Sunteți pe pagina 1din 114

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

CONTRIBUII LA STUDIUL PATOLOGIEI SISTEMULUI STOMATOGNAT LA VRSTNIC


REZUMAT

Conductor tiinific, Prof. Dr. MARIA URSACHE

Doctorand, DR. ADINA MONEGUU

IAI 2011

CUPRINS

INTRODUCERE CAPITOLUL I - REFLECTAREA PROCESULUI DE IMBTRNIRE GENERAL ASUPRA COMPONENTELOR SISTEMULUI STOMATOGNAT CAPITOLUL II - PATOLOGIA SISTEMULUI STOMATOGNAT LA VRSTNIC VAZUTA PRIN PRISMA PROCESULUI DE IMBTRNIRE A ESUTURILOR CAPITOLUL III - FACTORI IMPLICAI IN PATOLOGIA SISTEMULUI STOMATOGNAT LA VRSTNIC CAPITOLUL IV - METODOLOGIA CERCETRII CAPITOLUL V

Pagina 1 5

28

42

63 68

STUDIU CLINICO-STATISTIC PRIVIND

INCIDENA I PREVALENA PATOLOGIEI ORALE LA PACIENII GERIATRICI CAPITOLUL VI STUDIUL PATOLOGIEI ODONTALE LA VRSTNIC CAPITOLUL VII STUDIUL ACTIVITII BOLII PARODONTALE LA VRSTNIC PRIN EVALUAREA PROFILULUI ENZIMATIC N FGC CAPITOLUL VIII - STUDIUL PATOLOGIEI SISTEMULUI STOMATOGNAT LA VRSTNIC PRIN EXAMEN RADIOGRAFIC I IMAGISTI CAPITOLUL IX - ASPECTE EVALUATIVE COMPLEXE ASUPRA LEZIUNILOR MUCOZALE LA PACIENTUL GERIATRIC BIBLIOGRAFIE LISTA CU ARTICOLE PUBLICATE SI COMUNICATE PE PARCURSUL DOCTORATULUI 151 203

221

261

303 321

INTRODUCERE
Ultimele decenii ale secolului al XX-lea se caracterizeaz din punct de vedere demografic prin sporirea ponderii populaiei ncadrate n grupa a III-a de vrst, fapt ce determin o atenie sporit problemelor complexe i foarte variate ale acestui grup populaional. Considerate vrste fragile de involuie, etapele de dup 65 de ani, au generat conceptele despre btrnee cu o larg rspndire interpretativ, avnd ca baz de pornire fie venicia fatalismului, fie idealismul pragmatic, fie materialismul. Gerontologia creaz premisele unei abordri specifice a pacientului vrstnic in context bio-psiho-social cu profund impact asupra inseriei acestuia in circuitul social, fr a eluda crearea unui cadru adecvat grefat pe cerinele actale ale calitii vieii. Aceast etap de via trebuie privit ca o perioad a unui nentrerupt urcu pe scara vrstelor, btrneea fiind n acest context, o cretere a unei puternice spiritualizri, a unei obiectivizri epuizante i a unui real ctig pe plan cognitiv. ncepnd cu Hipocrat, Platon, Aristotel, apar concepii cu o pronunat optic naturalist i filozofic asupra procesului de mbtrnire. Evoluia acestor concepii i a cunotinelor despre procesele de mbtrnire sufer modificri substaniale n perioada Renaterii, pe fondul unei cunoateri a ciclurilor obligatorii ale existenei umane, imprimnd o tent optimist cu recomandri i remedii. Francisc Bacon a propus un program tiinific de investigaii epidemiologice privind longevitatea persoanelor ce locuiesc n diferite zone [1,14,213]. Primele concepii integraliste asupra proceselor evolutive se dezvolt n a doua jumtate a secolului al XIX-lea, etichetat ca epoca omului btrn, ca rezultat al cunoaterii sistematice, interdisciplinare Imbtrnirea, este un proces biologic al ntregului organism ce urmeaz unei perioade de dezvoltare, fiind ultima perioad a biomorfozei. Btrneea reprezint astfel, o msur formal, cu un caracter mai mult admistrativ, cu aspecte multiple i dimensiuni diferite, reprezentate prin complexe interaciuni greu de concretizat ntr-o definiie [213]. Omul este i el o fiin care mbtrnete, dar el nu este numai o fiin biologic, ci i o fiin social, astfel nct mbtrnirea se caracterizeaz prin modificri particulare, att pe plan corporal, morfologic i fiziologic ct i pe plan psihologic i social, n sfera comportamentului, a activitii i gndirii, a conduitei i a atitudinilor, dar i a activitii i relaiilor interpersonale. Au existat mereu preocupri de lrgire a cadrului gnosologic al fenomenului de mbtrnire a organismului i a sistemului stomatognat dar i propuneri multiple de clasificare [135,140]. n 1962, Bernard Strehler [cit. 140], propune o descriere a procesului de mbtrnire bazat pe cinci criterii de baz: criteriul cumulativ: efectele mbtrnirii cresc odat cu timpul; criteriul universal: toi membrii unei specii prezint semne ale mbtrnirii; criteriul progresiv: mbtrnirea este un proces de schimbri graduale, ireversibile; criteriul intrinsec: schimbrile care apar odat cu mbtrnirea au loc chiar i ntr-un mediu nconjurtor perfect; criteriul nociv: schimbrile care apar prin mbtrnire compromit funciile biologice normale, fiind destructive pentru organismul uman. Pornind de la aceste criterii, mbtrnirea reprezint alterarea inerent, progresiv i ireversibil a funciilor organismului, o insuficien biologic a funciilor normale, ce nu poate fi nlturat i care determin o mai mare vulnerabilitate vrstnicului. Aceste modificri 1

au n consecin, un impact direct asupra abilitii funcionale a organelor, a sistemelor organismului i nu n ultimul rnd asupra organismului ca ntreg . Procesul de mbtrnire este considerat a fi suma tuturor alterrilor morfologice i funcionale care au loc ntr-un organism i care duc la reducerea funciilor, ceea ce scade capacitatea de a rezista la stress. Acest proces nu trebuie considerat a fi patologic, dar ca i mbtrnirea, boala este definit ca o insuficien a unei funcii normale ce are loc ntr-un organism viu. Problematica complex a vrstnicilor a impus astfel, o diversificare a cercetrilor fundamentale i clinice n medicin n general dar a deschis i noi orizonturi n specialitile stomatologice [162]. Sistemul stomatognat, ca sistem integrat, compus dintr-o mare varietate de structuri tisulare, prezint o patologie intra i extratisular, care la vrstnici, dei nu este specific, are o inciden crescut, cu forme clinice cartacteristice, determinate de scderea proceselor defensive i epuizare a mecanismelor compensatorii. Abordarea sistemului stomatognat n contextual bioreuticii vrstnicului impune totui, probleme specifice i particulariti care se coreleaz cu aspectele involutive generale i loco-regionale. Aprecierea dishomeostaziei sistemului stomatognat al vrstnicilor privit cel mai adesea n context sistemic, implic cercetri multidisciplinare orientate pe baze biologice performante ce pot preciza unele aspecte particulare n acest context [219]. Succesul terapeutic i funcional la vrstnici, impune tehnici specific adaptate acestor particulariti, care s se integreze ecologic n fenomenologia mbtrnirii i s se raporteze la energia de adaptare tot mai redus a vrstnicului. Este tiut faptul c vrstnicii au o fragilitate imunologic, metabolic, circulatorie, osoas, mai accentuat dect tinerii i adulii de vrst medie, ceea ce explic polipatologia lor, cu boli cronice pe care se suprapun i numeroase afeciuni acute [202]. Declinul fiziologic i asocierea afeciunilor cronice pot contribui la scderea semnificativ a rspunsului terapeutic i a limitei de siguran a medicamentelor folosite. Cele mai multe boli cronice care afecteaz vrstnicii i tratamentele fcute pentru a le atenua, pot afecta sntatea oral. Este unanim acceptat ideea c starea de sntate oral reflect starea general de sntate. Persoanele vrstnice cu o stare general precar prezint un risc crescut pentru apariia diferitelor afeciuni orale. De asemenea multiple maladii infecioase (caria dentar, boala parodontal, candidoza oral,etc.), pot fi consecina unei stri de sntate oral deficitare, astfel de situaii fiind ntlnite n primul rnd la adulii vrstnici [54] Se caut astzi mijloace de protecie a acestui segment populaional pentru ameliorarea sau eliminarea unor efecte negative ale mbtrnirii asupra organismului n general i a patologiei sistemului stomatognat i implicit asupra calitii vieii. Din moment ce procesul de mbtrnire conduce la o insuficien biologic, nu este deloc surprinztor ca unele din modificrile legate de mbtrnire s se manifeste ele nsele ca o boal. Evidena a demonstrat existena unor legturi ntre mecanismele de mbtrnire i apariia unor boli legate de naintarea n vrst [188,199). Gorman [cit.202] arat c procesul de mbtrnire este o realitate biologic, avnd propria sa dinamic i fiind independent de controlul omului. Acest fenomen este un subiect pe care fiecare societate l construiete n raport de propria dezvoltate economic, dar i in funcie de cultura specific. n trile dezvoltate, timpul cronologic are un rol suprem n a defini btrneea, persoanele de peste 65 de ani, corespunznd vrstei de retragere din activitate, deci, pensionrii i sunt considerate ca fiind la nceputul vrstei a III-a. n multe dintre rile n curs de dezvoltare, sunt luate n considerare alte aspecte sociale, ca de exemplu pierderea rolului social datorit declinului fizic. Autorul concluzioneaz c n contrast cu lumea dezvoltat, unde timpul cronologic marcheaz etapele vieii, n trile n c urs de dezvoltare, btrneea pare s nceap atunci cnd contribuia activ n societate nu mai este posibil. 2

Prin prisma acestor tendine de restructurare demografic pe plan populaional, prin care numrul vrstnicilor creste progresiv i implicit ponderea problemelor de sntate specifice acestei categorii de vrst, diagnosticarea patologiei orale cptnd o importan deosebit, prin complexitatea problemelor ce deriv din aceasta, conturndu-se astfel necesitatea unei bune cunoateri a statusului bolnavului vrstnic, a unei evaluri corecte si complete att a afeciunii de baz ct si a comorbiditilor associate [1]. Adresabilitatea mai crescut a acestui grup de populaie, precum i necesitatea introducerii asistenei stomatologice profilate pe caracteristicile biologice i sociale ale vrstnicului, impune o reconsiderare a preocuprilor pentru fenomenele de involuie fiziologic i patologic specific a sistemului stomatognat ca i relaiile existente ntre sntatea general i cea oral, i la studii mai aprofundate asupra modificrilor involutive ce au loc la acest nivel [54,100]. Cu toate acestea, o abordare analitic aa cum este realizat de medicina modern, nu a permis pn acum studii deosebit de performante din punctul de vedere al sistematicii biologice iar studiile sinergetice sunt nc limitate de exigenele etice i financiare care influeneaz aplicarea lor n practica medical i cu att mai mult n stomatologie [2,15,16] Importana dezvoltrii unei problematici mereu actuale n aceast tez de doctorat rezid n individualizarea incidenei i prevalenei patologiei orale la pacientul vrstnic pe teritoriul Moldovei in contextul analizei cumulului factorial ce influieneaz in mod cert evoluia i finalitatea clinic, avnd la baz elementele comparative cu lotul martor, ancorat in sfera vrstei adulte. Prin abordrile efectuate n contextul cercetrilor interdisciplinare, ne propunem s stabilim n ce msur formele clasice ale dishomeostaziei sistemului stomatognat la vrstnici, se succed sau interptrund i care sunt metodele cele mai eficiente de evaluare a unor factori implicai n patologie, avndu-se n vedere i particularitile de management impuse de aceast categorie de vrstnici. Evaluarea specific a etiologiei principalelor entiti clinice ale patologiei orale, prefaate de studii fundamentale, stau astfel, la baza unei abordri intite, n deplin acord cu modificrile morfo-funcionale i constituie o necesitate terapeutic, cu posibiliti de predictibilitate a longevitii soluiei terapeutice alese n viziune integrativ holistic. Acordnd o deosebit atenie literaturii i studiilor de specialitate, elabornd analize statistice i cercetri proprii adecvate bolnavului vrstnic, n stabilirea unor patologii la nivelul sistemului stomatognat am putut remarca importana interdisciplinaritii la aceti bolnavi.

CAPITOLUL IV
METODOLOGIA CERCETRII
IV.1. CONSIDERAII GENERALE mbtrnirea este un proces extreme de variabil, influenat fiind de numeroi factori ce includ predispoziia genetic, boala i factori de mediu. Prevalena bolilor i infeciilor la diferite nivele crete cu naintarea n vrst la nivel populaional i afecteaz calitatea vieii i abilitile funcionale . Avnd n vedere tendina de mbtrnire a populaiei i curba cu direcie ascendent prin scderea natalitii i creterea speranei de via, se prefigureaz un numr din ce n ce mai mare de pacieni vrstnici, care s antreneze o geriatrizare a populaiei Date statistice recente publicate de EUROSTAT arat c populaia Romniei se va reduce drastic pn n anul 2060, cu aproximativ 4,5 milioane de locuitori ajungnd la 16,9 milioane. Rata de dependen a vrstnicilor se va tripla n aceast perioad de la 21,3% anul acesta la 65,3% n 2060, Romnia urmnd s ajung printre statele cu cele mai mari presiuni demografice din Europa. .[1,153] Ca o consecin a modificrilor demografice, odat cu creterea numrului de pacieni vrstnici crete patologia prin afeciuni sistemice dar i morbiditatea prin afeciuni stomatologice .Problemele existeniale ntlnite la pacientul vrstnic, sunt influenate de o serie de parametri (fizici, medicali, psihologici, sau sociali) care le creeaz dificulti n desfurarea activitilor normale i pot amplifica patologia acestei categorii fragile a populaiei. Calitatea vieii este n strns legtur cu meninerea sntii orale, parte a sntii generale de care este influenat sau pe care o influeneaz, avnd n final, un impact deosebit asupra strii psihice i integrrii sociale. IV.2. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI Medicina dentar trebuie s considere vrstnicul ca o fiin complex, o entitate cu o structur bio-psiho-social specific, cu o patologie individualizat a sistemului stomatognat survenit pe fondul unei involuii fiziologice. Sistemul stomatognat reprezint n cadrul organismului uman, o ,,unitate morfologic i funcional a tuturor esuturilor care particip la exercitarea funciilor globale. El trebuie neles ca un tot unitar, n care afectarea unui element poate antrena manifestri la nivelul celorlalte elemente componente, dar i ca un subsistem integrat al organismului uman Echilibru biologic complex n care se gsesc elementele sale componente este dezorganizat o dat cu naintarea n vrst, cnd mecanismele reglatorii i protective sunt dereglate i organismul nu reuete s-i pstreze toi parametric n limite normale. De aceea este necesar cunoaterea i nelegerea unor aspecte particulare, la ntreaga lor dimensiune i care s fie privite i interpretate n contextul general al organismului, printr -o evaluare gerontologic complex, i adecvat unui tratament de succes. n acest context, fiecare entitate clinic a patologiei sistemului stomatognat prezint faete diferite, manifeste clinic sau evolutive in contextul abordrii bio-psiho sociale a pacientului vrstnic dar i faete nemanifeste clinic ce indic o stare dishomeostazic de de susceptibilitate la patologie, ce necesit a fi studiat paraclinic n interdisciplinaritate. Aspectele eseniale, uneori particulare ale patologiei elementelor stomatognate sub diferitele lor forme de manifestare, deriv dintr-un cumul factorial ce i pune amprenta decisiv pe finalitatea clinic, reunind calitatea esuturilor influenate de procesul involutiv i factorii generali i locali implicai ce influeneaz particularitatea cazului clinic. 4

Caracteristicile sistemice ale patologiei vrstnicului particularizeaz patologia oral prin modificarea terenului local asupra cruia intervin, Interaciunea tuturor acestor modificri i a afeciunilor generale asociate, n contextul scderii funciei compensatorii a organismului, reclam abordarea complex, integrat a pacientului vrstnic. Nu trebuie subestimat nici implicarea factorilor locali (calitatea protezelor, biomaterialele) ce acioneaz pe esuturi cu reactivitate sczut (dini, mucoas, parodoniu, os), cu inducerea unor forme particulare ale patologiei ce implic studii intite pentru a le cuantifica i a le nelege mecanismele etiopatogenice Paleta de consecine ce deriv uneori din integrarea deficitar a unor soluii terapeutice, ancorate predilect n sfera soluiilor clasice, ofer o imagine concret asupra realitii practice cu care se confrunt practicianul i st la baza nevoii de identificare a binomului protez particularitate a cmpului protetic, materializndu-se ntr-o pledoarie pentru derularea studiilor cuprinse n prezenta tez de doctorat [79]. Motivatia alegerii prezentei teme de doctorat ancorat in teritoriul gerontostomatologiei este guvernat de trei aspecte eseniale prezente in realitatea clinic cotidian: - Creterea frecvenei vrstnicilor n structura general a populaiei - Incidena crescut a unor forme clinice caracteristice ale patologiei elementelor stomatognate, determinate de scderea proceselor defensive i de potenialul limitat sau epuizarea mecanismelor compensatorii i de adaptabilitate ce intervin n meninerea homeostaziei ca i numrul redus de studii realizate n interdisciplinaritate n acest sens. - Implicaiile puternice pe care le are complexitatea patologiei sistemului stomatognat n instituirea i succesul tratamentului stomatologic la vrstnic, influenat pe de o parte de interrelaia existent ntre elementele sale componente iar pe de alt parte de curba descendent biologic caracteristic vrstnicului, coroborat cu patologia sistemic de cele mai multe ori decompensat. IV.3. SCOPUL SI OBIECTIVELE CERCETRII IV.3.1. Scopul studiului Studiul a fost realizat cu scopul de a evalua unele aspecte ale patologiei sistemului stomatognat la vrstnic privit n contextul fenomenelor involutive cu care se asociaz dar i prin prisma unor factori sistemici i locali ce intervin. Complexitatea aspectelor ce deriv din tabloul clinic asociat cu multitudinea de factori implicai in declanarea patologiei geriatrice, creeaz premizele derulrii unor studii complementare care s permit nelegerea mecanismelor prin care acetia intervin, conducnd la msuri de optimizare a algoritmului terapeutic la pacientul geriatric. IV.3.2. Obiectivele cercetarii Pentru asigurarea scopului propus, cercetarea este focalizat pe urmtoarele obiective: Cuantificarea incidenei si prevalenei patologiei geriatrice a sistemului stomatognat, comparativ cu un lot martor de aduli, i un lot de pacieni geriatrici institutionalizai, rezultate ce stau la baza individualizrii unei terapii intite de reabilitare; Realizarea unui studiu clinic longitudinal privind prevalena si factorii de risc n caria radicular la vrstnic ; Evidenierea factorilor implicai n etiologia leziunilor carioase radiculare, compararea nivelului de afectare prin boala carioas i a riscului cariogen individual la persoanele vrtnice cu cele ale persoanelor adulte S se cuantifice modificarea unor componente ale fluidului gingival crevicular n studiul patologiei parodontale la vrstnicul geriatric; 5

Determinarea experimental a duritii esuturilor dure ale dinilor vrstnici, la diferite nivele structurale prin metoda indentaiilor, folosind o sarcin constant; Evaluarea n ce msur activitatea AST din FGC reflect rspunsul esutului parodontal la solicitrile produse de elementele unor proteze pariale amovibile la vrstnic in diferite situatii clinice; Evaluarea radiografic morfologic i dimensional a elementelor osoase a articulaiei temporo-mandibulare i a rapoartelor statice i dinamice instalate la pacientul geriatric n comparaie cu adultul tnr; Analiza computer tomografica a oaselor maxilare apreciind valoarea densitatii acestora element previzional in reusita reabilitarii orale prin metode clasice sau moderne; Cuantificarea leziunilor de mucoasa la pacientiigeriatrici prin studii imunohistochimice; IV.4. DIRECII DE CERCETARE Studiu epidemiologic privind incidenta si prevalena patologiei sistemului stomatognat la pacientul geriatric; Evaluarea factorilor de risc ce particularizeaz caria vrstnicului prin studiul clinic statistic i experimental al riscului carios Studiu uzurii dentare la pacientul geriatric i a factorilor implicai: - Studiu clinico- statistic al uzurii dentare la vrstnic - Studiu experimental al microduritii Vickers a structurilor dentare la vrstnici. Evaluarea modificarilor activitatii AST din FGC ce reflect rspunsul esutului parodontal la solicitrile produse de elementele unor proteze pariale amovibile la vrstnic in diferite situatii clinice. Studiu privind evaluarea radiologic a patologiei ATM la pacienii geriatrici i a caracteristicilor crestelor edentate, prin intermediul metodelor non si minim invazive. Evaluarea patologiei nonprotetice i a patologiei paraprotetice a mucoasei orale (stomatopatile paraprotetice) la pacientii geriatrici: - evaluarea incidenei i prevalenei formelor clinice n acord cu gradul de involuie a esuturilor suport i cu implicarea factorilor sistemici i locali. - Studiu morfopatologic i imunohistochimic al mucoasei orale la vrstnic. . IV.5. MATERIAL I METOD Iv.5.1. Material Loturile incluse n studiu sunt variabile ca numr de cazuri, n funcie de studiul realizat. Criteriile de includere n lot: au fost inclui pacieni care au semnat i datat formularul de consimmnt informat; pacieni cu vrste cuprinse ntre 55 i peste 85 ani dentai sau cu edentaie parial , subtotala si total, cu diverse grade de afectare a strii generale dihotomizati in lot martor si lot de studiu; pacieni ce pot s participe la studiu pe perioadele determinate. Criterii de excludere: cei ce nu pot s participe la studiu pe ntreaga perioad; pacieni necooperani. Loturile studiate sunt reprezentative statistic. 6

Pentru studiul epidemiologic - a fost evaluat un lot reprezentativ de 360 cazuri prezentai n asistena la solicitare cu vrste cuprinse ntre 55 i peste 85 ani,dihotomizat in lot martor si lot de studiu, respectnd exigenele metodologice impuse de perspectiva atingerii scopului i obiectivelor generale i specifice ale cercetrii. Toi pacienii au fost supui unui examen clinic i evaluri geriatrice ce a permis stabilirea unui bilan biologic specific vrstei, stabilirea lotului de studiu a patologiei mucozale i a lotului de evaluare a markerilor parodontali i a cazuisticii adecvate patologiei odontale i osoase. Al 2-lea lot de pacienti, in numar de 60 provine de la Spitalul de Psihiatrie Brnova si reuneste bolnavi institutionalizai cu o patologie oral variat. Pacientii institutionalizai se disting ca o categorie specific de pacieni avnd caracteristici bine reprezentate ce influieneaz in mod decisiv evoluia elementelor componente ale sistemului stomatognat, aspect ce individualizeaz aspectele patologiei orale. Lot pentru studiul leziunilor carioase - un numr de 293 de pacieni care s-au prezentat la Baza Clinica de Invatamint a Facultatii de Medicina Dentara Iai n perioada 2008-2011. Toi pacienii i-au dat acordul scris de participare la acest studiu. Pacienii au fost examinai pe fotoliul stomatologic, n condiii optime de izolare i iluminare a cmpului operator. Anterior examenului clinic unitile dentare au fost curate prin efectuarea unui periaj profesional (cu ajutorul pastei Detartrine, Septodont antrenat de o periu montat la piesa contraunghi i care a acionat la viteze convenionale) i a detartrajului (manual s au ultrasonic, n funcie de situaia clinic). Pentru studiul privind stabilirea prevalenei leziunilor necariogene la vrstnic i la persoanele adulte- subiecii cuprini n acest studiu au fost reprezentai de293 de pacieni selectai din asistena la solicitare ce i-au dat acordul de participare la studiu. Pacienii au fost examinai n condiii optime de izolare i iluminare a cmpului de examinat Pacienii au fost mprii n 4 grupe de vrst dup cum urmeaz: 55-64 ani, 65-74 ani, 75-84 ani i peste 85 ani. Dup o anamnez atent condus, s-a evaluat prin inspecie i palpare cu sonda (dup o prealabil indeprtare a debriurilor prin cltire), Pentru determinarea experimental a microduritatii Vickers esuturilor dure dentare au fost folosite luai n studiu un numr de 28 de dini. Dinii selectai erau extrasi de la persoane cu vrste diferite, att persoane varstnice cat si aduli tineri din zone diferite ale arcadei dentare (frontali, premolari, molari) care au fost pstrai n soluie de conservare pn la nceperea experimentului. Dinii au fost sortati i grupai n 4 grupe i li s-au atribuit numere pentru identificare si pentru a asigura trasabilitatea incercrii. Pentru studiul privind evaluarea modificarii activitatii AST din FGC, ce reflect rspunsul esutului parodontal la solicitrile produse de elementele unor proteze pariale amovibile la vrstnic in diferite situaii clinice -au fost inclui n studiu un numr de 20 pacieni vrstnici (12 femei i 8 brbai cu vrsta peste 65 de ani (limite de vrst 65-74 de ani, media de vrst 69, 20 ani), edentai parial neprotezai ce urmau s primeasc tratamente protetice amovibile i un lot martor format din 10 pacieni aduli, cu vrste ntre 45-54 de ani cu acelai tip de edentatie). Vrstnicii au fost selectai din asistena la solicitare de la Disciplina de Gerontostomatologie i de la un cabinet privat, dup explicarea clar a studiului i obinerea consimmntului informat. Pentru evaluarea radiografic, morfologic i dimensional a elementelor osoase a articulaiei temporo-mandibulare i a rapoartelor statice i dinamice instalate la pacientul geriatric n comparaie cu adultul tnr -studiul efectuat include un lot de 28 de pacieni vrstnici de sex feminin, pentru o cooperare mai eficient, selectai din asistena la solicitare n perioada 2007-2010, cu vrste cuprinse ntre 65-75 de ani (media de vrst 69 de ani), ce solicitau refacerea funciilor afectate prin diferite forme de edentaie (ntinse, subtotale i totale), 7

uzur dentar, i pentru tratarea unor acuze ce influenau funcionalitatea articulaiei temporo mandibulare. Lotul martor era format din 12 pacieni cu vrste intre 45-55 ani ce prezentau n principal forme clinice de edentaie parial, edentaie subtotal (1 caz) i edentaie total Pentru analiza computer tomografic a oaselor maxilare apreciind valoarea densitii osoase a acestora element previzional in reuita reabilitarii orale prin metode clasice sau moderne-in acest studiu au fost selectai 35de pacienti pentru dental CT-uri realizate cu un aparat Somatom Emotion, Siemens in vederea aplicrii de implanturi dentare si protezri amovibile. Au participat la studiu 20 femei si 15 barbati cu vrsta cuprins intre 65 peste 85 de ani. Pentru comparaie au fost analizate 6 dental CT-uri ce proveneau de la grupul de pacieni ncadrai in grupa de vrsta sub 65 de ani. Metodele statistice descriptive i analitice utilizate au permis analiza, compararea i prelucrarea fidel a datelor obinute. n cadrul acestei cercetri s-a folosit pentru prelucrarea statistic a datelor programul STATISTICA, dedicat cercetrii medicale. n cadrul studiului s-au aplicat teste specifice diverselor tipuri de date analizate dintre care putem aminti teste de comparare a valorilor medii a unui parametru corespunztor mai multor loturi de date dintre care testul ANOVA, Scheff, Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelaie pentru variabile cantitative ct i pentru variabile calitative dintre care putem meniona: Pearson, Chiptrat (2), Mantel-Haenszel, Fisher, Spearman, Kendall tau, Gamma. n urma aplicrii acestor teste s-au luat n discuie principalii parametrii de interes iar n funcie de valorile acestora s-au stabilit concluziile. Astfel p parametrul de referin calculat n cadrul testelor reprezint nivelul de semnificaie al testului, care s-a comparat cu p=0,05 corespunztor unei ncrederi de 95%, acesta avnd valori semnificative pentru pcalculat<0,05.

Capitolul V
STUDIU CLINICO-STATISTIC PRIVIND INCIDENA I PREVALENA PATOLOGIEI ORALE LA PACIENII GERIATRICI
INTRODUCERE Impactul patologiei sistemului stomatognat asupra strii de sntate a fost mult vreme neglijat sau evitat. Focalizarea ateniei lumii stomatologice asupra acestei problematici este strns legat de studii recente ce vizeaz tendina de mbtrnire a populaiei i creterii speranei de via, ceea ce prefigureaz un numr din ce n ce mai mare de vrstnici. Dei patologia sistemului stomatognat a ocupat un loc important n patologia medical, aceasta a contientizat abia recent dimensiunile problemei i necesitatea unei abordri sistematice i coerente. Importana abordrii patologiei sistemului stomatognat la vrstnic rezult astfel din conjugarea a dou fenomene demografice majore:pe de o parte creterea absolut i procentual a segmentului vrstnic de populaie, pe de alt parte, creterea cu vrsta a prevalenei patologiei sistemului stomatognat, o problem major a sntii, care de regul este ignorat, subevaluat i chiar ocultat, n ciuda impactului incontestabil pe care l are att asupra duratei i calitii vieii pacientului geriatric ct i asupracostului asistenei stomatologice.

SCOP Scopul studiului este reprezentat de stabilirea incidenei i prevalenei patologiei orale la pacientul geriatric pe teritoriul Moldovei, un accent deosebit revenind corelaiei dintre particularitea cazurilor clinice la pacienii vrstnici, generat de aspectele evolutive ale sistemului stomatognat ce poart amprenta strii generale i a factorilor de mediui varianta terapeutic aleas, rezultant criteriilor terapeutice i a principiilor ce guverneaz alegerea soluiei terapeutice de elecie.

MATERIAL I METOD Lotul de studiu cuprinde 364 pacieni, aparinnd grupelor de vrst 55-64 ani ce are calitatea de lot martor, ancorat n sfera adult i segmentul 65-peste 85 de ani, corespunztor pacienilor geriatrici ce sau prezentat la Baza Clinic de nvmnt a Facultii de Medicin Dentar Iai i Cabinetul privat(CMI) n intervalul 2008-2011. Al 2-lea lot de pacienti, n numr de 60 provine de la Spitalul Birnova i reunete bolnavi instituionalizai cu o patologie oral variat. Pacienii instituionalizai se disting ca o categorie specific de pacieni avnd caracteristici bine reprezentate ce influeneaz n mod decisiv evoluia elementelor componente ale sistemului stomatognat, aspect ce individualizeaz aspectele patologiei orale. Pacienii au fost supui unui examen clinic i paraclinic n urma crora s -a stabilit un plan de tratament pentru fiecare subiect n parte.

Diferitele tipuri de edentaii au fost mprite n 3 clase mari: edentaie total, subtotal i parial (n continuare mprit conform clasificrii Kennedy n 4 clase de edentaie, lundu-se n calcul i absena molarului al treilea). Necesarul de tratament protetic a fost calculat ca fiind suma tuturor restaurrilor necesare pentru nlocuirea dinilor abseni neprotezai sau protezai necorespunztor i a restaurrilor protetice necesare pentru dinii restani care nu sunt n legtur direct cu breele edentate (nu sunt dini stlpi pentru restaurrile fixe ale dinilor abseni sau suport pentru croete n cazul restaurrilor amovibile). Astfel, necesarul de tratament protetic se exprim prin numrul total de restaurari (fixe sau amovibile) care s reconstiuie n totalitate pierderea dinilor (cu excepia molarului trei i a spaiilor nchise prin migrri dentatre) precum i pierderile de substan ale dinilor prezeni ce nu pot fi reconstiuite prin metode directe. Necesarul de tratament protetic a fost calculat pe baza planurilor protetice ntocmite pentru fiecare subiect. Prelucrarea statistic a fost realizat n SPSS 16.0.

REZULTATE I DISCUII Teritoriul rezultatelor i discutiilor ne ofer imaginea clar a interferenei segmentului de vrst geriatric cu specificul fiecrei entiti clinice din sfera patologiei orale, caracteristicile evolutive purtnd amprenta factorilor de mediu precum i al factorilor individuali ce reunesc condiiile de via.Rezultatele obinute constituie o pledoarie elocvent pentru direciile de cercetare dezvoltate n urmtoarele capitole ale prii de contribuii personale, n acelai timp individualiznd incidena i prevalena patologiei geriatrice pe teritoriul Moldovei la populaia civil versus cea instituionalizat. Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 55-64 ani n proporie de 17,75%, intervalului 65-74 ani revenindu-i un procent de 51,88% segmentul de lot avnd vrste ntre 75 -84ani, atinge un procent 17,06%, categoria de vrstede peste 85 de ani detine un procent de 13,31%, intervale de vrst care dei ancorate n culoarulgerontostomatologiei, prezint caracteristici morfofuncionale diferite, ce stau la baza alegerii sau excluderii uneia sau alteia din soluiile terapeutice de soluionare apatologiei orale, n deplin acord cu aspectele involutive ale sistemului stomatognat(Fig.V.1).

Fig. V.1. Structura lotului neinstituionalizat versus lot instituionalizat pe intervale de vrst n ce privete lotul instituionalizat de la Spitalul Birnova remarcm ancorarea acestuia predominant n teritoriul geriatric cuprins ntre 65 i peste 85 de ani. Primul segment al culoarului de pacieni geriatrici instituionalizati 65-74ani deine un procent de 10,34%, al 210

lea segment ce reunete vrste cuprinse ntre 65 si 74 de ani atinge un procent de 50%, procent ce este n declin pentru vrstele de peste 85 de ani. Aceste repartiii pe grupe de vrst la pacienii instituionalizai sunt importante pentru aspectele involutive sub incidena patologiei generale specifice, elementele comparative n context bio-psiho-social cu elementele caracteristice ale patologiei orale la pacienii neinstituionalizai.

Fig.V.2. Structura lotului pe sexe i grupe de vrst la lotul neinstituionalizat Dei nu se nregistreaz diferene semnificative statistic ntre distribuia pe sexe n cadrul intervalelor de vrst urmrite (testul Chi-ptrat, 2 = 5.101, df = 3, p = 0.165, NS), am constatat o prevalen a sexului masculin pentru intervalul varstei adulte respectiv 59,6% (Fig. V.2), prevalena a aceluiai sex ce se regsete la segmentul de vrsta 65-74ani, proporia celor dou sexe se egalizeaz pentru intervalul75-84 ani, prevalena sexului feminin se regsete n proporie de 64,1% la segmentul de vrst de peste 85 de ani, elemente ce stau la baza definirii caracteristicilor morfo-funcionale ale cmpului protetic aspecte eseniale ce stau la baza alegerii soluiilor terapeutice n acord cu tipul de edentaie i complicaiile instalate, precum i starea general.

Fig. V.3.Structura lotului pe sexe la lotul instituionalizat n ce privete structura lotului de pacieni instituionalizai remarcm prevalena sexului masculin n proporie de 55,17%, iar sexul feminin se regsete ntr-o proporie de 44,83% (fig. V.3). 11

n ce privete corelaia dintre gradele de colarizare i intervalele de vrst, remarcm diferene semnificative ntre nivelele de colarizare pe intervale de vrst (testul Chi -ptrat, 2 = 16.667, df = 6, p = 0.011, SS); astfel, se constat o prevalen a studiilor superioare n proportie de 30% la lotul de vrst 75-84 de ani, cel mai mic procent al acestei categorii revenind intervalului de varsta 55-64 de ani, respectiv 17,3%. O proporie de 42,1%s-a remarcat la pacienii cu mai puin de studii medii reflectat la segmentul de vrst 65-74 de ani. Importana gradului de colarizare interfer cu viziunea sanogen a pacientuluii cu exigenele acestuia asupra soluiei terapeutice (fig. V.4).

Fig. V.4. Structura lotului pe grade de colarizare i intervale de vrsta. Din lotul de pacieni evaluat cea mai mare parte a provenit din mediul urban n proporie de 66,21% (Fig. V.5), factorul de provenien trebuie raportat la condiiile de via i munc, elemente ce i pun amprenta la nivelul statusului oro-dentar, fr a eluda cunoaterea de ctre pacieni prin intermediul internetului i mass-mediei a soluiilor terapeutice existente.

Fig. V.5.Structura lotului pe domicilii Remarcm o prevalen apacientilor provenind din mediul urban n proporie de76,0% pentru segmentul 75-84 de ani, iar cel mai mic procent a revenit segmentului 55-64 de ani, ceea ce influeneaz alegerea soluiei terapeutice (fig. V.6) diferenele nregistrate nefiind ns semnificative statistic (testul Chi-ptrat, 2 = 6.909, df = 3, p = 0.075, NS). 12

Fig. V.6.Structura lotului pe domicilii i intervale de vrsta Tipul de alimentaie constituie un marker al sanogenitii, variabil n funcie de condiiile socio-economice, gradul de educaie i viziunea fiecrui individ grefate n acelai timp pe tipul de evoluie al societii n care triesc (fig. V.7).

Fig. V.7. Tipul de alimentaie Remarcm o prevalen a consumului de legume i fructe crude de 3 ori pe sptmna la lotul martor cu vrste cuprinse ntre 55-64 de ani n proporie de 32,7%, acest comportament sanogen regsindu-se ntr-o proportie de 28,2 % la segmental de vrst de peste 85% (fig. V.8). Modificrile pe intervale de vrst n ceea ce privete obiceiurile alimentare sunt semnificative, putndu-se afirma c exist o influen cert a vrstei asupra acestora (testul Chi-ptrat, 2 = 39.575, df = 9, p = 0.000, SS). Aceste valene pozitive ale comportamentului alimentar pot avea n egal msuri o faet negativ prin corelarea consumului de fructe ce au un coninut acid ridicat cu prezena leziunilor la nivelul feelor vestibulare.

13

Fig. V.8. Consumul de fructe i legume Remarcm un procent de 57,68% pentru pacienii nefumtori la nivelul lotului analizat, un procent de21,50% pentru fotii fumtori, un procent de 14,33% revine unui numr de pacieni cu un consum de peste 20 igarete pe zi, un procent de 6,48% cu sub 20 igarete pe zi. Aceste procentaje sunt importante n viziunea corelativ a influenei acestui factor de risc n etiologia i evoluia diferitelor forme clinice ale patologiei orale (fig. V.9, 10). Atriia este definit ca fiind uzura detar fiziologic, care afecteaz n mod obinuit muchile incizale i suprafeele ocluzale ale dinilor. Abrazia este pierderea patologic a substanei dure dentare ca urmare a uzurii biomecanice. Suprafeele de smal astfel afectate au un aspect neted, sticlos. La nivelul zonelor afectate prin abrazie se constat n general lipsa acumulrilor de plac sau a proceselor carioase (Piotrowski, 2001). Eroziunea este indus chimic. n mod obinuit limita de demarcaie dintre leziune i dintele sntos nu este vizibil i nici nu poate fi detectat prin palpare (Piotrowski, 2001).

Fig. V.42. Numr carii in smal (nr cazuri) Caria dentar care determin o simptomatologie subiectiv la vrstnic se prezint de multe ori sub forma unei caviti profunde, frecvent cu deschiderea camerei pulpare ca urmare a unui nivel mai sczut de inervaie la nivelul pulpei dentare (Lloyd i Shay, 1987). Prevalena cariei radiculare la vrstnic este variabil, ntre 50-80% (Gershen, 1991; Steele i colab., 2001). Creterea incidenei cariei radiculare odat cu naintarea n vrst se explic i prin 14

scderea general a ratei edentaiei, prin tendina de a pstra ct mai mut timp unitile odonto-parodontale; astfel are loc o crestere a numrului de suprafee radiculare expuse mediului oral ca urmare a recesiunii gingivale, la care se adaug o serie de factori de risc (Ramamurthy i colab., 1998). Cariile coronare i radiculare sunt prezente n numr mare la vrstnici (Vilstrup i colab., 2007), iar cele radiculare sun n mod evident mai frecvente dect la vrsta adult, la fel ca i abrazia dentar i boala parodontal (Steele i colab., 1996). Dintre subiecii vrstnici luai n studiu n Turcia, 20,7% prezentau cel puin o carie coronar netratat i 18,1% prezentau carii de suprafa radicular (Unluer i colab., 2007).

Fig. V.43. Numr carii n smal (nr cazuri) Testul Kruskal Wallis de comparare a rangurilor Interval de varsta Carie in smalt 55 - 64 ani 65 - 74 ani 75 - 84 ani peste 85 ani Total N 52 152 50 39 293 Rangul mediu 155.19 145.84 146.43 141.35 Statistica Chi-ptrat df Semnif. p Valoare 2.296 3 .513 NS

15

Fig. V.76.Indice gingival Testul Kruskal Wallis de comparare a rangurilor Interval de varsta Indice gingival 55 - 64 ani 65 - 74 ani 75 - 84 ani peste 85 ani Total N 45 126 44 24 239 Rangul mediu 99.83 126.63 130.18 104.31 Statistica Chi-ptrat df Semnif. p Valoare 7.302 3 .063 NS

Valoarea cea mai mare a indicelui gingival se regaseste la segmentul de varsta 75-84 de ani (2.1168) Fig. V.76. n contextul cercetrilor actuale n domeniul imunologiei, boala de focar dentar i-a pierdut locul n ierarhia cauzelor ce conduceau la extracii dentare, pacientul ajungnd de multe ori, prin prisma acestui concept ce periclita starea general a organismului la edentaie parial ntins, subtotal sau total. Un element de certitudine al medicinei contemporane este acela c boala de focar nu se constituie ntr-un factor etiopatogenic de baz al edentaiei parial ntinse, consecina extraciilor dictate de aceast entitate clinic.

16

AT M
70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 55-64 ani 65-74 ani 75-84 ani peste 85 ani 13.5% 50.0% 36.5% 40.0% 28.9% 40.0% 59.2%

69.2%

normal 20.0% 20.5% zgomote dureri 10.3%

11.8%

Fig. V.101. ATM Se constat diferene semnificative statistic ntre intervalele de vrst n ceea ce privete disfunciile ATM (testul Chi-ptrat, 2 = 26.216, df = 6, p = 0.000, SS). Procentajele de pacieni cu zgomote la nivel ATM cresc dramatic pe msura avansrii n vrst de la 36.5% la populaia adult la 69.2% la populaia peste 85 de ani, iar frecvena maxim a durerilor este nregistrat n segmentul de vrst 75-84 ani (20%). Ca o consecin a edentaiilor i leziunilor odontale coronare netratate sau tratate incorect/incomplet se remarc frecvent modificri ocluzale, cu consecine, uneori grave asupra relaiilor mandibulo-craniene, antrennd disfuncii ale sistemului stomatognat manifeste clinic.
P rotez are amovibil prin protez parial s atis fc toare

nu es te c az ul 37.88%

neprote z at 47.10%

2 protez e 3.41%

o protez a 11.60%

Fig. V.102.Protezare amovibila prin

proteza partiala satisfacatoare

Numrul de uniti odonto-parodontale restante este semnificativ mai sczut pentru grupa de vrst 65-74 ani raportat la cel pentru grupa de vrst 55-64 ani(testul Chi-ptrat, 2 = 25.404, df = 9, p = 0.003, SS). Pentru ambele loturi afectarea prin edentaie este mai mare 17

n cazul femeilor, ceea ce este n concordan cu rezultatele studiilor anterioare i se explic n principal prin modificrile hormonale asociate menopauzei. Aceast diferen este evident i pentru cazurile de edentaie total i subtotal, n rndul femeilor prevalena acestor dou entiti clinice fiind de asemenea mai mare dect n rndul brbailor. Unii autori pun aceast diferen pe seama iatrogeniilor (Kari Soikkonen, 1999).

70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%

P rotezare amovibil prin protez parial 68.0% s atis fc toare


57.7% 46.7% 34.6% 38.5% 32.9% 28.0% 15.8% 3.8%3.8% 55-64 ani 65-74 ani 4.6% 75-84 ani 4.0% peste 85 ani 15.4% 43.6%

neprotezat o proteza 2 proteze nu este cazul

2.6%

Fig. V.103. Protezare amovibila prin proteza partiala satisfacatoare Necesarul mai mare de tratament protetic raportat la numarul de dini ce necesit protezare pentru grupa 65-74 ani poate fi explicat prin nivelul redus de adresabilitate fa de serviciile stomatologice al acestei grupe ca urmare a factorilor economici, psiho-sociali, medicali i individuali. Prin lipsa protezrii breelor edentate la vrst adult apare suprasolicitarea dinilor restani i pierderea consecutiv a acestora, ceea ce explic numrul mult redus de uniti odonto-parodontale la grupa de vrst 65-74 ani. La creterea necesaului de tratament contribuie i ponderea relativ mare a restaurrilor necorespunztoare att obiectiv ct i subiectiv. n unele cazuri dei edentaia este protezat tulburrile funcionale anterioare protezrii persist sau apar altele noi. Lipsa restaurrii funciei estetice este unul din factorii principali care determin solicitarea de tratament protetic. n cazul edentailor total principala cauz a refacerii protezrii este instabilitatea protezelor. Un rol important n acest sens au cmpurile protetice cu resorbie osoas marcat care ofer condiii precare pentru protezare. Nivelul mediu de edentaie total (27,5%) pentru grupa 65-74 ani este similar cu cel estimat de OMS (26%). Numrul de femei cuprins n ambele loturi a fost de asemenea mai mare dect cel al brbailor ca rezultat probabil al adresabilitii mai mari a femeilor pentru serviciile stomatologice din raiuni estetice.

18

Distribuia tipurilor de edentaie se modific de la o grup de vrst la alta. Dei predomin edentaia parial la ambele loturi, diferenele sunt semnificative, astfel c procentajul edentaiei totale i subtotale este mai mare la grupa 65-74 ani fa de grupa 55-64 ani iar procentajul edentaiei pariale i al cazurilor de pacieni dentai este mai redus pentru grupa 65-74 ani fa de grupa 55-64 ani. n cadrul edentaiilor pariale distribuia claselor Kennedy este similar pentru ambele loturi, cea mai fecvent fiind clasa I Kennedy iar cea mai puin ntlnit clasa a IV a.

Fig. V.104. Protezare amovibila prin proteza partiala nesatisfacatoare

Fig. V.105. . Protezare amovibila prin proteza partiala nesatisfacatoare Se observ diferene semnificative statistic ntre intervalele de vrst n ceea ce privete protezarea amovibil prin protez parial nesatisfctoare fig. V.105 (testul Chiptrat, 2 = 25.014, df = 9, p = 0.003, SS). Edentaia, remarcat ntr-un procentaj crescut la vrstnicii investigai, pare s fie n strns corelaie cu statusul socio-economic al acestora (servicii de sntate oral limitate, extracii dentare mai frecvente dect terapiile conservatoare dentare).

19

Studiile epidemiologice demonstreaz c persoanele care aparin unei clase sociale defavorizate beneficiaz de o slab educaie sanitar fiind mai frecvent edentai. Din totalul pacienilor evaluai, un procentaj de 24% indic lipsa protezrii, cu valori apropiate de valorile ntlnite n cazul pacienilor tratai prin proteze pariale (29%), totale (26%), sau n combinaie (22%). Protezarea total satisfacatoare se intilneste in evaluarea unei singure proteze totale in procent de 36,0%la lotul 75-84 de ani (fig. V.106) diferenele fa de celelalte interval de vrst fiind de asemeni semnificative statistic, i n ceea ce privete distribuia valorilor acestui parametru (testul Chi-ptrat, 2 = 19.432, df = 9, p = 0.022, SS).

Fig. V.106.Protezare amovibila prin proteza totala satisfacatoare Un procent de 40,3% din lotul analizat are problem in efectuarea unor activitati zilnice ca urmare a patologiei orale, ceea ce inseamna ca trebuie largita aria de de abordare a populatie, astfel incit sa ne incadram si in zona Moldovei la standardele ce guverneaza calitatea vietii (fig. V.150). Corelatia dintre calitatea vietii si statusul oral este in deplin accord cu factorii demografici.

Fig. V.151. OHIP13 20

Fig. V.152. OHIP13 Diferenele ntre intervale de vrst n ceea ce privete rspunsurile pacienilor la chestionarul OHIP sunt indicate n tabelul urmtor : ntrebare OHIP 1 OHIP 2 OHIP 3 OHIP 4 OHIP 5 OHIP 6 OHIP 7 OHIP 8 OHIP 9 OHIP 10 OHIP 11 OHIP 12 OHIP 13 OHIP 14 Chi-ptrat df p 32.663 12 58.794 12 48.601 12 27.705 12 24.293 12 54.183 12 50.043 12 41.251 9 63.154 12 23.350 12 50.717 12 30.552 9 57.112 12 10.462 6

0.001, SS 0.000, SS 0.000, SS 0.006, SS 0.019, SS 0.000, SS 0.000, SS 0.000, SS 0.000, SS 0.025, SS 0.000, SS 0.000, SS 0.000, SS 0.106, NS

CONCLUZII 1. Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 55-64 ani in proportie de 17,75% , intervalului 65-74 ani revenindu-i un procent de 51,88% segmentul de lot avnd vrste ntre 75-84ani, atinge un procent 17,06%, categoria de vrstede peste 85 de ani detine un procent de 13,31%, intervale de vrst care dei ancorate n culoarul gerontostomatologiei, prezint caracteristici morfofuncionale diferite, ce stau la baza alegerii sau excluderii uneia sau alteia din soluiile terapeutice de soluionare a patologiei orale, in deplin acord cu aspectele involutive ale sistemului stomatognat. 2. Igiena oral defectuoas, ca i cea a protezelor , atrage dup sine adesea o colonizare microbian cu repercusiuni negative asupra strii de sntate a mucoasei orale. 3. Formele clinice proliferative de stomatopatii , se ntlnesc cu o frecven mare la pacienii cu o vechime mare a protezrii, n timp ce formele eritemato -congestive i ulcerative au o frecven mai mare n primele sptmni dup protezare. 21

4. Profilaxia formelor proliferative de stomatopatii paraprotetice , deci a hiperplaziilor epitelio-conjunctive i a formelor papilomatoase , trebuie s se bazeze pe depistarea lor precoce i prevenirea factorilor etiologici , cu eliminarea tuturor condiiilor predispozante i agravante. 5. Aspectele integrative din punct de vedere biologic constatate la examenul clinic, n prezena restauraiilor fixe (prin fenomene inflamatorii cu precdere la gingia marginal liber i papilar), pot proveni din iritaiile mecanice ale restauraiilor, acumularea plcii bacteriene pe suprafee sau ocazional, o reacie toxic sau alergic la constituenii unor materiale utilizate, decelate fiind prin studii mai aprofundate. 6. Evaluarea statusului odonto- parodontal efectuat n general i la nivelul dinilor implicai n restauraii fixe i cuantificat prin indici, a demonstrat existena unor modificri parodontale variate ca severitate, dependente n mare msur de starea de igien, de tipul de restauraii aplicate pe dinte, de corectitudinea acestora. 7.Tipurile diferite de restauraii intervin astfel n inducerea variatelor fenomene ale proceselor patologice parodontale, i modific conformaia acestuia, determinnd polimorfismul simptomatic de la acest nivel ca i variaiile n procentaje. 8.Semnele obiective ntlnite sunt prevalente n marea majoritate a cazurilor, simptomatologia subiectiv nefiind alarmant (senzaii de discomfort, tensiune gingival dureri surde n procesul de masticaie), rareori de intensitate crescut. 9.Prezena simptomatologiei obiective decelate la examinare se refer la procesele inflamatorii traduse prin: congestie, edem, tumefieri ale gingiei marginale ce sunt destul de comune n prezena restauraiilor plastice sau protetice, leziuni de decubit la nivelul mucoasei acoperite de protezele mobile.

22

Capitolul VI
STUDIUL PATOLOGIEI ODONTALE LA VRSTNIC
1. STUDIUL CLINIC TRANSVERSAL PRIVIND PREVALENA I FACTORII DE RISC N CARIA RADICULAR LA VRSTNIC. La ora actual, n toate ramurile medicinii, cuvntul de ordine este ,,a preveni i se ncearc pe ct posibil acest lucru, evitnd s se ajung la stadiul de boal sau la stadii avansate ale acesteia. n stomatologie cea mai des ntlnit problem este caria dentar, aparent banal, dar att de frecvent i cu numeroase influene negative n viaa de zi cu zi a pacientului. Caria este privit acum ca un proces complex, determinat de factori multipli, de natur diferit, cu unele particulariti ce in de vrst i care se impun a fi cunoscui. Astfel, dup cercetri ndelungate i o multitudine de teste efectuate, s-a demonstrat implicarea n dezvoltarea cariei dentare, n mai mic sau mai mare msur, a urmtorilor factori:alimentatia (alimentele cu potential cariogen cel mai ridicat sunt carbohidraii, dulciurile n esen), igiena oral, saliva (flux salivar, pH, capacitate tampon), biofilmul bacterian; pe de alt parte conteaz chiar i standardul socio-economic, zona geografic, i nu n ultimul rnd factorul ereditar. n ceea ce privete bacteriile orale i produii lor, puine din testele efectuate i-au prezena mai multor genotipuri de Streptococcus oralis, capabil s creasc la un pH sczut, sunt mult mai diverse la pacienii cu carii dect la cei fr carii. De-a lungul timpului s-au efectuat numeroase studii referitoare la stresul acid, dar prea puin atenie a fost dat efectului reducerii nutrienilor necesari creterii bacteriilor. OBIECTIVELE STUDIULUI: 1. Stabilirea prevalenei leziunilor carioase coronare i radiculare pe diferite grupe de vrst 2. Evidenierea factorilor implicai n etiologia leziunilor carioase radiculare, compararea nivelului de afectare prin boala carioas i a riscului cariogen individual la persoanele vrtnice cu cele ale persoanelor adulte MATERIAL SI METOD A fost examinat un numr de 293 de pacieni care s-au prezentat la Baza Clinica de Invatamnt a Facultaii de Medicin Dentar Iai n perioada 2008-2011.Toi pacienii i-au dat acordul scris de participare la acest studiu. Examinarea s-a realizat n condiii optime de izolare i iluminare a cmpului de examinat, dup oigienizare a unitilor dentare prin efectuarea unui periaj profesional (cu ajutorul pastei Detartrine, Septodont antrenat de o periu montat la piesa contraunghi la viteze convenionale) i a detartrajului (manual sau ultrasonic, n funcie de situaia clinic). S-a evaluat prezena leziunilor carioase i a recesiunilor gingivale. Nivelul de afectare prin boala carioas a fost stabilit prin calcularea indicelui DMFT. Pentru stabilirea riscului cariogen au fost urmrii n cadrul unui chestionar pe care toi pacienii l-au completat aspecte legate de: factori socio-economici: mediul de provenien a pacienilor, nivelul educaional, boli generale care pot influena n mod indirect procesul carios, medicaia asociat care acioneaz prin coninutul n glucide rafinate, pH sau efect de scdere a ratei fluxului salivar. Cuantificarea factorilor etiologici n vederea stabilirii riscului cariogen s-a efectuat prin calcularea indicelui de plac fr colorare (Silness i Loe), prin determinarea numrului de Streptococi mutans (Dentocult SM) i de Lactobacili (Bentocult LB) salivari, prin determinarea ratei fluxului salivar de repaus i stimulat i a 23

capacitii tampon salivare (Dentobuff strips, ), iar susceptibilitatea la carie prin utilizarea testului colorimetric Snyder modificat Arthur Alban. Indicele Silness i Loe este un indice fr colorare,ce apreciaz limea depunerii de plac bacterian de la nivel coronar. Valorile ce pot fi acordate sunt de la 0 la 3, pentru fiecare dinte 0 = fr plac; 1 = film subire n 1/3 cervical, vizibil doar prin raclare cu sonda; 2 = depunere moderat de plac vizibil direct; 3 = acumulri masive ce ocup i spaiile interdentare Determinarea ratei fluxului salivar de repaus s-a realizat dup urmtoarea metod: Pacientul se aeaz n fotoliul stomatologic cu capul uor aplecat n fa i este rugat s nghit saliva acumulat n cavitatea oral, dup care se ncepe cronometrarea. Pacientul elimin saliva acumulat din 2 n 2 minute sau mai des ntr-un vas gradat. Dup 5 minute se msoar volumul de saliv acumulat. Valori normale: 0,4-0,6 ml/min., cu valori mai sczute la vrstnic. Determinarea ratei fluxului salivar stimulat s-a realizat dup urmtoarea metod: Pacientul este aezat n fotoliul stomatologic ca la testul anterior anterior este rugat s mestece o bucat de parafin timp de 60 secunde i apoi s nghit saliva acumulat . Din acest moment ncepe cronometrarea, lsnd pacientul s evacueze saliva n recipientul gradat timp de 5 minute. Volumul se exprim ca ml/minut. Valori normale: 1-2 ml/minut. Metoda Dentobuff de determinare a capacitii tampon salivare: Este nevoie de un strips Dentobuff, o pipet, parafin, eprubet i un cronometru (Fig.1).Se colecteaz saliva ca la testul anterior. Cu o pipet mic se ia o pictur din saliva stimulat i se plaseaz pe stripsul test.Stripsul conine un acid i un indicator de pH. Saliva dizolv acidul, iar pH-ul iniial va avea o valoare mic.Dac saliva poate neutraliza acidul, pH-ul va crete. Indicatorul de culoare reflect pH-ul de pe strips.Dup 2 minute se compar culoarea stripsului test cu scala dat de fabricant. Interpretare: culoarea galben indic o capacitate tampon sczut, culoarea verde este de grani, iar albastru indic o capacitate tampon favorabil. Pentru determinarea microbismului salivar s-au folosit trusele Dentocult SM (fig2.) i Dentocult LB (fig.3).

Fig. 1. Componentele trusei Dentobuff S.mutans

Fig. 2.Trusa de recoltare a salivei pentru

Etapele de determinare a nivelului de microbism prin metoda Dentocult SM :

24

Se introduce un disc cu bacitracin n tubul test ce conine mediul de cultur, cu 15 minute nainte de recoltare.Se indic pacientului s mestece pentru cel puin un minut o tablet de parafin pentru a se produce o oarecare autocurire i un amestec al bacteriilor cu saliv. Saliva n exces este eliminat. Se introduce banda de testat n gur cu partea rotunjit s pre limb pn la nivelul molarului 1, dup care se intoarce de 7 -8 ori pe o parte i cealalt, se retrage, pacientul innd buzele lipite pentru a elimina excesul de saliv. Se introduce banda n mediul de cultur fr a se nchide capacul ermetic, iar tubul test este introdus n incubatorul programat la 35-37C timp de 48 ore. Dup acest interval banda se scoate cu atenie din tub i se pune la uscat.Se compar aspectul suprafeei aspre a benzii testate cu aspectul martor standardizat livrat de fabricant n pachetul Dentocult SM, care ncadreaz ncrcarea microbian n patru clase. Valori : Clasa 0 i 1 indic cantiti mici de S.M., Clasa 2 corespunznd la o valoare de 100.000 ufc/ml saliv. Clasa 3 relev o valoare medie de 1.000.000 ufc/ml saliv (fig.4).

Fig.3.Trusa de recoltare a probelor de LB

Fig.4 Scala de valori pentru interpretarea rezultatelor n cazul coloniilor de S.mutans

Banda astfel evaluat se poate introduce n folii de plastic sigilate i pstrate pentru evalurile ce vor avea loc n edinele urmtoare de meninere.Nivelurile maxime de ncrcare microbian sunt dimineaa imediat dup trezire, nainte de periaj.Este indicat ca testul s nu se fac imediat dup un periaj, dup un prnz, n intervalul de 12 ore dup utilizarea unei soluii de cltit antibacteriene sau dou sptmni dup administrarea unui tratament cu antibiotice. Etapele de determinare a nivelului de microbism prin metoda Dentocult LB Testul conine mai multe palete dreptunghiulare din plastic acoperite cu un mediu selectiv (Rogoza SL-agar). Saliva recoltat ntr-un pahar dup mestecatul parafinei se aplic pe feele uneia din paletele din plastic acoperite cu mediu de cultur, care apoi va fi introdus ntr- un tub de sticl. Acest tub va fi incubat timp de patru zile la 37C, dup care numrul de colonii de pe palete se va compara cu diagrama standardizat disponibil n chit. Numrul de Lactobacili este de obicei cu 10% mai mic dect acela al S.Mutans, diagrama avnd tot 4 valori. Testul colorimetric Snyder, metod colorimetric obiectiv a susceptibilitii la carie, evideniaz nivelul crescut de hidrocarbonate i flora acidogen, evalund activitatea carioas datorat dietei necorespunztoare, nivelului ridicat de microorganisme cariogenice din saliv i pH-ului salivar acid. Susceptibilitatea este corelat astfel, cu producia acid asumat a fi rezultat din fermentaiile produse de specii deLactobacili pe suprafeele dentare. Testul Snyder modificat de Arthur Alban folosete un mediu de cultur pe baz de agar cu un coninut de glucoz de 2%i un indicator de pH - verde de bromcrezol. PH-ul mediului de aproximativ 4,8 inhib creterea celor mai multe dintre microorganism, dar este 25

ideal pentru bacterii acidofile cum ar fi speciile de Lactobacil. Probele de saliv sunt colectate i inoculate n eprubete direct pe suprafaa mediului, apoi incubate la 370 C, timp de 4zile (imaginea 5). Dac Lactobaciliisunt prezeni n saliv, acetia vor fermenta glucoza din mediu i se va produce acid lactic, cauznd o scdere a pH-ului la o valoare de 4,4, ceea ce va cauza virarea culorii mediului de la verde spre galben.

Mediu lichefiat

Saliva colectat pe suprafaa mediului

370C 24- 96h

Verde (negative) Galben (pozitiv)

Fig.5.Tehnica testului Snyder i interpretarea Rezultatele sunt citite zilnic, observnd modificarea culorii mediului i nregistrnd profunzimea la care se modific culoarea ceea ce indic profunzimea de penetrare a produciei acide din saliv. Culoarea bleu apare la pH de 5,4; verde pur la pH 4,6; galben la pH de 4,23,8. Interpretarea activitii cariogenice i notarea s-a realizat astfelfig.7): (-)=fr schimbarea culorii; (+)=uoar schimbare n culoare verde pe o profunzime de 1 cm (++)=modificarea culorii pe o profunzime de 2 cm, culoarea verde ncepe s dispar; (+++)=modificarea culorii pe o profunzime de 3 cm, virarea aproape complet a culorii (++++)=virarea culorii mediului spre galben n totalitate

Fig.6. Test Snyder: virarea culorii indicatorului n prezena florei acidogene Culoarea galben indic un pH final mai mic de 4, ceea ce arat c saliva nu a fost capabil s ridice pH-ul mediului; aceast valoare indic un risc cariogen mare. Culoarea verde este o valoare de grani, iar albastrul indic un risc sczut. REZULTATE Obiectiv 1. Stabilirea prevalenei leziunilor carioase pe diferite grupe de vrst 26

Prevalena leziunilor carioase coronare poate fi urmrit n figura 7. Cel mai mare procent de leziuni carioase coronare s-a ntlnit la grupa de vrst 75-84 ani (20%), urmat n ordine de grupa de vrst 55-64 ani cu un procent foarte apropiat (19,23), de grupa de vrst peste 85 ani (12,8%) i de grupa 65-74 de ani (8,5%). Prevalena leziunilor carioase de suprafa radicular n cazul loturilor de pacieni cu vrste diferite este prezentat n figura 1. Leziunile carioase radiculare au fost ntlnite ntr-un procent de 10% la pacienii cu vrsta cuprins ntre 75 i 84 de ani, urmat n ordine descresctoare a prevalenei de grupa de vrst peste 85 de ani (5,1%), de grupa 55-64 de ani (3,8%) i de grupa 65-74 de ani (3,2%).

Fig.7.Reprezentarea grafic a distribuiei prevalenei cariilor pe grupe de vrst

Fig.8. Reprezentarea grafic a distribuiei cariilor radiculare pe grupe de varsta

Obiectiv 2. Evidenierea factorilor implicai n etiologia leziunilor carioase radiculare, compararea nivelului de afectare prin boala carioas i a riscului cariogen individual la persoanele aparinnd diferitelor grupe de vrst: 2.1. Compararea nivelului de afectare prin boala carioas Grupa de pacieni cea mai afectat de boala carioas a fost cea cu vrstele cuprinse ntre 55i 64 de ani (medie de 3,75 dini cu leziuni carioase), urmat n ordine descresctoare a numrului de dini afectai prin boala carioas de grupa 65-74 ani (medie de 2,91 dini cu leziuni carioase), de grupa 75-84 ani (medie de 2,3 dini cu leziuni carioase) i de grupa peste 85 de ani (medie de 1,72 dini cu leziuni carioase) (Fig. 9). Analiza statistic a scos n eviden faptul c distribuia numrului de dini afectai prin boal carioas pe grupe de vrst s-a realizat de o manier semnificativ . n ceea ce privete leziunile carioase situate n smal, grupa de vrst 75 -84 de ani a fost cea mai afectat (medie de 0,44 leziuni carioase), urmat n ordine descresctoare a valorilor medii de grupa de vrst 55-64de ani (medie 0,19), de grupa 65-74 de ani (medie 0,14) i de grupa peste 85 de ani (0,08) . Analiza statistic a scos n eviden faptul c distribuia leziunilor carioase n smal pe grupe de vrst s-a realizat de o manier semnificativ, ca i n dentin. n ceea ce privete leziunile carioase situate n dentin, grupa de vrt 55-64 de ani a fost cea mai afectat (medie de 1,35 leziuni carioase), urmat n ordine descresctoare a valorilor medii de grupa de vrst 65-74de ani (medie 0,97), de grupa 75-84 de ani (medie 0,48) i de grupa peste 80 de ani (medie 0,41) .

27

Fig.9 Distribuia numrului de dini afectai prin leziuni carioase n funcie de grupele de vrst

n ceea ce privete leziunile carioase situate n cement, grupa de vrt 75-84 de ani a fost cea mai afectat (medie de 1,06 leziuni carioase), urmat n ordine descresctoare a valorilor medii de grupa de vrst 65-74de ani (medie 0,64), de grupa peste 85 de ani (medie 0,56) i de grupa 55-64 de ani (medie 0,12) . Analiza statistic a scos n eviden faptul c distribuiai leziunilor carioase n cement pe grupe de vrst s-a realizat de o manier semnificativ Cel mai mare numr de dini obturai s-a nregistrat la grupa de vrst 55-64 ani (medie de 2,98 dini), urmat de cel din grupa de vrst 65-74 ani (medie de 1,18 dini), de grupa cu vrsta peste 85 ani (medie de 1,08 dini) i de grupa 75/81ani (medie de 0,32 dini) (fig.10)..

Fig 10. Reprezentarea grafic a distribuiei dinilor cu obturaii pe grupe de vrst Analiza statistic a scos n eviden faptul c distribuia numrului de dini ce prezentau obturaii pe grupe de vrst s-a realizat de o manier semnificativ Calcularea indicelui DMFT a scos n eviden valori ridicate ale acestuia la grupa de vrst peste 85 de ani i la grupa de vrst 75-84 de ani. Grupele de vrst 55-64 de ani i 6528

74 de ani au nregistrat valori mult mai sczute ale indicelui.Corelnd cu numrul dinilor cariai i obturai pe grupe de vrst, valorile crescute ale indicelui pot fi puse pe seama numrului ridicat de dini extrai ca urmare a complicaiilor de carie. n cazul valorilor sczute ale indicelui DMFT componenta ce predomin este cea M, componenta F fiind extrem de sczut la varstnici. Raportat la mediul de provenien se remarc un nivel mai ridicat al valorilor indicelui DMFT la pacienii provenind din mediul rural comparativ cu pacienii provenind din mediul urban, indiferent de grupa de vrst creia aparineau (Fig.11).

Fig.11. Reprezentarea grafic a distribuiei dinilor cu obturaii pe grupe de vrst i domiciliu 2.2. Evidenierea factorilor etiologici ai leziunilor carioase radiculare i stabilirea riscului cariogen individual A. Factori socio-economici:.nivelul educaional Cel mai mare procent din grupul de pacieni cu vrsta cuprins ntre 55-64 de ani (51,9%) aveau studii medii, 17,3% dintre pacieni aveau studii superioare i 30,8% mai puin de studii medii. n grupa de vrst 65-74de ani 42,1% dintre pacieni prezentau mai puin de studii medii, 40,1% studii medii i 17,35 studii superioare. n intervalul de vrst 75-84 de ani 48% dintre pacieni aveau studii medii, 30% studii superioare i 22% mai puin de studii medii. Aceeai tendin de distribuie a pacienilor n funcie de gradul de colarizare a fost meninut i la intevalul de vrst de peste 85 ani Factori socio-economici: mediul de provenien a pacienilor n toate grupele de vrst majoritatea pacienilor proveneau din mediu urban (55,8% n cazul pacienilor cu vrsta cuprins ntre 55i 64 de ani, 69,1% la cei cu vrsta ntre 65i 74 de ani, 76% pentru cei ntre 75i 84 de ani i 56,4% la cei cu vrsta peste 85 de ani B. Boli generale care pot influena n mod indirect procesul carios

29

Graficul 25. Reprezentarea grafic a distribuiei pacienilor pe grupe de vrst i n funcie de riscul cariogen stabilit prin numrarea Streptococilor mutans Aceeai tendin de distribuie a pacienilor n categoriile de risc cariogen a fost meninut i n cazul numrtorii coloniilor de Lactobacili (graficul 26)

Graficul 26. Reprezentarea grafic a distribuiei pacienilor pe grupe de vrst i n funcie de riscul cariogen stabilit prin numrarea Lactobacililor

2.2.5.3. Determinarea ratei fluxului salivar de repaus, stimulat i a capacitii tampon Exemplificm modalitatea de nregistrare a fluxului salivar stimulat i a capacitii tampon la pacientul CV, 64 ani care prezint multiple leziuni carioase radiculare aflate n stadii diferite de evoluie (fig.8). Valoarea ratei fluxului salivar de repaus a fost de 0,2ml/min, iar cea stimulat a fost de 1,2 ml/min (fig9).

30

Fig.26Aspectul clinic al unor leziuni carioase de suprafa radicular

Fig.27. nregistrarea ratei flux ului salivar stimulat

Ph-ul salivar al pacientului a fost determinat utiliznd indicatorul aflat n trusa Dentobuff (fig.10). Valoarea acestuia a fost de 6,4. (fig.11.).

Imaginea 28.Indicatorul de pH mbibat cu saliv

Imaginea 29. Compararea cu grila indicatoare

Pentru determinarea capacitii tampon din saliva stimulat s-au aplicat cu pipeta 3 picturi pe hrtia test (fig.12fig13). Scorul final al testului, dup compararea cu grila propus de productor, a fost 10 puncte, fapt ce a permis caracterizarea capacitii tampon ca fiind normal.

Fig.30 Aplicarea salivei pe hrtia test

Fig.31. Rezultatul final al testului

31

13,5% dintre pacienii cu vrsta cuprins ntre 55 i 64 de ani, 46,1% dintre cei cu vrsta de 64-75de ani , 58% dintre cei cu vrsta de 74-85 de ani i 61,5% dintre cei peste 85 de ani prezentau hiposialie (graficul 21)

Graficul 32. Reprezentarea grafic a distribuiei pacienilor pe grupe de vrst n funcie de valorile ratei fluxului salivar de repaus. La grupa de vrst peste 85 de ani s-a nregistrat cel mai mare procent de pacieni la care hiposialia s-a meninut i dup stimularea salivar, urmat n ordine descresctoare de grupa de vrst 74-85 de ani. La grupa 55-64 de ani procentul a fost cel mai mic nregistrat, de 1,92% (graficul 32). 3.2.5.4. Determinarea riscului la carie prin testul colorimetric Snyder modificat deA.Alban Exemplificm metoda colorimetric prin aspectul a dou probe n cazul unui pacient cu risc ccariogen crescut (eprubeta cu mediul colorat n galben) i a unui pacient cu risc cariogen scazut (eprubeta cu mediul colorat n verde, fara virarea culorii). (fig. 35)

Fig.35. Aspectul a dou probe de determinare a riscului cariogen prin testul colorimetric Snyder 66,6% dintre pacieni cu vrsta peste 85 de ani, 42% dintre cei cu vrsta cuprins ntre 74 i 85 de ani, 49,3% dintre cei cu vrsta ntre 64 i 75 de ani i 51,9% dintre cei cu vrsta ntre 55i 64 de ani au fost inclui n grupa de risc cariogen mediu. 25% dintre pacienii cu vrsta peste 85 de ani, 32% dintre cei cu vrsta ntre 74-85 ani, 23% dintre cei cu vrsta ntre 64 i 75 de ani i 25% dintre cei cu vrsta ntre 55 i 64 de ani au fost inclui n categoria de risc cariogen crescut (graficul 36). 32

Grafciul 36. Reprezentarea grafic a distribuiei pacienilor pe grupe de vrst i n funcie de riscul cariogen Discuii Studiile epidemiologice referitoare la frecventa cariei dentare la populatiile actuale din tarile in care asistenta stomatologica a atins un inalt grad de dezvoltare arata o reducere importanta a afectarii dintilor prin carii la varste tinere si o crestere a afectarii grupelor de varsta inaintata. Cercetarile efectuate de Carlos(1985), Banting(1985) au scos in evidenta faptul ca dintre toate varietatile de carii, cea de suprafata radiculara este mai frecventa afectand aproximativ una din noua suprafete radiculare cu retractie gingivala la persoanele cuprinse intre 20-64 ani si aproximativ 50% din popultia cuprinsa intre varstele 41-50 ani. In literature actuala se scoate in evidenta faptul ca afectarea suprafetelor radiculare libere in mediul lor real prin carie reprezinta o problema semnificativa la pacientii geriatrici mai ales pentru cei suferinzi de unele boli generale cu repercusiuni negative asupra imunitatii sau asupra mediului de protectie salivar constituind principala forma de carie care distruge coroanele dentare. Exista o serie de specii aditionale care ar putea fi importante pentru cariile radiculare. Aceste tehnici ar putea fi folosite pentru identificarea distributiei unor bacterii noi, poate chiar necultivabile, in leziunile acrioase radiculare, stabilind astfel rolul lor in aceasta afectiune.Pe langa bacteriile Gram+facultative anaerobe: Streptococi, Stafilococi, Lactobacili si Actinomyces, din cele Gram anaerobe predomina cu frecvente crescute: Bacteroides, Prevotela, Selenomonas, Fusobacterium, Leptotrichi, Capnocytophaga. Schupbach P.i colaboratorii au urmarit prezenta microorganismelor din placa bacteriana ce acopera cariile radiculare cavitare si necavitare si cele oprite in evolutie. Pe toate categoriile de suprafete predomina Actinomyces, Streptococii si Lactobacilii formand o parte mica cu exceptia unor procente bine stabilite de anaerobi, Microaerophiles, Actinomyces naeslundii, Prevotella buccae si Selenomonas dianae, s-a observat diferente semnificative intre cele trei categorii de suprafete radiculare. Numarul total de unitati formatoare de colonii (UFC) atat pe suprafetele cu carii necavitare cat si pe cele cu carii cavitare a fost semnicativ mai mare decat pe leziunile oprite in evolutie. In general, rezultatele sustin etiologia polimicrobiana a acriilor de suprafata radiculara cu Actinomyces naeslundii, Capnocytophaga si Prevotella contribuind in mod specific la alterarea dentinei si a cementului. Exista referinte despre compozitia florei de pe radacinile dintilor. Van Houte J.i colaboratorii au efectuat un studiu prin care flora insamantabila a fost determinata de: placa de pe leziunile radiculare necavitare, placa de pe leziunile radiculare incipiente, materialul 33

carios din leziunile radiculare avansate. Streptococi, actinomyces, vellonela constituie 84,2%, 57,8% si respectiv 65,7%.A fost prezenta si o mare varietate de alti coci grampozitivi si bacilli gram pozitivi.Flora cultivabila din multe leziuni e dominat doar de cateva microorganisme.Streptococus mutans si lactobacilii nu sunt prezenti permanent in placa cultivabila, iar placa din cele mai multe leziuni nu continea streptococcus mutans. Beighore D i colaboratorii au efectuat un studiu pe mostre de dentina cariate provenind de la 301 leziuni carioase primare de la 59 de pacienti. S-a determinat numarul total de unitati formatoare de colonii (UFC) pentru fiecare mostra, precum si numarul de streptococci mutans, lactobacilli, ciuperci si bacilli grampozitivi.In leziunile clasificate ca fiind superficiale, s-au identificat mai multe bacterii, streptococi mutans si lactobacili decat in leziunile considerate ca fiind medii, iar acestea, la randul lor, au mai multi fungi si mai multe bacterii decat leziunile profunde.Frecventa izolarii streptococilor mutans, a lactobacililor si fungilor a fost semnificativ mai mare la leziunile ce necesita restaurari si la cele situate la 1 mm de marginea gingivala. Acest studiu sugereaza si faptul ca majoritatea cariilor radiculare sunt initiate adiacent cu marginea gingivala. Un alt studiu efectuat de catre Blighton D. si Lynch E. pe un total de 447 leziuni carioase radiculare primare de la 169 de pacienti, au urmarit determinarea corelatiei dintreseveritatea clinica a leziunilor si numarul si frecventa fungilor. Ciupercile au fost izolate cu o frecventa mai maredin leziunile usoare si din leziunile de la marginea gingivala, precum si din cele ce necesita restaurare. Aceste asociatii se pot datora aciditatii si acidogenicitatii fungilor, dar numarul relativ scazut gasit nu sustine rolul patologic al lor in etiologia cariilor radiculare, in cel mai bun caz ele putand fi organismelemarker in cea mai mare parte a leziunilor severe.Cercetarea a aratat complexitatea florrei de pe suprafetele radiculare si a sugerat ca dezvoltarea leziunilor carioase radiculare implica si alte microorganisme decat streptococul mutans si lactobacilii. Pe langa flora microbiana din placa bacteriana, considerata cauza determinanta in aparitia leziunilor radiculare, intervin o serie de factori favorizanti. La batranete apar modificari ce interezeaza organele si functia lor, tulburari care sunt normale pentru varstnici.In plan fiziologic are loc o involutie functionala cae afecteaza treptat organele efectuare, indeosebi sistemul locomotor, sistemul circulator (scaderea debitului cardiac prin cresterea rezistenei periferice si diminuare elasticitatii vaselor mari, hipertensiune sistolica) sistemul endocrin, functiile digestive.La nivelul cavitatii orale apare, pe de o parte, scaderea rezistentei terenului, iar pe de alta parte se favorizeaza actiunea agentilor cariogeni.Atrofia progresiva a structurilor glandulare determina o hipofunctie a glandelor salivare (parenchimul se sclerozeaza, celulele secretorii, acinii si canalele excretoare se atrofiaza) are loc o acumulare de tesut limfoid si o inlocuire cu celule adipoase, scade numarul acinilor). Odata cu inaintarea in varsta, saliva se modifica din punct de vedere calitativ si cantitativ. Prin scaderea amilazei, se produce si o scadere a puterii enzimatice a salivei ( pana la 78%), odata cu aceasta producandu-se si o scadere a vascozitatii salivei. Tot din punct de vedere calitativ auloc modificari in sensul cresterii cantitaii de Na si K in saliva, dar Na/K ramane constant. Modificarile salivare au ca finalitate:uscaciunea mucoasei orale;scaderea autocuratirii suprafetelor interdentare si radiculare expuse prin regresia parodontiului;diminuarea capacitatii de tamponare a acizilor;scaderea actiunii antimicrobiene a salivei.Scaderea sistemelor tampon salivar are ca urmare un Ph localscazut si o alterare a florei orale cu reducerea numarului de microorganisme ca streptococus sanguis, veillonela neisseria bacteroides, fusobacterium si dezvoltarea bacteriilor si a fungilor acidurici. Tot in cadrul factorului teren, o alta situatie favorizanta in aparitia leziunilor radiculare o constituie modificarea calitativa a tesuturilor dure dentare si a parodontiului marginal odata cu senescenta.Modificarile produse la nivelul smaltului pot fi sintetizate in:reducerea permeabilitatii;modificari morfologice datorita fatetelor de uzura si disparitia zonelor de retentie ocluzala;scaderea elasticitatii tisulare consecutiv pierderii de apa, ceea ce are ca 34

finalitate un dinte mai fragil si mai casant.Si la nivelul dentinei se produc modificari histologice, care se manifesta precoce prin depunerea in zonele planseului si plafonului camerei pulpare de dentina secundara, precum si prin sclerozarea treptata a dentinei prin opozitie de dentina peri si intertubulara.Pentru tesutul pulpar, senescenta implica o serie de modificari ca :deshidratare ;alterarea canalelor;atrofie si degenerescenta celulara;multiplicarea fibrelor de colagen;scaderea numarului de celule de aparare, deci scade capacitatea de aparare la factorii externi. La nivel parodontal, procesul de imbatranire fiziologica este insotit de atrofie alveolara si gingivala, disparitia papilelor interdentare, aparitia zonelor de retentie pentru placa si alimente. Abrazia determina reducerea progresiva a inaltimii dintilor dar aceasta este compensata prin ineptie pasiva plata de aparitia de cement la nivel apical. Aceasta are ca rezultat o expunere a suprafetelor radiculare in cavitatea orala. Prin fenomenul de abraziune, dar mai ales prin edentatie, se produce o scadere a Acesti factori favorizanti, de ordin local saugeneral, sunt mai frecventi la varstele mai inaintate si explica de ce, in absenta lor, cariile de radacina au evolutie cronica sau chiar se opresc din evoluie, iar atunci cand sunt prezenti determina aparitia cariilor cu evolutie in explozie, ce duc la sectionarea coroanelor dentare. Corelatia dintre diabet zaharat si aparitia leziunilor carioase radiculare poate fi explicata , in primul rand, prin eliminarea permanenta a glucozei in saliva, glucoza ce serveste ca substrat fermentabil pentru flora microbiana cariogena (in principal pentru streptococul mutans) . Produsii finali de metabolism , de tip acid, contribuie la scaderea pH-ului sub cel critic timp indelungat. La mentinerea unui pH scazut contribuie si frecventa mare a meselor recomandata pacientilor cu diabet zaharat, mai ales cand aceste mese nu sunt urmate de un periaj corect. In al doilea rand, scaderea puterii fagocitare a leucocitelor determina o crestere a frecventei infectiilor orale, determinand aparitia gingivitei si a parodontitei specifice bolii. Datorita sangerarii gingivale si durerilor aparute la periaj, curatirea artificala este ingreunata, creindu-se astfel conditii de acumulare a placii. In al treilea rand, afectarea microangiopatica constituie leziunea de baza a complicatiilor degenerative ce intereseaza si tesutul pulpar, puterea sa defensiva in fata atacului generat de produsii enzimatici, toxici ai placii bacteriene fiind insuficienta. Pe langa medicatia cu efect xerostomizant, asocierea bolii Parkinson cu aparitia leziunilor carioase radiculare poate fi explicata prin dificultatea pacientilor in a efectua o igienizare corecta a cavitatii orale datorita miscarilor necontrolate, involuntare, pe care acesti pacienti le prezinta. Pacientii cu astfel de afectiuni manifesta o scadere a interesului fata de propria persoana, ce se reflecta si asupra modului in care realizeaza igiena orala. Pe langa aceasta, medicatia psihotropa determina o diminuare a ratei fluxului salivar, privand unitatile dentare de rolul protector al salivei. Concluzii 1. Prevalena leziunilor carioase coronare a fost mai mare la grupa de vrst 74-85 de ani, urmat n ordine descresctoare de grupele de vrst 55-64 ani, peste 85 i 64-75 2. Cea mai mare prevalen a leziunilor carioase radiculare s-a nregistrat la grupa de vrst 74-85 ani, urmat n ordine descresctoare de grupa peste 85ani, de grupa 55-64 ani i de cea 64-75 ani. 3. Indicele DMF a nregistrat o tendin cresctoare odat cu creterea vrstei 4. Factorii socio-economici (nivel educaional, mediu de provenien), anumite boli generale i medicaia asociat anumitor afeciuni, prezena i gradul recesiunilor gingivale au fost identificai ca factori asociai cu boala carioas la vrstnici 5. Cuantificarea factorilor microbieni implicai n etiologici bolii carioase a evideniat cele mai mari valori ale Streptococului mutans i a Lactobacililor la grupa de vrst 65-74 ani, urmat n ordine descresctoare de grupa 75-84 ani, 55-64 i cea peste 85 ani 35

6. Factori salivari precum rata fluxului salivar de repaus, rata fluxului salivar stimulat, capacitatea tampon au prezentat o tendin de scdere a valorilor la vrstnic comparativ cu persoanele adulte 7. Din punct de vedere al riscului cariogen, cel mai mare procent de pacieni cu risc cariogen crescut a fost nregistrat la grupa de vrst 75-84 ani VI.2. STUDIUL LEZIUNILOR NECARIOGENE LA VRSTNIC I A FACTORILOR IMPLICAI

VI.2.1. INTRODUCERE Uzura dintilor poate fi definit ca pierderea treptata a substanei dure dentare datorit contactelor fizice repetate sau datorit dizolvarii chimice. Contactul fizic poate fi cu dintii opusi sau adiacenti sau cu un obiect strain cum ar fi hrana sau periua de dini Dei uzura dentar este considerat un fenomen fiziologic, ea poate deveni patologicatunci cnd este depit capacitatea de adaptare a mecanismelor homeostazice Manifestndu-se prin procese i mecanisme diferite ale pierderii structurilor dentare, este de fapt, o combinaie ntre abrazie, atriie i eroziune, aceste forme acionnd de obicei simultan, alteori fiind prezent doar una singur, eroziunea dentar. Modificrilestructuralesurvenite n timp prin procesul involutiv la nivelul esuturilor dure dentare o dat cu naintarea n vrst, antreneaz modificri ale calitilor mecanice ale acestora cu influene asupra evoluiei caracteristicilor procesului de uzur dentar SCOPUL STUDIULUI Obiectivul studiului a fost stabilirea prevalenei leziunilor necariogene la vrstnic i la persoanele adulte MATERIAL I METOD Subiecii cuprini n acest studiu au fost reprezentai de 293 de pacieni selectai din asistena la solicitare ce i-au dat acordul de participare la studiu. Pacienii au fost examinai n condiii optime de izolare i iluminare a cmpului de examinat Pacienii au fost mprii n 4 grupe de vrst dup cum urmeaz: 55-64 ani, 65-74 ani, 75-84 ani i peste 85 ani. Dup o anamnez atent condus, s-a evaluat prin inspecie i palpare cu sonda (dup o prealabil indeprtare a debriurilor prin cltire), REZULTATE de marcat in text diferentele : vrstnic fata de adult Cea mai mare prevalen a leziunilor de uzur dentar (2,23) sub form de abrazie s-a nregistrat la grupa de vrst 55-64 de ani (medie de 3.81%), urmat n ordine descresctoare a valorilor prevalenei de grupa 74-85 de ani (medie de 3,06%), de grupa peste 85 de ani (medie de 2%) i de grupa 64-75 de ani (medie de 1,47%) (graficul 1)

36

Graficul 36. Reprezentarea grafic a distribuiei prevalenei leziunilor de abraziune pe grupe de vrst Analiza statistic a valorilor s-a efectuat cu ajutorului testului Kruskal-Wallis. Distribuia prevalenei leziunilor de abraziune pe grupe de vrst s-a realizat de o manier nesemnificativ n ceea ce privete leziunile de tip eroziv,cea mai mare prevalen s-a nregistrat la grupa de vrst de peste 85 de ani (medie de 0,56%), urmat n ordine descresctoare a valorilor de grupa 75-84 ani (medie 0,30%), de grupa 55-64 ani (medie de 0,15%) i de 65-74 ani (medie de 0,09%) . Analiza statistic a valorilor s-a efectuat cu ajutorului testului Kruskal-Wallis. Distribuia prevalenei leziunilor de eroziune pe grupe de vrst s-a realizat de o manier semnificativ. Cea mai mare prevalen a leziunilor de abfracie s-au nregistrat n grupa de vrst peste 80 de ani (medie de 0,36%), urmat n ordine descresctoare a valorilor prevalenei de grupa 51-60 de ani (medie de 0,33%), de grupa 71-80 de ani (medie de 0,28%) i de grupa 6170 de ani (medie de 0,24%) . Analiza statistic a valorilor s-a efectuat cu ajutorului testului Kruskal-Wallis. Distribuia prevalenei leziunilor de abfracie pe grupe de vrst s-a realizat de o manier nesemnificativ (tabelele 4,5).

37

Fig.40 Distribuia tipurilor de uzur dentar pe diferite suprafete DISCUII Abraziunea reprezint uzura dentar patologic prin procese mecanice anormaleimplicnd introducerea repetat n cavitatea bucal de obiecte i substane strine care iau contact cu dinii. Deoarece observaia clinic a artat o relaie direct ntre abraziunea pe feele netede i/sau cervicale i igiena oral exagerat, aceasta din urm a fost incriminat ca fiind principalul factor etiologic pentru abrazia dentar. Abrazia pe suprafeele dentare aproximale se datoreaz utilizrii exagerate a dispozitivelor igienice interdentare: scobitori, periue interdentare, mai ales n asociere cu paste sau pudre. Abraziunea ocupaional poate fi determinat de prafuri abrazive, agrafe (cuie) etc., factori ntlnii mai rar. Abfracia descrie un tip special de leziune sub form de pan la nivelul jonciunii smal-cement. Este observat pe dinii individuali sau pe dini ce nu sunt vecini, fiind considerat mai mult rezultatul forelor ocluzale excentrice ce provoac flexiunea dentar dect rezultatul abraziunii. n acord cu teoria flexiunii, forele masticatorii sau parafuncionale din zonele de hiper sau malocluzie pot expune unul sau mai muli dini la stressuri puternice extensive sau compresive. Aceste fore se concentreaz la jonciunea smal-cement unde provoac microfracturi n smal i dentin. Acestea se propag n timp perpendicular pe axul lung al dintelui pn ce smalul i dentina sunt distruse, rezultnd defecte sub form de pan cu margini ascuite. Eroziunea reprezint procesul de distrucie gradual a unei suprafee, de obicei prin fenomene electrolitice sau chimice. Termenul clinic de eroziune este rezultatul fizic al unei pierderi patologice, cronice, localizate, nedureroase ale esuturilor dure dentare, eliminate de pe suprafaa dentar prin aciune acid, electrolitic sau prin chelare fr implicare bacterian. Acizii nu sunt din flora bacterian, ci provin din surse alimentare, ocupaionale sau intrinseci . Ea este rezultatul vomelor frecvente sau a a unui reflux sau regurgitaii persistenten ulc erul peptic i gastritele cronice,voma poate fi spontan sau auto-indus i conduce la o ameliorare temporar a simptomelor, n special cnd edemul piloric a provocat obstrucia debueului gastric.Ea mai apare n mod obinuit la pacieni cu tulburri ale motilitii gastrointestinale, incluznd postvagotomia, gastroparezele diabetice sau idiopatice, alte disritmii gastrice ce 38

rezult din activiti mioelectrice anormale i pseudo-obstrucii intestinale prin funcie anormal intestinal miogenic sau neurogenic. Alte tulburri ar fi :aderene, malignitatea, herniile. n refluxul gastroesofagian se produce refluxul coninutului gastric n esofag fr ns a-l vrsa. El se datoreaz de obicei incompetenei sfincterului care poate apare n primul rnd ca rezultat al unei tulburri funcionale, apoi organice. Chiar dac funcia sfincterului este normal aceste simptome pot apare cnd presiunea intraabdominal este crescut ca n graviditate sau obezitate.Alte motive sunt un volum intragastric crescut dup mese co pioase sau obstrucie prin ulcer peptic sau spasm.Simptomele digestive amintite se ntlnesc frecvent i n alte afeciuni:uremia, diabetul cetoacidozic, hipo- i hiperparatiroidism i insuficien adrenergic.Starea de grea matinal urmat sau nu de vrsturi n perioda de graviditate poate fi indus i de modificri hormonale. Medicamentele pot avea un efect direct, dar i unul indirect prin aceea c unele pot conduce la vrsturi.Se poate face o distincie ntre acelea cu un efect emetic central(digitala, estrogenul, ageni chemoterapeutici, histamine, beta-blocante, tetracicline, levodopa,i opioidele) i altele cu efect secundar care induc iritaia gastric (alcoolul, salicilatul, aminofilinele, sulfatul feros, clorura de potasiu i diureticele). Eroziunea apare doar dac medicamentele sunt administrate pe perioade lungi de timp (ani), n alcoolism sau dependen de droguri (opioide). Alt grup de medicamente implicate sunt cele care provoac xerostomia avnd n vedere implicarea ratei fluxului salivar n etiologia eroziunii (anticolinergice, antihistaminice, sedative, hipnotice i fenotiazine).

Fig.41 Factori etiologici ai uzurii dentare Parafunciile (bruxismul excentric n principal), determin cele mai avansate forme de uzur dentar la vrstnic Indiferent de cauza care a produs uzura, n timp apare malocluzia de diferite grade cu modificarea unor parametri ai morfologiei ocluzale (arii ocluzale, cuspizi de sprijin i ghidaj, 39

pant retroincisiv, curbe de ocluzie, plan de ocluzie), care pot antrena tulburri disfuncionale dintre cele mai importante la nivelul tuturor componentelor sistemului stomatogat (Nicolae).

CONCLUZII Date din statistic Este mai mult ca evident faptul c, dinii mai tineri prezint un grad de uzur mai sczut dect cei funcionali pentru o perioad mai mare de timp, cum este n cazul vrstnicilor. Leziunile specifice de origine necarioas cu localizare cervical sau ocluzal sunt leziuni determinate multifactorial, existnd o strns corelaie ntre uzur dentar i vrst. Etiologia multifactorial, prin influena reciproc a mai multor mecanisme confer uzurii aspectul clinic variat i asociaiile lezionale fapt care explic i formele clinice variate ntlnite, foarte frecvent asociate la acelai individ Consumul crescut de citrice i buturi carbogazoase explic frecvena mai mare a eroziunii la dinii aduli, n timp ce solicitrile para funcionale i stressul creat asupra dinilor par a influena leziunile cervicale de abfracieDesi leziunile consecutive factorilor care intervin n procesul de uzur sunt caracteristice vrstei a treia, este dificil de stabilit limita de la care pierderea de esut dur este considerat patologic cu att mai mult cu ct noiunea de normal are limite foarte largi, fiind considerat patologic, acel grad de uzur care pune n pericol vitalitatea dintelui sau care genereaz motive de ngrijorare pentru pacient. nelegerea caracterului multifactorial al uzurii dentare i a complexitii factorilor de risc este esenial pentru protocolul de diagnosticare i pentru dezvoltarea unei strategii de management n cazul acestei entiti clinice Cunoaterea formelor de uzur i a factorilor implicati impun medicului stomatolog o conduit terapeutic individualizat fiecrui caz n parte Proflaxia uzurii dentare i creterea gradului de contientizare a populaiei sunt msuri ce necesit o mai mare atenie. VI.3. STUDIU EXPERIMENTAL AL DENTARE LA VRSTNICI MICRODURITII STRUCTURILOR

INTRODUCERE Odat cu naintarea n vrst se modific caracteristicile structurale i mecanice ale structurilor dentare, fapt ce influeneaz att aspectul anatomic al dintelui ct i funcionalitatea acestuia. Smalul dentar este unul dintre cele mai mineralizate esuturi ale organismului uman. Compoziia sa, fiind n principal alctuit din materialul anorganic (96%) i material organic i ap (4%), se deosebete net de cea a dentinei, (unde materialul anorganic reprezint aproximativ 70%) fiind reprezentat de fosfat de calciu sub form de hidroxiapatit dar i de cantiti mai mici de Na, Cl, Mg. Modificarea acestor componente odat cu mbtrnirea organismului, antreneaz modificri ale caracteristicilor structurale i mecanice ale acestora. Dinii umani sunt expui la diferite presiuni n timpul msticaiei (point to point) ceea ce antreneaz modificri importante ale structurilor dure dentare o dat cu naintarea n vrst, prin urmare cunoaterea i analiza duritii este foarte important pentru a putea nelege cum este distribuit fora masticatorie pe ntreg ansamblul arcadei dentare. i pentru a previziona cum stressul i fora sunt alterate i amplificate de procedurile restaurative i de vrst 40

Printre proprietile mecanice, duritatea smalului este cee mai mult studiat i are cel mai mare suport teoretic, considerat a fi un factor important implicat n apariia uzurii dentare (....). Totui, studiile legate de duritatea dintelui sunt destul de dificil de realizat din cauza structurii particulare a smalului i a dentinei modificate prin procesul de involuie fiziologic dar i prin procesele patologice carioase i de uzur dentar ce intervin n decursul timpului. Dei testarea experimental a duritii a evoluat mult n ultimii ani, existnd astzi o varietate de metode ce includ: tehnici de indentaie, tehnici de abraziune, realizarea de microfisuri i zgrieri, testele de duritate sunt totui limitate n practic i nu ofer totdeauna date numerice de acuratee sau scale particulare pentru materiale. Deoarece variaii locale considerabile au fost raportate pentru dentin i smal, metodele ce folosesc micro zgrierea sau microindentaiile au fost preferate pentru utilizarea n practic, recent fiind raportat i tehnica nanoadnciturilor n asociere cu microscopia de for atomic (MFA) n msurarea duritii dentinei. Metoda uzual de a obine valori ale duritii folosete msurarea lungimii sau ariei indentaiei obinut cu ajutorul unui indentor de o form specific aplicat la o anumit for i ntr-un timp dat (http://dx.doi.org-10.1590-S1516-14392003000300011). Duritatea Knoop i duritate Vickers au fost raportate ca avnd aproximativ aceeai valoare.Valoarea medie a duritii pentru smal i dentin. Maria del Pilar Gutierez Salzar i col. (2003) prezint valori ale duritii smalului prezentate de unii autori, pe baza datelor din literatur, ce arat variaii importante i semnificative artate de deviaiile standard, dei n dentin aceste variaii sunt mai puin pronunate: - Craig i Peyton raporteaz o duritate ce variaz de la 34449 la 41860 VHN; - Collys i col. prezint variaii de la 36925 la 43135 VHN - Wilson i Love prezint variaii de la 26326la 32740 VHN Ei consider c microduritatea smalului ocluzal variaz de la 359 la 424 VHN iar la nivelul smalului cervical valorile mai reduse remarcate(227-342 VHN pot fi produse de factori cum ar fi carateristicile histologice, compoziia chimic prepararea probelor sarcina aplicat dar i erorile de citire a lungimii indentaiei (IL) Scopul studiului Studiul efectuat urmrete determinarea experimental a duritii esuturilor dure ale dinilor vrstnici, la diferite nivele structurale prin metoda indentaiilor, folosind o sarcin constant. Material i metod Pentru determinarea experimental a microduritatii Vickers esuturilor dure dentare au fost folosite luai n studiu un numr de 28 de dini. Dinii selectai erau extrasi de la persoane cu vrste diferite, att persoane varstnice cat si aduli tineri. Dinii au fost sortati i grupai n 4 grupe i li s-au atribuit numere pentru identificare si pentru a asigura trasabilitatea incercrii. In fig. 1, 2,si 3 sunt prezentai dinii folosii n experiment pentru msurarea microduritii, pe eantioane, din zone diferite ale arcadei dentare (frontali, premolari, molari), care au fost pstrai n soluie de conservare pn la nceperea experimentului. Dinii tineri extrai utilizai pentru comparaie au fost pstrai n aceleai condiii de conservare pn la utilizare.

41

Fig. 3. Aspectul unor dini extrasi de la persoane tinere (T1 si T2) si in varsta (T3 si T4) sortati pentru msurarea microduritatii Vickers in seciune transversal Pentru a putea efectua msurarea microduritii, dinii sortai au fost supui unor operaii de pregtire a suprafeelor ce urmeaz a fi folosite pentru msurtori.. Pentru c valorile microduritii pot varia foarte mult in seciunea dintelui, att in smal ct i in dentin si cement, s-a procedat la secionarea dinilor pe directii diferite: longitudinal, i pe directie transversala. Pentru secionare dinii au fost fixai ntr-un sistem rigid de prindere secionarea realizndu-se cu ajutorul unui disc diamant cu o grosime de 0,25 mm si diametrul de 20 mm sub jet de ap pentru rcire continu spre a limita apariia fisurilor i deteriorarea suprafeei. S-au obinut astfel seciuni longitudinale (perpendiculare pe axul mezio- distal al dintelui) i seciuni transversale (paralele cu suprafaa ocluzal) la diferite nivele ale coroanei i rdcinii dintelui Dupa debitare dinii au fost inglobai la rece, in rini epoxidice, achiziionate de la firma Buehler (SUA) pentru a se putea realiza o planare perfect a suprafeelor necesare studiului. Intrirea rinii dureaz 4 ore, dar pentru sigurana probele au fost lsate timp de 16 ore pentru a fi siguri ca polimerizarea rsinii a fost complet i nu va permite mobilizarea dinilor n etapele de pregtire i msurare ce urmeaz. In vederea pregtirii suprafetei de msurare a duritii dinilor, s-a procedat la o serie de operatii de planare prin rectificare cu dispozitive speciale pentru suprafee plane, urmat de slefuire progresiv, pe hrtie abraziv cu carbur de siliciu de diferite granulaii ca mrime (100; 300; 600; 800;1000; 1200) i n final la o prelustruire cu past diamantat cu granulaie de 1 m si o lustruire final cu past diamantat de 0,25m Deosebit de important n aceast etap este ca presiunea de apsare necesar n timpul prelucrrii s fie foarte mic, evitndu-se astfel, supranclzirea cu fisurarea probelor. Folosirea aluminei cu granulaie foarte mic (0,05) prin lustruire manual aduce aduce o mbuntire n lustruire 42

Probele prelucrate erau apoi analizate la microscopie optic spre a verifica calitatea prelucrrii suprafeei, fiind incluse n rin epoxy, dup cum se observ n imaginile din fig.4 Curarea suprafeelor de impuritile rezultate n urma lefuirilor s-a efectuat prin splarea acestora cu ap distilat timp de 5 minute i degresarea cu alcool. S-a insistat foarte mult pentru obinerea parametrilor planrii i lustruirii suprafeelor dentare ca i la alegerea corect a materialului abraziv, ce s fie compatibil cu rina EPOXI n care sunt inclui dinii.

43

Fig.4. Aspectul suprafeelor obinute n urma lustruirii progresive cu diferite granulaii pe direcie longitudinal si transversal

REZULTATE I DISCUII Aspectul amprentei obinute cu microdurimetru la nivelul jonciunii smal/cement i msurarea lungimii diagonalei se observ n figura 13 si figura 14.

44

Fig.13. Imaginea amprentelor obinute Fig.14. Msurarea lungimii diagonalei amprentei n figura 15 se observa una din principalele neregularitati ale amprentei, cu abateri n forma geometrica obtnuta n momentul determnarii microduritatii structurilor dentare la la nivelul jonciunii smal/dentina, atunci cnd unul din parametri experimentali nu au fost corespunzator respectati. Imagnea obtnuta ar putea fi o ndicatie a ncorectitudinii metodei utilizate n prepararea probei, n utilizarea sarcnii sau pozitia si localizarea ndentatiei (n cazul nostru)

Fig. 15.Imagine microscopica a neregularitatilor ndentatiei duritatii structurilor dentare cu lungimea neuniform a diagonalelor Niciuna din aceste neregularitati nu permite masurarea corecta a lungimii ndentatiei si prin urmare aceste imagni cnd sunt observate, probele trebuiesc elimnate din masuratori.Valorile microduritatii tesuturilor dentare obtnute variaza n functie de dinte (frontal, lateral), de nivelul structural al tesutului dentar pe care se face masuratoarea duritatii (smal, dentina, cement, jonctiune smal/dentina, jonctiune smal/cement si de varsta dentara (dinte tanar, dinte extras de la varstnic). Exemplificm modalitatea testare a duritii smalului, dentinei i cementului n cazul unor dini nclui n lotul de studiu. Determinrile s-au realizat succesiv pe seciunile longitudinale i transversale ale dinilor, urmrndu-se duritatea n treimea extern, medie i ntern a smalului, precum i n treimea extern, medie i ntern dentinar coronar, precum i duritatea cementului i a dentinei la nivel radicular. n figura 16 este prezentat imagnea unui dinte frontal extras din motive parodontale de la o persoan vrstnic i care a fost secionat longitudinal. Duritatea a fost determinat ncepnd cu zona extern de cement radicular, urmnd zona de dentin subiacent. S-au realizat 6 nregistrri la nivelul cementului, din care una a fost exclus datorit fisurrii zonei examnate. La nivel dentinar s au nregistrat 8 valori, iar la nivelul jonciunii cement-dentin 3 valori. Valoarea medie a duritii dentinei radiculare a fost de 83,26 VHN, a duritii la nivelul jonciunii cementdentin 70,80 VHN, iar la nivelul cementului de 66,85 VHN.

45

Fig. 16. nregistrarea duritii la nivelul cementului, a dentine radiculare i la nivelul jonciunii cement-dentin n cazul unui dinte frontal provenit de la un vrstnic Pentru acelai dinte testarea duritii la nivelul smalului i a dentinei coronare este prezentat n figura 18. n zona ncizal s-au nregistrat 13 valori ale duritii smalului, 8 ale dentinei i 3 n zona de jonciune smal-dentin. Valoarea medie a duritii dentinei coronare n cazul acestei probe a fost de 92,90 VHN, a duritii la nivelul jonciunii smal-dentin 151,67 VHN, iar la nivelul smalului de 493,74 VHN.

46

Fig. 17. nregistrarea duritii la nivelul smalului, a dentinei coronare i la nivelul jonciunii smal-dentin n cazul unui dinte frontal provenit de la un vrstnic nregistrrile duritii n cazul unei seciuni transversale printr-un dinte frontal aparnnd unei persoane vrstnice pot fi urmrite n figura 18. La nivelul smalului s -au nregistrat 10 valori n puncte diferite ale grosimii stratului, dar una a fost exclus ca urmare a apariiei fisurilor n jurul zonei de ndentaie. La nivelul dentinei s-au nregistrat 8 valori, iar la nivelul jonciunii smal-dentin 3 valori. Valoarea medie a duritii dentinei coronare n cazul acestei probe a fost de 84,28 VHN, a duritii la nivelul jonciunii smal-dentin 187,51 VHN, iar la nivelul smalului de 461,44 VHN.

DISCUII Valorile duritii VICKER, ce se modific n diferite zone pot fi puse i pe seama modifi crii concentraiilor de calciu i fosfor ce scad considerabil de la suprafaa dintelui spre nteriorul acestuia., Astfel, la nivelul smalului exist, n general, cantiti mnime de Na i Mg n stratul extern, acestea crescnd contnuu spre jonciunea amelo- dentinar, n timp ce Ca i P rmn constante pe toat grosimea smalului; concentraia de Cl este mai mare n smalul de la suprafa comparativ cu cel din stratul joncional. 47

n dentin raportul Ca/ P este de aproximativ de 1/5 (deci, mai mult P n smal dect n dentin); Cl nu este prezent, iar Mg crete de la nivelul jonciunii smal/dentin spre nterior , spre deosebire de Na care descrete n acelai sens, elemente ce pot nfluna calitatea duritii.(Kaidonis) n nterpretarea rezultatelor nu s-a luat n consideraie : - modul de distribuie al forelor masticatorii pe dinii experimentai - patologia local sau general - tipul i existena sau nu a dinilor antagoniti - tipul de restaurri protetice existente pe arcada antagonist i duritatea materialului restaurativ ce ar fi putea modifica structura i implicit ar nfluena caracteristicile i val oarea coeficientului de microduritate determinat. Modificrile microduritii la nivel dentinar n sensul scderii valorilor obinute la vrstnic fa de dinii tneri pot fi puse de asemeni pe seama caracteristicilor microstructurale ale dentinei, variaii ce pot fi cauzate de diferena dintre densitatea tubulilor dentinari cu localizri i repartizri diferite dar n numr mult mai redus ca la tneri, prin nchiderea i obliterarea acestora i apariia dentinei teriare i scleroase Valorile mai mari ale duritii dentinei la dinii tneri pot fi atribuite componentei organice existente n proporie mai mare (Kaidonis) Studiul i analiza duritii sunt deosebit de importante pentru a nelege modul n care forele masticatorii sunt distribuite la nivelul dinilor, determinrile efectuate scond n eviden faptul c, la nivelul suprafeei smalului, duritatea descrete spre interfaa cu dentina. A fost utilizatmetoda Vickers pentru determinarea microduritii structurilor dentare la vrstnici, considernd c acest ndice nu este nfluenat n principal de proporia substanelor organice i anorganice, ct de procentul de dentar mineralizare din esuturile dentare.Variaia valorilor microduritii n cadrul aceluiai esut poate fi justificat de calit atea suprafeelor destul de fragile la prelucrare ca i de defectele rezultate ca urmare a procesului de mbtrnire Valorile mici ale duritii nregistrate la nivelul jonciunii smal-dentin pot fi explicate prin faptul c aceasta reprezint o zon special, n care se ntlnesc dou tipuri de esuturi diferite ca structur i care nu se comport ca o zon de liant ntre smal i dentin, care sunt dou esuturi calcificate distincte. Jonciunea reprezint o zon fucional unde smalul i dentina aproape de interfa prezint o structur i proprieti diferite de restul masei de esut. La nivel dentinar, morfologia colagenului este cea specific fibrelor de tip I care provin din dentin, perpendiculare pe jonciunea smal-dentin, cu diametrul de100 nm, aa cum sunt fibrele Van Korf ce traverseaz dentina ctre smal. n restul dentinei, fibrele sunt dispuse n unghi de 90 sau mai puin fa de planul jonciunii ( Imbeni V). Se consider c proprietile de rezisten ale jonciunii rezult mai curnd din modificrile graduale de structur i de proprieti ale smalului i dentinei dect din tranziia brusc ntre dou materiale diferite. Aceast nterfa reprezint din punct de vedere optic poziia original de contact a membranei bazale a ameloblatilor i a celei a odontoblatilor n perioada dezvoltrii embrionare a dintelui. n mod normal, interfaa dintre dou materiale avnd proprieti elastice i mecanice diferite reprezint o zon slab a structurii. Duritatea sczut de la nivelul jonciunii poate fi explicat prin mineralizarea sczut i coninutul mai mare de colagen (Michael M). Dentina, discutnd la modul general, ar putea fi mai dur dect smalul, ea fiind similar la nivel microstructural cu esutul osos. Are o arhitectur unic, dat de prezena tubulilor dentinari cu un diametru n medie de 1 m, nconjurai de dentin peritubular reprezentat de straturi cilindrice cu grosime de aproximativ 0,5-1 m de cristale de apatit orientate diferit. Aceti tubuli sunt nglobai ntr-o matrice colagenic ntrit cu cristale de apatit.Odat cu involuia esuturilor dentare i apariia dentinei sclerotice se modific calitile mecanice ale acesteia ceea ce explic valorile microduritii obinute la vrstnic. Exist date care apreciaz c, dentina este un material eterogen care conine tubuli dentinari 48

cu dimensiuni micrometrice, nconjurai de o dentin peritubular nalt mineralizat, care conine n volum 95% faz mineral nclus ntr-o matrice de colagen, pe cnd dentina intertubular conine doar 30% (Michael M). n poriunea coronar, cele mai mari valori ale duritii dentinei au fost nregistrate n poriunea medie, poriunea situat sub jonciunea smal-dentin avnd valori ntermediare. Cele mai sczute valori ale duritii s-au nregistrat n treimea ntern dentinar. Aceeai tendin de variaie a duritii a fost nregistrat i n alte studii (Banerjee A, Cirano F.R,) i care demonstrau de asemenea c poriunea medie a dentinei, situat la distan i fa de jonciunea smal-dentin, i fa de pulp, prezint cele mai mari valori ale duritii. Exist rapoarte care arat c, cele mai mici valori ale duritii se nregistreaz n poriunea dentinar cea mai apropiat de pulp (Banerjee A, Shannon I.L). Acestere zultate concid cu cele obinute n studiul nostru, cu toate c valorile nregistrate n studiul curent sunt mai mari dect cele raportate. Acest lucru ar putea fi explicat prin faptul c autorii menionai au studiat numeroase seciuni ale coroanei dentare, chiar situate n apropierea zonei cervical, cu toate c este tiut c aceast zon poate determina scderea valorilor medii ale duritii. Valorile duritilor obinute pentru dentin n acest studiu sunt n concordan cu cele obinute n multe alte studii (Pashley, Kiney J.H, Sano H). i colaboratorii)) au raportat c duritatea dentinei scade cu distana fa de jonciunea smal-dentin, n timp ce Pashley i colaboratorii (1985)) au demonstrat existena unei corelaii semnificative, nvers proporional, ntre duritatea dentinei i densitatea numeric a tubulilor, care crete odat cu profunzimea. Oricum, Kiney i colaboratorii (1996) au raportat c scderea duritii dentinei odat cu apropierea de camera pulpar ar putea fi atribuit n cea mai mare parte modificrilor de duritate a dentinei peritubulare, nu numai creterii numrului de tubuli dentinari. n acest studiu, n toate zonele testate, duritatea plastic a stratului intern al dentinei a fost mai sczut dect cea a zonei mijlocii sau externe dentinare. Aceste rezultate sunt confirmate i de datele obinute n alte studii (Pashley, Sano H). CONCLUZII Cunoaterea amnunit a structurii dentare este esenial pentru a nelege defectele i patologia dentar, forma i structura dinilor reprezintnd un factor important cu rol n producerea proceselor de uzur Valoareaduritiismalului,scade gradat de la suprafaspre jonciune, valorile microduritii smalului fiind mai crescute la nivelul cuspidului i suprafaaexterioar dect la nivelul marginii cervicale sau la nivelul jonciunii smal- dentin . Modificarea duritii esuturilor dentare antreneaz evoluia variabil a procesului de uzur dentar la diferite nivele ale suprafeelor dentare Datorit dimensiunilor mari ale microfisurilor n raport cu microstructura dentinei, apar variaii ale duritii cauzate de diferena dintre densitatea tubulilor dentinari cu localizri diferite, modificri ce apar prin apariia dentine de reacie i a sclerozrii dentine la vrstnic; modificrile care se manifest sub forma zonelor de scleroz (aa numitele zone moarte favorizeaz evoluia mai rapid a procesului de uzur dentinar Uzura dentar este o problem comun dar de cele mai multe ori rmne netratat. Prezena uzurii dentare se preconizeaz a se remarca mai mult n viitor datorit tendinei de scdere substanial a incidenei cariei dentare.

49

Capitolul VII
STUDIUL ACTIVITII BOLII PARODONTALE LA VRSTNIC PRIN EVALUAREA PROFILULUI ENZIMATIC N FGC
INTRODUCERE Bolile parodontale sunt afeciuni inflamatorii de etiologie microbian, ce influeneaz esuturile suport ale dinilor. Termenul de boal parodontal include 2 subclase majore i distincte ale bolii, gingivitele i parodontitele, ntlnite cu o frecven crescut la pacientul vrstnic, constituind i cauza principal a pierderii dinilor. Gingivita se caracterizeaz prin inflamaia gingiilor fr pierderea osului alveolar sau pierderi ale ataamentului esutului conjunctiv i poate fi considerat o precondiie a bolii dar nu, n mod necesar, conduce la boala parodontal, caracterizat prin formarea progresiv de pungi parodontale, ca rezultat al pierderii ataamentului esutului conjunctiv i pierderii osului alveolar. Bolile parodontale sunt considerate de Dewan i Bhatia (2011) ca afeciuni multifactoriale care sunt influenate att de factori genetici ct i de factori de mediu. Istoricul obinuit al parodontitei urmeaz un tipar al bolii discontinuu de exacerbare i remisiune caracterizat de perioade active i inactive ale bolii, necesitnd descoperirea precoce a activitii bolii n situsurilor afectate [71]. Factori externi ce intervin asupra parodoniului prin injurii traumatice sau toxice (ex:protezele amovibile sau fixe), pot antrena distrucii celulare i antrenarea n circulaie i n fluidele interstiiale (FGC), a unor exudate inflamatorii. Date din literatur arat modificri ale AST n FGC n timpul dezvoltrii unor gingivite 133]experimentale pe animale [60]. Chambers i col (1993) arat nivelul crescut al AST n saliva pacienilor cu distrucii parodontale importante, fcnd asocieri cu unele variabile clinice i demonstreaz faptul c nivelul ridicat al AAT este un indicator al lezrii tisulare [133] Sunt gsite de asemenea diferene ntre activitatea AST n FGC la implantele cu esuturi sntoase i la cele afectate de periimplantit. Puine studii exist care s evidenieze modificrile AST n FGC la persoanele vrstnice, n diferite ipostaze influenate de tratamentele protetice. SCOPUL STUDIULUI Scopul studiului este de a evalua, n ce msur activitatea AST din FGC reflect rspunsul esutului parodontal la solicitrile produse de elementele unor proteze pariale amovibile la vrstnic in comparaie cu adultul, in diferite situaii clinice. MATERIAL I METOD Loturi de studiu. Au fost inclui n studiu un numr de 20 pacieni vrstnici (12 femei i 8 brbai cu vrsta peste 65 de ani (limite de vrst 65-74 de ani, media de vrst 69,20 ani), edentai parial neprotezai ce urmau s primeasc tratamente protetice amovibile i un lot martor format din 10 pacieni aduli, cu vrste ntre 45-54 de ani cu acelai tip de edentaie. (Fig.VII.1)Vrstnicii au fost selectai din asistena la solicitare de la Disciplina de Gerontostomatologie i de la un cabinet privat, dup explicarea clar a studiului i obinerea consimmntului confirmat.

50

Structura loturilor analizate


lot martor 33.33%

lot de studiu 66.67%

Fig. VII.1Structura loturilor analizate Evaluarea statusului parodontal s-a realizat, combinnd datele obinute de la pacient n cadrul anamnezei generale i stomatologice i cele obinute la examenul oral (inspecie i sondare) i cuantificate prin indici. Examenul 51radiografic efectuat a permis evaluarea pierderii osului alveolar 51existent n momentul nceperii studiului pentru excluderea din studiu i a rezorbiei osului alveolar produs n timp, dup aplicarea protezelor amovibile. Criterii de excludere: - pacieni fumtori - pacieni cu boli sistemice - pacieni ce au urmat terapie parodontal n ultimele 6 luni - pacieni cu afectare parodontal, cu pungi >3,5mm inclui n codurile 3 i 4 PSR (Periodontal Screening and Recording) i cu eviden radiografic a pierderii osoase - pacieni ce au utilizat: antibiotice, ageni antiinflamatori steroidali sau nesteroidali ,n ultimele 6 luni, ce ar putea influena nivelul unor mediatori ai inflamaiei. Criteriul de includere avea n vedere existena unor edentaii pariale ce urmau a fi protezate amovibil i un nivel al profunzimii pungilor la sondare sub valoarea de 3,5mm msurabil pe faa vestibular i oral a dinilor limitrofi edentaiei. Dup evaluarea statusului parodontal al dinilor limitrofi edentaiei au fost inclui n studiu vrstnicii al cror status parodontal corespundea ncadrrii n codurile 0, 1 i 2 ale indicilor PSR (Periodontal Screening and Recording) Criteriile de atribuire a codurilor PSR dup care s-a fcut selectarea sunt: Cod 0 - Semnul de referin (codul de culoare) e complet vizibil in cel mai profund sulcus sau pung a sextantului; absena tartrului sau margini defectuoase de restaurri; absena sngerrii la sondare blnd i esuturi gingivale cu aspect sntos; Cod 1 - Semnul de referint e complet vizibil n cel mai profund sulcus sau pung a dintelui; absenta tartrului sau marginilor defectuoase de restaurri; sngerare la sondare; Cod 2 - Semnul de referin e complet vizibil in cel mai profund sulcus sau pung a dintelui cu prezena tartrului supra sau subgingival sau margini defectuoase de restaurri

51

Cod 3 - Semnul de referin e parial vizibil in cel mai profund sulcus sau pung a dintelui. Acest cod indic profunzimi de sondare de 3,5 5,5 mm Cod 4 - Semnul de referin (codul de culoare) e total invizibil in cel mai profund sulcus sau pung a dintelui. Acest cod indic profunzimi de sondare mai mari de 5,5 mm Parametrii clinici Statusul clinic parodontal era stabilit vizual i prin sondare nregistrnd urmtorilor parametri la situs-urile dinilor selectai: indice gingival (GI Le i Silness), indice de plac (IP), sngerarea la sondare sulcular (IS) profunzimea pungii la sondare (PPS), i nivelul pierderii ataamentului (PA), msurat cu sonda parodontal gradat de la jonciunea smal-cement la penetrarea cea mai apical a sondrii manuale. Rezorbia osoas era stabilit pe baza criteriilor clinice i radiografice, ce ofereau informaiile necesare includerii sau excluderii cazurilor din studiu. Pacienii au fost reevaluai clinic parodontal la 3 i 6 luni dup aplicarea protezelor amovibile. Colectarea probelor din fluidul gingival crevicular. Fluidul crevicular a fost obinut din 4 situs-uri selectate per pacient, 2 vestibulare (MV i DV) i 2 orale (MO i DO), la dinii test (realizndu-se i nregistrndu-se media valorilor pentru fiecare fa), dup o prealabil izolare a dinilor cu rulouri de vat sau comprese i uscare uoar cu un jet de aer (fig.VII.2.a,b) Colectarea fluidului crevicular gingival s-a realizat n 3 etape: nainte de protezare, dup protezare la 3 luni i la 6 luni, n etapa de dispensarizare activ, cnd s-au evaluat i parametrii clinici parodontali. Nu au fost recomandate indicaii speciale n privina msurilor de ntreinere a igienei orale i protetice dup protezare. Colectarea FGC s-a realizat folosind stripsuri sterile din hrtie de filtru, absorbante, cu dimensiuni standardizate de 2 x 8mm, cu vrfuri uor rotunjite (Whatman no. 1), introduse n sulcusul gingival n situs-urile vestibulare i orale ale dinilor stlpi/ancor limitrofi edentaiei Stripsurile erau inserate n sulcus cu blndee, pn la ntmpinarea unei rezistene, pstrnd stripsul pe loc n contact direct cu fluidul, timp de 30 de secunde pentru fiecare recoltare, conform metodei descrise de Brill i Krasse, 1958 [44] Este de dorit ca stripsurile s aib capacitatea absorbant total suficient, acomodat volumului de fluid crevicular. Metoda stripsurilor are avantajul operativitii, fiind rapid i neagresiv. Toate stripsurile cu resturi de snge sau cu saliv erau excluse din studiu pentru a evita valorile eronate ale markerului testat (AST) din fluidul gingival crevicular cu valorile lor din ser i colectrile reluate. Odat ce au fost ndeprtate din sulcus, stripsurile au fost introduse n tuburi speciale i cntrite n prealabil, n vederea msurrii volumului FGC. Probele au fost conservate, prelucrate i interpretate n cadrul laboratorului de Fiziopatologie UMF Iai. S-a determinat volumul fluidului gingival crevicular i concentraia AAT nainte de protezare, la 90 de zile de la aplicarea protezelor i la 6 luni,

a b FigVII.2.Stripsurile precalibrate din hrtie de filtru (a) i prelevarea FGC (b) la pacient protezat versus pacient neprotezat 1

Determinarea volumului fluidului gingival crevicular i AST nainte de a fi congelate pentru pstrare pn la prelucrare, s-a determinat rapid volumul de lichid crevicular gingival recoltat cu ajutorul fiecrui strips. prin cntrirea stripsurilor de colectare n cele 3 etape, comparativ cu momentul iniial al strips -urilor uscate, evitndu-se pe ct posibil, evaporarea ce ar modifica valorile reale ale volumului. Pentru msurare, s-a utilizat o balan BOSCH SAE 80/200. Diferena ntre 2 cntriri ne-a oferit greutatea fluidului colectat pe stripsuri.Greutatea fluidului fiecrui strip exprimat n micrograme (g) era convertit n volum exprimat n l, folosind un program soft. Aproximarea volumului ( 5 %) s-a fcut n acord cu algoritmul de corelare a greutii volumului de lichid, folosit pentru calibrarea micropipetelor, n acord cu instruciunile firmei productoare (Humana). Imediat dup recoltare, probele au fost introduse n recipiente cu ghea i n cel mai scurt timp posibil congelate, pn la prelucrarea lor. Pstrarea probelor s-a fcut la 70o C, n recipiente de plastic rezistente la aceast temperatur Fluidul gingival din stripsuri a fost incubat i diluat cu 200 l soluie tampon fosfat la pH=7,4 la temperatur sczut (la 4oC) i agitat cu vitez medie cu ajutorul unui Vortex, timp de 15 minute (Fig.VII.3, Fig.VII.4)

Fig.VII.3 Probele de FGC pstrate in recipiente cu ghea

Fig.VII.4 Agitarea probelor colectate (Vortex)

Dup agitare n Vortex, fiecare prob de lichid a fost introdus ntr -un Eppendorf de 200 l, dup ndeprtarea stripsurilor, apoi numerotat i congelat rapid la 70oC i folosit pentru determinrile biochimice (AST). Concentraia final a componentelor chimice ale enzimei a fost calculat lund n consideraie volumul diluat total al fiecrei probe centrifugate i exprimat prin l de FGC. Pentru determinarea AST s-a utilizat metoda spectrofotometric i testul INFINITY AST (51-100P) de la firma Sigma Chemical Co., St. Louis, S.U.A. Fiecare prob de 200 l a fost amestecat cu 2000 l reactiv INFINITY AST, direct n cuva de cuar a spectrofotometrului, la 37o C, timpul de reacie fiind de 210 secunde. Pentru omogenizare, s-a utilizat un mic magnet introdus n cuv. Achiziia, stocarea i interpretarea datelor s-au fcut cu ajutorului softului General Purpose UV-VIS ,care conine i un modul de cinetic enzimatic asociat spectrofotometrului. (Fig.VII.5)

Fig.VII.5 Interpretarea datelor cu ajutorul soft-ului General Purpose UV-VIS Pentru determinri s-au utilizat ca lungime de und primar () 340 nm i ca lungime de und secundar 405 nm. Datele obinute au fost direct exprimate de soft n U/l AST, pentru fiecare prob, n urma configurrilor i calibrrilor realizate nainte de nceperea determinrilor. Pentru calibrare s-a utilizat de asemenea softul General Purpose UV-VIS i sau folosit 2 soluii de -NAD (1 l i 100 l) cu un algoritm liniar, obinut la 340 nm. Ecuaia de calibrare a fost urmtoarea: concentraia = 7,2996 x 103 M x absorbana (A). 1 U/l AST, se definete ca fiind cantitatea de AST care convertete 1 M de ketoglutarat n L-glutamat pe minut la pH=7,5 i 37o C n prezena acidului L-aspartic. Sensibilitatea testului INFINITY AST, determinat de noi anterior, este de minimum 0,01 U/l, suficient pentru necesitile prezentului studiu. Valorile medii ale parametrilor clinici parodontali nregistrate dup msurtorile efectuate sunt nregistrate n tabele iar aspectele evolutive sunt reprezentate prin grafice (tabel,VII.1, fig VII.14,fig.VII.15.). Tabel nr VII.1.nregistrarea valorilor medii ale parametrilor clinici la lotul de studiu

Momentul inregistrrii/ Indice Indice de plac IP Indice de sngerare IS Indice gingival IG Profunzimea pungii la sondare PPS. Media (mm) SD Nivelul ataamentului clinic AC

initial 0,350,25 0,250,42 0,280,50 2,750,1 2,10,15

la 3 luni 0,500,50 0,550,1 0,420,2 3,22,0,2 2,70,50

la 6 luni 0,750,75 0,550,1 0,540,4 3,650,8 3,2 1

Fig. VII. 14 Aspecte evolutive ale indicilor IP, IS, IGla cele doua loturi

Fig. VII.15.Aspecte evolutive ale evolutiei indicilor PPS, AC la cele doua loturi Comparativ cu situaia clinic remarcat la pacienii vrstnici la cazurile martor nu se remarc diferene semnificative ale parametrilor clinici la cele 3 intervale de timp urmrite, rezultatele fiind prezentate n tabelul nr.VII.2 Creterile uoare ale valorillor indicilor de plac, sngerare i gingival remarcate la martor pot fi atribuite dificultilor de adaptare imediat i primar cu protezele amovibile dar i retenionrii amplificate a resturilor alimentare pe dinii suport ca i pe suprafaa protezelor din vecintate Tabel nr. VII.2 nregistrarea valorilor parametrilor clinici la lotul martor Momentul inregistrrii/ Indice initial la 3 luni la 6 luni 4

Indice de plac IP Indice de sngerare IS Indice gingival IG Profunzimea pungii la sondare PPS. Media (mm) SD Nivelul ataamentului clinic AC

0,100,30 0,200,40 0,28 0,50 1,631 11

0,400,60 0,400,60 0,350,75 1,921,20 1,41,50

0,400,90 0,440,80 0,400,95 2,201,40 1,61,70

De asemeni modificrile minime de adncire a sulcusului gingival remarcat la palparea cu sonda parodontal i modificarea redus a pierderii de ataament provocat de solicitarea dinilor suport pare s fie compensat de mijloacele homeostazice ce intervin la adultul tnr n cazul pacienilor vrstnici, fa de valorile iniiale ale indicatorilor clinici de sntate parodontal, se remarc o cretere mai important a valorilor parametrilor clinici susintori a fenomenelor de gingivit dup primele trei luni de purtare a protezelor amovibile cu fenomene inflamatorii iniiate i produse de iritaiile locale i de placa retenionat dar cu valori ce se menin la indicele de sngerare (0,55) la 3 luni sau cresc mai mult valorile indicelui de plac la 6 luni (0,75), cresteri puse pe seama dificultilor de igienizare n zonele retentive create ntre dinte i elementele protezelor amovibile, la acestea adugndu -se iritaiile i microtraumatismele protetice ce solicit un timp mai ndelungat parodoniu profund ntreinnd i aspectul inflamator. Astfel, din situaia iniial de sntate parodontal sau cu modificri minime ale parametrilor clinici, se ajunge la modificri importante n evoluie, atingnd aspect de gingivit, parodontit uoar, medie i sever, exprimate prin valorile crescute ale indicilor gingivali, profunzimea pungilor i pierderea nivelului ataamentului, i creterea profunzimii pungii fa de situaia iniial mai important n zona solicitat Dup aplicarea protezelor amovibile acrilice ancorate prin croete elastice pe dinii limitrofi edentaiei s-au putut remarca nivele crescute ale volumului fluidului gingival la cazurile cu prezena unei inflamaii clinice evidente(Tabel nr.VII.3.Fig. VII.16) Tabel nrVII.3 Volumul FGC crevicular n situs-urile vestibulare i orale la lotul de studiu. Media (L)SD Momentul colectrii Iniial 3 luni 6 luni Volumul FGC Volumul FGC Volumul FGC Volumul FGC n situsul MV n situsul DV n situsul MO n situsul DO 12,80,50 14,60,75 15,00,75 11,81 16,41 24,41,50 16,21,25 20,21,75 22,21,5 25,61,5 18,61,5 24,61,75

Fig. VII.16 Aspecte ale evolutiei volumului FGC in situsurile MV-DV la cele 2 loturi Este de remarcat la vrstnic o cretere a volumului fluidului gingival fr ns a se ajunge la o dublare a valorilor n situsurile vestibulare la intervalul de 3 luni, cu excepia situsurilor disto-orale cu valori de 20L fa de 11L ct era iniial, rezultate justificate de statusul parodontal existent la prezentare, care la vrstnic este modificat, chiar dac la vrstnic prezint semne de dishomeostazie preclinic (Tabel nrVII.3 ). De asemeni reactivitatea modificat general i local a organismului vrstnic este adeseori n incapacitate de a echilibra un organism influenat de fenomenele involutive i cu posibiliti limitate de a antrena mijloacele de aprare locale. Creterea volumului FGC la 6 luni, mai important n situsurile DV (25,6) i DO (24,6) demonstreaz o ntreinere a fenomenelor inflamatorii aprute dup aplicarea protezelor ca si o cretere a ncrcturii microbiologice ce se menine, ntreinut fiind de aa numitele nie ecologice de pe suprafaa eii protezei vecine dinilor limitrofi Creterile de volum ale FGC remarcate n diferite situsuri dup aplicarea protezelor amovibile n cavitatea oral, s-ar datora iniial fenomenelor inflamatorii iniiate i ntreinute de proteze ce pot aciona adeseori ca factori iritativi locali dar i solicitani n acelai timp, asupra parodoniului profund al dinilor suport, factori asociai dificultilor de ntreinere a igienei corecte de ctre vrstnici.(Fig. VII.17)

Fig. VII.17 Aspecte ale evolutiei volumului FGC in situsurile MO-DO la cele 2 loturi Pe de alt parte, mecanismele patogenice complexe, i n special rspunsul hipersecretor al macrofagelor n prmele luni dup protezare este rspunztor n principal de secreia exagerat de mediatori inflamatori . La lotul martor valorile volumului FGC apar cu diferene mai puin semnificative fa de pacientul vrstnic, fiind mai reduse la cele 3 intervale de timp ( tabelul Nr.VII.4) Tabel nr.VII.4.Volumul fluidului gingival crevicular la lotul martor Media (L)SD Momentul Volumul FGC Volumul FGC Volumul FGC Volumul FGC colectrii n situsul MV n situsul DV n situsul MO n situsul DO Iniial 9,60,1 11,20,5 11,40,5 13,30,75 10,40,5 14,00,75 14,40,75 18,50,95 3 luni 15,41 18,61,5 15,21,5 22,21,75 6 luni Modificrile parodontale ntlnite la vrstnici, traduse prin creterea valorilor parametrilor clinici, dar i prin creterea volumului fluidului crevicular fa de etapa iniial de investigare i dup aplicarea protezelor amovibile, pot fi puse pe seama igienizrii mai precare, ca urmare a deficienelor existente n comportamentul sanogenic, ce sugereaz apariia unor fenomene de gingivit, fenomene ce sunt remarcate i la adultul tnr dar cu posibiliti de remisiune mult mai rapide. Existena elementelor protetice n vecintatea parodoniului marginal, presupune o acumulare suplimentar a plcii bacteriene ce intreine o inflamaie gingival Analiznd rezultatele investigaiilor biochimice ale FGC, nregistrate n tabelele. , se remarc pentru lotul de vrstnici valori iniiale ale cror medie calculat pe lotul de studiu este vestibula de 51,40,5 n situs-ul mezial i 45,21 distal iar oral de 44,8 0,75 mezial i 43,0 1 distal, ceea ce ar orienta spre existena unor tendine la deteriorarea parodoniu lui profund survenite probabil pe fondul involutiv instalat dj. Un nivel moderat crescut al enzimei AST ce atinge n medie valori de dup o perioad de purtare de aproximativ 90 de zile (65,60,75 mezial, respectiv 60,711distal), ceea ce demonstreaz existena unei distrucii parodontale de importan redus n profunzimea parodoniului fr a marca o activitate important a bolii n situsurile evaluate. Clinic, se remarc n principal reacii inflamatorii cu aspect de gingivit, ceea ce justific 7

valorile mai crescute ale unor parametri clinici cum ar fi indicele gingival i indicele de sngerare, pentru ca dup o perioad de 6 luni s se poat observa i activarea unor situs -uri parodontale pe faa vestibular sau oral importana acestor activri fiind n funcie de zona parodontal solicitat (fie de aciunea unui croet incorect plasat, fie prin solicitarea exercitat de corpul protezei ce vine n contact mai intim cu dintele suport) prin compresiune sau prin traciune, fie ca urmare a exercitrii traumei din ocluzie in cazul nerespectrii restabilirii echilibrului ocluzal prin protezare i armonizrii la relieful ocluzal al dinilor limitrofi edentaiei. Creterea activitii AST pare s fie mai mare n situsurile vestibulare (situs-uri de compresiune) dect la cele orale (de tensiune), rspunsul gazdei la forele de solicitare determinnd creterea nivelului de activitate enzimatic a AST. Lipsa de igienizare sau o igienizare mai precar la vrstnici ce nu respect recomandrile primite n cadrul educaiei sanitare, i nici prezentarea la retuuri i reechilibrri n cadrul dispensarizrii, accentueaz i mai mult procesul inflamator, la care se asociaz componenta destructiv a esuturilor parodontale, n relaie direct cu modificrile enzimei din FGC, prin eliberarea acesteia n fluidele interstiiale (Tabel nrVII.5) Tabel VII. 5 Nivelul AST la cele 3 intervale n situs-urile vestibulare i orale la lotul test Momentul evalurii Nivelul AST n situs-urile vestibulare Media (U/L)SD Mezial Iniial 51,40,5 3 luni 65,6o,75 6 luni 86,21 Testul ANOVA 112,41, 99,3 5 60,711 63,1 45,21 48,3 Distal Total medie vestibular Nivelul AST n situs-urile orale Media (U/L)SD Mezial Distal Total medie Oral 43,9

44,8 0,75 57,2 o,75 74,8 1,75

43,0 1 52,2 1 82,4 2

54,7 78,6

Diferene semnificative statistic P<0,05

Diferene semnificative statistic P<0,05

Prezena crescut a nivelului AAT n fluidul gingival n zonele solicitate poate reflecta magnitudinea distruciei esutului parodontal la vrstnici, de aceea Persson sugereaz c aceast enzim poate reprezenta un potenial marker n monitorizarea metabolismului parodontal i n evaluarea riscului pierderilor viitoare de ataament [252]. Eley i col.(1998) arat c activitatea bolii parodontale intereseaz att deteriorarea celulelor epiteliale ce cptuesc punga parodontal ct i celulele esutului conjunctiv din situsurile cu esuturi degradate [78]. Enzimele eliberate de tipul AST, decelate n fl uidul gingival crevicular ar reflecta importana morii celulare la nivelul situsurilor parodontale active. Rspunsul compensator al esuturilor la vrstnic la fore ce solicit dintele incluznd att mobilizarea celulelor ct i conversia fibrelor de colagen este mult mai redus n comparaie cu adultul tnr. Aceasta, datorit activitii celulare reduse i esutului ce este mai bogat n colagen [172]. Astfel, zonele hialinizate sunt mai uor formate pe partea (n direcia) presiunii exercitate de dintele suport de croete ( n direcia n care are tendina s se mite sub aciunea solicitrii sale de ctre protez) Aceste zone pot temporar mpiedica un dinte s se deplaseze/ s se mite n direcia n care acioneaz i intenioneaz s -l deplaseze fora. 8

Aceast ntrziere n deplasarea dintelui variaz de la perioade scurte cu aplicarea unei fore uoare la perioade lungi de timp cu fore mai mari [270] Zona hialinizat este eliminat la adult de regenerarea ligamentelor parodontale (dar nu i la vrstnic) care se produce la reorganizarea zonei prin rezorbie prin spaiu medular i zona vecin acesteia . O dat ce zona hialinizat e ndeprtat dintele se mic din nou [193,194].Masa osoas scade continuu cu vrsta dar pierderea osoas datorat mbtrnirii e dificil de difereniat de aceea datorat osteoporozei, osteoartritei sau bolii parodontale inflamatorii cronice. Lamster (1997), Oringer i col. (2001), gsesc asocieri ale inflamaiei parodontale cu concentraii crescute de AAT la cazurile cu gingivit experimental [184,238]. Concluzii Rezultatele obinute arat alterarea volumului i compoziiei enzimatice a FGC n concordan cu parametrii clinici, la pacienii vrstnici care dezvolt forme inflamatorii i destructive de boal parodontal . Componente biochimice de tipul AST au putut fi identificate i cuantificate n FGC n scopul de a nelege proprietile biologice ale acestuia n patobiologia bolii parodontale la vrstnic Un numr mare de studii recente au demonstrat existena unor relaii pozitive ntre cantitatea enzimei i activitatea bolii parodontale, demonstrnd c studiul AST poate servi ca un predictor al distruciei parodontale (pierderii ataamentului) Rezultatele sugereaz c, parodoniul dinilor inclui ca suport n tratamentele protetice parial amovibile la pacienii vrstnici rspunde uor diferit la solicitarea parodoniului profund fa de adultul tnr, fapt confirmat de unele efecte pe care acestea le manifest asupra enzimelor fluidului gingival crevicular i a variaiilor volumetrice Creterea nivelului AAT n fluidul gingival crevicular reflect activitatea biologic i procesul de remodelare osoas la solicitrile parodontale produse de purtarea protezelor pariale amovibile, la cazurile la care pregtirea pre i proprotetic este uneori neglijat, ceea ce justific i tendinele de distrucie parodontal prin pierderea ataamentului existente la adultul tnr dar la valori mult reduse fa de vrstnic Dozarea AST n detectarea situs-urilor active i vulnerabile din distrucia parodontal permite diagnosticarea bolii n stadii timpurii, ceea ce nu este posibil prin parametrii clinici. Prezena unor factori iritativi locali (protezele amovibile) ce suprasolicit parodoniul dinilor stlpi, antreneaz modificri ale parodoniului profund ce pot fi diagnosticate inc din etapa preclinic de manifestare dishomeostazic la pacientul vrstnic la care se asociaz dificultile de igienizare ce intrein o stare inflamatorie, ce amplific manifestrile survenite. Studiul efectuat contribuie la stabilirea caracterului de boal parodontal activ la vrstnic, prin nivelul crescut al enzimei i poate constitui un predictor al evoluiei, important pentru prevenie i tratament ca i pentru alegerea unui plan de tratament complet, complex i etapizat. Concluziile pertinente la care s-a ajuns sunt susinute de rezultatele testelor statistice.

CAPITOLUL VIII
STUDIUL PATOLOGIEI SISTEMULUI STOMATOGNAT LA VRSTNIC PRIN EXAMEN RADIOGRAFIC I IMAGISTIC
VIII .1. STUDIUL PATOLOGIEI ARTICULAIEI TEMPORO MANDIBULARE PRIN EXAMENTOMOGRAFIC LA PACIENTUL GERIATRIC VIII.1.1. INTRODUCERE Numeroase metode de studiu au fost sugerate pentru diagnosticarea afeciunilor sistemului stomatognat bazate pe analiza examenelor radiografice i imagistice [139]. Analiza tomografiei articulaiei temporo-mandibulare este una dintre acestea si permite observarea poziiei condililor mandibulari i evaluarea rapoartelor elementelor osoasearticulare la vrstnici metod bazat pe msurarea spaiului intraaricular ntre cavitatea glenoid i condilul mandibular dar care deceleaz i aspecte ale morfologiei elementelor articulare modificate la pacienii vrstnici (form, structur). Tomografia articulaiei temporomandibulare reprezint unul din cele mai utilizate examene paraclinice n diagnosticarea disfunciilor sistemului stomatognat. Imaginile astfel obinute sunt supuse unei analize, utiliznd schema de examinare propus de Ricketz pentru tomografiile de profil. Imaginile radiografice nregistrate static i dinamic ne ofer uneleaspecte anatomice i funcionale ale condilului n cavitatea glenoid i calitatea deplasrii acestuia pe panta tuberculului articular, cu unele particulariti specifice vrstnicului. Dei este un examen cu mai puin specificitate este ns mai accesibil, comparativ cu imagistica prin rezonan magnetic, informaiile obinute fiind suficiente pentru o analiz iniial a morfologiei elementelor articularei numai coroborarea cu evaluarea clinic poate permite stabilirea unui diagnostic corect de disfuncie ATM, precum si de malrelaie craniomandibular, ghidnd i orientnd tratamentului complex al vrstnicului [219]. Pacientul vrstnic sntos sau tarat, venind cu o experien medical stomatologic, ofer clinicianului date anamnestice insuficiente, o cooperare uneori mai dificil, cu imposibilitatea n unele cazuri de a diferenia multiplele semne i simptome care nsoesc disfunciile sistemului stomatognat. De aceea medicul este nevoit s apeleze la o palet larg de examene paraclinice, care s-l ghideze n formularea unui diagnostic correct i complet. Un astfel de examen facil i la ndemna oricui este examenul tomografic al articulaiei tempoto-mandibulare (ATM), el oferind numeroase date despre morfologia pieselor articulare, uzarea acestora, raportul dintre elementele articulare, densiti osoase precum i despre dinamica mandibular, putndu-ne astfel oferii o orientare asupra repoziionrii cranio-mandibulare. VIII.1.2. SCOPUL STUDIULUI Evaluarea radiografic morfologic i dimensional a elementelor osoase a articulaiei temporo-mandibulare i a rapoartelor statice i dinamice instalate la pacientul geriatric n comparaie cu adultul tnr. Ne vom axa astfel n aprofundarea studiului acestui examen radiographic, urmrind s extragem n ce msur rezultatele unei analize complete pot oferi medicului i pacientului geriatric un tratament util i o stabilitate a sistemului stomatognat la long. 10

VIII.1.3. MATERIAL I METOD Studiul efectuat include un lot de 28 de pacieni vrstnici de sex feminin, pentru o cooperare mai eficient, selectai din asistena la solicitare n perioada 2007-2010, cu vrste cuprinse ntre 65-75 de ani (media de vrst 69 de ani), ce solicitau refacerea funciilor afectate prin diferite forme de edentaie (ntinse, subtotale i totale), uzur dentar, i pentru tratarea unor acuze ce influenau funcionalitatea articulaiei temporo mandibulare. Lotul martor era format din 12 pacieni cu vrste intre 45-55 ani ce prezentau n principal forme clinice de edentaie parial, edentaie subtotal (1 caz) i edentaie total (1 caz). Pentru a evita dificultile de cooperare i colaborare cu vrstnicii, a fost necesar s ne edificm asupra statusului psihic (raionament, capacitate de decizie) i strii de echilibru a sistemului nervos. Stabilirea unui diagnostic clinic complet s-a realizat pe baza informaiilor obinute n urma anamnezei i a examenului clinic minuios Examinarea articulaiei temporo-mandibulare s-a realizat conform protocolului clinic cunoscut, fiind completat cu analiza tomografiei de ATM de profil, realizat n poziie gur nchis i gur deschis. Dup o analizvizual iniial de ansamblu s-a recurs la analiza morfologic i dimensional a componentelor articulare i a spaiului dintre acestea conform bilanului Rickets, pentru a stabili rapoartele existente i poziia condilului mandibular. O prim etap a constat din realizarea unei analize morfologice a condilului temporal, condilului mandibular, cavitii glenoide i a spaiului interradicular, simetric stnga-dreapta. Astfel condilii au fost analizai din punct de vedere al formei (rotund ovalar, aplatizat), a grosimii corticalei (absen, ntrerupere, depuneri de ciocuri osoase), a trabeculaiei medularei (uniformitate, rarefieri, condensri, prezena pantelor de uzur, nlime, lime, poziie, volum). Spaiul intraarticular a fost urmrit ca i simetrie stnga-dreapta, pensri, lrgiri, calcifieri, poziii blocate n micarea de deschidere.Pentru aceasta a fost necesar marcarea pe radiografii a conturului elementelor articulare i a unor puncte, planuri i distane cu transferul acestora pe hrtie de calc (fig.VIII.1). Valorile obinute din msurtori au fost analizate comparativ pentru cele 2 articulaii (dreapt i stng) n poziie gur nchis i gur deschis, parametrii obinui avnd valoare n diagnosticarea unei malrelaii mandibulo-craniene destul de frecvent ntlnit la pacientul vrstnic [259].

Fig.VIII.1. Analiza Ricketz a tomografiei ATM Ca protocol de lucru s-a folosit metodologia bilantului Ricketz descries de Burlui i col. (2000) i care const din: - Trasarea pe tomografie a planuluice trece prin punctele craniometrice orbitaleporion (orizontalade la Frankfurt);

11

Trasarea unei perpendiculare pe planul de la Frankfurt n punctul Porion (situate la intersecia tangentelor duse prin punctual cel mai superior i cel mai anterior al conductului auditiv extern) - Determinarea unor parametric necesari dup cum urmeaz: H1, H2, , H1+H2,, A, S1, P1, S2, P2, P3,P3-P2 H1 - nlimea condilului temporal (determinat la ntretierea acestuia cu planul de la Frankfurt i pn la punctul de convexitate maxim; H2 - adncimea cavitii glenoide msurat de la orizontala Frankfurt pn la profunzimea maxim a acesteia; unghiul - format de nclinarea tangentei la suprafaa articular a tuberculului temporal i planul de la Frankfurt; H1+H2 - dimensiunea obstacolului pe care trebuie s-l depeasc condilul n micrile sale; A - dimensiunea fantei articulare n poriunea anterioar; S1 - dimensiunea fantei articulare n poriunea superioar; P1 - dimensiunea fantei articulare n poriunea posterioar; S2 - distana dintre condilii articulari n poziie gur deschis; P2 - distana de la faa posterioar a condilului mandibular pn la perpendiculara pe planul Frankfurt n poziia gur nchis; P3 - distana de la faa posterioar a condilului mandibular pn la perpendiculara pe planul Frankfurt n poziia gur deschis; P3-P2 - distana pe care se deplaseaz condilul spre anterior pe parcursul micrilor mandibulare Tomografiile analizate pentru fiecare caz n parte au fost grupate iar valorile parametrilor dimensionali msurai au fost ntabelate, fcdu-se corelaii ntre reperele analizei Ricketz i malrelaiile mandibulo-craniene diagnosticate pe baza interpretrii msurtorilor. VIII.1.4. REZULTATE I DISCUII Evaluarea clinic a parametrilor articulari Evaluarea clinic geriatric ne-a oferit date utile n studiile ulterioare ale patologiei sistemului stomatognat i n corelrile cu examenul radiografic. n evaluare s-a luat n consideraie specificul fizic al persoanelor vrstnice, aceasta fiind centrat i adaptat deficienelor ntlnite Informaiile obinute de la pacienii geriatrici, indic un tablou clinic complex, cu o simptomatologie subiectiv i obiectiv (tabelul I, fig.VIII.2) util n realizarea unor corelaii cu rezultatele examenului radiografic. Simptomatologia subiectiv ntlnit la vrstnici pare s fie mult mai puin alarmant n privina acuzelor subiective, comparativ cu adulii tineri (tabelul II, fig.VIII.3). Astfel durerea, se remarc unilateral dreapta sau stnga la 6 din pacienii geriatrici comparativ cu adulii tineri la care este perceput cu o intensitate mai mare (10 cazuri). Durerile la vrstnic fiind mai reduse ca intensitate, fac mai dificil diagnosticul i diferenierea simptomelor acute de cele cronice. Tabel I Distribuia cazurilor dup simptomatologie la lotul de vrstnici ARTICULAIE SIMPTOMATOLOGIA Total n Dreapta n % Stnga n % Durere articular 2 7.14 3 14.29 6 Micri asimetrice 3 10.71 4 14.29 7 Amplitudinea 3 5 8 deplasrii mrit 10.71 17.86 Limitarea deschiderii 1 3.57 2 7.14 3

% 21.43 25.00 28.57 10.71 12

Salt articular Subluxaia Zgomote articulare TOTAL

3 3 8 28

10.71 10.71 28.57

6 3 10 28

21.43 10.71 35.71

9 6 18 28

32.14 21.43 64.29

Fig.VIII.2 Aspecte ale distributiei cazurilor in acord cu simptomatologia-lot geriatric Mai frecvent remarcate sunt deplasrile condiliene asimetrice, asinergice ce antreneaz deplasarea mentonului paramedian (7 cazuri), saltul articular (9cazuri) i zgomotele sub form de cracmente (18 cazuri), majoritatea ntlnite la deschidere i nsoite deseori de crepitaii percepute la palparea n dinamic a regiunii articulare. La 6 dintre vrstnici am constat subluxaie articular remarcat i pe imaginea radiografic, prin plasarea condilului mandibular imediat naintea vrfului condilului temporal pe care l depete in excursiile efectuate. Nu s-au remarcat blocaje articulare care s mpiedice deplasarea condilului mandibular pe panta tuberculului articular. Totui o limitare a deschiderii gurii prin limitarea excursiilor condiliene i implicit cele ale mandibulei a fost remarcat la 3 cazuri, determinat fiind de sensibilitatea dureroas prezent,mai intensuni sau bilateral Se remarc astfel, prezena semnelor disfuncionale (cracmente, crepitaii, condili excentrici, modificri de dinamic, salt articular, subluxaie cu o frecven mai mare ca la adult. Tabel II Distribuia cazurilor dup simptomatologia articular la lotul martor Simptomatologia articulaie Total % Dreapta n Durere unilateral Micri asimetrice Amplitudinea deplasrii mrit Limitarea deschiderii Salt articular 5 1 0 2 1 % 41.67 8.33 0.00 16.67 8.33 Stnga n 4 3 1 3 2 % 41.67 25.00 8.33 25.00 16.67 n 10 4 1 5 3 83.33 33.33 8.33 41.67 25.00 13

Subluxaia Zgomote articulare TOTAL

2 2 12

16.67 16.67

0 4 12

0.00 33.33

2 6 12

16.67 50.00

Fig.VIII.3 Aspecte ale distributiei cazurilor in acord cu simptomatologia-lot martor Evaluarea i cuantificarea morfologiei articulare pe tomografii Analiza tomografiilor ca examen paraclinic presupune examinarea vizual, completat de bilanul tomografic, ce include o component de analiz morfologic i una de analiz dimensional La analiza morfologic s-a urmarit forma cavitii glenoide i a condililor temporali i mandibulari i simetriadreapta/ stnga a acestor elemente, centrarea condililor mandibulari, interliniul articular, panta articular. Examenul vizual al morfologiei elementelor articulare efectuat iniial pe tomografie n poziie static a elementelor articulare, cu gura nchis, ne indic modificri mai mult sau mai puin importante n forma i simetria i dimensiunea condililor mandibulari, ce vor antrena modificri ale tipului de dinamic mandibular. Morfologia suprafeelor articulare se difereniaz de cea a adultului prin schimbrile progresive involutive ce apar n timp odat cu naintarea n vrst prin remodelrile osoase, modificrile morfologice cu caracter uneori degenerativ (eroziuni, deformaii), n acelai context involutiv, ce se instaleaz o dat cu naintarea n vrst., i care antreneaz modificri de form i volum, cu influene asupra dinamicii condiliene, cu inducerea unor subluxaii, salturi articulare temporale i n final a unor.malrelaii mandibulocraniene. Pe baza analizrii reperelor i dimensiunilor marcate pe imaginile de transfer preluate dup tomografiile scanate (analiza Rickets-Burlui)s-au putut evalua i interpreta modificrile statice i dinamice survenite la nivel articular bilateral, n poziiile gur nchis i gur deschis, modificri utile n orientarea diagnostic a patologiei articulare, a dinamicii mandibulare i a relaiilor cranio-mandibulare Se tie c rapoartele ocluzale dezechilibrate, contactele premature, interferenele influeneaz n mod negativ statica i dinamica articulaiei temporomandibulare iar persistena acestora conduce n timp la malrelaii mandibulo-craniene ce ridic probleme deosebite n reabilitarea pacientului geriatric (fig. VIII.4, fig. VIII.5). 14

a Fig VIII.4. Imaginea tomografic a cazului a cu malrelatie mandibulo-cranian

b Fig.VIII.5. Aspecte ale morfologiei articulare la pacientul geriatric coroborate cu aspectele ocluzale (ocluzie statica dezechilibrata, traiectorii deflective ale dinamicii mandibulare ) 15

Reperele pentru analiza morfologic i dimensional, obinute dup transferul contururilor de pe tomografie i imaginea exact a rapoartelor dintre elementele articulare, se observ n figura VIII.6.a.b. i figuraVIII.7.c. d. Analiza structurilor osoase articulare evideniaz o mare variabilitate a elementelor articulare n ceea ce privete forma, dimensiunile, trabeculaia esuturilor dure, asimetriile dintre condilul stng i drept. De asemenea, morfologia celor dou articulaii nu estetotdeaunaidentic identificnd la toi subiecii lotului asimetrie marcatntre componente dreapta/ stnga, precum i a poziiilor condiliene.

b a Fig.VIII.6. Transferul reperelor articulare de pe tomografie pe hrtie de calc n vederea evalurii dimensionale (gur nchis stnga (a) i dreapta (b)

c d Fig.VIII.7.Transferul reperelor articulare de pe tomografie pe hrtie de calc n vederea evalurii dimensionale gur deschis stnga (c), dreapta (d) nlimea condililor mandibulari a relevat o mare varietate dimensional ce determin numeroase neconcordane fa de dimensiunile cavitii glenoide (fig.VIII.8). n ceea ce privete condilii mandibulari apar la analiza morfologica mai robutide forma rotunjit, cu semne mai putin evidentede modelare functionalla adultul tanar, fie, mai mici ca volum, gracili, i cu frecvente semne de remodelare funcional, adeseori asimetrici ca forma, cu aplatizarea versantului superior, cu semne de erodare a polului inferior a tuberculului temporal, cu suprafaa anfractoas (fig.VIII.9.a,b) ce permite o depire uoar n subluxaie si cu tendina de a influena dinamica articular la vrstnici. n timpul manoperelor clinice, exist predispoziia la subluxaii condiliene frecvente idin cauza laxitii ligamentare.

16

Fig.VIII.8 Neconcordan intre condilii articulari i cavitateaglenoid adanc

Fig .VIII.9. Aplatizarea versantului superior al condiluluisi cu anfractuozitati si orizontalizarea pantei tubercului(a)sau abrupt (b) i tendin la subluxaie

Modificrile structurale osoase remarcate la analiza vizual ce intereseaz densitatea osului, ce apare rarefiat, adeseori cu deteriorri ale suprafeelor articulare, oferind informaii utile in privina direciei de deplasare a mandibulei. Evaluarea acestor distane s-a fcut comparativ stnga / dreapta, pentru fiecare subiect, n ambele poziii n care se execut tomografiile articulare: gur nchis, gur deschis. n urma bilanului funcional (Rickets-Burlui) efectuat pe tomografii dup analiza aspectelor morfologice i dimensionale am constatat variaii statice i dinamice ale dimensiunilor i implicit ale rapoartelor condil mandibular - cavitate glenoid- condil temporal ale cror valori medii orientative se pot remarca: - condili mandibulari modificai de form, cu aplatizri ale versantului superior, uneori ngustai, gracili, cu semne de remodelare funcional, cu modificarea nlimii n sensul reducerii acesteia (media nlimii = 5,27mm). - cavitile glenoide prezint profunzimi variabile pentru cele 2 articulatii (reduse, medii sau profunde), cu o medie 2,74mm (3,10mm stnga i 2,4mm dreapta), profunzimi influenate de tuberculii articulari mici i uneori aplatizaii de starea arcadelor dentare i a rapoartelor ocluzale si valori de 3,00mm la adult - Ca medii dimensionale diametrele condiliene la vrstnici variaz ntre 9,62mm i 10,10mm cu o medie de 9,90mm iar ale cavitilor glenoide de 16,62mm comparativ cu adultul tnr ce are diametrele medii condiliene de 11,3mm i ale cavitilor glenoide de 17,1mm, antrennd adesea asimetri imarcate ntre componentele dreapta-stnga - panta tuberculului articular considerat ca obstacol pe care trebuie s-l parcurg condilul mandibular n sens vertical (H1+H2) este uneori nalt dar n majoritatea cazurilor mai puin abrupt, mai lin alteori redus ca amplitudine la vrstnic, asimetric (dreapta - 6,2mm iar stnga - 7,4mm) cu o medie a lungimii de 6,80mm (iar la martor de 8,9mm), motivat fie de de limitarea micrilor condiliene i de modificrile anatomice prin abrazia i erodarea tuberculului articular, mai frecvent unilateral, fie de colapsul condiliandin edentaiile totale sau subtotale vechi. - nclinarea pantei indic valori ale unghiului Frankfurt ,ce orienteaz spre o aplatizare a pantei, mai aplatizate ca nclinare fa de adultul tnr (22,220, cu unghiul mai nchis (dreapta 20,920 i stnga-24,400) i media de 23,40 17

amplitudinea micrilor condiliene apare adeseori mrit, inegal dreapta-stnga i justificat fiind pe de o parte de modificrile formei i simetriei morfologice dar i de laxitatea ligamentar existent la vrstnic Fanta articular masurata n poriunea anterioar (distanta A) are valori medii de 1,5mm la varstnici i 1,7mm la adulti. Dimensiunea fantei articulare n poriunea superioar (dimensiunea S1) areo valoare mediede 2,00 mm pentru varstnici i 2,14 mm pentru aduli, iar in n zona posterioar,fanta articular (dimensiunea P1) are valori medii de 1,7mm la varstnici i 1,9mm la adulti.

Analiznd pe tomografiile vrstnicilor morfologia i dimensiunile fantei articulare, am putut remarca o variabilitate dimensional a acesteia, cu spaiu articular micorat sau crescut anterior sau posterior ce antreneaz o excentricitate a condilului mandibular n cazul edentaiilor intinse de hemiarcad cu disparitia stopurilor ocluzale importante n zona molar premolar. O diminuarea fantei articulare ajungandu-se uneori la desfiintarea completa a spatiului n cazuri de edentatie totala veche. Lipsa modificarilor fantei articulare a fost remarcata doar la 4 cazuri de varstnici, la care edentatiile erau mai recente si stopurile ocluzale suficiente pentru a pastra o stabilitate ocluzal de moment (tabel III,fig.VIII.10). Tabel III. Distribuia cazurilor dup modificrile tomografice a parametrilor ATM
Reper articular msurat Valori N
0

Vrstnic % N 6 4 2 3 7 2 3 8 1 2 9 1 1 9 2 12

Martor %

Abrupt 45-55 Medie 25-450 Aplatizat 10-250 redus fanta articular n normal poriunea anterioar A crescut redus fanta articular n normal poriunea superioar S1 crescut redus dimensiunea obstaconormal lului articular (H1+H2) crescut redus P3-P2 normal crescut TOTAL Inclinarea pantei i unghiul Frankfurt ()

5 7 16 18 4 6 6 7 15 9 4 15 15 4 9 28

17.86 25.00 57.14 64.29 14.29 21.43 21.43 25.00 53.57 32.14 14.29 53.57 53.57 14.29 32.14

50.00 33.33 16.67 25.00 58.33 16.67 25.00 66.67 8.33 16.67 75.00 8.33 8.33 75.00 16.67

Se remarca prevalenta cazurilor de malrelatie prin basculare, respectiv cazurile de malrelatie excentrica, rezultatul ocluziilor dezechibrate static si dynamic, neprotezate sau protezate incorecte Analiza dimensional static i dinamic a ATM bilateral, ne permite stabilirea unui diagnostic corect de malrelaie cranio-mandibular i n acelai timp va ghida direcia de repoziionare a mandibulei cu etapizarea cea mai adecvat a planului de tratament [259]. VIII.1.5. CONCLUZII

18

Pacientul vrstnic prezent n cabinetul de stomatologie adduce cu sine o simptomatologie variat, numeroas, cu multiple interferene dificil de separate, de recunoscut, cu o puternic implicare psiho-emoional de obicei tarat, punnd medical nu arareori n faa unor dileme legate de diagnosticul propriu-zis sau de diagnosticul diferenial Examenele complementare au n cazul bolnavului geriatric au o valoare suplimentar comparative cu adultul tnr, prin aportul de informaie adus, absent sau uneori confuz din anamnez sau simpla examinare clinic Examenul tomografic al ATM reprezint o etap important n arsenalul examenelor complementare, fiind facil, accesibil financiar la ndemna medicului stomatolog (fr a necesita totdeauna interpretarea unui specialist radiologfa CT, RMN,etc), oferind suficiente detalii morfologice i dimensionale utile n formularea unui diagnostic competent, correct i complex. Studiile efectuate au dus la concluzia c pacientul vrstnic, indiferent de diagnosticul de ansamblu (odontal, parodontal, edentaie, ocluzie, etc.), prezint i variate grade de disfuncie ATM, malrelaii mandibulo-craniene i dishomeostaie manifest sau cl puin de debut a sistemului stomatognat. Predomin n lotul de studiu modificrile morfologice involutive cu prezena unei asimetrii destul de accentuate att la nivel morfologic ct i funcional, fapt ce va ghida, va reprezenta firul rou al viitorului plan de tratament Modificrile pantelor articulare, predominent cu prezena aplatizrilor accentuate vor orienta alegerea unor dini cu morfologie adecvat pentru viitoarele proteze sau modelarea unor dini cu axe, nlimi, curburi i nclinri cuspidiene n acord cu analiza tomografic. Metoda analizei tomografice permite aprecierea rapoartelor din ATM i a patologiei pe care modificarea acestora o antreneaz la nivelul sistemului stomatognat orientnd ca prim etap diagnosticul de disfuncie articular i de malrelaie cranio-mandibular dar i pentru conduita terapeutic n cadrul reabilitrii orale complexe a vrstnicului n funcie de capacitatea adaptativ i posibilitile compensatorii ale esuturilor. Rezultatele analizei tomografice asociate evalurii simptomatologiei clinice pot fi considerate relevante i concordante pentru importana funcional a ATM, pe lng cuantificarea dimensiunilor sagitale condiliene i glenoidiene i precizarea frecvenei schimbrilor de poziii condiliene n context clinic simptomatic sau asimptomatic Prezentul studiu reprezint un segment orientativ important n alegerea i desfurareaalgoritmului pre i proprotetic n cadrul tratamentului de reabilitare oral complex.

VIII.2. EVALUAREA COMPUTER TOMOGRAFIC A MODIFICRILOR CRESTEI ALVEOLARE LA PACIENTII VRSTNICI VIII.2.1. INTRODUCERE Populatia vrstnic i cazurile de edentaii intr-un numr din ce in ce mai mare au dus la cresterea numrului de studii imagistice realizate asupra analizei preoperative a implanturilor dentare sau a tratamentelor protetice clasice. Mentinerea morfologiei functionale a osului alveolar este in totalitate dependenta de prezenta dintilor. Dintii se pot pierde ca rezultat al bolii parodontale, leziunilor carioase sau pot fi extrasi si din alte considerente. Cauza resorbtiei osului alveolar este reprezentata cel mai frecvent la vastnici de boala parodontala dar nu putem subestima si alte procese patologice, cum ar fi traume, rezectii tumorale si malformatii congenitale, etc. Metodele radiografice furnizeaz informaii utile despre modificarile esutului osos, iar radiografiile au avantajul c pot fi stocate i reevaluate n orice moment. Totusi, evalurile radiografice, sunt supuse mai multor surse de eroare. Acestea includ variaii n geometria de 19

proiecie a radiatiei, expunere i erori de procesare, precum i de mascarea structurilor osoase de diverse structuri anatomice dar i experienta examinatorului n stabilirea reperelor [356]. Multi ani, clinicienii au stabilit diagnosticul cazului, au formulat planul terapeutic, au hotarat tipul de protezare clasica sau moderna pe implanturi, cu plasarea implantelor dentare folosind radiografii periapicale i ortopantomografii pentru a evalua suportul osos. Reducerea unei structuri tridimensionale la o imagine bidimensionala are limitri datorate unor factori de distorsiune inerenti, i natura non-interactiva a filmului n sine ofer puine informaii referitor la densitatea structurilor osoase, la limea acestora, sau proximitatea spaial a structurilor vitale. Radiografia digitala are unele avantaje care sporesc acuratetea interpretarii in vederea unui diagnostic corect, dar rmne tot o proiectie bidimensionala (2-D). Odata cu aparitia tomografiei computerizate (CT) a devenit posibila vizualizarea tridimensionala (3-D) a structurilor dentare, a septului dentar, a structurilor parodontale ale oaselor maxilare, a formatiunilor anatomice vecine [99] ct i msurarea exact a densitii corticalei dar i a spongioasei osului mandibular. n ultimii ani programul devine tot mai util pentru studiul de ansamblu a patologiei maxilo-mandibulare dar si a calitatii crestelor edentate in vederea protezarii amovibile si implantelor[Haba]. Seciunile axiale realizate cu programul Dental-CT pot fi utilizate pentru reconstrucii tridimensionale (3D) [119]. Dental-CT este superior tehnicilor radiologice clasice datorita eliminarii suprapunerilor si a distorsiunilor. Reprezint o tehnic imagistic care genereaz imagini secionale n plan axial prin baleierea unui fascicul de raze X n jurul corpului examinat i se bazeaz pe determinarea coeficienilor de atenuare (absorbie) liniar n esuturi densitate formnd o ,,hart a distribuiei gradelor de densitate tisular n volumul seciunii. Tomografia computerizat folosete radiaia X pentru a obine imagini secionate, cu rezoluie ridicat prin scanarea iniial ntr-un plan axial, pstrnd seciuni subiri i realiznd scanri continui sau suprapuse. n general mandibula este scanat prin cliee paralele la planul ocluzal, maxilarul folosind acelai plan sau unul paralel cu planeul nazal. n locul unui film convenional, radiaia este detectat prin detectori de cristal sau gaz cu o sensibilitate ridicat i apoi convertit n date digitale [144,185]. Se pot reconstrui seciuni multiplan, iar imaginile pot fi produse ca imagini radiografice standard, imagini pe hrtie fotografic, imagini afiate pe monitor. Prin aceast investigaie se obin imagini cu o rezoluie ridicat, tehnic n care capul pacientului este fixat prin intermediul markerilor luminoi, cu rezultate similare cefalometriei. Doza de radiaii utilizat este sczut, putnd fi repetat n caz de poziionare incorect; imaginile scanate pot fi msurate prin intermediul unui softpe baza unei scale dimensionale Seciunile realizate computer-tomografic au grosimea de 1-10 mm. Lucrnd cu noiunea de densitate derivat din coeficientul de atenuare, prezint o unitate de msur UH(Hounsfield), n care prin convenie apa are o densitate de 0UH, aerul de -1000UH, osul +1000UH. Imaginea obinut prin explorarea CT este format din pixeli cu o dimensiune obinut prin mprirea diametrului ariei examinate la dimensiunea matricei; imaginea reconstruit pe calculator pe baza datelor achiziionate de detectori, utilizeaz algoritmi matematici si care este transpus n nuane de gri-uri, n numr de 16-20, limitat de capacitatea analizatorului vizual de a diferenia.

VIII.2.2. SCOPUL

20

Scopul acestui studiu a fost de a analiza computer tomografic oasele maxilare apreciind valoarea densitii acestora element previzional in reusita reabilitarii orale prin metode clasice sau moderne. MATERIAL SI METODA In acest studiu am am selectat 35de pacienti pentru dental CT-uri realizate cu un aparat Somatom Emotion, Siemens in vederea aplicarii de implanturi dentare si protezari amovibile. Au participat la studiu 20 femei si 15 barbati cu varsta cuprinsa intre 60-80 de ani. Pentru comparatie au fost analizate 6 dental CT-uri ce proveneau de la grupul de pacienti incadrati in grupa de varsta sub 65 de ani. Programul Dental CT a fost utilizat n studiul nostru, pentru masurarea densitatii osoase (in unitati Hounsfield) si pentru masurarea unor distante. Grosimea sectiunilor a fost de 1mm (130 kV, 90mAs); au fost selectate mai multe sectiuni, pe care s-a masurat nlimea crestei mandibulare, grosimea si densitatea bazilarei mandibulare in dreptul gaurii mentoniere si la nivelul gonionului. Masuratorile au fost realizate pe zone aproximativ simetrice dreapta-stanga. O linie paralela cu axul lung al ramului orizontal al mandibulei, tangentiala la marginea inferioara, a fost trasata. O perpendiculara pe aceasta tangenta a fost construita in dreptul gaurii mentoniere si de-a lungul ei s-a masurat grosimea bazilarei. Media grosimii corticalei mandibulare a fost folosita in studiu [311]. Grosimea corticalei la gonion a fost masurata bilateral si valoarea medie a fost folosita in studiu [43]. nlimea crestei reziduale de la nivelul mandibulei a fost masurata in dreptul gaurii mentoniere. Analiza statistica a fost efectuata cu ajutorul programului SPSS (SPSS 17.0 Inc, Chicago, SUA). Diferentele dintre grupurile de studiu au fost analizate cu ajutorul testului tpentru esantioane independente. Diferenta este statistic semnificativa la nivelul de semnificatie de 5%. Am evaluat asocierile dintre variabilele de studiu: vrst, sex, inlimea crestei mandibulare, tipul de edentatie (edentatie parial redusa, edentatie parial intinsa, edentatie totala), densitatea bazilarei mandibulare in dreptul gaurii mentoniere, grosimea corticalei mandibulare in dreptul gaurii mentoniere, densitatea corticalei mandibulare la gonion, grosimea corticalei mandibulare la gonion, si numrul de dini prezenti. VIII.2.3. REZULTATE Datele rezultate in urma examenului computer tomografic i prelucrate cu programul Dental-CT ne-a oferit informatii precise privind inltimea si limea crestelor edentate, angulatia crestei alveolare, densitatea osoas, angulatia maxilarelor, localizarea structurilor cu risc intervenional (canal mandibular, sinus maxilar si fose nazale) si limite dintre oasele maxilare si procesul alveolar al oaselor maxilare Acest program realizeaz reconstrucii pornind de la seciunile axiale ce sunt paralele la curbura arcadelor (panoscanuri sau panoramice) sau perpendiculare pe aceste curbe (denumite oblic-transversale sau paraxiale) [76]. Repartitia pe sexe a pacientilor inclusi in studiu indica o predominenta a sexului feminin (57,14%) comparativ cu sexul masculin (42,86%) dupa cum se observa in figura 1 si figura 2.

21

Repartiia pe sexe a pacienilor examinai


mascul in 42,86 femini % n 57,14 %

Repartiia pe grupe de vrst i sexe a 20 pacienilor 15


10 5

femi mas

15
5 8 4 2 1

0
65-74 ani 75-84 ani >85 ani

Fig.VIII.1.Repartitia pe sexe a pacientilor

Fig.VIII 2.Repartitia pe grupe de varsta si sex

Aspectele starii generale sunt deosebit de importante pentru amprenta lasata la nivelul structurii maxilarelor, osteoporoza se situeaza pe primul loc in proportie de 60%, urmata de bolile metabolice, in procent de 20% si bolile cardiovasculare in procent de20%.

Afectarea strii generale

20,00%

osteoporoza boli metabolice

Fig.VIII.3.Aspecte ale afectarii starii generale

20,00%

60,00% boli cardiovasculare

Din cazurile investigate, 25 erau diagnosticate cu edentaii totale (7 clasa I Sangiuolo, 12 clasa a II-a Sangiolo si 6 clasa a III-a Sangiuolo), iar 10 cazuri cu edentatii pariale mai mult sau mai putin intinse , incluse in clasele de reorganizare osoasa Atwood (3 in clasa a IIIa, 5 in clasa a IV-a si 2 cazuri in clasa a V-a).

Fig.VIII. 4. Repartitia pe diagnostice a pacientilor Analiza statistica a evideniat diferene semnificative n funcie de sex si varsta n ceea ce privete nlimea crestei alveolare si grosimea corticalei mandibulare la gonion. Modificri asimetrice ale inaltimii crestei reziduale mandibulare datorita pierderii dintilor in perioade de timp diferite si modificari simetrice ale densitii bazilarei mandibulare in dreptul 22

gaurii mentoniere, ale grosimii corticalei mandibulare in dreptul gaurii mentoniere, ale densitatii corticalei mandibulare la gonion, ale grosimii corticalei mandibulare la gonion, dup cum s-a observat o corelaie semnificativ ntre msurtorile pe partea dreapta i stng a mandibulei. Densitatea bazilarei in dreptul gaurii mentoniere pe partea dreapta se coreleaza cu grosimea bazilarei in dreptul gaurii mentoniere pe partea dreapta. Deasemenea, grosimea corticalei mandibulare la gonion pe partea stanga se coreleaza semnificativ statistic cu densitatea corticalei mandibulare la gonion pe partea stanga. Scaderea densitatii corticalei mandibulare la gonion si gaura mentoniera se coreleaza cu scaderea inaltimii crestei reziduale de la nivelul osului mandibular. De asemenea, s-a identificat o asociere intre creasta accentuat resorbita cu varsta si sexul. Sectiunile folosite pentru masurarea densitatii osoase sunt redate in imaginile de mai jos pentru maxilarul superior si mandibula edentata total si edentata parial
creasta > 6 mm (z.frontala), creasta medie (z.laterala) 30.00% creasta medie (z.frontala), creasta redusa (z.laterala) creasta redusa (z.frontala), creasta redusa (z.laterala)

40.00%

30.00%

Fig.VIII.5 Distributia crestelor edentate la lotul analizat Se remarc o prevalena a inlimii creste edentate in zona frontal, corelata cu o inltime medie a crestei edentate intr-o proportie de 40%, aspect ce creaza premisele unui cimp protetic favorabil protezarii clasice cit si celei moderne, urmata de procente egale, respectiv 30% de prezenta a crestelor medii in zona frontala si reduse in zona laterala, precum si creste reduse atit frontal ct i lateral.
creasta medie (z.frontala) si redusa (z.laterala) + D3 creasta medie (z.frontala si laterala) + D3 creasta redusa (z.frontala si laterala) + D4 creasta redusa (z.frontala si laterala) + D4 creasta redusa (z.laterala) + D4 creasta medie (z.frontala) + D3 10.00% 30.00% 40.00% 30.00% 30.00% 60.00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Fig.VIII. 6 Aspecte corelative intre sexul pacientului-Densitometrie-Parametri creasta edentata Aspectele corelative stabilite intre sexul pacientului, densitatea osoas si dimensiunile crestelor edentate subliniaz o prevalen , in procent de 60% a crestelor medii in zona 23

FEMININ

MASCULIN

frontal, asociat sexului feminin si unei densitati osoase D3, in timp ce crestele medii att frontal ct i lateral associate cu densitate D3 si asociere cu sexul masculin.Sectiunile folosite pentru msurarea densitatii osoase sunt redate in imaginile de mai jos pentru maxilarul superior si mandibula edentata total si edentata parial (fig.VIII.7, - fig. VIII.20.)

24

Fig.VIII.7 Seciuni axiale directe care sunt folosite pentru realizarea de reconstrucii paraxiale pe care se pot msura densitatea spongioasei si a corticalei la diverse nivele i realiza reconstructii n mod panoramic.

VIII..2.4. DISCUTII Studiul de fa confirm utilitatea programului Dental CT n diagnosticul imagistic al osului mandibular. Am obtinut prin studiul nostru corelaii semnificative cu studiile anterioare privind asimetria modificrilor crestelor reziduale datorita pierderii grupurilor dentare in perioade diferite de timp [31]. Prevalenta crestelor medii la nivel frontal asociata cu o densitate D3 la sexul feminine, la care fenomenele osteoporotice sunt cuantificabile, pledeaza pentru posibilitatea abordarii solutiilor terapeutice actuale ce utilizeaza minim 2 implante la nivel frontal, ce vor conferi stabilitate viitoarei restaurari protetice prin intermediul sistemelor special de mentinere. Sexul masculin, la lotul analizat se asociaza cu o densitate osoasa D3 sau D4 in cazul afectiunilor metabolice, respective cardio-vasculare si o creasta medie atit la nivel frontal cit si lateral, ceea ce confera stabilitate atit solutiilor terapeutice clasice ct i celor modern. Soft-ul Dental CT sau Dentascanner permite cu usurinta masurarea densitatii osoase [119,204]. Misch (1993) a stabilit o clasificare a oaselor n 5 categorii, n funcie de densitatea: in categoria D1 se incadreaza oasele cu densitatea peste 1250 HU; din categoria D2 fac parte cele cu densitatea cuprinsa intre 850-1250 HU; in categoria D3 se incadreaza densitatile intre 350 si 850 HU; D4 corespunde intervalului 150-350HU, i D5 valorilor sub 150 HU. Misch a demonstrat c msurtorile de densitate osoasa cu ajutorul CT-ului dau rezultate cantitative mult mai precise dect evaluarea calitativ radiografica [214]. Prin urmare, masurarea densitatii osoase la oasele maxilare i n principal la mandibul, cu aceasta metoda poate furniza informaii mult mai valoroase dect cele obinute prin alte metode.imagistice [246]. n timp ce CT-ul dentar ofer imagini tridimensionale (3D), capacitatea sa de a evidentia detaliile de finete rmne limitat in cazul aparatelor mono -slice. n prezent, sectiunile fine realizate cu computertomografe multi-slice spiral sunt capabile de a avea rezolutie sub-milimetrica n toate cele trei dimensiuni spatiale (in pixeli). Dei nivelul de detaliu rmne considerabil mai mic dect in cazul imaginilor radiologice convenionale intraorale, utilizarea tehnologiei CT satisface aproape toate situatiile in care este nevoie de analiza imaginilor tesuturilor parodontale in perspective unui diagnostic corect. Studiile publicate au artat c evaluarea CT a nlimii osului alveolar i a pungilor infraosoase este rezonabil de precisa [216,131,343]. Exemplificm cazul unui pacient in vrsta de 81 de ani, care prezinta o edentatie total de 10 ani, protezata, printr-o proteza mobila. Intrucat starea generala a pacientului este foarte 25

buna, solicita un examen dental CT maxilar si mandibula, in vederea realizari unor implante care sa permita realizarea unor proteze fixe la maxilar si la mandibula. Examenul dental CT realizat in plan axial, cu sectiuni milimetrice si reconstructiile oblic sagitale si panoramice evidentiaza: A. la nivelul maxilarului se remarc: 1. o hipertrofie moderat a sinusurilor maxilare vizibile la nivelul 1/3 inferioare a acestora, cu aspect cronic. 2. creasta alveolara prezinta o retractie gingivala importanta la nivelul hemimaxilarului drept, in vecinatatea zonei aferente regiunii molarilor si premolarilor, cu inaltime a crestei alveolare de 0.69 cm, o latime de 0.69/13 cm si o densitate medie in portiunea centrala a crestei edentate de 307 UH, respectiv 1024 UH la nivelul corticalei la acelasi nivel sau 1739 UH la nivelul unui rest radicular. 3. In regiunea centrala aferenta incisivilor si caninilor densitatea zonei edentate este de 389 UH, respectiv 1128-1541 UH la nivelul corticalei catre prolatinal. Exista cateva zone cu densitati de 134 UH, cu structura omogena si limite regulate, situate in creasta edentate de materiale de obstruatie restante postextractii dentare. 4. creasta edentara la nivelul hemimaxilarului stang prezinta aceleasi caracteristici, cu mici deferente privind nlimea crestei edentate in regiunea premolari-molari, cu nlimea crestei de 0.47 cm si o grosime maxima de 0.91 cm si minima de 0.38 cm. 5. in regiunea grupului frontal creasta edentata prezinta o inaltime medie de 1.31 cm si o grosime variind intre 0.53 si 0.97 cm, densitatea in acesta zona in portiunea centrala 463 UH, 726 UH la nivelul marginii alveolare si 1822 UH la nivelulrestului de material de obsturatie situate la marginea crestei catre postiunea vestibulara. B. La nivel hemimandibular stang exista: 1. o retractie a crestei edentate cu prezenta de trabercule fine, cu densitate redusa, cu structura gracila, in special in vecinatatea marginii vestibulare a mandibulei stangi catre regiunea molarilor si in apropierea canalului dentar. La acest nivel densitatea spongiosei este de 8.1 UH, in timp ce a corticalei este 1591 UH catre portiunea vestibulara si 1416 UH spre lingual. 2. zona edentata isi reduce mult latimea ajungand la 0.41 cm la nivelul varfului crestei edentate si 0.99 cm in portiunea centrala a acesteia. Prezenta traberculelor rarefiate face dificila aprecierea inaltimii acestei edentate in raport cu dispozitia canalului dentar inferior, ea trebuind sa fie masurata de preferat in zona in care marginea, corticala si canalul sunt net evidentiata. La acest nivel distanta la canalul dentar este de 1.63 cm fata de 1.53 cm. 3. la nivelul hemimandibulei drepte rarefactia traberculelor este importanta, cu densitati ale spongioasei variind intre 19 UH si 146 UH, iar ale corticalei intre 1626 vertibular si 1614 UH spre lingual. Distana pana la canalul dentar inferior este de 11 cm in regiunea molarilor si premolarilor. Rolul densitii minerale osoase Creterea porozitii corticalei odat cu vrst i reducerea grosimii ei se produce n special la nivelul procesului alveolar. n studiul efectuat de Klemetti (1993) a fost detectat mai ales poriunea bazal, cu dispariia aproape n totalitate a procesului alveolar, ceea ce sugereaz c modificrile determinate de extracia dinilor sau ali factori locali nu sunt cele mai importante n resorbie, cauza cea mai important a acestei pierderi osoase fiind timpul plus factorii funcionali i sistemici, inclusiv osteoporoz. Dup o anumit vrst, un grup semnificativ de femei aflate la menopauz care prezint pierderea de mas osoas si osteoporoz sistemic, asociaz de asemenea, un risc ridicat al pierderii osoase orale i al unitilor odonto-parodontale. Pierderea dinilor din aceast cauz, resorbia osoas alveolar marcat i boala parodontal pot fi asociate cu pierdere de coninut mineral osos mandibular, respective maxilar [150]. 26

Date din literatur arat c, la brbai valorile densitii minerale osoase (DMO) ale cortexului bucal distal de foramenul mental sunt semnificativ mai mari dect cele de pe faa lingual. ntre foramenele mentale cortexul lingual pare a avea densiti similare acelora de pe faa labial [20,42]. Aceast poate fi datorat unei forme diferite de iritare a musculaturii din regiunea frontala sau edentarii de scurt durat a regiunii respective. Deoarece osul trabecular n cadrul compactei mandibulare nconjoar soclul dintelui, asigur sprijinul acestuia, joac un rol important n transferul i distribuirea forelor de stress ocluzal. n plus, posed, de asemenea, o funcie important n grefarea osoas i mbuntete implantarea cu rol de a menine volumul masei osoase locale n mandibul. Probabil DMO lingual este predispus la modificri similare celor din poriunea trabeculara, astfel nct atunci cnd densitatea osoas scade ncepe s se comporte mai mult ca spongioasa (fig. VIII.24 ) Este bine cunoscut faptul c post-menopauz deficitul de estrogen provoac pierderea de mas osoas substanial n special la nivelul oaselor lungi i vertebral, cu toate c pierderea de masa osoas maxilara nu este bine definit. Mandibula este un tip de os membranos, cu excepia condilului; coninutul (volumul) de os trabecular n mandibula este considerabil mai mic dect cel al osului cortical. Acest lucru sugereaz c determinarea precis cantitativ a pierderii osului trabecular la nivelul maxilarelor, datorat osteoporozei sistemice este destul de dificil [121,353]

Fig. VIII. 24 Densitatea mineral osoas mandibular n literatur au existat cteva rapoarte privind efectul osteoporotic al deficitului de estrogeni asupra maxilarelor, ce sugereaza c pierderea de mineralizare osoas mandibular l a femeile aflate n postmenopauz este puternic corelata cu masa osoas sistemic. S-a considerat c probabilitatea de edetaie este de aproximativ trei ori mai mare la femei cu semne clinice de osteoporoz sever dect la femeile n parametri normali, i c motivul major al pierderii dinilor este resorbtia osoas alveolar, ca efect al osteoporozei sistemice i parodontopatiei [322]. Klemetti et al. au demonstrat c osteoporoza sistemic va avea ca efect o scdere substanial a densitii meineralizrii osoase la nivel cortical mandibular pentru femeile aflate la menopauz, dar nu are ca rezultat scderea densitii minerale osoase (DMO) trabeculare. n schimb, s-a demonstrat c osteoporoza sistemic nu afecteaz maxilarele n momentul n care exist forte de solicitare suficiente [173]. Aceste constatri sugereaz faptul c efectul osteoporozei sistemice privind pierderea de mas osoas maxilar/mandibular nu a fost bine definit, din cauza dificultilor inerente n studierea pierderii osoase post-menopauz la sistemul stomatognat i existent unui numr de variabile complexe. Este bine acceptat faptul c ncrcarea mecanic afecteaz formarea de structur osoas, meninerea i dezvoltarea masei osoase. Wolff (cit. 219) a propus o ipotez conform creia formarea osoas local i resorbia de os au avut loc, n scopul de a permite realizarea plasticitii sale morfologice i a structurii interne, ca rspuns la schimbrile n 27

mediul fizic extern. Un studiu ulterior a demonstrat c sensibilitatea la stres mecanic ar putea fi diferit ntre tipurile de os solicitate;chiar i n cadrul aceluiai tip de os, celule din fiecare locaie, nu arat aceleai rspunsuri la dinamica stress-ului mecanic. Distribuia stress-ului ocluzal la mandibul, de asemenea, este de ateptat s fie neuniform transpus, avand in vedere intinderea suprafetei edentate ce suporta stress-ul unei proteze. O zon de contact ocluzal mare necesit o mai mare for ocluzal. n plus, sarcina transferat de ctre muchii masticatori afecteaz feedback-ul osos mandibular, iar acest efect va fi dependent de poziia topografic n cadrul maxilarelor. Rezultate obinute prin presiunea mecanic asupra produciei i stimulrii moleculelor semnal n tesutul osos, sunt asociate cu metabolismul osos local. Acest lucru indic faptul c modificrile n formarea osoas i resorbia mandibular, ca rspuns la stress-ul ocluzal implantar sau protetic ar putea fi corelat cu status-ul sistemic, precum i condiiile ocluzale locale. Stressul funcional, cauzat de muchii masticatori, respectiv maseter ar putea fi implicat in meninerea densitii minerale osoase n regiunile edentate ale mandibulei. La indivizii fizic activi sau cu bruxism se poate produce o mai mic pierdere mineral, dup extracia dinilor, din regiunile oaselor maxilare unde este inserat musculature [173]. Sntatea clinic a crestelor edentate, nu depinde de statusul mineral general al organismului. Cu toate acestea, indivizii cu valori minerale crescute ale scheletului par s-i menin creasta edentat postextracional mai uor dect cei cu osteoporoz. Acest fapt motiveaz tratamentul persoanelor cu deficit osos maxilar, dar cu un status mineral bun al scheletului (tratamentul de substituie estrogenic are un efect pozitiv asupra masei osoase a mandibulei [89,179] CONCLUZII Tomografia computerizat permite vizualizarea tridimensional a regiunilor osoase investigate i diferenierea osului cortical de cel trabecular cu evaluarea calitativ i orientarea traveelor de mineralizare, cu modificarea principalilor parametri ososi (inaltime, latimea la baza crestei, la varful crestei) ce sugereaza gradul de rezorbtie si atrofie, aspecte extrem de utile n diagnosticarea efectelor factorilor sistemici si locali, o data cu inaintarea in varsta. Apare evidenta valoarea examenului CT in evaluarea calitatii crestelor edentate si a unor corpi straini si procese inflamatorii sinusale cu evaluarea proximitatii unor structuri anatomice importante ca repere in implantologie. Observaiile i datele imagistice obinute trebuie ntotdeauna corelate cu datele ce provin din anamnez i din examenul clinic, formnd un tablou complex al procedurilor de diagnostic radiologic In ciuda avantajelor certe si a entuziasmului beneficiarilor, utilizarea dental CT pentru formularea diagnosticului are inca un raport cost-beneficiu defavorabil Alte dezavantaje ar fi adresabilitatea limitata si costul de obtinere si prelucrare a imaginilor scanate, care adesea e prohibitiv. Studiile au aratat ca doza de radiatii necesara explorarii CT a maxilarului si mandibulei e mult mai mare decat pentru radiografia conventionala. Chiar daca progresele inregistrate in tehnologia CT reduc doza aplicata pacientului, achizitionarea de imagini CT de inalta rezolutie ramane o tehnica cu doze mari de radiatii. Chiar daca examenul CT a fost propus initial pentru evaluarea preimplantara, avand in vedere media de varsta a pacientilor cu afectare a crestelor edentate, putem extinde studiul pentru o analiza aprofundata a parametrilor ososi parodontali la pacientul varstnic Valoarea practica a metodei are la baza faptul ca tomodensitometria difereniaz structurile anatomice cu densitate apropiat ntre ele, oferindu-ne imagini de detaliu in acest sens.

28

CONCLUZII FINALE 1. Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 55-64 ani in proportie de 17,75%, intervalului 65-74 ani revenindu-i un procent de 51,88% segmentul de lot avnd vrste ntre 75-84 ani, atinge un procent 17,06%, categoria de vrstede peste 85 de ani detine un procent de 13,31%, intervale de vrst care dei ancorate n culoarul gerontostomatologiei, prezint caracteristici morfofuncionale diferite, ce stau la baza alegerii sau excluderii uneia sau alteia din soluiile terapeutice de soluionare a patologiei orale, in deplin acord cu aspectele involutive ale sistemului stomatognat. 2. Studiul efectuat privind reactivitatea mucoasei orale fa de piesele protetice amovibile evideniaz faptul c, practic nu exist mucoas care s nu reacioneze ntr-un fel sau altul la aplicarea terapiei protetice amovibile. 3. Cunoaterea amnunit a structurii dentare este esenial pentru a nelege defectele i patologia dentar, forma i structura dinilor reprezintnd un factor important cu rol n producerea proceselor de uzur 4. Valoarea duritii smalului, scade gradat de la suprafa spre jonciune, valorile microduritii smalului fiind mai crescute la nivelul cuspidului i suprafaa exterioar dect la nivelul marginii cervicale sau la nivelul jonciunii smal- dentin . 5. Modificarea duritii esuturilor dentare antreneaz evoluia variabil a procesului de uzur dentar la diferite nivele ale suprafeelor dentare 6. Datorit dimensiunilor mari ale microfisurilor n raport cu microstructura dentinei, apar variaii ale duritii cauzate de diferena dintre densitatea tubulilor dentinari cu localizri diferite, modificri ce apar prin apariia dentine de reacie i a sclerozrii dentine la vrstnic; modificrile care se manifest sub forma zonelor de scleroz (aa numitele ,,zone moarte favorizeaz evoluia mai rapid a procesului de uzur dentinar 7. Uzura dentar este o problema comun dar de cele mai multe ori rmne netratat. 8. Prezena uzurii dentare se preconizeaz a se remarca mai mult n viitor datorit tendinei de scdere substanial a incidenei cariei dentare. 9. Rezultatele obinute arat alterarea volumului i compoziiei enzimatice a FGC n concordan cu parametrii clinici, la pacienii vrstnici care dezvolt forme inflamatorii i destructive de boal parodontal. 10.Componente biochimice de tipul AST au putut fi identificate i cuantificate n FGC n scopul de a nelege proprietile biologice ale acestuia n patobiologia bolii parodontale la vrstnic. 11. Un numr mare de studii recente au demonstrat existena unor relaii pozitive ntre cantitatea enzimei i activitatea bolii parodontale, demonstrnd c aceast enzim poate servi ca un predictor al distruciei parodontale (pierderii ataamentului) (Danna n prezena unor protezri amovibile. 12.Rezultatele sugereaz c, parodoniul dinilor inclui ca suport n tratamentele protetice parial amovibile la pacienii vrstnici rspunde uor diferit la solicitarea parodoniului profund fa de adultul tnr, fapt confirmat de unele efecte pe care acestea le manifest asupra enzimelor fluidului gingival crevicular i a variaiilor volumetrice 13. Creterea nivelului AAT n fluidul gingival crevicular reflect activitatea biologic i procesul de remodelare osoas la solicitrile parodontale produse de purtarea protezelor pariale amovibile, la cazurile la care pregtirea pre i proprotetic este uneori neglijat, ceea ce justific i tendinele de distrucie parodontal prin pierderea ataamentului existente la adultul tnr dar la valori mult reduse fa de vrstnic. 14. Dozarea AST n detectarea situs-urilor active i vulnerabile din distrucia parodontal permite diagnosticarea bolii n stadii timpurii, ceea ce nu este posibil prin parametrii clinici. 15. Studiul efectuat contribuie la stabilirea caracterului de boal parodontal activ la vrstnic, prin nivelul crescut al enzimei i poate constitui un predictor al evoluiei, important 29

pentru prevenie i tratament ca i pentru alegerea unui plan de tratament complet, complex i etapizat. 16. Concluziile pertinente la care s-a ajuns sunt susinute de rezultatele testelor statistice. 17. Tomografia computerizat permite vizualizarea tridimensional a regiunilor osoase investigate i diferenierea osului cortical de cel trabecular cu evaluarea calitativ i orie ntarea traveelor de mineralizare, cu modificarea principalilor parametri ososi (inaltime, latimea la baza crestei, la varful crestei) ce sugereaza gradul de rezorbtie si atrofie, aspecte extrem de utile n diagnosticarea efectelor factorilor sistemici si locali, o data cu inaintarea in varsta. 18. Apare evidenta valoarea examenului CT in evaluarea calitatii crestelor edentate si a unor corpi straini si procese inflamatorii sinusale cu evaluarea proximitatii unor structuri anatomice importante ca repere in implantologie. 19. Observaiile i datele imagistice obinute trebuie ntotdeauna corelate cu datele ce provin din anamnez i din examenul clinic, formnd un tablou complex al procedurilor de diagnostic radiologic. 20. In ciuda avantajelor certe si a entuziasmului beneficiarilor, utilizarea dental CT pentru formularea diagnosticului are inca un raport cost-beneficiu defavorabil 21. Alte dezavantaje ar fi adresabilitatea limitata si costul de obtinere si prelucrare a imaginilor scanate, care adesea e prohibitiv. 22. Studiile au aratat ca doza de radiatii necesara explorarii CT a maxilarului si mandibulei e mult mai mare decat pentru radiografia conventionala. 23. Chiar daca progresele inregistrate in tehnologia CT reduc doza aplicata pacientului, achizitionarea de imagini CT de inalta rezolutie ramane o tehnica cu doze mari de radiatii. 24. Chiar daca examenul CT a fost propus initial pentru evaluarea preimplantara, avand in vedere media de varsta a pacientilor cu afectare a crestelor edentate, putem extinde studiul pentru o analiza aprofundata a parametrilor ososi parodontali la pacientul varstnic 25. Valoarea practica a metodei are la baza faptul ca tomodensitometria difereniaz structurile anatomice cu densitate apropiat ntre ele, oferindu-ne imagini de detaliu in acest sens.

30

CAPITOLUL IX
ASPECTE EVALUATIVE COMPLEXE ASUPRA LEZIUNILOR MUCOZALE LA PACIENTUL GERIATRIC
IX.1. INTRODUCERE Mucoasa oral corespunde tranziiei dintre mediul intern i cel extern prin intermediul cavitii orale, jucnd astfel rolul de interfa biologic dinamic i complex. Bariera anatomic reprezentat de mucoasa oral este din ce n ce mai vulnerabil odat cu naintarea n vrst, fiind supus modificrilor fiziologice i patologice. Dei n medicina dentar actual prevenia, implantologia i restaurrile gnatoprotetice performante au ctigat un teren considerabil, edentaiile pariale ntinse sau totale continu s constituie entiti frecvent ntlnite la vrstnic n larga palet de diagnostice selectate din practic. Pe fondul unei involuii structurale mucozale, aplicarea protezrilor amovibile poate antrena apariia unor profunde modificri clinice morfologice i imunohistochimice mucozale, cu implicaii funcionale, ce influeneaz homeostazia local i general i calitatea vieii vrstnicului n general, la tineri sistemul stomatognat dispune ca orice component a organismului uman de o mare capacitate de adaptare. Acest proces, realizat prin mecanisme de autostimulare i autoreglare poate s accepte sau s elimine o serie de excitani nefavorabili determinai sau nu de tratamentele restaurative . La vrstnici aceste mecanisme sunt adeseori deteriorate ceea ce antreneaz i favorizeaz apariia unei patologii mucozale. Patologia mucozal la pacienii geriatrici fiind adeseori influenat de purtarea protezelor amovibile, studiul efectuat s-a adresat n principal acestui factor, alturi de factorii sistemici i de mediu implicai. IX.2. SCOPUL STUDIULUI Studiul vizeaz evaluarea patologiei mucoasei orale la vrstnic (indus sau nu de protezrile amovibile) prin studii clinice, statistice i paraclinice morfopatologice i imunohistochimice care s vin n sprijinul elucidrii complexe a mecanismelor etiopatogenice IX.3. MATERIAL I METOD Studiul clinico-statistic Lotul de studiu cuprinde 293 pacieni, din care 207 cu vrste peste 65 ani i 86 cu vrste cuprinse ntre 55-64 ani. Dintre acetia, pentru studiul privind patologia paraprotetic, au fost selectai doar subiecii care prezentau bree edentate protezate amovibil, indiferent de starea restaurrilor protetice (corespunztoare sau nu). Patologia paraprotetic mucozal a fost inclus n una din clasele descrise de Newton i completat de Budtz Jorgensen i Barbeau, ce ofer o o imagine mai clar a gradului de extindere a inflamaiei avnd drept criteriu severitatea acesteia [18,52, 231]: 0 -absena stomatitei, I - simpl inflamaie localizat ntr-o anumit zon a mucoasei palatale sau uoar hiperemie, peteii dispersate; II - leziuni eritematoase simple maculare localizate sau eritem generalizat; III - eritem difuz sau generalizat cu leziuni de tip granular (hiperplazie papilar inflamatorie). 31

Analiza statistic a fost realizat cu ajutorul programului SPSS 16.0 (Statistical Package for Social Sciences). S-au calculat distribuiile de frecvene pentru parametrii urmrii, pe tot lotul i comparativ pe intervale de vrst (prin tabelare ncruciat). Pentru a evidenia diferenele ntre loturi s-a folosit testul Chi-ptrat. Pentru variabilele numerice s-au calculat de asemenea parametrii de statistic descriptiv, pentru a evidenia comportamentul matematic al acestora. Examenul morfopatologic i examenul imunohistochimic al prelevatelor de mucoas la cazurile selectate n acest scop IX.4. REZULTATE I DISCUII Studiile clinice ce se refer la patologia paraprotetic indic o prevalen a modificrilor mucoasei orale variabil la vrstnic (23-68%), mai frecvente la brbai (stomatita de protez, cheilita angular, epulisul fisural), mai ales dac poart proteze incorect realizate, nesatisfctor igienizate i dac sunt consumatori de tutun. Dup aspectul clinic, leziunile se pot prezenta sub form de eroziuni, ulceraii, hiperplazii, leziuni eritemato-congestive. Distribuia cazurilor de stomatopatii este reprezentat grafic pe intervale de vrst (fig.IX.1) Se remarc preponderena formelor eritemato-congestive i ulcerative la vrstnici fa de adultul tnr la care predomin formele eritemato-congestive (fig IX.1).

Fig.IX.1.Aspecte ale distributiei cazurilor de stomatopatii comparativ pe intervale de vrst. Studii recent efectuate arat c, la procentaje variabile ale leziunilor de tip hiperplazic, ulcerativ i congestiv prezente la purttorii de proteze (43%), doar 17% acuzau simptome dureroase [89]. Durerea asociat leziunilor acute de regul determin pacientul s se prezinte la stomatolog, ns n cazul leziunilor cronice, care sunt frecvent nedureroase, pacientul solicit rareori tratament de specialitate. Leziunile esuturilor moi pot rmne astfel mult timp nediagnosticate, acestea fiind descoperite accidental sau cnd au ajuns deja n stadii avansate de evoluie.

32

Jainkittivong (2010) a identificat leziunile traumatice de tip ulcerativ, stomatita de protez i cheilita angular ca fiind cele mai frecvente dintre leziunile mucozale la vrstnic [149]. Modificrile structurale ale mucoasei orale determinate de vrst influeneaz mult patologia mucozal remarcat Mucoasa oral devine mai puin elastic, mai friabil iar potenialul su regenerativ scade i susceptibilitatea la traumatisme crete. Modificrile atrofice ale mucoasei edentate sunt considerate a fi efectul modificrilor structurale Subierea epiteliului i reducerea rezilienei par a fi asociate cu o reducere a interfeei dintre esutul epitelial i cel conjunctiv i cu o cretere a stabilitii fibrelor de colagen, care prezint un numr mai mare de conexiuni laterale [197]. Aceste modificri explic incidena mai mare a afeciunilor mucoasei la persoane cu vrst mai naintat, spre deosebire de tineri sau aduli .

Fig.IX.1.Aspecte ale distributiei cazurilor de stomatopatii comparativ pe intervale de vrst. La lotul analizat se remarc o prevalen a stomatopatiilor paraprotetice eritematocongestive, pentru pacienii cu vrste de peste 65 de ani, incluse n clasa a II-a Newton dup severitatea inflamaiei. innd cont de calitatea protezrii amovibile. remarcm influena acesteia asupra tipului lezional (fig IX.2) i in aceast situaie remarcm prevalenta stomatopatiilor eritemo-congestive, urmate de cele ulcerative, ultimul loc revenind celor de tip proliferativ.. Ieremia, corelnd simptomele clinice cu mecanismele etiologice i patogene, clasific leziunile mucoasei bucale de cauz protetic n stomatopatii: traumatice, alergice i chimicotoxice [143,329,330] Referindu-ne la aspectul morfologic, forma hiperacantozic reprezint forma avansat a stomatopatiei eritematoase, congestia fiind mai accentuat i generalizat pentru care diagnosticul se stabilete pe baza examenului anatomo-patologic pe care l-am indicat i care relev multiplicarea crestelor dermice. Forma papilomatoas ntlnit de asemeni la vrstnicii cu protezri vechi, deteriorate i neigienizate reprezint evoluia formei precedente. Pe fondul de congestie apar neoformaii ale esutului granulomatos care sunt acoperite de epiteliu i creeaz aspectul de papilom. Forma pseudo-tumoral sau hiperplazia epitelio-conjunctiv apare la nivelul zonelor marginale cu leziuni de decubit [331].

33

Fig.IX.2 Aspecte ale distributiei cazurilor de stomatopatii comparativ pe cazuri de protezare amovibila Referindu-ne la formele descrise de Ieremia privind ncadrarea leziunilor mucoasei orale asociate cu purtarea protezelor n :hiperplazia de iritaie, ulceraii traumatice, crestele balante i stomatita protetic propriu-zis ( definit ca fiind inflamaia cronic a mucoasei orale n contact cu faa mucozal a protezei mobile) am remarcat n studiul cazurilor c, hiperplazia de iritaie este o reacie de rspuns la iritaiile produse de o protez supraextins sau defectuos adaptat i este de 5-10 ori mai frecvent la maxilar dect la mandibul iar suprimarea factorului iritativ nsoit eventual de extirparea chirurgical a formaiunii a fost urmat n general de vindecare [143]. Crestele balante remarcate survin atunci, cnd esutul hiperplazic nlocuiete osul la vechii IX.2.4. REZULTATE I DISCUII Examinarea histopatologic a artat aspecte diferite n ceea ce privete afectarea gingivala la lotul in studiu comparativ cu lotul martor. Am observat in majoritatea cazurilor, hiperplazia epiteliului de acoperire cu creterea amplitudinii crestelor epiteliale. Epiteliul scuamos prezenta arii de keratinizare abundenta si zone cu keratinizare discreta sau absenta. S-a remarcat predominenta aspectelor fara keratinizare sau cu keratinizare discreta. S-a constatat prezenta unui numar sporit al straturilor de celule ale epiteliului gingival. S-au gsit elemente inflamatorii i fibroblaste n interstiiu cu evoluia spre organizare conjunctiv in unele arii ale fibromucoasei gingivale si densitate crescuta a colagenului in detrimentul celulelor esutului conjunctiv. Colagenul prezent sub forma matura, in benzi groase, ce se intersecteaza in diverse sensuri, cu dispozitie si orientare neregulata. In relativ frecvente cazuri elementele inflamatorii din mucoasa gingivala erau in numar mare predominau limfocitele si plasmocitele ceea ce denota prezenta unei inflamaii cronice, iar in rare cazuri aceste elemente ale inflamaiei cronice se asociau cu polimorfonucleare neutrofile, ca semn al activrii inflamatiei. Prezenta esutului de granulaie recent sau matur a fost constatata in 2 cazuri. Numrul i distribuia vaselor sanguine se schimb i ele. Sunt frecvente arii cu vascularizaie fina, cu capilare reduse numeric fata de lotul martor, ceea ce sugereaz existena unei degenerescene a sistemului circulator de suprafa, mai evident la subiecii foarte vrstnici. Unele vase au hialinizare ceea ce duce la ngroarea peretelui vascular. Au fost observate rare aspecte de aglomerri de capilare sanguine cu formare de pseudonoduli vasculari. Sa constatat prezenta unei retele capilare superficializate, situata imediat sub epiteliul mucoasei, cu rare aspecte de dilatare a vaselor in contextul lipsei pe aceste zone a elementelor inflamatorii. 34

Fig.IX. Hiperkeratoz (col. HEA); Leziune superficial de tip ulcerativ (col. HEA)

Colagenizri n corion (col. HEA); Proliferarea esutului conjunctiv i infiltrat inflmator n corion (col. HEA)

Fisur a mucoasei, exusdat hemoragic i inflamator de suprafa (col.HEA); Epiteliu stratificat nekeratinizat, vacuolizat (col. HEA)

35

Epiteliu stratificat nekeratinizat, vacuolizat (col. HEA); Fibroz n submucoas (col. HEA)

Tromboz vascular (col. HEA); Fibrozarea pereilor vasculari (col. HEA)

Infiltraie leucocitar n acinii salivari la niv elul glandelor salivare minore (col. PAS)

36

Hemoragii ale vaselor din corionul mucoasei, hemosiderofage (col. HEA); Microleziune superficial de tip ulcerativ cu fine reele proteice (col. HEA)

Vacuolizarea celulelor din stratul spinos (a. col. HEA; b. col. PAS)

Exudat reprezentat de reele proteice i leucocite (col. PAS); Tromboz i edem perivascular ntr-o papil conjuctiv (col. PAS) Cazuri clinice Din rndul pacienilor vrstnici (peste 65 ani) care au solicitat consult i tratament de specialitate n cabinetul de medicin dentar, am selectat cteva cazuri cu leziuni ale 37

mucoasei orale. n urma examenului clinic riguros i amnunit s-au efectuat o serie de examene paraclinice (teste de laborator, explorri radiografice, examene anatomopatologice). Cazul nr. 4. Pacienta U. M., 67 ani, cunoscut cu hipertensiune arterial, aflat sub tratament, se prezint la cabinetul de medicin dentar pentru consult i tratament de specialitate, acuznd sngerri gingivale i mobilitatea unei lucrri dentare n zona frontal mandibular. n cadrul anamnezei, pacienta declar c n urm cu 10 ani s-a prezentat la medicul stomatolog, unde i s-a realizat extracia resturilor radiculare irecuperabile 43,44 i s-a realizat o protezare mixt (conjunct metalo-acrilic semifizionomic, avnd ca elemente de agregare dinii43, 31, 32,33,36 i o protezare acrilic ancorat de 43, 36. Instabilitatea protezei mandibulare provoac n timp sngerare gingival i discomfor la masticaie sesizatde ctre pacient n urm cu aproximativ 6 luni. La examenul intraoral s-a constatat prezena la nivelul coletului dintelui stlp 43 pe faa lingual, a unei formaiuni de tip papilomatos pediculat care prezint mobilitate acoperind parte din faa lingual a dintelui cu tendin de extindere spre zona edentat 42 ocupat de un corp de punte. Proteza amovibil este n contact intim cu formaiunea pe care o traumatizeaz continuu n momentul masticaiei dar i la inseria i dezinseria protezei. (fig. XI. , fig. XI. fig. XI. fig. XI. )

Fig. IX. Papilom lingual

Fig.IX. Eroziune superficial nconjurat de o zon hiperkeratozic, col. HEA, x100

Fig. IX. Hiperplazia celulelor spinoase i a fibrelor de colagen din corion

Fig. a. Microabces n corion, col. HEA

38

Fig, b. Infiltrat leucocitar n corion, col. PAS

Fig. Exsudat neutrofilic perivascular tromboze vasculare col HEA, x400

Fig. Microhemoragie superficial, col HEA a.x10; b. x100 Leziunea era acoperit de o mucoas congestiv, intens hiperemic ce sngera uor la atingere. Dimensiunile aproximative ale leziunii : 7x4mm. Chiar dup ndeprtarea protezei amovibile i repausul tisular formaiunea continu s persiste. S-a realizat excizia formaiunii gingivale care a fost ulterior supus examenului anatomopatologic i s-a refcut tratamentul corect al edentaiei. Cazul nr. 5. Pacientul I. C. n vrst de 65 ani, fr afeciuni generale asociate, edentat total maxilar se prezint la cabinetul de medicin dentar pentru restaurarea protetic a arcadei dentare superioare. n cadrul anamnezei, pacientul declar c n ultimul an s -a adresat medicului stomatolog pentru consult, diagnostic i tratament de specialitate. n urma examenului clinic i paraclinic s-a stabilit necesitatea extraciei ultimelor uniti odontoparodontale i realizrii unei proteze totale acrilice. Pacientul declar imposibilitatea purtrii aparatului gnatoprotetic amovibil acrilic datorit unei reacii de tip alergic n urma contactului bazei protezei cu mucoasa cmpului protetic. Situaia socio-economic a pacientului nu permite realizarea de implanturi dentare i folosirea acestora ca baz pentru suprastructura protetic. S-a optat pentru realizarea unei proteze totale din material termoplastic POLYAN (metaacrilat modificat). Principala caracteristic a acestui material se refer la coninutul n monomer rezidual care este semnificativ mai sczut dect n cazul protezelor convenionale pe baz de polimetil metaacrilat termopolimerizabil (Pfeiffer, 2004). De asemenea, n comparaie cu protezele clasice acestea au o rezisten mecanic mai mare i un grad mai mare de omogenitate a structurii chimice, ceea ce le face mai greu permeabile pentru agenii microbieni i mai uor de igienizat. 39

Dup aplicarea protezei n cavitatea oral, pacientul revine la 3 zile, acuznd dureri la nivelul hemimaxilarului drept. (Fig,IX.)

c Fig.IX

La examenul intraoral se constat o leziune de decubit de tip ulcerativ-eroziv situat pe muchia crestei edentate de pe partea dreapt, n zona posterioar. Examinarea protezei n ocluzie static i dinamic nu indic existena de interferene sau contacte premature. n urma unui retu minor la nivelul feei mucozale a protezei leziunea s-a remis n cteva zile. Mucoasa prezint un aspect normal la nivelul ntregului cmp protetic, reacia de tip alergic nemaiaprnd de aceast dat, chiar i n condiiile unei igiene precare a aparatului gnatoprotetic amovibil. XI. 2.5. CONCLUZII Pentru realizarea unor protocoale adecvate de management al patologiei mucoasei din cavitatea oral este necesar nelegerea modificrilor care apar odat cu naintarea n vrst. Cea mai frecventa modificare a mucoasei orale la vrstnic din studiul nostru este densitatea crescut a esutului conjunctiv urmare a inflamaiilor cronice sau a modificrilor vasculare cu ischemie cronic local i nlocuirea elementelor funcionale cu esut conjunctiv Cunoaterea modificrilor survenite la nivelul mucoasei orale, a cauzelor acestora orienteaz practicianul spre o atent examinare clinic a cazului, aplicarea unui tratament individualizat privit n context sistemic, integrat, i instituirea unor msuri de prevenire prin respectarea principiilor de baz n reabilitarea oral a vrstnicului. Studiul efectuat privind reactivitatea mucoasei orale fa de piesele protetice amovibile evideniaz faptul c , practic nu exist mucoas care s nu reacioneze ntr -un fel sau altul la aplicarea terapiei protetice amovibile. Igiena oral defectuoas, ca i cea a protezelor , atrage dup sine adesea o colonizare microbian cu repercusiuni negative asupra strii de sntate a mucoasei orale.Natura candidozic a leziunilor de mucoas trebuie investigat suplimentar, n vederea asigurrii 40

unei terapii intite. Formele clinice proliferative de stomatopatii , se ntlnesc cu o frecven mare la pacienii cu o vechime mare a protezrii, n timp ce formele eritemato-congestive i ulcerative au o frecven mai mare n primele sptmni dup protezare. Profilaxia acestora trebuie s se bazeze pe o dispensarizare activ, depistare precoce i prevenire a factorilor etiologici , cu eliminarea tuturor condiiilor predispozante i agravante. Asistena n cadrul dispensarizrii pacientului protezat amovibil constituie un contract pe via la o asisten de specialitate pe care vrstnicul sau anturajul su trebuie s o contientizeze. O constant a modificrilor legate de vrsta la nivelul mucoasei orale o constituie i hiperplazia mucozal care poate coexista cu o inflamaie cronic a mucoasei. Markeri IHC folositi, respectiv expresia CD34 si VEGF au artat un nivel mult crescut la lotul martor fa de lotul de studiu. Exist o corelaie statistic semnificativ intre vrsta inaintat i expresia diminuat a marcherilor de proliferare vascular. Densitatea microvascularizatiei a fost, in studiul nostru mult sczut la lotul cu persoane vrstnice comparativ cu lotul martor. Constituirea de noduli vasculari, ca aglomerri vasculare inglobate in esut conjunctiv a fost rar, in corelaie cu inflamaia cronic in curs de remisie.

41

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. *** World Health Statistics, 2002 *** Rapport sur la Sante dans le Monde, OMS, 2002; . Ganz SD. Computer-aided design/computer-aided manufacturing applications using CT and cone beam CT scanning technology. Dent Clin North Am. 2008; 52:777-808. Akimoto K. Observations on the structural changes according to aging of oral mucous membrane in the elderly-structure of buccal mucous membrane in the vicinity of angulus oris. Kokubyo Gakkai Zasshi 2004 Jun;71(2):80-94. Albandar JM. Periodontal diseases in North America. Periodontol. 2000, (2002); 29: 3169. Al-Khateeb TL, Al-Marsafi Al and O'Mullane DM. Caries prevalence and treatment need amongst children in an Arabian Community. Community Dent Oral Epidemiol 1991; 19; 277-80. Al-Tart, T. (1992) The oral mucosa as a mirror of general health or disease. Scandinavian Journal of Dental Research, 100, 9: 47-55 Ambjornsen E. (1985). An analytic epidemiological study of denture stomatitis in a group of Norwegian old-age pensioners. Gerodontics 1:207-212. Amoueian S, Montazer M, Bostan R. Assessment of VEGF, CD-31 and Ki-67 Immunohistochemical Markers in Oral Pyogenic Granuloma: A Comparison with Hemangioma and Inflammatory Gingivitis, Iranian Journal of Basic Medical Sciences, Vol. 14, No. 2, 2011, 185-189. Andrian Sorin Tratamentul minim invaziv al cariei dentare, Ed. Princeps, Iai, 2002 Armitage GC. The complete periodontal examination. Periodontol 2000. 2004;34:22 33. Atwood DA: A cephalometric study of the clinical rest position of the mandible. J Prosthet Dent 1956;6:504 Awange DO, Wakoli KA, Onyango JF, Chindia ML, Dimba EO, Guthua SW . Reactive localised inflammatory hyperplasia of the oral mucosa. East Afr Med J. 2009 Feb; 86(2):79-82) Axll T. SimonssonT, BirkhedD, RosenborgJ , Edwardsson S. (1985). Evaluation of a simplified diagnostic aid (Oricult-N) for detection of oral candidoses . Scand J Dent Res 93:52-55. Blceanu Stolnici C. Geriatrie practic, Edit. Medical Almaltea, Bucureti, 1998 Banerjee A., Sherriff M., Kidd E.A., Watson T.F. A confocal microscopic study relating the autofluorescence of carious dentine to its microhardness. Br Dent J. 1999; 187: 20610. Banoczy J., Albrecht M., Rigo O., Ember G., Ritlop B. (1987). Salivary secretion rate, pH, lactobacilli and yeast counts in diabetic women. Acta Diabetol Lat 24:223228. Banting, D.W. (1984): Dental Caries in the Elderly, Gerodontology 3:55-61. Barbeau, J., de Koninck, L., Lalonde, B., Deslauriers, Noella, Reassessing the Presence of Candida albicans in Denture-Related Stomatitis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:51-9 Bardsley P.F., The evolution of tooth wear indices, Clin.Oral Investig, 2008, 12 (Suppl.1):15-19 Bassi F, Procchio M, Fava C, Schierano G, Preti G. Bone density in human dentate and edentulous mandibles using computed tomography. Clin Oral Implants Res. 1999 Oct;10(5):356-61 Bataineh A, Al-Dwairi ZN. A survey of localized lesions of oral tissues: a clinicopathological study. J Contemp Dent Pract 2005 Aug 15;6(3):30-9). 42

5. 6.

7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

14.

15. 16.

17.

18. 19.

20. 21.

22.

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

30.

31.

32. 33. 34. 35.

36. 37. 38. 39.

40. 41. 42.

43.

44. 45.

Bates J.F, Adams D, Stafford G Geriatric Odontology, Paris, Masson, edit., 1991 Baum BJ: Salivary gland fluid secretion during aging. J Am Geriatr Soc 37(5):453458, 1989. Bays RA, Weinstein RS: Systemic bone disease in patients with mandibular atrophy. J Oral Maxillofac Surg 40(5):270-272, 1982. Beck JD, Kohout FJ, Hunt RJ, Heckert DA. Root caries: physical, medical and psychosocial correlates in an elderly population. Gerodontics. 1987 Dec;3(6):242247. Beck, J. D.,. Offenbacher S (1998). Oral health and systemic disease: periodontitis and cardiovascular disease Journal of Dental Education, vol. 62, no 10, p. 859-870. Behrem S, Zarkovic K, EsKinja N, Joujic N. Endoglin is a better marker than CD31 in evaluation of angiogenesis in glioblastoma. Croat Med J 2005; 46:417- 422. Beighton D. Hellyer PH, Heath MR (1990). Associations between salivary levels of mutans streptococci, lactobacilli, yeasts and black-pigmented Bacteroides spp. and dental variables in elderly dental patients. Arch Oral Biol 35(Suppl):173S-175S. Benatti BB, Silvrio KG, Casati MZ, Sallum EA, Nociti FH Jr. Inflammatory and bone-related genes are modulated by aging in human periodontal ligament cells. Cytokine 2009 May;46(2):176-81. Benatti BB, Silvrio KG, Casati MZ, Sallum EA, Nociti FH Jr. Influence of aging on biological properties of periodontal ligament cells. Connect Tissue Res. 2008; 49 (6):401-408. Benson BW, Prihoda TJ, Glass BJ. Variations in adult cortical bone mass as measured by a panoramic mandibular index. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71:349-56. Berg R, Morganstern N., Phisiologic changes in the elderly, in ,,Dental Clinics of North America 1997, vol 41, nr.4:651-668. Berkey D, Ettinger R- Assessment of the older adult preliminary investigation. Eur J Prosthodont Restor Dent 1998(4): 145-147 Blanco Carrin A, Surez Cunqueiro M, Blanco Carrin J, Alvarez Velasco N, Gndara Rey JM. Hiperplasias inflamatorias de la cavidad oral. Estudio clnico e histolgico de 100 casos (II). Caractersticas especficas de cada lesin. Av Odontoestomatol 1999; 15:563-76. Bodnar Cristina, Odontologie geriatric, Editura Tehnoplast Company, Bucureti. Bogdan, C., Geriatrie, Ed. Medical, Buc, 1997 Bohmer T., Mowe M,-The association between atrophic glossitis and protein-caloric malnutrition in old age, 2000, Age and Ageing, vol.29:47-50 H. Bonilla-Aragon, Ross H. Tallents, Richard W. Katzberg , S. Kyrkanides, Mark E. Moss, Condyle position as a predictor of temporomandibular joint internal derangement, The Journal of Prosthetic DentistryVolume 82, Issue 2, August 1999, Pages 205-208 Bowden-GH Microbiology of root surface caries in humans. J-Dent-Res. 1990 May; 69(5): 1205-10 Boyer Luann Dental care and older adults.- www.ext.colostate.edu, 07 febr., 2002. Bozzo L, MachadoA, de Almeida OP, Lopes MA, Coletta RD. Hereditary gingival fibromatosis: report of three cases. Journal of Clinical Pediatric Dentistry 2000; 25(1): 4146; Bras J, van Ooij CP, Abraham-Inpijn L, Kusen GJ, Wilmink JM. Radiographic interpretation of the mandibular angular cortex: A diagnostic tool in metabolic bone loss. Part I. Normal state. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982;53:541-5. Bras J: Mandibular atrophy and metabolic bone loss. Int Dent J 40(5):298-302, 1990. Brill N,Krasse B (1958)-The passage of tissue fluid into the clinically healthy gingival pocket, Acta Odintologica Scandinavica, 16:233-245. 43

46. 47.

48. 49. 50.

51.

52. 53. 54.

55. 56. 57. 58.

59.

60.

61.

62.

63. 64. 65. 66.

Brocklehurst J.C., Tallis R.C., Fillit H.M. : Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, Ed. Churchill-Livingstone, 1992 Buchner A, Shnaiderman-Shapiro A, Vered M. Relative frequency of localized reactive hyperplastic lesions of the gingiva: a retrospective study of 1675 cases from Israel. J Oral Pathol Med. 2010 Sep; 39(8):631-8). Bucur V.-Probleme actuale ale varstei a treia,Editura Eurostampa,2001.Timisoara Budts-Jorgensen E. - Prosthodontics for the Elderly, Quintessence Publiching, Co., Inc. 1999. Budtz- Jrgensen E, Mojon E, Rentsch A, Deslauriers N. Effects of oral health program on the occurrence of oral candidiasis in a long-term care facility. Community Dentistry Oral Epidemiology 2000;28(2):141-9. Budtz-Jorgensen E. (1990). Candida-associated denture stomatitis and angular cheilitis. In: Samaranayake LP, MacFarlane TW, editors. Oral candidosis. London (UK): Butterworth and Co., 156-183. Budtz-Jrgensen E. Etiology, pathogenesis, therapy and prophylaxis of oral yeast infections. Acta Odontol Scand. 1990; 48:61-69. Budtz-Jrgensen E. Oral mucosal lesions associated with the wearing of removable dentures. J Oral Pathol. 1981 Apr;10(2):65-80. Budtz-Jrgensen E. Theilade E., Theilade J. (1983). Quantitative relationship between yeasts and bacteria in denture-induced stomatitis. Scand J Dent Res 91:134142. Burman LR, Bartels HA, Bailey R. (1966). Case report. Oral moniliasis in a diabetic patient . J Oral Med 21:177-179. Carlsson GE, Ingerval B, Kocak G. Effect of increasing vertical dimension on the mastcatory system in subjects with natural teeth, J Prosthet Dent 1979;41:284-9. Carranza F. Clinical Periodontology, 8th edition, 1998; 58-61, 84-101, 121-130, 381386 Carvalho Mde V, Iglesias DP, do Nascimento GJ, Sobral AP. Epidemiological study of 534 biopsies of oral mucosal lesions in elderly Brazilian patients. Gerodontology. 2011 Jun; 28(2):111-5; Casavecchia P, Uzel MI, Kantarci A et al. Hereditary gingival fibromatosis associated with generalized aggressive periodontitis: a case report. Journal of Periodontology 2004; 75(5): 770778). Castanho GM, Marques MM, Marques JB, Camargo AM, De Cara AA; Micromorphological and hardness analyses of human and bovine sclerotic dentine:a comparative study, Braz. Oral Res 2011, 25(3): 274-279. Chambers DA, Imrey PB, Cohen RL, Crawford JM, Alveas McSwiggin TA (1991), A longitudinal study of aspartataminotransferase in human gingival crevicular fluid. J. Periodontal Res., 26: 65-74 Chaturvedi R. Idiopathic gingival fibromatosis associated with generalized aggressive periodontitis: a case report. Journal of the Canadian Dental Association 2009; 75(4):291295; Cirano F.R., Romito G.A., Todescan J.H. Determination of enamel and coronal dentin microhardness. Braz J Oral Sci. 2003; 2(6):258-263. Clarkson JA. Epidemiology of root caries. Am J Dent .1995; 8: 329334. Cocteau J.,-Les troubles dus a l`occlusion chez la personne agee Actualites OdontoStomatologiques nr. 200, dec., 1997 p.713 Coletta RD, Graner E. Hereditary gingival fibromatosis: a systematic review. Journal of Periodontology 2006; 77(5):753764).

44

67.

68. 69.

70. 71. 72.

73. 74.

75. 76. 77. 78.

79. 80.

81. 82. 83.

84. 85. 86.

87. 88.

89.

Corra L, Frigerio ML, Sousa SC, Novelli MD. Oral lesions in elderly population: a biopsy survey using 2250 histopathological records. Gerodontology 2006 Mar; 23(1):48-54). Cremasco M.M. Dental histology: study of aging processes in root dentine Boll. Soc. Ital. Biol Sper. 1998. 74(3 4) : 19 28. Cruchley AT, Williams DM, Farthing PM, Speight PM, Lesch CA, Squier CA. Langerhans cell density in normal human oral mucosa and skin: relationship to age, smoking and alcohol consumption. J Oral Pathol Med 1994 Feb;23(2):55-9. De Rossi SS, Slaughter YA. Oral changes in older patients: a clinician's guide. Quintessence Int 2007 Oct; 38(9):773-80. Devlin H, Ferguson MW Alveolar ridge resorption and mandibular atrophy. A review of the role of local and systemic factors. Br Dent J. 1991 Feb 9;170(3):101-4. Dewan Akshi,Bhatia P., Evaluation of aspartate aminotransferase enzyme in saliva and gingival crevicular fluidwith periodontal disease progression-A pilot study,J. Int Oral Health 2011, vol.3(3):19-24 Dukes, B. S. An Evaluation of Soft Tissue response Following Removal of Ill-fitting Dentures. J Prosthet Dent 43:251-253, 1980. Dumitrescu A L. , Taguchi A, Idnagaki K -Association of residual ridge resorption with systemic factors in home-living elderly subjects. Acta Odontol Scand. 1997;55(5):306-13. Dumitriu H.T. Parodontologie. Edit. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1998. Dumitru M., Geriatrie , Ed. Medical, Bucureti, 1982 E. Jouan, Scanner dentaire, Savoir faire en imagerie ORL et cervico-faciale, Sauramps Mdical 2005, 259-273 Eddie S and Elderton RJ. Comparison of dental status determined in an epidemiological survey with prosthetic treatment received. Community Dent Oral Epidemiol 1983; 11:271-7. Eley BM.,Cox S.V.Advanced in periodontal diagnosis 9. Potential markers of cell death and tissue degradation;British Dent. Journal 1998,184:427-430 Emami, E., de Grandmont, P., Rompr, P.H., Barbeau, J., Pan, S., Feine, J.S., Favoring Trauma as an Etiological Factor in Denture Stomatitis, Journal of Dental Research, Vol. 87, No. 5, 440-444 (2008), Embery G., Waddington R Gingival crevicular fluid: Biomarkers of periodontal tissue activity. Adv. Dent Research, 1994;8:329-336. Ericson D., Bratthall D. (1989). Simplified method to estimate salivary buffer capacity. Scand J Dent Res 97:405-407. Estafan Ashraf, Furnari Peter C., Goldstein Gary and Hittelman Eugene L. . In vivo correlation of noncarious cervical lesion and occlusal wear. The Journal Of Prosthetic Dentistry, 2005, pag. 221-226 Ettinger, R.L. The etiology of inflammatory papillary hyperplasia. J Prosthet Dent 34:254-260, 1975. Eversole LR, Robin S. Reactive lesions of the gingiva. J Oral Pathol 1972; 1:30-38. Fatima G, Sandesh N, Ravindra S, Kulkarni S. Moving beyond clinical appearance: the need for accurate histological diagnosis. Gen Dent 2009 Sep-Oct; 57(5):472-7; 4789, 535-6). Fejerskov O., Silverstone L.M., Melsen B., Moller I.J. The histological features of fluorosed human dental enamel. Caries Res. 1975; 9:190-209. Fenoll-Palomares C, Muoz Montagud JV, Sanchiz V, Herreros B, Hernndez V, Mnguez M, Benages A., Unstimulated salivary flow rate, pH and buffer capacity of saliva in healthy volunteers, Rev Esp Enferm Dig. 2004 Nov;96(11):773-83.;. Fleishman R. Peles D.B, Pisanti. S. Oral Mucosal Lesions Among Elderly in Israel-J Dent J.Dent Res,1985, 64(5):831-836, 45

90. 91. 92.

Forna N.C,Evaluarea strii de sntate afectate prin edentaie-Iai:Ed. Demiurg,2007 Fosse G., Saele P.K., Eibe R. Numerical density and distribuitional pattern of dentine tubules. Acta Odontol Scnd. 1992; 50: 201-10. Freitas JB, Gomez RS, De Abreu MH, Ferreira E Ferreira E. Relationship between the use of full dentures and mucosal alterations among elderly Brazilians.J Oral Rehabil. 2008 May;35(5):370-4. Fricton, J R., Myofascial Pain Syndrome, Oral Surgery, 60(6): 615-623, 1992. Fukuda K., Higashi S., Miake K., Matsui T. Studies on microhardness of the human third molar, especially that of the enamel. Bull Tokyo Dent Coll. 1975; 16: 11-33. Fure S, Zickert I. Salivary conditions and cariogenic microorganisms in 55, 65, and 75-year-old Swedish individuals. Scand J Dent Res 1990; 98: 197210. Fure S. Root surface caries and associated factors.Scand J Dent Res 1990; 98: 391 400. Fusayama T, Okuse K, Hosoda H, Relationship between hardness, discoloration, and microbial invasion in carious dentin.,J. Dent. Res.1966, 45(4), 1033-46 Gagliano N, Moscheni C, Dellavia C et al. Morphological and molecular analysis of idiopathic gingival fibromatosis: a case report. Journal of Clinical Periodontology 2005; 32(10):11161121 Galan D, Odium O, Brecx M. , Oral health status of a group of elderly Canadian Inuit Community Dentistry and Oral Epidemiology Vol. 21 ( 1): 53 -,60 1993 Geavlete A. Sindromul bucal n medicina intern. Editura medical, 1981, Bucureti; Gelb H. - Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction, Philadelphia W.B. Saunders Co, 1985. Genco RJ. Assessment of risk of periodontal disease. Compend Suppl. 1994;18:678 83. Genco RJ. Current view of risk factors for periodontal diseases. J Periodontol. 1996;67(Suppl 10):10419 Genco RJ. Host responses in periodontal diseases: current concepts. J Periodontol. 1992;63(Suppl 4):33855. German PS: Demography of aging, In Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW. Gershen, J., A., Geriatric Dentistry and Prevention: Research and Public Policy, Adv. Dent. Res, 5:69-73, December, 1991 Gheu V.-Faetele declinului demografic romnesc (manuscris), Centrul de Cercetari Demograice Vladimir Trebici al Academiei Romne, Bucureti, 2010. Gianpaolo Lanzieri, Long-term population projections at national level, Statistic in Focus. Population and Social Conditions, No.3, Eurostat, , 2006. Gift,H.C. (1988): Issues of Aging and Oral Health Promotion, Gerodontics 4:194-206. Gift,H.C. ,Barker, B.D. (1990): Oral Health Problems in the Second Fifty. In: The Second Fifty Years: Promoting Health and Preventing Disability, R.L. Berg and J.S. Cassells, Eds., Washington, DC: National Academy Press, pp. 119-135 Giusto TJ. Exophytic gingival lesions. Review of clinical and histologic features, and 3 case reports. Dent Today 2004 Apr; 23(4):128-30, 132-3; Gonalves JS, Sasso-Cerri E, Cerri PS. Cell death and quantitative reduction of rests of Malassez according to age. J Periodontal Res 2008 Aug;43(4):478-81. Gordon SR. Measurement of oral status ad treatment need among subjects with dental prostheses: Are the measures less reliable than the prostheses? Part II: Treatment need in removable prosthodontics. J of Prosthetic Dent 1991, 65; 801-803. Gorlin R.,Goldman H.M.:Attrition, Abrasion, Erosion Oral Pathology 1999,1: 193196. Grabowski M., Bertram U. (1975). Oral health status and need of dental treatment in the elderly Danish population. Community Dent Oral Epidemiol 3:108-114. 46

93. 94. 95. 96. 97. 98.

99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110.

111. 112. 113.

114. 115.

116. Grobli C, Dejung B. Non-medical therapy of myofascial pain Schmerz.;17(6):475-80, 2003 117. Gupta B., Marya C. M., Juneja V., Dahiya V.: Root Caries: An Aging Problem . The Internet Journal of Dental Science. (2007) Volume 5 Number 1:48-57 118. Gutierrez-Salazar Maria del Pilar,Reyes-Gasga J., Microhardness and chemical composition of human tooth Mat Res 2003, vol. 6, nr.3:149-236 119. Haba D et all. Indicaiile examenului CT folosind programul Dental CT in implantologie. Supl. Rev. Med. Chir Soc Med Nat Iai 2007, vol.111(3), supl.nr.1:7282. 120. Habbab KM, Moles DR, Porter SR. Potential oral manifestations of cardiovascular drugs. Oral Dis 2010 Nov;16(8):769-73; 121. Habets LL, Bras J, Borgmeyer-Hoelen AM: Mandibular atrophy and metabolic bone loss. Endocrinology, radiology, and histomorphometry. Int J Oral Maxillofac Surgery 17(3):208-211, 1988. 122. Hand, J.S. and Whitehill, J.M. (1986): Oral Mucosal Lesions in an Elderly Population, J Am Dent. Assoc 112:73-76. 123. Hand, J.S.; Hunt, R.J.; and Beck, J.D. (1988): Incidence of Coronal and Root Caries in an Older Adult Population, / Public Health Dent 48:14-19. 124. Harrison A, Huggett R, Watson CJ, and Beck CB. A survey of complete denture prosthetics for the elderly, handicapped and difficult patients. Br Dent J 1992; 172:516. 125. Hart TC, Pallos D, Bozzo L et al. Evidence of genetic heterogeneity for hereditary gingival fibromatosis. Journal of Dental Research 2000; 79(10): 17581764; 126. Hashemipour MA, Shoryabi A, Adhami S, Mehrabizadeh Honarmand H. Extensive focal epithelial hyperplasia. Arch Iran Med. 2010 Jan; 13(1):48-52; 127. Hashimoto, M., Yamahaka, K., Shimosato, T., Ozawa, Akira, Takigawa, S., Hidaka, S., Sakai, T., Noguchi, T., Oral Condition and Health Status of Elderly 80202 Achievers in Aichi Prefecture, Bull Tokyo Dent Coll (2006), 47(2):37-43 128. Hirai T.-Osteoporosis and reduction of residual ridge in edentulous patients. J. Prosthet. Dent, 1993, 69 (1):49-56 129. Hobdell M, Petersen PE, Clarkson J, Johnson N. Global goals for oral health 2020. Int Dent J. 2003 ;53(5):285-8. 130. Holm -Pedersen P, Le H. Textbook of Geriatric Dentistry, Second edition, Munksgaard, Copenhagen, 1996. 131. Homolka P., Beer A., Birkfellner et al., Bone mineral density measurement with dental quantitative CT prior to dental implant placement in cadaver mandibles: pilot study. Radiology 2002; 224: 247-252 132. Hosoya Y,, Marshall G.W. Jr. The Nano-Hardness and Elastic Modulus of Carious and Sound Primary Canne Dentin. Operative Dentistry. 2004; 29-2, 142-149. 133. http//www.patentgenius.com/patent/4981787.html- Method for diagnosis of periodontal disease by detection of L-alanine aminotransferase134. http:// www.veg.ca/newsletr/mayjun97/antioxidant.html-5k 135. http://articole.famouswhy.ro/studierea_procesului_de_imbatranire/# 136. http://dx.doi.org-10.1590-S1516-14392003000300011. 137. http://www.healthy.net/library/books/chaitow/chap 8. htm-94 k. 138. http://www.thefreelibrary.com/ Tobacco use as a risk indicator for periodontal disease in a sample of northwestern Ontario residents The Free Library. (2008). 139. Hugoson A, Koch G, Gthberg C, Helkimo AN, Lundin SA, Norderyd O, Sjdin B, Sondell K. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jnkping, Sweden during 30 years (1973-2003). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005;29(4):139-55. 140. Hurjui Jan: Geriatrie Selectiv, vol. I-II, Ed. Tipo Moldova, 2002 47

141. Huttner EA, Machado DC, de Oliveira RB, Antunes AG, Hebling E. Effects of human aging on periodontal tissues. Spec Care Dentist 2009 Jul-Aug;29(4):149-55. 142. Hutu E. , Puna M, Bodnar V., Constantinescu MV.- Edentaia total. Aspecte clinice i tratament. Edit. Did. i Ped. R.A., Bucureti, 1998. 143. Ieremia L., Chiril Mioara Balas: Gerontognatoprotetica. Elemente fundamentale i applicative, Tg. Mure, 1999. 144. Iffenecker C. et all., Le dentascanner, technique, indications, rsultats, Feuillets de Radiologie, 1995, 35,(5), 335-347 145. Ikebe K, Nokubi T, Morii K, Kashiwagi J, Furuya M. Association of bite force with ageing and occlusal support in older adults. J Dent 2005 Feb;33(2):131-7. 146. Imbeni V., Kruzic J.J., Marshall G.V., Marshall S.J., Ritchie R.O. The dentinenamel junction and the fracture of human teeth. Nature materials. 2005; (4):229-232. 147. INS, Anuarul Statistic al Romaniei, 2006 148. Ivic-Kardum M, Aurer A, Haban V, Aurer- Kozel J, Szirovicza L (1999), Aspartat aminotransferase a marker of periodontal disease activity. Coll. Antopol., 23:111-116. 149. Jainkittivong A, Aneksuk V, Langlais RP. Oral mucosal lesions in denture wearers. Gerodontology. 2010 ; 27(1):26-32. 150. Jeffcoat MK, Chestnut CH: Systemic osteoporosis and oral bone loss: evidence shows increased risk factors. J Am Dent Assoc 124(11):49-56, 1993. 151. Jette MA, Feldman HA,Tennstedt SL, Tobacco use: A modifiable risc factor for dental disease among the elderly, Am. J. Public Health 1993, 83: 1271-1276 152. Jiang SY, Shu R, Xie YF, Zhang SY. Age-related changes in biological characteristics of human alveolar osteoblasts. Cell Prolif 2010 Oct; 43(5):464-70. 153. Jones PM . Complete dentures and the associated soft tissues. J Prosthet Dent. 1976 Aug;36(2):136-49 154. Jung Sun Lee, Weyant J. R. et al., Edentulism and nutritional status in a biracial sample of well functioning, community-dwelling elderly: The Health, Aging, and Body Composition Study, Am J Clin Nutr 2004;79:295302 155. Kahanpaa A. (1974). Yeast fungus flora in patients in a geriatric hospital. Acta Pathol Microbiol Scand 82:81-86. 156. Kaidonis J. A. , Richards. L. C. Wear of human enamel. A quantitative in vitro assessment. J. Dent. Rest. 1998; 77:1983-1990 157. Kamer Angela R., Dasanayake A. P, Craig R.G., Glodzik-Sobanska Lidia, Bry M., De Leon Mony J, Alzheimer's Disease and Peripheral Infections: The Possible Contribution from Periodontal Infections, Model and Hypothesis Journal of Alzheimer's Disease,2008;vol.13 (4) 437-449 158. Kamma JJ, Giannopoulou C, Vasdekis VG, et al. Cytokine profile in gingival crevicular fluid of aggressive periodontitis: influence of smoking and stress. J Clin Periodontol. 2004;31(10):894902. 159. Kamma JJ, Nakou M, Persson RG, Association of early onset periodontitis microbiota with aspartate aminotransferase activity in gingival crevicular fluid. J. Clin. Periodontol., 2001 28(12), : 1096-105 160. Karkazis HC and Kossioni AE. Oral health status, treatment needs and demands of an elderly institutionalized population in Athens. Eur J Prosthodont Restor Dent 1993; 1:157-63. 161. Katsoulis J, Huber S, Mericske-Stern R. Gerodontology consultation in geriatric facilities: general health status (I). Schweiz Monatsschr Zahnmed 2009;119(1):12-8. 162. Katsoulis J, Schimmel M, Avrampou M, Stuck AE, Mericske-Stern R. Oral and general health status in patients treated in a dental consultation clinic of a geriatric ward in Bern, Switzerland. Gerodontology 2011 Jul 4. 163. Katz R.V.. Clinical Signs of Rooth Caries Measurement Issues from an Epidemiologic Perspective J Dent. Res, 1990 69(5):1211-1215, 48

164. Kaufman E, Lamster IB. Analysis of saliva for periodontal diagnosisa review. J Clin Periodontol. 2000;27(7):45365. 165. Kelly E. - Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxilary complete denture. J. Prosthet. Dent., 1972, 27, 140-150. 166. Kfir Y, Buchner A, Hansen LS. Reactive lesions of the gingiva. A clinicopathological study of 741 cases. J Periodontol. 1980 Nov;51(11):655-61; 167. Kinane D.F., Chestnutt I.G., Smoking and Periodontal Disease, Crit Rev Oral Biol Med (2000), 11(3):356-365 (2000); 168. Kiney J.H., Balooch M., Marshall S.J., Marshall G.W. Jr., Weihs T.R. Hardness and Youngs modulus of human peritubular and ntertubular dentine. Arch Oral Biol. 1996; 41: 9-13. 169. Kiney J.H., Balooch M., Marshall S.J., Marshall G.W. Jr., Weihs T.R. Hardness and Youngs modulus of human peritubular and intertubular dentine. Arch Oral Biol. 1996; 41: 9-13. 170. King Gj., Keeling SD,WronskiTj, Histomorphometric study of alveolar bone turnover in orthodontic tooth movement;Bone 1991, 12(6):401-409 171. Kinney JH, Nalla RK, Pople JA, Ritchie RO.,Age-related transparent dentine mineral concentration crystalite size and mechanical proprities.Archs.OralBiol, 1996;vol.41:363-76 172. Kirkwood KL, Taba M, Jr, Rossa C, et al. Molecular biology of the host-microbe interaction in periodontal diseases. Selected topics: molecular signaling aspects of pathogen-mediated bone destruction in periodontal diseases. In: Offenbacher S. Periodontal diseases: pathogenesis. Ann Periodontol. 1996;1(1):82178 173. Klemetti E, Vainio P, Lassila V, Alhava E.Trabecular bone mineral density of mandible and alveolar height in postmenopausal women. Scand J Dent Res. 1993 101(3):166-70 174. Klemetti E. A review of residual ridge resorption and bone density. J Prosthet Dent. 1996;75(5):512-4. 175. Knight L., Fletcher J. (1971). Growth of Candida albicans in saliva: stimulation by glucose associated with antibiotics. corticosteroids, and diabetes mellitus . J Infect Dis 123:371-377. 176. T. Kodaka, K. Debari, M. Yamada and M. Kuroiwa. Correlation between microhardness and mineral content in signaling pathways, Current Opinion in Pharmacology, vol. 10, no. 4, pp. 408424, 2010 177. Kohler B, Persson M. Salivary levels of mutans streptococci and lactobacilli in dentate 80- and 85- year-old Swedish men and women. Community Dent Oral Epidemiol 1991; 19: 352356 178. Koopmans Asf, Kippuw N., de Graaff J. (1988). Bacterial involvement in dentureinduced stomatitis . J Dent Res 67:1246-1250. 179. Koss Myriam A. Castro, Cecilia E. , Salm Karina M. , Lpez Mara E. Enzymatic Profile of Gingival Crevicular Fluid in Association With Periodontal Status, (2009) LabMedicine, 40, 277-280.. 180. Krall EA, Dawson-Hughes B, Papas A, et al: Tooth loss and skeletal bone density in healthy postmenopausal women. Osteoporos Int 4(2):104-109, 1994. 181. Kribbs PJ, Chestnut CH ,Ott SM, et al: Relationships between mandibular and skeletal bone in an osteoporotic population. J Prosthet Dent 62(6):703-707, 1989. 182. Kribbs PJ: Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women. J Prosthet Dent 63(2):218-222, 1990. 183. Lafzi A, Farahani RMZ, Shoja MAM. Phenobarbital-induced gingival hyperplasia. Journal of Contemporary Dental Practice 2007; 8(6):5056; 184. Lamb AB, Lamey PJ, Reeve PE - Burning Mouth Syndrome: psychological aspects. Brit Dent J, 1988;oct:256-60.. 49

185. Lamster IB.,Evaluation of components of gingival crevicular fluid as diagnostic tests, Amer. Periodontol. ,1997 2(1):123-37 186. Lancan A. Nouvelle imagerie dentaire Ed. CDP Paris, 1993 187. Lang NP, Tonetti MS Periodontal diagnosis in treated periodontitis. Why, when and how to use clinical parameters J Clin Periodontol 1996. 233 Pt 2):24050. 188. Lee K, Taguchi A, Ishii K, Suei Y, Fujita M, Nakamoto T, Ohtsuka M, Sanada M, Tsuda M, Ohama K, Tanimoto K, White SC Visual assessment of the mandibular cortex on panoramic radiographs to identify postmenopausal women with low bone mineral densities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100(2):226-31. 189. Lemasney J, Murphy E. Survey of the dental health and denture status of institutionalized elderly patients in Ireland. Community Dent Oral Epidemiol. 1984;12(1):39-42. 190. Lewis RJ, Smith BG. The relation of erosion and attrition in extensive tooth tissue loss. Br Dent J 1973;135:400. 191. Lin HC, Corbet EF, Lo EC. Oral mucosal lesions adult Chinese. J Dent Res 2001; 80: 14861490. 192. Locker D, Slade GD, Leake JL. Prevalence of and factors associated with root decay in older adults in Canada. J Dent Res 1989; 68: 768772. 193. Le H - Reactions marginal periodontal tissues to restorative procedures.-Int. Dent. J.,1968;18:759-778. 194. Lossdrfer S, Kraus D, Jger A. Aging affects the phenotypic characteristics of human periodontal ligament cells and the cellular response to hormonal stimulation in vitro. J Periodontal Res 2010 Dec;45(6):764-71. 195. lter JR, Beck JD, Slade GD, et al. Etiologic models for incident periodontal attachment loss in older adults. J Clin Periodontol 1999; 26:113-23. 196. Lundstrm IM. Orofacial and general disorders in oral medicine patients. Oral and medical history. Swed Dent J 2009;33(1):27-39). 197. Lussi A, Schaffner M. Progression of and risk factors for dental erosion and wedgeshaped defects over a 6-year period. Caries Res. 2000, 9:13-7. 198. MacEntee MI, Nolan A, Thomason JM. Oral mucosal and osseous disorders in frail elders. Gerodontology 2004 Jun;21(2):78-84. 199. Mandel ID (1987). The functions of saliva. J Dent Res 66:623-627. 200. Mann J., Mersel A., Ernest M., Labiv M. (1990). Dental behavioral aspects of a noninstitutionalized elderly population. Gerodontology 9:83-87. 201. Marcenes, W., Steele, J., G., Sheiham, Aubrey, Gilmour Walls, A., W., The Relationship between Dental Status, Food Selection and Body Mass Index in Older People, Cad. Saude Publica, Rio de Janeiro, 19(3):809-816, mai-jun, 2003 202. Marcos Aparecido Sarria Cabrera; Arthur Eumann Mesas; Luiz Angelo Rossato; Selma Maffei de Andrade, Salivary flow and psychoactive drug consumption in elderly people, Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.2 So Paulo Mar./Apr. 2007, 53(2): 178-81 203. Marinescu E. Gerontologie medico social i patologie gerontologic, edit Samia Iasi, 2006 204. Mark H. Beers & colab. : The Merck Manual of Health & Aging: The comprehensive guide to the changes and challenges of aging-for older adults and those who care for and about them , Ballantine Books, 2005 205. Martin Duvernoil N., Chiras J., Imagerie maxillo-faciale, Flamarionne, 1997, p : 352-363 206. Martti Juha Nevalainen, Prosthetic Rehabilitation of Missing Teeth and Oral Health in Elderly, Yliopistopaino, Helsinki, 2004, 10-18 50

207. Mru Silvia, Mocanu Constana Parodontologie clinic, Edit. Apollonia, Iai, 2000. 208. Masayuki Otsukib Pisol SenawongseaJunji Tagamib, Ivar Mjrc, Age-related changes in hardness and modulus of elasticity of dentine 2006, Gerodontology, Vol. 51, nr. 6: 457-463 209. Mckenna G, Burke FM. Age-related oral changes. Dent Update 2010 Oct;37(8):51923. 210. McNally Lisa , Gosney Margot A, Doherty Una Field E A., The orodental status of a group of elderly in-patients: A preliminary assessment Gerodontology.2009 Vol. 16 nr.2: 81 84 211. Michael M., Barot V.V., Chnoy N.J. nvestigations of soft tissue functions in fluorotic ndividuals of North Gujarat. Fluoride. 1996; 29: 63-71. 212. Mighell AJ, Robinson PA, Hume WJ. Histochemical and immunohistochemical localisation of elastic system fibres in focal reactive overgrowths of oral mucosa. J Oral Pathol Med. 1997 Apr; 26(4):153-8). 213. Mijor I.-Age changes in the teeth. In Holm Pedersen P., Loe H,edit.Geriatric Dentistry, 1987 Munksgaard. 214. Miller V., Maria Ursache Gerontostomatologie clinica, Edit. Apollonia, Iai, 1998. 215. Misch CE. Density of bone: effect in treatment planning, surgical approach, and healing. In: Misch CE, editor. Contemporary implant dentistry. St Louis: Mosby; 1993. p. 469-85. 216. Mjr I.A. Human coronal dentine: structure and reactions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1972; 33: 810-823. 217. Mol A. Imaging methods in periodontology. Periodontol 2000. 2004;34:34-48. 218. Mombelli A, Meier C. On the symmetry of periodontal disease. J Clin Periodontol. 2001; 28:741-5. 219. Montal, S., Oral hygiene and the need for treatment of the dependent institutionalised elderly, Gerodontology., 2006 Jun;23(2):67-72 220. Morrau C., Burlui V. - Gerontostomatologie, Ed. Apollonia, Iasi, 2002 221. Morimoto K., Kihara A., Suetsugu T 11987). Clinico-pathological study on denture stomatitis. J Oral Rehabil 14:513-522. 222. Mosnegutu Adina, Ursache Maria, Effects of Smoking and Some Salivary Parameters in Elderly, Rev. Medico-chirurgical, 2008, Nr.1, Supliment Nr.1, Vol. 112, pag. 123128; 223. Mller HP, Ulbrich M. Alveolar bone levels in adults as assessed on panoramic radiographs. (I) Prevalence, extent, and severity of even and angular bone loss. Clin Oral Investig. 2005; 9:98-104. 224. Murray PE, Stanley HR, Matthews JB, Sloan AJ, Smith AJ Age-related odontometric changes of human teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2002; 93(4) : 474-82. 225. Muzyka BC, Dehler KR, Brannon RB. Characterization of oral biopsies from a geriatric population. Gen Dent 2009 Jul-Aug; 57(4):432-7; 226. Nadkarni, M. A., Caldon, C. E., Chhour, K.-L., Fisher, I. P., Martin, F. E., Jacques, N. Byun R., Nadkarni M. A., Chhour,K.-L., Martin F. E., Jacques N. A., Hunter N. (2004). Quantitative Analysis of Diverse Lactobacillus Species Present in Advanced Dental Caries. J. Clin. Microbiol. 42: 3128-3136 227. Nadkarni, M. A., Simonian, M. R., Harty, D. W. S., Zoellner, H., Jacques, N. A., Hunter, N. (2010). Lactobacilli Are Prominent in the Initial Stages of Polymicrobial Infection of Dental Pulp. J. Clin. Microbiol. 48: 1732-1740 228. Narhi T.O. Ainamo A.Meurman J.H., Salivary Yeasts, Saliva, and Oral Mucosa in the Elderly, JDR 1993 vol. 72 no. 6 1009-1014 51

229. Narhi TO, Vehkalahti MM, Siukosaari P, Ainamo A. Salivary findings, daily medication and root caries in the old elderly. Caries Res 1998; 32: 59. 230. Nevalainen MJ, Narhi TO, Ainamo A- Oral mucosal lesions and oral hygiene habits in the home-living elderly J Oral Rehabil. 1997,;24(5):332-7 231. Neves Hugo, F., Balbinot Hilgert, Juliana, Bertuzzi, D., Pereira Padilha, Dalva Maria, de Marchi, R., J., Oral Health Behaviour and Socio-Demographic Profile of Subjects with Alzheimers Disease as Reported byTheir Family Caregivers, Gerodontology 2007, 24; 36-40 232. Nicolae V, Ursache M, Scrieciu M, Gerontostomatologie, Edit.Univ. Lucian Blaga, Sibiu, 2011. 233. Nikiforuk G., Simmons N.S. Purification and properties of enamel protein. J Dent Res 1965; 44:229-248. 234. Nyvad B, Fejerskof O.,:Root surface caries:clinical, histopathological and microbiological features and clinical implications , Int Dent J. 1982, 32:312, 235. Nyvad-B; Kilian-M Microflora associated with experimental root surface caries in humans. Infect-Immun. 1990 Jun; 58(6): 1628-33 236. Offenbacher S. Periodontal diseases: pathogenesis. Ann Periodontol. 1996;1(1):821 78. 237. Ogawa H, Yoshihara A, Hirotomi T, Ando Y, Miyazaki H. Risk factors for periodontal disease progression among elderly people. J Clin Periodontol. 2002 Jul;29(7):592-7. 238. Olsen I., Stenderup A. (1990). Clinical-mycologic diagnosis of oral yeast infections . Acta Odontol Scand 48:11-18. 239. Oringer RJ, Howell TH, Nevins ML, Reasner DS, Davis GH, Sekler J, Fiorellini JP. Relationship between crevicular aspartate aminotransferase levels and periodontal disease progression. J Periodontol. 2001, 72(1):17-24. 240. Osterberg T, Mellstrm D. Tobacco smoking: a major risk factor for loss of teeth in three 70-year-old cohorts. Community Dent Oral Epidemiol. 1986 Dec;14(6):367370 241. Paddick J.S., Brailsford S.RKidd, E.A.M.,. Beighton D. 2005. Phenotypic and Genotypic Selection of Microbiota Surviving under Dental Restauration. Applied and Environmental Microbiology, may 2005 : 2467 2472. 242. Page R.C.Periodontal disease in the elderly : a critical evaluation of current information, Gerodontology 1984, 3(1):63, 243. Page RC, Martin J, Krall EA, et al. Longitudinal validation of a risk calculator for periodontal disease. J Clin Periodontol. 2003;30(9):81927. 244. Pajoni D et all., Tomodensitometrie: et si l`on ne montrait que les dents? Rev. ODF, 1993;(40): 3081-8. 245. Pajukoski H, Meurman JH, Snellman-Grohn S, Sulkava R. Oral health in hospitalized and nonhospitalized community-dwelling elderly patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999 Oct;88(4):437-43. 246. Papas Athena S., Linda C. Niessen, Chauncey H. Howard Geriatric Dentistry . Aging and oral Health, Mosby-Year Book, Inc, St. Louis, SUA, 1991. 247. Park HS, Lee YJ, Jeong SH, Kwon TG. Density of the alveolar and basal bones of the maxilla and the mandible. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133:30-7. 248. Parvinen T., Larmas M. (1981). The relation of stimulated salivary flow rate and pH to lactobacillus and yeast concentrations in saliva. J Dent Res 60:1929-1935. 249. Parvinen T., Larmas M. (1982). Age dependency of stimulated salivary flow rate, pH, and lactobacillus, and yeast concentrations. J Dent Res 61:1052-1055. 250. Pashley D., Okabe A., Parham P. The relationship between dentin microhardness and tubule density. Endod Dent Traumatol. 1985; 1:176-179. 251. Pashley DH, Okabe A, Parham P., Relationship between dentin microhardness and tubule density, Endod Dent. Traumatol, 1985, 1(5):176-179 ; 52

252. Persson GR, DeRouen TA, Page RC, Relationship between gingival crevicular fluid levels of aspartate aminotransferase and active tissue destruction in treated chronic periodontitis patients. Journal of Periodontal Research ,1990, 25(2):81-7 253. Persson GR, Page R C Diagnostic characteristics of crevicular fluid aspartate aminotransferase (AST) levels associated with periodontal disease activity. J Clin Periodontol. 1992 Jan ;19 (1):43-8 1732308 254. Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: 8192. _ Blackwell Munksgaard, 2005 255. Petersen PE. Priorities for research for oral health in the 21st century--the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Health. 2005 Jun;22(2):71-4. 256. Phipps KR ,.Chan BK.S, Jennings-Holt M ,.Geurs NC,. Reddy MS,.Lewis CE and.Orwoll ES, Periodontal health of older men: the MrOS dental study, Gerodontology 2009; 26:122-129 257. Pierre Fauchier, Gerard Sornin- Les constantes biologiques en gerontologie, Act.Odonto stomatol 2001; 215:273-282 258. Preza, D., Olsen, I., Aas, J. A., Willumsen, T., Grinde, B., Paster, B. J . (2008). Bacterial Profiles of Root Caries in Elderly Patients. J. Clin. Microbiol. 46: 2015-2021 259. Priddy RW. Inflammatory hyperplasias of the oral mucosa. J Can Dent Assoc 1992; 58:311-5, 319-21. 260. Pullinger A., Hollender L. Variation in condyle-fossa relationships according to different methods of evaluation in tomogram, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, (1986),Vol. 62( 6): 719-727 261. Ramage G., Tomsett K., Wickes B., Lopez-Ribot J.L., Redding Spencer W. Denture stomatitis: A role for Candida Biofilms, Oral Sugery, Oral Medicine, Oral Pathology. Oral Radiology & Endodontics, 2004, 98 (1): 53 59 262. Ramfjord SP, Ash MM Jr, Parodontologie et Parodontie- Aspects theoretiques et practiques; Paris Masson, 1993 263. Rasmussen L, Honstrom L,Lerner UH-Characterization of bone rezorbing activity in gingival crevicular fluid from patients with periodontitis. J Clin. Of Periodontol 2000, 27 (1):41-52. 264. Rateitschak KV, Wolf HF, Hassel TH, Periodontology- Color Atlas of Dental Medicine, vol I, Ed. Thieme, Stuttgart, 1989 265. Reichart P.A., Weigel D., Schmidt-Westhausen A., Pohle H.D. Exfoliative cheilitis (EC) in ASIS: association with Candida infection. J. Oral Pathol Med. 1997 Jul; 26 (6)_ 290 3. 266. Rho JY, Ashman RB,and Turner CH. Youngs modulus of trabecular and cortical bone material: Ultrasonic and microtensile measurements. J. Biomech.1993; 26(2):1119 267. Robinson C., Shore R.C., Wood S.R., Brookes S.J., Smith D.A.M., Wright J.T., Connell S., Kirkham J. Subunit structures n hydroxyapatite crystal development in enamel: Implications for amelogenesis imperfecta. Connect Tissue Res. 2003; 44:1-7. 268. Rose LF: Sex hormonal imbalances, oral manifestations and dental treatment. In: Genco RJ, Goldman HM, Cohen DW (eds). Contemporary Periodontics. St. Louis, Mosby,:221-227, 1990. 269. Rossie K, Guggenheimer J. Oral candidiasis: clinical manifestations, diagnosis and treatment. PractPeriond Aest Dent 1997;9: 635-41 270. Rota M.T., Poggi P., Boratto R., Human Gingival Fibroblast Cytoskeleton Is a Target for Volatile Smoke Components, J Periodontol 2001;72:709-713; 271. Ryan W., Hegarty D.- Tooth movement in the elderly: a case report Gerodontology 2006; 23; 242244 53

272. Sakki TK, Knuuttila ML. The association of yeasts and denture stomatitis with behavioral andbiologic factors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod 1997;84:624-9 273. Samaranayake LP, MacFarlane TW, Oral candidosis. Toronto: Wright; 1990. p. 66-103.161-170. 274. Samaranayake LP, McCourtie J., MacFarlane TW (1980). Factors affecting the in vitro adherence of Candida albicans to acrylic surfaces. Arch Oral Biol 25:611-615. 275. Sano H., Ciucchi B., Matthews W.G., Pashley D.H. Tensile properties of mineralized and demineralized human and bovine dentin. J Dent Res. 1994; 73:1205-1211. 276. Saotome Yasuhiko, Tada Akio, Hanada Nobuhiro, Yoshihara Akihiro, Uematsu Hiroshi, Miyazaki Hideo and Senpuku Hidenobu; Relationship of cariogenic bacteria levels with periodontal status and root surface caries in elderly Japanese, Gerodontology 2006; 23; 219225 277. Saral R. (1991). Candida and aspergillus infections in immunocompromised patients: An overview. Rev Infect Dis 13 :487-492. 278. Sarria Cabrera, M. A., Eumann, A., Rossato, L.A., Mafei de Andrare, Selma, Salivary Flow and Psychoactive Drug Consumption in Elderly, Rev. Assoc. Med. Bras., vol 53, no 2, Sao Paulo, Mar/ 2007, 279. Saunders M.J, Nutrition and oral health in the elderly, - Dental Clinics of North America 1997, vol 41, nr.4:681-698 280. Saunders RH Jr, Meyerowitz C. Dental caries in older adults. Dent Clin North Am 2005; 49: 293308. 281. Saunsbury P.H., Atknson H.F. An investigation into the hardness of human enamel. Part II Studies of deciduous and permanent teeth. Br Dent J. 1953; 94: 251-253. 282. Scabbia A., Cho KS, Thorarinn J.S. i colab., Cigarette Smoking Negatively Affects Healing Response Following Flap Debridement Surgery, J Periodontol 2001;72:43-49; 283. Scheinin A., Pienihakkinen K., Tiekso J., Holmberg S. (1992). Multifactorial modeling for root caries prediction . Community Dent Oral Epidemiol 20:35-37. 284. Scully C, Cawson RA. Potentially malignant oral lesions. J Epidemiol Biostatistics 1996;1:3-12 285. Senpuku M., Sogame A., Inoshita E., Tsuhu Y., Miyazaki H., Hada M. Systemic diseases in association with microbial species in oral biofilm from elederly with microbial species in oral biofilm from elderly requiring care. Gerontology 2003; Vpl.49, No.5:301 309. 286. Seymour R.A., Thomson J.M., Ellie J.S. The efect of a plaque control programme on the incidente and severity of gingival changes. J. Chir. Periodontal. 1991; 18:107 110. 287. Shannon I.L., Keuper J.B. Microhardness of human dentin: baselne values and effects of fluorides. J Miss Dent Assoc. 1976, 56: 11-8. 288. Shapiro L., Goldman H, Bloom A.-Sulcular exudat flow in gingival inflammation; J. Perodontol. 1979, 50(6):301-4. 289. Shay K. Root caries in the older patient. Dent Clin North Am 1997; 41: 763793. 290. Sheiham A, Maizels JE and Cushing AM. The concept of need for dental care. Int Dent J 1982; 32: 265-70. 291. Shiloah J., Patters M.R., Waring M.B., The Prevalence of Pathogenic Periodontal Microflora in Healthy Adult Smokers, J Periodontol;71:562-567; 292. Ship J. A, Pillemer SL, Baum J. - Xerostomia and the Geriatric Patient Journal of the American Geriatrics Society; Vol.50 (3), : 535543, 2002 293. Shulman, J. D., Rivera-Hidalgo, F., Beach, M.M., Risk Factors Associated with Denture Stomatitis in the United States, 2005, Journal of Oral Pathology and Medicine 34(6), 340-346, 54

294. Silva EB, Salvador SL, Fogo Jc, Marcantonio RA, Use of aspartat aminotransferase in diagnosing periodontal disease:a comparative study of clinical and microbiological parameters, Journal of Oral Science vol 45(1): 33-38, 2003 295. Silverman S, Eversole LR, Truelove EL. Essentials of oral medicine, 2001, BC Decker Inc , ISBN 1-55009-146-8). 296. Simon Jerry, Biomechanically induced dental disease.Connecticut Dentist 2005: 1-24 297. Smith BG. Dental erosion, attrition and abrasion. Practitioner 1975;347:55 Smith JM, Sheiham A. (1979). How dental conditions handicap the elderly. Community Dent Oral Epidemiol 7:305-310. 298. Socransky SS, Haffajee AD. The bacterial etiology of destructive periodontal disease: current concepts. J Periodontol. 1992;63(4 Suppl):32231. 299. Soh G, Chong YH, Ong G. Dental state and needs for episodic care of institutionalized elderly in an Asian community Soc Sci Med. 1992 Feb;34(4):415-8. 300. Soikkonen Kari, Radiographic oral findings and death risk in the elderly, Acta Universitatis Ouluensis Medica, Oulun Ylipopisto, 1999, 39-58 301. Sok-Ja-Janket, Jones Judith , Rich Sharon, Meurmann Jukka, Garcia R, Miller D, Xerostomic Medications and Oral Health: The Veterans Dental Study (Part I),2003, Gerodontology 20(1), 41-49, 302. Sones AD, Wolinsky LE, Kratochvil FJ: Osteoporosis and mandibular bone resorption: a prosthodontic perspective. J Prosthet Dent 56(6):732-736, 1986. 303. Souza SL, Taba M., Jr Cross-sectional evaluation of clinical parameters to select high prevalence populations for periodontal disease: the site comparative severity methodology. Braz Dent J. 2004;15(1):4653. 304. Spencer AJ. The estimation of need for dental care. J Public Health Dent 1980; 69 (2): 27-31. 305. Sreebny L. Saliva: its role in health and disease. Int Dent J 1992; 42: 291304. 306. Sreebny LM, Valdini A., Yu A. (1989). Xerostomia part II: Relationship to nonoral symptoms, drugs and diseases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 68:419-427. 307. Stead RJ, Cooke NJ (1989). Adverse effects of inhaled corticosteroids. Br Med J 298:403-404. 308. Stein Sparks P, Desrosiers M, Donegan Jean Sara,. Yepes Juan F, Kryscio J.R Tooth loss, dementia and neuropathology in the Nun Study J. Am. Dent. Assoc, 2007, Vol 138 (10),1314-1322. 309. Storey AT. Physiology of a changing vertical dimension, J Prosthet Dent 1962;12:91221 310. Strayer MS.Dental health among homebound elderly. J Public Health Dent. 1993 Winter;53(1):12-6. 311. Taba M, Jr.,Kinney J,Kim AS, Giannobile WV, Diagnostic biomarkers for oral and periodontal diseases. Dent. Clin .North Am.,2005, 49(3): 551 312. Taguchi A, Suei Y, Ohtsuka M, Otani K, Tanimoto K, Hollender LG. Relationship between bone mineral density and tooth loss in elderly Japanese women. Dentomaxillofac Radiol 1999; 28:219-23. 313. Telles D, Pegoraro L F, Pereira JC. Prevalence of noncarious cervical lesion and their relation to occlusal aspects: a clinical study. J. Esthet Dent 2000; 12:10-5 314. Tero Sakki, Matti Knuuttila, Controlled study of the association of smoking with lactobacilli, mutans streptococci and yeasts in saliva, European Journal of Oral Sciences 1996, 104 (5-6), 619622; 315. Tesch W., Eidelman N., Roschger P., Goldenberg F., Klaushofer K., Fretzl P. Graded microstructure and mechanical properties of human crown dentin. Calcified Tissue ntern. 2001; 69:147-157.

55

316. Theilade E., Budtz-Jorgensen E., Theilade J. (1983). Predominant cultivable microflora of plaque on removable dentures in patients with healthy oral mucosa. Arch Oral Biol 28:675-680 317. Thomson WM, Brown RH, Williams SM.Dentures, prosthetic treatment needs, and mucosal health in an institutionalised elderly population. N Z Dent J. 1992 Apr;88(392):51-5. 318. Thomson WM, Cautley AJ. Self-reported dental status and treatment need among elderly people. NZ Dent J 1996; 92:105 319. Thomson WM, Slade GD, Beck JD, et al. Incidence of periodontal attachment loss over 5 years among older South Australians.J Clin Periodontol 2004; 31:119-25. 320. Tobias B. Dental aspects of an elderly population. Age Ageing 1988; 17:103-10. 321. Tomi DI, Ursache M, Dragomirescu C, Dulharu A, Irimia T., Aspecte privind percepia igienei orale la vrstnici-Supliment nr.1.Rev. Medico-chirurgical mai, 2006, vol 110 nr.2, p.198-201 322. Tonetti MS, Claffey N, - Advances in the progression of periodontitis and proposal of definitions of a periodontitis case and Disease progression for use in risk factor research J clin Periodontol 2005; 32 (Suppl.6): 210-213 323. Tzm TF, Taguchi A. Role of dental panoramic radiographs in assessment of future dental conditions in patients with osteoporosis and periodontitis. N Y State Dent J. 2004 ;70(1):32-5. 324. Triantos D, Porter SR, Scully C, Teo CG. Oral hairy leukoplakia; clinicopathological features, pathogenesis, diagnosis and clinical significance. Clin Infect Dis 1997;25:1392-6 325. Turner M, Jahangiri L, Ship JA Hyposalivation, xerostomia and the complete denture: a systematic review. J Am Dent Assoc 2008 ; 139(2):146-50. 326. Uitto VJ. Gingival crevice fluidan introduction. Periodontol 2000. 2003;31:911. 327. Umino M., Nagao M. Systemic diseases in elerly dental patients. Int. Dent. J. 1993 Jun; 43 (3) : 213 8. 328. Unluer,S. i colab., Oral health status of the elderly in a residential home in Turkey, Gerodontology, Mar.2007, 24(1):22-9; 329. Ursache M, Amencia, AO, Munteanu F - Uzura dentar, aspecte clinice i tribologice, Supliment nr.1.Rev. Medico-chirurgical mai, 2006 vol. 110, nr.2, p.213221 330. Ursache M, Grdinaru I, Dasclu C. -Aspects of oral health evaluation in elderly Rev.Oral Health And Dental Management in the Black Sea Countries, vol 5 nr.2(16), 2006, p8-15, 331. Ursache M, Gradinaru I,. Tatarciuc M, Vldoiu R-.Efecte adverse ale terapiei gnato-protetice amovibile la pacientul vrstnic; Rev. Medicin stomatologic 2005, nr.2-3, Vol. 9: 54-58 332. Ursache Maria Stomatopatiile paraprotetice, Edit. Ankarom, Iai, 1996. 333. Ursache Maria, Burlui V., Purdu Anca - Semiologie stomatologic. Edit. Apollonia, Iai, 1997. 334. Ursache Maria, Gradinaru Irina, Nechifor M, Cherciu-Ciubotaru B., Implicatii ale xerostomiei in dishomeostazia orala, Rev.Medico-chirurgical, 2006, nr.2, vol.110 pg 432-437; 335. van Houte J. Microbiological predictors of caries risk. Adv Dent Res 1993; 7: 8796. 336. van Houte. J. 1993. Microbiological predictors of caries risk. Advances in Dental Research ,7 : 87 96. 337. van Winkelhoff A.J., Bosch-Tijhof C.J., Winkel E.G., van der Reijden W.A., Smoking Affects the Subgingival Microflora in Periodontitis, J Periodontol 2001;72:666-671. 56

338. Van-Houte-J; Jordan-HV; Laraway-R; Kent-R; Soparkar-PM; DePaola-PF Association of the microbial flora of dental plaque and saliva with human root-surface caries. J-Dent-Res. 1990 69(8): 1463-8 339. Vigild, M., Oral mucosal lesions among institutionalized elderly in Denmark, Community Dent Oral Epidemiol., 1987 Dec;15(6):309-13 340. Villanueva lvarez-Santullano CA, Hernndez-Nez A, Castao A, Miano Medrano R, Crdoba Guijarro S, Borbujo Martnez J. Multifocal epithelial hyperplasia: a familial case. An Pediatr (Barc). 2010 Dec;73(6):357-60). 341. Vilstrup, L. si colab., Dental status and dental caries in 85-year-old Danes, Gerodontology, 2007;24(1):3-13; 342. von Wowern N, Klausen B, Kollerup G: Osteoporosis: a risk factor in periodontal disease. J Periodontol 65(12):1134-1138, 1994. 343. Wanman A and Wigren L Need and demand for dental treatment. A comparison between an evaluation based on an epidemiologic study of 35-, 50-, and 65-year-olds and performed dental treatment of matched age groups. Acta Odontol Scand 1995; 53:318-324. 344. White SC., Heslop E W., Hollander LG., Parameters of radiologic care: An official raport of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 2001: 91, 5: 498-511 345. WHO. The Uses of Epidemiology in the Study of the Elderly. Technical Report Series 706. Geneva: WHO,1984. 346. William B. Ershler: Cancer: A Disease of the Elderly, J Support Oncol 2003;1(suppl 2):510 347. Wolff A, Fox P C, Ship J A,. Oral mucosal status and major salivary gland fihction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 70: 49-54. 348. Worthington HV, Holloway PJ, and Clarkson JE and Davies RM. Predicting which adult patients will need treatment over the next year. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 273-277. 349. Wright EF, Domenech MA, Fischer JR Jr- Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders, J Am Dent Assoc 131,pg 202-210, 2000 350. Xie Q., Ainamo A. Association of edentulousness with systemic factors in elderly people living at home. Community Dent. Oral. Epidemiol: 1999; 27 (3): 202 9. 351. Xie Q., Nrhi T.O., Nevalainen J.M., Wolf J., Ainamo A. Oral status and prosthetic factors related to residual ridge resorption in elderly subjects. Acta Odontal Scand. 1997 Oct; 55 (5) : 306 13. 352. Yucekal-Tuncer B , C Uygur , Firatli E .Gingival crevicular fluid levels of aspartate amino transferase, sulfide ions and N-benzoyl-DL-arginine-2-naphthylamide in diabetic patients with chronic periodontitis J Clin Periodontol. 2003;30(12):1053-60 353. Yue B. Structural features of submandibular glands in the elderly. Kokubyo Gakkai Zasshi. 2007 Jun;74(2):131-42. 354. Zachariasen RD: Oral manifestations of menopause. Compend Contin Educ Dent 14(12):1584-1592, 1993. 355. Zhang W, Chen Y, An Z, Geng N, Bao D. Reactive gingival lesions: a retrospective study of 2,439 cases. Quintessence Int. 2007, 8(2):103-10; 356. Zia A, Khan S,Gupta ND, Mukhlar-Un-Nisar S, Oral biomarkersin the diagnosisand progression of periodontal diseases Biology and Medicine; 2011, vol3(2):45-52, 357. Zybutz M. ,Rapaport D., Laurell L.,Personn Gr: Comparisons of clinical end radiographic measurement of interproximal vertical defects before and 1 year after surgical treatments, Journal Clin. Period, 2000, 27:179-186

57

ORIGINALITATEA STUDIILOR

1.Abordarea integrativ-holistica a pacientului geriatric pe segmente de varsta (65-peste 85 de ani) comparativ cu lotul adult(55-64 de ani). 2.Evaluarea factorilor de risc ce particularizeaz caria vrstnicului prin studiul clinic statistic i experimental al riscului carios. 3.Studiu uzurii dentare la pacientul geriatric i a factorilor implicai: - Studiu clinico- statistic al uzurii dentare la vrstnic - Studiu experimental al microduritii Vickers a structurilor dentare la vrstnici. 4.Evaluarea modificarilor activitatii AST din FGC ce reflect rspunsul esutului parodontal la solicitrile produse de elementele unor proteze pariale amovibile la vrstnic in diferite situatii clinice. 5.Studiu privind evaluarea radiologic a patologiei ATM la pacienii geriatrici i a caracteristicilor crestelor edentate, prin intermediul metodelor non si minim invazive. 6.Evaluarea patologiei nonprotetice i a patologiei paraprotetice a mucoasei orale (stomatopatile paraprotetice) la pacientii geriatrici: . evaluarea incidenei i prevalenei formelor clinice n acord cu gradul de involuie a esuturilor suport i cu implicarea factorilor sistemici i locali. Studiu morfopatologic i imunohistochimic al mucoasei orale la vrstnic.

58

DIRECTII VIITOARE DE CERCETARE

1. Realizarea de simulari virtuale individualizate fiecarui segment de varsta geriatric, cu simularea arhetipului de suport muco-osos in vederea alegerii solutiei de elective, fara a eluda un aspect deosebit de important, respective predictibilitatea acesteia.

2. Realizarea unui program computerizat de analiza a tomografiilor de articulatie cu identificarea caracteristicilor generate de segmental de varsta geriatric.

3. Initierea unor programe de evaluare a starii de sanatate orala a pacientului geriatric, urmat de definitivarea masurilor specific de prevenire a patologiei orale, in scopul materializarii directiilor practice de influientare a calitatii vietii. 4. Crearea unui centru de formare a unor profesionisti auxiliari pentru acordarea asistentei medicale interdisciplinare la varstnici in viziunea binomului geriatriegerontostomatologie

59

LISTA CU ARTICOLE PUBLICATE SI COMUNICATE PE PARCURSUL DOCTORATULUI

1. Mosnegutu Adina, Ursache Maria, ,,Effects of smoking on periodontal statusand some salivary parameters in elderly, Rev. Medico-Chirurgical, .Soc. Med. Nat.,Iasi 2008, Vol. 112,nr.1, Supl. nr.1: 123-128; 2. Adina Moneguu, Maria Ursache, ,,Aspecte privind starea de edentaie la vrstnic i necesarul de tratament protetic Rev. Med. Chir.Soc. Med. Nat., Iasi, 2008, vol. 112, nr.2, supl. nr.2:211-216 3. Adina Moneguu, Cristina Dasclu, Maria Ursache- ,,Aspects of odontal and periodontal pathology in elderly Rev. Med. Chir, 2009, vol. 113, nr.2, supl.2:391-398 4. Adina Moneguu, Maria Ursache, ,, Fumatul ca factor de risc parodontal la vrstnicii instituionalizai cu demen, Bucuresti Rev Romana de Stomatologie,vol LVI, nr.2:120-123, 2010 5. Adina Moneguu, Maria Ursache, Anca Indrei, A Nemtoi, Danisia Haba-,,-,, Computer tomography assessment in of alveolar ridge modifications in elderly patients, Romanian Journal of Oral Rehabilitation Vol.3,Nr.2. p107-112, April, 2011. 6. Adina Moneguu, Maria Ursache, Ruxandra Voinea Georgescu ,,Consideraii privind statusul dento-parodontal la vrstnic Com. Al 3-lea Congres International al Asociatiilor Dentare Romne pentru Educatie, Iasi 14-16 martie 2011

Mosnegutu Adina

60