MOARTEA SUBIT CARDIAC

DEFINIIE
MOARTEA SUBIT CARDIAC (MSC): moartea natural, de cauze cardiace, neateptat, rapid, ce survine n mai puin de o or de la debutul simptomelor.

EPIDEMIOLOGIE
Inciden ~ 0,1- 0,2% anual n populaia general Reprezint ~ 13% dintre toate decesele ~ 90% dintre toate decesele subite au cauz cardiac ~ 300.000 cazuri anual n US (similar n Europa). Dou vrfuri de inciden: < 1 an i 45-75 de ani n Romnia 50.000-70.000 cazuri anual Brbai/femei ~ 4-7/1 premenopauz; tinde spre 2/11/1 postmenopauz

1 Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death: epidemiology, transient risk, and intervention assessment. Ann Intern Med 1993;119:1187-97 2 Richard F. Gillum Geographic variation in sudden coronary death . American Heart Journal Volume 119, Issue 2, Part 1, February 1990, Pages 380389

CLINIC
- Prodroame - Debutul simptomelor - Stopul cardiac - Moartea biologic

PRODROAME
Debutate de zile, sptmni - Palpitaii - Dispnee - Durere toracic - Fatigabilitate

DEBUTUL SIMPTOMELOR
- Aritmie - Hipotensiune sever - Durere toracic persistent - Dispnee sever - Cefalee semnificativ

STOPUL CARDIAC

Colaps cardiovascular: - lipsa activitii electrice cardiace - lipsa pulsului arterial central

Lipsa contienei

MOARTEA BIOLOGIC
Eecul manevrelor de resuscitare Absena revenirii spontane a contienei/activitii electrice i mecanice cardiace

FACTORI DE RISC
Dislipidemie HTA HVS DZ Fumat Obezitate BRS QT lung TV nesusinute la cei cu FE<30% Tahicardie sinusal de repaus (cu lipsa variabilitii la efort) Markeri de inflamaie +++ destabilizarea plcii ATS coronariene

MECANISMUL MORII SUBITE CARDIACE 75-80% FiV/TV 15-20% - bradiaritmii/BAV/asistol 5-10% - disociaie electromecanic(DEM)

SUBSTRAT MSC
~ 75-80% - boal coronarian sever (IMA, Angor instabil) ~ 15-20% - cardiomiopatii: hipertrofic, dilatativ, CM (displazia) aritmogen de VD ~ 5-10% sindroame genetice cu risc aritmic: - S. QT lung - S. Brugada - S. WPW ~ 2-3% - malformaii congenitale coronariene, puni coronariene ~ 3-5% - alte cauze: - valvulopatii: stenoz aortic, protez aortic, prolaps de valv mitral - miocardite - malformaii congenitale cardiace (Fallot, transp. vase mari) - diselectrolitemii - efect proaritmic antiaritmice - supradoze cocaina, alcool etc.

BOALA CORONARIAN ISCHEMIC

Cea mai frecvent cauz de MSC Mecanisme MSC: - placa ATS instabil ischemie acut aritmii ventriculare maligne - cicatrice postinfarct circuite de reintrare TV maligne - remodelare ventriculara disfuncie VS TV maligne MSC prin - TV, FiV (majoritatea cazurilor) - Asistol sau DEM n CM ischemic sever, terminal
1 Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death. Structure, function, and time-dependence of risk. Circulation 1992 Jan;85(1 Suppl):I2-10.

BOALA CORONARIAN ISCHEMIC

n IMA: - n primele 24 de ore FiV primitiv (exces de catecolamine) rat nalt de succes a resuscitrii - dup prima zi: FiV secundar (disfuncie sever de pomp) resuscitare dificil n IMA inferior: - bradicardie, BAV asistol

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC
Mutaii genetice ce codific proteinele contractile Defecte structurale n structura miocardic dezorganizarea arhitecturii miocitare risc aritmogen HVS asimetric risc aritmogen Agregare familial

Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes: clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA1996;276:199-204

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC Cauze aritmii ventriculare: - HVS - Fibroza miocardic - Ischemie miocardic - Disfuncie autonom MSC - 1% incidena anual

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC
Criterii de risc pt. MSC: - Factori majori: - FiV/TV susinut - Istoric familial de MSC - Sincopa de etiologie inexplicabil - Perei VS > 30 mm - Rspuns anormal la efort (scderea TA) - Factori minori: - FiA - Ischemie miocardic - Obstrucie n tractul de ejecie VS - Activitate fizic intens > 3 factori majori risc de MSC > 6% < 2 factori de risc risc de MSC ~ 1%

CARDIOMIOPATIA DILATATIV
Rata mortalitii e nalt 10-20% pe an Mortalitatea este strns legat de severitatea disfunciei de pomp MSC prin TV (polimorf/monomorf) FiV - prin asistola/DEM datorit insuficienei severe de pomp Stratificarea riscului dificil; criteriu de risc crescut pt. MSC sincopa de cauz neprecizat

DISPLAZIE ARITMOGEN DE VD
Degenerare fibro-grasoas a miocardului VD Clinic: - Asimptomatic - Palpitaii, sincop, durere toracic nespecific - Aritmii - MSC (asociat cu efort)

CRITERII DIAGNOSTIC D.A.V.D.

MAJORI ISTORIC ECG

Boala familial Unda Epsilon (sau QRS>110 ms in V1-V3)

BIOPSIE
ECO/RMN

Degenerare miocardic fibro-grasoas

- Dilatare i disfuncie izolat sever de VD - Dilatare segmentar sever de VD - Anevrism localizat de VD Istoric familial de MSC - TV cu aspect de BRS - Poteniale tardive (+) - Dilatare/disfuncie izolat uoar global de VD - Dilatare segmentar uoar de VD - Hipokinezie regional VD

MINORI

ISTORIC ECG ECO/RMN

SINDROMUL DE QT LUNG
- Congenital: - Autozomal dominant - Romano-Ward - Autozomal recesiv Jervell, Lange-Nielsen - Dobndit Prevalen 1/10.000 Cauza: modificri n durata potenialului de aciune datorate unor canalopatii ale K (mai rar Na).

SINDROMUL DE QT LUNG
Cauze dobndite de QT lung:
Metabolice: hK, hCa, hMg, anorexie, hTiroidism Antiaritmice: Chinidina, Procainamida, Diisopiramida, Amiodaron, Sotalol, Dofetilid, Ibutilid Antibiotice: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Levofloxacin, Moxifloxacin Psihotrope: Tioridazin, Fenotiazin, Haloperidol, antidepresive triciclice sau tetraciclice, Metadona Antihistaminice Alte medicamente: - Vasodilatatoare - Diuretice - Prokinetice: Cisaprid, Domperidon - Altele: Probucol, Ketanserina, Papaverina, Cocaina etc.

DIAGNOSTIC S. QT LUNG CRITERII SCHWARTZ:

Semne
ECG: QTc>480 ms QTc 460-470 ms QTc 450-460 ms Torsada varfurilor Alternana undei T Unda T bifid n > 3 derivaii AV sczut raportat la vrst Istoric clinic: 3 2 1 2 1 1 0,5

Puncte

Sincopa de efort fr efort Surditate congenital

Istoric familial: S. QT lung la un membru al familiei MSC inexplicabil < 30 ani la un membru de familie de grad I

2 1 0,5

1 0,5

> 4 puncte S. QT lung, 3-4 puncte posibil S. QT lung

SINDROMUL BRUGADA
Boala autozomal dominant implicnd o canalopatie de Na. Predominent la sexul masculin Prevalena n SUA: 0,4% din populaie Vrsta medie a diagnosticului ~ 41 ani

SINDROMUL BRUGADA
Factori declanatori ai aritmiilor: - febra - diselectrolitemii - medicamente: - blocante ale canalelor de Na - Ca-blocante - -blocante - Nitrai - Antidepresive triciclice

SINDROMUL BRUGADA
DIAGNOSTIC: Pattern ST tip I + una dintre urmatoarele: - FiV documentat - TV polimorf autolimitat - Istoric familial de MSC < 45 ani - Pattern tip I la membri ai familiei - Sincopa sugestiv pt. tahiaritmie - Inducere de TV la EPS Pattern ST tip II sau III + conversie la tip I + una din caracteristicile de mai sus

SINDROM WPW
Cu fascicul Kent ce realizeaz unt A-V
EKG: PR < 0,12 s Unda QRS larg

Modificare ST-T

PREAFA < 200 ms risc mare de tahiaritmii maligne

ANOMALII CONGENITALE ARTERE CORONARE

Variaii anatomice ale originii arterelor coronare/punti musculare Prevalena 0,2-2% MSC apare la efort Cele mai severe: - traseu artera coronara ntre aorta i AP - originea trunchiului comun ACS n AP sau sinusul Valsalva drept

ALTE CAUZE MAI RARE DE MSC:

- valvulopatii: stenoz aortic, protez aortic, prolaps de valv mitral - miocardite - malformaii congenitale cardiace (Fallot, transp. vase mari) - diselectrolitemii - efect proaritmic antiaritmice

TABLOU CLINIC PACIENTI CU MSC/RISC DE MSC

Palpitaii, sincopa Stop cardiac (FiV/TV, DEM, Asistol) Dispnee, fatigabilitate la efort mic (CMD, CMH) Angin (anomalii congenitale coronare, CMD ischemic) Durere toracica atipic (DAVD, S. Brugada etc.) Asimptomatic (S. QT lung, S. Brugada etc.)

EVALUAREA PACIENILOR CU RISC NALT DE MSC

Anamneza i examen clinic: - istoric familial de MSC - sincop - palpitaii - dispnee - sufluri cardiace

EVALUAREA PACIENILOR CU RISC NALT DE MSC

ECG: - De repaus: IMA, CMH, S. Brugada, S. QT lung, S. WPW, D.A.V.D. - Test de efort: postinfarct, CMH - Holter ECG: aritmii, ischemie, variabilitate RR, alternan unda T, WPW - Poteniale tardive ventriculare postinfarct (valoare predictiv negativ), CMD

EVALUAREA PACIENTILOR CU RISC INALT DE MSC

Imagistice: - ecografie cardiac : CMD (FE, cinetic), CMH, valvulopatii - RMN/CT cardiac: DAVD, anomalii coronare - coronarografie: boala coronarian ischemic, anomalii coronare Teste electrofiziologice: S. Brugada, D.A.V.D., S. WPW Testri genetice: CMH(troponin T, miozin), S. QT lung Biologic: NTproBNP
1 Tapanainen JM, lindgren KS, Huikuri HV. Natriuretic peptides as predictors of non-sudden and sudden cardiac death after acute myocardial infarction in the beta-blocking era. J Am Coll Cardiology 2004 Mar 3;43(5):757-63.

EVALUAREA PACIENILOR SUPRAVIEUITORI DUP STOP CARDIAC

ECG de repaus: IMA, CMH, BRS, QT lung ECG de efort: cnd se suspecteaz ischemia tranzitorie drept cauz a MSC Ecografia cardiac: FE, cinetic, CMH, valvulopatii

EVALUAREA PACIEILOR SUPRAVIEUITORI DUP STOP CARDIAC

Coronarografia: deseori necesar (ATS coronar = prima cauz de MSC)

Biologic: hK, cretere CKMB, Troponin, Mioglobin Teste electrofiziologice: pentru sincope de cauz neexplicat

TERAPIE
A) FARMACOLOGIC: - -blocante reduc riscul de MSC (MERIT HF scdere cu 41% a riscului de MSC !) - stabilizeaz tonusul vegetativ - mbunatesc funcia de pomp - reduc ischemia - utile n CMD, CMH, SCA, QT lung, DAVD

TERAPIE FARMACOLOGIC
-

Amiodaron prevenia aritmiilor maligne la: - IC postinfarct (+/- -blocante) (indicaie de clas IIa) - CMH (indicaie de clas IIa) - CMD nonischemic (clas IIb) Reducerea riscului de MSC este controversat (trialul SCD -HeFT) - Sotalol prevenia aritmiilor maligne la IC postinfarct, ns: - risc proaritmic semnificativ - fr dovezi consistente de reducere a riscului de MSC

TERAPIE FARMACOLOGIC
IEC, Aspirina, statine reduc riscul de MSC la pacienii cu SCA prin efecte indirecte: - stabilizarea plcii coronariene aterotrombotice - reducerea ischemiei/scderea riscului de reinfarctizare - ameliorarea funciei de pomp VS

TERAPIE
B) NONFARMACOLOGIC: 1) Cardiodefibrilator implantabil (ICD) = cea mai eficient modalitate de reducere a MSC: - scdere cu 23-55% a MSC comparativ cu antiaritmicele att ca profilaxie primar, ct i secundar - numeroase trialuri n ultimii 15 ani: MADIT I-II, SCD HeFT, AVID, DEFINITE etc.

TERAPIE NONFARMACOLOGIC
2) Ablaia prin radiofrecven la cei cu - S. WPW - TV monomorfe focale sau prin reintrare neresponsive la tratament antiaritmic 3) Defibrilatoare automate externe pentru tratamentul stopului cardiac prin FiV/TV. 4) Chirurgie antiaritmic - la cei cu TV recurente, refractare la antiaritmice, ablaie, ICD: - ablaia chirurgical a focarului ectopic ventricular - gangliectomia simpatic cervicotoracic stng reduce sincopele aritmogenice din S. QT lung 5) Revascularizare miocardica reduce ischemia reduce MSC i mbuntete supravieuirea

RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE

Basic Life Support (BLS):

- msuri primare (fr dispozitive/instrumente medicale) administrate pentru resuscitarea unui stop cardiorespirator survenit (n general) n spaiul public.

Advanced Life Support (ALS):

- manevre specifice utilizate pentru resucitarea unui stop cardiorespirator, folosind aparatur/instrumente medicale dedicate.

BASIC LIFE SUPPORT

Verificarea contienei
NU
Cere ajutor

DA
- Cere ajutor - Solicit amnunte

Verificarea respiraiei
Hiperextensia capului Eliberarea cavitii bucale de corpi straini Simte/observ/aude flux respirator

NU Masaj Cardiac/Ventilaie gur la gur 30/2

Cere ajutor

DA
Poziia de siguran Cere ajutor

Verific periodic respiraia

ADULT LIFE SUPPORT

Fr contien i fr respiraie spontan RCP 30:2 Ataeaz defibrilator Evalueaz ritmul Ritm ocabil (FiV/TV) Restabilirea Ritm neocabil (DEM/Asistol)

1 SEE

circulaiei

RCP 2 minute

Tratament post-resuscitare

RCP 2 minute

ADULT LIFE SUPPORT

n timpul resuscitarii: - IOT i ventilaie pe balon Ruben - Asigur acces iv - Adrenalina iv 1 mg la 3-5 minute - Corecia cauzelor reversibile pentru DEM: - 4 H: hipoxie, hipovolemie, hipo/hiperkaliemie, hipotermie - 4 T: tamponad cardiaca, toxice, TEP, (tension) pneumotorax Tratamentul postresuscitare: - controlul ventilaiei - ECG 12 derivaii - Hipotermie terapeutic - Tratamentul cauzei precipitante