Sunteți pe pagina 1din 76

PATOLOGIA GERIATRIC I PROBLEMATICA NGRIJIRII PACIENILOR DE VRSTA A TREIA Cap.

I GENERALITI
Datorit creterii nivelului de trai, progreselor medicinii, scderii natalitii, n ultimele decenii s-a observat creterea numeric a populaiei vrstnice aprnd odat cu aceasta probleme de natur socio-economic, probleme pe care forurile competente din diferite ri ncearc s le rezolve astfel nct persoanele vrstnice s beneficieze de o protecie social i medical satisfctoare. Problemele btrneii, cu variatele ei aspecte i implicaii, se amplific ntruna odat cu prelungirea duratei de via a oamenilor i cu creterea necesitilor medicale, economice, sociale i psihologice ale acestora. Btrn ! a este etapa final din viaa fiintelor, caracterizat prin diminuarea treptat a functiilor fiziologice vrsta naintat a unui om. Potrivit !"#, termenul de $persoana de varsta a treia% este mai indicat a se folosi n locul celei de persoan n vrsta deoarece definete concret sectorul de populaie care a depit mi&locul vietii. G r"nt"#"$%a studiaz strile normale i patologige ale oamenilor vrstnici, studiul btrneii sub toate aspectele, biologic, social i medical, menirea ei fiind aceea a rezolvrii fundamentale a mecanismelor proceselor de mbtrnire i a esenei lor. 'n ()*), +gnaz ,ascher a introdus conceptul de G r%atr% , una din ramurile medicinii, care studiaz bolile btrneii, aspecte fiziopatologice ale persoanelor n vrst precum i fenomenele responsabile de mbtrnire i modalitile de a le atenua efectele. -eriatria este medicina unei grupe de vrste i ea se constituie ntr-o sintez interdisciplinar cu scopul prevenirii, supravegherii, terapiei bolilor vrstnicului i btrnului precum i readaptarea lor la viaa social. -eriatria a cunoscut o dezvoltare remarcabil i s-a impus ca o ramura distinct a tiintelor medicale, mai ales din a doua &umtate a secolului .., perioad ce a fost etichetat i $epoca omului btrn%. /a aceasta i-a adus contribuia i e0plozia demografic, creterea de cinci ori, n unele ri, a numrului celor de peste 12 de ani. -eriatria a fost definit ca o medicin a $speranei%, medicului acestei discipline revenindu-i o mare responsabilitate, aceea a rezolvrii comple0e i concrete a patologiei vrstnicului cu numeroasele incindente i multe necunoscute. "edicii romni, prin cercetrile lor, au adus contribuii deosebite cu valoare de pionierat3 -he. "arinescu n domeniul neurologiei, 4. +. Parhon n biologia vrstelor, 5na 5slan n ntrzierea sau evitarea fenomenelor de mbtrnire la vrsta a treia. ,umrndu-se printre pionierii gerontologiei medicale mondiale, 5na 5slan s-a preocupat de gerontologia social, indicnd msuri organizatorice privind crearea unui sistem de stimulare a activitilor specifice vrstei a treia. Dr. 5na 5slan a fost cea care a intuit i descoperit aciuni terapeutice de tip biotrofic ale procainei prin tratament de lung durat n doze mici, cu rol curativ i profilactic. -erovitalul 67, produs biotrofic original romnesc i, n acelai timp, primul medicament creat anume s ntrzie procesul de mbtrnire, a fost elaborat ntre anii ()81 i ()21, de Prof. Dr. 5na 5slan i coala sa dup numeroase cercetri clinice i e0perimentale. 5ceti oameni de tiin, au reuit ca, prin eforturile de cercetare i rezultatele recunoscute pe plan naional si internaional, s insufle sperana oamenilor prin concepiile optimiste n ceea ce privete abordarea fenomenelor comple0e ale procesului de mbtrnire. 5titudinea terapeutic este difereniat n funcie de patologia individual, reactivitatea i biochimismul propriu fiecrei persoane i vrsta acesteia. 9n loc deosebit l ocup i P&%'"$ r%atr%a, care are o pondere important n terapia vrstnicului. 5stfel, relevarea particularitilor comportamentale disfuncionale i a diferitelor funcii i procese psihice ce ar putea fi ameliorate prin psihoterapie, merit a fi luate n considerare de echipa de ngrijire a persoanei n vrst i de familia acesteia. Persoana n vrst este confruntat cu o etap de via nou i, prin urmare, cu o nou e0perien, de aceea i efortul de adaptare la propriile transformri, la noul statut i rol este crescut. #tructura personalitii, educaia, cultura, mediul, antura&ul, dispariia unor persoane dragi din via, sentimentul dispariiei din contiina altora, bolile somatice, trirea sentimentului de inutilitate, sunt doar o parte din factorii ce au ca impact egoismul, an0ietatea social, depresia, irascibilitatea, conflictualitatea, agresivitatea, labilitatea emoional. ! clasificare curent a persoanelor n vrst distinge3 (. ntre 12 :1*; - <2 ani, perioada de vrstnic =. ntre <2 - >2 :)*; de ani, perioada de btrn 7. peste >2 :)*; de ani, marea btrnee sau perioada de longeviv. 'n afar de aceast clasificare cronologic, se foloseste i o clasificare medical3 (. $mbtrnirea fiziologic%, armonioas, n care vrsta cronologic se identific cu vrsta biologic
( din <1

=. $mbtrnirea nefiziologic%, care poate fi3 a; prematur, cnd ncepe de timpuriu, sau b; accelerat, cnd ritmul de mbtrnire se accelereaz la un moment dat :dup pensionare, dup decesuri n familie, dup internri etc;. mbtrnirea nefiziologic este o mbtrnire patologic, dar aceasta nu nseamn c btrnetea este o boal. ! alt clasificare a persoanelor de vrsta a treia este urmtoarea3 (. btrnii tineri :?oung-old;, ntre 12 i <2 de ani, care n principiu prezint cele mai mici afectri ale funciilor i performanelor =. btrnii medii : middle-old ;, ntre <2 i >2 de ani, i 7. btrnii btrni :old-old;, cu vrsta de peste >2 de ani. @ste clar c incidena bolilor i dizabilitilor crete dramatic la btrnii medii i, mai ales, la btrnii btrni. 'mbtrnirea populaiei nu este un fenomen care s aparin e0clusiv rilor dezvoltate. 'ntr-un mod diferit, dar la fel de important este afectat cea mai mare parte a populaiei planetei, de aceea trebuie s lum n considerare trei factori cheie3 (. scderea drastic a fertilitii n ma&oritatea rilor, =. creterea duratei medii de via 7. efectele faimosului $bab?boom% de dup cel de-al doilea rzboi mondial. 5lt fenomen care poate altera piramida populaiei este emigraia A fenomen legat direct de globalizarea economic i de interdependena i eterogenitatea economiilor. Biteza de tranziie demografic este foarte diferit n rile dezvoltate. 'n Crana, de e0emplu, ar trebui s treaca mai mult de ((2 ani pentru ca numrul persoanelor vrstnice :D 12 ani; s creasc de la <E la (8E n timp ce n 4hina numrul persoanelor vrstnice se va dubla n mai puin de =< de ani. Cr ndoial c cei care cunosc n profunzime acest fenomen al diversitii populaiei n rile dezvoltate i vor da seama c problema mbtrnirii nu mai este doar o problem economic :costul pensiilor;, ci va afecta n mod direct viitorul demografic al acestor ri. @uropa i Faponia sunt blocuri unde fenomenul este mai dezvoltat, n timp ce n #tatele 9nite situaia este foarte diferit. 9nul dintre motivele fundamentale ale diferenei ntre @uropa i #tatele 9nite const n politica referitoare la emigrare. 'n timp ce n @uropa continu s predomine politici foarte restrictive, economia american continu s recurg masiv la emigrani. Prezena acestora e0plic n mare parte importanta cretere demografic a rii. 5lt factor de diversitate de care trebuie s inem cont este situaia femeilor fa de brbai, ca fenomen. Probabil e0ist un substrat biologic care s determine prelungirea vieii femeilor, dei este foarte posibil ca aceasta s fie determinat i de factorii culturali i sociali. 'n @uropa sperana de via a femeilor este n mod obinuit mai mare cu 1 ani dect cea a brbailor. 'n grupul de vrst de 1* de ani i peste, sunt cu 2*E mai multe femei dect brbai, iar dintre persoanele care triesc singure i au peste <2 de ani mai mult de <*E sunt femei. Preocuparea pentru interesele vrstnicului revenea pn nu demult medicului, care i el era pregtit n mare parte pentru medicina general viznd adultul. 5stzi, viziunea ecosistemic grupeaz o echip pluridisciplinar care trebuie s vina n ntmpinarea cererilor persoanelor de vrsta a treia, ea fiind necesar s cuprind medicul, asistena medical, psihologul, asistentul social, sociologul. 5nul ())) a fost declarat anul internaional al persoanelor de vrsta a treia n ncercarea de a sensibiliza comunitatea asupra valorii acestei categorii de vrst n lume. 'n ultimul deceniu am fost martorii unei continue fluctuaii a populaiei peste 12 de ani, dar cu o cretere semnificativ a populaiei peste <2 de ani - fenomen denumit mbtrnire. 5cest lucru ar trebui s fie mbucurtor dac ne gndim c ar trebui s nsemne creterea calitii vieii i a serviciilor medicale. Gealitatea este ns c o proporie remarcabil are nevoie de servicii sociale care ori nu e0ist, ori nu sunt suficiente din punct de vedere cantitativ sau calitativ. Populaia vrstnic a globului a crescut de la =** de milioane n ()72 la peste 1** de milioane n anii H)*, pe fondul modificrii proporiei acestora n totalul populaiei, a&ungndu-se la (<E n rile avansate economic, comparativ cu numai <E n regiunile mai slab dezvoltate. 4el mai $vrstnic% continent este @uropa, pentru care vrsta medie a populaiei a fost de <2 de ani, meninndu-se de (,7-(,8 ori mai ridicat dect cea din restul lumii, iar cel mai $tnr% continent este 5frica. 4onform recensmntului populaiei din anul =**=, populaia Gomniei se nscrie n tendinele globale privind structurile populaiei vrstnice. Populaia de 1* de ani i peste, reprezint (<E din totalul populaiei de apro0imativ =7 de milioane, iar cea de 12 de ani i peste (8E. 9n rol important n modificarea raportului de vrst l are i scderea drastic a fertilitii i natalitii infantile.
= din <1

5vnd n vedere c att ngrijirea vrstnicului, ct mai ales calitatea acestei ngri&iri sunt pri integrante ale politicii de bunstare i de sntate a fiecrei ri, ar trebui ca n acest conte0t profesionitii chemai a se ocupa de aceast categorie de vrst s contientizeze faptul c nu sunt suficiente doar cunotinele, ci c acestea ar trebui s fie dublate de o formaie caritabil, umanist, asociat cu sentimente de respect i afeciune, c nu este suficient s hrnim btrnul sau s-i punem o perfuzie dac uitm s empatizm cu el. ,u trebuie s uitam c empatiznd cu vrstnicul empatizm chiar cu viitorul nostru individual. Privit n ansamblul su, persoana vrstnic este o persoan de cele mai multe ori multiplu dezavanta&at prin scderea resurselor fizice, care nu nseamn ntotdeauna boala, prin scderea resurselor financiare sau prin prezena unui handicap mintal. Perioada de tranziie din Gomnia a descalificat vrstnicul din lupta sa pentru o e0istent decent, muli dintre ei triesc sub pragul de srcie, muli renun la facilitile confortului :cldur, apa, energie; din cauza veniturilor mici, muli $ntresc% rndurile instituiilor de ocrotire social i ale cantinelor sociale. Durata medie de via n Gomnia a sczut, iar pensia, chiar inde0at, nu acoper ta0ele i impozitele mpovrtoare n plus, btrnii triesc sentimentul frustrant al faptului c, dat fiind numrul lor n cretere n raport cu populaia activ, ei sunt $ntreinuii celor care azi lucreaz%, sintagm att de vehiculat n mass-media i mediile politice din Gomnia. 5ceasta face ca vrstnicul s-i resimt povara nu doar economic, ci i medical el este un mare consumator de fonduri, avnd de obicei o pluripatologie i fiind totodat un $necotizant% al tagmei medicale pn mai ieri, spre deosebire de momentul actual, cnd a devenit o persoan dorit pe lista medicului de familie, numai n situaia n care este pensionar i doar datorit plii cu regularitate a asigurrilor de sntate i puncta&ului obinut de medici. A()nar a G n ra# a Na!%)n%#"r *n%t a adoptat R +"#)!%a ,-./0 care include Principiile Organzaiei Naiunilor Unite n favoarea persoanelor vrstnice , pentru a putea oferi mai muli ani de via celor care ne-au dat via. 5ceste principii sunt3 Demnitatea Persoanele vrstnice trebuie s poat tri n demnitate i n siguran, libere de e0ploatare i neafectate de rele tratamente fizice sau mentale. Irebuie s primeasc un tratament demn, indiferent de vrst, se0, apartenen etnic, incapacitate sau alte condiii i s fie valorizate independent de contribuia lor economic. Independena - Persoanele vrstnice3 (. au dreptul s locuiasca n propriul domiciliu att timp ct este posibil =. trebuie s beneficieze de posibilitatea de a tri ntr-un mediu sigur 7. trebuie s aib acces la programe educative i de formare adecvat 8. trebuie s aib posibilitatea de a decide cnd i unde i pot desfura activitatea 2. trebuie s aib venituri i spri&in din partea familiei astfel nct s le fie garantat autoindependena. Autorealizarea Persoanele vrstnice trebuie s poat beneficia de oportuniti pentru a-i dezvolta plenar potenialul trebuie s aib acces la resursele educative, spirituale i recreative ale societii pentru a-i putea dezvolta propriul proiect de via. Participarea - Persoanele vrstnice trebuie3 (. s fie permanent integrate n societate, =. s participe activ la formularea i aplicarea politicilor care le afecteaza n mod direct bunstarea i s i poat mprti cunotinele i abilitile persoanelor mai tinere 7. s poat cuta i beneficia de oportuniti pentru a presta servicii n favoarea comunitii i s participe la aciuni de voluntariat n poziii apropiate de interesele i capacitile lor 8. s poat forma micri sau asociaii. ngrijirea - Persoanele vrstnice trebuie3 (. s aib posibilitatea de a dispune de ngri&irea familiei i societii, n conformitate cu sistemul de valori al fiecarei comuniti =. trebuie s aib acces la serviciile de sntate care s-i a&ute s menin sau s-i recupereze un nivel optim de bunstare fizic, mental i emoional astfel nct s previn apariia bolilor 7. s aib acces la servicii sociale i &uridice care s le asigure cel mai ridicat nivel de autonomie, protecie i ngri&ire 8. s aib acces la medii de ngri&ire instituional care s le ofere protecie, reabilitare i stimulare social i mental 2. s se poat bucura de drepturile omului i de libertile fundamentale cnd locuiesc n azile sau alte tipuri de instituii rezideniale respectndu-li-se demnitatea, credina, nevoile i intimitatea, precum i dreptul de a participa la funcionarea 4entrului i de a lua decizii referitoare la ngri&ire i la calitatea vieii sale. ! alt problem a persoanelor vrstnice este C"1)n%2ar a, respectiv transmiterea de informaii sau mesa&e, care prezint anumite specificiti n cazul lucrului cu acetia. 5cestea se datoreaz particularitilor fiziologice, psihologice i sociale ale indivizilor aparinnd categoriei populaionale de care ne ocupm. Particularitile care influeneaz comunicarea cu vrstnicii in de3 (. funciile auzului i vederii, care scad
7 din <1

=. scderea vitezei de vorbire i a volumului vocii, datorat n principal descreterii performanelor aparatului respirator acest impediment, n multe cazuri prezent chiar i n repaus, se va accentua notabil n condiiile prestrii de efort fizic 7. capacitatea de comunicare, de a da rspunsuri, sau de a prelua mesa&ul transmis, ine n cazul vrstnicilor i de scderea vitezei de reacie n general. 5ceast scdere a vitezei de reacie influeneaz inclusiv memoria :n special memoria de scurt durat;, i face s scad viteza de vorbire 8. e0presia i e0presivitatea facial, care se reduc ca spectru i care are nu numai nite e0plicaii ce in de starea psihic :mai abtut, mai depresiv; caracteristic acestei vrste, ci i de nite modificri anatomo-histologice. 5stfel, potrivit unor cercetri relativ recente, faa morocnoas J suprat J mnioas a btrnilor, s-ar datora i scderii semnificative a grsimilor din fibrele ce intr n alctuirea muchilor feei 2. problemele cu somnul i particularitile acestuia.

L $% 2a(r) 3n R"1an%a r 4 r%t"ar #a p r&"an # 5r&tn%2


4adrul de organizare, funcionare i finanare a sistemului de asistenta social este determinat de L $ a nr. 678.9770. n sensul acesteia, $5sistena social, component a sistemului de protecie social, reprezint ansamblul de instituii i msuri prin care statul, autoritile publice ale administraiei locale i societatea civil asigur prevenirea, limitarea sau nlturarea efectelor temporare sau permanente ale unor situaii care pot genera marginalizarea sau e0cluderea social a unor persoane% i are ca obiectiv $prote&area persoanelor care, datorit unor motive de natur economic, fizic, psihic sau social, nu au posibilitatea s i asigure nevoile sociale, s i dezvolte propriile capaciti i competene pentru integrare social%. Or("nan!a nr. -:.977, vine s defineasc i s clarifice statutul serviciilor sociale, ca $ansamblu comple0 de msuri i aciuni realizate pentru a rspunde nevoilor sociale, individuale, familiale sau de grup% i sunt $asigurate de ctre autoritile administraiei publice locale, precum i de persoane fizice sau persoane &uridice publice ori private%. L $ a nr. 0/8.9770 privind voluntariatul, lege care promoveaz i faciliteaz participarea cetenilor, n spiritul solidaritii civice, la diverse aciuni organizate de persoane &uridice de drept public i de drept privat. 'n anul =***, n baza L $%% nr. 0- se nfiineaz C"n&%#%)#)% Na!%"na# a# P r&"an #"r Vr&tn%2 , n scopul instituionalizrii dialogului social dintre persoanele vrstnice i autoritile publice, pentru protecia drepturilor i libertilor acestora. -rila ,aional de @valuare a Persoanelor Brstnice, pr%n ;"trr a nr. ::-.9777 la propunerea "inisterului "uncii i Proteciei #ociale i a "inisterului #ntii ofera informaii cu privire la nevoile indiviaduale ale persoanelor vrstnice aflate n situaia de pierdere total sau pariala a autonomiei, care pot fi de natur medical, sociomedical, psihoafectiv. De asemenea, serviciile de ngri&ire la domiciliu sunt specificate i n Or(%n)# nr. <0:.977<, privind organizarea i funcionarea ngri&irilor la domiciliu, precum i autorizarea persoanelor &uridice i fizice care acord aceste servicii. Prin ;"trr a nr. ,//. 977,, se stabilete nfiinarea, organizarea i funcionarea comitetelor consultative de dialog civic pentru problemele persoanelor vrstnice, n cadrul prefecturilor.

R"#)# =% p"+%!%a 1 (%2)#)% =% a&%&t nt % 1 (%2a# 4a! ( >"#na5)# 5r&tn%2


Golul cadrelor medicale n ngri&irea persoanei de vrsta a treia implic mult munc, rabdare, tact, nelegere, responsabilitate, deoarece persoana de vrsta a treia prin patologia ei este diferit de cea tnr. "edicul i asistenta medical trebuie3 (. s conving pacientul i aparintorii c simptomele prezente sunt fireti i in de vrst =. s prescrie terapii neagresive, dietoterapie, calmante 7. s prescrie aparate auditive, ochelari 8. s cerceteze aspectele psihosociale ale vrstnicului :pensionare, raporturile cu familia, solidaritatea familial, dac este tolerat de familie;. ,u ntotdeauna suferina poate fi rezolvat cu medicamente. 4orpul medico-sanitar, chemat, prin specificul profesiei, s ngri&easc aceast categorie de populaie, trebuie s ofere btrnilor bolnavi dar i celor respini de propria familie sau de societate, un spri&in nu numai profesional dar i moral. Pacientul n vrst reacioneaz cu totul altfel dect un adult tnr n sensul c pacientul btrn are mai multe boli asociate, ia cel puin dou tipuri diferite de medicamente, n multe cazuri sufer de diabet i de obezitate, deci, medicul trebuie s fie n stare s prevad i s monitorizeze interaciunea medicaiei, evoluia bolilor coe0istente. Plus c foarte muli btrni sufer de depresie, ceea ce le agraveaz toate bolile cronice. Din pcate, btrnii notri sunt o clas defavorizat, nu numai din punct de vedere financiar, dar i emoional, psihologic. +nutilitatea n societate, lipsa familiilor sau a cldurii din snul familiei, lipsa general a afeciunii i marcheaz fantastic. @ pcat c noi, cei nc tineri, uitm c oamenii acetia au un nivel intelectual i profesional adeseori remarcabil. 4u toate astea, ne bucurm cnd reuim s le lum posturile i ne debarasm de ei ca de nite obiecte vechi, fr s mai aruncm nici o privire n urm.
8 din <1

"odalitatea prin care o naiune se ocup de btrnii ei e unul dintre cele mai importante semne de civilizaie i pn la urm, trebuie s se neleag c, n afara afeciunilor de natur strict fizic, problema cea mai mare o reprezint solitudinea, care duce la alienare i dezintegrare fizic.

Cap. II. NGRIJIREA PACIENILOR DE VRSTA A TREIA C* AVC


Dat fiind rata destul de crescut a morbiditii i mortalitii prin accidente vasculare cerebrale n special la persoanele peste 12 de ani, o atenie deosebit trebuie acordat prevenirii i tratrii acestor afeciuni atunci cnd acestea s-au produs. Programul de reabilitare post accident vascular cerebral este constituit din totalitatea procedeelor care a&ut la recuperarea fizic i psihic a pacienilor care au suferit un accident vascular cerebral. Geabilitarea trebuie instituit ct mai curnd posibil, pentru a asigura desfurarea unei viei normale. "etodele de reabilitare dup un accident vascular cerebral difer de la o persoan la alta, ns au acelai scop i anume3 (. dobndirea unui status funcional care s ofere independen i a&utor minim din partea celorlalte persoane =. acomodarea fizic i psihic a persoanei cu schimbrile determinate de accidentul vascular cerebral 7. integrarea corespunztoare n familie i comunitate. "a&oritatea dizabilitilor secundare accidentului vascular cerebral sunt recuperate n cteva luni, ns altele pot persista ntreaga via. Irebuie s se rein c reabilitarea trebuie nceput ct mai repede, deoarece e0ist o ans mai mare de recuperare n acest stadiu precoce. Dizabilitile se accentueaz i rmn permanente odat cu trecerea timpului, de aceea se recomand instituirea unui program de reabilitate ct mai curnd posibil. Iipul i gravitatea problemelor cauzate de un accident vascular cerebral sunt strns legate de localizarea i e0tinderea cerebral a leziunii cauzatoare. 4ele mai frecvente dizabiliti post accident vascular cerebral, includ 3 (. t)#>)rr% 1"t"r%% =% ( & n&%>%#%tat ?micare i senzaii;. - pot s apar scderea forei musculare, fasciculaii musculare, mobilizarea dificil sau imposibil a unui membru :pareza;, spasme musculare :tonus muscular anormal crescut;, dispariia sensibilitii pentru durere, stimuli mecanici termici, tulburri vegetative ale sfincterelor i organelor =. t)#>)rr% ( p r2 p!% care constau n dificultatea de a recunoate persoane sau obiecte cunoscute, imposibilitatea vizualizrii lucrurilor pe o parte a corpului 7. pr"># 1 ( 2"1)n%2ar =% $n(%r , cu apariia unor tulburri de vorbire, limba&, scris sau memorie. 5ceste probleme apar destul de frecvent dup un accident vascular cerebral i sunt obiectivate prin pierderi de memorie, dificultate n scrierea unor cuvinte sau n citirea i nelegerea acestora, dificultate n e0primarea unor gnduri sau sentimente. 8. pr"># 1 1"!%"na# , sunt destul de des ntlnite dup un accident vascular cerebral. Pot s apar an0ietatea, depresia, frustarea, agresivitatea sau frica. Dintre acestea, depresia se poate agrava n timp i poate necesita tratament psihiatric corespunztor. "a&oritatea simptomelor descrise anterior se pot recupera cu succes odat cu iniierea programului de reabilitare.

R 2)p rar a &a) p r1an nt%+ar a (%+a>%#%t!%#"r p"&t AVC


4reierul este un organ care are capacitate mare de refacere, ns nu se poate regenera n totalitate :vindecare ad integrum;. Poriunile encefalului neafectate de accidentul vascular cerebral pot prelua cu succes funcia esutului cerebral lezat. 'n timp, se pot recupera anumite funcii anterior alterate i persoana n cauz reuete s-i controleze treptat ariile cerebrale deficitare. 4u toate c (2-7*E dintre pacienii cu accident vascular cerebral rmn cu cel puin o dizabilitate permanent, mai mult de &umtate din restul pacienilor reuesc s-i rectige ma&oritatea funciilor, independent. Gecuperarea depinde de localizarea i e0tinderea esutului cerebral afectat de accidentul vascular cerebral precum i de capacitatea de preluare a funciilor neurologice deficitare a poriunii de encefal sntos. De asemenea, creierul are capacitate mare de adaptabilitate i a&ut organismul s gseasc noi metode de a desfura activitile obinuite. ,u trebuie s uitm i de recuperarea emoional a pacienilor care au suferit un accident vascular cerbral, care poate fi realizat prin consiliere psihologic sau tratament medicamentos. Gecuperarea pacientului poate fi destul de dificil, fiind necesare o rbdare i gndire pozitiv pe tot parcursul acesteia. #pri&inul moral i fizic din partea familiei i prietenilor este de asemenea foarte important n reabilitarea pacienilor.

Ct ()r a+ r 2)p rar a ()p )n a22%( nt 5a&2)#ar 2 r >ra# @


Primele 71 de luni de la accidentul vascular cerbral constituie perioada de timp n care sunt recuperate ma&oritatea dizabilitilor, cu toate c unele probleme sunt ameliorate pe parcursul anilor i depind de mai muli factori :ntinderea
2 din <1

i localizarea leziunii cerebrale, vrsta pacientului, patologia asociat, tratamentul efectuat;. Perioada de recuperare difer de la o persoan la alta i este de cele mai multe ori un proces care dureaz ntreaga via. 'n programul de reabilitare dup un accident vascular cerebral sunt inclui mai muli specialiti care lucreaz n echip i a&ut pacientul pe tot parcursul procesului de recuperare. 5cetia sunt3 (. 4%+%"A%n t"t rap )t)#, care evalueaz i trateaz problemele legate de micare, echilibru i coordonare =. &p 2%a#%&t)# 3n t rap% "2)pa!%"na#, a&ut pacientul s-i redobndeasc unele abiliti eseniale pentru supravieuire, precum3 mncatul, mbierea, mbrcatul, gtitul, scrisul, cititul 7. #"$"p ()#, a&ut pacientul s citeasc, s scrie, s nvee noi metode de comunicare verbal sau non verbal. De asemenea terapeutul specializat n probleme de vorbire, poate a&uta de asemenea la recuperarea unor deficite neurologice legate de deglutiie :nghiire; 8. &p 2%a#%&t)# 3n t rap% r 2r a!%"na#, a&ut pacientul s desfoare din nou activitile cotidiene i sociale efectuate i naintea accidentului vascular cerbral 2. &p 2%a#%&t)# "rt"p (, poate recomanda n unele cazuri folosirea unor proteze speciale care a&ut la corectarea unor diformiti fizice sau a&ut la ameliorarea durerii 1. n)tr%!%"n%&t)l, stabileste o diet corespunztoare fiecrui pacient n parte n funcie de necesitile acestuia <. 2"n&%#% r)# 5"2a!%"na#, poate a&uta pacientul s-i gseasc o nou slu&b sau ocupaie n funcie de abilitile acestuia.

D%+a>%#%t!%# p"&t a22%( nt 5a&2)#ar 2 r >ra#


Dizabilitile i capacitatea de recuperare dup un accident vascular cerebral depind de mai muli factori3 (. poriunea de creier afectat :dac este sau nu la nivelul emisferei dominante; =. ariile cerebrale afectate :fiecare arie controleaz o anumit funcie a organismului; 7. suprafaa i adncimea leziunii cerbrale 8. starea general de sntate i bolile asociate. Dizabilitile care afecteaz sistemul muscular i de micare sunt 3 (. &#>%2%)n p " part a 2"rp)#)% :hemicorp;, care poate cauza tulburri de mers, imposibilitatea de apucare a obiectelor :prehensiune;. De obicei partea emisferei cerebrale afectate determin simptome pe hemicorpul de partea opus :datorit ncrucirii fibrelor musculare la nivelul trunchiului cerebral; =. r%$%(%tat =% atra#$%% :durere articular;. ! persoan care a suferit un accident vascular cerebral i care are slbiciune muscular accentuat, prezint de asemenea i durere a articulaiilor adiacente datorat lipsei micrii active a membrului respectiv. De aceea este foarte important ca pe tot parcursul recuperrii s se ncura&eze micrile active, respectiv pasive ale membrului afectat. @0erciiile de recuperare a forei musculare sunt importante pentru a evita atrofia fibrelor musculare i a asigura fora muscular necesar recuperrii 7. &pa&t%2%tat a 1)&2)#ar :spasme i contracturi musculare;, apar n asociere cu celelalte tulburri musculare i neurologice secundare accidentului vascular cerebral. "edicul neurolog poate recomanda tratamentul medicamentos, care amelioreaz simptomatologia :substane medicamentoase care blocheaz influ0ul nervos; 8. t)#>)rr% ( & n&%>%#%tat =% t r1"r $#ar , sunt neplcute ns nu sunt considerate grave, predispun pacientul la accidentri :arsuri, degerturi, echimoze; 2. ()r r B 4)rn%2t)r% 1. t)#>)rr% ( 1 r& =% 2""r("nar a 1%=2r%#"r <. (%&4a$% ?tulburri de nghiire; >. pr"># 1 (%$ &t%5 =% )r%nar , apar destul de frecvent n conte0tul unui accident vascular cerbral. +ncontinena urinar :probleme n reinerea urinii n vezica urinar;, constipaie cronic :tranzit intestinal ncetinit;, episoade de diaree :rar;, balonare postprandial :dup mncare;, defecaie dificil. Pe lng tulburrile somatice :fizice;, pot aprea i unele manifestri de ordin emoional, precum3 (. a4a+%a , care se prezint sub forma tulburrilor de vorbire i de limba& i este datorat lezrii poriunii stngi a creierului, unde este localizat centrul nervos de controlul limba&ului. 9nele persoane cu afazie nu neleg sensul cuvintelor scrise sau vorbite i i e0prim cu greutate propriile gnduri i simiri =. pr"># 1 # 2"$n%t%5 =% ( 1 1"r% , apar n momentul n care sunt lezate anumite arii din encefal care controleaz contiena, capacitatea de nvare sau memoria. Pacientul relateaz tulburri de concentrare nvare cu amnezie retrograd sau anteretrograd. Ioate aceste tulburri fac dificil efectuarea unor activiti obinuite mai mult sau mai puin comple0e. 'n unele cazuri, pacientul nu este contient de problemele pe care le are i i este foarte greu s se adapteze la cerinele sociale obinuite 7. t)#>)rr% ( p r2 p!% , constau n probleme legate de aprecierea corect a distanei, poziiei, orientrii temporo-spaiale, percepia greit a formei lucrurilor 8. pr"># 1 # $at ( a4 2tar a ' 1%2"rp)#)%, cum se ntmpl atunci cnd parsoana n cauz nu mai poate realiza anumite comenzi a &umtii de corp afectate de accidentul vascular cerebral :cmpul vizual diminuat pe hemicorpul de aceeai parte, imposibilitatea rotirii capului ctre partea afectat;. 9neori pacienii nu-i recunosc anumite pri ale corpului ca fiind proprii :n special n cazul pacienilor care au i tulburri senzitive
1 din <1

pe aceleai segmente;. 'n unele cazuri, mai rare, sunt identificate anumite bizarerii. De e0emplu, recunoaterea unui obiect fr corelarea acestuia cu funcia lui :tie cum arat o furculia ns nu tie la ce i cum se folosete sau tie cum arat o main, dar nu mai tie cum se conduce sau cum se pornete;. 'n alte cazuri, e0ist o percepie greit asupra orientrii n spaiu :lucrurile i se par mai aproape sau mai departe dect sunt n realitate; 2. pr"># 1 # 1"!%"na# , nsoesc deseori tulburrile neurologice i sunt materializate prin frustare, fric, agresivitate, an0ietate, depresie. 5pro0imativ o treime dintre pacienii mai n vrst de 12 de ani care au suferit un accident vascular cerebral prezint sindrom depresiv. 'n cazul n care acesta persist se recomand tratament medicamentos de specialitate :de ctre medicul psihiatru;.

R 2)p rar a %n%!%a# ()p a22%( nt)# 5a&2)#ar 2 r >ra#


Dup cum am amintit i anterior, creierul are o capacitate mai mare de refacere, ariile nervoase integre putnd s preia cu succes funciile zonelor encefalului afectate de accidentul vascular cerebral. Cunciile motorii :folosirea membrelor, mersul; se recupereaz dup un interval relativ scurt de timp de la accidentul vascular cerebral, de aceea este foarte important ca reabilitarea i recuperarea fizic s se nceapa ct mai curnd posibil. Gecuperarea se poate iniia dup =8-8> de ore de la accidentul vascular cerebral, imediat ce pacientul este stabil hemodinamic. Geabilitarea iniial necesit supraveghere medical atent. Pacientul este ncura&at s se ridice din pat i s ncerce s fac civa pai. 'n unele cazuri acest proces poate s dureze pn ce pacientul i reface fora muscular i nva s peasc din nou :nva s mearg a dou oar;. Gecuperarea iniial variaz de la un pacient la altul, n funcie de mai muli factori, precum3 localizarea i e0tinderea leziunii, vrsta pacientului i bolile asociate. De asemenea, recuperarea necesit mult rbdare i spri&in din partea personalului sanitar :asistente, infirmiere, fizioKinetoterapeut; precum i a familiei i prietenilor. Geabilitarea este un proces ndelungat care poate s devin frustrant i care poate s declaneze episoade recurente de depresie. 'n acest caz se recomand consiliere psihologic i tratamentul medicamentos de specialitate. Iulburrile de limba& i comunicare pot ncetini recuperarea pacientului, astfel c reintegrarea social poate fi de asemenea grea. @ste bine ca pacientul s discute cu familia despre frustrrile pe care le are, pentru a trece mai uor peste acestea.

R 2)p rar a p t r1 n #)n$ ()p a22%( nt)# 5a&2)#ar 2 r >ra#


Pentru ma&oritatea persoanelor care au suferit un accident vascular cerebral, reabilitarea este un proces care se desfoar pe parcursul ntregii viei i necesit uneori tratament zilnic :de e0emplu aspirina pentru a preveni atacurile ischemice viitoare, medicaia antihipertensiv, care scade riscul apariiei unui accident vascular hemoragic;

S4at)r% p ntr) p r&"an # 2ar 3n$r%C &2 )n pa2% nt 2) AVC


'ngri&irea unei persoane cu dizabiliti secundare unui accident vascular cerebral poate fi uneori dificil din mai multe motive. Gecuperarea pacienilor cu dizabiliti necesit mult rabdare, minime cunotine medicale precum i un suport material adecvat. "a&oritatea aparintorilor sunt ngri&orai de faptul c nu vor putea oferi spri&inul corespunztor pacienilor cu dizabiliti. Pe lng a&utorul fizic, de cele mai multe ori conteaz i spri&inul emoional, n special n momentele n care apare depresia. @chipa de reabilitare care se ocup de pacient pe parcursul internrii acestuia poate oferi toate informaiile necesare ngri&irii ambulatorii :pentru acas; a acestuia. #faturi privind ngri&irea pacienilor cu dizabiliti dup un accident vascular cerebral3 (. oferirea unui suport fizic i emoional corespunztor =. integrarea ntr-un program de recuperare 7. ncura&area activitilor sociale :plimbrile, cititul, privitul televizorului etc; 8. participarea la diferite programe educaionale 2. ncura&area unor activiti care i pot oferi independena necesar desfurrii unei viei normale 1. supravegherea tratamentului recomandat de medicul specialist :tratament medicamentos, e0erciii fizice;.

Pr"4%#aD%a )n)% n") a22%( nt 5a&2)#ar 2 r >ra#


@0ist mai muli factori de risc ai accidetului vascular cerebral care nu sunt influenabili prin profila0ie. 4u toate acestea e0ist anumii factori de risc care pot fi evitai i anume 3 (. hipertensiunea arterial =. boala cardiac ischemic 7. dislipidemia :n special hipercolesterolemia; 8. diabetul zaharat 2. obezitatea 1. consumul e0cesiv de alcool <. fumatul
< din <1

>. consumul e0agerat de cofein :cafea, coca cola; ). consumul de droguri :mai ales cocaina;. Profila0ia unui nou accident vascular presupune schimbarea stilului de via. Pe lng administrarea regulat a unor medicamente, se recomand urmtoarele3 (. e0erciiul fizic regulat =. limitarea i chiar renunarea la consumul de alcool, cafea, grsimi animale, alimente procesate, dulciuri concentrate 7. consumul zilnic de fructe i legume, bogate n fibre. 5daptarea unui stil de via sntos poate prelungi viaa. ,iciodat nu e prea trziu s se adopte schimbarea modului de via, acest lucru aduce beneficii cu att mai mari cu ct este instituit mai repede. 5parintorii trebuie s fie ateni la orice modificare care poate s apar n evoluia post accident vascular cerebral, deoarece identificarea precoce a simptomelor recidivate poate s salveze viaa pacientului.

Pr"4%#aD%a 1 (%2a1 nt"a& a a22%( nt)#)% 5a&2)#ar 2 r >ra# r 2%(%5ant


Pe lnga nscrierea ntr-un program de reabilitare corespunztor, este necesar instituirea unui tratament medicamentos care poate s previn apariia unui nou accident vascular cerebral. #unt recomandate urmtoarele clase de medicamente3 (. 1 (%2a!%a 2) a2!%)n ant%p#a2' tar :inhib agregarea trombocitelor, care pot forma trombi;. 5spirina este cel mai des folosit n acest scop, e0istnd multiple studii medicale de specialitate care au dovedit eficiena acestuia n profila0ia accidentului vascular cerebral i al infarctului de miocard =. 1 (%2a!%a ant%2"a$)#antB care trebuie administrat zilnic i necesit monitorizare lunar a timpilor de coagulare pentru a preveni sngerrile secundare supradozrii :anticoagulantele cel mai des folosite n profila0ia accidentului vascular cerebral sunt dicumarinicele; 7. 1 (%2a!%a '%p"2"# &t r"# 1%antB este reprezentat prin dou grupe de medicamente care sunt folosite n tratamentul dislipidemiilor - statinele care scad nivelul colesterolului i fibraii care scad nivelul trigliceridelor 8. 1 (%2a!%a ant%'%p rt n&%5B este reprezentat de 8 grupe medicamentoase i anume3 inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei :+@4;, blocanii receptorilor de angiotensia ++, agenii beta blocani i diureticele.

Op!%)n% ( 1 (%2a1 nt 3n r a>%#%tar a ()p )n AVC


@0ist mai multe tipuri de medicamente care se pot administra pe tot parcursul reabilitrii dup 5B4. Dintre acestea amintim3 (. 1 (%2a!%a anta#$%2 =% ant%( pr &%5 precum inhibitorii selectivi de serotonin, antidepresivele triciclice, anticonvulsivante :folosite ca medicaie antalgic; =. 1 (%2a!%a p ntr) &"1n, este des utilizat dup un accident vascular cerebral, atunci cnd apar tulburrile de somn :insomniile;. Dintre medicamentele prescrise de medicul specialist amintim3 antidepresivele :trazodone, mitrazapine; care au i un efect sedativ 7. 1 (%2a!%a anD%"#%t%2 este de asemenea des folosita dup un 5B4. 4el mai utilizat este alprazolamul :.ana0;, care reduce an0ietatea i nervozitatea. 5lte medicamente utilizate n reducerea an0ietii sunt benzodiazepinele :loprazolamul;, tranchilizantele minore i sedativele, care pot ns creea dependen 8. 1 (%2a!%a 2ar 2"1>at a$%ta!%a, este necesar mai rar i cuprinde medicamente din clasa neurolepticelor :haloperidol, risperidol, olanzepina;, antipsihoticelor sau anticonvulsivantelor 2. 1 (%2a!%a 2ar aC)t #a r &ta>%#%r a t"n)&)#)% $ n ra# , precum metil-phenhidatul, este folosit n primele stadii ale reabilitrii dup un 5B4 1. 1 (%2a!%a 2ar aC)t #a 31>)nt!%r a at n!% % =% 2r &t 2apa2%tat a ( 3n5!ar , precum de0troamfetamina este folosit deocamdat n diferite studii medicale :deoarece poate creea dependen;.

V%a!a ()p )n a22%( nt 5a&2)#ar 2 r >ra#


Geabilitarea dup un 5B4 nu presupune doar recuperarea unor disfuncii motorii, senzitive, senzoriale sau emotionale, ci i asigurarea unei reintegrri familiale i sociale corespunztoare desfurrii unei viei ct mai normale. 5numite tulburari de perceptie, destul de des ntlnite n cazul pacienilor cu accident vascular cerebral pot ngreuna recuperarea pacientului, dintre acestea amintim3 (. ngustarea cmpului vizual pe o parte a corpului :imposibilitatea de a vedea anumite lucruri dect dac ntoarce capul n acea direcie; =. refle0e i simuri diminuate la nivelul membrelor afectate :n unele cazuri pacientul nu i simte prile corporale afectate; 7. dificulti de concentrare, confuzii, amnezie retrograd sau anterograd :pacientul nu-i amintete numerele de telefon, datele calendaristice etc; 8. disle0ie :tulburri de citit;, tulburri de scriere 2. tulburri legate de activitile cotidiene :mbrcare, gtit, igien;.
> din <1

Persoanele cu astfel de tulburri trebuie s evite anumite activiti care pot pune n pericol viaa acestuia sau a altor persoane :ofatul, manevrarea unor utila&e ;. @0ist anumite recomandri utile n cazul persoanelor cu tulburri de percepie, precum oferirea unui confort domestic care s prote&eze pacientul de eventualele accidentri :iluminarea corespunztoare a ncperilor, evitarea suprafeelor care predispun la accidentri fizice, mobilier corespunztor etc;. Persoanele care au suferit un accident vascular cerebral tind s desfoare anumite activiti mai lent sau dezorganizat, mai ales cnd acestea le par nefamiliare. 'n aceste cazuri apar an0ietatea i ezitarea care fac i mai grea reintegrarea social. #pri&inul familiei i prietenilor este e0trem de important n aceste cazuri.

Cap. III PATOLOGIA P*LMONAR A PERSOANEI DE VRSTA A TREIA PNE*MONIA


Pneumonia reprezint inflamaia plmnilor adesea cauzat de o infecie cu o bacterie sau un virus. Pneumonia reprezint a patra cauz de mortalitate pe glob i reprezint principala cauza de mortalitate prin afeciuni de natur infecioas la persoanele n vrst. De asemenea, vrstnicii prezint risc ma&or pentru complicaii ale pneumoniei datorit e0istenei afeciunilor comorbide cum ar fi L.P.!.4, diabetul zaharat, boala ischemic coronarian, afeciunile neurologice iar pe de alt parte reducerii imunitii nscute i dobndite datorate senescenei. #imptomele pneumoniei cauzate de bacterii debuteaz de obicei brusc i poate urma unei infecii a cii respiratorii superioare cum ar fi laringita, traheita sau gripa i poate include tusea, adesea productiv. /a btrni ntlnim diminuarea refle0ului de tuse. #puta poate avea culoare ruginie sau verde sau cu striuri sangvinolente. Cebra care este mai puin frecvent la btrni se coreleaz cu absena leucocitozei. Pacientul mai prezint frisoane, dureri toracice care se accentueaz dup tuse i inspir, respiraie superficial, accelerat i senzaia de respiraie scurta, tahicardie, fatigabilitate sau slbiciune sever. "icroaspiraia secreiilor faringiene este principalul mecanism de producere al pneumoniilor bacteriene la vrstnici i totodat factorul de risc ma&or pentru aceast afeciune la aceast grup de vrst. 5lterarea strii de contien, disKineziile musculaturii orofaringiene, alterarea reflu0ului de deglutiie datorate accidentelor vasculare cerebrale, demenei senile, medicaiei sau bolii ParKinson, favorizeaz microaspiraia faringian. 4olonizarea orofaringian cu bacterii patogene respiratorii prezente n tartrul dentar sau asociate afeciunilor periodontale severe ofer rezervorul microbian ideal ce poate determina infeciile recurente de tract respirator inferior. /a persoanele n vrst internate pentru pneumonii bacteriene comunitare s-a artat c <=E din acestea aveau igiena dentar deficitar sau afeciuni dentare. 4a factori favorizani suplimentari ai colonizrii faringiene sunt citai3 malnutriia, tratament cu antiacide sau blocani de receptor 6= :cimetidina, ranitidina;, spitalizri repetate, fumatul. Pneumoniile la btrni sunt mai severe i fac mai frecvent complicaii ale acestora cum ar fi bacteremia :prezena n snge a bacteriilor care au determinat pneumoniile; sau septicemia - rspndirea bacteriilor n tot organismul. 5bordarea terapeutic a pneumoniei la o persoan mai n vrst trebuie s in cont de criteriile terapeutice e0istente, dar s ia n considerare i conte0tul particular n care aceste recomandri trebuie aplicate. Iratamentul pneumoniei determinat de bacterii :cea mai frecvent; const n antibiotice. Durata tratamentului variaz ntre 2-(8 zile n funcie de mai muli factori, antibioticul fiind ales n functie de3 (. @0istena factorilor de risc :clasa de risc a pacientului; =. Brsta 7. /ocul unde tratm pacientul :spital sau domiciliu;. De asemenea, pe lng antibiotic se pot da vitamine mucolitice, antitermice bronho-dilatatoare. Gadiografia pulmonar se face aproape n toate cazurile pentru a depista modificrile pulmonare determinate de pneumonie sau pentru a depista alte cauze ale simptomelor. 'n unele cazuri radiografia poate sugera tipul microorganismului cauzator al pneumoniei :bacterie, fung, virus;. #uferine pulmonare asociate pneumoniei pot fi apariia lichidului pleural :lichid n cavitatea toracic; sau colapsul :obstrucia; unui plmn. #e descoper alte suferine cum ar fi insuficiena cardiac, cancerul pulmonar, bronita acut. +mportana tratrii pneumoniei la btrni este n cretere, aceasta antrennd dup sine i necesitatea gsirii unor metode imagistice i terapeutice optime. Pneumonia vrstnicului, netratat corect poate determina rapid decesul. Iotui, arsenalul terapeutic e0istent i utilizarea atunci cnd este cazul a combinaiilor antibiotice permit evoluia favorabil, chiar dac mai lent, a pacienilor. Profila0ia pneumoniei la vrstnici se face prin vaccinarea antigripal.

T*BERC*LOEA
) din <1

Iuberculoza este o infecie care este localizat cel mai des n plmni, dar care se poate rspndi n alte pri ale organismului, din plamani. IL4 este rspndit cu uurin altor persoane prin tuse i strnut. 4u toate c tratamentul e de lung durat, acesta este cel mai adesea finalizat cu succes. Durata medie a tratamentului este ntre 1 i ) luni. Iuberculoza se poate gsi fie n forme latente, fie n stare activ. IL4 latent nseamn c poate e0ista bacteria cauzatoare de IL4 n organism, dar aceasta nu poate fi rspndit altor persoane. IL4 activ nseamn c infecia este prezent n organism i dac plmnii sunt afectai, infecia poate fi rspndit i altor persoane . IL4 este cauzat de Mycobacterium Tuberculosis, o bacterie care crete ncet n medii ale organismului care sunt bogate n sange i o0igen cum ar fi plmnii. Dac n organism este prezent forma latent a tuberculozei, nu e0ist simptome i aceasta nu poate fi rspndit altor persoane iar dac e0ist forma activ a tuberculozei, e0ist simptome i infecia poate fi rspandit altor persoane . Populaia de vrsta a treia, reprezint o grup de risc pentru apariia tuberculozei i este cunoscut evoluia rapid a IL4, dar i unele evoluii maligne la persoanele cu un catabolism senil accentuat. Cactorii favorizani ai transformrii infeciei latente n boal la aceast grup de vrst sunt reprezentai predominant de3 (. Geducerea imunitii mediate celular, datorate procesului de senescen =. "alnutriia 7. +nstituionalizarea 8. 4onsumul unor medicamente care pot accelera deficitul imunitar3 steroizi, citostatice 2. 5feciuni comorbide asociate3 diabet zaharat, insuficiena renal cronic, neoplazii, limfoame. Principalul mod de manifestare clinic a IL4 este ca i la alte grupe de vrst, pulmonar. /a vrstnici, ma&oritatea cazurilor de IL4 pulmonar apare ca urmare a reactivitii endogene a bacililor cantonai la nivelul pulmonar. Datorit predomininanei localizrii pulmonare, simptomul cel mai frecvent va fi reprezentat de tusea neproductiv, dar care are un caracter persistent, progresiv. 9lterior poate aprea e0pectoraia purulent sau hemoptoic. Durerile toracice i simptomatologia general sunt fruste. Dispneea se poate datora unor forme e0tensive de boal sau asocierii unor afeciuni cardiace sau pulmonare concomitente. 'n general simptomatologia este atipic, elementele sindromului de impregnare bacilar, lipsesc adesea iar afeciunile combinate pot masca IL4 sau temporiza diagnosticul. Gadiologic la vrstnici, predomin infiltratele de lobi mediu i inferiori i formele miliare, mult mai rar semanalizndu-se formele cavitare sau implicarea clasic a lobilor superiori. /a persoanele n vrst instituionalizate, se descriu de asemenea i forme radiologice de IL4 primar. IL4 se trateaz cu tuberculostatice pentru a distruge bacteria, acestea sunt3 izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, streptomicina. !biectivele tratamentului tuberculostatic :I##; la persoanele n vrst sunt reprezentate pe de o parte de vindecarea pacientului i pe de alt parte de prote&area comunitii prin reducerea riscului de infecie i mbolnvire n comunitate, n vederea diminurii rezervoarelor infectogene. 'ndeplinirea unor asemenea deziderate implic respectarea unor principii terapeutice . Iratamentul trebuie s fie3 specific :s foloseasc I##; precoce, adecvat formei clinice de boal, prelungit :1 luni fr ntrerupere i fr modificarea schemei de tratament;, supravegheat :monitorizarea complianei pacientului, a eficienei terapeutice i a tolerantei la I##, depistarea precoce a efectelor adverse;. #e va administra matinal, n priz unic A prin aceasta urmrindu-se realizarea absorbiei intestinale brutale i rapide i a unei concentraii serice ma0ime, de durat scurt i care poate genera ulterior postefect. Doza este adaptat regimului zilnic sau de 7 ori pe sptmn. Prin aspecte clinice, radiologice i terapeutice, IL4 la persoanele n vrst, rmne o afeciune redutabil, mai ales datorate particularitilor diagnostice i terapeutice i mai ales n Gomania, unde incidena IL4 indiferent de grup de vrst este destul de crescut. IL4 este o boal perfect tratabil i la persoanele mai n vrst, n condiiile n care diagnosticul a fost stabilit corect i precoce. 'ntre factorii sociali, un rol important mai ales la pacienii vrstnici l &oac alimentaia, locuinele insalubre, depresiile psihice, subalimentaia cronic, n special carenele de proteine i vitamine, etilismul i fumatul.

CANCER*L P*LMONAR
4ancerul pulmonar este una din cele mai grave consecine ale fumatului. 'ntr-o bronhie sau un plmn se dezvolt o tumor malign care evolueaza mult timp fr simptome. 'n dezvoltarea ei ea poate invada structuri
(* din <1

anatomice nvecinate :inima, vase, coaste ; sau poate trimite celule la distana, n alte organe :creier, ficat, oase; producnd metastaze. Din nefericire de multe ori cancerul pulmonar ncepe s se manifeste cnd de&a a evoluat mult timp n tcere. "ultitudinea de boli la pacientul vrstnic necesit o multitudine de tratamente i n consecin de reacii adverse i complicaii iatrogene diferite i nedorite. Cenomenul cascadei este frecvent ntlnit atunci cnd o persoan n vrst se mbolnvete i reprezint modul n care o problem de sntate atrage dup sine altele n lan. 9n e0emplu comun l reprezint modul n care o boal respiratorie duce la insuficien cardiac, infarct cardiac sau cerebral i aproape toate bolile sau operaiile duc la incontinen sau retenie de urin. 9n pacient care are cancer, dar i o boal depresiv aparent primar poate fi acompaniat de un cancer ocult sau de o infecie inaparent, ca pielonefrita sau endocardita. Pentru c la btrni se pot ntlni toate formele histopatologice i toate localizrile cancerului bronhopulmonar, simptomele pot fi variate. Loala poate fi complet asimptomatic descoperit ntmpltor cu ocazia unei radiografii pulmonare de rutin. /a un pacient cunoscut fumtor, debutul se poate manifesta prin apariia unei tuse noi sau modificarea uneia pree0istente, disfonie, anore0ie, scdere ponderal dispnee, dureri toracice sau simptome ale sindroamelor paraneoplazice. Ciecare pacient fumtor trebuie avertizat despre riscul enorm al fumatului. 4ancerul pulmonar nu se vindec singur. ,etratat, el evolueaz de multe ori rapid, cu accentuarea simptomelor, degradarea strii generale ce merg ctre deces n intervale ce variaz de la cteva luni la un an de la data diagnosticului. Iratamentul combinat chirurgical i oncologic mbuntete mult lucrurile. #upravieuirea se mbuntete cu civa ani, cu ct tratamentul e mai precoce cu att cresc ansele de supravieuire. 'n ma&oritatea cazurilor de cancer bronho-pulmonar la btrni tratamentul este paleativ. Leneficiile i riscurile tratamentului trebuie atent evaluate deoarece este foarte dificil s a&utm pacientul i foarte uor s-i facem ru. #pre e0emplu la aceti pacieni, la care capacitatea respiratorie este limitata att de vrsta naintat ct i de obstrucia cilor aeriene prin tumor, respectarea riguroas a tratamentului chirurgical i oncologic poate nruti funcia respiratorie i poate duce chiar la insuficien respiratorie.

BRON;OPNE*MOPATIA OBSTR*CTIV CRONIC ?BPOCF


LP!4 reprezint un grup de boli cronice, ireversibile care determin dispnee :dificultate n respiraie, gfial; datorit faptului c aerul nu este e0pirat corespunztor din plmni. 'n timp LP!4 se agraveaz i poate duce la respiraie superficial, afectare cardiac i moarte. '+n gerontologie, se disting = categorii de persoane vrstnice, unele perfect autonome i social bine integrate i altele care sunt vulnerabile, fragile. 5cetia din urm, sufer nu numai de o patologie bine determinate, ei au o stare clinic secundar unei reduceri multisistemice a potenialului funcional care le limiteaz capacitile de adaptare la stres. 5ceti pacieni au un organism erodat de mbtrnire de maladiile cronice i de conte0tul de via. Din acest motiv n abordarea unui asemenea bolnav se va ine cont c trebuie tratat un bolnav care mai nti este vrstnic dar care mai are i LP!4. Diagnosticul de bronit cronic se bazeaz pe elemente clinice3 tuse productiv, care dureaz mai multe zile pe lun cel puin 7 luni pe an, = ani consecutiv. Prevalena LP!4, la indivizii n vrsta este de apro0.(*E se anticipeaz c mortalitatea prin LP!4 va fi pe locul 7 n =*=* depind pe cea dat de accidentele iscemice cerebrale iar acest fenomen se va datora e0tinderii endemiei tabagice i creterii polurii atmosferice. Brsta naintat este considerat un factor de risc prin faptul c se constat o pierdere progresiv a suportului elastic conectiv. 5lti factori, precum se0ul :femeile ar fi mai succeptibile la efectele fumatului dect brbaii; statusul socio-economic sau o istorie de infecii respiratorii grave. #imptomele cele mai obinuite sunt tusea, creterea produciei de sput, dispneea i Mheezing-ul. 5ceste siptome se agraveaz repede la pacientul vrstnic i le ntlnim mai frecvent la brbat dect la femei. Iusea apare la civa ani dup nceperea fumatului iar n timp se va asocia i cu eliminarea de sput n cantitate redus i doar n timpul e0acerbrilor infecioase crete cantitativ i i vireaz aspectul devenind galben maronie. @liminarea unei cantiti mai mari de sput trebuia s semnalizeze posibilitatea e0istenei unor broniectazii. 9neori, un efort mai mare de tuse poate determina pe fondul unei osteoporoze senile producerea unor fracturi costale sau o sincop. Dispneea este simptomul cel mai suprtor i care se agraveaz progresiv de la o zi la alta. !dat cu accentuarea obstruciei respiratorii bolnavul va recurge refle0 la o respiraie cu buzele strnse, prin care se va evita colapsul cilor aeriene distale i va adopta poziii specifice A n ezut cu coatele spri&inite pe coapse sau pe mas, poziii care permit pe de o parte fi0area toracelui superior cu intrarea n funcie a muchilor respiratori accesori, iar pe de alt parte, crete curba cupolei diafragmului, rezultatul fiind o respiraie mai uoar i mai eficient. @0acerbrile pot avea multiple cauze - infecioase, cardiace etc. Dac pacientul intr n categoria vrsticului, prognosticul evolutiv este defavorabil iar strategia terapeutic devine foarte comple0. Denutriia este consemnat la 8*-2*E din bolnavii cu LP!4. +ritabilitatea i deznde&dea sunt frecvent ntlnite la vrstnicii cu LP!4 i s nu uitm c mai e0ist i o component psihic a dispneei determinat de an0ietate, aa numita dispnee anticipatorie :bolnavul se gndeste c activitatea i va afecta respiraia, are loc o cretere
(( din <1

a frecvenei cardiace i respiratorii, care la rndul ei accentueaz dispneea;. Pe de alt parte, an0ietatea i sedentarismul pot conduce la depresie. 5sistm astfel, la instalarea unei duble decondiionri psihice i fizice.

ASTM*L BRONIC
5stmul este o boal care afecteaz bronhiile. Lronhiile sunt ramificaii ale traheei ce conduc aerul spre alveolele pulmonare. /a asmatici, bronhiile se ngusteaz astfel nct apar dificulti n circulaia aerului att la inspiraie ct i la e0piraie. "ai muli factori pot fi la originea acestei afeciuni3 (. Cibrele musculare situate n &urul bronhiilor se contract :spasm bronsic; =. "ucoasa este iritat i se congestioneaz 7. 'n interiorul bronhiei se acumuleaz mucus anormal de vscos. Cactorii declanatori sunt variai. 'n cazul astmului alergic, inspirarea unui alergen :substana ce provoac alergia; poate declana o criz. Ioi astmaticii prezint hipereactivitate a bronhiilor ceea ce reprezint o caracteristica a bolii. Lronhiile se contract n contact cu iritanii cei mai diveri3 (. 5erul rece i uscat =. @fortul fizic 7. Cumul de igar 8. Poluarea 2. #tresul 1. +nfecii ale cilor respiratorii. "ortalitatea prin astm la btrni e n cretere. 'mbtrnirea nu modific specific fiziopatologia multifuncional a astmului ea rmnnd aceeai de la patogenia adultului. /a orice vrst, diagnosticul clinic de astm se bazeaz pe tetrada simptomatic reprezentat de Mheezing, tuse, dispnee i constricie toracic. /a vrsta a treia astmul este cu dispnee continu dificil de echilibrat sau uneori corticodependent. "aladia astmatic la individul vrstnic se mai poate traduce i prin simptome indirecte e0trarespiratorii, senzaie de proast dispozitie, tulburri de somn, depresie, limitarea activitii cotidiene. Procesul normal de senescen aduce unele elemente care mresc dificultatea diagnosticului i particularizeaz structura tratamentului. 5dministrarea tratamentului trebuie fcut cu mult precauie, inndu-se cont de anumite realiti pe care le ntlnim la acest segment de populaie, deoarece ntlnim3 creterea incidenei reaciilor adverse datorate alterrii metabolismului medicamentelor i a eliminrii acestora, interferena cu alte medicamente utilizate n tratarea bolilor concomitente. "edicaia aferent bolilor concomitente poate induce e0acerbri astmatice. "ai e0ist un grad ridicat de noncomplian generat de tulburri neuropsihice, probleme financiare, izolare social sau disfunctionaliti fizice :artrita;. Disfuncionalitile inerente vrstelor naintate se pot repercuta asupra3 manipulrii flacoanelor, dificulti n citirea materialului informativ despre astm :scderea acuitii vizuale n caz de cataract senil;. Iulburrile de memorie, auz vor agrava i mai mult autonomia. Depresia este o trstur de caracter a multor vrstnici, iar tratarea corect a acesteia va crea un psihism pozitiv capabil sa amelioreze evoluia astmului. 5tenie nsa la medicaia psihotrop care poate influena negativ starea centrilor respiratori, nivelul endorfinelor, neutropeptidelor, clearance-ul mucociliar. (. =. 7. 8. 2. 1. <. >. 4auze de eec a tratamentului ,oncompliana Persistena e0punerii la alergeni domestici adesea subestimai la acest vrst Iehnica deficitar de administare a medicamentelor Iratament inadecvat stadiului de severitate +nterferente medicamentoase Aaspirina i 5+,#, beta-blocani Geflu0 gastro-esofagian LP!4 +nsuficiena cardiac congestiv.

4riza se declaneaz brusc, ziua sau noaptea n plin somn sau dup o perioad prodromal. Lolnavul se trezete cu o stare de an0ietate, opresiune toracic, are sete de aer ia o pozitie vertical, apar cianoza i e0oftalmia. 5ccesul dureaz apro0. 7*-1* minute dar se poate prelungi pna la =-7 ore. Dispneea este bradipneica, e0piratorie, zgomotoas respiraia este activ, toracele este imobil globulos, destins, cu coastele orizontalizate i spaii intercostale mrite. 'n momentul n care criza trece n faza a doua - umed, subiectiv apare diminuarea dispneei, tusea devine productiv cu o e0pectoraie caracteristic, puin abundent, mucoas gelatinoas. 4oncomitent apare o secreie lacrimal i nazal abundent. @voluia este variabil i imprevizibil, se poate infecta ducnd la broniolit spastic sau poate duce la insuficien respiratorie de tip obstructiv cu evoluie spre cord pulmonar cronic. 4omplicaiile ce pot apare pot fi3 hemoptizii, condensri pulmonare, emfizem pulmonar, pneumotora0 spontan, hernii, mai ales la btrni prin cedarea punctelor slabe ale peretelui abdominal i ale orificiilor herniene.

(= din <1

Cap. IV PATOLOGIA CARDIOVASC*LAR A PERSOANEI DE VRSTA A TREIA At r"&2# r"+a


5teroscleroza este cauza principal de deces i invaliditate n rile dezvoltate. ,umele, derivat din limba greac, se refer la ngroarea intimei arteriale :stratul cel mai intern al peretelui arterial care vine n contact cu sngele; i acumularea de lipide. Dei muli factori sistemici i generali predispun la dezvoltarea sa, aceast boal afecteaz preferenial anumite regiuni ale circulaiei. @a produce manifestri clinice distincte n funcie de patul circulator afectat i de caracteristicile leziunilor individuale. De e0emplu, ateroscleroza arterelor coronare produce angin pectoral i infarct miocardic, ateroscleroza arterelor ce iriga sistemul nervos central provoac frecvent ischemie cerebral tranzitorie i accidente vasculare cerebrale. 5teroscleroza se dezvolt focalizat att n timp ct i n spaiu i are loc tipic n decurs de mai muli ani, de obicei mai multe decade. 4reterea plcii aterosclerotice e mai degrab discontinu dect liniar, cu perioade de linite relativ punctat de episoade de evoluie rapid. Dup o perioad de $linite%, n general prelungit, ateroscleroza poate deveni clinic manifest.

An$%na p 2t"ra#
5ngina pectoral este un sindrom clinic datorat ischemiei miocardice caracterizat prin discofort sau presiune precordial, care este n mod tipic precipitat de efortul fizic i ameliorat de repaus sau nitroglicerin sublingual. 4auza este reprezentat de obicei de obstrucia critic a arterelor coronare datorit aterosclerozei. 5ngina pectoral apare atunci cnd travaliul cardiac i necesarul miocardic de o0igen depesc capacitatea arterelor coronariene de a asigura aportul de snge o0igenat. Crecvena cardiac, tensiunea sistolic sau presiunea arterial i contractilitatea sunt factorii determinani ma&ori ai necesarului miocardic de o0igen. ! cretere a oricruia din aceti factori n condiiile unui flu0 sangvin coronarian sczut o poate induce. 5stfel, la un pacient cu un grad critic de stenoz coronarian, efortul fizic induce angin ameliorat de repaus. Disconfortul din angina pectoral nu este de obicei perceput ca durere. Poate fi o &en surd, vag, puin ngri&ortoare sau poate deveni rapid o senzaie sever, intens, de presiune precordial. 5re localizare variabil, dar cel mai frecvent este resimit lng stern. Poate iradia n umrul stng i n &os pe marginea intern a braului stng, chiar i n degete, drept n spate, n gt, ma0ilare i dini, i ocazional n &os pe marginea intern a braului drept. Poate fi de asemenea resimit n abdomenul superior. 5ngina pectoral este n mod tipic declanat de activitatea fizic i de obicei nu persist mai mult de cteva minute, disprnd la repaus. Diagnosticul se bazeaz pe acuzele caracteristice de disconfort toracic declanat de efort i ameliorat de repaus. Principiul ma&or al tratamentului este de a preveni sau de a reduce ischemia i de a diminua simptomele. Loala subiacent, de obicei ateroscleroza, trebuie delimitat i principalii factori de risc trebuie eliminai.

Ar%t1%%#
+nima este un muchi ce funcioneaz asemenea unei pompe. @a este divizata n patru camere3 dou superioare - atrii i dou inferioare - ventricule. +nima se contract atunci cnd este strbtuta de un impuls electric generat de $stabilizatorul natural% al inimii - nodulul sinusal sau sinoatrial :,#;. 'n cazul ritmului cardiac normal, numit i ritm sinusal, impulsul pleac din atriul drept, se propag n tot atriul i n nodul atrioventricular :5B;. De aici, impulsul :stimulul; este condus printr-o reea de fibre specializate :sistemul 6is-PurKin&e; la toate celulele ventriculelor. 5cest traseu trebuie urmat cu e0actitate pentru ca inima s funcioneze normal. 5tt timp ct stimulul electric este transmis normal, inima pompeaz snge i se contract ntr-un ritm normal :ntre 1*-(** ori pe minut;. Iermenul de aritmie se refer la orice modificare a ritmului normal al impulsurilor electrice, determinnd un ritm cardiac neregulat. 9nele aritmii dureaz att de puin :de e0emplu, o pauz temporar sau o contracie prematur; nct ritmul cardiac nu este afectat. Dar dac aritmiile dureaz mai mult, ritmul cardiac poate fi prea rapid, prea lent sau neregulat. Iermenul de ta'%2ar(% se refer la o frecven cardiac de peste (** bti pe minut. Crecvena cardiac crete n timpul activitii fizice i scade n timpul somnului. Ccnd e0cepie de aceste variaii zilnice, toate persoanele prezint la un moment dat episoade pasagere de aritmie. Prevalena aritmiilor atriale i ventriculare tinde s creasc odat cu vrsta, chiar i n cazul persoanelor care nu sufer de boli cardiace. Lolile cardiace dobndite sunt cel mai important factor de risc pentru aritmie. 4auzele principale sunt ateroscleroza, hipertensiunea arterial i afeciunile inflamatorii sau degenerative. 4icatrizrile sau depozitele anormale prezente la aceste afeciuni pot provoca bradicardia, inhibnd activitatea nodului sinusal sau conducerea atrioventricular. 'n mod asemntor, ele pot provoca tahicardie :cu origine atrial sau ventricular; datorit activitii anormale a celulelor sau prin crearea unor insule de esut inert din punct de vedere electric. ,umeroi ageni chimici pot provoca aritmii, uneori cu consecine grave. Printre factorii cunoscui se numr concentraiile mari sau mici de
(7 din <1

minerale :precum potasiu, magneziu i calciu; din snge sau esuturi. 5ceste minerale au un rol esenial n producerea i conducerea normal a impulsurilor la inim. #ubstanele care creeaz dependen, precum alcoolul, igrile i drogurile pot provoca aritmie, la fel ca i unele medicamente pentru inim. 4hiar i medicamentele pentru tratarea aritmiei pot provoca aritmie. 5ritmia sinusal se refer la schimbrile ciclice ale ritmului cardiac n timpul respiraiei. @ste mai puin frecvent la pacienii de vrsta a treia. Bra(%2ar(%a G frecvena cardiac scade sub 22-1* btiJminut. ! frecven cardiac prea lent poate provoca oboseal, stri de ameeal, slbiciune i lein. 5ceste simptome pot fi nlturate prin implantarea unui pacemaKer electronic pentru a accelera ritmul cardiac. EDtra&%&t"# atr%a# G contraciile premature sau e0trasistolele provoac frecvent un ritm cardiac neregulat. 4ele care se produc n camerele superioare sunt numite e0trasistole atriale. EDtra&%&t"# # 5 ntr%2)#ar Gcontraciile premature ale inimii care se produc n camerele inferioare sunt numite e0trasistole ventriculare. @0trasistolele sunt frecvente la copii i adolescenti i se ntlnesc la ma&oritatea persoanelor la un moment dat. De obicei cauza lor nu este identificat. @0trasistolele dispar cu timpul i nu necesit tratament special. !cazional e0trasistolele sunt cauzate de boli sau de leziuni ale inimii. "edicul poate recomanda efectuarea de teste suplimentare pentru a se asigura c inima este sntoas. H%>r%#a!%a artr%a# G mai multe pri ale atriilor :camerele superioare ale inimii; ncep s genereze impulsuri electrice necoordonate. 5triile pompeaz sngele prea repede i neregulat i nu se contract suficient. De fapt, ele se pot contract de 2-< ori mai repede dect normal - pn la 7**-8** bti pe minut. ,u toate impulsurile a&ung la ventricule, astfel nct acestea pot pompa sngele, dei cu un ritm neregulat. Cibrilaia arterial reprezint cea mai frecvent tulburare $grav% de ritm cardiac, ea nu este un pericol n sine, dar poate conduce la alte tulburari de ritm, oboseal cronic, insuficien cardiac congestiv i, cel mai grav, la accident vascular cerebral :5B4;. 5tunci cnd atriul drept pompeaz prea repede i neregulat, sngele nu se vars complet n ventriculul stng. 'n schimb, sngele stagneaz n atriu i formeaz cheaguri. Dac un cheag ptrunde n sange i circul spre creier, poate bloca o arter i provoca un 5B4. 5cest lucru nu se ntmpl la toi pacienii cu fibrilaie arterial, dar ansele de a suferi de un 5B4 sunt de cinci ori mai mari dac avei C5. 5pro0imativ (2-=*E din cazurile de accident vascular cerebral se produc la persoanele cu C5. Cibrilaia atrial :C5; survine deseori la persoanele care sufer sau au suferit de boli coronariene, de stop cardiac, sau de insuficien cardiac. 5pare i la pacienii cu afeciuni ale valvelor inimii :valvulopatii;, cu inflamaie a miocardului :miocardita; sau a endocardului :endocardita;, sau n urma unei intervenii chirurgicale cardiace. Pacienii cu ateroscleroz sau angin pectoral pot suferi de asemenea de fibrilaie atrial. 9neori aceasta este legat de anomalii congenitale ale inimii. ! boal a plmnilor poate de asemenea s afecteze inima. De aceea C5 survine la pacienii cu boli pulmonare cronice, trombembolism pulmonar, emfizem pulmonar sau astm. Brsta i se0ul influeneaz riscul aparitiei C5 i gravitatea sa. Lrbaii prezint un risc uor mai crescut de a dezvolta C5, dar femeile diagnosticate cu aceast afeciune prezint un risc mai mare de moarte prematur. Brstnicii sunt mai predispusi la C5 dect persoanele tinere. 5li factori de risc sunt afeciunile tiroidei, diabetul, hipertensiunea arterial, consumul e0cesiv de alcool, fumatul sau consumul de stimulente :inclusiv cafeina;. H%>r%#a!%a 5 ntr%2)#ar &t G o afeciune n care, datorit activitii electrice necontrolate a inimii, ventriculele se contract rapid, nesincronizat i necoordonat. 'n acest caz, inima pompeaz puin snge sau i ntrerupe complet activitatea de pomp. Cibrilaia ventricular poate provoca un colaps cardio-vascular sau moarte subit dac pacientul nu primete ngri&iri de urgen. Iratat din timp, tahicardia ventricular i fibrilaia ventricular se pot converti la ritm normal prin oc electric. Iahicardia poate fi controlat cu a&utorul medicamentelor sau prin identificarea i distrugerea focarelor ectopice A generatoare ale ritmului anormal. ! metod eficient de corectare a tulburrilor de ritm este i folosirea unui dispozitiv electronic numit defibrilator implantabil. H#)tt r atr%a# - apare atunci cnd impulsurile generate ntr-un ritm rapid determin contracii frecvente ale muchiului cardiac, determinnd un ritm cardiac rapid i regulat. B#"2)# 2ar(%a2 ( $ra( 0 G :blocul cardiac sau atrioventricular - 5B; se produce atunci cnd impulsurile din camerele superioare ale inimii :atrii; nu se transmit ctre camerele inferioare :ventricule;. 5ceasta nu nseamn c vasele sanguine sunt blocate. B#"2)# 2ar(%a2 ( $ra( 0 G se instaleaz atunci cnd impulsul electric traverseaz nodul 5B mai ncet dect normal. Gitmul i frecvena cardiac sunt normale, iar inima poate s fie sntoas. 9nele medicamente pentru inim pot ncetini conducerea impulsurilor de la atrii la ventricule i provoca bloc cardiac de grad (. B#"2)# 2ar(%a2 ( $ra( 9 G se produce atunci cnd impulsurile din camerele superioare ale inimii :atrii; nu se transmit ctre camerele inferioare :ventricule;. 5ceasta nu nseamn c vasele sanguine sunt blocate.

(8 din <1

B#"2)# 2ar(%a2 ( $ra( < G :bloc cardiac complet; A impulsurile electrice nu mai a&ung de la atrii la ventricule, provocnd bradicardia :frecven cardiac sczut;. Llocul cardiac complet este cauzat de unele cardiopatii sau poate s se instaleze ca efect advers al unui medicament.

;%p rt n&%)n a art r%a#


6ipertensiunea arterial :6I5; reprezint o cretere a valorilor tensiunii arteriale peste limita normal, bazat pe media ntre cel puin dou determinri realizate n dou sau mai multe vizite dup screeningul iniial. Balorile normale ale I5 au fost stabilite de ctre foruri internaionale3 I5 N (7*J>* mm6g, iar tensiunea arterial optim fr risc cardiovascular este N (=*J>* mm6g. 4ei mai muli pacieni hipertensivi nu au simptome specifice ce pot fi atribuite creterii tensiunii arteriale i sunt identificai numai n timpul e0amenului fizic. #imptomele care pot apare sunt atribuite3 tensiunii arteriale crescute nsi, bolii vasculare hipertensive i bolii de fond, dac aceasta e0ist. @valuarea pacientului hipertensiv cuprinde3 (. istoricul familial de 6I5 creteri intermitente ale I5 n trecut afeciuni sau tratamente anterioare efectuate de pacient =. e0istena factorilor de risc3 fumat, diabet zaharat, dislipidemia, istoric familial de decese premature datorate bolilor cardiovasculare 7. evaluarea stilului de via al pacientului n aspecte privind dieta, activitatea fizic, statutul familial, profesia, nivelul de educaie 8. e0amenul fizic 2. investigaii de laborator. 6ipertensiunea arterial este de dou tipuri3 esenial :a crei cauz nu se cunoate, fiind i cea mai frecvent; i secundar :care are cauza cunoscut; aceasta din urm poate fi de cauz renal, endocrin, neurologic sau alte cauze. 4onsecinele hipertensiunii au rsunet n ntreg organismul3 cele mai importante efecte sunt cele asupra cordului, neurologice i renale. Iratamentul i propune s scad mortalitatea i mbolnvirea de cauz cardiovascular i renal, iar I5 s ating valorile int de (8*J)* mm6g pentru populaia general i, respectiv, (7*J>* mm6g pentru cei cu diabet sau boli renale. ! component ma&or a tratamentului 6I5 o constituie modificarea stilului de via, la care se adaug la nevoie tratamentul farmacologic. 5cesta din urm poate conine unul sau mai multe medicamente, n funcie de valorile I5 i bolile asociate. 6ipertensiunea arterial este o boal cronic ce nu se vindec i trebuie tratat toat viaa :necesit administrarea zilnic a tratamentului medicamentos n cazul n care acesta este instituit;.

In4ar2t)# 1%"2ar(%2
+nfarctul miocardic se produce atunci cnd muchiul inimii A miocardul A nu este irigat corespunztor. 5cest lucru se datoreaz faptului c una sau mai multe artere coronare care hrnesc miocardul sunt obstruate datorit depunerilor de grsimi :plci de aterom; - proces numit ateroscleroz. Placa se poate rupe sau perfora, ducnd la formarea unui cheag de snge, care blocheaz artera. 5stfel se produce infarctul miocardic, numit uneori i tromboz coronarian sau ocluzie coronarian. Dac circulaia sngelui este ntrerupt timp de mai multe minute, celulele musculare sunt afectate permanent i mor. Pacientul poate muri sau poate suferi leziuni ireversibile, n funcie de msura n care este afectat miocardul. 9neori un spasm coronarian poate fi cauza producerii infarctului miocardic. ! arter coronar se contract temporar i se ngusteaz determinnd scderea sau oprirea irigrii unei pri a miocardului. 4auzele producerii spasmelor nu se cunosc. #pasmul se poate produce pe vasele sanguine normale, ca i pe vasele obstruate parial de ateroscleroz. 9n spasm sever poate provoca infarct miocardic. 9neori infarctul miocardic debuteaz brusc i cu intensitate. Dar, de cele mai multe ori, debutul este lent, cu durere uoar i disconfort. Pacienii nu neleg ce se ntmpl i ateapt prea mult nainte de a cere a&utor. #emnele producerii unui infarct miocardic3 (. Durere toracica - n ma&oritatea cazurilor, pacienii acuz dureri :senzaii de apsare, presiune; n piept, care pot s dureze cteva minute sau pot s dispar i s apar din nou =. Dureri n partea superioar a corpului - simptomele includ durere sau disconfort la unul sau ambele brae, spate, gt, falc sau stomac 7. Gespiraie dificil 8. 5lte semne3 transpiraie rece, vrsturi sau stare general de slbiciune. 4el mai frecvent simptom al infarctului miocardic este durerea toracic sau disconfortul, att la brbai ct i la femei. Dar la femei se ntlnesc mai des unele simptome, n special respiraia dificil, strile de grea J vrsturi i durere n piept i spate.
(2 din <1

Persoanele care au suferit un infarct miocardic trebuie s efectueze o serie de teste diagnostice. +mportana acestora const n posibilitatea de a determina cauza infarctului miocardic, poriunea de miocard afectat i tipul de boal coronarian. +nfarctul miocardic poate fi primul simptom al unei boli coronariene. Iestele contribuie de asemenea la alegerea unui tratament adecvat i a unui stil de via care s previn apariia altor probleme de sntate. Iestele diagnostice pot fi invazive sau neinvazive. Iestele neinvazive sunt efectuate fr a se introduce ace, instrumente sau fluide n corp. Iestele invazive variaz de la o simpl neptur pentru un test de snge, inserarea unei sonde sau a unui dispozitiv i pn la interveniile chirugicale comple0e precum operaia pe cord deschis. T &t n"nG%n5a+%5 :electrocardiograma :@O- sau @4-;, electrocardiograma ambulatorie :numit i monitorizare ambulatorie sau 6olter;, radiografie toracic, ecocardiografie :ecocardiograma;, imagistic computerizat - 4I :Iomografie 4omputerizat;, G", :Gezonan "agnetic ,uclear;, @L4I :@lectron Leam 4omputer Iomograph;, P@I :tomografie computerizat cu emisie de pozitroni;, #P@4I :tomografie computerizat cu emisie de fotoni;, D45 :angiografie cardiac;, 45I :tomografie computerizat a0ial;, testul de efort. 4nd se produce un infarct miocardic, miocardul nu mai este hrnit iar celulele sale ncep s moar. Poriunea afectat a muchiului cardiac depinde de mrimea zonei hrnite de artera obstruat i de intervalul de timp dintre instalarea infarctului i nceperea tratamentului. Pe msur ce inima se vindec, pe poriunea miocardului afectat de infarctul miocardic se formeaz o cicatrice. De obicei, procesul de vindecare a inimii dureaza ntre o lun i ase sptmni, n funcie de mrimea infarctului i de timpul necesar fiecarei persoane. +nima este un organ foarte rezistent3 chiar dac o poriune a sa sufer leziuni permanente, restul continu s funcioneze. Dar, datorit leziunilor provocate de infarctul miocardic, inima este slbit, iar funcia sa de pomp este diminuat. 4u toate acestea, cu a&utorul unui tratament adecvat i adoptand un stil de via sntos, se pot preveni producerea altor leziuni. Procesul de vindecare al muchiului inimii ncepe imediat dup infarct i dureaz apro0imativ opt sptmni. Poriunea afectat de infarct, unde se formeaz o cicatrice, nu se contract i nu pompeaz sngele la fel de eficient ca cea sntoas. 5ceasta echivaleaz cu o diminuare a funciei de pomp a inimii, care depinde de mrimea i localizarea infarctului. "a&oritatea persoanelor care supravieuiesc unui infarct miocardic dezvolt o boal coronarian i trebuie s-i schimbe radical stilul de via sau s ia medicamente pentru a preveni alte infarcturi i pentru a duce o via normal i activ. Durerea toracic nu este ntotdeauna un semn al infarctului miocardic ! form frecvent de durere toracic este angina pectoral. #e manifest printr-o durere care dureaz cteva minute. 5pare atunci cnd miocardul nu primete sngele i o0igenul de care are nevoie. 5ngina se deosebete de infarctul miocardic prin faptul c nu provoac leziuni permanente miocardului. 5ngina se produce deseori n timpul e0erciiilor sau a strilor emoionale de stres atunci cnd frecvena cardiac i presiunea sngelui cresc, iar miocardul are nevoie de mai mult o0igen.

In&)4%2% n!a 2ar(%a2


+nsuficiena cardiac poate afecta partea stng a inimii, partea dreapta sau ambele. De obicei, partea stng este afectat prima. Ciecare parte este compus din dou camere3 atriul, camera superioar i ventriculul, sau camera inferioar. 5triul primete sngele, n timp ce ventriculul pompeaz sngele n corp. +nsuficiena cardiac apare atunci cnd oricare din aceste camere i pierde capacitatea de a asigura debitul sanguin n condiii normale. +nsuficiena cardiac stng afecteaz ventriculul stng :B#; sau camera inferioar a inimii. #ngele ncrcat cu o0igen circul de la plmni la atriul stng, apoi n ventriculul stng, care l pompeaz n corp. 'ntruct aceast camer pompeaz cea mai mare cantitate de snge, el este cel mai voluminos i este vital pentru funcionarea normal a inimii. Dac ventriculul stng i pierde capacitatea de a se contracta normal :insuficien cardiac sistolic;, inima nu mai poate pompa suficient snge n circulaia arterial. Dac muchiul inimii devine rigid, ventriculul stng nu se mai rela0ea0 normal :insuficien cardiac diastolic; i inima nu primete suficient snge n timpul diastolei :starea de rela0are dup fiecare contracie;.5ceast distincie dintre +4 sistolic i +4 diastolic este foarte important, deoarece tratamentul medicamentos difer. 'n ambele cazuri, sngele care ptrunde n B# din plmni, poate stagna, cauznd trecerea plasmei sanguine n plmni :edem pulmonar;. De asemenea, pe msur ce scade capacitatea inimii de a pompa sngele, scade flu0ul sanguin, determinnd acumularea de lichid n esuturi :edem;. 5triul drept primete sngele $folosit% :ncrcat cu dio0id de carbon; care se ntoarce n inim prin vene. Bentriculul drept trimite sngele la plmni pentru a se ncrca cu o0igen. +nsuficiena cardiac dreapta apare de obicei ca urmare a unei insuficiene a ventriculului drept. 5tunci cnd funcia ventriculului stng se deterioreaz, crete presiunea n vasele pulmonare, afectnd n cele din urm cordul drept iar cnd ventriculul drept i pierde funcia de pomp, sngele stagneaz n vene, determinnd apariia edemelor la gleznele pacienilor. +nsuficiena cardiac este de obicei o boal cronic, adic de lung durat i cu o evoluie lent. Pn a fi diagnosticat pacientul, inima acestuia i pierde ncetul cu ncetul funcia de pompa. /a nceput, inima ncearc s compenseze prin3 (. Dilatare - atunci cnd inima se dilat, contraciile sunt mai puternice, deci i cantitatea de snge pompat va fi mai mare =. 'ngroarea fibrelor musculare, datorit mririi celulelor care se contract din inim - acest lucru i permite inimii s creasc fora de contracie.
(1 din <1

7. 5ccelerarea ritmului, pentru a pompa mai mult snge n circulaie 8. !rganismul ncearc s compenseze i prin alte metode - vasele de snge se micoreaz pentru a menine presiunea ridicat sngele este deviat de la esuturile i organele mai puin importante i direcionat spre organele vitale, inima i creierul. 5ceste msuri temporare ascund insuficiena cardiac, dar nu o vindec. 5a se e0plic faptul c numeroi pacieni nu sunt contieni de boala lor dect dup deteriorarea inimii. De aceea controlul medical periodic este foarte important. 'n cele din urm, inima nu mai rezist i pacientul acuz oboseal, dispnee :greutate n respiraie; i alte simptome care l determin s consulte un doctor. Pe msur ce naintm n vrst, inima i pierde capacitatea de a pompa snge. Dar n cazul insuficienei cardiace se adaug i ali factori care afecteaz inima sau care o suprasolicit. De fapt, toi factorii de risc cardiovasculari hipertensiunea arterial, fumatul, supraponderabilitatea, consumul de alimente bogate n grsimi i colesterol, sedentarismul i diabetul zaharat sunt i cauze ale insuficienei cardiace. 'n unele cazuri ns, stilul de via al pacientilor nu este responsabil pentru apariia insuficienei cardiace. De e0emplu, unii pacieni cu insuficien cardiac prezint malformaii congenitale ale inimii, iar la alii muchiul inimii a fost afectat de un virus. 4auzele insuficienei cardiace3 (. boli coronariene =. stop cardiac :infarct miocardic; 7. tensiune arterial mare :hipertensiune; 8. afeciuni ale valvelor cardiace 2. afeciuni ale miocardului :cardiomiopatie dilatativ, cardiomiopatie hipertrofic; sau inflamaii :miocardit; 1. orice afeciune a miocardului cauzat de consumul de alcool sau droguri, infecii virale sau din cauze necunoscute mrete riscul de insuficien cardiac <. boli cardiace congenitale >. boli pulmonare severe ). diabet zaharat (*. numr sczut de globule roii :anemie sever; ((. glanda tiroid mrit :hipertiroidism; (=. tulburri de ritm cardiac :aritmie;. 'n toate aceste situaii, pacientul poate prezenta simptomele insuficienei cardiace pn cnd adevrata problem este identificat i tratat. Iabelul de mai &os prezint semnele i simptomele cele mai comune, cauza apariiei lor i modul n care pot fi recunoscute.

SIMPTOM

CA*E

DESCRIERE
Fen respiratorie n timpul efortului fizic :cel mai frecvent;, al repausului, sau n somn, cnd poate surveni brusc i trezi pacienii. 5cetia au dificulti de respiraie n poziie culcat, de aceea i spri&in capul sau partea superioar a corpului cu perne. #e plng deseori de oboseal, de stri de an0ietate i nelinite. Iuse cu e0pectoraie :mucus sau striuri rozate;.

-reutate n respiraie #ngele stagneaz n venele pulmonare :vasele prin :dispnee; care sngele circul e la plmni la inima; deoarece inima nu reuete s pompeze sngele n mod corespunztor, cauznd acumularea plasmei sanguine la nivelul plmnilor.

Iuse persistent sau 5cumularea plasmei sanguine n plmni :vezi mai respiraie zgomotoas sus;.

5cumularea de lichid !dat cu scderea circulaiei sngelui n artere, sngele 9mflturi la gambe, glezne, abdomen sau n esuturi :edem; care se ntoarce la inim prin vene stagneaz, ngroarea taliei. Pacienii observ deseori c i determinnd acumularea lichidului n esuturi. strng pantofii. 4apacitatea rinichilor de a elimina sodiul i apa scade, cauznd de a semenea retenia lichidelor n esuturi. !boseal i slbiciune +nima nu mai pompeaz suficient snge pentru a hrni esuturile. #ngele este deviat de la esuturile i organele mai puin importante :muchii; i direcionat spre organele vitale3 inima i creierul. /ipsa poftei de mncare, grea #istemul digestiv primete mai puin snge, ceea ce provoac probleme ale digestiei. #enzaie de oboseal n permanen. Dificulti de a efectua activitile zilnice :cumprturi, urcatul scrilor, cratul sacoelor sau mersul pe &os;. #enzaie de saietate sau grea.

(< din <1

Dezorientare, "odificarea nivelului unor substane :sodiu; din snge Pierderi de memorie i stri de dezorientare. dificulti de gndire poate provoca dezorientare. Gudele sau asistentele medicale sunt primele care observ aceste simptome. Iensiune arterial mare Pentru a compensa pierderea capacitii de pompare, inima bate mai repede. Palpitaii, care dau senzaia c inima sare din piept.

Iipurile de insuficien cardiac sunt clasificate deseori n funcie de severitatea simptomelor. "ai este prezentat cel mai utilizat sistem de clasificare, numit 4lasificarea Cuncional ,P65 :,eM PorK 6eart 5ssociation;, care ncadreaz pacienii n una din cele patru categorii n funcie de limitarea activitilor fizice. C#a&a I - pacientul nu prezint simptome, iar activitatea fizic zilnic nu este limitat. C#a&a II -simptome uoare, activitatea fizic este limitat moderat. Cr acuze n repaus. C#a&a III - limitare accentuat datorit simptomelor, prezente i n timpul activitilor uzuale. Disconfortul dispare doar n repaus. C#a&a IV G limitare sever. #imptomele persist i n repaus.

Ha2t"r% ( r%&2 3n >"#%# 2ar(%a2


#tudiile clinice i statistice au identificat diveri factori care pot mri riscul apariiei de boli cardiace. Cactorii de risc ma&ori sunt cei care mresc n mod considerabil riscul bolilor cardiovasculare :ale inimii i vaselor sanguine;. 4eilali factori determin o cretere a riscului de boli cardiovasculare, dar importana i prevalena lor nu a fost nc stabilit cu e0actitate. 5cetia din urm sunt numii i factori de risc minori. 5merican 6eart 5ssociation a identificat civa factori de risc, dintre care unii pot fi controlai, iar alii nu. 4u ct prezentai mai muli factori de risc, cu att posibilitatea de a dezvolta o boal coronarian este mai mare. 'n plus, aceast posibilitate crete odat cu creterea nivelului pentru fiecare factor de risc. 5stfel, o persoan cu un colesterol total de 7** mgJ dl prezint un risc mai mare dect o alta cu =82 mgJ dl, dei toate persoanele al cror colesterol total depete =8* mgJ dl prezint un risc foarte crescut. Ha2t"r%% ( r%&2 1aC"r% n 1"(%4%2a>%#%I vrsta, se0ul :masculin;, motenirea genetic :inclusiv rasa;. Ha2t"r%% ( r%&2 1aC"r% 1"(%4%2a>%#%I fumatul, hipercolesterolemia, hipertensiunea arterial, sedentarismul, obezitatea, diabetul zaharat. A#!% 4a2t"r% 2ar 1r &2 r%&2)# ( >"#% 2ar(%a2 I stresul, consumul de alcool. Ha2t"r%% ( r%&2 1aC"r% n 1"(%4%2a>%#%I (. Brsta A peste >7E din persoanele care decedeaz din cauza bolilor coronariene au peste 12 de ani =. #e0ul A brbaii prezint un risc mai mare de stop cardiac dect femeile. /a femei rata deceselor cauzate de bolile cardiace crete dup menopauz, dar totui nu o egaleaz pe cea a brbailor 7. "otenirea genetic - ma&oritatea pacienilor cu un istoric familial pozitiv pentru o boal cardiac, prezint i ali factori de risc. 5a cum nu putei modifica vrsta, se0ul i rasa, nu v putei schimba nici istoricul familial. De aceea, e mai important s tratai i s modificai ceilali factori de risc. Ha2t"r%% ( r%&2 1aC"r% 2 p"t 4% 1"(%4%2at%B tratai sau controlai prin schimbarea stilului de via sau cu a&utorul medicamentelor3 (. Cumatul - riscul la care se e0pun fumtorii este de =-8 ori mai mare decat cel al nefumtorilor. Cumatul este un factor de risc ma&or i poate provoca moartea subit la pacienii cu boli coronariene. Persoanele care fumeaz trabucuri sau pipe prezint un risc ridicat de deces din cauza bolilor coronariene :i chiar a accidentului vascular cerebral;, dar acest risc este i mai mare la fumtorii de igri. +nhalarea fumului de igar :fumatul pasiv; crete riscul apariiei cardiopatiilor i n cazul nefumtorilor. =. ,ivelul ridicat al colesterolului - odat cu creterea nivelului de colesterol din snge, crete i riscul apariiei bolilor cardiace. 5socierea acestui factor de risc cu alii :fumatul i hipertensiunea; determin o cretere suplimentar a riscului 7. 6ipertensiunea arterial este un factor de risc pentru accidentul vascular cerebral :5B4;, stopul cardiac, insuficiena cardiac congestiv i insuficiena renal. 4nd hipertensiunea arteriala se asociaz cu obezitatea, fumatul, nivelul ridicat de colesterol sau diabet, riscul producerii unui stop cardiac sau 5B4 crete de cteva ori 8. #edentarismul - activitatea fizic moderat i regulat previne bolile cardiace i cardiovasculare, contribuie la controlarea nivelului de colesterol din snge, a diabetului i obezitii 2. !bezitatea - persoanele supraponderale A i n special cele cu un surplus de grsimi n &urul taliei A sunt mai e0puse riscului de apariie unei cardiopatii i accident vascular cerebral chiar dac nu prezint i ali factori de risc. @0cesul de grsime mrete activitatea inimii, crete tensiunea arterial, nivelul colesterolului din sange i
(> din <1

a trigliceridelor i scade nivelul 6D/-colesterolului :colesterolul $bun%;. @l poate s creasc i posibilitatea apariiei diabetului 1. Diabetul zaharat - mareste n mod considerabil riscul apariiei bolilor cardiovasculare. 4hiar dac glicemia este meninut sub control, diabetul crete riscul de boli cardiace i de accident vascular cerebral. 5pro0imativ trei sferturi din persoanele care sufer de diabet decedeaz n urma unei boli cardiace sau cardiovasculare. A#!% 4a2t"r% 2ar 1r &2 r%&2)# ( >"#% 2ar(%a2 (. #tresul - reactia persoanelor la stres poate fi un factor de risc. !amenii de tiin au observat e0istena unei legturi ntre apariia unei cardiopatii, stres, deprinderile de igien i statutul socioeconomic al indivizilor. 5ceti factori se pot asocia factorilor de risc stabilii3 persoanele supuse stresului pot mnca n e0ces, se pot apuca de fumat sau pot s fumeze mai mult decat n mod normal. =. 5lcoolul - consumul e0cesiv de alcool poate mri tensiunea arterial, poate declana un stop cardiac sau un accident vascular cerebral. @ste responsabil i pentru apariia unor boli precum hipertrigliceridemia, cancerul sau aritmia. Giscul de cardiopatii la persoanele care consum buturi alcoolice cu moderaie :dou pahare pe zi la brbai i unul la femei; este mai mic dect la cele care nu consum deloc alcool.

Pr 5 n%r a 2ar(%"pat%%#"r
9n stil de via sntos este cea mai bun aprare mpotriva bolilor de inim i a accidentelor vascular cerebrale i anume3 renunarea la fumat, alcool, reducerea nivelului colesterolului din snge prin diete, evitarea sedentarismului, evitarea situaiilor stresante, controlul 6I5 prin medicaie i evitarea consumului de sare. Va#"r%# n"r1a# a# 2"# &t r"#)#)% &)ntI (. 4olesterol total3 sub =** mgJdl =. /D/-4olesterol :colesterol $ru%;3

Gisc sczut de cardiopatii3 sub (1* mgJdl Gisc mediu de cardiopatii3 sub (7* mgJdl Gisc ridicat de cardiopatii3 sub (** mgJdl

(. 6D/-4olesterol :colesterol $bun%;3 peste 8* mgJdl la brbai i peste 2* mgJdl la femei Tr%$#%2 r%( 3 sub (2* mgJdl

C"# &t r"#)# =% >"#%# 2ar(%"5a&2)#ar


4olesterolul poate fi att $bun% ct i $ru%. Pentru a controla nivelul colesterolului, trebuie consumate alimente srace n grsimi saturate i colesterol, s se menin o greutate adecvat, evitarea sedentarismului. 4olesterolul este o substan ceroas, asemntoare grsimii, ce se gseste n snge i n toate celulele corpului i este un element important al unui organism sntos ntruct folosete la producerea membranelor celulare, a unor hormoni i ndeplinete i alte funcii. Dar cnd cantitatea de colesterol din snge este prea mare, acesta reprezint un factor de risc ma&or de boli coronariene, poate declana un stop cardiac sau un accident vascular cerebral :5B4;. 6ipercolesterolemia este termenul medical pentru nivelul ridicat de colesterol n snge. 4olesterolul se poate obine n dou moduri. ! parte este produs de organism, iar restul provine din produsele de origine animal, precum carnea roie, de pui sau de pete, ou, unt, brnzeturi i lapte integral. Produsele vegetale :fructe, legume, cereale; nu conin colesterol. 9nele produse vegetale pot s conin grsimi trans, care determin organismul s produca mai mult colesterol. 4olesterolul i alte grsimi nu se dizolv n snge, ci sunt transportate de la i spre celule de ctre lipoproteine. /ipoproteinele /D/ :cu densitate mic; sunt numite i colesterol $rau%, deoarece pot bloca arterele, crescnd riscul de stop cardiac sau 5B4. /ipoproteinele 6D/ :cu densitate mare;, sau colesterolul $bun% elimin colesterolul din artere. #tudiile efectuate arat c 6D/-colesterolul reduce riscul de stop cardiac.

R"#)# =% r &p"n&a>%#%t!%# a&%&t nt)#)% 1 (%2a# 3n 3n$r%C%r a >"#na5%#"r 2ar(%"5a&2)#ar%


5sistenii medicali au un rol important n educarea i spri&inirea pacienilor cu afeciuni cardiovasculare. 5cesta este un fapt recunoscut de numeroase studii ale metodelor de prevenie i de mbuntire a speranei de via pentru bolnavii de boli cardiovasculare. 5sistenii medicali lucreaz n diferite medii, cum ar fi spitalele, cabinetele de familie, cabinetele private, clinicile, acas la pacieni, adic oriunde trebuie tratate bolile cardio vasculare. +nsuficiena cardiac este o boal cronic, asemenea diabetului sau astmului, asociat cu manifestri violente puternice ce variaz cu perioade n care afeciunea i simptomele sunt inute sub control. Golul i responsabilitile asistentului medical fa de bolnavii cardiovasculari sunt multiple3 (. s ofere spri&in moral i sfaturi att pacientului ct i familiei acestuia, incluznd informarea despre autongri&ire i monitorizare a bolii =. s fie o punte de legtur ntre comunitatea medical i serviciile sociale
() din <1

7. s ofere spri&in emoional, s informeze i s administreze tratamentul medicamentos 8. s asiste pacientul n refacere 2. s aibe capacitatea de a tria cazurile n funcie de gradul de urgen. Golul asistentului medical n tratarea bolilor cardiovasculare se concentreaz n cinci zone cheie3 promovarea unui stil de via sntos, prevenirea bolilor, tratarea episoadelor acute i a bolilor cronice, alinarea suferinei bolnavilor i recuperarea lor. Gelaia asistent medicalJpacient este ghidat de trei concepte fundamentale. 5cestea sunt ngri&irea, parteneriatul i calitatea vietii. n$r%C%r aeste o parte integrant a asistenei medicale cardiovasculare. 5sistena medical cardiovascular are ca principiu al ngri&irii ca asistentul s fie alturi de pacient pentru a cldi o relaie bazat pe ncredere. 'ngri&irea implic i susinerea pacientului, lundu-i n considerare statutul social, emoional i spiritual cnd acesta se afl n situaii medicale dificile. 5sistentul medical trebuie s mobilizeze resursele emoionale i fizice ale pacientului i trebuie s cldeasc convingerea acestuia c rezultatul tratamentului va fi cel dorit. Part n r%at)# dintre asistent i pacient este bazat pe relaia lor de a&utor-ncredere. 5sistenii medicali cldesc relaia cu pacientul bazndu-se pe respect reciproc, comunicare autentic, cooperare i confidenialitate. 5mbii parteneri contribuie la relaie i au drepturi i responsabiliti complementare. 'mpreun, asistentul medical i pacientul se strduiesc s ndeplineasc toate criteriile pentru a a&unge la o stare de sntate optim. Parteneriatul este indirect susinut de identificarea barierelor care stau n calea obinerii strii optime de sntate. Depistarea timpurie i tratarea afeciunilor cardiovasculare este o deprindere esenial a asistentului medical. Ca#%tat a 5% !%% este o valoare i viziune personal, bazat pe convingeri personale, factori culturali i socioeconomici. 5re o natur dinamic i reflect alegerile personale ale pacientului. 5sistenii medicali trebuie s respecte diversitatea alegerilor individuale ale pacienilor. 5sistentul medical 3 (. identific aspectele sntoase ale stiului de via al pacientului =. ncura&eaz pacientul s continue stiul de via sntos i s-i conving i pe cei din &ur s o fac 7. a&ut pacienii s i dezvolte anumiteri deprinderi care s le consolideze cunotintele pentru a avea un sistem cardiovascular sntos 8. promoveaz un stil de via sntos 2. susine aciunile pe care le ntreprinde comunitatea pentru a prezerva sntatea cardiovascular i pentru a preveni apariia unor astfel de boli 1. propune pacienilor resurse i programe care s le permit obinerea i meninerea unui stil de via sntos. 5sistentul medical determin n parteneriat cu pacientul care este strategia de a reduce riscul de boli cardiovasculare. Prevenia implia trei nivele ale interveniei, n funcie de starea de sntate i e0perienele medicale ale pacientului3 Pr 5 n!%a pr%1ar. Pacientul prezit factori de risc sau alte caracteristici care mresc posibilitatea de a ntmpina probleme cardiovasculare n viitor. 5sistentul medical3 (. identific pacienii cu factor de risc cardiac care poate fi modificat prin schimbri ale stilului de via, intervenii sau modificri ale mediului ncon&urtor =. ncura&eaz pacienii s ia n considerare modificarea stilului de via 7. informeaz asupra modalitilor de reducere a riscului cardiovascular, mai ales asupra factorilor care sunt asociai cu sntatea cardiovascular 8. identifica modalitile de reducere a factorilor de risc 2. colaboreaz cu pacienii pentru a atinge scopul de reducere a factorilor de risc 1. informeaz pacienii asupra semnelor i simptomelor bolilor cardivasculare. Pr 5 n!%a & 2)n(ar. 5tunci cnd pacientul are sau a avut boli cardiovasculare, activitatea asistentului medical se a0eaz pe prevenirea unui alt eveniment cardiovascular i promovarea unui stil de via sntos. 5sistentul medical3 (. 5sist pacienii n depistarea i tratarea problemelor cardiovasculare sau recurente =. +nformeaz pacientul asupra modalitilor de a i mbunti starea de sntate 7. +dentific care sunt barierele care stau n calea tratamentului i caut modaliti de a facilita progresul pacientului - mbuntirea situaiei pacientului 8. 5&ut pacientul s adopte un stil de via care s i mbunteasc sntatea cardiovascular. Pr 5 n!%a t r!%ar G Pacientul care se recupereaz dup un eveniment-accident cardiovascular i se afl n stadiile iniiale ale recuperrii. 5sistentul medical3 (. "otiveaz pacientul s menin sau s adopte un stil de via sntos
=* din <1

=. 'ncearc s previn recidivarea bolii 7. !ptimizeaz capacitatea de reabilitare a pacientului 8. 5&ut pacientul s i finalizeze recuperarea. 5sistenii medicali specializai pe boli cardiovasculare folosesc cunotinele pentru a ngri&i competent pacienii care sufer de manifestri acute sau cronice sau accenturi ale afeciunii cardiovasculare e0istente. ,atura bolilor cardiovasculare impune ca asistentul medical s fie n permanent alert pentru modificri n starea pacientului, deoarece pot aparea modificri brute, neprevzute. 5ceste mdificri pot duce la dizabiliti tranzitorii-temporare sau permanante, sau chiar la moartea pacientului. 5sistentul medical3 (. Colosete cunotintele de anatomie cardiace i fiziologie pentru a lua decizii critice privitoare la stabilitatea hemodinamica i rezultatele prognozate =. 'i folosete cunotintele pentru a evalua starea pacienilor, cu a&utorul interpretrii electrocardiogramelor, prin ascultarea inimii i a plmnilor i evaluarea principiilor hemodinamice bazice 7. +a n considerare toate efectele posibile, prevzute sau neprevzute, ale tratamentului medicamentos asupra pacientului, fie c e vorba despre stadii acute sau cronice ale bolii 8. +nformeaz pacientul asupra desfurrii procedurilor invazive ce trebuiesc efectuate 2. +nterpreteaz rezultatele testelor de laborator i acioneaz n consecin 1. "onitorizeaz pacientul n timpul episoadelor critice i iniiaz intervenii de urgen dac este cazul <. #pri&in pacientul n administrarea tratamentului >. +mplementeaz strategii pentru optimizarea confortului ). Qine cont de turnurile prevzute sau neprevzute pe care le poate lua starea pacientului i ncearc s le anticipeze (*. Qine cont de indicaiile pacientului n tratamentul pe care l acord ((. 5cord suport moral pacienilor care se confrunt cu o stare proast de sntate, care se concretizeaz prin dizabiliti permanente sau decesul iminent. R 2)p r ar a este un proces continuu de revenire la starea de sntate optim a sistemului cardiovascular. Cazele recuperarii se mpart n faza n care pacientul este internat , faza n care acesta este externat i controlarea pe termen lung a afeciunii pe care o are. 'n faza internrii, rolul asistentului medical n recuperarea pacientului3 (. +mplementeaz standardele curente pentru terapia recuperatorie =. Determin care sunt riscurile medicale pe care le ntmpin pacientul 7. +niierea procesului de recuperare imediat dup un eveniment cardiovascular acut, identificnd factorii de risc i mobiliznd moral pacientul. Gecuperarea pacienilor care au fost e0ternai3 (. @valueaz factorii de risc i statusul psiho-social al pacientului =. "onitorizeaz progresul pacientului i l compar cu nivelul la care :statistic; ar trebui s se afle 7. Geevalueaz planul de ngri&ire, consultndu-se cu echipa medical n gri&a creia se afl pacientul 8. +dentific piedicile care pot surveni n calea terapiei planificate i caut modalitile prin care se poate facilita progresul tratamentului. 4ontrolarea pe t r1 n #)n$3 (. 'i permite pacientului s i evalueze progresul =. 'ncura&eaz pacientul s i ating elurile 7. 5sist pacientul n adoptarea schimbrilor necesare n stilul de via 8. 5cord interveniile medicale n concordan cu nevoile i stilul de via a pacientului. 5sistena medical n bolile cardiovasculare ncorporeaz modaliti de alinare i uurare a suferinei bolnavului. #tarea pacientului poate varia ntre dizabiliti permanente, pn la iminentul deces. (. 4oreleaz terapia medicamentoas cu posibilele reacii fiziologice =. #usine bolnavul i l consult n toate deciziile care trebuiesc luate 7. +mplementeaz strategii pentru a optimiza confortul pacientului i calitatea vieii acestuia 8. 5nticipeaz nevoile pacientului innd cont de posibila traiectorie a bolii cardiovasculare de care sufer 2. 5scult dorinele pacientului i ncearc s le includ n tratamentul acordat 1. Gespect nevoile spirituale ale pacientului.

Cap. V PATOLOGIA DIGESTIV A PERSOANEI DE VRSTA A TREIA 0. Pat"#"$%a $a&tr" nt r"#"$%2


Procesul de mbtrnire, de atrofie, afecteaz i tubul digestiv. @dentaia, atrofia glandelor salivare i a mucoasei gastrice i esofagiene, aclorhidria, sunt frecvente. "ai caracteristice sunt tulburrile vasculare digestive.

R 4#)D)# $a&tr"G &"4a$%an =% >"a#a ( r 4#)D $a&tr"G &"4a$%an


=( din <1

Geflu0ul gastro-esofagian :G-@; reprezint fenomenul de pasa& al coninutului gastric n esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic cnd mecanismele antireflu0 sunt depite. Loala de reflu0 gastro-esofagian :LG-@; cuprinde totalitatea simptomelor produse de reflu0ul coninutului gastric n esofag. /a persoanele vrstnice apar frecvent tulburri de deglutiie, disfagie i regurgitri. 5lteori apar pirozis, epigastralgii cu iradieri n umrul stng, ceea ce se cheam pseudoangor. Dintre entitile clinice mentionm3 diverticulii esofagieni, spasmele esofagiene, dar mai ales reflu0ul gastro esofagian. 5cesta din urm const n ntoarcerea coninutului gastric n esofag, din cauza insuficienei funcionale a cardiei. Geflu0ul gastro-esofagian este un fenomen specific vrstnicilor, iar boala se dezvolt mai ales n caz de aciditate mai sporit n antecedente. !bezitatea, stenoza piloric cu dilataie gastric consecutiv, sunt cauze favorizante. 4onsecina reflu0ului este esofagita peptic cu pirozis, regurgitaii acide i vrsturi. Iratamentul vizeaz ndeprtarea medicamentelor favorizante :anticolinergice, beta blocante, morfina, teofilina;, ndeprtarea grsimilor, alcoolului, cafelei, tutunului etc. cimetidina i metoclopramidul. Geglan, Primperan - au efecte favorabile. Loala de reflu0 gastroesofagian :LG-@; constituie o entitate clinica independent, cauzat de mecanisme comple0e de perturbare a motilitii tractului digestiv superior cu refluarea coninutului gastric n esofag. #emne i simptome Pirozis, $arsura% retrosternal postprandial, ndeosebi dup ingestia de cafea, alcool, alimente fierbini, citrice, suc de roii, produse mentolate etc. este favorizat de clinostatism Gegurgitaie - refluarea coninutului gastric J esofagian n faringe i cavitatea bucal, fr efort, fr grea sau contractur abdominal de obicei, regurgitaia este acid !dinofagie - durere la deglutiie, care indic instalarea unei esofagite severe Disfagie :deglutaie dificil; se constat rar :=*-7*E; i denot prezena stenozei peptice 5lte fenomene - faringiene, laringiene, bronhopulmonare, cardiace etc. :dispnee e0piratorie, tuse nocturn, distonic matinal, dureri precordiale etc.;. 4auze +ncompetena sfincterului esofagian inferior :#@+;3 - rela0area tranzitorie a #@+ creterea presiunii intraabdominale - reflu0 $liber% fr modificarea tonusului #@+ :sfincter esofagian inferior;. 5fectarea clearance-ului acid al esofagului3 - activitatea motorie a esofagului :undele peristaltice; - fora gravitaional - secreia salivar - secreia glandelor esofagiene :mucoase sau nemucoase;. 'ntrzierea evacurii gastrice3 motilitatea antral anormal - reflu0 duodenogastric. 4reterea factorilor de agresiune :acidul clorhidric, pepsina;. 5socierea reflu0ului duodenogastric :srurile biliare, enzimele pancreatice active;.

Cactori de risc @0ogeni3 alimente :grsimi, ciocolat, suc de citrice etc.; medicamente :anticolinergice nonselective, nitrai, agonisii P - adrenergici, derivai 0antinici, blocante ale ionilor 4a=, 5+,#; alcool tutun suprasolicitri fizice. @ndogeni3 hernia hiatal obezitate stomacul operat diabet zaharat sclerodermie sindromul #&ogren etc.

4a msuri generale ce pot fi luate n caz de LG-@, se recomand3 somn cu perna ridicat, reducerea presiunii intraabdominalc prin regim hipocaloric :n caz de obezitate;, renunarea la brie, curele strnse, corsete, combaterea constipaiei, combaterea consumului de medicamente iritante :5+,#; sau care rela0eaz sfincterul esofagian inferior :blocante de calciu, anticolinergice, aminofilina etc;.

@ducaia pacientului +nformarea pacientului despre reflu0ul gastroesofagian, despre factorii care l pot provoca Propagarea modului sntos de via prin evitarea supraalimentaiei i a meselor nainte de somn.

Pacienii care sunt predispusi s dezvolte reflu0 gastro-esofagian, necesit instruciuni despre modificarea condiiilor de via i unele remanieri pentru regimul alimentar. 4omplicaiile posibile care pot apare sunt sindromul Larrett, ulcerul esofagian, hemoragia digestiv superioar, stenoza peptic esofagian, anemie feripriv. Dac LG4@ este depistat la timp i rspunde la medicaia obinuit, prognosticul este favorabil persistena LG4@ de lung durat poate duce la complicaii.

Pat"#"$%a %&2' 1%2 (%$ &t%5


Lolile digestive vasculare ischemice sunt destul de frecvente la vrsta a treia. #e datoreaz aterosclerozei arterelor viscerale abdominale, au mecanism de producere ischemic :tromboze, infarctizri, embolii; i prezint dureri de tipul claudicaiei intermitente. In4ar2t)# 1 + nt r%2este cel mai spectaculos accident. @ste o dram abdominal. 5pare brusc, cu semne de abdomen acut, cu durere violent, uneori sincopal, continu i tenace, iradiat n intregul abdomen, cu e0acerbari paro0istice, rezisten la calmante i cu agitaie e0trem. #e poate nsoi de diaree sanguinolent, vrsturi alimentare, bilioase sau sanguinolente, colaps, gangren intestinal i peritonit. Pulsul este slab, hipotensiunea este obinuit, iar
== din <1

hiperleucocitoza prezent. #e datoreaz ocluziei totale, prin embolie, a arterei mezenterice. 9neori este precedata de angor intestinal. 5pare, ntotdeauna, la vrstnici cu ateroscleroza n diferite teritorii. I&2' 1%a %nt &t%na# 2r"n%2 apare la persoane n vrsta de peste 2*-1* de ani, cu ateroscleroz arterial mezenteric, cu semne de insuficien circulatorie, similar localizrii aterosclerozei la inim, creier sau membre inferioare. Clu0ul sanguin diminuat este suficient pentru prnzuri mici, dar devine insuficient pentru prnzuri abundente. Durerea apare la (*-(2 minute dup mese i dureaza (-7 ore. #e percepe i un suflu supraombilical. Durerea abdominal este difuz, iar tabloul clinic al anginei abdominale este caracterizat prin crize dureroase abdominale, descrise ca ischemie paro0istic intestinal, claudicaie intermitent a intestinului, arterit mezenteric etc. 5ngina abdominal este manifestarea clinic a ischemiei intestinale cronice. #emnul ma&or este durerea abdominal, care apare postprandial, proporional cu volumul alimentelor ingerate, este localizat abdominal, epigastric, hipogastric i nu iradiaz n afara ariei abdominale. 9neori durerea este violent, are caracter de cramp, iar distensia abdominal care o nsoete, se asociaz cu greuri i vrsturi. @0presia tulburrilor de tranzit intestinal apare la bolnavi trecui de 2* de ani i mai adesea de 1*, cu semne evidente de ateroscleroz n diferite teritorii. Diagnosticul este de obicei tardiv, iar prognosticul foarte rezervat. A#t >"#% (%$ &t%5 sunt3 colecistitele i angiocolitele acute, ocluziile intestinale :ocluzia colonului descendent, de obicei, prin carcinom de colon;, de obicei interesnd sigmoidul, cancerul de colon-stenozant, ocluzia mezenteric, de obicei depistat necroptic i colita ischemic. 5proape toate aceste afeciuni apar mai frecvent la vrstnicii obezi. Pot fi originea unui abdomen acut :cnd diagnosticul se pune de obicei tardiv;. Prognosticul este foarte rezervat, iar tabloul clinic este iniial estompat, ters. Din patologia inflamatoare a peritoneului, mai frecvent se ntlnete apendicita :letal, de obicei, la vrstnic;, cu evoluie i semne atipice, deseori conducnd la peritonit. 5lte cauze de abdomen acut la vrstnici sunt3 ulcerele gastro-duodenale, hemoragiile prin ruptura arterei epigastrice, fisurarea unui anevrism de aort. 'n toate bolile digestive ale vrstnicului, ca i n celelalte, modificrile psihice dau o coloratur special i pot fi un obstacol serios n calea vindecrii, conducnd adesea la e0itus.

In2"nt%n n!a ana#


@ste o infirmitate frecvent, cu repercusiuni grave psiho-sociale, fiind, alturi de incontinena de urinar, escarele de decubit i de demena, una dintre marile probleme ale ngri&irilor i asistenei vrstnicului. @a const n pierderea involuntar a materiilor fecale i a gazelor prin orificiul anal. #e asociaz, de obicei, cu incontinena de urin i cu deteriorarea psihic avansat. 5pare n demene, accidente vasculare cerebrale, afeciuni ale mduvei, polinevrite, diabet, abcese rectale, hemoroizi, fisuri anale, cancere recto-sigmoidiene i constipaie cronic. 4ea mai important incontinen anal este cea neurogen, n geriatrie. 5ceasta duce la pierderea controlului sfincterian. Iratamentul este descura&ant i se reduce la ncercri de reeducare i la ngri&iri generale.

L +%)n% (%$ &t%5 %n()& ( 1 (%2a!%


"edicaia antiinflamatorie nonsteroidian are o lung istorie, n care beneficiile utilizrii nu pot fi separate de riscurile apariiei reaciilor adverse. 5+,# sunt folosite pentru proprietile lor antialgice, antiinflamatorii i antitermice, iar aspirina este folosit din ce n ce mai mult i pentru profila0ia evenimentelor cardiovasculare. /eziunile digestive induse de consumul de 5+,# variaz de la hemoragii subepiteliale, eroziuni mucosale :care se pot ncadra ntr-o form de gastrit acut erozivhemoragic sau gastrit cronic reactiv; i ulcere pn la complicaii ale acestora - sngerri, obstrucii i perforaii, unele chiar cu risc vital. 4linic, manifestrile acestor leziuni pot lipsi, se pot ncadra ntr-un sindrom dispeptic sau pot s apar - iniial sau n evoluie - semne de hemoragie digestiv, perforaie, obstrucie. #tudiile epidemiologice au artat c 5+,# sunt rspunztoare de =2E din toate iatrogeniile depistate, ma&oritatea fiind legate de tractul digestiv. Prevalena acestor leziuni este foarte dificil de apreciat din multiple motive3 varietatea leziunilor digestive induse, diferenele ntre grupurile de consumatori, tipurile de medicaie, dozele folosite, durata administrrii. 'n general, cel puin (*-=*E dintre pacieni acuz manifestri dispeptice aprute n timpul tratamentului cu 5+,#, cu limite variind ntre 2 si 2*E, iar pe parcursul a ase luni de administrare este de ateptat ca 2-(2E dintre pacienii cu artrit reumatoid s renune la tratament din cauza dispepsiei. Crecvena leziunilor enterale aprute nu poate fi bine cunoscut din cauza lipsei unor metode diagnostice adecvate s-a observat c (*-(2E dintre pacieni prezint diaree ca manifestare a enteropatiei 5+,#-induse. /eziunile colonice sunt rare, dar e0ist, e0amenul colonoscopic deceland ulcere plate i stricturi, predominant la nivelul colonului drept. Gata apariiei complicaiilor gastrointestinale grave ale administrrii de 5+,# a sczut n ultimii ani, acest fapt datorndu-se unei educaii medicale mai bune, att a pacienilor :stoparea automedicaiei;, ct i a medicilor :recomandarea cu precauie a unor doze minime suficiente, asocierea gastroproteciei, folosirea unor clase de medicamente mai sigure, evaluarea corect a raportului riscJbeneficiu;. 5pariia iatrogeniilor digestive consecutive consumului de antiinflamatorii este favorizat de mai muli factori clinici, validai n multiple studii. Cactorii de risc dovedii cert sunt3
=7 din <1

vrsta avansat, factor de risc primar, riscul crescnd linear odat cu vrsta. @0plicaia este dat de unele modificri aprute la persoanele peste 1* de ani, cum sunt scderea funciei scavengerilor de radicali liberi, diminuarea integritii vasculare, scderea sintezei de prostaglandine la nivel gastric, cu creterea fragilitii mucoasei coe0ist condiii premorbide i, eventual, alte terapii cu potenial to0ic istoricul de ulcer gastricJduodenal sunt prezente n antecedentele unui episod de hemoragie digestiv folosirea concomitent a unei medicaii corticosteroide sau anticoagulante tipul i doza 5+,# folosit - cea mai mare to0icitate gastrointestinal o au aspirina i piro0icamul, iar cel mai mic risc a fost gsit la ibuprofen comorbiditi sistemice grave alti factori de risc posibil implicai sunt3 prezena concomitent a 6elicobacter p?lori, fumatul, consumul de alcool.

@ste important de subliniat c asocierea mai multor factori de risc duce la creterea marcat a complicaiilor gastrointestinale. 5stfel, dac sunt luai n calcul 8 factori de risc :vrsta peste <2 de ani, istoricul de boal ulceroas, istoricul de sngerare digestiv, boli cardiovasculare coe0istente;, riscul apariiei complicaiilor digestive n 1 luni de terapie cu 5+,# este de *,8E dac nu e0ist nici unul din factorii enumerai, *,)E dac e0ist unul dintre ei i )E dac e0ist toi cei patru factori. #imptomatologia digestiv indus de consumul 5+,#, incluznd pirozisul, epigastralgia, greaa, vrstura, meteorismul, diareea, hematemeza J hematoKezia J melena, este prezent la peste =2E dintre pacieni, fiind suficient de sever pentru a impune modificarea terapiei la (*E din acetia. Prezena dispepsiei impune regndirea indicaiilor i contraindicaiilor terapiei cu 5+,#, personalizarea acesteia i completarea ei cu o evaluare endoscopic a leziunilor erozive. 4omplicaiile digestive ale terapiei antiinflamatorii nonsteroidiene pot s apar la orice nivel al tractului gastrointestinal, i anume3 &"4a$ - eroziuni, ulceraii, ulcere. "ecanismul de producere implic contactul direct ntre drog i mucoasa esofagian, factorii favorizani fiind legai de prezentarea tabletelor i de tranzitul esofagian3 o ingestia n poziie culcat o administrarea cu o cantitate mic de ap o stenoze intrinseci sau e0trinseci o tulburri funcionale, cu ntrzierea evacuprii coninutului esofagian. &t"1a2 - leziuni erozive, erozivhemoragice, petesiale, ulceraii, ulcere. 'n primele (-= ore dup ingestia a 1** mg aspirin apar leziuni acute - petesii :hemoragii subepiteliale; i eroziuni :breaK-uri mucosale superficiale;. Dac ingestia de aspirin continu, aceste modificri dispar datorit unui proces de adaptare. ()"( n - eroziuni, ulcere .9lcerul duodenal are un risc relativ de apariie de 8,7 ori mai mare la consumatorii de 5+,# fa de populaia general, fiind mai puin frecvent dect ulcerul gastric :(38;, cu rat mai mare de complicaii dect niele cu alte etiologii. %nt &t%n &)>!%r - ulceraii, stricturi. 9nele 5+,# afecteaz acut mucoasa intestinului subire, cu apariia de ulceraii intestinale asociate cu inflamaie activ, pierdere cronic de snge i risc de perforaie. 'n ultimii ani au fost propuse teste non-invazive pentru diagnosticul enteropatiei 5+,#-induse, i anume marKerii de permeabilitate capilar i testul fecal al calprotectinei. 2"#"n - ulcere plate, de obicei solitare, stricturi, e0acerbri ale bolilor inflamatorii colonice. 5+,# cresc permeabilitatea mucoasei colonice, permind dezvoltarea inflamaiei i favoriznd recderile n colita ulceroas rar pot cauza apariia unor ulcere colonice i contribuie semnificativ la perforaia diverticulara. 'n ma&oritatea cazurilor, sunt superficiale i autolimitate, dar uneori se pot e0acerba, complicndu-se cu hemoragie digestiv, perforaie sau ocluzie Iratamentul optimal al pacienilor cu leziuni gastrointestinale induse de consumul de 5+,# trebuie s nceap cu eliminarea oricror factori de potenare a leziunilor de&a e0istente. #e recomand evitarea continurii utilizrii acestor medicamente, neasocierea medicamentelor to0ice digestiv, folosirea celei mai puin to0ice clase de 5+,#, administrarea dup un orar corespunztor i ntr-o doz minim-suficient. Pentru tratamentul efectiv al leziunilor se folosesc ageni de protecie mucosal :#ucralfat, prostaglandine; i antisecretorii :blocani de 6=-receptori, inhibitori ai pompei de protoni;. #ucralfatul, sare de aluminiu a sucrozei octosulfatate, are activitate citoprotectiv direct i mediat prostaglandinic i eficacitate similar blocanilor de 6= - receptori n vindecarea ulcerelor duodenale, dar nu s-a dovedit a avea un beneficiu clar n tratamentul sau prevenia ulcerelor gastrice 5+,#-induse. Prostaglandinele i e0ercit efectele terapeutice att prin creterea calitilor de aprare mucosale, ct i prin inhibarea secreiei acide gastrice, dar rolul lor este mai degrab de prevenire dect de vindecare a leziunilor gastroduodenale. Llocanii de 6=-receptori - administrai n dozele standard - au determinat o protecie duodenal, nu i gastric, chiar la administrarea de doze duble de famotidin. +nhibitorii pompei de protoni pot determina un p6 intragastric de minimum 8-2, benefic pentru prevenirea leziunilor gastrice i duodenale 5+,#-induse.
=8 din <1

Pentru prevenirea apariiei leziunilor digestive n cursul tratamentului cu antiinflamatorii nonsteroidiene se pot asocia medicamente cu rol protector :sucralfat, prostaglandine, blocani de 6=-receptori, inhibitori ai pompei de protoni; i se ncearc dezvoltarea unor noi clase de medicamente cu acelai efect antiinflamator, dar cu mai puine efecte to0ice.

Ierapia asociat tratamentului 5+,# cu scop profilactic are cteva dezavanta&e ns, i anume3 prescrierea i administrarea a nc unui medicament lipsa certitudinii efectului protector prezena reaciilor adverse proprii.

Ga&tr%t #
-astritele reprezint un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice, produse de variai factori etiologici i definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice. 4onceptul de gastrit este un concept morfologic :i nu clinic; ce o delimiteaz de dispepsia funcional :nonulceroas;. 4lasificarea gastrite acute - au o evoluie tranzitorie avnd histologic un infiltrat inflamator de tip acut gastrite cronice - formele cele mai frecvent ntlnite, caracterizate prin evoluie ndelungat, uzual progresiv de la forme non-atrofice la forme atrofice pe fundalul infiltratului inflamator cronic forme specifice de gastrit :gastrita granulomatoas, limfocitar, eozinofilic;.

4lasificarea endoscopic3 gastrita eritemato-e0sudativ gastrita maculo-eroziv gastrita papulo-eroziv gastrita atrofic gastrita hemoragic gastrita de reflu0 enterogastric gastrita cu pliuri hipertrofice

-astrita atrofic autoimun reprezint o forma ereditar de gastrit metaplazic definit de agresiunea imun direct mpotriva celulelor parietale i a factorului intrinsec. -astrita se ntlnete la toate vrstele, dar peste 1*E la persoanele dup 1* ani i afecteaz n egal msur ambele se0e. 4a semne i simptome3 #indrom dispeptic :disconfort abdominal, dureri abdominale, senzaie de plenititudine postprandial, balonri abdominale, cruciaii, saietate precoce, anore0ie, grea, pirozis, regurgitaii; #indrom anemic :anemie megaloblastic;, digestiv i neurologic n gastrita atrofic autoimun.

4auzele gastritelor pot fi3 ageni infecioi :6elicobacter p?lori;, mecanisme autoimune, medicamente :nesteroidiene, aspirina;, ageni fizico-chimici cu potential eroziv :alcool, produse picante;, dereglri motorii :n caz de stres i patologii ale organelor adiacente; manifestate prin reflu0 duodeno-gastric, stresul :hipovolemic sau hipo0ie;, hipertensiunea portal. 4a factori de risc se pot enumera3 alimentarea haotic, iraional, vrsta peste 1* ani, consumul de medicamente, ageni chimici, alcool, fumatul, factorii profesionali nocivi, dereglri motorii ale tubului digestiv superior, hipovolemia, hipo0ia :n strile de oc, combustii;, insuficiena renal cronic. 4a tratament i msuri generale Gespectarea unui regim corect de via, lucru i odihn 5limentarea regulat :de 8-2 ori J zi la ore fi0e; @vitarea abuzului de condimente, grsimi, bucate fierbini sau reci, picante i preparate la grtar, buturi alcoolice @0cluderea alimentrii n condiii nesatisfacatoare - vibraii, zgomot, condiii nocive @vitarea suprasolicitrii fizice, dar i a repausului absolut postprandial #istarea utilizrii preparatelor antiinflamatorii nesteroidiene sau administrarea "isoprostolului 'n caz de vome i deshidratare - administrarea fluidelor Gegim alimentar normocaloric, crutator, funcional echilibrat, vitaminizat i fragmentat. #e e0clud produsele sucogene, iritante, picante, greu digerabile, buturile alcoolice. #e limiteaz consumul de lapte gras integral i smntn, ceaiul i cafeaua concentrate, pinea proaspt, precum i sarea de buctrie.

@ducaia pacientului
=2 din <1

+nformarea pacientului despre caracterul bolii, evitarea factorilor care pot provoca acutizarea gastritei cronice 4ontrolul regimului alimentar @vitarea factorilor nocivi

"suri de prevenire a e0acerbrilor @0cluderea factorilor de risc :alcool, tabagism, medicamente, cafeaua; 5limentarea raional Gespectarea tratamentului antirecidivant Pacienii predispui la hipovolemie i hipo0ie :activitate fizic intens, sau n medii cu temperaturi elevate; trebuie s urmeze tratamente antirecidivantc frecvente :sezoniere;. Dintre complicaiile posibile ce pot apare n cazul gastritelor se pot enumera3 hemoragie digestiv superioar n caz de gastrit eroziv sau hemoragic anemie megaloblastic sau feripriv evoluare n ulcer gastric sau duodenal evoluare n cancer gastric. Prevalena sporit a strilor intermediare :gastrita cronic superficial, gastrita atrofic;, fa de incidena redus a atrofiei gastrice sugereaz un proces lent al bolii n cursul evoluiei sale. Cr a constitui o afeciune invalidizant n sine, gastrita cronic este periculoas prin cortegiul su de suferine, prin consecinele aclorhidriei la care poate duce, prin riscul cancerigen. 4ele menionate &ustific un program raional de profila0ie a bolii. Profila0ia primar urmrete prevenirea bolii prin combaterea factorilor de risc. Profila0ia secundar vizeaz prevenirea puseelor. Profila0ia teriar se adreseaz urmrilor aclorhidriei i ale carenei de factor intrinsec.

Can2 r)# $a&tr%2


4ancerul gastric afecteaz n principal vrstnicii, >*E din tumori fiind diagnosticate n intervalul de vrst 1*->* de ani. 'n ultimele trei decade, distribuia cancerului gastric s-a modificat. Dac n trecut predominau neoplasmele cu localizare antral, n prezent neoplasmele antrale i cele cu localizare pro0imal :n apropierea &onciunii eso-gastrice; au o inciden relativ egal. ,u se cunosc cu e0actitate cauzele care stau la baza modificrii topografiei 4-, ns scderea incidenei infeciei cu 6. p?lori, alturi de creterea incidenei bolii de reflu0 esogastric, par a reprezenta elemente cheie. Gaportul brbai3femei este de =3(. ,eoplasmul gastric face parte din neoplasmele nsoite de un prognostic e0trem de rezervat. 4a i n cazul altor neoplazii, etiologia este necunoscut. #unt incriminate3 4onsumul de alimente conservate. #-au gsit corelaii cu cancerul gastric dup consumul de amidon, murturi, pete srat, carne i alte alimente afumate 4onsumul de sare. #cderea recent a ratei mortalitii prin cancer gastric a coincis cu scderea ratei mortalitii prin accidente vasculare cerebrale, ambele fiind legate de consumul de sare ,itraii sunt un constituent comun n dieta noastr i sunt gsii n vegetale, carne sau n apa de but. 5cetia sunt convertii n nitrii care vor deveni nitrosamine sau nitrosamide :componente nitrozo; prin combinare cu amine sau amide. 5ceste substane au fost demonstrate a fi carcinogene gastrice la animale. 4oncentraia crescut de nitrii n sol sau n apa de but a fost constatat n zonele cu mortalitate crescut prin cancer gastric. ,ivele crescute de nitrii sau nitrozamine au fost demonstrate la persoanele ce au suferit o rezecie gastric, chiar pentru o leziune demonstrat a fi benign. Iemperaturile &oase inhib conversia nitrailor n nitrii, de unde s-a a&uns la concluzia c meninerea la temperaturi sczute a alimentelor sau congelarea ar putea reprezenta o e0plicaie a scderii incidenei cancerului n rile dezvoltate.

Cactori protectori Bitamina 4 poate inhiba nitrozarea, iar substanele bogate n vitamina 4 coreleaz invers cu incidena cancerului gastric :nivel 4 de eviden;. #tudii recente au sugerat c vitamina 4 este activ secretat printr-un mecanism independent de secreia acid i acest proces este ntrerupt de patologia gastric cum ar fi gastrita. ,ivele gastrice sczute ale vitaminei 4 au fost observate la persoanele cu hipoclorhidrie din alte cauze. 4onsumul de fructe i vegetale constituie principalul factor dietetic protector mpotriva cancerului gastric. +ncidena cancerului gastric ar putea fi redus prin creterea consumului de fructe i legume proaspete :grad 4 de eviden;. ,umeroase studii publicate au demonstrat o asociere ntre consumul crescut de legume i fructe proaspete i reducerea incidenei cancerului gastric, independent de ali factori dietetici. "ecanismul protector e0act nu este precizat, dar au fost propuse rolul vitaminei 4, a vitaminei @, al carotenilor :mai ales betacaroten; i al seleniului.

C"#"n)# %r%ta>%#
@0ist situaii n care tubul digestiv nu prezint nici o leziune, nici o inflamaie. ,u este vorba de nici o tumor i, cu toate acestea, aparatul digestiv funcioneaza schioptat. "edicina denumete astfel de situaii ca tulburri funcionale digestive. Profesor dr. 5le0andru !proiu spune c apar, cum zice poporul, $nervi la stomac% sau tulburri neurovegetative. 5dic sunt tulburate funciile principale ale tubului digestiv, funcia motorie care mpinge materialul
=1 din <1

de-a lungul tubului digestiv. #e perturb ns i funcia de sensibilitate, adic se dau peste cap senzaiile de dilatare a tubului digestiv, senzaiile dureroase, senzaiile de aciditate sau alcalinitate. 9na din tulburrile funcionale des ntlnite este aa-zisul sindrom de colon iritabil. Lolnavii se plng de durere abdominal n zona ombilicului sau sub buric. 9neori, durerile merg i n dreapt, i n stnga, dar radiaz i anal. 5ceste dureri apar cu cteva momente naintea defecaiei, apoi se diminueaz i dispar. ! treime din cei cu colon iritabil sunt constipai. ! alt treime sufer de diaree. 5lt treime prezint alternane de constipaie i diaree. 'n colonul iritabil, suferindul se plnge i de balonri. Coarte adesea, aceste simptome se leag de stri emoionale. Dac, ns, aceste simptome apar la brbaii de peste 22 de ani, trebuiesc fcute investigaii atente, cci la cei de aceast vrst sindromul de colon iritabil poate ascunde boli complicate, cum ar fi cancerele rectocolonice. #imptomele de colon iritabil apar doar ziua, niciodat noaptea. Dac scaunul se nsoete de snge, diagnosticul de colon iritabil e pus sub semnul ntrebrii, cci poate fi un cancer de colon. Dac sindromul se manifest prin diaree, trebuie s fie evitate dulciurile concentrate. Dac are constipaie, suferindul trebuie s mnnce multe vegetale cu fibre nedigerabile. /a dureri mari se recomand medicamente antispastice, de genul #cobutil sau Probantin, dup cum alturi se prescriu i tranchilizante uoare. 4onstipaia frecvent, este determinat de una din urmtoarele cauze3 alimentaia srac n fibre vegetale, indispensabile tranzitului intestinal iJsau se abuzeaz de grsimi din brnz, ou i carne sedentarismul consum sczut de lichide abuz de la0ative, narcotice sau tratamente pentru tensiunea arterial, boala ParKinson medicamente antiacide gastrice care conin aluminiu i calciu, antispastice, antidepresive, anticonvulsive sau suplimente de fier vrsta a treia A un metabolism mai lent duce la scderea motilitii intestinale i intestinele mbtrnesc.

Pr 5 n%r a 2an2 r)#)% 2"#"Gr 2ta#


4ea mai frecvent cauz de deces dintre toate cancerele digestive este reprezentat de cancerul colorectal.
Profila0ia primar, prevenirea apariiei cancerului colo-rectal la populaia asimptomatic, se poate realiza prin dou modaliti3 dieta protectiv cu diminuarea consumului de grsimi animale, care n anumite condiii favorizeaz apariia de substane cancerigene, i creterea consumului de alimente bogate n fibre dietetice :legume, fructe, cereale;, care scad timpul de contact dintre mucoasa colonului i eventualele substante carcinogenetice care se gsesc n lumenul colonului. cel de al doilea mi&loc de prevenie primar este chimic. #-a observat c aspirina, consumat n dozele utilizate pentru afeciunile cardiace timp de (* ani, scade foarte mult incidena cancerului colo-rectal n populaia general. 9n alt medicament utilizat n acest scop este sulindacul. Profila0ia secundar este o msur ce depisteaz foarte precoce leziunile precanceroase :polipi, boala 4rohn, rectocolita ulcerohemoragic; pe care le trateaz sau le eradicheaz. Iot n aceast categorie se situeaz i depistarea anomaliilor genetice la rudele de gradul + ale pacienilor cu cancere ereditare sau familiale. 5ceti indivizi sunt considerai c au risc crescut de a face cancer colo-rectal. #unt considerai pacieni cu risc uor toi indivizii peste 2* de ani, deoarece )*E din cazurile de cancer colorectal survin la pacienii peste aceast vrst. /a acetia se recomand detectarea hemoragiilor oculte n scaun anual, rectoscopie sau irigiscopie la interval de 2 ani, sau colonoscopie la interval de (* ani. Din categoria de pacieni cu risc moderat fac parte rudele de gradul + :frai, surori, prini, copii; ai pacienilor cu cancer colo-rectal descoperit dup vrsta de 2* de ani, sau rude de gradul + a bolnavilor cu polipi colonici diagnosticai la vrst tnr. /a acetia se cerceteaz anual prezena sngelui n scaun A Proba 5dler :hemoragiile oculte n scaun; i periodic la 8-2 ani colonoscopie. Pacienii cu risc foarte crescut sunt reprezentai de cei care au n familie cancere ereditare sau neereditare la rudele de gradul +, dar care au aprut la o vrst mult mai tnr. /a acetia se recomand testarea molecular pentru depistarea anomaliilor genetice, tehnic ce din pcate nu a intrat nc n investigaiile curente nici n rile occidentale dar care reprezint indici foarte valoroi n depistarea cancerului precoce, verificarea prezenei sngelui n scaun i colonoscopii la interval de (-= ani. ! alt categorie de bolnavi care au risc mare pentru cancer colo-rectal sunt cei operai de cancer colo-rectal, care au anse mari de a face fie o recidiv fie un al doilea cancer colonic. /a acetia se efectueaz e0aminari anuale pentru un marKer tumoral, antigenul carcino-embrionic :54@;, colonoscopii iniial la 1-(= luni, apoi anual sau mai rar. Iot n aceast categorie se situeaz i bolnavii cu rectocolit ulcerohemoragic i boala 4rohn de colon ct i cei cu polipi colonici care se pot maligniza i necesit ablatie endoscopic. 5cest supraveghere v permite depistarea precoce a cancerului, operaia-rezecia n timp util. 5tunci cnd nu e0ist metastaze i e0tinderea cancerului este limitat supravieuirea este foarte mare.

9. Pat"#"$%a 4%2at)#)% =% 2%#"r >%#%ar


=< din <1

Cicatul, cel mai mare organ uman, este esenial pentru meninerea adecvat a funciilor organismului. @l elimin sau neutralizeaz to0inele din snge, sintetizeaz anticorpi pentru a controla infeciile i elimin microorgansimele din circulaia sangvin sintetizeaz proteine care regleaz circulaia sangvin i produce bila, care a&ut la absorbia lipidelor i a vitaminelor liposolubile.

C"# 2%&t%ta a2)t


4olecistita acut este o afeciune a veziculei biliare, caracterizat anatomopatologic prin inflamaia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, nsoit de febr i modificri locale. #e ntlnete la orice vrst, raportul femeiJbrbai este de 7J(, iar frecvena n rndul populaiei adulte apro0imativ (*-(2E. 'n )2E din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinat de litiaza biliar, iar pe msura prelungirii duratei medii de via ea devine tot mai frecvent la decade avansate :2*-<* de ani;, e0primnd i prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliar. 4olecistita acut poate fi i la vrstnici la originea unui tablou clinic de abdomen acut. +nterveniile chirurgicale de urgen pentru colecistita acut la vrstnici constat n =*E din cazuri necroza colecistului la persoanele de peste <* de ani, incidena necrozei este de trei ori mai mare. -ravitatea colecistitei acute este direct proporional cu forma anatomopatologic, cu intensitatea procesului obstructiv i infecios, cu vrsta precum i cu dezechilibrele electrilitice i metabolice secundare. 'n prezent, numrul de colecistectomii este de dou ori mai mare ca cel al apendicectomiilor. Durerea abdominal este declanat de obicei de ingerarea unor alimente colecistoKinetice3 grsimi, tocturi, pr&eli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice3 mazre, fasole, varz. Gelaia cronologic cu masa este de mare valoare n diagnostic, deoarece masa declaneaz colica n peste )7E din cazuri, n timp ce stresul psihofizic numai n 7E. 9n alt simptom este greaa nsoit de vrsturi. +niial se elimin alimentele consumate, stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul bilios, uneori n cantitatea mare. @forturile mari de vom cu evacuri e0plozive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice. #tarea de disconfort abdominal se amplific prin senzaie de balonare epigastric sau difuz datorit parezei intestinale. @liminarea de gaze poate fi suprimat i constipaia frecvent. Dac predomin infecia cilor biliare, pacientul prezint frison, nsoit sau nu de hipertermie. Crisonul domina n general tabloul clinic la bolnavul vrstnic. +ntensitatea febrei reflect proporiile i e0tinderea inflamaiei la cile intra i e0trahepatice. 4omplicaiile colecistitei acute sunt, n ordinea frecvenei3 colecistopancreatita acut, coloperitoneu :perforaie; localizat sau generalizat, plastronul colecistic :peritonia plastic localizat;, hemoragia peritoneal prin invadarea arterei cistice, supuraii pericolecistice :abcese n &urul colecistului;, inclavarea calculului n duoden :sindromul Louberet; sau ileonul terminal :ileus biliar;, fistule biliare. /etalitatea crete cu vrsta i n condiiile e0istenei unor boli sistematice. 'n colecistita gangrenoas mortalitatea se apropie de (**E dac nu se intervine de urgen chirurgical. 'n perforaia vezicular prognosticul depinde i de intervalul de timp dintre debutul crizei i momentul interveniei chirurgicale3 cu ct acesta este mai scurt cu att prognosticul este mai favorabil. Iratamentul colecistitei acute este3 medical, dietetic, chirurgical i profilactic. +nternarea este obligatorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea diagnosticului e0act, ct i pentru urmrirea evoluiei bolii de baz i aplicarea tratamentului adecvat. Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face, la indicaia medicului, prin administrarea de in&ecii i.m. cu #cobutil, 5lgocalmin sau Cortral (J= fiol n criz. 'n formele hiperalergice sub strict supraveghere se poate administra (**-(2* mg "ialgin. #pasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea spasmului cilor biliare se administreaz3 Papaverina, ,itroglicerin, #ulfat de atropina. 9n alt obiectiv al tratamentului este echilibrarea hidroelectrolitic i caloric. 'n formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de muetel sau suntoare iar n formele medii i grave aportul hidric, electrolitic, caloric i vitaminic se face n primele 7-2 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 2-(*E, tamponate cu insulin. #e mai adaug vitaminele L(, L1, 4 precum i soluii de electrolit :,aD, OD, 4a=D; n raport cu rezultatul ionogramei serice. Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de importante. 4el puin n faza iniial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiv, infecia lipsete. Pe msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula biliar se poate infecta de cele mai multe ori cu @. 4oli i enterococ. 4nd nu e0ist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina administrata i.v. 5vanta&ele ei3 se elimin prin bil, realiznd concentraii considerabile n cile biliare, este activ asupra germenilor gram :D; penicilinosensibili :enterococi; i asupra bacililor gram :-;, cu e0cepia piocianicului. 'n prima zi dup criza acut se administrez regim hidrozaharat3 ceai slab de muetel sau suntoare. 5 doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug pine pr&it i sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se
=> din <1

introduc alimente usor digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat3 sup de zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau perisoare, unt, compot, peltea sau mere. Dup e0ternare bolnavul va ine un regim de crutare 1 luni - (an cu3 legume cu celuloz fin, fructe coapte :e0clus cele cu coa&a groas;, iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal :de msline; 7*-8* gJzi, pui, pete rasol, bor. #unt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras i fermentat, oule pr&ite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui, rntaurile, fina pr&it i uleiul preparat termic. #unt recomandate sucuri de drena& biliar, administrate fracionat i n doze crescute progresiv :de e0emplu3 7** ml morcov D 7* ml sfecl D )* ml castravete;. 'n toate cazurile care apar pe fondul unei litiaze biliare i n acelea care nu au tendina de a ceda n =8 ore la tratamentul medical, tratamentul principal al colecistitei acute este operaia de ndeprtare a veziculei biliare :colecistectomie;. De obicei operaia se realizeaz printr-o incizie uoara n abdomen :colecistectomie laparoscopic;, rareori necesitnd o operaie mai e0tins. "edicii vor ncerca s reduca inflamaia i iritaia veziculei nainte de a o ndeprta. 'n timpul spitalizrii i la e0ternare asistenta va e0plica faptul c pentru prevenirea apariiei complicaiilor i a recderilor el trebuie s dein o sum de cunotine care i vor permite s se ngri&easc singur i s-i rezolve astfel problema de sntate. +niial asistenta va evalua cunotinele pe care le are pacientul n momentul respectiv, discutnd cu acesta. 5poi va evalua motivaia pe care o are bolnavul i va gsi un moment propice pentru realizarea unui plan de educaie. 5sistenta medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pn la ieirea din spital, acesta le va atinge n ntregime. Pacientul cu colecistit acut va cunoate3 evoluia, tratamentul i complicaiile bolii regimul dietetic n cursul spitalizrii regimul dietetic de crutare dup e0ternare cu durata de 1 luni - ( an i necesitatea unei cure de balneoterapie de = oriJan respectarea unui program de odihn de > oreJnoapte evitarea efortului fizic prelungit renunarea la fumat i la alcool revenirea la control de dou oriJan i ori de cte ori starea lui o necesit3

C"# 2%&t%ta 2r"n%2


C"# 2%&t%t # 2r"n%2 sunt afeciuni inflamatorii cronice ale veziculei biliare, de obicei secundare unor focare cronice aflate la distan. 4auzele incriminate n etiologia colecistitelor cronice sunt variate3 infecioase, chimice, alergice, neurohormonale, distrofice. +nfeciile sunt adesea factori determinani iar e0istena litiazei biliare este un factor important n apariia colecistitei cronice. 5feciunile digestive :colita, apendicita, boala ulceroas; pot provoca colecistite secundare. Printre factorii chimici incriminai menionm reflurile de suc pancreatic n colecist, srurile de aur, dozele mari i repetate de barbiturice, abuzul de antibiotice cu eliminare biliar etc . Loala se manifesta n general cu fenomene de dispepsie biliar i gastro-intestinal. Lolnavul se plnge de $gust ru% n gur, de digestii greoaie, senzaie de plenitudine postprandial, balonri abdominale, uneori arsuri epigastrice se simte obosit, cu capacitatea de munc sczut, acuz adesea cefalee sau fenomene de tip migrenos. -reurile sunt frecvente i se pot nsoi de vrsturi. 5lteori, predomin diareea postprandial, cu uoare crampe abdominale. 4teodat, simptomatologia mbrac aspectul unei nevroze astenice, cu astenie fizic i psihic, insomnie sau somn agitat cu comaruri, cefalee rebel. Dureea vezicular poate s fie moderat, aprnd dup mese mai bogate n grsimi sau s ating intensitatea unei colici veziculare. Diagnosticul diferenial se face cu ulcerul duodenal, pancreatita cronic, gastrita cronic, cu hepatita cronic. @voluia este lent-cronic, dar poate fi ntretiat de puseuri subacute sau chiar acute. Gespectarea regimului de via i de alimentaie poate asigura o evoluie favorabil i s previn complicaiile. Loala se poate complica prin colecistit acut, prin angiocolit acut sau cronic, prin litiaz coledocian, prin oddit sau vezicul poate s se cancerizeze. /a nivelul ficatului, complicaiile ntlnite sunt supuraiile hepatice, hepatitele cronice :mai frecvent colestatice; i ciroza hepatic.

C%r"+a ' pat%2


'n ciroza hepatic, esutul cicatriceal :nodulii; iau locul esutului sntos, blocnd circulaia sangvin prin organ, impiedicndu-l s i e0ercite funcia normal. 4iroza este a (=-a cauz de moarte prin boal, ucignd apro0imativ =1.*** de oameni anual. De asemenea, cheltuielile pacienilor cu ciroz ca i ale spitalelor care i trateaz, sunt ridicate.

=) din <1

@0ist multe cauze de apariie a cirozei hepatice, dar cea mai frecvent este alcoolismul cronic. 5lte cauze, nu mai puin importante, sunt i urmtoarele3 ' pat%ta 2r"n%2 CB ' pat%ta 2r"n%2 B =% DB ' pat%t # a)t"%1)n B &t at"' pat%ta n"na#2""#%2B >#"2ar a 2%#"r >%#%ar B 1 (%2a1 nt B t"D%n =% %n4 2!%%. "ulti pacieni cu ciroz nu au nici un fel de simptom n stadiile timpurii ale bolii. 4u toate acestea, pe msur ce esutul necrotic :cicatriceal; l inlocuiete pe cel normal, funcia hepatic devine ineficient i apar urmtoarele simptome3 oboseal e0cesiv, fatigabilitate, inapeten, grea, slbiciune, dureri abdominale, stelue vasculare :angioame vasculare n forma de stea care se dezvolt pe piele;. Pe msur ce boala progreseaz, pot aprea complicaiile. 'n unele cazuri, ele pot fi primele semne de boal. 4ele mai frecvente complicaii sunt urmtoarele3 ( 1 # =% a&2%taB 2'%1"+ # =% &n$ rr%# B %2t r)#, pr)r%t)# la nivelul pielii, 2a#2)#%% >%#%ar%B n2 4a#"pat%a ' pat%2B & n&%>%#%tat a #a 1 (%2a1 nt B '%p rt n&%)n a p"rta#B 5ar%2 # &"4a$% n B r +%&t n!a #a %n&)#%n =% (%a> t)# +a'arat ( t%p IIB 2an2 r)# ' pat%2B t)#>)rr% #a n%5 #)# a#t"r "r$an . 4iroza poate determina disfuncii - impotena, insuficien renal i osteoporoz. Diagnosticul se pune p >a+a &%1pt"1 #"rB t &t #"r ( #a>"rat"r , ant 2 ( nt #"r pat"#"$%2 ale bolnavului i a Da1 n)#)% 4%+%2 5fectarea hepatica din cadrul cirozei nu este reversibil, dar tratamentul poate ncetini sau opri progresia bolii i ameliorarea complicaiilor. Iratamentul depinde de cauza cirozei i de tipul de complicaie. De e0emplu, n cazul cirozei alcoolice, tratamentul este interzicera consumului de buturi alcoolice de orice fel. Iratamentul pentru cirozele posthepatitice consta n medicamente folosite n tratamentul diverselor hepatite, cum ar fi interferonul n cazul hepatitelor virale sau corticoizii n hepatitele autoimune. 5cestea sunt doar cteva e0emple. 'n toate situaiile, indiferent de cauza cirozelor, " (% t &nt"a& =% a>&t%n n!a ( #a a#2""# &)nt & n!%a# , deoarece organismul are nevoie de toi nutrienii pe care i poate procura, iar alcoolul nu face altceva dect s accelereze distrucia hepatic. 5ctivitatea fizic uoar este de asemenea important. Iratamentul se adreseaz i complicaiilor. De e0emplu, pentru ascit sau edeme se recomand o diet srac n sare sau medicamente diuretice. 5ntibioticele se folosesc n infecii i o mulime de medicamente sunt disponibile pentru prurit :din pcate nu sunt foarte eficiente;. +ngestia de proteine determin acumularea de to0ine n snge i creier, deci o diet srac n proteine este foarte folositoare. #e pot prescrie de asemenea, la0ative :de e0emplu /actuloza; care absorb to0inele i le elimin din intestine. Iratamentul pentru hipertensiunea portal const n medicamente antihipertensive, cum ar fi betablocantele :de e0emplu Propranolol;. 'n cazul sngerrilor variceale, se in&ecteaza un agent coagulant sau se poate face ligatura sau bandarea varicelor :se fi0eaza un inel care s nu mai permit sngelui s curg;. Pentru supravegherea atent a bolnavului cu ciroza hepatic, asistenta medical va avea n vedere urmtoarele obiective3 asigurarea repausului fizic i psihic A n perioada acut a bolii, pacienii vor fi convini cu mult tact i amabilitate de ctre asistenta medical, s respecte repausul absolut fizic i psihic pentru c o activitate intens att psihic ct i fizic, poate provoca recidive sau agravare :pacienii nu se vor ridica din pat fr recomandarea medicului, vor respecta cu strictee pericolele de mobilizare zilnic, vor evita lecturile sau studiile mai dificile;. Poziia cea mai bun care asigur buna irigare a ficatului este decubitul dorsal. 'n cirozele ascitogene, pacientul trebuie lsat s-i aleag singur poziia cea mai comod, dictat de volumul ascitei. Gepausul va fi obligatoriu la pat, n cirozele decompensate. 'n cirozele compensate, repausul va fi relativ, de (8 ore pe zi, cte o lun repaus complet la pat. 5sigurarea dietei A alimentaia se va face n doze mici, dese, pentru favorizarea drena&ului biliar permanent. Dieta trebuie s asigure un regim alimentar complet, bogat n vitamine. Proteinele se vor da n proporie de (,2 gJKg corpJzi, aportul fiind redus n encefalopatia portal. -lucidele se vor da n cantitate de 8** gJzi, iar lipidele limitate la 1*->* gJzi, n special cele de origine vegetal care n ciroza biliar se pot crete pn la (=* gJzi sub form de ulei. #e interzic afumturile, conservele, mezelurile, brnzeturile, alcoolul. 'n ascit se reduce aportul de lichide i regimul va fi hiposodat. 'n caz de complicaii asistenta va aciona n modul urmtor, urmrind prescripiile medicului3 'n hemoragiile digestive superioare se aplic ghea pe abdomen, hemostatice :5drenostazin, Irombina, Benostat;, tamponamente prin esofagoscop ale varicelor rupte, microtransfuzii, iar chirurgical3 ligatura arterei gastroepiploice drepte sau anastomoze porto-cave tronculare '+n eventualitatea unei tromboze i tromboflebite portale se vor administra antibiotice, anticoagulante, :sub controlul timpului de protrombina; 5sigurarea igienei bolnavului i prevenirea infeciilor. Lolnavii cu ciroza hepatica fiind sensibili la infecii nu vor fi aezai n saloane cu bolnavii cu angine, stafilococii cutanate, infecii pulmonare. Pielea edematiat necesit atenie deosebit, fiind sensibil. 9nghiile vor fi tiate scurt, pentru a evita leziunile tegumentare n prurit, prin grata&, gustul amar va fi ndeprtat prin toaleta cavitii bucale. Deoarece bolnavii cu afeciuni hepato-biliare pot avea etiologie infecioas, se va ine cont de prevenirea infeciilor intraspitalicesti.

7* din <1

5sistenta va urmri funciile vitale :respiratie, puls, tensiune arterial, temperatur;, culoarea sclerelor, tegumentele. #e urmreste culoarea scaunelor, urinei, edemele, modificrile de comportament, aportul de lichide, greutatea.

Prognosticul bolii este sever iar n actualul stadiu al terapiei nu se poate vorbi de vindecri. @ducaia sanitar a bolnavului cu ciroza hepatic. 5sistenta medical va sftui i va da e0plicaii bolnavului pe toat perioada spitalizrii i la e0ternare, cum trebuie s respecte toate recomandrile3 s respecte cu strictee odihna :repausul impus; s respecte cu strictete dieta A regim hiposodat s nu consume alcool, tutun, cafea sau alte to0ine s se observe cu atenie i la orice modificare spontan s ia legtura cu medicul de familie sau cu medicul specialist s accepte dispensarizarea i s se prezinte periodic la control.

Can2 r)# ' pat%2


#ub denumirea de cancer hepatic sunt cunoscute tumorile maligne ale ficatului3 epiteliomul primitiv i secundar i sarcomul primitiv i secundar. Crecvena cancerului hepatic este din ce n ce mai mare n ultimii ani iar vrsta la care apare cel mai des este dup 2* de ani. #e0ul masculin predomin. @tiologia cancerului hepatic primitiv este necunoscut, ca i a cancerului n general, iar factori favorizani :cancerigeni i cocancerigeni; n apariia cancerului hepatic, se remarc3 litiaza biliar, unele substane chimice, parazii, carene nutritive, tulburri endocrine, ciroz postnecrotic. 4ancerul hepatic pe fond de ciroz, este greu de diagnosticat. Pledeaz pentru acest diagnostic evoluia grav i ireductibil a cirozei, icterul care se accentueaz progresiv, durerile intense n hipocondrul drept, ascita hemoragic, revrsatul pleural hemoragic i hiperleucocitoza ne&ustificat. Corma febril este rar ntlnit, greu de diagnosticat n absena hepatomegaliei. !rice febr prelungit, fr cauz precizat oblig medicul s se gndeasc i la un cancer visceral de obicei hepatic. @0ist i o form cu hepatomegalie discret Diagnosticul pozitiv se bazeaz clinic pe prezena hepatomegaliei dure, cu sau fr icter i febr, pe prezena alfa ( fetoproteinei, pe alterarea rapid a strii generale cu pierdere sever n greutate, pe absena splenomegaliei. #citingrafia i puncia biopsic confirm diagnosticul. @voluia este foarte rapid, moartea survenind n cteva luni :7-2;, iar n formele de adenocarcinom cu ciroz, chiar n = - 7 sptmni. 'n cursul evoluiei, cancerul primitiv hepatic poate s produc metastazri. "etastazele se fac pe cale hematogen :hepatomul; sau limfatic :colangiomul;. Primul organ afectat de metastaze este plmnul. Pentru a se produce metastazri la distan, se vor forma mai nti metastaze pulmonare, de unde embolii pulmonari pot rspndi prin marea circulaie metastaze n diferite organe3 creier, oase, rinichi, suprarenale. Prognosticul este fatal. Iratamentul chirurgical poate fi ncercat n formele localizate, fcndu-se hepatectomii selective. Gezultatele nu sunt ncura&atoare. 4himioterapia nu s-a dovedit eficient. 5urul coloidal radioctiv a fost ncercat, dar fr rezultate. Iratamentul simptomatic se face cu antialgice :5ntidoren, 5lgocalmin;, cu barbiturice, cu asocieri de barbiturice cu Cenotiazina. 4nd durerile sunt pronunate, se trece la opiacee3 #intalgon :=-7 comprimateJzi;, tinctura de opiu :(*-=* de picturi de =-7 oriJzi;, in&ecii cu "ialgin, 6idromorfon-atropin, 6idromorfon-scopolamin. 4ancerul hepatic secundar este mult mai frecvent dect cancerul primitiv i const n prezena n ficat a unor metastaze provenite de la diferite neoplasme. De obicei n ficat metastazeaz cancerele situate n stomac, vezicula biliar, pancreas, intestin, urmnd apoi n ordine3 sn, rinichi, prostat, uter, ovare. 5spectul clinic este asemntor cu cel al cancerului hepatic primitiv, forma nodular. Depistarea localizrii primare va putea da certitudinea cancerului secundar. 'n acest scop se vor face toate investigaiile posibile. 6epatomegalia este mai mare dect n cancerul primitiv nodular, ocupnd aproape tot abdomenul. #uprafaa este acoperit de noduli de mrimi i consistene diferite. +cterul este frecvent n circa <*E din cazuri, avnd caracter de icter mecanic. Durerile sunt permanente, localizate n hipocondrul drept sau n regiunea epigastric. 5scita nsoete frecvent cancerul secundar i are un caracter hemoragic. @voluia nefavorabil, este mai rapid dect n cancerul primar.

<. Pat"#"$%a pan2r a&)#)%


Pan2r at%ta a2)t
Pancreatita acut este o urgen medico-chirurgical, ce se caracterizeaz prin inflamaia acut a pancreasului, prin activare enzimatic n cascad ca un rspuns monomorf la numeroase cauze i care determin revrsarea de enzime pancreatice activate n esutul pancreatic, n zonele vecine i, de asemenea, n circulaia sistemic, ducnd uneori la autoliza fermentativ i necroza esutului pancreatic. Pancreatita acut este considerat o mare dram a cavitii abdominale, o afeciune medico-chirurgical care este bine s fie internat i tratat per primam n secia de terapie intensiv.
7( din <1

4auzele cele mai frecvente ale pancreatitei acute sunt reprezentate de litiaza biliar i de consumul e0cesiv de alcool iJsau alimente. 'n urma unor festinuri alimentare :n cazul unor persoane mai sensibile, chiar la ingerarea unor cantiti mici de alimente greu de digerat, ca icrele sau afumturile;, enzimele pancreasului pot fi secretate n e0ces i apare fenomenul de autodistrugere a pancreasului. 4u o frecven mult mai mic, pancreatita acut poate fi declanat i de virusul urlian, de consumul unor medicamente sau, intraoperator, prin leziuni de vecinatate etc. 'n general, pancreatita acut apare dup posturi prelungite, cnd se face o trecere brusc de la o alimentaie vegetarian la una bogat n alimente grele :miel, porc etc.;. Din punct de vedere al simptomatologiei, bolnavul observ o destindere a abdomenului n poriunea supraombilical, cu durere, de obicei $in bara%, imposibilitatea emiterii de gaze i materii fecale, grea sau chiar vrstur alimentar. Dac aceast vrstur alimentar se produce, n general evoluia este mai blnd. Pancreatita acut se prezint sub dou forme anatomopatologice3 pancreatita acut edematoas i pancreatita acut necrotico-hemoragic. ! complicaie a acestor dou forme este pancreatita purulent :flegmonul pancreatic;, dar aceasta poate debuta i per primam. 'n secia de terapie intensiv se urmresc trei principii de baz3 suprimarea alimentaiei i introducerea unei sonde nazogastrice pentru dega&area coninutului stomacal reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic a pacientului :eventual vlguit de vrsturi; i terapia durerii :cu antialgice ma&ore sau prin efectuarea unei anestezii peridurale, care blocheaz durerea i permite, totodat, o mai bun motilitate a tubului digestiv;. 'n mod normal, sub tratament medicamentos corect condus, evoluia este favorabil. 'n spital se aplic protocoale moderne, cu administrare de somatostatin, ca antisecretor, administrarea de antibiotic de electie, adic de Iienam, pentru a prentmpina evoluia nefavorabil a pancreatitei acute. Dac la 8> de ore evoluia este nefavorabil, dac au aprut de&a complicaii, dac e0ist calculi n vezicula biliar iJsau calea biliar principal, dac anumite analize sau probe paraclinice neinvazive nu pot fi efectuate :deci n situaia unui abdomen acut de etiologie neprecizat;, n aceste patru situaii speranele se ndreapta ctre chirurg. Principalii pai ai interveniei chirurgicale n pancreatita acut3 tratarea sferei biliare :atunci cnd este cazul, constnd n colecistectomie, coledocolitotomie, cu drena& biliar e0tern;, decolare duodenopancreatic, lava& abundent i intens al cavitii abdominale, precum i alte manevre care fac dega&area zonei pancreatice. 5natomia topografic a pancreasului poate complica foarte mult evoluia bolii, dar i intervenia chirurgical. 5cest organ are raporturi intime cu elemente vasculare foarte importante3 artera aort, arterele i venele renale, vena lienal, toate acestea putnd fi fistulizate n evoluia agresiv a pancreatitei acute. 'n literatura chirurgical sunt citate cazuri de hemoragie intern cataclismic, cu e0itus. 5lte complicaii ale pancreatitei sunt dezvoltarea de fistule cu organele nvecinate3 colon, intestin subire, stomac, formarea de sechestre, necroze, abcese, dezvoltarea de chisturi sau pseudochisturi etc. De asemenea, foarte multe enzime eliberate n snge prin distrucia pancreasului, atac organele puternic irigate, conducnd la insuficien de organ3 insuficiena renal acut apare prima, i poate fi urmat de insuficiena hepatic i chiar respiratorie. 'n general, evoluia pancreatitei acute poate fi controlat prin terapie medicamentoas iJsau chirurgical, ns nu puine sunt cazurile n care evoluia este fulminant, independent de vrsta pacientului. 4hiar n condiiile unui tratament medicamentos corect condus, n condiiile efecturii terapiei chirurgicale de ctre un medic e0perimentat, dup toate protocoalele, pancreatita acut poate avea o evoluie ctre e0itus. Pancreatita acut poate fi prevenit printr-o alimentaie echilibrat, iar odat declanat, cel mai important element al tratamentului l reprezint prezentarea precoce la medic. +ntervenia chirurgical nu este un gest obligatoriu. #unt patru indicaii mari :pe care le-am enumerat;. Dup intervenia chirurgical trebuie efectuat, sptmnal, controlul ecografic i tomografic, i, n principiu, e0ternarea pacienilor se face dup =( de zile. "a&oritatea bolnavilor vin la control la 1 luni. /a pacienii de vrsta a treia pancreatita acut adesea se asociaz cu complicaii cardiovasculare :insuficiena cardiovascular;, crescnd rata mortalitii. 4a profila0ie se recomand3 combaterea obezitii i a alcoolismului evitarea prnzurilor copioase, a buturilor reci tratamentul infeciilor cilor biliare, al litiazei biliare, al bolilor gastro-duodenale :ulcer, diverticuli; tratamentul infeciilor acute sau cronice pancreatotrope.

Pan2r tat%ta 2r"n%2


Pancreatita cronic este o afeciune a pancreasului care uneori este asimptomatic find diagnosticat ntmpltor la un e0amen ecografic abdominal dar, de cele mai multe ori, prezint simptomatologie dureroas. #emnele clinice ale pancreatitei cronice sunt3 durere la nivelul eta&ului abdominal superior, cunoscut ca $durere in bara% poate fi constant sau s apar cu intermitene n relaie cu consumul de alcool sau cu alimentaia malabsorbia apare dup (*-=* de ani de evoluie i se manifest prin scdere n greutate i steatoree :scaun gras, nedigerat;
7= din <1

Iardiv :(*- =* ani;, datorit afectrii pancreasului, care are i funcie endocrin :secret insulin; apare i diabetul zaharat .

Primele investigaii care se pot face pentru diagnosticul pancreatitei cronice sunt ecografia abdominal i determinarea n snge a enzimelor pancreatice :lipaza n primul rand;. 5vnd n vedere c principala cauz a acestei boli este consumul de alcool trebuie neles c ntreruperea complet a consumului de alcool este absolut obligatorie. 'n cazul pancreatitei cronice produs de o litiaz biliar tratamentul se va adresa rezolvrii litiazei biliare sau a cilor biliare. Dac e0ist dureri, n funcie de intensitatea lor se vor administra antalgice3 de la Paracetamol i Piafen pn la Iramadol. #ubstituia enzimatic const n administrarea n timpul meselor a enzimelor pe care pancreasul bolnav nu le mai poate secreta iar instalarea diabetului zaharat necesit administrarea de insulin.

In(%2a!%% ( r $%1 a#%1 ntar 3n >"#%# pan2r at%2


Pancreatita acut este o urgen medicochirurgical i necesit n toate cazurile internarea n spital. 'n pancreatita cronic semnele clinice cardinale sunt reprezentate de durere, diaree cu steatoree, scdere n greutate, semne ale diabetului zaharat. Deficienele resorbiei vitaminelor liposolubile :5, D, @, O; i a vitaminei L(= sunt nesesizabile. Geguli generale privind dieta n pancreatita acut de cele mai multe ori este necesar suprimarea alimentaiei orale reluarea acesteia se face dup 7R8 zile i numai sub supraveghere medical de aceea recomandrile dietetice se vor referi n special la pancreatita cronic este cu desvrire interzis consumul de alcool sub orice form ar fi acesta se vor servi de 8R2 mese pe zi, mese apro0imativ egale ca volum nu se vor consuma prea multe alimente celulozice :cruditi;, avnd n vedere efectul fibrelor alimentare asupra enzimelor pancreatice :adsorbie, sechestrare; se va evita consumul de lichide n timpul mesei pentru a nu dilua enzimele digestive n lipsa altor afeciuni asociate consumul de sare va fi normal regimul alimentar trebuie adaptat fiecrui caz n parte, dar n linii mari va fi hipercaloric :=2**R7*** de calorii; i va conine 7*E proteine, 7*E lipide i 8*E glucide. cantitatea de proteine variaz ntre (**R(2* grameJzi, din care 12R<2E vor fi proteine de origine animal se prefer carne slab, usor digerabil - pete, vac, viel, pui, ficat - fiart sau grtar :carnea fript are avanta&ul c la un volum mic aduce un aport proteic substanial;, la care se adaug brnza de vac, ou fierte moi. se recomand un regim srac n grsimi :hipolipidic; se admite ns ca 8*E din grsimi se absorb totui chiar n condiiile e0istenei deficitului enzimatic. Cr a e0agera, se accept ca administrarea unor cantiti ceva mai mari de lipide, n special n asociere cu preparate enzimatice :,utrizim, Iriferment, Cestal, Oreon etc.;, fapt ce va evita scderea n greutate i va oferi o ans suplimentar organismului de a a&unge la valoarea caloric necesar. Line tolerate sunt untul proaspt de vac, brnzeturile cu mai puin de 2*E grsimi, laptele ecremat, uleiul de floarea soarelui, porumb sau soia. se recomand un regim hiperglucidic :n medie 8** g glucideJzi;, ceea ce asigur un aport caloric crescut. #e va administra pine alb veche sau pr&it, fierturi de cereale :mai puin cartofi;, legume fierte n abur, fructe proaspete bine coapte sau n compot, suc sau gelatin de fructe, miere. 'n caz de diabet concomitent, se va echilibra acesta, dar la o cantitate mai mare de glucide.

Cap. VI NGRIJIRI ACORDATE PERSOANELOR DE VRSTA A TREIA C* BOLI METABOLICE I DE N*TRIIE N)tr%!%a =% p r&"an # 5r&tn%2
5limentaia vrstnicului prezint numeroase dificulti3 populaie heterogen, mod de via, stare de sntate i vrst variabil, obiceiuri alimentare, resurse, activitate fizic, stare psihic. Ioi aceti factori sunt necesari a fi cunoscui. 'n raport cu adultul de 8*-2* ani, trebuie inut seama c, la vrstnici, cheltuielile energetice scad, iar bilanul energetic :rezultatul diferenei ntre valorile aportului alimentar s cheltuielile energetice; se modific. 'n consecin aportul caloric trebuie diminuat. "asa slab i fora muscular se diminueaz rapid dup vrsta de 2* ani, mai ales fibra muscular de tip ++. ,ecesarul energetic al vrstnicului scade cu =2E n raport cu cel al adulilor tineri de acelai se0 i greutate. 5ceast reducere se datoreaz scderii cu (2E a masei slabe, cu 7*E a termogenezei postprandiale i cu 2*E a activitii fizice. Iulburrile de hidratare sunt frecvente la vrstnici, la fel cele de deshidratare. 4u vrsta apar unele modificari n metabolismul apei i electroliilor3
77 din <1

(. #cade apa total corporal, aceasta reprezentnd <7E din masa slab a adultului tnr =. 'naintnd n vrst scade senzaia de sete, corecia complet a hiperosmolalitii prin buturi este mai lent 7. Debitul filtrrii glomerurale scade, rezult o diminuare a flu0ului plasmatic renal, a debitului cardiac i o repartiie diferit a vascularizrii. +ngestia de lichide la vrstnici se apreciaz la (<** mlJzi sau 7* mlJKg corp greutate dup 12 ani. Irebuie s e0iste un minim de (,2 - = l aport hidricJzi, o parte prin lichidele ingerate, o parte provenind din alimente. 5portul minim nu trebuie s scad, la buturi, sub *,< lJzi :restul provenind din alimente; i va crete cu temperatura. Deshidratarea este frecvent la vrstnici i rezult din reducerea aportului hidric sau creterea pierderii de apa. 4reterea pierderii de ap, datorit febrei, temperaturii e0terioare, unui tratament diuretic sau imposibilitii de a avea o surs de butur :se nsoete adesea de hipernatremie - peste (82 mmolJl i de hiperosmolalitate - peste 7** mmolJl; poate fi adesea la originea spitalizrii a <E dintre btrni. Prevenirea deshidratrii nseamn un aport adecvat de lichide. Brstnicii trebuie incitai s bea lichide fr sete :supe, ceaiuri, cafea, sucuri de fructe; i s consume alimente bogate n ap :legume verzi, fructe, branzeturi;. Irebuie vzut mediul n care triete, ambiana. /a vrsta a +++ a catabolismul postprandial al proteinelor creste, n consecin cresc necesitile proteice fiind necesar un aport de (g proteineJKgcorpJzi. Irebuie inut seama c e0cesul de proteine animale este nociv, prefernd proteinele vegetale. !dat cu naintarea n vrst se observ o modificare a echilibrului metabolic proo0idantJantio0idant fapt care duce la creterea stresului antio0idant. Gezult o alterare a structurii membranare la care se supraadaug perturbri imunitare. Pentru a face fa acestui declin al aprrii endogene se poate recurge la suplimente alimentare cu rol antio0idant. Deficienele alimentare, malnutriia, dezechilibrul creat prin tehnologia alimentar ca i polimedicaia reduc, dup vrsta de 1* ani, cantitatea i raportul elementelor nutritive antio0idante de aici nevoia de aa zisele suplimente. Dintre suplimentele alimentare cu rol deosebit antio0idant mentionm vitaminele @, 4, grupul vitaminelor L, S-carotenul, glutationul, coenzima T(* etc., iar dintre minerale i oligoelemente cele mai importante sunt 4a, "g, Un, 4r, #e s.a. Persoanele vrstnice trebuie s acorde o deosebit atenie regimului alimentar, reieind din faptul c la ei capacitile funcionale ale organelor digestive sunt micorate. "esele se vor servi la ore fi0ate, se va evita abuzul de hran i intervalele lungi ntre mese.

D%a> t)# +a'arat


Diabetul zaharat insulinoindependent este o boal destul de frecvent la persoanele de vrsta a +++-a, apare n special la femei i are dup diferite statistici o inciden ntre 8-(*E la populaia V 12 ani. /a vrstnici se ntlnesc dou forme clinice de diabet3 (. Diabetul zaharat mbtrnit, adic diabetul de maturitate, care a debutat la vrsta de 8* ani i care nu este specific vrstnicului, =. Diabetul zaharat senil :tardiv;, cu debut la vrsta de 12-<* de ani :forma clinic specific geriatric;, care n cele mai multe cazuri este un diabet noninsulinic. Cactorii de risc ai diabetului zaharat la persoanele vrstnice sunt3 intolerana glucozei, insulinemia =h N 1=( pmolJl, trigliceridemia N =,2 mmolJl, colesterol 6D/ N l,* mmolJl, inde0ul masei corporale N 7* KgJm=, insulinemie la de&un N (=8 pmolJl, hipertensiune arterial, antecedente familiale. Diabetul zaharat tardiv se caracterizeaz prin lipsa legturii cu factorul ereditar, rolul patogen dominant fiind atribuit sclerozei pancreatice. #e manifest prin debut insidios i se depisteaz ntmpltor cu prile&ul unui episod infecios intercurent. ,ivelul glicemiei pentru aceast form de diabet la de&un este de l88 mgJl :>mmolJ(; la cel puin dou determinri succesive iJsau o glicemie postprandial egal sau mai mare de =** mgJ( :(( mmolJ(;. 4eea ce este specific vrstnicului n raport cu adultul tnr nu sunt criteriile diagnostice, ci decizia de a institui tratament sau nu. Pacienii cu vrsta V >* ani care sunt asimptomatici i prezint o glicemie de =** mgJl nu necesit tratament. Debutul insidios la diabeticul tardiv poate declana hiperglicemii severe, cu deshidratare, coma hiperosmolar, nainte ca boala s fie diagnosticat. @voluia diabetului tardiv comport riscul metabolic ma&or3 coma hiperosmolar, practic specific diabetului vrstnic, i hipoglicemia prin e0ces terapeutic :tratamente ndelungate cu diuretice tiazidice sau corticosteroizi; al diabetului zaharat tardiv. Particularitile evolutive sunt determinate de antecedentele i afeciunile asociate ale vrstnicului i se caracterizeaz printr-o variabilitate individual a complicaiilor, care sunt mai rare la ei dect s-ar fi ateptat. De aici rezult i particularitile complicaiilor diabetului zaharat tardiv. "icroangiopatia este mai rar, dect macroangiopatia :care predomin la vrstnici cu diabet zaharat tardiv; cu afectarea vaselor coronare i cerebrale. 6ipertensiunea arterial nu are paralelisme cu diabetul zaharat. #urditatea :cauzat aici de neuropatia nervului acustic; i glaucomul sunt mai frecvente la vrstnicii diabetici dect la nediabetici. 4omplicaiile cronice degenerative ale diabetului la vrstnici, n special macroangiopatiile, sunt importante ca frecven i gravitate i determin prognosticul vital.
78 din <1

"anifestrile cardiace ale macroangiopatiei diabetice la vrstnici sunt3 angorul pectoral, infarctul de miocard :care evolueaza atipic n forma silenioas sau cu manifestri digestive i un prognostic nefavorabil; diverse forme de disritmii i insuficien cardiac. "acroangiopatia diabetic se asociaz aterosclerozei arterelor membrelor inferioare i favorizeaz apariia sindromului de ischemie periferic cu o simptomatologie mai frust :lipsa claudicaiei intermitente i a $picioarelor reci%, parestezii mai puin accentuate, prezena pulsului palpabil;, dar progreseaz spre gangren, care, de obicei, se limiteaz spontan. "anifestrile renale ale macroangiopatiei sunt similare cu cele ale adultului. "anifestrile cerebrale sunt mai ample i mai frecvente la vrstnicii cu diabet zaharat asociat cu hipertensiunea arterial - accidente vasculare cerebrale prin tromboz cu localizare predominant n teritoriul arterei cerebrale posterioare. 5ccidentele ischemice se declaneaz rapid din cauza hipoglicemiilor i sunt n cele mai multe cazuri tranzitorii :se manifest prin cderi;, mai rar permanente :care induc sindromul de encefalopatie;. Brstnicii cu diabet zaharat pot avea uneori i come acidocetozice sau come cu acidoz lactic. 4omplicaiile infecioase sunt mai frecvent cele urinare :n special, la femei;, care pot agrava insuficiena renal. Iratamentul diabetului zaharat la vrstnici este de obicei dificil i imperfect, mai ales n condiiile imposibilitii unui control i a unui autocontrol adecvat, pericolul ma&or constituind hipoglicemia i coma hiperosmolar. !biectivele tratamentului la aceti pacieni sunt3 combaterea simptomatologiei, prevenirea complicaiilor, prevenirea, depistarea precoce i tratamentul adecvat al infeciilor intercurente, obinerea unei caliti ct mai bune a vieii, mai degrab dect o echilibrare cu orice pre :spre deosebire de pacienii tineri cu diabet zaharat;. 'n programarea tratamentului dietetic la vrstnici trebuie considerat faptul c regimul hipoglicemic sever le este contraindicat. Gaia alimentar trebuie s asigure o balan raional ntre necesitile individuale i cele de activitate, o greutate corporal optim. Diabetul zaharat tardiv este o boal sever i scurteaz sperana de via, care este numai de 2 ani pentru pacienii cu diabet zaharat depistat dup vrsta de 12 ani.

D% ta 3n (%a> t)# +a'arat


+ndicaiile rigide i greu de respectat folosite n trecut au fost nlocuite cu o diet orientat pe evaluarea nutriiei i pe scopul terapeutic, lund n considerare i obiceiurile alimentare i ali factori de via. Coarte importantante n aceste condiii sunt monitorizarea glucozei sangvine, hemoglobinei glicozilate, lipidelor, tensiunii arteriale, greutii corporale. #e recomand persoanelor vrstnice un aport caloric de =2-7* KcalJKg.corpJzi. ,ecesarul minim de proteine este de *,)gJKg.corpJzi i trebuie sczut la *,>gJKg.corpJzi n cazul dezvoltrii insuficienei renale. Distribuia caloriilor ntre hidraii de carbon i grsimi trebuie individulizat. Pentru pacienii nonobezi i la cei fr hiperlipidemie este recomandat o cantitate de grsimi egal sau mai mic de 7*E din aportul caloric, cu mai puin de (*E grsimi saturate. 'n cazul pacienilor cu hipercolesterolemie aportul de colesterol trebuie s fie mai mic de =** mgJzi, iar a grsimilor saturate mai mic de <E din calorii. Crecvent se recomand un aport crescut de grsimi polinesaturate. Dup alegerea coninutului n proteine i grsimi, caloriile rmase se raporteaz la carbohidrai. @ste recomandat creterea coninutului de fibre din diet. @ste important ca dieta stabilit s fie respectat pe termen lung, iar plcerile speciale trebuie s fie e0cepii acceptate n numr redus. ! astfel de nelegere a respectrii dietei aduce o cooperare mai bun dect preteniile rigide chiar i la aduli. /a pacienii aflai n tratament cu insulin repartiia caloriilor trebuie realizat astfel nct s se evite hipoglicemia. 9n astfel de regim prevede distribuia a =*E din calorii la micul de&un, 72E la prnz, 7*E pentru cin i (2E pentru a se consuma seara mai trziu. Pentru regimurile cu in&ecii multiple cu insulin caloriile se mpart astfel3 =*E la micul de&un, respectiv la cin, 7*E la prnz, iar cele 7*E rmase sunt rezervate gustrilor de la mi&locul dimineii, mi&locul dup-amiezei i seara trziu, n funcie de nivelul glicemiei din timpul zilei. /a pacienii cu diabet zaharat tip ++ respectarea dietei trebuie s fie mai strict datorit rezervei diminuate de insulin, n timp ce compoziia dietei nu este de importan critic la pacienii cu diabet zaharat tip + deoarece a&ustrile insulinei pot acoperi variaii mari ale ingestiei de alimente.

O> +%tat a
Pe msura naintrii n vrst, persoanele devin tot mai puin active. 'n plus, masa muscular tinde s se diminueze la vrstnici, ducnd la scderea metabolismului. 5ceste modificri au drept consecin reducerea necesarului caloric. Dar, dac aporturile calorice nu sunt reduse corespunztor, persoana se e0pune riscului de obezitate. !bezitatea se manifest printr-o cretere a masei esutului adipos, rezultat n urma unor aporturi calorice mai mari dect cheltuielile energetice. Cactorii care pot provoca un dezechilibru ntre aporturile calorice i consumul de calorii sunt motenirea genetic, aporturile alimentare e0cesive, consumul de alimente bogate n grsimi i sedentarismul. 5portul caloric e0cesiv i activitatea fizic insuficient sunt principalele cauze ale obezitii, n special atunci cnd acestea dou apar n combinaie.
72 din <1

!bezitatea este o problem ma&or de sntate public, att datorit numrului mare de persoane afectate ct i a riscurilor asociate cu aceast boal. !bezitatea este un factor de risc pentru unele boli cardiace, diabet de tip =, hipertensiune arterial, accident vascular cerebral i unele forme de cancer. 4hiar i o scdere uoar n greutate poate reduce tensiunea arterial, micora riscurile cardiovasculare, regla nivelul de glucoz din snge, reduce simptomele de osteoartrit i apnee n somn i riscurile de cancer. Pentru aceasta este nevoie de o reducere a greutii corporale cu 2A(*E. 4ea mai sigur cale de slbire i de meninere a greutii este slbirea treptat, cu ( Kg pe sptmn. Pierderea e0cesului ponderal poate fi realizat prin adoptarea unei diete sntoase, practicarea activitii fizice :dac persoana vrstnica poate, i dac poate aceasta trebuie fcut la indicaia medicului; i modificarea comportamentului. 5lte tratamente pentru obezitate constau n administrarea de medicamente i n chirurgie. !biceiurile alimentare greite din punct de vedere cantitativ iJsau calitativ sunt un factor de risc pentru obezitate. 4onsumul alimentelor bogate n calorii :produse fast-food, buturi carbogazoase, produse zaharoase, e0ces de grsimi; constituie o cauz a lurii n greutate i a obezitii. Persoanele sedentare sunt predispuse la obezitate, deoarece lipsa activitii fizice echivaleaz cu o scdere a cheltuielilor energetice, ceea ce duce la un bilan energetic pozitiv. 5ntidepresivele triciclice, tranchilizantele, somniferele, corticosteroizii i medicamentele antihipertensive pot fi cauze ale lurii n greutate. 5ceste medicamente ncetinesc metabolismul, stimuleaz apetitul i determin retenia de ap, de aceea trebuie luate doar la indicaia medicului. 9nele boli duc la luarea n greutate i la obezitate i anume3 hipotiroidismul, sindromul 4ushing, sindromul ovarului polichistic etc. !bezitatea reduce durata de via a vrstnicului i poate conduce la urmtoarele afeciuni3 cardiopatii, hipertensiune arterial, accidente vasculare cerebrale, hernie abdominal, varice, picior plat, bronite, sindromul de apnee n somn, steatoz hepatic, osteoartrite ale genunchilor, soldurilor i coloanei lombare. Poate duce la diminuarea refle0elor motorii, rspunztoare fiind de cderile pe ghea sau pe suprafee alunecoase. !bezitatea conduce la o mare uzur i distrugere a ntregului sistem vascular i n consecin dubleaz riscul de atac de cord sau de accident vascular cerebral. De asemenea cauzeaz daune rinichilor. Produce boli metabolice, cum ar fi3 guta, hipercolesterolemie, hiperlipidemie, litiaz biliar , diabet zaharat tip ++. !bezitatea este asociat i cu o inciden mai mare a unor tipuri de cancer. Lrbaii care sufer de obezitate prezinta riscuri de apariie a cancerului colo-rectal sau de prostat, n timp ce femeile sunt e0puse riscului de apariie a cancerului uterin, cervical sau ovarian. 5doptarea unei diete cu coninut mic de calorii este o condiie esenial pentru tratarea obezitii. ,umrul de calorii necesar pentru meninerea greutii depinde de numeroi factori, printre care vrsta i nivelul de activitate fizic. 5portul caloric pentru slbire trebuie stabilit de medic sau nutriionist. Pentru ca slbirea s fie de durat, pacientul trebuie s consume cu moderaie alimente bogate n principii nutritive, dar cu coninut mic de grsimi i calorii. Dietele reduse caloric sunt eficiente, determinnd scderi n greutate de apro0imativ (,2 Kg pe sptmn. @le sunt recomandate n cazurile de obezitate sever, drept tratament iniial :dieta de atac;, doar pe perioade limitate de timp, atunci cnd obezitatea reprezint un pericol iminent. Gestricia caloric va ine cont de aportul obinuit i de cheltuielile energetice, a&ungnd la un sfert sau o treime din aportul nainte de nceperea dietei :ntre >** i ==** calJzi;. 9n alt element necesar n tratamentul obezitii, scderea ponderal i n meninerea greutii este creterea activitii fizice :dac vrstnicul poate i nu prezint boli care interzic activitatea fizic;. Pentru ca reducerea ponderal s fie de durat, nu este nevoie numai de modificarea dietei i de practicarea e0erciiilor fizice, ci trebuie modificat radical stilul de via. ,umeroi factori din societatea actual contribuie la adoptarea unor comportamente alimentare greite, astfel nct este normal ca pacientul s ntmpine greuti n ncercarea de a slbi.

G)ta
-uta este o boal metabolic, de nutriie, n care se adun n e0ces acidul uric n snge. 5pare ca o deficien de metabolizare n ficat i de eliminare a sa prin rinichi-urin n condiiile unei alimentaii bogate n aceast substan. 'n mod normal acidul uric se gsete n cantiti mici n snge, mai corect spus n plasm. -uta apare adesea pe un teren motenit care presupune ncetinirea proceselor de transformare pn la capt ale acidului uric din snge i eliminarea lui din cauza ficatului i rinichiului. #ub denumirea de gut, n antichitate, erau cuprinse toate manifestrile reumatice. Pn n secolul al .B++-lea era considerat o tulburare a umorilor :diateze; traduse prin dureri articulare :podagr;. -uta se datoreaz depunerilor de urai :sruri ale acidului uric; la nivelul articulaiilor n esuturile osoase i n cele moi :tendoane, cartilagii, teci musculare i n rinichi;. @ste boala vrstei mature i lovete mai ales brbaii, la femei fiind foarte rar. 5ccesul de gut ncepe cu durere violent la degetul mare al piciorului, de obicei noaptea i mai
71 din <1

ales iarna, dureaz pn dimineaa cnd dispare tot aa cum a aparut. 'n timpul puseului dureros degetul are aspectul unei inflamaii locale, este eritematos :roiatic;, cald, pielea este lucioas i este deosebit de sensibil la orice atingere. 4rizele se pot repeta n nopile urmtoare, fiind nsoite de febr, astenie i lipsa poftei de mncare. 4teva zile de tratament sunt suficiente pentru ca simptomele att de neplcute ale acceselor de gut s dispar. Dac ns cauzele se menin :aceeai alimentaie, lipsa efortului fizic - factor stimulator al mbuntirii metabolismului organismului, nivelul ridicat al acidului uric n snge ct i lipsa tratamentului specific; guta se cronicizeaz. 'n situaia cronicizrii gutei, accesele sunt mai puin violente, ntinse la mai multe ncheieturi :genunchi, glezne, coloan cervical, mini;, fr febr i stare de ru generalizat, cu durat lung. #emnul cel mai important al gutei cronice l constituie apariia tofilor gutoi, depuneri de sruri de acid uric n articulaii i n &urul lor, strmbnd i deformnd degetele. Dac un tof gutos se sparge, este nepat sau incizat, apare coninutul su, o materie groas, albicioas, grun&oas, care poate fi confundat cu puroiul rnilor sau articulaiilor infectate. Dar coninutul tofului gutos nu este infectat. Bindecarea tofului gutos operat este greoaie ntruct toate esuturile locale sunt afectate, invadate de srurile acidului uric. 'n tratamentul gutei trebuie urmrit periodic uricemia :nivelul acidului uric n snge; i trebuiesc luate msurile de dietoterapie. 4nd valorile depesc pragul normalitii, se vor administra medicamente specifice. Irebuie abordat un stil de via sportiv, cu e0erciii fizice raionale, mers, sporturi adaptate vrstei i combaterea sedentarismului. 5cest lucru va mbunti metabolismul organismului, permind o mai bun i complet eliminare a deeurilor, printre care i acidul uric. Iratamentul medicamentos al acceselor gutoase cu medicamente specifice i eficiente cum ar fi3 colchicina, comprimate de *,2 sau ( mg luate n doz de ( mgJzi, seara, timp de =-1 luni. 'n crizele acute gutoase se ncepe tratamentul cu ( mg de colchicin, apoi se iau cte *,2 mg la interval de 7 ore. 'n raport cu nivelul uricemiei, se administreaz alopurinol comprimate de (** mg n doz de 7 comprimate pe zi. 4a tratament naturist se recomand ceaiurile depurative, diuretice sau chiar diureticele uoare.

Cap. VII PATOLOGIA RENAL A PERSOANEI DE VRSTA A TREIA


Parametrii funciilor renale se diminueaz progresiv cu vrsta. Dup 2* de ani, deficitul funcional a&unge la 728*E fa de valorile vrstei adulte. #cad filtratul glomerular, flu0ul plasmatic renal eficace, fraciunea filtrat, capacitatea ma0im de e0creie tubular. @0creia i reabsorbia tubular sunt de asemenea influenate. Geabsorbia glucozei scade de la 72* mgJminut ct este la =2 de ani, la ==* mgJminut la >2 de ani. Geabsorbia tubular a apei nu sufer modificri importante, n schimb e0creia de 4a=D ,aD, OD, "g=D, se reduce progresiv. 'n ciuda importantelor modificri morfo-funcionale, posibilitile adaptative renale se menin i la longevivi.

In4 2!%%# tra2t)#)% )r%nar


+nfeciile tractului urinar se definesc prin prezena bacteriuriei semnificative cu leziuni ale tractului urinar la diferite nivele, cu sau fr manifestri clinice, n condiiile e0minrii urinei imediat dup colectarea ei. Lacteriuria este apreciat ca fiind semnificativ n cazul unui titru de (**.*** microorganismeJml de urin. +nfeciile tractului urinar pot fi complicate i necomplicate. (. cele necomplicate - se dezvolt n lipsa anomaliilor funcionale i anatomice ale cilor urinare i rinichi, n urma unor manopere urologice recente sau a unor intervenii chirurgicale. =. iar cele complicate - apar pe fondul litiazei urinare, anomaliilor congenitale renale sau a cilor urinare, n conte0tul disfunciilor vezicale neurologice, adenomului de prostat sau a altor factori obstructivi, sau dup efectuarea unor investigaii instrumentale urologice. 4auzele infeciilor tractului urinar3 (. microorganisme patogene ca3 @cherichia coli :>*E;, cel mai des ntlnit germen la vrstnici, Proteus, Pseudomonas, Olebsiella, @nterobacter, #taph?lococcus :saproph?ticus, aureus; - 2-(2E =. manopere instrumentale urologice 7. aport insuficient de lichide, care deregleaz ritmicitatea miciunilor i golirea vezicii urinare 8. obstrucia cilor urinare 2. disfuncia neurogen a vezicii urinare 1. incontinen urinar, golirea insuficient a vezicii, scderea diurezei, diabetul zaharat :glicozuria fiind un mediu de cultur prielnic infeciilor urinare;, scderea imunitii. +nfeciile tractului urinar intraspitalicesti :se dezvolt dup 8> ore de tratament n staionar;, infeciile nozocomiale avnd o evoluie mai grav i sunt provocate de specii bacteriene rezistente la multe dintre preparatele antibacteriene. #e0ul feminin este mai predispus la infeciile tractului urinar, datorit unor factori predispozani3 uretra scurt, deschiderea orificiului uretral n vagin, unde slluiete o flor abundent polimorf, care poate ptrunde n uretr n timpul actului se0ual sau a unei igiene precare. #emne i simptome
7< din <1

(. polaKiurie disurie miciuni imperioase &et urinar forat, ntrerupt, lent usturime postmicional hematurie disconfort suprapubian, durere suprapubian n cistite durere suprapubian, perineal, lombo-sacral n prostatite :e necesar tueu rectal; dureri uretrale la miciune, inflamaia meatului uretral, eliminri =. apariia simptomelor sistemice :afectarea strii generale, febr;, dureri lombare, puncte costo-vertebrale dureroase - semne caracteristice pielonefritei. @ducaia pacientului de ctre cadrul medical, cuprinde3 (. asigurarea igienei personale, inclusiv a regiunii perineale =. asanarea focarelor infecioase ginecologice sau altor focare cronice infecioase 7. tratamentul bolilor intestinale, combaterea coprostazei 8. cunoaterea importanei flu0ului urinar adecvat i golirea ritmic a vezicii urinare n eradicarea infeciei 2. dietoterapie - limitarea produselor picante, aport abundent de lichide :cate l litru n =-7 ore; pentru urinri frecvente. 4omplicaii posibile - pielonefrite acute sau cronice, septicemii, artrite reactive, dereglari se0uale, incontinena de urin.

In2"nt%n n!a )r%nar


+ncontinena urinar este $pierderea de urin pe cale natural la timp nepotrivit i n loc nepotrivit%, scurgerea involuntar i incontient a urinii. 5ceasta arat c rezervorul vezical i pierde capacitatea de nmagazinare a urinii, iar aceasta curge necontrolat, imposibil de stpnit, n repaus sau la efort, complet sau incomplet. +ncontinena urinar determin probleme de sntate sau sociale. Dei este o problem care nu este de obicei discutat cu medicul, ea afecteaz aproape &umtate din femeile tinere sau de vrst mi&locie, iar frecvena ei crete cu vrsta. /a brbai, incontinena urinar este asociat hipertrofiei benigne sau maligne de prostat. "ai putem defini incontinena ca pierderea controlului contient i voluntar al continenei urinare sau ca pe o pierdere involuntar, temporar sau permanent, de urin. 4onform statisticilor, peste (2E dintre vrstnici au aceast problem. +ncontinena urinar poate fi tranzitorie i cronic. 4ea tranzitorie este determinat de cauze reversibile3 infecii urinare, vaginite i uretrite atrofice, unele medicamente :diuretice, antihipertensive, antihistaminice, sedative, decongestionante nazale cu efedrin; alcoolul, unele boli :insuficiena cardiac, insuficiena venoas;, constipaia. Dintre cauzele incontinenei urinare cronice, cea mai frecvent la vrstnici este tulburarea de contracie a muchiului vezicii urinare, secundar unor afeciuni neurologice :accidente vasculare cerebrale, boala ParKinson, boala 5lzheimer;, sau altele :cistite, cancere vezicale, obstrucie uretral;. +ncontinena urinar de stres este a doua cauz de incontinen la femeile vrstnice i const n pierderea de urin prin manevre ce cresc presiunea intraabdominal :tuse, strnut, ridicatul de greuti; fiind o consecin a slbirii planeului pelvian prin mbtrniri i nateri multiple. /a brbai principala cauz a pierderii de urin o constituie afeciunile prostatei :adenomul sau cancerul de prostat;. 'n 2E dintre cazuri incontinena urinar este secundar neuropatiei diabetice, deficitului de vitamina L(= sau este idiopatic. /a toate aceste cauze se adaug modificrile fiziologice de vrst :scderea capacitii vezicii urinare, creterea eliminrii lichidelor consumate ziua n timpul noptii;. "obilitatea redus a vrstnicului, tulburrile de mers, pierderea echilibrului contribuie la apariia incontinenei urinare. 4onsecine ale acestei afeciuni sunt3 medicale :leziuni locale, ulceraii, micoze, infecii urinare;, psihosociale :&en, izolare social, depresie;, economice :deseori se a&unge la spitalizarea btrnilor cu costuri foarte mari;. Brstnicul cu incontinen urinar trebuie s se prezinte la apariia primelor simptome la medic. +dentificarea cauzei determin o anumit conduit terapeutic. Iratarea infeciilor urinare prin antibiotice, atrofiei vaginale prin terapie hormonal, eliminarea unor medicamente, tratamentul constipaiei pot rezolva aceast problem. 'n incontinena urinar de stres alturi de modificarea stilului de via :scderea greutii corporale la obezi, oprirea fumatului, e0erciii de ntrire a planeului pelvian;, tratamentul factorilor precipitani :tuse, vaginite;, un rol important l au tratamentele farmacologice i chirurgicale. Pentru incontinenele urinare care nu au rspuns la aceste msuri un rol ma&or l are educarea pacientului. -olirea vezicii urinare la anumite intervale de timp, reducerea consumului de lichide dup ora (>.** :fr ns s-i restricioneze consumul de lichide n cursul zilei;, golirea vezicii urinare nainte de culcare, au un efect benefic. Ioaleta local riguroas previne apariia infeciilor bacteriene, micotice, leziunilor. Purtarea condoamelor, tampoanelor, pamperilor, montarea sondelor urinare temporar sau definitiv devin necesare n incontinenele urinare refractare la msurile terapeutice. +ncontinena urinar este o problem delicat i grav prin consecinele sale putnd duce la izolarea vrstnicului i dependena sa de cas. Prezentarea n timp util la medic determin tratarea i deseori vindecarea acestei afeciuni. 'n situaia persoanelor cu incontinen urinar refractar la tratament, pierderea necontrolat a urinei genereaz probleme serioase de ngri&ire curent3 miros neplcut pentru antura&, schimbarea frecvent a len&eriei sau utilizarea unor absorbante speciale costisitoare, precum i riscul apariiei escarelor sacrate n condiiile n care acest important
7> din <1

punct de spri&in este aezat pe un asternut umed n permanen. 'n trecutul nu prea ndeprtat, ngri&irea acestor persoane, era foarte greu de realizat, din cauza dificultilor tehnice la ndemn pentru realizarea unui drena& :scurgeri; al urinei din vezica urinar prin uretr la e0terior, ntr-un sistem nchis, etan. Progresele tehnologiei medicale, ne-au pus la ndemana mi&loace pe ct de simple pe att de eficiente pentru a&utorarea acestor pacieni, reuindu-se pentru muli dintre ei o reintegrare aproape complet n viaa familial i social. "ai simplu spus, un om cu incontinen urinar nu trebuie s se mai simt &enat i comple0at n faa prietenilor care-l viziteaz, din cauza mirosului neplcut de urin, pentru c acest inconvenient este astzi usor de evitat printr-un mi&loc devenit curent n practica medical - sonda vezical zis $a demeure% :sonda lsat pe loc;. Purttorul acestei sonde se poate deplasa i poate desfura orice activitate n limita posibilitilor lui motorii. #onda urinar trebuie montat de ctre un medic sau un cadru mediu cu e0perien n efectuarea acestei manevre i n condiii perfecte de igien :asepsie;3 igien riguroasa a regiunii uro-genitale, folosirea de3 mnui sterile, sonda Cole? steril, pungi colectoare. n$r%C%r a p r&"an % 2) &"n( Ja ( 1 )r K pr &)p)n I (. #chimbarea obligatorie a sondei o dat pe lun =. 'nainte de e0tragerea sondei se in&ecteaz n vezic o fiol de gentamicin >* mg sau (** ml soluie apoas de clorhe0idin *,*=E, lsat n vezic timp de 7* minute 7. Dac apar semnele unei infecii urinare :febr, frisoane, usturimi; este indicat tratamentul cu antibiotice :la indicaia medicului; de tipul norflo0acin, gentamicina sau biseptol. Dac simptomele nu cedeaz dup 7 zile de tratament, trebuie schimbat sonda 8. Irebuie scoas sonda cnd nu mai funcioneaz3 e0ist urin n vezic, dar nu se evacueaza pe sond din diverse motive :sonda nu este n vezic, sonda este obstruat; cnd pe sond se scurge snge cnd e0ist semnele unei infecii urinare severe 2. Purttorul sondei urinare va fi ncura&at s consume cantiti ct mai mari de lichide :minim 7 litri pe zi;, mai ales c sunt ndeprtate nea&unsurile incontinenei. Irebuie mentionat c sonda urinar $a demeure% aduce nu doar un confort fiziologic, dar are un impact psihologic e0trem de pozitiv, redndu-i pacientului ncrederea prin eliberarea de neplcerile cauzate de incontinen. 4ateterele uretrovezicale sunt de multe ori o soluie comod, n cazul bolnavilor cu incontinen urinar sau retenie de urin. +nstalarea unei sonde vezicale a demeure are ns marele dezavanta& c poate duce rapid :uneori n cateva zile; la apariia bacteriuriei, mai ales la bolnavii spitalizai. Din bolnavii sondai i spitalizai, 7=E dezvolt bacteriurie i cu timpul toi bolnavii cu catetere urinare meninute prelungit dezvolt bacteriurie. Cactorii predispozani, privind infecia urinar la bolnavii cu cateter, sunt3 sonda&ul prelungit peste < zile, inseria cateterului dup 1 zile de spitalizare, tratamentul anterior cu antibiotice, mediul de spitalizare, sistemul de drena&, nerespectarea condiiilor de asepsie la efectuarea tehnicii de ctre medic sau asistenta medical. Dei, n ma&oritatea cazurilor, bacteriuria la bolnavii sondai rmne asimptomatic, poate produce totui manifestri clinice, unele fiind legate de complicaii locale :epididimite, prostatite, pielonefrit cronic; sau chiar complicaii sistemice severe :sepsis, endocardite, oc septic;. 5stfel, ntr-un studiu, s-a demonstrat o afectare a parenchimului renal la 7>E din bolnavii cu cateter vezical, la care, ma&oritatea deceselor au fost legate de bacteriemii cu punct de plecare urinar. Diferitele tipuri de cateterism urinar au risc de infecie diferit. #e pot considera 7 tipuri de cateterism3 (. 4ateterismul uretral de scurt durat :7* zile;, cel mai frecvent folosit :monitorizri de diurez, postchirurgical, n retenia acut de urin;, prezint un risc mic al infeciei :2E pe zi; numai (*-7*E dintre aceti bolnavi fac bacteriurie. =. 4ateterismul uretral pe termen lung :n retenia cronic de urin;, prezint un risc ma0im de bacteriurie :(**E;. 7. 4ateterismul intermitent :folosit n vezica neurogen; are iniial un risc de infecie sczut, care crete ns cu numrul cateterismelor :(-7E pe cateterism;. !rice cateter reprezint un corp strin, care produce inflamaie mecanic i chimic la nivelul mucoasei uretrale sau vezicii urinare. De asemenea, tubul cateterului ofer att n poriunea luminal, ct i n poriunea endogen, o suprafa care permite bacteriilor s se multiplice, generand un $biofilm% protector fa de mi&loacele de aprare ale organismului i chiar fa de aciunea antibioticelor. -ermenii implicai n aceste infecii au de obicei origine e0ogen :din mediul de spital; i posed de multe ori adezine specifice pentru fi0area pe epiteliul urinar endogen. +zolarea la bolnavii cateterizai a anumitor germeni ca #erratia marcescens sau Pseudomonas cepacia, care nu colonizeaz n mod normal intestinul, sugereaz sursa e0ogena de infecie, spre deosebire de izolarea altor germeni, ca @. coli, Proteus, @nterococcus, alte specii de Pseudomonas, @nterobacter, Olebsiella, 4andida. +nfeciile urinare la bolnavii cu cateterism urinar se pot produce pe = ci3 (. prin ascensiunea e0traluminal :de-a lungul suprafeei e0terne a cateterului; a germenilor endogeni din mucoasa uretral
7) din <1

=. prin ascensiunea intraluminal a germenilor e0ogeni :catetere nesterilizate; sau prin ascensiunea intraluminal a germenilor endogeni, provenii din poriunea distal a uretrei :introdui n momentul instalrii cateterului;. 'n cateterismul intermitent, germenii care pot fi introdui intermitent n vezic pot persista din cauza golirii incomplete a acesteia :vezica neurogen;. /a bolnavii cu cateter urinar, infecia urinar se produce ascendent, n special cu bacili gramnegativi :@nterobacteriaceae;, n principal @scherichia coli i mai rar cu coci :#taph?lococus epidermidis, enterococi; sau cu fungi :atunci cnd sunt folosite antibiotice;. 4u timpul, etiologia devine polimicrobian, iar germenii capt rezisten la antibiotice. 4el mai mare risc l prezint germenii, care pot produce frecvent bacteriemie postbacteriurie, i anume3 @. coli, @nterococcus, Psedomonas aeruginosa. @tiologia infeciei urinare se modific, n funcie de durata cateterismului i acest lucru trebuie s influeneze opiunea terapeutic. /a bolnavii cu cateterism de scurt durat, se produc n general bacteriurii asimptomatice, iar flora este monomicrobian. -ermenii cel mai frecvent ntlnii sunt3 @. coli, Ps. aeruginosa, Olebsiella pneumoniae, @nterobacter, #erratia marcescens, #taph. epidermidis, @nterococus. /a bolnavii cu cateterism de lung durat, se produc infecii urinare polimicrobiene, care stau la baza altor complicaii sau sunt ntreinute de acestea :obstrucii, litiaz, infecii periurinare, insuficien renal, neoplasm al vezicii urinare;. -ermenii cel mai frecvent ntlnii sunt @.coli i Providencia stuartii. #e mai pot ntlni3 stafilococi coagulazonegativi, Ps.aeruginosa, Proteus mirabilis, "organella morganii, 5cinetobacter i uneori fungi. 'n practic, cel mai frecvent fung care este izolat este 4andida albicans. #e consider c o candidurie V (*.***Jml poate s aib o semnificaie patologic. Iotui, la bolnavii cu sond a demeure, candiduriile superioare sau egale cu (**.***Jml pot fi obinuite i fr valoare patologic. 4andiduria asimptomatic sugereaz de obicei o contaminare, n timp ce infeciile urinare fungice sunt nsoite de simptomatologie urinar. #onda $a demeure% trebuie pe ct posibil evitat. 5ceasta combate retenia de urin sau inconvenientul incontinentei urinare, dar prezint mari riscuri. #e poate &ustifica la btrni cu scurt durat de via :accidente vasculare cerebrale, boala 5lzheimer;, dac amelioreaz suferina. 'ntreinerea corect a sondei previne relativ infecia urinar i obstrucia sondei. +rigaiile vezicale cu antibacteriene :,eomicina, Polimi0ina, "etenamin, ,itrofurantoin; au efect temporar. +mpregnarea sondei cu antibiotice nu diminu riscul infeciilor.

R t n!%a ( )r%n
@ste o tulburare a miciunii, frecvent vrstei a treia, constnd n imposibilitatea eliminrii urinei din vezic. #e nsoete de glob vezical i poate fi acut sau cronic. Getenia acut apare brusc i este pasager. Dispare dup tratament sau sonda& vezical. Getenia cronic apare la vrstnici, datorit, n special, hipertrofiei de prostat. Getenia cronic de urin apare lent i progresiv, dup o perioad de tulburri de miciune :polaKiurie, disurie;. #e poate instala dup o faz de retenie cronic incomplet. 4omplicaia obinuit este infecia urinar, care poate favoriza formarea de calculi intraveziculari i care se poate propaga ascendent la rinichi i ane0e. Pot aprea retenii acute de urin i n boli infecioase sau n stri to0ice. Iratamentul const n cateterism evacuator, cu o sond de tip Cole? cu cr&e. /a femei se poate utiliza i o sond metalic sau o sond ,elaton corect sterilizat i manevrat. 4ateterismul prezint riscuri importante, de aceea bolnavii trebuie investigai preventiv. Printre medicamentele care pot perturba miciunea enumerm3 anticolinergicele, neurolepticele, an0ioliticele, antihistaminicile i chiar unele siropuri de tuse cu atropin.

A( n"1)# ( pr"&tat
5denomul de prostat este o afeciune frecvent a se0ului masculin, ntlnit ntr-un procent de =*E la brbai n &urul vrstei de 8* de ani, <*E la 1* de ani i )*E la >* de ani. 5ceast afeciune poate prezenta manifestri clinice evidente, specifice sau poate evolua mult vreme asimtomatic. Diagnosticul se stabilete pe baza unor semne clinice, care aduc de cele mai multe ori pacientul la medic, a tueului rectal i a unor analize de laborator - antigenul specific prostatic :P#5;, n anumite situaii fraciunea sa liber, free-P#5, e0amenul sumar de urin :pentru o posibil infecie urinar supraadugat;. 4a simptomatologie sugestiv, sunt de menionat semne urinare iritative3 nicturie :miciuni nocturne;, senzaie imperioas de a urin, polaKiurie, disurie incontinen i semne de obstrucie3 for sczut a &etului, &et ezitant, golire n doi timpi, efort la urinare. Iueul rectal permite evaluarea dimensiunilor, formei i consistenei prostatei, palparea eventualilor noduli. Baloarea crescuta a P#5 poate da informaii cu privire la evoluia adenomului de prostat, dar singur nu poate trana diagnosticul. 4omplicaiile adenomului de prostat sunt datorate accenturii obstruciei cilor urinare, constand n retenie acut de urin cu glob vezical, infecii la diferite niveluri ale tractului uro-genital :uretrite, cistite, pielonefrite, prostatite, epididimite;, insuficien renal progresiv.

8* din <1

Pn de curnd, chirurgia urologic reprezint singura modalitate de abordare terapeutic realist a adenomului de prostat. Diversele tehnici chirurgicale utilizate sunt destul de laborioase, necesit o pregtire atent a pacientului n perioada preparatorie, se soldeaz adeseori cu tulburri de dinamic se0ual, tulburri de e&aculare. 9neori, datorit condiiilor asociate, intervenia chirurgical poate s fie contraindicat. 'n prezent, e0ist alternative medicale de tratament, aplicabile mai ales n tratamentul formelor uoare i medii ale acestei afeciuni. 5ceasta presupune o mai mare implicare a reelei medicale primare n diagnosticul ct mai precoce :anamneza corect, tueu rectal, investigaii paraclinice; i orientarea terapeutic. Iratamentul medicamentos este reprezentat de dou clase de medicamente care se adreseaz celor dou tipuri de simptome, iritative sau obstructive3 blocantele se adreseaz pacienilor cu simptomatologie moderat-sever. 5cestea au o eficacitate superioar n adenoame de dimensiuni medii :sub 2* cm 7;, la care predomin fenomenele iritative. #copul tratamentului este remisia simptomatologiei. Bolumul prostatic nu este influenat de acesta. Ioate blocantele :tamsulosin, alfuzosin, do0azosin, terazosin; pot determina, mai mult sau mai puin, hipotensiune :efect despre care pacientul trebuie avertizat; inhibitorii de 2 reductaz :dutasterid sau finasterid; inhib transformarea testosteronului n dihidrotestosteron :componenta activ asupra receptorilor adrenergici; i duce la diminuarea cu =*-7*E a volumului prostatic. #e adreseaz pacienilor cu simptomatologie moderat-sever, cu adenoame de peste 7*-8* cm 7. Iratamentul cu inhibitor de 2 reductaz duce la reducerea libidoului i, foarte important, scade nivelul P#5. De aceea este bine s se recolteze P#5 nainte de iniierea tratamentului i s se in cont c valoarea este fals diminuat pe parcursul tratamentului. Pacientul trebuie s fie avertizat asupra faptului c tratamentul medicamentos este de lung durat, el durnd toat viaa sau pn cnd se impune intervenia chirurgical. Iratamentul combinat blocant - inhibitor de 2 reductaz pare a fi mai eficient dect monoterapia, ns este destul de costisitor. @0tractele de plante nu pot fi recomandate pentru tratamentul adenomului de prostat. Pn acum nu sunt studii care s le dovedeasc eficiena. Iratamentul chirurgical de prima linie este reprezentat de electrorezecia transuretral a prostatei :I9GP;, care se adreseaz adenoamelor de pn la 1*-<* cm 7. De notat c recidiva adenomatoas este evaluat la (2E dintre pacieni la > ani postoperator. Pentru adenoamele mai mari, indicaia este de adenomectomie transvezical :chirurgie deschis;. Irebuie menionat c varianta chirurgical este aleas dup principii medicale riguroase i nu este opiunea pacientului dect n foarte puine situaii. 5lternative chirurgicale mai puin utilizate sunt3 incizia transuretral a prostatei :+I9P; pentru prostate sub 7* cm7 prostatectomia indus cu laser :I9/+P; divulsia prostatei cu balonet dilatator montarea de proteze endoprostatice. Iratamentul chirurgical este indicat atunci cnd sub tratament medicamentos pacientul prezint3 retenie complet de urin, repetat reziduu vezical peste (** ml reziduu vezical infectat infecii urinare repetate secundare adenomului hematurie repetat de la nivelul adenomului rsunet nalt al obstruciei subvezicale litiaz sau diverticuli vezicali secundari adenomului. E()2a!%a pa2% nt)#)% 2) a( n"1 ( pr"&tatI 5numite schimbri ale stilului de via pot adesea controla simptomele unei prostate mrite i preveni agravarea bolii (. L%1%tar a 2"n&)1)#)% ( #%2'%( & ara G dup ora < p.m. pentru a reduce nevoia de a merge la toaleta n timpul nopii. 'n mod particular, buturile care conin cafein cresc producerea de urin i pot cauza iritarea vezicii i agrava simptomele =. G"#%r 5 +%2%% )r%nar A evitare umplerii la ma0im a vezicii urinare. Pacientul s ncerce s urineze ct de mult poate de fiecare dat cnd merge la toalet. Pentru anumii brbai, urinarea cu aezare pe toalet este mai eficient dect din picioare 7. L%1%tar a 2"n&)1)#)% ( a#2""#. 5lcoolul crete producerea de urin i irit vezic 8. At n!% #a 4"#"&%r a ( 2"n$ &t%"nant #"r na+a# . 5ceste medicamente pot cauza contracia muchiului care controleaz curgerea urinei din uretra :sfincterul uretral;, fcnd urinarea i mai dificil 2. E5%tar a %na2t%5%t!%% 4%+%2 +nactivitatea produce retenie urinar. 4hiar i efortul fizic moderat poate reduce problemele urinare cauzate de mrirea prostatei 1. E5%tar a 4r%$)#)% =% )1%(%t!%%. Bremea rece poate duce la retenie urinar i poate crete urinarea imperioas.

Can2 r)# ( pr"&tat


/iga Gomn de 4ancer estimeaz c n Gomnia sunt diagnosticate anual (<< de cazuri noi de cancer de prostat i c apro0imativ <,7E din brbai mor anual din aceasta cauz. 4ancerul de prostat reprezint a doua cauz de deces prin cancer dup cancerul pulmonar. 4ancerul de prostat este n principal o boal a persoanelor n vrst, i este rar diagnosticat nainte de 82 de ani. +ncidena crete rapid odat cu vrsta, i global, trei sferturi din cazuri apar la brbaii peste vrsta de 12 de ani. Wi cum populaia lumii mbtrnete, cancerul de prostat va deveni o problem de sntate e0trem de important. "ecanismul specific care duce la apariia cancerului de prostat este nc necunoscut dar au fost identificai anumii factori de risc ca3 vrsta, prezena bolii n familie, alimentaia bogat n carne roie, grsimi i produse lactate. 5ntigenul specific prostatic :P#5; este cel mai bun instrument disponibil pentru detectarea cancerului de prostat n stadii precoce, deci curabile. 4elulele prostatice neoplazice produc n e0ces aceast protein, determinnd creterea nivelului P#5 n snge. Iotui metoda nu poate diferenia creterile P#5 datorate cancerului de cele de alte cauze cum ar fi infeciile sau e&acularea recent.
8( din <1

4ancerul de prostat evolueaz lent i fr simptomatologie n stadiile iniiale. #emne de alarm pot fi dificultatea sau durerea la urinare, urinarea frecvent, mai ales nocturn, prezena sngelui n urin sau sperm. Durerile lombare, toracice, pelviene sau la nivelul coapselor pot semnaliza c a aprut diseminarea la nivelul coastelor, pelvisului sau altor oase. Ioate aceste simptome pot totui avea i alte cauze cum ar fi infecia sau adenomul de prostat sau creterea de volum a prostatei, rezultat firesc al procesului de mbtrnire. "edicul va suspecta prezena cancerului de prostat dac la tueul rectal va descoperi prezena unui nodul sau a altor neregulariti prostatice, iar dac se verific prezena acestora va indica o biopsie. #ocietatea 5merican de 4ancer recomand efectuarea anual a tueului rectal la brbaii peste 2* de ani i de asemenea efectuarea anual a unui test P#5. 4ancerele localizate pot fi tratate cu hormoni antitumorali sau medicamente citostatice, care reduc tumora prostatic i suprim capacitatea acesteia de metastazare. 5numite medicamente pot ncetini evoluia cancerului dup ce a depit glanda prostat. 'n multe cazuri prostatectomia este frecvent asociat cu radioterapia. Iotui aceast operaie poate determina impoten i incontinen urinar. ! alternativ a acestui tratament este brahiterapia sau terapia cu implante radioactive, n care o surs cu iod radioactiv este inserat n prostat. Procedeul, efectuat sub anestezie, prote&eaz esuturile sntoase i nvecinate i pare a fi la fel de eficient ca i intervenia chirurgical n stadiile precoce de cancer. /a brbaii de peste <* de ani boala progreseaz adesea att de lent nct decesul e determinat de alte cauze nainte ca simptomele cancerului de prostat s devin importante. Din acest motiv unii medici consider c la pacienii din aceast grup de vrst se poate renuna la intervenia chirurgical sau la tratamente.

Cap. VIII PATOLOGIA OSTEOGARTIC*LAR A PERSOANEI DE VRSTA A TREIA


Geumatismul :de la cuvntul grec rheu!a " curgere; este o afeciune care intereseaz predominant articulaiile. Iermenul vrea s sugereze caracterul curgtor, flu0ionar sau chiar migrator al manifestrilor articulare. "anifestrile reumatice sunt foarte variate i sunt determinate de cauze diferite3 cunoscute :microbiene sau nemicrobiene; i necunoscute nc. Dei n accepia larg i curent a noiunii termenul de reumatism a devenit aproape sinonim cu $suferin articular%, trebuie s spunem totui c e0ist i forme de reumatism nearticulare, acolo unde este esut con&unctiv :e0. muchii;. De aici i cea mai acceptabil clasificare, care mparte reumatismul ca boal, n dou mari categorii, i anume3 articular i nearticular sau abarticular. Geumatismul articular cuprinde dou grupe mari, i anume3 (. artrite :adic reumatism inflamator i infecios; =. artroze :reumatism degenerativ; Geumatismele degenerative pot apare dup decada a patra a vieii i sunt consecina uzurii cartila&elor articulare sau a discurilor intervertebrale, cauzate de alterri biochimice consecutive nerespectrii fiziologiei i a mecanicii normale aparatului locomotor. Prin artroz nelegem forma de reumatism degenerativ care se localizeaz la nivelul articulaiilor membrelor inferioare sau superioare. Spondiloza este cea mai rspndit boal artrotic, fiind localizat la nivelul coloanei vertebrale. @0ist mai multe tipuri de spondiloz, dup zona coloanei vertebrale care este afectat. 5stfel, putem vorbi despre spondiloza cervical, lombar i toracic. 'n cazul acestor tipuri de artroze, constatm deplasarea inelelor coloanei vertebrale n zona cervical, lombar, respectiv toracic. De cele mai multe ori, sunt prezente dureri care sunt resimite n alte zone, ceea ce deruteaz persoana bolnav. 5stfel, n cazul spondilozei cervicale apar dureri n zona umerilor i a bratelor, n cazul celei lombare apar nevralgii lombare sau sciatice :aceste dureri sunt cunoscute i sub numele de lumbago;, iar n cazul celei toracice - dureri intercostale. 'n toate situaiile avem de-a face cu uzura discurilor intervertebrale din zonele respective i alterarea cartila&elor articulare. 5tunci cnd spondiloza este definitiv instalat, individul are dificulti importante de micare. 5lterrile biochimice ale cartila&elor articulaiilor nu se datoreaz n e0clusivitate mbtrnirii esuturilor. "area ma&oritate apar n urma tulburrii n mecanica articulaiilor declanate de obezitate, scderi ale tonusului muchilor scheletici, sau poziiei vicioase n timpul muncii. ,utriia cartila&ului articular, asemuit cu un burete, se face sub influena &ocului presiune-decompresiune e0ercitat pe aceasta cu ocazia micrilor. Poziiile vicioase creeaz zone persistente depresive pe suprafaa articular, unde nu mai poate ptrunde lichidul sinovial, cu rol nutritiv i lubrifiant. 4artila&ul din aceast zona i pierde cu timpul elasticitatea i devine friabil. /a marginea acestor zone se produc reacii periostale, care se vd la e0amenul radiografic sub form de mici e0crescene denumite osteofite, care nu reprezint leziunea de baz n artroz i spondiloz, ele fiind reacii secundare n urma degenerrii cartila&ului articular sau a discului intervertebral. Persoanele vrstnice au un factor de risc mai mare fa de mbolnviri reumatice degenerative prin reducerea activitii musculo-articulare dar i prin modificri inerente metabolice ale organismului. 5stfel, vrstnicii au tendina
8= din <1

de deshidratare a esuturilor care devin mai friabile. De asemenea se produc unele modificri biochimice la nivelul acestora, prin scderea produilor sulfurai :condroitinsulfai;, factori care asigur elasticitatea esuturilor. #ingura posibilitate de a ntrzia sau opri aceste procese este meninerea unei funcii articulare prin micare. Primele semne clinice de avertisment sunt consecina suprasolicitrii musculare i se traduc prin dureri n regiunea cervical i occipital i prin contracturi musculare care blocheaza intermitent micrile gtului i care pot fi nsoite de dureri nevralgice iradiate n brae sau amoreli la nivelul minilor. 4u timpul se instaleaz i suferina discal care produce iritarea nervilor cervicali, la nivelul orificiilor de emergen, datorit scderii n nlime a discurilor prin pierdera forei elastice a acestora. 5ceast etap a suferinei discale :discopatia; este reversibil dac se asigur restabilirea unei bune nutriii a discului intervertebral i restaurarea lordozei coloanei cervicale prin reeducarea musculaturii cefei. De obicei, n momentul apariiei semnelor de suferin discal, curbura coloanei vertebrale se inverseaz, lordoza fiziologic fiind nlocuit cu cifoza. Iratametul se a0eaz pe repausul coloanei cervicale cu capul n hipere0tensie suprimnd pernele. 'n modul acesta se restabilete curbura normal :lordoza;. Pentru a uura refacera lordozei se recomand folosirea unui sul, burete din material plastic nvelit n pnz, care s fie introdus sub ceaf, ntre occiput i torace, bolnavul odihnindu-se cu faa n sus pe un pat dur. 4oncomitent se urmreste restabilirea tonusului normal i a musculaturii cervicale, pentru a reface mecanica coloanei i a depovar discul. -imnastica medical se va a0a pe micarile de hipere0tensie pentru refacerea lordozei fiziologice, se urmrete restabilirea tonusului normal al musculaturii cervicale, n vederea refacerii mecanicii coloanei i const n rotaia i fle0ia gtului, micri de hipere0tensie. 4ei afectai trebuie s e0ecute periodic micri de redresare a coloanei cervicale :e0tensie, fle0ie, rotaie; pentru a favoriza nutriia discurilor intervertebrale i a preveni oboseala muscular. 5utomasa&ul trebuie practicat cu blndete, de sus n &os, de-a lungul musculaturii posterioare a gtului, de la nivelul regiunii occipitale spre umeri. Durata masa&ului va fi de 2-(* min. i va fi precedat de micri de fle0ie-e0tensie i rotaie a capului, pn dispar senzaiile de crepitaii. Iratamentul medicametos const n infiltraii cu Procain, .ilin sau Ielo0 la nivelul emergenei nervului 5rnold. "edicamentul utilizat pentru combaterea contracturei musculare este 4lorzo0azin, administrat sub prescripie medical. 5meeala i durerile precordiale sunt bine influenate de tranchilizante :hidro0izin, diazepam;. Iratamentele balneare sunt deosebit de utile dup trecerea simptomelor zgomotoase, provocate de iritarea arterei vertebrale i simpaticului cervical. Laza tratamentului profilactic i curativ o asigur gimnastica zilnic e0ecutat cu perseveren i corectarea precoce a poziiilor vicioase ale coloanei cervicale n timpul i la sfritul activitii profesionale. 'n ultimele decenii reumatismele degenerative apar n primul plan al preocuprii populaiei. 5m putea afirma c artroza i spondiloza sunt considerate destul de importante n patologia reumatismal, constituie preocupri n rndul populaiei cu vrsta peste 8* ani. Dei nu pun viaa individului n pericol, simptomele ma&ore ale reumatismelor degenerative, totui sunt printre maladiile care preocup cel mai mult pe omul societii contemporane. 5rtroza se declaneaz atunci cnd anumii constituieni proteici, ai cartila&ului articular, se modific, n timp ce alii i mresc numrul sau dimensiunea. @ste de fapt o ncercare a organismului de a se repara prin proliferarea celulelor cartila&ului, dar rezultatul acestui balans ntre aciunea de distrugere i aceea de regenerare este un cartila& care face s dispar netezimea suprafeei de legtura a oaselor i care le permite acestora s alunece. 5cest proces este nsoit de o producere n mas a enzimelor care de obicei se afl n celulele cartila&ului. 5ciunea acestor enzime cauzeaz o inflamare local, care mrete deteriorarea esutului. 'n curnd, apar mici eroziuni pe suprafaa cartila&ului, care pare acum a fi plin de mici cratere. 5stfel, osul vecin va fi deteriorat, prezentnd fisuri i chisturi. 'n acelai timp, n ncercarea organismului de a-i dezvolta suprafaa de contact dintre oase i de a obine astfel o mai mare stabilitate, osul crete. Dar acest os nu mai este unul normal, ci este mai eapn i mai susceptibil la microfracturile care au loc mai ales cand articulaiile suport o greutate neobinuit de mare. Din cauza procesului inflamatoric, fiecare element al articulaiei se hipertrofiaz3 tendoanele, muchii, ligamentele i capsula articular. @voluia acestei boli difer de la pacient la pacient. 5ceast afeciune poate s se dezvolte pn la distrugerea total a articulaiei, sau poate s se stopeze la un moment dat. @0ist pacieni cu degete deformate dar care nu simt nici o durere, pe cnd alii pot s invoce dureri mari n acelai timp cu o deformare evident a articulaiilor. 5rtroza mai poate afecta att articulaiile periferice, cum sunt articulaiile mici ale minilor, oldul i genunchiul acestea din urm co0artroza i gonartroza sunt nu numai frecvente, ci i deosebit de suprtoare. 5rtrozele sunt boli reumatismale degenerative, cauzate de deteriorarea articulaiilor. Dac n cazul artritelor avem de-a face cu o inflamare a articulaiilor, n cazul artrozelor este vorba despre uzura acestora. /a vrsta a treia, boala apare din cauza uzurii ridicate a cartila&elor articulare, supuse de-a lungul ntregii viei unor procese precum presiunea i frecarea, articulaiile pierzandu-i astfel elasticitatea. 9n alt factor este reprezentat de micorarea drastic a mobilitii. #edentarismul atrage dup sine micorarea tonusului muscular, iar consecina este reducerea rolului pe care muchii l e0ercit n mod normal asupra articulaiilor, facilitnd apariia unei forme de reumatism degenerativ.

87 din <1

Dup localizare, artrozele se mpart n trei mari categorii3 co0artoza - artroza oldului, gonartroza - artroza genunchiului i spondiloza - artroza coloanei vertebrale. Principalele cauze care duc la artroz snt anomaliile congenitale i traumatismele. Cactori de risc3 n cazul artrozelor primare, la care nu se pot identifica anumite cauze, pot fi totui precizai aaziii factori de risc care favorizeaz apariia3 suprasolicitrile determinate de anumite profesii, vrsta, traumatismele fie c este vorba de microtraumatisme prin suprasolicitare, fie de traumatisme care genereaz lu0aii, entorse, eventual fracturi. Dac traumatismele afecteaz o anumit articulaie, apariia artrozei este relativ frecvent. 9nul din factorii de risc n apariia artrozelor la old, la genunchi i la nivelul coloanei lombare :aceste articulaii snt numite, n general, articulaii de spri&in;, este e0cesul ponderal :plusul de greutate;. 5cesta reprezint o solicitare permanent att pentru coloana lombar :segmentul inferior al coloanei vertebrale;, ct i pentru articulaiile oldului i ale genunchiului. #pecialitii au mprit bolile reumatice n trei categorii3 reumatisme inflamatorii, reumatisme degenerative i reumatisme periarticulare :acestea din urm se refer la suferina unor tendoane i muchi n vecintatea articulaiilor;. Lolnavii de artroze trebuie s se fereasc de frig i de umezeal, deoarece n aceste condiii climatice durerile li se intensific, in timp ce cldura le amelioreaz. De asemenea, fizioterapia, refle0oterapia, masa&ul, sunt adesea recomandate n artroze, pentru ameliorarea simptomelor. 4eaiurile au i ele efecte benefice pentru bolnavi, curele cu plante trebuie urmate timp ndelungat. 'n general, sunt recomandate ceaiurile din plante depurative i analgezice. #e pot face cure cu ceai de ptrun&el sau de elina, iar pentru ameliorarea durerilor sunt indicate ceaiurile din flori de soc :cte patru cni de infuzie pe zi;. @0ist remedii naturiste i pentru dizolvarea $ciocurilor% sau a $pintenilor% care apar adeseori n artroze. #ucurile de lmie sau grapefruit au un coninut ridicat de acid salicilic, ce are ca proprietate dizolvarea depunerilor de calciu. Pentru refacerea cartila&elor afectate este benefic sucul de morcovi. 4ataplasmele i bile de abur a&ut i ele la ameliorarea simptomelor bolii. #e pot aplica, de e0emplu, cataplasme cu foi de varz pe zonele afectate. #au se pot face bi de abur cu un decoct de frunze de nuc sau tre de gru. Irebuie s avem ns gri& ca zona dureroas supus acestui procedeu s fie acoperit cu un prosop. Artr"+ # 1 1>r)#)% t"ra2%2 sunt mai rare. @0plicaia const n funcionalitatea respectiv, adaptat la presiune, suferind mai mult din acest punct de vedere formaiunile periarticulare, de unde i e0istena periartritelor. 'n situaii mai deosebite de solicitare, de obicei profesional, pot aprea3 Artroza umrului - este foarte rar. 9nele profesiuni o favorizeaz3 pictori, zugravi etc. 'i sunt caracteristice durerea, limitarea micrilor, ndeosebi abducia i retroproiecia. @voluia poate merge spre bloca& articular, reversibil. @0amenul radiologic arat modificri cunoscute3 osteofitoze, osteoporoze, osteoscleroze cu depuneri calcare. Artroza cotului A are un caracter mai mult profesional, aprnd mai ales la cei ce lucreaz cu perforatoarele pneumatice, strunguri etc, deci supui microtraumatismelor permanente, ca i la cei care au suferit traumatisme :fracturi, lu0aii ale cotului etc;. Artroza minii- este cea mai frecvent artroz a membrelor toracice. @tiologic, tulburrile metabolice i endocrine :menopauza; i unele profesiuni manuale :spltorese, croitorese, pianiti, violoniti; i au importana lor. Artroza falangelor 4aracterul clinic cel mai important al acestor artroze este formarea unor noduli la e0tremitatea distal a falangelor :+++ - ++;, numii nodulii 6eberden i ntre falangele ++ i +, numii nodulii Louchard.

G"nartr"+a
@ste artroza care afecteaz genunchii i poate s apar numai la unul dintre genunchi sau la ambii. Gepercusiunile sunt neplcute pentru bolnav3 are dificulti la mers, mai cu seam la urcarea i coborrea treptelor, cnd se deplaseaz se aud zgomote la articulaia afectat, are dureri mari i persistente n zona genunchiului. Ugomotele sunt consecina ngustrii i tocirii articulaiei. !asele a&ung s se frece unele de altele, producnd acest gen de zgomote, numite i crepitaii. Durerile dispar de obicei n starea de repaus, dar aceasta nu este o soluie deoarece imobilitatea conduce adesea la creterea n greutate peste limitele normale, iar obezitatea favorizeaz cronicizarea reumatoid, spondilita anchilozant i alte boli cu procese inflamatorii cronice. 5rtrozele pot fi i ele mprite n dou mari clase3 artroze primare sau ideopatice :la acest tip de artroze nu se cunosc prea bine cauzele; i artroze secundare :cauzele snt bine identificate;. 'n cazul surplusului de greutate, e0ist dou msuri terapeutice3 dietetic i medicamentos. 4ei care sufer de artroz la genunchi sau old s nu stea prea mult n picioare sau s mearg mult pe &os, mai ales pe scri sau pe drumuri cu urcu. 'n cazul n care o persoan are artroz ntr-o singur parte, fie la genunchi, fie la old, ar fi bine s poarte baston n mna opus, tocmai pentru a echilibra greutatea ntre articulaia afectat i mna care spri&in bastonul. De asemenea, foarte important este dieta. 'n cazul bolnavilor obezi, dieta trebuie s fie hipocaloric, pentru ca, prin scderea greutii, s fie redus solicitarea suplimentar a articulaiilor. #cderea n greutate la persoanele obeze care au de&a artroze la genunchi sau la old este foarte greu de obinut, pentru c efortul fizic nu mai este posibil din cauza durerilor la articulaii. Dac cineva vrea
88 din <1

s slbeasc, trebuie s aib activitate fizic intens i s reduc aportul de alimente. 'n cazul n care bolnavii au dureri mari la deplasare, pentru a obine o scdere n greutate trebuie ca aportul alimentar s fie i mai mult redus. Coarte important este i Kinetoterapia :gimnastica medical;. Dac bolnavii cu artroze nu au i suferine cardiace sau respiratorii, care s reprezinte contraindicaii, curele balneare n staiuni cu profil de reumatologie snt deosebit de utile i de binevenite. Iratamentul nu vindec definitiv artroza. !rice om poate ns supravieui cu artroza muli ani. #tatisticile arat c, dintre persoanele care au n &ur 1* de ani, cel puin 72E au suferine de tip artrozic. #pecialitii susin c procentul a&unge la >*-)*E la cei cu vrste mult mai naintate. 5ceste cifre se ntlnesc peste tot n lume

C"Dartr"+a
@ste artroza localizat la nivelul oldurilor. Loala poate s aib cauze ereditare, poate fi provocat de tulburri statice sau poate fi urmarea unui accident sau consecina mbtrnirii articulaiilor. 9n prim simptom este mersul chioptat, la nceput nensoit de vreun fel de durere. 5tunci cnd se confrunt cu primele simptome neplcute, bolnavul poate fi indus n eroare fiindc durerea nu apare la nivelul oldului, ci iradiaz n zona genunchiului sau n zona fesier. 5stfel, aceste manifestri pot fi cu uurin confundate cu simptomele de sciatic. @ste neaprat nevoie de investigaii medicale de specialitate pentru a se stabili cu e0actitate un diagnostic 4o0artroza numit i artroza co0ofemural, este poate cea mai important dintre toate artrozele, pentru c afectarea sa duce la deficiene serioase n stabilitatea i mobilitatea bolnavului. Dup cum aceste dou funcii sunt mai mult sau mai puin alterate, formele de co0artroz mai frecvent ntlnite sunt3 (. senil, numit i datorit involuiei senescente a articulaiei, dar la care ntlnim i ali factori, mai frecvent metabolici :obezitate, diabet; sau profesionali :ortostatism prelungit; etc =. forma traumatic, care este e0plicat fie printr-un traumatism ma&or :fractura de old etc.; - i mai puin prin aciunea unor microtraumatisme, fie prin unele anomalii congenitale pree0istente - lu0aii sau sublu0aii congenitale, co#a plana, co#a vara, co#a valga 4o0ozele mai pot aprea, ceva mai rar, i datorit unor procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural, probabil printr-o obstrucie vascular la acest nivel, sau datorit unor factori inflamatori, cu localizare la nivelul articulaiei oldului :e0. co0ite - co0algie, care n final determin constituirea procesului artrozic;. Ioate cauzele amintite mai sus determin alterri profunde ale capului femural i ale colului femural, care nu mai au o captare articular, din aceasta cauz urmnd distrugerea cartila&ului articular i, n ultim instan, deteriorarea articular, cu rezultat imediat n cele dou funcii principale. #emnele clinice sunt aceleai durerea i limitarea micrilor. +nteresant este c bolnavul nu poate face cteva micri uzuale astfel, de e0emplu, nu poate sta picior peste picior, nu se poate ncheia la pantof :$semnul pantofului%; i nu poate ncrucia picioarele. 4u aceast ocazie menionm c abducia este poate cea mai limitat, urmndu-i rotaia i adducia coapsei. 4o0oza, odat instalat, are un caracter progresiv. Duce la deformarea bazinului, scurtarea membrului inferior, alterarea i a celeilalte articulatii co0o-femurale prin suprasolicitare, la mpiedicarea mersului i imobilizarea individului. Dintre toate artrozele, ea are caracterul cel mai ireversibil i cel mai invalidant, de unde i prognosticul rezervat.

P"#%artr%ta r )1at"%(
Poliartrita reumatoid este o boal de sistem caracterizat printr-o inflamaie cronic a sinovialei articulare. Cemeile fac aceast boala de =-7 ori mai des ca brbaii. @a atinge mai multe articulaii simultan, mai ales degetele i ncheietura pumnului i evolueaz pe mai muli ani. Debutul bolii este lent i se manifest prin oboseal, pierdere ponderal, mialgii, redoare matinal prelungit, poliartralgii. "anifestrile articulare sunt rezultatul inflamaiei sinovialei i se manifest prin tumefacie, durere i limitarea micrilor. Iegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburri trofice. Basculita reumatoid a arterelor mici i mi&locii poate determina polineuropatii, ulceraii cutanate. #imptomele respiratorii sunt urmarea afeciunii pleurale, a fibrozei interstiiale, nodulilor pulmonari. #imptomele neurologice sunt de tipul parestezii, paralizii, arefle0ie. Iratamentul poliartritei reumatoide are drept obiective reducerea inflamaiei i durerilor articulare, oprirea evoluiei leziunilor distructive ale osului i cartila&ului, corectarea mecanicii i funciei articulare. 4ele mai utilizate medicamente sunt antalgicele, medicamentele antiinflamatorii :nesteroidiene i cortizonice;, imunosupresive :ciclofosfamida, metotre0at;. Iratamentele locale pot fi practicate oricnd n evoluia bolii, iar cele ortopedicechirurgicale n stadiile avansate ale bolii. 9n rol important n etiologia bolii l &oac factorii de mediu dintre acetia cei mai importani sunt factorii infecioi :4lostridium perfringens, micoplasme, virusuri;. @0ist i factori endogeni cu rol agresiv i anume3 colagenul i moleculele de +g -. "arKerii inflamaiei sunt3 viteza de sedimentare a hematiilor i proteina 4 reactiv. #usceptibilitatea genetic este argumentat de studii familiale i de corelri cu antigenele de histocompatibilitate.
82 din <1

OSTEOPOROEA
!sul se formeaz prin acumularea unei proteine moi, numite colagen, care devine dur dup impregnarea cu sruri minerale, coninnd mai ales calciu. 4alciul determin n principal duritatea osului, iar reeaua proteic elasticitatea sa, osul matur putnd fi comparat cu betonul armat. Dei numeroase organe i esuturi din corpul uman necesit calciu pentru a funciona normal, cea mai mare parte a calciului din organism se acumuleaz n oase i dini. #cheletul este alctuit din dou tipuri de esut osos3 spongios :numit i trabecular; i compact :numit i cortical;. !sul spongios are aspect de burete, i se afl n interiorul vertebrelor, de e0emplu. !sul compact are un aspect stratificat i acoper toate oasele, formnd i un segment important din oasele lungi. Prin urmare osul cortical este preponderent, reprezentnd un procent de >*E din scheletul osos, osul trabecular reprezentnd restul de =*E. Pentru a nelege mai bine ce nseamn osteoporoza, trebuie s vorbim mai nti de remanierea osoas. !asele sunt esuturi vii, care cresc continuu i se adapteaz la forele mecanice la care sunt supuse. De-a lungul vieii, osul este nlocuit n mod constant, proces numit remodelare osoas. 5cest proces este mprit n doua faze3 resorbia i formarea osoas. Gesorbia are loc prin activitatea unor celule numite osteoclaste, care dizolv mici poriuni din os, cu formarea unei caviti microscopice. 5ceast faz este urmat de faza de formare osoasa, n care celule numite osteoblaste umplu cavitatea cu os nou. 'ntregul proces dureaz cteva luni i are loc n permanen n diverse puncte ale scheletului, astfel nct n orice moment circa 2E din esutul osos se afl n proces de remaniere i nu-i ndeplinete funcia de spri&in. "etabolismul osos este controlat de diveri factori, cum ar fi hormonii, aportul de calciu i e0erciiul fizic. 5ceti factori regleaz activitatea celulelor de pe suprafaa osului i declaneaz ciclul de remodelare. !sul trabecular este mult mai activ metabolic3 dei reprezint numai =*E din masa osoas, la acest nivel are loc >*E din remanierea osoas. @chilibrul dintre resorbie i formare determin bilanul osos. Dac osul distrus prin resorbie este nlocuit complet, atunci cantitatea total de os din corpul uman, numit i mas osoas, nu se schimb i rezistena scheletului rmne nemodificat. 'n osteoporoz bilanul osos este negativ, adic resorbia depete formarea, fie printr-o resorbie e0cesiv, fie printr-o formare insuficient. 5mbele situaii reduc cantitatea de esut osos i rezistena scheletului. !steoporoza este o afeciune cronic manifestat prin reducerea densitii minerale a structurilor osoase din organism. @ste afectat n primul rnd structura intern a osului. !asele devin poroase i fragile, crescnd astfel riscul de fracturare la eforturi minime sau chiar n timpul micrilor normale n cazurile avansate. 'n funcie de indicele densitii osoase s-au identificat trei stadii ale afeciunii3 osteopenie, osteoporoza i osteoporoza manifest :nsoit de prezena unei fracturi;. Dei ambele se0e pot suferi de osteoporoz, ea afecteaz mai ales femeile de a treia generaie, fiind unul din efectele instalrii menopauzei. #chimbrile hormonale specifice acestei perioade determin dezechilibre n asimilarea mineralelor i implicit scderea rezistenei sistemului osos. Pn la vrsta de =2 de ani densitatea sistemului osos crete, apoi dup vrsta de 72 de ani aceasta ncepe s scad cu apro0imativ *.7A*.2E pe an ca urmare a nceperii procesului de mbtrnire. Gitmul poate fi accelerat n unele condiii3 (. #e0ul3 femeile au o structur osoas mai puin dens dect brbaii =. Gasa3 caucazienii au o structur osoas mai puin dens dect negrii 7. +nstalarea menopauzei nainte de 82 de ani 8. Dereglri hormonale i scderea nivelului de estrogen din organism :n cazul femeilor ca urmare a instalrii menopauzei J ndeprtrii pe cale chirurgical a ambelor ovare sau a uterului; 2. 5menoree A lipsa menstruaiei determin valori anormale de estrogen 1. #tructur osoas fragil <. 4onsumul e0cesiv de alcool >. Cumatul ). #til de via sedentar fr e0erciii fizice (*. Gegim alimentar cu aport sczut de calciu ((. 4himioterapia datorit efectului nociv asupra ovarelor poate cauza menopauza precoce (=. Iratament ndelungat cu corticoizi (7. "obilizarea la pat ca efect al unor afeciuni i lipsa total de micare :e03 paralizii; (8. 5feciuni ale glandei tiroide3 hipertiroidism, hiperparatiroidie etc. (2. 5feciuni gastro-intestinale3 ciroza hepatic, sindrom de malabsorbie etc. (1. 5feciuni ale mduvei osoase3 leucemie, anemie hemolitic, carcinom diseminat, limfom. Deoarece instalarea osteoporozei nu este nsoit de manifestri care s deran&eze pacientul este recomandat ca dup vrsta de 72 de ani s se efectueze cel puin = analize de specialitate pe an. #tarea densitii structurii osoase poate fi stabilit prin osteodensitometrie sau prin termografie computerizat de contact. 'n primii ani de evoluie boala nu prezint simptome care s alarmeze pacientul, iar n marea ma&oritate a cazurilor bolnavul nu simte nici un disconfort pn la producerea primei fracturi. 'n cazurile grave sistemul osos pierde masiv substane minerale. 5par dureri n zona oaselor att n timpul zilei ct i n timpul nopii, dureri ce nu cedeaz la tratament prin analgezice. Cracturile apar n general n zona minii, a bazinului, a oldului, a coloanei vertebrale, a
81 din <1

coastelor i a humerusului. Gecuperarea este dificil avnd n vedere deficitul de asimilare a mineralelor. Cracturile n zona vertebral se manifest prin tasarea acestora i apar n urma unor eforturi minime :stranut, aplecri, ridicri a unor greuti mici;. Durerea apare imediat n zona afectat i se diminueaz n cteva sptmni. 'n timp bolnavul pierde din nlime ca urmare a modificrii formei coloanei. "odificrile pot fi nsoite de dureri acute de spate. 'mpreuna cu tasarea vertebral apare i discartroza A sclerozarea discurilor intervertebrale. De-a lungul timpului, s-a observat c la cauzele ce determin osteoporoza, menionate mai sus se adaug stresul, dereglrile hormonale, obezitatea i un regim de via i diet dezechilibrat. #tresul deregleaz echilibrul energetic al corpului i n timp afecteaz activitatea sistemului endocrin. !bezitatea are la baz dezechilibre endocrine foarte puternice. 9n stil de via haotic i o diet nesntoas duc n timp la apariia dezechilibrelor metabolice i endocrine. 'n afar de mbuntirea capacitii de absorbie a intestinelor, receptorii de calciu din organism trebuie s fie capabili s primeasc cantitile necesare de calciu. 'n marea ma&oritate a cazurilor de osteoporoz acetia sunt blocai de alte substane sau de to0ine, ceea ce duce la imposibilitatea asimilrii mineralelor n corp chiar dac acestea sunt prezente. 'n acelai timp se normalizeaz i activitatea transportorilor de calciu, pentru a mbunti ritmul procesului de absorbie i de asimilare a mineralelor i a vitaminelor. @tapa reglrii metabolice presupune resorbia calciului din zonele neadecvate n care s-a depus i redistribuirea aporturilor noi n zonele din corp care necesit calciu. !steoporoza comun este clasic mprit n3 osteoporoza de tip +, care se manifest prin dureri, iar radiologic prin tasri vertebrale, i osteoporoza de tip ++, care este osteoporoza fiziologic a senescentei, ce se e0prim prin mbtrnirea normal a scheletului i se ntlnete la toi subiecii vrstnici. 4ea de tip + afecteaz femeile aflate la (2=* de ani dup menopauz, iar cea de tip ++ se ntlnete la ambele se0e, ns dup vrsta de <* de ani. #emnele clinice snt3 dureri de tip mecanic, calmate de repaus, cele vertebrale :tasri; sau date de fracturi :antebra, col femural;. 5lte semne snt3 deformarea rahisului :cifoza accentuat, hiperlordoza lombar; i limitarea mobilitii segmentului interesat. Gadiologic, se constat creterea difuz a transparenei osoase, tasri vertebrale. Diagnosticul se pune pe seama prezenei simptomelor clinice :dureri osoase locale sau generalizate; i prin metode cum ar fi radiografia simpl, metode imagistice comple0e, tomografia computerizat cantitativ. Depistarea precoce a bolii este o condiie important a succesului terapeutic. @0ist dou strategii de depistare3 (. strategia factorilor de risc3 identificarea persoanelor cu risc nalt de boal =. ulterior diagnosticarea bolii n principal prin D@.5. 5#P!G, ca asociaie de reprezentare a bolilor cu !P, consider strategia factorilor de risc oportun de a duce la o depistare precoce. 'n condiiile particulare ale rii noastre, 5#P!G ia n considerare anumite postulate necesare depistrii precoce3 (. informarea populaiei i personalului medical asupra importanei factorilor de risc =. importana anamnezei i e0amenului clinic, efectuate periodic la medicii de familie. #ubliniem eroarea supralicitrii :n practica medical din Gomania; a ultrasonometriei n absenta unui e0amen clinic riguros. #tandardul de aur n diagnosticul !P rmne dubla absorbiometrie cu raze . A D@.5, dar trebuie fcut o distincie clar ntre diagnostic i decizia terapeutic. Decizia terapeutic trebuie luat numai dup analizarea tuturor datelor anamnestice i clinice i n relaie direct cu riscul de fractur. O&t "p"r"+a #a >r>a!%. !steoporoza nu apare numai la femei. !steoporoza la brbai este mai rar, deoarece brbaii acumuleaza mai mult os dect femeile n timpul adolescenei i al maturitii. !dat atins masa osoas de vrf, brbaii pierd apoi mai puin os dect femeile. 4u toate acestea osteoporoza se constat i la brbai. 6ormonii se0uali par s &oace de asemenea un rol n pierderea de esut osos. 4a i la femei, vrsta intervine n pierderea de mas osoas. 6ipogonadismul i declinul treptat al hormonului se0ual numit testosteron poate duce la apariia de oase fragile la brbat. Cemeile pierd din masa osoas mai ales pe seama unei resorbii e0cesive iar brbaii par s piard mas osoas mai ales ca urmare a unei formri osoase deficitare. 4ei mai muli dintre brbaii care fac osteoporoz devreme n via o fac datorit unor cauze cum ar fi3 aport e0cesiv de alcool, fumat, lipsa activitii fizice, aport redus de calciu, o for i un nivel de activitate reduse de ctre o alt boal, emaciere sau talie redus, tratament care interfereaz cu metabolismul osos, de e0emplu utilizarea ndelungat de corticosteroizi. !steoporoza la brbat este un subiect mai puin cunoscut i multe eforturi n cercetarea osteoporozei sunt ndreptate n aceast direcie. H 1 %# =% "&t "p"r"+a. Cemeile au o probabilitate de dou ori mai mare de a face osteoporoz dect brbaii. "asa osoas de vrf este atins atunci cnd oasele au atins cea mai mare rezisten. Cemeile, indiferent de ras, ating aceast mas osoas de vrf la circa =*-=8 de ani. Lrbaii continu s acumuleze os pn la vrsta de 7* de ani. 'n medie brbaii sunt mai masivi dect femeile i au o densitate osoas de vrf mai mare. 'n &urul vrstei de 8* de ani att brbaii ct i femeile ncep s piard ceva din esutul osos din scheletul lor. Dar n urmtorii (* ani femeile pierd mult mai mult os datorit apropierii menopauzei, prin reducerea nivelului de estrogeni. 6ormonul estrogen &oac un rol deosebit de important n resorbia osoas. Dup menopauz :n &urul vrstei de 2( de ani; femeile ncep s piard os ntr-un ritm susinut. ! femeie poate pierde =-2E din masa ei osoas pe an n cei 2-(* ani corespunztori menopauzei i perioadei imediat urmtoare.
8< din <1

5portul de calciu este foarte important pentru prevenirea i stoparea osteoporozei n special n prima parte a vieii. @ste vital ca tinerii s aib un aport adecvat de calciu. !sul pierdut mai trziu nu mai poate fi recuperat orict sar crete aportul de calciu. Pentru persoanele adulte se recomand un aport de cca. >** mg calciuJzi, iar pentru brbaii trecui de 12 de ani i pentru femeile n postmenopauz (2** mgJzi. /aptele degresat, pasteurizat sau fiert este bogat n calciu, dar acesta se absoarbe n cantitate redus. Produsele vegetale bogate n calciu sunt cerealele integrale, seminele, legumele de culoare verde nchis. Dac dieta este srac n calciu, se poate folosi un supliment. /umina solar este necesar pentru formarea vitaminei D la nivelul pielii. 5ceast vitamin crete absorbia calciului din intestin. 'n intervalul martie - octombrie, o e0punere de (2 minute a pielii feei i minilor de 7-8 oriJsptmn este suficient pentru a obine ntregul necesar de vitamina D. 'n schimb, n perioada noiembrie februarie, n ara noastr lumina solar este prea slab pentru a acoperi necesarul. 5vnd n vedere c vitamina D se gsete numai n alimente de origine animal, n acest interval aportul din aceast vitamin va fi asigurat fie din produse lactate :un pahar de lapte degresat asigur 2*E din necesarul zilnic;, fie din suplimente vitaminice. @0erciiul fizic regulat - orict de puin chiar - a&ut la meninerea densitii osoase i n plus ntrete sistemul muscular i scade astfel riscul cderilor. 4ele mai indicate sunt e0erciiile antigravitationale, care presupun purtarea unor greuti - de e0. mersul pe &os, urcarea scrilor, chiar i simpla ridicare din pat i statul n picioare cteva ore pe zi. 'notul este mai puin eficient, dar e oricum mai bun dect nimic. 4ei ce sufer de osteoporoz, nu trebuie s efectueze e0erciii care cresc riscul de fractur. Irebuiesc evitate e0erciiile care suprasolicit coloana vertebral, cum este gimnastica aerobic intens, sritul cu coarda, sau &oggingul. ,u trebuiesc fcute nici genofle0iuni, e0erciii de fle0ie a trunchiului pe coapse sau alte e0erciii care arcuiesc spatele. Irebuie evitat sritul pe saltele elastice, e0erciiile pe suprafee alunecoase pentru a prentmpina cderile. #e va evita micarea de adducie a picioarelor, ntruct ea poate duce la fracturarea unui col femural slbit. Trata1 nt)# '"r1"na# =% 1 (%2a1 nt"& #e folosesc mai multe medicamente pentru tratamentul sau prevenirea osteoporozei. ,umai medicul poate decide dac este sau nu nevoie de unul sau altul din aceste medicamente. (. @strogenii - femeile care au trecut de menopauz pot s-i reduc riscul de fractur la &umtate cu a&utorul terapiei de substituie estrogenic. Geversul medaliei este c la unele femei acest tratament poate crete uor riscul de cancer. =. 4alcitonina - in&ectarea acestui hormon pe o perioad de timp poate stopa sau ncetini pierderea de os i alina durerea produs de fracturile osoase. Dezavanta&ul este c tratamentul se poate administra numai in&ectabil i este destul de costisitor. 7. 5lendronatul - acest medicament nu este un hormon, ci face parte dintr-o clas de substane numite bifosfonai. 4a i estrogenul, alendronatul este indicat att pentru prevenirea ct i pentru tratamentul osteoporozei. 8. Galo0ifenul - este un medicament aprobat recent de autoritile sanitare din #95. #e folosete pentru prevenirea osteoporozei. Cace parte dintr-o clas nou de medicamente numite modulatori selectivi de receptori estrogenici :#@G"# din iniialele din englez;. 5vanta&ul lor pare a fi prevenirea pierderii de os fr creterea concomitent a riscului de cancer la femei. !steoporoza slbete oasele i acestea se fractureaz mult mai uor. +at cteva msuri de prevenirea a cderilor3 (. Geducerea riscului de cdere la domiciliu prin montarea de balustrade solide la toate scrile, precum i mnere de spri&in la baie acoperirea podelei alunecoas cu covoare sau mochet casa trebuie inut n ordine i se nltur obiectele czute pe &os, mai ales bucile de sfoar, a, cabluri electrice, de telefon etc. =. Lolnavul se va echipa cu mbrcminte i nclminte care confer siguran ma0im - nclminte care spri&in bolta plantei i cu tlpi nealunecoase, fr tlpi din cauciuc :tenii; pentru c sunt att de aderente i-l pot dezechilibra. 6ainele, capoatele i paltoanele s fie suficient de scurte ca s nu se mpiedice cnd urc scrile. 7. Pstrarea echilibrului n timpul mersului folosind un baston. 5rticolele de buctrie s fie puse ct mai la ndemn. 8. Pacientul s-i controleze auzul i vederea prin folosirea de ochelari i aparat auditiv casa s fie ct mai bine luminat.

Hra2t)r%# 2"#)#)% 4 1)ra#


Cracturile de col femural sunt mai frecvente la femeile cu osteoporoz, cu vrste peste 2*-1* de ani. 5par ca urmare a slbirii rezistenei osului :n urmare osteoporozei, iradierii sau a tumorilor;, sau, evident, ca urmare a aciunii unui agent traumatic cu energie mare. 4lasificare fracturilor de col femural este urmtoarea3 (. 'n funcie de localizarea fracturii fa de capsula articular, pot fi intra sau e0tra-capsulare. =. 4lasificarea Delbet3 anatomic, n funcie de nivelul traseului de fractur3 subcapitale mediocervicale bazicervicale :sunt fracturi e0tracapsulare, cu prognostic mai bun;. 7. 4lasificarea LXhler3 prin abducie :stabile; prin adducie :instabile;. 8. 4lasificarea PauMels3 dup unghiul dintre traiectul de fractur i orizontal3 sub 7*Y ntre 7*-2*Y peste 2*Y.
8> din <1

a; b; c; d;

2. 4lasificarea -arden3 tip +3 incomplete, angrenate n abducie tip ++3 complete fr deplasare tip +++ complete cu deplasare parial tip +B Prognosticul este bun n fracturile -arden + i ++, rezervat n -arden +++, prost n -arden +B.

#imptomele care apar sunt3 durerea, impotena funcional, poziie vicioas n fracturile cu deplasare3 scurtare, rotaie e0tern, adducie. Diagnosticul pozitiv se pune prin e0aminare clinic i imagistic iar diagnosticul diferenial se face cu alte leziuni traumatice ale oldului. 4omplicaiile pot fi3 (. generale3 metabolice, pulmonare, cardiovasculare, digestive, renale, boala tromboembolic, escare de decubit. =. tardive3 pseudartroza, necroza aseptic de cap femural, co0artroza posttraumatic. 4a tratament n urgen se imobilizeaz oldul i se corecteaz rotaia e0tern, iar apoi se hotrte tipul tratamentului n funcie de mai muli factori. 4a posibiliti de tratament3 (. tratament funcional /ucas-4hampionniere =. tratament ortopedic A repaus prelungit la pat 7. osteosintez cu broe filetate OnoMles, uruburi de compresiune 8. artroplastie cu endoprotez cimentat sau necimentat Cactorii implicai n decizia terapeutic sunt3 (. starea pacientului =. calitatea osului 7. tipul de fractur n fracturile -arden + i ++3 osteosintez i tratament ortopedic :dac tolereaz imobilizarea; n fracturile -arden +++ i +B :artroplastie cu endoprotez; 4omplicaiile ce pot apare 3 (. complicaiile osteosintezei3 deteriorarea monta&ului, pseudartroza, migrare, necroz aseptic. =. complicaiile artroplastiei3 cotiloidita, lu0aia protezei, infecia profund, boala tromboembolic, calcifieri heterotope cu reducerea mobilitii oldului.

Cap. IL PATOLOGIA PSI;IATRIC A PERSOANEI DE VRSTA A TREIA


5cceptarea mbtrnirii i a consecinelor sale reprezint un moment de rscruce n viaa individului, de care va depinde, ulterior, armonia inseriei sociofamiliale a acestuia. Dup perioada de adult urmeaz perioada de declin a istoriei de via a individului denumit vrsta a treia care se difereniaz, de celelalte etape de via, prin particulariti biologice i psihologice. #e evideniaz ca i modificri biologice, scderea n greutate a creierului cu apro0imativ (<E la 1* de ani la ambele se0e, diminuarea flu0ul sangvin cerebral i o0igenarea creierului. Din punct de vedere psihiatric este perturbat procesul de nvare, timpul necesar pentru nvarea unui material fiind crescut, dar este posibil nvarea total. 4oeficientul de inteligen rmne stabil pn spre >* de ani, meninndu-se abilitatea verbal i scznd viteza de reacie. "emoria i atenia prezint modificri n sensul c scade distributivitatea ateniei, putnd s se modifice funcia de concentrare a ateniei. @ste afectat funcia de fi0are a memoriei att pentru memoria de scurt durat ct i pentru memoria de lung durat. Poate s scad evocarea mnezic. Cunciile cognitive se pot deteriora progresiv, a&ungnd pn la o degradare cognitiv masiv i ireversibil de tipul demenei. 'mbtrnirea nu implic numai modificarea corporal, ea va determina momentul n care individul iese din viaa profesional, pensionndu-se, odat cu pensionarea pierzndu-i statutul, importana i relaiile sociale. 5daptarea la noul statut pare s fie mult mai dificil la brbai, femeile gsindu-i ocupaii partial compensatorii. 'n absena versantului profesional care pentru unii indivizi a fost la fel de important i chiar mai important dect viaa familial, poate aprea un sentiment de abandon, generat de faptul c individul nu mai este util, c nimeni nu mai are nevoie de e0periena sa. Gelaiile interpersonal-sociale se reduc, reeaua de suport social scade. 'n primul rnd, ele se limiteaz odat cu prsirea statutului profesional :n urma pensionrii; i prin dispariia treptat a persoanelor care fceau parte din istoria de via a subiectului :rude, prieteni, cunotine tradiionale;. Dificultatea de a se adapta la situaii noi mpiedic formarea de noi cunotine. 5ceast izolare reprezint un factor ce poteneaz an0ietatea i depresia. #inguratea, sentimentul apropierii morii, contiina scderii masive a capacitii personale de rezolvare a problemelor curente ale vieii, reducerea funciilor cognitive i ale imaginaiei particip la constituirea profilului psihologic specific vrstei, precum i la instalarea tulburrilor psihopatologice. 'ncheierea ciclului profesional poate fi perceput ca e0trem de dureroas, pentru oamenii activi, i din cauza resurselor materiale mult mai mici. De aici apar preocupri pentru economisirea resurselor ce pot merge pn la
8) din <1

restricii ne&ustificate, izvorte din avariie. Preocuparea legat de resursele materiale necesare asigurrii vieii genereaz nu numai un comportament corespunztor avariiei ci i idei de pre&udiciu material pn la idei delirante de pre&udiciu, adesea combinate cu delir paranoid. Dimensiunea e0istentiala a lui $a avea% capt proeminen fa de alte dimensiuni precum $a face%, $a prea%, $a fi%. Propriul $avut% este inventariat i inut sub control, aprnd manifestri de tipul zgrceniei, colecionarismului. Pe msur ce se apropie de vrsta a treia individual i restrnge diversitatea cmpului de interese, de preocupri i de aciune. Ltrnii prefer un domeniu de e0isten i de preocupri bine definit, controlabil cu ct mai puine necunoscute i schimbri. 'n perioda vrstei a treia se nregistreaz o reducere a mobilitii psihice, a diversitii orientrilor, o tendin de ancorare ntr-un univers habitual cunoscut, ntr-un spaiu familial. #chimbrile i nevoile de adaptare la nou sunt refuzate sau induc an0ietate i dezorientare, constituind o surs de manifestri negative. 4omutarea ateniei se produce pe corpul care, prin pierderea performanelor de odinioar, devine un centru de atracie al preocuprilor. 5cest lucru se produce pentru c se resimt consecinele mbtrnirii corporale i pentru c este vrsta la care se pot suprapune frecvent suferine somatice uneori de o gravitate care devine amenintoare pentru via. -ri&a e0cesiv pentru sntate, consulturile medicale repetate, regimurile alimentare, renunarea la mici plceri :cafea, fumat, dulciuri etc; restrng i mai mult preocuprile n &urul corpului. Preocuparea centrat pe trirea corporal poate conduce spre idei hipocondriace i delir hipocondriac. ,u numai corpul intervine la ngustarea cmpului de preocupri, ci i scderea performanelor intelectuale. "emorarea devine mai dificil i mai lent, concentrarea ateniei slbeste, de asemenea scade i dispersia ateniei. Declinul biologic al fiinei umane nu este neaprat nsoit de un declin intelectual bine e0primat. # nu uitm c n urrile care se fac n anumite ocazii, cele de sntate sunt un prim plan, cu ct se apropie mai mult vrsta a treia. @0ist n acest caz i considerentul c numai omul bolnav tie s aprecieze starea de sntate la adevrata ei dimensiune. 9neori, handicapul furnizat de afectarea senzorial A n special vederea, contribuie i el la restrngerea preocuprilor. !mul, n general, lupt pentru via. !dat cu naintarea pe panta mbtrnirii, scznd fora fizic, aprnd mai des starea de oboseal, scznd perioada necesar de somn, crete timpul de meditaie. 'ncetul cu ncetul, orict ar fi evitat-o nainte, apare problema morii ca perspectiv fatalist. 4a un $memento mori% revine leitmotivul morii, fa de care nu poate s nu apar sentimentul de fric. 4a e0presie a depresiei, sinuciderile la vrstnici sunt frecvente :=2-72E din totalul sinuciderilor de toate vrstele;. #uicidul la vrstnici este mai frecvent dect se crede, grupele cu risc crescut fiind3 persoanele vrstnice cu bolii cronice trind n izolare i lipsuri, depresivii, cei cu crize emoionale :moartea partenerului, pierderea legturilor afective, internarea n uniti de asisten;, refuzul de adaptare. ! form particular o reprezint $sinuciderea tcut%, ntlnit la btrnii care pierd dorina de a tri. Printre cauzele suicidului, !"# a stabilit, n ordine3 izolarea social, pierderea unui rol social, ncetarea activitii profesionale, ntreruperea unui mod de via obinuit :spitalizarea, de e0.;, moartea partenerului con&ugal, lipsuri materiale. 9n aspect deosebit, care merit un comentariu este acela al tristeii e0isteniale cu care se confrunt omul n istoria sa de via. /a vrsta a treia se poate vorbi de o tulburare a timpului trit, asemntoare melancoliei. Dac replierea pe trecutul istoriei de via reprezint o pondere mare n viaa btrnului, prezentul este i el un timp important, trit cu frmntri, gri&i, an0ieti, tristei, viitorul prnd destul de vag, fr prea multe proiecte, cu un punct terminal A moartea. Iristeea e0istenial a btrnului e0acerbat de o boal somatic sau de o pierdere, poate conduce la o suferin depresiv de diferite intensiti, adesea cu simptome psihotice congruente :delir de inutilitate, de culpabilitate, de depreciere;, sau necongruente :delir de persecuie, pre&udiciu;. 9n ultim aspect este cel legat de pierderile care au loc la vrsta a treia, altele dect cele ale statutului socioprofesional i material. @ste vorba despre pierderea partenerului de via, a rudelor, a prietenilor, a cunoscuilor de aceeai vrst sau de vrste apropiate. 5n0ietatea este un simptom frecvent la vrsta a treia, putnd nsoi o seam de tulburri sau fiind de sine stttoare i de intensiti diferite. Dintre tulburrile afective, cel mai frecvent la vrsta a treia apar tulburrile de tip depresiv, n proporie de (2E din cei ce aparin acestei perioade. T)#>)rar a ( pr &%5 poate s fie reactiv la o situaie de pierdere sau mbolnvire sau cu determinism endogen, cu apariia mai multor episoade depresive cu intervale libere ntre ele. Iulburarea depresiv recurent poate apare frecvent la vrsta a treia. @pisodul depresiv nu se deosebete foarte mult de cel al vrstelor tinere. Iotui, e0ist cteva particulariti legate mai ales de coninutul productivitii delirante. Giscul suicidar este mai mare la btrni, iar intensitatea depresiei este variat. De obicei, la vrsta a treia depresia este nsoit de an0ietate. Crecvena depresiei pare s creasc cu vrsta de asemenea i rata de recdere i frecvena sinuciderilor. Pe de alt parte e0ist dovezi cu privire la descreterea odat cu vrsta a unora dintre elementele depresiei i anume - obsesiile i fobiile. Irebuie tiut c srcia vorbirii, lentoarea mersului, aplatizarea afectiv i descreterea interesului i implicrii n activiti sociale i personale, indic demena incipient la pacientul vrstnic, dac nu e0ist o disforie afectiv constituit. Iulburarea depresiv ma&or, n forma ei clasic de la adult poate s coe0iste cu demena i poate s constituie o asociere frecvent n stadiile iniiale ale bolii 5lzheimer. 5tunci cnd simptomele depresive apar n conte0tul bolii
2* din <1

5lzheimer, ele fac frecvent parte din spectrul simptomelor comportamentale i psihologice ale demenei :#4PD;, care include tulburarea caracteristic a somnului, suspiciozitate, an0ieti i agitaie. 'n cadrul sindromului #4PD din boala 5lzheimer pot, de asemenea, s apar i alte simptome care, n alte conte0te, ar sugera depresia, incluznd plnsul facil, acuzele somatice i comportamentele obsesive. Lolnavii cu boal 5lzheimer i depresie nu manifest dect rar, aproape niciodat, comportament suicidar. 5firmaiile manieriste de felul $as vrea s mor% sunt frecvente n boala 5lzheimer, ele nefiind ns nsoite de planuri, gesturi sau aciuni suicidare. Din punct de vedere clinic, mult vreme s-a utilizat conceptul de melancolie de involuie. 5cest concept este azi puin comentat el este inclus, conform +4D-(*, n episodul depresiv sever, cu simptome psihotice. 4aracteristicile clinice ale melancoliei de involuie constau n prezena depresiei i an0ietii, ambele severe ca intensitate, centrate pe delir 4otard :delir de negaie, enormitate i imortalitate;, uneori, asociat cu delir de culpabilitate i pedeaps. Pot fi prezente halicinaii auditive cu caracter amenintor i in&urios, care ntrein i agraveaz an0ietatea pn la apariia unor stri de agitaie psihomotorie. /a vrste mai naintate :peste <*-<2 ani; melacolia de involuie are un caracter inhibat. @voluia, dup primul episod, este n general favorabil. 9rmtoarele episoade se lungesc, intervalul liber se scurteaz, remisiunea fiind adesea incomplet. Pe parcursul episoadelor depresive se pot produce i sindroame confuzionale. Pe termen lung, evoluia este nefavorabil, ducnd la demen. T)#>)rar a a4 2t%5 >%p"#ar debuteaza rar la vrsta a treia i se caracterizeaz prin alternan de episoade maniacale i depresive. @pisodul maniacal este caracterizat prin dezinhibiie psihomotorie care, la aceast vrst, are un caracter caricatural. Ionusul afectiv este euforic, dar adesea el poate fi dominat de iritabilitate, nsoit de agresivitate imposibilitatea autocenzurii, nerecunoaterea bolii i agitaia psihomotorie ca la vrste mai tinere. @voluia pe termen lung a tulburrilor afective bipolare este, n general, nefavorabil, cu alternan frecvent de episoade, cu scurtarea intervalelor libere pn la dispariia acestora, ducnd la forma circular de boal bipolar. "ai este posibil o alternan rapid a episoadelor de cteva zile sau chiar de cteva ore. T)#>)rr%# ( #%rant la vrsta a treia se caracterizeaz prin prezena delirului de mic amploare privind rudele, vecinii sau cunotinele apropiate. Iemele delirante cele mai frecvente sunt3 delir de persecuie, de urmrire, de otrvire, de pre&udiciu material. 5desea delirul este nsoit de halucinaii auditive, n special cu coninut n&urios, comentativ sau apelativ, halucinaii vizuale, olfactive i gustative. Iulburarea delirant poate fi precipitat de situaia de via a pacientului :pierderea pacientului, izolare, dificulti materiale, mbolnvire somatica etc;. @a evolueaz n general spre cronicizare, cu structurarea structurii psihotice. Pot fi ameliorri pariale doar dup primele episoade de boal, alteori tulburarea delirant poate apare ca debut al unei demene. D 1 n! # reprezint un grup de afeciuni caracterizate prin tulburare intelectual global, progresiv i ireversibil care se datoreaz unor procese organice cerebrale incurabile, cu etiologie multifactorial. Demena este mai frecvent la vrsta a treia datorit uzurii progresive a neuronilor care fiind limitai i nenmulindu-se pot avea o rat crescut de moarte. Diverse agresiuni pot condiiona o degradare intelectual, cu att mai mult cu ct de-a lungul vieii s-au cumulat traumatisme repetate, to0icomanii, boli prelungite sau cronice care au necesitat tratament cu substane ce afecteaz sistemul nervos central. Demenele vrstei a treia se difereniaz n demenele vasculare i demenele abiotrofice. $e!ena vascular, numit de tip aterosclerotic, prezint, n mod tipic, o istorie de atacuri ischemice tranzitorii, cu afectarea de scurt durat a cmpului de contiin, pareze temporare i pierderea vederii. Demena poate urma de asemeni, unei succesiuni de accidente cerebro-vasculare acute mici al cror efect se cumuleaz n timp la vrstnici, debutul este abrupt, devenind apoi manifest o anumit afectare a memoriei i a gndirii. Demenele vasculare au la baz o insuficien a circulaiei i, deci, a o0igenrii cerebrale n conte0tul hipertensiunii arteriale, aterosclerozei i a accidentelor vasculare. 9neori, demena se poate instala n urma unui accident cerebral acut, cu hemiplegie sau alte manifestri neurologice, ca o consecin a unei hemoragii, embolii sau tromboze.Iotui, dup accidente acute se pot produce remisiuni importante att n direcia recuperrii motorii a eventualelor deficiene instrumentale, ct i intelectuale. 'ns, atunci cnd fondul de suferin este important i distrucia cerebral masiv se a&unge de la un prim accident vascular cerebral la demen. "ai important este demena multi-infarct care evolueaz prin microinfarcte diseminate repetate. 9neori, acestea se produc periodic determinnd stri confuzive care se remit n mare msur, dar las n urma lor deficiene intelectuale i neuromotorii progresive. #e instaleaz progresiv apaia sau dezinhibiia, egocentricitatea, iritabilitatea. Deteriorarea cognitiv este progresiv, evolund spre pierderea fondului mnestic, dezorientare i deficien de autoadministrare. 4a i de!ene a%iotrofice la vrsta presenil se pot aminti3 D 1 n!a (%n >"a#a P%2A este o demen progresiv care apare la vrsta mi&locie, de obicei, ntre 2*-1* de ani, caracterizat prin schimbri de caracter cu progresie lent i deteriorare social, urmate de deteriorri ale intelectului, memoriei i funciilor de vorbire, cu apatie, euforie, i ocazional cu fenomene e0trapiramidale. D 1 n!a (%n >"a#a ;)nt%n$t"n este o demen care apare ca parte a unui proces sever de degenerare cerebral. 'ntr-un numr de cazuri primele simptome pot fi depresia, an0ietatea sau o tulburare paranoid clar, nsoit de schimbri de personalitate. "icrile coreiforme involuntare, n mod tipic ale feei, minilor i umerilor, sau ale mersului, sunt i el manifestri timpurii ale bolii. Loala progreseaz lent, ducnd la deces n (*-(2 ani.
2( din <1

D 1 n!a (%n >"a#a ParA%n&"n& este o demen care se dezvolt pe parcursul bolii ParKinson, n special n formele grave ale bolii. D 1 n!a (%n >"a#a A#+'%1 r.

B"a#a A#+' %1 r
Dar dintre demenele abiotrofice cea mai important este >"a#a A#+' %1 r care poate fi presenil :nainte de 12 de ani; i senil :dup 12 de ani;, aceasta din urm avnd o inciden mai mare. 5ceast boal a fost descris pentru prima dat n anul ()*1 de medical german 5lois 5lzheimer, pentru ca n ()(( Lleuler s denumeasc aceast boal dup numele lui. @0ist o deteriorare relativ rapid cu afectare multipl i marcat a funciilor corticale superioare. 'n ma&oritatea cazurilor, n evoluia demenei, apar relativ devreme fenomene ca afazia :pierderea total sau parial a facultii de a vorbi i de a nelege limba&ul articulat;, agrafia :pierdere sau tulburare a funciunii de e0primare a gndurilor prin scris;, ale0ia :incapacitate de a citi; i apra0ia :incapacitate de a e0ecuta micri coordonate;. 'n boala 5lzheimer, cauza cea mai frecvent, n >*E din cazuri, este degenerescena primar a esutului cerebral. Debutul este insidios i progresiv n decurs de mai muli ani. Din punct de vedere epidemiologic, se estimeaz c 2E din populaia de peste 12 de ani i =*E din cea de peste >2 de ani este atins de o determinare demenial. 'n Gomnia, boala 5lzheimer atinge proporii ngri&ortoare peste (2*.*** de persoane suferind de tulburri de memorie i limba&, depresii sau halucinaii, simptome ce caracterizeaz cel mai ntlnit tip de demen din ara noastr. Potrivit ultimelor statistici ale !"#, boala 5lzheimer afecteaz peste =8,7 milioane de persoane din ntreaga lume, iar specialitii estimeaz c pn n =*=2, numrul suferinzilor se va dubla. 'n Gomnia, datele deinute de #ocietatea Gomn 5lzheimer :#G5; evideniaz c (2*.*** de persoane sufer de aceast maladie, ns avnd n vedere c o mare parte a bolnavilor nu sunt nc diagnosticai, se estimeaz c numrul total al acestora ar putea a&unge la 72*.***. #tatisticile #G5 arat c gradul de risc al bolii 5lzheimer crete odat cu naintarea n varst, persoanele cele mai predispuse afeciunilor specifice maladiei, fiind cele trecute de 1* de ani. 'n etiologia bolii 5lzheimer sunt implicate dou categorii principale de factori, genetici i de mediu. 'n ceea ce privete aspectele genetice, au fost de&a identificate o serie de gene a cror implicare este bine determinat. Geferitor la factorii de mediu, se pare c alimentaia, aluminiul i a infeciile virale au o contribuie la producerea demenei 5lzheimer. De asemenea, o activitate fizic i intelectual peste medie n perioada adult reprezint aparent un important factor de reducere a riscului de apariie a bolii. #-a observat c nivelul sczut de educaie, statusul socioeconomic redus :deci nutriia necorespunztoare; i traumatismele cranio-cerebrale se coreleaz cu apariia dementei 5lzheimer. Dieta bogat n lipide crete n general riscul de a face boala. 9nii acizi grai din alimente se asociaz cu prezena tulburrilor cognitive la vrtnici, n timp ce alii :cum sunt de e0emplu cei din uleiurile de pete; au un rol protector. 4olesterolul este cunoscut ca fiind un factor de risc pentru demena 5lzheimer nc de la nceputul anilor H)*. 5luminiul este de asemenea cunoscut ca fiind neuroto0ic :dup cum s-a observat la bolnavii cu insuficien renal cronic supui timp ndelungat dializei;. 9nele studii au evideniat creterea cantitii de aluminiu din creier la pacienii cu boala 5lzheimer, ns implicarea e0act a aluminiului n etiologia demenei 5lzheimer este nc discutat. Dintre agenii patogeni virali, s-a observat c anumite tipuri de virusuri herpetice sunt prezente n stare latent n sistemul nervos central al multor persoane, reactivndu-se n condiii de stres i de deprimare a sistemului imun i determinnd inflamaia esutului cerebral. @ste posibil ca aceste virusuri s deina un rol n apariia bolii 5lzheimer. Cactorii genetici nu acioneaza izolat, ci interacioneaz cu factorii de mediu. -enele nu au doar un efect direct, ci i unul indirect. +zolarea social, singuratatea reprezint factori ma&ori de risc pentru vrstnici, contribuind la apariia bolii 5lzheimer. 5ceast boal are o frecven ngri&ortoare, care devine alarmant pe msur ce se nregistreaz o cretere a speranei de via. Pn acum numeroase studii au artat importana activitii intelectuale, a e0erciiilor fizice, a prevenirii tulburrilor fizice i cerebrale n diminuarea riscului bolii 5lzheimer. Dar Gevista 5rchives of -eneral Ps?chiatr? public o anchet care demonstreaz c lupta contra singurtii n cazul vrstnicilor ar putea fi o arm contra bolii 5lzheimer. 4ercettorii i-au pus ntrebarea fireasc3 este singurtatea o cauz sau o consecin a bolii 5lzheimerZ 4oncluzia3 singurtatea este factorul de risc al bolii 5lzheimer, i nu boala este cea care conduce la izolare. #entimentul de singurtate este asociat cu declinul funciilor intelectuale i cu apariia unei demene. "odificrile cogniiei sunt printre cele mai frecvente i mai importante condiii medicale legate de vrst. Larr? Geisberg descrie apte stadii clinice ma&ore de la normalitate la boala 5lzheimer cea mai sever3 Sta(%)# 0 - normal A fr dovezi obiective sau subiective de deteriorare cognitive. Datele epidemiologice actuale arat c numai o minoritate a persoanelor vrstnice se ncadreaz n aceast categorie, poate peste =*E pn la 8*E din persoanele de peste 12 de ani. Sta(%)# 9 G normal pentru vrst A acuze subiective de deteriorare cognitiv. Sta(%)# < G declin cognitiv uor A dovezi subtile de deteriorare obiectiv a funcionrii cognitive sau e0ecutive. Lolnavii pot s prezinte dificulti manifeste n gsirea cuvintelor sau n reamintirea numelor, poate s manifeste tendina de a uita ceea ce tocmai s-a spus sau de a se repeta deficienele de concentrare pot s fie evidente pentru membrii familiei. 'n unele cazuri, simptomele sunt rezultatul unor leziuni cerebrale, cum ar fi unele accidente vasculare mici care pot s nu fie evidente n istoricul medical. 'n multe cazuri, simptomele constituie manifestrile cele mai
2= din <1

precoce ale bolii 5lzheimer i poate s dureze pn la apte ani. Iotui, diagnosticul bolii 5lzheimer n acest stadiu nu poate fi pus cu certitudine dect n mod retrospectiv. 5n0ietatea este o asociere psihiatric frecvent a pierderilor cognitive ale subiecilor cu declinuri cognitive uoare. Sta(%)# , G Loala 5lzheimer uoara A deficiene manifeste de concentrare, memorie, orientare sau capacitate funcional. "emoria recent poate s fie afectat n aa msur nct bolnavul s nu-i mai aminteasc anumite evenimente ma&ore ale sptmnii trecute, el putnd grei data cu zece zile sau mai mult. 'n acest stadiu, boala 5lzheimer poate fi diagnosticat cu certitudine. Durata medie a stadiului a fost estimat la doi ani, simptomele putnd s se opreasc temporar n platou n acest stadiu. @lementele psihiatrice cele mai proeminente ale acestui stadiu in de interesul descrescut al bolnavului pentru activitile personale i sociale, nsoit de o aplatizare afectiv, putnd fi nsoite i de simptome depresive. Lolnavii pot s locuiasc singuri, dac li se pune la dispoziie asistena sau ndrumarea necesar n activitile comple0e, cum ar fi plata chiriei i managementul contului bancar. Sta(%)# 8 G Loala 5lzheimer moderat A deficiene destul de mari pentru a mpiedica supravieuirea fr asisten a bolnavului. 'n acest stadiu pacienii nu-i mai pot aminti aspecte relevante ma&ore ale vieii :de e0. adresa lor, anul curent;. Pe lng incapacitatea de a face fa activitilor comple0e ale vieii cotidiene, bolnavii au, n general, dificulti n alegerea hainelor care se potrivesc cu anotimpul i ocazia. #imptome ca negarea i aplatizarea tind s devin mai evidente pot s apar simptome depresive, fiind frecvent, de asemenea, mnia. Pentru a supravieui n continuare n comunitate, bolnavii n acest stadiu care locuiesc singuri necesit cel puin asisten cu timp parial. Lolnavii care locuiesc cu partenerul marital se opun adesea asistenei adiionale pe care o percep ca pe o invazie. Dac asistena comunitar nu este fezabil sau disponibil poate s fie necesar instituionalizarea. Sta(%)# - G Loala 5lzheimer moderat sever A deficiene suficient de mari pentru a necesita asisten n privina traiului cotidian. Pacienii care au a&uns n acest stadiu pot, ocazional, s uite numele partenerului marital de care depind pentru a supravieui. Pe parcursul acestui stadiu care dureaz apro0imativ doi ani i &umtate, deficienele de mbrcare i mbiere cresc progresiv, pentru ca n ultima parte a acestui stadiu toaleta i continena s fie compromise. Problemele emoionale i comportamentale ca agitaia, mnia, tulburrile de somn, violena fizic i negativismul devin cele mai manifeste i mai perturbatoare. Lolnavii necesit asisten permanent n cadru comunitar. Sta(%)# 6 G Loala 5lzheimer sever A deficiene care necesit asisten continu pentru activitile traiului cotidian. 4apacitatea de a vorbi este limitat sever nc de la nceputul acestui stadiu i, n cele din urm, se pierde. De asemenea, se pied capacitatea de deplasare i alte capaciti motorii. 5gitaia devine o problem la unii pacieni, managementul incontinenei i alte activiti de baz devenind alte surse ma&ore de probleme. Iulburrile de memorie i limba&, incapacitatea de a efectua diferite acte motorii :bolnavul nu mai tie cum s se mbrace, cum s mnnce etc.;, ca i incapacitatea de a recunoate diferite persoane apropiate, nelinitea motorie - ce determin adesea comportamente precum plimbatul fr scop, plecatul de acas i tendina de a se rtci, agresivitatea, halucinaiile vizuale, ori ideile delirante, iat numai cteva dintre principalele simptome ale bolii 5lzheimer. S%1pt"1 2"$n%t%5 I tulburri de memorie :imposibilitatea de a reine informaii noi i de a-i reaminti informaii anteriorare n demena de tip 5lzheimer, primele care se pierd sunt evenimentele recente pacienii pstreaz destul de mult timp amintirile vechi, pot de e0emplu s povesteasca despre casa n care au copilrit dei nu pot spune ce s-a ntmplat cu o zi nainte ei pot uita de asemenea numele sau numerele de telefon ale prietenilor, vecinilor, chiar rudelor, fr a i le putea aduce aminte ulterior sau fr a le putea reine dac le sunt repetate de mai multe ori; tulburri de limba& :nu i mai gsesc cuvintele, uit chiar i cuvinte simple pot s nlocuiasc cuvinte, astfel c propoziiile devin practic de neneles; incapacitatea de a efectua diferite activiti motorii, dei funcia motorie este intact :bolnavul nu mai tie cum s se mbrace adecvat, cum s i pregteasc masa, cum s descuie ua cu cheia etc.; imposibilitatea de a recunoate i identifica obiectele din &ur, dei funciile senzoriale sunt intacte :pacientului i se arat spre e0emplu un stilou sau un alt obiect, pe care l vede, dar nu l poate denumi i nici nu poate preciza la ce folosete; tulburri ale funciilor de planificare, organizare a activitilor, incapacitatea de a lua decizii, chiar i n situaii dintre cele mai simple probleme legate de gndirea abstract, raionament :spre e0emplu, calculul unei note de plat poate fi dificil atunci cnd suma este mai complicat un pacient cu boala 5lzheimer poate uita complet ce reprezint numerele i ce trebuie fcut cu ele;. 5ceste simptome se caracterizeaz printr-un debut gradat, declinul cognitiv fiind progresiv. De asemenea, deficitele cognitive determin tulburri semnificative ocupaionale sau n viaa social i se asociaz cu modificri iniial relativ imperceptibile ale dispoziiei, personalitii, comportamentului. 4ele mai timpurii semne ale alterrii cognitive sunt n mod inevitabil subtile i se suprapun aparent n mare parte cu normalitatea, cu toate c e0ist diferene fa de tulburrile de memorie caracteristice vrstei naintate. De obicei, pacientul este doar parial contient de amploarea problemei. #emnele precoce ale demenei se ncadreaz cel mai frecvent n dou categorii3 pierderea memoriei i diminuarea activitii socio-profesionale. "anifestrile pierderii memoriei pot fi reprezentate de creterea numrului de liste cu
27 din <1

activiti de rutin. 9it fee cunoscute, omit ntlniri de&a fi0ate, n stadiu incipient, acestea devenind stn&enitoare pentru pacient care-i va restrnge aria social, alunecnd ncet pe panta depresiei. 5ceste persoane obosesc mult mai uor, se enerveaz mai repede sau devin apatice. 5par dificulti n a face fa schimbrilor, n stadiile avansate, se pot rtci chiar pe propria lor strad. Deficitele cognitive sunt frecvent mascate, bolnavii le neag e0istena i dau adesea vina pe evenimente sau oameni. 4um pierderea memoriei se accentueaz, ei a&ung s repete de mai multe ori aceeai ntrebare, deasemenea, pot s devin furioi atunci cnd membrii familiei ncearc s i a&ute n activitile obinuite precum calculul sumei din carnetul 4@4 sau completarea formularelor pentru plata diferitelor impozite. 4onducerea automobilului devine periculoas, ntruct pacienii nu mai pot reaciona rapid i corespunztor n situaiile care apar n trafic :cu toate c nu ntotdeauna contientizeaz faptul c au dificulti i c pot reprezenta un pericol pentru ceilali oferi sau pentru pietoni;. Irsturile de personalitate sufer i ele modificri care depesc cadrul procesului normal de mbtrnire. 'n boala 5lzheimer se pot remarca de asemenea schimbri uneori dramatice, pacientul devenind e0trem de confuz, suspicios sau temtor. 9n alt aspect observat la persoanele cu acest tip de demen este pierderea iniiativei. Brstnicii pot ntr-adevr s oboseasc mai repede din cauza serviciului, treburilor din cas sau obligaiilor sociale, dar n mod normal i recapt iniiativa, ceea ce nu se ntmpl n boala 5lzheimer, pacienii devenind foarte pasivi, necesitnd s fie sugestionai sau determinai pentru a se implica n orice tip de actiune. S%1pt"1 n"n2"$n%t%5 I agitaia :este vorba despre un grup de simptome nrudite incluznd an0ietatea, iritabilitatea, nelinitea motorie, care determin adesea comportamente precum plimbatul fr un scop anume, plecatul de acas i tendina de a se rtci, agresivitatea, iptul i tulburrile din timpul noptii; psihoza :se refer la trei categorii principale de simptome3 halucinaii, de obicei, vizuale, idei delirante, de obicei, idei simple referitoare la furt sau la faptul c persoanele din &ur vorbesc despre pacient i false recunoateri ale persoanelor din antura& sau ale imaginilor din oglind sau de la televizor; tulburri ale dispoziiei :n principal depresie i an0ietate, dei este posibil s apar uneori i hipomania; alte simptome :dezinhibiie se0ual, tulburri ale comportamentului alimentar, strigte, ipete, solicitarea ateniei antura&ului;. 9neori, simptomele psihologice i comportamentale sunt primele remarcate de antura& :care poate s nu sesizeze de la nceput declinul cognitiv;. A$r &%5%tat a =% a$%ta!%a 5gresivitatea i agitaia se ntlnesc frecvent la pacienii cu demen de tip 5lzheimer internai n seciile de psihiatrie, reprezentnd de altfel unele dintre cele mai obinuite cauze de spitalizare a acestor bolnavi, care sunt adui de familia aflat n imposibilitatea de a-i liniti. @0ist mai multe tipuri de asemenea comportamente, ele putnd fi clasificate n dou categorii principale3 comportamente neagresive, care pot fi la rndul lor fizice :agitaia generalizat, plimbatul continuu fr scop, ascunderea lucrurilor, mbrcatul sau dezbrcatul necorespunztor; i verbale :pacientul este continuu nemulumit, se plnge mereu, solicit atenia celor din &ur, repet ntruna aceleai ntrebri sau afirmaii; comportamente agresive, fizice :lovete, muc alte persoane, este autoagresiv, distruge diverse obiecte din camer; sau verbale :ip, strig, n&ur, insult persoanele din &ur, face zgomote ciudate;.

S%1pt"1 # p&%'"t%2 . I( %# ( #%rant . +deile delirante sunt convingeri, idei false, de nezdruncinat, n care pacientul crede indiferent de dovezile contrare care i se aduc. 4ele mai frecvent ntlnite sunt3 ideea c persoanele din &ur vorbesc despre pacient idei de furt, bolnavul este convins c lucrurile i sunt furate sau ascunse de multe ori, astfel de convingeri apar ca urmare a tulburrilor de memorie :pacientul uit complet unde i-a pus lucrurile i i acuz pe ceilali c i lea luat; $chiriaul fantom% - ideea c n cas mai locuiesc i alte persoane poate s apar din cauza halucinaiilor vizuale reprezentnd oameni convingerea pacientului c este persecutat, c i se vrea rul idei de abandon - bolnavul crede c urmeaz s fie prsit de familie, alungat din propria cas e0ist ns i situaii care asemenea idei au o baz real :este vorba despre cazurile de abuz al vrstnicilor; idei delirante de gelozie - convingerea c soulJsoia are o legtur e0tracon&ugal ele pot s apar i datorit halucinaiilor vizuale :bolnavul vede oameni strini cas;. Pentru a considera o astfel de idee a pacientului c fiind delirant, este nevoie ca ea s fie repetat n mai multe ocazii i pe o perioad mai lung de timp. @ste necesar ca ideile delirante s fie difereniate de afirmaiile pe care pacienii cu demen le fac pentru a masca faptul c uit :care li se pare stn&enitor;. ;a#)2%na!%%# . 6alucinaiile reprezint percepii anormale, care apar n absena unui obiect real, de e0emplu pacientul vede pe peretele gol imaginea unui om, spre deosebire de iluzii, care sunt percepii anormale ale unor stimuli care e0ist n realitate pacientul priveste un tablou de pe perete i afirm c persoana din tablou se mic. 'n demene,
28 din <1

halucinaiile sunt cel mai frecvent de dou tipuri, vizuale i auditive. Pacienii vd de obicei imagini de oameni sau animale, dar pot afirma c vd i pete de diverse culori :n absena unor tulburri de vedere;, litere sau cifre, iar ca i halucinaii auditive susin c aud diverse zgomote. Ha#& # r 2)n"a=t r%. Pacienii pot s afirme c soulJsoia sau un alt membru al familiei a fost nlocuit de o alt persoan, asemntoare din punct de vedere fizic :bolnavul vizitat la spital de soie i spune acesteia3 $Iu nu eti soia mea, semeni cu ea dar nu eti soia mea. 9nde este eaZ 9nde au dus-oZ Breau s vin s m vad%;. ! asemenea identificare delirant trebuie deosebit de situaiile n care, din cauza pierderii memoriei, bolnavii nu i mai amintesc identitatea persoanelor apropiate i nu le recunosc :un alt pacient i ntreab soia3 $4ine etiZ% ulterior, vizitat de cumnata sa, o ntreab3 $Iu eti soia meaZ%;. 5stfel de identificri delirante se pot referi i la obiecte, nu doar la persoane3 $9nde este cana meaZ 5i nlocuit-o cu alta, asta nu e a mea de acas%;. Lolnavii cu demen pot s nu i mai recunoasc propria imagine din oglind, creznd c este vorba de o persoan diferit. 'ntruct muli dintre ei au tendina de a pleca de acas, e0istnd riscul de accidente sau rtcire, o oglind montat pe ua din hol mpiedic de multe ori astfel de evenimente :pacienii consider c mai este cineva n hol i se ntorc din drum;. 'n mod similar, aceti bolnavi pot considera drept reale imaginile pe care le vd la televizor. T)#>)rr%# ( (%&p"+%!% . D pr &%a. Pacienii cu demen 5lzheimer pot prezenta n cadrul bolii i depresie. @ste posibil ca aceti bolnavi s devin nelinitii, agitai :mai ales dac au i an0ietate intens;, s nu mai mnnce sau s nceap s i prseasc din ce n ce mai puin camera, petrecndu-i cea mai mare parte a timpului singuri. 5desea, ei se trezesc dimineaa foarte devreme, plng des i i pierd interesul pentru activitile pe care le fceau totui anterior :de e0emplu, nu mai sunt interesai s se uite la televizor sau s-i petreac timpul cu familia sau prietenii;. ;%p"1an%a. 5pare mult mai rar dect depresia la pacienii cu boal 5lzheimer, acetia devenind euforici, iritabili, e0agerat de activi :se plimb tot timpul, nu pot sta ntr-un loc;, dormind mult mai puin este de asemenea posibil s aib un comportament social, se0ual inadecvat, dezinhibat, deran&ndu-i pe cei din &ur. A#t &%1pt"1 n"n2"$n%t%5 . Iulburrile comportamentului alimentar @0ist mai multe tipuri de modificri ale comportamentului alimentar n boala 5lzheimer, spre e0emplu3 reducerea sau creterea e0agerat a apetitului :conducnd la pierderi importante n greutate, malnutriie, sau dimpotriv la obezitate;. Pacienii uit c au mncat i mnnc de mai multe ori dect este necesar sau uit s mnnce consumul de substane non-alimentare :de unde i riscul de into0icaii; la acestea se pot aduga i dificulti legate de actul motor al alimentaiei :de e0emplu bolnavii fac foarte mult mizerie atunci cnd mnnc sau se pot neca cu alimentele solide;. D +%n'%>%!%a & D)a#. Dezinhibiia se0ual poate reprezenta un alt motiv pentru care bolnavii sunt adui la spital pentru a fi internai, dei ea apare mult mai rar la pacienii cu demen de tip 5lzheimer dect alte tipuri de demen. Poate fi vorba despre comentarii cu tent se0ual sau despre gesturi care au o astfel de conotaie. De multe ori ns asemenea gesturi pot fi greit interpretate, semnificaia lor fiind cu totul alta. #ocietatea Gomn 5lzheimer, n parteneriat cu o companie farmaceutica a organizat, n anul =**1, ncepnd cu =( septembrie - Uiua +nternaional 5lzheimer - pe parcursul lunilor septembrie-noiembrie, o ampl campanie de informare, la nivel naional, ce a cuprins 2 &udete :4raiova, 4lu&-,apoca, +ai, Irgu-"ure i 4onstana;, precum i municipiul Lucuresti. Desfurat sub titlul $4aravana "emoriei% aceast manifestare face parte din campania $# nu-i uitm pe cei ce uit% care are ca scop educarea publicului romn cu privire la boala 5lzheimer. #ocietatea Gomn 5lzheimer este o organizaie umanitar, non-guvernamental, non-profit, care funcioneaz n domeniul asistenei comunitare a vrstnicilor. #ocietatea i propune s contribuie la asigurarea ngri&irii btrnilor cu tulburri psihice, n special de tip deteriorativ, s a&ute familiile acestora i s creeze sisteme moderne de asisten i ngri&ire. Camilia reprezint factorul vital fundamental, de aceea resursele familiei trebuie valorificate ntotdeauna. Pe msura naitrii n vrst, ca urmare a unor grave invaliditi A demen, incontinen, pierderea autonomiei i a capacitii de autoservire A la care se adaug factori sociali ca diminuarea veniturilor, lipsa familiei sau imposibilitatea acesteia de a asigura supravegherea i ngri&irea, apare creterea solicitrilor de spitalizare pe termen lung. 'n fapt, instituionalizarea A integrarea n instituii specializate pentru vrstnici A nu este dect o form mascat de izolare a btrnului pe care o promoveaz familia i societatea. 4a n orice situaie de schimbare de mediu ca pensionarea, mediul de via, mediul locuibil, apar crizele de adaptare acestea se caracterizeaz prin3 tulburri cardiovasculare, modificri de nutriie precum scderea n greutate :bolnavul $se topete% vznd cu ochii;, adinamie, escare prin imobilizare i simptome psihice ca an0ietate, insomnie, depresie, agitaie, negativism. +ntegrnd familia n tratamentul bolilor psihice se poate evita precipitarea deteriorrii.

M%t)r% =% r a#%tat 3n >"a#a A#+' %1 r


0. P ntr) 2 2%n 5a (%n 4a1%#% ar ( 1 n! A#+' %1 rB 2) &%$)ran! 1 5"% 31>"#n5% =% ) 'n realitate3 4u toate c factorii genetici au un rol n apariia dementei 5lzheimer, doar o mic parte dintre cazuri :7E; sunt familiale. De cele mai multe ori ns, nu se poate identifica o singur cauz a bolii. 4t de importani sunt factorii genetici este o ntrebare la care se caut nc rspuns.
22 din <1

9. D 1 n!a A#+' %1 r &t " >"a# 2ar a4 2t a+ ("ar >trn%% 'n realitate cu toate c vrsta este cel mai important factor de risc pentru demen 5lzheimer, nu toate persoanele afectate sunt foarte n vrst. 9neori, boala se manifest i la 8*-2* de ani. 4el mai important lucru pe care trebuie s l nelegem este c demena 5lzheimer nu este o consecin normal a mbtrnirii. <. D 1 n!a A#+' %1 r & p"at 5%n( 2a. 'n realitate nu e0ist n prezent nici un tratament disponibil care s poata vindeca demena 5lzheimer. @0ist ns o serie de medicamente care pot fi foarte eficiente n a ameliora simptomele i n a reduce ritmul de progresie a bolii, mbuntind calitatea vieii persoanelor afectate i a familiilor acestora. ,. T)#>)rr%# ( 1 1"r% 3n& a1n ( 1 n! A#+' %1 r. 'n realitate multe persoane au tulburri de memorie, dar aceasta nu nseamn n mod obligatoriu c este vorba despre boala 5lzheimer. Iulburrile de memorie pot avea foarte multe cauze i trebuie ca bolnavul s se adreseze medicului atunci cnd ele afecteaz viaa de zi cu zi i se nsoesc de probleme ale gndirii i raionamentului sau de modificri ale capacitii de comunicare. 8. D 1 n!a A#+' %1 r &t 2a)+at ( a#)1%n%). n realitate cu toate c legtura dintre aluminiu i demena 5lzheimer este intens studiat, nu se poate spune cu certitudine c e0ist o relaie cauzal clar. Loala este de fapt rezultatul asocierii mai multor cauze, genetice i de mediu. -. P)t 1 pr 5 n% ( 1 n!a A#+' %1 r@ n realitate ntruct cauza e0act a demenei 5lzheimer nu este nc cunoscut, nu se poate spune cu certitudine c boala poate fi prevenit. @0ist ns dovezi n ceea ce privete anumite msuri care pot fi luate pentru a reduce riscul apariiei ei. 5ceste msuri se refer n primul rnd la un mod de via ct mai sntos i activ, att fizic ct i intelectual. 6. S)p#%1 nt # 5%ta1%n%2 =% 1 (%2a1 nt # 2ar 31>)nt! &2 1 1"r%a p"t pr 5 n% ( 1 n!a A#+' %1 r@. n realitate eficiena unor substane precum vitamina @, vitamina D sau gingKo biloba n prevenirea bolii 5lzheimer a fost evaluat n cadrul a numeroase studii. Gezultatele nu sunt ns deocamdat foarte concludente. :. Da2 a1 >"a#a A#+' %1 rB 5%a!a 1 a n) 1a% ar n%2% )n & n&. 'n realitate multe persoane cu boala 5lzheimer au o via activ i nu se simt ca i cum rolul lor s-ar fi incheiat. #tabilirea diagnosticului i nceperea tratamentului ct mai devreme pot fi de a&utor n acest sens. @ste de asemenea important spri&inul acordat de ctre persoanele apropiate pe parcursul progresiei bolii. /. T"!% >"#na5%% 2) ( 1 n!a A#+' %1 r ( 5%n 5%"# n!% =% a$r &%5%. 'n realitate demena 5lzheimer nu se manifest n mod identic la toate persoanele afectate. Iulburrile de memorie i confuzia pe care acestea o provoac sunt adesea frustrante sau nspimnttoare pentru bolnav. 'nvnd mai multe despre boal, adaptnd mediul n care triete persoana respectiv i modul de comunicare cu aceasta, reaciile agresive pot fi prevenite. 07. P r&"an # 2) ( 1 n! A#+' %1 r n) p"t 3n! # $ 2 & 3nt1p# 3n C)r)# #"r. n realitate unele persoane cu demen 5lzheimer sunt capabile s neleag ceea ce se ntmpl n &urul lor, altora le este ns mai dificil acest lucru. @ste adevarat c boala 5lzheimer afecteaz capacitatea de a comunica i de a nelege semnificaia lucrurilor i evenimentelor, dar nu afecteaz n mod identic toi bolnavii. 5tunci cnd presupunem c ei nu i dau seama de ceea ce se ntmpl n &urul lor, i putem &igni, dei nu avem aceast intenie. ,u trebuie s uitm c un bolnav cu demen 5lzheimer rmne o persoan care are dreptul la demnitate i respect.

In2%( n!a =% pr 5a# n!a t)#>)rr%#"r 2"1p"rta1 nta# 3n ( 1 n!


/a un moment dat n evoluia bolii, apro0imativ )*E dintre pacienii cu demen a&ung s prezinte tulburri comportamentale semnificative. 4omportamentele nedorite apar de altfel pe ntreg parcursul bolii, indiferent de gradul de afectare cognitiv. Iulburrile de comportament :sinonime cu agitaia n ma&oritatea studiilor; se ntlnesc la pn la <2E dintre pacienii institutionalizai din aceti <2E, cei mai muli au demen i mai mult de &umtate prezint cel puin dou tipuri de comportamente-problem. 5gresivitatea verbalJameninrile :28E; i agresivitatea fizicJagitaia reprezint cele mai frecvente tulburri non-cognitive la pacienii cu boal 5lzheimer, prevalena crescut a acestor comportamente subliniind importana pe care ele o au att pentru familie i ngri&itori ct i pentru specialiti. 5lte manifestari precum tulburrile de somn :7>E;, nelinitea :7>E; i tendina de a pleca :7*E; sunt de asemenea destul de frecvente. +deile delirante :7*E;, halucinaiile :=8E; i depresia :7*E; reprezint sindroame psihiatrice ma&ore care pot sta la baza multor tulburri de comportament. "anifestrile verbale non-agresive apar cel mai adesea n demena cu grad moderat de severitate, cnd abilitile verbale sunt nc pstrate, dar nu mai pot fi folosite adecvat i eficient. 'n demena sever ns, dat fiind pierderea aproape complet a capacitii de comunicare verbal, comportamentele agresive tind s devin mai frecvente. Iulburri comportamentale specifice S%n$)ratat a. ! soluie a problemei poate fi contactul pacientului agitat cu persoana de care acesta este cel mai apropiat i care interacioneaz cu bolnavul ntr-un mod prietenos, manifestndu-i afeciunea. 5lte intervenii sunt reprezentate de utilizarea casetelor video sau audio cu membrii familiei, contactul cu animalele, terapia prin masa&.
21 din <1

P#%2t%& a#a. @ste necesar stimularea pacientului prin activiti structurate sau nestructurate. #timularea senzorial include muzica :adecvat pacientului;, aromaterapia, terapia prin atingere. Lolnavilor li se pot da cri cu poze, ziare pe care s le rsfoiasc sau halate de cas cu nasturi, cordoane cu care s se &oace n loc s i strice propria mbrcminte. P&%'"+a. n conte0tul demenei, pacienii pot prezenta trei tipuri principale de elemente psihotice3 idei delirante :de obicei simple, nesistematizate;, halucinaii i identificri de tip delirant ale persoanelor din &ur. "anifestrile psihotice pot fi indicatori ai unei rate crescute de progresie a demenei. 4el mai frecvent ntlnite sunt ideile de referin :persoanele din &ur vorbesc despre pacient;, convingerile pacientului c este persecutat, c i se vrea rul, c i se fur lucrurile personale, ideile de abandon :bolnavul crede c urmeaz s fie prsit de familie, alungat din propria cas :e0ist ns i situaii n care asemenea idei au o baz real; i ideile delirante de gelozie :convingerea c soulJsoia are o legtur e0tracon&ugal ele pot s apar i datorit halucinaiilor vizuale - bolnavul vede oameni strini n cas;. Pentru a considera o astfel de idee a pacientului ca fiind delirant, este nevoie ca ea s fie repetat n mai multe ocazii i pe o perioad mai lung de timp. @ste necesar ca ideile delirante s fie difereniate de un anumit tip de comportament pe care unii pacieni cu demen l adopt pentru a masca faptul c uit :care li se pare stn&enitor;. 'n demene, halucinaiile sunt cel mai frecvent vizuale, cu un coninut reprezentat de obicei de persoane din trecutul pacientului :de e0. prinii decedai;, persoane necunoscute, animale, scene comple0e sau obiecte. 6alucinaiile auditive pot fi simple :zgomote; sau mai comple0e :de e0. voci ale unor persoane cunoscute;. 5pariia halucinaiilor poate fi facilitat de tulburrile de vedere sau auz. 4ele mai frecvente false identificri sunt cele ale propriei imagini din oglind :considerat ca aparinnd altei persoane; sau ale imaginilor de la televizor :considerate ca fiind reale;. Pacientul mai poate avea convingerea c un obiect sau o persoan apropiat au fost nlocuite de o dublur sau ideea $chiriaului fantom% :i anume c n cas mai locuiesc i alte persoane poate s apar din cauza halucinaiilor vizuale reprezentnd oameni;. D pr &%a. 5pro0imativ &umtate dintre pacienii cu demen prezint episoade depresive ma&ore sau minore. Crecvena depresiei nu crete neaprat proporional cu gradul de severitate a demenei i rmne adesea nediagnosticat la aceti bolnavi din cauza tulburrilor comportamentale i agresivitii ca manifestri n cadrul demenei. AnD% tat a. #e ntlnete mai ales n faza iniial a bolii, fiind adesea determinat de anticiparea situaiilor generatoare de stres poate fi i o reacie la creterea progresiv a gradului de dependen determinat de declinul treptat al functionalitii. 5ccentuarea simptomelor n timpul serii. Prevalena crescut a simptomelor psihiatrice i comportamentale n timpul serii a fost corelat cu tulburrile de somn :trezire parial din somnul G@", apneea de somn;, tulburrile senzoriale, singurtatea i lipsa de indicatori temporali. ,u e0ist medicamente specifice pentru aceast problem, abordarea ei fiind nonfarmacologica. Apat%a. @ste o important surs de stres pentru aparintori. Geprezint o perturbare a motivaiei, asociat cu pierderea interesului, fatigabilitate, retard motor i aplatizare afectiv. #everitatea acestor simptome se coreleaz cu severitatea tulburrilor cognitive i a depresiei, precum i cu prezena simptomelor psihotice. Gspunsul la medicaia psihotrop actual este slab, dar se obin rezultate destul de bune prin implicarea pacientului n diverse activiti specifice terapiei ocupaionale. Q%p t # . #e asociaz cu depresia, disconfortul fizic, unii factori de mediu. 'n unele cazuri pot nsoi activiti precum mersul la toalet sau splatul, alteori pot fi determinate de izolarea social. Posibiliti de intervenie3 muzica :dac problema este izolarea social sau lipsa de stimulare;, recompensarea pacientului pentru pstrarea linitii sau pentru e0primarea unor cereri adecvate :dac ipetele au scopul de a atrage atenia;. T)#>)rr%# ( &"1n. 5par frecvent n conte0tul demenei. "odificrile care se produc n mod normal pe msura naintrii n vrst :reducerea duratei de somn G@" i somn cu unde lente, cu treziri n cursul nopii i dormit n timpul zilei; sunt accentuate la bolnavii cu demen. Iulburrile somnului nocturn sunt proporionale cu severitatea bolii i pot fi determinate de activitatea redus din timpul zilei :lipsa de stimulare;. De asemenea, n cazul persoanelor cu tulburri cognitive perturbarea somnului poate fi un indicator de depresie. 5bordarea nonfarmacologica a acestei probleme poate include asigurarea unei atmosfere adecvate somnului n timpul nopii i a unui program de activiti pe parcursul zilei corespunztor cu capacitatea de efort a pacientului. T n(%n!a ( a p# 2a.rt2%r a.p#%1>at)# 4r &2"p. Geprezint o problem att pentru aparintori ct i pentru bolnavi :care se pot pune astfel n pericol;. "edicaia psihotrop este ineficient i adesea agraveaz situaia :de e0. antipsihoticele clasice precum haloperidolul determin aKatisie, care mimeaz plimbatul fr scop, necesit ntreruperea medicaiei i nu creterea dozei;. Iotodat, atunci cnd ncearc s plece de acas i sunt mpiedicai s fac acest lucru, unii pacieni cu demen pot deveni agresivi. 4auze posibile ale acestor comportamente pot fi reprezentate de durere, disconfort sau alte simptome somatice. Printre soluii se numr asigurarea uilor de intrare din locuin cu ncuietori adecvate, stabilirea unui program de plimbare, distragerea ateniei pacientului :care uit uneori n scurt timp c dorea s plece;. A$r &%5%tat a 4%+%2. #e asociaz cu depresia, psihoza, se0ul masculin i utilizarea de medicamente psihotrope. 'n cazurile cu severitate redus-moderat, se recomand n primul rnd interveniile comportamentale.
2< din <1

C"1p"rta1 nt # a)t"a$r &%5 . #e pot manifesta spre e0emplu sub forma unor e0coriaii severe ale tegumentului, ca urmare a ideilor delirante referitoare la o boal parazitar sau a senzaiei de $nisip sub piele%. C"# 2tar a ( ">% 2t %n)t%# . 'n unele situaii reprezint un pericol pentru igiena i sntatea pacienilor, care pot deveni totodat agresivi dac aparintorii ncearc s arunce respectivele obiecte. 5ceste manifestri apar de regul la bolnavii la care prevalena comportamentelor repetitive i a hiperfagiei este de asemenea crescut. D +%n'%>%!%a & D)a#. "anifestrile precum e0hibiionismul sau atingerea inadecvat a propriului corp sau a altor persoane trebuie atent evaluate, pentru a determina natura gestului, persoana care a fost vizat, ce anume a precedat gestul i efectul su asupra celor din &ur. D #%r%)1. Pacienii cu demen prezint mult mai frecvent delirium, manifestat ca o schimbare brusc a strii de contien.

Pr%n2%p%%# 3n$r%C%r%% p r&"an % 2) >"a#a A#+' %1 r


Demenele reprezint tulburri psihice ma&ore care se agraveaz progresiv, evolund spre e0itus, ele ridicnd mai ales probleme de ngri&ire psihosocial. 9n lucru esenial n ngri&irea unei persoane cu demen este nelegerea motivului pentru care acestora le este din ce n ce mai greu s se ngri&easc i c pot fi depresivi sau an0iosi dac realizeaz ce se ntmpl cu ei. @i au patru probleme principale3 Pot suferi de pierderea memoriei, o continu scdere a raionamentului i confuzie general. 5ceasta le afecteaz capacitatea de a ti ce fac, de ce o fac i cum s o fac. Drept urmare, sarcinile pot fi ndeplinite incorect sau ntr-o manier periculoas, pot fi lsate neterminate sau nici mcar ncepute Lolnavilor le poate veni foarte greu s poarte o conversaie i s se e0prime. 5cest lucru conduce la incapacitatea de a e0prima dificultile pe care le au i la imposibilitatea de a cere a&utorul @i i pot pierde coordonarea fizic, ceea ce conduce la dificultate i periculozitate n desfurarea activitilor pe care le ntreprind Lolnavii se pot simi stn&enii i frustrai de pierderea aptitudinilor i pot refuza s fie a&utai. 5cest fapt duce la ncercarea de a-i ascunde dificultile, la rezisten n a primi a&utor i la refuzul de a mai face unele activiti. P)rta!%G5 n"r1a#. D%a$n"&t%2)# ( >"a# A#+' %1 r n) pr &)p)n tratar a pa2% nt)#)% 2a p )n %n5a#%( . De fapt, ar trebui s ncercai s mentinei lucrurile normale ct mai mult timp posibil. 4ontinuai s desfurai mpreun activitile care i fceau plcere, cum ar fi ieitul n ora, la teatru sau cinema, s ascultai muzic, s dansai, pn cnd asta va nceta s mai fie un lucru plcut. +ntroducei noi activiti dac este posibil - persoanele cu demen se bucur adesea de compania copiilor sau animalelor. M n!%n !% %n( p n( n!a >"#na5)#)%. @0ist dou motive ma&ore pentru a menine capacitatea bolnavului de a-i continua activitile independent pentru ct mai mult timp cu putin. 'n primul rnd, i a&ut s i pstreze sentimental demnitii i al respectului de sine, evitnd frustrarea dat de sentimentul de neputin. 'n al doilea rnd, v elibereaz de eforturi suplimentare - cu ct fac mai multe lucruri singuri, cu att este mai puin de fcut pentru dumneavoastr. 5a c, atta timp ct este posibil, ncura&ai bolnavul s i foloseasc aptitudinile pentru a face singuri unele lucruri. Dac o sarcin devine prea dificil pentru ei, nu renuntai imediat la ea dai-i doar o parte mai uoar din ea de rezolvat. Cii ns siguri c recunoatei cnd ceva i depete. ,u-i alungai i nu-i punei ntr-o poziie din care s eueze. /udai-i cnd au rezolvat cu succes o sarcin i artai-v aprecierea pentru orice fel de a&utor v pot oferi. Geducei activitile care nu-i fac plcere bolnavului sau pe care le face prea ncet. E5%ta!% 2"n4r)ntr%# . Bor e0ista multe ocazii n care vei avea nenelegeri cu bolnavul. 4nd vei considera c trebuie s se schimbe, el poate nu va dori s o fac. @i cred c cineva le-a furat banii din poet, dumneavoastr tii c nu este aa. @i insist c este perfect normal s mearg la cumprturi mbrcai n pi&amale. De fapt, o ceart nu o s v duc prea departe. 'n general, conduce doar la frustrare i la sentimente agresive pentru amndoi. @ste mult mai bine s evitai confruntarea ori de cte ori se poate. 'ncercai s nu i contrazicei dac spun lucruri ciudate sau prosteti. Distragei-le atenia i, dac doresc s fac ceva nepotrivit, schimbnd subiectul sau ndeprtndu-l de sursa interesului su absurd, ansele sunt ca n cteva minute s uite de ceea ce doreau s fac cu orice pre. 'ngri&itorii cu e0perien au numeroase sugestii despre felul n care poate fi convins un bolnav ncpnat s renune la ceea ce vrea s fac. E5%ta!% 2r%+ # . Bor e0ista ocazii cnd bolnavul va prea brusc mult mai confuz, se va comporta mult mai ru sau se va plnge fr nici un motiv aparent, fr s fie capabil s e0plice de ce. 5ceste evenimente pot fi determinate de crize din viaa lor - evenimente care par normale pentru cei neafectai de boal, dar care sunt alarmante pentru cineva de&a confuz. ! criz ar putea fi determinat de necesitatea de a se grbi s fac ceva la timp, de o ntlnire cu mai muli oameni deodat, chiar dac sunt persoane familiare, sau de mersul n locuri noi, nefamiliare. 9nele dintre crize pot fi evitate. 'ncercai s le lsai timp suficient pentru a ndeplini o sarcin, pentru a iei undeva. 5sigurai-v c nu vin n acelai timp mai mult de doi-trei prieteni deodat. 'nsoii bolnavul n locurile noi. Dac l luai pe bolnav n vacan, ncercai s mergei undeva unde problemele dumneavoastr vor fi nelese. "ai presus de orice, ncercai s fii calm. Bor e0ista situaii cnd aceste crize nu vor putea fi evitate, de e0emplu cnd bolnavul va trebui s mearg la centrul de zi sau vei lua o pauz, timp n care va veni o alt persoan pentru a-l supraveghea. 'n aceste ocazii, ncercai s-i reducei dezorientarea, folosind pe cineva apropiat, din familie sau un vecin. +ntroducerea ntr-un centru de zi sau ntr2> din <1

un spital trebuie de asemenea fcut treptat. ,u ncercai s nu facei nici un fel de schimbare sau s v sacrificai viaa social doar pentru a evita crizele bolnavului. 4teodat, acestea sunt inevitabile i pot fi spre binele suferindului sau al dumneavoastr, pe termen mai lung. Sta>%#%!% r)t%n . Gutinele sunt vitale n ngri&irea unei persoane cu demen. # faci acelai lucru la aceeai or n fiecare zi l a&ut pe suferind s i aminteasc, ceea ce v este de a&utor n ndeplinirea activitilor. Dac viaa de zi cu zi este predictibil i familiar, este mai puin probabil s se produc confuzie. Ha2 !% 2a #)2r)r%# & 4% 2t 1a% &%1p# . ! persoan care de&a este confuz va considera c luarea unei decizii noi sau lucruri relativ simple sunt e0trem de complicate. ! baie, de e0emplu, implic mai multe aciuni separate, de la deschiderea robinetelor la dezbrcat i aa mai departe. 'ncercai s simplificai aceste lucruri n trei feluri. ,u le oferii mai multe opiuni - dou sunt de a&uns. 'mprii sarcinile n cteva aciuni simple, scurte. Dac o activitate devine prea dificil pentru ei, rugai-i s fac numai o parte din ea. Cacei ca lucrurile s fie mai simple i pentru dumneavoastr. ,u luptai n mai multe btlii deodat, ci ncercai s rezolvai problemele cte una, pe rnd. 'n felul acesta, vei avea mai multe anse de reuit. P&tra!%G5 &%1t)# )1"r)#)%. Demena este o boal tragic. #-ar putea s e0iste i situaii n care ngri&itorul poate vedea i partea mai uoara a lucrurilor, fiind foarte important pentru propria dumneavoastr sntate s v meninei simul umorului. Lolnavul poate fi nc capabil s se bucure de o glum sau de o situaie nostim i s rdei mpreun. A&%$)ra!% )n 1 (%) &%$)r. Dificultile pe care le are un bolnav cu demen sporesc riscul accidentelor din cas, fapt pentru care ar trebui s avei mai mult gri& ca locuina s fie un mediu sigur. Pierderea coordonrii fizice crete probabilitatea de a cdea, aa c va trebui s verificai orice zon periculoas precum podele alunecoase, mobila plasat incomod, mochete care nu au fost sigur fi0ate. #-ar putea ca bolnavul s aib nevoie de nite mnere de spri&in la toalet. 5ctivitile zilnice au un risc crescut pentru bolnavi3 acetia pot deschide gazul, pot lsa lumina aprins sau pot arunca chibrituri aprinse ntr-un co de hrtii, pot atinge oale fierbini etc. 9nele soluii sunt evidente3 cnd ieii din cas, nu lsai chibrituri la ndemn, ascundei sticlele cu substane nocive. /ista este lung i presupune doar atenie i reconsiderarea tuturor situaiilor periculoase din cas. M n!%n !% 2"n(%!%a 4%+%2 =% &ntat a. #tarea general de sntate a bolnavului i va afecta ntregul comportament. ! sntate bun, mpreun cu susinerea moral i ncura&area independenei i va a&uta s i menin abilitile fizice i psihice ct mai mult timp cu putin. Lolnavul are nevoie de cineva care s i controleze periodic starea, de o diet echilibrat i e0erciii fizice adecvate. M n!%n !% 2ana# # ( 2"1)n%2ar ( &2'%& . Pe msur ce boala progreseaz, vor e0ista probleme din ce n ce mai mari de comunicare ntre bolnav i ceilali. Bor e0ista dificulti pentru suferinzi n a se e0prima, iar pentru cei din &ur n a se face nelei. @0ist cteva lucruri care se pot face pentru a menine canalele de comunicare deschise. 'n mod practic, va trebui s verificai mai nti dac bolnavul nu este afectat de tulburri de auz, probleme stomatologice, ochelari care nu mai corespund. 'n conversaie, amintii-v s vorbii clar, simplu i ncet, numai despre un singur subiect. 5cordai persoanei mai mult timp pentru a rspunde. Poate vei fi nevoii s repetai un lucru de mai multe ori. Dac persoana este confuz, amintii-le cu rbdare informaiile esentiale, folosindu-v de un obiect sau de o fotografie. 'ncercai s nu i contrazicei sau s i &ignii, corectndu-i cu bruschee. Borbirea nu este singurul mod de a comunica. 'n stadiile avansate, privirea i atingerea pot deveni principalele modaliti de e0primare a sentimentelor, iar ei v pot rspunde n acelai fel, dndu-v indicii asupra a ceea ce doresc.

n ngrijirea bolna ului cu demen Alz!eimer se e ideniaz cte a probleme gra e dintre care: 0. C"1p"rta1 nt # a$r &%5
Dac avei n gri& o persoan cu demen, este posibil s v confruntai uneori cu comportamente mai agresive ale acesteia. Poate fi vorba de agresivitate verbal, de ameninri, cuvinte &ignitoare sau de agresivitate fizic la adresa dumneavoastr, a altor persoane din &ur sau de distrugerea obiectelor din cas. Dac se ntmpl astfel de lucruri, v va fi probabil team i vei caut o modalitate de a face fa comportamentului bolnavului. ! persoan cu demen poate s reacioneze ntr-un mod care s par agresiv n condiiile n care se simte ameninat sau umilit sau frustrat din cauza c nu mai poate s i neleag pe ceilali sau s se fac neleas. De asemenea, comportamentul agresiv sau inadecvat poate fi o consecin a leziunilor cerebrale pe care boala le determin. /a un moment dat, pe msura progresiei demenei, pacientul i pierde capacitatea de &udecat i de autocontrol i nu i mai aminteste de regulile de comportament n societate nvate anterior. 4omportamentul agresiv poate s ia uneori forma unei reacii foarte e0agerate. Persoana cu demen ncepe s ipe, s strige sau devine e0trem de agitat din cauza unor afirmaii pe care le percepe ca fiind critice, dei intenia dumneavoastr nu este poate aceasta. !rice form de agresivitate este foarte suprtoare, ns este important s ineti cont de faptul c bolnavul nu se comport astfel n mod intenionat, pentru a v enerva sau speria deliberat. De altfel, va uita destul de rapid incidentul respectiv, chiar dac sentimentul care l-a provocat poate s persiste.
2) din <1

Ca)+ 2ar p"t ( 2#an=a a$r &%5%tat a


Printre motivele posibile care determina bolnavul s se comporte agresiv se numr situaiile n care acesta3 se simte frustrat, presat sau umilit din cauz c nu mai este capabil s fac fa cerinelor vieii de zi cu zi. ! persoan cu demen are nevoie de mai mult timp pentru a interpreta informaiile pe care le primete i pentru a rspunde n mod adecvat prin cuvinte sau aciuni. ,u este aadar neobinuit c o astfel de persoan s se simt presat dac, de e0emplu, i punei prea multe ntrebri sau spunei prea multe lucruri deodat sau dac e0plicaiile i instruciunile pe care i le oferii i se par prea complicate i mai greu de neles. #imte c independena i intimitatea sa sunt ameninate ntruct este nevoit s accepte a&utorul celorlali pentru ndeplinirea unor aciuni cu caracter foarte personal, precum splatul, mbrcatul sau mersul la toalet. Ioate aceste aspecte ale vieii sale au fost intime nc din copilrie, astfel nct nu este deloc surprinztor c persoana cu demen se simte foarte stresat n situaiile respective. Propria dumneavoastra stare de iritabilitate poate influena persoana cu demen. #e simte ncurcat sau speriat din cauz c este prea mult zgomot sau sunt prea muli oameni n &ur sau a avut loc o schimbare n programul cu care s-a obinuit. 9nei persoane cu demen i poate fi foarte greu s fac fa unor astfel de modificri. Persoana cu demen poate de asemenea s reacioneze agresiv n situaii n care3 se simte ameninat sau devine an0ioas pentru c nu mai poate s recunoasc anumite persoane sau locuri. Poate fi convins c se afl ntr-un loc necunoscut sau c o persoan apropiat este un strin care a intrat n cas pentru a-i face ru, se sperie din cauza unui zgomot puternic i brusc, a unor voci puternice, a unor micri brute sau din cauza unei persoane care se apropie de ea fr s o anune, simte un disconfort, durere, se plictisete sau i este sete, este obosit din cauz c nu doarme sau nu se odihnete suficient, nu poate s comunice faptul c nu se simte bine sau o deran&eaz ceva.

M&)r% ( pr 5 n%r
5tenie la semnele de alarm precum comportamentele an0ioase sau agitate sau nroirea obra&ilor, care pot preceda uneori rbufnirile agresive. Dac este cazul, ncercai s linititi pe ct posibil bolnavul. @vitai s vorbii foarte tare sau pe un ton nalt al vocii. Prea mult zgomot i prea muli oameni n &ur pot accentua confuzia persoanei cu demen. Dac bolnavul obosete n timpul vizitelor, ncercai s limitai numrul i durata acestora. @vitai confruntrile directe, certurile. 'ncercai s distragei atenia bolnavului dac acesta pare suprat. -sii activiti care s trezeasc interesul persoanei cu demen. 5sigurai-v c fac suficient miscare.

C)1 & 4a2 !% 4a! 2"1p"rta1 nt #"r a$r &%5


Prevenia este cea mai bun msur n cazul comportamentelor agresive, ns este posibil s nu funcioneze ntotdeauna. Dac bolnavul devine agresiv, nu v nvinovii. 4oncentrai-v mai bine atenia asupra modului n care putei face fa situaiei cu calm i ct de eficient este posibil. 4nd persoana cu demen este agresiv3 ncercai s v pstrai calmul i s nu discutai n contradictoriu sau s v certai, orict de suprat v-ai simi. Plecai un timp din camer dac este necesar. 'ncercai s nu v artai teama, ntruct aceasta ar putea s accentueze agitaia persoanei cu demen. Dac bolnavul este agresiv fizic, lsai-i suficient spaiu la dispoziie. 'nchizndu-l ntr-o camer sau ncercnd s-l imobilizai, este posibil s agravai de fapt lucrurile :cu e0cepia situaiilor n care imobilizarea rmne unica soluie, fiind absolut necesar;. Ba fi poate nevoie s prsii camera sau s chemai pe cineva n a&utor. Dup ce lucrurile se linitesc3 nu ncercai s pedepsii bolnavul ignorndu-l sau privndu-l de anumite lucruri plcute. Persoana cu demen nu mai are capacitatea de a nva din e0perien i va uita probabil foarte rapid incidentul. Iotui, este posibil s persiste o vreme un sentiment general de disconfort. 'ncercai s v comportai ct mai normal i mai linistitor.

9. Pr"># 1 # $at ( a#%1 nta!% R 4)+)# 'ran %.


Problemele legate de alimentaie sunt frecvente la persoanele cu demen, mai ales n stadiile mai avansate de boal. De e0emplu, pot s refuze s deschid gura, pot s nu deschid gura pn nu li se amintete s o fac, pot s accepte mncarea dar s o in n gur fr s nghit sau pot s accepte mncarea i apoi s o dea afar din gur. 9nii bolnavi opun rezisten persoanei care ncearc s i hrneasc i o mping sau ntorc capul. 5ceste reacii sunt determinate fie de o problem stomatologic fie de modificrile pe care boala le produce n creier. 'n nici un caz ns pacienii nu au intenia de a v ncerca limitele rbdrii i nu se comport astfel n mod deliberat. 5ceast problem este mai dificil dac bolnavul locuiete singur. Pe msur ce boala avanseaz, persoanele cu demen i pierd pn i abilitatea de a gti mese simple. Pot mnca mncare alterat sau, din cauza lipsei de coordonare a micrilor, se pot arde sau tia n ustensilele de buctrie. @ste important s ncura&ai bolnavul s aib o alimentaie echilibrat. Persoana cu demen poate s devin confuz sau s se simt ru n cazul n care din alimentaie lipsesc anumite componente eseniale. Qinei cont de faptul c, pe msur ce boala progreseaz, mesele pot s devin stresante.

1* din <1

9n program regulat i stabil al alimentaiei poate fi foarte linititor pentru cineva care are demen. "esele trebuie s fie momente rela0ate, s se desfoare fr grab. 'ncercai s i acordai persoanei cu demen suficient timp pentru a mnca i asigurai-v c atenia nu i este distras de nimic n perioada mesei. "ncai mpreun cu bolnavul. !dat cu evoluia bolii, este posibil s apar modificri ale obiceiurilor i preferinelor alimentare. 9nele persoane cu demen ncep s doreasc s consume anumite mncruri, refuznd altele. 5limentele cu gust puternic sunt adesea preferate n aceast perioad, motivul fiind legat de modificrile cerebrale pe care boala le determin. Ba fi poate necesar s folosii mai mult sare sau piper sau sosuri pe care bolnavul nu le consuma anterior. 4onstipaia poate fi o problem comun. 5sigurai-v c pacientul consum suficiente fibre i bea multe lichide.

S2( r a ap t%t)#)%
#cderea n greutate este un simptom obinuit n stadiile avansate de boal, dei motivul nu este deocamdat cunoscut cu e0actitate. 'n cazul care bolnavul este foarte nelinitit sau agitat fizic, este posibil s consume mai mult energie dect aportul caloric alimentar sau s aib o problem medical. @0ist mai multe motive posibile care pot determina o scdere a apetitului, a interesului pentru alimente3 "esele elaborate nu sunt eseniale. @ste mult mai util s facei eforturi pentru a v asigura c bolnavul mnnc i i place ceea ce mnnc, pregtindu-i alimente cu aspect, miros i gust atractiv 'n cazul unei persoane cu apetit sczut sau care este mai agitat, putei prepara mai multe mese mici n locul celor trei mese principale 5vei gri& ca alimentele i lichidele s nu fie prea fierbini, persoanele cu demen pot s i piard capacitatea de a aprecia temperatura 4onsumul redus de lichide conduce la deshidratare, care, printre alte consecine, v crete gradul de confuzie al persoanei cu demen. Qinei cont de faptul c aceasta poate s nu i aminteasc s bea ap, chiar dac i este sete, sau poate s nu mai tie cum s bea apa. !ferii-i fie ap fie sucuri de fructe, apro0imativ = litri de lichide pe zi 'n stadiul incipient al bolii, unele persoane i pierd interesul pentru mncare din cauz c se simt deprimate @ste posibil ca persoana cu demen s aib gura uscat, probleme cu dantura, dureri ale gingiilor sau inflamaii ale mucoasei bucale Lolile cronice gastrice, intestinale, cardiace sau diabetul pot fi cauze de scdere a apetitului, la fel ca i constipaia Iulburrile de vedere pot s contribuie la scderea interesului pentru mncare. 9nele persoane cu demen rencep s mnnce dac poart ochelari la mas sau dac li se schimb ochelarii Dac persoana bolnav nu este foarte activ n timpul zilei, este posibil s nu i fie foame. 'ncura&ai activitile fizice, plimbrile 'n stadiile mai avansate de boala, este posibil ca persoana cu demen s nu mai neleag c alimentele din farfuria de pe mas sunt acolo pentru a fi mncate, chiar dac i este n mod evident foame. 5ceasta se ntmpl din cauza afectrii creierului, astfel nct informaiile primite din mediul ncon&urtor nu mai pot fi interpretate corespunztor. Ba fi necesar s le amintii n mod repetat s mnnce sau chiar s le dai dumneavoastr mncarea "estecatul i nghiitul alimentelor pot deveni o problem pe msur ce boala avanseaz. @vitai alimentele ca alunele, floricele de porumb, morcovi care se nghit cu greutate. 'n locul acestora folosii alimente mcinate i pasate Dac persoana cu demen locuiete singur, este posibil s descoperii la un moment dat c nu mai mnnc ceea ce i aducei sau c ncepe s ascund alimentele Lolnavul poate s uite s mnnce, susinnd c de fapt a mncat. 5cestea sunt semne c are nevoie de mai mult a&utor, c va fi necesar s fie ntotdeauna nsoit n timpul meselor. Geamintii-i persoanei cu demen orele de mas, folosind fie un ceas cu cifre mari fie un orar scris cu cifre i litere vizibile, pe care punei-l ntrun loc n care s poat fi uor accesibil.

C"n&)1)# D2 &%5 ( a#%1 nt . 9neori, persoana cu demen poate s mnnce mult mai mult dect i este necesar. 5ceasta se datoreaz modificrilor pe care boala le produce n creier i reprezint adesea o perioad trectoare. 'n unele cazuri, mncatul n e0ces se datoreaz tulburrilor de memorie :pacientul uit c a mncat, chiar dac masa tocmai s-a terminat;. Dac persoana bolnav mnnca prea mult, este bine s i limitai consumul de alimente. Pacientul se poate simi ru dup mesele prea bogate i de asemenea poate crete foarte mult n greutate, cu consecine importante asupra strii sale de sntate fizic. Lolnavii cu demen prefer adesea alimentele dulci, bogate n carbohidrai. 5stfel de schimbri ale preferinelor alimentare sunt determinate de boal. @ste ns foarte important ca o persoan cu demen s aib o alimentaie sntoas i echilibrat. 9neori, vei constata c pacientul caut prin cas i mnnc orice are la ndemn. Pe lng faptul c mncatul e0cesiv are o serie de consecine negative, e0ist i riscul ca persoana cu demen s nghit substane necomestibile sau chiar periculoase3
1( din <1

Punei la dispoziia bolnavului doar o anumit cantitate de hran, pentru c acesta poate s nu mai aib capacitatea de a aprecia ct este nevoie s mnnce 5vei gri& c tot ceea ce nu dorii ca bolnavul s mnnce s nu se afle la ndemna sau la vederea acestuia 'ncercai s i distragei atenia sau s gsii o alt activitate interesant ca substitut pentru mncat Dac persoana cu demen caut n permanen ceva de mncare, oferii-i gustri cu puine calorii precum fructe sau legume Dac persoana vrea s nceap o alt mas curnd dup prima, lsai nite farfurii n chiuvet pentru a-i arta resturile ultimei mese.

M n!%n r a %n( p n( n! %. @ste foarte important s ncura&ai persoana cu demen s se hrneasc singur ct mai mult timp posibil. 4omportamentul n timpul mesei se poate schimba. 9nii bolnavi nu mai tiu cum s mnnce, uit cum se folosesc tacmurile, au probleme de coordonare a micrilor i fac mult mizerie. #e pot &uca cu mncarea, fr a-i da seama la ce folosete. Ba fi necesar s dai dovad de fle0ibilitate i rbdare. 'ncercai s v modificai propriul comportament i s v concentrai asupra nevoilor persoanei cu demen. 5ceasta nseamn s ncercai s nu v enervai sau s v ngri&orai din cauza dezordinii sau mizeriei. ,u v facei probleme n privina manierelor la mas, folosii fee de mas din hrtie sau plastic pentru a va fi mai usor s curai i evitai feele de mas cu modele complicate, care favorizeaz confuzia i distrag atenia bolnavului. De asemenea, folosii cni cu capace pentru a preveni vrsarea lichidelor i umplei recipientele doar pe &umtate. Dac pacientului i este mai greu s bea singur, punei-i la dispoziie un pai. Geamintii-i persoanei cu demen cum se mnnc, vorbindu-i n timpul fiecrei etape a mesei sau artndu-i ce i cum s fac, cum s introduc alimentele n gur, s mestece ncet i s nghit. ,u i criticai obiceiurile i preferinele alimentare i vorbii clar i rar, repetnd instruciunile cu aceleai cuvinte de fiecare dat. Cormulai instruciuni simple i uor de neles. Dac este necesar s hrnii dumneavoastr persoana cu demen, ncercai s i punei n mn mncarea i s o direcionai ctre gur, implicnd n mod direct bolnavul n procesul de hrnire. 9neori e nevoie ca pacientul s fie hrnit cu linguria. 'n cazul n care bolnavul este ceva mai agitat i nu poate sta prea mult timp aezat la mas, putei s i dai feluri de mncare mai puin elaborate i mai uor de mnuit, de e0emplu mici sandviuri. @ste bine s nu ncercai s i dai de mncare dac este prea confuz, prea agitat sau dac st ntins, pentru c e0ist pericolul s se sufoce cu bolul alimentar.

<. In2"nt%n n!a )r%nar =% 4 2a#


+ncontinena poate fi foarte suprtoare i &enant pentru persoana cu demen i stresant pentru cei care o ngri&esc. @0ist totui mai multe modaliti de ameliorare a situaiei pentru toate persoanele implicate. +ncontinena nu este un simptom inevitabil al demenei. +ncontinena apare atunci cnd o persoan pierde controlul vezicii urinare :incontinena urinar; sau al intestinului :incontinena fecal;. 'n demen, astfel de probleme pot s apar i din cauz c bolnavul uit s mearg la toalet, uit unde este toaleta, nu mai tie ce are de fcut atunci cnd simte nevoia de a merge la toalet sau confund alte obiecte :precum coul de gunoi sau o gleat; cu vasul de [4. 5ceste situaii pot s apar ocazional sau n cea mai mare parte a timpului. +ncontinena urinar este mult mai frecvent dect incontinena fecal. Printre afeciunile care pot determina incontinena urinar se numr3 infeciile urinare, afeciuni ale prostatei la brbai, efectele adverse ale medicamentelor :de e0emplu, sedative, tranchilizante sau diuretice;, constipaia sever, prin presiune asupra vezicii urinare :constipaia sever poate s determine i incontinena fecal, o alimentaie bogat n fibre, consumul unei cantiti suficiente de lichide i activitatea fizic pot a&uta la rezolvarea problemei;, diabetul zaharat, accidentele vasculare cerebrale, boala ParKinson

M&)r% )t%#

5mintii-i periodic persoanei cu demen s mearg la toalet sau ducei-o la toalet la intervale regulate. 'n caz de incontinen fecal, putei duce bolnavul la toalet la anumite ore dac cunoatei bine obiceiurile acestuia. 'l putei stimula s urineze oferindu-i ap sau punndu-i picioarele n ap 5tenie la semnele care pot sugera c bolnavul are nevoie s mearg la toalet3 devine mai nelinitit, se ridic i se aeaz pe scaun de mai multe ori, trage de haine. @ste posibil ca persoana cu demen s nu mai tie cum s spun c dorete s foloseasc toaleta. 'ncura&ai-o s v atrag cumva atenia n astfel de situaii 5sigurai-v c persoana cu demen poate s gseasc toaleta i c aceasta este uor de folosit. Poate toaleta este prea departe pentru bolnav @ste posibil ca bolnavul s se team c poate cdea sau se poate lovi mergnd la toalet. 5sigurai-v c nu e0ist obstacole pe drum :de e0emplu mobile plasate n poziii mai neobinuite sau ui care sunt mai greu de deschis;. De asemenea, asigurai-v c este lumin suficient. /sai eventual lumina aprins pe hol i n baie sau o veioz aprins n timpul nopii
1= din <1

'+mbrcai bolnavul cu haine care sunt uor de dezbrcat. Putei nlocui nasturii de la pantaloni sau fermoarele cu benzi aderente de scai +ncontinena poate s apar doar ocazional, n anumite situaii. De e0emplu, atunci cnd persoana cu demen rde, tuete, strnut sau se simte stresat. Qinei cont de faptul c se mai ntmpl i accidente i evitai s strigai la bolnav, s l criticai sau s l certai. /audai-l atunci cnd reuete, mcar parial, s se descurce. 5sigurai-l de spri&inul dumneavoastr, avei rbdare i acordai-i suficient timp pentru a folosi toaleta. @0plicai-i pas cu pas ce are de fcut, folosind instruciuni simple i uor de neles. 5&utai-l atunci cnd este cazul @vitai consumul de lichide :mai ales ceaiuri cu efect diuretic, cafea sau cola; cu =-7 ore nainte de culcare dac bolnavul devine incontinent n timpul noptii. 5sigurai-v ns c acesta consum suficiente lichide n timpul zilei 5sigurai-v c persoana cu demen tie unde este toaleta. Putei pune un semn sugestiv pe u, de preferat un desen i nu un cuvnt. Bopsii ua cu alt culoare dect cea a peretelui Dac bolnavului i vine prea greu s mearg la toalet, putei folosi o plosc sau o oal de noapte pe care s le avei mereu la ndemn lng pat :mai ales pe perioada nopii;. Dac amintindu-i n mod regulat persoanei cu demen s mearg la toalet nu reuii s rezolvai problema incontinenei, e0ist alte msuri pe care le putei lua pentru a asigura confortul bolnavului i pentru a prote&a hainele sau len&eria de pat 5coperii salteaua cu un material impermeabil, avnd gri& ca acesta s nu vin n contact cu pielea bolnavului i s i provoace iritaii Colosii len&erie din materiale uor de splat, absorbante Dac este necesar, folosii scutece pentru aduli, pe care bolnavul s le poarte n permanen sau doar n timpul nopii, dup caz. 5sigurai-v c acestea sunt schimbate suficient de des i avei gri& de igiena intim a persoanei cu demen, splnd n mod regulat zonele sensibile ale pielii i utiliznd pudra sau unguente. ,u uitai c incontinena poate determina iritaii ale pielii i poate crea bolnavului un sentiment puternic de disconfort.

C"1)n%2ar a 2) p r&"an # 2) ( 1 n!
Persoanele cu demen trebuie ncura&ate s comunice cu cei din &ur prin orice mi&loace le stau la ndemn. "eninerea comunicrii le va a&uta s i pstreze sentimentul propriei identiti i s i petreac timpul ntr-un mod mai plcut. 4omunicarea nseamn mult mai mult dect limba&ul verbal. 4omunicarea nonverbal are o semnificaie deosebit n cazul persoanelor cu demen i este bine s i acordai atenie.

L%1>aC)#
9n semn precoce al tulburrilor de limba& este dificultatea bolnavului de a gsi cuvintele potrivite, mai ales denumirile obiectelor. Persoana cu demen poate s nlocuiasc un cuvnt cu altul incorect sau poate s nu mai tie deloc ce cuvnt s foloseasc. Pe msur ce boala progreseaz, persoanei cu demen i va fi din ce n ce mai greu s nceap o conversaie, astfel nct este bine s v obinuii s luai dumneavoastr iniiativa n acest sens. 'ncercai s evitai ntrebrile prea directe, bolnavul se poate simi frustrat dac nu reuete s gseasc raspunsul. 'n stadiul incipient de demen, el va fi capabil s e0prime aceste sentimente, ns ulterior este posibil s reacioneze prin iritabilitate sau chiar agresivitate. ! persoan cu demen ncearc s interpreteze o lume care pentru ea nu prea mai are sens, ntruct creierul su i furnizeaz informaii eronate sau incomplete. "ulte dintre dificultile care apar sunt rezultatul nenelegerilor i interpretrilor greite, att ale bolnavului ct i ale familiei.

C)1 & 2"1)n%2a!% 2) p r&"ana 2) ( 1 n!3

'ncercai ntotdeauna s ascultai cu atenie ceea ce spune bolnavul i s l ncura&ai s se e0prime. 5vei ns gri& ce ton folosii, pentru c este posibil ca persoana cu demen s se simt &ignit i s reacioneze neplcut dac o tratai n mod evident ca pe un copil Dac bolnavul are dificulti n a gsi cuvintele potrivite sau n a termina propoziiile, sugerai-le s se e0prime n alt mod. 'ncercai s intuii, atunci cnd este posibil, ceea ce vrea s v spun Dac vorbirea persoanei cu demen a devenit greu de neles, ncercai s comunicai prin gesturi. 4ompletai dumneavoastr propoziiile neterminate, ns asigurai-v c ntr-adevar ai neles despre ce este vorba. @ste e0trem de iritant pentru oricine atunci cnd propoziiile i sunt completate incorect de cei din &ur. 5tragei-i atenia 'ncercai s atragei i s pstrai atenia persoanei cu demen nainte de a ncepe s comunicai 5sezai-v n aa fel nct bolnavul s v poat vedea ct mai bine Privii-l n ochi n acest fel, i va fi mai usor s se concentreze asupra a ceea ce spunei Geducei pe ct posibil zgomotele de fond :radio, televizor, vocile altor persoane; pentru a nu distrage atenia persoanei cu demen.

L%1>aC)# n"n5 r>a#


17 din <1

'ncercai s fii calm i s nu v micai foarte mult atunci cnd vorbii. 5ceast atitudine i va sugera bolnavului faptul c i acordai toat atenia dumneavoastr i c avei timp pentru el Persoana cu demen va citi mesa&ele nonverbale pe care le transmitei. "icrile agitate sau e0presia tensionat de pe faa dumneavoastr vor face comunicarea mult mai dificil 'ncercai s gsii modaliti de a v rela0a, astfel nct atitudinea i postura dumneavoastr s comunice calm i ncredere B putei da seama cum se simte persoana cu demen dup e0presia feei, dup poziia pe care o are sau dup felul n care se mic, chiar i atunci cnd bolnavul nu se poate e0prima prea bine n cuvinte.

C"1)n%2ar a 5 r>a#

Borbii clar i cu calm, ncercnd s nu folosii un ton nalt sau s strigai, pentru a nu stresa bolnavul :acesta va simi o senzaie de disconfort, chiar dac nu nelege n totalitate ceea ce spunei;. Colosii propozitii simple i scurte Persoana cu demen va avea nevoie de mai mult timp dect n mod obinuit pentru a interpreta informaiile, astfel nct este bine s i acordai suficient timp i s nu o grbii s v rspund. Dac atitudinea dumneavoastr i sugereaz c l grbii, bolnavul se va simi presat, chiar dac nu aceasta v este intenia 'ncercai s evitai ntrebrile directe. Dac nu avei de ales, formulai ntrebri simple i adresai-le bolnavului una cte una. 'ncercai s le formulai n aa fel nct persoana cu demen s poat rspunde prin Da sau ,u Persoanelor cu demen le vine mai greu s aleag ntre mai multe variante de rspuns i confuzia i frustrarea lor se poate accentua dac li se cere s fac acest lucru Dac bolnavul nu nelege ceea ce spunei, nu continuai s repetai aceleai cuvinte. 'ncercai o alt formulare.

A#t (%4%2)#t!%
Durerea, disconfortul, bolile sau efectele secundare ale medicamentelor pot de asemenea s fac comunicarea mai dificil. Iulburrile de vedere, auz sau stomatologice interfer i ele cu comunicarea. 5sigurai-v c ochelarii sunt potrivii, c protezele auditive funcioneaz bine i c nu sunt probleme cu dantura. 5feciunea v poate a&uta s rmnei apropiai chiar i atunci cnd conversaiile devin foarte dificile. Putei s i transmitei persoanei cu demen gri&a i afeciunea dumneavoastr i s o linitii prin tonul vocii sau innd-o de mn sau mbrind-o, dac este cazul. -esturile spun uneori mai mult dect cuvintele. Pe parcursul evoluiei bolii, persoana cu demen 5lzheimer poate s aib halucinaii sau idei delirante. B putei da seama c este vorba despre halucinaii atunci cnd pacientul vede, aude, simte un miros, un gust sau are senzaii care nu sunt reale. +deile delirante sunt convingeri false pe care bolnavul le susine fr a putea fi convins de contrariu. 6alucinaiile i ideile delirante sunt uneori semne ale unei afeciuni fizice. 'n acest caz evitai s discutai n contradictoriu despre ceea ce persoana cu demen susine c vede sau aude, ncercai s rspundei la strile afective pe care aceasta le comunic, adoptnd o atitudine calm, linititoare. 'ncercai s distragei atenia pacientului ctre un alt subiect sau o alt activitate.

A2t%5%t!%# (%n t%1p)# +%# %


4e se poate face n timpul zileiZ 9neori nu este deloc uor s gsii o activitate pe care persoana cu demen 5lzheimer s o poat ndeplini i care s i trezeasc interesul. Dac v bazai pe ceea ce pacientul poate nc s fac, rezultatele sunt de obicei mai bune dect dac ncercai s l nvai lucruri noi. ,u v asteptai la prea mult. 5ctivitile simple sunt adesea cele mai bune, mai ales dac solicit abiliti pe care bolnavul le are nc 5&utai-l s nceap ceea ce are de fcut. 'mprii o activitate mai comple0 n etape simple i felicitai pacientul pentru fiecare dintre acestea pe care le ndeplinete 9rmrii dac nu cumva pe parcursul desfurrii unei activiti apar semne de agitaie sau frustrare. 'n acest caz, distragei cu tact atenia persoanei respective ctre altceva +ncludei n rutina zilnic activitile care i fac plcere pacientului ncercai s planificai aceste activiti pentru un anumit moment al zilei :acelai de fiecare dat, pe ct posibil;.

I$% na p r&"na#
@ste un aspect al vieii cu un caracter foarte intim. "ulte persoane accept foarte greu faptul c au nevoie de a&utorul cuiva :chiar dac este vorba despre cineva apropiat; pentru a se descurca din acest punct de vedere, astfel nct incontinena le determin un disconfort marcat. 'ncercai s depii sentimentul de &en sau senzaia de dezgust pe care poate le avei. @ste necesar s actionai cu mult tact i s dai dovad de ntelegere atunci cnd acordai bolnavului un a&utor att de intim. Dac v este greu s facei fa sentimentelor pe care le avei, discutai cu un specialist :medic sau psiholog; sau cu alte familii aflate ntr-o situaie asemntoare. ,u lsai problemele determinate de incontinen s interfere cu relaia dumneavoastr cu persoana cu demen. "tranii reprezint prinii sau bunicii no#tri$ fiecare adult poate ajunge un btran$ pentru a onora stima ce se cu ine oricrei persoane umane% Iar acest respect$ aceast stim fa de drepturile$ sau mai bine zis$ fa de
18 din <1

aloarea intrinsec a persoanei umane se poate testa cel mai bine ntr&o societate uman prin felul n care aceasta se preocup de bolna ii psi!ici #i de btrni% Iar un btrn bolna psi!ic este$ poate$ cazul extrem pentru examenul de con#tiin al unei societi%

Cap L *LCER*L ISC;EMIC DE PRESI*NE G ESCARA


#unt leziuni ulcerative la nivelul pielii i prilor moi subcutanate aprute n urma compresiunii zonelor de spri&in ale corpului, datorat imobilizrii prelungite a pacientului. 'n practic, ele sunt complicaii suplimentare ale unor boli diverse, care au ca element comun imobilizarea prelungit la pat a persoanei - paralizii de diverse tipuri i cauze, traumatisme, fracturi, intervenii chirurgicale laborioase, arsuri etc. 'n general persoanele vrstnice, imobilizate la pat datorit unei anumite suferine, sunt mai predispuse escarelor datorit circulaiei sanguine mai deficitare, metabolismului mai slab, deshidratrii organismului datorat vrstei precum i altor boli asociate. Principalul factor generator de escare este presiunea e0ercitat asupra pielii i prtilor moi la nivelul zonelor de spri&in ale corpului - ceafa, regiunea omoplailor, coatelor, clcielor i n special a regiunii sacrate n toate aceste zone sunt proeminene osoase, fr muschi sau grsime subcutanat astfel nct pielea este $strivit% ntre oasele proprii i planul dur al patului. /a acesta se adaug starea de denutriie datorat bolii de baz care duce la $topirea% grsimii subcutanate i, eventual, umezeala pielii datorat transpiraiei sau incontinenei urinare, factori care contribuie la macerarea pielii i apariia ulceraiilor caracteristice. !ricare ar fi cauza imobilizrii, nc de la nceput trebuie luate msuri comple0e de ngri&ire care s previn apariia escarelor, fie c pacientul se afl ntr-un spital, fie la domiciliu. 5ceste msuri sunt pe ct de simple i uor de aplicat, pe att de eficiente i chiar salvatoare pentru pacientul nevoit s depeasc, uneori o perioad determinat de imobilizare. 5stfel de msuri sunt3 (. mobilizarea frecvent i schimbarea poziiei n pat n limitele permise de boala de baz =. len&eria de corp a bolnavului va fi meninut curat i se va schimba de cte ori este nevoie 7. aternutul va fi permanent uscat :prin montarea unei sonde urinare n caz de incontinen;, bine ntins, fr firimituri sau alte resturi alimentare 8. bolnavului i se vor oferi la timp i n mod regulat urinarul i plosca, pentru a nu murdri len&eria 2. igiena riguroas a pielii prin splare zilnic cu ap i spun :pe poriuni;, uscarea cu un prosop moale i pudrarea cu talc sub zonele de spri&in predispuse la escare se vor pune colaci umpluti moderat cu aer 1. masa&ul regulat a&ut la revigorarea circulaiei i implicit la tonifierea tegumentului e0pus presiunii ndelungate <. mi&loace moderne, dar mai greu accesibile3 saltea cu ap sau cu rulouri orizontale. Irebuie precizat c apariia escarelor este o not negativ pentru cel care s-a anga&at s ngri&easc un bolnav imobilizat, fie cadru medical, fie ruda a acestuia. !dat aprut escara, trebuie revzute msurile de prevenie amintite mai nainte i aplicate cu mai mare atenie, pentru a preveni e0tinderea lor sau apariia i n alte zone. ! escar simpl neinfectat va fi acoperit cu pansamente sterile, schimbate zilnic. ! escar suprainfectat :fapt certificat de apariia puroiului; necesit o mini-intervenie chirurgical, care s ndeprteze pielea necrozat :moart;, splare abundent i repetat cu substane dezinfectante, plus antibioterapie pe cale general, pentru ca dup un timp s se ncerce o gref cutanat care s acopere zona escarei. #uccesul tratamentului chirurgical depinde n primul rnd de ameliorarea strii de nutriie a pacientului, fapt care se poate realiza printr-o alimentaie complet i diversificat. 'n fapt, succesul n ngri&irea bolnavului imobilizat depinde esenial de atitudinea mental pozitiv i constructiv a celui ce se anga&eaz s-l a&ute. @scarele nu trebuie privite ca rele obligatorii, pentru c ele pot fi prevenite chiar la cei cu pronostic vital nefavorabil :boli incurabile;, asigurnd acestor semeni ai notri un grad de confort, care s le fac din suferin o stare suportabil cu demnitate.

Cap. LI MENOPA*EA I ANDROPA*EA


MENOPA*EA
#ecreia hormonal ovarian ncepe s scad, oricnd dup vrsta de 8* de ani. "enstruaia devine neregulat i n final se oprete. @strogenul are un rol important n multe procese, cum ar fi reglarea temperaturii corpului, formarea osoas i echilibrul membranelor mucoase ale vaginului. #cderea nivelului de estrogen este responsabil de cele mai multe simptome ale menopauzei. #cderea nivelului seric de estrogen este mult mai brusc la femeile crora ovarele le-au fost e0tirpate chirurgical. #imptomele apar la scurt timp dup intervenia chirurgical. "ulte femei se adapteaz uor la aceste modificri, dar cele mai multe au unul sau mai multe din urmtoarele simptome. Cemeile ar trebui s beneficieze de suportul partenerilor. 9n pas nainte este nelegerea cauzei fiziologice a modificrilor prin care trece femeia n aceast perioad. 5lte moduri de a le a&uta presupun3 (. ncura&area discuiilor despre tulburrile aprute. 4omunicarea deschis este cheia unei bune relaii, nelegerea motivului pentru care contactul se0ual este neconfortabil, chiar dureros

12 din <1

=. spri&inirea unui regim de via sntos. ! diet echilibrat, mai puin cafea, scderea consumului de sare, toate acestea fac parte din acest regim. @0erciiile fizice i repausul adecvat sunt foarte importante pentru evitarea stresului 7. unele femei au nevoie de a&utor n decizia de a iniia substituia hormonal sau nu. 'nelegerea beneficiilor i riscurilor sunt importante att pentru femei ct i pentru brbai 8. iubirea i comunicarea sunt foarte importante pentru a trece mai uor prin aceast perioad de tranziie dificil pentru femeie. 'n menopauza fiziologic, dup ce menstruaia devine neregulat i apoi se oprete, ovarele produc din ce n ce mai puin estrogen :hormon feminin;. 5ceast modificare are loc pe o perioad de 2-< ani, de obicei ntre vrsta de 82 i 22 de ani. 'n menopauza chirurgical :e0tirparea ovarelor;, secreia hormonal este brusc ntrerupt. 'n ambele cazuri, rezultatul este dat de deficitul de estrogen. 9nele femei nu au nici un fel de simptome, n timp ce altele au o varietate larg de simptome. 4ele mai frecvente simptome sunt bufeurile de cldur, tulburrile dispoziiei, insomniile, uscciunea vaginal i infeciile urinare. 5ceste simptome, riscurile i beneficiile tratamentului de substituie hormonal i tratamentele alternative vor fi discutate n continuare. "ulte femei decid s foloseasc substituia hormonal pentru a controla simptomele, dar nu pentru o perioad de mai puin de 2 ani. ,u e0ist nici un studiu care s demonstreze c substituia pe termen scurt :mai puin de 2 ani; crete riscul cancerului mamar, un tip de cancer frecvent ntlnit. ,u e0ist n schimb nici beneficii pe termen lung. De e0emplu, pentru a preveni osteoporoza este necesar substituia pe mai mult de 2 ani. #ubstituia cu estrogen crete riscul trombozei venoase i trombozei pulmonare. 5cest risc nu depinde de perioada substituiei. 4u toate acestea, acest risc este relativ mic la femeile sntoase. /a femeile cu afeciuni care ar favoriza trombozele venoase, nu este recomandat terapia cu estrogeni. Giscul pentru afeciune biliare crete lent la femeile substituite. ,ici acest risc nu depinde de perioada substituiei. S%1pt"1 4r 25 nt 3n p r%"a(a ( 1 n"pa)+ =% pr 1 n"pa)+ B)4 )r% ( 2#()r A @strogenii previn, n cele mai multe cazuri, bufeurile de cldur. 4nd acestea dispar, somnul se mbuntete. 9n somn bun conduce la diminuarea tulburrilor de dispoziie. 'n unele cazuri, bufeurile dispar de la sine, dar la multe femei netratate persist muli ani. T)#>)rr% ( (%&p"+%!% A "ulte femei raporteaz tulburri ale dispoziiei, ca de e0emplu iritabilitate i depresie. 'n unele cazuri, acestea sunt rezultatul ntreruperii somnului, datorit bufeurilor de cldur i se vor ameliora odat cu tratarea acestora. Dar unele sunt cauzate de modificrile stimulilor nervoi, datorate modificrilor hormonale de la menopauz. Dac substituia estrogenic nu amelioreaz aceste simptome, care pot fi chiar severe, trebuie avute n vedere tratamente alternative :psihoterapie sau medicaie;. T)#>)rr% )r%nar A Deficitul de estrogen poate determina incontinen urinar :pierdere de urin asociat cu senzaia imperioas de a urina; i infecii urinare recurente. 'n cele mai multe cazuri incontinena urinar are alte cauze. 5desea, se poate ameliora prin e0erciii Oegel regulate :e0erciii ale muchilor pelvieni;. *&22%)n a 5a$%na# A Poate cauza &ena subpubian i dureri la contact se0ual. @strogenii :orali sau cu administrare vaginal; amelioreaz aceste simptome. S2( r a ap t%t)#)% & D)a# A @ste raportat de (-7 femei de orice vrst. 4auzele cele mai frecvente sunt problemele n relaia cu partenerul, oboseala, depresia sau an0ietatea, e0cesul de alcool sau consumul de droguri. #e tiu foarte puine despre modul n care hormonii sau circulaia sangvin influeneaz apetitul se0ual. Dei tim c testosteronul este n cea mai mare parte responsabil de apetitul se0ual, nu tim sigur dac administrarea lui ar a&uta la mbuntirea apetitului se0ual. T)#>)rr% ( 1 1"r% A "ulte femei relateaz tulburri de memorie. ,u se tie dac acestea se datoreaz unui de stil de via haotic sau modificrilor hormonale. 9nele femei raporteaz ameliorri dup administrarea estrogenului.

C' &t%)n% 1 (%2a# # $at ( 1 n"pa)+


0. O&t "p"r"+a A !steoporoza poate determina fracturi, datorit scderii densitii i rezistenei osoase. "ulte studii arat c scderea densitii osoase este mai rapid la menopauz, cnd nivelul de estrogen scade. 5ceast scdere poate fi ncetinit prin administrarea estrogenului. 4ele mai frecvente sunt fracturile de old. >2E din fracturile de old apar la femei, iar (*-=*E din paciente decedeaz din cauza complicaiilor. 5lte efecte ale osteoporozei sunt scderea n nlime, deviaii ale coloanei vertebrale i dureri dorsale, datorit fracturilor vertebrale. @0ista = tipuri de medicamente ca alternativ la substituia hormonal, n prevenirea osteoporozei. 'n funcie de problemele i antecedentele personale ale fiecrei femei, aceste noi alternative pot fi sau nu indicate. B%4"&4"na!%%3 Fosamax :alendronat; i ctonel :risedronat; A aceast clas de medicamente folosete, att n prevenia, ct i n tratarea osteoporozei. 5cetia nu sunt hormoni, deci nu influeneaz riscul de cancer mamar. De asemenea, nu au nici unul din beneficiile estrogenului, cum ar fi scderea tensiunii arteriale sau a colesterolului. #unt cele mai eficiente medicamente, pentru femeile care au o scdere semnificativ a densitii osoase. 5sociaia naionala a medicamentului a aprobat administarea unei singure doze crescute de fosama0 pe sptmn. A5antaC 3 (. puine efecte secundare
11 din <1

=. 7. 8. 2. 1. (. =. 7. 8.

foarte eficiente produse nehormonale fr risc de cancere fr sngerri vaginale adminstrare o dat pe sptmn D +a5antaC 3 nu amelioreaz bufeurile de cldur fr beneficii cardiovasculare trebuie luate cu mult ap este obligatoriu ortostatismul &umtate de or dup administrare

E5%&ta ?ra#"D%4 n F A @ste eficient n prevenirea i tratarea osteoporozei i se pare c scade nivelul seric de colesterol. Din aceste dou puncte de vedere, efectele sunt identice cu cele ale estrogenului. Dimpotriv, asupra esuturilor mamar i uterin nu are aceleai efecte, ceea ce nseamn c nu trebuie luat suplimentar progestin :c?crin sau provera; i nu crete riscul de cancer mamar :de fapt, acesta chiar scade acest risc;. ,u apar sngerri vaginale. (. =. 7. 8. 2. A5antaC 3 puine efecte secundare previne scderea densitii osoase posibile beneficii cardiovasculare poate scdea riscul de cancer mamar fr sngererri vaginale

D +a5antaC 3 (. poate accentua bufeurile de cldur =. este un medicament nou cu puin e0perien clinic 9. Can2 r)# n("1 tr%a# A @0ist o cretere mic, dar sigur, a riscului de cancer endometrial la femeile substituite doar estrogenic. 5cest risc, poate fi virtual eliminat, prin adugarea progestinului :progesteron sintetic;. Din aceste considerente, femeile sunt substituite i estrogenic i progesteronic. Cemeile histerectomizate nu trebuie s ia progestin pentru c nu au risc pentru cancer endometrial. <. B"#%# 2ar(%2 A #unt cauza numrul unu de deces la femei, i se nregistreaz de dou ori mai multe decesuri din cauze cardiace, dect din cauza tuturor cancerelor la un loc. @strogenul mbuntete nivelurile serice de colesterol, prin creterea nivelului de 6D/ colesterol :colesterolul $bun%; i scderea nivelului de /D/ colesterol :colestrolul $ru%;. @0ist motive s credem c estrogenul scade riscul de infarct miocardic, dar nc nu se tie sigur. Pe de alt parte, e0ist alte metode prin care se poate reduce riscul de infarct miocardic, cum ar fi o diet srac n grsimi, e0erciii fizice i medicamente. Cemeile cu risc crescut pentru boli cardiovasculare, trebuie s discute cu medicul curant aceste opiuni de tratament. ,. Can2 r)# 1a1ar A 4ele mai multe probleme din ultimul timp sunt legate de posibilitatea unei legturi ntre substituia hormonal i cancerul mamar. #tudiile arat o cretere de 7*E a riscului de cancer mamar dup o perioad de (* ani de substituie estrogenic. De e0emplu, o femeie cu un risc de cancer mamar de )3(**, va avea un risc de (=3(** dup o substituie estrogenic de (* sau (2 ani. 8. D 1 n!a &a) >"a#a A#+' %1 r A Dei cteva studii au artat scderea ratei de demen la femeile substituite, acest lucru nc nu a fost demonstrat. 'n cazul femeilor cu boala 5lzheimer precoce, estrogenul pare s amelioreze procesul. 'n acest moment, nu tim dac substituia estrogenic scade riscul de demen 5lzheimer.

E4 2t # & 2)n(ar a#
E&tr"$ n%2 grea balonare sensibilitate mamar cefalee :dureri de cap; Pr"$ &t%n%2 retenie lichidian tulburri de dispoziie cretere n greutate cefalee

&tr"$ n)#)% &% pr"$ &t r"n)#)%

Dei unele femei nu relateaz nici un fel de efecte secundare, posibilele efecte secundare sunt3 (. =. 7. 8. (. =. 7. 8.

C"ntra%n(%2a!%%# &)>&t%t)!% % '"r1"na#


#ubstituia hormonal nu este recomandat femeilor cu antecedente personale patologice de cancer mamar sau endometrial. Poate fi sau nu recomandat femeilor cu istoric recent de stop cardiac sau trombembolism venos. Poate fi
1< din <1

recomandat femeilor cu antecedente de infarct miocardic, hipertensiune arterial sau diabet. Cemeilor cu antecedente de infact miocardic nu li se recomand substituia estrogenic pentru prevenirea altor infarcte miocardice, ci pentru prevenirea osteoporozei i a bufeurilor de cldur.

S2' 1 ( trata1 nt
@0ist = scheme de baz3 schema ciclic n care estrogenul se administreaz zilnic, iar progesteronul timp de ((= zile pe lun, i schema continu, n care estrogenul i progesteronul sunt administrai zilnic. 9nii medici folosesc i alte scheme de tratament. @strogenul se poate administra per os :oral; sau sub form de plasture schimbat de (-= ori pe sptmn. Plasturii sunt mai scumpi i pot avea ca efect advers iritaia pielii la nivelul unde a fost aplicat.

Trata1 nt a#t rnat%5 p ntr) &%1pt"1 # 1 n"pa)+ %


9nele femei prefer tratamentele nemedicamentoase ale bufeurilor de cldur i a altor simptome ale menopauzei. Lufeurile de cldur sunt simptomele cele mai frecvente ale menopauzei. Irebuie cunoscut faptul c o metod terapeutic nu este util n toate cazurile. Poate fi ncercat una dintre alternativele prezentate pentru >-(= sptmni i dac aceasta nu funcioneaz, poate fi ncercat alta. 9nele femei pot nca avea bufeuri de cldur chiar n timpul substituiei estrogenice. Pentru fumtoare, abandonatul fumatului este cea mai bun decizie i poate ameliora bufeurile de cldur. Geducerea stresului, o diet sntoas i un somn adecvat sunt alte metode pentru ca femeia s se simt bine. @0ist un mic grup de studiu al fitoestrogenilor sau estrogenilor vegetali asupra menopauzei. Citoestrogenii sunt denumii i izoflavone. #e pare c izoflavonele amelioreaz simptomele menopauzei dac sunt administrate n cantitile de mai &os. #e crede c acetia nu cresc riscul de cancer mamar. Cemeile din Faponia au o diet bogat n izoflavone i au bufeuri de cldur mai puine i risc de cancer mamar mai inferior femeilor din 5merica. ,u se tie dac izoflavonele au un efect pozitiv asupra osului sau dac previn osteoporoza. De asemenea, nu se cunoate dac afecteaz riscul bolilor cardiovasculare. (. =. 7. 8. 2. A#%1 nt 2ar 2"n!%n %+"4#a5"n Loabe de soia 8* mgJcan Cin de soia =2 mgJcan /apte de soia 8* mgJcan "ncare de soia 7* mgJcan Lrnz de soia 888* mgJcan

9nele femei nu pot consuma zilnic aceste alimente pe baz de soia. 5ceste pudre pot fi amestecate cu mi0turi de cereale sau alte alimente, fiind mult mai uor de ingerat. ! alt alternativ ar fi consumarea de produse care conin doar izoflavonele ce au fost e0trase din proteine. De e0emplu A Promensil, o tablet care conine 8* mg de izoflavone derivate din trifoi, sau 6ealth? [omen, o tablet care conine 2* de mg de izoflavone e0trase din soia.

ANDROPA*EA
/a brbai, activitatea se0ual descrete progresiv cu vrsta. 5cest fapt a fost dovedit de reducerea interesului i a implicrii n probleme se0uale, dificultatea obinerii ereciei i reducerea satisfaciei se0uale. Perioada aceasta este cunoscut sub denumirea de andropauz. ,u e0ist o vrst precis a declinului potenei se0uale la brbat dar e0ist anumii factori, e0trafiziologici, care o pot influena3 starea social, economic, atitudinea partenerei, educaia, starea civil. Iulburrile se instaleaz, de obicei, lent, rareori brusc. 9neori, perioadele de declin alterneaz cu reveniri spontane, dar trectoare. Crecvena raporturilor se0uale scade progresiv. !dat cu avansarea n vrst, stimulii erogeni trebuie s fie de mai mare intensitate pentru a produce un rspuns, iar episoadele de erecie spontan i reduc frecvena sau dispar. Durata fazei latente crete i erecia nu mai este complet. Parado0al, timpul de e&aculare poate fi prelungit, mbuntind calitatea actului se0ual dar se mrete i timpul necesar pentru a atinge urmtoarea erecie. 5ndropauza este o perioad de bulversare n care se rupe echilibrul organismului adult i se restabilete un altul, cel al vrstei a treia. Declinul activitii se0uale este accelerat n prezena altor probleme de sntate. Iulburrile de andropauz snt mult mai severe la cei cu patologie asociat :cardiopatie, diabet zaharat, intervenii chirurgicale de prostat, ateroscleroz; i la cei crora li se administreaz medicamente care inhib aciunea androgenilor :hormoni masculini;. 4onsumatorii cronici de alcool pot avea o reducere a activitii se0uale suplimentar fa de cea diminuat de vrst. /a apariia unor tulburri de tipul3 poten sczut sau absent, nervozitate, libidou diminuat sau absent, irascibilitate, oboseal fizic i intelectual, depresie, scderea memoriei i a capacitii de concentrare, este bine ca brbatul s se adreseze medicului, pentru a-i ameliora simptomatologia. Desigur, e0ist i variante de tratament, n clinici specializate, pentru ca andropauza s nu se instaleze. #nt cunoscute cazuri n care btrni de peste >* de ani au o dorin i o activitate se0ual normal.
1> din <1

Cap. LII PATOLOGIA GINECOLOGIC A PERSOANEI DE VRSTA A TREIA Can2 r)# 1a1ar
"edia femeilor care sunt e0puse riscului este de una din nou :sau ((E;, vrsta variind ntre =* i >* de ani. Giscul de la =* la 2* de ani este de =*E. Dup vrsta de 2* de ani procentul de risc este de )E. 4nd o femeie atinge vrsta de 2* de ani fr a fi diagnosticat cu cancer la sn, riscul mai scade cu dou procente. "ai puin de (*E dintre femeile cu cancer la sn l-au motenit genetic. Deci, ntr-un grup de femei n care mama are cancer, este posibil ca boala s fie printre factorii ereditari, ns n ma&oritatea cazurilor cancerul la sn nu se transmite. 9n risc ereditar ridicat al cancerului la sn :sau al ovarelor; poate fi transmis att prin partea tatlui, ct i prin partea mamei. 'n unele familii aceleai mutaii genetice care mresc riscul apariiei cancerului la sn mresc de asemenea i riscul cancerului la ovare. T rap%a 3n#"2)%r%% '"r1"n%#"r #a 1 n"pa)+ 2r =t r%&2)# 2an2 r)#)% #a &n@ #tudiile terapiei la menopauz s-au fcut pe dou grupuri de femei3 cele care luau hormoni i cele care nu luau. "a&oritatea factorilor de risc pentru cancerul la sn sunt necunoscui, prin urmare este greu s construim studii de acest tip :dou grupuri, unul ia hormoni iar altul nu;. Din acest motiv, cei care se ocup cu statistica au artat diferenele dintre cele doua grupuri. ,u doar hormonii influeneaz riscul apariiei cancerului la sn. "ai sunt i ali factori de risc. "a&oritatea studiilor realizate pe femei care fac terapie de nlocuire a hormonilor la menopauz arat c nu e0ist o mrire a riscului apariiei cancerului la sn sau c aceasta este foarte mic. /a un grup de persoane care folosesc terapia s-au nregistrat cu (,2 cazuri mai multe dect ntr-un grup care nu a luat niciodat hormoni. Giscurile prezente la comparaii :de genul3 de (,2 ori mai mare; nu sunt prea folosite fa de aceeai informaie prezentat ca un risc actual fr a se compara riscurile dintre grupuri. De e0emplu, chiar dac o persoan presupune c terapia de nlocuire a hormonilor crete riscul apariiei cancerului de la 7*E la 2*E :(,7 comparativ cu (,2; acest lucru ar nsemna trei cazuri de femei cu cancer la sn la (*** n cursul a (* ani. #tudiile asupra terapiei de nlocuire a hormonilor la menopauz ori arat c nu e0ist o cretere a numrului de femei care s-au mbolnvit de cancer la sn n general, femeile care au :au avut; n familie un caz sau cele care au o boal benign, sau arat o cretere mic a riscului care ar putea aprea n grupurile femeilor care iau sau nu hormoni. "a&oritatea femeilor cu boli benigne nu are un risc mai mare de cancer la sn. Cemeile cu un singur tip de boal benign, numit atipic hiperplazie au un risc mrit. 'n acest grup, riscul este de apro0imativ *,2E ntr-un an. !dat cu trecerea fiecrui an, riscul se micoreaz. Deci aceste femei au un risc mrit, dar nu destul de mrit. Pentru ma&oritatea dintre noi, cancerul se poate rspndi n orice partea a corpului. 4arcinomul ductal nu are ns aceast proprietate, deci nu este un cancer. 4a i celelalte celule din corp, orice celul poate deveni celul canceroas i poate obine posibilitatea unei metastaze. 4nd carcinomul ductal a fost descoperit, oamenii de tiin nu au tiut c aceste celule nu pot intra n metastaz, aa ca au folosit termenul de $cancer% pentru a l defini. Ct ( 1)#t &2a( trata1 nt)# 2) Ta1"D%4 n ?#)at 2a 1a&)r pr 5 nt%5 ( 4 1 %# 2ar pr +%nt )n r%&2 r%(%2atF r%&2)# )n % 5%%t"ar apar%!%% a 2an2 r)#)% #a &n@ 4el mai mare studiu prin care se compar ratele de risc arat c femeile care au un risc mai ridicat nu au luat Iamo0ifen timp de aproape ase ani. 4ancerul la sn s-a dezvoltat cu <-(* ani nainte de a fi detectat, deci el probabil era prezent nainte ca femeile s nceap s ia medicamentul. 'n termeni absolui, aproape dup ase ani, diferena ntre numrul de cazuri de cancer la sn dintre femeile care luau i care nu luau Iamo0ifen era de (,> cazuri la (** de femei. Pentru ma&oritatea femeilor, ansele supravieuirii cancerului la sn sunt mult mai importante dect riscul diagnosticrii. "rimea cancerului la sn este cea mai important. Colosind e0aminarea fizic i mamografiile, femeile se pot asigura c dac au o form de cancer de sn, aceasta poate fi detectat ct mai din timp. Cemeile la care cancer la sn a fost diagnosticat atunci cnd tumora are mai puin de &umtate de centimetru, nu au de obicei cancerul e0tins n tot snul. 'n cazul lor, vindecarea atinge o proporie de )*E. +at de ce femeile trebuie s pun mare accent pe un program sntos care s vizeze sntatea snilor prin includerea e0aminrilor fizice i mamografii periodice. 4ancerul de sn afecteaz una din cinci femei dup 8) de ani. 'n prezent, aceast form de cancer este vindecabil, cu condiia s fie depistat i tratat la timp i corect. Pentru depistarea precoce a cancerului de sn, ct i pentru monitorizarea terapiei anticancer se recomand mamografia. 5cest e0amen medical poate depista cancerul cu doi ani nainte ca el s devin evident din punct de vedere clinic. 4u alte cuvinte, mamografia permite descoperirea tumorilor foarte mici, ncepnd de la 7 mm, care nu pot fi simite prin palparea snului. 'n general, mamografia este utilizat n depistarea cancerului de sn n rndul femeilor cu vrste ntre 8) i 1) de ani, femei aflate la premenopauz i menopauz, perioad n care prezint cel mai mare risc de a suferi un cancer mamar. 'n ara noastr e0ist un program naional pentru depistarea cancerului de sn, prin intermediul cruia femeile peste 8) de ani au acces la mamografie gratuit. Pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie, adeverinei de salariat sau talonului de pensie, se pot adresa, cu programare, centrelor din ar unde se fac gratuit mamografii.

1) din <1

4a metod complementar e0ist ecografia. 5ceasta este o metod neinvaziv care folosete unde sonore pentru a evidenia consistena :lichid sau solid; a unui nodul. "amografia are o eficien de (**E, motiv pentru care beneficiile depistrii precoce a cancerului prin mamografie depesc riscurile iradierii, care oricum nu sunt mari, pentru c se folosesc doze mici de raze .. 4u o zi naintea efecturii mamografiei nu trebuie s folosii deodorante sau loiuni, pentru c pot interfera cu razele ., aprnd pe film ca microcalcifieri. ! dat pe lun sau la dou luni orice femeie trebuie s-i autoe0amineze snii. Dac descoperii un nodul, este bine s consultai medicul. De asemenea, se recomand consultarea de urgen a medicului, dac formaiunea de la nivelul snului a crescut, ca i n situaiile de scurgeri mamelonare sau retracii cutanate sau mamelonare.

Can2 r)# ( 2"rp )t r%n


9terul este un organ situat pe linia median la nivelul pelvisului, ntre vezica urinar i rect, continundu-se n partea inferioar cu vaginul. 9terul este tapetat spre cavitatea uterin de o mucoas denumit endometru, care conine numeroase glande. 'n continuarea acesteia se afl miometrul, strat muscular format din fibre musculare netede. #pre e0terior este acoperit de peritoneu. 9terul este mprit n trei poriuni3 colul uterin :poriunea inferioar care se deschide la nivelul vaginului;, corpul uterin :poriunea superioar; i istmul :zona ngust de legtur ntre corp i col;. Din punct de vedere oncologic se pot dezvolta cancere att la nivelul colului ct i al corpului uterin. Dei este vorba despre un singur organ, neoplaziile dezvoltate la nivelul corpului uterin au caracteristici particulare de evoluie i tratament fa de cele ale colului uterin. 4ancerul de corp uterin este numit i cancer de endometru, de la denumirea mucoasei care tapeteaz interiorul cavitii uterine i apare mai ales la menopauz. "odificrile acestei mucoase n cursul vieii genitale a femeii depind de hormoni :n special de estrogeni;. 4ancerul de endometru este mai rar dect cancerul de col uterin, dei numrul de cazuri noi pe an este n cretere n rile industrializate, din cauza creterii speranei de via. Gar nainte de 8* de ani, acest cancer se ntlnete n principal la femeia n menopauz :>*E dintre cazuri;. Brsta medie de apariie este ntre 1* i <* de ani. 'n afara vrstei, factorii de risc pentru acest tip de cancer sunt3 pubertatea precoce iJsau menopauz tardiv - absena naterilor sau sarcinile tardive - anumite afeciuni, cum ar fi diabetul i obezitatea, sunt factori predispozani - administrarea n e0ces a estrogenilor :acesta este motivul pentru care estrogenii nu se prescriu singuri n tratamentul de substituie al menopauzei;. Iumora se manifest prin sngerari3 la femeia aflat nainte de menopauz, este vorba de menstruaii abundente sau, mai ales, de sngerri ntre menstruaii. /a femeia n menopauz semnalul de alarm este reapariia pierderilor de snge. #ecreiile vaginale albicioase :leucoree; i purulente sunt uneori prezente. "ai puin frecvent ca diagnostic :i n special n cazurile avansate; apar simptome vezicale i rectale. ,u e0ist, ca n cancerul de col, metode de depistare pentru acest tip de cancer. 'ntr-o proporie mare de cazuri cancerul de corp uterin este limitat la uter n momentul diagnosticului. !dat aprut, se e0tinde din aproape n aproape spre musculatura uterului :miometru;, col uterin i vagin, vezic urinar sau rect. Pe calea vaselor limfatice poate aprea invazia ganglionilor limfatici pelvini sau lomboaortici. "etastazele vaginale nu sunt comune n momentul diagnosticului, dar pot aprea n evoluia bolii sau dup intervenia chirurgical, n special dac nu se utilizeaz radioterapia pre sau postoperatorie. "etastazele peritoneale sunt mai frecvente dect n cazul cancerului de col uterin. "etastazele la distan :ficat, plmn; nu sunt frecvente i apar n cazuri avansate de boal. Diagnosticul se pune prin confirmarea histopatologic a prezenei celulelor tumorale n urma efecturii chiureta&ului biopsic fracionat. Prelevarea de esut se face separat de la nivelul endometrului i poriunii interne a colului uterin, pentru a diferenia un cancer endometrial de unul cervical. Dup confirmarea malignitii, evaluarea preterapeutic a cazului necesit efectuarea altor investigaii3 e0amene uzuale :radiografie toracic, e0amene de snge, @4-; i alte investigaii complementare utile pentru aprecierea e0tensiei loco-regionale a bolii :tomografie computerizat abdomino-pelvin, urografie, eventual cistoscopie sau rectoscopie dac e0ist suspiciune de invazie a organelor vecine;. Iratamentul se bazeaz pe chirurgie i radioterapie. +ntervenia chirurgical este esenial pentru stadiile puin avansate ale bolii. #e practic histerectomie total cu ane0ectomie bilateral :se rezeca uterul mpreun cu ambele ovare;, cu sau fr limfadenectomie pelvin :e0cizia ganglionilor limfatici pelvini;. Gadioterapia este o metod de tratament utilizat, de obicei, postoperator. 'n stadii avansate se face iradiere preoperatorie. Dac e0ist contraindicaii pentru chirurgie sau pacienta refuz operaia, radioterapia este folosit ca tratament e0clusiv. #e utilizeaz iradierea e0tern :cu fotoni; i brahiterapia :sau iradierea intracavitar, adic introducerea de surse radioactive la nivelul uterului sau vaginului;.

<* din <1

4ancerul de corp uterin este o boal care poate fi diagnosticat n stadii incipiente, deoarece simptomatologia :n special sngerarea vaginal; apare precoce n evoluia neoplaziei. Pacienta cu sngerare vaginal n postmenopauz, hemoragie abundent i prelungit n perimenopauz sau hemoragie anormal nainte de instalarea menopauzei trebuie s se prezinte la medicul de familie sau specialistul ginecolog pentru completarea investigaiilor. Iratamentul chirurgical, asociat eventual cu radioterapie n funcie de e0tensia i caracteristicile tumorii, este eficient n special n cazurile puin avansate ale cancerului de corp uterin, asigurnd un control local i o supravieuire ndelungat.

Cap. LIII CATARACTA SENILB GLA*COM*L I ;IPOAC*EIA Catara2ta & n%#


R pr +%nt p% r( r a par!%a# &a) t"ta# a tran&par n! % 2r%&ta#%n)#)%B 1"(%4%2r%# tran&par n! % 4%%n( # $at ( 5r&t &a) ( 5ar%at 2"n(%!%% pat"#"$%2 $ n ra# =% "2)#ar a&"2%at . E&t " 2atara2t pr%1%t%5B a 2r % pr 5a# n! 2r =t 2) 5r&taB 87M #a p"p)#a!%a ( -8G6, ( an%B 67M #a p"p)#a!%a p &t 68 ( an%B &t 2 a 1a% 4r 25 nta 4"r1 ( 2atara2tB 2) 5"#)!% >%#at ra# a&%1 tr%2. 4ristalinul este o lentil biconve0, transparent, avascular, cu indice de refracie mare datorit coninutului crescut de proteine 77E, cu o convergen total de =*-7* D, variabil prin acomodaie. #ituat n plan frontal, centrat n a0ul optic ocular n spatele irisului, separat de cornee , iar posterior, situat n camera posterioar a ochiului, n faa vitrosului, este meninut n poziie de un ansamblu de fibrile radiare, ce se insereaz pe muchiul ciliar i pe capsula anterioar a cristalinului, n zona ecuatorial, intervenind n mecanismul acomodaiei. "eninerea transparenei cristalinului este rezultatul unui echilibru comple0 pe mai multe planuri3 (. histologic - presupune integritatea capsulei i fibrelor cristaliniene, cu desfurarea normal a schimburilor =. biochimic - meninerea homeostaziei celulei cristaliniene, prin echilibrul metabolismelor proteic, lipidic, glucidic i hidroelectrolitic 7. biofizic - presupune desfurarea unor procese biofizice normale legate de dispersia, absorbia i transmisia razelor luminoase. Dispersia este minim, 2E, datorit aspectului neted al suprafeelor. "odificarea convergenei cristalinului, prin schimbarea formei i indicelui de refracie, este cel mai important fenomen al acomodaiei - un fenomen comple0 senzorial, neuromuscular i biofizic, ce are ca scop adaptarea puterii de refracie a ochiului pentru obinerea de imagini clare ale unui obiect apropiat. 4ristalinul absoarbe radiaia solar cu lungime de unda =)2-7(2 \ 9BL i 9B5 \ 7(2-8** i n absena o0igenului, avnd un metabolism anaerob, se produc reacii de o0idare cu formarea radicalilor liberi. 4romoforii continui n cristalin3 fosfat de riboflavin, triptofanul, tirozina, fenilalanina i metionina, activai de lumin, determin, de asemenea, formarea radicalilor liberi. 'n fibrele tinere, n epiteliul anterior i corte0, e0ist sisteme enzimatice protectoare cum ar fi3 supero0iddismutaza, glutation pero0idaza, catalaza, glutation redus, vitaminele 4 i @. 4u vrsta, balana radicali liberi J antio0idani se dezechilibreaz n favoarea primilor i vor degrada structura cristalinului astfel3 (. pero0idarea fosfolipidelor plasmatice i mitocondriale =. o0idarea gruprilor #6 ale proteinelor solubile, cu agregarea lor i formarea de conglomerate insolubile, cu greutate molecular mare, ce precipit creterea proteinelor insolubile - opacitile cristaliniene 7. inactiveaz ,a-O 5IPaza de la nivelul epiteliului cristalinian anterior, ce scoate activ apa din celule i ,a, determinnd hidratarea proteinelor cristaliniene - o0idarea glutationului redus, cu scderea captrii radicalilor liberi 8. inactiveaz enzimele celulare i atac acizii nucleici cu formare de proteine anormale - degradarea proteinelor &oncionale, cu dilatarea spaiilor intercelulare. 4onsecina macroscopic este formarea de agregate proteice insolubile - opaciti, ncon&urate de lacuri apoase, cu modificarea indicelui de refracie n diferite zone ale cristalinului, cu scderea transmisiei luminii, prin creterea dispersiei n cristalin, pierderea transparenei, difuzia luminii producndu-se la interfaa dintre agregatele proteice i corte0ul lichefiat. 5cumularea cromoforilor i colorarea galben a nucleului sclerozat scad discriminarea culorilor. Et%"#"$%a 2atara2t % & n%# este necunoscut. #-au descris o serie de factori de risc pentru apariia bolii cum ar fi3 vrsta, e0punerea la lumina solar, carenele alimentare n antio0idani, proteine apare, de asemenea, mai frecvent la fumtori, tarai, n alcoolismul cronic, n diabetul zaharat, precum i n alte boli oculare asociate3 glaucom, miopie. #%1pt"1 # cele mai frecvent ntlnite sunt3 (. scderea vederii la distan sau aproape, n funcie de localizarea opacitilor, imposibilitatea de a citi i privi la televizor
<( din <1

=. 7. 8. 2. 1. <. >. ). (*.

ebluisarea pacientului cnd privete faruri, becuri n lumina puternic estomparea culorilor halouri n &urul surselor de lumin scderea vederii nocturne, mai ales la condus scderea sensibilitii de contrast, cu nceoarea vederii miodezopsii fi0e :puncte negre fi0e n campul vizual; diplopie monocular distorsionarea imaginii obiectelor, datorit astigmatismului cristalinian modificri frecvente n prescripia ochelarilor.

@0aminarea obiectiv a unui bolnav cu cataract se face pentru a preciza e0istena i topografia tulburrilor de transparen cristalinian, concordana ntre densitatea cataractei i gradul scderii acuitii vizuale, prezena afeciunilor oculare asociate care determin cataracta sau pot complica operaia, boli sistemice n conte0tul crora poate aprea cataracta sau cu impact asupra derulrii interveniei chirurgicale. Preoperator, se efectueaz3 (. msurarea acuitii vizuale centrale cu i fr corecie =. e0amenul biomicroscopic al segmentului anterior, cu evaluarea corneei, camerei anterioare, unghiului camerular, irisului 7. e0amenul biomicroscopic al cristalinului, cu evidentierea tipurilor de cataract, din punct de vedere morfologic i evolutiv 8. e0amenul fundului de ochi prin biomicroscopie i oftalmoscopie indirect, pentru evaluarea retinei, maculei, nervului optic, cu mare atenie asupra altor afeciuni asociate3 glaucom, retinopatie diabetic, degenerescen macular 2. determinarea tensiunii intraoculare prin tonometrie 1. aprecierea strii corneei prin msurarea grosimii ei, numrului de celule endoteliale <. e0aminarea refraciei oculare pentru a determina astigmatismul i pentru a planifica corecia optic postoperatorie >. ecografia n mod 5 a&ut la calcularea puterii dioptrice a lentilei oculare ce se va implanta, prin msurarea a0ului globului ocular i cu formule speciale, iar ecografia n mod L, permite evaluarea dislocrilor cristaliniene sau cnd nu se vede C!, pentru a aprecia starea retinei. Iratamentul medical este ineficient coliruri anticataractogene ce conin antio0idani, electrolii, ioduri !ubjovit, "uinax, precum i tratamentul general cu antio0idani - drusenB MirtileneB #italux, sunt totui prescrise, cataracta aprnd n conte0tul general al mbtrnirii organismului, deci indicaia este mai curnd pentru cataracta incipient :n cea avansat, modificrile sunt ireversibile;. Trata1 nt)# 2'%r)r$%2a# este indicat cnd scderea funciei vizuale evaluat cu cea mai bun corecie interfereaz cu activitile zilnice ale pacientului - citit, condus -, n funcie de preocuprile fiecruia. 4a indicaii medicale, intr aici afeciuni determinate de cristalin3 glaucom facolitic, lu0aii, cataract traumatic, precum i afeciuni ale retinei, ale cror diagnostic i tratament sunt mpiedicate de cataract3 retinopatie diabetic, degenerescen macular senil, afeciuni vasculare retiniene - tromboze. 'n cataractele bilaterale, se opereaz nti ochiul cel mai afectat, cu cea mai sczuta vedere, cellalt ochi putnd fi operat ntre cteva zile - (-= luni, n funcie de opiunea pacientului i de chirurg. Preoperator, pacientul trebuie informat despre durat, tehnica i riscurile operaiei, despre posibilele complicaii intra i postoperatorii, conduita terapeutic pre i postoperatorie, durata perioadei n care va fi scos din activitile sale obinuite. Pregtirea preoperatorie const n3 (. e0amen oftalmologic preoperator i calcularea puterii dioptrice a cristalinului ce urmeaz a fi implantat =. controlul afeciunilor generale asociate i continuarea tratamentelor bolnavului 7. profila0ia infeciei postoperatorii prin tratarea infeciilor i inflamaiilor oculare3 blefarite, con&unctivite, dacriocistite tratarea oricrui focar de infecie din organism, lava&ul cilor lacrimale cu antibiotic, lava&ul pleoapelor i al con&unctivei cu betadine 2E i ser fiziologic, administrarea antibiotic local, cu cteva zile naintea operaiei 8. controlul presiunii intraoculare scderea ei, dac este crescut, previne complicaiile 2. obligatoriu, o bun dilatare a pupilei, prin instilarea de midriatice i cicloplegice, cu o or naintea operaiei. T%p)r% ( %nt r5 n!%% 2'%r)r$%2a# 0.@0tracia intracapsular a cristalinului const n ndeprtarea cristalinului opacifiat n totalitate, cu capsul cu tot, cu introducerea unui cristalin n camera anterioar. Datorit gravelor complicaii intra i postoperatorii, a fost nlocuit azi, aproape n totalitate, de e0tracia e0tracapsular. 9. @0tracia e0tracapsular a cristalinului3 manual i prin facoemulsificare const n ndeprtarea nucleului i corte0ului cristalinian, fr a afecta integritatea capsulei posterioare i vitrosului. 4hirurgia cataractei prin facoemulsificare este cea mai folosit azi n lume. Colosete incizii mici, puin astigmatogene, are riscuri intraoperatorii mai mici dect la celelalte, vindecarea este rapid i recuperarea, la fel, durata operaiei scurt - =*-7* de minute, operaia fcndu-se n ambulator. T%p)r% ( # nt%# %ntra"2)#ar
<= din <1

/entilele artificiale au o parte optic, central, refractiv, format dintr-un material inert biologic, P""5 lentile rigide cu diametrul opticului de 2,2-1 mm i care necesit incizie corneean de 2-1 mm sau implanturi foldabile. De asemenea, implanturile pot fi monofocale, cu un singur punct focal stabilit de obicei pentru distan, necesitnd ochelari de aproape, sau pot fi multifocale - !eST$!B !e%$$MB ce asigur o vedere bun n ambele situaii i la distan i la citit. Dup pozitia lor, implanturile se fi0eaz n camera anterioar - n unghi sau pe iris, pupilare - nu se mai folosesc sau se fi0eaz n camera posterioar3 n sacul capsular, pe capsula anterioar - n sulcus sau cnd nu mai e0ist sac, se sutureaz la scler. /entilele artificiale permit o vedere optim, nu limiteaz cmpul vizual, nu dau aberaii cromatice i de sfericitate, iar unele au filtre pentru 9B, prote&nd astfel retina. 4a orice intervenie chirurgical, facoemulsificarea are i riscuri. +ntraoperator, pot aparea complicaii n fiecare timp operator, de la incizii prea largi sau prea scurte, edem corneean, la capsulore0is nereuit, rupturi zonulare i lezarea capsulei posterioare, cu pierderea de vitros i lu0area posterioar a nucleului. Postoperator, pot aprea edemul corneean, creterea tensiunii intraoculare, astigmatismul, infecii severe, decolare de retin, descentrri de implant, iar tardiv, pot aprea opacifierea capsulei posterioare. Postoperator, pacientul este trimis acas, fiind chemat la control a =-a zi, a <-a zi, la o lun i la = luni, n functie de caz i de chirurg. Poate acuza un uor disconfort ocular, prurit sau vedere nceoat datorit edemului corneean, dar care se rezolv cu tratamentul local dat. Pacientul este sftuit s nu se frece sau s se apese pe ochi i sa urmeze tratamentul. !chiul se las nepansat i trebuie folosit, pacientul putnd citi sau privi la televizor. 9rmeaz un tratament local cu antibiotic i antiinflamator steroidian, (-= luni i midriatic (-= sptmni, obligatorie fiind ns o igien local riguroas. Bindecarea se face n = luni, la ( lun se scot firele la cristalinul foldabil sau chiar mai devreme, iar la = luni, la cel rigid, cu anestezie local. #e vor evita eforturile fizice, tusea, constipaia (-= luni, iar ochelarii se vor prescrie dup un interval de timp - = sptmni de la scoaterea firelor. Datorit tehnologiei foarte avansate, cu apariia unei aparaturi foarte performante, att n ceea ce priveste facoemulsificarea ct i tipurile moderne de implanturi intraoculare - multifocale i acomodative, prin perfecionarea procedeelor microincizionale i bimanuale, chirurgia cataractei a atins azi cel mai nalt nivel, peste )>E din operaiile de cataracta se ncheie cu succes, fr complicaii, cu mbuntirea acuitii vizuale la )2E dintre pacieni. 5r fi ns o problem de rezolvat, i anume costul operaiei, la noi neputndu-i permite oricine operaia. 'n strintate, costul unei operaii variaz ntre (.2** i =.2** de dolari, dar intervenia este compensat integral de sistemul de asigurri de sntate. /a noi n ara, chirurgia cataractei, din punct de vedere financiar pentru pacieni, rmne o problem deschis n continuare, care ateapta soluii.

G#a)2"1)#
Printre bolile ce conduc la orbire incurabil se numr i glaucomul, care n popor se mai numete $ap galben%, $ap verde%. 5pare de obicei dup 8* de ani, dar sunt cazuri de mbolnviri i la o vrst mai tnr. 4ondiia de baz pentru prevenirea orbirii din cauza glaucomului e tratarea acestei boli la etapa iniial, incipient. 'n ma&oritatea cazurilor glaucomul evolueaz ca o afeciune de lung durat, la nceput fr simptome pronuntate. 'ns treptat starea sntii se agraveaz3 cmpul vizual se ngusteaz, dei vederea central rmne neafectat i omul muncete fr dificulti. Puin cte puin aceast form afecteaz i vederea central, conducnd la orbire. 'n alte cazuri glaucomul apare pe neateptate i ntr-o form acut, adesea n orele dimineii3 omul simte dureri tioase n ochi vede ca prin cea, n &urul surselor de lumin observ nite cerculee colorate asemntoare curcubeului. !chiul este rou, pupila e mai mare ca la ochiul sntos, vederea scade brusc, apar dureri de cap, greuri. !chiul devine tare $ca piatra%. 'n caz c nu poate fi acordat a&utorul medicamentos necesar n primele =8 de ore, vederea nu va fi posibil de restabilit. Din fericire, aa form de glaucom se ntlnete rar. Cenomenele descrise sunt cauzate de tensiunea intraocular ma&orat. 4auzele apariiei glaucomului sunt diverse. +ncontestabil ns e factorul ereditar. De asemenea, glaucomul e provocat de mbtrnirea organismului, de factorii ce in de schimbul de substane, de modificri patologice ale sistemului nervos central. "edicina modern dispune de mi&loacele necesare pentru tratarea glaucomului. "ai nti bolnavul trebuie luat la eviden de ctre oftalmolog. Pacientul trebuie s respecte regimul zilei i s urmeze tratamentul prescris. De obicei, trebuie efectuat picurarea soluiei de pilocarpin sau alte preparate de =-7 ori pe zi. B"#na5)#)% ( $#a)2"1 % & r 2"1an(I (. # acorde suficient timp odihnei pentru a-i menine sntatea i capacitatea de munc :plimbri n aer liber, evitnd supranclzirea - cnd e soare puternic s stea n umbr;. =. # doarm cu capul ridicat pe pern cel puin > ore pe zi. /a insomnie vor fi administrate somnifere sau preparate de brom. 7. # respecte regimul alimentar :produse lactate, lichid (,2 l pe zi :inclusiv sup;, se interzic alcoolul, cafeaua, ceaiul tare, berea;. "asa va fi servit de 8-2 ori pe zi, n porii mici.

<7 din <1

8. # evite bile cu aburi, bile de soare, splatul corpului cu ap fierbinte, plimbrile la soare cu capul descoperit. 'nainte de a viziona vreun film va fi nevoie de a picura soluie de (E de pilocarpin, televizorul va fi privit cu lumina, nu n ntuneric. 2. "a&oritatea bolnavilor de glaucom pot lucra, dar nu la munc fizic grea, cu sforri sau cu capul nclinat n &os. @ste contraindicat supraoboseala, de aceea n timpul lucrului vor fi efectuate pauze. 4hiar i n cazul cnd bolnavul de glaucom se simte bine, el va vizita medicul o dat la trei luni. 'n caz de agravare a bolii va solicita a&utorul urgent. Picturile prescrise de medic se instileaz zilnic, dac tensiunea intraocular nu se normalizeaz, bolnavul de glaucom poate fi supus unei intervenii chirurgicale. Dup operaie pacientul va respecta toate recomandrile de&a menionate. @forturile con&ugate ale medicilor i ale populaiei asigur succesul n lupta cu orbirea cauzat de glaucom.

;%p"a2)+%a G (ra1a )n % (%+a>%#%t!%


C%5%#%+a!% 3n& a1n $r%C. L)1 a 2%5%#%+at a 42)t (%n $r%Ca 4a! ( 2 % 2) (%+a>%#%t!% n) " 1%&%)n n">%#B 2% " (at"r% . Dat"r%a ( aG% aC)ta p 2 % 1a% p)!%n n"r"2"=% & tr%a&2 " 5%a! n"r1a#. D a2 aB 5 ( 1 a&t+% p &t t"t 3n #)1 "a1 n% 2ar 2#t"r &2 p &t 1ar% =% "2 an 3n &2a)n 2) r"t%# B n 5+t"r% 2ar 2%t &2 =% &2r%)B &)r+% 2ar part%2%p #a 2"n4 r%n! B "a1 n% 2r"ra a#t (at n) # Ga% 4% (at n%2% " =an&B a&t+% tr% &2 a#t)r% ( n"%. C%5%#%+a!%a a()2 =an& $a# p ntr) t"!%. ntrG" &"2% tat 3n 2ar #)pta p ntr) D%&t n! ( 5%n t"t 1a% $r aB (%+a>%#%tat a n) 1a% 2"n&t%t)% )n 'an(%2ap. S)r(%tat a &a) p% r( r a a)+)#)% r pr +%nt )na (%n 2 # 1a% $ra5 (%+a>%#%t!%B 1a% $ra5 2'%ar ( 2t p% r( r a 5 ( r%% p ntr) 2 a>& n!a a)+)#)% 3n& a1n a>& n!a 2"1)n%2r%%. S)r(%tat a p"at a4 2ta "r%2 5r&t ( #a n")Gn&2)t #a 5r&tn%2B 2) 2"n& 2%n! $ra5 ( a(aptar &"2%a#. Pr "2)par a ( "& >%t p ntr) r 2)p rar a a)+)#)% a 3n2 p)t %n%!%a# 4a! ( n")Gn&2)!%% &)r+%B 4%%n( ap"% 3n 2t 5a ( 2 n%% Dt%n& #a a()#!%% =% p r&"an # 3n 5r&t 2ar &)4 r ( &)r(%tat . 5dulii i mai ales vrstnicii sunt i ei afectai de pierderea temporar sau definitiv a auzului. 4ercetrile mondiale i progresele tehnicii dezvoltate n paralel au fcut ca aceast boal s fie de multe ori rezolvat, dac nu vindecat. Protezele auditive i, mai ales, implanturile cohleare nu mai sunt astzi un lu0. @le reprezint mi&loace comune de tratament, la ndemn chiar i a celor care nu sunt bogai. 6ipoacuzia bilateral permanent este definit ca acea hipoacuzie mai mare sau egal cu 8* dL obinut ca medie a valorilor auzului pe frecvenele de *,2, (, = i 8 O6z. *r 2' a &t 4"r1at (%n tr % pr!%G1 2an%&1 I )r 2' a Dt rn G pa5%#%"n)# =% 2"n()2t)# a)(%t%5 Dt rnN )r 2' a 1 (% G t%1pan)#B "&2%"ar # =% 2a5%tat a )r 2'%% 1 (%%N )r 2' a %nt rn G 2"'# a. L"2a#)# anat"1%2 &a) 4%+%"#"$%2 2ar ( t r1%n p% r( r a a)+)#)% 2ara2t r%+ a+ ( 4 2t)#. ;%p"a2)+%a ( 2"n()2 r se refer la afectarea mecanismelor care determin conducerea sunetelor din spaiul ncon&urtor la urechea intern. 5cest tip de hipoacuzie implic urechea e0tern iJsau intern. 6ipoacuzia de conducere este de cele mai multe ori corectat cu tratament conservator sau, dac nu, pacientul va beneficia de o protez auditiv. ;%p"a2)+%a n )r"& n+"r%a# apare prin afectarea cohleei sau a nervului auditiv. 5cest tip de afectare implic, pe lng reducerea nivelului sunetului sau abilitatea de a auzi sunete ncon&urtoare, afectarea nelegerii vorbirii i a abilitii de a auzi corect. 5cest tip de surditate apare ca urmare a unei boli pree0istente, traum la natere, medicamente ototo0ice i sindroame genetice. Poate aprea ca rezultat al e0punerii la zgomot, virusuri, traumatisme craniene, cu vrsta i ca urmare a prezenei unor tumori. 6ipoacuzia neurosenzorial nu beneficiaz pn n momentul de fa de tratament medical. Iotui, pacienii pot beneficia de proteze auditive, implanturi cohleare, terapie de comunicare i educaional. Geprezint cea mai grav form de hipoacuzie. 5lte clasificri ale surditii se refer la3 (. Pacienii cu hipoacuzie sever - <(-)* dL i profund V )( Db sunt considerai surzi =. Pacienii cu hipoacuzie moderat - =1-8* dL pn la sever sunt descrii ca $tari de urechi%. 4auze, simptome asociate, factori favorizani ai pierderii auzului3 (. afectarea izolat a timpanului3 inflamatorie traumatic3 corpi strini introdui n conductul auditiv e0tern :agrafe, beioare igienice, bee de chibrit;, lovitura cu palma peste ureche. =. disfuncia tubar acut poate fi precipitat de combinaia3 altitudine :zborul cu avionul, mers pe munte;, infecie respiratorie superioar acut :rinit, sinuzit;. 7. otite, otomastoidite acute - durerea, secreia auricular :dac timpanul este perforat;, modificri locale :bombare n spatele pavilionului urechii;, starea general afectat, eventual o infecie respiratorie superioar recentJconcomitent. 8. traumatisme - conte0tul instalrii scderii auditive este evocator3 accidente de circulaie, lovituri la nivelul craniului, urechii traume sonore acute :e0plozii, zgomote puternice; barotrauma :modificri de presiune; - scafandri, piloi ocuri electrice :accidente casnice, profesionale, fulger; boli infecioase - virale, bacteriene, parazitare :zona zoster, oreion, scarlatina, to0oplasmoza, sifilis, #+D5 etc.;.
<8 din <1

2. medicamente ototo0ice - este afectat auzul la ambele urechi - medicamente3 aminoglicozide, diuretice, citostatice, tuberculostatice, antidepresive. 1. cauza psihogen :isterie;. <. surditatea brusc instalat - de cauz vascular, viral. >. dop de cerumen - poate e0ista n ambele urechi - simptome asociate3 senzaia de nfundare a urechii, vocea proprie se $aude n cap% :autofonie;. ). otite e0terne.

E4 2t # 1 (%2a# =% &"2%a# a# p% r( r%% a)+)#)%


+ndiferent de vrsta la care se instaleaz pierderea auzului, consecinele psihosociale sunt devastatoare. Din programele de tratament i prevenie ale hipoacuziei fac parte obligatoriu consilierea psihologic i de adaptare la mediu a celor surzi. Pacienii n vrst, att de afectai de pierderea auzului A 8*E peste 12 de ani i pn la >*E peste >2 de ani :i nu uitai s luai n consideraie creterea speranei de via n rile civilizate; beneficiaz de programe speciale de ngri&ire i adaptare avnd n vedere riscul vital - accidente, imposibilitatea atenionrii sonore n caz de urgen - dar i riscul de apariie a depresiei i izolrii care duc n final la scderea calitii vieii i evident i costuri suplimentare de ngri&ire. 'n comunitile de vrstnici, hipoacuzia reprezint principala problem de ngri&ire personal sau asistat n rile civilizate. 4a i n cazul pacienilor psihici i cu alte dizabiliti, rolul familiei este crucial n ameliorarea calitii vieii acestor pacieni i a integrrii ct mai fireti a lor n societate, mai ales pentru a evita principala consecin fireasc, aceea a izolrii. Ca)+ &p 2%4%2 ( '%p"a2)+% G M (%2a!%a Ot"t"D%2 "edicina modern aduce, pe lng beneficiile imense de tratament ale diverselor afeciuni, i o povar imens, aceea a patologiei iatrogene. #pecialitii n finane i resurse medicale raporteaz permanent costurile medicinei actuale, iar una din cele mai grave probleme o reprezint costurile patologiei iatrogene. Dar nu numai despre costuri este vorba. "edicaia ototo0ic determin o dizabilitate grav, de nerezolvat uneori. Pacienii cu hipoacuzie n urma diverselor tratamente rmn condamnai pe via. De aceea, este important cunoaterea e0act a efectelor adverse ale diverselor tratamente i informarea, acceptarea informal a pacientului n momentul deciziei de tratament. "edicul curant, medicul de familie trebuie s aib permanent n vedere riscurile tratamentului pentru a putea lua o decizie corect n balan beneficiiJriscuri. #unt trei sedii ma&ore unde medicaia ototo0ic acioneaz3 - cohleea - afectarea ei duce la pierderea auzului - vestibulum - stria vascularis. /ista medicamentelor ototo0ice cuprinde (7* de nume, ns dintre acestea numai )* sunt folosite frecvent.

Pr%n2%p%% ( trata1 nt 3n '%p"a2)+%


Pentru c reprezint o problem mondial de sntate, se fac eforturi imense pentru a mbunti serviciile de tratament ale hipoacuzicilor i de a-i adapta la o via normal. 'n ceea ce privete tratamentul etiologic, importana acestuia a crescut, de asemenea, i eficiena sa n numr de cazuri rezolvate. Iratamentul specific simptomatic cu protez auditiv sau implant cohlear rmn de multe ori singura metoda eficient de tratament. 'n acest sens, s-au fcut progrese importante privind performanele aparatelor auditive i a uurinei montrii i purtrii acestora, a crescut calitatea sunetelor i, de asemenea, designul aparatelor :se tie ca una din problemele de tratament ale pacienilor vrstnici era compliana sczut legat de purtarea aparatelor;. #istemul de implant cohlear cu rat nalt de stimulare are ncorporate multe progrese tehnologice care au fost proiectate pentru a aduce beneficii suplimentare. #tudii de cercetare europene au inclus teste i evaluri amnunite i au demonstrat rezultatele deosebite nregistrate de implantul cohlear3 0. A)+%r a &)n t #"r 2"t%(%an - implantul cohlear permite auzirea zgomotului traficului, al cla0oanelor, al vehiculelor dotate cu sirene de ctre pacient precum i strigarea numelui su. 9 A)+%r a =% 3n! # $ r a 5"r>%r%% - informaiile sonore primite de pacient uureaz ntelegerea vorbirii. <. R ()2 r a %n4#) n! % +$"1"t)#)% ( 4"n( - ca i n cazul unei proteze auditive convenionale, zgomotul de fond poate ngreuna nelegerea vorbirii. Gata nalt de stimulare a implantului cohlear permite o discriminare a vocii remarcabil, chiar i n prezena zgomotului de fond.
<2 din <1

#trategia de tratament rmne consilierea i suportul psihologic al pacienilor n vrst. 'n Gomnia, dei totul pare s fie la nceput de drum, n ultimii ani s-a remarcat un interes deosebit n privina integrrii hipoacuzicilor.

<1 din <1