Sunteți pe pagina 1din 8

ALOPECIA ANDROGENIC

Boris Nedelciuc, d..m., confereniar uni ersi!ar

Generali!"i. Un atribut important al frumuseii este prul. Prin volum, culoare, calitate, strlucire i coafur omul modern ncearc s-l nnobileze, s-l sincronizeze ct mai reuit cu celelalte trsturi ale frumuseii. Prul a fost i constituie una din podoabele naturale cele mai preioase, iat de ce este normal s ne ngrijorm atunci cnd ncepem s-l pierdem. E#idemiolo$ie. ea mai frecvent pierdere de pr este alopecia androgenic !""#. $a constituie %&' din alopecii. (e ntlnete predominant la brbai, dar poate afecta i femeile. )ebutul se produce n jurul vrstei de *+-** ani, uneori mai devreme. E!io#a!o$enie. ,actorii determinani sunt genetici i -ormonali. aracterul familial, reprezentat prin terenul seboreic motenit, este cunoscut de mult timp. .odalitatea de transmitere este autosomal-dominant, cu o penetran variabil. /ntervenia factorului genetic este confirmat de numeroase cercetri. .ai muli autori au dovedit prin pedigree-urile studiate o -iperactivitate important a a0ului cortico--ipofizo-gonadotrop, e0presia acestei -iperactiviti fiind surplusul de androgeni. "adar, factorul endocrin este esenial n lanul1cascada de verigi etiopatogenice. )ar iat care sunt principalele etape n metabolismul -ormonilor androgeni2 3. Producia glandular. a# 4esticul. (inteza testosteronului se desfoar la nivelul celulelor interstiiale 5e6dig !%&'# i (ertoli !&'#. Prin scindarea catenei laterale de colesterol se formeaz pregnenolonul a crui transformare n testosteron se produce pe * ci diferite n dependen de ordinea n care acioneaz 37-alfa--idro0ilaza i 8-beta--idro0isteroid-de-idrogenaza. b# orticosuprarenal. 5a acest nivel, secreia androgenilor este limitat i const n )9$" !di-idroepiandrosteron#, androstendion i testosteron, concentraia acestora fiind n concordan direct cu activitatea 37-alfa--idro0ilazei i 37, *+-desmolazei.

c# :var. (inteza androgenilor, n special androstendion, are loc n celulele tecale ale foliculilor ovarieni sub aciunea 59. onvertirea lor n estrogeni la nivelul celulelor granuloase se produce sub aciunea ,(9. ;n cursul transferului androgenilor din celulele tecale n cele granuloase o mic parte a acestora ajunge n circulaia sistemic. *. Producia e0traglandular. onversia androgenilor cu aciune slab !)9$", androstendion# n forme cu activitate androgenic puternic !testosteron i )94# n organele int !piele, foliculul pilos, glanda sebacee#. 8. 4ransportul. 4ransportul androgenilor se face sub 8 forme2 a# liber< b# legat de albumin< c# legat de globulin1(9=> !se0 -ormon binding globulin# ? factor important pentru metabolismul androgenic, deoarece acioneaz ca un @bureteA pentru testosteronul circulant, limitndu-i concentraia. B. .etabolismul la nivelul celulei int i rspunsul celulei int la androgeni. "ndrogenii biodisponibili din circulaie intr n celula int prin difuziune pasiv. )up ntrarea n celula int androgenii slabi se convertesc n citoplasm n androgeni mai puternici. "ceti -ormoni se leag de receptorul mobil androgenic i trec n nucleu sub forma unui comple0 )94-receptor. ;n continuare se leag de o non--iston, deblocnd catena ")C i permind "DC polimerazei s acioneze i s formeze "DC mesager cu iniierea sintezei proteice. "ceste mecanisme e0plic efectul -ormonilor androgeni asupra esuturilor manifestat prin creterea metabolismului i -ipertrofie. 4otodat, creterea -ormonilor androgeni poate fi determinat de multiple alte cauze2 3. 4umori ectopice androgen-secretante2 a# tumori ovariene !arenoblastomul#< b# tumori suprarenale !adenoame sau carcinoame corticale#< c# tumori -ipofizare !nu produc androgeni direct, ci prin eliberare e0cesiv de " 49#. *. 9iperplazie suprarenal congenital cu debut tardiv. =oal cauzat de unul sau mai multe deficite enzimatice !*3--idro0ilaz, 33-beta--idro0ilaz, 8-beta--idro0i-steroidde-idrogenaz# care altereaz producia de cortizol. (e creeaz un blocaj enzimatic cu -iperproducie de produi intermediari ce converg spre )9$" i androstendion.

8. (indromul ovarelor polic-istice !sindromul (tein-5event-al#. )isfuncie ovarian non-tumoral cu -ipersecreie de androgeni !59 dependent# de ctre celulele tecale i stromale -iperplazice. (imptomatologie2 anovulaie, infertilitate, -irsutism, alopecie, obezitate, ovare polic-istice bilaterale. B. "lterarea transportului androgenilor. glandulare. &. 9iperandrogenism, rezisten la insulin i acantosis nigricans !(indromul 9"/D"C#. Unii autori au conc-is asupra faptului c -iperinsulinemia secundar insulinorezistenei se asociaz cu -iperandrogenism. 9iperinsulinemia stimuleaz funcia ovarian prin receptorii pentru insulin i />, !/nsulin->roEt- ,actor#. F. "ctivitatea crescut a celulelor int2 a# prin activitate enzimatic crescut< b# prin activitate crescut a receptorilor -ormonali intracelulari. 7. 9iperandrogenismul etnic sau familial. $0ist grupuri etnice, respectiv familii, mai ales n $uropa de sud, care au e0presie androgenic e0agerat. "ceast situaie nu e0clude ns posibilitatea e0istenei reale a unei afeciuni -ormonale sau de alt natur. %a&loul clinic. ,azele care preced "" sunt n majoritatea cazurilor o seboree important, un pit6riasis steatoid sau eczematidele seboreice. 4egumentul este de obicei neted, ntins i lucios. ,irele de pr se smulg uor. ;n locul firului normal crete un pr subire, decolorat, de tip @vellusA, iar dup o perioad dispare i acesta. 5a brbai, calviia debuteaz simetric n zonele fronto-parietale, la marginea regiunii piloase, ptrunznd n ung-i ascuit spre verte0. Pstrarea pentru o perioad a pilozitii din regiunea centro-frontal confer lizierei de la acest nivel un aspect de @GA. "lteori, alopecia androgenic debuteaz n verte0, e0tinzndu-se e0centric sub forma unui placard oval cu diametrul de la & pn la 3+ cm. .ult mai rar, alopecia androgenica poate avea din start un caracter difuz. Uneori pe parcursul a numai &-F ani se instaleaz o important alopecie neinflamatorie i ireversibil, aa zisa calviie precoce sau alopecie -ipocratic. reterea sau descreterea nivelului (9=>, globulin care leag -ormonii se0uali. Poate fi primar sau secundar altor afeciuni

Cu e0ist un cadru clinic unanim acceptat, mai muli autori abordnd problema n mod diferit. "stfel, una dintre cele mai cunoscute clasificri este cea a lui 9amilton, care distinge H tipuri de alopecie seboreic1androgenic2 4ipul / ? reducerea discret a firelor din regiunea temporal. 4ipul // ? accentuarea golfurilor bitemporale. 4ipul /// ? cderea prului la marginile scalpului, retracia liniei de implantare fronto-temporale cu *-8 cm. 4ipul /I ? cderea prului bitemporal i uneori medio-frontal, alopecia verte0ului. 4ipul I ? cderea fronto-temporal i la nivelul verte0ului cu tendin la confluare. 4ipul I/ ? confluarea celor dou alopecii, fronto-temporal i a verte0ului. 4ipul I// ? e0tinderea ariei alopecice fronto-parietale. 4ipul I/// ? e0tinderea alopeciei, prul pstrndu-se doar sub forma unei liziere1benzi temporo-occipitale. 5a femei, debutul alopeciei este mai tardiv. linic se manifest printr-un efluviu telogenic difuz sau o rarefacie mai accentuat n verte0, linia de implantare frontal meninndu-se. Pentru o mai bun interpretare att teoretic, ct i practic au fost separate * tipuri mari de alopecie androgenic la femei2 4ipul / ? "lopecie androgenic nensoit de modificri endocrine patente. "pare dup vrsta de *& ani i se accentueaz dup menopauz. ;n ansamblu, alopecia este de tip difuz. ;n conte0t, 5udEig descrie 8 grade de alopecie androgenic2 >radul 3 ? alopecie frontal< >radul * ? alopecie fronto-parietal< >radul 8 ? alopecie fronto-parieto-occipital. 4ipul // - "lopecie androgenic asociat cu modificri endocrine. $ste o alopecie franc i sever de tip masculin care se dezvolt la femei cu sindrom de virilizare foarte accentuat !alopecie, acnee, -irsutism, amenoree primar sau secundar, libidou crescut, creterea masei musculare, ngroarea vocii, diminuarea esutului mamar, -ipertrofia clitorisului, infertilitate#. Dia$nos!icul #o'i!i .

)ei diagnosticul clinic al "" nu comport dificulti, nu constituie o problem pentru medicul dermatolog, uneori se impun totui unele investigaii paraclinice, destinate att unei mai corecte descifrri etiopatogenice, ct mai ales unei orientri terapeutice eficiente. )e un real folos sunt2 3. 4ric-ograma. ,irele recoltate !cel puin &+# sunt tiate la * cm deasupra rdcinii, se depun ntre lam i lamel dup acoperirea lor cu soluie de ser fiziologic i se e0amineaz n microscopie optic, cu obiectivul 3+. Particulariti2 scderea numrului foliculilor n anagen i creterea celor aflai n telogen. Daportul normal anagen1catagen1telogen este H&1313B. ;n alopecia androgenic acest raport poate ajunge pn la F&1*188, dup F+-F& ani constatndu-se doar B+-B&' fire de pr n anagen. *. $0amenul -istopatologic. ;n fazele precoce are loc o degenerescen bazofil focal n 318 inferioar a tecii foliculilor aflai n anagen. Ulterior apare un infiltrat limfo-istiocitar perifolicular, foliculii piloi fiind mici i imaturi, cu localizare superioar a bulbului pilos. >landele sebacee i sudoripare nu prezint modificri importante. 4ardiv, epidermul se subiaz, iar jonciunea dermo-epidermic se orizontalizeaz, atestnd procesul final de atrofie. 8. $0plorrile -ormonale. ,recvent, pentru evaluarea funciei sistemului endocrin este necesar implicarea medicului endocrinolog. (e pot constata urmtoarele modificri2 a# creterea e0creiei de 37-Jetosteroizi< b# scderea e0creiei de fenolsteroizi !date inconstante#< c# creterea titrului androgenilor serici !date inconstante#. /dentificarea testosteronului liber, nelegat de (9=>, este un test mai sensibil al -iperandrogenismului dect testosteronul total, dar mai scump i dificil de realizat te-nic, datorit concentraiilor sale foarte mici !3-*'#. )e asemenea, poate fi estimat concentraia androsteronglucoronidului, marJer important al metabolismului periferic testosteronic< d# funcia ovarian poate fi evaluat i prin determinarea raportului ,(9159< e# funcia corticosuprarenal va fi evaluat prin determinarea nivelului seric de " 49, )9$"-( i 37-alfa-progesteron< f# funcia tiroidian necesit msurarea nivelului plasmatic de 48, 4B i 4(9<

g# estimarea funciei a0ului -ipotalamo--ipofizar se va realiza prin determinarea principalilor produi de secreie -ipofizar i n primul rnd al prolactinei. %ra!amen!ul. 3. 4opic2 a# .ino0idil soluie *' sau &' n aplicri bicotidiene. .ino0idilul este un vazodilatator puternic, derivat de piperidino-pirimidin, care era utilizat iniial per os n tratamentul -ipertensiunii arteriale !3%7F#. ;n timp, s-a observat, la pacienii tratai mai mult de un an, efectul advers2 -ipertricoza. Ulterior a fost gsit formula reuit pentru uz topic. "stzi mino0idilul este considerat unul dintre cele mai eficiente medicaii. Dezultate bune i foarte bune se obin dup minimum F luni de aplicaii, dar uneori tratamentul poate dura pn la * ani. .ino0idilul stabil, inactiv, ptrunde n piele unde n prezena sulfoniltransferazei este convertit n mino0idil sulfit activ. "cesta activeaz canalele de potasiu n celule, inducnd o rat crescut de cretere a sintezei ")C la nivelul papilei dermice i al celulelor germinative foliculare. "stfel se prelungete faza de cretere a foliculului pilos. Posibile reacii adverse2 eritem, descuamare, senzaie de arsur, prurit, iar uneori -ipertricoz la distan. b# 4retinoin crem, soluie sau gel. elulele papilei dermice au receptori pentru acidul retinoic, acesta din urm participnd nemijlocit la toate etapele de proliferare, cretere i difereniere a celulelor epiteliale. Posibile reacii adverse2 fotosensibilizare, alterarea pigmentrii cutanate. c# iclosporin n soluie uleioas &', aplicat de * ori pe zi, timp de F luni, cu rezultate favorabile n &+-F+' cazuri. d# "cid azelaic sub form de crem *+' are efect antiandrogenic, prin blocarea activitii &-alfa-reductazei, nu numai la nivelul glandei sebacee, dar i a foliculului pilos. e# Piritionat de zinc ampon 3-*'. $ste dovedit faptul c aceste ampoane pe lng efectul antiseboreic i antifungic1anti-pitirosporum au i o puternic aciune antiandrogenic. f# 4ratamente combinate2 soluie cu +,+*&' tretinoin i +,&' mino0idil !se presupune c tretinoinul crete absorbia mino0idilului la nivelul scalpului#<

Kn(:BLvitamina =FLacid azelaic !cu aceast combinaie s-a obinut in vitro o in-ibiie de %+' a &-alfa-reductazei#< diverse antiseboreice i revulsive !acid salicilic 3-*', rezorcin *-8', sulf &-F', pilocarpin 3', tinctur capsici H-3+' etc.#< g# "mine0il L (P %B4. ? un comple0 molecular nou pentru fi0area rdcinii prului i stimularea creterii lui. *. (istemic2 a# ,inasterid n pastile, cte 3 mg1zi. $ste contraindicat la femei i se folosete cu precauie la brbaii sub B+ ani. /n-ib activitatea &-alfa-reductazei, mbuntete morfologia folicular n anagen. b# "cetat de ciproteron cu puternic aciune antiandrogenic, datorit blocrii, prin competiie, a receptorilor citoplasmatici ai )94. (e administreaz oral, inclusiv la femei, cte &+ mg de * ori1zi. c# ,emeile mai pot beneficia i de combinaia @antiandrogen L estrogenA, respectiv acetat de ciproteron * mg L etinilestradiol +,+8& mg, durata minim de tratament fiind 3 an. d# "ntiandrogeni minori2 cimetidina, spironolactona, de0ametazona, Jetoconazolul. Ior fi administrai cu precauie, innd cont de multitudinea reaciilor adverse. e# 4ratamente n studiu2 iclosporin n doz de F mg1Jg1corp1zi, dup o cur de F luni d rezultate bune la &+' pacieni< /sotretinoin. $0ist studii care arat o reducere a activitii &-alfa-reductazei la o doz de 3 mg1Jg1corp1zi< 4acrolimus in-ib limfocitele 4 )BL promovnd creterea prului prin prelungirea fazei de anagen< ,enitoin utilizat n tratamentul epilepsiei, are ca reacii adverse -ipertricoza. (e pare c acioneaz la nivelul terminaiilor nervoase din jurul foliculilor piloi< itocrom P-B&+ aromataza. ,emeile au de F ori mai mult aceast enzim n jurul foliculilor piloi dect brbaii. "romataza metabolizeaz androgenii n estrogeni de unde i utilitatea ei n tratamentul alopeciei androgenice< 4erapia genic. (e refer la gene modificate introduse n jurul foliculilor piloi cu ajutorul liposomilor. 8. -irurgical2

a# Deducia scalpului. onst n e0cizia scalpului alopecic, efectundu-se debridare de 3+ cm de o parte i de alta a inciziei. (e fac mai multe edine la interval de 8 luni. $0ist 8 tipuri de incizii2 sagital, cu sensibilitatea cutanat pstrat, cu dezavantajul c cictricea central este greu de acoperit< n MNA, sensibilitatea scalpului pstrat, nu las cicatrice central< n MUA !lateral#, cu pierderea sensibilitii scalpului. b# 4e-nica lambourilor. onst n nlocuirea scalpului alopecic cu scalp care are pr cu densitate normal. ;n conte0t, e0ist mai multe lambouri de transpoziie2 temporoparieto-occipital !metoda Ouri#, temporo-parietal !metoda $lliott#, metoda triplu romboidal i de rotaie, microlambouri libere. c# 4ransplantul de pr. onst n redistribuirea prului e0istent. (e face n B edine succesive la interval de F sptmni ntre primele dou, ulterior la B-F luni. (e pot folosi2 autogrefe !punc- grefe rotunde sau ptrate la brbai, respectiv minigrefe i microgrefe la femei#, izogrefe, pr sintetic.