Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA 22

Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana fizic


"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"
__________________________
__________________________
__________
|
| |
|
|
|
|
| |
|
| Timbru
|
|__________________________| |__________________________|
| fiscal de|
(nr. i data nregistrrii
(nr. i data nregistrrii
|
|
la unitatea care primete
la unitatea competent a
| (matc) |
cererea)
elibera certificatul)
|
|
|__________|
S-a eliberat certificatul de cazier judiciar
Seria ________ numrul ___________________ data_____________
CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________
prenumele _____________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui ______________________________ i ______________________________
nscut() n anul ______ luna ___________ ziua ____ n ________________________
judeul (sectorul) _________________ cu domiciliul n _________________ judeul
(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru ______________________________________________________________________
Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i
date de identificare n afara de cele nscrise n prezenta cerere i mi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.
Rezultatul verificrii
Semntura, ________________
Data ______________________