PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Cncer de colon y recto

Dr. Francisco Lpez K.

1.- Magnitud del problema y aspectos epidemiolgicos El cncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cncer en EEUU y cada ao se diagnostican ms de 130.000 nuevos casos. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. Sin embargo, a travs de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. Cada ao fallecen alrededor de 800 personas por cncer de colon y recto en Chile. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del pas (XI y XII regin). En la regin metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. La distribucin por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnstico es la sexta dcada de la vida. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genticos y ambientales. Entre estos ltimos se han mencionados a las dietas ricas en protenas, lpidos y pobre en fibra vegetal. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cncer de colon en pases africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. Por otra parte, en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU, se observa que el CC desplaza al cncer gstrico. De este modo se estima que en pases en vas de desarrollo como el nuestro, los cambios dietarios copiados de los pases del hemisferio norte nos conducirn a una mayor incidencia de CC. Con relacin a los factores genticos, se ha avanzado bastante en los ltimos 10 aos pudindose caracterizar el sustrato molecular del cncer de colon espordico y de algunos sindromes hereditarios. Al respecto, los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosmica dominante) presentan una mutacin en el gn APC ubicado en el cromosoma 5q. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de ms de 100 plipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prcticamente el

100% de los pacientes antes de los 50 aos. Tambin ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutacin en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1, hMSH2, etc.). Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderan a un HNPCC. Desde el punto de vista clnico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 aos, se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrnico (30%-50%). Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio, tracto urinario, etc. De este modo, el mdico tratante tiene la obligacin de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirrgicas especficas para estos pacientes (colectoma total, panhisterectoma profilctica en pacientes postmenopusicas que sern operadas de un cncer de colon, etc.) Los pacientes con cncer colorrectal espordico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). La edad promedio de deteccin del cncer en estos pacientes es la sexta dcada de la vida. Del total de pacientes con CC, la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%, HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados espordicos (sin patrn hereditario demostrado). Sin embargo, debe destacarse que en el ltimo tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrn hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos. Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crnicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn), la presencia de plipos adenomatosos (adenoma tubular, adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 aos y la radioterapia pelviana. En relacin a ste ltimo punto debe sealarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociacin en la actualidad es ms controvertida.

2.- Diagnstico En el diagnstico de CC, los signos y sntomas ms frecuentes son la hematoquezia intermitente, el cambio del hbito intestinal prolongado (> 4 semanas), cambio en la forma de las deposiciones, presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. Otros elementos dignsticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada, el compromiso del estado general,

distensin y dolor abdominal persistente. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas all del 10-15% de los pacientes). Evidentemente que la mayora de estos sntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clnica y las conductas orientadas al diagnstico precoz nos podran permitir detectar pacientes en etapas ms tempranas. Es cierto que en relacin al paso de sangre fresca en las deposiciones, en la mayor parte de los pacientes se encontrar una causa proctolgica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaa de dolor). Posiblemente el elemento ms caracterstico de la patologa hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar, especialmente en gente joven y constipados. Sin embargo, se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 aos que no haban sangrado en forma previa, independiente que se encuentren hemorroides al examen proctolgico. Por otra parte, el cncer de recto puede adems acompaarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal. Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de plipos o CC, o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". Dado que un CC hereditario (PAF, HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 - 30 aos), es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cncer de colon, endometrio, urotelio, etc. Por otra parte en el estudio de una anemia ferropnica de causa no aparente, debe efectuarse un estudio endoscpico alto y bajo. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. Este es un error frecuente en la practica mdica y que puede retardar el diagnstico del CC. Considerando costo-efectividad, el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopa completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cncer, tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (plipos adenomatosos). Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstruccin intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforacin y peritonitis aguda (1-5%).

2.- Etapificacin El mtodo de etapificacin ms aceptado en la actualidad es el TNM que considera parmetros clnicos, radiolgicos y de anatoma patolgica. En CC, una adecuada etapificacin nos permitir definir conductas teraputicas y determinar pronstico.

Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV T1: T2:

T1 T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T

N0 N0 N1,2 N3

M0 M0 M0 M+

Invasin hasta la submucosa Invasin parcial de la muscular propia Invasin hasta la subserosa o tejidos pericolnicos en reas T3: desperitonizadas. T4: Compromiso de serosa y/o invasin de rganos vecinos N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos Metstasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con N3: nombre (mesentrica inferior, clica derecha etc.) Metstasis a distancia (hgado, peritoneo, pulmn, cerebro, M+: huesos)

Se define como ciruga con intencin curativa cuando no queda tumor residual macroscpico despus de realizada la intervencin. Adems la ciruga se clasifica como: R0: Sin tumor macroscpico residual R1: Sin tumor macroscpico residual pero con mrgen histolgico positivo R2 Tumor macroscpico residual

Estudio de etapificacin En el estudio de etapificacin se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: Colon Antgeno carcinoembrionario Rx. de torax (A-P y lateral) o TAC de trax Tomografa computada de abdomen

Recto: A los exmenes antes sealados, se agrega: Scanner pelviano Endosonografa rectal Debe sealarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a travs de una colonoscopa completa. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrnico del colon (1-5%) y/o plipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes)

3.- Tratamiento 3.1 Ciruga Paciente electivo El tratamiento del CC es quirrgico y cumple un doble rol (evitar la obstruccin e intentar la curacin). Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la reseccin del tumor dado que se evita el dolor, la infeccin y el sangrado crnico con anemia. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difcil manejo. Por otra parte, en caso de desarrollarse una obstruccin completa, existe una alta probabilidad de terminar en una ciruga de urgencia debindose dejar una ostoma. El tratamiento mdico paliativo, se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (mltiple metstasis hepticas, metstasis cerebrales) con un pronstico vital corto. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una ciruga electiva sino la condicin general del paciente. Desde el punto de vista oncolgico, el objetivo de la ciruga es la reseccin del tumor junto con el lecho linftico, el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relacin con el tumor. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon transverso proximal, se realizar la misma tcnica quirrgica (Hemicolectoma derecha). En el colon izquierdo y sigmoides, se practica una hemicolectoma izquierda. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectoma derecha extendida o una hemicolectoma izquierda. En pacientes con un tumor sincrnico o en pacientes jvenes con un HNPCC, de preferencia se opta por una colectoma total con anastomosis ileorrectal.

En el recto, deben considerarse dos elementos fundamentales; primero la dificultad anatmica (profundidad y estrecha relacin con estructuras vecinas tales como vejiga, tero, ureteres, arterias ilacas, plexos autonmicos etc.) y segundo la relacin del tumor con el esfnter anal que determinar el eventual sacrificio de ste ltimo y subsecuente colostoma definitiva. En relacin a la dificultad anatmica debe sealarse que producto de una reseccin inadecuada, los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. Esta amplia dispersin se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirrgicos. En la actualidad la Ciruga de Colon y Recto es una subespecialidad de la Ciruga General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son ms favorables. La tasa de recidiva local despus de una reseccin con intencin curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). La decisin de realizar una Reseccin abdominoperineal (Op. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto depender de su cercana con el esfnter y de la experiencia del grupo quirrgico. En la actualidad, la reseccin abdominoperineal se plantea bsicamente en los tumores bajo 5 cms. del margen anal. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeos y ubicados en el tercio inferior del recto (ltimos 7 cms.) es posible plantear la reseccin local transanal. Con el advenimiento de la endosonografa rectal ha sido posible una mejor seleccin de estos pacientes. En el resto de los pacientes, la alternativa quirrgica es la reseccin anterior baja con reseccin del mesorrecto y preservacin de los plexos autnomos. Para poder practicar la anastomosis se realiza un descenso del colon. Considerando este aspecto y el criterio oncolgico, se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentrica inferior y el descenso del ngulo esplnico del colon. Dado que la anastomosis colorrectal baja (ltimos 7 cms.) tiene un alto riesgo de filtracin, habitualmente procedemos con una ileostoma en asa para su desfuncionalizacin transitoria. Esta ileostoma se cierra regularmente entre 2 y 3 meses despus. Paciente de urgencia En el CC complicado por obstruccin debe destacarse que el factor clave que determinar la conducta quirrgica es la preparacin del colon. El grado de obstruccin no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparacin retrgrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparacin antergrada (fleet oral o solucin colon). El cuadro clnico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecnico bajo, sin laparotomas previas, con o sin anemia y/o con antecedentes familiares.

Las causas ms frecuentes de ileo mecnico bajo son: Cncer de colon, enfermedad diverticular y vlvulo de colon. En relacin a la conducta quirrgica se debe distinguir la obstruccin proximal o distal al ngulo esplnico. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtracin respecto a los casos electivos. En el tumor distal el riesgo de filtracin si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (15-20%). Las alternativas dependern de la condicin del paciente (riesgo quirrgico, condiciones nutricionales, estabilidad hemodinmica, etc.) y de la experiencia y asistencia del cirujano. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstruccin, por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo, probablemente lo ms aconsejable es una colostoma en asa proximal al tumor y dejar la reseccin para un segundo tiempo. Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirrgico tiene experiencia, lo ms aconsejable es la reseccin inmediata del tumor ms una colostoma terminal (Op. de Hartmann). Estos pacientes podrn ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). En equipos altamente especializados se puede plantear la preparacin del colon intraoperatoria seguida de una reseccin y anastomosis primaria o una colectoma total ms anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). En tumores de la unin rectosigmoidea y ms distales se puede proceder con un tratamiento endoscpico (endoprtesis autoexpandible) que permitira descomprimir el colon y complementar algunos das depus con una ciruga con un colon preparado. La perforacin tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). Esta situacin es una emergencia y se acompaa de un mal pronstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminacin difuso dado el alto riesgo de filtracin. Las alternativas ms adecuadas son una operacin de Hartmann o una reseccin ileocecal ms una ileostoma con fstula mucosa. Laparoscopa La ciruga laparoscpica del colon fue iniciada el ao 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopa en el cncer de colon y recto. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares, sin embargo, en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la ciruga convencional. El principio de la ciruga laparoscpica es realizar la misma operacin que se realizara con la tcnica abierta. Es decir el nico cambio es el acceso al abdomen. Mirado desde este punto de vista, la ciruga laparoscpica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran

comprometer los principios oncolgicos. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivas-randomizadas de ciruga laparoscpica oncolgica de colon vs. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronstico no se ha comprometido. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. Las mayores ventajas son un menor dolor (menor uso de opiaceos postoperatorios), una estada hospitalaria ms abreviada, una reintegro ms precoz y naturalmente cosmtica. De este modo, para un paciente en que se realizar una ciruga con intencin paliativa (sobrevida corta), la alternativa laparoscpica es muy atractiva. Tambin en un paciente de alto riesgo, el acceso laparoscpico producira un menor impacto metablico. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habra comprometido menos despus de una ciruga laparoscpica. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 aos) nos darn una respuesta ms definitiva en relacin al rol de la laparoscopa en el CC. 3.2 Tratamiento adyuvante Cncer de colon El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la ciruga. En el cncer de colon, las metstasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. La recidiva local es muy infrecuente despus de una ciruga con intencin curativa en cncer de colon (< 4%). El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III, reduce en un 30% la muerte por cncer. El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses.
Criterios de seleccin para quimioterapia postoperatoria segn TNM ETAPA Solo ciruga I: ETAPA Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: II: Condicin clnica desfavorable:

Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 aos

Histologa desfavorable:

Tumores mucinosos

Tu pobremente diferenciados Invasin linftica, perineural, vascular

ETAPA A todos, salvo contraindicacin formal para quimioterapia III: ETAPA Si la reseccin del tumor primario ha sido con intencin IV: curativa se debiera actuar igual que en etapa III (*) A este grupo de pacientes se les dar radioterapia dirigida al lecho tumoral

Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x da x 5 das Leucovorina 20 mg/m2 x 5 das Se repite cada 28 das x 6 meses Nota: Se comenzar entre 4 a 6 semanas despus de la ciruga Cncer de recto La recidiva local (RL) es el mayor problema despus de realizada una ciruga con intencin curativa en el cncer de recto. Para disminuir el desarrollo de RL, se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operacin. De este modo la etapificacin debe realizarse preoperatoria y la endosonografa rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificacin para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilizacin del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia. Criterios de inclusin Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cncer de colon QUIMIOTERAPIA : 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 das 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusin continua) x 28 das RADIOTERAPIA: (2 semana) Dosis: 4.500 rads Fracciones: 25

Campos: 3 Lmite superior: L5-S1 (*) Nota: La intervencin quirrgica se programar entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia.

4.- Pronstico Entre los tumores del tubo digestivo, probablemente el CC sea el de mejor pronstico. La reseccin del tumor es posible en la mayora de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una ciruga con intencin curativa (85%-90%). En los pacientes operados con carcter paliativo, el pronstico es variable pero en general entre 6 meses y un ao. En los pacientes operados con intencin curativa, un 60% estar vivo a los 5 aos. Si se analiza etapa por etapa, la sobrevida a 5 aos es:

Etapa I 90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20%

5.- Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomtica) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. Adems debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrnico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan plipos adenomatosos. De este modo, el seguimiento se focalizar a los rganos blancos de metstasis (hgado, pulmn, pelvis en el cncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrnicas. Por otra parte el seguimiento se intensificar en los pacientes con tumores ms avanzados y en el perodo de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 aos). Desde el punto de vista costo-efectividad, el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopa. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros aos con CEA a los pacientes etapa III. Adems complementamos con tomografa computada de abdomen cada 6 meses y RxTx. En los pacientes con cncer de recto efectuamos adems un TAC de

pelvis y endosonografa. A pesar de todo este esfuerzo, el rescate de pacientes es muy reducido.

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