Sunteți pe pagina 1din 57

PARTEA GENERAL Capitolul 1. A paratul urinar. Embriologie Dezvoltarea aparatului urinar are loc n strns legtur cu a aparatului genital.

. Aceast leg tur se reflect prin originea comun mezodermal ct i n faptul c unele structuri au fun cie dubl , att genital ct i urinar. Mezodermul intraembrion ar avea dou stadii: presomitic i somitic. n stadiul presomitic, mezodermul intraembrionar su fer o divizare longitudinal a discului embrionar, mprindu-se n mezoderm paraxial, mezoderm intermediar i mezoderm lateral. Originea aparatului urinar este l a nivelul mezodermului intermediar. Acesta est e segment at n regiun ea cervical , formnd nefrotoamele; segmentarea se pierde prog resiv n regiunea toracal a, iar n regiunea caudal este complet nesegmentat, gsindu-se sub forma unei mase uni f orme de esut nefrog en, cordoanele nefrogene. Rinichiul este asem ntor unei glande tubulo-acinoase, cu o parte secretori e (nefronul) i o cale de excreie, cele dou dezvoltndu-se dintr-un material embrionar di ferit. cele dou componente n mod normal se un esc. Dac acest pro ces nu are loc, apar vezicul e care s ecret u rin, dar care nu sunt conectate cu c ile urinare; deci urina produs nu se poate elimina, iar bolnavul moare n insuficiena renal (boala rinichiului polichistic). Aparatul urinar trece n dezvoltarea sa prin trei etape. Prima etap ca dat d e ap ari ie i totodat cea mai simpl este pronefrosul , organ rudimentar i numai schi at la om. Nu este f uncional. La amfioxus i petii mixinoizi reprezint rinichiul definitiv. A doua etap o constituie mezonefrosul care i face apari ia la am f ibieni, unde este organ definitiv. La om dispare ca part e a ap aratului urinar, av nd rol n formarea aparatului genital. Se pare c este fun cional o scurt perioad d e timp.A treia etap, cea definitiv, este reprezent at de c tre metanefros care este p rezent la ps ri, mamifere i om. Aceste trei etape ap ar su ccesiv n sens craniocaudal co existnd n timp i spaiu. n stare def initiv nu se observ nici una dintre cele trei etape.(77) Pronefrosul apare n pozi ie nalt , n viitoarea regiune cervical (C5-T 1). Poate fi vzut la embrionul cu 8 somite (ziua 22) i regres eaz n zilele 24-25. Este format din grmezi de celule alungite (la om n numr de 7) care fo rmeaz n efrotoam e. Ultima grmad se alungete, cap ta lumen i devine o capsul Bowman mic. n ea intr un capilar din ao rta dors al, care va forma un glomerul intern. Extremitatea s lateral se un ete cu n efronul subiacent i d natere unui duct numit ductul pronefrotic, ce va merge s s e deschid n diviziunea ant erioar a cloacei, sinusul urogenital. Primele vezicule dispar nainte ca ultimele s se fi format. Glomerulul su dispare cel din urm. Rolul pronefrosului este inductor pentru apari ia etapei urm toare, mezonefrosul. Dac s-a secionat experimental, s-a observ at c mezon efrosul nu apare. Fragmente de pronefros introduse la nivelul coaps ei, determina apari ia unui nefroni caract eristici mezonefrosului. Partea epitelial a pron efrosului are rol n fo rmarea elementelor de filtrare; grefa de esut nefrogen pronefrotic induce apari ia n organismul gazd de glomeruli, tubi contori i canal colector. Mezonefrosul, a doua etap, care apare n S4 la nivel T 1-L1,este un organ voluminos, situat pe peretele posterior al cavit ii toracice i abdominale.(106) El va da n final la b rbai, canale excretoare ale testiculului, iar la femeie dispare n totalitate. Spre deosebire d e pronefros, nefroto amele din care ia n atere m ezonefrosul nu mai sunt aezate segm entar, pent ru c ncepnd de la nivelul somitei 10, ele fo rmeaz o band continu pn la nivelul somitei 28. Urmarea este c la nivelul fiec rui segment nu va mai lua natere un singur tub urinifer ci mai multe (pn la 9). T ubii sunt mai complicai cu excepia celor din regiunea genital a mezon efrosului. Glomerulii interni apar ncepnd l a embrionul de 7 mm. Mezonefrosul este funcional o perioad s curt n timpul vieii f etale. El se ntinde din dreptul somitei 9 (segmentul cervical 6) pn n dreptul somitei 26 (segmentul lombar 1). Ca dat de apari ie, coincide cu existena nc a pron efrosului i se suprapun e cu o p arte din segm entele acestuia. Proemin n cavitatea celomic de o parte i alta a mezenterului dorsal, fiind acoperit de seroas a celomic . Diferenierea s are loc n s ens cranio caudal i n timp ce tubii urini feri proximali ncep s regreseze, cei mijlocii sunt n plin dezvoltare, iar cei caud ali de-abi a ncep s se schi eze. Maximul dezvoltrii tubilor este atins n luna a 2-a fetal , iar spre finele ei ncep s reg reseze cu ex cepia celor din poriunea p aragenital . T ubii mezonefrotici uriniferi iau natere prin segmentarea cordonului nefrogen n mase sferice pline. Ele vor c pta lumen transformndu-se n vezi cule alungite la embrionul cu 18 somite (3.5mm) (77). Primele vezicule care apar sunt cele din segmentul mijlociu al zonei nefrogene, n general n dreptul somitelor 14-15. De aici procesul progreseaz att cranial ct i caudal nct la embrionul de 5 mm a ajuns la limita superioar , iar la embrionul de 7 mm la cea inferioar . Urmndu-i evoluia, vezi culele se turtes c i trimit o prelungire solid ctre canalul colector mezonefrotic, situat lateral de mezonefros, cu care v a fu ziona. Acum, tubului urini fer, care ntre timp i-a ntregit lumenul, i se distinge un segment lateral ngust unit cu canalul colector i un s egment medial liber, dilatat, care se

alungete v entral, devine flexuos lund forma literei S. Segmentul medial vin e n contact cu glomerulul pe care l mbrac form nd corpusculul renal .

Fig. 1. Dezvoltarea rinichiului. Vedere lateral a unui embrion de 5 spt m ni n care se observ p rimordiul metanefrosului. (77) Astfel, cele 3 p ri ale tubului mezonefrotic sunt fo rmate din: segment colector, segment ex cretor i glomerul. In decursul S4-S9, num rul tubilor uriniferi poat e ajunge p n l a 80, dar n S9 nu rmn dect 30. Acest num r redus rezult din faptul c ncepnd de la embrionul de 9 mm tubii cervicali i toracali superiori dispar i rmn do ar cei toracali in feriori i lombari sup eriori, iar dintre cei ramai doar jum tate sunt funcionali. Incepnd cu luna a 3 -a fet al un num r dintre acetia ncep s deg enereze nct la finele lunii a 4-a (110 mm) au rm as un num r redus de tubi (8-15). T ubii mezonefrotici sunt alimentai vascular din 2 surse : una arterial prin ramurile arteriolei aferente glomerulare i alta venoas.(106)

Fig.2. Poriune caudal a unui embrion n spt mn a a 5-a. Se observ cum mugurele ureteral penetreaz blastemul metanefrogen. (106) Creterea tubilor i formarea glomerulilor face ca mezon efrosul s proemine n cavitatea celomic fo rmnd corpul lui Wol ff s au creasta urogenital . A ceasta e mprit printr-un an longitudinal ntr-o poriune lateral urinar i alta medial genital . Fiecare din acest e poriuni are mezoul su propriu dar cu o singur rdcin comun , mezoul urogenital. n mezon efros element ele component e sunt situate n sens medio-lateral: glomerul, tub secreto r, tub colector care ap ar la suprafaa mezonefrosului sub form a unor striuri transvers ale. Lateral de canalul mezonefrotic se gsete canalul paramezonefrotic. Acest mod de aezare e caracteristic embrionului deoarece la adult elementele definitive sunt aezate invers. Partea cranial a mezonefrosului, printr-un proces d e atro fie, este trans format n ligament sau plic diafragmatic ce va fi preluat d e ctre glanda g enital ca ligament suspensor atunci cnd gland a genital va prelua canalul mezonefrotic. Extremitile caudale al e corpilor lui Wolff se ap ropie de linia medi an, unde sunt coninute ntr-o teac mezod ermal comun, cordonul g enital, care s e continu pn la peretele dorsal al cloacei. El conine canale mezonefrotice i paramezon efrotice. Cu excepia poriunii parag enitale, mezonefrosul va degen era. Poriunea paragenital este nco rporat la testicul n lun a a 4-a fetal, dar jonciunea dintre tubii urini feri i cei prov eni i din rete testis se va face la finele lunii a 6-a fetale. Canalul mezonefrotic n poriunea parag enital devine canal epididimar, iar n poriunea infragenital , canal d eferent. Poriunea epigenital l a b rbat se termin n fund de s ac dilat at prins de capul epididimului, ca apendice epididimar. n regiun ea parag enital , n dreptul capului epididimului sunt tubi uriniferi care pierd legtu ra cu glanda genital , formnd canal e aberante rostral e. Acelai proces are loc i la nivelul cozii epididimului unde apar canale aberante caud ale. T ubii uriniferi din regiunea paragenital inferioar , care i-au pierdut legtura att cu glanda genital ct i cu canalul mezonefrotic, f orm eaz paradidimul situat lng polul inferior al testiculului n cordonul spermatic. La femeie can alul mezonefrotic ncep e s deg enereze n luna a 3-a fetal . Poriunea epigenital persist n legtur cu epooforul , fo rmnd canalul epoo forului, ce s e termin n fund de sac dilatat, apendicele

veziculos(vezicular). Tubii din poriunea paragenital , care la b rbat form eaz canalel e aferente ale t esticulului, pot persista chiar n raport cu rete ovarii, vestigial i el, formnd epoo forul n grosimea ligamentului lat. Cei mai craniali pot pierde l egtura cu rete ov arii dev enind canale aberant e rostrale. T ubii uriniferi din partea caudal a mezonefrosului form eaz parooforul care n mod obi nuit dispare. n rest canalul mezonefrotic degen ereaz i dispare. Ca anomalie se poate c poriunea din canalul mezonefrotic, ntins ntre epoo for i vestibulul vaginal, s persiste fiind cuprins fie n ligam entul lat, fie chiar n pereii uterului i v aginei sub forma unui co rdon plin, impropriu numit canalul lui Gartner. Uneori poate persista un lumen fragmentar dnd n atere la chisturi G artner. Mezonefrosul are i el rol inductor asupra metanef rosului. Metanefrosul ca organ funcional definitiv la om apare n S9. Are o dubl origine : a) mugurele ureteral al canalului mezon efrotic ce va fo rma tot sistemul de tubi colectori, deci cea mai mare parte a piramidelor ren ale ; b) blastemul metanefrogen care, spre deos ebire de celelalte etap e, formeaz o mas uni form a ezat n pelvis, la nivelul somitelor 26-28, dorsal i pe laturile cloacei. El va forma nefronii. Apari ia mugurelui ureteral este o condi ie necesar i obligatorie pent ru dezvoltarea rinichiului definitiv, deoarece lipsa lui duce la agen ezie renal prin lipsa de dezvoltare i difereniere a blastemului metanefrogen. Mugurele ureteral i face apari ia n S4 (embrion 5 mm) la nivelul somitei 28 sau segmentul s acral 1 pe faa dorsal a unghiului pe care-l face can alul mezonefrotic nainte de a intra n cloac. Crete rapid prin captul liber dilatat n form de m ciuc , care reprezint viitorul pelvis renal. Capitolul 2. Anatomia spaiului retroperitoneal Cavitatea abdominal este al ctuit din cavitat e peritoneal i spaiu extraperitoneal, alctuit din spaiul retroperitoneal, spaiul pelvisubperitoneal, spaiul retroinghinal Bogros, spaiul prevezi cal Retzius i sp aiul retroombilical. Practicienii neleg aceast regiun e ca tot ceea ce este situat n afara sacului peritoneal i n interiorul peretelui osteomuscular al trunchiului, regiune nchis cranial incomplet de diafragmul toracic, iar caudal, tot incomplet, de planeul diafragmatic format de ridictorii anali. (1) 2.1. Anatomia descriptiv a spaiului retroperitoneal Spaiul retroperitoneal este o regiune an atomic cu coninut complex, o subdiviziune a spaiului extraperitoneal. Spaiul extraperitoneal, numit i spaiul interparietovisceral sau compartimentul abdominal extraseros, reprezint spaiul cuprins ntre limita profund a pereilor cavitaii abdominale i foi a seroas peritoneal parietal . El este mprit mai degrab didactic dect prin limite anatomice nete n patru entit i descrise separat dup cum urmeaz: spaiul supraperitoneal (sau subdi fragmatic, foart e redus ca i grosime), spaiul preperitoneal (mai evident n etajul subombilical), spaiul subperitoneal (numit i pelvissubperitoneal, avnd i cea mai mare dezvoltare n volum) i spaiul retroperitoneal. ntregul spaiu extraperitoneal conine esut celuloadipos n cantitate i cu structur variabil n fun cie de topografie, care nglobeaz diversel e element e an atomice nervo ase, vas culare, limfatice, precum i organele care sunt localizate sau strbat acest spaiu. Existena acestui esut creeaz posibilitatea ptrunderii pe cale chirurgical n acest spaiu, dar n acelai timp permite evoluia expansiv a proceselor patologice de tipul hematoamelor, proceselor tomorale, infeciilor, n tot cuprinsul su. (119) Spaiul retroperitoneal este delimitat astfel: superior - locul unde peritoneul devine fo arte ad erent la diafragm (d e unde s e continu cu sp aiul subdiafragmatic), inferior - p eritoneul reflectat de pe p ereii pelvisului (de unde se continu cu spaiul subperitoneal), lateral - nu exist limit net, comunicnd pe flan curi cu sp aiul preperitoneal. Este ocupat d e esut conjunctiv adipos ce nglobeaz principal ele el emente anatomice: aorta abdominal i ramurile sale, vena cav inferioar i afluenii si, rinichii, bazinetele, ureterel e, glandele suprarenal e, elementele limfatice (cistern a Chilli, segmentul ini ial al can alului toracic, ganglionii limfatici, reele anastomotice vaste ntre limfaticele org anelor retroperitoneal e), lanurile simpatice p aravert ebral e lombare, plexuri nervoase vegetative. 2.1.1. Rinichii Rinichii sunt organe toracoabdominale, primar retroperitoneale, situate de o part e i de alta a coloan ei vertebrale, la nivelul ultimelor dou vertebre toracale i primelor trei vert ebre lombare. Scheletotopic, rinichii se ncadreaz ntr-un patrulat er delimitat astfel: superior o linie orizontal care trece prin procesul spinos al vertebrei T 11; inferior o linie orizontal dus prin procesul spinos al vertebrei L3; medial verticala plasat la 5 cm de linia median; lateral vertical a dus prin extremitatea anterio ar a co astei 11. Rinichii sunt organe paren chimatoase, au form d e boab e de fasole cu urm toarele dimensiuni medii: lungime 12 cm, l ime 6 cm, grosime 3 cm, i cnt resc 150 170 gr, rinichiul drept fiind, de regul , puin mai mare. Rinichii sunt orientai oblic n toate planurile: polii superiori sunt mai apropiai (4 cm) dect polii inferiori (6

cm), extremitaile inferioare sunt mai anterior, iar fe ele anterio are priv esc i lateral. Rinichii prezint un grad de mobilitate fiziologic, cobo rnd n timpul inspirului (n medie cu 3 cm) i revenind n pozi ie ini ial n timpul expirului. Prezint mai multe elemente de susinere: capsula fibroas renal , formaiunile conjunctive subperitoneale, vasele renale i, ca element functional, presa abdominal . Fascia fibroas renal, parte compon ent a fasciei visceral e, este situat n spaiul retroperitoneal extraseros i delimiteaz loja renal . Este al catuit dintr-o foi anterio ar (mai subire i m ai greu d e evideniat prin disecie deoarece este ad erent la p eritoneul parietal posterior) i o foi posterioar (lama conjunctiv, subire, dar rezistent , numit i foi a retrorenal sau fascia Zuckerk andl). Cele doua foi e se unes c la nivelul marginilor mediale ale rinichilor prin intermediul tracturilor conjunctive Laboureau. ntre rinichi i fasci a fibroas renal se gsete gr simea perirenal . Superior, cele dou f oi e conjunctive se un esc i s e inser pe faa in ferioar a diafragmei, iar in ferior se prelung esc n p elvis delimitnd canalul T uffier (pe acest traiect se angajeaz ureterele i rinichii n caz de ptoz). Formaiunile conjunctive subperitoneale sunt rep rezentate d e: ligamentul hepatorenal, ligamentul colorenal i ligamentul duodenorenal. Vasele ren ale, prin dimensiunile lor reduse, constituie unul din mijloacele importante de fixare. Rinichii prezint dou fee (anterioar i posterioar ), dou margini (medial i lateral ) i doi poli (superior i inferior). Faa anterioar (anterolateral ) este convex n ambele sensuri i are raporturi, prin intermediul peritoneului parietal posterior, dup cum urmeaz: pe d reapt colonul ascendent, flexura hepatic , faa visceral a fi catului (pe care determin impresiunea ren al ), segmentul II duodenal; pe stnga colonul transvers i mezoul su, arcul vascular T reitz, faa posterioar a stomacului, corpul pancreasului i splina. Faa posterioar, plan sau usor conv ex, neacop erit d e peritoneu (rinichii sunt organ e primar retroperitoneale), este ncruci at de co asta XII. n rapo rt cu aceasta se descriu raporturi superioare (toraci ce) cu faa inferioar a diafragmei (prezint la acest nivel hiatusul costodiafragmatic), i prin intermediul ei cu pleura diafragm atic i baza plam anului; i inferioare (abdominale i lombare) cu gr simea pararenal (Gerota)(19 ) , muchiul ptrat lombar i nervii subcostal, iliohipogastric, ilioinghinal i genitofemural. Marginea lateral , convex , neted, are raport, pe dreapt a, cu ficatul (superior) i colonul ascendent (inferior), pe stnga cu splina (superior) i colonul descend ent (in ferior). Marginea medial , concav , prezint central hilul ren al. Are raport n segmentul suprahilar cu glanda suprarenal , iar n segmentul subhilar cu po riunea extrarenal a pelvisului renal i cu ureterul initial. n segmentul hilar are rapo rt cu elementel e vas culonervo ase ale pediculuilui renal (artera i vena ren al , limfaticele i nervii vegetativi) i pelvisul renal. n plus, rinichiul drept are raport medial cu vena cav inferioar, iar rinichiul stng cu artera aort . Polul superior are raport cu glanda suprarenal i originea muchiului psoas, iar polul inferior se sp rijin pe pernua adipoas i pe muchiul psoas.

Fig. 3. Raporturile anterioare al e rinichilor (prelucrat dupa Netter)(84)

Fig. 4. Raporturile anterioare ale rinichilor (prelucrat dupa Netter)(84)

2.1.2. Cile urinare C ile urinare primesc urin a excretat de rinichi i asigur evacuarea ei. Se compun din: calice mici, calice mari, bazinete, uret ere, vezica urinar i uretra. Dintre acestea, n spaiul retroperitoneal se afl numai calicel e mari i mici (incluse n sinusul renal), bazinetele i parial ureterele. 2.1.2.1. Calicele renale, segment al c ilor ex creto rii, sunt organe tubulare, situate n sinusul renal, care fac l egtura ntre fornix i p elvisul renal. Ele sunt n conjurate de esut conjunctivo-adipos, vas e sangvine, vase

limfatice i filet e nervoas e. Calicele mici, n num r d e 7-14, se inser cu extremitatea lor peri feric la nivelul anului peripapilar. Extremit ile lor centrale con flu eaz pentru a form a trei calice mari (superior, mijlociu i inferior), care unindu-se formeaz bazinetul sau pelvisul renal. 2.1.2.2. Baz inetul (pelvisul ren al) este o formaiune cavitar prismatic-triunghiular, cu b aza lat eral, iar vrful medial i inferior, ieind prin hilul renal. Se termin printr-o poriune mai efil at , coletul ureterului. Jum tate din el este situat intrarenal, n sinusul renal, iar restul, se afl extrarenal. Bazinetul este un mic rezervor d e urin cu 3 o capacitate fiziologic de 5 -6 cm . Raporturile sale se difereniaz ast fel: n segmentul intrarenal, raport anterior cu vasele renale, ex ceptnd v asele retropielice, cu care are raport posterior; n segmentul extrarenal, are raport ant erior cu vasele ren ale prepielice, fascia preren al i peritoneul parietal posterior (bazin etul drept are raport cu segmentul II duodenal prin intermediul fasciei d e coal escen T reitz), i raport posterior, la extremitatea superioar cu vas ele retropielice, cu fascia retrorenal Zuckerkandl, grsimea pararenal Gerota, marginea lateral a muchiului psoas mare i vrful primei apo fi ze costi forme. n plus, bazinetele au raporturi mediale, la distan cu aorta abdominal pe stnga i cu vena cav inferioar pe dreapt .(27)

Fig. 5. Calicele mici, mari si pelvisul renal A.calice mici anterioare, P.calice mici posterioare; C.calice compus (129) 2.1.2.3. Ureterul este un conduct musculo-m embranos care s e ntinde de la extremitatea in ferioar a pelvisului renal pn la v ezica urinar. n traiectul su de 25-30 d e centimetri, parcurg e succesiv regiunile lombar , iliac i pelvin. I se descriu dou poriuni (abdominal i pelvin) i patru segmente: lombar, iliac, pelvin i intramural. Are calibru neuni form, prezentnd trei strmtori: strmtoarea superioar , se afl chiar la desprinderea din bazinet (col etul ureterului); strmtoarea mijlocie, la ncruci area cu vas ele iliace (strmtoarea iliac ); strmtoarea inferioar , la deschiderea n vezic (strmtoarea vezical ).(119) Raporturile uret erului se des criu di ferentiat p entru fiecare segm ent, la cele dou sexe. Segmentul lombar este acoperit anterior de peritoneul pari etal posterior, prin intermediul cruia prezint rapo rt, pe partea dreapt cu fascia T reitz, duodenul, pancreasul i artera ileocecala; pe partea stng este acop erit de fascia de coales cen Toldt i peritoneul parietal posterior, iar superior trece artera colic stng. Posterior, se afl muchiul psoas, procesele costif o rme ale vertebrelor lombare (uret erul coboar la 1 cm medial de linia vrfurilor), nervii femuro cutanat lateral i genitofemural. Medial, pe part ea dreapt , ureterul are raport cu vena cav in ferioar i lanul simpatic laterovertebral drept, iar pe partea stng are rapo rt cu aorta abdominal i arcul vas cular Treitz. Lateral, imediat subhilar, ureterul are raport cu polul inferior renal (este d escris la acest nivel ligamentul renoureteral Nav aro), apoi cu colonul ascend ent pe dreapt i cu cel des cendent pe stnga (la distanta), cu vasele g enitale (acestea ncru ci eaz anterior uret erul, dinspre medial spre lateral). Ureterul iliac ncruci eaz vasel e iliace con fo rm legii lui Luschka: pe partea dreapt , ureterul ncruci eaz artera iliac extern la 1 cm d e originea ei, iar pe p artea stng, uret erul ncru ci eaz artera iliac comun la 1.5cm deasupra bi furc rii sale. T otui se pot ntlni mari variaii de t raiect i raporturi n aceast zon. Ant erior, ureterul iliac este acoperit de peritoneul pariet al, pe partea dreapt gsindu-se i partea terminal a rd cinii mezent erului. n plus, atunci cnd apendicele vermi form este mai lung, poate ncruci a anterior uret erul. Pe partea stng, ureterul este acop erit de peritoneul parietal posterio r i de rd cina secundar (oblic ) a mezocolonului sigmoid, ureterul gsindu-se astfel p e marginea superioar a fos etei sigmoidiene. Ureterul iliac este cel mai apro ape d e p eretele antero-l ateral abdominal, putnd ast fel s fie p alpat. Posterior, segmentul iliac al ureterului corespunde aripioarelor sacrate. Lateral, ureterul iliac vine n raport cu vasele genitale, iar medial se afl promontoriul i spaiul terminoaortic, unde se afl i plexul hipogastric superior i ganglionii limfatici ai promontoriului.(64) 2.2. Particularitile aparatului urinar la nou-n scut i copil Rinichiul

Rinichiul la nou nscut este proporional mai mare i mai greu dect la adult, are o form turtit craniocaudal, cu feele mai bombat e, n special cea ant erioar , mai s curt i cu o grosime relativ m are. n s eciune transvers al are o form aproap e rotund, spre d eosebire d e adult, la care forma este de oval lung. Raportul grosime/laime/lungime la nou nscut este de 1:1,5:2, la adult 1:1,5:3. situat pe laturile coloanei vertebral e proemin n cavul abdominal, din cau z c relieful colo anei nu p trunde adnc n cav, a a cum se ntmpl la adult. Un plan frontal tang ent la faa anterio ar a coloanei trece anterior de rinichi, iar planul frontal ce t rece p rin hilul renal las polul superior (extremitas superior) posterior, iar polul inferior (extremitas inferior) rmn e anterior. Polul inferior are forma d e tubercul ndreptat spre pelvisul ren al. Axele mari ale rinichiului obi nuit converg caud al, mai rar sunt paralel e cu colo ana. Ceea ce constituie o caract eristic a rinichiului de nou-nscut este lobulaia sa. El prezint n medie 14 coliculi (num rul poate varia ntre 10-20 ) s eparai prin anuri de ad ncimi di ferite, dintre care unele se ntind i peste marginea lateral . A ceti coliculi sunt aezai p e dou iru ri, unul anterior mai bine reliefat i altul posterior. irurile acestea pot fi paralele ntre ele sau se pot ntreptrund e. La nceputul dezvolt rii, extremit ile superioar i caudal a rinichilor prezint cte un colicul, n timp ce partea intermediar conine doi coliculi separai prin anul longitudinal. Unul formeaz segm entul anterior al prii intermediare, cel lalt segmentul posterior. Partea intermediar este separat de p artea cranial i de cea caudal p rin anurile interpariale cranial i caudal . Din partea crani al se dezvolt 6 coliculi, 3 anteriori i 3 posteriori (coliculii mari anteriori i posteriori); din part ea intermediar i cea caud al cte 4 coliculi, 2 anteriori i 2 posteriori, rinichiul fiind alctuit deci din 14 coliculi, 7 anteriori i 7 posteriori. Acest aspect nu este constant, deoarece unii coliculi pot fuzion a, n special cei craniali sau caudali, sau pot exista anuri mai numeroase care det ermin sporirea num rului de coliculi. Dezvoltarea mai intensiv a p rii craniale face ca rinichiul nou-nscutului s aib o form triunghiular , cu vrful caud al, i nu de bob de fasole ca la adult. Lobulaia acesta sup erfici al corespunde piramidelor renale (pyramides renal es) din interiorul rinichiului, iar anurile corespund column elor renale (columnae renales) ce separ piramidele. Cnd irurile de piramide sunt paralele, hilul renal (hilum renale) este orientat medi al, iar anul longitudinal, lateral. Mai frecvent, irurile se ntrep trund. Cnd irul anterio r trece p arial n plan posterior, hilul este ant erior, iar anul lateral se gsete p e faa posterioar. Dac irul posterior trece parial n planul anterior, hilul este orientat dorsal, iar anul lateral este situat pe fa a anterio ar a rinichiului. Se poate uneori ca partea cranial a irului anterior s treac n plan posterior, iar partea caudal a irului posterior s treac n plan anterior. n acest caz, rinichiul pare torsionat, iar buza anterioar a hilului ncru ci eaz p e cea posterioar, hilul lund fo rma unui 8. anul longitudinal n partea cranial trece pe faa posterioar , iar n partea caudal pe faa anterioar . Datele clasice care susineau c incizi a pentru accesul spre p elvisul renal trebuie s se fac la 0,5 1 cm ndrtul marginii laterale, pentru a c dea n pl anul paucivas cular dintre cele dou iru ri de piramide, nu sunt chiar att de ex acte. (29 )Aceasta, pentru c vasele mari pot trece dintr-un plan n altul prin zona p aucivas cular i pentru c planul de separaie dintre irul anterior i cel posterior (antul longitudinal) nu coincide totdeaun a cu margin ea lateral a rinichiului. De cele mai multe ori limita are un traiect helicoidal, jum tate pe faa anterioar , jum tate pe faa posterioar a rinichiului. De aceste date trebuie inut seama cnd se execut nefrotomia. La noul nscut hilul este incomplet dezvoltat i este orient at frecvent posterior. El se proiecteaz n dreptul cel ei de-a doua v erteb re lombare, la adult n dreptul primei vertebre lombare. Deci, la noul nscut are o pozi ie mai joas, care face ca vasele renale s aib de multe ori traiect oblic. Rinichiul este nvelit de o capsul fibroas (capsula fibrosa) groas, n jurul creia se g sete capsula adipoas (capsula adiposa) slab dezvoltat , n speci al n regiunea ei anterioar . Ea se dezvolt dup vrsta de 8 ani. Fasciile ren ale formeaz o capsul nchis i separat printr-un sept n dou loji, una cranial pentru glanda suprarenal i alta caudal pentru rinichi. La noul nscut ntre supraren al i rinichi exist legturi solide, conjunctive, care ulterio r dispar. Pozi ia rinichilor n raport cu coloan a vert ebral l a noul nscut este mai caud al dect la adult. Rinichiul drept este mai cobort dect cel stng. Distan a polului in ferior fa d e spina iliac antero-superioar este d e 25 mm pentru rinichiul drept i de 28 mm pentru cel stng. Sub vrsta de 6 luni, n 50% din cazuri polul inferior este situat sub creasta iliac, iar n celelalte 50%, la 3 mm n dreapt i 2 mm n stnga, de punctum coxae. La vrst a de 1 an polul inferior este n dreptul crest ei, dup 2 ani cranial de ea cu 1 3 mm (mai rar 5 10 mm). Datorit pozi iei cobo rte a polului inferior pn la vrsta d e 2 ani el poate fi p alpat. n general rinichiul drept se proiecteaz la noul nscut ntre T11 i L4 iar rinichiul stng ntre T 11 i L3 . Structura rinichiului de nou-nscut prezint cteva d eosebiri fa d e structura rinichiului de adult. Cortex corticis lipsete, corticala (cortex renalis) este foarte subire, avnd 2 mm, medulara (medulla renalis) bine 3 dezvoltat . Raportul cortical /medul ar la noul nscut este de 1:4; la adult 1:2. volumul corticalei este de 9,1 cm , al 3 medularei 5 cm . nefronii cei mai laterali sunt slab d ezvoltai, mici, cu ans ele H enle fo arte scurt e, ne p rsind corticala. Cei din medular sunt mai mari. Nefronii laterali stau direct pe capsula fibroas, deoarece nu exist cortex corticis. Cei centrali sunt mai mari. Epiteliul capsulei glomerulare (capsula glomeruli) este cubic pn la vrsta de 2 ani cnd devine turtit. Tubii contori (tubuli renales contorti) sunt slab dezvoltai, poriunea descendent a ansei Henle este fo arte scurt i trecerea de la poriunea subire la cea groas se face treptat. esutul conjunctiv apare bine

dezvoltat n regiunea subcapsular i n jurul vaselor. Septurile dintre coliculi sunt f o arte subiri. Calicele (calices renales majores/minores) sunt foarte subiri, se inser pe papilele renale (papilla renalis) mult mai nalte i frecvent solidarizate ntre el e prin puni de legtur. Pe vrful lor se afl mai multe fosete ce alc tuiesc area cribrosa n care se deschid canalele colectoare (tubulis renales recti). Raporturile rinichilor sunt diferite de cele ale adultului. Glandele sup rarenal e sunt mari, acoperind polul superior i jum tatea medial a feii ant erioare ren ale. n afar de raportul cu gland a supraren al , rinichiul d rept vine n raport anterior cu ficatul, cecul i ap endicele vermi form, cu mezocolonul transvers care ncruci eaz faa anterioar a rinichiului n jum tatea ei infero ar i sub el cu ileonul. n mod obi nuit duodenul nu ajunge n raport cu rinichiul, uneori ns poriunea descendent a duodenului este mpins spre dreapt i poate acoperi jumtatea lui caudal . Faa caud al a suprarenalei stngi este n raportul cu polul i faa anterioar a rinichiului stng pn aproape de hil. Medial i inferior de faa pent ru suprarenal uneo ri poate exista un cmp mic pentru splin i medial de acesta un alt cmp fo arte mic pentru co ada pan creasului. Cnd suprarenal este mpins dorsal apare i un cmp gastric. Colonul transvers al crui mezou ncru ci eaz fa a anterioar ren al este culcat pe poriunea superio ar i lateral a acesteia. Colonul descend ent este situat pe marginea lateral i cnd este plin acoper o p arte din rinichi. Cnd este gol se aeaz ntre p eretele abdominal i marginea lateral a rinichiului. Medial i caudal de rinichi sunt ansele jejunale, a c rei origine este situat anterior de hilul rinichiului stng. La copil, rinichiul sufer o tripl rotaie, pe cele trei axe ale sale. Rotaia n jurul axului sagital face ca polul superior sa devin medial, iar cel inferior lateral. Acum axele lungi ale celor doi rinichi devin convergente cranial. La 18 luni de la natere s e instaleaz din nou divergen crani al, iar la vrst a de 5-6 ani se stabilete po zi ia definitiv. O dat cu stabilirea divergenii caudale, rinichiul se rot ete i n jurul axului transv ers, polul superior dev enind posterio r, iar cel inferior ant erior. Ast fel se stabilete oblicitatea n plan frontal. A treia mi care de rotaie se face n jurul axului longitudinal, nct hilul privete anterior, iar marginea lateral posterio r. La vrsta de 3 ani datorit acest ei oblicit i, axele transvers e ale rinichilor se ntlnes c anterior de coloan a vert ebral n unghi apro ape drept. Fa de planul frontal tangent la coloan , raportul se menine neschimbat pn la v rsta d e 3 ani cnd rinichiul n totalitate se situeaz posterior d e acest plan. Forma rotund , pe seciune, a rinichiului se menine pn la fin ele primului an. n decursul acestui interv al grosimea lui a spo rit mai mult dect lungimea. Raportul grosime/l ime/lungime la v rsta de 5 luni este de 1:1,6:2,9. hilul se definitiveaz pn la vrsta de 15 ani, cnd are forma de la adult. Pelvisul renal (pelvis renalis) care l a noul n scut era n cea m ai mare p arte ascuns n sinusul renal (sinus renalis) devine vi zibil prin alungirea calicelor. Forma lui este vari at , ampular, dend ritic sau form e intermediare. Lobulaia renal exterioar dispare ntre 2,5 3 ani, mai rar se m enine pn la v rsta de 4 ani, foarte rar po ate p ersista i la adult. Rinichiul are mai multe etap e de cretere. n prima lun crete puin, n a doua mai mult i de-acum ritmul se accelereaz, nct la finele primului an de via ajunge l a o lungime de 7 cm, l ime de 3,7 cm, grosime de 2,6 cm. De la vrsta de 2 ani, creterea devine lent i se menine a a pn la 7 ani, cnd pentru un scurt timp ritmul devine mai viu. Sporul mare are loc n jurul vrstei de 14 ani. n primii 3 ani de via, greutatea se tripleaz, dup care sporul n greutate devine n ensemnat pn la vrsta d e 13 ani. La 20 de ani greutatea a atins limita inferioar a adultului, dar rinichiul continu s creasc pn la vrsta de 30-40 d e ani. n cep nd de la v rsta d e 9 ani rinichiul stng devine prepond erent ca greutate i aa se v a menine tot timpul vieii. Raportul dintre rinichi i suprarenal se modific din cauz ritmului diferit de cretere care este n favo area rinichiului. n primul an, rinichiul are un ritm accelerat nct la 7 luni de la natere suprafaa ocupat de supraren al s-a micorat i a devenit aseman toare cu cea de la adult. Ca o consecin a micorrii cmpului suprarenal, rinichiul drept i sporete cranial suprafaa de contact cu lobul drept hepatic. Concomitent, colonul ascendent coboar mpreun cu cecul i apendicele, sporind cmpul hepatic n sens caudal, nct acest a la 6 luni de la n atere dep ete mijlocul rinichiului, iar la 13 ani are ntinderea de la adult. n contact cu rinichiul rmne numai poriunea terminal a colonului ascend ent, flexura colic d reapt i nceputul colonului transvers. La 18 luni de la nat ere, r dcin a mezo colonului transvers ncruci eaz polul inferior al rinichiului drept. Frecv ent, n primul an, poriunea des cend ent a duodenului are raporturi cu rinichiul drept. Supraren al stng ia forma un ei semilune, iar faa ei inferioar se ret rage crani al i medial, libernd o parte din faa anterioar a rinichiului, care vine n raport cu pancreasul i n special cu splina. Cmpul splenic se ntinde mult, i ntre 6 12 luni d e via dep ete mijlocul rinichiului. La v rsta de 3 ani are n fiarea i ntinderea d e la adult. Forma i m rimea cmpului pancreatic depind de modificrile supraren alei i ale splinei. Cmpul colic se ntinde caudal tot n decursul primului an. Mobilitatea rinichilor este ceva m ai mare dect la adult pn la v rsta de 2,5 ani (1,5 3 cm). Frecvent pelvisul renal are form a dendritic i n el se vars 3-12 calicii care fo rmeaz 4 -16 fo rnixuri. Ureterul Ureterul este lung, frecv ent sinuos, m surnd la noul nscut 5-7 cm. Ureterele cresc rapid, nct la vrsta de 6 luni au 9,1 cm, n primii doi ani lungimea se dubleaz, la 4 ani ating 15 cm, iar pn la vrsta de 25-30 de ani sa stabilit lungimea definitiv. Calibrul ureterelor la copil este cu puin inferior celui de la adult. Dup forma pelvisului, originea lor poate s fie n afara sinusului renal sau n interiorul lui. Ureterul stng este mai lung dect cel drept. Direcia lor este divergent , trec oblic peste muchiul psoas, sunt ncruciate de vasele spermatice i

ncruci eaz vas ele iliace, aezndu-s e ntre artera i vena iliac intern, cu care merg mpreun pn n dreptul celui de-al doilea segment sacrat. De aici se ndreapt spre faa posterioar a vezicii urinare, f cnd un arc cu con cavitat ea renal . Acum sunt ncruci ate de c tre du ctul deferent. Cnd fl exura sigmoidian este situat la dreapt , ureterul drept este nsoit i ncruci at de cele dou ramuri ale ei. Pe stnga, uret erul de la origine i p n l a pelvis este n raport anterior cu ans ele jejunal e. La copil, forma frecvent a ureterului este cea de fus, cu o poriune strmtat cranial, la origine i alta caudal la v rsarea n vezic , iar pozi ia lui n plevis se modific dup starea de plenitudine sau vacuitate a vezicii. La fete este a ezat n pozi ie nalt , avnd raport cu regiunea mijlocie a colului uterin i apoi, nainte de a ptrunde n vezic, cu fundul de sac anterior al vaginei. Dintre tunici cea muscular este slab dezvoltat . C ap itolu l 3. Va ri an te an a to mi ce al e vas el o r rena l e

Introducere Variantel e de artere renale sunt des ntlnite n populaia general iar frecventa variaiilor arata di ferene sociale, etnice i rasial e. Variantel e anatomice sunt mai frecv ente la africani (37 %) i caucazieni (35 %) i sunt mai rare la hindui (17%). V ariantel e art erelo r ren ale sunt mai importante n ultimii ani datorit creterii graduale a num rului de proceduri intervenionale radiologice, de intervenii chirurgicale urologice i vasculare, i nu n ultimul rnd a num rului de transplante renal e. Variantel e de artere renale se mpart n dou categorii: a. mprire precoce n ramuri b. artere renale supranumerare mprirea art erei renale n ramuri segmentare proximal de hilul renal se numete mprire precoce. Arterel e renale supranumerare se mpart n 2 grupu ri: hilare (acceso rii) i polare (ab erant e). Arterele hilare intra n rinichi prin hil, mpreun cu artera ren al principal , n vreme ce arterele polare intra n rinichi strbtnd capsula, la distan de hil. Variante ale arterelor renale Variantel e de art ere renal e incluznd variante de num r, origine i traiect sunt foarte frecv ente, fiind ntlnite n proporie de aproap e 35 %. Cea m ai comun dintre ele este p rezena unui vas adi ional, n aproximativ 28% din cazu ri. Aa-numitele artere accesorii, cu origine superior de v arianta clasic , sunt mai frecv ente dect cele cu origine inferioar . Vasele supranumerare sunt mai frecv ente pe part ea stng dect pe dreapt. (1) Este nu numai absurd dar i p ericulos s consider m ca rinichii pot primi do ar o singur arter , aa cum este prezentat vari anta clasic de vasculari zaie a rinichiului n toate crile i atlasele de anatomie. O exprimare mai aproape de adev r ar fi Rinichii pot primi o singur artera renal , dei fiecare rinichi poate fi irigat de p n la 6 artere. Arterele renal e dreapt i stnga pot avea originea din aorta printr-un trunchi comun. Ele se pot desprind e din aorta in ferio r fa de reperul clasic, n care caz i rinichii sunt situai inferior fa de pozi ia lor normal . Pot exista mai multe artere renal e de fiecare part e, sau artera ren al se poate mpri, la origine, n mai multe ramuri. Artera ren al d e o p arte sau ambele artere pot avea originea la nivelul bi furcaiei aortei s au chi ar n iliac comun, iliac intern, mezenteri ca in ferio ar, sacrala medie, sau printr-un trunchi comun intercostorenal. (4)

Fig. 6. Aa aorta abdominal ; Ip polar inferioar; R artera ren al ; T IR trunchi intercosto - renal; IX, X, XI, XII artera intercostale. Bachmann and Haasner, 1965.(15) Artera renal dreapt poat e trece ant erior sau posterior de vena cav in ferio ar.

Ramuri din art era renal pot perfora suprafaa rinichiului n loc s ntre prin hil (aa numitele ramuri accesorii).(42) Artera ren al poat e da natere la ramuri care n mod normal aparin altor v ase cum ar fi . freni ca inferioar , hepatica, suprarenale mijlocie i in ferio ar, gonad ale, pancreatice, unele ramuri colice i una sau mai multe artere lombare. Arterele renale accesorii, variind ca dimensiune i n general cu origine n aorta, sunt destul de frecven e, ntre 26 i 30% din cazuri, i pot intra n rinichi n aproape orice pozi ie. T ermenul de artera accesorie este impropriu deoarece ele sunt eseniale pentru irigarea unei poriuni de esut renal i nu pot fi ligaturate f r consecine. Frecvent, arterele ren ale au 2-5 ramuri subiri pentru glanda sup rarenal , n vrem e ce arterele suprarenale in ferioare cu origine n aorta sau artera renal , de obicei dau 1-4 ramuri (ramuri capsulare) pentru polul superior al rinichiului i capsula s adipoasa. Artera frenic in ferio ar uneori da o artra renal accesorie. Un studiu al vascularizaiei arteriale a rinichiului (945 de autori i 10967 de rinichi) arata urm toarele: 72% din cazu ri o singur artera ren al ; artera renal unic i o polar superioar unica 12,6%-412 din 3269 cazuri); dou artere renal e 11% (530 din 4901); o ramu r hilar i o polar aortic sup erioar 6% (211 din 3384 cazuri); o ramur hilar i o polar aortic in ferioar 3% (115 din 3674 cazuri); trei artere 1,7% (970 din 4019 cazuri); dou artre renale dintre care un a cu o polar superioar 2,7%. (2) Arterele supraren ale inferioare (1-3) care s e pot ntlni bilateral, sunt ramuri constante ale arterelor renale unice. O ramur inconst anta, dar d estul de frecven (ntre 16 -22%) este artera gon adala (ovariana sau testicular ). Artera freni c in ferioar este o alt ramur inconstant a ce pote avea originea n artera renal sau n art era polar aortic superioar. D eoarece artera frenic in ferioar d eseori asigur cea mai mare part e a sng elui art erial p entru glanda suprarenal , ea trebuie identi ficat i pstrat n interv eniile chirurgicale la niv elul pediculului renal, pentru a preveni consecine dramatice. n unele studii arterele renale sunt prezent ate ca fiind localizate ntre treimea in ferioar a primei v erteb re lombare i treimea superioar a vertebrei L2. Arterele renale dreapt i stnga sunt la acelai nivel n 305 din cazuri, n vreme ce art era ren al dreapt este situat superior n 47% din cazuri, iar cea stnga este situat superior n 23% din cazu ri. S-a descris prezenta arterei renal e unice p e o parte i a unor artere renal e multiple (dou, trei, patru) de ceal alt parte. Nu s-au raportat diferen e n funcie de sex sau de ras. Artera renal dreapt este d e obicei m ai lung dect cea stng i trece posterior d e v ena cav in ferioar . Cnd exist art ere ren ale multiple, cele mai caud ale de obicei au traiect precav. D e la o rigine pn la mprirea n ramuri, a.renal dreapt are o lungime cuprins ntre 0,5-8 cm, iar cea stng ntre 0,5-6 cm. De cele mai multe ori, o arter ren al unica se mparte n ramuri, aceast a mprire putnd avea loc oriunde n traiectul ei spre hilul renal. mprirea precoce (n ap ropierea originii) poate f i interpret at drept prezena uno r art ere renale duble sau multiple. (39) Rinichiul este mprit n segmente, fi ecare dintre acestea fiind vascul arizat de un a din ramurile arterei renale. D e obicei, segmentul renal superior este vas cularizat de o ramur anterio ar a arterei ren ale, dar n 10% din cazu ri ramur posterioar poate da o ramur segmentara superioar . (70)(118) n concord an cu opiniile lui Crelin, Eustachio(33) a realizat prima gravur pe plac de cupru, n 1564, ilustrnd o variant de artera ren al . Lancisi a publicat gravurile n 1714, referindu-se la v arianta anatomic sub numele de lusus naturae (sportul naturii). Aceast vari ant anatomic arterial avea legturi, fr ns a fi identic , cu cazul lui Crelin. n cazul acestuia din urm , artera renal are originea n artera gonad ala intern dreapt , 6 cm deasupra inelului inghinal profund. Aa-numitele artere renale accesoriii sau supranumerare sunt prezent e n aproximativ 30% din cazu ri. Acestea variaz ca numr ntre 2 i 4, dei pot fi, extrem de rar, 5sau ase, localizate att unilateral ct i bilateral n 16% din cazuri exist variaii ntre num rul arterelor celor doi rinichi po ate fi variabil n cazul rinichilor aceluiai subiect. Arterel e renale accesorii au o rigine n aorta, superior, n apropi erea diafragmei, sau n artera iliac intern , inferior. (59)(117) Artere renale duble apar n 10% din cazuri, putnd fi una lng cealalt , una n faa celeilalte, sau la distan una de alta astfel nct s ntre n rinichi la extremit ile opuse ale hilului. Foarte rar, arterele renale inferioare pot avea originea n apropierea bi furcaiei aortei sau chi ar n iliac comun.(121 ) Uneori una dintre artere trece anterior sau posterior de pelvisul renal; cea superio ar po ate s o ncruci eze pe cea in ferioar sau jon ciunea pieloureteral pentru a intra n polul inferio r al rinichiului. (14) n 1-2% din cazuri, pot exista 3 artere renal e hilare cu origine n aorta. T iparul clasic pentru arterele renale triple este ca dou sunt hilare (cu o rigine n aorta) i cea de-a trei a este o ramur polar superioar sau in ferioar . Cea superioar sau intermediar dintre cele trei pot da o ramur polar superioar sau o ramur suprarenal . Cea inferioar poate da o arter polar in ferioar sau chiar o arter gonadala (testicular sau ovariana). (60)

Prezena a patru artere ren ale hilare cu origine n aorta este fo arte rar. Acestea au de obicei originea n aorta ntre originile celor dou artere mezent erice. Primele dou dintre cele patru artere ren ale pot avea traiect retrocav iar ultimele dou pot trece anterior de VCI. (125)(126)Primel e dou pot trece anterior d e pelvisul ren al iar celelalte dou posterior de acesta. Arterele ren ale cvadruple se pot p rezenta i c dou artere hilare i dou polare, trei hilare i un a polar , una hilara i trei polare. De obi cei doar una dintre acestea este d e calibru mare i celelalte sunt mai mici i se distribuie extremit ilor superioare i inferio are ale rinichilor. (96)(133 ) Arterele ren ale accesorii d e obicei au origine n ao rta, dar se pot desp rinde i din: trunchiul celiac, artera mezenteric superio ar, artera iliac comun , artera sacral medie sau artera iliac extern . (38) Poynter (97) nu a des coperit diferene procentu ale n cazul variant elor renale pe d reapt fa de stng a, fiind prezente bilateral n aproape jum tate din cazuri; de asemen ea nu exist diferen e n funcie de sex i nici o legtur ntre prezenta art erelo r i venelor supranumerare. Poynter (97) noteaz i c exist variaii mari ntre studii, procentul arterelor ren ale multiple variind ntre 14 i 59%. Arterele polare superioare Arterele renale polare superioare sunt de obi cei unice. Ele se desprind ca ramuri s eparate din aorta n 7% din cazuri, sau ca ramuri din artera renal n 12% din cazu ri. Ele pot fi i n num r de 2 sau 3 unilateral sau bilateral cu origine di ferit aortica sau ren al . Des eori iau natere din artera sup rarenal inferioar sau dintr-o ramur a acestei a, de ex emplu o ramu r p entru capsula adipoas a rinichiului. Arterele polare superioare pot avea de asemenea origine n artera freni c in ferioar sau n artera mezenteric superioar . Unele artere polare superioare dau cteva ramuri pentru glanda suprarenal , nainte de a ptrunde n polul superior al rinichiului. (15) Deoarece frecv ent sunt as cunse sau au traiect nalt spre rinichi, arterele renal e polare superioare pot fi lezate n timpul interveniilor chirurgical e. Cnd un astfel de vas est e secionat, consecin poate fi o hemoragie masiv fat al ; cnd este ligaturat, n parenchimul renal vor ap rea zon e devascularizat e i necrotice. Toate arterele renale, inclusiv cele acceso rii sau suranumerare, sunt artere de tip terminal la modul propriu; nu exist aport sangvin colateral spre sau n rinichi.(17) Arterele polare inferioare Arterele polare in ferioare sunt de obicei unice i se desprind din aorta (95,5% din cazuri) sau din artera renal (1,4% din cazuri). S-au des cris de as emenea c avnd o riginea n arterele supraren ale, iliac comun sau mezenterica superio ar. Pot fi un eori duble, un a dintre ele av nd originea n aorta i ar cealalt n artera ren al , sau ambele cu aceeai origine. Pot fi sau nu nsoite de vene. (53) Arterele polare in ferioare au fost implicate ca factor etiologic ntr-o form de hidronefroz corectabila chirurgical. Arterele renal e aberante sunt frecv ente n cazul rinichilor fu zionai (n potcoav, discoidali sau n form de haltere): dou pn la ase ast fel de artere, mai lungi sau mai scurte dect norm al. Aceste vase aberante pot av ea originea n aorta, artere genitale, iliace comune, sacrale medii, iliace interne sau externe, mezent erice superioare sau inferioare. (12) O art er polar in ferioar po ate da n atere un ei artere genital e. Exist lucrri n literatura care descriu 7, 8 s au 10 artere care vasculari zeaz rinichi n potco av, dar ast fel de cazuri sunt extrem d e rare. Au fost descri i rinichi n form d e haltere vascul arizate de 7 artere: 4 din aorta, una din fiecare arter iliac comun i una din artera genital .Studiile arat c pn la 84% din cazurile de rinichi fuzionai apar la brbai. (24) Eisendrath (1920)(31) ajunge la u rm toarele concluzii: Este important pentru chirurg s rein ca arterele polare superioare cu origine n artera renal pot aprea n aproximativ 16% din cazuri. Arterele pol are sup eriore cu origine n aorta apar n 0,5% din cazuri, iar cele in ferioare cu aceeai origine ap ar n 0,6 % din cazuri. Polarele inferioare din iliace apar n 0,04% din cazuri.(79)(80 ) n concord an cu afirmaiile lui Eisendrath(31), ne ateptam s gsim artere polare superioare cu origine n artera ren al la un rinichi din cinci. Alte studii afirma c polarele superio are (din aorta) ap ar la un rinichi din 17 iar polarele in ferioare (din aorta i iliace) la un rinichi din 7. Vasele retropielice Chirurgul trebuie s aib n vedere posibilitatea lez rii arterelor retropielice care au un trai ect mai mult sau mai puin tipic, la nivelul sinusului renal. (11) Pot exista: variante n traiectul arterei retropielice una sau mai multe vene mari, chiar vena renal , pot trece retropielic. Un studiu n acest sens descrie urm toarele tipuri i frecv ente de vase retropi elice(12 ):

a. b.

10

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2.

Artera retropielica(62): poate proveni din artera renal , al turi de cele 4 artere prepielice, este fo arte f recv en cnd exist dou artere ren ale principale, una dintre acestea este frecvent ret ropielica (5 din 124 de cazuri)(52 ) poate exist o arter renal principal unica retropielica (2 din 124 de cazuri)(95) artera retropielica poate avea origine ntr-o arter polar inferio ar (2 din 124 de cazuri) artera retropielica poate av ea origine direct n aorta (2 din 124 de cazuri) Vena retropi elica: 1. poate exist o ven retropielica de calibru mare care se vars n VCI (5 din 218 cazuri)(100) 2. vena renal principal are 2 aflueni de calibru egal p re i retropielic. Cel retropielic trece direct peste pelvisul renal, putnd f i uor lezat n pielotomii (3 din 218 cazuri) 3. cea mai important vari ant este ca artera renal principal, n loc s fi e prepielica, este retropielica (9 din 218 cazuri).(47) Arter i vena retropielice(63 ) vena de calibru mare care se vars direct n VCI i o arter cu origine direct n aorta (1 dn 94 de cazuri)(92 ) dou vene de calibru mare care dreneaz n VCI i o arter cu origine n aorta (1 din 94 de cazuri).

Fig.7. Variante de artere polare (www.anatomyatlases.org)(140) A. Originea arterei polare superioare din aorta. B. Originea arterei polare in ferioare. C. Artera polar inferioar cu origine n artera iliac. D. n figur de sus, originea arterei polare in ferioare din artera renal stnga. n figur d e jos, vedere posterio ar a rinichiului drept, artnd tipul superior, mijlociu sau inferior de artera retropielica. E. n figur de sus, se observ prezena unei artere polare in ferio are pe p artea dreapt . Dintre cele dou artere renale principale, cea in ferioar trece pe fata posterioar a pelvisului renal. n figur de jos, vederea posterioar a figurii de mai sus, arat dou vene retropielice d e fiecare parte, ce ncruci eaz fat a posterioar a pelvisului n regiunea ei mijlocie. De notat artera acceso rie care trece pe fata posterio ar a pelvisului renal. F. n figur de sus, vedere anterio ar a rinichiului drept ce arata o arter polar superioar cu o rigine n aort a i de asemenea mprirea art erei renale p rincipale n dou trunchiuri egale ca m rime, unul pre i altul retropielic. n figur de jos arata distribuia n form de steag a arterei retropielice. G. Vedere front al arata de ambele p ri, cte o arter polar superioar cu origine n artera renal prin cipal . Pe partea stng se observ un exemplu tipic de pelvis bifid.

11

Fig. 8. Variante de artere polare (w ww.anatomyatlas es.org)(140) O. n figur de sus, ved ere anterioar . n figur de jos, vedere posterio ar a rinichiului drept arata v ena renal principal care trece pe fata posterio ar a pelvisului renal. P. Rinichi drept. n figur d e sus se observ artera polar sup erioar care se desp rinde n apropi erea aortei din una dintre cele dou artere ren ale principale. De notat de as emenea artera polar in ferio ar care se desprinde din aorta n apropierea iliacei comune. Asp ect similar la rinichiul stng d ar artera polar superioar se d esprinde din un a dintre cele dou artere renale prin cipale n apropierea rinichiului. n figur d e jos, vedere poasterioara a figurii de mai sus, artnd o ven i o arter ren al voluminoas care intr n rinichi trecnd pe fata posterio ar a pelvisului pe stnga i o ven retropielica mic ce se deschide direct n VCI.(130) Q. n figur de sus, vedere frontal n care se observ artera polar sup erioar cu o rigine n artera ren al prin cipal pe part ea d reapt i n ao rta p e partea stng. n figu r d e jos, vedere posterioar a aceleiai figu ri, art nd o ven renal destul de voluminoas ce trece prin mijlocul feei posterioare a pelvisului. R. Reprezentarea di feritelo r tipuri de vene retropielice: Stnga sus, mprirea v enei renale p rincipale ntr-o ramu r pre i alta retropielica de dimensiuni egale; dreapt sus, vena renal principal ncru ci eaz fata posterioar a pelvisului pentru a ajunge la rinichi; stnga jos, vena renal accesorie intra n polul inferior al rinichiului; dreapt jos vena ren al princip al se mparte n dou ramuri, dintre care cea mai mare este retropielica. Redes enat dup Eisendrath, 1920(31) Venele renale Venele renale prezint o variabilitate mai mic dect art erele. Un studiu arata ca ven ele ren ale multiple sunt rare pe partea stng (1%) i frecv ente pe dreapt (28%).(10)(76) n alt studiu, vena renal dreapt este descris ca avnd 1-3 ven e accesorii (n 18% din cazuri), iar vena renal stnga au 1-2 ven e accesorii (n 9% din cazuri). (22)(23) Venele renale au o tendin de a forma dou s au mai multe trunchiu ri ca i arterele, d ar n cazul venelor frecventa este de aproximativ 7%.(61)(90) n aproximativ 2 % din cazu ri, vena ren al stng a poat e fi retro aortica(129)(1376 ) sau chiar ci rcumao rtica (1,5-8,7%). (18) 81) Vena ren al dreapt poate fi dubl , chiar dac vena renal stnga este de obicei unic. (46)(128) Vena renal stnga s e poate anastomoza cu v ena splenic i poate primi ca aflu eni vene lombare.(22)(23) (72) Venele renale i testiculare prezint multe variante cnd VCI persista pe partea stng.(44)(73 ) Comunicrile ntre v ena cav i v enele renale acceso rii nu este neobi nuit , ca i anastomoza dintre vena splenic i vena renal stnga. (40) Lejars (15)d escrie o comunicant ntre ven a h emiazygos i vena renal stnga la 88% dintre subiecii studiai. Zumstein a raportat ntr-un studiu 4 cazuri din cele 220 studiate n care vena testicular dreapt se des chide n vena renal dreapt .(140)

12

Fig.9. Variante de vene renal e (www.anatomyatlases.org)(138)(140) PARTEA SPECIAL Capitolul 4. Disecia spaiului retroperitoneal 4.1. Material i metod Pentru realizarea prii sp eciale a lucr rii, au fost incluse n studiu apte cad avre formolizate care au fost disecate n cadrul Catedrei de Anatomie a Facult ii de Medicin din cadrul UMFCarol Davila Bucureti. S-a realizat disecia spaiului retroperitoneal, incluznd: 1. disecia rinichilor n situ 2. disecia arterelor iliace i a ramurilor lor 3. disecia ureterelor Dup evidenierea vaselor renale, au putut fi m surate dimensiunile acestora, cu ajutorul ublerului electronic. Rezultat ele obinute au fost prelucrate statistic i prezentate sub f orm a tabelelor i graficelor realizat e cu ajutorul programului Microso ft Excel. n acest fel am putut compara rezultatel e masurtorilor p e dreapt fa de stnga, stabilind dac diferenele ntre valorile obinute sunt semnificative statistic. n capitolul urm tor, am realizat interpretarea anatomo-chiru rgical a rezultatelor diseciei spaiului retroperitoneal, insistnd asupra acelor aspect e ale anatomiei rinichilor i ureterelor ce trebuie cunoscute de ori ce chirurg, pentru a evita accident ele intraoperatorii i complicaiile postoperatorii. 4.2. Disecia rinichilor n situ Rinichii sunt acoperiti initial pe fa anterio ar de peritoneul pari etal posterior. n p artea in ferioar se suprapune fas cia de coal escent a retrocolica T oldt. Se observ diferenta dintre aspectul peritoneului-alb stralucitoar i al fasciei ren ale alb-mat, rugos. Ridicam peritoneul de joa n sus, lasand fascia renal p e loc. Facem apoi o incizie verticala p e fa ant erioar a unui rinichi, taind lama anterioar a fasci ei renal e. Prin incizie introducem pensa i dezlipim aceasta lama de rinichi. Cand ajungem la marginea lateral a acestuia, putem identifica lama posterioar a fasciei ren ale. ambel e lame sunt de fapt rezultate p rin clivarea fasciei renale la marginea lat eral a rinichiului. Urmarind lama ant erioar observam ca aceasta trece p este aorta i cav i se continua cu cea de p arte opusa. ntre cele doua lame s e gsete rinichiul, pelvisul renal, poriunea incipienta a uret erului, glanda suprarenal . Dac repunem n pozitia lor normala n abdomen organele tractionate, putem observ raporturile anterioare ale rinichilor.

13

Fig.10. Rinichiul drept, raportul anterior cu ficatul (studiu personal)

Fig.11. Rinichiul drept, raport anterior cu duodenul descendent (studiu personal)

Fig. 12. Raporturile anterioare al e rinichiului stng (studiu personal) Mezocolonul transv ers trece mai ap roap e de extremitatea superioar a rinichiului stng, motiv pentru care cea mai mare parte a lui este situat n etajul inferior al abdomenului. mprirea rinichiului ntr-o poriune supramezocolic i alta inframezocolic este foart e important . Poriunea supramezo colic a rinichiului drept este situat subhepatic, adic n cavitatea peritoneal mare, n timp ce poriunea respectiv a rinichiului stng rspunde bursei omentale (prin intermediul peritoneului p arietal posterior). Altul va fi accesul chirurgical la dreapt , unde este su ficient s trag em n sus ficatul i s dm n jos colonul, i altul n partea stng, unde se va ptrunde mai nti n bursa omental i apoi se va gsi rinichiul. Poriunea in framezo colic a celor doi rinichi este situat n etajul in ferior al abdomenului i este uor accesibil . Raporturile anterioare ale celor doi rinichi explic deschid erea unui ab ces renal n abdomen, colon sau stomac. Raportul rinichiului stng cu splina explic di ficultatea diagnosticului di ferenial ntr-o tumor splenic i una renal . Apoi se prepara pediculul ren al, mai intai venele renale , care sunt situate n plan anterior, apoi arterele renale, pn la intrarea n rinichi. Inapoia vaselor renal e, n hilul renal se gsete bazinetul, care se continua in ferior cu uret erul. Se curat a i se prepara ureterele pn la stramtoarea suparioar a b azinului. n cursul acestei disectii se cauta i se evidentiaza i eventualele artere polare. In cursul disectiei ureterului lombar se identifica i se izoleaza vas ele genitale (testiculare sau ovariene), care ncruci eaz anterior uret erul. Se studiaza apoi raporturile ureterului n segmentele sale iliac i pelvin. Daca se tractioneaza superior rinichiul, posterior de lama post erioar a fasci ei renale se gsete grasimea pararenal Gerota, iar n grosimea ei se gas esc n ervii subcostal, iliohipogastric i ilioinghinal. n plan posterior fa

14

de cei trei nervii, identifi cam muchii cu care rinichiul are raport posterior n regiun ea lombar : m.transvers abdominal, m.patrat lombar i m.psoas mare.

Fig. 13. Pediculul renal (studiu personal)

Fig. 14. Raporturile posterioare ale rinichilor (studiu personal) 4.3. Disecia arterelor iliace i a ureterului n dreptul vertebrei L4 sau discului interv erteb ral L4 -L5, se afl bi furcaia ao rtei abdominal e. Aceasta se poate proiect a pe peretele anterior al abdomenului la 2-3 cm inferior i uor la stnga fa de ombilic. Bifurcaia poate fi estimat i ca fiind localizat la jum t atea liniei Jacoby (linia care un ete mijlocul crestelor iliace) care de obicei se localizeaz ntr-un plan transvers al ce trece prin corpul vertebrei L4 sau discul intervertebral L4-L5. Att aorta abdominal ct i vena cav inferioar se gses c anterior de colo ana vertebral lombara, vena la dreapt i artera la stnga. De aceea aorta se des copera de obicei usor la stnga liniei mediane. Bifurcaia aortei d escend ente abdominale po ate fi aderent d e v ena cav in ferioar , ceea ce face manipularea acestor vase destul de dificil. Arterele iliace comune au un scu rt trai ect d escend ent, dup care ajung n dreptul articulatiilor s acroiliace unde se impart n iliacele intern i extern.

Fig.15. Bifurcaia ao rtei descendente abdominal e. La aproximativ 3 cm superior de bi furcatie se gsete o riginea arterei mezenterice in ferioare. (studiu personal) Dintre raporturile art erelor iliace comune, cele mai importante sunt cel e cu ureterul i cu v ena omonim . Aceste rapo rturi sunt diferite pe dreapta fa de stnga.Vena iliac comun stng se gsete medial de artera omonim , iar vena iliac comun dreapt se gsete posterior de art era omonim .

15

Fig.16. V. iliac comun dreapt se gsete posterolateral de a.omonim (studiu personal)

Fig.17. V. iliac comun stnga se gsete medial de artera omonim (studiu personal) Rapoturile cu ureterul sunt i ele diferite pe dreapt a fa de stnga: pe partea dreapt ncrucieaz vasele iliace externe i intern e in ferior d e bi furcatia arterei iliace comune, iar p e part ea stnga uret erul ncru cieaz vasele iliace comune superior de bi furcaie.

Fig.18. Raportul ureterului stng (sgeata galben ) cu vasele iliace comune (studiu personal)

Fig. 19. Raportul ureterului drept (sgeata galben ) cu vasele iliace interne i externe drepte (studiu personal) n imaginile de mai sus se observ i alte raporturi ale arterelor iliace comune: - raportul lateral cu muchiul psoas mare; pe f a ant erioar a muchiului trec nervul genito femural i vasele genitale. - raportul medial cu artera rectal suparioar (sgeata rosie), care trece anterior de artera iliac comun stnga.

16

Raporturile dintre vena i artera iliac comun sunt fo arte importante pentru chi rurgii cardoivas culari, n sensul ca acestia trebui e s in seam a de faptul c raporturile dintre v asele iliace comune d repte sunt mult mai strnse dect ntre cele stngi. n acest sens Lenton i colab. (2008)(67) au realizat un studiu de investigaie computertomografica a 100 de pacieni care aveau anev risme aortice i un lot de control de as emenea de 100 de p acieni care au efectuat examene computertomografi ce pentru alte afectiuni i care nu p rezentau s emne clinice sau imagistice de an evrism aortic. n ambele loturi au fost studiate raporturile dintre arterele i venele iliace comune i a fost masurata grosimea tesutului adios ce separa artera de vena. In urma investigaiilor computertomograf i ce autorii studiului au descoperit urmatoarele: - Vena iliac comun dreapt se g sete poserol ateral de art era omonim n 95 % din cazuri n ambele loturi studiate; - 83% din pacienii din lotul cu anevrism aortic prezentau un strat de tesut adipos ntre artera i vena iliac comun dreapt cu grosime de 0mm (tesut adipos nedetectabil 52% ) pn la 1 mm (31%). - 98% dintre pacienii cu anevrism prezentau un strat adipos masurabil de pn la 5 mm grosime ntre vena i artera iliac comun stnga. - In lotul de control, l00% din pacieni au grosimea tesutului adipos dintre artera i v ena iliac comun stnga mai mare de 1 mm. Din aceste motive autorii concluzioneaz c artera iliac comun d reapt nu trebuie s fie f olosit drept cale de acces pentru reconstructia endovas culara, deo arece exista un risc mare de a leza vena subiacenta, iar hemoragia veno asa este greu de oprit n aceasta regiun e i reconstructia venoas a greu de realizat. n dreptul articulaiilor sacroiliace, art erel e iliace comune s e impart n arterel e iliace externe i intern e. Artera iliac extern se poat e urmari cu usurinta pn la nivelul lacunei vas culare prin care t rece mpreun cu vena omonim , n vreme ce nervul femural i muchiul iliopsoas trec la coapsa prin lacuna neuromuscular .

Fig.20. Artera iliac ext ern (in pens ) merg e mpreun cu v ena omonim (sgeata albastr ) spre lacuna vas culara, iar lateral de ea m.psoas (sgeat a roz) i nervul femural (sg eata v erde) trec prin lacun a neuromuscul ara (studiu personal) Pe fa extern a muchiului psoas mare coboara nervul genito femural care se va imparti n doua ramu ri: o ramura genital care va merge n can alul inghinal i o ramura femurala care v a merge mpreun cu vasel e iliace externe prin lacun a vasculara. Prepararea vaselor iliace interne est e mult mai dif icil , deoarece disecia se efectueaz ntr-un spaiu ngust. Se ncepe cu prep ararea v aselor iliace intern e, de la originea lor din dreptul articulatiei sacroiliace i apoi descendent pn la nivelul marii incizuri ischiadice. Artera iliac intern are o lungime cuprinsa ntre 2 i 4 cm i se gsete anterior d e ven a omonim i posterio r de u reter (si d e ovar la persoan ele d e sex feminin). Nervul obturator se gsete pe peretele pelvisului, lateral de arter.

17

Fig.21. Raporturile arterei iliace interne cu ureterul i cu vena omonim (studiu personal) Dac accesul este di ficil, dupa ce a fost observat asi disecat a vena iliac intern , ea se poate sectiona i indeparta pentru ca ramurile arteriale sa pota fi observate cu mai mare usurinta. n dreptul marii incizuri ischiadice, artera iliac intern s e mparte n cele dou trun chiuri terminale: trunchiul anterior i trunchiul posterior. Capitolul 5. A natomia chirurgical a rinichilor i ureterelor 5.1. Anatomia chirurgical a rinichilor Rinichiul drept, n abordul transperitoneal, se gsete posterior de colonul ascend ent, inferior de ficat i anterior de m.psoas mare. Primul pas pentru abordul rinichiului drept este mobilizarea colonului ascendent de pe fascia G erota. Marginea lateral a duodenului descendent poate fi i ea at aata de fascia G erota. Cnd duodenul este desprins i mobilizat, devine vizibil vena cav inferio ar.

Fig.22. Raportul rinichiului drept cu duodenul(studiu personal)

Fig.23. Raporturile rinichiului drept i vera renal dreapt (studiu personal) * =ureter drept Vena g enital i ureterul se gses c direct pe faa anterioar a m.psoas mare. Vena genital se g sete medial i posterior fa de ureter n majoritatea cazurilor. Trebuie avut n vedere faptul ca exista cazuri n care vena genital dreapt s a dreneze n ven a renal d reapt , i nu n vena cav in ferioar. (131) n chirurgia l aparos copica a

18

rinichiului drept, cunoasterea acestei variante este fo arte import ant deo arece vena renal dreapt po ate fi con fundat cu v ena cav in ferioar. Vena renal dreapt se g sete d e obicei anterior d e artera renal dreapt care este vasul pulsatil. (98)

Fig.24. Raporturile ureterului drept (sgeata galben a) cu vena genital dreapt (s geata albastra)(studiu personal) n abordul retroperitoneal, se observ initial artera renal dreapt , i abia dupa disecia completa a acesteia , posterior, intlnim i vena renal d reapt . Ureterul se situeaz n acest abord imediat anterior de ven a cav inferioar , iar v ena g enital anterior de ureter. n cazul unui abo rd lap aroscopic ret roperitoneal, o atenie d eosebit trebuie aco rdat identific rii precoce a venei cave in ferioare, pentru a evita disecia retro cav i mai ales lezarea intraoperatorie a v enei. Punctele chei e pentru a evita aceasta complicatie sunt: identi ficarea zonei de v ars are n unghi drept a venei renale drepte n vena cav inferioar i vizualizarea traiectului venei renale drepte ctre rinichi. Este foarte util o evaluare p reop eratori e a anomaliilor vasculare renale, pent ru a evita leziunile iatrogene intraoperatorii. Vasele ren ale acceso rii se pot gsi sau nu ntr-un plan mai anterior fa de vasel e ren ale principale i sunt de obicei de tip terminal. Arterele ren ale acceso rii insoite de vene sunt prezente la aproximativ 20% din pacieni. Rinichiul stng n abord transperitoneal se gsete posterior d e colonul d escend ent, anterior d e psoasul mare i caud al de splina. Splina est e imediat adiacenta polului superio r al rinichiului i trebuie mobilizat a preco ce pentru a evita lezarea acesteia. (122)

Fig. 25. Raporturile rinichiului stng (studiu personal) Vena ren al se gs ete anterior d e artera ren al . Desi nu este foarte frecvent, faptul ca art era mezenteri ca superioar , care merge imediat anterior de cea m ai medial po riune a v enei renal e stngi, trebuie avut ntotdeauna n vedere. (102) A cest raport este n mod d eosebit important n nefrectomia pentru transplantul de organ, cnd lungimea venei renale stngi este maximalizat prin ligaturarea acesteia n regiunea interaortico cav . Vena g enital stng dren eaz n v ena renal stnga. Jonciunea ven ei suprarenal e stngi cu v ena ren al este apro ape ntotdeauna medial de v rsarea venei genital e. Deseo ri, pe faa post erioar a ven ei renale stngi se poate identi fica o vena lombara, situatie mult mai rar intalnita pe partea dreapt .

19

Fig.26. Raportul rinichiului stng cu pancreasul i splina (studiu personal)

Fig. 27.Varsarea ven ei genitale stngi i a venei suprarenale stngi n vena renal stnga (studiu personal) Abordul retroperitoneal al rinichiului stng di fer n cteva puncte critice fa de cel drept. n primul rnd faptul c aorta i nu vena cav in ferioar trebuie identi ficata preco ce n timpul interventiei. Dac p e partea dreapt artera ren al este observat a anterior i usor superior de vena ren al , pe partea stnga ambele vase se gas esc n acelai plan, mergand paralel una cu cealalta. n plus, vena ren al stng a este ligaturata de obicei mai lateral dect cea dreapt (adica mai aproap e de parenchimul ren al), ceea ce face ca varsarea venei supraren ale stngi sa fie medial de ligatura.(116) A cest lucru are consecinte atunci cand alaturi de nefrectomia stnga s e efectueaza i supraren alectomie. Chirurgul trebuie sa aiba de as emenea n vedere pozitia anatomica a art erei mezenteri ce superioare.(37) D ei rare, leziunile intraop eratorii ale acesteia n timpul interventiilor lap aroscopice sunt posibile. Artera mezenteric suparioar se gset e anterior d e aorta i medial de artera i vena renal .(123) Ad erenele mediale ale rinichiului la aort i la peritoneul posterior trebui e disecate printr-un abord anterio r i lateral, pentru a permite chirurgului s evite lezarea art erei mezenterice superioare.

Fig.28. Vasele renale. stngi Se observ c ramurile segment are al e arterei ren ale trec ant erior de ven a renal (studiu personal)

20

Fig. 29.Vasele renal e stngi. Se observ c art era i vena renal se g sesc ap roximativ n acelai plan. (studiu personal) 5.2. Anatomia chirurgical a uret erelor Leziunile iatrog ene al e tractului urinar pot fi cau zat e de ori ce chirurg care opereaz la nivelul pelvisului i n spaiul retroperitoneal abdominal, avnd o inciden cuprins ntre 0,35 i 1,5 %. n aceast catego rie sunt inclui speciali ti ginecologi, urologi, chirurgii vasculari i generali ti, neurochirurgii i ortopezii. n plus, impactul evoluiei tehnologice n cmpul chirurgical, cum ar fi utilizarea laparoscopiei n chiru rgia g eneral i ginecologie, precum i folosirea abo rdului endoscopic n chirurgia urologic, au un rol important n nelegerea produ cerii leziunilor intraoperatorii ale ureterului. T ractul urinar este foarte vulnerabil la leziuni intraoperatorii din mai multe motive. Intervenia chirurgical efectuat ntr-un mediu difi cil, cum ar fi n cadrul reinterveniilor, inflamaiilor extinse sau tumorilor de mari dimensiuni, sporesc riscul unei leziuni ureterale. Aceste leziuni sunt att de frecv ene din cauz aspectului ureterului, fo arte asem ntor cu structuri vascul are, difi cult ii de a-l identifica din cauz aderentei sale strnse la peritoneul posterior, i posibilit ii de fi ntlnit virtual la orice nivel n partea suparioar a p elvisului i spaiul retroperitoneal. Dac la aceste di ficult i adaug am i posibilitatea existenei unor anomalii congenitale, cum ar fi duplicaia ureteral sau u reterul retrocav, este uor de neles ct de vulnerabil este ureterul la leziuni iatrogen e. Din acest motiv este esenial pentru orice chirurg s aib cunotine ct mai apro f undate despre anatomia uret erului. La adul i ureterul are ntre 25-30 cm, iar la nou-nscui 6,5-7 cm. Diametrul sau este cup rins ntre 1,5 i 6 mm. Urologii mpart ureterul distal de jonciunea pieloureteral n trei poriuni: proximala, mijlocie i distala. Dup Nomenclatura Intern aional (35 ), ureterul are o part e abdominal , una pelvin i una intramural . Segmentul abdominal al ureterului se ntinde de la pelvisul renal p n la strmtoarea suparioar a bazinului. Ureterul drept ncepe posterior de duod enul des cendent. n trai ectul lor des cend ent, poriunile abdominale ale u reterelor s e gsesc la o distan de aproximativ 4-5 cm de vena cav in ferioar, respectiv de aorta. Imediat inferior de originea lor, ureterele sunt ncruci ate d e vasele gonad ale (testicul are sau ov ariene), fo rmnd aa numitul pod peste apa. Pe partea dreapt , n cruciarea are loc inferio r fa de p artea stng a. Pe partea stng a, vena g enital stng a nu ncruci eaz ureterul, ci merge paral el cu acesta. (34) La f emei e, vasele ovariene s e al tura ligamentului infundibulopelvic, trec anterior de ureter, i apoi se aeaz medial de acesta, n traiectul lor printre foitele ligamentului larg. Acest raport este foarte important deoarece ureterul nu poate fi lezat dac peritoneul parietal de pe peretele lat eral al pelvisului este incizat lateral de pozi ia anatomic a ligamentului infundibulopelvic, iar ligamentul infundibulopelvic trebuie retractat ctre medial pentru a expune ureterul la nivelul strmtorii superioare a bazinului. Posterior de ureter, nervul genitofemural (sau ramurile sale) trece pe fa anterioar a m.psoas mare. (111)

21

Fig. 30. N.genitofemural pe fa anterioar Fig.31. Raporturile ureterului stng cu vasele a m.psoas mare (studiu personal) sigmoidiene (studiu personal) Pe partea st nga, arterele i v enele sigmoidiene aflate ntre foitele mezocolonului sigmoid, trec anterior de ureter n traiectul lor catre colonul sigmoid. Artera mezenterica in ferio ar i ramu ra sa terminala, art era rectal superio ar, d escriu o curba ce t rece n vecinatat ea ureterului stng. Dinspre medial spre lat eral, n aceast zon se pot identi fica urm toarele elemente: vasele rectale superioare, ureterul stng, vasele genitale stngi. Imediat nainte de a intra n pelvis, ureterul este nc acop erit de peritoneu, care formeaza plica uret eric. n apropierea acest eia, vasele gonadale formeaz i el e o plic peritoneal (l a fem eie aici se g sete ligamentul suspensor al ovarului sau in fundibulopelvic). Unul dintre cele mai frecvente s edii ale leziunilor ureterale este n apropierea stramtorii superioare a bazinului, n strans legatur cu plica peritoneal a vaselor gonad ale. Segmentul pelvin al ureterului are aproximativ 15 cm i reprezint aproximativ jum tate din lungimea totala a u reterului. n poriunea sa initiala, la nivelul stramtorii superioare a bazinului, el ncruci eaz vas ele iliace (pe partea stng trece de obicei anterior de artera iliac comun, iar pe partea drepta trece de obicei anterior de artera iliac extern ). (93)

22

Fig.32. Raporturile ureterului drept i stng (studiu personal)

Fig. 33. Raporturile ureterului stng (sagetile negre) galbena) inainte de bi furcatie (studiu personal)

cu artera iliac comun pe care o ncruci eaz (sgeata

La nivelul pelvisului, traiectul uret erului este mp rit de asem enea n doua portiuni: pari etala i visceral a. Prima poriune are traiect d escendent, pe p eret ele lateral al pelvisului, acoperit de peritoneul parietal. Posterior are artera iliac intern i ramurile sale viscerale, precum i plexuri veno ase bog ate. Proiectat p e peretele lateral al pelvisului, ureterul ncruci eaz artera, vena i nervul obturator.

Fig.34. M nunchiul vasculonervos obturator (la vrful pensei) (studiu personal)

23

La brbat, urmatoarea po riune, viscerala, descrie o curb a concav in ferior i merge catre anterior, avand la acest nivel raport cu ductul deferent.

Fig. 25. Raportul ureterului cu ductul def erent. (studiu personal) Chiar inainte de a intra n vezica urinar , ureterul are raport cu ampula deferenial i cu vezi culele seminale. n f unctie de dimensiunea sa, vezicula seminala sau ampula ductului deferent poate sa acopere n parte ureterul. La acest nivel, ureterul se indreapt ctre vezica insotit de vasele vezicale in f erio are i de plexul hipogastric inferior. La fem eie, poriunea parietal a ureterului, cu trai ect descend ent, trece posterior de ov ar. Apoi trece n raport cu artera rectal medie la niv elul paraproctium, descrie o curb conv ex superior i ncruci eaz vasele uterine n directie sagital , aproximativ la 1,5-2 cm (uneori chiar pn la 4 cm) de marginea lateral a colului uterin. La acest nivel, ureterul se gsete la nivelul paramet rului, n baza ligamentului larg.(135) Kocks a descris ureterul ca trecnd la nivelul ligamentului cardinal, iar Mackenrodt ca trecnd prin ligamentul transvers al colului. (36)

Fig.36. Uterul i ligamentul larg (studiu personal)

Fig. 37. Vasele uterine n traiectul lor prin parametru (studiu personal)

24

Capitolul 6. Studiul morfometric al arterelor i venelor renale Variantel e de art ere renal e incluznd variante de num r, origine i traiect sunt foarte frecv ente, fiind ntlnite n proporie de apro ape 35% n populaia gen eral . Cea mai comun dintre ele este prezena unui vas adi ional, n aproximativ 28% din cazuri. Aa-numitele artere accesorii, cu origine superior fa de v arianta clasic , sunt mai frecvent e dect cele cu origine in ferioar. Vas ele supranumerare sunt mai frecv ente pe p artea stng dect pe dreapt . Este nu numai absurd dar i p ericulos s consider m c rinichii pot primi do ar o singur arter , aa cum este prezentat vari anta clasic de vasculari zaie a rinichiului n toate crile i atlasele de anatomie. O exprimare mai aproape de adev r ar fi Rinichii pot primi o singur arter renal , dei fiecare rinichi poate fi irigat de p n la 6 artere. ncepnd cu 1995, nefrectomia laparoscopic a nlocuit n ultimii ani intervenia tradi ional clasic . Avantajele acestei metode sunt morbiditatea sc zut , rapiditatea recuperrii, discom f ort sc zut p entru p acient i nu n ultimul rnd aspect cosmetic postoperator mult mai bun. Cu toate acestea vizibilitatea n chiru rgia lap aroscopi ca este mai redus, n special fa posterioar a pediculului renal. Din acest motiv, cunoaterea posibilit ii existenei unor variante de ven e renale precum i a dimensiunilor acestora este esenial pentru conduita intraop eratori e i reuita procedurii. 6.1. Material i metod n acest studiu au fost incluse apte cadavre formolizate, disecate n cadrul Cated rei de An atomie a Facult ii de Medicin Bucu reti. Pentru fiecare dintre cadavre au f ost m surate, cu ajutorul unui ubler electroni c, lungimea i diametrul art erelo r ren ale, att p e dreapt , ct i pe stng a, distana dintre o riginea arterelor renal e i a arterei mezenterice superio are, p recum i lungimea v enelor ren ale. G rafi cele au fost realizat e cu ajutorul programului Microso ft Excel 2007, iar analiza statistic a datelor a f ost realizat cu ajutorul aplicaiei StatistiXL. 6.2. Rezultate T oate cadavrele incluse n studiu aveau cte doi rinichi, iar fiecare rinichi prezenta o singur artera ren al. Lungimea arterei renale stngi este cuprins ntre 26,9 i 29,3 mm. Lungimea arterei renal e drept e este cuprins ntre 32,1 i 35,8 mm. Se observ c v alorile sunt semni ficativ mai mari pe partea dreapt dect p e part ea stnga. Valorile obinute sunt prezentate mai jos: Dreapta(mm) 32.1 33.7 34.6 35.8 34.7 33.5 34.3 Stnga(mm) 26.9 28.7 29.1 27.2 28.3 29.3 27.7

Analiza statistic a datelor obinute n urma m surrii lungimilor arterelor renal e dreapt i stng arat astfel (valorile obinute sunt n mm) : Dreapt a Mean Median Mode Std Error Std Dev. Varian ce 34.100 34.300 0.438 1.159 1.343 Stnga 28.171 28.300 0.352 0.932 0.869

25

Minimum

32.100

26.900 29.300

Maximum 35.800

Count 7.000 7.000 Valoarea p ob inut arat c di feren ele ntre lungimile arterelor renale pe d reapt a fa de stnga sunt semnificative statistic. Diametrul art erei renale st ngi este cup rins ntre 4,57 mm i 5,03 mm. Diametrul arterei renale d repte este cuprins ntre 4,55 i 4,84 mm. Se observ ca valorile diametrelor arterelor renal e pe partea dreapt sunt uor mai mici, n toate cazurile, fa de partea stnga. Valorile obtinute sunt prezentate mai jos: Dreapta(mm) 4.62 4.52 4.73 4.84 4.79 4.81 4.55 Stnga(mm) 4.87 4.57 4.82 5.03 4.91 4.97 4.65

Analiza statistica a rezultatelo r obtinute n urma msurtorilor arat ast fel: Dreapt a Mean Median Mode Std Error Std Dev. Varian ce Minimum Maximum Count 4.694 4.730 0.049 0.130 0.017 4.520 4.840 Stnga 4.831 4.870 0.063 0.167 0.028 4.570 5.030

7.000 7.000 Si n acest caz t-test arat a ca diferenta dintre v alorile obtinute pe dreapt fa d e stnga este semni fi cativa statistic (p value<0,05). n ceea ce privete variantele de artere renal e, din cei 14 rinichi, 2 prezentau artera polar in ferioar (una pe dreapt si una p e stnga) i unul o artera polara superioar (p e stng a). T rebuie m entionat ca n cazul n care sunt prezente artere polare, el e sunt unilaterale. n toate cazurile de artere polare, diametrul arterelor renal e este mai mic dect n cazu rile n care nu exista artere polare.

26

Grafic nr.1. Prezena variantelor anatomice ale arterelor renal e Am m surat n cadrul acestui studiu i distana de la originea arterelor renal e dreapt i stnga pn la originea arterei mezenteri ce superioare. Rezultatele obinute au fost asem nto are cu cele din studiile de specialitate (89): Dreapta(mm) 10.28 6.71 8.15 9.45 7.94 9.56 9.52 Stnga(mm) 10.16 7.18 7.51 9.45 8.63 9.35 11.07

n cazul unor tumori Wilms masive pe partea stng, riscul d e lezereal a.mezenterice sup erioare crete cu ct distana ntre originea ei i a arterelor renale est e mai mic. Analiza statistic a datelor obinute n urma m surtorilor arat ast fel: Dreapt Mean Median Mode Std Error Std Dev. Varian ce Minimum Maximum Count 8.801 9.450 0.469 1.241 1.540 6.710 10.280 Stnga 9.050 9.350 0.526 1.391 1.935 7.180 11.070

7.000 7.000 Valoarea lui p este mai mare dect 0,05, ceea ce inseamna ca di ferenta dintre distanta de la originea arterei renale pn la originea arterei mezent erice superioare nu este semnif icativa statistic. Lungimea venei renale stngi este cuprinsa ntre 6,3 i 9,1 cm, iar a venei renale drepte ntre 2,5 i 4,3 cm. Diferenta dintre aceasta dimensiune pe dreapt fa de stnga este evidenta i semni ficativa statistic. Valorile masurate sunt prezent ate mai jos: Stnga (mm) 6.3 Dreapta(mm) 2.5

27

7.2 7.9 8.6 8.1 9.2 9.3

3.1 3.4 3.9 3.6 4.1 4.3 Analiza statistic a datelor obtinute n urma m surtorilor sunt prezentat e n tabelele de mai jos: Stnga Dreapt a 3.557 3.600 0.235 0.621 0.386 2.500 4.300

Mean Median Mode Std Error Std Dev. Varian ce Minimum Maximum Count

8.086 8.100 0.408 1.079 1.165 6.300 9.300

7.000 7.000 Valoarea p arat c diferena dreapta-stng a este semnifi cativa statistic. n ceea ce p rivete v ariant ele de ven e ren ale, din cei 14 rinichi disecai, n dou cazuri existau dou vene renale drepte ce se des chideau sep arat n vena cav in ferioar . n acelai timp, pe partea stng am ntlnit doar vene renale unice. O alt variant ntlnit este cea de pozi ie a venei renal e n pedicul, posterior de artera renal , prezent n patru din cele 14 cazuri, de dou ori pe partea dreapt i de doua ori pe partea stng. O alt variant anatomic ce este important de men ionat, mai ales pentru chirurgi, este prezen a venelor genitate stngi multiple. Astfel, n studiul personal, am ntlnit dou cazuri n care existau doua ven e genitate stngi care se vrsau separat i la distan una de alta n vena renal stng.

Grafic nr. 2.Prezen a variantelor de vene renale 6.3. Discuii Vascularizaia arteri al a rinichiului este d escris ca fiind asigurat de o singur art era ren al n textele anatomice cl asice (T estut & Jacob 1979; Williams i colab., 2001)(122); cu toate acestea, studiile de specialitate au artat c exist o mare v ariabilitate a arterelor renal e. (Anson i colab., 1936; Bordei i colab., 2004; Cicekcibasi i colab., 2005; Harrison i colab., 1978; Ronstrom, 1947)(4), (16)(20)(50)(103). Irigaia renal asigurat d e o singur artera ren al are o frecven d e 75,1% n studiul lui Saldarriaga B. i colab., 2008, rezultate as em ntoare f iind

28

obinute i n studiile lui Cicekcibasi i colab.(20); Merklin & Michels, 1958(75) i Harrinson i colab.(50) Al i autori au raport at o frecv en mai ridicat variind de la 82 % pn la 87% (Reis & Esenther, 1959;(99) Ronstrom(103); Wozniak i colab.1972(134); Eng elbrecht i col ab., 1969(32)). Spre deos ebire de toate studiile prezentate mai sus, Coen&Raft ery (1992)(21)(107) au obinut o frecven mult mai mic a arterelor renale unice, i anume 50,9%. Prezena arterelor ren ale unice bilateral este de 62.9% n studiul lui Saldarriaga B. i colab., 2008(107), similar cu cea raportat d e Odman &Ranniger: 69 % (85), Coen &Raftery(21), 75.1% (Gey er & Poutasse, 1962) (41) n vreme ce un procent de doar 35% a fost raportat de Anson i colab.(4) n studiul personal, n toate cazurile, att pe dreapt ct i pe stnga , a fost prezent o singur artera renal . Lungimea arterei ren ale drepte a fost n studiul lui Saldarriaga B. i colab.(107) 34,6 iar a arterei renale stngi 28,6 mm., rezultate asemn toare fiind obinute i n studiile lui Dhar & Lal (2005 )(26). Art ere ren ale de dimensiuni mai mari - ntre 44 i 111 mm au fost descrise n studiul lui Janschek i colab., 2004(55); o astfel de diferen a s-ar putea datora num rului mare de specimene n care rami ficaia arterei renal e se produce foarte tardiv. Cazurile de rami ficaie p recoce a arterei renal e sunt foarte import ante pentru c ramurile segmentare pot fi interpretat e diferit ca art ere supranumerare n diagnosticul imagistic. (7) n acelai timp pot aprea complicaii n cadrul operaiilor de transplant ren al, deoarece primii 15 mm ai arterei renale sunt folosi i pentru anastomoza cu artera iliac receptoare. (57) R amifi caia p recoce a rterei renale n chiru rgia lap aroscopi ca este considerat criteriu de excludere.(109) n termeni chirurgicali, o arter renal ramificat a preco ce echival eaz cu o vas culari zaie asigurat de artere renale multiple, astfel de caracteristici morfologice fiind foarte important s fie cunos cute preoperator i avute n vedere n timpul interveniilor chirurgicale. (Sampaio &Passos)(108). n ceea ce privete diametrul arterelor renal e, exista puine studii morfometrice n literatura d e speci alitate, majoritatea studiilor imagistice ocupndu-se m surarea acestui parametru n cazu rile patologice, de exemplu stenoza asociat hipertensiunii renovas culare.(110) Diamet rul mediu al art erei renale m surat p e piese de dis ecie n studiul lui Saldarriaga B. i colab. (107)este d e 4.87 mm, uor mai mic dect cel obinut ntr-un studiu angiografic, de 5.9 mm (Aytac i colab.,2003)(8). n studiul personal, diametrul arterei ren ale drept e este 4,69 pe dreapt i 4,83 mm pe stnga. n cazurile n care exista artere polare, diametrul arterei renale prin cipale est e mai mic dect d ac nu exista artere polare. Aceast caract eristic est e foart e important pentru investigaiile preop erato rii, prezena un ei artere renale accesorii avnd o prob abilitate de 98,8% dac diam etrul arterei ren ale este mai mic de 4,15 mm. (Saldarriaga B. i colab.)(107) n acelai timp, un pacient cu o arter renal cu un diametru mai mare de 5 cm este foarte probabil s nu prezinte nici o arter polar (Aytac i colab.).(8) Incidenta art erei polare superioare este n studiul lui Saldarriaga B. i col ab. 15,4%, n studiul lui Sampaio& Passos de 16,6%,(108) iar n studiul personal de 7%. n schimb, artera polar in ferioar este p rezent n 14% din cazuri, spre deosebire de 3,4% n studiul lui Saldarriaga B. i colab.(107). Prezena acestora este fioarte important , mai ales n interveniile chirurgicale de urgen. Rinichiul stng este preferat pentru nefrectomia laparos copica d e la donatori vii deoarece este mult mai uor de rezecat n primul rnd din cau z fl exibilit ii pediculului renal mai lung.(51) Cu toat e acestea, rezerv ele n legtur cu prel evarea rinichiului sang sunt legate de marea variabilitate a venei renale stngi, inclusiv n ceea ce privete afluenii extrarenali. Cunostinele despre acest e variante trebuie s fie ct mai ap rofund ate p entru a nu con funda aflueni cum ar fi venele genital e sau lombare, riscnd s fie secionate, mai ales dac se varsa pe fa posterioar a ven ei renale, cu o vizibilitate redus laparoscopic. (91) Cunoaterea preop eratorie a v ariant elor de v ene ren ale l f ace p e chiru rg s fi e at ent i s evite ligaturarea sau secionarea acestor v ase, determinnd hemoragii n cmpul operator l aparos copic. investigaiile imagistice preoperatorii joac n acest sens un rol esenial.(58) Capitolul 7. Studiu clinic al patologiei aparatului urinar la copii 7.1. HIDRONEFROZ CONGENIT AL 7.1.1. Discuii Dilataia de tract urin ar ap are la ft n 1 din 100 de cazuri, dar are semni ficaie p atologic n 1 din 500 d e cazu ri. Hidronefro z este tipic descop erit ant enatal ecografi c i afecteaz 0,5-0,6% din feii care au uropatii. Postnatal 1 din 5 nou nscui cu diagnostic prenatal prezint hidronefroz persistent postnatal. Obstrucia jonciunii ureterop elvice reprezint 60 % din cau zele d e hidronefroz adic 1/1250 de n ateri. Este comun b ietilor cu predominen d e 2/1 i n 2/3 apare pe stnga. Obstru cia jonciunii pielouret eral e ap are bilateral n 5/10% din cazu ri. (137) Drenajul inad ecv at al urinii din bazinet provoac cret erea presiunii hidrostatice i distensia bazinetului i calicelor cu afect area fun ciei prin creterea presiunii i staza urinar n tubii colectori av nd ca rezultat distrugerea lent a paren chimului renal. Anomaliile descoperite n general la explorarea chirurgical sunt: extrinseci (vase

29

aberante, mal f ormaii art erio-v enoase, bride i aderene congenitale, inseria n alt a ureterului la niv el bazinet al cu angulare anormal a jonctiunii pieloureteral e i membranel e Ostling, ureterul retrocav) sau intrinseci (segmentul adinamic al jonctiunii pieloureterale p rin hipoplazie cu afectarea fibrelor musculare circulare care tind s fie dezorg anizat e i dismorfi ce cu coninut mare d e colag en n spaiul interstiial intercelular - ,ntreaga anomalie devenind un bloc de transmitere a undei peristaltice ce propulseaz urina din bazinet n ureter) sau intraluminale (valve s au polipi fibroepiteliali ca i tumori leiofib romiomatoase care conduc la obstru c ie total , p arial sau intermitent ). Clinic: mas tumoral abdominal (flanc i lomb), dureri abdominale, lombalgii, vrsturi, scdere ponderal , infecii urinare cu multitudinea de semne i simptome ce le nsoesc, hematurie, favorizarea form rii de calculi, alte anomalii ce corespund asocierii VACT ERL. 7.1.2. Studiul pacienilor cu hidronefroz Un prim lot de pacieni inclui n studiu este alctuit din 204 copii operai pentru hidronefroz n perioada 2005-2010. Dintre acetia, 70 erau de sex feminin i 134 de sex masculin. Se observ ca hidronefroz este semni ficativ mai f recventa la b rb ati dect la femei, rezultat ce corespunde studiului lui Johnston i colab.(56), ce a inclus 219 pacieni.

Grafic nr.3. Repartitia pe sexe a pacienilor cu hidronefroz Dintre cele 204 de cazuri de hidronefroz, 74 erau p rezente p e p artea dreapt , 127 pe p artea stng, iar 3 pacieni prezent au hidronefroz bilateral. Se observ p redominenta hidron efro zei p e part ea stng a, rezultat ce corespund e de asemen ea studiului lui Johnston i colab. (56) In studiul lui Saing i colab (56), la copiii cu varste sub un an, hidronefroz era eg al prezenta pe p artea dreapt i p e partea stnga, u rmata indeaproape de localizarea bilaterala. La copiii mai mari insa, hidronefroz stnga este de doua ori mai f recv enta dect cea de pe p artea dreapt , care la randul ei este de dou ori mai frecv ent dect cea bilateral .

Grafic nr.4. Localizarea hidron efro zei n lotul studiat

30

n ceea ce p rivete principal a cau z a hidron efro zei, n studiile de specialitate se afirm c , la adultul tanar, aceasta este reprezent ata de prezent a calculilor, n vreme ce la copii, principala cauz este obstructia jonctiunii pieloureterale. n studiul personal, Din cele 204 de cazuri, 95 prezentau hipoplazie a jonciunii pieloureterale, n vreme ce litiaza era prezent n doar 16 cazu ri din totalul celor incluse n studiu. Hipoplazia jonctiunii pieloureterale este o cauz intrinsec de apari ie a hidronefro zei, n vreme ce litiaza ureteral este o cauz extrinsec .

Grafic nr.5. Prezenta hipoplaziei jonciunii pieloureterale n lotul studiat

Grafic nr. 6.Prezena litiazei n lotul studiat cauz a hidronefrozei. O alta cauz de hidronefro z o constituie prezen a unui vas polar. Sampaio (108) sus ine c prezen a unui vas polar care ncruci eaz jonc iunea pieloureteral , nu este obligatoriu o cau z d e obstruc ie. El a descoperit ca n doar 6,8% din cazuri prezen a unui vas polar inferior ce vine n raport apropiat cu jon ctiunea pieloureteral este cauz hidronefrozei. n schimb, n 65% din cazurile care prezentau un v as polar in ferior ce ncruci eaz pe fa ant erioar jonctiunea, rinichiul era p erfect normal. Exista numero ase cont rovers e ntre specialisti n ceea ce privete importanta diagnosticarii preop erato rii a prezentei vaselor pol are in ferioare n cazurile de hidronefroz. Avand insa n vedere ca existenta unei ast fel de variante anatomice in fluenteaza tehnica operatorie precum i rat a de succes a interventiei chirurgicale, mi se pare util pentru urolog sa f ie p rev eni i avizat n legatu ra cu prezenta vaselor polare inferioare. n studiul personal, din cele 204 de cazuri de hidron efroz, 18 av eau d rept cau z p rezena unui vas pol ar inferior.

31

Grafic nr.7. Prezena vaselor polare inferioare drept cau z de hidronefroz n lotul studiat Dup vasel e polare inferioare, o alta cau z extrinseca a hidron efrozei este reprezentat de prezen a bridelor, ad eren elor i cudurilor. n studiul person al, 15 dintre cei 204 d e p acieni p rezentau o ast fel d e cauz a hidronefro zei. Se observ c prezen a acestora este usor mai redus dect cea a vas elor polare in ferioare, rezultat ce corespund e cu cele prezentat e n alte studii de specialitate.

Grafic nr.8. Prezena bridelor i cudurilor ureterale la paci enii cu hidronefroz inclusi n studiu Alte variet i anatomice asoci ate hidronefro zei au fost: a. rinichiul n potcoav, prezent n ase cazuri b. duplicaia ureteral , prezent n 4 cazuri c. bifiditatea pielo-ureteral , prezenta n 3 cazuri d. rinichiul malrotat, prezent n 3 cazuri, dintre care dou pe part ea dreapt i unul pe partea stng Un caz deosebit ce merit s fi e menionat este prezen a ureterului retro cav, la unul din cei 204 pacieni. Ureterul ret rocav este o anom alie congenital grav a ce rezulta din persistenta v enelor cardinale post erioare din timpul dezvoltarii embriologice. Cea mai frecventa forma de ureter rero cav mai este cunoscut a i sub numele de ureter circumcav, are traiect dinspre superior, sorsal i lateral catre in ferior, anterior i medial, inconjurand vena cav in ferioar .

32

Grafic nr. 9. Alte situa ii anatomice mai rare ce asociaz hidronefroz 7.2. REFLUXUL VEZICO-URET ERAL 7.2.1. Discuii Jonciunea ureterov ezical normal este format de traiectul oblic al uret erului la intrarea n vezi c i prin peretel e vezi cal; un tunel submucos ureteral cu un raport favorabil fat d e diametrul ureterului; se ad aug filme musculare care nconjur ostiile ureterale i aparin trigonului. Aceast con figuraie anatomic promoveaz un mecanism predominant pasiv valvular care mpiedic refluxul. Odat cu umplerea vezicii presiunea intrav ezical crete i determin compresi a mucoasei deasupra tunelului ureteral; n plus tensiunea din pereii vezicii crete i determin compresie dinspre plan eul tunelului submucos ureteral. mpotriva refluxului intervin i mecanismele active cum ar fi peristaltica ureteral i contracia musculaturii trigonale. Apari ia refluxului poate fi determinat de: anomalii anatomice (ori ficiile lateralizat e, scurtarea tunelului submucos, traiectul perpendicul ar al ureterului intramural), infecia urinar prin distorsiuni ale jonciunii ureterovezicale datorit edemului i inflamaiei, prin scderea compliantei detrusorului, prin hipertensiune v ezical i de dis funciile vezicii din vezi ca neu rogen sau vezic de lupt. Ultimele studii au ar tat existen a unor relaii de recipro citate ntre trei entit i patologice: refluxul vezicoureteral, infecia d e tract urinar i dis funciile vezical e iar studiile prospective realizat e n ultimii ani sunt m sura intensit ii lor. Evacu area vezicii urinare este fo arte important att p entru refluxul vezicoureteral ct i pentru infeciile de tract urinar i n mai mare m sur dect relaia dintre in feciile de tract urinar i refluxul vezicoureteral.(137) O importan critic o are noiunea de reflux intraren al care a fost demonstrat clinic i experimental. Ducturile papilare au o orientare oblic la suprafa a papilelor ren ale ceea ce le protejeaz de reflux. n momentul n care refluxul dilat papilele ren ale, ducturile papilare devin p erpendi culare pe suprafaa papilelor ceea ce echival eaz cu refluxul n ducturile papilare. 7.2.2.Studiul pacienilor cu reflux vezi co-ureteral Refluxul vezicoureteral este, potrivit studiilor de specialitate, aproximativ egal sau usor mai frecvent la femei dect la brb ati. Unii autori considera ca pn la de patru ori mai multi pacieni de sex feminin su fera de reflux vezico -ureteral dect cei de sex masculin. n studiul personal, din cei 195 de pacieni diagnosticati cu reflux vezi couret eral n perioad a 2003-2010, 100 erau de sex feminin i 95 de sex masculin.

33

Grafic nr. 10. Repartitia pe sexe a pacienilor cu reflux vezicoureteral n ceea ce p rivete localizarea refluxului vezicoureteral n lotul studiat, acesta era prezent pe partea dreapt n 32 de cazuri, pe partea stng n 67 de cazuri i bilateral n 96 de cazuri.

Grafic nr.11. Localizarea refluxului vezicoureteral n lotul studiat Din cele 195 d e cazuri d e reflux vezi couret eral, 74 prezent au megau reter. Acesta era prezent p e part ea dreapt n 17 cazuri, pe partea stng n 14 cazuri i bilateral n 43 de cazuri.

Grafic nr.12. Localizarea meg auret erului asociat refluxului vezicou reteral Duplicaia pieloureteral la pacienii cu reflux vezicoureteral este prezenta n 30 de cazuri, triplicatia n trei cazu ri, toate pe partea stnga, iar bi fiditatea pielouret eral n 2 cazuri, unul pe d reapt i unul bilat eral. n ceea ce privete duplicaia, ea este prezenta pe dreapt n 11 cazu ri, pe stnga n 12 cazuri i bilateral n 7 cazuri. T riplicatia

34

pieloureteral este foarte rar, este prezent predominant la sexul feminin i pe partea stng, potrivit lui Sivrikaya i colab., ceea ce co respunde cu rezultatele studiului nostru.

Grafic nr. 13. Anomalii congeitale asociate cu refluxul vezicoureteral

Grafic nr.14. Localizarea duplicaiilor pieloureterale la bolnavii cu reflux vezicou reteral Se observ c duplicaiile pielouret eral e la pacienii cu reflux v ezicou reteral sunt usor mai frecvent e pe stnga dect pe dreapt . 7.3. MEGAURET ERUL 7.3.1. Discuii T ermenul este descriptiv i def inete dilat aia anorm al a u reterului care poate fi deas emenea alungit i tortuos. Diametrul ureteral normal este de 5 mm, iar diametre mai mari de 7 mm dau aspect de megaureter. Exist trei tipuri patologice: megaureterul obstructiv (primar datorit unui segment distal adinamic, stenotic i secundar compresie extins p rin mas tumoral sau hid rocolpos), megaureter refluant (p rimar reflux congenital, secundar valv de uretr posterioar, vezic neurog en), megaureter nonreflu ant nonobstructiv (primar idiopatic, secund ar - poliurie, in fecie urin ar, dilataie rezidual postoperatorie). Exist i situaia paradox al a ureterului obstructiv i refluant. Cea mai frecvent cauz de megaureter est e segmentul distal adinamic, stenotic, transfo rmat fibros, care nu este comparabil cu segmentel e adinamice din boala Hirschsp rung. n cazul megaureterului exist o ntrerup ere a continuit ii musculare ceea ce face imposibil propulsia bolului urinar (absena undelor peristaltice). n cazul megauret erelor reflu ante ori fi ciul ureteral este l arg i cu pozi ie lateralizat cu un raport nefavorabil ntre diametrul ureterului i lungimea traiectului submucos al acestuia. n cazul uretero celului i a ureterului ectopic ap ari ia megauret erului este legat de prezena acestei patologii posibil obstructive. Megaureterul din sindromul Prune-Belly

35

asociat unei dezvolt ri anorm ale a ntregului tract urinar; microscopic uret erel e au musculatur sc zut i i un coninut de esut conjunctiv n exces cel m ai des afectnd n sp ecial p artea distal fat d e s egmentele proximal i mijlociu. Megaureterul este d escop erit tipic la urmtoarele catego rii de paci eni: nou nscuii la care modi fic rile au fost des coperite anten atal, megauret erul fiind pe locul 2 ntre anomaliile de tract urinar di agnosticate prenat al i copiii mai mari la care cea mai frecv ent mani festare este in fecia de tract urinar cu simptomatologia aferent ; unii copii prezint istoric ndelungat d e dureri abdominal e intermitente i h ematurie episodic. La copiii mici pot apare falimentul alimentaiei i creterii. Investigaiile consecutive descoperirii megauret erului ncearc s stabileas c dac anomalia este primar sau secund ar unor boli. 7.4. DUPLICAIA PIELOURET ERAL 7.4.1. DUPLICAIA PIELO-URET ERAL INCOMPLET Discuii Bifiditatea b azinetal (pielocaliceal ) este cea mai frecv ent apari ie i n general fr simptomatologie. Apare la 10 % din populaie, iar n 50% din cazuri apare la nivelul ureterului mijlociu, n 25% din cazuri pentru fi ecare din segm entele proximal i distal. Uneori sunt asoci ate cu infecii de tract urinar iar refluxul vezico-u reteral apare ca o cons ecin a in feciei sau pu r i simplu ca o coincident . Rar poate apare refluxul uretero-u reteral care poate duce la staz urinar i inf ecie, reflux ce poate fi asoci at cu bifurcaia ureteral distal (yo-yo reflux). n trecut diagnosticul bifidit tii ureteropielice se realiza cu ajutorul urografiei; n prezent diagnosticul se pune pe uretero cistografi e mictional i scintigrafie (DT PA, MAG3, DMSA); radionuclizii pot fi utilizai ca substane de contrast n cistografia mictional . T ratamentul depinde de rsunetul patologic; se pot realiza reimplant ri n cazurile de bifidit ti distale i pieloureterostomie sau uretero -uret ero anastomoz n cazurile de bi fiditate proximal . 7.4.2. DUPLICAIA PIELO-URET ERAL COMPLET i URETEROCELUL Discuii Incidenta g eneral a bolii este de 0,8% pentru duplicaia complet . Amb ele sexe sunt eg al afectat e. Duplicaia bilateral apare n 40% din cazuri, afectnd mai mult fetele, rapo rtul fete: biei fiind de 2:1. Manifest ri clinice: sunt legate de in feciile urinare ce se aso ciaz refluxului vezicoureteral mai ales n cazurile cu predispozi ie genetic. n cazul feti elor cu uret er d eschis ectopic sub s f in cterul uretral extern ap are incontinenta pe fondul unor miciuni normale. Asocierea frecvent a refluxului vezicoureteral n sistemul pielocaliceal inferior i a displaziei renale n sistemul pielocalieal superior explic simptomatologia legat de infeciile urinare n 2/3 din cazurile de duplicaie, hipertensiunea i cicatricile ren ale. n 10% din cazuri refluxul vezicou reteral apare i n polul superior renal i atunci orifi ciile ureterale sunt apropiate dar lateralizate. Obstrucia la nivelul jonciunii ureterovezicale apare mai f recvent la nivelul ureterului sistemului pielocaliceal inferior. Ureterocelul: are o inciden d e 1 la 4000 de n ateri, fetel e sunt de 4-7 ori mai afect ate. Partea stng pare mai frecv ent afectat . 10% din cazu ri se doved esc a fi cu afectare bilateral , iar 60-80% sunt ectopice. Ureterocelul asociat sistemelor simple sunt rare i afecteaz mai mult bieii contabiliznd i alte anom alii: de rotaie i fu ziune renal , displazie chistic (uretero cel de tip adult). Debutul bolii se face n cad rul episoad elor de in fecii urinare, odat cu palparea unui rinichi hidron efrotic sau mai rar odat cu p rolapsul membranei uretero celului la nivelul ostiului vulvar. Prin defini ie, uretero celul este dilataia chistic a ureterului terminal, intravezical cu un ori fi ciu de regul stenotic. T eoria apari iei face referire l a persistenta membranei CHWALLA la jonciunea dintre ductul Wolffian i sinusul urogenital. Procesul pare s fie i mai complex dac lum n seam o tulburare a ini ierii i dezvolt rii trigonului i ureterului distal implicnd gene i factori de cret ere. Histologic, prezent a ureterocelului este nsoit de displazia muscul aturii trigonale care poate duce chiar la ap ari ia de pseudodiverticuli cu ev ersia membranei ureterocelului. (diagnostic dificil). Patologic se descriu urm toarele tipuri de uretero cel: stenotic, sfincteric, sfincterostenotic. 7.5. TRIPLICAT IA PIELOURET ERAL Duplicaia ureteral ap are n 0.3-0.8% din populaie, dar triplicatia ureteral este o anomalie des cris foarte rar. Triplicatia este o anomalie de dezvoltare a mugurelui ureteral care i are originea n ductul Wolff n spt mna a cincea. Mugurele ureteral se formeaz din poriunea distala a ductului dup a patra spt mn de viaa intrauterin . El crete ini ial dorsal i cranial mai trziu i vine n contact cu metanefrosul, iar cap tul su distal se difereniaz n pelvis ren al i calice mari i mici ntre s pt mnile ase i opt. n cazurile de triplicatie ureteral , trei muguri ureterali pot lua natere separat din ductul mezonefrotic, sau un mugure se poate scinda n mai multe pri nainte de a fuziona cu m etanefrosul. Triplicatia, fiind o anomalie rar, este diagnosticat a dac exista un grad nalt de suspiciune. Avnd n vedere absenta semelor clinice speci fice, investigaiile imagistice sunt cele care stabilesc diagnosticul i direcioneaz conduita de tratament.

36

7.6. Studiul pacienilor cu megaureter i duplicaie pieloureteral ntre anii 2003 i 2010, au fost diagnostica i cu meg auret er i duplicaie pielo-ureteral 269 de cazu ri. Dintre acestea, 138 prezentau megau reter, 80 duplicaie pielo-ureteral i 51 duplicaie ce asociaz i megaureter.

Grafic nr.15. Prezen a duplicaiei pieloureterale cu sau fr megau reter n lotul studiat Megaureterul obstructiv, congenital este p rezent n 44 de cazu ri, dintre care 25 pe p artea stnga, 10 pe partea dreapt i 9 cazuri bilateral. i n studiile de sp ecialitate se afi rma ca megau reterul cong enital est e mai frecvent pe part ea stng a dect p e cea d reapt , iar cel bilateral este prezent n aproximativ 20% din cazuri (McQuiston)(74). n ceea ce privete s exul paci enilor afectati de megau reterul congenital, doar cinci dintre ei erau de sex feminin, ceea ce corespunde cu rezultatele din literatura de specialitate, care au rapo rtat mult mai multe cazu ri de sex masculin dect de sex feminin.

Grafic nr.16. Localizarea meg auret erului congenital n ceea ce privete megaureterul refluant, el este mai frecvent bilateral, n 9 cazuri, urmat de cel stng n 6 cazu ri i cel drept n doar dou cazuri.

37

Grafic nr.17. Localizarea megaureterului reflu ant ntre aceste 269 de cazuri cu duplicaie pielou reteral i meg auret er, 31 prezent au ureterocel, 7 uret er etopic, 1 sd.Prune Belly, 3 displazie renal multichistic, iar 7 rinichi unic congenital, 4 pe partea stng i 3 pe partea dreapt .

Grafic nr.18. Alte malf ormaii asociate cu meg auret erul i duplicaia pieloureteral Ureterocelul este mai frecvent pe partea stng (18 cazu ri) dect pe partea dreapt (10 cazuri), n vreme ce bilateral este prezent n doar 3 cazuri. McOuiston(74) afirma c aproximativ 1:4000 de copii prezint uretero cel, iar dintre ace tia, procentul de localizare bilateral este de ap roximativ 10%, ceea ce corespunde cu rezultatele studiului nostru. n ceea ce privete sexul pacienilor cu uretero cel, doar 4 din cei 31 erau de sex masculin, ceea ce corespunde cu studiile de specialitate care afirm c 80% din cazurile de uret erocel sunt ntlnite la sexul feminin.

Grafic nr. 19. Localizarea ureterocelului n lotul studiat

38

Grafic nr. 20. Reparti ia pe sexe a ureterocelului la pacienii inclui n studiu 7.7. TUMORI RET ROPERIT ONEALE 7.7.1. Discuii 7.7.1.1. Neuroblastomul Al turi de nefroblastom sau tumora Wilms, neuroblastomul constituie cel e mai frecevente tumori congenitale solide prezente la nou-nscui, ntlnite chiar i la prematurii nscui mori. Masa tumorala solid din aceast patologie este al ctuit din neuroblasti neoplazi ci avnd originea n celulele crestei neurale. Neurobl astul reprezint un stadiu intermedi ar n d ezvoltarea neuronilor ganglionului simpatic. Neuroblastomul i poate av ea originea fie n ganglionii simpatici, fie n medulosuprarenal . Neuroblastomul reprezint 10 % dintre cazu rile neopl azice ntlnite la copil, fiind responsabil de 15% dintre cazu rile de deces prin cancer la aceast categori e de vrst . Neu roblastomul este tumora malign cu incidenta cea mai ridicat la sugar, reprezentnd 50% dintre cazu rile de cancer diagnosticate nc din prima lun de via. Incidenta bolii este de 8/1 milion de copii, tumora fiind diagnosticata frecv ent n special la sexul masculin, sub vrsta de 15 ani. Media de vrst n momentul stabilirii diagnosticului de neuroblastom este de 2 ani. (137) 7.7.1.2. T umorile renale Dup neu roblastom, tumorile renale sunt cele mai frecv ente tumori abdominal e, avnd un sp ectru l arg, de la cele mai benigne pn la cele cu malignitate cres cut . T umora Wilms este raportat n num r de 7,6 cazu ri la fiecare milion de copii mai mici d e 15 ani, adi c aproximativ 1 la 10000. Este un neoplasm embrionar tri fazic cu componente : blastemice, stromale i epiteliale. Fiecare dintre cele trei componente se poate gsi n stadii diferite de di fereniere, realiznd subtipuri de tumor Wilms, ca de exemplu: a. tumora Wilms rabdomiomatoas fetal caracterizat p rintr-un r spuns slab la tratamentul chimioterapi c, dar care are totui, n general un prognostic bun; b. tumora Wilms subtipul blastemic difuz cu rspuns rapid la tratamentul chimioterapi c, dar care este diagnosticat de obicei n stadii avansate. Anaplazi a se caracteri zeaz p rin nuclei mari, pleiomorfici, hipercromatici, cu figuri mitotice multipolare atipice. Ea poate apare n oricare dintre cele trei populaii celulare sau chi ar n toate simultan. Apare mai frecvent la copiii peste 2 ani. Factori de prognostic sever la pacienii cu tumor Wilms sunt : prezenta anaplaziei, dif uz , mai grav dect cea focal ; predominanta anapl aziei blastemice; prezenta anaplaziei n metastaze. Asocierea an aplaziei duce la recd erea bolii n mai mult de 60 % cazuri, iar decesul poate surveni la aproximativ 50 % din cazuri. Aproximativ 1% din pacienii cu tumor Wilms unilateral vor dezvolta boal contralateral metacron, mai ales cei cu tumor Wilms aprut la mai puin de 12 luni de via i cu RNPL.

39

T ratament Extirparea chiru rgical a tumorii rm ne g estul terap eutic esenial. Intervenia trebuie efectuat ct mai precoce dup stabilirea di agnosticului de certitudine. Calea de abo rd est e de preferin transperitoneal . In cizia median o fer o lumin bun si permite explorarea rinichiului opus i a viscerelor abdominale. Pediculul renal va fi abordat la nceput iar vea renal v a fi ligaturat prima, pentru a evita disemniarea n timpul diseciei tumorii. Acest lucru nu este ntotdeauna uor de realizat, mai ales cnd blocul ganglionar nglobeaz pedi culul renal i vasele mari. Unii autori prefer ligatura con comitent att a arterei ct i a venei ren ale, pentru redu cerea hemoragiei. In cazurile n care exist tumori masive pe partea stng, acestea pot deplasa aort a ctre dreapta. Atunci cnd tumora se tracioneaz ctre stnga pent ru a evidenia pediculul, se deplaseaz concomitent i aorta, astfelnct artera renal dreapt ajunge posterior de ven a ren al stng, putn fi erionat ligaturat i secionat . Reanastomozarea acesteia nu este urmat ntotdeauna d e succes, copilul necesitnd henodiaiz i transplant renal.(30)(82)(101 ) Alte vase care pot fi l ezat e n cadrul interveniei chi rurgicakl e pebntru o tumor Wilms stng sunt a.mezenteric superioar i aort a, iar pentru o tumor d reapt artera ren al stng i vena cav in ferio ar.(105 )(120) T ratam entul chirurgical va fi nsoit de radioterapie i chimioterapie. 7.7.2. Studiul pacienilor cu tumori retroperitoneale ntre anii 1989- 2008 au fost diagnosticai i intern ai 90 de pacieni cu tumori retrop eritoneale. Dintre acetia, 53 erau de sex feminin i 37 de sex masculin.

Grafic nr.21. Reparti ia pe sexe a pacienilor cu tumori retroperitoneale n ceea ce privete reparti ia pe g rupe d e vrst a paci enilor cu tumori retroperitoneale, 19 erau cu v rste mai mici de 1 an, 45 cu varste ntre 1 i 4 ani, 23 cu varste ntre 4 i 7 ani, iar 3 cu varste de peste 7 ani.

Grafic nr.22. Reparti ia pe grupe de vrst a pacienilor cu tumori retroperitoneale.

40

Dintre cei 90 de pacieni cu tumori, cel mai frecvent diagnostic a fost cel de nefroblastom, ntlnit n 46 de cazu ri. Dintre pacienii cu nefroblastom, 28 pacieni prezentau tumora pe p artea stng, 16 pe partea dreapt i doar n doua cazu ri tumora era bilateral . Aceste rezultate corespund cu cele din literatura de specialitate, care afirm c nefroblastomul bilateral este prezent n 4% din cazuri. n ceea ce privete sexul pacienilor cu nefroblastom, 28 sunt de sex feminin i 18 de sex masculin. Din cei 46 de p acieni, 25 aveau v arste sub 4 ani, ceea ce reprezinta 61% din cazu ri. n literatura de sp ecialitate, se afirm c marea majoritatea cazu rilor ap ar ntre 1 i 5 ani, aproximativ 60% dintre ace tia avnd vrste sub 4 ani.

Grafic nr.23. Localizarea nefroblastomului la pacienii inclusi n studiu

Grafic nr.24. Reparti ia pe sexe a pacienilor cu nefroblastom

Grafic nr.25. Vrstele pacienilor cu nefrobl astom

41

Dintre pacienii cu nefrobl astom, 35 aveau ca simptom de debut clinic durerea abdominal , 20 hematuria, 7 anemia i 6 tumora abdominal .

Grafic nr.26. Principalele simptome de debut clinic la pacienii cu nefroblastom A doua tumor retroperitoneal ca frecven este n euroblastomul, prezent n 37 din cel e 90 d e cazu ri. Restul de cazuri diagnosticate au fost: - 4 cazuri de carcinom de suprarenal , dintre care dou cazu ri aveau varsta de peste 7 ani, - 2 cazuri de carcinom de pancreas - Un caz de carcinom renal.

Grafic nr.27. Reparti ia tumorilor retroperitoneale altel e dect nefroblastomul n majoritatea cazurilor, diagnosticul este ntmpl tor. Pacientul vine cu suspiciun e de abdom en acut i ecografia st abile te diagnosticul de tumor abdominal . Al turi de tabloul clinic i de investigatiile imagistice, diagnosticul anatomopatologic este de ceritudine. T ratamentul a fost n toate cazurile chirurgical insotit de chimioterapie. Dintre cei 90 de p acieni cu tumori retroperitoneale inclusi n studiu, 17 cazuri au deced at, 5 cazuri au fost pierdute din eviden , iar restul de 68 de cazuri au supravie uit.

42

Grafic nr.33. Evoluia pacienilor cu tumori retroperitoneale Dintre supravieuitori, 21 au supravietuit peste 5 ani, 29 peste 3 ani, iar restul de 18 se afl nc n tratament.

Grafic nr. 34.Evoluia pacienilor care au supravieuit din lotul studiat n ceea ce privet e evoluia pacienilor cu nefroblastom, 9 dintre acetia au deced at, 32 au intrat n remisiune complet , iar 5 au fost pierdui din eviden.

Grafic nr.35. Evolutia pacienilor cu nefroblastom din lotul studiat

43

Capitolul 8. Implicaiile studiului anatomic al spaiului retroperitonral n chirurgia pediatric cazuri clinice

8.1. Hidronefroza Caz 1. L.B., 4 ani, sex feminin Diagnostic: Hidronefroz dreapt prin hipoplazie de jonctiune pieloureteral Rinichi drept malrotat, calice extrarenal e T ratament: 10 dec 2002 - pieloureteroplastie cu redu cere de bazinet

Fig.38. UIV la 15 min

Fig. 38. UIV la 3 ore. Rinichi stng afuncional urografic

Fig.40. Imagine intraoperatorie. Se observ bazinetul dilatat i calicele extraren ale 8.2. D uplicaii Caz 2. C.R. , 10 luni, sex feminin Diagnostic: Duplicaie pieloureteral bilaterala, uretero cel drept, RVU stng n 2 uretere T ratament: 12 iun 2001- rezecie uret erocel, ureterectomie distal (ureter al PS drept afuncional, se abandoneaz capatul proximal), alungirea traiectului Glen bilateral

44

Fig.41. UIV preoperator la 1h Se observ defect de umplere vezical Caz 3. G.A. , 4 ani, sex feminin

Fig.42. Cistografie cu reflux n doua uretere stngi

Diagnostic: Duplicaie pieloureteral dreapt , reflux vezicoureteral bilateral T ratament: Rezectia ureterului caudal bilateral i reimplantare Cohen n bloc pe dreapt

Fig.43 UIV preoperator la 15 min

Fig.44. UIV preoperator la 30 min

Fig. 45. Cistografie preoperatorie. Se observ RVU bilateral, pe dreapt n doua uretere

45

Fig. 46. Cistografie de control postoperator, fr reflux 8.3. Triplicaii Caz 4. , sex feminin Diagnostic: Triplicaie ureteral stng cu megaureter

Fig. 47. UIV la o or

Fig. 48. Cistografie preoperatorie cu RVU

Fig.49. Imagine intraoperatorie a triplicaiei

46

8.4. Megaureter Caz 5. D.M., 2ani 4 luni, sex masculin Diagnostic: Megaureter drept obstructiv T ratament: 27 feb 2003- rezecie uret er caud al drept, modelare Hendren, reimplantare Cohen dr.

Fig.50. UIV 15 minute Secreie ntrzi ata a rinichiului drept

Fig.51. UIV la 6 ore.Se observ persistena substanei de contrast

Fig.52. Cistografie, se observ absenta RVU

Fig. 53. Piesa de rezecie

47

8.5. Displazie renal multichistic Caz.6. P.V., 5 luni, sex masculin Diagnostic: Depistat antenatal (interpret at ca hidronefroz stng ), T ratament: 15 nov 2002, nefrou reterectomie stnga i reimplantare Cohen dreapt

Fig. 54. UIV arat rinichi stng afunc ional

Fig. 56. Cistografia arat RVU drept grad II-III

Fig.57. Piesa de rezecie

48

8.6. Reflux vezicoureteral Caz 7. P.A., 3 ani i 3 luni, sex masculin Diagnostic: Rinichi ectopic bilateral, reflux vezicoureteral bilateral

Fig.58. UIV la 7 minute Se observ pozi ia pelvin a ambilor rinichi

Fig.59. UIV la 15 minute

Fig.60. Cistografie. RVU bilateral grad II-III. 8.7. Ureterocel Caz 8. K,S. 1 luna, sex feminin Diagnostic: Duplicaie pieloureteral dreapt cu megaureter i ureterocel drept T ratament: 27 mai 2002- cistoscopie i incizie ureterocel

Fig. 61. UIV la 15 min

Fig. 62. UIV la o or

49

Fig.63. Ecografie vezica urinar. Se observ uretero celul 8.8. Nefroblastom Caz 9. K.G., 2 ani, sex feminin Internat n mai 2002 cu reten ie acut de urin Diagnostic: AP- nefrobl astom stng (blastemal nodular, ureter cu trombi tumorali) T ratament: 11 iunie 2002- nefrectomie stng extins i biopsie ggl Evolu ie nefavorabil sub tratament citostatic, metastaze

Fig. 64. Imagine CT preoperator. Se observ o formaiune tumoral neregulat la nivelul rinichiului stng i parenchim aproape disprut

50

Fig. 65. Imagine intraoperatorie a tumorii

Fig. 66 Piesa de rezecie Capitolul 9. Concluz ii

1. T ratamentul chirurgical al afec iunilor aparatului urinar l a copii este o procedur solicitant provocare. n cursul istoriei acestor interven ii, au fost nregistrate numero ase complica ii intra multe dintre ele datorate necunoa terii apro fundate a an atomiei regiunii.

i o real

i postoperatorii, i

2. Raporturile rinichiului i vaselor renal e sunt foart e importante at t n cazul chirurgiei clasice, ct laparoscopi ce, mai ales la copii, la care dimensiunile arterelor intraoperatorii este mare, mai ales n cazul n care chirurgul nu este un fo arte bun anatomist.

i venelor sunt reduse, iar riscul hemoragiilor

3. Tractul urinar este fo arte vulnerabil la leziuni intraoperatorii din mai multe motive. Interven ia chirurgical efectuat ntr-un mediu di ficil, cum ar fi n cadrul reinterven iilor, inflama iilor extinse sau tumorilor de mari dimensiuni, sporesc riscul unei leziuni uret eral e. Acest e leziuni sunt at t de frecvente din cau za aspectului ureterului, fo arte asem nto r cu structuri vasculare cu care vine n raport (de ex emplu ureterul stng si vena genital stng, cu traiect p aralel ), difi cult ii de a-l identi fica din cau za aderen ei s ale strns e la p eritoneul posterior, posibilit ii de fi ntlnit virtual la orice nivel n partea superioar a pelvisului aceste di fi cult i adugm i i n spaiul retroperitoneal. Dac la

i posibilitatea existen ei unor anomalii congenitale, cum ar fi duplicaia ureteral sau

ureterul retrocav, este u or de n el es ct d e vulnerabil este ureterul la leziuni iatrogen e. Din acest motiv este esen ial pentru orice chirurg s aib cuno tin e ct mai apro fund ate despre an atomia ureterului. 4. n afara raporturilor an atomice, dimensiunile vaselor renale sunt esen ial e n cazul nefrectomiilor transplantului renal. Lungimea arterei renale stngi este cup rins ntre 26,9 drepte este cuprins ntre 32,1 i i 29,3 mm. Lungimea arterei renale

i 35,8 mm. Se observ c v alorile sunt semnificativ mai mari pe partea dreapt i 5,03 mm. Diametrul arterei i 4,84 mm. Se observ c valorile diametrelor arterelor renal e pe part ea

dect pe partea stng. Diametrul arterei renale stngi este cup rins ntre 4,57 mm renale drept e est e cuprins ntre 4,55 dreapt este u or mai mic, n toate cazurile, fa de partea stng.

5. Variantele de artere renal e incluznd v ariante d e num r, origine i traiect sunt f oart e frecvent e, fiind ntlnite n proporie de aproape 35 % n populaia gen eral . n studiul personal, din cei 14 rinichi diseca i, 2 prezentau artera polar in ferio ar (un a pe dreapta i una pe stnga) i unul o arter polar superioar (pe stng a). Se observ c arterel e polare sunt m ai frecv ente p e stng a dect p e d reapt a, rezultat ce corespund e cu studiile de

51

specialitate. Trebuie men ionat c n cazul n care sunt prezente artere polare, ele sunt unilaterale. n toate cazurile de artere polare, diametrul arterelor ren ale este mai mic ca n cazurile n care nu exist artere polare. 6. Lungimea venei renal e stngi est e cuprins ntre 6,3 si 9,1 cm, iar a ven ei ren ale drepte ntre 2,5 si 4,3 cm. Diferen a dintre aceast dimensiune pe d reapt a fa d e stnga est e evident i semni ficativ statistic. n ceea ce privete vari antele de vene renale, n studiul personal, din cei 14 rinichi diseca i, n dou cazuri existau doua vene ren ale drepte ce se deschideau separat n vena cav inferioar . n acelai timp, pe partea stng am ntlnit doar vene renale unice. O alt variant ntlnit este cea de pozi ie a venei renal e n pedicul posterior de artera renal , prezent n patru din cele 14 cazuri, de dou ori pe partea dreapt i de dou ori pe partea stng. O alt variant anatomic ce este important de men ionat, mai ales pentru chirurgi, este prezen a venelor genitate stngi multiple. Astfel, n studiul personal, am intlnit dou cazuri n care existau dou ven e genitale stngi care se vrsau separat i la distan una de alta n vena renal stng. 7. Rinichiul stng este preferat pentru nefrectomia laparoscopic d e la don atori vii deoarece este mult mai u or de rezecat n primul rnd din cauza flexibilit ii pediculului renal mai lung. Cu toate acestea, rezervele n legatur cu p relev area rinichiului stng sunt legate de marea vari abilitate a v enei renale stngi, inclusiv n ceea ce privete afluen ii extraren ali. Cuno tin ele despre aceste variante trebuie s fi e ct mai apro fund ate p entru a nu con funda afluen i cum ar fi v enele g enitale sau lombare, riscnd s fi e sec ionat e, mai ales dac se vars pe fa a posterioar a venei renale, cu o vizibilitate redus laparoscopic. Cunoa terea preoperatorie a variantelor de vene renale l face pe chiru rg s fi e atent i s evite ligaturarea sau s ec ionarea acestor vase, determinnd hemoragii n cmpul operator laparoscopic. Investiga iile imagistice preoperatorii joac n acest sens un rol esen ial. 8. Hidronefroza este s emni ficativ mai frecv ent la s exul masculin. Dintre cele 204 cazu ri de hidronefro z studiate, 74 erau prezente pe p artea dreapt , 127 pe partea stng, iar 3 pacieni prezentau hidron efro z bilateral. Se observ predominen a hidron efro zei p e part ea stng , rezultat e ce corespund cu studiile de sp ecialitate. n ceea ce privete principala cauz a hidronefro zei, n studiile de specialitate se af irm c , la adultul tnr, aceasta este reprezent at de prezen a cal culilor, n vreme ce la copii, principal a cauz este hipoplazia/displazia jonc iunii pieloureterale. n studiul personal, din cele 204 d e cazuri, 95 prezentau hipoplazie a jon ciunii pieloureterale, n vreme ce litiaza era prezent n doar 16 cazu ri din totalul celor incluse n studiu. O alt cauz de hidronefroz o constituie prezen a unui vas polar. n studiul personal, din cele 204 de cazuri de hidronefroz, 18 aveau drept cau z prezen a unui vas polar in ferior. Un caz deos ebit ce m erit s fi e men ionat est e prezen a uret erului retro cav, la unul din cei 204 pacieni. 9. Din cele 195 cazuri de reflux vezicoureteral studiate, 74 prezent au megaureter. Acesta era prezent pe partea dreapt n 17 cazuri, pe partea stng n 14 cazuri bifiditatea pieloureteral n 2 cazuri, unul pe dreapta pe dreapta n 11 cazuri, pe stnga n 12 cazuri prezent predominant la s exul f eminin rezultatel e studiului nostru. i bilateral n 43 de cazuri. Duplicaia pieloureteral la pacienii cu reflux v ezicou reteral est e prezent n 30 de cazuri, triplica ia n trei cazuri, toate p e part ea stng , iar i unul bilateral. n ceea ce priv ete duplicaia, ea este prezent i col ab., ceea ce corespunde cu i bilateral n 7 cazuri. T riplica ia pieloureteral este fo arte rar, este

i pe p artea stng, potrivit lui Sivrikaya

52

10. Megaureterul obstructiv cong enital este p rezent n 44 de cazuri, dintre care 25 pe part ea stng , 10 pe partea d reapt i 9 cazuri bilateral. i n studiile de specialitate se afi rm ca megauret erul cong enital este mai frecvent pe partea stng d ect pe cea d reapt . n ceea ce p rivete sexul p acienilor afecta i de meg auret er congenital, doar cinci dintre ei erau de sex feminin, ceea ce corespunde cu rezultatele din literatura de speci alitate, care au rapo rtat mult mai multe cazuri de sex masculin dect de sex feminin. ntre cele 269 de cazuri cu meg auret er i duplicaie pieloureteral , 31 prezent au ureterocel, 7 ureter etopic, 1 sd.Prune Belly, 3 displazie renal multichistic, iar 7 rinichi unic congenital, 4 pe partea stng i 3 pe partea d reapt . Ureterocelul este mai frecvent pe partea stng (18 cazuri) dect pe partea dreapt (10 cazuri), n vreme ce bilateral este prezent n doar 3 cazuri. 11. Avnd n vedere frecv en a crescut a afec iunilor congenitale ale ap aratului urinar, devine cru cial cunoa terea dezvolt rii embriologice, deoarece un diagnostic p recoce, anten atal, ofer copilului cel e mai bune anse de reu it a tratamentului operator. Pentru stabilirea diagnosticului corect, de cele mai multe ori prin investiga ii imagistice (urografie intraveno as, ecog rafi e, computertomografi e), este ns obligatorie n elegerea apro fund at a morfologiei i anatomiei macroscopice a cailor urinare. i

12. Dintre cei 90 d e p acieni cu tumori studiate, cel mai frecvent ntlnit diagnostic a fost cel de nefroblastom, ntlnit n 46 de cazuri. Dintre pacienii cu nefroblastom, 28 paci eni prezentau tumora pe part ea stng, 16 pe partea dreapt i doar n dou cazuri tumora era bilateral . Aceste rezultate corespund cu cel e din i 6 tumora literatura de specialitate, care afirm c n efrobl astomul bilateral este p rezent n 4 % din cazuri. Dintre pacienii cu nefroblastom, 35 aveau ca simptom de debut clinic durerea abdominal , 20 hematuria, 7 anemia abdominal . A doua tumor retroperitoneal ca frecv en est e neuroblastomul, prezent n 37 din cele 90 de cazu ri. Restul de cazuri diagnosticate au fost: 4 cazuri de carcinom de supraren al , dintre care dou cazu ri aveau vrsta de peste 7 ani, 2 cazuri de carcinom de pancreas i un caz de carcinom renal. i 13. n majoritatea cazurilor, diagnosticul este ntmpl tor. Pacientul vine cu suspiciune de abdomen acut investigarea atent a unor semne i simptome cum ar fi durerea abdominal , hematuri a, anemia (au existat

ecografia stabile te diagnosticul prezumptiv de tumor abdominal . Din acest motiv devine foarte important i cazu ri de pacieni cu hematurie care au prezentat tumori inoperabile). 14. Rezultatele ob inute n cadrul acestui studiu sunt utile att pentru anatomi ti, n lucrrile lor descriptive sau morfometrice, pentru a le compara cu propriile cunotine i experiene, ct i pentru chirurgii experimentai sau nceptori, pentru a evita accidentele intraoperatorii, mai ales n cazul chiru rgiei pediatrice. Toate studiile de acest fel au ca s cop optimizarea interveniilor chiru rgicale i protecia crescut a pacientului, innd cont de marea variabilitate a afec iunilor congenitale i a variantelor anatomice la nivelul aparatului urinar.

53

BIBLIOGRAFIE
AJMANI, M. L.& AJMANI, K. To study the intrarenal vascular segm ents of hum an k idney by corrosion cast technique. Anat Anz.; 154 (4) :293-303, 1983. 2. ALJAB RI B , MACDONALD PS, SATIN R, STEIN LS, OBRAND DI, STEINMET Z OK. Incidence of m aj or venous and renal anomalies relevant to aortoiliac surger y as dem onstrated by com puted tom ography . Ann Vasc Surg 2001;15:615-8. 3. ANSON B J, MC VAY CB . Surgical Anatomy 6thedn. Philadelphia: WB Saunders, 1984 4. ANSON, B . J.; RICHARDSON, G . A. & MINEAR, W. L. Variations in the num b er and arrangement of the renal vessels. A study of the blood supply of four hundred kidney s. J. Urol.; 36:211- 9, 1936. 5. AREMU A.A., A DETILOYE V.A., IBITOYE B .O., ASALEYE C.M., OB ORO V.O. MAYER Rokitans ky - Kuster - Hauser Sy ndrome: Two Cases Of A Rare Non Hereditary Disorder In Siblings . The Internet Journal of Radiology. 2006 Volum e 5 Num ber 1 6. ASHCHRAFT K.W, HOLCOMB III G.W., MURPHY P.J. Pediatric surgery 4th edition , Elsevier, 2005 7. AUG USTYN, M. Supernumerary segmental branches of the renal artery. Folia Morphol. Warsaw., 41:441-7, 1982. 8. AYTAC, S. K.; YIG IT, H. & SANCAK, T. Correlation between the diameter of the main renal artery and the presence of an accessory renal artery. J. Ultrasound Med., 22:433-9, 2003. 9. B AB IN J, SACKETT M., DELAG E C., LEB EL M. The Ask-Upm arkkidney : a curabele cause of hy pertension in young patients, Journal of Human Hy pertention, 19: 315-16, 2005 10. B AR, -. Anomalie de la veine rnale. Ly on Md. 5:184. 11. B ARTSCH G , POISEL S. Operaive Zugangswege in der Urologie Stuttgart: 12. B EAUMANOIR, (DE BREST.), -. (1882) Anom alies artrielles trouves a l'autopsie d'un sujet. Bull. de la Soc. An atom ique d e Paris 57:316-321. 13. B EHAR, J.V.; NELSON, R. C.; ZIDAR, J. P.; DELONG , D. M. & SMITH, T. P. Thin Section Multidetector CT angiograph y of renal artery stents. A. J. R., 178, 2002. 14. B EREG I, J. P.; MAUROY, B .; WILLOTEAUX , S.; MOUNIER-VEHIER, C. & REMY-JARDIN, M. Anatom ic variation in the origin of the main renal arteries: spiral CTA evaluation. Eur. Radiol., 9(7) :1330-4, 1999. 15. B ERGMAN, R.A., THOMPSON, S.A., AFIFI, A.K. AND F.A. SAADEH. (1988) Com pendium of Human Anatom ic Variation: Catalog, Atlas and World Literature. Urban& Schwarzenberg, Baltim ore and Munich. 16. B ORDEI, P.; SAPTE, E., ILIE SCU, D. Double renal arteries originating from the aorta. Surg. Radiol. Anat., 26(6) : 474-9, 2004. 17. B RDEL, M. (1901) The intrinsic blood vessels of the kidney and their significance in nephrology . Bull. Johns Hopkins Hospital 12:10-13. 18. CAYOTTE, J. HAHN P. (1952) A propos de trois observations de veines rnales gauches retro-aortiques. Assoc. Anatom istes, Com ptes Rendus 39:55-58. 1. 19. CHESB ROUG H RM, B URKHARD TK, MARTINEZ AJ, B URKS DD. Gerota versus Zuckerkandl: The renal fascia revisited. Radiology 1989;173:845-6. CICEKCIB ASI, A. E.; ZIYLAN, T.; SALB ACAK ,A.; SEKER, M.; B UYUKMUMCUM, M. & TUNCER, I. An investigation of the origin, localization and variations of the renal arteries in hum anfetuses and their clinical relevance. Ann. Anat., 187(4): 421-7, 2005. COEN, L.D. & RAFTERY, A.T. Anatom ical variation of renal arteries and renal transplantion. Clin Anat., 5:425-32, 1992. DAVIS, R.A., MILLOY, F.J. AND B .J. ANSON. (1958) Lum bar, renal, and associated parietal and visceral veins based upon a study of 100 specim ens. Surg., Gy necol. Obstet. 107:1-22. DAWSON, D.L., MOLINA, M.E. AND C.E. SCOTT-CONNER. (1986) Venous seg m entation of the hum an spleen - A corrosion cast stud y . Am . Surg. 52:253-256. DE B EER, P. M. The renalarteries in the South African Bantu-Speaking Negro. S. Afr. J. med. Sci., 31: 67-81, 1966. DE KRAKER J, JONES KP. Treatm ent of Wilms tum or: an interntional persp ective. J Clin Oncol 2005;23:3156-7. DHAR, P. , LAL, K. Main and accessory renal arteriesa m orphological study . Ital. J. Anat. Embryol., 110(2):101-10, 2005. DOUVILLE, E. AND W.H. HOL LINSH EAD. (1955) The blood supply of the normal renal pelvis. J. Urol. 73:906-912. DRAGENDORFF O. Die G efe des Stamm es und der Gliedm aen. In: Peter K, Wetzel G, Heiderich F, editors. Handbuch der Anatom ie des Kindes. Vol. 2. Mnchen: Verlag JF Bergmann; 1938. p. 323-98. DUFFY PG , CUCKOW P. IN: SPIT ZL, CORAN AG , EDITORS. Opera ive Pediatric Surgery . 6th ed. London: Hodder Arnold; 2006. p. 703-8. EHRLICH RM. Com plications of Wilms tum or surger y . Urol Clin North Am 1983;10:399-406. EISENDRATH, D. N. The relation of variation in the renal vessels to pielothomy and nephrectomy . Ann. Surg., 71:726-43, 1920. ENG ELB RECHT, H. E.; KEEN, E. N.; FINE, H. & B ULCKE, C. V. The radiological anatomy of the parenchy mal distribution of the renal artery a revised approach. S. Afr. Med. J., 43:826-34, 1969. EUSTACHI, B . (1564) Opuscula Anatom ica. Vincentius Luchinus excudebat, Venice FARTHMANN EH, KIRCHNER R, FRAEDRICH G . Organ- und Gefverletzungen des zentralen Retroperitoneum s. Chirurg 1989; 60:657-64. FEDERATIVE COMMITTEE ON ANATOMICAL TERMINOLOGY. TERMINOLOG ICA ANATOMICA. Stuttgart, New York: Thiem e; 1998. p. 163-6. FRBER ROSEMARIE, Surgigal anatomy of the ureter, BJU Interntional, 100, 949-965, 2007 FULLEN WD, HUNT J, ALTEMEIER WA. The clinical spectrum of penetrating inj ury to the superior m esenteric arterial circulation. J Trauma 1972;12:65664.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26. 27.

28.

29. 30. 31. 32.

33. 34. 35.

36. 37.

54

G ARCIER, J. M.; DE FRAISSINETTE, B .; FILAIRE, M.; GAYARD, P.; THERRE, T. & RAVEL, A. Origin and initial course of the renal arteries: a radiological study. Surg. Radiol. Anat., 23(1) :51-5,2001 39. G ARTI, I.; NISSENKORN, I. & LERNER M. Com mon origin of inferior mesenteric and m ain renal artery. Eur. Urol., 12:215-6, 1986. 40. G ERARD, G . ET P. CASTIAUX. (1904) La circulation veineuse du rein chez quelques mamm if res et chez l'hom mme. Bibl. Anat. 13 (Suppl.):162-166. 41. G EYER, J. R. & POUTASSE, E.F. Incidence of m ultiple renal arteries on aortography . Report of a series of 400 patients, 381 of whom had arterial hy pertension. JAMA, 182:118-25, 1962. 42. G ILLASPIE, C., MILLER, L. AND M. B ASKIN. (1916) Anom alous renal vessels and their surgical significance. Anat. Rec. 11:77-86. 43. G IULIANI L. Radikale Chirurgie der Nierentum oren. In: Hohenfellner R, editor. Ausgewhlte urologisch e OP-Techniken. Stuttgart, New York: Thieme; 1994. p. 1.27-1.48. 44. G OSSET, A. (1898) Contribution la tude du dveloppem ent de la veine cave infrieure et des veines rnales. Bull. et Mm . de la Soc. Anatomique de Paris. 1898:341-348. 45. G OUGH DCS. Wilm s Tumor. In: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PD, editors. Pediatric urology . Philadelphia, London, New York: WB Saunders; 2001. p. 875-84. 46. G RAN DE, N.R. Zonas de dreagem venosa em rins de portugueses africanos. Arqu. Anat. Anthrop. (Lisboa) 34:165-174, 1968. 47. G RAVES, F. T. The aberrant renal artery . J. Anat., 90: 553-8, 1956. 48. G ROSFELD J.L., ONEILL J.A., CORAN A.G ., FONKALSRUD E.W. Pediatric surger y 6th edition, Elsevier, 2006 49. HAIRSTONE JC, G HONIEM G M. U rinary tract inj uries. Recognition and management. Clin Colon Rectal Surg 2003;16: 2737 50. HARRISON, L. H.; FLYE, M.W. & SLEIG LER H. F. Incidence of anatom ical v ariants in renal vasculature in the presence of normal ren al function. Ann Surg., 188:83-9, 1978. 51. HOLDEN, A.; SMITH, A.; DUKES, P.; PILMORE. H. & YASUTOMI, M. Assessm ent of 100 live potential renal donors for lap aroscopic Nephrectomy with Multi-Detector row helical CT. Radiology, 237:973-80, 2005. 52. HOLLINSHEAD, W.H. Renovascular anatomy . Postgrad. Med. 40:241-246, 1966. 53. HYRTL, J. (1870) Das Nierenbecken der Sugetiere und des Menschen. Denkschr. Wein. Ak ad. Wissen. (1870):107. 54. JENNETTE J.C., O LSON J.L., SCHWART Z M.M., SILVA F.G . Heptinstalls pathology of the kidney, Lippincott, William s and Wilkins, 2006 55. JANSCHEK, E. C.; ROTHE, A. U.; HOL Z ENB EIN, T. J.; LANG ER, F.; BRUGG ER, P. C.; POKORNY, H. ET AL . Anatom ic basis of right renal vein extension for cadaveric kidney transplantation. Urology, 63: 660-4, 2004. 56. JOHNSTON J.H. The pathogenesy s of h y dronephrosis in children, BJUI, 41:424-434, 2008 57. KAPOOR, A. MAHAJAN, G . SINGH, A. & SARIN,P. Multispiral CT angiography of renal arteries of live potencial r enal donors . A review of 118 cases. Transplantat ion, 77(10): 1535- 9,2004

38.

KAWAMOTO, S.; MONTG OMERY, R. A.; LAWLER, L. P.; HORTON, K. M. & FISHMAN, E. K. Multidetector CT Angiography for Pr eopera ive Evaluation of Living Laparoscopic Kidney Donors. Am. J. Roentgenol., 180:1633, 2003. 59. KEEN, E. N. Origin of renal arteries from the ao rta. Acta Anat., (Basel), 110(4) :285-6, 1981. 60. KHAMANARONG , K.; PRACHANEY, P.; UTRARAVICHIEN, A.; TONG -UN, T. & SRIPAORAYA K. Anatomy of renal arterial supply. Clin. Anat., 17:334-6, 2004. 61. KOSINSK I, H. (1976) The veins of the kidney s. Folia Morphol., Warsaw 35:277-285. 62. KOSINSK I, H. Variability of places of origin of the hum anrenal arteries. Folia Morphol (Warsz), 53(2) :1116, 1994. 63. KUHLENB ECK, H. (1930) Teilweise erhaltene linke Vena supracardinalis, Fensterbildung im Bereiche der rechten Vena iliac communis und ak zessorische Niereng efss bei einem erwachsenen Menschen. Anat. Anz. 70:117-122. 64. LATARJET, A. (1931) Testut's Trait d'Anatomie hum aine. Tome V., G. Doin & Cie., Paris. 65. LEAPE LL, B RESLOW NE, B ISHOP HC. The surgical treatment of Wilm s tum or: results of the National Wilm s Tu m or Study. Ann Surg 1978;187:3516. 66. LEINER J, HOHENFELLNER R, ALLHOFF EP. Die Topographie des Plexus pelvicus und seine Bedeutung fr Antireflux- Op era ionen. Aktuel Urol 2001; 32 : 4449 67. LENTON J., SH ERVANTHI HOMERVANNIASINKAM, KENT P., NICHOLSON T., CT Study of the Relationship Between the Comm on Iliac Artery and Vein and Their Juxtaposition: Im plications for Conduit Construction Prior to Endosvascular StentGraft Repair of Ao rtic Aneurysm s, Cardiovasc Intervent Radiol, 2008 68. LIERSE W. V. Lanz Wachsmuth: Praktische Anatomie . Berlin Heidelberg: Springer, 1984 69. LOEWENECK H, FEIFEL G . B AUCH. In, Lanz T v, Wachsm uth W,editors. Praktische Anatom ie. Vol. 2. Berlin, Heidelberg, New York : 1993. 70. LONG IA, G .S.; KUMAR, V. & GUPTA C. D . Intrarenal arterial pattern of human kidney --corrosion cast study . Anat Anz., 155(1-5) :183-94, 1984. 71. MACALISTER, A. (1868) Irregularity of the spermatic vein. Medical Press and Circular 5:404-405. 72. MARIAU. (1901) Un cas d'anastom ose entre les veines splnique et rnale gauche. Bibliographie Anatomique 8:309 -311. 73. MATHEWS R, SMITH PA, FISHMAN EK, MARSHALL FF. Anom alies of the inferior vena cav and ren al veins: embry ologic and surgical considerations. Urology 1999;53:873-80. 74. MC Q UISTON L.T., Megaureter and other congenital ureteralanomalies, eMedicine, 2009 75. MERKLIN, R. J. & MICHELS, N. A. The vari a nt renal and suprarenal blood supply with data on the inferior phrenic, ur eteral and gonadal arteries. A statistical analy sis based on 185 dissection and review of the literature. J. Int. Col. Surg., 9:41-76, 1958. 76. MILLOY, F.J., ANSON, B .J. AND E. W. CAULDWELL. (1962) Variations in the inferior cavl veins and in their renal and lumbar com munications. Surg., Gy necol. Obstet. 115:131-142. 77. MOORE K.L., PERSAUD N., The developing th hum an: clinically o riented Embriology , 8 edition, Saunders, 2007

58.

55

MOORE K.L, DALLEY A.F., A G UR A.M. , TH Clinically oriented anatomy 6 EDITION, Lippincott, Williams and Wilk ins, 2009 79. MRIKE, K.D. (1965) Der Verlauf der Nierenarterien und ihr m glicher Einfluss auf die Lage der Nieren. Anat. Anz. 116:485-502. 80. MORISON, D.M. (1926) A study of the renal circulation with special reference to its finer distribution. Am . J. Anat. 37:53-93. 81. MUSY, A.-J. (1893) Anomalies des v eines rnales et des uretres. Marseille Mdical 30:106-117. Nuzum, F. (1914) Retro-aortic left renal veins. Transactions Chicago Pathological Society 9:121-123. 82. NARASIMHAN KL, CHOWDHARY SK, MARWAHA RK, RAO KL. Renal failure following unilateral nephrectomy in Wil m s tum or. Indian J Urol 2000;16:157-60. 83. NEPHROB LASTOM SIOP 2001/GPOH. Therapieoptim ierungsstudie. th 84. NETTER F.H, Atlas of hum an anatomy , 4 edition, Saunders Elsevier 85. ODMAN, P. & RANNIGER, K. The location of the renal arteries an angiography and postm ortem study . Am. J. Roentgenol., 104: 283-8, 1968 86. ORAHILLY R., Basic Human Anatomy , Saunders, 1983 87. OTHERSEN BH, HEB RA A, TAGGE EP. Nephroblastom a and other renal tum ors. In: Carachi R, Azm y AF, Grosfeld JL, editors. The surg ery of childhood tum ors. 1st ed. London, Sy dney , Auckland: Arnold; 1999. p. 124-39. 88. OTHERSEN HB JR, DELORIMER A, HRABOVSKY E, KELALIS P, B RESLOW N, DANGIO G J. Surgical evalu ation of lymph node m etastases in Wilms tum or. JPediatr Surg 1990;25:3301. 89. O ZAN, H.; ALEMDAROG LU, A.;SINAV, A. & G UMUSALAN, Y. Location of the ostia of the renal arteries in the aorta. Surg. Radiol. Anat., 19(4) :245-7, 1997. 90. PAPIN, E. ET -, JUNG A NO. (1910) Etude sur la circulation veineus e du rein. Ann. Mal. Genito.-Urin. 2:1187-1194. 91. PATIL, U. D.; RAG AVAN, A. & NADARAJ, T. Helical CT angiography in evaluation of live kidney donors. Nephrol. Dial. Transplant., 16(9):1900-4, 2001. 92. PICK, J. & ANSON, B . J. The renal vascular pedicle: An anatomical study of 430 body halves. J. Urol., 44: 411-34, 1940. 93. PLAT ZER W. Atlas der Topographischen Anatom ie Stuttgart: Thiem e, 1982: 213 94. PLAT ZER W. Pernkopf Anatomy . Topographic and Applied Human Anatomy , 3rd edn. Baltim ore-Munich: Urban und Schwarzenberg, 1989 95. POISEL, S. UND H.P. SPNG LER. (1969) b er aberrante und akzessorische Nierenarterien bei Nieren in ty pischer lage. Anat. Anz. 124:244-259. 96. POISEL, S. UND H.P. SPNG LER. (1970) Die Verstelungsty pen der Arteria renalis im Hinblick auf die arterielle Blutversorgung des Parench y m s der Niere. Ein Beitrag zum Problem der sogenannten Nierens egmente. A cta Anat. 76:516-529. 97. POYNTER, C.W.M (1922) Congenital anomalies in the arteries and veins of man with bibliography . The University Studies of the Univ ersity of Nebraska. 22:1106. 98. PURI P., HOLLWARTH M. Pediatric Surgery : Diagnosis and Management, Springer Verlag, Berlin Heidelberg, 2009

78.

REIS, R. H & ESEN THER, G . Variations in the pattern of renal vessels and their relation to the ty pe of posterior vena cav in man. Am. J. Anat., 104:295-318, 1959. 100. RIGUAD, A. SOHIER, H.L.M., G OUAZE, A. E T R. ODANO. (1959) A propos de veines du rein. Com ptes Rendus Assoc. Anat. 104:693-698. 101. RITCHEY ML, KELALIS PP, B RESLOW N, ET ZIONI R, EVANS I, HAASE G M, ET AL . Surgical com plications after nephrectomy for Wilms tum or. Surg Gy necol Obstet 1992;175:507-14. 102. RITCHEY ML, LALLY KP, HAASE G M, SHOCHAT SJ, KELAL IS PP. Superior m esenteric artery inj ury during nephrecto my for Wilm s tum or. J Pediatr Surg 1992;27:612-5. 103. RONSTROM, G .N. Incidence of single and m ultiple renal arteries in negroes. Am. J. Phy. Anthropol., 5:48590, 1947. 104. ROSS JH, KAY R. Surgical Considerations for patients with Wilms tum or. Sem inars Urol Oncol 1999;17:33-9. 105. ROTH H, WEIRICH A, LUDWIG R, DAUM R, ZIMMERMANN H. Die Resektion des Nephroblastom s: Probleme und Kom plikationen Auswertungen zur Nephroblastom studie SIOP 9/GPOH. Langenbecks Arch Chir suppl 1996;113:1078-83. 106. SADLER T.W., Langm ans Medical Em briolog y, th 11 edition, Lippincott, William s and Wilkins, Baltim ore, 2010 107. SALDARRIAGA, B .; PINTO, S. A. & B ALLESTERO S, L. E. Morpholog ical expression of the renal artery . A direct anatom ical study in a Colom bian Half-caste population Int. J. Morphol., 26(1) :31-38, 2008. 108. SAMPAIO, F. J. & PASSOS, M. Renal arteries: anatomic study for surgical and radiological practice, Surg. Radiol. Anat.,14:113-7, 1992. 109. SASAKI, T. M; FINELLI, F. & B URG ARIN, E. Is laparoscopic donor nephrectomy the new criterion standard? Arch. Surg., 135:943-7, 2000. 110. SATYAPAL, K. S.; HAFFEJEE, A. A.; SINGH, B .; RA MSAROOP, L.; ROBB S, J. V. & KALIDEEN, J. M. Additional renal arteries: incidence and m orpho m etry . Surg. Radiol. Anat., 23:33-8, 2001. 111. SCHNEIDER, U., INKE, G . UND W. SCHNEIDER. Zahl, Abstand der Verzweigungsstellen vom Rand des Sinus renalis und Kaliber der extrarenalen Niereng efsse des Menschen. Anat. Anz. 124:276-291, 1969 112. SHAMB ERG ER R.C. Renal Tum ors. In: Carachi R, Grosfeld JL, Azmy AF, editors. The Surgery of childhood tum ors. 2nd ed. Berlin, Heidelberg: Springer; 2008. p. 171-99. 113. SIGEL A, CHLEPAS S. Nephroblastom a. In, Eckstein HB, Hohenfellner R, William s DI, editors. Surgical pediatric urology . Philadelphia,London, Toronto: WB Saunders, Georg Thiem e; 1977. p. 199209. 114. SINESCU I., G LUCK G . Tratat na ional de urologie, Editura Medicala, Bucuresti, 2008 115. SIVRIKAYA A., CAY A., IMAMO G LU M., SARIHAN H. A case of ureteral triplication associated with ureteropelvic j unction obstruction. 116. SKANDALAKIS JE, SKANDALAKIS LJ, ZORAS O. Posterior aspect of the abdominal viscera and retroperitoneum. In, Merlini MP, Martin RF, editors. Multiorgan resection for cancer. Stuttgart, New York : Thieme; 2006. p. 26-46. 117. SMITH, G .T. The renal vascular patterns in m an. J. Urol. 89:275-288., 1963

99.

56

118. SMITHUIS, TH. The problem of renal segmentation in connection with m odesof ram ification of the renal artery and vein. Arch. Chir. Neerl. 8:227-241., 1956 119. STANDRING SUSAN , Gray s Anatomy , 40th edition, Churchill Livingstone, 2009 120. STEHR M, DEILMANN K, HAAS RJ, DIET Z HG . Surgical complications in the treatment of Wilms tum or. Eur J Pediatr Surg 2005;15:414-9. 121. SYKES, D. Some aspects of the blood supply of the hum an kidney . Symp. Zool. Society , London 11:49-58., 1963 122. TESTU T, L. & JACOB , O. Anatoma topogrfica con aplicaciones m edicoquirrgicas. Salvat, Barcelona, 1979. Tom o II. 123. TILLAUX Viene m sentrique anormale, se rendant dans une veine rn ale. Bull. et Mm . de la Soc. Anatomique de Paris 1859:36. 124. TRB S RB , HNSEL M, FRIEDRICH T, B ENNEK J. A 23-y ear-experience with malignant renal tum ors in infancy and childhood. Eur J Pediatr Surg 2001;11:92-8. 125. VERSCHUYL, E. J.; KAATEE, R. & B EEK, F. Renal arterie origin: best angiographic proj ection angles. Radiology, 205:115- 20, 1997. 126. VILHOVA, I.; KRUVKO, Y. Y.& MACIEJEWSKI, R. The radioanatom ical research of plural renal arteries. Folia Morphol (Warsz),60(4) :33741, 2001. 127. WALSHAM, W.J. (1880) A double left renal vein. St Bartholom ews Hospital Reports 16:99. 128. WEIN A.J., KAVOUSSI L.R., NOVICK A.C., PARTIN A.V., PETERS C.A. Cam pbell-Walsh Urology, 9th edition, Elsevier, 2007 129. WEINSTEIN, B .B ., COUNTISS, E.H. AND V.J. DERB ES. (1940) Retroaortic renal vein. Urol. Cutan. Rev. 46:17-19 130. WEINSTEIN, B .B ., COUNTISS, E.H. AND V.J. DERB ES. (1940) The renal v essels in 203 cadavers. Urol. Cutan. Rev. 44:137-139. 131. WESTERB ORN, A. (1931) ber Nierentorsion und abnorm verlaufend e Nierengefsse. Arch. Chir. Scand. 68:25-36. 132. WOZNIAK, W. (1965) A case of term ination of the ileocolic vein in the right renal vein associated with accessory renal blood vessels. Folia Morphol., Warsaw 24:195-200. 133. WOZNIAK, W.; KIERTZ, A. & WAR ZNIAK, S. The question of the renal arterial segments. Anat. Anz., 132:332-40, 1972. 134. WUNDERLICH H, WOLF M, REICHELT O, FRB ER R, SCHUB ERT J. Radical cystectomy with ultrasound-guided partial prostatectomy for bladder

cancer: a com plication-preventing concept. Urology 2006;: 5549 135. YABUKI Y, SASAKI H, HATAKEYAMA N MURAKAMI G . Discrepancies between classic anatomy and m odern gy necologic surgery on pelvic connective tissue structure: harm onization of those concepts by collaborative cadaver dissection. Am J Obstet Gynecol 2005; 193 : 715 136. YELIN, G . Retroaortic renal vein. J. Urol. 44:406410. 137. ZAMFIR T., B SC I., JIANU M. Chirurgie visceral, urologie i ortopedie pediatric , Ed. Stiintifica si Enciclopedica, 1996 138. ZUCCONI WB, G UELFG UAT M, SOLOUNIAS N. Approach to the educational opportunities provided by variant anatomy, illustrated by discussion of a duplicated inferior vena cav. Clin Anat 2002;15:165-8. 139. www.revistanefrologia.com 140. www.anatomyatlases.org 141. www.scielo.br. 142. www.health.act.gov.au. 143. www.hum path.org Lucr ri publicate sau prezentate din tematica tezei de doctorat: 1. Ion Basca, C.Tanase, M.Andriescu L.Nicolaescu, C.Datu: Ureteral duplication challenges in diagnosis and treatment. 16-th National Congress of Pediatric Surgery and Orthopedy , Poiana Brasov, oct. 2004. (Volum Rezum ate) 2. Ion Basca , C.Tanase, M.Andriescu, L.Niculescu, C.Datu: Profilaxia infectieipostoper atorii in malform atiile tractului urinar la copii Congresul de Antibioterapie, Bucuresti, 2006. (Volum Rezumate) 3. Ion Basca , M.Andriescu, O.Marinescu, L.Niculescu, C.Datu, C.Tanase: Intraureteral reflux in obstructed megaureter. Congresul de Chirurgie Pediatrica cu participare internationala, SRCOP, Sinaia, 19 oct. 2006. (Volum Rezumate) 4. Ion Basca , O.Marinescu,M.Andriescu, L.Niculescu, C.Datu, C.Tanase: Tum ori m aligne la nou nascut si sugar. Le 16 em e congres national SRCOP, le 3 eme congrs national SOROP avec participation internationale Pathologie chirurgicale viscerale. Pathologie orthopedique p ediatrique, Mam aia-Constanta, 7-9 sept.2006 (Volum Rezumate) 5. Ion Basca, C. Datu, A. Nica, L. Niculescu, M. Andriescu: Crossed testicular ectopia. Journal of Pediatric Surgical Specialities, Vol. 2, No. 3, Decem ber 2008, p 42-44 6. Ion Basca, C. Datu, C. Chiriac-Babei, C. Tanase: Tratamentul endoscopic al refluxului vezicoureter al rezultatele inj ectarii subureterale de colagen la copil Revista MEDICINA MODERNA, Vol. XVI nr.1 (ianuarie 2009) p 26-30

57

S-ar putea să vă placă și