Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

Curs 1 Neurologie notiuni generale. Functionarea organismului depinde de functiile izolate ale diferitelor organe, coordonate, controlate si conduse de sistemul nervos. Acesta coordoneaza activitatea tuturor organelor, precum si relatiile organismului, ca intreg, cu mediul extern. Datorita coordonarii si reglarii nervoase mentionate, organismul se comporta ca o unitate functionala. Proprietatea sistemului nervos de a realiza aceasta coordonare se numeste functie integrativa. Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul de integrare propriu-zisa, care subordoneaza si functiile celorlalte etaje, este scoarta cerebrala. Se deosebesc un sistem nervos vegetativ si un sistem nervos al vietii de relatie, alcatuit din sistemul nervos central si sistemul nervos periferic. Sistemul nervos vegetativ nu este - cum se credea in trecut - un sistem autonom, independent. Este o componenta a sistemului nervos, care isi poate desfasura activitatea si independent de vointa. Activitatea sa este reglata de segmentele superioare ale sistemului nervos central si in mod special de scoarta. Sistemul nervos vegetativ coordoneaza activitatea organelor interne: bataile inimii si presiunea sanguina distributia sangelui, frecventa miscarilor respiratorii, secretia etc. Cele doua componente ale sistemului nervos vegetativ - simpaticul si parasimpaticul exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste: unul stimuleaza, celalalt inhiba. Excitatia simpatica, mareste catabolismul, deci creste caldura, glicemia, accelereaza bataile inimii, diminua circulatia periferica si creste circulatia centrala. Parasimpaticul are actiune antagonista: el creste anabolismul. Tesutul nervos este constituit din doua elemente esentiale: neuronul (celula nervoasa propriu-zisa) si nevroglia (tesutul de sustinere). Neuronul - unitatea ana-tomo-functionala a sistemului nervos - este alcatuit din corpul celular si prelungirile sale. Acestea sunt: axonul - prelungire de obicei unica si lunga, prin care influxul nervos pleaca de la celula dendritele - prelungiri scurte, prin care influxul vine la celula.

1 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

Fibra nervoasa este continuarea axonului si este constituita dintr-un fascicul de neurofibrile, numit cilindrax, invelit sau nu de o teaca de mielina. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaza legatura intre doi neuroni, legatura care poarta denumirea de sinapsa.Circulatia influxului nervos la nivelul sinapsei se face intr-o singura directie, de la cilindrax, spre dendrite si corpul celular. Energia care circula de-a lungul fibrei nervoase se numeste influx nervos. Dupa sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie catre centru (calea senzitiva) - si un neuron eferent - care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie) Sistemul nervos periferic, alcatuit din fibre nervoase si organe terminale, deserveste informatia. La modificari corespunzatoare de mediu extern sau intern, deci la stimuli diferiti, se produc excitatii (in organele terminale senzitive), transmise prin fibre nervoase spre centru. Excitatiile mediului extern si excitatiile pornite de la muschi, tendoane, articulatii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vietii de relatie, iar excitatiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos vegetativ. Aceste senzatii sunt receptionate de organe specializate, numite receptori, care pot fi: exteroceptori , care culeg excitatiile pornite de la mediul extern, proprioceptori, care culeg excitatiile de la muschi, tendoane, articulatii etc. si interoceptori, care culeg excitatiile viscerale. Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori si vegetativi. Pe calea lor vin informatiile de la periferia corpului sau din organismele interne, care vor merge- prin intermediu] neuronului senzitiv - spre centru, influxul nervos retransmitandu-se spre organele efectoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. in general, nervii periferici sunt micsti, leziunea lor provocand tulburari clinice motorii si senzitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni, in numar de 12 perechi, si nervii rahidieni. Sistemul nervos central este alcatuit din encefal, care este format din cele doua emisfere cerebrale, formatiunile de la baza creierului, trunchiul cerebral, cerebel si din maduva spinarii. Emisferele cerebrale prezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprinde cate patru lobi: frontal, parietal, temporal si occipital. Acestia sunt impartiti prin santuri in circumvolutii. Encefalul este format din substanta cenusie si substanta alba. Substanta cenusie prezinta numeroase celule de diferite forme si dimensiuni, alcatuind la suprafata scoarta cerebrala, iar in profunzime nucleii centrali. in scoarta se gasesc 14 milioane de celule. Substanta alba a emisferelor cerebrale este formata din fibre nervoase care realizeaza
2 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

legatura intre diferite zone corticale (fibre de asociatie), legatura intre cele doua emisfere (fibre comisurale - corpul calos), si legatura intre diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre de proiectie). Coordonand functionarea sistemului nervos, scoarta cerebrala controleaza intreaga activitate a organismului. Ea detine in primul rand functia de reprezentare si selectionare, de elaborare a ideilor - gandirea (rationamentul), denumita de Pavlov - activitate nervoasa superioara. Spre deosebire de reflexele neconditionate, care sunt innascute, reflexele conditionate sunt dobandite, aparand in cursul existentei individului, determinate de conditii diferite si variate ale mediului extern. La nivelul scoartei se realizeaza integrarea superioara, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbarile mediului extern, inregistrate cu finete si precizie, precum si legatura dintre diferite parti ale organismului. Lobul frontal, care corespunde circumvolutiei frontale ascendente, este sediul neuronului motor central, deci sediul miscarilor voluntare. Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii (paralizii), tulburari in articulatia vorbirii (disartrie sau anartrie), tulburari de comportament. Lobul parietal este sediul cortical al analizorului sensibilitatii generale. La acest nivel se realizeaza sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor insoti deci de tulburari privind aprecierea volumului si a formei obiectelor (stewognozie), a greutatilor (barestezie), privind discriminarea tactila (aprecierea distantei dintre doua atingeri ale pielii) etc. Distrugerea totala duce la agnozie tactila, adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectului respectiv. Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea sa se poate insoti de surditate verbala (bolnavul aude, dar nu intelege), halucinatii auditive, tulburari de echilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul (cecitate verbala), incapacitate de utilizare uzuala a obiectelor si de efectuare a gesturilor obisnuite (apraxie); uneori este pierduta intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris (afazie senzoriala) Lobul occipital este sediul capatului cortical al analizorului vizual. Leziunea sa duce la tulburari de orientare in spatiu, tulburari de vedere (halucinatii vizuale) etc. Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striati. Diencefalul este alcatuit in principal din: talamus, statia cea mai importanta de releu pentru toate fibrele senzitive care merg spre scoarta cerebrala (leziunile talamusului producand
3 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

grave tulburari de sensibilitate), si hipotalamus, coordonatorul sistemului vegetativ si al sistemului endocrin. Corpii striati, formati dintr-un numar de nuclei de substanta cenusie, au un rol deosebit in realizarea miscarilor automate si a tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea generica de sindrom extrapiramidal. Trunchiul cerebral este prima portiune cuprinsa in cutia craniana, in prelungirea maduvei spinarii. Are un rol deosebit de important, aflandu-se la intersectia dintre emisferele cerebrale si cerebel. Este alcatuit de sus in jos din pedunculii cerebrali, protuberanta inelara si bulbul rahidian, care face legatura cu maduva spinarii. Tinand seama de importanta centrilor nervosi (respiratori, circulatori, de deglutitie), a cailor si a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestari complexe, grave si adesea mortale. De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care indeplinesc importante functii motorii si senzitive. in afara nucleilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative, in trunchiul cerebral se gasesc o serie de nuclei nespecifici, care alcatuiesc formatiunea reticulara, care joaca rol in transmiterea spre scoarta cerebrala a diferitelor stimulari extero- si interoreceptive, contribuind la edificarea starii de veghe (de constienta). Cerebelul, asezat in fosa posterioara a cutiei craniene, este alcatuit din doua emisfere laterale, cu rol in coordonarea motorie, si o regiune mediana, care contribuie in mod deosebit la mentinerea echilibrului, numita vermis. Este legat de nevrax prin pedunculii cerebelosi. Functia sa principala consta in reglarea tonusului muscular si in coordonarea miscarilor. Maduva spinarii: ultima portiune a sistemului nervos central este adapostita in canalul rahidian si se prezinta sub forma unui cilindru de substanta nervoasa, care incepe de la bulb si se intinde pana la L2. Este impartita in doua jumatati simetrice, fiind formata din substanta alba si substanta cenusie (76). Substanta cenusie este situata central si imbraca aspectul literei H. Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au functii vegetative. Substanta alba este alcatuita din: cai motorii descendente si cai senzitive ascendente, in fiecare jumatate de maduva se disting trei cordoane de substanta alba, separate de emergentele radacinilor anterioare (motorii) si posterioare (senzitive). Cordonul anterior contine fasciculul piramidal direct. Cordonul posterior contine fascicule Goli si Burdach, care conduc spre centrii
4 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

superiori sensibilitatea tactila si profunda constienta.Cordonul lateral contine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informatii legate de sensibilitatea termica, dureroasa si profunda inconstienta. Tot la nivelul cordonului lateral coboara fasciculul piramidal incrucisat si caile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aflata in coarnele anterioare, de unde porneste calea motorie finala. Leziunile maduvei provoaca grave tulburari senzitive, motorii si vegetative. La nivelul maduvei, din cele doua radacini- anterioara (motorie) si posterioara (senzitiva) - se formeaza nervii rahidieni. Pe traiectul radacinii posterioare exista o umflatura, ganglionul spinal, care contine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic. Nervii rahidieni dau nastere nervilor periferici. Sistemul nervos central (encefalul si maduva spinarii) este acoperit si protejat de cele trei foite meningiene: duramater, o membrana fibroasa in contact cu osul, arahnoida, o foita subtire care captuseste fata interna a durei mater, pia mater, un tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos. Spatiul subarahnoidian cuprins intre pia mater si arahnoida contine lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat in ventriculi de catre plexurile coroide si patrunde in spatiile subarahnoidiene prin orificiile lui Magendie si Luschka. In interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati - sistemul ventricular, in care se formeaza si circula L.C.R. In emisfere se afla ventriculii laterali si ventriculul III. Intre protuberanta si cerebel se afla ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul sylvian. Ventriculul IV comunica cu spatiul arahnoidian prin orificiul Luschka si Magendie. L.C.R. se resoarbe din spatiul subarahnoidian, prin vilozitatile arahnoidiene. Pentru intelegerea simptomelor care apar in leziunea sistemului nervos, este necesara o sumara recapitulare a cailor motorii, senzitive si a reflexelor. Caile motorii. Sistemul motor cuprinde trei elemente: neuronul motor central, neuronul extrapiramidal si neuronul periferic. Neuronul motor central si cel extra-piramidal reprezinta cele doua cai motorii care merg de la encefal la maduva. La nivelul acesteia, calea motorie este unica, fiind reprezentata de neuronul motor periferic, numit de aceea si cale motorie finala comuna. Prin intermediul acesteia se transmit atat impulsurile venite pe calea neuronului motor central (calea piramidala), cat si cele venite pe caile extrapiramidale.
5 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

Neuronul motor central formeaza calea piramidala. Fasciculul piramidal are somele celulare (corpurile celulare) situate in scoarta circumvolutiei frontale ascendente. Axonii lor alcatuiesc calea piramidala si se termina in coarnele anterioare ale maduvei, unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic, cu exceptia unor fibre scurte (fasciculul geniculat) care se termina in nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral. Fasciculul piramidal este format din fibre, care au deci o lungime si un traiect diferit: - fasciculul geniculat (cortico-nuclear) care se termina in nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral; - fasciculul piramidal incrucisat, care reprezinta cea mai mare parte a fasciculului piramidal si ale carui fibre se incruciseaza in partea inferioara a bulbului (de-cusatie), pentru a ajunge apoi in cordoanele medulare laterale si coarnele anterioare. Datorita incrucisarii bulbare a acestor fibre, se intelege de ce o leziune encefalica antreneaza o paralizie de partea opusa a corpului; - fasciculul piramidal direct, un fascicul foarte subtire, constituit din cateva fibre, care nu se incruciseaza la nivelul bulbului, ci mult mai jos, la nivelul maduvei, cu cateva segmente inainte de a se termina tot in coarnele anterioare ale maduvei. Fasciculul piramidal este de origine filogenetica mai noua. Prin intermediul lui se transmit impulsurile motorii active (pentru miscarile voluntare) si impulsurile moderatoare ale scoartei pentru activitatea automat-reflexa a maduvei. Neuronii extrapiramidali formeaza calea extrapiramidala, care este o cale motorie indirecta. Corpurile celulare isi au originea in nucleii cenusii centrali (lenticular, caudat), nucleu rosu, locus niger. Toti acesti nuclei sunt legati intre ei prin fascicule scurte. Caile descendente se termina in coarnele anterioare ale maduvei prin diferite fascicule: rubro-spinal, olivo-spinal, tecto-spinal, vestibulo-spinal. De retinut ca scoarta cerebrala la nivelul lobului frontal are neuroni cu functie extrapiramidala. Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetica mai veche, joaca un rol in miscarile automate si in coordonarea si reglarea tonusului muscular. Neuronul motor periferic este portiunea terminala a caii motorii. Corpurile celulare se gasesc in coarnele anterioare ale maduvei, iar axonii trec prin radacina anterioara in nervii periferici, terminanduse in muschi. Legatura intre nerv si muschi se face la nivelul unei formatiuni de tip sinaptic, numita placa motorie. Transmiterea influxului la acest nivel, se face
6 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

cu ajutorul unui mediator chimic, numit acetilcolina. Neuronul motor periferic primeste excitatii atat pe calea neuronului motor central, cat si a neuronului extrapiramidal si a arcului reflex medular. De aceea se mai numeste si calea finala comuna. In leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile de miscari. Caile sensibilitatii. Informarea sistemului nervos asupra variatiilor mediului extern si intern se realizeaza prin existenta la periferie a unor receptori specializati pentru toate tipurile de sensibilitate. in mare, se disting: o sensibilitate elementara si una sintetica. Sensibilitatea elementara cuprinde: -sensibilitatea superficiala sau cutanata, pentru tact, caldura si durere (termica, tactila si dureroasa); -sensibilitatea profunda sau proprioceptiva, care provine din muschi, tendoane, ligamente, oase si articulatii; -sensibilitatea viscerala (interoceptiva), sub controlul sistemului nervos vegetativ. Sensibilitatea sintetica cuprinde senzatii complexe, rezultate din diferentierea si combinarea senzatiilor elementare. Caile sensibilitatii, printr-o inlantuire de trei neuroni, alcatuiesc calea sensibilitatii termo-algice, a sensibilitatii tactile, profunda constienta (mioartrokinetica, vibratorie si barestezica), profunda inconstienta (relatii despre tonus si echilibru). Caile senzitive cuprind trei neuroni. Primul neuron se gaseste pe traiectul radacinii posterioare a nervului rahidian, in ganglionul spinal si in ganglionii anexati nervilor cranieni. El are o prelungire cu rol de dendrita, care alcatuieste fibra senzitiva a nervului periferic, si o prelungire cu rol de axon care patrunde in maduva. Aceasta prelungire poate fi scurta, pentru sensibilitatea superficiala (care se termina in celulele coarnelor posterioare ale maduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea profunda inconstienta (care se termina 2 - 3 segmente medulare mai sus) si lunga, pentru sensibilitatea profunda constienta (care se termina in nucleii Goli si Burdach din bulb). Al doilea neuron transmite excitatia senzitiva la talamus - pentru sensibilitatea superficiala: prin fasciculul spino-talamic anterior, pentru sensibilitatea tactila, prin fasciculul spino-talamic posterior, pentru sensibilitatea termo-algica, iar pentru sensibilitatea profunda, fibrele care pornesc din nucleii Goli si Burdach - se incruciseaza in bulb, pe linia mediana si se termina in talamus.

7 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

Al treilea neuron este portiunea cailor senzitive cuprinsa intre talamus si circumvolutia parietala ascendenta. Reflectivitatea. Se intelege prin reflex, un raspuns motor, secretor sau vasomotor, obtinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca sa se produca un reflex este necesara continuitatea arcului reflex, intre nervul aferent si cel eferent, cu alte cuvinte, o suprafata receptoare (piele, muschi, tendoane), un nerv senzitiv, care constituie fibra aferenta, o celula intermediara situata in ganglionul spinal posterior, o celula motorie (in cornul anterior al maduvei) si o terminatie motorie in muschi . Se cunosc mai multe tipuri de reflexe. Reflexele osteo-tendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi neuroni - unul senzitiv, care receptioneaza excitatia de la nivelul tendonului excitat prin intindere, si unul motor (neuronul motor periferic), care executa raspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidala au actiune inhibitorie asupra acestor reflexe. Reflexele superficiale (cutanate si mucoase) sunt formate din inlantuirea mai multor neuroni. Excitatia unor zone cutanate mucoase determina contractia muschilor corespunzatori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare in leziunea fasciculului piramidal. Reflexele de postura au tot un arc reflex, alcatuit din doi neuroni, dar sunt reglate in special de sistemul extrapiramidal, care exercita asupra lor o influenta moderatoare. La subiectul normal, modificarea pasiva a pozitiei unei articulatii determina o stare de contractie a muschilor interesati. in leziunile extrapiramidale, aceste contractii sunt exagerate. In afara acestor reflexe pot aparea si alte reflexe patologice, care se ivesc numai in leziunile neuronului motor central (calea piramidala). In afara reflexelor somatice, maduva este si sediul unor reflexe vegetative (defecatie, mictiune, erectie, ejaculatie, vaso-motricitate).

Motilitatea I) Motilitatea voluntar (activ): A. Staiunea (ortostaiunea): integrare armonioas ntre sistemele motilitii voluntare, sistemele de coordonare i echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemu l reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular.
8 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

Examinare: proba Romberg (dac staiunea e posibil). Pozitiv n: leziuni vestibulare >dezechilibrare dup cteva secunde leziuni proprioceptive > dezechilibrare imediat n leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la

nchiderea ochilor ci la micorarea bazei de susinere) scderea forei musculare tulburri ale coordonrii agoniti/antagoniti tulburri mari de sensibilitate diskinezii cu micri ample i brute

B. Mers, salt uniped, fuga: acte motorii complexe, necesitnd integrarea funciilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferenelor proprioceptive i a sistemului muscular. Mers, de urmrit: mrimea bazei de susinere amplitudinea flexiei i extensiei m.i. micrile pendulare asociate ale m.s. mrimea pasului, modul aplicrii i desprinderii plantei (de) pe sol direcia raportul dintre trunchi i membre i dintre cap i trunchi oprirea i ntoarcerea din mers

Tipuri particulare de mers: 1. Cosit: sdr. piramidal n faza spastic (sechelar); datorat spasmului cu predominan pe extensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei (inerial, nu activ), ceea ce se compenseaz printr-o micare de circumducie a membrului afectat. 2. Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului i aplicarea plantei pe sol ncepnd cu vrful. Poate exista i o nclinare compensatorie a bazinului de aceeai parte. 3. Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu dou crje, alternnd sprijinul pe acestea cu sprijinul pe m.i.;spasticitate accentuat
9 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

4. Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate clca dect pe vrfuri. 5. Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu baz larg de susinere, m.s. deprtate de corp, cu tendin de deviere n toate direciile. 6. Dansant: n coree; micri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului. 7. Legnat (de ra): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene, cu nclinarea trunchiului de partea opus la fiecare pas. 8. Din hemiplegia isteric (boal fr substrat organic): piciorul paralizat e avansat n extensie, pe linie dreapt (nu circular). 9. Talonat->stri cu tulburri mari de sensibilitate profund;pacientul ridic dezordonat picioarele azvrlindu-le nainte,calc pe clci Se mai examineaz: ntoarcerea brusc, urcare- coborre pe scri, mers pe vrfuri, pe clcie, lsarea pe vine, etc.

C. Micri segmentare: ar trebui comandate toate micrile fiziologice din toate articulaiile, ceea ce ar dura foarte mult, deci se face un examen intit. Se urmresc: amplitudine vitez mod de execuie simetrie (!) dreapta-stnga

D. Fora muscular: examinatorul se opune micrilor comandate bolnavului. Examinare comparativ, simetric. Pentru flexorii degetelor minii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Exist o scal de gradare a intensitii deficitului de for muscular: 0 deficit total (fr contracie) 1 contracie fr deplasarea segmentului 2 deplasare numai n plan orizontal 3 deplasare posibil i pe vertical (nvinge gravitaia) 4 posibilitatea unei contracii mpotriva rezistenei examinatorului 5 for muscular normal
10 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

Deficitul: a) paralizie (plegie) > deficit total, nu se poate face nici o micare cu grupul muscular afectat. b) parez > deficit parial, cu diminuarea n grade diferite a forei de contracie Probe de parez: M.i.: 1. Barr: pacient n decubit ventral; se flecteaz gambele la 50-60 de grade fa de orizontal, iar pacientul ncearc s pstreze poziia; gamba de partea deficitar tinde s cad. -leziune periferic->gamba cade continuu (nu exist sensibilitate proprioceptiv) -leziune piramidal->gamba oscileaz i cade treptat 2. Mingazzini: pacient n decubit dorsal; coapsele i gambele flectate la 90 de grade, m.i. deprtate la 5-10 cm; gamba de partea deficitar cade. 3. Grasset: pacient n decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de grade, gambele n extensie, m.i. deprtate; membrul de partea afectat cade. 4. Vasilescu: pacient n decubit dorsal; flectarea rapid a coapselor i gambelor, fr alipirea picioarelor i fr desprinderea ccielor de pe pat. M.i. cu deficit rmne n urm. M.s.: Proba braelor ntinse (Barr-Rohmer): ridicarea la orizontal a braelor n extensie, pn la nivelul umerilor, cu minile n supinaie; braul cu deficit cade i/sau face pronaia minii. Altele: mers pe vrfuri, pe clcie, salt uniped, genuflexiuni. Teritoriul afectat: - Hemiparez/hemiplegie: corp, n sens longitudinal. Monoparez/monoplegie: un singur membru (brahial dreapt/stng sau crural dreapt/stng)

11 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

Paraparez/paraplegie: dou membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de regul pt. m.i., pt. cele superioare utilizndu-se cei de diparez/diplegie)

Tetraparez/tetraplegie: afectarea tuturor membrelor Hemipareza/hemiplegia cruciat: deficit pe m.s. de aceeai parte i pe m.i. de partea opus

II)

Motilitatea pasiv (tonusul muscular): Tonus= o stare permanent (incusiv n repaus) de tensiune a muchiului striat, datorat unei

contracii uoare, involuntare. Mecanisme de control: Spinal->arc reflex medular Structuri reglatoare superioare n: - trunchi - cerebel - nuclei bazali;scoar -fondul morfologic este reprezentat de arcul reflex tonigen -elemente receptoare->fusurile neuromusculare i organele tendinoase Golgi -cornul anterior medular->motoneuroni mari->micri fazice -motoneuroni mici->fibre musculare roii -motoneuroni -neuroni Renshaw -structuri corectoare: -formaiuni spinale->bucla i circuitul Renshaw -formaiuni supraspinale -facilitatoare->formaiunea reticulat activatoare -cerebel -neostriat -inhibitoare->sistemul piramidal i extrapiramidal
12 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

Examinare: a) Tonus de repaus: palparea consistenei muchiului, aprecierea extensibilitii i rezistenei la mobilizarea pasiv. b) Tonus postural: cercetarea reflexelor de postur. c) Tonus de aciune: urmrirea tonusului n timpul execuiei micrilor voluntare. Tulburri: A) Hipotonia atonia muscular: scderea pn la abolire a tonusului muscular; micrile pasive se fac foarte uor, senzaie de mobilitate articular exagerat, rezisten mic la mobilizare; relieful muscular pierdut, mas muscular flasc la palpare. n: 1. ntreruperea arcului reflex n orice punct -neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii -zona Zooster,tabes,poliomielita anterioar acut/subacut/cronic 2. afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalena structurilor inhibitorii -leziuni cerebeloase;coree;atetoz -leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc 3. afeciuni musculare care merg cu atrofii 4. afeciuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie) 5. intoxicaii medicamentoase 6. afeciuni congenitale -amiotonia Oppenheim -malformaii cerebrale/spinale -hiperlaxiti congenitale -trisomia 21 B) Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muchi indurai, tendoane n tensiune, micri pasive limitate. Tipuri de hipertonie: 1. Piramidal (contractura, spasticitatea piramidal): -celulele Betz i exercit stimulii de motilitate activ asupra unitilor motorii albe din muchii ce efectueaz mai ales motilitatea voluntar
13 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

Ectromielic (predomin distal) Electiv (intereseaz predominant flexorii i pronatorii la m.s. i extensorii i adductorii la m.i.) Elastic (contractura poate fi nvins prin mobilizri pasive succesive; aceasta cedeaz cu fenomenul lamei de briceag) Hemiplegie->atitudine Wernicke-Mann Accentuat de frig, oboseal, emoii,stricnin Atenuat n anestezie general, somn, barbiturice 2. Extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal), carateristic sdr. hipertonico hipokinetic: Rizomielic (predomin proximal) Global (intereseaz flexorii i extensorii n aceeai msur) Plastic,ceroas (segmentul de membru pstreaz poziia care i se imprim) Cedeaz sacadat: Semnul roii dinate (Negro): senzaia de cedare n trepte la flexia/extensia pasiv a gtului minii (se poate obine i la alte articulaii) Semnul Noica: micrile de ridicare coborre a membrului superior contralateral sau a celui inferior homolateral produc o accentuare a fenomenului roii dinate la nivelul articulaiei gtului minii Atenuat de micrile active, scopolamin, substane de tip atropinic, dopaminergice; dispare n somn Accentuat de frig, emoii 3. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comatoi): apare n leziunile cilor motorii i reticulate descendente ale calotei mezencefalo ponto-bulbare . Se manifest prin criza de decerebrare: Antebrae i brae n extensie, minile flectate i pronate
14 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

M.i. n extensie, adducie, rotaie intern Criza poate fi declanat de excitaii dureroase Capul se aeaz n hiperextensie 4. Rigiditatea de decorticare: Brae n adducie, antebrae n flexie M.i. la fel ca la 3. 5. Hipertonia din miotonii->persistena contraciei ndelungate cu relaxare lent 6. Contractura reflex local->artrite,iritaii meningeene,alte leziuni iritative

III)

Micrile automate: o serie de aciuni motorii, iniial contiente i voluntare, care prin

repetare i obinuin devin automate. Pot fi modificate prin intervenia voinei i pot fi contientizate. Structurile implicate sunt mai ales extrapiramidale. Exemple : mers, vorbire, scris, clipit,fug,rs,plns. Alterrile se produc n: -leziuni piramidale->dispare micarea de balansare a membrelor superioare de aceeai parte -leziuni extrapiramidale->dispar micrile de balansare de ambele pri -mers rigid -vorbire monoton

IV) V)

Micrile asociate patologic (sinci neziile): micri asociate anormal unor micri voluntare; pot fi i fiziologice (e.g.

extensia minii la strngerea pumnului; la nchiderea pleoapelor globii oculari se ndreapt n afar i n sus). Apar n mod patologic la membrele paralizate cu contractur piramidal, cnd la execuia unei micri a membrului sntos, rezult micri ale membrului contralateral, care nu pot apare n mod voluntar. Exemple: A) Sincinezia global: exagerarea contracturii piramidale la nivelul ntregii musculaturi din afectat, atunci cnd bolnavul face un efort voluntar sau reflex (tuse, strnut).

15 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

B) Sincinezii de imitaie: membrele afectate imit micarea membrelor simetrice sntoase. Sunt importante n terapia de recuperare a bolnavului. C) De coordinaie (de conjugaie): solidaritate patologic a diferitelor segmente ale membrului bolnav; o micare voluntar a unui anumit segment determin micri ale altor segmente ale acelui membru.

VI)

Motilitatea

involuntar

(diskineziile):

activiti

motorii

anormale,

spontane,

independente de voina pacientului. Apar n general n afeciuni ale sistemului extrapiramidal . Exemple: A) Tremurturile: oscilaii ritmice, de aceeai amplitudine, ale extremitilor sau ale ntregului organism. La membre, cele subtile se pot evidenia prin extinderea i ridicarea braelor la nivelul umerilor, cu palmele n jos; se poate pune o coal de hrtie pe mini. De urmrit:

Intensitate Ritm Distribuie Mod de desfurare Influenele pe care le au anumite stri asupra lor Tremurtura: 1. Parkinsonian: amplitudine moderat frecven de 4-6 / secund postural accentuat de emoii atenuat de micrile active poate imita numrarea banilor, afirmaie/negaie, pedalarea

2. Cerebeloas: amplitudine mai mare

16 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

frecven mai mic (3-5 / secund) de aciune (apare numai cu ocazia micrilor active), mai ales la sfritul micrii

3. Senil: amplitudine mare frecven mic (2-3 / secund) mai ales a capului, mandibulei, minilor

4. Alcoolic: amplitudine mic frecven mare (8-10 / secund) postural i de aciune mai exprimat la degetele m.s. accentuat matinal atenuat de ingestia de alcool n delirium tremens este foarte ampl, asociat cu delir, halucinaii terifiante, agitaie psihomotorie. 5. Basedowian: fin, rapid (8-12 / secund) mai evident la m.s.

6. Familial: fin mai ales la extremitile m.s. dispare la ingestia de alcool datorat unei anomalii constituionale a sistemului striat ; apare la tineri (boala minor) 7. Dento-rubric: n afeciuni cerebelo-extrapiramidale asociat cu 1. i 2., i cu spasm opoziional (bolnavul pare c se opune chiar micrii pe care o iniiaz)
17 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

8. Din nevroza astenic: fin, la extremitile membrelor atenuat de repaus

9. Isteric (pitiatic): izolat de alte manifestri ale vreunei afectri neurologice poate imita orice tip

B) Micrile coreice: rapide, de amplitudine variabil, pe orice grup muscular, n repaus sau aciune, dezordonate, brute. La nivelul feei dau natere la grimase. Produc me rsul dansant. Apar n coreea Sydenheim (coree acut, coreea minor), coreea Huntington (cronic), coreea senil, coreea gravidic. -dispar n somn i se intensific la emoii -apar n leziuni ale neostriatului C) Micrile atetozice: apar n leziuni ale neostriatului amplitudine sczut, lente, vermiculare, aritmice ectromielice, mai frecvente la m.s. se intensific la emoii dispar n somn

D) Hemibalismul: micare ampl, violent, brusc intereseaz un membru n ntregime; poate dezechilibra corpul rare, cu semificaie grav se datoreaz leziunii corpului lui Louis

E) Miocloniile: brute, de scurt durat, mobilizeaz segmentul interesat pe un (grup de) muchi de regul sunt aritmice; forme ritmice se ntlnesc mai des la musculatura velo-palatin i diafragmatic (sughi) apar n leziuni extrapiramidale,intoxicaii,epilepsia mioclonic
18 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

F) Fasciculaiile: contracii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se pot evidenia prin percuia muchiului,prin excitaii electrice,prin fricionarea tegumentului. Nu dispar n somn Identificarea lor e important, pentru c pot denota o iritaie persistent a motoneuronilor coarnelor anterioare medulare. Apar n scleroza lateral amiotrofic,siringomielie,poliomielit anterioar cronic G) Spasmele: contracii tonice, discontinue, relativ persistente i bine delimitate, interesnd un grup muscular; se reproduc n acelai loc. 1. Crampele: intereseaz grupe musculare funcionale; sunt nsoite de dureri (e.g. crampa scriitorului,croitorului,brbierului) 2. Torticolisul spasmodic: diskinezie tonic,clonic sau tonico-clonic cu caracter intermitent, localizat la muchii gtului i cefei, mai ales la sternocleidomastoidian i trapez 3. Spasmul de torsiune: intereseaz muchii efectori i pe cei sinergici, suprapunndu-se peste micrile voluntare; se intensific pe msura desfurrii acestor micri. H) Ticurile: micri clonice; pot avea caracter semicontient, dar de obicei survin brusc, incontient; pot reproduce un gest sunt stereotipe (mereu aceleai), dar se pot modifica n timp unice/multiple atenuate n somn accentuate de emoii pot fi puin aparente: esofagiene, de fonaie etc. exist ntr-o mare varietate->tuse,strnut,ridicri din umeri

I) Convulsiile: contracii musculare brute, neregulate, intermitente i variate, ce pot produce deplasri ale segmentelor de membre i ale trunchiului. Funcie de extindere, sunt localizate sau generalizate. Caracterizeaz patologia epileptic (primar sau
19 AN III KMS 2011

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

secundar). Sub aspectul gravitii, o convulsie tonic poate avea aceeai semnificaiei cu una tonico-clonic, iar o convulsie focal, localizat poate avea semnificaia uneia generalizate. Funcie de caracter sunt: tonice: rigiditate muscular prin contracie prelungit,violent clonice: secuse mai mult sau mai puin intense sau regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de rezoluie muscular tonico-clonice (mixte)

-pot apare i n stri uremice,tumori cerebrale,encefalite,posttraumatic VII) Coordonarea micrilor: iniiere, oprirea, viteza, amplitudinea, direcia etc. Sunt implicate mecanisme centrale, periferice. Structuri coordinatorii: Cerebel Scoara cerebral motorie Sistemul reticulat Aparatul vestibular Cile sensibilitii etc. Ataxia= tulburare de coordonare; se pune n discuie dup (!) excluderea: Ataxii: A) Tabetic (senzitiv, proprioceptiv, de fibre lungi): 1. Ataxie static: imposibilitatea meninerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii nchii), datorit lipsei de informaie proprioceptiv -se examineaz cu proba Romberg sau pacientul n decubit dorsal ridic membrul inferior pn la un anumit punct 2. Ataxie dinamic: evideniat cu ocazia diverselor micri -latent->doar la anumite probe (probe Fournier)
20 AN III KMS 2011

unui deficit motor tulburrilor de tonus diskineziilor

Curs1 NEUROLOGIE notiuni generale

-specific,manifest->pai inegali ca amplitudine,picioare azvrlite B) Cerebeloas: vezi sdr. cerebelos C) Frontal: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat mai ales leziunilor frontale, manifestat printr-o tulburare a echilibrului trunchiului,fr dismetrie,fr tulburri de coordonaie segmentar - lateropulsiuni de partea leziunii i retropulsiuni ce apar att n staiune ct i n mers.

21 AN III KMS 2011