Anexa 1 Nr. nreg./Data (Lider parteneriat/Beneficiar) .... / ................... Nr. nreg./Data (OI/AMPOSDRU) .......... /..................

!R!R!A D! PLA"# nr. $$ 1. Peri%ada de referin&' de (a ../../.. pana la ../../ ((n cazul cererilor de plat aceast perioad se refer exclusiv la datele emiterii facturilor/statelor de plat, etc.) ). Date(e Beneficiar*(*i+ Denumire beneficiar:

Adresa: tel, fax, email

(Este obligatoriu a se completa adresa de e-mail unde se va primi Notificarea transmis de AM/OI PO !"#$

odul fiscal: !ume "i func#ie reprezentant le$al conform contract de fina#are:

%nitatea de &rezorerie :

Adresa unit#ii de trezorerie :

od '(A!:

,. Deta(ii de-pre pr%iect+ Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane )ro$ramul *pera#ional: 1

Axa prioritar: Domeniul ma+or de interven#ie:

Data de ncepere a proiectului: &itlul proiectului: !umrul contractului de finan#are / od ,-',: )*,D.%/ all/D-'//(,)/'D proiect 0 od ,-',......

.. S*/e -%(icitate (a p(at' de c'tre 0eneficiar*( finan&'rii+

.. A S*/e e(igi0i(e repre1ent2nd c%ntra3a(%area (*cr'ri(%r efect*ate/0*n*ri(%r ac4i1i&i%nate/-er3icii(%r pre-tate

4actura/Alte documente +ustificative (acolo unde este cazul)

,uma solicitat n baza facturii acceptate la plat de catre beneficiar15)

!r.

rt.

ate$orii de sume eli$ibile12)

Descriere activit#i

ontract de ac3izi#ie nr. . . . . !umrul/ Data

6aloarea facturii, din care:

Den*/ire furnizor

I5 furnizor

6aloarea acceptat de beneficiar, din factur, din care:

6aloarea fr &6A

&6A

6aloarea fr &6A

&6A

<

>

27

(eneficiar unic/ ?ider de parteneriat, dupa caz

&otal (eneficiar unic/ ?ider de parteneriat, dup caz )artener 2

&otal )artener 2 )artener @nA

&

&otal )artener @nA

"O"AL 6!N!RAL (Lider7$7Part. 8n9)

12) 15)

,e vor prelua denumirile capitolelor bu$etare "i liniilor bu$etare din bu$etul aprobat al proiectului.

,umele solicitate de ctre beneficiar n prezenta cerere de plat, n baza facturilor / altor documente ec3ivalente, acceptate la plat de ctre beneficiar (suma care va trebui platita furnizorului, de catre beneficiar/parteneri).

'

.. B

S*/e e(igi0i(e aferente -tate(%r de -a(arii: centra(i1at%are(%r pentr* ac%rdarea 0*r-e(%r/-*03en&ii(%r/pre/ii(%r: etc
Date de identificare ale beneficiarului sumei12) !r. rt. !atura sumelor solicitate Document +ustificativ
Den*/ire beneficiar final al sumei I5 beneficiar final al sumei IBAN beneficiar final al sumei Banca beneficiarului final al sumei ,uma solicitat n baza statelor de plat/centralizatoarelor burselor/subventiilor/premiilor, etc

7 2 5 Beneficiar *nic/ Lider de parteneriat: d*pa ca1 ,alarii nete aferente lunii ,tat de plat aferent lunii . . . . '
.... ./nr. . . . ./data . . . . .

8
2 5 ... x

<

'mpozite privind salariile aferente lunii . . . ontribu#ii privind salariile aferente lunii . . .

(u$et de stat (u$etele asi$urrilor sociale "i fondurilor speciale ,tat de plat / centralizator burse aferent lunii . . . 2 5 ... x

''

(urse aferente lunii . . . . ...........

'''

,ubven#ii aferente lunii . . . . . . . . . . .

,tat de plat / centralizator subven#ii aferent lunii . . .

2 5 ... x

"%ta( Beneficiar *nic/ Lider de parteneriat: d*pa ca1 )

Partener 8n9 ,alarii nete aferente lunii ,tat de plat aferent lunii . . . . '
.... ./nr. . . . ./data . . . . . 5 ... x 'mpozite privind salariile aferente lunii . . . ontribu#ii privind salariile aferente lunii . . . (u$et de stat (u$etele asi$urrilor sociale "i fondurilor speciale ,tat de plat / centralizator burse aferent lunii . . . 2 5 ... x

''

(urse aferente lunii . . . . ...........

'''

,ubven#ii aferente lunii . . . . . . . . . . .

,tat de plat / centralizator subven#ii aferent lunii . . .

2 5 ... x

"%ta( Partener 8n9 "O"AL 6!N!RAL (Lider7Part.17$7Part. 8n9)

12) 'nforma#ii care trebuie s corespund cu cele din documentele de plat care se prezint unit#ii &rezoreriei.

;. Dec(ara&ie pe pr%prie r'-p*ndere a Beneficiar*(*i+ S*0-e/nat*( .............(egiti/at c* I -eria ........nr........... NP..........n ca(itate de repre1entant (ega( a( Beneficiar*(*i pr%iect*(*i .....................................dec(ar *r/'t%are(e+ A) 3eltuielile solicitate n sum de .. lei sunt eli$ibile "i au survenit n perioada de eli$ibilitateB () )roiectul nu este finan#at prin alte instrumente ale C "i nici prin alte instrumente na#ionale de co0finan#are decDt cele precizate n ontractului de 4inan#areB ) .e$ulile privind A+utorul de ,tat, ac3izi#iile publice, protec#ia mediului "i e$alit#ii de "anse au fost respectateB D) ,uma solicitat este n conformitate cu prevederile ontractului de 4inan#are "i a contractelor de ac3izi#ie publicB C) &oate documentele suport sunt nre$istrate n conformitate cu prevederile le$isla#iei na#ionaleB 4) Declar ca prezenta erere de )lat a fost completat cunoscDnd prevederile articolului 5>5 din odul penal, cu privire la falsul n declara#ii. /) Declar c toate documentele ori$inale a"a cum sunt definite n lista de anexe sunt pstrate de institu#ie, "tampilate, semnate "i sunt la dispozi#ia consultrii n scopul auditului. Organi1a&ia Beneficiar*(*i+ N*/e <i Pren*/e+ 5*nc&ia+ Data+ =Se/n't*ra> =?ta/pi(a> @. Li-ta Anexe Nr. rt. Den*/ire Anexe 2. Declara#ia pe proprie rspundere a beneficiarilor "i partenerilor c nu dispun de surse financiare provenite din prefinan#are E pentru toate cererile de plat (Anexa 5) 5. Declara#ia pe proprie rspundere a beneficiarilor privind conformitatea con#inutului suportului electronic (Anexa 8) 8 4'4 cont desc3is la &rezorerie 9. Documente +ustificative 5*nc&ia+ Manager Pr%iect 5*nc&ia+ Repre1entant Lega( N*/e Pren*/e+ N*/e Pren*/e+ Se/n't*ra+ Se/n't*ra+ Data Data+