Reguli generale de preparare a cavitilor

Clasificarea cavitilor (dup Black): Clasa I: caviti rezultate din tratamentul cariilor localizate n anurile i fosetele feei ocluzale a molarilor i premolarilor, anurile i fosetele vestibulare i n anurile orale ale molarilor, n fosetele orale, supracingulare ale frontalilor superiori.

Pot fi: cu deschidere larg, cu deschidere punctiform, cu marmoraii, precum i carii rezultate din asocierea unor carii multiple. Clasa a II-a: feele aproximale ale molarilor i premolarilor Clasa a III-a: feele aproximale ale dinilor frontali superiori i inferiori la care unghiul incizal este pstrat Clasa a IV-a: feele aproximale ale dinilor frontali cu distrucia unghiului incizal Clasa a V-a: !" cervical a feelor vestibular i oral ale tuturor dinilor. Clasa a VI-a: pe v#rfurile cuspizilor premolarilor i molarilor, pe cuspidul caninului i pe marginile incizale ale frontalilor superiori i inferiori

Obiectivele preparrii cavitilor Timpul chirurgical $ prepararea cavitii Timpul medicamentos $ tratamentul plgii dentinare (protecia pulpo%dentinar& Timpul restaurator $ obturarea cavitii, refacerea morfologiei coronare

Principiile clasice ale lui Black n prepararea cavitilor: ! 'eschiderea procesului carios!uurarea accesului "! (xereza dentinei alterate #! (xtensia preventiv $! )orma de retenie %! )orma de rezisten &! )inisarea cavitii

'! *oaleta cavitii ! (eschiderea procesului carios)u*urarea accesului constituie calea de abordare a procesului carios i permite evidenierea ntinderii n suprafa a cariei. (ste primul act al pregtirii oricrei caviti. 'eschiderea trebuie s fie suficient de mare pentru a permite o bun vizibilitate $ direct i indirect $ i un acces satisfctor pentru instrumentarea procesului carios. +cest deziderat impune uneori un sacrificiu de esut dentar sntos. (ste recomandabil, ns, ca deschiderea s nu fie exagerat, pentru c de mrimea ei poate depinde ulterior calitatea reteniei cavitii i rezistena pereilor dintelui. 'in punct de vedere al modalitii de deschidere, se descriu patru situaii clinice: % deschiderea este realizat de nsi evoluia procesului carios i permite un acces direct (procese carioase cu deschidere larg&, % deschiderea este realizat de procesul carios, dar accesul impune o lrgire a ei (procese carioase punctiforme sau cu deschidere mic&, % deschiderea, dei este realizat de procesul carios, poate deveni direct numai dup uurarea accesului (carii cu marmoraii, carii incipiente proximale ale dinilor frontali&, % accesul la procesul carios se poate realiza numai prin intermediul altui perete dentar dec#t al celui pe care este localizat procesul carios. -unt i situaii clinice n care accesul la procesul carios nu se poate realiza direct: % % % carii punctiforme multiple ocuzale, carii proximale ale molarilor i premolarilor ce nu intereseaz creasta marginal de smal, dinii vecini fiind prezeni, carii proximale ale dinilor frontali cu creasta marginal intact, dinii vecini fiind prezeni.

.n astfel de forme clinice abordarea se face indirect, dup o prealabil uurare a accesului, de multe ori fiind necesar pentru aceasta chiar ndeprtarea unor zone de esuturi sntoase. /ndiferent de calea de acces, cavitatea trebuie deschis proporional cu ntinderea n suprafa a procesului carios pentru a crea un c#mp corespunztor de aciune instrumentarului ce va fi folosit n continuare. "! +,ere-a dentinei alterate $ succede deschiderii i const n ndeprtarea n ntregime a coninutului procesului carios (se ndeprteaz dentina infectat, dentina alterat se va pstra i se va trata corespunztor&. Prin ndeprtarea dentinei alterate se evit apariia ulterioar a recidivelor de carie i a complicaiilor pulpare.

(xereza dentinei alterate evideniaz i ntinderea n profunzime a procesului carios. 'in acest punct de vedere, cavitile carioase sunt: superficiale, medii i profunde. Reguli: % pentru excavarea dentinei ramolite se folosesc instrumente tioase care nu necesit presiuni, % % se prefer instrumentele manuale n locul celor rotative (acestea din urm dezvolt temperaturi ridicate, transmit vibraii i favorizeaz deschiderea accidental a camerei pulpare&, dac se folosete instrumentar rotativ, sunt de preferat frezele sferice mari, mult mai eficiente i cu risc mai mic de deschidere a camerei pulpare. 0iteza de acionare trebuie s fie sub cea normal de acionare a frezelor (adic mic sau medie&, ndeprtarea dentinei alterate se face ntotdeauna ncep#nd cu pereii laterali ai cavitii i numai dup curirea acestora este abordat peretele care prote1eaz camera pulpar (pulpar!parapulpar&. .n acest fel, chiar dac se deschide camera pulpar, operaiunile ulterioare de curire sunt reduse la minimum, n cavitile profunde, n care riscul de deschidere al camerei pulpare pe parcursul exerezei dentinei este previzibil, se recomand ca operaia s se fac n condiii de izolare pentru a prent#mpina contactul organului pulpar cu lichidul bucal. -e pot face concesii de la ndeprtarea n totalitate a dentinei alterate ntr%o anumit situaie i anume c#nd: % zona de dentin alterat care prin ndeprtare ar provoca deschiderea camerei pulpare este situat n dreptul unui corn pulpar i are o suprafa punctiform, % exist o bun vizibilitate i acces direct la suprafaa dentinar respectiv, % dintele nu prezint pe celelalte suprafee leziuni carioase sau obturaii anterioare, % pacientul este t#nr i sntos, cu o bun reactivitate, % exist dotarea necesar efecturii unui tratament conservativ al pulpei dentare prin coafa1 indirect. 'ac numai una din aceste condiii nu este ndeplinit, se va ndeprta dentina ramolit, iar dup deschiderea camerei pulpare se va efectua tratamentul corespunztor noii situaii create. 'up ndeprtarea dentinei alterate, se obine conturul primar al cavitii, forma de la care se pleac pentru a se a1unge la conturul definitiv i care l condiioneaz pe acesta din urm. (ste necesar s se efectueze un control riguros al pereilor pentru depistarea resturilor de dentin alterat, care vor trebui ndeprtate, sau a deschiderilor punctiforme ale camerei pulpare, care impun alegerea unui alt procedeu terapeutic. 2ontrolul se realizeaz prin palparea tuturor pereilor cavitii cu o sond rigid, except#nd peretele pulpar!parapulpar, care se palpeaz cu o sond flexibil.

#! +,tensia preventiv $ este operaia prin care marginile cavitii sunt amplasate n esut dentar sntos, n zone accesibile curirii artificiale i autocuririi, pentru a evita apariia cariei secundare marginale. 3 parte din extensia preventiv se obine chiar prin aciunea de deschidere a cavitii, dar uneori, mai ales la cariile cu deschidere mic i la cariile incipiente, aceasta nu este suficient, fiind necesar o faz special de deplasare a pereilor cavitii spre zonele dentare corespunztoare. +lteori, dimpotriv, la cariile ntinse n suprafa (cu deschidere mare&, marginile cavitii se gsesc de1a situate pe zonele dentare expuse curirii artificiale i autocuririi, ca urmare a evoluiei procesului carios i, n acest caz, realizarea extensiei preventive const numai n ndeprtarea n totalitate a esuturilor alterate de la marginile cavitii, pentru ca acestea s fie amplasate n esut sntos. 4a cavitatea de clasa / extensia preventiv const n: % scoaterea marginilor cavitii n zonele expuse curirii artificiale ale pantelor cuspidiene, % desfiinarea marmoraiilor din anuri, % desfiinarea punilor de smal subiate existente ntre dou sau mai multe caviti de pe aceeai suprafa i unirea acestora ntr%o singur cavitate. 4a cavitatea de clasa a //%a se creaz o extensie a cavitii orizontale i una cavitii verticale. (xtensia preventiv a cavitii orizontale este identic cu a unei caviti de clasa /. (xtensia preventiv a cavitii verticale se face n dou planuri: transversal (vestibulo%oral& i vertical (ocluzo%cervical&. Prin extensia n plan transversal se urmrete desfiinarea contactului cu dintele vecin. .n cazul n care punctul de contact nu a fost desfiinat prin evoluia procesului carios, marginile vestibular i oral ale cavitii verticale se vor plasa la circa $ 5 mm n afara contactului cu dintele vecin. 'ac ns punctul de contact cu dintele vecin a fost desfiinat de procesul carios, marginile vestibular i oral ale cavitii vor fi plasate la distane mai mari, put#nd a1unge s fie situate aproape de 1umtatea feei vestibulare!orale. .n plan vertical, extensia preventiv a cavitii verticale urmrete acelai principiu al desfiinrii contactului ce dintele vecin, astfel, pragul gingival va fi plasat ntotdeauna la minumum 5 mm sub punctul de contact. 4a cavitatea de clasa a ///%a se admit concesii la regula extensiei preventive, deoarece, n aceste situaii primeaz principiul estetic care impune conservarea c#t mai strict a esuturilor dure dentare. +ceasta nu nseamn c se admit concesii de la ndeprtarea n totalitate a esuturilor demineralizate i alterate. Pentru cavitatea de clasa a /0%a se aplic aceleai reguli ca la cavitatea de clasa a ///%a. 4a cavitatea de clasa a 0%a extensia preventiv const n ndeprtarea n totalitate a smalului cu aspect cretos (aspect care denot alterarea prismelor de smal de la marginile cavitii&.

.n cazul cavitilor preparate pentru amalgam marginile viitoarei caviti se vor plasa pe suprafeele netede ale dinilor (aa%zisele locuri imune la carie&: pantele cuspidiene, feele vestibulare i orale. +ceasta se realizeaz prin nglobarea n conturul cavitii a zonelor susceptibile la carii: % % % anurile i fosetele molarilor i premolarilor, foramen caecum de pe feele palatinale ale frontalilor superiori, feele aproximale la nivelul punctului de contact cu dintele vecin.

(xist situaii clinice n care procesul carios are o ntindere limitat i aplicarea principiului extensiei preventive ar presupune extinderea conturului cavitii dincolo de procesul carios, ceea ce implic un sacrificiu mare de esut dentar sntos. .n astfel de situaii se realizeaz exereza dentinei ramolite n totalitate, urmat de finisarea marginilor cavitii pentru a asigura o bun nchidere marginal. +lteori, datorit ntinderii mari n suprafa a procesului carios, extensia preventiv se face la distane mari, se poate a1unge ca pereii cavitii s fie aproape de 6 feei vestibulare!orale $ n cazul cariilor proximale la dinii laterali $ sau aproape de v#rful cuspidului $ la cariile ocluzale. 4a cavitile ocluzale i proximale de pe dinii laterali aplicarea ntocmai a principiului extensiei preventive este obligatorie. 4a dinii frontali, unde primeaz fizionomia, se impune conservarea c#t mai mult posibil a esuturilor dure dentare, n detrimentul respectrii cu strictee principiului extensiei preventive. $! .orma de retenie! -e refer la mi1loacele folosite n prepararea cavitii pentru ca materialul de obturaie introdus ulterior s nu fie dizlocat de forele care acioneaz asupra lui. 2avitatea trebuie astfel preparat nc#t s asigure stabilitatea i meninerea viitoarei obturaii. 'ireciile n care se poate deplasa obturaia sunt: % % % % verticale (axiale&, sagitale (mezio%distale&, transversale (vestibulo%orale&, combinate.

2u c#t cavitatea este mai complex, cu at#t tendina de deplasare este mai mare i n direcii multiple. 'e aceea i sistemul de retenie devine mai complicat. 3 modalitate general valabil de retenie, indiferent de tendina de dislocare, o constituie frecarea ntre pereii cavitii i faa parietal a obturaiei. Pentru a fi c#t mai mare, retenia prin friciune presupune realizarea contactului pe o suprafa c#t mai ntins , iar zonele interesate s fie

c#t mai rugoase. 7rirea suprafeei de contact se poate obine prin creterea nlimii pereilor sau prin crearea de caviti anexe. .mpotriva tendinelor de dislocare sagital se realizeaz caviti anexe (accesorii& $ aa numitele 8cozi de r#ndunic9 $ care mpiedic deplasarea obturaiei spre peretele aproximal distrus de carie. +ceste caviti de retenie sunt unite cu cavitatea principal prin intermediul unei poriuni ngustate numit istm. 2avitile de retenie se taie n esut dentar sntos, de aceea nu se vor face extensii mari care s pre1udicieze rezistena dintelui.

.n cavitile extinse, cu distrucie mare dentar, in#nd cont i de rezistena pereilor, se folosete tot mai mult retenia obturaiei prin pivoturi fixate prin nurubare sau cimentare n tunele parapulpare special create n dentin. .n alegerea tuturor mi1loacelor de retenie trebuie s se in seama i de principiul rezistenei, cele dou principii % retenia i rezistena % fiind n str#ns legtur. % % % % % .mpotriva tendinei de dislocare axial se opun urmtoarele elemente: paralelism axial a cel puin doi perei verticali, unghiuri drepte la nt#lnirea pereilor verticali cu cel pulpar!parapulpar, unghiuri bine exprimate la nt#lnirea pereilor verticali, peretele pulpar plan sau n trepte. 2#nd din preparare rezult totui un perete pulpar concav, se aplic obturaie de baz pentru a obine o suprafa plan. pentru poriunea vertical a cavitii de clasa a //%a $ convergena spre ocluzal a pereilor vestibular i oral.

Re-istena pereilor cavitii! 'intele este astfel alctuit nc#t s suporte forele fiziologice de masticaie care%l solicit. 'ac sufer un proces distructiv, ca n cazul cariei simple, i se schimb comportamentul sub aciunea forelor obinuite de masticaie, astfel nc#t, n distruciile coronare masive (carii ntinse n suprafa i!sau profunzime& se poate a1unge la fracturi coronare. )orele ce solicit dintele se transmit n axul lung al acestuia. 'in acest motiv, orientarea pereilor cavitii trebuie astfel fcut nc#t s fie paraleli sau perpendiculari pe direcia de transmitere a forelor masticatorii. :erespectarea acestei dispuneri ar determina o solicitare n plus a pereilor cavitii, alta dec#t cea produs de aciunea forelor ocluzale, cu deformri care, dac depesc anumite valori, duc la fractura pereilor coronari. 'e aceea, se recomand ca pereii pulpar i cervical s fie perpendiculari pe direcia exercitrii forei (pe axul lung al dintelui&, iar pereii verticali $ paraleli cu axul lung al dintelui. /0 se vor pstra poriuni de smal nesusinute de dentina subiacent. -e vor pstra numai acele zone de smal nesusinute care au form de bolt (la nivelul cuspizilor&, dar i acelea vor fi atent cptuite cu ciment.

+d#ncimea procesului carios, precum i ntinderea lui n suprafa, influeneaz rezistena pereilor viitoarei caviti, submin#nd%o. 7icorarea limii obturaiei i creterea ad#ncimii cavitii sunt factori care micoreaz rezistena. Pe de alt parte, o cavitate puin ad#nc , dar lat, nu este favorabil. 7aterialul de obturaie, neav#nd grosime suficient, se va fractura, iar limea prea mare submineaz pereii verticali, n special pe cei reprezentai de crestele marginale ale premolarilor i molarilor. /mportant pentru rezistena celor dou elemente ale ansamblului cavitate%obturaie este ca peretele pulpar s fie situat sub 1onciunea smal%dentin, n cazul cariilor superficiale. .n cariile profunde, cu evoluie ntins i n suprafa, este necesar ca poriunile subiate s fie ndeprtate p#n n zone a cror grosime asigur rezistena. .inisarea marginilor de smal! 2alitatea marginilor cavitii i cea a marginilor obturaiei contribuie la prevenirea apariiei cariei secundare marginale. )inisarea marginilor cavitii este important pentru a realiza: % % margini de cavitate i de obturaie rezistente la aciunea forelor de masticaie, adaptare c#t mai bun a materialului de obturaie la marginile cavitii, cu mbuntirea nchiderii marginale.

*rebuie eliminat orice factor care ar micora rezistena marginal prin: % % % ndeprtarea minuioas a anfractuozitilor smalului de la marginea cavitii, rotun1irea unghiurilor conturului exterior al cavitii, realizarea unui unghi de nt#lnire ntre pereii verticali ai cavitii i suprafaa smalului c#t mai apropiat de ;<< $ situaia ideal, dar trebuie s avem n vedere i nclinaia cuspidian, variabil de la individ la individ. 2#nd panta cuspidian este abrupt, pentru a nu contraveni principiului rezistenei, se creaz un unghi mai mic (de cel puin =<<&.

4a cavitile de clasa / i a //%a, din considerente mecanice, se practic operaia numit bizotare. 2onst n secionarea oblic a prismelor de smal de la marginea cavitii, pstr#ndu%li%se o baz dentinar. >radul de nclinare al bizoului se stabilete n raport cu felul pantelor cuspidiene i cu materialul de obturaie folosit. .n general se consider c bizoul trebuie s fie n unghi de "<%"?< pentru amalgam i de @?< pentru compozit i pentru incrustaii. Exist o etap iniial n prepararea cavitii care rezult dup deschidera procesului carios i exereza dentinei ramolite.

Se obine: % conturul marginal i ad ncimea iniial!

% % %

forma primar de retenie! forma primar de rezisten! forma de convenien.

Etapa final presupune: % % % % protecia pulpar! forma secundar de retenie i rezisten! proceduri de finisare a pereilor externi! procedura final: toaleta cavitii, condiionarea.

.actorii ce influenea- prepararea cavitii: % % % % diagnosticul: cunoaterea anatomiei dinilor: factorul pacient: conservarea structurilor dentare

Terminologia cariei: 1. Caria primar: a"caria fosetelor i fisurilor # pe suprafaa ocluzal a molarilor i premolarilor, fosetele vestibulare i palatinale ale molarilor i fosetelor de pe faa oral a frontalilor superiori. -e caracterizeaz prin progresiune n ad#ncime, submin#nd smalul i prezint, de obicei, o deschidere mic la suprafa. +u evoluie rapid i produc leziuni ce iau form triunghiular cu v#rful spre suprafaa dentar i baza spre camera pulpar. Progres#nd n profunzime, se realizeaz tot o leziune triunghiular, dar cu v#rful spre camera pulpar. Aezult, n ansamblu, o leziune romboidal, cu lrgirea maxim la nivelul 1onciunii smal%dentin. 7anifestrile din smal sunt minime, sub forma unei pete albicioase sau galben%brun, cu un orificiu de deschidere mic, decelat doar de un examen minuios cu sonda dentar. b" caria suprafeei netede a smaului # localizat pe feele aproximale ale dinilor, deasupra, dedesubtul sau la nivelul punctului de contact. +u evoluie lent i se pot prezenta ca o pat brun sau alb cretoas. Pot submina creasta marginal de smal, ntrerup#nd%o. c) caria recul d) caria accelerat e) caria rezidual este procesul patologic ce se dezvolt sub obturaii coronare aparent corect efectuate i care are tendina de a evolua spre camera pulpare, produc#nd infectara pulpei dentare, sau spre suprafaa dintelui, provoc#nd fracturarea acestuia.

!. Caria suprafeei radiculare: evolueaz mai mult n suprafa, evoluia n profunzime fiind lent datorit lipsei canaliculelor care n dentin constituiau ci de acces pentru difuziunea cariei. /nvazia microorganismelor este favorizat de existena, la acest nivel, a lcaurilor cementoblatilor sau a fostelor lcauri de intrare a fibrelor -charpeB, progresiunea cariei se face de%a lungul acestor ligamente sau din geod n geod, dezvolt#ndu%se n suprafa n zonele bogate n substan organic din cementul lamelar. ". Caria secundar: este procesul carios ce apare pe pe coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre materialul de obturaie i marginea cavitii, are tendina de a evolua n profunzime, provoc#nd subminarea i fracturarea pereilor cavitii sau chiar infectarea pulpei dentare. #. Caria incipient $re%ersibil) &. Caria ca%itar $ire%ersibil) '. Caria acut $rampant): mai frecvent la copii i tineri, apare datorit unui grad mare de demineralizare. 'entina ramolit este de consisten mic, grosimea de dentin ramolit este mare, cu un grad de umiditate crescut. Posibilitatea de penetrare a camerei pulpare este mare. (. Caria cronic $lent sau oprit )n e%oluie): mai frecvent la aduli i v#rstnici, are tendin de progresiune n suprafa. (ste localizat, n general, pe suprafeele expuse curirii artificiale i autocuririi, are aspectul unei pete brun%maronii, dentina ramolit este de consisten crescut i culoare brun. (ste vorba despre o carie incipient oprit n evoluie datorit suprimrii zonei de retenie a punctelor de contact ca urmare a extraciei dintelui vecin.