FISTULE INTESTINALE

Clasificare Noiuni

de etiopatogenie Aspecte evolutive Diagnostic Atitudini tactico-curative

Aspecte istorice
Primele informaii ne sunt aduse la cunotin de ctre Hipocrat, el ne mrturisete despre unele forme, cauze i metode de tratament ale acestei patologii 1710 Litre propune de a instala n ocluzia tumoral o fistul artificial 1776 H.Pilor ncearc de a instala o fistul artificial, dar urmat de decesul pacientului

n 1793 Duret ndehlenete o sigmostomie reuit 1823 Bu I propune de a deosebi fistule nalte i joase menionnd ...cu ct fistula este plasat mai sus cu att este mai prost prognosticul 1841 Roser propune de a deosebi fistule labiale i tubulare Diverse clasificaii la rndul su au propus: Polosson-1883, Bardeleben1883, Goetz-1890, Cerneahovskii-1893, Litman, McDonald-1944, Kolcegonov-1963

La bazele metodelor extraperitone- ale de lichidare afistulei au stat: 1739-Le Cat, 1836-Velpau, 1875- Diffenbach, 1849- Nelaton, 1851- Malgeni, 1861Panas. Metoda se caracteriza prin accesibilitatea larg n aspect tehnic ns cu un risc avansat de recidiv a fistulei. Metoda intraperitonial a devenit posibil dup propunerea suturii intestinale de ctre- Jober 1824 i Lambert 1826. Pe de alt parte n prima jumtate a secolului XIX au fost propuse principiile asepticii i antisepticii ce au contribuit la o dezvostare senzaional a chirurgiei n general

1828 Roux a efectuat o tentativ de a nltura o fistul intestinal prin metoda intraperitoneal, ns intervenia a adus la decesul pacientului 1853 Polano propune enterorafia lateral 1877 Cerni indeplinete prima lichidare a fistulei intestinale prin metoda intraperitoneal cu supraveuirea pacientului 1878 Aceast intervenie o reuete Shede, 1882- Bilrot, 1883- Sklifasofschii 1893 au fost ndeplenite circa 175 de intervenii reuite (Cerneahovskii)

Fistulele intestinale reprezint o comunicare patologic, izolat de cavitatea peritoneal, ntre lumenul intestinal i mediul extern sau (i) un alt organ cavitar.

Etiologic deosebim fistule (Clasificatie Opel / Kolcegonov) intestinale:

1. Congenitale 2. Dobndite Fistulele dobndite pot fi:
1.Postraumatice 2.Postoperatorii 3.Spontan aprute 4.Artificial aplicate

Fistulele intestinale spontane se pot instala ca consecina:

a) Unui proces neoplastic b) Pe fonul unui proces inflamator al cavitii peritoneale (infiltrat apendicular, actinomicoza, tuberculoza, CUN, maladia Cron, diverticuloza) c) n baza unui proces distructiv al peretelui intestinal (hernii ncarcerate, accidente vasculare mezenteriale)

CAUZELE FISTULELOR INTESTINALE SPONTANE ( ..)

60 50 40 30 20 10 0

tra um e

he rn iie

lu yi a

ci

en di

is

co le c

oc

ap

al te
Series1

ta

tit a

Fistulele intestinale postoperatorii pot surveni ca rezultat :

a) Unui proces inflamator sever a cavitii peritoneale b) Greeli tehnice comise intraoperator -tehnic operatorie brutal -scheletizare exagerat a poriunilor prevzute anastamozrii -suturi seroseroase penetrante -includerea n sutur a unei anse n timpul laparorafiei -tuburi de dren aspri, aplicate pe o durat ndelungat

Morfologic deosebim: a) fistule interne b) fistule externe

-formate -neformate -complete -incomplete -labiale -tubulare -intermediare

FISTULA EXTERN COMUNICANT CU MEDIUL EXSTERN PRIN INTERMEDIUL UNEI CAVITI PURULENTE

COMUNICAREA UNEI FISTULE NEFORMATE CU MEDIUL EXTERN PRIN INTERMEDIUL UNEI PLGI PURULENTE (CLOACA PURULENT)

FISTULA INTESTINAL TUBULAR

FISTULA INTESTINAL LABIAL

FISTULA INTESTINAL FORMAT, INCOMPLECT

FISTULA INTESTINAL LABIAL COMPLECT

Clinica pacienilor variaz semnificativ i este apreciat de: a) Prezena proceselor septicopurulente b) Pierderile intestinale cu dereglri hidroelectrolitice, acidobazice c)Dereglri de nutriie d)Aciunea secretului chimic agresiv ctre esuturile adiacente.

De asemenea manifestrile clinice sunt apreciate de urmtorii factori: 1. Caracterul patologiei de baz 2. Localizarea fistulei 3. Durata instalrii acestea 4. Volumul de eliminri 5.Complicaiile 6.Schimbrile locale.

Examinarea paraclinic a pacienilor:

1. Examenul vizual 2. Administrarea unui colorant 3. Examenul radiologic 4. Metode endoscopice.

 SE

APRECIAZ STAREA GENERAL A PACIENTULUI, STATUTUL LOCAL SE APRECIAZ CAUZA INSTALRII FISTULEI SE STABILETE NIVELUL FISTULEI SE EXAMINEAZ STAREA PORIUNILOR DISTALE DE INTESTIN

Fistul intestinal labial n stadiu de formare

Metodele radiologice : 1. Pasaj cu bariu 2. Irigoscopia 3. Fistulografia 4. Fistulografie selectiv 5. Fistulografie cu intubare endoscopic.

FISTULOGRAFIA UNUI PACIENT CU O FISTUL POSTOPERATORIE

FISTULA INTESTINAL POSTOPERATORIE

Proctografia i fistulografia la un pacient cu descendostoma terminal

Tratamentul pacienlor purttori de fistul intestinal: - tratamentul local - tratamentul general - tratamentul chirurgical Tratamentul local : a) tratamentul plgii purulente; b) msuri de protecie a esuturilor adiacente fistulei de eliminrile intestinale; c)micorarea volumului de eliminri.

n cazul unei fistule intestinale nalte pot fi folosite diferite dispozitive de reinfuzare a coninutului intestinal

Combaterea proceselor inflamatorii i a eritaiei parafistulare

Tratamentul conservativ include: 1. Corecia hipovolemic 2. Corecia hidrosalin i acidobazic 3. Nutriia 4. Dezintoxicarea 5. Imunostimularea

Sucurile tractului digestiv

Volumu l ml.24 ore

1500 2500 500 700 3000

Concentraia ml. pe litru

Na
Saliva Sucul gastric Bila Sucul pancreatic Sucul intestinal jejun ileon
40-60 39-157 140 140 138 116140

Cl
10-40 89-167 108 40 110 105137

K
20 9,3-65 8 5 5 5-8

HCO3
20-50 0 38 110 30 15-40

Indicaiile ctre intervenia chirurgical sunt apreciate de:

1. Localizarea fistulei 2. Etapa de formare a fistulei 3. De volumul i caracterul eliminrilor 4. Eficacitatea tratamentului conservativ 5. Patologii concomitente

Intervenia chirurgical va fi ndeplenit n cazul: a) prezenei unei fistule labiale formate; b) fistule intestinale neformate ce au debit semnificativ (high-output fistula), cnd tratamentul conservativ nu este efectiv i starea pacientului din cauza pierderilor considerabile se agraveaz rapid; c) n cazul declanerii unei peritonite, abcese, apariia unui flegmon.

Sunt propuse urmtoarele tipuri de interveni chirurgicale: 1.Intervenii preventive (rezolvarea proceselor septicopurulente) 2. Intervenii de baz a) Excluderea fistulei b) Lichidarea fistulei (radical)

Pregtirea preoperatorie:
1.Administrastrarea Octratidei, Somatostatinei 2.Corecia hidrosalin, acidobazic 3.Trecerea la nutriie paranteral 4. Monitorizare strict a indicelor homeostatici 5.Dezintoxicarea, antibioticoterapie 6.Tratamentul patologiei de baz i concomitente 7.Tratamentul local

EXCLUDEREA FISTULEI INTESTINALE DIN TRANZIT

EXCLUDEREA BILATERAL A FISTULEI INTESTINALE

LICHIDAREA FISTULEI INTESTINALE PRIN METODA EXTRAPERITONIAL

ENTERORAFIA LATERAL PROCEDEUL MELNICOV

ETAPELE LICHIDRII COLOSTOMEI PRIN METODA INTRAPERITONIAL

LICHIDAREA FISTULEI CU REZECIA PORIUNII AFECTATE I INSTALAREA UNEI ANASTAMOZE TERMINO-TERMINALE

SUTURAREA FISTULEI

LAPARATOMIA, ENTEROLIZA

DEMONTAREA FISTULEI (STOMEI)

REZECTAREA PORIUNII DE INTESTIN PURTTOR DE FISTUL

ANASTAMOZA TERMINO-TERMINAL

CONCLUZII

SUCCELUL REABILITRII PACIENILOR PURTTORI DE FISTULE INTESTINALE DEPINDE DE UN EXAMEN PREVENTIV MULTILATERAL, DE O PREGTIRE PROPERATORIE ADCVAT, DE ALEGEREA CORECT A TERMINILOR INTERVENIEI CHIRURGICLE I TIPUL ACESTEA N FIECARE CAZ APARTE I DE ASEMENEA DE CONDUITA POSTOPERATORIE N FISTULELE INTESTINALE TUBULARE FORMATE, JOASE, LA PACIENI CU PIERDERI INTESTINA LE NESEMNATE POATE AVEA LOC AUTOLICHIDAREA. CONDIIA DE PRIMA VALORE IN SITUAIA DAT ESTE MICORAREA DEBITULUI (DIETA, OBTURAREA, OCTROTIDA, SOMATOSTATINA) FISTULELE INTESTINALE LABIALE DE REGUL POT FI SOLUIONATE NUMAI PRIN INTERMEDIUL INTERVENIEI CHIRURGICALE (NCHIDEREA SPONTAN SE NTLNETE EXTREM DE RAR)

LA PACIENII CU O FISTUL INTESTINAL NALT CU PIERDERI SEMNIFICATIVE (>500ML) ESTE NECESAR O PREGTIRE PREOPERATORIE ADECVAT CU CORECIA HIDROSALIN, ACIDOBAZIC, NUTRIIA COMBINAT (ENTERO- I PARANTERAL), MICORAREA DEBITULUI, COMBATEREA PROCESELOR DE ERITARE A ESUTURILOR PARAFISTULARE. DAC NU SE REUETE DE A MICORA ESENIAL VOLUMUL PIERDERILOR INTESTINALE DIN FISTUL PENTRU A EVITA DECOMPENSAREA PACIENTULUI SE SE APELEAZ LA TRATAMENTUL CHIRURGICAL. RISSCUL POSTOPERATOR AL ACESTOR INTERVENII ESTE ECSTREM DE NALT N PREZENA UNOR PROCESE SEPTICOPURULENTE LOCALE POT FI PRACTICATE INTERVENII PREVENTIVE, CE SUNT MENITE DE A SANA ACEST FOCAR. N SITUAIA DAT POT FI UTILE I INTERVENIILE DE EXCLUDERE A FISTULEI.