NOTA Trecerea la codificarea morbiditatii cu patru caractere dupa Clasificatia Internationala a Maladiilor, Revizia 10, necesita nu numai un efort

suplimentar din partea medicilor si codificatorilor, dar si respectarea unor reguli privind stabilirea diagnosticului principal, al celor secundare, a secventei dintre ele ca si a clasificarii corecte !ucrarea de fata va prezinta "n sapte capitole defintii de termeni si regulile principale de care trebuie sa se tina seama "n stabilirea diagnosticelor si a codificarii acestora Au fost alese si e#emplificate, "n principal, acele reguli care cel mai adesea nu sunt respectate "n practica, fac$ndu%se cele mai frecvente greseli !a principalele capitole pe sisteme si aparate ale organismului s%au adaugat completari reiesite din greseli de codificare ce au dus la respingerea codului de catre grouper, ca si raspunsuri la "ntrebarile pe care le%am primit Regula regulilor, "nsa, este ca medicii si cei ce codifica sa consulte permanent volumul privind Clasificatia Internationala a Maladiilor sau C&%ul care contine aceasta clasificatie, numai aceasta consultare fiind garantul gasirii unor corespondente "ntre diagnosticul pus de medic '"n conformitate cu scoala medicala din care face parte( si formularea acestui diagnostic "n terminologia Clasificatiei a 10%a OM) Aceasta va permite "n consecinta si o codificare corecta a maladiilor *ltima parte a brosurii este forma concisa a unui capitol din lucrarea +Reglementari privind Clasificatia Internationala , Revizia 10 OM)- si cuprinde regulile de diagnostic si codificare "n cazul decesului Director, Ec. Ioana Pertache .N&R*MAR&/CO&I0ICAR/ Traian Ionescu, 1etru Muresan, Ioana 1ertac2e 1artea I3 )electia si codificarea cauzei principale de spitalizare 1artea a II%a3 &efinitii de termeni 1artea a III%a3 Clasificarea si codificarea "n IC&%10 1artea a I4%a3 1rincipalele reguli generale de diagnostic si codificare "n IC&%10

I. SELECTIA SI CODIFICAREA CAUZEI PRINCIPALE DE SPITALIZARE

1 Trecerea la codificarea dupa CIM%10 'Clasificatia Internationala a Maladiilor , Revizia 10( OM), cu 5 caractere necesita unele lamuriri importante 1 1 CIM%10 OM) este o clasificare a bolilor, traumatismelor, into#icatiilor 'cuprinse "n 16 capitole notate alfa%numeric cu A%T(, a cauzelor e#terne de morbiditate si mortalitate 'cuprinse "ntr%un capitol, notat alfa%numeric cu 4%7( 1 8 CIM%10 OM) cuprinde, de asemenea, '"n capitolul notat cu 9( numeroase servicii de sanatate care se pot acorda "n spital, pentru motive administrative, depistari sistematice de boli, planificarea familiei etc 1 : Rezulta ca la pacientii e#ternati cauza principala de spitalizare poate fi 3 boala, traumatismul sau serviciul acordat "n unitatea respectiva si se codifica la capitolul si codul alfanumeric corespunzator 1 5 )electia, clasificarea si codificarea cauzei principale este mai diversificata "n cazul bolilor, motiv pentru care le vom analiza la punctul 8 8 CIM%10 OM) este o clasificare relativ restr$nsa a maladiilor si traumatismelor, cuprinz$nd 85 000 coduri posibile '"n realitate circa 18 000 coduri precizate( .n aceasta clasificare relativ restr$nsa a NOM/NC!ATOR*!*I MA!A&II!OR, care contine peste 100 000 boli cunoscute "n lume, figureaza pe l$nga boli 3 complicatiile ; simptomele ; sec2elele ; metastazele tumorilor maligne ; semnele si rezultatele anormale ale investigatiilor Conform reglementarilor OM) acestea nu se codifica drept diagnostic principal, dar se

accepta, atunci c$nd spitalul nu poate pune un diagnostic corect sau nu poate stabili diagnosticul, sa se aleaga simptomul cel mai grav "n locul bolii si acesta sa fie notat ca diagnostic principal 8 1 Ceea ce trebuie deci retinut si codificat este definirea bolii principale si a celor secundare, deci 3 nu insuficienta cardiaca sau edemul acut al plam$nului, sau stopul cardiac, ci cardiopatia 2ipertensiva cu insuficienta congestiva a inimii 'cod I11 0( ; nu coma, ci diabetul za2arat insulino%dependent cu coma 'cod /10 0( ; nu 2ematuria, ci polipii benigni ai vezicii urinare 'cod &:0 :( ; nu sec2elele tuberculozei cailor respiratorii 'tbc vindecata de un numar mare de ani(, ci piopneumot2ora# fara fistule 'cod <=> 6( ; nu metastaza "n meninge a unei tumori maligne cu sediu necunoscut, ci tumora maligna cu sediu neprecizat 'cod C=0( : )istemul &R? de finantarea spitalelor "n functie de comple#itatea cazurilor internate, "nca e#perimental la aceasta data, aduce o serie de reglementari "n clasificarea si codificarea nu numai a bolilor, dar si a complicatiilor, simptomelor etc : 1 .n ceea ce priveste selectia bolii principale si a celor secundare, se tine seama de reglementarile OM), fara nici o diferenta : 8 )%a introdus notiunea de CA)/%MI@, care e#prima comple#itatea cazuisticii prin3 severitatea bolii, ce se refera la nivele diferite ale pierderii unor functiuni ale organismului, put$nd aAunge la deces; prognoza "n ceea ce priveste evolutia bolii, cu deteriorarile, recaderile probabile ulterioare; dificultatea tratamentului, care necesita utilizarea unor proceduri sofisticate, o monitorizare str$nsa; necesitatea unor interventii, ce ar fi necesare "n lipsa unei observatii continue; intensitatea consumului de resurse : : Rezulta ca pentru spital o pondere mai mare de CA)/%MI@ "nseamna o finantare mai buna, dar aceasta este "n functie si de clasificarea si codificarea bolii principale, a celor secundare 'comorbiditate(, a complicatiilor si c2iar a simptomelor, unde este cazul : 5 Asemanarile si diferentierile de clasificare si codificare dupa OM) si sistemul &R? sunt urmatoarele3 : 5 1 Am$ndoua au ca baza CIM%OM), Revizia a 6%a utilizata "n prezent, de e#emplu, "n )*A sau Revizia a 10%a utilizata, de e#emplu, "n Australia; : 5 8 Reglementarile de codificare sunt unitare si sunt cele ale OM); : 5 : )electarea si codificarea cauzei principale si secundare a pacientilor spitalizati se fac identic dupa regulile OM); : 5 5 /ste diferit numarul capitolelor de boli3 81 capitole ale OM); 8B capitole "n sistemul &R? : 5 B Codificarea OM) are "n vedere numai selectia bolii principale si secundare, iar "n sistemul &R? se codifica "n plus si complicatiile, simptomele, semnele 'C C , comorbiditC complication( &e aici denumirea de C M 'clinical clasification(, deci CIM%10 OM) 'C M ( : 5 > ?ruparea &R? modifica radical sistemul OM) al capitolelor si grupelor de boli merg$nd3 pe principiul topografic si nu epidemiologic; grup$ndu%le pe cele c2irurgicale separat de cele fara interventii c2irurgicale sau obstetricale;

 pe cele cu complicatii separat de cele fara complicatii; separ$ndu%le uneori pe grupele de v$rsta sub 1= ani si cele de 1= ani si peste : 5 D .n sistemul &R? sunt grupe separate pentru3 proceduri ca3 radioterapie, c2imioterapie, artroscopie; sau simptome ca3 epista#is, insuficienta cardiaca si soc, insuficienta renala, dureri de piept, sincopa si colaps; semne si simptome : 5 = .n sistemul OM), "n stabilirea codificarii nu se tine seama de clasificarea duala cu semnele 'E( dagger , pumnal si 'F( asterisc, care sunt obligatoriu de codificat "n sistemul &R? &espre acest sistem vezi Capitolul Clasificarea duala : 5 6 .n sistemul OM) clasificatia duala a traumatismelor si otravirilor se codifica at$t dupa natura lor 'Capitolele ) si T(, c$t si dupa cauza lor e#terna 'Capitolele 4, G, @ si 7(, "n timp ce "n sistemul &R? se utilizeaza numai dupa natura lor 'Capitolele ) si T( : 5 10 .n sistemul OM) pacientul transferat "ntr%o alta sectie a aceluiasi spital, pentru o alta boala este un alt caz &e e#emplu3 bolnav cu ciroza 2epatica "n sectia de medicina interna este transferat "n sectia de dermatologie pentru tratamentul unei eczeme 1entru OM) se codifica ciroza 2epatica, dar si eczema, deci doua diagnostice principale .n sistemul &R? se codifica boala mai grava, mai costisitoare3 ciroza 2epatica 'deci un singur pacient si un singur diagnostic principal( : 5 11 .n sistemul OM), "n cazul a doua sau mai multe interventii c2irurgicale, se codifica fiecare caz, "n timp ce "n sistemul &R? doar cea mai importanta 'ca dificultate si costul resurselor( pe baza unor reguli de ierar2izare &e e#emplu3 la acelasi pacient, concomitent sau "n timpul aceleiasi spitalizari, se efectueaza o rezectie gastrica cu anastomoza gastro%duodenala si o apendicectomie &upa OM) se codifica doua interventii c2irurgicale &ar "n sistemul &R? doar rezectia gastrica cu anastomoza duodenala, conform regulilor de ierar2izare 5 &iferentierile de mai sus nu sc2imba cu nimic sarcina codificatorilor care trebuie sa aiba "n vedere doar regulile de codificare corecta din volumul privind Clasificatia Internationala a Holilor, iar medicii sa stabileasca corect diagnosticul principal, pe cele secundare si secventele corecte dintre ele .n rest )O0T%ul utilizat rezolva toate +iesirilecerute de OM) si &R? .n continuare vom e#emplifica regulile generale de diagnostic si codificare ca si unele reguli specifice unor sisteme sau aparate "n care greselile sunt mai frecvent "nt$lnite

II. DEFINITII
'stabilite "n colaborare cu ec2ipa 1roiectului &R?( 1. Episod de ngrijiri de boa a De!ini"ie 3 1erioada de "ngriAire a pacientului internat, cuprinsa "ntre o internare si o e#ternare, caracterizata printr%un singur tip de "ngriAire No"a /pisodul de boala se caracterizeaza printr%o intrare despartita de iesire printr%un interval de timp continuu si finalizat printr%un diagnostic principal /pisodul este unic at$t timp c$t pacientul este internat pe o durata continua "n acelasi spital, indiferent de sectiile prin care trece, fie ca acestea se gasesc "n propriul spital, fie ca bolnavul este trimis pentru e#amene de specialitate "n alte unitati, dar se re"ntoarce "n aceeasi zi "n spitalul care a internat initial bolnavul &aca bolnavul este transferat "n alt spital, pentru e#aminare speciala, acesta se trimite cu diagnosticul suspect 'e#emplu 3 +suspect de limfom-(, la care se

adauga secundar codul 9DB : , +nu sunt conditii de diagnostic "n spitalul care trimite pacientul- .n spitalul care primeste bolnavul acesta va fi "nregistrat si codificat ca un nou episod #. Diagnos"i$ prin$ipa De!ini"ie 3 &iagnosticul considerat ca fiind principalul responsabil de internarea "n spital, stabilit dupa evaluarea pacientului, "n momentul e#ternarii din spital No"a 0iecarui episod de boala trebuie sa%i corespunda un singur diagnostic principal si, posibil, unul sau mai multe diagnostice secundare &aca nu s%a putut stabili nici o boala, se va putea selecta simptomul cel mai important drept cauza principala a internarii %. Diagnos"i$ se$&ndar De!ini"ie 3 &iagnosticul care fie coe#ista cu afectiunea principala 'diagnosticul principal( la momentul internarii, fie apare "n timpul episodului de boala )unt considerate diagnostice secundare3 Comorbiditatile Complicatiile Co'orbidi"a"ea este afectiunea care "nsoteste diagnosticul principal si care necesita tratament si "ngriAiri suplimentare pe l$nga tratamentul afectiunii pentru care pacientul sa internat No"a )e mai pot codifica aditional urmatoarele conditii care nu "ndeplinesc standardele de mai sus3 1robleme de sanatate publica3 purtatori de germeni; utilizare alcool si droguri, screening pentru diferite afectiuni &eficiente de durata3 sec2ele dupa 2emoragie cerebrala; paraplegii, 2emiplegii, amputatii Obstetrica3 durata sarcinii; finalizarea nasterii; episoade de "ngriAire post%partum )tatus de sanatate3 infectie II4; status de graviditate; istoric de boli personale si familiale Co'p i$a"ia este afectiunea ce apare pe parcursul episodului de boala, determinata de una din afectiunile pre%e#istente sau de "ngriAirile primite de pacient No"a Complicatia este caracterizata prin modificari fiziopatologice care, "n mod normal, nu apar la boala respectiva sau apar "n mai putin de 10J din cazuistica &e e#emplu3 septicemia "n salmoneloze 'cod A08 1(; anemia "n cursul tumorilor 'cod C00%&5=(; gangrena diabetica 'cod /10%/15 cu a patra cifra B(; insuficienta cardiaca "n cardiopatia 2ipertensiva 'cod I11(; 2emoragia "n gastrita acuta 'cod K86 0( (. Pro$ed&ra De!ini"ie 3 /ste o interventie medicala sau c2irurgicala, efectuata asupra pacientului, cu scop diagnostic sau terapeutic No"a Notiunea de procedura include e#plorarile functionale, investigatiile radiologice, interventiile c2irurgicale si procedurile comune de "ngriAire, efectuate "n scop de diagnostic siLsau terapeutic ). Trans!er in"raspi"a i$es$ De!ini"ie3 Transferul unui pacient de la o sectie la alta "n cadrul aceluiasi spital, pe parcursul unui episod de boala No"a 1entru un pacient cu transfer intraspitalicesc se stabileste un singur diagnostic

principal, "n momentul e#ternarii din spital *. Trans!er in"erspi"a i$es$ De!ini"ie 3 Transferul unui pacient de la un spital la alt spital, cu asigurarea continuitatii "ngriAirilor No"a 1entru pacientul transferat interspitalicesc, la nivelul spitalului care trimite pacientul se "nc2eie episodul de boala respectiv, iar la nivelul spitalului primitor "ncepe un nou episod de boala

III. CLASIFICARE+CODIFICARE
!imbaAul medical3 bogat, termeni imprecisi )inonime 'aceeasi boala desemnata diferit( 1olisemie 'acelasi termen "nteles diferit "n functie de persoana( /ste necesara reducerea ambiguitatii )tandardizarea vocabularului folosit )e realizeaza prin3 Clasificari si sisteme de codificare Clasificarile sunt, "n mare3 ,onoa-ia e 'pleaca de la o radacina comuna3 clase; ordine; familii; genuri; specii etc ( ,& "ia-ia e este o clasificare cu legaturi semantice "ntre termenii medicali si organizata pe mai multe a#e3 topografica; morfologica; bacteriologica TEMEHE0M& 1lam$n ?ranulom M tuberculosi 0ebra Tuberculoza 8= 000 M550>0 ) , 8001 0%0:00: &%01== ICD 1. SNO,ED )tructura Ierar2ic Ierar2ic multia#ial 'a#e legate( 0orma cod A61 6 T M 0 etc 66666'6( *n cod reprezinta3 *n grup de termeni *n concept Numar de intrari =0 000 'inclusiv inde#ul( 800 000 Continut &iagnostic, simptome, rezultate laborator, raniri si into#icatii, cauze e#terne, factori ce influenteaza sanatatea Topografie, etiologie, morfologie, functie organisme, droguri, boli, proceduri, agenti fizici etc IC& 10 publicat "n 166: defineste o familie de clasificare a bolilor si clasificarile sanitare cone#e, al carei nucleu este IC&10 Ca"egorii e ICD1. I *nele boli infectioase si parazitare A00%H66 II Tumori C00%&5= III Holi de s$nge si ale organelor 2ematopoietice si unele tulburari ale sistemului imunitar &B0%&=6 I4 Holi endocrine, de nutritie si metabolice /00%/60 4 Tulburari mintale si de comportament 000%066 4I Holile sistemului nervos ?00%?66 4II Holile oc2iului si ale ane#elor oculare I00%IB6 4III Holile urec2ii si ale apofizei mastoide I>0%I6B I@ Holile aparatului circulator I00%I66

@ Holile aparatului respirator <00%<66 @I Holile aparatului digestiv K00%K6: @II Holile pielii si ale tesutului celular subcutanat !00%!66 @III Holile sistemului osteo%articular, ale musc2ilor si ale tesutului conAunctiv M00%M66 @I4 Holile aparatului genito%urinar N00%N66 @4 )arcina, nasterea si lauzia O00%O66 @4I *nele afectiuni ale caror origini se situeaza "n perioada perinatala 100%16> @4II Malformatii congenitale si anomalii cromozomiale )imptome, semne si rezultate anormale ale e#amenelor clinice si de laborator care nu sunt clasificate "n alte categorii N00%N66 @4III )imptome, semne si rezultate anormale ale investigatiilor clinice si de laborator, neclasificate la alte locuri R00%R66 @I@ !eziuni traumatice, into#icatii si alte consecinte de cauza e#terna )00%T6= @@ Cauze e#terne de morbiditate si mortalitate 401%76= @@I 0actori care influenteaza starea de sanatate si motive de a recurge la serviciile de sanatate 900%966 Afectiunile din fiecare categorie sunt notate cu literele mari ale alfabetului 'primul semn alfanumeric( A%9 E- Categoria Holi infectioase si parazitare se noteaza cu A00%A66 si H00%H66 .ntre A00 si A66 sunt blocuri de afectiuni A00%A06 Holi infectioase intestinale A=0%A=6 Holi virale ale sistemului nervos HB0%H>5 Holi prin protozoare .n IC& 10 fiecare categorie cuprinde afectiuni grupate diferit3 dupa evolutie, dupa etiologie, dupa localizare, dupa tipul unor agenti, dupa unele caracteristici anatomopatologice etc 'depinde de capitol(3 E- 3 Holile aparatului respirator '<00%<66( <00 , <0> Afectiuni acute a le cailor respiratorii superioare <10 , <1= ?ripa si pneumonia 'etiologie( <80 , <88 Alte afectiuni acute ale cailor respiratorii inferioare <:0 , <:6 Alte boli ale cailor respiratorii superioare 'localizare( <50 , <5D Holi cronice ale cailor respiratorii inferioare <>0 , <D0 Holi pulmonare datorita agentilor e#terni 'agenti( <=0 , <=5 Alte boli respiratorii ating$nd "n special tesutul interstitial <=B , <=> Holi supurative si necrotice ale cailor respiratorii inferioare 'anatomopatologie( <60 , <65 Alte afectiuni ale pleurei <6B , <66 Alte boli ale aparatului respirator Codi!i$area ICD 1. /ste o corespondenta "ntre un element de informatie si o combinatie a unui limbaA O codificare trebuie sa fie biunivoca, adica3 *n termen pentru a numi un obiect si fiecare termen trebuie sa desemneze un singur obiect 0ara ambiguitate prin sinonimie polisemie .n IC&10 codul este alfanumeric 'litera urmata de cifre(

!itera urmata de 8 cifre pentru categorii cu : caractere si cu : cifre pentru categorii cu 5 caractere E- 3 <=0 M )indrom de suferinta respiratorie la adult No"a3 multe coduri din clasificarea e#tinsa 'cu patru caractere( nu sunt urmate de a treia :%a cifra 'al patrulea caracter( C$nd un diagnostic cere un asemenea cod, acesta se pune ca atare ' nu se mai adauga nici o cifra( .n codificarea e#tinsa 'cu patru caractere( codul arata astfel3 <=5 Alte afectiuni pulmonare interstitiale <=5 0 1neumopatii alveolare si parieto%alveolare <=5 1 Alte afectiuni pulmonare interstitiale <=5 = Alte afectiuni pulmonare interstitiale precizate <=5 6 Alte afectiuni pulmonare interstitiale fara precizare No"a3 .n acest caz este obligatoriu ca diagnosticul sa fie codificat cu subcategoriile 0, 1, = sau 6 ,o"i/3 Cele mai multe softuri 'maAoritatea( resping codul <=5 daca este "nscris ca atare si nu cu subcategorii Reg& a3 )ubcategoriile vor fi codificate ori de c$te ori acestea e#ista )unt diagnostice care 'facultativ( cer si a 5%a cifra E- 3 )=8 1 0ractura a e#tremitatii superioare a tibiei "nc2isa 0 M )=8 1 0 desc2isa 1 M )=8 1 1 !a cauzele e#terne de morbiditate si mortalitate '401 , G01 , @01 p$na la 766( 0oarte multe au coduri de trei caractere 1entru al patrulea caracter, "n aceste cazuri, e#ista "n capul blocului "nsemnele celui deal patrulea caracter E- 3 Hlocul 401 , 406 , 1ieton ranit "ntr%un accident de transport 401 ranit "ntr%o coliziune cu un ciclu cu pedale 405 ranit "n coliziune cu ve2icol greu sau autobuz .n capul capitolului este cel de%al patrulea caracter3 accident "n afara cailor publice accident de circulatie fara precizare No"a3 .n softul pus la dispozitie sunt trecute aceste caractere 4eti gasi deci3 /# 3 401 0 401 1 401 6 Codi!i$area d&b a s"e &"a si dagger 0/e1i "e-" $ap. II2 0ormula codului a( Categoria cu : caractere M o singura entitate sau o grupa legata de entitatea respectiva E- ?68 M /ncefalopatie to#ica )e noteaza ca atare !a nevoie cod de cauze e#terne cap @@ E- ?=1 M Iemiplegie ?=1 0 Iemiplegie flasca ?=1 1 Iemiplegie spastica ?=1 6 Iemiplegie fara precizare .n acest caz nu se codifica ?=1, ci numai subcategoriile b( )ubcategoria cu 5 caractere M a#a de clasificare, loc, etiologie, stadii boala 'acut, cronic( 4ezi mai sus ?=1 si3 E- A00 M Iolera A00 0 Cu vibrio c2olerae 'forma clasica( A00 1 Cu vibrio c2olerae eltor

A00 6 Iolera fara precizare

O 8 : 5 B !oc Tip de activitate Tipul fracturii Clase boli ?rup boli '100 subdiviziuni( 0iecare subdiviziune )e divide 10 coduri notate la caracterul 5 Tipul, felul bolii OOOO

c( )ubcategoria cu B si > caractere M specifica o forma "n interiorul subcategoriei cu 5 caractere E- 0ractura 0 M "nc2isa 1 M desc2isa )D8 D0 0ractura multipla "nc2isa de femur E- Cap @@ Cauze e#terne de morbiditate si mortalitate '4; 7; G; @( 0ractura multipla desc2isa de femur '"n sala de gimnastica, practic$nd gimnastica scolara( )D8 D 1 : 0 &esc2isa sala practic$nd gimnastica gimnastica d( .n clasificatia americana IC&%10%CM '1 800 modificari( E- 3 Codificarea dubla "nlaturata , cu al B%lea cod OM)103 M0B Artrita reumatismala seropozitiva cu 0 1 8 si M0B :E Artrita reumatismala cu atingerea altor organe Cardita 'IB8 =( /ndocardita 'I:6( Miocardita 'I51 =( Miopatia '?D=: D( 1ericardita 'I:8 =( 1olinevrita '?>: >( &upa regulile OM) diagnosticul se codifica dublu E- 3 Artrita reumatoida cu afectarea miocardului 'miocardita( Cod M0B :; I51 = 1 &upa IC&%10%CM 'american( codul M0B : a capatat al B%lea caracter si se "nlatura codificarea dubla M0B : Artrita reumatoida cu afectarea altor organe sau sisteme M0B :1 Miocardita reumatoida M0B :8 Miopatie reumatoida M0B :: 1olineuropatie reumatoida M0B :6 Alte implicari neprecizate 8 )e face precizare "n cadrul codului cu 5 caractere E- OM) M I56 0 0ibrilatie ventriculara si flutter IC&%10%CM M I56 0 0ibrilatie ventriculara si flutter I56 01 0ibrilatie ventriculara I56 08 0lutter ventricular : )e modifica "ncadrarea E- IC& 10 'OM)(3 Holi ale sistemului digestiv 'K00%K6:( K0D M Anomalii dentofaciale K10 M Alte boli ale ma#ilarelor IC&%10%CM3 Holi ale sistemului musculosc2eletic si tesuturi 'M00%M66( M8> M Anomalii dentofaciale M86 M Alte boli ale ma#ilarelor 5 Modificarile sunt numeroase, ceea ce demonstreaza ca nici o clasificatie nu poate satisface o anumita scoala medicala

No"a3 Toate modificarile nu au iesit din tipul de grupare din Clasificatia OM) si s%au adaugat fie un alt numar de cod, fie s%au gasit locuri libere "n clasificare .n e# : "n clasificarea OM) "ntre codurile M8B si M:0 este lasat spatiu liber Aceste spatii sunt lasate "n acest scop C asi!i$area DR3 De!ini"ie3 &R? 'diagnosis related groups( reprezinta un sistem de clasificare al pacientilor bazat pe diagnostic, cu aAutorul caruia se poate stabili o relatie "ntre tipul pacientilor tratati de un spital si costurile acelui spital Altfel spus, DR3 es"e o $ asi!i$are a pa$ien"i or care ofera miAloace de a lega tipurile de pacienti tratati "n spital 'case%mi#( cu costurile folosite pentru "ngriAirea lor De!ini"ie3 Case%mi# reprezinta tipurile de cazuri tratate "ntr%un spital, "n functie de comple#itatea lor si nivelul consumului de resurse; este o metoda optima de a masura c$t de bolnavi sunt pacientii dintr%un anumit spital si evidentiaza resursele necesare spitalului "n concordanta cu pacientii tratati Conceptul de case%mi# este format din3 1 )everitatea bolii , relativa pierdere a functiilor sau mortalitatea pacientilor suferinzi de o anumita boala 8 1rognoza3 se refera la probabilitatea de "nsanatosire, ameliorarea sau deteriorarea, severitati, recurenta si la probabilitatea de supravietuire : &ificultatea tratamentului3 se refera la managementul problemelor unor boli cu evolutie particulara care nu se "ncadreaza "n "ngriAirile standard si care cer proceduri te2nice dificile si sofisticate, monitorizare stricta si supraveg2ere 5 Necesitatea unor interventii3 se refera la consecinte "n termeni de accentuare a severitatii bolii "n lipsa unor masuri imediate B Intensitatea resurselor3 se refera la volumul relativ al acestora, legat de tipurile de diagnostic, tratament, servicii infirmiere, utilizatii "n managementul unei anumite boli 0iecare &R? trebuie sa contina pacienti "n modele similare privind intensitatea resurselor 0iecare &R? trebuie sa contina pacienti similari din perspectiva clinica 'fiecare clasa trebuie sa fie clinic coerenta( 1rocesul de formare al &R? a "nceput prin divizarea tuturor posibilitatilor de diagnostic principal "n 8: de arii de diagnostice principale, mutual e#clusive numite Categorii MaAore de &iagnostic 'M&C( , a opta versiune &R? are 8B M&C%uri, ca "n tabelul urmator3 1 Holi si tulburari ale sistemului nervos 8 Holi si tulburari ale oc2iului : Holi si tulburari ale urec2ii, nasului, gurii si g$tului 5 Holi si tulburari ale sistemului respirator B Holi si tulburari ale sistemului circulator > Holi si tulburari ale sistemului digestiv D Holi si tulburari ale sistemului 2epatobiliar si pancreatic = Holi si tulburari ale sistemului articular si ale tesuturilor 6 Holi si tulburari ale pielii, tesutului subcutanat si s$nului 10 Holi si tulburari ale sistemului endocrin, nutritional si metabolic 11 Holi si tulburari ale rinic2iului si tractului urinar 18 Holi si tulburari ale sistemului de reproducere masculin 1: Holi si tulburari ales istemului de reproducere feminin 15 ?raviditate, nastere si lauzie 1B Noi%nascuti si conditii ale perioadei perinatale 1> Holi si tulburari ale s$ngelui si ale organelor formatoare de s$nge, sistem imunitar 1D Holi mieloproliferative si neoplasme slab diferentiate 1= Holi infectioase si parazitare

16 Holi mentale 80 Alcool, droguri si dezordini mentale produse de acestea 81 Rani otraviri si efecte to#ice ale dorgurilor 88 Arsuri 8: 0actorii influent$nd starea de sanatate si contacte cu serviciile de sanatate 85 Traumatisme semnificante multiple 8B Imunodeficienta umana si virusuri infectioase )tructura &R? tipica pentru o categorie de diagnostic maAora

U $er Pep"i$ 4o i e si "& b&rari e sis"e'& &i diges"i/ In"er/en"ie $5ir&rgi$a a 6 C+C C+C+7 DR3 1)( DR3 1)) DR3 189 N* &A N* &A DR3 188 Tip&

Pro$es& !or'arii gr&pe or de diagnos"i$

Clasele medicale si c2irurgicale au fost apoi divizate bazate pe v$rsta sau prezenta complicatiilor si co%morbiditatii

I7. RE3ULI DE DIA3NOSTIC SI CODIFICARE :N ICD;1.

Regulile generale stabilite de e#pertii si specialistii Organizatiei Mondiale a )anatatii privind diagnosticul principal, secventele de respectat "ntre acesta si diagnosticele secundare precum si codificarea lor sunt, pe scurt, urmatoarele3 Reg& a 13 &iagnosticul principal se pune dupa studiul bolnavului la iesirea acestuia din spital3 /#emplu3 &iagnostic admitere &iagnostic iesire 1 Ascita 1 Carcinom ovar 8 &urere severa abdominala 8 Ruptura diverticol de colon Reg& a #3 &iagnostice anterioare care nu au legaturi cu episodul ce necesita "ngriAire, se codifica si diagnostic2eaza numai daca introduc o nota de nesiguranta asupra diagnosticului principal sau pot influenta "ntr%un sens nefavorabil boala pentru care bolnavul este internat E-e'p e3 1 &iagnostic principal3 1neumonie lobara comunitara <1= 1 &iagnostic secundar3 Antecedent personal cancer de s$n 9=B : 8 &iagnostic principal3 Cardiopatie 2ipertensiva cu insuficienta congestiva a inimii I11 0 &iagnostic secundar3 Infarct de miocard vec2i I8B 8

Reg& a %3 Ca boala principala se codifica afectiunea pentru care pacientul a fost internat "n clinica de specialitate, celelalte afectiuni fiind trecute la diagnosticele secundare daca se consuma pentru ele resurse si pot influenta durata de internare E-e'p &3 1 Holnavul se interneaza "ntr%o clinica de dermatologie cu3 Hronsita cronica obstructiva; Iipertrofie de prostata si 1soriazis &iagnosticul principal3 1soriazis &iagnosticul secundar3 Hronsita cronica obstructiva Iipertrofie de prostata 8 Holnav internat pentru puseu de 2ipertensiune; sinuzita acuta )e gaseste un carcinom de endocol )e efectueaza 2isterectomie totala &iagnostic principal3 Carcinom de endocol &iagnostic secundar3 Iipertensiune arteriala )inuzita acuta Reg& a %.13 .n cazul "n care pentru o afectiune se efectueaza o interventie c2irurgicala, aceasta va figura ca diagnostic principal Reg& a (3 .ntre o boala minora sau cronica, pentru care bolnavul a fost internat si o boala maAora ce poate apare si pentru care se consuma cele mai multe resurse, aceasta din urma se diagnostic2eaza ca principala 'Regula MH1 OM)( E-e'p &3 Internat pentru cardiopatie 2ipertensiva si "n timpul internarii face o coma diabetica pentru care se c2eltuie cele mai multe resurse3 &iagnostic principal3 &iabet insulino%dependent &iagnsotice secundare3 Coma diabetica Cardiopatie 2ipertensiva E-e'p &3 )e interneaza pentru3 &iabet za2arat 1oliartrita reumatoida Ateroscleroza generalizata Iernie ing2inala .n timpul internarii 2ernia se stranguleaza si se efectueaza cura c2irurgicala !a iesire, diagnosticul principal va fi3 2ernie ing2inala "ncarcerata Reg& a )3 C$nd afectiunile pentru care bolnavul este internat pot toate figura ca boli principale, la rubrica diagnosticului principal se va trece 'Regula MH8 OM)(3 a( Hoala care este specifica patologiei clinicii de specialitate b( Hoala pentru care s%au consumat cele mai multe resurse sau a necesitat cel mai mare volum de "ngriAiri Reg& a *3 Identificarea cauzei pentru care se face o internare motivata de un simptom sau sindrom necesita notarea acestuia ca diagnostic principal 'regula MH: OM)( E-e'p &3 )e interneaza pentru Iematurie 1 )e gaseste un 1apilom al peretelui posterior al vezicii urinare &iagnostic principal3 1apilom vezica urinara 8 )e interneaza cu3 Coma )e depisteaza o tumora de lob frontal &iagnostic principal3 Tumora lob frontal Reg& a *.13 C$nd nu se stabileste cauza unui semn sau simptom, aceasta se noteaza ca diagnostic principal E-e'p &3 !eucocitoza fara cauza precizata /pista#is, etc Reg& a 83 C$nd "n cadrul unui diagnostic general se poate stabili un diagnostic mai localizat si deci mai precis, acesta se noteaza ca diagnsotic principal 'Regula MH5 OM)(

E-e'p &3 /nterita si se precizeaza apoi, Ileita terminala &iagnostic principal3 Ileita terminala E-e'p &3 )e interneaza cu Iipertensiune cod I10 si se precizeaza cauza renala a acestuia &iagnosticul principal va fi3 Nefropatie 2ipertensiva cod I18 6 fara insuficienta renala sau, daca e#ista, cu insuficienta renala I18 0 Reg& a 93 &aca "n acelasi timp coe#ista un diagnostic acut si unul cronic, se codifica "nt$i forma acuta si apoi cea cronica E-e'p &3 &iagnostic principal3 ?lomerulopatie acuta N00 6 &iagnostic secundar3 ?lomerulopatie cronica N0: 6 Reg& a <3 .n cazul e#istentei a doua sau mai multor afectiuni care se contrazic sau se pot compara se codifica oricare dintre ele ca diagnostic principal sau se tine seama de secventa fiziopatologica E-e'p &3 1ancreatita acuta K=B versus Colecistita acuta K=1 0 Reg& a 1.3 *n diagnostic "nsotit de cuvinte ca3 probabil, posibil, se codifica accept$nd ca acest diagnostic ar e#ista E-e'p &3 1robabil pancreatita acuta K=B datorita Alcoolismului cronic 010 8 Reg& a 113 *n bolnav internat cu un diagnostic care se confirma dar nu este tratat pentru acesta ci pentru complicatia aparuta va primi ca diagnostic principal pe aceasta din urma E-e'p &3 Holnava internata pentru +1olipoza a corpului uterin- cu indicatie de Iisterectomie Interventia este am$nata din cauza s$ngerarilor si anemiei care trebuie tratate &iagnostic principal3 )$ngerare uterina disfunctionala N6: = &iagnostic secundar3 Anemie secundara &>: = 1olipoza de corp uterin N=5 0 Reg& a 1#3 .n cazul unor conditii reziduale sau sec2ele, se vor codifica "nt$i acestea si "n al doilea r$nd cauza E-e'p &3 1 &iagnostic principal3 Afectiune reziduala nerv auditiv I6: : &iagnostic secundar3 Tumora maligna de nerv auditiv "n antecedente 9=B = 8 Retardare mintala datorita unui abces cerebral vec2i &iagnostic principal3 Retardare mintala severa 0D8 6 &iagnostic secundar3 Abces cerebral ?06 Reg& a 1%3 Holnav internat pentru "ngriAirea si tratamentul unor complicatii aparute "n urma unor interventii c2irurgicale sau medicale anterioare primeste ca diagnostic principal aceasta complicatie E-e'p &3 Holnav internat pentru tratamentul 2erniei abdominale dupa interventie anterioara pe abdomen cu stomie e#terna &iagnostic principal3 Iernie abdominala K5: 6 &iagnostic secundar3 Antecedent de tumora maligna aparat digestiv 9=B 0 )tare postc2irurgicala dupa derivatie intestinala 96= 0 E-e'p &3 Atelectazie pulmonara dupa transplant cardiac &iagnostic principal3 Atelectazie pulmonara <6= 1

&iagnostic secundar3 Interventie c2irurgicala anterioara cu transplant 7=: 0 Reg& a 1(3 )emnele care sunt cuprinse "n procesul patologic nu se codifica E-e'p &3 &urerea retrosternala "n infarct ?reata si varsaturile "n to#infectii Reg& a 1)3 /#amenele de laborator, radiologice, functionale, etc care nu au semn sau semnificatie clinica nu se codifica E-e'p &3 1otasiu scazut care nu se trateaza , nu se codifica Iernie 2iatala evidentiata radioscopic , dar fara semne clinice , nu se codifica Iiperpotasemia acuta cu unda P, necesit$nd tratament , se codifica /=D B Iematocrit scazut , fara semne clinice si fara ca bolnavul sa ia un tratament , nu se codifica /K? cu interval 1R scurt si o portiune NR) neuniforma 'unda &elta( urmata de ta2icardii cu comple#e NR) "nguste sau largi , se codifica )indrom G1G la <5B > Reg& a 1* 3 1atologia de mai Aos se codifica numai daca se consuma resurse, acord$ndu%se "ngriAiri si tratamente 1entru ca dupa &R?%ul 'format de specialistii americani( se ramburseaza banii catre asigurari, codificatorii rom$ni vor codifica "n plus ori de c$te ori apar urmatoarele3 1 Anemia prin carenta de fier , care primeste tratament &B0 0 , &B0 6 8 Anemiile cardiace 'flutter( , "n special la pacientii cu infarct I56 0 : Iipopotasemia3 care se trateaza /=D > 5 &es2idratarea3 care se trateaza /=>; /=D = si dezec2ilibrele 2idroelectrolitice B Infectia cailor urinare3 bacteriurie, durerea "n regiunea renala, disurie, cistita acuta cu administrarea de antibiotice N:0 0 si un cod suplimentar 'H6B , H6D( > Insuficienta cardiaca congestiva cu administrare de diuretice IB0 0 D Holile pulmonare obstructive cronice3 dispnee, tuse cronica, R# pozitiv, etc '&e e#emplu3 H1OC cu infectie acuta a cailor respiratorii inferioare <55 0( CO&I0ICAR/ &*A!A )I)T/M*! &A??/R 'E( ) I A)T/RI@ 'F( 1 1 Codul dager 'E( este principalul cod de morbiditate si mortalitate )e poate folosi si codul asteri# 'F(, dar el nu poate fi folosit niciodata singur .n sistemul &R?, care tine seama de topografia bolii, se foloseste obligatoriu si codul asteri# 'F(, dar obligatoriu si "n acest sistem codul dagger 'E( este principalul cod de morbiditate si mortalitate, inclusiv cea spitalizata 1 8 Rubricile "n care apar notiunile marcate cu dagger 'E( si asteri# 'F( sunt cuprinse sub : forme "n volumul Clasificatiei Internationale a Maladiilor 'CIM( , Revizia a 10%a OM) vol I 3 1 8 1 &aca ambele simboluri, dagger 'E( si asteri# 'F(, apar la rubrica afectiunii codificate cu : caracteristici, toti termenii din cadrul acestei rubrici vor avea ambele simboluri 'E si F( fara ca aceste simboluri sa apara separat la fiecare termen E-e'p & 13 A1D 0E Meningita tbc '?01F( Tbc al meningelui cerebral Tbc al meningelui spinal !eptomeningita tbc E-e'p & #3 H00 5E /ncefalita cu virus 2erpetic '?0B 1F( Ierpesvirus simiae Meningoencefalita cu virus 2erpetic No"a3 Codificarea fiecarui termen al rubricii trebuie sa fie facuta cu dagger 'E( si pe locul doi cu asteri# 'F(

1 8 8 &aca simbolul dagger 'E( apare "naintea rubricii de boala, dar nu apare "n acelasi r$nd '"n paranteza( si cel de asteri# 'F(, "nseamna ca toti termenii ce urmeaza vor avea simbolul dagger unitar 'E(, dar cel de%al doilea simbol asteri# 'F( va fi diferit E-e'p & 13 A1= 1E Tuberculoza aparatului urogenital Tuberculoza 3 rinic2iului A1= 1E 'N86 1F( ureterului A1= 1E 'N86 1F( vezicii urinare A1= 1E 'N:: 0F( organelor genitale masculin A1= 1E 'NB1 %F( colului uterin A1= 1E 'ND5 0F( etc , etc E-e'p & #3 AB5 5E Infectia gonococica a sistemului osteo%articular Artrita AB5 5E 'M01 :F( )inovita AB5 5E 'M>= 0F( Tenosinovita AB5 5E 'M>= 0F( Osteomielita AB5 5E 'M60 8F( 1 8 : .n cazul "n care nu apare nici un simbol "naintea rubricii de boala, dar la unii termeni din cuprinsul rubricii de boala apar ambele simboluri 'E si F(, doar acesti termeni si nu toti vor avea aceste simboluri si vor fi codificati ca atare E-e'p & 13 A:8 = Alte listerioze Arterita cerebrala listeriana A:8 =E 'I>= 1F( /ndocardita listeriana A:8 =E 'I:6 =F( !isterioza oculo %glandulara E-e'p & #3 /B0 = Alte manifestari ale avitaminozei A @erodermia /B0 =E '!=>F( C2eratoza foliculara E-e'p & %3 M:B 0 )indromul ?ougerot%)AQgren cu3 atingere pulmonara 'tulburari respiratorii( M:B 0E '<66 1F( c2eratoconAunctivita uscata M:B 0E 'I16 :F( boala renala tubulo %interstitiala M:B 0E 'N1> 5F( miopatie M:B 0E '?D: DF( 1 8 5 1rocedeul de utilizare a simbolurilor este similar si, "n cazurile "n care rubricile 'cu : sau 5 caractere( sunt notate invers, mai "nt$i cu asteri# 'F( si "n paranteza, la urma, cu dagger 'E( E-e'p & 13 Retinopatie diabetica I:> 0F '/10%/15E, cu a : a cifra( E-e'p & #3 )indroame vasculare cerebrale "n cursul unor boli cerebrovasculare ?5>F 'I>0% I>DE( Codificarea si "n aceste cazuri tine seama de regula de la punctul 1 1 anterior3 diagnosticul principal este cel cu dagger 'E(, urm$nd cel cu asteri# 'F( 1 8 B /#ista numerosi termeni ce cuprind boli sau sindroame numeroase, care nu au coduri separate, dar care sunt necesare de individualizat pentru medicul specialist care a stabilit aceste diagnostice E-e'p & 3 ?5> :F )indroame vasculare de trunc2i cerebral 'I>0%I>DE( )indromul3 HenediRt

Claude 0oville Millard%?ubler Gallenberg Geber Aceste sindroame nu pot fi cunoscute fara a se introduce a B%a caracteristica, daca se are "n vedere cerinta Austa a neurologului Astfel toate vor intra "n +sacul-3 )indroame vasculare de trunc2i cerebral I>0%I>DE '?5> :F( 1roblema ram$ne optionala la latitudinea spitalului A!T/ CO&I0ICARI &*A!/ /#ista o serie de codificari duale, "n afara de cea a sistemului S dagger T % S pumnalT 'E( si asteri# 'F(, unele fiind obligatorii de codificat, dar altele doar optional, la dorinta spitalului 8 1 Cele obligatorii sunt 3 8 1 1 .n tumori, pe l$nga codul principal topografic 'C00%&5=(, se utilizeaza codul morfologic 'M=00%M66=( 8 1 8 .n traumatisme, otraviri, pe l$nga codul dupa natura ')00%T6=( se utilizeaza codul dupa cauza e#terna acestora '401%76=( ; Mentionam ca OM) utilizeaza "n publicatiile ei 'anuare( codificarea dupa cauza e#terna, "n timp ce sistemul &R? cere doar natura traumatismului 8 1 : .n caz de deces, "n mod obligatoriu, se sc2imba unele coduri care pot fi utilizate optional "n diagnosticele bolilor secundare, dar nu pentru diagnosticul de baza 'initial( al decesului 'vezi tabelul urmator( Nu pot fi considerate cauze de deces urmatoarele 3 )e va codifica la cele din paranteza, iar "n lipsa se va codifica la R66 H6B%H6D 760%76= /=6 % 900%966 ?6D % IB6 % I6B % I1B % 8( Nu se utilizeaza codurile ce urmeaza la decese3 I8: %'I81 sau I88( 001%006 I85 0 'I81 sau I88( 0D0%0D6 I>B % ?=1 % I>> % ?=8 % I6D % ?=: % I6B % IB5 % K61 % I60%I61 M6> % N5> N66 % N6D % O0= % O:0 % O=0%O=5 'ODB 6( 10D % R>6 % 'R6B%R66( 10= % )00%T6= '401%7=6( TD6