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Valoracin del estado nutricional

Cecilia Martnez Costa1, Consuelo Pedrn Giner2
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Hospital Clnico. Universidad de Valencia. 2Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.

INTRODUCCIN El pediatra de atencin primaria mediante el seguimiento peridico del nio en los exmenes de salud, y a travs de la exploracin ante cualquier circunstancia patolgica, resulta ser el mejor conocedor de su desarrollo y estado de nutricin. Entendiendo bien las bases fisiolgicas del crecimiento y valorando la progresin individual en el tiempo, dispone de la mejor herramienta para detectar precozmente cualquier desviacin de la normalidad. En nuestra sociedad, determinados hbitos han propiciado la tendencia a la sobrenutricin y obesidad de la poblacin infantil, con la consiguiente predisposicin a padecer en la edad adulta enfermedades nutricionales (obesidad, hipertensin arterial, ateroesclerosis). No obstante, tambin se sufre desnutricin como consecuencia de una alimentacin inadecuada en cantidad y/o calidad (desnutricin primaria) o por enfermedades que desencadenan un balance energtico negativo (desnutricin secundaria). CAUSAS DE RETRASO DEL CRECIMIENTO Y MALNUTRICIN Conceptualmente, se denomina retraso del crecimiento o desmedro a aquella situacin clnica en la que el nio deja de progresar respecto al ritmo esperado para su edad. Como consecuencia surge la desnutricin considerada como la expresin clnica de un fallo del crecimiento mantenido que se traduce en la alteracin del tamao y composicin corporales. 1. Causas primarias o ambientales Obedece a la ingesta insuficiente o inadecuada de alimentos, que generalmente se asocia a circunstancias desfavorables del entorno del nio tanto ambientales como psicosociales:

a) Errores en la alimentacin por defecto de tcnica (frecuencia desordenada, alimentos hipocalricos, biberones mal preparados), dietas inadecuadas, vegetarianismo, prolongacin de la lactancia materna sin introduccin de la alimentacin complementaria, etc. b) Alteraciones en el establecimiento del vnculo madrehijo y en el desarrollo de la conducta alimentaria del nio. El proceso de creacin de hbitos alimentarios se inicia en el periodo de total dependencia de recin nacido y se culmina en la autonoma de la adolescencia. En l, es determinante la actitud de los padres para que los nios desarrollen correctamente los mecanismos de control del apetito y, por tanto, del ingreso de energa, al ser capaces de reconocer sus sensaciones de hambre y saciedad. Los padres deberan ensear al nio a comer variedad de alimentos sanos y dejarle en todo momento el control de la cantidad. c) La marginacin social, la pobreza e ignorancia, aseguran una alimentacin insuficiente. Este es un problema que se ha ido acrecentando en los ltimos aos con la inmigracin de familias desde pases sin recursos, que se incorporan a nuestra sociedad en condiciones precarias y cuya situacin requiere una implicacin sanitaria y social prioritaria. 2. Causas secundarias Cualquier enfermedad que incida sobre el organismo va a desencadenar un trastorno nutricional por diversos mecanismos: a) Imposibilidad de ingestin: encefalopatas, parlisis cerebral infantil, anorexia de las enfermedades crnicas o de las infecciones de repeticin;

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entre ellas una causa frecuente es la hipertrofia adenoidea. b) Enfermedades que cursan con maldigestinmalabsorcin: fibrosis qustica, celiaqua, intolerancia a la protena de leche de vaca, parasitosis (giardiasis), sndrome de intestino corto, etc. c) Enfermedades crnicas que conllevan un aumento del gasto energtico, de las prdidas y/o de los requerimientos: enfermedades inflamatorias del intestino, enfermedad pulmonar crnica, cardiopatas, nefropatas, cncer, etc. VALORACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN El uso inteligente de la anamnesis, exploraciones clnica y antropomtrica y la seleccin de algunas pruebas complementarias constituye la forma ms eficaz de orientar un trastorno nutricional para poder instaurar pronto medidas teraputicas y determinar aquellos casos que deben ser remitidos al centro de referencia para su evaluacin ms completa. La valoracin del estado de nutricin tiene como objetivos: Controlar el crecimiento y estado de nutricin del nio sano identificando las alteraciones por exceso o defecto. Distinguir el origen primario o secundario del trastorno nutricional. La sistemtica de la valoracin incluir los siguientes aspectos: 1. Anamnesis Se obtendrn datos a cerca de la familia y el medio social (trabajo de los padres, personas que cuidan del nio, nmero de hermanos, afecciones de los padres y hermanos). Antecedentes personales: Se deben conocer circunstancias ocurridas durante la gestacin, medidas al nacimiento y progresin en el tiempo. Se pondr especial atencin en los datos sugerentes de patologa orgnica aguda, crnica o de repeticin, y en la sintomatologa acompaante, sobre todo a nivel gastrointestinal. Encuesta diettica: Es fundamental para orientar el origen de un trastorno nutricional. Una encuesta detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario

de frecuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos durante varios das), es prcticamente inviable en la consulta porque requiere mucho tiempo y necesita informatizacin. Sin embargo, siempre se puede hacer una aproximacin con la historia diettica preguntando qu consume habitualmente en las principales comidas del da, cantidad aproximada, tipo y textura del alimento y tomas entre horas, completndolo con la frecuencia diaria o semanal de los principales grupos de alimentos, alimentos preferidos o rechazados y suplementos vitamnicos y minerales. Al tiempo que nos informa sobre la ingesta aproximada, nos da una idea de la conducta alimentaria y permite establecer recomendaciones dietticas. 2. Exploracin clnica Siempre hay que inspeccionar al nio desnudo, porque es lo que ms informa sobre la constitucin y sobre la presencia de signos de organicidad. El sobrepeso y la obesidad son fcilmente detectables, pero no as la desnutricin, ya que hasta grados avanzados los nios pueden aparentar buen aspecto vestidos, porque la ltima grasa que se moviliza es la de las bolas de Bichat. Al desnudarlos y explorarlos podremos distinguir los nios constitucionalmente delgados de aquellos que estn perdiendo masa corporal con adelgazamiento de extremidades y glteos, con piel laxa seal de fusin del panculo adiposo y masa muscular. Otro aspecto importante es valorar la presencia de distensin abdominal hallazgo muy sugestivo de enfermedad digestiva como la celiaqua. La exploracin sistematizada permitir detectar signos carenciales especficos y los sospechosos de enfermedad. En nios mayores se debe valorar siempre el estadio de desarrollo puberal. 3. Antropometra Permite valorar el tamao (crecimiento) y la composicin corporal del nio. Es muy til siempre que se recojan bien las medidas y se interpreten adecuadamente. 3.1. Medidas bsicas Incluyen: peso, talla, permetro craneal, permetro braquial y pliegue tricipital. Es fundamental obte-

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TABLA I. ndices nutricionales derivados del peso y de la talla. Clculo y clasificacin. Relacin o ndice Relacin peso/talla1 ndice de masa corporal2 (IMC) Clculo Curva percentilada / Puntuacin z Peso (kg) Talla (m)2 Valorar resultado segn: Curva percentilada / Puntuacin z

Relacin peso/talla. Se clasifica segn percentil y/o puntuacin z: Normal: P15 P85 (z 1 y +1) Subnutricin (tres niveles): a) Leve, <P15 y > P3 (z < 1 y 2); b) Moderada, z < 2 3; c) Grave, z < 3 Sobrenutricin (tres niveles): a) Leve (sobrepeso) > P85 y < P97 (> +1 y +2); b) Obesidad, >P97 (z > +2 y +3); 2) Obesidad intensa, z > +3.
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IMC (OMS, Cole): Hasta 5 aos se clasifica igual que la relacin peso/talla. En mayores de 5 aos: Normal: P15 P85 (z 1 y +1) Sobrepeso > P85 (puntuacin z > +1), equivalente a un IMC de 25 kg/m2 a los 19 aos; Obesidad > P98 (puntuacin z > +2), equivalente a un IMC de 30 kg/m2 a los 19 aos. Sobrepeso y obesidad deben valorarse junto al permetro braquial y pliegue tricipital para distinguir exceso de grasa o masa muscular. Subnutricin < P3 (z < 2)
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Clculo de la puntuacin Z: Valor antropomtrico real Mediana (Percentil 50) desviacin estndar Desviacin estndar: Se obtiene a partir de las tablas originales, o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97 - P50 por 1,88; y para los inferiores a P50, dividiendo la distancia P50 - P3 por 1,88. Equivalencias: Percentil 97 = + 1,88; Percentil 50 = 0; Percentil 3 = 1,88

nerlos con la tcnica y el instrumental adecuados. Una vez recogidas las medidas del nio, para interpretarlas, es necesario contrastarlas con las de sus familiares y con los patrones de referencia, lo que se puede hacer mediante percentiles o calculando puntuaciones Z (Tabla I). 3.2. Patrones de crecimiento Los estndares de crecimiento representan la distribucin de una medida antropomtrica en una poblacin y reflejan su estado de nutricin. Constituyen una herramienta muy til para el seguimiento longitudinal de nios y permiten detectar individuos y/o grupos de riesgo nutricional. Un patrn puede constituir la norma a alcanzar si se elabora de una poblacin normonutrida o puede ser solo una referencia del estado de salud de una poblacin (OMS, 1983).

Los estudios locales es decir, los realizados en los distintos pases, son muy tiles para conocer la situacin de ese entorno determinado, sin embargo, su uso como patrn comparativo no es deseable pues los datos estadsticos obtenidos (percentiles, etc.) dependen de la situacin nutricional de la poblacin estudiada. As, en los pases con gran prevalencia de desnutricin, sta se infravalorara y el sobrepeso se sobrevalorar, y en los pases con gran nmero de nios con sobrepesoobesidad, ocurrir lo contrario. En nuestro pas entre otros, se han difundido en los ltimos aos las tablas de Orbegozo (2004) y ms recientemente, se ha publicado un estudio muy amplio (Estudio espaol 2008 de Carrascosa y cols, 2008) que pone en evidencia la grave tendencia hacia la obesidad de los nios espaoles. Su informacin es muy valiosa pero al ser una poblacin sobrenutrida,

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no parece recomendable utilizarlos para realizar comparaciones. Como patrn internacional, se dispone de la versin 2000 del CDC (Center for Disease Control) de nios norteamericanos. En Europa se ha elaborado un patrn multicntrico pero solo para nios de 0-5 aos (Euro-Growth 2000). Recientemente la OMS ha desarrollado y propuesto unos nuevos patrones de referencia internacional que incluyen las medidas de peso, longitud/estatura, permetro craneal, permetro del brazo y pliegues tricipital y subescapular y los clculos de la relacin peso/talla y del ndice de masa corporal (IMC). Incluyen datos de nios de 05 aos alimentados con lactancia materna, procedentes de diversos pases del mundo. Los datos se presentan en tablas o en grficos tanto de percentiles como de puntuaciones Z. Para el resto de edades (519 aos) ha creado unas nuevas tablas tomando como base los datos de NCHS de 1979 en las que la obesidad era muy poco prevalente y en las que se conoce que se ha alcanzado la talla mxima por el fenmeno de la aceleracin secular del crecimiento (debido a las mejoras nutricionales y del medio ambiente). Incluyen peso, talla e IMC. Ambos estn accesibles en http://www.who.int/childgrowth/en/ y disponen de software para su clculo automtico lo que los hace muy fciles de aplicar. 3.3. Velocidad de crecimiento y perfil de desarrollo Es muy importante valorar los cambios de una medida a lo largo del tiempo ya que una medida aislada tiene poco valor. Las mediciones seriadas nos van a permitir: a) calcular su velocidad de crecimiento, sobre todo de la talla y b) construir un perfil de desarrollo del nio. La sistemtica de rellenar los percentiles en la cartilla de salud con las medidas del peso, talla y permetro craneal y hacer el seguimiento longitudinal de cada nio permitir evidenciar cul es su canal de crecimiento y detectar cundo desva su percentil habitual. Esto aporta una informacin extraordinariamente importante para interpretar el crecimiento y estado de nutricin de un nio. As comprobaremos que hay nios constitucionalmente pequeos (en percentiles bajos), que no deben causar preocupacin siempre que la velocidad de crecimiento est conser-

vada; por el contrario, un peso y/o talla estacionarios debe de ser motivo de alarma aunque el nio an se encuentre en percentiles altos. 3.4. Clculo de ndices Con las medidas del peso y talla se pueden calcular ndices derivados que permiten clasificar el estado de nutricin, evaluarlo en el tiempo y cuantificar la respuesta a las medidas teraputicas. En la Tabla I se recogen los ndices de mayor aplicacin prctica, la frmula de obtencin y sus lmites. La relacin peso/talla. Se valora mediante percentiles o calculando puntuaciones Z. Valora la relacin del peso para la talla independientemente de la edad y es muy til para detectar precozmente la malnutricin aguda (Fig. 1). ndice de masa corporal (IMC). Inicialmente se us para clasificar la sobrenutricin y obesidad en escolares y adolescentes y actualmente ya estn establecidos los lmites de subnutricin (OMS, 2006). Es muy fcil de calcular (kg/m2) pero como vara con la edad, debe interpretarse mediante percentiles o calculando la puntuacin Z. Es importante tener en cuenta que cuando est elevado indica sobrepeso que puede ser debido a exceso de masa grasa (obesidad) o a exceso de masa magra (constitucin atltica). Para diferenciarlo resulta muy til el permetro del brazo y el pliegue tricipital, como se explica en las Tablas I y II. Otros. Durante mucho tiempo se han usado para clasificar el estado de nutricin los ndices de Waterlow (porcentaje del peso estndar y porcentaje de talla para la edad) y los nutricionales de Shukla y McLaren, pero actualmente ya no se recomiendan por la dificultad para su clculo y, sobre todo, de interpretacin. 4. Exploraciones complementarias En la mayor parte de centros de atencin primaria se puede acceder a diversas exploraciones complementarias para valorar la nutricin y el crecimiento, bien realizadas en el mismo, o remitidas a otros concertados. Cada profesional debe conocer los mecanismos habituales para su solicitud. Una forma especialmente beneficiosa es disponer de contacto estrecho con los

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14 12 10 Peso (cm) 8 6 4 2

p95 p50 p5

55

60

65

70 75 Longitud (cm)

80

85

90

Relacin peso-talla (patrn NCHS, 1979 modificado). El punto se encuentra en el percentil 10, indicativo de un dficit de peso para la talla sugestivo de una desnutricin aguda. Para el punto la relacin se encuentra en el percentil 50, pudiendo trataarse de un nio normal o bien de una desnutricin crnica, en donde se ha enlentecido la velocidad de crecimiento El punto traduce un exceso de peso para la talla, lo que indica sobrepeso u obesidad o bien un estado de recuperacin nutricional, en donde ya se ha normalizado el peso pero an no se ha recuperado la talla.

FIGURA 1. Relacin peso para la talla: interpretacin.

pediatras especialistas del hospital de referencia, tanto para la realizacin de pruebas como para el seguimiento conjunto de pacientes remitidos para estudio. 4.1. Determinaciones analticas Se deben seleccionar cuidadosamente. Habitualmente se precisa la determinacin de hemograma, y bioqumica con metabolismo del hierro, cinc, prealbmina, albmina, inmunoglobulinas y funcin heptica. La albmina es muy buen ndice del estado de la sntesis heptica, pero como tiene una vida media muy larga (21 das) tarda en modificarse con el trastorno nutricional y en recuperarse con la terapia; por ello, la determinacin de la prealbmina al tener una vida media ms corta (2 das) resulta mucho ms eficaz para evaluar la desnutricin aguda y la respuesta al tratamiento. La determinacin de factores de crecimiento, principalmente el factor de crecimiento similar a la insulina o IGF-1, a la vez que refleja precoz-

TABLA II. Interpretacin del sobrepeso. Obesidad Peso para la edad Talla para la edad IMC Permetro braquial Pliegue tricipital Elevado Normal o elevada Elevado Elevado Elevado Constitucin atltica Elevado Normal o elevada Elevado Elevado Normal

mente los cambios nutricionales informa sobre alteraciones del crecimiento. 4.2. Anlisis de composicin corporal En la prctica clnica peditrica se aplica la antropometra ya expuesta anteriormente, y la impedancia

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bioelctrica (BIA). La conductividad elctrica corporal total o TOBEC es un mtodo preciso e inocuo, pero actualmente su aplicabilidad est limitada por el costo. La interactancia por infrarrojos, mtodo muy sencillo y econmico, precisa mayor validacin. La densitometra es una exploracin que permite cuantificar el contenido mineral seo, por lo que es de gran inters en nios con carencias dietticas intensas (trastornos de la conducta alimentaria) o con enfermedades crnicas (fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria intestinal). 4.3. Radiografa del carpo Es de primera importancia para valorar la maduracin esqueltica y relacionarla con la edad cronolgica del nio. El mtodo ms utilizado para su lectura es la comparacin con el atlas de Greulich y Pyle. Es muy til para valorar nios de tamao corporal pequeo que no representan mas que variantes de la normalidad; as por ejemplo, en el retraso constitucional del crecimiento, la maduracin sea est retrasada y corresponde a la edad-talla (edad a la que la talla del nio estara en el percentil 50), sin embargo, en la talla baja familiar, van acordes la edad cronolgica y la maduracin esqueltica. 4.4. Exploraciones de enfermedades especficas Durante el seguimiento del nio si se sospecha que el trastorno nutricional es secundario se orientar el screening de las enfermedades que sugiera la exploracin, la edad y el deterioro de las curvas de peso y talla. Siempre que se asocie diarrea crnica se debe investigar la presencia de parsitos en las heces (Giardia lamblia, Cryptosporidium sp.); en nios con enfermedades respiratorias de repeticin, desmedro y heces malolientes se realizar test del sudor para el despistaje de la fibrosis qustica; en aquellos con detencin de la curva pondoestatural y distensin abdominal se realizarn anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular para detectar la enfermedad celaca; en escolares y adolescentes con desnutricin

habr que pensar en la enfermedad inflamatoria y solicitar en primer lugar reactantes de fase aguda. Obviamente, si se detecta alguno de estos procesos deber remitirse el paciente al centro de referencia para completar el diagnstico e iniciar la teraputica. BIBLIOGRAFA
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