Sunteți pe pagina 1din 39

Anamneza

ansamblul informaiilor obinute de la pacient n legtur cu boala sa. Etimologia cuvntului este greceasc: ana: nainte, mnesis: memorie parte extrem de important a examenului clinic, estimndu-se c jumtate sau chiar mai mult din datele necesare diagnosticului sunt obinute n aceast etap anamnez incomplet poate fi o cauz important a erorilor de diagnostic

Principiile anamnezei

Condiii corespunztoare respectarea regulilor deontologice ale comunicrii medicbolnav caracter metodic i exhaustiv Medicul s se adapteze mediului social i nivelului cultural al interlocutorului su imperativul verificrii informaiilor reluare i completare dup examenul obiectiv (treapta II a diagnosticului clinic) valorificare psihoterapeutic ncrederea n medic Compliana bolnavului Optimism (vs. anxietate) individualizarea conduitei : Arta!(vs. rutin, automatism)

Atitudini duntoare: indiferena, superficialitatea, arogana, ironia i bruscarea pacientului.


medicul trebuie s rein informaiile furnizate de pacient. De regul se iau scurte note a cror nscriere nu trebuie s ntrerup cursivitatea discuiei. Datele reinute sunt ulterior nregistrate ct mai clar i coerent, respectnd niruirea lor cronologic,

Situaii particulare n cursul anamnezei

Bolnavul logoreic

Bolnavul timid, interiorizat


Bolnavul meticulos Bolnavul revendicativ, critic Bolnavul informat Bolnavul interesat Bolnavul vrstnic Bolnavul inteligent Bolnavul familiarizat cu internetul (e-Patient)

Etapele anamnezei

Date biografice
Nume si prenume (initiale) Varsta Sex Mediul

Anamneza aplicat la diverse vrste

La nou-nscut (prima lun de via)- traumatisme obstetricale, detresa respiratorie, malformaii congenitale, infecii ale plgii ombilicale. La sugar (de la o lun la un an): ntrzieri de cretere sau de dezvoltare psiho-motorie, manifestrile digestive legate de intolerane alimentare n momentul diversificrii alimentaiei, malabsorbie, infecii. La copilul mic care vine prima dat n contact colectivitile de copii,sunt frecvente bolile infectocontagioase eruptive (scarlatin, varicel), infeciile acute virale i bacteriene rinofaringiene i pulmonare, glomerulonefrita poststreptococi, poliomielita, gastroenteritele acute, rahitismul, sindromul de malabsorbie i traumatismele.

Vrsta

La pubertate : acneea, patologia legat de funcionarea organelor endocrine i a aparatului genital, diverse tulburri psihice. La adolescent boli infecioase: virale, bacteriene, tuberculoza, infecii venerice; pot aprea devieri ale schemei corporale (anorexia nervoas), toxicomanii (consum de alcool, droguri).

Adultul boli cardiovasculare (hipertensiunea arterial, cardiopatia ischemic), metabolice (diabetul zaharat, obezitatea), digestive (boala de reflux gastroesofagian, ulcerul gastric i duodenal, litiaza biliar, steatoza hepatic), cancere (cu toate localizrile posibile), boli hematologice (anemii, leucoze, limfoame), endocrine (hipotiroidismul, hipertiroidismul) etc.
La vrstnici : complicaiile aterosclerozei (cardiopatia ischemic, fibrilaia atrial, insuficiena cardiac, accidentul vascular cerebral); boala Alzheimer, cancere cu diverse localizri

Anamnez aplicat cele 2 sexe

Brbai

Femei Stenoza mitral Tromboflebita Boala Raynaud Boala Takayashu Dispneea psihogen Litiaza biliar Ciroza biliar primitiv Colangocarcinomul Infeciile urinare Ptoza renal Boala Basedow Gua endemic Poliartrit reumatoid Lupus eritematos sistemic Sclerodermie Osteoporoz

Cardiopatia ischemic, infarctul miocardic Insuficiena aortic Cordul pulmonar cronic Arteriopatia obliterant aterosclerotic a membrelor inferioare Trombangeita obliterant Bronhopneumopatia cronic obstructiv Cancerul bronhopulmonar Broniectazia Abcesul pulmonar Ulcerul gastric i duodenal Cancerul esofagian Cancerul pancreatic Pancreatita cronic Colangita sclerozant Litiaza renal Glomerulonefritele acute Guta Spondilita ankilozant

Anamnez aplicat pacienilor din medii diverse

Locul naterii i domiciliul

n populaiile cu consum alimentar crescut de sare, prevalena hipertensiunii arteriale este mare Japonia, prevalena cancerului gastric este mare

populaia din regiunile subcarpatice -distrofia endemic tireopat (gua endemic)

Motivul prezentrii
Internare Consultatie ambulatorie Evaluare periodica Motive administrative

Sistematizate, ierarhizate n funcie de gravitate

ANTECEDENTE EREDITARE SI FAMILIALE (boli cu agregare familial)

Boli ereditare cu transmitere mendelian genic sau cromozomial - autosomal dominant (heterozigot) - autosomal recesiv (homozigot) Boli cu transmitere poligenic (multifactorial) Boli congenitale (anomalii embriogenetice)

Boli prin convieuire:


contagiune intrafamilial infecioas (ac., cr.) microbian, viral, parazitar erori alimentare- carene, excese, dezechilibru condiii proaste de igien - locuin mod de via

Antecedente ereditare i familiale

NU - antecedente heredocolaterale
Ereditatea multifactorial intervine n bolile a cror apariie este condiionat de factori genetici (ereditate poligenic) dar i de cei de mediu. hipertensiunea arterial, cardiopatia ischemic, ulcerul duodenal, litiaza biliar, obezitatea, diabetul zaharat tip 2, litiaza renal, schizofrenia, o mare parte a malformaiilor congenitale (keilopalatoschizis, luxaia de sold, stenoza hipertrofic de pilor, megacolonul congenital), bolile alergice etc.

Antecedente personale
Fiziologice Ginecologice si obstetricale Patologice Psihosociale si culturale

Antecedente fiziologice
informaiile despre ritmul de cretere a nou-nscutului i a copilului mic; modul lui de alimentare: natural sau artificial; curba ponderal a copilului mic; creterea statural; instalarea pubertii. n medicina adultului i geriatric, peste aceste detalii se insist mai puin.

grupa de snge i tipul de Rh

Antecedente ginecologice i obstetricale


Data primei menstruaii (menarha) Durata i succesiunea ciclurilor Tahimenoree=creterea frecvenei ciclurilor Bradimenoree=iar reducerea frecvenei Amenoree =ntreruperea ciclului Caracteristicile fluxului menstrual

n mod normal durata fluxului menstrual este de 5 zile, cu extreme ntre 3 i 7 zile Menoragie=prelungirea fluxului menstrual peste 8 zile se numete Metroragie=sngerarea n afara fluxului menstrual normal Hipermenoree=creterea cantitii de snge Hipomenoree= scderea cantitii de snge

Antecedente ginecologice i obstetricale Sindrom premenstrual Sdr intermenstrual Sarcini, nateri, avorturi Menopauza

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE


boli anterioare ncepnd din copilrie pn la internarea actual
Nu se inser bolile actuale care au debutat mai demult, dar care sunt prezente ca boli asociate

Boli infecioase ale copilriei Infecii cronice: tbc, sifilis Boli venerice acute Boli reumatice Parazitoze Boli ale organelor interne Boli hematologice

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (2)


Procese tumorale (benigne, maligne) Boli neuropsihice Boli alergice Boli urologice, ginecologice i obstetricale Traumatisme Intoxicaii Intervenii chirurgicale, transfuzii Intolerane medicamentoase Tratamentul actual

Antecedentele psihosociale i culturale

trebuie s aflm prin interviu ce educaie a urmat pacientul, ce nclinaii spirituale ale, ce valori consider el importante n via, ce pasiuni are, ce crede despre suferina lui.

Stilul de viaa ( Condiii de via i munc)


Locul de origine i de via (patologie geografic, endemic) Profilul igienic al locuinei Particulariti ale relaiilor intrafamiliale (stresul! ) Condiiile activitii profesionale - igiena locului de munc - solicitri-suprasolicitri psiho-fizice - stres Standard economico-social i cultural

Stilul de viata
Alimentatia Consum de toxice Nivel socio-economic Locuinta

Stil de via

Stil de alimentaie: ce? ct? cnd ? cum?

Toxice
alcool - acut (ebrietate) cronic (alcoolism) fumat activ (tabagism) pasiv cafea (cofeinism) medicamente (sedative! antialgice!) droguri (toxicomanii)

Index tabagic
indicele tabagic calculat astfel: numr de ani de fumat x numr de igarete pe zi. De exemplu cine fumeaz un pachet de igarete pe zi, timp de 10 ani, are un indice tabagic de 200 (10x20). Indicele tabagic peste 200 este un factor de risc mare pentru cancerul pulmonar

Nr tigarete x nr de ani

> 200 !!!!

Sau Nr pachete x nr de ani

Toxice

G = % vol x 0,8 (densitatea) volumul de alcool n grame nmulind cu 0,8 adic densitatea alcoolului. De exemplu, cine bea 500 ml de vin 12% (n volum), nseamn c bea
60 ml x 0,8= 48 g alcool.

Efectele patogenetice ale alcoolului


SNC Aparat digestiv Sist metabolic Hematologic Aparat genital

Toxice 2

Factori profesionali

Boli respiratorii: AB, azbestoza, Boli cardiovasculare: HTA, sdr coronarian acut Boli hepatice : hepatite Boli renale: IRC, Pb Boli hematologice: leucoze Boli neurologice i psihiatrice

Istoricul bolii (bolilor) prezente

Parametrii fiziologici care trebuie aflai n cursul anamnezei

Apetit Curb ponderal Scaun Urin

Normal, inapeten, bulimie Constant, scdere, cretere Normal, constipaie, diaree

Normal, ritm, simptome asociate

cantitate,

Somn Temperatur

Normal, insomnie, hipersomnie Normal, febr, tipul de febr Normal, tulburri de dinamic

Tonus sexual

ANAMNEZA N CONDIII SPECIALE


VRSTE EXTREME SITUAII CRITICE ALE PACIENTULUI TULBURRI ALE CONTIENEI TULBURRI DE COMUNICARE CIRCUMSTANE DIFICILE

ROLUL APARINTORILOR
PRINCIPII DE CONDUIT CU APARINTORII COLABOAREA CU APARINTORII

ROLUL STUDENTULUI
Familiarizarea cu pacientul Inserarea pacientului n mediul medical Ajutor acordat medicului i asistentei