Anexa 1

la CULM ncheiat i nregistrat1 sub nr. .........../................

DECLARAIE

DATE PERSONALE
Nume .
Prenume .
Cod numeric personal (CNP):....
Data naterii.
Locul naterii ..
Domiciliul ..
Carte Identitate nr. ................... serie.................. eliberat de ..................................................................................................
Telefon /Fax .
E-mail ....
INFORMAII REFERITOARE LA EXPERIENA N MUNC
Data nceperii Numele
contractului de angajatorului
munc
adresa

Denumirea
i ocupaiei

Cod COR

Data
ncetrii Motivul
ncetrii
contractului de contractului
de
munc
munc

Contractul de ucenicie la locul de munc se ncheie obligatoriu n form scris, n limba romn, i se nregistreaz n termen de 20 de zile la inspectoratul teritorial de munc judeean,
respectiv al municipiului Bucureti. Obligaia de ncheiere a contractului de ucenicie la locul de munc, n form scris, revine angajatorului.

Alte informaii relevante, inclusiv cele referitoare la activitatea desfurat conform Legii nr.72/2007 privind stimularea
ncadrrii n munc a elevilor i studenilor, cu modificrile ulterioare

INFORMAII REFERITOARE LA EDUCAIE I FORMARE PROFESIONAL

coala general
Denumirea instituiei colare ..
Data nceperii Data absolvirii.
Diploma obinut.
coal profesional
Denumirea instituiei colare ..
Data nceperii Data absolvirii.
Diploma obinut.
LICEU
Denumirea instituiei colare ..
Data nceperii Data absolvirii.
Diploma obinut.
Curs de formare profesional.

Denumirea furnizorului de formare profesional.

Data nceperii Data absolvirii.
Certificat obinut..
Alte informaii relevante referitoare la educaia i formarea profesional, inclusiv participarea la programe de voluntariat
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
INFORMAII REFERITOARE LA STAREA DE SNATATE
Scurt descriere a strii de sntate n prezent
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.
REFERINE DE LA CEL PUIN DOU PERSOANE
(Una dintre persoane trebuie s fie ultimul angajator sau dup caz un profesor de la ultima coal absolvit)
Nume
Telefon
E-mail

Nume
Telefon
E-mail

STATUT
1. Salariat
2. omer beneficiar de indemnizaie de omaj
3. Persoan in cutarea unui loc de munc nregistrat la agenia pentru ocuparea forei de munc judeean sau a
muncipiului Bucureti
4. Alte categorii de persoane care realizeaz venituri asimilate salariilor, care nu au contract individual de munc sau
raport de serviciu 5. Persoane disponibilizate care beneficiaz de pli compensatorii acordate n baza contractului colectiv sau individual
de munc, suportate din fondul de salarii
6. Absolvent
7. Alt categorie
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din aceast declaraie sunt corecte i
complete.
Semntura ucenic ........................................................................................
Data

Anexa 2
la CULM
PLANUL DE ACTIVITATE AL UCENICULUI
Denumire angajator:
Cod unic de nregistrare (CUI):
Forma de organizare:
Obiectul de activitate al angajatorului:
Activitatea principal: clasa CAEN
Denumirea calificrii
Cod Nomenclator2
Nivelul calificrii:
Ocupaia /Funcia/meseria
COD COR (Clasificarea ocupaiilor din Romnia)
Condiii3 de acces:
Denumire Standard Ocupaional/ Standard de Pregtire
Profesional
A. PLANUL DE MUNC
Fia de stabilire a corelaiei dintre atribuiile stabilite n fia postului i unitile de competen stabilite n standardul
ocupaional

A se vedea Ordinul Nr. 35/3112 din 26 ianuarie 2004 pentru aprobarea Nomenclatorului calificrilor pentru care se pot organiza programe finalizate cu certificate de
calificare, cu modificrile i completrile ulterioare
3
Condiiile de acces pentru persoanele care urmeaz s ncheie un CULM sunt cele prevzute n anexa 1 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanei
Guvernului nr. 129/2000 privind formarea profesional a adulilor, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 522/2003, cu modificrile i completrile ulterioare.

DENUMIRE UNITI
DE COMPETEN4

ELEMENTE DE
COMPETEN5

Criterii de realizare
Atribuii preluate din fia postului
(preluate din
corespunztoare fiecrui element de
standardul ocupaional competen
)

B. PROGRAMUL DE FORMARE PRIN UCENICIE

B1. PLANIFICAREA CALENDARISTIC LUNAR
Luna

Denumire activitate 6

Locul (locurile) de
desfurare

Durata activitii

B2. PROGRAMA DE PREGTIRE*

MODULUL ...............................................
Durata (n ore de pregtire)
Total, din care:
- instruire practic
- laborator
4

Preluate din standardul ocupaional

Preluate din standardul ocupaional
6
Activiti preluate din fia postului; activitile ce se vor repartiza ucenicului inclusiv activitile de formare profesional
5

Rezultate anticipate n termeni

de elemente de competene

Nr.
crt.

COMPETENE
SPECIFICE

CONINUT TEMATIC

METODE/
FORME DE
ACTIVITATE

MIJLOACE DE
INSTRUIRE,
MATERIALE
DE NVARE
5

CRITERII DE
PERFORMAN
6

DISCIPLINA
Durata (n ore de pregtire)
Obiective generale..

Nr.
crt.

OBIECTIVE DE
REFERIN

CONINUT TEMATIC

METODE/
FORME DE
ACTIVITATE

MIJLOACE DE
INSTRUIRE,
MATERIALE
DE NVARE
5

CRITERII DE
EVALUARE
6

* Dac programa de pregtire este conceput modular, se preiau competenele specifice, iar dac este conceput pe discipline, se vor prelua
obiectivele de referin.
Observaii: Se pot consemna de ctre formator, la sfritul fiecrei uniti de nvare, aspecte referitoare la atingerea
obiectivelor/competenelor, implicarea ucenicului n procesul de formare, modul de utilizare a resurselor alocate etc.