1tema unit#ii administrati%0 0teritoriale

Anexa nr. ;odel '((< I=> 7&

ROMNIA
Comuna/Oraul/Municipiul/sectorul Denumirea compartimentului de specialitate

Codul de identificare fiscal: ........

Nr. .......... //200.

Adres/Cont IBAN/tel/fax PROCES - VERBAL PRIVIND ELIBERAREA SAU DISTRIBUIREA SUMEI REZULTATE DIN EXECUTARE SILIT ncheiat astzi luna anul orele n temeiul art.171 alin.( ! din "rdonan#a $u%ernului nr.&'/'(() *ri%ind Codul de *rocedur fiscal+ re*u,licat n '((7+ cu modificrile -i com*letrile ulterioare
.entru stin/erea crean#elor fiscale fa# de de,itorul1!.. din localitatea . str. ...+ nr. ..+ cod de identificare fiscala '!.+ n sum de .lei+ s*ecificate n titlul executoriu nr./data)!....+ emis de .... + s0a *rocedat la a*licarea msurilor de executare silit n urma crora a rezultat suma de .............lei+ la data de . 10a *rocedat la distri,uirea sumei rezultate urmtorilor creditori care au *artici*at la executarea silit ori -i0au de*us titlurile *2n la data ncheierii *rezentului *roces0%er,al+ astfel3 4 lei 4

Nr. crt.

Numele sau denumirea creditorului

5omiciliul fiscal

Natura crean#ei Numr de -i titlul e%iden# a care o constat *l#ii6!

Cuantumul crean#ei

1uma distri,uit/ nr. cont

Cu *ri%ire la modul de distri,uire a sumei rezultate *rin executare silit+ *ersoanele *rezente formuleaz urmtoarele o,ser%a#ii sau refuz s semneze din urmtoarele moti%e3 .... .... .... 7m*otri%a *rezentului nscris+ cel interesat *oate introduce contesta#ie la instan#a 8udectoreasc com*etent+ n termen de 19 zile de la comunicare sau luare la cuno-tin#+ n conformitate cu *re%ederile art.17'0 17) din "rdonan#a $u%ernului nr.&'/'(()+ re*u,licat n '((7+ cu modificrile -i com*letrile ulterioare. .otri%it dis*ozi#iilor art.& alin.('! lit. d! din "rdonan#a $u%ernului nr.&'/'(()+ re*u,licat n '((7+ cu modificrile -i com*letrile ulterioare+ c2nd urmeaz s se ia msuri de executare silit+ nu este o,li/atorie audierea contri,ua,ilului.
1! '! )! 6!

nume -i *renume/denumire: se %a com*leta codul numeric *ersonal+ numrul de identificare fiscala+ codul de nre/istrare fiscala sau codul unic de nre/istrare+ du* caz: n cazul n care s0au emis mai multe titluri executorii ori/si s0au de*us mai multe titluri+ se %or indica *entru toate numrul -i data emiterii: 1e nscrie o,li/atoriu *e documentul re*rezent2nd *lata efectuata de contri,ua,il.

Conductorul or/anului fiscal 1emntura >.1. ..

Creditorii *rezen#i la distri,uire . . . .

Alte *ersoane *rezente la distri,uire . . ?xecutor fiscal Nume .. .renume 1emntura