MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE SCOALA POSTLICEALA SANITAR LUCRARE DE

DIPLOMA NGRIJIREA BOLNAVULUI CU INSUFICIENT RENAL

Cuprins: Capitolul I ANATOMIA sI FI IOLOGIA APARATULUI RENAL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! " Capitolul II NOIUNI GENERALE DESPRE INSUFICIENA RENALA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 10 SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 10 Capitolul III PREGTIREA PACIENILOR PENTRU EXLORARI RADIOLOGICE sI FUNCIONALE ALE APARATULUI RENAL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 18 Capitolul IV NGRIJIREA PACIENILOR CU INSUFICIEN RENAL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! #$

CAPITOLUL I A%ato&ia si 'i(iolo)ia apa*atului *+%al

NOIUNI DE ANATOMIE Apa*atul u*o)+%ital - este format din aparatul urinar si genital. Cea mai mare parte a produsilor de excretie se elimina, printr-un ansamblu de organe care formeaza aparatul excretor. Apa*atul u*i%a* - este alcatuit din cei doi rinichi si de caile evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezica urinara si uretra. Ri%i,-ii - organele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole si sunt situati de o parte si alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, ncojurat de un strat celulo-adipos si nvelit de o capsula fibroasa inextensibila, este situat n loja renala. Rinichii au o margine externa convexa, o margine interna concava si doi poli: unul superior si altul inferior. e partea concava se afla hilul renal, alcatuit din artera si vena renala, limfaticele, nervii, jonctiunea uretero-bazinetala. Rinichiul drept este situat ceva mai jos dec!t cel st!ng. "oja renala este limitata n sus de diafragm, n spate de ultimele doua coaste si dedesubtul lor de muschi si de aponevrozele lombare, iar nainte, de viscerele abdominale. #n jos, loja renala este deschisa $de aici, usurinta cu care se produce ptoza renala%. &ituarea lombo-abdominala a rinichiului explica de ce durerile renale pot fi resimtite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidentiaza ca o masa abdominala si de ce flegmoanele perinefritice cu evolutie superioara mbraca simptomatologie toracica. N+'*o%ul - unitatea anatomica si fiziologica a rinichilui, alcatuit din glomerul $polul vascular% si tubul urinifer $polul urinar%. 'umarul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaza la ( milioane.

Glo&+*ulul - primul element al nefronului - este alcatuit dintr-un ghem de capilare care rezulta din ramificatiile unei arteriole aferente, provenita din artera renala. Capilarele se reunesc apoi si formeaza, o arteriola eferenta, care se capilarizeaza din nou n jurul primei portiuni a tubului urinifer. Tu. urinifer - al doilea element al nefronului - se prezinta, sub forma unui canal lung de )* mm, format din urmatoarele segmente+ capsula ,o-man, tubul contort proximal, ansa

.enle,tubul contort distal si tubii colectori. Capsula ,o-man - are forma unei cupe care nconjuara glomerulul si este alcatuit din doua, foite. Capsula Bo/&a%0 mpreuna cu glomerulul pe care l contine, poarta numele de corpuscul /alpighi. 0in tubi contorti distali, prin canalele colectoare si canalele comune care se deschid n papilele renale, urina formata trece n calice si de aici n bazinet. "egatura bazinetelor cu vezica urinara - organ dotat cu o musculatura puternica si situat n pelvis, napoia pubisului - este realizata, prin cele doua uretere. 1raiectul abdominopelvian al ureterelor explica posibilitatea compresiunii acestora de catre fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene. U*+t*a -canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de barbat, la care traiectul este lung si traverseaza prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de catre un adenom, de prostata, cu rasunet asupra ntregului arbore urinar.

NOIUNI DE FI IOLOGIE Rinichiul este un organ de importanta vitala si are numeroase functii, dintre care functia principala consta n formarea urinei. rin aceasta se asigura epurarea organismului de substante toxice. Formarea urinei se datoreaza unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor si de reabsorbtie si secretie la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerular! se formeaza urina primitiva $ 2)* 2 urina primitiva3(4 ore, din filtrarea a 2)** 2 plasma%. 5rina primitiva are compozitia plasmei, dar far! proteine, lipide si elemente figurate. Contine deci apa, glucoza, uree, acid uric si toti electrolitii s!ngelui. #n faza urmatoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomeruiar, se formeaza urina definitiva. 1otusi la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate substantele utile si n cantitate mica, pe cele toxice. &ubstantele utile sunt substante cu prag, care sunt eliminate prin urina numai c!nd concentratia lor sanguina a depasit limitele fiziologice $apa, glucoza, 'aCl, bicarbonati%. &ubstantele toxice sunt substante far! prag, eliminarea lor urinara fac!ndu-se imediat ce apar n s!nge. 6pa este reabsorbit! n proportie de 778, 29)29o24((n glucoza n ntregime $conditia este ca n s!nge sa existe mai putin de 2,:* g glucoza 8o%, sarurile si n particular clorura

de sodiu, n proportie variabila $7;-778%. &ubstantele toxice nu sunt reabsorbite dec!t n proportie mai mica $998 uree, <)8 acid uric%. Rinichiul are si propietati secretorii, put!nd elimina si chiar secreta unele substante, ca amoniacul, cu rol foarte important n echilibrul acidobazic. 0eci, procesul de formare a urinii cuprinde o faza glomerular!, n care prin filtrare se formeaza urina initiala si o faza tubular!, #n care prin reabsorbtie si secretie se formeaza urina definitiva. Caracterul de urina definitiva este dob!ndit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influenta hormonului retrohipofizar. 0upa cantitatea de apa pe care o are la dispozitie, rinichiul elimina unele substante ntr-o cantitate

mai mare sau mai mica de apa, rezult!nd o urina cu densitate variabila. 5rina formata permanent - diureza $2,)-(,) ml3min% - se depoziteaza n vezica urinara, de unde c!nd se acumuleaza o anumita cantitate $()*-9** ml%, se declanseaza reflex mictiunea - deschiderea sfncteralui vezical si golirea vezicii. Mi,tiu%+a - este un act constient, deschiderea si nchiderea sfincterului vezical put!nd fi comandate voluntar.

Rinichiul are si rol predominant n mentinerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi si crutarea bazelor, mentin!nd p.-ul la cea. <,9). Rinichii mai asigura constanta presiunii osmotice a plasmei elimin!nd sau retin!nd, dupa caz, apa si diferiti electroliti. #n concluzie, rinichii ndeplinesc n organism trei functii de baza: . . . functia de epuratie sanguina+ functia de mentinera a echilibrului osmotic+ functia de mentinere a echilibrului acido-bazic. 6lterarea acestor functii conduce la aparitia sindromului de insuficienta renala, urmata uneori de instalarea comei uremice.

CAPITOLUL II Notiu%i )+%+*al+ 1+sp*+ i%su'i,i+%ta *+%ala! S+&iolo)ia apa*atului u*i%a*

2! I%su'i,i+%t *+%ala a,uta3 Definitie : =ste o suferinta renala grava, caracterizata prin suprimarea brusca a functiei renale $excretoare, metabolice si umorale%, exprimata clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evolutie catre coma uremica. Etiopatogenie: Cauzele sunt multiple si au localizare: > prerenal $stari de soc%+ > renal $necroze tubulare acute%+ > postrenal $litiaza renala, tumori prostatice si stenozate%. Tablou clinic rimul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanuric! $;-2* zile% si de faza de reluare a diurezei, nsotita la nceput de poliurie. Semnele clinice n primele stadii: ? oboseala+ ? anorexie+ ? varsaturi+ ? ? ? halena amoniacala+ diaree+ respiratie @iissmaul sau CheAne-&toBes+

? ? ?

somnolenta+ agitatie+ coma. Explorarile paraclinice evidentieaza:

? ? ? ? ? ?

acidoz! cresterea produsilor de putrefactie intestinala+ hiperpotasemie+ hipocalcemie+ hiperazotemie+ hiperglicemie. Pronostic: 0epinde de durata insuficientei renale. 0aca functia renala se restabileste catre a

cincea - a sasea zi, bonavul se vindeca. 0aca functia renala nu se restabileste rapid, apar tulburari biologice. 6plicate la timp, metodele de epurareextrarenal! permit vindecarea definitiva, rinichii recuper!ndu-si n ntregime functiile. Tratament: &e adeseaza cauzei $socul hipovolemie, hemoragiile, deshidratarile, nlatur!nd agentii toxici%. #n perioada oligo-anurica se combate retentia azotata printr-un regim glucolipidic, care sa furnizeze (*** calorii3zi, cu aport redus de apa si @. 6cidoza se combate cu solutie de bicarbonat de 'aCl 4g8o $(**-9** ml3zi%, iar hiperpotasemia cu )*-2** ml ca gluconic, glucoza hipertonica asociata cu insulina. #n cazurile foarte grave se recurge la hemodializa. 6nuria se combate cu perfuzii de /anitol (*8, furosemid (g3zi la interval de 9 h pentru fortarea diurezei. C!nd este

cazul, se administreaza antibiotice cu toxicitate renala redusa $ enicilina,6mpicilina, Cxacilina, =ritromicin!%, masa eritrocitara sau s!nge integral proaspat, legomazin () mg i.m., sedative. 4! I%su'i,i+%ta *+%ala ,*o%i,a3 Definitie: =ste o scadere progresiva a capacitatii functionale renale, cu retinerea n organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu evolutie catre uremie terminala. Etiologie: #nsuficienta renala cronica reprezinta etapa finala a bolii renale, n special a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a .16 maligne, a obstructiilor cailor urinare. Patogenie: &e stie ca, n mod normal rinichiul are o rezerva functionala care i permite sa se adapteze unor solicitari crescute. #n insuficienta renala cronica, distrugerea netronilor nu mai permite aceasta adaptare. rima functie alterata este capacitatea de concentratie. #n stadiul initial, rinichiul poate asigura homeostazia mediului intern, adica s! mentina constanta cantitatea de sare, apa, substante azotate si electroliti din organism, care se realizeaza prin unele mecanisme compensatoare, principalul fiind poliuria. #n aceasta perioada, poliuria se nsoteste de hipostenurie $de scaderea capacitatii de concentratie%. Cdata cu progresarea leziunilor, poliuria devine maxima si scaderea capacitatii de concentratie este foarte severa. C!nd densitatea urinii oscileaza, invariabil ntre 2*2*-2*22 aceasta este faza de izostenurie. #n ultimul stadiu insuficienta renala se decompenseaza si apare oliguria cu izostenurie si apoi uremia terminala. Simptome: - n stadiul compensat, starea generala este relativ buna. 0iagnosticul se precizeaza prin explorarea functiilor renale, care arata scaderea capacitatii de concentrare si reducerea filtrarii glomerulare. ot aparea unele semne clinice ca: D astenie+

D D

cefalee+ scaderea poftei de m!ncare. Cel mai important semn este poliuria, care se nsoteste la nceput de

hipostenurie, iar mai t!rziu de izostenurie. #n stadiul de insuficienta renala decompensata, starea generala se altereaza progresiv, apar!nd numeroase simptome clinice si biologice. 1ulburarile digestive se accentueaza, apar!nd inapetenta, greturi, varsaturi, diaree. ,olnavul prezinta prurit si o paloare caracteristica $galben-murdar% a tegumentelor si mucoaselor. 6par semne nervoase ca: cefalee, ameteli, somnolenta sau criza convulsiva, bolnavul este dispneic. 6naliza s!ngelui pune n evidenta anuria si unele tulburari hemoragice. 5rinile sunt palide, iar mai t!rziu apare oliguria terminala. Oliguria: diureza scazuta, respectiv sub ;** ml3zi. Poliuria: bolnavul prezinta mictiuni frecvente n cantitati mari. diureza fiind ()** ml3zi. remia: stadiul terminal al insuficientei cronice. &imptomele pot fi grupate n: aE stare generala profund alterata, oboseala fizica si psihica, tegumente palide, prurit, hipotermie, senzatii de frig+ bE cE respirator - miros amoniacal al aerului expirat+ digestiv - repulsie totala fata de alimente, greata si varsaturi p!na la intoleranta gastrica, uneori melena+ dE Cardio-vascular - insuficienta cardiaca, .16 $raport cu afectiunea cauzala%, pericardita+ eE 'eurologica - cefalee precoce, continua si chinuitoare, contractii musculare, somnolenta stari cofuzionale, delir si coma.

Evolutia: =ste foarte variabila, uneori rapida $n c!teva luni%, alteori lenta $ani%. &upravegherea riguroasa, cu mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si metabolic, permite o evolutie ndelungata. !omplicatii" &unt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar sau cerebral, infectiile. Pronostic: n stadiul compensat este relativ bun, n stadiul decompensat este sumbru. Diagnosticul pozitiv: &e bazeaza pe faza compensata, pe explorarile functionale renale. Tratamentul profilactic vizeaza: 2. depistarea si tratarea n faza incipienta, afectiunilor

renale, n special a celor bilaterale+ (. 9. evitarea hemoragiilor si deshidratarilor+ tratarea complicatiilor.

Tratamentul curativ vizeaza: 2. repausul va fi partial n stadiul compensat $2(-24 ore3zi% si total n cel decompensat+ (. dieta nomiocalorica $(***-9*** calorii3zi%, moderat hipoproteic!, normolipidic! si hiperglucidic! n faza compensata. #n faza decompensata, proteinele vor fi reduse (*-9* g3zi, se administreaza glucide n exces si putine grasimi. #n faza de uremie, c!nd alimentatia pe cale orala nu este posibila,se recurge la alimentarea pe sonda sau perfuzie i.v. cantitatea de apa, permisa este de 2)**-(*** ml n stadiuldecompesat si :**-<** ml n stadiul decompensat, ad!ug!ndu-se cantitatea de apa pierduta prin varsaturi, diaree, urina. Tratamentul medicamentos:

&e combate acidoza administr!nd alcaline sub forma de acetat de 'a, citrat de 'a, se va avea grija ca 'a sa nu fie dat n exces. #ipo$aliemia: &e corecteaza prin aport alimentar $fructe, legume, sucuri% si saruri de @. /etodele de epurare extrarenala nu dau rezultate nete. 1rebuie ncercate n faza uremica finala, n care se pot obtine unele ameliorari. 1ransplantul de rinichi pare sa dea rezultate bune. C atentie deosebita se acorda toaletei bolnavului: igiena gurii cu glicerina boraxat! sau apa bicarbonatat!, igiena generala, deoarece bolnavul pierde uneori urina si fecale, prevenirea si tratarea escarelor. Simptome functionale: Cele mai frecvente sunt: durerea,tulburari de mictiune, piuria, hematuria. 2. 0urerea n regiunea lombara, apare spontan cu sediul unilateral sau bilateral. 0urearea lombara bilaterala, de o intensitate redusa $surda% apare n glomerulonefrita acuta sau cronica, scleroza renala. 0urerea de intensitate mare, unilaterala, aparuta sub forma de criza paroxistica cu debut n regiunea lombara si iradieri pe traiectul ureterului spre fosa iliaea, regiunea inghinala, organele genitale si fata interna a coapsei respective si n colica renala. 0urerea este atroce, permanenta si are caracter de sf!siere, ntepatura sau greutate. ,olnavul este agitat, cauta o pozitie antalgica, are senzatia de mictiune. 0e obicei apare brutal si dureaza ore sau zile. 6pare litiaza renala $calculul care patrunde pe ureter%. %. Tulburari de mictiune: . pola$iuria & mictiuni . is$iuria -retentia . de frecvente urina+ n cantitati vezicii mici, urinare uneori de chiar c!teva picaturi:-cistite+ incapacitatea a-si evacua urina+ disuria -eliminarea urinei cu dificultate si durere+

nicturia -inversarea raportului numarului de mictiuni si a cantitatii de urina emisa n timpul zilei si noptii+

. incontinenta inconstiente.

de

urina -

emisiuni

urinare

involuntare

si

Tulburari ale volumului urinei: . poliuria - diureza peste (*** ml3zi. n perioada de reabsorbire a edemelor+ . oliguria - diureza sub 2*** ml3zi, are cauze renale si extrarenale. 6pare n caz de afectiuni nsotite de transpiratii abundente, varsaturi, diaree accentuata, hemoragii abundente n perioada acuta a unor boli infectioase, insuficienta circulatorie, colici renale, glomerulonefrita acuta+ . anuria - absenta urinei n vezica. oate surveni n caz de glomerulonefrite acute, nefropatii gravidice, traumatisme lombare, interventii chirurgicale. 9 .#ematuria & prezenta s!ngelui n urina, care capata o culoare rosie deschisa sau nchisa. 'umai hematuria macroscopica este un simptom functional urinar, deoarece exista si hematurii puse n evidenta numai prin metode de laborator. rovenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei pahare conice. ,olnavul urineaza n cele trei pahare conice: c!teva picaturi n primul pahar, cea mai abundenta n cel de-al doilea pahar si ultimele picaturi n cel de-al treilea pahar. 0aca, hematuria apare numai n primul pahar este de origine uretrala, daca, apare n ultimul pahar este de origine vezicala, iar n toate trei paharele este de origine renala. 4. Piuria& reprezinta prezenta puroiului n urina. &e traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmata dec!t prin examen microscopic, examen care arata prezenta unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai putin alterate. iuria este datorata unor leziuni ale aparatului urinar si n acest caz, ca si n cazul hematuriei se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza piuria. oate apare n perioada de debut a unor boli infectioase dupa crize de colici renale, n perioada de compensare a insuficienteicirculatorii,

S+&%+ 'i(i,+3 'nspectia generala - ofera importanta data de diagnostic. =xamplu : . . . pozitia Fcocos de puscaF este luata de bolnav n colica renala+ paluarea tegumentelor nt!lnite la bolnavii cu insuficienta renala cronica, $uremia%+ edemul - traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori considerabil, antren!nd infiltrarea tesutului celular subcutanat din ntreg organismul, ori colectii de lichid n toate seroasele $pleura, pericard, peritoneu, 6ceasta este edemul generalizat. =demul renal este alb, nedureros, moale $pastreaza amprenta degetului la apasare%, cu piele lucioasa. 0ebuteaza la pleoape, fata si maleole, la nceput vizibil numai dimineata cu timpul, cuprinde fata dorsala a labei piciorului, gamba, coapsa , organele genitale, peretele abdominal si fata dorsala a m!inilor. =demul renal trebuie deosebit de celelalte edeme $cardiac si hepatic%, de edemul alergic, de edemul de tromboflebite si varice, edeme de inflamatii. 'nspectia locala poate constata: ,ombarea regiunii lombare n tumori renale sau bombarea regiunii suprapubiene n caz de retentie de urina cu glob vezical. &e obtin informatii importante prin palpare. /anevra importanta n bolile renale este percutarea regiunii lombare cu v!rful degetelor sau cu marginea cubitala a m!nii care declanseaza, dureri vii n caz de litiaza renala, pielonefrite, glomerulonefrita acuta. 5n examen important este tuseul rectal care permite depistarea unui obstacol n micul bazin: la barbati - prostata, la femei - tumora pelvina. =xamenul cardiovascular este deosebit de pretios, pe de o parte datorita interesarii rinichiului n numeroase afectiuni cardiovasculare $.16%, pe de alta parte interesarii cordului n unele boli renale $glomerulonefrite%.

CAPITOLUL III P*+)ati*+a pa,i+%tilo* p+%t*u +5plo*a*i *a1iolo)i,+ si 'u%,tio%al+ al+ apa*atului *+%al =xplorarea radiologica a rinichiului si a cailor urinare se efectueaza prin

radiografie,renala simpla, cistografie, arteriografle, retropneumo- peritoneu, pielografie. Scop& evidentierea conturului rinichilor cavitatilor pielocaliceale ale acestora, precum si a cailor urinare. A!6P*+)ati*+a .ol%a7ului p+%t*u *a1io)*a'ia *+%ala si&pla G Radiografia renala permite evidentierea formei, dimensiunilor, pozitia rinichilor si prezenta unor calculi renali, uretrali, vezicali radioopaci. (ateriale necesare: . . . 2. carbune animal+ ulei de ricin+ materiale necesare unei clisme evacuatoare. regatirea materialelor necesare:

. se pregatesc toate materialele necesare mentionate mai sus. (. regatirea psihica a bolnavului: . se anunta bolnavul si i se explica importanta tehnicii

pentru stabilirea diagnosticului. 9. regatirea alimentara a bolnavului: . cu doua trei zile naintea examinarii bolnavului va consuma un regim fara alimente care contin celuloza si dau reziduri multe $fructe, legume, zarzavaturi, paste fainoase, p!ine% si ape gazoase+ . . n ziua precedenta, bolnavul va consuma o cana de ceai si p!ine prajita+ naintea examinarii bolnavul nu va m!nca, nu va consuma lichide+

dupa examen bolnavul poate consuma regimul sau obisnuit.

4. regatirea medicamentoasa a bolnavului: . cu doua-zile nainte de examinare se administreaza carbune animal si triferment c!te ( tablete de 9 ori pe zi+ . n seara precedenta zilei radigrafiei se administreaza ( linguri de ulei de ricin. 6tentieH . n apa dimineata calda. zilei 6erul examinatoare, din tubul se irigator efectueaza trebuie o sa clisma fie cu

complet

evacuat pentru a nu ti introdus n colon. . naintea examinarii radiografiei bolnavului si va goli vezica urinara sau i se va efectua un sondaj vezical. ). regatirea pentru examinare: . . bolnavul este condus la serviciul de radiologie+ bolnavul va fi ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa+

:. ngrijirea bolnavului dupa tehnica: . . dupa efectuarea radiografiei, bolnavul este ajutat sa se mbrace si sa se ntoarca n salon unde va fi instalat comod n pat+ se noteaza- examenul n F.C. a bolnavului. B! G P*+)ati*+a .ol%a7ului p+%t*u pi+lo)*a'i+ G Pielografia & radiografia aparatului renal executata cu substanta de contrast administrata prin cateterism ureteral sub control citoscopic. /aterialele necesare: . . . cele pentru radiografie renala simpla+ substanta de contrast Cdiston - 9*8 sau iodura de sodiu - 2*8+ medicamente antihistaminice+

medicamente pentru urgenta.

2. regatirea materialelor necesare: . se pregatesc toate materialele necesare mentionate mai sus. (. regatirea bolnavului:

. se efectueaza, pregatirea bolnavului ca si pentruradiografia renala, simpla $psihica, alimentara,medicamentoasa%. 9. 1estarea sensibilitatii fata de substanta de contrast: . se efectueaza testarea sensibilitatii bolnavului la iod cuCdiston 9*8 sau iodura de sodiu 2*8. 0aca bolnavulprezinta o reactie hiperalergica se ntrerupe introducereasubstantei de contrast si se administreaza antihistaminiee,anunt!ndu-se imediat medicul. 0aca tolerantaorganismului este buna bolnavul va fi condus n sala decitoscopie, unde va fi ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pemasa de examinare. 4. 6dministrarea substantelor de contrast: . . . . spalarea pe m!ini cu apa curenta si sapun+ sub controlul cistoscopului se introduce sonda n ureter+ se introduce substanta de contrast usor ncalzita, )-2* ml n fiecare parte presiune mica+ bolnavul se transporta pe targa pe masa de radiografie. ). ngrijirea bolnavului dupa tehnica: . . dupa terminarea radiografiei se ncearca sa se extraga cu o seringa, substanta de contrast. ,olnavul va fi ajutat sa se mbrace, va f condus n salon si instalat comod n pat+ se noteaza examenul efectuat n F.C. a bolnavului.

6tentieH . . . ielografia se executa n conditii de asepsie perfecta. &ubstanta de contrast trebuie usor ncalzita pentru a nu produce contractii spastice ale bazinetului. #njectarea substantei de contrast se face cu presiune moderata $altfel se, produce rupturi ale bazinetului sau reflux pielorenal%.

C 6 P*+)ati*+a .ol%a7ului p+%t*u +isto)*ai8+6 !istografia - este o metoda de exploatare radiologica a vezicii urinare care se poate executa prin: D D radiografie simpla vezicala+ radiografie dupa umplerea vezicii urinare cu substante de contrast sterila $iodura

de sodiu 2*-(*8, ()*-(** ml cu ajutorul seringii IuAon%, eventual amestecata cu aer. /ateriale necesare: J J J J J J J J materiale pentru efectuarea unei clisme+ sonda 'elaton sterila+ solutie sterila de acid booric+ seringa IuAon sterila+ substanta de contrast, ioduri de sodiu 2*8 sau solutie Cdiston+ pensa hemostatica+ manusi de cauciuc sterile+ tavita renala.

2. regatirea materialelor necesare: K se pregatesc toate materialele necesare. (. regatirea bolnavului: ? ? ? se anunta bolnavul si se explica necesitatea tehnicii+ se efectueaza bolnavului o clisma evacuatoare cu apa calda+ bolnavul este condus la serviciul radiologie, ajutat sa se dezbrace si sa se

aseze n decubit dorsal pe masa radiologica. 9. articiparea la cistografie:

o o o o o o

spalarea pe m!ini cu apa curenta si sapun+ se mbraca manusile sterile+ se introduce sonda 'elaton sterila n vezica urinara si se spala vezica cu solutie sterila de acid boric+ n seringa IuAon se aspira 2**-(** ml iodura de 'a sterila sau Cdiston si se introduce n vezica+ se nchide sonda cu o pensa hemostatica

bolnavul este rugat sa nu urineze dec!t dupa terminarea examenului cistografic+ o medicul executa imediat radiografia

D! G A*t+*io)*a'ia *+%ala G =ste o metoda de explorare a aparatului renal prin administrarea substantei de contrast pe cale arteriala, renala, sau femurala. rima radiografie se executa la (-9 secunde de la nceperea administrarii substantei de contrast, a doua radiografie la : secunde si a treia la ; secunde. 6tentieH . substanta de contrast se injecteaza, i.v, durerea provocata pe durata injectarii fiind suportabila+ . administrarea rapida provoaca durere intensa de-a lungul venei. &e avertizeaza bolnavul. E! G P*+)ati*+a .ol%a7ului p+%t*u *i%i,-ilo* p*i% *+t*op%+u&op+*ito%+u G +5a&+% *a1iolo)i+ al

)etropneumoperitoneu - reprezinta introducerea de aer sau oxigen n spatiul retroperitoneal pentru evidentierea contururilor rinichilor. /ateriale necesare: J J J materiale necesare efectuarii unei clisme+ & instrumente si materiale necesare efectuarii unei punctii+ aparat de pneumotorax

2. =fectuarea tehnicii: K K K K K K K K se anunta bolnavul, explic!ndu-i necesitatea tehnicii si inofensivitatea+ se anunta bolnavul ca nu trebuie sa man!nce nimic n dimineata zilei de examinare+ n seara precedenta evacuatoare+ pe masa radiografiea+ spalarea pe m!ini cu apa curenta si sapun+ se mbraca manusile sterile+ se serveste medicul cu instrumentarul cerut pentru a efectua punctia n loja perineala+ cu aparatul de pneumotorax medicul introduce 2***-(*** 2 gaz si se executa apoi radiografia+ apoi la locul punctiei, se efectueaza un pansament+ se ajuta bolnavul sa se mbrace si este condus la pat. interventiei se efectueaza bolnavului o clisma

bolnavul va fi condus n sala de radiografie, ajutat sa se dezbrace si sa se aseze

F! G P*+)ati*+a .ol%a7ului p+%t*u ,istos,opi+ G !istoscopia & metoda de evaluare a endovezicii cu ajutorul citoscopului. &cop - indentificarea proceselor patologice endovezicale, inflamatiilor specifice, nespecifice, tumorilor, malformatiilor anatomice, calculilor, corpilor straini. 2. regatirea instrumentelor si a materialelor: J J J J J J J Caselote cu c!mpuri sterile si manusi de cauciuc sterile costum steril pentru medic $halat, masca% seringa IuAon cu oliva uretrala sterilizata+ solutie de novocaina *,)8 4*-)* ml+ seringa de (* ml sterilizata+ pense sterile+ tampoane de vata sterile+ citoscop de irigatie de cateterism sau cistoscopul operator $n functie de scopul urmarit% sterilizat+

J J J J J

solutie de acid boric 98+ doua sonde uretrale radioopace, lungi de :*-<* cm si groase de 4-; cm $scara Cherier%+ sonde uretrovezicale sterile+ solutii dezinfectante+ eprubete pentru recoltarea urinei+ doua tavite renale.

(. regatirea psihica si fizica a pacientului: . . . . . . . se anunta pacientul, explic!ndu-i-se necesitatea tehnicii+ la nevoie cu o jumatate i se suprima micul dejun si va ingera )** ml lichid, cu o ora nainte de examen pacientul si va goli vezica urinara, va fi condus n sala de examinare si ajutat sa este ajutat sa se urce pe masa speciala $ de cistoscopie sau ginecologica% si sa se i se fixeaza picioarele pe suporturile mesei+ se efectueaza toaleta organelor genitale externe si perineului, cu apa si sapun+ se acopera membrele inferioare cu c!mpuri sterile, las!ndu-se accesibila regiunea

de ora nainte de exploatare, i se administreaza, un sedativ+ $pentru a se asigura fluxul urinar necesar%+ se dezbrace $regiunea inferioara a trunchiului%+ aseze n pozitie ginecologica+

perineului+ 9. articiparea la tehnica: . se dezinfecteaza meatul urinar+ apoi, pentru anestezie locala se introduc n uretra (* ml solutie novocaina *,)8, sau 9* ml borat de procaina (8, sau procaina hidroclorhidrica 48+ . anestezia locala se mai poate efectua prin badijonarea meatului si instilatie de Lilocaina sau "idocaina+ mai nou, se recomanda preparatul din import #nstigel. recizare : la femei, anestezia locala $folosirea substantelor anestezice amintite mai sus% este suficienta pentru efectuarea citoscopiei -n scop diagnostic. la barbati, cistoscopia cu cistoscop rigid este preferabil sa se faca n rahianestezie+ se poate utiliza si anestezia i.v. sau pe masca.

anestezia locala cu Lilocaina este suficienta pentru investigatiile cu fibroscopul+ orice manevra fibroscopica $cistolitolapaxie%, rejectie de prostata sau tumori, necesita anestezie regionala sau generala+

. . . . . . . . . . . . .

se verifica fuctionalitatea sistemului de iluminat, starea de curatenie a lentilelor, etanseizarea asamblarilor+ se lubrefiaza instrumentul care urmeaza sa fie introdus cu #nstagel+ se ofera aparatul medicului+ se spala vezica cu o solutie de acid boric 98 p!na c!nd lichidul de spalare devine perfect limpede+ medicul umple vezica cu 2)* ml apa sterilizata sau solutie dezinfectanta slaba $la barbati% sau ()* ml $la femei% si nlocuieste canula de irigatie cu sistemul optic+ se racordeaza sistemul de iluminat la reteaua electrica $medicul efectueaza inspectia peretilor vezicali%+ se ofera medicului succesiv - la cerere - cateterele de dimensiuni diferite $daca examinarea continua cu cateterismul ureterelor%+ se ofera eprubetele pentru recoltarile urinare, pentru urocultura sau examene biochimice, biopstice+ pacientul cu rahianestezie va fi transferat de pe masa de anestezie pe targa si transportat n salon+ aici este asezat comod n pat, unde va sta n decubit dorsal, tara perna timp de 2( ore+ se administreaza la nevoie, calmante, antispastice+ la femei, cistoscopia efectu!ndu-se si ambulator - acestea vor fi ajutate sa coboare de pe masa de examinare si sa se mbrace+ nu necesita supraveghere speciala. 4. Reorganizarea locului de munca:

se

arunca

deseuri

le,

iar

instrumentele

se

spala

cu

perie

moale, cu apa si sapun si se clatesc sub jet, la robinet+

. . . . .

lentilele se sterg cu apa si sapun, depozitele se ndeparteaza cu o perie moale+ interiorul se curata minutios cu tampoane de vata montate pe portampon+ se insufla aer sub presiune, pentru ndepartarea unor eventuale reziduri+ tuburile cistoscoapelor se sterilizeaza prin imersie n solutie dezinfectanta Clorhexidina )8 $2* ml la 2** ml apa% G 9*M, sau prin sterilizare cu etilen dioxid $n etuva%+ sistemul optic se sterilizeaza prin imersie n solutie dezinfectanta sau prin pastrarea n vapori de formaldehida cel putin doua ore+ dupa dezinfectie si sterilizare, toate instrumentele se aseaza n cutiile n care se pastreaza. #ncidente si accidente -accese febrile trecatoare, frisoane, dureri lombare asemanatoare cu colica renala+ -mici hemoragii produse spontan sau n urma spa laturii vezicale cu apa CRlNi;E+ -ruptura de uretra, cu uretroragie+ perfotatia vezicii urinare.

6tentieH . . cistoscopia se executa n conditiile de asepsie caracteristice interventiilor chirurgicale+ sistemul optic nu se sterilizeaza prin fierbere sau autoclavare, fiinca se deterioreaza+ se sterilizeaza numai n solutie apoasa de Ilutaraldehida (8, Cidex, vapori de formol sau de etilenoxid+ nainte de ntrebuintare, se spala bine cu apa sterila, pentru a se ndeparta urmele substantelor sterilizante care sunt iritante, hemolitice. I! E5plo*a*+a 'u%,tio%ala a apa*atului *+%al &copul explorarii functiei renale stabileste daca rinichiul satisface functiile n mod normal sau nu+ sa se obtina relatii asupra mecanismului perturbat calitativ si cantitativ. M+to1+ si &i9loa,+ 1+ +5plo*a*+ a 'u%,ti+i *+%al+ 6ctivitatea rinichiului trebuie explorata pe trei directii principale: . . analiza urinei+ examenul s!ngelui+

. si tubulare.

explorarea

mecanismelor

functionale

renale propiuzise glomerulare

*naliza urinei: =xamenul de urina poate furniza date asupra starii functionale a rinichilor si asupra homeostaziei organismului. =xamenul cuprinde: . . . . un examen macroscopic+ un examen microscopic+ un examen bacteriologic+ un examen fizico-chimic. 2. &tadiul cantitativ al elementelor figurate si ai cilindrilor din urina se face prin testul 600#&-.6/,5RI=R. a% regatirea bolnavului: . . . . . se anunta bolnavul cu o zi nainte de efectuarea probei+ se recomanda regim tara lichide cu doua ore nainte+ dimineata bolnavul este rugat sa urineze, se noteaza ora exacta, aceasta urina se arunca+ n acest moment bolnavul este rugat sa ram!na culcat de 2**-2;* minute+ bolnavul nu bea nimic n tot acest timp. b% regatirea materialelor pentru recoltarea materialelor: . se pregatesc materialele sterile pentru recoltare, examenul bacteriologic. aceeleasi ca si pentru

c% Recoltarea urinei: . . . dupa 2**-2;* minute se face toaleta organelor genito-urinare cu apa si sapun+ se recolteaza ntreaga cantitate de urina si se masoara volumul+ se trimite la laborator not!ndu-se exact intervalul de timp ntre cele doua mictiuni si volumul urinei la a doua mictiune. d% #nterpretare: . normal se elimina prin urina 2*** hematii3min si

2***-(*** leucocite3min. Examenul s+ngelui: =xplorarea modului n care rinichiul si ndeplineste functiile sale se poate face urmarind concentratia n s!nge a produselor de catabolism azotat, urmarind izotonia, izohidria. (. &tadiul functiei renale de depurare a catabolitilor proteici entru aceasta se determina: . . . 9. ureea sangvina : valorea normala (*-4* mg8+ acidul uric: O.'.9-) mg8+ creatinina: O.'.*,:-2,9 mg8 &tadiul functiei ionilor. renale 6ceasta de functie mentinere renala constanta se a

concentratiei

apreciaza

prin modificarile ionogramei serice $'a, @,Ca,Cl%: . . . . 'aP G29)-2)* m=Q32 sau 2)-(2 mg8+ @P G 9,) m=Q32 sau 2)-(2 mg8+ CaP G 4,)3),) m=Q32 sau 7-22 mg8+ C,-7)-22* m=Q32 sau 9)*-97* mg8.

4. &tudiul

functiei

renale

de

mentinere

echilibrului

acido-

bazic se face prin: . determinarea p.-ului sangvin - se recolteaza s!nge tara garou, pe heparina, n conditiile de stricta anaerobioza, n seringi perfect etanse. O.'.G<,9*-<,4*+ . determinarea R.6.- se recolteaza l*ml s!nge pe )* mg oxalat de potasiu, eprubeta va fi foarte bine carbon dizolvat n plasma .O.'.G)9-<) nchisa pentru a evita degajarea bioxidului de voi. CC(32**ml s!nge sau (< m=Q32. &caderea

sub )*8 arata o stare de acidoza, cresterea peste <)8 vol.8 reprezinta alcaloza. h-ul si R. 6. $rezerva alcalina% se determina mai exact la aparatul 6stup. n acest aparat se recolteaza s!nge capilar n conditii de anaerobioza, n tuburi heparinizate livrate odata cu aparatul. II! E5po*a*+a &+,a%is&+lo* 'u%,tio%al+ p*opiu:(is+ &e efectueaza cu ajutorul Clearence-urilor renale. =ste volumul de plasma $n ml% depurat de o substanta n unitatea de timp $2 minut%. &e calculeaza dupa formula: C5xO3 5G concentratie urinara $mg3ml%+ OG volumul urinar $ml3minut%+ G concentratie plasmatica a substantei $mg3ml%, III! Flu5ul plas&ati, *+%al =ste volumul de plasma care perfuzeaza cei doi rinichi n decurs de 2 minut. &e determina cu ajutorul Clearence-ului, acidului paraminohipuric $ .6...% care este eliminat integral de catre glomeruli si tubi la o singura trecere prin rinichi. Clearence-ul .6... se efectueaza prin perfuzarea .6... n mod continuu. 0eterminarea concentratiei se face fotometric si are O.'.G)**-<** ml3minut. IV! E5plo*a*+a 'ilt*atului )lo&+*ula* &e face prin masurarea unor substante ca: creatinina endogena sau insulina exogena care se elimina prin filtrare glomerulara. Creatinina se elimina prin urina, prin filtrare

glomerulara tara sa mai fie reabsorbita sau secretata de tubi. a% regatirea bolnavului: . se anunta bolnavul cu o zi nainte sa man!nce n dimineata examinarii si sa stea culcat n pat 2(-h peste noapte si n tot timpul examenului+ .naintea probei se dau bolnavului 4**-)** ml apa. b% =fectuarea recoltarii: . . . . . . . . . la ora < dupa ce bolnavul a terminat de baut apa, va urina+ prima urina se arunca+ bolnavul va bea 9** ml ceai nendulcit sau apa+ se va culca, apoi se va trezi si va urina din nou+ aceasta urina, se pastreaza si se masoara volumul+ se recolteaza ) ml s!nge prin punctie venoasa, dupa care bolnavul urineaza nca odata+ se masoara volumul urinei+ se consemneaza greutatea si naltimea bolnavului+ din cele doua emisii de urina se trimit la laborator 2* ml mpreuna cu s!ngele recoltat pentru determinarea creatininei. c% #nterpretare: O.'. este de 24* ml3minut. Oalori scazute sub <* ml3minut apar n insuficienta renala.

V! R+a.so*tia ta.ula*a 5reea trece prin filtrarea glomerulara fiind partial reabsorbita la nivelul tubilor proximali. a% regatirea bolnavului: . bolnavul este anuntat cu o zi naintea probei+ . . va sta culcat peste noapte precum si n dimineata examinarii pe tot parcursul examinarii+ n dimineata examinarii nu va m!nca nimic.

b% =fectuarea recoltarii: . . . . . . la ora < bolnavul este rugat sa urineze+ urina se arunca, iar bolnavului i se da sa ingereze ()* ml apa+ va urina masur!ndu-se volumul urinei+ se recolteaza ) ml s!nge prin punctie venoasa. dupa care bolnavul va ingera nca, ()* ml apa+ bolnavul va urina n alt vas, se masoara volumul urinei emise+ din cele ( probe recoltate se trimit la laborator 2* ml urina mpreuna, cu s!ngele recoltat. c% #nterpretarea: O.'.a filtratului glomerular este de <) de ml3minut. "eziunile glomerulare sau tubulare scad capacitatea de epurare a ureei din plasma. VI! E5plo*a*+a s+,*+ti+i tu.ula*+ &e bazeaza pe capacitatea tubului renal de a secreta anumite substante introduse n organism. roba cu & $fenolsulfonaftaleina%. a% regatirea bolnavului: . . se anunta bolnavul sa nu man!nce n ziua examinarii+ administrarea substantei - n dimineata zilei de examinare i se injecteaza bolnavului i.v. 2 ml de substanta.

b% Recoltarea urinei: . . bolnavul este rugat sa urineze la 2) si <) minute de ia administrarea substantei+ determinarea se face colorimetric+

c% #nterpretarea: #n mod momial o persoana sanatoasa elimina n primele 2) minute (*8 din substant injectata, iar n urmatoarele <* de minute ntre ))-<*8 din substanta injectata. VII! N+'*o)*a&a 5rmareste capacitatea fiecarui rinichi n parte de a capta, secreta si excreta o substanta marcata, cu radioizotopi. &e utilizeaza .ippuran marcat cu 292 iod. roba se executa dimineata si nu necesita pregatirea prealabila a bolnavului, bolnavul put!nd m!nca nainte probei. &e injecteaza, intravenos izotopul si se nregistreaza radiatiile emise de 2)-9* minute cu ajutorul a doua sonde de scintilatie dispuse la nivelul regiunii lombare. 'efrograma permite depistarea tulburarilor functionale ale fiecarui rinichi tara a da informatii cu privire la cauza acestora. 'u se executa la femei gravide sau n lactatie . VIII! S,i%ti)*a'i+ *+%ala ,olnavului i se injecteaza intravenos o substanta de contrast radioactiva, dupa care, cu ajutorul unui aparat scintigraf se detecteaza repartizarea substantelor radioactive n parenchiul renal. I;! P*o.a ,u i%1i)o: ,a**%i%: ,*o*%o,itos,opi+ 6ceasta proba apreciaza capacitatea de eliminare a fiecarui rinichi n parte. &e injecteaza i.v. solutie *,48 indigi-carmin steril. 6paritia colorantului n urina se urmareste prin cistoscop. a% #nterpretare: #n mod normal, colorantul apare n vezica urinara la )-< minute de la administrare. ;! ,o%,+%t*ati+ E5plo*a*+a ,apa,itatii 1+ 1ilu'i+ si

/etodele executate n acest scop au la baza faptul ca un rinichi sanatos are capacitatea de a produce urina mai diluata sau mai concentrata , n functie de gradul de deshidratare al organismului. Capacitatea de dilutie si

concentratie a rinichiului poate fi determinata prin mai multe probe: . . . proba de dilutie si concentratie Oolhard 6re doua etape: dilutia+ concentratia.

ractic este cel mai comod sa se faca nt!i concentratia si apoi dilutia, daca concentratia este mai buna, evident ca si dilutia este mai satisfacatoare. A! P*o.a 1+ ,o%,+%t*ati+ a% regatirea bolnavului . la ora 2( bolnavul primeste alimentatie solida $oua,sunca, p!ine, carne% fara lichide. b% Recoltarea urinei: . din ( n ( ore $la orele 24, 2:, 2;, (*% se colecteza 4esantioane. 0e la orele (* p!na la orele ; urina secolecteaza ntr-o singura proba. &e noteaza la toateesantioanele de urina volumul si cantitatea. c% #nterpretare . n cursul dupa-amiezii si noaptea ca raspuns la probade concentratie, diureza scade mult iar densitateatrebuie sa, creasca depasind 2*(; cel putin ntr-oproba. #n insuficienta renala severa, densitateavariaza putin n jurul valorii de 2*2* izostenurie. 6tentieH "a bolnavii la care ncarcarea cu lichid este contraindicata se face numai proba de concentratie apreciindu-se ca un rinichi care concentreaza bine are capacitatea de dilutie normala.

B0 P*o.a 1+ 1iluti+ a% regatirea bolnavului . . cu ( zile nainte de proba bolnavul este supus la un regim mixt alimentar, are voie sa bea lichide c!te vrea. n ziua examinarii bolnavul va sta n repaus la pat.

b% Iolirea vezicii si ingerarea lichidului . . la ora <,9* si evacueaza vezica urinara+ bolnavul va ingera 2)** ml ceai sau apa timp de ,-% h.

c% Recoltarea urinei ntre orele ;-2(, timp de 4 h se recolteaza din 9*-9* minute. &e noteaza cantitatea si densitatea urinei din fiecare proba. d% #nterpretare: #n mod normal, n primele 4 ore, ca raspuns la hidratare, se 6 elimina ntreaga cantitate de lichid ingerata. #n primele ( ore se elimina mai mult de jumatate din cantitatea totala. #n cel putin una din probele de dimieata volumul urinar depaseste 9** ml iar densitatea urinei trabuie sa fie sub 2**) n cel putin una din probe. ;I! P*o.a i&%it<i a% . . regatirea bolnavului bolnavul este mentinut la pat+ se administreaza regim alimentar si hidric normal. urinei se recolteaza urina din 9 n 9 ore timp

b% Recoltarea de (4 h+

. se noteaza densitatea si volumul fiecarei probe. c% #nterpretare

'ormal - cu c!t cifrele obtinute sunt mai ndepartate ntre ele cu at!t capacitatea de adaptare a rinichiului este mai buna. CAPITOLUL IV I%)*i9i*+a pa,i+%tilo* ,u i%su'i,i+%ta *+%ala =I!R!A!>

Reprezinta suprimarea brusca a functiei renale cu repercursiuni clinice generale, umorale si urinare. #n acest caz rinichiul nu poate excreta urina n cantitatea si concentratia corespunzatoare iar produsele rezultate din metabolism ram!n n s!nge si produc autointoxicatii. Cau(+3 2. rerenale: C!nd agentii etiologici, actioneaza indirect asupra rinichilor prin reducerea fluxului sanguin renal cu ischemie renala consecutiva si oprirea secretiei de urina+

-&tari de soc

&tari de deshidratare

-insuficienta periferica acuta (.Renale:

-n care agentii etiologici actioneaza direct asupra parenchimului renal produc!nd leziuni anatomice+ -necroze tubulare+ -soc prelungit+ -arsuri grave, nefrotoxice+ -boli renale parenchimatoase: - glomerulonefritele produse de steptococ+ -boli vasculare ale rinichiului. .. Postrenale: -c!nd insuficienta renala acuta, se produce consecutiv unui obstacol mecanic pe caile excretorii: - calculoza ureterala bilaterala+ - hipertrofie de prostata+ -tumori de vecinatate afect!nd ambele uretere -procese ureterale inflamatorii Si&pto&+3 -semnul esential n #.R.6. este oliguria p!na la anurie+ -pot exista cazuri c!nd diureza este pastrata, nsa este deficitara din punct de vedere calitativ+ -paralel apar semne de oboseala, stare de rau general, cefalee, varsaturi, meteorism, limba FarsaF, halena amoniacala, sughit, diaree, dispnee, tahipnee, respiratie @iissmaul sau CheAne-&toBes, diateza hemoragica, somnolenta, agitatie psihomotorie, convulsii, coma n forme foarte grave. &emne de laborator: -retentie de produsi azotici+ -apare acidoza renala+ -apar tulburari hidroelectrolitice $creste @, scade 'a si Ca%+ -n urina apar albuminurie, hematurie, cilindrulie, leucociturie.

2! Asi)u*a*+a ,o%1itiilo* 1+ 8%)*i9i*+ a .ol%a7ului -asistenta va avea n vedere masurile care se iau n toate cazurile date, asigur!nd doua paturi de l!na cu care va acoperi bolnavul si va ncalzi patul n prealabil cu termofoare+ -se acorda ngrijiri igienice corespunzatoare+ -bolnavii cu #.R.6. sunt mai susceptibili si necesita precautii mai mari n privinta igienei si curateniei. 4! Sup*a7+)-+*+a .ol%a7ului -asistenta va vizita bolnavul c!t mai des, chiar #ara solicitare+ -va urmari si nota manifestarile patologice cum sunt: hemoragii, manifestari de comportament, contractii sau convulsii si le va raporta medicului+ -va nota volumetric eliminarile de lichide+ -recolteaza urina la bolnavii agitati sau n coma prin intermediul sondei respect!nd regulile de asepsie+ -asistenta va determina densitatea fiecarei emisii de urina si o vanotanF.C.+ -va urmarii 16, , R, 1R, iar n cazurile de constipatie va face clisma evacuatoare. =ste foarte importanta evidenta exacta a diurezei, deoarece este baza de pornire a tratamentului si criteriul de orientare a medicului. 9. R+,olta*+a p*o.+lo* 1+ la.o*ato* -asistenta va recolta s!nge pentru determinarea ureei, creatininei, rezervei alcaline, p.-ului, ionogramei+ -va recolta urina pentru analizele obisnuite si pentru dozarea ureei urmare. "! Co*+,ta*+a +,-ili.*ului -i1*o+l+,t*oliti,

-se va urmari si nota cu foarte mare exactitate cantitatile de lichide pierdute si se vor administra lichide c!te )*-:* ml pentru fiecare grad de febra, deoarece cantitatea de lichide administrate n (4 de ore este n functie de pierderi, la care se adauga 4**-)** ml+ -la calcularea aportului de lichide se vor lua n considerare lichidele ingerate din bauturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratate+ -pentru a preveni hiperhidratarea se controleaza zilnic greutatea corporala+ -aportul de sodiu va fi redus la 2 g3zi+ -c!nd hidratarea orala nu este posibila, cantitatea necesara de lichide se va introduce i.v. n pefuzie lenta folosind glucoza 2*-(*8+ -calea de administrare si compozitia lichidelor n vederea mentinerii echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic n functie de ionograma+ $! 8&pi+1i,a*+a a,u&ula*ii p*o1usilo* a(otati 8% ,a(ul a%u*i+i si asi)u*a*+a *+)i&ului 1i+t+ti, entru a diminua retentia de produsi azotati si eatabolismul protidic, se va asigura un regim alimentar bogat n glucide si lipide care sa asigure un aport de (*** calorii3zi. Regimul va consta din: . . . . . . . orez fiert+ paste fainoase+ unt+ ulei+ biscuiti+ zahar. &e exclud: p!inea+

. . . . .

lactatele+ ouale+ fructele uscate+ carnea+ pestele+

. alimentele cu continut mare de @+ . sucuri de fructe. -daca bolnavul nu poate nghiti sau vomita, asistenta l va alimenta prin sonda+ -n caz de coma sau precoma se va administra glucoza )8 intravenos. Ritmul de perfuzie nu trebuie sa depaseasca *,4 g glucoza3Bg corp3ora+ -dieta va fi suplimentata cu vitamine+ -suprimarea completa a proteinelor nu trebuie sa depaseasca 2*-2) zile deoarece lipsa aminoacizilor esentiali creste catabolismul protidic. ?! R+sta.ili*+a 1iu*+(+i 8% ,a(ul oli)u*i+i si t*ata*+a a%u*i+i -pentru restabilirea diurezei asistentei va administra la indicatia medicului /anitol :*-;* ml si Furosemid 2)* mg din 9 n 9 ore timp de 2( ore+ -asistenta va urmari si nota daca se reia sau daca se produce o crestere a diurezei+ -se considera ca tratamentul este eficace numai daca se produce o diureza de 4* ml3ora+ -diureticele se administreaza numai dupa corectarea volemiei+ -asistenta nu trebuie sa actioneze independent n administrarea medicamentelor+ @! I%)*i9i*i ,a*+ p*i&+s, &a%i'+sta*i sup*aa1au)at+

-asistenta va avea pregatite medicamente pentru combaterea varsaturilor, diareei, convulsiilor, starilor de agitatie+ -n varsaturile rebele se va goli stomacul prin sonda si se va face spalatura stomacala elimin!nd o cantitate de substanta azotata din organism+ -diareile daca nu sunt masive, nu vor fi oprite+ -n caz de hipercalcemie asistenta va avea pregatit calciu gluconic 2*8, bicarbonat de 'a (98, 2*-2) ml solutie hipertona de glucoza tamponata cu insulina+ -n caz de acidoza, c!nd rezerva alcalina scade iar p.-ul este sub <,) se face corectarea prin administrarea de bicarbonat de 'a sub controlul permanent al p.-ului+ -complicatiile cardiovasculare, respiratorii si infectioase, se previn printr-o supraveghere permanenta a bolnavului si prin administrarea judicioasa a lichidelor. A! I%1+pa*ta*+a p*o1usilo* 1+ ,ata.olis& -c!nd tratamentul obisnuit a ramas ineficace se utilizeaza dializa cu ajutorul careia se poate elimina excesul de compusi azotati de apa si electroliti. B+&o1iali(a sau *i%i,-iul a*ti'i,ial .emodializa este cea mai eficace metoda de epurare extrarenala, epureaza s!ngele n afara organismului utiliz!nd pentru dializa membrane de celofan sau cuprofan. entru acest scop exista mai multe tipuri de aparate: a% b% aparat cu membrana dializanta n forma de tub+ aparat cu membrana ntinsa ntre doua placi din material plastic+

c% rinichi cu fibre capilare. =lementul esential al rinichiului artificial este membrana dializanta. 6ceasta permite schimburile de substanta ntre s!nge si lichidul dializant.

rincipiul hemodializei se bazeaza pe epurarea extracorporaia a s!ngelui introdus n aparat care circula n mod continuu n interiorul tubului ce este n contact cu membrana dializanta, dupa care este introdus n organism printr-o vena. 2! P*+)ati*+a apa*atu*ii si a &at+*ial+lo*3 -asistenta pregateste aparatul de hemodializa dupa o prealabila sterilizare a tuburilor, pieselor si sticlariei+ -pregatirea solutiei dializane formata din: clorura de 'a, clomra de @, clorura de /g, clorura ce Ca, bicarbonat de 'a si glucoza realiz!nd un mediu usor hipertonic+ -cantitatea de lichid dializant poate ajunge p!na la 2** 2+ -se pregatesc )** ml s!nge izo-grup proaspat+ -se pregatesc instrumentele si materialele pentru anestezia locala, descoperirea chirurgicala a vaselor la care se leaga aparatul. 4! P*+)ati*+a .ol%a7ului -se face pregatirea psihica a bolnavului daca starea generala o permite si se administreaza un calmant+ -nainte de nceperea interventiei, asistenta va recolta s!nge pentru determinarea compusilor azotati, a rezervei alcaline, hemogramei si hematocritului+ -bolnavul este asezat ntr-un pat balanta, comod, deoarece sedinta poate dura :-; ore+ -capul si toracele vor fi usor ridicate, iar membrele superioare fixate n pozitii accesibile denudarii vaselor. #! E'+,tua*+a t+-%i,ii -se umple tubul de celofan cu s!nge proaspat conservat+ -se pregatesc c!mpul operator si se serveste medicul pentru descoperirea chirurgicala a arterei si venei+

-medicul fixeaza camilele respective si racordeaza tubulatura aparatului la cele doua canule+ -se da drumul la s!ngele arterial al bolnavului n aparat+ -pe masura ce s!ngele bolnavului intra n aparat, s!ngele conservat din tubul de celofan intra n vena bolnavului+ -viteza optima de scurgere a s!ngelui prin aparat este de 2**-2)* ml3mm. "! Rolul asist+%t+i 8% ti&pul s+1i%t+i 1+ -+&o1iali(a -asistenta controleaza din 2) n 2) minute bolnavului+ -din ora n ora recolteaza s!nge pentru determinarea .t+ -administreaza la indicatia medicului mici cantitati de heparina si antibiotice+ -urmareste functionalitatea aparatului pentru excluderea incidentelor ce pot aparea+ -schimba lichidul de dializa din ( n ( ore, rintr-o sedinta de hemodializa se pot elimina din organism ntre :*-22* grame uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat si pentru eliminarea substantelor barbiturice sau altor substante medicamentoase. .emodializa se poate face zilnic sau la doua zile. Diali(a p+*ito%+ala /etoda utilizeaza ca membrana dializanta pentru epuratia s!ngelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafata de (* mii cm(. Cu ajutorul unui tub se introduce n cavitatea peritoneala lichidul de dializa care dupa ce traverseaza suprafata endoteliului peritoneal este ndepartat prin alt tub. 2. instrumentelor si a materialelor: . se pregatesc steril toate materialele, (* de flacoane de lichid de dializa a c!te ( litri solutie utilizata la hemodializa la care se mai adauga heparina pentru evitareaobstructiei cateterului si antibiotice pentru a preveni infectia+ regatirea , 16, R, 1R urmarind comportamentul

. . .

se pregateste trusa de paracenteza cu ( trocare, ambele prevazute cu stilet ascutit si mandren bont+ materiale pentru anestezie, dezinfectie locala si pansamente+ se mai pregatesc doua sonde din material plastic lungi de (* cm care sa poata fi introduse prin canula trocarului n cavitatea peritoneala prevazute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce n abdomen+

. . . . . .

aparat de perfuzat+ tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat+ vas colector de 2*-(* litri gradat+ aparat pentru ncalzire sau mentinerea constanta a lichidului de dializa la 1R corporala+ seringi si medicamente pentru urgenta n caz de accidente. (. regatirea bolnavului: se face pregatirea psihica si se administreaza un calmant+ si si goleste va fi vezica, asezat i se n va pat face o clisma dureaza evacuatoare ntre 2:-(* ore. comod ntruc!t

. bolnavul

9. 1ehnica de lucru: . . . se adapteaza aparatul de perfuzie la flacon sau se trece tubul de perfuzie prelungit n forma de serpentina prin aparatul ce mentine lichidul cald+ flaconul se fixeaza la o naltime de ( m+ medicul executa paracenteza abdominala n fosa iliaca st!nga si prin canula trocarului introduce sonda de material plastic la care se racordeaza amboul aparatului de perfuzie si se da drumul lichidului+ . sonda mpreuna cu amboul tubului de perfuzie se fixeaza de peretele abdomenului cu leucoplast iar mpejural locului de patrundere a tubului n cavitatea peritoneala se asaza o . . compresa sterila mbibata n solutie dezinfectanta+ se fixeaza debitul la (-9 2 n prima ora+ dupa ce s-au adunat n cavitatea peritoneala ( 2 de lichid, se introduce n partea dreapta celalalt tub de plastic si se fixeaza la peretele abdomenului. "a aceasta sonda se racordeaza un tub de scurgere care se introduce n vasul colector+

. .

dupa ce a nceput sa se scurga lichid n vasul colector, se regleaza ritmul n asa fel nc!t n cavitatea peritoneala sa se mentina ( 2 lichid+ controleaza 16, ,R,1R.

rin acest procedeu se pot elimina ntre 4*-:* g de uree si alti produsi de dezasimilatie. #ngrijirea bolnavului n stadiul poliuric #.R.6. poate evolua spre vindecare sau spre cronicizarea. #n caz de evolutie favorabila restabilirea functiei renale se face dupa 2(-24 zile de anurie, dupa cum urmeaza etapa poliurica. #n aceasta faza de reluare a diurezei pot aparea diverse complicatii: deshidratarea, infectii urinare, complicatii cardiovasculare, de aceea n ngrijirea bolnavului asistenta va respecta cu strictete tratamentul prescris de medic. 2.=vitarea complicatiilor majore: . . . asistenta va urmari diureza, va recolta s!nge si urina pentru ionograma sanguina si cea urinara+ va administra solutiile prescrise pentru nlocuirea pierderilor+ va recolta s!nge pentru determinarea ureei si creatininei care pot sa creasca n aceasta faza+ . . . n aceste cazuri se face o dializa suplimentara+ ajunsi n stadiul poliuric, bolnavii trebuie mobilizati activ pentru prevenirea infectiilor bronhopulmonare, a emboliei si escarelor+ infectia urinara se previne respect!nd riguros masurile de asepsie si acord!nd ngrijiri igienice corespunzatoare. (. 1recerea la un regim dietetic progresiv: . . . . regimul se mbunatateste treptat prin introducerea proteinelor de mare valoare: oua, lapte, br!nza, came+ se creste ratia calorica adopt!nd un regim usor hipergfucidic, normolipidic si hiposodat+ se introduc alimente bogate n @+ c!nd diureza atinge 2-2,) 2, bolnavul va putea primi un regim normal sarat+

bolnavul poate bea )**-;** ml lichide peste pierderile zilnice.

I!R!C! #nsuficienta renala cronica este o scadere progresiva a capacitatii functionale renale cu retentie n organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu evolutie spre uremia terminala. Fiind vorba de o nbolnavire de lunga durata, bolnavul va trebui sa respecte un anumit regim de viata. ,oala prezinta un stadiu compensat cu stare generala buna si un stadiu decompensat n care apar repetat pusee A acute. ngrijirea acestor bolnavi este n functie de stadiul bolii. 2. Respectarea regimului igieno-dietetic n faza compensata: . repausul zilnic va fi de 2(-24 ore+ . . se adopta o dieta normoealorica cu (***-9*** cal3zi, normolipidica si hiperglucidica+ proteinele si clorura de 'a vor fi reduse, dar nu suprimate din alimentatie.

(. Regimul igieno-dietetic din faza decompensata: . . . bolnavul este spitalizat iar ngrijirea este asemanatoare cu cea din #.R.6.+ se adopta repausul total iar din dieta se exclud proteinele si 'a+ se acorda ngrijiri igienice pentru prevenirea escarelor si evitarea compicatiilor+ pentru bolnavii cu #.R. 6. hemodializa este indicata c!nd nu pot beneficia de regimul dietetic si de tratamentul de echilibrare umorala deoarece functiile renale sunt total compromise. sedintele de hemodializa se fac n clinica de (-9 ori3saptam!na. E%,+'alopatia u*+&i,a 6pare n stadiile terminale ale insuficientei renale cronice. &emnele neuro-psihice sunt provocate de tulburarile hidroelectrolitice si acido-bazice care se adauga intoxicatiei uremice propiu-zise. &e caracterizeaza prin somnolenta, confuzie, stupor, coma, agitatie, flapping-tremor, crampe musculare, mioclonii sau convulsii. 1oate tulburarile descrise raspund foarte bine la hemodializa. !na la instituirea acesteia sau c!nd epuratia extrarenala nu este disponibila se recurge la corectie

hidroeleetrolitica $hiperpotasemia se combate prin solutie perfuzabila de glucoza hipertona tamponata cu insulina sau prin administrarea de diuretice de ansa de tipul furosemidului+ hiponatremia nsotita de semne de deshidratare, necesita administrarea de lichide%+ 1ratamentul acidozei prin administrarea de bicarbonat de sodiu ;,438 i.v.sau 1.6/ i.v.,lent (**)** ml+ vitaminoterapie $n special cu vitamine din grupul ,%+ combaterea convulsiilor prin administrare de diazepam i.v. foarte lent, eventual urmat de fenobarbital sau fenitoin n doze uzuale.