Sunteți pe pagina 1din 18

LECIE: AFECIUNILE CHIRURGICALE ALE RECTULUI

ANATOMIA I FIZIOLOGIA RECTULUI

Fig.1.1 Segmentele anatomice ale rectului

Fig.1.2 Vascularizarea rectului

Fig.1.3 Drenajul limfatic a rectului

Fig.1.4 Inervaia rectului

Fig.1.5 Podeaua perineului

Fig.1.6 Spaiile perirectale capacitatea rectului variaz ntre 650-1200 ml (> 1500 ml megarectum); un individ sntos expulzeaz zilnic 250-750 ml fecalii formate; presiunea endorectal normal constituie 10 mm col.Hg i este influenat de tonusul muchilor parietali i presiunea intraperitoneal; 2

sfincterul anal intern ( muchi neted) determin 80% din tonalitatea bazal (de repaos) i 20% din tonalitatea voluntar (de efort); sfincterul anal extern (muchi striat) determin 20% din tonalitatea bazal (de repaos) i 80% din tonalitatea voluntar (de efort); funciile principale ale rectului continena i defecaia. Continena eliminarea controlat a coninutului rectului la un timp i ntr -un loc social acceptat. Fazele defecaiei: I avansarea fecaliilor solide din sigmoid n ampula rectal; II inhibarea reflexului rectoanal i acumularea materiilor fecale; III relaxarea voluntar a diafragmului pelvin, muchiului puborectal i sfincterului anal extern, ce conduce la tranzitul fe caliilor prin anus n exterior; IV sporirea voluntar a presiunii intrabdominale prin angajarea diafragmului i muchilor peretelui abdominal, ce faciliteaz eliberarea deplin a rectului.

METODELE DE EXPLORARE A RECTULUI inspecia vizual a regiunii anale permite depistarea hemoroizilor externi, maceraiilor, fisurilor, fistulelor externe, condiloamelor acuminate etc. Tactul rectal poziie genu-pectoral, degetul mbrcat ntr-o mnu este bine uns cu ulei de vaselin, ngduie explorarea rectului pe o adncime de 8-10 cm. Se pot aprecia: prezena unei tumori, modificrile de calibru (strmtorri), starea pereilor rectului, mobilitatea i raporturile anatomo-topografice fa de alte organe i structuri pelviene. Anoscopia poziie genu-pectoral, anuscopul Bensaude /Fig.2/ (sau alt model constructiv) bine uns cu ulei de vaselin se ntroduce n rect, ngduie o explorare vizual a canalului anal i a poriunii distale a ampulei rectale pe o adncime de 6 -8 cm. Se documenteaz modificrile mucoasei (congestie, hemoroizi, ulceraii, prezena unor tumori), permite biopsia tumorilor jos situate. Rectoromanoscopia (RRS) poziie genu-pectoral, rectoscopul rigid /Fig.3/ bine uns cu ulei de vaselin se ntroduce n rect, permite investigaia se gmentului rectosigmoidal la o profunzime de 30-35 cm. Descoper congestie i edem a mucoasei, ulceraii de diferite forme, sngernde sau acoperite cu false membrane, strmtorri ale intestinului sau tumori. 3

Fig.2 Anuscop

Fig.3 Rectoscop

Fibrocolonoscopia (FCS) permite examinarea vizual a mucoasei i lumenului colonului pe tot parcursul (185 cm), precum i colectarea de bioptate. Proctografia permite de a determina starea pereilor i mucoasei rectului, arcului osos sacrococcigean i spaiului presacral, existena stricturilor de lumen, tumorilor ect. Reflexul rectoanal n ampula rectal se ntroduce un balon-latex, iar n canalul anal se fixeaz electrozi la nivelul sfincterilor extern i intern. La indivizii sntoi destinderea balonului conduce la relaxarea ambelor sfinctere, n boala Hirschprung (aganglioza rectului) sfincterul intern nu se relaxeaz. Ultrasonografia transabdominal (cu vezica urinar n plin) i intracavitar (endorectal i endovaginal). Ultrasonografia endoluminal permite apreciarea rspndirii i rezecabilitii tumorilor, starea nodulilor limfatici regionali. Tomografia prin rezonan magnetic (TRM) tradiional fr contrastare, tradiional cu contrastare (intravenoas, intracavitar i combinat), colonoscopia virtual TRM, asociat cu spectroscopia zonei afectate. Angiografia, limfografia dup indicaii concrete. Laparascopia i laparotomia explorativ pentru stadializarea tumorilor rectale.

CLASIFICAREA AFECIUNILOR RECTULUI. Malformaiilor anorectale congenitale (dup A.S. Leaniukin, 1976): I. Atrezie: A. Fr fistule: 1. atrezia canalului anal i a rectului; 2. atrezia canalului anal; 3. orificiul anal acoperit; 4. atrezia rectului n canal anal normal. B. Cu fistule: 1. n aparatul genital la fetie; 2. n aparatul genital la biei; 3. la nivelul perineului. C. Cazuistic. II. ngustri congenitale: 1. ale canalului anal i rectului; 2. ale canalului anal; 3. ale rectului. III. Fistule congenitale n condiii de canal anal format n mod normal : 1. n aparatul genital la fetie; 2. n aparatul genital la biei; 3. la nivelul perineului. IV. Ectopia canalului anal: 1. perineal; 2. vestibular. V. Stri dup operaii radicale, ce necesit intervenie repetat. 2. Fisura anal acut i cronic, solitar i n oglind. 3. Hemoroizi: - externi; - interni; - micti. Complicaii: hemoragii repetate anemie; tromboza anorectal; hemoroizi strangulai.

1.

4. Perirectita (paraproctita): A. acut: B. cronic sau fistule pararectale: subcutan; submucoas; ishiorectal; retrorectal pelviorectal. - intrasfincteriene; - transfinctenene; - extrasfincteriene; - incomplecte sau interne.

5. Prolapsul rectal

n 1, 2 sau 3 cilindri, necomplicat sau complicat cu: necroza invaginatului perirectit anaerob ocluzie intestinal peritonit stercoral malignizare

6. Candiloamele acuminate perianale. 7. Boala pilonidal. 8. Prurita anal.

PROCTITA I PROCTOSIGMOIDITA ACUT


I. Etiologie: corpi strini endorectali excitare mecanic /masaj transrectal al mucoasei, clistere repetate etc./ combustii chimice i termice paraziii din lumenul intestinal II. Tablou clinic: dureri n hipogastriu i regiunea anorectal imperative frecvente la defecaie, tenesme senzaii neplcute sau de corp strin n rect eliminri sero-hemoragice sau muco-purulente din rect III. Diagnosticul pozitiv: datele anamnestico-clinice inspecia vizual a regiunii anale i tueul rectal: sfincterul spasmat sau beant, maceraia tegumentelor perianale, eliminr i patologice din rect etc. cercetri coprologice rectoromanoscopia: procesul inflamator afecteaz numai tunica mucoas, hiperemie i edem uor, reeaua vascular submucoas vualizat IV. Diagnostic difereniat: colita ulceroas nespecific, forma distal: ulceraii confluente, pseudopolipi, hemoragie de contact, histologia /modificrile epiteliale hiperplazie, discontinuitate, criptabcese, infiltraie limfoplasmocitar etc./ boala Crohn: mucoasa cu aspectul pietrelor de pavaj, fistule perirectale multiple, stricturi de lumen, biopsia rectal granulome de tip sarcoidal etc. infecii intestinale acute: datele anamnestico-clinice, nsmnri bacteriologice polipii i tumorile viloase rectale: tueu rectal, rectoromanoscopia, biopsia V.Tratament: excluderea condimentelor din raia bolnavului microclisme cu soluie 0.3% Collargol n combinaie cu Ulei de Catin alb microclisme cu infuzie din plante aglutinante romani, coaj de stejar etc. supozitorii i irigator rectal c u preparatele 5-ASA: Salofalk, Rowasa, Asakol etc. supozitorii rectale cu Anestezin, Beladonnae, Relif etc. Maladia decurge 7-10 zile, se rezolv spontan sau trece n forma cronic.

PROCTITA I PROCTOSIGMOIDITA CRONIC


I. Etiologie: tratamentul neadecvat a formei acute a bolii substrat specific: - tuberculoza - sifilis - gonorea - invazie helmintic II. Tablou clinic: discomfort rectal periodic senzaie de defecaie incomplect tenesme prurit anal acutizri cu scaune gleroase coninnd mucus i snge III. Diagnosticul pozitiv: datele anamnestico-clinice inspecia vizual a regiunii anale: hemoroid sau fisur anal santinel, fistul pararectal,maceraie a tegumentelor etc. tueul rectal: reducerea tonusului sfincterului anal, durere la palparea criptelor; rectoromanoscopia: mucoasa edemat, hiperemiat, desen vascular vualizat; cercetri coprologice excluderea infeciilor intestinale, invaziei cu helmini; excluderea sifisului ultramicroscopia, metode de coloraie /Gram, Giemsa, impregnarea argentic/ i imunofluorescen /direct i indirect; excluderea tuberculozei radiografie pulmonar, irigografia, biopsia rectal, proba cu tuberculin; excluderea gonoreei frotiu colorat i imunofluorescen, culturi pe medii selective /Tazer-Martin, Muller-Hinton/. IV. Tratament: este similar formei acuta, dar pentru o perioad de 1-2 luni la sfritul tratamentului se administreaz microclisme cu Ulei de Catin i amidon n decurs de 2 sptmni

PROLAPSUL RECTULUI Noiune. Prolapsul rectului este ieirea prin anus a unei pri din rect sau a rectului n ntregime, poate fi reductibil sau ireductibil. Varieti anatomice. Dup segmentul care se invagineaz i ntinderea lui se deosebesc mai multe grade: prolapsul rectului cu un cilindru prolaps ano-rectal coboar mucoasa sau partea terminal a rectului Fig.4; prolapsul rectului cu doi cilindri coborrea ampulei rectale care se telescopeaz prin canalul ano-rectal Fig.5; prolapsul rectului cu trei cilindri prolaps recto-sigmoidian rectul prolabat aduce cu sine i colonul sigmoid Fig.6.

Fig.4 Prolaps mucos al rectului (cu un cilindru)

Fig.5 Prolapsul rectului cu doi cilindri


a cilindrul extern, descendent, acoperit de mucoas; b fundul de sac Douglas; c cilindrul ascendent.

Fig.6 Prolapsul rectului cu trei cilindri


a canalul anal rmas pe loc (primul cilindru); b anul ce desparte cilindrul fix de al doilea cilindru, descendent; c cilindrul descendent acoperit de mucoas; d cilindrul ascendent; e fundul de sac Douglas, care coboar ntre cilindrul 2 i 3.

Etiologie i patogenez. Factori predispozani: distrofii; traume cu lezarea aparatului de fixare a rectului; munc fizic grea; natere prelungit; constipaii, diaree. 8

Factori determinani: escavaia sacrococcigian plat; forma ampular a rectului; dolihosigma; mezorectum; adncirea spaiului Douglas; slbiciunea congenital sau dobndit a diafragmului pelvian.

Mecanismele de dezvoltare: 1. Teoria herniar n spaiul Douglas adnc se deplaseaz ansele intestinului subire, lrgind spaiile interlevatoriene, deplasnd peretele anterior ( incipient) i tot rectul (final) prin orificiul anal; 2. Teoria invaginaiei idiopatice la slbirea aparatului ligamentar al rectului se produce deplasarea sigmei n rect (prolaps intern), care ulterior se transform n prolaps extern.

Tabloul clinic. apariia rozetei de mucoas rectal la orificiul anal dup fiecare defecaie; prolaps mucos mucoasa roie, se reduce uor, sngereaz la atingere, este granulant i uneori acoperit de mucoziti, snge i puroi; scurgerile mucopurulente persist i dup reducerea tumefierii. prolaps total al rectului tumoare cilindric-conic, cu baza la anus, de dimensiuni variabile ntre 10-12 cm, culoare roie, acoperit cu numeroase cute, ntre care se strng mucoziti, dup reducere orificiul anusului rmne beant, apar eliminri muco-purulente. prolaps ireductibil a rectului staz circulatorie i edem, culoare vnt, apar ulceraii ale mucoasei, care sngereaz abundent, rareori necroz. prolaps foarte vechi mucoasa se metaplaziaz, se epidermizeaz i devine groas, cartonat, tulburri severe a sfincterului anal.

Diagnosticul. datele anamnestico-clinice examinarea vizial i manual a prolapsului tueul rectal 9

rectoromanoscopia irigografia

Tratament. A. Conservator (efectiv la copii): combaterea tulburrilor neuro-endocrine hormoni tiroidieni, alimentaie bogat n proteine i vitamine (C, B1 etc.); combaterea rahitismului untur de pete, glicerofosfat, raze ultraviolete, bi srate, gimnastic special etc.; sclerozarea submucoasei cauterizarea mucoasei i injecii cu substane sclerozante n submucoas (fenol 2%, alcool 70%, acid clorhidric diluat). B. Operator (de baz) exist 5 tipuri de intervenii chirurgicale: 1. operaii care realizeaz ntrirea sfincterului extern i strmtorarea orificiului anal Thiersch Fig.7; 2. operaii care fixeaz rectul de oasele bazinului Qummel Fig.8; 3. operaii care consolideaz perineul perineorafia anterioar i posterioar dup Cuneo-Seneque; 4. operaii care urmresc agarea rectului la peretele abdomenului sau la alte esuturi fixarea sigmoidului la m.psoas cu nchiderea fundului de sac peritoneal Douglas dup Quenu-Duval; 5. operaii executate direct pe rect rezecia abdomino-endoanal a rectului dup Mikulich Fig.9.

Fig.7 ncercuirea sfincterului anal

Fig.8 Fixarea sacral a rectului

Fig.9 Proctectomie perineal

10

TRAUMATISMELE RECTULUI Sunt retribuite la traumele complexe din urmtoarele considerente: se pot complica cu hemoragie important, hematom retroperitoneal masiv, flegmon anaerob extins al spaiilor celulo-adipoase pelvine, peritonit; survin tulburri funcionale serioase ale aparatului sfincterian obturatoriu anal; frecvent se asociaz cu leziuni a organelor adiacente oaselor bazinului, articulaia coxo-femural, aparatului urogenital. Circumstanele apariiei traumatismelor rectale: traumatism habitual i profesional; accident rutier; cdere de la nlime (catatraum); leziune prin arm rece sau arm de foc; intervenie chirurgical la organele bazinului mic; manipulare diagnostico-curativ vicioas (rectoscopie, clister curativ etc.); tulburri trofice n pereii rectului, cauzate de maladiile infl amator-destructive existente. La traumatismele rectului sunt retribuite i rupturile perineului din perioada naterii : gradul I lezarea peretelui vaginului i comisurii posterioare gradul II lezarea muchilor perineului pn la peretele rectal gradul III lezarea peretelui vaginului, comisurii posterioare, muchilor perineului i peretelui rectului (ruptur total a perineului)

Tabloul clinic tulburarea funciilor organelor bazinului mic, eliminri sanguinolente din rect, dureri acute, stare de oc, peritonit

Diagnosticul: datele anamnestico-clinice: factorul alterant, dinamica semnelor clinice etc.

examenul fizical i instrumental: inspecia vizual a perineului, tueu rectal bimanual, rectoromanoscopia, clieu de panoram a cavitii

abdominale, radiografia oaselor bazinului mic, radiografia cu contrast a aparatului urogenital, USG, tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear, laparoscopia explorativ. 11

Tratamentul: Leziunile proaspete neinfectate (pn la 12 ore) prelucrarea chirurgical primar cu aplicarea suturilor primare i drenarea regiunii alteraiei Leziunile infectate cu reacie inflamatorie pronunat a esuturilor ambiante prelucrarea chirurgical primar fr aplicarea suturilor, drenarea activ a regiunii alteraiei, montarea colostomei terminale pentru 3-4 luni. La necesitate, peste 2-3 luni pot fi realizate operaii plastice pe sfincterul anal Lezarea intraperitoneal a rectului cu peritonit laparotomie de urgen, revizie minuioas a cavitii abdominale, suturarea leziunii n 2 planuri de suturi, montarea sigmostomei terminale, drenarea i lavajul cavitii abdominale PERIRECTITA ACUT Defeniie. Perirectita acut reprezint o inflamaie acut necrotico-purulent a esutului celulo-adipos perirectal. Date generale. afecteaz 0.5% din populaie; alctuiete 15.1% n structura patologiilor rectului; se ntlnete de 2 ori mai frecvent la brbai; vrsta pacienilor variaz ntre 30-50 ani.

Etiopatogenie. Glandele anale (6-8 n fiecare cript) obstrucia ductului glandei chist retenional + infecie anaerob neclostridian (colibacili, stafilococi, bacili gram-pozitivi i gram-negativi, bacili anaerobi sporogeni i nesporogeni) chist supurat erupie perirectit. Formele cele mai grave flegmonul gazos al esutului celulo-adipos pelvian, perirectita putrid, septicemia cu anaerobi. Perirectita secundar posttraumatic sau cnd procesul inflamator difuzeaz din prostat, uretr, organele genitale feminine (bartolinit). Cnd colecia de puroi se deschide prin piele spre exterior, se formeaz fistula pararectal. CLASIFICAREA PERIRECTITEI ACUTE Dup principiul etiologic banal, anaerob, specific, traumatic; Dup sediul abceselor, plastroanelor, fuziunilo r subcutanat, submucoas, ischiorectal, pelviorectal, retrorectal; 12

Dup raportul dintre traiectul fistulei i aparatul sfincterian intrasfincterian, transfincterian, extrasfincterian; Dup gradul de complexitate simpl, complicat (trans- i extrasfincterian).

Fig.10 Localizarea abceselor perirectale

Fig.11 Tipurile fistulelor perirectale

Tabloul clinic dureri intense n regiunea rectului sau perineului, nsoite de frisoane, slbiciune, cefalee, insomnie, inapeten. n cazul flegmonului pelviorectal predomin simptomele de caracter general, cauzate de intoxicaie, iar manifestrile locale trec pe planul doi. Dup eruperea abcesului durerile se calmeaz, temperatura scade i starea bolnavului se amelioreaz. Dup deschiderea abcesului se atest 3 variante de finalizare a bolii: Formarea fistulei rectale (perirectit cronic); Dezvoltarea perirectitei recidivante cu acutizri ale procesului inflamator; Reconvalescena bolnavului.

Diagnosticul pozitiv tueul rectal (se atest durere localizat, consisten pstoas a peretelui intestinal sau plastron extralumenal cu fluctuaie ), rectoromanoscopia (hiperemie a pielii i mucoasei adiacente plastronului, mucoasa este neted, lipsit de pliuri, hiperemiat, uor sngernd, proeminena tumeficaiei n lumenul rectului ).

13

Diagnosticul difereniat se va efectua cu abcese ale bazinului mic de origine apendicular, general etc. Tratamentul este chirurgical. Intervenia chirurgical se aplic imediat dup stabilirea diagnosticului, sub anestezie general sau regional. Principiile generale ale operaiei n perirectita acut: Deschiderea i drenarea focarului purulent; Lichidarea orificiului intern prin care focarul purulent comunic cu rectul.

Pentru deschiderea abcesului perirectal se recomand incizii radiale i semilunare. Orificiul intern se depisteaz realiznd proba cu colorant sau fistulografia. n fistula extrasfincterian se aplic ligatur la sfincterul anal ( metoda Gabriel). PERIRECTITA CRONIC Perirectita cronic este consecina perirectitei acute i se caracterizeaz prin prezena orificiului intern n intestin, ductului fistulos cu inflamaie perifocal, schimbri cicatriceale n peretele intestinului, n spaiile celulo-adipoase perirectale i prezena orificiului extern pe piele.

Des.12 Fazele formrii fistulei perirectale

Cauzele de cronicizare a perirectitei acute: Adresarea ntrziat a bolnavilor pentru asisten medical (cnd colecia purulent s-a deschis spontan); 14

Tactica chirurgical greit n perioada acut, cnd intervenia s-a limitat doar la deschiderea abcesului, fr sanarea porilor de intrare a infeciei. Fistulele se divizeaz n complexe i oarbe. Fistula oarb are forma unui canal infundibular cu deschidere n peretele rectului (fistul intern). n dependen de amplasarea traseului fistulos fa de aparatul sfincterian, fistulele au fost divizate n : Fistul intrasfincterian; Fistul transfincterian; Fistul extrasfincterian.

Fistulele trans- i extrasfincteriene pot comunica cu cavitile abceselor n spaiile ischio- i pelviorectale (fistule complexe).

Fig.13 Regula Goodsall n managementul fistulelor perirectale

Tabloul clinic excitabilitate, insomnie, cefalee, micorarea capacitii de munc, neurastenie i impoten, eliminri purulente care conduc la maceraia tegumentelor perineale, proctit, proctosigmoidit, determin, incontenen anal, malignizarea ductului fistulos. Diagnosticul regula Goodsal /Fig.13/, inspecia vizual (prezena orificiilor externe pe tegumentele perineului, palparea traseului fistulos i orificiului intern), cromoscopia (instilarea soluiei de metilen blau prin canalul fistulos), sondarea cu atenie a canalului fistulos, fistulografia, anoscopia i rectosigmoidoscopia.

15

Tratamentul conservator are un caracter paliativ (preoperator) bi de ezut dup defecaie, splarea fistulei cu soluii antiseptice, instilaii de antibiotice n canalul fistulos, microclisme cu ulei de catin alb, colargol. Tratamentul chirurgical este cel de elecie metoda de operaie se va alege n dependen de tipul fistulei (relaiile ei cu sfincterul), de existena proceselor inflamatorii n esutul adipos perirectal, coleciilor purulente, de starea esuturilor, aria orificiului intern al fistulei.

Des.14 Incizia fistulei

Des.15 Fistulectomie cu suturarea orificiului intern a fistulei

Des.16 Excizia fistulei cu aplicarea ligaturii elastice

Des.17 Excizia integral a fistulei

Des.18 Excizia integral a fistulei cu refacerea parial a plgii

16

TIPURILE INTERVENIILOR CHIRURGICALE PE RECT N CANCERUL RECTAL

Fig.19 Operaia Quenu-Miles extirparea abdomino-perineal a rectului cu montarea colostomei terminale

Fig.20 Operaia Dixon rezecia anterioar a rectului cu sigmorectoanastomoz termino-terminal

17

Fig.21 Operaia Hartmann rezecia obstructiv a rectosigmoidului cu montarea colostomei terminale

Fig.22 Operaia Polyak rezecia abdomino-anal a rectosigmoidului cu coborrea transanal a colonului stng i montarea coloanoanastomozei termino-terminale (coloplastie gradul III)

18