Sunteți pe pagina 1din 3

CASA DE ASIGURRI DE SNTATE A JUDEULUI CLUJ

Str. Constana nr. 5, 400158 Cluj-Napoca, Judeul Cluj


Cod fiscal: 11324762
Tel. 0264-407.100; 0264-407.110; 0264-407.107; Fax: 0264-530597
E-mail: relatiipublice@cascluj.ro website: www.cascluj.ro
TELEFONUL ASIGURATULUI: 0800-800-974

Serviciul Contractare, Decontare, Asistena Primar, Stomatologie,Planificare

In atentia medicilor de familie

In conformitate cu art. 3 pct. 3, Anexa 2 din Ordinul 423/191/2013, pentru


perioadele de absenta pe baza de reciprocitate, medicul inlocuitor are obligatia
de a-si prelungi programul de lucru cu cel putin din programul de lucru al
medicului inlocuit.
Alaturat anexam modelul de cerere si orarul, pe care furnizorul de
servicii medicale in asistenta medicala primara il va completa, in conditiile
absentei de la cabinetul medical.

Catre,
Casa de Asigurari de Sanatate Cluj
Serviciul C.D. Asistenta Primara si Stomatologie, Planificare
CONVENTIE DE RECIPROCITATE
Subsemnatul(a)
, medic de familie la
cabinetul medical nr.
, situat in localitatea
, contract nr.
, va comunic ca in perioada
,
voi fi in concediu de
.
Mentionez ca activitatea cabinetului va fi asigurata (pe baza de reciprocitate)
de catre medicul de familie Dr.
, contract nr.
,
Localitatea
, Str
, Nr.
Medicul de familie inlocuitor se obliga sa-si modifice programul de lucru,
conform art.3 pct. 3, Anexa 2 din Ordinul nr. 423/191/2013(conform anexei).
In cazul medicilor de familie din mediul rural care sunt inlocuiti, pe baza de
reciprocitate, de catre un medic de familie din alta localitate.
ORAR ( la cabinetul medicului inlocuit)
Data
Data

intre orele
intre orele

Numar zile concediu de odihna ramase de efectuat pentru anul 2013

Medic inlocuit
(semnatura si stampila)

Medic inlocuitor
(semnatura si stampila)

Verificat Serviciul Asistenta Primara

ANEXA
Denumirea furnizorului ____________________________
Sediul social/ Adresa fiscal ________________________

Telefon programari consultatii _______________

ORAR
PENTRU PERIOADA_________________________

Locaia unde se
desfoar
activitatea

Program de lucru n contract cu casa de asigurri de sntate


Luni

Smbt

Duminic

Srbtori
legale

CABINET

TEREN

Data

Mari

_____________________

Miercuri

Joi

Vineri

Reprezentant legal (semntura i tampila)

__________________________