Sunteți pe pagina 1din 20

Ghid ACC/AHA/ESC 2006 pentru tratamentul pacienilor cu aritmii ventriculare i prevenirea morii subite cardiace

Clasificarea recomandrilor Clasa I Condiii pentru care exist dovezi i/sau acord general c o anumit procedur sau un tratament sunt benefice, utile i eficiente. Clasa II Condiii pentru care exist dovezi contradictorii i/sau opinii divergente despre utilitatea/eficiena unei proceduri sau tratament. Clasa IIa Dovezile/opiniile sunt n favoarea utilitii/ eficacitii. Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea este mai puin susinut prin dovezi/opinii. Clasa III Condiii pentru care exist dovezi i/sau acord general c o anumit procedur/tratament nu este util/eficient i n unele cazuri poate fi chiar duntoare.

Nivelul de dovezi Nivel de dovezi A: Date care deriv din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize. Nivel de dovezi B: Date care rezult dintr-un singur trial randomizat sau studii nerandomizate. Nivel de dovezi C: Consensul experilor, studii de cazuri clinice sau standardul de sntate. Schema de clasificare a recomandrilor i nivelului de dovezi sunt prezentate n Tabelul 2, care ilustreaz i cum sistemul de gradare ofer o estimare a mrimii i gradului de certitudine al efectului terapeutic.

Recomandrile care privesc terapia au luat n considerare: 1. Tipul terapiei aplicate (cardioverter-defibrilator implantabil [ICD], medicamente antiaritmice, metode chirurgicale, alte msuri terapeutice). 2. Momentul aplicrii terapiei (prevenie primar pentru cei care sunt la risc dar care nu au avut nc aritmii ventriculare amenintoare de via sau un episod de moarte subit, sau prevenie secundar pentru cei care au avut deja un asemenea eveniment aritmic). 3. Scopul terapiei (susinerea vieii sau ameliorarea simptomelor/mbuntairea calitii vieii). 4. Etiologia substratului aritmiei (boal coronarian, cardiomiopatie sau altele). 5. Statusul funcional al pacientului (clasa funcional NYHA) 6. Funcia ventriculului stng (fracia de ejecie [FEVS]). 7. Tipul aritmiei (ex: tahicardie ventricular monomorf, tahicardie ventricular polimorf, fibrilaie ventricular [FV]).

Pacieni asimptomatici cu sau far modificri electrocardiografice Pacieni cu simptome datorate probabil aritmiilor ventriculare palpitaii dispnee durere precordial sincop sau presincop Tahicardie ventricular stabil hemodinamic Tahicardie ventricular instabil hemodinamic Oprirea cardiac asistol (oprire sinusal, bloc atrioventricular) tahicardie ventricular fibrilaie ventricular activitate electric fr puls

Managementul acut al aritmiilor specifice Managementul stopului cardiac


Recomandri Clasa I 1. Dup stabilirea prezenei stopului cardiac cert, suspectat sau iminent, prima prioritate trebuie s fie activarea unei echipe de rspuns capabil s identifice mecanismul specific i s intervin prompt. (Nivel de dovezi: B) 2. Resuscitarea cardiopulmonara (RCP) trebuie nceputa imediat dup contactarea echipei. (Nivel de dovezi: A) 3. n afara spitalului, dac este disponibil un DAE, trebuie aplicat imediat cu administrarea ocului conform algoritmului RCP descris de AHA n asociere cu International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European Resuscitation Council (ERC). (Nivel de dovezi: C) 4. Pentru pacientii cu stop cardiac determinat de tahiaritmii ventriculare, cnd recurenele apar dup ocuri maximale (n general 360J pentru defibrilatoarele monofazice), amiodarona i.v. trebuie s fie antiaritmicul preferat pentru a ncerca obinerea unui ritm stabil. (Nivel de dovezi: B)

5. Pentru tahiaritmiile ventriculare recurente sau mecanismele non-tahiaritmice care determin stopul cardiac, se recomand urmrirea algoritmului de RCP al AHA n asociere cu ILCOR i/sau al ERC. (Nivel de dovezi: C) 6. Cauzele reversibile sau factorii care contribuie la stopul cardiac trebuie tratate n timpul suportului vital avansat, incluznd hipoxia, dezechilibre electrolitice, factori mecanici i depleia volemic. (Nivel de dovezi: C) Clasa IIa n cazul rspunsului dincolo de primele 5 minute, o scurt (mai puin de 90-180 sec) perioad de RCP este rezonabil naintea ncercrii defibrilrii. (Nivel de dovezi: B) Clasa IIb O singur lovitur precordial poate fi aplicat de ctre personalul medical care asist la un stop cardiac. (Nivel de dovezi: C)

Tahicardia ventricular monomorf susinut


Recomandri Clasa I 1. Tahicardia cu QRS larg trebuie considerat a fi TV dac diagnosticul este neclar. (nivel de dovezi: C) 2. Cardioversia electric cu sedare corespunztoare este recomandat n orice moment al cascadei tratamentului la pacienii suspeci de TV monomorf susinut cu compromitere hemodinamic. (nivel de dovezi: C) Clasa IIa 1. Procainamida intravenos (sau ajmalina n unele ri europene) este rezonabil pentru tratamentul iniial al pacientului cu TV monomorf stabil. (nivel de dovezi: B) 2. Amiodarona intravenos este rezonabil la pacienii cu TV monomorf susinut instabil hemodinamic, refractar la conversia cu oc electric sau recurent n ciuda administrrii procainamidei sau altor ageni. (nivel de dovezi: C)

3. Pacingul prin cateterizare transvenoas poate fi util n tratamentul pacienilor cu TV monomorf susinut refractari la cardioversie sau frecvent recurent n ciuda medicaiei antiaritmice. (nivel de dovezi: C) Clasa IIb Lidocaiana intravenos poate fi rezonabil pentru tratamentul iniial al pacienilor cu TV monomorf susinut stabil specific asociat cu ischemie sau infarct miocardic acut. (nivel de dovezi: C) Clasa III Blocanii de canal de calciu ca verapamilul sau diltiazemul nu trebuie folosii la pacieni pentru a stopa tahicardia cu QRS larg de origine necunoscut, n special la pacienii cu disfuncie miocardic n antecedente. (nivel de dovezi: C)

Tahicardia ventricular monomorf repetitiv


Recomandri Clasa IIa Amiodarona i.v., betablocantele i procainamida i.v. (sau sotalolul ori ajmalina n Europa), pot fi utile n tratamentul TV monomorfe repetitive n contextul bolii coronariene375 i TV idiopatice. (nivel de dovezi: C)

Tahicardia ventricular polimorf


Recomandri Clasa I 1. Cardioversia electric cu sedare corespunztoare este recomandat la pacienii cu TV polimorf susinut cu compromitere hemodinamic i este rezonabil n orice moment al cascadei de tratament. (nivel de dovezi: C) 2. Betablocanele i.v. sunt utile la pacienii cu TV polimorf recurent, n special dac ischemia este suspectat sau nu poate fi exclus. (nivel de dovezi: C) 3. ncrcarea i.v. cu amiodaron este util la pacienii cu TV polimorf recurent n absena anomaliilor de repolarizare ca SQTL congenital sau dobndit. (nivel de dovezi: C) 4. Angiografia urgent n vederea revascularizrii trebuie avut n vedere la pacienii cu TV polimorf cnd ischemia miocardic nu poate fi exclus. (nivel de dovezi: C) Clasa IIb Lidocaina i.v. poate fi tratament rezonabil n TV polimorf n special asociat ischemiei acute sau infarctului miocardic acut. (nivel de dovezi: C)

Torsada vrfurilor
Recomandri Clasa I 1. nlturarea oricror medicamente duntoare i corectarea anomaliilor electrolitice este recomandat la pacienii cu torsad de vrfuri. (nivel de dovezi: A) 2. Pacingul temporar i pe termen lung este recomandat la pacienii cu torsad de vrfuri datorat blocului i brahicardiei simptomatice. (nivel de dovezi: A) Clasa IIa 1. Tratamentul cu sulfat de magneziu i.v. este rezonabil pentru pacienii cu QT lung i cteva episoade de torsad. Magneziul nu pare s fie eficient la pacienii cu interval QT normal. (nivel de dovezi: B) 2. Pacingul temporar i pe termen lung este rezonabil la pacienii cu torsad recurent dependent de pauze. (nivel de dovezi: B) 3. Betablocantele i pacingul sunt rezonabile ca tratament de urgen pentru pacienii cu torsad i bradicardie sinusal. (nivel de dovezi: C) 4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament temporar n faza acut la pacienii torsad recurent dependent de pauz, care nu au SQTL congenital. (nivel de dovezi: B) Clasa IIb 1. Repleia cu potasiu la 4,5-5 mmol/l poate fi eficient la pacienii care prezint torsad de vrfuri. (nivel de dovezi: B) 2. Lidocaina i.v. sau mexiletina oral pot fi considerate la pacienii cu torsad de vrfuri i LQT3. (nivel de dovezi: C)

Tahicardia ventricular incesant


Recomandri Clasa I Revascularizarea i betablocantele urmate de medicamente antiaritmice intravenos ca procainamida sau amiodarona sunt recomandate la pacienii cu TV poliform incesant sau recurent datorate ischemiei miocardice acute. (nivel de dovezi: C) Clasa IIa Amiodarona intravenos sau procainamida urmat de ablaia tahicardiei ventriculare pot fi eficace n tratarea pacienilor cu TV monoform incesant sau recurent. (nivel de dovezi:C) Clasa IIb 1. Amiodarona intravenos i betablocantele intravenos, separat sau mpreun, pot fi administrate la pacienii cu furtun TV. (nivel de dovezi: C) 2. Pacing overdrive sau anestezia general pot fi rezonabile la pacienii cu TV incesant sau frecvent recurent. (nivel de dovezi: C) 3. Modularea mduvei spinrii poate fi tentat la pacienii cu TV incesant sau frecvent recurent. (nivel de dovezi: C)

Disfuncia ventricular stng postinfarct miocardic


Recomandri Clasa I 1. Trebuie tratat agresiv insuficiena cardiac care poate apare la unii pacieni cu disfuncie ventricular stng post-IM i tahiaritmii ventriculare (nivel de dovezi: C) 2. Tratament agresiv al ishemiei miocardice care poate fi prezent la unii pacieni cu tahiaritmii ventriculare. (nivel de dovezi: C) 3. Revascularizarea coronarian este indicat n vederea reducerii riscului de MSC la pacienii cu fibrilaie ventricular, cnd exist dovezi documentate, directe, clare c ischemia acut miocardic a precedat imediat debutul fibrilaiei ventriculare. (nivel de dovezi: B) 4. Dac revascularizarea coronarian nu poate fi efectuat i exist dovezi ale unui IM i disfuncie ventricualar stng semmnificativ, prima terapie a pacienilor resuscitabili pentru FV trebuie s fie ICD la pacienii care primesc terapie medical optim i care au o speran de via rezonabil, cu un status funcional bun pentru mai mult de 1 an. (nivel de dovezi: A) 5. Impantarea de defibrilator este recomandat pentru prevenia primar pentru a reduce mortalitatea total prin reducerea MSC la pacienii cu disfuncie ventricular stng post-IM care sunt la cel puin 40 zile post IM, au FE 30%-40%, sunt n clas NYHA II sau III, primesc terapie optim medicamentoas i au speran rezonabil de supravieuire cu un status funcional bun pentru cel puin 1 an. (nivel de dovezi: A) (vezi seciunea 1.2)

6. ICD este terapia eficient pentru reducererea mortalitii prin reducerea MSC la pacienii cu disfuncie ventricular stng post-IM, care se prezint cu TV susinut instabil hemodinamic, sub terapie medicamentoas cronic optim, i care au speran de via rezonabil, cu un status funcional bun pentru cel puin 1 an. (nivel de dovezi: A) Clasa IIa 1. Implantarea unui ICD este rezonabil la pacienii cu disfuncie ventricular stng post-IM, la cel puin 40 de zile postinfarct, care au FE 30%-35%, n clasa funcional NYHA I, cu terapie medicamentoas optim i care au speran de via rezonabil, cu un status funcional bun pentru cel puin 1 an. (nivel de dovezi: B) (vezi seciunea 1.2) 2. Amiodarona, adesea n combinaie cu betablocantele, poate fi util la pacienii cu disfuncie ventricular stng post-IM, cu simptome date de TV neresponsiv la agenii betablocani. (nivel de dovezi: B) 3. Sotalolul se poate administra pentru reducerea simptomelor induse de TV pentru pacienii cu disfuncie ventricular stng post-IM, care nu rspund la agenii betablocani. (nivel de dovezi: C) 4. Terapiile asociate defibrilatorului implantabil, incluznd ablaia prin radiofrecven sau rezecie chirurgical i terapia medicamentoas cu ageni ca amiodarona sau sotalolul sunt rezonabile pentru mbuntirea simptomatologiei dat de episoadele frecvente de TV susinut sau fibrilaie ventricular la pacienii cu disfuncie ventricular stng post-IM. (nivel de dovezi: C) 5. Amiodarona este recomandat pentru reducerea simptomelor date de TV recurente stabile hemodinamic la pacienii cu disfuncie ventricular stng post IMA la care nu se poate sau refuz implantarea unui defibrilator. (nivel de dovezi: C)

6. Implantarea de defibrilator este rezonabil pentru tratamentul TV recurente la pacienii post-IM cu funcie ventricular normal sau aproape normal i care au speran de via rezonabil, cu un status funcional bun pentru cel puin 1 an. (nivel de dovezi: C) Clasa IIb 1. Ablaia curativ prin radiofrecven sau amiodarona pot fi utilizate n locul terapiei cu defibrilator implantabil pentru a mbuntii simptomatologia la pacienii cu disfuncie ventricular stng post-IM cu TV recurent hemodinamic stabil care au FE >40%. (nivel de dovezi: B). 2. Amiodarona poate fi indicat la pacienii cu disfuncie ventricular stng post-IM cu indicaie pentru defibrilator implantabil, precizat mai sus, pacieni la care nu se poate sau refuz implantarea de defibrilator. (nivel de dovezi: C) Clasa III 1. Terapia antiaritmic profilactic nu este indicat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu aritmii ventriculare nesusinute, asimptomatici. (nivel de dovezi: B) 2. Antiaritmicele de clas IC nu trebuie utilizate la pacienii cu istoric de infarct miocardic. (nivel de dovezi: A)

Valvulopatiile
Recomandri Clasa I Pacienii cu valvulopatii i aritmii ventriculare trebuie evaluai i tratai urmrind recomandrile curente pentru fiecare boal. (Nivel de dovezi: C) Clasa IIb Nu a fost stabilit cu precizie eficiena reparrii valvei mitrale sau protezrii acesteia pentru a reduce riscul de MSC la pacienii cu prolaps de valv mitral, regurgitare mitral sever i aritmii ventriculare severe. (nivel de dovezi : C)

Boli cardiace congenitale


Recomandri Clasa I 1. Implantarea de ICD este indicat la pacienii cu boli cardiace congenitale supravieuitori ai unui stop cardiac, dup evaluare pentru precizarea cauzei care a provocat evenimentul i eliminarea cauzelor reversibile. Implantarea ICD este recomandat la bolnavii care primesc terapie medicamentoas cronic optim i care au o speran de via rezonabil cu un status funcional bun pentru cel puin 1 an. (Nivel de dovezi : B) 2. Pacienii cu boli cardiace congenitale i TV susinute spontane ar trebui sa fie supui unei evaluri invazive hemodinamice i unui studiu electrofiziologic. Terapiile recomandate includ cateterablaia sau rezecia chirurgical pentru eliminarea TV. Dac acestea nu au succes, se recomand implantarea unui defibrilator. (Nivel de dovezi : C) Clasa IIa Evaluarea invaziv hemodinamic i studiul electrofiziologic se pot efectua la pacienii cu boli cardiace congenitale i sincope inexplicabile precum i funcie ventricular alterat. n absena unei cauze clare reversibile, este rezonabil implantarea unui ICD la pacienii care primesc terapie medicamentoas cronic optim i care au o speran de via rezonabil cu un status funcional bun pentru cel puin 1 an. (Nivel de dovezi : B) Clasa IIb Studiul electrofiziologic poate fi luat n considerare la bolnavii cu boli cardiace congenitale i TVNS sau cuplete ventriculare pentru a evalua riscul unei aritmii ventriculare susinute. (Nivel de dovezi : C) Clasa III Terapia antiaritmic profilactic nu este indicat pacienilor asimptomatici cu boli cardiace congenitale i BPV izolate. (Nivel de dovezi : C)