Estomatitis, Aftas: otros diagnsticos: qu se puede hacer?

Dra Silvia M. De Francesco

Mdica de planta Servicio de Dermatologa del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez

Estomatitis definicin

Son procesos inflamatorios que asientan en la mucosa bucal. Las causas son muy variadas, por lo que se clasifican en distintos grupos causales. Los agentes causales no son iguales en los distintos grupos etreos

Estomatitis por causas

estomatitis

odontgenas

No odontgenas

Causas generales

Caries Periodontitis gingivitis

Virales Bacterianas Micticas -

Irradiacin Medicamentos Metales Origen desconocido

Infec. especficas Dficits vitamnicos Pnfigo Penfigoide ampollar Hemopatas

AFTA definicin

significa QUEMADURA y proviene del griego aphtai, utilizado por Hipocrates 2400 AC Es una prdida de sustancia (erosin o ulceracin) que afecta las mucosas (oral o genital) Constituye la lesin elemental de la aftosis recurrente Las aftas son afecciones muy comunes. No se conoce la causa exacta de las mismas

ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE

La estomatitis aftosa recurrente es la entidad de carcter inflamatorio oral ms frecuente. La edad de inicio ms usual es durante la infancia. Desde el punto de vista clnico, ante un paciente con aftas orales recurrentes se ha de realizar el diagnstico diferencial entre la aftosis simple y la aftosis compleja.

ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE

Es una de las patologas ms frecuentes de la mucosa oral Afecta entre el 5 y 20 % de la poblacin Son erosiones o ulceraciones dolorosas recurrentes que afectan la mucosa oral no queratinizada Se presentan a intervalos que varan entre das a meses

Clasificacin de las aftas segn su morfologa

Aftas menores (80%) gralmente en nios y menores de 20 aos nicas o poco numerosas (menos de 5) Tamao menor a 1 cm, Curacin espontnea en 7-10 das sin cicatriz Aftas mayores (10%) luego de la pubertad a veces en adultos nicas o poco numerosas (menos de 5) Tamao mayor a 1 cm, muy dolorosas Curacin en semanas, frecuentemente con cicatriz residual Aftas herpetiformes (10%) entre los 20 y 30 aos De 10 a 100 aftas Tamao pequeo (1-3 mm) Curacin en das a semanas, ocasionalmente con cicatriz

Aftas mayores

Aftas mayores

Aftas mayores

Aftas menores

Aftas menores

Aftas menores

Aftas menores

Clasificacin de la aftosis recurrente segn su severidad

Aftosis simple - 3 brotes anuales de aftas menores, mayores o herpetiformes

Limitadas a la cavidad oral Frecuentes No altera la vida cotidiana Sin evidencia de otras patologas Pocas lesiones excepto las aftas herpetiformes Escaso dolor, excepto las aftas mayores

Aftosis compleja + de 3 brotes al ao o constante de aftas mayores, menores o herpetiformes orales y genitales y exclusin de la enfermedad de Behet

Localizacin oral y/o genital Infrecuentes Trastorna la vida cotidiana (habla, deglucin) Idioptica o secundaria a patologa sistmica

Factores predisponentes o desencadenantes de aftosis recurrentes

Desregulacin inmunolgica Traumatismos No fumadores Factor hormonal Factor gentico Infecciones Alergia alimentaria Estrs

Erupcin oral caracterstica Historia clnica y examen fsico

<5 aftas orales estomatitis aftosa recurrente

Presencia casi de 3 Presencia casiconstante constante de aftas 5 aftas orales o aftas orales y genitales orales o aftas orales y genitales Criterios Internacional para estudio Criterios del del Grupo Grupo Internacional para elel estudio de la enfermedad de la enfermedad de Behet de Behet

Aftosis simple

no

si

Aftosis compleja
Hemograma con recuento diferencial, ferremia, cido flico, vitamina B12, zinc Considerar VIH, anticuerpos antigliadina

Hemograma con recuento diferencial, ferremia, cido flico, vitamina B12, zinc Considerar VIH, anticuerpos antigliadina

positivo Aftosis compleja secundaria

negativo
Aftosis compleja primaria idioptica

Deficiencia vitamnica

Neutropenia Cclica

Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad celaca

Infeccin por VIH

Sindrome PFAPA

Estudios complementarios para la evaluacin de la aftosis compleja

Hemograma con frmula y plaquetas Dosaje de hierro, cido flico, zinc y vit B12 Considerar antitransglutaminasa , anticuerpos antiendomisio, antigliadina Serologa HIV Deteccin VHS sobre todo si hay aftas genitales Biopsia de lesiones si hay duda diagnstica Ic Gastro/reumato/neuro/oftalmo

Sindrome PFAPA

Fiebre peridica Estomatitis aftosa Faringitis Adenopata cervical

SINDROME PFAPA

Se agrupa dentro de los cuadros de fiebre peridica en la poblacin peditrica, con sndrome autoinflamatorio de origen desconocido Episodios febriles de aprox. 4 das Son nios con crecimiento y desarrollo normales De evolucin benigna y desaparicin aproximadamente a los 10 aos Buena respuesta a los corticoides orales

Criterios diagnsticos de PFAPA

fiebre peridica a intervalos regulares en nios de corta edad (< de 5 aos) Sntomas constitucionales en ausencia de infeccin respiratoria con uno o ms de los siguientes signos clnicos:
Aftas orales Linfoadenopatas cervicales Faringitis

Criterios diagnsticos de PFAPA

Exclusin de la neutropenia cclica Intervalos completamente asintomticos entre episodios Normal crecimiento y desarrollo

Estos criterios son muy sensibles pero poco especficos

Con respecto a las alteraciones del laboratorio se evidencia solamente una elevacin de la ERS y discreta elevacin de la PCR Resto de los laboratorios normales Se pueden evidenciar adenomegalias abdominales, de cuello por ecografa Estudios virolgicos y bacteriolgicos negativos

Diagnsticos diferenciales del s. PFAPA

SPFAPA
Herencia/ Etnia/geog Inicio < de 5 aos
Neutropenia cclica

Sndrome hiperIgD Autosmica recesiva/hol comn

Fiebre mediterranea

ARJ
Sistmica

comn

Autosmica dominante comn

Autosmica Recesiva/m editerrneo infrecuente

comn

Intervalos 3-8 entre episodios semanas Duracin fiebre 4-5 das Sntomas asociados laboratorio
complicaciones
Estomatitis aftosa Faringitis Adenitis cervical

3-5 semanas variable

Estomatitis Gingivitis adenitis

4-6 semanas 4-6 das

Dolor abdominal Diarrea artralgia

2 das
Plauritis dolorosa peritonitis

Fiebre cotidiana

> 15 das
Exantema Hepatoesplenomegali Poliatritiris adenitis

Neutrofilos < 500/mm3 Infecciones bacterianas

igD> 100U/ml

Estudio Gentico+ amiloidosis

Aftas y patologas digestivas

La estomatitis aftosa recurrente no es una entidad patognomnica de ninguna de las patologas digestivas puede constituir una de las manifestaciones clnicas iniciales de estas patologas, que podra obedecer a la malabsorcin de vitaminas y minerales

Enfermedad inflamatoria intestinal

Es una de las causas ms frecuente de aftas recurrentes complejas Puede ser marcadora de actividad intestinal

Enteropata por gluten

No existe un acuerdo acerca de la prevalencia de las aftas orales y de los efectos benficos de la dieta libre de gluten Las series varan entre 2.5 y 25% de enteropata por gluten hallada en casos de aftosis recurrente

HIV y aftas

Las aftas no son propias de la infeccin por VIH ni del SIDA se presentan con una mayor duracin y son ms severas y hay que evaluar el estado de los CD4 Pueden presentarse como aftas menores o mayores Muchas veces estn asociadas a otras patologas orales como la candidiasis oral, leucoplasia vellosa oral, liquen plano etc

Tratamiento de la aftosis recurrente

Es necesario evitar todo tipo de comidas cidas y picantes. Tambin comidas y bebidas muy calientes o muy fras, ya que pueden provocar mucha irritacin o generar otras nuevas. Cepillado suave, evitar comidas muy slidas, y tratar el estrs. En pacientes con HIV la medicacin indicada sera la talidomida

Cuidados generales en la aftosis recurrente

no existe un tratamiento curativo. Cada persona tendr diferentes experiencias con cada posible tratamiento. el tratamiento es 100% sintomatolgico Buches con clorhexidina 10 ml al 2% Enjuagar la boca con una mezcla de 80% agua y 20% agua oxigenada, para acelerar la cicatrizacin de las lesiones Buches con una mezcla de 50% de Benadryl y 50% de mylanta, cada 4 horas.

solucin analgsica como la xylocana viscosa (evitar en nios pequeos) Amlexanox pasta al 5% (aphtasol no est disponible en nuestro medio) Sucralfato utilizado para lceras en el tracto GI

Medicaciones diversas..

de sodio y media cucharada de agua y colocar sobre lesin, * Colocar gel de aloe vera sobre la lesin, producir una agradable sensacin de alivio. * Aplicar mostaza molida sobre la llaga generar un dolor intenso, pero acortara la estada del afta en la boca. * Comer una manzana despus de cada comida. * Frotar las aftas con una bolsita de t negro una o dos veces al da. * Frotar las aftas con cubito de hielo. * Colocar la pielcita de un ajo sobre el afta. * Enjuagar la boca con un te de calndula varias veces al da como mnimo 3 veces al da.

* Hacer una pasta con una cucharada de bicarbonato

Otro estudio mdico comprob que la tinta de propleo al 5% da excelentes resultados, en forma general a las 48/72 horas los sntomas desaparecen por completo. En primera instancia se seca el afta con un hisopo y luego se aplica la solucin sobre la misma con un aplicador estril.

Agentes sistmicos

Corticoides orales Colchicina Dapsona Pentoxifilina

Talidomida

Talidomida

En 1982 el Dr David Grinspan reporta los primeros 13 casos en la literatura mundial de uso de la talidomida en las aftosis severas Report que en las aftas mayores recalcitrantes mejoraban con 1 mes de ttmto, mientras que las menores en menos de una semana



En la infancia se utiliza para las aftosis mayores recalcitrantes En la enfermedad de Behet Dosis inicial 100 mg da, dosis de mantenimiento 50 mg da Efecto adverso ms frecuente es la somnoliencia, en los adultos hay que evaluar la presencia de neuropata secundaria

Teraputica del S. PFAPA

El 90% de los pacientes con sndrome PFAPA responden bien a los corticoesteroides sistmicos, meprednisona en una a dos dosis nicas de 1-2 mg kg da Se plantea la amigdalectoma como un ttmto eficz en estos casos Cimetidina como ttmto y prevencin de los cuadros orales

GUNA:gingivoestomatitis ulceronecrotizante
aguda o angina de Vincent

La gingivitis ulceronecrotizante (GUN) es una enfermedad infecciosa aguda que se caracteriza por una trada diagnstica: necrosis y ulceracin de la papila interdental dolor intenso y hemorragia espontnea

GUNA

El factor predominante en el desarrollo de la GUNA es la inmunosupresin asociada con factores predisponentes locales y sistmicos, pero los agentes etiolgicos primarios son una asociacin fusoespiralar.

GUNA

predominio de una microflora, constituida por la borrelia Vicenti en asociacin simbitica con el Fusobacterium fusiforme se pueden presentar: fiebre, malestar general, decaimiento y linfoadenopatas regionales

GUNA

Otros signos y sntomas clnicos secundarios del cuadro son la presencia de una seudomembrana (fibrina, desechos alimentarios), y halitosis

GUNA

EL diagnstico temprano de las enfermedades periodontales necrotizantes permite adoptar medidas teraputicas simples para lograr un mejor pronstico.

GUNA

Existen factores predisponentes necesarios para la manifestacin de la patologa, como estrs emocional, ansiedad, malnutricin, enfermedades sistmicas endcrinas, sanguneas, venreas, HIV

GUNA

Mala higiene bucal con elevados niveles de placa bacteriana, antecedentes de gingivitis y periodontitis

GUNA

Teraputica se basa en atb sistmicos, amoxi-clavulnico, penicilina, clindamicina lavados orales con agua oxigenada, extraccin de la placa bacteriana

La mucositis y gingivoestomatitis necrosante son conceptuadas como un importante calificador clnico para la infeccin del HIV

En Latinoamrica, la GUNA debe ser considerada como una infeccin bucal potencialmente seria, tomando como referencia la situacin socioeconmica como generadora de estrs psicolgico y malnutricin

Enfermedad de Behet

Es una inflamacin de los vasos sanguneos (vasculitis) de causa desconocida, que puede afectar casi cualquier parte del organismo (distribucin generalizada o sistmica).

Enfermedad de Behet

En la enfermedad de Behet se observan aftas en mucosa oral y genital, que no se pueden diferenciar de una aftosis compleja Con frecuencia ocasiona alteraciones en los ojos, msculos y articulaciones.

Enfermedad de Behet
Otras manifestaciones de la enfermedad Trombosis profunda de las venas Tromboflebitis subcutnea. Obstruccin arterial, embolia arterial o aneurisma Sntomas neurolgicos Artritis. Sntomas gastrointestinales. Historia de casos familiares

Enfermedad de Behet
El Grupo Internacional de Estudio de la Enfermedad de Behet public un sistema de clasificacin en 1990, que para diagnosticar a un paciente exige la presencia de los siguientes items

lceras orales a repeticin, adems de dos o ms de las siguientes: lceras genitales a repeticin. Lesiones inflamatorias de los ojos (uveitis, vasculitis retiniana) Lesiones especficas de la piel (eritema nodoso, ppulo pstulas) Positividad de un test que mide la reactividad de la piel (patergia).

Enfermedad de Behet teraputica

Corticoides topicos/orales Talidomida Inmunosupresores: mtx, cfm Pentoxifilina Colchicina ciclosporina

Cuadros infecciosos virales causantes de lesiones orales

Gingivoestomatitis herptica

Se define la gingivoestomatitis herptica primaria, como una infeccin primaria de la cavidad bucal, originada por el VHS1 frecuente menores de 6 aos de edad Cuando se presenta en adultos jvenes puede estar asociada con infeccin por VIH Acontece con la misma frecuencia en ambos sexos El perodo de incubacin vara de 2 a 20 das

Gingivoestomatitis herptica

TRATAMIENTO

Medidas de sostn Discutido el ttmto con aciclovir

herpangina

herpangina

Enfermedad mano pie boca

Enfermedad mano pie boca

Lupus eritematoso sistmico

traumatismo

Liquen erosivo

Sindrome de stevens johnson