Curs 8- Dermatologie Ulcerele cronice de gamb

-etiologie: - pe fondul unor afeciuni venoase cronice (80% din cazuri): boala varicoas sindrom posttrombotic displazii venoase congenitale - pe fondul unor afeciuni arteriale + arteriopatii cronice: macroangiopatia D arteriopatia obliterat obliterant cronic a membrelor inferioare - neuropatii: poliradiculonevrite neuropatia D tabes

Boala varicoas
-determinare genetic -ulcer cronic de gamb -pac!ete mari varicoase" sistematizate (urmeaz traiectul venei safene mari) dar apar #i deasupra genunc!iului -se dezvolt precoce: $0-%0 de ani -antecedente !eredo-colaterale e&istente

Sindromul posttrombotic
-nu e&ist antecedente !eredo-colaterale -pac!etele varicoase se constituie tardiv ('(0 de ani) -poate e&ista o tromboflebit acut )n antecedentele personale patologice -pac!ete varicoase mici" nesistematizate" nu dep#esc niciodat genunc!iul* apar #i la nivelul feei dorsale a piciorului +'complexul vascular al gambei (staz-' !ipo&ie cronic): ,- edem ireductibil.limfedem* la )nceput este reductibil ()n primii ani de evoluie) $- dermatit pigmentar de staz (pete brun-'negre care cresc treptat )n dimensiuni la nivelul gambelor* culoarea se datoreaz )ncrcrii melanofagelor cu !emosiderin) %- deramatoscleroz (ca un inel de tegument )ngro#at" dur" aderent) (- eczem cronic de staz: prurit intens" prezint fenomenul de veziculaie /- ulcer cronic de gamb: o persist cronic indefinit o nu se epitelizeaz spontan o dimensiuni: cm-'zeci de cm o fond: necrotic: galben slninos+ gangren" negru-' sfacel" aderent de planul subiacent granulativ: ro#u viu" vegetant-' semnific apariia esutului de granulaie reparator o margini: abrupte (element prognostic nefavorabil) )n pant lin (element favorabil) o localizare:

 -etiologie: - unic - multipl:

pe feele laterale #i posterioare ale gambei (favorabil) pretibial" premaleolar (prognostic negativ)

o sindrom postflebitic + boal varicoas o sindrom postflebitic sau boal varicoas + arteriopatie -tratament: nu e&ist tratament standard: local-' obiective: o aseptizare: 0123D451 sol.unguent D1673 451+ sulfamid + 3g58% D1064935 (pudr)+polimer sintetic cu capacitate de absorbie crescut+' aseptizare + debridare :6;<8D1= 9ol- rivanol 9ol- 3g58% ,.,000 o Debridare+ )nlturarea fondului necrotic: se poate produce #i spontan conservator: 46;=8> (conine o colagenaz) c!irurgical +.- plastie o epitelizare: 98>:8916?> (ung)+ precipitat de proteine din ser de viel general: o D1263>1= (venotrop specific" scump) o <1528=4@4>45 (cel mai ieftin) o 15D821>85 (venotrop.limfotrop)

Dermatoze profesionale
-orice modificare a tegumentului aprut )n relaie cu aplicarea unei profesiuni -factori de agresiune: - mecanici-' frecare+' durioame (btturi)" clavusuri (btturi la picioare) - fizici-' e&punere cronic la radiaia solar+' Aeratoze actinice+ zone circulare de piele rugoas ro#ie spre brun" sunt leziuni preneoplazice (Aeilite actinice cronice+ descuamare" fisurare a buzei inferioare" leziune preneoplazic) - e&punere la radiaii =+' radiodermite cronice pe dosul mBinilor + arii de tegument atrofic" cu tulburri de pigmentare " depigmentare.!iperpigementare alternante + teleangiectazii e&primate" tegumentul este mai subire - factori biologici: candidoze interdigitaleC+ la cei ce lucreaz cu dulciuri* micoze profunde (actinomicoza: edem limfatic cronic + gome) C+mineri - factori c!imici: o iritani primari (obligatori): acizi tari" baze tari" sruri caustice +'dermatita de contact ortoergic (apare la toi): apare imediat"este strict localizat la nivelul zonei de contact" dispare dup )ndeprtarea cauzei o alergeni: colorani ()n special anilinici)" r#ini" cleiuri" produse petroliere" produ#i ce conin :r" 5i" :o +'dermatita de contact alergic (apare doar la unii): apare dup o perioad de laten imunologic" dep#e#te locul contactului direct" se auto)ntreine DDD)n ambele apar plci eritematoase" Evezicule" scuame" senzaie de arsur.durere -tratament local cu dermatocorticoizi $

-acnee profesional-> formeaz sindromul seboreic secundar: - acnee la :l (clorul e lipofilic" se localizeaz )n glandele sebacee ale feei-' reacie inflamatorie) - acnee la ulei+ 1>348:8548 F (nu contactul direct cu ulei mineral determin acnee ci particulele din compoziie care astup porii la nivelul tegumentului care a venit )n contact cu uleiul respectiv)+' papulo-pustule foliculare (frecvent pe brae" coapse" gambe)

cneea vulgar !polimorf" #uvenil

-fiziopatologie: boal clinic cu predispoziie genetic pe fondul sindromului seboreic primar: glandele sebacee intr )n aciune la pubertate sub aciunea testosteronului+' produc o cantitate crescut de sebum o )n sebocitele glandelor sebacee nivelul enzimei /G reductaz este crescut o aceast enzim transform testosteronul circulant )n di!idrotestosteron (forma activ)+' e&cesul secreiei sebacee o activitatea enzimei se reduce treptat )ncepBnd cu vBrsta de %0 de ani+' remisiunea spontan a bolii !iperAeratoza orificiilor foliculare de la nivelul feei+' sebumul se elimin mai dificil" se acumuleaz )n glandele sebacee+' apariia comedoanelor" la )nceput albe (microc!iste sebacee) #i dup un timp comedoane negre (+ marca clinic a terenului seboreic) intervenia <ropionium bacterium acnes (bacterie saprofit)" lipofilic" substratul su nutritiv+ trigliceride coninute )n sebum" pe care le transform )n acizi gra#i liberi (3H>)+ substane direct proinflamatoare+' reacii inflamatorii cu acumulare de <75C+ apariia papulo-pustulelor -unele leziuni se pot infecta cu stafilococi patogeni (+complicaie neuzual) -clinic: primele manifestri: o acnee microc$istic* comedoane albe pe obraIi #i frunte" uneori dureroase* la unii evolueaz #i apare: o acneea propriu-zis polimorf: comedoane negre + papulo-pustule diseminate pe frunte" obraIi" brbie #i gBt o poate remite spontan sau evoluie ctre acneea nodulo-c$istic: comedoane albe comedoane negre papulo-pustule leziuni de tip nodular ro#ii" dureroase c!iste cu sebum -se e&tind pe torace" persistente )n timp" se vindec cu cicatrici vicioase atrofice sau !ipertrofice acneea apare la pubertate-'acneea Iuvenil propriu-zis ('$/ ani -' remisiune odat cu scderea fiziologic a secreiei glandelor sebacee) e&ist acnee precoce de tip microc!istic-' potenial evolutiv mai grav e&ist acnee tardiv-' )ncepe s se dezvolte ',8 ani persist pBn la %/-(/ de ani e&ist acneea nou-nscuilor+ erupie maculo-pustuloas pe obraIi" )n primele luni dup na#tere" la un an remit spontan* consecina persistenei !ormonilor materni )n circulaia copilului* se face diagnosticul diferenial cu eczema atopic" foliculita de suprafa" acneea rozacee -tratament: nu e&ist un tratament unic definitiv )ngriIiri de dou ori pe an cu produse antiacneice

boala recidiveaz pBn la o anumit vBrst preparate topice: o antibiotice de uz local-' reduc populaia de <ropionium bacterium acnes: 1ritroacnol crem (conine 1ritromicin) 1rJfluid soluie 0enzoil-pero&id (gel) Jnerit -apar tot mai multe su#e rezistente la 1ritromicin o sebostatice: in!ib glandele sebacee-' derivai de vitamina 3 asemntori retinoizilor: 2retinoin (9mooderm crem)+ retinoid local* au #i efect Aeratolitic 3cid azelaic (9Ainoren crem)-' sebostatic" moderat Aeratolitic" dezinfectant* indicaie de elecie )n formele de debut tratament general ()n formele rezistente #i formele noduloc!istice): antibiotice: tetraciclin ,g.zi ampicilin ,g.zi do&iciclin ,g.zi minociclin cea mai eficace 4zotretinoin (6oaccutane drI): o %0 mg.zi timp de ( luni o nu mai e nevoie de tratament topic o are un marcat efect teratogen (Dtrebuie administrate anticoncepionale + trebuie interzis sarcina timp de un an de la debutul tratamentului) :Jproteron acetat (Diane %/)+ preparat de progesteron-' doar pentru se&ul feminin: o minim % luni consecutiv o efect principal: sebostatic" anticoncepional o bloc!eaz receptorii pentru testosteron+' scade secreia sebacee reducerea cantitii de glucide din alimentaie (ciocolat)" grsimi de origine animal)

cneea rozacee
-intervin doi factori: - reacie a ple&ului vascular de la nivelul feei - prezena Kp din stomac -boal tipic adultului ' (0 de ani -raport femei:brbai+ L:, (femei )n perioada de premenopauz) -se dezvolt pe teren uscat #i iritabil -evolueaz )n trei stadii: - eritem pasager $-% ani - cuperoz - faza de stare -clinic: erupie papulo-pustuloas strict limitat la fa lipsesc comedoanele de orice fel fondul pe care apar papulo-pustulele-' eritem difuz %0% se asociaz cu o conIunctivit cronic steril -tratament: metronidazol

6oaccutane $0mg.zi M sptmBni >ocal: - :ontraindicate orice produse cu cortizon - Hel cu metronidazol

Cuperoza
+uneori o form de debut a acneii rozacee -eritem difuz al obraIilor dar permanent -pe suprafa eritemului se dezvolt teleangiectazii liniare

%inofima
-manifestri de acnee rozacee la brbai" sunt localizate la nivelul piramidei nazale -nas ro#u: +teleangiectazii + papulo-pustule + !ipertrofia glandelor sebacee+' nas borcnat -tratament: metronidazol

&'('%)*)+,' +onoreea!-Blenoragia"
+uretrit acut datorat 5eisseriei gonor!eae (strict specific uman) -5eisseria gonor!eae: diplococ" dispoziie predominant intracelular aspect reniform se pot evidenia pe frotiu: Hram (-) au afinitate particular pentru epitelii uni #i bistratificate respect epiteliile pluristratificate microscopie electronic: o pili: scuri+ organite de aderen la epiteliu lungi (cBiva)+ organite de sc!imb de material nuclear+' rezisten rapid (cB#tigat) la antibiotice -forme clinice: -perioada de incubaie ,-% zile de la momentul infectant brbai: o )n primele zile apare uretrita acut anterioar-' macroscopic: iritaie a meatului urinar (,.$ anterioar a uretrei) o apoi devine uretrit acut total o durere la miciune o pot s apar tulburri urinare: polaAiurie" !ematurie terminal o secreie purulent permanent la nivelul meatului urinar (albicioas" galben-verzuie) o boala este limitat la nivelul epiteliului uretral o nu apare cistita c!iar dac o parte din puroi difuzeaz )n vezica urinar (epiteliul pavimentos pluristratificat al vezicii urinare) o dac nu este tratat: (0% se vindec spontan

restul se cronicizeaz+' uretrit cronic gonococic (dup M sptmBni): manifestrile clinice diminu" treptat secreia purulent se reduce-' rmBne Npictura matinal de puroiO o complicaii: coafectarea diferitelor structuri anatomice din vecintate: glande mucipare: glandele 7organ+ glande microscopice intraepiteliale glandele parauretrale (>ittre)+' micronodul glandele :ooper-' la nivelul perineului+' nodul mare balanit acut gonococic+' mucoas erodat" acoperit de un depozit purulent* poate apare fimoza.parafimoza prin edem inflamator periuretrite gonococice: e&tensia reaciei inflamatorii )n corionul din Iurul uretrei" uretra devine un cordon palpabil dureros" durere permanent structurile uretraleC+ rezultat al reaciei inflamatorii cronice epididimita acut: epididim ca un nodul cu semne celsiene or!it acut gonococic-' apare o reacie general din partea organismului-' sindrom febril funiculit acut prostatita femei: o manifestrile acute prind: epiteliul uretral-' uretrit total gonococic epiteliul colului uterin-' colpit acut gonococic-' se preleveaz secreie de la nivelul colului uterin o durere la miciune" eventual polaAiurie" disurie" !ematurie terminal o scurgere vaginal (leucoree) nespecific (albicioas" galben-verzuie) o netratat: vindecare spontan ((0%) cronicizare: dispariia treptat a simptomatologiei" reducerea pBn la zero a secreiei vaginale+' purttoare sntoas de gonococ o complicaii: sAenitC+ inflamaia glandelor 9Aen (unic nodul inflamator) bartolinit acut (nodul inflamator mare la nivelul labiilor)* se )nsoe#te de un sindrom febril" necesit #i rezolvare c!irurgical salpingit (prin diseminare)+ piosalpin&* cu reacie general din partea organismului" rezolvare c!irurgical salpingite cronice+' obstruarea trompei uterine afectate (doar )n mod e&cepional ambele trompe sunt obstruate+' infertilitate de cauz gonococic) -laborator: frotiu colorat cu albastru de metilen+' perec!i de diplococi dispu#i intracelular (celule mari poligonale ale epiteliului uretral cu nucleu mare #i perec!i de diplococi +<75 ce conin diplococi) coloraia Hram+' puncte ro#ii )n perec!e )nsmBnare pe medii speciale de cultur (atmosfer )mbogit pBn la ,0% )n :8 $)-' permite #i obinerea de antibiograme -forme particulare: vulvovaginita acut gonococic a fetielor: o fete )n perioada prepubertar abuzate se&ual o infecia este mai e&tensiv datorit imaturitii epiteliilor: uretrit acut colpit epiteliul ce pavimenteaz pereii vaginali

epiteliul ce pavimenteaz labiile mari" mici o dureri la miciune o secreii purulente (leucoree) + edem" eritem inflamator difuz + depozite purulente o complicaii specifice: anorectit acut gonococic (+intertrigo perianal)* fisuri dureroase" eritem" depozite purulente conIunctivita acut gonococic a nou-nscutului (profila&ie o pictur de 3g58 % ,% la na#tere)*dac nu se trateaz+' panoftalmie gonococic rectit gonococic amigdalita acut purulent de cauz gonococic

-tratament: iniial s-a folosit <enicilina" 3mpicilina" Hentamicina" Do&iciclina" 9inerdol-' au ie#it din uz datorit rezistenei @luoroPuinolone: o :iproflo&acin sau <eflo&acin " 8flo&acina p-o: minim $/0 mg doza: ,g odat (+$tb de /00mg)-' tratament minut (unic) dac e eficace )n urmtoarele (8 de ore dispar simptomele-' doar )n formele acute pentru formele cronice-' per- de Q zile :efalosporine: :efuro&im: innat (tb de /00mg): $tb.p-o inacef fl- Q/0mg: ,fl- i-m odat :eftria&on (6ocep!ine)-' fl- ,g-' ,fl- i-m odat 2ratament de rezerv: 9pectinomicina (aminoglicozid)(R4645 fl $g)-'fl- $g i-m odat la brbai" ,g la femei 3zitromicina (macrolid)(9;77371D)-' tb- /00mg" $tb- odat -infecia gonococic desc!ide calea infeciei cu germeni condiionat patogeni: :!lamJdia trac!omatis(produce o secreie sero-mucoas" leucoree nespecific la femei): pentru a preveni aceast situaie" dup prima zi de tratament antigonococic se administreaz Do&iciclin $S,drI.zi ,0 zile* alternative: 8flo&acin ,( zile" 3zitromicin % zile consecutiv se face anc!et epidemiologic: sursa infectant" contaci ulteriori-frecvent infecia gonococic se asociaz cu tric!omonas-' se trateaz )ntBi tric!omoniaza #i apoi gonoreea -orice pacient cu gonoree trebuie investigat serologic #i pentru sifilis