Sunteți pe pagina 1din 5

CAPITOLUL

Introducere .....

Epidemiologie
. .............................................. 183
.. ... un
........ 184
n ultimii ani, se o conceptului
de sindrom metabolic (SMet). Acesta este dintr-
o de elemente clinice biologice care
indivizilor un risc cardiovascular crescut. Astfel, studiile
au ca SMet ar dubla riscul de evenimente
adverse cardiovasculare
1
, iar la non-diabetici ar
de 5 ori riscul de dezvoltare al diabetului zaharat tip 2
2

n momentul actual nu este complet cauza asocierii
acestor factori de risc, un pivot central constituindu-I obezitatea
De asemenea, este
rolul aditiv sau de augmentare a riscului cardiovascular
conferit de asocierea acestor factori.
de SMet a n ultimii ani cu
publicarea primelor criterii de diagnostic, dintre care probabil
cele mai cunoscute utilizate au fost cele propuse de
NCEP/ATP III (National Cholesterol Education Programel
Adult Treatment Panellll)3 (tabelul 1), publicate n anul 2001.
Ulterior, IDF (International Diabetes Federation) a emis un
nou set de criterii de a sindromului metabolic (www.
idrorg), punnd accentul pe obezitatea ca element
obligatoriu al sindromului (tabelul 2).
rolul patogenic central al
abdominale, care devine astfel element obligatoriu
Tabelul!. sindromului metabolic conform NCEP/ATP 1lI (200J)
Asocierea a minim trei din cinci criterii:
prin
>102 cm pentru $i>8.8cm pentru femei)
nivel crescut de trigliceride >\ 50mg/dlsau tratamcntspecific
pentru acest tip de dislipidemie
niYeI sciizutde HDL-colesteml < 40 mg/d! la < 50 1l1g/dJ
la femei, sau tratament specific pentm acest tip de dislpidemie
tensiunii llrteriale: TA sistolici'! 2: 130ml11Hg sau
2: 85 nunHg, sau tratament pentm HTA
anterior
nivel crescut al glicemie! ii jel/11 2: 110 mg!d! sau diabet zaharat tip
2 diagnosticat anterior.
Riscul cardiovascular asociat sindromului metabolic ........................ 184
Principii terapeutice n sindromul metabolic........ .. ..................... 185
Bibliografie........... ..... ....... .... .. ...................... 187
al diagnosticului de SMet. Obezitatea
la rndul un marker surogat al insulino-


taliei se la nivelul crestelor iliace, la
unui expir n0l111al, cu ajutorul unei benzi de
n centimetri. Este pentru ca banda
fie perfect orizontal nu comprime abdomenuP.
De asemenea, noua a stabilit limite de determinare
a abdominale n de astfel nct indivizii
din grupuri etnice cu risc crescut de
un prag mai de definire a
n ceea ce glicemia, limita a normalului a
fost de la 110 mg/dl la 100 mg/dl, n acord cu
a Americane de Diabet
6
privind alterarea
glicemie ajeun.
Documentul de a IDF criterii
utile pentru cercetarea a studiilor
ultimului deceniu (tabelul 3). parametrii apar a fi
cu SMct, dar sunt necesare studii suplimentare pentru
validarea lor ca elemente definitorii pentru sindrom.
n 2009, implicate n definirea SMet
au ncercat o armonizare a acestuia ntr-o

Astfel, criteriile pentru diagnosticul clinic al SMet


sunt sintetizate n tabelul 4. n cazul de
sunt propuse ca limite ale abdominale o
a taI iei de :::94 cm la :::80 cm la femei.
implicate (IDF,AHA, NHLBl) au decis ca obezitatea
Tabelu! 2. Definilia sindromului metabolic confonn IDF (International
Diabetes Federation) (www.idf.org) (2005)
Obe.zitate ca >94 .. efi
pentru europeni >80 cm pentru femeile europel1e; pentru alte
valori etnic specifice, a se vedea docilmentul
plns cel el.ementedill cele patru de mai jos:
nivel crescut de trigliceride> 150 mg/dl sau.tratamenl spedficpentru
acest tip
niye! de HDL-colesterol < 40 mg/dlla 50 mg/d! la
femeL sau tratament specific pentru acest tipdedislipidemie
tensiunii arteriale: TA. 2: 130 mmHg sau TA
2: 85 mmHg, sau tratament pentru
anterior
nivel crescut al gliccmie li jeun 2: 100 mg/dlsau diabet tip 2
diagnosticat anterior.
183
Tabelul 3. Criterii de diagnostic al sindromului metabolic pentru
cercetare (adaptat www.idf.org)
a adipos
a a adipos (CT!!RM)
adipos Biomarkeri de adipos: leptina, adiponectina
adipos hepatic (spectroseopie fuvl)
Disglicemie Test de la
Evaluarea endoleliale
(alta dect HTA) Microalbwninurie
Status protrombotic
Factori fibrinolitici (ex. PAI-I)
Factori de coagulare (ex. fibrinogen)
HOMA - IR - Homeostatic Alodel Assessment -insu1in resistance.
nu mai reprezinte un criteriu obligatoriu, ci
se necesitatea a minim trei dintre cele cinci
criterii pentru stabilirea diagnosticului.
ideea insulino-
este o a fiziopatologiei SMet,
autorii comentnd n Lancet n 2010 niciun alt mecanism
nu este capabil explice toate elementele agregate n acest
sindrom
8
.
Primul studiu epidemiologic amplu care a analizat
sindromului metabolic n a fost analiza
datelor din NHANES III (The Third National Health and
Nutrition Examination Survey, 1988-1994). Astfel,
a SMet, n de a fost de 23,7%9.
Nu au fost semnalate semnificative n
sindromului metabolic la femei (24,0% vs. 23,4%).
a fost cu vrsta
Astfel, aceasta a fost de 6,7% ntre 20 29 de ani
de 42% la de peste 70 de ani.
corporale, viscerale
10
implicit,
accentuarea cu vrstei au
fost propuse ca fiind principalele mecanisme fiziopatologice
care acest exces de
n Romnia, conform datelor din Studiul
la Urziceni, pe o de 5893 persoane, s-a
evaluat SMet utiliznd IOF n vigoare la
acea 11. Astfel,n lotul sub vrsta de 25 ani, SMet a fost
prezent la 0,9% dintre iar n grupa de peste 25 ani
184
Capitolul 9. Sindromul metabolic
SMet a fost prezent la 17% dintre
frecventa SMet a fost de II Un alt studiu
n 2005 n Romnia, studiul SEPHAR
I2
care a inclus
2017 cu vrsta peste 18 ani a identificat o a
SMet de 21 %, cu mici ntre sexe (20% la femei 22%
la
sindromului metabolic este la
cu ale Astfel, la analiza
din NHANES (National Health and Nutri/ion Examination
Survey), aceasta a fost de 86% la cu diabet zaharat de
tip 2, 71,3% la cu la 33.1 %
la cei cu glicemie a jeun n timp ce la cu
glicemie s-a raportat o de 25.8%13. Intr-o
de n 15 clinici de cardiologie din
Romnia, Intr-un studiu
SMet pe baza criteriilor NCEP ATP-lIl respectiv IDF a fost
de 40.6% (38,3% la 42,3% la femei) respectiv
44,2% (43, I % la 45,3% la femeiji4
RISCUL CARDIOVASCULAR ASOCIAT
lVlETABOLIC
SMet presupune un risc crescut pentru unui
spectru larg de riscul cardiovascular cel metabolic
de a diabetului zaharat fiind dintre cele mai extensiv
studiate. Fiecare element din SMet este, n fapt,
un factor care poate determina un risc cardiovascular crescut,
dar este important de discutat riscul cardiovascular
global la Mai mult, elemente ale SMet care
nu se n criteriile de (statusul proinflamator
protrombotic, la sunt ai
riscului cardiovascular crescut.
Majoritatea studiilor au cu SMet au un risc
crescut de a leziunilor aterosclerotice att subclinice
(evaluate prin indicele intima-media la nivel arterial sau prin
la de flux) ct
clinic manifeste la nivelul diferitelor teritorii vasculare (cardiac,
cerebral, arterial periferic). mortalitatea
cea de este la cu
SMet.
abdominale
Nivel al HDL-colesterolului
(sau tratament specific pentru HDL-C

Nivel crescut al glicemiei il jeun (sau
tratament pentru hiperglicemie)
cu specificitate

[7])
<40 mg/dl (1 mmolfl) la
<50 mg/dl (1.3 mmo!!l) la femei
2: I 00 mg! dI
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Un prim factor de risc l dislipidemia
SMet diabetului zaharat. de
dislipidemie presupune trigliceridelor, apoB
particulelor mici de LDL, precum reducerea valorilor HDL-
C. asociere are un efect aterogenic dovedit, asociat cu
in risc cardiovascular crescut
15
-
17

Obezitatea departe de a reprezenta numai un
"depozit" adipos, are multiple efecte negative cardiovasculare.
Astfel, spre deosebire de adipos
visceral, prin n macrofage, citokine
proinflamatorii de tipul TNF -alfa, IL-6, PCR
de Aceste citokine induc
un rol major n patogeneza endoteliale
a aterosclerozei la
1
8.1 9. n plus, este deja
demonstrat apneea de somn (Cazul clinic 5),
poate conduce la hipertensiune
(sau control insuficient al acesteia),
aritmii, hipertensiune


La rndul lor, hipertensiunea hiperglicemia/
diabetul zaharat, ca elemente ce SMet,
factori de risc cardiovascular
De asemenea, unor valori crescute ale proteinei C-
reactive (PCR) un risc cardiovascular suplimentar
21

22

n general, la cu SMet au fost raportate valori crescute
ale PCR de SM, fapt ce ar putea reprezenta
un element important n determinarea riscului cardiovascular
crescut. Impactul negativ al SMet asupra riscului cardiovascular
a fost documentat la cu sindroame coronariene
acute. Astfel, cu SMet au prezentat
un risc crescut pentru evenimentele cardiovasculare pe termen
scurt, comparativ cu SM, risc crescut
de valorile crescute ale PCR. Statusul protrombotic
Tabelul 5. Principii de terapie n sindromul metabolic [5]).
PAI-l, homocisteinei, fibrinogenului) al cu SMet
este unul dintre posibili ai riscului cardiovascular
crescut
23
, cu toate magnitudinea riscului studii
ulterioare.
date ce ca SMet
arteriale asociate vrstei, att la nivel carotidian
ct la nivelul arterelor mari
24
, n mod similar la ambele sexe.
nu toate de factori de risc din SMet au
efecte asupra arteriale. dintre
la hipertensiunea arterial
trigliceridelor apare ca fiind cea mai crescnd de
peste ori rigiditatea
PRINCIPII TERAPEUTICE N SINDROMUL
METABOLIC
Principalele linii de tratament n SMet sunt sintetizate n
tabelul 5. Stabilirea deciziilor terapeutice se va face o
evaluare a factorilor de risc precum
ncadrarea n clasa de risc moderat 10%), moderat-
nalt (10-20%) sau nalt (>20%) la 10 ani, cu ajutorul scorului
Framingham sau SCORE
25

Modificarea stilului de n sensul reducerii
corporale, dietei a combaterii sedentarismului,
elementul primordial care la baza
terapeutice a SMet. Majoritatea studiilor au reducerea
corporale (prin efort fizic sau prin
se cu ameliorarea profilului factorilor de risc
cardiovascular, ceea ce locul important pe care l
are aceasta n managementul riscului cardiovascular. S-a
unei diete de tip mediteranean la
Factor de risc Principii de tratament
Obezitate Reducerea cu 7-10% din greutate n primul an.
Apoi atingerea IMC <25 kglm
2

- activitate
- dietii
- consiliere
DZ - diabet zaharat; G greutate; IMC - indice de TAG - la TG - trigliceride.
185
Capitolu! Sindromulme/abo/ic
V.J . 7i ani, il
cu medie. Bloc bifascicular (bioc complet de blnc fascicuiar antero"superior).
clasa In "IYHA. Hipertensiune gradul 2 cu risc mediu. Dislipidemie Obezitate gradul
1 (1'\'1('=30,5 kgim'). Sindrom metabolic. Sindrom de apnec n somn scwr. Bnmhopneumopatie stadiul IV GOLD.

Paclentu1 se pemru de tablou dillic debutat cu aproxinlativ 3 luni anterior agravat n ultiJnele
n conle>:tul unei acute (tuse De aproximativ 5 ani pacientul este cunoscut cu hipertensiune cu
valori moderat crescute (vaJmifc de 160 rnmHg). dislipidemie
Examenul obiectiv la internare a un paciem obez (IMC=30.5 kg!m'). dispneic. cu (llSe cu muco-
cu rai uri ronftanlc sibilantc diSeminare dilllZ la nivelulambclof arii pulmonare, La examenul aparatului cardiov3scular s-au constatat
zgO!1l(ltc cardiace neregulate. aritmie alura de 80 batai/minut tensiune de 140/g0 mmHg. Pacientul prezenta de asemenea
186
ECG: AV=98/min,
QRS=-75, bloc bifascicular (bloc
de bloc fascicular
superior) modificari sugestive
hipertrofie


perioada de apnee

Mic tratal de CARDIOLOGIE
cu SMet s-a asociat cu reducerea de componente
ale sindromului metabolic, reducerea corporale,
cu ameliorarea endoteliale cu reducerea valorilor
PCR
26
Pentru fiecare dintre de modificare a stilului
de precise, astfel ar fi recomandat
ca acestea se realizeze sub ndrumarea n
special la unui medic
fiecare element constitutiv major (hipertensiunea
dislipidemia, diabetul zaharat obezitatea), atunci
cnd trebuie abordat conform cu
n ghidurile existente. Similar, bolile cardiovasculare
clinic manifeste n diferitele teritorii vasculare, de
terapeutice specifice.
dislipidemiei la cu SMet
o abordare efectuarea
unui lipidic complet n de
individuale, trebuie stabilite terapeutice n conformitate
cu ghidurilor. NCEP/ATP III rolul
LDL-C ca astfel la cu
valori crescute ale LDL-C sunt necesare de modificare a
stilului de (n general statine)
prin care se terapeutice recomandate. Aceste
BIBLIOGRAFIE
1. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo
E, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndrome and total and
cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002; 288:
2709-2716.
2. Hanson RL, Imperatore G, Bennett PH, Knowler Wc. Components ofthe
"metabolic syndrome" and incidence of type 2 diabetes. Diabetes. 2002;
51:3120 -3127.
3. Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood
cholesterol in adults. National Cholesterol Education Program (NCEP):
third report of the expert panel on detection, evaluation and treatment of
high blood cholesterol (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 ;285:2486-
2497.
4. Carr DB, Utzschneider KM, HulI RL et al. Intra-abdominal fat is a
major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome. Diabetes 2004;
3(8):2087-94.
5. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels S el al. Diagnosis and Management
of the Metabolic Syndrome. An American Heart AssociationlNational
Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;
112:2735-2752.
6. Genuth S, Alberti KG, Bennett P el al. Expert Committee on the Diagnosis
and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis
of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003; 26:3160 -3167.
7. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. International Diabetes Federation
Task Force on Epidemiology and Prevention; Hational Heart, Lung, and
Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation;
International Atherosc1erosis Society; International Association for
the Study of Obesity. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint
interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on
Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute;
American Heart Association; World Heart Federation; International
Atherosc1erosis Society; and International Association for the Study of
Obesity. Circulation. 2009 ;120(16):1640-5.
n de clasa de risc n care se
Astfel, n cazul unui risc nalt, LDL-C este <
100 mg/dl (chiar <70 mg/dl pentru riscul foarte nalt), n timp
ce la cu risc moderat se LDL-C<130 mg/dl.
Efectele benefice ale tratamentului cu de reducere a
valorilor trigliceridelor de a HDL-C, fac din
o la cu SMet
27

Dintre terapiile noi de interes n SMet putem
antagonistul sintetic al receptorului CB 1 din sistemul
endocanabinoid, rimonabant, despre care mai multe studii
randomizate au profilul factorilor de risc
cardiovasculari la obezi cu SMet [28]. Cu toate acestea,
fiind a depresiei
administrarea acestuia, n 2008 EMEA a decis suspendarea
rimonabantului.
n 2008, pe baza studiilor publicate ntre 1988-2007 Blaha
colab. 29 au propus un plan de management al SMet simplificat
pe baza algoritmului ABCDE: "A" pentru aprecierea riscului
cardiovascular si tratament cu "B" pentru tratamentul
hipertensiunii arteriale ("blood pressure"); "C" pentru
managementul colesterolului; "D" pentru diabetului
terapie "E" pentru ca tratament.
8. Eckel RH, Alberti KG, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome.
Lancet 2010; 375(9710):181-3.
9. ES Ford, WH Giles, WH Dietz. Prevalence ofthe metabolic syndrome in the
US adults. Findings from the National Health and Nutrition Examination
Survey. JAMA 2002; 287:356-359.
10. G Enzi, M Gasparo, PRBiondetti, D Fiore, M Semisa, F Zurlo. Subcutaneous
and body fat distribution according to sex, age, and overweight, evaluated
by computed tomography. Am J Clin Nutr 1986; 4:739-746.
Il. Apetrei E, Kulcsar 1, Matei C, M, Cochino C, C. Studiul
"Urziceni" - Studiu prospectiv de depistare a factorilor de risc
pentru bolile cardiovasculare. Partea a II-a. Rezultate. Rev Rom Cardiol
2008; 4:305-316.
12. Dorobantu M, Badila E, Darabont R, el al. Prevalenta, tratamentul si
controlul hipertensiunii arteriale in Romania--date din studiul SEPHAR
(Studiul de Prevalenta a Hipertensiunii Arteriale si Evaluare a Riscului
Cardiovascular in Romania). Medicina Interna 2006;4:9-18.
13. CM Alexander, Landsman PB, Teutsch TM, el al. NCEP-defined metabolic
syndrome, diabetes mellitus, and prevalence of coronary heart disease
among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes 2003;
2:1210-1214.
14. Matei C, Pop 1, R et al. ROmanian Multicentric Study of the
Prevalence of MEtabolic Syndrome - ROMES. Hellenic J Cardiol 2008;
49: 303-309.
15. Lamarche B, Tchemof A, Moorjani S el al. Small, dense low-density
lipoprotein partic1es as predictor of the risk of ischemic heart disease
in men: prospective results from the Quebec Cardiovascular Study.
Circulation. 1997; 95:69 -75.
16. Brunzell JD. Increased apo B in small dense LDL partic1es predicts
premature coronary artery disease. Arteriosc1er Thromb Vasc Biol. 2005;
25:474-475.
17. Ginghina C, Cihodaru A, Popescu BA, J urcut R, A petrei E. Dislipidemia
din diabetul zaharat - factor de risc cardiovascular. Medicina Interna 2004;
2:13-19.
187