Sunteți pe pagina 1din 73

CONSILIUL NAIONAL AL PERSOANELOR VRSTNICE

2012

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

Cuprins
1. SNTATEA I CALITATEA VIEII...................................................................3 1.1. Aspecte generale................................................................................................3 1.2. Conceptul de calitate a vieii.............................................................................4 1.3. Sntatea, invaliditatea i mortalitatea n statele UE......................................5 1.4. Cheltuieli de bunuri i servicii de asisten medical n statele UE9 1.5. Punctul de vedere al populaiei privind sntatea i asistena medical...17 2. SISTEMUL ACTUAL DE SNTATE N ROMNIA.......................................19

2.1. Prezentare general.........................................................................................19 2.2. Finanarea i cheltuielile n sistemul sanitar................................................21 2.3. Perspectiva consumului de ngrijiri de sntate situaia n Europa.......25 2.4. Acordarea de serviciilor medicale i medicamentelor................................27 3. REFORMA SISTEMULUI DE SNTATE.......................................................33

3.1. Scurt prezentare a variantelor de reform..................................................33 3.2. Analiza comparativ a Romnia UE..............................................................38 3.3. propuneri de reform a sistemului de sntate din Romnia....................44 4. NOUL PROIECT DE LEGE PRIVIND ORGANIZAREA I FUNCIONAREA SISTEMULUI DE SNTATE DIN ROMNIA................................................48 5. CONCLUZII I PROPUNERI............................................................................56

BIBLIOGRAFIE.........................................................................................................70

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

1. SNTATEA I CALITATEA VIEII

1.1. Aspecte generale


Sntatea este o resurs fundamental pentru persoane, comuniti i societi n ansamblu. Pentru persoana vrstnic, a se bucura de o stare bun de sntate este de o importan primordial. n acelai timp, un nivel n general bun al sntii populaiei este indispensabil creterii economice i dezvoltrii societii. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) definete sntatea nu numai ca o simpl absen a bolii i a infirmitii, ci ca pe un bine total: fizic, mental i social. Sntatea este o dimensiune important a calitii vieii i sunt n cel puin trei moduri diferite n care poate fi considerat: pornind de la aspectele sale negative, se poate defini ca absena bolii. n acest caz, indicatorii sntii sunt datele privind mortalitatea, morbiditatea i sperana de via; ca o bun adaptare a persoanei la mediul su i ca funcionare bun n acest mediu. Definiia este, de aceast dat, mai cuprinztoare, dar i n acest caz indicatorii se focalizeaz pe consecine: neplcerile bolii, incapaciti funcionale, handicap i /sau dezavantaj social; dup modul n care este conceput n documentele OMS, respectiv ca o bunstare fizic mental i social, ntr-o manier pozitiv, devenind o valoare. Cercetri numeroase au evideniat c muli vrstnici, suferind de boli cronice i /sau incapaciti, se consider ntr-o stare bun de sntate. Cel puin la vrste naintate, sntatea nu nseamn doar absena bolii sau vindecarea ei, ci trebuie neleas ntr-o manier global.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

Definit ca atare, sntatea pare s-i asume dimensiuni ale conceptului de calitate a vieii. Cu att mai mult cu ct, pe de o parte, sntatea social este recunoscut ca o dimensiune indisociabil a sntii generale, dar, pe alt parte, nu exist nc un consens asupra coninutului concret al conceptului i al modului de evaluare.

1.2. Conceptul de calitate a vieii


Conceptul de calitate a vieii rspunde cel mai bine nevoii de a avea n vedere globalitatea persoanei. Cercettorii din domeniul calitii vieii fac o distincie clar ntre conceptul de calitatea vieii i cel de sntate, cu excepia medicilor. Medicii se concentreaz pe aspecte ale experienei personale legate de sntate i, n general, utilizeaz termenul de calitatea vieii pentru a desemna repercusiunile fizice, psihologice i sociale ale unei patologii asupra vieii unui pacient (Launoiss, 1995). Problema este de a ti dac se msoar sntatea, calitatea vieii sau calitatea vieii legat de sntate. Oricum, nu exist un acord absolut asupra unui punct de vedere. Sunt i autori, care consider c sntatea social nu ar fi un aspect pertinent al calitii vieii legat de sntate, aa cum pretinde OMS. Meninerea autonomiei i independenei generaiilor n vrst a devenit un obiectiv pentru unii politicieni ntruct o sntate mai bun are potenialul de a: mbunti bunstarea individual; prelungi viata lor activ - oferind un stimulent pentru creterea economic; reduce cheltuielile de ansamblu a sistemelor de sntate i asisten social. UE sprijin politicile de mbtrnire sntoas, ca parte integrant a strategiei sale de sntate "mpreun pentru sntate: o abordare strategic pentru UE, 2008-13", i prin metoda deschis de coordonare privind protecia social i incluziunea social. mbtrnirea sntoas se bazeaz pe o abordare pe dou planuri:

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

promovarea sntii de-a lungul ntregii viei a unei persoane, avnd ca scop prevenirea problemelor de sntate i a dizabilitilor premature (promovarea unui stil de via sntos prin aciuni care urmresc s creasc nivelul de activitate fizic, s ncurajeze adoptarea unei alimentaii sntoase, sau s reduc dependena de consumul de tutun, alcool sau de droguri); un angajament de abordare a inegalitilor n materie de sntate generate de factori sociali, economici i de mediu. mbtrnirea populaiei este de ateptat s conduc la cereri suplimentare pentru o gam larg de produse i servicii de sntate. De exemplu, prin creterea speranei de via, un numr tot mai mare de persoane ajung la o vrst naintat (80 de ani sau peste) i, prin urmare, este foarte probabil ca muli dintre ei s necesite mai multe servicii de asisten social sub form de sprijin la domiciliu sau, pe termen lung, n centre rezideniale. Aceast evoluie este probabil s se intensifice n viitor prin creterea ponderii persoanelor singure naintate n vrst, reflectnd destrmarea unitii familiale i o reducere a disponibilitii /posibilitii pentru membrii familiei s ofere ngrijire rudelor lor mai n vrst. Fr o schimbare n starea de sntate general a populaiei UE i fr o reform a sistemelor de securitate social i a pieei forei de munc prin promovarea mbtrnirii active i sntoase, evoluia demografic va duce inevitabil la creterea presiunii asupra bugetelor publice pentru sntate i ngrijire pe termen lung.

1.3. Sntatea, invaliditatea i mortalitatea n statisticile Uniunii Europene


Indicatorii de bunstare arat c n anul 2007 n UE-27, populaia n vrst de 50 - 64 de ani au o atitudine optimist n ceea ce privete viitorul n proporie de 48,9% din, pondere care a sczut la 44,9% pentru cei de 65 de ani i peste. Un model similar s-a nregistrat cu privire la nivelurile de mulumire a populaiei UE-27, care, n general, scad cu vrsta (Tabelul nr. 1).

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

Tabelul 1: Indicatori ai bunstrii, UE-27, 2007 Optimiti n ceea ce privete viitorul Agreaz categoric Da i nu Dezagreaz Nu tie categoric Satisfacia /fericirea medie (de la 1 la 10) Fericit Mulumit de propria via

18-34 ani 66,3 19,1 14,2 0,5 7,7 7,1 35-49 ani 53,3 23,5 22,7 0,5 7,5 7,0 50-64 ani 48,9 24,6 25,9 0,6 7,4 6,9 65+ ani 44,9 25,9 28,0 1,2 7,3 7,1 Sursa: European quality of life survey - 2007, European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions (Eurofound)

Persoanele n etate se confrunt cu o serie de presiuni diferite, care pot duce la probleme mentale, de exemplu, izolarea, reducerea capacitii funcionale, insecuritate financiar sau personal. Cele mai frecvente forme de boli mentale sunt depresia i tulburrile de anxietate, persoanele n vrst fiind susceptibile de a fi afectate i de boli psihice, cum ar fi dementa. De asemenea, prevalena problemelor de sntate fizic este mai mare n rndul persoanelor n vrst. Multe dintre bolile care duc la o sntate precar i, n unele cazuri, chiar la deces, cum ar fi bolile cardiovasculare sau diabetul zaharat de tip II, pot fi prevenite. Pe ntreg teritoriul UE-27, mai mult de dou treimi (68,1%) din populaia n vrst de 16 ani i peste consider (auto-declaraie) c au o stare de sntate foarte bun sau bun (vezi figura 2). Aceast pondere scade constant dup vrsta de 55 de ani, la doar un sfert (25,3%) din repondenii cu vrsta de 85 de ani i peste. Aproape o treime (31,2%) din populaia UE-27 cu vrsta de 16 i peste au raportat c au avut o boal de lung durat sau probleme de sntate n anul 2009 (Figura 1). Dup cum era de ateptat, procentul de persoane care declar astfel de boli crete odat cu vrsta, astfel c mai mult de jumtate din populaia UE-27 n vrst de 65 - 74 de ani a declarat o boal de lung durat sau de probleme de sntate.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

Figura 1: Ponderea persoanelor care au o boal de lung durat sau probleme de sntate, UE (%)

Sursa: Eurostat (online data code: hlth_silc_05)

Aceeai anchet a raportat c n UE-27, printre persoanele n vrst de 55 i peste, care au luat antidepresive n ultimele 12 luni, 49% au fcut acest lucru din cauza depresiei, n timp ce 47% le-au luat pentru a trata anxietatea, ponderea primilor a fost mai mic dect pentru ntreaga populaiei de 15 ani i peste, n timp ce pentru ultimii ponderea a fost peste medie. Sperana de via este n cretere i majoritatea europenilor pot spera n mod realist s triasc mai mult dect generaiile anterioare, aceasta fiind important n perspectiva mbtrnirii active i a faptului c din ce in ce mai multe persoane s spere la o stare bun de sntate pentru anii de pensionare. n UE-27 n 2008 au fost 4,84 milioane de decese (Figura 2). n cadrul populaiei cu vrsta de sub 40 de ani au avut loc relativ puine decese, dup care numrul de decese s-a accelerat destul de repede. 5,6% din totalul deceselor au fost ale persoanelor n vrst de 60 64 de ani, s-a ajuns o pondere din dou cifre (10,2%) n rndul persoanelor de 70 74 de ani, crescnd i mai mult, la 17,8% din totalul celor de 80 84 de ani. Pentru persoanele cu vrsta de 85 de ani i peste au fost aproape 1,5 milioane de decese n anul 2008 - 30,6% din totalul deceselor din UE-27.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

Figura 2: Decese n funcie de vrst, UE-27 (1.000)

Sursa: Eurostat (online data code: demo_magec)

Figura 3: Decese n funcie de vrst, UE-27, 2008 (% din total, pe sexe)

Sursa: Eurostat (online data code: demo_magec)

O analiz a deceselor pe sexe n UE-27, arat o proporie mai mare a deceselor de sex masculin, fenomen valabil n mod constant pentru toate grupele de vrst pn la vrsta de 80 de ani (vezi Figura 3). Aceast distribuie reflect o serie de factori, ce determin ca ratele de deces pentru persoanele de sex masculin s fie mai mari dect cele de sex feminin, ncepnd de la accidentele n vehicule cu motor, sau ca urmare a consumului de alcool, tutun i droguri. n plus, populaia masculin de 80 de ani i peste, n UE, ca urmare a numrului mare de decese ale acestora n timpul celui de-al doilea rzboi mondial, este relativ mic. n schimb, mai mult de ase din zece decese de sex feminin (60,5%) au avut loc n cadrul populaiei n vrst de 80 de ani i peste (n comparaie cu o rat de 36,2% pentru brbai).

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

Tabelul 2 arat c printre principalele cauze de deces pentru persoanele in vrsta de 65 de ani i peste n cadrul UE-27 sunt incluse boli ale sistemelor circulator, respirator si digestiv, precum i diferite forme de cancer.
Tabelul 2: Cauzele de deces - rate de deces standardizate, UE-27, 2008 (la 100.000 de locuitori)
Toate vrstele brbai Toate cauzele de deces Boli ale sistemului circulator Neoplasm Boli ale sistemului respirator Boli ale sistemului digestiv Boli ale sistemului nervos i a organelor de sim Simptome, semne i anomalii clinice i de laborator neclasificate n alt parte Boli endocrine, nutriionale i metabolice Cauze externe de mortalitate i morbiditate Tulburri mintale i de comportament Boli ale sistemului genital Boli infecioase i parazitoze Boli ale sistemului musco-scheletic i ale esutului conjunctiv Boli ale sngelui i organelor hematopoetice i afeciuni care mpiedic mecanismul imunitar Boli ale pielii i esutului subcutanat Sursa: Eurostat (online data code: hlth_cd_asdr) ,9 792,5 278,6 234,4 63,4 41,3 20,3 26,1 18,7 58,3 14,5 12,7 11,8 2,3 1,8 0 ,0 femei 482,1 184,4 136,1 32,5 23,3 16,0 16,4 14,9 20,2 11,1 8,5 7,1 2,9 1,6 1 ,6 65+ ani brbai 4871,6 1965,0 1410,1 483,5 192,4 135,0 129,3 124,9 147,0 84,6 100,9 62,0 16,9 11,7 6 ,1 femei 3261,5 1480,2 735,3 249,1 137,2 111,8 113,5 110,1 81,9 88,1 67,8 45,6 21,0 10,4 8

1.4. Cheltuieli cu bunuri i servicii de asisten medical n statisticile UE


Consumul de diferite bunuri i servicii medicale n UE este de ateptat s creasc n urmtoarele decenii odat cu mbtrnirea populaiei. Indiferent dac acest lucru este finanat privat sau de la bugetul public, creterea numrului de persoane n etate poate avea consecine semnificative asupra numrului de profesioniti din domeniul sanitar necesar pentru ngrijirea persoanelor n vrst, i aceasta ntr-o perioad cnd dimensiunea global a forei de munc n UE este de ateptat s se contracte.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

10

Serviciile medicale pentru pacieni pot fi analizate din punct de vedere al cererii, prin utilizarea unui indicator privind proporia populaiei care a consultat un medic generalist sau specialist. Figura 4 arat c persoanele n vrst au vizitat un medic mai des dect restul populaiei. Aproape jumtate (48,2%) din populaia n vrst de 65 ani i peste care au vizitat un medic de cel puin ase ori n anul 2009.
Figura 4: Frecvena consultrii unui medic generalist sau specialist n funcie de vrst, UE-27, 2009 (%)

Sursa: Eurostat (EUSILC 2009 module: material deprivation)

Numrul de externri din spitale la 100 000 de locuitori, este o unitate de msur utilizat de obicei pentru evaluarea serviciilor spitaliceti i reflect cererea pacienilor de servicii de ngrijire. Aceste statistici nu ofer o evaluare a succesului unei intervenii sau tratament, externarea putnd rezulta n urma finalizrii tratamentului, dar i atunci cnd un pacient o cere mpotriva sfatul medicului, atunci cnd un pacient este transferat la o alt instituie, sau n cazurile de deces. n plus, exist o mare varietate n modul n care sunt furnizate i finanate serviciile medicale n statele membre. Prin urmare, n timp ce ntr-o ar tratarea unei anume boli poate fi fcut prin internare n spital, n alt ar tratamentul ar putea fi furnizat prin intermediul unei persoane specializate n afara instituiilor medicale.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

11

Tabelul 3 arat c numrul de internri n spital a pacienilor, n general, crete n funcie de vrst n majoritatea rilor, astfel nct la vrsta de 95 de ani exist ri n care, n medie, fiecare persoan se interneaz n spital mai mult de o dat pe an.
Tabelul 3: Externrile din spital pentru toate cauzele de boal, 2008 (la 100.000 de locuitori)
Total
55-59 60-64 65-69 70-74

Vrsta
75-79 80-84 85-89 90-94 95+

BE 15741 16344 20059 24451 29949 BG 21665 : : : : CZ 20624 21475 25661 32277 41874 DK 16498 : : : : DE 22692 25324 29607 36131 44801 EE : : : : : IE 13501 12412 16113 21276 28545 EL : : : : : ES 10567 10607 13327 15928 21109 FR 16075 16765 20836 25559 31372 IT 13887 12893 16658 21349 27094 CY 7500 7161 10074 13612 20420 LV 20290 23539 26724 30751 35856 LT 21686 26069 28680 34242 41490 LU 16468 18118 22252 29026 36978 HU 19486 24861 28630 34200 41521 MT 9512 8470 11648 14403 18905 NL 10953 11878 14942 19350 25012 AT 27539 33117 39591 49077 60000 PL 13965 16891 20798 24223 29618 PT : : : : : RO 22495 : : : : SI 16154 15721 19594 24521 30223 SK 18174 20301 25237 32226 41036 FI 18821 17772 21868 29557 41119 SE : : : : : UK 12248 10763 13789 18216 23274 CH 16217 17440 21634 26307 32357 HR 16259 17836 21028 25360 30549 MK 9876 13346 16553 20385 23410 Sursa: Eurostat (online data code: hlth_co_disch2)

37972 : 51688 : 55532 : 38216 : 26019 38772 32896 26952 41746 48972 45809 46605 26663 30217 74453 34420 : : 37833 49009 58985 : 30071 40793 33836 23958

45215 : 59400 : 62097 : 46987 : 30505 46153 36984 33112 42230 51497 56951 46856 31526 33645 85441 36086 : : 40848 53731 80828 : 37811 48902 33817 21425

63613 : 66685 : 68589 : 52596 : 36156 55920 40906 38081 40281 50334 63873 45169 38299 35317 94191 39589 : : 43590 62573 102860 : 47243 53456 : 17198

50588 : 70961 : 7856 : 51624 : 39689 57771 42088 33248 32683 46153 66924 : 41948 33056 92761 35189 : : 44504 54821 115110 : : 51493 : 10946

58983 : 65368 : 3530 : 34914 : 39801 58802 37959 34577 25881 37353 122311 : 33681 28544 83697 : : : 37590 39031 112144 : : 37394 : 9820

Cheltuielile cu sntatea sunt legate de progresul tehnologic, metode noi de diagnostic i tratament, avnd un impact direct asupra cheltuielilor. n anumite cazuri introducerea de noi tehnologii face ca investigaiile s fie mai ieftine, mai simple, mai rapide, mai eficiente, mai puin invazive; in alte cazuri introducerea de noi tehnologii duce la o cheltuial de capital foarte mare.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

12

Cheltuielile de asisten medical trebuie s fie luate n considerare n contextul unor economii pe termen lung, care pot fi asociate cu o populaie mai sntoas. Figura 5 arat variaia cheltuielilor de asisten medical (curente i cheltuieli de capital) n 2009, de la 5,7% din PIB n Romnia la 12,0% din PIB n Olanda. Grija pentru persoanele n vrst - pe baza informaiilor referitoare la cheltuielile de protecie social dedicate ngrijirii acestor persoane (care includ cheltuielile pentru indemnizaiile de ngrijire, cazare i asisten n ndeplinirea sarcinilor zilnice) - a reprezentat 0,4% din PIB n UE-27 n 2008, ajungnd la 2,3% n Suedia, singurele state membre pentru care ngrijirea persoanelor n vrst a reprezentat cel puin 1% din PIB fiind Danemarca i Austria.
Figura 5: cheltuielile de asisten medical i ngrijire pentru persoanele n vrst (% din PIB)

Sursa: Eurostat (online data codes: hlth_sha_hp and tsdde530)

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

13

Cheltuielile cu asistena medical pot fi de asemenea analizate n funcie de scop - de exemplu activitile de promovare a sntii, de tratament sau ngrijire pe termen lung.
Figura 6: Cheltuieli cu asistena medical pe ageni de finanare, 2008 (%)

Sursa: Eurostat (online data code: hlth_sha_hf)

Tabelul 4 prezint informaii cu privire la cheltuielile de ngrijire pe termen lung, care acoper furnizarea de asisten medical i de servicii sociale care ajut persoanele cu boli cronice i probleme de insuficien, acest tip de ngrijire fiind deosebit de relevant pentru populaia n vrst. Defalcarea cheltuielilor de sntate este detaliat n funcie de tipurile specifice de ngrijire medical furnizate.
Tabelul 4: Cheltuieli de sntate pentru servicii, administrarea i furnizarea de asisten medical pe termen lung, 2009 EUR pe locuitor BE BG CZ DK 674 0 37 1096 Milioane EUR 7281 1 389 6053 % din PIB 2,2 0,0 0,3 2,7 % din cheltuielile curente 19,7 0,1 3,6 24,5 din care: asistent pentru ngrijire pe termen lung n: spital 12,3 0,1 2,8 10,4 ambulator 0,0 0,0 0,0 0,0 acas 7,4 0,0 0,7 14,1

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

14

EUR pe locuitor DE EE IE EL ES FR IT CY LV LT LU HU MT NL AT PL PT RO SI SK FI SE UK IS NO CH 620 30 : : 210 541 : 39 24 76 1240 26 : 874 478 32 70 41 214 29 861 1216 : 471 1312 1009

Milioane EUR 50777 41 : : 9648 34932 : 31 54 253 606 261 : 14454 4000 1239 739 885 437 154 4594 11304 : 150 6178 7812

% din PIB 2,1 0,3 : : 0,9 1,9 : 0,2 0,2 1,0 1,5 0,3 : 2,5 1,5 0,4 0,4 0,8 1,2 0,3 2,7 3,9 : 1,7 2,2 2,2

% din cheltuielile curente 18,9 4,4 : : 9,9 16,0 : 3,1 3,9 12,8 24,9 3,9 : 22,6 14,0 5,8 4,5 13,5 14,2 2,9 31,0 40,5 : 18,0 26,2 19,3

din care: asistent pentru ngrijire pe termen lung n: spital 7,8 4,1 : : 6,3 8,4 : 1,8 3,6 2,6 14,7 3,7 : 16,7 6,9 1,1 0,6 1,2 6,6 0,0 11,2 4,0 : 17,7 16,2 17,2 ambulator 0,1 0,0 : : 0,9 : : 0,3 0,2 0,0 0,0 0,0 : 0,7 : 0,0 : 0,0 0,0 0,0 : 0,1 : 0,3 : : acas 4,5 0,2 : : 1,9 3,1 : 0,4 0,2 6,5 5,1 0,1 : 5,2 7,1 4,3 0,4 12,3 2,1 0,3 1,1 3,6 : : 9,9 2,1

Sursa: Eurostat (online data code: hlth_sha_ltc and hlth_sha_hc)

ngrijirile pe termen lung au reprezentat peste 20% din cheltuielile medicale curente n Danemarca, Luxemburg (2008), Olanda, Finlanda i Suedia n 2009. Pe termen lung, cheltuielile de ngrijire pe locuitor s-au ridicat la maximele de 1.240 euro n Luxemburg i 1.216 euro n Suedia. Nivelul relativ sczut al cheltuielilor n unele state membre (mai puin de 100 euro pe locuitor n 11 dintre statele membre) pot fi legate de sarcina de ngrijire ce revine membrilor familiei cu care locuiesc mpreun. Opt state membre au raportat cheltuieli

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

15

dedicate ngrijirii pe termen lung mai mici de 5% din cheltuielile lor curente de sntate.

n conformitate cu raportul din 2009 privind mbtrnirea populaiei, ntre 2010 i 2060 n UE-27, cheltuielile de asistena medical i ngrijire pe termen lung se estimeaz s creasc cu aproximativ 2,4 puncte procentuale din PIB. mpreun cu pensiile, cheltuielile pentru asisten medical i ngrijire pe termen lung este de ateptat s exercite o presiune tot mai mare asupra cheltuielilor publice n urmtorii 50 de ani. Mai multe informaii cu privire la aceste proiecii ale UE-27 sunt oferite n figura 7. Creterea general a cheltuielilor pentru asistena medical se ateapt s fie mai mare (1,6 puncte procentuale) dect pentru ngrijirea pe termen lung (1,1 puncte). Cu toate acestea, ritmul n care cheltuielile cu ngrijirea pe termen lung se estimeaz s creasc este mai rapid (84,6% n perioada luat n considerare, comparativ cu o expansiune de 23,5% pentru cheltuielile de asisten medical). Aceste modificri de pondere reflect, cel puin ntr-o anumit msur, creterea rapid a numrului de persoane naintate n vrst (80 de ani i peste), care urmeaz s apar n ntreaga UE, n urmtoarea jumtate de secol. Figura 7 confirm faptul c numrul de persoane aflate n ntreinere va crete ntr-un ritm mult mai rapid dect cheltuielile de asisten medical. Proieciile fcute n raportul din 2009 privind mbtrnirea populaiei sugereaz c numrul de persoane aflate n ntreinere formal n UE-27 va fi mai mult dect dublu n urmtorii 50 de ani, (cretere cu 128,1%), crescnd de la 9,2 milioane de persoane n 2010 la 21,0 milioane pn n 2060.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

16

Figura 7: Proiecii pentru cheltuielile de ngrijire i pentru persoanele aflate n ntreinere, UE-27 (% din PIB)

Sursa: European Commission, European Economy, 2/2009 - Economic and budgetary projections for the EU27 Member States (2008-2060)

O defalcare a proieciilor de cheltuieli de asisten medical pentru statele membre este prevzut n tabelul 5. Aceasta arat c pn n 2060 cheltuielile de asisten medical sunt proiectate s reprezinte ntre 3,3% din PIB n Cipru i 9,4% din PIB n Marea Britanie. Cheltuielile pentru asistena medical este de ateptat s creasc n toate statele membre n cursul perioadei luate n considerare, cu o extindere mai rapid a cheltuielilor n Malta, Slovacia, Romnia i Republica Ceh. Dei creterea cheltuielilor n aceste ri va fi peste medie, pn n 2060 nici una din aceste ri nu va ajunge cu cheltuielile generale de sntate (n raport cu PIB) la media UE-27.
Tabelul 5: Proieciile cheltuielilor de sntate (% din PIB)
2010 EU-27 BE BG CZ DK DE EE IE EL ES FR IT 6,8 7,7 4,8 6,4 6,0 7,6 5,1 5,9 5,1 5,6 8,2 5,9 2015 6,9 7,9 4,9 6,7 6,2 7,9 5,2 6,0 5,3 5,7 8,4 6,1 2020 7,1 8,1 5,0 6,9 6,4 8,1 5,3 6,1 5,4 5,9 8,6 6,2 2025 7,2 8,2 5,0 7,1 6,6 8,3 5,4 6,3 5,5 6,1 8,7 6,4 2030 7,4 8,4 5,1 7,4 6,7 8,5 5,5 6,5 5,7 6,3 8,9 6,5 2035 7,7 8,6 5,3 7,6 6,8 8,8 5,6 6,7 5,9 6,6 9,1 6,7 2040 7,9 8,7 5,4 7,8 6,8 9,0 5,8 6,9 6,0 6,8 9,2 6,9 2045 8,1 8,8 5,4 8,0 6,9 9,2 5,9 7,1 6,2 7,0 9,3 7,0 2050 8,2 8,8 5,5 8,1 6,9 9,2 6,0 7,3 6,3 7,1 9,3 7,0 2055 8,4 8,8 5,5 8,3 6,9 9,2 6,1 7,5 6,3 7,2 9,4 7,0 2060 8,4 8,8 5,4 8,4 6,9 9,2 6,1 7,6 6,4 7,2 9,4 6,9

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

17

2010

2015

2020

2025

2030

2035

2040

2045

2050

2055

2060 3,3 4,1 5,6 7,0 7,0 8,0 5,8 8,0 5,0 9,1 4,9 8,5 7,2 6,5 8,0 9,4 7,0

2,8 2,9 2,9 3,0 3,1 3,1 3,2 3,2 3,3 CY 2,8 LV 3,5 3,6 3,7 3,7 3,8 3,9 3,9 4,0 4,0 4,1 LT 4,6 4,7 4,9 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 LU 5,9 6,1 6,2 6,4 6,5 6,7 6,8 6,9 7,0 7,0 HU 5,8 5,9 6,0 6,2 6,4 6,5 6,7 6,8 6,9 7,0 MT 4,9 5,3 5,6 6,0 6,4 6,9 7,2 7,4 7,6 7,7 NL 4,9 5,1 5,3 5,4 5,6 5,7 5,8 5,8 5,9 5,8 AT 6,6 6,8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,0 8,1 8,0 PL 4,1 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 4,9 5,0 PT 7,3 7,5 7,6 7,8 8,0 8,3 8,5 8,7 8,9 9,0 RO 3,6 3,7 3,8 3,9 4,1 4,3 4,4 4,6 4,7 4,8 SI 6,8 7,1 7,3 7,5 7,8 8,0 8,2 8,3 8,4 8,5 SK 5,2 5,4 5,7 6,0 6,2 6,5 6,7 6,9 7,1 7,2 FI 5,6 5,8 6,0 6,1 6,3 6,4 6,5 6,5 6,5 6,4 SE 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 7,9 8,0 8,0 UK 7,6 7,8 8,0 8,1 8,4 8,7 8,9 9,1 9,2 9,3 NO 5,7 5,8 6,0 6,2 6,5 6,6 6,8 6,9 6,9 7,0 Sursa: European Commission, European Economy, 2/2009 - Economic and budgetary projections for the EU27 Member States (2008-2060)

1.5. Punctul de vedere al populaiei privind sntatea i asistena medical


Rezultatele unui sondaj efectuat n martie 2009 privind solidaritatea ntre generaii ne arat opiniile cu privire la furnizarea de pensii i de servicii de ngrijire pentru persoanele vrstnice. Un procent de 58,5% dintre persoanele cu vrsta de 15 ani i peste n UE-27 au considerat c guvernele nu ar mai fi n msur s plteasc pentru pensiile i ngrijirea persoanelor n vrst n urmtoarele decenii (vezi Tabelul 6). n ciuda acestui fapt, 83,6% dintre cei intervievai au fost de acord c guvernele ar trebui s ofere mult mai muli bani pentru pensii i pentru ngrijirea persoanelor n vrst. Este interesant de observat c cea mai mare pondere a fost nregistrat printre cei aproape de vrsta de pensionare (55 de persoane n vrst de 64 de ani reprezentnd 86,0%). Acelai studiu indic faptul c doar puin peste o treime (34,3%) din populaia UE-27, de 15 ani i peste consider c au existat suficiente servicii sociale pentru a sprijini persoanele cu vrst sensibil, astfel nct acestea s poat sta n propria locuin (vezi tabelul 7). Este interesant de remarcat faptul c grupul de vrst care a agreat c au existat suficiente servicii sociale pentru

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

18

acest scop a fost al persoanelor cu vrsta de 65 de ani i peste. Un procent mult mai mare (84,5%), a considerat c persoanele sensibile, n vrst, nu ar putea tri n mod autonom, deoarece casele lor nu au fost adaptate la nevoile pe care le au.
Tabelul 6: Opiniile cu privire la problemele specificate de accesibilitate la pensii i de ngrijire pentru persoanele n vrst, UE-27, martie 2009 (%)
Dezagreaz categoric Dezagreaz oarecum Agreaz oarecum Agreaz categoric Nu tie /non rspuns

Guvernul trebuie s aloce mai muli bani pentru pensii i ngrijirea vrstnicilor 15+ ani 3,5 10,0 34,7 48,9 2,8 15-24 ani 11,8 39,3 40,7 4,1 4,0 25-39 ani 3,6 11,0 39,8 43,2 2,4 40-54 ani 3,1 10,1 34,0 50,2 2,6 55-64 ani 3,4 8,5 30,5 55,5 2,1 65+ ani 3,7 8,6 29,9 55,0 2,8 Persoanele ocupate vor agrea tot mai puin plata de taxe pt. susinerea vrstnicilor 15+ ani 16,3 25,7 33,0 18,5 6,5 15-24 ani 11,8 24,8 38,3 20,4 4,6 25-39 ani 15,6 28,1 34,6 16,5 5,2 40-54 ani 19,1 27,5 31,5 16,7 5,2 55-64 ani 17,1 25,4 31,2 20,0 6,2 65+ ani 16,5 21,4 30,1 20,5 11,5 n deceniul urmtor guvernele nu vor mai fi n stare s plteasc pentru pensii i ngrijirea persoanelor vrstnice 15+ ani 15,3 18,8 33,4 25,1 7,4 15-24 ani 13,7 22,8 32,2 22,6 8,7 25-39 ani 12,9 18,7 37,3 24,9 6,2 40-54 ani 14,3 16,8 35,4 27,5 6,0 55-64 ani 17,6 19,8 29,4 26,0 7,2 65+ ani 18,8 18,4 30,2 22,4 10,1 Sursa: European Commission, Flash Eurobarometer No. 269 Intergenerational solidarity

O anchet realizat n septembrie i octombrie 2011 ofer detalii cu privire la modul n care europenii cred c guvernele ar trebui s ajute persoanele pentru ngrijirea membrilor de familie mai n vrst. Dintre soluiile propuse, cea mai mare proporie (44%) din persoanele cu vrsta de 15 ani i peste consider c furnizarea unei forme de remuneraie celor ce furnizeaz servicii medicale ar fi cel mai util lucru pe care guvernele l-ar putea face.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

19

Figura 13: Opinia public cu privire la cel mai util lucru pe care guvernele l-ar putea face pentru a ajuta persoanele care au grija de membrii familiei mai n vrst, UE27, septembrie-octombrie 2011

Sursa: European Commission, Special Eurobarometer No. 378 Active ageing

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

20

2.

SISTEMUL ACTUAL DE SNTATE N ROMNIA

2.1. Prezentare general


Sistemul de sntate din Romnia este de tip ,,asigurri sociale" i are ca scop asigurarea accesului echitabil i nediscriminatoriu la un pachet de servicii de baz pentru asigurai. Sistemul de asigurri sociale de sntate prevede o contribuie stabilit n limite legale, att pentru angajator ct i pentru angajat. Contribuia aferent venitului salarial a ajuns la 5,2 % pentru persoanele juridice i respectiv 5,5% pentru angajat. Persoanele asigurate beneficiaz de pachetul de baz de servicii medicale odat cu nceperea plii contribuiei la fond, cu condiia de a se nscrie pe listele unui medic de familie. Excepie fac o serie de categorii sociale prevzute de lege (inclusiv pensionarii care au venituri pn la limita supus impozitului) care au dreptul la un pachet de servicii de baz fr plata contribuiei la fondul asigurrilor sociale. Acestea sunt: veteranii de rzboi i vduvele de rzboi conform Legii nr.44/1994; persoanele persecutate din motive politice de dictatura instaurat cu ncepere de la 6 martie 1945, precum i cele deportate n strintate ori constituite n prizonieri conform Legii nr. 189/2000; persoanele persecutate, din motive etnice, de ctre regimurile instaurate n Romnia cu ncepere de la 6 septembrie 1940 pn la 6 martie 1945 conform Legii nr. 189/2000; persoanele cu handicap gradul I de invaliditate conform OUG nr. 102/1999. persoanele care i-au pierdut total sau parial capacitatea de munc, marii mutilai, rniii, urmaii i prinii celor care au decedat ca urmare a participrii la lupta pentru victoria Revoluiei din decembrie 1989, persoanele care au fost reinute n perioada 16 22 decembrie 1989 ca urmare a

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

21

participrii la aciunile pentru victoria revoluiei, precum i persoanele care, n perioada 16 25 decembrie 1989 s-au remarcat prin fapte deosebite n lupta pentru victoria revoluiei i care dein titlu de Lupttor pentru Victoria Revoluiei Romne din Decembrie 1989 conform Legii nr. 42/1990; Accesibilitatea la serviciile de ngrijire medical este determinat de concordana dintre oferta i cererea de astfel de servicii, respectiv dintre disponibilitatea real a facilitilor de ngrijiri comparativ cu cererea bazat pe nevoia real pentru sntate. Disparitile n accesul la ngrijiri apar din cel puin patru motive: economice, inclusiv costurile directe suportate de populaie (copli, costuri legate de tratamente i spitalizare) i cele indirecte (cost transport, timpi de ateptare); aezare geografic inadecvat a facilitilor de ngrijiri; calitatea inegal a serviciilor de acelai tip. Pentru evaluarea accesibilitii, au fost analizai indicatori de proximitate care s identifice persoane, grupe de populaie i /sau zone geografice dezavantajate n privina accesului la servicii, pentru care ar trebui dezvoltate politici speciale. Factorii determinani care influeneaz gradul de accesibilitate al populaiei la serviciile de sntate sunt n general reprezentai de: nivelul srciei, omajul, ocupaia, mediul de reziden, statutul de asigurat n sistemul de asigurri sociale de sntate, gradul de acoperire cu personal medical. Reforma n domeniul sanitar demarat odat cu promulgarea Legii nr. 95/2006 a prevzut descentralizarea sistemului de sntate ca una dintre verigile procesului de modernizare i aliniere la standardele europene n domeniul sntii. Att reorganizarea, ct i descentralizarea finanrii i furnizrii serviciilor de sntate au nceput n paralel cu introducerea sistemului de asigurri sociale de sntate, cnd, pentru prima dat, pacientul a fost pus n centrul sistemului de sntate, prin posibilitatea liberei alegeri de ctre acesta a furnizorului de ngrijiri de sntate. n prezent, autoritile administraiei publice locale particip la finanarea unor cheltuieli de administrare i funcionare (respectiv bunuri i servicii, reparaii capitale, consolidare, extindere i modernizare, dotri cu echipamente medicale) a unitilor sanitare publice de interes local, n limita creditelor bugetare aprobate

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

22

cu aceast destinaie. Dar experiena ultimilor ani arat o implicare inegal a autoritilor administraiei publice locale n administrarea unitilor sanitare, cu variaii mari ntre zonele geografice, determinate fie de un management defectuos, fie de o distribuie inegal a resurselor financiare i umane. Totodat, se evideniaz inechiti n accesul la serviciile de ngrijiri medicale, ceea ce determin dezechilibre n starea de sntate a diferitelor grupuri de populaie, a unor comuniti din diferite zone geografice i a grupurilor defavorizate economic. Aceste dispariti se manifest prin indicatori de baz modeti ai strii de sntate (sperana de via la natere, mortalitatea infantil, mortalitatea general pe cauze de deces evitabile, grad de morbiditate, ani de via n stare de sntate), dar i prin nivelul sczut de informare privind factorii de risc i de protecie pentru sntate sau sistemul de ngrijiri de sntate i pachetul de servicii de baz.

2.2. Finanarea i cheltuielile n sistemul sanitar


Nivelul cheltuielilor publice afecteaz sectorul sntii n Romnia, calitatea accesului la servicii, n special segmentele cele mai srace i vulnerabile ale populaiei, din care fac parte i multe persoane vrstnice. n 2002, n Raportul Naional al Dezvoltrii Umane se aprecia c n ultimul deceniu, cheltuielile publice pentru sntate s-au situat sub media standardului european, fapt care a afectat ntreinerea sistemului, managementul, investiiile n echipamente i accesul la servicii al persoanelor cu venituri reduse. n prezent, sursele de finanare a sntii publice sunt : bugetul de stat, bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate, bugetele locale, veniturile proprii, creditele externe, fondurile externe nerambursabile, donaiile i sponsorizrile. n totalul surselor de finanare, principala pondere o deine Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate, care contribuie cu circa 75% n totalul cheltuielilor de sntate. Ponderea cheltuielilor publice pentru sntate n PIB a variat meninndu-se totui un nivel, redus, ceea ce a afectat ntreinerea sistemului, managementul, investiiile n echipamente i accesul la servicii pentru

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

23

persoanele cu venituri reduse, categorii din care fac parte majoritatea persoanelor vrstnice. Ponderea n PIB a cheltuielilor publice alocate pentru sntate au fost:
Tabel 7 Cheltuielile publice alocate pentru sntate
Anul % 2000 3,7 2001 4,0 2002 4,0 2003 4,1 2004 3,8 2005 3,7 2006 3,3 2007 3,7 2008 3,9 2009 3,7 2010 3,7

Totodat, comparnd ponderea cheltuielilor totale fcute de furnizorii de servicii de sntate n PIB pentru un numr de 22 state din Uniunea European, prezentate pe site-ul Eurostat, n anul 2009, constatm c n 15 dintre acestea nu a depit 10,0%, iar Romnia se situeaz pe ultimul loc 5,68%.
Tabel 8 Ponderea cheltuielilor totale ale furnizorilor de servicii de sntate n PIB
ara cheltuieli (%) ara cheltuieli (%) ara cheltuieli (%) Olanda 11,96 Spania 9,51 Bulgaria 7,09
2

Frana 11,86 Slovenia 9,29 Estonia 7,01

Germania 11,61 Slovacia 9,11 Letonia 6,59


1

Danemarca 11,53 Finlanda 9,05 Luxembourg 6,57


1

Belgia 10,88 Cehia 8,24 Cipru 5,83


1

Austria1 10,36 Lituania 7,57 Romnia 5,68

Portugalia1 10,05 Ungaria 7,45

Suedia 10,02 Polonia 7,37

Nu sunt date privind cheltuielile de sntate pe categorii de vrst, dar este cert c acestea cresc la categoriile de vrst naintat, ntruct ngrijirea medical a btrnilor implic tehnologii medicale mai scumpe, spitalizare ndelungat, ngrijiri i supraveghere mai costisitoare. La nivel individual, ngrijirea sntii este resimit ca fiind foarte scump i adesea se renun la unele genuri de ngrijiri, din aceast cauz. Procentul alocat sntii din PIB de ctre ara noastr a fost stabil n ultimii 7-8 ani, valorile sitund ara noastr pe ultimul loc n Uniunea European n domeniu. Din totalul resurselor alocate sntii, 80% sunt publice, iar 20% private. n privina celor publice, cele mai multe - 85% - sunt administrate de Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate (FNUASS). n cazul celor private,

1 2

Procentul pentru aceste ri se refer la anul 2008 Procentul pentru Bulgaria se refer la anul 2007

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

24

imensa majoritate provin din pli directe, respectiv co-pli, pli integrale sau tarife pentru servicii. Principalele venituri publice destinate sntii sunt contribuiile de asigurri pltite de angajatori i angajai /pensionari /persoane fizice autorizate. n anul 2011 acestea au totalizat 15 miliarde de lei, adic 2,6% din PIB. Nivelul cotelor de contribuii de sntate n Romnia este printre cele mai sczute din Europa, respectiv 10,7%, de unde i ponderea redus a veniturilor astfel generate. Pe lng asigurrile sociale de sntate, sistemul public de sntate beneficiaz i de venituri din accizele pe tutun i buturi alcoolice (denumite informal taxa pe viciu) i din impozitul pe veniturile realizate de productorii, importatorii i deintorii autorizaiilor de comercializare din vnzarea medicamentelor a cror contravaloare este suportat, integral sau parial, de FNUASS (cunoscut ca taxa clawback). n anul 2011, taxa pe viciu a generat venituri de 1,2 miliarde de lei, iar taxa clawback de 0,24 miliarde lei, ambele la bugetul Ministerului Sntii. n afara veniturilor cu destinaie special, sistemul public de sntate primete i subvenii de la bugetul de stat, adic din impozitarea general. n anii 2010 i 2011 acestea au fost eseniale pentru acoperirea deficitului FNUASS, totaliznd 5,5 miliarde lei, adic 15% din veniturile totale. Veniturile FNUASS sunt compuse din contribuiile de asigurri de sntate i subvenii de la bugetul de stat i din veniturile proprii ale Ministerului Sntii. n medie, cotele reprezint aproximativ 90% din venituri, iar subveniile restul de 10%. Nominal, veniturile totale ale Fondului s-au apropiat de 18 miliarde lei n anul 2011, cu aproape 50% mai mult dect n anul 2007. Evoluia nu a fost continu n toat aceast perioad. Se observ scderea de 7% nregistrat n anul 2009, care a coincis n mod nefericit cu eliminarea restriciilor la consumul de medicamente compensate, deci cu nevoi mai mari de cheltuieli. n anii 2010 i 2011, cu ajutorul subveniilor de la bugetul de stat, veniturile totale au reintrat pe un curs ascendent.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

25

Cheltuielile totale de sntate efectuate n Romnia se situeaz n jurul valorii de 5,6% din PIB, ceea ce situeaz ara noastr pe ultimul loc n Uniunea European. Patru cincimi din acestea sunt cheltuieli publice, iar restul private. Peste 80% din cheltuielile publice sunt efectuate n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate, de ctre FNUASS, iar restul de Ministerul Sntii i de administraiile locale. n cazul cheltuielilor private, marea majoritate iau forma de pli directe pentru servicii medicale sau medicamente. Ponderea cheltuielilor cu sntatea n totalul cheltuielilor publice s-a meninut constant n ultimii ani, la aproximativ 10%. Aceeai constan o remarcm i la ponderea FNUASS n totalul cheltuielilor publice. Procentele arat, de fapt, nivelul de resurse pentru sntate pe care i-l poate permite sectorul public, n actualul cadru fiscal-bugetar. Din cele peste 21 de miliarde lei cheltuieli publice cu sntatea n anul 2011, aproape 18 miliarde lei au fost efectuate de FNUASS, n cadrul sistemului de asigurri de sntate, 2,6 miliarde lei de ctre Ministerul Sntii, iar 720 de milioane lei de ctre administraiile locale. Administraiile locale, actualmente proprietare a peste 250 de spitale, aloc fonduri proprii pentru cheltuieli cu bunuri i servicii ale acestora, dotri cu echipamente i investiii. Pentru anul 2011, este de remarcat scderea cu aproape 20% a cheltuielilor cu spitalele, ca urmare a desfiinrii a peste 150 dintre acestea i a reducerii numrului de paturi i a internrilor. n ceea ce privete medicamentele, eliminarea plafoanelor la eliberarea medicamentelor compensate de ctre farmacii, n anul 2008, a dus la creterea consumului, care, combinat cu scderea veniturilor i a cursului de schimb valutar leu /euro, a determinat acumularea de mari restane la plat n anii 2009 i 2010. n structur, cele mai mari cheltuieli ale FNUASS se realizeaz cu spitalele - circa 45%.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

26

Aceast situaie este comun tuturor sistemelor de sntate din Europa, dei n statele central i est-europene, inclusiv Romnia, ponderea este mai mare dect n cele occidentale. Asistenei medicale primare i revin resurse limitate, de 12,4% din totalul FNUASS, cu mult sub media european. Aceast situaie este consecina dezvoltrii dezechilibrate a sistemului sanitar n ultimele 6-7 decenii, cnd accentul a fost pus pe asistena spitaliceasc. Drept rezultat, n prezent lipsete chiar i infrastructura de servicii i furnizorii pentru a utiliza eficient sume semnificativ mai mari n domeniu. n anul 2011, din totalul decontrilor primite din FNUASS serviciile prestate de medicii de familie au totalizat 50%, ceea ce reprezint un pas nainte pentru orientarea treptat a centrului de greutate al asistenei medicale ctre nivelul primar dinspre cel spitalicesc.

2.3.

Perspectiva consumului de ngrijiri de sntate situaia n Europa


mbtrnirea populaiei influeneaz nevoile n materie de ngrijiri de

sntate, iar efectele vor fi i mai vizibile n deceniile viitoare. n prezent n Europa, majoritatea persoanelor care necesit o prezen i ngrijiri permanente sunt asistate la domiciliu de ctre membrii familiei lor, serviciile profesioniste n domeniu fiind insuficiente. Problema este c, n viitor, familiile vor fi din ce n ce mai puin n msur s-i asume aceste sarcini. Cauzele sunt legate de diminuarea numrului de persoane care compun o gospodrie, de faptul c cei n nevoie vor tri la distan de cei apropiai, astfel c familiei i va fi mult mai dificil s-i asume ea nsi sarcinile de ngrijire. Pe de alt parte, va exista un numr din ce n ce mai mic de copii care s se ocupe de un numr din ce n ce mai mare de persoane foarte vrstnice suferind de afeciuni legate de vrst. Asigurarea rolului de ngrijire de ctre instituii sau societatea civil va cpta o importan crescut. Este vorba de servicii la domiciliu, asistarea persoanelor vrstnice i locuine amenajate pentru nevoile persoanelor vrstnice. Cererea de ngrijiri pe termen lung va crete ndeosebi o dat cu creterea tranei de vrst de 80 ani i peste.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

27

Din punctul de vedere al sntii publice i al sarcinii sociale, este important determinarea numrului de persoane care vor avea nevoie de ajutor n viitor, dar acest lucru este dificil de realizat. Totui, un studiu efectuat (1993) arat c, aproape o treime din persoanele de peste 65 ani vor avea nevoie, n viitor, de ajutor sau asisten permanent pentru ngrijiri personale i sarcini menajere. Nevoile viitoare de ngrijiri, ndeosebi pentru cei de peste 80 ani, vor viza persoanele cu demene. Va crete, aadar, importana i volumul ngrijirilor formale sau informale, ca i impactul tehnicii moderne asupra prelungirii vieii n bun stare de sntate i a pstrrii autonomiei, chiar i n caz de infirmitate. Sistemul de ngrijiri de sntate n Uniunea European trebuie s fac fa, simultan, unui triplu obiectiv: accesul la ngrijiri pentru toi; un nalt nivel de calitate; conservarea viabilitii financiare a sistemului.

Persoanele vrstnice au nevoie de ngrijiri de lung durat, ceea ce nseamn o provocare, att n ceea ce privete finanarea, ct i adaptarea la oferta de servicii, ndeosebi cu privire la instituionalizarea ngrijirilor de lung durat. Pentru europeni, accesul la ngrijiri de sntate este un drept fundamental, esenial pentru demnitatea uman, care trebuie garantat pentru toi. n articolul 33 al Cartei Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene se proclam c orice persoan are dreptul de a accede la prevenia sanitar i de a beneficia de ngrijiri medicale, iar Uniunea European recunoate dreptul de acces la prestaii de securitate social i servicii sociale, asigurnd protecie n caz de maternitate, boal, accident de munc, dependen sau btrnee.

2.4.

Acordarea serviciilor medicale i medicamentelor


Faptul c populaia a mbtrnit i aceast tendin demografic continu,

ridic probleme importante de morbiditate, asisten medical i social. La toate vrstele, dar mai ales dup 60 de ani, aspectele negative ale sntii se fac simite sub forma unor boli diagnosticate obiectiv, a unor suferine sau simptome

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

28

suprtoare, care reprezint o experien subiectiv a pierderii sntii, a unor capaciti, neputine, a unor handicapuri i, de multe ori, a unor accidente urmate de rni sau fracturi. Astfel, patologia btrnilor determin nevoile lor sanitare. Acestea sunt adesea legate de probleme sociale datorit veniturilor, a incapacitatea de a-i rezolva problemele, iar in cazurile avansate realizarea activitilor cotidiene, din cauza izolrii ce se agraveaz cu vrsta, din cauza infirmitilor survenite, de multe ori, trind ntr-un anturaj de vrstnici i a decesului. Conform legislaiei n vigoare, persoanele vrstnice beneficiaz de servicii medicale suportate din fondul naional unic de asigurri sociale de sntate i anume: Servicii medicale profilactice n scopul prevenirii mbolnvirilor, al depistrii precoce a bolii i al pstrrii sntii, asiguraii, direct sau prin intermediul medicilor cu care casele de asigurri se afl n relaii contractuale, trebuie informai permanent asupra mijloacelor de pstrare a sntii, de reducere i de evitare a cauzelor de mbolnvire i asupra pericolelor la care se expun n cazul consumului de droguri, alcool i tutun. Serviciile medicale profilactice suportate din fondul de asigurri sociale de sntate cu adresabilitate i pentru persoanele vrstnice sunt urmtoarele: - controale periodice pentru depistarea bolilor ce pot avea consecine majore n morbiditate i mortalitate; - unele servicii medicale din cadrul programului naional de imunizri. Servicii medicale curative Asiguraii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicaiilor, pentru recuperarea sau cel puin pentru ameliorarea suferinei. Tratamentul medical se aplic de ctre medici sau asisteni medicali i de alt personal sanitar, la indicaia i sub supravegherea medicului. Serviciile medicale curative ale cror costuri sunt suportate din fond sunt: - servicii medicale de urgen;

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

29

- servicii medicale acordate persoanei bolnave pn la diagnosticarea afeciunii: anamneza, examenul clinic, examenele de investigaii paraclinice; - tratamentul medical, chirurgical i unele proceduri de recuperare; - prescrierea tratamentului necesar vindecrii, inclusiv indicaiile privind regimul de via i munc, precum i igieno-dietetic. Asiguraii au dreptul la asistena medical primar i de specialitate ambulatorie la recomandarea medicului de familie, n condiiile contractuluicadru. Asiguraii primesc asistena medical de specialitate n spitale autorizate i sunt evaluate. Serviciile de sntate furnizate persoanelor vrstnice (spitaliceti, ambulatorii, asisten medical primar, servicii medicale de urgen, servicii medicale de recuperare, uniti medico-sociale, medicamente etc.) a. Asistena medical spitaliceasc Serviciile spitaliceti se acord prin spitalizare i cuprind: consultaii, investigaii, stabilirea diagnosticului, tratament medical i /sau tratament chirurgical, ngrijire, recuperare, medicamente i materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare i mas. Asistena medical de recuperare se acord pentru o perioad de timp stabilit de medicul curant n uniti sanitare, autorizate i evaluate. Serviciile i ngrijirile medicale la domiciliu se acord de furnizori evaluai i autorizai. Serviciile medicale stomatologice se acord de ctre medicul de medicina dentar n cabinete medicale autorizate i evaluate conform legii. Asiguraii beneficiaz de tratamente stomatologice care se suport din fond, n condiiile stabilite prin contractul-cadru. In ultimii ani, la nivel naional, circa 22% dintre vrstnicii de 65 de ani i peste au fost spitalizai, comparativ cu 18% pentru ntreaga populaie. S-a constat din ultimii ani de via ai persoanelor vrstnice circa trei sferturi din timp sunt grav bolnavi, dependeni de familie sau societate. Principalele cauze de boal /accident care au determinat internarea persoanelor vrstnice n spital sunt: bolile cardio-vasculare 22,06%, tumorile maligne 16,63%, bolile aparatului digestiv 12,98%, traumatisme/otraviri-9,8%.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

30

Numrul internailor din aceast categorie de vrst a crescut n 17 ani cu 302,9%, prognoznd un ritm anual de cretere de 17,82%. Cele mai multe spitalizri s-au efectuat pentru boli cardio-vasculare, ale aparatului respirator, digestiv, tumori, boli genito-urinare, osteo-articulare, traumatisme, afeciuni oftalmologice, boli endocrine, depresii, stri confuzionale. b. Asistena medical de urgen Urgenele geriatrice devin o responsabilitate pluridisciplinar, date fiind manifestrile clinice nespecifice ce ridic probleme deosebite de diagnostic i tratament. Furnizorii de servicii medicale primare , cei de servicii medicale de urgen, personalul din secii i compartimente de primiri urgene trebuie s participe la cursuri de urgene geriatrice. Activitile de prevenie primar, secundar i teriar ar putea reduce solicitrile ctre ambulan. c. Serviciile medico-sociale, persoane vrstnice instituionalizate S-au realizat o serie de cercetri cantitative n rndul persoanelor vrstnice , instituionalizate, privind starea de sntate, n corelaie cu unii factori ai mediului ambiant. Printre concluziile acestor cercetri ar fi de subliniat urmtoarele aspecte: prima problem recunoscut este lipsa banilor, a doua este legat de starea de sntate; una din cinci persoane consider c singurtatea este a treia problem ca importan din viaa sa. Mai mult de trei sferturi din persoanele vrstnice ar dori s aib o situaie material i social superioar, aproape trei din cinci persoane ar dori s aib o relaie mai apropiat cu cei din jur i o alimentaie mai bun, mai mult de jumtate ar dori s se bucure de mai mult consideraie i atenie din partea membrilor comunitilor; cei mai muli au declarat c au fost mulumii sau foarte mulumii de modul n care au fost tratai de ctre personalul medical din cmin; majoritatea consider c, de cnd sunt la cmin, au mai mult grij de sntatea lor; urmeaz medicamentaia conform recomandrii medicului i beneficiaz de o alimentaie adaptat regimului alimentar indicat. Concluziile care se desprind arat c instituionalizarea prezint i aspecte pozitive, dar este necesar formularea unui concept nou privind alternativele de satisfacere a nevoilor medico-sociale ale persoanelor vrstnice;

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

31

crearea unor structuri instituionale mult mai flexibile, permind totodat un acces mai larg persoanelor vrstnice la servicii sociale cu costuri acceptabile, prevenind excluderea social, oferind servicii de calitate, motivaii de ordin etic, un echilibru ntre protecie i autonomie. d. Asiguraii au dreptul la materiale sanitare i dispozitive medicale pentru

corectarea vzului, auzului, pentru protezarea membrelor i la alte materiale de specialitate n scopul protezrii unor deficiene organice sau fiziologice, pentru o perioad determinat sau nedeterminat, pe baza prescripiilor medicale, cu sau fr contribuie personal, n condiiile prevzute n contractul-cadru. e. Asiguraii, inclusiv persoanele vrstnice, beneficiaz de proceduri

fizioterapeutice, pe baza recomandrilor medicale, cu sau fr contribuie personal, n condiiile prevzute n contractul-cadru. f. Serviciile medicale de ngrijiri la domiciliu i alte servicii speciale Persoanele vrstnice au dreptul s primeasc servicii de ngrijiri medicale la domiciliu acordate de un furnizor autorizat i evaluat n condiiile legii. g. Serviciile de transport sanitar necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat, se suport din fondul de asigurri sociale de sntate. Asiguraii au dreptul la transport sanitar n urmtoarele situaii: urgene medico-chirurgicale; alte cazuri prevzute n contractul-cadru.

h. O component important pentru asistena medical a persoanelor vrstnice o reprezint acordarea medicamentelor n regim compensat i gratuit, cunoscut fiind faptul c vrstnicii sunt o categorie important de consumatori ai acestora. Lista cu denumirile comune internaionale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiaz asiguraii pe baz de prescripie medical n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, se elaboreaz anual de Ministerul Sntii i Casa Naional de Asigurri de Sntate, cu consultarea Colegiului Farmacitilor din Romnia i se aprob prin hotrre a Guvernului.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

32

Lista se poate modifica /completa trimestrial (dup 3 luni de la intrarea n vigoare) prin hotrre a Guvernului, n cazul n care nu mai corespunde nevoilor de asisten medical, pe baza analizei Ministerului Sntii, a Casei Naionale de Asigurri de Sntate cu consultarea Colegiului Farmacitilor din Romnia, care adopt msurile ce se impun pentru a asigura funcionarea n continuare a sistemului, avnd n vedere sumele ce pot fi alocate cu aceast destinaie. Ministerul Sntii stabilete i avizeaz preurile medicamentelor din import i din ar, cu excepia medicamentelor care se elibereaz fr prescripie medical (OTC). Lista preurilor de referin la nivel de unitate terapeutic corespunztoare medicamentelor denumiri comerciale din Catalogul naional al preurilor medicamentelor de uz uman autorizate pentru vnzare pe pia (CANAMED), aprobat prin ordin al ministrului sntii publice, se elaboreaz de Casa Naional de Asigurri de Sntate i se aprob prin ordin al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, n condiiile stabilite prin normele metodologice privind aplicarea contractului-cadru. Actuala list de medicamente este aprobat prin Ordinul nr. 1002 din 28 decembrie 2011, cu modificrile i completrile ulterioare
Tabel 9 - Numrul de medicamente pentru asiguraii n ambulatoriu n perioada 2008-2012
Nr. medicamente DENUMIRI COMUNE INTERNAIONALE ( Ordinul nr. 501 din 14 iulie 2008) Nr. medicamente DENUMIRI COMUNE INTERNAIONALE ( Ordinul nr. 502 din 8 aprilie 2009) Nr. medicamente DENUMIRI COMUNE INTERNAIONALE ( Ordinul nr. 409 din 01 aprilie 2010, cu modificrile i completrile ulterioare) Nr. medicamente DENUMIRI COMUNE INTERNAIONALE ( Ordinul nr. 1002 din 28 decembrie 2011, cu modificrile i completrile ulterioare)

Sublista A Sublista B Sublista C1 Total

1.534 605 1.187 3.326

1.471 626 1.348 3.445

1.562 788 1.636 3.986

1.518 1.032 1.855 4.405

Pentru anul 2012 se constat o cretere pe total a numrului de medicamente, cretere mai substanial pentru sublista C1. Un element de noutate l reprezint i reintroducerea programului social pentru persoanele vrstnice cu venituri mici astfel:

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

33

Prescrierea de medicamente compensate 90% pentru pensionarii cu venituri mici care se face numai de ctre medicii de familie, n limita unei singure reete pe lun, n valoare de maximum 300 lei.

Pentru stabilirea dreptului de a beneficia de aceste medicamente, pensionarul se prezent la cabinetul medicului de familie cu ultimul talon de pensie, cu actul de identitate i cu o declaraie pe propria rspundere din care s rezulte c are numai venituri din pensie, sub 600 lei /lun.

Medicul consemneaz n fia pacientului i n registrul de consultaii numrul talonului i cuantumul pensiei i anexeaz la fia medical declaraia dat pe propria rspundere de ctre pacient.

n situaiile n care, pentru afeciunile cronice de care sufer, asiguratul necesit mai mult de apte medicamente diferite pe lun, din subliste diferite, se pot elibera mai multe prescripii medicale, cu respectarea limitelor de prescriere prevzute de contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

34

3. REFORMA SISTEMULUI DE SNTATE


3.1. Scurt prezentare a variantelor de reform
Furnizarea i finanarea serviciilor de sntate pot fi privite ca un transfer de resurse ntre furnizorii de servicii de sntate, pacieni (beneficiarii serviciilor) i tere pri. Cea mai simpl form de tranzacie pentru obinerea unui bun sau serviciu este plata direct, achitat de beneficiarul direct furnizorului n schimbul bunului /serviciului achiziionat. Totui, din cauza costurilor foarte mari ale multor tratamente medicale, sistemele moderne de sntate s-au dezvoltat prin interpunerea unei tere pri ntre beneficiar i furnizorul de servicii, cu rolul de a prelua riscul financiar asociat mbolnvirii. Prile tere pot fi instituii publice i/ sau private, care se finaneaz att prin contribuii directe, ct i indirecte, de la un grup de beneficiari pe care i protejeaz mpotriva riscului printr-un mecanism de alocare a resurselor ctre furnizorii de servicii, medicamente i dispozitive medicale. Pentru a evita deficitele, sistemul de sntate trebuie s asigure un echilibru ntre resursele financiare i cheltuielile totale, respectiv ntre veniturile totale, care nsumeaz taxe i impozite, asigurri sociale de sntate, pli directe i prime asociate asigurrilor private /voluntare de sntate care trebuie s fie egale cu cheltuielile totale ale sistemului pentru cantitatea de bunuri i servicii. n cazul finanrii sntii prin impozitare general, tipurile de impozite sunt diferite (directe /indirecte), nivelurile gestionrii variabile (local sau central), iar sursele propriu-zise eterogene (generale sau cu destinaie special). Alegerea tipului de impozitare pentru finanarea sectorului sanitar are implicaii att din punct de vedere al echitii sociale, ct i al eficienei. De exemplu, n Marea Britanie sistemul de sntate este finanat ntr-o proporie ridicat prin impozite directe. Taxele i impozitele cu destinaie special au o contribuie important n finanarea sntii n Frana i Italia. Impozitele locale au o

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

35

pondere semnificativ n resursele financiare ale sectorului sanitar n Bulgaria, Danemarca, Finlanda, Norvegia, Suedia i Italia. Impozitele directe impozit pe venit, profit, proprieti sunt din punct de vedere administrativ mai simplu de administrat, iar rata de conformare, de regul, mai ridicat. Totui, utilizarea lor pentru finanarea serviciilor de sntate poate crea inechitate social pe orizontal (impact diferit asupra persoanelor din aceeai categorie de venit) dac: ratele de impozitare variaz la nivel regional; unele forme de venit sunt exceptate de la impozitare (ex. veniturile din capital); unele tipuri de cheltuieli sunt deductibile din punct de vedere fiscal (ex. primele de asigurri private /voluntare de sntate). Impozitele indirecte - TVA, accize - ca surs de finanare a serviciilor de sntate pot genera efecte cu caracter regresiv asupra populaiei, ntruct: persoanele cu venituri mai mari economisesc mai mult, iar economiile nu sunt supuse impozitelor indirecte; persoanele cu venituri reduse cheltuiesc proporional mai mult din venitul lor pe bunuri i servicii supuse unor impozite indirecte ridicate (spre ex. igri, alimente, combustibili); rata de impozitare la anumite impozite indirecte - de ex. accizele - este stabilit ca sum fix. Contrar ateptrilor, exist argumente n favoarea utilizrii impozitelor locale pentru finanarea sectorului sanitar comparativ cu impozitele bugetului de stat: transparen mai ridicat cheltuiala cu sntatea reprezint n multe ri o pondere important din bugetele locale, astfel nct este mai uor de justificat utilizarea impozitelor locale pentru servicii publice de sntate (chiar i dac acestea nu sunt cu destinaie special);

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

36

responsabilitate la nivel local politicienii sunt mai apropiai de electorat, iar deciziile de cheltuire a banului public sunt mai uor de monitorizat de ctre public; necesiti specifice nevoile de servicii publice de sntate pot varia la nivel regional /local n funcie de factori socio-economici; reducerea competiiei pentru resurse dintre sectorul public de sntate i alte segmente ale sectorului de stat la nivel local sntatea poate reprezenta o prioritate politic, n condiiile n care exist mai puine direcii de alocare a fondurilor publice comparativ cu situaia existent la nivelul administraiei centrale. Principalele dezavantaje ale utilizrii impozitelor locale ca mijloc pentru finanarea cheltuielilor publice de sntate sunt legate de dezechilibrele orizontale i verticale. n primul caz, autoritile locale cu economii subdezvoltate nu ar putea asigura acelai standard de servicii publice de sntate comparativ cu omologii mai nstrii. n cel de-al doilea, dat fiind costul foarte ridicat al sntii, nici un buget local nu ar putea strnge suficiente venituri din surse locale pentru acoperirea tuturor cheltuielilor, astfel nct ar fi oricum necesar cofinanarea din partea bugetului de stat. Impozitele generale utilizate pentru sistemele de sntate prezint o serie de avantaje, astfel: baza larg de impozitare asigur o diversitate a surselor de venit; alocarea este mai flexibil din impozite cu destinaie general, nedepinznd de surse prestabilite. Aceast soluie determin, ns, o serie de incertitudini care pot afecta stabilitatea financiar a sistemului, n condiiile n care alocrile pe capitole de cheltuieli sunt stabilite anual prin legea bugetului de stat i sunt supuse unor negocieri politice. Astfel, sntatea intr n concuren cu alte domenii, precum transporturile i educaia, iar procesul de decizie devine opac i impredictibil. n schimb, impozitele cu destinaie special au avantajul c sunt mai uor de perceput i acceptat de populaie.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

37

Prin stabilirea unei legturi ntre veniturile i cheltuielile publice, finanarea sectorului de sntate devine mai transparent i stabil. Asigurrile sociale de sntate reprezint sursa primar de finanare a sectorului de sntate n majoritatea rilor din Europa. Contribuiile sunt determinate n funcie de venitul asigurailor i sunt suportate att de angajat, ct i de angajator. Colectarea contribuiilor se poate realiza fie printr-un fond special naional de asigurri de sntate (Croaia, Estonia, Ungaria, Slovacia, Olanda), prin fondul general de asigurri sociale (Belgia) sau direct de ctre asigurtorii privai (Olanda). Sistemele de asigurri sociale de sntate din Europa se pot ncadra n dou modele: modelul Bismarck caracteristic sistemelor de sntate din statele vesteuropene i modelul neo-Bismarckian dezvoltat de rile din Europa Central i de Est dup cderea comunismului. Sistemele de asigurri de sntate din economiile mature s-au dezvoltat i perfecionat pe o perioad mai lung de timp. n rile din ECE implementarea sistemelor de asigurri de sntate a fost mult mai radical i rapid, caracteristica predominant fiind independena decizional a asigurtorului fa de guvern. Asigurrile sociale de sntate, ca mijloc de finanare a sectorului sanitar, prezint o serie de avantaje comparativ cu taxele i impozitele cu destinaie special: transparen mai ridicat i acceptare mai facil a contributivitii de ctre populaie; protecia veniturilor de interferena factorului politic, n condiiile n care procesul decizional de bugetare i alocare este externalizat unei entiti cvasi-independente; partajarea efortului fiscal ntre angajat i angajator. Principalele dezavantaje ale sistemului de asigurri sociale de sntate sunt legate de costurile mai ridicate cu fora de munc pe care le genereaz i

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

38

care pot reduce competitivitatea economic a unei ri pe plan internaional. n plus, poate crea n anumite condiii inechitate social, pe msur ce ponderea veniturilor populaiei din ctiguri de capital - neimpozabile - crete comparativ cu veniturile din salarii (care sunt supuse la contribuia de sntate). Plile directe efectuate de populaie au o contribuie important n totalul cheltuielilor pentru sntate efectuate de sectorul privat. Motivele principale ale promovrii plilor directe ca surs de finanare a cheltuielilor cu sntatea au fost: reducerea riscului ca populaia s abuzeze de servicii medicale care nu sunt neaprat necesare i nevoia atragerii de resurse suplimentare n sistem. Cu toate acestea, plile directe sunt criticate ca afectnd accesul la servicii de sntate pentru persoanele cu venituri reduse sau conducnd la majorarea costurilor populaiei cu sntatea. n aceste condiii, factorul politic a promovat n multe ri modificri ale cadrului de reglementare a plilor directe, viznd n primul rnd: sumele percepute, pragurile privind vrsta n aplicare, veniturile obinute, ocupaia i starea familial. Plile directe sunt de trei tipuri: tarife pentru servicii neincluse n pachetul de baz de servicii medicale, co-plata, plile informale. Tarifele pentru bunuri i servicii neacoperite de nici o form de asigurare difer de la ar la ar. Co-plata se calculeaz, de regul, ca o sum fix pentru serviciul medical prestat: n Bulgaria reprezint 1% din salariul lunar minim pe economie n cazul serviciilor medicale n ambulatoriu i 2% pentru fiecare zi de spitalizare. n Slovacia este 0,17 euro pentru o reet, 0,99 euro pentru o vizit la serviciul de ajutor de urgen etc. n Italia suma este plafonat la 36,15 euro pentru servicii n ambulatoriu i 25 euro pentru vizite neurgente efectuate la orice secie de urgen. n Olanda, co-plata difer n funcie de tipul serviciului prestat: pentru servicii medicale de baz, o sum anual de 155 euro este aplicabil (cu unele

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

39

excepii); ncepnd cu anul 2009, asigurtorii de sntate pot alege s nu mai solicite respectiva sum dac asiguratul utilizeaz serviciile anumitor prestatori sau anumite medicamente. n Slovenia variaz ntre 5% i 75% din costul serviciului medical sau al medicamentului. Plile informale sunt cel mai greu de cuantificat i sunt relevante n special n fostele ri comuniste, dar i n zonele rurale din unele ri dezvoltate (ex: Italia, Grecia, Frana).

3.2. Analiza comparativ Romnia - Uniunea European


n majoritatea statelor Uniunii Europene, principala surs de finanare a sistemului de sntate sunt contribuiile de asigurri sociale de sntate. Pe locul secund n sursele de finanare se situeaz plile directe. Ponderea acestor surse n totalul finanrii sistemului de sntate este de regul mai mare n rile recent intrate n UE fa de membrii mai vechi. Rolul asigurrilor voluntare de sntate este modest n cele mai multe ri. Mecanismul de colectare a resurselor pentru sistemul public de sntate difer de la o ar la alta, dar se pot identifica dou tipuri principale. Primul caracterizeaz numeroase ri din Europa central i de est, unde principala contribuie la sistemul obligatoriu de asigurare de sntate se calculeaz ca procent din venitul contribuabililor i se pltete att de ctre angajat, ct i de angajator. De regul, angajatorul pltete o contribuie mai mare dect salariatul. De exemplu, n Cehia contribuia este de 13,5% din salariul brut, din care 4,5% pltit de salariat, iar 9,0% de ctre angajator. Exist un plafon anual al contribuiei stabilit la 48 de salarii medii lunare. Persoanele fizice autorizate (PFA) pltesc tot 13,5%, dar plafonat la 50% din profitul obinut. Pentru anumite grupuri care nu desfoar o activitate economic (studeni, copii, pensionari, omeri, persoane n concediu maternal etc.) Ministerul de Finane pltete o contribuie lunar egal cu o ptrime din 13,5% din salariul mediu lunar. n Slovacia, salariatul pltete 4% din salariul brut, n timp ce angajatorul contribuie

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

40

cu 10%; aceste condiii asigur o rat de colectare foarte nalt (circa 95%); PFA pltesc 14%, conducnd la o rat de colectare nalt (circa 92%). n Slovenia contribuia salariailor este de 6,36%, n timp ce cea a angajatorului este de 6,56% (la care se adaug 0,53% pentru acoperirea accidentelor de munc); omerii contribuie cu 12,92% din indemnizaia de omaj i este pltit de Institutul Naional pentru Ocuparea Forei de Munc; pensionarii achit 5,96% din pensia brut, iar PFA 13,45%. n Bulgaria contribuia este de 16% din salariu, mprit n mod egal ntre angajator i salariat. n rile Europei occidentale, reformele sistemului de finanare a sntii care au avut loc n ultimele dou decenii au condus la nlocuirea mecanismului bazat pe contribuii procentuale din venit (mecanism implementat de ctre rile din Europa central i de est n special n anii 90) cu soluii eclectice avnd diverse obiective. De exemplu, n Frana, n scopul lrgirii sferei de cuprindere a bazei de finanare a sntii i pentru a reduce dependena acestor venituri de fluctuaiile salariale i de cele aferente gradului de ocupare, s-a implementat o contribuie social general bazat pe veniturile totale i nu doar pe cele salariale. Astfel, angajatorul pltete n continuare 13,1% din salariu, n timp ce contribuia salariatului a sczut de la 6,8% la 0,85% din veniturile brute n anul 2010. Pe de alt parte, au aprut i alte contribuii: 8,2% din ctigurile de capital, 9,5% din cele din jocuri de noroc, 6,6% din pensie i 6,2% din beneficiile sociale. Mai mult, industria farmaceutic contribuie cu 1% din cifra de afaceri, o tax pe reclam, o tax pe vnzarea de medicamente i o tax suplimentar dac cifra de afaceri depete un anumit prag. Mai exist i o tax pe activitatea companiilor poluatoare i o tax de 0,03% pe profit pltit de toate companiile care nregistreaz o cifr de afaceri mai mare de 760.000 euro. n Olanda, mecanismul de colectare este difereniat pe cele dou componente: asigurarea de sntate de baz i cea pentru cheltuieli medicale excepionale. n primul caz, prima anual de asigurare este stabilit de ctre asigurtori fiind n funcie de riscul care trebuie acoperit. n medie aceast sum a fost de 1100 euro (n anul 2008), reprezentnd circa 6% din venitul mediu. Pentru

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

41

asigurarea privind cheltuielile medicale excepionale se percepe o contribuie de 12,15% din salariu, dar plafonat la o valoare anual de 3838 euro (cifr aferent anului 2008). n Italia se percepe un impozit regional aplicat valorii adugate produse de companii (4,25%) i pe salariile angajailor din sectorul public (8,5%). n situaia n care bugetele regionale de asigurri de sntate nregistreaz deficite, este permis majorarea cu 1 punct procentual a valorilor menionate. Finanarea sntii se mai realizeaz i printr-o tax regional care se adaug la impozitul pe venit al persoanelor fizice, prin impozite pe autovehicule i alte impozite i prin accize la produsele petroliere (0,13 euro /litru), regiunile putnd s majoreze suma cu nc 0,026 euro /litru. Mecanismele de alocare a resurselor n sistemule de sntate au suferit dese modificri, numeroase reforme fiind implementate n ultimele decenii cu scopul eficientizrii alocrii resurselor ctre sntate. Pot fi ns identificate cteva tipare care sunt vizibile n mai multe ri europene. Pentru finanarea medicinii primare, soluiile cele mai uzitate sunt plata prin sistemul capitaiei n funcie de numrul de pacieni de pe listele medicului (ex. Bulgaria sau Italia) i o combinaie ntre sistemul capitaiei i cel bazat pe tarife pe serviciile medicale prestate (ex. Slovenia, Olanda sau Slovacia). Sistemul prin capitaie s-a dovedit benefic pentru companiile de asigurri de sntate pentru c i pot controla costurile (tiind n avans ct va fi efortul de plat), dar nu motiveaz doctorii generaliti s efectueze proceduri medicale mai costisitoare. n unele ri, sistemul de capitaie este integrat unui cadru de funcionare care s mai diminueze din efectele menionate. Astfel, n Italia, nivelul de plat, numrul maxim de pacieni, responsabilitile i obligaiile medicilor generaliti sunt stipulate ntr-un contract colectiv semnat la fiecare 3 ani (de exemplu, contractul semnat n anul 2009 prevede o plat fix pentru fiecare asigurat n sum de 40,05 euro, iar adiional poate fi i o plat variabil n funcie de numrul de pacieni i vechimea medicului n bran). Finanarea sistemului de sntate de specialitate n ambulatoriu este n cele mai multe cazuri pe baza tarifului pe serviciu medical prestat (de ex.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

42

Slovenia, Slovacia, Bulgaria, Olanda etc.). n Slovacia, fiecare procedur medical are ataat un numr de puncte, iar societatea de asigurare negociaz tariful pentru 1 punct cu furnizorii de servicii medicale (cele mai multe companii de asigurare de sntate negociaz un volum maxim de puncte care sunt pltite, pentru a evita o eventual risip n actul medical). n Olanda, Ministerul Sntii i Asociaia Medicilor Specialiti au stabilit un tarif uniform n cadrul unui anumit interval. n interiorul acestui interval, spitalele i medicii specialiti pot negocia. Acest tarif era de 132,5 euro 6 euro (ncepnd cu anul 2007). n Frana, tarifele sunt agreate la nivel naional. n Italia, ncepnd cu anul 1999, finanarea a fost schimbat de la criteriul tarifului pe serviciu medical la criteriul cazuisticii. Efectul reformelor privind finanarea sntii s-a resimit cel mai puternic la nivelul finanrii spitalelor. n prezent, cea mai uzitat soluie implementat pare a fi cea bazat pe cazuistic, dar i aceasta deja a dovedit a avea anumite neajunsuri care cel mai probabil vor reclama noi reforme n viitor. n Slovacia, nainte de anul 2000, serviciile de spitalizare erau remunerate n funcie de numrul prospectiv de zile-pat contractate. Ulterior a fost implementat modelul plii pe cazuistic, ceea ce a ncurajat spitalele s reduc perioada de spitalizare a pacienilor, pentru c preul pltit pe caz a rmas neschimbat, indiferent de perioada spitalizrii. Nefcndu-se distincie ntre gravitatea cazuisticii la acelai tip de intervenie, s-a promovat indirect spitalizarea cazurilor mai puin grave, externalizarea pe hrtie a cazurilor mai complicate i reinternarea lor. n anul 2003 s-a introdus un nou model care determin ntreaga procedur de ngrijire pentru un pacient, ceea ce solicit eforturi administrative i operaionale mai mari, dar rezolv problemele anterioare. Costurile pentru fiecare procedur au fost preluate dintr-un model australian asemntor. n Olanda, n anul 2005, s-a implementat sistemul bazat pe combinaii diagnostic-tratament care oblig spitalele s ofere un cost total cu fiecare tratament. Ministerul Sntii, alturi de spitale, medici specialiti i asigurtori, a stabilit opiunile de tratament i costurile asociate fiecrui diagnostic. Aceste costuri includ att cheltuielile cu tratamentul de specialitate i utilizarea

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

43

echipamentului medical, ct i costurile indirecte cu educaia, cercetarea i tratamentul de urgen. Acest sistem a fost considerat mai apropiat de nevoile de servicii medicale ale pacienilor, dar aplicarea n practic a fost dezamgitoare i este n elaborare o reform a acestui mecanism. n ceea ce privete tratamentul pe termen lung, mecanismul de finanare s-a modificat n anul 2009 de la criteriul numrului de paturi disponibile pentru pacieni la criteriul bazat pe intensitatea i complexitatea tratamentului oferit. n Bulgaria, spitalele primesc finanarea n special dup criteriul cazuisticii. Rata medie pe caz a fost stabilit la echivalent 189 euro n 2003 i s-a determinat pe baza costului cu activitile medicale, serviciile auxiliare oferite i pn la 2 examinri n ambulatoriu oferite dup externare. n Frana, pn n anul 2004, spitalele de stat i cele private cu caracter non-profit erau finanate dup criteriul bugetelor globale, iar cele private orientate ctre profit pe baza unei rate zilnice acoperind spitalizarea i un tarif pe serviciul medical. n prezent, finanarea are loc dup criteriul cazuisticii, fiecare pacient fiind ncadrat ntr-una din cele 2200 de grupe. Un ultim exemplu este cel italian unde, pn n anul 1978, spitalele erau finanate dup criteriul zilei-pat de spitalizare, ceea ce a condus la creterea numrului de paturi i a perioadei de spitalizare, fr contrapondere pe eficiena actului medical. Ulterior, sistemul de finanare a fost nlocuit cu unul bazat pe un buget fix, iar prin reforma din anul 1978, spitalele au fost trecute n responsabilitatea financiar a autoritilor locale. ncepnd cu anul 1995, ntreaga finanare a spitalelor are loc dup criteriul cazuisticii (cu unele excepii: medicina de urgen, sistemele de prevenie, activitatea de transplant i gestiunea bolilor cronice). Evaluri recente ale mecanismului de finanare bazat pe cazuistic n Italia au artat c sistemul: nu a condus la creterea competiiei, ci la o atenie mai mare n planificarea i gestiunea bugetelor, a promovat o tendin spre specializare a spitalelor private i a dezvoltat tehnologia informaiei pentru managementul nregistrrilor corespunztoare activitii spitaliceti.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

44

Finanarea sectorului de sntate din resurse ale sectorului privat reprezint o pondere relativ redus n total finanare n majoritatea rilor europene. Dac analizm structura surselor private de finanare, putem observa c plile directe dein o proporie covritoare. Motivele principale ale promovrii plilor directe ca surs important de finanare a cheltuielilor cu sntatea au fost: reducerea riscului ca populaia s abuzeze de servicii medicale care nu sunt neaprat necesare (ex: Olanda, Bulgaria) i nesustenabilitatea financiar a sistemelor de sntate n lipsa resurselor de tip pli directe (ex. Italia). n Romnia, serviciilor de asisten medical primar li se aloc resurse semnificativ sub media european. Astfel, cheltuielile cu asistena medic ambulatorie reprezint doar 13,9% din total cheltuieli cu sntatea comparativ cu media european care se situeaz la 26% (2009). n acelai timp cheltuielile cu serviciile furnizate de spitale dein o pondere mai ridicat n Romnia (41,5% fa de 37% media european). Asistena medical ambulatorie ar trebui s reprezinte un prim filtru i poarta pentru intrarea n sistemul de sntate a pacienilor. Dei ponderea cheltuielilor cu medicamentele n total cheltuieli de sntate n Romnia depete media de 20% din Uniunea European, nregistrm procente comparabile cu celelalte state central i est-europene (Ungaria, Slovacia, Lituania, Estonia, Polonia). Dac analizm ns din punct de vedere al consumului pe persoan, exprimat n euro la puterea de cumprare standard (PPS), Romnia nregistreaz cea mai mic valoare la nivelul ntregii Uniuni Europene, cu dou treimi mai mic dect n Polonia, Lituania sau Estonia (respectiv 156 euro fa de 235 - 255 de euro PPS n anul 2009). Comparaiile cu rile europene evideniaz i faptul c industria farmaceutic din Romnia se confrunt cu termene medii de colectare semnificativ mai lungi fa de alte ri. Termenele oficiale de plat pentru medicamentele compensate eliberate prin farmacii cu circuit deschis sunt de pn la 180 zile, dar, n realitate, au depit 300 zile pe parcursul anului 2011.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

45

n Romnia, medicamentele inovative reprezint peste 70% din valoarea total a vnzrilor i doar 25% din volumul de medicamente vndute. Pe de alt parte, medicamentele generice reprezint 30% din piaa total n termeni de valoare i 75% n termeni de volum. S-a susinut de mai multe ori n spaiul public c n Romnia medicamentele generice au o rata de penetrare sczut, ceea ce determin ca finanarea sectorului de asisten medical sa fie nesustenabil. Cu toate acestea, comparaiile ntre rile din Europa cu privire la cota de pia a medicamentelor generice sugereaz c, de fapt, Romnia se situeaz pe locul cinci n ceea ce privete cota de pia a medicamentelor generice, dup Polonia, Slovacia, Germania i Slovenia. Cota de pia a medicamentelor generice depinde ntr-o mare msur de condiiile accesului pe pia pentru medicamente noi n fiecare ar. Ratele reduse de penetrare ale medicamentelor generice sunt de obicei ntlnite n rile unde preul medicamentelor inovative este stabilit prin lege la un nivel foarte sczut. Potrivit Raportului Federaiei Europene a Industriilor i Asociaiilor Farmaceutice (EFPIA) 2010 asupra industriei farmaceutice din Europa, cota de pia a medicamentelor generice este semnificativ mai mic n medii n care preurile sunt controlate, dect n cele fr restricii.

3.3. Posibiliti de reform a sistemului de sntate din Romnia


Obiectivele reformelor n sntate trebuie s urmreasc mbuntirea calitii i accesului la servicii, alturi de ameliorarea mecanismelor de control al costurilor. De aceea, Romnia are nevoie de mai multe resurse n sistemul de sntate, mai ales n componenta de asigurri sociale. Situaia actual - n care 6,8 milioane de contribuabili finaneaz cheltuielile cu 19 milioane de asigurai nu este sustenabil pe termen lung, mai ales dac inem cont de tendinele certe de mbtrnire a populaiei i de tendina de sincronizare cu nivelul cheltuielilor din statele Uniunii Europene. mbuntirea calitii i accesului presupune contractarea mai multor furnizori de servicii medicale, ncurajarea concurenei ntre acetia, diversificarea

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

46

serviciilor, utilizarea mai multor echipamente performante, investiii n imobile i salarii mai mari pentru personalul sanitar. Or, toate acestea nu pot fi n mod realist obinute cu veniturile actuale ale FNUASS. Msurile luate n anii 2010 i 2011 pentru creterea veniturilor publice n sistemul de sntate au fost: modificarea bazei de impozitare a veniturilor din pensii, taxa clawback i preluarea de ctre ANAF a colectrii contribuiilor de sntate pentru veniturile persoanelor fizice autorizate i din activiti independente. Romnia are una dintre cele mai mici cote de contribuii de asigurri sociale de sntate din Uniunea European. Din punct de vedere al ocuprii, populaia Romniei este structurat n 4,4 milioane de salariai, 5 milioane de copii, elevi i studeni, 5,6 milioane de pensionari i circa 4 milioane de persoane care nu realizeaz venituri n mod oficial: omeri, persoane ocupate n agricultura de subzisten sau muncind la negru, beneficiari de ajutoare sociale, persoane aflate n concedii medicale sau de cretere a copilului, persoane cu dizabiliti, invalizi, veterani de rzboi etc. Pe termen mediu i lung resursele sistemului de sntate sunt insuficiente pentru a ajuta la realizarea obiectivelor legate de calitatea i accesul la servicii. De aceea, este important s se identifice modaliti care ar aduce venituri suplimentare din contribuiile de asigurri de sntate, care sunt cele mai sustenabile i sigure surse ale FNUASS. mbuntirea colectrii veniturilor i reducerea economiei la negru rmn obiective dezirabile, ns capacitatea administrativ a ANAF nu se ridic nc la nivelul structurilor omoloage din Uniunea European. n prezent, nivelul contribuiilor persoanelor fizice autorizate i ale celor care realizeaz venituri din activiti independente este de 5,5%. Extinderea contribuiilor de sntate ale persoanelor fizice autorizate i ale celor care realizeaz venituri din activiti independente la 10,7% ar aduce un plus de aproximativ 300 de milioane lei anual, rezultnd n venituri totale de circa 650 de milioane lei anual, de 2,3 ori mai mult ca n anul 2011.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

47

Pe lng veniturile din asigurri sociale de sntate, sistemul public de sntate beneficiaz i de venituri din accizele pe tutun i buturi alcoolice (taxa pe viciu) i din impozitul pe veniturile realizate de productorii, importatorii i deintorii autorizaiilor de comercializare din vnzarea medicamentelor a cror contravaloare este suportat - integral sau parial - de FNUASS (taxa clawback). n anul 2011, taxa pe viciu a generat venituri de 1,2 miliarde lei la bugetul Ministerului Sntii. Ea este o acciz aplicat igrilor, tutunului, buturilor alcoolice spirtoase, precum i publicitii la tutun i buturi alcoolice. Deoarece depind de consum, este probabil ca n anii urmtori veniturile din taxa de viciu s evolueze spre 1,4 miliarde lei. n privina taxei clawback, veniturile depind de dou variabile: consumul de medicamente compensate i n spitale i nivelul de referin stabilit pentru vnzrile de medicamente. Practic, taxa clawback vireaz la FNUASS ntreaga valoare a consumului care depete nivelul de referin trimestrial, actualmente fixat la 1,425 de miliarde lei. Introducerea unei taxe pe alimentele i buturile rcoritoare cu potenial de risc, n scopul ameliorrii strii de sntate a populaiei i reducerii nevoilor de servicii medicale este preluat din experiena altor state, precum Danemarca i Ungaria. Danemarca a introdus accize nc din anii 1940 - 1960 pentru o serie de produse alimentare - ngheat, produse pe baz de ciocolat, buturi rcoritoare - iar din anul 2011 produse ce conin grsimi saturate. Ungaria a impus din luna septembrie 2011 accize la dulciuri, buturi rcoritoare, gustri srate i condimente. n ambele cazuri ns veniturile nu sunt transferate direct spre sntate, ci pentru reducerea deficitului bugetar. De asemenea, efectele pozitive ale impozitelor pe alimente asupra comportamentului consumatorilor nu au fost dovedite. Co-plata este un instrument prin care s-a dorit reorientarea pacienilor spre medicina primar. Cu toate acestea, Legea nr. 220 /2011 prin care sunt aprobate regulile co-plii, o fac nu numai imposibil de implementat, ci i inutil. Cuantumul i serviciile medicale aferente co-plii nu sunt specificate, fiind lsate

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

48

la latitudinea contractului-cadru. Pn n prezent n contractul-cadru nu au fost prevzute asemenea reguli. n forma iniiat de guvern n anul 2010, cu un nivel maxim al co-plii de 60 lei anual, erau estimate circa 200 de milioane lei venituri suplimentare la furnizori. n cele din urm, valoarea final va depinde de serviciile incluse i cuantumul acestora, n funcie de nivelul de asisten (primar sau spitaliceasc). Se estimeaz c potenialul maxim al veniturilor nete din co-plat la nivelul sistemului de sntate se situeaz n jurul a 400 de milioane de lei, efectul principal al co-plii preconizndu-se a fi raionalizarea accesului la serviciile medicale. Una dintre cele mai importante cauze ale insatisfaciei pacienilor fa de calitatea de servicii medicale prestate de furnizorii publici este practica i cuantumul plilor informale. Potrivit analizei funcionale a sectorului de sntate efectuat de Banca Mondial n anul 2011 peste 60% dintre pacienii spitalizai recurg la pli informale, Prin transparen total este posibil ca - treptat - att pacienii, ct i personalul sanitar s fie descurajai, iar plile informale s-i diminueze rolul pe care l au n sistemul de sntate. Participarea sectorului privat la piaa asigurrilor de sntate este necesar din mai multe considerente: acoperirea unor servicii n afara pachetului de baz, oblig furnizorii privai i publici la respectarea unor standarde de calitate superioare i poate conduce la scderea preurilor serviciilor medicale. Asigurrile private de sntate se pot materializa n dou forme: asigurri pentru pachetul de servicii de baz i asigurri voluntare, pentru servicii rmase n afara acestuia.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

49

4. NOUL PROIECT DE LEGE PRIVIND ORGANIZAREA I FUNCIONAREA SISTEMULUI DE SNTATE DIN ROMNIA
Necesitatea unei noi reglementri este evideniat att de numeroasele modificri care au fost necesare a fi realizate pentru acest act normativ, ct i de disfuncionalitile aprute i amplificate n sistemul de romnesc sntate. n urma consultrilor Ministerul Sntii a identificat urmtoarele principii care stau la baza noului proiect: - Meninerea controlului statului asupra sistemului de sntate; - Garantarea unei reele publice de asisten medical. Asigurarea asistenei medicale la toate nivelele; Garantarea utilizrii fondurilor colectate exclusiv n sistemul de sntate; - Descentralizare: eliminarea monopolului CNAS n contractarea serviciilor de sntate i delegarea de atribuii ale MS; - Solidaritate: toi cetenii trebuie s contribuie, direct sau indirect, la fondul de asigurri de sntate. Pentru categoriile defavorizate, plata contribuiilor s fie suportat indirect, de la bugetul de stat; - Competiie: introducerea unor mecanisme competitive care s stimuleze utilizarea eficient a fondurilor n sistemul sanitar; - Definirea pachetului de servicii de sntate de baz; - Creterea accesibilitii la serviciile medicale i posibilitatea de alegere a asiguratorului. Propunerea legislativ are in vedere n primul rnd, reducerea dezechilibrului financiar i redesenarea organizatoric i funcional a ntregului sistem sanitar. Proiectul de lege propune un model care s creasc baza de colectare a contribuiilor de asigurri de sntate, s asigure utilizarea eficient a resurselor financiare, pstrnd, pe ct posibil, eforturile contribuabililor n actualele limite.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

50

Proiectul de lege este structurat pe 14 titluri care reglementeaz urmtoarele aspecte: 1. TITLUL I - Sntate public - stabilete principalele autoriti din sistemul de sntate public i precizeaz atribuiile acestora, - crete capacitatea de control i a responsabilitiilor de monitorizare att la nivelul Ministerului Sntii ct i la nivelul autoritilor deconcentrate de sntate public n cadrul unui proces de descentralizare prin delegarea atribuiilor de la structurile centrale. - nfiineaz Comitetul Naional pentru Sntate Public, cu rol n coordonarea politicilor i aciunilor cu impact asupra sntii populaiei, format din reprezentani ai administraiei publice centrale (ministere i instituii guvernamentale) i ai societii civile. 2. TITLUL II Programele Naionale de Sntate. - regndirea programelor naionale de sntate pentru eliminarea finanrii ncruciate, n conformitate cu Raportul de evaluare funcional al Bncii Mondiale, astfel: Ministerul Sntaii va asigura finanarea pentru acele aciuni eseniale pentru implementarea politicilor de sntate care nu sunt condiionate de calitatea de asigurat, cum sunt programele preventive, interveniile de urgen prespitaliceasc i prim ajutor, programele de tratament pentru bolile transmisibile cu impact major asupra sntii publice (de ex.: HIV /SIDA, TBC), programe de tratament pentru patologii cu risc vital ridicat i costuri foarte mari (de ex.: boli rare, tratament n strintate), activitile curative pentru persoanele asigurate sunt suportate prin sistemul de asigurri de sntate. - managementul programelor este realizat de ctre unitile de management organizate n structura unitilor din subordinea Ministerului Sntii

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

51

3. TITLUL III Asisten medical primar. - asigurarea continuitii asistenei medicale primare prin dezvoltarea centrelor de permanen; - debirocratizarea activitii i extinderea competenelor medicului de familie; - responsabilizarea medicilor de familie pentru cunoaterea strii de sntate a asigurailor; - integrarea i definirea conceptelor de asisten medical comunitar i asisten colar, asigurndu-se n acest fel mecanisme de aciune coordonate i corelate ntre asistena primar de sntate i activitile de asisten social; - nfiinarea de echipe de asisten comunitar i de echipe multidisciplinare de asisten primar; - constituirea de grupuri de practic medical prin asocierea mai multor furnizori care vor avea un rol esenial n asigurarea managementul integrat al pacienilor cu boli cronice netransmisibile; - furnizorilor de servicii de asisten medical primar li se pot acorda faciliti administrative i financiare pentru derularea n bune condiii a activitilor. 4. TITLUL IV Asistenta medicala ambulatorie de specialitate. - pentru prima data, ntr-o lege a sntii, se face referire precisa i la serviciile din ambulatoriile de specialitate, reglementndu-se modul de organizare si funcionare, finanarea, rolurile i atribuiile, asigurndu-se astfel integrarea pe vertical ntre serviciile de medicin primar i cele spitaliceti, - posibilitatea prelurii mai multor tipuri de servicii care s duc la rezolvarea cazurilor n ambulator, degrevnd serviciile spitaliceti si diminund costurile aferente. 5. TITLUL V Spitalele. - modificarea formei de organizare prin transformarea spitalelor n instituii de sntate autofinanate, cu autonomie financiar i managerial, dar i cu o responsabilitate crescut, prin care se asigur aplicarea conceptelor moderne de autoguvernare spitaliceasc i se implementeaz recomandrile repetate ale Bncii Mondiale i ale Organizaiei Mondiale a Sntii

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

52

propuse n studiile i analizele succesive ale sistemului spitalicesc din Romnia. - noua form de organizare permite o mult mai mare libertate de aciune echipei manageriale la toate nivelurile, de la personal (inclusiv salarizarea difereniat) pan la structur i dotare, meninnd ns caracterul public al proprietii i activitii. - spitalele pot ncheia concomitent contracte de furnizare de servicii de sntate cu unul sau mai muli asiguratori de sntate, dar i contracte de colaborare cu ali furnizori de servicii de sntate, asigurnd integrarea orizontal i vertical a furnizrii de servicii de sntate. - pentru fondurile provenite de la bugetul de stat sau din bugetele administraiei publice locale sau judeene, spitalele sunt ordonatori teriari de credite; - pentru asigurarea de fonduri suplimentare i pentru integrarea activitii de asisten medical cu cea de nvmnt clinic, universitile pot prelua managementul unor spitale clinice; - Ministerul Sntii va elabora Planul Naional privind Spitalele i i va constitui i va asigura managementul unei reele strategice de spitale, pentru asigurarea prioritilor politicii naionale de sntate i a activitii unitare i coordonate n asistena spitaliceasc. 6. TITLUL VI Efectuarea prelevrii i transplantului de organe, esuturi i celule de origine uman n scop terapeutic - se stabilete cadrul legal privind activitatea de donare i prelevarea de organe, esuturi i celule de origine uman, n scop terapeutic, precum i de transfuzie sanguin, donarea de snge i componente sanguine de origine uman, asigurnd transpunerea legislaiei comunitare n acest domeniu. 7. TITLUL VII Sistemul asigurrilor de sntate. - proiectul propune modificri semnificative ale modului de organizare i funcionare a sistemului de asigurri de sntate, pornind de la principalele probleme identificate n cursul consultrilor pentru redactarea propunerii legislative, care sunt: o finanarea insuficient i utilizarea ineficient a

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

53

fondurilor din asigurrile de sntate, o lipsa de transparen n colectarea i alocarea fondurilor, o poziia de monopol a CNAS n contractarea furnizorilor de servicii, lipsa posibilitii de opiune a populaiei pentru pachetul de baz ntre asiguratorii publici i privai, lipsa informrii i a posibilitii de control a asigurailor asupra activitii asiguratorilor de sntate; - pstrarea i transparentizarea actualului sistem de colectare a asigurrilor de sntate, cu o cot de contribuie nemodificat ca valoare; - baza de colectare va crete prin contribuia persoanelor asigurate pentru coasigurai, a bugetului de stat i a bugetului autoritilor publice locale pentru alte categorii scutite; - bugetul asigurrilor obligatorii de sntate se aprob distinct de ctre Parlament; - introducerea asiguratorilor mutuali i privai, care trebuie s ndeplineasc o serie de condiii speciale de eligibilitate (inclusiv un numr minim de asigurai sau de membri adereni) pentru contractarea serviciilor din pachetul de baz n sistemul asigurrilor obligatorii de sntate; - descentralizarea se va realiza prin reorganizarea actualelor case judeene de asigurri de sntate, ntr-o prim faz, n case de asigurri teritoriale, urmnd a se transforma ulterior n societi mutuale de asigurri de sntate. Acestea sunt structuri asociative, non-profit, formate din membrii care depun o adeziune la statutul societii mutuale de asigurri de sntate i care sunt implicai activ n administrarea acesteia; - CNAS se reorganizeaz n Autoritatea Naional de Reglementare a Asigurrilor Obligatorii de Sntate (ANRAOS) i rmne cu un rol de reglementare i ca un fond de distribuie i redistribuie a veniturilor ntre asiguratorii de sntate, n funcie de numrul de asigurai i de riscul de boal, stabilit n funcie de mediul de reziden, profilul demografic, vrst, sex, natalitate, mortalitate a asigurailor. Se previne astfel selecia advers, prin care unii asiguratori ar putea ncerca s selecteze persoane tinere i cu venituri crescute, n dauna celor vrstnici, cu multiple comorbiditi i /sau cu venituri reduse;

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

54

- pachetul de servicii de sntate de baz va fi redefinit pentru acoperirea costurilor pentru patologiile cu risc funcional /vital i costuri ridicate, n urma unei analize de evaluare a tehnologiilor medicale, bazat pe dovezi tiinifice obiective i pe evaluarea eficacitii i a impactului bugetar al serviciilor, realizat de nou-nfiinata Agenie Naional de Management al Calitii n Sntate; - Statul va continua s-i exercite rolul esenial de ocrotire a categoriilor defavorizate ale populaiei prin finanarea pachetul social de servicii de sntate; - asigurrile facultative de sntate vor fi stimulate prin acordarea deductibilitii fiscale pentru angajat i pentru angajator, contribuind la atragerea de fonduri suplimentare n sistemul de sntate. 8. TITLUL VIII Cardul European i Cardul Naional de sntate - cardul european confer asiguratului dreptul de a beneficia de asisten medical necesar n cursul unei ederi temporare ntr-un stat membru al Uniunii Europene, altul dect Romnia; - cardul naional de asigurri obligatorii de sntate este un card electronic, distinct de cardul european, care se emite pentru dovedirea calitii de asigurat, pentru a beneficia de serviciile prevzute n acordurile europene; - cardul naional asigurri obligatorii de sntate poate fi utilizat numai pe teritoriul Romniei; - cardului naional de asigurri obligatorii de sntate, prin componenta sa informatic, este parte integrant a sistemului informatic unic integrat al asigurrilor obligatorii de sntate; - cheltuielile necesare pentru producerea cardului naional, respectiv a documentului propriu-zis prin care se atest calitatea de asigurat se suport de la bugetul de stat. 9. TITLUL IX Managementul calitii n sistemul de sntate. - se nfiineaz Agenia Naional de Management al Calitii in Sntate (ANMCS), rezultat prin reorganizarea Comisiei Naionale de Acreditare a

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

55

Spitalelor (CoNAS), ca o structur n coordonarea MS, care va asigura concentrarea resurselor existente din acest domeniu; - atribuiile ANMCS: preia responsabilitile actuale ale CoNAS, asigur elaborarea standardelor de calitate a serviciilor medicale, precum i implementarea mecanismelor de evaluare a tehnologiilor medicale; asigur evaluarea extern a calitii serviciilor medicale, a furnizorilor de servicii de sntate i a practicii profesionale. 10. TITLUl X Personalul din sistemul de sntate. - reglementarea statutului absolvenilor facultilor de medicin; - reglementarea modului de exercitare pe teritoriul Romniei a activitii medicilor din statele tere (care nu sunt membre UE); - o clasificare mai riguroas a personalului ncadrat n unitile medicale, personal care are obligaia s asigure asistena medical acordat populaiei; - reglementarea activitii colegiilor medicilor i a organizaiilor profesionale ale asistenilor medicali i stabilirea normelor de exercitare a profesiilor din sistemul de sntate romnesc. 11. TITLUL XI Rspunderea civil a personalului medical i a furnizorului de servicii de sntate. - malpraxisul este definit ca fiind eroarea profesional svrit n exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicnd rspunderea civil a personalului medical i a furnizorului de produse i servicii medicale, sanitare sau farmaceutice; - se stabilete implicarea asiguratorului de malpraxis i n rezolvarea diferendului dintre petent i medic sau unitatea medical (nu doar n plata despgubirii); - se introduce obligativitatea de asigurare att a prejudiciului patrimonial, ct i a prejudiciului moral solicitat de ctre petent. 12. TITLUL XII Finanarea unor cheltuieli de sntate. - majorarea cu 20% a contribuiilor din acciz care se constituie ca venituri proprii ale Ministerului Sntii pentru finanarea cheltuielilor de sntate, pentru

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

56

asigurarea fondurilor necesare acoperirii prioritilor n sntate public pentru asistena medical acordat populaiei. 13. TITLUL XIII Transparena i controlul n sistemul de sntate - pentru prima oar un titlu al legii reglementeaz problematica complex referitoare controlul i la activitatea de integritate prin msuri de prevenire a fraudei i corupiei din sistemul de sntate; - activitatea de integritate din sistemul public de sntate este asigurat de structura de integritate din cadrul Ministerului Sntii i a structurilor deconcentrate ale Ministerului Sntii. Ministerele i instituiile cu reea sanitar proprii, ANRAOS i asiguratorii din sistemul de sntate au obligaia de a dezvolta propria structur de prevenire a fraudei i corupiei din sntate sau de a colabora cu structura de specialitate a Ministerului Sntii; - se prevd msuri de cretere a transparenei informaiilor din sistemul de sntate prin publicarea pe site-ul unitilor din sistemul de sntate a datelor referitoare la activitatea derulat; - n exercitarea funciei de autoritate central n domeniul sntii publice, Ministerul Sntii, prin structura de specialitate, controleaz i sancioneaz, dup caz, potrivit legii, activitatea ntregului sistem de sntate. 14. TITLUL XIV Dispoziiile finale i tranzitorii - se prevd termenele de intrare n vigoare a diferitelor titluri ale legii; - se menin n vigoare urmtoarele titluri din Legea nr. 95 /2006, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i legislaia secundare elaborat n baza acestora: o Titlul IV Sistemul naional de medicin de urgen i de prim ajutor calificat (modificat prin preluarea finanrii serviciilor de ambulan la bugetul de stat); o Titlul XVI - nfiinarea, organizarea i funcionarea colii Naionale de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar Bucureti o Titlul XVII Medicamentul.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

57

5.

CONCLUZII I PROPUNERI

Constituia Romniei proclam principiul garantrii dreptului la ocrotirea sntii instituind la art. 34 alin. (2) obligaia statului de a lua msuri pentru asigurarea igienei i a sntii publice. Actuala situaie grea in care se afl sistemul sanitar afecteaz toate domeniile sale de activitate: ngrijiri spitaliceti, medicamente n ambulatoriu, investigaii paraclinice, profilaxie, ngrijiri la domiciliu, recuperare. Principalele probleme ar fi urmtoarele: Lipsa unei strategii coerente. Nu exist o strategie coerent n domeniul sntii ceea ce nu face altceva dect s duc la stagnarea reformei. Sistemul de compensare al medicamentelor. Sistemul vechi de compensare se baza pe trei liste: compensare 50%, 65% i gratuite. La el s-a adugat o compensare de 90% pentru pensionari, diferena fiind suportat de la bugetul de stat. Sistemul a fost acuzat de faptul c avea costuri mari, dar banii erau folosii pentru ca oamenii bolnavi i mai ales cei sraci s poat fi tratai la nivelul unei ri civilizate, cu costuri oricum mult mai mici dect n restul Europei. Reducerea bugetului destinat pentru medicamente s-a realizat prin reducerea numerica a listei A, restriciile precum plafon valoric, plafon de numr de medicamente fiind extinse pentru toi asiguraii. Anularea facilitilor pentru persoanele cu risc. Prin Ordonan de Urgen s-a stabilit c acele categorii speciale de populaie care pn acum beneficiau de toate medicamentele gratuite (copii, studeni, gravide, veterani de rzboi, persoane cu handicap etc.) s beneficieze doar de compensare la pre de referin, eliminnd gratuitatea. Centralismul administrativ excesiv. Strategia actual a reformei n sntate presupune subordonarea total a Casei Naionale de Asigurri de Sntate prin desfiinarea rolului consiliului de administraie care practic, acum, are rol decorativ.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

58

Proasta gestionare a Programelor Naionale de tratament n diabet, cancer, SIDA. Aceste programe au asigurat n ultimii ani tratamente gratuite pentru toi bolnavii cu astfel de afeciuni grave. Spitalele se afl ntr-o situaie grea datorit lipsei de produse de baz: spirt, ace, seringi, perfuzii, fee, etc. Desfiinarea spitalelor fr o expertiz i o analiz pertinenta a fenomenului i a impactului social, pot duce inevitabil la situaii de asemenea dramatice. Sistemele de sntate sunt unele dintre cele mai mari consumatoare de resurse, n ultimii 30 de ani nregistrndu-se o cretere continu a nivelului cheltuielilor, cretere datorat, n principal: mbtrnirii populaiei, descoperirii de medicamente mai eficiente i de tehnologii mai avansate pentru diagnosticare i intervenii, dar i mai costisitoare, creterea numrului persoanelor care beneficiaz de asisten medical. Din perspectiva proteciei sociale, cel mai indicat mod de mbuntire a susinerii financiare este creterea eficienei sistemului de sntate prin scderea costurilor, meninnd la aceleai niveluri cantitatea i calitatea, realizat prin prevenirea supraconsumului (care poate fi legat de supraaprovizionare) de servicii medicale i prin alocarea de resurse suficiente destinate programelor de prevenie i celor de meninere a sntii, cu scopul reducerii unor poteniale cheltuieli viitoare. n Romnia reforma sistemului public de sntate s-a concretizat prin promovarea Legii nr. 95 din 14 aprilie 2006, care redefinete principalele aspecte privind domeniul sanitar cu scopul de a realiza un sistem de sntate modern, eficient i compatibil cu sistemele de sntate din Uniunea European. Scopul asistenei de sntate public l constituie promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor i mbuntirea calitii vieii. Strategia sistemului sntii publice urmrete asigurarea sntii populaiei n cadrul unor comuniti sntoase. Asistena de sntate public este o component a sistemului de sntate public i este garantat de stat i finanat de la bugetul de stat, bugetele locale, fondul naional unic de asigurri sociale de sntate sau din alte surse.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

59

Legislaia romneasc n domeniul sanitar a cunoscut periodic modificri, att anual, odat cu aprobarea contractelor-cadru, ct i punctual pentru mbuntirea funcionrii sistemului de sntate, iar impactul acestor intervenii nu a fost ntotdeauna n beneficiul consumatorilor de servicii medicale i medicamente, n rndul crora persoanele vrstnice reprezint o categorie important din cauza polipatologiei prezente la vrsta a treia. Populaia vrstnic reprezint o categorie semnificativ de beneficiari ai sistemului de sntate public viznd o gam larg de servicii ce decurg din nsi caracteristicile stadiului involutiv pe care l parcurg. De aceea este necesar o intervenie specializat att n ceea ce privete serviciile curative i paliative pentru afeciuni diverse, ct i o orientare spre programe i cercetare n domeniul geriatric pentru prevenirea efectelor mbtrnirii populaiei. n condiiile n care sperana de via a crescut n Uniunea European, a crescut i ponderea populaiei mbtrnite principalul consumator de servicii medicale - n totalul populaiei, medicamentele i tehnicile medicale moderne sunt din ce n ce mai costisitoare, resursele alocate sntii devin un efort chiar i pentru rile dezvoltate, eficientizarea sistemului de sntate fiind o tem de dezbatere la nivel european. Pe fondul problemelor economice, de politic social i sanitar unii indicatori de mortalitate i morbiditate plaseaz Romnia pe ultimele locuri n Europa. Principalele cauze ale problemelor legate de starea de sntate rezid n problemele sistemului sanitar i anume : resurse limitate investite n asistena medical, inclusiv n sistemul farmaceutic; inechitatea n oferta de servicii ( exemplu: discrepanele ntre mediul rural i cel urban); ineficienta organizare i finanare n domeniul sanitar. Realitatea cu care se confrunt persoanele vrstnice este n contradicie cu principiile asumate n contextul aderrii la Uniunea European i promovate prin Legea cadru privind reforma sistemului de sntate.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

60

Asistena medical este, de asemenea, deficitar pentru persoanele vrstnice att n raport cu medicii de familie, ct i cu unitile sanitare (policlinici, centre de recoltare, spitale etc.): Medicii de familie nu respect n totalitate programul de lucru existnd numeroase sesizri n acest sens. Controalele medicale periodice care ar trebui s fie obligatorii nu se efectueaz, iar controalele periodice de reevaluare a bolilor cronice nu se realizeaz dect la iniiativa pacientului. Menionm c aceste controale sunt foarte importante mai ales n ceea ce privete prevenia primar i secundar la persoanele vrstnice. Examenele paraclinice i de laborator se fac pe baz de programare i list de ateptare, care n unele cazuri poate dura peste dou sau trei luni fr a se avea n vedere gravitatea boli, adesea bolnavii vrstnici fiind obligai s le efectueze contra-cost. Internarea n spitale este un procedeu foarte greoi i de cele mai multe ori tratamentele i materialele sanitare din timpul spitalizrilor sunt suportate de persoanele vrstnice sau de familia acestora. Vrstnicii din mediul rural sunt dezavantajai n plus de lipsurile sistemului actual, deoarece n multe localiti nu exist cabinete ale medicilor de familie sau acestea funcioneaz n spaii improprii. Situaia este aceeai i pentru farmaciile sau punctele farmaceutice, ct i pentru centrele de recoltare i laboratoarele pentru analize. Persoanele vrstnice beneficiare ale diverselor legii speciale (deinui politici, deportai, veterani de rzboi, persoane cu handicap) nu pot beneficia de gratuitate total pentru medicamente dect la nivelul preului de referin i numai cnd preul de referin coincide cu preul de vnzare gratuitatea devine total aa cum prevede legea. Eliberarea unei singure reete pe lun de medicamente din sublista A (compensat 90%) aduce un prejudiciu mare persoanelor vrstnice care pot prezenta ntr-o lun mai multe episoade de mbolnviri acute, fr legtur unele cu altele i nu pot beneficia de tratament dect dac medicaia necesar se regsete n sublista B (compensat 50 %). Acest program de compensare cu

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

61

90% a medicamentelor a produs nemulumiri n rndul pensionarilor din cauza preului de referin practicat de Casa Naional de Asigurri de Sntate. Datorit acestui pre de referin, compensarea nu este efectiv de 90% ci mult mai mic, pacientul fiind nevoit s plteasc i diferena dintre preul de raft i preul de referin. Cnd apar bolnavi noi sau se schimb tratamentul deja implementat apar disfuncionaliti. n acelai timp nu se pot prescrie ca medicaie n cadrul programelor de sntate dect acele medicamente care au fost admise n protocoalele terapeutice pe fiecare program n parte, chiar dac aceste medicamente nu pot fi administrate unor bolnavi. Plafonarea valoric a medicamentelor pentru bolile cronice la farmacii i la medici a determinat discontinuiti n prescrierea i eliberarea medicamentelor fapt pentru care este benefic eliminarea acestui plafon instituit de actuala legislaie. Dei exist prevederi legislative n acest sens, farmaciile nu respect contractul cu casele de asigurri i nu elibereaz continuu medicamente compensate i gratuite, motivaia fiind lipsa de fonduri alocate de casa de asigurri, dei alocarea fondurilor se face n funcie de adresabilitate, consumul de medicamente, orarul de lucru al unitii, situaie care creeaz n continuare dificulti n procurarea medicamentelor. Corobornd informaiile preluate din teritoriu, concluzionm c principalele probleme cu care se confrunt persoanele vrstnice n aprovizionarea lunar cu medicamente necesare tratrii diferitelor afeciuni i care trebuie avute n vedere la elaborarea legislaiei i a strategiilor n domeniul sntii sunt: lipsa medicamentelor gratuite i compensate n farmacii; insuficiena fondurilor alocate farmaciilor pentru eliberarea medicamentelor gratuite i compensate; existena unor medicamente, des solicitate de vrstnici, care nu se elibereaz gratuit sau compensat;

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

62

preul ridicat al medicamentelor, chiar i atunci cnd sunt compensate, n comparaie cu veniturile insuficiente ale pensionarilor; numrul produselor de pe listele de medicamente gratuite i compensate nu acoper ntreaga patologie specific vrstei a treia, pensionarii fiind uneori obligai s cumpere la pre integral medicamentele de care au nevoie; lipsa farmaciilor sau a punctelor farmaceutice n mediul rural i lipsa mijloacelor de transport pn n localitile n care funcioneaz farmacii sau puncte farmaceutice. n strns legtur cu starea sntii se dovedete a fi i starea fizic a persoanelor vrstnice, care este evaluat prin posibilitatea de deplasare i autoservire n cadrul gospodriei. Problema care se ridic n acest cadru, este de a crea reele de servicii casnice i de ngrijire personal la domiciliu, ca alternativ la instituionalizare sau ajutor familial. Dei, deloc neglijabil sub aspectul efortului de creare a unei asemenea reele, avantajele pe care se poate conta, sunt multiple: creterea gradului de satisfacere a nevoilor vrstnicilor la un nivel calitativ superior celui obinut prin propria implicare sau recurgere la serviciile altor membri ai familiei, crearea de locuri de munc, substituirea familiei care n unele situaii este mpovrat de alte sarcini: creterea i educarea copiilor, munca suplimentar pentru sporirea veniturilor. O resurs complementar, la realizarea acestei reele de servicii o poate constitui voluntariatul, ale crei dimensiuni nu sunt deloc neglijabile n rile dezvoltate. n acest scop este necesar formularea unui plan de intervenie bazat pe urmtoarele principii: filozofie de diagnosticare i ngrijire multidisciplinar i holistic; recunoaterea i abordarea patologiei specifice geriatrice, aspecte pe care medicina standard uneori le ignor; realizarea de cursuri de formare n urgene geriatrice, recuperare, ngrijiri paleative, ngrijiri comunitare; crearea de servicii medicale alternative, ngrijiri la domiciliu;

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

63

serviciile geriatrice s devin un subiect al politicilor de sntate viitoare, orientate spre prevenire, acces echitabil la servicii i ngrijiri de calitate.

Alte propuneri de aciuni pentru satisfacerea nevoilor de sntate i a celor sociale pentru vrstnici sunt urmtoarele : - organizarea serviciilor medicale de ngrijire pentru persoanele vrstnice instituii de sejur temporar, centre de zi, spitale de zi, case de btrni, spitale pentru cronici etc.; - dezvoltarea serviciilor de sntate primar i ngrijiri paliative la domiciliu; - dezvoltarea reelelor de susinere social care, mpreun cu serviciile medicale, pot favoriza ntocmirea unor programe privind: prevenirea patologiei mbtrnirii; pregtirea celor ce urmeaz s se pensioneze; ajutor medical, menajer i social la domiciliu; amenajarea gerontologic elementar a locuinei; aciuni socio-culturale, inclusiv de integrare n viaa social; ncurajarea ONG-urilor ce dezvolt, n acest sector, aciuni de solidaritate i caracter umanitar; reconsiderarea rolului familiei n acordarea de ajutor propriilor btrni, pentru ca acetia s poat tri ct mai mult posibil n locuina familial. - formarea personalului specializat n ngrijirea medical i social a persoanelor vrstnice; - revizuirea legislaiei privind persoanele vrstnice i armonizarea acesteia cu legislaia sanitar i social din Uniunea European. Aderarea la Uniunea European presupune recunoaterea valorilor comune care orienteaz demersurile att pentru cei care elaboreaz strategiile n domeniul sntii publice, ct i ale practicienilor care asigur servicii directe populaiei n programe curative, de prevenie sau paleative. Acestea sunt: respectarea dreptului la ocrotirea sntii populaiei;

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

64

garantarea calitii i siguranei actului medical; creterea rolului serviciilor preventive; garantarea accesibilitii la servicii, respectarea dreptului la libera alegere i a egalitii de anse; aprecierea competenelor profesionale i ncurajarea dezvoltrii lor; transparena decizional; realizarea efectiv a accesului egal al cetenilor la ngrijirile sanitare de baz; creterea calitii vieii, prin mbuntirea calitii i siguranei actului medical. Pentru a rspunde tuturor problemelor de sntate public prioritare,

precum i nevoilor grupurilor vulnerabile, ndeosebi persoanelor vrstnice, ar trebui s se realizeze: identificarea nevoilor reale de ngrijiri pentru diferitele grupuri vulnerabile de populaie; constituirea unor hri naionale i regionale care s prezinte facilitile de ngrijiri de sntate ambulatorii funcionale (dispensare, policlinici, servicii noi de prim ajutor, ngrijiri la domiciliu, ngrijiri paleative, sntate mintal la nivel comunitar) raportate la densitatea populaiei; stabilirea standardelor privind pachetele minime de ngrijiri la nivelul i n cadrul diferitelor comuniti vulnerabile; dezvoltarea i implementarea unor rapoarte standardizate privind accesibilitatea la ngrijirile de sntate; instituirea unui sistem de evaluare periodic a gradului de acces la serviciile primare de sntate pe baza unor indicatori specifici; elaborarea i aprobarea strategiei naionale de promovare a sntii, identificarea i monitorizarea populaiilor cu accesibilitate redus la servicii de ngrijiri de baz; dezvoltarea, modernizarea infrastructurii furnizorilor publici de servicii medicale i dotarea acestora cu aparatur /echipamente medicale i mijloace de transport specifice i moderne de la bugetul de stat;

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

65

identificarea unor faciliti pentru atragerea personalului medical n zonele izolate, defavorizate economic, precum i n specialiti deficitare; dezvoltarea i extinderea reelei de asisten medical comunitar integrat. Pentru creterea calitii vieii persoanelor vrstnice, sistemul de sntate

public poate contribui semnificativ prin implementarea programului de asisten medical comunitar care cuprinde ansamblul de activiti i servicii de sntate organizate la nivelul comunitii pentru soluionarea problemelor medico-sociale ale persoanei, n vederea meninerii acestuia n propriul mediu de via i care se acord n sistem integrat cu serviciile sociale. Scopul asistenei medicale comunitare integrate este acela de a asigura ngrijirile medico-sociale care pot fi furnizate la nivelul comunitii, n vederea optimizrii aciunilor specifice i a eficientizrii utilizrii fondurilor alocate. Beneficiarul activitilor integrate de asisten medical comunitar este comunitatea dintr-o zon geografic definit, n special categoriile de persoane vulnerabile (vrstnici, nivel economic sub pragul srciei, omaj, nivel educaional sczut, diferite dizabiliti, boli cronice, boli aflate n faze terminale care necesit tratamente paleative etc. ). n acest sens este necesar ca persoanele vrstnice s beneficieze de un program de ngrijiri la domiciliu elaborat i susinut metodologic i financiar de ctre Ministerul Sntii mpreun cu Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale care s aib la baz o strategie pentru dezvoltarea serviciilor de ngrijiri la domiciliu, cu prioritate a ngrijirilor n comunitate pentru care s se defineasc un numr de specializri n ngrijiri paleative, ngrijiri de sntate mintal la nivelul comunitii, inclusiv asigurarea ngrijirii de lung durat. Reglementarea sistemului de acordare a medicamentelor gratuite i compensate n ambulatoriu s aib n vedere: a) stabilirea listei de medicamente eseniale pentru sntate, care s fie acoperite total /parial prin sistemul de asigurri sociale de sntate i care s corespund nevoilor reale de tratament ale vrstnicilor i respectiv principalelor afeciuni care se regsesc n rndul acestora; b) asigurarea stocurilor corespunztoare de medicamente n unitile farmaceutice;

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

66

c) stabilirea de preuri accesibile prin elaborarea unor norme corespunztoare de preuri pentru medicamentele de uz uman prin consultri ale autoritilor guvernamentale cu reprezentani ai productorilor i distribuitorilor de medicamente, precum i cu organizaiile profesionale Colegiul Farmacitilor, Colegiul Medicilor i reprezentani ai Patronatului Farmacitilor n scopul reducerii acestora; d) pregtirea profesional continu a farmacitilor i a asistenilor de farmacie; e) verificarea modului de aplicare a legislaiei farmaceutice, respectiv aplicarea prevederilor reglementrilor emise de Ministerul Sntii; f) nfiinarea, n zonele defavorizate, de farmacii sau puncte de lucru ale farmaciilor autorizate de Ministerul Sntii; g) Regndirea sistemului de decontare a medicamentelor gratuite /compensate. Realizarea n Romnia a compatibilitii cu sistemele de sntate din statele membre ale Uniunii Europene trebuie s fie un alt deziderat i o provocare pentru autoritile din domeniul sanitar. Dei nu exist standarde unificate ale ngrijirilor medicale, Uniunea European consider dreptul cetenilor la ngrijiri de nalt calitate, ca pe un drept fundamental i sprijin politicile naionale pentru introducerea msurilor de garantare a produselor, serviciilor i managementului de cel mai nalt nivel n cadrul sistemului de sntate. Activitile principale pentru asimilarea de ctre sistemul naional sanitar a acestor deziderate, vizeaz urmtoarele activiti: adoptarea de standarde pentru produse medicale, tehnologii medicale, formare profesional, crearea de reele de informare; introducerea i utilizarea conceptelor de medicin bazat pe dovezi i evaluare a tehnologiilor medicale; promovarea cooperrii ntre statele membre pentru asigurarea calitii n sistemele sanitare, inclusiv medicamente, echipamente, snge, esuturi i organe, laborator etc; standardizarea msurilor de siguran a pacienilor.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

67

Preluarea modalitii de coplat n sistemul sanitar romnesc, ca o metod de eficientizare a raportului cost beneficii nu este acceptat de ctre persoanele vrstnice n perioada actual, cnd veniturile acestora provenite din pensie sunt insuficiente pentru un trai decent. Principalele motivaii sunt urmtoarele: Introducerea contribuiei personale nu va modifica comportamentul personalului medical, nu va duce la diminuarea plilor informale i nu va mbunti calitatea serviciilor medicale oferite de instituiile sanitare de stat. Pentru sumele de bani cu care se contribuie la sistemul de asigurri de sntate publice se va beneficia n continuare de servicii medicale de o calitate slab. Introducerea sistemului de contribuie personal ar trebui s duc la condiii normale n unitile medicale (pacienii s nu mai fie obligai s cumpere medicamente, s existe pijamale, aternuturi curate, pacienilor s li se acorde mai mult atenie). Reducerea consumului de servicii medicale nu se va realiza deoarece majoritatea vrstnicilor au nevoie de aceste servicii. Nu aceasta este soluia prin care timpul de ateptare ar putea scdea, ci limitarea real a numrului de pacieni ce revin unui medic de familie. Pensionarii, persoanele din categoriile defavorizate, persoanele srace, persoanele cu handicap nu sunt exceptate de la contribuia personal. Taxa de 5 lei pentru medicul de familie i 10 lei pentru spitalizarea pe zi nu pot fi acceptate, iar suma de 50 de lei pentru internarea este mult prea mare. Alternativele la contribuia personal (creterea contribuiei la sistemul de asigurri de sntate, convertirea contribuiei personale ntr-o asigurare privat etc.) nu sunt agreate de pensionari. Referitor la mbuntirea finanrii sistemului de sntate, aceasta se poate realiza prin:

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

68

Creterea
paturi;

transparenei n utilizarea fondurilor prin crearea cadrului

legislativ pentru plata datoriilor nregistrate de unitile sanitare cu

Stabilirea

de msuri pentru ntrirea disciplinei financiare prin

asigurarea finanrii sectorului sanitar bugetar, monitorizarea modului de utilizare a resurselor financiare publice, ct i completarea cadrului legislativ n domeniul sntii publice, prin promovarea unor noi acte normative;

Alocarea judicioas a fondurilor n unitile sanitare i atragerea de noi


resurse financiare n domeniul sanitar. * * * Demersul ntreprins periodic prin intermediul consiliilor judeene pentru a constata deficienele cu care se confrunt sistemul de acordare a serviciilor medicale i a medicamentelor gratuite i compensate n ambulatoriu a condus la formularea urmtoarelor propuneri punctuale pentru mbuntirea situaiei actuale: regndirea sistemului de compensare a medicamentelor pentru a nu se mai crea blocaje n farmacii la eliberarea reetelor compensate i gratuite; reconsiderarea sistemului de relaii cu productorii i importatorii de medicamente, inclusiv prin mbuntirea reglementrilor privind achiziiile publice; ncurajarea marilor productori de medicamente din Romnia s fabrice echivalente ale produselor strine pentru care nu exist corespondent printre produsele romneti, prin acordarea unor faciliti fiscale; simplificarea modalitii de prescriere, actualele formulare de reet coninnd foarte multe date care ngreuneaz prescrierea i eliberarea medicamentelor gratuite i compensate; implementarea dosarului electronic al pacientului, care va eficientiza sistemul de prescriere a tratamentului sau al trimiterilor dup caz;

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

69

eliminarea preul de referin astfel nct compensarea s se realizeze la preul de raft al medicamentului; ncurajarea dezvoltrii reelei de farmacii sau puncte farmaceutice din mediul rural, n special n localitile izolate; utilizarea denumirii comerciale la prescrierea reetelor; reintroducerea pe lista de gratuiti a medicamentelor utilizate n tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic, a cilor respiratorii, a vzului i auzului, etc.; introducerea vitaminelor n lista medicamentelor compensate; cuprinderea n lista gratuitilor (compensaiilor) a pampers-ilor de unic folosin pentru bolnavii care sunt nevoii s foloseasc acest articol igienico-sanitar; asigurarea stabilitii coninutului listei cu medicamente aprobat pentru anul curent deoarece modificrile ulterioare conduc la cozi n farmacii la nceputul fiecrei luni, pn cnd acestea i opereaz modificrile n baza de date; respectarea drepturilor pentru anumite categorii de persoane prevzute n legi speciale, cum ar fi: veteranii de rzboi i vduvele de rzboi, persoanele persecutate din motive politice, etnice, persoanele cu handicap, etc., n ceea ce privete gratuitatea integral a medicamentelor, a serviciilor medicale i a dispozitivelor necesare; intensificarea informrii corecte a populaiei vrstnice asupra modalitii de compensare a medicamentelor i asupra acordrii medicamentelor gratuite (afie, pliante n farmacii, cabinete medicale, sli de ateptare; pliante i brouri trimise pensionarilor mpreun cu talonul de pensii prin pot; realizarea de emisiuni radio i TV pe aceast tem la ore de maxim audien etc.); dotarea cabinetelor medicilor de familie cu aparatura minim necesar prin finanare de la bugetul de stat; dezvoltarea reelei de ngrijiri medicale la domiciliu pentru persoanele vrstnice nedeplasabile;

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

70

nfiinarea unei reele naionale de spitale de geriatrie sau secii de geriatrie n spitalele deja existente; creterea nivelului de compensare a serviciilor stomatologice pentru persoanele vrstnice, deoarece acetia nu i pot permite s susin costurile ridicate ale lucrrilor.

Director general, Marius Augustin Pop

ef birou Analize i studii, Alina Matei

Insp. de specialitate, Daniela Garoschy

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

71

BIBLIOGRAFIE:
www.cnas.ro; www.ms.ro; www.ln.edu.hk; www.expertforum.ro www.sar.org.ro www.freewebs.com World Congress of Gerontology, 1997 www.cas.flinders.edu.au; Frontline-World Affairs For Active Ageing The Second World Conference on Ageing, www.frontlineonnet.com Active ageing and solidarity between generations, A statistical portrait of the European Union 2012, Eurostat, European Commission, Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2011, ISBN 978-92-79-21507-0, ISSN 1830-7906, Cat. No KS-EP-11-001-EN-C Basic figures on the EU, Spring 2012, Eurostat, European Commission, Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2011, ISSN 18319556, European Year for Active Ageing and Solidarity between Generations, 2012, Everyone has a role to play, published by AGE in cooperation with the EY2012 coalition and with the support of the EU PROGRESS programme. The chalange of ageing: cooperation, Results and conclusions of the European project Ageing better in Europe: local authorities exchange their viewpoints, http://www.ageplatform.eu/images/stories/PPT/guide%20gb%20basse%20def.pdf Towards an age-friendly EU, http://www.age-platform.eu/en/age-policywork/solidarity-between-generations/best-practices Distribution of income at the EU level, Social Situation Observatory Copyright 2010 Alphametrics Ltd. All rights reserved. http://www.socialsituation.eu/monitoring-report/income-distribution-in-theeu/inequality-of-incomes-in-the-eu Human development reports, www.undp.org.

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

72

"Coordonate ale nivelului de trai n Romnia.Veniturile i consumul populaiei, 2008, Institutul Naional de Statistic, 2009 ; Condiiile de via ale populaiei din Romnia ,2008, Institutul Naional de Statistic, 2009 ; Dimensiuni ale incluziunii sociale n Romnia , Institutul Naional de Statistic, 2008 ; Mortalitatea 2008 , Institutul Naional de Statistic, 2009 ; Anuarul de Statistic Sanitar 2008, Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul Sntii, Ministerul Sntii Cristina Dobo, Finanarea Sistemelor de Sntate n rile Uniunii Europene. Romnia n Context European, CALITATEA VIEII, XIX, nr. 1 2, 2008 Minc, D., Marcu, M., Sntate public i management sanitar (Public health and sanitary management), Bucharest, Carol Davila Publishing House, 2004 Vldescu, C. (coord.), Sntate public i management sanitar. Sisteme de sntate (Public health and sanitary management. Health systems), Bucharest, CPSS Publishing House, 2004. Howard M. Fillit, Gloria Picariello (1998) Practical Geriatric Assessment, Greenwich Medical Media, London Planul strategic al Ministerului Sntii pentru perioada 2008-2010 Romnia: Raport de evaluare a srciei , Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale, Noiembrie 2007 Ordinul preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 409 din 01 aprilie 2010 (cu modificrile i completrile ulterioare) pentru aprobarea listei de medicamente de care beneficiaz asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal H.G. nr. 262 din 1 aprilie 2010 pentru aprobarea Contractului cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2010 Ordinul comun nr. 265/408/2010 al ministrului sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile

R e f o r m a s i s t e m u l u i p u b l i c d e

s n t a t e

73

acordrii asistenei medicale n sistemul de asigurri sociale de sntate pe anul 2010.