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CAPS and networking: constructing matricial support in basic health care Los CAPS y el trabajo en red: Tejiendo el apoyo matricial en la atencin bsica

Edilane Bezerra & Magda Dimenstein Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Artigo

PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2008, 28 (3), 632-645

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Resumo: A reforma psiquitrica sinaliza a urgente articulao entre sade mental e ateno bsica na tentativa de avano do processo de desinstitucionalizao. Este estudo resulta de uma investigao junto a trabalhadores de sade mental inseridos em CAPS II e Ad sobre a proposta de matriciamento s equipes de PSF. A Secretaria Municipal de Sade de Natal pretende, com a implantao do apoio matricial, ampliar a rede de servios substitutivos, melhorar o funcionamento dos atuais equipamentos e capacitar os profissionais de ambos os nveis de ateno, objetivando a ampliao do acesso aos servios e os cuidados em sade mental. Foram observados os seguintes aspectos: articulao precria entre os CAPS e a rede de ateno bsica, necessidade de repensar a funo dos CAPS na rede e rever o modelo de funcionamento ambulatorial pregnante e a formao acadmica dos profissionais, que se revela insatisfatria para o cuidado aos portadores de transtornos mentais. Palavras-chave: Reforma psiquitrica. Sade mental. Apoio matricial. CAPS. Ateno bsica.

Abstract: The Psychiatric Reform proposes the articulation between mental health and basic health care as a step in the process of deinstitutionalization. This study presents the results of an investigation conducted with mental health workers in the CAPS regarding the matricial process in the Family Health teams. With the implementation of the matricial support, the Natal Secretariat of Health aims to extend the substitutive network services and the professional training for both levels of care, with the objective of widening the access of care services in mental health. The following aspects were observed: the precarious articulation between the CAPS units and the basic health care network; the need to review the function of the CAPS units within the network and their model of ambulatory care, and the academic formation of the health professionals that is unsatisfactory for the care of individuals with mental disturbances. Keywords: Psychiatric reform. Mental health. Matricial support. CAPS. Basic care.

Resumen: La reforma psiquitrica sealiza la urgente articulacin entre salud mental y atencin bsica en el intento de avance del proceso de desinstitucionalizacin. Este estudio resulta de una averiguacin junto a trabajadores de salud mental inseridos en CAPS II y Ad sobre la propuesta de vuelta a las matrices de los equipos de PSF. La Secretara Municipal de Salud de Natal pretende, con la implantacin del apoyo matricial, ampliar la red de servicios sustitutivos, mejorar el funcionamiento de los actuales equipos y capacitar los profesionales de ambos los niveles de atencin, objetivando la ampliacin del acceso a los servicios y los atenciones en salud mental. Fueron observados los siguientes aspectos: articulacin precaria entre los CAPS y la red de atencin bsica, necesidad de recapacitar la funcin de los CAPS en la red y rever el modelo de funcionamiento ambulatorial de pregnancia y la formacin acadmica de los profesionales, que se revela insatisfactoria para el cuidado a los portadores de trastornos mentales. Palabras-clave: Reforma psiquitrica. Salud mental. Apoyo matricial. CAPS. Atencin bsica.

Este artigo pretende discutir a implantao da proposta do apoio matricial em sade mental segundo trabalhadores de CAPS do Municpio de Natal-RN. A atual poltica de sade mental no Brasil, alinhada aos pressupostos da reforma psiquitrica, prope a progressiva substituio dos hospitais psiquitricos por uma rede de servios de ateno em sade mental constituda por Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), ambulatrios de sade mental, residncias teraputicas, centros de convivncia e cultura, servios de sade mental, emergncias psiquitricas

em hospitais gerais e atendimento em sade mental na rede bsica de sade. A rede de ateno sade mental no Brasil est integrada ao Sistema nico de Sade, e sua caracterstica essencialmente pblica e de base municipal (Ministrio da Sade, 2005). Embora a ateno em sade mental seja tarefa de uma rede articulada de servios, essa articulao deve incluir os recursos da comunidade para se constituir em verdadeiros espaos de incluso na cidade destinados s pessoas com transtornos mentais.

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No primeiro governo do atual Presidente Lus Incio Lula da Silva, o processo de desinstitucionalizao avanou significativamente, sobretudo com a instituio, pelo Ministrio da Sade, de mecanismos para a reduo gradual e planejada de leitos no Pas e a expanso de servios substitutivos ao hospital psiquitrico. De acordo com o Relatrio de Gesto 2003 a 2006 (Ministrio da Sade, 2007), nesse perodo, o Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/ Psiquiatria) primeiro processo avaliativo sistemtico e anual dos hospitais psiquitricos no Brasil, institudo em 2002 e o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica no SUS PRH estratgia de reduo progressiva e pactuada de leitos a partir dos macro-hospitais, instituda em 2004 foram os principais mecanismos de avaliao e reduo de leitos psiquitricos, o que muda o perfil da rede de hospitais psiquitricos. Embora em ritmos diferenciados, a reduo do nmero de leitos psiquitricos vem se efetivando em todos os Estados brasileiros, sendo, muitas vezes, esse procedimento o desencadeador do processo de reforma (Ministrio da Sade, 2005). No Rio Grande do Norte/RN, os hospitais de mdio porte so minoria, e os de grande porte representam quase 1/3 do quantitativo de hospitais existentes. O nmero de hospitais do RN credenciados no SUS segundo o porte : pequeno (< 50 leitos) 10, mdio (50 a 149 leitos) 6, grande (>= 150 leitos) 8. Esses hospitais esto distribudos em quatro macrorregies: Natal, Mossor, Caic e Pau dos Ferros (Secretaria Municipal de Sade de Natal, 2007). Em relao a outros Estados

brasileiros, observa-se na regio um esforo para que tal reduo de leitos ocorra de forma efetiva e planejada, de modo a no provocar a falta de assistncia de modo brusco. De acordo com a Portaria GM n 1.101, de 11 de julho de 2002, o nmero de leitos recomendado de 2 a 3,0 por 1.000 habitantes. Segundo o Plano Diretor de Regionalizao-PDR, o Municpio de Natal referncia para todo o Estado, sobretudo em alta complexidade, que disponibilizou 1907 leitos para os seus muncipes e para os referenciados (Secretaria Municipal de Sade de Natal, 2007). Sabe-se que, no RN, o nmero de leitos ainda no adequado, e faz-se necessria uma substituio gradual e uma expanso cada vez maior de servios substitutivos, ampliando, dessa forma, a assistncia sade mental no RN. importante destacar que a Poltica Nacional de Sade Mental vem trabalhando nos ltimos anos com o conceito de leitos de ateno integral em sade mental (hospitais gerais, CAPS III, leitos dos servios hospitalares de referncia para lcool e drogas), que se associam aos leitos de hospitais de pequeno porte, onde estes existirem. A tendncia de que essa rede de leitos de ateno integral, na medida em que se expande, se apresente como substitutiva internao em hospitais psiquitricos convencionais. Os recursos para a ateno hospitalar so insuficientes, e isso se manifesta no pagamento de procedimentos de mdia complexidade por valores muito abaixo dos seus custos. Devemos considerar, porm, que a presso para que os leitos sejam reduzidos deve ser constante. Contudo, para avanarmos ainda mais na poltica de reduo de leitos, teremos que ousar na expanso da

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rede substitutiva e no fortalecimento da sade mental na ateno bsica. Nesse sentido, surgiu a estratgia institucional conhecida por apoio matricial (AM), que objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno em sade mental. Visa a favorecer a co-responsabilizao entre as equipes e a diversidade de ofertas teraputicas atravs de um profissional de sade mental que acompanhe sistematicamente as UBS/USF e permite o conhecimento da demanda em sade mental que chega ateno bsica, bem como sobre os usurios, as famlias e o territrio, propondo que os casos sejam de responsabilidade mtua. O AM um regulador de fluxos que promove uma articulao entre os equipamentos de sade mental e as Unidades Bsicas de Sade (UBS) (Campos & Domitti, 2007). Permite, alm disso, diferenciar os casos que realmente precisam ser atendidos nos servios especializados e os que podem ser acompanhados pelo PSF, ou pelo menos ser acolhidos momentaneamente por esses profissionais. A literatura cientfica sobre o apoio matricial aponta o Municpio de Campinas/SP como um expoente em relao sade mental, com estudos pioneiros e avanos significativos na rede de sade local (Figueiredo, 2006). Nesse Municpio, apostou-se na organizao da sade mental na rede bsica atravs do AM, principalmente pela sua potencialidade para criar uma assistncia mais integrada, desconstruindo a lgica do encaminhamento. O Projeto Paidia de Sade da Famlia (Campos, 2003) referncia em sade, tendo sido a implantado em 2001. Desde ento,

observa-se uma melhoria na assistncia, com resultados favorveis em relao rede de sade do Municpio. Em Natal-RN, desde 2006, vem ocorrendo um processo de implementao do apoio matricial (AM), que articula a rede de servios substitutivos e as Unidades de Sade da Famlia/USF. As discusses acerca do AM em Natal esto em fase inicial, e avanam significativamente nesse processo. Tal projeto est em curso em 13,6% da rede, tendo sido iniciado pelas unidades de Sade da Famlia. So apoiadas pelos CAPS, atualmente, 02 unidades no Distrito Sanitrio Oeste, 03 unidades no Distrito Sanitrio Leste e uma no Distrito Norte I. Est previsto um percentual de mais 30% de unidades apoiadas at 2008 (Secretaria Municipal de Sade de Natal, 2006). A coordenao em sade mental do Municpio pretende, com o apoio matricial, ampliar a rede em sade mental, capacitar os profissionais envolvidos e garantir o acesso para todos os usurios que necessitem de ateno em sade mental.

Instrumento e participantes
Esta investigao foi realizada nos 04 CAPS da cidade de Natal em 2006, sendo 02 CAPS II (Leste e Oeste) e 02 CAPS AD (Norte e Leste). O CAPS-i ainda no tinha sido inaugurado quando foi realizada a coleta de dados. Essa escolha ocorreu em virtude de os CAPS serem referncia em sade mental e assumirem um lugar estratgico na organizao da rede de cuidados substitutiva; ademais, participam da proposta de matriciamento dando suporte, em sade mental, s USF. Foi elaborado um roteiro de entrevista semiestruturada, visando a discutir alguns eixos

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temticos. Foram feitas 17 entrevistas, no total, distribudas entre as seguintes categorias profissionais: 7 psiclogos, 3 assistentes sociais, 3 enfermeiras, 3 psiquiatras e 1 nutricionista. Dentre esses profissionais, alguns exerciam o cargo de coordenao dos servios. Dessa maneira, teremos como foco de discusso, especificamente, a articulao da rede de servios e o lugar que o CAPS nela ocupa, as estratgias utilizadas pela SMS na implementao do AM e a importncia da proposta, bem como as dificuldades e os desafios postos s equipes envolvidas.

de referncia e contra-referncia, que o apoio matricial pretende desconstruir. Com a implementao do AM, a nfase dada s discusses, pois os profissionais dos CAPS buscam se reunir com as equipes das UBS e discutir os casos de sade mental, colher a histria do usurio e tentar encontrar sadas em conjunto. Verificou-se, no relato abaixo, a importncia da responsabilizao compartilhada dos casos:
A gente busca trabalhar sempre de forma integrada, todos os servios; eu acho que essa denominao de responsabilidade compartilhada leva a isso, ns profissionais trabalhando de maneira conjunta, sem essa lgica do encaminhamento, iremos conseguir, estando mais apto e mais receptivo para o servio, para o funcionamento da rede, pra se trabalhar em rede. (Enfermeira)

Resultados e anlise
Eixo 1: Forma de participao dos CAPS no processo de implementao do apoio matricial

A organizao da rede precisa tambm Os CAPS esto participando ativamente da proposta de implementao do AM, principalmente os coordenadores dos servios que buscam envolver todos os profissionais na discusso da proposta, fazendo com que todos possam participar dos encontros, fruns e reunies promovidos pela Secretaria Municipal de Sade. Contudo, por ocupar, dentre os dispositivos de ateno sade mental, um lugar estratgico no processo da reforma psiquitrica, os CAPS poderiam assumir um papel mais ativo na articulao da ateno bsica com a sade mental, atuando como ordenador da rede de cuidados. Observamos que, apesar da consolidao de novos modos de cuidar em sade mental, o CAPS sofre as conseqncias da desarticulao das polticas pblicas para o setor nos nveis local, estadual e federal. Tal desarticulao aparece mais claramente na questo do encaminhamento e no sistema Os entrevistados dos servios consideraram o AM uma estratgia para melhorar o fluxo resolutivo da rede, interligando diferentes dispositivos e excluindo a lgica dos encaminhamentos, por meio da articulao e do assessoramento da rede bsica atravs do princpio da territorialidade. Com isso, esto Eixo 2: Importncia do apoio matricial para a rede de sade contemplar a necessidade de modificar o modo de gerir os servios e de trabalhar em sade; para isso, segundo Merhy (2006), seria necessrio reconstruir a idia do trabalhador em sade, procurando a configurao do trabalhador coletivo e construindo um processo que propague os espaos institucionais com a presena do conjunto de atores realmente interessados na sade, em particular, os usurios.

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trabalhando de acordo com a proposta da SMS, mostrando t-la compreendido. De um modo geral, os entrevistados tambm apontam a importncia da proposta do apoio matricial em se trabalhar o territrio, no ficando apenas no contexto do espao fsico do CAPS, ou seja, articulando-se com a rede de sade como um todo e com toda a sociedade ao desempenhar uma assistncia integral. Eles apontam tambm a troca de saberes e de experincias, alm do assessoramento das unidades bsicas, como uma contribuio possvel pelo AM.
O apoio matricial cria uma dimenso melhor para o trabalho de territrio, principalmente em rede, e voc poder ser apoiador e poder trocar a experincia de trabalho com as UBS. T trocando essa experincia e de certa forma assessorando essas equipes dando esse suporte que o apoio matricial aponta. (Assistente social) Acho que os profissionais da sade mental ainda no entenderam a importncia desse AM. De um modo geral, tem muita gente que ainda no entendeu, tem dificuldade de aderir, de achar que isso uma prioridade, que deve ser feito. Aqui no CAPS, a gente tem discutido muito e a equipe tem entendido isso, e a gente t em processo de implementao. (Psiquiatra)

a importncia do trabalho do apoiador, de modo que eles sejam articuladores na rede de servios de sade. O AM poder propiciar um espao de trocas de experincias e de saberes no campo da sade mental com outros profissionais da rede bsica, sendo uma construo coletiva que favorece a co-responsabilizao e a avaliao contnua no tratamento do usurio. Vejamos o que diz o entrevistado ao mencionar a importncia de se ter a habilidade para trabalhar em grupo:
Em termos de habilidades, acho que a equipe do CAPS precisa, acho que ela j tem, trabalhar em grupo, levar essa idia do grupo pra o PSF, do trabalho com grupo, da incluso social, de como esse trabalho pode ajudar para facilitar alguns tipos de interveno, pois a demanda em sade mental no PSF expressiva. (Psiquiatra)

Eixo 4: Tipo de demanda que sugere a necessidade do trabalho do apoio matricial Ao serem questionados sobre que tipo de demanda surge na ateno bsica e sugere a necessidade do trabalho do AM, uma das entrevistadas afirma que esto avanando nas discusses sobre a proposta da SMS acerca do AM, de modo que ainda no possvel traar muitas consideraes a esse respeito. Percebemos que h, de fato, um desconhecimento acerca dos problemas enfrentados cotidianamente pelos tcnicos do PSF, de modo que os CAPS aparecem como realidades distantes dos servios de ateno bsica. No h interface alguma entre tais nveis de ateno, no se conhecem as equipes presentes no territrio e nem a possibilidade de realizao de trabalhos articulados. So instncias distintas que no se comunicam.

Eixo 3: Habilidades/conhecimentos que a equipe precisa ter para realizar o matriciamento Os entrevistados afirmam que existe a necessidade de se ter uma viso ampla do processo sade-doena, de se compreender o lugar da rede bsica, de contribuir para as discusses nas UBS e de colocar a sua experincia e o seu conhecimento disposio da sade mental. O prprio discurso requer uma habilidade, a forma de se chegar s equipes de USF, de mostrar

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Entretanto, sabe-se que as equipes de ateno bsica lidam cotidianamente com uma enorme demanda de sade mental, com casos de violncia, maus-tratos, abuso de drogas e psicotrpicos e depresso, dentre outras queixas. So demandas que produzem mal-estar nas equipes, pois, na maioria dos casos, elas se sentem despreparadas para lidar com essas questes. Quando se trata de crises psicticas ou de aparecimento de transtornos mentais, a situao se agrava ainda mais. O intuito, dizem os entrevistados, que os CAPS realmente possam chegar como apoiadores das equipes de PSF para que tais demandas de sade mental possam ser atendidas tambm nas unidades bsicas. Para tanto, preciso conhecer o cotidiano dessas equipes, sair dos espaos institucionais j conhecidos e ousar novas formas de trabalho. Eixo 5: Dificuldades em relao implementao da proposta do apoio matricial Existe uma srie de obstculos para se realizar o trabalho de articulao da rede de servios, dentre eles, a inexistncia de uma rede de ateno bsica eficaz, a deficincia de suporte dos servios existentes e o nmero insuficiente de profissionais. Como resultado, h uma demanda excessiva sobre as equipes, superlotao dos servios e presena do encaminhamento para outros servios como forma de ateno. Os tcnicos assinalam que os CAPS sequer esto conseguindo atender a demanda que chega at o servio, de modo que questionam a efetividade real da proposta de matriciamento. Outro aspecto a necessidade de se ter mais profissionais no servio (CAPS) que de fato queiram se envolver com o AM, porque, para que este seja resolutivo em suas aes, demanda a participao de todos, uma mudana na

lgica de organizao do servio. Observou-se no relato abaixo:

Acho que fundamental voc poder contar, t amparado e no no desamparo de rede, acho que isso o risco que corre, os CAPS no trabalhar em territrio, no implementar esse princpio que a territorialidade . (Assistente social)

Por serem dificuldades estruturais, estas devem ser entendidas como efeitos das polticas econmicas, que so reflexos da economia mundial e que s podem ser enfrentadas mediante processos de envolvimento dos atores sociais na luta em defesa do SUS. Assim, verifica-se que a transformao da ateno depende da mudana de postura dos prprios profissionais, que no se vem como atores sociais com potencial de transformar o quadro atual da sade pblica. Durante os relatos, constatou-se a necessidade de uma qualificao na rea da sade mental. reiterada a falta de capacitao necessria para agir e tomar decises no campo da sade mental, alm da questo do tempo reduzido para a ateno da grande demanda. Justificam a sua dificuldade em realizar o matriciamento argumentando no ser por falta de interesse na rea, ...no que a gente no tenha vontade ou interesse, a gente quer fazer esse apoio, mas ns no temos tempo e acho que at falta preparao (Assistente social). Por outro lado, afirmam que o apoio matricial depende da responsabilizao, depende da disponibilidade do profissional:
Eu acho que o apoio depende tambm da disponibilidade da gente, tem profissional que no tm habilidade pra realizar o trabalho do AM, tem profissional que tem o perfil de estar se comprometendo, se responsabilizando pelo usurio, e tm outros que no. (Assistente social)

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Alguns entrevistados sustentam, ainda, que o AM tem que ser processado de maneira mais clara pelas equipes para que os tcnicos no o vejam como um trabalho a mais. Eles apontam o fato de no conseguirem dar conta do trabalho que realizam no CAPS, e, por outro lado, para conciliar esse trabalho com o de matriciamento, faz-se necessrio definir quantas sero as equipes de PSF, os dias e os horrios do trabalho de apoio. Os profissionais alegam que o tempo que permanecem no servio no suficiente para dar suporte s unidades de sade. Indicam certo desconforto, temendo que ocorra uma sobrecarga de trabalho, j que existe uma escassez de funcionrios no servio. Ademais, outro aspecto levantado pelos coordenadores diz respeito a questes salariais, uma vez que j so mal remunerados para exercer o trabalho no CAPS. Atualmente, ainda se est definindo como ir acontecer o processo de matriciamento nas UBS, que est em fase inicial, como foi mencionado anteriormente. Nesse sentido, algumas providncias j foram tomadas, a comear por exigir a presena de todos os profissionais dos servios substitutivos. A coordenao de sade mental programou um encontro no ms de abril de 2007 para discutir o AM e solicitar a presena de todos os profissionais, tendo que suspender as atividades dos servios durante a realizao do encontro para poder contar com a participao de todos os trabalhadores dos servios. Diante das consideraes mencionadas acima, a Secretaria Municipal de Sade de Natal pretende atribuir uma gratificao para os apoiadores matriciais. Essa possibilidade vem sendo estudada durante os encontros

realizados nos distritos sanitrios e em reunies feitas com os coordenadores dos CAPS sob a orientao do coordenador de Sade Mental do Municpio. No entanto, apenas se pretende implantar tal gratificao, que, at a finalizao deste estudo, no havia sido definida. A articulao entre os diversos servios nos diferentes nveis de ateno tambm apontada como uma dificuldade. Os CAPS, que deveriam atuar como articuladores e ordenadores da rede, acabam centralizando a demanda e inserindo-se de forma muito tmida nos territrios e na comunidade. A forma como os servios esto organizados, portanto, constitui-se em uma grande dificuldade para a atuao frente s demandas de SM. Assim, percebeu-se, pelos discursos, que a maioria dos trabalhadores do CAPS tem um conhecimento da poltica de sade mental e inclusive percebe o lugar do CAPS no interior dessa poltica. Os aspectos que merecem ser destacados dizem respeito ao envolvimento dos trabalhadores enquanto atores das aes em sade mental, que exigem uma ampliao do campo de interveno. Alguns entrevistados relatam que tudo se resume em vontade poltica, e faz-se necessrio dar aos profissionais estrutura e mais autonomia para solucionar os pequenos impasses que ocorrem no dia a dia na realizao de algumas atividades, como, por exemplo, a compra de materiais para a realizao das oficinas e a locomoo dos profissionais para a realizao do trabalho do apoio matricial. Ressaltam os entrevistados que a estrutura da Secretaria de Sade ainda muito burocratizada, e, no que diz respeito

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sade mental, esta acaba no sendo vista como prioridade, j que existe o desinteresse da gesto local pela rea de sade mental e o conseqente no investimento nas condies bsicas de funcionamento (medicao, transporte, internet), alm da falta de condio de trabalho (salrios). Percebeu-se que, de modo geral, alguns impasses esto relacionados s carncias estruturais dos servios e, principalmente, ao no-reconhecimento no mbito de aes de sade mental que deveriam se desenvolver no territrio sob a responsabilidade dos profissionais dessa forma, importante que os profissionais se comprometam e se vejam como atores sociais, seja das prticas, seja das prprias polticas para que se possa realizar o trabalho de matriciamento. Contudo, fica evidente a necessidade de qualificao dos trabalhadores para a execuo da poltica de sade mental, pois, sem eles, no ser possvel consolidar a grande transformao que se pretende empreender. Na reorganizao dos servios de sade, deve-se refletir sobre a construo de uma rede de servios territoriais de sade mental com o intuito de substituir o tratamento em hospital psiquitrico e avanar no processo de reforma psiquitrica, sobretudo no Municpio de Natal-RN, regio onde foi realizado o estudo em questo. Vejamos o seguinte discurso:
A maior dificuldade a gente trabalhar em rede; muitas vezes, a gente faz exatamente o oposto, contribuindo pra que isso no acontea. A primeira coisa que temos que fazer organizar a rede, a articulao entre os servios fundamental. Alguns alegam o fato de no ter CAPS em todo o territrio como justificativa pra no fazer o seu trabalho. (Enfermeira)

A centralizao dos processos polticos e a fragmentao do trabalho levam os profissionais ao desinteresse, alienao e ausncia de responsabilidade em relao aos resultados finais. Se, no campo da produo em geral, essa maneira de operar a organizao do trabalho traz problemas, em sade, a situao ainda mais complicada, e os resultados, medocres; no caso do SUS, mais grave ainda, pois impossvel transformar prticas com esse tipo de conduo poltica e tcnica (Campos, 2006; Merhy, 2002). A construo dos espaos democrticos e dos atores necessrios construo do SUS no est plenamente contida na institucionalidade j produzida e consolidada no sistema. Novos arranjos polticos de gesto e de participao so, portanto, indispensveis (Merhy, 2005). Nesse sentido, fundamental o desenvolvimento de mecanismos que tenham como objetivo traduzir os princpios e diretrizes fundamentais para a implantao de um sistema de sade universal que seja unnime a toda a populao, transformando em prticas institucionais efetivas o direito sade. Pelo fato de se tratar de uma estratgia recente no campo da sade, percebe-se que o cotidiano dessa prtica do AM encontra-se em processo de construo na rede. Contudo, a construo de uma rede de cuidados fundamental para a consolidao da reforma psiquitrica. Isso significa a articulao dos servios de ateno sade mental com os da ateno primria, com outros setores de servios pblicos e, ainda, com quantos forem os recursos do territrio que possam, de alguma maneira, constituir-se em um conjunto vivo e concreto de referncias capazes de acolher as pessoas com transtornos mentais (Ministrio da Sade, 2005).

Se, no campo da produo em geral, essa maneira de operar a organizao do trabalho traz problemas, em sade, a situao ainda mais complicada, e os resultados, medocres; no caso do SUS, mais grave ainda, pois impossvel transformar prticas com esse tipo de conduo poltica e tcnica (Campos, 2006; Merhy, 2002).

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Entre os entrevistados, h certo consenso quanto necessidade de articulao da rede de servios, no entanto, foram poucas as ocasies em que se revelou que essa articulao percebida como uma das atribuies do CAPS: O CAPS isolado, quando voc precisa dessas articulaes com a rede pra ampliar a ateno em sade mental, pra ampliar a questo da poltica de sade mental, difcil, chega a ser um problema (Psiclogo). Apesar de no ser esse o foco desta discusso, aspectos como a sobrecarga de trabalho foram levantados durante a entrevista por um dos entrevistados. Nesse sentido, entende-se a importncia das relaes entre o trabalho e a sade, entretanto, em vez de se fazer uma anlise em separado, importante buscar, inicialmente, em meio ao conjunto dessas relaes, at mesmo o modo como as dimenses da subjetividade aparecem na vida, ou seja, entende-se que seria necessria uma anlise minuciosa e ao mesmo tempo global das condies e da organizao do trabalho, considerando aspectos ligados s relaes psicossocioafetivas que so estabelecidas (com) no trabalho: presena/ ausncia da construo de sentido, da mobilizao psquica para o trabalho, dos coletivos de trabalho e da dinmica do reconhecimento. Uma entrevistada afirma o seguinte:
A princpio, sou eu que estou frente das discusses sobre o AM; est sendo difcil a equipe caminhar, ter esse AM como movimento continuado. Alguns profissionais chegam at a falar em sobrecarga de trabalho, temem no conseguir dar conta do trabalho do CAPS e de matriciamento. (Assistente social)

O trabalho em sade, para ser eficaz e resolutivo, depender sempre de certo coeficiente de autonomia dos agentes responsveis pelas aes clnicas ou de sade pblica. A alienao, a falta de compromisso com a cura e com a promoo de sade no so mais excees regra, e se constituem quase que em marcas da Medicina moderna e dos servios de sade em sentido mais geral. Ademais, a predominncia dessas lgicas tem agravado em muito o fenmeno dos custos crescentes em sade.
Na prtica, essas propostas tm no pagamento por produo o principal mecanismo regulador do trabalho. Porm, se, por um lado, o pagamento por produo costuma aumentar a produtividade, por outro, quase nunca logra articular o trabalho a ser executado com compromissos slidos com a cura e a recuperao dos usurios. (Campos, 2006, p. 230)

A noo de carga de trabalho tenta superar essa questo ao pressupor a anlise do processo de trabalho de forma dinmica e abrangente, incluindo no somente os aspectos tcnicos presentes nos objetos e instrumentos do trabalho mas tambm a organizao do trabalho. O conceito de carga de trabalho, como aponta Neves (1999), apresenta limites tericos metodolgicos sobretudo no que diz respeito nfase que dada aos aspectos fisiolgicos, o reducionismo da carga mental aos aspectos cognitivos, o direcionamento exclusivo aos aspectos nefastos do trabalho, a anlise dos esforos especificamente referidos ao trabalho e a desconsiderao da dimenso coletiva do trabalho, alm da impossibilidade de obteno de indicador geral. Ao problematizar a relao trabalho-sade, Dejours (1991) defende o ponto de vista de que o trabalho no apenas fonte de doena e de infelicidade, mas, ao contrrio, tambm

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pode ser operador de sade e de prazer. Sendo assim, o trabalho, para o autor, nunca neutro em relao sade, e pode favorecer tanto a doena quanto a sade. Falar em sade falar em sentido no trabalho, em mobilizao subjetiva o que indica a luta (atravessada pelo sofrimento e pelo prazer) contra a doena e pela sade, que jamais definitivamente ganha. Diante disso, faz-se necessrio que os trabalhadores dos CAPS assumam que o apoio matricial faz parte de um dos vrios dispositivos colocados pelo Ministrio da Sade (2003), pois o AM pretende superar a lgica da especializao e da fragmentao do trabalho da prpria rea de sade mental atravs da responsabilizao compartilhada dos casos, o que permite regular o fluxo de pacientes nos servios. Nesse sentido, no podemos enxergar o apoio matricial como um trabalho a mais cujo efeito produzir sobrecarga nos profissionais. importante ressaltar que o CAPS tem uma funo primordial ao articular a rede de ateno sade mental, alm de ordenar e regular o trabalho em sade mental e, sobretudo, ao lidar com o matriciamento. H sobrecarga por parte de alguns profissionais devido idia equivocada que os mesmos tm do modelo ambulatorial pregnante atualmente no cotidiano dos CAPS, portanto, preciso enfatizar ainda mais com as equipes dos CAPS e da ateno bsica, para que, dessa maneira, se possa desconstruir essa idia da sobrecarga e buscar um novo modo de organizao do trabalho.

encontra em processo de construo na rede local. Porm, fica bastante ntida a importncia dada ao AM, apesar de algumas dificuldades enfrentadas, sobretudo em relao falta de capacitao na rea de sade mental, como bem ressaltam os entrevistados. Sabe-se que no recente a tentativa de integrar a sade mental nas prticas de mdicos e de outros profissionais de sade. Nos ltimos anos, a reforma psiquitrica brasileira tem avanado vigorosamente na reformulao da ateno em sade mental, desconstruindo conceitos e prticas baseadas no isolamento e na excluso social como formas de tratar a loucura. Os CAPS surgem como uma proposta ousada de transformao ao tentar ganhar espao em uma realidade antes alicerada e restrita ao espao hospitalar e com o poder de resoluo centralizado no profissional mdico. Uma ateno integral, como a pretendida pelo SUS, s poder ser alcanada atravs da troca de saberes e prticas e de profundas alteraes nas estruturas de poder estabelecidas, sendo instituda uma lgica do trabalho interdisciplinar por meio de uma rede interligada de servios de sade. Se, por um lado, o CAPS ocupa um lugar de destaque na reorganizao da assistncia em sade mental, por outro, pouco se investiu para que a rede bsica acompanhasse os avanos da rea de sade mental em sua trajetria de transformaes tecnoassistenciais. Entretanto, essa dicotomia traz desdobramentos importantes tanto para a configurao do SUS enquanto sistema unificado e integral como para a eficcia da rede bsica e dos servios substitutivos, dada a necessidade de estabelecer articulaes necessrias para uma ateno resolutiva em sade mental.

Consideraes finais
Pelo fato de se tratar de uma estratgia recente no campo da sade, verificamos que o AM se

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Dessa maneira, a sade mental na rede bsica desempenha um papel fundamental ao contribuir com seus saberes para aumentar a capacidade resolutiva das equipes; nesse sentido, o apoio matricial pretende superar a lgica da especializao e da fragmentao do trabalho da prpria rea de sade mental. O AM permite lidar com a sade de uma forma ampliada e integrada atravs desse saber mais generalista e interdisciplinar, e, por outro lado, amplia o olhar dos profissionais da sade mental atravs do conhecimento das equipes nas unidades bsicas de sade em relao aos usurios, s famlias e ao territrio, propondo que os casos sejam de responsabilidade mtua. O apoio matricial um regulador de fluxo que permite entender e diferenciar os casos que realmente precisam ser atendidos pela sade mental e os casos que podem ser acompanhados pelo PSF, ou pelo menos ser acolhidos momentaneamente por esses profissionais. importante destacar que o AM em sade mental no pode ser reduzido apenas ateno aos usurios e capacitao/ superviso dos profissionais, pois trata-se de uma tarefa complexa que, como foi colocado no decorrer deste trabalho, exige a implementao de medidas que consolidem o AM bem como uma poltica mais clara de assistncia em sade mental. Seria, portanto, um equvoco considerar o AM superviso de caso, o que iria contra a proposta principal do AM, que o envolvimento, a co-responsabilizao pelos casos e a troca de saberes entre os profissionais. Gomes (2006) destaca que, em se tratando de uma sociedade capitalista, na qual a lgica existente a da individualidade, da segregao, da competio e das desigualdades sociais,

dentre outras caractersticas, fica difcil a implementao de projetos que priorizem os princpios do SUS. Sendo assim, a lgica da co-responsabilizao colocada pelo AM leva a questionamentos das especialidades pelos profissionais, a um modo de fazer diferenciado que ainda est sendo construdo por todos os profissionais da sade e que se contrapem idia at ento vigente de ncleos de especialidades. Com base nessas consideraes anteriores, Campos e Domitti (2007) consideram que nenhum especialista, de modo isolado, poder assegurar uma abordagem integral. O AM pretende no s assegurar maior eficcia e eficincia ao trabalho em sade mas tambm investir na construo de autonomia dos usurios. Faz-se necessrio utiliz-lo como instrumento concreto e cotidiano, para que assim se possa atingir certo grau de reforma ou de transformao do modo como se organizam e funcionam servios e sistemas de sade. Outro aspecto levantado diz respeito aos recursos humanos, ao nmero insuficiente de profissionais nos CAPS. Os entrevistados alegam que talvez no consigam conciliar o trabalho de apoiador com os atendimentos aos usurios do CAPS. Vale ressaltar que os apoiadores no so obrigados a reparar as falhas da rede no que tange a recursos humanos, e essa uma posio que deve estar clara para todos os da rede de sade. Nessa compreenso, cabe mencionar que a proposta do Ministrio da Sade (2003) no tocante organizao das aes de AM recomenda que, nos Municpios onde haja CAPS e/ou outros equipamentos da sade mental, o AM seja feito por tais equipes, que devero reorganizar sua carga horria a fim de

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ter encontros semanais e formas de contato para demandas inesperadas ou intercorrncias com as equipes da ateno bsica. Em contrapartida, quando o nmero de CAPS for insuficiente na rede para tal apoio, devem ser implantadas equipes de matriciadores e/ ou haver o planejamento da expanso do nmero de servios de sade mental de base comunitria. Desse modo, acreditamos ser de fundamental importncia que a experincia do AM seja posta em anlise entre seus atores, no intuito de ampliar sua potencialidade de agenciar mudanas nas prticas hegemnicas da sade, no intuito de no se cometer o erro de torn-lo um modo cristalizado de trabalho. Precisamos experimentar inovaes, tecer novas redes de cuidado em sade mental,

colocar em questionamento nossos saberes e prticas, a fim de se fazer sade de uma forma integral e efetiva, deixando de lado esse imobilismo das prticas no campo da sade que atinge uma parte dos profissionais que insistem em no acreditar nos avanos alcanados no campo da sade mental. Sabemos que ainda existe um amplo caminho a percorrer, alm de avanarmos nas conquistas j alcanadas, como a reduo considervel do nmero de leitos psiquitricos e a expanso da rede substitutiva de servios em sade mental. O apoio matricial, portanto, um instrumento que vem se colocar no interior de um conjunto de estratgias fundamentais no processo da construo e da transformao da assistncia em sade mental, do qual o CAPS um ponto fundamental.

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Edilane Bezerra* Psicloga pela Universidade Federal da Paraba e mestranda do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da UFRN; bolsista CAPES. Magda Dimenstein** Professora do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da UFRN, Doutora em Sade Mental pelo IPUB/UFRJ Endereo para envio de correspondncia: *Rua Cnego Francisco de Lima, 384 Castelo Branco III, CEP: 58050-690 - Joo Pessoa-PB. E-mail: edilane.bezerra@ig.com.br ** UFRN, CCHLA, Depto. de Psicologia, Campus Universitrio, Lagoa Nova, CEP: 59.078-970 - Natal-RN. E-mail: magda@ufrnet.br Recebido 12/11/2007 Reformulado 14/07/2008 Aprovado 18/07/2008

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