Sunteți pe pagina 1din 165

PATOLOGIA PANCREASULUI

organ retroperitoneal, greu abordabil prevascular, naintea coloanei vertebrale trunchiul porto-mezenteric contact intim afecini: - inflamatorii: acute i cronice - tumorale: exocrin i endocrin pancreatita acut vindecare sau exitus pancreatita cronic: proces inflamator cronic, care se poate exacerba complicaii comune diagnosticul de PC se pune tardiv, ani de la debut

Teste utile n diag. bolilor pancreatice Enzime pancreatice n lichide org. amilaza seric test screening pt. PA amilaza lichid ascit
>65u/l suspect pancr ac. >130u/l dg. probabil >3xN stabilesc dg.

n primele 3 zile apoi revin la N n 3-5 zile PA rezultate false trigliceride izoenzime pancreatice izoamilaza P izoamilaza S

lipaze actual singurele enzime utile permit dg. PA tripsinogen avantaj teoretic singurul organ care conine Concluzii studii: deter. amilaza indicator fidel Recomandri: - amilaza seric total - activitatea lipazei serice

Examenul radiologic Radiografia abdominal pe gol - ansa santinel ileus localizat jejun - ileus generalizat, cu niv. hidroaerice - semn de amputare a colon transvers - distensia duoden cu nivele hidroaerice - pseudichist? mas tumoral - calcificri pancreas (PC)

Echografia PA pancreas mrit pseudochist cancer pancreas >3cm mas hipoechogen, solid, localizat CT cea mai bun metod de diagnostic - mrirea contur pancreas - distorsionarea contur pancreas - zone coninut lichidian

CPER, CPRM pancreatita cronic ngustare lumen neregulariti ale sistemului canalicular (stenoze, dilatri, ectazii) obstrucia canal pancreas prin depuneri de calciu Biopsia pancreatic sub ghidaj Rx

Studiul funciilor pancreasului exocrin

stimularea direct a pancreasului perfuzii i.v cu secretin sau secretin CCK amilaze n con. duoden stimularea indirect a pancreasului cu subst. nutritive sau AAC, acizi grai ms. enz. proteolitice, lipolitice, glicolitice st. produi intraluminal de digestie chimism materii fecale msurarea enz. pancr. fecale (chimotripsina)

Biochimia i fiziologia pancreasului exocrin secret 1500-3000ml/zi lichid izoosmotic i alcalin, conine 20 enzime control hormonal i nervos stimul. - acid gastric elib. secretin stimul. secreia suc pancreatic bogat n ap i electrolii - ac. grai lan lung, AAC eseniali CCK secreie pancreatic bogat n enzime - stimulare vagale eliberare VIP - somatostatin inhib secreia pancreas

Secreia de ap i electrolii > important bicarbonatul neutralizarea prod. acid gastric i pH adecvat pt activ. enz. pancr. Secreia enzimatic enzime glicolitice: amilaza hidrolizeaz amidon oligozaharide enzime lipolitice: lipaza, fosfolipaza A, colinesteraza srurile biliare inhib lipaza activeaz fosfolipaza A i colinesteraza enzimele proteolitice: - endopeptidaza tripsina, chimotripsina - exopeptidaza aminopeptidaze - enterokinaza tripsinogen tripsin autodigestia pancreas mpiedicat prin - stocarea enz. proteolitice sub form de precursori - sintez de inhibitori de proteaz

PANCREATITA ACUT
Debutul brusc, agonia inimitabil i mortalitatea care o nsoesc, fac ca pancreatita acut s reprezinte cea mai formidabil catastrof (Moynihan,1925)

Definiie
Activarea intraglandular a enzimelor pancreatice Proces inflamator acut al pancreasului Autodigestia pancreatic peripancreatic
DURERE ACUT DE ETAJ ABDOMINAL SUPERIOR I HIPERAMILAZEMIE X 3 N

enzimele proteolitice sunt activate n pancreas


activate (tripsina, elastaze, fosfolipaza)

digestia es. pancreatic i peripancreatic enz. active diger membrana celular proteoliz, edem, hemoragii intest., lez. vasculare necroz de coagulare, necroz gras, necr. cel parenchimatoase
moartea celulelor

eliberare enzime activate cascad de evenimente pancreatit acut necrotic

Etiologie

obstrucia acut a cilor pancreatice (PA biliar) abuz de etanol (PA alcoolice) traumatisme (ERCP, accidente, operator) cauze metabolice (hipertrigiceridemie) cauze vasculare, vasculite medicamente (diuretice, antibiotice, sulfamide) cauze infecioase PA ereditar PA idiopatic (10-15%)

Ipoteze recente activarea intrapancreatic a zimogenilor o fac hidrolazele lizozomale n celulele pancreatice ischemia/hipoperfuzia pot singure activa tripsinogenul leziuni pancreatice

Manifestri clinice durerea abdominal simptom major al PA, iradiere, intens greuri, vrsturi, distensie abdominal

Morfopatologie

PA edematoas PA necroticohemoragic

Tablou clinic Anamneza

Etilism

Antecedente de litiaz biliar

Tablou clinic: simptomatologie

DURERE ABDOMINAL ACUT Debut brusc (la 2-6 ore dup o mas bogat n grsimi i alcool n PA etanolice sau dup o colic biliar n PA biliar) Localizare epigastru, mezogastru Iradiere n bar, semicentur, spre coloana vertebral sau lombe Caracter foarte intens, constant, continu, rezistent la antalgice uzuale Factori ameliorani flexia trunchiului, poziia genupectoral

Tablou clinic
GREURI, VRSTURI precoce abundente alimentare i bilioase, niciodat fecaloide nu calmeaz durerea cedeaz la aspiraie nazo-gastric

Tablou clinic Simptomatologie

tranzit intestinal oprit (ileus paralitic) oc (n formele severe)

febra
icter

Examen obiectiv: semne locale


CONTRAST NTRE SIMPTOMATOLOGIA DRAMATIC I SEMNELE ABDOMINALE TERSE Inspecie abdomen destins, mobil respirator Palpare sensibilitate la palparea abdomenului superior, NU rigiditate muscular Percuie hipersonoritate timpanic matitate deplasabil pe flancuri tabla de ah Ascultaie diminuarea zgomotelor intestinale

Examen obiectiv Situaii particulare

Abdomen peritonitic -aprare muscular -Blumberg pozitiv Hemoragie retroperitoneal -Cullen (periombilical) -Gray-Turner (flancuri) Ileus paralitic -distensie abdominal -absena zgomotelor intestinale

Examen obiectiv Semne generale


Forme moderate Febr Tahicardie Anxietate Icter Forme severe Encefalopatie pancreatic Hipotensiune, puls filiform Polipnee Oligoanurie

Investigaii de laborator Modificri enzimatice

amilazemie/amilazurie Hiperamilazemia x 3N = valoare diagnostic -crete n primele 24-72 de ore -persist 3-5 zile -creteri fals-pozitive: ulcer perforat, colecistit acut, ocluzie intestinal, infarct mezenteric Hiperamilazuria -crete paralel cu amilazemia -persist 7-10 zile lipaza seric: x20-30 N fosfolipaza A2 seric tripsina seric elastaza-1

!
VALOAREA AMILAZEMIEI NU SE CORELEAZ CU SEVERITATEA BOLII!

HIPERAMILAZEMIA X 3 N ARE DOAR VALOARE DIAGNOSTIC!

Investigaii de laborator Modificri metabolice


Hiperglicemie Hipocalcemie Hiperbilirubinemie Creterea TGP Creterea LDH Acidoz metabolic Hiponatremie,hipopotasemie, hipomagnezemie

Investigaii de laborator Modificri hematologice

Hemoconcentraie precoce Anemie secundar hemoragiei retroperitoneale Leucocitoz moderat

Scorul RANSON

La internare 1.Vrsta 2.Glicemia 3.LDH 4.TGO 5.GA

Dup 48 de ore 6.Ht 7.Uree 8.Calcemia 9.PaO2 10.Deficit de baze 11.Sechestrare de lichide cu deficit lichidian

Prognostic criterii Ranson (influeneaz negativ supravieuirea PA)

la stabilirea dg.

n primele 48h

vrsta >55 ani GA >16.000/mmc glicemia >200mg/dl LDH seric > 400UI/l AST seric > 250UI/l

Ht >10% sechestrare lichid > 400ml hipocalcemie < 1,9mmol/l < 8mg% hipoxemie PO2 <60mmHg creatinina > 5mg% hipoalbuminemie < 3,2g/dl

Scorul de evaluare fiziologic acut i cronic (APACHE II) >12 lichid peritoneal hemoragic Indicator cheie A. hTA (<90mmHg) sau tahicardie>130b/min B. pO2 <60mmHg C. Oligurie <50ml/h sau creatinina D. metab: Ca seric<8mg/dl sau alb ser <3,2g/dl

Diagnostic pozitiv orice durere acut i sever abd. sau de spate supoziie de PA exam de lab. deter. amilaze/lipaze Diagnostic diferenial ulcer perforat colecistita acut ocluzia intestinal acut ocluzie vasc. mezenter colici renale IMA anevrism disecant de aort cetoacidoza diabetic boli ale es. conjunctiv cu vasculite

Explorri imagistice

Radiografia abdominal simpl Radiografia digestiv cu substan de contrast Radiografia toracic Ecografia abdominal Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) Biopsia pancreatic percutan sub ghidaj CT Laparoscopia diagnostic

Radiografia abdominal pe gol

Ileus localizat (ansa sentinel) Ileus generalizat (nivele hidro-aerice)

Distensia gazoas a colonului transvers cu obstrucia sa la nivelul unghiurilor hepatic i splenic (colon amputat)

Radiografie abdominal pe gol

Radiografia toracic

Opacitate lichidian stng sau bilateral (pleurezie) Ascensionarea hemidiafragmului stng Infiltrate pulmonare alveolare bilaterale

Ecografia abdominal

Creterea dimensiunilor cu tergerea conturului pancreasului (edem) Calculi biliari Ascita pancreatic Pseudochiti pancreatici

Pancreas Ecografie

Pancreatita acut Ecografie

Tomografia computerizat

Standardul de aur Stabilirea scorului prognostic i a indicaiilor operatorii

ERCP

PA biliar -sfincterotomie endoscopic i extragerea calculului

ERCP

Complicaii pancreatice

Necroz infectat Pseudochist pancreatic Abces pancreatic Flegmon pancreatic Ascita pancreatic

Complicaii extrapancreatice

Pleuro-pulmonare: pleurezie, SDRA Cardio-vasculare: oc, pericardit, insuficien cardiac Renale: IRA Digestive: hemoragii digestive, ulcere Hematologice: CID Splenice: ruptur de splin, infarct splenic Neuro-psihice: encefalopatie pancreatic Steatonecroze sistemice: subcutan, mduv osoas Metabolice :hiperglicemie, acidoz, hipocalcemie

Diagnostic diferenial

Ulcer perforat -antecedente ulceroase -contractur abdominal -pneumoperitoneu Ocluzie intestinal -durere intermitent -vrsturi fecaloide -oprirea tranzitului -nivele hidro-aerice Infarct entero-mezenteric -afeciune cardio-vascular -scaune sanguinolente

REINEI!
80% din PA: alcoolismul i litiaza biliar Durerea abdominal: simptom major Palpare: abdomen sensibil difuz, fr rigiditate Diagnostic: amilazemie x 3 N Prognostic: Scor Ranson CT

Tratament

85-90% PA este autolimitat remitere spontan la 3-7 zile tratament convenional - analgezice pentru durere - fluide iv i coloizi pentru meninerea vol. intravascular N - oprire aport alimentar oral regim hidric 3-6-a zi diet N 5-7 zi - aspiraie nazogastric - antibiotice tratament - abces pancreatic - necroz pancreas - pseudochist - ascit i revrsat pleural

PANCREATITA CRONIC

b inflam. cr. manif. prin episoade inflam. ac. a unui pancr. afectat anterior, cu durere persistent i malabsorbie manifestare inflamatorie care produce modificri permanente ale structurii pancreasului, conducnd la disfuncie exocrin i endocrin1)

Diagnostic dificil: PC PA

Diagnosticul prezumtiv: triada clasic durere + steatoree + scdere ponderal

PANCREATITA CRONIC

Clinic dureri abdominale recurente sau persistente scdere ponderal steatoree diabet zaharat Morfologic inflamaie cronic scleroz+atrofia parenchimului glandular
Funcional insuficien pancreatic exo- i endocrin

Etiologie

Alcoolismul cronic (40-80% din cazuri) -consumul mediu zilnic 150g alcool/zi -durata consumului 10-12 ani femei 17-18 ani brbai -asocierea cu dieta hipoproteic i hiperlipidic Tulburri metabolice -hipercalcemie -hiperlipoproteinemie I,IV,V Fibroza chistic: cea mai frecvent cauz de PC la copil PC ereditar (AD) PC tropical Factori obstructivi: calculi, pseudochiti, pancreas divisum, cancer pancreas PC autoimun PC idiopatic: 10-30% din cazuri

Tablou clinic

Durere abdominal Insuficien exocrin

Insuficien endocrin

Durerea abdominal

Simptom major Sediu:epigastru, hipocondrul stng, mezogastru Iradiere: n bar, transfixiant, n spate Temporal: 2 tipuri de PC (recidivant, recurent) Calitativ: surd, necolicativ Cantitativ: variabilsever Ce provoac? - alimentaia, ingestia de alcool Ce calmeaz? - aplecarea nainte, poziia eznd

Insuficiena exocrin

Dup 10-20 de ani de evoluie a PC

Cnd? parenchim restant10%


Steatoree Scdere ponderal Malabsorbie vitaminic: A,D,E,K

Insuficiena endocrin
Scderea rezervelor de insulin Scderea toleranei la glucoz Diabet zaharat clinic manifest -complicaie frecvent: hipoglicemia

Examen obiectiv

Sensibilitate la palparea abdomenului: punctul Mallet-Guy Deficit ponderal

Subfebrilitate
Icter mecanic

Paraclinic
Nu exist nc testul ideal, cu sensibilitate i specificitate maxim, ieftin, lipsit de riscuri, cu disponibilitate larg care s stabileasc diagnosticul de PC n stadii precoce i s fac diagnosticul diferenial cu neoplasmul de pancreas!!!

Explorri paraclinice

Explorri biologice Explorri imagistice

Teste pentru aprecierea funciei pancreatice exocrine

Explorri biologice

Amilaza i lipaza seric Tripsinogenul seric Polipeptidul pancreatic Tolerana la glucoz Testul Schilling + : malabsorbia de vitamin B 12 Foafataza alcalin Bilirubina seric

Explorri imagistice

Radiografia abdominal pe gol Radiografia gastrointestinal cu substan de contrast Ecografia abdominal Computer tomografia Rezonana magnetic nuclear Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) Ecoendoscopia

Examenul radiologic

Radiografia abdominal pe gol -calcificri pancreatice Radiografia gastrointestinal cu substan de contrast -lrgirea cadrului duodenal -creterea spaiului retrogastric -coborrea jonciunii duodenojejunale

Pancreatit cronic Rx pe gol

Ecografia abdominal

Dilatare Wirsung > 3 mm Chisturi > 1 cm Calcificri pancreatice Modificri de contur, dimensiuni i structur ale pancreasului Modificri ale CBP Calculi, colecii, ascit, semne de HTP

Pancreatita cronic Ecografie

Tomografia computerizat

Chisturi pancreatice Calcificri Litiaz pancreatic Modificri de form, volum, contur, structur la nivelul pancreasului

Pancreatit cronic CT

ERCP

Evidenierea sistemului canalar -stenoze i dilatri ductale succesive: lan de lacuri

Nu permite ntotdeauna diagnosticul diferenial de neoplasmul de pancreas

Pancreatita cronic ERCP

Ecoendoscopia

Permite diagnosticul PC incipiente, care nu au modificri la ERCP

Teste pentru apreciera funciei pancreatice exocrine

Teste de stimulare a pancreasului exocrin

Teste pentru evaluarea digestiei n lumenul intestinal

Teste de stimulare a pancreasului exocrin


Testul la secretin- CCK volumul secreiei este normal debitul de bicarbonat scade Testul este pozitiv cnd este distrus min 60 % din pancreasul exocrin, dar nainte s apar steatoreea

Testul cu pancreolauryl
Testul bentiromidei excreia n urin a metaboliilor bentiromidei scade

Teste pentru evaluarea digestiei n lumenul intestinal

Creterea cantitii de grsimi n scaun >7 g/24 ore = steatoree

Creterea azotului fecal >2,5 g/24 ore = azotoree

Complicaii

pancreatice (diabet zaharat, cancer pancreatic) obstrucia sistemului de drenaj pancreatic (pseudochisturi, chisturi) compresiunea i stenoza organelor adiacente (CBP, stomac, duoden, colon) complicaii vasculare (HTP prin tromboz de ven port sau splenic) serozite enzimatice (ascit, pleurezie, fistule)

Complicaiile pancreatitei cronice


malabsorbia vit.B12 toleran la glucoz revrsate pleurale, pericardice, peritoneale HDS icter (edem cap pancreas) citosteatonecroz subcutanat - noduli roii, sensibili, la extr. inf. dureri osoase sec. necrozei grase intramedulare

Opiuni terapeutice

msuri generale tratament medical tratament intervenional tratament chirurgical transplant de celule pancreatice

Msuri generale - dieta


aport caloric 2500-3500 cal/zi

de evitat regimurile restrictive subnutriie i scdere n greutate


mese fracionate coninut sczut n fibre proteine 80-120 g/zi (320-480 cal) carbohidrai 300-400 g/zi (1200-1600 cal) lipide <60 g/zi (540 cal)

steatoreea se evit prin tratament medical substituie enzimatic !!! se reduc doar dac accentueaz durerile sau se administreaz acizi grai cu lan mediu/scurt 80-120 g/zi (n steatoreea sever) - se absorb direct

Alcoolul - interzis poate ncetini evolutia dar

nu oprete, nu retrocedeaz, nu vindec !


durerea mai puin de 50 % din pacieni pot ntrerupe consumul de alcool !!! Interzicerea fumatului 80 % din pacieni sunt fumtori ncetinete evoluia durere

TRATAMENTUL MEDICAL

etiologic analgetic substituie enzimatic patogenic complicaii

Tratament - etiologic

nu este posibil

pancreatita alcoolic? tratamentul litiazei biliare rezolvarea obstruciei

prevenire secundar

Tratamentul durerii
dificil natura subiectiv a simptomului mecanisme fiziopatologice incomplet elucidate

- procese inflamatorii - hiperpresiune intraductal


alcool mese fracionate supliment enzimatic inhibarea secreiei exocrine pancreatice ameliorarea durerii abdominale

eficient la pacienii cu afectare uoar-moderat a funciei exocrine

Aspirin 4 x 0,5-1g Acetaminofen Algocalmin Codein fosforic Spasmolitice butilscopolamin 5 x 10mg supozitoare Antidepresive Analgetice centrale cu aciune medie tramadol=400mg/zi po/sup dependen de narcotice 10 30 % din cazuri !!!Morfina - de evitat din cauza spasmului Oddian, dependenei AINS Aciune patogenic Studii insuficiente (COX2 selective?)

Terapia de substituie enzimatic

Normal activitatea lipolitic postprandial a secreiei pancreatice este cu 90-95% mai mare dect necesarul pentru absorbia lipidelor Steatoreea apare cnd secreia pancreatic scade sub 510% poate fi eliminat prin administrarea de enzime care s asigure 5-10% din activitatea lipolitic normal a pancreasului

Enzime pancreatice
lipaz

proteaz
amilaz

n stomac se amestec cu alimentele

trec mpreun n intestinul subire unde are loc


digestia

NU exist reguli clare pentru momentul introducerii substituiei enzimatice


Indicaii:
scdere ponderal, steatoree>15g/zi, manifestri dispeptice

Ce urmrim?
abolirea/reducerea steatoreei normalizarea scaunelor normalizarea greutii corporale ameliorarea durerii

Factori care limiteaz eficiena tratamentului


inactivarea lipazei de ctre pH gastric acid digestia lipazei de ctre proteazele endogene asincronism ntre evacuarea gastric a enzimelor i chimul gastric caracteristicile preparatelor enzimatice Inactivarea gastric -NU antiacide precipit, cresc volumul gastric posibil diluia enzimelor -asociere de antisecretor gastric: anti H2, IPP meninerea pH gastric>4 i pH duod>6 - condiionare n nveli enterosolubil, rezistent la ph-ul acid Digestia lipazei de ctre proteazele endogene condiionare n nveli enterosolubil

amestec ineficient cu alimentele


administrare n timpul meselor mese mici i repetate 6/zi condiionare n microsfere/minimicrosfere

aport optim de lipaz

Varietate larg de preparate


tablete sau pulberi
- pierderea rapid, ireversibil > 90% activitate enzimatic la pH acid tablete enterosolubile timpul de retenie intragastric pH-ul duodenal microsfere enterosolubile gastrorezistente IDEAL Coninut lipazic mare, protecie enteric, particule mici, eliberare rapid a enzimelor, fr acizi biliari

Durata i dozele determinante pentru eficacitatea tratamentului Doza 30 000 UI lipaz/mas doza minim pentru corectarea steatoreei !!!companiile farmaceutice echivaleaz UI cu alte uniti (Europa- FIP, USA- USP). USA indicat eficace 30 000 USP

30 000 UI = 90 000 USP majoritatea pacienilor sunt netratai.

Momentul optim de administrare


eroare administrare naintea meselor

jumtate din doz la nceputul mesei + jumtate din doz la mijlocul mesei evacuare din stomac odat cu alimentele

steatoree

Supliment enzimatic doze adecvate

Dispariie

Lips rspuns lipide - 50-60 g/zi

Continu tratament

Dispariie

Lips rspuns

H2 blocante
Dispariie Lips rspuns

IPP

Tratament de substituie endocrin

DZ
50-75% din pacieni > 90% n pancreatitele cronice calcificate Insulin

Tratament patogenic - antioxidant


Seleniu, Beta caroten, Metionina, Vitamina E, C
Supliment nutritiv

Hidroxianisol Butilat Derivat de carboxamida IS-741 inhibiia citokine proinflamatorii


.

Tiazolidinediona
Model experimental la oarece inhibitia IL-8, TNF-a

Tratament medical-patogenic
Camostat mesilat
inhibitor proteazic, supreseaz genele PAP, p8, Citokine utilizat n Japonia

Tacrolimus
supresor de limfocite T CD4, CD8

Inhibitori cyclooxygenaz-2 Antagonist de receptor selectiv 5-hydroxytryptamin 2A


(5-HT2A)

Tratament patogenic fibrolitic - experimental

Terapie genic
anti-protein chemoatractiv monocitar1 (MCP1) agonist receptor de activare a proliferrii peroxisomale (PPAR-)
antiinflamator amelioreaz fibroza

Tratament medical al complicaiilor

pseudochist fistule ascit octreotid (sandostatin) 100 - 250 g s.c/4 h efect scade secreia pancreatic Antalgic?

Diareea - rezistent la substituie enzimatic


asociere de antibacteriene (fluorchinolone)

Malnutriia
1% necesita nutriie parenteral total 4% necesita nutriie parenteral enteral supliment vitamine liposolubile (A,D,E) aport glucidic crescut- DZ ! regim redus n fibre (interfer cu enzimele)

Tratament intervenional
Radiologie
puncie, drenaj pseudochist ghidat CT sau ECO blocare trunchi celiac ghidat CT

avantaje
rat de succes 80% efect de lung durat repetabil la nevoie fr efecte secundare reduce indicaia chirurgical

Tratament intervenional
Blocarea percutan a plexului celiac 15 ml 0.5% bupivacain ameliorare temporar 15 ml 0.5% bupivacain urmat de 10 ml alcool absolut

ameliorare de durat eficient i la administrri repetate


15 ml 0.5% bupivacain plus 40-120 mg triamcinolon/metilpdn

ameliorare de durat (3-5 luni n 75-81% din cazuri) eficient i la administrri repetate efect independent de doz

Endoscopie ERCP
sfincterotomie protezare extracie de calculi litotriie evacuare pseudochist dilatare stenoze drenaj

Tratament chirurgical

temporizare epuizarea celorlalte metode complicaii indicaie de excepie Prezervare maxim a pancreasului

Tratament chirurgical
Indicaii
durere refractar la tratament medical complicaii

Metode
wirsungojejunostomie L-L pe ans n Y ( doar pe W dilatat > 8 mm) (FREY) derivaie biliar gastrojejunostomie drenaj pseudochist n jejun (nu stomac, intr alimentele n chist!!! ) splenectomie pentru HTP segmentar rezecii subtotale , segmentare

Transplant de celule pancreatice


Rezecie pancreas + autotransplant insular
pancreatit cronic epuizarea pancreasului insule izolate prin digestie semiautomat cu colagenaz

Autotransplant segmentar
dup rezecii pancreatice extensive rezultat bun n special pe funcia endocrin

REINEI!
PC: boal inflamatorie progresiv i ireversibil insuficien exo- i endocrin Cauza cea mai frecvent: consumul cronic de etanol Algoritm de diagnostic: #durere #steatoree > 7 g grsimi n scaun/24 ore #scdere ponderal #diabet zaharat #Rx abdominal pe gol #ecografie/CT Diagnosticul diferenial de neoplasmul de pancreas este dificil, neexistnd un test sigur

Cancerul pancreatic

A patra cauz de deces prin tumori maligne A doua cauz de mortalitate prin tumori digestive

Cancerul pancreatic Factori de risc


Vrsta: 80% - 60-80 de ani Sexul: mai frecvent la brbai Pancreatita cronic: hiperplaziedisplaziecarcinom Diabetul zaharat: 60-80% din pacienii cu CP Alimentaia hiperproteic Fumatul: 30% din CP Factorii genetici: inactivarea genelor de supresie tumoral (p16, p53, DPC 4)

Cancerul pancreatic Morfopatologie

70% pancreas cefalic 20% pancreas corporeal 10% pancreas caudal

Cea mai frecvent tumor pancreatic: - adenocarcinomul ductal

Tablou clinic

Durere abdominal Scdere ponderal Icter obstructiv Diabet zaharat Tulburri psihice Tromboflebita migratorie (semnul Trousseau) Hemoragii digestive Manifestrile metastazelor

Tablou clinic Durerea abdominal

75% din localizrile cefalice i 90% din localizrile corporeale i caudale Localizare: epigastru Iradiere: hipocondrul stng, hipocondrul drept, posterior Caracter: progresiv, cvasipermanent, chinuitoare Factori agravani: decubit dorsal, postprandial Factori ameliorani: aplecare n fa, poziie eznd, poziie genupectoral, decubit lateral

Tablou clinic Scderea ponderal

90-100% din bolnavi: > 10% din greutatea corporal Anorexie: aversiune fa de carne Malabsorbie pentru grsimi (steatoree) i pentru proteine (edeme) Greuri, vrsturi (invazia stomacului, duodenului, MTS peritoneale)

Tablou clinic Icterul obstructiv neoplazic


80% din CP cefalice Compresia + invazia tumoral a CBP Icter colestatic complet, lent progresiv # prurit # afebril # urini hipercrome, scaune acolice # semnul Courvoisier-Terrier: colecist mare, destins, palpabil, nedureros

Examen obiectiv

Deficit ponderal Icter sclero-tegumentar + leziuni de grataj Hepatomegalie Semnul Courvoisier-Terrier Splenomagalie Ascit Mas tumoral abdominal palpabil

Cancerul pancreatic Metastaze

Hepatice Peritoneale

Pulmonare
Osoase

Cancerul pancreatic cefalic

Icter progresiv + prurit

Hepatomegalie
Courvoisier-Terrier Scdere ponderal durere abdominal

Cancerul pancreatic corporeal

Durere abdominal Scdere ponderal

Tromboflebit migratorie
icter

Cancerul pancreatic caudal

Durere abdominal Tromboflebit migratorie

Tulburri de glicoreglare/diabet zaharat


Absena icterului

Explorri diagnostice

Explorri hematologice i biochimice Explorri imagistice Examenul morfopatologic Markeri tumorali Markeri genetici

Probe de laborator

Sindrom anemic VSH Glicemie Bilirubin FA, GGT Amilaza, lipaza seric Testul la secretin-CCK: scderea debitului enzimatic, cu pstrarea debitului de bicarbonat Markeri tumorali: CA 19-9

Explorri imagistice

Rx baritat eso-gastro-duodenal Ecografia abdominal Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear ERCP Ecoendoscopia

Ecografia abdominal

Tumori > 2 cm MTS hepatice

Dilatarea cilor biliare, a canalului Wirsung

Neoplasm de pancreas Ecografie

Explorri imagistice

CT: mai performant dect ecografia ERCP: acuratee 90-100% -stenoz canalar unic, neregulat Ecoendoscopia: cea mai performant metod pentru diagnosticul CP mic (2 cm)

Neoplasm pancreatic

CT

EcoEDS

Neoplasm pancreatic CT

Splenomegaliile

Splina: organ limfatic specializat s anihileze agenii patogeni din snge Lungime:12 cm Lime: 7 cm Regiuni specializate n producerea Ac Sistem reticulo-endotelial pentru nlturarea particulelor i bacteriilor nvelite de Ac

Splenomegaliile

Clinic # palpare: -semidecubit lateral drept/decubit dorsal -5 grade # percuie: -decubit lateral drept ntre coasta a noua i coasta a unsprezecea Paraclinic #ecografie #CT #RMN #scintigrafie

Splenomegalie Ecografie

Splenomegalie CT

Splenomegaliile Etiologie

Hiperplazie/hipertrofie prin nevoie crescut de funcionalitate splenic Congestie vascular pasiv datorat HTP Infiltrare cu celule maligne, macrofage ncrcate cu lipide sau glicoproteine

Splenomegaliile Etiologie

Splenomegalia congestiv: creterea volumului de snge cu distensia organului - HTP prin blocaj hepatic (ciroz hepatic) - HTP prin blocaj prehepatic (tromboz de ven port) Splenomegalia infecioas: prin reacia sistemului limfo-monocitar -septicemii -endocardit infecioas -mononucleoz

Splenomegaliile Etiologie

Splenomegalia din afeciunile hematologice - leucoz cronic - leucoz acut - MMM - limfoame Hodgkin/non-Hodgkin Splenomegalia din afeciunile hemolitice - sferocitoza ereditar - talasemie - anemii hemolirice imunologice

Splenomegalii Etiologie

Splenomegalia din afeciuni imunologice - LES - sarcoidoz Splenomegalia din afeciuni metabolice infiltrative - amiloidoz - boala Gaucher Splenomegalia din afeciunile splenice primare - tuberculoz - chist hidatic - abces splenic

LGC: cea mai mare splenomegalie!

Hipersplenism

Alterarea funciilor imunologice ale splinei Splenomegalie Hiperplazie reticulo-endotelial Hiperplazia mduvei osoase Anemie normocitar, normocrom Leucopenie Trombocitopenie

Sindromul anemic Definiie

Morfologic modificri cantitative (reducerea numrului de hematii circulante) modificri dimensionale (mrime i form) modificri cantitative (modificri ale Hb coninute n eritrocite) Funcional modificarea transportului oxigenului de ctre hematii fenomene de hipoxie i tulburri de troficitate

Sindromul anemic Cauze

Pierderi de snge (acute/conice) Carene (fier, vitamina B12, acid folic)

Distrucie excesiv a hematiilor (hemoliz acut/cronic) Hipo/aplazii medulare

Sindromul anemic Simptome i semne


Comune oricrei anemii Particulare anumitor forme de anemii

Sindromul anemic Simptome

Cardio-vasculare - palpitaii - dispnee de efort - dureri anginoase Neuro-psihice - astenie - vertij lipotemie - scotoame - parestezii

Digestive - glosodinie - disfagie - tulburri dispeptice - tulburri de tranzit

Sindromul anemic Semne

Cutanate paloare cutanat tulburri trofice ale fanerelor Cardio-vasculare tahicardie suflu sistolic II/VI funcional Digestive glosit Hunter hepatomegalie/splenomegalie

Explorarea sindromului anemic


Numrul de globule roii Hb, Ht gradul de anemie Constantele eritrocitare: V.G., VEM, HEM, CHEM Reticulocite Frotiul de snge periferic Frotiul de mduv hematopoetic

Sindromul anemic Clasificare

Anemii hipocrome, microcitare A. feripriv A. sideroblastic Anemii hipercrome, macrocitare A. megaloblastic A. nemegaloblastic Anemii normocrome, normocitare A. post-hemoragic A. hemolitic A. din boli generale: inflamaii, neoplasme A. aplastic

Anemia feripriv
Lipsa fierului Sintez deficitar a Hb Hematopoez ineficient

Anemia feripriv Cauze


Aport alimentar redus Necesar crescut de fier (sarcin, neoplasm, inflamaii cronice) Pierderi cronice de fier (digestive, genitale) Tulburri de absorbie n segmentele proximale ale intestinului subire

Anemia feripriv Tablou clinic


Sindromul anemic Sindromul funcional datorat lipsei fierului tulburri digestive - glosit - stomatit angular - disfagie (sindrom Plummer Vinson) modificri ale tegumentelor i fanerelor - tegumente palide/uscate - pr friabil, calviie/alopecie - plato-/koilonichie

Anemia feripriv Examen de laborator

Examenul sngelui periferic

Mielograma

Anemia feripriv Examenul sngelui periferic


Hb Er i Ht Frotiu: # microcitoz # hipocromie anulocite # anizo-poikilocitoz Reticulocite Indici eritrocitari: VEM , CHEM , HEM Fier seric Leucocite N Trombocite N

Anemia feripriv Mielograma

Nu este necesar pentru diagnostic Hiperplazie eritroid

Eritroblati feriprivi: margini zdrenuite


Sideroblati

Anemia sideroblastic

Lipsa de utilizare a fierului

Cauze congenitale dobndite ( cloramfenicol, alcool)

Anemia sideroblastic Examen de laborator

Snge periferic Er, Hb, Ht hipocromie microcitoz fier seric Mduv osoas sideroblati

Anemii macrocitare hipercrome

Megaloblastice: caren de vitamina B12 i/sau acid folic # macrocitoz periferic # megaloblati n mduva osoas Nonmegaloblastice: ciroza hepatic # macrocitoz periferic # absena megaloblatilor

Anemii megaloblastice
Caren de vitamina B 12 Anemia Biermer (absena F.I.) Anemii parabiermeriene (gastrectomie, fistule intestinale, botriocefaloza, boala Chron) Caren de acid folic Sarcin Aport alimentar redus Tulburri de absorbie

Anemia Addison-Biermer

Absena F. I.

Anemie a vrstei naintate, cu instalare lent, foarte bine tolerat

Anemia Biermer Tablou clinic


Sindrom anemic Paloare cerat Sindrom digestiv Glosita Hunter Gastrita atrofic adenocarcinom gastric Tulburri de tranzit (diaree) Hepato/splenomegalie Sindrom neurologic Sindrom pseudotabetic Sindrom piramidal

Anemie Biermer Glosita Hunter

Anemia Biermer Examen de laborator

Examenul sngelui periferic

Mielograma

Alte investigaii

Anemia Biermer Examenul sngelui periferic


Er Hb, Ht Indici eritrocitari: VEM HEM Reticulocite Frotiu: # megalocite # hipercromie # anizopoikilocitoz # eritrocite cu incluzii ( corpi Howell, inele Cabot) megaloblati

Anemia Biermer Examenul sngelui periferic

Seria alb -leucopenie -neutrofile hipersegmentate

Seria trombocitar -trombopenie -megalotrombocite

Anemia Biermer Mielograma

Hiperplazie eritrocitar Megaloblati - asincronism de maturaie nucleocitoplasmatic Gigantocite (metamielocite mari)

Anemia Biermer Investigaii suplimentare


Concentraia seric de vitamin B 12 Testul Schilling + Fier seric Bilirubina indirect Ac anti celul parietal Ac antifactor intrinsec Aclorhidrie histamino-refractar EDS: gastrit atrofic

Rspuns spectaculos la administrarea de vitamin B12 !

Anemia posthemoragic acut Tablou clinic


Paloare extrem Sete Transpiraii Tahicardie, puls filiform Hipotensiune Lipotimie ortostatic

Anemia posthemoragic Tablou hematologic


Stadiul I - Er, Hb, Ht - Leucocite - Trombocite Stadiul II - Er, Hb, Ht - Reticulocite - Leucocite - Trombocite Stadiul III N

Anemia aplastic
2 mecanisme: Aplazia sistemului hematopoetic Dislocarea sistemului hematopoetic (neoplasme, limfoame, leucemii) 2 forme: Idiopatice Secundare (citostatice, radioterapie, infecii virale)

Anemia aplastic Tablou clinic

Sindrom anemic

Leucopenie: sindrom infecios

Trombocitopenie: sindrom hemoragipar

Anemia aplastic Tablou hematologic


Examenul sngelui periferic Anemie normocrom Reticulocite Leucopenie Trombocitopenie Mielograma Hipocelularitate medular

Anemii hemolitice
Factori extraeritrocitari Factori intraeritrocitari A. ereditare: Mecanism imunologic #defect de membran (sferocitoza) Mecanism #eritroenzimopatii (deficit de nonimunologic G6-PDH) #hemoglobinopatii (siclemia, talasemia) A. ctigate(hemoglobinuria paroxistic nocturn)

Anemii hemolitice Tablou clinic

Paloare Icter cu scaun hipercolorat, urini hipercrome

Splenomegalie

Anemii hemolitice Tablou paraclinic


Anemie normocrom, normocitar Reticulocitoz Hiperbilirubinemie indirect Stercobilinogen Urobilinogen Hipersideremie Scderea duratei de via a eritrocitelor 90 zile