Sunteți pe pagina 1din 56

Planul cursului de prim ajutor. 1.Asistenta primara in politraume 2. socul 3. Plagile 4. Aesurile 5. Leziunile toracice 6. Durerea abdominale 7.

resuscitarea cardiorespitratorie . entorse 1.POLITRAUMATISMELE 1.ASISTENTA PRIMARA !"#P$L % &A'!() ')$'"AL Asistenta medicala initiala este asigurata c*iar la locul accidentului de catre personalul ser+iciului de sal+are. Decesele prin politraumatisme pot ,i impartite in immediateprecoce si tardi+e. Apro.imati+ 5/0 sunt imediate - sur+enind in momentul sau in minutele urmatoare accidentului- prin leziuni gra+e intinse +iscerale1 incercarile de a sal+a acesti pacienti sunt ,ara speranta. .Decesele precoce sur+in in primele 223 ore si reprezinta apro.imati+ 3/0. Prognosticul acestor pacienti depinde in cea mai mare masura de pregatirea pro,esionala a cadrelor medicale - de rapiditatea cu care se iau primele masuri terapeutice si de rapiditatea cu care pacintii sunt e+acuati catre cea mai apropiata unitate de trauma. "n aceasta grupa decesele sur+in prin *emoragii masi+e toracice sau abdominale- sau prin leziuni *emoragice intracraniene.!oti autorii subliniaza importanta asigurarii asistentei medicale in prima ora de la accident- in asa numita 3ora de aur4 Decesele tardi+e reprezinta 2/0 din totalul deceselor prin traumatisme- si in proportie de /0 sunt cauzate de sepsa si #5(&.6#ultiple 5istem and (rgan &ailure 7 "nsu,icienta #ultipla de (rgane si 5isteme8 Principala acuza de deces in accidentele de circulatie este as,i.ia prin obstructia cailor respitratorii superioare.Daca pacientul nu este constient sau nu respira satis,acator este necesara asigurarea permeabilitatii 'ailor )espiratorii 5uperioare. 9estul minim este prognatia mandibulei si rotirea capului pe o parte. "n ,unctie de dotare si competenta se poate aplica o pipa 9audel sau se poate intuba orotra*eal pacientul. A doua cauza de deces este *emoragia .:.ista multiple metode de e+aluare a gra+itatii leziunilor- care de regula sunt de competenta ec*ipelor de sal+are.'um cea mai ,rec+enta cauza de deces precoce este *emoragia - cea mai simpla e+aluare este cea a starii de constienta. 5tarea de constienta depinde de integritatea structurala a creierului si de per,uzia cerebrala. Pe baza acesteia din urma pacientii pot ,i impartiti in 4 categorii; - ". 'onstienti - cooperanti- orientati temporo2spatial- usor an.ios

!A normala< Puls normal=1//<min. "". 'onstienti- cu agitatie psi*o2motorie- an.ietate intensa !A aproape normala21//mm>g<Puls ?1//<min """.(bnubilati- con,uzi- raspund numai la stimuli nocicepti+i !A=@/mm>g<Puls?12/<min "A. 'omatosi. !A= 6/mm>g < Puls ?14/<min

Pacientii din prima categorie pot ,i considerati ca a+ind leziuni minime- ,ara repercursiuni *emodinamice care sa le puna in pericol +iata. Pacientii din categoria a ""2a - prezinta agitatie psi*omotorie secundara stimularii simpatoadrenergice intense - si este corect sa ,ie considerati in soc *ipo+olemic compensat 6 reactia simpatoadrenergica poate mentine circulatia cerebrala 8. !rebuie asigurata minim o linie +enoasa si pacientul trebuie e+acuat catre o unitate spitaliceasca. Pacientii din categoria a """2a trebuie considerati in soc *ipo+olemic decompensat 6 reactia simpatoadrenergica nu poate mentine per,uzia cerebrala 8. Aici trebuie inter+enit de urgenta si agresi+- se instituite masurile de resuscitare +olemica - pe doua cai +enoase. Pacientul trebuie e+acuat de urgenta catre o unitate specializata de trauma. Pacientii din categoria "A se a,la in soc *ipo+olemic gra+ 1 sau coma poate ,i consecinta unui !'' 6!A este in +alori c+asinormale81 in ambele situatii pacientul este o urgenta majora - este necesara asigurarea masurilor de resuscitare cardiorespiratorie si +olemica si e+acuarea pacientului catre o unitate de trauma. Aceasta e+aluare ne permite sa triem rapid si e,icient pacientii in +ederea asigurarii masurilor de resuscitare +olemica. "n primul rand ne +om ocupa de pacientii din categoria """ si "A care necesita doua cai +enoase peri,erice 6catetere peri,erice 7 debitul este proportional cu diametrul si in+ers proportional cu lungimea cateterului 8. "n al doilea rand ne putem ocupa de pacientii din categoria "" si " 1 aici o linie +enoasa este su,icienta- urmata de e+acuarea pacientului. Plagile- in toate cazurile- bene,iciaza de pansamente compresi+e 6 sunt proscrise garourile- cu e.ceptia amputatiilor traumatice complete 8. Pansamentele compresi+e trebuie e+itate la ni+elul gatului. "n toate situatiile cind se suspicioneaza o leziune a coloanei cer+icale- mane+rele de descarcerare trebuie ,acute de personal specializat- si trebuie aplicat cit mai curind un guler cer+ical- c*iar inainte de tentati+a de descarcerare. "nainte de transport sau in timpul acestuia ,ocarele de ,ractura trebuie imobilizate- pentru a limita leziunile partilor moi. B.C. "n a,ara de asigurarea +entilatiei si a initierii re,acerii +olemice restul masurilor trebuie aplicate in cursul transportului1 ele nu trebuie sa intirzie e+acuarea pacientului 2. FAZA SPITAL

"n acesta ,aza se reiau partial mane+rele initiate anterior- dar aici accentul cade nu pe mentinerea ,unctiilor +itale- ci pe diagnostic si tratament. 2.1. Asigurarea +entilatiei. 5e apreciaza e,icienta +entilatiei si saturatia *emoglobinei in o.igen.'oncomitent este necesara diagnosticarea leziunilor toracice si e+aluarea potentialului acestor leziuni de a e+olua spre o insu,icienta respiratorie acuta 6 ,racturi costale- +olet costal- penumo2- sau *emotora.- contuzii pulmonare 7 +ezi traumatismele toracice8. "n cazul in care pacientul prezinta semne de insu,icienta respiratorie acuta sau este comatos este necesara intubatia oro2tra*eala 6"(!8 si +entilatia asistata. 2.2. Asigurarea +olumului circulant :stimarea cantitatii de sange pierduta are o +aloare orientati+a- procesul *emoragiei +ersus re,acere +olemica ,iind un proces dinamic. )e,acerea +olumului pierdut trebuie ,acuta cit mai precoce pentru a e+ita leziunile ire+ersibile +iscerale consecuti+e socului.

2. SOCUL Socul %. sindrom caracterizat prin incapacitatea organismului 6 a sistemului cardiocirculator8 de a asigura per,uzia tisulara normala. Socul compensat % mecanismele compensatoae asigura per,uzia cerebrala normala. Socul decompensat% mecanismele compensatoare nu se mai pot asigura per,uzia cerebrala normala. Socul !e"e!s # l% datorita *ipoper,uziei tisulare indelungate se instaleaza insu,icienta multipla de organe si sisteme - 6 #5(&8- urmata de decesul pacientului. 'auzele aparitiei socului sunt e.trem de +ariate si socul in sine este mult mai ,rec+ent decat ar parea la prima +edere. (data cu aparitia cauzelor socului- in esenta agenti +ulneranti- organismul nostru des,asoara o serie de mecanisme compensatorii care au d!ept scop un c ment ne!ea $unct ona! SNC- respecti+ de a mentine per,uzia cerebrala si ast,el aportul de o.igen si glucoza. 'onsecinta actiunii acestor mecanisme compensatorii este aparitia socului. 'ele mai multe clasi,icari considera ca e.ista 4 categorii relati+ distincte; - socul % po"olem c-6 reducerea +olumului circulant 8 - socul ca!d o&en-6reducerea Dc prin scaderea inotropismului8 - socul to' co(sept c-6 scaderea )P! prin +asodilatatie- si scaderea +olemiei prin alterarea permeabilitatii capilare si sec*estrarea de apa in spatii patologice- D<2 scaderea inotropismului 8 - socul neu!o&en.6traumatisme medulare cu lezarea centrilor reglatori ai )P! din madu+a 8 &"E"(PA!(L(9":
'el mai ,rec+ent in patologia traumatica ne con,runtam cu di,erite ,orme de soc *ipo+olemic- cel mai adesea a+em de a ,ace cu socul *emoragic- dar acesta se poate asocia cu elemente cardiogene 6 pacienti cu grade +ariate de insu,icienta cardiaca- agra+ate de trauma sau de *ipo+olemie8- elemente de soc neurogen 6 politraumatizati- cu leziuni ale coloanei +ertebrale- cu dis,unctii ale centrilor reglatori circulatori medulari8- si bineinteles cu elemente de soc to.ico2septic 6 uneori ,enomene de ana,ila.ie in cursul etapelor tratamentului- sau relati+ tardi+ complicatii septice 8.

5ocul *ipo+olemic *emoragic este poate cea mai ,rec+enta ,orma de soc din patologia umana- si poate cea mai simpla - e.celenta pentru intelegerea mecanismelor ,iiologice implicate.

SOCUL )IPO*OLEMIC :ste caracterizat de incapacitatea sistemului cardiocirculator de a asigura pe!$u+ a t sula!a no!mala, datorita reducerii +olumului circulant. 'auzele cele mai ,rec+ente sunt *emoragiile-dar apar si ca urmare a plasmaragiilor 6arsuri8- sau pierderilor de lic*ide prin diaree pro,uza. ( categorie aparte o reprezinta ,ormele de soc *ipo+olemic care apar in cursul e+olutiei unor boli digesti+e;ocluzii intestinale- peritonite- pancreatite acute- in,arcte entero2mezenterice- unde e.ista o intricare cu elemente to.ico septice- dar elementul patogenetic principal ramane *ipo+olemia.6 de alt,el si cel mai usor de corectat in cursul tratamentului 8 Pierderile de pina 1/0 din +olemie sunt curente- organismul uman le e.perimenteaza aproape zilnic- si ele raman ,ara repercursiuni clinice. De e.emplu donarea de sange2 apro.imati+ 4// ml- 6sub 1/0 din +olemia unui adult 8 nu +a produce modi,icari obiecti+e semni,icati+e la un adult sanatos. Pierderile peste 3/0 din +olemie sunt critice si impun re,acerea +olemica urgenta. SOCUL )IPO*OLEMIC )EMORA-IC 'auza cea mai ,rec+enta a socului *emoragic sunt traumatismele- la care se adauga *emoragiile digesti+e superioare- *emoragiile intraperitoneale din sarcina ectopica*emoragiile digesti+e in,erioare- si alte cauze e.ceptionale. "ndi,erent de cauza *emoragiei- pierderea de +olum circulant este elementul patogenetic esential. Pentru compensarea pierderilor intra in actiune 3 mecanisme $ + olo& ce importante; - stimularea simpatico2adrenergica1 - autoper,uzia tisulara1 - acidoza metabolica lactica. 5copul acestor mecanisme este de a mentine ,unctia cerebrala cu orice pret. Pentru mentinerea in ,unctie a 5B'- acesta are ne+oie de energie si daca simpli,icam oarecum problema - cele trei mecanisme au drept scop mentinerea aportului de o.igen si glucoza catre creier. Au rolul de a mentine per,uzia cerebrala. 1. St mula!ea s mpatoad!ene!& ca. Pierderea de +olum circulant duce la scaderea PA'- consecuti+ scade presiunea telediastolica- +olumul telediastolic A!D-6determinant major al Dc8- si apoi scade +olumul sistolic A5- si scade debitul cardiac Dc. 5caderea Dc atrage dupa sine o scadere a !A - si reducerea per,uziei cerebrale. )olul mecanismului compensator simpato2adrenergic este de a mentine per,uzia cerebrala- conditie esentiala a mentinerii aportului de o.igenDglucoza. "nitierea mecanismului.Pierderea de +olum circulant duce al scaderea intoarcerii +enoase si stimularea baroreceptorilor din atriul drept1 rolul primordial al acestora este de a masura PA' si implicit +olumul circulant. 5timularea acestora 6prin scaderea PA'8determina stimularea 5BA simpatic si prin intermediul acestuia se produce o stimulare a medulosupra renalei cu lansarea in circulatie a catecolaminelor. 5e produce o lansare in circulatie a unei cantitai mari de catecolamine- concentratia adrenalinei atingand 224 g<ml- iar noradrenalina 62 g<ml.

5timularea +egetati+a simpatica si catecolaminele au ca tinta receptorii adrenergici- al$a s #eta. 5timularea +egetati+a simpatica se presupune ca ar induce o 3constrictie4 a +aselor de capacitanta si mobilizarea sangelui din rezer+e. Aasele de capacitanta ,iind +enele mari1 mai probabil este ca scaderea PA'- ,ace ca diametrul acestora sa se reduca- ca urmare a elasticitatii lor- decat contractia actic+a a acestora. Deasemenea nu trebuie sa pri+im splina ca un rezer+or de eritrocite- care ar putea ,i mobilizate in cursul re,acerii +olemicepentru ca un organ de apro.imati+ 15/ ml nu poate contine prea multe *ematii1 splina este un rezer+or de in,ormatie imunologica- rolul ,iind de a stoca lim,ocite cu memorie. Recepto! al$a ad!ene!& c sunt situati la ni+elul arteriolelor precapilare din 3peri,erie4. 5timularea acestora induce o +asoconstrictie intensa- reducand drastic ,lu.ul sanguin in teritoriul capilar. 5angele este 3redirectionat4 prin sunturile arterio+enoase - catre +ene si de acolo catre cord- ,iind distribuit pre,erential catre cordDplamanDcreier. )ezultatul este centralizarea circulatiei sanguine. 'onsecinta este *ipoper,uzia tisulara- in teritoriile cu receptori al,a adrenergici.5cadrea per,uzie tisulare are ca o consecinta directa scaderea o,ertei de o.igen catre tesuturi - prin scaderea numarului de eritrocite care trec prin capilarul peri,eric. Di+ersele tesuturi peri,erice nu sunt supuse in mod egal si nediscriminatoriu *ipoper,uziei- ci gradul si durata *ipoper,uziei sunt direct in,luentate de intensitatea proceselor metabolice locale- si de ,apt de 3rezistenta la *ipo.ie4. 'u cat procesele metabolice sunt mai intense- si tesutul este mai sensibil la *ipo.ie cu atat *ipoper,uzia este mai 3nuantata4. :ste e+ident ca tesuturile cu o rata meatabolica redusa sunt considerate 3dispozabile4 si amanate de la per,uzie atat timp cat +olumul circulant trebuie redistribuit. $n rol esential il are acidoza metabolica lactica. Dar- ce inseamna 3peri,erie4F Probabil ca cel mai complet raspuns este dat de de,initia a ceea ce inseamna 3central4.'um scopul acestor mecanisme este de a sigura aportul pre,erential de o.igen si glucoza catre 5B'- pentru a2l mentine in ,unctie- si cum aceasta nu este posibil ,ara circulatie la ni+elul cordului si plamanului- inseamna ca toate organele cu e.ceptia creierului- cordului si plamanului 6organe 3centrale48- pot ,i si +or ,i supuse *ipoper,uziei- in scopul asigurarii pre,erentiale a per,uziei cerebrale. Deci 3peri,eria4- este reprezentata de toate tesuturile cu e.ceptia creierului- cordului si plamanului . 'resterea tonusului +ascular peri,eric duce la cresterea RPT. La ni+elul rinic*iului- e,ectele determinate de actiunea catecolaminelor asupra arteriolei a,erente sunt intarite de stimularea simpaticului intrarenal cu declansarea mecanismelor renina2angiotensina2aldosteron- angiotensina " si "" a+and rol +asoconstrictor renallimitand ,iltrarea glomerulara- initiata de adrenalina1aldosteronul creste reabsorbtia de Ba din tubul contort pro.imal si ansa >enle- si limiteaza pieredea de +olum circulant prin urina. "n prima etapa a socului catecolaminele induc o +asoconstrictie se+era pe arteriola a,erenta glomerulara cu suntarea sangelui spre arteriola e,erenta si scaderea drastica a ,iltrarii glomerulare. "nter+entia terapeutica in aceasta ,aza se +a solda cu o recuperare rapida a diurezei orare. "n ,azele a+ansate cand mecanismele intrarenale renina2 angiotensina2aldosteron intra in actiune re,acerea +olemica nu se +a solda cu o re+enire la ,el de prompta a diurezei.

!otodata se induce sinteza de AD>- cortizol si *ormoni tiroidieni care inter+in ulterior in re,acerea metabolica. Aasoconstrictia peri,erica +a determina si o limitare drastica a pierderilor sanguine- prin *ipoper,uzarea structurilor a,ectate de trauma1 acidoza locala- asociata cu scaderea +itezei de circulatie ,a+orizeaza ,ormarea c*iagului si *emostaza. Recepto! #eta ad!ene!& c sunt situati 3central4- beta 1 la ni+elul cordului- si beta 2 la ni+elul bron*iolelor respiratorii6 al+eolare8. 5timularea receptorilor #eta 1 adrenergici din cord +a induce 2 stimularea nodului sinoatrial cu cresterea ,rec+entei cardiace1 2 cresterea inotropismului 6c*iar daca A!D este scazut +a creste ,ractia de ejectie si ast,el A5- creste tinzand spre +aloarea normala8 1 2 cresterea e.citabilitatii miocardice 6 leziunile miocardice pree.istente 7 sec*ele "#Ac- ,ocare de miocardoscleroza- zone isc*emice 7 se pot trans,orma in ,ocare ectopice care pot duce la tulburari de ritm se+ere - c*iar ,atale8 - creste +iteza de conducere1 - coronaro dilatatie.6prezenta unor leziuni coronariene2 placi de aterom 2 3compensate4 asociata cu coronarodilatatia pe ramurile adiacente +a induce ,enomenul de 3,urt coronarian4- care poate ,i responsabile de in,arctizarideoarece in teritoriile irigate de coronarele insu,iciente scade ,lu.ul coronarian pe ,ondul cresterii consumului de o.igen ca urmare astimularii adrenergice 8 !oate aceste modi,icari au drept rezultanta c!este!ea .c- care se apropie de +aloarea normala- c*iar daca +olumul circulant este scazut.6 'osturile % cresterea consumului de o.igen miocardic- ceea ce poate duce la cresterea riscului de isc*emie1 creste riscul aritmiilor +entriculare1 diminuarea rezer+elor energetice si ,unctionale miocardice cu precipitarea insu,icientei miocardice acute 8. Centralizarea circulatiei, cresterea Dc, pe seama cresterii fractiei de ejectie si a frecventei cardiace , face sa creasca viteza de circulatie, atat in marea cat si in mica circulatie. Aceasta face ca hematiile care strabat capilarul pulmonar sa aiba o viteza crescuta, ceea ce face ca timpul in care se poate produce hematoza sa scada. 'resterea )P! asociata cu cresterea Dc au drept consecinta c+asinormalizarea !A la ni+elul arterei carotide si mentinerea per,uziei cerebrale. BC; se obser+a deci ca pentru mentinerea per,uziei cerebrale se induce *ipoper,uzie peri,erica- deci in conditiile nou create prin pierderea de +olum circulant- sistemul cardiocirculator este ncapa# l de a ment ne pe!$u+ a t sula!a no!mala. "n aceasta etapa pacientul se a,la in soc *ipo+olemic compensat. 5caderea in continuare a +olemiei +a duce la scaderea accentuata a PA'- a A!D si a Dc ast,el ca se +a reduce !A 6 c*iar daca )P! se mentine crescuta 8 si per,uzia cerebrala se +a reduce- sub limitele ,iziologice.Pacientul intra in soc *ipo+olemic decompensat- si asistam la alterarea starii de constienta. 5timularea receptorilor #eta 2 adrenergici bronsiolari determina bron*odilatatie. Pe langa rolul in reglarea per,uziei peir,erice< centrale- catecolaminele au si un rol esential in reglarea glicemiei. 5ub actiunea lor- in soc- se constata o crestere rapida a glicemiei 6 in Aiet2Bam +alorile medii ale ranitilor au ,ost de 264mg<dl8. Aceasta crestere nu poate ,i e.plicata doar de e,ectul glicogenolitic si nicidecum de e,ectul gluconeogenetic- care sunt lente.

Parerile sunt impartite; unii autori sugereaza ca - in soc- *iperglicemia se asociaza cu o crestere a insulinemiei 6 3// $<ml- AB% 16/21 / $<ml8- care insa ramane ,ara e,ect *ipoglicemiant. Aceasta deoarece catecolaminele au e,ect de 3interzicere 3 a consumului de glucoza in peri,erie1 celulele peri,erice nu pot consuma glucoza. 5ub actiunea catecolaminelor scade numarul receptorilor celulari pentru insulina1 acesti receptori sunt structuri glicoproteice membranare care 3se nasc4- 3traiesc4 si 3dispar4 de pe membrana celulara- e.istenta lor ,iind dinamica. Bi+elul plasmatic al glucozei nu este un scop in sine - glucoza circulanta ,iind doar o modalitate de trans,er a glucozei din enterocit in celulele peri,erice. )eglarea acestui trans,er se ,ace printr2un ansamblu coerent ,ormat din insulina si receptorii membranari. )eceptorii membranari pentru insulina sunt o e.presie a necesarului de glucoza al celulei1 cu cat celula are un meatbolism mai intens cu atat ei sunt mai numerosi. "nsulinemia crescuta este e.presia posibilitatii de a utiliza glucoza in peri,erie. 5ub actiunea catecolaminelor acesti receptori dispar de pe membrana- si apare 3intoleranta la glucoza4. De ,apt se interzice consumul de glucoza in peri,erie - aceasta ,iind destinata pre,erential sistemului ner+os central si miocardului 6care nu au receptori pentru insulina8- ,iind tesuturi care pot consuma glucoza ,ara restrictii. Alti autori sugereaza ca actiunea catecolaminica s2ar produce prin reducerea sintezei de insulina endogena- si prin scaderea ni+elului plasmatic al acesteia se reduce consumul de glucoza in peri,erie. 'oncluzie ; stimularea simpatoadrenergica are rolul de redistribui sangele catre organele +itale 6 creier- cord- plaman8 si de a mentine la ni+el crescut o,erta de glucoza catre 5B'. 2. Autope!$u+ a t sula!a. :.pansiunea plasmatica post*emoragie este un ,enomen binecunoscut. 'el mai adesea el este perceput ca o scadere a *ematocritului in urmatoarele ore dupa o sangerare. Procesul este initiat imediat dupa *emoragie- si atinge un ma.im la 122 ore. #oore 6 BeG.:ngl.H.o, #ed 1@65 8 a raportat ca la subiectii +oluntari care au pierdut 1/22/0 din +olemie - rata re,acerii +olumului circulant este de 52@ ml<min in primele 2 ore- scade la 426ml<min in primele 1/ ore- iar re,acerea este completa dupa 3/ 74/ de ore. 'areI a raportat re,aceri ale +olumului circulant care ating 2// 7 4// ml<ora. De ,apt acest mecanism- singur- poate compensa cu usurinta pierderi de pina la1/0 din +olumul circulant- ,ara repercursiuni sau inter+entie simpatoadrenergica. Asa se intampla in cazul donarii de sange- unde cantitatea de sange donat este de 4// ml- sub 1/ 0 din +olemia unui adult sanatos de 7/ Jg. #ecanismele care concura la acest proces sunt +ariate- si mai ales etapizate. "n sangerarile de 1/22/0 din +olemie se produce o *emodilutie care a,ecteaza intr2o oarecare masura toate componentele sanguine; elemente ,igurate- globuline- proteine totale- potasiu- cu e.ceptia albuminelor si a Ba. 5tudiile lui Pruitt- #oncrie, si #ason 6 H !rauma 1@678- arata ca daca proteinele totale si globulinele scad dupa *emoragie- albuminele se mentin la +alori c+asinormale1 'ope si LitGin au aratat ca post*emoragic se obser+a o crestere a ni+elului albuminelor in canalul toracic- care poate atinge 4 g<*- albumine pro+enite din rezer+ele *epatice si din intestin. Deplasarea apei

Albuminele- lansate in circulatie- induc in mod categoric un trans,er de apa din spatiul intra celular si din spatiu interstitial in spatiu intra+ascular.6 pina la pierderi de 1/22/0 din +olemie albuminemia nu se modi,ica semni,icati+ - desi globulinelle scad8 La aceasta se adauga si un trans,er al apei din spatiul interstitial in capilare - in teritoriile supuse *ipoper,uziei- unde presiune intracapilara este redusa.6 peste 2/0 pierderi scad si albuminele- dar nu in ritmul in care scad globulinele8. Acest mecanism are un caracter limitat- pe de o parte datorat ,aptului ca rezer+ele *epatice de albumina sunt limitate- si pe de alta parte rezer+ele de apa intracelulare<interstitiale sunt limitate- perpetuarea acestui mecanism inducand restrangerea spatiului interstitial- des*idratare intracelulara si agra+area leziunilor initiate de *ipoper,uzie. Prognosticul socului este legat de importanta modi,icarilor lic*idului interstitial si de promptitudinea cu care se re,ace acesta in cursul tratamentului. )estrangerea spatiului interstitial e.tracelular2e.tra+ascular are loc prin pierderea apei in doua sensuri ; pe de o parte prin actiunea albuminelor intra+asculare si pe de alta parte prin intrarea apei in celule. "n ,azele a+ansate ale *ipoper,uziei tisulare are loc o scadere drastica a energogenezei celulare- asociata cu scaderea A!P2ului intracelular- ast,el ca este di,icila mentinerea potentialului de membrana- acesta scade de la 7@/mA la 7 6/mA- atragand intrarea Ba in celula si secundar a apei 6 daca normal Ba intracelular este de @-@ m:K<l- in soc ajunge la 1 -4 m:K<l8 . Procesul este mult mai intens si precoce in musculatura striata- unde o cantitate importanta de A!P este mentinuta in rezer+a pentru e,ectuarea de lucru mecanic 6demonstrata de mentinerea rezer+ei de A!P intracelular in conditii de soc- c*iar daca se constata o depolarizare a membranei celulare 7 PeitzmanAC- 'orbett LA-et al- ;5urg (bstet 161;42/.1@ 58- ast,el ca depolarizarea membranei celulare este mai precoce decat in alte tesuturi. #odi,icarile constatate pot ,i reproduse la sobolanii de laborator- doar ca administrarea de A!P sub ,orma de A!P2 #g'l2 duce la corectarea rapida a modi,icarilor- in timp ce la om administrarea de A!P2 #g'l2 ramane ,ara e,ect. "poteza ca si *iperglicemia ar a+ea rol in acest mecanism este contrazisa de e.perientele pe sobolani suprarenalectomizati- la care socul nu este acompaniat de *iperglicemie- dar la care apare autoper,uzie tisulara.6'loutier M Nopolo+ic H !rauma 1@ 48. 3. Ac do+a meta#ol ca Acidoza metabolica este generata de multipli ,actori- si se ridica intrebarea in ce masura ea este un ,actor compensator. "n primul rand cum apare acidozaF &actorul determinant este ,ie acidul lactic. #etabolismul glucidic incepe intracelulare.tramitocondrial- cu trans,ormarea glucozei prin glicoliza anaeroba 2 reactia :mbden2 #eIer*o,,. )ezultatul este aparitia acidului piru+ic si a 2 A!P. Acidul piru+ic se trans,orma in acid lactic- cee doi acizi se gasesc intr2un ec*ilibru metabolic. "n conditii normale acidul piru+ic este introdus in ciclul Nrebs- in mitocondrie si degradat la '(2>2( si 7 A!P. "n conditii de soc - datorita *ipoper,uziei tisulare- scade o,erta de o.igen tisular si scade utilizarea acidului piru+ic in ciclul Nrebs. 5e acumuleaza acid piru+ic care se trans,orma pasi+ in acid lactic- care trece in spatiul e.tra celular- intra si e.tra +ascular si genereaza acidoza. La aceasta se adauga- in ,azele a+ansate ale socului - sub actiunea catecolaminelor- o crestere a trans,ormarii lipidelor in acizi grasi liberi- in incercarea de a ,i utilizati in ciclul Nrebs 6 scade ni+elul glucozei utilizate in celula prin limitarea intrarii glucozei in

celulele peri,erice8- si se produce o cetoacidoza asemanatoare celei diabetice. Dar acidoza metabolica in soc este in cea mai mare parte consecinta acidozei lactice. :,ectele acidozei. Acidoza metabolica este unul din cele mai importante mecanisme reglatoare - a+and un rol esential in respiratie. La n "el t sula! - acidoza- modi,ica curba de a,initate a >b ,ata de o.igen- care se deplaseaza la dreapta- scazand a,initatea *emoglobinei ,ata de o.igen1 aceasta deplasare ,ace ca la aceeasi presiune partiala a o.igenului in sangele capilar- ca in conditii normale>b sa cedeze mai mult o.igen decat in conditii normale. "n plus datorita scaderii P(2 tisular- e.tractia de (2 creste si mai mult- ast,el ca- c*iar daca in tesuturile supuse +asoconstrictiei intra mai putine *ematii - acestea cedeaza o cantitate sporita de (2 O Acest mecanism poate compensa o scadere a >t pina la 3/0 ,ara repercursiuni tisulare sub aceasta +aloare a >t trans,uzia de+ine necesara- numarul de *ematii circulante nemaiputand asigura necesarul de o.igen in peri,erie. La n "el cent!al- acidoza determina stimularea centrului respirator bulbar- cu cresterea ,rec+entei respiratorii.- si ta*ipnee. !a*ipneea asociata cu bron*odilatatia indusa de stimularea receptorilor beta 2 adrenergici conduce la cresterea presiunii partiale a (2 in aerul al+eolar- ,ata de repaus. 'oncentratia si presiunea partiala a (2 in aerul al+eolar sunt mai mici decat in aerul atmos,eric- datorita amestecului aerului inspirat cu aerul rezidual din caile respiratorii. !a*ipneea conduce la eliminarea rapida a '(2 din capilarul pulmonar si la o relati+a alcaloza- ceea ce ,ace ca curba de a,initate a >b ,ata de (2 sa se deplaseze la stanga1 ast,el ca- c*iar in conditiile scaderii p(2 in plasma- o.igenarea >b sa se ,aca 1//0. 5caderea p(2 dizol+at in plasma- in capilarul pulmonar- este c*iar o conditie a unei bune respiratii 6O8. 'resterea a,initatii >b ,ata de (2 ,ace ca (2 sa ,ie ,i.at rapid de >bmult mai rapid ca in conditii normale- el ,iind 3e.tras4 rapid din plasma- ast,el ca concentratia lui scade. 'rescand presiunea (2 al+eolar- cu scadereea presiunii partiale a (2 dizol+at ,izic in plasma- ,ace ca &!ad entul de p!es une in +irtutea caruia se ,ace transportul prin bariera al+eolo2capilara sa creasca. 'resterea acestuia duce la cresterea +itezei de trans,er a (2 prin bariera al+eolo2capilara. BC; stimularea simpato2adrenergica conduce la crestera ,rec+entei cardiace- a inotropismului si ast,el creste semni,icati+ +iteza de circulatie si scade timpul pe care *ematiile il petrec in capilarul pulmonar1 datorita a,initatii crescute- >b se poate incarca rapid cu (2 si acest (2 este asigurat in cantitate mare prin modi,icarea gradientului de presiune al+eolo2capilar. N/; modi,icarea a,initatii >b ,ata de (2 6 in peri,erie si central8 se ,ace prin inter+entia ionului >D si- prin +ariatia p'(2. #odi,icarea concentratiei 223 DP9 din *ematii nu are loc in ,azele acute. Dar in timp- daca resuscitarea este intarziata- acidoza prelungita scade drastic ni+elul 223 DP9- curba a,initatii se deplaseaza la stanga- si ast,el creste a,initaea >b ,ata de (2. Aceasta !educe !esp !at a celula!a- pentru ca *ematiile c*iar daca se incarca cu (2 la ni+el pulmonar- nu mai elibereaza (2 in tesuturiO Aasoconstrictie < reper,uzie. Acidoza metetabolica 6lactica8 peste o anumita +aloare are un e,ect intens +asodilatator. "n conditiile de +asoconstrictie induse de adrenalina- se ajunge la un punct critic- in care

*ipoper,uzia tisulara si pri+area de (2 poate de+eni ire+ersibila- prin dezorganizare mitocondriala1 pentru a pre+eni acest ,enomen- acidul lactic acumulat +a induce +asodilatatie. Aceasta inseamna ca tesutul respecti+ +a ,i reper,uzat. "n acest moment datorita scaderii )P! se +a declansa o noua stimulare simpato2adrenergica. 'a atare in timpul socului B$ toate tesuturile sunt supuse +asoconstrictiei- in mod egal. $nele sunt *ipoper,uzate- iar altele reper,uzate- ela alcatuind un 3mozaic4 de per,uzie tisulara. Aceste cicluri de +asoconstrictie<reper,uzie permit tesuturilor sa supra+ietuiasca in cursul socului. &rec+enta cu care apar aceste cicluri este dependenta de intensitatea proceselor metabolice locale si a cantitatii de acid lactic eliberate. In conclu+ e - scaderea +olemiei atrage o reducere semni,icati+a a patului +ascular prin +asoconstrictie- cresterea debitului cardiac- cresterea o.igenarii sanguine- cresterea e.tractiei de (2 in peri,erie- si reducerea consumului de glucoza in peri,erie- asigurandu2 se conditiile necesare unei ,unctii cerebrale normale. Soc compensat; aceste mecanisme mentin ,unctia cerebrala 6agitatia si an.ietatea sunt e.presia stimularii adrenergie si nu a *ipo.iei8- !A este c+asinormala 7 corespunde stadiului "- si "" 6+ezi tabel 18. Soculu decompensat0 5caderea +olemiei- dincolo de capacitatile de adaptare a organismului +a duce la scaderea per,uziei cerebrale si aparitia soculu decompensatcare corespunde stadiului """- si apoi "A 6tabel 18. Socul !e"e!s # l s MSOF. "ntarzierea tratamentului e,icient este responsabila de 2/0 din decese- respecti+ de decesele tardi+e. '*eia intelegerii acestui proces este mitocondria. #itocondria este un organit celular specil- are membrana- citiplasma- si material genetic mitocondrial care semni,ica enzimele din ciclul Nrebs. :ste o 3celula4 a,lata in simbioza cu celulele noastre; celulele umane ii o,era protectie si substrat energetic 7 (2 D glucoza- iar mitocondriile o,era in sc*imb A!P. ( parte din A!P2ul generat in glicoliza aeroba este utilizat de mitocondrie pentru a resintetiza enzimele ciclului Nrebs. Ast,el ca in conditii de *ipoper,uzie de,icitul de (2 prelungit- acest proces este alterat si nu se mai pot transcrie enzimele de pe A)B- rezultand intreruperea ciclului Nrebs si dezorganizarea mitocondriala. 'um enzimele Nrebs pro+in din mitocondrie - aceasta odata dezorganizata nu se mai poate re,ace. 5e trece de 3punctul de la care nu mai e.ista intoarcere4. Dezorganizarea mitocondriala duce la de,icit energetic celular- si la incapacitatea celuleli de a sintetiza proteinele<enzime necesare ,unctiei celulare speci,ice. 'elulele isi inceteaza ,unctia si apare insu,icienta de organ- si apoi "nsu,icienta #ultipla de (rgane si 5isteme 7 #5(&. Dezorganizarea mitocondriala este un proces progresi+- temporal- si ire+ersibil. #arJer2ul acestui proces este mentinerea titrului crescut al acidului lactic. !ratamentul de substitutie e,icient ar a+ea ca rezultat reluarea acti+itatii mitocondriale- si metabolizarea acidului piru+ic < acidului lactic1 daca aceasta nu e posibila- si ni+elul acidului lactic nu scade prognosticul este intunecat. TA/LOUL CLINIC Diagnosticul socului este pe cat de simplu pe atat de di,icil. :ste ceea ce se poate numi 3impresie artistica4- adica diagnosticul este aproape e.clusi+ clinic. 5e bazeaza pe identi,icarea semnelor clinice date de sistemele ,iziologice care inter+in in procesul compensarii pierderii de +olum.

5('$L '(#P:B5A! 5emne ale stimularii simpato2adrenergice - agitatie psi*omotorie- ner+ozitate- *iperreacti+itate- datorita actiunii adrenalinei asupra 5B'1 - ta*icardie1 - !A ; normala sau usor scazuta1 este necesara o pierdere de minim 3/0 din +ol circulant ca sa se produca o scadere a !A. - !egumente palide- reci - transpirate 7 e,ectul cutanat al adrenalinei1 - !impul de recolorare a patului ung*ial ? 2 sec1 - (ligurie < anurie 7 diureza orara = /-5 ml<Jg<ora1 - 5caderea temperaturii . 5emne ale acidozei lactice - ta*ipnee ? 16 respiratii < min. - Lactatul creste de 425 ori +aloarea normala1 tratamentul e,icient normalizeaza +alorile in 6212 ore 6!1<2 % 6 ore8. 5emne ale tulburarilor de deplasare a apei - lipsa de raspuns la administrarea de +olum 7 Ba'l /-@0 nu este e.presia unui tratament gresit condus ci numai e.presia unui de,icit mare de apa a.tracelulara1 - greata- senzatia de +oma- pot ,i e.presia 3*ipr*idratarii intracelulare41. 5('$L D:'(#P:B5A! Pacientul de+ine con,uz- obnubilat- dezorientat temporo2spatial- raspunde numai la intrebari cu raspuns bine intiparit in memoire 6nume- +arsta- etc8. !ensiunea arteriala este in scadere- asociat cu cresterea ,rec+entei cardiacescaderea pulsului peri,eric- si accentuarea simptomelor de mai sus. "mportant este sa di,erentiem alterarea statusului mental data de *ipoper,uzia cerebrala 6cu !A scazuta8 de cea data de edemul cerebral 6!A normala8. C"('>"#": - >emoleucograma - >t 7 nu se modi,ica decat dupa 223 ore sau dupa resuscitare +olemica1 - >b scade1 dar constantele eritrocitare nu se modi,ica1 - L ? 12 ///< mmc1 - 9licemia creste la +alori de 14/ 7 162 mg0 - 9(!- 9P!- LD> 7 modi,icari minore1 - :lectroliti - BaD nu se modi,ica1 utilizarea plasma e.panderilor duce la *ipoBaD1 - ND ramane nemodi,icat - Acidul lactic creste de 426 ori. - C: scad 2 $ree- 'r in limite normale.

'lasi,icarea >emoragiei

"

""

"""

"A

Puls capilar la patul / 7 ung*ial secunde &rec+enta cardiaca !ensiunea arteriala &rec+enta respiratorie

2 7 3 ? 3 secunde secunde 1// <min

Absent

Absent

4 7 1// < 72 7 1// < min min Bormala

1// 12/ <min

7 min

? 14/ <

? 1// D<2 1// 7/71// mm>g mm>g mm>g

= 7/ mm>g

12 7 16 < 14 7 2/ 2/ 7 3/ < 3/ 7 4/ min <min min <min Agitatie 5tarea de psi*omotori 'on,uzconstienta 'onstient $sor an.ios e- an.ietate obnubilat marcata Diureza Pierdere sanguina 5/ ml<* 3/ ml<* 2/23/ ml<* 5215 ml<*

? 4/ <min

'omatos

Beglijabila

75/ ml

75/215// 15//22/// ml ml

? 2/// ml

!abel 1.

TRATAMENT Analiza ,iziopatologiei socului do+edeste ca pierderea de +olum in sine este mai importanta decat pierderea de elemente ,igurate. 'a atare tratamentul trebuie sa se concentreze pe !e$ace!ea "olumulu c !culant- atat cel pierdut pina in momentul tratamentului- cat si sa compenseze pierderile curente.

"n al doilea rand tratamentul trebuie sa +izeze !e$ace!ea "olumulu e't!acelula!1 acesta este un ,actor de prognostic e.trem de important. Prezenta apei in spatiul e.tracelular asigura un trans,er optim al (2 din capilar in celula. !ratamentul trebuie sa ,ie agresi+ si prompt - sa !educa t mpul de % pope!$u+ e1cu cat este mai prompt- cu atat repercursiunile sunt mai reduse. )e,acerea +olumului circulant trebuie ,acuta in ritm rapid- dar $a!a a nduce % pe!"olem e. Daca *ipo+olemia este 3daunatoare4- *iper+olemia este letala- ea putand induce Edem Pulmonar Acut. Daca *ipo+olemia este 3,iziologica4 6organismul nostru 3e.oprimentand4 aproape zilnic +ariatii de +olum circulant; des*idratari de di+erse cauze induc +ariatii de pina al 1/08- *iper+olemia este strict iatrogena. Ast,el ca elementul c*eie al re,acerii +olemice- substanta care indeplineste aceste conditii este Ba'l /-@0. "n resuscitare a+em la indemana o multime de alternati+e; sange si deri+ate de sangeplasma 7e.panderi- cristaloide si solutii electrolitice. Plasma si Albumina umana. La prima +edere ar parea unul din substituientii de +olum ideali- ,iind un produs 3,iziologic4. "nsa are o serie de incon+eniente- legate de riscul de *iper+olemie- *iponatremie dilutionala- asemanatoare cu coloidalele 6+ezi mai jos8- riscuri legate de incompatibilitatile de grup sanguin si nu in ultimul rand legate de costuri. Pina in razboiul din 'oreea terapia standard era cu Plasma D 5ange D Ba'l 1/0care tintea *iponatremia se+era indusa de plasma. "n 'oreea a ,ost prima data cand s2a introdus- cu succes terapia cu Ba'l 10. "n razboiul din Aiet2Bam 'oreI a aratat ca pacientii tratati su albumina umana au un necesar de sange in resuscitare de doua ori mai mare decat cei resuscitati cu Ba'l- iar albuminemia post2reuscitare nu este mai mare. "n plus albimina sau plasma nu protejeaza impotri+a edemului pulmonar acut 6aceasta pentru ca in capilarul pulmonar singurul determinant al e.tra+azarii apei este presiunea *idrostatica- Pco ,iind neimportanta8. 'oloidele ; substante care prin molecula mare care o contin atrag apa din spatiul e.tracelular in spatiul intra+ascular - De.tran 4/- De.tran 7/- >A:5 6*idro.I et*il starc*2 *idro.i etil amidon8- si altele. Deplasand apa ele au un a+antaj teoretic - acela de a nu 3pierde4 apa din +as.5tudiile lui 9ordon 9uIatt #D de la $ni+ersitatea #c#aster din !oronto au aratat ca in ciuda utilizarii de cate+a decenii- a sute de mii de doze administrate- a multiple studii prospecti+e si metanalize- coloidele nu au reusit sa arate o ameliorare a mortalitatii sau morbiditatii pacientilor critici. "n sc*im e.ista do+ezi clare despre to.icitatea acestora; riscul de *iper*idratare si *iper+olemie 6aceste substante nu pot ,i eliminate renal- ci au un !1<2 relati+ ,i.81 de.tranii induc tulburari de coagulare dilutionale1 reactii ana,ilactice1 si mai ales mentin si accentueaza des*idratarea e.tracelulara. !oate acestea- in ,inal- nu ,ac decat sa creasca morbiditatea si mortalitatea13-14-15 concomitent cu crestrea costurilor 645-13 $5D<pacient tratat cu solutii electrolotice- A5 14@3 $5D<pacient pentru solutii coloidale8- ,ara +re2un bene,iciu clinic e+ident. 9locoza. 'el mai adesea se ,olosesc solutii de glucoza 50 sau 1/0. 9lucoza 50 care e izotona poate parea ideala pentru re,acerea +olemica- si in plus poate o,eri un substrat energetic. Dar nu e cazul;organismul nu poate ,olosi aceasta glucoza din cauza 3intolerantei la glucoza4 indusa de catecolamine1 adaugarea de insulina 63glucoza tamponata48- este la ,el de inutila pentru ca nu e +orba de *ipoinsulinemie- ca in DE- ci de lipsa receprorilor membranari pentru insulina. "n plus adminsitrarea in e.ces de glocoza

poate induce glicozurie si depletie de +olum. "n ,inal- administrarea de glucoza si insulina poate induce *iperglicemieD*iperinsulinemie care +a induce stocarea glucozei sub ,orma de glicogen- cu consum de energie din proteoliza.

C"CL"(9)A&": 5:L:'!"AA
1. 'areI L'; >ermorr*agic 5*ocJ. '*icago- PearCooJ #edical Publis*ers- 1@7/. 2. 'areI L'- LoGerI CD- and 'loutier '!; Clood sugar and insulin response o, *umans in s*ocJ. . Ann5urg 172;342- 1@7/. 3. 'areI L'- LoGerI CD- 'loutier '!; Acid2base disturbances in *emorr*agic s*ocJ. Arc*5urg . @ ;5511@6@. 4. 'ope (- LitGin 5C; 'ontribution o, lImp*atic sIstem to t*e replenis*ment o, plasma +olume . ,olloGing *emorrage. Ann5urg 156;665- 1@6@. 5. #oore &D; !*e e,,ects o, *emorrage on bodI composition. BeG :ngl H #ed 273;567 - 1@65. 6. Peitzman AC- 'orbett LA; 5urg 9Inecol (bstet. 161;42/ 1@ 5. 7. 5*ires !9 """- 5*ires !9- 'arrico H'- 5*ocJ- 5c*Gartz Pric. o, 5urg . 1@@4 . >aller HA- Lard #H- 'a*ill HL-; #etabolic alterations in s*ocJ. H. !rauma 7; 727- 1@67 @. 5c*Gartz 5"- Priciples o, 5urgerI- #c9raG >ill - 1@@4 1/. #oIlan HA- !rauma 5urgerI- H.C. Lippincot 'omp- 1@ 11. American 'ollege o, 5urgeons 'omitee on !rauma; 5*ocJ. '*apter """.Ad+anced !rauma . Li,e 5upport 'ourse "nstructor manual - '*icago- 1@ 4. 12. 'i+etta H#; A BeG looJ at t*e 5tarling :Kuation. 'ritical 'are #ed 1@7@ 13. Nimball "#- >erseI 5D- #oore ::; Butritional 'are o, AcutelI "njured- Ad+ances in !rauma . +ol 1.Pear CooJ #edical Publis*ers- "B'- '*icago- 1@ 6

14. Aalano+ic* A. 'rIstalloid +ersus colloid ,luid resuscitation; a meta2analIsis o, mortalitI. . 5urgerI. 1@ @11/5;65271. 15. Aalano+ic* A. 'rIstalloid +ersus colloid ,luid resuscitation; a meta2analIsis o, mortalitI. . 5urgerI. 1@ @11/5;65271. 16. '*oi P!2L- Pip 9- Quinonez L9- et al. 'rIstalloids +s. colloids in ,luid resuscitation1 a . sIstematic re+ieG. 'rit 'are #ed. 1@@@127;2//221/. 17. Bearman >5- >erman #L. !o.ic e,,ects o, colloids in t*e intensi+e care unit . 'rit 'are 'lin. . 1@@117;7132723.

2. PRIMUL A3UTOR IN PLA-I Plagile sunt solutii de continuitate la ni+elul tegumentului si<sau mucoaselor- produse prin actiunea unor corpuri contondente sau taioase. Pot ,i produse de arme albe 7 plagi taiate 6cutite- sabii- etc8- de arme de ,oc 2 plagi impuscate- sau prin actiunea unor obiecte contondente 7 plagi contuze. Distructiile pro+ocate depind in mare masura de energia trans,erata asupra tesuturilor de agentul +ulnerant ; aceasta poate ,i mica in cazul plagilor taiate cu obiecte taioase ascutite. Desi aceste plagi pot arata impresionant- sectiunile sunt 3clare4- ,ara distructii colaterale. "n sc*im- la polul opus se a,la plagile impuscate unde energia cinetica ,oarte mare a glontelui se transmite tesuturilor din jur- producand distructii si necroze importante.

'LA5"&"'A): AL: #:#C):L() 5$P:)&"'"AL: P)(&$BD: '$<&A)A L:E"$B" AA5'$LA):<B:)A(A5:<!:BD"B(A5:<A)!" '$LA): AL: !)$B'>"$L$" P:B:!)AB!: '$ <&A)A L:E"$B" A"5':)AL: B:P:B:!)AB!:

AL: ')AB"$L$" B:<P:B:!)AB!: '$<&A)A L:E"$B: ':):C)ALA (C":'!"A: Primul ajutor trebuie sa +izeze cate+a obiecti+e clare; (prirea sangerarii !oaleta si antisepsia 5utura Pro,ila.ia antitetanica !erapia cone.a )espectarea acestor obiecti+e trebuie sa tina cont de conditiile in care se acorda primul ajutor. (P)"):A 5AB9:)A)"" Daca acordarea primului ajutor se ,ace in conditii de 3campanie4- in a,ara unui cabinet medical dotat si in a,ara conditiilor minime- *emostaza se +a limita la pansament compresi+. Aplicarea unui pansament compresi+ este o mane+ra simpla. 5e ,ace aplicand una sau mai multe comprese pe plaga 6in ,unctie de marimea acesteia8- si apoi se aplica o ,asa de ti,on 6neelastica8- strat dupa strat aplicand ,iecare strat cu o ,orta crescanda pina cand se obtine oprirea sangerarii. 'u ,iecare strat aplicat se creste presiunea pina cand acesta ajunge sa egaleze presiunea de curgere a sagelui in +asul care sangereaza 6indi,erent daca e +ena sau artera8- si in acest ,el se opreste sangerarea- ,ara a opri curgerea sangelui in a.ul +ascula central al membruluisi pre+enind isc*emia acuta. Aplicarea garoului este pro*ibita. Acesta poate opri sangerarea dar in mod sigur +a induce isc*emie acuta distala- cu e,ecte ne,aste1 in plus in unele situatii garoul nu poate ,i aplicat. Aplicarea garoului este permisa- in mod e.ceptional doar in amputatiile traumatice ale membrelor- cand nu mai poate ,i +orba de isc*emie. 5$!$)A !rebuie sa respecte cate+a conditii minime 5a ,ie pe cat posibil un tratament de,initi+ )espectand conditiile de asepsie si antisepsie &unctionala si estetica "n absenta conditiilor minime care sa garanteze aceste caractere- este pre,erabil sa ne abtinem de la sutura- iar primul ajutor sa se limiteze la pansament. :ste precedata in mod obligatoriu de anestezie si de toaleta. AB:5!:E"A "n +ederea toaletei si a suturii este esentiala anestezia locala. Bu este admisibila e,ectuarea acestor manopere ,ara anestezie- durerea si discom,ortul pacientului reducand

drastic posibilitatea de a e,ectua o toaleta e,icienta si o sutura corecta. "n plagile de dimensiuni mici 7 medii se poate practica anestezie locala. "n cazul plagilor mari- sau la pacienti cu plagi multiple- anestezia generala i.+. este necesara. Anestezia locala poate ,i ,acuta cu lidocaina 6108- sau cu bupi+acaina 6/-2508. Cupi+acaina este pre,erabila pentru durata mare de actiune 6pina la ore8 si pentru ,aptul ca nu induce +asodilatatie 6asa cum ,ace lidocaina8- si reduce su,erinta post sutura.

!(AL:!A 5" AB!"5:P5"A )eprezinta elementul esential in pre+entia in,ectiei.!oaleta plagilor este mecanica si nu c*imica. 5e ,ace prin spalarea plagii cu 3apa si sapun4- respecti+ ser ,iziologic si sapun cu betaisodona 6O08- cu utilizarea de comprese de ti,on sau c*iar de perii. Acesta indeparteaza corpii straini. !rebuie asociata cu debridare agresi+a- daca este cazul. Asa cum spuneam distructiile din plaga sunt proportionale cu energia trans,erata tesuturilor. "ndepartarea tesuturilor necrozate este esentiala- intrucat !esutul necrotic- ne+ascularizat este un e.celent mediu de cultura. Pe de alta partetesutul bine +ascularizat permite accesul P#B- si pre+ine in,ectia. &inalul toaletei trebuie sa lase o plaga curata- bine +ascularizata. !rebuie subliniat ca toaleta nu este c*imica. $tilizarea dezin,ectantilor nu poate inlocui toaleta mecanica. Dezin,ectantele +or ,i ,olosite doar pentru tegumentele intacte din jurul plagii. $nele substante ,olosite traditional 7 e.; apa o.igenata 6pero.id8 este castica si aplicata pe tesuturi +a produce o coagularea pe supra,ata a proteinelor- creeand dedesubt- in masa de tesuturi necrozate un e.celent mediu natural de cultura1 in plus +a produce tromboza capilara si +a genera ea insasi necroze. Pentru oaleta c*imica si antisepsie se recomanda betaisodona 1/0- sau alcool iodat 10. 5$!$)A :ste un element e.trem de important asigurand *emostaza- pre+enirea in,ectiilor- si +indecarea rapida a plagilor. 5uturile trebuie sa respecte si sa re,aca structurile anatomice 5tructuri ner+oaseR Aase; artere- +eneR #usculatura !endoane R !esut celular subcutan 6D<28 !egument 5utura structurilor ner+oase- a arterelor- +enelor- tendoanelor nu intra in masurile de prim ajutor. Dar odata e.plorata plaga 6respectand conditiile de mai sus8 identi,icarea in plaga a acestor structuri- ne obliga sa ,acem o ligatura 3delicata4 de 3reper4. Acest gest +a ,i cu siguranta apreciat de medicul c*irurg din spitalul de gradul """- care +a a+ea sarcina rezol+arii de,initi+e a cazului. #usculatura

5utura poate ,i cauta cu ,ire resorbabile tesute<rasucite 7 De.on- dar si cu ,ire neresorbabile. 5utura cu catgut nu este recomandabila- acest material biologic inducand multiple reactii in,lamatorii locale care +or impieta +indecarea. 5utura este *emostatica- si de re,acere a structurilor musculare ,unctionale !esut celular subcutan 5utura acestuia este optionala- in ,unctie de grosimea si consistenta tesutului. :a are rol *emostatic- si de a,rontare 6 estetica8. 5e ,ace de pre,erinta cu ,ire ne<resorbabil !egument 5utura tegumentelor este importanta. Are rol *emsotatic- de re,acere a integritatii pielii si de pre+enire a in,ectiei. 5e ,ace cu ,ire neresorbabile- atraumatice- ac triung*iular- si poate ,i simpla- intradermica sau Donnatti. 'ele mai importante elemente sunt o buna etanseitate- dar mai ales lipsa de tensiune in sutura. !ensiunea in sutura- de obicei pentru a obtine etanseitatea- +a conduce la isc*emie cutanata si necroza- cu sau ,ara in,ectia plagii. "n e.perienta noastra cea mai ,rec+enta cauza de in,ectie a plagilor este sutura in tensiune- isc*emianta. Pro,ila.ia antitetanica Pro,ila.ia in,ectiei cu bacilul tetanic este ,ormata dintr2un pac*et de masuri- in care toaleta si debridarea joaca un rol important. "ndepartarea tesuturilor ne+iabile si a corpilor straini este esentiala- tesuturile bine +ascularizate ne,iind propice dez+oltarii germenilor anaerobi. "n plus +accinarea antitetanica este indicata ;A!A 1 , im pro,und- cu rapel la 7 zile. "n situatii deosebite- cu plagi cu potential tetanigen 7 plagi contuze- cu contaminare masi+a- neglijate- se poate lua in discutie administrarea de ser antitetanic- dar aceasta trebuie ,acuta in spital. !erapia cone.a !erapia antibiotica. Bu este necesar tratament antibiotic. Administrarea de antibiotice- indi,erent de clasa si doza- timp de mai multe zile este un gest inutil si potential daunator prin inducerea de rezistente microbiene. !oate studiile arata ca nu se obtine nici un bene,icu din administrarea de antibiotic mai mult de 24 ore. 'a atare recomandam antibiopro,ila.ie in doza unica sau ma.im 24 ore cu o c,alosporina de generatia ". Antin,lamatoare !ratamentul cu A"B5 6antiin,lamatorii nesteroidiene8 analgezic antiin,lamator este indicat reducand ,enomenele in,lJa PLA9"L: ')AB":B: Plagile scalpului au tendinta de a sangera abundent si *emostaza se poate ,ace prin sutura si compresiune. 5utra trebuie sa prinda gleea pentru a asigura *emostaza. Plagile penetrante +or ,i pansate necompresi+ si pacientii se trans,era de urgenta. PLA9"L: !()A'"': Bepenetrante 7 nu intreseaza pleura

Penetrante >emotora. 7 artere pleurale- intercostale Pneumotora. 7 3su,ocant4 Plagi cardiace 2 tamponada Plagile toracice nepenetrante bene,iciaza de tratament de urgenta ca orice alta plagaanestezie- toaleta si sutura. Plagile toracice penetrante necesita trans,erul de urgenta intr2un spital de gradul """. PLA9"L: ACD(#"BAL: "n raport cu peritoneul parietal sunt; Bepenetrante P:B:!)AB!: Leziuni organe parenc*imatoase 2 *emoragia Leziuni intestinale 7 peritonit !ratamentul plagilor super,iciale est comun cu celelalte plagi. "n cazul plagilor penetrante este necesar un pansament ocluzi+ si trans,erul pacientului spre un spital de gradul """. !ratamentul de,initi+ presupune laparotomia e.ploratorie D tratament speci,ic leziunilor abdominale. "n cazul plagilor care depasesc competenta noastra sau conditiile care le a+em pentru tratament- pacientii trebuie trans,erati spre spitale de gradul "" sau """. "B +ederea transportului este obligatoriu sa asiguram- pelinga masurile luate anterior; L"B": A:B(A5A )e,acerea +olumului pierdut 'ompensarea pierderilor ulterioare ABAL9:E": )educe durerea Amlioreaza stress2ul 5:DA): !)AB5P()!

4. PRIMUL A3UTOR IN ARSURI A)5$)"L: reprezinta o categorie speciala de eziuni produse prin actiunea e.trema a caldurii- dar si prin actiunea unor substante c*imice. ( categorie aparte de leziuni sunt produse de electricitate - sau in czul incendiilor unde se adauga e,ectele ,umului. 'LA5"&"'A):; 'ALD$)A A)5$)"L: '>"#"': 5P:'"AL: :L:'!)"'"!A!:A &$#$L 5#(ALA "5!()"A !)A!A#B!$L$" 'omple.itatea leziunilor- si numarul ,oarte marede ,actori patogenetici care inter+in in +indecare au ,ost recunoscuti- intuiti+ ceea ce e.plica multiplele incercari de a gasi un tratament e,icient. Beandertal 7 e.tracte de plante

:giptul antic 615// ic8 7 guma arabica D lapte de capraD lapte de mamaD pansamente imbibate in ulei '*ina 6 6//2 5// ic8 7 e.tract de ceai >ipocrate 64// ic8 7 sperma de porcDrasinaD bitum 'elsus 7 miereD drojdie 9alen 7 otet de +in )ases 6sec "S8 7 apa rece Pare 6 1517215@68 7 e.cizie D unguente Nentis* 617@78 7 pansament compresi+ Lis,ranc 61 358 7 clorura de calciu !omasalis 6 1 @78 7 injectii cu apa sarata DupuItrene 7 1 32 7 a ,acut descrierea pro,unzimii 1 32 7 :dinburg* H. (, #ed 7 prima desciere a unei autopsii a unor decedati prin arsuri :dinburg* )oIal "n,irmarI 7 Curn >ospital $nder*ill 7 1@3/ 7 socul e consecinta pierderii de +olum si nu a to.icelor 1@65 7 #oIer and as. 7 )inger 1@6/ 7 aparitia primei unitati inalt specializate de tratament a pacientilor arsi.

'LA5"&"'A): "n acest caz clasi,icarea nu are numai scop didactic ci si un important scop de orientare terapeutica si prognostica. 'LA5"&"'A): 'L"B"'A 9)AD$L " D$):): :)"!:# 5" :D:# '$!ABA! 9)AD$L "" D$):): &L"'!:BA 7 6 ore1 eritem1 recolorare capilara 9)AD$L """ D$):): D<2 "BD$)A!- A5P:'! D: P":L: !ACA'"!A- &A)A ):'(L()A):- D<2 &L"'!:BA P)(&$BE"#: 9)AD$L "

B$#A" :P"D:)# 9)AD$L "" :P"D):# D"5!)$5- D:)# A&:'!A! 9)AD$L """ "B!:):5:AEA !(A!A 5!)$'!$)A P":L"" 39)AD$L "A4 :S!"BD:):A L:E"B"L() ; 3):9L$A L$" @4 'AP @0 #:#:C): 5$P:)"(A): @0 !()A': D ACD(#:B AB!:)"() 2 . @0 !()A': P(5!:)"() D L(#C: 2 . @0 #:#:C): "B&:)"(A): 2 . 2 . @0 P:)"B:$ 10

B.C. Aceaste clasi,icari sunt +alabile pentru toate tipurile de arsuri.

!)A!A#:B! !ratamentul presupune mane+re nonc*irurgicale dar si tratament c*irurgical in majoritatea cazurilor. Arsurile usoare de mica pro,unzime- intindere mica sunt obiectul tratamentului nonc*irurgical- si cel mai adesea primul ajutor este su,icient pentru o +indecare simpla.

!)A!A#:B!$L B(B '>")$)9"'AL !(AL:!A 7 indi,erent de pro,unzime este esentiala. "n cazul arsurilor intinse- cu su,erinta intensa- in absenta anesteziei ne abtinem de la toaleta si pacientul- dupa masurile de resuscitare este trans,erat de urgenta. "mportanta- simpli,ica tratamentul ulterior "ndepartarea ,lictenelor ? 1 cm 5apun D apa $nguent antimicrobian Pansament 1 < zi

):5$5'"!A):A A(L:#"'A 7 este ,oarte importanta ameliorand semni,icati+ prognosticul 3ad +itam4. 5(L$!"" 5AL"B: D"$):EA % /-5 2/-7 ml<Jg<* &ormula ParJland 7 4ml<Jg<0 "n masurile de prim ajutor trebuie a+ut in +edere e.istenta altor leziuni care necesita tratament nonc*irurgical- si care adesea este esential supra+ietuirii. "n cazul unor pacienti cu arsuri la ,ata- sau e.pusi unor e.plozii- sau care au in*alat ,um trebuie sa a+em in +edere L:E"$B" "B>ALA!()"" '( 7 mono.idul de carbon :D:#$L 'A"L() ):5P")A!()"" A)D5 7 Adult )espiratorI Ditress 5Indrome #(B(S"D$L D: 'A)C(B 2 gaz incolor- inodor- dee 2// S mai a,ina ,ata de >b. decat o.igenul- ast,el ca poate produce a.i,i.ie prin 3blocarea *emoglobinei. 1/ 7 3/ 0 2 dureri de cap 3/ 7 5/ 02 D ameteli- greata- ta*icardie B.C. rezer+a respiratorie a organismului nostru se a,la in capacitatea *emoglobinei de a stoca < elibera o.igenul- si practic numai 3/ 7 4/ 0 este utilizat curent- iar alte 1522/0 nu pot ,i e.trase. Asa se e.plica de ce e,ecetele apar la concentratii relati+ mari de >b'(. 5/ 7 6/ 0 D tulburari 5B'- '(#A D 6/ 0 % D:':5 L:E"$B"L: APA) "B P)"#A ()A de la e.punere- ast,el ca primul ajutor este esential. (S"9:B(!:)AP": 1//02 reduce di,uzia de la 4 * la 45 minute :D:#$L 'A"L() ):5P")A!()"" 7 consecinta in*alarii aerului supra incalzit :B:)9"A 'AL()"'A 5: D"5"PA "B 'A"L: ):5P")A!()"" :D:# 7 in primele ore 2 pina la 224 zile ast,el ca pacietul trebuie supra+eg*eat pentru a identi,ica cat mai precoce semnele de edem si insu,icienta respiratorie acuta. "(! )ee+aluare la 4 * 7 endoscopic A)D5 7 produs de combinatia caldura D ,um- si apare ca o pneumonie c*imica de la produsii de combustie 7 ore<zile "(!- P::P- 5a(2 redus- aspiratie- controlul in,ectiei.

ARSURILE C)IMICE Desi actiunea este adesea mai putin intensa- prin e.punerea la agenti c*imici riscurile pot creste din mai multe moti+e; :stimarea initiala inselatoare !o.icitate sistemica este adesea prezenta datorita absorbtiei substantelor Leziuni oculare sau in*alatorii in cazul stropirii Antidotul nu este la indemana Problema cea mai mare este ca leziunile sunt cel mai adeea subestimate de unde si o morbiditate mai mare- si sec*ele mai multe. Primul ajutor este acelasi in arsurile c*imice- indi,erent de natura substantei. 'a atare terapia nu trebui intarziata din moti+e de necunoastere asubstantei sau de absenta antidotului. :lementul central este decontaminarea. D:'(B!A#"BA):A "BD:PA)!A):A >A"B:L() :SP$5: 5PALA): '$ APA 5" 5AP$B 5 7 15 min. 5PALA):A ('>"L() $tilizarea de uleiuri pt a e.trage ,enolii 7 incerta B:$!)AL"EA!()"" 7 incerti B.C. '*iar si substantele care reactioneaza cu apa- si dau reactii termice e.ogene trebuie spalate abundent- apa inlaturant e,ectul termic. Ba(> si deri+atii alcalini :.trem de periculos- mai ales ca tegumentul nu este adaptata la asemenea agresiuni. Produc necroza de lic*e,iere 7 saponi,icarea tegumentului si a tesuturilor subiacente- ,ara a aa+ea tendinta de autolimitare ca in cazul acizilor. 5PALA): )AP"DA 5" AC$BD:B!A Acetatul de sodiu 7 la animale - dar netestat cu succes la oameni !)A!A#:B! 5$P()!"A 5$P)AA":!$")" 5" LA A)5$)" ? 50 5$P)A&A!A. >"P('L()"! 7 inalbitor 6508 5unt o.idanti puternici si intens alcalinizati 6p> ?1/8 Pot elibera gaze to.ice 7 eliberare de 'l gazos care ste to.ic. "ritanti ai ')5- solubili in apa si sur,actant :!"L:B:(S"D 61208 "n*alat 7 iritatie pulmonara- leucocitoza si lez *epatocelulare re+ersibile 'arcinogenF- neuropaticF 7 to.icitate insu,icient do+edita

&()#ALD:>"DA "ritant respirator- carcinogen probabil A)D5- astm Absorbtie tegumentara 7 acidoza sistemica benigna ELECTROCUTARILE )eprezinta o categorie de leziuni cu morbiditate si mortalitate e.trem de mare. 5 7 1/ 0 din accidentele de munca<casnice 6-5 0 din cei internati in sectiile de arsi sunt pacienti electrocutati 750 din acesti pacienti au leziuni neurologice )ata amputatiilor 7 45 7 710 determinata de e,ectele +asculare ale trecerii curentului- care duce la isc*emie si necroza. D:':5 immediat se produce prin; 7 ,ibrilatie atriala 6=1/// A- ?25mA87 stop respirator 6?1/// A- ?12 mA8 7 9ra+itatea aelectrocutarilor se datoreaz asocierii de multiple leziuni ; rupturi musculare- dislocari de articulatii- ,racturi- si A)5$)A. !recerea curentului prin tesutri care au o anumita rezistenta +a produce cresterea temperaturii 'ALD$)A 7 &A'!() #AH() ?5/ grade ' apar leziuni ire+ersibile tisulare Aasele si ner+ii 7 e.celenti conducatori- ca atare leziunile +or ,i precadere la acest ni+el. 'urentul electric produce rupturi ale membranei celulare c*iar in absenta caldurii 7 se elibereaza A' A)A'>"D(B"'- #"(9L(C"BA- acestea +or ajunge in circulatia sanguina si pot induce 2")A 6decese 5/08- :D:#- 5(' >"P(A(L:#"' "n cazul membrelor pot produce 2edem - cu 5"BD)(# D: '(#PA)!"#:B! care poate duce la isc*emie acuta. P)"#$L AH$!() 2 :5:B!"AL P:B!)$ 5$P)AA":!$"): ):5$5'"!A): A(L:#"'A 6D?/-7ml<Jg<*8 D"$):!"' D AL'AL"B"EA):A $)"B"" &A5'"(!(#"" 7 poate ,i o urgenta "n*ibitori de !)(#C(SAB 7 anti Pgl 2 aspirina !)AB5&:) 'A!): ( $B"!A!: D: A)5" SITUATII SPECIALE FUMUL in*alarea se poate ,ace si in a,ara conte.tului unei arsuri. '(-

iritatie 2 A)D5 :,ect termic 7 :D:# al cailor respiratorii superioare cu risc de insu,icienta respiratorie acuta. SMOALA arsurile cu smoala sunt e.trem de se+ere datorita; 'ontact prelungit Arsuri pro,unde

5. TRAUMATISME TORACICE

Clas $ ca!e
1. PlTgi toracice 6traumatisme desc*ise- prin arme de ,oc Ui arme albe8 - nepenetrante 6nu depaseUc pleura parietalT8 - penetrante; 2 leziuni pleurale 2 leziuni pleuropulmonare 2 leziuni ale cordului Ui +aselor mari 2. 'ontuzii toracice 6traumatisme Vnc*ise8 - perete toracic 6contuzii simple8 - pleurale; 2 pneumotora.

pulmonare;

2 *emotora. 2 contuzia pulmonarT 2 cord Ui +ase mari 2 dia,ragm

Pl5& le to!ac ce
'onsecinWa acWiunii prin arme albe sau arme de ,oc - plagile toracice reprezintT Vnca o raritate. 9ra+itatea leziunilor depinde de energia cineticT dez+oltatT de agentul +ulnerant. Xn cazul plTgilor prin arme albe acestea sunt de regulT leziuni minimenepenetrante- care intereseazT strict pielea- Wesutul celular subcutanat Ui musculatura toracicT- ,arT a depaUi pleura parietalT. Xn cazul leziunilor penetrante- care depaseUc pleura parietalT- acestea intereseaza pleura- plTmYnul Ui e+entual cordul Ui +asele mari. 'ele mai ,rece+ente sunt leziunile pleurale Ui pleuropulmonare care se soldeazT cu *emotora. 6prezenWa sYngelui Vn ca+itatea pleuralT- cu origine Vn +asele pleurale parietale sau +asele intercostale8- pneumotora. 6prezenWa aerului Vn ca+itatea pleuralT8 sau *emo2 pneumotora. 6leziune pleuropulmonarT8. De regulT tratamentul acestor leziuni se limiteazT la pleurotomia minimT aspirati+T- care are drept scop e+acuarea conWinutului ca+itaWii pleurale 6aer Ui<sau sYnge8asigurandu2se Vn acest ,el e.pansionarea plTmYnului Ui condiWiile necesare unei +entilaWii satis,TcTtoare pYna la +indecarea leziunilor pelurale 6521/ zile8. Xn situaWia Vn care la instituirea drenajului pleural se e+acueazT mai mult de 1/// ml sYnge sau debtul depTUeUte 2// ml<*- sau persistT o ,istulT aericT pulmonarT cu debit mare este indicatT toracotomia e.ploratorie Ui tratamentul c*irurgical speci,ic. PlTgile prin arme de ,oc se asociazT aproape de regulT cu leziuni gra+e pleuropulomonare Ui<sau ale cordului Ui +aselor mari- deoarece agentul +ulnerantproiectilul- are energie cinetica mare care se transmite Wesuturilor pe care le strTbatepro+ocYnd distrucWii tisulare de amploare- Ui *emoragii masi+e. Xn aceste situaWii rapiditatea cu care se instituie mTsurile de resuscitare +olemicT Ui +iteza cu care pacientul ajunge la o unitate medicalT spacializatT sunt esenWiale- +iaWa pacientului depinzYnd de amYndouT Vn egalT mTsurT. !ratamentul se continuT prin toracotomie e.ploratorie Ui tratamentul c*irurgical specializat Wintit.

'ontuziile toracice !raumatisme toracice Vnc*ise- ,arT soluWie de continuitate la ni+elul tegumentelorcontuziile toracice reprezintT marea majoritate a traumatismelor toracice. Xn cazul

acestora agenWii +ulneranWi au o supra,aWT prea mare pentru a putea penetra cutia toracicT- dar absenWa unei plTgi nu trebuie sa ne VnUele Vn aprecierea gra+itaWii leziunilor. Xn acest sens anamneza traumatismului este ,oarte importantT- ea reprezentYnd apro.imati+ @/0 din diagnostic- orientind asupra organelor lezate Ui a gra+itaWii leziunilor 6e.; intereseazT dacT pacientul s2a a,lat Vn maUinT sau pedestrudacT s2a a,lat Vn maUinT- era la +olan- sau pe un alt loc- a+ea centura de siguranWT sau nu- din accident au rezultat Ui alte +ictimeF8

Leziuni ale peretelui toracic. Acestea includ contuziile simple ale musculaturii toracice Ui ,racturile costale. :le reprezintT cele mai ,rec+ente leziuni VntYlnite Vn urgenWT- reprezentYnd apro.imati+ 7/0 din totalul traumatismelor toracice. 'utia toracicT are un sc*elet osos ,ormat din coasteoase lungi cu compacta groasT Ui medulara subWire- e.trem de elastice. 'a atare energia cineticT absorbitT trebuie sT ,ie importantT pentru a se produce ,racturi costale. Xn marea majoritate a cazurilor a+em de a ,ace cu contuzii parietale simple.
Contuzia parietal. De regulT este consecinWa unor traumatisme prin agresiune sau accidente minore. Xn acest caz pacientul se plange de dureri toracice la ni+elul zonei de impact- dureri accentuate de palpare Ui de respiraWie. Palparea sau compresiunea toracicT la distanWT de zona interesatT nu produce o accentuare a durerii. !ratamentul este simplu- constYnd Vn analgezice uzuale- antinin,lamatoare nesteroidiene 6paracetamolamino,enazonT- metamizol- ibupro,en8. B.C. AbsenWa ,racturilor costale nu e.clude prezenWa unor leziuni pleuro2pulmonare 6+ezi pneumotora.ul8. Fracturile costale. Xn acest caz traumatismul este de intensitate sporitT- agresiuni cu utilizarea corpurilor contondente sau accidente de circulaWie 6ciocniri ,rontale Vn care +ictima nu are centura de siguranWT- de regulT Uo,er- sau ciocniri cu impact lateral- mai ales pasagerii din spate care nu poarta centuri de siguranta8. Diagnosticul este Vn e.clusi+itate clinic. Anamneza ne precizeazT modul de producere al leziunilor. Pacientul prezintT dureri toracice intense- accentuate de respiraWie- adoptT poziWie antalgicT care are scopul de a limita ampliaWiile respiratorii pe partea a,ectatT- care conduc la o asimetrie a miUcTrilor respiratorii. La palpare pacientul prezintT dureri la locul ,racturii. Palparea la distanWT +a determina durere Vn ,ocarul de ,racturT prin deplasarea capetelor coastei Vn ,ocar 6de e.emplu dacT pacientul are o ,racturT pe linia a.ilarT medie- compresiunea sternalT +a determina durere Vn ,ocarul de ,racturT8. PrezenWa acestui semn este su,icientT pentru un diagnostic poziti+. :.amenul radiologic este necesar doar pentru a preciza dacT e.istT leziuni pleurale asociate 6pneumotora.- *emotora.8. 'oastele sunt oase cu compacta elasticT- ca atare ,racturile +or ,i cel mai adesea angrenate- 3in lemn +erde4- ,TrT deplasare. Ast,el- pentru a e+idenWia linia de ,racturT razele S trebuie sa aibT un traiect paralel cu linia de ,racturT- ceea ce ar Vnsemna cT ar ,i necesare mai multe e.puneri din ung*iuri di,erite- ceea ce Vn ,inal reprezintT o pierdere de timp- bani Ui o e.punere inutila a pacientului la radiaWii. Aoletul costal reprezintT o ,ormT particularT de ,racturT costalT- Vn care una sau mai multe coaste prezintT cel puWin douT ,ocare de ,racturT. Eona descrisT de aceste

,ocare de ,racturT prezintT miUcTri parado.ale- ,aWT de miscarile respiratorii. La VnceputdatoritT contracturii musculare- acestT miUcare parado.alT este minimT- ca Ui consecinWele ei +entilatorii. Pe masurT ce se produce epuizarea muscularT acestT miUcare de+ine tot mai amplT Ui poate conduce VmpreunT cu contuzia pulmonarT subiacentT la o insu,icienWT respiratorie acutT. !ratament. PrezenWa ,ocarului de ,racturT +a duce la contractura muscularT re,le.T care are ca scop limitarea miUcTrii Vn ,ocarul de ,racturT. 'onsecuti+ +a aparea o limitare a miUcTrilor respiratorii Vn *emitoracele respecti+- cu *ipo+entilaWie a cYmpului pulmonar subiacent. Aceasta +a duce la scTderea clearence2ului muco2ciliar 6cel mai important ,actor de apTrare antimicrobiana8- crescYnd ast,el riscul in,ecWiilor bron*o2pulmonare. 'a atare tratamentul are doua obiecti+e; limitarea durerii Ui e+itarea in,ecWiei. De+ine ast,el e+ident cT bandajele elastice- sau benzile de leucoplast deUi Vndeplinesc parWial primul deziderat- nu ,ac decYt sT agra+eze *ipo+entilaWia. !ratamnetul simplu Ui e,icient este cel analgezic. Pentru o e,icienWT crescutT se pot asocia analgezice antiin,lamatoare nesteroidiene 6paracetamol- amino,enazonT- ibupro,en Vn doze terapeutice8 cu codeina 6deri+at opioid ,TrT acWiune analgezicT Vn sine- dar care potenWeaza energic acWiunea analgezicT a antiin,lamatoarelor 6doze de 3 S /-/3/g 8. Pacientul trebuie a+ertizat cT durerile pot persista timp de 3 7 4 saptTmYni.

Leziunile pleurei. Leziunile pleurale reprezintT cea mai ,rec+entT cauzT de spitalizare din totalul traumatismelor toracice. :le sunt caracterizate prin prezenWapatologicT- a aerului sau a unui re+arsat lic*idian Vn ca+itatea pleuralT. Pneumotoraxul. :ste de,init ca prezenWa patologicT a aerului Vn ca+itatea pleurala. Aceasta duce la colabarea plTmYnului- urmatT de insu,icienWT +entilatorie. PlTmYnul contralateral poate compensa *ipo+entilaWia- dar apare riscul major al in,ecWiei bron*opulmonare care pune Vn pericol +iaWa pacientului.
'el mai adesea pneumotora.ul apare ca o consecinWT a unei barotraume- respecti+ al unei contuzii toracice cu glota Vnc*isT- ceea ce ,ace ca presiunea intrapulmonarT sT creascT brusc- urmat de ruperea unei bule de em,izem- Ui pTtrunderea aerului Vn ca+itatea pleuralT. :ste clar cT pneumotora.ul nu este Vn mod obligatoriu VnsoWit de o ,racturT costala. #ecanismul este identic Vn pneumotora.ul 3spontan4- cYnd leziunea apare la e,ort minim- sau trauma este minorT- trecutT cu +ederea. Diagnosticul se pune pe baza dispneei- cu ta*ipnee 6moderatT sau c*iar minimT8*ipersonoritate la percuWie- dispariWia murmurului +ezicular- iar la puncWia pleuralT se e.trage aer. :.amenul radiologic e+idenWiazT colabarea plTmYnului. ( ,ormT particularT este pneumotora.ul 3desc*is4. Acesta apare Vn plTgile toracice penetrante- mai ales cele prin arme de ,oc- cYnd aerul circulT liber Vntre ca+itatea pleuralT Ui e.terior. La elementele diagnostice de mai sus se adaugT intrarea Ui ieUirea aerului prin plaga toracicT. ( altT ,ormT particularT este pneumotora.ul 3cu supapT4- Vn care leziunea pulmonarT permite intrarea aerului Vn pleurT- Vn inspir- ,TrT a mai permite e+acuarea acestuia- Vn e.pir. Xn aceastT situaWie aerul se acumuleazT rapid Vn pleurT- Ui +a duce la colabarea completT a plTmYnului a,ectat- deplasare mediastinalT Ui tulburTri de +entilaWie

a plTmYnului contralateral- cu instalarea unei insu,icienWe +entilatorii acute1 creUtera presiunii intratoracice duce la scTderea reVntoarcerii +enoase cu scTderea brutalT a debitului cardiac1 acestea pun Vn pericol +iaWa bolna+ului.- Vn absenWa inter+enWiei terapeutice rapide Ui energice. Diagnosticul se pune pe semnele insu,icienWei respiratorii acute- cu dispnee se+erTcianozT- dispariWia murmurului +ezicular- Ui colabarea plTmYnului cu deplasare mediastinalT pe radiogra,ia de torace. !ratamentul constT Vn e+acuarea rapidT a aerului prin pleurotomie minimT aspirati+T. DacT nu e.istT condiWiile te*nice necesare- cel puWin +om trans,orma pneumotora.ul cu supapT Vntr2un pneumotora. desc*is- prin introducerea unui trocar Vn pleura ast,el VncYt sT permitem ieUirea pasi+T a aerului Ui sT reducem presiunea intrapleuralT. !ratamentul pneumotora.ului este reprezentat de pleurotomia minimT aspirati+T. Aceasta presupune aspirarea aerului din ca+itatea pleurala Ui ree.pansionarea plTmYnului. Xn 527 zile endoteliul pleural este +indecat Vnc*izYnd breUa pleuropulmonarT. DacT dupT 2474 ore nu se obWine o ree.pansionare trebuie presupus cT e.istT Vn parenc*imul pulmonar o ,istulT aerianT cu debit mare care necesitT toracotomie Ui aerostaza. Hemotoraxul. )eprezintT acumularea de sange Vn ca+itatea pleuralT. 5ursa sYngerarii este cel mai ,rec+ent pleura parietalT- respecti+ +asele intercostale lezate Vn ,ocarul de ,racturT costalT. #ai rar poate ,i +orba de o leziune pleuro2pulmonarT- Vn aceste situaWii apTrYnd un *emo2pneumotora.. 9ra+itatea leziunii nu rezidT atYt Vn insu,icienWa +entilatorie cYt Vn *ipo+olemie- putYndu2se acumula cantitTWi importante de sYnge. Acesta daca nu este e+acuat- ulterior se poate suprain,ecta conducYnd la empiem pleural. Diagnosticul se pune pe dispnee- matitate la baza *emitoracelui- care se modi,icT cu poziWia- diminuarea murmurului +ezicular- puncWia pleuralT e.trage sYnge. :.amenul radiologic rele+T o matitate proporWionala cu cantitatea de sYnge acumulatT- a carei margine superioarT respectT linia lui Damoazot. !ratamentul este reprezentat de pleurotomia minimT aspirati+T. 'um cel mai adesea leziunile intereseazT +asele intercostale - prin spasm Ui coagulare se produce *emostaza spontanT- rTmYnYnd numai necesitatea e+acuarii conWinutului patologic. DacT la introducerea drenajului se e+acueazT mai mult de 1/// ml- Ui<sau se e+acueazT peste 2//ml<orT- se presupune ca sursa sYngerarii este o leziune pleuro2pulmonarT Ui este indicatT toracotomia e.ploratorie Ui *emostaza WintitT. Hemo pneumotoraxul. )eprezintT acumularea de sYnge Ui aer Vn ca+itatea pleuralT. 5ursa este o leziune pleuropulmonara. :.amenul clinic e+idenWiaza dispneediminuarea murmurului +ezicular- matitate bazalT cu *ipersonoritate supraiacentT. :.amenul radiologic aratT colabarea plTmYnului Ui acumularea de lic*id Vn pleurT- cu ni+el *idroaeric pleural. !ratamentul este identic cu cel al *emotora.2ului. Chilotoraxul. :ste o leziune rarT Vn care se acumuleazT lim,a Vn ca+itatea toracicT. Apare e.trem de rar Vn conte.t traumatic- ,iind mai de grabT consecinWa unei a,ecWiuni a sistemului de drenaj lim,atic .

Leziuni pulmonare. Contuzia pulmonar se poate produce prin mai multe mecanisme- cel mai ,rec+ent ,iind incriminate traumele puternice cu ,racturi costale multiple- Ui +olet costal- dar se mai adaugT barotrauma 6Vn care presiunea intrapulmonarT creUte8- ,ie prin stri+ire relati+ lentT pe un plTmYn cu glota Vnc*isT 6c*iar ,arT ,racturi costale8 sau Vn urma e.punerii la e.plozii 6e.punere la unda de Uoc8.
Leziunile produse intereseazT al+eolele- respecti+ entoteliul al+eolar- capilarele pulmonare Ui spaWiul interstiWial- producYndu2se rupturi al+eolare- *emoragii interstiWialeedem interstiWial- acestea aconducYnd la VngroUarea membranei al+eolocapilare cu di,icultaWi de trans,er a o.igenului- edem Ui spasm bronUiolar cu di,icultaWi de +entilaretransudat al+eolar care nu poate ,i e+acuat datoritT spasmului al+eolar- Ui 3inundare4 al+eolarT. Aceasta ,ace ca Vn zonele contuzionate sT e.iste serioase di,icultaWi de o.igenare a sangelui- cu declanUarea unei insu,icienWe respiratorii acute. 9ra+itatea acesteia depinde de Vntinderea zonei contuzionate Ui de leziunile asociate 2 un +olet costalcare se decompenseazT dupa 324 ore Ui poate sT agra+eze tulburarile respiratorii 6de trans,er al o.igenului prin memebrana al+eolocapilarT8 deja e.istentT datoritT contuziei pulmonare- prin adaugarea Ui a unor probleme de +entilaWie 6miUcare parado.alT8. . a&nost cul este cl n c 6 !ad olo& c. Cl n c +ona a$ectat5 se p!e+ nt5 ca o +on5 de condensa!e pulmona!5, cu d m nua!ea mu!mu!ulu "e+ cula!, !alu! umede, u!mat5 de e'pecto!a7 san&u nolente. Rad olo& c apa!e ca o +on5 de condensa!e cu ma!& n mp!ec se. Ca!acte! st c este c5 +ona de" ne ma opac5 6 ma e't ns5 8n u!matoa!ele 9(: o!e. T!atamentul se $ace 8n un ta7 le de aneste+ e 6 te!ap e ntens "5 . Const5 8n compensa!ea tul#u!5! lo! de o' &ena!e. Mon to! +a!ea satu!a7 e %emo&lo# ne 8n o' &en este de !e&ul5 su$ c ent5. In 7 al poate $ su$ c ent5 o' &enote!ap a pe masca. .ac5 p!es unea pa!7 ala a O2 san&u n scade su# 9; mm)& este necesa!5 ntu#a7 a o!ot!a%eal5, "ent la7 a cu o' &en 8n concent!a7 c!escute 6 PEEP <pos t "e end e'p !ato!= p!essu!e > p!es une po+ t "5 la s$a!6 tul e'p !ulu > apa!atul d5 un plus de p!es une la s$ !6 tul e'p !ulu , ca!e desc% de #!on6 olele !esp !ato! cola#ate p! n edem 6 pe!m te e"acua!ea sec!e7 lo! al"eola!e 6 "ent la!ea +onelo! contu+ onate?. IOT cu "ent lat e as stata cu PEEP poate $ men7 nut5 8nt!e 2 s 14 + le. Ruptura traheei i a bronhiiilor principale. 5unt o raritate- ,iind VntYlnite Vn traumatisme toracice comple.e- e.trem de +iolente. PrezenWa lor indicT leziuni comple.ecu prognostic sumbru. 5emnul clinic Ui radiologic clasic este em,izemul subcutanat. :l poate sT aparT Ui prin leziuni pleurale minore 6ruperea unei bule de em,izem la ni+elul unei sim,ize pleurale- o zna de aderenWT Vntre cele doua pleure8 ast,el cT aerul Vn loc sT ajungT Vn pleurT ajunge Vn Wesutul celular subcutanat. PrezenWa em,izemului subcutanat trebuie sT ,ie consideratT ca semn de leziune a cTilor respiratorii principale- pYnT la proba contrarie. !ratamentul este cel mai adesea conser+ator- cu antibiotice pentru a pre+eni mediastinita acutT. DacT leziunea este con,irmatT bron*oscopic Ui are dimensiuni mari este indicat tratamentul c*irurgcal.

Leziuni diafragmatice. Herniile diafra!matice posttraumatice. 'a+itatea abdominalT este o ca+itate Vnc*isT- cu conWinut incopresibil. 5upusT la presiuni sporite- conWinutul acesteia poate rupe dia,ragmul Ui poate *ernia Vn ca+itatea toracicT- producand ,enomene de strangulare a conWinutului *erniat- Ui<sau insu,icienWT +entilatorie acutT.
!ratamentul este c*irurgical Ui constT Vn repunerea +iscerelor *erniate Vn ca+itatea abdominalT Ui sutura leziunii dia,ragmatice.

9..UREREA A/.OMINALA )eprezinta unul din cele mai ,rec+ente sindroame intalnite in practica medicala de urgenta. Principala problema este aceea de a distinge intre durerile abdominale benigne- si cele care sunt simptome ale unor a,ectiuni se+ere- urgente medico2c*irurgicale. Durerea abdominala 1. de etilogie gastro2duodenala 2. de etiologie *epato2biliara 3. de etiologie pancreatica 4. de etiologie intestinala 5. de etiologie colonica 6. de etiologie renala 7. de etiologie genitala

. peritonite ". D$):):A D: :!"(L(9": 9A5!)( 7 D$(D:BALA De ,apt in aceasta categorie se pot include durerile de cauza eso,agiana 6 eso,agul abdominal8- durerea gastrica si durerea duodenala. Localizare ; etajul abdominal superior 7 epigatru- cu iradiere posibila 2 in umar 6 eso,ag- ,orni.ul gastric8 7 obliga la diagnostic di,erential du "#Ac 2 *ipocondrul drept 7 duoden 2 posterior 7 in penetratiile gastrice "ntensitate; 2 2 usoara- sau sub ,orma de pirozis 6 arsura8 medie 7 intensa i. 7 continua 7 stomac 7 probabil gastrita actuta ii. 7 post prandiala precoce 7 stomac- probabil gastrita < ulcer gastric iii. 7 postprandiala tardi+a 7 62 *8 7 duoden 7 probabil duodenita<ulcer duodenal se+era 7 cu debut epigastric- cu pozitie antalgica 6 pacient g*emuit8 i. 7 cu generalizare rapida 7 probabil ulcer per,orat 1. A5('"A!A '$ '(B!)A'!$)A ACD(#"BALA ii. 7 cu iradiere posterioara 7 probabil ulcer penetrant

&rec+enta 7 durata ; durerea care apare brusc - de obicei asociata cu episodul alimentarsau ca Z,oame dureroasa4. :+aluarea gra+itatii 7 !erapie initiala 1. .u!e!e ntensa - cu debut brusc 6lo+itura de pumnal8- epigastric- care se generalizeaza rapid- in tot abdomenul- asociata cu pozitie antalgica- si Zabdomen de lemn4- la un pacient cu istoric de su,erinta abdominala % P)(CAC"L P:)&()A!": A $B$" $L':) 9A5!)"'< D$(D:BAL. Becesita trans,er imediat catre o unitate spitaliceasca de gradul "" sau """. 5e monteaza o P:A cu Ba'l /-@0- si se administreaza medicatie antalgica si antisecretorie intra+enos. !ratamentul este c*irurgical. B.C. (bligatoriu diagnostic di,erential imediat cu in,arctul miocardic acut in,erior ; :N9- D enzime cardiace. "n cazul unui in,arct miocardic inter+entia terapeutica rapida creste sansele de supra+ietuire si de re+ascularizare. Durere intensa cu iradiere poasterioara- ,ara generalizare 7 probabil ulcer posterior penetrant 7 tratam antalgic D antisecretor si trans,er la spital de specialitate. 2. .u!e!e med e > usoa!a- D<2 pirozis- cu caracterele de mai sus Atitudine terapeutica Analgezic

"ndi,erent de leziunea care Zsta4 in spatele durerii- calmarea durerii este bene,ica- dar ea trebuie ,acuta ast,el incat sa nu masc*eze simptomatologia bolii. 'a atare analgezicele opiacee sunt nerecomndate 6 cu e.ceptia diagnosticului poziti+ de peritonita cu indicatie c*irurgicala stabilita8. 5e recomnada tratamentul antispastic cu deri+ati parasimpaticolitici 6 5cobutil 'ompus8- papa+erina<drota+erina 6 Papa+erina ,iole- Bo25pa8- sau combinatii cu antalgice A"B5 6 Pia,en8. Antisecretor Aizeaza reducerea secretiei gastrice acide- care poate ,i realizata prin parasimpaticolitice sau prin blocanti ai pompei de protoni ; omeprazol- lansoprazol. B.C. $neori simptomatologia 6 pirozis- durere8 se poate datora re,lu.ului alcalin din duoden- si in aceste cazuri terapia antisecretoare nu +a ajuta pacientul1 daca durerea nu se amelioreaza este intelept sa indrumati pacientul catre specialist. Pansament gastric. )epaus si regim alimentar- ,ara acrituri- dulciuri concentrate- bauturi carbogazoase. "". D$):):A >:PA!(2C"L"A)A

&icatul rareori da dureri- in aceste cazuri durerea ,iind data de distensia capsulei 9lisson- circumstanta e.trem de rara in *epatitele acute. Durerea este de obicei de cauza biliara- data- de regula de cresterea presiunii din arborele bilar- cel mai adesea asociata cu tulburari de motilitate 6disc*inezii biliare8 sau cu litiaza cailor biliare 6colica biliara- *idropsul- colica coledociana8. "n cate+a situatii mai rare urerea este data de asocierea cu in,ectia in caile biliare 6 colecistita acuta litiazica sau nelitiazica8. Localizare; "n *ipocondrul drept- cu iradiere in lomba dreapta1 rareori iradiaza in mezogastru. "ntensitate; Durerea este de obicei colcati+a- intensa. 5e poate asocia cu subicter<icter- care apare la 12 7 24 ore- tradand cresterea presiunii intrabiliare. &rec+enta; Asociata de obicei cu alimente grase- asa2zis colecistoc*inetice. Asocierea durerii cu ,enomene de iritatie peritoneala 2 aparare musculara- impastareZbloc colecistic4 indica ,enomene in,lamatoriii acute care pot e+olua spre per,oratie si peritonita biliara. &risonul si ,ebra pot ,i prezente. "cterul poate sa apara tranzitor. Aceste reprezinta semne majore de urganta si necesita trans,erul pacientului spre un spital de gradul """. :+aluarea gra+itatii 7 terapie initiala 1. Durerea intensa cu ,enomene de iritatie peritoneala- D<2 icter- D<2 ,erison- ,ebraindica o a,ectiune se+era 7 probail colecistita acuta cu sa ,ara complicatii.

Becesita trans,er catre un spital de gradul ""<""" 1 tratament initial- analgezic antispastic 7 +ezi mai jos. !ratamentul este c*irurgical. 2. Durere medie2usoara cu caracter colicati+ a. Analgezic "ndi,erent de gra+itatea ,enomenelor spatele durerii- calmarea durerii este bene,icadar ea trebuie ,acuta ast,el incat sa nu masc*eze simptomatologia bolii. 'a atare analgezicele opiacee sunt nerecomndate 6 cu e.ceptia diagnosticului poziti+ de peritonita cu indicatie c*irurgicala stabilita8. 5e recomnada tratamentul antispastic cu deri+ati parasimpaticolitici 6 5cobutil 'ompus8- papa+erina<drota+erina 6 Papa+erina ,iole- Bo25pa8- sau combinatii cu antalgice A"B5 6 Pia,en8. A"B5 pot ,i asociate. b. )epaus alimentar si regim dietetic. c. !rans,er catre medicul specialist gastro2enterolog pentru elucidarea cauzei. """. D$):):A D: :!"(L(9": PAB'):A!"'A )eprezinta o circumstanta destul de rara- aparand in pancreatitele acute si in unele ,orme de pancreatita cronica. Localizare; "n mezogastru 7 epigastru- Zin bara4- cu iradiere posterioara- in *ipocondrul 7 ,lancul stang- sau in centura. "ntensitate; "n Pancreatita acuta durerea este intensa- ,ara caracter colicati+- continua- elementul esential este asocierea cu semnele de 5(' >"P(A(L:#"' '(#P:B5A!. "n pancreatita cronica durerea este de intensitate mai redusa- dar constanta de lunga durata re,ractara la tratement. &rec+enta; "n pancreatita acuta durerea are debut brusc- asociata de obicei cu un episod alimentar- cu alimente grase asociate cu consum de alcool1 durerea este continuare,ractara la analgezicele uzuale- ,iind o durere de cauza isc*emica. "n pancreatita cronica durerea este continua- cu persistenta indelungata de luni de zile. :+aluarea gra+itatii 7 terapie; Pancreatita acuta reprezinta o urgenta medico2c*irurgicala- datorita relatiei stranse cu isc*emia acuta pancreatica si socul *ipo+olemic- ceea ce duce la o morbiditate si mortalitate crescuta. Pacientul trebui trans,erat la un spital de gradul ""<""" si initiata de urgenta terapie de resuscitare +olemica. "A. D$):):A D: :!"(L(9": "B!:5!"BALA 'el mai adesea durerea intestinala este benigna- ,iind consecinta unor a,ectiuni in,lamatorii intestinale- care de regula sunt pasagere 6datorita capacitatii de regenerare intesinala- care are cea mai rapidarata de inlocuire a mucoasei dupa stomac8 7 gastroenterite- enterocolite. "sc*emia acuta intestinala 7 in,arctul entero2 mezenteric este o urgenta c*irurgicala. ( situatie aparte este durerea care apare in

ocluzia intestinala1 aici durera poate ,i datorata unei strangulari- si are caractere isc*emice 6ca si ":#8- sau in caz de obstacol este colicati+a- ca o e.presie a incercarii intestinului de a in+inge obstacolul. Localizare; "n mezogastru- periombilical- cu puncte dureroase paraombilical bilateral. De regulac*iar si in in,arctul enteromezenteric nu este asociata cu semne de iritatie peritoneala. "n ocluzia intestinala durerea are caracter colicati+ cu colici care Zse opresc in acelasi punct4. "ntensitate; "n a,ectiunile benigne- de intensitatea usoara 7 medie1 cedeaza la terapi antispastica.. "n "n,arctul enteromezenteric- sau ocluzia intestinala durerea este se+era- ,iind o durere de cauza isc*emica1 nu cedeaza la analgezice uzuale- decat la opiacee. &rec+enta; Durerea intestinala este in marea majoritate a cazurilor colicati+a cu colici la 1 7 5 minute inter+al 6inter+alul intre doua unde peristaltice8. "n ":# durerea este continua 6isc*emica8. "n ocluzia prin strangulare 7 durere continua 6isc*emica8 asociata cu colici1 in ocluzia prin obstructie durerile sunt colicati+e - la 1 7 5 minute. B.C. Pe masura ce intestinul este epuizat ,izic- durerile de+in din ce in ce mai reduse si la inter+ale tot mai mari. Dupa 12 7 24 ore de ocluzie durerea este de intensitate mai mica- continua- si generalizata. :+aluarea gra+itatii 7 terapie initiala. Durere colicati+a D tranzit intestinal gazos prezent D<2 diaree % probabil benigna. !ratamentul este antispastic6 +ezi anterior8- e+entual asociat cu A"B5. Durere colicati+a D tranzit intestinal absent % probabil ocluzie. Becesita trans,erul intr2un spital de gradul ""<""". 5e initiaza re,acerea +olemica- asociata cu tratament antispastic care poate ameliora con,ortul pacientului1 tratamentul este c*irurgical. Durere continua- intensa D<2 tranzit intestinal absent % ":#. Becesita trans,erul intr2 un spital de gradul ""<""". 5e initiaza re,acerea +olemica- asociata cu tratament antispastic care poate ameliora con,ortul pacientului1 tratamentul este c*irurgical. A. D$):):A D: :!"(L(9": '(L(B"'A La ,el ca in cazul intestinului subtire cel mai adesea este +orba de a,ectiuni benignerespecti+ enterocolite acute- sau gastroenterite. "n aceste cazuri durerile- colicati+e se asociaza cu tulburari de tranzit de tip diaree. 5pre deosebire de intestinul subtirein,arctul enteromezenteric este mult mai rar- si domina patologia neoplazica. $n loc aparte il reprezinta apendicita acuta. Localizare; Poate ,i di,erita- corespunzand cadrului colic1 cel mai adesea durerea este ma.ima in ,osa iliaca dreapta 6datorita distensibilitatii cecului8- si in *ipogastru corespunzand

sigmei si rectului care au musculatura mai bine reprezentata si deci colicile sunt mai intense. "n apendicita acuta durerea este in ,osa iliaca drepta. "ntensitate; "n general dureri colicati+e de intensitate medie- tradand a,ectiuni benigne. "n tumorile ocluzi+e a+em colici de intensitate medie- care se epuizeaza rapid. Durerea intensa tradeaza per,oratii- sau in mod e.ceptional ":# e.tind la colon. &rec+enta; Durerea colonica este colicati+a cu episoade la 1/ minute. Durerea continua cu proiectare pe cadrul colic tradeaza o a,ectiune in,lamatoerie localizata 7 apendicitadi+erticuluita- care pot e+olua spre per,oratie. :+aluarea gra+itatii 7 terapie initiala. Dureri colicati+e D diaree 7 probabil enterocolita 7 tratamnet antispastic si trans,er catre medicul specialist Dureri colicati+e<continue D oprirea tranzitului intestinal 7 probabil ocluzie intestinala trans,er catre spital de gradul ""<""". "nititerea re,acerii +olemice si tratament antispastic analgezic. R AP:BD"'"!A A'$!A 7 reprezinta una din cele mai ,rec+ente cauze de durere abdominala. Durerea este in ,osa iliaca dreapta- continua- 6debut uneori in mezogastru8- cu caracter ascendent cu ,enomene de iritatie peritoneala. 5uspiciunea trebuie con,irmata<in,irmata de medicul c*irurg. A". D$):):A D: ()"9"B: ):BALA 'el mai adesea consecinta cresterii presiunii in sistemul urinar 6litiaza reno2urinara8 sau de cauza in,lamatorie- in conte.tul in,ectiilor de tract urinar. De regula durerea este de tip colicati+- care apare brusc- in plina sanatate- e.trem de intensa- dar spre deosebire de durerea din peritonite- pacientul este agitat- nu isi aseste o pozitie de ameliorare. Localizare; 'el mai adesea cu localizare in ,lanc 7 lomba- cu iradiere de2a lungul ureterului- spre regiunea ing*inala. "ntensitate; 'olica renala2 e.trem de intensa- cu caracter colicati+- c*iar lancinanta.:ste determinata de cresterea presiunii in sistemul urinar- la care se adauga contractia ureterului pe obstacol. "n in,ectiile urinare durerile sunt surde- cu localizare lombara- sau dupa caz *ipogastrica. &rec+enta; Durerea colicati+a renala este recurenta cu ,erc+enta nesistematizata- declansata de combinatia spasmDcrestrea presiunii in caile urinare.

:+aluarea gra+itatii 7 terapie initiala; Desi e.trem de Zspectaculoasa4- semni,icatia poate ,i benigna. Asocierea cu *ematurie- sau cu ,ebra reprezinta semne de gra+itate. Pacientul trebuie intotdeauna indrumat catre medicul urolog pentru diagnostic complet. !erapia initiala trebuie sa cuprinda A"B5 6 pentru a combate iritatia ureterala care da spasmul8 si tratament antispastic. :.cesul de antispastice +a duce la pareza ureterala si reducerea migratiei calculilor- si ca atare prelungirea su,erintei. A"B5 se administreaza in P:A- si se aociaza cu crestrea consumului de lic*ide. A"". D$):):A D: ()"9"B: 9:B"!ALA 6intrucat +orbim de durerea abdominala- ne re,erim doar la durerile de origine genitala la ,emeie8 'el mai adesea apar in conte.t in,lamator ane.ial. :.ceptia o constituie sarcina ectopica rupta- care reprezinta o urgenta majora. Localizare; &osa iliaca- imediat desupra ligamnetului ing*ial- cu localizare pro,unda- si iradiere in *ipogastru sau in zona sacrata. "ntensitatea :ste detereminta de intenstatea procesului in,lamator- in cazul in,lamatiilo ane.iale. "n sarcina ectopica durerea este intensa- cu tendinta la generalizare in abdomenul in,erior. :+aluarea gra+itatii 7 terapie initiala "n in,lamatiile ane.iale drepte este necesar diagnosticul di,eretial cu apendicita acuta1 !ratamentul antispastic si cu A"B5 etse bene,ic. Diagnosticul trebuie completat de medicul ginecolog. "n sarcina ectopica- durerea este asociata cu semne de soc *ipo+olemic. !erapia este inceputa cu re,acere +olemica intensa- A"B5 si trans,er imediat catre un spital de gradul ""<""". @. RESUSCITAREA CAR.IORESPIRATORIE B("L: 9>"D$)" D: ):5$5'"!A): 'A)D"():5P")A!()": 6)')8 .o!el S5ndesc, Pet!u .eutsc%, S l" u Op! 6, O" d u /ed!ea&, Ma! us Papu! ca, Anton u /! n+eu Disciplina A.".#. $.%.F. &'. (abes) "imisoara Int!oduce!e 'artea lui 5a,ar 3AC' o, resuscitation4 61@578 a ,ost principalul g*id de resuscitare utilizat Vn medicina de urgenWT timp de aproape jumTtate de secol. Xn anul 2//5 Z,ormula lui 5a,ar4 6AC'8 a ,ost VnlocuitT de noile g*iduri de resuscitare; *+uropean ,esuscitation Council -uidelines for ,esuscitation .//0)123, *#nternational 4iaison

Committee on ,esuscitation 1#4C5,36 .//0 #nternational Consensus Conference on Cardiopulmonar7 ,esuscitation)1.3 care ne2au ser+it ca principalT sursT bibliogra,icT. Lucrarea noastrT +a prezenta urmatoarele aspecte; date epidemiologice1 conceptul de 3lanW al supra+ieWuirii41 prezentarea sinteticT a principalelor sc*imbTri sur+enite in g*idurile de resuscitare1 g*idurile de support +ital bazal la adult1 g*idurile de de,ibrilare automatT electricT1 g*idurile de resuscitare cardiorespiratorie a+ansatT1 particularitaWile g*idurilor de resuscitare la copil. Ep dem olo& e 5topul cardiac este principala cauzT de deces- a,ectYnd anual apro.imati+ 7//./// de indi+izi Vn :uropa 638 Ui apro.imati+ 46/./// de indi+izi Vn 5$A 648.
Et olo& e SCR <A? 'ardiopatie Coli respiratorii !rauma Coli cerebro+asculare As,i.ie "nto.icaWii medicamentoase Alte tentati+e suicid B 2-4 4-3 3-1 2-2 2-2 1-@ /-@

La prima analizT a ritmului +entricular- apro.imati+ 4/0 dintre pacienWii a,laWi Vn stop cadio2respirator prezintT ,ibrilaWie +entricularT 6&A8 662@8. Probabil cT mulWi dintre pacienWii a,laWi Vn stop cardio2respirator au ,ost la Vnceput Vn ,ibrilaWie sau ta*icardie +entricularT c*iar dacT Vn momentul e+aluTrii :'9 ei prezintT asistolie. Resusc ta!ea0 Lan7ul sup!a" e7u ! <T%e c%a n o$ su!" "al? 'onceptul ZLanWului supra+ieWuirii4 reprezintT paUii +itali care trebuiesc urmaWi pentru o resuscitare reuUitT; 1. )ecunoaUterea imediatT a urgenWei si apel pentru ajutor cali,icat 6tele,oneazT la 1128 2. Xnceperea mane+relor de resuscitare cYt mai rapid1 resuscitarea imediatT poate dubla sau tripla supra+ieWuirea dupT un episod de ,ibrilaWie +entricularT 61/2138 3. De,ibrilarea cYt mai rapidT; resuscitarea imediatT Ui de,ibrilarea poate determina o ratT de supra+ieWuire de 4@2750 6142218. &iecare minut de VntYrziere duce la scTderea supra+ieWuirii cu 1/2150 61/2138. 4. Asigurarea unui suport +ital a+ansat adec+at. Aictimele unui stop cardio2respirator au ne+oie de mane+re de resuscitare Vn cel mai scurt timp posibil. )esuscitarea asigurT un debit cardiac mic dar esenWial cTtre inimT Ui creier. Aceasta creUte probabilitatea trans,ormTrii unei ,ibrilaWii +entriculare Vn ritm sinusal. 'ompresiile toracice sunt deosebit de importante dacT nu poate ,i aplicat un Uoc

Vn primele 5 minute dupT stop. De,ibrilarea Vntrerupe depolarizarea2repolarizarea anormalT care apare Vn timpul ,ibrilaWiei +entriculare. Xn primele minute dupT o de,ibrilare reuUitT- ,rec+enWa cardiacT poate ,i scTzutT Ui contracWiile pot ,i ine,iciente- de aceea compresiile toracice sunt necesare Vn continuare. P! nc palele mod $ c5! ale &% du! lo! de !esusc ta!e &ormula lui 5a,ar; A. 2 AirGaI C. 2 Creat*ing '. 2 'irculate; masaj cardiac 615;21 5;18 D. 2 Drugs :. 2 :N9 &. 2 &ibrillation 9. 2 9auging 6:+aluare8 >. 2 >uman #entation ". 2 "ntensi+e 'are &aWT de ,ormula lui 5a,ar- noile g*iduri de )') prezintT mai multe modi,icTri iar cele mai importante sunt enumerate mai jos; 1. )ecunoaUterea imediatT a urgenWei 7 stopul cardio2respirator 65')8 7 prin ,aptul cT pacientul nu rTspunde la stimuli Ui nu prin cTutarea pulsului. 2. #asajul cardiac e.tern 6#':8 iniWiat rapid- menWinut continuu- 1//<min- Vn mijlocul sternului- cu un raport compresii<respiraWii 3/;2 7 element esenWial Vn )')- mai important decYt +entilaWia arti,icialT. 3. De,ibrilarea; Vn &A sau ta*icardia +entricularT 6!A8 ,TrT puls; cYt mai precoce1 36/ H din start la de,ibrilatoarele unipolare1 un singur Uoc. 4. Droguri; renunWare la adrenalinT Vn doze mari amiodarona antiaritmic de primT intenWie Vn cazul &A re,ractare la 3 Uocuri electrice 5. >ipotermia moderatT postresuscitare Supo!tul " tal de #a+5 la adult 1. Aeri,icT siguranWa mediului<locului 2. Aeri,icT daca +ictima rTspunde; scuturare umeri 3sunteWi bine < totul e Vn regulTF4 3. a8 DacT pacientul rTspunde; se lasT pacientul Vn poziWia gTsitT se ree+alueazT starea pacientului periodic

b8 DacT pacientul nu rTspunde; strigT dupT ajutor poziWionare Vn decubit dorsal Ui se elibereazT cTile aeriene 6o mYnT se poziWioneazT pe ,runtea pacientului Ui se pune capul Vn *ipere.tensie- Vn timp ce cu cealaltT mYnT se ridicT madibula8 4. Aeri,icT dacT pacientul respirT; pri+eUte 6se urmTresc miUcTrile toracelui8 ascultT 6se ascultT cu urec*ea poziWionatT Vn dreptul gurii pacientului8 simte Xn primele minute dupT un stop cardiac- +ictima poate sT respire ,oarte super,icial sau ,oarte neregulat. Bu trebuie con,undat acest mod de respiraWie cu cel normal- de aceea pacientul nu trebuie e+aluat mai mult de 1/ secunde iar dacT e.istT dubii asupra modului Vn care respirT pacientul trebuie luatT o atitudine con,ormT cu cea din cazul Vn care pacientul nu respirT. 5. a8 DacT respirT normal; se aUeazT Vn poziWia de siguranWT apel pentru ambulanWT e+aluare continuT b8 DacT nu respirT normal; trimite dupT sau c*eamT ambulanWa masaj cardiac e.tern se poziWioneazT mYinile Vn centrul toracelui +ictimei se comprimT sternul apro.imati+ 425 cm ,rec+enWa compresiilor; 1//<min 6. a8 5e combinT compresiile toracice cu +entilaWia arti,icialT dupT 3/ de compresii toracice se elibereazT cTile respiratorii Ui se penseazT nasul se e.ecutT 2 respiraWii succesi+e se continuT cu alternanWa compresii;respiraWii 3/;2 se Vntrerupe resuscitarea numai dacT pacientul respirT normal b8 Bumai masajul cardiac e.tern- ,TrT +entilaWie arti,icialT 6gurT la gurT sau gurT la nas8 este considerat acceptabil- dacT sal+atorul nu e capabil sau nu doreUte sT e.ecute respiraWia gurT la gurT1 studiile aratT cT #': ,TrT +entilaWie arti,icialT este net superior lipsei de resuscitare- unele sugerYnd c*iar cT procentul de supra+ieWuire este comparabil cu cel din resuscitarea utilizYnd Ui +entilaWia arti,icialT 64 -4@8 ,rec+enWa compresiilor trebuie sT ,ie de 1//<min se Vntrerup compresiile numai dacT pacientul Vncepe sT respire normal 7. 5e continuT resuscitarea pYnT cYnd soseUte personalul cali,icat +ictima Vncepe sT respire normal sal+atorul este epuizat AL-ORITM .E SUPORT *ITAL /AZAL LA A.ULT

Pacientul nu rTspunde la stimuli F

'*emaWi ajutor

Desc*ideWi cTile aeriene

Pacientul nu respirT normal F

5unaWi la 112

3/ de compresii toracice

)') 3/;2

R scul la ca!e se supune sal"ato!ul Au ,ost raportate puWine cazuri Vn care sal+atorul a su,erit e,ecte ad+erse ale resuscitTrii; rare cazuri de tuberculozT 6228 sau 5A)5 6238 iar transmiterea +irusului >"A nu a ,ost raportatT. Recunoa6te!ea stopulu ca!d o!esp !ato! Aeri,icarea pulsului la artera carotidT este o metodT ine.actT de con,irmare a circulaWiei 6248. !otodatT nu e.istT do+ezi cT miUcarea- respiraWia sau re,le.ul de tuse ar ,i semne care sT indice prezenWa circulaWiei. AUadar se recomandT Vnceperea mane+relor de resuscitare dacT pacientul nu rTspunde la stimuli Ui nu respirT normal. *ent la7 a Xn timpul )') scopul +entilaWiei este de a menWine o.igenarea adec+atT a sYngelui. Aolumul curent- ,rec+enWa respiratorie optimT Ui concentraWia optimT de o.igen din aerul inspirat pentru a obWine o o.igenare adec+atT nu sunt cunoscute Vn totalitate. De aceea recomandTrile se ,ac pe baza urmTtoarelor obser+aWii; 1. Aolumele curente trebuiesc sa ,ie mai mici decYt normalul dar ,rec+enWa respiratorie mai mare 6258

2. >iper+entilaWia este noci+T deoarece creUte presiunea intratoracicT determinYnd o scTdere a reVntoarcerii +enoase 6268 3. 'Ynd pacientul este +entilat ,TrT protecWie- un +olum curent de 1l produce o distensie gastricT semni,icati+ mai mare decYt unul de 5// ml 6278 4. La adult +entilaWia cu +olume mici 5//26//ml este adec+atT 5. Xntreruperile ,rec+ente din compresia toracelui au un e,ect negati+ asupra supra+ieWuirii 5e recomandT; 1. )espiraWiile sT dureze peste o secundT si cu +olum su,icient pentru a determina miUcarea toracelui- dar sT se e+ite respiraWiile prea puternice. 2. )espiraWia gurT la nas este o alternati+T e,icientT Vn cazul Vn care cea gurT la gurT nu este posibilT. MasaCul ca!d ac e'te!n<MCE? #': determinT apariWia unui ,lu. sanguin prin creUterea presiunii intratoracice Ui prin compresia directT a cordului. '*iar dacT #': poate produce o !A5 de 6/2 / mm>g- !AD este ,oarte micT iar tensiunea arterialT medie la ni+elul carotidei rareori depTUeUte 4/ mm>g 62 8. #': genereazT un ,lu. sang+in mic- dar critic pentru cord Ui creier- crescYnd probabilitatea unei de,ibrilTri reuUite. Acesta este deosebit de important dacT primul Uoc este administrat la mai mult de 5 minute dupT colaps 62@8. )ecomandTri; 1. De ,iecare datT cYnd se reia #': mYinile sal+atorului trebuie sa ,ie aUezate Vn centrul toracelui 63/8 2. &rec+enWa compresiilor trebuie sT ,ie 1//<min 6312338 3. !oracele trebuie comprimat 425cm 6342358 4. DupT ,iecare compresie toracele trebuie lTsat sa re+inT Vn poziWia iniWialT 5. Durata compresiei toracelui trebuie sa ,ie egalT cu cea a decompresiei 6. Xntreruperi cYt mai puWine 7. Puls palpapil la carotidT sau ,emuralT nu VnseamnT Vntotdeauna ,lu. arterial e,icient .e$ #! la!ea elect! c5 automat5 RCR naintea defibrilrii &olosirea imediatT a de,ibrilatorului odatT ce acesta este disponibil a ,ost un element c*eie Vn toate g*idurile de )') de pYnT acum- ,iind consideratT de importanWT capitalT pentru tratamentul ,ibrilaWiei +entriculare. Acest concept a ,ost combTtutdeoarece do+ezile au sugerat cT e,ectuarea #': Vnaintea ,olosirii de,ibrilatorului ar putea creUte supra+ieWuirea dacT timpul scurs pYnT la sosirea ambulanWei este mai mare de 5 minute. &azele ,ibrilaWiei +entriculare; 1. :lectricT 6[ 4 minute8 2. 'irculatorie 6min. 421/8

epuizare energeticT miocardicT de,ibrilarea directT este ine,icientT masajul cardiac e.tern creUte Uansele unei de,ibrilTri reuUite 65/8 3. #etabolicT 7 Vn aceastT ,azT supra+ieWuirea este improbabilT 6518

Algoritm de folosire a defibrilatorului extern automat (AED)

Pacientul nu rspunde la stimuli? Chemai a/utor Deschidei cile aeriene, cutai semne de via "rimitei sau mer#ei dup !D $unai la %%2

RCP 30:2 pn este disponibil !D

!D evaluea. ritmul

&oc recomandat

&oc nerecomandat

% &'C %(0)3*0 + ,i-a.ic sau 3*0 + mono-a.ic

Reluai imediat RCP 30:2 pentru 2 minute

Reluai imediat RCP 30:2 pentru 2 minute

$e continu RCR pn cnd pacientul respir normal

Supo!tul " tal a"ansat la adult Introducere !ulburTrile de ritm asociate cu stopul cardiorespirator 65')8 sunt VmpTrWite Vn douT grupe; \ocabile; ,ibrilaWia +entricularT 6&A8- ta*icardia +entricularT ,TrT puls 6!A8 BonUocabile; asistolia- acti+itatea electricT ,TrT puls 6A:&P8 Principala di,erenWT Vn managementul acestor douT grupe de aritmii este rTspunsul la de,ibrilare. #ane+rele ulterioare; #':- +entilaWia mecanicT 6A#8- abordul +enosadministrarea de adrenalinT- identi,icarea Ui corecWia ,actorilor re+ersibili sunt comune ambelor grupe. Ritmurile ocabile La adult cea mai comunT tulburare de ritm la pacienWii cu 5') este &A- care poate ,i precedatT de un episod de !A sau c*iar ta*icardie supra+entricularT 6368. 1. (datT con,irmat stopul cardiac; strigaWi dupT ajutor cereWi un de,ibrilator VncepeWi imediat mane+rele de resuscitare cardio2pulmonarT 6)'P8 cu raportul dintre #': Ui A# de 3/;2 2. (datT ce aWi primit de,ibrilatorul; diagnosticaWi ritmul aplicYnd padelele dacT &A sau !A este con,irmatT- VncTrcaWi de,ibrilatorul Ui administraWi un Uoc 615/]2//H bi,azic sau 36/2H mono,azic8. ,TrT sT ree+aluaWi ritmul sau pulsul reluaWi )'P63/;28 timp de 2 minute. '*iar dacT de,ibrilarea a ,ost reuUitT- ,oarte rar pulsul este palpabil imediat 6378- iar VntYrzierea datoratT palpTrii pulsului ar putea compromite cordul 63 8. 3. 5e continuT )'P 2 minute apoi se ree+alueazT. dacT pacientul este Vn &A<!A se administreazT al doilea Uoc 615/]3//H bi,azic sau 36/H mono,azic8 )'P se continuT. 4. DupT douT minute se ree+alueazT ritmul; dacT Vn continuare pacientul este Vn &A<!A se administreazT o ,iolT de adrenalinT se administreazT al treilea Uoc se reia )'P 5. DupT douT minute de )'P se ree+alueazT ritmul. DacT prezintT Vn continuare &A; se administreazT un bolus de amiodaronT 63//mg i.+.8 dacT nu se deceleazT un ritm organizat se continuT )'P. )ee+aluTrile ritmului cardiac trebuie sa ,ie scurte- iar pulsul trebuie ree+aluat doar dacT se e+idenWiazT un ritm organizat 6comple.e regulate Ui Vnguste8. DacT se e+idenWiazT un ritm organizat Vn timpul #': se Vntrerupe #': pentru ree+aluarea pulsului doar dacT

pacientul prezintT semnele unei resuscitTri reuUite. DacT e.istT dubii asupra prezenWei pulsului- Vn prezenWa unui ritm organizat- se reiau mane+rele de resuscitare. Analiza caracteristicilor undelor &A a arTtat cT probabilitatea unei de,ibrilTri reuUite este cu atYt mai mare cu cYt perioada dintre #': Ui administrarea Uocului este mai micT. "ndi,erent de ritmul cardiac 6Uocabil sau neUocabil8 se administreazT adrenalinT 61 mg 8 la 325 minute pYnT cYnd resuscitarea este reuUitT. Lovitura precordial 5e +a lua Vn considerare o singurT lo+iturT precordialT 6se aplicT o lo+iturT cu podul palmei Vn centrul toracelui8 dacT suntem martori la insta2larea 5') iar de,ibrilatorul nu este la VndemYnT. Aceste circumstanWe apar Vn mod normal cYnd pacientul este monitorizat. Xn general lo+itura precordialT este utilT la con+ersia !A Vn ritm sinusal. 5unt raportate ,oarte rare situaWii Vn care lo+itura precordialT a con+ertit un ritm e,icient Vntr2unul ine,icient. Ventilaia mecanic i securizarea cilor aeriene "ntubaWia oro tra*ealT 6"(!8 o,erT cea mai sigurT cale aerianT- dar tre2buie e,ectuatT doar de personal bine antrenat Ui e.perimentat. Persoana a+izatT ar trebui sT e,ectueze laringoscopia ,TrT a Vntrerupe #':. Bici o Vncercare de "(! nu ar trebui sT dureze mai mult de 3/s. DupT "(! trebuie +eri,icatT poziWionarea corectT a sondei Ui apoi trebuie ,i.atT adec+at. DupT "(! se continuT #': cu o ,rec+enWT de 1//<min ,TrT a ,ace pauze pentru +entilaWie. PlTmYnii trebuiesc +entilaWi cu o ,rec+enWa de 1/ +entilaWii pe minute+itYndu2se *iper+entilaWia. R tmu! le non6oca# le )itmurile nonUocabile sunt; acti+itatea electricT ,TrT puls Ui asistolia. PacienWii cu acti+itate electricT ,TrT puls 6A:&P8 6denumita Ui disociaWie electromecanicT- D:#8 deseori prezintT contracWii miocardice- dar acestea sunt prea slabe pentru a produce o unda de puls detectabilT. A:&P este deseori cauzatT de a,ecWiuni re+ersibile Ui poate ,i tratatT dacT aceste a,ecWiuni sunt identi,icate Ui tratate corect. )ata de supra+ieWuire a pacienWilor cu A:&P este ,oarte micT dacT a,ecWiunea de bazT nu este identi,icatT sau nu poate ,i tratatT. DacT ritmul iniWial este A:&P sau asistolie- se Vncep mane+rele de resuscitare cu raportul dintre compresiile toracice Ui +entilaWiile mecanice de 3/;2. Asistolia poate ,i e.acerbatT sau precipitatT de *ipertonia +agalT Ui teoretic aceasta poate ,i re+ersibilT dacT se administreazT un drog +agolitic1 de aceea Vn ciuda ,aptului cT VncT nu e.istT do+ezi con,orm cTrora adminis2trarea de rutinT a atropinei Vn cazul asistoliei ar creUte supra+ieWuirea- se admi2nistreazT atropinT Vn dozT de 3mg 6doza care asigura blocarea ma.imT a +agului8. 'Tile aeriene trebuiesc securizate cYt mai rapid pentru a permite +entilaWia mecanicT ,TrT a Vntrerupe #':. DupT 3 minute de )'P ree+aluaWi ritmul cardiac. DacT nu este prezent nici un ritm- sau nu este nici o modi,icare a acestuia reluaWi )'P. DacT este prezent un ritm organizat VncercaWi sT palpaWi pulsul. 'Ynd este pus diagnosticul de asistolie- trebuie cTutate pe :'9 atent undele 3P4 deoarece acest tip de asistolie ar putea rTspunde la pacing cardiac. &A cu unde mici este di,icil de deosebit de asistolie Ui nu rTspunde la Uocuri. 'ontinuarea )'P ar putea

VmbunTtTWi amplitudinea Ui ,rec+enWa undelor Ui ar putea creUte Uansele unei de,ibrilTri reuUite. Xn cazul Vn care Vn cursul resuscitTrii asistoliei sau A:&P ritmul trece Vn &A- trebuie urmat protocolul de resuscitare al &A. C5 de adm n st!a!e a med camentelo! Calea intravenoas Drogurile pot ,i administrate atYt Vn sistemul +enos peri,eric cYt Ui pe cateter central. '*iar dacT peacJ2urile plasmatice sunt obWinute mai rapid Vn cazul administrTrii pe cateter central 63@8- pentru a monta cateterul ar trebui VntreruptT )'P ceea ce nu este corect. Drogurile administrate Vn sistemul +enos peri,eric ar trebui urmate de administrarea a cel puWin 2/ ml de ,luid Ui de ridicarea e.tremitTWilor. Ci de administrare alternativ 5unt ,olosite atunci cYnd calea intra+enoasT nu este accesibilT. Calea intraosoas este ,olositT mai ales la copii dar poate ,i ,olositT Ui la adulWi 64/8. Drogurile administrate intraosos ating o concentraWie plasmaticT e,icientT Vntr2un timp comparabil cu administrarea pe cateter +enos central.
Algoritm de resuscitare cardiorespiratorie avansata

Pacientul nu rspunde la stimuli?

Deschidei cile aeriene, cutai semne de via Chemai echipa de RCP RCP 30:2 pn este disponibil un de-ibrilator

Reevaluai ritmul

&ocabil

0on1ocabil

% &'C %(0)3*0 + ,i-a.ic sau 3*0 + mono-a.ic

2n timpul RCP Corectai cau.ele reversibile 3eri-icai po.iia electro.ilor $ecuri.ai cile aeriene45'"6 '2 3eri-icai sau montai o cale venoas 7C! continuu odat securi.ate cile aeriene drenalin %m# i8v8 la 3)( min miodaron, atropin, sul-at de ma#ne.iu

Reluai imediat RCP 30:2 pentru 2 minute

Reluai imediat RCP 30:2 pentru 2 minute

Cau.e revesibile de $CR 4H 4T 9ipovolemia Pneumotora: ;n tensiune 9iper<alemia "amponada cardiac 9ipo<alemia $ubstane to:ice 9ipocalcemia "rombembolism pulmonar

Calea traheal se ,oloseUte cYnd calea intra+enoasT sau intraosoasT nu este disponibilT. Xn timpul )'P doza ec*ipotentT de adrenalinT administratT intratra*eal este de 321/ ori mai mare ,aWT de doza administratT i.+. 6412428. DacT se administreazT intratra*ealadrenalina 63mg8 trebuie diluatT Vn cel puWin 1/ml apT distilatT 6apa distilatT este pre,eratT ,aWT de ser deoarece asigurT o absorbWie mai bunT8 .!o&u! le 1. Adrenalina 6, 1mg<ml8

1 mg la 325 min i.+. 6223 mg tra*eal in 1/ml8 2. Amiodarona 6, 15/ mg8 indicaWii; &A sau !A ,TrT puls re,ractare la 3 Uocuri doza; 3// mg i.+. 6diluat Vn glucozT 50 pYnT la 2/ ml8 repetare 15/ mg per,uzie @// mg<24* reacWii ad+erse; bradicardie- *ipotensiune 3. Atropina 6, 1mg<ml8 indicaWii; asistolie- A:&P cu AA = 6/<min doza; 3 mg i.+. 4. Lidocaina 6, 20 2 2/ mg<ml- 40 2 4/ mg<ml8 indicaWii; &A Ui !A re,ractare 6linia a 22a dupT amiodaronT8 doza; 121-5 mg<Jg 5/ mg 6ma.im 3 mg<Jg prima orT8 5. #agneziu sul,at 6, 5/0 - 2/086432478 indicaWii; 1. &A re,ractara cu *ipo#g 2. !a*iaritmii +entriculare D *ipo#g 3. !orsada de +Yr,uri 4. !o.icitate digitalica doza; 2g i.+. 64ml sol 5/08 Vn 122 min repetare la 1/215 min 6. Cicarbonat de Ba 6sol -4021m:K<ml8 indicaWii; 1. 5') cu *iperpotasemie 2. "nto.icaWie cu antidepresi+e triciclice 3. p> 7-1 doza; 5/ ml sol. -40 p.e.+. 7. 'alciu 6sol 1/08 indicaWii; ) A:&P cu 7 *iperpotasemie ) *ipocalcemie ) supradozare blocanWi de 'a doza; 1/ ml i.+. D<2repetat Pa!t cula! t57 le &% du! lo! de RCR la cop l Boile g*iduri de )') la copil au Vncercat sT simpli,ice protocolul de resuscitare ast,el VncYt sT disparT situaWiile Vn care copiii nu sunt resuscitaWi din cauza ,ricii de a ,ace rTu. AceastT ,ricT a ,ost alimentatT de ,aptul cT aceste protocoale erau di,erite ,aWT de cele de la adult. Xn urma studiilor e,ectuate- s2a demonstrat cT supra+ieWuirea este considerabil mai mare dacT se practicT )') indi,erent de protocolul aplicat 6adult sau copil8- ,aWT de situaWia Vn care nu se resuscitT ci se aUteaptT o ec*ipT specializatT 6522548. Rapo!tul comp!es D"ent la7

5e recomandT ca Vn situaWia Vn care este doar un singur sal+ator sT se practice )') cu un raport 3/;2 6ca la adult8. Xn cazul Vn care sunt doi sau mai mulWi sal+atori se +a practica )') cu un raport 15;2 6552578.

MasaCul ca!d ac e'te!n La sugar #': se practicT cu douT degete Vn cazul unui singur sal+ator iar dacT sunt doi se practicT ,olosind ambii polici 65 25@8. La copilul mai mare de un an se practicT #': ,olosind una sau ambele mYini.

.e$ #! la!ea elect! c5 automat5 5tudii recente au arTtat cT de,ibrilatoarele electrice automate sunt capabile sT e+alueze corect ritmul cardiac la copii Ui e.trem de rar ar putea sT recomande incorect administrarea unui Uoc. 'on,orm noilor g*iduri de resuscitare se recomandT administrarea Uocurilor la copiii mai mari de un an 64H<Jgc8 66/8. Pentru administrarea Uocurilor se recomandT ,olosirea padelelor pediatrice Vn cazul copiilor intre 1 Ui ani 6se pot ,olosi Ui padelele pentru adulWi Vn cazul Vn care nu sunt disponibile cele pentru copii8. Xn cazul copiilor mai mari de ani se ,oloseUte protocolul de la adulWi.

RCP la cop (d!o&u!


P!odus Adrenalina 6, 1mg<ml8 Atropina 6, 1mg<ml8 Cicarbonat de Ba -40 61m:K<ml8 Silina 6, 10- 208 1/ mg<ml . lu7 a 1mg<1/ml 61//^g<ml8 1mg<1/ml 61//^g<ml8 .o+a .".Dp.e." 1/^g<Jg 61ml<1/Jg8 2/24/^g<Jg 224ml<1/Jg 1m:K<Jg 1mg<Jg

Supo!tul " tal #a+al la cop Pacientul nu rspunde la stimuli ? Chemai a/utor

Deschidei cile aeriene ( respiraii succesive

Pacientul nu rspunde ;n continuare la stimuli 4lips puls6? RCR %(:2 Dup % minut chemai echipa de resuscitare apoi continuai RCR

Supo!tul " tal a"ansat la cop l

Pacientul nu rspunde la stimuli?

2ncepei RCP com-orm suportului vital de ba. Chemai echipa de RCP RCP %(:2 pn este disponibil un de-ibrilator

Reevaluai ritmul

&ocabil

0on1ocabil

% &'C =+><#c sau !D

2n timpul RCP Corectai cau.ele reversibile 3eri-icai po.iia electro.ilor $ecuri.ai cile aeriene45'"6 '2 3eri-icai sau montai o cale venoas 7C! continu odat securi.ate cile aeriene drenalin %m# i8v8 la 3)( min miodaron, atropin, sul-at de ma#ne.iu

Reluai imediat RCP %(:2 pentru 2 minute

Reluai imediat RCP %(:2 pentru 2 minute

Cau.e revesibile de $CR 4H 4T 9ipovolemia Pneumotora: ;n tensiune 9iper<alemia "amponada cardiac 9ipo<alemia $ubstane to:ice 9ipocalcemia "rombembolism pulmonar

Conclu+ 1. :lementul esenWial este #': Precoce 1//<min BeVntrerupt )aport compresii <respiraWii; 3/<2

2. De,ibrilarea 6Uocul electric8 2 esenWialT in &A si !A ,TrT puls Uoc unic- repetat la ne+oie dupT minimum 2 minute de resuscitare 36/ H 3. Adrenalina 1 mg la 3 min 4. !ratamentul de primT linie al aritmiilor +entriculare 7 amiodarona 5. )') la copii 7 dupT sc*ema de la adult cu mici modi,icTri
/I/LIO-RAFIE 1. ,esuscitation 2//51 6751; 51251 @ 2. ,esuscitation 2//51 67; 12341 3. 5A$5- 5. et al.; "as8 Force of the +uropean 9ociet7 of Cardiolo!7 on Cardiovascular %ortalit7 and %orbidit7 9tatistics in +urope. :ur. >eart H. 1@@71 1 ; 123124 4. American >eart Association- Heart Disease and 9tro8e 9tatistics 7 2//5 $ptodate 5. 5A)AAABAB. P. et al.; A surve7 of resuscitation trainin! needs of senior anesthetists . )esuscitation 2//51 64; @326 6. '(CC- L.A.1 &A>):BC)$'>- '.:.1 (L5$&NA- #.1 '(PA55- #.N.; Chan!in! incidence of out of hospital ventricular fibrillation- 1@ /22///. HA#A 2//21 2 ;3// 213. 7. ):A- !.D.1 :"5:BC:)9- #.5.1 5"B"CALD"- 9.1 L>"!:- ).D.; #ncidence of +%9 treated out of hospital cardiac arrest in the $nited 9tates. )esuscitation 2//41 63;17224. . AA"LLAB'($)!- '.1 5!":LL- ".9.; Cardiac arrest care and emer!enc7 medical services in Canada. 'an. H. 'ardiol. 2//41 2/;1/ 12@/. @. LAAL:L"HB- ).A.1 de A(5- ).1 N(5!:)- ).L.; 5ut of hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surroundin! areas6 results from the Amsterdam resuscitation stud7 6A)):5!8 in _$tstein` stIle. )esuscitation 1@@ 1 3 ;157267. 1/. AAL:BE$:LA- !.D.1 )(:- D.H.1 '):!"B- 5.1 5PA"!:- D.L.1 LA)5:B- #.P.; +stimatin! effectiveness of cardiac arrest interventions6a lo!istic re!ression survival model . 'irculation- 1@@71 @6;33/ 213. 11. >(L#C:)9- #.1 >(L#C:)9- 5.1 >:)L"!E- H.; Factors modif7in! the effect of b7stander cardiopulmonar7 resuscitation on survival in out of hospital cardiac arrest patients in 9:eden . :ur. >eart H. 2//11 22;5112@. 12. >(L#C:)9- #.1 >(L#C:)9- 5.1 >:)L"!E- H.1 9A)D:L(A- C.; 9urvival after cardiac arrest outside hospital in 9:eden. 9:edish Cardiac Arrest )egistrI. )esuscitation 1@@ 1 36;2@236. 13. LAAL:L"HB- ).A.1 De A(5- ).1 !"H55:B- H.9.P.1 N(5!:)- ).L.; 9urvival models for out of hospital cardiopulmonar7 resuscitation from the perspectives of the b7stander, the first responder, and the paramedic. )esuscitation 2//11 51;113222. 14. L:AA:)- L.D.1 >"LL- D.1 &A>):BC)$'>- '.:.1 et al.; $se of the automatic external defibrillator in the mana!ement of out ofhospital cardiac arrest. B. :ngl. H. #ed. 1@ 1 31@;66126. 15. A$CL:- !.:.1 #:B:9AEE"- H.H.1 PA)"5- P.#.; +ffect of out ofhospital defibrillation b7 basic life support providers oncardiac arrest mortalit76 a metaanal7sis. Ann. :merg. #ed. 1@@51 25;64225 . 16. 5!":LL- ".9.1 L:LL5- 9.A.1 De#A"(- A.H.1 et al.; %odifiable factors associated :ith improved cardiac arrest survival in a multicenter basic life support; defibrillation s7stem6 5PA49 9tud7 Phase # results. (ntario Pre*ospital Ad+anced Li,e5upport. Ann. :merg. #ed. 1@@@1 33;4425/. 17. 5!":LL- ".9.1 L:LL5- 9.A.1 &":LD- C.H.1 et al.; #mproved out of hospital cardiac arrest survival throu!h the inexpensive optimization of an existin! defibrillation pro!ram6 5PA49 stud7 phase ## . (ntario Pre*ospital Ad+anced Li,e 5upport. HA#A 1@@@1 2 1;11752 1. 1 . 'A&&):P- 5.; Feasibilit7 of public access to defibrillation . 'urr. (pin. 'rit. 'are 2//21 ;1@52 . 1@. (`)($)N:- #.&.1 D(BALD5(B- :.1 9:DD:5- H.5.; An airline cardiac arrest pro!ram. 'irculation 1@@71 @6;2 4@253. 2/. PA9:- ).L.1 >A#DAB- #.>.1 #cN:BA5- D.N.; Defibrillation aboard a commercial aircraft . 'irculation 1@@ 1 @7;142@23/.

21. AAL:BE$:LA- !.D.1 )(:- D.H.1 B"'>(L- 9.1 'LA)N- L.L.1 5PA"!:- D.L.1 >A)D#AB).9.; 5utcomes of rapid defibrillation b7 securit7 officers after cardiac arrest in casinos . B. :ngl. H. #ed. 2///1 343;12/62@. 22. >:"L#AB- N.#.1 #$5'>:B>:"#- '.; Primar7 cutaneous tuberculosis resultin! from mouth to mouth respiration. B. :ngl. H. #ed. 1@651 273;1/3526. 23. '>)"5!"AB- #.D.1 L($!&P- #.1 #cD(BALD- L.'.1 et al.; Possible 9A,9 coronavirus transmission durin! cardiopulmonar7 resuscitation :merg. "n,ect. Dis. 2//41 1/;2 72@3. 24. CA>)- H.1 NL"B9L:)- >.1 PABE:)- L.1 )(D:- >.1 N:!!L:)- D.; 98ills of la7 people in chec8in! the carotid pulse. )esuscitation 1@@71 35;2326. 25. CA5N:!!- P.1 B(LAB- H.1 PA))- #.; "idal volumes :hich are perceived to be ade<uate for resuscitation. )esuscitation 1@@61 31;23124. 26. A$&D:)>:"D:- !.P.1 5"9$)D55(B- 9.1 P"))ALL(- ).9.1 et al.; H7perventilation induced h7potension durin! cardiopulmonar7 resuscitation. 'irculation 2//41 1/@;1@6/25. 27. L:BE:L- A.1 "D)"5- A.>.1 CABB:)- #.H.1 N$C"L"5- P.5.1 L"LL"A#5- H.L.H.; #nfluence of tidal volume on the distribution of !as bet:een the lun!s and stomach in the nonintubated patient receivin! positive pressure ventilation. 'rit. 'are #ed. 1@@ 1 26;3642 2 . PA)AD"5- B.A.1 #A)!"B- 9.C.1 9(:!!"B9- #.9.1 et al.; 9imultaneous aortic, ju!ular bulb, and ri!ht atrial pressures durin! cardiopulmonar7 resuscitation in humans . "nsig*ts into mec*anisms. 'irculation 1@ @1 /;3612 . 2@. L"N- L.1 >AB5:B- !.C.1 &PLL"B9- &.1 et al.; Dela7in! defibrillation to !ive basic cardiopulmonar7 resuscitation to patients :ith out of hospital ventricular fibrillation6 a randomized trial . HA#A 2//31 2 @;13 @2@5. 3/. >ABDL:P- A.H.; "eachin! hand placement for chest compression = a simpler techni<ue . )esuscitation 2//21 53;2@236. 31. P$- !.- L:"L- #.>.1 !AB9- L.1 et al.; Adverse outcomes of interrupted precordial compression durin! automated defibrillation. 'irculation 2//21 1/6;36 272. 32. 5L:B5(B- ).D.1 L:AA:)- L.D.1 B"5NAB:B- ).A.1 #A)!"B- H.1 DA>LC:)9- 5.; Hemod7namics in humans durin! conventional and experimental methods of cardiopulmonar7 resuscitation. 'irculation 1@ 1 7 ;63/2@. 33. N:)B- N.C.1 5ABD:)5- A.C.1 )A"&:- H.1 #"LABD:)- #.#.1 (!!(- '.L.1 :LP- 9.A.; A stud7 of chest compression rates durin! cardiopulmonar7 resuscitation in humans6 the importance of rate directed chest compressions. Arc* "ntern #ed 1@@21 152;1452@. 34. AC:LLA- C.5.1 ALAA)AD(- H.P.1 #PNL:C$5!- >.1 et al.; >ualit7 of cardiopulmonar7 resuscitation durin! in hospital cardiac arrest. HA#A 2//51 2@3;3/521/. 35. L"N- L.1 N)A#:)2H(>AB5:B- H.1 #PNL:C$5!- >.1 et al.; >ualit7 of cardiopulmonar7 resuscitation durin! out of hospital cardiac arrest. HA#A 2//51 2@3;2@@23/4. 36. CAP:5 de L$BA- A.1 '($#:L- P.1 L:'L:)'Q- H.&.; Ambulator7 sudden cardiac death6 mechanisms of production of fatal arrh7thmia on the basis of data from 20? cases . Am. >eart H. 1@ @1 117;1512@. 37. ):A- !.D.1 5>A>- 5.1 N$D:B'>$N- P.H.1 '(PA55- #.N.1 '(CC- L.A.; Automated external defibrillators6 to :hat extent does the al!orithm dela7 CP,@ Ann. :merg. #ed. 2//51 46;132241. 3 . +an AL:#- A.P.1 5AB($- C.!.1 N(5!:)- ).L.; #nterruption of cardiopulmonar7 resuscitation :ith the use of the automated external defibrillator in out of hospital cardiac arrest . Ann. :merg. #ed. 2//31 42;44@257. 3@. :#:)#AB- '.L.1 P"B'>AN- A.'.1 >AB'('N- D.1 >A9:B- H.&.; +ffect of injection site on circulation times durin! cardiac arrest. 'rit. 'are #ed. 1@ 1 16;113 241. 4/. 9LA:5:)- P.L.1 >:LL#"'>- !.).1 5E:L'E$9A- D.1 L(5:N- H.D.1 5#"!>- D.5.; Five 7ear experience in prehospital intraosseous infusions in children and adults . Ann. :merg. #ed. 1@@31 22;111@224. 41. 5'>$!!L:)- H.1 CA)!5'>- A.- :C:L"B9- C.H.1 et al.; +ndobronchial administration of adrenaline in preclinical cardiopulmonar7 resuscitation. Anast*. "ntensi+t*er. Bot,allmed. 1@ 71 22;632 . 42. >()B'>:B- $.1 5'>$!!L:)- H.1 5!(:'N:L- >.1 :"'>:LN)A$!- L.1 >A>B- B.; +ndobronchial instillation of epinephrine durin! cardiopulmonar7 resuscitation. 'rit. 'are. #ed. 1@ 71 15;1/372@.

43. !>:L- #.'.1 A)#5!)(B9- A.L.1 #cB$L!P- 5.:.1 'AL"&&- ).#.1 (`'(BB()- '.#.; ,andomised trial of ma!nesium in in hospital cardiac arrest. Lancet 1@@71 35/;127226. 44. ALL:9)A- H.1 LAA:)P- ).1 '(DP- ).1 et al.; %a!nesium sulfate in the treatment of refractor7 ventricular fibrillation in the prehospital settin!. )esuscitation 2//11 4@;2452@. 45. &A!(A"'>- D.1 P):B!"':- D.1 D(CC- 9.; %a!nesium in in hospital cardiac arrest . Lancet 1@@ 1 351;446. 46. >A55AB- !.C.1 HA99:)- '.1 CA)B:!!- D.C.; A randomised trial to investi!ate the efficac7 of ma!nesium sulphate for refractor7 ventricular fibrillation. :merg. #ed. H. 2//21 1@;57262. 47. #"LL:)- C.1 ')ADD('N- L.1 >(&&:BC:)9- 5.1 et al.; Pilot stud7 of intravenous ma!nesium sulfate in refractor7 cardiac arrest6 safet7 data and recommendations for future studies . )esuscitation 1@@51 3/;3214. 4 . N:)B- N.C.1 >"LL"9- ).L.1 C:)9- ).A.1 5ABD:)5- A.C.1 :LP- 9.A.; #mportance of continuous chest compressions durin! cardiopulmonar7 resuscitation6 improved outcome durin! a simulated sin!le la7 rescuer scenario. 'irculation 2//21 1/5;6452@. 4@. '>ABD)A B'- 9)$C:B N9- !5"!L"N H:- et al.; 5bservations of ventilation durin! resuscitation in a canine model. 'irculation- 1@@41 @/;3/7/25. 5/. :LP- 9.A.1 et al. "n; 2//6 PearbooJ o, "ntensi+e 'are and :mergencI #edicine- H.L. Aincent 6subred8- 5pringer- Crussels1 3162327 51. N"#- &.1 et al.; Circulation .//01 112; 715271@ 52. N$"5#A- #.1 5$(#"B:B- P.1 N()P:LA- ).; Paediatric out of hospital cardiac arrests6 epidemiolo!7 and outcome. )esuscitation 1@@51 3/;14125/. 53. NP)"A'($- D.B.1 A)'"B$:- :.L.1 P::N- '.1 N)A$5- H.&.; +ffect of immediate resuscitation on children :ith submersion injur7. Pediatrics 1@@41 @4;137242. 54. C:)9- ).A.1 >"LL"9- ).L.1 N:)B- N.C.1 :LP- 9.A.; (7standerAA chest compressions and assisted ventilation independentl7 improve outcome from pi!let asph7xial pulseless BBcardiac arrestAA . 'irculation 2///1 1/1;17432 . 55. C:)9- ).A.1 >"LL"9- ).L.1 N:)B- N.C.1 CACA)- ".1 :LP- 9.A.; 9imulated mouth to mouth ventilation and chest compressions 1b7stander cardiopulmonar7 resuscitation3 improves outcome in a s:ine model of prehospital pediatric asph7xial cardiac arrest. 'rit. 'are #ed. 1@@@1 27;1 @32@. 56. Dorp*- :.1 LiJ- L.1 5teen- P.A.; +ffectiveness of ventilationcompression ratios 260 and .620 in simulated sin!le rescuer paediatric resuscitation. )esuscitation 2//21 54;25@264. 57. !$)B:)- ".1 !$)B:)- 5.1 A)#5!)(B9- A.; Does the compression to ventilation ratio affect the <ualit7 of CP,6 a simulation stud7. )esuscitation 2//21 52;55262. 5 . CACC5- '.&.1 N:)B- N.C.; 5ptimum compression to ventilation ratios in CP, under realistic, practical conditions6 a ph7siolo!ical and mathematical anal7sis. )esuscitation 2//21 54;147257. 5@. CACC5- '.&.1 BADNA)B"- A.; 5ptimizin! chest compression to rescue ventilation ratios durin! one rescuer CP, b7 professionals and la7 persons6 children are not just little adults . )esuscitation 2//41 61;1732 1. 5A#5(B- ).1 C:)9- ).1 C"B9>A#- ).; Pediatric Advanced 4ife 9upport "as8 Force #4Co,. $se o, automated e.ternal de,ibrillators ,or c*ildren; an update. An ad+isorI statement ,rom t*e Pediatric Ad+anced Li,e 5upport !asJ &orce o, t*e "nternational Liai