Sunteți pe pagina 1din 6

2.

TRAUMATISME TORACICE

Clasificare 1. Plgi toracice (traumatisme deschise, prin arme de foc i arme albe) - nepenetrante (nu depasec pleura parietal) - penetrante: - leziuni pleurale - leziuni pleuropulmonare - leziuni ale cordului i vaselor mari . !ontuzii toracice (traumatisme "nchise) - perete toracic (contuzii simple) - pleurale: - pneumotora# - hemotora# - pulmonare: - contuzia pulmonar - cord i vase mari - diafragm Plgile toracice !onsecin$a ac$iunii prin arme albe sau arme de foc , plagile toracice reprezint "nca o raritate. %ravitatea leziunilor depinde de energia cinetic dezvoltat de agentul vulnerant. &n cazul plgilor prin arme albe acestea sunt de regul leziuni minime, nepenetrante, care intereseaz strict pielea, $esutul celular subcutanat i musculatura toracic, far a depai pleura parietal. &n cazul leziunilor penetrante, care depasec pleura parietal, acestea intereseaza pleura, plm'nul i eventual cordul i vasele mari. !ele mai frecevente sunt leziunile pleurale i pleuropulmonare care se soldeaz cu hemotora# (prezen$a s'ngelui "n cavitatea pleural, cu origine "n vasele pleurale parietale sau vasele intercostale), pneumotora# (prezen$a aerului "n cavitatea pleural) sau hemo-pneumotora# (leziune pleuropulmonar).
1(

)e regul tratamentul acestor leziuni se limiteaz la pleurotomia minim aspirativ, care are drept scop evacuarea con$inutului cavita$ii pleurale (aer i*sau s'nge), asigurandu-se "n acest fel e#pansionarea plm'nului i condi$iile necesare unei ventila$ii satisfctoare p'na la vindecarea leziunilor pelurale (+-1, zile). &n situa$ia "n care la instituirea drena-ului pleural se evacueaz mai mult de 1,,, ml s'nge sau debtul depete ,, ml*h, sau persist o fistul aeric pulmonar cu debit mare este indicat toracotomia e#ploratorie i tratamentul chirurgical specific. Plgile prin arme de foc se asociaz aproape de regul cu leziuni grave pleuropulomonare i*sau ale cordului i vaselor mari, deoarece agentul vulnerant, proiectilul, are energie cinetica mare care se transmite $esuturilor pe care le strbate, provoc'nd distruc$ii tisulare de amploare, i hemoragii masive. &n aceste situa$ii rapiditatea cu care se instituie msurile de resuscitare volemic i viteza cu care pacientul a-unge la o unitate medical spacializat sunt esen$iale, via$a pacientului depinz'nd de am'ndou "n egal msur. .ratamentul se continu prin toracotomie e#ploratorie i tratamentul chirurgical specializat $intit.

Contuziile toracice .raumatisme toracice "nchise, far solu$ie de continuitate la nivelul tegumentelor, contuziile toracice reprezint marea ma-oritate a traumatismelor toracice. &n cazul acestora agen$ii vulneran$i au o suprafa$ prea mare pentru a putea penetra cutia toracic, dar absen$a unei plgi nu trebuie sa ne "nele "n aprecierea gravita$ii leziunilor. &n acest sens anamneza traumatismului este foarte important, ea reprezent'nd apro#imativ /,0 din diagnostic, orientind asupra organelor lezate i a gravita$ii leziunilor (e#: intereseaz dac pacientul s-a aflat "n main sau pedestru, dac s-a aflat "n main, era la volan, sau pe un alt loc, avea centura de siguran$ sau nu, din accident au rezultat i alte victime1) Leziuni ale peretelui toracic. 2cestea includ contuziile simple ale musculaturii toracice i fracturile costale. 3le reprezint cele mai frecvente leziuni "nt'lnite "n urgen$, reprezent'nd apro#imativ 4,0 din totalul traumatismelor toracice. !utia toracic are un schelet osos format din coaste, oase lungi cu compacta groas i medulara sub$ire, e#trem de elastice. !a atare energia cinetic absorbit trebuie s fie important pentru a se produce fracturi costale. &n marea ma-oritate a cazurilor avem de a face cu contuzii parietale simple. Contuzia parietal. )e regul este consecin$a unor traumatisme prin agresiune sau accidente minore. &n acest caz pacientul se plange de dureri toracice la nivelul zonei de impact, dureri accentuate de palpare i de respira$ie. Palparea sau compresiunea toracic la distan$ de zona
14

interesat nu produce o accentuare a durerii. .ratamentul este simplu, const'nd "n analgezice uzuale, antininflamatoare nesteroidiene (paracetamol, aminofenazon, metamizol, ibuprofen). 5.6. 2bsen$a fracturilor costale nu e#clude prezen$a unor leziuni pleuro-pulmonare (vezi pneumotora#ul). Fracturile costale. &n acest caz traumatismul este de intensitate sporit, agresiuni cu utilizarea corpurilor contondente sau accidente de circula$ie (ciocniri frontale "n care victima nu are centura de siguran$, de regul ofer, sau ciocniri cu impact lateral, mai ales pasagerii din spate care nu poarta centuri de siguranta). )iagnosticul este "n e#clusivitate clinic. 2namneza ne precizeaz modul de producere al leziunilor. Pacientul prezint dureri toracice intense, accentuate de respira$ie, adopt pozi$ie antalgic care are scopul de a limita amplia$iile respiratorii pe partea afectat, care conduc la o asimetrie a micrilor respiratorii. 7a palpare pacientul prezint dureri la locul fracturii. Palparea la distan$ va determina durere "n focarul de fractur prin deplasarea capetelor coastei "n focar (de e#emplu dac pacientul are o fractur pe linia a#ilar medie, compresiunea sternal va determina durere "n focarul de fractur). Prezen$a acestui semn este suficient pentru un diagnostic pozitiv. 3#amenul radiologic este necesar doar pentru a preciza dac e#ist leziuni pleurale asociate (pneumotora#, hemotora#). !oastele sunt oase cu compacta elastic, ca atare fracturile vor fi cel mai adesea angrenate, 8in lemn verde9, fr deplasare. 2stfel, pentru a eviden$ia linia de fractur razele : trebuie sa aib un traiect paralel cu linia de fractur, ceea ce ar "nsemna c ar fi necesare mai multe e#puneri din unghiuri diferite, ceea ce "n final reprezint o pierdere de timp, bani i o e#punere inutila a pacientului la radia$ii. ;oletul costal reprezint o form particular de fractur costal, "n care una sau mai multe coaste prezint cel pu$in dou focare de fractur. <ona descris de aceste focare de fractur prezint micri parado#ale, fa$ de miscarile respiratorii. 7a "nceput, datorit contracturii musculare, acest micare parado#al este minim, ca i consecin$ele ei ventilatorii. Pe masur ce se produce epuizarea muscular acest micare devine tot mai ampl i poate conduce "mpreun cu contuzia pulmonar subiacent la o insuficien$ respiratorie acut. .ratament. Prezen$a focarului de fractur va duce la contractura muscular refle# care are ca scop limitarea micrii "n focarul de fractur. !onsecutiv va aparea o limitare a micrilor respiratorii "n hemitoracele respectiv, cu hipoventila$ie a c'mpului pulmonar subiacent. 2ceasta va duce la scderea clearence-ului muco-ciliar (cel mai important factor de aprare antimicrobiana), cresc'nd astfel riscul infec$iilor bronho-pulmonare. !a atare tratamentul are doua obiective: limitarea durerii i evitarea infec$iei. )evine astfel evident c banda-ele elastice, sau benzile de leucoplast dei "ndeplinesc par$ial primul deziderat, nu fac dec't s agraveze hipoventila$ia. .ratamnetul simplu i eficient este cel analgezic. Pentru o eficien$ crescut se pot asocia analgezice antiinflamatoare nesteroidiene (paracetamol, aminofenazon, ibuprofen "n doze terapeutice) cu codeina (derivat opioid fr ac$iune analgezic "n sine, dar care poten$eaza energic ac$iunea analgezic a antiinflamatoarelor (doze de = : ,,,=,g ). Pacientul trebuie avertizat c durerile pot persista timp de = > ? saptm'ni.
1@

Leziunile pleurei. 7eziunile pleurale reprezint cea mai frecvent cauz de spitalizare din totalul traumatismelor toracice. 3le sunt caracterizate prin prezen$a, patologic, a aerului sau a unui revarsat lichidian "n cavitatea pleural. Pneumotoraxul. 3ste definit ca prezen$a patologic a aerului "n cavitatea pleurala. 2ceasta duce la colabarea plm'nului, urmat de insuficien$ ventilatorie. Plm'nul contralateral poate compensa hipoventila$ia, dar apare riscul ma-or al infec$iei bronhopulmonare care pune "n pericol via$a pacientului. !el mai adesea pneumotora#ul apare ca o consecin$ a unei barotraume, respectiv al unei contuzii toracice cu glota "nchis, ceea ce face ca presiunea intrapulmonar s creasc brusc, urmat de ruperea unei bule de emfizem, i ptrunderea aerului "n cavitatea pleural. 3ste clar c pneumotora#ul nu este "n mod obligatoriu "nso$it de o fractur costala. Aecanismul este identic "n pneumotora#ul 8spontan9, c'nd leziunea apare la efort minim, sau trauma este minor, trecut cu vederea. )iagnosticul se pune pe baza dispneei, cu tahipnee (moderat sau chiar minim), hipersonoritate la percu$ie, dispari$ia murmurului vezicular, iar la punc$ia pleural se e#trage aer. 3#amenul radiologic eviden$iaz colabarea plm'nului. B form particular este pneumotora#ul 8deschis9. 2cesta apare "n plgile toracice penetrante, mai ales cele prin arme de foc, c'nd aerul circul liber "ntre cavitatea pleural i e#terior. 7a elementele diagnostice de mai sus se adaug intrarea i ieirea aerului prin plaga toracic. B alt form particular este pneumotora#ul 8cu supap9, "n care leziunea pulmonar permite intrarea aerului "n pleur, "n inspir, fr a mai permite evacuarea acestuia, "n e#pir. &n aceast situa$ie aerul se acumuleaz rapid "n pleur, i va duce la colabarea complet a plm'nului afectat, deplasare mediastinal i tulburri de ventila$ie a plm'nului contralateral, cu instalarea unei insuficien$e ventilatorii acuteC cretera presiunii intratoracice duce la scderea re"ntoarcerii venoase cu scderea brutal a debitului cardiacC acestea pun "n pericol via$a bolnavului., "n absen$a interven$iei terapeutice rapide i energice. )iagnosticul se pune pe semnele insuficien$ei respiratorii acute, cu dispnee sever, cianoz, dispari$ia murmurului vezicular, i colabarea plm'nului cu deplasare mediastinal pe radiografia de torace. .ratamentul const "n evacuarea rapid a aerului prin pleurotomie minim aspirativ. )ac nu e#ist condi$iile tehnice necesare, cel pu$in vom transforma pneumotora#ul cu supap "ntr-un pneumotora# deschis, prin introducerea unui trocar "n pleura astfel "nc't s permitem ieirea pasiv a aerului i s reducem presiunea intrapleural. .ratamentul pneumotora#ului este reprezentat de pleurotomia minim aspirativ. 2ceasta presupune aspirarea aerului din cavitatea pleurala i ree#pansionarea plm'nului. &n +-4 zile endoteliul pleural este vindecat "nchiz'nd brea pleuropulmonar. )ac dup ?>?@ ore nu se ob$ine
1/

o ree#pansionare trebuie presupus c e#ist "n parenchimul pulmonar o fistul aerian cu debit mare care necesit toracotomie i aerostaza. Hemotoraxul. Deprezint acumularea de sange "n cavitatea pleural. Eursa s'ngerarii este cel mai frecvent pleura parietal, respectiv vasele intercostale lezate "n focarul de fractur costal. Aai rar poate fi vorba de o leziune pleuro-pulmonar, "n aceste situa$ii apr'nd un hemo-pneumotora#. %ravitatea leziunii nu rezid at't "n insuficien$a ventilatorie c't "n hipovolemie, put'ndu-se acumula cantit$i importante de s'nge. 2cesta daca nu este evacuat, ulterior se poate suprainfecta conduc'nd la empiem pleural. )iagnosticul se pune pe dispnee, matitate la baza hemitoracelui, care se modific cu pozi$ia, diminuarea murmurului vezicular, punc$ia pleural e#trage s'nge. 3#amenul radiologic relev o matitate propor$ionala cu cantitatea de s'nge acumulat, a carei margine superioar respect linia lui )amoazot. .ratamentul este reprezentat de pleurotomia minim aspirativ. !um cel mai adesea leziunile intereseaz vasele intercostale , prin spasm i coagulare se produce hemostaza spontan, rm'n'nd numai necesitatea evacuarii con$inutului patologic. )ac la introducerea drena-ului se evacueaz mai mult de 1,,, ml, i*sau se evacueaz peste ,,ml*or, se presupune ca sursa s'ngerarii este o leziune pleuro-pulmonar i este indicat toracotomia e#ploratorie i hemostaza $intit. Hemo-pneumotoraxul. Deprezint acumularea de s'nge i aer "n cavitatea pleural. Eursa este o leziune pleuropulmonara. 3#amenul clinic eviden$iaza dispnee, diminuarea murmurului vezicular, matitate bazal cu hipersonoritate supraiacent. 3#amenul radiologic arat colabarea plm'nului i acumularea de lichid "n pleur, cu nivel hidroaeric pleural. .ratamentul este identic cu cel al hemotora#-ului. Chilotoraxul. 3ste o leziune rar "n care se acumuleaz limfa "n cavitatea toracic. 2pare e#trem de rar "n conte#t traumatic, fiind mai de grab consecin$a unei afec$iuni a sistemului de drenalimfatic . Leziuni pulmonare. Contuzia pulmonar se poate produce prin mai multe mecanisme, cel mai frecvent fiind incriminate traumele puternice cu fracturi costale multiple, i volet costal, dar se mai adaug barotrauma ("n care presiunea intrapulmonar crete), fie prin strivire relativ lent pe un plm'n cu glota "nchis (chiar far fracturi costale) sau "n urma e#punerii la e#plozii (e#punere la unda de oc). 7eziunile produse intereseaz alveolele, respectiv entoteliul alveolar, capilarele pulmonare i spa$iul intersti$ial, produc'ndu-se rupturi alveolare, hemoragii intersti$iale, edem intersti$ial, acestea aconduc'nd la "ngroarea membranei alveolocapilare cu dificulta$i de transfer a o#igenului, edem i spasm broniolar cu dificulta$i de ventilare, transudat alveolar care nu poate fi evacuat datorit spasmului alveolar, i 8inundare9 alveolar. 2ceasta face ca "n zonele contuzionate s e#iste serioase
,

dificulta$i de o#igenare a sangelui, cu declanarea unei insuficien$e respiratorii acute. %ravitatea acesteia depinde de "ntinderea zonei contuzionate i de leziunile asociate - un volet costal, care se decompenseaz dupa =-? ore i poate s agraveze tulburarile respiratorii (de transfer al o#igenului prin memebrana alveolocapilar) de-a e#istent datorit contuziei pulmonare, prin adaugarea i a unor probleme de ventila$ie (micare parado#al). )iagnosticul este clinic i radiologic . !linic zona afectat se prezint ca o zon de condensare pulmonar, cu diminuarea murmurului vezicular, raluri umede, urmat de e#pectora$ii sanguinolente. Dadiologic apare ca o zon de condensare cu margini imprecise. !aracteristic este c zona devine mai opac i mai e#tins "n urmatoarele (-@ ore. .ratamentul se face "n unita$ile de anestezie i terapie intensiv . !onst "n compensarea tulburrilor de o#igenare. Aonitorizarea satura$iei hemoglobinei "n o#igen este de regul suficient. Fni$ial poate fi suficient o#igenoterapia pe masca. )ac presiunea par$iala a B sanguin scade sub (, mmGg este necesar intuba$ia orotraheal, ventila$ia cu o#igen "n concentra$ii crescute i P33P (positive end e#piratorH pressure > presiune pozitiv la sfaritul e#pirului > aparatul d un plus de presiune la sfiritul e#pirului, care deschide broniolele respiratorii colabate prin edem i permite evacuarea secre$iilor alveolare i ventilarea zonelor contuzionate). FB. cu ventilatie asistata cu P33P poate fi men$inut "ntre = si 1? zile. Ruptura traheei i a bronhiiilor principale . Eunt o raritate, fiind "nt'lnite "n traumatisme toracice comple#e, e#trem de violente. Prezen$a lor indic leziuni comple#e, cu prognostic sumbru. Eemnul clinic i radiologic clasic este emfizemul subcutanat. 3l poate s apar i prin leziuni pleurale minore (ruperea unei bule de emfizem la nivelul unei simfize pleurale, o zna de aderen$ "ntre cele doua pleure) astfel c aerul "n loc s a-ung "n pleur a-unge "n $esutul celular subcutanat. Prezen$a emfizemului subcutanat trebuie s fie considerat ca semn de leziune a cilor respiratorii principale, p'n la proba contrarie. .ratamentul este cel mai adesea conservator, cu antibiotice pentru a preveni mediastinita acut. )ac leziunea este confirmat bronhoscopic i are dimensiuni mari este indicat tratamentul chirurgcal. Leziuni diafragmatice. Herniile diafragmatice posttraumatice. !avitatea abdominal este o cavitate "nchis, cu con$inut incopresibil. Eupus la presiuni sporite, con$inutul acesteia poate rupe diafragmul i poate hernia "n cavitatea toracic, producand fenomene de strangulare a con$inutului herniat, i*sau insuficien$ ventilatorie acut. .ratamentul este chirurgical i const "n repunerea viscerelor herniate "n cavitatea abdominal i sutura leziunii diafragmatice.