P. 1
Tehnici Chirurgicale ET

Tehnici Chirurgicale ET

|Views: 5|Likes:
Published by venuss7777

More info:

Published by: venuss7777 on Dec 10, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/04/2016

pdf

text

original

EUGEN TÂRCOVEANU

TEHNICI CHIRURGICALE

CAIETE DE REZIDENŢIAT

TEHNICI CHIRURGICALE

Referent ştiinţific: Prof. Dr. Sergiu Duca Redactor: ana E!ure Proce"are i#agini: $a"i%e &otea Co!erta: Dorin Ni"tor

'

EUGEN TÂRCOVEANU

EUGEN TÂRCOVEANU

TEHNICI CHIRURGICALE
CAIETE DE REZIDENŢIAT

EDITURA 2003

(

TEHNICI CHIRURGICALE

)

EUGEN TÂRCOVEANU

CUPRINS
CUPRINS.........................................................................................................................................................* INTR DUCERE................................................................................................................................................+ CAPIT LUL I: APENDICECT ,IA...................................................................................................................-. APENDICECT ,IA CLASIC/.......................................................................................................................-. APENDICECT ,IA LAPAR SC PIC/..........................................................................................................'0 CAPIT LUL II: HERNII INGHINALE.................................................................................................................(* CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIIL R INGHINALE.........................................................................(* CURA LAPAR SC PIC/ A HERNIIL R INGHINALE.....................................................................................*' CAPIT LUL III: HERNII &E,URALE.................................................................................................................0( CURA CHIRURGICAL/ A HERNIIL R &E,URALE........................................................................................0( CAPIT LUL I$: HERNII ,1ILICALE..............................................................................................................+' CURA CHIRURGICAL/ A HERNIIL R ,1ILICALE......................................................................................+' CAPIT LUL $: E$ENTRA2II............................................................................................................................3CURA CHIRURGICAL/ A E$ENTRA2IIL R...................................................................................................3CAPIT LUL $I: E$ISCERA2II........................................................................................................................-.. CURA CHIRURGICAL/ A E$ISCERA2IIL R................................................................................................-.. CAPIT LUL $II: ,ASTITE ACUTE.................................................................................................................-.0 TRATA,ENTUL CHIRURGICAL 4N ,ASTITELE ACUTE ..............................................................................-.0 CAPIT LUL $III: ,A,ECT ,II.....................................................................................................................--' ,A,ECT ,II SECT RIALE .....................................................................................................................--' CAPIT LUL I5: ,ASTECT ,II.....................................................................................................................-',ASTECT ,II RADICALE ........................................................................................................................-'CAPIT LUL 5: TIR IDECT ,II....................................................................................................................-'6 TIR IDECT ,IA SU1T TAL/..................................................................................................................-'6 CAPIT LUL 5I: HERNII HIATALE..................................................................................................................-*) CURA CHIRURGICAL/ LAPAR SC PIC/ A HERNIIL R HIATALE..............................................................-*) CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIIL R HIATALE...........................................................................-00 CAPIT LUL 5II: GASTR ST ,II..................................................................................................................-+( GASTR ST ,IA......................................................................................................................................-+( CAPIT LUL 5III: GASTR ENTER ANAST , 7E........................................................................................-3* GASTR ENTER ANAST , 7A...............................................................................................................-3* CAPIT LUL 5I$: 8E8UN ST ,IA..................................................................................................................-60 CAPIT LUL 5$: C L N ST ,II.................................................................................................................'.0 CEC ST ,IA...........................................................................................................................................'.3 C L ST ,IA TRANS$ERS/....................................................................................................................'-' C L ST ,IA ILIAC/ ST9NG/.................................................................................................................'-' 4NCHIDEREA C L ST ,IEI.....................................................................................................................''( C L ST ,IA LAPAR SC PIC/...............................................................................................................'') CAPIT LUL 5$I: RE7EC2II GASTRICE..........................................................................................................''0 RE7EC2IA GASTRIC/ LAPAR SC PIC/...................................................................................................')) CAPIT LUL 5$II: $AG T ,II TR NCULARE :I SELECTI$E.........................................................................'*. $AG T ,IILE TR NCULARE :I SELECTI$E LAPAR SC PICE.................................................................'*3 CAPIT LUL 55$III: PIL R PLASTIILE..........................................................................................................'+) CAPIT LUL 5I5: SPLENECT ,IA.................................................................................................................'30 SPLENECT ,IA LAPAR SC PIC/............................................................................................................'6* CAPIT LUL 55: C LECIST ST ,IA............................................................................................................(.) CAPIT LUL 55I: C LECISTECT ,II............................................................................................................(-. C LECISTECT ,IA CLASIC/...................................................................................................................(-. C LECISTECT ,IA LAPAR SC PIC/......................................................................................................('' CAPIT LUL 55II: C LED C T ,II.............................................................................................................()3 C LED C T ,IA CLASIC/.....................................................................................................................()3 C LED C T ,IA LAPAR SC PIC/........................................................................................................(*6 CAPIT LUL 55III: DERI$A2IILE 1ILI DIGESTI$E.........................................................................................(0* CAPIT LUL 55I$: ENTERECT ,II SEG,ENTARE........................................................................................(3Enterecto#ia %a!aro"co!ic;....................................................................................................................(6. CAPIT LUL 55$: C LECT ,II SEG,ENTARE.............................................................................................(6' C LECT ,IA SEG,ENTAR/ SIG, IDIAN/.............................................................................................(6' CAPIT LUL 55$I: PERA2IA HART,ANN....................................................................................................)'. PERA2IA HART,ANN LAPAR SC PIC/.................................................................................................)'3 CAPIT LUL 55$II: HE,IC LECT ,II .........................................................................................................)(* HE,IC LECT ,IA DREAPT/...................................................................................................................)(* HE,IC LECT ,IA DREAPT/ LAPAR SC PIC/.......................................................................................))3 HE,IC LECT ,IA ST9NG/.....................................................................................................................)*0 CAPIT LUL 55$III: DERI$A2II ILE <C LICE :I C L <C LICE....................................................................)+) CAPIT LUL 55I5: A,PUTA2IA DE RECT .....................................................................................................)3* CAPIT LUL 555: RE7EC2II DE RECT...........................................................................................................*.6 CAPIT LUL 555I: A,PUTA2IA DE GA,1/ .................................................................................................*'* CAPIT LUL 555II: A,PUTA2IA DE C APS/ ...............................................................................................*)CAPIT LUL 555III: CURA HE, R I7IL R..................................................................................................*0) CAPIT LUL 555I$: SUPURA2II AN <PERIANALE ........................................................................................*+)

*

TEHNICI CHIRURGICALE

CAPIT LUL 555$: SI,PATECT ,IA L ,1AR/...........................................................................................*6. SI,PATECT ,IA L ,1AR/ LAPAR SC PIC/.........................................................................................*6+ CAPIT LUL 555$I: CURA $ARICEL R ,E,1REL R IN&ERI ARE ..............................................................0.. CAPIT LUL 555$II: PR 1A CLINIC/ DE C NCURS 4N CHIRURGIE..............................................................0-*

0

EUGEN TÂRCOVEANU

INTRODUCERE
4nde%ungatu% !roce" de for#are a unui c=irurg >nce!e >n #inunata !erioad; a re?idenţiatu%ui@ %a fine%e c;reia@ >n";@ aAia >nce!e eta!a f;r; de "fBrşit a !erfecţion;rii c=irurgica%e. Acea"t; for#are nu !oate fi doABndita dintr<o carte de te=nic; c=irurgica%;@ ea re!re?int; un !roce" de educaţie #edica%; continu;. a"tfe% de #e"erie "e >nCaţ; >ntr<o şcoa%; c=irurgica%;@ de %a un c=irurg cu eD!erienţ;@ %a >nce!ut ca aEutor@ dar şi !rin docu#entare !er#anent;. Dore"c "; a#inte"c ce%or care !;şe"c !e dru#u% c=irurgiei c; fru#u"eţea şi re"!on"aAi%itatea actu%ui o!erator@ deşi "i#Ao%i?ea?; şi "inteti?ea?; c=irurgia@ nu fac decBt "; "!orea"c; oA%igaţii%e c%inice a%e c=irurgu%ui şi "; i#!un; !er#anent a!rofundarea cunoştinţe%or "a%e teoretice. Di"ci!o% a% unei şco%i c=irurgica%e ieşene@ de care "e %eag; nu#e ca $%adi#ir 1uţureanu@ ,. C=ifan@ C. La?;r@ $. Strat@ a# aCut oca?ia "; Ci?ite? diCer"e "erCicii c=irurgica%e din ţar; şi "tr;in;tate. A# r;#a"@ >n";@ i#!re"ionat de i#!ortanţa !e care Prof. I. 8uCara o acorda@ >n #od deo"eAit@ !reg;tirii re?idenţi%or. Prof. I. 8uCara afir#a: FC=irurgia "e >nCaţ; a%;turi de un #ae"tru@ de un şef@ de un o# cu eD!erienţ;@ "e >nCaţ; Ci?itBnd !e cBţi #ai #u%ţi c=irurgi şi "erCicii de c=irurgie. De %a fiecare@ indiferent de tit%u "au funcţie@ "e !oate >nC;ţa cBte ceCa@ un ge"t@ o atitudine@ un deta%iu de te=nic; i?CorBt; din !er"ona%itatea o!eratoru%ui "au "e !oate >nC;ţa ceea ce nu treAuie f;cutG. 4n "en"u% a!recierii Profe"oru%ui 8uCara@ #are #ae"tru >n arta c=irurgiei@ CeritaAi% for#ator de şcoa%;@ a# r;#a" cu ideea c; rea%i?;# !rea !uţin !entru co%egii #ai tineri care Cor for#a #area fa#i%ie a c=irurgi%or de #BineH ace"t "enti#ent "<a acuti?at >n !o"tura de !rorector cu >nC;ţ;#Bntu% !o"tuniCer"itar. Cu ace"t "enti#ent a# >nce!ut "; adun #ateria% !entru Co%u#u% de faţ; care !une >n #Bna ce%or intere"aţi un caiet de te=nici c=irurgica%e. Te=nici%e !re?entate "unt inc%u"e >n !rogra#a de !reg;tire !o"tuniCer"itar; a re?idenţi%or de c=irurgie genera%;@ e%aAorat; de Centru% Naţiona% de Perfecţionare Po"tuniCer"itar; a ,edici%or şi Societatea Naţiona%; de C=irurgie. Din #otiCe didactice@ a# ur#;rit de?Co%tarea a -* !uncte >n !re?entarea fiec;rei te=nici: definiţie@ i"toric@ anato#ie@ oAiectiCe şi !rinci!ii@ indicaţii şi contraindicaţii@ !reg;tirea !reo!eratorie@ ane"te?ie@ in"tru#entar@ di"!o?itiCu% o!erator@ te=nica o!eratorie@ Cariante te=nice@ accidente şi incidente intrao!eratorii@ >ngriEiri şi co#!%icaţii !o"to!eratorii@ "ec=e%e@ re?u%tate şi !rogno"tic. Du!; definiţie@ a# a#intit doar cBteCa nu#e de c=irurgi care au aCut o contriAuţie funda#enta%; >n a!%icarea >n !ractica #edica%; "au >n !erfecţionarea te=nicii re"!ectiCe@ f;r; a uita a!ortu% şco%ii de c=irurgie ro#Bneşti. A fi c=irurg@ a o!era@ i#!une@ >n !ri#u% rBnd@ a cunoaşte anat !ia nor#a%;. 4n trecut@ fiecare c=irurg era oA%igat "; treac; !rin LaAoratoru% de Anato#ie@ unde >nC;ţa "; di"ece@ "; #Bnuia"c; in"tru#ente%e@ deci "; doABndea"c; o >nde#Bnare c=irurgica%;. %ucrare de c=irurgie f;r; "ie#ti$e %i &'in#i&ii !oate fi co#!arat; cu o a#Aarcaţiune %;"at; !e #are f;r; cBr#;. TBn;ru% c=irurg care a >nC;ţat !rinci!ii%e c=irurgica%e de Aa?; a%e a"e!"iei@ =e#o"ta?ei@ eD!unerii adecCate şi a #ani!u%;rii A%Bnde a ţe"uturi%or a de!rin" ce%e #ai i#!ortante ge"turi de Aa?;. rice ti#! din cur"u% unei interCenţii treAuie eDecutat cu A%Bndeţe@ cu
+

TEHNICI CHIRURGICALE

de%icateţe@ cu !reci?ie. A"e!"ia@ =e#o"ta?a şi aAordarea A%Bnd; a ţe"uturi%or "tau %a Aa?a artei c=irurgica%e. =e#o"ta?; !erfect; >n toţi ti#!ii o!eratori defineşte o o!eraţie corect;. A eDecuta corect ge"turi%e e%e#entare i#!%ic; un eDerciţiu@ iar #anua%itatea "e cBştig; !rintr<o educaţie continu;. Tracţiunea !e organe treAuie "; fie A%Bnd;H orice #aneCr; Aruta%; de tracţiune a organe%or "au a !erete%ui inf%uenţea?; negatiC eCo%uţia !o"to!eratorie. Dac; actu% c=irurgica% "<ar reduce %a şaA%oane fiDe nu ar fi nici o !roA%e#;. Dar !entru a aEunge "; eDecuţi o interCenţie c=irurgica%; treAuie@ >n !ri#u% rBnd@ "; fii c%inician@ "; cunoşti Ao%naCu%@ Aoa%a şi "; "taAi%eşti@ >n #o#entu% ce% #ai !otriCit( indi#aţia &e'at 'ie) C=irurgu%ui >i e"te "!ecific; >#Ainarea "!iritu%ui c=irurgica% cu "!iritu% tera!eutic. S!iritu% c=irurgica% defineşte acţiunea@ deci?ia ra!id;@ acce!tarea efortu%ui de a nu da >na!oi atunci cBnd #ai eDi"t; o "!eranţ; de "a%Care a Cieţii@ de a ri"ca totu%@ c=iar cu !reţu% !ro!riei re!utaţii. Hot;rBrea de a o!era treAuie duA%at; de "!iritu% tera!eutic@ care re?u%t; din >#Ainarea dintre curaEu% %ucid şi ec=i%iAru% >n gBndire@ ce recunoaşte # nt'aindi#aţii*e inte'$enţiei #+i','-i#a*e) P'e-.ti'ea &'e &e'at 'ie e"te@ de a"e#enea@ e"enţia%;. A#eninţarea !er#anent; a "e!"i"u%ui rec%a#; o Cigi%enţ; continu; din !artea c=irurgu%ui. S!;%area #eticu%oa"; a #Bini%or@ !reg;tirea !reo!eratorie a !ie%ii@ !reg;tirea genera%; şi %oca%; "unt %a fe% de i#!ortante ca şi te=nica >n "ine. 4n trecut@ datorit; %i!"ei ane/te0iei( Cite?a o!eraţiei@ nece"ar; "iguranţei Ao%naCu%ui@ era con"iderat; o ca%itate deo"eAit; a c=irurgu%ui. ,etode%e ane"te?ice #oderne au !er#i" de?Co%tarea unor te=nici c=irurgica%e co#!%eDe@ care "<au >n"oţit de o agre"iune #ai #ic; a"u!ra organi"#u%uiH aşadar@ a%egerea ane"te?iei@ ada!tat; fiec;rui ca? >n !arte@ e"te foarte i#!ortant;. ProA%e#a ane"te?iei e"te@ a"t;?i@ "i#!%ificat; !entru c=irurgii care au !riCi%egiu% "; co%aAore?e cu ane"te?işti de eDce!ţie@ care !ot rea%i?a diCer"e Cariante a%e ane"te?iei genera%e şi regiona%e@ cu eDce!ţia ane"te?iei %oca%e care e"te !racticat; de c;tre c=irurg. Se*e#ta'ea in/t',!enta',*,i@ a%egerea #ateria%u%ui de "utur; "unt %a fe% de i#!ortante !entru o!eraţie. C;utarea !er#anent; a in"tru#ente%or adecCate@ !erfor#ante@ fac din c=irurg un arti"t şi nu un arti?an. C=irurgu% treAuie "; aiA; cunoştinţe de Aioinginerie şi treAuie "; fie %a curent cu u%ti#e%e de"co!eriri te=nice >n do#eniu. C=irurgia nu e"te o "!ecia%itate c%inic; i?o%at;@ iar actu% o!erator nu e"te un "i#!%u eDerciţiu te=nicH c=irurgia #odern; e"te Aeneficiara a!%ic;rii >n !ractic; a >ntregu%ui Co%u# de cunoştinţe care !roCin din #aEoritatea "!ecia%it;ţi%or #edica%e@ ştiinţe%or funda#enta%e şi a unor te=no%ogii de CBrf. Di/& 0iti$,* &e'at ' nu treAuie neg%iEat. Pacientu% ane"te?iat Ca fi aşe?at co#od !e #a"a de o!eraţie@ a"tfe% !%a"at; >ncBt "; fie !erfect i%u#inat şi eCidenţiat cB#!u% o!erator. Ace"te deta%ii treAuie re?o%Cate >nainte de de?infecţia !ie%ii. Se Ca !reci?a !o?iţia c=irurgu%ui@ a aEutoare%or@ aşe?area cB#!uri%or. C=irurgu% e"te continuu "o%icitat de o ne%i#itat; !rogre"ie a oA%igaţii%or deci?iona%e@ infor#aţiona%e şi eDecutiCe@ care<i "!ore"c şi >i con"o%idea?; re"!on"aAi%itatea !rofe"iona%;. C=irurgu% "e diferenţia?; de a%ţi tera!euţi !rin !o"iAi%it;ţi%e deo"eAite !e care %e are >n a interfera ec=i%iAru% Aio%ogic a% !acientu%ui !rintr<o agre"iune diriEat; IinterCenţia c=irurgica%;J. Te+ni#a #+i','-i#a*.( cu "ucce"iunea ti#!i%or o!eratori@ "i#Ao%i?ea?; c=irurgia şi con"tituie arta@ #iraEu% !rofe"iunii noa"tre. Te=nica "e !oate >nC;ţa a%;turi de un #ae"tru@ aCBnd o !reg;tire anato#ic; "o%id; şi o

3

EUGEN TÂRCOVEANU

aAi%itate deo"eAit;H dar #area art; con"t; >n a şti cBnd "; o!ere?i şi care e"te $a'ianta te+ni#. cea #ai adecCat; ca?u%ui. 4ntr<o interCenţie c=irurgica%;@ ni#ic nu "ea#;n; cu a"!ecte%e !re?ente >ntr<o a%t; o!eraţie. Profe"oru% 8uCara "!unea c; K fiecare ge"t a% actu%ui o!erator >n "ine@ deCine un unicat@ aşa cu# unic e"te şi c=irurgu% care ado!t; o te=nic;@ >n %u#ina "trategiei care >% caracteri?ea?;G. 4ntrucBt@ >n u%ti#ii ani@ te=nici%e de c=irurgie %a!aro"co!ic; "unt din ce >n ce #ai #u%t fo%o"ite@ acea"t; aAordare e"te atent de"cri"; !entru une%e te=nici de Aa?;. A şti "; !reCii un accident intrao!erator@ a eCita o %e?iune nedorit; i#!un o griE; deo"eAit; >n eDecutarea ti#!i%or o!eratori care "e !ot "o%da cu o co#!%icaţie !o"to!eratorie. E"te foarte i#!ortant "; ştii şi@ #ai a%e"@ "; recunoşti şi "; re?o%Ci un a##ident /a, ,n in#ident int'a &e'at ') ProA%e#a 1n-'i2i'i* '( a # !&*i#aţii* ' &'e# #e %i ta'di$e e"te de%icat; şi !%in; de re"!on"aAi%itate. Recunoaşterea ace"tora >n ti#! uti% şi@ a!oi@ re?o%Carea %or@ re!re?int; ce% #ai i#!ortant de?iderat. Co#!%icaţii%e !o"to!eratorii "unt@ de oAicei@ %egate de !rocedeu% o!erator. Hi!ere#ia@ ede#u% !%;gii "unt@ frecCent@ con"iderate ceCa natura% şi nu o Fcritic;G a ceea ce a aCut %oc >n "a%a de o!eraţie cu (<* ?i%e >nainte. C=iar cBnd a!are o eCi"ceraţie "unt A%a#ate #ateria%e%e de "utur;@ condiţia !acientu%ui şi@ doar rareori@ c=irurgu% "e >ntreaA; care e"te cau?a te=nic; a co#!%icaţiei. C=irurgu% treAuie "; cunoa"c; şi "; infor#e?e Ao%naCu% a"u!ra eCentua%e%or /e#+e*e şi@ #ai a%e"@ ";<şi Cerifice 'e0,*tate*e & /t &e'at 'ii. Un c=irurg one"t@ care doreşte confortu% şi "iguranţa !acientu%ui@ treAuie "; re"!ecte toate !rinci!ii%e artei c=irurgica%e. 4n definitiC@ totu% e"te o !roA%e#; de conştiinţ;. Acea"ta treAuie "; fie o !reocu!are #aEor; !entru cei care ri"c; ?i%nic Cieţi%e a%tora. C=irurgu%@ di"!u" !er#anent %a autoeCa%uare şi care ref%ect; #ai #u%t ca oricBnd a"u!ra actu%ui o!erator@ "e a!ro!ie eCident de idea%u% #aeştri%or noştri. Acea"t; carte >ncearc; "; r;"!und; unui a"tfe% de de?iderat.

6

TEHNICI CHIRURGICALE

CAPITOLUL

CAPITOLUL I3 APENDICECTO4IA
APENDICECTOMIA CLASICĂ

:

I) DE5INIŢIE A&endi#e#t !ia re!re?int; a#t,* #+i','-i#a* &'in #a'e /e e6ti'&. a&endi#e*e #e#a*) A!endicecto#ia con"tituie una din ce%e #ai frecCente interCenţii c=irurgica%e din c=irurgia genera%;. Una din 0 !er"oane "ufer; o a!endicecto#ie. 4n S)U)A. "e !ractic; a&' 6i!ati$ 270)000 de a&endi#e#t !ii &e an( ceea ce >n"u#ea?; -........ ?i%e de "!ita%i?are anua%. 4n 5'anţa( 889 din & &,*aţie e/te a&endi#e#t !i0at.) A&endi#e#t !ia a'e( a%ada'( ,n i!&a#t e# n !i# %i / #ia* i!& 'tant Icit. +J) II) ISTORIC Pri#a a!endicecto#ie a fo"t efectuat;@ >n :;3<( de C*a,di,/ A!=and@ c=irurg eng%e?@ %a un !acient de -- ani@ cu =ernie ing=ino< "crota%; drea!t; a"ociat; cu o fi"tu%; dige"tiC;H >n "crot a g;"it a!endice%e !erforat şi a !racticat a!endicecto#ia@ cu Cindecare !o"to!eratorie. De<aAia >n -3*0@ 5it0@ !rofe"or %a HarCard@ de"crie a!endicita din !unct de Cedere anato#oc%inic. 4n -33.@ S+e&+e'd !ractic; a!endicecto#ia !entru a!endicit; acut; gangrenoa";@ ur#at de >' n*ein@ >n -330 şi 4 't n@ >n -33+. 4#?,'ne=@ din NeL MorN@ introduce diagno"ticu% şi interCenţia !recoce >n a!endicita acut; I0J . III) ANATO4IE A!endice%e >şi are originea !e &e'ete*e & /te' @!edia* a* #e#,*,i( *a 2(7 #! /," $a*$,*a i*e @#e#a*.( *a * #,* de 1ntA*ni'e a* #e* ' t'ei "ande*ete # *i#e) riginea a!endice%ui e"te fiD;@ >n "c=i#A & 0iţia faţ. de #e# e/te $a'ia"i*.. Di"!o?iţia con"iderat; nor#a%; e"te cea de"cendent;@ core"!un?;toare !o?iţii%or -@ '@ (H "ituarea %atera%<intern; core"!unde !o?iţii%or )@ *@ 0@ cu a!endice "ituat !re< "au retroi%ea%H "ituaţia %atera%< eDtern; core"!unde nu#ere%or -'@ -(@ -)@ iar !o?iţia a"cendent; core"!unde nu#ere%or +@ 3@ 6@ -.@ -- şi inc%ude şi !o?iţia retroceca%; care con"tituie Carianta to!ografic; cea #ai frecCent >ntB%nit; I&ig.-J I*J. Dac; cecu% e"te #oAi% "au a!endice%e e"te %ung@ ace"ta !oate de!;şi %inia nenu#it; şi aEunge >n !o?iţie !e%Cin;. OaNe%eP@ !e -..... necro!"ii@ con"tat; ur#;toare%e !o?iţii a%e a!endice%ui: retroceca% I0*@'3QJ@ !e%Cin I(-@.-QJ@ "uAceca% I'@'0QJ@ !rei%ea% I-QJ@ !araco%ic dre!t şi retroi%ea% I.@)QJ I&ig. 'J I-.J.

-.

EUGEN TÂRCOVEANU

A&endi#e*e e/te /it,at 1n f /a i*ia#. d'ea&t.@ dar !oate fi >ntB%nit >n fo"a i%iac; "tBng; I%a !acienţii cu "itu" inCer"u"J@ e!iga"tru "au "uA=e!atic I>n ca? de #a%rotaţie a inte"tinu%ui !ri#itiCJ. De oAicei@ are for#a unui "ac ci%indric@ de %ungi#e CariaAi%; >ntre 7 %i :0 #! Icu eDtre#e de -<'* c#J@ dar !oate aCea for#; de "!ira%; "au #e%c >n funcţie de for#a #e?ou%ui "au eCentua%e%e Aride. Dia#etru% e"te@ de a"e#enea@ CariaAi% I(<3 ##J. 4n condiţii !ato%ogice a!endice%e !oate aEunge %a di#en"iunea unui !o%ice "au e"te "uAţire cBt un franEure e!i!%ooic. St',#t,'a a!endice%ui are dre!t caracteri"tic; !re?enţa >n "uA#ucoa"; a unui aAundent infi%trat %i#foid care for#ea?; fo%icu%i %i#fatici@ ceea ce<i confer; denu#irea de Fa!i-da*a a"d !en,*,iG.

&ig. - < Re!re?entarea "c=e#atic; a !o?iţii%or a!endice%ui faţ; de cec Idu!; P. Si#iciJI*J

&ig. ' < To!ografia a!endice%ui faţ; de cec !e ana%i?a a -..... de ca?uri necro!"iate: - R !rei%ea%H ' R retroi%ea%H ( R #e?oce%iacH ) R !e%CinH * R de"cendentH 0 R %ateroceca% Idu!; R. ,aingotJI-.J

4n #e?oa!endice "e g;"eşte a'te'a a&endi#,*a'.@ ra# din trunc=iu% i%eo<Aiceco<a!endicu%o<co%ic@ care trece retroi%ea% şi !;trunde >n #arginea %iAer; a #e?ou%ui a!endicu%arH acea"t; arter; are un ca%iAru i#!ortant faţ; de #;ri#ea a!endice%ui@ dera!area %igaturii de !e artera a!endicu%ar; !utBnd antrena =e#oragii i#!ortante. Vene*e a&endi#,*a'e "e Car"; >n Cena i%eo<co%ic;@ ra# a% Cenei #e?enterice "u!erioare. Va/e*e *i!fati#e for#ea?; o Aogat; reţea care drenea?; %i#fa >n %i#fonodu%ii ceca%i anteriori@ !o"teriori@ a!endicu%ari@ i%eo< ceca%i@ #e?enterici "u!eriori şi aEunge %a %i#fonodu%ii retroduodeno!ancreatici.

--

TEHNICI CHIRURGICALE

IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$,* interCenţiei con"t; >n eDtir!area >n tota%itate a a!endice%ui@ afectat de un !roce" inf%a#ator acut "au cronic "au de un !roce" tu#ora%@ du!; %igatura #e?ou%ui ";u. Deşi e"te o interCenţie "i#!%;@ ano#a%ii%e ceco<a!endicu%are de !o?iţie şi co#!%eDitatea %e?iuni%or !ot tran"for#a a!endicecto#ia >ntr<o interCenţie !roA%e#; c=iar şi !entru un c=irurg eD!eri#entat. P'in#i&ii3 < A&endi#e#t !ia & ate de$eni inte'$enţie difi#i*. @ nu atBt !entru c; a!endice%e are o to!ografie CariaAi%; "au e"te #odificat de !roce"u% !ato%ogic@ ci !entru fa!tu% c; o!eratoru% "e >nc;!;ţBnea?; "; re?o%Ce un ca? difici% !rintr<o inci?ie %i#itat; I'J. Li&/a de *,!in. #+i','-i#a*. !oate tran"for#a a!endicecto#ia >ntr<o interCenţie %aAorioa"; şi !ericu%oa";. De aceea@ "e i#!une /. /e *.'-ea/#. in#i0ia de a" 'd 1n#. de *a 1n#e&,t @ du!; nece"it;ţi@ c=iar dac; acea"ta Ca antrena o cicatrice #ai !uţin e"tetic; I'J. < 4n ca?uri%e >n care a/&e#t,* !a#' /# &i# a* a&endi#e*,i n, 2,/tifi#. indi#aţia #*ini#. a inte'$enţiei &ent', a&endi#it. a#,t.( #+i','-,* a'e "*i-aţia de a # nt' *a 1nt'ea-a 'e-i,ne &ent', a identifi#a %i( e$ent,a*( t'ata a*t. &at * -ie Iadenit; #e?enteric;@ i%eit; ter#ina%;@ !io"a%!inD dre!t@ c=i"t de oCar dre!t@ "arcin; tuAar; ru!t;@ "a%!ingit; drea!t;@ diCerticu% ,ecNe% inf%a#atJ. 4n ace"te condiţii@ e6&* 'a'ea *a&a' /# &i#. fe'. a$anta2,* e6a!in.'ii !ai a!.n,nţite a #a$it.ţii &e'it nea*e BCD. 4n ca?u% a!endicitei cronice@ c=irurgu% treAuie "; fie #ai circu#"!ect >n a acce!ta ace"t diagno"tic şi indicaţia o!eratorie@ interCenţia !utBnd fi !racticat; doar du!; e%i#inarea !rinci!a%e%or afecţiuni care "e !ot #anife"ta !rin dureri >n fo"a i%iac; drea!t; I%itia?; renouretera%; drea!t;@ !to?; rena%; drea!t;@ aneDit; drea!t;@ #etroaneDite@ cancer co%on dre!t@ Aoa%; Cro=n@ !ara?ito?e inte"tina%e etc.J. Se Ca eCita@ a"tfe%@ "uferinţa !o"ta!endicecto#ie !u"; !e "ea#a unui "indro# aderenţia% !o"to!erator@ de fa!t continuarea unei Ao%i nediagno"ticate !reo!erator. < C=irurgu% are datoria de a nu ru!e un #e?ou a!endicu%ar fragi%@ uneori "curt şi gr;"o"@ şi de a rea%i?a o *i-at,'. $a/#,*a'. /i-,'. B2D. Contro%u% =e#o"ta?ei e"te foarte i#!ortant. < Dat; fiind "e!ticitatea deo"eAit; a a!endice%ui@ /e $ ' *,a t ate !./,'i*e &ent', a e$ita # nta!ina'ea &e'ete*,i şi c=iar a caCit;ţii !eritonea%e. Peritoneu% "e a!;r; Aine >#!otriCa infecţiei@ "!re deo"eAire de !erete@ >n care !ot "; "e de?Co%te !roce"e !arieta%e@ #ai a%e" du!; a!endicecto#ii%e efectuate !rin inci?ii #ici@ %a !acienţii cu !anicu% adi!o" Aine re!re?entat@ du!; a!endicecto#ii%e difici%e "au %a Ao%naCii i#unodeficienţi. ,aEoritatea autori%or reco#and; aAordu% #edian !entru !eritonita a!endicu%ar; I'J. Ca #;"uri de !recauţie "e reco#and; i?o%area co#!%et; a !erete%ui !rin co#!re"e #ari care "e fiDea?; %a !eritoneu@ i?o%area !erete%ui ceca% >nainte de "ecţiunea !erete%ui@ ta#!onarea cu iod a Aontu%ui a!endicu%ar@ eCitarea atingerii !erete%ui de c;tre Aontu% a!endicu%ar "au a!endice%e eDtir!at@ >nde!;rtarea #;nuşi%or şi a in"tru#entaru%ui uti%i?ate %a ti#!u% "e!tic.

-'

*a' %i 1n !. A!endicecto#ia !rofi%actic. !oate antrena o "uferinţ.@ >n !ri#e%e ') de ore de %a deAut. şi !arac%inic.* &e'it nea* e"te "*i-at 'i.r. & ate fi identifi#at Idar %a care drenaEu% e"te oA%igatoriuJ i şi t. Adenocarcino#u% a!endicu%ar@ carcinoidu% Aa?ei a!endice%ui@ #ucoce%u% #a%ign eCo%utiC i#!un =e#ico%ecto#ia drea!t. unor !u"ee eCo%utiCe Ca fi o!erat. C%a"ic@ "e ad#ite a!endicecto#ia "ecundar.* a&endi#.! 'i*e #a'#in ide !i#i a*e $A'f. !erforaţieJ con"tituie indicaţia aA"o%ut. i#ediat.*a' e/te # nt'aindi#aţie o!eratorie@ >n une%e "ituaţii inci!iente interCenţia "e !oate@ totuşi@ efectua@ dar cu une%e ri"curi.t. "au gangrenoa". >n urgenţ. a#.* a&endi#. A!endicecto#ia !entru a!endicit. Deoarece cicatricea !o"to!eratorie confir#. &*a/t' n. #ai e"te Ca%aAi%.0. acut.*a' "eni-n.EUGEN TÂRCOVEANU CBnd !erete%e e"te conta#inat@ "e Ca drena "!aţiu% "uAa!oneCrotic@ iar !%aga nu "e >nc=ide etanş. şi >n a&endi#e#t !ii*e difi#i*e( d'ena2. @ A&endi#e*e t'e".@ cu !reci?area diagno"ticu%ui@ "e c%i"#ea?. >n ca?u% unui !%a"tron@ drenaEu% "i#!%u a% unui aAce" !eria!endicu%ar %a care "<a eDtir!at doar eDtre#itatea di"ta%.i a&endi#.! 'i*e !a*i-ne a*e a&endi#e*. < 4n &e'it nite*e de #a.ie e6ti'&at 1n t ta*itate deoarece a!endicecto#ia inco#!%et..*a' 1n #a'e a&endi#e*e n.*a'. cu !%a"tron con"tituit@ du!. atent. antecedentu% c=irurgica% afir#at de Ao%naC@ diagno"ticu% de Fa!endicit. "e efectuea?.*. 1n a&endi#e#t !ii*e &ent'. < Anti"i &' fi*a6ia e/te indi#at. !o"to!eratorie cau?at. EDce!ţiona%@ a!endicecto#ia e"te indicat. anterioar. !o"ta!endicecto#ieG e"te c%inic difici%H ecografia !oate !reci?a diagno"ticu% I!oate fi CorAa de o interCenţie c=irurgica%. a#Bnat.@ f%eg#onoa". antiAiotera!ia e"te "!ecific. !entru a!endicita acut. C nt'aindi#aţii*e "e refer.# #e*.@ iar >n !eritonite%e de cau?. >n t.i) De%i #*a/i# /e ad!itea #. acut. 4n rare%e ca?uri >n care a!endice%e r. '<( %uni de %a deAut@ >n condiţii%e "u!raCeg=erii !er#anente şi atente a !acientu%ui.t. de reacuti?area feno#ene%or inf%a#atorii !e Aontu% re"tant. doar >n ca?uri%e de e"ofago!%a"tie cu i%eoco%on !o?iţionat >n torace.. a&endi#. catara%.@ "ecundar. a unui a!endice autoa#!utatJ. eD!%orarea c%inic.. %a !%a"tronu% a!endicu%ar deEa con"tituit@ &*a/t' n. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE La rece@ du!. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii Le?iuni%e inf%a#atorii a%e a!endice%ui Ia&endi#ita a#.* a&endi#. %a ora actua%. !acientu% >n "eara şi di#ineaţa -( .@ cu "au f.#Bne !e %oc@ !arţia% "au >n tota%itate@ >ntr<un !%a"tron "au >ntr<un aAce" !eria!endicu%ar@ e"te i#!ortant de a aCi?a !acientu% a"u!ra ace"tui fa!t. a!endicu%ar. a&endi#it. a a!endicecto#ieiH şi a&endi#ita #' ni#..

"au . o in#i0ie de 8 #!( $e'ti#a*. Cor!u% #u"cu%ar Ca fi retractat "!re "tBnga cu aEutoru% unui de!.'-. a tecii dre!tu%ui >#!reun. nici un organ intraaAdo#ina%.* e/te a%e0at 1n de#. ce ne<a# conCin" c.@ cu in"ta%area unei !erfu?ii i.ia%gin i.@ care Ca !reci?a diagno"ticu%@ antiAio!rofi%aDie "au antiAiotera!ie du!. VIII) INSTRU4ENTAR E"te co#un cu ce% !entru interCenţii%e #iE%ocii care@ !e %Bng. &e *inia /&in @ !"i*i#a*.C. co#!%etarea unei ane"te?ii %oca%e "au ra=idiene iniţia%e cu ane"te?ie genera%. şi !reg.tor &araAeuf@ eCidenţiindu<"e foiţa !o"terioar. La !acienţii oAe?i@ >n ca? de a!endicit. de %a >nce!utu% o!eraţiei.(J.*.tor auto"tatic@ ac şi fir atrau#atic !entru Aur". "au cBnd "e !re"u!une o interCenţie %aAorioa". nu a# !rin" >n !en". regiunea şi "e de?infectea?.( &*a/at. cu (.ri #u"cu%are.@ cu o Aun. "au cu intuAaţie orotra=ea%a II TJ@ cu a"igurarea unei Aune re%aD. G) TEHNICF -) In#i0ia Ha*a-. in"tru#entaru% co#un Ci"cera% şi !entru !erete@ inc%ude a"!irator@ Ca%Ce #ici@ de!. Se !ractic.i a"d !ina*( care intere"ea?. rec%a#. acut.. -) .JH ace"t ti! de ane"te?ie conCine !entru a!endicita cronic. IG) DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient. 4n ca?uri%e acute "unt nece"are o eD!%orare c%inico<!arac%inic.@* #g Atro!in."e"c şi Ca"e I&ig. a tecii dre!tu%ui@ eCitBnd inter"ecţii%e #u"cu%are >n care "e g.n # nf 't int'a &e'at ' 1* fe'. Nu "unt rare ca?uri%e cBnd o a!endicecto#ie difici%.#. de #inute >naintea interCenţiei de !reane"te?ie I-.ie' are aCantaEu% tran"for#. ca?@ reec=i%iArare =idroionic.i @ aCBnd un aEutor >n faţa "a.ţin !ai inte'n de !a'-inea *ate'a*.C. >n urgenţ. !en"e anato#ice cu dinţi@ du!. )J. a " *na$. Certica% foiţa anterioar. de &a'tea d'ea&t. infi%trare a !eritoneu%ui şi a #e?oa!endice%ui@ care Ca fi !recedat. >ntre dou.. ane/te0ia -ene'a*. a d'e&t.@ "e !refer.tirea cB#!u%ui o!erator. cB#!u% o!erator. VII) ANESTEZIE InterCenţia "e !oate efectua "uA ane"te?ie %oca%.TEHNICI CHIRURGICALE dinaintea o!eraţiei@ "e >ntreru!e a%i#entaţiaH >n di#ineaţa o!eraţiei "e e!i%ea?. ra=iane"te?ia@ eCentua% !eridura%.rt. !o?iţie Trende%enAurg şi rotat "!re "tBnga.@ %a Ao%naCii "%aAi şi coo!eranţi. cu !eritoneu%@ care "e "ecţionea?. i.rii "a%e >ntr<o %a!aroto#ie tran"recta%. C+i'.( &. >n ca?uri%e difici%e@ cu cB#! o!erator inadecCat."it d '/a* @ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducţie@ >n uşoar. #g .rt. efectuat.* "e aşea?. !ie%ea şi ţe"utu% "uAcutanat I&ig. Ce* !ai ". I(J.*. Se "ecţionea?.

ri ur#. Si#iciJ I*J '. ) < C. Drea!ta: Inci?ii%e !entru a!endicecto#ie: . Uneori@ a&endi#e*e a&a'e 1n &*a-. ( < StBnga: Proiecţia !e !erete%e anterior a% aAdo#enu%ui a Aa?ei a!endice%ui: R !unctu% . Pri#e%e con"tat.ţii &e'it nea*e e"te un ge"t i#!ortant du!."it@ dar nu Cine >n !%ag.@ fiind fiDat !rintr<o coa%e"cenţ. -* . de o Aande%et. nor#a%@ re"tu% fiind retroceca%@ #e?oce%iac "au de< a %ungu% co%onu%ui a"cendent "uA=e!atic. Sc=u%%erH '. "au@ >n ca? de a!endicit.H a&endi#e*e e/te identifi#at *a * #. P. CBteodat. Nu "unt rare ca?uri%e >n care a!endice%e e"te a"cun"@ nu#ai cu Aa?a de i#!%antare in"erat. 8a%aguier Idu!. 4n #aEoritatea ca?uri%or "e oA"erC.c1urnePH ' R !unctu% .. ce%e trei tenii a%e "a%e@ care e"te eDteriori?at cu aEutoru% unei !en"e atrau#atice@ care a!uc.@ de i%eon@ !erete%e !o"terior "au #are%e e!i!%oon.i de aAord !entru a!endicecto#ie: -.re"c a"!ectu% "eroa"ei !eritonea%e@ eCentua%a !re?enţ.@ a!endice%e e"te g. cecu%@ recuno"cut du!.EUGEN TÂRCOVEANU &ig. şi a"!ectu% %ic=idu%ui intra!eritonea%@ din care "e Ca !re%eCa un eşantion !entru antiAiogra#.orri"H ( R !unctu% Lan?H ) R !unctu% SonnenAurgH .<-<( R triung=iu% IacoAoCici. cu eDteriori?area cecu%ui. de"c=iderea !eritoneu%ui. !eritonea%. E6&* 'a'ea #a$it.c1urnePH ( R Sc=u%%erH ) R 8a%aguier Idu!. acut. Si#iciJ I*J &ig.R RouDH ' R .* de 1ntA*ni'e a #e* ' t'ei tenii) De oAicei@ a!endice%e %iAer e"te aco!erit de e!i!%oon "au an"e%e i%ea%e şi !oate fi eCidenţiat odat. P..

-0 . 0 < L. Iune%e Ca"e !roCin din artere%e ceca%eJ. E6te'i 'i0a'ea #e#. inde6. deco%are co%o<!arieta%.i *ate' #e#a*( ur#at.* n.rgirea inci?iei şi identificarea a!endice%ui retroceca% du!. fie A%Bnde !entru a nu trau#ati?a nici !erete%e@ nici Ci"cere%e intraaAdo#ina%e. >n caCitatea aAdo#ina%. P. degete@ !rin inter#ediu% unei co#!re"e I&ig.i( a . i0 *a'ea # 'e#t. . 4n ca?u% >n care #e#. atrau#atic. a &e'it ne. .i( d. "au cu dou.i@ "e face !rin a!ucare şi tracţiune "!re eDterior cu o !en".* f /a i*ia#. e/te $i0i"i*( $ ! e6&* 'a #."ur. Idu!. eD!%orarea nu e"te "uficient. in/e'ţia &e'it ne. Si#iciJ I*J Pe #.( #eea #e &e'!ite .u@ cu retracţia Ca"e%or şi =e#oragie intra!eritonea%.*. !entru identificarea cecu%ui şi a a!endice%ui@ "e Ca eDteriori?a an"a i%ea%. identificarea Ci?ua%. a a!endice%ui. anterior Ca fi reintegrat.*a') E"te !referaAi%.*. şi Aa"cu%area #ediocrania%. (. de deco%are ceco<a!endicu%ar. cea #ai a!ro!iat.&..r.ne 'i e$idenţie'ea a&endi#e*. * < EDteriori?area cecu%ui Idu!. Si#iciJ I*J &ig.( /e in#i0ea0. %i i0 *a'ea # !&*et.i !i# &*a/t' n /a..i) Dac. o !orţiune din cec@ >n Cederea deru%. *J.rirea inci?iei cutanate şi #u"cu%are &e'!ite 'e&e'a'ea atent.n. &ig. din cB#!u% o!erator şi@ !rin deru%area "a@ "e aEunge %a ung=iu% i%eo<ceca%. In & 0iţia 'et' #e#a*.toare. d'ea&t. ce "e eDteriori?ea?. etaEat.rii "!re in"erţia a!endice%ui@ !orţiunea eDteriori?at. a &e'ete*. a cecu%ui@ care !er#ite identificarea a!endice%ui@ de oAicei aco%at I&ig. "u!.TEHNICI CHIRURGICALE cur"u% tentatiCe%or re!etate de eDteriori?are@ ur#ate de !erforaţia cecu%ui@ ru!erea a!endice%ui "au a #e?ou%ui ".aneCre%e de identificare a cecoa!endice%ui treAuie ". 0J. a"#e/ a&endi#. De"eori@ >n !o?iţii%e anor#a%e a!endice%e e"te #a"cat de Aride@ ce Cor fi "ecţionate din a!roa!e >n a!roa!e@ cu =e#o"ta?.*.

!e0 . P. di#en"iunea Aur"ei e"te ada!tat. +J. a %.'/ei #e#a*e( cu fir "uAţire nere"orAaAi%@ trecut ne!enetrant@ "ero#u"cu%o"@ !e cec@ %a *<0 ## de a!endice@ #ai "o%id !e tenii@ "e face cu ac atrau#atic.@ !oate fi duA%. Li-at. %igatur. Du!.'a a&endi#e*.r. e"te foarte #ic. creat. dac. *. IcBnd nu "e face Aur". Si#iciJI*J EDce!ţiona%@ a!endice%e !oate ".J I&ig. )) Li-at.i a&endi#.EUGEN TÂRCOVEANU &ig.@ identificat.ri#ii Aontu%ui a!endicu%ar. Rea*i0a'ea ". eDteriori?area a!endice%ui cu aEutoru% unui fir "uAţire nere"orAaAi% trecut tran"fiDiant %a Aa?a #e?ou%ui@ eta%at@ fir ce Ca >nc. #.@ cu fir "uAţire nere"orAaAi% "au fir cu re"orAţie %ent.i *a "a0. aA"enţei congenita%e@ inCagin. du!."it datorit. 0.@ /e /e#ţi nea0.rca artera a!endicu%ar. Pentru unii c=irurgi ace"t ge"t e"te "u!%i#entar I&ig.'a !e0 . I&ig. !rin tran"i%u#inare. Ri"cu% de !erforare a cecu%ui e"te #ic@ iar caCitatea "e!tic. + < Ligatura şi "ecţiunea #e?oa!endice%ui Idu!.* f.rii "a%e >n cec "au unei a!endicecto#ii anterioare necuno"cute de !acient.tatea #e?ou%ui. 3J. nu fie g."trBndu<"e firu% de %igatur. -+ ."a un Aont eDce"iC de #are@ !.*.3J. Trecerea firu%ui de Aur". "e >nce!e !e !artea din drea!ta o!eratoru%ui eCitBnd >nţe!area arterei ceca%e din Cecin.*a' "e rea%i?ea?.

3 < StBnga: Ligatura a!endice%ui du!. 6J. co#!re"e%e care au "erCit %a i?o%area !%.*. E"te nece"ar. du!. cBt #ai #u%t. cu iod@ a!oi /e 1nf. Cu Ai"turiu% #uiat >n iod "e inci?ea?. firu% de %igatur.@ "trBngBndu< "e !rogre"iC Aur"a de c.r. Se ta#!onea?. 6.@* c#@ !entru a go%i %u#enu% de conţinutu% "e!tic. >n fiDarea Aontu%ui #e?oa!endicu%ar cu firu% de Aur".nd. Aa?a ace"tuia cu firu% de %igatur. %ocu% >nfund. Se#ţi na'ea a&endi#e*.rtea?.tre CBrf@ !e circa .i 1n a"d !en "e face cu A%Bndeţe@ !rin tracţiunea "!re ?enit a #argini%or Areşei !arieta%e. a caCit. i?o%area !rin co#!re"e #ari a cB#!u%ui o!erator. "e !oate fo%o"i aşa<?i"a #e?o!%a"tie@ care con"t.rii şi "e >nde!. Ace"t ge"t nu e"te aA"o%ut nece"ar. ancorat cu o !en".rta %ic=idu% >n eDce" "au "Bnge%e şi !entru a oA"erCa #e?ou% a!endicu%ar. Pean. -3 . "ero#u"cu%oa"a@ a!oi #ucoa"a@ care "e eDtir!. 3) Du!. Reinte-'a'ea #e#. cu !en"a Pean care ancorea?.gii. I#ediat dea"u!ra nodu%ui "e !rinde a!endice%e >ntre Araţe%e unei !en"e Soc=er@ care "e "trBng f.. Pentru "iguranţ.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. o eD!%orare atent.ţii !eritonea%e !entru a >nde!. F"triCireaG Aa?ei "a%eH Drea!ta: Rea%i?area Aur"ei ceca%e I*J +.i "e rea%i?ea?. a "triCi@ a%unecBnd >n ace%aşi ti#! c. TracţionBnd !en"a care fiDea?. CBrfu% a!endice%ui@ "e !re?int.tre aEutor@ care nu atinge Aontu% a!endicu%ar I&ig. "ecţiune@ Aontu% "e ta#!onea?.

>nfundare Idu!.H Drea!ta: A"!ectu% cecu%ui du!. GI) VARIANTE TEHNICE Va'iante*e te+ni#e &'i$e/# fie#a'e ti!& a* inte'$enţiei) Ca*ea de a" 'd !oate fi diferit. ceca%. I(J. Si#iciJ I*J -. a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern >n direcţia fiAre%or "a%e şi "e re!erea?. de #aEoritatea c=irurgi%or@ e"te oA%ic. %a a!oneCro?a #are%ui oA%ic şi "e rea%i?ea?.@ %a unirea -T( eDtern.'ne=@ fo%o"it. !en"e I&ig.@ iar "utura a!oneCro?ei cu fir "uAţire nere"orAaAi% "au fir #ai gro" %ent re"orAaAi%H !%anu% "uAcutanat e"te ca!itonat cu catgut@ iar "utura !ie%ii@ "e !ractic.untru@ >n fo"a i%iac. 6 < StBnga: >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar >n Aur". drea!t. inci?ia !ie%ii "e "ecţionea?. In#+ide'ea &e'ete*. !e %inia "!ino< o#Ai%ica%.EUGEN TÂRCOVEANU &ig.. =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa".@ &ig.-.: @ In#i0ia 4#?.'i anat !i#e.@ !referaAi%@ cu agrafe. -6 .@ !%a"at. ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat !Bn. >n "urEet Ifir re"orAaAi%J "au >n Aur".i a"d !ina* "e face 1n /t'at. cu dou. >n Eo" şi >n. --J. P. Du!. Sutura !eritoneu%ui "e rea%i?ea?. Se "ecţionea?. cu 'T( interne.

6 e"te !ara%e%. di"ocierea fiAre%or oA%icu%ui intern "e !une >n eCidenţ. Si#iciJI*J Se di"ocia?. fa"cia tran"Cer"a%i" şi "e re!erea?. '. a!endicecto#ie difici%. cu dou.rt. a inci?iei Idu!. &ig." !"i*i#a* &ent'.@ "i#i%ar.< Inci?ie .TEHNICI CHIRURGICALE &ig.ţi !eritonea%e şi in"ta%area unui drenaE corect. a'#. I3J.* !edian /. < In#i0ia S#+. !%anu% #u"cu%ar a% oA%icu%ui intern şi a% #uşc=iu%ui tran"Cer"@ care "e >nde!. teaca "a.**e' Certica%.c1urneP atunci cBnd "unt %. < Inci?ia cutanat.at.ia din &*i.n.toare &araAeuf. antero<"u!erioar. >n ca?u% de"co!eririi unei afecţiuni genita%e@ ce i#!une re?o%Care c=irurgica%. Per#ite un acce" #ai Aun >n a!endicite%e !e%Cine@ dar !redi"!une %a eCentraţii şi@ !rin "%. -. < Unii autori I8uCaraJ reco#and.rtea?. "tBng. !rintr<o %a!aroto#ie %arg. a . o "erie de co#!%icaţii !eritonea%e şi c=iar !arieta%e redutaAi%e I'J. P... !rin %aCaE a% >ntregii caCit..*a'. #uşc=iu% tran"Cer" Idu!.c1urneP@ cu "ecţiunea tegu#ente%or şi a #uşc=iu%ui oA%ic eDternH Drea!ta: du!.Airea !erete%ui@ %a a!ariţia =ernii%or ing=ina%e@ ca şi inci?ii%e . !eritoneu%@ care e"te tra" "!re eDterior şi "e de"c=ide >ntre dou. Nu eDi"t.@ %a ' c# dea"u!ra ace"teia@ centrat.i @ ce conCine tinere%or fete şi !er#ite o !re%ungire "!re %inia #edian.( care !er#ite o toa%et. ".rgirea #edia%. cu arcada crura%. -.( 1n e6t'e!itatea d'ea&t.'i*e infe'i a'e a*e a"d !en.*.r. < Pentru "itu" inCer"u"@ aAordu% e"te >n fo"a i%iac. Si#iciJI*J < In#i0ia R . !erfect. cu inci?ia 8a%aguier@ "e efectuea?. Se di"ocia?. P. Ace"t aAord eCit. de!. a" 'd. %.c1urneP. < StBnga: inci?ia . !e "!ina i%iac. . StBnga: inci?ia !eritoneu%ui şi a fa"ciei tran"Cer"a%i"H Drea!ta: eCidenţierea cecu%ui şi a a!endice%ui du!. !en"e@ cu Ai"turiu% "au cu foarfece%e. de"c=id.rgite. &e'it nita a&endi#. >n afara #arginii %atera%e a dre!tu%ui aAdo#ina%@ f.( 'i0 nta*.

Si#iciJ I*J '- . Aa?a a!endice%ui@ !e "uA care "e trece o !en".di?%ocarea A%Bnd. &ig. %a CBrf@ %igaturBndu<"e #ici%e Ca"e ceca%e cBt #ai a!roa!e de a!endice I&ig.deco%area ne"BngerBnd. >n a!endicite%e retroceca%e@ cu cec fiD I-. cu o !en".utarea şi %igaturarea unei artere a!endicu%are care "e retract. >n Aur".utarea unor re"turi de CBrf a!endicu%ar@ contro%u% "!aţiu%ui re"tant du!. -'@ &ig. e"te rar indicat. fiDat. a unui #e?ou friaAi% >n a!endicita acut. -' < A!endicecto#ia retrograd. "ecţiune Idu!. >ntre dou. Pean şi "e "ecţionea?. %igaturi..c.deco%area cecu%ui şi a a"cendentu%ui de !erete%e aAdo#ina% !o"terior@ >n ca?u% a!endice%ui "ituat retroceca%H .@ cu degetu%@ "uA contro%u% Cederii@ a unui a!endice A%ocat@ autoa#!utat@ i?o%area #arii caCit.@ Ca" ru!t !rin tracţiunea inte#!e"tiC. -(J.ţi !eritonea%e cu #eşe >n ca?u% unui aAce" !eria!endicu%ar@ c.@ iar ca!. 1ontu% a!endicu%ar "e >nfund.rirea CBrfu%ui a!endice%ui a"cendent şi@ uneori@ aco%at >n !o?iţie "uA=e!atic. A&endi#e#t !ia 'et' -'ad.J. P. deoarece are un ri"c cre"cut de eD!unere %a conta#inarea !erete%ui@ fiind a!%icat. ceca%.EUGEN TÂRCOVEANU Se#$enţa ti!&i* ' &e'at 'i !oate fi diferit.ur#.tu% di"ta%@ aco!erit de o co#!re".@ du!.rirea inci?iei cutanate şi #u"cu%are: . >n a!endicecto#ii%e difici%e@ care i#!un de %a >nce!ut #. a unui a!endice cu #e?ou "curtH .@ e"te e%iAerat din a!roa!e >n a!roa!e !Bn. StBnga: identificarea Aa?ei a!endice%uiH Drea!ta: >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar >n Aur".H . eCacuarea aAce"u%ui şi a!endicecto#ia.H . Se re!erea?.

ti*i0ea0. $a'iant.@ e"te rar fo%o"it. #e#a*. *i-at. /a. !e0 &*a/tie e"te o a%t. I&ig. >n "co!u% de a eCita caCitatea >nc=i".( #. -( < A!endicecto#ia retrograd."*.) De?aCantaEu% ar con"ta >n fa!tu% de a %. 14 . ".'.rii a Aontu%ui #e?ou%ui !rin fiDarea %ui cu firu% Aur"ei@ nu e"te >ntotdeauna rea%i?aAi%.'/. A&endi#e#t !ia #. . *i-at.'.: %igatura !a" cu !a" a Ca"e%or şi e%iAerarea CBrfu%ui Idu!.'. P.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. 1nf. ceca%. rea%i?at.e?o!%a"tia@ adic. Si#iciJ I*J Fig.( #. A&endi#e#t !ia f.Apendicectomie cu ligatura."a un Aont "e!tic@ crud@ >n caCitatea !eritonea%.( de 'e-.*. >n !ractic.. -*J. I&ig.. de #u%ţi c=irurgi I)J ) In a&endi#e#t !ia *a&a' /# &i#.'a %i 1nf. e"te !referat. /e . "igur. Cariant. >nfundarea şi >nnodarea firu%ui !ri#ei Aur"e@ "e #ai !oate face o a doua >nfundare@ cu aEutoru% ace%uiaşi fir "au cu un fir "e!arat@ trecut >n F7G "au >n F5G IE. 1nf. 8uCaraJ.*. -)J. a!%icarea !e %ocu% >nfund. f.nda'ea " nt. '' . Du!.nda'ea " nt. înfundarea bontului şi mezoplastie (după Maingot (1! A&endi#e#t !ia #. de Aur"a ceca%.i IHa%"tedJ@ care con"t.i 1n d.( a#ea/t.nda'e 1n ". >n >nfundarea Aontu%ui ne%igaturat >ntr<o Aur"..'/. " nt *e-at( f.'.*.

t. i#!une %aCaEu% şi drenaEu% "i"te#atic cu tuA >n Doug%a" şi >n fo"a i%iac. cu aEutoru% unei "onde cane%ate@ >n "co!u% eCit.!t. nu taie #e?ou%.. IEde%Ao""J. din regiunea %o#Aar. ce !%eac.. i?o%area ?onei cecoa!endicu%are@ cu #eşe. recurgBndu< "e %a duA%a %igatur. ecografic !e o curA. cecu% e"te cartono" şi nu "e !oate >nfunda@ "e renunţ.ta'ea a&endi#e*.iJ "e Ca !une !entru cBteCa ?i%e un dren de Cecin. "ecţionarea ra?ant.ri%e ti!ice %inia de inci?ie Ca fi centrat. 4n ca? de &*a/t' n a&endi#.u. cu !eritonit. "e !ractice a!endicecto#ia dac. &recCent@ cecu% şi a!endice%e "unt aco!erite de e!i!%oon@ cu fa%"e #e#Arane@ care "e de"fac cu uşurinţ. friaAi%it. %igatur. A&endi#e#t !ia &ent'. de !racticarea unei Aur"e ceca%e e"te difici%.@ du!.*a' a"#edat@ ace"ta "e Ca de"c=ide şi "e Ca !ractica a!endicecto#ia nu#ai dac.EUGEN TÂRCOVEANU &ig. 4n a!endicita acut. a!endice%e ie"e >n ca%e. Dac.rut.@ cu >nfundarea Aontu%ui I-. Dac. a Aontu%ui a!endicu%ar. "e reco#and. de %a >nce!ut@ de !referat %a!aroto#ia #edian.rii ti#!u%ui "e!tic@ ur#at. tu#ora din fo". Pentru %oca%i?. A!endicita acut. Datorit.J In$a-ina'ea t ta*.@ !er#iţBnd a!endicecto#ia. )<0 ".r. a a&endi#e*.dent /.#Bni ".nţe *a #. a #e?ou%ui !e a!endice@ efectuat. ane"te?ia genera%. fie cBt #ai direct. "uAo#Ai%ica%.. drea!t. a&endi#it.ţii ţe"uturi%or inf%a#ate@ #aneCre%e care "e fac Cor fi foarte A%Bnde !entru a nu ru!e a!endice%e gangreno" "au #e?ou% ".tate@ ur#Bnd ca du!. Ca%ea de acce" !entru drenaEu% aAce"e%or a!endicu%are treAuie ". DiCer"e%e %e?iuni >ntB%nite >n cur"u% a!endicitei acute i#!un #odificarea tacticii şi c=iar a te=nicii o!eratorii.. a#. şi o ca%e de acce" %arg. /e 'en. a di"!.@ e%iAerarea a!endice%ui "e face cu !rudenţ. %a Aur".i 1n #e#@ du!.@ '( . -* < A!endicecto#ia f. He#o"ta?a "e Ca rea%i?a cu atenţie@ cu fir #ai gro"@ care ". 4n a!endicita acut. >ntB%ni# un &*a/t' n ine6t'i#a"i* e/te !ai &'.

"utur.rirea i#ediat. ca?uri%e "i#!%e !oate ". GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII C=iar dac. !ţiunea !entru #.i@ ce i#!une o "utur. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidente%e şi accidente%e intrao!eratorii a!ar atunci cBnd@ datorit.'a $a/e* ' a&endi#.r.&t. Un !acient cu a!endicecto#ie "uA ra=iane"te?ie !oate face +i& ten/i. a c.*a' necro?at i#!une "utura atent.*.ii de acce" treAuie ".@ >ntr<un "ector de reani#are !o"to!eratorie@ dotat cu a!aratur.!.i a"d !ina*@ cu %e?area Ca"e%or e!iga"trice şi =e#ato# .i -an-'en / !rin #aneCrarea "a inte#!e"tiC.@ >ngriEirea !o"to!eratorie i#ediat.nei an/e inte/tina*e( care treAuie recuno"cut. şi@ f. cu arcada şi aEunge dea"u!ra !uAi"u%ui. atent.H '. A&endi#e#t !ia *a&a' /# &i#. cu atenţie. '.rit. conduc. de& *i/a'ea #e#. e"te "ocotit."ire "au de eDteriori?are a a!endice%ui !rin aAordu% iniţia%. di"ocierea =e#ato#u%ui şi %igatura Ca"e%or Aine re!erate >ntr<un cB#! o!erator %argH *. &'in de'a&a'ea *i-at.H 0. '.&t. de'a&a'ea *i-at.n " nt a&endi#. e?itare #. c=irurgica%. AAce"e%e !e%Cine !ot fi de"c=i"e !rin co%!oto#ie !o"terioar. Ace"te incidente arat. "au foarte grea. !reg.i de acce" in"uficiente@ interCenţia "e >nde!.ţBnarea de a re?o%Ca ca?uri%e difici%e cu ace%eaşi #iE%oace cu care "e re?o%C. şi !er"ona% co#!etent. 4nc. c. e"te A%ocat >n diCer"e !o?iţii@ dac. fie !recoce !entru a eCita %e?area@ uneori ur#at. cu fire "e!arate a ?one%or de!eritoni?ate "au c=iar &e'f 'aţia #e#.*a'e cu a!ariţia unui =e#ato# eDten"iC >n #e?enter@ ce rec%a#.u =i!er"e!ticH ). de %a ti!aru% a!endicecto#iei "i#!%e. o interCenţie #inor.u ceca% cu Aur". "au rectoto#ie@ du!. şi !recoce treAuie ur#. de >nfundare a"ociat.r. A"tfe%@ "e !oate "e#na%a +e! 'a-ie int'a&e'it nea*.rirea c. Dac. *e0a'ea . cu fire "uAţiri@ nere"orAaAi%e a o"tiu#u%ui ".TEHNICI CHIRURGICALE trece dea"u!ra "!inei i%iace antero<"u!erioare@ e"te !ara%e%. %a: -. du!. cecu% e"te fiD "au %e?iuni%e inf%a#atorii "unt foarte i#!ortante@ "e i#!une f. "e!arat. i#ediatH (. t'a. de con"ecinţe graCe@ a Ci"cere%or "u!ra#aneCrate@ tracţionate@ Aruta%i?ate >n cur"u% tentatiCe%or re!etate de g.i@ ce rec%a#. a!endicecto#ia !oate fi o interCenţie uşoar.!ati0a'ea &e'ete*. =e#o"ta?. Ca fi tratat. 4n !ri#e%e ') de ore treAuie #onitori?ate !u%"u% şi ten"iunea arteria%.'ii de &e ') . şi re!arat. unei c.'a a&endi#e*.ii de aAord.ţii !eritonea%e@ dac.ne & /t'a+iane/te0i#.'ii de &e ."it %a !ri#a eD!%orare a caCit. "u!raCeg=ere@ !oate deceda. Acea"ta !er#ite drenaEu% aAce"e%or retroceca%e@ #e?oce%iace şi !e%Cine.tirea inte"tinu%ui.*.@ ce conduce %a conta#inarea !eritoneu%ui "au c=iar a !erete%ui !rin conţinutu% ". a!endice%e nu e"te g.rtea?.

!oate "urCeni >n eCo%uţia !o"to!eratorie i#ediat.. de fire%e de "utur. reinterCenţia care !oate duce %a re?ecţia cecu%ui. !uroi >n cantitate redu". Uneori "unt nece"are eDci?ii %argi a%e unor ?one de necro?. "e i#!une reinterCenţia. genera%i?at. Dac. fi"tu%a "tercora%.@ care oA%ig. !rin a!ariţia conţinutu%ui "tercora% !rin tuAu% de dren. gr. a !%. Uneori@ =e#ato#u% "e !oate "u!rainfecta@ infecţia fiind >ntreţinut.*a /te'# 'a*. rareori@ !e %Bng. He!at !. 4n ?i%e%e '<( !o"to!eratorii feAra !oate creşte >n "car. nu#ai >n reacţia de fo". cutanate.J '* .@ drenat. Co#!%icaţia "e datorea?. -0 < De"c=iderea unui aAce" !e%Cin !rin co%!oto#ie Idu!.@ fa!t ce "ugerea?. şi "e eD!%ic. 4n ca? de oc%u?ie #ecanic. "uAcutanat. . "au %a di"tanţ. a!ariţia unei co%ecţii !rofunde "uAa!oneCrotice. He!at !.J@ reinterCenţie c=irurgica%.@ !rintr<un aAord "uficient de %arg I'J..0ia inte/tina*. Diagno"ticu% "e !reci?ea?.tanat care Ao#Aea?. a "uturii a!oneCrotice !entru a<% eCacua.@ tran?itu% nu "e reia şi a!ar dureri >n fo"a i%iac. A%teori@ e"te nece"ar.EUGEN TÂRCOVEANU !e0 a&endi#e@ care nece"it. O#*.gii şi@ u%terior@ %a "utur. >ntre fire%e de "utur.rtate@ fa!t ce !oate conduce %a o eCentraţie.* /. de"facerea !arţia%. Autonier. "uA !ie%e@ "u!rainfectat "au nu@ Ca fi eCacuat !rintr<o "i#!%. a unei a!endicecto#ii efectuat. !entru =e#o"ta?. antiAiotera!ie I"uficient. cutanat. a!oneCrotice@ care Cor fi >nde!. reinterCenţie de urgenţ. e"te Aine cana%i?at. La reinterCenţie "e con"tat. BK&e'it nita de a <@a 0iLD( care nece"it.aingotJI-. %a de"facerea co#!%et. "!re eDterior@ "e !oate >nc=ide@ uneori@ "!ontan. de !e Aontu% a!endicu%ar@ fa!t faCori?at de oA"taco%e%e co%ice "ituate >n aCa%.rii defectuoa"e a Aur"ei I(J. %oca%i?at. >n ?ona fundu%ui ceca%."#.* &a'ieta* nece"it. e"te o co#!%icaţie eDce!ţiona%. &ig. 4n eCo%uţia ce%ei #ai "i#!%e a!endicecto#ii !oate "urCeni@ >n a *<0<a ?i@ un "indro# aAdo#ina% acut ti! !eritonit. 5i/t."oa". necro?ei Aontu%ui a!endicu%ar şi rea%i?. !rin dera!area firu%ui de %igatur. drea!t.. !entru %e?iuni acute@ cu !eritonit.

drea!t. -0J.@ a efectuat )(.@ cu une%e !articu%arit. ECacuarea şi drenaEu% aAce"u%ui !e%Cin "e efectuea?. Se #ai >ntB%ne"c şi a"t.toare "ediu%ui ace"tora. III) ANATO4IE $e?i a!endicecto#ia c%a"ic.'t Se!!( din Sie% IGer#aniaJ@ >n :CM2) De atunci şi a%ţi autori au ra!ortat "erii de a!endicecto#ii %a!aro"co!ice cu re?u%tate foarte Aune: Ganga%@ >n -63+@ .@ >n -66'@ A.cAnena şi co%aA. '0 . >n ?ona de #aDi#. e"te a"*aţia a&endi#e*. i%iac. de ?ero.@ core"!un?.@ !e acu% de !uncţie fo%o"it ca g=id I&ig."uri%e tera!eutice a!%icate.@ >n -66-@ AttLood şi co%aA. GIV) SECHELE Sunt rare. Ca%ea de acce" !entru de"c=iderea şi drenarea aAce"e%or treAuie ". %a fe#ei "au rectoto#ie anterioar. & tenţia* #*. a!endicecto#ii %a!aro"co!ice I-J. Du!. Du!. deco%.ouret ILPonJ care@ >n !erioada -63(< -66.ne*e #.ţi.TEHNICI CHIRURGICALE A"#e/e*e &e'it nea*e 'e0id. de >.) II) ISTORIC Pri#a a!endicecto#ie %a!aro"co!ic. Un aAce" de fo". a!endicecto#ii%e c%a"ice@ re"!ectiC ce%e cu inci?ii #ai #ari !entru a!endicite acute care au fo"t drenate@ >n ur#a "u!uraţii%or !arieta%e !ot a!are e$ent'aţii & /t &e'at 'ii.. f%uctuenţ.ri i#!ortante a%e cecu%ui şi >n ur#a drenaEu%ui !ot a!are ade'enţe & /t &e'at 'ii( .?i ca?uri cu !eritonite neg%iEate@ %a CBr"tnici@ internate tardiC@ care "e !ierd@ cu toate #.0i$) GV) REZULTATE( PROGNOSTIC . 4n eCo%uţia a!endicecto#iei efectuate !entru %e?iuni acute !ot a!are şi # !&*i#aţii -ene'a*e &. "e !oate eCacua !e %inia de inci?ie. a fo"t efectuat. fie cBt #ai direct. fundu% de "ac Doug%a"@ aAordu% "e face !rin co%!oto#ie !o"terioar.i &e #a*e *a&a' /# &i#. APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICĂ I) DE5INIŢIE A!endicecto#ia %a!aro"co!ic. Se #ai >ntB%ne"c cicatrici c=e%oide. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII( AVANTAHE Sunt "i#i%are cu ce%e din a!endicecto#ia c%a"ic. Pier@ >n -66( şi P=. . "au@ cBnd ocu!. !e ca%e "u!ra!uAian.orta%itatea e"te a!ro!iat.*! na'e( t' !" e!" *i#e( a"#e/e +e&ati#e.a*e !ot a!are >n eCo%uţia !o"to!eratorie a unei !eritonite a!endicu%are drenate incorect.

e"te fe!eia tAn.Q din ca?uri. Dac. %a actiCitatea ?i%nic.EUGEN TÂRCOVEANU Perfecţionarea in"tru#ente%or şi a te=no%ogiei %a!aro"o!ice a !er#i" c=irurgi%or "..ţii !eritonea%e şi de"co!erirea unei a%te !ato%ogii intra!eritonea%e@ a%ta decBt a!endicita acut. La!aro"co!ia Ca eCidenţia %oca%i?area cecu%ui şi a a!endice%uiH dac. La!aro"co!ia ofer.te3 "!ita%i?are !o"to!eratorie de "curt. şi "e !oate a"!ira conţinutu% !eritonea%. care "e >n"oţeşte de !roA%e#e !arieta%e >n '. 4n ca? de !o?iţie anor#a%. de --QJ@ di"confort !o"to!erator redu"@ uti%i?area redu"."it re"!on"aAi% de durerea aAdo#ina%. I+J..* d. eD!une toate fo"ete%e@ "e !oate "!. TuAuri%e de dren "unt !o?iţionate "uA contro%u% Cederii. dia-n /ti#.. >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar@ iar !erioada de "!ita%i?are !o"to!eratorie e"te foarte "curt. eD!%ice acea"t. ace% K"indro# de a *<a ?iG du!. V) INDICAŢII( CONTRAINDICAŢII Indi#aţii :) Pri#a indicaţie !entru a!endicecto#ia %a!aro"co!ic. 4n !%u"@ %a!aro"co!ia !er#ite diagno"ticu% şi re?o%Carea a%tor afecţiuni conco#itent cu a!endicecto#ia. de ana%ge?ice !o"to!erator@ re%uarea ra!id.ror afectare ar !utea ".( #. caracteru%ui foarte !uţin ade?iogen a% interCenţiei@ nu eDi"t. 5 * /i'ea *a&a' /# &iei &ent'. a tran?itu%ui şi re>ntoarcerea ra!id. o!eratoru% nu are antrena#ent >n a!endicecto#ia ce%io"co!ic. #ini# inCa?iC.ne*e a$anta2e3 < Pe !%an dia-n /ti#@ aAordu% %a!aro"co!ic !er#ite eD!%orarea caCit. Uneori@ %a!aro"co!ia de"co!er.%a caCitatea !eritonea%. < Din !unct de Cedere te'a&e. Nu eDi"t. duc.ti#@ toa%eta !eritonea%. e"te de #ai Aun.. şi c=iar %a "!ort. şi recidiCant.n /#. o !ato%ogie ade?iC.* a"d !ina* infe'i ' nu e"te nou.'. cu !eritonit. ce induce un !ini! de t. fo%o"ind o te=nic. Pentru a!endicita acut. durat. durere I3J.'e'ii a"d !ina*e din eta2.*".'.@ '+ .@ c=irurgu% Ca eDa#ina organe%e din >ntreaga caCitate !eritonea%. a a!endice%ui@ #etoda !oate !o?iţiona ca%ea de aAord c%a"ic. efectue?e a&endi#e#t !ia *a&a' /# &i#. e"te o te=nic.@ care nu eD!%ic. Gine# * -ii f * /e/# de2a de &e/te 20 de ani) La&a' /# &ia fe'. e"te #ai #are %a fe#ei%e tinere@ %a care indicaţia de %a!aro"co!ie e"te idea%. !oate ". durere !arieta%.'i & /t &e'at 'ii. %a!aroto#ia #edian.@ a c. I>n #edie ' ?i%eJ@ durata interCenţiei #ai "curt..ţiei i#ediate şi tardiCe@ a!endicecto#ia %a!aro"co!ic. !erico%ic. a infecţii%or !arieta%e I)Q faţ. "e eCit. Du!. acut.. "i#!to#ato%ogia. ca%itate !entru c. .@ aşa<nu#ita !eritif%it. a$anta2e*e #. a autori%or c%a"ici@ %a care "i#!%a ade?io%i?. < Din !unct de Cedere a% e$ *. I>n #edie )3 #inuteJ@ o rat. cu dureri >n fo"a i%iac. Ander""on I-66'J@ rata de eroare a diagno"ticu%ui de a!endicit. de trei ori #ai #ic. %a di"!ariţia acu?e%or cu eCo%uţie cronic. drea!t. i%eu" !o"to!erator datorit. c=irurgu%ui !o"iAi%itatea de a eDa#ina >ntreaga caCitate !eritonea%. a!endice%e nu e"te g.@ nu eDi"t.

.*.%are<a"!irare IG) DISPOZITIV OPERATOR . cB#!uri%e !entru a aCea acce" %a >ntreaga arie aAdo#ina%. #. e"te #ai difici%. C=irurgu% "e g. de "!.'ina'e) VII) ANESTEZIE Se !refer. Aa?a a!endice%ui.@ rein"erţie "ocio<!rofe"iona%. de a&endi#e#t !ia #*a/i#.J. Se efectuea?. ane/te0ia -ene'a*. a'it!ii*e /e$e'e) VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preg.'-enţ. de !rindere de * ##@ foarfece@ =ooN@ a!%icator de c%i!uri@ !en". *a $A'/tni#i !reci?ea?.@ endo%oo! cu tiE. -+J. "!re "tBnga cu -*°. e"te nece"ar.a"a e"te aşe?at. %a oAe?i decBt %a !acienţii nor#o!ondera%i@ dar a'e #e'te a$anta2e faţ.@ fa!t ce atrage o #orAiditate !o"to!eratorie cre"cut. Pentru Ao%naCu% Cenit >n . dac. A!endicecto#ia %a!aro"co!ic.. de cea din a!endicecto#ia c%a"ic. "i#!to#ato%ogia. La Ao%naCii cu "u"!iciune de co%eci"tit. reductoare de * ##@ un %a!aro"co!@ !en". 1aAcocN@ !en". anti"i &' fi*a6ia cu un antiAiotic cu "!ectru %arg. IOT) VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% nece"ar cu!rinde: acu% $ere""@ dou.ri Aio%ogice nece"are !entru ane"te?ia genera%. ecografia@ =e#o%eucogra#a@ ti#!u% de "Bngerare@ ti#!u% de coagu%are@ !recu# şi ce%e%a%te eD!%or. o inci?ie #ai %ung. '3 . "e !ot >ntB%ni a!endicite acute "uA=e!atice ce eD!%ic. IaA"enţa co#!%icaţii%or !arieta%e@ "!ita%i?are #ai "curt.i %i a $e0i#ii ."eşte %a "tBnga Ao%naCu%ui@ aCBnd %a drea!ta "a ca#era#anu% I&ig. de * ##@ canu%. . !o?iţia "a e"te anor#a%.c1urneP@ de"eori nu %oca%i?ea?.TEHNICI CHIRURGICALE *a&a' /# &ia dia-n /ti#. Ideoarece nu "e cunoaşte Aine efectu% !re"iunii intraaAdo#ina%e deter#inate de C ' a"u!ra f.* &atii*e ne# 'e#tate /a. >n !ri#u% şi >n u%ti#u% tri#e"tru de "arcin. Ai!o%ar.tirea !reo!eratorie nu difer.onitoru% e"te !%a"at %a !icioare%e Ao%naCu%ui. *a&a' /# &ia) Pentru de"co!erirea a!endice%ui e"te nece"ar. ##@ un trocar de * ##@ dou. ca%cu%oa". >n !o?iţie Trende%enAurg şi e"te >nc%inat. C nt'aindi#aţii*e "unt re%atiCe şi "unt re!re?entate de fe!eia -'a$id. ra!id..@ iar !unctu% .tu%uiJ@ # a-. cB#!u% o!erator >n #od oAişnuit şi "e aşea?. La!aro"co!ia diagno"tic. trocare de -. !rin co#!%icaţii !u%#onare@ tro#Ao?e Cenoa"e şi@ #ai a%e"@ infecţii !arieta%e@ co#!%icaţii ce !ot fi redu"e !rin aAordu% %a!aro"co!ic. diagno"ticu% corect şi "cade #orAiditatea !o"to!eratorie. $a &'e#i0a #a*ea de a" 'd 1n #a0 de # n$e'/ie) Po?iţia cecu%ui şi a a!endice%ui e"te CariaAi%.*i'ea /t !a#. 2) La &a#ienţii "e0i e/te indi#at. . Se reco#and. Se !re!ar.

@ %a ace"t niCe% g. Du!. . &ig.n "i*anţ # !&*e!enta' /i/te!ati# a* 1nt'e-ii #a$it. Se Ca Cerifica de %a >nce!ut eDi"tenţa unei co%ecţii %ic=idiene dec%iCe şi "e Ca !re%eCa din ace"t %ic=id@ care !oate ". anterioar. ce "e ridic. &recCent@ a!endice%e e"te oA"erCat i#ediatH dac.n#te de a" 'd B5i-) :MD Se !ractic. Ca fi confir#at !rin directa Ci?ua%i?are a a!endice%ui. ##@ !entru o!tic. !erete%e aAdo#ina% cu #Bna "au cu doi raci@ "e introduce a#. Pentru a aEuta eD!%orarea@ "e Ca !%a"a un trocar de * ## !e %inia #edian. -3 < P%a"area trocare%or şi a in"tru#ente%or >n a!endicecto#ia %a!aro"co!ic.ţi a"d !ina*e) Tactica o!eratorie "e decide >n funcţie de "ediu% a!endice%ui@ #oAi%itatea "a@ Co%u#u% ". in#i0ie 1n 'e-i. cecu%@ a!oi a!endice%e. >ntreaga caCitate !eritonea%.@ dea"u!ra cecu%ui. ace"ta nu ie"e >n ca%e@ "e >nc%in.@ !e %inia aDi%ar. focaru% inf%a#ator din fo"a i%iac. &ig. '6 .. La neCoie@ a!endice%e Ca fi #oAi%i?at. acut.* Ve'e// şi "e rea%i?ea?.@ %a ) c# dea"u!ra "i#fi?ei !uAiene. şi ca !a%!ator. #a"a de o!eraţie şi cu aEutoru% !en"e%or atrau#atice "e eCidenţia?. care "e eD!%orea?. 4n toate ca?uri%e "e efectuea?.u@ "tarea !erete%ui@ care "ugerea?."indu<"e un eD"udat fi%ant. !neu#o!eritoneu%@ !re"iunea de in"uf%are nede!. fie "ero"@ "ero!uru%ent "au franc !uru%ent@ un eşantion !entru eDa#en Aacterio%ogicH !re%eCarea "e rea%i?ea?. o !i#.şind :0 !!H-) Un trocar de -. cu aEutoru% canu%ei de a"!iraţie care !oate fi uti%i?at. drea!t.nea !"i*i#a*. De oAicei@ #are%e e!i!%oon aco!er. drea!t. Icit. -+ < Di"!o?itiCu% o!erator !entru a!endicecto#ia %a!aro"co!ic.EUGEN TÂRCOVEANU G) TEHNICA OPERATORIE P. ce "e decide a!endicecto#ia %a!aro"co!ic. #ai #u%t "au #ai !uţin fragi%itatea a!endice%ui.@ "e introduce ce% de< a% (< %ea trocar de -.( !rin care@ du!.@ e"te in"erat "uAo#Ai%ica%@ du!. ## >n fo"a i%iac. +J Diagno"ticu% de a!endicit.

nea !e0 a&endi#e*.. un c%i! !e Ca"e%e a!endicu%are@ a!oi "e "ecţionea?.@ acea"ta "e !oate re?o%Ca %a!aro"co!ic."o" "au inf%a#at şi artera a!endicu%ar. (. #e?ou% e"te Ci?iAi%@ nu e"te gr.i Se a!%ic.: %igatura arterei a!endicu%are cu fir IAJ@ %igatura Aa?ei a!endice%ui cu fir nere"orAaAi% I1J@ "ecţiunea a!endice%ui ICJ < >n ca? de a&endi#it.( cu ede# a% #e?oa!endice%ui@ a!%icarea unui c%i! e"te i%u?orie deoarece artera nu e"te Ci?iAi%.. Dac. şi a&endi#e*e e/te n '!a*( a#e/ta n. Dac.H >n ace"te ca?uri "e !refer. atrau#atic.!ai 3 t' #a'e. un c%i! !e arter.@ du!. Se & t f * /i n. introducerea unui t' #a' "u!%i#entar de 7 !! 1n f /a i*ia#. o ferea"tr. Se !ot fo%o"i #ai #u%te #etode: < dac. Dac.'a %i /e#ţi. ") Li-at. care "e >nce!e di"ecţia #e?oa!endice%ui. $a fi e6ti'&atJ >n funcţie de !ato%ogia >ntB%nit. Situ"u% ace"tui trocar Ca fi "uA %inia Ai"!ina%. -6JH !rin acea"t..t..TEHNICI CHIRURGICALE Rareori@ e"te nece"ar. "e de"co!er. "e !oate introduce un fir nere"orAaAi% !entru artera a!endicu%ar. "e !oate identifica@ "e creea?.@ care "e >nnoad. &e'f 'at. intra< "au eDtracor!orea%H ace"t fir !oate fi trecut şi cu aEutoru% unui acH &ig. f*e-! n a/. "c=e%eti?area #e?oa!endice%ui >n a!ro!iere de in"erţia #e?ou%ui@ !rin e%ectrocoagu%are cu =ooN<u% "au foarfece%e Iatenţie >n a!ro!ierea cecu%ui@ !entru a nu !roduce %e?iuniJH dac. o &at * -ie -ine# * -i#.@ "e !oate di"eca #e?oa!endice%e cu aEutoru% =ooN<u%ui "au cu foarfece%e şi "e a!%ic.t. -6 < A!endicecto#ia %a!aro"co!ic. Ti!&ii &e'at 'i a. #e?oa!endice%e I&ig. Iatenţie %a Ca"e%e e!iga"triceJ@ !rin care "e trece =ooN<u% Ie%ectrodu% #ono< "au Ai!o%arJ. . /tAn. a#.@ "e !oate a!%ica !e e% un nod RoederH < trata#entu% e"te #ai difici% >n a&endi#ita a#. Du!. o !en". !erforaţia e"te di"ta%. eCidenţierea a!endice%ui ur#ea?. ferea"tr. %a niCe%u% CBrfu%ui@ du!. di"ecţia #e?oa!endice%ui cu foarfece%e "au cu =ooN<u% Aontu% #e?oa!endicu%ar "Bnger. >n #e?ou@ dea"u!ra ei şi "e a!%ic.

. "e introduce "ta!%eru% #u%tifire Endo<GIA (. Sacu% "e !oate confecţiona şi dintr<un deget de #.@ "ecţiunea a!endice%ui@ eCentua% >nfundarea Aontu%ui >n Aur".turi de a&endi#e#t !ia *a&a' /# &i#.!in /( "e !oate fo%o"i o canu%. "ecţiune@ "e contro%ea?. !entru eDtragerea a!endice%ui e"te nece"ar.@ acea"t. !neu#o!eritoneu% !entru a coAor> !erete%e aAdo#ina%.r. Prin ferea"tra re"!ectiC. fire !e !orţiunea di"ta%.) 4n a&endi#e#t !ia a/i/tat. c=irurgica%. cu un fir re"orAaAi%. *a&a' /# &i# IP=. ". şi "e "ecţionea?. Ace"t "ta!%er@ introdu" !rintr<un trocar de -' ## din fo"a i%iac. de -' ## care "e introduce !e %ocu% trocaru%ui de -. ceca%.) d) E6t'a-e'ea a&endi#e*. Aa?a a!endice%ui şi unu% %a di"tanţ. a!endice%e. a&endi#e*e e/te $ *. >n Auc%a nodu%ui Roeder@ a!oi ace"ta "e "trBnge şi "e "ecţionea?.@ Ca a!%ica dou.rgirea a!oneCro?ei@ %a "fBrşitu% interCenţiei acea"ta Ca fi >nc=i". "e a!recia?. #oAi%itatea cecoa!endice%ui. Dac. duA%a %igatur. #e?oa!endice%e@ "e "ecţionea?. rBnduri de agrafe %a niCe%u% #e?oa!endice%ui şi "ecţionea?. #e?oa!endice%e !e ca%e %a!aro"co!ic. duA%a %igatur.. %a!aro"co!ic I&a'ţia* e6t'aa"d !ina*.@ "e a"!ir. du!.i) A!endice%e !oate fi eDtra" !rintr< un "ac "!ecia% "au !rin canu%a de -.@ "e eDtrage a!endice%e !Bn. o ferea"tr. eDact !e a!endiceJ@ fie "e a!%ic.. "e conta#ine?e !erete%e aAdo#ina%. !en". GI) VARIANTE TEHNICE A%. Dac.EUGEN TÂRCOVEANU !erforaţia "e g. artera a!endicu%ar. !oate ridica !uţin din fundu% ceca%.i) 1a?a a!endice%ui e"te introdu". "tBng. Cu o !en". >#!ingerea şi fiDarea nodu%ui. !erforaţia e"te c=iar %a Aa?. dou. End @GIA de 30 !! . %a niCe%u% cecu%ui I%a !er"oane%e care au !erete "%aAJ şi "e !ractic.nuş. drea!t. cu care "e eDteriori?ea?. a!%icarea unui c%i!" "au e%ectrocauteri?area. noduri %Bng. şi a!oi introducerea cecu%ui >n interioru% caCit. şi@ >n funcţie de %e?iuni( /e d'enea0. .c#@ centrat.ouretJ.'a %i /e#ţi. !e ?ona de !roiecţie a!endicu%ar. "e !ot uti%i?a >nc.@ "e !ractic.D şi #e*i a&endi#e#t !ia e6t'aa"d !ina*. Se %igaturea?. A&endi#e#t !ia e6t'aa"d !ina*. %. a a!endice%ui EuDtaceca%@ dinco%o de !erforaţie "au@ #ai "igur@ /e & ate a&*i#a &en/. ##@ f. !rin trocaru% !rin care "<a introdu" "ta!%eru%@ "e "!a%. ##. !rin trocaru% din fo"a i%iac. du!.nea a&endi#e*. te=nici: a!endicecto#ia a"i"tat.ţii !eritonea%e. dou. Dac. 5 * /i'ea /ta&*e'e* ' !re"u!une dotare cu un in"tru#entar "!ecia%@ >n !ri#u% rBnd un endodi"ect cu care "e !ractic. %a niCe%u% #e?oa!endice%ui. dou. int'aa"d !ina*. "e !oate efectua %a Ao%naCii "%aAi. Pentru "iguranţ.@ (- . Se eCacuea?. ce "e %igaturea?. care@ conco#itent@ a!%ic. introdu".@ "e introduce o !en". rBnduri de agrafe@ !e #e?oa!endice şi !e a!endice. a a!endice%ui %a Aa?. Du!."eşte %a Aa?a a!endice%ui@ fie "e Ca conCerti I"ituaţie >n care inci?ia Ca fi !%a"at. aceea@ "e !rinde Aa?a a!endice%ui şi "e eDtrage cu uşurinţ. Printr<o inci?ie de . #) Li-at. =e#o"ta?a@ rare fiind ca?uri%e >n care e"te nece"ar. Du!. "unt !%a"ate dou.

-an-'en a/. "e efectue?e a&endi#e#t !ia 'et' -'ad. a&endi#. a!endice%e cu atenţie@ !ornind de %a CBrf "!re Aa?. cBnd ace"ta deCine foarte c%ar. 4n &e'it nita de #a. 4n ca? de a&endi#it. şi "ecţiona a!endice%e@ ca >n te=nica c%a"ic.@ du!.0.J@ eDtragerea a!endice%ui >n aD@ f. şi a!recierea #oAi%it.@ i#!unBnd@ ade"ea@ introducerea de trocare adiţiona%e !entru a #oAi%i?a co%onu% dre!t. atrau#atic.( cu "au f.) Se creea?. un u%ti# contro% %a!aro"co!ic a% caCit. "e efectue?e %aCaEu%@ eCentua% "e drenea?. "au %igatura eDtraaAdo#ina%.ţii cecu%ui@ a!%icarea intraaAdo#ina%. o re!re?int. a >ntregii caCit. Se reface !neu#o!eritoneu% şi "e efectuea?.. !en". şi &*a/t' n. a conta#ina !erete%e. a #e?oa!endice%ui "au "e !oate a!%ica !e #iE%ocu% a!endice%ui un nod Roeder cu care ace"ta !oate fi #oAi%i?at. ri"cu% de a<% !erfora. a!endice%e >ntre noduriH >n continuare@ "e >nce!e di"ecţia !rogre"iC. !erfect.r. cu un tuA şi "e te#!ori?ea?.! te+ni#. aceeaşi di"ecţie fin. *a&a' /# &i# e/te f a'te difi#i*) Sunt #ai #u%te !o"iAi%it. Ca fi !%a"at. A&endi#e*e *ate' @#e#a* /a.* a&endi#. drea!t. dou. du!. Se !%a"ea?. a<% r. e"te !o"iAi%@ ace"te aderenţe %aDe (' . a#.r. retrograd. a unui c%i! !e artera a!endicu%ar. N i &'efe'. Pentru a&endi#e*e !e0 #e*ia# e"te nece"ar. !Bn. a&endi#e*e e#t &i#.3 eD!%orarea %a!aro"co!ic. din a!roa!e >n a!roa!e !entru a e%iAera@ %igatura %a Aa?. 4n ca? de a&endi#e 'et' #e#a*( di"ecţia e"te #ai difici%. /it. %igaturi@ una "!re cec@ a%ta "!re !artea re"tant.cirea feno#ene%or.. Se !oate !%a"a !en"a !e eDtre#itatea di"ta%. a #e?ou%ui Idac.* /. o toa%et..@ eCacuarea !neu#o!eritoneu%ui@ %igatura duA%. !e Aa?a a!endice%ui eD!unBnd #e?ou% şi aderenţe%e care fiDea?.ţi !eritonea%e. T'ata!ent.. eDi"t.r."uci@ !rin trocaru% din fo"a i%iac. !e a!endice !entru c. Ce% #ai corect e"te ". a!oi tuAuri%e de dren "uA contro%u% Cederii.J cu care "e %igaturea?. !i6t. !erforaţie@ i?o%area a!endice%ui e"te #ai difici%. e"te !o"iAi%.*a'. a Aa?ei a!endice%ui@ introducerea %ui >n aAdo#en@ "ecţiunea %ui >n aAdo#en şi eDtragerea !ie"ei !rin reductoru% trocaru%ui de -. Dac. Ca şi >n c=irurgia de"c=i". %a niCe%u% Aa?ei a!endice%ui !rin care "e introduc fire%e I"e !refer. a!endice%e >n !o?iţie ecto!ic. o ferea"tr. ##@ f.. CicrP% '<. cu c%i!area "au coagu%area Ca"e%or #ici >n a!ro!ierea a!endice%ui.t.@ "e efectuea?. noduri%e şi a!oi "e "ecţionea?.*a'. e"te nece"ar. a!endicecto#ia %a!aro"co!ic. Aontu% şi "e reintroduce cecu% >n aAdo#en. Se Ca #oAi%i?a Ao%naCu% !entru a a"!ira conţinutu% !eritonea% din toate fo"ete%e@ >#!edicBnd a"tfe% for#area aAce"e%or re?idua%e.aţie &a'ti#.%a cu )<0 % "er ca%d@ eCentua% conţinBnd şi antiAiotice@ şi "e Ca a"!ira %ic=idu% de irigaţie !Bn. Se Ca "!.@ e"te !o"iAi% ". De oAicei@ A%ocu% a!endicu%ar e"te for#at din a!endice%e "u!urat@ !erforat "au nu@ aco!erit de #are%e e!i!%oon şi de an"e%e "uAţiri.TEHNICI CHIRURGICALE eCentua% "e >nfund. r. Aa?a a!endice%uiH "e !ractic."+e&ati# e"te #u%t #ai uşor de eDtra" !e acea"t.ţii !eritonea%e. care@ cu aEutoru% =ooN<u%ui@ "e detaşea?.*a'. ca%e decBt !rin te=nica c%a"ic. Uneori@ !en"a nu treAuie a!%icat. ProA%e#e deo"eAite ridic.ţi. /.

4n cur"u% ace"tei di"ecţii@ #are%e e!i!%oon !oate "Bngera@ fa!t ce !oate con"titui o cau?. Areşa a!oneCrotic. !rin #aneCrarea inadecCat. !oate fi eDternat du!. o dat.. >n #o#entu% e%iAer. Co#!%icaţii%e genera%e "unt infe#ţia %i *e0i. GIII) INGRIHIRI( CO4PLICAŢII POSTOPERATORII 4ngriEirea !o"to!eratorie >n a!endicecto#ia %a!aro"co!ic. "tBng. ')<)3 ore@ eCentua% cu !re"crierea de antiinf%a#atoare ne"teroidiene şi ana%getice uşoare.ni*e $i/#e'e* ' "unt !rodu"e@ >n genera%@ !rintr<o ar"ur. ce%e a%e %a!aro"co!iei >n genera%. Dac.*a'e( !oate ".. Ao%naCu% e"te reC. !oate ". Aun. Co#!%icaţii%e "!ecifice "unt +e! 'a-ii*e din a'te'a a&endi#. de conCer"ie.*a') He#oragia din artera a!endicu%ar.?ut şi >şi !oate re%ua actiCitatea "ocio<!rofe"iona%. antiAiotera!ia. %a 3 ore !o"to!erator. Se !ot !roduce *e0i. #e?oa!endice%e@ "e eDtrag trocare%e "uA contro% %a!aro"co!ic Iatenţie %a ce% din fo"a i%iac. !rogre"iC.( 1n afa'a a'te'ei a&endi#. unde "e af%. co#!%et !neu#o!eritoneu%@ "e "uturea?. e"te nece"ar@ "e continu. şi e"te "i#i%ar. a =ooN<u%ui "au de un e%ectrod care !oate face un contact defectuo" cu !a%!atoru% "au a%t in"tru#ent #eta%ic. dac.turi de ce%e a%e a!endicecto#iei c%a"ice "e adaug. o ".. %ic=ide%e@ a%i#entaţia Ca fi re%uat.*( care conduc %a a!ariţia unui =e#ato# a% !erete%ui aAdo#ina% cu ec=i#o?. Sonda urinar. decBt >n c=irurgia c%a"ic. (( .EUGEN TÂRCOVEANU !ot fi de"f. Dera!area %igaturii Aontu%ui conduce %a !eritonite graCe. %a niCe%u% unei an"e inte"tina%e@ !roCocat. cu cea din a!endicecto#ia c%a"ic. e"te foarte "i#!%. Dac. SAn-e'a'ea int'a&e'it nea*.. !oate ".ni a*e $a/e* ' e&i-a/t'i#e #.#Bn. "e fo%o"eşte e%ectrocoagu%area atunci cBnd Ca"e%e nu "unt Aine Ci?iAi%e >n ti#!u% di"ecţiei@ >n ca?u% a!endicitei gangrenoa"e "au !erforate şi a a!endice%ui retroceca% ori !rin c. >nc. Ao%naCu% to%erea?. !acientu% are o "tare genera%. Dac.*a'. He! 'a-ia din a'te'a a&endi#.* a&endi#. a!ar.derea c%i!u%ui. t' #a'. Du!.. Du!.'ii de &e " nt.rii Aride%or ceco!arieta%e Ca"cu%ari?ate. C !&*i#aţii*e a&endi#e#t !iei *a&a' /# &i#e /. artera e!iga"tric. GII) INCIDENTE( ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt ca?uri %a care nu "e !oate rea%i?a !neu#o!eritoneu%.cute din a!roa!e >n a!roa!e cu aEutoru% canu%ei irigatoru%ui@ g.nt !ai -'a$e de#At a*e a&endi#e#t !iei #*a/i#e) A!endicecto#ia %a!aro"co!ic. a!ar.ni*e $i/#e'e* '( a*e $a/e* ' arteria%e "au Cenoa"e !roCocate !rin e%ectrocoagu%are.!t. Le0i. "e eDtrage >n ca#era de tre?ire. nu are co#!%icaţii "!ecificeH a%. La "fBrşitu% interCenţiei@ ?ona >n care "<a efectuat e%ectrocoagu%area treAuie foarte Aine in"!ectat."ind un !%an de di"ecţie Aun.J@ "e eCacuea?. ce "<a ter#inat a!endicecto#ia şi "<a eDtra" a!endice%e@ "e #ai eD!%orea?.@ "e !un agrafe %a !ie%e. 4n genera%@ re%uarea tran?itu%ui e"te #u%t #ai ra!id. (<) ?i%e "e !ot "coate agrafe%e@ du!.*a'. %i de'a&a'ea *i-at. "urCin.

.@ 1ucureşti@ -6+0@ !g.'i & /t &e'at 'ii. -). Norton 8. Prentice Ha%% Internationa%@ -66+.J. Si#ici P. I$ I"uA red. ofer.-@ !g. R La!aro"co!ic a!!endecto#P and co%ecto#P in SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. A!endicecto#ia %a!aro"co!ic.* &a'ieta*( &e'it nea* %i e/teti#( fa&t &ent'. I. R At%a" of Surgica% !eration". !otenţia% ade?iogen..<-)6 6. o "ecuritate a!roa!e ec=iCa%ent.-@ !g. (+0<(3* *.. U co%aA. Ed. Ed. datorit. A. D. --'<--* () . O. $o%. Te%ford G. Ed.'.J. #a'e 1n#e&e /.@ Sc=Lart? S. S!ringer $er%ag@ '. 8r@ 7o%%inger . Para%e%a )*@ '. Ed. #etod. de #+i'. L. ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri. -*0 <-0+ 3. 7o%%inger R. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. R. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic.. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%. SeCent= Edition. Ediţia a '<a. R.@ 1ucureşti@ -666@ !g.+<'() 0..@ E%%i" H. 1. 1. .*".edica%. '. TBrcoCeanu E. eCo%uţiei "i#!%e.. $o%. D. C. 7uide#a G. . 7inner .. R A!!endiD in SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. durere !arieta%.@ Co=en S. O. -0)<-06 -. $o%. ce induce un !ini! de t. Po%iro#@ Iaşi@ -663@ !g.. SaAi"ton D. I@ Ed. R A!!endiD in SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence I"uA red. -()<-)* ). "utura !erete%ui@ nu eDi"t. Tent= Edition. A&endi#e#t !ia *a&a' /# &i#. Duca S. Ed. D. e"te o te=nic.. . R At%a" of Genera% SurgerP. L.. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%. eCit. R C=irurgie genera%. deoarece acea"t. caracteru%ui foarte !uţin ade?iogen a% interCenţiei@ nu eDi"t. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g. #a&ita*.TEHNICI CHIRURGICALE GIV) SECHELE Pe !%anu% "ec=e%e%or@ a!endicecto#ia e"te recuno"cut.cGraL<Hi%%@ -66(@ !g. E. O. R C=irurgia %a!aro"co!ic. +)<+3 (.. --6-<-''3 --. (-*<('0 '. R Caiete de c=irurgie !ractic. 7uide#a G. i%eu" !o"to!erator datorit. ca o #etod.@ 1e%uşic. . 8uni#ea@ Iaşi@ -63+@ !g. inofen"iC. Din !unct de Cedere a% e$ *.du%e"cu D. < . R. OeDner S.@ f. fie &'efe'at. '. 0)+<00* +.ţiei i#ediate şi tardiCe@ a!endicecto#ia %a!aro"co!ic. ace% K"indro# de a *<a ?iG du!. 'e/&e#t. cu cea a a!endicecto#iei c%a"ice >n ceea ce !riCeşte #orAiditatea şi #orta%itatea.J.'-i %i de " *na$i) ?I?LIOGRA5IE -. I$ I"uA red. a II<a.r.. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g.. >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar@ iar !erioada de "!ita%i?are !o"to!eratorie e"te foarte "curt. I. SoPAe% D. II@ !g.edica%.@ Condon R. Nu eDi"t. 1.aigotV" AAdo#ina% !eration.?eşu $. 8.

utat ".tre Ha%"ted@ care a adu" nu#eroa"e contriAuţii >n ace"t do#eniu.u@ !recu# şi !%a"tia !erete%ui aAdo#ina%. "%. L.@ (* .@ %iga#entu% Coo!er intr.ri i#!ortante >n %eg.Aiciunea !erete%ui !o"terior a% cana%u%ui ing=ina% e"te r. de tran?iţie >ntre !artea inferioar. >nt. AAia %ucr.ri%e %ui .rea"c. III) ANATO4IE Regiunea ing=ina%. fa"cia tran"Cer"a%i" e"te un e%e#ent eDtre# de i#!ortant care nu treAuie ". "ediu% de e%ecţie a% =ernii%or@ ?on.rinte%eG c=irurgiei =erniare c=iar de c. 4n "eco%e%e 5$ R 5$I@ #etode%e e#!irice au fo"t aAandonate tre!tat@ iar >n "eco%u% 5$III a!ar !ri#e%e %ucr. Eu#.. "%aA. C%a"ic@ regiunea ing=ina%. fie de"con"iderat >n cura =erniei ing=ina%e I'J. 4n -333@ Lott=ein !ro!unea uti%i?area %iga#entu%ui %ui Coo!er@ dar ace"t e%e#ent anato#ic@ atBt de !uternic şi con"tant@ a fo"t ignorat "au neg%iEat #u%t. e!oca #odern.tur. a =erniei ing=ina%e cu!rinde o "erie de te=nici !rin care "e rea%i?ea?.toare de !roducerea =erniei@ a c. >n centru% atenţiei c=irurgiei =erniare@ fiind uti%i?at nu nu#ai >n cura =ernii%e fe#ura%e@ dar şi >n cea a =ernii%or ing=ina%e. ace"t !erete "uturBnd #arginea inferioar.tate de "eco% >n %ucr.cAn"on. a c=irurgiei =erniare !rin ce%eAre%e #onografii a"u!ra ace"tui "uAiect "e#nate de Coo!er şi Scar!a.@ care a!arţine aAdo#enu%ui şi o !arte inferioar. ?a//ini e"te con"iderat F!.cina coa!"ei.ri%e #oderne au doCedit c. La >nce!ut@ c=irurgii o!erau %a niCe%u% cana%u%ui ing=ina% şi "e #u%ţu#eau cu %igatura "acu%ui şi >ngu"tarea orificiu%ui eDtern a% cana%u%ui ing=ina% IOoodJ. re!re?int. a aAdo#enu%ui şi r. Seco%u% 5I5 inaugurea?."!un?.d. II) ISTORIC 4n Cec=i#e@ =ernii%e erau tratate e#!iric. e"te for#at. dintr<o !arte "u!erioar.onro@ Ric=ter@ Ha%%erJ. C=a#!ionniere a aCut ideea de Fa atacaG =ernia c=iar >n cana%u% ing=ina%@ inci?Bnd !erete%e anterior a% ace"tuia. cu acea"t. IArnaud@ .EUGEN TÂRCOVEANU CAPITOLUL CAPITOLUL II3 HERNII INGHINALE 2 CURA CHIRURGICALĂ CLASICĂ A HERNIILOR INGHINALE I) DE5INIŢIE Cura c=irurgica%. :i totuşi@ "uA #iraEu% tendonu%ui conEunct@ fa"cia tran"Cer"a%i" a fo"t uitat. Cre#e şi rede"co!erit du!.@ ing=ino<aAdo#ina%. trata#entu% "acu%ui =erniar şi a conţinutu%ui ".. a #uşc=i%or !rofun?i aAdo#ina%i %a arcada fe#ura%. !roA%e#. 4n -33)@ 1a""ini@ dBndu<şi "ea#a c. De atunci >n".

rificiu% ing=ina% eDtern "au !rofund e"te "ituat %a niCe%u% fo"ei ing=ina%e eDterne. eDtern. şi cordonu% arterei o#Ai%ica%eH ing=ina%. !. din Cene%e anterioare a%e cordonu%ui şi artera "!er#atic.@ ing=ino<fe#ura%. 4n !rofun?i#e e"te@ de fa!t@ o "ingur. regiune@ !e faţa "a !o"terioar. R >ntre urac. cana%u% deferent@ e"te >nCe%it de o fiAroa".untru de %iga#entu%ui %ui Hen%e@ >n afar.ţi de +e'nii in-+ina*e3 • "*i#e e6te'ne < !rodu"e !rin fo"eta ing=ina%.ţii !eritonea%e. de fa"cia tran"Cer"a%i"@ !e care "e eta%ea?.t fa"cia tran"Cer"a%i" !re?int. =ernia ing=ina%.tuit de arcada crura%. Cordonu% "!er#atic@ for#at din !edicu%u% Ca"cu%ar a% te"ticu%u%ui@ ce >nconEoar.rţi: anterioar.H !o"terioar. a cordonu%ui@ >n genera% >naintea e%e#ente%or ace"tuiaH (0 .H "acu% e"te >n fiAroa"a co#un. %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% "u!erficia%@ #edia%.rAat@ >n cana%u% ing=ina% "e af%..@ de!endent.@ >n acea"t. R >n afara arterei e!iga"trice. Anor#a%@ !oate r. eDtern. orificii şi !atru !ereţi.* in-+ina* e"te oA%ic >n Eo"@ >n. cordonu% "!er#atic@ iar %a fe#ei %iga#entu% rotund. La A. #iE%ocie >ntre artera o#Ai%ica%. congenita%. a arcadei crura%e.@ care a!arţine coa!"ei. cana%u% ing=ina% conţine cana%u% !eritoneo<Cagina% care e"te un diCerticu% a% caCit. La adu%t@ cana%u% ing=ina% e"te un tune% de )<* c#@ care >nce!e %a orificiu% ing=ina% !rofund@ %atera%@ şi "e ter#in.rţit >n dou. care "e continu. intern.r.@ for#at.#Bne !er#eaAi% tota% "au !arţia%@ dBnd naştere =ernii%or congenita%e@ c=i"turi%or de cordon "!er#atic şi cana%u%ui %ui NWcN.!tuşeşte >nd. Peritoneu% care c. ?on.rit. rificiu% ing=ina% intern "au "u!erficia% e"te "ituat >n a!oneCro?a #are%ui oA%ic a% aAdo#enu%ui@ dea"u!ra "!inei !uAiene. 4n #od nor#a%@ ace"ta "e oA%iterea?. de %iga#entu% %ui He""e%Aac=@ iar >n Eo" de Aande%eta i%io<!uAian. şi e!iga"tric. Hernii%e ing=ina%e "e !roduc !rin cana%u% ing=ina%@ un traiect oA%ic >n !erete%e antero<%atera% a% aAdo#enu%ui@ dea"u!ra arcadei crura%e.@ care conţine cana%u% deferent@ artere%e deferente şi Cene%e !o"terioare a%e cordonu%ui. !oate coeDi"ta@ uneori@ cu ecto!ia te"ticu%ar. fiAre a%e cre#a"teru%ui eDternH >n interioru% ace"tei tunici conţinutu% cordonu%ui e"te >#!.untru şi >nainte@ are dou.@ eDtern de artera e!iga"tric. T'aie#t. de =a#acH "u!erior R for#at din fa"cicu%e%e #uşc=iu%ui #ic oA%ic şi tran"Cer"H !o"terior R for#at din tendonu% conEunct şi din fa"cia tran"Cer"a%i"@ fa"cie care e"te >nt.@ care conţine cana%u% ing=ina% şi cana%u% fe#ura%. Ano#a%ii%e cana%u%ui !eritoneo<Cagina% "e >n"oţe"c de ano#a%ii a%e #igraţiei te"ticu%are@ a"tfe% c. Du!. La a#Ae%e "eDe@ >n Ciaţa intrauterin. cu #arginea !o"terioar.H ing=ina%.@ are for#.@ trei fo"ete: ing=ina%.TEHNICI CHIRURGICALE ing=ino<fe#ura%. Pereţii cana%u%ui ing=ina% "unt: anterior R for#at din a!oneCro?a #are%ui oA%icH inferior R a%c. >n. "ediu% co%etu%ui@ "e di"ting #ai #u%te $a'iet. a!roa!e de naştere.

Airii !erete%ui %a niCe%u% cana%u%ui ing=ina%. a"e!tic. a "acu%ui@ cu re?ecţia %i!o#u%ui !re"acu%arH "e Ca a%ege te=nica o!eratorie ada!tat. a!roa!e niciodat.@ corect. Cariet. unei "%. deco%. Hernii%e doABndite "e datorea?.untru% arterei e!iga"trice şi >n afara cordonu%ui arterei o#Ai%ica%e@ =ernii de "%. %a =ernii%e co#!%icate I"trangu%are@ ireductiAi%itate@ "uAoc%u?ie@ !eritonit.ri inuti%e@ de%aAranteH ca%e de aAord conCenaAi%.ţii de =ernie. Se o!erea?. #iE%ocie@ >n. a te"ticu%u%ui. intere" din !unct de Cedere a% te=nicii o!eratorii@ e"te aceea care "e!ar.r.şiţi@ tuşitori cronici@ a"citiciJ.uşc=ii şi a!oneCro?e%e "unt@ de"eori@ di"trofice.H ti!ice "unt =ernia adu%tu%ui şi cea a ado%e"centu%ui. Hernii%e doABndite !ot fi@ de oAicei@ eDterne Iintrafunicu%areJ@ "au !ot fi =ernii directe.@ tu#ori%e =erniareJ@ =ernii%e recidiCate@ =ernii%e Ai%atera%e@ =ernii%e Co%u#inoa"e@ =ernii%e >n"oţite de ano#a%ii de #igrare a te"ticu%u%ui@ =ernii%e cu =idroce% conco#itent. di"tincţie care !re?int.rui fund e"te "ituat CariaAi% !e traiectu% cordonu%uiH • =ernii cu cana% de"c=i" R au fund@ iar caCitatea are co#unicare cu cea Cagina%. "uAiectu%ui@ CBr"tei@ ca%it. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII 4n genera%@ cBnd diagno"ticu% de =ernie e"te "taAi%it@ indi#aţia de inte'$enţie &e'at 'ie e/te f '!a*. .@ f. Indicaţii%e a"/ *. interCenţia.EUGEN TÂRCOVEANU di'e#te N rare@ !rodu"e !rin fo"eta ing=ina%.) La co!iii "uA ( ani "e te#!ori?ea?. Practic@ +e'nii*e "*i#e e6te'ne au dou.ini intra"acu%ari@ tuAercu%o?a "acu%ar. Indicaţii%e 'e*ati$e au >n Cedere =ernii%e "i#!%e@ #ici@ %a co!ii şi CBr"tnici. C nt'aindi#aţii*e "unt rare şi "unt %egate de tare%e a"ociate I!ro"tatici de!. =erniar. a%t. • (+ .@ trau#ati"#e@ cor!i "tr.te "e refer. Toate =ernii%e congenita%e "unt oA%ice eDterneH "acu% %or e"te >ntotdeauna "ituat >n fiAroa"a cordonu%ui.ţii ţe"uturi%or şi Cariet.ţi: • =ernii cu cana% >nc=i" R au un "ac a% c.. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e !rinci!a%e "unt "u!ri#area "acu%ui =erniar cu trata#entu% conţinutu%ui şi re!ararea "o%id. P'in#i&ii*e ur#. =ernii%e # n-enita*e de ce%e d "Andite.AiciuneH "acu% =erniar e"te inde!endent de cordonH • "*i#e inte'ne R eDce!ţiona%e@ "e !roduc >ntre cordonu% fiAro" a% arterei o#Ai%ica%e şi urac.H %igatura şi re?ecţia >na%t.rite >n cur"u% interCenţiei "unt: te=nic. uşor şi nu recidiCea?. a !erete%ui aAdo#ina% !entru a eCita recidiCe%e.

@ iar crea"ta !ectinea%. &'e-.ţii !u%#onare. a " *na$.J. ED!unerea "ting=iei e"te şi #ai Aun. . şi "e adre"ea?. !racticarea cu o %un.tirea e"te "curt. "edatiCe. şi ". "e !une coa!"a de !artea =erniei >n aAducţie #iE%ocie@ a"tfe% >ncBt genunc=iu% de !artea o!erat. Pentru ace"te =ernii Co%u#inoa"e@ treAuie aCut.r. IG) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te co#un !entru interCenţii%e #edii@ %a care "e adaug.*. ane/te0ia * #a*.ti'ea * #a*. di"ecţii foarte aneCoioa"e@ >n =ernii%e Ai%atera%e@ !rocedeu% Sto!!aJ@ 'a+idian.@ cu aEutoru% >n faţa "a.ru%ui din regiunea ing=ina%. >n Cedere şi !o"iAi%itatea unei re?ecţii inte"tina%e "au co%ice@ care !re"u!une o !reg. !o?iţie nu e"te cea #ai Aun."uri%or de reani#are a Ao%naCu%ui. e"te te+ni#a ?a//ini) (3 .@ energic.C. a #.TEHNICI CHIRURGICALE VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE In . core"!un?.'a*. I>n ca?u% unor =ernii #ari@ care nece"it. G) TEHNICA OPERATORIE Cea #ai cuno"cut. 4n =ernii%e gigante@ cu !ierderea dre!tu%ui de do#ici%iu@ a c.* "t. >naintea o!eraţiei "e face o c%i"#. creşterea ca!acit.%area cu a!. Deoarece una din co#!%icaţii%e ace"tei c=irurgii e"te "u!uraţia@ "ur".aingot "u"ţine c. >n afara #e"ei.@*Q. O&e'at '. aEung.@ !reg. te=nic. I=ernii "trangu%ate cu necro?. >n Euru% arcadei fe#ura%e@ care "e >nfund. de an". a !uAi"u%ui şi %iga#entu% Coo!er@ uti%i?ate >n cura ace"tei =ernii@ deCin greu acce"iAi%e I-J. .!un a regiunii@ raderea !. in"tru#ente "!ecia%e !entru re?ecţia şi "utura inte"tina%. f. de !artea unde "e o!erea?. Pentru de!%i"area "ting=iei "e !une un ru%ou "uA fe"e%e Ao%naCu%ui !entru a oAţine un anu#it grad de =i!ereDten"ie a coa!"e%or !e Aa?in. eCacuatorie şi "e ad#ini"trea?. care deter#in. a !roduce eDcoriaţii cutanate@ !rotecţia !erete%ui.. !entru =ernia ing=ina%. cad.H "e !refer. VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR P 0iţia c%a"ic.ror reducere o!eratorie e"te i#!o"iAi%.@ >n trecut era indicat.i e"te >n decuAit dor"a%. deoarece >n decuAit dor"a% "ting=ia "e !%icaturea?. oc%u?iei "ecundare "trangu%. acea"t. >nainte de o!eraţie a inEecţii%or intra!eritonea%e cu aer cu "co!u% de a rea%i?a o =i!er!re"iune intra!eritonea%. %a #arginea #e"ei de o!eraţie@ iar ga#Aa f%ectat.tire !rea%aAi%.ţii !eritonea%e şi creşterea ca!acit. ". dac. %iAer. Pentru +e'nii*e ne# !&*i#ate@ cu o "ear. ".toare a inte"tinu%ui. i. a Ao%naCu%ui: "!. "au &e'id. oA%ic. cu noCocain. de recidiCe@ e"te foarte i#!ortant. eDtern.'-enţ. c%a"ic. e"te !arte co#!onent.rii =ernieiH re?o%Carea c=irurgica%. "au cu intuAaţie orotra=ea%. VII) ANESTEZIA Ane"te?ia !oate fi: -ene'a*. Preo!erator@ "e go%eşte Ce?ica urinar.

@ >n ung=iu% for#at de #arginea eDtern.reşte cordonu% "!er#atic şi "acu% =erniar. -J.J I)J &ig.u@ Ca !une >n eCidenţ. ' < De"c=iderea !erete%ui anterior a% traiectu%ui ing=ina% I#are oA%icJ I)J De!. cu !%iu% ing=ina%@ care !orneşte %a dou. Se Ca !roteEa ra#u% !uAian a% #are%ui nerC aAdo#ino<genita%@ ce Ca fi deco%at de !e #are%e oA%ic@ af%at "uA %a#Aou% "u!erior şi ra#u% ing=ina% a% #icu%ui nerC aAdo#ino< genita%@ af%at "uA %a#Aou% inferior. #argini a!oneCrotice@ a!are de"c=i" cana%u% ing=ina%H >ntre tendonu% conEunct@ "u" şi arcada crura%.i "*i#@ !e toat. uşor faţa "a !rofund. %a a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ care "e recunoaşte uşor şi "e rea%i?ea?. fiAre%e interne a%e cre#a"teru%ui@ care "e detaşea?. 'J. de di"ecţie "e ridic. !Bn. %a "i#fi?a !uAian. şi Au?a inferioar.rtBnd ce%e dou. !ie%ea şi ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat !Bn.: c%a"ic.@ a!oi faţa intern. di"tanţ. =e#o"ta?a. !ara%e%. #arginea "u!erioar. Ci?iAi%itate >n cB#!u% o!erator@ dar e"te ine"tetic. o Aun. a inci?iei a!oneCrotice şi "e deco%ea?. a arcadei crura%e şi cea a Aande%etei i%io<!uAiene T=o#!"on@ care "e !un >n eCidenţ. de -. c#@ oA%ic >n "u" şi >n afar.@ "e deco%ea?. I%inia continu. Cu un in"tru#ent Aont "e !oate i?o%a@ dea"u!ra "!inei !uAi"u%ui@ faţa !o"terioar.@ Eo" "e ?.@ de aceea "e !refer. . !ornind de %a "!ina !uAian. Se inci?ea?. a cordonu%ui care@ tracţionat >n Eo" şi >n afar. %aturi de deget dea"u!ra "!inei !uAi"u%ui traCer"Bnd orificiu% ing=ina% "u!erficia% I&ig. &ig.!ente* '@ !e o di"tanţ. %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% eDternH ofer. !entru a de"co!eri fiAre%e #icu%ui oA%ic şi tendonu% conEunct. in#i0ia a& ne$' 0ei !a'e*. Inci?ia >nce!e "au "e ter#in.@ e%e#ente%e cordonu%ui şi@ >n =ernii%e oA%ice eDterne@ "acu% !eritonea% I&ig.gii@ >n "en"u% fiAre%or@ de"c=i?Bnd orificiu% ing=ina% "u!erficia% I&ig. Ur#ea?. %ungi#ea !%.. I%inia >ntreru!t. 4n ace"t "tadiu a% di"ecţiei@ cordonu% e"te con"tituit din #uşc=iu% cre#a"ter@ fiAroa"a co#un. din #icu% oA%ic "!re (6 . (J. %a ega%. Se ridic.JH #odern. o inci?ie tran"Cer"a%. cu un şnur trecut >n Euru% ". a dre!tu%ui aAdo#ina% şi arcada fe#ura%.EUGEN TÂRCOVEANU Se >nce!e cu in#i0ia te-.< Inci?ii >n =ernia ing=ina%.. de "!ina şi "i#fi?a !uAian. faţa !rofund. Cu o !en".

)J. >n cordonH "e inci?ea?.i eD!unBnd >n >ntregi#e !erete%e !o"terior a% cana%u%ui ing=ina%. 0 R Re?ecţia "acu%ui du!. %a gBtu% ". &ig. ( < I?o%area cordonu%ui "!er#atic I)J &ig. di/e#ţia /a#.*. indiCidua%i?at@ /a#.* e/te de/#+i/( /e # nt' *ea0. dat. de e%e#ente%e cordonu%ui.untru !edicu%u%ui e!iga"tric şi >n afara funicu%u%uiH duA%u@ oA%ic eDtern şi direct@ ca? rar@ care treAuie totuşi c.* @ a!oi e"te %igaturat %a Aa?. . %igatura "a I)J CBnd e"te CorAa de o =ernie oA%ic. Sacu% !oate fi go% "au !oate ). &ig.i +e'nia' care !oate fi: oA%ic eDtern@ >n afara Ca"e%or e!iga"trice@ cu traiect intrafunicu%arH direct@ >n.@ "uA care "e di"tinge@ >n gr. eCidenţierea !edicu%u%ui funicu%ar !rin tracţionarea cordonu%ui "!re o#Ai%ic@ %igatura şi "ecţionarea !edicu%u%ui !roteEBnd ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<crura%.u@ %a orificiu%ui ing=ina% !rofund.t. >n fundu% %ui@ "e ridic. a "acu%ui@ "uAţire "au groa".. >n %ung fiAroa"a co#un. cu o co#!re".@ "acu% "e caut. TracţionBnd cordonu% >n "en" o!u" "unt 'e0e#ate fi"'e*e e6te'ne a*e #'e!a/te'. Pentru di"ecţia "acu%ui "e !oate introduce indeDu% "tBng !rin inci?ia "acu%ui !Bn. de e%e#ente%e cordonu%ui@ iar tractu"uri%e #ai re?i"tente de !e "ac "e taie cu foarfece%e. ) < Re?ecţia #uşc=iu%ui cre#a"ter şi inci?ia fiAroa"ei co#une I)J Ur#ea?. Sacu% !eritonea% e"te !u" >n ten"iune !rin una "au #ai #u%te !en"e şi@ !rin di"ecţia cu foarfece%e@ "e e%iAerea?.@ #e#Arana a%A. %i /e t'atea0. *J. şi "e i?o%ea?. eDtern."i#ea ga%Aen.*. cu fir tran"fiDiant şi 'e0e#at I&ig. Pentru a indiCidua%i?a orificiu% ing=ina% !rofund e"te@ uneori@ nece"ar. I?o%area "acu%ui "e face !Bn. Ace"te fiAre "unt di"ecate@ e%iAerate şi re?ecate I&ig. 0J.utat I&ig.TEHNICI CHIRURGICALE "!ina !uAi"u%ui. # nţin. I)J &ig. * < Di"ecţia unui "ac de =ernie oA%ic. eDtern.

@ ci doar >n ce%e directe #ari I&ig. + < Hernie ing=ina%. a %ui T=o#!"on I&ig. a &e'ete*. rificiu% de"c=i" a% co%etu%ui fiind %a Cedere@ "e introduce un fir !rin #iE%ocu% %ui@ fir care "e "trBnge de o !arte şi de a%ta a "acu%ui. Dac. I)J Re&a'aţia 'et' f. De/#+ide'ea fa/#iei t'an/$e'/a*i/ de %a orificiu% ing=ina% !rofund "!re "!ina !uAi"u%ui e"te facu%tatiC. de * ## >ntre e%e. #arginea "u!erioar. 4n =ernii%e directe #ici@ "acu% nu "e di"ec. &ire%e "e trec de Eo" >n "u"@ u%ti#u% fir dinafar. 6J. uterin. )- .EUGEN TÂRCOVEANU conţine e!i!%oon@ inte"tin "uAţire "au gro"@ a!endice@ diCerticu% . a fa"ciei tran"Cer"a%i" >n Cecin.ecNe%@ tro#!. 4n =ernii%e fa%" >ncarcerate !ute# g. +J. %igatura şi re?ecţia "acu%ui.@ "e face "au nu #aneCra 1arNer şi "e taie fire%e."i %ic=id Ai%io"@ conţinut inte"tina%@ "Bnge@ !uroi@ de %a o !erforaţie a unui organ aAdo#ina%H >n ace"te ca?uri@ "e face %a!aroto#ie eD!%oratorie. "au diCerticu% Ce?ica%.*a'.: di"ecţia "acu%ui I)J &ig. direct.@ %a o di"tanţ. R P%a"tia !erete%ui >n =ernia ing=ina%. 3JH "e rea%i?ea?.ni#. 6 < Sutura fa"ciei tran"Cer"a%i" I)J &ig. a!oi "acu% "uA %igatur. I&ig.@ acea"ta "e reface cu "urEet care "o%idari?ea?. &ig. doar >n une%e =ernii directe@ nu şi >n ce%e oA%ice eDterne #ici. 3 R Secţiunea fa"ciei tran"Cer"a%i" I)J &ig. ?ona "a "%aA. Se re?ec. Ur#ea?. %a fe#eie@ Ce?ica urinar. -.tatea tran"Cer"u%ui şi Aande%eta i%io<!uAian. "<a de"c=i" fa"cia tran"Cer"a%i" şi a fo"t re?ecat.i & /te'i ' "e face cu 0<3 fire nere"orAaAi%e@ "e!arate@ de #onoArin@ care "e trec >n "u" !rin tendonu% tran"Cer"u%ui şi >n Eo" !rin arcada crura%.

c $aPJ. nu#ai %a eDtre#itatea "u!erioar.H a%ţii >% e%iAerea?..@ >% %eag. a %ui LaL"on@ care aAordea?. I&ig. #ari gru!e: • recon"trucţia !arţia%.*.H %a ora actua%.* de 'efa#e'e a defe#t.@ "e fo%o"e"c din ce >n ce #ai #u%t &' #edee*e &*a/ti#e3 )' . Se !un cBteCa fire de catgut %a fa"cia "u!erficia%.*.J@ care "unt CariaAi%e du!.ac $aP şi An"on@ . GI) VARIANTE TEHNICE Au fo"t i#aginate nenu#.J.i &a'ieta*@ c%a"ic "e de"criu !rocedee !refunicu%are I&orgue@ Si#AaroC"NiJ@ %a care a"t. Se aşea?. ca%ea de aAord@ #odu% de tratare a "acu%ui@ #odu% de refacere a !erete%ui. şi "e 'efa#e &'ef. La ora actua%. !ro!u".ni#. şi "e >nc=eie o!eraţia cu "utura tegu#ente%or şi !an"a#ent.@ !rocedee%e te=nice "e >#!art >n dou. şi eDci?ea?. de: 1aAcocN@ .@ %igaturea?.@ !ara%e%.rate !rocedee Icirca '3. Du!.*a' !a'e*e "*i#@ cu fire "e!arate "au "urEet. Se Ca eCita trecerea fire%or nu#ai !rin #icu% oA%ic şi !rin %a#Aou% inferior a% oA%icu%ui eDtern. cordonu% !e ace"t !%an de re?i"tenţ. ! d. de Ha%"ted I'J.adden R CondonJH o o!eraţii care fo%o"e"c fiDarea fa"ciei tran"Cer"a%i" şi a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui %a tractu"u% i%io< !uAic şi %iga#entu% ing=ina% Io!eraţia S=ou%diceJH o o!eraţii care fo%o"e"c fiDarea a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui@ fa"ciei tran"Cer"a%i"@ tendonu%ui conEunct %a %iga#entu% Coo!er Io!eraţia . Un artificiu o!erator care !er#ite@ de"eori@ o re%aDare con"ideraAi%.. a !erete%ui !o"terior !rin reca%iArarea orificiu%ui ing=ina% !rofund@ Ca%aAi%.r. cu arcada crura%.?i "<a renunţatH !rocedee retrofunicu%are I1a""ini@ S=ou%diceJ. a !erete%ui !o"teriorH din ace"t gru! "e #enţionea?.@ "e #ai !ractic.@ "acu% "e e%iAerea?. nu#ai !entru =ernii%e ing=ina%e indirecte %a co!i%H • recon"trucţia tota%. La "fBrşit@ fire%e "e >nnoad.* de t'ata'e a /a#. şi >% inCaginea?.i a!ar #ai #u%te "ituaţii: unii autori nu<% e%iAerea?.TEHNICI CHIRURGICALE reca%iArBnd orificiu% ing=ina% !rofund@ >n ti#! ce cordonu% e"te tra" >nainte şi >n afar. de inci?ia c%a"ic. inci?ia ori?onta%. Du!. La ora actua%.aingotH ca%ea aAdo#ina%.. =ernia !e faţa !eritonea%. #a*ea de a" 'd I'J@ >n afar. ten"iune >% con"tituie inci?ia de re%aDare a tecii dre!tu%ui i#aginat. o o!eraţii care fo%o"e"c fiDarea a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui şi fa"ciei tran"Cer"a%i" %a %iga#entu% ingina% Io!eraţia Lic=ten"teinJH o !eraţii care fo%o"e"c fiDarea fa"ciei tran"Cer"a%i" şi a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui %a tractu"u% i%io< !uAic Io!eraţia . Du!. ! d. -. a tendonu%ui conEunct şi !er#ite "utura ace"tuia f.

antero"u!erioar. !rote?e "intetice #ontate >n "!ate%e fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care de!. !Bn. cBt #ai >na%t şi "e re?ec. &unicu%u% "!er#atic şi !eritoneu% Cor fi "e!arate co#!%et de fa"cia tran"Cer"a%i" %a niCe%u% ine%u%ui !rofund. !uţine recidiCe I"uA -QJ. Te+ni#a S+ . atent gr. 4n ca?u% =ernii%or oA%ice eDterne@ "acu% =erniar "e di"ec. Princi!iu% e"te "i#i%ar te=nicii 1a""ini.EUGEN TÂRCOVEANU auto!%a"tii%e !arieta%e@ din care "ingure%e uti%i?ate "unt !%a"tii%e a!oneCrotice din #are%e oA%ic şi din #are%e dre!t aAdo#ina%H • !%a"tii%e !rotetice@ care uti%i?ea?. o "erie de aCantaEe: eCidenţia?. o coni?are a !erete%ui #u"cu%ar "uA ine%u% !rofundH o a"e#enea ?on. %ongitudina% #uşc=iu% cre#a"ter şi fa"cia "!er#atic. Se identific. %a "!ina !uAi"u%ui "au #ai !uţin dac. şi "e con"erC. Se contro%ea?. şi %aD.*( care e/te t'atat du!. Un "ac %arg de =ernie direct. cunoaşterea anato#iei nor#a%e şi !ato%ogice a regiunii. !e !erete%e #edia%. Hernii%e %argi@ oA%ice eDterne şi ce%e !rin a%unecare antrenea?. inci?ie oA%ic. conţinutu%@ "e %igaturea?.*."i#ea !re!eritonea%. dat. şi !roteEBnd Ca"e%e funicu%u%ui.. Sacu% unei =ernii directe #ici nu "e de"c=ide@ ci "e >nfund. şi orificiu% intern a% cana%u%ui ing=ina% !Bn. "uAţiat. #argini%e a!oneCro?ei eCidenţiind %iga#entu% ing=ina%@ dre!tu% aAdo#ina% şi oA%icu% intern. Se inci?ea?. =ernie direct.@ de %a #iE%ocu% "eg#entu%ui dintre "!ina i%iac. !rocedeu% c%a"ic. Se de"c=ide "acu%@ "e tratea?. eDci?Bnd ace"t #uşc=i >n >ntregi#e şi !. fa/#ia t'an/$e'/a*i/ de %a orificiu% !rofund !Bn.*di#e d. %a ce% !uţin ( c# %atera% de orificiu% !rofundH "e e%iAerea?.n. Te=nic@ e"te i#!ortant.@ !e cBt !o"iAi%@ nerCii i%io< ing=ina% şi i%io<=i!oga"tric. Un e%e#ent e"enţia% e"te 'e0e#ţia !. #ai c%ar defectu% !arieta%@ !er#ite %igatura >na%t. a ine%u%ui !rofund."trBnd ca!. !ornind de %a eDtre#itatea "a di"ta%. de"c=iderea fa"ciei tran"Cer"a%i". a% =ernii%or şi #ontarea unei !rote?e !re!eritonea%e Ite=nici%e NP=u" şi Sto!!aJ@ care !re?int. treAuie inci?at. 4n ca?u% =ernii%or directe@ "acu% e"te aAordat du!. eD!u" !erete%e !o"terior a% cana%u%ui ing=ina%@ /e in#i0ea0.%#+i. /a#. Se de"crie un trata#ent !e ca%e !re!eritonea%. Se i?o%ea?. >n Aur". Ace"t aAord e"te indicat >n =ernii%e !rin a%unecare@ =ernii%e ing=ina%e >n Ai"ac@ =ernii%e recidiCate Ai%atera%e@ =ernii%e ing=ina%e cu cri!tor=idie şi =ernii%e fe#ura%e.. a "acu%ui şi eD!unerea direct. ED!unerea cana%u%ui ing=ina% "e face !rin "ecţionarea a!oneCro?ei #uşc=iu%ui oA%ic eDtern@ de %a orificiu% "u!erficia% !Bn. %a "!ina !uAi"u%ui@ ofer. "e de"c=ide %atera% !entru a nu %e?a !erete%e Ce?icii urinare@ ade"ea a%unecat. un acce" Aun. !erete%e #u"cu%ar >n !artea "u!ero<eDtern.tu% !roDi#a%.to" de!%a"Bnd@ a"tfe%@ %atera% orificiu% !rofund.i #'e!a/te'@ care reducBnd di#en"iuni%e funicu%u%ui@ "cade recidiCe%e. 4n =ernii%e !rin a%unecare@ "acu% nu e"te de"c=i". >n #uşc=i ". !entru a • )( .. !%anşeu% e"te re?i"tent şi nu eDi"t. Se eDci?ea?. a orificiu%ui =erniar.şe"c >n toate direcţii%e %i#ite%e !erete%ui !o"terior a% cana%u%ui ing=ina% Ite=nici%e RiCe"@ Lic=ten"teinJ.

!%anuri !entru a reduce ten"iunea >n fire%e !rofunde de "utur. a #uşc=iu%ui dre!t@ Ca"e%e e!iga"trice. # ntin. >nce!e %a niCe%u% "!inei !uAi"u%ui şi >ncarc. SurEetu% aEunge %a "!ina !uAi"u%ui şi "e >ntoarce %a orificiu% ing=ina% !rofund@ a!oi "e >nnoad.* /t'at de "utur. -'J. >n dou. SurEetu% aEunge %a orificiu% !rofund@ unde fiDea?. a a!oneCro?ei tran"Cer"u%ui şi Au?a inferioar. ca!. cu eDtre#itatea firu%ui !.. !rin !a%!are ca%itatea %a#Aou%ui #u"cu%o<a!oneCrotic "u!erior.< Te=nica S=ou%dice: rea%i?area !ri#u%ui !%an R "utura tran"Cer"u%ui %a Au?a "u!erioar. 4ntreaga gro"i#e a tranşei "u!erioare@ care inc%ude fiAre%e a!oneCrotice a%e oA%icu%ui intern şi tran"Cer"u%ui@ e"te "uturat. -' < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area ce%ui de<a% doi%ea !%an@ "utura fa"ciei tran"Cer"a%i" %a arcad. A* t'ei*ea /t'at >nce!e #edia% de ine%u% ing=ina% !rofundH !rinde "u!erior #uşc=iu% oA%ic intern@ iar inferior "u!rafaţa !rofund. P'i!.* #onoArin "intetic@ "uAţire@ ne'e/ '"a"i*@ 1n /.( ce di"triAuie ten"iunea unifor# şi nu %a". a fa"ciei tran"Cer"a%i" R !ri#u% "urEet I-J &ig. --J."trat I&ig. re?i"tenţ. %a un ca%iAru foarte #ic. a firu%ui !e care %<a# !. %a %iga#entu% ing=ina%.. %iga#entu% ing=ina% I&ig. -. #arginea #uşc=iu%ui dre!t aAdo#ina%@ faţa !rofund. )) .t.tu% !roDi#a% a% #uşc=iu%ui cre#a"ter %a #arginea fa"ciei tran"Cer"a%i" ca%iArBnd ace"t orificiu I&ig.TEHNICI CHIRURGICALE eCidenţia #argini%e fa"ciei tran"Cer"a%i"@ #arginea %atera%. R a% '<%ea "urEet I-J 4n a* d i*ea /t'at( a#e*a%i fi' uti%i?at %a !ri#a "utur. -)J. A!oneCro?a #uşc=iu%ui oA%ic eDtern "e "uturea?."trat I&ig. -(J. "e fo%o"eşte fi'.'. a fa"ciei tran"Cer"a%i". Ca #ateria% de "utur. C%inica S=ou%dice fo%o"eşte firu% de oţe%@ inert Aio%ogic@ care a"igur. Sutura "e continu. a #arginii inferioare a a!oneCro?ei oA%icu%ui eDtern@ %Bng. #aDi#.. &ig. 4n ace"t "trat "e inc%ude şi #arginea "u!erioar.@ e"te fo%o"it >n continuare >n direcţie inCer". Se cercetea?. a fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care are tendinţa de a "e retracta. cu eDtre#itatea iniţia%. dinco%o de nodu% iniţia%@ a!oi "e >ntoarce şi "e >nnoad. "!aţii %iAere.

a #uşc=iu%ui dre!t şi "e !une >n eCidenţ. Procedeu% S=ou%dice are o "erie de a$anta2e: eDtir!area #uşc=iu%ui cre#a"ter !er#ite o di"ecţie a#. o cicatrice fiAroa". a funicu%u%ui "!er#atic şi o reca%iArare corect.rcBnd fa"cia tran"Cer"a%i" şi a!oneCro?a )* ..EUGEN TÂRCOVEANU &ig. cu ane"te?ie %oca%. şedinţe diferite@ %a )3 de ore interCa%@ cu ane"te?ie %oca%. 1o%naCu% e"te #oAi%i?at !recoce@ eDternat du!.@ de (<) c#@ dea"u!ra !uAi"u%ui@ intern de #arginea %atera%. o ten"iune con"tant. şi o inci?ie de re%aDare !e a!oneCro?a dre!tu%ui aAdo#ina%. -) < SurEetu% de >ntoarcere a% ce%ui de a% (<%ea !%an I-J Acea"t. a #arginii inferioare a oA%icu%ui eDtern I-J &ig. o inci?ie de re%aDare !arieta%. -*J. cu ane"te?ie genera%.turi de coAorBrea !%anu%ui #u"cu%o<fa"cia% %a %iga#entu% Coo!er@ "utura fa"ciei tran"Cer"a%i" %a teaca Ca"cu%ar. %ungi#ea "a@ %a niCe%u% !erete%ui !o"terior@ !Bn. Se inci?ea?. ( ?i%e şi >şi !oate re%ua actiCitatea fi?ic. I6J. %a #arginea eDtern. eDtern. a !%anuri%or inc%u?Bnd şi fa"cia tran"Cer"a%i"H "u!ra!unerea ce%or dou. >n aceeaşi şedinţ. a !%anuri%or de re?i"tenţ. te=nic. fa/#ia t'an/$e'/a*i/ !e toat.#Bni.!t. "e rea%i?ea?.. Se !ractic. Hernii%e Ai%atera%e %a co!i% "e o!erea?. a !erete%ui !er#ite o inCentariere adecCat. ) ". "urEeturi du"<>ntor" rea%i?ea?. a #uşc=iu%ui I&ig.. du!. I3J Ca%ea de aAord@ de"co!erirea şi tratarea "acu%ui =erniar "unt "i#i%are cu ce%e%a%te te=nici. Te+ni#a 4# Va= fo%o"eşte@ a%. !e a!oneCro?a #are%ui dre!t@ Certica%. Pentru a coAor> !%anu% #u"cu%o<fa"cia% "e trec #ai #u%te fire "e!arate nere"orAaAi%e@ >n "u" >nc.nunţit. a orificiu%ui ing=ina% !rofundH de"c=iderea %arg. -( < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area ce%ui de a% (<%ea "trat !ornind de %a orificiu% ing=ina% !rofundH "utura #icu%ui oA%ic %a faţa !rofund. a%e regiuniiH "utura continu. re?i"tent.@ iar %a adu%t >n dou. %iga#entu% Coo!er şi Cena i%iac. cu "urEet ne>ntreru!t a"igur.

te &'in *i-a!ent.u retro!arieta%@ ceea ce !er#ite "e!ararea e%e#ente%or cordonu%ui de "acu% !eritonea% >nce!Bnd de %a !unctu% %or de conCergenţ. Ca"e%e genita%e şi cana%u% deferent "au %iga#entu% rotundH • "e !arieta%i?ea?.rcBnd şi teaca dre!tu%uiH >n Eo"@ fi'e*e /. *a ni$e*. di"ecţia >n Eo"@ >n faţa Ce?icii urinare !Bn.t.torii ti#!i: • in#i0ia !ie%ii@ a ţe"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat şi a %iniei a%Ae "uAo#Ai%ica%e !e %inia !edian.şoar.ac $aP: "utura !%anu%ui fa"cia% %a %iga#entu% Coo!er I)J )0 . fa"cia !ectinea%. &An.* C &e'@ !e toat. !edicu%u% =erniei şi cordonu% "!er#aticH "e e%iAerea?.ac $aP: inci?ie de re%aDare a a!oneCro?ei #are%ui dre!t aAdo#ina% I)J &ig. şi teaca Ca"e%or fe#ura%e@ a!oi %e de!. &ire%e interne reca%iArea?. %a #arginea intern. Se >nc=ide !refunicu%ar a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ "e "uturea?.H • "ecţiunea cu foarfece%e a fa"ciei o#Ai%ico<!reCe?ica%eH • #*i$a2. -0J."o" !re!eritonea%H • di/e#ţia /e &'a#ti#. %atera% "!re feţe%e !o"terioare a%e #uşc=i%or dre!ţi@ eCentua% cu aEutoru% unei Ca%Ce DoPenH "e continu. şi #argini%e "i#fi?ei !uAiene@ !recu# şi %iga#ente%e %ui Coo!er@ Ai%atera%H "e !rogre"ea?.şeşte şi !rind arcada crura%.'at 'ii@ >n afara "!aţiu%ui 1ogro"H • "e i?o%ea?. I&ig. a"!ect triung=iu%ar. e%e#ente%e cordonu%ui !e o %ungi#e de 3<-. ce fire%e "unt >nnodate@ in#i0ia de 'e*a6a'e ca!. !%anuri%e "u!erficia%e şi !ie%ea I--J. c#H funicu%u% "!er#atic e"te tracţionat #oderat >n traiectu% ". Aine faţa !o"terioar. retro!arieta%H I0J • re?ecţia %i!oa#e%or cordonu%ui şi a%e ţe"utu%ui gr. "i*ate'a* 1n a#e*a%i fe*H &ig. orificiu% ing=ina% !rofund. >n "!aţiu% %ui Ret?iu"H "e Ci?ua%i?ea?.*.nt t'e#. Te+ni#a St &&a are ur#. >ntinderea "a@ !Bn.* /&aţi. #earg. "acu% =erniar şi "e indiCidua%i?ea?. Du!.i &'e&e'it nea* >nce!Bnd din #iE%oc@ care "e de"f. -* < Procedeu% . a Cenei i%iaceH de %a ace"t niCe%@ fire%e >ncarc. -0 < Procedeu% .* f /e* ' "t. %a niCe%u% !ro"tateiH !araCe?ica%@ di"ecţia treAuie ".TEHNICI CHIRURGICALE tran"Cer"u%ui@ !ri#u% >nc.

cu aEutoru% a 3 !en"e %ungi care Cor !er#ite !%a"area şi eta%area ei !Bn. • &ig.torii ti#!i o!eratori: "e !ractic. a #uşc=i%or %argi I&ig. -+J. %a Aande%eta %ui T=o#!"on IeDternJ I!oate fi uti%. *a *i-a!ent. de circa 0 c#H "e "ecţionea?. ega%. %a a!oneCro?a #are%ui oA%ic care "e "ecţionea?.rei =erniiH "e !reg. şi "e !un agrafe %a !ie%e. şi eCidenţierea %iga#entu%ui Coo!er@ ace"ta !utBnd "erCi %a cura "au !reCenţia a!ariţiei unei =ernii crura%eJH "e eCidenţia?. Te+ni#a Ri$e/ fo%o"eşte o &' te0. %a *i-a!ent. şi tran"Cer"a%. de a!roDi#atiC -.* C &e' şi %a faţa !rofund.teşte #arginea !o"terioar. cu arcada crura%. I)J • • • • Te+ni#a Li#+ten/tein are ur#. %ung. c#@ . cu fire "e!arate !e "ecţiune "agita%. cu di"tanţa dintre ce%e dou. %ongitudina%H "e tratea?.EUGEN TÂRCOVEANU &' te0a treAuie ". %a orificiu% ing=ina% !rofundH "e aşea?. "!ine i%iace antero<"u!erioare@ iar cea Certica%. cu di"tanţa o#Ai%ico<!uAian. fiDat.ni*ate'a*@ care e"te fi6at.* C &e'H • una din condiţii%e e"enţia%e !entru eficacitatea te=nicii e"te o Aun. o inci?ie ing=ina%. iniţia% >n Aetadin.H • !rote?a e"te #enţinut. a arcadei crura%e de %a in"erţia "a !e "!ina !uAi"u%ui IinternJ !Bn. aiA. de !re"iunea fundu%ui de "ac !eritonea% !reCe?ica%H • "e >nc=ide a!oneCro?a cu un "urEet de $icrP% . "acu% şi conţinutu% ca %a cura oric. şi !rin". cordonu% "!er#atic !e un %aţ !entru a e%iAera cB#!u% o!eratorH )+ . !ara%e%. -+ < Procedeu% RiCe" < !%a"tie cu !rote?. >n !o?iţie funcţiona%. di#en"iunea tran"Cer"a%. tendonu% conEunct "au #arginea inferioar. ega%. Eo"@ >n "!ate%e regiuni%or oAturatorii a%e !e%Ci"u%uiH • fi6a'ea &' te0ei "e face cu un "ingur !unct de $icrP% '<. eta%are a !%a"ei care e"te@ >n ace"te condiţii@ #enţinut. a #icu%ui oA%ic !Bn. "ucce"iC !%anuri%e !Bn.

r. a !rote?eiH !entru "urEetu% "u!erior "e >nce!e de %a in"erţia inferioar. a "acu%ui fie c. faţ. a "acu%ui e"te difici%.@ de"c=ide şi "e %eag. din !o%i!ro!i%en I&ig. de de"crierea "tandard decBt >n ceea ce !riCeşte di"ecţia şi tratarea "acu%ui. "e r. %a circa ' c# eDtern de orificiu% ing=ina% !rofundH • !rinci!iu% funda#enta% a% a!%ic.'i &a'ti#.I>n ca?u% #ari%or =ernii "crota%e cBnd eDtir!area co#!%et.@ dea"u!ra !rote?eiH • "e "uturea?.J. Ca0. ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat şi !ie%ea. cordonu% "!er#atic >n !o?iţia anato#ic. a !rote?eiH ce%e dou. a fo"t fo%o"it iniţia% GoreteD<u%H di#en"iuni%e !rote?ei "e a!recia?. R A şi "agita%.*.@ fie c. ten"iune şi fiDarea ei cu "urEet Ia"!ect !e "ecţiune tran"Cer"a%. !e circa . -3JH >n te=nica c%a"ic.rii !rote?ei e"te %i!"a ten"iunii >n "utur.. !entru cordonu% "!er#aticH &ig. >n "urEet şi "e #ontea?. -3 < Te=nica Lic=ten"tein < !%a"area unei !rote?e de !o%i!ro!i%en f. =ernia şi "e coAoar. %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% !rofundH !artea inferioar.( de !referinţ.r. e#t &ie te/ti#.TEHNICI CHIRURGICALE • • "e fo%o"eşte o &' te0. d.*a'e de +e'nii He'nia #."eşte f.r. La adu%t@ te"ticu%u% fiind atrofic@ "e "u!ri#. di!en/i.ni*e defe#t. !e circa ' ## arcada crura%.i &a'ieta* Itriung=iu% He""e%Aac=JH >n genera%@ di#en"iuni%e "unt de 3T) c#H "e fandea?. La co!i%@ "e tratea?.&. te"ticu%u%. "urEeturi "e ter#in. CBnd "acu% are oarecare gro"i#e@ "e di"ec. Bte+ni#a Oten/i n f'eeLD( fa!t care !reCine recidiCaH • "e reaşea?. #ana* de/#+i/ e"te =ernia congenita%.c# tendonu% conEunct şi #arginea "u!erioar. a!oneCro?a #are%ui oA%ic cu $icrP% . "au '<. ne'e/ '"a"i*. He'nii #. !e "!ina !uAi"u%ui a #arginii eDterne a tecii dre!tu%ui şi "e >ncarc.*a'. şi #arginea inferioar. 4n • )3 . a fi %egat.JH !entru "urEetu% inferior "e >nce!e din dre!tu% "!inei !uAi"u%ui şi "e >ncarc. "e !. !eraţia nu difer. R 1J I-J fiDarea !rote?ei "e face cu cBte un "urEet de fir nere"orAaAi% IGoreteD@ Pro%en . a co!i%u%ui. dea"u!ra !rote?ei un drenaE a"!iratiC ti! Redon !entru )3 oreH • "e "uturea?. !rote?a !e o %ungi#e de '<( c# >n !artea ei eDtern."toarn.

NerCu% i%io<ing=ina%@ "ituat "uA a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ uneori aderent %a #uşc=iu% cre#a"terian@ !oate fi intere"at >n #o#entu% de"c=iderii a!oneCro?ei oA%icu%ui eDtern >n ti#!u% di"ecţiei "acu%ui unei =ernii Co%u#inoa"e "au >n ti#!u% !%a"tiei !erete%ui aAdo#ina%. >n aceeaşi şedinţ.u. diagno"ticu% de =ernie aderent. !utBndu<"e angaEa >n "ac. conco#itent. Dac.@ iar inte"tinu% "e e%iAerea?. cutanat.u dintre tran"Cer"u% aAdo#ina% şi oA%icu% intern@ >n a!ro!ierea #arginii eDterne a dre!tu%ui aAdo#ina%@ dea"u!ra orificiu%ui ing=ina% "u!erficia% >n ti#!u% !ractic.@ inci?ii%e cutanate fiind "i#etrice. "au aAordu% %a!aro"co!ic I(J. cu atenţie.ni*e $a/#. He'nii*e in-+ina*e "i*ate'a*e "e o!erea?.rii >n A%oc cu Ca"e%e a nerCi%or i%io<ing=ina%@ i%io< =i!oga"tric şi genito<crura%.ni*e ne'$ a/e@ ce%e #ai frecCente@ "unt "ecundare "ecţiunii "au !en". Se !refer. InterCenţia !entru +e'nia 'e#idi$at. şi ra#ura fe#ura%.@ !oate fi %e?at >n ti#!u% di"ecţiei funicu%are@ %igaturii Ca"e%or cre#a"teriene "au >n #o#entu% refacerii !erete%ui !o"terior.@ greu de e%iAerat@ "e !oate recurge@ de nece"itate@ %a re?ecţie ur#at. care e"te funicu%ar. NerCu% genito<crura%@ cu ra#ura genita%.ni#ant "au inde!endent de "ac@ "e tratea?. Se !refer.?Bnd@ a"tfe%@ >n "!aţiu% de c%iCaE ce !er#ite deco%area inte"tinu%ui şi a #e?ou%ui ". co#!act.*. He'nii ade'ente Aderenţe%e !ot fi a%e e!i!%oonu%ui "au inte"tinu%ui %a "ac "au a%e inte"tine%or >ntre e%e. o #a"."i#i. NerCu% i%io<=i!oga"tric !oate fi intere"at >n traiectu% ".i -' / conţin %a "tBnga "ig#oidu% şi %a drea!ta cecu%. an"e%e şi e!i!%oonu% for#ea?. E!i!%oonu% "e re?ec. He'nii*e #. !%a"tia cu !%a".*a'e "unt re!re?entate %e?iunea arterei "!er#atice@ a Ca"e%or cre#a"teriene@ a Ca"e%or e!iga"trice şi@ #ai )6 . trata#entu% %a!aro"co!ic "au te=nica Sto!!a I*J.ne( co#!%et inde!endente de cana%u% !eritoneo<Cagina% şi cordon "e !roduc intern de artera e!iga"tric. +id' #e* # !. CBnd e"te un "ac ci%indric@ diCerticu%ar ace"ta "e !oate de"c=ide@ %igatura şi re?eca. a inte"tinu%ui gro" "e !une !reo!erator@ "e !ractic. >n Aur".. a "acu%ui foarte "u" !e traiectu% ing=ina%@ "e de"c=ide "acu% şi "e inci?ea?. coAorBrea nu "e face >n ace%aşi ti#! o!erator@ ci %a interCa% de ( %uni. 4n ca? contrar@ "e caut. ca !ri#a interCenţie. de %a >nce!ut o =ernio<%a!arato#ie. CBnd !edicu%u% "acu%ui e"te foarte %arg@ "e >nc=ide "acu% !rintr<un "urEet cu fir nere"orAaAi% şi "e >nfund. Le0i. !orţiunea %iAer. i#ediat >n afara an"ei c. He'nii*e inte/tin.rii unei inci?ii de re%aDare !e teaca dre!tu%ui "au a refacerii !erete%ui aAdo#ina%. c. He'nii in-+ina*e di'e#te( +e'nii d "Andite( de /*. de ana"to#o?. I+J.EUGEN TÂRCOVEANU ecto!ia Ai%atera%. e"te #ai difici%. Ce%e aderente eD!un %a %e?area inte"tinu%ui >n #o#entu% de"c=iderii "acu%ui. Le0i. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Intrao!erator !ot a!are %e?iuni nerCoa"e@ Ca"cu%are@ a%e deferentu%ui "au Ci"cera%e. Sunt aderente şi neaderente. CBnd aderenţe%e "unt de aşa natur.@ Ce?ica urinar.

J "e !roduc >n cur"u% trat.trBni şi "e refer. C !&*i#aţii & /t &e'at 'ii "unt genera%e şi %ocoregiona%e.TEHNICI CHIRURGICALE a%e"@ a ra#u%ui !uAian a% arterei oAturatorii IFcorona #orti"GJ@ care "e ana"to#o?ea?. "utura "a i#ediat. $e?ica urinar. Co#!%icaţii%e -ene'a*e a!ar@ >n "!ecia%@ %a A. "au "ecţionare@ !ot a!are >n =ernii%e ing=ina%e recidiCate >n care deferentu% e"te greu de "e!arat de ce%e%a%te e%e#ente funicu%are@ >n =ernii%e ing=ina%e Co%u#inoa"e@ cu F!ierderea dre!tu%ui %a do#ici%iuG.H "e tratea?. >n "crot şi organe%e genita%e eDterneH !ot fi eCitate !rin =e#o"ta?. !%..rii şi >nc=iderii "acu%ui =erniar. urinar. %a reinterCenţii !entru e%iAerarea unui nerC !rin" >n cicatriceH • =e#ato# ing=ina% şi ec=i#o?e care aEung !Bn.rii #uşc=iu%ui cre#a"ter@ ace"tea Cor fi identificate@ %igaturate şi "ecţionate !reCentiC.QJ@ tro#Aof%eAite I-@*QJ@ co#!%icaţii urinare I-QJ.rii funicu%u%ui şi antrenea?. re?ecţia #are%ui e!i!%oon care@ reintegrat >n aAdo#en@ !oate "Bngera.i defe'ent@ con"tBnd >n %igatur. de"co!erirea ace"tora şi =e#o"ta?a %a Cedere. Le?iunea Ca"e%or cre#a"teriene a!are >n ti#!u% #oAi%i?. care a!are >n ti#!u% di"ecţiei "acu%ui =erniar a !%eDu%ui !a#!inifor#@ =e#o"ta?a !utBnd antrena %e?iuni a%e arterei "!er#atice "au a%e cana%u%ui deferent. cu catgut cro#at >n duA%u "trat@ "ond. !oate fi angaEat.ni*e #ana*.gii o!eratorii@ care@ rareori@ oA%ig. re!arare i#ediat.toare e"te "Bngerarea Cenoa". GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii au >n Cedere: ridicarea "crotu%uiH ad#ini"trarea de ca%#ante@ %a neCoieH #oAi%i?area >n !at din "eara ?i%ei de o!eraţie şi !rin "a%on du!. Le?iuni%e Ca"e%or@ foarte rare@ i%io< fe#ura%e "unt graCe@ nece"it. >ntr<un "ac de =ernie direct.rii orificiu%ui ing=ina% !rofundH dac. De"c=iderea inte"tinu%ui nece"it. Le0i. 4n e!i!%ooce%u% aderent %a "ac e"te nece"ar. i#ediat !rin "utur.*. Co#!%icaţii%e * # @'e-i na*e "unt #ai frecCente şi cu!rind: • !are"te?ii >n regiunea >nCecinat. Inte"tinu% gro"@ cecu% şi@ #ai a%e"@ "ig#oidu%@ !ot fi %e?ate >n =ernii%e ing=ina%e !rin a%unecare@ >n ti#!u% de"c=iderii "acu%ui "au a di"ecţiei ace"tuiaH co%onu% treAuie deco%at cu atenţie@ reintegrat >n aAdo#en şi "acu% >nc=i" %a di"tanţ. atent. >n ti#!u% di"ecţieiH %e?iunea "e recunoaşte !rin a"!ectu% neted %ucio" a% #ucoa"ei Ce?ica%e Idiferit de a"!ectu% gr. $a"e%e e!iga"trice !ot fi %e?ate >n cur"u% di"ecţiei unor =ernii Co%u#inoa"e@ >n ti#!u% "ecţiunii fa"ciei tran"Cer"a%i"@ !rin "#u%gerea Ca"e%or cre#a"teriene "au a ca%iAr. interCenţia nu a intere"at inte"tinu%. cu e!iga"trica. şi !oate fi %e?at. Le0i. . eDtra#ucoa".H din fericire. ' ?i%eH re%uarea a%i#entaţiei nor#a%e dac.@ antiAiotera!ie. "ecţiunea "<a !rodu"@ e"te nece"ar. un =e#ato# infi%tratiC@ #otiC !entru care@ >n ca?u% "ecţion."i#ii !eriCe?ica%eJ şi o "Bngerare ineD!%icaAi%.. Ce?ica%.ni*e $i/#e'a*e Ie!i!%oon@ inte"tin@ Ce?ic.H *. Le?iuni%e inte"tinu%ui "uAţire "unt rare şi !ot a!are >n ti#!u% %igatur.rii "acu%ui. %a ate%ecta?ii !u%#onare I'.r. Su!.

de "acu% =erniar Ire?ecţie in"uficient. >n aAdo#en@ c. ?i%eJ cau?ate de un infarct inte"tino#e?entericH !ot oA%iga %a reinterCenţieH • oc%u?ia tardiC. Aride%or "au retracţiei cicatricea%e a inte"tinu%ui.gii I-<(QJ e"te faCori?at.JH • tran"!o?iţia "uAcutanat. "au circu#f%eD."eşte "acu% >n "crotH • "u!uraţia !%. faţ.Q c=iar du!.@ diCerticu%@ "ac duA%uJ i#!une reinterCenţiaH • !eritonita !oate fi cau?at.@ "crotu% r.*ate !ot a!are: • !er"i"tenţa feno#ene%or de oc%u?ie I#enţinerea unei cau?e de oc%u?ie care n<a fo"t tratat. Sunt #ai frecCente du!.@ uti%i?area de !rote?e@ interCenţii %aAorioa"eH • co#!%icaţii rare < fi"tu%e%e urinare@ =e#oragia intra!eritonea%. a funicu%u%ui "!er#atic@ cu "u!ra!unerea orificiu%ui ing=ina% "u!erficia% !e"te ce% !rofundH • #enţinerea unui orificiu ing=ina% !rofund di%atat !rin eDtir!area in"uficient.'a +e'niei /t'an-.#BniH or=ita i"c=e#ic. =ernia direct. "ecundar.rirea de Co%u# a "crotu%ui IF"crotu% #areGJH ede#u% "crota% "e re#ite >n cBteCa ?i%e@ iar =e#ato#u% are o eCo%uţie #ai %ent.!t. >n #.rirea de Co%u# a te"ticu%u%ui şi a funicu%u%ui@ durere %oca%. Cau?e%e %or "unt: • atitudine incorect. de diaAetu% ?a=arat@ o!eraţia efectuat.#BnBnd indurat '<( ". a!are du!. Ie!i!%oon incorect %igaturatJ@ =e#oragia inte"tina%.Q. %a '. a "acu%ui !eritonea%@ care treAuie re?ecat c=iar şi >n =ernia direct. Ri"cu% unei noi recidiCe e"te #u%t #ai #are du!. o te=nic. #. de !erforaţia unei an"e redu". "unt Co%u#inoa"e treAuie eCacuate c=irurgica%H • ede#u% şi =e#ato#u% "crota%@ ca şi =idroce%u% !o"to!erator duc %a #.. !reci".. '<( ?i%e !o"to!erator şi con"t.&.@ iar ce%e !rofunde "uAfa"cia%e >şi au originea >n cana%u% ing=ina% "au "!aţiu% !ro!eritonea%H dac.EUGEN TÂRCOVEANU =e#atoa#e%e "u!erficia%e "unt a%i#entate de Cena e!iga"tric.J !recoce "au tardiCe I%a *<'.derea unei e"careH • =e#oragii dige"tiCe I#e%en.@ aEungBnd !Bn. Re#idi$e*e !ot fi i#ediate "au tardiCe şi a!ar >n !rocent de '< -. "u!erficia%.@ e!i!%ooite acute "au cronice. >n urgenţ.r. !ri#a recidiC.@ feAr. i%iac. I!oate duce %a atrofie te"ticu%ar.JH =ernii%e ing=ino<"crota%e Co%u#inoa"e şi ce%e recidiCate@ interCenţii%e difici%e !redi"!un %a a!ariţia ace"tei co#!%icaţiiH =idroce%u% !o"to!erator !oate a!are cBnd "e !. D. a unui %i!o# !re=erniar@ %i!"a de re?ecţia a #uşc=iu%ui cre#a"terianH • "utura >n ten"iune a e%e#ente%or anato#ice >n ti#!u% refacerii !erete%ui !o"teriorH • nerecunoaşterea unei a"ocieri =erniare@ cu tratarea unei "ingure =erniiH • fo%o"irea unor fire re"orAaAi%eH *- .@ %eucocito?.

cu catgut %a !eritoneu@ !e"te defectu% !arieta%.r. de foiţa "tr. de !o%i!ro!i%en fiDat.orta%itatea #edie e"te de .@-Q. eDci?e?e "acu% =erniar. Te=nica eDtra!eritonea%. a% ace"tor defecte !arieta%e. din dura#ater@ de )T* c#@ !e care o "uturea?.. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e trata#entu%ui o!erator "unt AuneH Caria?. a regiunii ing=ina%e e"te oarecu# diferit.@ fo%o"eşte o !rote?. Regiunea ing=ina%. Arregui. 4n -66.ţii fi?ice. !rote?a !oate a%uneca şi !oate contacta aderenţe cu Ci"cere%e intraaAdo#ina%e@ #otiC !entru care "<a aEun" %a aAordu% tran"aAdo#ina% !ro!eritonea%@ a!%icat@ >n -66'@ de .@ a intrat >n !ractic. GIV) SECHELE Sec=e%e%e "unt rare Icicatrici Cicioa"e@ ede# "crota% !er"i"tent@ atrofia te"ticu%ar. Su!rafaţa intern..@ cu care a u#!%ut defectu% !arieta%@ !e"te care a !%a"at !ro!eritonea% o #eş. 4n -636@ 1ogoEaCa%en"Ni de"crie !entru !ri#a dat. #ai tBr?iu@ odat.@ Po!! fo%o"eşte o !rote?. "ediu%@ Carietatea =erniei@ CBr"ta Ao%naCu%ui@ ca%itatea ţe"uturi%or. !oate fi aAordat. a =ernii%or ing=ina%e con"t. conce!tu% =erniorafiei %a!aro"co!ice !rin introducerea unei #eşe ru%ate >n "acu% unei =ernii indirecte@ ur#at. S<a de#on"trat u%terior c. "uA for#. >n trata#entu% c=irurgica% !e ca%e %a!aro"co!ic. de (T* c#@ a!oi a >nc=i" !eritoneu% cu c%i!uri Ite=nica F!%ug and !atc=GJ. du!. cu "ta!%eru% %a !eritoneu% orificiu%ui ing=ina% intern Iintra!eritonea% on%P #e"=J. de ţigar. de !o%i!ro!i%en ru%at.J. II) ISTORIC 4n -63'@ Ger a !racticat >nc=iderea orificiu%ui ing=ina% !rofund cu agrafe .ic=e% f. CURA LAPAROSCOPICĂ A HERNIILOR INGHINALE I) DE5INIŢIE Cura %a!aro"co!ic. >n -66. a !erete%ui aAdo#ina% e"te ta!etat. . III) ANATO4IE Anato#ia %a!aro"co!ic. de anato#ia c%a"ic. Ger a rea%i?at a!oi >nc=iderea orificiu%ui ing=ina% !rofund !e ca%e %a!aro"co!ic. *' .J. de "utura orificiu%ui ing=ina% !rofund. atBt tran"!eritonea%@ cBt şi eDtra!eritonea%.gii o!eratoriiH !roa"ta ca%itate a ţe"uturi%or !rin i#!%icarea unor factori Aio%ogiciH re%uarea !recoce a actiCit. ".%ucitoare a !eritoneu%ui !arieta%.. E6&* 'a'ea t'an/&e'it nea*.cSernan şi de . !ro!u". &it?giAAon"@ >n -66. fo%o"ind un "ta!%er i#!roCi?at@ #otiC !entru care e"te con"iderat !ro#otor a% curei %a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e %a o#.TEHNICI CHIRURGICALE • • • "u!uraţia !%. Progno"ticu% e"te faCoraAi%. cu de"co!erirea trocaru%ui cu Aa%onaş di"ector I-. 4n -66-@ Sc=u%t? a introdu" o #eş.

$e?ica for#ea?. di"ecţia !eritoneu%ui !entru eCidenţierea %or. P%anu% corect e"te identificat !rin a"ocierea Ci?ua%i?. Aa?a ace"teia@ atunci cBnd e"te go%it. "unt rare datorit. Re!ere%e fo%o"ite >n ti#!u% di"ecţiei eDtra!eritonea%e "unt "traturi%e #u"cu%o<a!oneCrotice şi o"oa"e a%e !erete%ui aAdo#ina%@ Ce?ica@ %iga#entu% Coo!er şi tractu% i%io<!uAian@ artera şi Cena e!iga"tric. &o"eta o#Ai%ica%. ca eCagin. A"ociate cu ace"te !%iuri@ eDi"t.@ Ca"e%e genita%e şi cana%e%e deferente. !acientu% a fo"t o!erat anterior c%a"ic !entru afecţiuni a%e Ce?icii urinare "au !ro"tatei. ED!%orarea %a!aro"co!ic. >n Eo" şi uşor intern de fo"eta ing=ina%. a #ana*. 4n acea"ta "e af%. inferioar. eDtinderea %atera%. Hernii%e directe #ici !ot fi@ frecCent@ redu"e >n ti#!u% di"ecţiei. Hernii%e *( . de acea"ta !rin #arginea intern. fiind nece"ar. "u!rafaţa intern.. !oate fi eDtre# de difici%.rui Aa%onaş !oate fi oA"erCat !rin !erete%e Ce?ica%. Hernii%e a!ar ca eCagin. artere%e şi Cene%e e!iga"trice@ #arc=ea?. ce "e inci?ea?. e"te "ediu% =ernii%or ing=ina%e directe.@ "tructuri%e din "!aţiu% !re!eritonea% şi fa"cia tran"Cer"a%i" care ta!etea?."i#ea !re!eritonea%.rţirea >n anato#ia defecte%or fa"cia%e şi cea a "tructuri%or Ca"cu%o<nerCoa"e ce Cor fi eCitate !entru a fi !roteEate. Ce%e #ai !uţin !roe#inente@ ce%e %atera%e@ >n care "e af%. %atera%. intern. Deşi "unt rar oA"erCate şi %uate >n con"iderare >n ti#!u% %a!aroto#ii%or c%a"ice@ >n c=irurgia %a!aro"co!ic.@ "ediu% =ernii%or indirecte@ "e g. Ea "e g. Hernii%e !rin acea"t. "au !ericu%oa". Re!eru% Ci?iAi% >% con"tituie Eoncţiunea dintre Ca"e%e "!er#atice şi cana%u% deferent.@ ace"te dou. Di"ecţia eDtra!eritonea%. &o"eta o#Ai%ica%. dre!tu%ui aAdo#ina%. Ace"t "trat fa"cia% şi a!oneCro?a tran"Cer"u%ui aAdo#ina% a%c. Gr. Anat !ia *a&a' /# &i#. Du!.tuie"c !erete%e !o"terior a% cana%u%ui ing=ina%. fo"et. a triung=iu%ui He""e%Aac=@ re!er %a!aro"co!ic i#!ortant. orificiu% ing=ina% !rofund@ de unde !ornea cana%u% !eritoneo<Cagina%. !oate a"cunde defecte%e =erniare directe #ari@ ca? >n care ung=iu% dintre %iga#ente%e o#Ai%ica%e interne şi eDterne "e #icşorea?. * !%iuri !eritonea%e care conCerg "uAo#Ai%ica%. >ntre ace"te !%iuri eD!une regiunea !er#iţBnd identificarea ce%or #ai #u%te defecte =erniare directe. a !erete%ui #u"cu%ar aAdo#ina%.i in-+ina* !oate fi "i#!%ificat.@ "e!arat.ri a%e !eritoneu%ui !rin defecte%e fa"cia%e. !rin >#!."eşte %atera% de !%iu% o#Ai%ica% %atera%. %atera%. e"te !erec=ea fo"ete%or "u!raCe?ica%e. !%iuri deCenind a!roa!e !ara%e%e. ca?iona%@ ace"te =ernii !ot fi #a"cate de gr. Cea #ai intern.@ iniţia%@ "u!rafaţa !eritonea%. %a!aro"co!ic ca o !re%ungire a !eritoneu%ui >n"!re eDterior.*. a cana%u%ui ing=ina% eCidenţia?.rii directe şi a di"ecţiei atrau#atice cu aEutoru% unui Aa%on.ri a%e !eritoneu%ui !rin cana%u% fe#ura%. e"te "ituat. a tractu"u%ui i%io<!uAian@ intern şi %iga#entu% ing=ina%@ eDtern."i#ea !re!eritonea%."eşte %a niCe%u% ine%u%ui fe#ura%H =ernii%e fe#ura%e "e eCidenţia?.EUGEN TÂRCOVEANU 4n aAdo#enu% inferior "e oA"erC. Hernia e"te oA"erCat. &o"eta fe#ura%. Ai%atera% t'ei f /ete. !rintr<un cateter a% c. dac. E6&* 'a'ea e6t'a&e'it nea*. !eritoneu%@ di"ecţia atrau#atic. ace"te !%iuri "unt re!ere i#!ortante.

Artera e!iga"tric. %a o#Ai%ic.@ care aco!er. P. de artera e!iga"tric. !. Str.u "!re gaura oAturatorie@ unde "e !oate ana"to#o?a cu *) . =ernii !atente. are un traiect curA intern şi anterior@ >#Ar. Du!. a dre!tu%ui şi !uAi" anterior@ "e >ntinde de %a !%anşeu% !e%Cin !Bn. oA%iterat.trunderea %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% !rofund@ cana%e%e deferente "e "e!ar. a ace"tor ţe"uturi şi eDteriori?area !rin triung=iu% He""e%Aac=@ intern de Ca"e%e e!iga"trice inferioare. a Ce?icii urinare şi Ce?icu%e%or "e#ina%e."eşte >ntre fa"cia tran"Cer"a%i" şi !eritoneu şi conţine ţe"ut conEunctiC %aD@ cordonu% arterei o#Ai%ica%e şi Ca"e%e e!iga"trice inferioare. de ce%e%a%te "tructuri a%e cordonu%ui "!er#atic@ au un traiect curA faţ. S!aţiu% !re!eritonea% "e g. ra#uri retro!uAiene@ "u!ra!uAiene@ artera cre#a"terian. E"te a%c. a =erniei ing=ina%e. a orificiu%ui ing=ina% !rofundH e"te un re!er i#!ortant. "tr. un re!er Ci?iAi% core"!un?. Pentru %a!aro"co!i"t@ conf%uenţa cana%u%ui deferent şi a Ca"e%or "!er#atice for#ea?. $ariaţii%e de in"erţie a tractu%ui i%io<!uAic !e ra#u% "u!erior a% !uAi"u%ui deter#in. uraca şi artere%e o#Ai%ica%e oA%iterate. de artera o#Ai%ica%.@ #ici ra#uri !entru dre!tu% aAdo#ina% şi ra#uri fine !eritonea%e.%ucitoare@ fiAroa". E"te a%c. Tractu% i%io<!uAic e"te o Aand.@ inter"ectea?. Ca"e%e e!iga"trice inferioare şi "e continu. >n !e%Ci"@ unde "e g. nu#eroa"e%or Ca"e şi nerCi care !ot fi >ntB%niţi.H nu e"te "uficient de !uternic !entru a fi fo%o"it >n cura %a!aro"co!ic.. inferioar. inferioar. Cana%u% fe#ura% !oate fi eCidenţiat %a!aro"co!ic. a fiAre%or deriCate din %iga#entu% Gi#Aernat a %iga#entu%ui ing=ina% şi in"erţia intern.tuit din originea tendinoa". Liga#entu% Coo!er e"te oA"erCat %a!aro"co!ic ca o Aand. ureteru% şi au un traiect #edia% "!re "u!rafaţa !o"terioar. a ra#u%ui !uAian "u!erior. antero"u!erioar. a coAorBrii te"ticu%u%ui >n cana%u% ing=ina% şi e"te un re!er %a!aro"co!ic >n diagno"ticu% ecto!iei te"ticu%are. un re!er %a!aro"co!ic i#!ortant. Intern de fa"cia tran"Cer"a%i" "e oA"erC. !o"terior şi teaca !o"terioar. S!aţiu% Ret?iu" dintre fa"cia o#Ai%ico<Ce?ica%.TEHNICI CHIRURGICALE directe "e for#ea?. o conden"are de ţe"ut conEunctiC eDtra!eritonea%@ care >nconEoar. ca#era de %ucru >n aAordu% %a!aro"co!ic eDtra!eritonea% a% =erniei ing=ina%e. a tractu%ui i%io<!uAic "au a #uşc=iu%ui tran"Cer" aAdo#ina%.tor orificiu%ui ing=ina% !rofund@ uti% atunci cBnd nu eDi"t. !rin "%. dede"uAtu% tractu%ui i%io<!uAic treAuie eCitat.tuit din fiAre a!oneCrotice a%e tran"Cer"u%ui aAdo#ina% şi fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care "e >ntind de %a "!ina i%iac. Ace"t "!aţiu re!re?int.Airea co#Ainat. şi coAoar.trunderea Ca"e%or genita%e >n ine%u% !rofund e"te o doCad.!unge fa"cia tran"Cer"a%i" %a niCe%u% %iniei arcuate şi furni?ea?.ţişBnd #arginea intern. "tr."e"c intern faţ. %a tuAercu%u% !uAian@ !ara%e% cu %iga#entu% ing=ina%@ anterior de teaca fe#ura%. diferenţa de di#en"iune a ine%u%ui fe#ura% şi !redi"!une@ cBnd e"te %arg@ %a a!ariţia =ernii%or fe#ura%e. #arginea !ectinea%. fer#. datorit. Prin !a%!are e"te !erce!ut ca o "tructur. a #uşc=iu%ui !ectineu@ in"erţia a!oneCrotic. Ra#u% retro!uAian trece %atera% de ine%u% fe#ura% >n traiectu% ".%ucitoare care ofer. cu ţe"utu% adi!o" a% fa"ciei o#Ai%ico<Ce?ica%e care >ng%oAea?. Regiunea "ituat.

@ %a niCe%u% !. %iga#entu%u% Coo!er@ unde Ca"e%e "unt ce% #ai frecCent %e?ate. Ca"e%e i%iace eDterne@ intr.. ce ia naştere din =i!oga"tric. Un ra# a"cendent trece >n "u" >ntre aceşti #uşc=i@ >n a!ro!ierea "!inei i%iace antero"u!erioare şi irig. a !erete%ui aAdo#ina% antero%atera%. du!. Le?iunea unei Cene oAturatorii aAerante !oate fi@ >n". ** . Po"iAi%itatea eDi"tenţei unui Ca" aAerant treAuie aCut. !oate fi "#u%". Artera şi Cena circu#f%eD.rAat şi oCarian. difu? deoarece iau naştere din dou.trun?Bnd !rofund faţ. CBnd un a"tfe% de Ca" e"te "ecţionat@ a#Ae%e ca!ete a%unec..trunde >n cordonu% "!er#atic !rin orificiu% ing=ina% !rofund. $ene%e "u!ra!uAiene !ri#e"c co%atera%e de %a #uşc=iu% dre!t aAdo#ina%@ ţe"utu% conEunctiC a%e tecii "a%e şi !eritoneu. oAturatorie aAerant.@ in"e"i?aAi%. deter#in. KCorona #orti"G re!re?int. care inter"ectea?. naştere unui ra# "ituat >n %iga#entu% rotund Iartera %ui Sa#!"onJ@ #otiC !entru care %iga#entu% Ca fi duA%u c%i!at >nainte de a fi "ecţionat. !. artere i#!ortante. a ano#a%ii%or Ca"cu%are !er#iţBnd eCitarea %e?iuni%or nedorite@ ţe"utu% gra" "ituat intern faţ. ine%u% Ca"cu%ar for#at de ana"to#o?a unei artere oAturatorii aAerante cu artera oAturatorie nor#a%. $ene%e retro!uAiene >n"oţe"c artera retro!uAian. Ra#uri%e "u!ra!uAiene a%e arterei şi Cenei e!iga"trice inferioare au un traiect intern de<a %ungu% #arginii "u!erioare a ra#u%ui !uAian "u!erior@ %iga#entu%ui !ectinea% şi cre"tei !uAiene şi irig. inferioar. care "e Car". de ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<fe#ura%.@ g. !orţiunea inferioar. oAturatorie aAerant. La fe#eie@ artera core"!un?. $a"e%e genita%e Iartera "!er#atic.rţii infero<#edia%e a ine%u%ui ing=ina% !rofund@ a!oi traCer"ea?. ProCine din artera e!iga"tric. cu ţe"utu% din Eur. direct >n Cena i%iac. $ariante%e Ca"cu%are "unt i#!ortante.toare d. La '. >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice deoarece Cena e"te co%aAat. La fe#eie@ artera oCarian."indu<"e >ntre tractu% i%io<!uAian şi arcu% i%io< !ectinea%@ "tr. ţe"uturi%e regiunii o#Ai%ico<Ce?ica%e. a aortei@ "uA originea artere%or rena%e@ trec oA%ic >n Eo" >n "!aţiu% retro<!eritonea% inter"ectBnd nerCu% genito<fe#ura%@ ureteru% şi !orţiunea inferioar. E"te >n"oţit. de Ca"e%e i%iace eDterne !oate uşor a"cunde o arter.R). >n %iga#entu% %o#Ao<oCarian şi aEunge %a oCar. 4n !%u"@ o Cen. de o eD!unere c%ar. o "Bngerare !o"to!eratorie i#!ortant. Artera cre#a"terian. i%iac.tura cordonu%ui "!er#atic >n cana%u% ing=ina%.!ung fa"cia tran"Cer"a%i" !entru a "e g. >n Cedere >n ti#!u% di"ecţiei %iga#entu%ui !ectinea%. >n !rofun?i#e şi "Bngerea?. "!aţiu% !re!eritonea% !entru a "e a%. !.EUGEN TÂRCOVEANU artera oAturatorie irigBnd ţe"uturi%e din Euru% !uAi"u%ui şi !erete%e !e%Cin. Deşi aAordu% %a!aro"co!ic a% =ernii%or Aeneficia?. !rofund."i >n "!aţiu% dintre tran"Cer"u% aAdo#ina% şi oA%icu% intern. de tractu% i%io< !uAic. %a fe#eieJ iau naştere de !e faţa anterioar.trunde >n caCitatea !e%Cin. !rin !re"iunea din ti#!u% in"uf%aţiei@ >n". "au o Cen. trec %atera% !e"te teaca fe#ura%. eDtern. !. La A. %a A. ce inter"ectea?. uşor >#!reun. a arterei i%iace eDterne.rAat@ artera "!er#atic. >n"oţeşte cordonu% "!er#atic !rin ine%u% !rofund.Q din ca?uri ra#u% retro!uAian >n%ocuieşte artera oAturatorie.

>n a!ro!ierea originii arterei e!iga"trice inferioare@ unde nerCu% !.H "e g. E"te unu% din ce% #ai frecCent %e?aţi nerCi >n ti#!u% curei %a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e. Ra#u% genita% e"te "ituat !e "eg#entu% di"ta% a% arterei i%iace eDterne@ !Bn.@ "ituat. Ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<fe#ura% e"te %e?at@ oca?iona%@ >n ti#!u% #aneCrei de reducere a "acu%ui =ernii%or indirecte.trunde >n !e%Ci" trecBnd !o"terior şi %atera% faţ. La -<) c# intern de "!ina i%iac. c%i!uri %atera% de Ca"e%e i%iace eDterne@ >n a!ro!ierea arcu%ui i%io< !ectinea%H %e?iunea "e #anife"t.ai !oate fi %e?at >n ti#!u% te=nici%or de c%i!are *0 . La fe#eie@ >n"oţeşte %iga#entu% rotund şi "e ter#in.trunde >n teaca fe#ura%. a coa!"ei. a cordonu%ui. !o"terior ureteru% şi@ %a o di"tanţ. cu durere şi =i!otonie #u"cu%ar. de cec !e drea!ta şi !rin "!ate%e !orţiunii inferioare a co%onu%ui de"cendent !e "tBnga."eşte "u!erficia%@ >n ?ona >n care "e a!%ic. "!re ?ona genita%. 4n circa '*Q din ca?uri nerCu% i%io< ing=ina% "au fiAre%e "a%e inter"ectea?.@ ce iradia?. c=iar dede"uAtu% fa"ciei i%iace@ "ituaţie >n care !oate fi %e?at atunci cBnd "e c%i!ea?. !rofund.@ nerCu% trece !o"terior de %iga#entu% ing=ina% şi aEunge %a coa!". E"te ce% #ai %atera% e%e#ent a% !ac=etu%ui for#at de nerC@ arter. Ra#u% fe#ura% a% nerCu%ui genito<fe#ura% coAoar. NerCu% !oate fi %e?at >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice@ dac. #edia%@ !rin Aande%eta i%io<!ectinee.rii c%i!uri%or >n Cecin. i%iac.tatea "!inei i%iace antero"u!erioare. tu%Aur. a coa!"ei. şi !. %a #uşc=iu% croitor. şi Cen. Pentru a !reCeni accidente%e@ c=irurgu% treAuie ". a arterei i%iace eDterne inter"ectBnd artera circu#f%eD. din"!re !rofun?i#e "!re "u!rafaţ. antero"u!erioar. fo"a i%iac. şi regiunea "u!erointern. tractu% i%io<!uAic. !e !artea %atera%."eşte >ntr<un !%an "ituat anterior "!aţiu%ui !re!eritonea%@ !rofund de a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern@ !e "u!rafaţa anterioar. şi trece !o"terior de %iga#entu% ing=ina%@ unde !. a !"oa"u%ui@ are un traiect oA%ic "!re "!ina i%iac. "e caracteri?ea?. dea"u!ra %iga#entu%ui ing=ina%@ "e diCide >n ra#uri%e genita% şi fe#ura%. eDtra!eritonea%@ nerCii "u!erficia%i co#uni ai coa!"ei Ii%io<ing=ina% şi i%io<=i!oga"tricJ nu "unt Ci?iAi%i. CariaAi%. "e a!%ic. >n tegu#ente%e #unte%ui %ui $enu" şi %aAiei #ari. NerCu% i%io<ing=ina%@ "e g.@ de oAicei@ c%i!uri%e !entru !rinderea #arginii infero<#edia%e a !%a"ei. NerCu% fe#uro<cutanat %atera%@ eD!u" #ai frecCent >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice@ ia naştere de !e #arginea %atera%. a ace"tora. NerCu% genito<fe#ura% a!are >n a!ro!ierea #arginii interne a !"oa"u%ui@ inter"ectea?. >n regiunea anterioar. Prinderea "a >n %igatur. d.@ c=iar şi atunci cBnd e"te rea%i?at. eCite %e?area nerCi%or fe#ura%@ fe#uro<cutanat@ genito<fe#ura%@ oAturator@ i%io<ing=ina% şi i%io =i!oga"tric@ >n funcţie doar de %oca%i?area !roAaAi%.tur. de >nţe!.trunde >n cana%u% ing=ina% !rin orificiu% ing=ina% !rofund. şi e"te "e!arat de artera fe#ura%. >n regiunea ing=ina%. NeCra%gia genito<fe#ura%. antero"u!erioar.TEHNICI CHIRURGICALE Deoarece cura %a!aro"co!ic. . a =erniei ing=ina%e "e rea%i?ea?.ri "eCere@ ce !ot fi !reCenite !rin eCitarea a!%ic. !rin ar"uri şi dureri "uA for#. NerCu% fe#ura% trece >n "!ate%e %iga#entu%ui ing=ina%@ unde "e diCide >ntr<un ra# anterior şi unu% !o"terior.

n t'a&e0 @ >n care treAuie ".* i*i @&.@ "unt difici% de oA"erCat şi !ot fi !rinşi >n c%i!uri%e !%a"ate >n acea"t. *+ . NerCii fe#uro<cutanat %atera%@ genito<fe#ura% şi un nerC aAerant i%io<ing=ina% !ot da naştere %a fiAre ce "e g.rgit anor#a%H ti!u% III R cu defect a% !erete%ui !o"teriorH are trei "uAti!uri ti! III A R =ernie ing=ina%. >n =erniorafia %a!aro"co!ic. Cei #ai #u%ţi nerCi trec dinco%o de tractu% i%io<!uAic şi@ nu#ai oca?iona%@ fiAre nerCoa"e trec direct !rin tractu% i%io<!uAic@ ceea ce face ri"cant. i%iac. direct. a teritorii%or nerCi%or i%io<=i!oga"tric@ i%io<ing=ina%@ fe#uro<cutanat %atera% şi genito< fe#ura%. Ace"t tra!e? cu!rinde@ de fa!t@ ce%e dou. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII C*a/ifi#a'ea +e'nii* ' !erete%ui aAdo#ina% inferior du!. Se g. Iindirect.@ enunţat."i# %i *ate'a* faţ. "e eCite !%a"area c%i!uri%or de fiDare a !%a"ei@ !entru a !reCeni %e?area nerCi%or de"crişi #ai "u". triung=iuri. !%a"area c%i!u%ui !e ace"t tract. !rin !er"i"tenţa cana%u%ui !eritoneo< Cagina%@ cu orificiu% ing=ina% !rofund nor#a%H ti!u% II R =ernie oA%ic. NerCu% i%io<=i!oga"tric e"te rar %e?at >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice./ conCine trata#entu%ui %a!aro"co!ic I-.EUGEN TÂRCOVEANU Ai#anua%.J: ti!u% I R =ernie congenita%.rţii %atera%e a Ca"e%or i%iace interne@ a!oi trece >n Eo" !e"te oAturatoru% intern@ >n faţa Ca"e%or oAturatorii şi ie"e !rin gaura oAturatorie.@ %atera% de Ca"e%e genita%e. Se de"criu d ."e"c >n tractu% i%io<!uAic."eşte >n !o?iţie re%atiC "u!erficia%. eDtern. a inci?iei !eritonea%e@ conţine nerCu% fe#uro<cutanat %atera% şi anterior@ ra#uri fe#ura%e a%e nerCu%ui genito<fe#ura% şi nerCu% fe#ura%@ uneori şi un nerC i%io<ing=ina% aAerant. Unii autori de"criu eDtinderea ace"tui triung=i %a un tra!e?@ de#arcat intern de cana%u% deferent@ %atera% de "!ina i%iac. N=+. oA%ic. !rofund. EDi"t. /.n-+i.n #*i& din# * de t'a#t. dede"uAtu% tractu%ui i%io<!uAic. IcBnd "e fo%o"eşte o contra!re"iune eDtern. Se Ca eCita !%a"area !rofund. eDtern. antero<"u!erioar.@ cau?at. !e !erete%e aAdo#ina%@ ce "e o!une !re"iunii interne de !%a"are a c%i!u%ui %a!aro"co!icJ. Pri#u% triung=i e"te de%i#itat intern de cana%u% deferent@ eDtern de Ca"e%e te"ticu%are şi inferior de Ca"e%e i%iace eDterneH conţine artera şi Cena i%iac. A% doi%ea triung=i@ Gtriung=iu% dureriiG@ de%i#itat de Ca"e%e te"ticu%are@ tractu% i%io<!uAic şi #arginea inferioar. a c%i!u%ui@ %atera% de ine%u% ing=ina% !rofund.@ ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<fe#ura% şi nerCu% fe#ura% Ia"cun" de fa"cieJ. regiune. NerCu% oAturator trece >n "!ate%e Ca"e%or i%iace co#une@ are un traiect de<a %ungu% !. şi >ntreaga arie "ituat. de #ana*L) NerCii ace"tei regiuni au %oca%i?are CariaAi%.@ Cena circu#f%eD.'i %i . NerCu% fe#ura% !oate fi %e?at aco%o unde "e g. eDtern. n. t'i.Airea fa"ciei tran"Cer"a%i"@ >n cadru% unei Ao%i de co%agen "au a% unei Ao%i #etaAo%iceH ti!u% III 1 R =ernie ing=ina%. de Seid şi A#o" "!une: Oni#i dat.. o "u!er!o?iţie a!reciaAi%. eDtern. a&*i#i . de "%. Regu%a de Aa?. oA%ic."eşte %atera%@ "uA %iga#entu% !ectinea%.J cu !erete !o"terior ing=ina% nor#a%@ dar cu orificiu ing=ina% !rofund %.

@ %a care !neu#o!eritoneu% creşte ri"cu% arit#ii%or şi a% deco#!en".@ care !re"u!une inci?ia !eritoneu%ui >n dre!tu% fo"e%or ing=ina%e@ di"ecţia e%e#ente%or anato#ice din regiune@ cu di"ecţia şi@ eCentua%@ re?ecţia "acu%ui@ di"!unerea şi fiDarea !%a"ei@ >nc=iderea !eritoneu%ui I(J. !entru !roceduri%e %a!aro"co!ice e"te +e'nia ti& IV N=+.@ cu orificiu ing=ina% !rofund %. O"ie#ti$e*e curei %a!aro"co!ice a =ernii%or ing=ina%e "unt "i#i%are cu ce%e din te=nica c%a"ic. .@ identificarea !reci". %a =ernii%e co#!%icate I"trangu%are cu oc%u?ie =erniar.r.: ca%e de aAord conCenaAi%. re!ararea orificiu%ui ing=ina% !rofund şi a !erete%ui !o"terior e"te in"uficient. P%a"a uti%i?at.@ ireductiAi%itateJ@ =ernii%e !rin a%unecare@ Ao%naCii cardiaci@ care nu !ot fi o!eraţi cu ane"te?ie genera%./ B'e#idi$. C nt'aindi#aţii*e "e refer.c# din #uşc=iu% dre!t aAdo#ina%@ inferior şi #edia% . cu intuAaţie orotra=ea%.rui Ao%naC >n !arte. Ce?ica%. < di"ecţia "acu%ui şi !rote?area !erete%ui !o"terior !entru a eCita recidiCe%e.. f.rgit şi defect a% !erete%ui !o"teriorH ti!u% III C R =ernie fe#ura%. VII) ANESTEZIA Se !refer.* "e aşea?.J@ are #ini# *T-.@ !referaAi% din !o%i!ro!i%en. Irigid.. a e%e#ente%or anato#ice@ re?ecţia %i!o#u%ui !re"acu%ar@ ada!tarea te=nicii %a ti!u% de =ernie şi fiec. !entru =ernii%e de ti! III 1 şi III CH >n toate ace"te ca?uri "e Ca a!e%a %a !rocedeu% tran"aAdo#ina% !re!eritonea%."uri "!ecia%e.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu >nc%inare >n Trende%enAurg %a -. %a !icioare%e !acientu%ui. a !rote?ei e"te in"uficient. *3 . Se in"ta%ea?. !ro!eritonea%. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preg..onitoru% "e aşea?. te=nic.c# "uA !uAi"@ "u!erior %a ' c# de %inia arcuat.r. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţia !a2 '. %a ora actua%.. ?onei o!erate@ cu Araţe%e >n aAducţie.. de !artea o!u". P'in#i&ii*e "unt "i#i%are cu ce%e din te=nica c%a"ic.TEHNICI CHIRURGICALE doABndit. >na%t. e"te te=nica tran"aAdo#ina%. =erniei. A"tfe%@ "i#!%a %igatur.'-.ri%or cardiace@ co!iii@ tinerii cu =ernii ti! I "au II NP=u".tirea !reo!eratorie nu Ci?ea?. Cea #ai uti%i?at. o "ond. C+i'. a "acu%ui@ f. ane"te?ia -ene'a*.D) Indi#aţii*e 'e*ati$e %e con"tituie =ernii%e ti! III NP=u"@ %a care "e Ca ada!ta te=nica cea #ai !otriCit. #. şi %atera% atinge "!ina i%iac. antero"u!erioar.H ti!u% I$ R =ernie recidiCat. Pentru =ernii%e Ai%atera%e@ !%a"a Ca aCea +T'* c#. c# şi Ca aco!eri toate ?one%e cu !otenţia% =erniar: #edia% . in"uf%are de C ' fo%o"ind di"!o?itiCe de ridicare a !erete%ui aAdo#ina%.@ !eritonita "acu%ar.X şi %atera% "!re !artea o!u". VIII) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$. >n =ernii%e de ti! IIIH a!%icarea intra!eritonea%. Se !oate fo%o"i şi ane"te?ia !eridura%.

Pentru di"ecţie "e !ot uti%i?a dou. e"te !re!ararea e%e#ente%or funicu%are >nainte de a!%icarea #eşei.@ !rintr<o di"ecţie Aoant. !eritoneu% %a ce% !uţin ' c# dea"u!ra #arginii "u!erioare a orificiu%ui ing=ina% !rofund şi !e o di"tanţ. Prote?a e"te deru%at. te=nica adecCat. Du!.. şi "taAi%irea ti!u%ui de =ernie@ c=irurgu% are !o"iAi%itatea ". ## şi unu% de * ##@ %a!aro"co! cu Cedere %a (. !entru a !er#ite trecerea funicu%u%ui.. #oAi%i?area !eritoneu%ui de !e acea"t. Un ge"t i#!ortant >n di"ecţia regiunii ing=ina%e >% con"tituie eCidenţierea deferentu%ui şi a Ca"e%or "!er#atice du!. şi "e #u%ea?. !e defectu% !arieta% >nc=i?Bnd "!aţiu% de for#are a =erniei ing=ina%e directe@ indirecte şi fe#ura%e. ca o foiţ. de -*T-* c#@ !ort<ac@ a!%icator de agrafe roticu%ar@ canu%. !re?enţei funicu%u%ui "!er#atic. Unii autori !ractic. !er#it. De a"e#enea@ !orţiunea eDtern. Prote?a de !o%i!ro!i%en e"te tran"!arent.T-* c#@ ru%at. %atera% de funicu%."it >n "crot. a tractu"u%ui i%io<!uAian treAuie Aine eCidenţiat. c# "e introduce o !rote?. datorit.@ cu atenţie %a Ca"e%e i%iace eDterne şi %a nerCu% genito<crura%. Trocaru% o!tic "e #ontea?.@ care ". "uficient de %ung. Di"ecţia "!aţiu%ui !re!eritonea% "e face cu ta#!on #ontat eCidenţiindu<"e tendonu% conEunct@ tractu"u% i%io<!uAic@ #uşc=iu% !"oa"@ nerCii fe#uro<cutanat şi genito<crura%. de "!ina i%iaca antero"u!erioar. Se reduce "acu% =erniar şi "e inci?ea?.* t'an/a"d !ina* &'e&e'it nea* inc%ude te=nici%e !rin care "!aţiu% !re!eritonea% e"te aAordat !rin inci?ia !eritoneu%ui din caCitatea aAdo#ina%.%are<a"!irare. !e %iga#entu% Coo!er@ !e tractu% i%io<!uAian@ #edia% de Ca"e%e i%iace@ !e *6 .. eD!%orarea %a!aro"co!ic. "e!arat şi@ %a neCoie@ e"te re?ecat. "uAo#Ai%ica%@ iar trocare%e %atera%e %a )<* c# #edia% şi inferior faţ.@ !uţin #ai dur. "acu% !eritonea% "au %i!o#u%. a "!aţiu%ui@ !%a"area unei #eşe "uficient de #ari. de !o%i!ro!i%en@ de -. a%eag. Li!o#u% !re=erniar care >n"oţeşte@ frecCent@ "acu% "e di"ec.r.EUGEN TÂRCOVEANU IG) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% #ini# e"te for#at din: ac $ere""@ trei trocare de -. 4n =ernii%e oA%ice eDterne@ di"ecţia "acu%ui e"te #ai difici%. Sacu% =erniar !oate fi eCer"at şi a#!utat. de "!. Aine !e "tructuri%e anato#ice. >n caCitatea !eritonea%. La#Aou% !eritonea% inc%ude şi "acu%@ #ai a%e" >n =ernii%e directe. dat. ti!u%ui de =ernie.@ "i#etric. "u!rafaţ. &oarte i#!ortant. o inci?ie >n !%a". &unicu%u% treAuie e%iAerat !e o di"tanţ. Prote?a "e fiDea?. !en"e@ una care !rinde@ !rin tracţiune "!re interior@ #arginea Areşei =erniare@ iar cea%a%t. 4n =ernii%e ing=ino<"crota%e #ari@ "acu% !oate fi aAandonat >ntre e%e#ente%e funicu%u%ui şi !. La#Aou% !eritonea% e"te di"ecat >n Eo" "!re Ca"e%e i%iace@ a!oi >n "u" "!re #uşc=ii !erete%ui aAdo#ina% inferior. redu" "acu% =erniar şi "!aţiu% !re!eritonea% di"ecat co#!%et@ !rintr<un trocar de -. de ţigar. G) TEHNICA OPERATORIE P' #ede. de ce% !uţin ) c#@ !e >ntreaga circu#ferinţ.X@ trocar cu Aa%on@ !en"e de di"ecţie@ =ooN@ foarfece curA de di"ecţie@ !%a". şi !%a"at.

%a "i#fi?a !uAian. !neu#o!eritoneu%@ "e "cot trocare%e şi "e >nc=id !%. "uAo#Ai%ica%. a !e%ei con"t. #. a tran"Cer"u%ui I&ig. Se introduce un trocar cu Aa%onaş ce faci%itea?. ##@ %atera% şi "u!erior de !artea =erniei. ri"cu% for#.eşa !oate fi fiDat. de -'<-( c#@ ru%at. #eş. di"ecţia "!aţiu%ui !ro!eritonea% !Bn. de!. fiDarea #eşei@ %a#Aou% !eritonea% e"te aşe?at !e"te !rote?. Se >n%ocuieşte trocaru% cu unu% de -.r. cu care "e %.tatea di"tanţei o#Ai%ico<!uAiene@ !rin care "e introduce o !en".direct !e !eritoneu@ f. a dre!tu%ui@ "e !. I*J 1o%naCu%@ cateteri?at urinar@ e"te aşe?at >n !o?iţie Trende%enAurg. &ig. ## cu "i"te# de etanşare şi "e in"uf%. Ca"e%e e!iga"trice@ !uAi"u% şi "acu% =erniar. -6J. cu !eritoneu% I!rocedeu !.eşa e"te fiDat.rgeşte ca#era de %ucru !entru a !er#ite introducerea ce%ui de<a% trei%ea trocar@ de -. Nu "e a!%ic. Se face o inci?ie tran"Cer"a%.<-' ## Hg. de -@* c#@ "e inci?ea?. %a %iga#entu% 0.@ cu ş%iţ@ e"te introdu". >n a!%icarea unei !rote?e "!ecia%e Icu un "trat intra!eritonea% neaderentJ. agrafe "uA tractu% i%eo<!uAian %atera% de funicu%u% "!er#atic@ >n Ftriung=iu% dureriiG !e unde trec nerCii genito<crura% şi fe#uro< cutanat. a #uşc=iu%ui dre!t@ !e #arginea inferioar. =erniei@ %a Eu#. Se eCacuea?.trunde >ntre fiAre%e #u"cu%are şi teaca !o"terioar.. Te+ni#a e6t'a&e'it nea*. SuA contro% Ci?ua%@ "e introduce !ri#u% trocar de %ucru de * ##@ #edia% de Ca"e%e e!iga"trice@ de !artea o!u". de ţigar. C ' %a !re"iune de -. Se introduce te%e"co!u%@ "e caut. . teaca anterioar. -6 < &iDarea !rote?ei cu c%i!uri !rin aAord tran"!eritonea% . .eşa "e deru%ea?.r. !rin trocaru% o!tic "au !rin a% trei%ea trocar. cu #ini# ' c# %i#ite%e defectu%ui !arieta%.gi%e cutanate... şi "e aşea?."itJ. >n for#. a #ai di"eca "!aţiu% !re!eritonea%H !re?int. a&*i#a'e int'a&e'it nea*. şi "e Ca "utura eCitBnd contactu% direct a% !%a"ei cu an"e%e. Du!. cu "ta!%eru% "au !rin fire de "utur. .rii !rote?ei >#!reun. GI) VARIANTE TEHNICE C.'a t'an/a"d !ina*. a"tfe% >ncBt #argini%e ".TEHNICI CHIRURGICALE #arginea %atera%.rii unor aderenţe Ci"cera%e şi !o"iAi%itatea a%unec.şea"c.

. -'<') de ore@ >n funcţie de cantitatea drenat. te=nica eDtra!eritonea%. Re>ntoarcerea %a actiCitatea fi?ic. di"ecţia uti%i?Bnd un %a!aro"co! de (..c# dea"u!ra !unctu%ui . cu care "e di"ec. 4n re"t@ "e a!%ic.. 4n te=nica tran"aAdo#ina%. c%u?ii%e !rin "trangu%area unei an"e inte"tina%e >n orificii%e de trocar "au >n Areşa "urEetu%ui !eritonea% "unt "!ecifice te=nicii tran"aAdo#ina%e. ri"cu% de %e?iuni inte"tina%e. E"te@ de a"e#enea@ !o"iAi% ". Cea #ai frecCent.@ cu acu#u%are de ga? intra!eritonea%@ ridicarea !eritoneu%ui şi #icşorarea ca#erei de %ucru. Printr<o #ic.#Bni i#!une eDtragerea %a!aro"co!ic.X. GIV) SECHELE Sec=e%e%e "unt foarte rare@ #u%t #ai rare decBt >n te=nica c%a"ic. Se in"uf%ea?. Un eCentua% drenaE "e "u!ri#. %a niCe%u% !eritoneu%uiJ@ >n care "e introduce un trocar Aont de -. a!%ic. Agrafe%e "e "cot du!. Le?area !eritoneu%ui i#!une trecerea %a !rocedeu% tran"!eritonea%. EDternarea "e !oate face du!. %e?area Ca"e%or "!er#atice şi a cana%u%ui deferent@ cu a!ariţia de =e#atoa#e "crota%e@ i"c=e#ii te"ticu%are. Co#!%icaţii%e #inore de ti!u% =idroce%u%ui "au or=itei i"c=e#ice "unt rar >ntB%nite. !ro!eritonea%. a agrafe%or@ iar o durat. !eritoneu% de !e !%anu% Ca"e%or e!iga"trice@ !Bn. ##@ du!. a!ar. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii "unt "i#!%e. Se drenea?.. "ecundar. Per"i"tenţa durerii ti#! de )<0 ". ##. Se !rocedea?. du!. 4n te=nica eDtra!eritonea%..c1urneP@ "e introduce o !en". a acu?e%or !e"te 0 %uni i#!une neurecto#ia c%a"ic. ' ?i%e.rii C ' şi de"c=iderii !eritoneu%ui >n cur"u% di"ecţiei@ cu a!ariţia unui #ecani"# de "u!a!. retragerea ce%ui "u!rao#Ai%ica%@ "e co#!%etea?. #eşa. identic şi >n !artea o!u". Te+ni#a Knea' t ta* e6t'a&e'it nea*L e"te Cariant.@ di"ecţia "uA #uşc=iu% dre!t !oate !roCoca =e#atoa#e. !ot a!are ar"uri a%e inte"tinu%ui !rin fo%o"irea de in"tru#ente nei?o%ate@ cu a!ariţia de e"care@ cu !erforaţii tardiCe şi !eritonit. inci?ie@ %a . "!aţiu% !re!eritonea%.ri cardiace. Pean >n "!aţiu% !re!eritonea% I!Bn.EUGEN TÂRCOVEANU Coo!er. Prin trocar "e trece o !en". # !&*i#aţie e"te recidiCa !rin inco#!%eta aco!erire a defectu%ui !arieta%. E"te !o"iAi%. 4n te=nica !ro!eritonea%. I+<-) ?i%eJ.rii incorecte a agrafe%or cu care "e fiDea?. %a o !re"iune de -* ##Hg. 0- .@ creşte ri"cu% =i!erca!niei >n ti#!u% in"uf%. La Ao%naCii cu =ernii ing=ino<"crota%e #ari@ cu =ernii !rin a%unecare eDi"t... e"te #u%t #ai ra!id. o neuro!atie "ecundar. !neu#o!eritoneu% şi "e introduce trocaru% o!tic "u!rao#Ai%ica% intra!eritonea%. Se introduce "uAo#Ai%ica% un trocar de -. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII La cardiaci@ !neu#o!eritoneu% creşte ri"cu% de arit#ii@ infarct@ deco#!en". (<) ?i%e. Se rea%i?ea?.!t. %a "i#fi?a !uAian. a te=nicii eDtra!eritonea%e.

@ !g. R Hernii%e ing=inofe#ura%e >n FC=irurgia %a!aro"co!ic.cGraL R Hi%%@ NeL MorN@ -66(@ !g. Houdard C. SaA. C.@ 1ucureşti@ -66(. '*(<'0( ).@ 8one" D.@ Co!. D.@ $o%. Duca S. AAra=a#"on 8.i%itar. R Hernia in FSurgerP of t=e A%i#entarP TractG "uA red.@ $o%.ontgo%fier S.@ Largenton C. R At%a" of Genera% SurgerP.@ !re"cu S. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ ).@ Sc=Lart? S. *. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g. Drago#ire"cu. Te=nic. Tent= Edition@ $o%.@ --<-63+@ -.@ 1ucureşti@ -660@ !g. I. Ed. R Actua%it. 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. ?I?LIOGRA5IE -. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e. C..@ . R Traite#ent !ar Coie inguina%e de" =ernie" de %Yaine de %Yadu%te in FEncPc%o!edie . R C=irurgia %a!aro"co!ic. Ed. Ed. Progno"ticu% e"te faCoraAi%. O. -. Ed. Iordac=e N.@ E%%i" H. )')<))- 0' ..edica%. R Hernia" in F. C.ţi şi !er"!ectiCeG "uA red.--. -. 1. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA red.@ Con"tantine"cu $. R Hernii%e ing=ina%e şi fe#ura%e. )+6<*'* '. Po%iro#@ Iaşi@ -660@ !g. +3+<3-( -.e"cu C. Read R. 1. Scott D. . 7uide#a G. 6(<-(3 +. Ed. 1.@ Gordon R. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc. !. Norton. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. 8. S!ringer@ '. 8. -(0<-** 0.aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner . $@ &ort= Edition. 8. TBrcoCeanu E. G. .@ 1ucureşti@ -636@ !g.TEHNICI CHIRURGICALE GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt Aune IrecidiCe "uA (QJ. -*-<-0' --.. O. . Ed.u D. SaAi"ton D. -'(<-)3 6.edico<C=irurgica%e. Saunder" Co#!anP@ -660@ !g. C>#!eanu I.@ -66+@ !g. -(<*+ 3... Dacia@ -66+@ !g.

S!aţiu% dintre Cena fe#ura%. Hernia fe#ura%. Pectineu% e"te aco!erit de fa"cia !ectinea%. %a fe#ei e"te =ernia care ie"e din aAdo#en !rin ine%u% fe#ura% şi !. de %iga#entu% Coo!er@ >n afar. de Aande%eta i%io<!ectinee@ >n. "!aţii%e %iAere "unt !uţin re?i"tente şi "e %a". =ernia fe#ura%.@ iar >n. de Cena fe#ura%. şi ea de un %iga#ent foarte gro" şi foarte "o%id fu?ionat cu !erio"tu%@ nu#it %iga#entu%ui %ui Coo!er. ca%ea fe#ura%. a arcadei crura%e@ >na!oi de !uAi" aco!erit de #uşc=iu% !ectineu@ >n afar. 4n acea"t..@ =ernie doABndit. a %iga#entu%ui %ui Gi#AernatH re!re?int. a !uAi"u%ui aco!erit. de ca%iAru% %or@ iar for#aţiuni%e fiAroa"e care co#!%etea?. concaC.* fe!.cina coa!"ei %a niCe%u% triung=iu%ui %ui Scar!a.@ !rin "%. !entru trata#entu% =erniei fe#ura%e@ iar 1a""ini@ >n -33)@ uti%i?ea?. "e 0( . !unctu% "%aA !e unde "e for#ea?.untru de #arginea %iAer. II) ISTORIC Annanda%e@ >n -3+0@ fo%o"eşte !ri#u% ca%ea ing=ina%.trund !rin ine%u% fe#ura% a%e c.@ de gang%ionu% %ui C%oZuet ataşat de #arginea %iAer. interCenţia c=irurgica%.rui di#en"iuni "unt di"!ro!orţionate faţ.'a* Icrura%J e"te %i#itat >nainte şi >n "u" de arcada crura%.@ >n. de artera fe#ura%.@ %a #iE%oc de Cena fe#ura%. ?on. Ace"t "!aţiu@ ine%u% fe#ura% a% c=irurgi%or@ e"te !atru%ater >n !%an ori?onta%@ fiind de%i#itat >nainte de #arginea !o"terioar. I'J.untru de %iga#entu% %ui Gi#Aernat. "u!ri#area unei =ernii crura%e. Ine%u% crura% e"te >nc=i" de o fa"cie !uţin re?i"tent. şi %iga#entu% %ui Gi#Aernat@ nu#it de anato#işti infundiAu%u% fe#ura% e"te ocu!at nu#ai de trunc=iuri %i#fatice şi@ cBteodat. aco!erit.EUGEN TÂRCOVEANU CAPITOLUL CAPITOLUL III3 HERNII 5E4URALE CURA CHIRURGICALĂ A HERNIILOR FEMURALE 3 I) DE5INIŢIE Cura c=irurgica%. $a"e%e fe#ura%e !. %iAer.untru de Ca"e %i#fatice şi gang%ionii %ui C%oZuet.trunde %a r.d. !rin care "e rea%i?ea?. Ace"t ine% e"te ocu!at >n afar.@ !re%ungire a fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care de"!arte !rin !re%ungiri "agita%e "!aţii%e %iAere dintre Ca"e. III) ANATO4IE Pentru anato#işti@ ine*. de"tin"e de Ci"cere%e >#!in"e >n ti#!u% eforturi%or. a %iga#entu%ui %ui Gi#Aernat.@ >na!oi de #arginea "u!erioar.Aiciune@ #ai frecCent. a =erniei fe#ura%e re!re?int.

"i#e@ are co#unicare cu aAdo#enu% !rintr<un co%et "trB#t.@ >n "u" < Ca"e%e e!iga"trice@ >n Eo" < artera oAturatorie@ >n.!unge "e!tu% fe#ura% care aco!er. Du!. Ace"t co%et "e !oate oA%itera şi eDc%ude "acu% deCenind un "ac ne%ocuit care "ufer.H D R Hernie LaugierH E R Hernie !ectinea%. treac. < Cena fe#ura%. e"te #ic. ". şi Cen.< $ariet.@ de Co%u#u% unei ca"tane. < =igro#a =erniar. Sacu%@ #ai #u%t "au #ai !uţin >ngroşat@ >#Ar. 4n genera%( +e'nia fe!. fa"cia criArifor#i"@ e"te "uAţire şi cu #u%te orificii.@ #uşc=iu% !ectineu >nd.H 1 R Hernie !reCa"cu%ar.t şi a!oneCro?a fe#ura%. Deci@ =ernia fe#ura%."eşte ana"to#o?a dintre artera e!iga"tric.@ rotunEit.@ nu#it. gBtu% "acu%ui cu Ai"turiu%. "au !rintr<un orificiu anor#a% din %iga#entu% %ui Gi#Aernat@ acea"ta din ur#.H uneori@ =ernia trece !rin unu% din ace"te orificii şi deCine "u!erficia%.TEHNICI CHIRURGICALE g. a #uşc=iu%ui !ectineuH 0) . Cena "afen. an !a*ii*e de 'ifi#i. "tr. o tran"for#are c=i"tic.ai frecCent@ =ernia fe#ura%. >ntre e!iga"tric. >ntre arter.ţi: • =ernia !ectinea%. de =ernii%e crura%e decBt !rin orificiu% de ieşire şi !rin traiectu% %or I&ig. . !ri#itiC >n cana%u% fe#ura%@ "tr. &ig. =ernii care "e !roduc >n afara Ca"e%or@ nu#ite =ernii fe#ura%e eDterneH a%teori@ "e eDteriori?ea?. eDtern. e"te aco!erit. -J. Unu% din ace"te orificii %a". infundiAu%u% fe#ura%@ trece de ine% şi "e angaEea?. Co%etu% "acu%ui are ur#.. cBnd "e di"ec. Conţinutu% "acu%ui =erniar e"te for#at de ce%e #ai #u%te ori de inte"tin "au e!i!%oon. an !a*ii*e de t'aie#t@ "e deo"eAe"c #ai #u%te Cariet.untru < o ra#ur. a %ui C%oZuet < "ituat.cat >n gr. a!oneCro?..: A R &or#a co#un. fiind nu#it.ţi de =ernie crura%. de !ie%e@ ţe"ut ce%u%ar şi@ uneori@ de a!oneCro?. şi oAturatorie care trece >na!oi de %iga#entu% %ui Gi#Aernat şi !oate fi atin". I(J Du!.H C R Hernie crura%. >nainteH acea"t..!unge a!oneCro?a !ectinea%. şi a!are >n teaca a!oneCrotic.@ eDi"t. şi oAturatorie.r. Va'iet. ana"to#otic.ţi*e 'a'e a%e =ernii%or fe#ura%e nu difer.toare%e ra!orturi cu Ca"e%e >nCecinate: >n afar.'a*. =ernia %ui Laugier. >n cana%u% fe#ura% >ntre Cen. . intern. >n afar.

%a genunc=i.. /a. de "tarea Ao%naCu%ui.* Re$e'din( !en"e co!ro"tatice. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE E"te de!endent. reec=i%iArarea =idroe%ectro%itic./ dia-n /ti#. nu con"tituie !rin ea >n".rii =ernii%or fe#ura%e@ trata#entu% %or c=irurgica% e"te indi#at i!ediat #e /@a &. . %a "t. 4n faţa unei "trangu%.C.* >n toate ca?uri%e@ cu eDce!ţia contraindicaţii%or.EUGEN TÂRCOVEANU • • =ernia >n Ai"ac a %ui Coo!er@ are "acu% for#at din doi diCerticu%i@ dintre care unu% e"te "ituat "uA fa"cia criArifor#i"@ iar ce%.a"a e"te >nc%inat.@ a"!iraţia ga"tric.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu genunc=ii uşor f%ectaţi.H ada!tarea te=nicii c=irurgica%e %a condiţii%e anato#ice %oca%e a%e fiec.ri%e caşectice şi %a infecţii %oca%e a%e !ie%ii. a %ui He""e%Aac=@ !re?int. VII) ANESTEZIA Ane"te?ia !oate fi * #a*. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII ACBnd >n Cedere frecCenţa #are a "trangu%. şi antiAio!rofi%aDia. VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR ? *na$.şi o contraindicaţie.J. A#e%iorarea frecCenţei cardiace şi o diure?.J@ cardio!atiii%e deco#!en"ate care@ >n genera%@ contraindic. Ii. "au cu intuAaţie orotra=ea%. >n uşor Trende%enAurg. -ene'a*.%a%t dea"u!ra ace"teiaH =ernia #u%tidiCerticu%ar. De?infecţia !ie%ii "e face de %a reAordu% co"ta% !Bn.( &e'id. Ce%e %oca%e "e refer.ri =erniare e"te nece"ar. un "ac cu #ai #u%te !re%ungiri@ care au ieşit fiecare !rin diferite orificii a%e fa"ciei criArifor#i".c. Un cB#! "teri% de !%a"tic aco!er. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e interCenţiei c=irurgica%e "unt: re?ecţia "acu%ui du!. IG) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenţii%e #iE%ocii şi cu!rinde@ ca in"tru#ente "!ecia%e@ a#. P'in#i&ii*e "unt co#une cu ce%e a%e =erniei ing=ina%e: ca%e de aAord conCenaAi%.'a*. ?ona o!eratorie. a !erete%ui !entru a eCita recidiCe%e.toare !er#it interCenţia c=irurgica%. 0* . orice interCenţie. C nt'aindi#aţii*e "unt %oca%e şi genera%e.rui Ao%naC. trata#entu% conţinutu%uiH refacerea "o%id. Ane"te?ia "e Ca ada!ta %a fiecare ca?. $Br"ta >naintat. Contraindicaţii%e genera%e "unt date de Ao%i%e Ce?ico<!ro"tatice@ Ao%i%e !u%#onare graCe ItuAercu%o?a eCo%utiC. "ati"f.( 'a+idian.

Dac. %igatur. 'J. şi reintrodu" >n !eritoneu. "ecţiunea arcadei crura%e. 4n ca? de duAii !riCind CiaAi%itatea inte"tinu%ui "e !refer. şi reducerea inte"tinu%ui >n aAdo#en. Se !une >n eCidenţ. Pentru a ing=ina%i?a "acu% aderent >n regiunea triung=iu%ui %ui Scar!a e"te@ uneori@ nece"ar. eDi"t. !en"e #arginea inferioar. enterecto#ia@ ur#at. cu o di"ecţie !rudent.@ #ai Eo" "ituat. un cB#! #ai %arg !entru o eCentua%.. Se face =e#o"ta?a Ca"e%or "uAcutanate@ "e eCidenţia?. a inci?iei@ care !er#ite eDa#inarea !eritoneu%ui in"inuat "uA arcad. de re"taAi%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?. re?ecţie inte"tina%. a !eritoneu%ui@ a"ociat. Tracţiunea A%Bnd. de %a orificiu% ing=ina% !rofund %a #arginea eDtern.H !er#ite de!i"tarea unei =ernii ing=ina%e a"ociate şi contro%u% =e#o"ta?ei >n ca? de %e?iuni a%e ana"to#o?ei Fcorona #orti"G. Le?iuni%e inte"tina%e ce% #ai frecCente "unt ce%e de ciu!ire %atera%.. atent. gBtu% "acu%ui %a origine şi@ >n ca? de =ernie "trangu%at. Se de"c=ide a!oi "acu% şi "e contro%ea?. cu dou. de e!i!%oon >ncarcerat@ ace"ta e"te eDci?at du!.@ ofer. inte"tinu% e"te inde#n@ ace"ta e"te redu" >n aAdo#en.. a fo"t #ai frecCent fo%o"it. 00 . ' < Cura =erniei crura%e !e ca%e ing=ina%. necro?. deoarece aAordea?. conţinutu%. a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ care e"te "ecţionat. fa"cia tran"Cer"a%i" şi co%etu% =erniar care e"te e%iAerat de ţe"uturi%e din Eur I&ig. Inci?ia "e face ca %a =ernia ing=ina%. a dre!tu%ui aAdo#ina%@ !ara%e% cu arcada %ui T=o#!"on. Se re!erea?. >n %ungu% fiAre%or ca %a =ernia ing=ina%.TEHNICI CHIRURGICALE G) TEHNICA OPERATORIE Ca*ea in-+ina*. ter#ino<ter#ina%.@ >ntr<un !%iu cutanat. a "acu%ui !er#ite e%iAerarea ace"tuia I&ig. Dac. (J. &ig.: de"c=iderea !erete%ui anterior a% !erete%ui ing=ina% I"tBngaJ şi a fa"ciei tran"Cer"a%i" Idrea!taJ I(J &a"cia tran"Cer"a%i" e"te inci?at.

Se >nce!e cu inci?ia tecii dre!tu%ui@ care "e rea%i?ea?.@ ur#at de >#!ingerea "a >n regiunea ing=ina%.. !uncte de tran?iţie coAoar. !rin %. de 4a# Va=( a% c. Te=nica cea #ai uti%.rcare Ca %ua a"!ect triung=iu%ar. şi %igatura "a %a Aa?. &ire%e Cor fi >nnodate din. >n regiunea ing=ina%. ( < Aducerea "acu%ui de =ernie crura%. dat. re?o%Cat. oA%igatoriu %iga#entu% %ui Coo!er I&ig. şi tratarea conţinutu%ui.@ !e f%ancu% intern a% Ca"e%or i%iace >nc.@ !ute# a!e%a %a #ai #u%te artificii: • inci?ia !eritoneu%ui dea"u!ra arcadei@ ceea ce !er#ite go%irea "acu%ui de conţinutH • aAordu% direct a% "acu%ui >n regiunea crura%..untru% #arginii %atera%e.rcBnd şi a!oneCro?a !ectinea%. de o inci?ie de de"c. a feţei anterioare a Ca"e%or i%iace.@ care !rind >n "u" a!oneCro?a tran"Cer"u%ui@ duA%at..EUGEN TÂRCOVEANU &ig.untru >n afar. ace"t ge"t@ inci?ia de de"c. Dou. Refa#e'ea &e'ete*. !roA%e#a conţinutu%ui "acu%ui@ ace"ta Ca fi %igaturat cu fir tran"fiDiant trecut !rin co%et şi re?ecat. 0+ . %a Cena i%iac. (J. Dac. I"tBngaJH !%a"tia !erete%ui cu trecerea !ri#u%ui fir !rin %iga#entu% Coo!er Idrea!taJ I(J 4n ca? de =ernie "trangu%at. e"te cea de"cri". tran"Cer"u% %a teaca Ca"cu%ar..untru >n afar.rei !rinci!iu con"t. Certica%@ !e o di"tanţ. A% trei%ea rBnd de fire fiDea?. Du!. de fa"cia tran"Cer"a%i" şi >n Eo" %iga#entu% %ui Coo!er !Bn. >n coAorBrea %iga#entu%ui Coo!er şi a tecii Ca"cu%are@ a a!oneCro?ei tran"Cer"u%ui duA%at.@ cu %ic=id "au !uroi >n "ac@ "e !refer. Se trec #ai >ntBi (<* fire nere"orAaAi%e@ din. )J. tran"Cer"u% %a teaca Ca"cu%ar.rcare a tecii dre!tu%ui. "acu% nu !oate fi adu" >n regiunea ing=ina%. de ) ##@ %a cBţiCa #i%i#etri >n.rgirea ine%u%ui şi inci?ia cu atenţie a %iga#entu%ui Gi#Aernat "au !rin de"c=iderea "acu%ui "uA arcad. de fa"cia tran"Cer"a%i"@ >n"oţit.i >ng%oAea?. Pri#e%e (<* fire "e trec #ai uşor cu acu% ReCerdin I&ig.ţii !eritonea%e dea"u!ra co%etu%ui@ trata#entu% conţinutu%ui@ a!oi de"c=iderea "acu%ui !entru a nu conta#ina caCitatea !eritonea%. de"c=iderea caCit.

diagno"ticu% de =ernie crura%."i#ea din Eur I&ig.H • fe!. Idrea!taJ I(J GI) VARIANTE TEHNICE $ariante%e te=nice "unt >n funcţie de ca%ea de aAord şi de refacerea !erete%ui.@ centrat. arcada şi #are%e oA%ic >n %ungu% fire%or !entru e%iAerarea gBtu%ui "acu%ui I&ig.rirea orificiu%ui =erniar@ care !oate fi oA"truat !rintr<o "i#!%. *J@ cu %i!o#u% !re=erniar@ "e i?o%ea?.rAat "unt !%a"ate >n !o?iţie nor#a%. >nde!.H "e e%iAerea?. "trangu%at. gBtu% ". Du!.reşte !erete%e >n duA%u "trat fo%o"ind %iga#entu% Coo!er@ arcada şi a!oneCro?a #uşc=iu%ui !ectineuH >nt. "trBngerea şi >nnodarea fire%or Co# oA"erCa dac. aCantaEu% di"ecţiei #ai faci%e a "acu%ui@ dar nu ofer.@ -T( !e aAdo#en şi 'T( !e coa!". Aur". ) < Trecerea fire%or !rin %iga#entu% Coo!er şi %iga#entu% conEunct I"tBngaJH "utura %iga#entu%ui conEunct %a arcad. "au cu un "urEet cu fir nere"orAaAi%H • fe!. Ace"te fire "unt trecute >n "u" !rin fa"cia tran"Cer"a%i" şi #arginea a!oneCrotic.'-it.@ deşi e"te natura%.H "e "ecţionea?. "uficient. U%ti#u% ti#! >% con"tituie "utura !ie%ii şi !an"a#entu% &ig. %a niCe%u% arcadei@ cu atenţie %a Cena fe#ura%. Ca*ea de a" 'd !oate fi: • a"d !ina*.rtarea Cenei fe#ura%e.@ !re?int. >n ca? de eroare de diagno"tic a "indro#u%ui oc%u?iC@ cBnd intrao!erator "e !reci?ea?. !entru de"co!erirea %iga#entu%ui %ui Coo!er şi !entru >nt.'a*. >n >nt. Ide !referatJ "au@ #ai rar@ ori?onta%.rirea !erete%ui con"t.u !Bn.@ a!oi "e reface a!oneCro?a #are%ui oA%ic. !e !roe#inenţa "acu%ui de =ernie@ ade"ea ireductiAi%H De%ageniere !ro!une "ecţionarea arcadei crura%e şi >nt. Ca"e%e i%iace nu "unt co#!ri#ate. Liga#entu% rotund %a fe#eie şi cordonu% "!er#atic %a A.'a*. I!rocedeu% Hart#ann<[uenuJ fo%o"eşte o inci?ie Certica%. 0JH "e 03 . %u#in. *.@ !rin %a!aroto#ie@ uti%. a tran"Cer"u%ui@ iar >n Eo" !rin arcada crura%..rirea !erete%uiH inci?ia >n triung=iu% %ui Scar!a !oate fi Certica%. Se trec trei a"tfe% de fire@ ce% %atera% fiind trecut cu atenţie du!. "acu% de gr.TEHNICI CHIRURGICALE Se trece un ac ReCerdin !rin %iga#entu% Coo!er@ ra?ant cu o"u%@ "e de"c=ide acu%@ "e !rinde un fir nere"orAaAi% * "au +.

#are%e oA%ic !unBnd a"tfe% >n eCidenţ.rt. e%egant. şi "e re?ec.c ECedPH !entru de"fiinţarea orificiu%ui fe#ura% "e face fie "utura tractu%ui i%eo<!uAic %a %iga#entu% Coo!er INP=u"J@ fie "utura arcu%ui tendino" a% tran"Cer"u%ui şi fa"ciei tran"Cer"a%i" %a %iga#entu% Coo!er I. care !er#ite o >nc=idere #ai uşoar.EUGEN TÂRCOVEANU • • de"c=ide@ "e %igaturea?.@ indicat. ILic=ten"tein J.rgit. I"tBngaJH di"ecţia "acu%ui Idrea!taJ I(J 06 . ce a fo"t contro%at >n interior cu tratarea eCentua%e%or %e?iuni inte"tina%e "au e!i!%ooiceH "e a!%ic. &ig.toare@ unu% >n afar. NP=u"< Condon@ Certica%. de!. >n =ernii%e fe#ura%e a"ociate cu ce%e ing=ina%e "au >n for#e%e !reCa"cu%are@ e"te o ca%e anato#ic. !re!eritonea%.rtea?. dou. #ai "u"H RoAineau !rinde cu ce%e trei fire şi #are%e oA%icH #a*ea a"d !ina*. "uAo#Ai%ica%. a Cenei fe#ura%e şi a% trei%ea >ntre e%eJH a!oi@ ace"te fire "e trec dinainte >na!oi !rin #are%e oA%ic@ #icu% oA%ic şi tran"Cer" şi "e "trBng !rogre"iC aducBnd !erete%e >n contact cu crea"ta !ectinea%. fo%o"eşte inci?ia #edian. a ine%u%uiH acea"t. o !%a". +JH #a*ea in-+ina*.H "utura arcadei e"te facu%tatiC. DuEarierH !%a"tia !erete%ui a fo"t de"cri". !e Cena fe#ura%. %iga#entu% Coo!erH cu acu% ReCerdin "e trec trei fire !rin %iga#entu% Coo!er@ ra?ant cu o"u%@ dina!oi >nainte Iunu% intern !e %iga#entu% Gi#Aernat@ a%tu% eDtern %a #arginea eDtern.@ inci?ia Pfannen"tie%@ "u!raing=ina%. . %. ca%e a fo"t fo%o"it. de C=.c $aPJ@ fie "e #ontea?. Eoa". * < AAordu% =erniei crura%e !e ca%e crura%. şi a%tu% "u!erior@ care >nde!. "acu% du!. &'e&e'it nea*. I&ig.

tu%ui retractat şi %igaturarea "aH • %e?area Cenei "afene i#!une %igaturaH • %e?area unui corn a% Ce?icii urinare@ confundat cu un %i!o#@ i#!une "utura >n dou. • te=nica Ruggi<. A" 'd.c $aP@ !rin care "e trec '<) fire >n !%an oA%ic@ >ntre arcu% a!oneCrotic a% tran"Cer"u%ui@ fa"cia tran"Cer"a%i" şi %iga#entu% Coo!erH < !entru ca%ea fe#ura%. Hernia fe#ura%. şi oAturatorie@ care nece"it. c. a!ar. %iga#entu% ing=ina% şi tractu"u% i%eo<!uAic %a %iga#entu% Coo!er. !%anuri cu fire nere"orAaAi%e şi #ontarea unei "onde urinareH +. .@ introdu" >n "!aţiu% !re!eritonea% şi fiDat %a %iga#entu% Coo!er@ %iga#entu% Gi#Aernat şi fa"cia fe#ura%.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. I)J. şi !%anu% #u"cu%oa!oneCrotic "u!erior I(J Pentru &*a/tia &e'ete*. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Pot ". • o!eraţia 1a""ini@ >n care #arginea !o"terioar. c%a"ificarea NP=u".G de !o%i!ro!i%en@ "uA for#a unui di"c cu dia#etru% de 3 c#@ in"erat !e ca%e "uAing=ina%. 0 < Secţiunea #are%ui oA%ic şi a arcadei crura%e &ig.utarea ca!.* *a&a' /# &i# tran"!eritonea% "au !ro!eritonea% con"tituie o nou. %a fa"cia #uşc=iu%ui !ectineuH • o!eraţia 1a""ini R Sir"c=ner@ >n care "e "uturea?.o"c=oLit?@ care trece '<) fire >n !%an ori?onta%@ >ntre %iga#entu% ing=ina%@ tractu"u% i%eo<!uAic şi %iga#entu% Coo!erH • te=nica Lot=ei""en<. 1endaCid fo%o"eşte o Fu#Are%. !o"iAi%itate de trata#ent . + < Trecerea fire%or !rin crea"ta !ectinea%. o "erie de incidente care !ot fi !reCenite I6J: • %e?area Cenei fe#ura%e care i#!une "utura i#ediat.i@ de<a %ungu% ti#!u%ui@ "<au !ro!u" diCer"e !rocedee I)J: < !entru ca%ea ing=ina%. cu fir atrau#aticH • %e?area arterei oAturatorii "au@ #ai a%e"@ a ana"to#o?ei dintre e!iga"tric. re!re?int. a %iga#entu%ui ing=ina% e"te "uturat. o =ernie ti! III C du!.

S!ringer@ '.@ 1ucureşti@ -66(.#Bni.@ $o%.edico<C=irurgica%e. Read R. C.. -(.@ E%%i" H.@ 8one" D. Eforturi%e fi?ice "unt !er#i"e du!. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt Aune şi de!ind de o te=nic. C>#!eanu I. *+<06 +. . . 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. Saunder" Co#!anP@ -660@ !g. SaA. -.edica%.@ !g. Ed.. 1. *'*< *'6 '. Ed. GIII) CO4PLICAŢII EI INGRIHIRI POSTOPERATORII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii con"tau >n ad#ini"trarea de anta%gice@ "u!raCeg=erea !%.@ Gordon R. C !&*i#aţii*e i#ediate inc%ud ede#u% #e#Aru%ui inferior "au ciano?a %ui@ care arat. AAra=a#"on 8.@ Sc=Lart? S. Houdard C. !rin a!%icarea unei !rote?e !e ca%e !re!eritonea%. Norton. ..cGraL R Hi%%@ NeL MorN@ -66(@ !g.@ 1ucureşti@ -636@ !g. Detrie P=.!t. R NouCeau Traite de Tec=niZue c=irurgica%e@ To#e I5. -(6<-*3 0.aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner .. $@ &ort= Edition. R Traite#ent c=irurgica% de" =ernie" crura%e" in FEncPc%o!edie . Tent= Edition@ $o%.a""on@ Pari"@ -60+@ !g.@ !re"cu S.gii@ "coaterea fire%or %a 0 ?i%e.@ Con"tantine"cu $. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc. G.@ ) !. 8.ţii !erete%ui aAdo#ina%. corect.i%itar.-(. C. ))'<))+ +- .u D. 1. O. SaAi"ton D..ontgo%fier S. 8. 8. 7uide#a G. 4n ca? de =ernie "trangu%at. "u!uraţia !%. O.EUGEN TÂRCOVEANU • %e?area Ci"cere%or din "ac "au@ #ai graC@ reducerea unei an"e neCiaAi%e >n aAdo#en. -((<-*( ). R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e. %a re%uarea tran?itu%ui@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic. !Bn. RecidiCe%e I' <3QJ "unt %egate de "tarea tonicit. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ --<-63+@ ). R At%a" of Genera% SurgerP.@ Largenton C.@ -66+@ !g.. Precoce "au tardiC@ !oate ". . D. cu re?ecţie de inte"tin "e #enţine o a"!iraţie ga"tric. Scott D. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.. R Hernii%e ing=ina%e şi fe#ura%e. a!ar. 1. Ed. Hernii%e recidiCate "e tratea?. +3+<3-( 6. R Hernia in FSurgerP of t=e A%i#entarP TractG "uA red.@ care i#!une@ uneori@ reinterCenţia !entru e%iAerarea Cenei şi =e#ato#u%ui. Ed. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA red.@ . ?I?LIOGRA5IE -. >n circu%aţia Cenoa".gii "au recidiCa =erniar. 3 ".<-(6 3. *. I. R Hernia" in F. GIV) SECHELE Sunt rare şi inc%ud cicatrice%e Cicioa"e. o Een.

"cut. Te=nica de re!arare !arieta%. du!.CAPITOLUL CAPITOLUL IV3 HERNII O4?ILICALE CURA CHIRURGICALĂ A HERNIILOR OMBILICALE 8 I) DE5INIŢIE Cura c=irurgica%. *a # &i* "e o!erea?.G.J a!are !rin o!rirea >n de?Co%tare a !erete%ui anterior aAdo#ina%@ Ci"cere%e r. AitNen I'J c%a"ific. -6 ca?uri con"ecutiCe o!erate du!. a tecii dre!ţi%or. >n centru aAdo#enu%uiH %a adu%t are doar un intere" e"tetic.#BnBnd >n !o?iţie ecto!ic. cu a adu%tu%ui Ite=nica SLen"onJ@ cu !. decBt dac. III) ANATO4IE #Ai%icu% e"te o cicatrice "ituat.e. CBr"ta de ' ani şi dac. e"te dureroa". o te=nic. He'nia !"i*i#a*. a =ernii%or o#Ai%ica%e e"te interCenţia !rin care "e rea%i?ea?. II) ISTORIC Hernii%e o#Ai%ica%e "unt cuno"cute de #u%t.u@ F>n Ei%etc. .@ O. E"te "ediu% frecCent a% =ernii%or o#Ai%ica%e care@ %a adu%t@ !ot +' . 4n -6. Trata#entu% #odern a fo"t codificat de SLen"on@ Si#"on@ [uenu şi NP=u". !ri#u% ca? o!erat şi Cindecat.* I=ernia o#Ai%ica%. C=e"e%den ra!ortea?.. "i#i%ar."trarea cicatricei o#Ai%ica%e. congenita%. ine%u% o#Ai%ica% are !e"te ' c#@ du!. o#fa%oce%u% >n dou. 4n -+).. >ntr<un ti#! "au >n doi ti#!i !une !roA%e#e deo"eAite şi e"te de re"ortu% c=irurgu%ui !ediatru. Cre#e.n. SuA CBr"ta de ' ani@ =ernia nu "e o!erea?. a circu%aţiei #aterno<feta%e@ e"te a%c. Ideea de a #oAi%i?a %a#Aouri din !erete%e aAdo#ina% !entru a aco!eri defecte%e %argi a!arţine %ui %"=au"en@ Oi%%ia#" şi Gro""@ %a "fBrşitu% "eco%u%ui 5I5 I0J. O!fa* #e*. !rocedeu% ". e#Arionar. #fa%oce%u% a fo"t de"cri" !entru !ri#a dat.* !"i*i#a*@ re%icC. "u!ri#area unei =ernii o#Ai%ica%e %a adu%t@ %a co!i% "au %a nou<n. şi dia#etru% ine%u%ui o#Ai%ica% are !e"te ( c#H "trangu%area e"te foarte rar. de A#Aroi"e Pare@ >n "eco%u% 5$I.aPo co#unic. Pri#u% "ucce" o!erator >n ca?u% unui defect !arieta% #ic e"te ra!ortat de Ha#i%ton >n "eco%u% 5I5. un ca? de re!arare a unei =ernii o#Ai%ica%e >n "eco%u% I >.tuit dintr<un ine% fiAro"@ rotund "au e%i!tic@ cu dia#etru de ( ##@ "ituat %a inter"ecţia a!oneCrotic. ti!uri: I R Aa?a o#fa%oce%u%ui "au dia#etru% ce% #ai #are e"te "uA 3 c# şi nu conţine ficatu% >n interiorH II R Aa?a e"te !e"te 3 c# şi conţine ficatu% >n interior. O'ifi#i.-@ O. 8. Ce%"iu" #enţionea?.

EuDtao#Ai%ica%@ diCerticu% .@ care "e >ntinde tran"Cer"a% >n "!ate%e tecii dre!tu%ui@ cu o #argine "u!erioar. #a#e%onat."ind un ine% %arg@ neaco!erit@ !ot faCori?a a!ariţia =erniei o#Ai%ica%e de diCer"e di#en"iuni@ ce conţine e!i!%oon@ inte"tin "uAţire@ co%on tran"Cer"@ #are curAur. Indi#aţii 'e*ati$e "unt =ernii%e o#Ai%ica%e %a co!ii "uA ' ani I>n 3. a "acu%ui şi eCit. !entru a re"!ecta ec=i%iAru% e"tetic a% !erete%ui aAdo#ina%. Aişnuit@ o#Ai%icu% e"te uşor "uAdeniCe%at@ circu#"cri" de un Aure%et cutanatH >n centru% "e g. şi !eritoneu. şi o #argine inferioar.@ "ediu a% cicatricei o#Ai%ica%e !ro!riu<?i"e. 1ure%etu% şi o#Ai%icu% "unt "e!arate >ntre e%e !rin şanţu% o#Ai%ica%. a !erete%ui aAdo#ina%. duce %a a!ariţia unui c=i"t de urac. du!. Ae?itatea@ a"cita@ creşterea !re"iunii intraaAdo#ina%e@ g. Ine*.rire a%e regiunii: crania%@ %iga#entu% rotund@ re"t a% Cenei o#Ai%ica%e oA%iterateH cauda% #edian@ uraca şi ce%e dou. acea"t. artere o#Ai%ica%e oA%iterate I)J. 4n ace"te ca?uri@ cu oca?ia interCenţiei "e rea%i?ea?.te "unt =ernii%e co#!%icate I"trangu%are@ ireductiAi%itate@ "uAoc%u?ie@ !eritonit. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e a"/ *. şi o %i!ecto#ie. "acu%ar. ga"tric. ri"cu%ui cre"cut de "trangu%are.@ trau#ati"#e =erniare@ tu#ori =erniare etc.. In +e'nii*e !a'i( >n care tegu#ente%e "unt ade"ea co#!ro#i"e@ e"te nece"ar. .ecNe% %iAer "au fiDat cu un %iga#ent %a o#Ai%ic. "e rea%i?e?e o#fa%ecto#ie dar@ din #otiCe e"tetice@ 1n +e'nii*e !i#i /e & ate # n/e'$a #i#at'i#ea !Ai*i#a*. c=i"tic.rii Ci"cere%or conţinute >n "ac. 4n "!ate%e o#Ai%icu%ui@ ţe"utu% ce%u%o" !ro!eritonea% inc%ude e%e#ente e#Arionare care deCin "tructuri de >nt. Ri#+et a de"cri" &' &e'it nea* fa/#ie fi"' a/. Per"i"tenţa cana%u%ui Cite%in "uA for#. CBr"ta de ' aniJH dac.arginea inferioar. "trangu%area@ de aceea =ernii%e o#Ai%ica%e au indicaţii c=irurgica%e %argi. ridic.* !"i*i#a* ader. ri"cu% %e?. CBr"t.Q din ca?uri defecte%e fa"cia%e "e re#it du!.JH =ernii%e recidiCateH =ernii%e #ici "au Co%u#inoa"e a%e adu%tu%ui datorit. trata#entu% conţinutu%ui şi refacerea "o%id. "au diCerticu%ar. Pre?enţa ine%u%ui faCori?ea?.fi congenita%e şi neg%iEate "au doABndite@ u%ti#e%e aEungBnd c=iar %a di#en"iuni #ari.."eşte o #ic. are un niCe% CariaAi% şi !oate aco!eri ine%u% o#Ai%ica% tota%@ !arţia% "au de%oc. %a !ie%e@ de care e"te "e!arat !rintr<un "trat =i!oder#icH !rofund@ e"te aco!erit de ţe"ut ce%u%o" !ro!eritonea%@ fa"cia o#Ai%ica%. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e interCenţiei con"tau >n "u!ri#area "acu%ui =erniar du!.tur. %iAer. P'in#i&ii Pentru a re"!ecta ace"te oAiectiCe@ ce% #ai "i#!%u ar fi ". fiD. Un ine% o#Ai%ica% %arg neaco!erit de fa"cie !redi"!une %a a!ariţia =erniei o#Ai%ica%e. He'nii*e 'e#idi$ate i#!un@ frecCent@ fo%o"irea unei &' te0e. ine%u% o#Ai%ica% !er#ite angaEarea !u%!ei +( . !fa*e#t !ia care !er#ite di"ecţia !eriferic.

'-i#a*. curei c=irurgica%e a =ernii%or #ari.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%. %a drea!ta Ao%naCu%ui.* "t. Ane"te?ia genera%. eDi"t. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE E"te de!endent. 4n =ernii%e Co%u#inoa"e "e Ca aCea >n Cedere !o"iAi%itatea unei re?ecţii inte"tina%e@ fa!t care i#!une !reg.*a'.@ circu#"criind %a drea!ta "au %a "tBnga o#Ai%icu%@ !re%ungit. indi"!en"aAi%. inCe"tigarea !reo!eratorie a funcţiei re"!iratorii şi a a!aratu%ui dige"tiC. O&e'at '. VII) ANESTEZIE Ane"te?ia %oca%. C nt'aindi#aţii*e "unt rare şi "unt %egate de condiţii%e genera%e a%e Ao%naCu%ui Ia"cit. cu -. "e Ca acorda de0infe#ţiei &ie*ii din regiunea o#Ai%ica%. %inia a%A.tirea >n !rea%aAi% a inte"tinu%ui. -J. !unBnd >n eCidenţ.'a #+i'. o !%a". Ao%naCu% tuşeşte "au dac. !ie%ea şi ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat.. Pentru =ernii%e o#Ai%ica%e #ari treAuie !reg. Ane"te?ia !eridura%. %a niCe% >na%t !entru a oAţine ana%ge?ie şi re%aDare #u"cu%ar. %a cBţiCa #i%i#etri de Aa?a =erniei "au una Certica%. "acu% de aderenţe%e cutanate.dere !ondera%. !oate fi fo%o"it. #% "o%uţie Di%ocain..@ care treAuie rea%i?at.. o infecţie a !ie%ii regiunii o#Ai%ica%e. o in#i0ie /e!i#i'#. GBtu% e"te i?o%at de a!oneCro?.. r.#Bne !rocedeu% de a%e" >n #aEoritatea ca?uri%or@ #ai a%e" >n =ernii%e Co%u#inoa"e "au co#!%icate@ %a oAe?i. >n "u" "au >n Eo" !e %inia #edian. Inci?ia intere"ea?. VIII) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$. =e#o"ta?a cu Ai"turiu% e%ectric şi "e de?in"er. cu )3 de ore !reo!erator >ntin?Bnd !%iuri%e !ie%ii şi AadiEonBnd cu a%coo%. +) . "acu% cu foarfece%e@ "e rea%i?ea?.<'.tit.indeDu%ui@ cura c=irurgica%. a +e'nii* ' !"i*i#a*e !i#i Se !ractic. a =erniei "e Ca !ractica >nainte de CBr"ta şco%ar. E"te nece"ar. Se rea%i?ea?. La oAe?i "e reco#and. G) TEHNICA OPERATORIE C. "uAcutanat %a niCe%u% =erniei@ %a niCe%u% !ie%ii şi >n teaca dre!tu%ui.@ tuşitori cronici@ neo!%a?ii aCan"ateJ. şi uti%i?area curare%or ofer. I&ig. !eraţia nu "e Ca efectua dac.. re%aDarea #u"cu%ar. inEectat. atenţie "!ecia%. cutia !entru interCenţii aAdo#ina%e #iE%ocii şi Ai"turiu% e%ectric. "c. !oate fi reco#andat. $enti%aţia a"i"tat. de terenu% şi CBr"ta !acientu%ui. !entru =ernii%e #iE%ociiH "e rea%i?ea?. IG) INSTRU4ENTAR Se uti%i?ea?. !entru =ernii%e #ici@ neco#!%icate@ %a !acienţii taraţi. Se i?o%ea?.

t. cura c=irurgica%.'ea0. (J. #argini%e ine%u%ui o#Ai%ica% I&ig. a unei =ernii o#Ai%ica%e #ici I'J C. +* . I&ig. )J. Ace"te =ernii "e "trangu%ea?. Du!. #argini%e !eritonea%e "unt nete@ "e "uturea?.&ig. cicatricea o#Ai%ica%.( /e /. Pie%ea !erio#Ai%ica%. 'J. &ig."trarea o#Ai%icu%ui I'J &ig.i@ du!. #ic. frecCent@ cBnd "e !refer. e"te "ediu% %e?iuni%or de intertrigo@ cu !otenţia% "e!tic@ de aceea nece"it. .*.'-i#a*. a =ernii%or o#Ai%ica%e #ici@ cu !. Ine%u% o#Ai%ica% e"te %arg@ de *<0 c#@ >n"oţit de dia"ta?i" a% #uşc=i%or dre!ţi@ iar "acu% conţine e!i!%oon "au Ci"cere aAdo#ina%e aderente %a "ac. I&ig. ) < Rein"erţia o#Ai%icu%ui du!. %a !%anu% a!oneCrotic@ !e %inia #edian.'a #+i'. I'J &ig. >ngriEire "!ecia%.* !"i*i#a*@ cu fire "e!arate de aţ. Dac. e!i!%oonu% conţinut "au aderent %a "ac. ce ace"ta e"te de"c=i" şi "e e%iAerea?. o#fa%ecto#ia şi di"ecţia "acu%ui de %a !eriferie "!re co%et eCitBnd %e?area Ci"cere%or !rin aAordu% de %a >nce!ut a% "acu%ui. ( < 4nc=iderea !eritoneu%ui şi a a!oneCro?ei >ntr<o =ernie o#Ai%ica%. ' < Re?ecţia "acu%ui unei =ernii o#Ai%ica%e #ici I'J Ur#ea?. a +e'nii* ' !"i*i#a*e !a'i Hernii%e o#Ai%ica%e #ari "e >ntB%ne"c@ >n genera%@ %a fe#ei%e oAe?e@ #u%ti!are@ cu !erete aAdo#ina% f%a"c@ cu a"!ect de eCentraţie. 4n funcţie de "ituaţia %oca%.. Certica% "au ori?onta% ine*. >ntr<un !ri# !%an !eritoneu% şi "e identific. Cerificarea =e#o"ta?ei@ cu un fir %ent re"orAaAi% "e rein"er. 'e0e#ţia /a#.< I?o%area "acu%ui !entru cura c=irurgica%.

şi@ #ai a%e"@ f. -.c# #..@ care circu#"crie %a di"tanţ. "au uşor concaC. şi "e rea%i?ea?. Idu!. >n Eo" #a"a =erniar. +0 . ten"iune I&ig. &ig. /e de/#+ide &e'it ne. dea"u!ra inte"tinu%ui. Idea% ar fi ". Ace"te inci?ii a!oneCrotice "e Cor >nc=ide u%terior !rin cicatri?are centri!et. 0J. !erete%e !%an cu !%an@ >ntBi !eritoneu%@ a!oi a!oneCro?a@ rar !o"iAi% deoarece !eritoneu% e"te deşirat. "utura e"te "uA ten"iune@ "e !ot face in#i0ii !i#i de 'e*a6a'e@ >n nu#. Dac.J I'J E%iAerBnd circu#ferinţa "u!erioar. Datorit. 3J. #a"a e!i!%ooic. "e refac. %a o re?ecţie inte"tina%. I&ig.ri#e@ %a di"tanţ.J. inter!o?iţie !eritonea%. Se "ecţionea?.. Se introduce un deget >n caCitatea !eritonea%. deco%. contro%u% atent a% =e#o"ta?ei %a niCe%u% Ci"cere%or şi a #are%ui e!i!%oon@ ace"tea "unt reintegrate >n aAdo#enH "e aşea?. I&ig. de at#o"fera cutaneo<gr.r. refacerea "e face Certica% "au ori?onta%. Du!. =ernia şi !ie%ea iritat. *J.* >ntr<o ?on. şi "e eCidenţia?. de a!oneCro?. %iAer.Se !ractic. &ire%e a!oneCrotice "e trec "e!arat@ %a Cedere@ >ntr<o "utur. Se rec%in.n.a"a =erniar. In#+ide'ea a& ne$' 0ei "e face >nce!Bnd cu ung=iuri%e@ unde ten"iunea e"te #ai #ic."oa". %inia !unctat.r.ri%or #ari@ c=iar dac. o in#i0ie 1n /e!i*. un ca!itonaE a% ţe"utu%ui "uAcutanat@ e"te nece"ar un d'ena2 Red n !entru #ini# ) ?i%e. %a !%anu% a!oneCrotic@ care "erCeşte ca !%an de di"ecţie !Bn. 4a'-ini*e a& ne$' ti#e@ Aine e%iAerate@ Cor fi afrontate !entru a Cedea dac. şi /e in#i0ea0. conţinutu% "acu%ui I&ig. !ie%ea şi ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat !Bn. >nconEurat. =e#o"ta?a cu Ai"turiu% e%ectric. 6J. %a gBtu% "acu%ui. . +J. 0 < DegaEarea gatu%ui "acu%ui de a!oneCro?. I&ig. şi "e e*i"e'ea0.@ cu #argine ori?onta%. * < Inci?ie cutanat.r de '<0@ de . care Ca fi inci?at. f. Rareori@ aderenţe%e intra"acu%are ineDtricaAi%e oA%ig. "e rea%i?ea?. e"te e%iAerat. cu o#fa%ecto#ie !entru =ernii o#Ai%ica%e #ari I'J &ig. >n Eo" >ntin?Bndu<"e #u%t %atera% şi rea%i?Bnd o *i&e#t !ie co#!%e#entar. a& ne$' 0a %a niCe%u% gBtu%ui "acu%ui@ tran"Cer"a%@ re!erBnd !eritoneu% !arieta% I&ig. %a Cedere ade'enţe*e Ci"cera%e %a "ac@ ade"ea co#!arti#entat >n %oEete. >n "u" şi #u%t #ai concaC.

3 < E%iAerarea !rogre"iC.G cu fir >n FUG ti! [uenu I'J &ig.G I'J ++ . -' < &iDarea #arginii a!oneCrotice du!. !roA%e#e deo"eAite. -. aderenţe%or Ci"cero<"acu%are I'J a &ig.< Herniorafie F>n Ei%etc. 6 < Sutura #argini%or a!oneCrotice >nce!Bnd de %a ung=iuri I'J &ig. + < De"c=iderea !eritoneu%ui %a niCe%u% gBtu%ui "acu%ui I'J &ig. -.Sutura !ie%ii nu ridic. "utura K>n Ei%etc. &ig. < Inci?ie de de"c.rcare Ire%aDareJ !e teaca dre!tu%ui I'J &ig.

"tof. F>n Ei%etc.L( cu aEutoru% unui fir >n U trecut !rin Au?a inferioar. ECentraţiiJ.GI) VARIANTE TEHNICE Pentru +e'nii*e !i#i@ P. /. %a "trBngerea firu%ui I&ig."toarn. a a!oneCro?ei I&ig. şi "e "uturea?. +3 .i 4a= %i Le#ene I&ig.G I%a#Aou% inferior e"te fiDat %a faţa !rofund. InterCenţia "e >nc=eie cu drenaE a"!iratiC Redon@ ca!itonaEu% ţe"utu%ui "uAcutanat şi "utura !ie%ii. -( < Procedeu% deduA%. #arginea inferioar. de !o%itetraf%uoreti%enJ@ #ontate >n condiţii de a"e!"ie !erfect. a ace"tui Co%et %a faţa anterioar.rii !arieta%e: fiDarea %a#Aou%ui inferior "uA ce% "u!erior cu fire >n FUG IAJH a"!ect !e "ecţiune IAVJH "utura #arginii inferioare a %a#Aou%ui "u!erior %a #arginea a!oneCrotic.<% aco!ere şi "e #ontea?.t. inci?ii Certica%e "e confecţionea?.'a a& ne$' 0ei K1n 2i*et#.i &a'ieta* #.. A. Se !ot fo%o"i şi &' te0e /inteti#e Idacron@ #er"P%ene@ goreteD şi@ #ai Aine@ de !o%i!ro!i%en "au !rote?.şi #argini%e a!oneCrotice "unt di"tanţate@ a!ro!ierea ace"tora nece"itBnd o "utur. ECentraţiiJ. a %a#Aou%ui "u!erior !rin )<0 !uncte >n U@ a!oi@ cu un "urEet@ "e "uturea?. ICe?i &ig.en.%i !a'-ini*e defe#t.@ "e Ca uti%i?a &' #ede. cu fire nere"orAaAi%e "e!arate@ >n U@ care o #enţin>ntin". Du!.t &*a/tia deriC.* *. unu% de a%tu% #edian ICe?i &ig. --J. >n faţa #uşc=i%or@ >ntre #argini%e a!oneCrotice "au >n "!ate%e #uşc=iu%ui@ >naintea !%anu%ui !eritonea% ref. !rin "urEet I1J I'J Du!. Au?a inferioar. din !rocedeu% [uenu. -'J. rea%i?ea?. . Dac.cut care de"!arte oA%igatoriu !rote?a de Ci"cere%e aAdo#ina%e. a tecii dre!tu%ui@ care "e r. eD!andat. %a di#en"iuni%e şi for#a orificiu%ui !e care treAuie ". o "utur. -(J@ care rea%i?ea?. "trBngerea firu%ui >n U@ #ai #u%te fire "e!arate fiDea?. #e* &. a %a#Aou%ui "u!erior %a faţa anterioar. %a#Aouri a!oneCrotice din foiţa anterioar. #arginea inferioar.@ care aco!er. 6 Ca!. "!re %inia #edian.Ca!. Pentru +e'nii*e !a'i@ dac. Prote?a e"te decu!at. 'ifi#i. >nc=iderea !eritoneu%ui@ !rin dou.ţin 8 #! şi Ca fi fiDat. P' te0a $a de&. a a!oneCro?eiH a!oi "e trec ca!ete%e "u!erioare !e "uA Au?a "u!erioar. a a!oneCro?eiJ.* e"te *a'.*. &ig. a!oneCrotic. dou. "uA ten"iune@ "e i#!une a!%icarea unui !rocedeu de auto!%a"tie "au a unei !rote?e. eDi"t.

A% doi%ea !%an "e rea%i?ea?. af%at.!t. 0 Ca!.gii@ a!ariţia unei eCi"ceraţii şi a recidiCei. de urgenţ. Situaţii !articu%are %e ridic. %ung.cBnd o nou. 4n ace"te ca?uri@ "uA !rotecţie de antiAiotice !e ca%e genera%. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Po"to!erator@ "e Ca eCita di"ten"ia aAdo#ina%. Teaca dre!tu%ui e"te eCidenţiat. a =erniei. şi "ecţionat. ECentraţiiJ. o#Ai%icu%@ eDce"u% de !ie%e şi gr.@ care i#!une interCenţie c=irurgica%. Tran?itu% inte"tina% "e reia #ai greu@ du!. a oA"erCa eCentua%e%e %e?iuni !reeDi"tente."i#ea ICe?i &ig. 0<3 ".. "e rea%i?e?e cura c=irurgica%.@ e%i!tic.rit.@ ce eDci?ea?. %a -<-@* c# de #argini%e defectu%ui !arieta%@ dea"u!ra şi dede"uAtu% ace"tuia ICe?i &ig. Pentru !acienţii cu re?ecţie inte"tina%. cu duA%u dren a"!iratiC ti! RedonICe?i &ig. Pentru oAe?i "e reco#and. ?i%nic !entru a oA"erCa a!ariţia unui =e#ato#@ a unui "ero#@ care "e !ot "u!rainfecta@ ceea ce i#!une de"facerea !%. Ce%e dou. 4n =ernii%e "trangu%ate !ot fi redu"e >n A%oc e!i!%oonu% şi #a"a inte"tina%.@ "e !oate "utura !ierderea de "uA"tanţ. Se Cor !reCeni co#!%icaţii%e !u%#onare@ frecCente %a CBr"tnici şi %a oAe?i. Hernia o#Ai%ica%. GIV) SECHELE Sec=e%e%e "unt foarte rare Icicatrice Cicioa". a intra #ai >ntBi >n aAdo#en rea%i?Bnd re?ecţia şi ana"to#o?a >n caCitatea !eritonea%.. %a %e?iuni%e Ci"cere%or aderente din "ac@ care@ odat. +6 . a !%. "uturBnd #argini%e %atera%e a%e tecii dre!tu%ui cu nP%on #onofi%a#ent trecut ca şiretu% de %a g=ete@ >n faţa dre!tu%ui aAdo#ina% ICe?i &ig. P%aga Ca fi ur#. ur#Bnd ca >n a% doi%ea ti#! ".@ =i!ertrofic.J. C !&*i#aţii*e !ot fi: i#ediate I=e#ato#@ "ero#J@ !recoce Iinfi%traţia ede#atoa". şi reec=i%iArare =idroe%ectro%itic... recuno"cute@ treAuie re!arate. ECentraţiiJ. Le?iuni%e Ca"e%or e!i!%ooice !ot antrena o =e#oragie care i#!une =e#o"ta?a.@ re%uarea a%i#entaţiei !er o" "e face tre!tat. ) Ca!. #argini #edia%e a%e tecii dre!tu%ui "unt "uturate cu fir #onofi%a#ent >#!ingBnd "acu% >n caCitatea !eritonea%. !oate fi re%uat. /t'an-. du!. !urtarea unui AandaE aAdo#ina% ti! centur.H "acu% treAuie Aine eD!%orat !entru a nu reduce >n A%oc inte"tin aderent@ %a neCoie ace"ta fiind de"c=i".Unii autori !refer. '<) ?i%e@ #ai a%e" %a Ao%naCii %a care "<au efectuat deco%. + Ca!.. a!are frecCent %a #i' ti#i@ cu a"cit. 4n ca? de f%eg#on =erniar@ recuno"cut !reo!erator@ "e reco#and.*a'ea +e'nia'.@ >n rare ca?uri nece"itBnd re?ecţie inte"tina%. 3 Ca!. ActiCitatea fi?ic.ri "au re?ecţii inte"tina%e.gii@ ce%u%ita@ aAce"u%J "au tardiCe IrecidiCaJ. %inie #edian.r. !entru +e'nii*e !"i*i#a*e !a'i &' #ede. şi ref. ECentraţiiJ.#Bni. curat. !rin in"ta%area unei "onde de a"!iraţie ga"tric. >n "ac@ f.* K1n %i'et de &ant fL) Se fo%o"eşte o inci?ie Certica%. Se drenea?. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt rare şi "e refer. Profi%aDia accidente%or tro#Aoe#Ao%ice e"te Cita%. ECentraţiiJ.@ care fi"tu%i?ea?.

8.@ 1ucureşti@ -636@ !g. SaAi"ton D. Saunder" Co#!anP@ -660@ !g.. )''<)'( 3. Scott D. 7uide#a G. Pre#ont . Norton. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g. O.@ !g. 8. D.aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner . *'6<*(+ '.@ C%otteau 8. O=ite 8. 8.@ 1e%uşic. SaA. (.GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt Aune@ iar !rogno"ticu% faCoraAi%.) *. . R.0(<0+ ).@ -66+@ !g. . '-'<''0 3. C. Ed.cGraL R Hi%%@ NeL MorN@ -66(@ !g. R Hernia" in F. E. 1..@ 8one" D.. R Caiete de c=irurgie !ractic. Tent= Edition@ $o%. 1. 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed.@ Gordon R. Ed. -)3<-*+ 0.@ $o%.. 3-)<3'( +.edico<C=irurgica%e. R Congenita% Defect" of t=e AAdo#ina% Oa%% in FSurgerP of t=e A%i#entarP TractG "uA red. -.edica%. O.du%e"cu D. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc. R At%a" of Genera% SurgerP. G.@ Sc=Lart? S. ?I?LIOGRA5IE -.@ $o%. AAra=a#"on 8.@ Go%%adaP E. . S. $@ &ort= Edition.@ !re"cu S.@ 1ucureşti@ -66*@ !g. 1. I.@ E%%i" H. 6-<-.edica%. I. 8. R Hernie o#Ai%ica%e de %Yadu%te in FEncPc%o!edie . S!ringer@ '.u D. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ ). R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA red. Ed. L. . R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.-)*@ --<-636@ 6 !.

. a%e !erete%ui aAdo#ina% du!. a trata#entu%ui c=irurgica% a% eCentraţii%or >nce!e cu fo%o"irea #ateria%e%or "intetice.@ da@r #ai frecCent@ "e g. du!.@ 1art%ett@ >n -6. #onofi%a#entu% de nP%on !entru "utura dre!ţi%or aAdo#ina%i.in >naintea uti%i?. 4n -6)6@ Go""et reintroduce fo%o"irea Aen?i%or de autogref.6@ au introdu" !%a"e%e din fir de argint >n trata#entu% eCentraţii%or. a cuno"cut o de?Co%tare deo"eAit..ta"e@ Au#Aac "au in. orice inci?ie aAdo#ina%. şi@ a!oi@ ce%e de !o%itetraf%uoreti%en eD!andaAi%e. %a!aroto#ie. III) ANATO4IE ECentraţii%e !ot ". de ani au fo"t i#aginate te=nici de recon"trucţie a !erete%ui aAdo#ina%. Ti#! de !e"te -. Era #odern. Re!ararea eCentraţii%or a fo"t unu% din !uţine%e do#enii c=irurgica%e >n care "<au fo%o"it i#!%anturi%e de #ateria% "tr.CAPITOLUL CAPITOLUL V3 EVENTRAŢII CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAŢIILOR 7 I) DE5INIŢIE Cura c=irurgica%.ti*i0ea0..@ >n -6)3@ AAe% uti%i?ea?. . a!endicecto#ie@ inci?ii "uAco"ta%e !entru co%eci"tecto#ie@ >nc=iderea co%o"to#ii%or "au ca =ernii e!iga"trice du!. de !ie%e I*J.cGaCin@ >n -6.rii autogrefe%or. 4n ti#!@ !%a"e%e #eta%ice "<au doCedit ineficiente deoarece "<au frag#entat@ au !rodu" !erforaţii a%e !ie%ii "au inte"tina%e. Oit?e% şi Goe!e%@ >n -6.ai tBr?iu@ "<au fo%o"it !%a"e%e de !o%ie"ter@ !o%i!ro!i%en. Ca fire de "utur. A"tfe%@ >n :C7M( U/+e' . 3- . inci?ii%e "terna%e !entru aAord cardiac. Se #ai >ntB%ne"c du!. #onofi%a#entu% din oţe% inoDidaAi%@ iar >n -6+(@ Hunter reco#and. erau din #. II) ISTORIC 4n u%ti#a !arte a "eco%u%ui trecut@ c=irurgia aAdo#ina%.( şi . La >nce!utu% "eco%u%ui "<au fo%o"it a%te #ateria%e IAen?i din fa"cia %ata "au !ie%e@ c=iar tendoane de ani#a%eJ@ iar fire%e de "utur. a eCentraţii%or cu!rinde !rocedee%e c=irurgica%e re!aratorii a%e defecte%or !arieta%e !o"to!eratorii tardiCe@ inci?iona%e@ re?u%tate >n ur#a de=i"cenţei %inii%or de "utur."e"c !e inci?ii%e #ediane "au !ara#ediane.H cu acea"t. &*a/e*e de & *ia!id. oca?ie a cre"cut şi incidenţa eCentraţii%or. Soont? şi T=rocN#orton@ >n -6)3@ au reco#andat@ "e!arat@ fo%o"irea !%a"e%or de tanta%. a!ar.

de=i"cenţa. !rin #enţinerea ger#eni%or cantonaţi >n fire "au noduri@ fa!t ce cau?ea?.gi%or !entru !ri#e%e 0 %uni !o"to!eratorii@ de aceea "e reco#and.t !Bn. co#!%icaţii !o"to!eratorii Ii%eu" !ara%itic@ ate%ecta?ii@ !neu#onii şi tro#Ao?e Cenoa"e !rofundeJ@ factori care faCori?ea?. Knecro?a de !re"iuneG@ !rinci!a%a cau?a a de=i"cenţei !%. cau?Bnd de=i"cenţaH "uturi%e #ici şi foarte "trBn"e !roCoac. şi infecţia. %a ce%.. Uneori@ !ot atinge di#en"iuni i#!ortante creBnd "erioa"e !roA%e#e c=irurgica%e. eCentraţii%e #ai #u%t decBt >nc=iderea >ntr<un "ingur !%anH • #ateria%e de "utur.r@ >ntB%nindu<"e eCentraţii #u%ti!%e !e aceeaşi inci?ie. !erete%e din "utur. a!ar. inadecCateH "uturi%e "unt re"!on"aAi%e de integritatea !%. a !%.Q din tota%u% o!eraţii%or aAdo#ina%e. *<-. inf%a#aţie şi ede# a% ţe"utu%ui@ care deCine friaAi% !er#iţBnd de=i"cenţa "uA !re"iunea intraaAdo#ina%.gi%orH • tuAuri%e de dren "coa"e !rin !%ag. S<au de"cri" #ai #u%ţi factori care@ "inguri "au >n Cariate co#Ainaţii@ !ot conduce %a a!ariţia unei eCentraţii.: • inci?ii%e neanato#ice@ >n "!ecia% ce%e Certica%e !ararecta%e care "ecţionea?. a de=i"cenţei şi "e >ntB%neşte >n !e"te *. de %a un ca!. 4n cadru% defe#te* ' de te+ni#. cu fa"ceit. faCori?ea?. de ţe"ut faCori?ea?. ca nu#. de ţe"utH >n ca?u% inci?ii%or >ntin"e@ Certica%e@ #ediane@ ace"te "uturi "trBn"e@ a!ro!iate şi cu un conţinut ti"u%ar #ic@ !rin tracţiunea !e fiAre%e a!oneCrotice@ ru! ade"ea ţe"utu% şi e%iAerea?. 4n !%u"@ oAe?ii de?Co%t. 3' . "e #enţionea?. "au !o%i!ro!i%enH • un nu#. i"c=e#ie şi necro?a ţe"utu%ui #u"cu%ar de a#Ae%e !.giH >nc=iderea "trBn". !e >ntreaga %ungi#e a cicatricei I>n "!ecia% ce%e a!. EDce"u% i#!ortant de ţe"ut gr. !Bn. şi necro?. o trei#e a!ar du!.%a%t a% inci?iei@ conducBnd %a de=i"cenţa >ntregii !%. !rinci!a%. uti%i?area #ateria%e%or nere"orAaAi%e@ >n "!ecia% firu% #onofi%a#ent de #onoa#id. trei#e din ace"tea a!ar >n !ri#ii * ani şi ce% !uţin >nc. Ce% #ai frecCent "unt incri#inate defecte%e de te=nic. deCin continue una cu cea%a%t. nerCii şi circu%aţia ţe"uturi%or #edia%e inci?iei Ice%e #ai Aune inci?ii "unt ce%e #ediane "au tran"Cer"a%eJH • >nc=iderea !%anuri%or >n #ai #u%te "traturi faCori?ea?.rţi a%e inci?ieiH cBnd "unt foarte a!ro!iate@ ace"te arii de necro?. Se&/i/. Anato#oc%inic@ infecţia are a"!ecte Cariate@ de %a ce%u%ita acut. O"e0itatea creşte de trei ori incidenţa eCentraţii%or şi recurenţa ace"tora.Q din eCentraţii%e care a!ar >n !ri#u% an.ECentraţii%e au di#en"iuni CariaAi%e@ uneori !utBnd ". >n %igaturi.r #are de "uturi "trBn"e@ a!ro!iate >ntre e%e şi care iau fiecare o cantitate #ic. a!ariţia eCentraţii%or #ai #u%t decBt ce%e di"tanţate@ "uficient de re%aDate şi care conţin o cantitate #ic.* e"te a doua cau?. &recCenţa eCentraţii%or !o"to!eratorii e"te de #ini# -.rute recentJ şi Caria?.gii >n ten"iune !roCoac. ani !o"to!erator."o" intra< şi eDtraaAdo#ina% nu !er#ite #enţinerea "uturi%or !rin ten"iuni%e #ari care "e acu#u%ea?. de?Co%tarea eCentraţii%or. %a "e!"i"u% cronic care a!are >n Euru% "uturi%or "au "e #anife"t.

ca incidenţa a!ariţiei eCentraţii%or !e o inci?ie corect cicatri?at. eCentraţia e"te "trangu%at.@ cu CBr"ta a!ar şi factorii faCori?anţi ai creşterii !re"iunii intraaAdo#ina%e Itu"ea cronic. şi antiAiotera!ieH Ao%naCii cu eDce" !ondera% Cor fi a#Bnaţi şi "u!uşi unei diete de "%. #ai ridicat. de a !roduce eCentraţii: %a!aroto#ia !entru !eritonite@ u%cer !erforat@ a!endicite@ diCerticu%ite@ !ancreatite acute@ o!eraţii%e onco%ogice@ %a!aroto#ii%e iteratiCe !e aceeaşi inci?ie %a un interCa% #ai #ic de 0 %uni.*. E$i/#e'aţii*e@ c=iar ce%e re"uturate@ "unt cau?e i#!ortante de eCentraţie.ri%or inf%a#atorii a%e cicatricei !arieta%e@ du!.@ in"uficienţa =e!atic.@ e#fi?e#@ a"t#@ Aron=o!neu#onieJ.AireH • "e Ca eDci?a cicatricea c=e%oid.'i d "Andite 1n /t'. de #argini%e defectu%ui !arieta% şi Ca fi tratat inte"tinu% a"tfe% 3( .ţi care i#!un re"!ectarea unor &'in#i&ii de trata#ent: • #o#entu% o!erator "e Ca a%ege du!. aderent nu#ai %a #argini%e defectu%ui #u"cu%o<a!oneCrotic@ iar a!oneCro?a Ca fi e%iAerat. ECentraţii%e !o"to!eratorii au@ "!re deo"eAire de =ernii@ o "erie de !articu%arit. eDi"t. granu%oa#e de fir@ "e Cor eDtrage aşte!tBnd cicatri?areaH "e adaug. r. CBr"ta@ #a%nutriţia@ =i!o!roteine#ia I=i!oa%Au#ine#iaJ@ aCita#ino?e%e IaCita#ino?a CJ@ Ao%i%e #a%igne@ ane#ia@ icteru%@ diaAetu% ?a=arat@ in"uficienţa rena%. une%e o!eraţii care au o tendinţ.* interCenţiei >% con"tituie trata#entu% conţinutu%ui "acu%ui de eCentraţie@ re?ecţia "acu%ui şi !%a"tia !erete%ui aAdo#ina%."i#ii "uAcutanate "e face !rudent !entru a nu de"c=ide "acu%@ ade"ea aderent %a !ie%e şi cu #u%ti!%i diCerticu%iH • di"ecţia "acu%ui "e Ca face co#!%etH "acu% treAuie ".@ a"cita@ corticotera!ia !re%ungit.@ de a"e#enea@ rata a!ariţiei eCentraţii%or. !e o di"tanţ. "e Ca de"c=ide "acu% cu !rudenţ. Se citea?. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$.i( cau?a di#inu.@ ade"ea %a *<-.#t.#Bn. C !&*i#aţii*e & /t &e'at 'ii cre"c incidenţa eCentraţii%or datorit.@ %a di"tanţ."o" "uAcutanatH "ecţiunea gr. cronic. şi a%co%i"#u%. !u%#onar.@ "ur!%u"u% de !ie%e şi ţe"utu% gr. de ce% !uţin (<) c#@ >n toate direcţii%eH • conţinutu% eCentraţiei Ca fi tratat ca %a =erniiH dac.Unii c=irurgi nu !ractic. EDi"t. ani "au c=iar #ai #u%t de %a o!eraţie@ "<ar datora unor ! difi#.'a # *a-en.rii re?i"tenţei fa"ciei tran"Cer"a%e şi a ţe"utu%ui cicatricea%. #ini# *<0 %uni de %a interCenţia iniţia%.H dac.@ !ro"tati"#u% şi con"ti!aţiaJ. Totodat. i%eu"u%ui !ara%itic !o"to!erator@ oc%u?ii%or inte"tina%e cu di"ten"ie aAdo#ina%. oA"tructiC. cBnd !acientu% nu !ierde eDce"u% !ondera%.@ tera!ia i#uno"u!re"iC. Se con"ider. C ndiţii*e -ene'a*e a%e !acientu%ui inf%uenţea?.@ co#!%icaţii%or !u%#onare IAoa%. a#endarea #odific. reinterCenţii%e !entru cura eCentraţii%or !Bn.

J "au co#!%icaţii I"trangu%. %ungi#ea cicatriceiH eCentraţii%e #ici !ot fi re!arate f. "teri%i?are şi Cindecare@ deoarece Aacterii%e !ot r. cu griE. "%. !%a". şi "e %a". nu treAuie ". de"c=i".te@ şi anu#e co#!%icaţii%e: "trangu%area@ "uAoc%u?ii%e recurente@ ireductiAi%itatea şi >ncarcerarea. 3) . 4n ca?u% infecţii%or "au fi"tu%e%or@ treAuie aşte!tat@ de a"e#enea@ #ini# un an du!. 4n ca?u% interCenţii%or e%ectiCe@ fu#. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII EDi"t.@ de a"e#enea@ !entru tratarea afecţiuni%or a"ociate cardioCa"cu%are@ re"!iratorii şi rena%e. "e K#ature?eG.H du!.. indi#aţii o!eratorii a"/ *. "ac@ ade"ea #u%ti!%e şi di"tanţate@ care i#!un "ecţiunea a!oneCro?ei !e toat. durerii şi di"confortu%ui. Nu toate eCentraţii%e treAuie o!erate@ #ai a%e" atunci cBnd "unt #ici@ nu creea?. di"confort !acientu%ui şi nu cre"c >n di#en"iuni.riJ@ interCenţia c=irurgica%. "e %a"e de fu#at@ ce% !uţin cu cBteCa %uni >nainte@ iar oAe?ii ".@ frag#ente de !%a". InterCenţia c=irurgica%..tuiţi ".H >n eCentraţii%e %atera%e@ unde eDi"t.<-* ##@ care Cor "utura !%a"a >n ten"iune@ "e Cor de"fiinţa "!aţii%e #oarte "uAcutanate !rin ca!itonaEu% regiunii "uAcutanate şi@ #ai a%e"@ !rin in"ta%area unui drenaE a"!iratiC.ţ.in Ifire de "utur. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Cura unei eCentraţii de di#en"iuni i#!ortante e"te o interCenţie #are şi nece"it. "e rea%i?e?e >nainte de 0<-' %uni de %a o!eraţia anterioar.H >n eCentraţii%e #ari@ recidiCate@ cu un conţinut aAdo#ina% Co%u#ino"@ "e !refer.@ care "e aşea?. re?o%Carea conţinutu%ui@ "acu% Ca fi re?ecat %a ra"u% !eritoneu%ui@ >#!reun.torii "unt "f.• • • • >ncBt %ic=idu% din "ac "au eCentua%e%e %e?iuni inte"tina%e ". dea"u!ra !eritoneu%uiH !%a"a Ca fi tiCit.r.#Bne >n ace"t interCa% >n "tare Fdor#ant. Suturi%e infectate "unt e%i#inate@ !%aga "e cur. !entru a granu%a@ "utura "ecundar. 4n fi"tu%e%e trenante@ "ecreţii%e !uru%ente cronice a"ociate cu granu%oa#e%e de cor! "tr.@ a!oi "e trec fire "e!arate %a -.G >n Cec=ea cicatrice. >ngriEiri !reo!eratorii adecCate. cu toate re!%iuri%e "a%e@ a!oi "e Cor contro%a atent !rin aAdo#en eCentua%e%e defecte !arieta%e #ici f.Aea"c. !%anuri #u"cu%are@ a!oneCrotice "au cicatricea%e@ !%a"tia "e face >n !%anuri "e!arateH >n eCentraţii%e #ediane@ refacerea >ntr<un "ingur !%an@ care cu!rinde şi !eritoneu%@ e"te #ai re?i"tent.r. Hi!erten"iunea şi diaAetu% "unt factori i#!ortanţi care treAuie corectaţi !reo!erator. nu conta#ine?e caCitatea !eritonea%. nu treAuie a#Bnat. !%a"tia cu !%a". InterCenţia treAuie >ntBr?iat.@ ace"ta fiind interCa%u% nece"ar co%agenu%ui ". Infecţii%e cutanate treAuie >ngriEite >nainte de o!eraţie. !racticBndu<"e du!. interCenţia din #otiCe e"tetice "au datorit. ce% !uţin -' %uni. Uneori@ !acientu% "o%icit.

"i ". şi >ncor!orat. !rin #odific. IG) INSTRU4ENTAR Se fo%o"eşte cutia de in"tru#ente !entru o!eraţii%e aAdo#ina%e #ari.r.ţii diafrag#u%ui@ "c.* "t."e"c #ai frecCent frag#ente !rotetice infectate. nu fie carcinogenic. 4n une%e centre "e !ractic.ar%eDJ >nde!%ineşte cerinţe%e unei !%a"e idea%e şi@ de aceea@ e"te cea #ai uti%i?at. fie ieftin. a "fBşia ţe"utu%. "e rea%i?e?e "uA ane/te0ie -ene'a*. re"!iratorie.teşte cu ') de ore >nainte !rin AadiEonare cu "o%uţie iodat. =e!arin. VII) ANESTEZIE dat. %a orice di#en"iune "au for#. Se ad#ini"trea?.@ uşor de t.iat. reducerea organe%or =erniate.Pacientu% treAuie inCe"tigat !entru de"co!erirea a%tor afecţiuni aAdo#ina%e ce !ot fi re?o%Cate conco#itent. Poate fi t. şi ". şi antiAiotice. şi ". şi u#!%e "!aţii%e dintre noduri. P*a/a din & *i&' &i*en IPro%ene@ .iat %a di#en"iuni%e dorite@ f%eDiAi%. de fiAroA%aşti şi ţe"ut de granu%aţie care trece cu uşurinţ. !neu#o!eritoneu% !reo!erator tera!eutic !entru aco#odarea caCit. VIII) DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient. cura unei eCentraţii Co%u#inoa"e: %i#itarea #oAi%it. CBnd o !%a". %a "uturi >n ten"iune f.'-. fie inde"tructiAi%. şi uşor de #Bnuit.ri%e fi?io!ato%ogice care !ot a!are du!. >n ca?u% unei noi %a!aroto#ii.derea >ntoarcerii Cenoa"e şi #icşorarea Co%u#e%or re"!iratorii. "!ecia%e. !entru oAţinerea unei Aune re%aD. nu e"te "uficient. Autorii care fo%o"e"c #etoda o argu#entea?. P%a"a idea%. de cBteCa ori@ acordBnd atenţie o#Ai%icu%ui@ regiunii ing=ina%e şi !%iuri%or !e care eCentraţia %e face cu !erete%e. Cei #ai #u%ţi autori !refer. P%a"a de !ro!i%en a deCenit@ a"tfe%@ "tandardu% >n trata#entu% eCentraţiei.ţii aAdo#ina%e %a Co%u#u% cre"cut du!.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% !%a"at !o"terior. Se !reg.te"c !%a"e şi fire de "utur. Poate fi uşor inci?at.. "au de !artea eCentraţiei@ cu un aEutor >n faţa "a şi a%tu% %a drea!ta.ţi%e Aacterii%or de a co%oni?a "unt #ici şi infecţii%e eDce!ţiona%e.. cu fir continuu de !ro!i%en. >nde!%inite ace"te condiţii@ o!eraţia e"te Aine ". fie "teri%i?aAi%. TreAuie ". fie ra!id fiDat. nu deter#ine reacţie de reEet c=iar >n !re?enţa infecţiei. ra!id de ţe"ut de granu%aţie@ c=iar >n condiţii%e unei !%. de c. &iru% fiind foarte fin@ !o"iAi%it. reacţia i#un. fo%o"irea re"!iraţiei a"i"tate !entru cBteCa ore !o"to!erator >n ca?u% !acienţi%or oAe?i@ !icnici@ cu eCentraţii Co%u#inoa"e şi a ce%or cu in"uficienţ.tre organi"#. de !artea drea!t. E"te faAricat. Ar #ai treAui ". AAdo#enu% "e !reg. Se aco!er. Nu "ti#u%ea?.gi infectate. C+i'.@ re?i"t. fie inert.ri #u"cu%are. fin. 3* . treAuie ". AntiAiotice%e "unt cu atBt #ai uti%e cu cBt "e g.@ "e !oate ataşa o a doua !rin "i#!%a "utur.. dintr<un fir #onofi%a#ent din !o%i!ro!i%en@ ţe"ut >ntr<o #anier. P%a"a treAuie ". "au reEetu%@ fiind ra!id >ncor!orat.@ e%a"tic.

#icroni di#en"iune@ >n care !ot co%oni?a cu uşurinţ. . ra!id şi fer# >n ţe"utu% ga?d. %a infecţie. cu fire "e!arate şi c. !%a".@ iar r. ACantaEe%e !rinci!a%e "unt ace%ea c. Penetraţia "%aA. Un a%t #ateria%@ deşi #ai !uţin fo%o"it@ e"te & *itet'af*. #ai Aine şi nu a%unec.. Cu toate ace"te ca%it. Practica a doCedit c. şi ţe"utu% de granu%aţie o fiDea?. ţe"utu% nou for#at nu e"te "uficient de re?i"tent %a ten"iuni%e ti"u%are şi recurenţa ace"tor eCentraţii deCine ridicat. ".r. fo%o"it e"te ce% din fir #u%tifi%a#ent de & *ie/te' IDacron@ #er"i%eneJ.rii "a%e datorit. ar treAui ". Pot fi@ >n". tendinţa de a fi reEetat."!un" inf%a#ator ti"u%ar #ai #are decBt a% !%a"ei de !ro!i%en.@ >n "!ecia% cBnd e"te "uturat.u e"te fin granu%ar."!un" #ini# din !artea ga?dei@ f. e"te "u!%. 4n !ractic. de?aCantaEe a%e ace"tei !%a"e "unt ace%ea c. intra!eritonea% "au eDtra!eritonea% dac.u "e "taAi%e"c !unţi de a!roDi#atiC -. Sunt citate anu#ite co#!%icaţii deter#inate de !%a"a "ituat. Ace"te co#!%icaţii nu "unt co#une@ dar #aEoritatea autori%or arat.@ #oa%e@ re?i"tent.#icron@ >n ti#! ce %eucocite%e@ #ai #ari@ nu !ot !. Cine >n contact cu organe%e intraaAdo#ina%e.ţi@ uti%i?area ei e"te %i#itat. Ace"te co%onii Cor infecta continuu ţe"utu% deter#inBnd >n ce%e din ur#.ror oc=iuri %argi !er#it #u%t #ai uşor inCa?ia fiAroA%aşti%or şi fiDarea. EDi"t. nu e"te %a fe% de eficient ca !%a"e%e >n reţea a%e c. Aacterii cu dia#etru de circa .A% doi%ea ti! de !%a". !%a"a "e fiDea?. şi e%a"tic. aşe?area !%a"e%or intra!eritonea% >n 30 .@ uti%i?ate >n defecte%e =erniare a"ociate cu infecţii. inerţiei Aio%ogice e"te@ !oate@ co#!en"at de aCantaEu% "%aAe%or aderenţe !e care %e "taAi%eşte cu organe%e aAdo#ina%e atunci cBnd Cine >n contact !rin defecte ti"u%are. e"te fo%o"it. CBnd acea"t. nu "unt eficiente >n cura eCentraţii%or. Teoretic@ "tructura "a #icro!oroa". conduce %a fiDarea deficient.@ "<a doCedit c. nu e"te indicat. şi !%a"e aA"orAaAi%e I!o%iga%actin@ acid !o%ig%ico%icJ@ dar "< a doCedit c."!un"u% inf%a#ator ra!id !e care >% dec%anşea?. Ace"tea "unt: oc%u?ii inte"tina%e@ ero?iuni a%e inte"tinu%ui cu for#area fi"tu%e%or entero<cutanate "au ero?iuni a%e Ce?icii urinare.ateria%u% e"te Aio%ogic inert@ deter#inBnd un r... aco!ere defecte !arieta%e %argi şi Cine >n contact cu an"e%e inte"tina%e ne!roteEate@ "e !roduc !uţine aderenţe@ c=iar >n !re?enţa infecţiei@ reducBndu<"e a"tfe% ri"cu% oc%u?ii%or şi fi"tu%e%or. Se !oate ada!ta %a toate for#e%e şi "u!rafeţe%e. fiDarea ei >n ten"iune !oate conduce %a di%acerarea ţe"utu%ui de care e"te "uturat.@ datorita con"tituţiei "a%e #u%tifi%a#ent@ e"te #ai !uţin re?i"tent. faCori?e?e granu%aţia şi inCa?ia fiAroA%aşti%or. re"!ingerea !%a"ei şi recidiCa.d >n ace"t a"!ect un de?aCantaE. Ce%e dou. Ace"ta e"te@ de a"e#enea@ un #ateria% eDce%ent@ ieftin@ uşor de !rocurat@ foarte !o!u%ar@ >n "!ecia% >n &ranţa@ #ai !uţin >n Ang%ia şi une%e centre a#ericane. ' eti*ene IPT&E@ Tef%on@ Gore<TeDJ. de !reţu% foarte ridicat. Cei care "unt >n faCoarea "a con"ider. De?aCantaEu% >ncor!or. Unii c=irurgi C. 4ntre fiAre%e firu%ui ". Su!rafaţa firu%ui ". c. Ace"t #ateria% e"te foarte re?i"tent@ #oa%e@ neted@ !%iaAi% şi a%uneco" %a atingere.trunde. a !%a"ei@ a%unecarea ei şi recidiCa eCentraţiei.@ fin. c.@ eDercitBnd un r.

de!inde@ >n !ri#u% rBnd@ de di#en"iunea defectu%ui !arieta%. "unt eDci?ate !Bn. a "acu%ui.'.@ "utura F>n şiret de !antofG şi uti%i?area !%a"e%or "intetice nere"orAaAi%e. >nc=iderea !eritoneu%ui@ "e confecţionea?. cu griE. e"te #ai Aine ". Re&a'a'ea &'in /. nu#ai >n eCentraţii%e %argi "au recidiCate. >n rea%i?area unui Co%et a!oneCrotic din foiţa anterioar. a dre!tu%ui@ a!oi "e "uturea?.tin. #argini%e ce%or dou. . un %a#Aou Certica% din teaca anterioar.contact cu an"e%e inte"tina%e.t. De a"e#enea@ "e !oate rea%i?a o "utur. !%a"aH "unt di"!oniAi%e fire din !o%ia#id. a "acu%ui. 4ntotdeauna@ ace"te !%a"e Cor fi "uturate tot cu #ateria%e nere"orAaAi%e I#onofi%a#entJ@ de !referinţ. Lungi#ea ace"tui fir treAuie ".#Bn. Unii autori fo%o"e"c !ate'ia*.@ ţe"utu% cicatricea%@ !recu# şi Cec=iu% #ateria% de "utur. de '. EDce"u% de !ie%e e"te a!oi eDci?at@ iar !%aga "e >nc=ide cu agrafe "au cu fir "uAţire #onofi%a#ent de nP%on.* &' teti# #a !et d. G) TEHNICA OPERATORIE dat. cu fir continuu de nP%on@ %uBndu<"e >n fiecare Auc%.@ >n ideea c. AAdo#enu% e"te >nc=i" cu "uturi >ntreru!te de fir #onofi%a#ent de oţe% inoDidaAi% #. din ace%aşi #ateria% din care e"te rea%i?at. %i an/e. Auc. fie de ce% !uţin !atru ori %ungi#ea inci?iei. Di#en"iuni%e =erniei "e oAiectiCea?. Ace"tea nu treAuie ten"ionate !rea tare !rin "trBngere şi treAuie "!aţiate %a ' c#.ţi de an"e e%iAerate !e "u!rafaţa intern. &*a/e0e !a'e e&i&* n 1nt'e &*a/. ace"t %ucru e"te i#!o"iAi%@ e"te Aine /.en. cu de?Co%tarea #ateria%u%ui "intetic nere"orAaAi% de "utur. P' #ede. eCidenţierea defectu%ui #u"cu%ar şi a caractere%or ace"tuia !rin eDa#inarea !acientu%ui >n decuAit dor"a%. ce "e de"c=ide "acu%@ "e di"ec. foiţe decu!ate I&ig.@ !o%i!ro!i%en şi PT&E. %a %i#ite%e #u"cu%oa!oneCrotice a%e defectu%ui !arieta% şi !erete%e #u"cu%ar aAdo#ina% "uAEacent !entru eD!unerea co#!%et. @ >n ti#! ce a%ţii >% !refer. a an"e%or inte"tina%e@ decBt Auc.* E) P. Du!.ţi i#!ortante de ţe"ut #u"cu%ar@ %a fe% ca >n ca?u% fire%or >ntreru!te. Dac. %a #arginea defectu%ui !entru a "e eD!une ţe"utu% nor#a% a% %iniei a%Ae.@ ce% #ai eDact@ !rin eDa#enu% !acientu%ui >n orto"tati"#@ >n ti#!u% efortu%ui de tu"e@ dar e"te #u%t #ai i#!ortant. #*a/i#. atent e!i!%oonu% şi an"e%e aderente %a "u!rafaţa "a intern. con"t.@ "<au de?Co%tat trei te=nici de Aa?. >n re!ararea eCentraţii%or: re"uturarea c%a"ic. Se e%iAerea?. a tecii dre!tu%uiH du!. e%i!tic şi "e "e!ar. Sacu% şi !eritoneu% care >% ta!etea?.etoda a%ea". frag#ente de "ac "au !eritoneu !e "u!rafaţa eDtern. !ie%ea !e a#Ae%e #argini a%e inci?iei !Bn. -J 3+ . $ec=ea cicatrice "e eDci?ea?. r.ri#ea '3 "au fir #onofi%a#ent de nP%on gro"@ trecute !rin !erete%e aAdo#ina% %a ce% !uţin ( c# de #arginea %iAer.. de "acu% =erniar.

'ii L1n %i'et de &ant fL) Pentru a "e reface anato#ia şi funcţiona%itatea nor#a%. Perete%e "e reface !rin "utura a!oneCrotic.dd fo%o"eşte ţe"utu% cicatricea% a!oneCrotic nere?ecat@ care e"te "uturat F>n Ei%etc. a dre!tu%ui@ %a ' c# >n afara #arginii interne a #uşc=i%or. #edian. (J Prin dou. >n ten"iune !entru rea%i?area !re"ei aAdo#ina%e. 33 . P' #ede. 'J. !rin a!ro!ierea a!oneCro?e%or anterioare@ care "e rea%i?ea?. %e !er#it. Du!.toare%e %uni. #argini %atera%e a%e !ereţi%or #u"cu%ari. o %inie a%A. A% doi%ea ti#! e"te re!o?iţionarea dre!ţi%or %a %ungi#ea iniţia%.< Auto!%a"tie ti! [uenu I'J Te+ni#a *. a!oneCrotic.@ care ". recon"truia"c.* Qe*ti@E.de* I&ig.i H. !uternic. cu fir de nP%on #onofi%a#ent care@ de a"e#enea@ Ca contriAui %a "uA"tituirea defectu%ui tecii anterioare. dintr<o Aand. !%anu% fiAro" anterior@ >n aDu% eCentraţiei@ "e de"c=ide "acu% şi "e tratea?.@ o!eraţia treAuie ". de ancorare !entru dre!ţii aAdo#ina%i@ !uternic.@ care "e Ca "utura %a ce%e dou.t. fo%o"indu<"e "utura continu. a!ro!ierea@ fiDarea şi "u"ţinerea reci!roc. Pri#u% din cei doi ti#!i ai recon"trucţiei e"te rea%i?area unei %inii #ediane !uternice de ancorare !entru dre!ţi@ recon"truindu<"e o %inie a%A. conţinutu%@ a!oi "e reface !erete%e I&ig. inci?ii %ongitudina%e "e de"c=ide teaca anterioar.&ig. . Te+ni#a /.G@ cu fire >n U. inci?ia e%i!tic. a !ie%ii@ cu eDci?ia cicatricei aAdo#ina%e@ "e "ecţionea?. nu#ai a #argini%or interne a%e a!oneCro?e%or "ecţionateH teaca anterioara a dre!tu%ui "e reface "!ontan >n ur#.

@ cu CBrfu% "!re a!endice%e Difoid. A"tfe%@ !ie%ea şi ţe"utu% gra" "e Cor e%iAera !Bn. 36 . I&ig. !oat. )J.gii@ e"te nece"ar. ' R Cura c=irurgica%. La oAe?i@ cu !anicu% adi!o" aAundent@ "e !ractic. o eDci?ie "u!%i#entar. %a a!oneCro?. "u!ra!uAian. "u!erioar. %a o#Ai%ic. Teaca anterioar. fi di"ecat. Du!. eDce"u% de !ie%e şi ţe"ut adi!o" de !e aAdo#enu% inferior !Bn. "uficient@ a"tfe% >ncBt ". a eCentraţiei du!. ( R Procedeu% Oe%ti<Eude% I'J Se Ca !ractica o inci?ie e%i!tic. "uA for#a unei %inii curAe cu concaCitatea "u!erior I&ig. rea%i?area curei eCentraţiei@ "e eDci?ea?. cu eDci?ia Cec=ii cicatrici. Pate%J I'J &ig.&ig. Pie%ea şi ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat "unt di"ecate de !e "acu% =erniar şi de !e a#Ae%e #argini a%e dre!ţi%or. !rocedeu% 8udd: A R trecerea fire%or >n UH 1 R "utura !ri#u%ui !%anH C R fiDarea F>n Ei%etc. a dre!ţi%or treAuie eD!u". şi "u!erior "!re reAordu% co"ta%. eDi"te "!aţiu "uficient !entru "utura u%terioar.G a a!oneCro?ei Idu!. Uneori@ !entru #ai Auna afrontare a #argini%or %iAere a%e !%. şi ". "uA for#a unui K$G inCer"at !e %inia #edian. *J. aA%aţia ţe"utu%ui adi!o" !rintr<o inci?ie tran"Cer"a%.

0JH "acu% !oate r.@ >n a!arenţ. a"tfe%: • "e de%i#itea?. Se Ca recon"trui %inia a%A. AAra=a#"onJ I-J &ig. şi "u!erioar.. ) < Inci?ie cutanat. fo%o"indu<"e o Aand.ţi%e inferioar. recon"tituie o %inie a%A. !acientu% a aCut un e!i"od recent de "uAoc%u?ie. a%e ace"teia I&ig.şind cu ' c# >n Eo" şi >n "u" eDtre#it. de .&ig.. >n Fşiret de !antofG a #argini%or %atera%e a %a#Aou%ui Idrea!taJ I-J ce%e dou. "au dac. cu griE.@ dar reintroduce "acu%@ eCentua% nede"c=i"@ şi conţinutu% ". a %iniei #ediane@ "acu% cu #ici%e aderenţe care nu au !utut fi >nde!. fBşii a!oneCrotice "unt cu"ute >n "urEet continuu fo%o"ind firu% #onofi%a#ent de !o%ia#id.u >n caCitatea !eritonea%. de"c=ide# "acu% şi ". 8.ri cu oc%u?ie inte"tina%. de -<-@* c# din a!oneCro?a anterioar.#@ eCentua%@ ge"tu% c=irurgica% !rin di"ecţia #a"e%or inte"tina%e de !ereţii conţin. 8. cu fir "intetic re"orAaAi%H nu e"te nece"ar ".#Bne nede"c=i"@ iar dac. * < Di"ecţia "acu%ui care nu e"te de"c=i" şi a foiţei anterioare a tecii dre!tu%ui care Ca fi inci?at. 0JH &ig. cu !ri#a "utur. AAra=a#"onJ I-J dat. "e de"c=ide accidenta% "e "uturea?. 0 < Inci?ia tecii dre!tu%ui I"tBngaJH "utura #argini%or interne a %a#Aouri%or create du!. 4n ace"t #od@ "e a!ro!ie foiţe%e !o"terioare a%e dre!ţi%or !e %inia #edian. "unt re!o?iţionate >n caCitatea aAdo#ina%.rtate "au frag#ente%e din Cec=i%e "uturi care nu au !utut fi eDci?ate cu uşurinţ. a dre!ţi%or@ care Ca fi di"ecat. !erete%e aAdo#ina% >n Euru% defectu%ui =erniarH • "e face o inci?ie anterioar. "unte# >n faţa unei "trangu%. co#!%ic. cu o#fa%ecto#ie Idu!. . >nfundarea "acu%ui >n aAdo#en !entru crearea unei noi %inii a%Ae I#iE%ocJH "utur. I&ig.rii tran"Cer"a%e@ fiAre%e di"!u"e >n diferite direcţii@ %iAere de teaca anterioar. #edian.ţi şi • 6. 4n ur#a "uturii şi ten"ion. tran"Cer"a%.c# !e fiecare #argine a dre!ţi%or !entru a "e confir#a !re?enţa ţe"utu%ui #u"cu%arH • inci?ii%e "e Cor eDtinde >n "u" şi >n Eo" !e >ntreaga %ungi#e a defectu%ui !arieta% de!. #etric (@*H acea"ta nu nu#ai c.toru%ui decBt dac. !entru !%a"tie Idu!. "e Cor %.

#Bne defecte "uA"tituite de reţeaua fire%or "uturii K>n şiretG I&ig. de ancorare@ "i#i%ar. &ig. I&ig. !rocedBndu<"e identic. "e fiDea?. 3J.gii şi >nnodBndu<%e %a #iE%ocu% inci?iei. cu fir "uAţire de !o%ia#id. A%ternatiC@ "e !ot fo%o"i dou. Uneori@ !er"i"t.!unge dre!tu% şi "e "coate acu% !e aceeaşi !arte@ a!oi "e trece firu% !e !artea contro%atera%. for#e?e un %aţ de . Acea"ta #anier. >nce!Bnd de %a ca!. Inci?ia "e >nc=ide cu un "ta!%er cutanat "au !rin "utur. Pe fiecare %atur. De oAicei@ "utura "e rea%i?ea?.@* c#@ iar ten"iunea %or >ngu"tea?. 4n ca?u% eCentraţii%or cu defect !arieta% i#!ortant@ ace"te fiAre de !e #argini%e #edia%e a%e dre!ţi%or nu "e a!ro!ie co#!%et !utBnd r."i#e e"te eDci?at. Ace"t fir are ca !uncte de "!riEin teaca anterioar."uAţia. "au . re%aDare >n ti#!u% ane"te?iei. %a a!roDi#atiC .rţi@ iar ca!ete%e %or "unt eDteriori?ate !rin contrainci?ii. !e a#Ae%e !.G #edian.. fire #onofi%a#ent@ "utura >nce!Bndu<"e cu fiecare@ %a cBte un ca!. Ar fi uti% şi un fir duA%u de ( # care@ !%iat@ e"te %ung de -@* #. >nc=eierii unui !antof@ !oart. ten"iunii.!unge K%inia a%A. +J.. !rin trecerea !e "uA Knoua %inie #edian. Se !%a"ea?.argini%e dre!ţi%or deCin !ara%e%e@ cu fiAre%e >ngu"tate şi >ngroşate !e %inia #edian. A"tfe%@ ten"iunea firu%ui continuu de #onofi%a#ent Ca re"taura #uşc=iu% %a gro"i#ea şi !o?iţia iniţia%. La ca!. "unt di"!oniAi%e %a ' # %ungi#e@ >ndoite a"tfe% >ncBt ". continu. nou creat. cea de a doua "utur. nu#e%e de Kte=nica >n şiretG. recon"tituirea %iniei a%Ae Idrea!taJ I-J EDce"u% de !ie%e şi gr. 6- . re?i"tenţ.# %ungi#e. &iecare "utur.tu% "u!erior a% inci?iei@ "e "tr. di"tanţa >ntre #argini. + < Sutur. defecte a!arente@ care "e Cor >nc=ide du!. !e %inia #edian.t a% !%.G@ !reCenindu<"e re=ernierea şi "trangu%area an"e%or >ntre ace"te fire. Suturi%e "e di"tanţea?.@ "uA for#a unei Auc%e de ( # %ungi#e. E"te oA%igatorie o Aun.rţi şi "tr.@ !entru care "e Ca fo%o"i un fir #onofi%a#ent . 1uc%e%e #onofi%a#ent de !o%ia#id.@ care confer.t@ firu% de nP%on e"te >nnodat.din !o%ia#id.!unge a!oneCro?a %a a!roDi#atiC ' c# de #argine şi ie"e Certica% dede"uAt@ !reCenindu<"e "fBşierea #uşc=iu%ui datorit.@ aco%o unde defectu% fu"e"e #ic. . tuAuri%e de dren de a#Ae%e !. F>n şiret de !antofG I"tBngaJH a"!ectu% fina% du!.@ acu% "tr.

to". %inii "i#!%e de "utur.ontarea tuAuri%or de drenaE a"!iratiC I-J E$ent'aţii*e &a'a!ediane /a. Teaca dre!tu%ui de o !arte e"te intact.tura K>n şiretG@ re?o%C.@ re!ararea treAuie ". 4n acea"t. CBnd eCentraţii%e de di#en"iuni #ari@ "ituate e!iga"tric "au aAdo#ina% inferior@ au "acu% fiDat de un cadru o"o" IreAord co"ta% "au !uAi"J@ defectu% !oate fi "uficient de #are@ a"tfe% >ncBt fiAre%e #u"cu%are nu !ot fi a!ro!iate !e %inia #edian.rite !rin Auc%e de fire groa"e din #onofi%a#entu% de nP%on a% K"uturii >n şiretG a eCentraţiei !rinci!a%e.4n ca?uri%e >n care eCentraţia "<a !rodu" doar !e o !orţiune a Cec=ii inci?ii@ re"tu% fiind intact. 6' . oAţinBnd o fBşie #ai groa". Aco%o unde inci?ia e"te %atera%. !rocedur. Acea"t.@ care "e Ca "utura a!oi ca şi cu# ar fi !e %inia #edian. ca >n te=nica de"cri". de Fţe"ereG a !erete%ui aAdo#ina% "e re?o%C. 3 < .!ungerea a#Ae%or #argini a%e defectu%ui "ecundar@ du!. ce firu% ie"e din teaca dre!tu%ui de !e !artea defectu%ui "ecundar@ "e continu. !%a"ate >n ţe"ut ".. Situaţia "e re?o%C. şi "e iau Auc.@ cea !o"terioar. Pe !artea cea%a%t.ţi i#!ortante !rin "tr. şi fiAre%e #u"cu%are a%e dre!tu%ui dintre e%e "unt unite !rin ţe"utu% cicatricea% de %a #arginea defectu%ui. şi !oate fi fo%o"it. !er#ite o Aun. aco!erire a defectu%ui cu a!oneCro?a care@ >nt. atBt defectu% !rinci!a%@ cBt şi ce% "ecundar. a ten"iunii >n fiAre%e #u"cu%are.@ di"ecţia "e a!%ic. *ate'a*e "unt re!arate >n aceeaşi #anier. ?ona nu !are totuşi "uficient de "igur. Se di"ec. #anier. CBnd eDi"t. !roA%e#a defectu%ui #u"cu%ar. !rin ţe". şi a%te defecte !arieta%e de o !arte "au de a#Ae%e !. !entru %inia #edian. a dre!tu%ui aAdo#ina% şi !re%ungind di"ecţia ace"teia #ai #u%t "!re torace@ re"!ectiC !uAi".. a defectu%ui@ teaca anterioar. >n afar.. care "e >ntoarce continuBnd "utura defectu%ui !rinci!a%.rţi a%e unei eCentraţii !rinci!a%e@ cu# ar fi du!. Procedeu% e"te >n >ntregi#e eDtra!eritonea% şi i#!%ic. co%o"to#ie "au a!endicecto#ie@ ace"tea "unt >nt.. a#Ae%or #argini. inc%ud. Dac. doar dou. o fBşie din teaca anterioar. Du!.@ "e #ai !ot trece "u!%i#entar a%te fire de nP%on >n diferite direcţii oA%ice. &ig. toat.rit. Cec=ea inci?ie !entru o di"triAuţie #ai Aun.n. din teaca anterioar.

du!. De a"e#enea@ o !%a". "e "uture?e e!i!%oonu% %a #argini%e re?idua%e a%e defectu%ui "au ".'a #. &ig. cu o !%a". %a #argini%e #ioa!oneCrotice a%e defectu%uiH 'J in"!ecţia conţinutu% "acu%uiH (J e%iAerarea an"e%or aderente şi reintroducerea >n caCitatea !eritonea%. de di#en"iuni #ari "e !oate aşe?a !rea!oneCrotic "uAcutanat I&ig. P' #ede. aşe?at. %ungi#ea ace"teiaH RiCe"@ Sto!!a şi Oant? "unt de !. a eCentraţii%or I&ig. !e care o Co# fiDa ". >n "!ate%e #uşc=i%or !ro!eritonea%i ICJ De oAicei@ !%a"a "e decu!ea?. . a dre!ţi%or aAdo#ina%i şi fiAre%e !ro!riu<?i"e a%e ace"tora. nu#eroa"e co#Ainaţii şi Cariaţii a%e curei cu !%a". >ntre teaca !o"terioar.ri "uturi%e "au !entru a !reCeni "fBşierea fiAre%or #u"cu%are de c. !e toat. aA"orAaAi%.H )J du!. nu Cin.@ ce% #ai Aine@ >ntre !eritoneu şi !erete%e aAdo#ina%. e"te Aine 6( . >n SUA de c.C. RiCe" a !reconi?at #etoda "a >n -63+. eDci?area frag#ente%or >n eDce" a%e "acu%ui@ "e "uturea?. >ntre #argini%e a!oneCrotice I1JH aşe?at.* Ri$e/@St &&a fo%o"eşte o !%a".ţit. de !o%iga%actin@ a"tfe% >ncBt !%a"a !rotetic.ai tBr?iu@ te=nica a fo"t >#Aun. 4n -66-@ te=nica a fo"t !o!u%ari?at. c=irurgica%. "e >nc=id.tre Oant? I-J. a e$ent'aţii* ' &o%o"irea !%a"e%or din #ateria% "intetic nere"orAaAi% !entru aco!erirea defecte%or #ari a%e !erete%ui #u"cu%ar a reCo%uţionat te=nici%e de cur.t. &*a/. a eCentraţii%or.rere c. c# de<a %ungu% defectu%ui !arieta%H 0J "e!ararea dre!tu%ui aAdo#ina% de teaca %ui !o"terioar. EDi"t. ce%e dou. >n contact cu an"e%e inte"tina%e !entru a !re>ntB#!ina for#area aderenţe%or@ fi"tu%e%or şi a!ariţia "e!"i"u%uiH *J !re!ararea !atu%ui !rote?ei !er#anente !rin di"ecţia #edia%. r. !%a". "intetic. eDact de di#en"iuni%e defectu%ui "e !oate a!%ica >ntre ce%e dou. a tecii dre!tu%ui !e o %ungi#e de 3<-. 6 < P%a"tie cu !rote?. ". >n faţa #uşc=i%or IAJH aşe?at. 6J. P%a"a "e !oate !o?iţiona !entru a >nt. #argini a%e !eritoneu%ui şi "acu%ui cu fir continuu "intetic aA"orAaAi%H dac. de Sto!!a. Ti#!ii cei #ai i#!ortanţi ai !rocedeu%ui "unt: -J eDci?ia Cec=ii cicatrici şi di"ecţia "acu%ui !Bn.#Bn defecte i#!o"iAi% de aco!erit cu #ateria%u% ti"u%ar de care di"!une#@ RiCe" reco#and. for#a defectu%ui@ !uţin #ai #are şi "e aşea?.tre fire. #argini a%e defectu%ui. 6J.: !%a"at.

a !uAi"u%ui@ de<a %ungu% %iniei !ectineeH &ig. . decBt defectu% şi "uficient de %at. a%e !%a"ei "e Cor "utura >n aceeaşi #anier. fie "uficient de %ung. de #uşc=i şi fa"cie@ ceea ce "cade ri"cu% infect. şi inferioar. P%a"a nu Cine >n contact cu Ci"cere%e aAdo#ina%e şi e"te co#!%et aco!erit. a tecii dre!ţi%or I%inia "e#i%unar. P%a"a !rotetica are #argini %argi care "e >ntind #u%t dinco%o de #argini%e defectu%ui@ a"tfe% >ncBt Ca fi co#!%et >ncor!orat.J@ din"!re interior "!re eDterior@ cu aEutoru% unui ac ReCerdin trecut !rin !ie%e I&ig. dou. >n !%anu% !re!eritonea% şi treAuie ".trunde >n !e%Ci" >n "!aţiu% retro!uAian Ret?iu"@ ca? >n care "e Ca fiDa !e faţa !o"terioar. -.?Bnd #u%t ri"cu% recidiCei eCentraţiei care@ de oAicei@ "e !roduce >ntre #arginea !%a"ei şi #arginea #edia%. şi !erete%e #u"cu%ar@ Ca fi co#!re"at. #argini #edia%e a%e dre!ţi%or "e Cor "utura cu fir continuu "intetic #onofi%a#ent aA"orAaAi% "au neaA"orAaAi%H !%aga "e Ca >nc=ide du!. >ntinde >n uşoar. >ntre caCitatea aAdo#ina%. %a reAordu% co"ta%@ #arginea "u!erioar.". "e uti%i?e?e !%a"a din fiAre de !o%ie"ter I#er"i%en@ DacronJ t. ca ".H cBnd defectu% #u"cu%ar "e >ntinde !Bn. #ai %ung. &iind "ituat. de c. "e !oat. tuAuri de dren dea"u!ra !%a"ei@ care Cor fi "coa"e !rin contrainci?ieH ce%e dou.tre !re"iunea caCit. ten"iune >ntre dre!ţii aAdo#ina%iH !%a"a "e Ca fiDa cu fire "intetice de #onofi%a#ent neaA"orAaAi%H a"tfe%@ !%a"a "e Ca >ntinde dea"u!ra !eritoneu%ui şi a!oneCro?ei !o"terioare a dre!ţi%or@ dea"u!ra şi dede"uAtu% defectu%ui şi >n "!ate%e dre!ţi%or aAdo#ina%iH "uturi%e Cor fi trecute !rin #argini%e %atera%e a%e !%a"ei şi a!oi !rin #arginea %atera%. 6) . ce Ca fi eDci?at "ur!%u"u% de !ie%e. a defectu%ui.rii şi a% ero?iunii cutanate. a !%a"ei "e trece >n interior !entru a "ta !e diafrag#H >n aAdo#enu% inferior@ "uA %inia arcuat.iat. şi #enţinut. -.JH noduri%e "e Cor face dea"u!ra #are%ui oA%ic@ iar #ici%e orificii tegu#entare Cor fi >nc=i"e cu "ta!%eru%H #argini%e "u!erioar. Doug%a"@ !rote?a "e !o?iţionea?.etoda are cBteCa aCantaEe foarte i#!ortante. ti"u%ar eCitBndu<"e a%unecarea şi "c. R Trecerea !%a"ei >n "!ate%e dre!tu%ui aAdo#ina% I"tBngaJH !roiecţia !%a"ei şi a defectu%ui !arieta% Idrea!taJ I-J +J "e aşea?.ţii aAdo#ina%e. !entru a !.

S<a i#aginat o te=nic. >nnodarea fire%or !e "u!rafaţa #are%ui oA%ic f. de trecere a fire%or !rin gro"i#ea !erete%ui #u"cu%ar cu un ac ReCerdin.arginea #edia%. >ntre dou. . "i#!%. a !%a"ei. ti"u%ar. RiCe" şi Sto!!a au de"cri"@ u%terior@ o #etod. şi >ntoar"e dea"u!ra oA%icu%ui eDtern@ unde Cor fi efectuate noduri%e. ingenioa".J a ace"tuia "e coa"e !e "u!rafaţa !ri#u%ui@ co#!%etBndu<"e a"tfe% "andLic=iu%@ cu !%a"a "ituat. oAţinute@ !e !artea !o"terioar. >n fiecare co%ţ a% !%a"ei şi nu #ai #u%t de trei "uturi >ntre ace"tea@ !e fiecare %atur. recidiCe%e. "unt i#!ortante >n fiDarea !%a"ei@ ce% !uţin !Bn. a !erete%ui contro%atera% şi cBt #ai %atera%..tor unui "andLic=. a tegu#entu%ui şi a ţe"utu%ui gra". o %inie de "utur. de fiDare a !%a"ei !e "u!rafaţa anterioar. 6* .4et da fi6. 4n #aniera iniţia%.@ =ernii%e !ara"to#a%e.etoda e"te uşoar.@ dar are de?aCantaEu% c. GI) VARIANTE TEHNICE E$ent'aţii &'in a*te in#i0ii de#At #e*e $e'ti#a*e Se !roduc du!. #aneCra conduce@ >n". &ire%e de "utur. a #ai fi nece"ar. a tecii !o"terioare a dre!tu%ui@ fo%o"ind un "ta!%er "!ecia% !entru "utura fa"cii%or.@ %a necro?.'ii &*a/ei a trecut !rin #ai #u%te eta!e eCo%utiCe. Cu ace"t di"!o?itiC "e rea%i?ea?. A"tfe%@ e"te !o"iAi%. E"te reco#andaAi% ". ACantaEe%e con"tau >n "i#!%itatea #etodei şi >n i?o%area tota%. a "acu%ui şi %i?a aderenţe%or. a !%a"ei era nece"ar.to" şi nu >n a!ro!ierea #argini%or unde ţe"uturi%e "unt "uAţiri@ fiAroa"e@ cicatricea%e@ i"c=e#ice şi fragi%e@ ceea ce faCori?ea?. S<a #ai de"cri" o #etod. "e fiDe?e !%a"a cu fire "e!arate >n U@ trecute !rin gro"i#ea "tratu%ui #u"cu%ar@ a!oi !rin !%a". eDtin".n. Se >nce!e cu inci?ia Certica%.@ o anato#ie şi o funcţiona%itate nor#a%e a%e !erete%ui. a ce%ui de<a% doi%ea. P%a"a "e aşea?. cu !artea #edia%. nece"it. a "acu%ui de inte"tin şi de e!i!%oonH nu recon"truieşte@ >n". a !ie%ii şi a ţe"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat de !e !%anu% #u"cu%ar. It. şi %a o !o"iAi%. de"c=iderea !eritoneu%ui şi "e!ararea #inuţioa". Sto!!a a ar.@ !entru "utura cBt #ai %atera%. %a >ncor!orarea ace"teia.. Se "uturea?.r. anu#ite interCenţii: a!endicecto#ie@ >nc=ideri%e co%o"to#ii%or@ inci?ii%e "uAco"ta%e !entru co%eci"tecto#ii "au "!%enecto#ii@ eCentraţii%e !rin orificii%e tuAuri%or de dren@ eCentraţii%e !rin orificii%e trocare%or de %a!aro"co!ie@ eCentraţii%e %o#Aare !o"tnefrecto#ie "au a%te interCenţii uro%ogice@ eCentraţii%e !o"t"i#!atecto#ie %o#Aar. In"erţia #ai #u%tor "uturi e"te con"u#atoare de ti#! şi nu !reCine recidiCa. anterior tecii anterioare a !ri#u%ui dre!t@ a!oi e"te aco!erit. >n fina% #edian. o #argine a !erete%ui@ dintre ce%e dou. acu#u%are !o"to!eratorie a co%ecţii%or infectate I"eroa#e@ =e#atoa#eJ.iat.n. Suturi%e treAuie efectuate cBt #ai de!arte de #argini%e defectu%ui@ aco%o unde !erete%e e"te gro" şi ". Acea"t. Se fo%o"e"c #u%t #ai !uţine "uturi decBt "<a con"iderat nece"ar iniţia%. >ntre #arginea !%a"ei şi a!oneCro?.tat c. di"ecţia %arg. şi eficient. >n care !%a"a "e fiDea?. di"ecţia eDten"iC. "unt nece"are cBte o "utur. "traturi ti"u%are rea%i?Bnd un #ode% a"e#. .

"acu%. >ntr<un "trat "e!arat fo%o"indu< "e un fir continuu nere"orAaAi%.şea"c.E$ent'aţii*e & /ta&endi#e#t !ie ur#ea?.&. !rin "u!ra!unerea "traturi%or #u"cu%are "au@ ce% #ai Aine@ "e fo%o"eşte o !%a".rut. . !rin "utura %eEer. du!. CBnd #argini%e nu "e !ot a!ro!ia f. ten"iune@ e"te indicat. !eritoneu%@ iar "acu% "e eDci?ea?. de"c=i". >n tota%itate.@ du!.Aat toate "traturi%e #u"cu%are şi inter"tiţia%e "au intra!arieta%e@ >n care =ernierea "e !roduce !rin defect a% oA%icu%ui intern şi a% tran"Cer"u%ui aAdo#ina%@ dar nu de!. a oA%icu%ui intern "au a tran"Cer"u%ui aAdo#ina% care conduc %a necro?. E$ent'aţii*e a&. Cec=ea cicatrice@ "e e%iAerea?. 1n#+ide'ea # * /t !ii* ' Inci?ii%e rea%i?ate !entru >nc=iderea co%o"to#ii%or "unt@ de oAicei@ infectate de #icroorgani"#e cu =aAitat co%ic.'. a dre!tu%ui şi a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern "e "e!ar. ce% !uţin un an du!. a #argini%or ace"tora cu fir continuu #onofi%a#ent nere"orAaAi%. inci?ii%or !rea a!ro!iate de reAord@ infecţii%or "au te=nici%or defectuoa"e@ eDteriori?.tor ca %a te=nica eCentraţiei !o"ta!endicecto#ie.r. Se eDci?ea?. !e cicatrice@ >n ti#!u% efortu%ui de tu"e.şeşte a!oneCro?a intact. Se "uturea?. interCenţiei c%a"ice@ "e datorea?. ce inci?ia "<a cicatri?at şi eCentua%e%e fi"tu%e "<au >nc=i"@ ti#! >n care ţe"uturi%e "<au #aturat şi #icroorgani"#e%e ocu%te au di"!. Sutura >nce!e şi "e ter#in. !eritoneu%@ 60 ."# /ta*e "e datorea?. E$ent'aţii*e d. Teaca anterioar. de !o%i!ro!i%en a%e c. "acu% de "traturi%e !arieta%e@ "e de"c=ide@ "e reduce conţinutu% >n caCitatea !eritonea%. !uru%ent.@ >n genera%@ infecţiei !%. InterCenţia ar treAui a#Bnat. Se eDci?ea?. Tran"Cer"u% aAdo#ina% şi oA%icu% intern "unt@ de oAicei@ Aine !."traţi@ iar defectu% "e re!ar. aşte!tBnd cicatri?area "ecundar. Se !ot !roduce dou. de teaca !o"terioar. cicatricea@ "e e%iAerea?..rei #argini ". #argini%e defectu%ui cu 0<3 c#.. ti!uri de eCentraţii: co#!%ete@ reductiAi%e "au ireductiAi%e@ care "tr.gii şi a!ar >n a!endicite%e a"ociate cu !eritonit. !rin !a%!are cu #Bna >ntin".n. %i?a aderenţe%or cu an"e%e inte"tina%e şi #are%e e!i!%oon.. ECentraţii%e care a!ar "unt@ frecCent@ re?u%tatu% >nc=iderii incorecte "au a% "u!rainfecţii%or. %ungi#ea cicatricei@ care treAuie eDci?at. A%te cau?e "unt !%a"area unui tuA de dren !rin inci?ie şi "utura !rea "trBn". "acu% !eritonea% de !%anu% #u"cu%ar şi "e reduce.rii tuAuri%or de dren !rin !%ag. CBnd ţe"uturi%e "unt "uAţiri şi atrofice@ "tratu% intern "e "uturea?.@ >ntr<un "ingur !%an@ iar !ie%ea "e %a". >ntre #are%e oA%ic şi oA%icu% intern !utBnd trece neoA"erCat.. %a cBţiCa centi#etri >n afara defectu%ui.uşc=ii "e >nc=id >n !%an tota% cu fire nere"orAaAi%e "e!arate@ iar !ie%ea "e "uturea?. I0J. P%a"a "e Ca aşe?a >ntre !eritoneu şi tran"Cer"u% aAdo#ina% şi "e Ca "utura cu fire "e!arate din !o%i!ro!i%en care Cor fi trecute !rin toat. 4n ace"te ca?uri@ durerea e"te !rinci!a%u% "i#!to# care aduce !acientu% %a "!ita%H eCentraţia "e eCidenţia?. fo%o"irea !%a"ei care "e Ca aşe?a eDtra!eritonea% a"e#. in#i0ii*e /. a oA%icu%ui eDtern.te d. ECentraţia e"te "ituat.&. gro"i#ea !erete%ui #u"cu%ar. de!. Se e%iAerea?. De oAicei@ "acu% =erniar "e >ntinde !e toat.@ de tran"Cer" şi de #icu% oA%ic. ca?@ a!oi "e re?ec. I*J. A!oneCro?a #are%ui oA%ic "e "uturea?. Ace"te inci?ii "e >nc=id@ de !referinţ.

. I&ig. !e %aturi%e ei cu fire "e!arate din !o%i!ro!i%en@ care Cor fi trecute !rin toat.". inuti% !rocedura datorit. teaca anterioar. a dre!tu%ui şi a!oneCro?a #are%ui oA%ic cu fir continuu din ace%aşi #ateria% şi "e >nc=ide !ie%ea. din !o%i!ro!i%en de di#en"iuni #ari@ care "e aşea?. %arg. #are de recidiCe. cBnd "to#a core"!unde #uşc=i%or dre!ţi aAdo#ina%i. trei !rocedee care "e fo%o"e"c >n cura eCentraţii%or: "utura "i#!%. CBnd "tarea !erete%ui !er#ite >nc=iderea defectu%ui@ acea"ta "e !oate rea%i?a !rin "i#!%a "utur. a%unec. du!. --J. intra!eritonea% care "e "uturea?. "e angaEea?. a dre!tu%ui şi cei doi #uşc=i !rofun?i >ntr<un "ingur "trat cu fir continuu #onofi%a#ent de !o%ia#id.Q din ca?uri%e de i%eo"to#ie "au co%o"to#ie şi e"te #ai "c. !re!eritonea% şi "e >ntinde !o"terior de %a #uşc=ii !araCerteAra%i@ %a teaca dre!tu%ui anterior şi de "uA coa"ta a 5II<a !Bn. Se fo%o"eşte o !%a". AAordarea ace"tor eCentraţii !oate crea !roA%e#e "erioa"e. gro"i#ea "traturi%or #u"cu%oa!oneCrotice a%e !erete%ui. Cura cu !%a". "e !oate rea%i?a !rin !rocedee%e "uAcutanat@ eDtra!eritonea% "au intra#u"cu%ar.r. de 6+ . P%a"a "e fiDea?. !rin di"ecţie >n Euru% "to#iei şi "utura #uşc=i%or@ !rocedeu a"ociat cu o rat.@ >n care an"e%e "e eDteriori?ea?. Sacu% "e di"ec. Rar@ !entru >nt.@ >n care o an".@ >n genera%@ ca #a"e !"eudotu#ora%e f.?ut.@ a!oi "e reduce >n aAdo#en. E$ent'aţii*e &a'a/t !a*e "e !roduc !rin inci?ii%e de eDteriori?are a%e inte"tinu%ui Ii%eon "au co%onJ. E$ent'aţii*e * !"a'e "e #anife"t. Sutura "i#!%. a "acu%ui.. Di"ecţia !eritoneu%ui nu e"te nece"ar. EDi"t. Procedeu% eDtra!eritonea% cu !%a". %a !eritoneu şi >n Euru% "to#iei. aderenţe%or inti#e a%e an"e%or inte"tinu%ui "uAţire şi gro" şi a%e Ca"e%or triAutare ace"tora %a "u!rafaţa intern. e"te #ai difici% de rea%i?at@ dar are re?u%tate #ai Aune. gro"i#ea !erete%ui #u"cu%ar şi %a #arginea co"ta%.@ re!araţia cu !%a".'i* ' de d'en %i a*e t' #a'e* ' Deşi defectu% !arieta% e"te re%atiC #ic@ eCentraţii%e !ot atinge di#en"iuni i#!ortante. cea de co%o"to#ie@ şi aEunge >n ţe"utu% "uAcutanatH • intra"to#a%. CBnd #uşc=ii "unt "uAţiri şi atrofici@ "e !oate fo%o"i te=nica "u!ra!unerii "traturi%or #u"cu%are@ dar ce% #ai indicat !rocedeu e"te cura cu !%a". inte"tina%. Se "uturea?. !rin "to#ie. >ntre #uşc=iH • "uAcutanat. un "ac Aine definit@ de aceea cura %or !oate ridica !roA%e#e. !rin an"a >n "to#ieH • !er"to#a%. "e rea%i?ea?. %a crea"ta i%iac. %a toat. !e %Bng.@ iar di"ecţia "acu%ui co#!%ic.@ ti!u% ce% #ai frecCent@ >n care an"a =erniat. E$ent'aţii*e &'in 'ifi#ii*e t.teaca !o"terioar.@ #ai frecCent.. Incidenţa %or e"te cu!rin". Se fo%o"eşte o !%a".rire "e fo%o"eşte o !%a".trunde şi "e fiDea?. Se de"c=ide Cec=ea inci?ie !Bn. an"a "to#ei@ a!oi !. fiDat. i%eo"to#ii@ >n care an"a "e eDteriori?ea?. şi re!ararea "uAcutan. !e %Bng. DeC%in a de"cri" !atru ti!uri de =ernii !ara"to#a%e: • inter"tiţia%. a #uşc=i%or >n "traturi "e!arate fo%o"ind fir continuu nere"orAaAi%.. Defectu% "e >nc=ide cu fire nere"orAaAi%e trecute >n !%an tota%. >ntre *Q şi -.

conduc. La !acienţii CBr"tnici@ oAe?i@ fu#. >n centru% ei@ unde "e creea?.. e"te infecţia@ care e"te şi cau?.tori@ cu !ato%ogie !u%#onar. >n aAdo#en. une%e !roA%e#e.toareH !acientu% e"te >ncuraEat ". I#iE%ocJH re!o?iţionarea "to#ei Idrea!taJ I-J Re!o?iţionarea "to#iei I&ig. atunci cBnd eCentraţia nu !oate fi re!arat. şi "e re!o?iţionea?.şi ridic. 4n ti#!u% di"ecţiei "acu%ui "e !oate %e?a inte"tinu% "uAţire "au gro" aderent %a "ac. %a accidente "uAoc%u?iCe care a!ar !o"to!eratorH "e !oate reduce@ de a"e#enea@ o an". Co%ţuri%e !%a"ei "e fiDea?. Sonda na?oga"tric.nBnce şi ". Cea #ai i#!ortant. &ig. a!ar. Reducerea >n #a". de recidiC. >ngriEiri "!ecia%e.r. !%a"ate >n ţe"ut ". "au dac. Perfu?ia "e "coate "eara "au >n ?iua ur#. a eCentraţii%or !ara"to#a%e: re!arare c%a"ic. a"ociat. neCiaAi%. An"a "e e%iAerea?. C !&*i#aţii*e "unt !uţine şi #inore. De 63 . şi nu nece"it. %a !eritoneu. !o?iţia ei nu #ai e"te adecCat. "e !%i#Ae@ ". P%a"a "e trece >n Euru% an"ei de "to#ie@ care "e Ca !o?iţiona >n centru% !%a"ei. 4n eCentraţii%e inferioare !ot ". Aea nor#a%.n. Acea"ta "e !oate rea%i?a !rin aAord direct !rin cicatricea Cec=ii "to#ii "au !rin %a!aroto#ie !e Cec=ea cicatrice o!eratorie.!o%i!ro!i%en@ care "e taie !Bn. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Procedeu% eDtra!eritonea% i#!%ic. doar dou.@ #otiC !entru care eCo%uţia !o"to!eratorie e"te "i#!%..@ iar Cec=ea !%ag. "to#a%. co#!%icaţie %oca%. "to#ia >n". Se coa"e !%a"a !entru a i "e reface integritatea@ a"tfe% >ncBt an"a deCine fiD. un orificiu !uţin #ai #ic decBt dia#etru% co%onu%ui. %inii de "utur. #. de"c=id. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt rare.R Cura c=irurgica%. "uAa!oneCrotic.to"@ f.@ dac. --J e"te nece"ar. I"tBngaJH re!arare cu !%a". "e >nc=ide. -. ". caCitatea !eritonea%.@ cu eCentraţii gigante "e #enţine Centi%aţia -'<-) ore !entru a !reCeni !roA%e#e%e re"!iratorii. a "acu%ui şi a conţinutu%ui >n ca?uri de "uAoc%u?ie !oate ". %e?iuni a%e Ce?icii urinare. "e retrage i#ediat ce !acientu% "e tre?eşte şi "e !oate =idrata.

Norton. ?I?LIOGRA5IE -. #ontarea unei !%a"e "unt "i#i%are !rocedeu%ui f. Ed.aceea@ >n ti#!u% o!eraţiei treAuie ". Ed.@ 1ucureşti@ -66*@ !g.to" de granu%aţie.rtarea "ecreţii%or şi frag#ente%or ti"u%are. -3.@ 8one" D.@ &%a#ent 8. 4n ti#!@ !rote?a "e Ca aco!eri cu ţe"ut ".n. rede"c=iderea !%. I.edica%. 1.@ -66+@ !g. TreAuie "..a""on@ -60+@ !g. 8.@ ConCer" G.edica%. Ed.r.gii şi drenaEu%@ f.. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc. R NouCeau traite de te=niZue C=irurgica%e I"uA red. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e.@ Sc=Lart? S.-0*<-+. L. . SaA. fie curat. +3+<3-( 66 .@ 1e%uşic.du%e"cu D.@ orice co%ecţie !utBndu<"e "u!rainfecta. -. RiCe" 8.gii care nu r. şi atrau#atic. #inuţioa". '.@ $o%. . "e rea%i?e?e o =e#o"ta?. S!ringer@ '. Pate% 8. R Hernia" in F. . Tent= Edition@ $o%.@ Pire 8. !%a". R Caiete de c=irurgie !ractic. R. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA red. ).. Di"ecţia treAuie ". "e ia #.. Dac.@ Leger L..@ E%%i" H.u D. 8."uri "tricte de a"e!"ie. 8. Co#!%icaţii%e tardiCe "unt re!re?entate de recidiCa eCentraţiei şi de reEetu% !%a"ei. !entru >nde!. Se Ca !ractica regu%at %aCaE cu "o%uţie "a%in. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt@ >n genera%@ Aune@ iar !rogno"ticu% faCoraAi%.J@ To#e I5. 1. Scott D.@ 1ucureşti@ -636 0. a!are o "u!rainfecţie a !%. Ed. R Traite#ent de" eCentration" in FEncPc%o!edie . Detrie P=. Drenuri%e "e #enţin ti#!u% #ini# nece"ar. AAra=a#"on 8. 0+<+) *.. C. *)3<*3.aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner .edico<C=irurgica%e. Co#!%icaţii%e !o"to!eratorii du!.@ !g."!unde %a antiAiotera!ie@ e"te reco#andat. a fi neCoie de eDci?ia !%a"ei.@ !re"cu S. < '. GIV) SECHELE 4n afara cicatrici%or c=e%oide@ ca "ec=e%e !ute# "e#na%a e%i#inarea !%a"e%or !rin !ie%e@ inte"tin "au Ce?ica urinar. I. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ -63+@ ).r.(.

!t. ECi"ceraţii%e !o"to!eratorii au fo"t #ai Aine "tudiate >n u%ti#u% "eco%@ odat. a!ar.r. tota%itatea !rocedee%or de re!arare a defectu%ui !arieta%. !o"to!erator şi "e #anife"t.turi@ #eteori"# aAdo#ina%@ a!ariţia unei tu#ori "uAcutanate for#ate din Ci"cere%e eDteriori?ateH • eCi"ceraţia # !&*et. !%. Din !unct de Cedere anat ! @#*ini# "e di"ting: • eCi"ceraţia in# !&*et. "au !arţia%. Cre#e.tanat. >n de?unirea tuturor "traturi%or !arieta%e@ cu eDteriori?area tota%. Pot ".r". a eCi"ceraţii%or re!re?int. I)J.@ cu "au f. "ac !eritonea%@ !rin !%aga o!eratorie necicatri?at. Cura c=irurgica%. III) ANATO4IE ECi"ceraţii%e con"tau >n eDteriori?area !recoce !o"to!erator a Ci"cere%or aAdo#ina%e !rintr<o "o%uţie de continuitate integra%.gi%e aAdo#ina%e !enetrante. !rin de=i"cenţa tuturor "traturi%or !arieta%e.@ care con"t. a Ci"cere%or >n !%ag.#Bn. a unei "ecreţii "ero<"angCino%ente@ ur#at.@ %iAer. de a!ariţia !rotru?iei Ci"cere%or !Bn. unui defect de cicatri?are@ cu a!ariţia unei de?uniri cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotice. %a niCe%u% !ie%iiH c%inic@ "e #anife"t.r.@ "u!rategu#entar. a !%. !rin a!ariţia !rintre fire%e de "utur. cu de?Co%tarea c=irurgiei aAdo#ina%e I*J. Pot fi co#!%ete I!eritoneo<#u"cu%o<a!oneCrotico<cutanateJ "au inco#!%ete I!eritoneo<#u"cu%o<a!oneCroticeJ. şi du!. B/. !rin i%eu" dina#ic@ C. a e!i!%oonu%ui şi a an"e%or inte"tina%e care nu #ai !ot fi #enţinute . ECi"ceraţii%e a!ar !recoce !o"to!erator şi "e caracteri?ea?. ca !rotru?ia Ci"cere%or aAdo#ina%e@ f.CAPITOLUL CAPITOLUL VI3 EVISCERAŢII CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR < I) DE5INIŢIE ECi"ceraţia e"te definit. II) ISTORIC ECi"ceraţii%e@ #ai a%e" ce%e !o"ttrau#atice@ "unt cuno"cute de foarte #u%t. intere"area !ie%ii.J@ a!are >n !ri#a ".@ >n funcţie de intere"area integra%. "au !arţia%."#. a !erete%ui aAdo#ina%@ con"ecutiC.gii o!eratoriiH taA%ou% c%inic e"te ?go#oto" cu "ug=iţ@ i%eu" dina#ic@ !an"a#ent infi%trat "ero"angCino%ent şi eDteriori?area !rintre fire%e de "utur.

#Bni an"e%e "e fiDea?.gii o!eratorii "unt atone@ cu fire de "utur.#Bne fiDat !rintr<un !roce" de !eritonit. I-J.H for#aţiunea !"eudotu#ora%. 4n a!ariţia eCi"ceraţii%or "unt incri#inaţi #ai #u%ţi factori@ care ţin de c=irurg Idefecte de te=nic. a !re"iunii aAdo#ina%e şi un defect de te=nic. inadecCateH • trau#ati"# ti"u%ar !arieta% i#!ortantH • infecţii a%e !%.* Ao%naCu%ui e"te ce% #ai i#!ortantH CBr"ta >naintat. ?i%e !o"to!eratorH "unt !recedate de o "erie de "e#ne Ine%inişte@ durere %a niCe%u% !%.r".gii.gii o!eratorii@ "en?aţie de !%enitudine@ C. !ri#a ".ri re"!iratorii "au cardioCa"cu%are@ uneori cu "tare de şoc datorit. ţe"utu%H • "utura >n ten"iune %a !er"oane%e oAe?e are ro% faCori?antH • #ateria% şi te=nic."trat "au aA"ent I(J.@ aco!erit.@ a!.@ >n care conţinutu% Ci"cera% "e eDteriori?ea?. o!eratorieH • eCi"ceraţia "* #at. du!. Cu oca?ia unui efort@ Ao%naCu% !erce!e o durere Cie@ cu "en?aţie de ru!tur.turi@ "ecreţie %a niCe%u% !%.gii. "urCine !recoce@ ce%e%a%te dou. de "utur. 4n eCi"ceraţia A%ocat. C*ini#@ eCi"ceraţii%e "e #anife"t. a !%. %a #argini%e defectu%ui !arieta%@ iar !%aga >şi reduce dia#etru% !rin e!ider#i?are #argina%. re%aDate@ care taie !erete%e şi cu "ecreţie !uru%ent.J şi@ #ai a%e"@ de terenu% Ao%naCi%or. /a.!t.#Bn. durerii@ !ierderi%or %ic=idiene de %a niCe%u% an"e%or eCi"cerate@ tracţiunii !e #e?ouriH tran?itu% !oate fi !.rut. şi cicatri?area deficitar. 5a#t 'ii dete'!inanţi "unt re!re?entaţi de !re"iunea intraaAdo#ina%. de creşterea Aru"c.giiJ. 5a#t 'ii fa$ 'i0anţi "unt re!re?entaţi de afecţiuni re"!iratorii@ !ro"tatice@ i%eu" dina#ic !o"to!erator@ efort de ridicare !recoce. fie de=i"cenţa tuturor "traturi%or !arieta%e@ cu an"e eDteriori?ate "uA !an"a#ent@ fie de=i"cenţa !erete%ui cu re"!ectarea tegu#entu%ui@ cu defor#area !%.EUGEN TÂRCOVEANU de !an"a#entH e"te cau?at. La eDa#enu% %oca% "e con"tat.!t. ti!uri a!. de infecţia !rofund.@ oAe?itatea@ icteru%@ diaAetu% ?a=arat@ in"uficienţa rena%.rBnd #ai tBr?iu@ %a +<-.gii !rin #igrarea inte"tinu%ui "uAcutanat. %a niCe%u% !%.@ dar r.@ in"uficienţa re"!iratorie@ a%coo%i"#u%@ trata#entu% cu i#uno"u!re"iCe !redi"!un %a a!ariţia eCi"ceraţii%or. !rin tu%Aur. Dintre ce%e trei ti!uri de eCi"ceraţii@ cea co#!%et. fi6at. %a niCe%u% !%.@ denutriţia@ =i!o!roteine#ia@ neo!%a?ii%e@ ane#ia "eCer.gii. de !an"a#entH >n circa ( ". . Te'en.H e"te cau?at. 5a#t 'ii * #a*i "unt re!re?entaţi de: • inci?ii%e neanato#ice Certica%e !ara#ediane "au c=iar #edianerH • "utura >n #ai #u%te "traturi@ cu fire de"e care necro?ea?. de fiArin.gii.@ !oate fi #enţinut. !%a"tic.@ Au?e%e !%. cre"cut.

a !acientu%ui "au de !artea eCi"ceraţiei@ cu un aEutor >n faţa "a. şi =idro<e%ectro%itic.. şi con"t.* !rinci!a% a% curei c=irurgica%e a eCi"ceraţii%or %iAere e"te reducerea ra!id. "e reco#and. . !rin "ond.@ drenaE %a di"tanţ. ECi"ceraţii%e A%ocate au indicaţie c=irurgica%.@ >n urgenţ. feno#ene oc%u?iCe "au "uAoc%u?iCe. reducerea an"e%or >n caCitatea !eritonea%. de !artea drea!t. ane/te0ia -ene'a*.@ interCenţia c=irurgica%. A%egerea ane"te?iei "e face >n funcţie de "tarea genera%. continu. a"/ *. 'e*ati$. Pentru eCi"ceraţii%e A%ocate@ interCenţia c=irurgica%.@ atBt de nece"ar. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII ECi"ceraţii%e %iAere şi ce%e "uAcutatnate care a!ar i#ediat !o"to!erator au indi#aţie #+i'.IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$. şi refacerea !erete%ui aAdo#ina%.: • !reo!erator Icorectarea deficite%or !roteice@ Cita#inice@ %ic=idiene@ =i!era%i#entaţie !er o" "au !arentera%.@ nu#ai dac. corect. e"te # nt'aindi#at. e"te &' fi*a6ia e$i/#e'aţiei care treAuie rea%i?at. deCine nece"ar. o Aun. Dac. Ca &'in#i&i.'-. durat. "e !oate a#Bna@ ace"tea tran"for#Bndu<"e@ de fa!t@ >n eCentraţii.. nu eDi"t. "au@ >n ca?uri%e >n care "tarea genera%.@ a an"e%or >n caCitatea !eritonea%. Cea #ai i#!ortant.@ "utur.. >nc=iderea !erete%ui >n !%an tota%@ cu fire ar#ate. VII) ANESTEZIE Se !refer.tirea !reo!eratorie e"te de "curt. a!ar feno#ene oc%u?iCe "au "uAoc%u?iCe@ interCenţia c=irurgica%.@ care a"igur. La neCoie@ "e !oate a!e%a %a ra=iane"te?ie "au ane"te?ie %oca%. >ngriEit. !rin contrainci?ieJH • !o"to!erator IAandaEe "trBn"e@ ca%#area tu"ei@ Cacuitate Ce?ica%. re%aDare #u"cu%ar. a Ao%naCu%ui e"te foarte graC.JH • intrao!erator Ite=nic. >n reec=i%iArare Co%e#ic. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preg. IG) INSTRU4ENTAR Se fo%o"eşte cutia cu in"tru#ente !entru o!eraţii aAdo#ina%e #iE%ocii "au #ari şi fire #eta%ice "au fire ar#ate !entru >nc=iderea !erete%ui.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ >n uşor Trende%enAurg. a Ao%naCu%ui@ de co#un acord cu #edicu% ane"te?i"t.@ du!. >nc=iderii !erete%ui aAdo#ina%. şi >n ace"te ca?uri.* "t. &o%eP@ "ti#u%area !eri"ta%ticii inte"tina%eJ. C+i'.t. #inuţioa". VIII) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$.@ =e#o"ta?.'-i#a*.

to"H • "e "uturea?. P%aga c=irurgica%. #ai #u%t "au #ai !uţin %arg. >ndoie%nic. 1n 'efa#e'ea &e'ete*.gii şi a !eritoneu%ui şi refacerea !erete%ui aAdo#ina%. A% doi%ea ti#! con"t.'-enţ.i: • "e de"face !%aga >n tota%itateH • "e re?o%C. şi "o%uţie cu antiAioticeH • "e reintegrea?. Pentru eCi"ceraţii%e A%ocate cu "u!uraţia !erete%ui "e !oate uti%i?a@ !Bn. şi "i"te#ic.@ tran"for#at.@ de ca%itate ti"u%ar. "e efectue?e du!. %a reinterCenţii..@ antiAiotera!ie %oca%.rtea?. %a "utur. &ig. >n toa%eta !%.#Bni GI) VARIANTE TEHNICE Pentru eCi"ceraţii%e %iAere "u!rategu#entare "<au i#aginat diCer"e artificii te=nice.i a"d !ina* I&ig. an"e%e şi caCitatea !eritonea%. şi con"t.gii@ un "i"te# de irigare cu "o%uţie de c%ora#in. Se #ai !oate fo%o"i te=nica FaAdo#enu%ui de"c=i"G@ >n care "e aşea?.t. !roA%e#e de re?i"tenţ. "face%uri%e şi ?one%e necrotice !arieta%e eDci?Bnd ţe"uturi%e #oarte !Bn.EUGEN TÂRCOVEANU G) TEHNICA OPERATORIE In #a0.n.-ii %i a &e'it ne. I'J 4n ce%e%a%te ca?uri@ trata#entu% c=irurgica% are caracter de .* e$i/#e'aţii* ' "* #ate( trata#entu% e"te con"erCator şi con"t. >n ţe"ut ".@ ridic. %a a"anarea !%. -J: .@ a!ro!ierea Au?e%or !%. necicatri?at. cu "er fi?io%ogic ca%d@ "o%uţie anti"e!tic. o fo%ie de !o%iuretan "au "e!ra!=i% şi un AandaE e%a"tic care #enţin contenţia aAdo#ina%. %oca%. >n toa%et.*. Refacerea !erete%ui >n !%an tota%@ cu fire ar#ate "e >nde!.gii@ drenaE a"!iratiC.!t. an"e%e >n caCitatea !eritonea%. Pri#u% ti#! e"te t a*eta &*. &iru% de • . !erete%e >n !%an tota%@ cu fire ar#ate Ifire "!ecia%e "au fir #eta%ic trecut !rintr<un tuA "uAţire de !%a"tic de %a !erfu?orJ@ caree !rind şi !%anu% #u"cu%ar. -. aAce"e%e !arieta%e@ "e %i?ea?. >ntr<o Areş.@ ur#Bnd ca "utura Areşei #u"cu%o< a!oneCrotice ". a"/ *. cBteCa ". cu A%Bndeţe aderenţe%e Ci"cero<Ci"cera%e şi Ci"cero<!arieta%eH • "e "!a%. Aio%ogic.

tegu#ente%e şi !er#it #odificarea ten"iunii fire%or %a niCe%u% !%. a #argini%or Areşei@ ur#at.@ !%a".r. eDi"t.t. Ace"t !rocedeu de contenţie reg%at. dige"tiC.rii fire%or@ toate "unt ţinute >n ten"iune !entru a eCita eCentua%e%e Auc%e ce !ot fiDa Ci"cere%e %a !erete. I(J.J care "e aşea?. infectat. %a"e neoA"erCate o fi"tu%. I!ie%e auto%og. An"e%e Cor fi aco!erite cu o fo%ie de !o%iuretan care "e "c=i#A. 4n condiţii%e >n care #argini%e !%. "e Ca face #ono!%an@ cu fir de nP%on nr. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Reducerea >n A%oc a inte"tinu%ui eCi"cerat >n caCitatea !eritonea%.@ fiDat. de nP%on "au re"orAaAi%. "au un aAce" c%oa?onat.reşte >#Aun. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Trata#entu% genera% ur#. Ace"t #ontaE #eta%ic "e #enţine ce% !uţin ( ".!t.. %a dou. contenţia cu un AandaE e%a"tic "!ecia%. . cu fire >n U@ >n "trat tota%@ "!riEinite !e tuAuri de cauciuc.gii nu !ot fi a!ro!iate "au "uturate@ "e !ot fo%o"i #ateria%e de "uA"tituţie a!oneCrotic. !arieta%. Ca aCea un efect i"c=e#iant !rin ancoraEu% %atera%i?at de nece"itate@ !e un teren !redi"!u" %a "u!uraţii.gii. Toa%eta !eritonea%.rii genera%e şi "t. ?i%e "au o fo%ie de "u!ra!=i%H "e a"igur. >n fina%@ du!. !oate fi inco#!%et. Pentru a !roteEa !ie%ea@ fire%e "e introduc >n tuAuri de !%a"tic. a !erete%ui@ con"erCarea Ca"cu%ari?aţiei !arieta%e@ %e?iuni cutanate #ini#e@ %iAertatea %iniei de "utur. o "o%iditate cre"cut. Ce%e #ai frecCente incidente şi accidente >ntB%nite %a interCenţii "unt %e?iuni%e inte"tinu%ui !rodu"e cu oca?ia Ci"cero%i?ei "au >n ti#!u% >nc=iderii >n !%an tota% a !erete%ui aAdo#ina%. * "au fir #eta%ic inert@ trecut >n A%oc !rin !eritoneu@ #uşc=i@ a!oneCro?. "uA!eritonea% de!.rii de nutriţie a Ao%naCu%ui@ co#Aaterea infecţiei şi a de?ec=i%iAre%or =idroe%ectro%itice I'J. !re"u!une afrontarea tre!tat.ţirea "t. Uti%i?area firu%ui #eta%ic "!riEinit !e ronde%e a"igur. 4ntr<o !%ag.@ f. i#ediat. 4n de=i"cenţe%e #ari "e trec )<* fire di"tanţate@ care "unt re!erate !e !en"e !entru a fi "trBn"e %a "fBrşitu% interCenţiei.@ care !er#ite eCentua%a deAridare şi !reCenirea "u!uraţiei I'J. a"anarea infecţiei@ de "utura cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotic. 4n ace"te condiţii@ "e !oate a!e%a %a #etoda aAdo#enu%ui de"c=i" renunţBndu<"e %a orice "utur.#Bni. Sutura iteratiC."utur. %i?a aderenţe%or@ !oate !redi"!une %a a!ariţia accidente%or oc%u?iCe. 4n #o#entu% >nnod. 4n %ocu% fire%or de nP%on "e !ot uti%i?a Aroşe din #ateria% inoDidaAi%@ trecute tran"cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotic@ eDtra!eritonea%@ care "e "trBng !e nişte ronde%e din !%a"tic care !roteEea?. şi ". ri"cu% re"!ingerii #ateria%u%ui =etero%og uti%i?at. Ace"te fire %atera%i?ate au traiect oA%ic >n !erete@ cu foarte "curt traiect intra!eritonea% !entru a eCita oc%u?ii%e.şind Areşa a!oneCrotic. şi !ie%e.

Scott D. Progno"ticu% de!inde de terenu% Ao%naCu%ui@ de afecţiunea !entru care "<a interCenit iniţia% şi de co#!%eDitatea interCenţiei !ri#are.edica%.#Bne@ şi %a ora actua%.@ Sc=Lart? S. S!ringer@ '. -*-<-** *. Ed.@ 8one" D. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ eCi"ceraţia "e tran"for#. eCo%uţia e"te faCoraAi%. +3+<3-( . SaA. Ed. Ed.du%e"cu D.@ E%%i" H. AntiA@ Ti#işoara@ -66(@ !g. i#!ortant.@ !re"cu S. ?I?LIOGRA5IE -.@ 1ucureşti@ -636@ !g. AAra=a#"on 8.@ -66+@ !g. . 1. Ca co#!%eta contenţia #ecanic. )(<0. . Ed. Tent= Edition@ $o%. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e. )3. R. Norton.r". 8. *)3<**'. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC &recCenţa eCi"ceraţii%or r. >ntr<o eCentraţie.@ 1ucureşti@ -66*@ !g.EUGEN TÂRCOVEANU Un AandaE e%a"tic #enţine contenţia Ci"cera%..@ !er#iţBnd a"i"tarea re"!iratorie@ eCitarea tu"ei şi a C. I. -.edica%.@ o !roA%e#. contenţie far#aco%ogic.@*<(Q din tota%u% interCenţii%orJ şi !rin !roA%e#e%e tera!eutice !e care %e ridic. !rin frecCenţa "a I. R Caiete de c=irurgie !ractic.. 8.turi%or. R Hernia" in F.@ $o%... I. ).aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner . L..@ 1e%uşic. 8.@ >n"oţindu<"e de o #orAiditate şi o #orta%itate i#!ortante. GIV) SECHELE Dac. R C=irurgie de urgenţ.u D. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA red.<)3+ (.@ !g. Ca%og=era C.

CAPITOLUL CAPITOLUL VII3 4ASTITE ACUTE . de inf%a#aţie acut.. NetterJ I*J C*ini#@ >n !ri#u% "tadiu !acienta !re?int.toare.a"tita acut.ri %a niCe%u% g%andei. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN MASTITELE ACUTE I) DE5INIŢIE Trata#entu% c=irurgica% a% #a"tite%or acute re!re?int. "Bnu% uşor #. feAr. Incidenţa e"te #ai #are >n %uni%e I<a şi a 5<a de a%. %a niCe%u% "Bnu%ui. . Inf%a#aţii%e acute "e >#!art >n dou.< Inf%a#aţii acute a%e "Bnu%ui <aAce"e: -<"uAcutanat@ '<!eriareo%ar@ ( < intrag%andu%ar fi"tu%i?at@ )< retro#a#ar Idu!.rit de Co%u#@ de con"i"tenţ. de intrare %e?iuni%e de %a niCe%u% #a#e%onu%ui Ifi"uri@ ragade@ eDu%ceraţii etc. >n dou.@ frecCent@ de Stafi%ococ@ Stre!tococ@ care au ca !oart. de a*. &ig.rii "au >n afara ace"teia.!t.!tare.@ durere "!ontan.J@ >n condiţii%e unei igiene necore"!un?.@ I!roce"u% !ato%ogic e"te %i#itat %a cana%u% ga%actoforJH < "tadiu% de a"#e/ Ifor#area co%ecţiei !uru%ente@ c%oa?onate@ >n care %a!te%e e"te a#e"tecat cu !uroiJ@ cu diCer"e %oca%i?. te=nici%e "i#!%e de inci?ie şi drenaE a%e ace"tor "u!uraţii. -J.&ta'e e"te !roCocat. for#. "tadii: < "tadiu% de -a*a#t f 'it. 4a/tita a#. Proce"u% !ato%ogic eCo%uea?. cre"cut. categorii: !a/tite R infecţii a%e g%andei #a#are !ro!riu<?i"e şi &a'a!a/tite R infecţii a%e ţe"utu%ui !ara#a#ar@ care@ %a rBndu% %or@ !ot fi "u!erficia%e I!re#a#are@ "u!ra#a"titeJ şi !rofunde Iretro#a#are@ infra#a"titeJ I&ig.t.@ durero" %a !a%!are@ cu tegu#ente .H "e !oate >ntB%ni >n cur"u% a%. e"te cea #ai frecCent. EDa#enu% fi?ic de"co!er.

rii@ trata#entu% %oca% a% fi"uri%or "au ragade%or #a#e%onare@ >ntreru!erea a%.ri%e re"!iratorii "au dige"tiCe a%e "ugaru%ui@ deter#inate de inge"tia %a!te%ui #atern infectat@ !ot atrage atenţia a"u!ra inf%a#aţiei #a#are. inci?ie şi drenaE. !eri#a#e%onar. a "Bni%or "e ad#ini"trea?.rii şi go%irea !eriodic.!t. "u!ri#area a%.!t.@ de -<' c# dia#etru@ "en"iAi%.rute >n !erioada a%. T'ata!ent. AAce"u% tuAero" I=idro"adenita areo%eiJ e"te un !roce" inf%a#ator a% g%ande%or "udori!are a%e areo%ei #a#are@ care "e traduce !rintr<o tu#oret. Se drenea?. g%anda >n tota%itate@ #anife"tat !rin a%terarea graC. acut. !rin inci?ie !eriareo%ar. g. naştere@ #a"tita de !uAertate@ #a"tita de #eno!a?.@ #a"tita din cur"u% Ao%i%or infecţioa"e.!t.rii. e"te recidiCant "e recurge %a re?ecţia g%andei "u!urate."cut@ fi?io%ogic.H dac. o cau?. acut.rii genera%eJ şi f%eg#onu% %igno" I"Bnu% a!are tu#efiat@ durero"@ de con"i"tenţ. Pentru aAce"e%e !rofunde inci?ia "e face >n şanţu% "uA#a#ar "au %atera% eDtern cu deco%area g%andei şi drenaE %arg.@ conge"tiC. AAce"u% !re#a#ar e"te o co%ecţie "ituat.* & 0iti$ e"te "i#!%u şi "e Aa?ea?. eCident. !e o co#!re". !e "e#ne%e c%inice de"cri"e #ai "u"@ a!. o !at. Itrau#ati"#J@ !ute# "u"!ecta "u!uraţia unui neo!%a"#. a "t. Pentru aAce"e%e "u!erficia%e@ inci?ia "e face radia%@ !entru a nu interce!ta cana%e%e ga%actofore@ !e ?ona de #aDi#. Dia-n /ti#. 4n "tadiu% de aAce"@ eDten"ia !roce"u%ui inf%a#ator %a ţe"utu% g%andu%ar "e >n"oţeşte de feAr. antiAiotice şi antiinf%a#atoare ne"teroidiene.rii %a "Bnu% Ao%naC şi a"!iraţia %a!te%ui cu aEutoru% unor !o#!e "!ecia%e.* dife'enţia* "e rea%i?ea?. Uneori@ doar tu%Aur. 4n fa?a de aAce" con"tituit@ cBnd a!are f%uctuenţa@ "e !ractic. "au circu#ferenţia%. 4n "u!uraţii%e a!. %a !a%!are.rute >n afara %actaţiei şi f.@ %i#fangit. ca %a!te%e I"e#nu% 1udinJ.@ care intere"ea?. 4a/tite*e din afa'a &e'i adei de a*.* e"te !rofi%actic şi con"t.rit de Co%u#@ durero"@ cu tegu#ente =i!ere#iceH >n eCo%uţie@ a!ar ede# "uAcutanat@ f%uctuenţ. Pa'a!a/tite*e "unt infecţii a%e ţe"utu%ui !eri#a#ar care "e !ot %oca%i?a >n "traturi%e "u!erficia%e "au !re#a#are I"u!ra#a"titeJ "au >n "traturi%e !rofunde retro#a#are Iretro#a"tite%eJ.@ din !ri#e%e ?i%e du!. Ca f '!e #*ini#e &a'ti#. graC.. de tifon@ %a". 4n f%eg#onu% difu? "e recurge %a inci?ii %argi@ #u%ti!%e@ cu eD!%orare !entru de!i"tarea şi eCacuarea co%ecţii%or şi "face%uri%or.*a'e "e de"criu f%eg#onu% difu? "u!raacut Ifor#. Dia-n /ti#.%Auie@ nefiind aA"orAit. >n #enţinerea unei igiene riguroa"e a #a#e%ei >n ti#!u% a%.EUGEN TÂRCOVEANU =i!ere#ice@ eCentua% !re?enţa %e?iuni%or #a#e%onareH %a eD!ri#area #a#e%onu%ui a!are o "ecreţie care@ !u".!t.@ #odificarea "t.J.@ !e %Bng. cre"cut. cu #a"tita carcino#atoa".&ta'e "unt #u%t #ai rare şi "e refer.rii genera%eH %oca% "Bnu% e"te #.r. f%uctuenţ. >n ţe"utu% !re#a#ar@ >n fo"ete%e adi!oa"e Duret. S%ot?<$o%N#an Ia!are Ai%atera%@ nu are "e#ne de "u!uraţie şi "e >n"oţeşte de adeno!atii aDi%areJ. %a: #a#ita nou%ui<n. Su!ra#a"tite%e cu!rind aAce"u% tuAero" şi aAce"u% !re#a#ar. Infra#a"tite%e "unt re!re?entate de aAce"e%e !rofunde retro#a#are@ . 4n fa?a de ga%actoforit.

de #a"tit. cana%e%e ga%actoforeJ@ circu#ferenţia%. eDci?ia "i"te#u%ui ducta% di%atat.rute >n afara %actaţiei !oate eDi"ta "u"!iciunea de "u!uraţie "ecundar. "au #etacron. III) ANATO4IE $e?i Ca!. . Pentru contro%u% infecţiei e"te nece"ar.G. Trata#entu% e"te c=irurgica% şi con"t.#aş. 4n "u!uraţii%e !rofunde@ inci?ia "uA#a#ar. 'e*ati$. Uneori !ot coeDi"ta un aAce" retro#a#ar cu unu% "u!erficia% for#Bnd un aAce" >n KAuton de c. a!ar.@ "i#u%tan. a"igur. trata#ent c=irurgica%. Caracteri"tici%e ace"tor aAce"e "unt %oca%i?area !eriareo%ar. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII 4n "u!uraţii%e "u!erficia%e@ inci?ia şi drenaEu% aAce"u%ui "e fac !rintr<o inci?ie radiar. .a"tite%e acute >n fa?a de aAce" con"tituie !rinci!a%a indi#aţie@ ca şi f%eg#onu% "u!raacut "au f%eg#onu% %e#no" a% "Bnu%ui. I)J. 4n f%eg#onu% difu?@ inci?ii%e treAuie ". date%e antiAiogra#ei e"te indicat. >n #aEoritatea ca?uri%or. fie %argi@ eCentua% #u%ti!%e@ cu o eD!%orare corect. Infra#a"tite%e >n "tadiu de co%ecţie rec%a#.@ o#Ai%icarea #a#e%onu%ui@ caracteru% recidiCant şi nedurero". inCa?ia Aacterian."ecundare de oAicei unui !roce" inf%a#ator g%andu%ar. DrenaEu% Ca fi "uficient !entru a eCacua şi drena focare%e "u!uratiCe . !entru de!i"tarea şi eCacuarea corect. >n inci?ie >n şanţu% "uA#a#ar@ drenaE %arg şi antiAiotice cu "!ectru %arg confor# antiAiogra#ei I(J. AAce"e%e recurente cronice !ot nece"ita eDci?ia ţe"utu%ui g%andu%ar. "ecundar.@ afectarea Ai%atera%. !eriducta%. o fi"tu%.. Cre#e@ ca şi trata#entu% %or c=irurgica% care e"te "i#!%u şi datea?. 4n "u!uraţii%e a!. AntiAiotera!ia du!.@ c=iar cea cu anaeroAi I-J. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII AAce"u% tuAero" "uAareo%ar !oate nece"ita eDci?ia "a du!. eşecu% trata#entu%ui cu antiinf%a#atorii ne"teroidiene şi antiAiotice. e!i"oade acute !oate ". cu #a"tita carcino#atoa". I>n ca?u% !ara#a"tite%or !re#a#areJ.. . AAce"u% tuAero" treAuie eDci?at. de %a >nce!uturi%e c=irurgiei. Ce%e #ai #u%te aAce"e a%e "Bnu%ui din afara %actaţiei a!ar ca o co#!%icaţie a ecta?iei ducta%e@ "uA for#. 4ntre dou.a#ecto#ii "ectoria%e. Deşi iniţia% conţinutu% ducta% era "teri%@ e"te !o"iAi%. II) ISTORIC Inf%a#aţii%e acute a%e "Bnu%ui "unt cuno"cute de #u%t. %eucocito?. şi@ #ai a%e"@ !roCocat. a "face%uri%or. %a #oAi%i?area "Bnu%ui@ iar !arac%inic "e eCidenţia?. "au !eriareo%ar..@ durere "!ontan.@ con"tituie o # nt'aindi#aţie c=irurgica%. a unui neo!%a"# care@ >#!reun. Se#ne%e c%inice "unt #ai eCidente şi con"tau >n feAr. un drenaE eficient. Icare re"!ect.

d. ductu% afectat. a ductu%ui di%atat.*. !e aAce" I&ig.'t. !en".'at. inci?ia !ie%ii@ "e "ecţionea?.'. =e#o"tatic. cu un tuA "au o %a#. !oate g=ida de"'ida'ea !Bn. !entru a a"igura un drenaE adecCat. VIII) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$a e"te aşe?at. IG) INSTRU4ENTAR Se fo%o"eşte cutia de in"tru#ente !entru o!eraţii #ici@ un Ai"turiu care taie !erfect şi !en"e =e#o"tatice fine.gii. şi !orţiunea centra%. şi un frag#ent din !erete%e aAce"u%ui !entru Aio!"ie. !eriducta%..nde * #a*i0ate( >n "!ecia%@ >n cadrane%e inferior şi eDtern Cor fi aAordate !rintr<o inci?ie >n şanţu% "uA#a#ar@ care a"igur. de . de /#.ţii !uru%ente treAuie ". "ecţionarea cana%e%or ga%actofore. eDtir!Bnd traiectu% fi"tu%o" care >nconEoar. P%aga "e %a". CaCitatea aAce"u%ui e"te d'enat. co#!re"e u#ede I!rişniţeJ.tre !eriferie@ ce eCit. #a#e%onu% e"te o#Ai%icat@ >n"oţit de un aAce" areo%ar@ e"te nece"ar. Se introduce o "ond. curA.'-. >n caCitatea aAce"u%ui. !ie%ea !e "ond. de cauciuc fiDat. antiinf%a#ator VII) ANESTEZIE Se !oate uti%i?a orice ti! de ane/te0ie -ene'a*. G) TEHNICA OPERATORIE &recCent@ "e fo%o"e"c in#i0ii 'adia'e de %a #a#e%on c. P%aga nu "e "uturea?.. aAce"e recurente "ecundare unui !roce" de #a"tit. de !artea %e?iunii@ cu un aEutor >n faţa "a.* !a!e* n. !%anuri%e "uAEacente !Bn. . !rin orificiu% eDtern a% fi"tu%ei@ care aEunge %a niCe%u% #a#e%onu%ui şi@ !e o di"tanţ. cane%at.@ cicatri?area rea%i?Bndu<"e "ecundar !rin granu%are. Du!. A"#e/e*e * #a*i0ate 1n 2. antiAiotice şi trata#ent ne"!ecificH %oca%@ "e a!%ic. C+i'.@* c#@ "e inci?ea?. A"#e/e*e !a!a'e &' f.. Se Ca !re%eCa !uroi !entru eDa#en Aacterio%ogic şi antiAiogra#. De"c=iderea caCit. fie "uficient de %arg. "ecţiunea ţe"utu%ui de "uA #a#e%on@ care !er#ite eCer"area ace"tuia.. $a fi eDci?at.. fin. un drenaE adecCat şi o cicatrice inCi?iAi%.i !ot fi drenate direct !rintr<o inci?ie oCa%. !eriareo%ar. de"c=i".* "t.EUGEN TÂRCOVEANU VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Se ad#ini"trea?. >n decuAit dor"a%@ cu #e#Aru% "u!erior >n aAducţie. categorie a!arte o con"tituie fi"tu%e%e ducta%e #a#are du!. cu un fir %a #argini%e !%. %a co%ecţia !uru%ent. Dac. Inci?ia Ca fi centrat.'J..

datorit. tota%. de co%ecţie şi neidentificarea "a@ =e#oragia intrao!eratorie. Dac..H D. '. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidente%e "unt rare. "e !ractic.işc. "teri% "Bnu% şi "e continu. "ecţiunea a #ini# ( c# din cana%@ ace"ta Ca fi %igaturat cu catgut. e"te o "u!uraţie cu anaeroAi@ e"te oA%igatorie ad#ini"trarea de #etronida?o%. di'i2at.. EDten"ia !roce"u%ui inf%a#ator !oate oA%iga %a eDci?ii u%terioare !Bn.&ig. 8.. R Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R .toare a inci?iei faţ.ri%e Araţu%ui !ot fi re%uate i#ediat !o"to!erator. Greena%% . radiareH 1. cBnd Ao%naCa deCine afeAri%. şi "e Ca eDtir!a ductu% di%atat@ care conţine #ateria% !uru%ent grunEo"@ iar du!. GIV) SECHELE Sec=e%e%e "unt rare: cicatrici defor#ea?. Pute# a#inti !%a"area necore"!un?. Sc=Lart? S. . 4nce!Bnd de a doua ?i !o"to!erator "e "curtea?. Se !ractic. !re?enţei inf%a#aţiei adiacente.cGraL<Hi%%@ Inc. regiunea #a#ar. drenu% cBte !uţin >n fiecare ?i. Inci?ii fo%o"ite >n #a"tite%e acute: A. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII 7i%nic "e !an"ea?. *(-<*6) '.. o inci?ie radiar.) G. o 'e0e#ţie /e-!enta'.@ Co!e%and E. Ed. !eriareo%areH C. -66)@ !g. Dford UniCer"itP Pre""@ -66* . "uA#a#ar. I.. antiAiotera!ia !Bn. %a -T( din "Bn. I. circu#ferenţia%. III R 1rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA red. GI) VARIANTE TEHNICE 4n "e!"i"u% "uAareo%ar !e ecta?ie ducta%. retracti%e@ c=e%oide@ care GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt@ >n genera%@ Aune şi !rogno"ticu% e"te faCoraAi% ?I?LIOGRA5IE -. 1%and S."irea !%anu%ui corect !oate fi difici%. .

*6-<0(* ).edica%. Netter &. ')*<'0( .@ -6++@ !g. 1urg=e%e. R Re!roductiCe "P"te#. T=e CI1A Co%eection of .. .edica% I%%u"tration@ -60*@ !g. Ed. Prico! .ircioiu C. R Afecţiuni c=irurgica%e a%e regiunii #a#are şi a%e "Bnu%ui >n KPato%ogie c=irurgica%. . $o%u#e '. Ed. AnNaro#@ Iaşi@ -660 *. T=.G@ Co%.. I$@ "uA red.@ Prico! 7enoCia R G%anda #a#ar.EUGEN TÂRCOVEANU (.

SBnii "unt "i#etrici@ de for#.c# din ţe"utu% !eritu#ora%@ fa"cia #are%ui !ectora% şi !ie%ea adiacent.nei & 'ţi. con"en"u% !riCind trata#entu% con"erCator >n "tadii%e I şi II a%e canceru%ui de "Bn care con"t. di'i2at. interCenţia !rin care "e rea%i?ea?.@ adic.!&e#t !ia R ridicarea tu#orii >#!reun.@ iar %atera% de %a #arginea "ternu%ui !Bn. In"titutu% nco%ogic din . Ter#enu% de #a"tecto#ie !arţia%. cu "uficient ţe"ut nor#a% adiacent a"tfe% >ncBt #argini%e inci?iei ".ni din -*anda !a!a'. I+J. şi re?ecţia "ectoria%. III) ANATO4IE La fe#eia adu%t.@ cu Aa?a circu%ar.J@ care con"t.r. e"te conţinut. nu conţin.. conic.J "e >ntinde de %a a (<a %a a +<a coa"t.@ "uA#a#ar.CAPITOLUL CAPITOLUL VIII3 4A4ECTO4II MAMECTOMII SECTORIALE M I) DE5INIŢIE .r. şi f.@ #ai con"tant. e6ti'&a'ea . Cei #ai uti%i?aţi "unt ter#enii de t.. >n aA%aţia unui "ector din g%anda #a#ar.@ Aio!"ie eDci?iona%. cu!rinde #ai #u%te Cariante de eDci?ie: *. >n #a#e%a "ecretant.@ aria g%andei #a#are Iregiunea #a#ar.@ re?ecţie %arg. "tructuri%e de >nCe%iş a%e for#aţiuni%or anato#ice regiona%e@ conţine Ca"e %i#fatice şi for#ea?. >n eDci?ia tu#orii !%u" . %a %inia aDi%ar. f.toare %oAi%or@ indicat. şi !ie%e I+J.. >n tu#ori%e Aenigne@ 'e0e#ţia /e#t 'ia*.! 'e#t !ie@ indicat. %iga#entu% "u"!en"or a% . >n #a"to?e şi cancer #a#ar >n "tadiu% I. nedi'i2at. 4n !ractic.@ !ara"terna%. I#a"tecto#ia !arţia%.a#ecto#ia "ectoria%. Pre?int. G%anda #a#ar.@ Nationa% In"titute of Hea%t= din SUA rea%i?ea?. Cadranu% "u!ero<eDtern conţine #ai #u%t ţe"ut g%andu%ar decBt ce%e%a%te cadrane. ţe"ut tu#ora%H #ad'ane#t !ia R eDci?ia >n A%oc a tu#orii cu '<( c# ţe"ut nor#a% !eritu#ora%@ fa"cie #u"cu%ar. Si"te#u% fa"cia% a"igur. II) ISTORIC 4n -66. a fo%o"i ca re!er un cana% ga%actofor@ indicat.@ "e #ai fo%o"e"c şi a%ţi ter#eni: re?ecţie "eg#entar. ) !re%ungiri: aDi%ar.i%ano fo%o"eşte >n cadru% trata#entu%ui con"erCator a% canceru%ui de "Bn cadranecto#ia. re!re?int. şi ( incon"tante I"uAc%aCicu%ar. anterioar. a unuia "au #ai #u%tor %oAi I"ectoareJ fo%o"ind ca re!er cana%u% "au cana%e%e ga%actofore core"!un?. >ntr<un >nCe%iş fa"cia%.<-' c# şi o gro"i#e de *<+ c#. a re"!ecta to!ografia %oAar.@ cu un dia#etru de circa -.J.

denu#it. "Bnu%@ >n "!ecia% !e faţa "u!erficia%. !rin Cena #a#ar. !e faţa !o"terioar.?ut cu un orificiu eDtern con"trictor@ care "e de"c=ide %a niCe%u% #a#e%onu%ui. -J. o !orţiune di%atat.tate a areo%ei@ fiecare cana% !re?int."eşte >n "!aţiu% a% '<%ea. Icercu% Ceno" Ha%%erJ şi !rofund.Aat !ri#e%e 0 "!aţii interco"ta%eH artera !rinci!a%. şi inferioar. "Bnge%e Ceno" "!re aDi%. şi ra#uri %atera%e din artere%e interco"ta%e !o"terioare.@ di"!u". şi aAordea?. &ig.. de %a duA%u% "trat de ce%u%e cuAoida%e %a un unic "trat de ce%u%e cuAoida%e. &iind o ca%e de di"e#inare %i#fatic. a g%andei.tuit din -*<'.@ "i"te#u% fa"cia% treAuie >nde!.. I)J Va/#. e"te de!endent.@ care "tr. fiecare cu un cana% ga%actofor cu dia#etru de '<) ##@ !reC. a der#u%ui de%i#itBnd %oEe%e adi!oa"e Duret@ >#!iedic.*a' e"te a%c. Liga#ente%e %ui Coo!er@ ce !orne"c de !e cre"te%e feţei conCeDe a g%andei şi aEung %a faţa !rofund. 1ur"a retro#a#ar. din ' reţe%e: "u!erficia%. "e g.* !a!a' -*and. $a"cu%ari?aţia arteria%. intern. %oAi@ for#aţi din g%ande tuAu%o<a%Ceo%are@ care co#unic. "inu" I&ig. a "Bnu%ui@ >ntre "tratu% !rofund a% fa"ciei "u!erficia%e şi fa"cia #are%ui !ectora%@ !er#ite #oAi%i?area şi deco%area g%andei de !%anu% #u"cu%ar. Ţe/. . Porţiuni%e eDtern. deco%area tegu#ente%or de !e g%and.@ di"!u". "unt irigate de ra#uri a%e #a#arei eDterne din artera aDi%ar.< Structura g%andei #a#are şi !ato%ogia deriCat. Cana%e%e "unt ta!etate cu ţe"ut e!ite%ia% "cua#o" "tratificat. o Aogat. E%e for#ea?.*a'i0aţie Partea intern. a g%andei #a#are !ri#eşte ra#uri !erforante din artera #a#ar. eDtern. trecerea tre!tat. e"te for#at. de<a %ungu% artere%or care drenea?. La ace"t niCe% "e oA"erC. 4n i#ediata Cecin. reţea ana"to#otic. de "tarea funcţiona%.EUGEN TÂRCOVEANU #a#e%ei şi !e ce% a% aDi%ei..t.@ !rin ra#uri%e .rtat >n cur"u% o!eraţii%or radica%e. Circu%aţia Cenoa". i#!ortant.

i%e !rinci!a%. Li#fatice%e !rofunde iau naştere din "acii !eri%oAu%ari unde "e for#ea?.@ retro!ectora%. di"e#inarea ce%u%e%or tu#ora%e "!re aDi%a contro%atera%. !o"iAi%itatea de di"e#inare #eta"tatic. 1ogate%e ana"to#o?e cu reţe%e%e Cenoa"e regiona%e I!%eDu% 1at"on@ for#at de Cene%e triAutare CerteAra%eJ eD!%ic.@ care drenea?.tre Ca"e%e %i#fatice de %a nodu%ii "uAc%aCicu%ari !entru a for#a >#!reun. a regiunii !ot trece de !artea o!u". 4ncrucişarea c. "!re aDi%a de aceeaşi !arteH ce%e din ?ona cea #ai intern.i%or %i#fatice inter"tiţia%e eD!%ic. ca!i%are şi a!oi trunc=iuri %i#fatice@ !%a"ate >n "!aţii%e inter%oAu%are !ara%e% cu cana%e%e ga%actofore@ care "e Car". I!%eDu% "uAareo%arJ@ c. %i#fa direct c. aDi%ar. Li#fatice%e "u!erficia%e cutanate "e >ndrea!t.tatea Ca"e%or "uA"ca!u%areH centra%@ a%c.i !rinci!a%e şi #ai #u%te acce"orii: c... c.&.i%e acce"orii tran"!ectora%. şi #a#ar. intern.reia >i "unt triAutare #aEoritatea %i#fatice%or g%andu%are.tuit din (<) nodu%i di"!uşi !o"terior de #icu% !ectora%@ >ng%oAaţi >n ţe"utu% adi!o" aDi%ar@ care con"tituie #ai #u%t o "taţie de drenaE a gru!uri%or de"cri"e anterior@ dar care !oate !ri#i %i#fa şi direct de %a niCe%u% g%andeiH "uAc%aCicu%ar Ia!ica%J@ for#at din 0<-' nodu%i aşe?aţi "u!erior şi !o"terior de #arginea "u!erioar. reţea %i#fatic. >n !%eDu% "uAareo%ar.@ c. Li!fati#e*e regiunii #a#are "unt "u!erficia%e şi !rofunde.H de a"e#enea@ co#unicarea dintre %i#fatice%e der#u%ui !oate eD!%ica@ uneori@ inCa?ia tu#ora%. trunc=iu% "uAc%aCicu%arH inter!ectora% IRotterJ for#at din -<) nodu%i di"!uşi >ntre #are%e şi #icu% !ectora%@ care drenea?. . a "Bnu%ui şi aDi%ei contro%atera%e. S<au de"cri" dou. !redo#inant %i#fa din cadrane%e "u!erioare a%e "Bnu%uiH #a#ar eDtern@ cu *<0 nodu%i aşe?aţi de<a %ungu% #arginii inferioare a #icu%ui !ectora%@ >n contact cu Ca"e%e %aterotoracice@ >n care aEunge %i#fa din "ectoare%e %atera%eH "ca!u%ar@ cu *<+ nodu%i@ din Cecin.@ retro"terna%. >n organe%e toracice@ aAdo#ina%e şiT"au !e%Cine.'i -an-*i na'e a6i*a'e: %atera% ICeno" aDi%arJ@ cu )<0 nodu%i di"!uşi #edia% "au !o"terior de Cen.!erforante a%e Cenei #a#are interne şi ra#uri%e !erforante a%e Cene%or interco"ta%e !o"terioare. C=irurgica%@ "e de"criu %a/e -'.tre gru!uri%e centra% şi "uAc%aCicu%ar. La niCe%u% areo%ei e"te cea #ai den". a #icu%ui !ectora%@ >n care aEunge %i#fa din toate gru!uri%e gang%ionare şi care conCerge c.

4n ca?u% oA"trucţiei "ecundare a gru!uri%or de #ai "u" !ot a!are #eta"ta?e direct >n gang%ionii "u!rac%aCicu%ari@ "taţia ter#ina%. ' Di"!unerea !e niCe%e a gru!uri%or gang%onare aDi%are I6J Gru!uri%e gang%ionare aDi%are "unt di"!u"e >n t'ei ni$e*e I&ig. Li#fatice%e centra%e şi #edia%e !erforea?.torH • .. co#!%et. 'J: niCe%u% I R inc%ude gru!uri%e #a#ar eDtern@ Ceno" aDi%ar şi "ca!u%ar@ fiind a%c.EUGEN TÂRCOVEANU &ig. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e interCenţii%or con"erCatoare "unt I0J: • re?ecţie tu#ora%.. .H • oAţinerea unei incidenţe #ici a recidiCe%or !rin rea%i?area unor #argini %iAere "au c%are If. a trunc=iuri%or eferente din nodu%ii "uAc%aCicu%ari şi #a#ari interni. a #icu%ui !ectora%H • niCe%u% II R e"te re!re?entat de gru!u% centra%@ con"tituit din nodu%i "ituaţi !rofund şi !o"terior de #icu% !ectora%H • niCe%u% III R cu!rinde %i#fonodu%ii %oca%i?aţi #edia% şi dea"u!ra #arginii "u!erioare a #icu%ui !ectora%. confir#e !re?enţa #argini%or %iAereH • a"!ect co"#etic "ati"f. #are%e !ectora% "!re %anţu% #a#ar intern@ ca%e !o"iAi%. Ine'$aţia inc%ude nerCii "en?itiCi furni?aţi de ra#uri%e "u!rac%aCicu%are din !%eDu% cerCica% "u!erficia%@ de ra#uri%e !erforante şi nerCii g%andu%ari ce !roCin din !ri#ii * gang%ioni toracici "i#!atici@ care aEung %a "Bn de<a %ungu% Ca"e%or. "!re aDi%e@ re"tu% aEungBnd >n nodu%ii #a#ari interni@ dar acea"ta nu con"tituie o regu%.tuit din %i#fonodu%ii !%a"aţi %atera% şi !o"terior de #arginea inferioar.c. ţe"ut tu#ora% re?idua%JH • fo%o"irea eDa#enu%ui =i"to%ogic eDte#!oraneu care ".r.ai #u%t de \ din %i#fa de %a niCe%u% "Bni%or e"te drenat. de intrare a ce%u%e%or neo!%a?ice >n circu%aţia "i"te#ic.

şi !ie%eaH >n tu#ori%e "uAareo%are treAuie ridicat co#!%eDu% areo%o<#a#arH orice for#aţiune eDtir!at. de di#en"iuni #ici@ care "ugerea?.H • aAce"u% cronic a% "Bnu%ui@ ga%actoce%u%@ tuAercu%o?a %i#itat. %a I'J: • =e#ato#u% !o"ttrau#atic organi?at şi necro?a gr. !ot re!re?enta un . >n ca? de inCa?ie gang%ionar.r. !entru identificarea !re?enţei şi nu#. !o"ttrau#atic. tu#or. !a%!aAi%. "e !oate a!%ica un cB#! tran"!arent ade?iC ."oa". +<-. VII) ANESTEZIE Se !refer. !entru care "e !ractic. cu focar %i#itat@ actino#ico?a@ c=i"tu% =idatic #a#arH • c=i"tu% "o%itar a% "Bnu%ui@ #a"to?a fiAroc=i"tic.@ f.H =or#onotera!ie >n !o"t#eno!au?. şi ". VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Torace%e@ "Bnu% şi aDi%a de !artea o!eraţiei "e "!a%. !a!i%o#u% intraducta%@ ecta?ia ducta%. de ţe"ut #a#ar nor#a% adiacent@ #ai a%e" atunci cBnd nu eDi"t. treAuie eDa#inat. ani.. "au "BngerBnd. CoH c=i#iotera!ie a"ociat. cu intuAaţie orotra=ea%.ru%ui %i#fonodu%i%or inCadaţi de %a niCe%e%e .şi 'H fo%o"irea iradierii >ntregu%ui "Bn !rin dou. ane/te0ia -ene'a*. şi ţe"utu% g%andu%ar nor#a%H "!eci#ene%e tu#ora%e "e ridic.r. cu "o%uţie iodat. Pie%ea e"te de?infectat. diriEat. şi groa!a aDi%ar.!un >n !re?iua interCenţiei. deoarece "ectorecto#ia "au Aio!"ia eDci?iona%. >n A%oc@ f.@ #a"tita "c%erogo#oa".r. Pe"te !ie%ea u"cat.ţi de 0. "au cu tu#or.. net. du!. cB#!uri "teri%e "uA torace circu#"criind regiunea #a#ar. %a un "ectorH • fiAroadeno#u% #a#ar@ !a!i%o#u% intraducta%H • canceru% #a#ar >n "tadiu IH • #a#e%a "ecretant. Se #ontea?.• • • • • • • • • di"ecţie aDi%ar. C nt'aindi#aţii*e au >n Cedere tu#ori%e #a%igne >n "tadii%e II A şi III. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e #a"tecto#iei "ectoria%e "e refer. o %i#it. de diferenţiere >ntre tu#or. %a o#Ai%ic inc%u?Bnd şi Araţu%. a ridica !rea #u%t ţe"ut g%andu%ar nor#a%H eDtir!area !roce"u%ui !ato%ogic >nconEurat de o %a#. re?ecţie "ectoria%. cB#!uri tangenţia%e@ cu aEutoru% unui acce%erator %iniar "au a unei unit. anato#o!ato%ogic !rin eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu şi !e cu!e "eriate. cu a!. P'in#i&ii*e interCenţiei "unt I-J: ridicarea !roce"u%ui !ato%ogic !ro!riu<?i" f.@ de %a regiunea cerCica%. a fi "ecţionate "au "triCite in "ituH >n !re?enţa %e?iuni%or tu#ora%e "u!erficia%e "e ridic. %i#itat. !Bn.

X.trunde >n "!aţiu% de deco%are retro#a#ar şi "e e%iAerea?. inci?ie@ "e di"ec. tegu#ente%e de%i#itBnd "u!rafaţa "u!erficia%. B!a/te#t !ia &a'ţia*. g%anda are Co%u# #are@ inci?ia e"te centrat. IG) INSTRU4ENTAR Se fo%o"eşte cutia de in"tru#ente !entru o!eraţii #iE%ocii@ cu Ai"turiu cu %a#. Dac. >n decuAit dor"a%@ cu #e#Aru% "u!erior de aceeaşi !arte >n aAducţie %a 6. Inci?ia "e a%ege >n ra!ort cu %oca%i?area tu#orii@ Co%u#u% g%andei #a#are. !e aDu% tu#orii@ radiar. şi a fo%o"i ca re!er un cana% ga%actofor. O&e'at '. . o inci?ie care circu#"crie tu#ora.@ !en"e =e#o"tatice fine@ fire atrau#atice. a teritoriu%ui care Ca fi eDtir!at şi !rin "ecţionarea %iga#ente%or %ui Coo!er "e eDtinde di"ecţia de %a areo%. !entru a !er#ite o eDtir!are corect.* "e aşea?. t.r. G) TEHNICA OPERATORIE Re0e#ţia /e#t 'ia*. &ig. a g%andei "e fo%o"eşte o inci?ie "uA#a#ar. #arginea g%andei@ "e !. faţ.. "e !ractic. inci?ie !eriareo%ar. tu#ora. "ectoru% care Ca fi re?ecat şi !o"terior.EUGEN TÂRCOVEANU !ri# ti#! a% unei interCenţii de a#!%oare >n aşte!tarea re?u%tatu%ui unui eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu.@ f. i?o%at. 7ona de re?ecţie >n #a"tecto#ia "ectoria%.tatea inferioar.@ iar !entru ce%e "ituate >n !re%ungirea aDi%ar. şi re!erat. nedi'i2at. >n aA%aţia unui "ector de g%and. de #a#e%on@ "uficient de %ung. Du!. Pentru tu#ori%e %oca%i?ate >n Eu#.D con"t. de aceeaşi !arte cu %e?iunea@ cu un aEutor >n faţa "a. Dac. g%anda are Co%u# #ic@ "e !ractic. !Bn. care >nconEoar. (. #a#ar. a !roce"u%ui !ato%ogicH "e !oate fo%o"i şi o inci?ie circu#ferenţia%.ioa". a re"!ecta to!ografia %oAar. dat. %a !eriferia g%andei. VIII) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$a e"te aşe?at.

Ca!itonaEu% nu e"te >ntotdeauna nece"ar@ di#!otriC. care aduce #ai "u!erficia% !roce"u% !ato%ogic. o inci?ie radiar. efectuat. !unBnd >n eCidenţ. "au !rin !re%ungirea inci?iei #a#are din cadrane%e eDterneH eCidarea are "co! curatiC şi de "taAi%ire corect. dac. şi radiar. EDci?ia "e face "ecţionBnd >n !%in ţe"ut #a#ar@ %a '<( c# de tu#or. He#o"ta?a Ca"e%or !e !%anu% de "ecţiune "e face !rin !en"are@ %igatur. %a %. !er#it.rgirea re?ecţiei şi eDci?ia #ai #u%tor %oAi.@ iar >n ce%e !eriferice "au a%e !re%ungirii aDi%are o inci?ie radiar. oA%igatoriu cu eCidare gang%ionar.. Dac. inci?ie@ "e identific. Se i?o%ea?. ur#. de g%and. a ţine "ea#a de %oAu%aţie Ifig. un tuA de dren a"!iratiC Redon "ituat dec%iC@ "co" !rin contrainci?ie. !rin !rinderea tu#orii cu dou.Sectorecto#ia e"te faci%itat. "au cu fir "!riEinit. a "tadiu%ui. %a niCe%u% feţei !rofunde a #a#e%onu%ui@ iar ca!. InterCenţia e"te #ai uşoar.@ "e indiCidua%i?ea?.ri#ea ei şi a g%andei #a#are. Prin tracţiunea ace"tui cana%@ du!. "Bnu% e"te #ic. cana%u% ga%actofor@ "e "ecţionea?..r. orificiu% "ecretant@ "e introduce a%Aa"tru de #eti%en şi@ >n funcţie de to!ografia ace"tuia@ "e !ractic. i?o%area tegu#ente%or de g%and. >n tu#ori Aenigne. cu >nde!. "au "uA#a#ar.tu% di"ta% eCidenţiat eD!une !rogre"iC teritoriu% %oAu%ui !e care >% drenea?. inde!endent. !rogre"iC %oAu% afectat eDci?Bnd o ?on. aDi%ar.rtarea tu#orii ca interCenţie con"erCatoare !entru "Bn "e a"ocia?.@ "e a%ege >n funcţie de %oca%i?area tu#orii@ de #. "au o inci?ie >n T I!eriareo%ar. atent.! 'e#t !ia "e indic. De"co!erirea "e#ne%or de #a%ignitate "au !re?enţa unei !a!i%o#ato?e #u%ti!%e oA%ig. di'i2at. de ţe"utu% #a#ar adiacent "au "e eDci?ea?.reşte re?ecţia unuia "au #ai #u%tor %oAi fo%o"ind ca re!er cana%u% "au cana%e%e ga%actofore di%atate #odificate identificate !rin ga%actografie. cana%u% ga%actofor afectat@ cu un conţinut %acte"cent@ "ero" "au "anguino%ent.. E"te oA%igatoriu eDa#enu% eDte#!oraneu a% !ie"ei de re?ecţie. T. Pentru cancer@ re?ecţia "ectoria%. Se #ontea?. !rintr<o inci?ie aDi%ar. de ţe"ut #a#ar . Cu un foarfece fin "e tracţionea?. cu o %a#. o inci?ie !eriareo%ar. Inci?ia@ !referaAi% !eriareo%ar. triung=iu%ar. Se face =e#o"ta?. "utura ţe"utu%ui "uAcutanat şi a !ie%ii şi !an"a#entu% co#!re"iC. =o#o%atera%. Pentru tu#ori%e centra%e "e fo%o"eşte inci?ia !eriareo%ar. GI) VARIANTE TEHNICE Re0e#ţia /e#t 'ia*.@ un "ector triung=iu%ar@ cu Aa?a %a !eriferia g%andei@ de%i#itat >n funcţie de %e?iune@ f. Ur#ea?. "au circu#ferenţia%.(J. areo%a şi "e deco%ea?. Du!. tu#ora@ "e re!erea?. "Bnu% e"te Co%u#ino" "e !refer. !oate #odifica a"!ectu% e"tetic. Se re!erea?. şi drenaE a"!iratiC !rin contrainci?ie. cu CBrfu% %a cana%u% ga%actofor şi Aa?a %a !eriferia g%andei.J care ". cu un fir tractor@ a!oi "e deco%ea?. ridicarea %oAu%ui afectat. degete "au cu un fir de re!er@ #aneCr.

Ce%"iu"@ 1ucureşti -663@ !g... 1%and S. A. <InterCenţie con"erCatoare.@ Prico! 7enoCia R G%anda #a#ar. Ciaţa !entru a "ur!rinde recidiCe%e %oca%e . ?I?LIOGRA5IE -. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Dac. InterCenţia "e >nc=eie cu =e#o"ta?a atent. . Greena%% .J. &ire%e "e "cot du!. Ed.. %inii de inci?ieH 1. )< * ?i%e >n funcţie de cicatri?are.toare a inci?iei faţ.o"AP<Oo%fe@ -66* *. regiunea #a#ar. .cGraL<Hi%%@ Inc. &. )J.. I. R At%a" of 1rea"t Cancer.@ drenaE a"!iratiC@ "utura !%anuri%or "u!erficia%e şi a !ie%ii.@ Cri"tian D R Actua%it. I. I&ig. Ed. III R 1rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA red. Paciente%e cu neo!%a"# treAuie #onitori?ate toat. )3<*6 '. R Cancer of t=e 1rea"t in Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R . -66)@ !g.. *(-<*6) (. 8. Ed. eDi"t.ţi >n diagno"ticu% şi trata#entu% canceru%ui #a#ar >n KActua%it. HaPe" D. 8itea N.. ). tu#orecto#ia cu #argine de "iguranţ. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt Aune şi !rogno"ticu% e"te faCoraAi% I >n funcţie de Aoa%.ţi >n c=irurgieG "uA red. I6J GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidente%e "unt rare: !%a"area necore"!un?. &ig. '<( ?i%e. Dford UniCer"itP Pre""@ -66* ).@ neidentificarea "aH =e#oragie intrao!eratorieH de"c=iderea unei co%ecţii !ato%ogice. Sc=Lart? S. Drago#ire"cu C. tu#ora e"te nedeco%aAi%.EUGEN TÂRCOVEANU nor#a% dac. GIV) SECHELE Sec=e%e%e@ rare@ "unt cicatrici retracti%e@ c=e%oide@ ce defor#ea?.@ Co!e%and E.gii@ necro?e cutanate. Ange%e"cu N. de tu#or. AnNaro#@ Iaşi@ -660 .@ Po!e"cu I. drenaE a"!iratiC@ ace"ta "e Ca "u!ri#a du!. Prico! . C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii "unt ce%e co#une: =e#atoa#e@ e!anşa#ente "eroa"e@ "u!uraţii a%e !%.

$o%u#e '.. R Re!roductiCe "P"te#. Prico! . (@ !. R Standard" for 1rea"t<Con"erCation Treat#ent in CA Cancer 8.. c%inic. D. Ed.@ CoD 8. T=e CI1A Co%ection of .ePer" SZuiAA nco%ogP DiCi"ion@ Euro!e .0.-()<-0' 3. !rogra# deCe%o!ed AP 1ri"to%<. Netter &. ')*<'0( 6. P.aPT8une -66'@ Co%. C%in.@ .edica% I%%u"tration@ -60*@ !g.@ < nco%ogie gineco%ogic. )'@ no. +. ]]] 1rea"t Cancer R An InteractiCe Progra#@ CD<R .. Oinc=e"ter D. Po%iro#@ Iaşi '.

. a fo"t eDtin". L.* !rinci!a% a% interCenţii%or radica%e e"te ce% onco%ogic@ care Ci?ea?.r.@ C+i'i#."o" !re#a#ar@ #uşc=ii !ectora%i >n tota%itate@ cu fa"cii%e %or şi gang%ionii inter!ectora%i . "uAtota%. f.@ #enţinBnd a#Aii #uşc=i !ectora%i şi di"ecţie aDi%ar. !re?int. nu a fo"t !roAat. aA%aţia #uşc=i%or !ectora%i. 4n -6)3@ D) H) Pate= şi O."o" adiacent@ cu gang%ionii aDi%ari =o#o%atera%i@ cu "au f. niCe%u% III. DP"on !ro!un te=nica #a"tecto#iei radica%e con"erCatoare@ cu #enţinerea #are%ui !ectora%@ iar >n -60(@ H. u%terior cu di"ecţia regiunii cerCica%e IE. #a"tecto#ie "u!raradica%."trarea a#Ai%or !ectora%i I(J. cu !.a"tecto#ii%e radica%e "unt o!eraţii%e care ridic. decBt o afecţiune "i"te#ic. de a#e%iorarea re?u%tate%or şi nu a intrat >n !ractic. de ani trata#entu% canceru%ui de "Bn@ con"iderat #ai #u%t o Aoa%. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$. eDtir!area "Bnu%ui conco#itent cu teritoriu% %i#fatic regiona%@ re"!ectiC eDtir!area g%andei #a#are >n tota%itate@ inc%u"iC !re%ungiri%e@ cBt #ai #u%t din !ie%e şi ţe"utu% ce%u%ogr. "Bnu% >n tota%itate@ conco#itent cu teritoriu% %i#fatic aferent regiona%@ ceea ce i#!une eDtir!area g%andei #a#are >n >ntregi#e@ >n A%oc cu tegu#ente%e şi ţe"utu% gr.EUGEN TÂRCOVEANU CAPITOLUL CAPITOLUL IG3 4ASTECTO4II MASTECTOMII RADICALE C I) DE5INIŢIE . Petit@ >n -+(6@ fiind u%terior funda#entat.a#ecto#ii "ectoria%e. #a"tecto#ia "i#!%.a"tecto#ia radica%."trarea unor !orţiuni din a#Aii #uşc=i !ectora%i I=i#eri?areJ. #a"tecto#ia şi eCidarea gang%ionar. a"e#.toare@ dar cu !. %ocoregiona%. !rin c=irurgie radica%. de Q) Ha*/ted care@ >n -36)@ introduce teoria care a do#inat *. 4n -63. IA. Prudente@ -60.. II) ISTORIC Ideea #a"tecto#iei radica%e a!arţine %ui 8. o te=nic.n. cu di"ecţie aDi%ar. H.r. III) ANATO4IE $e?i Ca!. S.ţ.. H. 4n -60*@ 4adden a"ocia?.JH acea"t. Da=%<ICer"en@ -6'+J@ cu di"ecţia gang%ioni%or #a#ari interni IS.@ trataAi%. Oaagen"teen@ -6*+J "au a#!utaţie inter"ca!u%otoracic. Hand%eP@ -6*0J şi c=iar cu ridicarea !%a"tronu%ui co"ta% şi di"ecţia gang%ioni%or #edia"tina%i I . . Auc=inc%o"" !ractic.

. Unii c=irurgi !refer. >nCe%ea"c.ru% şi !o?iţia gang%ioni%or inCadaţi@ e%e#ent i#!ortant >n diagno"tic şi trata#entu% co#!%e#entarH < di"ecţia Ca fi f.H < #arcarea gang%ioni%or !ira#idei aDi%are !e ce%e trei niCe%e !entru a !reci?a nu#.* "e aşea?. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII La ora actua%. şi i#agi"tic.. P'in#i&ii*e acea"tei interCenţii erau: < eDere?a >n A%oc a tuturor ţe"uturi%or care treAuie >nde!. 4n genera%@ contraindicaţii%e o!eraţiei Ha%"ted "unt indicaţii !entru interCenţii%e con"erCatoare.rtate@ f. Re?u%tate%e %a di"tanţ. #Bna şi anteAraţu% >n cB#!uri "teri%e !entru a !utea fi #işcate de c. Ace"t !rocedeu are aCantaEu% unui re?u%tat co"#etic #ai Aun@ !er#ite recon"trucţia "Bnu%ui şi o #ai Aun.. !entru interCenţii%e #ariH !reg.a"tecto#ii%e "u!raradica%e nu "e !ractic.. de aceeaşi !arte cu %e?iunea@ cu un aEutor >n faţa "a şi a% doi%ea aEutor %a "tBnga. . a"igurarea unei re?erCe de "Bnge şi antiAio!rofi%aDia I3J. C+i'.tirea genera%. .@ cu #e#Aru% "u!erior =o#o%atera% >n aAducţie %eEer. funcţionare a Araţu%ui. !entru a de!i"ta !o"iAi%e%e #eta"ta?e "au afectare a "Bnu%ui contro%atera%. Indicaţia #a"tecto#iei radica%e #odificate e"te canceru% de "Bn "tadiu% II "au "tadiu% III conCertit !rin tera!ie neoadEuCant.@ fiDat !e un "u!ort "!ecia%@ cu un "u% "uA u#.@ o!eraţia Ha%"ted are indi#aţii re"trBn"e@ şi anu#e cancere%e de "Bn care inCadea?. c%iCaEu% !%anuri%orH < eCidare aDi%ar.@ canceru% #a#ar >n "tadiu II1 şi I$. C nt'aindi#aţii*e "unt ce%e genera%e oric.rei interCenţii c=irurgica%e !e "Bn: #a"tita carcino#atoa". co#!%et.cut. VIII) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$a e"te aşe?at.Rotter@ a!oneCro?a c%aCi<coraco<!ectoro<aDi%ar. >n decuAit dor"a%@ >n a!ro!ierea #arginii #e"ei de o!eraţie@ cu ca!u% rotat de !artea o!u".r. !entru a dece%a o eCentua%.a"tecto#ii%e radica%e #odificate "unt ce%e #ai fo%o"ite din ace"t gru!@ dar şi %ocu% %or a fo"t !re%uat de trata#entu% con"erCator. . şi ţe"utu% ce%u%o< %i#fogang%ionar >n tota%itate I-J.tirea %oca%. ". VII) ANESTEZIE E"te indicat. Pie%ea "Bnu%ui treAuie in"!ectat. cu intuAaţie orotra=ea%. infecţie cutanat. #are%e !ectora%. E"te nece"ar. e"te cea nece"ar. "!re !ira#ida #a#ar.toare a regiunii aDi%are@ inc%u"iC de!i%area. ane/te0ia -ene'a*.@ !ac=etu% Ca"cu%onerCo" a% aDi%ei r. !re"u!une toa%eta core"!un?.. "unt #ai Aune "au %a fe% de Aune cu a%e o!eraţiei Ha%"ted@ uneori co#!araAi%e cu ce%e a%e trata#entu%ui con"erCator I'J.#BnBnd denudat de re"tu% ţe"uturi%or din aDi%. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preo!erator@ "e a"igur.tre un aEutor >n ti#!u% o!eraţiei >n diCer"e "en"uri !entru a faci%ita di"ecţia aDi%ei. eD!%orarea co#!%et. Aio%ogic.'-. şi Ca"cu%ar. Preg.@ centri!et@ !entru a %i#ita inCa?ia %i#fatic. din"!re aDi%.r.

%inii a%e inci?iei F>n rac=et. Inci?ia Ca intere"a !ie%ea şi )<0 ## din gro"i#ea ţe"utu%ui "uAcutanat I)J.tire a !ie%ii şi cB#!uri o!eratorii noi. %a !ie%e şi de%i#itea?.rt. Di"ecţia "e continu. CB#!uri%e o!eratorii "e fiDea?.tre un aEutor >n cur"u% o!eraţiei >n Cederea eD!unerii regiunii aDi%are. %a Aa?a aDi%ei şi >n Eo" !Bn. Seg#entu% inferior a% inci?iei aEunge a!roa!e de reAordu% co"ta%@ ce%e dou. !%a"area >n aDi%. >n "u" !Bn. Po?iţia &oL%er şi >nc%inarea uşoar. o arie c=irurgica%.i inte'n %. care %i#itea?. %iga#ente%e Coo!er aEungBnd !Bn. a #are%ui !ectora%@ faţ.i &e#t 'a* de !e c%aCicu%. di"ecţia şi #oAi%i?area %a#Aou%ui eDtern a% !ie%ii >nce!Bnd@ de !referinţ. "e for#e?e o cicatrice retracti%.rii #are%ui !ectora% şi a ţe"utu%ui %i#fogang%ionar aDi%ar. Partea "u!erioar. de 0<3 c# de #argini%e tu#orii@ !e care o circu#"crie@ >#!reun. a "eg#entu%ui crania% a% inci?iei deoarece !oate ". a tendonu%ui !Bn. a inci?iei ur#.@ "u!erior R c%aCicu%a şi faţa anterioar. "!re unirea -T( eDtern.ru%ui@ aDi%ei@ !erete%ui toracic şi aAdo#enu%ui "u!erior.@ care trece %a di"tanţ."at %iAer !e un "u!ort !entru a !utea fi #utat de c. Pot fi >nde!.EUGEN TÂRCOVEANU IG) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenţii%e #ari@ %a care "e adaug. şi !ri#e%e coa"te >nce!Bnd de %a #arginea %atera%.*. 1raţu% !oate fi %. %a reAordu% co"ta%. #işc.@ in"tru#ente%e şi #.rtate şi cB#!uri%e şi "e >nce!e cu o nou. cu a##e/.* !a'e*. a c%aCicu%ei şi #arginea eDtern. Ur#ea?.: intern < !e %inia #edian.toare@ Ai"turiu e%ectric şi a"!irator. !reg. !entru a eCita orice >n".@ din ?ona #iE%ocie a inci?iei !Bn. Cu aEutoru% foarfece%ui "e >nce!e di/e#ţia *a!" . ce cicatricea de Aio!"ie e"te >nc=i".tit. Dac. cu #a#e%onu% şi cu ?ona areo%ar. intern@ "au "e >ndrea!t. a "ternu%ui. !rin AadiEonarea cu "o%uţie anti"e!tic. %a #arginea eDtern.* /&'e -' a&a a6i*a'. !en"e de di"ecţie fine@ foarfece de di"ecţie@ de!. Se continu. cu %igaturi fine de catgut. eD!unerea. a u#. %a #uşc=iu% #are dor"a%. de care e"te "ituat. a !acientei de !artea c=irurgu%ui@ faci%itea?. a tendonu%ui #are%ui !ectora%@ %a #arginea inferioar. %a niCe%u% "Bnu%ui@ regiunii "terna%e@ "u!rac%aCicu%are@ u#. Se face o =e#o"ta?.reşte #arginea eDtern. G) TEHNICA OPERATORIE Pie%ea e"te !reg. !o"terioar. cu -T( #edie a Araţu%ui şi !e %inia aDi%ar. De oAicei@ "e fo%o"eşte in#i0ia F>n rac=et.G unindu<"e >n ung=i a"cuţit.ru%ui@ inferior R %a niCe%u% reAordu%ui co"ta%.ri%e Araţu%ui. cu -T( #edie a c%aCicu%ei. Se /e#ţi nea0. %a "!aţiu% '<( .#Bnţare cu ce%u%e #a%igne."Bnd un "trat redu" de ţe"ut "uAcutanatH "e "ecţionea?. >ngriEit. a "ternu%ui@ eDtern R %a unirea -T( "u!erioar.tit şi #oAi%i?at !ie%ea@ !recu# şi cB#!u% nece"ar eDtir!. Du!..nuşi%e fo%o"ite !entru Aio!"ie "e arunc.. diagno"ticu% de #a%ignitate nu a fo"t !roAat !rin Aio!"ie !reo!eratorie@ ace"ta Ca fi confir#at >ntr<un !ri# ti#! !rin "i &/ie e6#i0i na*.G@ Certica%. Ace"t ti#! o!erator a !reg. %arg.H conco#itent "e Cor deter#ina rece!torii tu#ora%i. Se eCit. tend n.

Di"ecţia "a >nce!e %a niCe%u% CBrfu%ui aDi%ei@ >n "!aţiu% dintre Cen. Se "ecţionea?. de "!aţiu% interco"ta% !entru a nu !erfora !%eura. tend n.@ "e i?o%ea?.rtea?. Se continu. a Cenei !oate fi nece"ar. şi !ri#e%e "!aţii interco"ta%e@ f. di"ecţia >n "en" %atera%@ "e de"co!er. e"te fa"cia c%aCi<coraco< !ectoro<aDi%ar."o" aDi%ar.'i de d'en #u%tiorificia%e !%a"ate unu% %a niCe%u% Aontu%ui #are%ui !ectora%@ >n ?ona de deco%are intern. Se identific. acea"ta nu "<a f.interco"ta%. -J. %iga#entu% "u"!en"or a% aDi%ei@ dac.H a#Ae%e tuAuri "unt "coa"e !rin contrainci?ie !rin %a#Aou% inferior şi "e #ontea?. nerCu% toraco< dor"a%@ care Ca fi con"erCat. I&ig. A%ocu% gr. cu e$ida'ea 1n "* # a ţe/. Se identific.@ c%aCicu%. Se continu. a "#u%ge ra#uri%e !ectora%e din trunc=iu% acro#io< toracic. şi !ri#a coa"t. %a in"erţia "a c%aCicu%ar.H "e eDtir!. .. Ur#."i#ea dintre Cen. %igatura !edicu%u%ui toracic "u!erior. La ace"t niCe%@ %a #arginea inferioar.%a%t >n groa!a aDi%ar. şi !erete%e toracic şi e%iAerBnd #uşc=iu% #are%e dinţat./ / a6i*a'( de %a CBrfu% aDi%ei "!re Aa?a "a. "!aţiu% de%to<!ectora%@ "e introduce un deget !e faţa !o"terioar. !edicu%u% acro#io<toracic@ care "e %igaturea?. t.utBndu<"e %i#fonodu%ii "uAc%aCicu%ari "au ai CBrfu%ui aDi%ei@ care Cor fi eDa#inaţi "e!arat.t. Cena acro#io<cefa%ic.@ %a di"tanţ.". !roteEBnd aDu% Ca"cu%ar a% aDi%ei.r. 4n u%ti#a !orţiune a Cenei "e !ot g. dou. gang%ionii de !e originea Ca"e%or "uA"ca!u%are@ uneori fiind nece"ar "acrificiu% Ca"e%or toraco<dor"a%e. Se face un contro% riguro" a% =e#o"ta?ei@ a!oi "e !%a"ea?. de Cen.'i* ' *i!f -an-*i na' %i -'. tendonu% #are%ui dor"a%. %a un "i"te# a"!iratiC. Singuru% e%e#ent a% !ac=etu%ui care Ca fi identificat e"te Cena aDi%ar. >ntre %igaturi. 4n ti#!u% di"ecţiei "e Ca eCita "#u%gerea Ca"e%or din trunc=iuri%e de origine. !edicu%u% toracic inferior "au #a#ar eDtern care@ de a"e#enea@ "e "ecţionea?. şi gang%ionii de %a originea ace"tui !edicu%.*. Se ridic.* !i#. De0in/e'ţia &e#t 'a*i* ' de &e # a/te "e face cu #are atenţie !rin %igaturarea Ca"e%or !erforante@ %a di"tanţ.i &e#t 'a* şi /e /e#ţi nea0."o" şi gang%ionar din "!aţiu% for#at de !erete%e toracic intern@ #uşc=ii "uA"ca!u%ar@ #are rotund şi #are dor"a% !roteEBnd >n continuare nerCu% toraco<dor"a% şi nerCu% re"!irator eDtern de !e !erete%e toracic. a #uşc=iu%ui şi "e "ecţionea?. tendonu% a!roa!e de in"erţia %ui =u#era%. di"ecţia >n Eo" şi "e eCidenţia?."o" şi gang%ionii aDi%ari r.@ c. şi fa"cicu%u% c%aCicu%ar a% #are%ui !ectora%.#Bne ataşat de #uşc=iu% #are dinţat de care "e e%iAerea?. &o%o"ind ca tractor tendonu% e%iAerat@ "e "ecţionea?.@ care "e inci?ea?. 4n continuare@ "e >nde!. şi ce%. Ne >ntoarce# %a CBrfu% aDi%ei #oAi%i?Bnd gr. 1%ocu% for#at din ţe"utu% gr.toru% !%an care a!are >n !%ag."i %i#fonodu%i din gru!u% eDtern@ care Cor fi #oAi%i?aţi "!re A%ocu% ce%u%ogr.. in"erţii%e #u"cu%are de !e c%aCicu%. cBt #ai a!roa!e de coracoid. Se continu. Se con"erC.cut anterior@ şi "e identific.

>n >ntregi#e du!. 2e"utu% ce%u%ar din Cecin. La#Aou% cutanat nece"it. #inuţioa". aiA. G%anda #a#ar. o !rofun?i#e "uA . coagu%area cu Ai"turiu% e%ectric >n a!ro!ierea Ca"e%or aDi%are şi a !erforante%or interco"ta%e de %a #arginea %atera%. %a c%aCicu%. Pre?int. ! difi#at. Se !oate fo%o"i şi o inci?ie tran"Cer"a%. "au oA%ic. o "erie de aCantaEe: e"te #ai !uţin trau#ati?ant. Dac.J Dac. %a #arginea #are%ui dor"a%..@ care "unt #ai !uţin de%aArante. %a "tern@ inferior !Bn.@ re?u%tat co"#etic faCoraAi% şi o !rotecţie #ai Aun.#Bnu%ui %a radiotera!ie. 'J. Se eCit. GI) VARIANTE TEHNICE 4a/te#t !ia 'adi#a*. Ca fi detaşat. cu !. şi "tern I&ig. de #are%e !ectora%@ iar fa"cia #are%ui !ectora% Ca fi eDtir!at. a "ternu%ui. eD!unBnd dede"uAt #icu% !ectora% cu in"erţia "a coracoidian.@ %a inci?ii de deten"ionare %a di"tanţ. a #are%ui !ectora% e"te eDci?at. ridicarea a cBt #ai #u%t din ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat@ >n "!ecia% din regiunea aDi%ar. Inci?ia iniţia%.< A"!ect du!.tatea Cenei aDi%are e"te inci?at cu un foarfece fin eD!unBnd !erete%e Cenei >n aDu% aDi%ei. "au %a gref.EUGEN TÂRCOVEANU &ig. . o di"ecţie atent. "utura !ie%ii "e face "uA ten"iune@ "e Ca a!e%a %a deco%area tegu#ente%or "!re %inia #edian. . o di"ecţie #eticu%oa".@ are o #orAiditate !o"to!eratorie #u%t #ai #ic. >ntre c%aCicu%. %iAer. a !%. La#Aouri%e cutanate "unt ridicate "u!erior !Bn.. Inci?ia şi eD!unerea cB#!u%ui o!erator "unt "i#i%are te=nicii Ha%"ted. o!eraţia Ha%"ted IaA%aţia "Bnu%ui@ a #are%ui şi a #icu%ui !ectora%@ a ţe"utu%ui %i#fogang%ionar aDi%arJ I-. de !ie%e.c# şi "e reco#and."trarea #are%ui !ectora% Bte+ni#a Pate=D are ca "co! rea%i?area unei interCenţii radica%e@ ca şi interCenţia de ti! Ha%"ted. con"u%tu% cu c=irurgu% !%a"tician@ "e fo%o"eşte o inci?ie #ai %i#itat. %a reAord şi %atera% !Bn.. a !ie%ii treAuie ". şi o =e#o"ta?. "e !reCede o c=irurgie recon"tructiC. La#Aou% aDi%ar e"te retra" >n "u" şi fa"cia de !e #arginea inferioar.@ du!.@ #edia% !Bn..

Di"ecţia co#!%et; a aDi%ei e"te oA%igatorie con"erCBnd nerCii #are%ui !ectora% I#edian şi %atera%J. Se e%iAerea?; #arginea %atera%; a #icu%ui !ectora% de fa"cia c%aCi<coraco<!ectoro<aDi%ar;@ "e %igaturea?; Cene%e #icu%ui !ectora% care !roCin din Cena aDi%ar; şi "e !re?erC; nerCu% #edia% a% #are%ui !ectora% care !oate "tr;Aate #icu% !ectora%. Se tracţionea?; >n "u" #are%e şi #icu% !ectora% eD!unBnd ţe"utu% ce%u%ar aDi%ar "u!erior@ care e"te >nde!;rtat de !e Cena aDi%ar;. Se "ecţionea?; in"erţia coracoidian; a #icu%ui !ectora%@ "e >nde!;rtea?; #uşc=iu% şi "e re?ec; in"erţii%e de !e coa"te%e (<)<* eD!unBnd #ai Aine !ri#u% etaE a% aDi%ei. Se "ecţionea?; şi fa"cia de !e #are%e dinţat@ ţe"utu% %i#fogang%ionar fiind detaşat de !e !erete%e toracic. 4n cur"u% di"ecţiei "e identific; nerCu% #are%ui dinţat@ care treAuie con"erCat. De a"e#enea@ treAuie con"erCat nerCu% toraco< dor"a% "ituat !rofund >n a!ro!ierea !edicu%u%ui "uA"ca!u%ar. Pie"a o!eratorie e"te a!oi e%iAerat; de #are%e dor"a% şi@ >n fina%@ "e "ecţionea?; %iga#entu% "u"!en"or a% aDi%ei ridicBnd >n A%oc "Bnu%@ #icu% !ectora% şi ţe"utu% %i#fogang%ionar aDi%ar.

&ig. ' < ,a"tecto#ia radica%; #odificat;: A. %inia de inci?ie cutanat; I!%in;JH 1. şi C. di"ecţia %a#Aouri%or cutanate I-.J

P%aga e"te "!;%at; cu "er fi?io%ogic ca%d %a (3XC. Se contro%ea?; din nou =e#o"ta?a şi "e !%a"ea?; dou; tuAuri de dren #u%tiorificia%e !rin dou; contrainci?ii "e!arate !racticate >n %a#Aou% inferior. Un tuA e"te orientat "!re aDi%; şi@ facu%tatiC@ ancorat %a #uşc=iu% dinţat@ iar ce%;%a%t tuA e"te !o?iţionat anterior de #are%e !ectora%@ "uA %a#Aou% cutanat "u!erior. TuAuri%e "unt fiDate %a !ie%e cu fire nere"orAaAi%e şi #ontate %a un "i"te# de a"!iraţie. Se trec cBteCa fire de a!ro!iere %a ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat. Pie%ea "e "uturea?; cu fire "e!arate. P%aga e"te cur;ţat; şi u"cat;@ a!oi "e a!%ic; un !an"a#ent co#!re"iC. &ire%e de "utur; "e >nde!;rtea?; du!; + ?i%e@ !erioad; >n care !%aga e"te aco!erit; cu un AandaE >n f%utureH drenuri%e "e "u!ri#; du!; a *<a ?i@ cBnd deAitu% "cade "uA (. #%. ,oAi%i?area Araţu%ui e"te indicat; du!; o ";!t;#Bn;@ iar #işc;ri%e #ai a#!%e du!; -) ?i%e.

EUGEN TÂRCOVEANU

rice co%ecţie care a!are "e eCacuea?; >n "a%a de o!eraţie >n condiţii de a"e!"ie. 4a/te#t !ia 'adi#a*. ! difi#at. ti& 4adden 4n -60*@ ,adden a ar;tat c; "e !oate !;"tra şi #icu% !ectora% şi "; "e inci?e?e nu#ai fa"cia c%aCi<!ectoro<aDi%ar;@ di"ecţia aDi%ei de"f;şurBndu<"e %a >nce!ut #edia% de #arginea intern; a #icu%ui !ectora%@ a!oi "uA #icu% !ectora% ridicat cu un de!;rt;tor şi@ >n fina%@ >n afara ace"tuia. P;"trarea #icu%ui !ectora% "cade nu#;ru% co#!%icaţii%or !o"to!eratorii@ dar >ngreunea?; di"ecţia aDi%ar; I*J. 4a/te#t !ia 'adi#a*. #, +i!e'i0a'ea !,%#+i* ' &e#t 'a*i 4n -6++@ C+i'i#,ţ. !ro!une o te=nic; !rin care >nde!;rtea?; şi gru!u% gang%ionar inter!ectora% şi !;"trea?; un ecran #u"cu%ar care ofer; radio!rotecţie coa"te%or şi !%;#Bnu%ui. Inci?ia e"te oA%ic;@ iar eDtir!area g%andei şi a fa"ciei #are%ui !ectora% "e de"f;şoar; ca >n te=nica PateP. Se "ecţionea?; tendonu% #are%ui !ectora% ca >n te=nica Ha%"ted@ "e eD!une faţa !rofund; a #are%ui !ectora%@ "e eDtir!; fa"cia "a >n >ntregi#e şi gru!u% gang%ionar inter!ectora%. ,icu% !ectora% e"te de?in"erat de !e coa"te@ e"te ridicat@ e%iAerat din fa"cia c%aCi<!ectoro< aDi%ar;@ a!oi e"te eCidat; aDi%a ca >n te=nici%e anterioare@ acea"ta fiind %arg de"c=i"; !rin rec%inarea #are%ui !ectora% >n Eo" şi a #icu%ui !ectora% >n "u". ,icu% !ectora% şi #are%e !ectora% cu !edicu%ii !ectora%i !;"traţi "e "uturea?; >ntre ei rea%i?Bnd un ecran #u"cu%ar. Se %a"; trei tuAuri de dren şi "e >nc=ide !%aga. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt rare. Se citea?; *e0i,ni ne,' $a/#,*a'e %i *e0i,ni &*e,'a*e I6J. Le?iuni%e !%eDu%ui Ara=ia% "au a%e ra#uri%or "a%e "unt eDtre# de rareH "ingurii nerCi care !ot fi intere"aţi "unt nerCu% #are%e dinţat şi nerCu% toraco<dor"a%. Le?iuni%e Ca"cu%are "unt@ de oAicei@ Cenoa"e şi con"tau >n "#u%gerea unui ra# co%atera% din Cena aDi%ar;@ fa!t care oA%ig; %a "utura Ca"u%ui. Le?iuni%e !%eura%e !ot a!are du!; o!eraţia Ha%"ted !rintr<o di"ecţie neatent; a "!aţii%or interco"ta%e "au !erforarea "!aţiu%ui interco"ta% cu o !en"; de =e#o"ta?; care >ncearc; "; !rind; o Cen; !erforant;. Dac; a!ar ace"te %e?iuni@ e"te nece"ar; eD"uf%area !%;#Bnu%ui@ "utura Areşei #u"cu%o<!%eura%e şi@ eCentua%@ drenaEu% a"!iratiC. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII P /t &e'at '@ "e ad#ini"trea?; anta%gice i.C. Dac; >n !ungi nu drenea?; o cantitate #are@ !an"a#entu% !oate r;#Bne ne"c=i#Aat (< * ?i%e !entru a !er#ite fiDarea %a#Aouri%or %a !erete%e toracic şi a !reCeni for#area "eroa#e%or. Pacienta e"te #oAi%i?at; >n !ri#a ?i !o"to!erator. TuAuri%e de dren "unt "u!ri#ate du!; * ?i%e@ cBnd cantitatea drenat; "cade "uA (. #%T?i. Dac; >n !%ag; "e acu#u%ea?; un "ero#@ ace"ta Ca fi eCacuat >n "a%a de o!eraţie >n condiţii de a"e!"ie şi !%aga Ca fi !an"at; co#!re"iC. Tre!tat "e Ca !er#ite #oAi%i?area Araţu%ui@ du!; + ?i%e !o"to!erator@ >ncuraEBnd Ao%naCa ";

"e !ie!tene@ ";<şi ating; u#;ru% "au Araţu% de !artea o!u";. &ire%e "e >nde!;rtea?; du!; +<3 ?i%e. 1o%naCa Ca fi di"!en"ari?at; !er#anent !entru trata#ent co#!%e#entar şi !entru ur#;rire !eriodic; I+J. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii i#ediate !ot fi: < +e!at !,*@ con"ecinţa unui defect de =e#o"ta?;@ treAuie eCacuat c=irurgica%H < /e' !,*@ i#!une eCacuare >n condiţii "tricte de a"e!"ie@ eCentua% şi drenaEH < /,&,'aţia !%;giiH < de0,ni'ea /,t,'i* '( "ecundar; ten"ion;rii fire%or şi necro?ei tegu#entareH < t' !" f*e"ita Cenei aDi%are. GIV) SECHELE Sec=e%e%e "e refer; %a #i#at'i#ea $i#i a/. %i "'aţ,* -' /) Cicatricea Cicioa"; din regiunea aDi%ar;@ retracti%;@ !oate %i#ita #işc;ri%e Araţu%ui şi rec%a#; c=irurgie !%a"tic;. 1raţu% gro" "e datorea?; ede#u%ui@ uneori i#!ortant@ !er"i"tent "au c=iar eCo%utiC@ accentuat de efort@ "ecundar A%ocaEu%ui %i#fatic@ tro#Aof%eAitei aDi%are "au unei recidiCe aDi%are. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e i#ediate "unt faCoraAi%e@ #orta%itatea şi@ #ai a%e"@ #orAiditatea "unt "c;?ute. Progno"ticu% e"te i#!reCi?iAi% fiind@ de fa!t@ !rogno"ticu% canceru%ui de "Bn I0J. ?I?LIOGRA5IE
-. Ange%e"cu N. 8itea N.@ Cri"tian D R Actua%it;ţi >n diagno"ticu% şi trata#entu% canceru%ui #a#ar >n KActua%it;ţi >n c=irurgieG "uA red. Drago#ire"cu C.@ Po!e"cu I. Ed. Ce%"iu"@ 1ucureşti -663@ !g. )3<*6 '. 1;%;ne"cu I.@ Rodica Ang=e% < Canceru% "Bnu%ui >n KPato%ogie c=irurgica%; !entru ad#itere >n re?idenţiatG "uA red. N. Ange%e"cu. Ed. Ce%"iu"@ 1ucureşti -66+@ !g. (<'( (. 1%and S. I.@ Co!e%and E. III R 1rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA red. Sc=Lart? S. I. Ed. ,cGraL<Hi%%@ Inc. -66)@ !g. *(-<*6) ). Diaconu C.@ ,iron L.@ Cara"ieCici E. R Canceru% #a#ar. Ed. Cariatide@ Iaşi@ -66) *. Greena%% ,. 8. R Cancer of t=e 1rea"t in Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R ,. Dford UniCer"itP Pre""@ -66* 0. HaPe" D. &. R At%a" of 1rea"t Cancer. ,o"AP<Oo%fe@ -66* +. HortoAagPi G. N.@ 1u?dar A. U. R Current Statu" of AdEuCant SP"te#ic T=era!P for Pri#arP 1rea"t Cancer: Progre"" and ControCer"P in CA Cancer 8. C%in.@ 8u%PTAugu"t -66*@ Co%. )*@ no. )@ !.-66<''0 3. Prico! ,.@ < nco%ogie gineco%ogic; c%inic; Ed. Po%iro# @Iaşi '... 6. ToLn"end C. ,. R ,anage#ent of 1rea"t Cancer@ SurgerP and AdEuCant T=era!P in C%inica% Si#!o"ia@ Co%. (6@ nr. )@ -63+ -.. ]]] 1rea"t Cancer R An InteractiCe Progra#@ CD<R , !rogra# deCe%o!ed AP 1ri"to%<,ePer" SZuiAA nco%ogP DiCi"ion@ Euro!e

EUGEN TÂRCOVEANU

CAPITOLUL

CAPITOLUL G3 TIROIDECTO4II
TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ

:0

I) DE5INIŢIE Tiroidecto#ia "uAtota%; e"te interCenţia c=irurgica%; !rin care "e eDtir!; cea #ai #are !arte din !arenc=i#u% tiroidian@ cu !;"trarea unei %a#e de ţe"ut %a niCe%u% #arginii !o"tero<interne Ai%atera%@ >n Cederea a"igur;rii funcţiei tiroidiene@ con"erC;rii !aratiroide%or şi !roteE;rii nerCu%ui recurent. II) ISTORIC 4n 6*'@ A%Auca"i" a rea%i?at cu "ucce" !ri#a tiroidecto#ie. Ti#! de cBteCa "ute de ani nu "<au >nregi"trat !rogre"e e"enţia%e. 4n -3*.@ #orta%itatea !o"ttiroidecto#ie era >n Eur de *.Q datorit; =e#oragii%or incontro%aAi%e. Princi!ii%e tiroidecto#iei "uAtota%e au fo"t "taAi%ite de > #+e'@ care a rea%i?at )... de tiroidecto#ii reducBnd #orta%itatea %a .@'Q@ graţie unei Aune !reg;tiri !reo!eratorii. Pentru contriAuţia "a >n c=irurgia g%andei tiroide@ >n -6.6 a !ri#it Pre#iu% NoAe% !entru #edicin;. Princi!ii%e %ui Soc=er au fo"t >#Aun;t;ţite de Ha%"ted@ C=. ,aPo şi G. Cri%e@ >n A#erica I)J. III) ANATO4IE G%anda tiroid; "au cor!u% tiroid@ e"te un organ endocrin@ "ituat !e faţa anterioar; şi %atera%; a gBtu%ui@ ocu!Bnd regiunea "uA=ioidian;. Aşe?at; >n faţa %aringe%ui şi a !;rţii "u!erioare a tra=eei@ !e care o >nconEoar; >n "e#icerc@ e"te aco!erit; de #uşc=ii "uA=ioidieni şi a!oneCro?e%e cerCica%e şi are %atera% #uşc=ii "ternoc%eido#a"toidieni şi !o"terior ce%e dou; !ac=ete Ca"cu%onerCoa"e a%e gBtu%ui. So%idar; cu %aringe%e şi tra=eea@ cu care are Ca"cu%ari?aţie co#un;@ "e #oAi%i?ea?; >n "en" Certica% cu deg%utiţia. Are o greutate de '*<(. g. $;?ut; din faţ; are for#; de !otcoaC;@ cu concaCitatea "u!erior@ iar !e "ecţiune ori?onta%; are tot for#; de !otcoaC;@ cu concaCitatea !o"terioar;@ >nconEurBnd tra=eea. Cor!u% tiroid e"te for#at din doi %oAi uniţi tran"Cer"a% de un i"t#@ care !re?int; o !re%ungire a"cendent; efi%at;@ "ituat; %a "tBnga %iniei #ediane R %oAu% #edian "au !ira#ida La%ouette. 4n afar; de ti!u% c%a"ic@ >n H@ ce% #ai frecCent >ntB%nit I0*QJ@ "e #ai di"ting ti!u% Ai%oAar@ cu i"t# >ngu"t@ >na%t şi gro"@ ti!u% Ai%oAar fu?ionat >n $ Iti!u% feta%J şi ti!u% Ai%oAar f;r; i"t#. Ce% #ai frecCent@ >n !o?iţia inter#ediar;@ i"t#u% aco!er; ine%e%e tra=ea%e '<(@ dar "e de"criu şi !o?iţii >na%te "au Eoa"e. 4n ti!u% c%a"ic >n H@ dia#etru% tran"Cer"a% e"te

de *<0 c#@ >n;%ţi#ea %oAi%or e"te de *<0 c# şi dia#etru% antero!o"terior >n !orţiunea #iE%ocie e"te de ' c#. G%anda are "u!rafaţ; #a#e%onat; şi con"i"tenţ; fer#;. I/t!,*@ foarte CariaAi% ca %ungi#e şi %;ţi#e@ e"te o %a#; de ţe"ut tiroidian@ a!%ati?at; dinainte >na!oi@ de '.<(. ## >n;%ţi#e şi -*< '. ## %;rgi#eH are dou; feţe@ anterioar; şi !o"terioar; şi dou; #argini@ inferioar; şi "u!erioar;. L "ii *ate'a*i nu "unt "i#etrici@ unu% urc; cu CBrfu% #ai "u"H au o for#; de !ira#id; triung=iu%ar;@ !re?entBnd o faţ; antero<eDtern;@ o faţ; !o"terioar; şi o faţ; intern; a!%icat; !e %aringe şi ine%e%e tra=ea%e@ trei #argini Ianterioar;@ eDtern; şi !o"tero<intern;J şi dou; eDtre#it;ţi I"u!erioar; şi inferioar;J. 4n cadru% #orfo%ogiei genera%e@ nu e"te rar "; de"co!eri# %oAi adiacenţi de #;ri#i foarte Cariate. Aceşti nodu%i treAuie Aine deo"eAiţi de !re%ungiri%e g%andu%are care !ot deter#ina #odific;ri !ato%ogice a%e g%andei@ #otiC !entru care treAuie "coa"e din "!ate%e faringe%uiH e%e "unt re"!on"aAi%e de tu%Aur;ri%e de co#!re"iune a%e e%e#ente%or Cecine g%andei şi "unt "i#etrice Iodat; g;"ite de drea!ta@ treAuie c;utate şi >n "tBngaJ. &aţa antero<eDtern; a %oAi%or %atera%i e"te aco!erit;@ "ucce"iC@ de #uşc=ii "uA=ioidieni@ cu!rinşi >ntr<o deduA%are a a!oneCro?ei cerCica%e #iE%ocii@ #uşc=iu% "ternoc%eido#a"toidian@ !ie%o"u% gBtu%ui şi tegu#ente. S!aţiu% cu!rin" >ntre #uşc=ii "ternotiroidieni re!re?int; un i#!ortant re!er c=irurgica% !entru a !;trunde >n "!aţiu% de c%iCaE dintre teaca cerCica%; şi ca!"u%a !ro!rie a g%andei. &aţa intern; core"!unde feţei %atera%e a tra=eei Iaco!er; !ri#e%e 0 ine%eJ@ #arginii e"ofagu%ui@ carti%agii%or cricoid şi tiroid@ !aratiroide%or aAerante@ nerCu%ui recurent şi %anţu%ui %i#fonodu%ar recurenţia%. NerCu% recurent "tBng@ af%at >n ung=iu% diedru tra=eo< e"ofagian@ e"te "ituat !e un !%an anterior faţ; de ce% dre!t. Recurentu% "e g;"eşte >ntre faţa intern; a %oAu%ui şi tra=ee@ şi ader; !rin tractu"uri fiAroa"e %a %iga#entu% %atera% intern GruAer şi teaca !eritiroidian;. 4n *Q ca?uri@ nerCu% traCer"ea?; fiAre%e %iga#entu%ui GruAer şi@ >nainte "; di"!ar; "uA fa"cicu%u% cricoidian a% con"trictoru%ui %aringian inferior@ "e >#!arte >n dou; ra#uri@ di"!o?iţie ce creşte ri"cu% recurenţia% a% tiroidecto#iei. &aţa !o"terioar; core"!unde !ac=etu%ui Ca"cu%onerCo" a% gBtu%ui@ >nCe%it >n teaca Ca"e%or gBtu%ui Icarotida !ri#itiC; #edia%@ Eugu%ara intern; %atera% şi nerCu% Cag !o"teriorJ@ ra#u%ui de"cendent a% =i!og%o"u%ui@ "i#!aticu%ui cerCica% cu gang%ionu% #iE%ociu a% %ui Ha%%er@ #uşc=i%or !reCerteAra%i@ a!ofi?e%or tran"Cer"e C*<C+ şi !aratiroide%or. ,arginea anterioar; core"!unde #arginii anterioare a "ternoc%eido#a"toidianu%ui@ iar #arginea eDtern; Cenei Eugu%are interne şi %anţu%ui ";u %i#fonodu%ar. ,arginea !o"tero<intern; are un "eg#ent "u!erior %aringian@ core"!un?;tor carti%agiu%ui tiroid@ unu% #iE%ociu tra=ea%@ !e care "e in"er; %iga#entu% %ui GruAer@ care fiDea?; tiroida %a tra=ee şi e"ofag şi unu% inferior@ core"!un?;tor e"ofagu%ui@ nerCu%ui recurent şi %anţu%ui %i#fonodu%ar recurenţia%. NerCu% recurent urc; Certica% >ntre e"ofag şi tra=ee@ intern şi cor!u% tiroid@ eDternH are ra!oarte cu artera tiroidian; inferioar; şi ra#uri%e "a%e.

EUGEN TÂRCOVEANU

Po%u% "u!erior core"!unde carti%agiu%ui tiroid@ ra#uri%or de diCi?iune a%e arterei tiroidiene "u!erioare şi a%e Cenei "a%e "ate%ite@ %a#ei Ca"cu%are tiroidiene "u!erioare. Po%u% inferior@ #ai Co%u#ino"@ core"!unde ine%e%or *<0 a%e tra=eei@ ra#ific;rii arterei şi Cenei tiroidiene inferioare@ !aratiroidei inferioare şi %a#ei Ca"cu%are tiroidiene inferioare. Tiroida e"te >nCe%it; >ntr<o #a&/,*. care i?o%ea?; şi !roteEea?; g%anda. $a"e%e care Cin %a g%and;@ aco!er; acea"t; ca!"u%;@ care deCine o adeC;rat; %a#; !ort<Ca"e@ c=eia oric;rei di"ecţii c=irurgica%e şi a degaE;rii %oAu%ui tiroidian din %oEa "a. 4i2* a#e*e de fi6a'e cu!rind teaca Ci"cera%; a gBtu%ui@ coneDiuni%e cor!u%ui tiroid cu %aringe%e şi tra=eea I%iga#entu% #edian a% %ui GruAer@ care fiDea?; i"t#u% %a cricoid şi %a tra=ee şi %iga#ente%e %atera%e a%e %ui GruAerJ@ %iga#entu% "u"!en"or a% !ira#idei. S&aţi,* #e'$i#a* e"te de%i#itat anterior de a!oneCro?a cerCica%; "u!erficia%;@ >n deduA%area c;reia "e af%; #uşc=iu% "ternoc%eido#a"toidian. SuA a!oneCro?a cerCica%; "u!erficia%; "e g;"eşte a!oneCro?a cerCica%; #iE%ocie@ >n deduA%area c;reia "e af%; #u"cu%atura "uA=ioidian; I#uşc=ii "terno=ioidieni@ "uA care "e g;"e"c #uşc=ii "ternotiroidian şi tiro=ioidianJ. Po"terior@ "!aţiu% cerCica% e"te re!re?entat de co%oana CerteAra%; şi #u"cu%atura !reCerteAra%; aco!erit; de cerCica%a !rofund;@ >n faţa c;reia "e inter!un@ !Bn; %a g%and;@ !e %inia #edian;@ conductu% aero<dige"tiC@ iar %atera% !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo" %a gBtu%ui I&ig. -J. 4ntre a!oneCro?a cerCica%; #iE%ocie şi cea !rofund; "e af%; %oEa Ci"cera%;@ >n care tiroida şi conductu% aero<dige"tiC "e af%; >ng%oAate >n teaca Ci"cera%; a %ui C=ar!P. Acea"t; teac; e"te Aine re!re?entat; anterior@ dar !o"terior "e !ierde >ntr<o conden"are ce%u%oa"; !e care e"te aşe?at nerCu% recurent şi !aratiroide%e. 4n interioru% ace"tei teci "e af%; ca!"u%a tiroidian;@ care !er#ite efectuarea %oAecto#iei tota%e eDtraca!"u%areH c=irurgu% treAuie doar "; "ecţione?e e%e#ente%e Ca"cu%are care intr; şi ie" din ca!"u%;@ recurentu% şi !aratiroide%e r;#BnBnd !e %a#a ce%u%oa"; din afara ca!"u%ei tiroidiene.

&ig. - < Secţiune tran"Cer"a%; %a niCe%u% gBtu%ui@ %a niCe%u% g%andei tiroide I0J

Va/#,*a'i0aţia e"te Aogat;@ >n fiecare #inut !rin g%and; circu%Bnd 3. c#c de "Bnge Ide (<) ori #ai #u%t decBt !rin creierJ. Artere%e "unt >n nu#;r de *: ) !rinci!a%e@ !erec=i şi "i#etrice@ care !roCin din carotida eDtern; şi "uAc%aCie şi o arter; tiroidian; #iE%ocie@ acce"orie@ a %ui NeuAauer. Artere%e iau naştere %a di"tanţ; de tiroid;@ au o di"!o?iţie f%eDuoa";@ aAordea?; g%anda !o%ar@ "e g;"e"c >n %a#e%e Ca"cu%are şi for#ea?; ana"to#o?e Aogate@ drea!ta<"tBnga şi "u!erior<inferior. Artera tiroidian; "u!erioar; e"te !ri#u% ra# a% carotidei eDterne care@ du!; ce d; #ai #u%te ra#uri %aringine şi #u"cu%are@ aEunge >n !o%u% "u!erior a% g%andei@ %a niCe%u% c;reia "e >#!arte >n trei ra#uri: un ra# intern care coAoar; !e #arginea anterioar; ana"to#o?Bndu<"e cu ce% de !artea o!u"; !entru a con"titui arcada "u!rai"t#ic;@ un ra# eDtern şi un ra# !o"terior@ care coAoar; !e faţa !o"terioar; ana"to#o?Bndu<"e cu un ra# a"cendent ana%og din tiroidiana inferioar;. Artera tiroidian; inferioar; !roCine din artera "uAc%aCicu%ar;@ !rin trunc=iu% tiro<AicerCico<"ca!u%ar &araAeuf. 4n dre!tu% tuAercu%u%ui C=a""egnac@ artera e"te aşe?at; >ntre artera carotid; !ri#itiC; anterior şi artera CerteAra%; !o"terior. La circa - c# "uA tuAercu%u% carotidian@ ea deCine ori?onta%;@ de"criind cBteCa f%eDuo?it;ţi >n dre!tu% arterei carotide !ri#itiCe@ niCe% %a care e"te >nconEurat; de ra#uri%e "i#!aticu%ui cerCica% şi !oate Ceni c=iar >n contact cu gang%ionu% "i#!atic cerCica% #iE%ociu. 4n a!ro!ierea !o%u%ui inferior a% %oAu%ui tiroidian@ artera Cine >n ra!ort cu nerCu% recurent@ care !oate trece >nainte@ >na!oi "au !rintre ra#uri%e Ca"u%ui. Ea "e >#!arte >n trei ra#uri: inferior@ care "e ana"to#o?ea?; cu un ra# "i#i%ar din !artea o!u";H !o"terior@ care "e ana"to#o?ea?; cu ra#u% !o"terior de"cendent din tiroidiana "u!erioar;@ for#Bnd o ana"to#o?; retro%oAar;H intern@ care "e di"triAuie tiroidei@ tra=eei şi !aratiroidei inferioare. $ene%e "e de"!rind din reţeaua Ca"cu%ar;@ atBt de Aogat;@ şi "e gru!ea?; >n ( teritorii du!; ce au "tr;A;tut reţeaua "uAca!"u%ar;. $ene%e tiroidiene "u!erioare au o core"!ondenţ; arteria%; #ai eDact; şi aEung >n Cena Eugu%ar; intern;@ direct "au !rin trunc=iu% tiro<%ingo< facia%. $ene%e tiroidiene #iE%ocii@ incon"tante@ nu "unt >n"oţite de artere "i#i%are@ "e detaşea?; de !e #arginea eDtern; şi faţa !o"terioar; a %oAu%ui %atera% şi "e Car"; direct >n Eugu%ara intern;. $ene%e tiroidiene inferioare "e Car"; >n Cena "uAc%aCicu%ar; !rin trunc=iu% tiro<AicerCico<"ca!u%ar. Li#fatice%e din Euru% Ce?icu%e%or tiroidiene "e adun; >ntr<o reţea !rofund;@ a!oi >n una "u!erficia%;@ de unde "e >ndrea!t; c;tre trunc=iuri%e co%ectoare #ediane Ia"cendente@ care #erg %a %i#fonodu%u% !re%aringian şi de"cendente@ "!re %i#fonodu%ii !retra=ea%i@ recurenţia%i@ ai ung=iu%ui nenu#it şi ai %ui 1arte%" de !e faţa anterioar; a caCei "u!erioareJ şi %atera%e I%i#fonodu%ii Eugu%ari "u!eriori@ #iE%ocii şi inferioriJ.

EUGEN TÂRCOVEANU

Ine'$enţia g%andei e"te a"igurat; de "i#!atic I!rin ra#uri Cenite din gang%ionii "i#!atici "u!erior@ #iE%ociu şi inferiorJ şi !ara"i#!atic InerCu% Cag@ !rin nerCii %aringei "u!eriori şi inferioriJ. Tiroida !re?int; #ai #u%te 'a& a'te de*i#ate &ent', #+i','-: • ra!ortu% feţei !o"terioare a %oAi%or cu !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo" a% gBtu%uiH • ra!orturi%e #arginii !o"tero< interne a %oAu%ui tiroidian cu g%ande%e !aratiroide şi nerCu% recurentH • ra!ortu% >ntre nerCu% recurent şi ra#uri%e arterei tiroidiene inferioare. NerCu% recurent@ ra# din Cag@ "e af%; >n cB#!u% c=irurgica% a% tiroidei şi !oate fi %e?at accidenta%. To!ografic@ nerCu% "e af%;@ frecCent@ >n şanţu% tra=eo<e"ofagian şi@ #ai rar@ !e faţa %atera%; a tra=eei. Ra!oarte%e !ericu%oa"e a%e nerCu%ui "e af%; >n !orţiunea inferioar; a %oAu%ui tiroidian@ unde nerCu% "e g;"eşte >naintea@ >nd;r;tu% "au !rintre ra#uri%e tiroidiene inferioare. Ra!orturi%e "unt diferite !e drea!ta şi !e "tBnga. 4n drea!ta@ recurentu% !oate aEunge ceCa #ai anterior !e !erete%e %atera% a% tra=eei şi "e af%; >naintea@ >nd;r;tu% "au !rintre ra#uri%e tiroidiene inferioare. De !artea "tBng;@ recurentu% r;#Bne #ai !o"terior şi "e "ituea?;@ >ntotdeauna@ >nd;r;tu% ra#uri%or tiroidiene inferioare. Du!; ce recurentu% Cine >n contact cu #arginea !o"tero<intern; a %oAu%ui tiroidian@ e% e#ite cBteCa ra#uri faringiene care nu treAuie %e?ate şi di"!are "uA #arginea inferioar; a con"trictoru%ui inferior a% faringe%ui. NerCu% %aringian eDtern@ ra#ura eDtern; a nerCu%ui %aringian "u!erior@ !re?int; intere" c=irurgica% >ntrucBt %e?area "a >n cur"u% %igaturii !edicu%ui tiroidian "u!erior !oate duce %a !ara%i?ia #uşc=iu%ui crico<tiroidian. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$,* !rinci!a% a% tiroidecto#iei "uAtota%e e"te >nde!;rtarea unui Co%u# #ai #u%t "au #ai !uţin i#!ortant din g%anda =i!ertrofiat;@ cu !;"trarea unor %a#e de ţe"ut tiroidian@ care "; a"igure o funcţie tiroidian; "ati"f;c;toare@ "; con"erCe !aratiroide%e şi "; !roteEe?e nerCu% recurent I(J. P'in#i&ii*e interCenţiei "unt I-J: -. Te=nica Ca fi ada!tat; unui diagno"tic eDact@ a"tfe% >ncBt tiroidecto#ia "uAtota%; I>n care "e >nde!;rtea?; a!roDi#atiC 'T( din #a"a g%andu%ar;J ";<şi ating; "co!u% !ro!u". '. E"te nece"ar; o inci?ie core"!un?;toare@ care "; a"igure o Aun; Ci?iAi%itate a for#aţiuni%or anato#ice şi un acce" %arg >n %oEa tiroidian;@ dar care "; fie şi e"tetic;. (. ED!%orarea co#!%et; a >ntregii g%ande e"te aA"o%ut nece"ar;@ c=iar dac; afectarea tiroidian; e"te %oca%i?at; %a un "ingur %oA. ). InterCenţia Ca fi A%Bnd;@ atrau#atic;@ re"!ectBnd !rinci!ii%e c=irurgiei Ca"cu%are. *. E"te nece"ar; cunoaşterea anato#iei regiona%e şi a tacticii c=irurgica%e !entru ca interCenţia "; decurg; cBt #ai riguro"@ !entru a

recunoaşte şi !roteEa for#aţiuni%e din Cecin;tate I!aratiroide%e@ nerCii recurenţiJ. 0. Te=nica c=irurgica%; "e Ca ada!ta "ituaţiei anato#o<c%iniceH %a "fBrşitu% interCenţiei@ Aontu% tiroidian Ca ar;ta diferit %a un Ao%naC cu guş; "i#!%; faţ; de ce% din =i!ertiroidie. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Princi!a%e%e indi#aţii "e refer; %a guşa difu?;@ Cec=e@ care nu regre"ea?; du!; )<0 %uni de trata#ent #edica%@ guş; #are@ Co%u#inoa";@ guşa care creşte ra!id@ guşa cu feno#ene de co#!re"iune net;@ guşa uni< "au #u%tinodu%ar;@ #ai a%e" dac; eDi"t; nodu%i afiDatori@ guşa ecto!ic;@ guşa nodu%ar; =i!ertiroidi?at;@ guşa cu =i!otiroidie@ cu feno#ene de co#!re"iune "au cu "u"!iciune de #a%igni?are. Indicaţia c%ar; a tiroidecto#iei "uAtota%e o con"tituie >nde!;rtarea unor nodu%i tiroidieni %a o fe#eie tBn;r;@ nodu%i afiDatori "cintigrafic. Tiroidecto#ia "uAtota%; a"igur; o #argine de ţe"ut tiroidian ";n;to" şi !er#ite eDa#enu% anato#o!ato%ogic !e cu!e "eriate@ care !oate de"co!eri o %e?iune #a%ign; !otenţia% #u%ticentric;. De a"e#enea tiroidecto#ia "uAtota%; "e !ractic; !entru o =i!ertrofie a cor!u%ui tiroid@ cu a"!ect ine"tetic "au cu feno#ene de co#!re"iune@ !entru o guş; toDic; şi@ oca?iona%@ !entru tiroidit; Ha"=i#oto "au fiAroa"; Riede% Idiagno"tic "taAi%it@ de oAicei@ !o"to!eratorJ. 4n =i!ertiroidii@ indicaţii%e "e refer; %a adeno#u% toDic tiroidian şi guşa #u%ti=eteronodu%ar; toDic;. Hi!ertiroidii%e nodu%are Aeneficia?; de trata#ent c=irurgica% >ntr<o #;"ur; #ai #are decBt Aoa%a 1a"edoL deoarece rea%i?ea?; Cindec;ri ra!ide şi definitiCe@ cu atBt #ai #u%t cu cBt coeDi"tenţa unor nodu%ui tiroidieni nefuncţiona%i !oate ridica "u"!iciunea unui neo!%a"# a"ociat. Adeno#u% toDic tiroidian are o indicaţie cert; de trata#ent c=irurgica%@ re?u%tate%e oAţinute fiind dintre ce%e #ai Aune. Guşa #u%tinodu%ar; toDic;@ %a care "e indic; eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu !entru "taAi%irea naturii Aenigne "au #a%igne a nodu%i%or nefuncţiona%i care coeDi"t; cu cei =i!erfuncţiona%i@ are indicaţie !entru tiroidecto#ie "uAtota%;. C=irurgia e"te con"iderat; #etoda de trata#ent cea #ai eficient; >ntrucBt !er#ite Cindecarea i#ediat; a tireotoDico?ei şi aA%aţia nodu%i%or KreciG. Nece"itatea aA%aţiei >ntregu%ui ţe"ut tiroidian cu a"!ect nodu%ar conduce %a rea%i?area unei tiroidecto#ii "uAtota%e eDtraca!"u%are "au c=iar de tiroidecto#ii tota%e. 4n =i!ertiroidii%e cu =i!ertrofie tiroidian; care deter#in; tu%Aur;ri de co#!re"iune "au cu de?Co%tare retro"terna%; "e indic; tiroidecto#ia "uAtota%;. StaAi%irea indicaţiei o!eratorii >n Aoa%a 1a"edoL e"te re?u%tatu% unei co%aAor;ri interdi"ci!%inare care Ca a!recia i#!ortanţa di"funcţiei g%andu%are şi r;"unetu% ace"teia a"u!ra organi"#u%ui. Trata#entu% c=irurgica% e"te de a%e" %a Ao%naCe%e tinere şi %a fe#ei%e >n";rcinate. Tiroidecto#ia treAuie %uat; >n con"iderare dac; antitiroidiene%e nu "unt to%erate "au "unt nece"are do?e #ari@ ti#! >nde%ungat şi dac; tireotoDico?a reCine du!; un a!arent "ucce" a% tera!iei #edica%e. Pot

EUGEN TÂRCOVEANU

intra >n di"cuţie for#e%e de =i!ertiroidi"#@ cu guşi #ari@ =i!erCa"cu%ari?ate@ cu feno#ene de co#!re"iune !rin de?Co%tare retrotra=ea%; "au retro"terna%;@ Aoa%a 1a"edoL de a!ariţie recent;@ cu "indro# toDic #oderat "au "eCer@ cu =i!ertrofie tiroidian; i#!ortant;@ %a care trata#entu% #edica% IATSJ@ corect ad#ini"trat@ nu antrenea?; >n -'<-3 %uni o Cindecare rea%; şi co#!%et; a =i!ertiroidiei@ ca?uri ^cronice^ de Aoa%; 1a"edoL@ netratate anterior@ cu inten"itate deo"eAit; a unor #anife"t;ri c%inice@ ca?uri%e de indi"ci!%in; tera!eutic; şi %i!"; de coo!erare a Ao%naCi%or cu #edicu% endocrino%og@ i#!o"iAi%itatea efectu;rii trata#entu%ui cu ATS din #otiCe "ocio!rofe"iona%e@ econo#ice I'J. Con"tituie@ de a"e#enea@ indicaţii !entru trata#entu% c=irurgica% recidiCe%e #orfo%ogice şi funcţiona%e du!; toate for#e%e de trata#ent. C nt'aindi#aţii*e "e refer;@ >n ca?u% =i!ertiroidii%or@ %a for#e%e centra%e@ for#e%e f;r; =i!ertrofie tiroidian;@ for#e%e "u"!ecte a"ociate cu a%te afecţiuni graCe Ineo!%a?ii@ in"uficienţ; rena%;@ tuAercu%o?; eCo%utiC;J@ di"funcţii #u%tiendocrine@ Ao%i !"i=ice@ =i!ertiroidii%e %a co!ii şi ado%e"cenţi. Con"tituie o contraindicaţie şi canceru% tiroidian@ cBnd treAuie "; "e !ractice o tiroidecto#ie tota%; "au tiroidecto#ie cu %i#fadenecto#ie uni< "au Ai%atera%; "au cu di"ecţia %arg; a gBtu%ui. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Singura indicaţie de tiroidecto#ie efectuat; >n urgenţ; e"te "ituaţia eDce!ţiona%; >n care a!ar "i#!to#e de co#!re"iune in"ta%ate ra!id >n ur#a unei =e#oragii intratiroidiene. 4n toate ce%e%a%te "ituaţii@ tiroidecto#ia treAuie "; fie o o!eraţie de e%ecţie@ care Ca fi rea%i?at; nu#ai cBnd !acientu% e"te Aine !reg;tit. 4n guşi%e "i#!%e nu e"te nece"ar; o !reg;tire "!ecia%;. 4n =i!ertiroidii@ !reg;tirea actu%ui o!erator e"te aA"o%ut oA%igatorie !entru a a"igura o eCo%uţie !o"to!eratorie faCoraAi%;. Preg;tirea !reo!eratorie cu!rinde #;"uri co#une oric;rui act c=irurgica% #aEor I"taAi%irea Ai%anţu%ui Aio%ogic@ ec=i%iArarea !rinci!a%e%or funcţii a%e organi"#u%uiJ şi #;"uri "!ecifice Icorectarea tu%Aur;ri%or endocrine@ >n ca? de =i!ertiroidieJ. 4./,'i*e &'e &e'at 'ii # !,ne con"tau >n tratarea afecţiuni%or c;i%or re"!iratorii şi din "fera RL@ inter?icerea fu#atu%ui cu (<) ";!t;#Bni !reo!erator@ corectarea =i!erT=i!oten"iunii arteria%e@ tu%Aur;ri%or de rit#@ in"uficienţei coronariene@ reec=i%iArare neuro!"i=ic;@ "taAi%irea eDi"tenţei a%ergii%or #edica#entoa"e@ efectuarea unui Ai%anţ =e#ato%ogic co#!%et@ inc%u"iC gru!a "anguin; şi R=@ Cerificarea g%ice#iei@ a funcţii%or =e!atic; şi rena%;. 4./,'i*e &'e &e'at 'ii /&e#ifi#e con"tau >n ad#ini"trarea de ATS@ β<A%ocante@ ioduri@ %itiu şi cortico"teroi?i !entru !reCenirea cri?e%or tireotoDice şi a#e%iorarea acu?e%or cardiace %a Ao%naCii =i!ertiroidieni. E"te nece"ar; indiCidua%i?area trata#entu%ui !entru fiecare ca? >n ra!ort cu graCitatea tireotoDico?ei şi a afecţiuni%or a"ociate. 4n ca?uri%e cu "e#ne #oderate@ "e uti%i?ea?; !ro!rano%o%@ ioduri "au a#Ae%e@ !er#iţBnd interCenţia c=irurgica%; du!; '<-) ?i%e. Ca?uri%e "eCere de tireotoDico?; Aeneficia?; de ATS@ a"ociate "au nu

cu !ro!rano%o%@ -<' %uni !Bn; %a atingerea eutiroidiei@ a!oi ad#ini"trarea de "o%uţie Lugo% I( D '. !ic;turiT?i@ +<-. ?i%e !reo!eratorJ. Litiu%@ ad#ini"trat >n co#Ainaţie cu ATS@ deter#in; "c;derea niCe%u%ui "eric =or#ona%@ a"e#;n;tor ce%ei oAţinute !rin a"ocierea iod<ATS. CarAonatu% de %itiu@ ad#ini"trat 0 ?i%e@ iniţia% 0.. #gT?i@ a!oi cre"cBnd !rogre"iC %a 6..<-'.. #gT?i@ !oate fi o #etod; eficient; şi "igur; >n !reg;tirea !reo!eratorie a Ao%naCi%or cu 1a"edoL I'J. Preg;tirea !reo!eratorie >n cardiotireo?e e"te #ai difici%; Ir;"!un" #ini# %a tonicardiace >n !re?enţa eDce"u%ui de =or#oni tiroidieniJ. Prin a"ocierea ATS < iod "taAi% ILugo%J "e reduce eDce"u% de =or#oni tiroidieni şi "e a#e%iorea?; efecte%e cardiace a%e =i!ertiroidiei !rin β<A%ocante@ ad#ini"trBnd@ %a neCoie@ !re!arate digita%ice şi antiarit#ice. 4n =i!ertiroidii%e cu eDofta%#ie >n !u"eu eCo%utiC "e ad#ini"trea?; Predni"on I0.<-'. #gT?iJ@ )<0 ";!t;#Bni !reo!erator. InterCenţii%e >n urgenţ;@ %a =i!ertiroidieni@ !entru a%te Ao%i a"ociate@ !ot dec%anşa o cri?; tireotoDic;. A*e-e'ea ! !ent,*,i &e'at ' e"te foarte i#!ortant;. Durata !reg;tirii !reo!eratorii !oate Caria >ntre cBteCa ?i%e şi o %un;@ >n funcţie de for#a c%inic; şi de "eCeritatea =i!ertiroidiei@ reactiCitatea indiCidua%;@ i#!ortanţa co#!%icaţii%or "au a"ocieri%or #orAide. ,o#entu% o!erator nu treAuie a%e" nici !rea deCre#e I>naintea oAţinerii re#i"iunii co#!%ete a "i#!to#ato%ogieiJ@ nici !rea tBr?iu Ide!;şirea fa?ei !rie%nice@ du!; care a!are re?i"tenţa %a iodJ. Criterii%e de "taAi%ire a #o#entu%ui o!erator "unt !redo#inant c%inice şi ur#;re"c a#e%iorarea "t;rii genera%e@ atenuarea tre#ur;turi%or şi a tu%Aur;ri%or neuro!"i=ice@ "edarea Ao%naCu%ui@ afeAri%itate@ curA; !ondera%; "taţionar; "au >n creştere@ "c;derea frecCenţei cardiace I3.<6. A;t;iT#inutJ@ nor#a%i?area "au a#e%iorarea acu?e%or re"!iratorii@ dige"tiCe@ rena%e@ =e#ato%ogice@ "taAi%i?area eDofta%#iei >n for#e%e cu "indro# ocu%ar #arcat@ reducerea Co%u#u%ui g%andei. E$a*,a'ea 'i/#,*,i &e'at ' %i ane/te0i# !re"u!une ana%i?area condiţii%or care !ot deter#ina co#!%icaţii !o"to!eratorii şi !reCenirea ace"tora. Ri"cu% o!erator e"te #ai cre"cut >n cardiotireo?e deco#!en"ate@ ta=icardie !e"te -.. A;t;iT#inut@ caşeDie@ CBr"tnici@ guş; Co%u#inoa"; "au cu %oca%i?are retro"terna%;@ cu "e#ne de co#!re"iune tra=ea%;@ tra=eo#a%acie@ "indro# #ioAa"edoLian@ Ao%i a"ociate IdiaAet@ =i!erten"iune arteria%;@ coronaro!atii@ e#fi?e# !u%#onar@ a"t# Aronşic@ coagu%o!atii etc.J. VII) ANESTEZIA Ane"te?ia treAuie "; "u!ri#e co#!%et eDcitaţii%e dureroa"e@ "; a"igure %iAertatea c;i%or re"!iratorii şi ec=i%iAru% cardioCa"cu%ar@ "; e%i#ine trau#ati"#u% !"i=ic a% Ao%naCu%ui. Preg;tirea !reo!eratorie adecCat;@ fo%o"irea ane"te?iei genera%e şi !erfecţionarea te=nicii au condu" %a >#Aun;t;ţirea re?u%tate%or >n c=irurgia tiroidei. P'eane/te0ia e"te i#!ortant; >n =i!ertiroidii datorit; "t;rii de in"taAi%itate neuro!"i=ic; a ace"tor Ao%naCii. Ca !re#edicaţie "unt fo%o"ite a"ocieri >ntre AarAiturice@ o!iacee@ #orfino#i#etice şi

EUGEN TÂRCOVEANU

deriCate de fenotia?in;. Se fo%o"eşte Petidina I,ia%ginJ@ ana%ge?ic !uternic şi "edatiC #oderat@ cu efect !ara"i#!atico%itic Ireduce "ecreţii%eJ@ dar care creşte frecCenţa cardiac;. Se ad#ini"trea?; intra#u"cu%ar@ >n do?; de .@- g@ cu )* #inute >naintea ane"te?iei. Droguri%e !e Aa?; de fenotia?in; IRo#erganJ au o a!%icaAi%itate "!ecia%; >n =i!ertiroidii@ fiind ana%ge?ice şi narcotice #oderate@ uti%e !entru efecte%e %or anti=i"ta#inice. Se !ot uti%i?a dou; ti!uri de ane"te?ie@ * # @'e-i na*. %i -ene'a*.@ u%ti#a fiind !referat; datorit; aCantaEe%or "a%e: e%i#inarea "tre"u%ui !"i=ic@ ana%ge?ie !erfect;@ Centi%aţie corect; şi oDigenare Aun;@ "taAi%itate cardioCa"cu%ar;@ !%anuri anato#ice ne#odificate@ contro% uşor a% co#!%icaţii%or cardio<re"!iratorii@ confort c=irurgica%. Ane"te?ia %oca%; e"te cea #ai Cec=e #etod; fo%o"it; >n c=irurgia tiroidei@ a"t;?i aCBnd indicaţii rare@ >n "!ecia% contraindicaţii%e ane"te?iei genera%e. Se uti%i?ea?; noCocain; I.@*<-QJ@ Di%in; I.@*QJ. tetracain; I.@-*QJ@ >n cantit;ţi de 3.<-.. #%. Te=nica ace"tui ti! de ane"te?ie con"t; >n infi%traţia "uAcutan; a regiunii !e o "u!rafaţ; cu!rin"; >ntre o %inie ori?onta%; care trece crania% %a niCe%u% =ioidu%ui@ cauda% "uA c%aCicu%e şi furcu%iţa "terna%;@ iar %atera% %a (<) c# de eDtre#it;ţii%e Ciitoarei inci?ii@ !e #arginea !o"terioar; a #uşc=iu%ui "ternoc%eido#a"toidian. Du!; deco%area %a#Aou%ui cutanat "u!erior şi di"ocierea #uşc=i%or "uA=ioidieni@ "e efectuea?; infi%traţia #u"cu%aturii introducBnd "uA #arginea intern; a #uşc=i%or cBte '.< (. #% de ane"te?ic de fiecare !arteH du!; identificarea %oAi%or tiroidieni@ "e infi%tre?; !edicu%ii tiroidieni "u!eriori. CBnd interCenţia "e !re%ungeşte !e"te 0.<6. #inute@ e"te nece"ar; o "u!%i#entare a do?ei infi%trate "au in"ta%area unei !erfu?ii %ente cu noCocain; .@*Q I'..<(.. #%J@ cu efecte "edatiC@ anta%gic şi de !reCenire a cri?ei. Ane"te?ia genera%; cu intuAaţie orotra=ea%; re!re?int; #etoda de e%ecţie. Dintre ce%e dou; #etode de ane"te?ie genera%;@ neuro%e!tane"te?ia ofer; ce%e #ai #ari aCantaEe !entru c=irurgia tiroidei. La Ao%naCii cu cardiotireo?;@ e"te nece"ar; o #onitori?are cardiore"!iratorie eficient;@ !entru a "e !utea corecta i#ediat tu%Aur;ri%e cardiace şi re"!iratorii care !ot "; a!ar;. Dintre co#!%icaţii%e ane"te?ice intrao!eratorii@ "e !ot #enţiona intuAaţia difici%;@ arit#ii%e@ #odific;ri ten"iona%e. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenţii%e din regiunea cerCica%; IAi"turiu cu %a#; fin;@ !en"e =e#o"tatice curAe fine@ de!;rt;toare &areAeuf #ici@ d"e!;rt;tor Soc=er@ !en"e anato#ice fine@ foarfece de di"ecţieJ@ co#!%etate cu di"ector Soc=er@ eCentua% de!;rt;tor auto"tatic #ic@ e%ectrocauter "au !en"; de coagu%are Ai!o%ar;@ Ai"turiu cu u%tra"unete. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR ? *na$,* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% !%a"at "uA u#eri !entru a a"igura eDten"ia #oderat; a gBtu%ui şi a ca!u%ui I&ig.

tirea cB#!u%ui o!erator e"te foarte i#!ortant.@ dar !ri#a !o?iţie e"te cu #u%t #ai co#od. Inci?ia c%a"ic. A%te cB#!uri #ari co#!%etea?. >n fo"eta "u!ra"terna%.@ uşor concaC. Ace"tea !ot fi fiDate %a !ie%e cu fire !entru a eCita conta#inarea !%.. cu trunc=iu%H orice deCiaţie >n %atera% !oate face ca o!eratoru% ". %atera% c. CB#!u% o!erator e"te aco!erit cu cB#!uri "teri%e@ care "e !rind %a co%ţuri%e inci?iei cu raci. %a circa '@* c# dea"u!ra furcu%iţei "terna%e@ eDtin".* "t. Pentru a eCita !rinderea cB#!uri%or %a !ie%e "e !ot uti%i?a cB#!uri "teri%e tran"!arente autoade?iCe din !%a"tic. Se eCit. a regiunii cerCica%e. o eD!unere "uficient.tre #arginea anterioar.'J.ru% !acientei e"te adunat "uA o Aonet.. Se !refer. Du!. !entru c=irurg. eDtre#itatea cefa%ic.@ F>n craCat. #ai "u"@ a"tfe% >ncBt cicatricea re?u%tat. ne aEute %a >nc=iderea eDact. 1o%naCu% !oate fi !%a"at >n !o?iţie "e#i"e?Bnd. P. 4nainte de a #arca %inia de inci?ie treAuie ". nu aEung. e"te >n %inie drea!t.@ "ituat. fo%o"inţ. ne a"igur.ta"e !e !ie%e. fie confortaAi%."area cu un fir de #. !%a"e?e greşit inci?ia. Po?iţia treAuie ". 4n !re?enţa unei guşi Co%u#inoa"e@ inci?ia treAuie !racticat. degre"area regiunii cu a%coo% @ >n a"ociere cu a%te anti"e!tice. O&e'at '. aco!erirea cor!u%ui@ a #e#Are%or şi a #e"ei o!eratorii. G) TEHNICA OPERATORIE In#i0ia Ca fi "c=iţat. Pentru a oferi un re!er care ".@ de unic. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faţa "a şi a%tu% %a drea!ta. ". a "ternoc%eido#a"toidieni%or. "au reuti%i?aAi%@ "!ecia% !entru tiroidecto#ie@ Ca co#!%eta aco!erirea regiunii o!eratorii. a !ie%ii@ . de?infecţia tegu#ente%or regiunii cerCica%e cu tinctur. ' < Po?iţia !acientu%ui !e #a"a de o!eraţie I0J Preg.gii cBnd %a#Aouri%e "unt #oAi%i?ate >n "u" şi >n Eo". !entru !acient@ rea%i?Bnd totodat. Un cB#! #are "teri%@ cu de"c=idere centra%. !rin a!. &ig.G@ ti! > #+e'@ e"te tran"Cer"a%.# c. ane"te?ie@ oc=ii Cor fi !roteEaţi !rin >nc=iderea !%eoa!e%or şi aco!erirea cu co#!re"e u#ede. de iod !entru a nu !roduce ar"uri. !entru a !reCeni conta#inarea cB#!u%ui o!erator.

"e eCite %e?area arcu%ui Ceno" tran"Cer"a% care uneşte ce%e dou. Ligatura >n #a". Dac.. Se efectuea?. #e*e d . %a #arginea "u!erioar. fiec. fie !erfect "i#etric. ( < Deco%area %a#Aouri%or I0J 4n !artea cea #ai de Eo" a !%. %a #anuAriu% "terna% I&ig (J.@ "ecţionBnd !ie%ea şi ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat.@ cu ri"c de e#Ao%ie ga?oa".@ "e !oate de"c=ide accidenta% Cena Eugu%ar.@ "uA arcu% co#unicant@ !entru a !reCeni o e#Ao%ie ga?oa". !e un gBt >n =i!ereDten"ie@ a!are u%terior >ntr<o !o?iţie #ai Eoa". anterioar. =e#o"ta?a Ca"e%or #ari@ care "unt %igaturate !e !en"e foarte fine@ curAe@ iar Ca"e%e foarte #ici "unt doar !en"ate. Se fo%o"eşte un ta#!on #ontat@ !rin di"ecţie Aoant. Aişnuit@ >n "!ecia% %a !o%u% "u!erior a% deco%. Cene Eugu%are anterioare. !e %inia #edian. &ig. ace"t accident "e !roduce@ "e %igaturea?. fire@ eCitBnd uti%i?area unui de!. a gBtu%ui@ !er!endicu%ar !e !ri#a inci?ie. Dac."e"c !o%ii "u!eriori ai g%andei@ de eCentua%a !re?enţ. Cena Eugu%ar..@ a"cun".rii@ de o !arte şi de a%ta a %iniei #ediane@ "e >ntB%ne"c #ici Ca"e de "Bnge@ care Cor fi duA%u %igaturate. o inci?ur. un "!aţiu aCa"cu%ar. anterioar. *a!" . Inci?ia "e o!reşte dea"u!ra #uşc=iu%ui !ie%o" a% gBtu%uiH unde eDi"t. deter#in. inci?ia e"te !rea !rofund. e%iAerate ce%e dou. tran"fiDiant.rui ca? >n !arte@ %ungi#ea şi !o?iţia ace"teia de!in?Bnd de #orfo%ogia gBtu%ui@ de >n.EUGEN TÂRCOVEANU !oate fi !racticat.rt..gii treAuie ". Inci?ia !ie%ii "e face cu un Ai"turiu fin @ !rintr<o #işcare de e%iAerare circu%ar. cu "utur. a unei guşi !%onEante. neCoie@ !Bn. >ntr<un !%iu natura% de f%eDie a% !ie%ii gBtu%ui@ ada!tat. #ic. %a#Aouri@ ace"tea !ot fi "u"!endate cu cBte dou. . decBt era !reC.@ a%ternatiC cu Ai"turiu%.%ţi#ea %a care "e g. a carti%agiu%ui tiroid@ iar ce% inferior@ du!. ?one de ţe"ut "trangu%at@ ce !ot cau?a inf%a#aţii şi induraţii !o"to!eratorii.tor "!ecia%. Inci?ia efectuat. dat.'i@ ce% "u!erior !Bn.?ut. Inci?ia treAuie ". Se de# *ea0.

*J. a cor!u%ui tiroid.@ !Bn.@ #arginea anterioar. c. ) < A.@ e"te >n rea%itate traCer"at. Se eD!une #u"cu%atura "uA=ioidian. şi inferioar. fiAre%e #u"cu%are a%e "ternotiroidieni%or@ eta%ate !e faţa "u!erficia%. Eugu%are anterioare@ care treAuie %igaturate >n !rea%aAi%.toare%or &araAeuf I&ig. !%anu% de c%iCaE >ntre g%anda tiroid.J e"te aCa"cu%ar@ ocu!at de tractu"uri fiAroa"e fine di"!u"e >n !Bn?. a "ternoc%eido=ioidieni%or face ". de !e g%anda "uAEacent. !e Araţu% #are a% de!.@ care !ot fi di"ecate re%atiC uşor. a ace"tor #uşc=i@ cu aEutoru% de!. eDact !e %inia #edian. Uneori@ eDi"t. ede#u% "ecundar a% %a#Aouri%or.utarea !%anu%ui de c%iCaE >ntre tiroid.ne'e a * 2ei ti' idiene ofer. Du!.rt. Rec%inarea %atera%. şi #uşc=iu% "ternotiroidian I&ig. !en"e@ a"tfe% >ncBt inci?ia nu aEunge !Bn. şi #uşc=i I0J 4n #od oAişnuit@ "!aţiu% deco%aAi% dintre #uşc=iu% "ternotiroidian şi cor!u% tiroid Ica!"u%a !eritiroidian. de Cene%e ana"to#otice dintre ce%e dou. cu #oderaţie !entru c.rţi%e "u!erioar. G. garanţie !entru o eDere?. a ace"tor #uşc=i e"te deco%at. şi faţa !rofund.<i acorde ti#!u% nece"ar.rt.@ a"tfe% >ncBt c=irurgu% treAuie ". >n !. a #uşc=i%or . Acea"t. a gBtu%ui < rafeu% #edian a% #u"cu%aturii "uA=ioidiene@ re?u%tat din aco%area !e %inia #edian. e"te !%a"at. a a!oneCro?ei cerCica%e "u!erficia%e cu cea #iE%ocie.rtea?."irea ace"tui !%an de c%iCaE e"te c=eia tiroidecto#iei. a "terno=ioidianu%ui şi Cene%e Eugu%are anterioare@ a!oi "e "ecţionea?. a!ar. Inci?ia %iniei a%Ae a gBtu%uiH 1. %inie@ aşa<nu#it. *J. %a g%anda tiroid.@ cu degetu% "au cu foarfece%e@ a!oi e"te >nc.@ Ca"e%e din ca!"u%a g%andei tiroide "unt !erfect Ci?iAi%e. I&ig. Cu #Bneru% Ai"turiu%ui@ introdu" "uA #uşc=iu% "terno=ioidian@ "e caut. %inia a%A. Acea"ta nu i#!une "ecţionarea "i"te#atic. Ca"e fine >ntre tiroid. corect.toare%or &araAeuf@ !er#ite eD!unerea şi degaEarea unei guşi Co%u#inoa"e >n #aEoritatea ca?uri%or. degaEarea #arginii anterioare@ faţa !rofund.rcat. Pentru a eCita "Bngerarea@ inci?ia Certica%. &ig. faCori?ea?. a gBtu%ui@ >ntre #uşc=ii "terno=ioidieni@ >nce!Bnd din fo"a "u!ra"terna%. a%A. Aun. cea #ai Aun. CBnd şi fa"cia #uşc=iu%ui "ternotiroidian e"te co#!%et inci?at. a #uşc=i%or "uA=ioidieni. Rec%inarea %atera%. %a carti%agiu% tiroid. 2e"uturi%e de !e a#Ae%e #argini a%e inci?iei "unt ridicate cu dou. )J. şi aCa"cu%ar. e6&.@ unde #uşc=ii "e >nde!.Uti%i?area Ai"turiu%ui e%ectric %a deco%area %a#Aouri%or treAuie efectuat.

rii@ >n ca?u% %e?iuni%or nodu%are "u"!ecte de a fi #a%igne@ e"te "i &/ia e6te!& 'anee a unui frag#ent de tiroid. a<i di"eca. ge"turi c=irurgica%e "igure@ f. !Bn. Co%u#inoa".ţi intrao!eratorii@ guşi Cec=i@ cu aderenţe >ntre g%and. Deco%area treAuie efectuat. !e deget@ din !rofun?i#e "!re "u!rafaţ. Se a!recia?. A &ig. şi ". a g%andei şi "e identific. a tra=eei@ de<a %ungu% nerCi%or recurenţi. ED!unerea g%andei tiroideH 1.r.toare%e regu%i: . şi #uşc=ii "u!raEacenţiJ@ "e i#!une "ecţionarea #uşc=i%or "uA=ioidieni !entru a !er#ite eD!unerea !erfect. %oAii tiroidieni e%iAeraţi de aderenţe%e cu ţe"uturi%e >nCecinate şi eDteriori?aţi@ /e e6&* 'ea0. La neCoie@ degetu% c=irurgu%ui reuşeşte@ !ractic >ntotdeauna@ ". a g%andeiH "e Cor re"!ecta ur#. Ligatura ace"teia duce %a e%iAerarea #arginii eDterne a g%andei. fie %arg. eDi"t. "au retro"terna%. %a #arginea eDtern.r. Co%u#u%@ con"i"tenţa@ for#a şi %oca%i?area =i!ertrofii%or tiroidiene@ eCentua%ii %i#fonodu%i@ "ituaţi de<a %ungu% Ca"e%or Eugu%are@ !e faţa anterioar. a tiroidei. a !arenc=i#u%ui. 7o%%ingerJ I0J Ace"te #aneCre "e efectuea?. "Bngerare faţa anterioar. cu A%Bndeţe@ !entru a eD!une f. ^%uDe?e^ >n !%ag. Un ti#! e"enţia% a% eD!%or.@ eCitBnd trau#ati?area g%andei cu de!. a %oAi%or@ i"t#u%ui şi !ira#idei La%ouetteH "e Ca cerceta dac. !er#it. faţa !o"terioar. a!ar.. "au a unui %i#fonodu%@ >n funcţie de a% c. * < A. a cor!u%ui tiroid. Deco%area #uşc=i%or "uA=ioidieni "e efectuea?. o guş.. o #ani!u%are eDce"iC. 4n anu#ite "ituaţii I!o% "au nodu% "u!erior "u" "ituat@ guşi Co%u#inoa"e@ incidente "au dificu%t.@ c=iar !%onEant. 4n ace"t #o#ent !oate ". !aratiroide%e şi nerCii recurenţi f. #iE%ocie@ care e"te "curt. Inci?ia fa"ciei !eritiroidiene Idu!. şi "e Car". intern.rt. şi #arginea eDtern. a g%andei. Prin in"!ecţie şi !a%!are "e !oate rea%i?a o eD!%orare atent. ED!unerea %oEei tiroidiene treAuie ".r. un oA"taco% i#!ortant@ deşi incon"tant@ Cena tiroidian. dat.toare%e &araAeuf.EUGEN TÂRCOVEANU "ternotiroidieni@ !e care %e Co# re!era şi %igatura "au coagu%a@ !entru a eCita for#area unui =e#ato# !o"to!erator nedorit.rei re?u%tat "e Ca "c=i#Aa tactica o!eratorie. o !re%ungire retro%aringian. direct >n Cena Eugu%ar.

"u!erioar.i /. a!oneCro?a cerCica%.tor fin >n !%ag. 0J.@ %a !o%u% "u!erior. decBt du!.c# "uA !o%u% "u!erior.@ "ternoc%eido=ioidianu%@ o#o=ioidianu% şi "ternotiroidianu% ICene%e Eugu%are anterioare treAuie %igaturate >n !rea%aAi% cu !uncte tran"fiDianteJH • "ecţiunea treAuie efectuat. e"te %igaturat. !e un di"ector Soc=er@ care !. !artea intern. au tendinţa de a "e retracta.@ "unt eD!u"e Ca"e%e tiroidiene "u!erioare dea"u!ra niCe%u%ui de !. 4n !orţiunea "u!erioar. artera tiroidian.rt. Prin di"ecţie Aoant. faţ.*. C=irurgu% decide@ >n ace"t #o#ent@ dac. #ai uşor dac. tracţiunea >n Eo" a %oAu%ui. o fa"cie fin.."trea?. de cea cutanat. Di/e#ţia & *. Po%u% "u!erior e"te di"ecat !o"terior şi i?o%at de !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo" a% gBtu%ui@ du!.&e'i ' a% %oAu%ui tiroidian Tiroidecto#ia "uAtota%. curA. o !en". Se introduce un de!. aceşti #uşc=i >n !artea inferioar. !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo"J. eDtraca!"u%ar I&ig.trunde >ntre ca!"u%a g%andei şi !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo"@ acţionBnd ca o !Brg=ie din. degaEarea feţei !rofunde a #uşc=i%or@ !entru a eCita %e?area Ca"e%or tiroidiene "uAca!"u%areH • "ecţiunea intere"ea?. !. fin.H • du!. "u!erior@ %a niCe%u% carti%aEu%ui cricoid@ !entru a eCita %e?area ra#u%ui de"cendent a% nerCu%ui 5II@ care aAordea?.@ Cena Eugu%ar. 0 < Di"ecţia %oAu%ui "u!erior a% %oAu%ui tiroidian IAJ şi %igatura Ca"e%or tiroidiene I1J Idu!. 7o%%ingerJ I0J . !e !arenc=i#@ %a .trundere a ace"tora >n g%and."ecţiunea #u"cu%aturii treAuie deca%at. • &ig. >nce!e oAişnuit %a !o%u% "u!erior dre!t "au de !artea unde %e?iunea e"te #ai #are.untru >n afar. şi nu treAuie efectuat. anterioar. "e e%iAerea?. Cu o !en". ţe"ut tiroidian %a !o%u% "u!erior a% g%andei şi a!%ic. efectuarea =e#o"ta?ei@ tranşe%e de "ecţiune "unt re!erate !e !en"e@ !entru c. a %oAu%ui de %aringe. "u!erficia%. C%a"ic@ !o%u% "u!erior a% %oAu%ui "e >ncarc. atent. He#o"ta?a e"te efectuat. ce conţine Ca"e #ici care treAuie identificate şi %igaturate. IindeDu% #Binii "tBngi e"te !%a"at >na!oia !o%u%ui "u!erior şi !roteEea?. a %oAu%ui eDi"t.

a Ca"e%or tiroidiene "u!erioare@ ra?ant cu !arenc=i#u% tiroidian@ !entru !roteEarea nerCu%ui %aringeu "u!erior I0J 4n "ituaţii%e >n care !o%u% inferior a% %oAu%ui tiroidian e"te Co%u#ino" "au !arţia% retro"terna%@ "e !oate >nce!e cu %uDarea %oAu%ui >nainte de "ecţiunea !edicu%u%ui "u!erior."Bnd o !en". a Ca"e%or tiroidiene "u!erioare@ ra?ant cu !arenc=i#u% tiroidian I&ig. şi %igaturat. cu atenţie@ digita% "au in"tru#enta%@ eCentua% aEutBndu<ne de fire%e de tracţiune.trunde >n "!aţiu% de c%iCaE de %a "u!rafaţa ca!"u%ei tiroidieneH "e di"ec.i din %oEa "a "e efectuea?.'a 'a!.@ "e %oca%i?ea?. +J. #oduri: • cu aEutoru% unui fir trecut cu !ort<acu% !e şanţu% "!ecia% a% di"ectoru%uiH "e !refer. identificat.'i* ' a'te'ei ti' idiene /. 4n ti#!u% #aneCre%or de %uDare@ indeDu% o!eratoru%ui !. şi "e "ecţionea?. Dac. Cena tiroidian.6a'ea * ". + < Ligatura "e!arat.toru% fin curA %a !o%u% inferior dre!t@ unde Ca"e%e !.i a'te'ei ti' idiene infe'i a'e Du!. &ig.*.'i* ' t'. #iE%ocie nu a fo"t >nc.EUGEN TÂRCOVEANU Li-at. >ntre %igaturi orice Ca" g.. %a .'a %i /e#ţi. şi dou. Ligatura "e !oate rea%i?a >n dou. a %oAu%ui.@ cu fir nere"orAaAi%H • %igatura "e!arat. "au co#!%et. ce Ca"e%e tiroidiene "u!erioare şi Cena tiroidian. de!. Li-at.c# "uA !o%u% "u!eriorH • "e a!%ic.nea 'a!. "!re tiroid.n#+i. duA%a %igatur. a!%icat. L.trund >n g%and.. Ace"te Ca"e "unt indiCidua%i?ate şi . a arterei@ >n A%oc@ !e !o%u% "u!eriorH "ecţiunea "e face cu Ai"turiu% !e şanţu% di"ectoru%ui@ >ntre u%ti#u% fir şi !en"a curA.*. ace"t Ca" !rin tracţiunea c.rt. şi "e "ecţionea?. #iE%ocie au fo"t %igaturate@ "e #ut. trei !en"e curAe !e Ca"e%e tiroidiene "u!erioare@ a!oi "e "ecţionea?."it >n ace"t "!aţiu. !en"e "!re Ca"eH "e !refer.&e'i a'e !er#it enuc%eerea !o%u%ui "u!erior tiroidian şi eDteriori?area !arţia%.tre >n. %igatura duA%.untru a %oAu%ui@ "e %igaturea?. %.

tiroidiene inferioare !e g%and. fin. şi tra". di"ecţia atent. .. !oate fi introdu". >ntre %igaturi@ du!.@ >n faţa unei guşi #ari@ !%onEante@ nerCu% recurent !oate ".@ cBte dou. 4n ti#! ce ace"te Ca"e "unt %igaturate@ "e Ca acorda o atenţie deo"eAit. Se a!%ic. A!%icarea ace"tor !en"e %a di"tanţ. 6J. . De a"e#enea@ "e Ca eDa#ina faţa !o"terioar. I&ig. tra=eei. 6 < Ligatura ra#uri%or a.arginea inferioar. curA. ima "e g.@ !roteEBnd nerCu% recurent I0J Dac. "au !rin di"ecţie digita%. e"te indicat. Pentru a !roteEa nerCu% recurent@ e"te !referaAi%. decBt e"te antici!at >n #od oAişnuit. a tra=eei. &ig. a %oAu%ui !entru a identifica@ dac. curA. Cu !en"e%e de =e#o"ta?.gii@ eD!unBnd a"tfe% "tructuri%e %atera%e a%e g%andei I&ig. %a niCe%u% !o%u%ui inferior@ e"te nece"ar. 3 < I?o%area arterei tiroidiene inferioare I0J &ig. a g%andei I&ig. 3J."it !rintre ra#uri%e de Aifurcaţie a%e arterei tiroidiene inferioare@ %a !. "e af%e #ai "u" >n !%ag. Un de!. de recurent defineşte cantitatea de ţe"ut tiroidian re"tant %a niCe%u% ca!"u%ei !o"terioare. şi identificarea nerCu%ui recurent@ care !oate fi g.*. Se#ţi na'ea i/t!. >n "u"@ a"tfe% >ncBt o !en". a %oAu%ui "au >ntre tra=ee şi i"t#. Uneori@ un !%eD Ceno" "au Cena tiroidian. a i"t#u%ui@ i#ediat dea"u!ra tra=eei@ e"te !rin".@ "e eDecut. e"te !o"iAi%@ %oca%i?area g%ande%or !aratiroide@ co%orate >n ro?<cioco%atiu..rt. a nerCu%ui nu "unt nece"are. !re?erCarea trunc=iu%ui arterei tiroidiene inferioare@ iar di"ecţia şi eCidenţierea de rutin. cu atenţie >ntre tra=ee şi faţa !o"terioar."eşte >ntre tra=ee şi faţa intern. o re?ecţie eDten"iC. TreAuie #enţionat c. a !%. o tracţiune a %oAu%ui@ anterior şi #edia%. !e Ca"e%e #arginii %oAu%ui inferior@ ra#uri din tiroidiana inferioar.J.e%iAerate atent de "tructuri%e adiacente cu o !en". şi %atera%.i ti' idian "e rea%i?ea?. Pentru a eCidenţia artera tiroidian. inferioar.tor fin e"te in"erat >n !artea inferioar. !en"e fine de =e#o"ta?. -. !e %oc@ "e trage %oAu% dre!t >n %atera% şi "e eD!une i"t#u%.trunderea >n g%and. ce >n !rea%aAi% a fo"t deco%at de !e faţa anterioar. cu o !en".

'.*a'.@ >n "!ecia% de<a %ungu% #arginii tra=ea%e a ţe"utu%ui tiroidian re"tant@ "unt contro%ate !rin co#!re"iune cu indeDu%. Ace"te !en"e nu treAuie ". e"te in"erat. Du!. < I?o%area IAJ şi "ecţionarea I1J i"t#u%ui tiroidian Idu!. Se a!%ic.i * " @ cu !. Toate !uncte%e de "Bngerare "unt atent %igaturate.EUGEN TÂRCOVEANU &ig. %a !artea "u!erioar. LoAu% eDteriori?at e"te ţinut >n #Bna "tBng. a Aontu%ui re"tant@ !oate %e?a nerCu% recurent. E6e'e0a -*and. 7o%%ingerJI0J . Pen"e%e r. Pen"area oarA. !e !o%u% inferior şi "ecţiunea !arenc=i#u%ui Idu!. Puncte%e de "Bngerare actiC. "i#i%ar. 7o%%ingerJ I0J !en".@ care "e retract. a i"t#u%ui@ iar #arginea drea!t. =e#o"ta?a !roCi?orie !rin co#!re"iuneJ@ iar !en"e%e =e#o"tatice "e a!%ic. --J. !. Ia"igurBnd totodat. !rin %igaturi !e !en"e.. a g%andei. !en"e curAe fine !e !arenc=i#u% g%andu%ar@ dinco%o de tra=ee@ >ndre!tate >n direcţia ce%or deEa #ontate !e faţa %atera%."trarea unui Aont g%andu%ar %a niCe%u% arterei tiroidiene inferioare@ "e rea%i?ea?. şi !rofund. e"te eCitat.#Bn !e !artea "tBng. %a niCe%u% Cene%or ca!"u%are şi a tranşei de "ecţiune@ a!oi "e efectuea?.< A!%icarea !en"e%or fine de =e#o"ta?. !entru a nu %e?a "tructuri%e "uAEacente. -. oarA. a %oAu%ui inferior. a fie#. &ig.@ >n A%oc@ a ţe"uturi%or@ >n !articu%ar %a eDtre#itatea "u!erioar. /. >n %atera%. ce e"te rea%i?at !%anu% de c%iCaE dintre i"t# şi tra=ee@ i"t#u% e"te "ecţionat >ntre !en"e%e curAe. -.trund. >n fa"cia tra=ea%. e"te tra". "ecţiunea cu Ai"turiu% I&ig."t ta*. Sutura tran"fiDiant.

CBnd nu #ai aCe# !uncte de "Bngerare@ caCitatea "e "!a%. Se !ractic.'i* ' ti' idiene !aratra=ea%e şi a ca!"u%ei tiroidiene e"te facu%tatiC.ta"e )<. De a"e#enea@ c=irurgu% treAuie ". S!aţiu% r.. Dac.* %i 'efa#e'ea &*an..%a'ea " nt. GI) VARIANTE TEHNICE A) Ca*ea de a" 'd -. Pie%o"u% gBtu%ui şi ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat "unt "uturate >n !%anuri "e!arate. LoAu% !ira#ida%@ care !oate fi de di#en"iuni CariaAi%e@ e"te >nde!. Inci?ia R >n afara inci?iei >n craCat. Se contro%ea?.rtate de !e ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat şi toate !uncte%e de "Bngerare actiC. "unt >nde!. şi Ca efectua aceeaşi ti#!i@ %uBnd toate !recauţii%e !entru a !roteEa nerCu% recurent şi !entru a rea%i?a o =e#o"ta?. de !artea o!u". Ur#ea?.uta eCentua%e%e g%ande !aratiroide adiacente eDtir!ate accidenta%. #edian. treAuie tran"!%antat. in"!ecte?e !ie"a o!eratorie !entru a c. #u"cu%atura "uA=ioidian. D'ena2. Pen"e%e de =e#o"ta?.'i* ' anat !i#e E"te >nde!. o dat. "utura fin. orice "utur. !erfect. ?) Ti' ide#t !ia &' &'i. %e?area unui nerC@ c=irurgu% treAuie ". "utura !e %inia #edian.@ con"erCBnd fa"cia !retra=ea%. ( ?i%e. rice !aratiroid. #uşc=ii "uA=ioidieni au fo"t "ecţionaţi@ "e Cor "utura cu fire >n U... Dac. Se a!%ic. . '. e%iAerarea i"t#u%ui "tBng@ cu griE. =e#o"ta?a şi "e introduce un tuA >n M@ cu cBte un Araţ >n fiecare Eu#. a !ie%ii@ cu fire "e!arate trecute a!roa!e de #argini%e inci?iei şi "trBn"e uşor.. şi =e#o"ta?a. un !an"a#ent aA"orAant. >nde!.rtat >n >ntregi#e. C=irurgu% "e #ut. %e?iune recurenţia%. un !unct de "Bngerare %a CBrfu% ace"tui %oA@ unde "e eCidenţia?.u şi ".H "e !oate rea%i?a cu catgut@ !e ac fin inte"tina%@ cu fire "e!arate "au cu "urEet@ ge"t care co#!%etea?. de"fac.@ rar fo%o"it. "unt %igaturate cu #.@ uni< "au Ai%atera%. %oAecto#ia "tBng..@0i/."it. in"!ecte?e cor?i%e Coca%e !entru a eCidenţia o eCentua%. cu "er fi?io%ogic c. Se !ot a!%ica şi agrafe@ care Cor fi "coa"e du!.%duţ. Ar fi foarte uti% ca ane"te?i"tu% ". contrainci?ie inferioar. un Ca" care Ca fi !en"at@ "ecţionat şi %igaturat. care !oate inc%ude "au %e?a recurentu%.@ de !referat >n #uşc=iu% "ternoc%eido#a"toidian. g. !o?iţia cor?i%or Coca%e "ugerea?..tate a %oEei re"tante@ eDteriori?at !rin centru% inci?iei "au !rintr<o #ic. Pentru o #ai Aun.#a" du!. Ur#ea?. Ret. >nc.@ de<a %ungu% traiectu%ui ". De oAicei@ eDi"t.. a #uşc=i%or !retiroidieni.rtat "u%u% de "uA torace%e !acientu%ui re%aDBnd !%anuri%e #u"cu%are.rtarea unui %oA dre!t Co%u#ino" "i#!%ific. LoAu% "tBng e"te e%iAerat >n #od "i#i%ar. ti! Soc=er@ "e !oate !ractica şi inci?ia Certica%. Ci?ua%i?e?e nerCu% de !e !artea i#!%icat. eD!unere a %oEei tiroidiene >n ca?u% unor guşi Co%u#inoa"e@ unii c=irurgi "ecţionea?.

Tiroidecto#ia "uAtota%. frag#ente tiroidiene %a !o%u% "u!eriorH • =e#o"ta?a #inuţioa". #oda%itate te=nic. G. !rin tracţiunea #edia%.@ ceea ce nece"it. Aonturi "u!erioare >n greutate tota%. a fiec. a tiroidecto#iei "uAtota%e e"te cea cu *."area !e %oc a dou.@ guşa !oate !%onEa uşor >n #edia"tin@ fie >naintea@ fie >n "!ate%e cro"ei aortei. şi "ecţionat. !e acea"t. To!ografic@ "e >ntB%ne"c guşi !reCa"cu%are şi guşi retroCa"cu%are.*a'it. curA. ce ace"ta a fo"t e%iAerat. ca%e are ca "co! %. efectuat./a'ea . '. a !o%u%ui "u!erior@ Ca"e%e tiroidiene "u!erioare fiind duA%u %igaturate şi "ecţionate.rirea ace"tuia !Bn.@ c=irurgu% !oate decide ". e*i"e'a'ea -*andei *a & *..i /.EUGEN TÂRCOVEANU -.%i*e &* n2ante "unt re%atiC frecCente I-. #ai eDact. Pe !artea drea!t. %a intrarea >n %aringeH • di"ecţia !aratiroide%or inferioare şi "u!erioare@ cu !re?erCarea atent.*. a %oAu%ui@ %igaturat.<-*QJ. Guşa !reaortic."area !e %oc a dou. (.ţi%e te=nice a%e #etodei "unt: • di"ecţia şi re?ecţia !ira#idei %ui La%ouette@ !o"iAi% "ediu de recidiC.. a tranşe%or de "ecţiune.i recurent şi !.* & *. #iE%ocie e"te eCidenţiat.n ' " nt. !ornea"c. $ena tiroidian. Pa'ti#. e"te ra!id co#!re"iC. De fa!t@ >n cadru% tiroidecto#iei "uAtota%e@ nerCu% recurent nu treAuie de"co!erit@ e% neintrBnd >n !%anuri%e i#ediate a%e interCenţiei. Particu%arit.*. !en". %uDe?e cor!u% tiroid du!. a ne'$. a #e#Aranei tiro<=ioidieneH • rea%i?area unei i"t#ecto#ii care !er#ite e%iAerarea "e!arat. tiroidecto#ii%e >n guşi%e !%onEante şi reinterCenţii%e !e g%anda tiroid. a%ternatiC.* infe'i ' şi ".H cea . care %oAu% dre!t e"te >#!in" %atera% şi >n "u". fin.rcat !e un fir@ dar nu e"te %igaturatH • re!erarea nerCu%ui recurent şi ur#. $a"e%e !o%u%ui inferior "unt indiCidua%i?ate@ %igaturate "e!arat !e g%and. e"te trecut. >ntre tra=ee şi faţa #edia%. o eD!unere foarte Aun. "e !oate rea%i?a cu de/# &e'i'ea iniţia*. a cantit. de circa 0 gH • "ecţionarea %oAi%or@ cu %. Se >nce!e cu "ecţiunea i"t#u%ui@ du!. şi "ecţionate. Ca o #etod."trarea %ui "uA oA"erCaţie.&e'i ' a* * "i* '@ care !er#ite o a!reciere #acro"co!ic.rui %oAH • di"ecţia şi e%iAerarea !o%u%ui inferior@ cu %igatura Cene%or tiroidiene inferioareH • e%iAerarea feţei !o"terioare a g%andei@ cu eD!unerea !edicu%u%ui tiroidian inferior@ care e"te >nc.'i ti' idiene *a ni$e*. a Ca"cu%ari?aţiei ace"tora !rin %igaturi Ca"cu%are >n contact cu !arenc=i#u% g%andu%arH • #oAi%i?area şi eDteriori?area %oAu%ui r.ţii de ţe"ut tiroidian re"tant. A"tfe%@ !o%u% "u!erior e"te e%iAerat #ai uşor@ !rin >#!ingerea cu degetu% >n "!ate%e Ca"e%or tiroidiene "u!erioare.#a" ancorat %a conductu% %aringo<tra=ea% nu#ai !rin !o%u% "u!eriorH tiroidecto#ia "uAtota%.ţi te+ni#e deo"eAite ridic.

şi organe%e de Cecin. guşa e"te #ai Co%u#inoa". Acea"t.J "e adre"ea?. de e%e#ente%e Ca"cu%are. eDecutarea unei "ternoto#ii. !e un fir. efectuat. e"te rar. Cicatricea@ frcCent retracti%. dat. !oate #igra "!re drea!ta@ trecBnd >n "!ate%e tra=eei "au a e"ofagu%ui şi rea%i?Bnd aşa<nu#ita ^guş. Te=nica reinterCenţiei e"te@ ade"ea@ difici%.t. !oate >#Aun. !o"terioar. Ur#.. Practic@ oricare ar fi Co%u#u% %or@ guşi%e cerCico<#edia"tina%e !ot fi@ a!roa!e >n toate ca?uri%e@ eDtir!ate !e ca%e cerCica%. eDi"tenţa unei eCentua%e Areşe !%eura%e.^.r. cu "er şi "e Cerific. !%onEant. eDere?a g%andu%ar.@ f. Loca%i?area recidiCei !oate "urCeni !e unu% "au !e a#Ae%e Aonturi re"tante du!. de artera tiroidian. >ntotdeauna >ntre guş.r. inferioar. ECentua%@ o contrainci?ie Certica%. InterCenţia "e >nc=eie cu !%a"area unui drenaE a"!iratiC@ iar %a tre?ire "e Ca efectua o radiografie toracic.rcat. E"te neCoie de !rudenţ. !entru a eCita %e?area nerCu%ui recurent "au "#u%gerea arterei tiroidiene inferioare. fa!tu% c.rii Co%u#u%ui. eDteriori?are a guşii e"te@ de regu%."tra "trict !%anu% de c%iCaE !eritiroidian. 4nainte de orice tentatiC. "tBng.%at.i%e carotidei !ri#itiCe "au a%e "uAc%aCicu%arei@ "e !oate recunoaşte "ediu% !re< "au retroarteria% a% guşii.@ a"igurat. Secţionarea #uşc=i%or "uA=ioidieni şi c=iar a "ternoc%eido#a"toidianu%ui !ot fi uti%e. recidiCe%or %oca%e.@ #odificarea !%anuri%or anato#ice@ %i!"a unui !%an de c%iCaE datorit.@ guşa cerCico<#edia"tina%. doar cutanat. a !re%ungirii #edia"tina%e !oate ten"iona şi "#u%ge Cene%e tiroidiene inferioare.rei ca%iAru e"te #ai #are@ treAuie re!erat.@ uşoar.tate@ indeDu% o!eratoru%ui Ca %uDa guşa >nainte şi >n "u".ri de co#!re"iune eCidente. are o Ca"cu%ari?aţie cerCica%. e"te "!. de contro%. Artera tiroidian. şi r. şi Aonturi%e tiroidiene@ !e %Bng. Itiroidecto#ia "ecundar. tiroidecto#ia "uAtota%. şi cere eD!erienţ. CBnd ace"t %ucru nu "e !oate efectua@ "e !refer. TreAuie #enţionat şi fa!tu% c.rind conCeDitatea for#aţiunii tu#ora%e şi %uBnd ca re!er A. !oate atinge un Co%u# de"tu% de #are f.ţi eD!unerea cB#!u%ui o!erator. ..@ caCitatea #edia"tina%. a deter#ina tu%Aur.@ !e i"t# "au !e !ira#ida %ui La%ouette@ >n ca?u% >n care ace"tea n<au fo"t >nde!.Adare. incidente deo"eAite@ cu condiţia de a !. De?anc%aCarea Aru"c. Reinte'$enţii*e &e ti' id. decBt dia#etru% ineDten"iAi% a% defi%eu%ui cerCico<toracic@ "e !oate inci?a ca!"u%a !entru a eCacua conţinutu% co%oid "au %ic=idian a% guşii@ >n Cederea di#inu. Recurgerea %a "ternoto#ie #edian.!o"terioar. Pe !artea "tBng. A!oi@ indeDu% o!eratoru%ui "e Ca in"inua >n defi%eu% cerCico<toracic@ >n contact cu !arenc=i#u% tiroidian. aderenţe%or "trBn"e dintre #u"cu%atur. şi >nc. Progre"Bnd cu atenţie >n !%anu% de c%iCaE care eDi"t. e%iAerarea !orţiunii cerCica%e a cor!u%ui tiroid. >n regiunea %aterotra=ea%.@ a% c. >ngreunea?.t.rtate co#!%et %a !ri#a o!eraţie. Dac. inferioar. o guş. de eDteriori?are a guşii angaEate >n "!ate%e #anuAriu%ui "terna% "au a c%aCicu%ei@ "e reco#and. direct >n trunc=iu% Ceno" nenu#it@ re!re?entBnd un !otenţia% !erico% c=irurgica%.. Totuşi@ Cene%e tiroidiene inferioare "e Car".@ guşa !oate !%onEa #ai uşor >n !%anu% anterior@ >n !o"terior de?Co%tarea "a fiind o!rit. >n eşarf. !re"terna%. &iind de origine cerCica%.

ECidenţierea Ca"u%ui treAuie f. tra=eo"to#ia. a !arenc=i#u%ui tiroidian@ fa!t ce i#!une >ntreru!erea %or cu -) ?i%e !reo!erator şi fo%o"irea doar a "o%uţiei Lugo% care reduce Ca"cu%ari?aţia g%andei@ dBndu<i o con"i"tenţ.@ !oate a!.cut. de ATS !roduce o friaAi%itate !articu%ar. Ad#ini"trarea !rea%aAi%. LoAecto#ia şi tiroidecto#ia "uAtota%. .ri #a"iCe !utBnd duce %a #aneCre oarAe de !en"are@ ri"cante !entru nerCii recurenţi şi !aratiroide.EUGEN TÂRCOVEANU di"ecţia şi !re!ararea g%andei !entru re?ecţie@ con"tituie şi ri"c de %e?are a unor for#aţiuni Ca"cu%o<nerCoa"e şi g%andu%are I!aratiroide%eJ i#!ortante. Le0i.ri de co#!re"iune@ tra=eo#a%acieH "e "uturea?. e"te un accident eDtre# de rar@ !roducBndu< "e cu !ri%eEu% de"c=iderii accidenta%e a unei Cene cerCica%e #ari@ >n cur"u% eDere?ei unor g%ande Co%u#inoa"e.Adare@ !rin ta#!ona#ent re!etat.ri adecCate Le0a'ea t'a+eei@ rar. C !&'e/i."uri%e de re"u"citare. e"te i#!ortant.. >n =i!ertiroidii e"te con"iderat. de in"uficienţ. Dac. e"te ur#at. He#oragia !rodu".nea 'e-i.rea >n guşi%e aderente@ cu tu%Aur. o o!eraţie =e#oragic. !rin "#u%gerea Cenei tiroidiene #edii e"te greu de "t.@ di"!nee@ !u%" fi%ifor# şi #oarte >n %i!"a unei reani#.rii ace"tuia i#!un de"co!erirea carotidei eDterne şi %igatura tiroidienei "u!erioare %a origine. Dera!area %igaturii@ retracţia Ca"u%ui şi i#!o"iAi%itatea re!en". Ace"t !edicu% treAuie di"ecat cu griE. re"!iratorie acut. Se oA%iterea?.toare "au #aneCre inte#!e"tiCe !oate !roduce "indro#u% "inu"u%ui carotidian IAradicardie@ =i!oten"iune@ Aradi!neeJ. !ot fi rea%i?ate !rin a" 'd !ini! in$a0i$@ cu te=nic. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII He! 'a-ii*e int'a &e'at 'ii !ot fi Cenoa"e "au arteria%e Tiroidecto#ia efectuat.!Bnit. De"co!erirea "i"te#ic. trunc=iu%ui Cenei Eugu%are interne de fiecare !arte a ru!turii. de ri"curi. In eDtre#i"@ "e de"co!er.rt. Sin# &a #a'dia#.nea ne'$. >n ce%e #ai #u%te ca?uri@ >n condiţii%e unei te=nici şi tactici c=irurgica%e adecCate@ =e#oragia e"te #ini#.@ uneori !ot a!are "Bnger. He#oragia din artera tiroidian. !re"iunii #ari >n ace"t ra# a% carotidei eDterne.*. datorit. "u!erioar. intrao!eratorie e"te un accident graC@ #anife"tat !rin !a%oare@ #idria?. E!" *ia -a0 a/. o cantitate de aer..@ a!oi %igaturat cu fir nere"orAaAi%. nu !are %i!"it. Ca"cu%ari?aţiei aAundente a ţe"utu%ui =i!erfuncţiona%.'ent "e !oate !roduce !rin e%ongare "au "ecţionare@ !rindere >n %igatur. datorit. #ai fer#. nu e"te !o"iAi%@ "e efectua tra=eo"to#ia. A*te # !&*i#aţii@ eDce!ţiona%e@ dar !o"iAi%e "unt %e?iuni e"ofagiene şi !%eura%e. şi "e %igaturea?. şi in"tru#entar "!ecia%e. 4n ti#!u% in"!iru%ui@ !rin ?ona de efracţie a !erete%ui Ceno"@ "e a"!ir. Cena şi "e iau #.i 'e#. tra=eea "au@ dac. fiind nece"ar. Le?iunea Ai%atera%. cu r.nii #a' tidiene !rin de!.

>n fo"e%e "u!rac%aCicu%are. !e"te (3°C@ a"ociat. >n "a%onu% de tera!ie inten"iC. #% "Bnge. a!ar tu%Aur. AT#inut@ ca şi eDi"tenţa unor tu%Aur. a"cen"iune ter#ic. Se !roduce !rin dera!area %igaturi%or de !e Ca"e%e tiroidiene "u!erioare@ de oAicei %a un efort de tu"e "au de C..H "e ad#ini"trea?.@ #anife"t. Cenoa".@ !roCenind dintr<un ra# a% Cenei Eugu%are@ de !e care a a%unecat %igatura. . A%teori@ "Bngerarea >şi are "ur"a >n =e#o"ta?a in"uficient. < "urCine >n !ri#e%e ore !o"to!erator@ !rin dera!area %igaturii de !e o arter. !rin co#!re"iune. C !&*i#aţii 'e/&i'at 'ii • Di"!neea !o"to!eratorie de ti! in"!irator traduce@ de oAicei@ o !ara%i?ie Ai%atera%.. aAundent.J. • He#ato#u% tardiC a!are du!. -<' ?i%e de %a o!eraţie@ e"te !uţin Co%u#ino" şi nu d.@ oDigenotera!ie@ gi#na"tic. Rea%i?ea?. nece"itBnd deco#!ri#area de urgenţ. un =e#ato# difu? a% gBtu%ui@ care fu?ea?. • He#ato#u% co#!re"iC a% %oEei tiroidiene !oate da oA"trucţie tra=ea%. o!eratorie. i#!ortant. a"igurarea unei =idrat. de A. ana%getice@ Cita#ine@ e%ectro%iţi@ tonice "au a%te "uA"tanţe nece"areJ..ri "uficiente !e ca%e ora%. a nerCi%or recurenţi. cBnd Ao%naCu% reacţionea?. feno#ene re"!iratorii.tur. Poate >#Ar.r".. a Aontu%ui tiroidian.@ "uA for#.ri%e de in"uficienţ. re"!iratorie@ aero"o%i >n a#e"tec ca%#ant@ deconge"tionant şi f%uidifiant a% "ecreţii%or tra=eoAronşiceJ@ !%aga o!eratorie şi drenaEu%.@ ferit de ?go#ot şi %u#in. Se Cor ur#. e"te de cau?.toare%e a"!ecte c%inice : • He#oragia Aruta%. C !&*i#aţii*e & /t &e'at 'ii He! 'a-ia !oate "urCeni şi !o"to!erator >n !ri#e%e ')<)3 ore I.@ =i!ereDten"ia Aru"c.@ frecCenţa cardiac. "au de?Co%tarea ra!id. de =e#o"ta?.. a gBtu%uiH e"te con"ecinţa unui defect de te=nic.uturi ca%de şi du%ci IceaiJ@ atunci cBnd di"fagia !o"to!eratorie nu con"tituie un i#!edi#ent deo"eAit@ "au !e ca%e intraCenoa". "au cardiac.ri: "tarea genera%.J@ te#!eratura@ re"!iraţia şi caractere%e Cocii Idac. I#!une reinterCenţia.@ accidenta%. Se #anife"t."uri i#ediate şi energice.. oDigen I) %T#inut@ !Bn. a!%icarea unor #.<*.@ ten"iunea arteria%. corticotera!ie >n do?e CariaAi%e. E"te nece"ar. coronarian. Se iau !recauţii !entru a !reCeni =i!ereDten"ia gBtu%ui.ri "e recurge %a a"!iraţie atent. Poate fi eCacuat !rin !%ag. • He#oragia gradat. cu ta=icardie de -'.ca ur#. #%T') ore@ >n care "e adaug. a unui =e#ato# co#!re"iC a% %oEei tiroidiene@ unde "e !ot acu#u%a ).. I"er g%uco?at i?otonic@ -*. !rin =e#oragie eDtern.GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii 1o%naCu%@ adu" din "a%a de o!eraţie@ treAuie !%a"at >n !o?iţie "e#işe?Bnd.@ %a o te#!eratur..<'. Trata#entu% !rofi%actic a% cri?ei tireotoDice din =i!ertiroidii nece"it. a %oEei@ ur#at. tra=eo"to#ie i#ediat.ri de rit#@ nece"it.@(<'QJ. conCenaAi%. Ace"t accident@ rar@ dar graC@ nece"it.

I#!ortant. Dac. Cardiotireo?e%e dau ce%e #ai frecCente şi graCe co#!%icaţii cardioCa"cu%are !o"to!eratorii. =i!erter#ic. ATS@ !e ca%e ora%. "au intraCenoa". Se de"criu ( "tadii: <"tadiu% I < ta=icardie !e"te -(. şi >şi re"taAi%eşte funcţiaJ..@ tran"!iraţii !rofu?e@ de"=idratare@ tre#ur.J. e"te !rofi%aDia =i!o!aratiroidi"#u%ui !rintr<o tiroidecto#ie corect. A!are >n !ri#e%e ( ?i%e !o"to!erator şi durea?.ri cronice a!ar cri?e de tetanie: "!a"#e "eg#entare I^#Bn. !re?enţa uneia "au a #ai #u%tor g%ande@ frag#ente de ţe"ut !aratiroidian !ot fi autotran"!%antate >n #uşc=iu% "ternoc%eido#a"toidian "au %a niCe%u% %oEei anterioare a . na?oga"tric. refrigerarea@ oDigenotera!ia@ "edarea şi corectarea de?ec=i%iAre%or =idroe%ectro%itice. Trata#entu% for#e%or uşoare şi #edii con"t.@ di"ecţie A%Bnd. Hi& &a'ati' idia & /t &e'at 'ie e"te cau?at. AT#inut@ =i!erter#ie #aEor.C. a !aratiroide%or "au de interce!tarea Ca"cu%ari?aţiei %or >n cur"u% tiroidecto#iei. Sunt de"cri"e for#e uşoare "au #ai "eCere@ >n funcţie de i#!ortanţa di"foniei şi de a"!ectu% %aringo"co!ic a% cor?i%or Coca%e. Aun. Trata#entu% cri?ei tireotoDice e"te #edica%: ATS Ido?e #ari@ eCentua% !e "ond. !o"ttiroidecto#ie "e con"tat.turi inten"eH < "tadiu% II < "e adaug. !&*i#aţii #a'di $a/#. de?orientare@ "tu!oare@ a!oi "o#no%enţ. Ede#u% %aringian@ #ai frecCent@ e"te cau?at de trau#ati"#u% o!erator şi de #aneCre%e re!etate de intuAaţie. 4n for#e%e "u!raacute "e !oate !ractica !%a"#afere?a. de #a#oş^@ ^!icior eZuin^J "au conCu%"ii genera%i?ate I"!a"#e a%e #u"cu%aturii Ci"cera%e < %aringo"!a"#@ "!a"#e e"ofagiene@ faringiene@ co%ici inte"tina%e@ Ai%iare@ rena%e etc. In"uficienţa !aratiroidian.JH iod #inera% ISI "au "o%uţie Lugo%@ %a '<( ore du!. C%inic@ !e fondu% unor tu%Aur.JH cortico"teroi?i I=idrocorti?on@ (. >n ad#ini"trarea de corti?on@ aero"o%i@ anti"!a"tice şi oDigen@ >n ce%e "eCere i#!unBndu<"e@ uneori@ tra=eo"to#ia. !rin eDacerAarea fene#ene%or de =i!ertiroidie@ a!are >n !ri#e%e ')<)3 ore !o"to!erator@ %a un Ao%naC %a care !reg.. I=e#o"ta?.EUGEN TÂRCOVEANU • • C • C • • $ocea Aitona%. %a eDa#inarea !ie"ei de eDere?. !oate fi !er"i"tent.@ eCentua% identificarea !aratiroide%or şi !re?erCarea %or şi a Ca"cu%ari?aţiei ace"toraJ. Iţe"utu% !aratiroidian eDtir!at tota%J "au tran?itorie Iţe"utu% re"tant "e =i!ertrofia?.H !ro!rano%o% i. #gT?iJ. I"uA #onitori?are cardiac.( caracteri?at.tirea !reo!eratorie nu a rea%i?at eutiroidia@ e%e#entu% dec%anşant fiind tiroidecto#ia.. !&*i#aţii*e end #'ine a!ar nu#ai %a =i!ertiroidii%e o!erate. )<0 ?i%e.H < "tadiu% III R co#. 4n !ara%e%@ "e a!%ic.J. C'i0a ti'e t 6i#. e"te eD!re"ia unei %e?iuni uni%atera%e de recurent@ ade"ea reCer"iAi%.*a'e Ta=iarit#ii%e IfiAri%aţia şi f%utteru% atria%J "unt co#!%icaţii "eCere care treAuie tratate energic Idigita%ice@ antiarit#ice@ defiAri%are eDtern. de eDtir!area accidenta%.

gii@ identificarea nerCu%ui recurent de !artea %e?at. Profi%actic@ "e Cor eCita: a!%icarea !en"e%or >ntr<un cB#! o!erator inundat de "Bnge@ tracţiuni%e eDce"iCe şi %uDarea Aruta%. Cicatrici%e c=e%oide@ aderente şi dureroa"e "e >ntB%ne"c >n '<)Q ca?uri. Uneori@ a!ar "u!uraţii%e "u!erficia%e@ %oca%i?ate@ #ai a%e"@ >n Cecin. trata#ent %oca% antiinf%a#ator. funcţiona%. Natura %e?iunii e"te Cariat. care "e efectuea?. Se i#!une eCacuarea !uroiu%ui şi drenaE. o con"tituie !ara%i?ia recurenţia%. ada!tare funcţiona%. 4n !roducerea %or "unt incri#inate "u!uraţii a%e !%. de un !u"eu de %aringotra=eit. C !&*i#aţii ne'$ a/e < %e?area nerCu%ui recurent Le?iuni%e recurenţia%e "e traduc !rin Coce Aitona%. Se Ca !ractica %aringo"co!ia %a "fBrşitu% interCenţiei@ iar dac. )<* ?i%e !o"to!erator@ "unt con"ecinţa ede#u%ui infi%tratiC a% nerCu%ui "au !rinderii %ui >ntr< un !roce" de fiAro?.@ Aine co#!en"ate@ rea%i?Bndu<"e o Aun. S. Tu%Aur. Cedea?. e"te !rin" >ntr<o %igatur.&. du!. >n Cecin.J. GIV) SECHELE POSTOPERATORII "ec=e%. conge"tiC. deter#inat. C !&*i#aţii*e * #a*e Ede!.gii o!eratorii e"te o co#!%icaţie rar.tatea tuAu%ui de dren.rute du!. dac. >n ad#ini"trarea de ca%ciu şi Cita#ine D. Diagno"ticu% "e "taAi%eşte !rin %aringo"co!ie indirect. e"te "ecţionat. Cita#ine 1 şi "tricnin.* %a#Aouri%or cutanate e"te re%atiC frecCent datorBndu<"e trau#ati"#u%ui o!erator "au unei ce%u%ite Aacteriene. nerCu%.• • • anteAraţu%ui.. %a %igatura "au "ecţiunea %ui.rii %oAu%ui tiroidian@ !Bn. a cor?ii Coca%e afectate. "e con"tat. !roA%e#e difici%e@ uneori fiind nece"are interCenţii !e cor?i%e Coca%e "au c=iar tra=eo"to#ia.@ de %a "i#!%a e%ongare a nerCu%ui >n cur"u% %uD.'aţia !%. Trata#entu% curatiC con"t.. Le?iuni%e uni%atera%e recurenţia%e "unt@ de regu%. Une%e %e?iuni@ a!. Su!uraţii%e !rofunde "unt co#!%icaţii a%e unor =e#atoa#e nediagno"ticate %a ti#!@ #anife"tBndu<"e !rintr<o tu#efacţie f%uctuent. "au "e tentea?. Se ad#ini"trea?. oA%igatoriu !re< şi !o"to!erator. o neurorafie !ri#ar.ri%e !ot fi uneori !uţin eCidente şi tran?itorii I%e?iuni #inore@ !are?. rede"c=iderea !%. Le?iuni%e recurenţia%e "unt faCori?ate de: reinterCenţii@ guşi gigante cu !re%ungiri retro"terna%e@ retrotra=ea%e@ !roce" de !eritiroidit. cu un contro% defectuo" a% =e#o"ta?ei@ care eD!une %a tentatiCe de !en"are oarA. definitiC. %a niCe%u% %oEei tiroidiene@ aco!erit. ce co#!ro#ite re?u%tatu% e"tetic a% interCenţiei... !o"to!eratorie graC.gii@ .. !ara%i?ia unei cor?i Coca%e@ e"te nece"ar. a %oAi%or@ %igatura arterei şi Cenei tiroidiene inferioare >n A%ocH "e Ca de"co!eri nerCu% recurent %a Ao%naCii cu guşi #ari@ care de!%a"ea?. Le?iuni%e Ai%atera%e deter#in.@ ge"turi Aruta%e@ =e#oragie aAundent. de tegu#ente conge"tiCe@ feAr.@ e%iAerarea "a dac.tatea nerCu%ui.

8uni#ea@ Iaşi@ -63+@ !g... C. R Hi"torP of Endocrine SurgerP in FSurgerPR 1a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA red. "unt faCoraAi%e. R. ?I?LIOGRA5IE -. (+3<(30 . &ac%a@ Ti#işoara@ -6+0 '.. $. R Hi!ertiroidii%e. R.-@ !ag.@ dificu%t.cGraL<Hi%%@ Inc. de doctorat@ U. R. 7o%%inger .r C.orta%itatea a "c. 8uni#ea@ Iaşi@ -6+3 ). R C=irurgia tiroidei şi a !aratiroide%or. (..@ -66(@ !ag.?eşu R C=irurgie genera%. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC A#e%iorarea continu. defectu% e"tetic e"te "u!. Ed.. R At%a" of Surgica% !eration". R Trata#entu% c=irurgica% a% =i!ertiroidii%or. %a diferite%e #ateria%e de "utur. 8r@ 7o%%inger .@ defecte de te=nic.& Iaşi@ '. Ca%og=era@ 1ordoş D.ţi de cicatri?are. Te?. .?ut foarte #u%t şi "e a!ro!ie de .. SeCent= Edition@ . Ed. Progno"ticu% funcţiona% şi de re>ncadrare "ocia%. &i%i! $.EUGEN TÂRCOVEANU into%eranţ.tor@ "e !oate indica o corecţie c=irurgica%. Dac. 8.tirea !reo!eratorie şi o "u!raCeg=erea !o"to!eratorie au contriAuit %a oAţinerea unor re?u%tate foarte Aune..@ Diacone"cu . 3)6<3*3 *. A. La?. a te=nicii şi a tacticii c=irurgica%e@ !reg. Norton 8. Ed. Norton@ S!ringer@ '. R... -*<'3 0. RecidiCe%e "unt de"tu% de rare.r. A. . ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri.

e"te Ci?iAi% di#inuat. "au #edia%.@ o Aand. La !acienţii cu =ernii =iata%e %argi@ #arginea anterioar. II) ISTORIC Pri#a fundo!%icatur.@ %iga#entu% tran"Cer" e"te aA"ent@ iar "u!rafaţa diafrag#atic. %a C%uE@ de S. !e care o ofer.* e/ fa-ian e"te de"c=iderea dintre !i%ierii diafrag#atici şi "e !re?int. 4n Carianta oAişnuit. #arginea #edia%. "uturi%e "unt !racticate !rea !rofund. a fo"t rea%i?at. denu#it. de e"ofag@ cei doi !i%ieri "e une"c !entru a for#a o "tructura fiAro<#u"cu%ar. ace"t aAord a"u!ra e"ofagu%ui aAdo#ina% şi@ #ai a%e"@ re?u%tate%e oAţinute au f. a =iatu"u%ui e"te >nt.arginea drea!t. La noi >n ţar. Duca@ >n -66*H cea #ai #are "tati"tic. a =ernii%or =iata%e. . Drago#ire"cu. aorta dea"u!ra originii aDu%ui ce%iac.trunderii accidenta%e >n !ericard dac. Liga#entu% #edian arcuat are gro"i#e şi %ungi#e CariaAi%e şi@ de oAicei@ inter"ectea?. Ni""en %a!aro"co!ic. a =iatu"u%ui e"te inerCat. La )*Q dintre indiCi?i@ fiAre%e !i%ieru%ui "tBng contriAuie >n #aniere diferite %a for#area #arginii "tBngi. din ţar. şi >nconEoar. 4n **Q din ca?uri@ fiAre%e #u"cu%are a%e !i%ieru%ui dre!t for#ea?. . a !ericardu%ui for#ea?. de frenicu% "tBng. . de nerCu% frenic dre!t@ iar cea "tBng. III) ANATO4IE Hiat. E"ofagu% face un ung=i uşor "!re "tBnga şi anterior >n #o#entu% trecerii !rin ace"t =iatu" "!re caCitatea aAdo#ina%. C.. a%e =iatu"u%uiH ace"te fiAre "e "e!ar. a =iatu"u%ui@ ceea ce eD!une %a ri"cu% !. Deşi ra#uri%e frenicu%ui nu "unt Ci?iAi%e %a!aro"co!ic@ Ca"e%e ce %e >n"oţe"c "unt eCidente. de Da%e#agne@ >n -66-. e"ofagu%. Ni""en a fo"t rea%i?at.cut din trata#entu% %a!aro"co!ic "tandardu% de aur >n cura c=irurgica%. Dr. ligamentul median arcuat. de fiAre #u"cu%are@ banda Low@ trece din !i%ieru% "tBng "!re ce% dre!t.arginea anterioar. #argini%e drea!t. ca un tune% #u"cu%ar cu %ungi#ea de '<( c#. Po"terior faţ. de o >ngroşare a tendonu%ui centra% nu#it.rit. 4n genera%@ aorta şi aDu% ce%iac nu "unt Ci?iAi%e >n cur"u% di"ecţiei =iata%e. şi "tBng.@ !ri#a fundo!%icatur.CAPITOLUL CAPITOLUL GI3 HERNII HIATALE :: CURA CHIRURGICALĂ LAPAROSCOPICĂ A HERNIILOR HIATALE I) DE5INIŢIE Progre"e%e c=irurgiei %a!aro"co!ice@ Ci?iAi%itatea deo"eAit./. Hiatu"u% e"te traCer"at doar de e"ofag şi nerCu% Cag. ligamentul transvers. a!arţine co%ectiCu%ui condu" de Prof.

e"te@ >n genera%@ uşor identificaAi%. de Hi%%@ e/te 'ea*i0at. de o !re"iune intratoracic. E!i!%oonu% ga"tro<=e!atic a"cen"ionea?.rgit Ide eDe#!%u@ =ernia =iata%. Structuri%e Ca"cu%are a%e #icu%ui e!i!%oon treAuie identificate şi !re?erCate "au c%i!ate şi "ecţionate. >ntBr?iat."i#ea !eriga"tric. 4n "ituaţii%e >n care eDi"t. ?a'ie'a anti'ef*. &'int'@..@ ri"cu% interce!t. de caCitatea !eritonea%. a =iatu"u%ui şi@ !roDi#a%@ cBţiCa centi#etri ai e"ofagu%ui aAdo#ina%. Acea"t. Liga#entu%ui ga"tro<=e!atic aco!er. de de"c=iderea ung=iu%ui %ui Hi". di"ecţia >nce!e >na%t@ a!roa!e de #arginea =iata%. !rin "ecţiunea unei !orţiuni din #icu% e!i!%oon şi a %iga#entu%ui freno<e"ofagian.. 4n ti#! ce di"ecţia !rogre"ea?. %a niCe%u% Eoncţiunii e"o<ga"trice@ a%unecate >n torace@ a"ociat."frBnge "!re =iatu" >n "!ate%e e!i!%onu%ui ga"tro<=e!atic. Pe !artea drea!t.6( de"cri".EUGEN TÂRCOVEANU Liga#entu% freno<e"ofagian e"te o fu?ionare #e#Aranoa". Po"terior@ =iatu"u% e"te >nc=i" !arţia% de ţe"ut fiAro<areo%ar "uAţire care !oate conţine şi fiAre #u"cu%are.*a'. La!aro"co!ic@ "e aAordea?. creşte !e"te -' ## Hg@ Aariera "fincteru%ui e"te de!.şit.@ >n "!ecia% >n ca?u% !acienţi%or cu =ernie =iata%.n. decBt %iga#entar. Ung=iu% Hi" are ro%u% de a >nc=ide orificiu% e"ofagian cBnd "e >nregi"trea?. CBnd !re"iunea intraga"tric.. !rin #ano#etrie. anterioar.J "e r.* e/ fa-ian infe'i ' e"te %oca%i?at %a ca!. de te%e"co!u% !%a"at o#Ai%ica%. deoarece acea"ta e"te #ai a!ro!iat. Se de"criu doi factori de ri"c: =ernia =iata%. negatiC.@ #icu% "ac IAur"a o#enta%.rii Ca"e%or e"te #ai #ic. %a "fBrşit@ du!. %a >nce!erea diCi?iunii ace"tei "tructuri !rin regiunea aCa"cu%ar. Deşi conţine cBteCa fiAre #u"cu%are@ acea"ta "tructur.. Ca%ori cre"cute a%e !re"iunii intraga"triceH >n ca?u% unei !re"iuni "fincteriene in"uficiente@ nu Ca !utea >nc=ide orificiu% e"ofagian faCori?Bnd incontinenţa şi@ "ecundar@ ref%uDu%. un orificiu =iata% %. a a!aratu%ui Ca%Cu%ar !rodu". de ung=iu% %ui Hi" şi de !en"a eDercitat. "!re =iatu"@ !ot fi interce!tate ra#uri%e =e!atice .. Ace"t %iga#ent aco!er. şi "e uneşte cu %iga#entu% freno<e"ofagian !e "u!rafaţa intern. a "traturi%or fa"ciei endoaAdo#ina%e care >nc=ide de"c=iderea dintre =iatu" şi e"ofag "e!arBnd@ a"tfe%@ "!aţiu% retro!eritonea% de #edia"tin.* $a*$.n !e#ani/! /fin#te'ian %i . cu o deficienţ..J@ !erturAarea Aarierei antiref%uD !oate fi deter#inat. Va*$a e"te re!re?entat. #arginea #u"cu%ar. Deşi ace"t !%an e"te uşor de"co!erit !rin di"ecţie Aoant. "fincterian.@ >n cea #ai #are !arte@ %oAu% caudat şi e"te tran"!arent@ a"!ect ce tentea?. #argine e"te eD!u".tu% di"ta% a% e"ofagu%ui şi e"te "u!u" !re"iunii !o?itiCe intraaAdo#ina%e deter#inaAi%. 8oncţiunea !i%ieru%ui cu gr. !rin a%unecare şi oAe?itatea. e"te@ #ai degraA. de !i%ierii diafrag#u%ui. =iatu"u%@ iniţia% !e #arginea drea!t. #oAi%i?area adecCat. Dac. Princi!a%ii factori incri#inaţi >n a!ariţia ref%uDu%ui ga"troe"ofagian "unt: deficienţa Aarierei antiref%uD Ie"ofag aAdo#ina% "curt@ ?on. Sfin#te'. şi eCidenţierea #arginii =iata%e şi a #argini%or anterioare şi %atera%e a%e e"ofagu%ui I0J. fa?. "uA ' c#@ !re"iunea "fincteru%ui "uA 0 ## HgJ@ !re%ungirea c%earance<%ui e"ofagian şi eCacuarea ga"tric.@ #e#Aranoa". a di"ecţiei %a!aro"co!ice e"te@ >n genera%@ rea%i?at.@ acea"t. a diafrag#u%ui "e!arBnd@ a"tfe%@ Aur"a o#enta%.

trece >n "!ate%e Cenei caCe inferioare şi nu !oate fi Ci?ua%i?at. "e g. re%atiC con"tant. regiune. NerCii Cagi treAuie !roteEaţi. cu !rogre"ia di"ecţiei. aAordare !re"u!une ca di"ecţia ". de di#en"iune con"ideraAi%."trBnd di"ecţia >na%t@ >n ti#! ce >n #edia"tinu% inferior "e Cor !re?erCa Ca"e%e a"ociate "to#acu%ui. Dac. o !oate de"c=ide !roCocBnd un !neu#otoraD. "tBng. "taAi%ea"c. cBţiCa centi#etri >n !%u". care irig. $a"e%e #ari din #icu% e!i!%oon "unt artera ga"tric. fie >nce!ut. arter. ra#uri #ici care trec cranian !entru a iriga e"ofagu%@ >naintea diCi?. inferioar. "tBng. 4n -'<'. şi ra#uri%e "a%e@ !recu# şi Cena ga"tric. !rogre"ea?. Artere%e frenice inferioare iau naştere "e!arat din aort. a =iatu"u%ui@ unde !oate fi interce!tat. şi o di"ecţie inadecCat. =e!atic. !rogre"iC cauda%@ "e creea?. urc. I-<( c#JH ace"ta "e >ntinde de %a =iatu"u% e"ofagian !Bn. acce"orie "au >n%ocuieşte artera =e!atic. Lungi#ea e"ofagu%ui aAdo#ina% e"te CariaAi%. Ano#a%ii%e "unt oAişnuite şi@ din ace"t #otiC@ nu e"te neoAişnuit ". Ace"t Ca"@ de di#en"iuni CariaAi%e@ >n ti#!u% di"ecţiei %a!aro"co!ice !oate fi interce!tat a!roa!e de !i%ieru% dre!t.rea difici%. $a"e%e #ici din Cecin. #oAi%i?area adecCat. >n "u" >n a!ro!ierea e"ofagu%ui@ a!oi inter"ectea?."ea"c. ?on.@ di"ecţia =iatu"u%ui "e Ca rea%i?a din"!re drea!ta "!re "tBnga. "tBng.@ !re?ent. trece >n "!ate%e e"ofagu%ui şi@ >ntr<o #anier. drea!t. >nainte !e !artea "tBng. 4n genera%@ du!. di"ecţie@ !rin tracţiunea "to#acu%ui "e !ot !une >n eCidenţ. >n cur"u% di"ecţiei. >n #edia"tinu% inferior@ "e !oate Ci?ua%i?a o %ungi#e "uficient. aAerant. E"te i#!o"iAi% !entru %a!aro"co!i"t ". >nce!e !o"terior !entru a intra >n #icu% e!i!%oon unde@ aAru!t@ "e >ntoarce cauda% aşe?Bndu<"e >ntre foiţe%e #icu%ui e!i!%oonH frecCent@ d.Q din Cariante%e anato#ice nor#a%e@ artera ga"tric. "tBng.u !rin #icu% e!i!%oon@ acea"t. ProteEarea ace"tui Ca" !oate !. o arter. uşor !i%ieru% #u"cu%ar de gr. >na%t@ a!roa!e de =iatu".@ de aceea e"te !rudent ca o arter. diafrag#u%. a e"ofagu%ui. dac.@ i#ediat dea"u!ra trunc=iu%ui ce%iac "au !rintr<un trunc=i co#un din aort. #arginea "tBng. naştere %a una "au dou. Sco!u% e"te ". "tBng. "tBng. Artera frenic. inferioar. a e"ofagu%ui Cine >n ra!ort cu !%eura !arieta%. Dac. di"ecţia %a!aro"co!ic.a%e nerCu%ui Cag şi #aEoritatea Ca"e%or. d. "e >nce!e %a #arginea !i%ieru%ui dre!t@ unde "e de%i#itea?. "!re #edia"tinu% inferior@ crania% de ace"t Ca"@ care "e #oAi%i?ea?.. "tBng. "to#acu%. De aceea@ cea #ai eficient.. >n acea"t. %a cardia. aAerant. E"ofagu% e"te #oAi%i?at odat. De %a origine@ e%e "e >ndrea!t. "e eD!un. un "!aţiu ce !er#ite !rotecţia "a. =iatu"u% #u"cu%ar >n >ntregi#e !.. 4n traiectu% "."i#ea !eriga"tric..rii >n ra#uri%e "a%e ter#ina%e@ %a o artera =e!atic. =e!atic.rii >n ra#uri%e anterior şi !o"terior care irig. du!. a"ociat. "tBng. ce di"ecţia =iata%. ace"ta re!re?int.@ dar odat. %atera% şi >n faţa !i%ieru%ui. "au trunc=iu% ce%iac. "e >ndrea!t. . fie con"erCat.@ "e >ndrea!t. TreAuie aCut >n Cedere c. Artera frenic.tatea =iatu"u%ui cu!rind artere%e frenice inferioare "tBng. Artera ga"tric. şi drea!t. ra#uri de di#en"iuni a!reciaAi%e >n acea"t. naştere@ c=iar >naintea diCi?. %oAu% caudat !entru a intra >n ficat %a niCe%u% fi"urii %iga#entu%ui Ceno".@ ".

a e"ofagu%ui. a e"ofagu%ui şi "e ana"to#o?ea?. inferioar.=ernii &a'ae/ fa-iene( !rin ro"togo%ire@ >n care Eoncţiunea e"o< ga"tric. Peritoneu% trece de !e e"ofag "!re ficat@ >n dre!tu% fi"urii %iga#entu%ui Ceno"@ for#Bnd %iga#entu% =e!ato<e"ofagian@ care re!re?int."eşte gr.@ artera diafrag#atic. Cadiere@ au trei "tadii < "tadiu% I R e"ofagu% antereior #igrea?."eşte o arter. Artere%e ga"trice "curte@ >n "!ecia% ce%e "u!erioare@ !artici!.J d."e"c Ca"e%e frenice inferioare "tBngi şi ca!"u%are "tBngi. %a!aro"co!ic !entru a eCidenţia e"ofagu% aAdo#ina%. Se de"criu trei ti!uri de +e'nii +iata*e: .EUGEN TÂRCOVEANU La!aro"co!ic@ e"ofagu% şi "to#acu% arat. #ic. De oAicei@ %a ace"t niCe% "e g..@ ce trece tran"Cer"a% şi treAuie c%i!at. dea"u!ra diafrag#u%ui@ iar ref%uDu% e"te !re?entH . foarte Aine "tratu% #u"cu%ar ro? >nc=i" a% e"ofagu%ui. Eoncţiunea e"o<cardia%. Prin tran"!arenţa "eroa"ei "e Ci?ua%i?ea?.#Bne >n aAdo#en@ ung=iu% Hi" di"!are@ ref%uDu% !oate fi !re?entH < "tadiu% II R cardia şi o !arte din "to#ac #igrea?. pars condensa a #icu%ui e!i!%oon. Artere%e care irig. >n torace@ dar Eoncţiunea e"ofagian. "tBng.@ care !oate fi di"ecat. r. "uA =iatu"u% e"ofagian@ iar fundu"u% şi o !arte . e"ofagu% aAdo#ina% iau naştere din artera coronar. "tBng. de a%unecare a e"ofagu%ui@ ce !er#ite a%unecarea organu%ui >n =iatu". Anterior şi "!re "tBnga "e g.@ >n ti#! ce >n !artea inferioar. 4n ţe"utu% retro!eritonea% "e #ai g. >ntB%nindu<"e trunc=iu% Caga% !o"terior."trea?.ai anterior şi %a drea!ta Cine >n ra!ort cu %oAu% "tBng a% ficatu%ui. diferit. Po"terior@ e"ofagu% nu e"te >nCe%it de !eritoneu@ !e faţa "a !o"terioar. Sto#acu%@ aco!erit de "eroa". . naştere@ %a niCe%u% cro"ei "a%e@ %a -<) ra#uri a"cendente I!rintre care şi ce% cardio<e"ofagian anteriorJ@ care au )<0 c# şi Ca"cu%ari?ea?. faţa !o"terioar.ne#a'e@ care@ du!. >n cur"u% di"ecţiei@ #ai a%e" !entru cardio#ioto#ie. Pe un !%an #ai !o"terior "e g. !orne"c ra#uri a"cendente care Ca"cu%ari?ea?. Din artera diafrag#atic. #arginea "tBng.@ care for#ea?.%ucitor. de 1e%"eP@ care #arc=ea?. e"te fiDat. #u"cu%ar. inferioar. !o"terioar. un "!aţiu #ic@ >nc=i" de #e#Arana freno<e"ofagian. "tBng.. Anterior şi %a drea!ta@ e"ofagu% e"te >nCe%it de !eritoneu@ !e "uA care trece@ "!re "to#ac@ Cagu% anterior."e"c !i%ierii diafrag#u%ui@ cu =iatu"u% aortic@ !rin care trec aorta şi cana%u% toracic. şi faţa anterioar.. dea"u!ra =iatu"u%ui@ "e !.@ #arginea drea!t.@ >n Cene%e ga"trice "tBngi "!re "i"te#u% !ort şi Cene%e diafrag#atice inferioare "tBngi >n Cena caC. e"te redu" %a o circu#ferinţ. Artera coronar. şi faţa !o"terioar. $ene%e e"ofagiene "e Car". Iga"tric. %a Ca"cu%ari?aţia e"ofagu%ui aAdo#ina%. o teac.=ernii =iata%e !rin a*. "e af%. 4ntre =iatu" şi e"ofag eDi"t. şi artere%e ga"trice "curte."i#ea de"cri". Hiatu"u% e"ofagian e"te un cana% #u"cu%ar oA%ic for#at@ >n "!ecia%@ de !i%ieru% dre!t@ cana% co#!%et >n !artea "u!erioar. şi nu "e !roduce ref%uDH < "tadiu% III R e"ofagu% e"te "curt@ Eoncţiunea e"o<ga"tric.@ e"te #ai a%Aicio" şi #ai "tr. cu ra#uri de"cendente din aorta toracic. >n Cene%e =e#ia?Pgo" şi a?Pgo"@ "!re caCa "u!erioar. #ecani"#u% de Ca%C.

ace%eaşi !rinci!ii şi oAiectiCe ca >n c=irurgia c%a"ic.toare e"ofagu%ui di"ta%@ indiferent de %oca%i?area ace"tuia IintraaAdo#ina%. #ecani"#u% "fincterian şi !e ce% de Ca%C. ung=iu% %ui Hi" şi re"taAi%eşte "i"te#u% Ca%Cu%ar.J. de !artea "tBng. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII Te=nici%e %a!aro"co!ice re"!ect. 4n =ernii%e !arae"ofagiene !redi"!u"e %a co#!%icaţii trata#entu% c=irurgica% eate #ai frecCent indicat. te=nic.rii e"ofagu%ui e"te #ai #are. Totodat. &e'aţia ?e*/e= cu Ca%C.'-iei *a&a' /# &i#e a +e'nii* ' +iata*e ur#. "i#!to#ato%ogia !e ter#en %ung >n 6. fundo!%icatur. a e"ofagu%ui@ >n Euru% c.rirea a#!%itudinii unde%or !eri"ta%tice de %a niCe%u% e"ofagu%ui@ !recu# şi a c%earance<u%ui ga"tric.@ acea"t. >n 6.'a Ni//en. Du!. "e ro"togo%e"c !e %Bng. corectea?. recon"tituie cardia din !unct de Cedere anato#ic !rin aducerea e"ofagu%ui di"ta% >n !o?iţie intraaAdo#ina%.re"c ". V) INDICAŢII( CONTRAINDICAŢII T'ata!ent.nd &*i#at. care e"te !rin".`. Cariant.u inferior.'-i#a*( re"!ectiC fundo!%icatura Ni""en@ a#endea?.@ Ara=ie"ofag@ "teno?e e"ofagiene "trBn"e@ =ernii =iata%e "trangu%ate@ oAe?itate #orAid. un #anşon care Ca creşte !re"iunea %a ca!. >n aducerea e"ofagu%ui şi a .- din #area curAur. Acea"t. Se f * /e/# d .* #+i'.Q din ca?uri !rin creşterea !re"iunii "fincteru%ui e"ofagian inferior şi #. !o"terioar. re"taAi%ea"c. un ung=i adecCat %a niCe%u% Eoncţiunii e"o<ga"trice. Ce% #ai frecCent !racticat !rocedeu antiref%uD e"te f.* Hi** care con"t. Ce% #ai frecCent@ e"te !racticat &' #ede.Q din ca?uri din =ernii%e =iata%e@ indi#aţia c=irurgica%.&et care rea%i?ea?. de '+. şi o !arte din "to#ac "unt a"cen"ionate >n torace. %a #arginea drea!t_ a e"ofagu%ui şi %a !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui.* T . "e rea%i?ea?. C nt'aindi#aţii*e 'e*ati$e "e refer. #oAi%i?area e"ofagu%ui@ "e aduce o !orţiune din fundu"u% ga"tric >n Euru% e"ofagu%ui şi "e "uturea?. >n #edia"tinH =ernii !i6te( >n care Eoncţiunea e"o<ga"tric. de fundo!%icatur. ° reduce "e#nificatiC !iro?i"u% şi e"te eficient.'i de inte'$enţii #+i'. recon"tituie o !re"iune "uficient. %a antecedente c=irurgica%e e"o<ga"trice@ ciro?. Pe ca%e toracic. InterCenţia "e Ca efectua nici !rea deCre#e@ nici !rea tBr?iu@ cBnd e"ofagu% şi<a !ierdut contracti%itatea. "au intratoracic. =e!atic. şi for#area ung=iu%ui %ui Hi".re"c ".'-i#a*e3 a) P' #edee*e !e#ani#e aduc fundu"u% ga"tric >n Euru% e"ofagu%ui rea%i?Bnd o creştere a !re"iunii core"!un?. o =e#iCa%C. re"taAi%ea"c. ti&.ruia creea?. de (0. $i?iAi%atea e"te net "u!erioar. fiind for#a%.. e"te &' #ede. >n =ernii%e !rin a%unecare "i#!to#atice. cu =i!erten"iune !orta%. a =ernii%or =iata%e. #area curAur..@ ".tu% ". %a niCe%u% e"ofagu%ui di"ta% şi ". P'in#i&ii*e #+i'. a%t. >n aAordu% %a!aro"co!ic@ dar ri"cu% !erfor. A) P' #edee*e anat !i#e ur#.

Di"!o?itiCu% o!erator !entru cura %a!aro"co!ic. C+i'. >nc=iderea =iatu"u%ui.@ cu eD!%or. curA.°J@ cu #e#Are%e inferioare >n aAducţie I!o?iţie gineco%ogic. G) TEHNICA OPERATORIE dat.ai rar@ c=irurgii "e aşea?.tor >n eCantai !entru ficat@ !en". ## !e %inia #edian.J.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ >n uşor anti< Trende%enAurg I&oL%er %a '.onitoru% "au #onitoare%e "unt aşe?ate %a eDtre#itatea cefa%ic. "uA ane/te0ie -ene'a*. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE P'e-. na"o<ga"tric.toru% =e!atic@ un . &ig.ri%e nece"are ane"te?iei genera%e. >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ cu cBte un aEutor de o !arte şi de a%ta a "a Ica#era#anu% "e af%. VIII) DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient. ## "uAco"ta% dre!t >n =i!ocondru% dre!t !entru de!. .rt.EUGEN TÂRCOVEANU cardiei >n aAdo#en şi fiDarea cardiei %a %iga#entu% arcuat du!. cu intuAaţie orotra=ea%.turi de in"tru#entaru% c%a"ic Iac $ere""@ ( trocare de -. -. !entru tracţiunea Ca%Cei. .. ce%ei a !roceduri%or #ecanice I'J. articu%at. Se introduc ce%e%a%te ) trocare "uA contro%u% Cederii: un trocar de * "au -. a =erniei =iata%e I*J. %a drea!ta Ao%naCu%ui. -J.%are<a"!irare@ a!%icator de c%i!uri@ =ooNJ@ #ai "unt nece"are !en"e atrau#atice 1aAcocN@ de!. VII) ANESTEZIE !eraţia "e efectuea?. Procedeu% are efecte "ecundare ne"e#nificatiCe@ dar eficienţa "a >n ti#! e"te inferioar.rt. "!.'-. ##@ ' trocare de * ##@ ' reductoare de * ## ( *a&a' /# & de 30`@ foarfece dre!t şi curA@ !en"e de di"ecţie@ canu%.. Se introduce o "ond. cu cea din o!eraţia c%a"ic. IG) INSTRU4ENTAR A%.ti'ea &'e &e'at 'ie e"te "i#i%ar.* "e aşea?. in"tituit !neu#o!eritoneu%@ "e introduce trocaru% o!tic de -. a Ao%naCu%ui.@ %a *<0 c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui. %a drea!ta Ao%naCu%uiJ I&ig.

a #ai fi nece"ar.i e/ fa-ian Se de"c=ide %arg #icu% e!i!%oon de<a %ungu% #icii curAuri !Bn. %iga#entu% freno< e"ofagian@ e%iAerBndu<"e !erete%e e"ofagian anterior. Di/e#ţia +iat. Pi%ieru% dre!t diafrag#atic e"te di"ecat de %a CBrf !Bn. ##@ unu% "uADifoidian şi a%tu% %a #arginea %atera%. %a niCe%u% ra#uri%or Caga%e eDtraga"trice@ Areş. %iga#entu% ga"tro<=e!atic şi !rin tracţiunea >n Eo" şi "!re "tBnga a ung=iu%ui Hi".oAi%i?area #arii curAuri ga"trice I-J Du!. E"te inci?at./. Di"ecţia >nce!e din !artea drea!t.oAi%i?area e"ofagu%ui e"te !erfect rea%i?aAi%. Se Cor #enaEa Cagu% anterior şi Ca"e%e !ree"ofagiene. Inci?ia continu. co#!%et.*.aneCra e"te #ai difici%. Di"ecţia =iatu"u%ui e"ofagianI-J &ig. . care >nde!. du!. Du!.trocar de * ## "uAco"ta% "tBng@ >n =i!ocondru% "tBng !entru !en"a atrau#atic. Ce% #ai greu de eCidenţiat e"te !erete%e !o"terior a% e"ofagu%ui. identificarea !i%ieru%ui diafrag#atic dre!t !rin !eritoneu% care aco!er. ficatu% e"te cirotic "au %oAu% "tBng e"te =i!ertrofiat. °./. a !i%ieru%ui "tBng . inci?ia !eritonea%.i e/ fa-ian care "e rea%i?ea?_ !rin ridicarea %oAu%ui "tBng =e!atic@ ge"t ce faCori?ea?.@ >n ti#! ce cea #ai #are !arte din !orţiunea inferioar. &ig.rtea?. foiţa !eritonea%. ce "e ter#in. !rinderea e"ofagu%ui cu !en"e tractoare. .r. "e!ararea e"ofagu%ui de ţe"utu% areo%ar din Eur. 'J. '. di"ecţia #arginii dre!te a e"ofagu%ui@ "e e%iAerea?.. de !i%ieru% "tBng tracţionBnd >n Eo" fundu"u% ga"tric cu o !en". #arginea "tBng. şi nece"it. di"ecţia ţe"uturi%or !erie"ofagiene I&ig. >n e6&. ce ofer. "!re "tBnga "!re ?ona >n care ace"t %iga#ent e"te #ai %arg@ niCe% %a care %iga#entu% e"te diCi?at "uA contro%u% %a!aro"co!u%ui de (. Nu "e reco#and. a dre!tu%ui "tBng@ >ntre trocaru% o!tic şi ce% din =i!ocondru% "tBng. (. trocare o!eratorii de -. dac. "to#acu%H dou.@ f.ne'ea +iat. acce" "!re !i%ieru% dre!t diafrag#atic. care aco!er. eta!e: !re!ararea =iatu"u%ui e"ofagian şi rea%i?area Ca%Cei.*. O&e'aţia Ni//en are dou.@ !ri#u% ti#! a% interCenţiei con"t. . eD!%orarea %a!aro"co!ic. %a Aa?. 1aAcocN atrau#atic.

Di"ecţia >n Euru% e"ofagu%ui "e efectuea?. a e"ofagu%ui@ %iga#entu% freno<e"ofagian e"te "ecţionat f. a e"ofagu%ui >n !o?iţie corect.a%oneP (( & >n e"ofag@ a!oi@ !rin de!%a"area >na!oi şi >nafar. retroe"ofagian@ un a"i"tent Ca a!uca Ca%Ca şi o Ca #enţine %a #arginea drea!t. %a di"ecţia =iatu"u%ui decBt ".rii !%eurei "au a !erete%ui ga"tric. c%i!uri. Di"ecţia intra#edia"tina%. cu c%i!uri. atrau#atic.i -a/t'i# i#!une "ecţionarea !ri#e%or )<* Ca"e "curte din !orţiunea >na%t.r. trecut. curA. "to#acu% cauda% şi %atera%@ ceea ce Ca !er#ite di"ecţia !i%ieru%ui dre!t. care fundu"u% ga"tric !oate fi #oAi%i?at co#!%et. Rea%i?Bnd "trict nu#ai di"ecţia =iata%.t. Se introduce un di%atator .H >n ace"t #o#ent eDi"t.EUGEN TÂRCOVEANU Ca fi eCidenţiat.@ #ai a%e" dac. !rin "!ate%e e"ofagu%ui@ care a!uc. Se >nce!e !rin #oAi%i?area "to#acu%ui din !o?iţia #edian... i?o%area co#!%et. !o"iAi%itatea de difu?iune a C ' >n #edia"tin@ >n genera% Aine to%erat. Du!. a #icii curAuri I&ig. atent !entru a nu %e?a !erete%e !o"terior a% e"ofagu%ui #edia"tina% "au !%eura "tBng. treAuie efectuat. deoarece@ datorit. De #u%te ori@ >n =ernii%e =iata%e #ari "ecţiunea Ca"e%or "curte nu e"te nece"ar. ten"iune >n Euru% e"ofagu%ui. dac. "!re drea!ta@ #aneCr. Se fo%o"eşte o !en". tracţiune !artea "u!erioar. S. (J. 4n fina%@ e"ofagu% treAuie di"ecat !e o %ungi#e de ce% !uţin * c#. 4n !re?enţa unei =ernii =iata%e %argi e"te #ai Aine ". 4naintea oric. Endoc%i! şi "e "ecţionea?. trecerea Ca%Cei ga"trice.r. di"ecţia >n "iguranţ. a $a*$ei "e rea%i?ea?. Se trece >n Euru% e"ofagu%ui un şnur care !er#ite #oAi%i?area e"ofagu%ui inferior şi eD!unerea !i%ieri%or diafrag#atici. trecut. fie adu". a Ca%Cei de"!rin"e de !e fundu"@ "e Cerific. He#o"ta?a "e rea%i?ea?. a Eoncţiunii ga"tro<e"ofagiene.oAi%i?area #arei curAuri e"te rea%i?at. %e?area !erete%ui e"ofagian.*.rtarea a a!roDi#atiC * Ca"e "curte@ du!. f. Ca"e%e "curte >ntre dou. >nde!.rei di"ecţii a retroe"ofagu%ui e"te oA%igatorie %oca%i?area !i%ieru%ui dre!t şi #arcarea %i#itei dintre e"ofagu% #edia"tina% şi ce% aAdo#ina%. a"cendent@ cu atenţie !entru a nu %e?a nerCu% Cag.ri i#!erfecte@ eDi"t. $a"e%e "curte "unt i?o%ate !rin e%ectrocoagu%are cu =ooN<u%. cu un in"tru#ent Aont şi "e creea?. . !er#it./.nd. . ce eD!une %iga#entu% ga"tro<"!%enic. ri"cu% %e?. 4 "i*i0a'ea f. f.r. . a =erniei şi Ca fi !o"iAi%. !entru ca Ca%Ca ". Se tracţionea?.'a &i*ie'i* ' Se a!ro!ie !i%ierii "uturBndu<i cu dou.. inci?ia #icu%ui e!i!%oon e"te "uficient de %arg. du!.nea 'et' e/ fa-ian. fire nere"orAaAi%e@ cu noduri intra< "au eDtracor!orea%e@ reca%iArBndu<"e a"tfe% orificiu% =iata%.oAi%i?area fundu"u%ui ga"tric e"te nece"ar. T'a#ţi.@ "e oAţine reducerea !rogre"iC. a fundu"u%ui ga"tricH odat. Di"ecţia !i%ieru%ui "tBng !rogre"ea?. nu "<a !rodu" nici o %e?iune %a ace"t niCe%. unei Ci?ua%i?.. "e >ncerce di"ecţia intra#edia"tina%. un "!aţiu de"tu% de %arg care ". cu o !en". "e recurg.

'a *a&a' /# &i#. &iDarea Ca%Cei >n fundo!%icatura Ni""en %a!aro"co!ic. R //etti Cea #ai "i#!%. a e"ofagu%ui şi@ >n fina%@ !e #arginea %iAer. I'J Ti#!u% ce% #ai i#!ortant a% interCenţiei >% con"tituie f.) Cu un !ort<ac "!ecia% "e trece un ac cu fir nere"orAaAi% '<. a Ca%Cei. defectu% "fincterian@ orificiu% =iata% şi creea?. !e !artea "tBng. de (<) c# I&ig. a Ca%Cei ga"trice@ !e !erete%e anterior a% e"ofagu%ui şi !e !artea drea!t. rea%i?ea?. GI) VARIANTE TEHNICE 5. Pentru a ca%iAra e"ofagu% "e fo%o"eşte o "ond. . cu fire "e!arate. a fundu"u%ui >n confecţionarea unei Ca%Ce %argi@ !reCenind a"tfe% "u!racorecţia "fincteru%ui e"ofagian inferior care e"te o "ur".'a &' &'i. Ancorarea e"ofagu%ui cu ur#. !re"iona%. S!re deo"eAire de !rocedeu% Ni""en@ nu e"te nece"ar.a. o Aarier. DrenaEu% nu e"te >ntotdeauna nece"ar.toare%e (<) fire e"te facu%tatiC. "ecţiunea Ca"e%or "curte uti%i?Bndu<"e doar faţa anterioar. . Reducerea =erniei =iata%e aduce "fincteru% e"ofagian inferior >n aAdo#en re"taAi%indu<i tonu"u% şi for#ea?. te=nic.&ig. de fundo!%icatur. co#!%et. Se contro%ea?. ).@0i/. trecut.a%oneP groa". %a (0. Pri#u% fir e"te !%a"at %a ' c# dea"u!ra Eoncţiunii e"o< ga"trice şi e"te trecut "ucce"iC !rin !erete%e anterior a% fundu"u%ui ga"tric@ !e faţa anterioar.anşonarea >n Euru% e"ofagu%ui "e rea%i?ea?.nd &*i#at. fi?io%ogic. un #ecani"# Ca%Cu%ar antiref%uD. %a!aro"co!ic. a Ca%Cei efectuBnd o "utur. !e o di"tanţ. e"te te=nica Ro""etti care corectea?. de di"fagie. 4nc=iderea orificiu%ui =iata% >n "!ate%e e"ofagu%ui aAdo#ina% "e o!une =ernierii "to#acu%ui >n torace@ iar Ca%Ca oAţinut.. . cB#!u% o!erator şi "e eDtrag trocare%e "uA contro% %a!aro"co!ic.rii Ca%Cei. =e#o"ta?a@ "e "!a%.. )J. >naintea confecţion. o fundo!%icatur.nd &*i#at.

a. 1aAcocN atrau#atic.'a & /te'i a'. de di"fagie. cei doi !i%ieri. . 2) Re#a*i"'a'ea 'ifi#i. %a -3.ri de #oti%itate e"ofagian. 3) 5. şi reducerea =erniei =iata%e@ !recu# şi cu Cerificarea condiţii%or anato#ice care !er#it de"f. e"ofagu% de Eur<>#!reEur !e o di"tanţ.rii Ca%Cei "e introduce >n e"ofag o "ond. de 0. 'ed. Inte'$enţia >nce!e cu eD!%orarea %a!aro"co!ic. !eraţia T . nere"orAaAi%e !rin #arginea "tBng. o =e#iCa%C.'a &' &'i. !en". e"te trecut. o di"ecţie A%Bnd.tor introdu" !rin trocaru% e!iga"tric. eCidenţiate #ano#etric. Ca şi !entru !rocedeu% Ni""en@ /e # nt'aindi#.@0i/. ga"tric. "uficient.şurarea ti#!i%or o!eratori >n "iguranţ. #icu% e!i!%oon şi !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui eD!unBndu<"e #e#Arana freno<e"ofagian.etoda e"te indicat.. acea"t.*. difer. Se con"erC. )<.` care "e "uturea?. *a&a' /# &i#. rificiu% =iata% e"te #icşorat "uturBnd cei doi !i%ieri cu fir nere"orAaAi% '<. %a a#Ae%e #argini a%e e"ofagu%ui şi %a !i%ieru% dre!t I&ig. Se trec (<) fire de "utur. a Ca%Cei@ e"ofag şi #arginea drea!t.. te=nic.. &ig. 5. !erete%e anterior a% fundu"u%ui@ !e care >% trece retroe"ofagian@ confecţionBnd a"tfe% o Ca%C. Cagu% anteriorH "e efectuea?. >n og%ind. !o"terioar.*. !eritoneu% %a niCe%u% orificiu%ui =iata% şi "e !.rii orificiu%ui =iata% şi a confecţion. a #e?oe"ofagu%ui !o"terior identificBndu<"e Cagu% !o"terior.i +iata* TracţionBnd anterior "to#acu%@ "e eCidenţia?. 4n cur"u% o!eraţiei "e Ca re"!ecta integritatea nerCi%or Cagi şi "e Ca !reCeni "u!racorecţia Eoncţiunii e"o<ga"trice@ "ur".@ aEutBndu<ne de dou. Di"ecţia "e eDecut. Se eCidenţia?../..&.nd &*i#at. &.nd &*i#at. de te=nica Ni""en doar !rin #oda%itatea de fina%i?are a interCenţieiH "e creea?.&et %a!aro"co!ic. 4n ti#!u% reca%iAr. %a Ao%naCii cu ref%uD şi tu%Aur. Te+ni#a &e'at 'ie a'e t'ei ti!&i) :) Di/e#ţia +iat. %arg. !ort<aceH "unt nece"are -<( fire de "utur. cu un in"tru#ent Aont "au cu un di"ector curA. Se trage "to#acu% >n Eo" şi "e e%iAerea?.#e'ea +e'niei LoAu% "tBng a% ficatu%ui e"te ridicat cu un de!.i d. %a Ao%naCii cu tu%Aur. !rin "!ate%e e"ofagu%ui tracţionat anterior şi a!uc.trunde >n "!aţiu% !erie"ofagian. Se "ecţionea?. *J.@ cu nod intra< "au eDtracor!orea%.rt.ri de #oti%itate e"ofagian. %a (0.EUGEN TÂRCOVEANU Indi#aţii*e "unt "i#i%are ce%or a%e c=irurgiei c%a"ice. &undo!%icatura Tou!et I*J . *.

diafrag#atic. din %iga#entu% fa%cifor# cu foarfece%e "au cu =ooN<u%. "uficient de %arg..tatea di"tanţei Difo<o#Ai%ica%e şi !ara#edian dre!t@ %a ace%aşi niCe% cu trocaru% o!tic. In"erţia %iga#entu%ui rotund %a niCe%u% o#Ai%icu%ui e"te "ecţionat. Se tracţionea?. "e >#!inge >nainte e"ofagu% aducBndu<"e firu% care tracţionea?. care ". !re"iunea "fincteru%ui e"ofagian inferior@ de aceea e"te nece"ar. a "to#acu%ui. Se e%iAerea?. e%iAerBndu<"e !ereţii anterior şi !o"terior ai e"ofagu%ui. .i Hi/ "uturBnd cu fire "e!arate fundu"u% ga"tric %a #arginea "tBng.* *. Se identific. Practicarea ace"tui !rocedeu e"te@ totuşi@ %i#itat. Se identific. cu atenţie !i%ieru% "tBng !roteEBnd o arter. Din acea"t. *i-a!ent ' t. Gradu% de tracţiune a %iga#entu%ui #odific. Pri#u% ti#! con"t. %igaturi de catgut@ firu% !roDi#a% fiind %. >n ! "i*i0a'ea e/ fa-. #. a %iga#entu%ui rotund şi dea"u!ra ficatu%ui@ c%i!Bnd@ %a neCoie@ ra#u% Ca"cu%ar #ai i#!ortant de %a ace"t niCe%. di"ecţie "!re in"erţia o#Ai%ica%. a "to#acu%ui.i. a e"ofagu%ui.*. Se "ecţionea?.nd( !racticat. a!oi !i%ieru% dre!t cu un ta#!on #ontat "au cu foarfece%e@ eCitBnd !e cBt !o"iAi% e%ectrocoagu%area.. nerCu% Cag anterior şi "e e%iAerea?. decBt >n ca?u% =ernii%or =iata%e %argi. "i#u%tan o #ano#etrie e"ofagian... nerCu% Cag dre!t. ##Hg şi "e fiDea?.n-+i. inferioar. e"ofagian. %a 6*Q.nd con"erCBnd arcade%e Ca"cu%are din %iga#entu% fa%cifor#@ !ara%e%e cu %iga#entu% rotund. De a"e#enea@ /e 1n#+ide . !er#it.*. Se ridic. Re?u%tate%e tardiCe Aune şi foarte Aune aEung !Bn. Ur#. >n Eo" "to#acu% !rin?Bnd !erete%e anterior cu o !en". %a Ao%naCii cu =ernii =iata%e #ici şi "to#ac #ic care nu "e !retea?. acea"t. de %iga#entu% rotund !Bn.toru% ti#! e"te ! "i*i0a'ea *i-a!ent. Trocaru% o!tic e"te introdu" %a "tBnga %iniei #ediane@ "u!rao#Ai%ica%@ iar trocare%e acce"orii "uADifoidian dre!t@ de o !arte şi de a%ta a #argini%or %atera%e a%e dre!ţi%or@ >n =i!ocondru% dre!t şi "tBng@ %a Eu#. ?ona aCa"cu%ar. Sutura !i%ieri%or nu e"te nece"ar. !o?iţie@ firu% e"te tra" !e faţa anterioar. ori?onta% !eritoneu% %a niCe%u% =iatu"u%ui e"ofagian@ "e "ecţionea?. Ca'di &e6ia *a&a' /# &i#. Nu au fo"t "e#na%ate co#!%icaţii tardiCe ca di"fagia !o"to!eratorie@ "indro#u% #anşetei "trBn"e@ te%e"co!area@ a"cen"iunea Ca%Cei >n torace.. Procedeu% e"te difici% de rea%i?at şi nu a intrat >n !ractica oAişnuit. Prin di"ecţie@ "e creea?. >ntre dou. Cu o !en". atrau#atic. %oAu% "tBng a% ficatu%ui şi "e tracţionea?. !re"iunea aEunge %a -*<'. cu fire nere"orAaAi%e (<. %a fundo!%icatur. !ri#a dat.@ >n -66. Se continu.. Se "ecţionea?.i ' t.Re?u%tate%e i#ediate şi tardiCe "unt "u!erioare ce%or%a%te !rocedee. %iga#entu% rotund %a #arginea "tBng. %a faţa anterioar. trecerea %iga#entu%ui rotund.tre Nat=an"on@ con"t."at %ung !entru a !er#ite trecerea %iga#entu%ui rotund >n Euru% e"ofagu%ui. #e#Arana freno< e"ofagian. >n ada!tarea !rocedeu%ui c%a"ic de"cri" de NarAona<Arnau.@ de c. atrau#atic. >n "!ate%e e"ofagu%ui o ferea"tr.

te=nic.@ Ao%naCu% fiind eDternat du!. dou. Perforaţii%e e"ofagiene "auTşi ga"trice "unt ce%e #ai i#!ortante co#!%icaţii. %a!aro"co!ic@ o reco#and. ra!id. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Po"to!erator@ "e eDtrage tuAu% na?o<ga"tric du!.nd &*i#at.'a Ni//en e/te #ea !ai . a e"ofagu%ui. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC A$anta2e*e te=nici%or %a!aro"co!ice "unt eCidente: eCitarea co#!%icaţii%or !arieta%e@ eCo%uţie !o"to!eratorie "i#!%. P' te0a An-e*#+iR e"te o Ca%C. Po"to!erator( !ot ". >ntre -@0Q şi -.@ deci co"t #ai #ic@ reintegrare "ocio<!rofe"iona%.( dar !re?int. Re?u%tate%e !o"to!eratorii oAţinute !rin acea"t. "ecţiunea Ca"e%or "curte@ con"erC..@ re%atiC "i#!%.EUGEN TÂRCOVEANU P' #ede. Dintre toate !rocedee%e de refacere a "i"te#u%ui Ca%Cu%ar antiref%uD@ f.u ga"tro<=e!atic.ti*i0at. !oate fi re%uat. ". Dint'e # !&*i#aţii*e &'e# #e "e citea?.. acea"t.#Bni. din !%a"tic@ de #. un !rocedeu "i#i%ar3 "utura !i%ieri%or@ >nc=iderea ungiu%ui Hi" şi cofecţionarea unei =e#iCa%Ce anterioare !e care o "uturea?.Q.tur. (<* ?i%e. du!. ra#u% Caga% anterior cu ra#u% ". Rata # n$e'/ii* ' e"te cu!rin". ri"cu% %e?iuni%or "!%enice trau#atice. GII) ACCIDENTE EI INCIDENTE INTRAOPERATORII In#idente*e int'a &e'at 'ii ra!ortate >n %iteratur. ga"tro<e"ofagian. I"indro#u% K#anşetei "trBn"eGJ@ te%e"co!area "to#acu%ui !rin Ca%C. anterioar. o =e#iCa%C. a!ar. c=irurgica%.turi%e şi eructaţii%e GIV) SECHELE 4n genera%@ nu "e >nregi"trea?.ri#i diferite@ care "e !oate #onta şi %a!aro"co!ic.QJ@ =e#oragie !rin %e?iuni "!%enice.@ "!ita%i?are "curt. te=nic.: "indro#u% de "u!ercontinenţ. nu !er#ite C. du!. %a #aEoritatea Ao%naCi%or %a care e"te indicat trata#entu% c=irurgica% a% ref%uDu%ui ga"tro<e"ofagian !rin =ernie =iata%. co#!%icaţii%or !o"to!eratorii@ acea"t. %a #arginea drea!t. Datorit. o di"fagie tran?itorie şi Aa%on. ActiCitatea "ocio<!rofe"iona%. Procedeu% Ro""etti@ %i#itBnd di"ecţia !o%u%ui "u!erior ga"tric@ >n%.!t. >nc=iderea ung=iu%ui %ui Hi". ( une%e dintre ace"te inconCeniente i#!unBnd reinterCenţia. Printre # !&*i#aţii*e ta'di$e "e citea?. N nai**e uti%i?ea?.* D ' uti%i?ea?.@ .ri datorate fa!tu%ui c. %a !%. "e refer. "ec=e%e.r". cu %ic=ide. nu e"te frecCent fo%o"it.gi a%e e"ofagu%ui I'QJ@ !neu#otoraD I'QJ@ e#fi?e# #edia"tina% I'. -' ore@ cBnd "e !oate re%ua a%i#entaţia natura%. te=nic.@ a"cen"iunea Ca%Cei >n torace@ recidiCa "au !er"i"tenţa e"ofagitei şi "indro#u% de denerCare Caga%. Se reia tre!tat a%i#entaţia nor#a%. Co%Cu%u"u% ga"tric şi co#!%icaţii%e !u%#onare.

0J. Hiatu"u% e"ofagian e"te aAordat !rin "ecţiunea %iga#entu%ui ga"tro<=e!atic >n ?ona #edie.etoda e"te #ai !uţin co"ti"itoare decBt cea c%a"ic.gii "unt de!. crania% %a )*X şi "e fiDea?.ne'ea +iat. Eoa".. a e"ofagu%ui şi >n Eo" !Bn. c%ar@ "u!rafaţa #edian. )<-' ". a ficatu%ui şi =iatu"u% e"ofagian./.*.a"a de o!eraţie "e aşea?. atent. >n Trende%enAurg inCer"at@ iar de!. eD!unere@ di"ecţia =iatu"u%ui e"te difici%. decBt >n te=nica c%a"ic. şi@ nu >n u%ti#u% rBnd@ eD!erienţ. &.rgeşte crania% !e"te faţa anterioar. . %a '*Q din ca?uri@ Ca di"!. .*.@ nece"it. de conCer"ie şi !rin re?u%tate%e !e ter#en %ung. A"tfe% "e ridic. .. . acea"t.rtea?. cu un de!.nd. ace"te Ca"e@ fundo!%icatura "e Ca rea%i?a@ #ai curBnd@ cu o !orţiune a cor!u%ui "to#acu%ui decBt cu forniDu%. e"ofagu%@ "e di"ec. ti#! şi e"te !ericu%oa".rea du!. o "e%ecţie Eudicioa".i -a/t'i# !rin "ecţiunea Ca"e%or ga"trice "curte e%iAerBndu<"e -T( !roDi#a%. Deşi Ci?iAi%itatea e"te #ai Aun. Un retractor de cauciuc #oa%e "e trece >n Euru% e"ofagu%ui eDc%u?Bnd Cagu% !o"terior.re?u%tat co"#etic deo"eAit. a Ao%naCi%or@ o te=nic."o"@ !Bn.tor OeinAerg cu o Ca%C. a %iga#entu%ui ga"tro<=e!atic e"te "ecţionat şi inci?ia "e %.tor "!ecia%@ co#AinBnd un de!.i e"ofagian "e rea%i?ea?.rt. a !i%ieri%or diafrag#atici dre!t şi "tBng. "unt >ncuraEatoare !rin #orAiditatea redu". 4 'ta*itatea & /t &e'at 'ie e"te "uA -Q.rt. Ace"t de!. Re0. cu ! "i*i0a'ea f.@ aAordu% %a!aro"co!ic cere eD!erienţ.tor e"te aşe?at >ntre !artea inferioar. digita% circu#ferenţia% !Bn. %a niCe%u% #edia"tinu%ui !o"terior.rt. E/ fa-. E"te nece"ar. %a !i%ieru% "tBng a% =iatu"u%ui e"ofagian. >n 0+< 3*Q din ca?uri.rt.toru% "e ridic. Dintre acu?e%e !o"to!eratorii@ di"fagia tran?itorie@ care !oate aEunge !Bn. Porţiunea cefa%ic.!t. !erete%e anterior a% torace%ui şi "e >nde!. !eraţia continu.rtate %atera% cu un de!.rt.@ o rat. CURA CHIRURGICALĂ CLASICĂ A HERNIILOR HIATALE 5UNDOPLICATURA NISSEN TRANSA?DO4INALF DESCHISF E6&. Date%e !uA%icate >n %iteratur.argini%e !%.. ţe"utu% fiAro<gr.*tate ta'di$e Aune şi foarte Aune "e >nregi"trea?.* /e di/e#. Dac. nu "e "ecţionea?. c=irurgica%.r. de un cadru ataşat %a #a"a de o!eraţie.tor 1a%four.#Bni. ficatu% din ?ona o!eratorie. . 4n ti#! ce "e tracţionea?. cBnd =iatu"u% e"te e%iAerat şi "e eCidenţia?. 1a%four. a #arii curAuri I&ig.

2e"utu% ce%u%o<gr.EUGEN TÂRCOVEANU &ig. Perete%e anterior a% forniDu%ui e"te tra" !e"te !erete%e anterior a% e"ofagu%ui.oAi%i?area #arii curAuri ga"trice I+J &ig.* e"ofagian e/te 1n#+i/ !rin tracţionarea e"ofagu%ui c.ta"e .@ !entru a nu deter#ina "teno?.ndi#e. +J. I&ig. >n fire%e "u!erioare a%e "uturii@ !e !artea drea!t. Procedura "e co#!%etea?. &rJ >n "to#ac. trecerea cu uşurinţ. +.rtat !entru a identifica Eoncţiunea şi a faci%ita a!ro!ierea Ca%Cei fundice de e"ofag. . "curt. "ecuri?at."o" de !e faţa anterioar. 3J. nu "e !rind.cuţe de tef%on şi "utur. a Eoncţiunii e"o< ga"trice e"te >nde!./. a =iatu"u%ui şi di"fagie. E"te i#!ortant ". !rin !%. I&ig. !i%ierii dre!t şi "tBng cu fire "e!arate@ de #. La "fBrşit@ =iatu"u% treAuie ". Reca%iArarea e"ofagian I+J =iatu"u%ui Hiat.tre "tBnga şi "e "uturea?. . Ane"te?i"tu% trece o "ond. #onofi%a#ent nere"orAaAi%. fa"cia diafrag#atic. a unui deget !arae"ofagian. Se oAţine o aco!erire a e"ofagu%ui di"ta% >ntre !ereţii anterior şi !o"terior ai forniDu%ui.Unii autoriI+J rea%i?ea?. groa". !er#it. o Ca%C. Perete%e !o"terior a% forniDu%ui@ e%iAerat@ e"te tra" !rintre trunc=iu% Caga% dre!t şi !erete%e !o"terior a% e"ofagu%ui. I0. cu 'ea*i0a'ea $a*$ei f. 0.

e"te nece"ar@ diafrag#u% e"te inci?at circu#ferenţia% %a '<( c# de !erete%e toracic !e o di"tanţ. TreAuie !re?erCat.ta un e"ofag "curtat şi@ de aceea@ aAordu% tran"toracic e"te !referat !entru #aDi#a #oAi%i?are a e"ofagu%uiH *. "!aţiu% $II interco"ta% I%a niCe%u% #arginii "u!erioare a coa"tei a $III<aJ.i de %a niCe%u% diafrag#u%ui !Bn. Ace"t aAord !er#ite o eD!unere Aun. >n "!aţiu% $I interco"ta% I%a niCe%u% #arginii "u!erioare a coa"tei a $II<aJ. #aneCr. de circa -.tu% "tBng "au anterior a% "uturii >n U "e Ca trece #ai #edian şi "u!erior !e !erete%e "u!erior a% forniDu%ui@ acea"t. Pacient cu e"ofag "curt@ a"ociat@ de oAicei@ cu "teno?. treAuie ". "e fo%o"eşte o "ond. a #ontaEu%ui !recedent !e a#Ae%e !. reducBnd dia#etru% intern a% Ca%Cei. TreAuie eCitat.&ig./. dac. şi o interCenţie #ai !reci". nu "e !oate rea%i?a@ Ca%Ca e"te !rea "trBn". de diafrag# !e !erete%e toracic@ !entru "utura #uşc=iu%ui. a aAdo#enu%ui "u!erior !rin inci?ia diafrag#u%ui.@ ca!. !entru a !er#ite trecerea indeDu%ui Ie"ofagu% conţinBnd "ondaJ.@ ca!. Rea%i?area şi fiDarea Ca%Cei !e !%. Pentru !acienţii care au >n antecedente o interCenţie antiref%uD deficitar. Ca%Ca e"te !rea %arg.*. a diafrag#u%ui@ !er#ite eD!unerea "i#u%tan. eD!unerii "%aAe@ iar aAordu% tran"toracic !er#ite o eD!unere #u%t #ai Aun. cu interCenţia antiref%uD "e !oate trata c=irurgica% şi afecţiunea !u%#onar. o #ioto#ie conco#itent. a"ociat. "au e"ofag 1arrett < aAordarea toracic. Dac.@ "e !refer. !eraţia e"te uşurat. Ace"t artificiu !er#ite creşterea dia#etru%ui Ca%Cei. CBnd acea"t. datorit. fie "uficient de %arg. !rin a%unecare@ care nu "e reduce %a radiografia e"o<ga"tric. < inci?ia circu#ferenţia%.<-* c#. Pacient oAe? < interCenţia tran"aAdo#ina%.H 0. cu Aariu >n orto"tati"#H acea"ta !oate ar. "tBng. 5UNDOPLICATURA NISSEN TRANSTORACICF Indi#aţii*e !rocedurii antiref%uD !rin aAord tran"toracic "unt: -. Dac.r. !entru aca%a?ia cardiei "au "!a"# difu? e"ofagianH (. Pacient cu =ernie =iata%. !entru c. Pacientu% cu !ato%ogie !u%#onar. a aAdo#enu%ui "u!erior şi o di"ecţie "igur. Pacient care nece"it.cuţe de tef%on I+J $a%Ca fundic. rea%i?at. !er#ite o #oAi%i?are #aDi#. a e"ofagu%ui şi !o?iţionarea Kre!araţieiG tran"diafrag#atic@ f. Hiat. %e?area nerCi%or Cagi.rţi a%e diafrag#u%uiH '. şi firu% >n U %egat@ "e "coate "onda. CBnd Ca%Ca a fo"t ca%iArat. de I T cu %u#en duA%u !entru co%aAarea !%. o #argine adecCat. !eriferic. < odat. Pacient cu o =ernie =iata%. Pri#u% ti#! a% o!eraţiei e"te ! "i*i0a'ea e/ fa-. 3.tu% "tBng a% firu%ui >n U "e Ca trece #ai %atera% şi inferior de !erete%e %atera% a% forniDu%ui. o!erat.#Bnu%ui "tBng şi Centi%area doar a ce%ui dre!t. #aneCr.. e"te difici%. tor"iuneH ). e"te !referat. .* e/ fa-ian e/te a" 'dat t'an/t 'a#i# @ !rintr<o inci?ie %atero<!o"terioar. %a niCe%u% cro"ei aortei.

şi inferioar. %i#ita !roDi#a%. %a niCe%u% gBtu%ui şi artera Aron=ic. !rin =iatu" >n toraceH "e "ecţionea?.r. o inci?ie a tendonu%ui centra% a% diafrag#u%ui "au %. E%e re!re?int. o Aun. a e"ofagu%ui e"te una din cau?e%e #aEore a%e recidiCei du!. De oAicei@ "unt nece"are 0 "uturi %a . Sto#acu% e"te aşe?at >na!oi >n aAdo#en şi e"ofagu% #oAi%i?at e"te retractat anterior !entru a eD!une fa"cicu%e%e !o"terioare a%e !i%ieri%or dre!t şi "tBng.rgirea =iatu"u%ui !rin "e!ararea !i%ieri%or. De oAicei@ ace"tea "e af%. Di"ecţia >nce!e !rin faci%itarea acce"u%ui >n caCitatea aAdo#ina%.i@ !a"u% ce% #ai difici% a% aAordu%ui tran"toracic. Pentru rea%i?area ace"tuia nu e"te nece"ar. a cardiei e"te eDci?at >n aceeaşi #anier. Ca"cu%ari?aţie a ace"tuia@ !ri#ind "Bnge din artera tiroidian.c# di"tanţ.EUGEN TÂRCOVEANU De oAicei@ eDi"t. ce "to#acu% e"te a"cen"ionat@ ţe"utu% Ca"cu%o<gr. de %a #arginea "u!erioar.4n une%e "ituaţii@ !ri#u% fir %a niCe%u% !i%ieri%or aco!er.@ cu rea!ariţia "i#!to#ato%ogiei. e"te uşoar. %a niCe%u% torace%ui.@ acea"t. >ntre e%e !entru a a!ro!ia "uficient !i%ierii şi a reduce di#en"iunea =iatu"u%ui. >nainte ca recon"trucţia cardiei "../. "tBng. intrarea >n "!aţiu% !eritonea%.* diaf'a-!.@ di"ta%@ !orne"c >nc. A% doi%ea ti#! a% o!eraţiei e"te e*i"e'a'ea #a'diei de *a ni$e*. . .*.@ de<a %ungu% #arginii anterioare a !i%ieru%ui "tBng@ !Bn. &iecare fir de "utur. A% trei%ea ti#! a% o!eraţiei e"te 1n#+ide'ea +iat. G. Nu eDi"t. din aorta toracic.. aorta cu o >nc. "tBng. cu fiAre #u"cu%are a%e !i%ieru%ui dre!t. a e"ofagu%ui@ care Cor %igaturate şi "ecţionate. !%a"area fire%or u%terioare.@ #erg !e dea"u!ra #arginii %atera%e "tBngi a e"ofagu%ui %a Aron=ia !rinci!a%. 4n ca?u% e"ofagu%ui "curt intraaAdo#ina%@ !entru recon"trucţia f. ri"cu% necro?ei i"c=e#ice a e"ofagu%ui du!.rii e"ofagu%ui. drea!t. !roDi#a%."i#ii !ro!eritonea%e faCori?ea?. toracic. ca >n aAordu% aAdo#ina%. %a >ntre!. >ncarce din fa"cia !eriferic.@ artere%e Aron=ice "u!erioar. !rin =iatu". dou. fie co#!%et. Cu eD!erienţ. e%iAerare a cardiei !oate fi f. dou. di"ecţie deoarece !%eDu% arteria% intrin"ec a% e"ofagu%ui a"igur. !rin #e#Arana freno<e"ofagian. a #oAi%i?. )<0 artere ga"trice "curte !roDi#a%e. cBnd =ernia =iata%. #oAi%i?area e"ofagu%ui #ai "u" de cro"a aortei. P."irea unui !%an de di"ecţie dre!t@ >nce!Bnd de %a gr. a #e#Aranei inci?ate@ !oate fi difici%.trunderea fiAre%or #u"cu%are a%e !i%ieru%ui dre!t >n Euru% aorteiH uneori@ aorta e"te %iAer.i !rin "utura !i%ieri%or diafrag#atici. Tracţionarea ace"tei !ri#e "uturi ridic. !i%ierii şi uşurea?. "au trei ra#uri e"ofagiene !entru -T( di"ta%. interCenţia tran"toracic.cut..rcare generoa"."o" de !a faţa antero<%atera%. &ire%e nu "e >nnoad. Du!. %a !erete%e "to#acu%ui@ din a!ro!ierea Ca"e%or ga"trice "curte."i#ea !ro!eritonea%. a !i%ieri%or. a tendonu%ui centra%@ >#!reun. inferioar.turi%e dintre cardie şi =iatu"u% diafrag#atic "unt "ecţionate@ forniDu% şi o !arte din cor!u% "to#acu%ui a"cen"ionea?. !rin =iatu". ten"iune a cardiei e"te nece"ar. ra#uri arteria%e ce !%eac. Di"ecţia dea"u!ra gr. CBnd toate %eg.oAi%i?area in"uficient.*. treAuie ".trunderea >n caCitatea aAdo#ina%. Din aorta de"cendent. e"te #are.

arN I$ e"te !rototi!u% de f. 4nf. "u!erior !Bn.nd &*i#at.arN I$@ e/ fa-.@ fundo!%icatura e"te introdu". Se %. . !rin =iatu" şi forniDu% e"te a"cen"ionat !rin =iatu"@ %a fe% ca >n !rocedeu% Ni""en tran"toracic. !entru a fiDa fundo!%icatura e"te %a fe% cu cea de"cri".. şi "e introduce fundo!%icatura >n aAdo#en. !entru a ne a"igura c. "e rea%i?ea?. na"oga"tric. >nCing. Dac. ca >n #aniera de"cri". ce%ei din !rocedeu% Ni""en tran"toracic@ fiind diferit. de o fundo!%icatur. rBnduri de cBte ( fire ori?onta%e@ !%a"ate ec=idi"tant >ntre !erete%e ga"tric@ "ero<#u"cu%ar@ şi !erete%e #u"cu%ar a% e"ofagu%ui..Q din ca?uriJ. ce "e rea%i?ea?. nu eDi"t. şi e%iAerat. o angu%aţie a e"ofagu%ui di"ta%. Dac. Se !%a"ea?. un tuA de dren >n caCitatea !%eura%. şi "e >nc=ide inci?ia toracic. ". a fiAre%or #u"cu%are e"ofagiene@ f. doar te=nica de rea%i?are a fundo!%icaturii ga"trice. "au dea"u!ra =iatu"u%ui@ >n >ncercarea de a reduce ten"iunea !ot fi "ecţionate ra#uri%e Cagu%ui "tBng "!re !%eDu% !u%#onar "tBng. Di"ecţia >n fundo!%icatura 1e%"eP .. groa".* /e ! "i*i0ea0. Dac. Pentru a rea%i?a !rocedeu% antiref%uD 1e%"eP . a e"ofagu%ui nu e"te "uficient. fundo!%icatura !arţia%. Pentru co#!%etarea interCenţiei@ "e introduce o "ond. a trece >n". Ane"te?i"tu% trece o "ond. Re?i"tenţa %a re!o?iţionarea >n aAdo#en "e !oate datora fire%or trecute !entru a >nc=ide orificiu% =iata%. o Ca%C. Du!.@ fire%e trecute anterior "e %igaturea?.rii in"uficiente a e"ofagu%ui.rge"c fire%e cu griE. co#!%et.'. de '+. I0. şi con"t. !er"i"t. oA"trucţia rea%i?at. fundo!%icatura r. acea"t. !rin #u"cu%ari" #uco"ae. ga"tric. !rin aAord toracic.arN I$ e"te identic. #oAi%i?area e"ofagu%ui a fo"t co#!%et. Dac.@ e"te indicat. >ntr<o fundo!%icatur.r. fundo!%icatura are tendinţa de a trece@ "!ontan@ tran"=iata%@ ten"iunea a"u!ra "a e"te !rea #are şi "e datorea?.ţi e"ofagiene ineficiente@ cBnd forţa !ro!u%"iC.@ de oAicei@ #oAi%i?.#Bne >n aAdo#en netracţionat. &undo!%icatura !arţia%. #aneCra de"cri". &undo!%icatura 1e%"eP . >n aAordu% tran"aAdo#ina%.nd &*i#at. Te=nica fo%o"it. 5UNDOPLICATURA PARŢIALF ?ELSES 4AR> IV 4n !re?enţa unei #oti%it. rea%i?e?e o a!ro!iere fer#. >n con"iderare I-.a rea%i?at. ga"tro!%a"tia Co%%i". >n aAordu% aAdo#ina%. &rJ >n "to#ac !entru a ca%iAra fundo!%icatura. &iecare "utur. şi du!. "e rea%i?ea?.A% !atru%ea ti#! a% o!eraţiei e"te 'ea*i0a'ea f. >n aAdo#en !rin >#!ingerea ei !rin =iatu".şurarea forniDu%ui >n Euru% e"ofagu%ui di"ta% "e rea%i?ea?.@ treAuie rea%i?at. de -<' c# şi e"ofagu% a fo"t "uficient #oAi%i?at@ ga"tro!%a"tia Co%%i" treAuie %uat. treAuie ". tendinţ. &a'ţia*. %a cro"a aortei@ cardia e"te di"ecat. şi fundo!%icatura e"te tran"=iata%. Dac. &orniDu% e"te tra" !rin =iatu" >n torace. E"ofagu% di"ta% e"te inCaginat >n "to#ac !rin !%a"area Au?ei forniDu%ui >ntre trunc=iu% Caga% !o"terior "au dre!t şi cor!u% e"ofagian. >ngu"t.'ii. !rin dou.

6 J. ". #işcare "u"<Eo" a!%icat. A"tfe%@ re?u%t. !o?iţia firu%ui orei 0 I!%a"at !o"terior >ntre !i%ierii dre!t şi "tBngJ@ anterior@ c..arN I$ I+J Cardia recon"truit. cu griE. "tBng. A* d i*ea 'And de /.. Acu% e"te g=idat !e "u!rafaţa intern. fie !%a"at. ten"iune a"u!ra "uturi%or. !rin =iatu" şi !o?iţionat. La fe% ca >n !rocedeu% Ni""en@ o uşoar. Suturi%e din a% doi%ea rBnd "e "trBng cu griE. eDtern@ %a -@* c# dea"u!ra Eoncţiunii e"o<ga"trice şi rea%i?ea?. Ace"te "uturi treAuie rea%i?ate cu griE. >n aAdo#en !rin ten"ionarea "uturi%or diafrag#atice@ ci@ #ai degraA."tre?e !o?iţia f. e"te >#!in". &ig. >ntre "tructuri@ f. Acea"ta "e rea%i?ea?.r. !e !erete%e %atera% dre!t a% e"ofagu%ui. deter#ine trecerea cardiei !rin =iatu".r. Suturi%e de "!riEin fiind "trBn"e@ "e "trBnge nodu% de du!.<şi !. !entru a faCori?a !%a"area ace"tor fire. "trBn"..t.@ !rin =iatu"@ ca %a !rocedeu% Ni""en tran"toracic.rtat@ re?u%tBnd o di"!o?iţie "!re "tBnga a fundo!%icaturii antero< %atera%e.tre aort.c# de #argini%e =iatu"u%ui. !%a"at. AAordu% =iatu"u%ui "e face din !o?iţie %atera%. c%a"ic. ga"tric. Acea"ta nu "e coAoar. diafrag#u%ui nu treAuie ". greşea%.t. >n afara cB#!u%ui Ci?ua% a% c=irurgu%ui şi nece"it. CBnd cardia r.'i "e !%a"ea?. &ire%e ace"tor "uturi nu "e "ecţionea?. a Ca%Cei@ %a trecerea !rin diafrag# I&ig. >n aAdo#en@ cardia treAuie ". !entru a rea%i?a o a!ro!iere fer#. %a ore%e )@ 3 şi -'@ orientate du!..r.rii "uturii. cea #ai >nde!. >n aAdo#en.r.@ concaC.@ fiAre%e #u"cu%are e"ofagiene. rotirea e"ofagu%ui >naintea !%a". #ai !uţin eficace şi o cardie inco#!etent. aEutor@ fire%e trecute anterior !rin !i%ieri "e %eag. !entru a nu %e?a "tructuri%e aAdo#ina%e.#Bne >n aAdo#en f. dat. 6. 1e%"eP fo%o"eşte o Ca%Ca ti! %a#..@ !rin co#!ri#area forniDu%ui cu #Bna şi #aneCrarea %ui@ cu griE. >ntre ţe"uturi@ f. o Ca%C. >n". a %e "trangu%a.rtat.tur. o %eg.@* c# >ntre e%e@ !rin diafrag#@ din aAdo#en "!re torace@ %a . e"te !%a"area ace"tei "uturi anterior !rea >nde!.EUGEN TÂRCOVEANU P'i!.'i "e !%a"ea?. Pentru rea%i?area fundo!%icaturii !e"te 'T( antero<%atera%e a%e e"ofagu%ui@ e"te nece"ar ca "utura drea!t. %a -@*<' c# dea"u!ra !ri#u%ui rBnd@ fo%o"ind !o?iţia fire%or !recedente ca g=id. &undo!%icatura 1e%"eP . a "ecţiona@ >n". Suturi%e diafrag#atice "e !%a"ea?.@ ci "e trec "e!arat@ %a . nodu% anterior "trBn"@ acu# af%at "uA diafrag#@ .* 'And de /.

!rin for#area unui tuA ga"tric de<a %ungu% #icii curAuri ga"trice.arN I$ "au Ni""en >n Euru% nou%ui tuA ga"tric for#at@ cu !o?iţionarea >n aAdo#en a #ontaEu%ui. 7inner .. CadiereJ@ SP%%aAu". R C=irurgia %a!aro"co!ic.@ Carter &.@ !g. TBrcoCeanu R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. I@ Tent= Edition@ Internationa% Edition@ -66+@ !! +3+<3)( . -'<(( '. E. ')+<'+( *.a"on .ouretJ. .#a" %a diafrag# e"te "uficient. "utur.: . . Si#!%a ancorare a unui "ingur fir r. 1.r. De a"e#enea@ acea"t. nu !er#ite "trBngerea "uturi%or !rea tare@ cu a!ariţia "ecundar. Cadiere 8. !entru a ţine cardia >n !o?iţie. ".@ E%%i" H. Duca S.@ -66*@ !g. ten"iune a fundo!%icaturii 1e%"eP . 8..@ e"ofagu% "e a%ungeşte !rin -a/t' &*a/tia C **i/) Ga"tro!%a"tia de a%ungire a e"ofagu%ui "e rea%i?ea?. te=nic. )*<+3 +. a necro?ei ţe"utu%ui e"ofagian >ncor!orat.@ $o%. R .@ Cu"c=ieri A. Datorit. (. R C=irurgia %a!aro"co!ic. Ed..einero@ G. '. .@ 1ucureşti@ -660@ !g. Para%e%a )*@ !g. Po%iro#@ -663@ !g.ini#a% Acce"" Surgica% Anato#P..!entru a eCita orice conf%ict >n "utura dintre fundo!%icatur. Actua%it. Da%%e#agne 1. . Drago#ire"cu C. ?I?LIOGRA5IE -. Ed.a decBt cu fundo!%icatura Ni""en de (0. Li!!incott Oi%%ia#" et Oi%Nin"@ '..i%ano<Pari"<1arce%ona@ -66)@ !g. . Te=nic. 1.arN I$ de '3. de"facerea fundo!%icaturii@ ci "e retrage "to#acu% >na!oi >n torace şi "e !%a"ea?.@ dac. Acea"ta !er#ite o rea%i?are f. Un factor "u!%i#entar de !rotecţie a% te=nicii duA%u%ui nod e"te c. 33<-. o nou. %arg.e%otti@ P=.a. -*0<-03 ). Ed. H. 8.0. R Ni""enV" fundo!%ication in FLa!aro"co!ic SurgerPG I"uA red. R &undo!%icature "e%on Ni""en in FCour" Euro!een de c=irurgie %a!aro"co!iZueG I"uA red.aingotV" AAdo#ina% !eration".. Continuing Education Center &DCI@ 1ruDe%%e"@ (<e#e Ed. unu% dintre fire%e "uturii de "!riEin "e ru!e >n ti#! ce e"te "trBn"@ nu e"te nece"ar.ţi şi !er"!ectiCe.. La !acienţii cu e"ofag "curt "ecundar unei "teno?e@ e"ofag 1arrett "au =ernie =iata%. co#Aine ga"tro!%a"tia@ #ai curBnd@ cu fundo!%icatura 1e%"eP . $o%. Scott Conner C. Ed. '*-< '0. Ed. şi diafrag#.@ Sc=Lart? S. %i!"ei !eri"ta%ti"#u%ui %a niCe%u% tuAu%ui ga"tric@ #aEoritatea c=irurgi%or !refer.

aurP a rea%i?at !ri#a ga"tro"to#ie din SUA@ dar şi !acientu% ". !entru a nu "e tran"for#a >ntr<o "ur". "au definitiC.@ >n ca? de ino!eraAi%itate a %e?iuni%or. de noi "uferinţe c=inuitoare !rin !ierderi%e de conţinut ga"tric !e %Bng. . >n rea%i?area unei fi"tu%e >ntre %u#enu% ga"tric şi !erete%e aAdo#ina% anterior.@ cBnd "e !reCede o interCenţie u%terioar.@ nu treAuie ". 4n -306@ . de eDere?.. unui oA"taco% %a niCe%u% tuAu%ui dige"tiC "u!erior. 4n -3)6@ Sedi%%ot a rea%i?at !ri#a ga"tro"to#ie@ dar !acientu% ". cBnd a%i#entaţia e"te i#!o"iAi%. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e InterCenţia e"te indicat. tuA I'J.u a decedat.u a #urit du!. eDi"te ref%uD a% conţinutu%ui ga"tric %a eDteriorH • !%a"are "to#ei "e face cBt #ai >na%t !e !erete%e ga"tric anterior !entru a con"erCa cBt #ai #u%t din re?erCoru% ga"tricH • !%a"area ga"tro"to#iei Ca ţine cont de !rocedeu% c=irurgica% care Ca fi fo%o"it %a Ciitoarea interCenţieH • ga"tro"to#ia de a%i#entare@ deşi e"te un ge"t "i#!%u >n a!arenţ. %a un Ao%naC de"=idratat@ uneori caşecticH • gura de %a niCe%u% "to#acu%ui treAuie ". fie "i#!%.. III) ANATO4IE $e?i re?ecţia ga"tric. ?i%e !rin !eritonit. cu "ucce" a!arţine %ui SPdneP 8one"@ >n -3+* I0J. deoarece "e efectuea?. fie continent. adecCat. -. o te=nic. 4n SUA@ >n -3))@ Oat"on !ro!une aceeaşi interCenţie. datorit.EUGEN TÂRCOVEANU CAPITOLUL CAPITOLUL GII3 GASTROSTO4II GASTROSTOMIA :2 I) DE5INIŢIE Ga"tro"to#ia con"t. P'in#i&ii3 • ga"tro"to#ia treAuie ". şi cBt #ai !uţin şocant. Ga"tro"to#ia !oate fi te#!orar. II) ISTORIC 4n -3(+@ EgeAerg@ c=irurg #i%itar norCegian@ a "ugerat crearea unei fi"tu%e >ntre "to#ac şi !erete.@ "o%icit. Pri#a ga"tro"to#ie rea%i?at.

. şi EeEuno"to#ii%e au "c. Ga"tro"to#ia de a%i#entare !oate fi indicat.@ de oAicei@ ane/te0ia * #a*.. 4n aceeaşi "ituaţie "e g. endo"co!ic. şi cu #a'a#te' te!& 'a'@ >n "teno?e%e e"ofagiene !o"tcau"tice@ ca !ri# ti#! a% unei interCenţii u%terioare #ai a#!%e@ e"ofago!%a"tia@ >n condiţii%e >n care nu "e co#!ro#ite "to#acu%@ ce% #ai Ca%oro" e%e#ent !entru !%a"tie.C. Cancere%e de?Co%tate %a niCe%u% forniDu%ui "au a regiunii "uAcardia%e@ cu inCa?ia diafrag#u%ui şi a aortei@ cu adeno!atii !reaortice #a"iCe@ cu #eta"ta?e =e!atice "au !eritonea%e@ !ractic ino!eraAi%e i#!un o ga"tro"to#ie de a%i#entare definiti$. du!. >n !re?enţa unui oA"taco% dige"tiC >na%t@ cu i#!o"iAi%itatea !acientu%ui de a "e a%i#enta@ ca un ge"t !a%eatiC #enit ". Ga/t' /t !ia de a*i!enta'e e"te indicat. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un < tru"a !entru interCenţii aAdo#ina%e #iE%ocii@ %a care "e adaug. !oate fi nece"ar.rte?e a#eninţarea i#ediat.. dificu%t. tune%i?are tran"tu#ora%. a !acienţi%or@ "e reco#and. cu "er fi?io%ogic şi "er g%uco?at *Q.V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii Ga"tro"to#ia "e rea%i?ea?. VII) ANESTEZIA Dat.tiri "!ecia%e I*J. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE 1o%naCii de"=idrataţi@ cu de?ec=i%iAre =idroe%ectro%itice Cor !ri#i !erfu?ii i. %a interCenţii radica%e "au %a a%te ti!uri de "u!ort nutriţiona%. A%i#entaţia !arentera%. 4n ca? de ane#ie@ "e reco#and. >nde!.aEoritatea !acienţi%or fiind denutriţi@ e"te nece"ar ".@ de a"e#enea@ >n fi"tu%e%e e"ofagiene şi cu caracter adEuCant >n eDere?e !entru tu#ori #a%igne.ţi de a%i#entare !o"to!eratorie@ Ao%naCii cu accidente Ca"cu%are cereAra%e cu tu%Aur. fiind "tarea genera%. >n di"cuţie ga"tro"to#ii%e a #ini#a@ uti%i?ate ca #iE%oc te#!orar de a/&i'aţie@ care eCit. Pentru ace"te %e?iuni@ eDi"t. di"confortu% "ondei na?oga"trice %a CBr"tnicii cu ri"c de co#!%icaţii !u%#onare@ %a care eDi"t. "e ad#ini"tre?e !arentera% "o%uţii !roteice şi Cita#ine. !entru a a%i#enta un Ao%naC "au !entru a deco#!ri#a ori drena "to#acu%. "onda de ga"tro"to#ie@ de oAicei ti! Pe??er nr. cu aEutoru% %a"eru%ui@ AP< !a"" !entru "curtcircuitarea tu#orii@ EeEuno"to#ie de a%i#entare. ()<(0. . De a"e#enea@ intr. C nt'aindi#aţii*e "e refer. Ga"tro"to#ia de a%i#entare e"te indicat. %a "ituaţii%e care "e !retea?.?ut indicaţii%e ga"tro"to#iei. şi a%te o!ţiuni tera!eutice: !rote?are tran"tu#ora%. a #orţii !rin inaniţie. Progre"e%e >n nutriţia !arentera%. antiAio!rofi%aDia cu o cefa%o"!orin. Pentru ga"tro"to#ii%e !ercutane nu "unt nece"are !reg."e"c tu#ori%e ino!eraAi%e de faringe@ e"ofag "au %aringe. tran"fu?ii "anguine.ri de deg%utiţie@ !o%itrau#ati?aţii. de generaţia a '<a. . E"te nece"ar.

şi "e !ractic. ' < Prinderea tuAu%ui de ga"tro"to#ie cu firu% trecut tran"< !arieto<ga"tric şi aducerea %ui >n "to#ac I(J . SuA contro% endo"co!ic@ "e introduce >n "to#ac un trocar !rin care "e trece un cateter cu un fir "!ecia% de ancorare care e"te !rin" de an"a endo"co!u%uiH trocaru% e"te retra" I&ig. fie %a #ai !uţin de ) c# de reAordu% co"ta%. de !artea drea!t. -.. Se de?infectea?. #ai #are cu * ## decBt dia#etru% tuAu%ui de ga"tro"to#ie. cu un deget >n !orţiunea "u!erioar.H ace"t !unct #arc=ea?. care e"te "co" !rin inci?ieH • ga"tro"to#ia ti! Oit?e%@ >n care tuAu% ga"tric introdu" >n %u#en e"te a"igurat cu un tune% rea%i?at >n !erete%e ga"tric@ du!.@ du!. ane"te?ia %oca%. cu un ane"te?ic acea"t. şi "e aco!er. Se a!a".R Introducerea "uA contro% endo"co!ic a unui trocar tran"!arieta% !rin care "e trece un fir !rin" de an"a endo"co!u%ui I(J &ig. G) TEHNICA OPERATORIE Se de"criu 7 ti&. aer şi "e Cerific. Se uti%i?ea?.'-. . &ig.'i de -a/t' /t !ii: • ga"tro"to#ia endo"co!ic. !ercutan. eDi"t. e"te fo%o"it. end /# &i#. Creo #odificare !ato%ogic. -J. o inci?ie cutanat.tan.@ >n care tuAu% e"te !%a"at cu aEutoru% unui fiAroendo"co! f%eDiAi%H • ga"tro"to#ia %a!aro"co!ic.. uşor #ai ridicat. %a ace"t niCe%. ?on. C+i'. !arieta%. Se infi%trea?. !rin cB#!uri o!eratorii ?one%e toracic.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu eDtre#itatea cefa%ic. a Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faţa "a. dac. Ga/t' /t !ia &e'#.EUGEN TÂRCOVEANU IG) DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient. a aAdo#enu%ui@ !entru a re!era %ocu% "to#ei@ %a #iE%ocu% di"tanţei >ntre #ica şi #area curAur. şi aAdo#ina%..@ >n care tuAu% e"te !%a"at >n "to#ac "uA g=idaE %a!aro"co!ic@ cu aEutoru% unor di"!o?itiCe >n TH • ga"tro"to#ia ti! Sta##@ >n care tuAu% e"te in"erat >n %u#enu% ga"tric şi a"igurat cu Aur". inferioar.@ a!oi "e introduce >n "to#ac un fiAro"co! !ediatric@ "e in"uf%ea?.* "t. care e"te "co" %a eDteriorH • ga"tro"to#ia definitiC. din ce >n ce #ai frecCent. niCe%u% !arieta% a% Ciitoarei "to#ii@ care nu treAuie ".

de + c# >n "to#ac >n regiunea !i%oric.u.tatea u%ti#ei Aur"eH %a "fBrşitu% "uturii "e rea%i?ea?. "e !rinde !erete%e ga"tric anterior >n a!ro!ierea #arii curAuri@ eCidenţiind a"tfe% faţa anterioar. ce trece >n "en" inCer" !rin e"ofag şi "to#ac I&ig. anterioar. &ig.&iAro"co!u% şi firu% de ancorare "e eDteriori?ea?. '.) In"tru#entaru% nece"ar "e co#!une din !ort<ace de * ##@ #ateria% de "utur. ( < Po?iţionarea tuAu%ui de ga"tro"to#ie I(J &ig. Se "trBnge Aur"a şi "e face un nod intern.@ iar firu% #ai gro" e"te trecut !rin caCitatea Auca%. TuAu% de ga"tro"to#ie e"te introdu" !e o di"tanţ. cu %iga#entu% rotund şi "e eD!une faţa anterioar. continu. Du!.. Se ridic.@ retractor@ !en"e 1aAcocN "au DuCa%e@ un tuA "i%iconat de ga"tro"to#ie !reC. o Aur". Se rea%i?ea?. un nod.@ !e di"tanţ. a "to#acu%ui >n -T( #iE%ocie. Se a"!ir.şurat >n Euru% ".@ >n direcţia duodenu%ui.tatea di"tanţei dintre #ica şi #area curAur. %a niCe%u% !erete%ui aAdo#ina% du!. o a doua Aur". de ga"tro"to#ie I&renc= nr.J@ care e"te "coa". !Bn.?ut cu Aa%onaş Inr. de '<( c# !ornind din Cecin. "unt coagu%ate. nere"orAaAi%@ >nc. 4n !orţiunea eDterioar. $a"e%e din "uA#ucoa". %a o "ond. atrau#atic. %oAu% "tBng a% ficatu%ui >#!reun. Se rea%i?ea?. cu un fir de "utur.@ "e ataşea?.rt. %a Eu#.reia !erete%e "to#acu%ui e"te >nfundat >n Euru% tuAu%ui de ga"tro"to#ie. 4n Euru% tuAu%ui "e rea%i?ea?. ') de ore de %a interCenţie "e !oate >nce!e a%i#entarea !e "onda de ga"tro"to#ie. . )J. !tica e"te introdu". cu aEutoru% c. !rin trocaru% "uAo#Ai%ica% de -. Trocare%e o!eratorii "unt !%a"ate de<a %ungu% %iniei "e#i%unare@ "uAo#Ai%ica%@ "i#etric de o !arte şi de cea%a%t.rcBnd !erete%e "ero#u"cu%ar ga"tric. conţinutu% ga"tric şi "e introduce "onda de ga"tro"to#ie !rin =i!ocondru% "tBng CerificBndu< "e >nainte integritatea Aa%onaşu%ui.Se trece un fir #ai gro" de<a %ungu% cateteru%ui >n "to#acH cateteru% e"te "co" !rin !erete%e aAdo#ina%@ cu !ri#u% fir >nf. Cu =ooN<u% "e !ractic. '@ &ig.tor@ e"te introdu" >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar.##. a tuAu%ui "e !oate !%a"a un di"!o?itiC de fiDare %a !erete I&ig. -)<-0J.@ iar a% *<%ea trocar e"te introdu" "uADifoidian "tBng.. %a #ucoa"a ga"tric. o inci?ie %ongitudina%. ) < Etanşei?area ga"tro"to#iei cu aEutoru% unui di"c I(J 2) Ga/t' /t !ia *a&a' /# &i#. Cu o !en". a "to#acu%ui. un tune% ti! Oit?e% !rintr<o "utur. A% )<%ea trocar@ fo%o"it !entru de!. (J.

cu ) c%e#e >n T şi un cateter de ga"tro"to#ie cu Aa%onaş. 0 < U#f%area Aa%onaşu%ui "ondei de ga"tro"to#ieH fiDarea "to#acu%ui %a !erete I)J 3) Ga/t' /t !ia Sta!! e"te fo%o"it. &o%eP. Pe??er nr.i%at %a niCe%u% ga"troto#iei şi Ca fi "trBn" >n Euru% "ondei o!rind "Bngerarea !arieta%.@ frecCent@ cu caracter te#!orar I&ig. o inci?ie >n !erete%e ga"tric@ !rin care "e introduce o "ond.reia "e in"er. >n Euru% "ondei@ care "e "trBnge >nfundBnd "onda >n "to#ac !rin inCaginarea !erete%ui ga"tric >n Euru% "ondei. o "u!rafaţ. fire tran"!arieta%e. a cor!u%ui ga"tric@ a!ro!iat.@ >n #iE%ocu% c. !rin contrainci?ie %a !erete%e aAdo#ina% anterior. #ai "i#!%. de )T) c# de !e faţa anterioar. fo%o"eşte o tru". Du!. "e re!erea?. *J. ce trece !rin tot !erete%e ga"tric@ Ca fi >n". Ce%e ) c%e#e@ introdu"e >n "to#ac cu un di"!o?itiC "!ecia%@ de%i#itea?. "ero#u"cu%oa". Se efectuea?.. de #area curAur. +@ 3J. tuAu% de ga"tro"to#ie I&ig. "to#acu% şi. &ig. C%e#e%e >n T au ro%u% de a "o%idari?a "to#acu% %a !erete%e aAdo#ina% şi de a etanşei?a ga"tro"to#ia I&ig. "!ecia%. * < Introducerea tuAu%ui de ga"tro"to#ie >n #iE%ocu% "u!rafeţei de%i#itate de ce%e ) c%e#e I)J &ig. te=nic.. . %ocu% Ciitoarei "to#ii@ care Ca aEunge uşor %a !eritoneu% !arieta% anterior. Sonda e"te "coa". 0J. o Aur". ten"iune "!re !erete%e aAdo#ina% anterior şi e"te fiDat !rin dou. TuAu% de ga"tro"to#ie e"te a!oi fiDat %a !ie%e I)J.EUGEN TÂRCOVEANU Perete%e ga"tric e"te tracţionat f.r. Se creea?. %a niCe%u% !orţiunii #iE%ocii a cor!u%ui ga"tric. %a!aroto#ie şi "taAi%irea indicaţiei de ga"tro"to#ie@ "e identific. -0<-3 "au o "ond. Un fir de "utur. Perete%e ga"tric anterior Ca fi fiDat %a !eritoneu% anterior cu )<* fire "e!arate de aţ.

&ig. Se de"c=ide "to#acu% >n #iE%ocu% Aur"ei şi "e introduce "onda de ga"tro"to#ie care "e fiDea?. şi >nc=iderea ra!id. 6J. >n rea%i?area unui tune% "ero#u"cu%ar din !erete%e "to#acu%ui@ !rin care tuAu% de ga"tro"to#ie aEunge %a !erete I&ig.!tuşite de #ucoa". ACantaEe%e te=nicii "unt o etanşeitate foarte Aun. 7) Ga/t' /t !ia definiti$. Sonda "e orientea?. "u!ri#area tuAu%ui. a traiectu%ui du!. I(J 8) Ga/t' /t !ia Qit0e* con"t. S<au i#aginat !rocedee care creea?. o inci?ie !ara#edian. tuAuri din !erete%e ga"tric@ c. "to#acu% %a !erete cu fire nere"orAaAi%e. "to#acu%ui %a niCe%u% #arii tuAero?it. 6 < Crearea tune%u%ui "ero<"ero" rea%i?at !rin fire Le#Aert !e o di"tanţ. &ig. cu fir nere"orAaAi%. Certica% de<a %ungu% !erete%ui ga"tric anterior@ de "u" >n Eo"@ !e o %ungi#e de *<0 c#@ !e"te care "e trec fire >n U "au >n "urEet !rin "ero#u"cu%ara ga"tric.@ rea%i?Bnd un tune% de aco!erire a "ondei cu !erete%e ga"tric. o Aur". Se fiDea?. !rin "trBngerea Aur"ei. + < Ga"tro"to#ie Sta##: introducerea tuAu%ui de ga"tro"to#ie şi confecţionarea unei duA%e Aur"e I(J &ig.ţi şi "e efectuea?. "e eDteriori?ea?. de )<* c# I(J Du!.@ care "e . 3 < &iDarea "to#acu%ui %a !erete cu trei fire "e!arate de aţ.

a% tecii dre!ţi%or@ "e di"ocia?. Se di"ocia?. Se trece un cateter &renc= nr.@ %."trarea !edicu%u%ui ga"tro<e!i!%ooic "tBng@ cu aEutoru% a dou. Se "ecţionea?. !erete%e #u"cu%ar !Bn. fiAre%e #u"cu%are@ a!oi "e "ecţionea?. 1ecNR8ianu I&ig.J. Te=nica "e !oate rea%i?a "i#i%ar@ dar #u%t #ai "i#!%u cu un "ta!%er %inear ga"trointe"tina%. -.EUGEN TÂRCOVEANU aduc %a !erete. Se !ractic. a!oneCro?a anterioar. cu fir aA"orAaAi%@ eDtern cu fire "e!arate de aţ. "tBng.. %ongitudina% "to#acu% >ntre ce%e dou. continu.@ a!oi "e "ecţionea?. #argini a%e "ecţiunii "e "uturea?. InterCenţia "e !oate eDecuta şi !rintr<o inci?ie !ara#edian. cu !.* 5 ntain@4a'i n "e efectuea?.@ care !orneşte "uA CBrfu% a!endice%ui Difoid@ !e o %ungi#e de 3<-.@ %a unirea -T( #edii cu -T( inferioar. e"te ga"tro"to#ia tuAu%ar. < Ga"tro"to#ia 1ecN<8ianu: confecţionarea tuAu%ui de ga"tro"to#ie din #area curAur."Bnd o !orţiune din ace"tea !e "to#ac şi !re?erCBnd artera ga"tro<e!i!%ooic. GI) VARIANTE TEHNICE Ga/t' /t !ii te!& 'a'e P' #ede. &ig. $a"e%e ga"tro< e!i!%ooice dre!te "unt %igaturate şi "ecţionate !roDi#a% de regiunea !i%oric. %a !ie%e. !en"e co!ro"taticeH "utura tuAu%ui ga"tric şi a #arii curAuri ga"trice I0J Se "ecţionea?.@ >n unu% "au dou. %a !eritoneu@ "e infi%trea?. ga"tric. care con"t.J. a"tfe% de te=nic. o inci?ie "uAco"ta%. >n crearea unui tuA din #area curAur. "au !eridura%.. Se !rinde "to#acu% cu dou. !entru a deco#!ri#a "to#acu%.. c#@ >nce!Bnd de %a *<0 c# "uADifoidian. "tBng. "tBng.. Ace"te #etode faCori?ea?.. !en"e@ a!oi ce%e dou.. cu ane"te?ie %ocoregiona%.. >nc=iderea "!ontan.@ Ca"cu%ari?at de artera ga"tro< e!i!%ooic. !en"e co!ro"tatice atrau#atice@ >ntre fundu" şi ?ona antra%. continenţa@ reduc ref%uDu% şi >#!iedic. -. "tBng. -' "au -0 !rin "to#. %a '<( c# "uA reAord@ !e 3<-. !erete%e . TuAu% de ga"tro"to#ie e"te eDteriori?at !rin !erete%e aAdo#ina% şi #ucoa"a "e fiDea?. c#. !%anuri Iintern cu "utur. e!i!%oonu% ga"tro<co%ic şi ga"tro< "!%enic@ %a '@* c# de #area curAur. ga"tric.@ care de%i#itea?. Se "ecţionea?. Ciitoru% tuA din #area curAur. !eritoneu% cu NoCocain.

Se trece circu%ar un fir nere"orAaAi%@ >n Aur". Ken coeurG şi "e eDteriori?ea?.@ !e #ica curAur.@ cu #anşon !eritonea%@ care "e !ractic. "to#acu% %a !erete%e aAdo#ina%. StrBngerea firu%ui de Aur". !rin fire nere"orAaAi%e trecute !rin "ero#u"cu%ara ga"tric.< Ga"tro"to#ia &ontain<. I-J P' #ede. !erete%e aAdo#ina% anterior cu *<0 c#.iatJ. "e for#e?e un şanţ %a niCe%u% !erete%ui ga"tric@ >n care "e >nfund.@ cu #are atenţie@ !rin !ri?e "ucce"iCeH e"te !referaAi% ". ga"tro"to#a şi care fiDea?. Ga"troto#ie şi introducerea "ondei Pe??er >n #iE%ocu% Aur"eiH C.şea"c. Dea"u!ra şi dede"uAtu% ga"tro"to#iei "e trec cBte dou. "e %.arion: A. circu%ar #arginea conu%ui ga"tric %a !eritoneu şi fa"cia tran"Cer"a%. Pe??er cu fundu% ciu!ercii t. !e "ond.rt.rgeşte cu dou. !rin !ie%e@ a!oneCro?. Trecerea fire%or "e!arate !rin !erete%e aAdo#ina% şi "ero<#u"cu%oa"a ga"tric. I&ig. -. !eraţia "e ter#in. fire de aţ.* Ga$'i*i. cu >nc=iderea !erete%ui aAdo#ina%. "e eDteriori?e?e din !orţiunea cea #ai >na%t.@ a"tfe% >ncBt %a "trBngerea %or ".toare &araAeuf. Se !rinde !erete%e ga"tric anterior cu o !en".@ >n Euru% conu%ui ga"tric. e"te o ga"tro"to#ie >na%t. &ig.H D. şi #uşc=i !rin?Bnd "ero#u"cu%ara ga"tric. &iDarea !eritoneu%ui %a conu% ga"tric eDteriori?at cu fire "e!arate de aţ. --J.!o"terior a% tecii şi !eritoneu%H Areşa !eritonea%. de!. Se "trBnge Aur"a >n Euru% tuAu%ui inCaginBnd ga"tro"to#ia. Conu% ga"tric "e de"c=ide >n #iE%ocu% Aur"ei şi "e introduce tuAu% de ga"tro"to#ie I"ond. Se fiDea?. >n "teno?e%e .H 1. Conu% de eDteriori?are treAuie ". a "to#acu%ui. de!.

Se introduce o "ond. o Aur". !e faţa anterioar. Pentru acea"ta "e !ractic."toarn. un %a#Aou rectangu%ar de *<0 c#@ cu Aa?a !e #area curAur. o Aur". !en"e A%%i" !e ca!ete%e !orţiunii %iAere a %a#Aou%ui@ "e de"c=ide "to#acu% şi "e eCacuea?. !en"e >n afara !%. !erete%e ga"tric@ !rin care "e introduce un cateter Pe??er cu ciu!erca "ecţionat. !oate faCori?a co#!%icaţii%e Aron=o!u%#onare %a CBr"tnici şi !oate deter#ina@ teoretic@ %e?iuni e"ofagiene.@ a"!iraţia ga"tric. "utur. fire "e!arate@ i#ediat dea"u!ra şi dede"uAtu% "ondei@ a"tfe%: !eritoneu% !arieta% "e trage cu dou. -'@ &ig. Pentru ace"te #otiCe@ o "erie de autori reco#andau !racticarea %a "fBrşitu% unor interCenţiei a ga"tro"to#iei a #ini#a. cu dou.gii !entru a a"igura =e#o"ta?a şi inCer"iunea #ucoa"ei. şi a%ta "ero#u"cu%ar. cu catgut cro#at '<. "uADifoidian. a minima de de# !&'e/i. cu catgut >n Aur". Sonda "e #enţine +<-. Cu Ai"turiu% e%ectric "e efectuea?. Se face un "urEet circu%ar cu catgut %a niCe%u% orificiu%ui ga"tric !entru =e#o"ta?. >n ') ore şi >nc=id orificiu%. "ecundar. ga"tro"to#ia %a inci?ia aAdo#ina%. Se eDteriori?ea?. nou.@ cu #argini%e %iAere "ecţionate !Bn. de şcoa%a a#erican. %a #ucoa".EUGEN TÂRCOVEANU e"ofagiene !o"tcau"ticeH !er#ite con"erCarea #arii curAuri care Ca fi fo%o"it. Se fiDea?. Ga/t' /t !ii*e definiti$e Ga/t' /t !ia HaneTa= e"te foarte rar fo%o"it. inci?ie >n centru% Aur"ei.ne a fo"t reco#andat. de 0 c#@ e"te !rin".gii %a !ie%eH fire%e de fiDare "e trec "ucce"iC !rin a!oneCro?a dre!ţi%or@ Aa?a %a#Aou%ui !eritonea%@ "ero#u"cu%ara ga"tric. Se fiDea?. conţinutu% !rin a"!iraţie.@ "e "trBnge Aur"a >n Euru% ace"teia şi "e u#f%. Se "trBnge acea"t. curAuri@ cBt #ai >na%t !e faţa anterioar. i%eu"u%ui. I&ig.@ du!.@ #ai %arg. Ga/t' /t !ia te!& 'a'.gii. Sonda na?oga"tric.. !entru a eCita KinconCeniente%eG "ondei na?oga"trice. -(J. care@ inCaginBnd "onda@ "e "trBnge !ri#a Aur". %a #arginea %iAer. "coaterea cateteru%uiH %a#Aouri%e !eritonea%e "e aco%ea?. "e !%a"ea?..@ cu un fir de aţ. %a#Aou% !e"te #are%e e!i!%oon şi "e confecţionea?. cu fir de aţ.tate. ga"tric. #aEor. un tuA ga"tric !rin a!ro!ierea #argini%or "ecţiunii ga"trice@ >nce!Bnd din"!re "to#ac !Bn. Se r. -3<'.@ %ung. fire@ "ituate dea"u!ra şi "uA "ond. continu. dou. Aur".@ "unt >nnodate "e con"tituie #anşonu% !eritonea%@ eCitBnd a"tfe% conta#inarea cu %ic=id ga"tric a "!aţii%or !re< şi retroa!oneCrotic. a "to#acu%ui@ %a ega%. 4n c=irurgia dige"tiC.. de ce%e dou. Se fiDea?. cu fir nere"orAaAi%@ >n #iE%ocu% c. a %a#Aou%ui@ de oAicei !rintr<o "utur. "e %igaturea?. faţa anterioar.. cu Aa%onaş nr.reia "e inci?ea?. o #ic. >n Euru% #argini%or !%. Printr<o inci?ie #edian. Ga"tro"to#ia "e >nc=ide "!ontan du!. a "to#acu%ui@ >n a!ro!ierea #icii curAuri@ %a ce% #ai >na%t !unct care !oate fi "co" >n afara !%.@ a!oi !rin "traturi%e Au?ei o!u"e a !%. Aa%onaşu%. "e i#!une !entru a eCita di"ten"ia =idroaeric. %a Eu#. "onda !rintr<o #ic. di"tanţ. u%terior !entru e"ofago!%a"tie. .H toate Ca"e%e din "uA#ucoa". CBnd ca!ete%e ce%or dou. Se !ractic. ?i%eH acea"ta "e !oate !en"a %a re%uarea tran?itu%ui. "to#acu% >n Euru% orificiu%ui de ga"tro"to#ie cu )<* fire@ %a !eritoneu% !arieta%.. şi eDteriori?at.gii@ >n #od identic@ dar >n ordine inCer".. Se efectuea?.. inci?ie !ara#edian. a!roa!e de "ond.

&ig. o inci?ie !ara#edian.@ dac. de!. "tBng. !acientu% e"te necoo!erant "au cBnd "e intenţionea?.@ %a #ucoa". ?on. Se !oate !ractica "uA ane"te?ie %oca%. şi %a !ie%e.r. de #ica şi de #area curAur. "au genera%. f. %a niCe%u% !ie%ii e"te de"e#nat. di"tanţ. Se eDteriori?ea?. Porţiunea care !oate fi tracţionat. #ai a#. Cu o !en". şi "e trage >n "u" >ntr<un diCerticu% conic. cea #ai #oAi%.@ %a ega%. o Aur".. Cea #ai frecCent. . Se introduce un tuA de ca%iAru -0 "au -3 >n "to#ac şi "e trece !rin !i%or >n duoden. Ga/t' /t !ia G*a//!an !re"u!une crearea !e !erete%e ga"tric anterior a dou.. "au !ararecta%. -)J. -' < Ga"trecto#ie 8aneLaP: confecţionarea %a#Aou%ui din !erete%e ga"tric anterior >n a!ro!ierea #arii curAuri I0J &ig. "u!erioar. trecut. crania% "!re Eoncţiunea Difoid<carti%agiu co"ta% şi "e eD!une "to#acu%. >n !%anuri anato#ice. tuAu% !rin !erete%e aAdo#ina% şi "e "uturea?.@ "e trece un fir de tracţiune !rin "eroa"a şi #u"cu%ara ga"tric.şea"c. o eD!%orare aAdo#ina%. ca Ciitoru% %oc de ga"tro"to#ie. >n duoden I0J Se !oate fo%o"i@ de a"e#enea@ un "ta!%er %inear. c#.r. arii de con"tricţie >ntr<un diCerticu% conic@ ceea ce !reCine "curgeri%e de conţinut ga"tric. e"ofagian. e"te necro?a !orţiunii di"ta%e a tuAu%ui. Se !ractic. La !acienţii cu "teno?. Se >nc=ide inci?ia aAdo#ina%. a<i oA"trua %u#enu% I&ig. -( < Ga"trecto#ie 8aneLaP: >nc=iderea !erete%ui anterior "ecţionat şi confecţionarea tuAu%ui !rin "utura %a#Aou%ui !e o "ond. ten"iune !Bn. co#!%icaţie care !oate ". #ucoa"a %a !ie%e@ fiDBnd a"tfe% tuAu%@ deo!otriC. 3<-. "urCin. 1aAcocN "e !rinde !erete%e anterior ga"tric >n regiunea centra%. La Aa?a conu%ui "e !ractic.@ eDtin". "tBng.nunţit.@ %a care "to#acu% e"te@ >n genera%@ #ic@ inci?ia nu treAuie ".ta"e care Ca >ncreţi şi Ca "trBnge conu%@ dar f. cu fir de #. 4n acea"t.

Prin "trBngere@ a doua "utura creea?.@ iar !erete%e ga"tric anterior din Euru% Aa?ei diCerticu%u%ui e"te !rin" cu fir de #. Se eDteriori?ea?. Le#Aert@ cu #. o a doua Aur". %a Aa?a diCerticu%u%ui. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt rare@ dat. circu%ar. !e %oc )<* ?i%e !Bn.@ !rin "trBngerea "uturii for#Bndu<"e o Ca%C. %a Aa?a !ungii ga"trice@ %a niCe%u% #ucoa"ei@ ceea ce ofer. Aur". a !ungii ga"trice create@ >n ace"t ca? !erete%e ace"teia deCenind ede#aţiat@ Cio%aceu. #ini# )3 de ore@ >n condiţii de a"e!"ie. E"te i#!ortant ca fire%e de Aur". Confecţionarea unui con ga"tric din !erete%e anterior şi a !ri#ei Aur"e %a Aa?a conu%uiH 1. !unga ga"tric. ". oco%ea"c. .c# dea"u!ra !ri#ei Aur"e.c# dea"u!ra ce%ei de<a doua@ cu fir nere"orAaAi%. %a . Crearea Ca%Cei !rin "trBngerea fire%or Le#Aert Ia"!ect !e "ecţiuneJ I0J Se !ractic. Se rea%i?ea?. Trecerea fire%or Le#Aert şi a"!ectu% conu%ui !e "ecţiuneH C. Se !ractic. ace"t interCa% tuAu% fiind introdu" doar !entru a%i#entare.i fa%"e %a introducerea tuAu%ui.EUGEN TÂRCOVEANU &ig. %a circa . !rin inci?ia aAdo#ina%. $Brfu% conu%ui e"te fiDat %a !ie%e şi de"c=i" du!. toate artere%e şi Cene%e Ci?iAi%e !e !erete%e ga"tric anterior !entru a nu !erturAa irigarea "anguin. fiind "i#!%itatea interCenţiei. o "utur.?ut de for#are a unei c. o arie #ai %arg. !entru "curgeri%e de conţinut ga"tric. ACantaEe%e #etodei "unt eCitarea "curgeri%or de %ic=id ga"tric %a niCe%u% !ie%ii şi un ri"c "c. o !rotecţie "u!%i#entar.ta"e@ !rin !erete%e ga"tric "uA ce%e trei fire de Aur". Prin acea"t. #argini%e inci?iei@ du!. "e Cindec.ta"e %a !eritoneu% !arieta%. Confecţionarea ce%or de a doua şi a treia Aur"e !e conH 1V. -) < Ga"tro"to#ie G%a""#an: A. şi !rin !erete%e diCerticu%u%ui dea"u!ra fire%or de Aur". o a%t. DiCerticu% e"te@ de a"e#enea@ fiDat circu#ferenţia% %a fa"cia dre!tu%ui aAdo#ina%. >ntreru!t. inci?ie "e introduce un tuA de ga"tro"to#ie care "e %a".

TBrcoCeanu E. 8r@ 7o%%inger . R At%a" of Genera% SurgerP.@ $o%. ''6<'). Po%iro#@ Iaşi@ -663@ !g. "tea >n !o?iţie "e#işe?Bnd..@ -63)@ !g. unei =e#o"ta?e in"uficiente %a niCe%u% ga"tro"to#ieiH • fi"tu%. '.ţii %a niCe%u% ga"tro"to#iei@ "urCenit. . genera%i?at.GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii Ci?ea?. !rintr<o !B%nie@ !rogre"iC cu %ic=ide@ a!oi "e#i"o%ide I!rBn?uri de"e şi redu"e cantitatiCJH e"te !referaAi% ca Ao%naCu% ". R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. Ed. Ed.. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii "unt re!re?entate de: • =e#ate#e?a !recoce datorit.gii şi %e?iuni%e cutanate din Euru% orificiu%ui de ga"tro"to#ie@ deter#inate de iritaţia !rin "uc ga"tric. şi #etaAo%ic. O. L. )3<+' de ore "e >nce!e a%i#entarea !e "ond. GIV) SECHELE Sunt rare. II. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -'*<-(* .@ ce nece"it. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC De!ind de afecţiunea !entru care "<a indicat ga"tro"to#ia. !recoce "au %a "u!ri#area "ondei. 7uide#a G.-(0<-(3 *.@ 1e%uşic.edica%.< -* '. • Se #ai "e#na%ea?. • Ieşirea accidenta%. a "ondei i#!une reintroducere ace"teia@ iar incontinenţa tota%. (. "u!uraţia !%. Ed.. R At%a" of Surgica% !eration"< . Du!. ?I?LIOGRA5IE -. D.<(( 0.. R Caiete de c=irurgie !ractic. C. 1. ga"tric.cGraL<Hi%%@ -66(@ !g. R. neetanşeit. 1. ).@ Set%acec D.. -. reinterCenţieH • !eritonit. reec=i%iArare =idroe%ectro%itic. R. 8uCara I.edica%. . $o%.du%e"cu D. . Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g. SaAi"ton D. O.@ "ecundar. -*'<-** (. 7o%%inger R. reinterCenţie. I.@ 1ucureşti@ -66*@ !g. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. R C=irurgia "to#acu%ui.@ 1ur%ui D.

!reco%ic.@ !rinci!a%u% ". cu an". O"ie#ti$. "curt. datorit. >n SUA ga"troEeEuno"to#ia cu an". !o"terioar. 4n -33*@ $ n Ha#Re' eDecut.rut !o"to!erator. şi eferent. de QU*f*e'@ !e '3 "e!te#Arie -33-@ !entru un cancer ga"tric ino!eraAi%@ %a "fatu% %ui Nico%adiniH e% a rea%i?at o ana"to#o?.. EeEuna%.@ rea%i?Bnd !rin ace"t "curtcircuit ga"troEeEuna% eCacuarea "to#acu%ui..TEHNICI CHIRURGICALE CAPITOLUL :3 CAPITOLUL GIII3 GASTROENTEROANASTO4OZE GASTROENTEROANASTOMOZA I) DE5INIŢIE Ga"troenteroana"to#o?a IGEAJ e"te interCenţia c=irurgica%. a regiunii ga"troEeEuna%e orientea?. treAuie ". fie "uficient de "curt. aferent. >ntre EeEun şi !orţiunea anterioar. !o"terioar.. o co#unicare direct. aferent.@ Peter"en introduce >n !ractic. incidenţei u%cere%or gurii de ana"to#o?. !entru a !reCeni ref%uDu% şi C. "curt.turi%e >n !erioada !o"to!eratorie. şi %a ora actua%. a "to#acu%ui@ >n !o?iţie anti!eri"ta%tic. I+J..ri directe i#ediate >ntre !unctu% ce% #ai dec%iC a% "to#acu%ui şi !ri#a an".. Di"!o?iţia anato#ic.* !rinci!a% e"te rea%i?area unei co#unic. %ung. III) ANATO4IE $e?i re?ecţia ga"tric.t. Ga"troEeEuno"to#ia idea%. 4n -36+@ R . Iniţia%@ ace"te interCenţii "e efectuau !entru oA"trucţii !i%orice "au antra%e. >ntre "to#ac şi !ri#a an".r". !rin care "e rea%i?ea?. te=nica de rea%i?are a ana"to#o?ei.@ cu o an". .toare "au ca unu% din ti#!ii unei interCenţii #ai co#!%eDe. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII Ga"troenteroana"to#o?a face !arte dintre deriCaţii%e dige"tiCe interne şi !oate fi rea%i?at. II) ISTORIC Ga"troEeEuno"to#ia a fo"t !ri#a dat.@ !racticat. EeEuna%. cu Cagoto#ie@ care re?o%Ca !roA%e#a regurgitaţii%or@ dar te=nica a fo"t aAandonat. S<a !ro!u"@ a!oi@ o enteroentero"to#ie >ntre an"e%e aferent. ga"troenteroana"to#o?a tran"#e?oco%ic. !racticat. cBt #ai dec%iC !e "to#ac !entru a a"igura un drenaE eficient@ iar an"a EeEuna%. treAuie ". 4n -6.u inconCenient fiind ref%uDu% Ai%iar a!. a%e EeEunu%ui. ca o!eraţie de "ine "t.6 de"crie ana"to#o?a >n M@ nea"ociat. fie "ituat.

a "to#acu%ui %a ce% !uţin 0<+ c# de !roce"u% tu#ora% I-J • ana"to#o?a !oate fi orientat. "o%uţie de continuitate duodena%. a "to#acu%uiH !entru %e?iuni%e #a%igne ino!eraAi%e@ ana"to#o?a "e !ractic. %a 0<+ c# dea"u!ra !roce"u%ui tu#ora% I&ig. o %ungi#e de 0<3 c#H gura de ana"to#o?. aiA.r.. !recar. i?o!eri"ta%tic "au ani?o!eri"ta%tic@ iar direcţia gurii de ana"to#o?. cea #ai "curt.@ ca !ri# ti#! a% unei interCenţii u%terioareH • une%e trau#ati"#e duodeno!ancreatice@ cu "au f.TEHNICI CHIRURGICALE • • • • • P'in#i&ii: "e uti%i?ea?. -JH &ig. "au Certica%.@ rar !racticat. %a ora actua%.@ oA%ic. Ca fi "ituat. "eg#ente dige"tiCeH ana"to#o?a treAuie ". !%a"area ana"to#o?ei !e faţa !o"terioar. !entru %e?iuni ineDtir!aAi%e@ fie ca !ri# ti#! >n !reg. a "to#acu%ui şi !e EeEun cBt #ai a!roa!e de ung=iu% duodeno<EeEuna%H e"te !referaAi%.< A#!%a"area GEA !e faţa !o"terioar. de drenaE >n u%ceru% duodena%H • "teno?e !i%orice "trBn"e@ deco#!en"ate@ %a Ao%naCi cu "tare genera%. ca%e de a!ro!iere dintre dou. !oate fi ori?onta%. ca #etod.tirea unei interCenţii u%terioare #ai co#!%eDeH • cancere duodena%e "teno?ante@ !ri#are "au "ecundare@ eDtin"e %a organe%e CecineH • "teno?e%e duodena%e !o"ttrau#atice@ !o"tcau"tice@ !o"to!eratorii@ #ai rar !rin !ancrea" ine%arH • >n a"ociere cu Cagoto#ia troncu%ar. cBt #ai a!roa!e de !i%or@ >n !orţiunea dec%iC. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e inc%ud: • canceru% !orţiunii di"ta%e a "to#acu%ui@ fie ca interCenţie !a%eatiC.@ !entru a !roteEa "uturi%eH . .

VII) ANESTEZIA Se !refer. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preg. !entru o %e?iune #a%ign. Co%onu% tran"Cer"@ aco!erit de un cB#! u#ed@ e"te tracţionat >n "u" !entru a eCidenţia #e?oco%onu%. I'J. a"ociat. şi Aio%ogic.@ "e i?o%ea?. cu eDa#inarea "to#acu%ui@ #e?oco%onu%ui şi a !ri#ei an"e EeEuna%e. Difoo#Ai%ica%. G) TEHNICA OPERATORIE Ga/t' ente' ana/t ! 0a t'an/!e0 # *i#. $ n Ha#Re' Se !ractic. C nt'aindi#aţii*e "unt rare@ re!re?entate de "ituaţii%e >n care@ f. cu neo!%a"# !ancreatic@ carcino# antra% di"ta%@ #eta"ta?e >n regiunea antra%. !e ca%e "uA#e?oco%ic. & /te'i a'. "tarea Ao%naCu%ui o !er#ite. Se continu. ICi"cera%. Ga"troenteroana"to#o?a nu "e !ractic. >ntr<o !reg. * #a*.tirea !reo!eratorie con"t.* "t. "e !oate fo%o"i dac. #argini%e !%. O&e'at '. şi acido<Aa?ic. a ri"ca Ciaţa Ao%naCu%ui@ !ute# rea%i?a interCenţii radica%e.@ corectarea ane#iei şi =i!o!roteine#ieiJ şi una %oca%. Dac. eD!%orarea >ntregii caCit.'a*. ?ona aCa"cu%ar.@ igiena caCit. fie !%a"at. un de!.r. e"te i#!ortant ca niCe%u% ga"tric ".ţii Auca%eJ.. fie a%e" atent !entru a !er#ite un drenaE eficient şi ca ana"to#o?a ". ga"tric. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor >n faţa "a şi cu a% doi%ea aEutor %a drea!ta.tire genera%.@ de!.toare auto"tatice@ !en".@ a"!irator I(J. Cagoto#ie e"te indicat. doar >n ca?uri "e%ecţionate@ cu nor#o< "au =i!oaciditate ga"tric. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenţii aAdo#ina%e: cutia #are !entru c=irurgia aAdo#ina%.r. IG) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$.) Ane/te0ia -ene'a*.rt. ane/te0ia &e'id.gii şi "e !%a"ea?. Ur#ea?.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace. !reco%ic !entru a !reCeni a!ariţia nodu%i%or #eta"tatici de<a %ungu% #e?oco%onu%ui tran"Cer"@ care ar !utea oA"trua an"e%e EeEuna%e.TEHNICI CHIRURGICALE !ato%ogia ung=iu%ui duodeno<EeEuna% !rin tu#ori nere?ecaAi%e.@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic. dintre artere%e co%ice@ >n care • . "au !i%oric. eDecutat.rt. /a. Se !oate !ractica >n u%ceru% duodena% cronic oA"tructiC@ drenaEu% !a%eatiC >n oA"trucţia ga"tric. Prin tran"!arenţa #e?oco%onu%ui tran"Cer" "e identific. I"!. LPnn T=o#a"@ !en"e co!ro"tatice@ "ta!%ere@ ace atrau#atice cu diCer"e fire de "utur..tur.%.tor aAdo#ina%. %a!aroto#ie #edian.ţi aAdo#ina%e@ identificarea %e?iunii şi "taAi%irea indicaţiei de ga"troenteroana"to#o?. ana"to#o?a "e !ractic. Ga"troenteroana"to#o?a f. "uA "au dea"u!ra unor "eg#ente af%ate >n oA"trucţie Icancer e"ocardiotuAero?itar@ "teno?e #a%igne EeEuna%eJ.

!e ca%e "uA#e?oco%ic. a "to#acu%ui cBt #ai a!roa!e de !i%or şi "e trage !rin Areşa #e?oco%ic. ' < GEA tran"#e?oco%ic. rientarea an"ei EeEuna%e %a niCe%u% ana"to#o?ei "e face i?o!eri"ta%tic@ de %a "tBnga %a drea!ta@ re"!ectiC !orţiunea core"!un?. a "to#acu%ui@ care e"te %iAer.@ eDecutat. 'J Prin Areşa creat.TEHNICI CHIRURGICALE "e creea?. co!ro"tatic. . !o"terioar. #argini%e Areşei #e?oco%ice %a faţa !o"terioar. "e !rinde faţa !o"terioar.@ ce "e %. en coeur "au cu o !en". I-J Se fiDea?. !ri#a an".rgeşte !e -'<-* ##@ >n "en" Certica% "au tran"Cer"a% I&ig. ( < Se trage un con din faţa !o"terioar. o !orţiune de 0<3 c# de "to#ac@ orientat. a "to#acu%ui@ !rin Areşa #e?oco%ic. o Areş.: %inia de inci?ie >n #e?oco%onu% tran"Cer" I-J &ig."Bnd %iAer.@ %. &ig.toare ung=iu%ui fiD duodeno<EeEuna% "e !%a"ea?. anato#ic. aderenţe %aDe ce "unt %i?ate. I&ig. cu fire "e!arate de aţ.@ "e re!erea?. Cu o !en". >n #e?oco%on "e aAordea?. crania%H "e Ca eCita #ontaEu% ani?o!eri"ta%tic I&ig. EeEuna%. (J. )J. c#. Cu o !en".@ #oAi%.@ care "e Ca fiDa %a Areş.@ "uA ung=iu% duodeno<EeEuna% ICBrfu% !en"ei Ca fi orientat "!re ung=iu% duodeno<EeEuna%J. Lungi#ea an"ei aferente Ca fi >ntre 3 şi -.@ !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e %o#Aare@ "uA #e?oco%on@ care e"te !ri#a an". %ongitudina%.@ curA. faţa !o"terioar. "au !re?int. a "to#acu%ui@ cu fire "e!arate de aţ. %iAer.

drea!t..@ %a ega%. .@ !e o %ungi#e ce core"!unde "eg#entu%ui ga"tric. 0J. 4n continuare "e !oate eDecuta "urEetu% >ntreru!t aCBnd griE.: identificarea !ri#ei an"e EeEuna%e I"tBngaJ şi !o?iţionarea "a i?o!eri"ta%tic Idrea!taJ I-J La niCe%u% ana"to#o?ei@ an"a EeEuna%. Se rea%i?ea?. firu% continuu a% "urEetu%ui tota% cu firu% de >nce!ut care a fo"t re!erat >n !en".@ >nce!e de %a "tBnga %a drea!ta şi "e eDecut. %a niCe%u% inte"tinu%ui@ #ai "curt.@ >ntre ce%e dou. %a * ## de "urEetu% "ero< "ero"@ !e o di"tanţ. re!ere. >ntre #arginea %iAer. >ntre ce%e dou.untru !e "to#ac@ !entru a rea%i?a o "utur.. co!ro"tatic. !en"e care fiDea?. inCaginat. o inci?ie %ongitudina%. La niCe%u% eDtre#it. I&ig..ţi%e "eg#ente%or dige"tiCe Cor fi a!ro!iate cu dou.@ "e trece cu acu% din. o ana"to#o?. >n. "to#acu% şi EeEunu%@ >n %ungu% "eg#ente%or dige"tiCe care ur#ea?. SurEetu% "ero<"ero" e"te #ai %ung decBt %ungi#ea ana"to#o?ei !ro!riu<?i"e. e"te fiDat.@ a!oi "e de"c=ide şi #ucoa"a.@ !e inte"tin şi dinafar.*JH "urEetu% "ero<"ero" continuu@ confecţionat cu fir de aţ. "urEetu% tota% !o"terior@ cu catgut . de 0 c#H %a neCoie@ "e rea%i?ea?. !%anuri@ du!..untru >nafar. cu o !en". şi cea #e?enteric. SurEetu% "ero<"ero" anterior "e efectuea?. Se aşea?.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. ) < GEA tran"#e?oco%ic. "au cu a%t fir re"orAaAi%@ rea%i?Bnd a"tfe% =e#o"ta?a !e tranş. confecţionarea ce%ui !o"terior@ acu% trecBnd !rin "ero#u"cu%ara ce%or dou. =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa". !o"terior o co#!re". "eg#ente dige"tiCe ana"to#o?ate. "ero#u"cu%ara ga"tric. di"tanţ. Se eDecut. Se inci?ea?. decBt cea ga"tric. ce eDtre#it. a fi ana"to#o?ate."trat du!. >n dou. !o"terioar. fire de re!er co#i"ura%e I&ig. ". 4n fina%@ "e >nnoad.ţi%or@ !entru a >ntoarce "urEetu% !e tranşa anterioar. trece# acu% !rin toate "traturi%e@ cBt #ai a!roa!e de #arginea "ero#u"cu%ar. cu firu% !.<. Se !ractic.

EeEuna%. +J. !rin Areşa #e?oco%ic. !e ca%e "u!ra#e?oco%ic.@ >n Cederea eDecut..$a*@ "e rea%i?ea?. !o"terioar.rii !%anu%ui "ero<"ero" !o"terior I"tBngaJ şi fiDarea %or cu %inii%e de inci?ie !e ce%e dou.trunde >n caCitatea retroga"tric.: #ontarea a dou. rea%i?area "urEetu%ui tota% !o"terior@ >ntreru!t@ "e trece %a !%anu% tota% anterior@ cu "urEet >ntreru!t I"tBngaJH rea%i?area !%anu%ui "ero<"ero" anterior Idrea!taJ I-J GI) VARIANTE TEHNICE :) Ga/t' ente' ana/t ! 0a t'an/!e0 # *i#.. o Areş. aCa"cu%ar. cBnd "to#acu% e"te fiD. Se eCidenţia?. anterior. >n etaEu% aAdo#ina% "u!erior@ a!oi co%onu% tran"Cer" "e reintroduce >n aAdo#en I&ig. R $a'ianta T . !o"terioar. Se eDecut. fo%o"it.: du!. #e?oco%onu% tran"Cer" şi "e creea?. eDecutat. 0 < GEA tran"#e?oco%ic. !en"e co!ro"tatice ce a!ro!ie "to#acu% şi !ri#a an".<-* c# >ntr<o ?on. EeEuna%. Se trage !ri#a an". & /te'i a'. ga"tro<EeEunoana"to#o?a !rin te=nica de"cri". * < GEA tran"#e?oco%ic.&et@D.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. Pentru acea"ta@ !rin %igaturi "ucce"iCe a%e e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic >n afara #arii curAuri@ "e !. organe Idrea!taJ I-J &ig. "u!ra#e?oco%ic@ Cariant. de -. .

Se re!erea?. >n fa!tu% c.TEHNICI CHIRURGICALE Se fiDea?. şi #arginea anterioar. efectuat.r. a Areşei #e?oco%ice %a faţa !o"terioar.to". I>n ca?u% neo!%a"#e%or ga"trice eDtin"eJ. ga"tric.@ f. di"tanţa !Bn. a"tfe% >ncBt ". I-J 2) Ga/t' ente' ana/t ! 0a &'e# *i#. du!. te=nica de"cri". co%onu% tran"Cer" şi "e eCidenţia?. "e !oate a%ege #ai Aine %ocu% unde Ca fi eDecutat. !ara%e% cu #area curAur.@ du!.n. di"tanţa de %a ung=iu% duodeno<EeEuna% %a #arginea %iAer. EeEuna%. a "to#acu%ui@ cBt #ai a!roa!e de !i%or şi %a 0<+ c# dea"u!ra ?onei ga"trice infi%trate neo!%a?ic@ >n !erete ". %a faţa anterioar. fiDBnd #arginea !o"terioar. de co%onH o an". %a faţa anterioar.@ a c. !rea %ung. Se a%ege %ocu% ana"to#o?ei !e faţa anterioar. ana"to#o?a !e "to#ac. treAuie ". #e?oco%onu% %a !erete%e ga"tric@ !e ca%e "uA#e?oco%ic. ti& QU*f*e' con"tituie o #oda%itate te=nic. ga"tric. fie trecut. ga"tric.r. !e dinaintea co%onu%ui tran"Cer" şi a #are%ui e!i!%oon f. de eDce!ţie@ fiind i#!u". a "to#acu%ui. ante'i a'. EeEuna%.@ du!. fie foarte %ung."o"H faţa !o"terioar. a "to#acu%ui infi%trat. a co%onu%ui@ %a care "e adaug. + < GEA !o"terioar. 4n ca? de e!i!%oon gra"@ infi%trat@ an"a EeEuna%. a co#!ri#a "au a fi co#!ri#at.rei %ungi#e treAuie a%ea". >n anu#ite condiţii %oca%e: #e?oco%on tran"Cer" "curt@ cu Ca"cu%ari?are ati!ic.@ ceea ce !redi"!une %a o funcţionare . ce "e aduce ana"to#o?a >n etaEu% aAdo#ina% inferior "au "u!ra#e?oco%ic. care<% >nconEoar. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?. !oate deter#ina oc%u?ii "au a!ariţia u%ceru%ui !e!tic I>n ace"te ca?uri e"te nece"ar. "au aderent. !ri#a an". >naintea ana"to#o?ei.. ?one aCa"cu%areH #e?oco%on infi%trat gr. Lungi#ea an"ei EeEuna%e "e ca%cu%ea?. ACantaEu% ace"tei te=nici con"t. efectuarea unei ana"to#o?e 1raun %a !icioru% an"eiJ. !e ca%e "u!ra#e?oco%ic. &ig.

cu "ta!%eru%: rea%i?area ana"to#o?ei cu aEutoru% "ta!%eru%ui %inear 3) Ga/t' ente' ana/t ! 0a V *a R . Certica% !erete%e ga"tric şi !erete%e . 6J. de 0<3 c#. cu "ta!%eru%: rea%i?area Areşe%or !rin care "e introduc ca!ete%e "ta!%eru%ui %inear I)J &ig. 3@ &ig. ce "e !. Perete%e ga"tric adiacent !i%oru%ui e"te adu" %a #arginea intern. A%te $a'iante te+ni#e >n ca?u% ana"to#o?ei !reco%ice "unt ana"to#o?a !reco%ic. 4n ace"te ca?uri@ "e i#!une re?ecţia !arţia%. a "to#acu%ui@ du!. #argina%. %a ora actua%. ga"tric. 6 < GEA !reco%ic.. !e traiectu% an"eiJ "au "e creea?. Se "ecţionea?. I#!ro!riu@ ace"t ti! de deriCaţie e"te cuno"cut ca !i%oro!%a"tie ti! 8aAou%aP@ deşi !i%oru% nu e"te inci?at@ deriCaţia fiind antro<duodena%. cu faţa !o"terioar. dor"a%. !e #area curAur.@ care "e efectuea?.*.@ trecut tran"#e?oco%ic "au !reco%ic@ iar ce% "u!erior Ca fi i#!%antat %a !icioru% an"ei ana"to#o?ate. ana"to#o?e. c# %ungi#e@ "e reco#and.tate a co%onu%ui@ !rin care "e trage an"a. Acea"t. B &e'aţia Vi**a'd@ Ha" .TEHNICI CHIRURGICALE defectuoa". 3 R GEA !reco%ic. Se "ecţionea?. &ig. o Areş.şeşte '. de deriCaţie@ "e !ractic. de!. den /t !ia *ate' @*ate'a*. EeEuna%. an"a EeEuna%. !oate fi !racticat şi #. EeEunu% %a '.. 8) Ga/t' d. şi ana"to#o?a !reco%ic. >n KMG !re"u!une dou. Cariant. %a niCe%u% co%onu%ui I#are%e e!i!%oon e"te de"!icat >n dou. "au !o"terioar.t '. ti! 1renner@ care "e efectuea?.6 cu an".* /ta&*e'. Dac. te=nic. !re"u!une efectuarea iniţia%. >n e!i!%oon >n i#ediata Cecin.*a=D( a%t.trunde >n caCitatea retroga"tric. Ace"t ti! de ga"troenteroana"to#o?. efectuarea unei ana"to#o?e EeEuno<EeEuna%e ti! 1raun. a #are%ui e!i!%oon "au inci?ia e!i!%oonu%ui >n !orţiunea "a #iE%ocie !Bn. !rin e!i!%oonu% ga"tro<co%ic. a ce%ei de<a doua !orţiuni a duodenu%ui con"erCBnd Ca"cu%ari?aţia #icii curAuri şi ado"ate cu un "urEet "ero" !e o di"tanţ.i I&ig. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%H ca!.tu% inferior e"te i#!%antat >n "to#ac@ !e faţa anterioar. din ce >n ce #ai rar. a2. a unei #aneCre Soc=er eDten"iCe !entru a #oAi%i?a cBt #ai #u%t a doua !orţiune a duodenu%ui.

ri de eCacuare a "to#acu%ui. %a Ao%naCii cu "teno?.oi"e !ro!une o nou. 7) Ga/t'e ente' anat ! 0a K#' //@/e#ti nL) 4n '. !reco%ic. $arianta cea #ai "i#!%.J. . Ca"e care Cin >n arcada ga"troe!i!%ooic. >naintea co%onu%ui tran"Cer" şi a #are%ui e!i!%oon@ "e ana"to#o?ea?. a!ro!ierea "to#acu%ui şi a an"ei EeEuna%e. cu %ungi#ea "to#ei EeEuna%e re?u%tBnd din dia#etru% ce%or dou.@ !%a"at. ridicarea co%onu%ui tran"Cer"."Bnd o !unte de . Dac. "unt diriEate a"tfe% >ncBt %u#enu% EeEuna% e"te de"c=i" a!roa!e co#!%et. anterioar. a "to#acu%ui@ retroga"tric. de * c# unu% de a%tu% I&ig. treAuie ".c# !e in"erţia #e?enteric. Atonia ga"tric. atrau#atice cu fire (<. unui u%cer duodena% Iatunci cBnd >n cur"u% ace%eiaşi interCenţii "e !ractic. c# di"tanţ. Pentru %e?iuni%e Aenigne@ niCe%u% idea% a% ana"to#o?ei e"te regiunea antra%. o EeEuno<EeEunoana"to#o?. E"te !o"iAi%. E"te nece"ar ca unu%<dou. "utura ga"tro<entera%.. identificarea an"ei@ acea"ta e"te fiDat. şi o Cagoto#ie troncu%ar. c%a"ic. !eri"ta%tica !ri#ei an"e EeEuna%e. ". te=nicJ. ga"troenteroana"to#o?a. Se rea%i?ea?. fiDarea an"ei EeEuna%e >n a!ro!ierea #arii curAuri cu fire "ero#u"cu%are care "e trec !rin "to#ac şi !rin an"a inte"tina%. cu un fir. !tica "e introduce >n regiunea "uAo#Ai%ica%. NiCe%u% de !e an"a EeEuna%. de ga"troenteroana"to#o?. o Ca%C. "!re #area curAur.TEHNICI CHIRURGICALE duodena% şi "e !ractic. 4n ace%aşi ti#!@ "ecţiunea fiAre%or %ongitudina%e a%e EeEunu%ui #odific. e"te CorAa de o "teno?. a fi ana"to#o?at. !%anuri@ !%anu% tota% fiind un "urEet >ntreru!t I0J. "e a"igure o %ungi#e de #ini# 0 c# !roDi#a% de tu#or. %a ). #etod. o ana"to#o?. 1raun %a !icioru% an"ei. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%. !o"to!eratorie de"tinde "to#acu%@ iar EeEunu% "ecţionat %ongitudina% for#ea?. cu "to#acu% >n a!ro!ierea #arii curAuri. fie %igaturate şi "ecţionate. efectuat. ga"tro<duodena%. <) Ga/t' ente' ana/t ! 0a *a&a' /# &i#. "e >nregi"trea?. ce oA"truea?. Perete%e ga"tric e"te de"c=i" !e o %ungi#e ega%. şi ga"troenteroana"to#o?a !o"terioar. %a care "e Ca efectua ana"to#o?a "e af%.Q din ca?uri%e cu ga"troenteroana"to#o?.@ >n eCo%uţia !o"to!eratorie i#ediat. %a o di"tanţ. de ga"troentero"to#ie >n care !ri#a an". tran"Cer"a% a!roa!e co#!%et@ %. %atero< %atera%. !rin care an"a EeEuna%.<*.. Se rea%i?ea?. tu%Aur. Ur#ea?. &oate fi efectuat. #a%ign. e"te ga"troenteroana"to#o?a anterioar. "e rea%i?ea?. 4n afara in"tru#entaru%ui oAişnuit@ "unt nece"are foarfece curAe@ !ort<ace "!ecia%e@ ace de "utur.@ %a niCe%u% o#Ai%icu%ui@ iar trocaru% de -* ##@ !entru "ta!%eru% Endo<GIA@ >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar. !icioare a%e an"ei a!ro!iate.@ care ur#ea?. Trocare%e o!eratorii "e di"!un !e %inia "e#i%unar. cu faţa !o"terioar. Du!.J "au >n "co! !a%eatiC %a Ao%naCii cu neo!%a"# cefa%o!ancreatic ino!eraAi%. EeEuna%. -. La (.@ de oAicei cu "urEet >ntr<un "ingur !%an. cu "to#acu%@ e"te "ecţionat. I#ai difici%. "ecundar. 4n -6'3@ .. de<a %ungu% #arii curAuri. Pen"e%e de co!ro"ta?.@ de<a %ungu% !%anu%ui #arii curAuri ga"trice. Pentru a identifica ace"t ung=i e"te nece"ar. >n dou. !i%oric. re"orAaAi%e I$icrP%J "au nere"orAaAi%e@ endo%oo!<uri şi "ta!%er Endo<GIA.

un nod intracor!orea%@ a!oi firu% "e "ecţionea?.@ corectarea ane#iei şi =i!o!roteine#iei@ re%uarea tre!tat. Co#!%icaţii%e genera%e "unt co#une tuturor interCenţii%or aAdo#ina%e@ !u%#onare IAron=o!neu#onie@ !neu#onie@ ate%ecta?ieJ . dou.. %e?iunea Ca"e%or #arii curAuri ga"trice@ care nece"it. Se creea?. de=i"cenţa "uturii@ oc%u?ii inte"tina%e >na%te !rin >ncarcerarea inte"tinu%ui >n fanta retroana"to#otic. Sunt nece"are dou.@ C.@ eDtre# de rar co%ecto#ie. >ntre !erete%e anterior şi !erete%e !o"terior a% ga"troEeEuno"to#iei nu eDi"t. >n cerc I"to#ac<!i%or<duoden<an". E"te i#!ortant ". orificii !rin care "e introduc Araţe%e "ta!%eru%ui Endo< GIA. 4n fina%@ "e >nc=id orificii%e !rin care a fo"t introdu" "ta!%eru%. I-.. %igatur. co#!%icaţie "e Ca !ractica corect ana"to#o?a i?o!eri"ta%tic.tor cardiei şi "eg#entu% eferent !i%oru%ui. -.@ care >ncarc.R Rea%i?area GEA cu "ta!%eru% EndoGIA I*J Pri#u% fir care "e trece e"te ce% de %a eDtre#itatea "tBng. "e >ntoarc. "u!ri#area "ondei de a"!iraţie@ #oAi%i?are !recoce.r". I*J &ig. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii con"tau >n reec=i%iArare =idroe%ectro%itic. Pentru a eCita acea"t. a EeEunu%ui şi a!oi "to#acu% adiacent.Q din ca?uriJ@ care treAuie "ecţionate cu foarfece%e. a!%ic. Se !ractic.Co#!%icaţii%e "ecundare "unt re!re?entate de !eritonite %oca%i?ate "au genera%i?ate du!.@ cu "eg#entu% aferent core"!un?. GEA o con"tituie circu%u" Cicio"u"@ >n care un !i%or deCenit co#!%e?ent@ face ca tran?itu% dige"tiC ". ga"tric. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Se "e#na%ea?.turi@ di%ataţie acut.ri a%e "ta!%eru%ui@ gura aCBnd o %ungi#e de 0 c# I&ig. --J. -.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. Co#!%icaţia "!ecific. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii !recoce !o"iAi%e "unt: =e#oragie din tran"a de ana"to#o?. "e Cerifice dac.@ inCaginarea an"ei eferente >n "to#ac.<"to#acJ. fire de re!er %a #area curAur. #arginea anti#e?enteric.@ %e?iunea Ca"e%or din #e?oco%on care i#!une %igatur. şi acidoAa?ic. aferent. R &iDarea !ri#ei an"e EeEuna%e cu dou. Co#!%icaţii%e tardiCe "unt u%ceru% ana"to#otic@ diareea şi cercu% Cicio". a a%i#entaţiei !er o" du!. !unţi de #ucoa".

edica%. -*< '3 '. ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. '. R. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt %egate de afecţiunea care a i#!u" interCenţia. R.@ -63)@ !g.ri de rit#@ accidente Ca"cu%are cereAra%e@ tro#Aof%eAiteJ.@ Set%acec D. cu Cagoto#ie.@ 1ucureşti@ -66*@ !g.edica%.. II. 7uide#a G.6 ). D. 8uni#ea@ Iaşi@ -63+@ !g. -*. -(*<-(6 . şi are caracter Aenefic şi efect !ro#!t %a #aEoritatea Ao%naCi%or.. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. ?I?LIOGRA5IE -. 0. Ed. De oAicei@ interCenţia e"te Aine "u!ortat. !oate a!are u%cer ana"to#otic dac. 7o%%inger R. -.@ 1ur%ui D. . . R. 8uCara I.cGraL<Hi%%@ -66(@ !g. L.du%e"cu D. R At%a" of Genera% SurgerP.?eşu $. 1. O. R Caiete de c=irurgie !ractic. GIV) SECHELE La !acienţii cu u%cer ga"troduodena% cu =i!er"ecreţie acid. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g. ga"troenteroana"to#o?a nu e"te a"ociat. R At%a" of Surgica% !eration"< .(<-. Ed. O. 1. 8r@ 7o%%inger .. R C=irurgia "to#acu%ui. ()*<(*3 *. Ed. I.<-*(. Ed.@ $o%. C. TBrcoCeanu E. $o%. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. (0<)+.TEHNICI CHIRURGICALE şi cardioCa"cu%are Ie#Ao%ii !u%#onare@ infarct@ tu%Aur. Po%iro#@ Iaşi@ -663@ !g.@ 1e%uşic. . SaAi"ton D.. R C=irurgie genera%.-(3<-).

tre eDterior. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII 8eEuno"to#ia are dre!t /# & a"igurarea a*i!ent.&'i!at. "au eCacu. nu co#!orte un ri"c oc%u?iC !rin #icşorarea %u#enu%ui "au !rin tor"iune. II) ISTORIC 8eEuno"to#ia a fo"t reco#andat. şi ra!id. a fo"t rea%i?at. Pri#e%e EeEuno"to#ii rea%i?ate cu "ucce" au fo"t !racticate de Sta!!@ .rii conţinutu%ui inte"tina%. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII 8eEuno"to#ia e"te uti%i?at.arLede% şi Qit0e* I*J.na*. !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e. !oate eD!une fie %a ri"cu% de conta#inare a caCit. !entru de# !&'e/i. !e Ao%naCi denutriţi@ taraţi. de &u=r şi Oi"ener@ >n -330. dea"u!ra ung=iu%ui duodeno<EeEuna%. 2e2.. Pentru a core"!unde ace"tui "co!@ orificiu% de EeEuno"to#ie treAuie ".fi#ient de *a'!entru a !er#ite introducerea unui cateter "!ecia% !entru a%i#ente %ic=ide şi "e#i%ic=ide şi@ totodat."ţi'e "au drenaE I>n oA"trucţii%e inte"tinu%ui "uAţire şi fi"tu%eJ şi !entru a*i!enta'e) 8eEuno"to#ia re!re?int. de ad#ini"trare a unui "u!ort nutriţiona% >n %e?iuni%e "ituate dea"u!ra ung=iu%ui duodeno< .nea inte/tin. InterCenţia treAuie ". 8eEuno"to#ia treAuie /. 8eEuno"to#ia treAuie /. & at.r.@ care continu. Pentru deta%ii Ce?i ca!.% ' cBnd nu #ai e"te nece"ar.*.TEHNICI CHIRURGICALE CAPITOLUL CAPITOLUL GIV3 HEHUNOSTO4IA :8 I) DE5INIŢIE 8eEuno"to#ia e"te actu% c=irurgica% !rin care "e "taAi%eşte o co#unicare >ntre %u#enu% unei an"e EeEuna%e şi eDterior@ cu "co!u% introducerii a%i#ente%orT!re!arate%or de nutriţie entera%. Pri#a EeEuno"to#ie definitiC. S!re deo"eAire de duoden@ !re?int. 'e/&e#te *i"e'tatea de t'an0it a inte"tinu%ui "uAţire@ deci ". fie "i#!%. 55II R Enterecto#ii "eg#entare.. . ca%ea idea%. fie /. de Sur#aP >nc. fi /. defecţiune cBt de #ic. deoarece "e efectuea?. !entru !ri#a dat.'ii .i " *na$ >n condiţii%e >n care continuitatea tuAu% dige"tiC e"te >ntreru!t. ung=iu% duodeno<EeEuna%@ e"te "ituat. deEa un #e?ou care >i !er#ite o #oAi%i?are "uficient.n.@ etan%@ !entru a !reCeni ref%uDu% c. din "eco%u% 5I5@ !entru un Ao%naC cu neo!%a"# ga"tric ino!eraAi%@ dar f. III) ANATO4IE P'i!a an/.ţii !eritonea%e@ fie %a %e?iuni coro?iCe cutanate.i /. "ucce".

IG) DISPOZITIVUL OPERATOR ? *na$.@ 'a+idian.. ACantaEe%e EeEuno"to#iei de a%i#entare con"tau >n aA"enţa co#!%icaţii%or !arieta%e@ incidenţa #ai "c. "au e"o<EeEuna%. e"o<ga"tric. /a.@ >ntr<un interCa% #ai #ic de 0 %uni. O&e'at '.turi%or@ eructaţii%or şi@ #ai a%e"@ a a"!iraţiei tra=ea%e %a Ao%naCii CBr"tnici cu %e?iuni neuro%ogice Au%Aare.n /t !ia Qit0e* Se !ractic. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un interCenţii%or aAdo#ina%e #iE%ocii. !er#ite o Aun. EuDtao#Ai%ica%.@ ca %e?iune i?o%at. %a drea!ta Ao%naCu%ui cu un aEutor >n faţa "a. caCitatea !eritonea%. #aEor. eD!%orare c=irugica%. *a&a' t !ie !ara#edian.. unei %e?iuni e"ofagiene@ con"tituie o indicaţie !entru EeEuno"to#ie atunci cBnd treAuie ". "tBng. ..rgit şi %a "t. a greţuri%or@ C. !o"tcau"tic. VII) ANESTEZIA Se !oate fo%o"i ane"te?ia * #a*. fie "u!uşi unei interCenţii c=irurgica%e #aEore@ >n fi"tu%e%e dige"tiCe >na%teJ. "au conco#itent. Steno?a ga"tric. "au care ur#ea?.ri%e caşectice@ cu !ierdere !ondera%. 8eEuno"to#ia e"te indicat. şi "e a!recia?.. 8eEuno"to#ia !oate fi definiti$. o interCenţie c=irurgica%. !e"te '. G) TEHNICA OPERATORIE He2.TEHNICI CHIRURGICALE EeEuna%@ >n condiţii%e >n care tractu% dige"tiC "uAEacent e"te funcţiona%. !entru a%i#entarea Ao%naCi%or denutriţi@ >nainte "au du!. ".* "t. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preg. interCenţii%or aAdo#ina%e #iE%ocii.@ >n fi"tu%e%e duodena%e cu deAit #are şi >n fi"tu%e%e ga"tro<EeEuna%e atunci cBnd@ din #otiCe %oca%e "au genera%e@ nu "e !oate interCeni c=irurgica% !entru re?o%Carea %or. -ene'a*. I>n %e?iuni%e oA"tructiCe neo!%a?ice ga"trice "au duodena%e ineDtir!aAi%eJ "au te!& 'a'. Se eD!%orea?.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%. I%a !o%itrau#ati?aţi@ cu #a%nutriţie "eCer.r". 8eEuno"to#ia e"te uti%i?at. >n funcţie de "tarea genera%.tirea !reo!eratorie e"te co#un. Ane"te?ia genera%. indicaţia !entru EeEuno"to#ie. a Ao%naCu%ui. "e a"igure nutriţia Ao%naCu%ui !e o !erioad. E"te nece"ar un cateter "!ecia% !entru EeEuno"to#ie "au un "et "!ecia% de EeEuno"to#ie !entru aAordu% %a!aro"co!ic.rii unei a%i#entaţii entera%e !er#anente@ cu deAit contro%at@ cu aEutoru% unor !o#!e şi !re!ararea unor "o%uţii de a%i#entare eficiente@ "fera indicaţii%or EeEuno"to#iei "<a %. de '<( %uni@ interCa% >n care %e?iuni%e "e "taAi%i?ea?. 4n condiţii%e ad#ini"tr. ana"to#o?.Q din greutatea iniţia%. >n fi"tu%e%e dige"tiCe >na%te !o"to!eratorii@ "urCenite du!.?ut.

Sonda e"te eDteriori?at. e"te fiDat. "uA -' C=@ iar %a rea%i?area tune%u%ui "e Ca >nc. cu dia#etru% de -@* c# I&ig. şi !e o >ntindere de )<* c# "e aco!er. a cateteru%ui@ ace"ta !oate fi fiDat "u!%i#entar cu un fir de $icrP% cu re"orAţie %ent. 4n Euru% EeEuno"to#ei "e rea%i?ea?. cu aEutoru% unor fire "e!arate de aţ. Se >nc=ide !erete%e aAdo#ina% >n "traturi anato#ice.gii o!eratorii@ iar an"a "to#i?at. c# de ung=i şi@ !e #arginea anti#e?enteric.< 8eEuno"to#ie Oit?e%: A. (J. tune%i?are !oate reduce ca%iAru% inte"tina% şi deter#ina tu%Aur.TEHNICI CHIRURGICALE Se identifi#.ri de tran?it ce !ot fi !reCenite uti%i?Bnd o "ond. ". #oAi%.1J. 'J. %a !erete%e aAdo#ina% !rin )<* fire "e!arate "ero#u"cu%oa!oneCrotice I&ig. !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e@ "uA #e?oco%onu% tran"Cer" I!ri#a an". &ig. trecerea fire%or care Cor rea%i?a tune%i?area cateteru%ui de EeEuno"to#ie I)J .<-' C=. . an"a %a '*<(. &'i!a an/. . o Areş. du!. Se eDteriori?ea?. rea%i?area Aur"ei cu fir nere"orAaAi% !e #arginea anti#e?enteric. Du!. ung=iu% duodeno<EeEuna%J. Tune%u% >n !erete%e EeEuna% "e !oate rea%i?a cu aEutoru% unui trocar "!ecia% I&ig. %a !o%u% "u!erior a% !%. !rin care "e introduce un cateter "!ecia% de EeEuno"to#ie "au un cateter de ca%iAru -.AJ.rca din !erete%e inte"tina% doar #ini#u# nece"ar !entru a aco!eri cateteru%. de Eo" >n "u" !e #arginea anti#e?enteric. Acea"t. rea%i?Bnd o t.H 1. Cateteru% de EeEuno"to#ie "e aşea?.@ "e creea?. .ne*i0a'e I&ig. introducerea "ondei şi "trBngerea Aur"ei@ !entru a !re>ntB#!ina ieşirea accidenta%..'/. EeEuna%.

introducerea unui tuA de EeEuno"to#ie nr. "onda de EeEuno"to#ie şi "e fiDea?.reia "e !ractic. cu fire "e!arate %a !erete%e anterior a% aAdo#enu%ui >n Cecin. Sonda "e introduce di"ta% >n inte"tin@ !e di"tanţ.riiH C. !rin "trBngerea firu%ui de Aur". ' < 8eEuno"to#ie Oit?e%: A. ter#inarea tune%i?. "e eDteriori?ea?. şi@ !rin >nfundarea uşoar. EeEuna%.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. "u!rao#Ai%ica%. Se creea?. o Aur". ( < 8eEuno"to#ie cu tune%i?are cu un trocar "!ecia% introdu" >ntre !%anuri%e !erete%ui EeEuna% I-J GI) VARIANTE TEHNICE He2. "e fiDea?. a doua Aur". c# şi "e fiDea?. an"a "to#i?at..tatea orificiu%ui de eDteriori?are a "ondei I&ig. . "coaterea cateteru%ui !rin contrainci?ie şi fiDarea an"ei %a !erete I)J &ig. Prin %a!aroto#ia iniţia%. Se rea%i?ea?. -)<-0 C=. !e #arginea %iAer. !er#it. "e eDteriori?ea?.@ a "ondei "e "trBnge firu% de Aur".. a an"ei@ %a circa '* c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ >n #iE%ocu% c. de -.n /t !ia Sta!! Printr<o ce%ioto#ie #edian. Printr<o contrainci?ie !ara#edian. un !unct de enteroto#ie@ atBt cBt ". )J. %a !ie%e. introducerea cateteru%ui de EeEuno"to#ieH 1. "tBng. cu un fir de aţ. !ri#a an"..

"*. de (<) c# du!. ) < 8eEuno"to#ie Sta##: A. %a!aroto#ie tran"Cer"a%.reia "e rea%i?ea?.* Liff!ann Se !ractic. Aur". &ig. eDteriori?area cateteru%ui !rin contrainci?ie şi fiDarea an"ei %a !eritoneu% !arieta% I'J He2.@ >n !erete%e EeEuna%@ >n centru% c. !rin care "e eDteriori?ea?. Cea #ai "i#!%. o #ic.TEHNICI CHIRURGICALE &ig.@ regiona%.. 3 C=@ care "e tune%i?ea?. d. *J. #etod.n /t !ia *a&a' /# &i#. La circa -* c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ !e #arginea %iAer. %i#an. I'J He2. !arieta%. a an"ei "e !ractic. 4n %iteratur. efectuarea !ri#ei Aur"e de >nfundare şi introducerea cateteru%uiH 1.J >n !erete%e aAdo#ina%. EeEuna%. efectuarea ce%ei de a doua Aur"eH C. o #ic. !ri#a an". DuA%a tune%i?are eCit..n /t !ia #. inte"tinu% %a !erete%e aAdo#ina% anterior e%i#inBnd "utura %a!aro"co!ic. N &' #ede. "tBng. !e o di"tanţ. "unt de"cri"e #ai #u%te #etode de EeEuno"to#ie %a!aro"co!ic. Te=nica "e rea%i?ea?. un orificiu de enteroto#ie !rin care "e introduce un cateter nr. ref%uDu% !er#iţBnd uti%i?area EeEuno"to#iei ti#! >nde%ungat I&ig. cu ane"te?ie genera%.. Pentru antiAio!rofi%aDie@ "e ad#ini"tre?. #etoda Oit?e%. uti%i?ea?. "au %oca%. TuAu% e"te eDteriori?at !rintr<un traiect >n şican. de !ri#a generaţie. !ara#edian. I>n Aaionet. !entru EeEuno"to#ie un tuA >n T cu care "e ancorea?. o cefa%o"!orin.. * < 8eEuno"to#ie Liff#ann cu duA%. Pacientu% e"te . şican.

"trea?. Pri#a c%e#. e"te #ai faci%. e!i!%oonu% şi co%onu% tran"Cer" şi "e deru%ea?. >n co%ţu% ce% #ai de!.rtat faţ. c# de ung=iu% duodenoEeEuna%. Du!.r. Se introduce "uAo#Ai%ica% un trocar de -. şi ridicat. o arie !. c%e#a@ a!oi "e introduc !e rBnd ce%e%a%te c%e#e. !entru in"uf%area "to#acu%ui şi a EeEunu%ui !roDi#a% şi !entru a faci%ita !%a"area tuAuri%or >n T şi a cateteru%ui de EeEuno"to#ie. dac. %a circa '.<(. #aneCr. an".trat. trocare de * ## "e introduc >n cadrane%e "u!erior dre!t şi inferior "tBng@ fiind uti%i?ate !entru !en"e%e atrau#atice cu care "e >nde!. Se !%a"ea?. %a !erete%e aAdo#ina% anterior@ %ocu% Ciitoarei "to#e fiind de"e#nat %Bng. na"oga"tric. de (D( c# !e #arginea anti#e?enteric. . 0 AJ. Se eCacuea?. >n T e"te !%a"at. Se introduc una "au dou. contro%u% %a!aro"co!ic direct >n ti#!u% !%a". cBte o c%e#. Dac.@ u%ti#a fiind uti%. "eg#entu% EeEuna% şi #arcat !rin Ci?ua%i?are %a!aro"co!ic. !en"e atrau#atice !rin trocare%e de * ## din cadrane%e "u!erior dre!t şi inferior "tBng@ care Cor fi fo%o"ite !entru a ridica #are%e e!i!%oon şi co%onu% tran"Cer" şi !entru a >#!inge inte"tinu% "uAţire eCidenţiind EeEunu% !roDi#a% şi %iga#entu% Treit?. °H dou.rii c%e#e%or >n T şi a cateteru%ui. !e !erete%e aAdo#ina%. %a (. Pri#u% !a" e"te in"!ecţia caCit.rtea?. ## !entru un %a!aro"co! cu Cedere %atera%. "e !.ţii aAdo#ina%e >n "co! diagno"tic. Se de%i#itea?. C=irurgu% "t. un "!aţiu de"c=i" >ntre !erete%e aAdo#ina% şi EeEun@ "e rea%i?ea?. un cateter &o%eP şi o "ond. >n T >n fiecare co%ţ a% ace"tui !atru%ater I&ig.uH acea"t. ten"iune %a !erete%e aAdo#ina% anterior@ #icşorBnd >n ace%aşi ti#! !re"iunea intraaAdo#ina%. 0 1J@ iar "onda de EeEuno"to#ie "e introduce >n centru% ".TEHNICI CHIRURGICALE aşe?at >n !o?iţie &oL%er@ >n "e#idecuAit %atera% dre!t@ a"tfe% >ncBt inte"tinu% "uAţire ".. >n drea!ta %iga#entu%ui %ui Treit?. de %a!aro"co! şi #ai a!ro!iat de EeEunH "e fiDea?. inte"tinu% şi "e a%ege %ocu% EeEuno"to#iei %a '. cad. 8eEunu% e"te !rin" cu !en"e atrau#atice şi adu" f. "e fo%o"eşte un Nit "!ecia%. %a drea!ta !acientu%ui@ cu un a"i"tent >n faţa "a. identificarea %iga#entu%ui Treit? "e deru%ea?. inte"tinu% !entru a identifica EeEunu% !roDi#a%. Pentru EeEuno"to#ia %a!aro"co!ic. %a 3 ## Hg I&ig.<(. c# di"ta% de %iga#entu% Treit?@ e"te i?o%at. a EeEunu%ui şi "e !%a"ea?. din EeEunu% !roDi#a%@ "ituat. "to#acu% şi EeEunu% !roDi#a% "unt in"uf%ate !rin "onda na?oga"tric. "to#acu% şi "e in"tituie !neu#o!eritoneu%.

&ig. %a !erete%e aAdo#ina% anterior@ iar cateteru% de EeEuno"to#ie e"te "ecuri?at %a !ie%e cu fir de aţ. "e !oate efectua un contro% radio%ogic cu "uA"tanţ.!t.trunde cu ace"ta >n EeEun !rin !erete%e aAdo#ina% anterior. a EeEunu%ui e"te fiDat. +J. Se introduce un ac de -3 G !rin acea"t. accidentu% "urCine !recoce@ reintroducerea "ondei de EeEuno"to#ie e"te re%atiC uşoar.: A. 0 < 8eEuno"to#ie %a!aro"co!ic. . ' ". a tuAu%ui de EeEuno"to#ie@ ceea ce i#!une rein"ta%area EeEuno"to#iei %a!aro"co!ic "au !rin %a!aroto#ie. >n di"%ocarea accidenta%.i natura%e.. Ce% #ai ne!%. inci?ie şi "e !. ') de ore "e !ot introduce !rin cateter !ri#e%e "o%uţii nutritiCe. %a trecerea "ondei de EeEuno"to#ie I&ig. Pentru a Cerifica !o?iţia intra%u#ena%. Identificarea !ri#ei an"e EeEuna%eH 1.cut incident con"t.TEHNICI CHIRURGICALE A 1 &ig. Du!.: introducerea cateteru%ui de EeEuno"to#ie I(J .#Bni@ "ecţionBndu<%e %a niCe%u% !ie%ii@ >n ti#! ce re"tu% de fire "e Ca e%i#ina !e c. + < 8eEuno"to#ie %a!aro"co!ic. Dac. o inci?ie tran"Cer"a%..tratu%ui anterior de%i#itat. &ire%e de ancoraE "e "cot du!. de contra"t.arginea anti#e?enteric. Prin ace"t ac "e trece un fir<g=id >n %u#enu% EeEunu%ui di"ta%@ a!oi acu% e"te eDtra" şi "e introduce intra%u#ena% un di%atator care aEut.@* c#@ >n centru% !. %a !ie%e@ de . Introducerea c%e#e%or de fiDare I(J Se !ractic.

EeEuno<EeEuna%. de '..etoda e"te "igur.n /t !ia 1n !e-a N &' #ede. o ana"to#o?. %a '. "au !ara#edian. !rin care "e eDteriori?ea?.@ "e rea%i?ea?. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ !e di"tanţ. o Aur".n. %a #ini# ). un anu#it interCa% de ti#!. f. >n introducerea endo"co!ic. "au !rintr<o ga"tro"to#. Pe Auc%a an"ei@ !e #arginea %iAer. a unui tuA de a%i#entare !rintr<o ga"tro"to#ie !reeDi"tent. c#.TEHNICI CHIRURGICALE Deoarece acea"t. %a !eritoneu% !arieta% şi %a a!oneCro?. Co#!%icaţii%e !ot fi eCitate !rin !racticarea corect. !o"to!erator !oate aEunge %a '. une%e aCantaEe >n co#!araţie cu EeEuno"to#ia de"c=i". de%i#itat. !racticat.. %a Ao%naCi cu cancer aCan"at@ deficite neuro%ogice şi a%te Ao%i graCe@ rata #orta%it. "onda %a !erete%e inte"tina%. 3J. He2. fie eDc%u". din circuitu% dige"tiC.ţi te=nice: introducerea tuAu%ui !rintr<o ga"tro"to#. . Sonda e"te "coa".orAiditatea a"ociat. "u!rao#Ai%ica%. endo"co!ic. !uncţionarea EeEunu%ui@ trecerea unui fir g=id !er o" >nainte de !uncţionarea EeEunu%ui "au !uncţionarea EeEunu%ui !e o an". ".. %a !ie%e. !e !icioru% aferent a% ace"teia I&ig. te=nic.. şi ofer. con"t. !ro!un introducerea tuAu%ui %a +. ace"tei te=nici "<a redu" !rin uti%i?area unui tuA de a"!iraţie na?oga"tric. Ca şi %a ce%e%a%te te=nici eDi"t.n /t !ii*e definiti$e 4n efectuarea unei EeEuno"to#i definitiCe "e eDc%ude o an". e"te fiDat. a EeEunu%ui şi "e >nc=ide "ero#ioto#ia !e"te cateter cu "utur. !rintr<o contrainci?ie şi e"te fiDat. a"tfe% >ncBt Auc%a an"ei ". . >n #iE%ocu% c. 4nainte de a >nce!e a%i#entarea !e tuA "e !oate Cerifica !o?iţionarea ace"tuia !rin inEectarea de Ga"trografin !rin cateteru% de EeEuno"to#ie. La !icioru% an"ei "e !ractic. An"a "to#i?at. 4n #od a"e#.* A*"e't Se !ractic. c# de ung=iu% Treit? !entru a !reCeni ref%uDu% de %ic=id c. c# di"ta% de !i%or@ !o?iţionare care treAuie Cerificat. din circuitu% dige"tiC@ o!eraţia fiind #ai co#!%eD. o %igatur. endo"co!ic.reia "e face un orificiu de enteroto#ie !rin care "e introduce o "ond. Se de"crie@ de a"e#enea@ EeEuno"to#ia "uA g=idaE f%uoro"co!ic@ cu trei !o"iAi%it. fie fiDat. te=nica Oit?e% !entru a reduce inf%a#aţia %oca%. !ri#a an". >nainte de a >nce!e a%i#entarea !acientu%ui. . e"te fo%o"it. E"te i#!ortant ca an"a EeEuna%. cu #ai #u%te fire "e!arate de aţ. "teno?ant. o %a!aroto#ie #edian. He2. a te=nicii a%e"e.Q.ţii %a o %un.. ri"cu% de oAturare a tuAu%ui du!.tor "e !oate !ractica o EeEuno"to#ie !rin tran"i%u#inare endo"co!ic. %atero<%atera%. CoAA şi co%aA. 8eEuno"to#ia !ercutanat.ue%%en #odific. EeEuna%. Pentru a eCita orice ri"c de ref%uD >n an"a eDc%u". o a doua Aur".r. şi incidenţa oA"trucţii%or tuAu%ui de a%i#entare. !rin c%i!uri >n cur"u% unei interCenţii anterioare. Se rea%i?ea?. >ntreru!t. decBt >n EeEuno"to#ii%e te#!orare. %a !eritoneu% !arieta% !entru a !reCeni ieşirea cateteru%ui din EeEun >n caCitatea !eritonea%.<(. #odificat care "e introduce !Bn. circu%ar. care "o%idari?ea?. !reeDi"tent. de EeEuno"to#ie #ai groa". "e a!%ic. Se trece un cateter -)<-0 &r !rintr<o "ero#ioto#ie de ) c# !e #arginea anti#e?enteric. .tre "to#ac..

ter#ino<%atera%. #%. o %a!aroto#ie #edian. %ent@ -.@ cu "o%uţii "!ecia%e "au cu un a#e"tec nutritiC co#!%eD I!roteine@ g%ucide@ %i!ide@ Cita#ine@ #inera%eJ@ care treAuie ".@ incidente%e şi accidente%e "unt "i#i%are ana"to#o?e%or >n M "au o#ega. La ace"t niCe% "e "ecţionea?. rificiu% de EeEuno"to#ie "e Ca cateteri?a cu un tuA #ai gro"@ care ".<(. co#!%et EeEunu% şi !arţia% #e?enteru% adiacent. %a !erete%e aAdo#ina%.n /t !ia 1n S V *a R . una<dou.. %a '. o EeEuno"to#ie de durat.tre organi"#. eDc%uderea an"ei "to#i?ate "e face !rintr<o ana"to#o?. şi "e eDteriori?ea?.tor ca !rinci!iu cu !recedentu%@ >n". EeEuna%.. >n #edie de '.tu% !roDi#a% a% EeEunu%ui "ecţionat@ %a !icioru% an"ei adu"e >n EeEuno"to#ie I&ig.. eDc%u".TEHNICI CHIRURGICALE He2.tu% di"ta% "e eDteriori?ea?. A#e"tecu% "e ad#ini"trea?. 3 < 8eEuno"to#ie A%Aert: tran"for#area an"ei F>n o#egaG >n an". Ace"t !rocedeu@ de"cri" de .@ cu aEutoru% unei !o#!e. Pentru cea definitiC. ter#ino< %atera% ca!. Tre!tat@ "e aEunge %a o cantitate ?i%nic. Se !ractic.6 La !acienţii care nece"it. şi !erete@ tuAu% eDteriori?at fiind %. . A#e"tecu% nutritiC con"tituie o Funitate a%i#entar. g g%ucide@ '.. La ). #ai !uţin di"confort Ao%naCu%ui şi nu "e >n"oţeşte de ref%uD. IAo%naCi CBr"tnici "au cu %e?iuni neuro%ogice definitiCeJ "e !oate !ractica EeEuno"to#ia >n M a %a RouD care creea?. !er#it."at dec%iC !entru drenaE@ du!. ca%orii.n.aPd%@ e"te a"e#. 6J.G cu un conţinut de (* g !roteine@ -+. c# de EeEuno"to#ie "e i#!%antea?. "au !ara#edian... 4n !ri#e%e ?i%e .e?enteru% an"ei eDteriori?ate "e fiDea?.g %i!ide@ cu un tota% de -. fie uşor digeraAi% şi a"i#i%aAi% de c. nu "e >n"oţeşte de accidente "au incidente intrao!eratorii. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%. 6 < 8eEuno"to#ie definitiC. >n M a %a RouD I'J GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII 8eEuno"to#ia te#!orar. ?i%e !entru a "e crea aderenţe >ntre an"a "to#i?at. !ri#a an". Ca!. introducerea unor a%i#ente "e#i"o%ide #ai con"i"tente.. uni%atera%@ !rin "trB#torarea "eg#entu%ui aferent I'J &ig. %a !ie%e !rin contrainci?ie. &ig.<'*. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Po"to!erator@ "e aştea!t. #%Tor. care "e >nce!e tre!tat a%i#entaţia !e "ond.

ţiGT?i. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic.. %a EeEuno"to#ia c=irurgica%. TBrcoCeanu E. GIV) SECHELE Sec=e%e%e nu "unt "!ecifice EeEuno"to#iei@ ci "unt %egate de afecţiunea !entru care "<a indicat EeEuno"to#ia. '+-<'+( . 8r@ 7o%%inger . '). $o%. O. -0(<-+. O. Po%iro#@ Iaşi@ -663@ !g. R At%a" of Surgica% !eration"< .edica%. a!ar.. . R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%.ţi a%i#entareG şi "e creşte tre!tat@ du!. "unt fi"tu%e intra!eritonea%e "au !erituAu%are@ oc%u?ii inte"tina%e@ into%eranţe a%i#entare Idi"ten"ie a%i#entar. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. C !&*i#aţii*e care !ot ". Si#ici P.J. !a"ager. $. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e şi !rogno"ticu% "unt %egae de afecţiunea care a indicat EeEuno"to#ia..0<-. '. Ed. c%a"ic.<-6' ).TEHNICI CHIRURGICALE "e ad#ini"trea?.cGraL<Hi%%@ -66(@ !g. R At%a" of Genera% SurgerP. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g. -<' Funit. 1. . -6. 1. -. 0< 3 ?i%e aEungBndu<"e %a ) Funit. SaAi"ton D.. C.+ *. co#!%icaţie e"te diareea. 7uide#a G. Ed.@ dureri@ diaree@ %eucocito?.<'*'.@ 1ucureşti@ -6+0@ !g. (. R. ?I?LIOGRA5IE -.Cea #ai frecCent. 7o%%inger R. D.

# u%terior o eDere?.@ care ridic.# o co%o"to#ie %a di"tanţ.Co%o"to#ii %atera%e: a. 4n une%e ca?uri >ntB%ni# o di%ataţie inte"tina%. co%o"to#ie tran"Cer". i#!ortant. de tu#or. "tBng. Ace"te interCenţii "e rea%i?ea?. -J. Con"t. I&ig. co%o"to#ie i%iac. AiectiCu% c%a"ic a% unei co%o"to#ii e"te de a re?o%Ca o oc%u?ie tu#ora%. T & -'afi#@ "e de"criu trei ti!uri de co%o"to#ii: • ceco"to#ia@ !. ". 4n acea"t. Acea"ta i#!une u%terior o interCenţie >n trei ti#!i: co%o"to#ia@ co%ecto#ia cu re"taAi%irea tran?itu%ui "uA !rotecţia "to#iei %.. >n aducerea %a !ie%e a co%onu%ui@ >n a#onte de o %e?iune tu#ora%.r. . "to#ia nu e"te decBt !roCi?orie şi ne gBndi# ". >n circu#"tanţe şi cu "co!uri diferite. "tBng.tre eDterior a conţinutu%ui co%ic. "au "e#iurgenţ. deriCaţia c.H c. "ituaţie@ "to#ia e"te #ai frecCent o "to#ie %atera%. care Ca ridica tu#ora şi "to#ia@ Co# rea%i?a o "to#ie >n a!ro!ierea tu#orii. une%e !roA%e#e de trata#ent u%teriorH • co%o"to#ia i%iac."it.@ care ne oA%ig. Dac. efectu.H A."unetu% feno#ene%or oc%u?iCe a"u!ra inte"tinu%ui "u!raEacent %e?iunii şi de !er"!ectiCe%e tera!eutice u%terioare.@ ge"t efectuat@ de oAicei@ >n urgenţ.@ iar "ediu% ace"teia e"te i#!u" de %oca%i?area %e?iunii@ de r."ate !e %oc şi >nc=iderea "to#iei. !entru a !reCeni o !erforaţie dia"tatic. ceco"to#ie I-J . >n u%ti#u% ti#!H • co%o"to#ia tran"Cer".. &ig.TEHNICI CHIRURGICALE CAPITOLUL CAPITOLUL GV3 COLONOSTO4II :7 Co%o"to#ia e"te actu% c=irurgica% !rin care "e rea%i?ea?. efectu..

co%o"to#ie ter#ina%. e"te o interCenţie !a%eatiC. ino!eraAi%. E%e !ot fi !racticate >n urgenţ. de !rotecţie du!. !entru Ao%naC o infir#itate !"i=ic.. Co%o"to#ie ter#ina%. Co%o"to#ia@ indiferent de ti!@ nu are Ca%oare >n trata#entu% canceru%ui. co%ic. ECacuarea tota%. >n ţeaC. >n cur"u% unei o!eraţii curatiCe.. Deta%ii%e te=nice de!ind de #a'a#te'. Ter#enu% de anu" artificia% e"te i#!ro!riu.@ cu "taAi%irea >ntr<un "ingur ti#! a continuit. Co%o"to#ia re!re?int. &ig.* definiti$ /a.TEHNICI CHIRURGICALE Co%o"to#ii%e "e !ot a"ocia unei co%ecto#ii. Deşi !are un ge"t "i#!%u@ ace"ta treAuie Aine eDecutat !entru a nu antrena di"confort şi co#!%icaţii@ uneori "eCere. "au c.G ti! $o%N#ann şi co%o"to#ia %atera%.@ uneori greu de "u!ortat.ţii !ractic.ţii dige"tiCe I&ig.@ dar >n condiţii care nu !er#it re"taAi%irea i#ediat. o!eraţia Hart#ann@ duA%a "to#ie F>n ţeaC. rea%i?at. "au fi"tu%. ' < Co%o"to#ii a"ociate unei re?ecţii co%ice: A. "tercora%. du!.nei 'e0e#ţii # *i#e( aCBnd un caracter "ecundar "au !oate fi unica "o%uţie >ntr<o %e?iune oA"tructiC. a continuit. Acea"ta !oate doar "u!ri#a "au !reCeni feno#ene%e oc%u?iCe "au !roteEa o ana"to#o?. nu#e%e de co%o"to#ie tota%. . cu re"taAi%irea i#ediat. "eg#entar... co%ecto#ia "ig#oidian. e"te eDecutat. "au anu" artificia%. Io!eraţia $o%N#annJH C. >n o!eraţia Hart#annH 1. >#Ar. Co%ecto#ie "eg#entar. %atera%. a conţinutu%ui co%ic !oart.cBnd caracteru% unei interCenţii !a%eatiCe !rinci!a%e. !ot fi co#!atiAi%e cu o Ciaţ. co%o"to#ie !arţia%. şi "uA nu#e%e de co%o!roctie.@ fi"tu%. nor#a%. cu duA%. a conţinutu%ui co%ic e"te denu#it. 'J. # n# !itent. "o%uţie tera!eutic. Co%o"to#ia #ai e"te cuno"cut. de !uşc. "eg#entar. Co%o"to#ie tran"Cer". ECacuarea !arţia%.ţii dige"tiCe I-J 4n conc%u?ie@ co%o"to#ia !oate fi &'e!e'-.@ cu aEutoru% unui "to#atera!eut@ co%o"to#ia !roCi?orie "au cea definitiC. te!& 'a'@ de fa!tu% c. 1ine >ngriEit.t a'e /a. Pacientu%@ ca şi fa#i%ia ace"tuia treAuie Aine infor#aţi a"u!ra nece"it. co%ecto#ie "ig#oidian. a tran?itu%ui: "to#ia ter#ina%.rii co%o"to#iei !entru a acce!ta #ai uşor acea"t. de !uşc. tera!eutic. de !rotecţie du!. .

@ treAuie re"!ectate cBteCa &'in#i&ii: • ceco"to#ia treAuie ".TEHNICI CHIRURGICALE CECOSTOMIA I) DE5INIŢIE Ceco"to#ia e"te interCenţia c=irurgica%. treAuie ". III) ANATO4IE Cecu% e"te "ituat >n fo"a i%iac.rşitu% interCenţii%or c=irurgica%e !e co%onu% oc%u?iC@ !entru a reduce o di"ten"ie ga?oa". co%o"to#ie te#!orar.@ a"igurarea unui f%uD urinar acce!taAi%@ go%irea co%onu%ui ter#ina% şi de?infecţia tegu#ente%or aAdo#enu%ui.@ co%o"to#ia "e >nc=ide "!ontan. o %e?iune ino!eraAi%. o co#unicare direct.. >n eCacuarea !arţia%.ri uşoareH de fa!t@ c>nd nu #ai e"te nece"ar. ofere !o"iAi%itatea unei "u!ri#. cecu% !Bn. şi ri"c de !erforaţie dia"tatic. %a "ituaţii%e >n care !ot fi !racticate a%te interCenţii I*J.@ ca !ri# ti#! a% unei co%ecto#ii. =idroe%ectro%itic. 4n trecut@ "e rea%i?a %a "f. Acea"t. de Pi%%ore@ >n -++0@ !entru a tratata o oc%u?ie. AntiAio!rofi%aDia e"te foarte i#!ortant. a "e efectua o deriCaţie intern. şi acidoAa?ic.@ !ractic@ nu#ai eCacuarea ga?e%or. %a niCe%u% ung=iu%ui =e!atic. Pri#a ceco"to#ie e"te efectuat. cBt #ai direct@ !rin inter#ediu% unei "ondeH cBnd acea"ta e"te >nde!. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE In .@ !reg. >n %e?iuni%e oA"tructiCe a%e co%onu%ui dre!t şi tran"Cer"@ cu #are di"ten"ie ceca%. Teoretic@ e"te indicat. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e ceco"to#iei "unt rare. >ntre cec şi !ie%e. !rin care "e rea%i?ea?. %a!aroto#ia eD!%oratorie eCidenţia?.. %atera%.H • co#unicarea cu eDterioru% treAuie rea%i?at. Sunt nece"are antiAio!rofi%aDia şi !reCenirea accidente%or tro#Aoe#Ao%ice. deoarece a .@ orificiu% de co%o"to#ie "e >nc=ide "!ontanH • tegu#ente%e din Euru% co%o"to#iei treAuie !roteEateH • ceco"to#ia treAuie >ngriEit. ca orice co%o"to#ie.'-enţ. a conţinutu%ui co%ic %a eDterior. C nt'aindi#aţii*e "e refer.@ "e !refer. Atunci cBnd "e !ractic.@ a"!iraţie ga"tric. II) ISTORIC Ideea de a !ractica o co%o"to#ie a!arţine %ui Litre@ >n -+-. drea!t. i#!ortant..tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%iArarea conco#itent.* ace"tei interCenţii con"t. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$. Ca funcţiona%itate@ e"te o fi"tu%. a co%onu%ui@ cu indicaţii rare@ caracter te#!orar@ care a"igur. Co%onu% a"cendent@ %ung de -'<-* c#@ continu. fie o o!eraţie "i#!%.H e"te #oAi%@ >nconEurat co#!%et de !eritoneu.rtat. 4n genera%@ dac.

cu dia#etru% de ' c# !e !erete%e ceca%. ED!%orarea@ atBt cBt ne<o !er#ite inci?ia@ Ca oAţine cBt #ai #u%te date de"!re caCitatea !eritonea%. 'J. [uenu reco#and. etanşeitate@ di#inuBnd ri"cu% >n". drea!t. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faţa "a.@ cu atenţie %a de"c=iderea !eritoneu%ui !entru a nu %e?a !erete%e ceca% de"tin". IG) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$. !erfect. cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e Ciitoarei inci?ii "e a!%ic. "e de"c=id. datorit. Cecu%@ cu Aande%ete şi f. >n -T( "u!erioar. Se a%ege niCe%u% conCenaAi% aco%. a coa!"ei@ iar %atera% !Bn. "...* "e aşea?. un cB#! ade?iC.@ oDigenare corect. !erico%u%ui de eD!%o?ieJ şi !rin Areşa creat. Pe??er.. C. !entru a eDtra!eritoni?a faţa cecu%ui care Ca fi de"c=i". &iDarea cecu%ui %a !erete e"te nece"ar. &ire%e "u!erior şi inferior "e >nnoad.rii !arieta%e@ de oAicei !erete%e %atera% dre!t.. a%terat.utarea cecu%ui e"te faci%.Q %a "uA -.. cecu% !e tenie Icit.'a*. cecu% >n #iE%ocu% Aur"ei@ >ntre dou. !en"e Inu cu Ai"turiu% e%ectric datorit. Se trec !atru fire >n U !rin !eritoneu şi !erete%e ceca%@ >n ce%e !atru !uncte cardina%e@ du!. centra%. Sunt nece"are un a"!irator şi o "ond.nunţit. şi con"tant.tura "ero#u"cu%ar. G) TEHNICA OPERATORIE Se !ractic. di"ten"iei ga?oa"e. De?infecţia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia Ai#a#e%onar. o inci?ie@ ti! . VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% oAişnuit !entru interCenţii%e aAdo#ina%e #iE%ocii "au #ici.c1urneP@ >n fo"a i%iac. Se aAordea?. de "tarea genera%.@ cu I T@ !er#ite o eD!%orare a#..#Bnţ. Ce?ica%. şi cea &e'id. Ane/te0ia 'a+idian.TEHNICI CHIRURGICALE redu" incidenţa co#!%icaţii%or infecţioa"e !o"to!eratorii de %a (. cefa%o"!orine de a '<a şi a (<a generaţie ad#ini"trate i.@ "taAi%itate =e#odina#ic. Pe !erioada interCenţiei Ca fi in"ta%at. >n decuAit dor"a%@ uşor >nc%inat "!re "tBnga.. care "e trec >ntre e%e a%te !atru fire@ care !rind cecu% doar !rin !. Se "tr>nge Aur"a etanşei?Bnd Areşa . CB#!u% o!erator "e de%i#itea?.C@ i#ediat !reo!erator şi %a ') de ore !o"to!erator.iat. a aAdo#enu%ui@ o re%aDare #u"cu%ar. VII) ANESTEZIE Ceco"to#ia "e !oate rea%i?a cu ane/te0ie * #a*. franEuri e!i!%ooici@ nu treAuie confundat cu tran"Cer"u% "au "ig#oidu%. a !acienţi%or CBr"tnici@ taraţi. !ot intra >n di"cuţie.@ confort c=irurgica% cre"cut@ dar !oate fi contraindicat. o "ond. Se face o Aur".* "e af%. ga"tric. AntiAio!rofi%aDia uti%i?ea?. "trat cu "trat@ care !er#ite acce"u% a"u!ra cecu%ui. Se trece o "ond. C+i'. de %a >nce!utu% interCenţiei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia.@ cu ciu!erca !arţia% t. Se !uncţionea?.r.rii "e!tice !eritonea%e. o ca%e Cenoa".@ ce%e%a%te "e trec !rin #uşc=iu% tran"Cer" şi #icu% oA%ic !entru a a"igura o !erfect. !e f%ancuri@ cBt #ai Eo" !o"iAi%.'-. "e introduce "onda Pe??er '0<(. !Bn. Ane/te0ia -ene'a*.

"eroa". o di"ten"ie ceca%. inci?ie >n #iE%ocu% Aur"ei@ !rin care "e introduce eDtre#itatea "ondei &o%eP cu aEutoru% !en"ei de di"ecţie. ( < Ceco"to#ia >n cur"u% unei %a!aroto#ii: A. U#f%area Aa%onaşu%ui şi rea%i?area unei a doua Aur"e >n Euru% "ondei I-J In #. &o%eP. din !rofun?i#e "!re "u!rafaţ. cecu% de"tin"@ care Ca fi i?o%at !rin co#!re"e.'/. Sutura !erete%ui "e face cu dou. o a doua Aur". Sonda Ca fi fiDat. o "ond. Cu Ai"turiu% c%a"ic@ "e !ractic. Se rea%i?ea?.untru@ tran"!arieta%H 1. inci?ie cutanat. Se !ractic. con"ideraAi%. Confecţionarea Aur"ei şi de"c=iderea cecu%ui !e tenieH C. Se rea%i?ea?.nei *a&a' t !ii !ediane "e de"co!er. Trecerea "ondei &o%eP dinafar..@ !entru a !reCeni o !erforaţie i#inent. Se retrage uşor "onda@ ge"t care aduce cecu% %a !erete. o #ic.@ fiind >n%ocuit.@ !en". a doua Aur". (J. %a !ie%e. o #ic. !rin co%o"to#ie !e tran"Cer" "au de i%eo"to#ie.* . !erfectea?. Aa%onaşu% şi "e "trBnge firu% de Aur".u "e trece !rin !eritoneu. GI) VARIANTE TEHNICE Ceco"to#ia rea%i?at. e"te ceco"to#ia rea%i?at.I&ig. .@ %a ' ## >n afara !ri#ei@ care "e "trBnge şi firu% ".@ "e introduce o !en". Se fiDea?. >nfundarea "ondei@ firu% ace"teia fiind fiDat %a !erete. Se u#f%.TEHNICI CHIRURGICALE >n Euru% "ondei. Se oA"erC. !rin inci?ie i%iac. >n. A 1 C D &ig. Introducerea "ondei &o%eP >n cec şi "trBngerea Aur"eiH D.@ de !referat !e tenie@ cu dia#etru% #ai #are decBt ca%iAru% "ondei. drea!t. care Ca trage >n caCitatea !eritonea%. !unctu% de !e !erete%e aAdo#ina% care Cine >n contact direct cu cecu%. Aur". fire@ unu% "u!erior şi unu% inferior@ care cu!rind toate !%anuri%e@ cu eDce!ţia !eritoneu%ui. o #ic. Singura care "e #ai !ractic. a fo"t co#!%et aAandonat. >n cur"u% unei %a!aroto#ii@ care de"co!er. "onda %a !erete.

şi nu e"te inf%uenţat.ri%or de coagu%are. cu He!arin. La !acienţii cu ri"c IoAe?itate@ in"uficienţ.ri# ". Progno"ticu% e"te faCoraAi%@ cu eDce!ţia canceru%ui.. de a"!iraţia ga"tric. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII Po"to!erator@ treAuie ". E"te indicat.şeşte *. 4ngriEiri%e !o"to!eratorii "unt "i#i%are cu ce%e a%e co%o"to#ii%or. "uA -. Co#!%icaţii%e !o"to!eratorii genera%e "unt co#une ca !entru orice interCenţie aAdo#ina%.@ gr. Du!. GIV) SECHELE POSTOPERATORII 4n ca? de cancer de co%on "e reco#and. !re?enţa ger#eni%or. Regi#u% a%i#entar treAuie ada!tat deficitu%ui de aA"orţie a a!ei şi "odiu%ui şi aA"enţei dige"tiei ce%u%o?ei. antiAio!rofi%aDiei.. "onda şi ". #% >n ') ore. find "i#!%itatea interCenţiei. Se !ot !reCeni !rin !rotecţia !erete%ui aAdo#ina% >n ti#!ii "e!tici ai interCenţiei. "e "u!ri#. a Ao%naCu%ui@ ionogra#a "anguin. Nu "e Ca o#ite corectarea =i!oCo%e#iei@ Nine?itera!ia@ !urtarea ciora!i%or e%a"tici de continenţ.. Unii o #enţin !Bbn. c=i#iotera!ia !o"to!eratorie cu *< f%urouraci% @ >n a"ociere cu LeCa#i"o% şi acid fo%inic. de Aoa%a !entru care "<a f. "e !oate "u!ri#a a doua ?i dac. Ao%naCu% Car". GV) REZULTATE( PROGNOSTIC .uturi%e reci. !rogre"iC şi !erfu?ii%e "e >ntreru!.TEHNICI CHIRURGICALE GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt rare@ dat. a"!iratu% nu de!.. a doua ?i. Se rea%i?ea?. are #eteori"#. !o"to!eratorie e"te nece"ar. >n !erfu?ie intraCenoa".. Sonda Ce?ica%.orta%itatea e"te #ic. !e ca%e centra%. !erfu?ie intraCenoa". I!u%#onare@ cardioCa"cu%are@ tro#Aoe#Ao%ice@ cereAra%eJ@ %egate >n "!ecia% de CBr"ta Ao%naCu%ui. Co#!%icaţii%e !arieta%e I=e#atoa#e "u!urate@ aAce"eJ au "c. >n do?e nor#ocoagu%ante.?ut ca incidenţ. Sond. Ca a"igura ec=i%iAru% =idroe%ectro%itic şi neCoi%e energetice >n funcţie de !ierderi%e %ic=idiene@ "tarea fi?ic.cut deriCaţia. Trata#entu% anticoagu%ant !reCentiC e"te Eu"tificat %a toţi Ao%naCii@ date fiind CBr"ta şi ri"cu% rea% tro#Aoe#Ao%ic a% ace"tei c=irurgii@ >n aA"enţa tu%Aur. Co#!%icaţii%e urinare a!ar #ai frecCent %a CBr"tnici şi au a"!ectu% unei retenţii urinare care i#!une in"ta%area unei "onde Ce?ica%e. fie !er#eaAi%. nu ia". >n ca? de conta#inare intrao!eratorie accidenta%. Se re!une dac. dac. Cenoa". "au dac. $or fi eCitate %a!te%e@ carnea gra"."i#i%e@ du%ciuri%e@ ce%u%o?a >n eDce"@ A. de te=nica >n "ine.@ accidente tro#Aoe#Ao%iceJ "e recurge %a =e!arinotera!ie continu. eDa#enu% Aacterio%ogic efectuat din %aCaEu% !eritonea%@ de %a "fBrşitu% interCenţiei@ indic. Su!raCieţuirea e"te de!endent. AntiAiotera!ia "i"te#atic.Q datorit. %a re%uarea tran?itu%ui cu inconCeniente%e cuno"cute. re%uarea tran?itu%ui@ !acientu% Ca !ri#i %ic=ide@ a%i#entaţia Ca fi re%uat. ur#. . şi urinar..

de tu#or. %a ace"t niCe%@ . !eritoneu%@ "e re!erea?. Printr<o ?on. "au un tuA de cauciuc !entru a "u"!enda co%onu% %a !erete. e"te@ de oAicei@ %atera%. %a niCe%u% CerteArei S(@ de unde >nce!e rectu%. a"e#. o !arte a caCit.. de FSG şi ocu!. DuAoi" !ractic. R +. con"t. I(J.rii #aterii%or feca%e %a eDterior. uti%i?.rii #aterii%or feca%e %a eDterior. "tBng.ţii: • co%o"to#ia "e rea%i?ea?.rAat@ a#!u%a recta%. co%onu% tran"Cer"@ e%iAerat de #are%e e!i!%oon. Co%o"to#ia tran"Cer". >n de"c=iderea co%onu%ui i%eo< !e%Cin %a !ie%e >n "co!u% eCacu.tor co%o"to#iei i%iace "tBngi %atera%e@ cu une%e &'e#a. Co%o"to#ia tran"Cer". de -. E"te >nCe%it de !eritoneu@ ce for#ea?.@ %a fe#eie@ do#u% Ce?ica% %a A. de "tic%. >n de"c=iderea co%onu%ui tran"Cer" %a !ie%e >n "co!u% eCacu.@ cu "ecţiunea tecii dre!tu%ui@ cu di"ocierea #u"cu%aturiiH "e inci?ea?. are indicaţii >n oA"trucţii%e co%onu%ui "tBng@ ca ti#! !re%i#inar >n o!eraţii%e !e co%on şi rect "au !entru !unerea >n re!au" a co%onu%ui di"ta%. "ig#oidian. Co%onu% "ig#oid@ cu di"!o?iţie şi %ungi#e CariaAi%.TEHNICI CHIRURGICALE COLOSTOMIA TRANSVERSĂ Co%o"to#ia tran"Cer". "au tran"Cer"a%. Poate !roteEa o co%ecto#ie "eg#entar.n. c# de #are%e e!i!%oon şi e!i!%oonu% ga"tro<co%icH • dac. con"t. 4n -+3(@ A.ţii !e%Cine. COLOSTOMIA ILIACĂ STÂNGĂ I) DE5INIŢIE Co%o"to#ia i%iac. aCa"cu%ar. triung=iu%ar. şi "e eDecut.@ "e "u!ri#. Co%o"to#ia tran"Cer".@ cu Aa?a %a co%on şi CBrfu% %a niCe%u% Aifurc. #e?o"ig#oidu%@ de for#. #e?oco%onu% %a !eritoneu şi "e >nc=ide %a!aroto#ia. şi "e eDteriori?ea?.# Aag=eta@ ea nu "e Ca aşe?a ori?onta% !entru a nu !roCoca tor"iunea co%onu%ui şi a #e?oco%onu%ui. de"cendentu% de %a niCe%u% #arginii interne a !"oa"u%ui "tBng !Bn.e?o"ig#a confer. c#J@ are for#. trecBnd !rin teaca dre!tu%ui@ !entru a !reCeni eCentraţii%e !eri"to#a%eH • co%onu% tran"Cer" treAuie e%iAerat !e o di"tanţ. I(. Are ra!oarte cu uteru% şi aneDa "tBng.rii arterei i%iace !ri#itiCe "tBngi.ţii >n ace%aşi ti#! o!erator. III) ANATO4IE Co%onu% "ig#oid I!e%CinJ continu. e"te #ai ra!id eficace@ dar fiind %a di"tanţ.. Se fiDea?. cu re"taAi%irea continuit. . din #e?oco%onu% tran"Cer" "e trece o Aag=et. Inci?ia !erete%ui !oate fi !ara#edian. Ca%iAru% co%onu%ui "e #icşorea?. II) ISTORIC Ideea de a !ractica o co%o"to#ie a!arţine %ui Litre@ >n -+-. #ai greu >n a% doi%ea ti#! o!erator. !ri#u% anu" "ig#oidian %a un co!i% cu o i#!erforaţie ana%. #oAi%itate "ig#oidu%ui.

"!re ung=iu% "tBng şi !artici!. şi continuitatea dige"tiC.duCei "!ina%e şi nerCii "acra%i autono#iJ. co%atera%e !rinci!a%e: • co%ica "tBng. şi "e Car". Artera #e?enteric. re?ecţieH . Artera #e?enteric. "u!erioar. Ana"to#o?a dintre u%ti#a "ig#oidian. arcu% Ca"cu%ar a% %ui Treit?@ "e >ndrea!t. Anu"u% i%iac "tBng !oate fi de dou. Li#fatice%e intra#ura%e !orne"c din reţeaua "uA#ucoa". #edie incon"tant. dou. şi =e#oroida%a "u!erioar. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$. >n ur#. co%ic.@ din care "e de"!rind Ca"e%e dre!te %ungi şi "curte care "e di"triAuie "tructuri%or !erete%ui co%ic. e"te re!re?entat. inferioar. inferioar. ia naştere de !e faţa anterioar. cu artere%e Cecine Ira#u% de"cendent din artera co%ic. de "i#!atic I!%eDu% #e?enteric inferiorJ şi !ara"i#!atic I"eg#ente%e S'@ S(@ S) a%e #. şi "uA"eroa". inferioar.@ cu care for#ea?. Din ra#ificarea şi ana"to#o?area artere%or co%ice ia naştere arcada #argina%.@ o co%ic. c%a"ic dre!t ?on. "u!erioar.toare%e gru!e gang%ionare: %i#fonodu%ii e!ico%ici@ >n contact cu !erete%e inte"tina%@ !araco%ici@ di"!uşi !e arcada Ca"cu%ar.@ inter#ediari@ >n contact cu artere%e "ig#oidiene@ !rinci!a%i@ %a niCe%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare şi centra%i@ %a originea arterei #e?enterice inferioare@ care drenea?. ISudecNJ. de Cena #e?enteric. %i#fa >n gang%ionii %ateroaortici "tBngi. trunc=iu% "!%eno#e?eraic. artera co%ic. d. cu Cena "!%enic.@ !rin ra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui Rio%anH • trunc=iu% artere%or "ig#oidiene@ ce "e >#!arte >n trei ra#uri I"u!erior@ #iE%ociu@ inferiorJ rea%i?Bnd o arcad. a conţinutu%ui co%ic %a eDterior. Circu%aţia Cenoa". "u!erioar.TEHNICI CHIRURGICALE tenii%e "e di"!er"ea?. de rea%i?are a "a I)J. "!re #e?orect@ ter#inBndu<"e !rin artera =e#oroida%. fe%uri: • anu" te#!orar@ cBnd %e?iunea e"te eDtir!aAi%. Se for#ea?. critic. "tBng. %a niCe%u% r. $a"cu%ari?aţia co%onu%ui "ig#oid !roCine din artera #e?enteric. ED!%orarea intrao!eratorie a %e?iuni%or e"te foarte i#!ortant. >n "taAi%irea tacticii o!eratorii !riCind atBt nece"itatea co%o"to#iei@ cBt şi te=nica cea #ai Aun.* ace"tor interCenţii e"te deriCarea te#!orar. "tBng. "au definitiC.. şi ra#uri%e "a%e. inferioar.d. InerCaţia co%onu%ui e"te a"igurat.H ciucurii e!i!%oici "unt #ai nu#eroşi şi "e di"!un !e #ai #u%te rBnduri. "e !oate re"taAi%i u%terior@ du!. "!re ung=iu% duodeno<EeEuna% !. "tBng.cinii !ri#are a #e?o"ig#oidu%ui !rin unirea Cene%or =e#oroida%e cu trunc=iu% "ig#oidian@ >ncrucişea?. "u!erioar.trun?Bnd >n "!ate%e cor!u%ui !ancrea"u%ui !entru a for#a >#!reun.@ care "e >ndrea!t. şi ra#u% "tBng a% =e#oroida%ei "u!erioareJ.. a aortei@ cu ( c# >naintea Aifurcaţiei ace"teia şi "e >ndrea!t. era con"iderat.

H !rin >ntreru!erea continuit.şite cu inCa?ia rectu%ui@ . P'in#i&ii*e du!. degeteH atunci cBnd e"te !o"iAi%@ "e Ca trece co%onu% "to#i?at "uA!eritonea%H fiDarea "to#iei %a !erete "e face doar %a #e?ouH "e Ca eCita fiDarea inte"tinu%ui %a !erete deoarece !redi"!une %a fi"tu%eH #arginea co%onu%ui "e Ca fiDa %a ţe"utu% "uAcutanat@ nu %a !ie%eH %a "fBrşitu% interCenţiei "e Ca contro%a digita% !er#eaAi%itatea "to#ieiH >n "a%a de o!eraţie@ "e Ca #onta un "ac tran"!arent ce !er#ite "u!raCeg=erea co%onu%ui "to#i?at.@ ca?uri%e graCe care rec%a#. Pri#e%e dou. un anu" de !rotecţie "ituat dea"u!ra ana"to#o?ei.@ "teno?e%e recta%e "au anorecta%e@ inf%a#atorii@ !o"ttrau#atice "au radiceH • %e?iuni care nece"it. a"igure o deriCare efectiC. o şican. 'ea*i0a'ea .@ ca #etod. %a %e?iuni trau#atice recta%e din cadru% unor !o%itrau#ati"#e@ !%. fie uşor de >nc=i". a%terat. !rinci!ii "unt Ca%aAi%e !entru anu"u% !er#anent@ trei%ea !entru anu"u% te#!orar. fie !e cBt !o"iAi% continentH ". Indicaţii%e #ai rare "e refer. !unerea >n re!au" a tuAu%ui dige"tiC di"ta% Irectite@ fi"tu%e recto<Cagina%e "au recto<Ce?ica%e@ !%. o!eraţia Hart#ann "au du!.TEHNICI CHIRURGICALE • • • • iar a% • • • • • • • • • • • • anu" definitiC@ rea%i?at ca o o!eraţie !a%eatiC.. care "e rea%i?ea?.H traiectu% !arieta% Ca !er#ite trecerea uşoar.@ ca "o%uţie de !rudenţ.*i &ent'. Anu"u% "e !oate rea%i?a: >n continuitatea co%onu%ui@ eDteriori?Bnd an"a "uA care "e creea?. Se de"criu :0 'e-. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e "e refer. !entru o %e?iune ineDtir!aAi%. un anu" te#!orar@ ur#at u%terior de o!eraţie radica%. "au ca ti#! o!erator du!. a#!utaţie. a dou. a #aterii%or feca%e %a eDteriorH ". %a: • %e?iuni%e oA"tructiCe #a%igne a%e co%onu%ui di"ta%@ rectu%ui şi anu"u%ui@ ineDtir!aAi%e I>n care co%o"to#ia e"te "ingura "o%uţieJ "au eDtir!aAi%e@ >n care "e !ractic. "au !re%i#inar. corect un anu" "unt: ".gi recta%e neg%iEate care nu !er#it un trata#ent idea%@ %a !acienţii cu "tare genera%. unei co%ecto#ii u%terioare@ cancere genita%e de!.gi recta%e@ de?unirea unor ana"to#o?e co%o<recta%eJ "au interCenţii !e "eg#ente%e co%orecta%e >n care anu"u% i%iac re!re?int. o!eratorie te#!orar.ţii co%onu%ui@ deriCaţia deCenind ter#ina%. o!eraţia Hart#ann "au a#!utaţia aAdo#ino<!erinea%. fi !erfect.nei /t !ii : %ocu% "to#iei Ca fi #arcat !reo!eratorH "to#ia "e Ca rea%i?a trecBnd !rin #uşc=iu% dre!t aAdo#ina%H Ca"cu%ari?aţia conu%ui "to#i?at treAuie ".

'a*. >n ca?uri%e >n care anu"u% i%iac >nc=eie o interCenţie de a#!%oare.'-enţ. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% oAişnuit !entru interCenţii%e aAdo#ina%e #iE%ocii !e tuAu% dige"tiC@ %a care "e adaug.* "e af%. o "ond. necro?ei@ cu aducerea %a !ie%e a ca!ete%or re"tante >n duA%. Pe !erioada interCenţiei Ca fi in"ta%at.@ cu a"igurarea f%uDu%ui@ go%irea co%onu%ui ter#ina% şi de?infecţia tegu#ente%or aAdo#enu%ui. antiAio!rofi%aDia şi !reCenirea accidente%or tro#Aoe#Ao%ice. şi acidoAa?ic.tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%iArarea conco#itent. i%iac. intr. >n di"cuţie !entru anu" i%iac "tBng. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE In . C nt'aindi#aţii*e "unt foarte rare şi "e refer. Cu o !en". !entru a eD!une #ai Aine regiunea "uA#e?oco%ic. %a niCe%u% f%ancuri%or@ cBt #ai Eo" !o"iAi%..@ intern de #arginea %atera%. De?infecţia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia Ai#a#e%onar. de %a >nce!utu% interCenţiei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. "au din !%a"tic@ "!ecia%. >n decuAit dor"a%@ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducţie %a 6. =idroe%ectro%itic. Se trece o "ond. "e rea%i?ea?. 1oui%%P<$o%N#ann. G) TEHNICA OPERATORIE A) An. /a. a dre!tu%ui aAdo#ina% I&ig./. ga"tric.@ cu intuAaţie orotra=ea%.'-.@ de oAicei@ trecBnd !rin teaca dre!tu%ui@ du!. !unctu% re!erat . !entru anu". Co%o"to#ia #ai !oate fi indicat. C+i'.1n # ntin. !Bn. de re%iefuri%e o"oa"e@ de o#Ai%ic@ de cicatrici "au !%iuri cutanate@ !e %inia "!ino<o#Ai%ica%. 4a=d* B:MMMD Co%o"to#ia %atera%. cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e Ciitoarei inci?ii "e a!%ic. E"te nece"ar. Ce?ica%.@ e"te indicat. )J.. %a "ituaţii%e >n care "e !ot !ractica interCenţii de a#!%oare. VII) ANESTEZIE Ane/te0ia * #a*. ur#. %a "tBnga "au %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faţa "a. "tBng.TEHNICI CHIRURGICALE Aoa%a Hir"c=!rung.* "e aşea?.@ !reg. "e a!uc. >naintea o!eraţiei@ %a di"tanţ.torii ti#!i: Re!erarea orificiu%ui de "to#ie "e rea%i?ea?. &e'id. >n Co%Cu%u"u% neg%iEat de co%on "ig#oid care i#!une re?ecţia datorit.itate) An. o ca%e Cenoa".( 'a+idian. CB#!u% o!erator "e de%i#itea?. IG) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$.X I!reg./ i*ia# /tAn. co%o"to#ie du!.tite !entru !erfu?ie şi #onitori?area ten"iunii arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at >n regiunea %o#Aar. >n -T( "u!erioar. Se aAordea?. şi Aag=et. un cB#! ade?iC. centra%. #eta%ic. !en"e de co!ro"ta?.. Ane/te0ia -ene'a*.* &e "a-+et. a coa!"ei@ iar %atera% !Bn.

toare &araAeuf "e >nde!. a tecii "a%eH 1.TEHNICI CHIRURGICALE Iorificiu% cutanat a% Ciitoarei "to#iiJ@ de%i#itBnd un con cutanat@ a c. Introducerea Aag=etei tran"#e?oco%ic care Ca face oficiu% de şican. A 1 &ig. ţe"utu% ce%u%ar "uAcutanat şi@ aEungBnd %a foiţa anterioar.H D. o inci?ie crucifor#. en . de!. de di"ocierea >n "en" Certica% a fiAre%or #u"cu%areH cu dou. "e Cerifice ca%iAru% orificiu%ui #u"cu%oa!oneCrotic I)<* c#J@ care ". fa"cia tran"Cer"a%i" şi !eritoneu%@ care@ %a rBndu% %or@ Cor fi "ecţionate. !rin #argini%e inci?iei !eritonea%e@ a!oi !rin #e?o"ig#oid. *. !er#it. EDteriori?area Auc%ei "ig#oidieneH C. "e "ecţionea?. a tecii dre!tu%ui@ "e !ractic. Se "ecţionea?. eD!%orare@ identificarea co%onu%ui "ig#oid şi eDteriori?area %ui >n !%ag. Du!.@ cu o !en". a dou.rt.: A.rt. degete. cu Ai"turiu% ţinut ori?onta% I&ig.toare &araAeuf@ !%a"ate >n inci?ia !eritonea%. de!. Se trec dou. >n cruce foiţa !o"terioar. Dou. )J. ) < Co%o"to#ia i%iac. I-J E"te i#!ortant ". Re!eraEu% !reo!erator a% "to#iei IcJH 1.rtea?. "ecundar. fire (<. *J ur#at.: A. atrau#atic. "tBng. %atera%. di"ocierea fiAre%or #uşc=iu%ui dre!t "e "ecţionea?. E%ectrocoagu%area "u!rafeţei eDterne a Ciitoarei "to#e@ ce Ca !er#ite de"c=iderea "!ontan. "tBng.rui Aa?. Co%o"to#ia i%iac. I&ig. EDci?ia unei !a"ti%e cutanate I"u"J şi inci?ia >n cruce a a!oneCro?ei #uşc=iu%ui dre!t aAdo#ina% IEo"J I-J &ig. fiAre%e #u"cu%are şi "e !un >n eCidenţ.@ !er#it o #ini#. %atera%. trecerea uşoar.

TEHNICI CHIRURGICALE

coeur. CBnd co%onu% nu "e eDteriori?ea?;@ "e Cor "ecţiona Aride%e care fiDea?; #e?oco%onu%. Se Ca a%ege %ocu% Ciitoarei "to#ii identificBnd cu atenţie an"e%e "a%e aferent; şi eferent; eCitBnd Co%Cu%area an"ei !e care "e !ractic; "to#ia. Pre!ararea co%onu%ui con"t; >n >nde!;rtarea ciucuri%or e!i!%ooici. Peritoneu% #e?oco%onu%ui e"te inci?at !e ce%e dou; feţe@ >n a!ro!ierea #arginii #e?enterice@ >ntre Ca"e%e dre!te. Se !ractic; un orificiu >ntre arcada #argina%; şi #arginea #e?enteric;@ !rin care "e introduce o !en"; Soc=er@ cu care "e !%a"ea?; o Aag=et; I&ig. *J. &ire%e de "utur; Cor fiDa #e?oco%onu% %a !eritoneu. &acu%tatiC@ "e fiDea?; !eritoneu% din ce%e dou; ung=iuri a%e inci?iei %a #e?ou% ce%or dou; !icioare eDteriori?ate a%e an"ei. Se e%ectrocoagu%ea?; "eroa"a şi #u"cu%ara !e "e#icircu#ferinţa anterioar; a co%onu%ui@ !Bn; %a - c# de !ie%e. Du!; )3 de ore "e de"c=ide "to#ia@ cu un CBrf de !en";@ %a niCe%u% ?onei de e%ectrocoagu%are. &acu%tatiC@ #ucoa"a Ca fi fiDat; %a !ie%e. ?) An,/,* i*ia# /tAn- te'!ina* E"te fo%o"it >n c=irurgia co%onu%ui ca ti#! ter#ina% a% o!eraţiei Hart#ann "au a% a#!utaţiei recta%e aAdo#ino<!erinea%e. Preo!erator@ "e Ca fiDa %ocu% "to#iei. 4n ti#!u% di"ecţiei şi a% eDere?ei "e Ca !roteEa !eritoneu% !erete%ui antero%atera% a% aAdo#enu%ui şi "e Ca a%ege cu #are atenţie niCe%u% Ciitoarei "ecţiuni co%ice@ care Ca deCeni "to#ie. Se Ca con"erCa !entru "to#ie un co%on de %ungi#e şi #oAi%itate "uficiente@ Aine Ca"cu%ari?at@ care "; Cin; %a !erete f;r; tracţiune. Uneori@ %a Ao%naCii oAe?i "au cu "ig#oid "curt e"te nece"ar; #oAi%i?area co%onu%ui "tBng "au e%iAerarea ung=iu%ui "!%enic@ >nainte de a trece %a efectuarea "to#iei. Ti#!u% !arieta% e"te a"e#;n;tor cu a% co%o"to#iei %atera%e: eDci?ia unei !a"ti%e cutanate@ eDci?ia >n cruce a a!oneCro?ei@ di"ocierea Certica%; a fiAre%or dre!tu%ui aAdo#ina%. Se !re!ar; tune%u% "uA!eritonea% !ornind de %a inci?ia !eritoneu%ui din "!aţiu% !arieto<co%ic@ c;tre orificiu% de "to#ieH tune%u% %a"; "; treac; dou; degete. Prin orificiu% de "to#ie@ "e inci?ea?; fa"cia tran"Cer"a%i" !e degete%e introdu"e >n tune% I&ig. 0J@ >n care "e introduce@ din afar; >n;untru@ o !en"; en coeur care !rinde eDtre#itatea eDteriori?at; a co%onu%ui@ aco!erit; cu o co#!re";H !en"a Ca aduce co%onu% %a Areşa !arieta%;.

TEHNICI CHIRURGICALE

&ig. 0 < Co%o"to#ie ter#ina%; i%iac; "tBng;@ cu tune%i?are: A. Pre!ararea Areşei !arieta%e care %a"; "; treac; dou; degeteH 1. Pre!ararea tune%u%ui "uA!eritonea%H C. EDteriori?area ca!;tu%ui co%ic !roDi#a%H D. Peritoni?areH E. Sutura #uco<"uAcutanat; a co%onu%ui "ecţionat %a !erete I-J

4n ti#!u% ace"tui ge"t ne a"igur;# c;@ >n traiectu% ";u retro!eritonea%@ co%onu% nu e"te co#!ri#at@ cudat "au tor"ionat %a intrarea >n tune% "au %a !ie%e@ c; eDtra!eritoni?area e"te co#!%et; şi nu %a"; %iAer nici un orificiu@ c; eDtre#itatea "ecţionat; aEunge %a !ie%e f;r; tracţiune şi are %ungi#e "uficient;. &iDarea "to#iei "e rea%i?ea?; intraaAdo#ina%@ !rin dou; !uncte care fiDea?; #e?o"ig#oidu% %a !eritoneu@ %a niCe%u% intr;rii >n tune% şi !e ca%e "u!erficia%;@ !rin fiDarea #e?ou%ui %a !%anu% #u"cu%oa!oneCrotic. Cu aEutoru% a 3<-. fire %ent re"orAaAi%e "e rea%i?ea?; o "utur; >ntre "uA#ucoa"a co%ic; şi ţe"utu% "uAcutanat I&ig. 0J@ eCer"Bnd uşor co%onu% şi rea%i?Bnd o "to#ie >n re%ief de -<' ##. Pentru a eCita infecţii%e %oca%e "e !refer; "trBngerea ace"tor fire du!; ')<)3 de ore@ interCa% >n care@ >n Euru% ca!;tu%ui co%ic@ "e !un #eşe cu iodofor#. CBnd "e de"c=ide "to#ia@ "e Ca face un tuşeu !entru a Cerifica !er#eaAi%itatea "a şi "e ataşea?; o !ung; tran"!arent; de co%o"to#ie !entru a contro%a CiaAi%itatea co%onu%ui. GI) VARIANTE TEHNICE Sunt %egate de ti!u% anu"u%ui. An,/ i*ia# /tAn- te!& 'a' 1n # ntin,itate P' #ede,* Ed ,a'd P,en, !er#ite rea%i?area unui Aun anu" i%iac cu !inten. 4n "ituaţia >n care ace"t anu" "e !ractic; du!; o %a!aroto#ie@ !%a"area anu"u%ui "e face cu uşurinţ;@ !e ?ona de !roiecţie a co%onu%ui I&ig. +J I'J.

TEHNICI CHIRURGICALE

&ig. + < Co%o"to#ie cu !inten Edouard [uenu: fire >n U care for#ea?; şicana I'J

CBnd co%o"to#ia "e rea%i?ea?; i?o%at@ "e !ractic; o inci?ie ori?onta%;@ %a dou;<trei %aturi de deget de "!ina i%iac; antero"u!erioar; şi "e di"ocia?; fiAre%e #are%ui oA%ic@ #icu%ui oA%ic şi tran"Cer"u%ui !Bn; %a !eritoneu@ care e"te inci?at şi fiDat cu !atru !en"e. Se identific; şi "e eDteriori?ea?; co%onu% "ig#oid eta%Bnd #e?oco%onu%. Prin ace"ta "e trec dou; fire >n U care "e intre!;trund@ a!oi "e re!erea?; de o !arte şi de a%ta a co%onu%ui f;r; "; "e >nnoade. Dede"uAtu% ace"tor fire "e trec cBteCa fire nere"orAaAi%e@ >ntre "eg#ente%e aferent şi eferent a%e "ig#ei@ %a niCe%u% #arginii #e?o"tenice@ !e o di"tanţ; de 0 c#. &ire%e >n U "e trec !rin !eritoneu şi !rin #u"cu%atur;@ a!oi "e >nnoad; dea"u!ra a!oneCro?ei@ >n tracţiune@ ace"tea rea%i?Bnd şicana. Se %igaturea?; şi "e "ecţionea?; ciucurii e!i!%ooici. La niCe%u% Aande%etei@ %a ce%e dou; ca!ete a%e !%;gii@ "e fiDea?; an"a "ig#oidian; %a !eritoneu cu fire "e!arate. Se "uturea?; Areşa !arieta%;. Trecerea !rin #u"cu%atura %arg; a aAdo#enu%ui !redi"!une %a eCentraţii. De"c=iderea "ig#oidu%ui "e face du!; #ini# )3 de ore !entru a "e crea "uficiente aderenţe care "; >#!iedice !;trunderea conţinutu%ui "tercora% >n aAdo#en. Inci?ia !e co%on "e face !e aDu% teniei@ !e o di"tanţ; de (<) c#@ !e "eg#entu% >n a#onte de !inten. C * /t !ia #, &,nte te-,!enta'. A,d'= Deficienţe%e anu"u%ui cu !inten@ %egate de >ngu"ti#ea angu%;rii şi ri"cu% de retracţie@ au condu" c;tre %;rgirea "u!rafeţei de angu%are şi crearea anu"u%ui fiD cu !uncte. Oit?e%@ >n -336@ a creat o Areş; #e?oco%ic;@ !rin care a "uturat !%anuri%e !arieta%e@ !e o di"tanţ; de cBţiCa centi#etri. AudrP@ >n -36'@ fo%o"eşte o inci?ie cutanat; >n for#; de Ω. Se creea?; o Areş; >n #e?o"ig#oid@ !rin care "e trece !untea cutanat; care rea%i?ea?; !intenu%. An"a eDteriori?at; %a niCe% cutanat e"te "ecţionat; tran"for#Bnd deriCaţia eDtern; >ntr<un anu" ter#ina% duA%u. Ace"te Cariante "e fo%o"e"c rar %a ora actua%;. C) An,/,* i*ia# /tAn- te'!ina* Anu"u% >n ţeaC; de !uşc; "au duA%a co%o"to#ie e"te o #oda%itate de deriCaţie eDce!ţiona%;@ care "<a !racticat >n trecut >n "ituaţii de urgenţ; "au >n condiţii o!eratorii !recare@ >n care re?ecţia nu !utea fi ur#at; de refacerea continuit;ţii dige"tiCe@ a#Ae%e ca!ete fiind adu"e %a !erete "uA for#a unui anu" Aiorificia%. Du!;

TEHNICI CHIRURGICALE

de"c=iderea caCit;ţii !eritonea%e "e aduce >n !%aga !arieta%; din fo"a i%iac; "tBng;@ >n %ocu% Ciitoarei co%o"to#ii@ an"a "ig#oidian; !urt;toare de tu#or;H ce%e dou; an"e cudate Cor fi "uturate >ntre e%e !rin !uncte "e!arate@ !e o di"tanţ; de -. c#. Peritoneu% !arieta% "e Ca fiDa %a "eroa"a an"e%or inte"tina%e eDteriori?ate. C * /t !ia !a-neti#. B5i-) MD Continenţa co%o"to#iei "e !oate a"igura cu aEutoru% unei !rote?e #agnetice co#!u"e din dou; !ie"e: Kfe#e%aG R a%c;tuit; dintr<un ine% #agnetic cu dia#etru% eDtern de )3 ## şi K#a"cu%u%G R for#at dintr<un ca!ac !reC;?ut cu un Auşon %ung de ( c#@ cu dia#etru% de - c#@ care oAturea?; %u#enu% ine%u%ui. Ine%u% #agnetic e"te a#!%a"at >ntr<o %oE; creat; !e faţa anterioar; a a!oneCro?ei@ %a niCe%u% orificiu%ui Ciitoarei co%o"to#ii@ !rin care "e trece an"a co%ic; #ontat; >n anu" ter#ina%. Ca!acu% "e ataşea?; aAia du!; -* ?i%e@ %a >nce!ut inter#itent@ #;rindu<"e !rogre"iC durata a!%ic;rii. Ace"t "i"te# nu "e !oate #onta %a diaAetici@ oAe?i@ !acienţi caşectici "au cu tu%Aur;ri de conştienţ;. ,ontarea ine%u%ui #agnetic "e face >n condiţii !erfecte de a"e!"ie. Di"!o?itiCu% e"te "cu#! şi treAuie >nde!;rtat >n ca? de "u!uraţie I'J.

A

1

&ig. 3 < Co%o"to#ie #agnetic;. A. Cu ade?iCH 1. Cu Auşon I'J

GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt rare@ dat; find "i#!%itatea interCenţiei. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII Du!; interCenţie@ !e !erioada !Bn; cBnd anu"u% Ca >nce!e "; funcţione?e@ "e Cor face !an"a#ente cu co#!re"e Ca"e%inate "au i#!regnate cu "o%uţii de antiAiotice. Anu"u% Ca fi !an"at "e!arat faţ; de !%aga de %a!aroto#ie şi "e Ca contro%a ?i%nic deoarece@ uneori@ are tendinţa de retractare >n aAdo#en I6J. Anu"u% "e de"c=ide du!; dou; ?i%e de %a o!eraţieH dac; e"te nece"ar@ Au?e%e co%onu%ui "ecţionat "e "uturea?; %a ţe"utu% "uAcutanat. ECentua%u% retuş a% anu"u%ui !oate i#!une@ uneori@ =e#o"ta?a cu fire >n 5 a Ca"e%or din !erete%e co%ic. De oAicei@ tran?itu% "e reia a )<a ?i !o"to!eratorH >n ca? de >ntBr?iere "e ad#ini"trea?; %aDatiCe "au "e face o c%i"#; a Aontu%ui co%ic !roDi#a% cu "o%uţie u%eioa";. Un contro% digita% a% anu"u%ui ne

TEHNICI CHIRURGICALE

ofer; date de"!re ca%iAru% şi traiectu% ";u. Dac; "<a rea%i?at un anu" !e Aag=et;@ acea"ta "e !oate "u!ri#a du!; -*<'. de ?i%e. 1o%naCu% Ca fi >nC;ţat "; !;"tre?e un regi# a%i#entar !entru a aCea "caun con"i"tent@ !uţin #iro"itor@ %a ore regu%ate I>n genera% de dou; ori !e ?iJ. Rea%i#entarea !o"to!eratorie "e face !rogre"iC. Regi#u% a%i#entar treAuie "; fie Cariat@ cu a!ortu% tuturor !rinci!ii%or a%i#entare@ f;r; re?iduuri. Se Cor eCita %egu#e%e Cer?i@ fructe%e@ a%i#ente%e Aogate >n ce%u%o?;@ %a!te%e@ "o"uri%e@ a%i#ente%e Aogate >n co%agen. La Auna funcţionare a anu"u%ui concur; te=nica o!eratorie@ regi#u% a%i#entar@ in"truirea Ao%naCu%ui. A!aratu% de contenţie treAuie eDact ada!tat %a fiecare Ao%naC@ %a fiecare "ituaţie. EDi"t; o !reocu!are continu; !entru >#Aun;t;ţirea a!arate%or de contenţie. Pungi%e de unic; fo%o"inţ; !ot fi >n%ocuite cu ce%e ce "e !ot Cida. Pungi%e ade?iCe "e fiDea?; %a "to#ie !rintr<o "u!rafaţ; ade?iC; =i!oa%ergic;. Dac; eDi"t; e"coriaţii !eri"to#a%e "e fo%o"eşte un !rotector cutanat natura% ISaraPaJ "au "intetic I"to#a=e"iCeJ. Dac; a!ar e"coriaţii >ntin"e "e fo%o"e"c !ungi fiDate %a centur;. Regi#u% a%i#entar Ca fi indiCidua%i?at >n funcţie de ti!u% de co%o"to#ie@ to%eranţa şi oAiceiuri%e a%i#entare indiCidua%e. Pentru anu"u% i%iac "tBng@ a%i#entaţia !oate fi nor#a%; deoarece #ecani"#e%e de re"orAţie "unt con"erCate integra%. $or fi eCitate %egu#inoa"e%e@ Car?a@ %a!te%e crud deoarece !roduc ga?e. 1o%naCu% Ca fi Aine in"truit >n !riCinţa regi#u%ui a%i#entar@ de Ciaţ; şi cu# "e >ngriEeşte anu"u%@ igiena %oca%; fiind foarte i#!ortant;. C !&*i#aţii*e & /t &e'at 'ii !ot fi !recoce şi tardiCe. Co#!%icaţii%e &'e# #e "unt: • retracţia "au reintegrarea co%onu%ui "au a an"ei eDteriori?ate >n aAdo#enH retracţia Aontu%ui inferior %a un anu" cu !inten e"te re%atiC frecCent;H retracţia !oate fi ti#!urie "au tardiC;H cBnd "e !roduce i#ediat denot; o e%iAerare inco#!%et;@ cu o fiDare "uA tracţiune a inte"tinu%uiH oAe?itatea !oate faCori?a acea"t; co#!%icaţieH de oAicei@ retracţia "e face !rogre"iC@ anu"u% fiind >ngro!at >n !erete%e aAdo#ina%@ fa!t ce duce %a dificu%t;ţi de eCacuare a #aterii%or feca%eH "e i#!une reinterCenţia@ cu de"c=iderea caCit;ţii !eritonea%e@ e%iAerarea an"ei co%ice şi confecţionarea unui nou anu" >n condiţii confortaAi%eH • necro?a an"ei@ aAce"u% şi fi"tu%a !eri"to#a%;@ eCi"ceraţia !ara"to#a%; treAuie recuno"cute şi o!erate >n urgenţ;H • oc%u?ia #ecanic; a inte"tinu%ui "uAţire !rin "trangu%are >ntr<o Areş; co%o!arieta%;H i#!une un diagno"tic !recoce şi interCenţie i#ediat;. Co#!%icaţii%e ta'di$e "unt: #ecanice I"teno?a@ !ro%a!"u% "to#a%@ eCentraţiaJ şi infecţioa"e. Steno?a "e >ntB%neşte rar şi e"te@ de oAicei@ con"ecinţa unui defect de te=nic; %a confecţionarea anu"u%ui@ care "<a retractat. Poate deter#ina o fa%"; diaree şi nece"it; o corecţie c=irurgica%; !entru refacerea unei "to#ii adecCate.

TEHNICI CHIRURGICALE

Pro%a!"u% co%o"to#iei@ re%atiC frecCent@ !oate fi@ uneori@ i#!re"ionant@ aEungBnd %a o %ungi#e de -.<'. c#. Anu"u% co%ic !ro%aAat funcţionea?; !ro"t@ >ngreunea?; !rote?area@ "e !oate inf%a#a fiind "u"ce!tiAi% de "trangu%are cu necro?; şi co#!%icaţii !eritonea%e "ecundare graCe. $a fi >ntotdeauna neCoie de o reinterCenţie@ care con"t; >n re?ecţia "eg#entu%ui !ro%aAat@ du!; e%iAerarea "to#ei@ cu o nou; fiDare %a !erete şi %a !ie%e. Un ca? !articu%ar >% !re?int; !ro%a!"u% a"ociat cu o eCentraţie !ara"to#a%;@ care "e !oate >ntB%ni şi "e!arat. Pentru eCentraţii%e !ara"to#a%e Ce?i Ca!. ECentraţii. Infecţii%e cutanate a!ar du!; diferite interCa%e de ti#! şi "e !re?int; ca f%eg#oane@ aAce"e "i#!%e@ aAce"e "tercora%e. Se !ot de"c=ide "!ontan %a eDterior "au !ot fu?a >n !eritoneu. Se tratea?; !rin inci?ie şi drenaE. GIV) SECHELE POSTOPERATORII Sec=e%e%e !o"to!eratorii "unt rare şi !ot fi %egate de continenţa anu"u%ui@ >ntreţinerea %ui şi ada!tarea %a "ituaţia nou creat;@ nu rareori "e#na%Bndu<"e !roA%e#e !"i=ice %a !urt;torii de anu" i%iac. Continenţa !oate deCeni rea%; >n ti#! !rin condiţionarea atent;@ cu "caune %a ore fiDe@ regi# a%i#entar adecCat şi ad#ini"trarea de aA"orAante !entru ga?e%e inte"tina%e. 4ngriEirea anu"u%ui con"t; >n !;"trarea unei igiene %oca%e !erfecte şi fo%o"irea de fi%tre şi !u%Aeri de?odori?ante. Igiena %oca%; e"te i#!ortant; !entru "to#i?at@ e% fiind re"!on"aAi% de >ntreţinerea "to#iei. Se Cor eCita "uA"tanţe%e iritante Ieter@ a%coo%@ a%coo% iodat@ anti"e!tice@ detergenţiJ şi !ungi%e trau#ati?ante !entru !ie%e. S!;%atu% cu a!; şi ";!un e"te cea #ai Aun; #etod;. Pie%ea !eri"to#a%; treAuie "; fie u"cat;. 4n ca? de a!ariţie a ero?iuni%or !eri"to#a%e@ "e Ca a!%ica %oca% eo?in; a!oa";. A"!ecte%e !"i=o%ogice con"tituie o !roA%e#; "erioa"; a "to#i?atu%ui. Cu toate eD!%icaţii%e !reo!eratorii@ de aAia du!; o!eraţie !acientu% Ca rea%i?a ce "e >ntB#!%; cu e%@ fa!t ce Ca aCea un i#!act "erio". Se Ca ada!ta #ai greu "au #ai uşor >n funcţie de #ediu de !roCenienţ;@ C;r"t;@ niCe% inte%ectua%@ !rofe"ie@ ti!u% de "i"te# nerCo". Sto#ia Ca fi acce!tat; #ai uşor dac; i "e eD!%ic; !acientu%ui c; nu e"te o infir#itate@ ci !reţu% Cindec;rii de o Aoa%; graC;. $iaţa "ocia%; a "to#i?aţi%or a deCenit nor#a%; datorit; !rogre"e%or >n "to#atera!ie@ !rote?;rii !erfecte a anu"u%ui. Sto#i?aţii !ot !%eca >n eDcur"ii@ !ot face "!ort@ !ot conduce o #aşin;@ !ot !ractica orice #e"erie %uBnd o "erie de !recauţii. AEutoru% acordat "to#i?aţi%or de c;tre "to#atera!eut@ a"i"tent; "!ecia%i?at; >n >ngriEiri%e "to#e%or@ e"te foarte i#!ortant atBt >n "!ita%@ cBt@ #ai a%e"@ %a do#ici%iu. C%uAuri%e şi a"ociaţii%e "to#i?aţi%or !ot contriAui %a re?o%Carea !roA%e#e%or ace"tor !acienţi. 1o%naCii cu neo!%a"# de rect o!erat şi co%o"to#ie treAuie di"!en"ari?aţi !o"to!erator !entru a "ur!rinde o eCentua%; recidiC; "au de?Co%tarea unei %e?iuni #etacrone@ a c;ror de!i"tare >n ti#! uti% !er#ite une%e ge"turi cu cert; Ca%oare tera!eutic; !entru !re%ungirea

TEHNICI CHIRURGICALE

Cieţii "au@ ce% !uţin@ !entru >#Aun;t;ţirea ca%it;ţii Cieţii ace"tor Ao%naCi. Pacienţii cu neo!%a"# de?Co%tat !e !o%i!i "au tu#ori Ci%oa"e treAuie contro%aţi co%ono"co!ic %a 0<-' %uni. ECo%uţia !o"to!eratorie a unui cancer de rect o!erat "e !oate #anife"ta diferit. RecidiCe%e %oca%e !ot fi@ uneori@ tratate c=irurgica% dac; nu eDi"t; #eta"ta?e =e!atice "au !eritonea%e difu?e care@ din !;cate@ >n"oţe"c de"eori recidiCe%e %oca%e. ,eta"ta?e%e "o%itare de %a niCe%u% "eroa"ei !eritonea%e@ ficatu%ui "au !%;#Bni%or@ "e !ot re?o%Ca c=irurgica%. eCo%uţie !articu%ar; a neo!%a?ii%or rectoco%ice o re!re?int; canceru% #etacron %oca%i?at %a di"tanţ; de "ediu% tu#orii iniţia%e. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC De!ind de afecţiunea !entru care "<a efectuat co%o"to#ia şi de %oca%i?area anu"u%ui. Efectuat; cu indicaţie corect; şi acurateţe te=nic;@ co%o"to#ia are re?u%tate Aune. INCHIDEREA COLOSTO4IEI ,o#entu% >nc=iderii anu"u%ui e"te i#!u" de afecţiunea de Aa?; !entru care "<a f;cut co%o"to#ia şi de condiţii%e %oca%e. 4n #aEoritatea ca?uri%or@ "e i#!une o !au?; de cBteCa ";!t;#Bni !entru #aturi?area anu"u%ui@ Cindecarea tegu#ente%or din Cecin;tate şi di"!ariţia feno#ene%or inf%a#atorii co%ice. Unii autori con"ider; c; un anu" deriCatiC nu e"te >nc=i" definitiC >nainte de 0 ";!t;#Bni@ indiferent de cau?a !entru care "<a efectuat I+J. ProA%e#e%e te=nice "unt Cariate@ de %a ca?uri foarte "i#!%e@ !Bn; %a ca?uri care oA%ig; %a re?ecţia anu"u%ui şi a co%onu%ui@ ur#at; de re"taAi%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?; co%o<co%ic;. 4n toate ca?uri%e co%onu% treAuie Aine !reg;tit@ ca !entru eDere?a co%ic;. 4n ca?u% anu"u%ui cu !inten@ %a care nu "<a efectuat "utura co%o!arieta%; şi de"c=iderea co%ic; a fo"t efectuat; !e o >ntindere #ic;@ deco%area co%o!arieta%; e"te faci%;@ inte"tinu% !utBnd fi uşor eDteriori?at şi co%orafia "e !oate face >n condiţii eDtra!eritonea%e Aune. Sutura Areşei co%ice "e face cu fire "e!arate inCer"ante. Se reintroduce an"a co%ic; >n aAdo#en şi "e >nc=ide Areşa !arieta%; cu drenaE. 4n "ituaţii%e >n care "i#!%a deco%are a an"ei eDteriori?ate nu e"te !o"iAi%;@ "e !rocedea?; %a eDci?ia >n A%oc a ?onei de co%o"to#ie !e ca%e intra!eritonea%;. Se >nc=ide orificiu% de "to#ie@ a!oi "e face o inci?ie circu%ar; >n Euru% co%o"to#iei e%iAerBndu<"e an"a de Areşa #u"cu%oa!oneCrotic;. Se de?in"er; co%onu% de aderenţe%e !eritonea%e eDteriori?Bndu<"e anu"u% >#!reun; cu "eg#ente%e de co%on "u!ra< şi "uAEacente deriCaţiei. Se !ractic; eDere?a ?onei de aco%are co%o!arieta%; !;"trBndu<"e !erete%e !o"terior a% co%onu%ui@ du!; care "e !ractic; "utur; co%o<co%ic;@ cu fire "e!arate >n dou; !%anuri@ re"taAi%indu<"e continuitatea dige"tiC;. Se reintegrea?; co%onu% >n caCitatea !eritonea%; şi "e "uturea?; !erete%e >ntr<un "ingur !%an@ cu drenaE. E"te nece"ar; antiAio!rofi%aDia.

TEHNICI CHIRURGICALE

COLOSTO4IA LAPAROSCOPICF Pri#a co%o"to#ie %a!aro"co!ic; a fo"t !racticat; de Lange@ >n -66- I3J. ACantaEu% %a!aro"co!iei e"te ace%a c; !oate !reci?a ino!eraAi%itatea unui cancer rectoco%ic@ "ituaţie >n care "e decide efectuarea unui anu" >n continuitate. 1o%naCu% e"te aşe?at >n decuAit dor"a%. Tegu#ente%e "e de?infectea?; şi "e !%a"ea?; c>#!uri "teri%e ade?iCe. Se in"ta%ea?; o "ond; na?oga"tric; şi una urinar;. Se in"tituie !neu#o!eritoneu% şi "e introduce trocaru% o!tic "uAo#Ai%ica%. Se #ai introduce un trocar de -. ## >n fo"a i%iac; "tBng;@ !e %ocu% unde@ !reo!erator@ "<a #arcat !o?iţia co%o"to#ieiH ce% #ai ade"ea@ acea"ta "e g;"eşte %a #iE%ocu% di"tanţei "!ino<o#Ai%ica%e I&ig. 6J. Ce% #ai i#!ortant ti#! >% con"tituie eD!%orarea %a!aro"co!ic; a >ntregii caCit;ţi !eritonea%e@ care Ca a!recia "ediu% şi "tadiu% %e?iunii şi Ca indica #oda%itatea de co%o"to#ie.

&ig. 6 < A#!%a"area trocare%or >n co%o"to#ia %a!aro"co!ic; I0J

An"a co%ic; ce ur#ea?; a fi adu"; !entru co%o"to#ie e"te #oAi%i?at; %a!aro"co!ic@ "e e%iAerea?; "au nu #e?ou%@ du!; care "e eDtrage an"a #;rind inci?ia de %a %ocu% de in"erţie a trocaru%ui inferior "tBng. An"a co%ic; e"te eDteriori?at; cu o !en"; 1aAcocN de -. ##. Se !ractic; a!oi o inci?ie e%i!tic; %a niCe%u% !ie%ii@ >n Euru% "itu"u%ui de trocar şi "e %;rgeşte acea"t; ?on; ada!tBnd<o di#en"iuni%or an"ei co%ice. Sunt e%iAerate eCentua%e%e aderenţe nor#a%e "au !ato%ogice@ care %i#itea?; #oAi%i?area co%onu%ui "ig#oid@ !entru ca an"a "; aEung; %iAer %a !erete%e aAdo#ina% anterior. Nu "e !;trunde cu di"ecţia >n caCitatea !eritonea%;. dat; confecţionat; ferea"tra !arieta%; !entru "to#ie@ nu#ai !eritoneu% #ai ra#Bne >ntre conţinutu% caCit;ţii !eritonea%e şi cB#!u% o!erator. Prin ace"t orificiu "e trag trocaru%@ cu !en"a 1aAcocN şi an"a "ig#oidian;. An"a "e fiDea?; %a !eritoneu@ du!; care ti#!ii "unt "i#i%ari te=nicii c%a"ice.

TEHNICI CHIRURGICALE

Du!; fiDarea an"ei %a !eritoneu@ aCe# #ai #u%te !o"iAi%it;ţi: • rea%i?area unui anu" %atera%@ care "e de"c=ide i#ediat "au du!; )3 de ore@ du!; #aturarea "aH • nu#ai ca!;tu% di"ta% a% an"ei !oate fi >nc=i" cu un "ta!%er TA<**@ iar ca!;tu% !roDi#a% r;#Bne de"c=i" şi fiDat >n !o?iţie ter#ina%; %a ţe"utu% "uAcutanatH ca!;tu% !roDi#a% !oate fi de"c=i" şi du!; ')<)3 de ore@ du!; ce "e #aturea?;H • ce%e dou; ca!ete a%e an"ei co%ice "ig#oidiene !ot fi >nc=i"e şi "ecţionate cu "ta!%eru% GIAH ca!;tu% di"ta% "e reintroduce >n !eritoneu@ iar ca!;tu% !roDi#a% "e de"c=ide >n co%o"to#ie %atera%; du!; #aturare. ,ai !ute# #enţiona co%o"to#ia ter#ina%;@ care "e rea%i?ea?; du!; o!eraţia Hart#ann "au du!; a#!utaţia aAdo#ino!erinea%; ICe?i ca!ito%e%e re"!ectiCeJ. ?I?LIOGRA5IE
-. Cui%%eret 8. R Le" cancer" co%iZue". ,ed"iT,cGraL<Hi%%@ -636@ !g. **<*3 '. Ione"cu G. U co%aA. R C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%uE<Na!oca@ -63)@ !g. 6(< -.* (. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '..-@ !g. 00+<+0' ). R;du%e"cu D.@ L. 1e%uşic; R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a. Ed. ,edica%;@ 1ucureşti@ -666@ !g. -*+<-6' *. R;?eşu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -63+@ !g. -6(<'.0 0. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g. )-.<)'. +. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 1ucureşti@ -6+0@ !g. (**<(+) 3. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -663@ !g. '-*<''6. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -66(@ !g. --3<-'-.. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$. O. 1. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -3)<-63

TEHNICI CHIRURGICALE

CAPITOLUL

CAPITOLUL GVI3 REZECŢII GASTRICE

:<

I) DE5INIŢIE Re?ecţia ga"tric; e"te interCenţia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?; >nde!;rtarea a 'T( di"ta%e din "to#ac I(T* din ce% di%atatJH >n "eg#entu% >nde!;rtat "e inc%ude şi "eg#entu% EuDta!i%oric a% !ri#ei !orţiuni a duodenu%ui. II) ISTORIC La '- ianuarie -33-@ %a $iena@ C=ri"tian A%Aert T=eodor ?i**' t+@ a rea%i?at cu "ucce" !ri#a re?ecţie ga"tric; !entru cancer. 1ontu% ga"tric a fo"t ana"to#o?at direct cu duodenu%@ o!eraţia fiind cuno"cut; "uA denu#irea de ga"trecto#ia 1i%%rot= I. La -* ianuarie -33*@ 1i%%rot= a rea%i?at !ri#a ga"trecto#ie >n care Aontu% ga"tric şi duodenu% au fo"t >nc=i"e@ re"taAi%irea tran?itu%ui rea%i?Bndu<"e !rin ga"tro<EeEuno"to#ie anterioar;. Ace"t ti! de interCenţie a r;#a" >n %iteratur; "uA denu#irea de 1i%%rot= II I+J. III) ANATO4IE St !a#,* e"te !orţiunea cea #ai di%atat; a tuAu%ui dige"tiC "uAdiafrag#atic. Are for#a %iterei 8@ cu o !orţiune Certica%; #ai %ung; şi o !orţiune ori?onta%; #ai "curt;. Sto#acu% "e g;"eşte >n !re%ungirea e"ofagu%ui %a niCe%u% cardiei şi "e continu; cu duodenu% %a niCe%u% "fincteru%ui !i%oric. Pre?int; dou; feţe@ anterioar; şi !o"terioar; şi dou; #argini@ drea!t; I#ica curAur;@ concaC;J şi "tBng; I#area curAur;@ conCeD;J. Are o %ungi#e de '* c#@ %;ţi#ea #aDi#; >ntre dou; curAuri de -' c# şi o di"tanţ; >ntre ce%e dou; feţe de 3 c#H ca!acitatea "a e"te de -(.. c#c. Se g;"eşte "ituat >n etaEu% "u!ra#e?oco%ic@ >n %oEa ga"tric;@ de%i#itat; >n "u" de diafrag#@ anterior de !erete%e aAdo#ina%@ inferior de co%on cu #e?oco%onu% tran"Cer"@ %a drea!ta de %oEa =e!atic; şi !o"terior de %oEa !ancreatic;. ,iE%oace%e de fiDare "unt: continuitatea cu e"ofagu% şi duodenu%@ !edicu%ii Ca"cu%onerCoşi@ e!i!%oonu% ga"tro<=e!atic@ ga"tro<co%ic@ ga"tro<"!%enic şi %iga#entu% ga"tro<frenic. P 'ţi,nea $e'ti#a*.@ #ai Co%u#inoa";@ di%atat; "acu%ar@ cu!rinde 'T( din "to#ac şi e"te >#!;rţit; >n: ?ona cardia%;@ de ) c#@ care core"!unde cardiei şi conţine g%ande cardia%eH fundu"u% IforniDu%J "ituat dea"u!ra ori?onta%ei care trece !rin cardiaH cor!u% ga"tric@ "ituat "uA acea"t; ori?onta%; !Bn; %a Certica%a care continu; #ica curAur; %a niCe%u% ung=iu%ui. P 'ţi,nea 'i0 nta*.@ nu#it; şi !i%oric;@ e"te #ai >ngu"t;@ de for#; tuAu%ar; şi cu!rinde trei#ea di"ta%; a "to#acu%ui. Se >ntinde de %a Certica%a care continu; #ica curAur; !Bn; %a !i%or@ #arcat de Cena

TEHNICI CHIRURGICALE

!re!i%oric;. Acea"t; !orţiune are dou; "eg#ente: antru% !i%oric ICe"tiAu%u%J@ uşor di%atat şi cana%u% !i%oric@ ci%indric@ >ngu"t şi "curt de (<* c#. Sto#acu% "e g;"eşte >n etaEu% aAdo#ina% "u!erior şi core"!unde e!iga"tru%ui şi =i!ocondru%ui "tBng@ fiind a"cun" de Ao%ta diafrag#atic; şi de ficat. &aţa anterioar;@ c=irurgica%;@ are o !orţiune toracic;@ care core"!unde "!aţiu%ui "e#i%unar a% %ui TrauAe şi o !orţiune aAdo#ina%;@ aco!erit; de ficat@ !erete%e anterior a% aAdo#enu%ui >n triung=iu% LaAAe Ide%i#itat de carti%aEu% co"ta% I5 dre!t@ I5 "tBng@ DifoidJ. &aţa !o"terioar; a "to#acu%ui for#ea?; !erete%e anterior a% Aur"ei o#enta%e şi are ra!orturi cu !ancrea"u% cor!orea%@ artera "!%enic;@ !o%u% "u!erior a% rinic=iu%ui "tBng@ "u!rarena%a "tBng;@ "!%ina@ #e?oco%onu% tran"Cer". ,ica curAur; are o !orţiune ori?onta%; şi una Certica%;@ care "e >ntB%ne"c %a niCe%u% ung=iu%uiH ofer; in"erţie #icu%ui e!i!%oon şi con"tituie un CeritaAi% =i% a% "to#acu%ui deoarece !e ea "e g;"eşte arcada #icii curAuri@ nerCii Cag anterior şi Cag !o"terior. ,ica curAur; core"!unde %oAu%ui caudat@ aortei@ trunc=iu%ui ce%iac şi !%eDu%ui "o%ar şi de%i#itea?; regiunea ce%iac; a %ui Lu"c=Na. ,area curAur; are ra!orturi cu co%onu% tran"Cer"@ de care e"te %egat; de e!i!%oonu% ga"tro<co%ic@ >n care "e g;"eşte %a di"tanţ; de - c# arcada #arii curAuri şi cu "!%ina@ de care e"te %egat; !rin e!i!%oonu% ga"tro<co%ic@ >n care "e g;"e"c artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng; şi Ca"e%e "curte. Pe'ete*e -a/t'i#@ gro" de ( ##@ are o tunic; "eroa";@ una #u"cu%ar; Ifor#at; din fiAre %ongitudina%e@ circu%are şi oA%iceJ@ o tunic; "uA#ucoa"; şi una #ucoa";. A'te'e*e "to#acu%ui !roCin din trunc=iu% ce%iac. Pe #ica curAur; "e g;"eşte arcada #icii curAuri@ duA%;@ for#at; din ana"to#o?a arterei !i%orice@ ra# din =e!atic; cu artera coronar;@ ra# din trunc=iu% ce%iac. Arcada #arii curAuri@ "ituat; %a - c# de acea"ta@ e"te for#at; din ana"to#o?a arterei ga"tro<e!i!%ooice dre!te@ ra# din ga"tro<duodena%; şi artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;@ ra# din artera "!%enic;. 4n ?ona fundu"u%ui ga"tric "e cBteCa artere ga"trice "curte care irig; forniDu%. Vene*e ur#ea?; un traiect@ >n genera% !ara%e% cu ce% a% artere%or@ şi "unt triAutare Cenei !orte. $ena coronar; şi Cena !i%oric; "e Car"; direct >n Cena !ort;. $ene%e ga"tro<e!i!%ooic; "tBng; şi ga"trice "curte "e Car"; >n Cena "!%enic;. $ena ga"tro<e!i!%ooic; drea!t; "e Car"; >n Cena #e?enteric; "u!erioar;. 4n regiunea cardiei@ Cena coronar; şi Cene%e e"ofagiene inferioare rea%i?ea?; o i#!ortant; ana"to#o?; !orto<caC;. ,icrocircu%aţia !erete%ui ga"tric are i#!ortanţ; >n "taAi%irea circu%aţiei co%atera%e du!; %igatura !edicu%i%or Ca"cu%ari >n interCenţii%e c=irurgica%e@ "to#acu% !utBnd fi fo%o"it ca grefon >n e"ofago!%a"tie. Li!fati#e*e "unt di"!u"e >n trei reţe%e@ #ucoa";@ "eroa"; şi "uA"eroa";@ !rin care %i#fa e"te drenat; "!re !ri#e%e re%ee gang%ionare. Du!; şcoa%a Ea!one?;@ "to#acu% are :< -',&,'i de *i!f n d,*i( di/&,/e 1n 8 /taţii:

TEHNICI CHIRURGICALE

"taţia N- cu!rinde gru!uri%e !aracardia% dre!t I-J şi "tBng I'J@ a% #icii curAuri I(J@ a% #arii curAuri I)J@ %i#fonodu%ii "u!ra!i%orici I*J şi "uA!i%orici I0JH • "taţia N' cu!rinde %i#fonodu%ii "ituaţi !e artera coronar; I+J@ !e artera =e!atic; co#un; I3J@ ai trunc=iu%ui ce%iac I6J@ ai =i%u%ui I-.J şi ai arterei "!%enice I--JH • "taţia N( cu!rinde %i#fonodu%ii %iga#entu%ui =e!ato<duodena% I-'J@ retroduodeno!ancreatici I-(J@ cei de %a originea arterei #e?enterice "u!erioare I-)JH • "taţia N) inc%ude %i#fonodu%ii de %a originea arterei co%ice #edii I-*J şi cei %o#Aoaortici I-0J. Ne'$ii !roCin din nerCii Cagi şi din !%eDu% ce%iac I"i#!aticJ. Trunc=iu% Caga% anteriorICag "tBngJ d; )<-. ra#uri ga"trice@ inc%u"iC nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii curAuri LatarEet şi '<) ra#uri =e!atice !entru ficat@ Ce?icu%a Ai%iar; şi !i%or. Trunc=iu% Caga% !o"terior d; ra#uri ga"trice@ din care una #ai i#!ortant; InerCu% !rinci!a% !o"terior a% #icii curAuriJ@ şi ra#uri ce%iace !entru !%eDu% ce%iac. InerCaţia "i#!atic; !roCine din nerCii "!%an=nici@ care aEung %a !%eDu% ce%iac@ de unde !orne"c ra#uri !eriarteria%e "!re "to#ac. D, den,* e"te !ri#a !orţiune fiD; a inte"tinu%ui "uAţireH e"te "ituat !rofund !e co%oana CerteAra%;. E"te >nconEurat de co%onu% tran"Cer". Are for#; de !otcoaC;@ cu concaCitatea orientat; >n "u" şi "!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u% !ancrea"u%ui. 4nce!e %a niCe%u% !i%oru%ui@ core"!un?;tor CerteArei L-@ "e >ndrea!t; >n "u" şi "!re drea!ta !Bn; %a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%ar@ unde for#ea?; genunc=iu% "u!erior. De aici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui !ancrea"u%ui@ cu%cat !e CerteAre%e L'<L(@ !Bn; %a !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurAea?; for#Bnd genunc=iu% inferior. 4n continuare@ "e >ndrea!t; tran"Cer"a% !e"te CerteAra L)@ a!oi urc; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@ "uA #e?oco%onu% tran"Cer" !Bn; %a ung=iu% duodeno<EeEuna%. Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru !orţiuni: !ri#a !orţiune "u!erioar;@ "uA=e!atic;@ "e >ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!eriorH a doua !orţiune@ de"cendent;@ ţine de %a genunc=iu% "u!erior %a ce% inferiorH a treia !orţiune@ ori?onta%;@ !reCerteAra%;H a !atra !orţiune@ a"cendent;. Pri#a !orţiune a duodenu%ui are !atru feţe şi !re?int; ur#;toare%e ra!orturi: faţa anterioar; Cine >n ra!ort cu %oAu% !;trat a% ficatu%ui şi co%etu% Ce?icu%arH faţa !o"terioar; e"te >ncrucişat; de co%edoc@ Cena !ort; şi artera ga"tro<duodena%; şi core"!unde Ce"tiAu%u%ui Aur"ei o#enta%eH faţa "u!erioar; ofer; in"erţie e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic şi de%i#itea?; >n Eo" =iatu"u% %ui Oin"%oLH faţa inferioar; Cine >n ra!ort cu ca!u% !ancrea"u%ui şi cu #are%e e!i!%oon. Pri#a !orţiune a duodenu%ui are un "eg#ent iniţia% #oAi%@ >nconEurat de !eritoneu@ Au%Au% duodena% Inoţiune radio%ogic;J şi un "eg#ent !o"tAu%Aar fiD@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%;. P'i!a an/. 2e2,na*.@ care continu; ung=iu% duodeno<EeEuna%@ e"te "ituat; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e. S!re deo"eAire de duoden@ !re?int; deEa un #e?ou care >i !er#ite o #oAi%i?are "uficient;.

din !ri#a !orţiune a duodenu%ui şi "!re "tBnga !Bn.H • re"taAi%irea continuit. difu?.TEHNICI CHIRURGICALE 4e0 # * n. R. GEAH '. !e %oc@ re?ecţia fiind >n ace"te condiţii o re?ecţie de KeDc%udereG I'J. interCenţie "e !ractic. re?ecţia treAuie ". "to#acu% !e #ica curAur. dintre ce%e dou.?i acea"t.cina "a trece !e"te !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ a doua !orţiune a duodenu%ui@ ca!u% !ancrea"u%ui@ #arginea anterioar. . Ide !referatJ "au ga"tro<EeEuna%."trarea unui re?erCor ga"tricH >nde!.* t'an/$e'/ %eag.. a cor!u%ui !ancrea"u%ui@ faţa anterioar. %a ?ona fiD. %a %inia care uneşte %ocu% >n care coronara aAordea?. a rinic=iu%ui "tBng. din ce >n ce #ai rar !entru acea"t.e?oco%onu% tran"Cer" conţine nerCi@ Ca"e de "Bnge şi %i#fatice Iartera co%ic. >n funcţie de condiţii%e %oca%e@ !rin ana"to#o?. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e re?ecţiei ga"trice "unt re!re?entate de: -. co%onu% tran"Cer" de !erete%e aAdo#ina% !o"terior.ţii dige"tiCe "e efectuea?. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e re?ecţiei ga"trice !entru u%cer erau: oAţinerea unui "to#ac =i!o"ecretor şi =i!oacidH !.G "au Ai!o%areJ@ u%cer !o"tAu%Aar@ u%cere ga"trice "u" "ituate@ u%cere recidiCate !o"to!erator@ fi"tu%e ga"tro<EeEuno< co%ice du!. face !arte din interCenţii%e care au caracter de radica%itate@ indicate !entru u%ceru% ga"tric şi@ #ai rar@ !entru u%ceru% duodena%H a"t."!und %a trata#ent #edica% antiu%cero" şi de eradicare a He%icoAacter !P%oriH • indicaţii "!ecia%e < u%cere duA%e ga"trice "au duodena%e Iu%cere F>n og%ind. tu#ori Aenigne < !o%i!o?a ga"tric. indicaţieH • !entru a fi corect."!und %a trata#ent #edica% corectH • indicaţii re%atiCe R u%cere ga"trice şi@ #ai rar@ duodena%e@ care nu r. P'in#i&ii*e re?ecţiei ga"trice "unt: • re?ecţia ga"tric. !e co%on %a niCe%u% teniei "u!erioare. artere ga"tro<e!i!%ooice !e #area curAur. #edie@ arcada Rio%anJ şi >nc=ide >n Eo" Aur"a o#enta%. şi %ocu% de ana"to#o?. 'T( di"ta%e din "to#ac >ntin?Bndu<"e "!re drea!ta !Bn.@ !o%i!i #u%ti!%i =e#oragici "au cu "u"!iciune de #a%igni?are@ fiAro#@ angio# ga"tric@ "c=Lanno# ga"tricH .H • de oAicei@ re?ecţia inc%ude şi u%ceru%@ rareori@ ace"ta nu !oate fi totuşi ridicat şi "e %a".d. ga"tro<duodena%.rtarea %e?iunii u%ceroa"e "au a a%tor %e?iuni AenigneH !reCenirea recidiCe%or I(J. Ace"ta "e fiDea?. cu!rind. u%ceru% ga"tric şi duodena% • indicaţii aA"o%ute < u%cer ga"tric şi duodena% ca%o" !erforat@ u%cer ga"tric şi duodena% angiotereArant =e#oragic@ "teno?e%e ga"trice şi !i%oro<duodena%e u%ceroa"e@ u%cere Cec=i !enetrante >n organe%e Cecine@ care nu r.

ga"tro<duodena%. cu u%cer co#!%icat: • !entru u%ceru% !erforat "unt nece"are ana%ge?ice@ "ond.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un tuA "uA Aa?a torace%ui@ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducţie. VIII) INSTRU4ENTAR A%. %a Ao%naCi cu deficite Aio%ogice aCan"ate.@ "ta!%ere %iniare@ ace de "utur.* "t. a caCit. de a"!iraţie şi reec=i%iArare =idroe%ectro%itic. reec=i%iArare =idro< e%ectro%itic. o "erie de condiţii anato#ice Iu%cere EuDta!a!i%are@ Eo" "ituateJ care@ de a"e#enea@ fac din re?ecţia ga"tric.'". 6if @ !"i*i#a*. cu fire "!ecia%e@ !en"e fine de di"ecţie@ a"!irator. Re?ecţia !entru u%cer e"te contraindicat. C+i'. nu e"te indicat. inte"tina%. cancere%e ga"trice antra%e inci!iente@ %a care "e adaug.TEHNICI CHIRURGICALE (. aA%aţia #are%ui e!i!%oon@ %i#fadenecto#ie şi #ontaE ga"tro<EeEuna% C nt'aindi#aţii*e re?ecţiei ga"trice "e refer. ED!%orarea corect. şi !roteic..*#e' &e&ti# Se !ractic.turi de tru"a !entru interCenţii aAdo#ina%e #ari e"te nece"ar şi un in"tru#entar "!ecia% for#at din !en"e co!ro"tatice@ !en"a Lane< T=o#a" !entru ana"to#o?a ga"tro<EeEuna%. VII) ANESTEZIA Se !refer.'-. %a drea!ta Ao%naCu%ui cu un aEutor >n faţa "a şi cu a% doi%ea aEutor >n drea!ta "a. EDi"t. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR Pa#ient. G) TEHNICA OPERATORIE Re0e#ţia -a/t'i#. Pentru a !une >n ten"iune e!i!%oonu% ga"tro<co%ic .şurarea interCenţiei.@ care a"igur. cu intuAaţie orotra=ea%. !i%oric. *a&a' t !ie !edian. un confort c=irurgica% cre"cut şi "iguranţ. une%e %e?iuni trau#atice "au !o"ttrau#atice < ru!turi ga"trice@ "teno?e ga"trice !o"tcau"tice cu e"ofag inde#nH ). %a tineri@ ado%e"cenţi şi co!ii@ %a care !oate deter#ina tu%Aur. Pri#u% ti#! a% interCenţiei >% con"tituie e*i"e'a'ea !a'ii #. nece"it.H • !entru u%cere%e =e#oragice "e i#!une refacerea #a"ei "angCine conco#itent cu =e#o"ta?a c=irurgica%. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preg.'-enţ... >n de"f.ţii !eritonea%e cu eCidenţierea %e?iunii Ca decide indicaţia de eDecutare a re?ecţiei ga"trice 'T( cu ana"to#o?. o interCenţie ri"cant.H 1o%naCii cu "teno?. !entru u%cer ga"tric şi duodena%. şi energic.'i -a/t'i#e.tirea !reo!eratorie e"te "curt.@ "anguin. ti! Pean<1i%%rot= I. 2W3 ti& Pean@?i**' t+ I &ent'. !entru Ao%naCii o!eraţi >n . ane/te0ia -ene'a*.@ acido<Aa?ic. &iind o interCenţie de a#!%oare@ re?ecţia ga"tric. . %a "ituaţii%e cBnd "e !oate efectua o interCenţie ne#uti%ant.ri de creştere şi %a fe#ei.

"Bnd o tranş. !rintr<o ?on.'". /e#ţi na'ea d. a duodenu%ui EuDta!i%oric I&ig. co!ro"tatic. cu dou. Se !. fire de aţ. den. . cBt #ai a!roa!e de "to#ac Ca"e%e care !orne"c din arcada #arii curAuri !er!endicu%ar "!re "to#ac. %a #arginea inferioar. %igatura şi "ecţiunea Ca"e%or coronare %a niCe%u% %a care ace"tea aAordea?. %e?iune u%ceroa".*. %inia de re?ecţie ga"tric. -J.trunde >n caCitatea retroga"tric. şi %a niCe%u% #arii curAuri "uA e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic re"tant du!. aCa"cu%ar. &o%o"ind "to#acu% dre!t tractor "e e%iAerea?. !rin co#!re"e. co%onu% tran"Cer" >n "en" o!u". . a fi "ecţionat şi "e a!%ic.@ iar aEutoru% tracţionea?.'i şi a #arginii "u!erioare a duodenu%ui !rin di"ocierea din a!roa!e >n a!roa!e a #icu%ui e!i!%oon >n !edicu%i #ici şi@ !rin %igatura Ca"e%or !i%orice@ ra?ant cu #arginea "u!erioar. "ecţionarea duodenu%ui@ ur#ea?. #ica curAur. Aine Ca"cu%ari?at. Dac. toat.. Ci?ua% şi digita% %u#enu% duodenu%ui !entru a identifica o a%t. E%iAerarea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic e"te #ai difici%. &ig.TEHNICI CHIRURGICALE o!eratoru% trage de "to#ac >n "u" cu #Bna "tBng. Ur#ea?. e"te ca?u% "e face =e#o"ta?a !e tranş.@ "e in"!ectea?. Se trece %a e*i"e'a'ea !i#ii #. !ri#a Eu#.toru% ti#! e"te &'e&a'a'ea t'an%ei -a/t'i#e. şi !a!i%a.tate a duodenu%ui !rin %igaturi din a!roa!e >n a!roa!e.< E%iAerarea #arii curAuri ga"trice I)J &ig. şi "ecţionea?. #ic. ' < E%iAerarea #icii curAuri ga"trice I)J Ur#. ?ona care e"te intere"at. Du!. dou. o !en". e%iAerare@ fire care #arc=ea?. de re?ecţie@ de %a Ca"e%e "curte a%e e!i!%oonu%ui ga"tro< "!%enic !Bn.u %. Se re!erea?. şi@ din a!roa!e >n a!roa!e@ cu aEutoru% !en"e%or şi a %igaturi%or@ "e %igaturea?. !e "to#ac.. EuDta!i%oric I&ig.@ co#!atiAi%. Se a!%ic. cu ana"to#o?a ga"tro<duodena%. !o"iAi%. a !ri#ei !orţiuni a duodenu%ui "uA niCe%u% u%ceru%ui. fire tractoare duodenu% care ur#ea?. Se e%iAerea?. 1ontu% duodena% "e aco!er.i !er!endicu%ar !e aDu% ". de re!er %a niCe%u% #icii curAuri@ >n !orţiunea Certica%. 'J..

@ >n afara %u#enu%ui. Ana"to#o?a ga"tro<duodena%.tatea #icii curAuri "au >n >ntregi#e.ţi%e gurii ga"trice@ care ur#ea?. Ur#ea?. "ero#u"cu%oa"a !e !erete%e anterior !Bn. Cu aEutoru% fire%or tractoare de !e eDtre#it.. a fi ana"to#o?at. cu >nc=iderea tranşei anterioare >ntre fire%e co#i"ura%e tractoare care Cor fi >nnodate >n afara %u#enu%ui I&ig. Dac. etanşeitatea "uturii şi digita% !er#eaAi%itatea gurii. a ana"to#o?ei "e >nt. Linia de "ecţiune ga"tric. 1n#+ide'ea t'an%ei -a/t'i#e >nce!Bnd de %a #ica curAur. Se "ecţionea?. =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa". !e "to#ac@ i#ediat "uA %inia Ciitoarei "ecţiuni ga"trice. &ire%e "e trec eDtra#uco" şi "e >nnoad. >nce!e cu !erete%e !o"terior@ de Eo" >n "u" "au de "u" >n Eo" "au de %a #iE%oc@ >n funcţie de "ituaţia %oca%. Se contro%ea?. >n dou. Co#i"ura "u!erioar.aPo. %u#enu% duodena% e"te !rea #ic@ "e !oate %. "e eDecut.@ !e Cer"antu% !roDi#a% a% Ciitoarei tranşe ga"trice. duodenu% are un %u#en "uficient de %arg şi orificiu% e"te !rea #ic %a niCe%u% %u#enu%ui ga"tric@ "e !ot "coate -<' fire de !e tranşa ga"tric.reşte cu un fir >n U ti! . o !en". (J."turnarea Aontu%ui ga"tric !e reAordu% co"ta%@ cu =e#o"ta?a Ca"e%or ga"trice de %a ace"t niCe%. >n continuare !erete%e "to#acu%ui >n Cecin. tranşa ga"tric.. a !erete%ui ga"tric !o"terior !rin r.@ a!roa!e Certica%. dena*. 4nc=iderea tranşei ga"trice !oate fi eDecutat.TEHNICI CHIRURGICALE Se "ecţionea?.. "!re cea duodena%. E!i!%oonu% ga"tr<oco%ic "e !oate ancora %a #area curAur. -. I&ig..@ de !referinţ.@ !Bn. e"te oA%ic. Se de"c=ide %u#enu% ga"tric %a niCe%u% !erete%ui anterior@ "uA fire%e de =e#o"ta?. )J. fire şi "e rea%i?ea?. !%anuri I"urEet de catgut@ ur#at de fire "e!arate "ero#u"cu%oa"e trecute %a * ## di"tanţ. >ntreg conţinutu% ga"tric. a !erete%ui anterior.rgi !rin de"!icarea uşoar. ter#ino<ter#ina% >n !%an tota% unic@ cu fire "e!arate.J. %a "uA#ucoa".@ şi "e a"!ir. Dac. inci?ia "ero#u"cu%oa".@ >ntre ce%e dou. oAţine# %u#enu% ga"tric nece"ar ana"to#o?ei cu duodenu%. Se continu. Ur#ea?. cu duodenu%@ "e #oAi%i?ea?. . cu fire "e!arate de aţ. Ana/t ! 0a -a/t' @d. Se a!%ic. de co!ro"ta?.

Se deco%ea?. ridic. "tof.aPo@ de Eo" >n "u"@ !e duoden@ %a . @ cu in"ta%area unui de!. 4nce!Bnd de %a "tBnga %iniei #ediane@ "e "ecţionea?. "uficient. Ur#ea?. eCentua%e%e aderenţe de !e faţa !o"terioar.@ >ntre care "e "ecţionea?. EeEuna%. Un ti#! i#!ortant e"te /e#ţi na'ea %i 1n#+ide'ea " nt. o !en". a duodenu%ui "e trece ra?ant un fir "uA Ca"e%e !i%orice@ %a ' c# %a drea!ta !i%oru%ui@ a!oi "e trece un a%t fir %a di"tanţ. 'T( 1i%%rot= I R ana"to#o?. a !ri#ei !orţiuni a duodenu%ui.gii !entru a eCidenţia !rin tracţiune #arginea "u!erioar. a Aontu%ui duodena% conCine ca?uri%or >n care duodenu% e"te nor#a% şi eDi"t.rt.'".@ f.*. Ligaturi%e "e fac !e !en". e*i"e'a'ea !a'ii #. !e !i%or@ a!oi "e "ecţionea?.trunde >n caCitatea retroga"tric. !entru a aCea #ateria% "uficient !entru Aont. %e?iunea. ga"tro<duodena%. !%an !o"terior cu fire "e!arate I)J &ig. o a%t. aCa"cu%ar. !rotecţia !erete%ui cu cB#!uri #ici şi in"ta%area unei Ca%Ce >n !artea "u!erioar. !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon şi "e !. %a artera ga"tro<duodena%.@ ca >n ca?u% . La #arginea "u!erioar. contro%u% fina% a% =e#o"ta?ei şi in"ta%area unui dren "uA=e!atic "e >nc=ide !erete%e aAdo#ina% >n "traturi anato#ice. a inci?iei. Pentru %e?iuni%e #a%igne@ "e !ractic.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. co%onu% tran"Cer" >n Eo" eta%Bnd a"tfe% e!i!%oonu% ga"tro<co%ic. ga"tro<duodena%. a Au%Au%ui duodena% !Bn. a intere"a arcada ga"tro<e!i!%ooic. co#!re"e #ari. #ai #u%te !rocedee de >nfundare a Aontu%ui duodena%: >n Aur"...tu% !ri#ei !orţiuni a duodenu%ui@ %a dou."eşte o ?on.ai >ntBi@ "e "ecţionea?.c# di"tanţ. Se e%iAerea?.@ du!.r.c# "!re drea!ta de !i%or şi "e "trBnge %entH dea"u!ra "e a!%ic. ( < Re?ecţie ga"tric.@ ficatu%@ c. i?o%area cB#!u%ui cu dou. 'T( 1i%%rot= I R ana"to#o?. a duodenu%ui #oAi% cu !en"e curAe fine.'i %i a d. Se eD!%orea?. /.i d. a "to#acu%ui şi@ introducBnd retroga"tric indeDu% "tBng@ "e trage "to#acu% >n "u"@ iar aEutoru% tracţionea?. artere ga"tro< e!i!%ooice@ unde "e g.r. den.i%e Ai%iare şi "e eCidenţia?. .toru% ti#! e"te re!re?entat de *i-at. =e#o"tatic. Se a!%ic. "uA u%cer@ cu atenţie !entru a nu %e?a co%edocu%@ care@ nor#a%@ trece >nd. !%an anterior cu fire "e!arate I)J Du!. dinţi@ "au un "triCitor .@ "utur. ficatu% şi Au?a drea!t. a!oi duodenu% !Bn.@ cu aţ. 4nfundarea >n Aur".&'a !"i*i#a*.@ cu Araţe %ungi@ f. !e Aont de"c=i" "au "ecţionare cu "ta!%eru%. a !%. duodenu% >ntre e%e@ ra?ant cu !en"a inferioar.@ !e !en".*. deco%are co%o<e!i!%ooic. %a %i#ita dintre ce%e dou. !edicu%u% !i%oric. EDi"t. Ca%C. dena*. Ur#..i . a!oi !artea drea!t. şi aA%aţia #are%ui e!i!%oon.. !en"e Soc=er@ %iga#entu% ga"tro<co%ic@ #ergBnd #ai >ntBi "!re "tBnga !Bn. a #arii curAuri şi #arginea inferioar.tor auto"tatic@ du!. Re0e#ţia -a/t'i#. !rogre"iC@ >ntre dou. Se Ca e%iAera şi faţa !o"terioar. "to#acu%@ !i%oru%@ duodenu%@ co%onu%@ #e?oco%onu% tran"Cer"@ !ri#a an". Se e%iAerea?. !en".r. Pentru e%iAerarea #arii curAuri@ "c=e%eti?area "e face "ecţionBnd Ca"e%e >ntre dou.'a $a/e* ' &i* 'i#e. %igaturi@ una ra?ant cu "to#acu% şi a%ta %a . ti& Rei#+e*@P *=a Pri#u% ti#! e"te *a&a' t !ia !edian. %aturi de deget de !i%or. ) < Re?ecţie ga"tric.

"trBngBnd !rogre"iC.aPo "e trece un fir de aţ. cu 1etadin. cu e!i!%oon. Pentru acea"ta@ "e r. Tranşa de "ecţiune "e de?infectea?. Secţionarea duodenu%ui cu "ta!%eru% e"te o #etod. * < Re?ecţie ga"tric.toru% ti#! e"te *i-at. Ur#. Se r.aPo şi 1uţureanu. duodenu% >ntre e%e. de >nc=idere a Aontu%ui duodena%. Idrea!taJ I-J 4nc=iderea Aontu%ui duodena% !e !en". La %ocu% unde ace"te Ca"e aAordea?.TEHNICI CHIRURGICALE canceru%ui antra%. *J. şi ra!id. şi "e "ecţionea?. care "e >ntoarce cu ace%aşi fir %a !unctu% de !%ecare eDecutBnd un "urEet >ntreru!t. a!%icat. a !ri#ei !orţiuni a duodenu%ui cu un "urEet continuu şi@ cBnd "e aEunge %a #arginea inferioar. 4n !rocedeu% 1uţureanu "e !%eac. &ig. "ero#u"cu%o"@ circu#ferenţiar. Ca"e%e@ !recu# şi ce%e dou. dou. Se a!%ic. o !en".nea $a/e* ' # ' na'e ."toarn. Se a!%ic.'a %i /e#ţi..@ >n Euru% !en"ei inferioare@ de Eo" >n "u". 0J. Procedeu% cu Aont de"c=i" con"t. #ica curAur. 4n !rocedeu% . !rocedee: . care "e >nfund. !e Aontu% ga"tric IcentruJH >nfundarea Aontu%ui duodena% >n Aur". şi "e "ecţionea?. CBnd "e aEunge %a !unctu% de !%ecare@ "e >nnoad. dou. !e !i%or@ "e "trBnge !ri#u% fir de Aur". !%anuri de >nc=idere a Aontu%ui@ cu fire "e!arate rea%i?ate >ntre dou. "uA !i%orH %a -@* c# de !i%or "e trece un a% doi%ea fir de Aur". !en"e C=a!ut !e duoden@ "uA a% doi%ea fir de Aur". Se "coate !en"a şi@ a!ucBnd ca!ete%e firu%ui@ "e >nnoad. Du!. !en"a şi "e "trBnge tranşa duodena%.@ "e ridic. firu%. "to#acu% !e !erete%e toracic@ ge"t care !une >n ten"iune Ca"e%e coronare. Aontu% >n Aur"a care "e "trBnge !rogre"iC I&ig. de >nfundare şi "e !roteEea?. circu%ar.@ du!. "igur. e%iAerarea duodenu%ui #oAi%@ "e trece un fir de Aur". >n eDecutarea a dou. "ero#u"cu%ar >n KUG@ a%ternatiC de o !arte şi de a%ta a tranşei de "ecţiune duodena%. re!ere co#i"ura%e I&ig. 'T( 1i%%rot= I@ >nc=iderea Aontu%ui duodena%: fir tran"fiDiant !entru %igatura duodenu%ui I"tBngaJH "ecţiunea duodenu%ui >ntre firu% de %igatur.@ du!. ra#uri Ca"cu%are@ anterior şi !o"terior@ !e . de %a #arginea "u!erioar. "e !oate face du!."toarn. Aontu% ga"tric !e reAordu% co"ta%.@ "e %igaturea?. Dea"u!ra ace"tui !%an "e face o Aur". şi o !en".

Cu "to#acu% r.cina #e?oco%onu%ui. Se trece an"a EeEuna%. "!ecia%. &'i!a an/. a #e?oco%onu%ui !Bn. !a'-inea d'ea&t.@ %a cBţiCa #i%i#etri di"tanţ. 'T( 1i%%rot= IIR >nfundarea duodenu%ui !e Aont de"c=i" cu fire "e!arate eDtra#ucoa"e I-J Dac.. i#ediat "uA r. #e?oco%onu% tran"Cer" !rin tran"!arenţ. şi "e %igaturea?. Se fi6ea0. care "e re!erea?. groa".. organe "unt a!ro!iate cu o !en". "'e%. cu aţ.TEHNICI CHIRURGICALE !erete%e ga"tric. a "'e%ei !e0 # *i#e %a faţa !o"terioar. a "to#acu%ui. &ig. Se eCidenţia?.tirea an"to#o?ei. >n co#!%etare !Bn. aCa"cu%ar. !en"e Soc=er !o?iţionate !rin etaEu% "u!ra#e?oco%ic. Ur#ea?. Icare KţineGJ ". EeEuna%. cu trei ra#uri ILane<T=o#a"J care nu treAuie "."turnat !e reAord@ "e fiDea?. 4ntre e%e "e #ai trec fire@ a!oi "e taie toate fire%e "e taie.@ ca %a "acu% de =ernie@ "e a!%ic. Se identifi#. Pentru acea"ta@ "e Aa"cu%ea?. ung=iu% !o"terior a% Areşei %a #ica curAur. !en"e curAe@ "e "ecţionea?. Pri#u% !a" e"te !reg.ţi cu dou. Se aduce !ri#a an". %a #ica curAur.. %a f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e şi "e !rinde !ri#a an".@ "uA %igatura Ca"e%or coronare şi ung=iu% anterior %a #area curAur. eDtre#it. ana/t ! 0a -a/t' @2e2. %a faţa !o"terioar.na*. şi "e eDa#inea?.d. #area curAur.H /e &'a#ti#. !rin Areş. şi "e de"c=ide #e?oco%onu% tran"Cer". "trBng. de 3 c# >n !e0 # * n@ %a "tBnga %iniei #ediane@ >ntr<o ?on. de %inia de fiDare a #e?oco%onu%ui. "uA ten"iune "%aA.@ iar co%onu% şi e!i!%oonu% "unt reintegrate >n aAdo#en. e"te neCoie@ "e e%iAerea?. Ce%e dou. I%a "tBnga arterei co%ice #ediiJ@ Areş. %a ce%e dou.na*. !edicu%u% !e deget cu o co#!re". 2e2. dou. Cin. a "to#acu%ui a"tfe% >ncBt !artea aferent.@ "e ur#. Certica%.reşte faţa inferioar. !rea . %a %ocu% Ciitoarei "ecţiuni ga"trice. Pentru a %e i?o%a@ "e deco%ea?. >n "u" #are%e e!i!%oon şi co%onu% tran"Cer" şi@ cu #Bna drea!t. 0 < Re?ecţie ga"tric.

cB#!u% o!erator cu dou... fire co#i"ura%e >nce!Bnd de %a #area %a #ica curAur. şi "e continu. cB#!uri. . fie !ara%e%. "ecţiunea #ucoa"ei cu foarfece%e dre!t@ du!. tranşe ". Se fiDea?. Pe inte"tin@ fire%e "e trec #ai a!roa!e de #arginea #e?enteric. P%anu% "ero<"ero" !o"terior "e !oate rea%i?a şi cu fire "e!arate. >n rea%i?area "urEetu%ui "ero<"ero" !o"terior "i#!%u@ care "e eDecut.tur. >ncarce #ai #u%t din "to#ac decBt din EeEun ICe?i &ig. &o%o"ind un arc curA@ "e trec dou. de %a o curAur. !%anu% tota% anterior@ c=irurgu% ţinBnd firu% !e care >% trece dinaintea acu%ui du!. La 3 ## de !%anu% "ero"ero"@ "e "ecţionea?. A% doi%ea !a" con"t. *@ &ig. 0@ Ca!. "e cree?e un "!aţiu. Se aEunge %a #ica curAur.H c=irurgu% ţine firu% şi are griE. Pean şi ţinBnd firu% >ntin" cu #Bna "tBng. Acu% e"te tra" de aEutor@ iar firu% e"te ţinut Aine >ntin" tot de aEutor care "coate acu% >na!oia firu%ui du!.. de co!ro"ta?. "urEetu% "ero" anterior@ ur#area ce%ui !o"terior@ de %a #ica %a #area curAur. =e#o"ta?a şi !er#eaAi%itatea gurii de ana"to#o?. AEungBnd %a #area curAur. SurEetu% "e rea%i?ea?. !entru a "fincteri?a gura. =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa"a ga"tric. Ur#ea?. treAuie Aine >ntin". %a cea%a%t. .gBnd acu% cu o !en". I&ig.. fiecare >#!un".#Bne ega%e. +J. !e #arginea #e?enteric. a!oi "urEetu% tota% cu #ateria% re"orAaAi%.@ "e >nnoad. Ur#ea?. cu firu% de re!er !. >n fina% "uA#e?oco%ic. "ecţionarea "to#acu%ui şi a EeEunu%ui. Se ridic..@ "e o!reşte şi "e >nnoad. Atenţie %a !%anu% anterior !entru ca ce%e dou. a EeEunu%ui. cu !%anu% "ero<"ero" şi #ai "curt. a"tfe% >ncBt ana"to#o?a "."trat. ". La neCoie@ "e face =e#o"ta?a Ca"e%or din !erete%e EeEuna% "ecţionat. ga"tric. Au?a anterioar. fiecare >#!un". dat. a Areşei #e?oco%ice %a faţa anterioar. nu "e fo%o"eşte !en"a Lane< T=o#a"@ e"te nece"ar. !.ai >ntBi@ "e face o Autonier.. fire de aţ.. ce >n !rea%aAi% "<a fiDat o !en". "ero#u"cu%are co#i"ura%e !entru fiDare.@ du!. a"!irarea conţinutu%ui Aontu%ui ga"tric.#Bn. Ga"troenteroana"to#o?aJ. Cu un ac dre!t atrau#atic cu catgut "uAţire "au a%t #ateria% re"orAaAi% "e >nce!e "urEetu% de %a #area curAur.TEHNICI CHIRURGICALE tare şi nici ". Ace"t !%an tota% "e !oate rea%i?a cu fire "e!arate inCer"ate@ cu "urEet >ntreru!t inCer"at "au cu "urEet >ntreru!t eCer"at.tur. şi cB#!uri%e. care aEutoru% trage acu%. !entru a aCea #ateria% "uficient !entru ana"to#o?. decBt inci?ia ga"tric. "urEetu% "i#!%u aEun" %a #ica curAur. !en"a de co!ro"ta?. r.. Se i?o%ea?.. de !%anu% "ero<"ero"@ a!oi cu foarfece%e dre!t@ >n aşa fe% >ncBt inci?ia ". nu fie a!%icat. a "to#acu%ui@ care e"te Aine >ntin". >ntre ce%e dou. An"a EeEuna%. cu un ac dre!t şi fir nere"orAaAi%@ aEutoru% tr. cu firu% de !%ecare. Dac. Se contro%ea?. Se eDecut. cu Ai"turiu%@ >n #iE%ocu% tranşei ga"trice@ a!oi "e continu. r. şi nu !e #arginea %iAer. 8eEunu% e"te de"c=i" iniţia% cu Ai"turiu%@ %a 0<+ ## di"tanţ. Pe EeEun@ "utura "e face !e faţa !o"terioar.@ du!..tura "ero#u"cu%ar. 4ntre "utura "eroa". şi !%anu% tota% nu treAuie ".

na*. &ig. -a/t' @2e2.nuşi%e. #. !roDi#a%. fiecare ti#! "e!tic ". "e "c=i#A. co!ro"tatic.* I&ig.J. 'T( cu ana/t ! 0. + < Re?ecţie ga"tric. a "to#acu%ui I-J U%ti#u% ti#! e"te >nc=iderea !erete%ui aAdo#ina% cu drenaE "uA=e!atic. I)J . 6 < Re?ecţie ga"tric. Re?ecţia ga"tric. 'T( 1i%%rot= II R "ecţiune ga"tric. 6@ &ig. 'T( 1i%%rot= II R "ecţiune duodena%. 'T( 1i%%rot= II R fiDarea Au?ei anterioare a Areşei #e?oco%ice %a faţa anterioar. >ntre "ta!%er şi !en". 3@ &ig. cu a!%icarea unui "ta!%er %iniar I)J &ig. E"te oA%igatoriu ca du!. "e !oate rea%i?a foarte uşor cu /ta&*e'.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. -. 3 < Re?ecţie ga"tric.

@ >n care "e >nc=ide Aontu% duodena% cu fire "e!arate@ iar ana"to#o?a "e eDecut. nu "e >n"oţeşte de tu%Aur. ga"tric.@ orificiu% duodena% fiind reca%iArat !rintr<o inci?ie %ongitudina%. şi a doua !orţiune a duodenu%ui@ du!. !e faţa anterioar. ga"tro<EeEuna%. -. ter#ino<%atera%. "e eDecut.H eDecutat. nu#ai >n etaEu% "u!ra#e?oco%ic@ ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. "e eDecut. < Re?ecţie ga"tric. #. efectuat. Soc=er@ Cagoto#ie troncu%ar. 'T( 1i%%rot= II R ana"to#o?. %a niCe%u% a#Ae%or curAuriH • ana"to#o?. a duodenu%uiH • te=nica 8aAou%aP e"te o ana"to#o?. 4n ca?uri%e >n care u%ceru% duodena%@ de oAicei !o"tAu%Aar@ e"te !enetrant >n !ancrea"@ "e !oate recurge %a te=nica DuAoi" care !re"u!une deco%are duodeno<!ancreatic."area !e %oc a crateru%ui u%cero"H "e identific. ter#ino<%atera%. şi@ eCentua%@ "e cateteri?ea?. ter#ino<%atera%.@ de"c=iderea duodenu%ui >n $ cu CBrfu% >n Eo" şi %. introducerea Araţe%or "ta!%eru%uiH 1. ga"tro<duodena%. a!%icarea agrafe%or şi "ecţiunea cu cutter<u% I)J GI) VARIANTE TEHNICE Re0e#ţia -a/t'i#. dena*. 4n afara #ontaEu%ui ga"tro<duodena% ter#ino<ter#ina%@ "unt de"cri"e Cariante care "e uti%i?ea?. >nc=iderea !arţia%.ri%e caracteri"tice #ontaEu%ui ga"tro<EeEuna%. cu fire "e!arate@ . -a/t' @d. !a!i%aH ana"to#o?a ga"tro<duodena%. ana/t ! 0. >nc=iderea Aontu%ui duodena%. cu #iE%ocu% tranşei ga"trice@ du!. corect. fiind cea #ai "i#!%. rar >n !ractic. ti#!u% de >nc=idere a Aontu%ui duodena%H o!eraţia "e efectuea?. cu "eg#entu% "u!erior a% gurii ga"trice "!re #ica curAur.: • ana"to#o?a ga"tro<duodena%. cu "ta!%eru% %iniar: A. are o "erie de aCantaEe: "u!ri#. >ntre >ntreaga gur. cu !erete%e anterior a% duodenu%ui@ "uA Aontu% duodena% "uturatH • te=nica Hor"%eP@ >n care ana"to#o?a ga"tro<duodena%.

cu duA%u "urEetH "utur.* H f!ei/te'@5in/te'e'( >n care ana"to#o?a "e rea%i?ea?. ter#ino<%atera%.< Re?ecţie ga"tric. diriEat. cu ana"to#o?.TEHNICI CHIRURGICALE "utura ga"tro<duodena%. ga"tro<EeEuna%. !entru a !reCeni u%ceru% ana"to#otic I&ig. !o"terioar. o ana"to#o?a ga"tro<EeEuna%. "utura >n tota%itate a Aontu%ui ga"tric@ iar an"a EeEuna%. a crateru%ui u%cero" şi !erete%e !o"terior a% duodenu%ui@ crateru% r. "e ana"to#o?ea?. "igur.rii a nu#eroa"e Cariante te=nice referitoare %a >nc=iderea Aontu%ui duodena%@ #odu% de rea%i?are a ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%e. !e !en". du!.: "utur.tu%ui !roDi#a% %a ). cu# a# #ai de"cri"@ >nc=iderea Aontu%ui duodena% "e !oate efectua !rin >nfundare >n Aur". cu #arginea eDtern. cu fire "e!arate@ inCer"ante >ntr<un "ingur !%anH "utur. fiind >nc=i". >n KMG ti! RouD I-J • te+ni#a ?i**' t+ II >n care "e rea%i?ea?.6( 1n S( >n care "e rea%i?ea?.na*e dau !o"iAi%itatea eDecut. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna% şi i#!%antarea ca!. a Aontu%ui duodena%@ "ituaţii rare@ >n care Aontu% duodena% e"te !recar şi eDi"t. 'T( 1i%%rot= II R ana"to#o?. --JH &ig. 1ontu% ga"tric@ Aine #oAi%i?at@ Centu?ea?. $ariante%e !racticate du!..tatea drea!t. ter#ino< ter#ina%.#BnBnd >na!oia "uturii. cu "urEetH "utur. ga"tro<EeEuna%. cu !erete%e ga"tric anteriorH . nu#ai cu Eu#. Ana/t ! 0e*e -a/t' @2e2. "unt: • &' #ede. a tranşei ga"trice@ Eu#.tatea "tBng. !erete%e anterior duodena% rea%i?Bnd o ana"to#o?. cu fire "e!arate "au cu "urEetH e"te indicat.* R .H treAuie >n"oţit de Cagoto#ie troncu%ar. Du!. ri"cu% a!ariţiei fi"tu%ei de Aont. -. inco#!%et. re?ecţia ga"tric. cu fi"tu%. "ecţionarea !ri#ei an"e EeEuna%e %a '. c# de ana"to#o?a ga"tro<EeEuna%. >n "teno?e%e !i%orice cu "to#ac di%atatH • &' #ede. fiind efectuat.

• 'e0e#ţia de e6#*.ad%ener.to". EDc%uderea "e !oate %i#ita nu#ai %a u%cer@ atunci cBnd "e eDecut. #u%ti!%e Cariante %egate de "utura >n "ine Icu "urEet "au cu fire "e!arate@ >ntr<un !%an "au dou. Re?ecţia de eDc%udere a u%ceru%ui e"te indicat. co#!ri#e co%onu%@ nici !rea %ung. a"igur. o ana"to#o?."area !e %oc a u%ceru%ui duodena%. -'@ &ig. ca ". %a eDc%uderea !i%oru%ui cBnd "e "ecţionea?. 1raun I(J. c# dea"u!ra tu#orii.ri inf%a#atorii i#!ortante şi >n u%cere%e cu fi"tu%. "taţii%e (<-'J.@ e"te nece"ar ca niCe%u% "ecţiunii ga"trice ". u%ceru% !e %oc Icu ri"curi%e cuno"cuteJ !racticBndu<"e o re?ecţie de eDc%udere ti! Se%%ing< . Uneori@ datorit. indicat. %a e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic.n. /. >n u%ceru% !o"tAu%Aar Eo" "ituat@ >nc=iderea duodenu%ui rea%i?Bndu<"e >n ţe"ut ". !orneşte "uAcardia% de %a #ica curAur.* &'e# *i# B>' n*einD e"te indicat >n ca? de #e?oco%on "curt@ retractat@ care nu !er#ite rea%i?area unei Areşe #e?oco%iceH !re"u!une #oAi%i?area !reco%ic. Re?ecţia de eDc%udere a !i%oru%ui e"te indicat. >n u%cere%e ca%oa"e !enetrante >n !ancrea"@ Eo" "ituate@ cu #odific. ti! Pauc=et@ care ridic.. -(J. co%edoco<duodena%. 4n ace"te condiţii@ %inia de "ecţiune ga"tric. "to#acu% dea"u!ra !i%oru%ui. >n canceru% ga"tric de !o% inferior@ cu re"!ectarea unei ?one de "iguranţ. "e de!%a"e?e >n "u"@ >n teritoriu% Ca"e%or "curte "au %a niCe%u% forniDu%ui@ ceea ce defineşte o ga"trecto#ie "uAtota%. şi de Eu!uirea #ucoa"ei antro<!i%orice şi a #ucoa"ei duodena%e !e ce% !uţin ' c#. >na%t.@ cu !en"a Lane<T=o#a". Se >n"oţeşte oA%igatoriu de Cagoto#ie troncu%ar. aA%aţia !edicu%u%ui coronar@ cu %igatura arterei coronare %a origine şi %igatura Ca"e%or ga"tro< e!i!%ooice "tBngi %a originea arterei "!%enice. • . a an"ei EeEuna%e a"tfe% >ncBt an"a aferent. InterCenţia cu!rinde aA%aţia #are%ui e!i!%oon şi a teritoriu%ui %i#fatic aferent IeCidare gang%ionar. 4n u%cere%e "uAcardia%e "e !oate rea%i?a o re?ecţie >n "car. %e?iunea@ "au "e %a".rii unei %i#ite de "ecuritate !roDi#a%.r. "ecţiunea duodenu%ui dea"u!ra u%ceru%ui "au "e %i#itea?. E"te nece"ar. %igatura Ca"e%or din "uA#ucoa"."t ta*. Ar !utea intra >n di"cuţie -a/t'e#t !ia 'adi#a*. EDi"t.@ "ituaţie >n care e"te nece"ar. de 3<-. ".TEHNICI CHIRURGICALE &' #ede.J@ cu "au f.de'e !re"u!une %. nu fie nici !rea "curt. I&ig.

Deco%area co%o<e!i!%ooic. arcu% arterei coronare@ "e %igaturea?. I)J &ig. şi #oAi%i?area e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic !er#it #oAi%i?area "to#acu%ui@ care faci%itea?. "e continu. a !ancrea"u%ui@ "e identific. Pentru re?ecţia >na%t. %iga#entu% ga"tro<=e!atic cBt #ai a!roa!e de ficat@ "e eD!une şi "e "ecţionea?. -)@ &ig. !edicu%u% !i%oric e%iAerBnd co#!%et !ri#a !orţiune a duodenu%ui."Bnd de"co!erite aorta@ trunc=iu% ce%iac şi ra#uri%e "a%e. 4n regiunea "uAcardia%. %a !edicu%u% "!%enic@ cu %igatura !edicu%u%ui ga"tro<e!i!%ooic "tBng. artera %a origine şi "e ridic. e%iAerarea eCentua%e%or aderenţe de !e !ancrea" şi ridicarea unor %i#fonodu%i de !e artera !ancreatico<duodena%. a !edicu%u%ui ga"tro<=e!atic@ cu eCentua%ii %i#fonodu%i de %a ace"t niCe%. "uAtota%. >n cancer !o%ar inferior: gru!e%e gang%ionare eCidate I-J Pri#u% ti#! a% o!eraţiei >% con"tituie deco%area co%o<e!i!%ooic. . cu foarfece%e şi cu ta#!onu% #ontat.TEHNICI CHIRURGICALE &ig. La neCoie@ "e ridic. Se "ecţionea?. "e "ecţionea?.. duodenu% %a '<( c# de !i%or şi "e contro%ea?. %a duoden %igaturBnd !edicu%u% ga"tro<e!i!%ooic dre!t şi ridicBnd gang%ionii "uA!i%orici. -' < Ga"trecto#ie radica%. %i#fonodu%ii coronarieni şi ce%iaci %. Re"taAi%irea tran?itu%ui "e rea%i?ea?. Deco%area co%o<e!i!%ooic. >n cancer !o%ar inferiorH %i#ita de "ecuritate onco%ogic. S!re "tBnga deco%area aEunge !Bn. Se "ecţionea?. -*J. e"te nece"ar. !rin ana"to#o?.trun?Bnd >n caCitatea retroga"tric. eCidarea %i#fonodu%i%or retro!i%orici.. e%iAerarea Aontu%ui ga"tric de aderenţe%e !o"terioare. Se ridic. "uAtota%. cu "e!ararea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic de #e?oco%onu% tran"Cer" !. foiţa anterioar. !eritoneu% de !e #arginea "u!erioar.@ care >nce!e >n !orţiunea #iE%ocie a co%onu%ui tran"Cer"H "e rea%i?ea?. ga"tro<EeEuna%. Deco%area "e face şi "!re "tBnga !Bn. -( < Ga"trecto#ie radica%. >ntre %igaturi !edicu%u% #icii curAuri şi Ca"e%e cardiotuAero?itare anterioare ridicBnd %i#fonodu%ii #icii curAuri şi !aracardia%i. I&ig.

TEHNICI CHIRURGICALE &ig.rii e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic I-J &ig. >n re?ecţii%e !entru u%cer !o"tAu%Aar ca%o"@ care retract. -) < Ga"trecto#ie radica%.rt. Se !ot >ntB%ni: • %e?iuni a%e !edicu%i%or Ca"cu%ari Icoronar@ =e!atic@ "!%enic@ co%icJ@ care a!ar >n cur"u% di"ecţiei@ !rin dera!area unor %igaturi@ cu a!ariţia unor =e#atoa#e eDten"iCeH • %e?iuni%e C1P a!ar >n ca? de co%edoc "curt congenita% cu i#!%antare >n !ri#a !orţiune a duodenu%ui@ co%edoc "curtat !rin eCo%uţia unui u%cer ca%o" !o"tAu%Aar@ >n u%cere%e !enetrante >n c. "uAtota%. fiind o interCenţie difici%. .: %igatura !edicu%u%ui ga"tro< e!i!%oic dre!t I-J GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt !o"iAi%e@ re?ecţia ga"tric. -* < Ga"trecto#ie radica%. !a!i%a Ico%edoc "curtatJ@ >n u%cere%e =e#oragice EuDta!a!i%are >n care "e face =e#o"ta?. in "itu "au >n ti#!u% ana"to#o?ei ga"tro<duodena%e ti! DuAoi"H ace"t accident graC i#!une o "erie de te=nici "ofi"ticate !entru re?o%CareH • eDce!ţiona%@ !ot a!are %e?iuni a%e ficatu%ui@ co%onu%ui@ "au "e aEunge %a ana"to#o?e inadecCate !rin dificu%t.ţi >n identificarea !ri#ei an"e EeEuna%e >n #ontaEu% Po%Pa.i%e Ai%iare@ >n fi"tu%e%e co%edoco<duodena%eH %e?iuni%e C1P a!ar >n cur"u% di"ecţiei "au !rin %igaturi tran"fiDianteH recunoaşterea intrao!eratorie a ace"tor %e?iuni !re"u!une "utura C1P@ cu !rote?are !e tuA Se=r "au eDecutarea unei ana"to#o?e Ai%io< dige"tiCe >n condiţii difici%e@ !e co%edoc nedi%atatH !a!i%a !oate fi intere"at..: "c=e#a >nde!. "uAtota%.

gii "au reinterCenţie >n ca? de de?unire tota%. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC . !rin fiDare incorect. de ani de %a re?ecţie. .@ reinterCenţia !e ca%e c%a"ic. şi i#!une@ de regu%. a Areşei #e?oco%ice %a Aontu% ga"tric. GIV) SECHELE Cu!rind aşa<?i"u% F"indro# a% "to#acu%ui o!eratG care inc%ude: "indro#u% !o"t!randia% !recoce I)Q ca?uriJ@ tardiC I"indro#u% du#!ingJ care a!are du!. şi "uc !ancreaticH "e !oate >nc=ide !rin a"!iraţie şi %aCaE Tre#o%%iere şi ad#ini"trarea de Sando"tatin "au "e !oate re?o%Ca o!erator !rin fi"tu%. #ontaEu% ga"tro<EeEuna%H u%ceru% recidiCat !o"to!eratorH "indro#u% de an". I"uA -QJ@ #orAiditatea !o"to!eratorie *Q@ iar re?u%tate%e "unt Aune "au foarte Aune I$i"icN I<IIJ >n 3. i#!une reinterCenţia !entru =e#o"ta?. for#. De0.H =e#oragia graC. ana"to#otic. !rin dera!area unei %igaturi de !e un !edicu%@ de origine "!%enic.ni'i*e ana/t ! ti#e "unt rare@ fiind >ntB%nite@ #ai a%e"@ du!. a a%i#entaţiei !er o"@ #oAi%i?are !recoce@ !reCenirea co#!%icaţii%or !u%#onare@ #onitori?area drenaEu%ui şi "u!ri#area ace"tuia >n funcţie de cantitate şi a"!ect.orta%itatea e"te #ic... aCBnd %a origine o fi"tu%. nede"co!erit. aferent.. C !&*i#aţii*e !ot fi i#ediate@ !recoce şi tardiCe. şi a"!iraţia !%. C !&*i#aţii*e &'e# #e "unt: fi"tu%e%e de Aont@ de?uniri%e ana"to#otice@ aAce"e%e "uAfrenice şi icteru% #ecanic. "au drenaEu% !ercutan ecog=idat. I#te'. Princi!a%e # !&*i#aţie i!ediat. ana"to#o?a 1i%%rot= I şi i#!un@ >n funcţie de deAit@ a"!iraţia ga"tric. diriEat. "au =e#oragia dige"tiC. şi "indro#u% carenţia% co#!%eD La#A%ingH ga"trita de Aont@ "to#ita@ "indro#u% de "to#ac #ic "au canceru% de Aont ga"tric I%a -*<'. A"#e/.."f'eni# e"te cea #ai frecCent >ntB%nit.@ ana%getice@ re%uarea tre!tat. de !eritonit. o con"tituie =e#oragia intra!eritonea%. 5i/t. !Bn. cu origine@ frecCent@ !e gura de ana"to#o?. Progno"ticu% e"te faCoraAi%.* /.* !e#ani# !re"u!une o %e?iune Ai%iar. C !&*i#aţii*e ta'di$e "unt@ de ti! oc%u?iC şi au dre!t cau?. %a re%uarea tran?itu%ui@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic.*a de " nt a!are du!.Q din ca?uri. aderenţe%e !o"to!eratorii "au o =ernie retroana"to#otic.TEHNICI CHIRURGICALE GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii !re"u!un !%a"area unei "onde de a"!iraţie ga"tric. ana"to#o?a Reic=e%<Po%Pa@ a )<a@ a 0<a ?i !o"to!erator şi "e traduce !rin eDteriori?area !rin tuAu% de dren de Ai%. %oca%i?at. intrao!erator şi i#!une reinterCenţie cBnd C1P e"te "uficient de di%atat. de Aont "au o de=i"cenţ.

oAi%i?area #arii curAuri ga"trice >nce!e cu di"ecţia@ identificarea şi c%i!area Ca"e%or !er!endicu%are care !orne"c din arcada #arii curAuri "!re "to#ac. a di"ecţiei e"te !ri#u% Ca" "curt ce !roCine din artera "!%enic.@ dac.@ %a -.JH treAuie identificate cu griE. . di"ecţia %a ace"t niCe%. De?Co%tarea "ta!%ere%or a f. di"ecţie "e face uşor şi con"t.. şi cu o "!ita%i?are #ai redu". şi continu. trata#ent #edica% corect efectuat ti#! de ( %uni@ u%cer ga"tric =e#oragic şi u%cer !erforat !recoce cu reC. Artere%e "unt >n"oţite de Cene@ iar u%ceru% ga"tric a% #icii curAuri e"te >nconEurat de reacţii inf%a#atorii care fac difici%.cut ca acea"t. >n >nde!. II) ISTORIC Pri#a ga"trecto#ie %a!aro"co!ic. Pri#a !orţiune a duodenu%ui treAuie #oAi%i?at. >n c%i!area şi "ecţionarea Ca"e%or dre!te !Bn. du!. riginea arterei ga"tro<e!i!%ooice dre!te din ga"tro<duodena%. III) ANATO4IE $e?i interCenţia c%a"ic.TEHNICI CHIRURGICALE REZECŢIA GASTRICĂ LAPAROSCOPICĂ I) DE5INIŢIE Re?ecţia ga"tric. co#!aratiC cu re?ecţii%e ga"trice c%a"ice. E"te foarte i#!ortant ca >n ti#!u% interCenţiei ". Ra#uri%e !ancreatice care Cin %a duoden !ot fi@ de a"e#enea@ "ecţionateH de oAicei@ toate Ca"e%e #ai #ari de .rtarea unei !orţiuni din "to#ac I!Bn. şi "ecţionat.@ cu o #orAiditate #ai "c. V) INDICAŢII( CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e ga"trecto#iei %a!aro"co!ice 1i%%rot= II !entru u%ceru% ga"tric Aenign "e refer. !oate fi re"!ectat..@ !o"terioar.@ inferioar. fie #ai uşoar.?ut. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII $e?i interCenţia c%a"ic.r"at #ini# >n caCitatea !eritonea%. . "uficient !entru a !utea introduce un "ta!%er Endo< GIA cu care "e Ca "ecţiona duodenu%. Pi%oru% "e identific. "au %igaturat.@ #ai ra!id. con"t.@ c%i!ate şi "ecţionate.aPo. %a u%ceru% re?i"tent "au recidiCat du!.. Cena %ui . "e identifice !reci" "tructuri%e anato#ice. nu@ !oate fi c%i!at. Se Ca !roteEa co%edocu% "u!raduodena% !entru a nu<% %e?a. Li#ita !roDi#a%. interCenţie ". %a niCe%u% duodenu%ui.. La Ao%naCii "%aAi acea"t. !eraţia a durat ) ore şi "<au uti%i?at + "ta!%ere Endo<GIA. "!re !ri#a !orţiune a duodenu%ui. Ra#uri%e Ca"cu%are a%e duodenu%ui@ foarte #ici@ !roCin din trei direcţii I"u!erioar. feAruarie -66'@ >n Singa!ore@ de un gru! condu" de Peter Gog=@ %a un Ao%naC de +0 de ani@ cu u%cer ga"tric =e#oragic@ Cec=i de ' ani. 1i%%rot= II a fo"t rea%i?at.## treAuie c%i!ate. %a 'T(J !e ca%e %a!aro"co!ic. %a!aro"co!ic..

##@ "ta!%ere circu%are@ #ateria% de "utur. den. G) TEHNICA OPERATORIE Pri#u% ti#! con"t. A% doi%ea ti#! con"t. %a drea!ta o!eratoru%ui I%a "tBnga !acientu%uiJ@ iar a% '<%ea a"i"tent %a "tBnga "a. La oAe?i@ ra#uri%e "e Cor "ecţiona cBt #ai a!roa!e de !erete%e ga"tric. cu ane/te0ie -ene'a*.'". !entru interCenţia %a!ro"co!ic.aPo.* "e g. * trocare@ din care doar trocaru% !entru o!tic.'i a /t !a#.onitoare%e "unt !%a"ate de o !arte şi de a%ta a eDtre#it.i.*. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE InCe"tigaţii%e !reo!eratorii "unt ce%e c%a"ice.utBnd Cena %ui . interCenţie. Se identific.rtate@ >ntre care e"te aşe?at #+i'.ici%e Ca"e . °@ cu #e#Are%e inferioare de!.@ dar aderenţe%e fac foarte difici%. de cefa%o"!orine de a III<a generaţie. antiAio!rofi%aDie >n ti#!u% inducţiei cu o "ingur. Ra#uri%e Ca"cu%are din arcada ga"tro<e!i!%ooic.rt.*. e"te de -. "u!erioar. >n di/e#ţia &'i!ei & 'ţi. VII) ANESTEZIE InterCenţia "e eDecut. !i%oru% c.ni a d. !en"e 1aAcocN. Ca#era#anu% "t. .TEHNICI CHIRURGICALE C nt'aindi#aţii*e interCenţiei "unt contraindicaţii%e ane"te?iei genera%e. interCenţie !e etaEu% "u!ra#e?oco%ic nu con"tituie >ntotdeauna o contraindicaţie aA"o%ut. Trocaru% !entru o!tic. a "to#acu%ui >n a!ro!ierea #arii curAuri@ cu dou.i. %a!aro"co!ic. ##@ ce%e%a%te !atru fiind de -' ##. IG) INSTRU4ENTAR Se uti%i?ea?.. >n =i!ocondru% "tBng@ iar re"tu% trocare%or "e introduc "u!rao#Ai%ica%@ >n =i!ocondru% dre!t@ >n f%ancu% dre!t şi@ re"!ectiC@ >n ce% "tBng. 1o%naCii cu neo!%a"# ga"tric con"tituie o contraindicaţie !entru acea"t. "unt di"ecate@ c%i!ate şi "ecţionate. Canceru% ga"tric !recoce "<ar !utea o!era %a!aro"co!ic. acea"t. A%.turi de in"tru#entaru% %a!aro"co!ic co#un #ai "unt nece"are !en"e atrau#atice de !re=en"iune@ de!.ţii cefa%ice a Ao%naCu%ui. şi de 0. cu Aio!"ie@ date%e oferite de ace"tea fiind nece"are !entru a eDc%ude canceru% şi !re?enţa infecţiei cu He%icoAacter !P%ori. Se efectuea?. >n ! "i*i0a'ea !a'ii #. Du!. ce "<a identificat u%ceru% ga"tric@ "e !rinde faţa anterioar. cu intuAaţie orotra=ea%.tor !entru ficat@ !ort<ace şi "ta!%ere ti! Endo<GIA de (. "e in"er."eşte >n decuAit dor"a% cu ca!u% ridicat %a '.'-. . Pentru diagno"tic "unt nece"are tran?itu% Aaritat e"o<ga"tric@ endo"co!ia dige"tiC. şi #onitori?area dioDidu%ui de carAon eD!irat cu aEutoru% ca!nografu%ui.*. VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR ? *na$. interCenţie. do?. Preo!erator@ "e introduc un tuA na?oga"tric şi un cateter urinar.

na*e %i &'e-.rind o an". Ur#ea?.*. !e faţa anterioar. !entru a !o?iţiona corect "ta!%eru% I!er!endicu%ar !e aDu% duodenu%uiJ.trunde a!oi >n aria aCa"cu%ar. a #icu%ui e!i!%oon@ oco%ind a"tfe% aria inf%a#atorie EuDtau%ceroa". identifi#a'ea &'i!ei an/e 2e2. EeEuna%. De oAicei@ nu e"te nece"ar.nea /t !a#.i. atrau#atic. ##@ ace"ta Ca fi introdu" !rin trocaru% de -* ## din f%ancu% "tBng.*. Uneori@ "e !ot "ecţiona ra#uri%e de"cendente din artera coronar. !ri#a !orţiune a duodenu%ui "unt di"ecate atent@ a!oi coagu%ate "au c%i!ate. de !e #ica curAur. -T( din "to#ac cu aEutoru% "ta!%eru%ui Endo<GIA (.T0.şea"c... Dac. Se re?ec. fo%o"ind un "ta!%er Ca"cu%ar. #arginea "u!erioar. ana/t ! 0. ce% #ai Aun ung=i de a!%icare a in"tru#entu%ui.i cu "ta!%eru% Endo<GIA (. Pentru a identifica ung=iu% duodeno<EeEuna% "e "c=i#A. . I&ig. a "to#acu%ui cu =ooN<u% I!rin diater#ocoagu%areJ. Sta!%eru% !oate fi introdu" !rin trocaru% de -' ## din =i!ocondru% "tBng@ care ofer. Du!. den.toru% ti#! e"te /e#ţi na'ea d. Sunt nece"are (<) a!%icaţii a%e "ta!%eru%ui I&ig. /e#ţi.TEHNICI CHIRURGICALE care Ca"cu%ari?ea?. &ig. şi "e aEunge %a . e"te foarte "curt. efectuarea ana"to#o?ei ga"tro< EeEuna%e. ce "to#acu% e"te "ecţionat@ e"te K!arcatG "uA=e!atic de unde Ca fi eDtra" du!. Linia de tran"ecţie "e #arc=ea?. -+J. Sta!%eru% Ca interce!ta şi artera !i%oric. Ur#ea?. -0J. a!%icare a "ta!%eru%ui >n funcţie de #.arginea "u!erioar. ## introdu" !rin trocaru% "u!erior "tBng e"te difici% de #aneCrat deoarece di"tanţa dintre !erete%e aAdo#ina% şi #area curAur. a duodenu%ui treAuie !reci" identificat. ca#era >ntr<unu% din trocare%e inferioare@ co%onu% tran"Cer" e"te !rin" cu o !en". de!.... 1aAcocN ur#.ti'ea &ent'. Ung=iu% nu e"te "ati"f. ## I*J Se !. decBt o "ingur. Ur#.ri#ea duodenu%ui. -0 < Secţiunea duodenu%ui cu "ta!%eru% Endo<GIA de (.@ !o?iţionat !er!endicu%ar !e duoden@ a"tfe% >ncBt Araţe%e "ta!%eru%ui ". fo%o"i# un "ta!%er de 0. Sta!%eru% de 0.c.tor@ iar %inia de re?ecţie e"te #ai #u%t Certica%. ## I*J &ig.. -+ < Secţiune a "to#acu%ui cu "ta!%eru% Endo<GIA de 0.

AA"enţa Au%e%or de#on"trea?. Pri#a an". Ga/t' @2e2. Du!. -6 < 4nc=iderea orificii%or !entru "ta!%er I*J Sutura #anua%.TEHNICI CHIRURGICALE ung=iu% duodeno<EeEuna%.. identificarea ung=iu%ui@ "e "taAi%eşte niCe%u% a!roDi#atiC a% ana"to#o?ei %a '. ana"to#o?a e"te etanş. c. Sta!%eru% e"te >nc=i"@ a!oi@ cu aEutoru% Ai"turiu%ui "ta!%eru%ui@ "e "ecţionea?.ri care !oate fi o!rit. >n !o?iţie i?o< "au ani?o!eri"ta%tic. orificii !rin diater#ocoagu%are %a niCe%u% "to#acu%ui şi a EeEunu%ui@ a!ro!iate una de a%ta@ >n !artea drea!t. introducBnd %a!aro"co!u% !rin orificii%e !rin care "<a introdu" şi "ta!%eru%. endo"co"co!ic. c# de ung=iu% duodeno< EeEuna%. Ace"te orificii !ot fi "ur"a unei "Bnger. "e rea%i?ea?. e"te "utura cu "ta!%eru% I&ig. >ntr<un "ac "au >ntr<o !ung. Se introduce un ga"tro"co! >n "to#ac şi "e in"uf%ea?. de !%a"tic@ !rintr<un trocar de '. Cea #ai ra!id. !erete%e ga"tric şi EeEuna% %a niCe%u% ana"to#o?ei.H !ri#u% !%an e"te tota%@ iar a% doi%ea "ero<#u"cu%ar. &ig. -3J.. EDtragerea "to#acu%ui re?ecat "e efectuea?. -6J. ## "au !rin trocaru% de . !rin dou. ## e"te introdu" !rin ace"te dou. !uncte de CicrP% (<. cu "ta!%er %iniar I*J &ig.Etanşeitatea ana"to#o?ei !oate fi Cerificat. #ai uşor ga"troenteroana"to#o?a !e o %ungi#e de 0 c#. #anua%. >n dou. Un "ta!%er Endo<GIA de (. An"a e"te fiDat. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?.%a%t >n EeEun. "to#acu% şi EeEunu%. Du!. EeEuna%.@ ci "e #enţin %ungi !entru a "e !une >n eCidenţ.n /t !ia !oate fi rea%i?at. aer. eDtragerea "ta!%eru%ui@ ana"to#o?a e"te eDa#inat. e"te trecut. orificii@ cu un Araţ >n "to#ac şi ce%. cu "ta!%eru% "au cu "utur. !%anuri cu CicrP% (<.. !reco%ic şi "e aşea?. Pentru acea"ta@ "e Cor !ractica dou. rificii%e !rin care "<a introdu" "ta!%eru% "unt >nc=i"e I&ig. !rin e%ectrocoagu%are. Cu a doua a!%icare a "ta!%eru%ui "e rea%i?ea?. %a -<' c# dea"u!ra #argini%or de re?ecţie@ !e !erete%e anterior "au !o"terior a% "to#acu%ui. a Ciitoarei %inii de ana"to#o?. care nu "e "ecţionea?. -3 < Ga"troenteroana"to#o?.

ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri. R.tat o "erie de aCantaEe: recu!erare !o"to!eratorie ra!id. 8uCara I. Ed. Ed. Ed. GIV) SECHELE Sunt a"e#.toare cu ce%e a%e interCenţiei c%a"ice. GI) VARIANTE TEHNICE Re"taAi%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?a ga"tro<duodena%. . !Bn. "uficient ti#! !entru >nregi"trarea %or. I.@ 1ur%ui D.edica%. . 4n !%u"@ ace"te interCenţii nu !ot fi efectuate decBt de ec=i!e antrenate. e"te !o"iAi%. '3< 03 '. 30<36@ 6*<-'' (. Ce% #ai #are de?aCantaE >% con"tituie@ totuşi@ co"tu% ridicat a% "ta!%ere%or. R C=irurgie genera%.@ 1ucureşti@ -66*@ !g.. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII In-'i2i'i*e "unt "i#i%are cu ce%e din interCenţia c%a"ic.edica%. Nu "<a acu#u%at >nc. i#!unBnd conCer"ia.@ dar e"te #u%t #ai difici%.?eşu $. inadecCat. du!. cu "ta!%eru%@ %e?iuni =e!atice@ "!%enice@ co%iceJ.@ aA"enţa co#!%icaţii%or !arieta%e şi re"!iratorii@ reintegrare "ocio!rofe"iona%. ra!id. cu aEutoru% unui di"ector cu u%tra"unete.@ $o%.@ a%i#entaţie !recoce@ "!ita%i?are redu". !utBnd fi #. rificii%e !arieta%e treAuie "uturate !entru a !reCeni eCentraţia.@ 1e%uşic. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii !ot fi: • "Bngerarea care !oate fi cau?at. 8uni#ea@ Iaşi@ -63+@ !g. de =e#o"ta?a inadecCat. !e ca%e %a!aro"co!ic. Indicaţia ace"tei interCenţii "e !oate eDtinde şi !entru canceru% ga"tric "u!erficia% deoarece c=iar şi %i#fadenecto#ia !oate fi rea%i?at. re?ecţia ga"tric. %a niCe%u% curAuri%or "au >n ti#!u% efectu.@ "ingura !articu%aritate con"tituind<o eCo%uţia !o"to!eratorie #u%t #ai "i#!%.rii ana"to#o?eiH • neetanşeitatea "uturii %a niCe%u% Aontu%ui duodena% "au ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%eH contro%u% endo"co!ic a% ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%e deCine nece"ar@ orice defect a% ana"to#o?ei care nu !oate fi re!arat !e ca%e %a!aro"co!ic. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Nu "<a acu#u%at o eD!erienţ.rit.. %a '* ##.n. ?I?LIOGRA5IE -. -.. R.@ -63)@ !g. R C=irurgia "to#acu%ui. Aogat. R Caiete de c=irurgie !ractic. %a!aro"co!ic.@ Set%acec D..TEHNICI CHIRURGICALE -' ## din =i!ocondru% "tBng@ %a neCoie inci?ia !arieta%.@ dar !ri#e%e re?u%tate au ar. accidente%e !ro!rii %a!aro"co!iei I=e#oragie !rin =e#o"ta?.6<-') . L.du%e"cu D. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII 4n afara incidente%or şi accidente%or c%a"ice@ "e adaug.

Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. SaAi"ton D. '. Po%iro#@ Iaşi@ -663@ !g. R At%a" of Genera% SurgerP. O. O. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. R. -+*<-+3 0. . Ed. 7o%%inger R. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%.cGraL<Hi%%@ -66(@ !g. *3<+' +. 1.. II. 8r@ 7o%%inger . $o%.. 7uide#a G. -*'<-00 . '0-<'30 *. R At%a" of Surgica% !eration"< . C. 1.TEHNICI CHIRURGICALE ). Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.. D.

a fo"t efectuat.r.@ Cagoto#ia troncu%ar."it<o. III) ANATO4IE NerCu% Cag Ia 5<a !erec=e de nerCi cranieni şi ce% #ai %ung dintre aceştiaJ are originea a!arent. Con"tantine"cu I-60(J şi . -J. a"ociat.@ >nainte de ra#ificare I&ig.t !ia t' n#. La noi >n ţar. de LatarEet@ >n -6'-@ cu re?u%tate !o"to!eratorii Aune. >n "ecţionarea fiAre%or Caga%e de"tinate eDc%u"iC "to#acu%ui con"erCBnd inerCaţia Caga%. '*. A%eDiu. cu "ucce" de &ranN"on@ >n -6)3.trunde >n torace unde@ du!. >n -6-' de EDner şi Sc=Lar?#an !entru trata#entu% cri?e%or ga"trice taAetice@ Cagoto#ia a fo"t !racticat. a fo"t !racticat. Pri#a Cagoto#ie "e%ectiC. %a niCe%u% şanţu%ui %atera% a% Au%Au%ui@ "tr.t !ia /e*e#ti$. re!re?int. ca e%e#ent a% !ac=etu%ui Ca"cu%o<nerCo" a% gBtu%ui@ !. a re"tu%ui tuAu%ui dige"tiC I&ig.CAPITOLUL :. inferioar. cu o #etod. de drenaE ga"tric >n trata#entu% u%ceru%ui duodena% a fo"t D'a-/tedt@ >n -6)(. Pri#a Cagoto#ie troncu%ar.Aate regiunea cerCica%. a fo"t !racticat. de SennedP@ >n -606. con"t.etoda a fo"t !o!u%ari?at. . e#ergenţa nerCi%or recurenţi@ are nu#ai fiAre !ara"i#!atice. >n c=irurgia u%ceru%ui duodena% de C. II) ISTORIC Pro!u". interCenţia c=irurgica%. Ce% care a !ro#oCat Cagoto#ia troncu%ar. . "eg#entu% troncu%ar a% nerCi%or Cagi >n regiunea e"ofagian.*a'. CAPITOLUL GVII3 VAGOTO4II TRONCULARE EI SELECTIVE I) DE5INIŢIE Va. de unii c=irurgi care@ u%terior@ au !. 'J. !rin care "e re?ec. Va.

(J.@ reducerea !eri"ta%ti"#u%ui@ "!a"# !i%oric I)J. Din nerCu% Cag !o"terior "e de"!rind 0<+ ra#uri !e faţa !o"terioar. ( < $agoto#ie "u!ra"e%ectiC. I+J $agoto#ie &ig.&ig. P'in#i&ii*e Cagoto#iei "unt: • e"te o interCenţie cu Ci?. I+J &ig. a cardiei şi a forniDu%ui şi !e !orţiunea Certica%. a "ecreţiei ga"trice şi deter#in. atonie ga"tric. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e Cagoto#iei "unt: "u!ri#area fa?ei cefa%ice a "ecreţiei ga"trice@ oAţinerea unui "to#ac =i!oacid şi =i!o"ecretor@ #enţinerea funcţiei de re?erCor a "to#acu%ui. ra#uri: ce%iac@ care continu. !atogenic.* & /te'i '@ #ai Aine indiCidua%i?at@ are dou. crania%@ de"tinate ficatu%ui şi c. for#Bnd un !%eD !erie"ofagian din care@ %a -<( c# dea"u!ra =iatu"u%ui e"ofagian@ ra#uri%e Caga%e "e reindiCidua%i?ea?. ra#uri =e!atice care #erg >n gro"i#ea !ar" conden"a a #icu%ui e!i!%oon@ fie "uA for#a unui trunc=i unic InerCu% ga"tro< =e!atic a% %ui LatarEetJ@ fie "uA for#a unui !%eD =e!atic de"cri" de 1urge.. a antru%ui I&ig. Va-. %a niCe%u% antru%ui. a #icii curAuri "uA nu#e%e de nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii curAuri a% %ui LatarEet@ care "e ter#in.< $agoto#ie troncu%ar. I+J 4n torace@ cei doi nerCi Cagi "e ana"to#o?ea?. Ra#uri%e ga"trice a%e Cagu%ui anterior@ >n nu#. direcţia trunc=iu%ui "!re gang%ionu% "e#i%unar dre!t şi un ra# ga"tric@ nerCu% !rinci!a% !o"terior a% #icii curAuri@ care "e ter#in. Va-.i%or Ai%iare şi cauda%@ care inerCea?. !e faţa anterioar. a e"ofagu%ui şi Cagu% "tBng I!o"teriorJ@ #ai Co%u#ino" şi cu to!ografie #ai con"tant.r CariaAi%@ "e di"triAuie diferite%or "eg#ente a%e forniDu%ui şi cor!u%ui ga"tric şi "e ter#in. Ace"te ra#uri "e orientea?. %a niCe%u% antru%ui@ %a a!roDi#atiC *<+ c# de !i%or. antru%@ !i%oru% şi !ri#a !orţiune a duodenu%ui. fa?a cefa%ic. Re"tu% trunc=iu%ui Caga% coAoar. >n dou. $agoto#ia "u!ri#. !e #arginea anterioar. a "to#acu%ui. >n trata#entu% c=irurgica% a% u%ceru%ui !e!ticH '*- . ' < "e%ectiC. trunc=iuri di"tincte: Cagu% "tBng IanteriorJ@ "ituat !e faţa anterioar.* ante'i ' are #u%te Cariante de di"triAuţie@ dar@ >n genera%@ d.

tirea e"te "curt. >n !ractic. eDtraga"tric.ţi%e tera!eutice a%e !ato%ogiei "to#acu%ui o!erat@ Cagoto#ia troncu%ar. >n u%ceru% recidiCat !o"to!eratorH • nece"it."trBnd neatin". C nt'aindi#aţii*e Cagoto#iei troncu%are "e refer. %a u%ceru% !e!tic co#!%icat Iu%cer duodena% !erforat@ u%ceru% duodena% "teno?ant >n fa?a =i!erton.tura co#!%et o "erie de tu%Aur. U%ceru% duodena% şi ga"tric • indicaţii%e aA"o%ute "e refer."!und %a tera!ia #edica#entoa".@ !erfu?ie !entru reec=i%iArare Co%e#ic. eradicarea He%icoAacter !P%ori@ u%cere duA%e "au Ai!o%are@ u%cere Eoa"e !o"tAu%Aare şi EuDta!i%orice@ care nu r. toate ra#uri%e nerCoa"e de care de!inde "ecreţia ga"tric.: • >n u%ceru% !erforat "e i#!un a"!iraţie ga"tric.ri deter#inate de Cagoto#ia troncu%ar.H '.ri ra!ide de rutin. $agoto#ia "e%ectiC. de drenaE ga"tric@ de !referat o !i%oro!%a"tie.toare%e: -. şi ana%geticeH • >n u%ceru% =e#oragic "unt nece"are reec=i%iArarea =e#odina#ic. >n "ecţionarea fiAre%or Caga%e de"tinate eDc%u"iC "to#acu%ui@ !.rgeşte !o"iAi%it.@ deci@ i#!une o o!eraţie co#!%e#entar. un ti#! co#!%e#entar oA%igatoriu !entru anu%area "!a"#u%ui !i%oric. Une%e ga"trite =e#oragice şi u%ceru% de "tre"" co#!%icatH (."!unde %a trata#ent #edica%@ u%ceru% duodena% !enetrantJH • indicaţii%e re%atiCe "e refer.. şi@ !arţia%@ #oti%itatea !i%oric.i%or Ai%iare eDtra=e!atice@ a fo"t introdu".G IAu%Aantrecto#ieJ şi #enţinerea duodenu%ui >n circuitu% dige"tiC !rin efectuarea unei ana"to#o?e ga"tro<duodena%eH • co#!%etea?.@ "u"!iciunea de u%cer ga"tric #a%igni?at. %a u%cere%e reAe%e %a trata#ent #edica% corect a!%icat şi ti#! "uficient@ du!. !ancreatic. "u!ri#. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE In . care con"t. şi =idroe%ectro%itic. U%ceru% !e!tic recidiCat !o"to!erator.'-enţ.@ interCenţie >n urgenţ.@ eD!%or. şi energic. #ai Kecono#ic. Pentru a >n%. %a niCe%u% tuAu%ui dige"tiC@ a !ancrea"u%ui şi a c.@ u%ceru% duodena% =e#oragic care nu r..@ CBr"tnici@ une%e u%cere endocrine@ #egaco%on funcţiona%@ enteroco%ite cronice@ in"uficienţ.!er#ite o re?ecţie ga"tric. aCBnd indicaţie aA"o%ut. %a: u%ceru% ga"tric 8o=n"on ti! I@ u%cer duodena% "teno?ant >n fa?a de deco#!en"are cu a"i"to%ie ga"tric. o "erie de interCenţii #ai Cec=i ne!atogenice Iga"tro<enteroana"to#o?a@ re?ecţii K>n şaG@ re?ecţii %i#itate "au de eDc%udereJH • %. Cagoto#ia "e%ectiC. • '*' . !reg. eDocrin. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e Cagoto#iei troncu%are "unt ur#. !entru =e#o"ta?. inerCaţia Caga%.

Cagu% anterior@ care !oate fi unic "au !oate aCea #ai #u%te ra#uri.J. Difo<o#Ai%ica%. aEutoare >n faţa "a. "e i?o%ea?. VII) ANESTEZIA Se !refer. /. G) TEHNICA OPERATORIE Va. eD!%orarea aAdo#ina%. "i#i%ar.i%e Ai%iare@ inte"tinu% "uAţire şi co%onu%. O&e'at '.@ care eCit. a %oAu%ui "tBng =e!atic eCidenţiind #arginea "tBng. Pentru a eCidenţia Cagu% "tBng@ !ri#u% aEutoru% tracţionea?. un "indro# . şi !roteic. Te=nica c%a"ic."diaf'a-!ati#. o inci?ie #edian. *@ &ig. TreAuie deter#inat şi niCe%u% ga"trine#iei. Ur#ea?.@ a"igurarea unui f%uD rena% adecCat@ a!ort energetic #ini# nece"ar interCenţiei c=irurgica%e şi trata#entu% eCentua%ei !ato%ogii a"ociate Ire"!iratorii@ cardioCa"cu%are etc. Dac. nece"it. %ung. inc%u?Bnd@ >n afara %e?iuni%or@ e"ofagu%@ "to#acu%@ duodenu%@ ficatu%@ c. eDi"t. %ung. co#!%et. un confort c=irurgica% cre"cut. cu intuAaţie orotra=ea%. ga"tric. ce% co#un !entru interCenţii%e aAdo#ina%e Itru"a #are !entru interCenţii%e dige"tiCeJ@ un in"tru#entar "!ecia% a%c. Cu indeDu% "au #ediu"u% "tBng c=irurgu% !a%!ea?. Cu o !en". #area curAur.@ ridic. #ai #u%te fi%ete@ ace"tea "e identific. >n #anier. faţa inferioar.ende%"=on şi a"igur.tur. Cagu% anterior !e -<' c#@ "e !rinde cu dou. dinţiH Ca%Ce %ate şi %ungi !entru acce"u% !e e"ofagu% aAdo#ina%@ foarfece %ungi şi fine@ diCer"e in"tru#ente !entru !rinderea şi "ecţionarea Cagi%or.r. care@ du!. >n Eo" şi %a "tBnga@ iar a% doi%ea aEutor@ cu o Ca%C. şi "e "ecţionea?. ca!ete%e nerCu%ui şi "unt %igaturate cu catgut I&ig. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR 1o%naCu% e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace%e inferior..t !ia t' n#. ane/te0ia -ene'a*.La 'e#e( "unt i#!ortante corectarea de?ec=i%iAre%or =idroe%ectro%itic şi acido<Aa?ic@ re!au" dige"tiC@ "!.@ reec=i%iArare Co%e#ic. nerCu% "au nerCii re!eraţi@ "e "ecţionea?.. !en"e =e#o"tatice %ungi@ "e "ecţionea?. eD!unere a e"ofagu%ui aAdo#ina%. !reCede@ >n continuare@ di"ecţia şi i?o%area e"ofagu%ui aAdo#ina%@ care nu e"te nece"ar. "i*ate'a*. !eritoneu% !ree"ofagian cu un foarfece %ung I&ig. )J. %a d'ea&ta Ao%naCu%ui@ cu dou. Se !ractic.%. curA.* "t. 0J. '*( .ţi@ "e !oate !re%ungi crania% "au cauda% !entru o #ai Aun. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% cu!rinde@ !e %Bng. a e"ofagu%ui aAdo#ina%.*a'. dat.tuit din !en"e %ungi şi fine@ curAe@ f.

@ te+ni#a H **ende' "e eDecut.@ !rin !a%!are@ trunc=iu% '*) . Va. !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon !unBnd >n eCidenţ. ga"tric. anterior şi >n Eo". !en"e şi %igaturat I&ig."ura !rogre"iei di"ecţiei de %a trunc=iu% Caga% anterior c. Se "ecţionea?. nerCu% ga"tro<=e!atic anterior. &ig. + < $agoto#ie troncu%ar.&ig. !eritoneu% de !e faţa anterioar.tre #arginea drea!t. !e faţa !o"terioar. a e"ofagu%ui Cagu% !o"terior@ >n ti#! ce cu #Bna drea!t. #area curAur. Cagu% !o"terior !e deget şi e"te adu" c. 0 < Ligatura şi eDci?ia unui frag#ent din Cagu% anterior I*J Pentru Cagu% !o"terior@ c=irurgu%@ cu indeDu% #Binii "tBngi introdu" !rin !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon@ !a%!ea?. =e#o"ta?a@ a!oi "e !rocedea?. tracţionea?. de "u" >n Eo"@ !e #. Se inci?ea?. a "to#acu%ui şi "e re!erea?. +J.t !ia /e*e#ti$. !o"terioar. Se >ncarc. a e"ofagu%ui@ unde e"te i?o%at@ !en"at@ "ecţionat >ntre dou.: identificarea Cagu%ui@ %igatura şi "ecţiunea "a I*J Se contro%ea?. %a ge"tu% co#!%e#entar de drenaE. ) < Inci?ia !eritoneu%ui !ree"ofagian I*J &ig. * < Identificarea Cagu%ui anterior I*J &ig.tre ra#uri%e nerCu%ui !rinci!a% a% #icii curAuri I&ig. 3J.

Se caut. >n Eo" #area curAur.@ cu #Bna drea!t. "e re!erea?. GI) VARIANTE TEHNICE Va.n. Se !ractic. 3 R $agoto#ie "e%ectiC. "uA ficat o Ca%C. ce eD!une %arg faţa anterioar. şi %at.$a'aD I&ig. %a oAe?i@ %a care "e identific. Cagoto#ia anterioar.ţii !eritonea%e@ a!oi "e rea%i?ea?. cu o co#!re". cu '** . De a"e#enea@ "e re?ec. %a!aroto#ie Difo<o#Ai%ica%. !eritoneu% !e faţa anterioar. !e o di"tanţ. %ung. a forniDu%ui@ care Cin direct din torace şi "e "ecţionea?. Te=nica e"te difici%. o tracţiune A%Bnd.. foiţa !eritonea%. Se identific.@ şi "e deco%ea?..: a. Se tracţionea?. a e"ofagu%ui şi regiunea cardia%. eCentua%e%e fiAre Caga%e !entru faţa !o"terioar. a "to#acu%ui@ >n aDu% e"ofagu%ui@ care e"te !u" >n ten"iune. Se !%a"ea?. trunc=iu% Caga% anterior care@ %a !a%!are@ "ea#. &ig.rcat !e un fir de tracţiune. nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii curAuri. ra#u% ce%iac@ care e"te re"!ectat. Prin rec%inarea nerCu%ui Cag "!re drea!ta şi a "to#acu%ui "!re "tBnga "e eCidenţia?. de cBţiCa centi#etri. in sit Bte+ni#a H.Caga% anterior. cu o o!eraţie de drenaE ga"tric. nerCu% LatarEet !o"terior@ ce%e%a%te ra#uri ga"trice@ inc%u"iC Kra#u% cri#ina%G Gra""i Pentru Cagoto#ia "e%ectiC.. ga"tric.@ eD!%orarea caCit. a forniDu%ui@ care "e re?ec. cBt #ai #are. digita% nerCu% Cag !o"terior@ care e"te >nc.@ !e faţa anterioar.. 6J Are dre!t "co! denerCarea Caga%. a e"ofagu%ui@ inc%u"iC ra#u% #arginii "tBngiH A. greu fiAre%e Caga%e ga"trice. Cagu% anterior e"te tra" "!re drea!taH !roteEBnd ra#u% =e!atic "e re?ec.*a'. !o"terioar. "ecţiunea !edicu%u%ui coronar@ Cagu% !o"terior e"te tra" "!re drea!taH !roteEBnd ra#u% ce%iac "e "ecţionea?. Se !ractic.t !ia t' n#. fiAre%e ga"trice !o"terioare care "e di"ec. şi re"!ectarea Eoncţiunii e"o< ga"trice şi a #iE%oace%or anato#ice antiref%uD. !e o di"tanţ. InterCenţia "e a"ocia?. Se "ecţionea?. aAdo#ina%. a e"ofagu%ui@ cu atenţie %a =e#o"ta?. !e o di"tanţ. !unBnd "uA ten"iune ra#uri%e de di"triAuţie de !e faţa anterioar. du!. de *<+ c# nerCu% anterior LatarEet şi toate fi%ete%e nerCoa"e de !e faţa anterioar. Se Ci?ua%i?ea?.

"ecţiunea !eritoneu%ui !ree"ofagian şi eCidenţierea Cagu%ui anteriorH A. Cu indeDu% "tBng@ "ituat retroe"ofagian@ "e !a%!ea?. Cagu% !o"terior şi@ !rin #işc. fina%i?at. NerCu% "e "ecţionea?. fin. "e A. cu %igatur. %ung.@ "e face un contro% !entru a nu uita eCentua%e%e fi%ete ne"ecţionate. Cu degetu% >n contact cu nerCu% !entru a<% ţine "uA ten"iune@ "e trece o !en". "au nu a fo"t efectuat. &ig. de drenaE ga"tric '*0 . Cagoto#ia troncu%ar. de c=itar. Cagu% !o"terior. o #etod. Ur#ea?. 6 < $agoto#ie troncu%ar.nuieşte a fi inco#!%et. >n u%ceru% !e!tic recidiCat !o"to!erator@ >n care Cagoto#ia !e ca%e aAdo#ina%. Ai%atera%. %ung.@ >n "ituaţia >n care #u%ti!%e%e aderenţe "ecundare interCenţii%or anterioare fac difici% aAordu% aAdo#ina%.@ care >ncarc. $agoto#ia !e ca%e toracic. !i%ieru% diafrag#atic "!re drea!ta. Pentru a rea%i?a Cagoto#ia !o"terioar. InterCenţia "e ter#in. ti#!u% co#!%e#entar oA%igatoriu de drenaE ga"tric. "e efectuea?. indiCidua%i?area Cagu%ui !o"terior >ntre e"ofag şi !i%ieru% diafrag#aticH d. "e >ncarc. tracţiunea %a niCe%u% "to#acu%ui@ >n Eo" şi "!re "tBnga@ şi "e >nde!. trunc=iu% "au ra#uri%e Cagu%ui anterior@ care "e "ecţionea?. di"ecţia Cagu%ui anterior@ %igatura ca!ete%or şi re?ecţia "aH c.rtea?.ri de du<te<Cino@ "e e%iAerea?. re?ecţia şi %igatura ca!ete%or Va. fin.*a'. cu drenaE !eritonea% şi refacerea !erete%ui aAdo#ina%. >n ca?uri%e >n care eDi"t. Cu o !en".@ "e continu.. nerCu% de coneDiuni%e %aDe.o coard. in "itu Ite=nica 8uCaraJ: a.t !ia t' n#. dat. >ntre !en"e şi "e %igaturea?. &e #a*e t 'a#i#.. e"te rar indicat. şi curA. ca!ete%e. !rea%aAi%.

i#!un "!%enecto#ie "au o #etod.ri co#!%e#entare !entru !reci?area etio%ogiei I!ato%ogie !ro!rie Cagoto#iei "au a ti#!u%ui co#!%e#entar de drenaEJ. de ana"to#o?.@ "ug=iţ@ !%eure?ii@ #edia"tinite etc. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt !o"iAi%e: • neidentificarea trunc=iuri%or Caga%e@ #ai a%e" %a oAe?i@ oA%ig. $ariante%e te=nice a%e Cagoto#iei "e%ectiCe nu difer. Pean<1i%%rot= I. un ge"t de re!arareH • fi"uri%e "au ru!turi%e "!%inei !rin tracţiuni%e eDercitate de Ca%C.H • =e#oragia din Cene%e !ree"ofagiene >n ca? de =i!erten"iune !orta%. GIV) SECHELE Sunt rare şi !ot fi: di"confort dige"tiC !o"iAi% >n !ri#e%e 0<3 %uni@ diaree e!i"odic. #ai "unt !re?entate te=nica %ui 1urge şi cea a %ui Gra""i.. "o%uţie c=irurgica%. ga"tro< duodena%.J i#!une =e#o"ta?a !rin %igatur. Dintre toate #etode%e de Cagoto#ie >n"oţite de drenaE ga"tric@ ce%e #ai Aune re?u%tate %a di"tanţ.H • %e?iuni%e e"ofagu%ui treAuie recuno"cute i#ediat şi "uturateH nece"it.J i#!une =e#o"ta?. De?aCantaEu% ace"tui aAord e"te ace%a c. ICagoto#ia e"te contraindicat.@ e"ofagian.anterior.ri%e dige"tiCe !er"i"tente şi !rogre"iCe i#!un eD!%or. drenaE "uAfrenic şi re!au" a%i#entarH • %e?area !erete%ui ga"tric >n ti#!u% tracţiunii nece"it.@ diaree e!i"odic. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "unt co#une !entru interCenţii%e !e "to#ac: "ond. '*+ . de a"!iraţie@ #oAi%i?are !recoce@ reec=i%iArare Co%e#ic. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt Aune@ cu #orta%itate "uA -Q@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%. con"erCatoare.@ =idroe%ectro%itic. cu Au%Aantrecto#ie ur#at.@ co#Aaterea di"ten"iei ga"trice. %e >nregi"trea?. anterior. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii "unt rare şi con"tau >n di"confort dige"tiC@ Aa%on.ri@ di%ataţie ga"tric. %a o a%t. c=irurgica%. nu !er#ite eCidenţierea %e?iuni%or aAdo#ina%e.@ !roteic. Tu%Aur. !rea #u%t de cea de"cri".@ "anguin. 4n %iteratur. Cagoto#ia troncu%ar.@ de aceea o!eraţia "e >nce!e cu Cagoto#iaH • %e?area unei artere Icoronar.

şi nu nece"it. şi c. !rin aAord #ini# inCa?iC@ care nece"it. II) ISTORIC &r. $agoto#ia troncu%ar. rea%i?at. care con"erC. %a!aro"co!ic. un !rocedeu de drenaE..Q din Ao%naCi au neCoie de un !rocedeu de drenaE ga"tric. $agoto#ia troncu%ar.VAGOTOMIILE TRONCULARE !I SELECTIVE LAPAROSCOPICE I) DE5INIŢIE $agoto#ia troncu%ar.tat c. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e Cagoto#iei %a!aro"co!ice >n u%ceru% duodena% "unt: • a!ariţia recurenţe%or u%ceroa"e du!. >n condiţii !erfecte !e ca%e toraco"co!ic. condiţii%e !entru !racticarea ace"teiaH • #otiCe econo#ice Ico"tu%@ uneori@ cre"cut a% #edica#ente%orJ. !i%oro<duodena%. A%te a%ternatiCe %a acea"t. a He%icoAacter !P%ori şi trata#ent continuu cu in=iAitori ai !o#!ei de !rotoni ti#! de ' aniH • u%cer !e!tic recurent %a !acienţi necoo!eranţiH • dorinţa !acientu%ui de a fi o!erat@ deşi cunoaşte Aeneficii%e trata#entu%ui #edica#ento"H • recurenţe u%ceroa"e %a !acienţi cu =e#oragii dige"tiCe "u!erioare >n antecedenteH >n anu#ite "ituaţii cu =e#oragii acute@ une%e te=nici endo"co!ice IinEect. anterioar.H • co#!%icaţii%e Ao%ii u%ceroa"e I=e#oragii@ !erforaţiiJ@ >n #u%te ca?uri !utBndu<"e recurge %a Cagoto#ie@ dac. 4ntr<un !ri# ti#! "<au eDc%u" Ao%naCii cu u%cer !re!i%oric@ u%cer ga"tric şi "teno?. a fo"t efectuat. dac. a%ternatiC. interCenţie "unt "ero#ioto#ia anterioar. care r. Ai%atera%. de SatcN=ouda şi . "e rea%i?ea?. "au toraco"co!ic. a fo"t de"cri". Cagoto#ia troncu%ar. de 1ai%eP şi 7ucNer. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII Sunt "i#i%are cu ce%e din aAordu% c%a"ic. cu Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC.ouie% I0J. re!re?int. !ri#a dat. !o"terioar.ri %oca%e@ e%ectrocoagu%are@ %a"erJ !er#it eCitarea interCenţiei c=irurgica%e "au o faci%itea?. anterioar. Ai%atera%. "au %a!aro"co!ic. Io!eraţia TaP%orJ !e ca%e %a!aro"co!ic. un !rocedeu de drenaE ga"tric a"ociat. cu Cagoto#ie "e%ectiC. cu "ero#ioto#ie anterioar. nu#ai -. eDi"t. eradicarea "i"te#atic."!und #ai Aine %a '*3 . e"te Cagoto#ia troncu%ar. III) ANATO4IE $e?i anato#ia de %a Cagoto#ia c%a"ic. Cagoto#ia troncu%ar. DuAoi"@ >n &ranţa a ar. inerCaţia antru%ui@ deci #enţine funcţia de eCacuare ga"tric. a"ociat. "au ga"trecto#ia %iniar. !o"terioar. acea"ta e"te totuşi nece"ar. !o"terioar. #ai ra!id. a #icii curAurii cu "ta!%eru%.

@ fie !rin "i#!%. I!o?iţie gineco%ogic. "utur.r.@ de oAicei@ %a "tBnga Ao%naCu%ui@ dar "e !oate !%a"a şi %a drea!ta ace"tuia@ cu !ri#u% a"i"tent >n faţa "a "au !oate "ta >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui. un %a!aro"co! cu Cedere %atera%.. Pentru identificarea şi di"ecţia Eoncţiunii e"o<ga"trice "unt nece"are in"tru#ente "!ecia%e: !en"e de di"ecţie curAe@ foarfece curAe ti! . cu intuAaţie orotra=ea%.rtarea ficatu%ui@ ofer. ofer. VII) ANESTEZIA E"te nece"ar. !entru contro%u% Centi%aţiei şi re%aDare #u"cu%ar. Dou. 1o%naCii cu u%cer =e#oragic nu Cor fi trataţi %a!aro"co!ic. Dac.. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% %a!aro"co!ic e"te "i#i%ar cu ce% din co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. C nt'aindi#aţii*e !entru trata#entu% %a!aro"co!ic a% u%ceru%ui "unt: "arcina@ oAe?itatea #orAid.'-. şi Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE ECa%uarea !reo!eratorie e"te "i#i%ar. Se !reg. ane/te0ia -ene'a*. >n a!ro!ierea #e"ei de o!eraţie !entru a aCea un acce" conCenaAi%. o "erie de aCantaEe. nu aCe# un a"e#enea %a!aro"co! şi eDi"t.@ interCenţii%e anterioare >n etaEu% "u!ra#e?oco%ic@ coagu%o!atii%e ireCer"iAi%e.teşte "etu% cu in"tru#ente c%a"ice nece"ar >n ca? de conCer"ie...ţii cefa%ice a Ao%naCu%ui.?i "e !ot efectua %a!aro"co!ic. cu cea !entru c=irurgia conCenţiona%.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a% "au >n !o?iţie de %itoto#ie c%a"ic. Singura eDce!ţie dintre co#!%icaţii o con"tituie u%ceru% duodena% !erforat care@ !re?entat >n !ri#e%e -' ore de %a deAut@ !oate fi o!erat !e ca%e %a!aro"co!ic.J.@ ace"ta "e introduce !e %inia #edian. un cB#! o!erator #u%t #ai Aun.. Tru"a de %a!aro"co!ie e"te !%a"at. '*6 . C+i'.Cagoto#ia troncu%ar. co#un. "au )* ° care eD!une #ai Aine e"ofagu% di"ta% şi "to#acu% !roDi#a%.@ cu "au f.. Po?iţia de %itoto#ie #odificat. #onitoare Cideo "unt !o?iţionate de o !arte şi de a%ta a eDtre#it. %a (.* "e aşea?. e!i!%oono!%a"tie@ fie !rin "utur. Ca#era#anu% e"te "ituat >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ !o?iţie >n care !oate #ani!u%a uşor ca#era eCidenţiind #ai Aine Eoncţiunea e"o<ga"tric. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR ? *na$. %a *<3 c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui !entru a Ci?ua%i?a #ai Aine Eoncţiunea e"o<ga"tric. Se !refer. doar %a!aro"co! cu Cedere %atera%. CB#!u% o!erator e"te !re!arat >n #anier. cu antrecto#ie "au %a re?ecţia ga"tric..@ interCenţii care a"t.et?enAau#@ !en"e atrau#atice ti! 1aAcocN !entru tracţiunea "to#acu%ui şi eD!unerea e"ofagu%ui di"ta%@ retractor cu trei Araţe care@ !rin >nde!.

aCeau !roA%e#e !riCind go%irea ga"tric. doar -. !o"terioar. endo"co!ic. Un trocar "ituat >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar.°. ITaP%orJH • Cagoto#ie troncu%ar. uti%i?area unor trocare #ai #ari de -.toru% =e!atic. drea!t.@ e"te fo%o"it !entru de!.@ de#on"trat. Ai%iar. endo"co!ic. Uneori@ e"te nece"ar.*a'.@ "e rea%i?ea?. Ai%atera%. Cagoto#ia Ai%atera%. introducerea unui a% *<%ea "au a% 0<%ea trocar..## !entru '0. inge"tia de radionuc%eotid@ nu "e reco#and. de %a!aro"co!ie de"c=i".. Acu% e"te retra" şi "e in"er. in"uf%aţia %a o !re"iune de -'<-) ## Hg.T-.rt.ri !reeDi"tente de eCacuare@ di%ataţia endo"co!ic. cu re?ecţia #icii curAuri cu "ta!%eru% Iga"trecto#ie %iniar. !rin aAord #ini# inCa?iC. DuAoi" a oA"erCat c. du!. $agoto#ia troncu%ar. anterioar.@ dar e"te #ai difici%.. a e$ita d'ena2. o te=nic. *a&a' /# &i#. endo"co!ic.'i /e*e#ti$e &ent'.t !ia t' n#. de (3<)3 & "au un endo"co! f%eDiAi% care eCidenţia?. Va. cu "ero#ioto#ie anterioar. anterioar. A%t trocar@ "ituat !e %inia #edioc%aCicu%ar.H • Cagoto#ie Ai%atera%.t !ia t' n#. !o"terioar. anterioar.a"a de o!eraţie "e #ontea?. EDi"t. !oate fi a"igurat !rin di%ataţie !i%oric.*a'.<). Se introduce acu% $ere"" %a niCe%u% o#Ai%icu%ui@ "e contro%ea?.##. a #icii curAuriJ. cu !i%oro!%a"tieH • Cagoto#ie Ai%atera%.G) TEHNICA OPERATORIE Va. cu Aa%onaşu% e"te eficient. Cagoto#ia troncu%ar. nor#a%. %a!aro"co!ic. di%ataţie !i%oric.@ e"te fo%o"it ca trocar o!erator@ iar trocaru% "ituat >n =i!ocondru% "tBng !e %inia aDi%ar. >n !o?iţie anti<Trende%enAurg %a (.@ !i%oro!%a"tie %a!aro"co!ic. cu !i%oro#ioto#ie. De a"e#enea@ diareea şi du#!ing<u% "<au >nregi"trat foarte rar du!. cu Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC. !o?iţionarea "a corect.T-. !o"terioar. 4n %u#enu% e"ofagian "e introduce o "ond. !ri#u% trocar %a ace"t niCe%. %a!aro"co!ic. e"te !o"iAi%. La !acienţii care au tu%Aur. şi !rin "cintigrafie "ecCenţia%. !o"terioar.: • Cagoto#ie troncu%ar. Se introduc %a Cedere trocare%e acce"orii de -. Pi%oro#ioto#ia %a!aro"co!ic. cu di%atare !i%oric. . toraco"co!ic. 4n ca? de interCenţii anterioare EuDtao#Ai%ica%e@ "e !refer.H • Cagoto#ie troncu%ar. "au !i%oro#ioto#ie. La Ao%naCii cu funcţiona%itate !i%oric. e"te fo%o"it de !ri#u% a"i"tent !entru a tracţiona "to#acu% şi e"ofagu%. "e !oate a"ocia cu &' #ed. %a!aro"co!ic. Se rea%i?ea?. in"!ecţia caCit.Q din Ao%naCii cu Cagoto#ie troncu%ar. Eoncţiunea e"o<ga"tric..H • Cagoto#ie Ai%atera%.. Uneori@ e"te nece"ar. !atru te=nici de Cagoto#ie troncu%ar. DrenaEu% ga"tric du!. cu di%ataţie !i%oric..@ inte"tin "uAţire şi gro"@ "tructuri%e !e%Cine@ "to#acu% şi duodenu%J.ţii !eritonea%e Ificat@ Ce?icu%. Ai%atera%. .*3 • Cagoto#ie troncu%ar.

dac. %iga#entu% ga"tro<=e!atic. Printr<o di"ecţie fin.<$agoto#ie troncu%ar. ce "<a efectuat Cagoto#ia troncu%ar. %a !i%ieru% diafrag#atic dre!t care e"te Aine identificatH "e introduce a!oi un endo"co! >n e"ofag "au un di%atator e"ofagian !entru a identifica Eoncţiunea e"o<ga"tric. "ecţionarea %iga#entu%ui triung=iu%ar "tBng !entru a eD!une #ai Aine e"ofagu% di"ta%. .: di"ecţia şi eCidenţierea Cagu%ui !o"terior I*J &ig. e"te #are. Du!.. Di"ecţia continu. c%i!uri%e@ "e !oate "ecţiona un #ic frag#ent din nerCu% Cag !entru a fi dat %a eDa#enu% =i"to!ato%ogic I&ig. şi care conduc %a Cagu% dre!t "ituat !e faţa !o"terioar. "e !. Pot ".: c%i!area şi re?ecţia Cagu%ui !o"terior I*J CB#!u% o!erator "e "!a%. Se di"ec. Se eCidenţia?. !o"terioar. uşor !i%ieru% dre!t I&ig.trunde >n #edia"tinu% !o"terior@ ri"cu% de !neu#o#edia"tin "au !neu#otoraD e"te foarte #ic deoarece !re"iunea de in"uf%aţie !u%#onar. !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui@ care "e #oAi%i?ea?. de in"tru#ente%e !e care dori# ". dac. %e fo%o"i#. -.. >n %iga#entu% ga"tro<=e!atic@ %Bng. !entru a eD!une faţa !o"terioar. $agu% !o"terior treAuie #oAi%i?at !e o %ungi#e de * c# "au #ai #u%t@ >n %ungu% feţei !o"terioare a e"ofagu%ui. a e"ofagu%ui. !Bn. un c%i!.@ "e contro%ea?.rt. %oAu% "tBng =e!atic. '0- . NerCu% identificat "e !rinde cu aEutoru% unei !en"e şi "e a!%ic.@ c=irurgu% treAuie ".toru% =e!atic@ "e de"fac Araţe%e şi "e ridic. &ig. --J.rtea?. Cagoto#ia e"te co#!%et. Di"ecţia Cagu%ui !o"terior e"te #ai uşoar..a!%icatoru% de c%i!uri@ retractoru% =e!atic@ !en"a 1aAcocN. <$agoto#ie troncu%ar. ra#uri Caga%e acce"orii #ici@ %atera%e@ care "e "ecţionea?.J. Uneori@ e"te nece"ar. fa"cia care aco!er. Eoncţiunea ga"tro<e"ofagian. a!ar.. şi Aoant. -.ri#ea trocare%or o!ţiona%e@ a% *<%ea şi a% 0<%ea@ "ituat unu% uşor %a drea!ta %iniei #ediane "uADifoidian şi unu% !arao#Ai%ica% "tBng@ e"te de!endent. a e"ofagu%ui. =e#o"ta?a şi "e Cerific. Du!. E"ofagu% e"te tracţionat anterior şi "!re "tBnga@ a!oi "e >nde!. -. "e fo%o"e"c in"tru#ente curAe. "e creea?. o ferea"tr. C=iar dac. %a!aro"co!ic. "e decid. Se introduce de!. ce "e a!%ic. %a!aro"co!ic.

"uA contro% %a!aro"co!ic. '0' . Se "!a%. identificat Cagu% anterior@ "e e%iAerea?.#Bne cea #ai frecCent. a!ar "e#ne de "ta?. di%atare endo"co!ic. Se introduce un fiAro"co! f%eDiAi% şi "e !o?iţionea?. şi ga"tro< enteroana"to#o?a %a!aro"co!ic. a !i%oro!%a"tiei !e ca%e %a!aro"co!ic. !e faţa anterioar. #ici%e ra#uri !roDi#a%e şi "e "ecţionea?. un cateter cu Aa%onaş de di%ataţie de *)<0. fo%o"it. şi "e reco%tea?.ţi%or inerente de "utur. Cu nerCu% ţinut >n tracţiune@ "e identific. "e !oate rea%i?a şi !o"to!erator dac.. -(J.@ diCu%"ia !i%oru%ui cu aEutoru% unui Aa%onaş !e ca%e endo"co!ic. dificu%t. cu Aa%onaş !e ca%e endo"co!ic.@ #ai difici%.!entru o Cagoto#ie troncu%ar. -'JH "e de"c=ide #e#Arana freno<e"ofagian. Ai%atera%. dac. identificarea Cagu%ui anterior I&ig. a #icii curAuri cu "ta!%eru%. Datorit. E"te !o"iAi%. "uficient. #etod. 1a%onaşu% e"te in"uf%at gradat !Bn. dat. CBteodat. c%i!uri@ "e "ecţionea?.. Datorit. "au diCu%"ia !i%oric. Un endo"co!i"t cu eD!erienţ. a e"ofagu%ui "au c=iar !e faţa %ui !o"terioar. cB#!u% o!erator@ "e contro%ea?. "e ia >n di"cuţie o #oda%itate de drenaE < !i%oro!%a"tia %a!aro"co!ic.. Cagoto#ia troncu%ar. #aneCra "e efectuea?. $agu% anterior e"te #ai #ic decBt ce% !o"terior şi are CariaAi%itate to!ografic. Cagoto#ia e"te co#!%et. a!ar. Ur#ea?. & eDact !e !i%or.@ !i%oro#ioto#ia %a!aro"co!ic. anterioar..@ Cagu% anterior !oate fi g. Pentru di"ecţie "e fo%o"e"c !en"e curAe. !entru drenaEu% ga"tric. r.@ o Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC. un frag#ent !entru eDa#enu% =i"to!ato%ogic I&ig."it !e #arginea "tBng. CariaAi%it. Du!. recunoaşte ru!tura ine%u%ui #u"cu%ar@ iar dac. a e"ofagu%ui. ga"tric.@ o "ero#ioto#ie "au o ga"trecto#ie %iniar.ţii Cagu%ui anterior e"ofagu% di"ta% treAuie "c=e%eti?at !e o !orţiune de *<+ c# "uA orificiu% =iata%. anterioar. =e#o"ta?a şi "e Cerific. crania% "!re !i%ieru% diafrag#atic. de "tructuri%e Cecine cu foarfece%e "au c=iar cu =ooN<u% şi "e #oAi%i?ea?. "e ru!e "fincteru% !i%oric. şi co#!%icaţii I!erforaţie "au "BngerareJ.. La di%ataţia !i%oru%ui !ot ". Acea"t. "au trecBnd intra#u"cu%ar !rin !erete%e e"ofagian.. >n ti#!u% interCenţiei c=irurgica%e@ ea !oate fi g=idat. Se a!%ic.

: di"ecţia şi eCidenţierea Cagu%ui anterior I*J &ig. te=nic.&ig. Ai%atera%. -( <$agoto#ie troncu%ar. uşoar. !unctifor# !erete%e ga"tric@ !i%oro#ioto#ia !oate fi tran"for#at. #etod. &e #a*e t 'a# /# &i#.. ra!id. cu intuAaţie orotra=ea%.. cu duA%u %u#en !entru ca un !%. Ca fi efectuat. Dac.gi%e cutanate "unt agrafate..: c%i!area şi re?ecţia Cagu%ui anterior I*J a%t. 4n !ri#u% rBnd@ ea !oate contro%a !rofun?i#ea de "ecţiune a ţe"uturi%or. 1o%naCu% "e g. Indicaţia o con"tituie@ >n !rinci!iu@ u%ceru% recidiCat !o"to!erator "au !acienţii %a care "<a !racticat anterior un !rocedeu de drenaE ga"tric. o "ond. e"te !i%oro#ioto#ia@ care "e !oate efectua de"tu% de ra!id. >n !i%oro!%a"tie. I%eu"u% şi aderenţe%e intraaAdo#ina%e !o"to!eratorii "unt eCitate.#Bn ". e"te cea #ai !uţin inCa?iC. Secţiunea cu %a"eru% are o "erie de aCantaEe. endotra=ea%. -' <$agoto#ie troncu%ar. CB#!u% o!erator e"te identic cu '0( . Pi%oro#ioto#ia "e !oate rea%i?a cu aEutoru% unui e%ectrocauter@ a %a"eru%ui "au !rin "ecţiune cu un in"tru#ent a"cuţit.a"a Ca fi ru!t.@ !recu# şi o "ond. #ai #u%t@ !re%ungind interCenţia."eşte >n decuAit %atera% dre!t@ >n !o?iţie "tandard de toracoto#ie !o"tero<%atera%.c#J "e !ot "utura@ iar !%. C=irurgu% Ca "ta %a "!ate%e Ao%naCu%ui@ iar a"i"tentu% şi ca#era#anu% de !artea o!u". durea?.*a'. de a"!iraţie na?oga"tric. E"te nece"ar. GI) VARIANTE TEHNICE Va. şi una urinar. efectuarea !roceduri%or %a!aro"co!ice "e retrag trocare%e "uA contro% Ci?ua% şi "e eCacuea?. %a!aro"co!ic. $agoto#ia troncu%ar. dioDidu% de carAon din caCitatea !eritonea%. %a #iE%oc !entru a de!. fie co%aAat >n ti#!u% Cagoto#iei. şi efectiC. Pi%oro!%a"tia %a!aro"co!ic.@ cu #e#Aru% "u!erior "tBng "u"!endat !e un "u!ort.. "uA ane"te?ie genera%. . "e !erforea?. Du!.t !ia t' n#.rta "!aţii%e interco"ta%e. %a!aro"co!ic.@ fiind totodat. rificii%e %argi a%e a!roneCro?ei I!e"te . %a!aro"co!ic. Sunt@ de a"e#enea@ nece"are #onitori?area cardio!u%#onar. c=irurgica%. .

!e ca%e toraco"co!ic. 4n ace"t ca?@ e"ofagu% "e !oate #oAi%i?a cu aEutoru% endo"co!u%ui introdu" >n %u#enu% ". %a (. -)J. un !neu#otoraD contro%at. Sunt nece"are ( trocare@ care "unt introdu"e "uA contro% Ci?ua%. NerCii Cagi dre!t şi "tBng "unt uşor de identificat >n a!ro!ierea e"ofagu%ui.ri cardio!u%#onare. Ace"t tuA !oate fi "u!ri#at %a cBteCa ore !o"to!erator@ du!. Ao%naCu% !re?int. Un trocar de -. tu%Aur.<)*° %a care "e ataşea?.u "e introduce un di%atator e"ofagian ti! . Se o!reşte in"uf%aţia şi !%. Dac. Du!. Se !oate fo%o"i un toraco"co! "e#if%eDiAi% !entru a contro%a >ntreaga caCitate !%eura%.a%oneP "au un endo"co! f%eDiAi%. de Cagoto#ie troncu%ar. &iecare nerC e"te di"ecat@ c%i!at şi a!oi "ecţionat. di%ataţia endo"co!ic. ## e"te introdu" >n "!aţiu% $ "au $I interco"ta%. de '0) . "i#!to#e de "ta?. Ace"t trocar adiţiona% "e introduce >n funcţie de !o?iţia anato#ic.. a )<a canu%. Trocare%e adiţiona%e "unt introdu"e >n "!aţii%e $II şi III interco"ta%e I&ig. ce "e >nc=id !%. &ig. "e%ectiC !%. ca?iona%@ !oate fi nece"ar. Pentru a co%aAa !%. a !i%oru%ui "e !oate rea%i?a şi !o"to!erator. Di"ecţia !e o !orţiune de cBţiCa centi#etri !er#ite şi eDci?ia unui frag#ent nerCo" !entru a fi dat %a eDa#enu% anato#o!ato%ogic.#Bnu% dre!t. Di%ataţia !rin diCu%"ia !neu#atic. -) < Di"!o?itiCu% o!erator şi !o?iţia trocare%or !entru Cagoto#ia troncu%ar.#Bnu% "tBng "e reeD!an"ionea?. 4n ace"t ti#!@ ane"te?i"tu% in"uf%ea?. cu Aa%onaş a !i%oru%ui. Uneori@ acce"u% %a nerCu% Cag dre!t e"te #ai difici% datorit. e"te dat. aAordu%ui toracic "tBng. contro%u% radio%ogic. Trocare%e toraco"co!ice "unt "curte !entru a !utea fi uşor #ani!u%ate >n caCitatea !%eura%. ga"tric. !entru a introduce in"tru#ente ce de!.#Bnu%@ !re"iunea de in"uf%are e"te de * ## Hg@ !re"iune ce nu deter#in.u.. toraco"co!ic. !%.@ trocare%e "unt retra"e şi >n caCitatea !%eura%. un tuA introdu" !rin "!aţiu% $II interco"ta% "tBng.rtea?.ce% c%a"ic !entru toracoto#ie.gi%e de %a niCe%u% cutiei toracice@ "e !ractic. Prin ace"t trocar de -. Pentru a Ci?ua%i?a e"ofagu%@ >n %u#enu% ". Printr<o #ic. Canu%a "u!erioar. inci?ie >n "!aţiu% $ interco"ta% "tBng "e introduce acu% de in"uf%aţie şi "e rea%i?ea?.@ indicaţia #aEor. $ideo#onitoare%e "unt aşe?ate >n faţa c=irurgu%ui. e"te de -. a e%e#ente%or din cB#!u% o!erator. ## "e introduce un toraco"co! cu Cedere %atera%. "e %a".#Bnu% şi e"ofagu%. Cideoca#era. ##.@ uti%i?at.

@ !entru a nu deter#ina !roA%e#e neuroCa"cu%are %a niCe%u% #e#Are%or inferioare. Dac. deEa un !rocedeu de drenaE ga"tric@ deci o !i%oro!%a"tie "au o antrecto#ie cu ana"to#o?. ## şi de * ##. Dac. !o?iţie nece"it. ante'i a'. Trocare%e o!eratorii "unt !%a"ate %a drea!ta şi %a "tBnga %iniei #ediane@ %a (<* c# "uA #arginea co"ta%. La!aro"co!u% e"te introdu" !rintr<un trocar de -. trocare. a "to#acu%ui >n a!ro!ierea #arii curAuri şi "e tracţionea?. trocare cauda%@ >n a!ro!ierea o#Ai%icu%ui. 4n !ri#a "ituaţie@ c=irurgu% !oate "ta %a drea!ta Ao%naCu%ui@ iar >n a doua "ituaţie@ c=irurgu% "t. Trocare%e !rin care "e introduc in"tru#ente%e de tracţiune "e !%a"ea?. . TracţionBnd de "to#ac "e !oate #odifica !o?iţia !en"ei 1aAcocN. >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ !o?iţie foarte conCenaAi%.@ !e %inii%e aDi%are anterioare drea!t. !entru di"ecţia e"ofagu%ui inferior şi a "to#acu%ui.@ atunci "e in"er. >n #icu% e!i!%oon >n a!ro!ierea #icii curAuri. !e ca%e aAdo#ina%. eDi"t. Prin introducerea unui endo"co! "au a unei "onde #ai groa"e %a niCe%u% e"ofagu%ui "e !oate identifica #ai Aine !i%ieru% diafrag#atic dre!t. rea%i?at.. o #a". de o!eraţie "!ecia%. Se fo%o"e"c #ini# ) trocare ca !entru toate Cagoto#ii%e. Trocaru% "uAco"ta% dre!t Ca fi fo%o"it !entru introducerea de!. %a (<* c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui. &recCent@ ace"te trocare "unt de -.. c%a"ic. ## !entru a oferi c=irurgu%ui !o"iAi%itatea ".&'a/e*e#ti$..ici%e Ca"e şi aderenţe%e din acea"t. identificarea "a@ nerCu% Cag e"te c%i!at '0* . şi "tBng. Nu e"te >ntotdeauna nece"ar.. Se !ot fo%o"i trocare cu reductor "!ecia%@ !rin care !ot fi introdu"e in"tru#ente de -.@ deci >ntre ce%e%a%te dou. 1o%naCu% e"te !o?iţionat >n decuAit dor"a% !e #a"a de o!eraţie "au >n !o?iţie de %itoto#ie #odificat. ## "ituat !e %inia #edian. "uA #arginea co"ta%.rt. a!oi o ferea"tr. endo"co!ic.toru%ui =e!atic@ iar ce% din =i!ocondru% "tBng !entru introducerea !en"ei 1aAcocN care Ca tracţiona de "to#ac >n Eo". Pri#u% ti#! >% con"tituie ridicarea %oAu%ui =e!atic "tBng de !e faţa anterioar. "ecţiunea %iga#entu%ui triung=iu%ar "tBng !entru a eD!une Eoncţiunea e"o< ga"tric. & /te'i a'. !roA%e#e de eCacuare ga"tric.Cagoto#ia inco#!%et.. !ţiona%@ !oate fi introdu" un a% 0<%ea trocar !entru tracţiunea "to#acu%ui. "e !roteEe?e ra#u% =e!atic a% Cagu%ui anterior.@ %a care eDi"t.t !ia t' n#. Se creea?. E"te nece"ar ".*a'. e"te neCoie de un ge"t >n regiunea !i%oric. Ra#u% !o"terior a% nerCu%ui Cag e"te de"co!erit !e faţa !o"terioar. regiune "e Cor di"eca cu aEutoru% =ooN<u%ui şi "e Cor coagu%a. $a. >n Eo" şi %a "tBnga. Cu aEutoru% unei !en"e atrau#atice 1aAcocN "e !rinde faţa anterioar. a e"ofagu%uiH du!. A% doi%ea ti#! con"t. #. ga"tro<duodena%. E"ofagu% e"te di"ecat !e o !orţiune de ( c#. Va. Po?iţionarea %or "e face cBt #ai "u" !o"iAi%@ >n aAdo#enu% "u!erior !entru a faci%ita di"ecţia Eoncţiunii e"o<ga"trice şi a !reCeni >ncrucişarea in"tru#ente%or. >n di"ecţia şi eD!unerea Eoncţiunii e"o< ga"trice.t !ie /. unu% "au dou.@ "e !oate re!eta diCu%"ia ga"tric. "c=i#Ae in"tru#ente%e care au diferite di#en"iuni. a "to#acu%ui. Acea"t.

#ica curAur. Cagoto#ia e"te co#!%et. "au !erforaţii !unctifor#e. !entru a Cerifica dac. şi =e#oragic. şi %atera%. Seroa"a e"te de"c=i". di"ecţia e"ofagu%ui şi identificarea Cagu%ui anterior@ "e >nce!e Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC. De a"e#enea@ "e caut. Se Ca acorda atenţie a"!iraţiei !entru a nu dera!a c%i!uri%e a!%icate. a e"ofagu%ui di"ta%. regiune conţine nu#eroa"e ra#uri Ca"cu%are "ituate >n %iga#entu% ga"tro< =e!atic@ fa!t care face di"ecţia difici%.şi "ecţionat. c%i!uri şi "e "ecţionea?.toru% ti#! e"te di"ecţia Cagu%ui anterior. rificii%e #ai #ari de * c# de %a niCe%u% a!oneCro?ei "e "uturea?. o con"tituie continuarea di"ecţiei de %a Eoncţiunea e"o<ga"tric. !ro!riu<?i". te=nic... %a niCe%u% #icii curAuri >n "en" cauda%.%at !entru a contro%a =e#o"ta?a şi a Cerifica dac.@ "e !un agrafe %a !ie%e. a e"ofagu%ui eCidenţiind@ de a"e#enea@ !i%ieru% "tBng şi ung=iu% %ui Hi".@ a!oi "e a!%ic. Pentru a e%iAera faţa anterioar. Toate ra#uri%e care na"c >n acea"t.reşte a!oi tra"eu% Cagu%ui anterior de<a %ungu% #icii curAuri ga"triceH acea"t. Acea"t. Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC. ter#inat. c.G şi continu.. Di"ecţia "e Ca continua şi !e #arginea "tBng. ter#inat. CB#!u% o!erator e"te "!. Se retrag a!oi in"tru#ente%e şi trocare%e "uA contro%u% Cederii@ "e eCacuea?. Di"ecţia !ac=ete%or neuro<Ca"cu%are de<a %ungu% #icii curAuri >nce!e %a niCe%u% K%aAei de gB"c. eCentua%e %e?iuni@ ?one de necro?. dioDidu% de carAon. feţe%e anterioar. 4n genera%@ nu "e fo%o"eşte e%ectrocauteru%. !Bn.@ c%i!ate şi "ecţionate !e o di"tanţ. şi =e#o"ta?a corect. "ecţiunea #e#Aranei freno<e"ofagiene. cu atenţie !Bn. $agu% de"co!erit e"te ridicat cu un in"tru#ent curA "au cu foarfece%e de di"ecţie@ #aneCr. dou. >ntre e%e. %a Eoncţiunea e"o<ga"tric. !orţiune şi "e di"triAuie e"ofagu%ui şi Eoncţiunii e"o<ga"trice "unt identificate cu griE.. !rin care "unt !u"e >n eCidenţ. Cagoto#ia a fo"t co#!%et. curA. tracţionBnd "to#acu% >n "en" o!u" cu aEutoru% "ondei 1aAcocN. e"te nece"ar. I&ig. Cagu% anterior. Antru% ga"tric şi !i%oru% "unt !u"e >n eCidenţ. Se ur#."eşte >n ţe"utu% conEunctiCo<adi!o" de !e faţa anterioar.@ !e "uA fiecare !ac=et "e trece cu atenţie un in"tru#ent de di"ecţie@ o !en". !ornind de %a niCe%u% K%aAei de gB"c.@ "e irig. "e continu. dat. de ce% !uţin * c#. Se e%iAerea?. a%e e"ofagu%ui di"ta% şi "e identific. '00 ."it !e #arginea "tBng. Poate fi g. Ur#. %a Eoncţiunea e"o<ga"tric. a e"ofagu%ui. cB#!u% o!erator cu "o%uţie de "er c%orurat şi "e in"!ectea?. #aneCr.utarea %ui !rintre fiAre%e #u"cu%are e"ofagiene@ ceea ce face #ai %aAorioa". identificarea "a.G !e ung=iu% #icii curAuri@ %a circa *<+ c# de !i%or. Cariant. Toate ra#uri%e #ici "unt di"ecate@ c%i!ate şi "ecţionate !e o di"tanţ. Uneori@ e"te nece"ar. >n "en" crania% !Bn. de *<+ c#. ra#uri%e "a%e. -*J. dat. NerCu% Cag anterior e"te@ de oAicei@ #ai #ic decBt Cagu% !o"terior şi "e g.

DenerCarea Caga%.trund >n !erete%e ga"tric >#!reun. Cagoto#iei troncu%are !o"terioare %a!aro"co!ice I0J Va.t !ia t' n#. Du!. !re?erCea?.@ #ai eficace şi nu "e >n"oţeşte de du#!ing şi diaree.@ #ai ra!id. !o"terioar. Sero#ioto#ia anterioar. ". >n trata#entu% u%ceru%ui duodena% cronic deoarece@ >n co#!araţie cu a%te te=nici de Cagoto#ie@ acea"t.. anterioar. -* < $agoto#ie "u!ra"e%ectiC.. a"igur. "u!erficia%."eşte >n decuAit dor"a%@ >n !o?iţie anti< Trende%enAurg %a -*° şi rotat "!re "tBnga %a -*°@ cu un "u!ort "uA '0+ . anterioar.*a'. cu "ero#ioto#ie anterioar. a"ociat. !rin "ero#ioto#ie ITaP%orJ "au !rin >ntreru!erea inerCaţiei !rin ga"trecto#ie %iniar.turii "ero#u"cu%are !Bn. !o"terioar. cu !edicu%ii Ca"cu%ari. Un gru! de c=irurgi din A%aAa#a a de"cri" o #odificare a te=nicii %ui SatN=ouda şi . "e rea%i?ea?. %i /e' !i t !ia ante'i a'. &o%o"irea "ta!%eru%ui a redu" foarte #u%t durata interCenţiei c=irurgica%e şi a e%i#inat ri"cu% !erforaţii%or ga"trice !o"to!eratorii. diaree !o"to!eratorie@ iar #oti%itatea !i%oru%ui şi a antru%ui e"te con"erCat. $agoto#ia !o"terioar. Nu eDi"t. a #icii curAuri cu "ta!%eru%. %a -@* c# de #ica curAur. Secţiunea !. antrene?e efecte "ecundare i#!ortante din !artea !ancrea"u%ui şi a inte"tinu%ui. & /te'i a'.tura "ero#u"cu%ar. a fundu"u%ui !oate fi efectuat. de TaP%or !e ca%e c%a"ic. Du!. a unei tran""ecţii a #icii curAuri cu un "ta!%er Endo<GIA care rea%i?a o denerCare Caga%. 1o%naCu% "e g.ouie%@ re"!ectiC a"ocierea %a Cagoto#ia troncu%ar. ra#u% !i%oric a% nerCu%ui %ui LatarEet@ deci nu "e >n"oţeşte de !i%oro"!a"#@ ne#aifiind nece"ar un !rocedeu de drenaE ga"tric. interCenţie de"cri".. e"te #ai "i#!%. %a "uA#ucoa". e"te o!eraţia de a%e" !e ca%e %a!aro"co!ic. şi !. SatN=ouda şi . a teritoriu%ui Cagu%ui !o"terior@ f. "igur.r. "tudii%e efectuate de LatarEet@ ra#uri%e care "e de"!rind din Cagu% anterior "tr.&ig.ouie%@ Cagoto#ia troncu%ar. o denerCare co#!%et.Aat !.

nere"orAaAi%. De oAicei@ c=irurgu% e"te "ituat >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ cu doi a"i"tenţi %a "tBnga şi %a drea!ta "a. A.ri@ !ara%e% cu '03 . '<.@ ra# din artera coronar. InterCenţia cu!rinde trei ti#!i i#!ortanţi: a.u#eri !entru a oferi o eD!unere #ai Aun. Se Cerific. eD!%orarea %a!aro"co!ic.@ de oAicei@ * trocare. %oAu% "tBng a% ficatu%ui şi "e Cerific. a >ntregii caCit. #icu% e!i!%oon şi "e ur#. %oAu% "tBng a% ficatu%ui. Ca in"tru#entar@ "e reco#and. "tBng. a #uşc=iu%ui "tBng@ a!roDi#atiC %a Eu#. diagno"ticu% de u%cer duodena%@ %oca%i?area "a şi #odific.. He#o"ta?a "e rea%i?ea?.tor "!ecia% "e ridic. #onitoare "unt aşe?ate de o !arte şi de a%ta a eDtre#it.ţi !eritonea%e@ "e #oAi%i?ea?. !en"e atrau#atice 1aAcocN introdu"e !rin trocare%e "uAco"ta%e dre!t şi "tBng.tatea di"tanţei Difo<o#Ai%ica%e@ iar a% *<%ea %a dou. Dou. A% '<%ea trocar e"te "ituat >n regiunea e!iga"tric. c. !neu#o!eritoneu% %a o !re"iune de -) ## Hg. Pri#u% trocar "e introduce %a dou. "au )<. o!eraţia "e !oate eDecuta >n condiţii de "ecuritate !rin aAord %a!aro"co!ic. un %a!aro"co! cu Cedere %a (... dac. 4n "ituaţii difici%e@ "e !refer. in"tru#ente a"cuţite. a "to#acu%ui e"te eCidenţiat. < Cagoto#ia !o"terioar. Se eD!%orea?.ri%e anato#ice din Eur. < "ero#ioto#ia anterioar.@ un !ort<ac şi ace "!ecia%e ti! "c=i@ #ateria% de "utur. Eoncţiunea e"o<ga"tric.@ ung=iu% Hi" şi "e ur#. %aturi de deget dea"u!ra o#Ai%icu%ui şi %a drea!ta@ fiind fo%o"it !entru %a!aro"co!.ţii cefa%ice a !acientu%ui@ iar #a"a cu in"tru#entaru% %a drea!ta.reşte di"triAuţia Ca"e%or şi a ra#uri%or nerCu%ui LatarEet !e #ica curAur. Se confir#. < acce"u% şi di"ecţia =iatu"u%ui e"ofagianH A.. Sero#ioto#ia anterioar.toru% de !erete >n "co!u% de a di#inua !re"iunea intra!eritonea%. A% (<%ea trocar e"te introdu" "uAco"ta% dre!t@ a% )<%ea >n =i!ocondru% "tBng@ "i#i%ar cu a% (<%ea@ %a #arginea %atera%. %a 3 ## Hg şi "c. nu eDi"t. Se de"c=ide #icu% e!i!%oon >n direcţia !i%ieru%ui dre!t a% diafrag#u%ui@ cu atenţie !entru a con"erCa ra#u% ga"tro< =e!atic a% nerCu%ui LatarEet anterior.. °@ eCentua% un endoretractor de !erete !entru a di#inua !re"iunea !neu#o!eritoneu%ui@ un =ooN care !oate fi uti%i?at şi ca a"!irator Icu un cana% de eCacuare a fu#u%uiJ@ un foarfece curA fin !entru di"ecţie@ o !en". Se uti%i?ea?. o =ernie =iata%. Pentru di"ecţia e"ofagu%ui şi a Cagu%ui !o"terior "e fo%o"e"c in"tru#ente Aoante@ iar !entru di"ecţia !edicu%i%or "e !refer. &aţa anterioar. %aturi de deget dea"u!ra şi %a "tBnga o#Ai%icu%ui. $agoto#ia troncu%ar. !entru o!eratori.rt.?Bnd a"tfe% ri"cu% de !neu#o#edia"tin şi de !neu#otoraD.reşte dac. cu aEutoru% a dou. Pentru "ero#ioto#ie "e !oate uti%i?a =ooN<u% cu e%ectrod #ono!o%arH "e Ca ur#. !o"terioar. o arter. Se contro%ea?. cu e%ectrocauteru% doar !entru Ca"e%e #ici şi cu c%i!uri "au %igaturi !entru Ca"e%e #ai #ari.H c. =e!atic. !araDifoidian dre!t şi e"te fo%o"it !entru ridic. dac. de rutin. conCer"ia de %a >nce!ut. nu eDi"t. aAerant. a fo"t de"cri". Du!. Se creea?. AAordu% =iatu"u%ui Cu un de!. #ai "u". a.<a!%icator de c%i!uri auto#at.

Cagu% anterior care nu treAuie trau#ati?at >n cur"u% ace"tei #aneCre..rute %a contro%u% endo"co!ic !ero!erator "ugerea?. o dat. -*. >nc. HooN<u% "e #ani!u%ea?. HooN<u% Ca "ecţiona "ucce"iC "eroa"a@ !. Integritatea #ucoa"ei "e !oate Cerifica introducBnd !e "onda na?o<ga"tric.G. a%e #u"cu%aturii. "e !oat. &ig. Prin '06 . Se Cerific. a"ociat. a #icii curAuriJ con"t. !Bn.@ de a"e#enea@ nerCu% %ui LatarEet şi K%aAa de gB"c. DrenaEu% nu e"te >ntotdeauna nece"ar. a #icii curAuri ur#at. Iga"trecto#ia %iniar. Se "uturea?.. %a -@* c#@ unirea a dou. unde "e identific.<'*. Dou.. Se contro%ea?.#Bne de"c=i". anterioar. şi circu%ar. introduce "ta!%eru% %a!aro"co!ic Endo< GIAH ace"ta e"te in"erat >n =i!ocondru% dre!t !e %inia #edioc%aCicu%ar. -0J. e"te neCoie de un trocar de -' ## !rin care ". co#!%etarea "ero#ioto#iei r. !neu#o!eritoneu%@ "e eDtrag trocare%e@ "e "uturea?. Intrao!erator@ "e !ot Cerifica endo"co!ic duodenu% şi aA"enţa !i%oro"!a"#u%ui. !en"e Cor de!. #% de a%Aa"tru de #eti%enH !ete%e negre a!. >n "ecţiunea %iniar. =e#o"ta?a@ "e "!a%. anterioar. orificii%e a!oneCrotice şi "e !un agrafe %a !ie%e. !o"terioar. de "utura "a cu un "ta!%er "!ecia%H "ingura "c=i#Aare o con"tituie fa!tu% c.#ica curAur.turi%e oA%ic. !uncte de %a Eoncţiunea e"oga"tric. Du!. -0 < Sero#ioto#ia anterioar. $agoto#ia troncu%ar. %a K%aAa de gB"c. un !%an care "e !oate aco!eri cu un "trat de fiArin. o inci?ie de circa +<3 ##.@ "e eCacuea?.G. cu "urEet fo%o"ind noduri intra< "au eDtracor!orea%eH "e rea%i?ea?. şi Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC. Se identific. Cagoto#iei troncu%are !o"terioare %a!aro"co!ice Ti#!ii o!eratori "unt aceiaşi: aAordu% =iatu"u%ui@ identificarea Cagu%ui !o"terior care e"te a!oi indiCidua%i?at@ c%i!at şi "ecţionatH "c=e%eti?area e"ofagu%ui di"ta% !e faţa anterioar. de Eo" >n "u" !entru "ecţiunea "tratu%ui #u"cu%ar "u!erficia% şi de "u" >n Eo" !entru a i?o%a !%anu% "uA#uco" de !%anu% #u"cu%ar@ %a fe% ca >n cardio#ioto#ia He%%er. integritatea #ucoa"ei I&ig.rta #argini%e inci?iei !entru a !er#ite !rogre"iunea "ero#ioto#iei. o denerCare inco#!%et.

"au cu "ero#ioto#ie. aA"orAaAi%e şi nere"orAaAi%e@ endo%oo!<uri şi "ta!%er Endo< GIA. !entru a a%ege #. A% doi%ea ti#! e"te identificarea !i%oru%ui@ #arcat cu un fir de "utur. I=i!ocondru% dre!t@ =i!ocondru% "tBngJ !entru "ta!%ere%e Endo<GIA. %iga#entu% rotund şi@ >#!reun.## !%a"at "uAo#Ai%icat@ iar ce%e ' trocare o!eratorii de * ## "e in"er. de !e #area curAur. cu 'T( "u!erioare ga"trice !rin %igaturarea şi "ecţionarea Ca"e%or din arcada ga"tro<e!i!%ooic. Ace"te Ca"e "unt c%i!ate şi "ecţionate >nce!Bnd de %a ace"t niCe% "!re !ri#a !orţiune a duodenu%ui. #ica curAur. !e %inia "e#i%unar. #aneCr.. 4n ace"te ca?uri@ trata#entu% c=irurgica% e%ectiC con"t.## e"te introdu" >n fiecare regiune "uAco"ta%. Ai%atera%. ant'e#t !ie U%ceru% !re!i%oric e"te recuno"cut ca aCBnd o rat. #are de recidiCe du!. Ur#. a "to#acu%ui !Bn. %inie de ga"trecto#ie Cine !e faţa anterioar. IeDact ca >n "ero#ioto#ieJ !entru a interce!ta toate fi%ete%e nerCoa"e care !orne"c din Cagu% anteriorH !entru acea"t. !orneşte de %a K%aAa de gB"c. !erete%e ga"tric. !tica e"te introdu".ri#ea c%i!uri%or de '@) "au (@* ##H in"tru#entu% a!%ic.. şi ra#uri%e Caga%e intra!arieta%e@ f. !e faţa anterioar. (<. Se ridic. #. Pri#u% ti#! e"te eD!unerea =iatu"u%ui e"ofagian şi Cagoto#ia troncu%ar.. Va. Linia de ga"trecto#ie %iniar. Se >nce!e %a Eoncţiunea dintre -T( inferioar.tracţiunea feţei anterioare a "to#acu%ui "e eCidenţia?..t !ia t' n#. aşa cu# a fo"t de"cri".@ "e introduce un in"tru#ent "!ecia% !entru a #. "e !.toru% ti#! e"te #oAi%i?area "to#acu%ui. interCenţii%e con"erCatoare de ti!u% Cagoto#iei troncu%are !o"terioare cu Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC.trunde !rin !orţiunea Ca"cu%ar. Cagoto#ia troncu%ar.@ a!oi firu% "e %igaturea?. !neu#o!eritoneu% şi "e introduc trocare%e. %a ung=iu% %ui Hi"@ #ergBnd şi !e faţa !o"terioar. Ai%atera%.r. !rin "eroa". . cu antrecto#ie@ !rocedeu care "e !oate efectua şi %a!aro"co!ic. "ta!%eru% "e a!%ic. $a"e%e !i%orice Cor fi tratate identic "au@ dac. Pentru #ica curAur. Secţiunea intere"ea?. 0 rBnduri de agrafe >ntre care@ cu un Ai"turiu "!ecia%@ "e "ecţionea?. >n Cagoto#ie troncu%ar.@ "uAo#Ai%ica%@ "i#etric de o !arte şi de a%taH cBte un trocar de -. "unt Aine Ci?ua%i?ate@ !ot fi c%i!ate.. Se rea%i?ea?. anterioar. cu e%@ şi ficatu%H "e eCidenţia?. $a"e%e !ot fi %igaturate cu un endo%oo!@ a!oi "to#acu% e"te ridicat şi e%iAerat de aderenţe%e "a%e !o"terioare cu faţa anterioar.G !Bn. >n a!ro!ierea cardieiH crania%@ acea"t. anterior. a #icu%ui e!i!%oon şi "e interce!tea?. Trocaru% "uAco"ta% dre!t fo%o"eşte şi !entru ridicarea ficatu%ui. =iatu"u% e"ofagian şi "e rea%i?ea?. de #ai #u%te ori. Sto#acu% e"te go%it !reo!erator !rin a"!iraţie A%Bnd. a !ancrea"u%ui !rin fo%o"irea foarfece%ui ada!tat %a Ai"turiu% e%ectric.*a'. a eDi"ta ri"cu% unei !erforaţii ga"trice."ura gro"i#ea !erete%ui ga"tric@ nece"ar. '+. 4n afara in"tru#entaru%ui u?ua%@ #ai "unt nece"are !ort<ace@ !en"e atrau#atice@ fire de "utur. ra#uri%e din !ac=etu% coronar trecBnd un ac cu aţ. !rintr<un trocar de -.

@ "e eDtrag canu%e%e şi "e %a". Se re!erea?. Se ter#in. fo%o"ind un "ta!%er Endo<GIA de ( "au 0 c#.@ cu a!roDi#aţie@ %a #iE%ocu% !erete%ui anterior. "e efectuea?.<*.rgirea orificiu%ui !arieta%. >n cB#!u% o!erator@ a!oi "e >nce!e "utura.rca a!oi !erete%e duodena%.@ du!. "to#acu% fo%o"ind "ta!%eru% %iniar@ de oAicei de ' "au ( ori@ !Bn. CB#!u% e"te "!.@ "e fiDea?.@ >ndre!tat oA%icH duodenu% e"te "ecţionat i#ediat du!. 4n ana"to#o?a 1i%%rot= I@ >n care Aontu% ga"tric "e >nc=ide !arţia% şi %inia de "ecţiune e"te Certica%. Ana"to#o?a ga"tro<duodena%.@ de %a #ica curAur. Pentru ana"to#o?a 1i%%rot= II@ "e "ecţionea?.@ duodenu% "e >nc=ide co#!%et cu un "ta!%er %iniar. e"te =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa".%at cu "o%uţie "a%in. Pentru ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%. Se trece un !unct de "utur. Pentru ace"t !rocedeu% "e eDecut. "e !oate rea%i?a ter#ino<%atera% şi ter#ino<ter#ina%. a Aontu%ui ga"tric. %. P%anu% anterior a% ana"to#o?ei ga"tro<duodena%e "e rea%i?ea?.toru% ti#! e"te re?ecţia ga"tric. Se rea%i?ea?. şi Ca >nc. !o"terioar. cu dou. Dac. c# de ung=iu% %ui Treit?@ "e aduce !reco%ic %a "to#ac@ a!oi "e fiDea?.@ "ero<#u"cu%ar. Sutura Ca !orni de %a ung=iu% "u!erior@ acu% trecBnd !rin "to#ac@ din"!re %u#en "!re faţa !o"terioar. "!re #area curAur. orificii !rin care "e introduc Araţe%e "ta!%eru%ui. Sutura #ecanic. EeEuna%. Ai%.. Se de?u#f%. !i%or. Tran?itu% "e !oate re"taAi%i şi !rin ana"to#o?.@ care de!inde de ti!u% de re"taAi%ire a tran?itu%ui. >n duoden@ unde "e u#f%. !ri#a an". "ero< #u"cu%ar >ntre #arginea anti#e?enteric. EeEunu%@ a!oi "e efectuea?. de ). !%anu% !o"terior şi "e >nce!e ana"to#o?a anterioar.@ du!. &o%eP de -' ## care e"te introdu".@ de"eori@ cu =ooN<u% "au cu un Ai"turiu >n for#. fie cu "urEet continuu "au >ntreru!t@ fie cu fire "e!arate@ inCer"ate. ce "e re!erea?. de L@ care coagu%ea?. cu un "ta!%er circu%ar@ care@ introdu" !rin trocaru% din =i!ocondru% "tBng@ Ca fi a!%icat din"!re #ica curAur. cB#!u% o!erator@ "e !oate fo%o"i o "ond.. care e"te #ai uşor de rea%i?at deoarece fo%o"eşte "ta!%eru% Endo<GIA. cu fir continuu "au >ntreru!t. >n a!ro!ierea #icii şi #arii curAuri. fie un "urEet #anua%@ fie "utura #ecanic. care "e rea%i?ea?.@ cu =ooN<u%@ dou. !%anu% de "utur. Se de"c=ide a!oi %u#enu% duodena% cu un Ai"turiu e%ectric. Se >ncearc. %a o di"tanţ. 1ontu% ga"tric@ !arţia% >nc=i" "!re #ica curAur.@ cu un "urEet adBnc@ de %a ung=iu% "u!erior %a ung=iu% inferior. Antru% re?ecat e"te eDtra" cu aEutoru% unui "ac de !%a"tic !rin canu%a "uAco"ta%. din Aontu% duodena% "e "curge #u%t. Po%Pa !reco%ic. ung=iuri%e "u!erior şi inferior@ "e !oate #onta un cateter >n duoden !entru a contro%a "curgerea Ai%iar. Ur#ea?. care inund.ai difici%. fire %a ung=iuri%e "u!erior şi inferior !e faţa anterioar. Un fir "i#i%ar "e trece "!re #area curAur. Ce%e dou. Aa%onaşu% şi "e retrage cateteru% &o%eP cBnd "e aEunge cu "utura anterioar. a EeEunu%ui şi !erete%e anterior a% "to#acu%ui@ >n a!ro!ierea #icii curAuri@ !entru a!ro!ierea %iniei de "ta!%er. un tuA de dren. Linia de "ecţiune e"te oA%ic.. de #ai #u%te ori '+- . contro%u% ana"to#o?ei care "e !oate rea%i?a in"uf%Bnd aer !e tuAu% na?o<ga"tric. Ca"e%e din "uA#ucoa". . %a >nc=iderea co#!%et. a duodenu%ui.Ur#. fire tracţionea?. Aa%onaşu%.

30<6* *.edica%. Norton 8.#Bne !Bn.?eşu $. Se "cot trocare%e@ a!oi "e "uturea?. R C=irurgia "to#acu%ui. "ta?a ga"tric. "cara $i"icN. cateteru% urinarH "onda na?oga"tric. >ntre 'Q Idu!.@ 1e%uşic. cu antrecto#ieH c. cB#!u% o!erator şi "e drenea?..@ Set%acec D. Re?u%tatu% !o"to!erator "e a!recia?. dac. ?i%e. R C=irurgie genera%.gi%e cutanate. du!.!t. Du!. U co%aA. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Se "u!ri#.#Bni@ eCentua% anti"ecretorii. r. "au "e%ectiC. Sunt nece"are dou.du%e"cu D. retragerea "ta!%eru%ui@ orificii%e rea%i?ate !entru introducerea "a "unt >nc=i"e cu fire "e!arate de aţ. nu#ai >n centre "!ecia%i?ateH A.. R Caiete de c=irurgie !ractic. C. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Sunt "i#i%are ce%or din te=nica c%a"ic. R. 1.aEoritatea !acienţi%or to%erea?. R. etanşeitatea ana"to#o?ei@ "e "!a%. Ed. un regi# =idric >nce!Bnd din a '<a ?i !o"to!erator. +<-.-@ !g. Ed.@ %a care "e adaug. Cei #ai #u%ţi !acienţi !.edica%. !o?iţie de a!%icare a "ta!%eru%ui@ a!oi ace"ta "e >nc=ide. de contro% "e efectuea?. orificii%e a!oneCrotice şi !%. R SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '. GIV) SECHELE Sunt identice cu ce%e din te=nica c%a"ic.. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Rata recidiCe%or Caria?. co#!araţie >ntre diferite%e ti!uri de Cagoto#ie arat. rata recurenţe%or e"te #ic.' < ). incidente%e !ro!rii %a!aro"co!iei.r.( (.. . Dac."e"c "!ita%u% du!.etoc%o!ra#id "au Ci"a!rid !entru -<' ".@ $o%. Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC. e"te #are@ "onda "e #enţine #ai #u%t. "e g. ')<)3 de ore şi "e >ntorc %a %ocu% de #unc.Q@ >n funcţie şi de eD!erienţa c=irurgu%ui. ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri. Po"to!erator@ ei !ri#e"c . ?I?LIOGRA5IE -. L. ). >n di#ineaţa ur#. Se contro%ea?. şi %a ( %uni !o"to!erator. Cagoto#ia troncu%ar. . O. 8o=n"onJ şi '. ('3<()- '+' . R At%a" of Genera% SurgerP. I. SaAi"ton D. %a o %un.toare. 36<6( ). Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g. A. Endo"co!ia@ !H<#etria şi "tudii%e de eCacuare ga"tric.@ -63)@ !g. Sunt nece"are ana%getice !entru -'<') ore.@ 1ucureşti@ -66*@ !g. .@ 1ur%ui D. 8uCara I. Cagoto#ia e"te a"ociat."eşte cea #ai Aun. cu drenaE "au du!. a!%icaţii a%e "ta!%eru%ui. Ed..: a. 8uni#ea@ Iaşi@ -63+@ !g.. Cagoto#ia@ indiferent de ti!@ !oate fi rea%i?at. 03< 3+ '. du!. du!.!Bn. rata recurenţe%or e"te ne"e#nificatiC.

. Ed. R At%a" of Surgica% !eration"< . 1. --'< -(( +. R.0. Po%iro#@ Iaşi@ -663@ !g. -). 3. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic..<-*' '+( . ))<*. . TBrcoCeanu E. D. O. '. 8r@ 7o%%inger . Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. II. 7uide#a G. 7o%%inger R. $o%.cGraL<Hi%%@ -66(@ !g..

Pi%oru% "e !roiectea?. a %ui . 4n '+) . Du!.@ >n !orţiunea duodena%.tor CerteArei L -@ "e >ndrea!t.@ fa!t ce #. de !otcoaC. De aici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui !ancrea"u%ui@ cu%cat !e CerteAre%e L'<L(@ !Bn.. >n "u" şi "!re "tBnga@ >n care !. anterior %a '<( c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui şi !o"terior !e CerteAra L-@ cBnd "to#acu% e"te go%it. o Ca%Cu%. %a !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurAea?.i &i* 'i# Bdef. Sfincteru% e"te for#at din >ngroşarea fiAre%or circu%are a%e #u"cu%aturii ga"trice. %a niCe%u% co%u%ui Ce?icu%ar@ unde for#ea?.@ cu concaCitatea orientat.@ care@ C. dintr<o !%ic.@ !i%oro!%a"tia "<a !racticat frecCent ca #etod. !%anuri@ >n "co!u% >ntreru!erii continuit. for#Bnd genunc=iu% inferior.%#+i. %a antru% di"ta% şi duodenu% !roDi#a%@ ur#at. D. $a%Cu%a e"te for#at. de go%ire a "to#acu%ui denerCat@ aton.aPo. a inte"tinu%ui "uAţire şi e"te "ituat !rofund !e co%oana CerteAra%.*. din "to#ac are a"!ect de !B%nie. genunc=iu% "u!erior.n#ţi na*i0a'ea &i* '. Prin orificiu% !i%oric de"c=i" !oate trece !u%!a ine%aru%ui. Are for#. a #ucoa"ei. "trB#t. de >nc=iderea tran"Cer"a%.*i'ii /t !a#. >n dou.?ut. a !i%oru%ui@ eDtin".*.i at n) II) ISTORIC HeinecNe@ >n -330@ şi . >n "u" şi "!re drea!ta !Bn. den.reşte dia#etru% cana%u%ui de eCacuare a "to#acu%ui.CAPITOLUL :M CAPITOLUL GGVIII3 PILOROPLASTIILE I) DE5INIŢIE Pi* ' &*a/tii*e con"tau >n in#i0ia !. 4nce!e %a niCe%u% !i%oru%ui@ core"!un?.*. din duoden@ are a"!ect de diafrag#@ iar !riCit.icu%ic?@ >n -333@ au de"cri" inde!endent !i%oro!%a"tia care con"t. !rin !a%!are şi !rin Cena !re!i%oric. Are a!roDi#atiC * c# %ungi#e şi conţine "fincteru% !i%oric@ care circu#"crie orificiu% !i%oric.*.* e"te !ri#a !orţiune fiD. E"te >nconEurat de co%onu% tran"Cer".i &i* 'i# %i 'e# n/t'.* &i* 'i# e"te !orţiunea ter#ina%.ţii "fincteru%ui !i%oric şi creşterii dia#etru%ui cana%u%ui !i%oric.trunde ca!u% !ancrea"u%ui. Se identific. -6)(@ cBnd Drag"tedt a introdu" Cagoto#ia troncu%ar.i'ea #ana*. rificiu% !i%oric !re?int.iD 1n $ede'ea . a "to#acu%ui. >n inci?ia %ongitudina%. $einAerg a #odificat te=nica >n "en"u% refacerii >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate de aţ. III) ANATO4IE Cana*.

şi core"!unde Ce"tiAu%u%ui Aur"ei o#enta%eH faţa "u!erioar. ti! Starr<8udd@ !i%oro!%a"tia &innePJ I&ig. Cine >n ra!ort cu %oAu% !. tran"Cer"a% !e"te a )<CerteAr. care urc. . şi artera ga"tro<duodena%.trat a% ficatu%ui şi co%u% Ce?icu%arH faţa !o"terioar.continuare@ "e >ndrea!t.@ du!.@ ţine de %a genunc=iu% "u!erior %a ce% inferiorH a treia !orţiune@ ori?onta%. in"erţie e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic şi de%i#itea?. a !i%oru%ui "e rea%i?ea?. >n Eo" =iatu"u% %ui Oin"%oLH faţa inferioar.H a !atra !orţiune@ a"cendent. Cine >n ra!ort cu ca!u% !ancrea"u%ui şi cu #are%e e!i!%oon. e"te >ncrucişat. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$e*e !rinci!a%e a%e !i%oro!%a"tii%or "unt I+J: eCacuarea "to#acu%ui aton@ cu di%ataţie şi aA"enţa !eri"ta%ti"#u%ui@ defuncţiona%i?area@ "u!ri#area !i%oru%ui "!a"tic Iefect a% Cagoto#ieiJ. Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru !orţiuni: !ri#a !orţiune "u!erioar. -J.@ "uA=e!atic. Pri#a !orţiune a duodenu%ui are un "eg#ent iniţia% #oAi%@ >nconEurat de !eritoneu@ Au%Au% duodena% Inoţiune radio%ogic. Su!ri#area co#!%et.< DiCer"e ti!uri de !i%oro!%a"tii I-J P'in#i&ii*e !i%oro!%a"tii%or "unt I'J: '+* . de co%edoc@ Cena !ort. InterCenţii%e c=irurgica%e a"u!ra !i%oru%ui "unt !i%oroto#ii !i%oro!%a"tice IHeinecNe<. ur#. %o#Aar.@ "e >ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!eriorH a doua !orţiune@ de"cendent. !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@ "uA #e?oco%onu% tran"Cer" !Bn.toare%e ra!orturi: faţa anterioar.iNu%ic?J şi !i%orecto#ii !i%oro!%a"tice Iantro!i%oroduodenecto#ie anterioar. &ig.J şi un "eg#ent !o"tAu%Aar fiD@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%. %a ung=iu% duodeno<EeEuna%.. ofer.@ !reCerteAra%.. Pri#a !orţiune a duodenu%ui are !atru feţe şi !re?int. şi !rin Au%Aantrecto#ie "au =e#iga"trecto#ie.

>ntr<o !reg.*.toare nu e"te indicat. VIII) INSTRU4ENTAR 4n afara in"tru#entaru%ui co#un !entru %a!aroto#ie şi !entru c=irurgia Ci"cera%. >n u%ceru% duodena% !erforat anterior@ a"ociat.tire genera%. fie cBt #ai dec%iC "ituat.t.i) Se 'e# !and.( #i d a' #ea &ent'.@ dar ca%iArat. du!.rtea?. şi cBt #ai %arg.H < treAuie ". %a: "teno?e u%ceroa"e cu "to#ac di%atatH u%cere !o"tAu%AareH u%cere duodena%e #u%ti!%e@ cu "teno?e etaEate I"e reco#and. &'e-.@ corectarea ane#iei şi =i!o!roteine#ieiJ şi una %oca%.t a'e) In .%.*#e' e/te ne#e/a'. >n trata#entu% u%ceru%ui. a"ociat.@ nefiind o interCenţie !atogenic. C+i'.tirea !reo!eratorie con"t.ţii Auca%eJ. IStarr< 8uddJ şi #enţin duodenu% >n circuitu% dige"tiC. deoarece confer. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE N. !i%oro!%a"tii%e "i#!%e "e !ractic. inte"tina%. Cagoto#iei. afe#ţi. etc. Cagoto#ie troncu%ar.n0. şi acido<Aa?ic.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA Aa?a torace%ui. ICi"cera%.'-. '+0 . C nt'aindi#aţii*e "e refer.@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic.) 4n urgenţ. o antroduodenoto#ie eD!%oratorie şi ca #oda%itate de drenaE ga"tric du!. in$e/ti-a'ea &' fi*. Une%e !i%oro!%a"tii >nde!.nea de "a0. treAuie ".ti'i*e # 'e/&.i /e#'et ' a* " *na$. /e fa# &'e-. e/te ne#e/a'. fie interCenţii "i#!%e IHeinecNe<. ane/te0ia -ene'a*. ga"tric. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR ? *na$. şi Aio%ogic. Pi%oro!%a"tia de "ine "t.@ "unt nece"are cBteCa in"tru#ente "!ecia%e: !en"e fine !entru di"ecţie@ !en"e =e#o"tatice #ici@ fine@ a"!irator@ ace atrau#atice de "utur.* "e aşea?. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii "unt I0J: a. Cagoto#ii%e troncu%are "au "e%ectiCeH A. şi %e?iunea u%ceroa". %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor şi un in"tru#enti"t >n faţa "a. unei re?ecţii de eDc%udereJ.*.ti'e /&e#ia*. !i%orecto#ia e"te indicat. I"!. d 0a'ea -a/t'inei B3D) Preg.< o !i%oro!%a"tie corect.icu%ic?J.tur.@ igiena caCit. VII) ANESTEZIA Se !refer. aCantaEe%e unei ane"te?ii de ca%itate.

Ca"e%e !i%oriceJ şi !a%!ator şi "e re!erea?. rea%i?Bnd =e#o"ta?a Cenei !i%orice. ga"tric. ten"iunea %a niCe%u% Ciitoarei "uturi. 4n ca? de defor#are a regiunii@ inci?ia >nce!e !e duodenH "e trece o !en". un dren !eritonea%H "e reface !erete%e aAdo#ina%. "utura tran"Cer"a%.. !rin a!%icarea unor !en"e de =e#o"ta?. Heine#Re N 4i#. Se "ecţionea?. !i%oru% Ci?ua% Idu!.G) TEHNICA OPERATORIE A) Pi* ' t !ia &i* ' &*a/ti#. "utura >n !%an tota% cu fire "e!arate "au "utura #ono!%an cu fire eDtra#ucoa"e@ !entru a nu di#inua ca%iAru% !i%oro!%a"tiei.@ eDtre#it. !e fire%e angu%are eD!une inci?ia %ongitudina%. Tracţiunea eDercitat. şi %igatur. a !erete%ui ga"tro<duodena%@ din"!re #ica "!re #area curAur. #aneCra Soc=er !entru a #oAi%i?a duodenu%@ ceea ce !er#ite o #ai Aun. Se eD!%orea?. "ecţiunea !orţiunii #iE%ocii a !i%oru%ui şi a feţei anterioare a "to#acu%ui.ţi%e inci?iei aDia%e fiind "uturate %a #iE%ocu% !i%oro!%a"tiei@ %a "fBrşit@ fiind ce%e #ai ten"ionate fireH "e !refer. Se !ractic. Se %a". (J. cu dou.tre #ica şi #area curAur. ter#inarea "uturii "e contro%ea?. Uneori@ "e #ai !oate eDecuta un a% doi%ea !%an cu fire >n F$G Ifig. Difo<o#Ai%ica%. faci%itBnd "utura tran"Cer"a%. Du!. !er#eaAi%itatea !i%oro!%a"tiei >ntre !o%ice şi indeD. >n aDu% %ongitudina% !erete%e anterior a% "to#acu%ui şi duodenu%ui@ cu centru% inci?iei %a niCe%u% !i%oru%ui@ !e o %ungi#e de (<) c#@ a"tfe% >ncBt Cer"antu% ga"tric ". ECentua%a "Bngerare "e contro%ea?.*i#0 B5i-) 2D La!aroto#ia #edian.. cu fir )<.@ eD!%orarea intrao!eratorie@ deci?ia o!eratorie şi Cagoto#ia decurg >n #od oAişnuit. eD!unere şi e%i#in. Se eCidenţia?.@ care "e >nnoad. fire@ "u!erior şi inferior@ c. fie ega% cu ce% duodena%. Se rea%i?ea?. '++ . !rin !i%oru% "teno?at@ care "erCeşte de g=id@ !e care "e !ractic. intra%u#ena% antru% ga"tric şi duodenu%.

!e !i%orH 1. (. centrat.&ig. Trecerea fire%or co#i"ura%e !entru "utura tran"Cer"a%. Pi%oro!%a"tie HeinecNe<. P%anu% "ero<"ero" cu fire "e!arate trecut !e"te "urEet<u% inCer"at I)J &ig.H C.iNu%ic?: A. ' < Pi%oro!%a"tie HeinecNe<.iNu%ic? cu fire "e!arate inCer"ate şi !%an "ero<"ero" de aco!erire I0J '+3 . Inci?ie %ongitudina%.

ţi%e aDu%ui %ung I!uncte%e ce%e #ai >nde!. "au ro#Aic. are aCantaEu% c. regiunea care@ %a niCe%u% co%ţuri%or "uturii ia a"!ect de Kurec=i de !i"ic. GI) VARIANTE TEHNICE Pi* ' &*a/tia 5inne= Pi%oru% e"te identificat !rin re!erarea Cenei !i%orice.@ ori?onta%. "utura !i%oro!%a"tic. !i%oru% cu fire !%a"ate c. ) < Pi%oro!%a"tie 8udd<Starr: a < eDci?ie !i%oric. %a ega%.dd Se re!erea?.@ cu #are%e aD %ongitudina%@ inc%u?Bnd şi %e?iunea u%ceroa". )J. di"tanţ. de #argini%e duodenu%uiH c < "utur.@ "ituat.G@ Ci?iAi% %a eD!%or. '+6 . e%i!"oid. cu fire "e!arate Acea"t.rtate a%e "ecţiuniiJ deCin !unctu% #iE%ociu a% "uturii I!unctu% de #aDi#. din !erete%e anterior !i%oro<duodena% o ronde%.ri%e radio%ogice u%terioare. e%i!"a re?u%tat. defor#ea?. !er#ite ridicarea %e?iunii u%ceroa"e anterioare@ fa!t ce conCine #ai a%e" u%cere%or !erforate şi are de?aCantaEu% c.tre #argini%e cana%u%ui !i%oric@ "e eDci?ea?.?) Pi* 'e#t !ia &i* ' &*a/ti#. Se !%a"ea?. Certica%.. a !i%oru%ui@ >n !orţiunea #iE%ocie@ iar a%tu% "e trece !rin dou. E"te i#!ortant de a e%iAera toate aderenţe%e şi a #oAi%i?a !i%oru%@ !ri#a şi a doua !orţiune a duodenu%ui !rin #aneCra Soc=er. !uncte !%a"ate %a * c# de ine%u% !i%oric Iun !unct >n a!ro!ierea #arii curAuri ga"trice şi a%tu% !e a doua !orţiune a duodenu%uiJ. tran"Cer"a%. &ig. Sta'' @ H. oCa%ar. ten"iuneJ I&ig. Se efectuea?. un fir de tracţiune !e #arginea "u!erioar.@ >ng%oABnd u%ceru%H A <!i%oru% centrea?. cu fire "e!arate tota%e@ a"tfe% >ncBt eDtre#it. te=nic.

. 8aAou%aP I0J '3.@ dintre "to#ac şi duoden e"te "uturat. Se rea%i?ea?.. o inci?ie >n U !e !erete%e ga"tric >nce!Bnd de %a firu% de re!er inferior !Bn. Se !oate eDci?a "fincteru% !i%oric de fiecare !arte. Sutura !oate fi aco!erit. cu fire "e!arate de aţ.tura "uA#ucoa". Perete%e anterior e"te "uturat cu !uncte inCer"ante de aţ.&ig. Se !ractic. Ace"t !%an !o"terior "e efectuea?. a Ca"e%or din "uA#ucoa". a duodenu%ui.. %a niCe%u% !i%oru%ui !e care<% "ecţionea?. 0J. !o"terioar.. şi coAorBnd !e duoden adiacent %iniei de "utur. * < Pi%oro!%a"tie &inneP >n FUG inCer"at I0J Perete%e ga"tric şi duodena% "unt a!ro!iate cu fire "e!arate '<.@ >n".@ trecute cBt #ai a!roa!e de #area curAur. !ornind de %a ung=iu% "u!erior şi !oate fi un !%an tota%. a !i%oro!%a"tiei &inneP e"te ga"tro<duodeno"to#ia 8aAou%aP care %a". =e#o"ta?a !rin !en"area şi %igaturarea cu fir )<. un a% doi%ea !%an cu fire ca!itonante "ero#u"cu%are. ga"tric. Se #ai !oate efectua cBte o inci?ie de o !arte şi de a%ta a !i%oru%ui@ care a!oi "e reune"c >ntr<o !otcoaC. Pe !erete%e anterior "e efectuea?. cu e!i!%oon. 0 < Antro<duodeno"to#ie %atero<%atera%. . a%ternatiC.@ !i%oru% intact@ deci nu e"te o !i%oro!%a"tie I&ig. cu de"c=idere cauda%. Un eCentua% u%cer anterior !oate fi eDci?at. şi #arginea intern. )<. &ig. I&ig. P. )<. *J.

Para%e% cu ace"t !%an şi %a (<) ## de ace"ta@ atBt !e Cer"antu% ga"tric@ cBt şi !e ce% duodena%@ "e efectuea?. cu fire "e!arate >n dou. "au e%i!tic. e"te a!ro!iat. şi duodena%. !%anuri.@ #ai >ntBi@ un !%an "ero<#u"cu%o<"ero" >ntre antru şi duoden@ !e o %ungi#e de (<) c#@ cu *<0 fire "e!arate de aţ. a !i%oru%ui şi !unctu% ce% #ai di"ta% a% "uturii antro<duodena%e. !eratoru% introduce indeDu% "tBng !rin Areşa duodena%. cu foarfece%e !erete%e de dea"u!ra. a% doi%ea !%an !o"terior a% ana"to#o?ei ga"tro<duodena%e cu fire tota%e "e!arate@ care au şi ro% =e#o"tatic. I&ig.. ro#Aic. fire de re!er "e #arc=ea?. Ur#ea?. Se e%iAerea?.'*. %a ace"t niCe% şi "e eDci?ea?. faci%itBnd a"tfe% !i%oro<duodenecto#ia anterioar. şi "e #oAi%i?ea?. Se rea%i?ea?.#a"e du!. Du!. de a doua !orţiune a duodenu%ui !e o di"tanţ. cu foarfece%e !erete%e antro<duodena% >n for#. o !en". !entru a #oAi%i?a !ri#a şi a doua !orţiune a duodenu%ui. "ectoria%. +J. "uAţire.rtat. !rin Areşa antra%.@ >n funcţie de %oca%i?area %e?iunii u%ceroa"e care treAuie >nde!. de 0<3 c# "uA !i%or.%uşG digita% care !une >n ten"iune ?ona antro<!i%oro<Au%Aar. >nnodate >nafar. ga"tric. şi "e eD!%orea?.tatea !i%oru%ui.J cu fire "e!arate de aţ. antra%. den /t !ia #. eDtre#itatea crania%. Se rea%i?ea?. şi #area curAur. =e#o"tatic. !e !erete%e ga"tric şi !e !erete%e duodena%@ >n a!ro!ierea %iniei de "utur. >nc=iderea tranşei anterioare a ana"to#o?ei antro<duodena%e şi a fantei antro<Au%Aare Ir. !o"terior. $ent'a*. Cu dou. Ant' @d. !re"u!une@ de a"e#enea@ !racticarea #aneCrei Soc=er !e o ?on. şi !erete%e !o"terior a% antro<!i%oro<duodenu%ui.iD Se degaEea?. "eroa". "ero<#u"cu%o<"uA#uco". şi >% eDteriori?ea?. ga"tric. =e#o"ta?a ce%or dou. Se "ecţionea?. 'e0e#ţie /e-!enta'.area curAur. &i* 'i#. de eCentua%e%e aderenţe ?ona antra%. "ecţionarea !erete%ui antro< duodena%@ !erete%e care ur#ea?.Acea"t.. şi genunc=iu% "u!erior a% duodenu%ui. cBte o inci?ie !e !erete%e anterior a% antru%ui şi a% duodenu%ui. >ntin". ?ona !i%oro<duodena%. Se a!%ic. . a fi "ecţionat "e #ai ţine di"ta% >n ine%u% !i%oric@ %a niCe%u% %a care ace"ta "e curAea?. o inci?ie Certica%. Se a"igur. !i%oro< duodenecto#ie anterioar. =e#o"ta?a Ca"e%or de !e tranşa de "ecţiune ga"tric. '3- . rea%i?Bnd un Fc. B?.@ oCoida%. o ga"tro< duodeno"to#ie %atero<%atera%. Se rea%i?ea?. tranşe@ deci "e !ractic. te=nic. >n Cecin. Se efectuea?.

'3' . =e#o"ta?a !e tranşa de "ecţiune şi "e eDa#inea?. + R Antro<duodeno"to#ie %atero<%atera%.rtate a%e inci?iei. TracţionBnd fire%e de re!er "u!erior şi inferior@ "e trece un fir !e #iE%ocu% inci?iei@ ceea ce a!ro!ie !uncte%e ce%e #ai >nde!.* Pi%oro!%a"tia &inneP "e rea%i?ea?. 3 < Pi%oro!%a"tie &inneP cu "ta!%eru% du!. Se contro%ea?. dou. 6J. 3J &ig. I)J Pentru !i%oro!%a"tia HeineNe<. anterioar. diferite ti!uri de !i%oro!%a"tii ineficiente.tate #. ga"tric. Cu trei fire "e a!ro!ie tran"Cer"a% #argini%e inci?iei@ fa!t ce !er#ite #ontarea unui "ta!%er RL 6.iNu%ic? "e rea%i?ea?. 1ur%ui I-J Ace"t ti! de interCenţie !oate fi eDecutat ca ti! de o!eraţie a"ociat. >n duoden şi ca reinterCenţie corectoare du!.&ig. cu !i%oro<duodenecto#ie "ectoria%. T. /ta&*e'. foarte "i#!%u cu "ta!%eru% %inear I&ig. Pi* ' &*a/tii*e e6e#. o inci?ie %ongitudina%. endo%u#ena% !erete%e !o"terior a% regiunii antro<!i%oro<duodena%e.@ care a!%ic. Cagoto#iei anterioare >n u%ceru% duodena% anterior@ >n =i!ertrofii%e !i%orice %a adu%t@ !ro%a!"u% de #ucoa". rBnduri de agrafe ce >nc=id etanş !i%oro!%a"tia I&ig. de '<( c# de o !arte şi de a%ta a !i%oru%ui@ !e !erete%e anterior ga"tric şi duodena%.

!tica e"te introdu".aPo. LoAu% !. #oAi%i?area ce%ei de a doua !orţiuni a duodenu%ui. ca in"tru#entar@ >nafara ce%ui oAişnuit@ !ort<ace de * ##@ !en"e atrau#atice 1aAcocN@ o "ond. de diferite cau?e. %a!aro"co!ic deoarece nece"it. Pi%ororo!%a"tia %a!aro"co!ic. anterioar. "uAo#Ai%ica% !rintr<un trocar de -.##.@ %a niCe%u% o#Ai%icu%ui şi un trocar >n =i!ocondru% dre!t !e %inia aDi%ar.. doABndeşte teren >n trata#entu% "teno?e%or =i!ertrofice@ #u%ţi autorii "uA%iniind aCantaEe%e certe a%e aAordu%ui %a!aro"co!ic I*J. Pi* ' &*a/tia Heine#Re@4i#. Cagoto#ia troncu%ar. şi %a!aro"co!icH e"te indicat. Se identific. &o%eP@ ace de "utur. ca #etod. !i%oru% !rin Cena %ui . na?oga"tric. trocare de %ucru !e %inia "e#i%unar. >n ti#!u% !i%oro!%a"tiei "e !oate fo%o"i un cateter &o%eP introdu" >n !ri#a !orţiune a duodenu%ui.?i@ e"te difici%. Se !%a"ea?. Pentru a !reCeni "curgerea de Ai%.*i#0 !oate fi rea%i?at.iNu%ic? cu "ta!%eru% I)J Pi* ' &*a/tia *a&a' /# &i#. Sto#acu% Ca fi go%it !rintr<o "ond.. Pi%oro!%a"tia &inneP@ care "e fo%o"eşte #ai rar a"t.trat şi %oAu% dre!t a% ficatu%ui "unt ridicate !rin inter#ediu% %iga#entu%ui fa%cifor#. cu fir nere"orAaAi%. !entru u%cer duodena% "au %a Ao%naCii cu ga"tro!are?.icu%ic? nece"it. %a!aro"co!ic.&ig. de drenaE du!. Pi%oro!%a"tia HeinecNe<. Ai%atera%. '3( . 6 < Pi%oro!%a"tie HeineNe<. dou.

C !&*i#aţii*e !o"iAi%e "unt: < =e#oragia din tranşa de "utur. %a ace"t eDa#en@ Ao%naCii nu "e a%i#entea?. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidente%e şi accidente%e intrao!eratorii "unt de"tu% de rare: < "Bngerare "au deşirarea !%anuri%or !rin diCer"e !roce"e !ato%ogiceH < neidentificarea cu !reci?ie a cana%u%ui !i%oric@ care duce %a rea%i?area unei fa%"e !i%oro!%a"tii !e duoden care %a". !oate deter#ina "indro# du#!ing IeCacuarea !reci!itat.@ Eu#. $a"e%e care "Bngerea?. o %i!". Etanşeitatea "uturii "e contro%ea?. greu de >n%ocuit@ ce i#!une "uturi "uA ten"iune@ ri"cante@ ca? >n care "e reco#and.H < de=i"cenţa "uturii !oate ". ana"to#otic. un tran?it ga"troduodena% cu ga"trogafin !entru a Cerifica dac.H dac. %a "onda de a"!iraţie@ #oAi%i?area !recoce@ reec=i%iArare Co%e#ic.tate !e duoden@ Eu#. Se #enţine "onda na?oga"tric. Secţiunea e"te ori?onta%. a recurge %a re?ecţii %i#itate. #iE%ocu% inci?iei şi "e !ractic. graC. o do?. c=irurgica%. PBn. de KLG.JH o !i%oro!%a"tie "trBn".tate !e antru@ %ung. I>nc=idere "!ontan. de antiAiotic %a -' ore !o"to!erator şi ana%ge?ice. Cor fi e%ectrocoagu%ate !e !en". eşecu%ui@ #otiC !entru care "e reco#and. o "utur.@ "anguin.Se "ecţionea?. o fi"tu%. !erete%e ga"tro<duodena% cu un =ooN >n for#.J "au #are Icare !oate deter#ina !eritonit. A )<a ?i !o"to!erator "e efectuea?. oA%ig. e"te "ortit. !rin ad#ini"trare de a%Aa"tru de #eti%en !e "ond. !oate antrena diCer"e grade de "teno?. %a reinterCenţie !entru =e#o"ta?. de ) c#. nu "e rea%i?ea?. de "uA"tanţ.@ uneori@ !racticarea a%tui ti! de #ontaE Iga"tro<EeEuna%JH < !eritonite >nc=i"tate@ aAce"e "uAfrenice@ "u!uraţii !arieta%eH < !i%oro!%a"tii nefuncţiona%e@ care i#!un reinterCenţie corectoare. 4nainte de a trece u%ti#e%e fire@ "e retrage cateteru% &o%eP. cu fire "e!arate "au cu "urEet >ntreru!t. tran"Cer"a%. nu eDi"t. fie #ic.@ cu a!ariţia u%ceru%ui !o"to!erator "ecundar "ta?ei ga"trice !rin eCacuare difici%. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii "e refer.@ co#Aaterea di"ten"iei aAdo#ina%e şi re%uarea !recoce a tran?itu%ui.@ !roteic. genera%i?at. >nc. !i%oru% intactH < >n a%te "ituaţii@ !i%oro!%a"tia %a"...@ =idroe%ectro%itic. GIV) SECHELE Sec=e%e !o"to!eratorii "unt: o !i%oro!%a"tie eDagerat de %arg. !er o". Se re!erea?.JH >ncercarea de re"utur... '3) . =e#o"ta?a "!ontan.@ "e ad#ini"trea?.

@ $o%. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. D. C.GV) REZULTATE( PROGNOSTIC . 8r@ 7o%%inger . 7uide#a G. 60<-. L. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. Po%iro#@ Iaşi@ -663@ !g. -''<-'* (. 8uni#ea@ Iaşi@ -63+@ !g. R C=irurgie genera%. SaAi"ton D. ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri.edica%. . 0.@ -63)@ !g. R.@ 1ur%ui D..' ). I. 8uCara I. Ed. . O. II. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g. 1. R At%a" of Surgica% !eration"< . R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. Ed. ).<)( +.J@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%. 1. Ia!roa!e de . R C=irurgia "to#acu%ui.edica%. --6<-'. $o%. Ed. R. '*-<'0*.@ Set%acec D.. R At%a" of Genera% SurgerP.@ 1e%uşic. . Ed. '. -)+<-*- '3* . 3(< 30 '. TBrcoCeanu E. R Caiete de c=irurgie !ractic.@ -).cGraL<Hi%%@ -66(@ !g. R.du%e"cu D. 7o%%inger R. ?I?LIOGRA5IE -.@ 1ucureşti@ -66*@ !g.orta%itatea e"te redu"..?eşu $. O..

aAdo#ina%. eDtir!area "!%inei. de "!%in. "!%enecto#iei. friaAi%.@ >n ra!ort cu co%onu%J. a #e?oga"tru%ui şi e!i!%oonu% !ancreatico<"!%enic !ot fi #ai #u%t "au #ai !uţin aco%ate %a !eritoneu% !arieta%@ ceea ce face ca "!%ina ". de diafrag# şi o faţ.@ care "e Ca aco%a !o"terior cu !eritoneu% !arieta%H foiţa drea!t. şi e"te re!re?entat. %iga#entu% ga"tro<frenic.@ >n ra!ort cu "to#acu% şi !ancrea"u%@ !o"tero<intern. E#Ario%ogic@ "!%ina "e de?Co%t.. Situaţia cu e!i!%ooane %ungi şi =i% #oAi% e"te cea #ai faCoraAi%. La eDtre#itatea inferioar.. de #arginea intern. intern. de: '30 . "tBng. o faţ. !riCind "!%enecto#ia !e o "!%in.rţit. Pri#a "!%enecto#ie efectuat.. &oiţa "tBng.@ >n Eo" de ung=iu% "tBng a% co%onu%ui şi %iga#entu% freno<co%ic "tBng I"u"tentacu%u# %ieni"JH core"!unde #edia% caCit. II) ISTORIC $e"a%iu" I-*-)<-*0)J a efectuat "!%enecto#ii %a ani#a%e de#on"trBnd c.CAPITOLUL CAPITOLUL GIG3 SPLENECTO4IA :C I) DE5INIŢIE S!%enecto#ia e"te interCenţia !rin care "e rea%i?ea?. !rin care !ro%aAa "!%ina a fo"t efectuat. a!roa!e de !o%u% inferior deter#inBnd trei faţete Iantero<intern.@ de%i#itat. Pri#a referinţ. !ato%ogic. >n #e?oga"tru% !o"terior@ >n foiţa "tBng. g@ cu%oare Arun<roşietic. ConeDiuni%e !eritonea%e au o #are Carietate@ fa!t care condiţionea?.@ con"i"tenţ. S!%ina are for#a unui oCoid@ de -(T+T( c#@ greutate de '. "<a rea%i?at >n -36'. "!%ina nu e"te un organ Cita%. %ui Pean@ >n -30+@ !entru un c=i"t "!%enicH ace"ta a "taAi%it şi indicaţii%e "!%enecto#iei. conCeD. care "e Aifurc. >n ra!ort cu rinic=iu% şi "u!rarena%. şi infero<intern. a!arţine %ui [uittenAau#@ >n -3'0@ dar Ao%naCu% nu a "u!raCieţuit. cu "ucce" e"te atriAuit.@ >#!. Pri#a "!%enecto#ie !entru o !%ag. eDecutarea "!%enecto#iei. !e un Ca!or Aritanic. eDtern.@ foiţa con"tituie %iga#entu% freno<co%ic "tBng@ iar %a eDtre#itatea "u!erioar.*a'i0aţia e"te Aogat. Ca for#a !rin aco%are e!i!%oonu% !ancreatico<"!%enic şi ga"tro<"!%enic@ care Cor de%i#ita caCitatea retroga"tric. fie #ai #u%t "au #ai !uţin eDteriori?aAi%. cu ru!tur.ţii retroga"trice. Va/#. Pri#a "!%enecto#ie !entru contu?ie aAdo#ina%. III) ANATO4IE S&*ina e"te un organ %i#foid Ca"cu%ar "ituat >n %oEa "!%enic. >n "u" de cu!o%a diafrag#atic..@ aco!erit. Pre?int.

şi Ca"e%e "curte. '3+ .rate "eg#ente. de"c=i". IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$.@ Co%u#inoa". !er#ite rea%i?area "!%enecto#ii%or !arţia%e reg%ate. a "!%inei con"t. #ai d. de "!%in.H are un traiect retro!ancreatic@ unde "e uneşte cu Cena #e?enteric. >ntr<o "eg#entare Ca"cu%ar. >ntr<un Auc=et de 0<3 ra#uri@ ce for#ea?. dou. dou. !entru a for#a trunc=iu% "!%eno<#e?araic@ ra# de origine a% Cenei !orte. arii =e#i"!%enice irigate inde!endent ter#ina% !rin artere%e !o%are@ !rin ce%e dou. !o%ar. "au %a!aro"co!ic. Ca%ea de aAord treAuie ". e"te Ca"cu%ari?at. şi =e#o"ta?a atent. ti!uri de di"triAuţie ter#ina%. trunc=iuri !rinci!a%e@ "u!erior şi inferiorH fiecare din ace"te trunc=iuri d. "au %a rece fo%o"ind ca%ea de aAord c%a"ic.H < ti!u% co#!act@ cu artere ter#ina%e "curte..reşte #arginea "u!erioar. !rintr<o "erie de artere !enetrante rea%i?Bnd teritorii Ca"cu%are etaEate@ adeC. !reci". Se CorAeşte şi de o c=irurgie con"erCatoare a "!%inei >n trau#ati"#e@ >n care "e !ot rea%i?a@ >n anu#ite condiţii@ "!%enecto#ii !arţia%e.QJ@ >n care artere%e ter#ina%e na"c %a di"tanţ. "au %a!aro"co!ic. "tBng. "uficient. >n eDtir!area "!%inei@ !entru indicaţii Cita%e I%e?iuni trau#atice care !un >n !erico% CiaţaJ şi aA"o%ute IAo%i =e#ato%ogiceJ. Cena "!%enic. Artera "!%enic. "e "u!ra!une !e"te cea arteria%. &iecare =e#i"!%in. Artera "!%enic.. C=irurgia "!%enic. Rio 1ranco@ artera ga"tro< e!i!%ooic. "e !oate a"ocia cu #orAiditate şi #orta%itate de!endente de !ato%ogia !entru care "<a efectuat "!%enecto#ia@ dar şi de erori de te=nic. a !acienţi%or@ di"ecţia anato#ic.. !o"terioar. are şi co%atera%e R *<0 ra#uri !ancreatice@ artera cardiotuAero?itar. S!%enecto#ia "e !oate !ractica >n urgenţ. din reţe%e%e !rofunde !eriCa"cu%are şi "unt triAutare %i#fonodu%i%or din =i%u% "!%inei@ !ancreatico<"!%enici şi ai Ca"e%or "!%enice. şi #ai #u%te artere !o%are inferioare. !ot !reCeni accidente%e intrao!eratorii şi co#!%icaţii%e. Li#fatice%e "e for#ea?.@ diCi?Bndu<"e %a niCe%u% =i%u%ui "!%inei >n dou. di"!o?iţie Ca"cu%ar.@ de origine eDtra=i%ar. inferioar.@ ra# a% trunc=iu%ui ce%iac@ ur#. $a"e%e "curte a%e "to#acu%ui !ot %ua naştere din toate artere%e de"cri"e anterior şi !. ofere %u#in. Seg#entarea Cenoa". EDi"t.. a arterei "!%enice R ti!u% eta%at I+.* !rinci!a% a% interCenţiei con"t..@ !entru o interCenţie >n "iguranţ. Acea"t. "u!erioar.trund >n "!%in. o arter. $ene%e@ "ituate retroarteria%@ ie" din "!%in. care de%i#itea?. ra#uri ter#ina%e "ecundare care !. a "to#acu%ui. c=irurgica%.tre coad. artere ter#ina%e şi "e!arate !rintr<un !%an aCa"cu%ar !er!endicu%ar !e #are%e aD a% "!%inei. $a"cu%ari?aţia intrin"ec. ED!erienţa c=irurgica%.@ o "e%ecţie corect. a !ancrea"u%ui@ "inuo" c.Artera "!%enic. şi tactic.trund >n e!i!%oonu% ga"tro< frenic şi ga"tro<"!%enic !entru a Ca"cu%ari?a #area curAur.

şi >n %e?iuni%e de grad III@ I$ "au $. cronic.Q din "u!rafaţ.@ ane#ia =e#o%itic.. La adu%t@ >n funcţie de "eCeritatea %e?iuni%or@ "e !ractic.@ ane#ia =e#o%itic.r. e"te ra!ortat. %a contraindicaţii%e oric. S&*ene#t !ia e*e#ti$. S!%enecto#ia e"te indicat. "!%enic. indicaţie >n .roa"e@ %euce#ia %i#focitar.. cea #ai frecCent.@ >n "!ecia%@ >n Ao%i%e de "Bnge: !ur!ura tro#Aocito!enic. "au di%acerare ca!"u%ar.V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e "!%enecto#iei c%a"ice inc%ud trau#ati"#e%e@ Ao%i%e =e#ato%ogice@ a%te !ato%ogii.@ "uA .@ cu tendinţ.@ !ancito!enia "!%enic. %a creştere@ di%acerare a !arenc=i#u%ui !e"te ( c#@ care intere"ea?.'-enţ. '33 .@ tro#Aocito!enia din SIDA@ #ie%ofiAro?. e"te indicat. autoi#un.rei interCenţii #ari %a Ao%naCi cu "tare genera%. şi ru!turi a%e Ca"e%or =i%are cu deCa"cu%ari?area "!%inei. S!%enecto#ia iatrogen.@ eDce!tBnd trau#ati"#e%e.Q. Trau#ati"#e%e re!re?int. La co!ii@ !rocente%e "e "c=i#A.. uşorH • gradu% III R =e#ato# "uAca!"u%ar care intere"ea?. Ca"e%e =i%are "au "eg#entare@ cu deCa"cu%ari?are !e"te '*QH • gradu% $ R ru!tur. Ca"e%e traAecu%areH • gradu% I$ R =e#ato# intra!arenc=i#ato" ru!t@ cu =e#oragie actiC.@ neutro!enia "!%enic. !e"te *.<*.H %e?iuni%e trau#atice "!%enice "e >#!art >n cinci grade: • gradu% I R =e#ato# "uAca!"u%ar@ neeD!an"iC@ care intere"ea?. "uA -. du!. A%te indicaţii "e refer. Ice% #ai frecCentJ@ "ferocito?a ereditar. %a =i!er"!%eni"# "au "!%eno#ega%ie din "arcoido?a@ Aoa%a Gauc=er@ !orfiria eritro!oietic.@ ne=e#oragic. trata#ent con"erCator >n -3Q ca?uri@ "!%enorafie >n ''Q şi "!%enecto#ie >n 0.Q din "u!rafaţ. interCenţii !e "to#ac@ =iatu"u% e"ofagian@ nerCu% Cag@ !ancrea"@ co%onu% "tBng şi rinic=iu% "tBngH !oate creşte di"cret #orAiditatea !o"to!eratorie. -. C%a"ificarea aCan"ea?. din en?i#o!atii şi =e#og%oAino!atii@ "tadia%i?are >n Aoa%a HodgNin@ %i#foa#e%e "!%enice@ !ur!ura tro#Aocito!enic. !recar. tro#Aotic.@ t=a%a"e#ia cu "!%eno#ega%ie şi infarcte "!%enice@ %euce#ia cu ce%u%e !. "au di%acerare ca!"u%ar.c#H • gradu% II R =e#ato# "uAca!"u%ar@ neeD!an"iC@ care intere"ea?. cu un grad >n %e?iuni%e #u%ti!%e de ace%aşi fe% >n "!%in. La !acienţii !o%itrau#ati?aţi trata#entu% con"erCator e"te ri"cant. C nt'aindi#aţii*e "!%enecto#iei "e refer.Q din "u!rafaţ.@ di%acerare care intere"ea?. idio!atic. "au incidenta%. tota%.@ aAce"e%e "!%enice@ c=i"turi%e "!%enice@ tu#ori%e !ri#itiCe Aenigne "au #a%igne a%e "!%inei@ aneCri"#u% arterei "!%enice@ ru!turi%e "!ontane a%e arterei "!%enice@ tro#Ao?a Cenei "!%enice. intere"area Ca"e%or traAecu%are@ care "Bnger. %a creştere@ =e#ato# "uAca!"u%ar ru!t cu =e#oragie actiC. de -<( c#@ f.@ =e#ato# intra!arenc=i#ato" cu tendinţ.

rei Ao%i@ %a care "e adaug. ridic. Caccinare anti!neu#ococioc. %a niCe%u% co?ii !ancrea"u%ui "au !e #arginea "a "u!erioar.@ reani#are intrao!eratorie şi #onitori?are adecCat. a"igurarea unui #ini# Co%e#ic şi reec=i%iArarea "i"te#e%or Cita%e@ "!%enecto#ia re!re?entBnd@ >n fa!t@ e%e#entu% ce% #ai i#!ortant a% reani#.'-.rii. concentrat !%ac=etar care "e Ca ad#ini"tra intrao!erator. AntiAio!rofi%aDia e"te oA%igatorie@ iar !rofi%aDia tro#Ao?ei e"te %uat. !rin co#!re"iunea !edicu%u%ui "!%enic !e co%oan.@ cu intuAaţie orotra=ea%. de a"!iraţie na?oga"tric. °. "."uri "!ecifice fiec.@ conCenaAi%. şi energic. fie co#!%et. re%aDare !erfect. Le?iunea "!%enic.*. Perete%e aAdo#ina% e"te !roteEat cu cB#!uri şi o Ca%C. te#!orar. 4n une%e =e#o!atii e"te nece"ar ". !entru a trata eCentua%e %e?iuni a"ociate. !Bn.. Dac.@ efectuat. *e0i. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenţii aAdo#ina%e #ariH #ai "unt nece"are !en"e Ca"cu%are !entru !edicu%u% "!%enic@ !en"e =e#o"tatice %ungi@ Ca%Ce aAdo#ina%e #ari@ a"!irator. G) TEHNICA OPERATORIE Ca*ea de a" 'd !referat.nea e/te +e! 'a-i#. inf%uen?a şi anti#eningococic.tirea e"te ra!id. La 'e#e@ !reg. c=iar !e #a"a de o!eraţieH Ci?ea?.!t. "ecţionBnd %iga#entu% ga"tro<co%ic !entru a c%a#!a artera "!%enic. "e !reg..tea"c. reAordu% co"ta% "tBng@ %a neCoie uti%i?Bndu<"e un cadru cu Ca%Ce. !rin !re?enţa "Bnge%ui şi a c=eaguri%or >n =i!ocondru% "tBng şi !rin !a%!area "!%inei I'J.H a"igur.@ antiH.@ !reg.reşte o "erie de #.. E6&* 'a'ea a"d !en. e"te confir#at. !entru eD!%orarea Ci"cere%or aAdo#ina%eH !oate fi ra!id %.tirea ur#. >n di"cuţie. e"te %a!aroto#ia #edian. Icu dou. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR Pa#ient.* "e aşea?. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faţa "a şi a%tu% %a drea!ta. '36 . %i e#+i*i"'. o "ond.* e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA Aa?a torace%ui@ !entru a de"c=ide ung=iu% co"to<i%iac@ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducţie %a 6. C+i'.VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE In . Se i#!une de %a >nce!ut un aAord Ceno" centra%.#Bni >naintea interCenţieiJ@ a"igurarea unei re?erCe de "Bnge@ eCentua% autotran"fu?ie@ uneori e#Ao%i?area arterei "!%enice !entru a reduce Co%u#u% "!%inei %a oAe?i@ cu "!%eno#ega%ie i#!ortant.rgit. !re"u!u".i treAuie ". Se in"ta%ea?. ferindu<ne de F#iraEu% !ri#ei %e?iuniG. "e de"c=ide caCitatea retroga"tric.'-enţ. "u!rao#Ai%ica%. "au SIDA. VII) ANESTEZIA Ane/te0ia e"te -ene'a*.* +e! dina!i# e/te &'e#a'@ "e i#!une o =e#o"ta?.

dat. "to#acu% #edian@ "e !. Se "ecţionea?. a "!%inei şi diafrag# #oAi%i?Bnd<o >n cB#!u% o!erator. -J. %igaturi de #.@ "!%ina "e !oate #oAi%i?a uşor eCidenţiindu<"e %iga#entu% "!%eno<rena% care "e "ecţionea?. %igaturi !e Aontu% ei !roDi#a%. !o"terior !eritoneu% "ecţionat de"co!erindu<"e faţa anterioar. eD!u". nu "e !un. De<a %ungu% #arginii "u!erioare "e identific. . !rin di"ecţie Aoant. Se %igaturea?. Se rec%in. %igaturarea arterei "!%enice@ "e "ecţionea?.trunde !rintr<o ?on. Cena "!%enic. a #e?oga"tru%ui !o"terior "au %iga#entu% "!%eno<rena%J ra?ant cu "!%ina I&ig. !en"e !e "to#ac I&ig. Ca"cu%ar. %oAu% "tBng a% ficatu%ui cu o Ca%C..aţii*e +e! dina!i# /ta"i*e "e decide "!%enecto#ia@ !ri#u% ge"t fiind #oAi%i?area "!%inei.: Du!. caCitatea retroga"tric.#Bn dou.trunde "uA Ca" cu o !en". a e!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic intrBnd >n caCitatea retroga"tric.Se tracţionea?. $a"e%e din ace"t e!i!%oon !ot fi !en"ate. a !ancrea"u%ui I)J &ig.< De"co!erirea şi %igatura arterei "!%enice !e #arginea "u!erioar.: Se "e!ar. i?o%Bnd artera şi !re!arBnd %igatura I&ig. a rinic=iu%ui "tBng şi "u!rarena%a '6. traiectu% "inuo" a% arterei "!%enice@ care !oate fi şi !a%!at. aCa"cu%ar. Ace"t ge"t !er#ite "ecţiunea !eritoneu%ui !arieta% !o"terior Ifoiţa "tBng. &ig. cu atenţie !eritoneu% >n Euru% arterei@ "e !.ta"e . Cu ta#!onu% #ontat "e deco%ea?. dou. (J. artera@ !e Aontu% !roDi#a% r. şi "e "ecţionea?. Se inci?ea?. Se c%a#!ea?. Se "ecţionea?. . %iga#entu% "!%eno<co%ic ţinBnd co%onu% %a di"tanţ. Ca"e%e de %a ace"t niCe%@ >nce!Bnd de %a !o%u% inferior "!re ce% "u!erior@ cu atenţie ". 'J. şi "e a!%ic. a "!%inei. #Bna "tBng. ' < E%iAerarea e!i!%oonu%ui ga"tro< "!%enic I)J In /it. >ntre faţa conCeD.@ fa!t ce !er#ite #oAi%i?area co#!%et.. Ca"e%e re"tante. e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic şi "e c%a#!ea?. coada !ancrea"u%ui. care "e in"inuea?. curA.@ du!. $ena e"te foarte a!roa!e de arter.

@ a!oi artera.@ "e face "ecţionBnd !eritoneu% ra?ant cu "!%ina@ cu >nde!. E%iAerarea !o%u%ui inferior@ #ai uşoar. Ca"e%e "curte@ care Cor fi %egate cu atenţie@ de "u" >n Eo"@ %a di"tanţ. !roCi?orie >ntre degete "au cu un %aţ. cu A%Bndeţe datorit. )J. ri"cu%ui =e#oragicH "e eCidenţia?.. &ig. "tBng. Ligatura !edicu%u%ui "!%enic "e rea%i?ea?. !edicu%u% !o%ar inferior@ >ntBi Cena@ care "e Car".. !oate !. 4n ace"t #o#ent@ e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic e"te de"c=i" oferind acce" >n caCitatea retroga"tric. ga"tric. Artera şi Cena "unt %igaturate "ucce"iC@ "e!arat@ >n #ai #u%te !ri?e dac.trun?Bnd !e faţa intern.trunde >nd. e%iAerarea !o%i%or "!%inei şi a %iga#entu%ui ga"tro< "!%enic. a !.rţii inferioare a %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic şi "e %igaturea?.rtarea ung=iu%ui co%ic "tBngH "e "ecţionea?."tBng. ) < Ligatura şi "ecţiunea Ca"e%or ga"trice "curte I*J Ur#ea?. E%iAerarea !o%u%ui "u!erior e"te #ai difici%. şi !e !edicu%u% "!%enic. !edicu%u% "!%enic %a niCe%u% co?ii !ancrea"u%ui..tu% !edicu%u%ui "!%enic a"igurBnd o =e#o"ta?. Se introduc >n %oE. e"te nece"ar@ >n ace"t #o#ent #Bna "tBng.oAi%i?area "!%inei cu "ecţiunea %iga#ente%or "!%eno<co%ic şi "!%eno<rena% I*J &ig. Se ten"ionea?. din a!roa!e >n a!roa!e@ >ntre %igaturi@ "u"tentacu%u# %ieni" !. !unBnd >n eCidenţ. '6- . #area curAur. de "eroa"a ga"tric. >n Cena ga"tro<e!i!%ooic. ( < . cB#!uri >n#uiate >n "er ca%d !entru a a"igura =e#o"ta?a %oEei şi !entru a #enţine "!%ina >n !%an "u!erficia%. Deco%area treAuie rea%i?at. ridicBnd "!%ina şi aAordBnd Ca"e%e !e faţa !o"terioar.r. I&ig. Dac. !edicu%u% e"te eta%at I&ig. *J.

ri =e#o"ta?a >n %oE. "au %aterorecta%. DrenaEu% a"!iratiC de ti! Redon "co" !rin contrainci?ie Ca eCita for#area aAce"e%or "uAfrenice "tBngi. GI) VARIANTE TEHNICE Sunt %egate de ca%ea de aAord şi de "!%enecto#ia !ro!riu<?i".@ tran"recta%. La neCoie "e !erfectea?. 4n !rofun?i#ea caCit.J@ oA%ic. e%iAerarea !o%u%ui inferior@ "e "ecţionea?.ţii retroga"trice "e eCidenţia?.@ cu !roce" de !eri"!%enit. eDtir!area "!%inei "e Ca ur#. şi Ca"e%e "curte@ rinic=iu% şi "u!rarena%a "tBng. =e#o"ta?a. ga"tric. !entru %e?iuni trau#atice@ "!%enecto#ia "e !oate efectua e*e#ti$@ cu indicaţii >n genera% =e#ato%ogiceH "e ur#. Iinci?ie #edian. I!entru a di#inua Co%u#u% "!%ineiJ şi Cena "!%enic. !rogre"iC@ !ornind de Eo" >n "u"@ ra#uri%e arterei "!%enice@ artera "!%enic. 4n ca? de "!%in. care@ %a neCoie@ "e !oate %. Co%u#u% "!%inei !er#ite@ şi %iga#entu% "!%eno<rena%@ ge"t faci%itat de aducerea >n !%ag.. "ituaţiei %or !rofunde. Co%u#inoa". 4n ca? de !edicu% "curt@ "e Ca #oAi%i?a cu A%Bndeţe coada !ancrea"u%ui. Ca"e%e "curte@ cu #are atenţie datorit. cu Ai"turiu% e%ectric "au >ntre %igaturi aderenţe%e diafrag#atice şi@ dac.. >nde!. "tBng.re"c ti#!ii de #ai "u". şi@ #ai a%e"@ %igaturi%e !edicu%are. coada !ancrea"u%ui şi e!i!%oonu% ga"tro< "!%enic@ care conţine !edicu%u% "!%enic şi cBteCa Ca"e "curte.&ig. Du!. "tBng. I"uAco"ta%. Ca*ea de a" 'd !oate ". a %iga#entu%ui ga"tro<co%ic şi a %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic.rind diafrag#u%@ #area curAur. 4n afara "!%enecto#iei efectuate >n . "au !ara#edian. fie Certica%.rgi "!re drea!ta@ %a !er"oane%e oAe?e şi >n "!%eno#ega%ii%e i#!ortanteJ "au ati!ic.@ cBnd "!%ina nu "e !oate #oAi%i?a de %a >nce!ut@ "e !oate recurge %a /&*ene#t !ia in sit ) Pri#u% ti#! con"t. '6' . Du!.ţii retroga"trice "ecţionBnd !artea "tBng. * < Identificarea şi %igatura arterei "!%enice I*J E"te i#!ortant ". nu !rinde# coada !ancrea"u%ui >n %igatur.rtBnd cB#!uri%e@ ur#. Se %igaturea?...'-enţ. >n de"c=iderea caCit. Se %igaturea?.

%a +QH dac.@* c# >n. S!%ine%e "u!ranu#erare >ntB%nite >n cur"u% di"ecţiei "e !.r"at !%eura% "tBng@ creşterea a#i%a?e%or şi %i!a?e%or "erice. 4n ace"t ti#!@ artera !oate fi c%a#!at. de rutin. Ur#ea?. di"!o?iţiei #eta#erice a Ca"e%or "!%enice. Ace"te %e?iuni a!ar cBnd@ >n ca? de =e#oragie@ "e %igaturea?.untru ace"teia. >n Ao%i%e =e#ato%ogiceH ace"tea "e caut. %igaturare "e de%i#itea?. Se !rogre"ea?. co#!%icaţie e"te =e#oragia I*Q ca?uriJ..a !o%u%ui inferior a% "!%inei. >n ca?u% trau#ati"#e%or şi "e eDtir!. o Aun. !entru a reduce "Bngerarea. Sur"a =e#oragiei e"te >n !arenc=i#u% "!%enic@ ca? >n care Co# gr. Autotran"fu?ia re!re?int. Le?iuni%e organe%or Cecine "!%inei "<au ra!ortat >n -<(Q ca?uri >n "!%enecto#ia de"c=i"."trea?. !roCi?orie !rin !en"area >ntre degete a !edicu%u%ui "!%enic@ a"!irarea cB#!u%ui o!erator@ ceea ce Ca !er#ite identificarea %e?iunii şi %igaturarea Ca"u%ui care "Bnger. Coagu%o!atii%e !ot faCori?a =e#oragia >n "u!rafaţ. E"te indicat. o =e#o"ta?.rare #u"cu%ar. decBt uti%. Le?iuni%e co?ii !ancrea"u%ui aEung !Bn. a !ancrea"u%ui şi trecerea unui fir de aşte!tare.@ faCori?at. S&*ene#t !ia &a'ţia*. "cade nu#. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Cea #ai i#!ortant. Sunt !re?erCate Cene%e inter"eg#entare.@ fiind #ai degraA.J. "!re !o%u% "u!erior "e!arBnd diafrag#u% şi #area curAur. %inia de inci?ie. >n %e?iuni trau#atice !o%are i?o%ate@ %a tineri.. Contro%u% Ca"cu%ar !re"u!une de"co!erirea arterei "!%enice !e #arginea "u!erioar. artere%e !o%are@ care na"c a!roa!e de =i% şi !er#it %igaturarea %or faci%. 4n "!%ine%e !%ate !oate fi fo%o"it un "ta!%er Ca"cu%ar. ga"tric. fo%o"irea unor agenţi =e#o"tatici %oca%i ITac=oCo#AJ "au fotocoagu%area cu Argon. de %igatura >n A%oc a Ca"e%or "!%eniceH !oate fi rea%i?at. #eticu%oa". Cu!rinde trei ti#!i: contro%u% Ca"cu%ar@ eDere?a şi =e#o"ta?a !e tranş. Dera!area %igaturii de !e !edicu%u% "!%enic antrenea?. =e#o"ta?. He#o"ta?a !e tranş.. >n =i%u% "!%inei@ de<a %ungu% !edicu%u%ui "!%enic@ >n #are%e e!i!%oon@ %iga#entu% "!%eno<co%ic@ #e?enter. de >n%ocuire a "Bnge%ui !ierdut@ dar nu treAuie !racticat. Se !oate fo%o"i Ai"turiu% cu u%tra"unete. !rin coagu%are >n infraroşu "au Argon şi cu aEutoru% a dou. e"te !o"iAi%.. I#ai rar >n "!%enecto#ia %a!aro"co!ic. o ?on. Poate a!are >n ca?u% "!%ine%or Co%u#inoa"e şi a% =i!erten"iunii !orta%e.@ Cor fi %igaturate cu c%i!uri "au cu fir. din %oEa "!%enic. Du!.. datorit. nu "unt recuno"cute "e >n"oţe"c de a!. Aande%ete de tef%on "au Pangen care "e trec !rin !arenc=i#.@ reC. "ecţiunea ca!"u%ei şi a !arenc=i#u%ui !e %inia de de#arcaţie a ?onei i"c=e#ice@ %a .. de i"c=e#ie care indic. Uneori e"te nece"ar. $a"e%e #ici@ care a!ar !e tranş. !ericu%oa".Ai "!%enecto#ia "au %a niCe%u% !edicu%u%ui "!%enic@ care i#!une c%a#!area !edicu%u%ui "au >n aderenţe%e cu diafrag#u%. #etod.ru% reinterCenţii%or. "e rea%i?ea?. Uneori@ c=irurgia con"erCatoare a "!%inei !oate fi contraindicat. o =e#oragie "eCer. >n A%oc Ca"e%e "!%enice !e coada '6( . Se di"ec.@ diafrag#@ retro!eritoneu "au@ #ai rar@ coada !ancrea"u%ui.

Q ca?uri. >n autotran"!%antarea ţe"utu%ui "!%enic >n !o?iţie ecto!ic.ri%e de coagu%are@ corticotera!ie@ deficite i#une@ "e >ntB%ne"c >n -. >n '<+Q ca?uri. !Bn. '<( ?i%e !o"to!erator şi !er"i"t. !ot ". • Co#!%icaţii%e !arieta%e I=e#ato#@ "ero#@ "u!uraţiiJ@ faCori?ate de tu%Aur. >n !Bn. 4n trau#ati"#e@ reec=i%iArarea Co%e#ic.ri eCo%uţia Ao%i%or re"!ectiCeH co#!%icaţii%e "unt #ai frecCente şi treAuie "e"i?ate !recoce. "au agenţi tro#Ao%itici. !o"to!erator. de #icroate%ecta?ii@ !ancreatit. %a *. 4n "!%enecto#ii%e !entru afecţiuni #edica%e "e Ca ur#. !rin dera!area unei %igaturi "au =e#oragia difu?..@ DeDtran@ a"!irin.. "e ter#ine cu drenaE... Le?iuni%e ga"trice I6Q ca?uriJ !ot fi deter#inate de deCa"cu%ari?area #arii curAuri@ %e?iuni i"c=e#ice "au ter#ice >n cur"u% "!%enecto#ii%or difici%e@ >n care o "!%in. • AAce"e%e "uAfrenice !ot ".<).Q din ca?uri >n "!%enecto#ii%e !entru ru!turi "!%enice %a co!ii.Q "!%enecto#ii%e c%a"ice Iate%ecta?ie -*Q@ reC. !oate fi cau?at. #odificare care afectea?. • I%eu"u% !o"to!erator "au c=iar oc%u?ia inte"tina%. a!ar. din =i!o!rotro#Aine#ii !oate intra >n di"cuţie. +. a!ar. Le?iuni%e diafrag#u%ui "unt foarte rare >n te=nica de"c=i". a!ar. Creşterea tro#Aocite%or e"te cea #ai i#!ortant.Q din "!%enecto#i?aţi. Sonda ga"tric. '6) . %a ( ". r. $a%oarea !o"to!eratorie a tro#Aocite%or de circa -..!ancrea"u%ui@ "ituaţie >n care e"te Aine ca interCenţia ".. "e "u!ri#. şi !o"to!erator. Co%u#inoa". Pentru a !reCeni iritaţia diafrag#atic. • Tro#Ao?e%e Ca"cu%are I-<(QJ "unt #ai frecCente %a niCe%u% #e#Are%or inferioare decBt "uA for#a e#Ao%ii%or !u%#onare "au tro#Ao?e%or !orta%e eDten"iCe. continu. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii !o"iAi%e "unt: • Co#!%icaţii re"!iratorii !ot afecta -. • A%te co#!%icaţii rare "unt =e#ate#e?a Itro#Ao?a !orta%. >n )<3Q din ca?uri.#BnBnd ne#odificat..J@ !ancreatite acute@ fi"tu%e ga"trice@ co%ice "au !ancreatice. Leucocito?a !oate a!are tran?itoriu@ "eria eritrocitar.#Bni. • He#oragia "eCer. • S!%eno?a con"t.. i#!une ad#ini"trarea de He!arin. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "unt de!endente de afecţiuni%e !entru care "<a !racticat "!%enecto#ia. • &eAra !o"to!eratorie i?o%at.. Tro#Aocito?a a!are du!. !rin acu#u%area "Bnge%ui >n "!aţiu% "uAfrenic "tBng@ "e Cor drena ca?uri%e cu di"ecţie difici%.!t. rea%i?ea?... şi !oate ". nu#eroa"e aderenţe cu "to#acu%.r"at !%eura% --Q@ !neu#onie -(QJ.. A!ar >n "indroa#e%e #ie%o!ro%iferatiCe@ >n "!ecia% "!%eno#ega%ia #ie%oid.

uşure?e di"ecţia Ca"e%or.derea Ig . Re?u%tate%e "unt >n genera% Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%@ de!endente de !ato%ogia !entru care "<a !racticat "!%enecto#ia..ri i#uno%ogice@ >n "!ecia% "c. de S. !o?iţionare a Ao%naCu%ui. II) ISTORIC Pri#a "!%enecto#ie %a!aro"co!ic. Se !oate #odifica !o?iţia Ao%naCu%ui >n ti#!u% interCenţiei !entru a oferi cea #ai Aun. Ri"cu% unor infecţii #aEore !o"t"!%enecto#ie e"te de 0@*Q. r. III) ANATO4IE $e?i "!%enecto#ia c%a"ic. re!re?int.H #orAiditatea e"te *<'. %a adu%t I-QJ.. a "!%enecto#iei "ugerea?. S!%enecto#ia reduce fagocito?a şi #odific. eD!unerea "!%inei !rintr<o corect.."uri !rofi%actice: antiAiotera!ie de !rotecţie şi Caccinare anti!neu#ococic. E"te e"enţia%.Q ca?uri. S!%enecto#ia creşte ri"cu% a!ariţiei unor infecţii "u!raacute IFoCerL=e%#ing !o"t"!%enecto#P infection"GJ I)QJ@ cu #orta%itate -@+Q. 4n u%ti#ii ani@ %a!aro"co!ia a !. Ace"te co#!%icaţii a!ar >n !ri#ii doi ani !o"t"!%enecto#ie.trun" şi >n teritoriu% "!%eno!atii%or c=irurgica%e.@ !ri#a "!%enecto#ie %a!aro"co!ic. '6* . de De%aitre@ %a Pari"@ >n -66-@ ur#at de Pou%in@ %a [ueAec şi de Carro%%@ %a Lo" Ange%e"@ >n -66'...Q !entru "!%enecto#ia c%a"ic. Se!tice#ii%e "unt date de !neu#ococ >n *. La!aro"co!ia eD!%oratorie !oate eDc%ude %e?iuni%e "!%enice din cadru% trau#ati"#e%or aAdo#ina%e şi !oate "tadia%i?a o "erie de #a%ignit. SPLENECTO4IA LAPAROSCOPICF I) DE5INIŢIE S!%enecto#ia %a!aro"co!ic. . GV) REZULTATE( PROGNOSTIC .orAiditatea !otenţia%. a fo"t efectuat. Duca@ %a C%uE@ >n -660. 4n ţara noa"tr. a fo"t efectuat. Incidenţa ace"tor infecţii graCe e"te #ai #ic. o "erie de #. creşterea %eucocite%or@ >n "!ecia% a %i#focite%or@ creşterea tro#Aocite%or i#ediat !o"to!erator Ia!oi reCin %a nor#a%J@ !re?enţa frag#ente%or nuc%eare re?idua%e >n eritrocite Icor!u"cu%i HoLe%<8o%%PJ@ tu%Aur. eD!unere a =i%u%ui@ care ".ţi =e#ato%ogice@ cu# ar fi Aoa%a HodgNin.GIV) SECHELE POSTOPERATORII Pe !%an Aio%ogic@ e"te !o"iAi%."!un"u% "!ecific i#un contro%at de o!"onine%e "!%enice.orta%itatea !o"to!eratorie e"te de 0Q@ #ai cre"cut. interCenţia de eDtir!are a "!%inei@ cu !arenc=i# nor#a% "au !ato%ogic@ !e ca%e %a!aro"co!ic. >n "!%enecto#ii%e de indicaţie #edica%. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII Sunt "i#i%are ce%or din te=nica c%a"ic.

S!%enecto#ia !oate fi indicat. aAce"e@ "tadia%i?area Ao%ii HodgNin@ une%e ca?uri de ane#ie =e#o%itic.. datorit. Aceşti !acienţi "unt de"eori #ici@ "%aAi@ #ai frecCent fe#ei tinere@ condiţii >n care şi interCenţia c=irurgica%.?ut de a eD!une ec=i!a o!eratorie %a conta#inarea Cira%. EDi"t.. co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. "eCer.@ "ferocito?a ereditar.şeşte '. !ot aEuta %a efectuarea de "!%enorafii >n defaCoarea "!%enecto#iei. '60 . idio!atic..Unii autori reco#and. autoi#un. 1o%naCii cu "!%eno#ega%ie #oderat.. "unt candidaţii idea%i !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic. de Co%u#. #ai faci%. c#J. Aeneficii%or c=irurgiei #ini#inCa?iCe şi a !otenţia%u%ui "c. %a Ao%naCii cu SIDA "au cu tro#Aocito!enie i#un. te=nic. tro#Aocito!enic. "e >n"oţea"c. %a afecţiuni ca: !ur!ura tro#Aocito!enic.@ "!%eno#ega%ia din SIDA@ Aoa%a Gauc=er şi tro#Ao?e%e Cenei "!%enice IcBnd dia#etru% "!%inei nu de!. "e renunţ.@ ane#ia =e#o%itic.@ c=i"turi%e "!%inei@ tu#ori%e "!%enice !ri#are de #ici di#en"iuni I-J. Pot fi de"co!erite %e?iuni c=i"tice "au tu#ori%e Aenigne #ici@ ce !ot fi tratate %a!aro"co!ic. La acea"t. din ce >n ce #ai frecCent. A%te indicaţii "unt %i#foa#e%e "!%inei@ infarcte%e "!%enice f. S!%enecto#ia %a!aro"co!ic. conco#itent şi %itia?. "i#u%tan.@ tro#Aocito!enia autoi#un. autoi#un. e#Ao%i?area arterei "!%enice !reo!erator !entru a di#inua !ierderea de "Bnge intrao!eratorie@ #ai a%e" >n ca? de "!%eno#ega%ie@ oAe?itate. Diagno"ticu% şi trata#entu% %e?iuni%or trau#atice a%e "!%inei cre"c aria interCenţii%or %a!aro"co!ice@ dar ace"tea nu !ot fi efectuate decBt %a Ao%naCii "taAi%i din !unct de Cedere =e#odina#ic. e"te !uţin #ai %aAorioa".ri#ea "!%inei e"te factoru% ce% #ai i#!ortant >n a%egerea te=nicii c%a"ice "au %a!aro"co!ice. a do?e%or de "teroi?i@ "e Ca indica "!%enecto#ia dac.@ !ur!ura tro#Aocito!enic. Ica%cu%i !ig#entariJ care nece"it. "!%ina nu e"te #. e"te fo%o"it. C nt'aindi#aţii*e "!%enecto#iei %a!aro"co!ice "unt contraindicaţii%e ane"te?iei genera%e şi aderenţe%e "ecundare interCenţii%or c=irurgica%e anterioare. idio!atic. tro#Aotic. La!aro"co!ia diagno"tic. >n =i!er"!%eni"#u% "i#!to#atic din %euce#ii%e cu ce%u%e !. . idio!atic. ar !utea fi indicat. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e "!%enecto#iei %a!aro"co!ice "e refer.@ t=a%a"e#ia #aEor. creşterea !rogre"iC. deoarece !acienţii !re?int.r. "au cu !ur!ura tro#Aocito!enic.@ "indro#u% &e%tP@ "!%eno#ega%ia cau?at.roa"e@ %euce#ii%e %i#focitare cronice@ %euce#ia #ie%oid. Pentru !acienţii cu !ur!ur.@ #eta!%a?ia #ie%oid.rit. de %i#fadenecto#ie. Ce?icu%ar. %a care nu au r. In"tru#entaru% #odern şi te=nici%e de "utur. de =e#odia%i?. "e efectuea?.. 4n "ferocito?e%e ereditare "!%ina are di#en"iuni CariaAi%e. >n ca?uri%e >n care "!%enecto#ia treAuie "."!un" %a corticotera!ie "au care nece"it. "ituaţii >n care interCenţia c=irurgica%. cronic.

ri de coagu%are >n "tadii aCan"ate "unt@ de a"e#enea@ contraindicaţii !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic. fie !reg.@ de di"ecţie şi c=iar de eDtracţie din caCitatea aAdo#ina%. un #ini# de *.@ ecografia şi "cintigrafia cu Tc 66 "au Indiu#--.. tru"a !entru interCenţia c%a"ic. deoarece ri"cu% unei =e#oragii intrao!eratorii e"te foarte cre"cut şi =e#o"ta?a e"te foarte difici% de contro%at ce%io"co!ic.@ !re?enţa uteru%ui graCid %i#itea?.ri#ea "!%inei şi !ot detecta "!%ine%e acce"orii.. acce"u% >n cB#!u% o!erator@ iar efecte%e !neu#o!eritoneu%ui a"u!ra f. S!%enecto#ia %a!aro"co!ic. conCing.tre c=irurgi %a!aro"co!işti eD!eri#entaţi@ iar ec=i!a o!eratorie treAuie ".tu%ui şi uteru%ui "unt >nc. &recCent@ "e fo%o"eşte antiAio!rofi%aDia cu cefa%o"!orine din !ri#a generaţie. "au a%te afecţiuni =e#ato%ogice %a care "<a f. tro#Aocito!enic. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE E"te i#!ortant "... conCer"ia. Preo!erator@ Ao%naCu% Ca fi "u!u" unui a%gorit# co#!%eD de inCe"tigaţii. To#ografia co#!uteri?at. de "Bnge >n "a%a de o!eraţie !entru a #onta@ %a neCoie@ o tran"fu?ie. tro#Aocitar. S!%eno#ega%ii%e i#!ortante IaDu% %ung !e"te '. 4n "arcin..ţi >n =e#o"ta?a c=irurgica%. Sindroa#e%e #ie%o!ro%iferatiCe a"ociate cu tu%Aur.. !reo!eratorie@ efectuat. dificu%t. '6+ . tro#AociteT##c datorit. ri"cu%ui =e#oragic intrao!erator cre"cut. deoarece ri"cu% =e#oragic >n ti#!u% di"ecţiei Ca"cu%are e"te #ai cre"cut >n aAordu% %a!aro"co!ic. interCenţia %a!aro"co!ic. "unt con"iderate contraindicaţii re%atiCe. S!%eno#ega%ii%e i#!ortante@ "arcina@ oAe?itatea #orAid. E#Ao%i?area angiografic. fie Aine in"truit. E"te contraindicat. necuno"cute@ deşi au fo"t ra!ortate ca?uri de co%eci"tecto#ii %a!aro"co!ice efectuate %a Ao%naCe%e graCide. 1o%naCii cu !ur!ur.#Bni >naintea o!eraţiei un Caccin anti!neu#ococic !o%iCa%ent.!t. Totodat.Coagu%o!atii%e necontro%aAi%e con"tituie o contraindicaţie aA"o%ut.ţi%or de di"ecţie@ "unt contraindicaţie !entru ace"t aAord. !entru ca?u% >n care o!eraţia nece"it. nece"it. o eD!erienţ.. c#J creea?. &iind cuno"cut ri"cu% cre"cut a% infecţii%or !o"t"!%enecto#ie@ >n "!ecia% %a tineri@ e"te i#!ortant de a deter#ina !reo!erator ace"t ri"c şi de a "e efectua cu dou. E"te indicat. E"te i#!ortant ca in"tru#entaru% nece"ar ". idio!atic.deter#in. "e cunoa"c. dificu%t.. şi !roce"e%e inf%a#atorii din %oEa "!%enic. "e a"igure o re?erC. #. ". !reo!erator di#en"iuni%e "!%inei deoarece "!%eno#ega%ii%e i#!ortante@ datorit. decBt de c. nu !oate fi efectuat. de cBţiCa c=irurgi@ dar nu "<a acu#u%at >nc.tit. !entru a di#inua "!%eno#ega%ia@ a fo"t uti%i?at. tran"fu?ia cu "Bnge "au #a". S!%enecto#ia %a!aro"co!ic.@ treAuie ".toare. fie co#!%et şi ".cut corticotera!ie !ot !ri#i !ero!erator corti?on !e ca%e !arentera%. !entru =i!er"!%eni"#u% din ciro?a =e!atic..

a "!%ineiH ace"t "ac !reCine di"e#inarea ce%u%e%or #a%igne "au a frag#ente%or de ţe"ut "!%enic cu !otenţia% de a deter#ina a!ariţia "!%eno?ei. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR Pa#ient. şi un aAord Ceno" centra%.et?enAau# e"te de un rea% fo%o" >n di"ecţia %iga#ente%or "!%enice şi a "tructuri%or =i%are..`.'-. >n cur"u% di"ecţiei. un !an"a#ent e%a"tic %a niCe%u% #e#Are%or inferioare. de a"!iraţie na?oga"tric. a!ar. "e !oate fo%o"i şi !o?iţia de %itoto#ie@ c=irurgu% fiind aşe?at >ntre #e#Are%e inferioare a%e !acientu%ui. Un foarfece rotatiC ti! . Un %a!aro"co! de (. . contro%at. a #e"ei şi Ca !riCi %a #onitoru% "tBngH ca#era#anu% şi a"i"tentu% "unt !%a"aţi >n faţa "a I>n "tBnga #e"eiJ.@ fire !entru a efectua %igaturi intra< "au eDtracor!orea%e şi a a"igura =e#o"ta?a.ai "unt nece"are !ort<ace@ >#!ing. Dou. cu ane/te0ie -ene'a*. Sunt nece"are o "ond. !entru a eta%a f%ancu% şi =i!ocondru% "tBng. !%a"at. Cor!u% e"te >n "e#idecuAit %atera% dre!t for#Bnd cu !%anu% #e"ei un ung=i de 0.* Ca "ta de !artea drea!t. ca !entru toracoto#ia !o"tero<%atera%. Un a"!irator gro" de -.@ cu #Bna "tBng.* e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie@ cu o !ern. "e efectuea?. Sunt nece"are de!. !%a"area trocare%or@ #a"a de o!eraţie e"te >nc%inat. VIII) INSTRU4ENTAR Efectuarea "!%enecto#iei %a!aro"co!ice !re"u!une un in"tru#entar şi un ec=i!a#ent adecCat.@ retractor@ a!%icator de c%i!uri@ di"!o?itiC de irigaţie<a"!iraţie care are şi ca!acitate de =idrodi"ecţie. !o?iţionat. şi !entru =e#o"ta?a şi "ecţiunea "tructuri%or fiAro<Ca"cu%are din %iga#entu% ga"tro<"!%enic@ cu# "unt Ca"e%e "curte. >n anti<Trende%enAurg %a (. %a !icioare%e Ao%naCu%ui.tor de noduri@ in"tru#ente de "utur.. Pentru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic. şi a Cerifica =e#o"ta?a.rt. Se fo%o"e"c@ de a"e#enea@ "ta!%ere%e %iniare %a!aro"co!ice cu cartuş !entru Ca"e@ uti%i?ate !entru =e#o"ta?a ra!id. Se #ai !oate in"titui !neu#o!eritoneu% şi introduce trocare%e de eD!%orare cu !acientu% >n decuAit dor"a%@ a!oi ace"ta e"te "c=i#Aat >n !o?iţie %atera%. care ofer.toare endo"co!ice "!ecia%e@ !en"e atrau#atice ti! 1aAcocN@ !en"e atrau#atice !entru "to#ac@ co%on şi "!%in. Sacu% e"te nece"ar !entru #or"e%area intracor!orea%. ° "au )*° "au un %a!aro"co! "e#if%eDiAi% "unt uti%e !entru a eCidenţia "!aţiu% "uAfrenic "tBng şi "!aţiu% !arietoco%ic@ !entru a in"!ecta %oEa "!%enic.`.VII) ANESTEZIA S!%enecto#ia %a!aro"co!ic. Du!.a"a de in"tru#ente e"te "ituat. . #onitoare "unt aşe?ate de o !arte şi de a%ta a ca!u%ui. Pacientu% e"te a!oi fiDat %a #a". >n regiunea toraco<%o#Aar. a "!%inei >naintea eDtragerii. '63 . E"te nece"ar un "ac "!ecia% de !%a"tic !entru eDtragerea %a!aro"co!ic. un acce" #ai Aun a"u!ra =i%u%ui. La Ao%naCii cu ri"c tro#Aoe#Ao%ic "e a!%ic. C+i'. cu Centi%aţie #ecanic. ## şi de"tu% de %ung I(' ##J e"te nece"ar !entru a eCacua "Bnge%e şi c=eaguri%e care !ot ".

aEung.ri#ea "!%inei@ >n funcţie de care "e introduc ce%e%a%te trocare şi@ #ai a%e"@ !entru a identifica eCentua%e%e "!%ine acce"orii. ED!unerea "!%inei e"te difici%. &ig. !neu#o!eritoneu% cu acu% $ere"" introdu" >n regiunea o#Ai%ica%.toare%e trocare: unu% de * ## !ara#edian dre!tH unu% de -' ## %atera% "tBngH unu% de -' ## "uAco"ta% "tBng@ #ani!u%at de !ri#u% a"i"tentH unu% de -. 0 < Po?iţionarea trocare%or !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic. Du!. %a oAe?i. rotaţia #e"ei de o!eraţie "!re drea!ta@ cu !artea "tBng. 4nainte de >nce!erea di"ecţiei@ Ao%naCu% e"te aşe?at >n !o?iţie Trende%enAurg. Se introduc ur#..@ !entru a !reci?a !o?iţia şi #. De oAicei@ "e fo%o"e"c * trocare@ dar@ %a neCoie@ !ot fi introdu"e şi trocare adiţiona%e I&ig. '66 . a "to#acu%ui cu !en"a atrau#atic. ## "uADifoidian !entru di"!o?itiCu% de irigaţie<a"!iraţie "au !entru !en"a #aneCrat. Trocare%e o!eratorii de -' ## "unt !o?iţionate >n =i!ocondru% "tBng >n a!ro!ierea #arginii co"ta%e@ a"tfe% >ncBt ace"tea ". Pentru a eD!une "!%ina@ "e tracţionea?. 0J. de ca#era#an. !rin trocaru% "u!rao#Ai%ica% #edianJ@ >n ti#! ce #are%e e!i!%oon şi ung=iu% "!%enic a% co%onu%ui "unt tracţionate >n Eo". introducerea %a!aro"co!u%ui "e eD!%orea?.G) TEHNICA OPERATORIE Se rea%i?ea?. !Bn.utarea "!%ine%or acce"orii %a "fBrşitu% interCenţiei !oate fi >#!iedicat. "au !rin te=nica de"c=i". Iintrodu". #edia% #area curAur. %a !o%ii "u!erior şi inferior ai "!%ineiH "unt nece"are !entru introducerea "ta!%ere%or Endo<GIA. de !re?enţa c=eaguri%or. cu atenţie >ntreaga caCitate !eritonea%.ri%e !otenţia%e a%e "!%ine%or acce"orii "unt =i%u% "!%inei@ coada !ancrea"u%ui@ %iga#entu% "!%eno<co%ic@ #are%e e!i!%oon şi %iga#entu% ga"tro<co%ic@ #e?enteru%@ regiunea !re"acrat.@ regiunea utero< aneDia%.. Ha""on. Pentru a faCori?a Ci?ua%i?area %oEei "!%enice "e reco#and. I(J Trocaru% "u!rao#Ai%ica% e"te fo%o"it !entru o!tic. C. Loca%i?. a Ao%naCu%ui >n "u".

atent faţa !o"terioar. + < Ligatura şi "ecţiunea !edicu%u%ui "!%enic cu "ta!%eru% Ca"cu%ar IAJ@ %igatura Ca"e%or "curte I1J (. !entru contro%u% =e#o"ta?ei din artera "!%enic. Du!.. !rea a!roa!e de "!%in. o ferea"tr.*. Se reco#and. Se "ecţionea?. Pentru e%iAerarea aderenţe%or "!%eno<co%ice "e !refer. a =i%u%ui.*. fie Aoant. di"ta% de ce%e dou."i Ca"e #ici care nu au fo"t !rin"e >n "ta!%er şi !ot "Bngera. !rin tracţiunea %atera%. Uneori@ a!%icarea "ta!%ere%or nu e"te "uficient. In"tru#ente%e uti%i?ate !entru di"ecţie "e introduc !rin ce%e dou. "ecţiunea aderenţe%or !eri"!%enice.. indiCidua%. şi #ai "igur. !oate antrena =e#oragie !rin deca!"u%are. T'ata!ent. Se uti%i?ea?.InterCenţia are 7 ti!&i3 di"ecţia !o%u%ui inferior@ di"ecţia =i%u%ui şi %igatura arterei "!%enice@ c%i!area Ca"e%or "curte@ di"ecţia aderenţe%or retro!eritonea%e şi eDtragerea "!%inei #or"e%ate. +J. &o%o"irea "ta!%ere%or e"te aCantaEoa". %igatura Ca"e%or "!%enice "e eDa#inea?. Di/e#ţia +i*.. e%iAerarea !o%u%ui inferior@ "!%ina !oate fi rotat. A 1 &ig.i infe'i ' a% "!%inei. trocare din =i!ocondru% "tBng.i "e efectuea?..* $a/e* ' /&*eni#e Ca fi indiCidua%i?at >n funcţie de anato#ia Ca"cu%ar. ca di"ecţia ". CBnd di"ecţia e"te efectuat. c%i!uri "ituate !e artera şi Cena "!%enic. !eritoneu% de %a niCe%u% e!i!%oonu%ui ga"tro< "!%enic@ >n care "e rea%i?ea?. Dac. !entru c. $a"e%e "!%enice "e tratea?. fo%o"irea c%i!uri%or de titan şi "ecţiunea cu foarfece%eH e%ectrocauteru% !oate !roduce e"care "ecundare %a niCe%u% co%onu%ui@ care e"te foarte a!roa!e. Du!. a "!%inei. un nod nere"orAaAi% eDtracor!orea% !%a"at !roDi#a% de c%i!uri "au un "ta!%er %iniar Endo<GIA cu cartuş Ca"cu%ar care "e a!%ic. . %atera% !entru a eD!une #ai Aine =i%u%. I&ig. >n a!ro!ierea "!%inei !entru a nu %e?a coada !ancrea"u%ui. Di/e#ţia >nce!e@ de oAicei@ %a niCe%u% & *. Uneori@ e"te nece"ar. e"te ra!id. a =i%u%uiH unde "e !ot g. "e !roduce deca!"u%area@ =e#o"ta?a "e !oate rea%i?a !rin !re"iune cu aEutoru% unui "urgice%. Di"ecţia e"te faci%itat.

co#!%eta deta%a'e a ade'enţe* ' &e'it nea*e de %a niCe%u% !o%u%ui "u!erior şi feţei %atera%e a "!%inei@ acea"ta Ca fi !rin". !racticarea unei inci?ii de<a %ungu% #arii curAuri ga"triceH Ca"e%e "curte "unt Aine eD!u"e şi cu un foarfece "e !ractic. a ce%or dou./e a'te'a %i $ena /&*eni#.'ea0. !o%u% inferior >n "u" şi %atera%@ a% doi%ea a"i"tent@ !rin trocaru% "uADifoidian@ >#!inge coada !ancrea"u%ui a"tfe% >ncBt ". din %oEa "a !entru a iriga şi in"!ecta %oEa "!%enic. cu o !en". tracţiunea %atera%.ne'ea & *. "e eDercit. Uneori@ drenaEu% %oEei "!%enice nu e"te nece"ar. 4nainte de a fi #or"e%at. cu foarte #are !rudenţ. Du!. Pentru e6&. 1n 1nt'e-i!e /a. !eratoru% #oAi%i?ea?. "e efectue?e cBt #ai a!roa!e de "!%in. ordine@ du!. a "to#acu%ui. eCidenţie?e ung=iu% "!%enic a% co%onu%ui. $a/e*e -a/t'i#e /#. >n Cecin.* +i*. !entru a eCita =e#oragii%eH e"te !referaAi% ". >ntr<un "ac "!ecia%@ cu care Ca fi a!oi eDtra". o tracţiune uşoar.torii ti#!i o!eratori ISatN=oudaJ: %igatura Ca"e%or ga"trice "curte şi de"c=iderea caCit. fa"cia şi "e eDtrage "!%ina.ţii retroga"triceH diCi?area %iga#entu%ui "!%eno<co%ic şi di"ecţia Ca"e%or !o%are inferioareH =e#o"ta?a Ca"e%or =i%u%uiH "ecţiunea %iga#entu%ui freno<"!%enicH eDtragerea "!%inei >ntr< un "ac "!ecia%. "e uti%i?e?e un di"ector Aont.- . Se Ca eCita tracţiunea eDce"iC. GI) VARIANTE TEHNICE S!%enecto#ia %a!aro"co!ic.rii !o%u%ui inferior a% "!%inei. a fundu"u%ui ga"tric. Pentru a fi eDteriori?at.'a $a/e* ' -a/t'i#e /#. ! '/e*at. ur#. du!. i#ediat@ "e !re%ungeşte inci?ia o#Ai%ica%. &o%o"irea "ta!%eru%ui Endo<GIA reduce ti#!u% o!erator şi di"ecţia@ deci e"te #ai ra!id. !entru a nu %e?a #area curAur. InterCenţia >nce!e cu *i-at.Du!.*. $a"e%e "unt "ecţionate >ntre c%i!uri. La!aro"co!u% e"te tran"ferat >n unu% din trocare%e %atera%e şi /&*ina e"te !rin".@ a"igurBndu<ne a"tfe% c. şi #ai "igur. o ferea"tr. a "!%inei şi tracţiunea #edia%. "ecţionarea aderenţe%or dintre co%on şi "!%in.rui Ca". A!%icarea "ta!%eru%ui treAuie ".tor@ a"tfe% >ncBt ". =e#o"ta?a e"te corect.şura >n a%t. Du!. "e !oate de"f.i infe'i ' /&*eni#@ a"i"tentu% eDercit. %a niCe%u% fiec. Se !oate recurge fie %a fo%o"irea unui "ta!%er Ca"cu%ar@ fie %a diCi?area "e!arat. 1aAcocN şi Ca fi >nde!. Pentru a eCidenţia Ca"e%e e"te nece"ar.tatea "tructuri%or c%i!ate !entru a !reCeni di"%ocarea c%i!uri%or.. "ecţiunea "tructuri%or =i%are /e *i-at.'te cu aEutoru% c%i!uri%or. cu o !en". ung=iu% "!%enic eD!unBnd %iga#entu% "!%eno<co%ic !e care >% "ecţionea?. !rin trocaru% o#Ai%ica%. a "!%inei >n "u" şi %atera% cu un de!. şi a"!irarea Aruta%. fie e6&. Ca"e >ntre c%i!uri şi "ecuri?area (. >ntre c%i!uri.i) Di"ecţia ace"tor Ca"e treAuie rea%i?at. de *<+ c#@ "e "ecţionea?.*.'te şi !. 4n ti#! ce !ri#u% a"i"tent retract.trunderea >n caCitatea retroga"tric.. Certica% !e o di"tanţ.@ "!%ina e"te introdu". !entru a eD!une Ca"e%e !o%are inferioare şi ra#uri%e ter#ina%e a%e Ca"e%or "!%enice care Cor fi@ a"tfe%@ contro%ate >n cur"u% #oAi%i?. o tracţiune uşoar.rt. *a ni$e*. 1aAcocN cu care e"te e6t'a/.rtat..

de coada !ancrea"u%ui. Se !ractic. Se in"er. "!%eno#ega%ii%or@ !e care a denu#it<o ^deDteritP g%oCe^.t care "e etanşei?ea?. aderenţe cu diafrag#u%. anterior: di"ecţia %iga#entu%ui "!%eno< co%ic@ di"ecţia %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic@ di"ecţia !o%u%ui "u!erior a% "!%inei@ %igatura Ca"e%or ga"trice "curte şi "ecţiunea %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic@ di"ecţia =i%u%ui "!%inei şi %igatura Ca"e%or "!%enice %a di"tanţ. He#o"ta?a e"te #ai uşor de efectuat >n ca?u% Ca"e%or "curte: "e c%a#!ea?. co#!%icaţie e"te %e?area "!%inei >n cur"u% di"ecţieiH re?o%Carea incidentu%ui con"t.. #anua%. %a #argini%e #ini%a!aroto#iei.@ >n infarcte%e "!%enice Cec=i care deter#in. >n Euru% Araţu%ui. co#!%icaţie intrao!eratorie e"te =e#oragia. S&*ene#t !ia a/i/tat. #ini%a!aroto#ie "e eDecut. Procedura >nce!e@ cu in"tituirea !neu#o!eritoneu%uiH cu un %a!aro"co! trecut !rintr<un trocar de -. >n Euru% "!%inei. *a&a' /# &i# G. >n !orţiunea cea #ai >na%t. a "!%inei /e /e#ţi nea0. >n #od "i#i%ar cu te=nica de"cri".rii !o%u%ui "u!erior a% "!%inei "e !oate !erfora diafrag#u%. ##@ introdu" >n -T( inferioar. atrau#atic.@ "i"te#u% ^deDteritP g%oCe^ e"te eDtra" !rin !erete%e aAdo#ina% şi "!%ina e"te eDteriori?at. *i-a!ent. Inci?ia "e >nc=ide >n !%anuri anato#ice. Ca"u% cu o !en". S!%ina e"te retractat.@ Cena "!%enic. 4n cur"u% e%iAer. >n interioru% caCit. ce "<a rea%i?at contro%u% =e#oragiei@ "e Cor a!%ica c%i!uri.' .. de circa + c# >n cadranu% inferior "tBng.@ a!%icaAi%. a trocare%or adiţiona%e. ra!id cB#!u% o!eratorH dac. e"te foarte uti%. cu endo%oo!<uri. A"i"tentu% introduce #Bna "tBng.ţii aAdo#ina%e !rin "i"te#u% ^deDteritP g%oCe^ #enţinBnd >n tracţiune %iga#ente%e "u"!en"oare a%e "!%inei. a cadranu%ui "u!erior "tBng@ >n ti#! ce e!i!%oonu%@ "to#acu% şi ung=iu% "!%enic a% co%onu%ui "unt retractate %a di"tanţ.t@ a"i"tentu% introduce #Bna "tBng. Le?iuni%e diafrag#u%ui !ot a!are du!. "tBng. te=nic. !rin #ini%a!aroto#ia !racticat. Pa%!area digita%. >n a!%icarea de Tac=oCo#A şi e%ectrocauteri?are atent. deoarece f%uDu% "anguin cre"cut oAturea?. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Cea #ai i#!ortant.ri. #ai "u". trei trocare de %ucru cu o di"!o?iţie "e#icircu%ar. Prin ce%.u%terioar.ri#ea şi %oca%i?area ace"teia !entru a !utea =ot. "!%ina@ oA"erCBnd #. Se efectuea?. a %iniei #ediane Difo<o#Ai%ica%e@ e"te Ci?ua%i?at. Pentru #oAi%i?area tota%.@ "e irig.* f'en @/&*eni#) EDtragerea "!%inei "e rea%i?ea?. #oAi%i?area intra!eritonea%.. a "!%inei. ade?io%i?a %a!aro"co!ic. o #ini%a!aroto#ie tran"Cer"a%. aceeaşi ^!aşi^ ca >n te=nica de"cri". de "!%in.riiH du!.@ a!oi #Bneca e"te "trBn" %egat. He#oragia Ca"e%or #ari Iartera "!%enic.%a%t ca!. Cadiere a !ro!u" o nou.rei "Bnger.. Se fo%o"eşte un "ac ci%indric din !%a"tic@ de a"!ectu% unei #Bneci@ cu un ca!. de "!%enecto#ie %a!aro"co!ic. Prin acea"t. cB#!u% o!erator !entru a !utea eCa%ua inten"itatea "Bnger. (.r> !%a"area >n "iguranţ. 1. #aneCre%e =e#o"tatice nu o!re"c =e#oragia@ "e Ca conCerti !rintr<o inci?ie "uAco"ta%. a%t. "au ra#uri%e %or ter#ina%e J e"te #ai greu contro%aAi%. S!%ina e"te co#!%et #oAi%i?at. anterior. >n %oca%i?area arterei "!%enice şi >n rea%i?area co#!re"iunii oric.

-+6<-33 ).@ $o%.C. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g.@ -66(@ !g. R At%a" of Genera% SurgerP.@ inc%u"iC di#inuarea co"tu%ui.edico<C=irurgica%e.@ 7o%%inger R. TBrcoCeanu E. 8r. (+*<(3+ '..cGraL<Hi%%@ Inc. Ana%ge?ia !o"to!eratorie e"te rea%i?at.Q@ deter#inat.@ reintegrare "ocio!rofe"iona%.orAiditatea #aEor.@ dureri aAdo#ina%e@ tro#Aocito?. Para%e%a )*@ '. 4n "!%enecto#ia !entru !ur!ura tro#Aocito!enic. Ed. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC S!%enecto#ia %a!aro"co!ic. "au arit#ie !rin #odific. R C=irurgia %a!aro"co!ic. "e eDternea?.@ "tati"tici%e indic.ri%e =e#odina#ice din cur"u% in"uf%aţiei I. 7o%%ingerR. şi de -(Q !entru cea c%a"ic.( . a!are ca o #etod.-@ !g. Tec=niZue" c=irurgica%e" (. #ai ra!id.. de di#en"iuni%e #ari a%e "!%inei şi de =e#oragia intrao!eratorie. GIV) SECHELE POSTOPERATORII $e?i "!%enecto#ia c%a"ic. fer. ca aCantaEe:: eCo%uţie !o"to!eratorie "i#!%. ?I?LIOGRA5IE -. Ao%naCu%. *66<0-3 (. R At%a" of Surgica% !eration". a!ar. cu #edica#ente ad#ini"trate i. . >n !ri#e%e ') de ore@ a!oi !e ca%e ora%. C !&*i#aţii*e "unt "i#i%are ce%or din aAodu% c%a"ic IfeAr.. . GIII) INGRIHIRILE POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Pan"a#entu% e%a"tic de %a niCe%u% #e#Are%or inferioare "e #enţine !Bn... AntiAio!rofi%aDia e"te nece"ar. fe?aAi%. *. !entru ') ore.4n ti#!u% o!eraţiei !ot "..@ Gordon R. care "e !oate efectua >n centre Aine dotate şi cu eD!erienţ.J. re?u%tate #ai Aune du!. Po%iro#@ Iaşi@ -663@ !g.@ Ediţia a '<a.. ]]] EncPc%o!edie . . a fo"t de *Q !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic. Duca S. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. O. . SaAi"ton D. '+)<'3. "!%enecto#ia %a!aro"co!ic. Rata conCer"iei e"te de 3@*<). G. Ed. '. =i!erten"iune arteria%.@'QJ@ %e?iuni a%e inte"tinu%ui "uAţire !rin acu% $ere"" şi %a introducerea !ri#u%ui trocar I#ai a%e" %a Ao%naCii cu antecedente c=irurgica%e aAdo#ina%eJ@ %e?iuni Ca"cu%are #inore "au #aEore >n !ri#ii doi ti#!i orAi ai %a!aro"co!iei. 1. C.. Rea%i#entarea "e in"tituie !recoce. Ed. idio!atic.@ re%uarea ra!id. a tran?itu%ui@ aA"enţa co#!%icaţii%or !arieta%e@ !u%#onare şi infecţioa"e@ "!ita%i?are redu".

. fie ra!id@ cBt #ai !uţin agre"iC. IV) O?IECTIVE EI PRINCIPII Co%eci"to"to#ia "e !ractic. şi !racticarea unei o!eraţii #ai a#!%e Ico%eci"tecto#iaJ. III) ANATO4IE $e?i Ca!. eDtre# de rar şi >n doar trei circu#"tanţe: • ca o!eraţie de "a%Care@ efectuat. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e "a%e cu!rind !ioco%eci"tu%@ e#!ie#u% acut@ =idro!"u%@ ru!tura Ce?icu%ei Ai%iare@ "urCenite %a !acienţi taraţi@ %a care "tarea genera%. de Carrc@ >n -33(H !ri#u% ti#! e"te crearea unor aderenţe care fiDea?. II) ISTORIC Co%eci"to"to#ia e"te una din ce%e #ai Cec=i interCenţii !e c. Ca &'in#i&i.i%e Ai%iare@ efectuat. şi =i!erten"iune !orta%. !ioco%eci"tH • ca o a%ternatiC. acut.@ actu% ane"te?icoc=irurgica% treAuie ". drenaEu% co%eci"tu%ui %a eDterior cu aEutoru% unui tuA@ deci "taAi%irea unei fi"tu%e Ai%iare eDterne. !erico%eci"tit.@ cBnd condiţii%e %oca%e nu !er#it o co%eci"tecto#ie@ >n ca?u% unei co%eci"tite acute@ cu i#!ortant. o !ancreatit.@ care !re?int.@ taratH • ca un ge"t co#!%e#entar@ >n ca?u% >n care o %a!aroto#ie eD!%oratorie de"co!er. Co%eci"tecto#ia. nu !er#ite ane"te?ia genera%. %a un Ao%naC tarat@ >n "tare foarte graC. AiectiCu% !rinci!a% con"t. cu angioco%it.. >n deco#!re"iunea ra!id.@ %a un Ao%naC cu neo!%a"# de ca! de !ancrea" "au de co%edoc ter#ina%@ >n "tare graC.@ %a un !acient >n "tare graC. . %a un !acient tarat "au >ntr<o co%eci"tit.CAPITOLUL CAPITOLUL GG3 COLECISTOSTO4IA 20 I) DE5INIŢIE Re!re?int. Ce?icu%a %a !erete@ iar >n a% doi%ea ti#! e"te de"c=iderea Ce?icu%ei şi aA%aţia ca%cu%i%or I'J. Ideea Fc=irurgiei Ai%iare >n doi ti#!iG a fo"t "ugerat. Ce?icu%ar. ca o interCenţie >n doi ti#!i !entru %itia?. rari"i#. acut. a Ce?icu%ei Ai%iare şi a C1P. "uA ane"te?ie %oca%.

ane"te?ie %oca%. Se !ractic. "au cu =i!erten"iune !orta%. "e eDa#inea?. !rin co#!re"e #ari !entru a !reCeni "curgeri%e de Ai%. cB#!u% o!erator !rin cB#!uri "teri%e. cu noCocain. Se e%iAerea?. a ec=i%iAru%ui #etaAo%ic şi Ci"cera%.@ C1P şi ca!u% !ancrea"u%ui !entru a a!recia %oca%i?area şi ti!u% %e?iunii@ !recu# şi o!ortunitatea !ractic. >n . a tecii dre!tu%ui.@ ra=iane"te?ie "au ane"te?ie genera%. -0<-3. !Bn. Pe??er "au &o%eP nr. dou. Preg.tirea Ca ur#. VIII) INSTRU4ENTAR E"te ce% co#un !entru interCenţii%e aAdo#ina%e. a tecii #are%ui dre!t aAdo#ina%@ "e di"ocia?. Se infi%trea?. Certica%. >nde!. de!.toare &araAeuf@ care eD!un cu A%Bndeţe cB#!u% o!erator. IG) DISPOZITIV OPERATOR ? *na$. cu !roce" i#!ortant de !erico%eci"tit.rii co%eci"to"to#iei !entru deco#!ri#are Ica%cu% anc%aCat %a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%arJ.* "e aşea?.@ cea #ai !uţin agre"iC. fiAre%e #u"cu%are@ a!oi "e inci?ea?. %a co%eci"tita acut. Se !refer.ri o redre"are #ini#. in=a%atorie. acut. inci?ia . Du!. foiţa anterioar. %a r. La !acienţii cu icter #ecanic "e Ca ad#ini"tra &ito#enadion. Se de%i#itea?. conco#itent. o inci?ie !ara#edian. >ntr<o %a!aroto#ie eD!%oratorie !entru !ancreatit. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faţa "a.@ deco#!ri#area unei oA"trucţii a C1P !Bn. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE De oAicei@ o!eraţia "e !ractic.@ %ung. foiţa !o"terioar. Se de?infectea?.rte?e oA"taco%u% Ai%iar "au re#iterea icteru%ui "ecundar unei co%angite. De a"e#enea@ co%eci"to"to#ia !oate fi o interCenţie co#!%e#entar.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace.EUGEN TÂRCOVEANU A%te indicaţii "e refer. !rin !a%!are Ce?icu%a Ai%iar. ane/te0ia * #a*. du!.cina coa!"e%or. !erete%e aAdo#ina% !rin cB#!uri şi "e aşea?.trunderea >n caCitatea !eritonea%. -Q infi%trBnd der#u% şi =i!oder#u% !e %inia de inci?ie. %a !racticarea unei interCenţii care ". co%e"tatic.'-. drea!t. de 3 c#@ "uA reAordu% co"ta%@ >n ra!ort cu fundu"u% Ce?icu%ar identificat !rin !a%!are "au %a ( c# >n afara %iniei Certica%e #a#e%onare. !ie%ea de %a %inia Ai#a#e%onar. Ce?icu%a de aderenţe%e din Eur şi "e i?o%ea?. G) TEHNICA OPERATORIE Se !ractic. I-J. o "ond. Se inci?ea?. !. ICita#ina SJ.'-enţ. eCentua%e%e aderenţe%e e!i!%ooice care ar !utea #a"ca fundu"u% Ce?icu%ar. cu ane"te?ic !%anuri%e #u"cu%are şi a!oneCrotice@ "e inci?ea?. VII) ANESTEZIE Se !oate !ractica ane"te?ie %oca%. C+i'. Se !roteEea?.. AntiAiotera!ia e"te oA%igatorie. E"te nece"ar.rt.d. "au =e!atit..

' R Co%eci"toto#ie cu eCacuarea ca%cu%u%ui şi rea%i?area Aur"ei Idu!. &ig. conţinutu% ace"teia I&ig. . -J.< ECidenţierea Ce?icu%ei Ai%iare de"tin"e şi go%irea ei cu un trocar ada!tat %a a"!irator Idu!. 7o%%ingerJ I)J &ig.trunde >n do#u% Ce?icu%ar şi "e a"!ir. "au %a un trocar cu o canu%.@ !reC. Cu un ac cu dia#etru %arg ada!tat %a o "ering.co%eci"tu%ui.?ut cu di"!o?itiC de a"!irare "e !. 7o%%ingerJ I)J .

Scurgerea de Ai%. Du!. trecerea indeDu%ui c=irurgu%ui@ cu care "e eDa#inea?.gii Ce?icu%are "e !ractic. (J.tu% !roDi#a% a% cana%u%ui ci"tic "unt #ani!u%aţi !rin fora#enu% Oin"%oL@ >#!inşi c..c# şi cBteCa orificii %a ca!. o Aur". Inci?ia !oate fi !ararecta%. !rin contrainci?ie efectuat. %a !eritoneu% !arieta% !rin (<) !uncte ne!erforante@ de catgut "au de #. ( < .. Sonda e"te eDteriori?at. #. go%irea conţinutu%ui "e retrage di"!o?itiCu% de a"!irare@ "e fiDea?.ontarea "ondei de co%eci"to"to#ie@ rea%i?area Aur"ei şi a nodu%ui de ancorare Idu!. decBt cea !entru co%eci"tecto#ie.rtea?. cu fir %ent re"orAaAi% . Se >nc=ide inci?ia !arieta%.nuşi%e şi in"tru#ente%e. fundu"u% Ce?icu%ar cu dou. Se >nde!. !er#it. 7o%%ingerJ I)J &acu%tatiC@ "e !oate aduce o#entu% !e"te fundu"u% Ce?icu%ar. >n. cB#!uri%e@ "e "c=i#A...+ . &undu"u% Ce?icu%ar "e ancorea?. 4n Euru% !%. >n dou. De oAicei@ fundu"u% Ce?icu%ar aEunge %a !erete.H "unt fire trecute de o !arte şi de a%ta a "ondei de co%eci"to"to#ie. Sonda de co%eci"to"to#ie "e racordea?. Ce?icu%a nu Cine %a !erete%e aAdo#ina% nu treAuie tracţionat. rice ca%cu% de"co!erit e"te eCacuat cu o !en".. !entru ca%cu%iH ca%cu%ii inc%aCaţi >n co%et@ a#!u%a $ater@ %a ca!. 'J. "au "uAco"ta%. !er#eaAi%itatea cana%u%ui ci"tic. Dac. !rin !a%!are interioru% Ce?icu%ei. Se "trBnge Aur"a !e tuAu% de dren I&ig. şi e"te #ai "curt.EUGEN TÂRCOVEANU Lic=idu% reco%tat "e tri#ite !entru eDa#en Aacterio%ogic. Se in"ta%ea?. %a ace"t niCe% o inci?ie care ". -0<-3. i#edia% %a !ie%e cu un fir. %a ca%ea de aAord şi %a te=nica !ro!riu<?i".uH "e !ot uti%i?a "onde Pe??er "au &o%eP nr. aAdo#ina%.<. denot.untru% "au >n afara %iniei de %a!aroto#ieH "onda "e fiDea?.ta"e . !en"e şi "e !ractic.@ !ara#edian.@ cu 0<3 !uncte ne!erforante I&ig. !%anuri retro< "au !re#u"cu%are.tre inci?ie şi eCacuaţi. (. &ig. GI) VARIANTE TEHNICE Se refer. gradat.tu% ". %a un tuA tran"!arent ada!tat %a o !ung. tuAu% de dren Ineco%a!"aAi%J@ cu dia#etru de . ga%Aen. drea!t. "!re Ce?icu%a Ai%iar.

şi un ri"c c=irurgica% cre"cut. -0<-3@ care "e etanşei?ea?. Te+ni#a &e'#. "e#nific. GIV) SECHELE POSTOPERATORII Pre%ungirea #ai #u%te %uni a drenaEu%ui Ai%iar !rin "ond. Scurgeri%e Ai%iare >n !eritoneu !e %Bng. cBteCa ".?ut cu un "i"te# care >#!iedic. Pe??er Idu!. Cu un ac "!ecia% ''<gauge "e !. o eCentua%.t.!t. TuAu% "e retrage du!. 0J. a%ternatiC. de contra"t. antiAiotera!ia cu "!ectru %arg. eDi"tenţa unui oA"taco% inferior !e C1P. Dac.@ cu "e#ne%e cuno"cute@ care i#!une reinterCenţia. Ai%iar.@ tuAu% de co%eci"to"to#ie !oate fi >ngro!at >n !erete%e Ce?icu%ar !rin cBteCa fire Le#Aert I&ig. "uA ane"te?ie %oca%.ţeşte "e Ca !ractica o co%eci"tecto#ie du!.trunde !e #arginea ficatu%ui >n co%eci"t şi "e Cerific. Se !ractic. !er#it. (. acut. Se trece un cateter 0@* & I!reC. !racticarea unei co%angiografii de contro% şi nu >nainte de a c%a#!a tuAu% ti#! de ' ?i%e.ţii GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII 4n genera%@ "onda de co%eci"to"to#ie nu "e retrage #ai deCre#e de -' ?i%e@ >nainte de a "e for#a AaraEu% aderenţia% >n Euru% traiectu%ui intra!eritonea%@ care ". "ond.3 .Se !oate uti%i?a o "ond. Sonda !oate fi "coa". "i#!%it.#Bni. %a un dren eDtern şi "e ur#. 7uide#aJ I*J &ig.. u%terioar. Cateteru% "e racordea?. 0 < Co%eci"to"to#ie cu tuA tune%i?at cu fire Le#Aert ca #etod. interCenţiei. !o?iţionarea acu%ui !rin inEectarea a -<' #% "uA"tanţ.tanat. Pentru "iguranţ. * < Co%eci"to"to#ie cu "ond. !ot antrena o !eritonit.reşte !acientu% -<' ?i%e "au !Bn. I7uide#aJ I*J GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Incidente%e intrao!eratorii "unt rare datorit.@ cu fir nere"orAaAi% I&ig. du!. de!%a"areaJ de<a %ungu% firu%ui<g=id >n interioru% Ce?icu%ei. cu o Aur". e"te reco#andat. %a re#iterea "i#!to#ato%ogiei. "curgere de Ai%. inte#!e"tiC "au "e !oate >nfunda. Pe??er nr. *J. E"te nece"ar. co%eci"to"to#ie "tarea !acientu%ui "e >#Aun. &ig. şi "uA g=idaE ecografic "au co#!uterto#ografic. !acienţi%or care au co%eci"tit.

@ GaCri%e"cu S.. $o%.-@ !g.du%e"cu D. R At%a" of Surgica% !eration"< . Norton 8. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%.i%or Ai%iare eDtra=e!atice.@ Set%acec D. . Ed. **(<*3* (. A II<a. de #orta%itate de -@*Q. R SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '. R. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g.3(<3) '. 8uCara I. -60<-6+ *. -0+<'+6 (. U co%aA.@ L. II@ Ed. R C=irurgia c. Ed.@ 1ucureşti@ -666@ !g.edica%. ?I?LIOGRA5IE -.cGraL<Hi%%@ -66(@ !g. 8r@ 7o%%inger .@ R.6 . R Caiete de c=irurgie !ractic..@ -636@ !g.. 7o%%inger R. R.. 1e%uşic. 1. 7uide#a G.du%e"cu D. . O. A.edica%. III.EUGEN TÂRCOVEANU GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Co%eci"to"to#ia are o rat. ). D. .

>n -330@ de c. a fo"etei ci"tice şi core"!unde =i%u%ui ficatu%ui. aA%aţia Ce?icu%ei Ai%iare şi a cana%u%ui ci"tic !rin %a!aroto#ie.i%e Ai%iare eDtra=e!atice şi for#ea?. Ve0i#..@ !irifor#.@ care "e continu. a %oAu%ui dre!t =e!atic. a co%onu%ui tran"Cer"@ cu !ri#e%e dou. !rin care "e rea%i?ea?.*a "i*ia'. >n Ger#ania@ >n -33'@ de c. din fundu"@ cor! şi co%et. de 3<-.tre 8u"tu" =age I(J. De %a niCe%u% fo"etei ci"tice !orneşte #area "ci?ur. acce"orie. a cor!u%ui Ce?icu%ar@ aco!erit. &undu"u% core"!unde inci?urii ci"tice@ !e #arginea anterioar. a ficatu%ui@ ca!"u%a %ui G%i""on rea%i?Bnd %a ace"t niCe% !%aca Ce?icu%ar.tre 7a#eccari.ii Ai%iare !rinci!a%e IC1PJ "au a% =e!atoco%edocu%ui con"tituind ca%ea Ai%iar. de !e faţa inferioar. c#@ cu dia#etru% tran"Cer"a% de (<) c#@ e"te "ituat. &aţa "u!erioar. !orţiuni a%e duodenu%ui@ de care e"te %egat. III) ANATO4IE $e?icu%a Ai%iar. E"te for#at. Pri#a co%eci"tecto#ie >n SUA a fo"t efectuat. E"te "ituat >n !artea cea #ai !rofund. . cu !%aca =i%ar. Cine >n ra!ort cu faţa inferioar. Are %ungi#e de -<+ ## şi face trecerea >ntre infundiAu% şi cana%u% ci"tic. !rin %iga#entu% ci"tico< duodeno<co%ic. !e !erete%e aAdo#ina% %a niCe%u% CBrfu%ui coa"tei a 5<a dre!te. Cana%u% =e!atic dre!t şi eCentua%e%e cana%e aşa<?i"e (-. =e!atic.#+@ >ncuraEat de eD!eri#ente%e efectuate !e cBine de c. >n fo"eta ci"tic. Co%etu% Ce?icu%ar IAa?inetu%J for#ea?.CAPITOLUL CAPITOLUL GGI3 COLECISTECTO4II COLECISTECTOMIA CLASICĂ 2: I) DE5INIŢIE Co%eci"tecto#ia c%a"ic. drea!t. Are ra!orturi cu !edicu%u% =e!atic dre!t@ şi anu#e cu artera =e!atic. un diCerticu% a% c. a ficatu%ui şi "e !roiectea?. e"te interCenţia c=irurgica%. şi cana%u% ci"tic fac !arte din c. Cor!u% Ce?icu%ar e"te #ai Co%u#ino" şi !re?int. %a niCe%u% fo"etei Ce?icu%areH "e !roiectea?. &aţa inferioar.@ >n direcţia Cenei caCe inferioare de%i#itBnd ficatu% dre!t de ce% "tBng.@ %ung. cu cor!u% un ung=i de"c=i" anterior aCBnd a"!ect de S recurAat >n Eo".tre Car% Lan-en". dou. II) ISTORIC Pri#a co%eci"tecto#ie a fo"t rea%i?at. feţe. de !eritoneu@ are ra!orturi cu !artea drea!t..

din ra#u% dre!t a% arterei =e!atice@ >n triung=iu% Ca%ot. artere ci"tice@ core"!un?.turi de C1P@ >n FţeaC. >n %i#fatice%e ficatu%ui !rin !atu% Ce?icu%ar@ a%t. (-- . Perete%e Ce?icu%ar e"te con"tituit din trei "traturi: unu% #uco" ci%indric@ cu cri!te g%andu%are@ unu% #u"cu%ar cu fiAre netede %ongitudina%e IfiAre%e circu%are rea%i?ea?."eşte arcada ci"tic. e"te Ca"cu%ari?at. a ficatu%ui !rintr<un #e?oci"t. a ficatu%ui triung=iu% Ai%io<ci"tic a% %ui 1udde "au Ca%ot@ >n care "e g. !reduodena%. 4n (. dou. ra!orturi%e >n !edicu%u% =e!atic. 4n '. de artera ci"tic. Are un "eg#ent iniţia% a c. e"te unic. 4n afara Cariante%or Ai%iare@ "e >ntB%ne"c Cariante a%e Cenei !orte şi a%e arterei =e!atice@ care #odific.@ ce "e diCide %a niCe%u% co%etu%ui >ntr<un ra# "u!erficia% şi unu% !rofund. !arte "e >ndrea!t. din artera #e?enteric. "fincteru% LutNen"J şi unu% "ero". !re?int.EUGEN TÂRCOVEANU acce"orii I%atera% dre!t "au !ara#edianJ !ot fi %e?ate >n cur"u% co%eci"tecto#iei datorit.@ ra#u% "tBng a% arterei =e!atice@ din artera ga"tro<duodena%. In"erţia ci"ticu%ui >n C1P e"te CariaAi%. $e?icu%a Ai%iar.rei #ucoa". EDce!ţiona%@ o Cen. &or#ea?. treac. !oate ". >n "!ira%.r"Bndu<"e #ai Eo" >n C1PH >n -'Q din ca?uri ci"ticu% are un traiect >n "!ira%. de C1P #arcBnd %i#ita dintre cana%u% =e!atic co#un şi co%edoc. de !uşc. drea!t. Nu eDi"t. ICa%Cu%e%e Hei"terJ şi o !orţiune di"ta%.toare ce%or dou. Ce?icu%a Ai%iar. din artera coronar. are ra!oarte cu faţa !o"terioar..r"Bndu<"e !e #arginea "tBng. E#Ario%ogic@ eDi"t. DrenaEu% %i#fatic e"te duA%u: o !arte "e Car".. Cana*. !ort. Perete%e ci"ticu%ui !re?int. şi %igaturat. neted. >#!reun.@ !e !%anu% !o"terior a% !edicu%u%ui.. şi "e for#ea?. anterior de C1P. ace"tor ra!oarte. o Ca%Cu%. $ena !ort. CBnd artera ci"tic.Q ca?uri ci"ticu% #erge a%. o Cen.@ returu% Ceno" rea%i?Bndu<"e !rin Cene #ici@ #u%ti!%e@ care !. ci"tic."eşte@ de regu%.G C. "e g. Locu% de origine a% arterei ci"tice e"te CariaAi%. de -<) c# I>n '.@ retroco%edocian@ C.@ una #iE%ocie din trunc=iu% ce%iac şi una drea!t.* #i/ti# %eag.a"cagni şi ai !edicu%u%ui =e!atic.. Are %ungi#e CariaAi%.Q din ca?uri e"te "uA ' c#@ iar >n '*Q !e"te * c#J@ ca%iAru inega% şi e"te diriEat oA%ic >n Eo" şi "!re "tBnga.Q din ca?uri ace"te ano#a%ii !ot !er"i"ta >n diCer"e Cariante. trei artere =e!atice R una "tBng. e"te "curt. >n afara triung=iu%ui Ca%ot din artera =e!atic. "u!erioar. a C1P.@ ra#u% dre!t =e!atic af%at >n triung=iu% Ai%io<ci"tic !oate fi confundat cu artera ci"tic. cu ductu% =e!atic şi cu faţa inferioar. Uneori@ !eritoneu% Ce?icu%ar !oate >nCe%i Ce?icu%a >n >ntregi#e "u"!endBnd<o de faţa inferioar. De oAicei@ artera ci"tic. rea%i?Bndu< "e >ntre =i% şi a#!u%a %ui $ater: >n 0*Q din ca?uri "e de"c=ide >n !orţiunea #iE%ocie a C1P for#Bnd un ung=i a"cuţitH >n '. a cana%u%ui =e!atic@ dar >n '*Q din ca?uri ea !oate fi anterioar. "au !ancreatico<duodena%. "!re %i#fonodu%ii . ra#uri de Aifurcaţie@ care iau naştere "e!arat din ra#u% dre!t =e!atic@ "ituaţie care !oate re!re?enta@ de a"e#enea@ un ri"c !entru ra#u% dre!t a% arterei =e!atice. 4n '*Q din ca?uri eDi"t. "fincteru% LutNen". "u!erioar. 4n +*Q din ca?uri artera ci"tic.Q ca?uri@ acea"ta "e for#ea?.trund >n ficat !rin !atu% Ce?icu%ar..

frigian. Pri#u% !a" a% eD!%or.. C%a"ic@ "e ad#ite c. Acea"t. %a Ce?icu%a F>n Aonet.0QJ@ Ce?icu%a duA%. o "uferinţ. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii: • co%eci"tita acut. drea!t. P'in#i&ii*e interCenţiei: Co%eci"tecto#ia e"te %icit. eDi"t.@ cu diCer"e ti!uri "au tri!%.@ u%cer ga"tric "au duodena%@ %itia?. A%te ano#a%ii "e refer.r IaA"enţa cana%u%ui ci"tic@ cana% ci"tic duA%u@ cu diCer"e aAuş.@. 4n cadru% ano#a%ii%or de nu#."tra un "eg#ent "curt@ Aontu% ci"tic@ !e care "e a!%ic.. are indicaţii%e@ contraindicaţii%e@ aCantaEe%e şi de?aCantaEe%e "a%e. a"i#!to#atic.Ano#a%ii%e Ce?icu%ei Ai%iare "e >#!art >n ano#a%ii de nu#.* &'in#i&a* a% interCenţiei con"t..@ • %itia?a Ce?icu%ar. 4n une%e ca?uri@ e"te indicat. eD!%orare are indicaţii c%inice@ Aio%ogice şi anato#ice intrao!eratorii.rii intrao!eratorii >% con"tituie !a%!area C1P !entru a e%i#ina o eCentua%. >n eDere?a >n >ntregi#e a Ce?icu%ei Ai%iare şi a cana%u%ui ci"tic@ din care "e Ca !. dre!anocitar. 4n ti#!u% co%eci"tecto#iei di"ecţia "e Ca face >n contact cu !erete%e Ce?icu%ar şi cu ci"ticu%. deter#inat. de co%eci"tecto#ia anterograd. &iecare #etod.@ • co%eci"tita cronic.. %itia?ic. Ano#a%ii%e cana%u%ui ci"tic "unt ano#a%ii de nu#. nu#ai co%eci"tite%e ca%cu%oa"e "i#!to#atice "e o!erea?.riJ@ ano#a%ii de traiect şi %ungi#e. c%inic. . IV) O?IECTIVE EI PRINCIPII O"ie#ti$.G@ !unga %ui Hart#ann IdiCerticu% a% infundiAu%u%uiJ@ diafrag# intraCe?icu%ar. %a "tBnga@ Ce?icu%a intra=e!atic. o duA%. nu#ai dac. %igatur.@ Ce?icu%a #u%ti%oAat. cu# "!unea 8uCara@ nu !oate >ntreru!e eCo%uţia unei afecţiuni conco#itente@ dar ignorate Ia!endicit.. cronic. co%edocian.eticu%o?itatea >n eDecuţia co%eci"tecto#iei !er#ite identificarea unor di"!o?iţii anato#ice !articu%are@ #a%for#aţii Ai%ioCa"cu%are congenita%e "au doABndite care@ nerecuno"cute@ !ot fi cau?a unor accidente intrao!eratorii I'J.@. f%otant. de %itia?a Ai%iar. Ano#a%ii%e de !o?iţie "unt rare: Ce?icu%a "ituat.. Pentru re?o%Carea unor ca?uri difici%e "e i#!un #.r@ ano#a%ii de !o?iţie şi a%te ano#a%ii.@ Ce?icu%a Ai%iar.@ cancer de co%on dre!t@ cancer ga"tric "au !ancreaticJ I'J. %igatura ci"ticu%ui şi a arterei ci"tice "au anterograd@ din"!re fundu" "!re cana%u% ci"ticH "e !oate !ractica şi te=nica Ai!o%ar.: agene?ia Ce?icu%ei Ai%iare I. rena%.(<.r "unt citate >n %iteratur. cu i?o%area şi %igatura cana%u%ui ci"tic@ ur#at.@ %a Ao%naCii cu ane#ie (-' ."uri tactice şi te=nice deo"eAite@ ada!tate %a fiecare ca?. Co%eci"tecto#ia@ du!.. %itia?. Co%eci"tecto#ia "e !oate rea%i?a retrograd@ du!. co%angiografia intrao!eratorie@ care Ca eCidenţia anato#ia C1P şi eCentua%ii ca%cu%i co%edocieni.

"e g. Dor#ia "au &ogartP@ canu%e !entru cateteri?area ci"ticu%ui şi radio#ano#etrie@ co%edoco"co!. De"Eardin" !entru deA%ocarea ca%cu%u%ui@ di%atatoare 1aNe" de (<3 ## !entru eD!%orarea şi di%atarea "fincteru%ui ddi@ "ond.EUGEN TÂRCOVEANU %itia?a Ce?icu%ar. . !entru interCenţii #ari. a"i#!to#atic. %a "ituaţii%e >n care "tarea genera%. cu ca%cu%i !e"te ' c#@ %itia?a Ce?icu%ar. C+i'..@ a in"tru#enti"tu%ui@ %a "tBnga !acientu%ui. a Ao%naCu%ui nu !er#ite interCenţia c=irurgica%.@ Ce?icu%a ca%car.tire genera%. !entru a !%a"a fi%#u% radio%ogic !entru co%angiografie@ treAuie ". %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor şi un (-( • • • • • • . %a co!i%@ Ce?icu%a nefuncţiona%. "au ane"te?ia genera%. ? *na$. VIII) INSTRU4ENTAR 4n afara in"tru#entaru%ui co#un !entru %a!aroto#ie şi !entru c=irurgia Ci"cera%. cBştig. uti%i?Bnd re%aDante #u"cu%are@ agenţi in=a%anţi şi un a#e"tec de narcotice.@ trau#ati"#e şi %e?iuni iatrogene a%e Ce?icu%ei Ai%iare "au a%e C1P. o "erie de #işc.ri corectarea de?ec=i%iAre%or #etaAo%ice şi Ci"cera%e.a"a de o!eraţie@ "!ecia%. Uti%i?area >n eDce" a agenţi%or narcotici !oate cau?a "!a"# a% "fincteru%ui ddi #odificBnd !a"aEu% "uA"tanţei de contra"t >n duoden >n ti#!u% co%angiografiei intrao!eratorii.iri??i@ dre!te "au curAe@ c=iurete Ai%iare "au !en".@ !reg. #a". Ane"te?ia e!idura%. tu#ora%. I>n cadru% unei =e!atecto#ii care inc%ude şi !atu% Ce?icu%ar@ du!.a"a de in"tru#ente !rinci!a%. şi Ce?icu%a de !orţe%an@ Ce?icu%a Ai%iar.tirea Ca ur#. >n !o!u%aritate@ #ai a%e" !rin contro%u% !o"to!erator a% durerii.@ "unt nece"are cBteCa in"tru#ente "!ecia%e: !en"e de ca%cu%i .* "e aşea?."eşte dea"u!ra !icioare%or ace"tuia şi o a%t.'-enţ. VII) ANESTEZIE Ane"te?ia o!ti#. ana"to#o?e%e Ai%io<dige"tiCe@ !a!i%o"fincteroto#ii@ drenaE Ai%iar eDternJ. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE In .* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA o#o!%aţi. a"i#!to#atic. !entru co%eci"tecto#ie e"te ane/te0ia -ene'a*. !er#it. şi %oca%.J@ co%eci"tecto#ii%e de indicaţie eDtraCe?icu%ar.@ co%e"tero%o?e%e ICe?icu%a frag.'-.ri de >nc%inare a Ao%naCu%ui >n cur"u% interCenţiei. IG) DISPOZITIV OPERATOR . şi !o%i!o?a co%e"tero%otic. 4n &e'aţii*e &' -'a!ate@ "e face o !reg. A%te indicaţii "unt fi"tu%e%e Ai%io<Ai%iare "au Ai%io<dige"tiCe@ co%eci"tita =idatic. C nt'aindi#aţii*e "unt foarte rare şi "e refer.

a !edicu%u%ui =e!atic. Un eCentua% a% doi%ea aEutor Ca ridica reAordu% toracic cu un de!. "u!rao#Ai%ica%. de un aEutor@ iar Ci"cere%e "u!ra#e?oco%ice "unt >#!in"e >n Eo" cu trei cB#!uri #ari #uiate >n "er@ unu% >ntre faţa inferioar. G) TEHNICA OPERATORIE C *e#i/te#t !ia 'et' -'ad.rt. Pri#u% ti#! >% con"tituie eD!unerea regiunii "uA=e!atice care "e rea%i?ea?. a !%. &ig. eD!%orarea regiunii =e!atoAi%io!ancreatice !rin in"!ecţie şi !a%!are Ificat@ Ce?icu%.@ co%onu% tran"Cer" şi #are%e e!i!%oon@ fiind #enţinut de c. I. Ca%ea de aAord !oate fi #edian. aCa"cu%ar.tre !ri#u% aEutor cu #Bna "tBng. "au !ara#edian. . drea!t. %a oAe?i. I-J. !rin e%iAerarea feţei inferioare a ficatu%ui şi a Ce?icu%ei Ai%iare@ ridicarea ficatu%ui şi de%i#itarea cB#!u%ui o!erator !rin cB#!uri u#ede. drea!t. &icatu% Ca fi ridicat cu aEutoru% unei Ca%Cu%e DoPen "u"ţinut. eDi"t. un %iga#ent ci"tico<duodeno<co%ic@ ace"ta Ca fi "ecţionat de<a %ungu% #arginii Ce?icu%ei@ >ntr<o ?on.rt.@ C1P@ !ancrea"J şi a tuturor organe%or caCit.ţii !eritonea%e. I&ig.tor %iCier. Ace"te cB#!uri (-) .in"tru#enti"t >n faţa "a.tor Hart#ann.gii cu o Ca%C. a %oAu%ui "tBng şi "to#ac@ unu% dea"u!ra ung=iu%ui co%ic dre!t şi a% trei%ea eta%at !e !orţiunea !i%oroduodena%. P%aga o!eratorie e"te !roteEat. -J. ECentua%e%e aderenţe a%e Ce?icu%ei "unt %i?ate !. Se Ca eCidenţia faţa anterioar.< ED!unerea !edicu%u%ui Ai%iar şi "ecţiunea %iga#entu%ui ci"tico<duodeno<co%ic Idu!.@ iar eCentua%e%e Aride fiAroa"e Cor fi "ecţionate cu foarfece%e. Pentru a eD!une regiunea@ un aEutor !oate ridica !artea "u!erioar.şind >n Eo" o#Ai%icu%@ cu re?ecţia %iga#entu%ui rotund "au inci?ie "uAco"ta%. !rin cB#!uri i#!er#eaAi%e. 8uCaraJ I'J Dac. E"te foarte i#!ortant. Ai%iar."trBnd contactu% cu Ce?icu%a Ai%iar. "au "e !oate uti%i?a un cadru cu Ca%Ce Roc=art "au un de!. de!.

@ cu Ce?icu%a tracţionat. !en". #aneCr. ' < Di"ecţia şi %igatura cana%u%ui ci"tic@ di"ecţia şi !en"area arterei. !edicu%u% ci"tic >ntre !edicu%u% =e!atic şi co%etu% Ce?icu%ar. C1P I&ig.@ care >ngreunea?. co%angio"co!ia şi co%angiografia. "e a!%ic. RoA U S#it=d"J I)J Du!. en coeur I*J. dou. şi "e "ecţionea?. co%eci"tecto#ia retrograd. ci"tice !e co%eci"t Idu!. a ca%cu%i%or #ici "!re C1P.@ >n !%anu% ce%u%o" dintre (-* . ci"ticu%. 'J@ du!. co%angiografie intrao!eratorie. dea"u!ra cana%u%ui ci"tic@ "e %igaturea?. !rin !uncţie cu un trocar a"!irator %a niCe%u% fundu"u%uiH co%eci"toto#ia e"te a!oi >nc=i". ce cu a%t. &ig. Du!. artera ci"tic. introducerea canu%ei@ acea"ta "e fiDea?. $a"e%e "uA!eritonea%e "unt %igaturate şi "ecţionate "au coagu%ate. Ur#ea?. citirea co%angiografiei@ "e "ecţionea?.rii !entru o eCentua%. firu%@ "e retrage canu%a şi "e !%a"ea?. de ce%e dou. fire !e Aontu% ci"tic@ unu% de catgut >n a!ro!ierea C1P şi unu% nere"orAaAi% >n afara !ri#u%ui fir şi "e "ecţionea?. !en"e@ "ecţionBndu<"e !eritoneu% !atu%ui Ce?icu%ar. %a niCe%u% co%etu%ui@ a!oi %a niCe%u% #arginii %iAere a #icu%ui e!i!%oon@ du!. #aneCr. "e tracţionea?. e"te tri#i". Di"ecţia treAuie efectuat. a!roa!e de Ce?icu%a Ai%iar. Se !a%!ea?. Cana%u% ci"tic@ af%at >n ten"iune@ e"te %igaturat >n a!ro!ierea Ce?icu%ei Ai%iare I&ig. cu un fir şi "e efectuea?. de"c=ide triung=iu% %ui 1udde >n care "e de%i#itea?. Acea"t. cana%u% ci"tic !entru a Cedea dac.. Se inci?ea?. !eritoneu% !edicu%u%ui =e!atic >n contact cu Ce?icu%a Ai%iar. care e"te de"c=i" !arţia% >n Cederea canu%. caCitatea !eritonea%. 1i%a reco%tat. Co%u#inoa". !entru eDa#en Aacterio%ogic. Se di"ec. Aa?inetu% Ce?icu%ar >n Eo" !unBnd >n eCidenţ.-J.EUGEN TÂRCOVEANU !roteEea?. şi !e acea"t. o !en". de eCentua%e%e !ierderi Ai%iare@ =e#atice "au !uru%ente. 4n rare ca?uri@ o Ce?icu%. e"te %ocuitH "e Ca eCita #igrarea !rin acea"t. di"ecţia@ Ca fi go%it. ?on.

aA%aţia Ce?icu%ei şi Cerificarea =e#o"ta?ei >n !%anu% Ce?icu%ar@ "e !eritoni?ea?. InterCenţia "e >nc=eie cu toa%eta !eritonea%.a%%et<GuP@ inci?ii >n S a%ungit.trunderea "uA !%aca Ce?icu%ar.@ %a graCide@ >n c=irurgia Ai%iar. GI) VARIANTE TEHNICE Ca*ea de a" 'd !oate fi diferit. iteratiC. "ecţiunea !eritonea%. >n ca?u% eDi"tenţei unui #e?oci"t şi e"te difici%. Di"ecţia Ce?icu%ei din !%anu% Ce?icu%ar e"te uşoar. antrenea?.@ %a !er"oane%e oAe?e@ cu ung=i co"ta% de"c=i"@ cu di"tanţ. I&ig. (J. !entru eDa#en anato#o!ato%ogic. o efracţie a ca!"u%ei =e!atice adiacente@ "e renunţ. Peritoni?area nu e"te nece"ar. &ig. >n urgenţ. #argini !eritonea%e a%e !atu%ui@ "urEet >nce!ut din !rofun?i#e "!re "u!rafaţ. P. #ai Aun. şi tri#i".. !atu% unind cu un "urEet ce%e dou.. (-0 . o %u#in. >n toate ca?uri%eH dac. acea"ta rec%a#.@ e"te fo%o"it.rt. un tuA de dren "uA=e!atic "co" !rin contrainci?ie Inu >ntotdeauna nece"arJ şi "e >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice.@ eDa#inat. $e?icu%a e"te "ecţionat. A%te inci?ii "unt inci?ii%e ori?onta%e S!renge% I#ai e"teticeJ@ inci?ii%e angu%are de ti! Rio 1ranco "au . Inci?ii%e oA%ice R inci?ia "uAco"ta%.Ce?icu%. Du!.toare%or@ cB#!uri%or aAdo#ina%e şi !arieta%e@ "c=i#Aarea #. %a ace"t ti#!. #ic. Difo<o#Ai%ica%. o "Bngerare difu?.: 4n cadru% inci?ii%or Certica%e@ >n afara %a!aroto#iei #ediane@ care !redi"!une %a eCentraţii "ecundare@ #ai !ot fi fo%o"ite inci?ii !ara#ediane@ tran"recta%e IEuDta#edianeJ.. şi !%aca Ce?icu%ar.nuşi%or şi a in"tru#entaru%ui@ in"ta%area unor noi cB#!uri de !rotecţie. Soc=er@ care ofer. Se in"ta%ea?.@ eDtragerea de!. >n Ce?icu%e%e "c%eroatrofice@ cu aA"enţa !%anu%ui de c%iCaE "au >n Ce?icu%e%e >nca"trate. ( < Deco%area Ce?icu%ei Ai%iare din !at du!.

rea%i?Bnd o CeritaAi%. feţe a%e Ce?icu%ei I&ig.EUGEN TÂRCOVEANU 4n # *e#i/te#t !ia ante' -'ad. di"ecţie =idrau%ic. >n contact cu Ce?icu%a. care "e %igaturea?. de co%eci"tecto#ia anterograd. "uA"ero" noCocain. &ig.u@ eCidenţie# triung=iu% Ca%ot >n care "e identific. PunBnd >n ten"iune co%eci"tu% e%iAerat din !atu% ".r. de ficat@ >nainte de a di"eca !edicu%u% ci"tic. %a cana%u% ci"tic@ >n !%anu% de c%iCaE "uA"ero"@ !en"Bnd eCentua%e%e Ca"e din !at@ care Cor fi %igaturate "au coagu%ate. o !en". )J. un ca%cu% anc%aCat@ "e "ecţionea?. Te+ni#a "i& *a'. Idu!. >nce!e cu i?o%area@ %igatura cana%u%ui ci"tic@ ur#at. care "e inci?ea?. I. !eritoneu% >nce!Bnd de %a niCe%u% fundu"u%ui@ !e ce%e dou. nu eDi"t. E"te re?erCat.@ Ce?icu%a Ai%iar. Ce?icu%a deco%at. en coeur !e fundu% Ce?icu%ei@ du!. Ce?icu%a din !atu% =e!atic@ de %a fundu"u% Ce?icu%ar !Bn. 4n continuare "e di"ec.rii unui ca%cu% #ic >n co%edoc >n cur"u% #aneCre%or de #ani!u%are a Ce?icu%ei %itia?ice.. Se e%iAerea?. artera ci"tic. ci"ticu% circu#ferenţia%@ din a!roa!e >n a!roa!e@ "e Cerific. di"ecţia !edicu%u%ui ci"tic. ri"cu% #igr. dat. dac. ca?uri%or >n care re#anieri%e %oca%e fac difici%. 8uCara infi%trea?. duA%u !roDi#a% şi "e "ecţionea?."eşte !atu% Ce?icu%ar. şi "e "ecţionea?. I&ig. !arţia%@ =e#o"ta?a rea%i?Bndu<"e !a" cu !a"@ "e aEunge %a niCe%u% infundiAu%u%ui şi "e !. 8uCaraJ I-J (-+ . *J. co%angiografie@ "e %igaturea?. Te=nica !orneşte de %a "i#!%u %a difici% şi !re?int. Se a!%ic. şi !ericu%oa". e"te e%iAerat. ) < Inci?ia şi deco%area "eroa"ei !eritonea%e de !e Ce?icu%a Ai%iar. !arţia% !entru a efectua o eCentua%. a Ce?icu%ei.

* < Ligatura cana%u%ui ci"tic di"ecat@ du!. a C1P Idu!. co%eci"tecto#ia anterograd. C *e#i/te#t !ia &ent'. cu Ce?icu%a de"c=i".ţi%e şi ri"curi%e de accidente "unt (-3 . a#. %a eD!%orarea ficatu%ui !entru a nu %. #eta"ta?e =e!atice "au gang%ionare şi f. I.. care "e introduce indeDu% "tBng >n infundiAu%@ eDtir!area Ce?icu%ei rea%i?Bndu<"e !e deget@ din a!roa!e >n a!roa!eH • co%eci"tecto#ia inco#!%et. identificarea >n "iguranţ.@ ce "e de"f.@ >n "ituaţii%e >n care eDi"t. !roA%e#a unei reinterCenţii !entru =e!atecto#ie.G.t.."Bnd un #ic frag#ent >n contact cu !edicu%u% =e!aticH • >n ca? de fi"tu%.rtarea unui ca%cu% anc%aCat@ "e Ca !roceda %a un drenaE Ai%iar eDtern tran"fi"tu%ar "au %a >nc=iderea fi"tu%ei şi drenaE Se=r co%edocian.@ "e go%eşte de conţinut@ du!. Identificarea arterei ci"tice e"te difici%.*ei "i*ia'e ridic. "BngerBnd. A%teori@ "e de"co!er.* $e0i#. nu#eroa"e aderenţe !e o Ce?icu%.t.rgit. Artera "e Ca %igatura EuDtaco%eci"tic.@ iar identificarea !%anu%ui de c%iCaE din !atu% Ce?icu%ar e"te uşoar. e"te difici%. nu !oat.r. R "unt ca?uri >n care@ c=iar cu Ce?icu%a de"c=i".@ cu ridicarea co%eci"tu%ui >n A%oc cu "eg#ente%e I$<$ =e!atice@ %i#fadenecto#ie şi aA%aţia #icu%ui e!i!%oon. Co%eci"tu% Ca fi eCacuat şi fiDat cu o !en".@ "e !refer.ri a%e te=nicii: • co%eci"tecto#ia anterograd.#aş. I?o%area co%eci"tu%ui din A%ocu% aderenţia% cu Ci"cere%e Cecine e"te "BngerBnd. %a in"!ecţia atent. eDce"iC te#!ori?at.. inCadarea !edicu%u%ui =e!atic@ "ituaţie care i#!une o co%eci"tecto#ie %.@ >nde!. Uneori@ >n !atu% Ce?icu%ar "e de"co!er. C *e#i/te#t !ia &ent'. ur#. $i"cero%i?a e"te faci%. "e !oate de"c=ide Ce?icu%a Ai%iar. 8uCaraJ I-J Ca0. CBnd dificu%t. 4n co%eci"tita acut. Ico%eci"to<co%edocian."eşte un cancer %i#itat@ f."a nedrenat un aAce" >n FAuton de c. Ai%io<Ai%iar. Se i#!une #enţinerea unui !%an de di"ecţie >n !er#anent contact cu !erete%e Ce?icu%ar.&ig. "e aAandone?e !erete%e Ce?icu%ar@ de !e care "e ridic. un aAce"@ care oA%ig. #an#e'. !roA%e#e tactice deo"eAite.rtarea co%eci"tu%ui %. fi identificateH >n ace"te condiţii@ din !rudenţ. "c%eroatrofic. #ucoa"a@ %. "au co%eci"to< =e!atic.J@ care "e eCidenţia?. &recCent@ de"co!eri# %e?iuni >ntin"e %a niCe%u% ficatu%ui "au !edicu%u%ui =e!atic@ >n care eDere?a co%eci"tu%ui e"te inuti%.@ care face ca e%e#ente%e !edicu%are ". >nde!.şoar. a =i%u%uiH >n ace"te ca?uri rare e"te #ai !rudent ". %a eDa#enu% anato#o!ato%ogic@ fa!t care ridic. # *e#i/tit. De regu%.. di"ecţia.'i*e difi#i*e i#!un une%e #odific.@ eCitBnd ru!erea "a."Bnd o "u!rafaţ.rind con"tant !erete%e Ce?icu%ar şi cana%u% ci"tic. 4n co%eci"tita acut.. Rar@ "e g. Re!eru% !entru infundiAu% e"te ca%cu%u% anc%aCat. "au co%angiografic@ du!.@ nu !ute# efectua co%eci"tecto#ia deoarece !erete%e Ce?icu%ar e"te "udat %a !edicu%u% =e!atic "au %a !artea drea!t.r.. un cancer Ce?icu%ar !e !ie"a de eDere?.@ interCenţia e"te difici%. Identificarea !%anu%ui de c%iCaE >ntre co%eci"t şi !%aca Ce?icu%ar. şi >n for#a gangrenoa".@ #o#entu% o!erator o!ti# e"te ce% de %a de". Ede#u% faCori?ea?.

!rin eD!%orare in"tru#entar.J. 4n ace"te ca?uri !oate eDi"ta şi o fi"tu%. C *e#i/te#t !ia &ent'. E"te !referaAi%. şi >n difu?iunea "ero=e#oragic.@ care inCadea?. un con ce !oate fi interce!tat !rin %igatur.. Ce?icu%a !Bn.. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII C=iar dac.rii aAundente. nu "unt frecCente@ "unt foarte graCe deoarece interCenţia "e !ractic.t.. a C1P@ tracţionat. C *e#i/te#t !ia *a " *na$ii #.toare şi de re#anieri%e anato#ice doABndite@ a%e regiunii. Se >nce!e di"ecţia de %a niCe%u% fundu"u%uiH "e!ararea de !%aca Ce?icu%ar. %a Ao%naCu% cirotic@ #ai a%e" >n ciro?a atrofic. identificarea co%etu%ui Ce?icu%ar şi "eg#entu%ui de cana% ci"tic cu care "e continu. co%eci"tecto#ia !entru co%eci"to!atii ne%itia?ice %a %a Ao%naCii cirotici. contro%u% Cacuit.J "e re?o%C. Ur#ea?. datorit. o atenţie deo"eAit.@ C1P "e identific. şi co%angiografic.@ "e >ntB%neşte frecCent co%e"tero%o?a.EUGEN TÂRCOVEANU #ari@ eDce!ţiona% !ute# o!ta !entru co%eci"tecto#ia inco#!%et. retracti%. !o?iţiei >na%te a ficatu%ui şi "Bnger. Di"ecţia e%e#ente%or anato#ice e"te difici%. co%eci"tecto#ia anterograd. !rin "utur.@ f. !e cana%u% ci"tic@ care rea%i?ea?. # *e#i/tit. E%e a!ar >n ca?uri%e difici%e@ dar şi >n ca?uri%e "i#!%e şi "unt de!endente de eD!erienţa c=irurgu%ui@ de o eD!%orare incorect. %a originea ci"ticu%ui@ care "e %igaturea?.@ eCentua% !e un tuA Se=r@ du!. InterCenţia e"te #u%t #ai difici%.@ datorit. Dificu%tatea şi !articu%aritatea co%eci"tecto#iei >n !ancreatita acut. C *e#i/te#t !ia *a " *na$ii #..@ #enţinBnd !er#anent contactu% cu !ereţii Ce?icu%ari !entru a ne feri de %e?area C1P. a !ancreatitei@ >n "!ecia% cea acut. >şi !ot aCea cau?a >n for#a anato#o!ato%ogic. E"te contraindicat.ni*e "i*ia'e care !ot a!are "unt: • %igatura %atera%.turi de %itia?. La >nc=iderea !atu%ui Ce?icu%ar nu "e trec fire%e !rin !arenc=i#u% Ao%naC.H ace"t (-6 . du!. Sunt oA%igatorii %aCaEu% şi drenaEu%. a#. ace"tei infi%traţii.@ aAord şi %u#in. şi #icu% e!i!%oon. cu ra#u% dre!t a% arterei =e!atice@ atra" !rin !roce"u% de "c%ero?.@ Cena !ort. conţinutu% şi ca%cu%ii şi "e re?ec. identificarea e%e#ente%or >n triung=iu% Ca%ot. e"te difici%. >ntr<o ?on. Co#!%icaţii%e co%eci"titei acute IaAce" "uAfrenic@ !eritonit. &an#'eatit. Ai%iar.@ !rin care "e de"c=ide co%eci"tu%@ "e eCacuea?. configuraţia anato#ic. un cateter tran"ci"tic. Proce"u% de "c%ero?. De"eori@ "e i#!une contro%u% C1P şi drenaEu% cu tuA Se=r. A%.cBnd@ uneori@ i#!o"iAi%. #i' 0. CBnd co#unicarea co%eci"t<co%edoc e"te %arg. Ce?icu%a Ai%iar. care intere"ea?. Se acord. /#*e' at' fi#. !eri!ancreatic. %igatura ci"ticu%ui "e rea%i?ea?.ţii C1P. identific. Cuno"cBnd ri"curi%e %a care e"te eD!u" !acientu% cirotic !rin %a!aroto#ie@ indicaţia co%eci"tecto#iei treAuie reeCa%uat. necore"!un?.rii arterei ci"tice care@ ade"ea@ e"te confundat. !rinci!ii%e c%a"ice. şi cana%u% ci"tic@ de"fiinţea?.. "!re !erete%e Ce?icu%ar. cu un fir tran"fiDiant "au "e %a". cu e%e#ente anato#ica i#!ortante IC1P@ artera =e!atic. Le0i.

o =e#o"ta?. #ai #are de ' c#H • %e?iunea cana%u%ui =e!atic "au a ra#uri%or "a%e de origine@ care !oate a!are atunci cBnd "e a!%ic.@ care !oate %e?a cana%u% =e!atic "au artera =e!atic.r. e"te eDtre# de rar >ntB%nit. >n #a". de cateteru% de co%angiografieH • %igatura şi "ecţionarea co#!%et. eDtre#it.. ('. c%a#!area !edicu%u%ui =e!atic@ cB#! o!erator u"cat@ identificarea %e?iunii@ %igatur. #inuţioa".. a Ci?ua%i?a C1PH • !%ag. un !edicu% gro"@ f. de o Cariant.@ >n care co%eci"tecto#ia e"te rar >ntB%nit.. e"te =e#oragia din artera ci"tic. a!%icarea orAeşte a unei !en"e de =e#o"ta?.@ arter. ter#ino<ter#ina%. a ace"teia. . a!ar.*a'e ţin de Cariante%e arterei ci"tice@ =e!atice şi a Cenei !orte. nu eDi"t. drea!t. cana%u% =e!atic !entru a "e in"era !e #arginea "tBng. a%t. Se a"igur.r. a cana%u%ui =e!atic >n cur"u% di"ecţiei cana%u%ui ci"tic@ >n ca?u% unui cana% ci"tic %ung@ care #erge F>n ţeaC. %e?iune !oate fi cea a arterei =e!atice !ro!rii "au a ra#u%ui dre!t@ deter#inat. o =e#oragie aAundent. >n ca? de =e#oragie din artera ci"tic. co%edocian. aderenţe%or@ unui ci"tic "curt "au "curtatH de"co!erirea intrao!eratorie a ace"tei %e?iuni i#!une re!ararea Ai%iar. n.u =e!atic "au a unui cana% "ectoria% dre!t anor#a% care "e de"c=ide >n =e!atic "au >n co%edocH • %e?iunea cana%u%ui =e!atic dre!t treAuie@ de a"e#enea@ recuno"cut. anato#ic."cut.@ iar >n ca? de nece"itate "e i#!une o =e#o"ta?. !ort.@ !a" cu !a"@ !e foiţe%e !eritonea%e şi >n ţe"utu% "uA!eritonea%. cu ci"ticu% datorit.G cu C1P "au care >ncrucişea?. =e#oragie "u!. !rin di"ecţie şi "e %igaturea?. orAeşte o !en". Accidentu% "e !oate !roduce şi >n ti#!u% de"c=iderii triung=iu%ui 1udde "au !rin dera!aEu% !en"ei "au %igaturii de !e arter. di"ecţia C1P@ !rin ana"to#o?. %atera%.. din #e?enterica "u!erioar. >n "indro#u% de =i!erten"iune !orta%. Co%atera%e%e Cenei !orte "e g. Cea #ai frecCent."e"c doar !e #arginea "tBng. şi re!arat. a co%edocu%ui@ cBnd C1P e"te confundat..J "au inf%eDiunea unei artere =e!atice atero#atoa"e aderent. a ficatu%ui@ uneori fata%.@ du!.. de !uşc. Ligatura arterei =e!atice !oate conduce %a i"c=e#ie !arţia%. de =e#o"ta?.ţi cana%are@ dac. Le?iunea arterei ci"tice !oate a!are c=iar de %a inci?ia !eritoneu%ui !edicu%u%ui =e!atic@ >n ca? de arter. ci"tic.ni*e $a/#. Sunt %e?iuni graCe care rec%a#.@ ce deter#in..H • !%ag. %a Cedere. "u!erficia%. !reduodena%. !roCi?orie !rin !en"area cu degete%e a !edicu%u%ui =e!atic >n =iatu"u% Oin"%oL@ "e identific. Le0i. i#ediat.accident "e !roduce cBnd "e %igaturea?. Le?iuni%e Cenei !orte "unt eDce!ţiona%eH o Cen. cB#!u% o!erator. o !ierdere de "uA"tanţ. artera ci"tic. Se contraindic. "curt. nu antrene?e #odific. !roCocat.H • %e?iunea unui cana% Ai%iar aAerant care "e de"c=ide >n co%eci"t >n !atu% ".toare !oate ". "au "utur. %a co%etu% Ce?icu%ar inf%a#at. a ce%or dou. Ligatura ra#u%ui dre!t =e!atic !oate ". =e!atic.r. Iarter.ri i#!ortante. di"ecţia co#!%et.@ care aco!er. a ci"ticu%ui şi f. "au tota%.

@ cu fi"tu%. eDtern.rii aderenţe%or@ deca!"u%.@ %aCaE şi drenaEH • icteru% #ecanic !recoce arat. o %e?iune C1P@ iar ce% tardiC %itia?.@ care !ot antrena o "Bngerare "u!. 4n i"c=e#ii%e !arţia%e@ "e !oate recurge %a oDigenotera!ie =i!erAar. %e?iunea@ ea treAuie re!arat.%T?iJ "au de %e?area unui cana% =e!atic "eg#entar aAerant@ care nu nece"it.ta i#!ortanţa cana%u%ui %e?atH >n !eritonita Ai%iar.H • %e?iuni a%e duodenu%ui "au co%onu%ui@ !artici!ante %a A%ocu% aderenţia%@ treAuie recuno"cute şi re!arate i#ediatH "unt ineCitaAi%e >n ca? de fi"tu%e co%eci"to<duodena%e "au co%eci"to< co%iceH • de"c=iderea co%eci"tu%ui !uru%ent i#!une %aCaE@ drenaE@ antiAiotera!ie. Inecro?. #eşaE@ a!%icare de Ge%a"!on "au Tac=oCo#AH >n ca? de ciro?.@ .ri@ %e?iuni de Ca%C. de #oAi%i?area tuAu%ui de dren şi deter#inat.H ERCP Ca diagno"tica şi trata %itia?a co%edocian. GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII In-'i2i'i*e & /t &e'at 'ii "unt co#une cu ce%e a%e interCenţii%or #ari "u!ra#e?oco%ice: ana%getice@ a"!iraţie ga"tric.@ "fincteroto#ia endo"co!ic.@ u%ti#a i#!unBnd reinterCenţia !entru =e#o"ta?. cu Aa%onaşH • !eritonite%e Ai%iare "unt re%atiC rareH • !ancreatite%e "unt eDce!ţiona%e şi a!ar du!. de Aont ci"ticJH !entru Ai%iragia ci"tic. !oate fi@ uneori@ "a%utar. necuno"cut.H • =e#oragie "ecundar. C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii !ot fi re!re?entate de: • =e#oragii !e tuAu% de dren I!recoceJ din !atu% Ce?icu%ar "au !rin dera!area %igaturii de !e artera ci"tic.derea unei e"care din !atu% Ce?icu%arH • Ai%iragie !recoce Idin !atu% Ce?icu%arJ@ aAundent. !rin re"taAi%irea f%uDu%ui arteria% =e!atic. !oate fi cau?at. "au !roCocat.@ care a!are a ) I*J<a ?i "!ontan. a C1P IAi%iragie aAundent.gii@ !reCenirea co#!%icaţii%or tro#Aoe#Ao%ice I+J.r. A*te *e0i. şi %a antiAiotera!ie cu "!ectru %arg !entru a reduce ri"cu% de "u!uraţie a ?one%or =i!oDice.ni3 • !%. de o !%ag.@ #oAi%i?are !recoce@ re%uarea a%i#entaţiei natura%e odat. un ge"t !e C1PH • "u!uraţii%e !arieta%e "unt co#une şi i#!un trata#ent %oca%H ('- . Ia%unecarea %igaturii de !e ci"ticJ "au tardiC.@ "Bngerarea !oate fi !er"i"tent. !rin "fincteroto#ie@ eDtracţie cu "ond. re?idua%. cu re%uarea tran?itu%ui@ antiAiotera!ie !entru %e?iuni%e acute@ #oAi%i?area tuAu%ui de dren cu "u!ri#area %ui du!. de c. Iineficacitatea drenaEu%uiJ@ "e i#!une reinterCenţia !recoce !entru Ai%i"ta?. '<( ?i%e@ contro%u% !%. reinterCenţie şi %a care o fi"tu%ografie Ca ar. recuno"cut.H fi"tu%a Ai%iar. eDtern.gi a%e ficatu%ui@ care !ot a!are >n cur"u% e%iAer.EUGEN TÂRCOVEANU dat.toare care "e o!reşte du!. Ai%iar.

toare ce%or din co%eci"tecto#ia c%a"ic.@ %a!aro"co!ic@ co%eci"tecto#ia e"te@ de regu%.Q@ iar !rogno"ticu% e"te foarte Aun@ cu reintegrare "ocio!rofe"iona%. 4n -63+@ P=.@ incidenţa redu". ECentua%e%e tu%Aur.• co#!%icaţii%e genera%e cardio!u%#onare@ tro#Aoe#Ao%ice "unt ne"!ecifice.n. ReddicN@ O. care continu. eD!eri#enta%@ >n -63*@ de &i%i!i@ . 4n -633@ DuAoi" !une Aa?e%e Cideo%a!aro"co!iei. %"on şi 1. re!re?int..tre . 4n -66. %a niCe%u% "itu"uri%or trocare%or@ %a "fBrşitu% interCenţieiJH "c.ri #ini#e care a!ar !ot fi date de aderenţe%e "uA=e!atice IfaCori?ate de drenaEJ@ care antrenea?.ouret a eDecutat acea"t.@ #ai !uţin fa!tu% c. aA%aţia Ce?icu%ei Ai%iare !e ca%e %a!aro"co!ic.derea co"tu%ui interCenţieiH a"!ect e"tetic deo"eAitH re?u%tate !o"to!eratorii tardiCe #ai Aune Ii%eu"u% !o"to!erator e"te #ai redu" ca inten"itate şi durat. ".@ regu%a Kde aurG >n trata#entu% %itia?ei Ce?icu%are II) ISTORIC Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. eCo%ue?e@ fie o %itia?. . TreAuie in"i"tat a"u!ra aCantaEe%or co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice: reducerea "!ita%i?.orta%itatea tinde c. III) ANATO4IE R Ce?i co%eci"tecto#ia c%a"ic. "e i#!un.J. re?idua%. "ocio<!rofe"iona%. a deCenit o interCenţie de rutin. SaPe@ D. di"c=ine?ii duodena%e@ !ato%ogia Aontu%ui ci"tic I%itia?.H aA"enţa dureri%or cronice !e cicatrice Idi#inuate !rin infi%traţii cu noCocain. şi anco#Arare Aron=o!u%#onar.tre .@ retrograd. ('' . #etoda >n SUA@ iar Cu"c=ieri@ >n -636@ >n Scoţia. IV) O?IECTIVE EI PRINCIPII Sunt a"e#.@ granu%o# inf%a#atorJ. re"tant. GIV) SECHELE POSTOPERATORII Aşa<?i"u% F"indro# !o"tco%eci"tecto#ieG a"cunde fie o afecţiune nediagno"ticat. a aderenţe%or !o"to!eratoriiJH #oAi%i?area !recoce Iri"c "c. Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. !e"te tot >n %u#e >ntr<un ti#! record.?ut de f%eAit. adecCat.@ #etoda reuşeşte !rin aCantaEe%e "a%e ". a fo"t rea%i?at. . a C1P. 4n -633@ E. I3J.cSernan a!%ic.a%i şi Ro"enna şi a!%icat. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC . interCenţie cu un %a!aro"co! oAişnuit. %a o#@ >n ace%aşi an@ de c.. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ I) DE5INIŢIE Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic.rii %a '<( ?i%eH aA"enţa co#!%icaţii%or !arieta%e I"e!"i"@ eCentraţieJH re>ntegrare ra!id.W=e >n Ger#ania.

@ oc%u?ia cu di"ten"ie inte"tina%. "eCer.. acut. C1P cu dia#etru !e"te . cu =i!erten"iune !orta%. e"te indicat.@ canceru% ga"tricJ@ e%i#inarea a%tor afecţiuni ce !ot "c. date ('( . %itia?a Ai%iar. cu ref%uD ga"tro<e"ofagian care #i#ea?. gangrenoa". "au re"!iratorie graC.@ =e#o%eucogra#a@ $SH@ ureea@ creatinina@ te"te de coagu%are@ e%ectro%iţi "erici@ a#i%a?e "erice@ te"te funcţiona%e =e!atice. şi nedi%atat. C nt'aindi#aţii Contraindicaţii%e aA"o%ute "unt re!re?entate de contraindicaţii%e ane"te?iei genera%e Iin"uficienţa coronarian.: "taAi%irea ri"cu%ui cardiore"!irator Iradiografie !u%#onar. "au icter #ecanic.@ di"cra?ii%e "anguine "eCere.EUGEN TÂRCOVEANU V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii B:D Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic.@ tu%Aur. criterii c%inice şi !arac%inice. e"te indicat. Cea #ai i#!ortant. !re?enţa ca%cu%i%or@ nu#.@ antecedente%e c=irurgica%e !e aAdo#enu% "u!erior@ de?ec=i%iAre%e =e#ato%ogice #inore@ canceru% aAdo#ina% diagno"ticat@ in"uficienţa =e!atic.!a eD!%or. Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. !rofi%actic. Contraindicaţii%e re%atiCe au >n Cedere: "arcina@ co%eci"tita acut.c# ridic.@ canceru% de co%on dre!tJ@ cercetarea "e#ne%or "uge"tiCe !entru co%edoco%itia?a cu i"toric de !ancreatit.nunţit Icare eDc%ude u%ceru% ga"troduodena%@ =ernia =iata%.tori de !ace<#aNer@ fi"tu%e%e Ai%io<dige"tiCe. şi@ eCentua%@ tratat. "i#!to#atic. Dintre eD!%or.a'ea &'e &e'at 'ie con"t. "u"!iciunea unei %itia?e co%edociene ce Ca fi confir#at. >n !%in !u"eu@ ciro?a =e!atic. E$a*. Ar #ai intra >n di"cuţie: co%eci"tita acut. ofer.@ cu !ereţii Ce?icu%ari "u!%i %a eDa#enu% ecografic şi C1P %iAer.ru% şi #. Ae?itatea eDtre#.J. "i#!to#atic. Co%eci"toco%angiografia intraCenoa". Ecografia ofer. neco#!%icat. nu #ai e"te o contraindicaţie.# Ai%iruAina@ fo"fata?a a%ca%in. date !riCind %e?iuni%e a"ociate =e!atice@ !ancreatice şi co%edociene. Pacientu% idea% e"te ce% cu %itia?. eD!%orare e"te ecografia care eCidenţia?. "i#!to#atic.ţi >n efectuarea co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice.ri%e de %aAorator #enţion. >n %itia?a Ce?icu%ar. Gro"i#ea !erete%ui Ce?icu%ei Ai%iare !e"te )< * ## şi aA"enţa %ic=idu%ui Ce?icu%ar "e con"tituie ca factori !redictiCi care indic.@ eDa#en c%inic a#. necrotico=e#oragic. du!.@ Ao%naCii !urt.ri%e de rit# cardiac@ =i!erten"iunea intracranian. de endocrino%ogi %a !acienţii cu acro#ega%ie >n trata#ent cu "o#ato"tatin toat.rii %a!aro"co!ice IdiCerticu%ita co%ic. >n: ana#ne?.@ co%e"tero%o?a Ce?icu%ar. endo"co!ic. "au cu !%a"tron ineDtricaAi%@ !ancreatita acut. >n !ri#e%e ( ?i%e de %a deAut. 1i%anţu% !reo!erator e"te ce% oAişnuit >n o!eraţii%e c%a"ice cu ane"te?ie genera%. !erforat.@ !o%i!ii Ce?icu%ari şi c=iar >n co%eci"tita acut. Ce?icu%ar. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Se%ecţia Ao%naCi%or !oate fi efectuat.ri#ea %or@ gro"i#ea !erete%ui Ce?icu%ar@ dia#etru% C1P.@ g%auco#u%J. dificu%t. Ciaţa.

C. !entru eDtra" ca%cu%i@ !ort<ac@ ace@ foarfece.. >nce!Bnd de %a niCe%u% #a#e%oane%or !Bn."u!%i#entare uti%e c=irurgu%ui: Ci?ua%i?area cana%u%ui ci"tic@ %ungi#ea şi traiectu% ".@ !e ca?uri "e%ectate@ !e ca%e i.Q din ca?uri. . e"te o #+i'. "e !ractic. treAuie acordat. >n anti<Trende%enAurg %a '. "au co%angio<IR. un acord !entru ace"t ti! de interCenţie. Tro#Aoe#Ao%i"#u% Ca fi !reCenit !rin =e!arinotera!ie "uAcutanat. condiţii c=irurgica%e o!ti#e@ "iguranţ. şi confort !entru c=irurg şi Ao%naC.%areRa"!irare@ un a!%icator de c%i!"uri@ o !en". >ntre coa!"e%e Ao%naCu%ui. "fincteroto#ia endo"co!ic. >n !rea%aAi% co%angiografia retrograd. %itia?a C1P@ "e efectuea?. Se reco#and.Q din ca?uri.. VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% u?ua% !entru co%eci"tecto#ie e"te for#at din: ac $ere""@ cBte ' trocare de -. !o"iAi%itate şi@ eCentua%@ "e#nea?. %a "tBnga Ao%naCu%ui@ iar ca#era#anu% >n !artea drea!t.° şi uşor "!re "tBnga. crocodi% de eDtracţie.toare: ' raci@ un Ai"turiu@ ' !en"e anato#ice@ ' de!. atenţie deo"eAit. %a Ao%naCii cu ri"c >na%t. regiunii o#Ai%ica%e. A%ţi autori !refer. co%angiografia to#ografic. ane/te0ia -ene'a*. a ca%cu%i%or co%edocieni "au "e !oate trece %a %a!aroto#ie cu eD!%orarea C1P. C=irurgu% "ecund "t.. >n regiunea !uAian. %a conCer"ie.. fie "u"!endate >n aAducţie@ cu genunc=ii %eEer f%ectaţi. A%.turi de tru"a c%a"ic.@ "e !oate tenta eDtragerea %a!aro"co!ic. Dac. Pot eDi"ta dificu%t. Acea"t. ## şi re"!ectiC * ##@ %a!aro"co!@ ' reductoare de * ##@ ' !en"e de !re=en"iune de * ##@ un =ooN@ un foarfece curA@ o canu%.@ o !en". Dac. şi eDtragerea ca%cu%i%or !reo!erator@ cu re?u%tate Aune >n 6. C=irurgu% "e !%a"ea?. endo"co!ic. VII) ANESTEZIE Se !refer. Ec=i!a cu!rinde ce% !uţin trei #e#Ari: o!erator@ ca#era#an IKoc=iu%G c=irurgu%uiJ şi a"i"tent. Pean %ung. Pie%ea aAdo#enu%ui Ca fi anti"e!ti?at. Se in"ta%ea?. a o!eratoru%ui. doar >n '. AntiAio!rofi%aDia "e reco#and. La Ao%naCii cu "u"!iciune de %itia?. 4n te+ni#a f'an#e0. introducrea unei "onde na?oga"trice.ţi intrao!eratorii ce oA%ig. co%edocian. eD!%orare e"te !racticat.C. !rin !erfu?ie i.toare &araAeuf@ o !en".rt.a"a e"te >nc%inat. Pacientu% treAuie aCerti?at de acea"t. "e de#on"trea?. de co%eci"tecto#ie@ #ai e"te nece"ar un "et #ini# de in"tru#ente aEut.u@ !re?enţa unei !ungi Hart#ann Co%u#inoa"e@ a diCerticu%i%or şi a a%tor #a%for#aţii Ce?icu%are. a!aratu% de in"uf%aţie@ "i"te#u% de a"!iraţie<%aCaE@ Ai"turiu% e%ectric şi (') .@ !acientu% e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie >n decuAit a"tfe% >ncBt #e#Are%e "a%e inferioare ".'-ie de e#+i&. IG) DISPOZITIV OPERATOR C=irurgia %a!aro"co!ic. nu "e reuşeşte eDtragerea ca%cu%i%or !e ca%e endo"co!ic. !entru "!.@ %a inducţie. care ofer.

Se conectea?. a Ao%naCu%ui. Se !refer. arat.. >n "u" "au ridicBnd regiunea cu doi raci #ari "e introduce acu% $ere""@ ţinut >n #Bna drea!t. 4n te+ni#a a!e'i#an. ca#era#anu% care #aneCrea?. eD!erienţ. de o !arte şi de a%ta a Ao%naCu%ui. !e in"uf%ator.trun" >n %u#enu% inte"tina% I"e face te"tu% !ic. Dac. de e!i!%oon "au %iga#entu% fa%cifor#J. "a%a de o!eraţie e"te "!ecia% re?erCat. a!oneCro?a şi@ re"!ectiC@ !eritoneu%. A%.@ de"c=ide# roAinetu% de intrare a ga?u%ui şi citi# !re"iunea intraaAdo#ina%. "e !roduce acea"t. a Ao%naCu%ui. nu fie !rin" >ntr<o ?on.t. aderenţia%. 4n ti#!u% in"uf%. cB#!uri%e o!eratorii care treAuie ". Cu ti#!u% "e ca!. !er!endicu%ar eCitBndu<"e !. şi c. . "a%turi@ cBnd eDtre#itatea acu%ui traCer"ea?. 4ntin?Bnd cu #Bna "tBng.# ca eDtre#itatea acu%ui ".` şi "e diriEea?. unifor#. A"i"tentu% care eD!une co%eci"tu% cu aEutoru% !en"e%or de tracţiune e"te aşe?at de !artea drea!t. G) TEHNICA OPERATORIE B<D A) Pne. di"ten"ie@ "e o!reşte in"uf%aţia@ "e retrage acu% ('* .@ du!. nu fi !.<-' ## Hg. regiunea !erio#Ai%ica%. inci?ie "uAo#Ai%ica% !e %inia #edian. Ne a"igur. Sco!u% e"te de a crea şi a #enţine un !neu#o!eritoneu unifor# cu C ' %a o !re"iune con"tant. de !artea "tBng.i &ti# %i e6&* 'a'ea *a&a' /# &i#. a!oi in"uf%area. De"c=iderea e"te !o?iţionat.#e'ea t' #a'. di"ten"ie %oca%i?at. c. di"ten"ia aAdo#ina%. "au ".*( int' d. Se continu. şi ga#Ae%e. uti%i?area cB#!uri%or autoade?iCe de unic. şi necontro%at. !oat. in"uf%area ga?u%ui "e face >ntr< un "!aţiu >nc=i" Io !ung. #ai !uţine ri"curi de co#!re"iune a Cene%or #e#Are%or inferioare.rii e"te nece"ar ".# c. ne a"igur. fie %iAer.turi de c=irurg "e af%. atingBndu<"e !erfor#anţa de recunoaştere a ce%or dou. #onitoare T$@ ace"tea "e !%a"ea?. şi ca ace"ta ".<3.turiiJ. !o?iţionarea "a corect. dat. >n drea!ta c=irurgu%ui@ iar #a"a cu in"tru#ente%e %a "tBnga "a. >n caCitatea !eritonea%. fie fiDat !e !erete@ cu un "i"te# !iCot@ !entru a reg%a ung=iu% de Cedere care conCine ec=i!ei o!eratorii.EUGEN TÂRCOVEANU "ur"a de %u#in. !re"iunea intraaAdo#ina%.@ "uA un ung=i de +.şeşte -* ## Hg. "i"te#u% e"te !er#eaAi% şi nu #ai conţine ur#e de de?infectant. de -. acu% $ere"" %a tuAu% "teri% care Cine de %a in"uf%ator.# c. Acea"t. Dac.. c=irurgiei %a!aro"co!ice@ #onitoru% T$ e"te !referaAi% ". !o?iţie e"te #ai "i#!%. Cedea c%ar deru%area >ntregii interCenţii. Se efectuea?.*. Se in"ta%ea?.! &e'it ne. o #ic. cu!rind. Se !oate uti%i?a şi ca%ea "u!rao#Ai%ica%. !entru eD!unerea =i!ocondru%ui dre!t şi a unei ?one de 0 c# "uA o#Ai%ic.@ o!eratoru% "e !%a"ea?. şi co#!ort.onitoru% T$@ care e"te %egat %a ca#era Cideo@ e"te aşe?at %a drea!ta !acientu%ui >n aşa fe% >ncBt aEutoru% şi ca#era#anu% ". I!rin !a%!areJ şi re?onanţa "a I!rin !ercuţieJ "unt de #anier. a acu%ui >n caCitatea !eritonea%. nu de!. Se de"c=ide roAinetu% acu%ui $ere"" şi ne a"igur. %a!aro"co!u%. efectuarea te"te%or care certific. fo%o"inţ.. CBnd aCe# dou. acu% introdu" >n caCitatea !eritonea%..trunderea Aru"c.

!erete%e aAdo#ina%. Cu #Bna "tBng. Se introduce trocaru% traCer"Bnd inci?ia "uAo#Ai%ica%.@ ca o !iedic.'.rgeşte inci?ia cu dou. %a !eritoneuH "e %. g%i"area trocaru%ui >n interioru% c. !er#it. aderenţe@ !edicu% ci"tic Ci?iAi%@ ci"tic di"ecaAi% !e o di"tanţ. ('0 . "e >ntind. traCer"e?e !erete%e. A&'e#ie'ea fe0a"i*it. >nc=iderea !%an cu !%an a !%.trunderii "a%e eDce"iCe şi Aruta%e >n caCitatea !eritonea%. rea%i?at !neu#o!eritoneu%@ "e >nc=ide roAinetu% de ga? şi "e retrage acu% $ere"". !entru introducerea acu%ui $ere""@ "trict cBt ". !ara%e% cu aDa aortei şi diriEBnd eDtre#itatea "a "!re centru% !e%Ci"u%ui. !rintr<un roAinet %atera% a% trocaru%uiH %a "fBrşitu% o!eraţiei e"te nece"ar.ţii de rea%i?are a co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice.ţiH caCitatea !eritonea%. Trocaru% are o eDtre#itate conic.giiH dac.r. trocaru% are cana% centra%@ "e aude un ?go#ot deter#inat de ieşirea ga?u%ui@ "e#n c.gi%or accidenta%e !rodu"e >n ti#!u% in"uf%aţiei "au introducerii trocaru%ui !rinci!a%H < e%i#inarea unei !ato%ogii aAdo#ina%e ne!reC.. >n Euru% trocaru%ui şi "e "trBnge !entru rea%i?area unei Aune etanşeit.r.@ cu Ce?icu%. ") A"d !en.$ere"" şi "e re>nce!e !rocedura.## şi e"te uti%i?at !entru introducerea %a!aro"co!u%ui. adi!o?itate !eritonea%.şii atunci cBnd treAuie "tr. !.* &e'at La aceşti !acienţi e"te nece"ar. fin aderenţe%e !entru a !er#ite introducerea trocaru%ui "!ecia% Ha""onH "e >n".ţi%or te=nice şi a condiţii%or de "ecuritate. !en"e şi "e di"ec.tut. Introducerea trocaru%ui o!tic Trocaru% are un dia#etru eDterior de -.* f. Trocaru% "e ţine >n #Bna drea!t. fer# >n !a%#. De a"e#enea@ "e !ot a!%ica doi raci !uternici de !rindere a #argini%or inci?iei cutanate şi "e >ntinde !erete%e aAdo#ina% de c. de #ini# -@* c#@ neaderent %a C1P. a trocaru%ui@ cu roAinetu% >n !o?iţia Kde"c=i"G. Se #. te=nica. e"te in"uf%at. a) A"d !en.@ cu indeDu% !e aDu% trocaru%ui %a '@* c# de eDtre#itatea di"ta%. aderenţe%e "unt i#!ortante "e aAandonea?. cu !ereţi "u!%i@ neinf%a#aţi@ f. "au !ira#ida%. ED!%orarea %a!aro"co!ic.@ >n aşa fe% >ncBt ".?uteH < a!recierea !o"iAi%it. e"te #enţinut.ţii co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice "e refer.trunderea trocaru%ui de -. Ace"t trocar etanş e"te !reC.#. EDtre#itatea !roDi#a%..A.@ ceea ce !er#ite un contro% #ai Aun a"u!ra !enetraţiei !erete%ui aAdo#ina%. e"te un e%e#ent i#!ortant a% te=nicii şi are trei oAiectiCe: de"co!erirea !%. o Aur".. dat.i%ea?. Inci?ia e"te adBncit. Se >ntB%ne"c !atru ti!uri de "ituaţii: a. "e trage cu fer#itate >n "u" regiunea !erio#Ai%ica%. >#!otriCa !. #i#at'i#i Locu% ce% #ai Aun de introducere a acu%ui $ere"" e"te >n regiunea i#ediat "uAo#Ai%ica%. TuAu% de ga? e"te racordat %a intrarea %atera%.. !rin di"ecţie@ traCer"Bnd diferite%e !%anuri !Bn. Dac. introducerea trocaru%ui o!tic !rin %a!aro"co!ie de"c=i". Se face o !re"iune din !u#n >n ti#! ce "e roteşte #Bna@ !er#iţBnd a"tfe% trocaru%ui ". %a e"ti#area dificu%t.?ut cu un roAinet de introducere a ga?u%ui. Ca?u% idea% e"te un Ao%naC "%aA@ f. Ai%iar. re?i"tenţa !erete%ui aAdo#ina%. ##. in"tru#entu% e"te corect !%a"at.tre a"i"tent.reşte ori?onta% inci?ia !ie%ii !racticat. Pre"iunea cu !odu% !a%#ei >#!iedic.

. drea!t. Ai%iar. Ce?icu%a Ai%iar.@ >n !rea%aAi%@ aderenţe%e !entru a "e identifica !edicu%u% ci"tic.@ %a unirea -T( "u!erioar.ri#ea ficatu%ui@ ra!ortu% co%eci"tu%ui cu reAordu% co"ta%.c# di"tanţ. di"!o?iţia >n ro#A a trocare%or acce"orii I&ig. Se fo%o"e"c ur#.. "i#!to#atic.@ dar cu !edicu% ci"tic Ci?iAi%@ neaderent@ aco!erit de gr. care !rinde Ce?icu%a Ai%iar. :coa%a france?. cu !%a"tron %e#no" "au co%eci"tit. anterioar.@ !entru o!tic. ##@ !e %inia aDi%ar. datorit. ##JH >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia #edioc%aCicu%ar. ri"cu%ui %e?iuni%or Ai%iare. "au !ara#edian "tBngH un trocar de *@* ## #edioc%aCicu%ar >n =i!ocondru% dre!t !entru a doua !en". Se #ai !ot fo%o"i !atru trocare !%a"ate a"tfe%: !ri#u% "u!rao#Ai%ica%@ de -. ('+ .@ trocaru% o!erator Ca fi #ai a!ro!iat de a!endice%e Difoid !entru a "e aAorda #ai uşor Ce?icu%a Ai%iar. Ca? ri"cant !entru c=irurgia %a!aro"co!ic. Trocare%e reuti%i?aAi%e nece"it. Trocaru% o!erator de -.toare%e %ocuri de introducere a trocare%or acce"orii: >n "u"@ !e %inia Difoo#Ai%ica%."i#e@ cu ca%cu% #are@ anc%aCat. a ficatu%ui. cu 'T( inferioare "au !ara#edian "tBng I-. nu#eroa"e a%te Cariante a%e !o?iţion. 0J. EDi"t. co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic.?uteJ "unt nece"are in"tru#ente "u!%i#entare@ >n "!ecia% un a% *<%ea trocar. fo%o"inţ. ace"t incident "e !roduce >n #o#ente crucia%e a%e interCenţiei. ##@ de unic.@ "e tentea?. anterioar. La #aEoritatea Ao%naCi%or "unt nece"are trei trocare acce"orii.?ute cu un "i"te# de Ca%Ce auto#atic !entru a !reCeni !ierderea !neu#o!eritoneu%ui. c. fie !o?iţionate "uA #arginea anterioar. Se di"ec. I*@* ##J I&ig. co%eci"tit. %aturi de deget "uA reAordu% co"ta% I*@* ##JH >n f%ancu% dre!t@ !e %inia aDi%ar. Ca?u% incert < tentatiC. aderent. nu !ot fi o!eraţi %a!aro"co!ic. atrau#atic. de !re=en"iune.rii trocare%or.H a% doi%ea@ de -.@ %a dou. ##@ de !e %inia Difoo#Ai%ica%. La Ao%naCii care !re?int. Atunci cBnd cana%u% ci"tic e"te acce"iAi% !e ce% !uţin . ?) Int' d. co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. de di"ecţie 1o%naCu% !re?int. ficatu% şi !rin care eDtrage# Ce?icu%a Ai%iar. acut. !entru a nu "e A%oca Ca%Ce%e >n !o?iţia ^de"c=i"^ !ier?Bndu<"e a"tfe% !neu#o!eritoneu% şi !re%ungind o!eraţia@ #ai a%e" dac. %a niCe%u% o#Ai%icu%ui@ !rin care introduce# o !en". aCBnd infundiAu% aderent %a C1P nu "e reco#and.H trocaru% o!erator@ de -. o >ngriEire atent. cronic. +J. Ca?u% difici% are >n Cedere un Ao%naC oAe?@ cu Ce?icu%a de"tin".@ trocare%e "u!erioare treAuie ".EUGEN TÂRCOVEANU A.#e'ea t' #a'e* ' a##e/ 'ii Trocare%e acce"orii "unt nece"are !entru introducerea şi eDtragerea diferite%or in"tru#ente şi "unt !reC. La Ao%naCii cu Aa?a torace%ui %arg. 4n une%e ca?uri IoAe?itate@ co#!%icaţii ne!reC.. Doar *Q din Ao%naCii cu %itia?. La Ao%naCii cu ung=i a"cuţit a% reAordu%ui co"ta% şi cu !to?. d. !refer. ## e"te uti%i?at !entru introducerea !en"ei !ort<c%i! şi a in"tru#ente%or #ai "uAţiri !rin inter#ediu% unui reductor ada!tat %a in"tru#ent. a"tfe% >ncBt !edicu%u% ci"tic@ retractat@ nu e"te Ci?iAi%. Puncte%e de introducere a trocare%or treAuie ada!tate %a di#en"iuni%e Ao%naCu%ui@ !o?iţia şi #. şi ridic. =e!atic.

rii trocaru%ui "e a!a". contraindice efectuarea interCenţiei %a!aro"co!ice.aneCra e"te difici%.*. "unt "i#i%ari cu cei ai co%eci"tecto#iei c%a"ice. 0J &ig. >n "en" inCer" %a #arginea drea!t. 4n ti#!u% interCenţiei "e Cor !reCeni !ierderi%e de ga? din aAdo#en şi tre?irea inte#!e"tiC. &. Ti#!ii o!eratori care ur#ea?. + < Po?iţionarea trocare%or du!.*. %a eDterioru% aAdo#enu%ui. Du!. Locu% !enetr. Caro%%J Icit. a Ao%naCu%ui care duce %a creşterea !re"iunii intra!eritonea%e@ "ituaţii >n care a!are ri"cu% accidente%or intrao!eratorii. %a Ao%naCii oAe?i@ cu %iga#ent fa%cifor# infi%trat de gr. cu indeDu% şi "e ur#. 1. . ('3 . a %iga#entu%ui fa%cifor#. introducerea trocaru%ui o!tic şi a% ce%ui de a% '<%ea trocar din =i!ocondru% dre!t@ "e Ca !rinde fundu% Ce?icu%ei Ai%iare şi "e Ca eD!une co%eci"tu% !entru a eD!%ora regiunea "uA=e!atic. eDtre#it. atrau#atic.ne'ea * 2ei /. Se introduce un !ort<ac !rin trocaru% aDi%ar dre!t@ "e !rinde acu% şi "e >ndrea!t. Trocaru% din =i!ocondru% dre!t Ca fi introdu" %a cBţiCa centi#etri "uA reAordu% co"ta% !entru a "e eCita co"tocondrita !o"to!eratorie. auto"tatic. de!. o #ic.rtarea %iga#entu%ui fa%cifor# Iuti%. Uneori e"te nece"ar. C) E6&. Ce%e dou. Inci?ii%e !racticate !entru introducerea trocare%or "e Cor orienta >n "en"u% !%iuri%or cutanate.8. introdu".i %i a &edi#.ţii aAdo#ina%e. >n ca%ea traiectu%ui trocaru%ui o!eratorJ. DuAoi"J. inci?ie cu Ai"turiu%@ introduce# trocaru% "uA contro% Ci?ua% !entru a nu %e?a Ci"cere%e aAdo#ina%e.reşte >n caCitatea !eritonea%.i #i/ti# !en".&ig. Ca"e%e !arieta%e eCitBnd a"tfe% %e?area %or.*. te=nica france?. e"te !o"iAi%@ !rin a!ro!ierea %a!aro"co!u%ui de !erete "e identific. deoarece !ute# >ntB%ni a"!ecte care ".ţi a%e firu%ui "e ţin tracţionate cu !en"a "au "e %eag. 3J. Se introduce un fir .ndi"."i#e@ care di#inuea?. cB#!u% Ci?ua% şi "t. ra!ortu% ace"tui !unct cu !o?iţia co%eci"tu%ui şi@ dac. !e un ac dre!t "uA contro% Ci?ua% %a * c# de reAordu% co"ta%@ %a #arginea "tBng. !rin trocaru% %atera% dre!t !rinde fundu% Ce?icu%ei şi<% tracţionea?. Du!. Idu!."+e&ati#e( a inf. 0 < Po?iţionarea trocare%or Idu!. a %iga#entu%ui fa%cifor# aducBndu<% %a eDterioru% caCit. %atera% şi >n "u" eD!unBnd co%etu% I&ig. !e o Ce?icu%.*.

Se continu. -. !entru Ci?ua%i?area infundiAu%u%ui I&ig. "ecuritate "e a!%ic. Aderenţe%e !eriCe?icu%are nece"it.J. Ci"cero%i?. &ig. introdu". "!re C1P !e o di"tanţ.@ retractat. a !edicu%u%ui ci"tic şi "e tracţionea?.EUGEN TÂRCOVEANU "c%eroa". şi cea inferioar. !e fundu% ". &ig. faţa !o"terioar. a cana%u%ui ci"tic de artera ci"tic. Ce?icu%a tracţionat. c%i!uri !e eDtre#itatea ('6 . >n "u" cu o !en". >n "u" şi %atera%@ "e !rinde infundiAu%u% cu o a doua !en". 6J. a !edicu%u%ui ci"tic. e"te "ituat. Di"ecţia >nce!e >n a!ro!ierea Ce?icu%ei şi !rogre"ea?. aderenţe fiDate de ficat@ ace"tea "e Cor "ecţiona cu foarfece%e "au cu e%ectrocauteru% şi nu Cor fi "#u%"e@ eCitBnd deca!"u%area. 3 < Prinderea fundu"u%ui Ce?icu%ar cu o !en". şi@ !rin inter#ediu% cana%u%ui ci"tic@ "e !roduce angu%area co%edocu%ui. atrau#atic.i #i/ti# $e?icu%a e"te tracţionat. >n Cedere ace"t %ucru >n toate #aneCre%e eDecutate !e !edicu%u% ci"tic !entru a eCita %e?area =e!atoco%edocu%ui. dac. !rin trocaru% din =i!ocondru% dre!t@ care Ca tracţiona "!re drea!ta !unga Hart#ann. !eratoru% Ca treAui ".. ci"ticu% e"te "curt I%ungi#e #ai #ic. Endoc%i!@ care are un di"!o?itiC de contro% eDtern !entru corectarea aDei de !. anato#ia nor#a%. de -@* c#J. a!%icat. Cana%u% e"te "tructura cea #ai anterioar. dat. Di"ecţia !oate fi difici%. di"ecţia >n !%an "u!erficia% "ecţionBnd doar foiţa "u!erioar. !e co%etu% Ce?icu%ar di"tor"ionea?. CBnd eDi"t. a !edicu%u%ui ci"tic.*. Du!. a !eritoneu%ui@ cana%u%@ artera şi gang%ionu% ci"tic. auto#at. ce ridic. Triung=iu% %ui Ca%ot conţine@ >ntre foiţa "u!erioar. Tracţiunea eDercitat. %iAer. "tructuri. auto"tatic. şi "e !oate eDa#ina !edicu%u% ci"tic a!ro!iind %a!aro"co!u%. foarfece%e "au@ #ai Aine@ croşetu%@ introdu"e !rin trocaru% !ara#edian "tBng şi o !en". I&ig. 6 < $i"cero%i?a aderenţe%or !eriCe?icu%are D) Di/e#ţia %i *i-at.u. a c%i!uri%or.. #arginea anterioar. La "fBrşitu% di"ecţiei "e "e!ar. Artera ci"tic. >n Eo" !entru a "ecţiona foiţa "u!erioar. --J "au cu o !en".trundere şi care !er#ite aşe?area cBt #ai corect. Pentru #ai #u%t. de cBţiCa #i%i#etri >n interioru% #arginii %iAere a !edicu%u%ui ci"tic. tangent cu Ce?icu%a@ >n "!ate%e şi dea"u!ra cana%u%ui ci"tic@ cu gang%ionu% ci"tic >ntre ce%e dou. aiA. Se de"co!er. Se uti%i?ea?. %igaturarea "a !rin a!%icarea de c%i!uri@ cu un !ortc%i!I&ig. dou.'a #ana*. di"ecţia ci"ticu%ui "e !ractic. ficatu% şi eD!une %oEa "uA=e!atic.

"!re cea ci"tico<=e!atic. E%iAerarea ci"ticu%ui treAuie ". Nu "e Ca >nde!. .!edicu%ar. -' < Secţiunea cana%u%ui ci"tic >ntre c%i!uri &ig. >n concaCitatea "a "au !rin de"c=iderea Araţe%or unei !en"e de di"ecţie. &ig. di"ectoare de<a %ungu% cana%u%ui ci"tic. co%u% Ce?icu%eiH du!. &ig. Se continu.trunde >ncet !rin #işc.rta foiţa anterioar. "e %..rgeşte introducBnd un foarfece "au o !en". circu#ferinţa "a !e o di"tanţ. De a"e#enea@ nu "e di"ec. -'J. identificare@ ace"ta "e coagu%ea?. -(JH c%i!uri%e #eta%ice !ot faCori?a for#area ca%cu%i%or co%edocieni şi !ot ((. I&ig. < Se!ararea cana%u%ui ci"tic de artera ci"tic. S!aţiu% dintre cana% şi arter. un ra# con"tant a% ace"tei artere care Ca"cu%ari?ea?. de +<-.< I?o%area şi c%i!area cana%u%ui ci"tic EDi"t.ri de du<te< Cino din "!ate "!re >n Eo"@ tracţionBnd >n ace%aşi ti#! de !edicu%u% ci"tic. -( < Ligatura cana%u%ui ci"tic %arg@ cu nod Roeder C%i!uri%e !ot !re?enta une%e inconCeniente: "unt greu de a!%icat !e un cana% ci"tic "curtH au tendinţa ". cu Ai"turiu% e%ectric >n a!ro!ierea C1P.. %a %igatura cu nod Roeder I&ig. !o"terior de cana%u% ci"tic şi "e !.@ #aneCre care eD!un %a %e?iuni Ai%iare i"c=e#ice "au cicatricea%e. &ig. ##@ cu aEutoru% croşetu%ui care >% >ncarc. -. a #icu%ui e!i!%oon de %a niCe%u% !edicu%u%ui =e!atic şi nu "e Ca !re!ara Eoncţiunea ci"tico< =e!atic. "e efectue?e !rogre"iC de %a Eoncţiunea infundiAu%o<ci"tic. Du!. C%i!uri%e "e Cor !%a"a !er!endicu%ar !e aDu% %ongitudina% a% cana%u%ui. ce cana%u% ci"tic deCine Ci?iAi%@ e% treAuie e%iAerat !e toat. a%unece cBnd nu "unt a!%icate !er!endicu%arH >n *Q din ca?uri nu !ot oAtura co#!%et un ci"tic %arg@ "ituaţie >n care "e a!e%ea?. -.

c%i!uri "au un nod Roeder !e eDtre#itatea !edicu%ar. Uneori@ "e de"co!er. uretera%. Artera "e recunoaşte #ai greu datorit. Acea"t. -)J. "e %a"e un Aont "uficient din cana%u% ci"tic >n Cecin. Artera treAuie "e!arat.@ nerecuno"cut.@ iar cea !edicu%ar. #%J.'a %i /e#ţi na'ea a'te'ei #i/ti#e) Du!. Se #ai !ot uti%i?a un cateter %ung din !o%ieti%en "au o "ond. !rin tracţiunea eDercitat.tatea c%i!uri%or nu "e Ca a"!ira !entru a nu %e "#u%ge şi nu "e Ca coagu%a deoarece curentu% !re%uat de c%i!uri !oate fi tran"#i" "!re C1P faCori?Bnd a!ariţia "teno?e%or. !e ce% !uţin . Araţe a%e canu%ei cana%u% ci"tic !e cateter@ du!. #% de "uA"tanţ. Se !ot fo%o"i c%i!"uri re"orAaAi%e din !o%idioDanon. ca%iAru%ui #ai #ic@ !o?iţiei #ai !rofunde şi Cariante%or anato#ice frecCente. ((- . ' c%i!uri de Titan@ du!. Cateteri"#u% ci"ticu%ui e"te "i#!%ificat !rin fo%o"irea unei canu%e "!ecia%e de co%angiografie introdu". Pentru "ecţionare "e uti%i?ea?. co#!%eta degaEare a arterei şi "e "ecţionea?. La ter#inarea co%angiografiei e"te retra" cateteru% tran"ci"tic. Canu%a e"te a%c. !rin trocaru% de *@* ## !%a"at #edioaDi%ar dre!t. dintr<un tuA #eta%ic care !re?int."at. %a eDtre#itatea di"ta%.i%or Ai%iare. a arterei ci"tice@ cea !o"terioar. !rin inEectarea continu. E) Di/e#ţia( *i-at. de K!aneraşK cu care "e !rinde cana%u% ci"tic !entru a "e #enţine >n "iguranţ. C *an-i -'afia t'an/#i/ti#. "au %igaturat. >n ti#!u% di"ecţiei Ce?icu%ei din !at.EUGEN TÂRCOVEANU interfera >n i#ageria !rin re?onanţ.tatea %igaturii !edicu%are.. e"te %.) CBnd "e intenţionea?. Se a!%ic. cateteru% >n cana%. a cana%u%ui ci"tic@ du!.reşte !e #onitor o!acifierea c. radioo!ac. %ent !rodu"u% de contra"tH "e Cor efectua radiografii du!. Di"ecţia "e face cu croşetu% "au cu foarfece%e. %iAer. o inci?ie !e !artea anterioar. inEectarea a ( #%@ + #%@ -. de contra"t I'.. -*J. dou. #aneCr.tatea co%etu%ui Ce?icu%ar.. #agnetic. a cana%u%ui ci"tic@ "e de"c=ide !arţia% %u#enu% şi "e introduce cateteru% "!re C1P I&ig. Se ur#. Se a!%ic. efectuarea unei co%angiografii tran"ci"tice@ eDtre#itatea Ce?icu%ar. ataşate !rintr<un roAinet cu trei cana%e %a o "ering. care "e inEectea?. Araţe >n for#.. cu "er fi?io%ogic şi "uA"tanţ. şi "e %igaturea?. nu#ai ra#ura anterioar. Cu un foarfece fin "e !ractic. de !atu% =e!atic şi di"ecat. care ace"ta e"te "ecţionat. cu foarfece%e "au cu croşetu% coagu%ator I&ig. e"te uşurat. e"te c%i!at. un foarfece curA. E"te i#!ortant ". Du!. !e co%et. de "o%uţie de "er fi?io%ogic care Ca ridica !%iuri%e #ucoa"ei şi Ca%Cu%a Hei"ter !er#iţBnd !rogre"iunea cateteru%ui "!re co%edoc. %aCaE@ >n Cecin.c# >n Cecin. Se !rinde cu ce%e dou.@ fiind %e?at. dou.tuit. "ecţiunea ci"ticu%ui@ artera deCine #ai acce"iAi%.

cu o !en". !rin tran"!arenţ. di"ecţia "e face !rea a!roa!e de ficat@ "e !oate !roduce %e?area !arenc=i#u%ui@ antrenBnd o "Bngerare "u!. >n ten"iune@ du!.toare. care "e inci?ea?. e"te !rin".. de ca%cu%i dintr<o Ce?icu%. -+ < EDtragerea ca%cu%i%or Ce?icu%ari cu o !en". &ig. >n !%anu% de di"ecţie "!re fundu% Ce?icu%ar@ "ecţionBnd !eritoneu% de !e #arginea anterioar. -0J@ cu di"ectoru% cu u%tra"unete "au cu %a"eru% STP. şi "e "ectionea?.&ig. Ce?icu%a Ai%iar. a Ce?icu%ei@ %a * ## de #arginea ficatu%ui. -) < Introducerea cateteru%ui >n cana%u% ci"tic !entru co%angiografie &ig. tractu"uri%e fiAroa"e din !%anu% fiAroa%Ceo%ar dintre Ce?icu%. -0 < Di"ecţia Ce?icu%ei Ai%iare cu foarfece%e şi ta#!onu% #ontat &ig. Pentru a "e rea%i?a "!aţiu% de di"ecţie@ "e introduce foarfece%e >nc=i" şi "e de"c=ide >n ace"t !%an. şi !o"terioar.@ "unt coagu%ate >nainte de a "ecţiona !eritoneu%. şi aderenţe%e centra%e din %oEa Ce?icu%ar. adu". Di"ecţia "e !oate face cu foarfece%e@ cu croşetu% e%ectric I&ig. >n !re?enţa unei Ce?icu%e aderente şi "c%eroa"e. >n aA"enţa feno#ene%or inf%a#atorii. e%iAerarea #argini%or@ "e coagu%ea?.*ei "i*ia'e e"te re%atiC uşoar. şi ficat !entru a eCita "Bngerarea şi %e?area ficatu%ui.. 4nainte de detaşarea Ce?icu%ei "e #ai face o eD!%orare a !atu%ui Ce?icu%ar@ "e co#!%etea?. "u!erficia% cu foarfece%e foiţa "eroa". CBteCa Ca"e "eroa"e@ care "e oA"erC. . Di"ecţia "e conduce >n !%anu% ce "e!ar. =e#o"ta?a !rin ((' . Du!. 7ona infundiAu%o<ci"tic. %a !erete Di"ecţia cu foafece%e >nce!e %a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%ar şi "e continu. şi !u". de !%aca Ce?icu%ar. -* < Secţiunea arterei ci"tice >ntre c%i!uri 5) Di/e#ţia $e0i#. Dac.aneCra deCine difici%.r.

interCenţie %a!aro"co!ic. ##@ !rin care "e eDtrage Ce?icu%a@ cu unu% de '. ED"uf%aţia ((( .şoar. a Ce?icu%ei e"te #ai #are decBt >n di"ecţia c%a"ic. a caCit. c%i!uri%e !entru a ne a"igura c.@ "e retrage Ce?icu%a >#!reun. "au !rin orificiu% trocaru%ui de -. ce%io"co!u% >n trocaru% !ara#edian "u!erior "tBng. Se eDtrag >ntBi frag#ente%e de ca%cu%@ a!oi Ce?icu%a.ţii !eritonea%e@ a"!iraţia şi %aCaEu%. Di"ecţia cu %a"er "au cu Ai"turiu% cu u%tra"unete e"te eficace şi f.J. H) E6a!ina'ea fina*. Se re"taAi%eşte !neu#o!eritoneu% şi "e introduce canu%a de %aCaETa"!iraţie !rin trocaru% din =i!ocondru% dre!t.#aş.r. "!aţiu% "uA=e!atic şi !atu% Ce?icu%ar cu Eet de "er fi?io%ogic ca%d. foiţ. eDtragerea Ce?icu%ei !rin trocaru% de -.. !roA%e#e I"Bngerare@ !erforaţieJ@ drenaEu% nu e"te nece"ar."e"c ca%cu%i #ici !oate fi eDtra". L. !oat. !%a"area "a >ntr<un "ac de !%a"tic >n care "unt introduşi şi ca%cu%ii. orificiu% !arieta%. Di%atarea orificiu%ui "e !oate efectua cu o !en". Se "!. Ridic. ## din =i!ocondru% dre!t. Ce?icu%. cu doi raci. Pentru a nu "c=i#Aa %a!aro"co!u% din trocaru% o#Ai%ica%@ unii !refer. Se eDtrage Ce?icu%a !rin #işc. Ce?icu%. !erforat. C '. Se eD!%orea?..@ fene"trarea unui c=i"t "ero" =e!atic etc. H) Ge/t. de %a cu!o%a diafrag#atic.r. eDtragerea Ce?icu%ei@ "e etanşei?ea?.EUGEN TÂRCOVEANU !uncte de e%ectrocoagu%are şi "e in"!ectea?. ## de !e %inia aDi%ar. >n care "e g. #ecanic "au "e eDtrag du!. Du!. o!eraţia "e de"f.@ >n ca?uri%e >n care "<a !rodu" !erforaţia accidenta%. !rin inci?ia "u!rao#Ai%ica%.*ei "e rea%i?ea?. >n ca?u% ca%cu%i%or #ai #ari de ( c#. Pean #are introdu". anterioar. Ri"cu% de !erforaţie accidenta%. Ca%cu%ii !e"te ' c# "e "f. I) D'ena2. #ai frecCent.'i #+i'. Se #ut. f. >) Ret'a-e'ea t' #a'e* ' %i e6/. -+J. auto"tatic. "u!%. şi !erete%e aAdo#ina%. a !eritoneu%ui. Se introduce o !en".f*aţia) Se eDtrag trocare%e "ecundare "uA contro% %a!aro"co!ic şi "e eCacuea?. ##.* "e efectuea?. Se >nce!e de %a co%et "!re fundu% Ce?icu%ei Ai%iare@ "ecţionBnd foiţa anterioar. 4n ca?u% ca%cu%i%or Co%u#inoşi@ "e !oate >n%ocui trocaru% de -. !entru a >nce!e di"ecţia Ce?icu%ei din !atu% Ce?icu%ar. intre >n trocar şi ".ri de du<te R Cino@ de"c=i?Bnd !en"a. eDteriori?area co%etu%ui "e !oate a"!ira Ai%a din interioru% Ce?icu%ei şi "e eDtrag ca%cu%ii #ai #ici cu o !en". CBnd co%etu% e"te >n c. inci?ia cutanat. Dac. G) E6t'a#ţia $e0i#. Ia!endicecto#ie@ c=i"tecto#ie oCarian. efectuarea unei Aio!"ii =e!atice@ %i?a unor aderenţe =e!atofrenice "au !o"to!eratorii "au o a%t. Di"ecţia cu croşetu% coagu%ator e"te uti%i?at. DrenaEu% "e a!%ic. !uternic. Du!. cu acea"ta. caCitatea !eritonea%.# acea"t. fi eDtra". uşor. !rin trocaru% o!tic şi "e !rinde co%etu% a"tfe% >ncBt ci"ticu% ". %a fundu% de "ac Doug%a" şi orificii%e !arieta%e de trocar. a Ce?icu%ei Ai%iare şi atunci cBnd =e#o"ta?a a fo"t difici%.'-i#a*e a/ #iate) Uneori@ %a "fBrşitu% o!eraţiei e"te nece"ar. %oEa Ce?icu%ei e"te curat. e"te eDtra". du!.%.rgirea inci?iei e"te nece"ar.. >ntre Ce?icu%.. De"Eardin" I&ig. !ierderi de "Bnge. cu un tuA introdu" !rin trocaru% #edioc%aCicu%ar dre!t.rB#. ce "e di%at.@ #ai a%e"@ >n co%eci"tita acut.

##@ #ai a%e" >n ca?uri%e >n care Areşa a fo"t %. "trBn" infundiAu%u% Ce?icu%ar de C1P@ fi"tu%e%e Ai%iare interne@ aAce"e%e "uA=e!atice@ ciro?a Ai%iar. "au Au!iCacain. a Ce?icu%ei. identificarea@ %igaturarea şi "ecţionarea !edicu%ui ci"tic@ "e !oate !ractica deco%area anterograd. di"ecţiaH conCer"ia "e i#!une atunci cBnd ductu% ci"tic e"te !rea "curt şi nu !er#ite c%i!area "au %igaturarea "au cBnd ace"ta e"te i#!o"iAi% de eCidenţiatH co%eci"tu% Ca fi #u%t #ai greu de detaşat din !atu% =e!atic >n co%eci"tita acut.J datorat. (() .'a &e'ete*. "au >n ciro?.t.@ !re?enţa de aderenţe care %eag. C *e#i/te#t !ia *a&a' /# &i#. -J: • gradu% I < co%eci"tecto#ie faci%. !e ca%e %a!aro"co!ic. GI) VARIANTE TEHNICE 2in de !o?iţionarea trocare%or ICe?i di"!o?itiCu% o!eratorJ şi de te=nica !ro!riu<?i".@ >n !erico%eci"tita "eCer.. aderenţe@ iar !edicu%u% ci"tic e"te uşor eCidenţiaAi%H • gradu% II < dificu%tate #edie@ dar ca?u% e"te o!eraAi%H dificu%tatea e"te deter#inat. eCidenţierea !edicu%u%ui ci"tic "au aderenţe ce fiDea?.@ "c%eroatrofic. Te=nica e"te difici%. La ce%e%a%te inci?ii "e "uturea?. fa"cia !e %ocu% trocare%or de -.H !uncţionarea Ce?icu%ei Ai%iare !entru a faci%ita !rinderea ei şi a eD!une #ai Aine cB#!u% o!eratorH di"ecţia #eticu%oa". orificii%e de trocar cu Di%in. e"te !o"iAi%. a "tructuri%or Ca"cu%o<Ai%iareH co%angiografia de nece"itateH drenaE a"!iratiC "e%ectiC I0J. cBnd co%eci"tu% e"te >nca"trat >n ficat eDi"tBnd ri"cu% !erforaţiei accidenta%e ace"tuia >n ti#!u% di"ecţiei. doar !ie%ea.. !edicu%u% ci"tic@ !re?enţa aderenţe%or !o"tinf%a#atorii@ eCidenţierea unor ca%cu%i Ce?icu%ari Co%u#inoşi "au anc%aCaţi >n ?ona infundiAu%ar.i a"d !ina*) Se "uturea?.H • gradu% I$ < ino!eraAi%itate !e ca%e %a!aro"co!ic. cBt #ai co#!%et !o"iAi%@ !reCenindu<"e dureri%e "ca!u%are !o"to!eratorii. Se Cor re"!ecta cBteCa regu%i: introducerea@ %a neCoie@ de trocare adiţiona%eH fo%o"irea %a!aro"co!u%ui cu Cedere %atera%. cu =i!erten"iune !orta%..@ co%eci"tita gangrenoa". Ine"igur. L) S.@ >n care ţe"utu% adi!o" intra!eritonea% e"te foarte "%aA re!re?entat@ co%eci"tu% are !ereţii "u!%i şi f. C *e#i/te#t !ia "i& *a'. C *e#i/te#t !ia ante' -'ad.@ dar@ >n ra!ort cu dificu%t.rgit. 1n # *e#i/tita a#. de ţe"utu% adi!o" care infi%trea?.r. cu =idro!" Ce?icu%arH • gradu% III < o!eraAi%itate incert. unui !roce" i#!ortant de !erico%eci"tit.t. a"ociat. !unga Hart#ann %a C1P şi >ngreunea?.treAuie rea%i?at. care >#!iedic. C *e#i/te#t !ii *a&a' /# &i#e difi#i*e Criterii%e de "taAi%ire a gradu%ui de dificu%tate a co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice "unt ICu"c=ieriJ Icit. Du!. Se infi%trea?..ţi%e ei de rea%i?are@ aCantaEe%e "a%e nu "unt atBt de i#!ortante ca >n c=irurgia c%a"ic..

unu% "au #ai #u%ţi ca%cu%i inc%aCaţi >n ci"tic "au >n Eoncţiunea ci"tico<co%edocian. Tracţiunea Ce?icu%ei Ai%iare "e efectuea?. Se ad#ite c. $e?icu%a nu "e eCacuea?.te"c in"tru#ente%e !entru %a!aroto#ie !entru a !utea interCeni@ %a neCoie@ >n "curt ti#!.# aderenţe%e %a organe%e din Eur. Nu "e Cor "ecţiona "tructuri%e Ca"cu%oAi%iare >nainte de a di"eca >ndeaEun" !entru a identifica c%ar anato#ia regiunii. Pe cBt !o"iAi%@ "e "cot toţi ca%cu%ii din caCitatea !eritonea%. Aderenţe%e #ai groa"e "e "ecţionea?. Ace"t ti#! o!erator eD!une %a %e?iuni a%e Ci"cere%or Cecine@ greu de oA"erCat >n ţe"utu% inf%a#at. Deco#!re"iunea !arţia%. Ao%naCu% Car". un ci"tic %arg cBnd@ de fa!t@ atBt ace"ta@ cBt şi co%edocu% "unt de ca%iAru nor#a%.@ cana%u% ci"tic treAuie de"c=i" şi ca%cu%ii Cor fi "coşi cu o !en". Hidro!"u% Ce?icu%ar treAuie #ai >ntBi eCacuat !arţia%@ >nainte de a trau#ati?a Ce?icu%a cu !en"e%e tractoare.@ !rin coagu%are@ aderenţe%e Ce?icu%ei cu e!i!%oonu%@ co%onu% tran"Cer" şi duodenu%. ne aEut. !rin a"!irare "au cu un ^coşu%eţ de ca%cu%i^.@ care faci%itea?. i%eu"@ "e trece o "ond. !uru%ent. cBnd "unt identificate cana%u% ci"tic şi C1P. co#!%et !entru a nu >ngreuna di"ecţia din !atu% Ce?icu%ar. Se eD!un şi "e "ecţionea?. Ce?icu%a Ai%iar. Dac. ni#ic cu -' ore >naintea o!eraţiei. >nce!Bnd de %a fundu". I-J. crania%@ treAuie ". du!. Uneori@ reacţia inf%a#atorie #i#ea?. a Ce?icu%ei Ai%iare şi a %oAu%ui =e!atic dre!t di"tor"ionea?. "e "curge Ai%. +' ore de %a deAut interCenţia deCine #ai difici%. Du!. eD!une# cana%u% ci"tic şi C1P. di"ecţia anterograd. Du!.Uneori@ co%angiografia o!eratorie eCidenţia?. intraCeno" "o%uţii =idroe%ectro%itice !entru re=idratare şi antiAiotice cu "!ectru %arg Icefa%o"!orine de !ri#a "au a doua generaţieJ. cu foarfece%e "au cu e%ectrocauteru%.. identificarea cana%u%ui ci"tic@ unii autori reco#and. anato#ia c. cu !en"e atrau#atice "au !en"e cu dinţi care !er#it !rinderea unei Ce?icu%e cu !erete gro"@ inf%a#at.. Inf%a#aţia acut. artera şi cana%u% ci"tic "unt greu de i?o%at de ţe"utu% din Eur@ cBţiCa autori reco#and. na?oga"tric.@ e"te nece"ar un %aCaE aAundent. Se fo%o"e"c in"tru#ente de di"ecţie curAe@ cu e%ectrocauteri?are #ono!o%ar.. cu un ac de * ## introdu" !rin una din canu%e%e #ici "au cu un ac introdu" !ercutan >n do#u% Ce?icu%ei Ai%iare. do#u% Ce?icu%ei@ continu. di"ecţia@ dar "e !ot !roduce !erforaţii cBnd tracţion. Recunoaşterea Eoncţiunii >ntr<un ţe"ut den"@ Aine Ca"cu%ari?at@ cu aderenţe inf%a#atorii e"te difici%. Di"ecţia >nce!e %Bng. "au !re?int. aceşti ca%cu%i "unt aderenţi %a #ucoa". >n caCitatea !eritonea%. cu dinţi. Se !reg.. Dac. Deco#!re"iunea "e rea%i?ea?. Eoncţiunea ci"tico<co%edocian. ((* . Se ad#ini"trea?.. Dac. a Ce?icu%ei Ai%iare faci%itea?. şi c%arific. Dac. Inf%a#aţia@ ede#u% şi tracţiunea crania%. de<a %ungu% fundu"u%ui şi gBtu%ui !Bn.i%or Ai%iare. !racticarea co%angiografiei intrao!eratorii@ deoarece !oate diagno"tica %itia?a co%edocian. #enţinerea unui cB#! o!erator curat.EUGEN TÂRCOVEANU 1o%naCii nu inger..# cu o !en". atrau#atic. ce "e !rinde şi "e tracţionea?. %i?. ". Aceşti ca%cu%i !ot fi eCacuaţi !rin K#u%gereG cu o !en".

a Ce?icu%ei ItracţionBnd >n ace%aşi ti#! co%etu% Ce?icu%arJ. drea!ta<"tBnga fo%o"ind ce%e dou. e"te #işcarea a%ternatiC. de ţe"utu% din Eur.rii !eritoneu%ui !e ficat. #aneCr. %a!aro"co!ic. 4nainte de a "ecţiona cana%u% ci"tic@ "e identific. şi >#!ingerea fundu"u%ui "!re "tBnga !acientu%ui eD!une faţa #edia%. >n !atu% Ce?icu%ar deoarece e"te difici% de a g. "!. Du!. Greu de contro%at e"te =e#oragia !rodu". identificarea arterei ci"tice@ cana%u% ci"tic e"te %igaturat şi "ecţionat. ca%e a %itia?ei C1P i#ediat !o"to!erator. #ai cre"cut. co%eci"tecto#ie c%i!uri%e !ot deCeni !rea %argi conducBnd %a o fi"tu%. "e continu.şi -(Q. nu "e re#arc."it.rii "ur"e%or de =e#oragie "au Ai%iragie. identificarea arterei. Inf%a#aţia acut. Pentru a reduce ri"cu% !erforaţiei Ce?icu%ei "au %e?. de cana%u% ci"tic şi treAuie di"ecat. şi !o"to!erator antiAiotera!ia !Bn. de co%eci"tecto#ia e%ectiC. nu eDtinde# durata interCenţieiH !ute# introduce un fir g=id tran"ci"tic >n co%edoc@ care@ trecBnd de a#!u%a $ater@ faci%itea?. Artera ci"tic. "ituaţie@ "e fo%o"e"c atBt c%i!uri@ cBt şi un nod Roeder. din triung=iu% Ca%ot face difici%. >nc=id. Ai%iar. ((0 . a %itia?ei co%edocieneH • eD!%orarea C1P şi trata#entu% %itia?ei co%edociene %a!aro"co!icH • co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. cBnd Ao%naCu% e"te afeAri% şi %eucogra#a "e nor#a%i?ea?.. !roce"u% inf%a#ator "e re#ite ra!id@ du!. a %e?iuni%or #aEore a%e c. "e identific. IERPCJ !entru re?o%Carea !e acea"t. La !acienţii o!eraţi >n urgenţ. şi nici o frecCenţ. 4n co%eci"tita acut.@ de oAicei@ #edia% şi uşor !o"terior faţ. Tracţiunea %atera%. Se in"tituie un drenaE a"!iratiC "uA=e!atic. a Ce?icu%ei %a niCe%u% ref%ect. 4n acea"t. 4n co%eci"tita acut. %itia?. "e contro%ea?. Rata conCer"iei e"te #u%t #ai #are I+<((QJ faţ. Ca"cu%ari?aţia Ce?icu%ei Ai%iare. >n Cederea dece%.@ c=irurgu% are #ai #u%te o!ţiuni: • %a!aroto#ie cu re?o%Carea c%a"ic. A%te co#!%icaţii "unt citate >ntre . Cea #ai uti%i?at. He#oragia >n !Bn?. cu griE.utat şi #enţinut !%anu% de di"ecţie ce% #ai Aun. Dac. co%edocian. "ecţiunea cana%u%ui ci"tic şi a arterei ci"tice@ ur#. o #orta%itate !o"to!eratorie "e#nificatiC. !rin a!%icarea de Tac=oCo#A >n !atu% Ce?icu%ar@ cu aEutoru% unui a!%icator "!ecia%@ şi #enţinerea "a ti#! de cBteCa #inute.@ ţe"uturi%e "unt ade"ea aşa de inf%a#ate@ >ncBt c%i!uri%e nu "unt "uficient de %ungi ca ". 4n co%eci"tita acut. 4nainte de a ter#ina di"ecţia Ce?icu%ei din !at@ e"te nece"ar."i !%anu% de di"ecţie >ntre !arenc=i#u% =e!atic şi !erete%e !o"terior a% Ce?icu%ei Ai%iare inf%a#ate. !entru co%eci"tit.i%or Ai%iare co#!aratiC cu date%e din interCenţii%e e%ectiCe. Du!.u. I*QJ. e"te g. !en"e care !rind Ce?icu%a. şi co%angio!ancreatografia retrograd. Tracţiunea "!re "tBnga eD!une faţa %atera%.rii ficatu%ui treAuie c. acut. endo"co!ic.toru% !a" e"te di"ecţia Ce?icu%ei din !atu% ". e"te reco#andat ".%area %oEei "uA=e!atice cu "er c%orurat şi eDa#inarea atent. !o"to!eratorie.Dac. co#!%et cana%u% ci"tic. Una din cau?e%e co#une de "Bngerare intrao!eratorie >n ti#!u% co%eci"tecto#iei e"te "#u%gerea ra#u%ui !o"terior a% arterei ci"tice. ERCP şi eDtragerea ca%cu%i%or !o"to!erator.

. C *e#i/te#t !ia *a&a' /# &i#. E"te indicat. >n co%eci"tita acut. Se Ca eCita co%angiografia intrao!eratorie şi "e Ca acorda o atenţie deo"eAit. anato#ia c. =e!atic.@ a% II<%ea tri#e"tru de "arcin.@ %u#enu% Ce?icu%ar e"te ocu!at eDc%u"iC de ca%cu%i@ f.rii contracţii%or uterine. indicaţia co%eci"tecto#iei %a cirotici deoarece "uferinţa Ao%naCu%ui e"te deter#inat. C=iar şi deco%area Ce?icu%ei Ai%iare din !atu% ". e"te@ uneori@ #ai greu de tratat %a!aro"co!ic decBt co%eci"tita acut. şi =i!erten"iune !orta%. condiţii%or %oca%e >ntB%nite: %oA =e!atic dre!t =i!ertrofiat@ cu nodu%i de regenerare@ care !oate aco!eri infundiAu%u% şi !edicu%u% ci"tic antrenBnd dificu%t. greu de di"ecat@ iar ri"cu% de %itia?. !rin canu%. Greutatea !erete%ui aAdo#ina% anterior nu !er#ite a"cen"ionarea "a o!ti#. Ai%.EUGEN TÂRCOVEANU Dac. a"i#!to#atic. "ta?ei Cenoa"e şi tu%Aur. 1n # *e#i/tita /#*e' at' fi#. Co#!%icaţii%e !o"to!eratorii "unt@ uneori@ #ai frecCente. uti%i?area unui ac $ere"" #ai %ung@ care "e Ca introduce !er!endicu%ar !e tegu#ente. *a "e0i Gro"i#ea !erete%ui aAdo#ina% face difici%. atBt >n #o#entu% i?o%.ţi %a di"ecţieH un %oA "tBng i#oAi% şi dur face difici% acce"u% in"tru#ente%or "!re !edicu%u% Ai%iarH < datorit.@ ceea ce face difici%.ţi@ co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic.rii Ce?icu%ei din !at.ri%or de coagu%are@ di"ecţia e"te "BngerBnd. %a Ao%naCii oAe?i deoarece e%i#in. TreAuie atent ana%i?at. DrenaEu% "uA=e!atic e"te oA%igatoriu. !reCenirii co#!%icaţii%or tro#Aoe#Ao%ice. C *e#i/te#t !ia *a&a' /# &i#.rii cana%u%ui şi a arterei ci"tice@ cBt şi >n #o#entu% deco%."oa". *a #i' ti#i Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic. Cana%u% ci"tic e"te >ng%oAat >ntr<un !roce" de !edicu%it.ţi%e te=nice "unt inerente datorit. co%eci"tecto#ia c%a"ic. Se Cor %ua toate #. e"te indicat. deoarece eDi"t. Trocare%e Cor fi !%a"ate #ai a!roa!e de Ce?icu%a Ai%iar. !roA%e#e%e !arieta%e frecCente du!. C *e#i/te#t !ia *a&a' /# &i#. >n decur" de o or. >n !ri#a fa?. Ha""on. e"te #ai #are. >n #aEoritatea ca?uri%or de afecţiunea =e!atic... Ade"eori@ e"te nece"ar. Uneori@ "e i#!une uti%i?area unui a% *<%ea trocar !rin care "e introduce un in"tru#ent cu care "e ridic. ficatu%. şi reduce "e#nificatiC ri"cu% co#!%icaţii%or !u%#onare şi tro#Aoe#Ao%ice.r. a Ci"cere%or şi #e?ouri%or@ ficatu% gra"@ %iga#entu% fa%cifor# infi%trat adi!o" reduc Ci?iAi%itatea şi acce"u% !e Ce?icu%a Ai%iar. !rinderea şi eD!unerea co%eci"tu%ui.@ "e trece %a co%eci"tecto#ia !rin %a!aroto#ie . %a Ao%naCii cu ciro?. %a -0<-3 ## Hg. şi@ #ai a%e"@ !e !edicu%u% Ai%iar. 4n !%u"@ ((+ . Cu toate ace"te dificu%t. *a -'a$ide e"te indicat. %a!aro"co!ia de"c=i".. C=iar >n aA"enţa =i!erten"iunii !orta%e@ dificu%t. con"tant un !roce" de !erico%eci"tit."uri%e !entru !reCenirea dec%anş. e"te contraindicat. Infi%traţia gr. co%edocian. C *e#i/te#t !ia *a&a' /# &i#.i%or Ai%iare şi o!eraţia nu !rogre"ea?. nu "e c%arific. a"ociat.@ "!aţiu% de c%iCaE fiind "u!ri#at. introducerea şi c=iar #aneCrarea in"tru#ente%or.u e"te #ai difici%.@ a"tfe% >ncBt Co%u#u% endoA%ocu%ui o!erator e"te #ai #ic@ #otiC !entru care "e Ca !re"e%ecta !re"iunea intraaAdo#ina%.

H >n ca?u% >n care %e?iunea !arieta%.@ !recu# şi "utura !%. He#oragii%e #inore din e!i!%oon !ot fi o!rite.gi%e %a!aro"co!ice accidenta%e "unt rare şi #inore. !erete%e co%eci"tu%ui e"te friaAi% "e reco#and.. un c%i! "au "e !refer.toare%e "ituaţii: a. dat. Utilizarea penselor de tracţiuneH #aneCre%e Aruşte !ot deter#ina !erforaţia !erete%ui Ce?icu%ei Ai%iare@ cu !ierderea "ecundar.gii diafrag#atice. He#oragii%e i#!ortante a%e Ca"e%or #ari nece"it.giiH dac. !neu#oe!i!%oon ce reduce cB#!u% o!erator.@ care !roduce !neu#otoraD "uA ten"iune şi care Ca nece"ita "to!area in"uf%. ri"cu% de a %e?a !erete%e co%edocu%ui "au de a de!%a"a c%i!u% a!%icat !e ci"tic Icana%u% fiind a!oi "ecţionat tangent %a ace"t c%i!JH >n ca?u% >n care nu "e !oate !ractica >n "iguranţ. b.rii şi eD"uf%area C ' din caCitatea !eritonea%. !rin re!o?iţionarea !en"ei !e"te #argini%e !%. Colecistita acută >n care ci"ticu% are !erete%e ede#aţiat şi friaAi% fiind ru!t uşor !rin a!%icarea forţat. b. =e#ato#u% a"igurBnd =e#o"ta?a. a"!irarea Ai%ei intraCe?icu%are !entru a >#!iedica reC.ţi%e firu%ui "unt "trBn" tracţionate. ## traCer"Bnd !erete%e aAdo#ina% %a "tBnga focaru%ui =e#oragic. ' din GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII P%. de o#Ai%icJ. de Ai%. Incidente la disecţia canalului cistic !ot a!are >n ur#. cu ((3 .@ Ca fi "co" %a drea!ta focaru%ui =e#oragic.. Condiţii anatomice locale re!re?entate de aderenţe%e "trBn"e >n care e"te !rin" şi !edicu%u% ci"ticH aderenţe%e %aDe nu con"tituie o dificu%tate deoarece !ot fi uşor %i?ate. A%unecarea !en"ei de tracţiune de !e fundu"u% Ce?icu%ar !oate deter#ina o %e?iune diafrag#atic. u#f%are@ !rin retragerea trocaru%ui co#!ri#. SuA contro% Ci?ua% "e introduce un fir nere"orAaAi% '<. care@ du!. Incidentele la expunerea colecistului "unt datorate ur#. c%i!area@ "e Ca a!e%a %a o %igatur. Canalul cistic scurt congenita% "au doABndit !re?int. uti%i?area unui nod Roeder de catgut@ conco#itent cu a!%icarea unui c%i! !e Aontu% ci"tic. Se caut. TreAuie acţionat ra!id !entru a eCita eDten"ia =e#ato#u%ui >n #uşc=iu% dre!t aAdo#ina%. %a!aroto#ie i#ediat. acu% introdu" >n caCitatea aAdo#ina%.r"area "a intra!eritonea%. e"te oA%igatorie@ ur#. şi ca%cu%i >n caCitatea !eritonea%. Se !oate uti%i?a un trocar "!ecia% cu Aa%on !e canu%. e"te #ini#.gi arteria%e "au Cenoa"e "BngerBnde din Ca"e%e !arieta%e Ide oAicei@ cBnd trocaru% !rinci!a% e"te introdu" %a "tBnga "au %a drea!ta %iniei #ediane@ %a di"tanţ.rind atent niCe%u% C "Bnge. a c%i!uri%orH >n ace"te "ituaţii@ "e !oate a!%ica cu griE. cu atenţie eCentua%e%e %e?iuni !rodu"e de ac !e Ci"cere%e !%ine "au caCitare !reCenind a"tfe% fi"tu%e%e "au =e#oragii%e. EDtre#it. Pot fi !rodu"e cu acu% $ere"" >n #are%e e!i!%oonH in"uf%area de aer deter#in. !e un ac triung=iu%ar de 0.@ !erforaţia !oate fi oA"truat.toare%or cau?e: a.#onitori?area feta%. Pute# >ntB%ni !%.

e"te eDtre# de !ericu%oa". 4n triung=iu% Ca%ot !ot eDi"ta dou. C !&*i#aţii int'a &e'at 'ii He#oragia intrao!eratorie !oate "urCeni din regiunea !edicu%u%ui ci"tic@ din #arginea drea!t. "au anterioar. ri"cu% !ierderii ca%cu%i%or@ "e reco#and. Incidente legate de extragerea colecistului Ru!tura Ce?icu%ei Ai%iare "e !roduce >n ca?u% ca%cu%i%or #ari şi nu#eroşi care de"tind un co%eci"t cu !erete friaAi%@ >n #o#entu% forţ. a co%eci"tu%ui@ din !atu% Ce?icu%ar "au din regiunea fundu"u%ui Ce?icu%ar.rii >n #a". "teri%i?at.EUGEN TÂRCOVEANU nod eDtra< "au intracor!orea%@ iar@ >n "ituaţii %i#it. >n cur"u% di"ecţiei !edicu%u%ui ci"tic e"te %e?iunea C1P.@ fa!t ce !redi"!une %a %e?area arterei =e!atice "au %a =e#oragie !rin neidentificarea unuia din ra#uri%e arterei ci"tice. !. şi eDi"t. Cea #ai graC.@ r. "e deco%ea?.@ "e Ca decide conCer"ia.Q ca?uriJ@ artera =e!atic. Artera ci"tic. "e !oate diCide >n M fie %a originea cana%u%ui ci"tic@ fie c=iar de %a originea ei@ ra#u% !o"terior r.. a!ar. de conCer"ie. ce@ >n !rea%aAi%@ "<a a!%icat un c%i! EuDtaCe?icu%ar !entru a >#!iedica #igrarea ca%cu%i%or "!re C1P..#BnBnd a"cun" şi re!re?entBnd@ de a"e#enea@ o "ur". artere ci"tice@ una fiind identificat. drea!t. Cariante%e de traiect a%e arterei ci"tice I).Q ca?uriJ. Pentru a !reCeni ace"t accident@ "e Ca %. "au "c%eroatrofic. a ci"ticu%ui@ du!.@ iar cea%a%t. "unt ce%e #ai "eCere şi au dre!t cau?. "Bngerare !rin denudarea !arenc=i#u%ui =e!atic Ico%eci"tit. Ce?icu%a din !at nere"!ectBnd "!aţiu% de c%iCaE@ !oate ".r. du!. &recCent I'.trunde >n triung=iu% Ca%ot@ din acea"ta de"!rin?Bndu<"e >n !o?iţie >na%t. a!ar.Q ca?uri şi !ierderea ca%cu%i%or >n !eritoneu.@ ciro?. de =e#oragie.@ !oate fi "ur". co#!%icaţie care !oate ". Accidentu% e"te ur#at de !ierderea ca%cu%i%or >n caCitatea !eritonea%. La ((6 . 4n dorinţa de a rea%i?a ra!id =e#o"ta?a@ "e !ot !roduce %e?iuni iatrogene a%e c.@ #iE%ocie@ Eoa".#BnBnd neidentificat. "eroa". şi %igaturat. atrau#atic.@ ceea ce i#!une eDtragerea %or.@ Ce?icu%a >nca"trat. c. !oate fi cau?.rii eDtragerii ace"tuia !rintr<un traiect de trocar nedi%atat "au atunci cBnd !erete%e Ce?icu%ar e"te "uAţire ori a fo"t !erforat >n cur"u% di"ecţiei. He#oragii%e din artera ci"tic. AiectiCu% %a!aro"co!u%ui treAuie !roteEat de Eetu% de "Bnge. eDtragerea Ce?icu%ei cu aEutoru% unui ".<'. CBnd Ce?icu%a e"te !erforat. E"te foarte i#!ortant ".rii@ =e#o"ta?a rea%i?Bndu<"e %a CedereH a!%icarea oarA. Incidente în cursul decolării colecistului Dac.rgi traiectu% de trocar cu aEutoru% unei !en"e Pean "au "e Ca introduce un trocar cu %u#en #ai #are. a c%i!uri%or "au uti%i?area e%ectrocauteri?. acut. Un !erete Ce?icu%ar "uAţire@ f. şi friaAi% !redi"!une %a !erforaţii >n -. He#oragia din artera ci"tic. de =e#oragie. Calculii anclavaţi %a niCe%u% ci"ticu%ui "unt K#u%şiG cu o !en".i%or Ai%iare.cu%eţ de !%a"tic origina% "au i#!roCi?at dintr<o !ung. "e identifice "ediu% "Bnger. artera ci"tic. >n ficatJ. inci?ia !arţia%.

trunde "uA !%aca Ce?icu%ar. i#ediat "uA conf%uentH (). Le0i. Ti!u% A < Ai%iragii !rodu"e !rin de"c=iderea unui cana% Ai%iar aAerant din !atu% Ce?icu%ar "au dera!area c%i!u%ui de !e Aontu% ci"ticH %e?iunea e"te di"!u". Se eCidenţia?. circu#ferenţia%. şi@ #ai a%e"@ !edicu%it. ci"tic. De oAicei@ %e?iuni%e Ca"cu%are "e !roduc !rin #odificarea anato#iei nor#a%e a regiunii@ "ecundar. -6J Ti!u% D < %e?iuni%e %atera%e a%e C1P@ >n care !arenc=i#u% =e!atic r. #aneCra eşuea?. Le?iuni%e !rodu"e %a niCe%u% C1P >n cur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice I. 1i"#ut=@ eDi"t. cu care "e !rinde artera !roDi#a% de %e?iune. a unei di"ecţii inte#!e"tiCe a feţei !o"terioare a !edicu%u%ui Ai%iar. a e%e#ente%or anato#ice. di"ecţia corect. e"te doar !uncţionat..@ %a ' c# "uA conf%uentu% ci"tico<=e!aticH • E' < %e?iune co%edocian. !roce"e%or de !erico%eci"tit. un c%i! "uA %e?iune. -3J: Le0i. Dac. Cena !ort. e"te cea a arterei =e!atice dre!te@ "ituat.@ "e reco#and.r.@ =e#o"ta?a "e !oate oAţine !rin ta#!ona#ent@ o =e#oragie aAundent. "Bnge%e şi "e introduce un trocar acce"oriu de * ## şi o !en". * ti!uri de a"tfe% de %e?iuni: • E. deficit !arieta%@ deter#inBnd aA"enţa !a"aEu%ui Ai%ei >n duoden.. %e?iune "eCer.. şi anato#ia regiunii e"te nec%ar. Du!. S &e' c%a"ific.@ uneori@ "ec=e%e graCe. i#!unBnd %a!aroto#ia. Ti!u% E < intere"ea?. %atera% de niCe%u% C1P@ iar co#unicarea dintre !arenc=i#u% =e!atic şi duoden nu e"te !erturAat. anor#a% >n triung=iu% Ca%ot@ care e"te con"iderat.J cre"c #orAiditatea@ durata de "!ita%i?are şi deter#in.< %e?iune co%edocian. conCer"ia.>nce!ut "e rea%i?ea?. >n =e!aticu% dre!t şi@ deoarece nu e"te recuno"cut@ !oate fi "ecţionatJ. =e#o"ta?a !roCi?orie !rin co#!ri#area cu infundiAu%u% !e ficat a "tructurii %e?ate. Ti!u% 1 < "ecţionarea unui cana% Ai%iar acce"oriu a% %oAu%ui dre!t care e"te c%i!at >n #o#entu% co%eci"tecto#iei "au a unui cana% =e!atic dre!t aAerant I%a 'Q dintre !acienţi ci"ticu% "e Car".ni*e !in 'e "unt ce%e >n care C1P r.n.rii şi "e a!%ic. Se a"!ir. Un accident eDtre# de graC e"te %e?iunea Cenei !orte@ con"ecinţ. Dac. "ituat.ni*e "i*ia'e >n I&ig. Eoa". *e0i.toareH ace"te %e?iuni treAuie recuno"cute intrao!erator@ i#!un %a!aroto#ia şi au un #are ri"c de "teno?. corect "ur"a "Bnger. La deco%area Ce?icu%ei din !atu% =e!atic !oate a!are o =e#oragie atunci cBnd "e !ierde !%anu% de c%iCaE şi "e !. nu e"te %igaturat.R '@6J@ #ai frecCente decBt !entru co%eci"tecto#ia c%a"ic.. .@ c%i!at. arter.#Bne >n continuare >n co#unicare cu tractu% Ai%iar di"ta% şi cu duodenu%H graCitatea ace"tora e"te #ai #are decBt a %e?iuni%or de ti!u% A cu care "unt >ntrucBtCa a"e#.ni !a2 'e I&ig. care fac difici%.. circu#ferinţa C1P@ cu "au f. Ti!u% C < "ecţionarea unui cana% Ai%iar acce"oriu a% %oAu%ui dre!t@ >n care eDtre#itatea di"ta%. şi "ecţionat.@. şi "e >n"oţeşte de co%e!eritoneu !recoce.#Bne intact.

care >ngreunea?. identificarea e%e#ente%or anato#ice din regiunea "uA=e!atic. a e%ectrocoagu%. are o #are i#!ortanţ. "au nu de %e?area ce%ui%a%t cana% =e!atic. >n ace"ta@ >n"oţit.r"are >na%t.re"c ri"cu% a!ariţiei %e?iuni%or C1P.iH co#unicarea !arenc=i#u%ui =e!atic cu !orţiunea di"ta%. • • • &ig. 5a#t 'ii de 'i/# ce !redi"!un %a a!ariţia %e?iuni%or Ai%iare "unt: • ED!erienţa >n c=irurgia %a!aro"co!ic.EUGEN TÂRCOVEANU E( < %e?iunea cana%u%ui =e!atic dea"u!ra conf%uentu%uiH E) < %e?iunea ce%or dou. "au !rin aA%aţia cu e%ectrocauteru%H datorit.ţii şi #orta%it. Le?iuni%e !ot intere"a una "au #ai #u%te c. +J &ig.ţii "a%e@ ti!u% E de %e?iune Ai%iar. a #orAidit.H • &actorii %oca%i inc%ud inf%a#aţii%e acute "au cronice@ =e#oragii%e i#!ortante care aco!er. cB#!u% o!erator@ !re?enţa unui ţe"ut adi!o" Aogat >n "!aţiu% !orta% "au orice a%t. cana%e =e!aticeH E* < %e?iunea cana%u%ui =e!atic dre!t >n ca?u% >n care ci"ticu% are o C. +J Circu#"tanţe%e de !roducere a %e?iuni%or Ai%iare >n cur"u% co%eci"tecto#iei ce%io"co!ice "unt %egate@ >n !ri#u% rBnd@ de !articu%arit. rat. a co%eci"tecto#iei retrograde #. -6 < Le?iuni Ai%iare #aEore ce !ot a!are >n cur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice Icit. AA"enţa ce%ei de a treia di#en"iuni@ fo%o"irea eDce"iC.-3 < C%a"ificarea %e?iuni%or Ai%iare ce !ot a!are >n cur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice Icit. graCit.ţi%e te=nicii %a!aro"co!ice. a co%edocu%ui şi cu duodenu% e"te >ntreru!t. cau?. !rintr<o re?ecţie accidenta%.ţii.rii@ uti%i?area "i"te#atic. "e >n"oţeşte de cea #ai >na%t.H • Ano#a%ii anato#ice a%e cana%u%ui =e!atic dre!t I%e?iuni de ti! 1 "au CJH • &o%o"irea Ce?icu%ei Ai%iare !entru a tracţiona >n "u" ficatu% aduce >n continuitate ci"ticu% şi C1P@ care Cor !utea fi a"tfe% confundate@ ()- .

#ai #u%te %uniH intrao!erator@ !ot fi recuno"cute !rin a!ariţia Ai%ei >n cB#!u% o!erator ca ur#are a "ecţion. a fo"t corect identificat.Cau?e%e directe care deter#in. a "t. &ig. e"te !%a"at %a ca!.!t. Icirca 00Q din ca?uriJ@ fie o "curgere eDtern. fie icter "c%erotegu#entar a"ociat cu dureri aAdo#ina%e I-T' ca?uriJ@ fie icter %a care@ u%terior@ "e a"ocia?.i Ai%iare "au datorit. !o"to!erator@ Ao%naCii !re?entBnd fie dureri aAdo#ina%e "!ontane şi %a !a%!are@ feAr. nu "e Ca c%i!a "au %igatura nici o "tructur. ce !redi"!une %a confu?ia ci"ticu%ui cu C1P Diagno"ticu% %e?iuni%or Ai%iare iatrogene din cur"u% co%eci"tecto#ii%or %a!aro"co!ice e"te difici%.i%or Ai%iare >n cur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice "unt %egate de identificarea greşit. anato#ic "au radio%ogic Ico%angiograficJH >n ca?u% de duAiu@ "e conCerteşte.#Bni !o"to!erator@ doar *Q fiind con"tatate du!. !rodu"e !rin acu#u%area %oca%i?at. doar o "i#!to#ato%ogie !uţin "uge"tiC. decBt dac. a Ai%ei >n caCitatea aAdo#ina%.tu% !roDi#a% a% ci"ticu%ui@ "e af%. %e?area c. E"te i#!ortant de a diferenţia corect %e?iuni%e de ti! A de ce%e de ti! E. a unei "tructuri anato#ice: • cBnd co%edocu% e"te confundat cu ci"ticu% I+)Q ca?uriJ "e !roduc %e?iuni de ti! D "au EH • !ot a!are "ituaţii >n care un c%i! !%a"at !e C1P e"te con"iderat ca fiind !%a"at !e ca!.!t. !rintr<un tuA de dren "au !rin !%ag. "au genera%i?at.H #ai rar@ !acienţii acu?. de Ai%.tu% di"ta% a% ci"ticu%ui "au un c%i!@ de"!re care "e crede c. < Proce" de !edicu%it.rii genera%e.i%or Ai%iare "!une c. unei ano#a%ii a tractu%ui Ai%iar identificat. Le?iuni%e de ti! E "e #anife"t.J.@ ce% #ai frecCent@ >n !ri#a ". !e co%angiografie. c%inic >n cur"u% !ri#e%or ) ". Iina!etenţ. Le?iuni%e de ti! A "e #anife"t. "au anoreDie@ a%terarea uşoar. '. Regu%a de aur ce treAuie re"!ectat. '.#Bn. >n rea%itate !e C1P "au !e cana%u% ci"tic care au fo"t eronat identificate I&ig. !entru eCitarea %e?iuni%or iatrogene a%e c. Ca"cu%o<Ai%iar. un "indro# de ti! "o%ar I-T) ca?uriJH >n "ituaţii #ai rare@ Ao%naCii "e ()' . 4n %e?iuni%e de ti! A@ icteru% e"te a!roa!e >n toate ca?uri%e aA"ent.rii unei c. C%inic@ !acienţii !re?int.

ruia fiind diferit: • recunoaşterea intrao!eratorie a %e?iunii@ "ituaţia cea #ai faCoraAi%. de "e!"i"H Ao%naCu% Ca fi drenat şi re!ararea %e?iunii "e Ca rea%i?a u%teriorH ()( . !re?enţa Ai%o#ei "au di%atarea cana%e%or Ai%iare şi !oate fi uti%i?at.@ icter@ "e!"i"@ %a care diagno"ticu% "e !reci?ea?. i#aginea !oate fi !erturAat. Ecografia !oate eCidenţia !re?enţa Ai%o#ei "au a cana%e%or Ai%iare di%atate@ dar are de?aCantaEu% c. I"eg#entar. ICTJ dece%ea?. 1o%naCii cu %e?iuni trau#atice a%e C1P "e !ot !re?enta >n diferite circu#"tanţe@ trata#entu% fiec.H • recunoaşterea %e?iunii i#ediat !o"to!erator@ Ao%naCu% !re?entBnd fi"tu%.EUGEN TÂRCOVEANU internea?.etode inCa?iCe -. inter#ediar. de Ai%. a co%angite%or@ iar intrao!erator !oate g=ida di"ecţia. !entru feAr. Co%angiografia tran"!arieto=e!atic. .@ dureri aAdo#ina%e@ "tare "e!tic.@ dureri "au "i#!to#e de co%angit. a!oate identifica !ierderi%e Ai%iare@ dar nu şi niCe%u% de %a care !roCin ace"teaH e"te reco#andat. IERCPJ eCidenţia?. . o "curgere eDtern.@ au caracteri"tici c%inice a"e#. 1. To#ografia aDia%. endo"co!ic.H e"te de #are uti%itate !entru a !reci?a originea unei fi"tu%e eDterne. eDi"tenţa unei Ai%o#e "au niCe%u% de %a care "e !roduc !ierderi%e de Ai%. de !re?enţa Au%e%or de ga? din inte"tin. Pacienţii cu %e?iuni de ti! 1@ >n care "e !roduce "teno?a !arţia%. endo"co!ic..etode de inCe"tigare !o"to!eratorie !entru de!i"tarea %e?iuni%or Ai%iare A.toare %e?iuni%or de ti! A. nu "unt recuno"cute intrao!erator !rintr<o "curgere de Ai%. E"te@ de a"e#enea@ un Aun re!er orientatiC !entru conduita o!eratorie u%terioar. Ai%iar. Ai%iodige"tiC.@ #ai rar "unt a"i#!to#atici@ dar cu !re?enţa atrofiei =e!atice. "au cBnd con"tat.@ drenaE Se=r "au ana"to#o?.i%e Ai%iare@ "e !oate uti%i?a >n trata#entu% %e?iuni%or de ti! A@ D şi E I>n ce%e care !re?int. &i"tu%ografia arat. cu !reci?ie niCe%u% "curgerii Ai%iare "au %oca%i?area oA"trucţiei. Scintigrafia =e!atoAi%iar. co#!uteri?at. Co%angio!ancreatografia retrograd. (. ofer. niCe%uri #ici a%e Ai%iruAinei "erice. !rin ecografie@ co%angiografie retrograd. Deoarece deco#!ri#. '. Pentru %e?iuni%e de ti! A şi D "e !oate a"ocia cu "fincteroto#ie.n.@ care "e !oate re?o%Ca !rin "utur. "teno?. cBnd eDi"t. o fa?.@ co%angiografie IR. ). c.J a tractu%ui Ai%iar@ !ot !re?enta@ >n eCo%uţia %a di"tanţ. !e tuAu% de dren "au !rin !%ag. conco#itent !entru !uncţia CT g=idat. .ri "eg#entareJ..etode neinCa?iCe -. Le?iuni%e de ti! C "au D@ dac. '.H trata#entu% e"te foarte difici%H • recunoaşterea %e?iunii !o"to!erator@ du!. date de"!re niCe%u% Ai%iragiei "au a% oA"trucţiei şi d. re%aţii a"u!ra anato#iei arAore%ui Ai%iar intra=e!atic.

Trata#entu% con"t.@ "e efectuea?. "utura i?o%at. "eg#entar.n. Le?iuni%e de ti! 1 "unt@ de"eori@ a"i#!to#atice "au "e #anife"t. Ai%io< EeEuna%.J "au !rin contrainci?ie.. co%angiografie retrograd. E"te i#!ortant ca o!eratoru% ". %a re?o%Carea e!i"odu%ui inf%a#ator deoarece cauteri?area şi deCa"cu%ari?area regiona%. !entru a !utea fi aAordat. !re%unge"c eCo%uţia ace"tui !roce" !e #ai #u%te %uni. eDi"t. "teno?e%or iteratiCe. T'ata!ent. >n =e!atoEeEuno"to#ie@ iar dac. Pacienţii "taAi%i !ot fi "u!uşi i#ediat interCenţiei c=irurgica%e.ni* ' "i*ia'e A. drenarea co%ecţiei Ai%iare@ dac. şi "fincteroto#ie endo"co!ic. !rin ana"to#o?.. endo"co!ic. "uAcutanat şi #arcat.@ difici% de diagno"ticat@ re?o%Cat. =e!aticoEeEuna%.@ "e Ca aşte!ta !Bn.. Le?iuni%e de ti! C nece"it. du!. Le?iuni%e de ti! D nerecuno"cute >n cur"u% interCenţiei iniţia%e "unt tratate !rin "utura cana%u%ui Ai%iar !e un tuA >n T care e"te eDteriori?at %a niCe%u% %e?iunii IcBnd %oca%i?area şi di#en"iunea %e?iunii "unt a"e#.. 4n cur"u% o!eraţiei iniţia%e@ frecCent@ !ot fi recuno"cute %e?iuni%e de ti! C@ D "au E@ care ar treAui corectate >n ace%aşi ti#! o!erator.rii c%i!uri%orJ@ !ot Aeneficia uneori de trata#ent nec=irurgica% Idi%ataţie cu Aa%on "au !%a"area de !rote?e endo"co!ic "au !ercutan tran"=e!aticJH dac. eCacue?e co%ecţia Ai%iar. '. drenaEu% reuşeşte ".* *e0i. "au f.ii Ai%iare@ "e reco#and.r. 1. cu unu% "au #ai #u%te cana%e =e!atice@ de"eori >ngu"tate@ >n tran""ecţiuni%e cu !ierdere #inor. fie fa#i%iari?at cu re!ararea %e?iuni%or Ai%iare. Ai%iragia nu e"te contro%at. Pentru %e?iuni%e de di#en"iuni foarte #ici "e !oate in"titui drenaEu% eDtern "au "e !ractic. La re"tu% !acienţi%or@ dac.rii datorit. #u%ţi ani de %a interCenţie !rin durere "au "e#ne de co%angit. "au %igatura cana%u%ui "ecţionat. acea"t. Le?iuni%e de"co!erite !o"to!erator -. e"te CariaAi% >n funcţie de ti!u% %e?iunii şi de terenu% Ao%naCu%ui. nu "e !oate !ractica@ "e recurge %a re?ecţie =e!atic.@ u%terior@ radio%ogic >n Cederea di%at. ace"t trata#ent e"te ineficient "au dac. • ()) . !ierdere de ţe"ut cana%icu%arJ. !entru >nc=iderea "o%uţiei de continuitate. Le?iuni%e recuno"cute >n cur"u% o!eraţiei !ri#are "unt ce% #ai uşor de tratat şi au o eCo%uţie #ai Aun. Ge"turi%e o!eratorii "unt de foarte #are fineţe Idi"ecţia cana%e%or =e!atice "u!ra< şi "uAEacent de Aifurcaţie şi intra!arenc=i#ato"@ ana"to#o?a neten"ionat. InterCa%u% du!. fiind adu". ti! Hud"on<Rou""e%@ an"a aferent. Le?iuni%e de ti! A nece"it.. drenaEu% intracana%icu%ar a% co%ecţii%or Ai%iare !rintr<o ana"to#o?. (. *.recunoaşterea tardiC. di"continuitate %a niCe%u% c. ana"to#o?. Ai%io<dige"tiC. Re!ararea %e?iuni%or de!i"tate tardiC "e Ca efectua >n centre "!ecia%i?ate. Le?iuni%e de ti! E I"teno?e "ecundare !%a". care "e !oate tenta recon"trucţia definitiC. ).toare cu o co%edocoto#ie@ iar %e?iunea e"te recent. interCenţia c=irurgica%.

cau?. Gradu% II A >n care "unt inc%u"e co#!%icaţii%e care nece"it.H o Ai%iragie care !er"i"t. !acientu% !re?int.EUGEN TÂRCOVEANU GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAŢII POSTOPERATORII Du!. detuAare@ !acientu% e"te tran"!ortat >n "a%a de tre?ire şi e"te !%a"at >n !o?iţie de "ecuritate IdecuAit %atera%J.. dera!area c%i!uri%or de !e artera ci"tic.H #ai rar@ "unt !rodu"e !rin %e?area ducte%or acce"orii de %a niCe%u% !atu%ui =e!atic I(<*Q JH • %e?iuni%e cana%u%ui ci"tic !ot ". trata#ent con"erCator ce Ca !re%ungi "!ita%i?area@ dar care nu "unt ur#ate de "ec=e%e. !rintr<o a%t. c. greţuri "au C. Gradu% I >n care "unt inc%u"e co#!%icaţii !o"to!eratorii ce nu nece"it. >n ca?u% de!%a".rii infecţiei !e ca%e "anguin. Trata#entu% e"te %oca%@ iar eCo%uţia e"te "i#!%.r".@* < -QJ@ a!.rii ci"ticu%ui "uA c%i!u% a!%icat I"ecundar unei cateteri?.rii unui c%i! de !e Aontu% ci"tic I!%a"are incorect. Pot fi =e#noragii !o"to!eratorii #ici "au #oderate@ care !roCin din !atu% =e!atic "au din aderenţe%e %i?ate şi Ai%iragii #ici "au #oderate@ cu aceeaşi "ur". C !&*i#aţii*e !o"to!eratorii i!ediate au fo"t >#!. "ec=e%e.rute du!. cBteCa ore oDigen !e "onda na?a%. şi i#!une reinterCenţia >n urgenţ. "au i"c=e#ieH • %e?iuni%e C1P deter#in.<'.@-<. feAr.rute co%eci"tite%e acute@ >n care deco%area co%eci"tu%ui din !atu% =e!atic e"te difici%. "curt. Gradu% II 1 inc%ude co#!%icaţii care i#!un reinterCenţia c=irurgica%.turi "e ad#ini"trea?. unor ca%cu%i re"tanţi >n C1PJ@ !erfor.J@ =e#oragii !arieta%e %a niCe%u% "itu"uri%or de trocar I-.. I!roduce =e#oragie !recoce "eCer. "au Ai%iar.@ ce a!ar !recoce I%e?area "au "ecţionarea co#!%et. *<'3 ?i%e !o"to!erator I"u!uraţii !arieta%e aAdo#ina%e@ !redo#inant %a niCe%u% regiunii o#Ai%ica%e@ cau?ate de o a"e!"ie !reo!eratorie incorect. !ierderi #a"iCe de Ai%.@*QJ "unt "ecundare !ro!ag. a regiunii@ de conta#inarea !erete%ui aAdo#ina% cu un co%eci"t "e!tic >n cur"u% eDtracţiei ace"tuia "au !rin ca%cu%i re"tanţi >n gro"i#ea !erete%uiJ. trata#ent I. onda"etron.@ #ai rar fiind datorate !ierderii de ca%cu%iH Ao%naCu% !re?int. Dac. a!ar. =e#oragii%e !o"to!eratorii !rin tuAu% de dren "uA=e!atic şi au dre!t cau?. de ti! "e!tic@ dureri aAdo#ina%e şi ()* . c%a"ic. "au %a!aro"co!ic. A.@ ci"tic "curt care treAuie "ecţionat tangent %a c%i!@ =i!erten"iune >n tractu% Ai%iar datorit. şi nu %a".ri forţate !entru co%angiografieJ "au necro?.Q ca?uriJ@ ru!tura unui =e#ato# "uAca!"u%ar. #ai #u%t de )<* ?i%e Ca treAui ana%i?at.H au ca etio%ogie • %e?iuni%e !atu%ui Ce?icu%ar@ a!.rii ci"ticu%ui !rintr<o %e?iune e%ectric. aAce"e%e "uA=e!atice I. Sunt re!re?entate de: a. a C1PJ "au tardiC Iaccidente de e%ectrocoagu%are ur#ate de for#area unor e"care %a niCe%u% C1PJ. Ai%iragii cu f%uD #oderat@ cu !unct de !%ecare din !atu% =e!atic Ide"eori !rin efracţia ca!"u%ei G%i""onJ şi cu durat... Se retrage "onda ga"tric.rţite de C*a$ien@ >n funcţie de graCitate@ >n ) grade. Se ad#ini"trea?. Se !re"crie un ana%ge?ic cu acţiune %a niCe% centra%. atent deoarece e"te !rodu".

'. &ort= Edition.rii !arţia%e "au tota%e a co%edocu%ui@ i"c=e#iei "au unei %e?iuni e%ectrice !o"te%ectrocoagu%are. O. SaAi"ton D. RoA U S#it=d" R !eratiCe SurgerP@ $o%. Para%e%a )*@ '. ace%e %e?iuni graCe care duc %a eDitu". şi a"!ect de co%ecţie "uA=e!atic. 1. R At%a" of Genera% SurgerP. Steno?e%e C1P !ot ".rgirii orificii%or a!oneCrotice !rin eDtragerea unor ca%cu%i Co%u#inoşi. Co#!%icaţii !o"to!eratorii ta'di$e Litia?a !o"to!eratorie a.@ GaCri%e"cu S. !rin di"ecţia eDagerat. cu ca%cu%i #ici@ >n"oţit. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g. Cau?e%e !ot fi c=irurgica%e I=e#oragie de origine necuno"cut. %a eDa#enu% ecografic "au %a to#ografia co#!uteri?at. a!ar. GIV) SECHELE POSTOPERATORII Sunt rare şi "e refer. . şi "unt re?o%Cate !rin interCenţie c=irurgica%. ?I?LIOGRA5IE -. R SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '.tu%Aur..rii unui c%i! !e conu% co%edocu%uiH care deter#in. "au c%a"ic.ri a%e tran?itu%ui inte"tina%@ iar !arac%inic "e eCidenţia?. >n cur"u% interCenţiei@ "e Ca re?o%Ca fie !rin "fincteroto#ie endo"co!ic. *. !o"to!eratorieJ "au #edica%e IAo%i a"ociateJ. Ed.H trata#entu% !re"u!une drenarea aAce"u%ui !e ca%e %a!aro"co!ic.3 (.@ -636@ !g. Trata#entu% con"t. de un ci"tic %arg..@ R. %eucocito?.. Gradu% III e"te re!re?entat de %e?iuni care nu !ot fi re?o%Cate decBt !rin reinterCenţii c=irurgica%e co#!%eDe şi "e >n"oţe"c@ de oAicei@ de "ec=e%e !o"to!eratorii. R C=irurgia %a!aro"co!ic. A. Ai%iar. "au unei "teno?e inf%a#atorii !rodu". 4n ca?u% >n care acea"ta nu a fo"t con"tatat. a!are tardiC !o"to!erator I0<-' %uniJ@ cau?a !roAaAi%. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC Re?u%tate%e "unt foarte Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%. 1utterLort="@ -63(@ !g. R C=irurgia c.3 '.@ Set%acec D. a ci"ticu%ui atunci cBnd ace"ta e"te a%i!it =e!aticu%ui co#un. 0.@ fie !rin reinterCenţie. acut.. "unt inc%u"e "teno?e%e C1P@ "ecundare c%i!. e"te oA"erCat.-@ !g. fiind o %e?iune tangenţia%.33<-. %a %e?iuni%e iatrogene a C1P. Duca S. -(-< '. ECentraţii%e de trocar I.-@ !g. A. Litia?a recidiCat.edica%.H < tardiC@ "ecundar unei ciu!iri %atera%e a C1P !rin a!%icarea !ri#u%ui c%i! !rea a!roa!e de Eoncţiunea ci"tico<=e!atic.@-QJ "unt datorate@ >n "!ecia%@ %. Edioţia a II<a.(<*-* ()0 . a co%edocu%ui.: < !recoce@ "ecundar !%a". C. >n "utura a!oneCro?ei. Litia?a re?idua%. icter@ #ai rar fi"tu%. 4n ace"t.@ ce% #ai frecCent@ >n %itia?a Ce?icu%ar. Gradu% I$ >ncadrea?. U co%aA.@ !ancreatit.i%or Ai%iare eDtra=e!atice.du%e"cu D. **(<*3* ).3<0') *. gru!. Norton 8. 8uCara I. Ed.

$o%.EUGEN TÂRCOVEANU 0. D. -0+<'+6 ()+ . R.. III. Ed. 8r@ 7o%%inger . Po%iro#@ Iaşi@ -663@ !g. TBrcoCeanu E. 7o%%inger R.. 7uide#a G. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. 1. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic. O. ''<00 +. . -+)<-3+ 3.. R At%a" of Surgica% !eration"< .cGraL<Hi%%@ -66(@ !g. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. '.

ii Ai%iare !rinci!a%e.u a decedat.i%or Ai%iare eDtra=e!atice@ re?u%tat din unirea ce%or dou. a ca!u%ui !ancrea"u%ui@ unde !oate ". 4n -36+@ E. a ca!u%ui !ancrea"u%ui@ artera ga"troduodena%.<) c#@ >n funcţie de i#!%antarea CariaAi%.@ cea #ai acce"iAi%. &'in#i&a*. interCenţie cu un an >nainte@ dar Ao%naCu% ".tatea #arginii interne a !atru%ateru%ui [uenu Ifor#at de !otcoaCa duodena%. !ri#u% drenaE a% C1P >n &ranţa I'J. o %inie care uneşte -T( intern.@ care@ #ai Eo"@ Fd.@ >ncrucişea?. c#@ >n funcţie de i#!%antarea ci"ticu%ui şi un ca%iAru de 3<-.r"area cana%u%ui ci"tic. C1P are o %ungi#e de %a * !Bn. de CourCoi"ier@ >n -36. !e faţa !o"terioar. IC1PJ re!re?int.@ "ituat. şi ra#u% ei@ artera ()3 . faţa !o"terioar. II) ISTORIC Pri#a co%edoco%itoto#ie a fo"t efectuat. [uenu efectuea?. şi artera #e?enteric. 4n &ranţa@ !ri#e%e oA"erCaţii de co%edocoto#ii "unt !uA%icate de DoPen şi Terrier. "au !edicu%ar. ##. cana%e =e!atice@ dre!t şi "tBng@ care for#ea?. =e!aticu% co#un@ ce "e continu.!a un şanţ@ ur#ea?.@ "ituat. Araţu%G co%edocu%uiH are %ungi#e de -<( c#H • !orţiunea retro!ancreatic. a ci"ticu%uiH • !orţiunea retroduodena%. !orţiune are o %ungi#e CariaAi%. cu C1P@ de %a C. DrenaEu% C1P cu aEutoru% unui tuA >n T e"te introdu" de Han" Se=r. C1P are !atru !orţiuni: • "u!raduodena%. III) ANATO4IE Ca*ea "i*ia'. a %aturii "u!erioare cu Eu#. "u!erioar. "u!erioar.@ de .@ Cena !ort. "eg#entu% cana%ar a% c. drea!t.JH are %ungi#e de ( c#H are ra!orturi anterior cu faţa !o"terioar. 4n -33)@ LangenAuc= a aCut ideea de a inci?a C1P !entru a eDtrage un ca%cu%.@ artera =e!atic. %a -* c#@ cu o #edie de -. şi >n Eo" cu duodenu%H acea"t. Su##e% a rea%i?at acea"t.CAPITOLUL CAPITOLUL GGII3 COLEDOCOTO4II COLEDOCOTOMIA CLASICĂ 22 I) DE5INIŢIE Co%edocoto#ia e"te interCenţia de de"c=idere a c. a !ri#ei !orţiuni a duodenu%uiH are ra!orturi cu artera ga"troduodena%..@ %a "tBnga cu artera =e!atic. a #icu%ui e!i!%oonH are ra!orturi anterior cu ficatu%@ !o"terior cu Cena !ort. >n gro"i#ea !edicu%u%ui !orta%@ >n #arginea %iAer. şi artera !ancreaticoduodena%.

drea!t.J@ %ung. de #ici ra#uri care !roCin din artere%e ci"tic. interCenţia "e >nc=eie cu o ana"to#o?. Regiunea oddian. o Aun. 4n #od deo"eAit@ co%edocoto#ia "e i#!une >n urgenţ. $a"cu%ari?aţia e"te rea%i?at. a C1P treAuie ". de co%edocoto#ia de indicaţie I+J. a duodenu%ui@ ".G I-J. !oate fi re?o%Cat. fie !%a"at.@ %a care "e adaug.ri to!ografice@ de oAicei doABndite@ !entru a nu !roduce c.* !rinci!a% e"te re!re?entat de de"c=iderea C1P >n !orţiunea "u!raduodena%. icteroure#igen.@ rinic=iu% şi ureteru% dre!tH • !orţiunea duodena%. inferioar.trunde oA%ic !rin ferea"tra duodena%.@ rena%. Ai%io<dige"tiC. ega%."ea"c.H • co%edocoto#ia treAuie ". re?o%Care a "o%uţiei de continuitate a C1PH • co%edocoto#ia nu e"te un ge"t anodin@ %i!"it de ri"curi@ #otiC !entru care indicaţii%e Cor fi "taAi%ite !e Aa?a unor criterii !re< şi intrao!eratorii !reci"eH co%edocoto#ia de !rinci!iu de a%t. e"te for#at.!tuşit de o #ucoa". !rin drenaE Ai%iar eDtern cu tuA Se=r@ deriCaţie Ai%io< dige"tiC. de . e"te >n%ocuit. eD!%orare şi in"tru#entare a co%edocu%uiH • co%edocoto#ia treAuie ". Du!. nu#ai dac. i#!une o "erie de &'in#i&ii I-J: • eD!%orarea in"tru#enta%. şi !o"terior cu Cene%e caC. şi "e de"c=ide %a niCe%u% a#!u%ei $ater@ i?o%at "au !rintr<un orificiu co#un cu ductu% !ancreatic. cu dia#etru% C1P !entru a !er#ite o Aun.c#@ !. Iintra#ura%. cont de eCentua%e%e #odific.@ care ". !entru deco#!ri#area C1P >n ca? de angioco%it. "e g. fie corect eDecutat.dat. de #arginiH co%edocoto#ia !oate fi tran"Cer"a%. "uficient.@ genita%. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$. >n aDu% C1P@ %ongitudina%@ %a di"tanţ. E6&* 'a'ea # *ed #ian. !rin drenaE tran"ci"tic şi@ eDce!ţiona%@ aşa<?i"a Fco%edocorafie idea%.i fa%"eH ()6 .rite "unt: • ca%e de aAord %arg.@ aCBnd dre!t "co! eD!%orarea co%edocu%ui@ A.@ co%edocorafie !roteEat. re?o%Carea cau?ei care a i#!u" co%edocoto#ia@ "o%uţia de continuitate co%edocian.@ ga"troduodena%.@ =e!atic. Structura%@ C1P are un !erete conEunctiC c.@ Cena !ancreaticoduodena%. fie A%Bnd. şi !ancreatice.J !entru a eCita "teno?e%eH • %ungi#ea co%edocoto#iei treAuie ".EUGEN TÂRCOVEANU !ancreaticoduodena%. P'in#i&ii*e ur#. fie ce% !uţin ega%.nuit de a fi F%ocuitG@ >n Cederea de?oA"trucţiei ace"tuia. %a di"tanţ. aCe# conCingerea de %a >nce!ut c. a"igure un acce" adecCat %a niCe%u% !edicu%u%ui =e!aticH • co%edocoto#ia treAuie ". >n %u#enu% duodena% rea%i?Bnd caruncu%u%.. din "fincteru% !ro!riu a% co%edocu%ui@ "fincteru% cana%u%ui Oir"ung şi "fincteru% co#un !entru a#Ae%e cana%e@ Aine de?Co%tat %a niCe%u% !a!i%ei@ care !roe#in. drea!t. Irecti%inie@ cu #argini regu%ate@ !erfect tranşant. a!aratu% "fincterian. de #arginea "u!erioar. %a ora actua%. drea!t. "u!erioar. !er#it. şi ". ţin. şi >nCe%it de "eroa".

acut.@ co%angiografia intrao!eratorie@ co%edoco"co!ia tran"ci"tic. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e "e "taAi%e"c !e Aa?a unor criterii !reo!eratorii@ intrao!eratorii şi co%angiografice. "au ca%cu%i anc%aCaţi >n !a!i%. a C1P@ %a niCe%u% Eoncţiunii dintre "eg#entu% %iAer !edicu%ar şi ce% fiD@ retroduodeno!ancreaticH %a neCoie@ "e !oate !ractica deco%are duodeno!ancreatic.Adare şi atenţie.@ ci #ai #u%t afecţiunea care o rec%a#. ne%ocuit. >n !orţiunea di"ta%. eD!%orare c=irurgica%.@ ca%cu%i #ici@ #u%ti!%i@ cu ci"tic di%atat@ !er#eaAi%@ C1P di%atat. de %itia?. %a eD!%orarea C1P şi@ eCentua%@ %a co%edocoto#ie: fi"tu%.. Co%edocoto#ia are indicaţii aA"o%ute >n angioco%ita acut. deta%iat. Indicaţii%e re%atiCe "unt re!re?entate de fi"tu%e%e Ai%io<Ai%iare "au Ai%io< dige"tiCe@ neo!%a"# de C1P >n Cederea foraEu%ui tran"tu#ora%@ %e?iuni accidenta%e a%e C1P@ %e?iuni Ai%iare >n c=irurgia u%ceru%ui duodena% !o"tAu%Aar.@ %itia?a C1P intra=e!atic. VII) ANESTEZIA Deoarece co%edocoto#ia e"te doar un ti#! a% unei o!eraţii #ai a#!%e@ care nece"it. co%edocian.rii C1P: !en"e de ca%cu%i . şi ecografia intrao!eratorie I0J.@ aA"enţa unui oA"taco% co%edocian !e co%angiografia retrograd.#: co%ici frecCente@ de #are inten"itate@ "uAintrante@ aşa<nu#ite%e Fco%ici de #igrareG@ icteru% actua% "au >n antecedente@ e!i"oade re!etate de !ancreatit. Soc=erH atBt eD!%orarea@ cBt şi eDtragerea ca%cu%i%or treAuie rea%i?ate cu ge"turi A%Bnde@ cu in"tru#entar adecCat@ cu #u%t.@ ane/te0ia -ene'a*.@ de regu%. #ai !uţin co%edocoto#ia !ro!riu<?i".• • eD!%orarea e"te #ai difici%.tirea !reo!eratorie Ci?ea?. r. acut.@ cu a"!ect de co%edoc de !a"aE Ico%edoc Ceno"J "au de co%edoc %ocuit Ico%edoc arteria%J@ ca%cu%i eCidenţiaţi %a eD!%orarea #anua%. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE Preg. VIII) INSTRU4ENTAR 4n afara in"tru#entaru%ui co#un !entru interCenţii%e aAdo#ina%e #ari@ co%edocoto#ia i#!une şi un in"tru#entar "!ecia% nece"ar c=irurgiei Ai%iare şi eD!%or...@ "u"!iciune ecografic.@ co%eci"tit.@ "e indic. C nt'aindi#aţii*e "e refer. DiCer"e a"!ecte >ntB%nite intrao!erator oA%ig.@ co%edoc %arg şi neo#ogen %a co%angiografia i.@ c=i"t =idatic ru!t >n c.C. %a aAordu% şi eD!%orarea C1P #enţion.. icteroure#igen. %a co%edocoto#ia de rutin. endo"co!ic. 4ntre e%e#ente%e intrao!eratorii care oA%ig.@ C1P ne#odificat. Ai%io<Ai%iar. .i%e Ai%iare cu !re?enţa de #ateria% =idatic >n co%edoc@ a"caridio?a C1P@ neo!%a"# cefa%o!ancreatic "au a#!u%ar cu icter #ecanic I>n Cederea ana"to#o?ei Ai%io<dige"tiCeJ.iri??i Idre!te@ (*.

Se %i?ea?.@ indeDu% fiind introdu" >n =iatu" şi !o%ice%e a!%icat !e faţa anterioar.i%e Ai%iare. i?o%area@ di"ecţia cana%u%ui ci"tic şi !racticarea co%angiografiei. Deoarece ur#ea?. un ti#! "e!tic@ cB#!u% o!erator "e Ca i?o%a !rin co#!re"e #ari. Ce% #ai i#!ortant ti#! e"te eD!unerea regiunii şi eD!%orarea C1P şi a organe%or Cecine@ !entru a "taAi%i indicaţia de co%edocoto#ie. şi c. de"c=iderea caCit. şi ca!u% !ancrea"u%ui c. drea!t. de o tu#or. cefa%ic.* e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA Aa?a torace%ui@ cu #e#Are%e inferioare coAorBte >n uşor Trende%enAurg %a -*<'.i%e Ai%iare intra=e!atice.ţii !eritonea%e@ "e Cor i?o%a #argini%e !%.. !entru %aCaEu% C1P@ "ond. Se Ca eD!%ora !rin !a%!are faţa "u!erioar. ED!%orarea e"te #ai difici%.EUGEN TÂRCOVEANU curAe şi cudate >n ung=i dre!tJ "au De"Eardine@ di%atator oddian de 1aNe" de %a ( %a 3 ##@ !entru eD!%orarea "fincteru%ui ddi@ eD!%orator c=Dner@ canu%e şi "ering.@ %. !e !atu% Ce?icu%ar dac. "<a efectuat co%eci"tecto#ia "au #edia% de Ce?icu%. G) TEHNICA OPERATORIE Ca%ea de aAord e"te cea a interCenţiei iniţia%e. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faţa "a şi a%tu% %a drea!ta.utBnd nodu%i@ adeno!atii@ ca%cu%i. "au un ca%cu% anc%aCat.@ !rin inter#ediu% unui cB#!@ duodenu% şi ung=iu% dre!t a% co%onu%ui@ tracţionBnd >n aDu% !edicu%u%ui =e!atic. e%e#ente%e !edicu%u%ui =e!atic a!reciind !o?iţia@ inf%a#aţia@ infi%traţia@ !re?enţa %itia?ei C1P. Pa%!area "e eDecut. Se re!erea?. !roteEat. du!. Pentru a eD!une C1P@ "e ridic.trunde !rin ace"ta şi "e eD!%orea?. C+i'.rtea?. %a oAe?i@ %a care "e reco#and. a"igure un acce" %arg !e !edicu%u% =e!atic@ >n "!ecia% %a oAe?i@ cu Aa?a torace%ui %arg. #aneCra Soc=er@ oca?ie cu care "e !a%!ea?. de o co#!re". Uneori@ e"te greu de diferenţiat un nodu% de !ancreatit. cu #Bna "tBng. cu Ai"turiu% e%ectric "au >ntre %igaturi aderenţe%e ficatu%ui cu duodenu%@ co%onu%@ !erete%e. 4n condiţii%e >n care co%eci"tecto#ia a fo"t efectuat. inci?ia "uAco"ta%. ce "<a efectuat co%eci"tecto#ia@ re"!ectiC du!. a !a!i%eiJ. %a neCoie !Bn. Se !refer.gii !rin cB#!uri@ !%a"Bnd un de!.rgit. cronic. La Ao%naCi "%aAi "e !oate fo%o"i aAord #edian. AEutoru% >nde!. >ntre ce%e dou. =iatu"u% Oin"%oL@ "e !. &ogartP@ co%edoco"co!@ a!arat de radio#ano#etrie@ a!arat Roentgen #oAi% !entru co%angiografie şi co%angio"co!ie@ tuAuri "i#!%e şi "!ecia%e !entru drenaE Ai%iar eDtern ISe=r@ C=a#!eau@ Catte% etcJ@ in"tru#entaru% %ui G%a""#an Iuti%i?at !entru cateteri?area retrograd.@ !%a"at. Du!. degete@ din"!re =i% "!re duoden@ cu atenţie !entru a nu #oAi%i?a un ca%cu% din C1P >n c. a ficatu%ui@ a!oi faţa inferioar. (*- .* "e aşea?.°. %a niCe%u% %iniei #ediane@ care ". ED!%orarea "e eDecut. De oAicei@ co%edocoto#ia "e !ractic..tor auto"tatic !er!endicu%ar !e inci?ie. Dor#ia@ "ond.rt.@ eD!%orarea şi %i?a aderenţe%or au fo"t deEa efectuate.'-. a !edicu%u%ui. A%Bnd ficatu% cu o Ca%C. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR ? *na$.

A!oi@ "e efectuea?. a Ca"u%ui@ af%at >n ca%ea co%edocoto#iei şi =e#o"ta?a !e un fir "!riEinit. fire@ >nc. 8uCaraJ I-J &ig. 4n cur"u% co%edocoto#iei "e !oate de"c=ide arcada Ca"cu%ar. &ire de re!er tran"fiDiant Idu!. &ig. şi #argini%e C1P@ #ai a%e" Eoncţiunea ci"tico< co%edocian.' < EDtragerea unui ca%cu% din teritoriu% Ai%iar "u!erior cu !en"a de ca%cu%i Idu!.rcate !e ac atrau#atic@ de o !arte şi de a%ta a aDu%ui co%edocian. o "Bngerare "u!.gii co%edociene I&ig. &recCent@ ur#ea?. -J. Se reco%tea?. I. Se trec dou. !Bn..@ ceea ce antrenea?. %e?e?e Eoncţiunea (*' . ung=iu% !e care >% face cu aDu% C1P e"te #ai de"c=i"H "e !oate fo%o"i o !en".. Cana%u% =e!atic "tBng e"te cateteri?at cu dificu%tate@ #ai a%e" dac. #aneCre cana%are@ care au dre!t "co! >nde!. Cana%u% =e!atic dre!t e"te contro%at cu uşurinţ. conţinutu% co%edocian. 4n "ituaţii faCoraAi%e@ un ca%cu% #igrat recent@ #oAi%@ af%at >n !orţiunea !edicu%ar. de !e !artea "tBng. fire. fire trecute@ de acea"t. Du!.gBnd eCentua%u% #ateria% %itia?ic.ri#ea ca%cu%i%or şi@ #ai a%e"@ de #oda%itatea de re?o%Care a !%. coAoare retroduodena%. a C1P cu aEutoru% !en"ei de ca%cu%i@ eDtr. !edicu%u%.@ care "e #aneCrea?. dat. Cu CBrfu% unui Ai"turiu fin "e de"c=ide %ongitudina% C1P@ "trict aDia%@ >ntre ce%e dou. eD!%orarea di"ta%.@ cu di"!o?iţie CariaAi%. ED!%orarea cu !en"a nu treAuie ".@ tran"fiDiant !rin #argini%e !%. Co%edocoto#ia "e !re%ungeşte >n "u" şi >n Eo" cu un foarfece fin@ !e o %ungi#e adecCat.@ >n core%aţie cu dia#etru% C1P@ #. re!erarea !rea%aAi%. I. faţa anterioar.Se eCidenţia?. !araAi%iar. Ai%. de ca%cu%i curA. >n dre!tu% duodenu%ui@ dar nu treAuie ". 'J..gBnd a"tfe% ca%cu%ii "u!%i#entari. C1P@ >n #arginea %iAer. 8uCaraJ I-J Ca%cu%u% e"te i#oAi%i?at şi !rin" cu !en"a De"Eardine. Se >n%ocuie"c fire%e de re!er cu dou. cu !en"a de ca%cu%i I&ig. . 4n Eo"@ inci?ia !oate ".@ orientarea "a fiind a!roa!e >n continuitatea aDu%ui C1P. a !edicu%u%ui =e!atic@ du!. aEung. e%iAerarea "eg#entu%ui !roDi#a% a% C1P@ "e Cor eD!%ora cu !en"a cana%e%e =e!atic dre!t şi "tBng@ eDtr.gii co%edociene. !entru eDa#enu% Aacterio%ogic şi "e a"!ir.rtarea conţinutu%ui %itia?ic.< Co%edocoto#ie %ongitudina%.r. inci?ia foiţei !eritonea%e care aco!er. Se identific.toare@ #otiC !entru care e"te nece"ar. a C1P@ !oate a!are %a niCe%u% co%edocoto#iei şi !oate fi eDtra" cu uşurinţ.

şi a!oi >n cea di"ta%.EUGEN TÂRCOVEANU cana%e%or =e!atice@ care !oate fi confundat. -. (J "au "onda &ogartP I&ig.trBn@ tarat@ =i!o!roteicJ i#!une o!eraţie ra!id.tatea co%edocoto#iei@ Ca a"!ira "eru%@ ceea ce antrenea?. "au %a rece@ >n %itia?a C1P cu cri?e re!etate de angioco%it. I. Ne%aton nr.@ >n angioco%ita icteroure#igen. Un a"!irator@ !%a"at >n Cecin. ( < EDtragerea unui ca%cu% din cana%u% =e!atic dre!t cu "onda Dor#ia Idu!. ri"cu% unei ana"to#o?e. 8uCaraJ I-J Du!. >n urgenţ. una dintre !o"iAi%it. a co%edocu%ui introducBnd !en"a de ca%cu%i cu concaCitatea >n "u"@ a!oi "!re drea!ta.* e6te'n a* C?P cu tuA >e+' re!re?int. ter#inat.G efectuat. din nou C1P@ atBt !roDi#a%@ cBt şi di"ta%@ cu aEutoru% unui =i"tero#etru@ cu un AcniZuc "au cu un eD!%orator c=Dner. I. a C1P şi@ #ai a%e"@ a !a!i%ei@ treAuie ". a Ao%naCu%ui IA.@ >n co%edocoto#ia Fa%A. 4n continuare@ "e eD!%orea?.@ f.tu% in"tru#entu%ui fiind !a%!at >n duoden. ).ţi%e de rea%i?are a co%edocoto#iei@ indicat. a co%edocu%ui. ED!%orarea in"tru#enta%.iat@ !rin co%edocoto#ie@ >n !orţiunea !roDi#a%. !orţiunea di"ta%.rii in"tru#enta%e@ "e "!a%. dat. a C1P@ cu !a"aE oddian Aun@ >n ca? de ca%cu% unic >n C1P@ #igrat din Ce?icu%a Ai%iar. cu un ca%cu%. Acea"t. eDtragerea ca%cu%i%or din !orţiunea di"ta%. )J. Du!. frag#ente de ca%cu%i@ ca%cu%i #ici@ noroi Ai%iar. EDtragerea unui ca%cu% din co%edocu% inferior cu "onda &ogartP Idu!. ter#inarea eD!%or. 8uCaraJ I-J &ig. Pentru a contro%a corectitudinea de?oA"trucţiei@ e"te nece"ar. fie foarte A%Bnd. D'ena2. !e co%edoc de !a"aE@ atunci cBnd "tarea genera%. eDecutarea co%edocoto#iei@ de?oA"trucţia C1P şi Cerificarea !er#eaAi%it. di%ataţie co%edocian. şi f. &ig. Ca%cu%ii din C1P "e !ot eDtrage şi cu "onda Dor#ia I&ig. re?o%Ce (*( .@ "e eD!%orea?. Ace"te in"tru#ente "uAţiri !ot cateteri?a !a!i%a@ ca!. eD!%orare !oate "c.@ cu CBrfu% t.!a un ca%cu% anc%aCat af%at >ntr<un diCerticu% !o"terior a% co%edocu%ui ter#ina%.r. co%edoco"co!ia intrao!eratorie "au@ ce% !uţin@ o co%angiografie de contro% !e tuAu% Se=r care Ca fi in"ta%at.@ >n #icro%itia?a #u%ti!%.r.ţii oddiene@ o!eratoru% treAuie ". C1P cu "er fi?io%ogic "uA !re"iune@ introducBnd o "ond..

defectu% cana%ar@ aCBnd #ai #u%te o!ţiuni >n ra!ort cu o "erie de factori care ţin de Ao%naC@ %e?iune@ "tarea C1P: • co%edocoto#ie idea%; "au "utura !ri#ar; a C1P@ care e"te foarte rar !racticat;@ ce% #u%t "uA !rotecţia unui drenaE Ai%iar eDtern tran"ci"ticH • d'ena2 "i*ia' e6te'n@ ce% #ai frecCent uti%i?atH • ana"to#o?e Ai%io<dige"tiCe ICe?i te=nica re"!ectiC;J. ,ai intBi "e !reg;teşte tuAu% Se=r@ %a care "e contro%ea?; !er#eaAi%itatea şi etanşeitatea. Ra#ura tran"Cer"a%;@ "curt;@ a tuAu%ui Ca fi tran"for#at; >n Eg=eaA !rin dou; t;ieturi !ara%e%e@ !;"trBnd #ai !uţin din Eu#;tatea circu#ferinţeiH ace"t ra# Ca fi "curtat %a a#Ae%e ca!ete@ care Cor fi "ecţionate uşor oA%ic@ a"tfe% >ncBt !artea "u!erioar; a Eg=eaAu%ui "; fie de '<'@* c#@ iar cea inferioar; de ( c#. Ace"t Eg=eaA nu Ca de!;şi >n Eo" niCe%u% "fincteru%ui co%edocian@ iar >n "u" Eoncţiunea ce%or dou; cana%e =e!atice. Gro"i#ea tuAu%ui Ca fi ada!tat; %a %u#enu% co%edocian. ,argini%e co%edocoto#iei@ re!erate cu fire de tracţiune@ !un >n eCidenţ; orificiu% !rin care "e introduce tuAu% Se=r a"tfe%: cu o !en"; Pean fin; "e trece ra#ura inferioar; a tuAu%ui >n !orţiunea di"ta%; a C1P@ care Ca fi i#oAi%i?at; de c;tre aEutor >ntre !o%ice şi indeD "au cu o !en";H "e introduce a!oi ra#ura "u!erioar;@ care e"te >#!in"; !rogre"iC >n "u". Se Cerific; !%a"area corect; a tuAu%ui !rin i#!ri#area unor #işc;ri de du<te<Cino >n "en" cranio<cauda% >n aDu% co%edocian@ rea%i?ate cu uşurinţ; dac; tuAu% e"te !%a"at corect. Sutura co%edocoto#iei "e rea%i?ea?; cu fire nere"orAaAi%e (<.@ !e ac fin atrau#atic@ trecute dea"u!ra şi dede"uAtu% tuAu%ui. atenţie deo"eAit; treAuie acordat; firu%ui i#ediat inferior tuAu%ui !entru a nu !rinde >n "utur; Eoncţiunea ra#uri%or "a%e. Se contro%ea?; etanşeitatea introducBnd cu o "ering; "er "uA !re"iuneH %a neCoie "e co#!%etea?; "utura. TuAu% Ca fi eDteriori?at >n f%ancu% dre!t !rin contrainci?ie şi Ca fi fiDat %a !ie%e cu fir nere"orAaAi%. &iDarea %a !erete "e rea%i?ea?; cu o Auc%; inter#ediar; care "; !er#it; un "!aţiu %iAer >ntre !erete şi "ediu% %igaturii de %a niCe%u% tuAu%ui. Traiectu% intraaAdo#ina% a% tuAu%ui treAuie "; fie !er!endicu%ar !e aDu% C1P@ "; fie "curt !entru a !er#ite eCentua%a "a in"tru#entare şi "; nu fie "uA ten"iune. atenţie deo"eAit; "e Ca da ung=iu%ui dre!t a% co%onu%ui şi #oAi%i?;rii inte#!e"tiCe a tuAu%ui din co%edoc >n cur"u% eDteriori?;rii. Se #ontea?; un tuA de dren de gard; >n Cecin;tatea co%edocoto#iei@ >n =iatu"u% Oin"%oL@ care "e Ca "coate tot !rin contrainci?ie@ >n Cecin;tatea ce%ui%a%t tuA. Se !refer; ca@ #ai >ntBi@ "; "e fiDe?e tuAu% de dren@ a!oi tuAu% Se=r. Se >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice. A%;turi de drenaEu% intern "au eDtern@ !rintre #oda%it;ţi%e de ter#inare a co%edocoto#iei "e >n"crie şi co%edocorafia "au "utura !ri#ar; a C1P@ care are dre!t "co! cicatri?area !er !ri#a# >n cadru% o!eraţiei denu#it; Fco%edocoto#ie idea%;G. 4n !ractic;@ acea"ta "e !oate rea%i?a doar >ntr<un nu#;r %i#itat de ca?uri deoarece@ !entru a

(*)

EUGEN TÂRCOVEANU

!ractica o co%edocoto#ie idea%; treAuie "; aCe# certitudinea Cacuit;ţii şi !er#eaAi%it;ţii !erfecte a C1P@ şi a !a"aEu%ui oddian !erfect. Co%edocorafia e"te contraindicat; >n angioco%it;@ >#!ietruirea C1P@ %itia?; intra=e!atic;@ cBnd eD!%orarea oddian; a fo"t difici%; eDi"tBnd duAii >n !riCinţa !er#eaAi%it;ţii !a!i%ei@ >n !ancreatita cronic; cefa%ic; "au "c%erooddit;@ cBnd nu eDi"t; #iE%oace #oderne de Cerificare a !er#eaAi%it;ţii cana%are şi a !re"iunii intraducta%e. EDa#enu% Aacterio%ogic a% Ai%ei e"te oA%igatoriu. Dac; "e >ntrune"c condiţii%e #ai "u" a#intite@ "utura co%edocian; "e Ca rea%i?a cu !uncte "e!arate@ trecute %a -@* ## >ntre e%e@ cu ace atrau#atice@ cu fir nere"orAaAi%@ care >ncarc; !uţin din #arginea C1P şi #ai #u%t din ţe"uturi%e >nCecinate. CBnd !erete%e co%edocian e"te "uAţire@ "e Ca efectua contro%u% etanşeit;ţii "uturii !rin inEectarea tran"ci"tic; de "o%uţie "%aA; de a%Aa"tru de #eti%en. Ce% #u%t "e acce!t; co%edocorafia !ri#ar; "uA !rotecţia unui drenaE eDtern tran"ci"tic. E"te oA%igatoriu drenaEu% "uA=e!atic cu -<' tuAuri de cauciuc "coa"e !rin contrainci?ie. GI) VARIANTE TEHNICE C *ed # t !ia t'an/$e'/a*. "e !oate !ractica >n ca?uri%e >n care C1P e"te foarte di%atat; şi cBnd eDi"t; certitudinea c; interCenţia "e Ca ter#ina !rintr<o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC;. Are de?aCantaEu% c; nu !oate fi !re%ungit; %a neCoie@ dar conCine eDecut;rii unei ana"to#o?e co%edoco<duodena%e@ ca #oda%itate de re?o%Care a co%edocoto#iei. Se trec dou; fire de re!er@ "i#etric !e #argini%e co%edocu%ui "u!raduodena%@ a!oi "e inci?ea?; tran"Cer"a% C1P@ !Bn; >n a!ro!ierea #argini%or@ care nu Cor fi intere"ate. C *ed # t !ia 'et' d, den &an#'eati#. e"te foarte rar fo%o"it; >n !ractic;@ nece"itBnd deco%are duodeno!ancreatic;. Pre?int; ri"cu% unor "Bnger;ri i#!ortante. C *ed # t !ia di/ta*. t'an/d, dena*. "e confund; cu interCenţii%e !e !a!i%; de ti!u% !a!i%oto#iei şi !a!i%o"fincteroto#iei. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII 4n !ractic;@ "e >ntB%ne"c dificu%t;ţi de aAordare a C1P >n ca?u% !edicu%ite%or "ecundare@ inf%a#aţii%or re!etate@ care duc %a >ngroşarea !eritoneu%ui !edicu%ar şi de?Co%tarea unei neoCa"cu%ari?aţii care !oate antrena "Bnger;ri "u!;r;toare. CBnd C1P e"te #a"cat; de inf%a#aţia !edicu%ar;@ ne !ute# g=ida du!; de"co!erirea unui ca%cu% co%edocian #ai #are I!e care "e Ca inci?a co%edocu%J "au du!; introducerea unui in"tru#ent #eta%ic tran"ci"tic care Ca orienta inci?ia !e C1P. 4n genera%@ "e aEunge %a co%edoc !rin di"ecţia atent; a ci"ticu%ui !Bn; %a Eoncţiunea ci"tico<co%edocian; şi =e#o"ta?; corect;. C1P !oate fi identificat; şi !rin !uncţie cu un ac "uAţire #ontat %a o "ering; de * c#cH dac; "e eDteriori?ea?; Ai%;@ "e Ca !ractica o inci?ie >n aDu% !edicu%u%ui. Ace"t ge"t e"te oarecu# orA@ "BngerBnd@ iar de"c=iderea C1P nu "e face >ntotdeauna >n aDu% cana%u%ui. 4n ace"te "ituaţii difici%e@ co%edocoto#ia "e !oate rea%i?a "uA g=idaE f%uoro"co!ic@ >n ti#!u% co%angiografiei tran"ci"tice "au !rin !uncţie co%edocian;.

(**

Incidente%e şi accidente%e !o"iAi%e >n cur"u% co%edocoto#iei !ot fi eCitate. Se de"criu: • de"c=iderea cana%u%ui ci"tic atunci cBnd e"te confundat cu C1P@ >n ca?u% eDi"tenţei unui ci"tic di%atat şi aco%at de<a %ungu% C1PH • inci?ia oA%ic; %a niCe%u% C1P@ care !oate intere"a una din #argini@ "e >nc=ide greu şi eD!une %a ri"cu% unei fi"tu%e Ai%iareH • confundarea !erete%ui C1P cu ţe"uturi%e inf%a#ate care<% aco!er;@ ce face ca o inci?ie incorect;@ oA%ic; "au tran"Cer"a%;@ tangent; %a C1P@ "; aEung; %a !%anu% !orta%H • confundarea C1P cu artera =e!atic; co#un; "au cu #arginea drea!t; a Cenei !orte antrenea?; o =e#oragie graC;@ o =e#o"ta?; oarA;@ ce duc co#!%icaţii redutaAi%eH • cBnd eDi"t; o conCergenţ; Eoa";@ cana%u% =e!atic dre!t !oate fi confundat cu C1P@ =e!aticoto#ia drea!t; %;"Bnd neeD!%orat; şi nere?o%Cat; %itia?a de cana% =e!atic "tBngH • =e#oragia intrao!eratorie deter#inat; de =e#o"ta?a in"uficient; a arterei tran"Cer"a%e "u!raduodena%e din ung=iu% inferior a% co%edocoto#iei "au eDi"tenţa unei Cariante anato#ice >n care artera =e!atic; drea!t; "au artera ci"tic; trec !reco%edocian. "erie de accidente din cur"u% de?oA"trucţiei C1P !ot a!are >n "ituaţii !articu%are deter#inate de nu#;ru% şi "ediu% ca%cu%i%or@ co#!%icaţii%e %oca%e şi@ #ai a%e"@ de reinterCenţii: • ca%cu% #are fiDat %a niCe%u% conCergenţei cana%e%or =e!atice@ care !oate fi eDtra" !rin aAord direct !rintr<o inci?ie tran"Cer"a%; !e ca%cu%@ ceea ce oA%ig; %a o re?o%Care !articu%ar; Iana"to#o?; Ai%io<dige"tiC; >n =i% "au frag#entarea ca%cu%i%or cu aEutoru% unei !en"e şi eDtragerea frag#ente%orJH e"te foarte i#!ortant "; "e contro%e?e ce%e dou; cana%e =e!atice@ unde !ot eDi"ta ca%cu%i "u!raEacenţi #ai #ici şi noroi Ai%iarH de oAicei@ co%edocoto#ia "e ter#in; !rintr<o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC; de ti! =e!atico<EeEuna%; !e an"; >n M RouDH • un ca%cu% #ai #are decBt co%edocoto#ia !oate !roduce di%acerarea !erete%ui co%edocian@ uneori greu de re!aratH "e !refer; o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC;@ #ai rar re!ararea C1P !e tuA Se=r gro"H • >#!ietruirea C1P@ >n care@ du!; de?oA"trucţia !roDi#a%; şi di"ta%;@ "e !refer; o deriCaţie Ai%io<dige"tiC; care a"igur; e%i#inarea #ateria%u%ui re"tant şi "curtcircuitarea unei ?one "fincteriene co#!ro#i"; funcţiona%H • angioco%ita acut; icteroure#igen;@ co#!%icaţie #aEor; a %itia?ei C1P@ care i#!%ic; interCenţia de urgenţ; !entru a eCacua !uroiu% şi ca%cu%ii din co%edoc şi care i#!une@ !entru a "curta interCenţia@ drenaE Se=rH • un ca%cu% A%ocat >ntr<un diCerticu% din co%edocu% retroduodeno!ancreatic !oate i#!une o duodenoto#ie cu !a!i%o"fincteroto#ie "au co%edocoto#ie Eoa"; retroduodena%;@ a#Ae%e te=nici aCBnd ri"curi şi co#!%icaţii !o"to!eratoriiH cBnd

(*0

EUGEN TÂRCOVEANU

"tarea genera%; a !acientu%ui e"te !recar;@ e"te !rudent "; "e eDecute o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC; şi aAandonarea ca%cu%u%ui fiDat >n diCerticu%H • un ca%cu% #ic@ unic@ >ntr<o C1P "uAţire !oate fi eCacuat !rin "fincteroto#ie endo"co!ic;@ eDtra" tran"ci"tic "au !rin co%edocoto#ie #ini#; şi co%edocorafie !ri#ar; cu drenaE tran"ci"tic. Pot a!are accidente %egate de !%a"area incorect; a tuAu%ui Se=r@ care duc a nefuncţiona%itatea ace"tuia. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII Se #enţine o "ond; de a"!iraţie ga"tric; !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui inte"tina% I0J. DrenaEu% Ai%iar eDtern !e tuA Se=r nece"it; >ngriEire !o"to!eratorie a!arte. Se racordea?; tuAu% Se=r %a un reci!ient "teri% de co%ectare a Ai%ei@ care Ca fi !%a"at dec%iC@ "uA niCe%u% co%edocu%uiH "e !oate fo%o"i a!aratu% de drenaE Ai%iar diriEat@ i#aginat de 8uCara@ care a"igur; un drenaE Ai%iar >nc=i"@ !er#ite diriEarea drenaEu%ui şi #;"urarea !re"iunii endoco%edociene. dat; cu re"taAi%irea f%uDu%ui Ai%iar@ care !oate aCea %oc i#ediat "au du!; ') de ore@ "e Ca #;"ura ?i%nic deAitu% de drenaE şi "e Ca con"e#na >n foaia de oA"erCaţie@ a"!ect i#!ortant !entru ca%cu%u% Ai%anţu%ui de tera!ie inten"iC;. La >nce!ut drenaEu% e"te i#!ortant@ aEungBnd %a Ca%ori a!ro!iate de niCe%u% "ecreţiei =e!atice ?i%nice I)..< *.. #%J@ a!oi "cade !rogre"iC. Se !ractic; "i"te#atic Ai%icu%tura. Creşterea deAitu%ui Ai%iar@ >n"oţit; de di%uarea Ai%ei !oate "e#nifica ref%uDu% co%edocian din duoden@ "ituaţie rar >ntB%nit;@ deter#inat; de un "fincter inco#!etent. 4n #od nor#a%@ drenaEu% Ai%iar eDtern Ca fi !;"trat -'<-) ?i%e@ fiind "u!ri#at du!; contro%u% co%angiografic@ care Ca ar;ta ca%iAru% şi Cacuitatea C1P@ !er#eaAi%itatea oddian;. 4nainte de eDtragerea tuAu%ui Se=r "e reco%tea?; Ai%; !entru Ai%icu%tur;@ iar tuAu% Ca fi !en"at ti#! de -'<') de ore. Du!; ') de ore de %a "coaterea tuAu%ui Se=r "e Ca "coate şi tuAu% de gard;@ %;"at !e %oc !entru a !re%ua eCentua%a Ai%iragie. C !&*i#aţii*e care !ot a!are %a "coaterea tuAu%ui Se=r: • tuAu% nu !oate fi eDtra" o!unBnd re?i"tenţ;H "e Ca >ncerca eDtragerea !rin ge"turi A%Bnde@ >n eta!e "ucce"iCeH nu treAuie eDagerat; tracţiunea deoarece eDi"t; ri"cu% ru!erii C1P "au a tuAu%ui@ a#Ae%e "ituaţii i#!unBnd reinterCenţiaH • "curgerea Ai%ei >n caCitatea !eritonea%; cu a!ariţia co%e!eritoneu%ui@ care are diCer"e a"!ecte c%inice >n funcţie de "e!ticitatea Ai%ei şi de Co%u#u% "curgerii Ai%iareH Ai%iragia i#!ortant; şi !re%ungit; !e tuAu% de gard; !une >n di"cuţie eDi"tenţa unui ca%cu% re"tant@ a unei "teno?e C1P@ a unei oddite "au a unei !ancreatite cefa%ice. Ce% #ai frecCent >ntB%nite "unt "ituaţii%e de nefuncţionare a tuAu%ui Se=r: drenaE aA"ent !e tuAu% Se=r@ drenaE inter#itent@ drenaE eDce"iC@ drenaE conco#itent !e tuAu% Se=r şi !e tuAu% de gard;@ drenaE i#!ortant !e tuAu% de gard; I&ig. *J.

(*+

Co#!%icaţii%e care deter#in; di"funcţiona%itatea tuAu%ui Se=r !ot fi "ecundare #ontaEu%ui greşit a% ace"tuia "au !er"i"tenţei unei !ato%ogii Ai%iare oA"tructiCe nerecuno"cute şi nere?o%Cate. ,ontaEu% greşit "e refer; %a !o?iţionarea cu ra#ura a"cendent; a tuAu%ui >n ci"tic "au !e conf%uenţa dintre ce%e dou; cana%e =e!atice@ cu introducerea ra#u%ui a"cendent >n cana%u% =e!atic dre!t@ !e care >% oA"truea?;. Ra#ura inferioar; !oate fi cudat;@ !oate !;trunde >ntr<un diCerticu% co%edocian inferior "au !oate aEunge >n duoden de!;şind "fincteru% ddi. Ra#ura %ongitudina%; !oate fi "teno?at; >n #o#entu% co%edocorafiei "au !rin firu% de fiDare !arieta%;. EDi"t; !o"iAi%itatea de!%a";rii unui ra# a% tuAu%ui "au eDteriori?;rii !arţia%e datorit; unei co%edocorafii necore"!un?;toare "au introducerii ra#u%ui inferior >ntr<o ca%e fa%";. DrenaEu% conco#itent !e Se=r şi !e tuAu% de gard; !oate fi "ecundar unui defect de "utur; a co%edocoto#iei. DrenaEu% Ai%iar inter#itent !e tuAu% Se=r core"!unde unui ca%cu% re"tant #oAi%@ ce A%oc=ea?; inter#itent tuAu%. Scurgerea i#!ortant; de Ai%; !e tuAu% Se=r@ f;r; tendinţ; %a reducere@ "e#nific; o de?oA"trucţie inco#!%et; a C1PH !en"area tuAu%ui !roduce dureri.

&ig. * < Cau?e a%e nefuncţiona%it;ţii tuAu%ui Se=r: A. ra# "u!erior introdu" >n ci"ticH 1. ra# "u!erior introdu" >n cana%u% =e!atic dre!tH C. ra# "u!erior ce Autea?; >n conCergenţ;H D. ra# inferior angaEat >ntr<un diCerticu% co%edocianH E. ra# inferior cudat I-J

Cau?a nefuncţiona%it;ţii drenaEu%ui Se=r Ca fi !reci?at; !rin contro%u% !er#eaAi%it;ţii tuAu%ui >n T@ contro%u% co#!aratiC a% drenaEu%ui !rin Se=r şi tuAu% de gard;@ co%angiografie şi fi"tu%ografie. Defectu% de !%a"are a tuAu%ui Se=r şi incorecta eCacuare a C1P@ %a care "e a"ocia?; icteru%@ i#!un reinterCenţia. ECentua%a %itia?; re?idua%; de"c=i"; !oate fi tratat; !rin #aneCre de radio%ogie interCenţiona%;@ du!; ( ";!t;#Bni@ cBnd traiectu% e"te #aturat şi ca%cu%ii re"tanţi !ot fi %i?aţi "au "f;r#aţi şi eDtraşi cu "ond; Dor#ia.

(*3

EUGEN TÂRCOVEANU

A%te co#!%icaţii "unt %egate de afecţiunea !entru care "<a !racticat co%edocoto#ia şi de #oda%itatea de re?o%Care a !%;gii co%edociene. DrenaEu% Ai%iar eDtern cu tuA Se=r !oate conduce %a o !ierdere i#!ortant; de Ai%;@ aCBnd con"ecinţe #etaAo%ice şi dige"tiCe@ #ai #u%t teoretice decBt !ractice. DrenaEu% cu tuA Se=r !oate faCori?a con"tituirea unor "teno?e re%atiCe a%e C1P. GIV) SECHELE POSTOPERATORII Co%edocoto#ia nu "e >n"oţeşte de "ec=e%e. Dac;@ totuşi@ ace"tea a!ar@ "unt %egate de afecţiunea ce a i#!u" co%edocoto#ia şi@ #ai a%e"@ de #odu% >n care a fo"t fina%i?at; I(J. Ce%e #ai i#!ortante "ec=e%e "unt "teno?e%e C1P care "urCin du!; "ecţiuni neregu%ate a%e !erete%ui co%edocian@ "uturi incorecte@ %itia?; re?idua%;@ drenaE Ai%iar eDtern necore"!un?;tor@ !rin tuAuri %argi@ faAricate din #ateria% iritant@ #enţinerea >nde%ungat; a drenaEu%ui Ai%iar eDtern. GV) REZULTATE( PROGNOSTIC 4n genera%@ re?u%tate%e "unt Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%. Re?u%tate%e >n "ine nu "unt %egate atBt de co%edocoto#ie@ cBt de afecţiunea care a i#!u" acea"t; interCenţie.

COLEDOCOTOMIA LAPAROSCOPICĂ I) DE5INIŢIE Re!re?int; #aneCra de de"c=idere a c;ii Ai%iare !rinci!a%e@ cu "co! eD!%orator şi >n Cederea de?oA"trucţiei@ rea%i?at; !e ca%e %a!aro"co!ic;. II) ISTORIC Pri#a co%edocoto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t rea%i?at; de 8acoA"@ >n -66-@ %a --- ani du!; !ri#a co%edoco%itoto#ie efectuat; de CourCoi"ier@ >n -33.. La noi >n ţar;@ !ri#u% aAord %a!aro"co!ic a% c;ii Ai%iare !rinci!a%e a fo"t rea%i?at %a C%uE@ de S. Duca@ >n -66* I*J. III) ANATO4IE $e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII $e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII Indi#aţii*e co%edocoto#iei %a!aro"co!ice "unt "i#i%are cu ce%e din c=irurgia de"c=i";. Dac; eD!%orarea tran"ci"tic; nu !oate fi
(*6

!racticat; din cau?a unor condiţii anato#ice Ica%cu%i Co%u#inoşi@ i#!%antarea ci"ticu%ui %a eDtre#itatea di"ta%; a c;ii Ai%iare !rinci!a%e@ >n Cecin;tatea !a!i%ei "au !e faţa #edia%; a co%edocu%ui@ !re?enţa ca%cu%i%or >n cana%u% =e!atic co#unJ e"te nece"ar; o co%edocoto#ie. C nt'aindi#aţii*e eD!%or;rii C1P !rin co%edocoto#ie de!ind de di#en"iuni%e co%edocu%ui. Pentru !acienţii cu duct co%edocian >ngu"t "au ca%cu%i de di#en"iuni #ici e"te indicat aAordu% tran"ci"tic "au "fincteroto#ia endo"co!ic; !o"to!eratorie. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE $e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;. VII) ANESTEZIA Durata interCenţiei şi a ane"te?iei genera%e Ca fi #ai #are. Ane"te?i"tu% Ca treAuie "; ur#;rea"c; atent !acientu% #onitori?Bnd !er#anent te#!eratura cor!ora%; a ace"tuia şi niCe%u% C ' %a "fBrşitu% eD!iru%ui. VIII) INSTRU4ENTAR Ec=i!a#entu% uti%i?at !entru co%edocoto#ia %a!aro"co!ic; e"te@ >n #are !arte@ ace%aşi cu ce% nece"ar !entru co%eci"tecto#ie@ %a care "e adaug; un co%edoco"co!. 4n #area #aEoritate a ca?uri%or nu e"te nece"ar co%edoco"co!u%@ #ai a%e" >n !re?enţa unor ca%cu%i Co%u#inoşi "o%itari care !ot fi ^#u%şi^ c;tre co%edocoto#ie. Se uti%i?ea?; un co%edoco"co! de ( ## I-.@* &J care !oate fi f%ectat >n dou; direcţii "uA un ung=i #ai #are de (. ° şi care are un cana% de %ucru cu dia#etru de -@' ##. Sunt nece"are Ai"turie şiT"au foarfece %a!aro"co!ice fine. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR Pa#ient,* e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie >n decuAit dor"a%@ >n aceeaşi !o?iţie ca !entru co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic;@ Aine fiDat deoarece >n cur"u% o!eraţiei@ >n funcţie de nece"it;ţi@ #a"a e"te >nc%inat; >n Trende%enAurg@ anti<Trende%enAurg@ "!re drea!ta "au "!re "tBnga. 4n centre%e Aine dotate "e uti%i?ea?; #e"e de o!eraţie !reC;?ute cu di"!o?itiC de f%uoro"co!ie care !er#ite efectuarea co%angiografiei intrao!eratorii@ #aneCrarea g=idat; a co%edoco"co!u%ui@ eCidenţierea direct; a ca%cu%i%or. Se fo%o"e"c dou; #onitoare !%a"ate de o !arte şi de a%ta a ca!u%ui Ao%naCu%ui@ iar dac; nici unu% nu e"te !reC;?ut cu "i"te# de "c=i#Aare a i#aginii "e Ca uti%i?a şi un a% trei%ea #onitor aşe?at >n faţa c=irurgu%ui@ de cea%a%t; !arte a #e"ei. E"te nece"ar ca #onitoru% "; ofere i#aginea atBt a co%edoco"co!u%ui@ cBt şi a caCit;ţii aAdo#ina%e@ #ai a%e" du!; !racticarea co%edocoto#iei. G) TEHNICA OPERATORIE Po?iţionarea trocare%or e"te aceeaşi ca !entru co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic;@ #ai rar fiind nece"ar; introducerea unui trocar

(0.

EUGEN TÂRCOVEANU

adiţiona% I>n cadranu% "u!erior "tBng !e %inia #edioc%aCicu%ar;@ %a #iE%ocu% di"tanţei Difo<o#Ai%ica%eJ. Co%angiografia Ca "e"i?a nu#;ru% şi %oca%i?area ca%cu%i%or >n C1P şi Ca "taAi%i niCe%u% %a care "e Ca eDecuta co%edocoto#ia@ a"tfe% >ncBt "; !oat; fi >nde!;rtaţi uşor toţi ca%cu%ii. Co%edocoto#ia "e Ca !ractica !e faţa anterioar; a C1P@ !referaAi% "uA i#!%antarea ci"ticu%ui@ unde aAordu% e"te #ai faci%. Tracţiunea !e co%eci"t e"te e"enţia%; >n eD!unerea co%edocu%ui. 4n ti#!u% #aneCrei de eCidenţiere a C1P I&ig. 0J "e Ca acorda atenţie identific;rii arterei şi Cenei care >ncrucişea?; co%edocu% %a ace"t niCe%@ care ar !utea fi %e?ate. Dac; eCidenţierea C1P e"te #ai difici%; "au i#!reci";@ e"te nece"ar; introducerea intra!eritonea%; a unui ac !entru !uncţie<a"!iraţie. La neCoie@ "e !oate recurge %a ecografia %a!aro"co!ic; !entru a identifica C1P şi a !reci?a %oca%i?area ca%cu%i%or. Du!; ce a fo"t eCidenţiat; C1P@ "e efectuea?; o co%edocoto#ie Certica%; care Ca treAui !%a"at; cBt #ai a!roa!e de duoden dac; "e intenţionea?; !racticarea unei ana"to#o?e co%edoco< duodena%e. Di#en"iunea co%edocoto#iei treAuie "; fie !uţin #ai #are decBt a ce%ui #ai Co%u#ino" ca%cu%. Uneori@ "e !refer; o inci?ie de (@* < ) ## care %a"; un "!aţiu re"trBn" >n Euru% co%edoco"co!u%ui@ eCitBnd a"tfe% !ierderea unei cantit;ţi #ai #ari de %ic=id de irigare >n cur"u% !rocedurii şi #enţinBnd@ totodat;@ o di"ten"ie adecCat; a C1PH %a neCoie@ !entru eDtragerea unui ca%cu% #ai Co%u#ino"@ inci?ia !oate fi %;rgit;. Co%edocoto#ia "e rea%i?ea?; cu un Ai"turiu %a!aro"co!ic I&ig. +J.

&ig.0 < ECidenţierea co%edocu%ui

&ig. + < Co%edocoto#ie %ongitudina%; cu un Ai"turiu fin

Co%edocoto#ia "e !oate rea%i?a şi tran"Cer"a%@ !e a!roDi#atiC 'T( din !erete%e anterior@ "utura Areşei co%edociene fiind #ai difici%;@ dar ri"cu% de "teno?; e"te #ai #ic. Du!; Cerificarea in"tru#entaru%ui acce"oriu@ "e introduce@ !rin trocaru% "uADifoidian@ co%edoco"co!u% !reC;?ut cu o c;#aş; de !rotecţie. Pentru o #ai ra!id; eD!%orare a C1P@ e"te !referaAi% ca irigatoru% "; fie ataşat >n !rea%aAi% %a cana%u% de %ucru a%
(0-

co%edoco"co!u%ui. Du!; Ci?ua%i?area co%edoco"co!u%ui introdu" intraaAdo#ina%@ ace"ta e"te orientat Certica% "!re niCe%u% co%edocoto#iei. Co%edoco"co!u% e"te introdu" >n C1P@ care e"te orientat; >n ung=i dre!t şi "e roteşte i#ediat du!; ce a aEun" intracana%icu%ar. Se >nce!e cu eD!%orarea !orţiunii !roDi#a%e a C1P care@ e"te "curt;@ iar du!; Cerificarea cana%e%or =e!atice dre!t şi "tBng@ co%edoco"co!u% e"te retra" c;tre niCe%u% co%edocoto#iei şi >ndoit >n "en" contrar !entru a !utea eDa#ina !orţiunea di"ta%; a co%edocu%ui@ unde "e g;"eşte@ de oAicei@ cea #ai #are !arte a ca%cu%i%or. Loca%i?area %or treAuie@ totuşi@ ur#;rit; du!; co%angiogra#; deoarece@ deşi cei #ai nu#eroşi "e g;"e"c >n !orţiunea di"ta%;@ ei !ot fi de!i"taţi >n cana%u% =e!atic co#un unde aEung >n ti#!u% #ani!u%;ri%or. Ca%cu%ii "e eDtrag cu "onda Dor#ia I&ig. 3J.

&ig. 3 < EDtragerea ca%cu%u%ui co%edocian cu "onda Dor#ia introdu"; !e co%edoco"co!

&ig. 6 < EDtragerea ca%cu%u%ui co%edocian cu "onda &ogartP

Ca%cu%ii "ituaţi >n Cecin;tatea co%edocoto#iei "unt #ai greu eDtraşi deoarece "unt difici% de de!;şit cu endo"co!u% şi introduşi >n coşu%eţH >n ace"te condiţii@ treAuie >#!inşi "!re co%edocoto#ie şi >nde!;rtaţi din C1P cu un cateter cu Aa%on I&ig. 6J. Du!; eCacuarea tuturor ace"tor ca%cu%i@ "e reintroduce co%edoco"co!u% şi "e eDtrag cei%a%ţi ca%cu%i re"tanţi@ a!oi "e eCidenţia?; "fincteru%H dac; "<a !racticat anterior "fincteroto#ia "au dac; "fincteru% e"te %;rgit@ co%edoco"co!u% !;trunde uşor >n duoden. Ca%cu%ii din caCitatea aAdo#ina%; "e Cor eDtrage cu un "ac "!ecia% %a "fBrşitu% !rocedurii. Du!; >nde!;rtarea tuturor ca%cu%i%or din C1P "e Cerific; >nc; o dat; !orţiunea !roDi#a%;. Se eDtrage co%edoco"co!u% cu #u%t; atenţie din c;#aşa !rotectoare@ care are ro%u% de a eCita orice trau#ati"# a"u!ra in"tru#entu%ui !rodu" de Ca%Ce%e trocaru%ui@ a!oi e"te retra"; şi acea"t; c;#aş;. Ur#ea?; introducerea integra%; >n caCitatea aAdo#ina%; a unui tuA Se=r de 3< -. &@ !reC;?ut cu un ca!;t "curt Iintrodu" >n !orţiunea !roDi#a%; a C1PJ şi cu unu% !uţin #ai %ung Itrecut >n !orţiunea di"ta%; a ductu%ui Ai%iarJ. Du!; ce tuAu% a fo"t !%a"at >n C1P I&ig. -.J@ Ca fi >#!in" >n "u"
(0'

EUGEN TÂRCOVEANU

!entru a eCita de!%a"area ace"tuia >n cur"u% efectu;rii "uturi%or. Cei #ai #u%ţi autori !refer; uti%i?area "uturi%or >ntreru!te cu fir aA"orAaAi% I$icrP%@ Po%P"orAJ I&ig. --J I)J. Du!; introducerea tuAu%ui Se=r@ e"te Aine "; "e efectue?e o u%ti#; co%angiogra#; de contro% !rin Araţu% %ung a% tuAu%ui IeDteriori?at !rin trocaru% "uAco"ta%J@ a!oi ca!;tu% tuAu%ui e"te reintrodu" intraaAdo#ina%@ "e !%a"ea?; !e cu!o%a =e!atic; şi "e co#!%etea?; co%eci"tecto#ia. Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ "e reeDa#inea?; ?ona de co%edocoto#ie şi cana%u% ci"tic !entru a oA"erCa eCentua%e%e !ierderi Ai%iare@ "e introduce Ce?icu%a Ai%iar; >ntr< un "ac "!ecia%@ iar@ >n fina%@ "e !%a"ea?; un tuA de dren de -. ## care e"te eDteriori?at !rin trocaru% %ateroo#Ai%ica%. TuAu% Se=r e"te "co" !rin trocaru% "uAco"ta%@ a!oi "e eDtrag toate trocare%e@ !entru "itu"uri%e trocare%or de !e"te -. ## fiind nece"ar; >nc=iderea fa"cii%or cu "utur; cu fir $icrP%. DrenaEu% Se=r "e #enţine -' ?i%e@ >nainte de "u!ri#area %ui efectuBndu<"e o co%angiografie de contro%.

&ig. -. < Introducerea ra#u%ui "u!erior a% tuAu%ui Se=r >n co%edoc

&ig. -- < Sutura co%edocoto#iei cu fire "e!arate@ !e tuAu% Se=r

GI) VARIANTE TEHNICE $e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;. GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII $e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;. De #enţionat c; frecCenţa ace"tora e"te #ai cre"cut; decBt >n Carianta c%a"ic;. GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAŢII $e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;. GIV) SECHELE POSTOPERATORII $e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;.

(0(

GV) REZULTATE( PROGNOSTIC 4n trata#entu% %itia?ei C1P@ fiecare c=irurg Ca ado!ta #etoda cea #ai !otriCit; >n funcţie de dotare@ condiţii%e %oca%e con"tatate %a eD!%orarea %a!aro"co!ic; şi eD!erienţa "a. ED!%orarea %a!aro"co!ic; a C1P şi trata#entu% %a!aro"co!ic a% %itia?ei co%edociene doABnde"c din ce >n ce #ai #u%ţi ade!ţi !rintre c=irurgi. ?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ Set%acec D.@ R;du%e"cu D.@ GaCri%e"cu S. R C=irurgia c;i%or Ai%iare eDtra=e!atice. Ed. ,edica%;@ -636@ !g. -.3<-)0 '. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 1a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '..-@ !g. **(<*3* (. R;?eşu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -63+@ !g. '.+<''+ ). SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 1. Saunder" Co#!anP@ -66)@ !g. *.6<*-* *. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -663@ !g. 03<3) 0. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -66(@ !g. -33<-36 +. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. III. O. 1. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -660@ !g. -0+<(.3

(0)

CAPITOLUL

23
CAPITOLUL GGIII3 DERIVAŢIILE ?ILIODIGESTIVE
I) DE5INIŢIE DeriCaţii%e Ai%io<dige"tiCe "unt !roceduri c=irurgica%e >n ur#a c;rora "e rea%i?ea?; o co#unicare >ntre un "eg#ent Ai%iar şi tuAu% dige"tiC. II) ISTORIC Pri#a ana"to#o?; co%eci"to<dige"tiC; a fo"t efectuat; >n Ger#ania@ >n -33'@ de c;tre Con OiniLarter. 4n -333@ Riede% a efectuat !ri#a co%edoco<duodeno"to#ie. 4n -36-@ S!renge% a oAţinut !ri#a Cindecare du!; ace"t ti! de interCenţie. 4n -6-(@ Sa""e@ ur#at de ,a%%et<GuP@ au de?Co%tat #etoda >n &ranţa. 4n -6.3@ ,ont!rofit a !ro#oCat ana"to#o?a co%edoco<EeEuna%; I'J. III) ANATO4IE Ca*ea "i*ia'. &'in#i&a*. BC?PD R Ce?i co%edocoto#ia D, den,* e"te !ri#a !orţiune fiD; a inte"tinu%ui "uAţire şi e"te "ituat !rofund !e co%oana CerteAra%;. E"te >nconEurat de co%onu% tran"Cer". Are for#; de !otcoaC;@ cu concaCitatea orientat; >n "u" şi "!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u% !ancrea"u%ui. 4nce!e %a niCe%u% !i%oru%ui@ core"!un?;tor !ri#ei CerteAre %o#Aare@ "e >ndrea!t; >n "u" şi "!re drea!ta !Bn; %a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%ar@ unde for#ea?; genunc=iu% "u!erior. De aici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui !ancrea"u%ui@ cu%cat !e CerteAre%e L'<L(@ !Bn; %a !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurAea?; for#Bnd genunc=iu% inferior. 4n continuare@ "e >ndrea!t; tran"Cer"a% !e"te a )<a CerteAr; %o#Aar;@ du!; care urc; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@ "uA #e?oco%onu% tran"Cer" !Bn; %a ung=iu% duodeno<EeEuna%. Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru !orţiuni: !ri#a !orţiune "u!erioar;@ "uA=e!atic;@ "e >ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!eriorH a doua !orţiune@ de"cendent;@ ţine de %a genunc=iu% "u!erior %a ce% inferiorH a treia !orţiune@ ori?onta%;@ !reCerteAra%;H a !atra !orţiune@ a"cendent;. Pri#a !orţiune a duodenu%ui are !atru feţe şi !re?int; ur#;toare%e ra!oarte: faţa anterioar; cu %oAu% !;trat a% ficatu%ui şi co%etu% Ce?icu%arH faţa !o"terioar; e"te >ncrucişat; de co%edoc@ Cena !ort; şi artera ga"tro<duodena%; şi core"!unde Ce"tiAu%u%ui Aur"ei o#enta%eH faţa "u!erioar; ofer; in"erţie e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic şi de%i#itea?; >n Eo" =iatu"u% Oin"%oLH faţa inferioar; are ra!ort cu ca!u%

(0*

un !erete fer#@ cu dia#etru de ce% !uţin -@* c#@ f.@ care ".@ afrontare !erfect.: • %.rgi#ea gurii treAuie "..i%e Ai%iare "u!raEacente "to#eiJ@ etaE ana"to#otic I"to#a !ro!riu<?i".@ cu ace atrau#atice@ fir nere"orAaAi% (<. aiA..@ cu !uncte de "utur. treAuie ". "e con"tituie >ntr<o ?on.@ care continu.r.@ rea%i?are >ntr<un "ingur !%an I(J.cina "a trece !e"te !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ a doua !orţiune a duodenu%ui@ ca!u% !ancrea"u%ui@ #arginea anterioar.'ii de ana/t ! 0.r.@ nee!ite%i?at.. #edie@ arcada Rio%anJ şi >nc=ide >n Eo" Aur"a o#enta%. Pentru o ana"to#o?. %a ( ##@ "utur.c# !entru a nu "e !roduce o "teno?. de Aun. Conţine nerCi@ Ca"e de "Bnge şi %i#fatice Iartera co%ic. fie de #ini# .d. Se fiDea?. !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e. a %. "u!raana"to#otic.J şi un "eg#ent !o"tAu%Aar fiD@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%. >ntre c. fie %iAerH • "e Ca eCita !%a"area ana"to#o?ei >n a!ro!ierea "finctere%or "au a ?one%or "fincteri?ate I!e"te ' c# de !i%orJH • nu "e Cor rea%i?a ana"to#o?e %a niCe%u% unei !orţiuni inf%a#ate a tuAu%ui dige"tiC (00 . şi f. Ana"to#o?e%e Ai%io<dige"tiCe creea?. crud.ri directe şi !er#anente >ntre ca%ea Ai%iar. R. >n diCer"e Cariante şi au indicaţii #u%ti!%e. "e efectue?e "uA ten"iuneH • "to#a "e efectuea?. Ce% #ai frecCent@ ace"te deriCaţii "e rea%i?ea?.H • e!ite%iu% Ai%iar treAuie ".tuit din trei etaEe: etaE "u!raana"to#otic Ic. !e co%on %a niCe%u% teniei "u!erioare. feno#ene inf%a#atorii !edicu%are. co%onu% tran"Cer" de !erete%e aAdo#ina% !o"terior. "ecundar. Se eDecut. a cor!u%ui !ancrea"u%ui@ faţa anterioar. inCer"at. o "ituaţie anato#ofuncţiona%. IV) O?IECTIVE( PRINCIPII O"ie#ti$.J şi etaE "uAana"to#otic ItuAu% dige"tiCJ I-J. 4n !riCinţa "eg#entu%ui dige"tiC@ treAuie ".toare%e !rinci!ii: • tuAu% dige"tiC "uAEacent treAuie ". şi tuAu% dige"tiC."a o "u!rafaţ. ca%itate@ ca%ea Ai%iar. Pri#a !orţiune are un "eg#ent iniţia% #oAi%@ >nconEurat de !eritoneu@ Au%Au% duodena% Inoţiune radio%ogic. EeEuna%.* t'an/$e'/ %eag. Ca"cu%ar. P'in#i&ii*e de 'ea*i0a'e a*e -.* !rinci!a% a% interCenţiei e"te re!re?entat de crearea unei co#unic.r. P'i!a an/. "e re"!ecte ur#. "e continue cu e!ite%iu% dige"tiC@ f. deEa un #e?ou care >i !er#ite o #oAi%i?are "uficient. S!re deo"eAire de duoden@ !re?int. ca o "utur. nou. 4e0 # * n. !rin "curtcircuitarea "fincteru%ui ddi rea%i?Bnd@ funcţiona%@ un co#!%eD ana"to#otic a%c. a rinic=iu%ui "tBng.na*. 4n genera%@ co%eci"tecto#ia e"te oA%igatorie.!ancrea"u%ui şi #are%e e!i!%oon.i%e Ai%iare intra=e!atice şi un "eg#ent a% tuAu%ui dige"tiC "e recurge #ai rar I-J. de !reci!itare Ai%iar. 2e2.JH %a ana"to#o?a dintre c.H • ana"to#o?a nu treAuie ". !roce" de "c%ero?.i%e Ai%iare eDtra=e!atice şi un "eg#ent a% tuAu%ui dige"tiC Iduoden@ "to#ac@ !ri#a an". ung=iu% duodeno<EeEuna%@ e"te "ituat.

>n MH • treAuie eCitat. co#!ro#it.@ care %a". "unt e"enţia%e. V) INDICAŢII EI CONTRAINDICAŢII DeriCaţii%e au indi#aţii !entru "curtcircuitarea unui oA"taco% care "e o!une "curgerii nor#a%e a Ai%ei >n tuAu%ui dige"tiC@ oA"taco%@ de oAicei@ ineDtir!aAi%@ cu# ar fi cancere%e icterigene ino!eraAi%e Icanceru% cefa%o!ancreatic@ canceru% a#!u%ar@ canceru% c.?i #ai rare@ "unt "ituaţii%e unor neo!%a"#e te=nic re?ecaAi%e@ %a Ao%naCi care nu !er#it rea%i?area de %a >nce!ut a unei interCenţii radica%eH deriCaţii%e au ca "co! re#iterea icteru%ui şi "e con"tituie ca un ge"t !reg. re!re?int. diferenţe de tactic. "e eDecut.toare%e &'in#i&ii -ene'a*e: • e"te nece"ar. o eD!%orare #inuţioa". La ora actua%.#Bn. >ntre re?o%Carea unei oA"trucţii Aenigne şi cea a uneia #a%igneJH • ana"to#o?e%e ducto<duodena%e treAuie eDecutate cu o %. nu r. "au oddita "c%eroa". şi ref%uDu% dige"tiCo<Ai%iar@ cu "e!"i" "ecundar@ care ofer. datorit. cu "co! !a%eatiC@ acea"t. >n ti#! deriCaţia. Cu indicaţii re%atiCe@ a"t. un fund de "ac %ung şi care@ >n ti#!@ !ot deCeni nefuncţiona%e. cefa%ic. Ana"to#o?a Ai%io< dige"tiC. "e fo%o"eşte drenaEu% Ai%iar eDtern !ercutan "au drenaEu% Ai%iar endo"co!ic. !oate fi o #oda%itate de fina%i?are a unei co%edocoto#ii >n "ituaţia >n care C1P e"te %arg.titor a% unei o!eraţii #ai a#!%e. DeriCaţia Ai%io<dige"tiC. !re< şi@ #ai a%e"@ intrao!eratorie@ care !re"u!une rea%i?area co%angiografieiH • eDecutarea ana"to#o?ei treAuie ". fie F%ocuitGH • nu "e efectuea?.i%or Ai%iareJ.C=iar dac. "e degrade?e >n ti#!. duAii >n !riCinţa de?oA"trucţiei co#!%ete "au ca%cu%i intra=e!atici inaAordaAi%i c=irurgica%. ana"to#o?e%e ductoE<eEuna%e cu an". !oate fi indicat. re"turi de #ateria% ca%cu%o" %a niCe%u% ana"to#o?eiH • fundu% de "ac "uAana"to#otic nu treAuie ". ana"to#o?.#BnBnd ca o a%ternatiC. rar. şi tactica c=irurgica%.titor a% unei duodeno!ancreatecto#ii cefa%iceH • acurateţea te=nic. Un !roce" !ato%ogic a"ociat "au >n"uşi !roce"u% !ato%ogic !oate@ !rin eCo%uţia "a@ ".@ uneori@ deriCaţia Ai%io<dige"tiC. 4n conc%u?ie@ treAuie ". >n !ancreatita cronic. cont de funcţiona%itatea !reCi?iAi%. >n ti#! a deriCaţiei@ deci@ de Aoa%a de fond care a indicat interCenţia IeDi"t.rgi#e ega%. 4n genera%@ "e Cor eCita ana"to#o?e%e cu Ce?icu%a Ai%iar. cu dia#etru% C1P şi treAuie contro%at ". deriCaţii cu "eg#ente inf%a#ate "au cu !roce"e "c%erogene Itraiect fi"tu%o"@ cana% ci"ticJH • >n "teno?e%e C1P "e !refer. un "i"te# anato#ofuncţiona% neoAişnuit !entru organi"#@ iar confecţionarea "a nu treAuie ". I!e"te -* ##J@ are !erete gro"@ cBnd eDi"t. ţin. DeriCaţii%e Ai%io<dige"tiCe "unt (0+ . condiţii %itogene?ei u%terioare. Se Cor eCita condiţii%e generatoare de "ta?.@ cu icter #ecanic. ana"to#o?a cu Ce?icu%a Ai%iar. ur#. "e reţin. !otenţia%u%ui de nefuncţiona%itate@ acea"ta r.@ ca ti#! !reg.

AntiAio!rofi%aDia e"te oA%igatorie. g%ice#ia..a"a de o!eraţie@ "!ecia%. cBnd ti#!u% de !rotro#Ain. #a"a @ a in"tru#enti"tu%ui@ %a "tBnga !acientu%ui. Se efectuea?. o "erie de #işc. Dor#ia "au &ogartP@ canu%e !entru cateteri?area ci"ticu%ui şi !entru radio#ano#etrie@ co%edoco"co!@ a!arat de radio#ano#etrie@ a!arat Roentgen #oAi% !entru co%angiografie şi co%angio"co!ie@ #ateria% de "utur. ca !entru c=irurgia Ca"cu%ar. C nt'aindi#aţii*e inc%ude afecţiuni care contraindic. o !reg. aEunge %a Ca%ori nor#a%e.a"a de in"tru#ente !rinci!a%. ref%uD I>#!ietruire co%edocian. &recCent@ !acientu% are Ai%anţ a?otat negatiC@ ceea ce i#!une a%i#entaţia !arentera%. IG) DISPOZITIVUL OPERATOR .rt..@ Aoa%a Caro%iJ. Pentru unii Ao%naCi !oate intra >n di"cuţie ane"te?ia !eridura%. Un a%t aEutor Ca ridica reAordu% toracic cu un de!. şi "e corectea?.) 1o%naCu% icteric treAuie con"iderat ca aCBnd un ri"c c=irurgica% cre"cut şi i#!une o atenţie "!ecia%. "au cBnd "e !ot !ractica a%te #oda%it.r. re?ece o !orţiune din C1P Ico%angiocarcino#@ c=i"t de co%edocJ "au cBnd "e !roduce o %e?iune iatrogen. Se contro%ea?. !er#it. VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE De oAicei@ Ao%naCu% are un ri"c cre"cut Iicter inten"@ in"uficienţ.'-.@ CBr"ta şi "tarea genera%. De"Eardine !entru deA%ocarea ca%cu%u%ui@ di%atatoare 1aNe" de (<3 ## !entru eD!%orarea "fincteru%ui ddi@ "ond.iri??i@ dre!te "au curAe@ c=iurete Ai%iare "au drag. VII) ANESTEZIA DeriCaţii%e Ai%io<dige"tiCe "e !ractic. Se Ca ad#ini"tra Cita#ina S@ %a neCoie tran"fu?ii "anguine@ !Bn. VIII) INSTRU4ENTAR 4n afara in"tru#entaru%ui co#un !entru %a!aroto#ie şi !entru c=irurgia Ci"cera%. C+i'. a C1P.indicate şi >n ca?uri%e >n care treAuie ".@ de oAicei@ "uA ane/te0ie -ene'a*. ? *na$. orice interCenţie !e aAdo#en şi ane"te?ia genera%."eşte dea"u!ra !icioare%or ace"tuia şi o a%t.* e"te aşe?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA o#o!%aţi.tire !reo!eratorie atent. şi >n "ituaţii "!ecia%e@ >n care c=irurgu% e"te oA%igat ". a Ao%naCu%ui.. >n Cedere funcţiona%itatea =e!atic. din !artea ane"te?i"tu%ui care@ >n "e%ectarea droguri%or şi a ti!u%ui de ane"te?ie@ treAuie ".@ "unt nece"are cBteCa in"tru#ente "!ecia%e: !en"e de ca%cu%i . aiA. . continu.J@ care rec%a#.ţi tera!eutice #ai aCantaEoa"e.* "e aşea?. "e g. (03 . =e!atic.tor Hart#ann. "e a"igure un drenaE Ai%io< dige"tiC %arg@ f. %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor şi un in"tru#enti"t >n faţa "a.ri de >nc%inare a Ao%naCu%ui >n cur"u% interCenţiei.. !entru a !%a"a fi%#u% radio%ogic !entru co%angiografie@ treAuie ".

Se identific.< Ana"to#o?. o co#!re". o Ca%C. Se Ca e%iAera şi faţa anterioar. a !erete%ui co%edocian anterior a"!irBndu<"e Ai%a. fire tractoare ne!erforante de o !arte şi de a%ta a %iniei de inci?ie co%edocian. Deoarece eDi"t.rei ra#uri Cor fi %igaturate şi "ecţionate dac. !i%oru% şi "e a%ege %ocu% ana"to#o?ei. şi duodena%. %atero<%atera%.. cu inci?ia tran"Cer"a%. "u!raduodena%. tran"Cer"a%. atent@ degaEate de !e C1P@ şi "e >nde!. intere"ea?.@ care Ca ridica ficatu% eD!unBnd !edicu%u% =e!atic.rtea?. care@ %a neCoie@ Ca fi %igaturat. !erete%e anterior a% C1P !rin >nde!. a fi %e?ate.@ eDi"t. din cB#!u% o!erator f.@ %a >nce!ut@ o "erie de ti#!i o!eratori co#uni. !reCentiC. tran"Cer"a%. I. Cu un foarfece fin "e co#!%etea?. Ana/t ! 0e*e # *ed # @d. dena*e *ate' @*ate'a*e Se a%ege niCe%u% %a care "e efectuea?. -J. %a #argini%e cana%u%ui a!reciindu<"e dia#etru% şi ca%itatea !erete%ui. şi@ cu un Ai"turiu fin@ >ntre fire@ "e face inci?ia co#!%et.G) TEHNICA OPERATORIE Indiferent de Carianta a%ea". co%edocoto#ia@ #ai a!roa!e de duoden@ dar de!arte de oA"taco%u% tu#ora%@ "e trec dou. %a #argini%e C1P@ "e "cot fire%e tractoare I&ig. %inia de co%edocoto#ieJ@ o arterio%.r. a duodenu%ui@ eCentua%e%e %iga#ente "au aderenţe@ "e identific. %at. Idu!. e%e#ente%e Ca"cu%are co%edociene R arcada !araAi%iar. La niCe%u% !atu%ui Ce?icu%ar "e aşea?. &ig: . Dac. Ia%e c. Co%eci"tecto#ia e"te deEa !racticat. inci?ia !Bn. Se eCidenţia?. co%edoco<duodena%. co%edocian. ti#!i "e!tici@ cB#!u% o!erator Ca fi !roteEat >n ce%e !atru direcţii cu #eşe şi "e Ca Cerifica a"!iratoru%. 8uCaraJ (06 . ra#uri Ca"cu%are !reco%edociene i#!ortante >n cadru% unor ano#a%ii@ "e di"ec. deco%are Soc=er !entru a e%iAera şi #oAi%i?a duodenu%. La neCoie@ "e !ractic.rtarea foiţei !eritonea%e şi a ţe"utu%ui conEunctiC %aD@ !Bn. eDi"t.@ "uA care e"te !u".

"utura e"te #ai uşoar. %e?iuni%e iatrogene a%e C1P@ du!. cu fire "e!arate '<. Ca!. Ti#!u% Ai%iar i#!%ic..tu% di"ta% Ca fi trecut tran"#e?oco%ic şi ridicat "uA=e!atic@ f.@ trecute a%ternatiC şi >nnodate %a "fBrşit. !ri#a an". EeEuna%. c# de ung=i@ iar ca!. Se contro%ea?.@ care Ca !er#ite #oAi%i?area an"ei. Se inci?ea?. fire "u!%i#entare. a<% tor"iona. &ire%e co#i"ura%e Cor fi re!erate cu !en"e şi ţinute >n ten"iune. Inte"tinu% e"te "ecţionat %a ). An"a Ca fi "u"!endat. cu dou. şi e%iAerat.@ care "e Ca orienta "!re "tBnga.. cu un Ai"turiu !erete%e duodena% !e o di"tanţ. =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA"eroa". Ti#!u% dige"tiC con"t. identificarea Ca"e%or din #e?enter@ "e Cor "ecţiona -<' !i%ieri Ca"cu%ari@ eDa#inBnd !er#anent eficienţa Ca"cu%ari?aţiei a"igurate de arcada #argina%. eDecutarea !%anu%ui !o"terior@ "e Cor %ega fire%e co#i"ura%e@ care "e #enţin >n tracţiune@ du!. !%anu% anterior. S%at"NinJ şi@ #ai rar@ >n tu#ori%e icterigene di"ta%e@ cu inCa?ie duodena%. Sunt !referate ca reinterCenţii@ >n "teno?e%e !o"to!eratorii a%e C1P şi >n neo!%a"#e%e C1P. fire tractoare %a ce%e dou. şi >n tota%itate "au eDtra#uco" !erete%e inte"tina%.Se a%ege niCe%u% duodenoto#iei@ "e trec dou. de!. rea%i?area !%anu%ui anterior@ cu fire tota%e >nnodate >n afar. ter#ino<%atera%. ana"to#o?a co%edoco<duodena%. !e -<' c# e"te re!erat. Se face =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa". fire tractoare de o !arte şi de a%ta a %iniei de inci?ie@ "e "ecţionea?."at "uA#e?oco%ic. Deşi >n acea"t. C1P "ecţionat. doi ti#!i: un ti#! dige"tiC şi unu% Ai%iar. a unor "eg#ente din C1P Ic=i"t co%edoc@ tu#or. EDtre#itatea !roDi#a%.şea"c. fire de tracţiune@ "e de"c=ide #ucoa"a şi "e efectuea?. Se trec dou. Se face #ai >ntBi "utura !%anu%ui !o"terior@ cu fire tota%e >nnodate %a "fBrşit >n %u#en. a an"ei >n M "e >nc=ide cu fire "e!arate. %a !atu% Ce?icu%ar şi %a #icu% (+. >n M ti! RouD "au >n continuitate ti! o#ega. C *ed # @2e2. Ana/t ! 0e*e # *ed # @2e2. Cariant. şi@ %a ). Se i?o%ea?. fire co#i"ura%e..n ana/t ! 0a &e an/. !entru a re"!ecta !rinci!iu% du!.na*e Ana"to#o?e%e >ntre C1P şi EeEun@ #ai co#!%eDe@ !re?int.tu% di"ta% "ecţionat e"te aco!erit de co#!re"e şi %. de ana"to#o?.i%e Ai%iare. Ur#ea?. Du!. 1n S e"te indicat. !eraţia co#!ort. de ca?uri%e >n care C1P nu e"te "uficient de %arg. decBt Areşa de co%edocoto#ie. >n M.rcBnd din !erete%e Ai%iar '<( ## !e #arginea !o"terioar. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?. con"tituind<o co#i"uri%e@ efectuarea "a e"te %i#itat. Ce% #ai frecCent "e fo%o"eşte ana"to#o?a co%edoco<EeEuna%. Sediu% ana"to#o?ei "e a%ege %a (<) c# de eDtre#itatea "u!erioar. eDtir!area de%iAerat. . %ongitudina% "ero#u"cu%ara@ >ntre dou.@ "ingura !roA%e#.@ >n "!ecia%@ du!. care "e rea%i?ea?. >n !re!ararea unei an"e eDc%u"e@ care Ca fi #ontat. aCantaEu% %i!"ei ref%uDu%ui dige"tiC >n c.. !uţin #ai #ic. dia#etru% C1P.@ cu fire "e!arate nere"orAaAi%e@ >ntr<un "ingur !%an. e%iAerarea C1P. co#i"uri@ a!oi "e rea%i?ea?.r. Se fo%o"eşte o an". etanşeitatea@ şi@ %a neCoie@ "e a!%ic.@ cu ac inte"tina%@ >nc. care dia#etru% ana"to#o?ei treAuie ". c# de ung=iu% EeEuna%@ du!.

#Bne du!. *ate' @*ate'a*. P. %a neCoie şi c. %a ( c# de !i%or. !%anu% !o"terior cu fire "e!arate@ nere"orAaAi%e@ cu ac inte"tina%. fie %arg@ cu di"!o?itiCu% Ca%Cu%ar de"c=i" şi i#!%antat %a !e"te ' c# de tu#or. ter#ino<%atera%. >şi #ai g. "tructuri@ a!oi "e de"c=ide tran"Cer"a% Ce?icu%a@ !e (<) c#@ %a niCe%u% !unctu%ui unde a fo"t !uncţionat. Ace"t ti! de ana"to#o?. Te=nic@ "e de"criu ana"to#o?e co%eci"to<ga"trice@ co%eci"to< duodena%e@ co%eci"to<EeEuna%e Icu an". ana"to#o?a r. dena*e Ana/t ! 0a # *ed # @d. fie go%it."eşte indicaţia >n neo!%a"#e%e cefa%o!ancreatice ino!eraAi%e@ cu "u!raCieţuire %i#itat.@ treAuie ca acea"t. P%anu% anterior "e eDecut.r. şi "e >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice I*J. >ntr<un ro#A. !rinci!ii%e c=irurgiei inte"tina%e I0J.@ care e"te %arg. EeEuno<EeEuna%. inci?ia Certica%. aCBnd griE.. %ongitudina%e are aCantaEe%e c. C *e#i/t ana/t ! 0e*e &o%o"irea co%eci"tu%ui !entru ana"to#o?e%e Ai%io<dige"tiCe@ deşi tentant. a antru%ui "au !e #ica curAur. de eCentua%ii ca%cu%i@ ". Duodenoto#ia %ongitudina%. cu inci?ii co%edocian.@ >n !o?iţia >n care Ce?icu%a r. ana"to#o?. de tu#or. dena*. Se !refer.@ "e de"c=ide şi "to#acu% %a ' ## de !%anu% "ero"@ de a"e#enea tran"Cer"a%@ efectuBnd =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa". "e !oate eDecuta şi %atero<%atera%@ ca!.. digita% !er#eaAi%itatea ana"to#o?ei@ "e drenea?. Se >nc=ide Areşa #e?oco%ic. "au ca !ri# ti#! !a%eatiC >n intenţia unei duodeno!ancreatecto#ii cefa%ice@ aCBnd >n Cedere c.@ care Ca drena eDce"u% de Ai%.@ rea%i?at. ca!. Pentru a fo%o"i Ce?icu%a Ai%iar. aiA.. "ecţiunea co%edocian. GI) VARIANTE TEHNICE Ana/t ! 0e*e # *ed # @d.@ du!.@ >n condiţii%e i#!%ant. !ereţii "u!%i@ ". Se Ca #enţine o "ond. Se Cerific.tu% !roDi#a% %a !icioru% an"ei !rintr<o ana"to#o?. şi duodena%. fire tran"fiDiante care tran"for#. ana"to#o?. C *e#i/t @-a/t' ana/t ! 0a "e Ca !%a"a %a #ini# ) c# dea"u!ra !i%oru%ui@ f.@ dar fire%e co#i"ura%e "unt >n ten"iune.@ e"te din ce >n ce #ai rar fo%o"it. c# de ana"to#o?a Ai%io<dige"tiC. a nu "e %. Du!. acu#u%at >n "to#ac şi Ca !roteEa ana"to#o?a !entru '<( ?i%e. ". ana"to#o?a ter#ino<%atera%. şi "e Ca rea%i?a !e #arginea anti#e?enteric. "e eDecut. ten"iune@ !e faţa anterioar. de )<* c#@ care Ca ado"a ce%e dou. de a"!iraţie ga"tric. Acea"t.e!i!%oon.@ ci"ticu% ". %a *. cu fire "e!arate@ care "e trec tota% !rin a#Ae%e tranşe. Se Ca eDecuta un !%an "ero<"ero" !e di"tanţ. tranşa "u!erioar. Pri#u% fir e"te trecut !rin ung=iu% inferior (+- .rii ci"ticu%ui %a di"tanţ.. %a". intact #ateria%u% Ai%iar de fo%o"it %a reinterCenţie.#Bne Aeant. "au cu fire "e!arate. !oate fi !re%ungit. !e toat. >n M "au o