Pediatra

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

GRADO V

Figura 55. Grados de reflujo vesicoureteral

RECUERDA La mayor parte de los casos de RVU son leves y no precisan tratamiento. Figura 56. Reflujo vesicoureteral

Diagnstico
Se d e b e descartar diagnstico d e r e f l u j o vesicoureteral en los siguientes casos: Nios menores d e c i n c o aos c o n I T U d e repeticin o c o n algn episodio de PNA. Nios mayores d e c i n c o aos c o n clnica d e PNA. Nios c o n h i d r o n e f r o s i s d e diagnstico pre o postnatal o c o n a n o malas f u n c i o n a l e s o anatmicas (vejiga neurgena, vlvulas d e u r e tra posterior, etc.). El diagnstico d e esta patologa se realiza m e d i a n t e : Cistoureterografa M i c c i o n a l Seriada ( C U M S ) : es la tcnica d e eleccin para el diagnstico d e R V U . D e b e realizarse l i b r e d e i n feccin, p o r l o q u e se aconseja esperar entre c u a t r o y seis semanas tras el p a d e c i m i e n t o de u n a I T U f e b r i l . Siempre q u e se v a y a a hacer una C U M S , se llevar a c a b o p r o f i l a x i s antibitica slo el da d e la p r u e b a (Figura 5 6 ) . Ecografa renal: descarta anomalas estructurales q u e p u e d e n ser causa o c o n s e c u e n c i a d e R V U . La ausencia d e h i d r o n e f r o s i s n o descarta la presencia d e R V U . Gammagrafa renal (renograma) con cido dimercaptosuccn i c o m a r c a d o c o n t e c n e c i o 9 9 ( D M S A ) : tcnica d e r e f e r e n c i a para el diagnstico d e P N A y d e c i c a t r i c e s r e n a l e s . Se valorar su realizacin e n f u n c i n d e la c l n i c a q u e h a y a p r e s e n t a d o el paciente.

Tratamiento
Sus o b j e t i v o s son p r e v e n i r la p i e l o n e f r i t i s , la lesin renal y sus c o n s e c u e n c i a s . La eleccin del t i p o d e t r a t a m i e n t o d e p e n d e de: La p r o f i l a x i s antibitica p e r m a n e n t e es el p i l a r bsico d e los n i os c o n R V U l e v e . Se p u e d e n e m p l e a r dosis bajas d e t r i m e t o amoxicilina o amoxicilinaprim-sulfametoxazol, trimetoprim, desaparezca. En los casos secundarios y en a q u e l l o s p r i m a r i o s q u e , por su g r a d o y por sus repercusiones morfolgicas a n i v e l r e n a l , es de esperar q u e no desaparezcan y/o q u e lesionen an ms el rion, se optar p o r la ciruga q u e p u e d e ser abierta o p o r va endoscpica (MIR 99-00F, 1 8 8 ; M I R 98-99, 1 8 0 ) .

c l a v u l n i c o . Este t r a t a m i e n t o se mantendr hasta q u e el r e f l u j o

5.2. Escroto agudo

A n t e u n c u a d r o d e tumefaccin d o l o r o s a d e l escroto en u n varn, se h a b l a d e escroto a g u d o , y en su diagnstico d i f e r e n c i a l se i n c l u y e n : la torsin testicular, la torsin del apndice testicular, la hernia i n g u i n a l i n c a r c e r a d a , la e p i d i d i m i t i s o la o r q u i o e p i d i d i m i t i s . D e ellos, la torsin testicular representa la m a y o r u r g e n c i a urolgica y precisa u n diagnst i c o y u n t r a t a m i e n t o l o ms rpido p o s i b l e .

Evolucin
En el r e f l u j o de g r a d o I y II, en pacientes q u e n o presentan dilatacin ureteral, la anatoma d e la regin vesicoureteral suele ser casi n o r m a l , y en a p r o x i m a d a m e n t e el 8 0 % d e los casos, el r e f l u j o desaparece d e f o r m a espontnea al m a d u r a r el nio. La p o s i b i l i d a d de desaparicin espontnea d i s m i n u y e c o n el g r a d o de ref l u j o , la dilatacin ureteral y la existencia d e alteraciones morfolgicas. La torsin testicular es u n c u a d r o a g u d o q u e p u e d e presentarse a c u a l q u i e r e d a d p e r o es ms f r e c u e n t e en la niez tarda o en la a d o l e s c e n c i a t e m p r a n a . Es la causa ms h a b i t u a l d e escroto a g u d o en nios d e e d a d m a y o r o igual a 12 aos. 65

Torsin testicular

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Fisiopatologa Se d e b e a una fijacin i n s u f i c i e n t e del testculo a causa d e q u e la tnica v a g i n a l es r e d u n d a n t e y p e r m i t e u n a m o v i l i d a d excesiva d e la gnada. La fijacin anmala suele ser b i l a t e r a l .

Torsin del apndice testicular o torsin de hidtide

Es la causa ms f r e c u e n t e d e escroto a g u d o entre los dos y los o n c e aos d e e d a d .

Clnica El apndice testicular es u n resto de las estructuras mullerianas q u e se Presenta d o l o r a g u d o e i n t e n s o , d e i n i c i o b r u s c o , c o n t i n u o e irrad i a d o a la regin i n g u i n a l . Puede acompaarse d e c o r t e j o v e g e t a t i v o y d e sintomatologa g a s t r o i n t e s t i n a l (vmitos, d o l o r a b d o m i n a l , etctera). El teste se e n c u e n t r a i n d u r a d o , e d e m a t o s o , c o n e r i t e m a escrotal y a u m e n t o d e tamao. A l intentar elevar el testculo c o n el d e d o , hay a u m e n t o el d o l o r (signo d e Prehn). El reflejo cremastrico suele estar a b o l i d o y el teste p u e d e e n c o n trarse e l e v a d o o en situacin transversa. N o suele haber fiebre, ni clnica m i c c i o n a l asociada. El diagnstico es clnico. En casos de dudas c o n la torsin testicular, una g a m magrafa d e f l u j o o una ecografa-Doppler mostrarn Diagnstico El diagnstico es c l n i c o , c o n u n a l t o g r a d o d e s o s p e c h a . En a q u e l l o s casos q u e o f r e z c a d u d a s p u e d e n usarse: Ecografa-Doppler: para c o n f i r m a r la disminucin del f l u j o t e s t i c u l a r y la morfologa del testculo (MIR 9 9 - 0 0 , 1 8 8 ) . D a d a la p o s i b i l i d a d d e falsos n e g a t i v o s , ante la sospecha diagnstica, es p r e f e r i b l e la exploracin quirrgica. Gammagrafa de flujo testicular. Se d e f i n e c o m o la inflamacin del epiddimo causada g e n e r a l m e n t e RECUERDA El mtodo diagnstico de eleccin de la torsin testicular es la ecovoluciografa-Doppler. Ei tratamiento de eleccin de las torsiones evoli nadas es la orquiectoma. por el f l u j o retrgrado de o r i n a a travs del c o n d u c t o deferente. Es ms f r e c u e n t e en pacientes c o n patologa urolgica previa o q u e estn s o m e t i d o s a instrumentacin. El patgeno q u e la p r o v o c a ms h a b i t u a l es E. coli. a u n q u e tambin p u e d e p r o d u c i r s e c o n o r i n a estril. Tambin p u e d e ser causado p o r Chlamydia m e n t e activos. Tratamiento Se trata d e una urgencia quirrgica. Si el c u a d r o clnico es m u y sugest i v o , es o b l i g a t o r i a la exploracin quirrgica urgente, pese a n o tener confirmacin c o n pruebas d e i m a g e n (MIR 0 1 - 0 2 , 187). Se realizar detorsin quirrgica del teste y, si tras la m i s m a el teste es v i a b l e , se proceder a la o r q u i d o p e x i a (fijar el testculo). Si n o es v i a b l e , se realizar orquiectoma (extirpacin del testculo) y fijacin del teste contralateral. La gran mayora d e testes intervenidos en las primeras seis horas son viables, mientras q u e slo el 1 0 % de los intervenidos pasado ese t i e m p o lo son, d e ah la i m p o r t a n c i a del diagnstico y del t r a t a m i e n t o precoz.
TORSIN

encuentra f i j a d o al p o l o superior del testculo. C u a n d o se torsiona, se p r o d u c e u n d o l o r gradual, sin la intensidad del d o l o r p r o p i o de la torsin testicular y generalmente selectivo en p o l o superior del teste, d o n d e se encuentra el apndice i n f l a m a d o . N o suele haber clnica acompaante. Est presente el reflejo cremastrico, as c o m o hay d o l o r a la p a l p a cin del p o l o superior del teste afecto, visualizndose en ocasiones u n a m a n c h a a z u l a d a a travs d e la piel escrotal ( " p u n t o a z u l " ) . La i n f l a m a cin escrotal es m e n o s l l a m a t i v a .

un f l u j o n o r m a l .

Su t r a t a m i e n t o es reposo y analgesia c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s d u r a n t e u n a semana. Es u n c u a d r o sin repercusin posterior y g e n e r a l m e n t e c o n resolucin espontnea c o n o sin t r a t a m i e n t o . Si el c u a d r o n o c e d e o es r e c i d i v a n t e , est j u s t i f i c a d a la extirpacin quirrgica d e las estructuras apendiculares.

Epididimitis

y g o n o c o c o en adolescentes sexual-

Clnica: d o l o r p r o g r e s i v o , i n s i d i o s o , acompaado d e sndrome m i c c i o n a l y fiebre. Exploracin fsica: inflamacin y d o l o r escrotal c o n reflejo c r e m a s trico n o r m a l m e n t e presente. A l elevar el testculo c o n el d e d o , d i s m i n u y e el d o l o r . Diagnstico: basado en la clnica, p u e d e apoyarse en u n u r o c u l t i v o p o s i t i v o o en u n a e c o - D o p p l e r q u e mostrar a u m e n t o del tamao y d e la vascularizacin.

Tratamiento: a n t i b i o t e r a p i a emprica y a n t i i n f l a m a t o r i o s (una v e z resuelto el c u a d r o , es necesario descartar anomalas congnitas p r e disponentes). Estado Afectacin importante Cortejo vegetativo Reflejo cremastrico Abolido Teste ascendido o transverso Presente

Dolor Intenso Brusco Continuo

Inflamacin Teste indurado y edematoso Eritema escrotal Menos intensa Punto azul en polo superior Moderada Edema escrotal

Torsin neonatal Se sospechar ante la presencia d e u n a masa testicular f i r m e e i n d o lora en el e x a m e n n e o n a t a l . La piel escrotal suele estar equimtica y/o edematosa. H a b i t u a l m e n t e , la torsin se p r o d u c e intratero y el infarto c o m p l e to es la regla. El t r a t a m i e n t o consiste en la extirpacin va i n g u i n a l y la fijacin del teste c o n t r a l a t e r a l . 66

TESTICULAR

TORSIN DEL HIDTIDE ORQUIOEPIDIDIMITIS

Menos intenso Mnima Gradual afectacin Selectivo Menos intenso Progresivo Sndrome miccional asociado

Presente

Tabla 27. Diagnstico diferencial del escroto agudo

Pediatra

5.3. Patologa prepucial

D e f o r m a fisiolgica, el p r e p u c i o c u b r e el g l a n d e en el 9 5 % de los RN y p r o g r e s i v a m e n t e se va h a c i e n d o ms laxo hasta p e r m i t i r su visualizacin c o m p l e t a en t o r n o a los c u a t r o aos.

Epidemiologa
La c r i p t o r q u i d i a es u n trastorno f r e c u e n t e . En la mayora de los casos se p r o d u c e u n descenso espontneo, s i e n d o esto raro a partir d e los seis meses. Puede asociarse a otras m a l f o r m a c i o n e s sobre t o d o a las de t i p o g e n i t o u r i n a r i a s . La mayora de los casos son unilaterales.

Adherencias balano-prepuciales
El g l a n d e n o se v i s u a l i z a por c o m p l e t o , pero el p a c i e n t e no refiere d o lor: son adherencias fisiolgicas entre el e p i t e l i o p r e p u c i a l y el g l a n d e . Esta situacin no r e q u i e r e t r a t a m i e n t o quirrgico urgente salvo en caso de i n f e c c i o n e s .

Complicaciones
Los varones c o n testculo no d e s c e n d i d o t i e n e n m a y o r riesgo d e cncer testicular ( s e m i n o m a ) y de i n f e r t i l i d a d . La ciruga p r e c o z de por c o m p l e t o . descenso al escroto ( o r q u i d o p e x i a ) r e d u c e estos riesgos a u n q u e no los e l i m i n a

Fimosis y parafimosis
La fimosis es la estrechez del p r e p u c i o q u e i m p i d e su d e s c u b r i m i e n t o . Se considera fisiolgica hasta los dos aos de e d a d . Si en un i n t e n t o por retraer el m i s m o p r e p u c i o q u e d a estrangulado por el a n i l l o fimtico, se producir inflamacin i m p o r t a n t e y d o l o r . En estos casos, se d e b e a p l i car fro y analgesia para intentar la reduccin m a n u a l . Se trata d e una situacin de u r g e n c i a q u e precisar ciruga urgente si las m a n i o b r a s de reduccin n o son efectivas. La circuncisin en menores de u n ao slo est i n d i c a d a en d e t e r m i nadas situaciones, tales c o m o : i n f e c c i o n e s urinarias de repeticin, p a rafimosis de repeticin, fimosis p u n t i f o r m e ( o r i f i c i o p r e p u c i a l mnimo q u e o b s t a c u l i z a la l i b r e emisin de o r i n a ) . Las p o m a d a s de c o r t i c o i d e s p u e d e n ser tiles para el t r a t a m i e n t o de la fimosis a u n q u e su e f e c t i v i d a d no es del 1 0 0 % (MIR 0 7 - 0 8 , 189).

Diagnstico
Antecedentes obsttricos: ingesta de antiandrgenos. Antecedentes familiares: c r i p t o r q u i d i a s , varones estriles, a l t e r a c i o nes olfativas, hipospadias o m a l f o r m a c i o n e s urinarias. Exploracin fsica: en c u c l i l l a s (posicin en la q u e se i n h i b e el ref l e j o cremastrico) y en decbito. Es necesario v a l o r a r h i p o p l a s i a de escroto. A c t u a c i n : esperar hasta los 12 meses de v i d a y p r e f e r e n t e m e n t e antes de los dos aos (MIR 09-10, 1 74).

Tratamiento
O r q u i d o p e x i a : se realiza p r e f e r e n t e m e n t e para preservar la f e r t i l i dad y detectar t u m o r e s . Se valorar la b i o p s i a . La orquiectoma est i n d i c a d a en casos de c r i p t o r q u i d i a p o s t p u b e r a l o de testes disgnicos o atrofeos.

5.4. Maldescenso testicular. Criptorquidia

El descenso testicular n o r m a l t i e n e c o m o o b j e t i v o alojar los testes fuera del a b d o m e n , consiguindose una t e m p e r a t u r a dos grados inferior a la c o r p o r a l , lo q u e p e r m i t e un a d e c u a d o d e s a r r o l l o y f u n c i o n a m i e n t o de la gnada. La ausencia del testculo en la bolsa escrotal se e n c u a dra en el trmino maldescenso testicular q u e i n c l u y e los c i n c o grupos siguientes: Teste en ascensor: el teste p e r m a n e c e la mayora del t i e m p o en el escroto pero p u e d e ascender a la z o n a i n g u i n a l ante d e t e r m i n a d o s estmulos. Es una v a r i a n t e fisiolgica por una exageracin del reflej o cremastrico. Teste retrctil: teste ausente del escroto la m a y o r parte del t i e m p o a u n q u e es p o s i b l e d e s c e n d e r l o m a n u a l m e n t e , v u e l v e a a b a n d o n a r la bolsa escrotal c u a n d o se le suelta. El escroto p u e d e ser n o r m a l o hipoplsico. C r i p t o r q u i d i a : el teste se e n c u e n t r a espontnea y permanentedescenso

Tratamiento con h C G : su eficacia es ms alta c u a n t o m a y o r es la edad del nio y c o n una localizacin baja del teste. C o m o efectos secundarios p u e d e p r o d u c i r hiperpigmentacin de la piel g e n i t a l , p u b a r q u i a leve, erecciones y c r e c i m i e n t o m o d e r a d o del pene.

El t r a t a m i e n t o ptimo de la c r i p t o r q u i d i a sigue siendo o b j e t o de c o n t r o versia. La i d o n e i d a d d e la terapia h o r m o n a l (ms cara) sobre la quirrgica se d i s c u t e a c t u a l m e n t e , por su relativa eficacia y p o r la p o s i b i l i d a d de reascenso ( 2 5 % d e los casos). En nuestro pas, el p r o t o c o l o ms u t i l i z a d o i n c l u y e la terapia h o r m o n a l entre los seis y los 12 meses para dar m a r g e n al descenso espontneo, c o m o p r i m e r a opcin, reservndose la o r q u i d o p e x i a para los casos no respondedores o en los q u e est c o n t r a i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o mdico. En otros pases se e m p l e a la ciruga c o m o p r i m e r a eleccin.

5.5. Sndrome hemoltico urmico

El Sndrome Hemoltico U r m i c o (SHU) es una microangiopata t r o m btica q u e afecta a diversos rganos, c o n p r e d o m i n i o sobre el rion, el t u b o d i g e s t i v o y el sistema n e r v i o s o central

m e n t e f u e r a d e l e s c r o t o , e n su t r a y e c t o r i a n o r m a l de

( t r a y e c t o a b d o m i n o - i n g u i n o - e s c r o t a l ) . Se a s o c i a a e s c r o t o h i p o plsico. En o c a s i o n e s p u e d e ser p a l p a b l e a n i v e l a b d o m i n a l e n la z o n a prxima al c o n d u c t o i n g u i n a l i n t e r n o o e n t r e los dos a n i l l o s inguinales. Teste ectpico: situado fuera del escroto no s i g u i e n d o el t r a y e c t o n o r m a l de descenso. A n o r q u i a : ausencia real de testculos.

Etiologa
Es una d e las causas ms frecuentes de i n s u f i c i e n c i a renal a g u d a en nios menores de c i n c o aos. 67

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

Sndrome hemoltico-urmico tpico ( 9 0 - 9 5 % de los casos): hay antecedente de gastroenteritis enteroinvasiva por E. coli serotipo 0 1 5 7 : H 7 , a u n q u e tambin se describen casos precedidos p o r Shigella. ocasiones, es d e b i d o a la produccin de verotoxinas. Sndrome hemoltico-urmico atpico ( 5 - 1 0 % de los casos): n o est a s o c i a d o a diarrea. Se h a n descrito mltiples causas: f o r m a s genticas en el 5 0 % de los casos (alteracin del c o m p l e m e n t o , errores congnitos del m e t a b o l i s m o de la v i t a m i n a ES , etc.), i n f e c c i o n e s
|2

RECUERDA

En ambas

El SHU suele aparecer tras una diarrea invasiva por E. coli 01 57:H7.

Diagnstico Es clnico y est basado en hallazgos de l a b o r a t o r i o : A n e m i a de g r a d o v a r i a b l e c o n esquistocitos, r e t i c u l o c i t o s i s e h i p e r bilirrubinemia indirecta. Trombopenia. Las pruebas de coagulacin son normales o c o n mnimas alteraciones. El e s t u d i o de o r i n a demuestra m i c r o h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a leves c o n datos analticos de i n s u f i c i e n c i a renal. La b i o p s i a renal es e x c e p c i o n a l y se i n d i c a en casos de i n s u f i c i e n c i a renal p r o l o n g a d a o c u a n d o sta n o coexiste c o n t r o m b o p e n i a .

( n e u m o c o c o , VEB, virus Cocksakie,

etc.), frmacos ( c i c l o s p o r i n a ,

t a c r o l i m u s , a n t i c o n c e p t i v o s orales, etc.), formas a u t o i n m u n e s , p o s trasplante (renal, heptico y de progenitores hematopoyticos), LES, e s c l e r o d e r m i a , etc. Se han descritos casos r e l a c i o n a d o s c o n verotoxinas a u n q u e sin el antecedente de diarrea.

Patogenia Se p r o d u c e u n a lesin e n d o t e l i a l c a p i l a r y arteriolar del rion, c o n la formacin de t r o m b o s intravasculares de plaquetas c o n t r o m b o p e n i a de c o n s u m o y a n e m i a microangioptica.

Tratamiento Es u n t r a t a m i e n t o de soporte. En las f o r m a s tpicas n o est i n d i c a d a la a n t i b i o t e r a p i a . En las atpicas secundarias a causas tratables se asociar

Clnica Entre u n o y 1 5 das tras el e p i s o d i o desencadenante, se p r o d u c e n : Alteraciones hematolgicas (preceden al fallo renal): a n e m i a h e moltica q u e se manifiesta c o n astenia y p a l i d e z intensa o ictericia leve c o n o r i n a de c o l o r p a r d o - r o j i z o (orina colrica). T r o m b o p e n i a leve-moderada q u e se presenta c o m o petequias, e q u i m o s i s o prp u r a , s i e n d o e x c e p c i o n a l e s los signos de sangrado masivo. N o hay alteraciones d e la coagulacin ni fenmeno d e C I D . Disfuncin renal: o l i g o a n u r i a en ms del 5 0 % de los pacientes j u n to a alteraciones hidroelectrolticas y metablicas caractersticas d e la IRA. Todos presentan h e m a t u r i a a u n q u e slo en un 3 0 % es m a croscpica (la o r i n a es oscura p o r la h e m o g l o b i n u r i a ) . La H T A o c u rre en un t e r c i o de los pacientes p o r h i p e r v o l e m i a y dao vascular y suele ser de difcil c o n t r o l (MIR 0 2 - 0 3 , 1 9 3 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 8 1 ) . Afectacin del S N C : en un 2 0 % de los casos. Son frecuentes los p e riodos de i r r i t a b i l i d a d o de s o m n o l e n c i a , i n c l u s o las c o n v u l s i o n e s . Afectacin gastrointestinal: esofagitis, p r o l a p s o rectal, i n v a g i n a cin, perforacin i n t e s t i n a l . Puede haber h e p a t o m e g a l i a c o n hipertransaminasemia.

el t r a t a m i e n t o especfico c o r r e s p o n d i e n t e . Se realizar t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r de la IRA y d e las alteraciones hidroelectrolticas; si n o consiguiesen controlarse, estara i n d i c a d a la dilisis p e r i t o n e a l : La H T A suele responder al c o n t r o l d e la sobrecarga hdrica, en casos refractarios p u e d e n usarse antagonistas del c a l c i o o hidralazina. Transfusin de hemates: v i g i l a n d o la sobrecarga de v o l u m e n e i n t e n t a n d o m a n t e n e r los niveles de h e m o g l o b i n a de 6-8 g/dl. Transfusin de plaquetas: n o i n d i c a d a salvo sangrado a c t i v o (las plaquetas i n f u n d i d a s p u e d e n depositarse en los vasos lesionados y agravar la t r o m b o c i t o s i s ) . Plasmafresis: en las f o r m a s atpicas. Se ha p r o p u e s t o en estudios e x p e r i m e n t a l e s la u t i l i d a d de la p r o s t a c i c l i n a i.v.

Pronstico La funcin renal se r e c u p e r a en el 9 0 % d e los p a c i e n t e s . Las f o r m a s

El S H U atpico se caracteriza p o r la falta d e prdromos gastrointestinales; el i n i c i o es ms insidioso c o n una fase p r o l o n g a d a antes del desar r o l l o d e disfuncin renal severa. La H T A es frecuente y, en ocasiones, refractaria al t r a t a m i e n t o .

atpicas t i e n e n m a y o r m o r t a l i d a d y t e n d e n c i a ms alta al d e s a r r o l l o d e i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l . Son f a c t o r e s d e m a l pronstico: la afectacin d e l S N C , la a n u r i a s u p e r i o r a dos semanas, el S H U p i c o , etc. at-

68