Sunteți pe pagina 1din 43

Studii Clinice n Diabetului Zaharat

Conf. Dr. Cristian Guja MD, PhD

Institutul de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. NC Paulescu, Bucureti, Romnia

To be persuasive we must be believable; to be believable we must be credible; to be credible we must be truthful

Edward R. Murrow

Evidence Based Medicine (EBM) Medicina bazat pe dovezi

naintea EBM

J.J. Jackson 1836 Dac putem considera ceva ca fiind indubitabil n tratamentul bolilor, aceasta este c sngerarea este folositoare n bolile inflamatorii i mai ales n cele ale viscerelor toracice

naintea EBM Sngerearea

A hotrt s foloseasc noua metod numeric (statistica) ca s vad cte viei putea salva n urma aplicrii sngerrii la pacienii cu pneumonie bacterian
Pierre Alex. Louis 1787 - 1872

naintea EBM Sngerearea

Spre consternarea sa, Dr. Pierre Louis a constatat c sngerarea ducea de fapt la creterea mortalitii

Tratamentul DZ tip 1: 1950-1980


1-2 injecii insulin zilnic

Diet rigid
Teste pentru glicozurie / Glicemie sporadic la laborator Normalizarea glicemiei nesigur i cu beneficiu incert HbA1c de regul > 11% Complicaiile renale i oculare inevitabile Lipsa de complian - regula

Diabetes Complications and Control Trial - DCCT

Studiul DCCT - Scop

Sa determine daca: Ameliorarea controlului metabolic in DZ1 prin insulinoterapie intensificat (Bazal Bolus) cu scderea HbA1c sub 7% duce la scderea frecvenei complicaiilor cronice comparativ cu insulinoterapia conventional

DCCT Impact pe HbA1c si glicemie


300 -

Glycosylated hemoglobin (%)

Conventional

11 10 98-

Capillary glucose (mg/dl)

Conventional

250 -

200 -

765-

150 -

100 -

Intensive

Intensive 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Breakfast Lunch

Dinner Bedtime

Time

Year of study

NewEngl J Med 1993, 329, 977

DCCT: Impact pe retinopatie


60 50 40 -

% pacieni

30 20 10 0-

Conventional p<0.001 Intensiv 1 2 3 4 5 6 7 8

76%
9

Year of study

DCCT Study Group NEJM 1993, 329:977-986

DCCT: Impact pe nefropatie


Intensiv 30 Conventional

Patients (%)

20

34%

10

0 0 2 4 Year
*Urinary albumin excretion 40 mg per 24 hours

10

DCCT Study Group NEJM 1993, 329:977-986

DCCT: Preul pentru controlul metabolic


Relaia dintre HbA1c i hipoglicemiile severe

DCCT Study Group NEJM 1993, 329:977-986

Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study - EDIC

Evoluia HbA1c n EDIC


Intensiv Conventional

11

HbA1c (%)

10 9 8 7 6

Pacientii tratai convenional au trecut la tratament intensificat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 DCCT1

DCCT

end

EDIC

Ani
Adapted from: N Engl J Med 1993;329:97786, EDIC: JAMA 2002;287:25639

EDIC
10 ani de urmrire dup terminarea DCCT
Scdere semnificativ a: Retinopatiei diabetice

Neuropatiei diabetice
Bolii renale diabetice Evenimentelor cardiovasculare majore

1. White et al 2008 Dec;126(12):1707-15. 2. Genuth Endocrine Practice 2006 Jan-Feb;12 Suppl 1:34-41.

Scderea n timp a Incidenei IMA, AVC, Deces

DCCT/EDIC: N Engl J Med 2005;353:2643-53

DCCT / EDIC Memorie Metabolic

1. White et al 2008 Dec;126(12):1707-15. 2. Genuth Endocrine Practice 2006 Jan-Feb;12 Suppl 1:34-41.

DZ tip 2 Let the diabetes rip

Inainte de studiul UKPDS, pacientii lasati cu valori glicemice mai mari si glicozurie. Lasati diabetul sa se matureze. In felul acesta, pacientii vor scadea ceva in greutate inainte de a incepe tramentul

Studiul UKPDS - Scop


Sa determine dac: Ameliorarea controlului metabolic n DZ2 duce la scderea fecvenei complicaiilor cronice Terapia cu: Sulfoniluree Insulin Metformin

Are avantaje sau dezavantaje specifice


UKPDS Group. Lancet 1998; 352:837853.

Studiul UKPDS

Obiective: meninerea glicemiei jeun sub 270 mg/dl prin tratament convenional (diet i exerciiu fizic) sau sub 108 mg/dl prin tratament intensificat (ADO sau insulin sau metformin) Pacieni cu DZ tip 2 nou (recent) diagnosticat

Vrst 2565 ani (medie 53 ani)


Primele rezultate publicate in 1998

UKPDS Group. Lancet 1998; 352:837853.

Evolutia HbA1c
9
cross-sectional, median values

Conventional
HbA1c (%)

8 Intensive 7

6.2% upper limit of normal range

6 0

6 9 12 Years from randomisation

15

Efectul tratamentului intensiv cu SU/INS asupra frecventei complicatiilor microvasculare


30%

% of patients with an event

Conventional Intensive p=0.0099

20%

10% Risk reduction 25% (95% CI: 7% to 40%) 0 3 6 9 12 Years from randomisation 15

0%

Efectul tratamentului intensiv cu SU/INS asupra frecventei IMA


30%

% of patients with an event

Conventional Intensive p=0.052

20%

10% Risk reduction 16% (95% CI: 0% to 29%) 0 3 6 9 12 Years from randomisation 15

0%

Beneficiile CV ale tratamentului cu Metformin n UKPDS


Decese prin DZ

IMA

AVC

42%

39%
Doz medie = 2550 mg/zi

41%

UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65

UKPDS Long term follow-up

Modificarea HbA1c dupa terminarea studiului

UKPDS results presented

Mean (95%CI)

UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:

Risc complicatii microvasculare


Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control

HR (95%CI)

UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:

Risc Infarct Acut Miocard


Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control

HR (95%CI)

UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:

UKPDS Legacy Effect

9 Median HbA1c (%)

Conventional Intensiv

7 Legacy effect

6 0
UKPDS 1998 1997 Holman et al 2008 2007

Diferenta HbA1c s-a sters dupa 1 an dar pacientii au avut in continuara scaderea cu: 24% complicatii microvasculare 15% IMA 13% Mortalitate de orice cauza

HbA1c=haemoglobin A1c. Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Available at: http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/. Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: 15771589; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837853.

Studii in DZ2 cu evolutie de lunga durata

Rezultate Studii ACCORD / ADVANCE

ACCORD Mortalitate orice cauza

ACCORD Study group: N Engl J Med 2008; 358:2545-2559

ADVANCE Mortalitate orice cauza

ADVANCE Study group: N Engl J Med 2008; 358:2560-2572

Studii Clinice DZ - Rezumat


Studiu
UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT
Microvascular BCV Mortalitate


Urmrire pe termen lung

Adaptat dup Kendall et al. IDC 2009

Perioada randomizat

Tratamentul intensiv in DZ2 trebuie sa fie Precoce

Studiul STENO

Studiul STENO 2: Obiective



Grupul cu inta convenional


TAS <160 mmHg TAD <95 mmHg HbA1c <7,5% Tcol <250 mg/dl TG <195 mg/dl aspirin pt pacienii cu ischemie cunoscut

Grupul cu inta intensiv


TAS <140 mmHg TAD < 90 mmHg HbA1C <6,5% Tcol <190 mg/dl TG <150 mg/dl

aspirin pt cei cu ischemie cunoscut sau boal periferic tratament cu blocani SRAA

Gaede P et al., NEJM, 2008, 358:580-591

Efectul pe mortalitate

Gaede P et al., NEJM, 2008, 358:580-591

Efectul pe evenimentele CV

Gaede P et al., NEJM, 2008, 358:580-591

De reinut ! (1)
Controlul metabolic intensiv se asocieaz cu: Scderea riscului de complicaii cronice microvasculare att n DZ tip 1 ct i n DZ tip 2 Scderea riscului de complicaii macrovasculare la pacienii cu DZ tip 1. Scderea riscului de complicaii macrovasculare la pacienii cu DZ tip 2, mai ales tineri, cu DZ de scurt durat. Efectul benefic se manifest dup cel puin 710 ani.

De reinut ! (2)
Controlul metabolic intensiv se asocieaz cu:

Crete riscul de mortalitate la pacienii DZ tip 2 vrstnici, cu diabet de lung durat i afeciuni CV deja instalate Nu scade riscul de evenimente CV la aceti pacieni.
Metformin poate avea un efect de scdere a riscului de evenimente CV n DZ tip 2.

De reinut !(3)

Tratamentul dislipidemiei i al hipertensiunii arteriale are un efect mai puternic de scadere a riscului CV la pacienii cu DZ tip 2