ANAMNEZA

1. Date generale Numele i prenumele:Costachi Mihail Anul i data naterii : 16-10-1953 Adresa complet:r-nul Singerei, sat Iezarenii Vechi Profesia, instituia unde lucreaz: nu lucreaza Data i ora internrii: 20-12-2010 la ora 17:00 Diagnostic de ndreptare:Maladia Depiutren Diagnostic la internare: Maladia Depiutren Diagnosticul clinic: a) de az! "aladia #e$iutren %& III ! oli concomitente " nu prezinta 2. Plngerile la intenare Dureri moderate in regiunea palmara ,la nivelul degetului V, miina dreapta, articulatia metacarpo-falangiana, in care miscarile sint limitate 3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Se socoate olna' de a$ro(i)ati' de o lun! de zile cind )iscarile cu degetul V la )iina drea$ta au ince$ut sa se reduca* +a ni'elul articulatiei )etacar$o,alangiene,$e $artea $al)ara, a a$arut o ingrosare indolora,consistenta,la $al$are )oale* 4.Istoricul ie!ii bolna ului" -olna'ul s-a n!scut in satul Iezarenii Vechi, .ntr-o ,a)ilie de 3 co$ii, al doiolea la nu)!r* / ur)at 0coala )edie a$oi,)ai ine de 20 de ani a lucrat ca so,er* 1ste c!s!torit, 2 co$ii*/re un ne$otel de 2 ani* /cas!, du$! s$usele olna'ului, are $arte de o ali)enta2ie di'ersi,icat!, iologic echili rat!, su,icient! .n $lan cantitati' 0i calitati'*/lcool consu)! )oderat* 3u a ,u)at niciodata* #es$re alte oli conco)itente $acientul nu ne relateaz!* Se interneaz! .n sta2ionar $entru diagnostic 0i trata)ent o$erator* &eac2ii alergice la $re$arate )edica)entoase 0i al2i alergeni-neag!* #in ana)neza eredocolaterala a,la) ca rudele, co$ii,$arintii de care'a oli nu au ,ost olna'i DA#E $%IE&#I'E (#A)EA P)EZEN#* A %$+NA',+,I ( (#A#,( P)AE(EN( ) 1.Ins-ec!ia general. Starea general! a olna'ului este una* 4egu)entele de culoare roz-$al!, curate* 5)editatea 0i turgorul $ielii in nor)a* 6!rul 7 cu luciul $!strat, unghiile nor)ale, cu luciul $!strat, $uls ca$ilar nu se deter)in!* 8esutul celulo-adi$os su cutanat dez'oltat su,icient, stare de nutri2ie satis,!c!toare** 9a$ul este $ro$or2ional, $uncte dureroase nu se deter)in!* %.tul este $ro$or2ional* %landa tiroid! 'izual 0i $al$ator nu se deteri)n!, $ulsa2ia 'enelor :ugulare nu se deter)in!* %anglionii li),atici ; sternocleido)astoidieni, su$racla'iculari, su )andi ulari, in,racla'iculari, a(ilari ) $al$ator nu se deter)in!, s.nt
#

nedurero0i* 8esutul osos 7 oasele s.nt $ro$or2ionale, ,!r! de,or)a2ii, $ercutor $uncte dureroase nu se deter)in!* <n articula2i degetului V, )iina drea$ta, )o ilitatea li)itata, cu dureri )oderate= de,or)a2ii, cre$ita2ii nu se deter)in!* 2.(istemul res-irator Acuzele Nu prezinta $nspecia 4oracele este nede,or)at, a) ele he)itorace din $artea $artici$a la res$iratie, sca$ulae alatae nu s.nt $rezente* &etrac2ii $arietale nu se deter)in!* >osele su$ra- 0i in,ra- cla'iculare uni,or)e $e a) ele he)itorace, retrac2ia sau $roe)inen2a lor nu se deter)in!* 4i$ul res$ira2iei este a do)inal* "i0c!rile res$iratorii s.nt rit)ice, ,rec'en2a )i0c!rilor res$iratorii este 26?)in* Palpaia 1lasticitatea he)itoracelor este $!strat! Percuia topografic 1* +i)itele $ul)onare #rea$ta St.nga a$e(iene a) anterioare @ c) su$erior de @ c) su$erior de cla'icul! cla'icul! ) $osterioare 6rocesus s$inosus 9 7 6rocesus s$inosus 9 7 2* /ria c.)$ului ArBnig 5 c) 5 c) +i)itele $ul)onare in,erioare du$! liniile to$ogra,ice clasice a) $arasternal! ) )ediocla'icular! c) a(ilar! anterioar! d) a(ilar! )edie e) a(ilar! $osterioar! ,) sca$ular! g) $ara'erte ral! "o ilitatea azei $ul)onare $e linia a(ilar! )edie #rea$ta S$a2iul intercostal 5 9oasta 6 9oasta 7 9oasta C 9oasta 9 9oasta 10 +a ni'elul 'erte rei 4h 11 5 c) St.nga

9oasta 7 9oasta C 9oasta 9 9oasta 10 +a ni'elul 'erte rei 4h 11 @ c)

Auscultaia >rec'en2a res$ira2iei 26?)in* 6e toat! aria $ul)onar! se deter)in! res$ira2ie 'eziculara di)inuata * Dgo)ote res$iratorii $atologice 7 nu sint $rezente* 3. (istemul car/io0 ascular Acuzele /cuze din $artea siste)ului cardio'ascular $acientul nu $rezinta $nspecia
%

+a ins$ec2ia 'aselor g.tului nu se deter)in! $ulsa2ie $atologic! a arterelor carotide, turgescen2a 'enelor :ugulare sau $uls 'enos $oziti'*+a ins$ec2ia regiunii $recordiale nu se deter)in! o) are sau retrac2ie* Eocul a$e(ian se deter)in! $e linia )ediocla'iculara s$atiu intercostal V cu doi c) lateral* 6e )e) rele in,erioare 'arice-nu se deter)ina* Palpaia cordului +a $al$a2ie 0ocul a$e(ian situat .n s$a2iul intercostal st.ng 5, cu 2 c) )edial de linia )ediocla'icular!* Su$ra,a2a 0ocului a$e(ian a$ro(i)ati' 2 c)F, .n!l2i)ea, $uterea 0i rezisten2a .n nor)!* Eocul cardiac nu se deter)in! .n e$igastru* >rea)!t sistolic 0i diastolic la $al$a2ie nu se deter)in!* Percuia #eter)inarea )atit!2ii relati'e a cordului: li)ita drea$t! se a,l! .n s$a2iul intercostal @ din drea$ta cu 1,5 c) lateral de )arginea sternului= li)ita st.ng! se a,l! .n s$a2iul intercostal 5 st.ng cu 1,5 c) )edial de linia )ediocla'icular!= li)ita su$erioar! se a,l! $e linia $arasternal! st.ng!, la ni'elul coastei 2* #i)ensiunile $ediculului 'ascular .n s$a2iul intercostal 2 constituie 6 c)* #i)ensiunea trans'ersal! a cordului constituie 12 c)* 9on,igura2ia cordului este dilatata in tote directiile* Auscultaia Dgo)otele cardiace atenuate, rit)ice*/ccentuarea zgo)otului II $e aorta* >99 este C0?)in* 4/ este 170?100 )) Gg* 4. (istemul /igesti $nspecia 9a'itatea ucal! ,!r! )iros ,etid, )ucoasa de culoare roz, ,!r! ulcera2ii* +i) a de culoare roz, u)ed!, curat!, ,!r! adi$ozit!2i sau ulcera2ii*#inti in gura nuare* / do)enul- si)etric, $artici$! .n actul de res$ira2ie* 9olaterale 'enoase ; ca$ul )eduzei ) 0i cicatrici nu se deter)in!* #e,eca2ia 7 zilnic!, indolor!, scaunul o,or)at* Palpaia Palpaia superficial / do)enul este su$lu, indolor* 6rotec2ie )uscular! 0i hernii ; ale liniei al e, o) ilicale ) nu se deter)in!* 9icatrice du$! hernioto)ie inghinal! $e drea$ta* Palpaia profund dup & razo' " (tra)esco 9olonul sig)oid la $al$are cilindric, )oale, )o il, cu su$ra,a2a neted!, dureros* 9ecul cilindric, indolor, )oale, cu su$ra,a2! neted!* Sectorul te)inal al ileonului cilindric, indolor, )oale, cu su$ra,a2! neted!* 9olonul ascendent cilindric, indolor, )oale, cu su$ra,a2! neted!, $u2in )o il* 9olonul descendent cilindric, indolor, )oale, cu su$ra,a2! neted!, $u2in )o il* Percuia +a $ercu2ie se deter)in! sunet ti)$anic .n toate regiunile a do)enului* <n ca'itatea a do)inal! nu se deter)in! lichid li er sau .nca$sulat*
*

Auscultaia +a ausculta2ie se deter)in! gargui)entul intestinal* >rota2ie $eritoneal! nu se auscult!* Pancreasul 6al$ator nu se deter)in!* (-lina $nspecia +a ins$ec2ie nu se deter)in! $roe)inen2! .n hi$ocondrul st.ng* Percuia #i)ensiunile s$linei 7 longitudinal! a$ro(i)ati' 11 c), trans'ersal! a$ro(i)ati' 6 c)* Palpaia 6al$ator s$lina nedureroas!* 1icatul 2i e3ica biliar. $nspecia 6roe)inen2! sau $ulsa2ie .n re ordul costal dre$t 0i hi$ocondrul dre$t nu se deter)in!* Percuia #i)ensiunile ,icatului du$! 9urlo': .ntre $unctul 1 0i 2 7 12 c)= .ntre $unctul 3 0i @ 710 c)= .ntre $unctul 3 0i 5 7 9 c)* >icatul $roe)in! de su re ordul costal cu 2 c) * Palpaia >icatul cu su$ra,a2a neted!, consisten2a )oale, nedureros* 4. (istemul uro0genital "ic2iunea li er!, indolor!* $nspecia +a ins$ec2ia regiunii lo) are erite) 0i tu)e,iere nu se deter)in!* Palpaia +a $al$a2ia i)anual! rinichii nu se deter)in!, senza2ii dureroase li$sesc* Percuia Si)$to)ul Hordani ; de to$ota)ent ) negati' ilateral* 5. (istemul en/ocrin $nspecia Ins$ec2ia nu deceleaz! )odi,ic!ri ,izice 0i $sihice s$eci,ice $atologiilor endocrine* $nspecia glandei tiroide +a ins$ec2ie nu se deter)in! de,or)!ri ale laringelui, degluti2ia este li er!* Palpaia 6al$ator glanda tiroid! nu se deter)in!* Diagnosticul -re3umti "
+

6e aza datelor ana)nestice colectate: )iscarile cu degetul V la )iina drea$ta au

ince$ut sa se reduca* +a ni'elul articulatiei )etacar$o-,alangiene,$e $artea $al)ara, a a$arut o ingrosare indolora,consistenta,la $al$are )oale*#e etiologie necunoscuta* putem presupune o ingrosare a aponeurozei palmare, "aladia #e$uitren gr III Planul /e in estiga!ii /e laborator 2i instrumentale 6entru $recizarea diagnosticului 0i se reco)and! e,ectuarea ur)!toarelor in'estiga2ii: 1* analiza general! a s.ngelui 2* analiza general! a urinei 3* &engenogra,ia )iinii dre$te )e3ultatele in estiga!iilor /e laborator 2i instrumentale: 1.Hemoleucogramele: #,%%-./-%..+ C Concluzia: G G 7 120 g?l C omponentele sngelui rou i al 1 1r 7 @,0I10JF g?l s sunt n limitele normei,0 I I9 7 0,91 + +eucocite 77,1(10 g?l 3?seg) 7 2K Seg) 755K 1 7 2K +, 7 29K " 7 10K VSG 7 11 ))?or! 2.Analiza general a urinei : %%-$1-%..+ Concluzia: 9antitate 7 100,0 )l culoare: gal en! trans$arent! $roteine: 0,0@C glucoz!: neg densitatea: 1020 reac2ia: acid! e$iteliu:$u2in leucocite: 1-3 .c' Particularitile fizice i chimice le urinei sunt n limitele normei0 a

5.)a/iogra6ia miinii /re-te" #ratamentul bolna ului" 4rata)entul o$erator 23cizia aponeurozei palmare su anestezie locala0 Anestezia: (ol04idocaina 5..mg
6

Adrenalina Preamstene P7&M2D&4$%,#,. Atropina /#, Dimedroli #,% 7urnal: 21 dece) rie 2010 -olna'ul a ,ost o$erat* Isi re'ine du$a o$eratie* Starea generala satis,acatoare*>rec'en2! res$iratorie 726?)in* Dgo)ote cardiace 7 rit)ice, atenuate, >99-C0?)in* / do)enul su$lu, indolor*Scaunul regulat o,or)at*&inichii nu se $al$eaza se)nul %iordani negati' ilateral,)ictiuni li ere indolore* 23-127 2010: Starea general! a olna'ului satis,acatoare, in dina)ica $oziti'a L iecti'tegu)entele $alroze*/$aratul res$irator 7 res$ira2ie 'ezicular! di)inuata $e toat! aria $ul)onar!, ,rec'en2! res$iratorie 719?)in* Dgo)ote cardiace 7 rit)ice, atenuate, >99-67?)in* / do)enul su$lu, indolor* Scaun regulat ,o,or)at,&inichii nu se $al$eaza,)ictiunu li ere ,indolore E-icri3." 8olna'ul a ,ost internat20-12-2010, .n sec2ia de trau)atologie a S$italului 4rau)atologic , cu ur)atoarele acuze: )iscarile cu degetul V la )iina drea$ta li)itate, dureri )oderate* +a ni'elul articulatiei )etacar$o-,alangiene,$e $artea $al)ara, a a$arut o ingrosare indolora,consistenta,la $al$are )oale*#e etiologie necunoscuta* * S-a e,ectuat trata)ent o$erator de e(cizie a a$oneurozei $al)are: S-au e,ectuat ur)!toarele analize de la orator: /naliza general!a s.ngelui22-09-200@): G 7 130 g?l, 1r 7 @,0I10JF g?l, I9 7 0,91, +eucocite 77,1(10 g?l, 3?seg) 7 2K, Seg) 756K, 1 7 2K, +, 7 29K, " 7 10K, VSG 7 11 ))?or!* /naliza general! a urinei;22-09-200@): 9antitate 7 100,0 )l, culoare: gal en!, trans$arent!, $roteine: 0,0@C, glucoz!: neg, densitatea: 1020, reac2ia: acid!, e$iteliu:$u2in, leucocite: 1-3 .c'* 6rognostic $recaut $entru 'ia2!*

2@ dece) rie 2010