Sunteți pe pagina 1din 1

Judeul ................. Data: ..........................................................

ALTE NOTRI SPECIALE

Localitatea .................

Codul numeric personal CNP

....

Cabinetul medical .................

....
....

FIA DE INVESTIGAIE EPIDEMIOLOGIC A


CAZULUI DE .....
N FAMILIE / COLECTIVITATE

TABELUL CONTACILOR

Numele* . Prenumele ...


Data naterii:

.....................................................................................

Nr.
crt.

Numele i
prenumele*

Data naterii

Domiciliul

Msuri de
profilaxie aplicate

Sexul M / F

Domiciliul: ....
Dac au mai fost cazuri de aceeai boal
Data mbolnvirii: luna ... ziua ..
n familie / colectivitate
Data descoperirii: luna ... ziua ..
Data izolrii:

luna ... ziua ..

cte ........... anul ..

Sursa infeciei:
Relaii asupra sursei, mecanismului i filiaiei infeciei: .
....

Concluziile anchetei: .
Tratamente parenterale (cnd i unde): ..
Transfuzie (cnd i unde): ...
Contact cu un caz confirmat
Aliment/sursa de ap posibil incriminate.........................................................................
Nr contaci n familie / colectivitate .. din care copii: ..
Msuri luate: dezinfecii,
dezinsecii,deratizri,chimioprofilaxie,imunoprofilaxie(seruri si vaccinuri) etc.............

Antecedente vaccinale (cu relevan pentru diagnostic).................................................

*Inclusiv iniiala prenumelui tatlui

Data vaccinrii
Doza 1

Doza 2

Doza 3

Doza 4

Doza 5

Doza 6

Doza 7

Doza 8

Semntura i parafa medicului,

22.42; A5; t2

*Inclusiv iniiala prenumelui tatlui