Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA Nr.

8a
la Ordinul 653/25.09.2001
FIA DE EXAMINARE MEDICAL DE BILAN
AL STRII DE SNTATE PENTRU ELEV/ STUDENT
CNP

a elevului(ei)/a studentului(ei)
clasa/anul...
Vrsta (n ani i luni la data examinrii)....
A. FACTORI FAMILIALI (se completeaz pe baza datelor i informaiilor furnizate, dup
caz, de nvtor, diriginte, profesor, asistent universitar)
- compoziia familiei (ambii prini, orfan() de mam sau de tat, numrul frailor)
.
- condiii de via (locuin, venitul prinilor)
- atmosfera n familie (alcoolism, violen etc. sau normal)..........
...
- Comportamentul elevului(ei)/studentului(ei) n familie...
.......
B. FACTORI PEDAGOGICI (se completeaz pe baza datelor i informaiilor furnizate de
nvtor sau diriginte):
- randamentul la nvtur (f. bun, bun, mediu, foarte slab corigent() sau
repetent() n anul colar/universitar
- precedent).
- fenomene de inadaptare colar sau la cursuri (absente sau prezente i care
anume)
- tulburri de comportament n afara colii sau a unitii de nvmnt superior
(absente sau prezente i care anume alcoolism, fumat, droguri, deviaii sexuale
etc.)
.................................................................................................
C. Boli i intervenii chirurgicale survenite de la examinarea de bilan precedent (se
completeaz pe baza datelor i informaiilor furnizate de elev(), student(), familie,
nvtor/diriginte sau medicul curant..
D. Examen clinic:
- coloana vertebral...
- restul aparatului locomotor.
- cordul.
- celelalte aparate i sisteme
E. Acuitatea vizual
- VOD (fr corecie). VOS (fr corecie).
- VOD (dup corecie) VOS (dup corecie)..
Valoarea dioptriilor i tipul acestora la ochiul:
Drept.........................
Stng.
F. Acuitatea auditiv:
U.DUS
G. Msurtori somatometrice:
- data msurtorilor. vrsta la data msurrii (n ani i luni)......
- nlimea (n cm). greutatea(n Kg)
- interpretarea msurtorilor (valoarea indicilor nlimii i greutii i corelarea
acestora)..

22.51;A4;t2
H. Maturizarea sexual:
a) pentru biei: peri pubieni (da, nu).., peri axilari (da, nu)
- peri faciali (da, nu), schimbarea vocii (da, nu)..
b) pentru fete: peri pubieni (da, nu), peri axilari (da, nu).
- starea glandelor mamare (infantile, bombarea areolei, colorarea acesteia, sni
crescui incipient, mediu sau evident)...................
- menarha (absent, prezent i de la ce vrst n ani i luni)
.................................................................................................................
- tulburri de ciclu (dismenoree, neregulat, abundent sau sczut, hipermenoree cu
specificarea duratei n zile, absente)..
I. Capacitatea de efort fizic la orele de educaie fizic: (sportiv() de performan, f. bun,
bun,
satisfctoare,
slab,
scutit()
medical,
parial
sau
total)
..
Concluzii:
- dezvoltarea fizic (normo, hipo sau hiperstatural(), armonic sau dizarmonic prin
minus sau plus de greutate)
- acuitatea vizual dup corecie (normal sau sczut i la care ochi).
- examenul clinic (sntos/sntoas sau cu boli cronice ori cronicizabile sau cu
infirmiti i care anume, forma clinic- uoar, medie, sever)..
- orientarea colar profesional (la clasele a IX-a * i a XII-a):
fr restricii medicale (da, nu) restricii medicale ** ......

Numele i prenumele medicului care a efectuat examinarea medical de


bilan.
Semntura i parafa
Data efecturii examinrii medicale de bilan.
Numele i prenumele asistentei medicale colare/de la cabinetul medical studenesc al
unitii de nvmnt superior

Semntura..

sau din clasa a VIII-a, aflat n prezent n lichidare, potrivit legii.


se vor enumera principalele restricii.

**