Malnutriia

Dr. Oana Falup 2011-2012

 Malnutriia ucide 1 copil la fiecare 6 secunde n toate colurile lumii

 Nutriia esenial n dezvoltarea organismului meninerea strii de sntate a acestuia. Aproape jumtate din strile de malnutriie apar n primele 6 luni de via Malnutriia este prima cauz de mortalitate i de morbiditate Malnutriia favorizeaz o sensibilitate crescut la infecii. Malnutriia este o tulburare cronic a strii de nutriie datorat aportului insuficient caloric i sau nutritiv specific perioadei de sugar i de copil mic.

 Caracteristic este greutate mic n raport cu vrsta iar formele cronice prin greutate mic n raport cu talia.

Malnutriia este neleas de ctre nutriioniti ca o stare care rezult din deficitul dar i din excesul unuia sau mai multor elemente nutritive.

 Malnutriia poate fii uoar medie sever

Malnutriia proteic poate fii forma acut kwashiorkor forma cronic kwashiorkor marasmic

Etiologia malnutriiei

Cantitativ: hipogalactia matern, diversificarea tardiv, realimentri repetate, diluii necorespunztoare, regurgitii cronice Calitativ: carena de glucide, carena de proteine, carena de lipide infecii repetate sau trenante, carene psihosociale, afeciuni psihosomatice diateze constituionale, boli organice, paralizii cerebrale infantile.

Factorii favorizani

greutate mic la natere

vrsta mic la debut condiii nefavorabile de mediu social

Logistic regression model for risk factors of death in severely-malnourished children

Factor Clinical septicaemia Hypothermia (<36 C) Hypoglycaemia (<3.0 mmol/L) Bronchopneumonia Pathogen in blood Pathogen in stool Age (<6 months) Malnutrition (kw and mk)

Crude odds ratio (95% CI) 11.7 (6.1-2.5) 4.8 (2.3-9.9) 3.5 (1.6-8.0) 2.1 (1.2-3.8) 2.7 (1.1-6.9) 0.6 (0.3-1.1) 1.8 (1.0-3.1) 2.5 (1.2-5.1)

p value 0.001 0.001 0.002 0.01 0.04 0.07 0.04 0.02

Adjusted odds ratio (95% CI) 8.8 (3.7-21.1) 3.5 (1.3-9.4) 2.4 (0.8-7.2) 3.0 (1.2-7.3) 1.8 (0.5-6.6) 0.8 (0.3-1.8) 1.9 (0.8-4.6) 2.8 (0.9-8.7)

Adjusted p value 0.01 0.01 0.11 0.01 0.36 0.53 0.15 0.07

Funcional
Avem 2 compartimente proteice Proteine somaticemuchii scheletici

Proteine viscerale ficat

Componenta somatic afectat n deficitul caloric Coponenta visceral n cel proteic kwashiorkor

Patogenie
Privarea de aportul nutritiv este bine tolerat o perioad de vreme de ctre organism Dac deficitul este caloric paniculul adipos i tonicitatea muscular Dac deficitul este proteic deficit ponderal cu tulburri trofice ale tegumentelor

Digestia i absorbia n malnutriie

Proteinele se vor absorbi sub form de aminoacizi i de peptide mici. Dac malnutriia nu este nsoit de diaree, absorbia lor se va produce n continuare. Lipidele la o diet normal vor asigura 50% din aportul caloric, dar n malnutriie exist o malabsorbie a lor explicat prin atrofia vilozitar Scderea activitii lipazei pancreatice dar i concentraia modificat de acizi biliari de aceea vom administra trigliceride cu lan mediu.

 Exist i dezavantaje ale utilizrii MCT cum ar fi faptul c n utilizarea cronic pot determina fibroz hepatic. Glucidele sunt direct afectate prin atrofia vilozitar i sufer un proces de malabsorbie. Glucoza absorbia ei poate fii afectat n diarei cronice iar neabsorbia ei determin retenie hidric intraluminal. Fructoza poate fii folosit prin absorbia ei pasiv.

Cerc vicios al bolii

 Formele severe: activitilor metabolice tolerana digestiv capacitatea de aprare mpotriva infeciilor

 Cnd aportul exogen este extrem de sczut iar tolerana digestiv este foarte sczut atunci: scade consumul de oxigen i metabolismul bazal ncetinirea circulaiei

apariia bradicardiei

 Tendina la colaps Retenia produilor toxici de metabolism

Prbuirea toleranei digestive

Scderea pronunat a rezistenei la infecii.

MPC sever

Carena sever n calorii i proteine duce la hipoglicemie i scderea aminoacizilor iar pancreasul va determina apariia hipoinsulinismului.
Scderea insulinei la nivel periferic va determina mobilzarea de acizi grai din depozite spre ficat

Scderea utilizrii glucozei i favorizarea proceselor de gluconeogenez

 Medulosuprarenala elibereaz adrenalin care duce la creterea sintezei de cortizol care la rndul ei va determina: creterea autofagiei musculare gluconeogeneza

scderea utilzrii glucozei la nivel celular.

 Procesele de cretere i dezvoltare diminu

Timusul se reduce
Scade aprarea antiinfecioas

Apare atrofia mucoasei stomacale

Atrofia vilozitilor intestinale La nivelul pancreasului apare o transformare fibroas

Toate aceste modificri vor determina hipoclorhidrie gastric scderea activitii dizaharidazelor scderea activitii secretorii a pancreasului.

Malnutriia protein caloric acut se instaleaz de obicei n jurul vrstei de 6-8 luni cnd se ncepe diversificarea iar aportul caloric este necorespunztor.

 Infeciile vor determina scderea albuminei creterea reteniei hidrosaline apariia edemelor.

Forma cronic este selectiv legat de pierderea de proteine scderea aminoacizilor lipogeneza cu scderea serumalbuminelor edemelor dar i scderea abetaliporpoteinelor

 La aceti pacieni apare hepatomegalie modificri ale fanerelor tulburri digestive cu pierderi hidroelectrolitice.

Exist un protocol de abordare sistematic a acestor pacieni

Prima vizit
Istoricul Examenul fizic extrem de amnunit Curbele de cretere i dezvoltare Calcularea indicilor nutriionali i a celor ponderali

Iniierea recuperrii
Plan de ngrijire

Vizitele ulterioare
Monitorizarea creterii i dezvoltrii
Stimularea alimentaiei naturale explicnd beneficiile acesteia
Diversificarea corect Educaie nutriional

Imunizrile corect efectuate

Tratamentul infeciilor

Criterii antropometrice

Indicele ponderal care reprezint greutatea real supra greutatea ideal MPE gradul I: IP=0.89-0.76
MPE gradul II: IP= 0.75-0.61 MPE gradul III: IP= 0.6

Malnutriia proteic
Gradul I: IP= 0.8-0.6 Kwashiorkor

Gradul II: IP= 0.6 Kwashiorkor marasmic

 Talia se apreciaz conform formulei: IS reprezint raportul dintre nlimea real supra nlimea corespunztoare vrstei.

Indicele nutriional IN reprezint raportul dintre greutatea real supra greutatea corespunztoare taliei.

 Dup acesta avem trei grade de malnutriie: Gradul I= 0.89-0.81

Gradul II= 0.80-0.71

Gradul III = 0.70

MPE gradul I

MPE gradul II

MPE gradul III

IP=0.90-0.76

IP=0.75-0.6

IP<0.6

Talia normal

Talia normal

Talia sczut

Curba ponderal staionar

Descendent n trepte curba ponderal

Descendent continuu

Teut adipos diminuat pe abdomen

Teut adipos aproape disprut pe torace i abdomen

Absent pe torace, abdomen i membre

Tegumente normal colorate

Tegumente palide

Apare pielea zbrcit

Pliul cutanat <1.5 cm

Pliu cutanat de 0.5

Pliu cutanat <0.5

Aspect de sugar slab

Aspect de sugar foarte slab

Aspect de batracian

Activitate motorie normal

Hipotonie muscular

Sugar hiporeactiv

Tolerana digestiv normal

Apetit sczut

Diaree de foame

Rezistena la infecii uor sczut

Sczut rezistena la infecii

Prbuit

Reversibil

reversibil

Greu reversibil

Prognostic bun

Prognostic favorabil

Rezervat

Epitelial Xeroz Hiperkeratoz, plci capilare Echimoze peteii Prul este depigmentat

Deficit Acizi grai eseniali Vitamina A Vitamina K Aport caloric

Mucozal Gur, limb, dini Stomatit angular Cheiloz Glosit Edem al limbii Complex de vitamina B B2 B2, B6 B3 Vitamina C

Gingivoragii

Ocular Paloare conjunctival Spot Bitot Xeroza conjunctival Edem periorital Vitamina E Vitamina A Vitamina A Proteine

Abordare sistematic
Sistemul de prevenie primar primul contact cu istoric i examen clinic atent, evaluarea corect a indicilor nutriionali i ponderali, stabilirea unui diagnostic corect al malnutriiei cu nceperea planului de recuperare nutriional

monitorizarea curbelor de cretere i greutate stimularea alimentaiei naturale acolo unde se poate educarea asupra alimentaiei mixte i artificiale educaie nutriional imunizrile complete tratamentul corect al infeciilor

Orientarea familiei i a comunitii efectuat de pediatru dar i de ctre asistent pe module educaionale mai ales pentru populaia defavorizat

Din partea comunitii prin gsirea de resurse de a susine aceste programe

Criterii clinice
anmneza corect cu factorii etiologici, cea dietetic, dar i cea psihosocial, examenul clinic corect i atent curba ponderal tegumentele cu particularitile enumerate anterior troficitatea i tonusul muscular vrsta osoas

hipotermia i bradicardia cu reacia paradoxal la foame sensibilitatea la post aprecierea toleranei digestive reactivitatea imunologic cu receptivitate crescut la infecii

dezvoltarea neuropsihic.

Paraclinic
hemoleucograma, examen de urin, urocultur, coprocultur, hemocultur, radiografie pulmonar, reactani de faz acut, proteine serice, electroforeza proteinelor, uree, creatinin,

dozarea enzimelor plasmatice glicemie lipidemie, colesterolemie oligoelemente imunologice cu valorile IgA, IgM i IgG. complementului fraciei C3 a acestuia.

Tratamentul malnutriiei

Formele uoare i cele medii impun corectarea dietei i suplimentarea raiei calorice cu 20-30 kcal/kg corp/ zi. n primele 6 luni de via se va face suplimentarea alimentaiei naturale n hipogalactia matern cu preparate de lapte praf adaptate Milumil, Nan, Humana, Lactana. Dac tolerana digestiv este iniial sczut se vor folosi preparate de lapte praf delactozate Milupa HN25, Nan FL, Humana FL.

 Dac sugarul este pe alimentaie mixt sau artificial atunci se vor corecta deficitele cantitative sau diluiile necorespunztoare.

La sugarii n vrst de 5-6 luni i la care nu s-a nceput diversificarea se va ncepe diversificarea corect.

Tratament MPC sever

Etapa I a este rezervat reechilibrrii hidroelectrolitice i acido bazice alturi de tratamentul complicaiilor. Etapa a II a este dominat de terapia dietetic Etapa a III a sau de convalescen este foarte important deoarece urmrete consolidarea vindecrii

 Aceast etap urmrete s ating valorile optime de cretere corespunztoare vrstei. Necesarul proteic sub 1 an este de 1.5g/kg/zi iar o diet complet va trebui s asigure 8-10% proteine, 50% lipide i 42% glucide. Raia proteic trebuie s fie de 4 g/kg/ zi . Se vor evita regimurile hiperproteice. Nevoile de calorii se vor exprima dup formula: Nevoi kcal/kg/zi= raportul dintre 120Xgreutatea taliei i greutatea actual.

 Caloriile n aceast perioad ar trebui s fie 175-200kcal/kg/zi dintre care ar trebui s avem

proteine 4gr/kg/zi
lipide 9.5gr7kg/zi glucide 18.3 g/kg/zi.

Criterii de urmrire a recuperrii nutriionale

normalizarea aspectului scaunelor curba ponderal se va relua lent dup 2 sptmni de la refacerea toleranei digestive vom evita posturile prelungite redresarea imunitar se va reface dup aproximativ o lun de la iniierea terapiei dietetice la aproximativ 4 luni se va reface i mucoasa intestinal.

Malnutriie

Malnutriie 2

Deficit de vitamina C
Maini cu tegumente modificate