Colecia

EDITURA SODALITAS 2013

Prezentarea autorului Doctor n filosofie al Universitii Alexandru Ioan Cuza din Iai. Lect. univ. dr. la Universitatea Dunrea de Jos Galai. Manager al mai multor proiecte POS DRU de succes, toate incluznd cercetri pe tema consilierii, informrii i formrii profesionale, migraiei, condiiilor de munc i impactul legislaiei asupra lucrtorilor. Autor a numeroase studii de cercetare n domeniul sociologiei medicale (cteva exemple: Impactul Directivei nr. 24/2011 asupra sistemului sanitar din Romnia, Studiul privind nevoile specifice de consiliere si orientare profesionala ale salariailor din sntate, Studiu asupra timpului de munca in sectorul sanitar din Romania. Analiza de caz: grzile medicilor) i a coordonat studii pe domeniul calitii vieii profesionale, migraia salariailor din sntate i n domeniul analizei pieii muncii (majoritatea pot fi gsite pe http://www.cercetare-sociala.ro). Autorul Studiului asupra principalelor probleme ale POS DRU i soluiile posibile de eficientizare a acestuia.Poziia beneficiarului. Coordonatorul a 5 cercetri privind problema omajului (3 aflate n derulare). Director al Centrului de Cercetare i Dezvoltare Social Solidaritatea. Autor al urmtoarelor cri: Tragicul n filosofia existenialist francez (teza de doctorat); Heidegger i rostirea fiinei; Din alchimia unei existene, Citete-m pe mine! Jurnal de idei; Omul societii de consum. n cutarea unei noi ideologii. Autor al blogului: http://viorel-rotila.ro

Copyright 2013 Toate drepturile sunt rezervate Editurii SODALITAS Printed in Romania

Studiu privind sistemul de despgubire a pacienilor prejudiciai aplicabil n Romnia. O analiz critic a proiectului de lege privind rspunderea civil a personalului medical i a furnizorilor

Autor: ROTIL Viorel

Str. Domneasc, nr. 66, Galai Telefon: 0336.106.365 Fax: 0336:109.281 Email: contact@cercetare-sociala.ro www.cercetare-sociala.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei (n curs de solicitare) ROTIL, VIOREL Studiu privind sistemul de malpraxis aplicabil n Romnia. O analiz critic a proiectului de lege privind rspunderea civil a personalului medical i a furnizorilor/ Rotil Viorel; - Galai : Sodalitas, 2013 Bibliogr. ISBN 978-606-93503-3-1

Copyright 2013 Toate drepturile sunt rezervate Editurii Sodalitas Printed in Romania

Cuprins
Introducere...................................................................................................................................................8 Cteva definiii......................................................................................................................................9 Cadrul juridic aplicabil i principiile ce pot guverna un sistem de despgubire a pacienilor n caz de prejudiciu/sistem de malpraxis ..................................................................................................................10 Modele de organizare a sistemelor de despgubire a pacienilor n caz de prejudiciu .....................10 Natura obligaiei fa de pacient ca temei al rspunderii civile. Obligaia de diligen vs. obligaia de rezultat ..........................................................................................................................................12 Acordul medical ..................................................................................................................................14 Obligaia pacientului de a respecta prescripiile medicale ................................................................15 Condiiile juridice pentru existena malpraxisului .............................................................................15 Sistem litigios de despgubire n caz de malpraxis sau sistem administrativ de rezolvarea a cazurilor de prejudiciu adus pacienilor? .......................................................................................................................17 Sistemul despgubirii pacienilor pentru prejudiciu constituie soluia optim .................................18 Cteva clarificri conceptuale ............................................................................................................19 Estimarea impactului unui sistem malpraxis. Abordare general .............................................................20 Costurile introducerii noii legi a malpraxisului ...................................................................................20 Impactul asupra personalului medical i instituiilor/organizaiilor din sntate .................................21 Accentuarea deficitului de personal...................................................................................................21 Medicina defensiv ............................................................................................................................23 Scderea calitii vieii profesionale ..................................................................................................24 Factori de influen n funcionarea sistemului .........................................................................................25 Organismele profesionale ......................................................................................................................25 Experii....................................................................................................................................................26 Sigurana pacienilor ..............................................................................................................................27 Errare humanum est. Prevenirea erorilor depinde de designul sistemului .......................................29 Calitatea serviciilor medicale .................................................................................................................30 Despgubirile acordate pacienilor prejudiciai .....................................................................................32 Prejudiciul. Scurt analiz ..................................................................................................................32 Sistemul malpraxis..............................................................................................................................34 Sistemul despgubiri pacienilor pentru prejudicii ............................................................................35 6

Culpa sistemului vs. culpa profesionitilor .........................................................................................35 O analiz critic a proiectului de lege privind Rspunderea civil a personalului medical i a furnizorului de produse i servicii medicale, sanitare i farmaceutice ..........................................................................38 Definiia malpraxis-ului ......................................................................................................................38 Neglijena personalului vs. despgubirea pacienilor ......................................................................39 Culpa profesionistului vs. culpa sistemului ........................................................................................40 Responsabilitatea medicului versus responsabilitatea personalului medical....................................40 Cteva probleme juridice .......................................................................................................................41 Acordul informat n condiiile de incapacitate a pacientului .............................................................41 Discernmntului minorului n contextul legii malpraxis-ului .....................................................41 Cui profit noul sistem al rspunderii civile? .........................................................................................44 Unele soluii de atenuare a impactului sistemului malpraxis ................................................................45 Libertatea spitalelor n domeniul asigurrilor de malpraxis ..............................................................45 Cteva strategii de sprijin a personalului medical n cazul sistemului malpraxis...............................45 Cercetarea ca strategie de aciune bazat pe dovezi.........................................................................46 Cteva concluzii .........................................................................................................................................47 De lege ferenda. Cteva prevederi necesare pentru introducerea sistemului despgubirii pacienilor pentru prejudicii .........................................................................................................................................50 Definiie ..............................................................................................................................................50 Sistemul general de asigurri/Sistemul de despgubire n caz de prejudicii .....................................50 Criteriile de despgubire ....................................................................................................................50 Criteriile de despgubire ....................................................................................................................51 Crearea unei instituii specializate .....................................................................................................52 Organizarea procedural ....................................................................................................................52 Crearea unui corp disciplinar..............................................................................................................52 mbuntirea procedurilor medicale ................................................................................................53 Bibliografie .................................................................................................................................................55

Introducere
Evenimentele adverse ce puteau fi prevenite, cunoscute public sub forma cazurilor de malpraxis, au un impact economic semnificativ la nivel naional, prin intermediul pierderilor de venituri, pierderi n ceea ce privete muncile casnice, incapaciti, costuri pentru bugetul social i costuri de sntate. n sntate aceste costuri se adaug pierderilor determinate de costurile inoportune. Efectul general al evenimentelor adverse ce puteau fi prevenite l constituie ngrijirile medicale nesigure. Sunt cteva din argumentele care motiveaz preocuparea noastr pentru aceast tem, lansnd totodat o parte din direciile de abordare a acestei probleme delicate pentru lumea medical i starea de sntate a pacienilor. Calitatea Romniei de stat membru al Uniunii Europene atrage dup sine obligaii ce includ i aspectele privitoare la protecia pacienilor n caz de prejudiciu. n acest sens, Directiva nr. 24/2011 constituie principalul act care stabilete principiile obligatorii n domeniu. Intenia Directivei este de a crea mecanismele de intervenie n cazul unui prejudiciu rezultat n urma asistenei medicale, respectiv mecanisme pentru protecia pacienilor i pentru repararea daunelor n cazul unui prejudiciu i c aceste mecanisme sunt adecvate naturii i amplorii riscului. Din aceast perspectiv putem observa c n mod impropriu se vorbete de o lege a malpraxis-ului sau de o lege a rspunderii civile a personalului medical i a furnizorilor, titlul mai potrivit fiind legea despgubirii pacienilor n caz de prejudiciu.1 Legea malpraxis-ului/legea despgubiri pacienilor n caz de prejudiciu trebuie s fie sincronizat cu o serie ntreag de msuri de reform a sistemului, necesare att pentru a asigura o mai bun funcionare a acestuia ct i pentru a putea opera o serie de diferenieri necesare, cum ar fi: culpa sistemului vs. culpa personalului medical, efecte adverse vs. malpraxis,2 culpa medicului vs. culpa altor categorii de personal medical, erori individuale vs. disfuncionaliti ale echipei medicale. n aceeai situaie se afl creterea nivelului de standardizare a procedurilor medicale, care s genereze un sistem de raportare obiectiv, necesar att pentru identificarea i sancionarea cazurilor de malpraxis ct i pentru prevenirea acestora. Una din ntrebrile fundamentale ce st la baza unei noi lege: Este necesar legtura dintre cazurile de prejudicii aduse pacienilor i sancionarea personalului? De rspunsul la ea depinde construcia noului sistem (bazat pe malpraxis sau pe despgubirea n caz de prejudiciu), respectiv stabilirea obiectivelor acestuia. Sugerm astfel c principalul obiectiv al unei construcii instituionale n acest domeniu l constituie despgubirea pacienilor prejudiciai. Contrar credinelor comune, inhibarea neglijenei furnizorilor constituie un obiectiv secundar. Din acest motiv, o problem fundamental pentru designul oricrui
1

Avnd n vedere consacrarea termenului malpraxis i a formulei legea malpraxis-ului vom utiliza n continuare, alternativ, cele dou definiii, clarificrile conceptuale existente pe parcursul studiului venind s arate domeniul relativ limitat al cazurilor de malpraxis raportat la ntinderea prejudiciilor pacienilor. 2 Absena unor eforturi n acest sens duneaz n special personalului medical, acesta cznd victima unor continue suspiciuni i acuzaii, dar i pacienilor, care risc s iroseasc bani i timp n instane n situaii n care nu este vorba de malpraxis. Spre exemplu, conform statisticilor din SUA peste 60% din reclamaii se dovedesc nefondate nc din prima faz procedural i doar 1% din astfel de reclamaii se soldeaz cu un verdict de despgubire. (Important n acest sens este i presiunea juridic exercitat de societile de asigurri, care au un evident interes n diminuarea numrului de cazuri i a sumelor pltite pentru a -i apra profitul.) Evident, trebuie luat n considerare i faptul c este vorba de o mentalitate procesoman specific SUA. ns cu observaia c o lege care nu este sincron cu o serie de modificri ale sistemului i cu msuri eficiente de contientizare risc s orienteze i la noi populaia ctre o mentalitate identic.

sistem de sntate o reprezint alegerea ntre a se concentra pe primul obiectiv sau a le combina pe ambele. Avnd n vedere cunotinele despre sistem, unele furnizate chiar de experiene personale, am tinde s optm pentru combinarea celor dou obiective, genernd astfel i un necesar factor inhibitor pentru neglijen alturi de crearea unui mecanism eficient de despgubire. Cu toate acestea, avem n vedere faptul c inhibiia neglijenei poate fi realizat i pe cale administrativ, eliminnd astfel costurile suplimentare pe care le genereaz un sistem orientat pe rezolvarea cazurilor de malpraxis n instan, avnd ca acuzai i profesionitii responsabili (sau n special profesionitii). Dac problema costurilor se dovedete a fi deosebit de important, riscnd s genereze semnificative efecte negative, atunci este de dorit asigurarea unui efect inhibitor pe cale administrativ. Includerea dimensiunii inhibitorii a neglijenei are un efect curios, conducnd mai curnd la generarea unor standarde de neglijen3 dect a unora de comportament. Chiar dac aceast tendin este constatat mai degrab n sistemele juridice de tip common law, unde regula precedentului ajunge s fac drept, cel puin la modul implicit, faptul c Romnia este situat simultan n dou spaii juridice diferite, respectiv cel naional i cel creat de apartenena la Uniunea European, nate ndoieli privind aplicarea sigur a unor reglementri i tarife stabilite pe cale legal, riscnd s deschid o adevrat Cutie a Pandorei n ceea ce privete efectele sistemului de malpraxis. Principiile care guverneaz sistemul despgubirilor n caz de prejudiciu au o influen semnificativ asupra funcionrii sistemului sanitar, stabilind n fapt o bun parte din regulile i mecanismele acestuia din urm. Funcionarea eficient a unuia sau altuia din cele dou modele de despgubire depinde ntr-o msur considerabil de capacitatea sistemului de a stabili standarde de ngrijire i de a desfura studii clinice pentru mbuntirea acestora standarde.4 Un nivel rezonabil de estimare oficial a impactului fiecruia din modele este dificil de realizat datorit lipsei cercetrilor relevante n domeniu. Situaia este determinat i de interesul foarte sczut pentru sociologia medical, att la nivel oficial ct i n ceea ce privete cercetarea medical. Pe baza studiilor i cercetrilor desfurate de noi pe tema diferitelor probleme ale sistemului sanitar ncercm totui n prezentul studiu o estimare a impactului unei noi legi, sugernd totodat modelele optime care ar acoperi o plaj ct mai larg de interese i ar avea o probabilitate mult mai mare de funcionare eficient. Cteva definiii Malpraxis orice deviere de la standardele de ngrijiri medicale acceptate, care determin prejudicii unui pacient. Evenimentele adverse incidente medicale - evenimente medicale nedorite care nu sunt determinate de neglijen. Eveniment medical nefericit consecina sever a unui tratament aplicat corect, care intervine rar (nu mai mult de 1% din cazuri). Exemple: reacii alergice la medicamente, complicaii chirurgicale neobinuite n urma tratamentului. Sigurana pacienilor se refer la un set de reguli, practici i sisteme orientate ctre prevenia prejudiciilor medicale.
3 4

Prejudiciul care nu s-ar fi ntmplat n situaia n care pacientul ar fi fost tratat de cei mai buni profesioniti. Putem considera c abordarea general n acest sens st sub semnul medicinii bazate pe dovezi.

Cadrul juridic aplicabil i principiile ce pot guverna un sistem de despgubire a pacienilor n caz de prejudiciu/sistem de malpraxis
Modele de organizare a sistemelor de despgubire a pacienilor n caz de prejudiciu ntr-o abordare general putem considera c la nivel mondial sunt consacrate dou mari principii pe care se ntemeiaz un astfel de sistem, n funcie de ele acesta cptndu-i definiia: Sistemele bazat pe neglijena personalului medical/furnizorilor. Sunt sistemele n care utilizarea termenului malpraxis este adecvat, ele fiind n bun msur asociate cu soluionarea cererilor de despgubire n instan. Sistemele bazate pe despgubirea pacienilor n caz de prejudiciu, cunoscute i sub denumirea No-fault. Aceste sisteme nu leag despgubirea pacienilor de existena malpraxis-ului.5 Din perspectiva procedurilor, ele sunt asociate n mare parte cu soluionarea solicitrilor de despgubiri n faa unor curi de sntate/instane administrative, instanele judiciare jucnd doar rolul de instanelor de apel.

Dintr-o alt perspectiv, ce ia n considerare mai multe criterii de definire n mod simultan, sistemul malpraxis-ului/despgubirii pacienilor n caz de prejudiciu poate fi organizat dup cteva modele recunoscute la nivel internaional:6 a) Sistemele bazate pe rezolvarea n instan a litigiilor. Neglijena (culpa) personalului este stabilit de instan, aceasta sprijinindu-se pe mrturiile experilor i pe regula precedentului (n special n statele cu sisteme juridice de tip common law). Modelul este bazat pe neglijen, despgubirile fiind acordate doar n cazurile n care aceasta poate fi demonstrat. Sistemul este funcional doar n asociere cu libertatea de decizie a personalului medical (n special a medicilor).7 b) Sistemele bazate pe ghidurile clinice i pe protocoalele de practic medical.8 Ghidurile furnizeaz baza de referin pentru existena sau absena culpei furnizorului; personalul medical care respect prevederile protocoalelor de practic este prezumat ca non-neglijent. Respectarea protocoalelor constituie astfel o modalitate de aprare a personalului medical fa de acuzaiile de malpraxis, ns aduce cu sine i posibilitatea de a fi acuzat de nerespectarea acestora de ctre reclamani. Contestatarii protocoalelor de practic acuz ngrdirea libertii medicilor i faptul c acestea sunt centrate n special pe reducerea costurilor. c) Rspunderea spitalelor descrie o gam larg de sisteme n cadrul crora spitalele suport cel puin o anumit parte din rspunderea de malpraxis care este atribuit n mod tradiional doctorilor. Una din modaliti o constituie asigurarea propriilor salariai de ctre spital. n acest
5 6

Ele pot ns include i o abordare de tip malpraxis, fr ns ca aceasta s constituie elementul definitoriu. Modelul de sistematizare este preluat dup Daniel P. Kessler, Evaluating the Medical Malpractice System and Option to Reform, J Econ Prospect. 2011 Spring; 25 (2): 93-110; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3195420/, fiind completat cu propriile observaii. Menionm c este vorba de prezentarea unor modele ce au accente diferite, respectiv criterii de definire diferite. 7 Ceea ce nseamn c n sistemele de sntate bazate pe o puternic structur ierarhic intra - i interprofesional, n care decizia medical aparine deseori fie unui colectiv fie, mai curnd, efului ierarhic, acest model are o aplicabilitate destul de limitat. 8 Introducerea ghidurilor i a protocoalelor de practic necesit un efort de standardizare a procedurilor de practic i tratament din partea profesionitilor din diferitele specialiti. Ele ar putea juca n instan cel puin rolul mrturiilor colective ale specialitilor dintr-un domeniu, furniznd totodat punct de reper stabile n deciziile profesionale.

10

model organizaiile care asum costurile rspunderii servesc ca intermediari ntre personalul medical i societile de asigurri. Cel mai importat lucru ns l constituie faptul c, n condiiile n care erorile de sistem au o pondere foarte mare n apariia cazurilor de malpraxis, preluarea responsabilitii de ctre spitale conduce la o mbuntire a calitii serviciilor medicale.9 Totodat, nu trebuie neglijat nici avantajul pe care-l ofer o asigurare de asemenea amploare n negocierea cu firmele de asigurri.10 d) Rezolvarea n mod alternativ a disputelor presupune rezolvarea disputelor/reclamaiilor de malpraxis prin intermediul unei tere instituii, alta dect instana (ex. medierea, comisii de specialitate). Are avantajul unei rezolvri mai rapide a disputelor, cu costuri adiionale mult mai mici, i genernd un feedback mult mai amplu. Criticii argumenteaz c acest sistem poate fi defavorabil pacienilor prejudiciai, firmele de arbitraj i/sau mediere fiind mult mai probabil s favorizeze furnizorii de servicii medicale, la care se adaug lipsa cilor de apel. e) Sistemul bazat pe compensarea administrativ. Poate lua dou forme: curile de sntate funcioneaz cu judectori special pregtii pentru judecarea unor astfel de cazuri; Sistemul No-fault (fr vinovie) presupune existena unui corp administrativ care s rezolve preteniile celor prejudiciai. Printre avantaje se numr faptul c tinde s compenseze un grup mai mare de pacieni (ns cu scderea sumelor acordate pentru compensare), i, de asemenea, tinde s reduc compensrile excesive i cele insuficiente. Cele mai importante dezavantaje vizeaz faptul c creterea numrului de cazuri compensate poate conduce la creterea cheltuielilor, la care se adaug reducerea stimulrii precauiei nsoit de creterea numrului de vtmri medicale. Cele dou formule pot fi combinate, ambele bazndu-se ns pe sistemul prejudiciului evitabil, raportat la standarde existente n domeniu. Literatura de specialitate11 indic trei state care se bazeaz pe acest sistem, Suedia, Danemarca i Noua Zeeland, artnd i cteva condiii eseniale pentru funcionarea lui: Utilizarea unor experi neutri; Efortul de investigare aferent compensrilor este transferat ctre autoriti disciplinare; Existena unui sistem juridic naional care s permit o astfel de abordare.

Mergnd pe teoria c asumarea responsabilitii de ctre cel culpabil (n cazul acesta sistemul) poate conduce la un feedback adecvat, cu un semnificativ impact pozitiv n ndreptarea erorilor. 10 Practica arat c ncheierea polielor n mod individual, de ctre fiecare din salariai, conduce la plata unor sume mult mai mari dect dac aceste asigurri ar fi fost negociate global. 11 Kachalia, et al., Avoidability and Medical Injury Compensation, Social Science and Medicine, Volume 66, Issue 2, January 2008, Pages 387-402 (http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2007.08.020).

11

Natura juridic a obligaiei fa de pacient ca temei al rspunderii civile. Obligaia de diligen vs. obligaia de rezultat
Regula n materia obligaiilor personalului medical o constituie obligaia de diligen. Literatura de specialitate din Romnia, care s-a orientat n funcie de prevederile legale de pn n acest moment, consider c obligaia de diligen se raporteaz la nivelul personal al cunotinelor de specialitate i la nivelul obiectiv al tiinei de la acea dat,12 cu cteva excepii n care intervine obligaia de rezultat (exemplul autorului: operaiile estetice, anumite manopere medicale). Dup cum putem observa, raportarea este la variabile subiective, fapt care ngreuneaz semnificativ stabilirea cazurilor de malpraxis. Proiectul noii legi a malpraxis-ului (iulie 2013) introduce exclusivitatea obligaiei de diligen n cazul medicilor i se raporteaz la standardele profesionale de pregtire i pricepere acceptate de comunitatea medical, fr a indica ns care sunt sursele pentru identificarea nivelului de referin. Evident, ntr-o astfel de situaie sarcina stabilirii standardelor revine experilor, acetia fiind ns lipsii la rndul lor de un nivel de referin. n ceea ce privete exclusivitatea obligaiei de diligen n cazul medicului se ivesc cteva probleme: Stabilirea criteriilor pentru excluderea altor categorii de personal medical de la principiul obligaiei de rezultat; Identificarea excepiilor de la obligaia de diligen;

Enumerarea tipurilor de obligaii fa de pacient poate lmuri ntr-o msur considerabil natura obligaiei generale fa de pacient:13

12

Gabriel Adrian Nsui, Malpraxisul medical. Particularitile rspunderii civile medicale , rezumatul tezei de doctorat, Universitatea de Vest din Timioara, Facultatea de Drept i tiine Administrative, p. 2. 13 Prelum schia general a obligaiilor fa de pacient prezentat de Gabriel Adrian Nsui, Malpraxis-ul medical. Particularitile rspunderii civile medicale, rezumatul tezei de doctorat, Universitatea de Vest din Timioara, Facultatea de Drept i tiine Administrative, pp. 3 -7, creia i aducem completri n sperana nchegrii unui tablou ct mai complet a acestora. Menionm ns c nu suntem de acord cu o mare parte din interpretrile acestor obligaii ca obligaii de rezultat la care recurge autorul. Spre exemplu: obligaia de securitate nu poate fi considerat obligaie de rezultat. Critica exemplelor la care recurge autorul este edificatoare: o n cazul infeciilor nosocomiale, indicate de autor ca exemplu al obligaiei de rezultat, literatura de specialitate indic limitele controlului n astfel de situaii, unele derivnd din limitele medicinii. o n cazul obligaiei de supraveghere a pacientulu i asistm la o puternic afectare a capacitii unitilor sanitare publice de a o onora n urma blocrii angajrilor n sistem, respectiv datorit deficitului de personal. Tragicul eveniment de la Maternitatea Giuleti este un bun exemplu n acest sens, inclusiv n ceea ce privete interpretarea eronat a cauzalitii de ctre Procuratur, care fie trebuia s cerceteze i pe cei care au determinat deficitul de personal ce a creat una din condiiile pentru efectele nefericite ale incidentului (Guvernul Romniei i ministrul Sntii) fie nu a invocat culpa sistemului, constituindu -l parte civil n ceea ce privete despgubirile civile. n acest caz este evident i inad aptarea legii penale la realitile sistemului. Obligaia de informare i consimmnt nu este nici ea o obligaie de rezultat, nivelul de informare fiind dependent att de informaiile oferite de personalul medical ct i de capacitatea de nelegere a pacientului. Avnd n vedere faptul c nu putem lua n calcul o standardizare a capacitii de nelegere a pacientului, care ar permite verificarea rezultatului informrii de ctre personalul medical, este vorba n mod clar de o obligaie de diligen. Dac n domeniul consimmntului informat am accepta existena unei obligaii de rezultat atunci principiul ar fi aplicabil i sistemului de nvmnt, profesorii fiind nevoii s garanteze performana elevilor. De altfel, situaia ar fi aplicabil i sectorului sanitar, avnd n vedere faptul c proiectul de lege definete malpraxis -ul raportndu-se la standardele de pregtire i pricepere ca punct de reper esenial n vedere raportrii,

12

Obligaia de ngrijire. Debuteaz odat cu acceptarea unei persoane ca pacient;14 fac excepie situaiile de urgen. Obligaia de securitate. Vizeaz asigurarea integritii corporale i protecia pacientului mpotriva afeciunilor dobndite n cursul spitalizrii; fac excepie att afeciunile inerente celei/celor de baz ct i manevrele medicale cu caracter invaziv sau mutilant adiacente interveniilor, acceptate de ctre pacient. La rndul lor, efectele secundare ale medicaiei indic o problem n ceea ce privete stabilirea responsabilitii. Obligaia de informare i consimmnt (consi4mmntul informat). Obligaia de confidenialitate.15

Obligaia de rezultat poate fi luat n considerare doar n situaiile n care rezultatul poate fi garantat, fiind excluse riscurile. Din aceast perspectiv, avnd n vedere faptul c este vorba att de variabilitatea factorului uman ct i de limitele medicinii, este discutabil excluderea oricror riscuri, mai ales n cazurile n care este evident cel puin un grad minim de probabilitate al acestora. n ceea ce privete riscurile care fac inaplicabil obligaia de rezultat, n afara variabilitii oferit de terenul biologic i psihologic, de comportamentul pacientului i de faptul c medicina nu este totui o tiin exact, ea confruntndu-se cu multe limite, trebuie luat n considerare i culpa sistemului, care subsumeaz o serie de situaii ce pornesc de la eroarea uman fireasc i merg pn la evenimentele adverse, deseori aflate n afara controlului uman (raportat la modul de organizare i posibilitile tehnice de la un moment dat). Concluzie: obligaia de rezultat nu este operabil n practica medical n ceea ce privete sistemul malpraxis-ului, fiind aplicabil doar obligaia de diligen. Pentru a crete ns gradul de obiectivitate al acesteia, raportarea trebuie s se fac ns la standarde de tratament i proceduri obligatorii, care s apere interesele pacienilor.
fapt care deschide discuia despre culpa unitilor de nvmnt medical, acestea putnd fi acuzate c atest respectarea acestor standarde. Obligaia de informare are dou componente eseniale: o Publicitatea serviciilor medicale se refer la informaiile medicale cu caracter public la care are dreptul pacientul. Legea 95/2006, Contractul cadru de furnizare a serviciilor medicale n sectorul public i Normele la Contractul cadru constituie exemple relevante. o Informare fcut de personalul medical pacientului. Att ateptrile pacientului ct i consimmntul acestuia depind de cele dou componente. n practic se ntlnete destul de des situaia incapacitii unitilor sanitare de a asigura calitatea i cantitatea serviciilor medicale la nivelul la care prevederile legale l ndreptesc pe pacient. Motiv pentru care informarea fcut de personalul medical include deseori att comunicarea procedurilor ce nu pot fi efectuate din lips de resurse ct i oferirea alternativelor, care includ varianta achiziionrii de ctre pacient a diferitelor materiale sanitare i medicamente. Din aceast perspectiv este evident apariia cel puin a dou categorii de probleme: o Poate fi considerat o astfel de informare drept onorare a obligaiei de informare? Avem n vedere n special faptul c ea capt i un aspect negativ, de informare asupra imposibilitii de a respecta prevederile legale. o n situaia materialelor i medicamentelor achiziionate de ctre pacient care este procedura de instituire a responsabilitii furnizorilor de medicamente i materiale sanitare? 14 Raportat la proiectul de lege a malpraxis-ului, considerm c este dificil de stabilit modalitatea de acceptare a unei persoane ca pacient de ctre alt personal medical dect medicul. 15 n continuare autorul indic urmtoarele obligaii, pe care nu am considerat necesar s le enumerm separat: Obligaia de respectare a vieii private este limitat i adiacent obligaiei de ngrijire, fiind una din condiiile acesteia; Obligaia de nediscriminare este parte integrant a condiiilor de acceptare a unei persoane ca pacient, deci a obligaiei de ngrijire.

13

Acordul medical Acordul medical reprezint, n principiu, regula n domeniul relaiei medic-pacient (respectiv personal medical pacient). Din punct de vedere juridic el este considerat n literatura de specialitate un act: sinalagmatic (are obligaii reciproce), consensual (ambele pri i exprim acordul n mod expres sau implicit), oneros (serviciul medical reprezint prestaia personalului iar onorariul/taxa/salariul pot fi considerate n principiu forme de plat), intuitu personae (ncheiat lund n considerare calitile personale ale medicului/personalului medical; motiv pentru care prestaia celui ales nu poate fi nlocuit de prestaia altei persoane fr acordul pacientului) i cu executare succesiv. Numeroasele excepii de la una sau alta din caracteristicile regulare ale actului juridic considerm c creeaz condiiile pentru a considera acordul medical drept un act juridic special. n acest sens, indicm cteva din dificultile abordrii acordului medical n modalitatea clasic a actelor juridice civile:

Dificulti Caracterul sinalagmatic Caracterul consensual ntinderea obligaiilor personalului medical nu este cunoscut la momentul acceptrii pacientului. n bun msur situaia este aplicabil i pacientului, nici obligaiile acestuia nefiind cunoscute de la nceput.16

Nu se aplic n forma clasic pentru personalul medical angajat n unitile sanitare deoarece: o Obligaiile de serviciu intervin inclusiv n cazul medicului n acceptarea/respingerea pacientului. Situaia este evident n special n unitile sanitare publice.17 o Pentru alte categorii de personal medical dect medicul este vorba n mod impropriu de acceptarea pacientului.18 De aici deriv una din dificultile majore pentru stabilirea culpei n cazurile de malpraxis. - Nu se aplic n unele situaii de urgen, cnd acordul este prezumat.

16

Obligaia pacientului de a respecta prescripiile medicale, i ea parte a relaiei contractuale, nu -i poate avea ntinderea cunoscut de la debutul relaiei. 17 Avem n vedere c nu pot fi luate n considerare criterii de refuz a unui pacient ntr-o unitate public de ctre un medic angajat al acesteia n condiiile n care sunt ndeplinite condiiile legale i de specialitate. Motiv pentru care putem vorbi de o obligaie de acord existent ntr-un astfel de caz. Considerm c n aceste situaii analiza culpei n cazul acuzaiilor de malpraxis mbrac un caracter particular, necesitnd o abordare difereniat, care s in cont de ntregul context. Avem n vedere faptul c acceptarea pacientului n astfel de cazuri este fcut de unitatea sanitar. Argumentul este cu att mai puternic dac inem cont de urmtoarele elemente: Pacientul are n vedere att medicul ct i unitatea sanitar n ansamblul ei, respectiv relaia convenional este ntre pacient i medic-unitate sanitar. Deoarece este vorba de o convenie ntre trei pri, n mod firesc rspunderea trebuie s aib aceeai distribuie. n contextul modului de organizare a sistemului de asigurri sociale de sntate , libertatea pacientului de alegere a medicului/personalului medical este puternic ngrdit de regulile de funcionare a le acestui sistem, alegerea fiind guvernat de principiul arondrii teritoriale. n acest sens, este elocvent exemplul situaiilor n care ntr-un anumit jude exist o singur unitate sanitar ce are un singur medic de-o anume specialitate, att pacientului ct i medicului fiindu -le anulat libera opiune. 18 Spre exemplu, o asistent medical angajat ntr-o unitate sanitar nu poate respinge un pacient , pe care-l are n ngrijire ca o consecin a acceptrii acestuia de ctre unul din medicii angajai pe secie. Pacientul devine al su n virtutea obligaiilor de serviciu/repartizrii sarcinilor de serviciu, i nu a liberei decizii. Altfel spus, relaia personal medical pacient este angajat n baza acordului medicului.

14

Avnd n vedere impactul asupra stabilirii culpei n caz de malpraxis, adugm faptul c este un contract multilateral, punndu-se astfel problema modalitii de exprimare a lui de fiecare parte.

Caracterul oneros

Caracterul personae intuitu -

Pentru sistemul public n mod impropriu se poate vorbi de un caracter oneros. Chiar dac lum n considerare plata pentru altul realizat de Cas, rmne totui problema nivelului de decontare, deseori cu mult sub preul de cost, i absena libertii prilor n stabilirea prin consens a preului.19 Dac acceptm decontarea de ctre Cas ca dnd seama de plata din partea pacientului, rmne totui problema distanei dintre cel care pltete i cel care beneficiaz de plat. Plile informale ridic o adevrat problem. Este puternic afectat de rolul de mediator al acestei relaii pe care-l joac unitile sanitare i de raporturile angajator-angajat care se interpun acestei relaii.

Obligaia pacientului de a respecta prescripiile medicale Obligaia pacientului de a respecta prescripiile medicale face parte i ea din obligaiile asumate de pri. n mod firesc, neonorarea acestei obligaii de ctre pacient, inclusiv n situaia n care se afl internat ntr-o unitate sanitar, poate exonera personalul medical de rspundere.20 Situaia juridic a neonorrii acestei obligaii este dependent de momentul descoperirii acesteia de ctre personalul medical i de impactul ei asupra efectelor diagnosticului i tratamentului. Din aceste considerente, considerm necesar definirea juridic a unui tip special de contract ntre pacient i furnizorii de servicii medicale, care s in cont att de situaia n fapt a acestei relaii ct i de contextul juridic naional i european, aducndu-se astfel clarificrile necesare pentru funcionarea unui sistem de malpraxis sau de despgubire a pacienilor n caz de prejudiciu.

Condiiile juridice pentru existena malpraxis-ului Abordm condiiile juridice pentru existena malpraxis-ului din dorina unei clarificri conceptuale, ca demers prealabil obligatoriu pentru orice analiz a sistemului responsabilitii civile. Ideea de baz o constituie diferena semnificativ care exist ntre situaiile n care pacienii sunt prejudiciai i cazurile de malpraxis, malpraxis-ul fiind de fapt implicat doar ntr-o parte din cazurile de prejudicii. Studiile tind

19

Chiar dac vom considera plile informale ca fiind onorariu, respectiv o modalitate de ntregire a preului, multiplele variabile care intervin n modelarea acestui proces tind s anuleze pertinena unei astfel de interpretri. 20 Unitile sanitare trebuie s includ n procedurile lor interne monitorizarea respectrii acestei obligaii de ctre pacient prin intermediul unor mecanisme specifice i s informeze pacientul n mod expres asupra ei. Suplimentar, n situaiile de perseveren n aceast atitudine, care au efecte semnificative asupra strii de sntate sau asupra eficienei procedurilor medicale, considerm c este indicat i schimbarea statutului de asigurat , prin introducerea unor sanciuni financiare din partea asiguratorului.

15

s situeze cazurile de prejudicii care nu implic neglijena (nu constituie situaii de malpraxis) n jurul a 80-85% din totalul cazurilor de prejudicii.21 Pentru existena unui caz de malpraxis este necesar ndeplinirea urmtoarelor condiii:22

Existena unei obligaii de ngrijire. n lipsa acesteia, suntem n alte situaii juridice dect cea de malpraxis. Viciile obligaiilor de ngrijire devin probleme n existena/dovedirea unei situaii de malpraxis.23 Existena unor standarde de ngrijire. Din acest punct de vedere proiectul de lege pctuiete prin absena unui nivel de referin. Altfel spus, o lege a malpraxis-ului va fi funcional doar din momentul n care se poate vorbi de existena unor standarde de diagnostic i tratament. Avem n vedere faptul c standardele de ngrijire nu pot face trimitere la standardele de pregtire i pricepere acceptate de comunitatea medical, ci la comportamentul de ngrijire acceptat ca standard, acesta pretndu-se la un grad de obiectivitate mult mai ridicat. Din aceast perspectiv, standardul de ngrijire poate fi definit n termenii ngrijirilor pe care un profesionist rezonabil lear fi acordat n circumstane similare.24 Stabilirea existenei unei nclcri a ndatoririlor. nclcarea ndatoririlor fa de pacient poate fi surveni doar n cazul n care exist o definire clar a ndatoririlor, accesibil att personalului medical ct i pacienilor. Stabilirea faptului c nclcarea ndatoririlor a cauzat o vtmare. Simpla nclcare a ndatoririlor, fr existena unei vtmri, nu ine de domeniul malpraxis-ului. De asemenea, nclcarea ndatoririlor trebuie s constituie cauza evident a vtmrii reclamat de pacient. Stabilirea existenei prejudiciului. Pentru a putea fi vorba de malpraxis nu este suficient existena unei vtmri, fiind necesar i existena unui prejudiciu. Prejudiciul poate fi economic, cum ar fi cheltuielile medicale, pierderi ale venitului, cheltuieli de judecat, sau ne-economic (moral), cum ar fi durerea i suferina psihic sau emoional.

21

Cu meniunea c statisticile de acest gen se raporteaz la totalitatea situaiilor n care pacienii sunt prejudiciai, raportat n general la regula celui mai bun specialist, adic la standarde nalte de calitate a serviciilor medicale. Evident c stabilirea standardelor de calitate la un nivel mediu (uneori poate chiar sczut), dublat de construirea unui sistem exclusiv pe neglijen modific n mod semnificativ aceast distribuie, tinznd s rateze total cazu rile de prejudicii care nu constituie malpraxis. 22 Paii procedurali sunt preluai din: Teresa, Nabowa, How to Define Medical Malpractice, http://www.wikihow.com/Define-Medical-Malpractice. La forma iniial am adugat completrile pe care le-am considerat necesare. 23 n acest sens, trimitem la problemele juridice pe care le indicm n seciunea Acordul medical. 24 Ne referim aici la o alternativ de definire a malpraxis -ului n proiectul legii specifice. Menionm ns c opiunea noastr este n mod clar pentru standardul celui mai bun specialist.

16

Sistem litigios de despgubire n caz de malpraxis sau sistem administrativ de rezolvarea a cazurilor de prejudiciu adus pacienilor?25
Deoarece experiena perioadei anterioare indic funcionarea deficitar a unui sistem centrat pe constatarea din partea organismelor profesionale a cazurilor de malpraxis (Colegiul Medicilor fiind principala instituie implicat26) este evident att nevoie unor experi independeni ct i necesitatea introducerii unei proceduri n faa instanelor, care s anuleze nencrederea sdit n rndul populaiei de aceste deficiene. n acelai timp ns, o procedur desfurat exclusiv sau preponderent prin intermediul Justiiei ridic att problema inechitii, determinat de limitarea accesului la instan datorit costurilor aferente, ct i lipsa unui corp de experi independeni, care s medieze accesul instanelor la nelegerea problemelor medicale. Avantajele sistemului litigios (rezolvrii cazurilor de malpraxis n instan) Principalul avantaj este cel legat de accesul la instane i procedurile acestora, inclusiv cele privitoare la cile de apel. Suplimentar, raportat la actualele condiii (absena unui corp de experi obiectivi, lipsa procedurilor etc.), hotrrile instanelor n ceea ce privete cererile de despgubiri n caz de prejudiciu poate reprezenta o garanie de obiectivitate. Dezavantajele sistemului litigios Studiile occidentale n domeniu indic existena unor costuri foarte mari cu funcionarea unui astfel de sistem, suportate n special de personalul medical, dublate de o pondere relativ sczut a sumelor pltite ca despgubire pacienilor vtmai. Studiile arat, de asemenea, caracterul inechitabil din punct de vedere social al acestui sistem, n condiiile n care doar o mic proporie din pacienii le cror prejudicii au fost cauzate de neglijen de fapt sfresc prin a completa o plngere pentru malpraxis,27 situaia fiind folosit ca argument pentru schimbarea sistemului bazat pe litigii. Creterea nivelului despgubirilor ntr-un astfel de sistem d natere unui adevrat cerc vicios: determin o deteriorare a relaiei dintre furnizorii de servicii medicale i pacieni, determinnd la rndul ei o cretere a numrului de plngeri pentru malpraxis. Suplimentar, acest obstacol n calea comunicrii se dovedete a fi i o barier n calea mbuntirii calitii serviciilor medicale. Avnd n vedere faptul c proiectul de lege a malpraxis-ului consider c aceste cazuri sunt de competena instanelor civile, este clar faptul c trebuie luate n considerare att cheltuielile administrative aferente proceselor28 ct i costurile cu avocaii i experii. Aceast inegalitatea tinde s
25 26

Sistemul nelitigios d seama de compensarea fr vin (No-fault compensation). n condiiile n care susinerea financiar a funcionrii Colegiului Medicilor este asigurat prin plata (obligatorie) a cotizaiei de ctre fiecare medic cu drept de practic, este uor de neles tendina acestuia de a se orienta mai curnd ctre aprarea intereselor imediate ale medicilor dect ctre o analiz obiectiv a speelor deduse cercetrii. Chiar i nefireasca implicare a acestui organism n activiti de tip sindical, cum ar fi solicitarea creterilor salariale, este explicabil din perspectiva impactului financiar asupra propriului buget, respectiv a creterii nivelului cotizaiilor n contextul creterii salariilor. 27 Medical Malpractice: The Role of Patient Safety Initiatives, CRS Report for Congress, pp. 2-3. 28 Potrivit art. 2 alin. 1 din Legea nr. 146 din 24/07/1997, privind taxele judiciare de timb ru, aciunile i cererile evaluabile n bani, introduse la instanele judectoreti, se taxeaz astfel: a) pn la valoarea de 50 lei - 6 lei; b) ntre 51 lei i 500 lei - 6 lei + 10% pentru ce depete 50 lei; c) ntre 501 lei i 5.000 lei - 51 lei + 8% pentru ce depete 500 lei; d) ntre 5.001 lei i 25.000 lei - 411 lei + 6% pentru ce depete 5.000 lei;

17

se adauge celor deja existente n sistemul sanitar (inegalitatea accesului la serviciile medicale determinat de venit, zon geografic, hazard), dilundu-i astfel i mai mult dimensiunea social. Dintr-o alt perspectiv, considerm c este recomandat un nivel ridicat de pruden odat cu construirea unui nou sistem, acesta trebuind s fie caracterizat de o pondere relativ redus a situaiilor care ajung n faa instanelor, n paralel cu creterea ponderii sistemelor administrative de compensare. Evident, pentru ca o astfel de variant s fie funcional este necesar crearea unui corp de experi, independent de organismele profesionale, capabil s analizeze n mod obiectiv acest tip de situaii i s ofere soluiile adecvate. Adoptarea unui model centrat pe despgubirea administrativ ar accentua rolul de feedback al cazurilor de malpraxis n reorganizarea sistemului, conducnd la o continu mbuntire a lui n interesul tuturor prilor. Suplimentar, funcionarea unui astfel de model necesit recunoaterea ponderii erorilor de sistem i asumarea acestora.29

Compensarea administrativ fr vinovat (fr identificarea vinoviei No-Fault compensation) Un astfel de sistem se bazeaz pe certitudinea existenei prejudiciului, fr a cuta s identifice vinovaii. Motivele instituirii unui astfel de sistem sunt date de ponderea semnificativ a culpei sistemului i de dificultile deosebit de mari de a discerne ntre culpa ntregului sistem, culpa unitii i culpa salariatului. Acest sistem are cteva avantaje majore: Sistem unitar de compensare pentru tipuri similare de prejudicii; Rezolvarea rapid a cazurilor30 (inclusiv pentru faptul c nu este irosit timpul pentru cutarea vinovatului i dovedirea vinoviei); Sistemul este centrat pe descoperirea/demonstrarea existenei prejudiciului pacientului i furnizarea compensaiilor.

Asumnd ponderea ridicat a cuplei sistemului, un astfel de model se bazeaz pe mai multe nivele de finanare: contribuia naional, contribuia unitii i, ntr-o pondere mult mai mic, contribuia salariailor (eventual prin intermediul asigurrilor pe model malpraxis).

Sistemul despgubirii pacienilor pentru prejudiciu constituie soluia optim Avnd n vedere faptul c acest sistem este aplicat i de rile scandinave, alegerea lui s-ar putea dovedi sincron cu alegerea unui sistem social, considernd astfel c exist o puternic legtur ntre sistemul despgubirilor pentru prejudicii i opiunea pentru un stat social. Din aceast perspectiv, definirea statului romn ca stat social de ctre Constituie indic sistemul despgubirilor administrative ca unul mult mai indicat dect cel delictual (litigios). n principiu, considerm c soluia unui sistem mixt, centrat pe despgubirile administrative, se poate dovedi cea mai eficient. Un astfel de sistem presupun ca apelurile la instan s fie rare iar la rndul lor
e) ntre 25.001 lei i 50.000 lei - 1.611 lei + 4% pentru ce depete 25.000 lei; f) ntre 50.001 lei i 250.000 lei - 2.611 lei + 2% pentru ce depete 50.000 lei; g) peste 250.000 lei - 6.611 lei + 1% pentru ce depete 250.000 lei. 29 Un astfel de sistem presupune capacitatea unitilor sanitare de a plti daune. Acesta ns este dependent de nivelul ncasrilor pentru serviciile medicale, fiind necesar ca acestea s acopere costurile reale pentru serviciile medicale i s permit crearea unor resurse financiare suplimentare pentru despgubiri (altfel spus, costul despgubirilor trebuie s se regseasc n nivelul de decontare/plat a serviciilor medicale). 30 Spre exemplu n Noua Zeeland cazurile sunt rezolvate ntr -un termen de maxim 9 luni.

18

instanele (via experi) s fie legate de precedentele judecate. O problem ar reprezenta-o efectele Directivei nr. 24/2011, care leag ntr-o oarecare msur instanele de precedentele Curii de Justiie a Uniunii Europene. O alt problem o constituie situaia incidentelor medicale, definite ca evenimente medicale nedorite care nu sunt determinate de neglijen. Spre exemplu, Noua Zeeland, unde funcioneaz modelul Nofault compensation, consider eligibile pentru despgubire att cazurile de neglijen medical ct i pe cele de incidente medicale nedorite. n msura n care costurile despgubirilor administrative sunt asumate de sistem putem vorbi de posibilitatea unei recunoateri proporionale a culpei acestuia.

Cteva clarificri conceptuale Diferena dintre ngrijirile excelente i ngrijirile acceptabile - definete standardele aplicabile ngrijirilor pacienilor. ntr-o abordare general, putem considera c ngrijirile acceptabile constituie punctul de referin pentru sistemul malpraxis, n timp ce ngrijirile excelente constituie standardul pentru sistemul despgubirilor n caz de prejudiciu. Diferena dintre despgubirea pacienilor n cazul existenei prejudiciului i despgubirea pacienilor n cazul demonstrrii neglijenei. n cadrul sistemului de despgubire a pacienilor n caz de prejudiciu existena prejudiciului (demonstrat prin raportarea la regula celui mai bun specialist, respectiv la ngrijirile excelente) este suficient pentru antrenarea despgubirilor. n cazul sistemului malpraxis recunoaterea prejudiciului este condiionat de existena erorii profesionale, raportat la standardele minime de ngrijire. Suplimentar, gestul salariailor de a se apra este n opoziie cu ncercarea pacienilor de-a fi despgubii. Existena sau absena efectului de pedepsire a neglijenei. Sistemele malpraxis sunt centrate pe sancionarea salariailor (n special financiar) n cazul neglijenei care cauzeaz prejudicii, n timp ce n sistemele de despgubire a pacienilor n caz de prejudicii sancionarea este opional i limitat la cazurile de culp cert.

19

Estimarea impactului unui sistem malpraxis

Pentru a estima impactul unui nou sistem al malpraxis-ului este necesar raportarea la un proiect de lege anume, ale crui coordonate sunt capabile s furnizeze suficiente variabile certe. n bun msur, estimarea impactului la care recurgem are ca punct de raportare proiectul legii responsabilitii civile elaborat de Ministerul Sntii, lund ns n considerare i efectele nevzute ale acestuia. Chiar dac acesta va suferi unele modificri, problema o constituie principiile pe care acesta este aezat, din ele derivnd cea mai mare parte a consecinelor.

Costurile introducerii noii legi a malpraxis-ului

Introducerea unui sistem funcional de malpraxis presupune n mod inevitabil o cretere semnificativ a costurilor serviciilor medicale. Amplitudinea acestei creteri depinde ns de modul n care este gndit sistemul, putnd chiar atinge cote de nesuportat, care pot determina disfuncionaliti majore n cadrul acestuia. Pericolul cel mai mare n acest sens considerm c-l reprezint naterea medicinii defensive, cu un semnificativ impact negativ pentru actualul sistem sanitar. Din aceast perspectiv, problema costurilor i a nivelului de suportabilitate are o importan major pentru gndirea noului sistem, formulele preluate direct din statele occidentale riscnd s fie falimentare. Analiza situaiei din S.U.A31, unde cheltuielile cu despgubirea pacienilor vtmai i costurile administrative reprezint cca. 1% din totalul cheltuielilor pentru sntate, la care se adaug efectele medicinii defensive estimate la cca. 3% din aceleai cheltuieli, ne poate conduce la concluzia c o cretere a cheltuielilor pentru sntate poate fi considerat sustenabil. Problema o reprezint ns suma concret a acestor cheltuieli i semnificaia pe care ea o are raportat la posibilitile financiare ale Romniei. Defalcarea acestor cheltuieli pe cap de cetean32 de indic suma de cca. 200 dolari pe an. n condiiile n care n Romnia cheltuielile pentru sntate pentru un cetean sunt estimate la cca. 220 euro/an33 putem lesne s observm c aplicarea unui sistem similar ar necesita o cretere cu cca. 75% a cheltuielilor pentru sntate pentru a suporta funcionarea unui astfel de sistem.34 Funcionarea actualului model de asigurri de malpraxis n Romnia a indicat faptul c distorsiunile pot fi mult mai mari, relevndu-se faptul c acesta s-a transferat ntr-o afacere foarte profitabil, cheltuielile aferente despgubirii pacienilor fiind, n anul 2012, de doar 5% din totalul sumelor ncasate de societile de asigurri.35 Mai mult dect att, chiar i o bun estimare a nivelului suportabilitii costurilor n contextul identificrii unor surse efective de finanare nu are n mod obligatoriu drept consecin o cretere a resurselor alocate sistemului, o bun parte din acestea riscnd s reprezinte de fapt costuri legate de funcionarea sistemului rspunderii civile, n special cu societile de asigurri de malpraxis i cu avocaii

31

Datele sunt preluate din Daniel P. Kessler, Evaluating the Medical Malpractice System and Option to Reform , J Econ Prospect. 2011 Spring; 25 (2): 93-110; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3195420/. 32 Este vorba doar de o extrapolare care s permit o analiz comparativ. Situaia concret este una mult mai complex, faptul c nu toi cetenii S.U.A. beneficiaz de servicii de sntate riscnd s creasc sume le defalcate pe cap de cetean, dac-i lum n considerare doar pe cei asigurai. 33 Acest calcul ia n considerare doar cheltuielile publice pentru sntate. 34 Fr ca sumele alocate suplimentar s aduc creteri semnificative ale calitii serviciilor medicale, respectiv valoare adugat n ceea ce privete ansamblul serviciilor medicale furnizate populaiei. 35 A se vedea Anexa nr. 1.

20

implicai n procesele de malpraxis.36 n mod cert liberalizarea masiv a acestui sistem va avea drept consecin o cretere major a costurilor fr o sporire proporional a beneficiilor pentru pacieni. Una din problemele eseniale n ceea ce privete costurile o reprezint sursa de finanarea a acestora; cu alte cuvinte, cine suport aceste costuri. n oricare din variante costurile vor trebui suportate ntr-o msur considerabil de ctre pacieni, respectiv de ctre cetenii asigurai la sistemului asigurrilor sociale de sntate (raportndu-ne la actuala form de organizare a sistemului sanitar). Chiar i varianta sugerat de proiectul de lege propus de Ministerul Sntii, care pune cea mai mare parte din aceste costuri n sarcina personalului medical, va conduce la costuri semnificative pentru pacieni, fie sub forma costurilor financiare fie sub cea a scderii semnificative a calitii i cantitii serviciilor medicale furnizate populaiei. Amplitudinea efortului financiar depinde ntr-o msur considerabil de nivelul despgubirilor ce vor fi practicate.37 n principiu putem considera c un grad ridicat de control n acest sens, n care nivelul despgubirilor este plafonat pe cale instituional, ar putea limita impactul, aceasta fiind i intenia proiectului de lege. Trebuie ns avut n vedere impactul Directivei nr. 24/2011 n domeniu, care poate s conduc la caducitatea unor prevederi legale n domeniul plafonrii nivelului despgubirilor, introducnd nivelele de despgubire practicate la nivelul U.E.38 Presiunea din partea sistemului de malpraxis (mai crescut n cazul sistemelor litigioase) ncurajeaz o mai rapid a rspndirii noilor tehnologii care cresc gradul de certitudine al diagnosticului i al tratamentului, determinnd astfel o cretere continu a cheltuielilor de sntate.39

Impactul asupra personalului medical i instituiilor/organizaiilor din sntate

Presiunea inutil40 exercitat asupra salariailor pe calea acuzaiilor de malpraxis, mai ales n situaiile n care acestea sunt nefondate, poate avea cteva efecte negative semnificative: Accentuarea deficitului de personal Atitudinea defensiv (medicina defensiv) Scderea calitii vieii profesionale Creterea tendinei de migraie.

Accentuarea deficitului de personal Nivelul actual de supra-ncrcare cu sarcini de serviciu i cu munca n mod regulat peste timpul normal de lucru nu este coerent cu sistemul bazat pe neglijen ca factor principal n construcia sistemului rspunderii civile. Reacia salariailor va fi una de auto-protecie (fireasc n acest context), bazat pe refuzul sarcinilor suplimentare sau a celor n afara atribuiilor proprii, refuzul timpului de munc suplimentar (mai ales a
36

Faptul c cca. 55% din sumele cheltuite n cazurile de malpraxis n SUA l reprezint cheltuielile cu avocaii i costurile administrative constituie un exemplu gritor al direciilor de alocare a resurselor. 37 Alte variabile: nivelul profitului firmelor de asigurri, numrul cazurilor de malpraxis pentru care se acord daune, raportul dintre incidentele medicale i cazurile de malpraxis etc. 38 n acest sens un rol important l au hotrrile Curii de Justiie a Uniunii Europene, care pot conduce treptat la stabilirea unor nivele europene de despgubire cel puin n anumite tipuri de spee. Particip de asemenea la acest proces Curtea European a Drepturilor Omului. 39 Aceast orientare ar putea ns include i o cretere a preocuprii pentru sigurana pacientului. 40 Presiunea inutil este generat de introducerea unei legi inadecvat realitilor sistemului, ce tinde s fac din personalul medical principalul vinovat pentru toate disfuncionalitile sistemului sanitar.

21

celui nepltit), creterea gradului de precauie respectiv creterea bugetului de timp alocat fiecrui pacient etc., conducnd la o cretere a deficitului de personal. n felul acesta, o lege nepotrivit a malpraxis-ului risc s accentueze deja trendul negativ n care se situeaz sistemul. Raportndu-ne la form actual a proiectului de lege, estimm un semnificativ impact negativ asupra personalului medical determinat de amplificarea litigiilor conexe malpraxis-ului, care se va aduga unor factori stresani deja existeni. Unul din efectele directe l va constitui accentuarea tendinei de migraie n special la nivelul specialitilor, att ctre statele occidentale ct i ctre sectorul public. n acest sens, trebuie reinute dou dimensiuni ale litigiilor legate de malpraxis: a. Nivelul firesc al litigiilor, estimat dup modelele occidentale.41 n principiu, pune o presiune medie asupra personalului. b. Nivelul excesiv de litigii constituie o adevrat problem, cu att mai mult cu ct probabilitatea ivirii lui este mai mare; poate fi determinat de: Absena unei pregtiri prealabile la nivelul: Profesionitilor din sistem; Unitilor sanitare - absena procedurilor i a resurselor pentru aplicarea procedurilor eficiente; Populaiei: Mult prea orientat ctre descoperirea erorilor salariailor; Mentalitatea format n urma mediatizrii excesive a exemplelor negative; Incapabil de a face diferenele necesare ntre: Evenimentele adverse i cazurile de malpraxis; 42 Incapacitile structurale ale sistemului i culpa salariailor; Culpa sistemului i culpa salariailor. Organismelor profesionale: Nu s-au dovedit pn n acest moment capabile de clarificri publice ale cazurilor soldate cu acuzaii de malpraxis; Nu au reuit s inspire populaiei ncrederea necesar ntr-o bun reglare intern a cazurilor malpraxis; S-au concentrat pe aprarea public a intereselor membrilor (Colegiul Medicilor - implicarea n aciuni sindicale de tipul revendicrilor salariale) alternd imaginea unei intervenii obiective n interesul pacienilor i al bunilor profesioniti. Absena instituiilor specializate i a experilor necesari.

Lipsa standardelor i procedurilor de tratament, care nu ofer personalului medical puncte clare de reper care s ghideze comportamentul profesional corect. Absena unui sistem naional de raportare a erorilor medicale. Distana enorm dintre organizarea formal i modalitile informale de desfurare a activitilor profesionale:

41

Cu precizarea c este vorba doar de o ncercare de standardizare, deoarece nu exist un model unitar la nivelul statelor occidentale datorit diferenelor de organizare a sistemelor de sntate, deosebirilor n ceea ce privete sistemele juridice generale ale statelor i diferenelor de mentalitate, ultimele constituind i ele o variabil semnificativ. 42 Distana enorm dintre afirmaiile politice - incluznd prevederile legale - i posibilitile concrete ale sistemului a condus la ivirea unei nencrederi generale n sistemul sanitar la nivelul populaiei.

22

 Atribuiile reale (reflectate prin gesturile profesionale executate) sunt diferite de cele

consemnate n documentele oficiale. Exemplul cel mai elocvent l constituie situaia asistenilor medicali care sunt presai s practice n mod cotidian gesturi profesionale cu mult peste nivelul de competen recunoscut n documentele oficiale.43 Diferena dintre competenele recunoscute instituional i competenele informale. Existena unor poli informali de influen n desfurarea activitilor profesionale. Deficienele sistemice - personalul medical nu poate dezvolta n toate cazurile un comportament terapeutic corect i datorit faptului c trebuie s se descurce, practicnd diagnosticul i tratamentul pacienilor n condiii de lipsuri majore de resurse. Altfel spus, organizarea de ansamblu a sistemului are un impact semnificativ asupra cazurilor de malpraxis. Medicina defensiv Medicina defensiv este poate cel mai important risc, efectele ei fiind cu att mai severe cu ct este vorba de un sistem srac n resurse. Orientarea ctre medicina defensiv poate determina o adevrat bucl negativ, costurile mai mari antrenate de medicina defensiv srcind i mai mult resursele sistemului, puintatea resurselor crescnd gradul de precauie, efectul final constituindu-l diminuarea calitii i cantitii serviciilor medicale. Apariia medicinii defensive reprezint riscul sistemic cel mai importat, avnd n vedere faptul c ea acioneaz n mod simultan n trei direcii diferite:

Personalul medical, limitndu-i libera decizie profesional, bazat pe interesul pacientului; Pacienii, prin reducerea calitii i cantitii serviciilor medicale i prin creterea costurilor ngrijirilor; Sistemului n ansamblul su, datorit creterii cheltuielilor pentru sntate dublat de scderea cantitii de servicii medicale.

n acest sens, avem n vedere cele dou forme ale medicinii defensive:44

Pozitiv, care presupune furnizarea unor servicii medicale neproductive, ineficiente i uneori chiar periculoase; Negativ, care presupune ne-efectuarea unor servicii medicale care ar putea fi benefice. Ea include de asemenea decizia personalului medical de renuna la profesie sau de a pleca n alte state.

Creterea numrului de proceduri aferente unui serviciu medical pe fondul medicinii defensive risc s poteneze efectul negativ al cererii induse de servicii medicale dezvoltat pe fondul funcionrii deficitare a sistemului DRG45, crescnd procentul serviciilor medicale/procedurilor ce contribuie ntr-o
43

Acest exemplu reflect nivelul de nchistare al sistemului, incapabil de a se adapta instituional la realitile activitii practice. Situaia poate fi rezolvat prin extinderea traseului de carier al asistenilor medical, respectiv prin introducerea acestor competene n posibilitile de dezvoltare profesional i prin crearea sistemului necesar pentru examinarea i certificarea lor. Altfel spus, activitatea curent demonstreaz un semnificativ transfer de atribuii de la medic la asistent (aceasta la rndul ei transfernd unele din atribuiile sale infirmierei) care necesit oficializare. Un astfel de demers ar lrgi aria competenelor comune celor dou categorii profesionale, oficializnd i prinznd n formule reglementate atribuii exercitate n mod constant n ulti mele 2-3 decenii, eliminnd astfel o ntreag zon incert din perspectiva responsabilitii n caz de malpraxis. 44 Conform Daniel P. Kessler, Evaluating the Medical Malpractice System and Option to Reform, J Econ Prospect. 2011 Spring; 25 (2): 93-110. 45 Cererea indus de servicii medicale se dezvolt n special datorit urmtoarelor cauze: Rambursarea costurilor medicale sub nivelul de pia al costurilor aceasta este cauza cea mai important;

23

mic msur sau deloc la sntatea pacienilor, respectiv acionnd negativ asupra raportului costeficien. Inducerea unui comportament profesional ce afecteaz major raportul cost-eficien, ca parte a medicinii defensive, avnd drept principal caracteristic precauia excesiv. Ea poate fi determinat att de crearea unui mediu agresiv asupra personalului medical n ceea ce privete asigurrile de malpraxis dublat de incertitudinea n ceea ce privete standardele legale de ngrijire. Cumularea mai multor efecte negative poate conduce la o cretere semnificativ a costurilor serviciilor medicale cu mult peste nivelul consecutiv introducerii unui sistem eficient.

Scderea calitii vieii profesionale Designul nepotrivit al legii malpraxis-ului, respectiv generarea unei mentaliti procesomane poate conduce i la amplificarea costurilor non-financiare pe care trebuie suportate de personalul medical, cum ar fi: Timpul alocat reclamaiilor; Stres-ul asociat acestora; Afectarea reputaiei.

Numrul reclamaiilor pe care le are un salariat poate interfera n mod semnificativ cu calitatea sa de angajat. Impactul este cu att mai mare n varianta introducerii salarizrii n funcie de performan.46 Situaia este evident dezavantajoas pentru personalul medical n condiiile n care: Numrul reclamaiilor nu este ntotdeauna corelat cu numrul erorilor profesionale47; Erorile de sistem tind s fie atribuite salariailor, riscnd s conduc la o situaie paradoxal: cu ct o unitate sanitar funcioneaz mai slab cu att mai multe erori tind s fie puse pe seama salariailor. Modul de funcionare a unitii (numrul erorilor de sistem din acea unitate) constituie deseori o variabil independent de voina i putina personalului medical.

Din aceast perspectiv, este necesar n mod evident introducerea unor prevederi cu caracter de protecie pentru salariai, respectiv abordarea n mod independent a calitii de salariat de situaiile de malpraxis, mai ales n situaiile n care salariatul asum n mod individual costurile asigurrii. Lucrurile devin ns mai complicate n situaia n care spitalul cel puin particip la plata asigurrilor, dac nu chiar suport costurile integrale pentru acestea, ntr-o astfel de situaie un grad de interferen este inevitabil. Transferul obligaiilor de plat n sarcina salariailor

Absena unui nivel nalt de standardizare terapeutic; Control deficitar din partea organismelor abilitate (Casa Naional de Asigurri de Sntate i coala Naional de Management, ultima responsabil de validarea cazurilor n sistemul DRG). 46 Cu toate acestea, salarizarea n funcie de performan ar putea contrabalansa ntr-o msur considerabil efectele unui sistem de malpraxis, genernd o corelaie ntre riscurile asumate i ctiguri. Estimm c egalitarismul salarial practicat n prezent va contribui la accentuarea efectelor negative, n special a medicini i defensive. 47 Anticiparea unui ctig substanial, o anume practic a instanelor ntr -un anumit domeniu etc. constituie variabile cu o contribuie semnificativ n apariia reclamaiilor.

24

Lipsa recunoaterii erorilor de sistem are drept principal efect transferul acestora n sarcina salariailor, la nivel financiar ea reflectndu-se n deplasarea majoritii costurilor aferente despgubirilor pe seama personalului medical.48 Introducerea noului cadru de rspundere civil n actualul context de funcionare a sistemului sanitar conduce inevitabil la mpovrarea personalului medical cu costurile despgubirilor, deoarece: Unitile sanitare nu au resursele necesare plii la un nivel semnificativ a unei pri din costurile asigurrii pentru personalul medical propriu;49 Ansamblul rspunderii civile este centrat pe prezumia de culp a personalului medical, ratnd culpa sistemului.

Impactul negativ asupra salariailor generat de suportarea costurilor funcionrii unui sistem de malpraxis este accentuat de ponderea pe care o vor reprezenta cheltuielile cu asigurrile raportat la veniturile realizate. Altfel spus, nivelul salarizrii constituie o variabil foarte important n designul unui nou sistem.

Factori ce influeneaz funcionarea sistemului

Organismele profesionale
Organismele profesionale fac parte i ele din variabilele care influeneaz alegerea i funcionarea unui sistem de malpraxis/despgubire a pacienilor pentru prejudicii. Principala problem o constituie locul pe care acestea trebui s-l ocupe ntr-un astfel de sistem, alegerea fcndu-se, n linii mari, ntre calitatea de organizaii ce apr interesele salariailor i cea de girante n faa cetenilor pentru respectarea standardelor profesionale. Raportndu-ne la situaia actual putem constata faptul c legiuitorul a gndit pentru acestea mai curnd un rol de girant al respectrii standardelor profesionale,50 acordndu-le inclusiv atribuii semnificative n constatarea cazurilor de malpraxis i sancionarea (profesional) a celor culpabili. n realitate ns, aceste organizaii tind mai curnd ctre statutul de aprtori ai propriilor membri, deciziile lor fiind influenate n mod semnificativ de statutul de susintori din punct de vedere financiar pe care l au membrii fa de ele. Nencrederea public n obiectivitatea acestora este accentuat de poziiile publice de aprtori ai salariailor pe care le ia Colegiul Medicilor n ultima perioad, manifestndu-se zgomotos i participnd la forme de protest pe tema salariilor medicilor.51 Din aceste motive analiza sistemului de malpraxis aplicabil conduce inevitabil i la clarificarea statutului acestor

48

n prim instan putem considera c aceste costuri vor fi acope rite de asigurrile de malpraxis. ns analiza de ansamblu indic faptul c societile de asigurri vor transfera automat costurile despgubirilor pltite (la care se adaug profitul acestora) ctre personalul medical, prin creterea costurilor asigurrii . 49 Lum n considerare soluia propus de proiectul de lege. 50 Fr ns ca acestea s fie uor de identificat. 51 n acest context, poate fi luat n discuie posibilitate ca astfel de manifestri s fie rezultatul unei mentaliti organizaionale, trdnd rolul de aprare a intereselor propriilor membri pentru organizaii care au de fapt rostul legal de a veghea la respectarea deontologiei profesionale. Pe fond problema ine doar de definirea exact a rolului unor astfel de organizaii i a atribuiilor corespunztoare. Comportamente similare pot fi gsite i n Occident, exemplul cel mai elocvent fiind cel al Royale College of Nursing din Mare Britanie. Cu meniunea ns c este vorba de o construcie instituional de-o asemenea natur, bazat pe identitate ntre misiunea stabilit i rolul concret exercitat.

25

organizaii, inclusiv n ceea ce privete posibilitatea ca ele s devin furnizoare de experi n domeniul constatrii respectrii/nclcrii standardelor profesionale. Opiunea pentru o definiie a malpraxis-ului centrat pe comportament profesional neglijent inferior unor standarde profesionale de pregtire i pricepere52 antreneaz n mod obligatoriu necesitatea existenei unor instituii competente s constate comportamentul profesional neglijent, s stabileasc standardele de pricepere ale profesionitilor, s fie capabile n a raporta comportamentul unui profesionist la standarde.53 n principiu, organismele profesionale sunt cele mai apropiate de acest profil. Pentru a se aeza ns pe un astfel de rol deosebit de important sunt necesare modificri semnificative ale rolului i modului de funcionare a acestora, inclusiv n ceea ce privete relaiile cu membrii lor. Din modificrile necesare ntr-o astfel de variant face parte i introducerea autonomiei financiare a acestora, singura capabil s susin nivelul de obiectivitate necesar pentru un asemenea rol. Alegerea unui sistem de malpraxis centrat pe modelul administrativ, respectiv introducerea sistemului despgubirilor n caz de prejudiciu, presupune ns crearea unui corp independent de experi, separat de organismele profesionale, excluznd posibilitatea unor atribuii semnificate ale acestora n domeniu.54

Experii
Una din condiiile eseniale pentru o bun lege a malpraxis-ului/despgubirii pacienilor n caz de prejudiciu o constituie existena unui corp independent de experi, capabil s depun mrturii obiective i relevante privind cazurile de malpraxis/prejudiciu. Analiza condiiilor de crearea a corpului de experi poate conduce la identificarea ctorva pericole majore: Riscul ca experii s apere, direct sau indirect, interesele unei anumite categorii profesionale (riscul de cast). Pentru diminuarea acestui risc este necesar elaborarea unui set de proceduri. Absena unei practici n domeniu, respectiv lipsa unei specializri n acest sens. Formulele de pregtire cu raportare la practica desfurat n alte state membre U.E. sunt necesare, evideniind astfel fie necesitatea unei perioade de trecere la noile prevederi fie pregtirea intrrii n vigoare a prevederilor legale prin derularea activitilor de formare adecvate. Riscul ca experii s fie strns legai de organismele profesionale, n condiiile n care acestea nu i-au putut desfura n mod eficient pn acum competenele n domeniu, tinznd mai curnd s apere unii din profesionitii care au greit (chiar dac n felul acesta afecteaz interesele

52 53

Formul la care recurge proiectul de lege a malpraxis-ului. Aceste instituii vor reprezenta adevrai poli de putere ai lumii medicale. Considernd c ace ti poli de putere au intervenit i n stabilirea proiectului noii legi, asistm de fapt la o ncercare de conservare a puterii. Dac mergem pe aceast logic, putem identifica dou centre de putere eseniale: universitile/facultile de medicin i organismele profesionale. 54 Cu un grad de probabilitate relativ mare putem considera c experii vor fi recrutai n special din mediul universitar. n condiiile n care, n mod tradiional, n medicina romneasc universitarii sunt apreciai ca fiind situai la nivelul maxim al competenei, aceast opiune este fireasc, ea fiind valabil inclusiv n situaia introducerii sistemului despgubirii pacienilor pentru prejudicii. Ceea ce nseamn c obiectivitatea experilor va depinde ntr-o oarecare msur de structurile ierarhice specifice mediului universitar medical i de ansamblul relaiilor formale i informale ce guverneaz acest palier al profesionitilor din medicin. Sugerm pe aceast cale necesitatea unor modificri structurale pentru a putea vorbi cu ndreptire despre posibilitatea ivirii unor experi independeni, acetia constituind de fapt o cheie de bolt n funcionarea ambelor sisteme .

26

ntregului corp profesional).55 De altfel, acest fapt devine lesne de neles n condiiile n care reprezentanii organismelor profesionale sunt alei de membrii corpului profesional. n acest sens sunt posibile cel puin dou soluii: o Crearea unui corp de experi independent de organismele profesionale, ca instituie independent (ex. Corpul experilor n malpraxis). Aceast soluie o considerm cea mai potrivit. o Reforma organismelor profesionale i orientarea acestora ctre o abordare mult mai obiectiv i mai tranat a situaiilor de nclcare a ndatoririlor profesionale, reform care s includ i crearea unui organism de control independent de persoanele alese. Absena unor puncte de referin clare, respectiv lipsa unor standarde la care s poat fi raportate cazurile deduse cercetri. Aceast deficien major a ntregului sistem sanitar aduce cu sine necesitatea unei munci de creaie n domeniu pentru construirea/identificarea nivelelor de referin, care presupune colaborarea cu comisiile de specialitate ale Ministerului Sntii, cu facultile/universitile de medicin,56 cu specialitii organismelor profesionale.

n mod tradiional, rolul de expert l joac n special medicii anatomo-patologi i medicii legiti. ns acetia pot indica doar cauza decesului, nu i modul n care ar fi trebuit tratat pacientul. Mai mult dect att, dac avem n vedere definiia malpraxis-ului din proiectul de lege, care indic drept punct de referin respectarea standardelor profesionale, este evident diversificarea tabloului expertizei necesare, respectiv nevoia unei specializri n domeniu. Corpul experilor este util ambelor tipuri de sisteme. n sistemul malpraxis specialitii companiilor de asigurri (de preferat publice) stabilesc n prim instan dac este sau nu vorba de un prejudiciu. Ei apeleaz la profesionitii cu cel mai nalt nivel de specializare n domeniul medical pentru expertiz. Decizia bazat pe comparaia cu ce ar fi fcut cel mai bun specialist n domeniu n cazul re spectiv este unul din punctele eseniale n funcionarea rapid i eficient a sistemului.

Sigurana pacienilor
Toate evenimentele adverse, inclusiv cele ce constituie malpraxis, trebuie analizate din perspectiva posibilitii de-a fi evitate n viitor,57 procedurile specifice evenimentelor adverse evitabile fcnd parte din strategia privitoare la sigurana pacienilor. n Romnia nu exist o cultur a raportrii cazurilor de prejudicii, incluznd malpraxis-ul. Cazurile mediatizate reprezint doar vrful icebergului numit prejudicii aduse pacienilor, ce include i cazurile de malpraxis. Pentru a nelege amploarea fenomenului i gravitatea situaiei considerm c o scurt prezentare a unor estimri ale incidenei erorilor medicale este deosebit de relevant. Deoarece, aa cum menionam anterior, nu avem date credibile pentru sistemul sanitar romnesc, recurgem la preluarea unor date din sistemele occidentale, n special din cel al Statelor Unite ale Americii, i la aplicarea lor la situaia din Romnia, pentru a schia un posibil tablou.
55

Raportndu-ne la studiile occidentale n domeniu, considerm c un numr mare de erori medicale ce pot fi considerate malpraxis aparine unui numr mic de medici, acetia din urm putnd fi ndeprtai din sistem n condiiile existenei unor organisme profesionale funcionale. 56 Un nivel relevant de expertiz n domeniu l au comisiile de specialitate din cadru l ARACIS. 57 Acest mecanism presupune introducerea la nivel instituional a unei forme de nvare din experien. De asemenea, el necesit existena unei proceduri funcionale de nregistrare a evenimentelor adverse.

27

Studiile desfurate n S.U.A. situeaz ponderea erorilor n tratarea pacienilor spitalizai la nivelul a cca. 3% din pacieni. Dac am considera c acest procent este valabil i n cazul Romniei am ajunge la 11275 cazuri de erori medicale pentru anul 2012.58 Estimrile din studiile desfurate n S.U.A. situeaz decesele din erori medicale peste nivelul deceselor din accidente rutiere. Dac extrapolm aceast statistic la cazul Romniei ar rezulta c este vorba de peste 3256 persoane decedate datorit erorilor medicale ntr-un an.59 Dac lum n considerare estimrile privind numrul de decese din totalul cazurilor de eroare n S.U.A, care se situeaz la nivelul a cca. 6,6%, i-l raportm la estimrile pentru Romnia ajungem la un numr de 744 decese. n ambele abordri numrul este suficient de important pentru a indica importana ce trebuie acordat siguranei pacienilor. ntrebarea fundamental pentru legea malpraxis-ului/despgubirii pacienilor pentru prejudicii: Va mbunti noul sistem sigurana pacienilor? n principiu, putem considera c efectul punitiv al sistemului malpraxis are o aciune inhibitoare asupra riscului erorilor medicale. Dac atingerea unor rezultate relevante are drept consecin nu numai precauia necesar, ci i un grad de exagerare al acesteia, atunci creterea siguranei risc s fie dublat de scderea cantitii60 i, mai ales, a calitii serviciilor medicale. Posibilitatea unui astfel de lan cauza este suficient pentru a muta preocuprile principale pentru sigurana pacientului n zona procedurilor specifice, meninnd astfel relevana sistemului de despgubire a pacientului pentru prejudicii.61 Aadar, un proiect centrat pe rspunderea civil a personalului medical n cazurile de malpraxis nu contribuie n mod obligatoriu la creterea siguranie pacienilor. Chiar dac putem estima un impact al creterii responsabilitii financiare a personalului medical, reaciile acestuia nu vor avea neaprat ca efect o cretere a siguranei pacienilor, ci mai curnd o cretere a ngrijorrii pentru propria siguran, una din direciile de dezvoltare cu un grad nalt de probabilitate constituind-o medicina defensiv. Suplimentar, n condiiile n care profesionitii i acoper singuri costurile de ncadrarea n sistemul malpraxis, o parte din ei vor fi tentai mai curnd de o cretere a gradului de libertate decizional dect de supunerea la proceduri, afectnd i pe aceast cale sigurana pacienilor. Chiar i n cazul unui model ideal, n care obligaiile aferente responsabilitii civile vor avea un rol inhibitor asupra erorilor profesionale62, n condiiile n care studiile occidentale arat faptul c cca. 80% din cazurile de malpraxis nu sunt determinate de neglijen, ci sunt erori de sistem este evident faptul c problema creterii siguranei pacienilor rmne nerezolvat.63

58

Deoarece exist diferene semnificative ntre cele dou sisteme, cifrele au doar rol orientativ. Cu precizarea c sunt posibile att variaii n minus ct i n plus. 59 Raportarea am fcut-o la numrul de decese din Romnia n anul 2011. Evident, cifra are doar rolul de -a atrage atenia, ea nefiind cert datorit numrului mare de variabile (exemplul cel mai elocvent constituindu -l diferenele n ceea ce privete sigurana rutier ntre S.U.A. i Romnia). 60 Scderea cantitii serviciilor medicale este efectul medicinii defensive. 61 Procedurile de siguran i calitate pot avea o pondere nsemnat n prevenirea prejudiciilor, ce scap acestora urmnd a beneficia de despgubire. 62 Estimare cu care nu suntem de acord, deoarece ea nu ine cont de influena pe care o au alte variabile importante asupra acestui comportament, cum ar fi: procedurile i protocoalele, resursele disponibile, formele de recompens, calitatea vieii profesionale n ansamblul ei. 63 Chiar dac proiectul de lege propus de actuala conducere a Ministerului Sntii deplaseaz o mare parte a rspunderii ctre personalul medical, tinznd s-l ncarce n bun msur cu vinoviile sistemului, problema siguranei pacienilor rmne nerezolvat.

28

Cercettorii preocupai de sigurana pacienilor au observat c efectul de feedback al proceselor de malpraxis ca ameninarea pentru personalul medical este unul limitat.64 Suplimentar, construcia unui sistem ce are ca efect creterea nivelului conflictualitii dintre pacieni i personalul medical conduce n cele din urm la o scdere a calitii serviciilor medicale. n cadrul sistemelor avansate, eforturile n direcia siguranei pacienilor sunt orientate ctre prevenirea evenimentelor (reaciilor) adverse, incluznd creterea disciplinei activitii personalului medical. Pentru a putea vorbi n mod ndreptit de posibilitatea creterii siguranei pacienilor n contextul malpraxis-ului este esenial crearea unui ntreg sistem de prevenie a erorilor medicale: Construirea siguranei n cadrul proceselor de ngrijire este o cale mult mai eficient dect blamarea profesionitilor. cnd survine o eroare blamarea profesionitilor contribuie ntr-o foarte mic msur la a face sistemul mai sigur i pentru a preveni repetarea aceeai erori de alt persoan.65 Sigurana pacienilor necesit un anumit grad de centralizare, determinat de necesitatea aplicrii unor proceduri unitare la nivel naional. Finanarea diferit n funcie de gradul de siguran i calitate al serviciilor medicale asigurate de un furnizor, poate fi considerat parte a unei strategii n domeniu. n acest sens, considerm necesar constituirea unui sistem de clasificare a siguranei i calitii, ce poate fi conturat pe structura procedurilor de acreditare. Una din soluiile la ndemn este transformare nucleelor de calitate din unitile sanitare n centre de calitate i siguran a serviciilor medicale, interconectate la nivel naional, acestea avnd un semnificativ rol de input asupra managementului unitii. n concluzie, nu exist certitudinea c atitudinea represiv asupra personalului va crete sigurana serviciilor medicale, soluiile optime n acest sens innd mai curnd de o strategie centrat pe introducerea unui ansamblu de proceduri cu caracter preventiv.66 Errare humanum est. Prevenirea erorilor depinde de designul sistemului Introducerea realizat prin utilizarea formulei lui Seneca67 are scopul de-a atrage atenia asupra cauzalitii erorilor n sistemul medical i cilor cele mai potrivite de prevenire a lor, avnd n vedere dimensiunea de prevenie pe care trebuie s-o asigure un sistem de malpraxis/despgubiri n caz de prejudiciu. Dorim astfel s evideniem faptul c rolul pedepsei n prevenirea erorilor, argumentat de susintorii sistemului malpraxis-ului, poate fi lesne preluat i chiar depit de prevenirea erorilor, strategie de aciune pentru sigurana pacienilor bazat pe importana sistemului n generarea prejudiciilor. Raportul To Err is Human: Building a Safer Health System (1999),68 unul din documentele cele mai importante care determin un nou mod de abordare a malpraxis-ului, atrage atenia asupra nevoii de a renuna la modelul bazat pe nvinuirea furnizorilor de servicii i orientarea ctre prevenirea erorilor prin
64

L.L. Leape et al., Promoting Patient Safety by Preventing Medical Error, Journal of the American Medical Association, vol. 280, no. 16, p. 1445, apud Medical Malpractice: The Role of Patient Safety Initiatives, CRS Report for Congress,

http://www.law.umaryland.edu/marshall/crsreports/crsdocuments/rl3209201242005.pdf, p. 3.
65 66

Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, To Err is Human: Building a Safer Health System. Lipsa procedurilor necesare d seama i de amploare pe care o are culpa sistemului n generarea prejudiciilor pacienilor, respectiv a cazurilor de malpraxis. 67 Lucius Annaeus Seneca. Menionm c parafrazm formula complet, Errare humanum est, sed perseverare diabolicum, pentru a ilustra un punct de vedere i, totodat, ca form de legtur cu titlul studiului care a atras atenia asupra acestui aspect: To Err is Human: Building a Safer Health System. 68 Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, To Err is Human: Building a Safer Health System, Institute of Medicine, NATIONAL ACADEMY PRESS Washington, D.C. 1999.

29

construirea unui sistem de sntate mult mai sigur. Raportul arat faptul c erorile medicale sunt n general rezultatul mai multor variabile, nvinovirea unei singure personale neintervenind n mod semnificativ pentru ale modifica, ceea ce conduce la meninerea probabilitii ca acea eroare s survin n mod repetat. Raportul recomand abordrile sistemice, menite s conduc la modificarea condiiilor de sistem care contribuie n mod esenial la generarea erorilor. Ca o consecin a acestui raport, strategiile orientate ctre reducerea erorilor medicale prin intermediul preveniei i designului sistemului au devenit una din cile de abordare prioritare n problematica malpraxis-ului. Raportul pornete de la ideea c erorile pot fi prevenite prin construirea unui sistem n cadrul crui a proceda greit este greu, fiind mult mai uor pentru personalul medical i furnizori s fac bine. Evident, o astfel de abordare intete nivelul maxim posibil pentru o societate, pentru un furnizor i pentru profesioniti de a evita rul i a face binele, pornind astfel de la premisa c modul actual de organizare este departe de a atinge acest standard. Riscul de erori este direct proporional cu complexitatea sistemului, crescnd odat cu aceasta. Deoarece sistemele sanitare devin din ce n ce mai complexe datorit noilor inovaii tehnice, a noilor proceduri i noilor medicamente, exist riscul ca erorile s se nmuleasc. O cultur a acuzaiilor aduse profesionitilor din sntate (la dezvoltarea creia asistm n ultimii ani n Romnia) nu face dect s rateze necesitatea unei continue mbuntiri a procedurilor i orientarea cercetrilor i a strategiilor de management sanitar n aceast direcie. Variabilitatea practicilor i procedurilor existente n unitile sanitare din ar are drept consecin diferene semnificative n ceea ce privete calitatea serviciilor medicale i sigurana pacienilor. Din acest motiv este necesar un grad mult mai mare de standardizare a procedurilor de diagnostic i tratament, ca parte a strategiei de cretere a calitii. Unitile sanitare trebuie s aib mecanisme de control i evitare a erorilor medicale, care s includ feedback-ul din practica curent. Toate acestea trebuie s fac parte din condiiile eseniale de funcionare a unitilor sanitare, fcnd obiectul procedurilor de acreditare a spitalelor desfurate de Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor. Introducerea unor proceduri eficiente poate avea ca efect o cretere a ncrederii populaiei n serviciile medicale, aceasta putnd avea la rndul ei un impact pozitiv asupra sntii pacienilor. Exemplele de eficien a procedurilor n materie de siguran pot fi luate din alte domenii de activitate, cel mai cunoscut fiind cel al aviaiei. Utilizarea cercetrilor de sociologie medical poate avea un impact pozitiv asupra creterii siguranei pacienilor, n special prin adaptarea procedurilor la realiti. Pentru crearea unei strategii n domeniu i transpunerea ei n practic considerm necesar nfiinarea unei Comisii la nivelul guvernului, care s ntruneasc reprezentanii organizaiilor cu activitate relevant n domeniu, dublat de nfiinarea unui Centru pentru sigurana pacienilor i calitatea serviciilor medicale, aflat n directa subordonare a Guvernului sau parte a CoNAS.

Calitatea serviciilor medicale

Deoarece prejudiciile aduse pacienilor constituie o variabil important a calitii serviciilor medicale, tinznd s ating n importan preocuprile pentru sigurana serviciilor medicale, abordm problema calitii din perspectiva sistemului malpraxis/de despgubire a pacienilor n caz de prejudicii. De altfel, din perspectiva unei abordri integratoare considerm c sigurana i calitatea serviciilor medicale necesit o abordare integrat, ele avnd foarte multe domenii comune. 30

Calitatea serviciilor medicale constituie una din variabilele foarte importate n stabilirea sistemului de malpraxis aplicabil. Raportndu-ne la paradigma sistem litigios vs. sistem administrativ putem observa c ambele sisteme pot avea un impact negativ n ceea ce privete calitatea serviciilor medicale: sistemul litigios poate conduce la o cretere foarte mare a cheltuielilor aferente funcionrii sale i la medicina defensiv, irosind astfel resurse utile ce afecteaz cantitatea i calitatea serviciilor medicale ce pot fi furnizate; sistemul administrativ risc s anuleze necesarul efect inhibitor asupra neglijenei, determinnd astfel o scdere a calitii serviciilor medicale.

Ceea ce nseamn c oricare ar fi alegerea este necesar construcia unor mecanisme compensatorii ale acestor efecte negative, costul i eficiena acestora atrnnd semnificativ n balana deciziei. Dac n cazul siguranei serviciilor medicale sistemul malpraxis are un evident efect inhibitor, cel puin la prima vedere,69 nu acelai lucru se ntmpl cu calitatea serviciilor medicale, aciunea stimulativ a sistemului malpraxis n domeniul calitii tinznd ctre zero (putnd fi luate n considerare chiar efecte negative).70 n schimb, sistemul despgubirii pacienilor pentru prejudicii asum de la bun nceput un standard nalt al serviciilor medicale,71 orice serviciu medical furnizat sub acest standard fiind prezumat ca aductor de prejudicii. Din acest motiv, avantajele pe care sistemul despgubirii pacienilor n caz de prejudicii depesc cu mult dezavantajele acestuia, fcndu-l de preferat sistemului malpraxis.

69 70

Aa cum am artat n seciunea Sigurana pacientului. Evidena ne-o furnizeaz standardele de calitate avute n vedere de sistemul malpraxis, care au caracter minimal. Demonstrarea respectrii standardelor profesionale este suficient pentru ca pacientul s nu fie ndreptit la despgubire, chiar dac este vorba de situarea n imediata vecintate a valorilor minime ale acestora standarde. Altfel spus, standardele profesionale ocup o arie larg, fiind situate ntre un nivel minim (gestul profesional cel mai slab, dar care poate fi totui considerat corect din punctul de vedere al standardului) i altul maxim. Cum sistemul malpraxis admite existena prejudiciului doar n cazul scderii sub nivelul minim, este evident faptul c el nu exercit o aciune stimulativ asupra calitii serviciilor medicale. 71 Faptul c sistemul despgubirii pacienilor pentru prejudicii se bazeaz pe regula celui mai bun specialist constituie un argument suficient.

31

Despgubirile acordate pacienilor prejudiciai

Prejudiciul. Scurt analiz Prevederile vechiului Cod Civil mpreau prejudiciile n dou mari categorii: a) prejudiciile patrimoniale (materiale). b) Prejudiciile nepatrimoniale (morale). Ex. durerile fizice sau psihice, atingerile aduse fizionomiei, atingerea adus demnitii unei persoane. Ambele tipuri de prejudicii pot fi clasificate la rndul lor ca: Prejudicii actuale Pierderea efectiv suferit (damnum emergens) Beneficiile nerealizate (lucrum cessans) Prejudicii viitoare (un exemplu: pierderea ansei72)

Doctrina elaborat raportat la prevederile Noului Cod Civil consacr urmtoarele categorii de prejudicii: a) Prejudiciile patrimoniale sunt cele care au o valoare economic i pot fi evaluate n bani i care rezult din nclcarea drepturilor i intereselor economice. b) Prejudiciile corporale sunt cele cauzate prin nclcarea drepturilor personale nepatrimoniale, cum ar fi dreptul la via, dreptul la sntate, dreptul la integritate corporal i, n general, acele drepturi care definesc personalitatea persoanei fizice.
72

Precizrile pe tema pierderii ansei au la baz articolul lui Sache Neculaescu, Pierderea ansei prejudiciu reparabil, Revista Studii de Drept Romnesc, Editura Academiei, anul 21 (56), 2009, vol. 4, pp. 323 335, http://www.rsdr.ro/art-4-4-2009.pdf Pentru o bun nelegere a conceptului citm in exteso (p. 326) definirea i exemplul dat pentru nelegerea formei pe care acesta o poate lua n lumea medical: Aceast ultim categorie are o evoluie spectaculoas n jurisprudena ultimilor ani. Doctrina distinge ntre: prejudiciul suferit ca urmare a pierderii ansei de a se nsntoi sau de a supravieui. Aceast ans trebuie s reprezinte un efect virtual al accidentului i nu doar o simpl eventualitate. Astfel, o spe din jurisprudena francez privete cazul chirurgului care, pentru o operaie estetic asupra unei paciente, a anesteziat-o local, provocndu-i o sincop cardiac i decesul. I s-a imputat medicului pierderea ansei de supravieuire a victimei, prin aceea c n-a apelat la un anestezist i c n-a luat msurile de tratament specifice accidentului convulsiv; prejudiciul suferit ca urmare a naterii unui copil cu handicap, efect al tratamentului medical inadecvat acordat mamei de ctre medic pe timpul sarcinii. Naterea unui copil handicapat reprezint subiectul unei nesfrite dispute, att n lumea juridic ct i n cea medical, discuia purtndu -se, att pe argumente juridice ct i pe considerente de ordin etic pe care le suscit, att ansa de a nu avea copii ct mai ales ansa de a nu se nate, exprimri care, prin ele nsele, trezesc reacii dintre cele mai diverse, uneori chiar ostile. n Frana, cauza Perruche constituie precedentul cel mai important care a influenat o ntreag evoluie, att doctrinar ct i jurisprudenial n aceast materie. nsrcinat n luna a 4 -a, Josette Perruche a descoperit c prezint simptome de rubeol, fiind decis s ntrerup sarcina pentru a nu da natere unui copil cu un posibil handicap. n urma unor teste de specialitate, medicul a asigurat -o pe viitoarea mam c afeciunea nu va afecta naterea ftului. La 14 ianuarie 1983, micuul Nicolas a venit pe lume suferind de sindromul Gregg, un ansamblu de probleme i anomalii grave care grupeaz tulburri neurologice, surzenie, leziuni oculare (chiar orbire), cardiopatie i defecte motorii, fcnd necesar asistena permanent a unei tere persoane. Soii Perruche au formulat dou aciuni: prima numit wrongful birth, prin care au cerut indemnizarea pentru naterea unui copil nedorit datorit handicapului, aciune care a fost admis cu motivarea c erorile medicale le -au indus credina greit c mama este imunizat i copilul se va nate normal i alta wrongful life (loos of espectation of life) n numele copilului, admis i ea, motivndu-se c din moment ce greelile comise de doctor i de laborator n executarea contractelor ncheiate cu doamna Perruche au mpiedicat -o pe aceasta s-i exercite dreptul de a ntrerupe sarcina pentru a evita naterea unui copil cu handicap, acesta din urm poate pretinde repararea prejudiciului rezultat din handicap i cauzat de erorile reinute mai sus.

32

c) Prejudiciile morale sau daunele morale sunt cele cauzate prin atingerile aduse personalitii afective sau sociale a unei persoane, cum ar fi moartea unei rude apropiate, atingerile aduse vieii private sau intime, atentatele la onoarea, demnitatea i cinstea victimei etc.73 n principiu, putem considera c aceast clasificare are o utilitate sporit n domeniul malpraxis-ului. n practic ns este deseori dificil de separat prejudiciile n funcie aceste tipuri, problemele cele mai mari ridicndu-le prejudiciile viitoare.74 Cel mai bun exemplu l constituie pierderea ansei,75 ce poate fi definit ca pierderea ansei capt relevan juridic doar cnd este urmarea unei conduite culpabile a altuia, prin care se intervine ntr-o evoluie sau procedur i astfel se irosete posibilitatea producerii unui eveniment favorabil ateptat de victim, concretizat, fie ntr-un ctig, fie n evitarea unei pierderi, prin fapte precum: ... fapta medicului de a nu-i fi ndeplinit obligaiile de ngrijire a pacientului, cauzndu-i sau favorizndu-i decesul sau o infirmitate.76 Prejudiciile viitoare sunt stipulate de prevederile noului Cod Civil, inclusiv sub forma pierderii ansei,77 fcnd astfel relevant jurisprudena altor state i, mai ales, doctrina dezvoltat pe aceast tem. Dac lum n considerare c prejudiciile patrimoniale sunt, de regul, de competena instanelor civile, trebuie s avem n vedere faptul c evoluia extrem de rapid a medicinii poate conduce la un decalaj ntre aceasta i prevederile legale, genernd goluri juridice greu de umplut cu legislaie adecvat ntrun timp util. Combinat cu absena regulii precedentului, aceasta poate conduce n unele spee fie la incapacitatea de a judeca fie (dac lum n considerare sancionarea denegrii de dreptate) la hotrri inadecvate speelor. Problema plafonrii despgubirilor nepatrimoniale se pune ns att n cazul sistemului malpraxis (pe modelul propus de proiectul de lege a malpraxis-ului) ct i, mai ales, n cazul
73

Ioan CIOCHIN-BARBU, O nou viziune asupra prejudiciului ca element al rspunderii civile de lictuale, http://www.ugb.ro/Juridica/Issue12013/1._O_noua_viziune_asupra_prejudiciului.Ciochina.RO.pdf 74 Exemplul cel mai la ndemn este cel al daunelor corporale, unde invaliditatea produce n timp efecte certe, Un asemenea prejudiciu este cert doar n principiu, pentru c sunt i elemente aleatorii pe care judectorul nu le cunoate, cum este cazul longevitii victimei, evoluiei strii sale de invaliditate care se poate, fie agrava, fie ameliora., Ibidem, p. 328. 75 O abordare similar a pierderii ansei ntlnim la Gabriel Adrian Nsui, Malpraxisul medical. Particularitile rspunderii civile medicale: Dac nu se poate stabili c ngrijire administrate la timp ar fi vindecat pacientul, ntrzierea generatoare de greeal nu poate fi indemnizat dect cu titlu de pierdere a unei anse. Este vorba despre pierderea unei anse de a scpa de un ru care amenin. Exist pierderea ansei de supravieuire sau de vindecare atunci cnd pacientul avea anse s fie vindecat de o patologie pe care medicul ntr -o manier greit nu a diagnosticat-o sau dei a diagnosticat-o a prescris un tratament neadecvat. Pierderea de ans nu este un prejudiciu dect atunci cnd ansele pierdute erau reale si serioase. ansele pierdute trebuie apreciate n mod concret n funcie de gravitatea strii pacientului si de urmrile care decurg din aceast stare18. Pierderea ansei de a fi ngrijit cu eficacitate nu constituie numai un prejudiciu moral ci si un prejudiciu material rezultnd direct din actul medical defectuos. Pierderea de ans suferit de victim poate fi legat de un defect de informare prealabil sau de o greeal tehnic a practicianului sau a instituiei de sntate. 76 Ioan CIOCHIN-BARBU, O nou viziune asupra prejudiciului ca element al rspunderii civile de lictuale, pp. 323 324. 77 Repararea prejudiciului n cazul rspunderii delictuale: Art. 1385 - ntinderea reparaiei: (1) Prejudiciul se repar integral, dac prin lege nu se prevede altfel. (2) Se vor putea acorda despgubiri i pentru un prejudiciu viitor dac producerea lui este nendoielnic. (3) Despgubirea trebuie s cuprind pierderea suferit de cel prejudiciat, ctigul pe care n condiii obinuite el ar fi putut s l realizeze i de care a fost lipsit, precum i cheltuielile pe care le-a fcut pentru evitarea sau limitarea prejudiciului. (4) Dac fapta ilicit a determinat i pierderea ansei de a obine un avantaj sau de a evita o pagub, reparaia va fi proporional cu probabilitatea obinerii avantajului ori, dup caz, a evitrii pagubei, innd cont de mprejurri i de situaia concret a victimei. (s. n.)

33

sistemului despgubirii pacienilor n caz de prejudicii, n cazul ultimului plafonarea despgubirilor nepatrimoniale innd de esena sa. De lege ferenda, considerm c este necesar crearea unui tip juridic special de prejudiciu, respectiv prejudiciul medical,78 adaptat condiiilor specifice acestui domeniu. De asemenea, avnd n vedere rapiditatea progresului medicinii i prezena spaiului juridic al U.E., trebuie luat n considerare creterea ponderii precedentului n judecarea speelor, inclusiv prin raportarea la hotrrile Curii de Justiie a Uniunii Europene.

Sistemul malpraxis Sistemul malpraxis are la baz, n principiu, libertatea judectorului de a stabili nivelul despgubirilor pentru toate categoriile de prejudicii. El poate include o faz de negociere ntre pri (incluznd i asiguratorul) i chiar una de mediere, caracterizat de libertatea prilor de a se nelege n privina cuantumului despgubirilor.79 Libertatea stabilirii cuantumului despgubirilor combinat cu o practic a instanelor orientat ctre despgubiri generoase poate conduce la costuri deosebit de mari implicate de funcionarea unui astfel de sistem. Costurile aferente soluionrii preteniilor n instan, dublate de atitudinea de aprare din partea medicilor/personalului medical conduc la existena unui numr mic de pacieni care beneficiaz de despgubiri. Proiectul de lege a malpraxis-ului preia, suplimentar, un mecanism existent n sistemul despgubirii pacienilor pentru prejudicii, respectiv plafonarea nivelului despgubirilor, aplicnd-o ns numai la prejudiciile nepatrimoniale/morale. Nivelul despgubirilor constituie una din cele mai importate variabile care influeneaz presiunea exercitat de sistemul malpraxis-ului asupra sistemului. n acest sens, unele studii arat faptul c plafonarea nivelului despgubirilor poate avea un efect benefic asupra funcionrii sistemului n ansamblul su. Cu toate acestea, exist i studii care apreciaz drept minime efectele limitrii; spre exemplu, studiul Avoidability and Medical Injury Compensation80 arat c msurile de reform tradiionale ale sistemului delictual, cum ar fi limitarea despgubirilor pentru prejudicii non-economice, nu rezolv problemele, neavnd efecte semnificative asupra creterii siguranei pacienilor. Altfel spus, este posibil s limiteze costurile, fr a mbunti procedurile centrate pe sigurana pacienilor. Una din problemele eseniale pe care o ntmpin ncercarea de plafonarea a nivelului despgubirilor o reprezint situarea Romniei n dou spaii juridice suprapuse: cel naional i cel al Uniunii Europene. Din acest motiv, orice ncercare naional de a plafona nivelul despgubirilor trebuie s ia n considerare impactul legislaiei europene n domeniu. n acest sens dou elemente sunt deosebit de importante: impactul Directivei nr. 24/2011 n domeniu i hotrrile Curii de Justiie a Uniunii Europene. n acelai timp ns, plafonarea despgubirilor morale intr n contradicie cu prevederile Noului Cod Civil, care nu limiteaz astfel de situaii.81 Chiar dac admitem varianta derogrii prin lege special

78

Conceptul prejudiciu medical ar putea fi introdus n prevederea special, respectiv legea malpraxis ului/despgubirii pacienilor pentru prejudicii, i dezvoltat n cadrul practicii i a doctrinei. 79 Este vorba de o libertate parial, asupra creia i exercit presiunea practica instanelor. 80 Kachalia, et al., Avoidability and Medical Injury Compensation, Social Science and Medicine, Volume 66, Issue 2, January 2008, Pages 387-402 (http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2007.08.020). 81 Art. 1391- Repararea prejudiciului nepatrimonial: (1) n caz de vtmare a integritii corporale sau a sntii, poate fi acordat i o despgubire pentru restrngerea posibilitilor de via familial i social.

34

(legea malpraxis-ului) de la aceste prevederi, se ivete problema unor situaii identice tratate n mod diferit. Astfel, presupunnd c vorbim de acelai rezultat (pagub) ca urmarea a dou tipuri diferite de aciune civil delictual, una survenit n cadrul furnizrii serviciilor medicale i cea de-a doua n cadrul unor activiti ce intr sub prevederile codului civil din punct de vedere al dreptului la despgubire (ele putnd fi ncadrate, din punctul de vedere al faptei, spre exemplu, i n prevederile codului penal sau al celui rutier), plafonarea despgubirilor pentru cazurile de malpraxis risc s aib drept rezultat un tratament juridic diferit n ceea ce privete nivelul despgubirilor, ceea ce reprezint o nclcare a principiilor de drept.82

Sistemul despgubiri pacienilor pentru prejudicii Sistemul despgubirii pacienilor pentru prejudicii are drept caracteristici eseniale n acest domeniu plafonarea nivelului despgubirilor i rezolvarea cererilor predominant n cadrul unor proceduri administrative (organizate pe mai multe grade),83 dublate de creterea semnificativ a numrului de pacieni ce beneficiaz de despgubiri.84 Sursele de finanare a despgubirilor pot fi dezvoltate n variante mixte, respectiv fond special n cadrul finanrii sntii i sisteme de asigurri de practic medical, ambele beneficiind de surse multiple de finanare: bugetul de stat/bugetul asigurrilor sociale de sntate,85 bugetele spitalelor, plile/primele pltite de profesioniti, furnizorii de medicamente i materiale sanitare, asiguratorii privai de sntate.86 Unele ri au dezvoltat practici speciale n ceea ce privete surse de finanare a despgubirilor. Spre exemplu, n Noua Zeeland prejudiciile create de evenimentele nedorite evitabile sunt despgubite din fondul de accidente de munc, fiind asemnat cu acestea (victimele fiind pacienii prejudiciai). Culpa sistemului vs. culpa profesionitilor Alegerea unuia din cele dou mari modele/sisteme, respectiv sistemul malpraxis i sistemul despgubirii pacienilor pentru prejudicii este puternic influenat de perspectiva pe care societatea i profesionitii (medici, juriti, manageri) o au asupra cauzalitii prejudiciilor, respectiv asupra culpei implicate n generarea prejudiciului. Paradigma de analiz a cauzaliti poate fi gndit87 sub forma: culpa
(2) Instana judectoreasc va putea, de asemenea, s acorde despgubiri ascendenilor, descendenilor, frailor, surorilor i soului, pentru durerea ncercat prin moartea victimei, precum i oricrei alte persoane care, la rndul ei, ar putea dovedi existena unui asemenea prejudiciu. (3) Dreptul la despgubire pentru atingerile aduse drepturilor inerente personalitii oricrui subiect de drept va putea fi cedat numai n cazul cnd a fost stabilit printr-o tranzacie sau printr-o hotrre judectoreasc definitiv. (4) Dreptul la despgubire, recunoscut potrivit dispoziiilor prezentului articol, nu trece la motenitori. Acetia l pot ns exercita, dac aciunea a fost pornit de defunct. (5) Dispoziiile art. 253-256 rmn aplicabile. 82 n aceast ipotez am presupus o similitudine n ceea ce privete tipul vinoviei. 83 Instanele sunt folosite drept cale de recurs. ns i ele trebuie s respecte plafoanele stabilite n ceea ce privete despgubirile. 84 Ultima fiind n special o consecin a raportrii la standardul maxim de ngrijire, respectiv la regula celui mai bun specialist. 85 Mergnd pe principiul garantrii de ctre stat a unui anumit standard al serviciilor medicale. 86 Acetia garantnd, asemenea statului, pentru calitatea serviciilor medicale din pachetul asigurrii. 87 Este vorba de o simplificare a cauzalitii, mergnd pe ideea cauzei dominante, deoarece nici una din cele dou cauze nu poate fi ntlnit n stare pur. Altfel spus, existena culpei sistemului nu exclude o anumit inciden a culpei profesionitilor, iar culpa profesionitilor nu exclude prezena culpei sistemului.

35

profesionitilor vs. culpa sistemului. Sistemele malpraxis sunt axate pe culpa profesionitilor, n timp ce sistemele de despgubire a pacienilor pentru prejudicii sunt axate pe culpa sistemului. Accentul pe una sau alta dintre cele dou abordri sufer o influen semnificativ din partea valorilor politice dominante, specifice unei societi. Astfel, societile axate pe valori liberale sunt orientate ctre culpa profesionitilor (libertatea sporit a acestora este dublat de un spor de responsabilizare), n timp ce societile n care sunt dominante valorile social-democrate sunt marcate de preferina ctre culpa sistemului (corelativ interveniei sporite a statului n multe aspecte ale vieii sociale). n practic ns influena politicului asupra modului de desfurare a activitii ntr-o unitate sanitar este mult mai redus, problema distribuiei culpei fiind dependent ntr-o msur considerabil de modul de organizare al unitii, dublat de relaiile i regulile existente n cadrul structurilor profesionale i de performanele organizrii sistemelor. Ceea ce nseamn c analiza modului de distribuie a responsabilitii n ivirea evenimentelor medicale adverse evitabile suport un grad relativ crescut de obiectivitate. Pentru o mai mare claritate considerm necesare cteva precizri conceptuale: Toate evenimentele adverse deriv din proceduri medicale, ns nu toate evenimentele adverse constituie erori. Altfel spus, toate evenimentele adverse sunt nedorite, ns nu toate sunt evitabile. Toate erorile medicale survin datorit furnizorilor de servicii medicale, ns nu toate erorile sunt cauzate de personalul medical. Nu toate erorile medicale determin evenimente adverse. Ceea ce nseamn c nu toate erorile personalului medical au drept consecin evenimente adverse.

n forma actual de organizare a sistemului, erorile de sistem tind s fie atribuite personalului medical, categoria asistentelor medicale jucnd deseori rolul de Acar Pun n aceast ecuaie.

36

Conform lui David H. Sohn Majoritatea vtmrilor n medicin, totui, sunt determinate fie de erorile de sistem fie din alte motive dect neglijena.88 n astfel de situaii neglijena const n eecul furnizrii unui standard de ngrijire. Doar cca. 27% din efectele adverse n medicin sunt datorate neglijenei.89 Culpa sistemului este datorat n bun msur erorilor umane fireti, care nu pot fi evitate n condiiile date. Astfel de erori pot fi reduse mai curnd prin modificarea sistemului dect prin intermediul aplicrii unor sanciuni individuale, ultima determinnd tendina de a le ascunde. Cteva msuri care pot conduce la reducerea unor astfel de cazuri: Introducerea unor formule de recunoatere a erorilor sistemului; Informatizarea sistemului de administrare a medicaiei; Introducerea brrilor de identificare pentru a evita confundarea unui pacient cu altul; Introducerea formelor de audit al organizrii sistemului medical;90 Introducerea listelor de verificare n cadrul procedurilor medicale; Introducerea unui sistem de raportare a erorilor cu rol de feedback n organizarea medical; Identificarea i eliminarea erorilor celor mai frecvente.

Decizia n privina tipului de culp pe care-l prezumm dominant influeneaz ntr-o msur semnificativ att soarta personalului medical ct i pe cea a pacienilor. Din punctul nostru de vedere sistemul malpraxis are nivelul cel mai mare de influen negativ asupra celor dou categorii. Dac efectele acestuia asupra profesionitilor au fost discutate deja (culpabilizare, stres, medicin defensiv etc.) cele asupra pacienilor necesit nc explicaii. n cazul sistemului malpraxis, n principiu, prejudiciul despgubit este proporional cu vina dovedit a salariailor. Ceea ce nseamn c despgubirea pacienilor nu de desfoar n funcie de prejudiciul pe care acetia l sufer, ci n funcie de posibilitatea de a dovedi culpa profesionitilor. Ceea ce nseamn c nu toate prejudiciile vor fi despgubite.91

88

David H. Sohn, No-Fault Compensation; Are there benefits to not assessing blame?, American Academy of Orthopaedic Surgeons Now, november 2012 Issue , http://www.aaos.org/news/aaosnow/nov12/managing6.asp (accesat 16.08.2013). 89 Ibidem, citnd un studiu al Harvard Public Health. Alte studii situeaz ns acest procent ntre 15% i 20%. 90 La momentul actual acesta intr parial n atribuiile Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor. 91 Problema se pune de fapt n termenii ponderii prejudiciilor despgubite, aceasta fiind mult mai sczut n cazul sistemului malpraxis dect n cazul sistemului de despgubire a pacienilor pentru prejudicii.

37

O analiz critic a proiectului de lege privind Rspunderea civil a personalului medical i a furnizorului de produse i servicii medicale, sanitare i farmaceutice92
Definiia malpraxis-ului Definiia cu care opereaz proiectul de lege indic centrarea culpei medicale pe personalul medical, ratnd vina sistemului, respectiv culpa persoanelor juridice. Definirea malpraxis-ului ca un comportament profesional indic faptul c subiectul l constituie doar comportamentul profesionitilor, adic al personalului medical. Raportarea la standardele profesionale de pregtire i pricepere accentueaz sentimentul exclusivitii responsabilitii personalului medical. Totodat, aceast ultim formul constituie o raportare la ceva subiectiv, meninnd controlul organismelor profesionale asupra cazurilor de malpraxis93, acestea fiind de fapt abilitatea s stabileasc standardele profesionale. Aceast definiie risc s menin gradul relativ crescut de dependen al profesionitilor de feudalii sistemului (formul des utilizat n cercetrile de specialitate care abordeaz sistemele medicale din Europa de Est), nefiind astfel coerent cu gradul foarte mare de libertate pe care-l presupune un sistem malpraxis. Introducerea formulei suferina ce putea fi evitat n definirea prejudiciului creeaz numeroase probleme de interpretare deoarece:

Efectuarea actului medical este deseori asociat cu forme de suferin. Ceea ce conduce la posibilitatea ca majoritatea actelor medicale s cad sub incidena unei astfel de interpretri. Suplimentar, la ora actual sistemul sanitar romnesc nu are implementat o procedur esenial pentru una din dimensiunile importante ale suferinei: durerea (terapia durerii). Include raportarea la un aspect subiectiv, greu evideniabil i, deci demonstrabil, ce depinde n bun msur de aprecierea subiectiv a pacientului i de modul n care judectorul (sau cel chemat s se pronune n astfel de cazuri) nelege i empatizeaz cu aceast suferin (de asemenea o raportare subiectiv). Pacienii au un grad diferit de toleran a durerii, fapt care conduce la imposibilitatea unei standardizri n domeniul domeniu, inclusiv n ceea ce privete durerile (respectiv suferinele) considerate necesare i cele care putea fi evitate. Putem chiar considera c exist diferene semnificative ntre suferina produs de actul medical/personalul medical i suferina resimit de pacient, care nu permite introducerea unor standarde comportamentale din partea personalului medical, pe fondul imposibilitii prediciei. Abordarea tehnic a actului medical depinde de capacitile tehnice ale personalului, de alte caracteristici ale acestuia (dispoziie, hazard etc.), de contextul n care actul medical este efectuat (urgen, presiune moral, uneori chiar presiune fizic) i de dispozitivele existente ntr-un

92

Pentru a uura nelegerea, utilizm formula proiect de lege, prin care desemnm de fapt proiectul de modificare a Titlului XV din Legea 95/2006 cu titlul: Rspunderea civil a personalului medical i a furnizorului de produse i servicii medicale, sanitare i farmaceutice. 93 n special controlul exercitat de Colegiul Medicilor, experiena indicnd o slbiciune n domeniu din partea Ordinului Asistenilor Medicali n condiiile n care asistenii medicali ajung deseori s joace rolul acarului Pun n cazurile de malpraxis complexe.

38

moment sau altul. Ceea ce conduce la diferene semnificative din punctul de vedere al suferinei produse pacientului.

Alegerea unei proceduri de diagnostic sau tratament din mai multe posibile include i efectele diferite n planul suferinei. n condiiile n care suferina constituie un criteriu de judecat este posibil ca ea s devin n unele cazuri principalul criteriu de decizie, n defavoarea interesului de sntate al pacientului (starea de bine actual versus starea de sntate viitoare). n acest sens, faptul c uneori pacienii tind s refuze un act medical care le servete interesele de sntate de teama durerii/suferinei ce nsoete actul medical este bine cunoscut n lumea medical. Mai mult dect toate, absena unor standarde n domeniul relaiei dintre actul medical i suferina ce poate fi evitat constituie un impediment major pentru introducerea acestui criteriu.

Avnd n vedere aceste observaii malpraxis-ul ar putea fi definit ca fiind tratamentul sub nivelul standardelor de practic sau, de preferat, sub nivelul standardelor de tratament.

Neglijena personalului vs. despgubirea pacienilor Prima observaie pe care-o facem este mai curnd una administrativ: proiectul de lege nu este conform inteniilor i prevederilor Directivei nr. 24/2011. Astfel, intenia Directivei este de a crea mecanismele de intervenie n cazul unui prejudiciu rezultat n urma asistenei medicale, respectiv mecanisme pentru protecia pacienilor i pentru repararea daunelor n cazul unui prejudiciu i c aceste mecanisme sunt adecvate naturii i amplorii riscului. Ori, dup cum putem constata, proiectul de lege este constituit pe principiul neglijenei n loc s fie aezat pe principiul despgubirii n caz de prejudiciu.94 Principalul dezavantaj este cel pentru pacieni, care sunt astfel n imposibilitate de a fi despgubii pentru o serie ntreag de prejudicii i, n caz de nenelegere la prima procedur administrativ, sunt nevoii s parcurg ntregul parcurs n faa instanelor, cu durat i costuri foarte mari. Dac avem n vedere intenia proiectului de lege de a plafona nivelul despgubirilor pentru prejudiciile nepatrimoniale, constatm c de fapt suntem n prezena unui model pseudo-administrativ, unul ce preia din sistemul despgubirii pacienilor pentru prejudicii un scurt parcurs administrativ i limitarea despgubirilor, pe care ncearc s-o introduc ntr-un sistem bazat pe neglijen. Proiectul de lege se concentreaz pe neglijena personalului i a furnizorilor, ratnd dimensiuni eseniale pentru pacieni i salariai: orientare ctre despgubirea tuturor pacienilor prejudiciai, nerecunoaterea ponderii culpei sistemului, costurile aferente funcionrii unui astfel de model. De altfel, dup cum se poate vedea i din titlu, el vizeaz stabilirea rspunderii civile a personalului medical i furnizorilor i nu crearea unui cadru adecvat ca toi cei prejudiciai s fie despgubii. Proiectul de lege a malpraxis-ului nltur n bun msur prezumia de nevinovie a personalului medical, cile de aciune fiind gndite ca i cum n fiecare caz de apariie a unui prejudiciu este determinat de personalul medical (n special) sau de furnizori. La rndul lui, personalul medical se poate apra invocnd respectarea standardelor de comportament profesional, ncercnd pe aceast cale s transfere asupra pacienilor o parte din povara aruncat n mod injust, ab iniio, asupra lui. Din aceast perspectiv, considerm c proiectul de lege este construit n dauna personalului medical i a pacienilor, respectiv n avantajul sistemului, care nu asum nicio responsabilitate pentru prejudiii.
94

ntrebarea care se poate pune: Ce tip de protecie a pacienilor n caz de prejudiciu, r espectiv ce sistem de despgubire are n vedere Directiva nr. 24/2011? Interpretm aici formulrile directivei, nelegnd astfel c ea sugereaz necesitatea unui sistem de despgubire a pacienilor n caz de prejudicii.

39

Culpa profesionistului vs. culpa sistemului Principala deficien o constituie centrarea lui pe ideea culpei salariailor, rspunderea unitii i a sistemului avnd un caracter secundar. In situaia disculprii justificat a salariatului datorita condiiilor improprii (lipsa medicamentelor, a materialelor etc.) se pune ntrebarea cine pltete pentru suferina pacienilor? Observam astfel c proiectul de lege vizeaz de fapt doar instituirea responsabilitii civile a salariailor, nu despgubirea pacienilor pentru erorile crora le cad victime. Proiectul de lege a malpraxis-ului creeaz o disjuncie ntre drepturi i responsabiliti. Astfel, dei statul asum sarcina organizrii sistemului public i social de sntate, oblignd cetenii (i firmele) s plteasc cotizaii, fiind responsabil astfel pentru funcionarea sistemului, paseaz responsabilitatea pentru plata daunelor n cazul prejudiciilor suferite de un pacient n seama personalului medical i, ntro mai mic msur, pe seama unitilor sanitare i a diferiilor furnizori. Problema n acest sens o constituie faptul c nu exist studii relevante, care s stabileasc raportul dintre culpa sistemului i neglijen n cazurile de malpraxis,95 culpa sistemului lipsind din ntreaga ecuaie. Proiectul de lege se rezum la a considera malpraxis doar o eroare a salariatului (eventual salariailor), ratnd culpa sistemului. Spre exemplu, dac salariatul este disculpat (aa cum este normal) n caz de absena condiiilor improprii pentru tratament (lipsa medicamentelor, a materialelor etc.) se nate ntrebarea cine pltete pentru suferina pacienilor n astfel de cazuri? Se poate astfel observa c proiectul de lege vizeaz de fapt doar instituirea responsabilitii civile a salariailor, nu despgubirea pacienilor pentru erorile crora le cad victime. Absena culpei sistemului este relativ uor de neles n condiiile n care ea nu exist ca atare n viziunea de ansamblu asupra acestuia, nici mcar din perspectiva opiniei publice. Din paradigma acarul Pun - culpa sistemului iniiatorii preiau doar posibilitatea culpei salariailor, considerndu-i singurii posibili vinovai. ntr-o anumit msur, culpa sistemului este nlocuit parial de culpa furnizorilor de servicii medicale.

Responsabilitatea medicului versus responsabilitatea personalului medical Pasibil de malpraxis este medicul sau personalul medical? Proiectul de lege are o serie ntreag de ambiguiti n acest sens. n opinia noastr sistemul trebuie construit n funcie de actuala structur a responsabilitilor (reale) din sntate. Practica statelor occidentale este variat n acest sens, ns ea tinde s concentreze rspunderea pentru actul medical pe seama medicului. Spre exemplu, n cazul S.U.A., abordarea n acest domeniu variaz de la stat la stat, fiind des ntlnit i plata asigurrilor asistentelor medicale i a altor categorii de personal medical de ctre spital. Formele de rspundere solidar n situaii n care competenele celor implicai nu justific acest lucru reprezint o alt problem de soluionat n cadrul acestui proiect. Este n special cazul asistenilor medicali care au statutul de salariai, libertatea acestora de exercitare a profesiei fiind cu mult depit de amploarea subordonrii ierarhice ce deriv din calitatea lor de salariai, inclusiv n ceea ce privete actul medical. Motiv pentru care rspunderea ar trebui s fie proporional cu competena i cu atribuiile acordate de ctre angajator i efii ierarhici.

95

De altfel, datorit modului deficitar de constatare a cazurilor de malpraxis existent pn acum i absenei unor standarde de raportare, desfurarea unor asemenea studii nu este posibil.

40

Nivelul rspunderii este n principiu cel stabilit prin intermediul legii malpraxis-ului. n acelai timp ns, rspunderea trebuie s fie proporional cu atribuiile. Raportat la acest principiu putem constata tendina de a ncrca alte categorii de personal medical dect medicul, n special categoria asistentelor medicale, cu mai mult responsabilitate civil dect cea corespunztoare atribuiilor profesionale. Pentru clarificarea situaiei juridice trebuie fcut diferena ntre situaiile n care profesiile medicale sunt exercitate n mod liberal, avnd competene sporite n ceea ce privete decizia, i cele n care profesionitii sunt n situaii de subordonare ierarhic, raporturile cu pacienii fiind mult mai constrngtoare.

Cteva probleme juridice

Acordul informat n condiiile de incapacitate a pacientului Situaiile de incapacitate a pacientului de a-i da acordul informat nu sunt reglementate corespunztor, fiind bazate pe prezumia deciziei n interesul pacientului pe baza gradului de rudenie.96 Aceast prezumie trebuie ns completat cu un instrument modern de intervenie, pe model occidental, respectiv Instruciunile de sntate97 pe care orice cetean le poate da, mputernicind o persoan s decid n locul su n situaiile medicale n care va fi lipsit de capacitatea de decizie. Suplimentar, dovedirea gradului de rudenie poate fi deosebit de dificil, mai ales n situaii de urgen, proiectul de lege fiind insuficient i din acest punct de vedere, aplicarea lui avnd nevoie de un sistem informatic complex, care include accesul la informaii privind gradele de rudenie.

Discernmntului minorului n contextul legii malpraxis -ului

Problema discernmntului98 minorului n cadrul dezbaterilor (care ar trebui s existe) pe tema unei noi legi a malpraxis-ului constituie un simbol al modului n care riscm s ratm modernizarea cadrului legislativ, artnd ruptura care exist la ora actual ntre teorie i practic, ntre teoreticienii bioeticii i creatorii textului de lege. Dei s-au publicat cteva articole pe tema consimmntului informat scrise de autori romni, ba chiar exist i o Revist de Bioetic, destul de bine cotat n sistemul de indexare al literaturii tiinifice (este indexat ISI), cu toate acestea dezbaterile publice pe aceast tem sunt cvasiabsente. Altfel spus, teoreticienii notri nu sunt preocupai tema adaptrii proiectului de lege la principiile bioeticii, lipsind proiectele de lege concurente izvorte din laboratoarele centrelor de cercetare. Dac aceast ruptur ntre teorie i practic este caracteristic ntregului domeniu al sntii, atunci lucrurile sunt cu att mai urgente.
96

Aceasta constituie o preluarea a principiilor Dreptului succesoral romnesc, care protejeaz intere sul rezervatarilor n dauna testamentului. Protecia garantat de Codul civil unor categorii de rude raportat la bunurile patrimoniale risc de altfel s influeneze negativ i deciziile n ceea ce privete pacientul, aceste rude fiind n conflict de interese atunci cnd sunt mnate de dorina de a moteni ct mai repede. Motiv pentru care decizia medical pe principii succesorale trebuie contrabalansat de posibilitatea ceteanului de a indica n chip expres, atunci cnd consider c este cazul, persoana sau instituia care este abilitat s decid n locul su. 97 Instituia poate avea orice alt denumire care este considerat mai important, cu condiia conservrii esenei sale: capacitatea fiecruia dintre ceteni de a stabili persoana care poate decide n interesul lor atunci cnd ei sunt incapabili de a lua vreo decizie. Ea exist n S.U.A sub numele Health Care Directive (un exemplu pentru Minnesota poate fi gsit la adresa http://www.cehd.umn.edu/fsos/projects/mnhcd.asp). 98 Abordat simplist, problema sun n felul urmtor: n accepiunea proiectului de lege (i prevederilor legale actuale) vrsta este singura care stabilete discernmntul medical.

41

Proiectul de lege abordeaz global problema minorului, prezumndu-l va fiind lipsit de discernmnt sub vrsta de 18 ani. Din aceast perspectiv, proiectul nu coreleaz cu alte prevederi legale, evident fiind situaia discernmntului minorului n Noul Cod Civil. Astfel, art. 136699, introduce prezumia discernmntului minorului peste 14 ani, acesta rspunznd civil pentru prejudiciile cauzate, cu excepia situaiei n care dovedete c a fost lipsit e discernmnt la data svririi faptei. Avnd n vedere faptul c proiectul introduce o rezolvare predominant litigioas a sesizrilor privind ivirea unui prejudiciu, competente fiind instanele civile, considerm necesar corelarea problemei discernmntului cu prevederile Codului Civil. Proiectul de lege nu distinge, de asemenea, ntre cele dou categorii de minori: minorul sub 16 ani i minorul peste 16 ani, acetia avnd n drept regimuri juridice diferite. Spre exemplu, rspunderea penal este diferit n cazul celor dou categorii (de fapt trei, deoarece n dreptul penal este luat n considerare i pragul de 14 ani) pe motiv de diferen de discernmnt. Or, n discuie este tocmai capacitatea legal de discernmnt diferit n cadrul celor dou categorii de vrst. Excepia creat n situaiile ce in de sfera sexual i reproductiv (art. 648, lit. b) este insuficient. Din aceast perspectiv, un exemplu de incoeren la care poate conduce o prevedere legal incorect l putem observa n cazul minorei de peste 16 ani, care se poate cstori i, n consecin, poate avea copii chiar la o vrst minor. Exemplul poate fi completat de situaia minorelor care ajung mame, chiar fr s fie cstorite. n aceste ipoteze se ajunge la situaia n care minora are drept de decizie n ceea ce privete copilul (cu att mai evident dac este vorba de o mam singur), dar nu are drept de decizie n ceea ce privete propria persoan. Or, cel puin persoana de gen feminin ce are peste 16 ani (ntre 16 i 18 ani) dobndete capacitate deplin de exerciiu n ceea ce privete drepturile sale civile. Un alt exemplu de situaie absurd poate fi dat tot n cazul persoanei de gen feminin ce are ntre 16 i 18 ani i este cstorit: n condiiile n care legea prevede faptul c pentru minori este necesar acordul prinilor fr a distinge ntre diferitele situaii, soul sufer o decdere n drepturi, neputnd participa la consimmntul informat.100 Altfel spus, pentru toate cazurile medicale n care este implicat soia sa minor, aceasta va avea nevoie de consimmntul prinilor ei. Pornind de aici pot fi imaginate diferite spee, toate riscnd soluii aberante. n concluzie, aplicarea unui tratament nedifereniat ntre diferitele categorii de minori, respectiv luarea n considerare doar a vrstei pentru stabilirea minoratului medical, este eronat, riscnd s instituie dou categorii diferite de discernmnt: discernmntul legal i discernmntul medical. n literatura de specialitate situaia este cunoscut ca diferena dintre majoratul legal101 i majoratul medical; cu precizarea c ea trateaz exact genul opus de cazuri, respectiv situaia statelor n care majoratul medical survine la o vrst mai mic dect majoratul legal. Avnd n vedere intrarea n vigoare a Directivei nr. 24/2011 i insistena acesteia asupra existenei unui sistem funcional de asigurri de malpraxis, problema consimmntului minorului trebuie analizat n
99

Rspunderea pentru fapta proprie: Art. 1366 - Rspunderea minorului i a celui pus sub interdicie judectoreasc (1) Minorul care nu a mplinit vrsta de 14 ani sau persoana pus sub interdicie judectoreasc nu rspunde de prejudiciul cauzat, dac nu se dovedete discernmntul su la data svririi faptei. (2) Minorul care a mplinit vrsta de 14 ani rspunde de prejudiciul cauzat, n afar de cazul n care dovedete c a fost lipsit de discernmnt la data svririi faptei. 100 Spre exemplu, n statul New York prevederea este urmtoarea: Any person who has been married or who has borne a child may give effective consent for medical, dental, health and hospital services for his or her child.( Public Health Law 2504, conform https://www.health.ny.gov/professionals/ems/policy/99-09.htm) 101 Formula corect credem c este majoratul civil, deoarece i cazurile de majorat medical fac parte din sistemul legal.

42

contextul legislaiei statelor membre U.E., fiind necesar un grad ridicat de armonizare. Indicm drept caz extrem situaia din Danemarca, unde minorul peste 15 ani este considerat capabil s-i dea consimmntul informat.102 Dac ns copilul nu este capabil s neleag consecinele deciziei sale atunci trebuie solicitat consimmntul prinilor sau reprezentantului legal. Convenia European pentru Drepturile Omului i Biomedicin,103 aparinnd Consiliului Europei104 prevedere la art. 6, alin. 2 c acolo unde minorul nu are capacitatea conform legii aplicabile, decide altcineva n locul su, ns opinia minorului va fi luat n considerare proporional cu vrsta i gradul su de maturitate.105 Ceea ce indic faptul c tratarea abrupt a problemei, prin intermediul stabilirii unei limite rigide de vrst, este cu att mai problematic. De altfel, prevederea este similar celei din art. 264 Cod Civil, care prevedere dreptul copilului care a mplinit vrsta de 10 ani de a fi ascultat, ba chiar obligaia ca el s fie ascultat n cazul procedurilor administrative i judiciare i de a i se explica proporional cu capacitatea lui de nelegere i de a i se cere consimmntul. Dac privim cu atenie prevederile acestui articol putem considera c sunt aplicabile n drept prevederi similare celor din Convenie, fiind necesar armonizarea proiectului de lege a malpraxis-ului cu acestea. Problema pe care o ridicm nu constituie doar un exerciiu de interpretare juridic, ci ncercm s atragem atenia asupra cazurilor n care prinii, din netiin, incapacitate de fapt sau alte motive, nu acioneaz n interesul minorului, proiectul de lege ratnd i astfel de nuane.106 n acest sens trebuie interpretat i principiul interesului superior al copilului prevzut de art. 263 din Noul Cod civil, care include faptul c prinii sunt obligai s acioneze n interesul minorului chiar i n situaiile medicale. Proiectul de lege nu prevede nici ce se ntmpl n situaia n care prinii minorului nu cad de acord asupra aceleiai decizii,107 punnd astfel practicienii din sistem n dificultate. Avnd n vedere toate acestea, considerm c prevederile legale privitoare la malpraxis trebuie s fie armonizate att cu cadrul juridic intern ct i cu cel internaional.108 n acest sens, credem c se impun urmtoarele msuri: - Abordarea juridic a situaiei trebuie s se fac n funcie de discernmnt i nu de vrst. Relevant n acest caz este prezumia discernmntului minorului peste 14 ani introdus de Noul Cod Civil n materia rspunderii civile delictuale.109 - Legea trebuie s introduc diferena dintre majoratul legal i majoratul medical. - Opinia minorului trebuie luat n considerare proporional cu vrsta i gradul su de maturitate; - Pentru situaiile de suspiciune de decizie mpotriva interesului minorului trebuie s existe o procedur care s transfere decizia unei alte persoane.110

102

Patients Rights in the European Union, p. 10, http://www.eu-patient.eu/Documents/Projects/Valueplus/Patients_Rights.pdf 103 http://conventions.coe.int/Treaty/en/Treaties/Html/164.htm 104 Convenia nu a fost ratificat nc i de Romnia. Statele membre UE care au semnat -o sunt: Cipru, Cehia, Danemarca, Estonia, Grecia, Ungaria, Lituania, Portugalia, Slovacia, Slovenia i Spania. 105 O excelent analiz a problemei consimmntului informat al minorului poate fi gsit n articolul Minors and Informed Consent: A Comparative Approach, autori Loes Stultins, Tom Goffin, Pascal Borry, Kris Dierickx, Herman Nys (https://lirias.kuleuven.be/bitstream/123456789/40142/2/IT013-2007-European-Journal-of-Health-Law.pdf). 106 Spre exemplu, n situaia n care un copil se prezint la spital maltratat de propriul printe nu mai poate fi operant prezumia c acel printe acioneaz n interesul medical al minorului. 107 Este drept, problema trebuia reglementat n Codul civil. 108 Inclusiv anticipativ, dac este cazul de situaii importante. 109 Considerm inadmisibil soluia la care se ajunge prin forma actual a proiectului de lege: prezumia de discernmnt opereaz doar mpotriva minorului, nu i n favoarea lui. 110 Bioeticianul unitii sanitare ar putea constitui una din soluiile oportune.

43

Cui profit noul sistem al rspunderii civile?111

Prerea comun tinde s sugereze c el va profita n primul rnd pacienilor, deschizndu-le posibilitatea unor fireti despgubiri. Din punctul nostru de vedere acest sistem va profita n cea mai mic msur exact subiecilor principali: salariaii i pacienii. Sistemul este dezavantajos pentru salariai. Astfel cum va fi construit, precum i ca un efect al aplicrii Directivei UE nr. 24/2011, sistemul de asigurri de malpraxis va genera suplimentarea semnificativ a cheltuielilor profesionale obligatorii ale salariailor din sistemul sanitar, printr-o prim de asigurare substanial mai mare fa de cea pltit n prezent, ceea ce nseamn implicit o reducere a veniturilor salariailor. Din acest punct de vedere, procentul de acoperire a primei de asigurare de ctre unitatea sanitar, pe care Ministerul Sntii i l-a asumat n aceast lege, ar trebui s acopere cel puin nivelul cu care va crete costul asigurrii de malpraxis.112 Apare, de asemenea, un risc disproporionat fa de ctig n exercitarea profesiei, cu un puternic efect inhibitor asupra intrrilor n sistem. Suplimentar, efectul inhibitor va aciona i asupra comportamentului profesional, dnd natere medicinii defensive, el fiind puternic potenat de condiiile improprii de exercitare a profesiei. ns dezavantajul principal deriv din meninerea mentalitii publice orientate mpotriva personalului medical, acesta fiind considerat responsabil pentru toate viciile i nereuitele sistemului. Sistemul este dezavantajos pentru pacieni. Pn acum a funcionat un sistem similar, pacienii beneficiind sub form de despgubiri doar de 5% din sumele colectate de companiile care au operat pe zona asigurrilor de malpraxis. Presupusa optimizare a acestui model ar putea conduce la acordarea despgubirilor pn la maxim 40% din sumele colectate; ns aceasta este o anticipare optimist. Pacienii pierd din start datorit modului n care este construit sistemul, respectiv pe baza principiului neglijenei. Altfel spus, dac nu vor putea demonstrat neglijena vor rmne doar cu prejudiciul. n spaiul imens dintre neglijen i prejudiciul evitabil (pe care am ncercat s-l definim sub forma culpei sistemului) nu va exista nimic de despgubit.113 Mai mult dect att, nsi definirea prejudiciului este dezavantajoas pacienilor: exist prejudiciu doar n msura n care personalul medical nu a cobort sub baremul minim al comportamentului profesional (i acesta destul de fluctuant, dependent de instituii/organizaii care reprezint mai curnd interesele profesionitilor aflai la vrful ierarhiei). Aadar, existena prejudiciului nu va fi raportat la un standard de tratament, pe care sistemul l garanteaz personalului, ci la un nivel minim al comportamentului profesional corect. Presupunnd c nu ne nelm n aceast analiz, rmne s ne ntrebm atunci cui profit acest sistem.114 Experiena ultimilor ani ne indic societile de asigurri drept principalii ctigtori. Chiar dac vom asista la o mbuntire a procedurilor, acestea vor iei n continuare n ctig, transfernd riscul
111

De rspunsurile la aceast ntrebare depinde evidenierea polilor de intere se care fac demersuri pentru adoptarea acestui model. 112 Evident, transferul unei pri din obligaiile de plat ale salariailor ctre unitile sanitare risc s rmn fr un efect semnificativ dac nu este dublat de o cretere a nivelului de finanare a acestora. Introducerea unui nou sistem de malpraxis trebuie s fie dublat de creterea veniturilor celor care vor suporta costurile de funcionare ale acestuia. 113 Destul de probabil c va lipsi chiar i recunoaterea prejudiciului, acestea cazuri fiind mpinse ctre zona efectelor adverse inevitabile. 114 Dac Ministerul Sntii ar fi acceptat regulile de transparen n elaborarea acestui act normativ, fcnd publice toate solicitrile celor care au intervenit, am fi putut observa o mare parte din polii de interes.

44

pierderilor financiare asupra asigurailor prin creterea costului asigurrilor. Mai mult dect att, experiena statelor occidentale indic intrarea pe pia a altor amatori de profit, care vor participa la diluarea sumelor pltite ca despgubiri pacienilor (i, implicit, la creterea sumelor pe care trebuie s le plteasc salariaii societilor de asigurri). Centrarea lui pe aspectul litigios dublat de o analiz comparativ a sistemelor occidentale indic riscul ca introducerea unui astfel de sistem s profite de fapt celor care se vor implica n soluionarea acestor litigii, n special a avocailor specializai n domeniu, costurile urmnd de fapt s fie suportate de personalul medical, de unitile sanitare dar i de pacienii atrai de posibilitatea unei compensri sau chiar a unui ctig.115 Din punct de vedere financiar la o analiz global s-ar putea ajunge la situaia n care costurile suportate de pacienii-reclamani s fie mai mari dect ctigurile obinute n urma litigiilor. Dac pe traseul acestor litigii se interpun o serie de taxe, atunci statul va fi i el n tabra ctigtorilor. S ne amintim c n cazul sistemului despgubirii pacienilor pentru prejudicii statul este unul din garanii calitii i cantitii serviciilor medicale pentru a zri una din diferenele radicale dintre cele dou sisteme!116

Unele soluii de atenuare a impactului sistemului malpraxis

Libertatea spitalelor n domeniul asigurrilor de malpraxis Avnd n vedere principiile autonomiei manageriale i intenia ca activitatea spitalelor publice s se desfoare ntr-o msur mult mai mare n contextul unei piee libere, considerm oportune cteva grade de libertate n domeniul politicii privind malpraxis-ul a unitilor sanitare. Aceast libertate poate include, spre exemplu:

Stabilirea unor nivele minime pentru plafoanele maxime ale asigurrilor pentru diferitele categorii de salariai; Condiionarea accesului la anumite funcii i grade profesionale de un nivel minim al asigurrii; Asumarea plii asigurrilor pentru anumite categorii de personal medical, n tot sau n parte; Propria politic n ceea ce privete procedurile aplicabile cu impact semnificativ asupra asigurrilor de malpraxis.

Cteva strategii de sprijin a personalului medical n cazul sistemului malpraxis Avem n vedere cteva strategii de ntmpinare pentru fiecare risc estimat. Astfel: Acoperirea riscurilor financiare aferente cazurilor de malpraxis asigurare; Timpul pierdut din cauza reclamaiilor dezvoltarea unei reele de sprijin/reprezentare, cu specialiti n domeniul malpraxis-ului;117 Impactul costurilor asigurrilor medicale negocierea global, respectiv prin intermediul unor organizaii care reprezint ct mai muli salariai.118

115

n cazul pacienilor, este evident c ei vor suporta toate costurile aferente proceselor pe care nu reuesc s le ctige. 116 Alturi de profiturile financiare ar trebui s analizm i pe cele n termeni de putere, respectiv autoritate. Pe primul loc n acest sens se situeaz organismele profesionale (n special Colegiul Medicilor) i polii de interese reprezentani de universitile/facultile de medicin. 117 Un astfel de serviciu ar putea fi desfurat n cadrul organizaiilor sindicale, ca parte integrant a aprrii propriilor membri. Ele ar avea astfel avantajul constituirii unei reele naionale care s conduc la transfer rapid de experien i reducerea semnificativ a costurilor suportate de personalul medical.

45

Cercetarea ca strategie de aciune bazat pe dovezi Sunt posibile trei direcii de orientare a cercetrilor:

Cercetarea opiniei personalului medical privitor la rolul sistemului de malpraxis n determinarea tratamentului medical; Cercetarea efectelor despgubirilor pentru prejudicii asupra frecvenei reclamaiilor, plilor ctre reclamani, nivelului despgubirilor, plilor fcute de furnizorii de pentru a se apra de responsabilitile legale;119 Cuantificarea modului n care deciziile n ceea ce privete tratamentul i rezultatele n ceea ce privete sntatea pacientului rspund presiunii exercitat de malpraxis.

n derularea cercetrilor, factorii particulari existeni la nivel naional, regional, comunitar, profesional etc. pot influena n mod semnificativ efectele noului sistem de malpraxis. Din acest motiv sunt dificil de estimat toate efectele, o soluie oportun putnd-o constitui introducerea unor studii pilot.

118

La acest capitol sunt de asemenea calificate organizaiile sindicale, ele putnd obine reduceri semnificative ale costurilor asigurrilor pltite n mod individual; cu condiia existenei unui sistem central de colecta re a sumelor aferente asigurrilor de la membrii de sindicat i deinerii informaiilor relevante pentru asigurator pentru fiecare membru de sindicat (informaiile necesare stabilirii riscurilor). 119 n S.U.A. aceste cercetri indic att faptul c pierderile economice, mai curnd dect vina, constituie n mod clar cea mai important caracteristic a reclamaiilor n determinarea probabilitii i mrimii recompenselor ct i faptul c reducerea nivelului recompenselor are ca efect reducerea presiunii malpra xis-ului.

46

Cteva concluzii
Alegerea unuia sau altuia din cele dou mari sisteme pe care le-am analizat n prezentul studiu, respectiv sistemul malpraxis i sistemul despgubirilor pentru prejudicii, nu ine de preferinele unuia sau altuia din factorii de decizie, ci de coerena cu orientarea juridic i social a societii i de respectarea condiiilor ce deriv din calitatea Romniei de stat membru al Uniunii Europene. n acest sens, considerm c orientarea societii romneti ctre un sistem social democrat sau ctre unul liberal stabilete a priori modelul dezirabil. Avem n vedere faptul c sistemul malpraxis-ului este unul coerent cu modelul liberal, presupunnd libertatea cetenilor vtmai de a-i obine drepturile prin intermediul instanei ndreptndu-se mpotriva personalului medical, iar sistemul despgubirilor pentru prejudicii presupune adoptarea unei viziuni sociale, care combin plafonarea nivelului despgubirilor cu un grad mult mai ridicat de accesibilitate la despgubiri i cu asumarea unei responsabiliti sporite din partea statului. Am indicat n cuprinsul studiului dou argumente politico-juridice fundamentale pentru alegerea sistemului despgubirilor pentru prejudicii: faptul c Romnia este un stat social, indicnd n acest sens prevederile Constituiei, i condiiile derivate din statutul Romniei de membru al Uniunii Europene, trimind n acest sens la prevederile Directivei nr. 24/2011. Considerm de asemenea c sistemul sanitar este, la rndul lui, caracterizat de-o orientare social, constituind astfel un context favorabil mai curnd unui sistem social de despgubire dect a unuia liberal. Amploarea sectorului public n domeniul serviciilor medicale, faptul c personalul medical are statutul de angajat, dimensiunea extrem de redus a sectorului privat att n ceea ce privete furnizarea serviciilor medicale ct i n privina finanrii sistemului, plafonarea salariilor personalului medical la nivelul personalului bugetar, nivelul foarte sczut al salarizrii, relaiile de munc i profesionale din cadrul unitilor sanitare etc., constituie toate argumente n favoarea introducerii sistemului de despgubiri n caz de prejudicii. Reforma sistemului n acest domeniu ar trebui s fie n fapt subordonat obiectivului general, creterea calitii serviciilor medicale respectiv creterea gradului de satisfaciei al pacienilor. Dup cum am ncercat s artm n alte studii, creterea calitii serviciilor medicale este puternic dependent de creterea calitii vieii profesionale. Evident, n condiiile n care noul sistem va avea un impact negativ asupra salariailor cel puin prin intermediul costurilor asigurrilor de malpraxis, care survin pe fondul unui nivel foarte sczut al salariilor, nu putem vorbi de un impact pozitiv asupra calitii serviciilor medicale. Marea problem a proiectului propus de Ministerul Sntii o constituie faptul c are ca standard neglijena, complicat suplimentar cu inadecvarea i incompetena.120 Alegerea acestui model are o serie ntreag de dezavantaje, conducnd la o inadecvare general la specificul sistemului sanitar i al mentalitii romneti. ntr-o analiz comparativ, pot fi observate cteva din consecinele fiecruia dintre cele dou sisteme: Sistemul despgubirilor administrative presupune garantarea de ctre stat/furnizori a unor standarde minime de tratament pentru ceteni i despgubirea acestora n cazul nerespectrii

120

Din aceast perspectiv observm inutila menionare a inadecvri i incompetenei care se dovedesc greu de demonstrat i, suplimentar, ele ar putea fi absorbite n conceptul general al neglijenei.

47

acestora standarde. Evident, angajamentele legale n acest context tind s fie mult mai precaute n ceea ce privete serviciile garantate (pachetul de servicii). n condiiile n care modelul este puternic bazat pe precedent, sistemul nostru juridic ar putea constitui un impediment pentru implementarea acestui model. Sistemul litigios presupune c garantarea unui nivel calitativ este fcut de personalul medical, acetia fiind nevoii s asume i costurile despgubirilor n cazul nerespectrii standardelor. n acest context, sistemul alunec de la respectarea standardelor de tratament la respectarea deontologiei profesionale. Ceea ce nseamn c pacientul nu mai are garania unor standarde de tratament, ci a unora de comportament profesional. n aceast variant riscurile contextuale (lips de resurse, deficit de personal etc.) sunt de fapt preluate de ctre pacieni, personalul medical fiind inut doar la respectarea deontologiei profesionale n contextul dat, adic n limitele posibilului definite de situaie.121 n condiiile n care corpul medical i definete singur normele de comportament profesional, este de ateptat ca acestea s cunoasc un recul pentru a crea mai multe posibiliti de aprare. Problema este ns mult mai complicat dac avem n vedere contextul creat de Directiva nr. 24/2011 care scurtcircuiteaz zidul naional de aprare impunnd aplicarea unor principii europene n domeniu.122

Avnd n vedere preferina noastr pentru sistemul despgubirii pacienilor n caz de prejudiciu indicm n continuare avantajele acestuia i dezavantajele sistemului malpraxis: Sistemul litigios/de malpraxis, bazat pe identificarea neglijenei i pe libertatea aciunii n instan a celui prejudiciat, are cteva dezavantaje majore, care-l fac impropriu pentru aplicarea lui n Romnia: Presupune costuri foarte mari, greu de suportat de pltitorul final ceteanul. Determin apariia medicinii defensive, ale crei costuri financiare amplific efectul negativ asupra sistemului. Prin intermediul neglijenei, ca principiu de funcionare, sistemul malpraxis tinde s opereze n dauna salariailor. Avnd n vedere faptul c costurile despgubirilor i funcionrii sistemului sunt suportate n cea mai mare parte de societile de asigurri, acestea vor urmri deplasarea riscurilor n seama salariailor, n special prin nivelul primelor practicate. Pentru ca salariaii s poat suporta astfel de costuri este necesar o cretere proporional a salariilor, aceasta antrennd la rndul ei creterea costurilor de funcionare a sistemului. Fiind centrat pe neglijen, demonstrarea absenei neglijenei va conduce la tendina salariailor de a respinge preteniile pacientului care se consider prejudiciat, dei demonstrarea absenei neglijenei nu este acelai lucru cu dovedirea absenei prejudiciului. Acest model are un impact negativ semnificativ asupra relaiei dintre personalul medical i pacient. Suplimentar, el determin o reacie de aprare, manifestat prin reticen n declararea cazurilor, tendina de-a ascunde dovezile etc., ngreunnd feedback-ul pozitiv asupra mbuntirii funcionrii sistemului. Designul acestui sistem conduce la forarea demonstrrii neglijenei n sofismului: nu exist prejudiciu fr neglijen. Or, medicina nseamn de multe ori rezultate sub nivelul ateptat, mai ales cnd ateptrile nu sunt realiste.

121

Mutarea accentului de pe respectarea standardelor pe interpretarea comportamentului profesional raportat la normele sale. 122 Din aceast perspectiv, legea malpraxis-ului ar trebui s asume raportarea la normele Uniunii Europene n materie de drepturile pacienilor.

48

Determin inegalitate n ceea ce privete despgubirile acordate celor prejudiciai, datorit inegalitii n ceea ce privete resursele financiare ale cetenilor (n condiiile n care solicitarea despgubirilor n instan atrage costuri semnificative). Ansamblul inegalitilor l fac indezirabil pentru un stat social, aa cum este Romnia.123

Sistemul despgubirilor administrative este mult mai adecvat realitilor romneti, avnd urmtoarele avantaje: Are capacitatea de a realiza o distribuie mai echitabil a despgubirilor, mult mai apropiat de ponderea celor prejudiciai. Costurile de funcionare sunt mult mai mici dect n cazul sistemului litigios. Impactul negativ asupra serviciilor medicale i asupra capacitii sistemului public (n special) de a le furniza este mult mai redus; Poate s absoarb culpa sistemului, contracarnd n mod eficient tendina de a arunca vina pe salariai (riscul inerent neglijenei). Aezarea ct mai aproape de modelul No-fault, adic eliminarea neglijenei ca aspect central n stabilirea despgubirilor, micoreaz durata de rezolvare a cazurilor. Conform studiilor comparative, este vorba de o trecere de la media de 4-5 ani pentru rezolvarea n instan a unui caz124 la media de 8 luni n cazul sistemului administrativ.

123

Art. 1, alin. 3 din Constituie. Invocarea neconstituionalitii unui astfel de sistem, respectiv a unei legi care ar ncerca s-l introduc, are reale anse de succes. 124 Procedurilor complicate li se adaug aprarea construit de personalul medical chemat n judecat, care depune toate diligenele procedurale pentru a demonstra inexistena neglijenei i, deci, a respinge acordarea despgubirilor.

49

De lege ferenda. Cteva prevederi necesare pentru introducerea sistemului despgubirii pacienilor pentru prejudicii
Este necesar construirea unui sistem administrativ de despgubire, bazat pe dreptul pacientului prejudiciat de a fi despgubit. Modelul garanteaz astfel pacienilor dreptul la o despgubire onest i rapid, fr a-i pune n situaia de a intra n conflict cu personalul medical i furnizorii de servicii medicale.125 n acest caz nu este vorba de o lege a malpraxis-ului, ci de o lege a despgubirii pacienilor prejudiciai. Un astfel de model are avantajul de a putea contura nivelul ateptrilor legitime pentru pacieni, eliminnd astfel efectele unei mentaliti culpabilizante, duntoare att personalului medical ct i pacienilor. n situaia n care se opteaz pentru un model No-fault, acesta ofer i avantajul participrii personalului medical la constituirea fluxului de informaii necesar pentru buna funcionare. Aplicarea acestui principiu presupune centrarea pe dreptul pacientului la despgubiri i acordarea despgubiri, urmat sau nu, dup caz, de cercetri pentru identificarea celor culpabili. Definiie Despgubirea pentru pacienii prejudiciai opereaz n cazului unui prejudiciu determinat de procedurile de diagnostic i/sau tratament, respectiv de ngrijirile de sntate, prejudiciu care nu s-ar fi ntmplat n situaia n care pacientul ar fi tratat de cel mai bun specialist n aceleai circumstane. Sistemul general de asigurri/Sistemul de despgubire n caz de prejudicii Considerm oportun constituirea unui Sistem de despgubire a pacienilor n caz de prejudicii, ca instituie de prim line n relaia cu pacienii, responsabil de realizarea principiului despgubirii n caz de prejudicii, respectiv de asigurarea resurselor financiare necesare pentru despgubire. Acest sistem ar urma s fie finanat din urmtoarele surse: - Asigurrile de sntate (asigurrile sociale de sntate i asigurrile complementare). - Asigurrile de malpraxis, ncheiate de: o Personalul medical o Unitile medicale o Furnizorii de medicamente i materiale sanitare. - Asigurrile pentru accidente de munc. Contribuia asigurrilor de sntate la finanarea sistemului general de asigurri are n vedere situaiile de prejudicii care nu sunt determinate de o culp identificabil i faptul c asigurrile de sntate asigur pacientul i mpotriva unor astfel de situaii. Criteriile de despgubire Categoriile solicitrilor de despgubire126 se mpart, n funcie de cauz, n prejudicii produse de: a) Tratament b) Diagnostic c) Medicamente i materiale sanitare d) Infeciile intra-spitaliceti
125

Chiar i n situaia introducerii unei proceduri disciplinare consecutive, ea opereaz doar n cazurile de neglijen, genernd astfel un spaiu al ncrederii n personalul medical bazat pe ceea ce am denumit generic cupa sistemului. 126 Conform modelului suedez.

50

e) Accidente. Punctele a) i b) sunt stabilite n funcie de standardele specialistului experimentat, respectiv regula specialistului experimentat: se stabilete dac prejudiciul s-ar fi produs n situaia n care pacientul ar fi fost tratat de cel mai bun specialist din acea specialitate.127 Dac la momentul tratamentului exista o variant alternativ de tratament care este cel puin la fel de sigur i eficient, care ar fi putut fi aleas i ar fi putut conduce la evitarea prejudiciului atunci solicitrile de despgubiri pot fi onorate. Toate acestea constituie reguli de despgubire. Criteriile de despgubire128 Principiul Criterii aplicabil Prejudiciile Prejudicii evitabile determinate de diagnostic i tratament Regula aplicabil Regula specialistului experimentat Definiia Prejudiciu determinat de procedurile de diagnostic i/sau tratament, prejudiciu care nu s-ar fi ntmplat n situaia n care pacientul ar fi tratat de cel mai bun specialist n aceleai circumstane. Include de asemenea prejudiciile care ar fi fost evitate dac ar fi fost aleas o alt procedur de diagnostic i/sau tratament cu un grad egal de eficacitate i siguran pentru pacient. Prejudiciile determinate de utilizarea improprie a produselor sau echipamentelor medicale. Cine pltete despgubirea Sistemul de despgubiri n caz de prejudicii

Prejudiciile de neevitat prejudiciile rare i severe, ce survin mpotriva ateptrilor rezonabile

Prejudicii determinate de echipamente i materiale Prejudicii determinate de echipamente i materiale Prejudicii cauzate de infeciile intraspitaliceti

Utilizarea conform

Sistemul de despgubiri n caz de prejudicii Sistemul de despgubiri n caz de prejudicii Sistemul de despgubiri n caz de prejudicii

Funcionarea conform

Prejudiciile determinate de funcionarea improprie a produselor sau echipamentelor medicale.

Infeciile

Prejudicii cauzate de accidente

Funcionarea conform

Prejudiciile determinate de transmiterea unui agent infecios ctre un pacient n timpul ngrijirilor de sntate. Infecia trebuie s fie peste ceea ce este tolerat n mod rezonabil, iar severitatea i riscul de survenire trebuie s depeasc severitatea bolii de baz i nevoia de tratament pentru aceasta. Prejudiciile datorate unor accidentri sau focului care survin n cadrul unei uniti de ngrijire a pacienilor n timpul furnizrii serviciilor de ngrijire

Asigurarea pentru accidente de munc

127

Problemele pe care le ridic: Trebuie evaluat doar procedura aplicat sau ar trebui s ia n considerare i procedurile alternative? Msura n care factorii de decizie trebuie s se bazeze pe regula precedentului. 128 Definiiile i criteriile de despgubire sunt rezultatul prelurii i prelucrrii informaiilor in Kachalia, et al., Avoidability and Medical Injury Compensation , Tabelul nr. 2, Cirteria for Compensability of Medical Injury in Four Countries.

51

Crearea unei instituii specializate Aceasta ar urma s asigure aplicarea unitar a regulilor i dezvoltarea rezolvri cazurilor bazate pe precedent,129 jucnd totodat rol de ultim instan administrativ. Ea trebuie compus din specialiti, reprezentani ai asiguratorilor, ai pacienilor i ai salariailor. Trebuie s fie responsabil de selectarea experilor n domeniu, i constituie Corpului experilor n ngrijiri de sntate. Suplimentar, va avea n sarcin dezvoltarea unor analize n domeniu, propunnd cele mai bune soluii. Organizarea procedural Esenial este soluionarea cererilor de despgubire n cadrul procedurilor administrative. Procedura include posibilitatea apelului instituional; instana de apel extraordinar comisia central. Suplimentare, exist posibilitatea apelului la instan n caz de nemulumire fa de procedura administrativ. Crearea unui corp disciplinar n varianta introducerii sistemului de despgubire a pacienilor pentru prejudicii absena efectului inhibitor asupra erorilor profesionitilor poate fi suplinit de introducerea unui circuit disciplinar. Acesta poate fi constituit ntr-un cadrul mixt, compus din organismele profesionale i unitile sanitare. Pentru ca un astfel de sistem s fie funcional este nevoie de o reform semnificativ a organismelor profesionale, centrat pe ntrirea rolului acestora de garani publici ai respectrii deontologiei profesionale. Modificrile legislative n acest sens, care includ finanarea din fonduri publice130 i un control din partea instituiilor statului trebuie dublate de criterii obiective de selecie a specialitilor la care recurg organismele profesionale. Acest corp disciplinar ar avea menirea de a prelua cazurile n care pacienii sunt despgubii n msura n care este implicat neglijena/culpa salariailor i de a stabili att dac este cazul aplicrii sanciunilor ct i modificrile de procedur necesare pentru evitarea situaiilor care de acest gen. La limit, poate fi luat n considerare i posibilitatea ca pentru cazurile de neglijen demonstrate s opereze despgubirea compensatorie de la asiguratorul personalului medical.131 Construcia acestui mecanism de feedback are menirea de a crete sigurana pacienilor i a spori ncrederea acestora n funcionare sistemului.
129

Rezolvarea cazurilor bazat pe precedent necesit un consum de timp semnificativ doar la primele cazuri , ulterior putnd fi implementate proceduri specifice de soluionare a anumitor tipuri de cazuri (cu verificarea periodic a procedurilor). 130 Este vorba cel puin de-o finanare parial, ce vizeaz susinerea dimensiunii ce intereseaz garantarea public a respectrii deontologiei profesionale. La ora actual s-a ajuns la situaia nefuncional n care membrii organismelor profesionale sunt obligai s susin financiar funcionarea unor organizaii ce ar trebui s fac i o gam larg de servicii publice, inclusiv aciuni de control asupra propriilor membri. Acesta este unul din principalele motive pentru care aceste organisme au devenit n bun msur nefuncionale n ceea ce privete aciunile de stabilire a standardelor profesionale, controlul respectrii acestora i aplicarea sanciunilor n cazul abaterilor. 131 O astfel de variant necesit construcia unui sistem dublu de asigurri pentru despgubiri n caz de prejudiciu: cel de baz, ce are ca obiectiv despgubirea pacientului, i cel secundar, constituit din asigurrile de malpraxis ale personalului medical, ce creeaz posibilitatea unei susineri financiare a sistemului de baz de ctre salariai, n situaii de neglijen, via societile de asigurri pentru malpraxis. ntr-o astfel de variant este vorba de dou proceduri separate, ce au un doar cteva punct de contact ntre ele, procedura secundar, bazat pe neglijen, fiind detaat de prima, bazat pe dreptul pacientului prejudiciat de a fi despgubit. Pe aceast cale, n intervalul creat de cele dou proceduri se poate contura dimensiunea culpei sistemului.

52

mbuntirea procedurilor medicale Analiza solicitrilor de despgubiri i a anchetelor desfurate trebuie s conduc la o semnificativ mbuntire a procedurilor de diagnostic i tratament, contribuind pozitiv la creterea siguranei pacienilor. De asemenea, procedura include i un mecanism de feedback privitor la msurile de siguran a pacienilor.

53

Anexa nr. 1
Daune platite in 2011 i 2012 pentru asigurarile de malpraxis media despagubilor in %
date furnizate de Autoritatea de Supraveghere Financiar (ASF) in 13.06.2013, detalii aici: http://www.tody.ro/document/2013-06-13-Senator-Valeriu-Todirascu-raspuns-2-Comisia-de-Supraveghere-aAsigurarilor Numr de contracte de asigurri de raspundere civil 2011 738 9.126 19.985 1.187 19.886 743 9.097 68.660 6.120 1.905 3.650 2.451 1.287 89 8.166 2 22.301 2012 746 6.867 21.653 1.262 16.848 Rezerva de daun la finalul anului 2012 2012 1.000 1.288.339 2.526.257

Prime brute subscrise

Societatea de asigurare/An*

Indemnizaii brute pltite

ABC ASIGURARI - REASIGURARI S.A. ALLIANZ -TIRIAC ASIGURARE S.A. GENERALI FOMANIA (fosta ARDAF) ASIGURARE REASIGURARE ASIMED S.A. ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A. ASITO KAITAL S.A. EURONIS ROMANIA ASIGURARE REASIGURARE S.A. ASTRA S.A. OMNIASIG VIG (fosta BCR ASIGURARI VIG) GROUPAMA ASIGURARI S.A. CARPATICA ASIG S.A. CERTASIG - SOCIETATE DE
ASIGURARE REASIGURARE S.A.

2011 34.294 5.554.007 1.300.026 337.993 1.874.747 23.005 533.775 4.611.341 510.728 215.636 231.739 193.679 52.797 10.674 1.397.546 69 818.054

2012 38.596 6.313.398 1.566.188 410.390 1.870.641

2011

2012

106.122 544.813

335.256 529.670

360.305

1.166.986

1.291.225

15.401 69.321 12.326 1.487 8.669 2.395 1.281 87

1.001.509 5.723.651 1.002.876 341.997 264.968 42.840 97.033 15.134 988.663 304 945.049 178.833.80 3 109 1.157 199.458.30 6 1.132 1.368 1.368 45.363

272.703 1.379.363 855.901 414.964 4.000

CREDIT EUROPE ASIGURARI REASIGURARI S.A. GARANTA ASIGURARI S.A. OMNIASIG VIENNA INSURACE GROUP S.A. LIG INSURANCE S.A. UNIQA ASIGURARI S.A CITY INSURANCE S.A. FORTE ASIGURATI REASIGURARI S.A. ATE INSURANCE ROMANIA S.A. TOTAL COST MEDIU PE POLITA/PROCENT

27.548

25.429 38.441 7.110.292

2.172.355

4 16.154 1.665 2 21 176189

646.368 38.525.55 4

175.393

17.700.11 0 101

1.040.1 56 6%

9.252.805 5%

218 49.378.24 7 23%

54

Bibliografie
Kessler, Daniel P., Evaluating the Medical Malpractice System and Option to Reform, J Econ Prospect. 2011 Spring; 25 (2): 93-110; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3195420/ (preluat 19.08.2013)
Kachalia, et al., Avoidability and Medical Injury Compensation, Social Science and Medicine, Volume 66,

Issue 2, January 2008, Pages 387-402 (http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2007.08.020). Gabriel Adrian Nsui, Malpraxisul medical. Particularitile rspunderii civile medicale, rezumatul tezei de doctorat, Universitatea de Vest din Timioara, Facultatea de Drept i tiine Administrative. Teresa, Nabowa, How to Define Medical Malpractice, http://www.wikihow.com/Define-MedicalMalpractice (vizionat 19.08.2013) Patients Rights in the European Union, patient.eu/Documents/Projects/Valueplus/Patients_Rights.pdf p. 10, http://www.eu-

Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine, Oviedo, 4.IV.1997, http://conventions.coe.int/Treaty/en/Treaties/Html/164.htm
Minors and Informed Consent: A Comparative Approach, autori Loes Stultins, Tom G offin, Pascal Borry, Kris Dierickx, Herman Nys, https://lirias.kuleuven.be/bitstream/123456789/40142/2/IT013-2007-European-Journal-ofHealth-Law.pdf

Medical Malpractice Tort Limits and Health Care Spending, Congressional Budget Office Raport, Aprilie 2006, http://www.cbo.gov/sites/default/files/cbofiles/ftpdocs/71xx/doc7174/04-28medicalmalpractice.pdf Medical Malpractice: The Role of Patient Safety Initiatives, CRS Report for Congress, http://www.law.umaryland.edu/marshall/crsreports/crsdocuments/rl3209201242005.pdf Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, To Err is Human: Building a Safer Health System, Institute of Medicine, NATIONAL ACADEMY PRESS Washington, D.C. 1999, http://wps.pearsoneducation.nl/wps/media/objects/13902/14236351/H%2007_To%20Err%20Is%20Hu man.pdf Sache Neculaescu, Pierderea ansei prejudiciu reparabil, Revista Studii de Drept Romnesc, Editura Academiei, anul 21 (56), 2009, vol. 4, pp. 323-335, http://www.rsdr.ro/art-4-4-2009.pdf

55

www.cercetare-sociala.ro

Redactor: Rotil Viorel Coperta: Marin Georgian Corectur i paginare: Tetiva Elena

Bun de tipar: 2013. Aprut: 2013 Editura Sodalitas, str. Domneasc nr. 66, CP 800215, Galai Tel: 0336/106.365, Fax: 0336/109.281 -----------------------------------------------------------------------

56