ROLUL RINICHIULUI N REGLAREA PRESIUNII ARTERIALE Rinichiul deine rolul principal n reglarea pe termen lung a presiunii arteriale prin

excreia unor cantiti variabile de sodiu i ap. Rinichiul contribuie la reglarea pe termen scurt a presiunii arteriale prin secreia unor substane sau factori vasoactivi, ex. renin. Rolul sistemului renin- n!iotensin- l"osteron-A#H $n re!l re %resiunii rteri le Sistemul renin-angiotensin-aldosteron a fost identificat iniial ca determinat n homeostazia circulatorie. Renin Renin este o enzim i nu o substan vasoactiv. O enzim eliberat de rinichi c nd presiunea arterial nregistreaz scderi mari. !ea mai mare parte a reninei a"unge n s ngele renal i apoi prsete rinichii, fiind transportat la nivelul ntregului organism. Renin este sintetizat i depozitat sub form inactiv, denumit prorenin, n celulele renale "uxtaglomerulare #celulele $%&. !elulele $% sunt celule musculare netede, modificate localizate n pereii arteriolelor aferente, proximal de glomeruli. ! nd presiunea arterial scade, reacii renale intrinseci declaneaz scindarea multor molecule de prorenin din celulele $%, cu eliberarea de renin. Stimularea sistemului nervos simpatic este urmat de eliberarea de renin i de creterea formrii de n!iotensin II, a crei aciune contribuie la amplificarea reabsorbiei tubulare a ionilor de sodiu i implicit la scderea excreiei urinare a sodiului. Renin persist n s nge timp de '( minute p n la ) or i continu s determine formarea de n!iotensin I n acest interval. !rete presiunea arterial prin mai multe modaliti i contribuie la corectarea scderii presiunii. Renin este o enzim care amplific formarea de n!iotensin I& care ulterior este transformat n angiotensin **. +n final, n!iotensin II produce constricia arteriolelor eferente, cu creterea consecutiv a presiunii hidrostatice glomerulare i revenirea la normal a ,-%.

.resiunea arterial sczut ,enin #rinichi& )

Substrat pentru renin #angiotensinogenul& /ngiotensin * 0nzim de conversie #plm n& /ngiotensin ** /ngiotensinaz #inactivat& ,etenie renal 1asoconstricie de sare i ap !reterea presiunii arteriale

'i!. ( Et %ele )unc*ion le %rin c re sistemul renin- n!iotensin contri+uie l re!l re %resiunii rteri le. ,ec nismul - soconstrictor renin- n!iotensin %entru re!l re %resiunii rteri le

+n -ig ) renin acioneaz enzimatic asupra unei alte proteine plasmatice, o globulin denumit substratul reninei #sau n!iotensino!en& cu eliberarea unui peptid format din )( aminoacizi, denumit n!iotensin I

An!iotensin I Renin acioneaz enzimatic asupra angiotensinogenului, cu eliberarea unui peptid format din )( aminoacizi, denumit angiotensina *. 2a c teva secunde sau minute dup formarea n!iotensinei I& din molecula acesteia sunt ndeprtai nc doi aminoacizi cu formarea unui peptid de 3 aminoacizi denumit n!iotensin II. /ceast conversie se realizeaz aproape n ntregime la nivelul plm nilor, atunci c nd fluxul sanguin parcurge vasele pulmonare mici, fiind catalizat de o enzim denumit enzim de conversie i care este prezent n endoteliul vaselor pulmonare. 4

/ngiotensinogenul cu origine hepatic este convertit n angiotensin * de ctre renin, apoi n n!iotensin II .A II/ de ctre enzima de conversie a angiotensinei. An!iotensin I prezint aciuni vasoconstrictoare de 5(-6( de ori mai puternice dec t ale noradrenalinei. An!iotensin I are proprieti vasoconstrictoare moderate, acestea nefiind suficiente pentru a produce modificri semnificative ale funciei circulatorii. An!iotensin II An!iotensin II persist n circulaie timp de numai )-4 minute, deoarece este rapid inactivat de numeroase enzime plasmatice i tisulare denumite colectiv angiotensinaze. A II regleaz tonusul vascular periferic i reabsorbia tubular distal a sodiului prin aldosteronul a crui secreie de ctre corticosuprarenal este sub influena / **. -ormarea n!iotensinei II crete n situaiile asociate cu hipotensiune arterial i7sau cu scderea volumului extracelular #ex. n timpul episoadelor hemoragice sau c nd exist pierderi hidro-saline importante& 8lterior s-a stabilit c A II prezint cel puin dou efecte celulare9 a&- unul trofic ce intervine n multiplicarea celulelor, b&- altul ce particip la sinteza proteinelor printre care colagenul. S-a generat conceptul sistemelor renin-angiotensine locale care postuleaz c A II poate fi generat local particip nd astfel la hipertrofia i la depunerea colagenului n situaii patologice antren nd degradarea funcional a organului lezat. +n timpul persistenei n circulaie, n!iotensin II are dou efecte principale care determin creterea presiunii arteriale. 0ste un vasoconstrictor extrem de puternic i afecteaz funcia circulatorie i n alte modaliti9 a&-prima modalitate prin care vasoconstricia se produce rapid. n multe regiuni ale corpului 1asoconstricia este intens la nivelul arteriolelor i mult mai puin pronunat la nivelul venelor. !onstricia arteriolelor determin creterea rezistenei periferice totale i crete astfel presiunea arterial. :e asemenea, constricia moderat a venelor favorizeaz creterea ntoarcerii s ngelui venos ctre inim, susin nd astfel mecanismul de pomp al inimii mpotriva presiunii aflate n cretere. b&-a doua modalitate prin care n!iotensin II determin creterea presiunii arteriale este reducerea excreiei hidro-saline renale. /ceast aciune conduce la creterea lent a volumului lichidului extracelular, care determin creterea presiunii arteriale n orele i zilele urmtoare. /cest efect pe termen lung, exercitat prin intermediul volumului lichidului extracelular este chiar mai puternic dec t mecanismul vasoconstrictor n ceea ce privete creterea final a presiunii arteriale. R %i"it te 0i intensit te rs%unsului %resor - soconstrictor l c*iune sistemului renin- n!iotensin Pres. rt

'

!u sistemul ,enin-angiotensin -ar sistemul ,enin-angiotensin hemoragie

)( 4( minute

'(

5(

'i! 1 E)ectul sistemului - soconstrictor renin- n!iotensin "e com%ens re %resiunii "u% o hemor !ie !r - .re%ro"us "u% Ro2ce 3rou!h/ Se prezint un experiment tipic care demonstreaz efectul hemoragiei asupra presiunii arteriale n dou situaii distincte. )& cu sistemul renin-angiotensin funcional 4& cu sistemul renin-angiotensin nefuncional #blocat prin administrarea unui /c anti-renin& Se observ c dup hemoragie-suficient pentru a produce scderea acut a presiunii arteriale la ;( mm <g-presiunea arterial a crescut la 3' mm <g, atunci c nd sistemul renin-angiotensin a fost funcional. :impotriv, a crescut numai la 6( mm<g n situaia n care sistemul renin-angiotensin a fost blocat. /cest fapt demonstreaz c sistemul renin-angiotensin este suficient de puternic pentru a crete presiunea arterial cel puin cu "umtate din valoarea cu care aceasta a sczut n c teva minute dup o hemoragie sever. :e aceea, uneori poate salva viaa pacientului n special n ocul circulator. Se observ, de asemenea, c sistemul vasoconstrictor renin-angiotensin necesit aprox. 4( min. pentru a deveni complet activ. :e aceea, este oarecum mai lent n ceea ce privete reglarea presiunii n comparaie cu reflexele nervoase i cu sistemul simpatic norepinefrin-epinefrin. +n timpul perioadelor de hipoperfuzie renal, blocarea sintezei de angiotensin ** accentueaz scderea ,-%.

Reten*i hi"ro-s lin ren l secun" r c*iunii n!iotensinei - un mec nism )o rte im%ort nt %entru re!l re %e termen lun! %resiunii rteri le An!iotensin produce retenie hidro-salin renal prin dou mecanisme principale. ). angiotensina acioneaz direct asupra rinichilor i determin retenie hidro-salin 4. angiotensina stimuleaz secreia de aldosteron la nivelul glandelor suprarenale, iar aceasta crete reabsorbia de sare i ap la nivelul tubilor renali

! nd n circulaie exist o cantitate excesiv de angiotensin, ntregul mecanism reno-vascular pentru controlul pe termen lung al presiunii arteriale este reglat pentru un nivel al presiunii arteriale mai mare dect n mod normal. Stimularea secreiei de aldosteron de ctre angiotensin i efectul aldosteronului de cretere a reteniei hidro-saline renale An!iotensin este unul dintre cei mai puternici factori stimulatori ai secreiei suprarenaliene de aldosteron #determin creterea reabsorbiei ionilor de sodiu&. An!iotensin II produce constricia arteriolelor eferente #induce creterea reabsorbiei de sodiu i ap&. An!iotensin II stimuleaz direct reabsorbia sodiului la nivelul tubului proximal, ansei <enle, tubului distal i tubului colector. An!iotensin II stimuleaz transportul ionilor de sodiu at t prin membranele luminale c t i prin membranele bazo-laterale ale celulelor epiteliale tubulare. ! nd sistemul renin- n!iotensin este activat, rata secreiei de l"osteron crete de obicei= consecutiv aldosteronul produce creterea marcat a reabsorbiei sodiului la nivelul tubilor renali, fapt care conduce la creterea sodiului total din lichidul corporal extracelular. Sodiul n exces determin retenie hidric cu creterea volumului lichidului extracelular i creterea suplimentar pe termen lung a presiunii arteriale. /stfel, at t efectul direct al angiotensinei asupra rinichilor c t i efectul prin intermediul l"osteronului, sunt importante pentru reglarea pe termen lung a presiunii arteriale. !reterea nivelului de n!iotensin II este urmat de retenia marcat a sodiului la nivel renal.

Rolul sistemului renin- n!iotensin $n men*inere %resiunii rteri le norm le $n %o)i" - ri *iilor l r!i le %ortului s lin. !reterea aportului de sare !reterea volumului extracelular ;

!reterea presiunii arteriale Scderea reninei i angiotensinei Scderea reteniei renale de sare i ap ,evenirea volumului extracelular ctre normal ,evenirea presiunii arteriale ctre normal

'i! 4 E-enimente sec-en*i le %rin c re cre0tere %ortului s lin "etermin cre0tere %resiunii rteri le& i r re"ucere %rin )ee"-+ c5 cti-it*ii sistemului renin- n!iotensin con"uce l re-enire %resiunii rteri le %ro %e "e - lo re norm l .entru a sublinia eficacitatea sistemului renin-angiotensin n reglarea presiunii arteriale, c nd acest sistem funcioneaz normal presiunea nu crete cu mai mult de 5-6 mm <g ca rspuns la o cretere a aportului de sare de p n la ;( de ori. :impotriv, atunci c nd sistemul renin-angiotensin este blocat, aceeai cretere a aportului salin determin uneori creteri ale presiunii de )( ori mai mari dec t creterea normal, adeseori cu p n la ;(-6( mm <g. 1ariaiile activitii sistemului renin-angiotensin acioneaz asemenea unui sistem puternic de amplificare a efectelor mecanismului natriurezei de presiune, care are rolul de a menine la valori constante presiunea sanguin i volumele compartimentelor lichidiene ale organismului.

*ngestie de lichid :ebit urinar 1olum extracel 1olum 1olum 1olum interst plasm globular 1olum sanguin

.resiune arterial 6

,ezistena periferic :ebit cardiac

Sistemul nervos central receptori .resiunea de umplere a inimii

:istensibilitatea sistemului vascular

'i!. 6 Re!l re -olumelor e7tr celul r 0i %l sm tic $n )unc*ie "e in!esti "e lichi"e Scderea presiunii arteriale i7sau scderea volemiei activeaz reflexe cardiovasculare #baroreceptoare arteriale i cardio-pulmonare& care determin eliberarea de A#H. !reterea secreiei de A#H este determinat de scderea presiunii arteriale i scderea volumului sanguin Re!l re secre*iei "e A#H Cre0tere A#H Osmolaritii plasmatice 1olemiei .resiunii sanguine %reaa <ipoxia >edicamente9 >orfin ?icotin !iclofosfamid >edicamente9 0tanol 8nele antihipertensive <aloperidol Sc"ere A#H Osmolaritii plasmatice 1olemiei .resiunii sanguine

Scderea presiunii osmotice determinat de ingestia crescut de lichide sau insuficien de sruri, din contr, reduce secreia de A#H, concomitent cu eliberarea crescut de l"osteron, pentru a asigura eliminarea excesului de ap i reinerea sodiului n organism. 2a r ndul lor, modificrile volemice ntregesc reaciile neuro-endocrine provocate de hipo-sau hiperosmoz, cu descrcri compensatoare de ) ctor n triuretic tri l i prostaglandine renale cu rol reglator asupra activitii sistemului renin- n!iotensinl"osteron, la nivelul tubilor renali. /t t ) ctorul n triuretic tri l, c t i prostaglandinele cresc excreia tubular de sodiu i ap prin mecanisme diferite. +n timp ce ) ctorul n triuretic tri l eliberat sub influena distensiei auriculare inhib secreia de renin i formarea de angiotensin aldosterono-eliberatoare, prostaglandinele provoac natriurez i @aliurez prin mecanismul direct al vasodilataiei de la nivelul zonei medulare renale.

0fectele natriuretice astfel realizate contribuie, alturi de inhibarea ingestiei de lichide i secreiei de hormon antidiuretic #A#H& i aldosteron, la excreia renal crescut de sodiu i ap din timpul hipervolemiei. <ormonul antidiuretic determin creterea reabsorbiei tubulare a apei #se evit riscul deshidratrii&. A#H reprezint un element cheie n controlul gradului de diluie sau de concentrare a urinei. A#H determin creterea sintezei de />. ciclic i activarea unor protein@inaze #stimulat aBuaporina 4 la nivelul suprafeelor luminale ale membranelor celulelor epiteliale tubulare, form nd canale pentru ap care permit difuziunea rapid a apei n interiorul celulelor. !reterea cronic a concentraiei de A#H conduce la amplificarea formrii de aBuporin 4 n celulele tubulare renale prin stimularea transcripiei genei corespunztoare. ! nd concentraia de A#H scade, moleculele de aBuaporin-4 sunt transportate napoi n citoplasma celular, proces urmat de dispariia canalelor pentru ap din membrana luminal i de scderea consecutiv a permeabilitii acesteia pentru ap. Pe%ti"ul n triuretic tri l produce scderea reabsorbiei de sodiu i ap. +n cazul distensiei atriale ca urmare a expansiunii volumului plasmatic, anumite celule atriale secret o substan denumit peptid natriuretic atrial. !reterea concentraiei peptidului determin inhibiia reabsorbiei de sodiu i ap la nivelul tubilor renali, ndeosebi la nivelul ductelor colectoare. 0fectul este urmat de creterea excreiei urinare a sodiului i a apei, ceea ce contribuie la normalizarea volumului circulant. ,eacii inverse de scdere a secreiei de factor natriuretic atrial dublate de activarea secreiei de A#H i a sistemului renin- n!iotensin- l"osteron se produc n caz de hipovolemie, cu rsunetul corespunztor hidroelectrolitic. +n felul acesta, at t variaiile presiunii osmotice, c t i cele volemice sunt urmate de reacii neuro-endocrine compensatoare, de restabilire i meninere a echilibrului hidric n limite normale. n conclu8ie, / **, un puternic vasoconstrictor, produce creterea presiunii arteriale i determin numeroase modificri vasculare i aterogene, ce pot crete riscul bolii cardiovasculare. !onform %hidurilor 0uropene de >anagement al Censiunii /rteriale, 4((A la pacienii cu risc crescut, tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie # IEC& determin reducerea semnificativ a riscului evenimentelor cardiovasculare i a decesului.