MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Anemia fierodeficitar la copil

PCN-111

Chiinu 2013

Aprobat prin edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 27.03.2013, proces verbal nr. 1 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 442 din 10.04.2013 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Anemia fierodeficitar la copil

Elaborat de colectivul de autori: Valentin urea Galina Eanu Marian Vicol Eugeniu Popovici Ornelia Ciobanu Rodica Bordian Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu ICDOSMC Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali: Victor Ghicavi Ion Corcimaru Rudi Marcu Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Nicolae Onilov Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................... 3 PREFA ............................................................................................................................................................................ 3 A. PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................................................ 4 A.1. Diagnosticul .............................................................................................................................................................. 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) ................................................................................................................................................ 4 A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................................. 4 A.4. Scopurile protocolului .............................................................................................................................................. 5 A.5 Data elaborrii protocolului ....................................................................................................................................... 5 A.6 Data urmtoarei revizuiri ........................................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ......... 5 A.8. Definiiile folosite n document ................................................................................................................................ 6 A.9. Date epidemiologice ................................................................................................................................................ 6 B. PARTEA GENERAL ................................................................................................................................................. 7 B.1. Nivelul de asisten medical primar ...................................................................................................................... 7 B.2. Nivelul deasisten medical specializat de ambulator (hematologul) ................................................................... 8 B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc .............................................................................................................. 9 C. 1. ALGORITMI DECONDUIT .............................................................................................................................. 10 C.1.1. Algoritm de conduit i diagnostic al pacientului cu AF la etapa prespitaliceasc ............................................. 10 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ........................................................... 11 C.2.1. Clasificarea AF ..................................................................................................................................................... 11 C.2.2. Factorii de risc ...................................................................................................................................................... 11 C.2.3. Profilaxia .............................................................................................................................................................. 12 C.2.3.1. Profilaxia primar ......................................................................................................................................... 12 C.2.3.2. Profilaxia secundar ...................................................................................................................................... 13 C.2.4. Conduita pacientului cu AF .................................................................................................................................. 13 C.2.4.1. Anamneza ....................................................................................................................................................... 13 C.2.4.2. Examenul fizic ................................................................................................................................................ 13 C.2.4.3 Investigaiile paraclinice.................................................................................................................................. 14 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial .................................................................................................................................. 14 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare. .................................................................................................................................. 16 C.2.4.6. Tratamentul AF ............................................................................................................................................... 16 C.2.4.6.1. Tratamentul cu preparate perorale de fier ............................................................................................. 16 C.2.4.6.2. Tratamentul cu preparate parenterale de fier......................................................................................... 17 C.2.4.6.3. Hemotransfuziile n AF ........................................................................................................................... 18 C.2.4.6.4. Tratamentul adiional ............................................................................................................................. 18 C.2.4.6.5. Controlul eficienei tratamentului i pronosticul ................................................................................... 19 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor cu AF ................................................................................................................... 19 C.2.4.8. strile de urgen i complicaiile .................................................................................................................. 19 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ................................................................................................................................................................ 20 D.1. Instituiile de asisten medical primar ................................................................................................................ 20 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ....................................................................... 20 D.3. Seciile de hematologie, pediatrie i reabilitare ale spitalelor raionale, municipale i republicane ........................ 20 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ............................................ 22 ANEXE .............................................................................................................................................................................. 23 Anexa 1. Ghidul printelui pacientului cu AF ................................................................................................................ 23 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................... 25

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP AM ICDOSMiC AF Fe Mn Cu OMS Hb ECG SATI FR FCC TA i/m i/r i/v IC asistena medical primar asistena medical Institutul de Cercet ri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Snt ii Mamei i Copilului anemia fierodeficitar fier mangan cupru Organizaia Mondial a Sntii hemoglobin electrocardiograma secia anestezie i terapie intensiv frecvena respiraiei frecvena contraciilor cordului tensiune arterial intramuscular (administrare intramuscular ) intrarectal (administrare intrarectal) intravenos (administrare intravenoas) indice de culoare

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Cursului de Pediatrie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu specialitii din secia hematologie a IMSP Institutul de Cercet ri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Snt ii Mamei i Copilului. Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu Ghidurile internaionale actuale privind AF la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor clinice instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea Protocoalelor clinice instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n Protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza: ANEMIE FIERODEFICITAR

Exemple de diagnostic clinic: 1. Anemie fierodeficitar, grad II 2. Anemie fierodeficitar mixt (deficien + posthemoragic)

A.2. Codul bolii (CIM 10): D50.0, D50.1, D50.8, D50.9

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Centrele consultative raionale (medici pediatri); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, pediatri); Serviciile de asisten medical prespitaliceasc (echipele AM specializate i profil general); Seciile de hematologie pediatric, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici hematologi pediatri, pediatri, reanimatologi). 4

A.4. Scopurile protocolului:

1. 2. 3. 4. Identificarea grupurilor de risc pentru dezvoltarea AF i efectuarea profilaxiei primare a AF Depistarea precoce a copiilor cu deficienei de fier i/sau AF Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu AF mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu AF

A.5. Data elaborrii protocolului: 2010 A.6. Data urmtoarei reviziuri: 2015 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numele
Valentin urea, Galina Eanu, Marin Vicol Eugen Popovici Ornelia Ciobanu Rodica Bordian

Funcia
d.h..m., confereniar universitar ef Catedr Pediatrie Nr.2 USMF Nicolae Testemianu ef secie Hematologie IMSP ICDOSMC d..m., confereniar universitar, catedra Pediatrie Nr.2 USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Pediatrie Nr.2 USMF Nicolae Testemianu medic hematolog, secia Hematologie a IMSP ICDOSMiC medic rezident pediatru USMF Nicolae Testemianu medic rezident pediatru USMF Nicolae Testemianu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea Persoana responsabil semntura

Societatea tiinifico-Metodic de profil Pediatrie Comisia tiinifico-metodic de Profil Pediatrie Asociaia Medicilor de Familie din RM Agenia Medicamentului

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Anemia carenial constituie un complex simptomatologic cu prezena palorii tegumentelor, fatigabilit ii, modificarilor morfologice ale pielii, mucoaselor, prului determinate de deficiena factorilor hematologici. Anemia fierodeficitar (AF) este anemia carenial determinat de asimilarea insuficient a fierului i caracterizat prin reducerea cantitii de Hb, reducerea fierului seric i de majorarea capacitii feroliante generale a plasmei sanguine.

A.9. Date epidemiologice

Anemia fierodeficitar reprezint o major problem de sntate public att n rile n curs de dezvoltare, ct i n statele industrializate, afectnd individual i economic populaia. Consecinele AF sunt de o importan semnificativ pentru copii i adolesceni, incluznd dereglri ale funciei imune, reinerea n dezvoltare fizic i psihomotorie, potenial deficit ireversibil n sistemul de coagulare i a funciei motorii. Deficiena latent de fier se nregistreaz la 30% din populaia ntregului glob iar la copii din rile n curs de dezvoltare mai mult de 50%. AF prezint o prevalen maxim printre copii de vrsta de 6-20 luni de via (ceva mai devreme pentru cei prematuri) i n perioada pubertii. n rile n curs de dezvoltare AF constituie 36% la copiii sub 5 ani, n rile industrializate 20%. Conform unor rapoarte recente s-a constatat AF la 10% dintre copiii de la 1-2 ani n Marea Britanie, 9 % n SUA (pentru aceeai categorie de vrst) i 3 % de la 3- 5 ani. n Rusia de deficien de fier (forma latent sau anemie propriu-zis ) sufer 76% copii de vrst fraged i 17,5% de vrst colar.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (medicul de familie)
Descriere 1.Screening-ul Motivele Paii Depistarea precoce a copiilor cu AF are Obligatoriu: 1. Analiza general a sngelui la copii loc n urma efecturii analizei generale a sngelui. Un grup separat constituie copiii din grupul de risc (caseta 12) din grupul de risc. Efectuarea profilaxiei primare la copiii din Obligatoriu: grupul de risc va reduce riscul apariiei AF Supravegherea gravidelor din grupul de risc pentru dezvoltarea AF cu aplicarea metodelor profilactice (caseta 5) Tratarea gravidelor cu AF (caseta 6) Lucrul cu familiile social vulnerabile Administrarea perorala a preparatelor de fier la copii din grupul de risc (caseta 6) Anamneza permite suspectarea AF la Obligatoriu: majoritatea pacienilor. Anamneza (caseta 10) Diagnosticul de AF necesit investigaii de Examenul fizic (caseta 11) laborator, paraclinice i imagistice pentru Examenul paraclinic confirmare (caseta 12) Recomandabil: Consultaia altor specialiti (la necesitate) Obligatoriu: Conform criteriilor de spitalizare pacienii cu AF vor fi internai n staionar (caseta 14) n caz de urgen pacientul va fi spitalizat n mod urgent n SATI (caseta 15 ). n cazul AF doar aportul alimentar de fier nu va suplini necesitatea de fier n organism Tratamentul va include preparate perorale de fier pna la restabilirea nivelului de Hb i restabilirea depoului de fier n organism Se va efectua n comun cu medicul hematolog pediatru Obligatoriu: Regim alimentar raional Obligatoriu: Preparate de fier perorale (casetele 17, 18, 19, tabelele 2, 3) Tratament adiional (caseta 23) Obligatoriu: Conform indicaiilor hematologului pediatru (casetele 26, 27)

2. Profilaxia

3. Diagnosticul 3.1. Suspectarea diagnosticului de AF

3.2. Deciderea spitalizrii

4. Tratamentul

4.1.Tratamentul nemedicamentos la domiciliu 4.2. Tratamentul medicamentos la domiciliu 5. Supravegherea

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

Descriere 1. Profilaxia Motivele Reabilitarea somatic i prevenirea anemiilor Paii Obligatoriu: Informarea i instruirea prinilor n problema AF Informarea medicilor de familie i pediatrilor despre factorii de risc pentru AF i msurile profilactice i metodele de prevenire ale complicaiilor grave n caz de boli acute, vacinarea copiilor cu AF

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de AF i evaluarea gradului de severitate La istoricul medical i Obligatoriu: simptomatologie pozitiv medicul va Anamneza (caseta 10) suspecta AF Examenul fizic (caseta 11) Examenul paraclinic obligatoriu (caseta 12) Diagnosticul diferenial (caseta 12, tabelul 1) Recomandabil: Consultaia altor specialiti (la necesitate) Obligatoriu: n caz de urgen pacientul va fi spitalizat n mod urgent n SATI (caseta 15). Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15). AF formele uoare,medii pot fi tratate cu succes la domiciliu conform indicaiilor medicului de familie Efectul clinic adecvat la pacienii cu AF poate fi obinut prin individualizarea tratamentului, prin administrarea preparatelor de fier Obligatoriu: Regim de protecie Regim alimentar raional

2.2. Deciderea necesitii spitalizrii i/sau consultul specialitilor

3. Tratamentul

3.1.Tratamentul nemedicamentos la domiciliu 3.2. Tratamentul medicamentos la domiciliu

4. Supravegherea

Obligatoriu: (prescrierea, monitorizarea i corecia) Tratament cu preparate de fier perorale (tabelul 2,3 , casetele 17,18,19) Tratament adiional (caseta 23) Evaluarea eficacit ii tratamentului (caseta 24) Supravegherea periodic cu durata de Obligatoriu: 1 an dup restabilirea nivelului Hb Reevaluarea periodic a strii pacientului i a indicilor paraclinici (caseta 26)

B.3. Nivelul de staionar

Descriere 1. Spitalizare Motivele Paii Formele uoare, medii de AF Criterii de spitalizare pot fi tratate cu succes la (spitale raionale i municipale) domiciliu (casetele 14, 15) Vor fi spitalizai copiii Criterii de spitalizare care prezint cel puin un (spitale republicane): criteriu de spitalizare cazurile n care nu este posibil tratamentul la nivel raional (municipal) Conduita pacientului cu AF i alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare i complicaiile bolii, de factorii de teren (vrsta, complicaiile i bolile concomitente), aprecierea crora n unele cazuri este posibil numai n condiii de staionar Obligatoriu: Anamneza (caseta 10) Examenul fizic (caseta 11) Examene de laborator i imagistice obligatoriu (caseta 12) Diagnosticul diferenial (caseta 13) Recomandabil: Consultaia altor specialiti (la necesitate) Obligatoriu: Regim alimentar raional Obligatoriu: Tratament cu preparate perorale de fier (tabelele 2, 3, casetele 17, 18, 19) Tratament cu preparate de fier parenterale (caseta 20,21,22, tebelele 4, 5) Hemotransfuzii (tabelul 6) Evaluarea eficacit ii tratamentului(caseta 24)

2. Diagnosticul Confirmarea diagnosticului de AF i evaluarea gradului de afectare

3. Tratamentul 3.1 Tratamentul nemedicamentos 3.2. Tratamentul medicamentos al AF

Regim alimentar diversificat. Tratamentul curativ va include terapia medicamentoas cu preparate de fier perorale, parenterale, precum i terapie transfuzional

C.1.1. Algoritm de conduit i diagnostic al pacientului cu AF la etapa prespitaliceasc

Acuze Istoricul bolii Istoricul vieii Examenul clinic

Suspectarea AF

Teste de laborator obligatorii

Investigaii recomandabile

Diagnostic diferenial

DA

AF confirmat

NU

Stabilirea gradului de gravitate

Se include n grupa de risc

uoar

medie

grav

DA

NU

Prescrierea tratamentului la domiciliu

Criterii de spitalizare

Profilaxia primar specific

Profilaxia primar nespecific

Monitorizarea pacientului

Internarae n staionar

Profilaxia secundar

Monitorizarea pacientului Scoaterea de la evidena

10

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea AF

Caseta 1.Clasificarea AF (OMS 1977) Deficiena prelatent de fier (Faza1) Deficiena latent de fier (Faza2) Anemia fierodeficitar (Faza3) Epuizarea rezervelor de fier n esuturi, nivelul fierului de trasport i a hemoglobinei sunt n norm Manifest rile clinice lipsesc Epuizarea rezervelor de fier i a fraciei fierului de transport. Apar primele manifest ri clinice de anemizare Insuficiena de fier n organism i reducerea concentraiei de hemoglobin Manifest rile clinice includ sindromul anemic sideropenic + alte manifestri cu dereglri trofice +

Caseta 2.Clasificarea conform gradului de severitate

AF uoar Hb - 120-91g/l (copil > de 5 ani) Hb - 110-91g/l (copil < de 5 ani) AF medie Hb - 90-71g/l AF grav Hb - 70-51g/l C.2.2. Factorii de risc
Caseta 3. Factori de risc ai AF Nivel insuficient de fier n organism (dereglarea circulaiei sanguine fetoplacentare, hemoragii fetomaterne i fetoplacentare, sindromul transfuziei fetale n cazul sarcinii multiple, melena intrauterin, prematuritate, anemie grav i de durata la gravid, ligaturarea precoce sau tardiv a bontului ombilical, hemoragie intranatal n urma traumatismului prin intervenii obstetricale sau a anomaliei de dezvoltare a placentei i vaselor ombilicale) Necesiti crescute a organismului n fier (prematuritate, copii cu masa corporal mare la natere, copii n a doua jumatate a primului an de via, adolesceni) Insuficiena de fier n alimentaie (introducerea timpurie a alimentaiei artificiale, alimentaie preponderent cu lapte de vaci sau capre, cu amestecuri neadaptate, finoase, lactate sau diet lacto-vegetarian, diet neechilibrat ) Pierderi de fier n urma hemoragiilor de divers etiologie, dereglarea absorbiei intestinale (maladii inflamatorii cronice ale intestinului, sindrom de malabsorbie) precum i metroragiile nsemnate i ndelungate la fetie Dereglarea metabolismului Fe n organism (dezechilibrul hormonal prepubertar i pubertar) Dereglarea transportului i utilizrii Fe n organism (hipo i atransferinemia, enzimopatii, procese autoimune) Reabsorbia insuficient a Fe n tractul gastrointestinal (stri agastrale i postrezecionale) Maladiile parazitare

11

Caseta 4. Grupuri de risc nalt Copii prematuri Copii din sarcin multipl sau asociate cu gestoze, insuficien feto-placentar, complicaii ale patologiilor cronice la gravid Copii cu dismicrobism intestinal i alergie alimentar Copii ce sunt alimentai artificial Copii cu cretere accelerat Copii cu hipotrofie Copii cu rahitism Copii frecvent bolnavi

C.2.3. Profilaxia C.2.3.1 Profilaxia primar

Caseta 5. Profilaxia primar nespecific Antenatal(gravide): Alimentaie echilibrat (cantitativ si calitativ ) Plimbri la aer liber Postnatal: Alimentaie natural cu implementarea complementului, a produselor ce conin Fe n timp util (n deosebi copiilor din grupul de risc) Folosirea amestecurilor adaptate suplimentate cu Fe (la copii alimentai artificial) Respectarea regimului zilei, plimbri la aer liber Profilaxia i tratamentul rahitismului, hipotrofiei i altor patologii asociate la copii de vrst fraged Efectuarea lunar a analizei generale a sngelui

Caseta 6. Profilaxia primar specific Antenatal: Tratamentul AF la gravide Suplimentarea aportului de fier prin preparate medicamentoase prolongate sau combinate (Fe+ polivitamine) gravidelor la prima sarcina ncepnd cu a II-a jumtate a sarcinii, gravidelor cu sarcin multipl i celor la a doua sarcin (i mai mult) pe parcursul trimestrului II i III. Postnatal: Copiilor prematuri n dependen de gradul prematuritii se administreaz preparate perorale de fier(sulfat de fier) n doz 3-5 mg/kg corp de la a 4-a sptmn de via. Copiilor alimentai artificial i celor din grupul de risc se vor recomanda amestecuri adaptate mbogite cu fier ncepnd cu vrsta de 3-5 luni de via, iar pentru prematuri ncepnd de la 1,5-2 luni de via. Coninutul de fier n amestecuri va fi de 3-5-8 mg/l amestec n I jumatate a primului an de via i de 10-14 mg/l amestec n a II jumtate a primului an de via. Copiilor din grupul de risc (prematuri alimentai natural sau care nu au primit amestecuri adaptate mbogite cu fier , copii din sarcina multipl, cu masa corporal mare la natere, cu cretere accelerat ) li se recomand administrarea profilactic a preparatelor de fier. Doza zilnic de fier activ va constitui 2-3 mg/kg corp cu o durat de 1 lun i cu verificarea indicilor saguini.

Nota: Profilaxia AF va fi efectuat cu preparate perorale care vor fi administrate zilnic. 12

C.2.3.2 Profilaxia secundar

Caseta 7. Profilaxia secundar Alimentaie raional - alimentaie natural - evitarea introducerii precoce (sub 4-5 luni) a alimentelor solide, cu efect nefavorabil asupra absorbiei Fe - cnd alimentaia natural nu e disponibil, alimentaia artificial - cu preparate de lapte praf mbogite cu Fe - diversificarea cu preparate de carne (rata de asimilare a Fe de 20 de ori mai bun dect din vegetale), cereale, pireuri de fructe i legume mbogite cu Fe - evitarea excesului de fitai, fosfai i sruri de calciu, cu efect inhibant asupra absorbiei Fe Petrecerea timpului la aer liber Supravegherea la medicul de familie

C.2.4 Conduita pacientului cu AF

Caseta 8. Conduita pacientului cu AF 1. Stabilirea diagnosticului precoce de AF 2. Aprecierea gradului de severitate al AF 3. Indicarea tratamentului i colarizarea pacientului 4. Monitoringul clinic i de laborator al pacientului 5. Controlul eficacitii tratamentului indicat prin creterea reticulocitelor la a 10-a a 14-a zi 6. Continuarea tratamentului pna la stabilirea nivelui normal de Hb, cu scderea ulterioar a dozei 7. Estimarea complicaiilor Caseta 9. Procedurile de diagnostic n AF Anamnez Examen fizic complex Investigaiile de laborator obligatorii: Analiza general a sngelui periferic(inclusiv reticulocite i trombocite) Determinarea coninutului i concentraiei Hb ntr-un eritrocit Fe seric Capacitatea feroliant (general i latent) a plasmei (la posibilitate) Coeficientul de saturaiei a transferinei (la posibilitate) Feritina seric (la posibilitate) Investigaii paraclinice recomandabile

C.2.4.1 Anamneza
Caseta 10. Recomandri pentru culegerea anamnezei Evidenierea factorilor de risc Colectarea anamnezei antenatale, postnatale Debut insidios

C.2.4.2 Examenul fizic

Caseta 11. Regulile examenului fizic n AF Examen fizic complet Aprecierea strii generale Evidenierea semnelor clinice ale AF: Sindrom anemic: paloarea tegumentelor i a mucoaselor, dispnee,tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiale, suflu sistolic funcional la apex, fenomene neurastenice 13

 Sindrom sideropenic(la copii de vrsta fraged nensemnat): Modificri epiteliale(schimbri trofice ale pielii, unghiilor,prului, mucoaselor) Perversiuni ale gustului (pica chlorotica) i a mirosului Reacii vegeto-vasculare Dereglri ale absorbiei intestinale Disfagie, dispepsie Scderea imunitaii locale

C.2.4.3 Investigatii paraclinice

Caseta 12. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii: Analiza generala a sngelui periferic, inclusiv reticulocite, trombocite Fe seric Capacitatea feroliant (general i latent) a plasmei (la posibilitate) Coeficientul de saturaie a transferinei (la posibilitate) Feritina seric (la posibilitate) Investigaii recomandabile pentru evaluarea etiologiei i diagnostic diferenial Analiza biochimic a sngelui: bilirubina total i fraciile ei, ureea,creatinina, ALT, AST, LDH general, ionii de K, Na, Ca Analiza general a urinei ECG Echocardiografia Ultrasonografia abdominal Radiografia cutiei toracice Puncia medular

1. Analiza general a sngelui: Scderea nivelului Hb, hipocromia, microcitoza, anizocitoza, poichilocitoza 2. Fe seric nivel redus <14mol/l 3. Capacitatea feroliant (general si latent) a plasmei marit: >63mol/l(general), >47mol/l(latent) 4. Procentul de saturaiei a transferinei sczut: <17%(faza latent), <15-16%(anemie fierodeficitar) 5. Feritina seric sczut <12g/l

C.2.4.4 Diagnosticul diferenial

Caseta 13. Diagnosticul diferenial al AF Anemii careniale(deficiena de proteine, vitamine) Anemii sideroacrestice Anemii hemolitice, aplastice Anemii n boli cronice

Anemiile sideroacrestice se caracterizeaz prin: Hipocromia eritrocilelor Nivel nalt de Fe seric Creterea saturaiei transferinei Creterea numrului de sideroblati n maduva osoas

14

Anemii hemolitice: Hipocromia eritrocitelor Microcitoza eritrocitar Prezena eritrocitelor n form de tras n int Prezena punctaiei bazofile a eritrocitelor Fe seric normal sau mrit Capacitatea feroliant general a plasmei redus Reticulocitoza Creterea moderat a bilirubinei indirecte Splenomegalia (nu este obligatorie) Lipsa eficacitii tratamentului cu preparate de fier Anemii din boli cronice: Hipocromie moderat Fe seric n limitele normei sau redus moderat Capacitatea feroliant a plasmei normal sau scazut Nivelul feritinei n ser mrit Cantitate mrit de sideroblati n maduva osoas Semne clinice i de laborator caracteristice unui proces activ (inflamator, tumoral)-febra, patologia organului corespunzator Lipsa efectului n urma administrrii preparatelor de Fe Tabelul.1 Principalele semne diferenial-diagnostice n anemiile hipocrome AF Fe seric Capacitatea feroliant a plasmei Feritina seric Reticulocite Eritrocite n form de tras n int Punctaie bazofila a eritrocitelor Coninutul protoporfirinei n eritrocit Cantittea de sideroblati i siderocii Bilirubina indirect Semne ale hiposiderozei Eficacitatea preparatelor de fier
Nota: - crescut; N n limitele normei; - sc zut * n cazul formelor ereditare coninutul porfirinei n eritrocite e sc zut, iar pentru intoxicaia cu plumb e characteristic creterea concentraiei de porfirin. ** preparatele de fier sunt contraindicate!

Anemii sideroacrestice / N (rar) /N /N N/ posibil prezent / * N lipsesc lipsete**

Talasemia /N marcat prezent /N lipsesc lipsete**

Anemii din boli cronice N/ N/ N/ posibil lipsete /N N lipsesc lipsete

N posibil lipsete N prezente prezent

15

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 14. Criteriile de spitalizare planic ale pacienilor cu AF Copii pna la 1 an Anemia grad II-III Caracterul necunoscut al anemiei Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI ale pacienilor cu AF Starea grav i reducerea exagerat a nivelului de Hb i a numrului de eritrocite (Hb< 60g/l, numrul de eritrocite < 2,5x 1012)

C.2.4.6 Tratamentul AF
Caseta 16. Principii de baz n tratamentul AF Recuperarea deficitului de fier este imposibil fr preparate medicamentoase Prelucrarea termic i mecanic a alimentelor nu sporete absorbia fierului Terapia AF trebuie efectuat preferenial cu preparate de fier perorale Terapia AF nu se va ntrerupe dup restabilirea nivelului Hb i a numrului de eritrocite Hemotransfuziile n AF se vor efectua doar la indicaii vitale

C.2.4.6.1. Tratamentul AF cu preparate perorale

Caseta 17. Avantaje ale terapiei perorale 1. Ridic nivelul Hb cu doar 2-4 zile mai trziu dect n cazul administrrii parenterale 2. Preparatele perorale rareori induc reacii adverse substaniale, spre deosebire de cele parenterale 3. Nu duc la dezvoltarea hemosiderozei n cazul stabilirii incorecte a diagnosticului Caseta 18. Preparatele de fier indicate Monopreparate: - Complex de hidroxid de Fe+++ cu polimaltoz: sirop, soluie, comprimate. - Clorur de fier: soluie, comprimate. - Sulfat de fier: comprimate. Preparate combinate (Fe, Mn, Cu): soluie, comprimate. Tabelul 2. Dozele Vrsta < 5 ani 5-12 ani 12-18 ani

Dozele fierului elemental (activ) 4-6 mg/kg/24ore 75-100mg/24ore 150-200mg/24ore

Caseta 19. Mod de administrare Terapia AF cu ajutorul preparatelor ce conin sulfat fier va ncepe n doze egale cu - din doza terapeutic, cu atingerea treptat a dozei terapeutice n decurs de 7-14 zile (inindu-se cont de tolerana individual a pacienilor) Doza zilnic se mparte i se administreaz n 2-3 prize Preparatele bivalente se recomand a fi administrate cu 1 or nainte de mas Administrarea preparatelor de fier nu vor fi luate cu ceai, lapte deoarece scad absorbia medicamentului Nu se recomand administrarea concomitent cu preparate de calciu, tetracicline, penicilamin n dependen de vrst se vor administra urmatoarele forme de livrare:

16

Sirop, picturi - copii de vrst fraged Tablete, capsule - la copii mai mari de 5 ani i adolesceni

Tabelul 3. Durata tratamentului ETAPELE 1.Restabilirea nivelului Hb 2.Restabilirea rezervelor de Fe

AF GR.1 1 lun 1 lun

AF GR.2 2 luni 2 luni

AF GR.3 3 luni 3 luni

C.2.4.6.2. Tratamentul AF cu preparate parenterale

Caseta 20. Indicaii Stri dup rezecia stomacului, intestinului subire Sindrom de malabsorbie Colita ulceroas nespecific Enterocolit cronic Anomalii ale tractului gastrointestinal Esofagit cronic Intolerana preparatelor perorale Caseta 21. Contraindicaii: Anemia aplastic Anemia hemolitic Hemosideroza, hemocromatoza Anemii sideroacrestice Talasemia Alte anemii ce nu sunt cauzate de deficiena de fier

Formule de calcul ale dozelor de preparate parenterale

Doza de cur cu peparate parenterale n AF:

Cantitatea de Fe activ(mg)=MC(78-0,35Hb), unde

MC-masa corporal(kg) Hb-concentria hemoglobinei copilului (g/l) Doza de cura remediului medicamentos:

Cantitatea preparatului(ml)=DCF/CFP, unde

DCF- doza de cur a fierului(mg) CFP-cotinutul de fier(mg) n 1 ml de soluie de preparat Tabelul 4. Dozele preparatelor parenterale Vrsta Dozele fierului elemental (activ) 1-12 luni Pna la 25mg/24 ore Fe activ 1-3 ani 25-40 mg/24 ore >3 ani 49-50 mg/24 ore

Caseta 22. Mod de administrare a preparatelor parenterale Preparatele de fier parenterale se recomand a fi administrate 1 dat la 1-2 zile i la primele administrri se va introduce doz injumtit

17

Tabelul 5. Reacii adverse posibile n terapia AF Reacii adverse Administrare peroral Febr Prurit + Hiperemia pielii + Disritmii Hematurie Dermatita atopic + oc anafilactic Abces n locul administrrii Greuri, vom + Inapeten + Diaree + Dureri n regiunea lombar Hemosideroza organelor interne -

Administrarea parenteral + + + + + + + + + + + +

C.2.4.6.3. Hemotransfuzii n AF
Hemotransfuziile de mas eritrocitar se fac rar i strict la indicaii vitale. Criteriile hemotransfuziei sunt: scderea Hb mai jos de nivelul critic i simptome de dereglri ale hemodinamicii centrale ocul hemoragic, come preanemice, sindrom hipoxic. n caz de hemoragii masive se pot efectua hemotransfuzii dac nivelul Hb i Ht este mai ridicat dect cel critic. Tabelul 6. Nivelul critic al Hb ca indice pentru efectuarea hemotransfuziei la indicaii vitale (Sabalov N.P., 1996; Oski F.A., 1982; Miller D.R., 1984; Morray G.P., 1984 ) Vrsta, tabloul clinic Nivelul Hb(g/l) Primele 24 ore >130 a 2-6 zi <130 cu dereglri respiratorii grave <130 cu dereglri hemodinamice grave <110-120 fr dereglri respiratorii i cardiovasculare <100 a 7-28 zi cu dereglri respiratorii i cardiovasculare <100 fr dereglri respiratorii i cardiovasculare <80 > 1 lun <60 Nota: La indicaii vitale este efectuat transfuzia cu mas eritrocitar sau eritrocite splate n doze de 1015 mg/kg. La copii de vrsta medie i adolesceni volumul eritrocitar constituie 150-250 ml de substitueni. Perfuziile de snge integru sunt interzise.

C.2.4.6.4.Terapia adiional
Caseta 23. Tratament adiional Eubiotice-copiilor cu dereglri ale microbiocenozei intestinale Vitamina C 250-500 mg x2 ori pe zi, luate mpreun cu praparatele de fier- n caz c nu este inclus n medicamentul ce conine Fe

18

C.2.4.6.5 Controlul eficienei terapiei

Caseta 24. Indici ai efectivitii terapiei administrate Ameliorarea strii pacientului Reticulocitoza la a 10-14 zi de la debutul tratamentului Restabilirea nivelului de Hb n 3-4 sptmni Creterea lunar a Hb cu 10-20 g/sptamnal n primele 2-3 saptamni, ulterior mai lent Normalizarea indicilor clinici i de laborator la sfiritul cursului de tratament Caseta 25. Pronosticul Evoluia i prognosticul anemiei feriprive sunt favorabile, cu condiia nlturrii cauzei generatoare. Formele u oare au tendina la autocorecie prin creterea absorbiei fierului i reconstituirea rezervelor, realizabil n condiiile unui aport adecvat de Fe. Lipsa rspunsului la tratamentul cu Fe ridic problema: - corectitudinii diagnosticului etiologic (asociere cu afeciuni inflamatorii, boli hepatice sau renale etc.) - justeei prescripiei terapeutice ( doza, calea de administrare, durata) - respect rii indicaiilor terapeutice; - existenei unor boli asociate sau complicaii nerezolvate (sngerare, enteropatie exsudativ i/sau hemoragic, malabsorbie, caren asociat de acid folic)

C.2.4.7.Supravegherea pacienilor cu AF
Caseta 25. Supravegherea pacienilor cu AF Pe parcursul tratamentului la fiecare 10-14 zile se vor efectua: o Examenul clinic o Analiza general a sngelui (Hb, eritrocite, morfologia eritrocitelor, leucograma) Dup normalizarea nivelului Hb n fiecare lun timp de 1 an se vor efectua : o Examenul clinic o Examenul de laborator (Hb, Eritrocite-numr i particulariti morfologice), IC, reticulocite, leucograma) Apoi trimestrial n urmatorii 3 ani se vor verifica: o Hb, Eritrocitele, IC, reticulocitele, leucograma,feritina Copii se scot de la eviden i se transfer din grupa a II-a de sntate n grupa I dup 1 an de la normalizarea indicilor clinici i de laborator Toi copiii prematuri sunt supravegheai n primul an de via Caseta 26. Imunizarea pacienilor cu AF Imunizarea copiilor cu AF se va efectua dup normalizarea nivelului de Hb

C.2.4.8. Strile de urgen i complicaiile

Caseta 27. Strile de urgen ale AF n SATI vor fi internai copii cu oc anemic, copiii primului an de via i copiii cu Hb <60g/l Caseta 28. Complicaiile AF tulburri de cretere ritm cardiac accelerat sau neregulat retard fizic i mintal incidena crescut a intoxicaiei cu plumb (saturnism) susceptibilitate crescut la infecii 19

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie Dispozitive medicale: tonometru D1. Instituiile de fonendoscop AMP electrocardiograf panglic-centimetru cntar laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui, analizei generale a urinei, bilirubinei totale si fraciilor ei Medicamente: Preparate de fier perorale Personal: medic pediatru medic gastrolog medic endocrinolog medic psiholog medic funcionalist medic imagist medic laborant asistente medicale D2. Instituiile Dispozitive medicale: consultativ tonometru diagnostice fonendoscop electrocardiograf cabinet de diagnostic funcional ultrasonograf laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui, analizei generale a urinei, ionogramei, indicilor biochimici (Bilirubina total i fraciile ei, Fe seric, coninutul i concentraia medie a Hb n 1 eritrocit, capacitatea feroliant (general i latent) a plasmei, coeficientul de saturaie a transferinei, feritina seric, ureea,creatinina, ALT, AST; LDH general, Ca seric), coprogramei Medicamente: praparate de fier perorale Vitamina C eubiotice Personal: medic hematolog pediatru D.3 Secia de medic funcionalist hematologie medic imagist medici laborani pediatric a asistente medicale spitalelor acces la consultaii calificate: pediatru, gastrolog,genetician, nefrolog, republicane endocrinolog, alergolog

20

Dispozitive medicale: este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale, municipale i republicane echocardiograf seringi laborator microbiologic i imunologic Medicamente: Preparate de fier pentru administrare peroral Preparate de fier pentru administrare parenteral Mas eritrocitar, eritrocite splate Vitamina C Eubiotice Remedii pentru tratamentul maladiilor concomitente

21

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

1. Scopurile protocolului Identificarea grupurilor vulnerabile ctre dezvoltarea AF i efectuarea profilaxiei primare Msurarea atingerii scopului Proporia de copii caror li s-a efectuat profilaxia primar conform recomandrilor Protocolului clinic naional AF pe parcursul unui an Proporia de pacieni cu AF crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu complet (n condiii de ambulator i staionar), conform recomandrilor Protocolului clinic naional AFpe parcursul unui an Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de copii care au beneficiat de profilaxia primar a AF conform recomandrilor Protocolului clinic naional AF pe parcursul unui an Numrul total de copii supravegheai de ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an

2.

Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu AF

3.

mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu AF

Numrul de pacieni cu AF crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu complet (n condiii de ambulator i staionar), conform recomandrilor Protocolului clinic naional AFpe parcursul ultimului an x 100 Numrul de 3.1 Proporia de pacieni cu AF care pacieni cu AF care au primit tratament n au primit tratament condiii de ambulator n condiii de ambulator conform conform recomandrilor recomandrilor Protocolului clinic Protocolului clinic naional AF pe naional AF pe parcursul ultimului parcursul unui an an x 100 Numrul de 3.2 Proporia de pacieni cu AF care pacieni cu AF care au primit tratament n au primit tratament n condiii de condiii de staionar staionar conform conform recomandrilor recomandrilor Protocolului clinic Protocolului clinic naional AF pe naional AF pe parcursul ulimului parcursul unui an an x 100

Numrul total de pacieni cu AF care se afl n supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

Numrul total de pacieni cu AF care se afl n supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an. Numrul total de pacieni cu AF care au primit tratament n staionar pe parcursul ultimului an.

22

ANEXE Anexa 1. Ghidul printelui pacientului cu Anemie feripiv

Anemia feripriv la copil (ghid pentru prinii pacienilor cu AF) Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu AF n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate familiilor copiilor cu AF i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin. Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac copilul are AF prescrierea medicamentelor pentru tratarea AF modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu AF Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs. trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele sale personale i avei dreptul sa fii informat deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea copilului Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze pe Dvs. i copilul Dvs. cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce sunt AF, care este prevalena lor, prognosticul i tratamentul cel mai potrivit pentru copilul Dvs. Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor. Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs., precum i informaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea Dvs. i copilul Dvs. Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari. Anemia feripriv (fierodeficitar, lipsa de fier) este cea mai rspndit form de anemie i probabil cea mai frecvent caren ntlnit n lume. Copii sunt mai predispui la anemie n perioadele de cretere rapid cnd au nevoie de mai mult fier i nu ntotdeauna l primesc. Totui anemia feripriv (cu deficit de fier) este cauzat de o deficien relativ sever care se dezvolt n timp. Cele mai frecvente cauze ale anemiei feriprive sunt: alimentaia deficitar i hemoragiile. Sugarii, a cror alimentaie const din produse lactate artificiale, obinute din lapte de vac nembogit cu Fe, sunt mai expui dect cei alptai de mam, deoarece fierul din laptele de vac se asimileaz de 4-6 ori mai puin dect din laptele matern. Deoarece cauza unei anemii poate consta n diverse boli grave se recomand consultarea unui medic. La copii, anemia carenial feripriv poate antrena o ntarziere de cretere. Anemia netratat poate cauza un retard fizic i mintal la copii, n domenii precum mersul sau vorbitul. n plus, anemia prin caren de fier este asociat cu o susceptibilitate crescuta la infecii. Diagnosticul de AF se stabilete n baza manifestrilor bolii, semne fizice pe care medicul le evideniaz n timpul examinrii bolnavului, care pot fi confirmate prin examene suplimentare. Factorii de risc care predispun la apariia AF sunt multipli i se apreciaz dependent de sntatea mamei, evoluia sarcinii, travaliului, sntatea ftului, sntatea copilului dup natere. Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale sunt instruii cum s examineze un pacient cu AF.

23

Diagnosticarea AF. Medicul de familie va stabili diagnosticul de AF i va aprecia severitatea bolii n baza rezultatelor examenului clinic i rezultatelor investigaiilor paraclinice pe care le va indica obligator tuturor pacienilor. Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor medicul de familie trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul medicamentos. Dac copilului Dvs. I s-a stabilit diagnosticul de AF, medicul evalueaz gradul de afectare i criteriile de spitalizare. Odat stabilit, diagnosticul de AF indic iniierea imediat a tratamentului medicamentos. Pacienii cu AF vor fi supravegheai i tratai conform recomandrilor prescrise de specialiti, conform gradului de AF, manifesttilor concomitente asociate Af, complicaiilor. Precocitatea stabilirii diagnosticului i efectuarea tratamentului continuu i cu preparate de fier la copil va determina succesul terapiei administrate. Tratamentul nemedicamentos. Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimentaia i modul de via a copilului Dvs. i s v propun dieta ce va corespunde copilului Dvs i pe care Dvs vei avea posibilitatea de a o mplini n via. ntrebri despre medicamentele utilizate n AF mi putei explica de ce ai ales s prescriei acest tip de medicament copilului meu? Care este cauza suferinei copilului meu? Cum trebuie s m comport cu copilul meu? Cum i va ajuta medicamentul? Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele la mi-ar putea atrage atenia? Ce trebuie s fac dac la copil apar efecte secundare? (trebuie s sun medicul de familie, de exemplu, s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va dura tratamentul copilului meu? Exist alte opiuni de tratament? Ce se va ntmpla dac voi alege s nu dau medicamentul copilului meu? Exist vreo brour despre tratament pe care pot s o primesc? ntrebri despre evidena tratamentului Exist diferite tratamente pe care a putea s le ncerc pentru copilul meu? Este necesar s schimb doza tratamentului curent? Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit? Continuarea sau ntreruperea tratamentului. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs. Medicul v poate recomanda repetarea testelor de laborator, examenele paraclinice i imagistice, pentru a verifica starea copilului cu AF.

24

Bibliografie
1. Bamberg R., Occurrence and detection of Iron-deficiency anemia in infants and toddlers, Clin Lab Sci. 2008, 21(4):225-231. 2. Betsy Lozoff, Isidora De Andraca, Marcela Castillo, Julia B. Smith, Tomas Walter, and Paulina Pino, Behavioral and developmental Effects of Preventing Iron-Deficiency Anemia in Healthy Fuul-Term Infants, Pediatrics, Oct 2003; 112: 846 - 854. 3. Bogen DL, Krause JP, Serwint JR., Outcome of children identified as anemic by routine screening in an inner-city clinic. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155 :366 371. 4. Borgna-Pignatti C, Marselle M,Iron deficiency in infancy and childhood, Pediatrics annals 2008,37:329-334. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States, MMWR Recomm Rep. 1998;47 (RR-3):125 6. Chapparo C, setting the stage for childhealth and development, The journal of nutrition 2008, 138(12):2529-33. 7. Cook JD. Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia. Best Pract Res Clin Haematol 2005; 18:319332. Sullivan K., Mei Z., grummer-Strawn L, Parvanta I, Haemoglobin adjustiment to define anaemia, Tropical Medicine and International Health 2008, 13(10):1267-71. 8. Debra L. Bogen, Anne K. Duggan, George J. Dover, and Modena H. Wilson,Screening for Iron Deficiency Anemia by Dietary History in a High-Risk Population, Pediatrics, Jun 2000; 105: 1254 - 1259. 9. Engstrom E.M., De Castro I.R., portela M.,cardoso L.O.,monteiro C.A., Effectiveness of daily and weekly iron supplementation in the prevention of anemia in infents, Rev Saude Publica 2008,42(5):786-95. 10. Faved S.B., Aref M.I., Fathy H.M.Abd El Davem S.m., Emara N.A., Maklof A., Shafik A, Prevalence of celiac disease, Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux in pacients with refractory iron deficiency anemia, JTop Pediatr. 2008, 54(1):43-53. 11. Ferrara M., coppola L., Coppola A., Capozzi L., Iron deficiency in childhood and adolescence: retrospective review, Hematology 2006, 11(3):183-6. 12. Paul L. Geltman, Alan F. Meyers, Supriya D. Mehta, Carlo Brugnara, Ivan Villon, Yen A. Wu, and Howard Bauchner, Daily Multivitamins With Iron to prevent Anemia in High-Risk Infants: A Randomized Clinical Trial, Pediatrics, Jul 2004; 114: 86 - 93. 13. Goddarc A.F., James M.W., McIntyre A.S. and Scott B.B., Guidelines for the management of iron deficiency anaemia 2005 14. Hubbs-Tait, J. R. Nation, N. F. Krebs, and D. C. Bellinger, Neurotoxicans, Micronutrients, and Social Enveronment: Individual and Combined Effects on Children's Development, Psychological Science in the Public Interest, December 1, 2005; 6(3): 57 121. 15. Jain Sh., Kamat D., Evaluation of microcytic anemia, Clinical Pediatrics 2009, 4(1)7-13. 16. J. C McCann and B. N Ames,An overview of evidence for a causal relation between iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral function, Am. J. Clinical Nutrition, April 1, 2007; 85(4): 931 - 945. 17. K. G. Nead, J. S. Halterman, J. M. Kaczorowski, P. Auinger, and M. Weitzman, Overweight Children and Adolescents: A Risk group for Iron Deficiency, Pediatrics, July 1, 2004; 114(1): 104 - 108.

25