Sunteți pe pagina 1din 50

"

Fracturile mandibulei
Cauze traumatice (accidentale) agresiuni-barbati 20-40 ani caderi accidentale-femei accidente de joaca-copii accidente rutiere accidente de munca accidente sportive accidente provocate de animale accidente iatrogene fracturi prin arme de foc Cauzele patologice boli inflamatorii - osteomielita, tbc, lues tumori - chisturi, tu parenchimatoase, tu maligne boli degenerative - distrofii sau displazii osoase fracturi in os patologic

Cauzele chirurgicale planificate osteotomii iatrogene e tractii dentare, e tirpari chisturi sau tumori

!one de rezistenta scazuta apofiza condiliana unghiul mandibulei

2 foramenul mentonier parasimfiza mentoniera apofiza alveolara !one de rezistenta scazuta apofiza condiliana unghiul mandibulei foramenul mentonier parasimfiza mentoniera apofiza alveolara #actori ce tin de varsta mugurii dentari in copilarie edentatia si rezorbtia accentuata la varstnici incluziunile dentare $upa locul de aplicare al traumatismuluifracturile pot fi - directe - indirecte Clasificare $upa mecanismul de producere - fle ie - tasare - forfecare - smulgere - torsiune %radul de interesare a latimii osoase fracturi partiale

+ fracturi totale &umarul liniilor de fractura fracturi unice fracturi duble fracturi triple fracturi cominutive %radul de interesare a latimii osoase - fracturi partiale - fracturi totale #racturi - inchise - deschise %radul de cointeresare al periostului fracturi complete fracturi incomplete 'in lemn verde( )elatia focarului de fractura cu mediul e tern simple compuse

#actori care influenteaza deplasarea fragmentelor osoase#orta loviturii si directia ei Contractia grupelor musculare inserate pe mandibula *ediul si directia liniei de fractura $intii e istenti *ituatii particulare fractura 'in lemn verde(

fractura cominutiva prin impuscare

4 ,natomie patologica -arti moi periosoase pielea si planul muscular, planseul oral periostul mandibulei pachetul vasculo-nervos alveolar inferior mucoasa

*cheletul osos si centrii de crestere contuzii fisuri fracturi centrii din unghi, ram, condil

$intii si parodontiul lu atii . fracturi (dintii sunt necesari reducerii si imobilizarii fracturilor)

,/0 (contuzii . distructii)

Semne clinice Semne si simptome comune Exooral 1nspectie 2demul partilor moi 2chimoze . hematoame 2scoriatii . plagi $eformatiile fetei (infundare os . stergere relief) 0iscari mandibulare anormale

< -alparea -arestezia sau anestezia /rismus -alparea $urerea manevrele 3e 4ourg. semn aproape sigur "5 presiune antero-posterioara pe menton 25 presiune verticala pe unghiul mandibular +5 compresiune spre medial pe ambele 6 mandibulare

Semne si simptome comune Endooral Inspectie - semne comune7 saliva amestecat8 cu s9nge sialoree refle 8 dificult8:i de degluti:ie hemoragii halena modificarea conturului arcadei.planului ocluzal - semne particulare7 echimozele ;i hematoamele mucoase

#racturile ramurii orizontale ale mandibulei7 #racturi simfizare (sau ale simfizei mentoniere) put9nd fi mediane (mediosimfizare) ;i paramediane (parasimfizare)

A #racturi laterale #racturile regiunii unghiului mandibular7 =naintea inser:iei musculare =n plin8 inser:ie muscular8 #racturile ramurii ascendente7 ,le ramurii propriu-zise ,le apofizei condiliene ,le apofizei coronoide

Fracturile mediane (mediosimfizare) - linia de fractur8 porne;te dintre cei doi incisivi centrali inferiori orient9ndu-se >n jos, nu urm8re;te simfiza de cele mai multe ori, trece pe l9ng8 ea ;i ajunge >n final parasimfizar Clinic 2ndooral - se constat8 leziunile mucoase, plaga gingival8 dintre cei doi incisivi centrali - este prezent hematomul plan;eului oral >n zona papilelor ?harton mi;care >n armonic8 un fragment ascensionat ;i cel8lalt cobor9t ;i lingualizat . decalaj ocluzal radiologie7 postero-anterioar8, panoramic8, @-/, a ial8 cu film ocluzal

Fracturile paramediane (parasimfizare) - fragmentul lung >n jos ;i >napoi (m5 suprahioidieni) - fragmentul scurt >n sus (m5 ridic8tori) Fracturile duble paramediane grupul incisiv r8sturnat spre labial.orizontalizarea marginii bazilare a fragmentului intermediar - bonturile laterale >n sus ;i >n8untru Fracturile laterale (ale corpului mandibular)

D - fragmentul mare, anterior, este tras de c8tre musculatura suprahioidian8 >n jos, >napoi ;i spre focarul de fractur8 - fragmentul mic, distal, este tras >n sens invers de c8tre mu;chii ridic8tori Fracturile duble laterale liniile pot fi situate de aceea;i parte a mandibulei c9te o linie pe fiecare parte (dreapta ;i st9nga) a ramurii orizontale (fracturi duble bilaterale)

Fracturile unghiului mandibular 0olarul de minte are rol important - dac8 linia de fractur8 este situat8 >naintea inser:iilor musculare ale maseterului ;i pterigoidianului intern, fragmentele osoase sufer8 deplas8ri importante - dac8 linia de fractur8 trece >n plin8 mas8 muscular8, nu se produc disloc8ri ale celor dou8 fragmente >ntruc9t masa muscular8 men:ine bonturile >n leg8tur8 unul cu cel8lalt, realiz9nd un hamac fractura >;i are sediul >naintea inser:iilor musculare fragmentul mare B pro imal B este tras >n jos ;i >napoi de mu;chii suprahioidieni ;i lateral de partea fracturat8 de c8tre pterigoidianul e tern al p8r:ii s8n8toase fragmentul mic B distal B este tras >n sus ;i >nainte de c8tre ridic8torii mandibulei5

Fracturile duble ale regiunii unghiului mandibular etajul inferior al fe:ei este alungit prin c8derea mandibulei lips8 de contact interdentar pe tot >ntinsul arcadei dentare fragmentele mici B posterioare B proemin8 submucos sau se v8d libere >n cavitatea bucal8 prin intermediul pl8gilor mucoase tulbur8rile func:ionale sunt foarte accentuate

Fracturile ramurii ascendente a mandibulei Certicale sau orizontale

Fracturile apofizei coronoide

F Cele mai rare diagnosticul se stabile;te numai pe baza radiografiei >n inciden:8 defilat8 sau Eirtz

Fracturile apofizei condiliene fracturile de condil apar, >n majoritatea cazurilor, ca urmare a loviturilor indirecte aplicate pe menton sau unghi se disting fracturi subcondiliene joase, >nalte ;i de cap condilian

Fracturile subcondiliene joase sub ac:iunea pterigoidianului e tern (lateral) care deplaseaz8 fragmentul scurt >n jos, >n8untru ;i >nainte, >n opozi:ie cu mu;chii ridic8tori, maseter, temporal ;i pterigoidian intern care trac:ioneaz8 fragmentul lung >n sus ;i >napoi, scurt9nd ramura ascendent8

Fracturile subcondiliene nalte corespund fracturii colului anatomic al condilului mandibular poate fi o fractur8 e tra sau intracapsular8 inser:ia mu;chiului pterigoidian e tern pe condil influen:eaz8 deplasarea fragmentului scurt >n jos ;i >n8untru fragmentul lung sufer8 o ascensiune ;i retropozi:ie care determin8 scurtarea ramurii ascendente ;i devierea mandibulei spre partea lezat8 >n fracturile >nso:ite de lu a:ii condiliene, capul articular p8r8se;te cavitatea glenoid8 put9nd, >n func:ie de direc:ia ;i amploarea lu a:iei, s8 p8streze rela:ia cu aparatul discal sau s8 rup8 ;i s8 p8r8seasc8 capsula @biectiv urmele traumatismului facial tumefac:ia preauricular8 ;i e agerarea sau declan;area durerii prin palparea direct8 a articula:iei sau prin manevrele 3e 4ourg mi;c8rile condilului nu se mai transmit >n conductul auditiv e tern sau preauricular 2 amenul endooral tulbur8ri ocluzale

G fractur8 unilateral8 - o scurtare a ramurii ascendente - contact ocluzal prematur la nivelul ultimei perechi de din:i antagoni;ti, inocluzie frontal8, ocluzie >n doi timpi ;i o deviere a mentonului de partea fracturat8 >n fractura bilateral8 - o ocluzie prematur8 bilateral8 posterioar8, f8r8 devierea liniei mediane, ;i ocluzie deschis8 frontal etajul inferior al fe:ei este u;or alungit

Fracturile partiale de condil - polul medial al condilului - ocluzia r8m9ne nemodificat8 - nu se impun m8suri speciale terapeutice >ntruc9t func:ionalitatea este men:inut8 prin suprafa:a articular8 a bontului restant Fracturile cominutive de condil - zdrobiri ale capului condilian - se asociaz8 cu fracturi ale cavit8:ii glenoide sau conductului auditiv e tern ;i importante leziuni ale meniscului - discul articular poate fi deplasat, pliat, strivit sau rupt >n articula:ie *ubiectiv - dureri >n articula:ia temporo-mandibular8 @biectiv - tumefac:ie sau un hematom situate deasupra articula:iei temporo-mandibulare - la palpare - sensibilitate - palparea >n conductul auditiv e tern este dureroas8 - fractura trebuie confirmat8 radiologic - radiografiile articula:iei - inciden:a transorbitar8 4eal, -arma sau Eofrat, tomografiile computerizate - leziunile meniscului (discului) articular sunt eviden:iabile prin rezonan:8 magnetic8 nuclear8 ()505&5) - duble, triple sau multiple

"0 - una dintre fracturi este produs8 prin mecanism direct, celelalte prin mecanism indirect Fracturile paramediane combinate cu fracturi laterale sau de unghi - rezult8 un fragment intermediar asimetric ;i alte dou8 fragmente distale - fragmentul intermediar supus mu;chilor suprahioidieni, ce >l vor cobor> ;i vor r8sturna vestibular sau oral - inocluzia va ap8rea >n sens vertical c9t ;i orizontal, cu ocluzie >ncruci;at8 sau oralizat8 Fracturile mediane sau paramediane combinate cu fracturi ale ramurii verticale sau ale apofizei condiliene - lovituri mediane, paramediane sau laterale - important8 modificare posttraumatic8 a faciesului, >n sensul l8rgirii acestuia - l8rgire sau deschidere a arcului mandibular prin >ndep8rtarea de linia median8 a celor dou8 unghiuri mandibulare - aspectul clinic const8 >n l8rgirea etajului inferior al fe:ei ;i turtirea proeminen:ei mentoniere - 'fa:a l8:it8( - vestibulo-pozi:ia molarilor - ocluzie >ncruci;at8 >n zona posterioar8 - treapt8 sagital8 >n zona frontal8 - oriunde pe mandibul8 se produc sub ac:iunea unor corpuri proiectate cu viteze mari7 - prin impuscare - prin e plozii militare, casnice, industriale - pietre sau corpuri rotative caracteristic pentru ele este cointeresarea p8r:ilor moi cutaneo-mucoase sau musculare fractur8 cominutiv8 a mandibulei prin >mpu;care cu antrenarea fragmentelor osoase

>n plan;eul oral ;i rezec:ia supragingival8 a din:ilor contralaterali, consecutiv8 transmiterii impactului

""

F !C"# I$E %!&'I(#$! E $! C)*II frecven:a la 0,GH fa:8 de celelalte fracturi mandibulare >n cea de-a doua copil8rie (DB"4 ani) se ridic8 la +,FH

- >n prima copil8rie osul reticular este bine reprezentat ;i elastic5 Corticalele intern8 ;i e tern8 sunt ;i ele sub:iri dar elastice, iar man;onul periostal este gros ;i str9ns >n jurul mandibulei - fracturi incomplete sau cu fracturi f8r8 deplasare, a;a numitele "fracturi n lemn verde" - >n cea de-a doua copil8rie osul este ocupat >n bun8 parte de c8tre mugurii din:ilor permanen:i ramurile ascendente ;i apofizele condiliene >n care se g8sesc centrii de cre;tere pot fi afecta:i >n cursul traumatismelor fracturile subcondiliene sunt frecvent >nt9lnite la copii - prin mecanism indirect (lovituri pe menton) orice traumatism mentonier, fie el i aparent banal (contuzii sau excoriaii) trebuie examinat i din punct de vedere al articulaiei temporo-mandibulare semnele ;i simptomele comune ale fracturilor la copil sunt acelea;i ca la adult

F !C"# I$E %!&'#($EI E'E&"! E - mandibula edentat8 are o rezisten:8 sc8zut8 la traumatisme datorit8 resorb:iei accentuate ;i osteoporozei - deplasarea fragmentelor sub for:a impactului - sunt deplas8ri primare - tonusul muscular al grupelor antagoniste este slab - >n loviturile u;oare nu se >nt9lnesc deplas8ri secundare importante - particular8 pentru mandibula edentat8 este ;i absen:a criteriilor ocluzale - osul mandibular la v9rstnici se nutre;te nu at9t prin artera alveolar8 inferioar8 c9t prin vasele periostale5 Faptul este important de cunoscut ntruct deperiostrile traumatice ale mandibulei sau cele provocate prin actul c irur!ical imprim cazului o evoluie nefavorabil

"2

2volutia fracturilor de mandibula dou8 feluri de vindec8ri7 primara (fara calus) secundara (cu formare de calus)

Vindecarea primar - este posibil8 osteosinteza prin compresiune c9nd suprafe:ele de sec:iune ale capetelor osoase sunt unite printr-o repozi:ionare e act8, prin presiune a ial8, ;i sunt puse >n repaus absolut @steosinteza prin compresiune dinamica Vindecarea secundar - formarea de calus pe baza cheagului sangvin - fragmentele trebuie imobilizate - o stabilitate >n focar - calusul periostal este palpabil - denivel8ri mandibulare >n jurul focarului de fractur8 - derularea >ntregului proces de vindecare osoas8 este mai rapid8 la copii ;i tineri >n +B4 s8pt8m9ni, la persoanele de v9rst8 medie >n 4BA s8pt8m9ni, la v9rst8 >naintat8 dup8 A s8pt8m9ni - calusul periostal este palpabil - denivel8ri mandibulare >n jurul focarului de fractur8 - derularea >ntregului proces de vindecare osoas8 este mai rapid8 la copii ;i tineri >n +B4 s8pt8m9ni, la persoanele de v9rst8 medie >n 4BA s8pt8m9ni, la v9rst8 >naintat8 dup8 A s8pt8m9ni #actorii care influen:eaz8 evolu:ia ;i vindecarea - evolu:ia nefavorabil8 - factori care :in de7 bolnav, medic, comple itatea tratamentului, terenul biologic, condi:iile tehnice ale serviciului medical Timpul scurs de la producere

- o fractur8, chiar >n cazul >n care comunic8 cu mediul septic bucal, imobilizat8 imediat ;i corect, evolueaz8 spre o vindecare favorabil - deci o imobilizare imediat8 a fracturii ajut8 organismul s8 treac8 peste neajunsurile men:ionate scurt9nd durata vindec8rii >n medie cu FB"0 zile Sistemul de imobilizare i corectitudinea lui

- sistemele dinamico-compresive de osteosintez8 aplicate la c9t mai scurt timp dup8 accident

"+ - favorizeaz8 o vindecare mai rapid8 ;i f8r8 calus >ntre fragmente Factorii dependeni de bolnav

- prezentarea bolnavului cu >nt9rziere - nerespectarea de c8tre bolnav a indica:iilor - alimenta:ia - autosuprimarea sau rela area blocajului interma ilar Factorii dependeni de medic - reducerea inadecvat8 a fracturii - imobilizarea inadecvat8 - p8strarea unor focare de infec:ie Factorii dependeni de complexitatea traumatismului - gravitatea traumatismului - asocierea traumatismului Factorii dependeni de terenul biologic - bolile sistemice - v9rsta bolnavului - anumite st8ri fiziologice Factorii dependeni de disponibilitile tehnice

Complica+iile fracturilor de mandibul,


-ot fi7 - imediate - secundare - tardive

"4 Complicaiile imediate "omoia cerebral

- prin transmiterea vibra:iilor asupra masei cerebrale - e ist8 ;i posibilitatea p8trunderii condililor articulari >n fosa cerebral8 mijlocie prin perforarea cavit8:ii glenoide - semne neurologice de focar, acestea vor trece pe primul plan sub aspect terapeutic

#ocul

- >nt9lnit la politraumatiza:i - trebuie evaluat cu aten:ie care este organul cel mai grav lezat ;i care genereaz8 ;ocul fractura mandibulei poate fi important8 prin fenomenele de obstruc:ie a c8ilor aeriene superioare hipovolemia dup8 hemoragii importante, strivirile sau e cita:ia traumatic8 a unor zone refle ogene $sfixia c8derea bazei limbii - la ;oca:i - la cei cu fracturi parasimfizare, laterale sau de unghi bilaterale prezen:a corpilor str8ini7 lucr8ri protetice conjuncte sau adjuncte desprinse, fragmente de obtura:ii, fragmente dentare, din:i e pulza:i, fragmente osoase, cheaguri sangvine sau chiar :esuturi desprinse care sunt aspirate hematoamele disecante ale plan;eului oral5 %emora!ia din artera alveolar8 inferioar8 >n traumatismele violente de arterele facial8 sau lingual8 &eziunile nervoase semnul Cincent-dI,lger posttraumatic reprezint8 un simptom sigur de fractur8 situat8 >n spa:iul dintre gaura mentonier8 ;i cea mandibular8

"<

&eziunile dentare sunt frecvente sub forma fracturilor ;i lu a:iilor par:iale sau totale 'eformitile faciale Complicaiile secundare (nfecia contamin8rii focarului de fractur8 cu flora microbian8 din7 mediul e tern mediul septic bucal mediul septic osos corpii str8ini

)upuratiile periosoase - celulite, abcese perimandibulare interne sau e terne, abcese submandibulare, submentale sau geniene )upuraii osoase osteita sau osteomielita mandibulei dup8 stagnarea mult timp a bonturilor osoase >n mediul bucal

/ratamentul chirurgical al abceselor - incizii ;i drenaje /ratamentul fracturii - dup8 cedarea fenomenelor acute, prin reducerea ;i imobilizarea fragmentelor

Complica:iile septice pulmonare - bronho-pneumonii, abcese pulmonare - rare

"A - se produc prin aspira:ia secre:iilor septice la bolnavii cu reactivitate sc8zut8 Complicaiile tardive &eziunile dento-parodontale "onsolidarea ntrziat J dup8 ABF s8pt8m9ni de la tratament mai persist8 mobilitatea >n focar cel mai des afectat este corpul mandibulei Cauzele >nt9rzierii - infec:ia bonturilor osoase - imobilizarea inadecvat8 - interpunerea p8r:ilor moi >ntre bonturile osoase #actorii generali7 - fiziologici7 v9rsta >naintat8, perioada de sarcin8 ;i al8ptare la femeiK - alimentari7 aportul alimentar deficitar - patologici B bolnavii cu suferin:e digestive ;i metabolice, deregl8ri neuro-endocrine, bolnavii imunosupresa:i *seudartroza - articula:ie fals8 - persisten:a mobilit8:ii >n focarul de fractur8 - pseudartroz8 - c9nd consolidarea mandibulei nu s-a realizat dup8 ABF luni de la instituirea tratamentului - cauzele pseudartrozei - acelea;i cu ale consolid8rii >nt9rziate - fracturile cominutive cu multiple fragment8ri, deperiost8ri ;i pierderi de substan:8 osoas8 - fracturile >n os patologic - >n procesele tumorale cu debut endoosos - fractura osului iradiat - proces de osteoradionecroz8 -seudartroze str9nse

"D - capetele osoase stau >n contact unele cu altele -seudartroze la e - capetele osoase sunt apropiate >ntre ele dar sunt legate doar prin intermediul unor pun:i de :esut conjunctiv elastic -seudartroze balante - capetele osoase sunt distan:ate >ntre ele

Subiectiv disconfort dat de disfunc:ionalit8:ile aparatului stomatognat

)biectiv - mobilitatea patologic8 a fragmentelor - modific8ri de relief sau simetrie facial8 - modific8ri ale rela:iilor interma ilare, cu ocluzie deschis8 frontal ;i m8rirea etajului inferior al fe:ei, ocluzie >ncruci;at8 )adiologic - rotunjire a capetelor osoase /ratamentul chirurgical >n primele dou8 forme putem ob:ine rezultate prin >ndep8rtarea :esutului conjunctiv ;i avivarea bonturilor osoase >n prezen:a unei imobiliz8ri corespunz8toare

- >n cel de-al treilea caz - abla:ia :esutului conjunctiv fibros, avivarea bonturilor ;i >nlocuirea lipsei de substan:8 prin autogref8 cu os reticular din creasta iliac8 - imobilizarea este obligatorie "onstricia mandibulei - limitare a mi;c8rilor de deschidere a gurii prin bride cicatriciale cutaneo-mucoase sau musculare perimandibulare retractile - consecutiv pl8gilor p8r:ilor moi - fizio ;i mecanoterapie >n scop profilactic

"F "onsolidarea vicioas - consolidarea >n pozi:ie incorect8, neanatomic8 a fragmentelor osoase - cauza - lipsa de reducere, reducerea incomplet8 sau incorect8 dup8 suprimarea precoce a dispozitivului de imobilizare $nc iloza temporo-mandibular - posttraumatic - dup8 fracturile intracapsulare ale apofizei condiliene - e ist8 ;i variante de anchiloz8 temporo-mandibular8 anterioar8 >n care, >n cursul unui politraumatism, apofiza coronoid8 intr8 >n contact str9ns cu osul zigomatic sau cu arcada zigomatic8, solidariz9ndu-se >ntr-un singur bloc osos +ulburrile de cretere ale mandibulei - se asociaz8 cu anchiloza temporo-mandibular8 instalat8 la copii >n perioada de cre;tere - un rezultat al distruc:iei centrului sau cartilajului de cre;tere condilian

"ratamentul fracturilor de mandibul, - se desf,.oar, n urm,toarele etape/ - tratamentul de urgen:8 sau provizoriu - tratamentul primar sau definitiv - tratamentul secundar sau de >ntre:inere - tratamentul tardiv sau al complica:iilor tardive Tratamentul de urgen ,educerea fracturilor metode de reducere nc ise - nes9nger9nde metode de reducere desc ise - s9nger9nde Reducerea nchis - imobilizarea sau fi area mandibulei la ma ilarul superior )educerea manual8 - >n fracturile recente

"G - anestezie troncular8 periferic8 - anestezie de baz8 - se prind fragmentele de fractur8 >ntre degetele celor dou8 m9ini de o parte ;i de cealalt8 a liniei de fractur8 Reducerea nchis )educerea ortopedic8 - prin trac:iune elastic8 mandibulo-ma ilar8 - prin cuie, ;uruburi sau prin bro;e osoase transcutane )educerea prin traciune elastic mandibulo-maxilar - la pacien:ii denta:i - la pacien:i - instalarea spasmelor musculare ;i organiz8rii cheagului - angren8ri multiple ;i cu tendin:8 la consolid8ri - politraumatiza:i ma ilo-facial cu fracturi combinate - inelele de cauciuc fi ate pe c9rligele ata;ate pe din:ii celor dou8 arcade *reg,tiri preoperatorii - asanare - e trac:ia r8d8cinilor inutilizabile ;i cu focare de infec:ie periapicale drenajul din:ilor gangreno;i, dac8 ei vor fi utiliza:i >n sistemul de reducere ;i imobilizare - tratamentul cariilor cu obtura:ii provizorii ;i.sau definitive - pentru a preveni un episod dureros sau infec:ios odontogen - materialului pentru reducerea fracturii const8 - atele sau bare arcuite din o:el ino idabil moale - s9rm8 simpl8 rotund8, semirotund8 sau aplatizat8 - grosime de 0,DB0,F mm - bar8 arcuit8 - atel8 sau bar8 ondulat8

20 - atel8 laminat8 ;tan:at8

"ehnica operatorie anestezia este local8

+impul (- .odelarea i adaptarea atelelor - segmente de lungime corespunz8toare fragmentelor mandibulare - adaptat8 >ntre ecuatorul dintelui ;i marginea gingiei sub nivelul de reten:ie +impul ((- Fixarea atelelor maxilare - mai >nt9i pe arcada dentar8 superioar8 - prin ligaturi, folosindu-se s9rme sub:iri de 0,2B0,+ mm +impul (((- Fixarea atelei sau atelelor mandibulare +impul (/- $plicarea traciunii elastice mandibulo-maxilare - cu inele elastice aplicate pe c9rligele atelelor fi ate pe cele dou8 arcade sensul trac:iunii va fi adaptat pentru fiecare fragment mandibular >n raport cu direc:ia disloc8rii acestuia

- dup8 dezangrenarea - inelelor de trac:iune li se d8 o alt8 direc:ie pentru a ob:ine o restabilire corect8 a ocluziei Reducerea deschis - poate fi instrumental8 ;i.sau chirurgical8 - urmat8 de imobilizare (fi are) prin osteosintez8 )educerea instrumental8 - introducerea instrumentului >ntre fragmentele osoase >nc8lecate )educerea chirurgical8 - se e ecut8 sub controlul direct al vederii - cutanat (e ooral) sau mucos (endooral)5 (mobilizarea fracturilor de mandibul

2" mobilizarea n urgen imediat sau provizorie - reduce riscul hemoragic, asfi ic, ;ocogen ;i septic - reduce durerea ;i spasmele musculare - asigur8 condi:iile necesare p9n8 c9nd bolnavul ajunge >ntr-un serviciu calificat 1mobilizarea sau fi area mandibulo-cranian8 - imobilizarea mandibulei folosind sprijinul cranian pentru aplicarea ei pe ma ilar (doar la pacien:ii denta:i) 01 2anda3ul mento-cefalic - bandajul 4arton - bandajul cu patru capete sub form8 de pra;tie 41 Fronda mentonier cu capelin - au tendin:a de a deplasa mandibula spre posterior - ele nu pot fi utilizate >n fracturile bilaterale (duble sau triple) - >ntruc9t contribuie la accentuarea deplas8rii - nu pot fi utilizate la bolnavii edenta:i ;i cu at9t mai pu:in la bolnavii >n stare de incon;tien:8 1mobilizarea mandibulo-ma ilar8 (interma ilar8) (mobilizarea ri!id - se poate realiza prin ligaturi interdentare mandibulo-ma ilare a) li!atura &eblanc - ligatur8 individual8 de s9rm8 care leag8 >mpreun8 o pereche de din:i antagoni;ti b) li!atura 5rnst c) li!atura (v6 d) li!atura cu fir continuu de srm 1mobilizarea monoma ilar8

22 - imobilizarea monoma ilar8 - numai >n fracturile ramurii orizontale a mandibulei 01 &i!aturile simple interdentare mandibulare a) li!atura ipocratic b) li!atura n scar *onro6 c) li!atura n punte 41 $telele metalice sau barele arcuite monomaxilare a) atela metalic simpl sau bara arcuit vestibular b) atela metalic dubl, vestibulo-oral c) atela cu bra de extensie i pelot 7azan3ian d) arcul *ont e) ina 2rac8et mobilizarea de!initiv sau n urgen am"nat a !racturilor de mandibul 0ijloacele ortopedice - nes9nger9nde 0ijloacele chirurgicale 0ijloacele chirurgical-ortopedice Conduita !a de dinii din !ocarul de !ractur - conduit8 terapeutic8 conservativ8 sau radical8 - se rupe ;i pachetul vasculo-nervos apical al dintelui - dintele sufer8 un proces de necroz8 pulpar8 - un rezervor septic pentru focarul de fractur8 - tratamentul antibiotic a redus mult din inciden:a acestor complica:ii - rolul dintelui >n conten:ia fracturii - stabilitatea sau mobilitatea lui >n focar

2+ - integritatea lui - rolul s8u func:ional ;i fizionomic 01 ,olul dintelui n contenia fracturii - este pu:in probabil ca o fractur8 >n zona dentat8 s8 treac8 prin spa:iul interdentar f8r8 s8 afecteze alveola - contribuind nu numai la orientarea corect8 a fragmentelor osoase dar ;i la stabilitatea lor dup8 reducere, opun9ndu-se rota:iilor ;i deplas8rilor >n sens orizontal - e trac:ia lui s8 se efectueze numai dup8 dou8 s8pt8m9ni de la imobilizare, adic8 dup8 organizarea calusului fibros - va fi p8strat >n sistemul de imobilizare timp de dou8 s8pt8m9ni, dup8 care bolnavul se va debloca ;i i se va efectua e trac:ia profilactic8 a dintelui, urm9nd a fi reblocat pentru >nc8 +B4 s8pt8m9ni - dinte cu o stabilitate bun8 - >l vom p8stra urm9nd ca dup8 deblocaj s8-l depulp8m sau chiar s8-l replant8m - dinte monoradicular7 premolar, canin, incisiv, dup8 dou8 sau patru s8pt8m9ni de la imobilizare >l vom avea >n vedere pentru un tratament endodontic sau chirurgical - fractura nu a fost >nso:it8 de o deplasare important8 iar filmul retroalveolar arat8 c8 ape ul dintelui nu este >n focarul de fractur8 conduit8 de e pectativ8 - din:ii situa:i anterior de linia de fractur8 pot furniza un r8spuns negativ la testul de vitalitate, f8r8 ca >n realitate ei s8 fie devitaliza:i

#ina lin!ual acrilic "az clinic cu protracie 'elaire n care se remarc utilizarea !utierelor pline (cu fa ocluzal)1 #abloanele de ocluzie

24 pentru fracturile mandibulei edentat8 >ntins sau edentat8 total f8r8 deplasare sau cu deplasare >n plan vertical #inele sau atelele 9unnin! - ;abloane de ocluzie superioare ;i inferioare sau proteze adjuncte par:iale sau totale, solidarizate >n monobloc - fi area prin ligaturi pe din:ii restan:i, suplimentat8 cu ligaturi circummandibulare *rotezele ad3uncte pariale sau totale - bolnavul va fi instruit ;i convins de necesitatea >ntre:inerii igienei orale chiar dac8 el invoc8 motivul durerii sau al inaccesibilit8:ii periei - supravegheaz8 sistemul de imobilizare, modul de evolu:ie a fracturii ;i eventualele semne de instalare a unui proces inflamator care poate fi odontogen sau din focarul de fractur8 41 'ispozitivele mandibulo-maxilare (intermaxilare) - sunt reprezentate de blocajul elastic ;i de cel rigid interma ilar - blocajul rigid mandibulo-ma ilar se realizeaz8 pe acelea;i atele prin >nlocuirea inelelor de cauciuc cu s9rm8 de 0,"B0,2 mm grosime trecut8 >n zig-zag de pe atela mandibular8 pe cea ma ilar8, de-a lungul arcadelor dentare ;i prin diversele ligaturi mandibulo-ma ilare de s9rm8 #urata imobilizrii pentru copii este de +B4 s8pt8m9ni, pentru adul:i 4BA s8pt8m9ni, iar pentru pacien:ii >n v9rst8 ;i pentru cei tara:i este de ABF s8pt8m9ni5

- prezen:a sau absen:a din:ilor >n focarul de fractur8 este un criteriu important >n stabilirea duratei - alimenta:ia bolnavilor bloca:i mandibulo-ma ilar trebuie s8 fie normo-caloric8 sau chiar hipercaloric8 giena bolnavilor blocai mandibulo$maxilar - irigarea abundent8 - dezvoltarea unui mediu septic oro-faringian cu tot cortegiul de neajunsuri - sp8l8turi cu solu:ie de clorhe idin8 0,2H sau din solu:ie dI,libour - pentru periaj se utilizeaz8 perii moi cu smocurile rare

2< 0etodele chirurgicale de imobilizare a mandibulei 01 (mobilizarea cu fixare indirect (parafocal) - materialul destinat imobiliz8rii este introdus ;i ac:ioneaz8 la distan:8 de focarul de fractur8 J parafocal J sau >n vecin8tatea lui, >n jurul lui J perifocal J - dispozitivele parafocale cerclajul mandibular sau ligaturile de s9rm8 circummandibulare suspensiile interne scheletice de tip ,dams dispozitivele perifocale

imobilizarea cu fi atori e terni Suspensiile scheletice se pot realiza la/ - spina nazal8 anterioar8 ;i la aperturile piriforme - arcadele zigomatice, marginile infraorbitare ;i arcadele fronto-malare (fronto-orbitale e terne) mobilizarea monomaxilar cu !ixatori externi - dispozitive metalice din material inert (titan sau tantal) sub form8 de cuie, ;uruburi ;i bare metalice mobilizarea monomaxilar cu ti%e intramedulare - preluat8 din ortopedia general8 pentru fracturile din zona arcului mentonier fracturile cominutive ;i >ndeosebi cele cu lips8 de substan:8 beneficiaz8 >n mod e pres de aceast8 metod8 datorit8 deperiost8rilor foarte limitate bro;a Lirschner cu 2 mm diametru, fie cea *teinmann

41 (mobilizarea mandibulei prin fixare direct : intrafocal - intervin >n focarul de fractur8, descoperindu-l ;i e pun9ndu-l privirii directe manopera este cunoscut8 sub numele de osteosintez osteosinteza cu fir metalic osteosinteza cu tutore bazilar ;i fir metalic

2A osteosinteza cu7 B pl8cu:e ;i ;uruburiK B cu minipl8cu:eK B cu macropl8cu:eK B cu pl8cu:e tridimensionaleK B cu pl8cu:e ;i ;uruburi resorbabile osteosinteza cu plase metaliceK osteosinteza cu benzi circumferen:iale din &Mlon

- calea de abord este e tra ;i intraoral8 ;steosinteza cu fir metalic - procedeu de adaptare ;i fi are >n pozi:ie corect8 a fragmentelor osoase prin sutur8 cu fir metalic - este instabil - nu poate fi folosit8 dec9t >n asociere cu alte metode de imobilizare &steosinteza transcortical - abordabil8 prin plaga deschis8 a mucoasei crestei alveolare &steosinteza transosoas cu !ir metalic - cu fir metalic trecut prin toat8 grosimea osului, cuprinz9nd deci ambele corticale (e tern8 ;i intern8) ;steosinteza cu srm i tutore bazilar - fracturile unghiului ;i corpului mandibulei at9t la pacien:ii denta:i, c9t ;i la edenta:i - fracturile combinate ale mandibulei sau asociate cu fracturi ale ma ilarului superior - >n unele fracturi patologice, dup8 rezec:ii osoase mandibulare ;steosinteza cu plcue metalice i uruburi - caracterul de for:8 dar ;i poten:ialul de dirijare a mi;c8rii bonturilor fa:8 de plac8 ;i, >n ultim8 instan:8, a unui bont fa:8 de cel8lalt - sistemul de minipl8ci cu ;uruburi monocorticale perfec:ionat de c8tre ChampM - a modificat tehnica original8 a lui 0ichelet

2D &steosinteza cu miniplci - cu ;uruburi monocorticale &steosinteza cu uruburi decalate - urubul decalat sau ;urubul de trac:iune - a;ezat astfel >nc9t filamentul s8u s8 nu prind8 >n primul fragment adic8 >n cel mai apropiat de capul ;urubului &steosinteza cu material resorbabil - acidul poliglicolic (-%,), acidul polilactic (-3,) ;i polidio anonul (-$*) - utilizarea lor a >nceput sub forma materialelor de sutur8, ca ;i bro;e, pl8cu:e, ;uruburi, cuie, membrane sau me;e - rata de resorb:ie a lor este variabil8 >n func:ie de compozi:ie, >ncepe la dou8 luni de la aplicare ;i continu8 ani de zile ;steosinteza cu plase metalice - plasa metalic8, >ndeosebi cea de tip /i0esh este maleabil8, put9ndu-se mula pe conturul osos - punctele adecvate de fi are cu ;uruburi, pe osul cortical - controlul reducerii osoase - >n fracturile cominutive ;i >n cele cu lips8 de substan:8 posttraumatic8 poate fi folosit8 pentru imobilizarea ;i protec:ia grefei de os spongiomedular autogen ;steosinteza cu benzi circumfereniale din <6lon - fracturile mandibulei edentate ;i rezorbite, la persoanele >n v9rst8 - spa:ii libere pentru a permite periostului s8 se insinueze

F !C"# I$E E"!0#$#I %I0$)CI# !$ FE1EI

fracturile nu se limiteaz8 la un singur os, ci se e tind ;i la celelalte oase cu care se articuleaz8 ;i, >mpreun8 cu care, formeaz8 zone de ma im8 ;i minim8 rezisten:8 Etiologie

2F ".+ din totalul celor mandibulare fracturile traumatice au cea mai mare frecven:8, >n raport cu cele >n os patologic sau cele produse iatrogen cauze rutiere, agresiunile, accidentele de munc8, accidentele sportive, c8derile accidentale, loviturile produse de animale sau de arme de foc cauzele fracturilor >n os patologic sau iatrogene sunt similare cu cele ale fracturilor mandibulei *atologie fracturile etajului mijlociu al fe:ei se produc ca rezultat al impactului dintre agentul efector ;i cel receptor arhitectura etajului mijlociu al fe:ei, organizat8 >n zone de rezisten:8 ma im8 ;i minim8, influen:eaz8 traiectele ;i formele anatomo-clinice ale fracturilor mecanismul de producere este cel direct fracurile pot fi sau nu asociate cu leziuni ale p8r:ilor moi ;i ale organelor senzoriale cuprinse >n masivul facial mecanismul indirect de producere a fracturilor etajului mijlociu are loc ca urmare a loviturilor sau c8derilor pe menton cu gura >nchis85 efectul - fractura sagital8 sau fractura orizontal8 joas8 (3e #ort 1)5 Forme anatomo$cliniceFracturi ale masivului !acial Fracturi ale complexului zigomatic #racturile par:iale ale masivului facial - procesul alveolar - tuberozitatea ma ilar8 - bolta palatin8 - peretele antero-lateral al sinusului ma ilar - apofiza ascendent8 (montant8) a ma ilarului - por:iuni limitate din osul zigomatic

2G #racturile procesului alveolar

- frecvente >n zona frontal87 la copii, >n cursul c8derilor accidentale ;i la adul:i prin agresiune sau accidente diverse - pot fi provocate ;i iatrogen, >n cursul e trac:iilor intempestive - fracturile crestei alveolare >n zona lateral8 sunt mai rar >nt9lnite 'natomopatologic - cu fragmente unice sau multiple, chiar ;i sub form8 de zdrobiri ale procesului alveolar sau creast8 Clinic leziuni ale p8r:ilor moi labiale, jugale, gingivale, sub forma echimozelor, hematoamelor, e coria:iilor sau pl8gilor s9nger9nde, impregnate sau nu cu corpi str8ini sau cu fragmente dento-osoase gingia poate fi decolat8 sau zdrobit8, franjurat8 sau cu lips8 de substan:85 $up8 c9teva ore, este decolat8, retractat8 ;i rulat8, devenind mai scurt8 fragmentul osos mobil poate fi deplasat spre oral sau spre vestibular5 $eplas8rile verticale, determin8 modific8ri ale planului ;i rapoartelor de ocluzie5 fragmentul osos mobil poate fi deplasat spre oral sau spre vestibular5 $eplas8rile verticale, determin8 modific8ri ale planului ;i rapoartelor de ocluzie5 poate fi prezent8 hemoragia prin deschiderea foselor nazale sau a sinusului ma ilar ortopantomografia ofer8 imagini privind traiectul liniei de fractur8, rela:ia ei cu din:ii sau cu sinusul ma ilar ;i informa:ii privind starea din:ilor ;i.sau a mugurilor dentari Fractura tuberozit,+ii maxilare - este rareori rezultatul unui traumatism accidental - adesea, este provocat8 iatrogen, prin7 N aplicarea gre;it8 a elevatorului asociat - fracturi sau e pulzii ale din:ilor vecini, temporari sau permanen:i fragmentul e tins >n zona frontal8 superioar8, interceptaza fosa nazal8, iar c9nd este e tins spre zona lateral8, linia de fractur8 poate intercepta sinusul ma ilar

+0 Clinic dureri ;i hemoragie oral8 ;i nazal8 apare vocea nazonat8 ;i refluarea alimentelor pe nas >n timpul degluti:iei obiectiv, pe l9ng8 solu:ia de continuitate a fibromucoasei palatine, la cateterizarea cu sonda butonat8 sau cu un instrument bont se poate p8trunde >n fosa nazal8 Fracturile apofizei montante (ascendente) a maxilarului superior N e trac:ia unui molar de minte N e trac:ia >n cazul anchilozelor dento-dentare sau dento-alveolare N e trac:ia intempestiv8, prin aplicarea bra:elor active ale cle;telui pe osul alveolar N odontectomia molarilor de minte inclu;i >n pozi:ie >nalt8 Clinic - senza:ie de rupere osoas8 - deplasarea dintelui se face >n bloc cu tuberozitatea - interdentar apare o spa:iere prin care se scurge o cantitate abundent8 de s9nge aerat, mai mare dec9t >n cazul e trac:iei necomplicate - fragmentul osos tuberozitar r8m9ne ata;at pe dintele e tras larg8 deschidere sinusal8 - modific8ri >n rela:iile ocluzale, ocluzia >n doi timpi - rela:ii ocluzale de lateralitate5 Fractura bol+ii palatine accident >nt9lnit la copii care se joac8 cu creioane, be:e sau tuburi :inute >n gur8 fractura bol:ii palatine care este rareori linear8, de cele mai multe ori fiind rotund8 sau ovalar8, lu9nd forma corpului contondent asociat fracturii, apar pl8gi ale fibromucoasei palatine ;i.sau ale v8lului palatin5 2le sunt zdrobite, decolate, cu lips8 de substan:8

+" Clinic deformare lateral8 prin >nfundare a piramidei nazale, epista is, senza:ie de obstruc:ie nazal8, epifor85 dup8 c9teva ore posttraumatic, se instaleaz8 edemul ;i hematomul care mascheaz8 depresiunea osoas8 posttraumatic8 >n traumatismele violente, fractura se poate asocia cu pl8gi ale p8r:ilor moi ;i cu fractura peretelui anterior al sinusului ma ilar Fracturile peretelui anterior sinusal se coreleaz8 cu fracturile piramidei nazale

- >nfundare a osului >n fosa canin8, urmat8 de hemosinus ;i epista is (voluia i complicaiile !racturilor pariale >n fracturile limitate, f8r8 pierdere de substan:8 osoas8 sau de p8r:i moi, consolidarea are loc >n +-4 s8pt8m9ni de la imobilizare, la tineri, ;i de 4-A s8pt8m9ni >n fracturile multiple, >n care nu s-a ob:inut o delimitare ;i o repozi:ionare corect8 a fragmentelor sau acolo unde reducerea, din diverse motive, nu s-a realizat la timp, este de a;teptat o >nt9rzierea consolid8rii apari:ia infec:iei aceast8 infec:ie se poate datora fracturii deschise >n mediul septic oral ;i proceselor septice periapicale sinusul ma ilar poate fi infectat de la focarul de fractur8 modific8ri ocluzale ;i modific8ri ale c9mpului protetic pierderea posttraumatic8 a tuberozit8:ii ma ilare consolidarea vicioas8 a ramurii montante a ma ilarului antreneaz8 tulbur8ri fizionomice ;i func:ionale respiratorii ;i de drenaj al secre:iei lacrimale (epifor8)

Tratamentul !racturilor pariale imobilizarea >n fracturile f8r8 deplasare sau reducere ;i imobilizare >n fracturile cu deplasare

+2 educerea fracturii - se poate face manual, ortopedic sau chirurgical ,educerea manual este recomandat8 >n fracturile simple ale procesului alveolar cu ajutorul instrumentului, se poate face reducerea apofizei montante a ma ilarului, >n condi:ii de anestezie reu;ita reducerii se apreciaz8 prin reconturarea piramidei nazale, prin reinstalarea pasajului aerian transnarinar ;i prin dispari:ia epiforei

,educerea ortopedic - este utilizat8 >n cazurile am9nate condi:iile de aplicare sunt ca fragmentul osos de proces alveolar s8 fie dentat ;i s8 e iste din:i antagoni;ti cu care s8 se realizeze ocluzia prin trac:iunea elastic8 mandibulo-ma ilar8 pe din:ii s8n8to;i, de o parte ;i de alta a focarului fracturile cu telescopare - reducerea se face prin trac:iune elastic8 la o atel8 metalic8 vestibular8 >n fracturile tuberozit8:ii ma ilare se recurge la reducerea ortopedic8, prin trac:iune elastic8 mandibulo-ma ilar8, cu condi:ia ca pe fragmentul tuberozitar s8 e iste din:i

,educerea c irur!ical fracturi cu deplasare accentuat8 eviden:ierea focarului de fractur8 ;i >ndep8rtarea obstacolelor - timpi operatori7 Nincizia mucoasei gingivale Nse elibereaz8 de corpii str8ini, cheagurile sangvine sau p8r:ile moi Nse va evita chiuretajul marginilor fragmentelor osoase Nrepozi:ionarea fragmentului Imobilizarea fracturilor par+iale - imobilizarea ortopedic8 sau >nchis8, nes9nger9nd8

++ - imobilizarea combinat8, prin mijloace ortopedice asociate cu mijloace chirurgicale prin tehnici de osteosintez8 - imobilizarea chirurgical8 sau deschis8

(mobilizarea ortopedic >n fracturile rebordului alveolar7

Nligatura circumdentar8 Nligatura la atela vestibular8 fi at8 pe din:ii s8n8to;i ;i completat8 cu osteosintez8 Nc9nd fractura este reductibil8 - ligatura fragmentului dento-osos la o atel8 vestibular8 Ndac8 fragmentul are tendin:a de a cobor> - ligatur8 >n hamac - >n fracturile rebordului alveolar >n care lipsesc condi:iile de aplicare a atelei vestibulare Nplaca palatinal8 acrilic8, confec:ionat8 pe modelul redus Nc9nd fragmentul dentat are tendin:a de cobor9re >n plan ocluzal ;i dispune de din:i antagoni;ti - imobilizarea prin blocaj rigid mandibulo-ma ilar >n ocluzie corect8 Norientarea corect8 - prin trac:iunea elastic8 Ndac8 nu e ist8 din:i antagoni;ti - o plac8 acrilic8 mandibular8 cu ;ablon de ocluzie realizeaz8 blocajul rigid - fractura tuberozit8:ii ma ilare N se poate imobiliza monoma ilar cu pl8ci acrilice palatine >n fractura rebordului alveolar edentat Nimobilizarea se rezum8 la aplicarea lambourilor ;i sutura periostal8 ;i mucoas8 - >n fracturile bol:ii palatine Nplac8 palatinal8 acrilic8 care acoper8 orificiul de comunicare oro-nazal8 p9n8 la apari:ia condi:iilor de >nchidere plastic8 a orificiului (mobilizarea c irur!ical - descoper8 focarul de fractur8 - imobilizarea prin osteosintez8 cu fir metalic cu pl8cu:e ;i ;uruburi metalice

+4 (mobilizarea combinat ortopedic8 ;i chirurgical8 - se pot combina una din tehnicile de osteosintez8 cu o tehnic8 ortopedic87 atela metalic8, placa acrilic8, gutiera sau bracOet-uri - din:ii controla:i periodic dup8 reducere din punctul de vedere al vitalit8:ii - dac8 dau semne de necroz8, vor fi depulpa:i ;i obtura:i pe canal - tratamentul endodontic s8 se realizeze >nainte de a suprima sistemul de imobilizare, deoarece acesta protejeaz8 din:ii >n cursul tratamentului

Fracturile totale ale masivului facial - intereseaz8 ma ilarul >n toat8 grosimea sa, trec9nd >n teritoriul celorlalte oase

- >n func:ie de direc:ia de ac:iune a for:ei Nfracturi orizontale Nfracturi verticale sau oblice Nfracturi combinate Nfracturi cominutive

#racturile orizontale Fractura orizontal in!erioar

- fractura transversal8 joas8 sau fractura de tip )e Fort se produce prin mecanism direct >n regiunea incisiv8 sau lateral, >n regiunea premolarmolar8

- prin mecanism indirect, prin aplicarea for:ei pe menton (c8dere sau lovire), pacientul fiind surprins cu gura >nchis8 - linia de fractur8 porne;te bilateral de la aperturile piriforme spre posterior, pe deasupra procesului alveolar, la tuberozitatea ma ilar8 ;i apofiza pterigoid8, >n zona de unire a treimii inferioare

+< Clinic hematoame, e coria:ii sau pl8gi labiale sau nazo-genio-labiale echimoze la nivelul mucoasei vestibulo-jugale - >nconjur9nd tuberozitatea >n plan median, linia de fractur8 se poate e tinde ;i la vomer ;i cartilagiul septal segment inferior al ma ilarului superior se desprinde ca o protez8 total8

- hematomul de la nivelul jonc:iunii velo-palatine e prim8 fractura v9rfului apofizei pterigoide >n fracturile f8r8 deplasare lipsesc tulbur8rile de ocluzie >n fracturile cu deplasare - o inversare mai mult sau mai pu:in accentuat8 a ocluziei

- >n fracturile cu deplasare lateral8 - ocluzia >ncruci;at8 - durere de-a lungul fundului de ;an: vestibular, >n punctele aperturii piriforme, crestei zigomato-alveolare retrotuberozitar sensibilitatea marcat8 la palpare >napoia molarului de minte superior

- provocarea mobilit8:ii se poate face prin prinderea arcadei dentare >ntre police ;i inde ca o protez8 total8 epista isul poate ap8rea fie consecutiv leziunii mucoasei nazale, fie hemosinusului edemul ;i hematomul endonazal, ca ;i cheagurile sangvine, antreneaz8 dificult8:i respiratorii

- traumatismele dento-parodontale pot >nso:i aceste leziuni osoase investiga:iilor complementare ortopantomografia, radiografia >n proiec:ie semia ial8 +

Fractura orizontal mi%locie *)e Fort - fractur8 transversal8 mijlocie

- produs8 prin mecanism direct - traumatism pe piramida nazal8 - linia de fractur8 se deplaseaz8 oblic >n jos ;i >napoi, pe urm8torul traseu7 oasele nazale, >ntr-o pozi:ie mai >nalt8 sau mai joas8, osul lacrimal, apofiza ascendent8 a ma ilarului superior, rebordul orbitei la nivelul g8urii suborbitare, p9n8 la fisura sfeno-ma ilar8

+A din acest loc, linia de fractur8 coboar8 oblic >n jos ;i >n afar8, >ntrerup9nd peretele anterolateral al sinusului, se >nscrie pe sub osul malar, rup9nd creasta zigomato-alveolar8 ;i ajunge la apofiza pterigoidian8, >n treimea ei medie ma ilarul superior este desprins >n cea mai mare parte de craniu sau chiar complet, dac8 se rupe ;i septul nazal, vomerul ;i peretele e tern al fosei nazale, realiz9ndu-se astfel disjunc:ia cranio-facial8 joas8 Simptomele nazale "utanate edem, echimoze, hematoame, e coria:ii sau pl8gi ;soase discontinuitate cu treapt8 sagital8 sau lateral8, cu >nfundare >n ;a (scolioz8), mobilitate patologic8 /asculare epista is sau cheaguri sangvine narinare ,espiratorii obstruc:ie nazal8 Simptome orbitare "utanate hematoame palpebrale inferioare, chemozis conjunctivo-bulbar ;soase discontinuitatea marginii infraorbitare &ervoase parestezii, hipo sau anestezii >n teritoriul nervului infraorbitar Sinusale hemosinus ;i epista is, emfizem Scheletice facies turtit, cu >nfundare >ntre proeminen:ele malare ;i profil facial inversat, mobilitate patologic8 )rale .odificri ocluzale - vertical, sagital, ocluzie deschis8 frontal, retrogna:ie prin deplasare primar8, ocluzie func:ional8 >n doi timp

%ipo sau anestezie - nervul palatin

+D 'iscontinuitate, sensibilitate i mobilitate patolo!ic - hematom - jonc:iunea velo-palatin8 hematom retrotuberozitar edem, echimoze, hematoame nazo-geniene, genio-palpebrale mobilitatea patologic8 - prin palpare - prin >nchiderea ;i deschiderea gurii >n ocluzie for:at8 - provocat8 - e amenul radiologic - >n inciden:ele descrise anterior - computer tomografia - >n cele care intereseaz8 orbita Fractura orizontal superioar *)e Fort - disjunc:ie cranio-facial8 >nalt8 - fractura ac:iunii directe asupra glabelei sau asupra osului zigomatic - fracturi f8r8 deplasare - deplasarea >ntregului etaj mijlociu al fe:ei - linia de fractur8 7 jonc:iunea fronto-nazale apofiza ascendent8 a ma ilarului oasele lacrimale peretele infero-intern al orbitei cu componenta etmoidal8 (osul planum) fanta sfeno-ma ilar8 - traseul7 apofiza frontal8 a malarului apofiza pterigoid8 rupe vomerul lama perpendicular8 arcada zigomatic8 Clinic +

+F >n fracturile u;oare, f8r8 deplasare, simptomatologia obiectiv8 se contureaz8 >n jurul glabelei ;i orbitelor prin hematoamele palpebrale bilaterale (>n ochelari)

- chemozisul conjunctivo-bulbar ;i mobilitatea patologic8 discret8 - >n accidentele grave, cu deplas8ri ale masivului facial $a examenul de ansamblu deplasarea >napoi ;i >n jos, >ntre baza craniului ;i mandibul8 a etajului mijlociu facial, reproduc9nd un facies progenic5 dac8 se poate >ntre:ine o conversa:ie cu pacientul, se remarc8 mobilitatea patologic8 a etajului mijlociu facial, care se ridic8 ;i coboar8 (>n armonic8) de c9te ori >nchide ;i deschide gura $a examenul de detaliu - la jonc:iunea nazo-fronto-orbitar8 solu:ia de continuitate tegumentar8 ;i osoas8, cu treapt8 negativ8 ;i mobilitate patologic8 - provocat8 prin presiunile e ercitate intraoral, >n sens vertical, la nivelul grupului dentar frontal ma ilar epista isul abundent, uneori chiar fudroaiant, prin lezarea arterelor etmoidale edemul posttraumatic al mucoasei nazale, hemoragia ;i cheagurile sangvine provoac8 dificult8:i respiratorii ;i agita:ia pacientului >n stare de con;tien:8 dac8 s-a realizat hemostaza spontan8, pe l9ng8 cheaguri se poate remarca scurgerea lichidului cefalo-rahidian, consecutiv8 ruperii lamei ciuruite a etmoidului

$a nivelul regiunii orbitare - edemele ;i hematoamele masive, care >nchid fanta palpebral8 hematoamele conjunctivo-bulbare enoftalmia poate reprezenta o consecin:8 a e pansiunii orbitei e oftalmia ;i tulbur8rile func:ionale ale globului ocular (diplopia, strabismul, cecitatea pasager8 sau definitiv8) pot fi consecin:a hematoamelor retrobulbare ;i, mai ales, a fracturilor pere:ilor ;i plan;eului orbitei, asociate cu ruperea ligamentelor ;i mu;chilor globului ocular sau cu incluziunea (>nglobarea) acestora >ntre fragmentele osoase ale orbitei

+G $a palparea arcadei zigomatice, se poate constata denivelarea conturului osos, sensibilitate ;i, eventual, mobilitate patologic8 - >n unele cazuri, la nivelul conductului auditiv extern - otolicvoree - disfunc:ia nervului facial poate s8 aib8 aceea;i semnifica:ie $a examenul intraoral, se remarc8 atitudinea bolnavului cu gura deschis8 - ocluzia este modificat8 substan:ial7 inocluzie vertical8 ;i sagital8 >n zona frontal8 c9nd impactul a avut loc la nivelul piramidei nazale sau ocluzie >ncruci;at8 c9nd impactul a avut loc la nivelul osului zigomatic - >n zona distal8 a arcadei dentare apare contactul prematur prin cobor9rea >n jos ;i >napoi a masivului facial

*rin palparea endooral, - se poate provoca mobilitatea >ntregului masiv facial - sensibilitate crescut8 >n fundul de ;an: perituberozitar >n cazurile grave, cu deplas8ri importante ale masivului facial, tulbur8rile func:ionale de mastica:ie, degluti:ie ;i fona:ie sunt remarcabile mai mult, ;i respira:ia poate fi amenin:at8 prin pozi:ionarea posterioar8 a v8lului palatin, prin edemul ;i hematomul perifaringian sau chiar prin hemoragia activ8 - aceste hemoragii diminu8 substan:ial sau chiar >nceteaz8 imediat ce s-a realizat o reducere ;i imobilizare a ma ilarului superior, fie ea ;i provizorie, cu dispozitivul Pz8bal8' - inciden:a semia ial8 este cea mai utilizat8 - se poate completa cu ortopantomografia computer tomografia - un traseu >n plan sagital, interes9nd ma ilarul par:ial sau total %ecanismul indirect apare atunci c9nd lovitura este aplicat8 pe mandibul8, cu direc:ie de jos >n sus - despicarea median8, paramedian8 sau chiar lateral8 a ma ilarului %ecanismul direct

40 , Fractura medio$sagital sau dis%uncia intermaxilar - traverseaz8 creasta alveolar8 >ntre incisivii centrali superiori p9n8 la plan;eul nazal p9n8 la nivelul v8lului, stabilind comunicarea cu fosa nazal8 - nu este strict median Clinic - o cre;tere a spa:iului interdentar dintre incisivii centrali (diastem8), cu sau f8r8 solu:ia de continuitate a mucoasei gingivale vestibulare dar >ntotdeauna prezent8 palatinal, prelungindu-se sub forma unei pl8gi a fibromucoasei comunicarea oro-nazal8 arcada dentar8 superioar8 o poate circumscrie complet pe cea inferioar8

- eventuale fracturi dentare, echimoze vestibulare ;i ale v8lului palatin, mobilitatea patologic8 interfragmentar8 (orizontal8) - Pmi;care >n armonic8( sau P>n acordeon(, de apropiere ;i >ndep8rtare a celor dou8 fragmente modific8rile func:ionale sunt importante mastica:ia este perturbat8 datorit8 tulbur8rilor ocluzale ;i instabilit8:ii fragmentelor degluti:ia este dificil8 datorit8 reflu8rii pe nas a alimentelor provoac8 irita:ia mucoasei nazale ;i str8nutul - fona:ia este complet modificat8 - rinolalie deschis8 - respira:ia este ;i ea >ngreunat8 datorit8 edemului v8lului palatin ;i obstruc:iei nazale cu cheaguri sangvine sau alimente - halen8 fetid8 datorit8 reziduurilor alimentare ;i cheagurilor sangvine pe cale de descompunere - hematoame, e coria:ii ;i pl8gi labiale, nazale, mentoniere #racturile verticale ;i oblice

4" Clinic - leziuni cutanate - solu:ii de continuitate ale buzei superioare ;i regiunii geniene - segmentul sau segmentele - deplasate vestibular sau palatinal - rar - >n plan vertical - telescopare - cobor9re >n plan ocluzal mobilitate patologic8 modific8rile func:ionale - fractura medio-sagital8 #racturile latero-sagitale >n aria anatomic8 situat8 distal de canin rareori - o direc:ie net vertical8 de cele mai multe ori - oblic8

- proiec:ie semia ial8 ;i ortopantomografiile

#racturile multiple ;i cominutive - liniile de fractur8 cu diferite trasee se combin8 >ntre ele - rezultatul unor traumatisme violente Nprin arme de foc sau alte e plozii Naccidente rutiere sau de munc8 Nizbirile cu pietre rotative Nloviturile de copit8 de cal - zdrobiri ale masivului facial

42 - pierderi de substan:8 la nivelul p8r:ilor moi ;i osoase - deschideri ale cavit8:ilor naturale, hemoragii masive - se pot asocia cu fracturi de mandibul8 cu fracturi ale neurocraniului - orient8ri diferite

Reducerea i imobilizarea !racturilor - reducerea instrumental8 - pens8 special8 - pentru fracturile sagitale sau disjunc:iile interma ilare - reducerea ;i desfiin:area diastazisului interfragmentar - un fir de s9rm8 circumdentar, aplicat la nivelul molarilor, premolarilor sau caninilor - trecut >n punte peste palat o atel8 butonat8 cu inele de trac:iune

elastic8 transversale, palatinale (mobilizarea de ur!en (andajele mento-cefalice bandajul 4arton bandajul cu patru capete sub form8 de pra;tie fronda mentonier8 - >n fracturile verticale f8r8 deplasare - se poate utiliza fronda mentonier8 - >n fracturile verticale cu deplasare mai important8 - ligatura transversal8 - imobilizarea cu atel8 metalic8 vestibular8

4+ - sistemul combinat dintre atela vestibular8 butonat8 ;i inelele elastice palatinale transversale

=n fracturile orizontale medii i nalte - trac:iunea elastic8 cranio-ma ilar8

)istemele cranio-maxilare - dispozitiv cefalic - preconfec:ionat - dispozitivul oral - dintr-o plac8 palatinal8 pe bare se aplic8 inelele elastice sau sistemele rigide care solidarizeaz8 sistemul oral de cel cefalic sisteme modernizate de fi are

la edenta:i - protezele adjuncte vechi - gutiere sau ;abloane de ocluzie - atele %unning - >n fracturile combinate orizontale ;i verticale sau cominutive, se combin8 mijloacele de reducere ;i imobilizare

- senza:ie de hiperestezie sau anestezie >n teritoriul nervului zigomatic sau infraorbitar - tumefac:ia regiunii zigomatice - echimoz8 palpebral8 >n monoclu - echimoz8 sau hematom subconjunctival

44 - puncte dureroase cu intensitate ma im8 la nivelul liniilor de fractur87 jonc:iunea frontozigomatic8, marginea infraorbitar8, jonc:iunea ma ilo-malar8 sau la nivelul crestei zigomatoalveolare - nu toate aceste jonc:iuni s9nt interesate - epista isul de scurt8 durat8 II2 3n fracturile cu deplasare - durerea se accentueaz8 odat8 cu mi;c8rile de deschidere a gurii sau la mobilizarea globului ocular - epista is - anestezia >n teritoriul nervului infraorbitar ;i.sau zigomatic dispari:ia sau >nfundarea proeminen:ei malare, cre9nd o asimetrie frapant8 pot ap8rea zone de proeminen:8 c9nd, >n cursul disloc8rii, malarul sufer8 ;i mi;c8ri de rota:ie aceste aspecte sunt sesizabile mai bine atunci c9nd pacientul este a;ezat >n decubit dorsal simetric iar medicul este plasat >n spate - dac8 traumatismul este violent, poate fi modificat >ntreg conturul orbitei - discontinuitate la nivelul marginii infraorbitare - c9nd marginea infraorbitar8 este fracturat8 cominutiv, se pot palpa dou8 sau mai multe fragmente separate care la nivelul jonc:iunii fronto-zigomatice - o depresiune osoas8 care poate s8 dispar8 rapid dup8 instalarea edemului - la nivelul jonc:iunii dintre arcada temporo-zigomatic8 ;i malar - palparea intraoral8 poate eviden:ia modific8ri >n vestibulul superior - discontinuit8:i a crestei zigomato-alveolare

"ulbur,rile oculare hematomul palpebral inferior, infraorbitar sau periorbitar >n monoclu

- ptoza palpebral8, se poate datora edemului posttraumatic - scurtarea pleoapei inferioare datorit8 deplas8rii >n acela;i sens a cantusului lateral

4< - eviden:ierea e agerat8 a sclerei ;i chiar ectropionul - pierderea par:ial8 a pozi:iei anatomice a globului ocular - enoftalmia - rela:ionate cu fractura plan;eului orbitar (PbloQ out() c9nd o parte din con:inutul orbitei coboar8 >n sinus - pierderea sau limitarea par:ial8 a mi;c8rilor globului ocular, >nso:it8 de diplopie ;i.sau strabism - c9nd o parte din sistemul musculo-fibros ;i ligamentar este >ncastrat >ntre liniile de fractur8 sau c9nd, >n procesul traumatic, sunt interesa:i ;i nervii oculomotorii - >n fracturile cu deplasare medial8 a osului zigomatic orbita se mic;oreaz8, av9nd ca rezultat e oftalmia unilateral8

"ulbur,rile func+ionale - limitarea mi;c8rilor de deschidere a gurii - c9nd corpul malar este pr8bu;it semnificativ c8tre posterior, bloc9nd mi;c8rile apofizei coronoide - datorit8 edemului e tins >n ariile musculare ale ridic8torilor #racturile partiale - simple fisuri sau fracturi cu deta;area unui fragment mic din marginile orbitei sau din plan;eul orbitar la inspec:ie7 echimoze, hematoame, e coria:ii sau pl8gi denivel8ri ale conturului osos orbitar, >n sensul unor >nfund8ri sau proeminen:e la palpare, denivel8rile sunt sesizabile numai >n primele ore, >nainte de instalarea edemului ;i.sau hematoamelor

- >n fracturile plan;eului orbitar - semne indirecte de edem, echimoz8 palpebral8 sau chiar hematom, chemozis ;i eventual o u;oar8 diplopie care nu se manifest8 imediat posttraumatic ci abia dup8 retragerea edemului - >n fracturile cu distrugerea plan;eului orbitei, PbloQ out( - o parte din con:inutul orbitei cobor9nd >n cavitatea sinusal8

4A - lovirea globului ocular cu mingea de tenis sau cu pumnul - imediat posttraumatic, apare enoftalmia, diplopia ;i epista isul 'iagnosticul - pe baza semnelor clinice - e amin8ri radiologice - proiec:ie semia ial8 Eirtz - gradul de dislocare a fragmentelor osoase - computer tomografia >n proiec:ie coronal8 ;i rezonan:a magnetic8 nuclear8 ()0&) - imagine P>n pic8tur8( - con:inutul orbitei care herniaz8 >n sinus Evolu+ia fracturilor anterioare de comple zigomatic - tratate la timp se consolideaz8 rapid, >n "<-20 zile - nerecunoscute la timp se consolideaz8 vicios deform8ri ale reliefului facial, enoftalmii sau e oftalmii, diplopie, strabism ;i limitarea mi;c8rilor de deschidere a gurii complica:iile septice sunt rare "ratamentul - fracturile f8r8 deplasare nu necesit8 un alt tratament dec9t cel rezolutiv - fracturile cu deplasare - interven:ia precoce, >n primele <-A zile deoarece sec:iunile transversale ale oaselor sunt mici, iar interdigita:iile marginilor se resorb rapid ;i, prin dispari:ia lor, oasele nu >;i mai p8streaz8 locul >n pozi:ia redus8 "ratamentul - se consolideaz8 rapid >n pozi:ii vicioase ;i devin dificil sau imposibil de redus >n pozi:ie anatomic8 - trebuie restabilite privesc globul ocular ;i mi;c8rile mandibulei

C8ile de abord

4D I2 Calea cutanat, suborbitar, )educerea cu ajutorul c9rligului *trohmeMer sau %inestet >n fracturile proaspete, reductibile introducerea c9rligului sub malar

C8ile de abord I2 Calea cutanat, suborbitar, )educerea direct8 ;i imobilizarea prin osteosintez8 - prin sutur8 cu fir metalic sau cu ajutorul pl8cu:elor ;i ;uruburilor miniaturizate II2 Calea temporala pentru reducerea fracturii osului malar, c9t ;i pentru cea a arcadei temporo-zigomatice printr-o incizie temporal8, >n pielea p8roas8, se p8trunde sub placa malar8 >nfundat8

- fragmentul osos se ridic8 >n pozi:ie anatomic8 - dac8 osul zigomatic are tendin:a de rec8dere, instrumentul reductor se las8 pe loc pentru a sprijini osul timp de F-"0 zile C8ile de abord III2 Calea endooral, - reducere manual8 - se p8trunde sub placa malar8, c8reia i se imprim8 mi;carea invers8 celei pe care ea a parcurs-o - reducerea instrumental8 prin metoda #riedel %inestet - se p8trunde cu unul dintre instrumentele deja precizate sub marginea posterioar8 a pl8cii malare C8ile de abord I42 Calea rino-sinusal, - se recomand8 >n fracturile cominutive ale corpului malar sau ale plan;eului orbitei - incizie a mucoasei vestibulului superior

4F - se elibereaz8 sinusul de hematom - se ridic8 malarul sau plan;eul orbitei pr8bu;ite >n sinus imobilizarea oaselor >n pozi:ie corectat8

se poate face cu7 - me;8 iodoformat8 ;i gomenolat8 care umple sinusul ;i care ofer8 sprijin malarului repozi:ionat timp de "0-"2 zile - balona; gonflabil Fracturile planeului orbitar - rezolvarea const8 >n repozi:ionarea >n orbit8 a p8r:ilor herniate >n sinus, urmat8 de refacerea plan;eului orbitei cu auto, homo sau alogref8 - intereseaz8 arcul zigomatic sau arcada sub:ire - fracturi incomplete, f8r8 deplasare sau fisuri fracturi cu deplasarea fragmentelor, care modific8 relieful osos liniile de fractur8 pot fi unice, duble, triple sau cominutive

forma literelor majuscule C, R sau 0 Clinic >n fracturile f8r8 deplasare, la inspec:ie se remarc8 urmele traumatismului asupra p8r:ilor moi suprajacente arcului zigomatic, e primate prin echimoze, e coria:ii sau chiar pl8gi la palpare, se remarc8 sensibilitate cu ma imum de intensitate corespunz8tor liniilor de fractur8

- >n fracturile cu deplasare, la inspec:ia f8cut8 imediat posttraumatic, pe l9ng8 leziunile cutanate, se mai constat8 denivelarea conturului osos al arcadei sub form8 de treapt8 - poate fi contuzat ;i nervul zigomatic, cu tulbur8ri de sensibilitate >n teritoriul dominat de el - se poate rupe ;i apofiza coronoid8 - la c9teva ore posttraumatic, se instaleaz8 edemul care mascheaz8 depresiunile osoase, >ngreun9nd astfel diagnosticul clinic pozitiv

4G educerea se face prin7

-rocedeul 0attas >n fracturile cu un singur fragment osos >nfundat medial se utilizeaz8 un fir sub:ire de s9rm8 trecut transcutanat, pe sub fragmentul osos, ;i scos din nou subcutanat - imobilizarea se poate realiza prin r8sucirea firului peste o atel8 din lemn, metal sau acrilat - imobilizarea cu pl8ci ;i ;uruburi miniaturizate sau cu fire de osteosintez8

Calea mucoasa prin forni ul superior - elevator sau decolator curb, angajat sub fragmentele osoase corectarea chirurgical8 a sechelelor posttraumatice (consolid8rile vicioase, diplopia, blocajele mandibulare etc5) se face prin osteotomii urmate de repozi:ionarea fragmentelor defectele fizionomice rezultate prin >nfundare

- se rezolv8 prin plastii de adi:ie )inoscopie anterioar87 fose nazale pline de cheaguri, sept >nfundat, deplasat, hematoame septale 2 amen radiologic J eviden:iaz8 linii de fractur8, direc:ia lor, gradul de dislocare al fragmentelor osoase - profil (lateral de canin), semia ial8, a ial8 Clinic $isjunc:ia condro-vomerian8 J prin >nc8lecarea cartilajului patrulater peste marginea vomerului J >nfundarea por:iunii cartilaginoase a nasului (>n ;an:) ;i devierea lobului nazal "ratament refacerea morfologic8 ;i func:ional8 a structurilor traumatizate,

e o ;i endonazal

<0 reducerea ;i imobilizarea fragmentelor osteocartilaginoase, recalibrarea ;i permeabilizarea foselor cu instrumente imobilizare J endo7 tamponament str9ns, >n hipercorec:ie, cu me;8 cu paste antibiotice5

Conformatorul e tern7 - tabl8 de ,l, " mm grosime (gips.stents) fi at cu benzi adezive (pt "0 zile)

- dac8 nu se intervine >n "< zile de la traumatism, calusul >mpiedic8 tratamentul, se vor corecta chirurgical deform8rile dup8 4-A luni