CAPITOL/REFERIN 11 SIGURANA TRANSFUZIEI I TRANSPLANTULUI (STT)

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 1 (STT1): Instituia pune n aplicare legislaia privind transfuziile i transplanturile

Nr. Criterii crt. 1.1 Conducerea instituiei definete politica de securitate transfuzional

Modaliti de verificare a respectrii criteriului

- comisia de transfuzie i hemovigilen, stabilit prin decizie: (Da/Nu) - unitate de transfuzie, autorizat de A.S.P.: (Da/Nu) - circuite pentru distribuirea sngelui, definite: (Da/Nu) - condiii pentru transfuzii, definite de unitate: (Da/Nu) - protocoale pentru recoltare, definite: (Da/Nu) - permanena unitii de transfuzie, asigurat: (Da/Nu) - relaii instituionale cu centrele de hematologie, definite: (Da/Nu) - cazurile de reacii adverse i accidente transfuzionale, raportate: (Da/Nu) - temperaturile echipamentelor frigorifice, monitorizate: (Da/Nu) - evidena verificrii echipamentelor, existent: (Da/Nu) - evidena gestionrii deeurilor de snge, existent: (Da/Nu) - afie de informare i promovare a donrii de snge pentru poteniali donatori, existente la nivelul serviciului internri : (Da/Nu) - chestionare pentru donatorii de snge, existente: (Da/Nu) - protocoale pentru prelevare, definite: (Da/Nu) - sistem de confidenialitate a datelor personale ale donatorului, implementat: (Da/Nu) - comunicare cu Agenia Naional de Transplant, stabilit: (Da/Nu) - prelevri de organe comunicate la registrul naional de transplant: (Da/Nu) - unitile de transplant, acreditate de Ministerul Sntii Publice: (Da/Nu) - fia de declarare a donatorilor, existente i actualizate: (Da/Nu) - fia de prelevare de organe i esuturi, completat: (Da/Nu) - instruirea specific a personalului: (Da/Nu) - procedurile standard pentru prelevare esuturi i celule, aplicate: (Da/Nu)

1.2

Conducerea instituiei definete politica de securitate a transplantului

- rapoarte statistice periodice privind activitatea de transplanturi, existente: (Da/Nu) 1.3. Personalul instituiei este implicat n politica de securitate a pacienilor dializai
- pacientul dializat este informat n privina obligaiilor i drepturilor dializailor: (Da/Nu) - registrul pacienilor dializai, existent i actualizat: (Da/Nu) - informaii de educaie pentru sntate acordate pacienilor dializai: (Da/Nu)
oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

1.4

Personalul instituiei este implicat n politica privind transfuziile i transplantul

- consimmnt angajament pentru intrare n programul de dalizai: (Da/Nu) - procedurile de dializ, precedate de consimmntul pacientului: (Da/Nu) - nr. servicii minimale acordate pacienilor de unitatea de dializ - protocoale edine dializ, existente: (Da/Nu) - fie de monitorizare individual a pacienilor dializai: (Da/Nu) - comunicarea cu Registrul Renal Romn asigurat: (Da/Nu) - colaborarea cu clinicile, seciile, compartimentele de nefrologie, unitile de dializ din ar, privind date despre pacieni: (Da/Nu) - cursuri de perfecionare pentru personal: (Da/Nu) - cursuri de formare specific, existente n planul anual de formare: (Da/Nu) - imunolog existent n structura seciilor de transplant: (Da/Nu) - responsabil pentru asigurarea calitii celulelor, esuturilor i organelor prelevate, nominalizat: (Da/Nu) - registrul primitorilor, cu analize paraclinice specifice, actualizate: (Da/Nu) - achiziii reviste i tratate de specialitate la punctul de documentare i informare pe ultimele 12 luni, existente: (Da/Nu) - nr. personal participant la sesiuni de informare, ateliere de lucru, comunicri tiinifice etc.

1.5

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

Nr. crt. 2.1 Instituia are o politic de aprovizionare i utilizare a produselor sanguine

STANDARD 2 (STT2): Programele specifice de prevenire a riscurilor transfuzionale i hemovigilen sunt operaionale Criterii Modaliti de verificare a respectrii criteriului
- consum mediu lunar de snge i produse din snge, evaluat: (Da/Nu) - formulare tipizate pentru comanda de snge i produse de snge, existente: (Da/Nu) - eviden bonuri cerere snge, existent: (Da/Nu) - normele de hemovigilen, respectate pe secii: (Da/Nu) - fiele de post ale personalului din cadrul unitii de transfuzie, completate cu atribuii caracteristice serviciului: (Da/Nu) - evidena stocului de snge, existent: (Da/Nu) - evidena testrilor grupului sanguin, ABO/Rh, existent: (Da/Nu) - evidena probelor de compatibilitate i rezultatelor cu procedurilor transfuzionale i reaciilor secundare, existent: (Da/Nu) - repertoar cu pacienii testai ABO/Rh i depistaj specificitate anticorpi, existent: (Da/Nu) - evidena stocului de reactivi, existent. (Da/Nu) - evidena special pentru transfuzie autolog i etichetare special, existent: (Da/Nu) - dosar de trasabilitate a sngelui pacientului, existent: (Da/Nu) - etichetarea pungilor cu snge, plasm, mas eritrocitar etc., constant efectuat: (Da/Nu) - protocol de teste pretransfuzionale, existent: (Da/Nu) - teste de pretransfuzie, consemnate n FOCG: (Da/Nu) - protocoale pentru anemii, imunodepresai, leucemici etc., existente: (Da/Nu) - controale posttransfuzionale, evideniate n FOCG: (Da/Nu) - evidena probelor de compatibilitate, existente: (Da/Nu) - protocoale pentru condiiile de administrare i cantitatea administrat pe pacient, existente: (Da/Nu) - protocol de informare a pacientului privind riscurile transfuziilor, existent: (Da/Nu) - termometrizare constant a pacientului, consemnat n FOCG: (Da/Nu) - transfuzie, produsul transfuzat i cantitatea, consemnate n biletul de externare: (Da/Nu) - transfuzie, produsul transfuzat i cantitatea, consemnate n scrisoarea medical: (Da/Nu)

2.2

Instituia respect etapele procesului transfuzional

2.3

Pacientul transfuzionat este informat, urmrit medical i dispensarizat

2.4

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 3 (STT3): Instituia asigur securitatea transfuzional prin pregtirea specialitilor Nr. Criterii crt. 3.1 Specialitii instituiei sunt informai cu privire la utilizarea produselor de snge i derivate Modaliti de verificare a respectrii criteriului
- plan de formare continu a personalului din unitatea de transfuzie, existent pentru anul n curs: (Da/Nu) - plan de formarea continu a personalului care administreaz produsele de snge, existent: (Da/Nu) - normele de hemovigilen, cunoscute de personal: (Da/Nu) - protecia personalului care recolteaz, manipuleaz i transfuzeaz snge sau produse de snge, asigurat n mod specific: (Da/Nu) - efecte adverse, comunicate i cunoscute n instituie: (Da/Nu) - nr. de comunicri cu privire la reacii adverse pe ultimele 12 luni - informaii naionale i internaionale cu privire la riscurile transfuziilor (transmitere boli, efecte adverse, riscuri transfuzionale), comunicate: (Da/Nu) - procedurile de transfuzie, actualizate: (Da/Nu) - nr. mediu de uniti utilizate pe pacient transfuzat - reacii adverse i accidente trasnfuzionale, analizate de comisia de hemovigilen i transfuzii: (Da/Nu) - recomandrile europene (de exemplu: Directiva 2002/98/CE) privind utilizarea sngelui i produselor din snge, aplicate: (Da/Nu)

3.2

Specialitii sunt informai cu privire la situaiile critice i le sunt comunicate informrile provenite de la structurile naionale i internaionale Securitatea transfuzional face obiectul unei evaluri continue

3.3

3.4

Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 4 (STT4): Prelevarea de celule, esuturi i organe se face n conformitate cu legislaia n vigoare Nr. Criterii crt. 4.1 Drepturile donatorului i primitorului sunt respectate Modaliti de verificare a respectrii criteriului
- consimmntul scris al donatorului evideniat n FOCG: (Da/Nu) - consimmntul scris al aparintorilor evideniat n FOCG: (Da/Nu) - confidenialitatea datelor personale ale donatorului, asigurat: (Da/Nu) - recomandri privind stilul de via postprelevare, consemnate n biletul de externare: (Da/Nu) - rezultatele testelor paracline, interpretate explicit: (Da/Nu) - fie ale donatorilor, existente i asigurate: (Da/Nu) - informaii asupra destinaiei finale a esuturilor sau celule umane, prelevate, consemnate n registru: (Da/Nu) - formulare de raportare specifice, existente: (Da/Nu) - ntlniri ale consiliului etic avnd ca subiect activitile de prelevare, pe ultimele 12 luni: (Da/Nu) - protocoale teste prelevare, existente: (Da/Nu) - protocol de prelevare celule, esuturi i organe, existente: (Da/Nu) - procedura pentru transplant autolog, existent: (Da/Nu)

4.2

Instituia respect procedurile specifice privind prelevarea de celule, esuturi i organe Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard

4.3

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 5 (STT5): Instituia are proceduri pentru prelevare de organe n cadrul reelei naionale Nr. Criterii crt. 5.1 Pacienii i aparintorii sunt sensibilizai n donarea de organe Modaliti de verificare a respectrii criteriului
- nr. de consimminte pentru prelevare organe de la pacienii aflai n moarte cerebral/ nr pacienti de la care s-au prelevat organe - informarea i promovarea donrii de celule, esuturi i organe, existent n strategia seciei: (Da/Nu) - pliante de informare: (Da/Nu) - recipiente specifice pentru organe i esuturi prelevate, existente: (Da/Nu) - protocolul pentru declararea morii cerebrale, aplicat: (Da/Nu) - personalul necesar pentru declararea morii cerebrale (2 ATI, 1 ATI+1 neurolog/neurochirurg), existent: (Da/Nu) - protocol de anunare a donatorilor poteniali, aplicat: (Da/Nu) - protocol pentru meninerea funciilor fiziologice donatorilor, existent: (Da/Nu) - Cost mediu pentru meninere condiii fiziologice donatori n moarte cerebral - Cost mediu testare donatori - Cost mediu testare receptori - Cost mediu testare compatibilitate Cross-Match

5.2

Instituia asigur meninerea n condiii fiziologice a potenialilor donatori i a organelor i esuturilor prelevate

5.3

Instituia este integrat n sistemul naional de prelevare de celule, esuturi i organe Instituia asigur meninerea n condiii fiziologice a potenialilor donatori

5.4

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro

STANDARD 6 (STT6): Metodologia de transplant este evaluat i mbuntit Nr. Criterii crt. 6.1 Instituia are echipe multidisciplinare de specialiti calificai pentru transplant 6.2 Instituia apreciaz constant rezultatele programului propriu de transplant Instituia aplic i alte modaliti pentru ndeplinirea acestui standard Modaliti de verificare a respectrii criteriului
- comunicri tiinifice despre transplant (Da/Nu) - contactul cu reeaua european de transplant (Da/Nu) - procent de pacieni recuperai/tip transplant - nr. de respingeri/ nr. total transplante i grefe - analiza calitii anilor de via rezultai posttransplnt (Q.A.L.Y. analiz cost-utilitate), aplicat: (Da/Nu) - cheltuieli cu medicaie posttransplant, evaluate: (Da/Nu) - nr. mediu de ani supravieuire n funcie de tipul de transplant, raportat la media european pentru acelai tip de transplant

6.3

oseaua Pavel Kiseleff, nr. 55, vila 9, sector 1 cod 011343, Bucureti, Romnia Tel: 021/211.52.75 Fax 021/211.51.05 www.conas.ro