FORMULAR DE NREGISTRARE A INFORMAIILOR NECESARE DESFURRII ACTIVITILOR DIN CADRUL PROIECTULUI ID 63951

Activitate: Sesiunea de instruire n utilizarea Platformei TIC Peri a!a: "#$ "3 Dece%&rie #"13 L caia: Hotel Vega Galati D'rata c'r(')'i !e * r%are : 2 zile Or+a,i-at r: Ministerul Educaiei Naionale (M.E.N. i S.C. THE RED POINT S.A.

. rugm s comp !"ai ac!s" #ormu ar u"i i$%&' i"!r! '! "ipar (i s) "ra&smi"!i /ri, e$%ai) 0, * r%at e)ectr ,ic )a a!re(a i a,,aa)i,a1+%ai)2c % /3, )a !ata !e #3 , ie%&rie #"13. Seciu&!a I: DATE DE *NRE+ISTRARE
N'%e)e4 Pre,'%e)e: A!re(a !e ! %ici)i' Stat't') 5(t'!e,t6 %a(tera,!7: Fac')tatea4! %e,i') !e (t'!i 4* r%a: Te)e* , *i84 % &i): Te)e* , *i8$% &i) $$ E$%ai): N'%e (i /re,'%e %e,t r ca!r' !i!actic 5 e8/ert * r%are (t'!e,t7 N'%e (i /re,'%e (t'!e,t a(i(te,t %e,t r 5 e8/ert a(i(te,t * r%are (t'!e,t7 andutza1simoni234a5oo.com Moga 6iliana 7 !rinzea "nda Simona Str.Tecuci#nr $%&#'l ( $' .a) 2* student +acultatea de Stiinte ,uridice #sociale si )olitice *-.2/*.0%&

Seciu&!a II: INFOR,AII -RIVIND CA.AREA I TRANS-ORTUL M.E.N. 8a asigura ser8iciile de cazare )entru 2 no) i i mas (mic dejun, prnz i cin) )entru zilele de desfurare a evenimentului.

Trans)ortul )e ruta localitatea de origine 9 locaia de desf urare a e8enimentului : Galati# se deconteaz ulterior prin completarea fiei de decont i a ordinului de deplasare puse la dispoziie de ctre organizatori . "cestor documente se ataeaz tic etele de cltorie sau !on urile fiscale de com'usti'il ; bonul de combustibil va avea obligatoriu inscripionat codul unic de nregistrare al M.E.N. 13729380 . I%/ rta,t 12 Trans)ortul din alte localiti ;cu auto )ro)riu sau cu alte mi<loace de trans)ort n comun 9 tren# autocar# micro'uz se deconteaz doar )entru cei care au domiciliul sta'il n alte localiti aflate la o distanta mai mare de =* 2m de locatia de desfasurare. #2 Cazarea se asigur doar )artici)anilor care locuiesc la o distan mai mare de "# $m fa de locul de desfurare a evenimentului. Decontul c eltuielilor legate de transport se !ace numai prin virament bancar i pe baza documentelor justificative n original. V rugm s 'ifai cu > fiecare dintre ru'ricile din ta'elul de mai <os# n funcie de o)iunile asumate i ne8oile ?8.@ CA9ARE 5"#$"3 !ece%&rie #"137 *$:*2 decem'rie 2*$0 *2:*0 decem'rie 2*$0 +r cazare TRANSPORT

Tren Micro'uz : "utocar "utoturism )ro)riu AABB ?a Nu ?a Nu Seciu&!a III : INFORMAII NECESARE STA/ILIRII ,ODALITILOR DE INSTRUIRE IN UTILI9AREA PLATFORMEI TIC +orma afeciunii ; "uditi8# Somatic# Vizual:Ne8AzAtor 6ocomotor# Neuromotor

Gradul de ncadrare ; gra8 cu nsoitor, grav cu indemnizaie de %nsoitor, grav fr %nsoitor, accentuat, mediu, uor). Ne8oi s)eciale de ada)tare i acesi'ilizare a mediului fizic# comunicaional i informaional Modul de realizare de a comunicrii 8er'ale i %n scris ; )entru studenii care au afeciuni auditive i alte afeciuni ce afecteaza comunicarea ver!al i comunicarea %n scris) ?ificultile determinate de afeciune ; aici este necesar sa 'ifai i s sounei ce dificulti determin afeciunea& ?ificulti de accesare a mediului comunicaional ?ificulti de accesare a mediului informaional ?ificulti de accesare a mediului fizic Mo'ilitatea 'raelor Inde)endent ?ificulti de comunicare %n scris ?e)lasare Inde)endent Cu s)ri<in Cn scaun rulant Im)osi'ilitatea de)lasrii

Ne8oi s)eciale de ada)tare i accesi'ilizare a mediului comunicaional, informaional i a mediului fizic ; s)aii de cazare, mediu universitar, etc ( e'& (entru nevztori cursuri %n !raille, softuri speciale i alte ec ipamente asistive ( denumirea), pentru studenii cu afeciuni auditive ( nevoia de interpret te nologie de comunicare), prezena voluntarilor, etc& Sectiunea IV

?ificulti de )artici)are la instruire @ n aceast seciune se 8or )rezenta cauzele care m)iedic participarea i se 8or )rezenta acte <ustificati8e

Sectiunie V @ MenBiuni $. P"(TICIP"(E" 6" SESIDNE" ?E INST(DI(E ESTE E!6IG"TE(IE ;E>CEPFIE +"C
STD?ENFII IME!I6IG"FI# C"(E ND SE PET ?EP6"S" S"D STD?ENFII C"(E 6" ?"T" ?ES+HID(H(II CD(SD6DI SE GHSESC CN D(MHTE"(E6E SITD"FII C"(E SE VE( ,DSTI+IC" P(IN ?ECDMENTE@ SE "+6" CN "6TH F"(H# SE "+6" INTE(N"FI CN SPIT"6# SE "+6" CN ST"(E ?E CENV"6ESCEN)* +,(* -./-0.1 +-N 2(-314 .

2.. STD?ENFII C"(E +"C ?EV"?" CH SDNT IME!I6IG"FI S"D ND SE PET ?EP6"S"# C"
D(M"(E " DNEI" ?IN C"DGE6E MENFIEN"TE M"I SDS VE( +I INST(DIFI P(INT(7E +E(MH C"(E SE V" ST"!I6I D6TE(IE(. 0. CEMP6ET"(E" "CESTDI +E(MD6"( SE V" (E"6IG" ?E TEFI STD?ENFII ?IN G(DPD6 FINTH. STD?EN)-- 510. N, 2. (63 (0.7.N31 41 5,02, +,(* 5. 860 56M(4.31 960M,410,4, 860 915. M.N)-,N. +.2(0. 15.1231 /- 860 (0.7.N31 M63-8.4. 5. :M(-.+-5* (103-5-(10.1. .. SESIDNE" ?E INST(DI(E CN DTI6IG"(E" INST(DMENTE6E( TIC "(E (E6D6 ?E " C(E" EPE(TDNIT*)- (0-N 510. 2. 81 0.14-71 915-4-310.1 155.2,4,- 41 .+,51)-1 +,MN.1861230* :N 5..1 5. (0-8./3. M.+-,4 9-7-5, 56M,N-51)-6N14 /-N960M1)-6N14&

DECLARAIE
DECLAR C *N CA.UL NE-ARTICI-RII0 DU- DATA CONFIR,RII PARTICIPRII I A RE9ER.RILOR6 .OI SUPORTA C:ELTUIELILE CAU9ATE DE PENALIT1ILE AFERENTE ANULRII RE.ERVRILOR PENTRU CA9ARE CTRE PRESTATORUL DE SER.ICII CONTRACTAT DE MEN2

SEMNTUR; PARTICIPANT 5 .eti ta(ta ,'%e)e !i, ta(tat'ra6 'r%a,! (a (e%,ati * r%')ar') i, % %e,t') ca,! va veti /re-e,ta )a c ,(')tari2 St'!e,tii care ,' (e v r /'tea /re-e,ta6 v r (e%,a * r%')ar') (i i) v r tri%ite (ca,at6 )a a!re(a i a,,aa)i,a1+%ai)2c %2

?ata