BPOC BPOC este obstruc ia bron iolar difuz nso it sau determinat de altera iuni ale pa renchimului pulmonar

avnd drept consecin hiperinfla ia pulmonar i insuficien a re spiratorie. BPOC=bron it cronic obstructiv + emfizem pulmonar obstructiv

bpoc

Fiziopatologie BPOC prin bron it cronic obstructiv determin sindrom obs ron ic prin: mucus mult, vscos suprainfec ia (bacterian ) scade eliminarea secre iilor stenoze, cuduri, etc ale pere ilor edem parietal s bronhospasm, elemente c e cresc con inutul bron iilor i produc alterarea pere ilor scade surfactantul al veolelor avnd drept consecin colabarea bron iolar n expir BPOC prin emfizem pulmon ar obstructiv produce atlerarea tramei elastice pulmonare prin: apari ia de spa ii aeriene mari (scade suprafa a de schimb alveolar) distrugerea elementelor de sus inere bron iolar nso it de colabarea precoce n expir

Bpoc-fiziopatologie Rezultatul n ambele cazuri este obstruc ia bron iolar n expir i capcana aerului (a ir trapping) n alveole cu hiperinfla ie pulmonar , urmat de hipoventila ie i hipo xie alveolar (scade O2 i cre te CO2), apoi hipoxemie (PaO2 sc zut ) s hipercapni e (PaCO2 crescut ) i deci insuficien respiratorie. n bron ita cronic obstructiv h ipoxia alveolar determin reflex alveolo-capilar i vasoconstric ie n ramurile arte rei pulmonare cu hipertensiune pulmonar (timpurie, reversibil prin dezobstruc ie bron ic ) i n timp apari ia cordului pulmonar cronic. n emfizemul pulmonar obstru ctiv distrugerea septelor interalveolare (cu ramuri ale arterei pulmonare) produ ce hipertensiune pulmonar organic , ireversibil , cu apari ia cordului pulmonar cronic.

Bpoc-etiopatologie Bron ita cronic obstructiv factori etiologici: fumatul, poluan i atmosferici (ga ze + oxizi de sulf, azot, carbon, praf, etc), infec ii respiratorii (mai ales vi rale s suprainfectate bacterian). Factorii meteorologici agraveaz ac iunea facto rilor etiologici; de exemplu cea a, frigul, smogul (cea + poluan i atmosferici) factori favorizan i: alcoolism, boli cronice hepatice sau renale, staza pulmonar , diabetetul zaharat (factori de teren) Emfizemul pulmonar obstructiv: etiopato genie neelucidat Exist o lips genetic a unor antienzime (de exemplu deficitul de E1-antitripsina) care protejeaz esutul pulmonar de ac iunea unor proteaze (enzi me secretate de macrofagele pulmonare) urmat de distrugerea pere ilor alveolari.

Bpoc-tablou clinic Simptome: tusea cronic , expectora ia cronic : mucoas , mucopurulent ; apare n br on ita cronic , n episoadele de acutizare, matinal sau nocturn , variabil cantita tiv (mai intens n acutiz ri) dispneea: indic emfizemul pulmonar, apare ini ial la efort, apoi n repaos, s nocturn cu dispari ie matinal odat cu eliminarea sputei s n criz + wheezing n caz de astm bron ic asociat sau spasm bron ic Semne: subfebr ilit i: inconstant, n acutizare cianoza n insuficien a respiratorie sever torace em fizematos (globulos, n butoi, diametru anteroposterior crescut, spa ii costale l rgite, coaste orizontalizate, fose bombate, hipersonoritate, murmur vezicular di minuat i expir prelungit) n caz de emfizem pulmonar torace normal + raluri bron i ce s subcrepitante n bron ita cronic acutizat

Bpoc-explorari Explor ri complementare: teste ventilatorii: VEMS/CV x 100 (indice Tiffeneau) < 70% = obstruc ie bron ic din BPOC VR/CPT > 25% = hiperinfla ie din emfizem pulmo nar obstructiv = sc derea difuziunii pulmonare PaO2 sc zut, PaCO2 crescut = insu ficien respiratorie cronic pH, RA crescute = alcaloz examenul sputei arat flor o bi nuit (saprofit ) Rx toracic: hipertransparen pulmonar = emfizem pulmonar obst ructiv s accentuarea desenului pulmonar = bron it cronic obstructiv

Bpoc-diagnostic Diagnosticul pozitiv: se bazeaz pe: sindromul obstructiv bron ic: expir prelungi t s raluri bron ice + tu itor cronic s dispnee cronic confirmat mai ales prin VE MS/CV, VR/CPT Diagnosticul tipului de BPOC: ini ial predomin bron ita cronic obs tructiv sau emfizemul pulmonar obstructiv; se intric n evolu ie

Bpoc-diagnostic BPOC tip A prin emfizem pulmonar obstructiv panlobular sau esen ial vrstnici (5570 de ani), nefum tori pink-puffer (aspect roz gfitor) = dispnee (insuficien respi ratorie) cu hiperventila ie compensatorie) f r tuse, expectora ie premerg toare s dispnee (puf ial ) la efort stare de nutri ie slab (constitu ie astenic ) tora ce enfizematos, hipertransparen n manta (Rx toracic) hipoxemie mic , hipercapnie inconstant , poliglobulie rar evolu ie lung , hipertensiune pulmonar i cord pulm onar cronic tardiv, rar, dar ireversibil

Bpoc-diagnostic BPOC tip B prin bron it cronic obstructiv s emfizem centrolobular vrst medie (50 ani), fum tori, expu i la poluan i blue-bloater (albastru buh it) = cianoz (insu ficien respiratorie), edem al fe ei (cord pulmonar cronic), poliglobulie (ro u-vn t) expectora ie cronic zeci de ani, acutiz ri sezoniere (iarna) prin infec ii, fumat agravarea expectora iei, subfebrilit i, insuficien respiratorie, cord pulm onar, dar cu remisiuni stare de nutri ie bun (obezi), cianoz constant, dispnee vari abil (n acutiz ri) torace normal, accentuarea desenului pulmonar n acutiz ri hipoxi e cronic important , hipercapnie frecvent , poliglobulie secundar frecvent evolu ie rapid spre hipertensiune pulmonar func ional i cord pulmonar reversibile par ial

Bpoc-tratament profilactic: al bron itei cronice: combaterea fumatului, polu rii, infec iilor r espiratorii: al recidivelor sezoniere: cu antibiotice (o s pt./lun ), vaccinare curativ: obiective: dezobstruc ia bron ic (secre ii, infec ie, spasm i edem), am eliorarea insuficien ei respiratorii, gazelor sanguine, echilibrului acido-bazic ; terapia cordului pulmonar instalat strategie: tratament bronhodilatator (antic olinergice, beta2agoni ti cu ac iune scurt sau ambele ntr-un singur preparat, meti lxantine), tratament antiinflamator (corticosteroizi inhalatori sau sistemici), tratament mucolitic i antioxidant, vaccinare (antigripal + mono/poliantimicrobia n ), antibiotice n exacerb rile infec ioase

Bpoc-tratament mijloace medicamentoase: mucolitice: bromhexin (Bisolvon, Bromhexin 3/zi oral sa u aerosoli), acetilcistein (mucosolvin aerosoli) fluidifiante: siropuri expector ante, tablete expectorante 3-4/zi, iodur de potasiu, ingestie lichidian , inhala re vapori ap antibiotice pentru infec ia bron ic : ampicilin 2 g/zi p.o., i.m., tetraciclin 2 g/zi p.o., asocieri (Ampicilin + Gentamicin i.m., i.v.) dup antibi ogram n infec ii severe, Biseptol 2 x 2 tb./zi n infec ii u oare combaterea spasmu lui bron ic: Eufilin (3 x 100 mg/zi), Miofilin i.v. (1-2 f/zi), simpaticomimetic e n aerosoli 3-4 puf./zi (Alupent, Salbutamol, Fenoterol, etc.), Corticoizi: Hemi succinat de hidrocortizon 100-200 mg/zi i.v. n urgen e, Prednison oral 40-60 mg/z i cu sc dere treptat , cteva s p mni, n formele severe.

Astmul bronsic AB este un sindrom caracterizat prin crize de dispnee paroxistic expiratorie, co nsecin a obstruc iei difuze, reversibile a arborelui bron iolar, avnd ca substrat spasmul, edemul i hipersecre ia bron iolelor. AB este asociat cu un r spuns bro nhoconstrictor exagerat la stimuli (hiper-reactivitate bron ic ) fiind considera t n prezent de natur inflamatorie, cuprinznd mai multe entit i distincte

Ab-clasificare alergic (extrinsec): datorat alergenilor inhala i, per os, infec ii infec ios (i ntrinsec): datorat infec iei (de obicei bron ice) mixt (cel mai frecvent) Factor i declan an i: alergeni: inhala i (polen, pene, praf de cas , etc); ingera i (al imente, medicamente: Aspirin , Penicilin , etc) infec ii substan e iritante, efo rt fizic, emo ii, etc. Vrsta i sexul: apare la orice v rst : 1/3 pn la 10 ani; 75 % sub 40 ani mai frecvent la femei dup pubertate

Ab-etiologie Etiologie: ereditatea: mai frecvent n unele familii (predispozi ia pentru astm es te dat de hiper-reactivitatea bron ic ) alergia: mai frecvent de tip I i III; si stemul nervos vegetativ: acetilcolina produce bronhoconstric ie, iar adrenalina bronhodilata ie (receptor beta-adrenergic) sau bronhoconstric ie (receptor alfaadrenergic) infec ia bron ic : are ac iune direct (alergic ) sau indirect (irita ie, scade sensibilitatea bron ic , cresc anticorpii, etc.) factori psihici: emo ii; nevroza este frecvent asociat , secundar bolii cronice afec iuni endocrine (tiroid , ovare, etc.); leziuni locale (rinosinusale, bronhopulmonare), favorize az sau agraveaz boala

Ab-tablou clinic

forme clinice clasice: AB cu crize, AB cu dispnee continu , starea astmat tome: dispnee, tuse, wheezing. criza de astm (de dispnee) tipic const n: apari ie nocturn , debut brusc, durat peste 2-3 ore, revenire la normal treze te bolnavu l, cu anxietate, sufocare, adopt ortopneea cu bradipnee, de tip expirator (inspi r scurt, expir prelungit, uier tor - wheezing) (faza dispneic-spasmodic) la examen ul obiectiv se constat : torace destins, coaste orizontalizate, cianoz , murmur diminuat, expir prelungit, raluri bron ice (variabile, de la sibilante la ronfla nte i subcrepitante, realiznd zgomotul de porumbar ) tusea: precede, nso e te sau termin criza ini ial uscat , apoi umed cu expectora ie mucoas , gelatinoas , pu in ( sput perlat ) (faza cataral - de expectora ie)

Ab-tablou clinic alte forme de manifestare clinic : atac astmatic (crize subintrante): crize repe tate pe 24 de ore, cu dispnee u oar ntre crize i expir prelungit, raluri sibilant e; reversibile sub tratament astmul bron ic cu dispnee continu (permanent , star ea subastmatic ) starea astmatic (de r u astmatic): prezint 3 sindroame principa le (respirator, circulator, neuropsihic): dispnee intens , permanent , ore-zile, tuse obositoare, cianoz , tahipnee, tahicardie, cre terea TA diastolice,insufic ien respiratorie acut continu cauze: medicamente ce inhib reflexul de tuse (opia cee, simpaticomimetice, barbiturice - astm drogat , infec ia, factori psihici, d eshidratare, medicamente alergizante: penicilin , ACTH, etc., exces de desensibi lizante)

Ab-explorari Rx toracic: hipertransparen a cmpilor pulmonari, coaste orizontalizate, cobort (n criz ) probe ventilatorii: VEMS sc zut; importan diagnostic , prognostic i terapeutic VEMS/CV scade: u or (> 55% ), mediu (40-55% ), sever (< 40% ) prob a farmacodinamic cu: substan e bronhodilatatoare (Alupent) face diagnosticul dif eren ial cu BPOC cnd VEMS cre te peste 15% gazele respiratorii: PaO2 sc zut; PaCO 2 crescut n starea astmatic echilibrul acidobazic: acidoza respiratorie n stare as tmatic teste cutanate: depisteaz antigenul cauzal: sunt orientative n context cli nic; se administreaz n piele extracte de alergen, iar la 10-20 minute apare erite m sau papul eozinofilia: snge, sput , secre ie nazal la alergici examenul bacteri ologic al sputei i antibiograma: necesare tratamentului infec iei

Ab-diagnostic Diagnostic pozitiv: de sindrom (n criz i ntre crize) etiologic (AB intrinsec sau B extrinsec) Diagnostic diferen ial al crizei de astm cu: astmul cardiac: antece dente personale de boli cardiovasculare (HTA, valvulopatii aortice, cardiopatie ischemic dureroas ) s vrsta peste 50 de ani, dispnee recent (zile, s pt mni); exam enul obiectiv: ritm de galop stng, raluri crepitante, exist semnele bolii cardiac e s IC, lipsa ralurilor sibilante, wheezing-ului; uneori se pot asocia cnd se evi t medica ia simpatico-mimetic , morfin ; BPOC: exist obstruc ie ireversibil a br on iilor (proba cu Alupent negativ ); se poate asocia astmul la BPOC ( astmatiza rea BPOC ); dispneea mai frecvent matinal , se amelioreaz la toaleta bron iilor dispneea neuroticilor: crize scurte, lipsa ralurilor bron ice i wheezing-ului, p rezenta altor simptome neurotice, VEMS i proba cu acetilcolin normale la copii: corpi str ini intrabron ici, bron iolita capilar , bronhopneumonia la adul i sau vrstnici: neoplasmul bronhopulmonar obstructiv, embolia pulmonar (durere + oc), ateroscleroza cerebral

Ab-tratament profilactic: profilaxia primar : la cei cu antecedente erdocolaterale de astm, a lergii profilaxia secundar : evitarea expunerii la alergenul cauzal: profesional , casnic (praf, peri), localitatea i zona (polen-cur heliomarin iulie-august) ev itarea factorilor iritan i locali (fum, praf, poluare) profilaxia ter iar : hipo sensibilizarea specific ce const n administrarea subcutanat de doze crescnde de an tigen ani de zile stabilizatoare ale membranei mastocitelor urmat de prevenirea crizei de astm: cromoglicatul de sodiu (Intal, Lomudal), nedocromil (Tilade) (24 puf /zi) sau ketotifen (Zaditen - 2x1 mg/zi); indica ii n astmul alergic, sezon ier, astm atopic (la tineri), astm extrinsec s mixt, moderat sever, rezistent la bronhodilatatoare; se administreaz 4-8 s pt mni, 4-6 capsule pe zi inhalate ca p raf.

Ab-terapia crizei terapia crizei de astm: vizeaz spasmul bron ic i edemul metilxantinele: teofilin a i deriva ii s i (aminofilina, eufilina, teofilina, teobromina), ac iune: bronh odilatatoare directe pe musculatura neted (inhib fosfodiesteraza), indica ii: cr ize u oare-per os, crize medii-severe i.v., stare astmatic -perfuzii i.v. 0,5 mg /kg/or , maxim 1 g/zi; efecte secundare: grea , v rs turi, tahicardie, tulbur ri nervoase, poten eaz efectul beta2adrenergicelor Ex: Miofilin (100 mg aminofilin ), 1-2 fiole i.v. ncet, repetat la 6-8 ore Eufilin retard p.o. 2 x 1 tb./zi cron ic simpatico-mimeticele: alfaadrenergice cu ac iune asupra alfareceptorilor; bet a1adrenergice cu efecte cardioaccelerator i inotrop pozitive i beta2adrenergice cu ac iune asupra receptorilor beta2adrenergici din bronhii (bronho-dilatatoare selective) preparate: cu ac iune scurt : salbutamolul (Ventolin) (tb, aerosoli, iv), terbutalina (Bricanyl) (aerosoli, sc), fenoterol (Berotec) (Tb, aerosoli); cu ac iune prelungit : formoterol, bambuterol, salmeterol (bronhodilatator de du rat + antiinflamator important) anticolinergicele: bromura de ipratropium (Atrov ent) n aerosol, indicat n hipersensibilitatea la betaadrenergice, bron ita cronic , enfizemul pulmonar, vrstnici (bronhodilata ie prin inhibi ia tonusului bronhoco nstrictor colinergic)

Ab-terapia crizei corticoterapia: inhibitor nespecific al inflama iei mediat umoral sau celular, a c ioneaz dup 6 ore, indica ii: crize subintrante, crize rezistente la bronhodila tatoare, crize cu insuficien respiratorie, starea astmatic , dispneea continu , hipersecre ie bron ic + obstruc ie bron ic , astm progresiv-sever amenin tor de via ; se administreaz p.o., i.v., aerosoli, i.v. de depozit. Ex: Prednison 30-60 mg 7 zile cu sc dere treptat 5 mg la 5 zile pn la 15 mg/zi urmat de sc dere lent cu 1,5 mg la 10 zile pn la 5 mg/zi, cnd se nlocuie te cu aerosoli (Beclometazon, D exametazon), administrat n dou prize la ora 8 i 20 asociat cu bronhodilatatoare; efecte secundare multiple: ulcer, tuberculoz , HTA, diabet, cataract , psihoze, hipopotasemie, etc; corticoterapia de lung durat poate fi: oral continu (maxim 1 5 mg Prednison/zi), oral discontinu , de lung durat parenteral , inhalatorie de lung durat

Ab-terapia cronica terapia cronic (ntre crize): ndep rtarea alergenilor, factorilor iritan i, sibilizarea cromoglicat sau ketotifen pentru prevenirea crizelor corticoterapie p.o.: Prednison 10 mg/zi s intermitent, Cortizon retard i.m. (Volon, Kenalog la 2-4 s pt mni), aerosoli (de preferat, efecte secundare minime) teofilin retard, a erosoli beta2selectivi terapia infec iei bron ice ca n bron ita cronic psihoterap ie, corectarea tulbur rilor endocrine i a factorilor locali terapie balnear , hi dromineral (Govora), heliomarin (Eforie Nord), cur salin (Praid, Ocna Dejului)