PATOLOGIA MAXILARELOR ef lucr. Dr.

Delia Ciobanu Entiti lezionale: Procesele inflamatorii ale maxilarelor Necroza maxilarelor Sinuzita maxilar Chisturile i pseudochisturile maxilarelor Tumorile maxilarelor Procesele inflamatorii ale maxilarelor: Leziunile infecioase ale oaselor maxilare, declanate de ptrunderea germenilor microbieni la nivelul esutului osos, sunt denumite osteite i osteomielite. Osteit proces infecios localizat n corticala osoas i procesul alveolar . Osteomielit proces infecios care cuprinde osul n totalitate (corticala i medulara). Infecia maxilarelor reprezint 50% din infeciile osoase, acest fapt datorndu-se urmtorilor factori favorizani: Dini gangrenai cu procese apicale acute/cronice Leziuni parodontale Prezena mugurilor dentari/fracturi mandibulare deschise n cavitatea oral/ tulburrile de erupie a dinilor/ plgile post-extracionale suprainfectate Raporturi de vecintate cu cavitatea oral/fosele nazale/sinusul maxilar Osteita alveolar (alveolit postextracional) prezint dou forme principale: Alveolita umed (maxilar, evoluie favorabil) Alvelita uscat (mandibul, asociaz necroz superficial) Principalele cauze ale alveolitei post-extracionale sunt: Extracii laborioase cu dilacerri ale esuturilor Resturi radiculare/procese periapicale cronice restante n alveol Folosirea instrumentelor rotative la turaii mari, fr rcire Nerespectarea condiiilor de asepsie Starea general deficitar a pacientului Mediul septic al cavitii orale Osteomielita acut este determinat mai ales de infecia cu stafilococ, clinic pacientul prezentnd: Debut brusc Tumefacia ariei respective, tegumentul supradiacent prezint semne de inflamaie acut, mucoasa oral este congestiv, dinii sunt mobili i dureroi spontan/percuie Febr, frison, adenopatie regional, leucocitoz Fistulizare cu deschidere la nivelul tegumentului/cavitii orale Rx caracteristic os ptat, os marmorat, miez de pine Microscopic: la nivelul mduvei apare un exudat purulent, cu reducerea activitii osteoblasice i reterea activitii osteoclastice.

Osteomielita cronic poate reprezenta un proces inflamator nespecific sau specific (granulomatos): Osteomielita cronic nespecific (1-2 ani): Rar, apare la vrsta de erupie a molarilor Apare o ngroare difuz cortico-periostal Microscopic: infiltrat inflamator cronic cu remaniere osoas i formare de os nou Osteomielita cronic specific (mult mai rar) Actinomicozic: poarta de intrare este la nivelul dinilor, sau diferitele leziuni ale mucoaselor; este afectat frecvent mandibula; complicaii - fistule Tuberculoas: afecteaz rar maxilarele de la o leziune propagat de la nivelul mucoasei pe cale direct sau hematogen; microscopic granulomul tuberculos; complicaii - fistule Sifilis: gome sifilitice Necroza maxilarelor: Este un proces de distrucie osoas secundar ischemiei locale, ce intereseaz mai frecvent mandibula. Leziunea este mai frecvent ntlnit la femei. Factori favorizani: fizici (iradierea), temici (electrocauterizarea), chimici (arsen, mercur, fosfor) Cea mai frecvent form de necroz este osteoradionecroza dezvoltat dup radioterapie pentru tumorile maligne ale cilor superioare. Clinic pacienii dezvolt o durere intermitent sau constant. Microscopic - afectare vascular cu obliterarea lumenului (endarterit i endoflebit) cu neroz osoas cu dispariia osteoclastelor i osteoblastelor. Sinuzita maxilar reprezint inflamaia sinusurilor maxilare, proces ce se dezvolt mai ales la aduli, ca urmare a propagrii unei infecii din vecintate. Din acest punct de vedere sinuzitele pot fi: Rinogene Odontogene (gangrene localizate n aria caninilor, a premolarilor sau molarilor superiori, comunicri buco-sinusale cu mpingerea resturilor radiculare spre sinus) Din punct de vedere morfopatologic sinuzitele pot fi: Acute: determinate de obicei de Stafilococ, Streptococ, Pneumococ; morfologic pot fi de tip cataral sau purulent Cronice: caracterizate prin prezena unui infiltrat inflamator limfo-plasmocitar ce evolueaz spre fibroz i asociaz polipoz sinusal, sau osteita pereilor sinusali. Chisturile i pseudochisturile maxilarelor Chisturile reprezint caviti intra-osoase delimitate de un epiteliu, spre deosebire de pseudochisturile care sunt caviti intraosoase nedelimitate de un epiteliu. Chisturile maxilare sunt de dou mari categorii: Odontogene - reprezint formaiuni chistice n al cror mecanism de formare sunt implicate lama dentar, organul smalului i resturile epiteliale ale lui Mallassez. Activarea i proliferarea celulelor epiteliale este iniiat de factori insuficient cunoscui, la care se adaug o predispoziie a pacientului. Prin conpresiune continu asupra osului are loc o retracie i remaniere osoas. Mult timp sunt asimptomatice, dup care se exteriorizeaz, determinnd deformarea unor arii n care formaiunea chistic ntmpin cea mai mic 2

rezisten, interesnd frecvent vestibulul i palatul. Sunt de dou mari categorii chisturi inflamatorii i de dezvoltare. Neodontogene sunt reprezentate de chistul madian palatin, chistul median al mandibulei, chistul globulo-maxilar i chistul nazoalveolar. Chisturile odontogene inflamatorii Sunt formate din resturile din lamina dentar, organul smalului sau resturile epiteliale ale lui Mallasez n urma unui stimul inflamator de vecintate, Entiti: Chistul apical (radicular) Chistul periapical rezidual Chistul lateral periodontal inflamator Chistul apical (radicular, periodontal) este cel mai frecvent chist maxilar, reprezentnd 50 70% din chisturile maxilare. Se formeaz dup un proces infecios pulpar i pariapical care intereseaz resturile Mallasez ntr-un granulom apical cu resturi epiteliale ce degenereaz chistic, proces localizat la nivelul extremitii radiculare a dintelui. Sunt localizate 60% la nivelul maxilarului i 40% n mandibul, frecvent interesnd incisivii i molarii. Radiologic apar sub forma unei zone radiotransparente, unilocular, identificat la apexul dentar n continuarea spaiului periodontal. Pe msur de chistul se mrete se produce resorbia central osoas care depete rata depunerilor succesive de esut osos nou compact periostal, fapt ce atrage subierea progresiv a cortexului osos i deformarea sa. La palpare apare semnul caracteristic de spargere a cojii de ou. Macroscopic structura chistic este ataat de fo ramenul dintelui neviabil, peretele fiind n general gros, iar coninutul fiind reprezentat de un fluid apos, glbui sau semisolid, maroniu de consisten pstoas. Microscopic leziunea este precedat de granulomul inflamator periapical, care stimuleaz resturile epilteliale ale lui Mallassez din ligamentul periodontal ducnd n cele din urm la constituirea unei formaiuni chistice tapetate de un epiteliu scuamos necheratinizat de grosime variabil, cu arii discontinue cu rari corpi hialini (corpi Rushton) cu fibroz parietal i reacie inflamatorie asociat. Leziunea este bine delimitat de un esut conjunctiv fibros iniial intens vascularizat, care cu timpul tinde s devin fibros. Chistul periapical rezidual ia natere pe seama unui granulom periapica l nendeprtat cu ocazia extraciei dentare.Chistul crete lent i are dimensiuni variabile. Macroscopic este reprezentat de o cavitate chistic cu un coninut sero -citrin, delimitat de un esut scleros. Radiologic apare asemntor cu chistul radicular numai c lipsete dintele care a fost extras anterior . Microscopic cavitatea este tapetat de un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat, iar n perete asociaz fibroz i o inflamaie mai redus comparativ cu chistul radicular, deoarece sursa de inflamaie a fost eliminat odat cu extracia dentar. Chistul lateral periodontal inflamator este o varietate a chistului radicular care se dezvolt lateral de rdcina unui dinte gangrenat la nivelul orificiului unui canal radic ular aberant, sau printr-o cale fals creat n timpul unui tratament endodontic. Chisturile odontogene de dezvoltare prezint urmtoarele entiti: Chistul lateral periodontal Chistul dentiger (folicular, pericoronar, coronaro-dentar) 3

Chistul de erupie Chistul primordial Keratochistul (cheratochistul)

Chistul lateral periodontal reprezint un chist situat lateral de rdcina dinilor vitali, de obicei este localizat n aria premolarilor sau a caninilor, formndu-se prin degenerarea chistic a resturilor epiteliale din parodoniu. Descoperirea este de obicei ntmpltoare, n cursul unei radiografii de rutin, devenind simptomatic n momentul infectrii. Radiologic apare sub forma unei radiotransparene interradiculare, bine delimitate, cu margini sclerotice, de form rotund, ovalar, sau n pictur, localizat ntre apexul i coletul unui dinte. Macroscopic leziunea de obicei nu depete 1 cm, are aspect chistic, rar polichistic. Microscopic formaiunea este tapetat de un epiteliu subire cuboidal sau epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat. Peretele chistic i epiteliul nu prezint inflamaie. Chistul dentiger (folicular, pericoronar, coronarodentar) este o formaiune chistic ce nconjoar coroana unui dinte temporar sau definitiv ne-erupt. Cavitatea chistic se dezvolt din epiteliul redus al smalului care persisit la suprafaa coroanei, fiind legat de un dinte inclus. Este cel mai frecvent chist odontogen de dezvoltare i al doilea ca frecven n grupa mare a chisturilor odontogene dup chistul radicular . Localizarea cea mai frecvent este n jurul celui de-al treilea molar mandibular ne-erupt, urmat ca frecven de canini, al treilea molar superior, sau premolarii mandibulari. Imaginea radiologic tipic relev o radiotransparen chistic, bine delimitat ce nconjur coroana unui dinte ne-erupt, mobiliznd dintele. Cavitatea este de obicei unilocular, rotund, delimitat de un perete sclerotic i de o cortical bine definit. De obicei, dintele afectat este deplasat la distane apreciabile. Dimensiunea chistului este mai mare dect a chistului radicular. Microscopic chistul este delimitat de un epiteliu scuamos nekeratinizat alctuit din 2-3 rnduri de celule, nconjurat de un perete fibros, i nu asociaz infiltrat inflamator. Chistul de erupie este o varietate de chist dentiger localizat superficial, n jurul coroanei unui dinte n curs de erupie, care nu a depit esuturile moi din suprafa. Cnd asociaz hemoragia termenul sinonim de definire este de hematom de erupie. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul molarilor mandibulari, prezentndu-se sub forma unei tumefacii fluctuente a gingiei, dezvoltat cu 2-3 sptmni nainte de erupia unui dinte. Culoarea poate varia de la albastru nchis, spre maron cnd asociaz hemoragie n curs de degradare. Chisturile neinfectate sunt nedureroase, cele mai multe se rup spontan, odat cu erupia dintelui. Microscopic: cavitatea chistic este delimitat de un epiteliu scuamos nekeratinizat cu inflamaie n perete. Chistul primordial se dezvolt n locul unui dinte, prin degenerarea organului smalului unui dinte normal/supranumerar, nainte de a se forma smalul sau dentina. Din anamnez, reiese c n zona respectiv nu s-au realizat extracii dentare (spre deosebire de chistul rezidual periapical). 75% sunt localizate la nivelul mandibulei, n regiunea molarului de minte inferior. Microscopic formaiunea chistic este tapetat de un epiteliu scuamos, ciliat, sau mucos, cu o capsul conjunctiv, n care se observ resturi de epiteliu odontogenic. Nu se asociaz cu reacie inflamatorie.

Keratochistul reprezint o cavitate chistic, localizat cel mai frecvent n unghiul i pe ramul ascendent al mandibulei. Leziunea poate fi unic sau multipl, uni sau multilocular pe seciune. Microscopic este o cavitate chistic tapetat de un epiteliu scuamos stratificat keratinizat delimitat de o capsul n care se pot gsi resturi epiteliale. Prezena resturilor epiteliale explic frecvena recidivelor. n interiorul cavitii chistice se gsete un amestec de keratin i detritus necrotic. Leziunea nu se asociaz cu infiltrat inflamator. Pseudochisturile sunt reprezentate de: Chistul anevrismal: Leziune multilocular cu coninut hemoragic, mandibular; cavitile chistice sunt separate de un esut fibros ntre care se gsesc celule gigante multinucleate i insule de esut osteoid/osos Chistul osos esenial (traumatic, hemoragic): Cavitate chistic cu coninut sero -citrin delimitat de o capsul conjunctiv subire, mandibular ntre canin i molarul de minte, aprnd post-traumatic. Tumorile maxilarelor se clasific n dou mari categorii - tumori odontogene, dezvoltate din esuturile care particip la histogeneza organului dentar i tumori neodontogene. Foarte rar, la nivelul maxilarelor se pot dezvolta i tumori secundare. Clasificarea tumorilor : Tumori odontogene Benigne epiteliale: Ameloblastomul Tumora odontogen adenomatoid Tumora odontogen epitelial calcificant (tumora Pindborg) Benigne mezenchimale: Fibromul central odontogen Mixomul odontogen Cementoblastomul Fibromul osificant (cemento-osificant) Benigne mixte: Fibromul ameloblastic Fibroodontomul ameloblastic Odontoameloblastomul Odontomul Maligne: Ameloblastomul malign i carcinomul ameloblastic Carcinomul osos primitiv Fibrosarcomul ameloblastic Odontosarcomul ameloblastic Tumori neodontogene: Benigne: Condromul Fibromul Mixomul 5

Osteomul Hemangiomul Osteoclastomul Maligne: Fibrosarcomul Osteosarcomul Condrosarcomul Sarcomul Ewing Limfomul malign Plasmocitomul Tumori secundare

Ameloblastomul reprezint cea mai important tumor odontogen, fiind o tumor benign, de natur epitelial, cu caracter invaziv local, lent distructiv, care recidiveaz frecvent i care provine din resturile intraosoase ale organului adamantin care formeaz smalul dentar (tumora se mai numete i adamantinom), sau din resturi de lamin dentar, din epiteliul chisturilor odontogene, sau celulele bazale ale mucoasei orale. Tumori identice pot apare n hipofiz (se numesc craniofaringioame), buz sau faringe (se numesc adamantinoame). Localizarea cea mai frecvent este la nivelul mandibulei (mai frecvnt n regiunea molarilor) i ramul ascendent, dar poate interesa i maxilarul. ncidena maxim este ntre 20 50 ani, fr predilecie de sex. Imaginea radiologic este caracteristic, sub forma unei radiotransparene multiloculare, cu aspect caracteristic de baloane de spun, sau fagure de miere. Macroscopic tumora are aspect nodular, pe seciune are zone solide i chistice, este de culoare alb-cenuie, cu zone dure ce alterneaz cu arii gelatinoase. Tumora este nencapsulat, dezvoltarea intraosoas va determina erodarea corticalei, cu infiltrarea ulterioar a esuturilor perimaxilare. Microscopic, este format dintr-o proliferare epitelial sub form de plaje sau insule rotunde sau ovalare, nconjurate de o st rom conjunctiv. La periferia plajelor celulele tumorale, cubice sau cilindrice, prezint nuclei ovalari i c itoplasm redus, au o dispoziie n palisad. Spre centrul plajelor, celulele au form stelat, sunt anastomozate n reea, cu o strom mucoid abundent. Se descriu cteva variante microscopice: folicular, plexiform, acantomatoas, fuziform, granular, sau bazocelular. Ameloblastomul este o tumor benign, dar datorit recidivelor frecvente i a interesrii unor elemente anatomice vitale, poate duce la deces. Ameloblastomul malign (metastazant) este o varietate de ameloblastom cu capacitate metastazant n ciuda aspectului morfologic benign. Diagnosticul este retrospectiv, i este pus pe seama apariiei metastazelor ganglionare sau pulmonare. Carcinomul ameloblastic este o tumor malign cu arii n care se identific aspectul clasic de ameloblastom, alturi de arii cu atipie citologic pronunat i activitate mitotic intens. Clinic apare o cretere rapid n dimensiuni a tumorii, nsoit de dureri locale i adenopatii regionale metastatice. Fibromul odontogenic central (intraosos) este o tumor mezenchimal benign alctuit din esut fibros hipocelular, cu fibroblaste dispuse n fascicule i fibre de colagen ntre care apar insule de epiteliu odontogen. Se localizeaz mai ales la nivelul maxilarului, n zona caninului sau 6

a molarului 3, asociat de obicei unui dinte ne-erupt. Tumora crete lent i are o evoluie asimptomatic. Mixomul odontogen este o tumor rar, care se dezvolt n mandibul, mai ales la tineri. Tumora este nencapsulat, i are o cretere rapid, determinnd deformarea osoas i mobilitate dentar. Microscopic este alctuit din esut mixomatos, reprezentat de o proliferare de celule stelate, dispuse ntr-o substan fundamental mixoid. Odontomul este cea mai frecvent tumor odontogen mixt. Este o tumor benign, care se dezvolt la copii, mai frecvent n maxilar, prin proliferarea anormal a elementelor dentoformatoare epiteliale i conjunctive. Macroscopic este o tumor ncapsulat, dur, situat n grosimea maxilarului. Exist dou t ipuri de odontom: Odontom complex care se dezolt n mandibul, n regiunea premolarilor i a molarilor, fiind alctuit din mase de dentin, smal, cement, dispuse dezordonat ntr-un esut conjunctiv. Odontomul compus care se localizeaz mai ales la nivelul maxilarului superior, n regiunea incisivo-canin, fiind alctuit din structuri dentare adulte organizate sub form de dini mici, rudimentari, sau fragmente dentare, separate de un esut conjunctiv. Numrul dinilor variaz de la 3-4 la cteva sute. Tumora are o evoluie lent, dar poate produce prin cretere deformarea maxilarelor i dezorganizarea dentiiei.