Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

AVISO DE FUNCIONAMIENTO, DE RESPONSABLE SANITARIO Y DE MODIFICACIN O BAJA

NO. RUPA

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS" LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O COMPUTADORA

SELECCIONE EL TIPO DE TR !ITE " LA !ODALIDAD#

AVISO DE FUNCIONAMIENTO AVISO DE RESPONSABLE SANITARIO AVISO DE MODIFICACIN O BAJA DEL ESTABLECIMIENTO AVISO DE MODIFICACIN O BAJA DE RESPONSABLE SANITARIO

A$ISO DE FUNCIONA!IENTO DE ESTA%LECI!IENTOS DE PRODUCTOS " SER$ICIOS A$ISO DE FUNCIONA!IENTO " DE RESPONSA%LE SANITARIO DEL ESTA%LECI!IENTO DE INSU!OS PARA LA SALUD
FARMACIA HOMEOPTICA FARMACIA ALOPTICA BOTICA DROGUERA SIN VENTA DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS NI PRODUCTOS BIOLGICOS FBRICA DE DISPOSITIVOS MDICOS ALMACN DE DISPOSITIVOS MDICOS FBRICA DE REMEDIOS HERBOLARIOS ALMACN DE MEDICAMENTOS NO CONTROLADOS O DE REMEDIOS HERBOLARIOS

A$ISO DE FUNCIONA!IENTO " DE RESPONSA%LE SANITARIO DEL ESTA%LECI!IENTO DE SER$ICIOS DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA QUE NO REALIZA ACTOS QUIRRGICOS U OBSTTRICOS COMERCIO AL POR MENOR DE ANTEOJOS Y ACCESORIOS LABORATORIO DE ANLISIS CLNICOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SOCIAL CONSULTORIO CLNICA DENTAL AMBULANCIA SI MARCA ESTA OPCIN FAVOR DE REQUISITAR EL RECUADRO N%" &!

A$ISO DE FUNCIONA!IENTO " DE RESPONSA%LE SANITARIO DEL ESTA%LECI!IENTO DE SALUD A!%IENTAL

ESTABLECIMIENTO QUE ALMACENA O COMERCIALIZA AL POR MAYOR DE PLAGUICIDAS ESTABLECIMIENTO QUE ALMACENA O COMERCIALIZA AL POR MAYOR SUSTANCIAS TXICAS DE USO INDUSTRIAL CLA$E &S.C.I.A.N.' PRODUCTOS CON LMITE DE METALES PESADOS ESTABLECIMIENTO QUE ALMACENA O COMERCIALIZA AL POR MAYOR NUTRIENTES VEGETALES DESCRIPCI(N DEL S.C.I.A.N.

DATOS DEL PROPIETARIO#

R"F"C" C"U"R"P" &DATO OPCIONAL'

NOMBRE DEL PROPIETARIO PERSONA FSICA! O RAZN SOCIAL PERSONA MORAL!

CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR

COLONIA

DELEGACIN O MUNICIPIO

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

ENTIDAD FEDERATIVA

ENTRE CALLE

Y CALLE

TELFONO

FAX

DATOS DEL ESTA%LECI!IENTO#

R"F"C" COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO CALLE, NMERO EXTERIOR Y NUMERO O LETRA INTERIOR LOCALIDAD ENTRE CALLE Y CALLE

CDIGO POSTAL

TELFONO

FAX

D HORARIO# D REPRESENTANTE LEGAL

L L

M M

M M

J J

V V

S S

DE DE C"U"R"P"

A A

FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES

&DATO OPCIONAL'

DA

MES

A$O

NOMBRE

CORREO ELECTRNICO

PERSONA AUTORIZADA

NOMBRE

C"U"R"P"

&DATO OPCIONAL'

CORREO ELECTRNICO

I!PORTANTE# UTILICE UN FOR!ATO PARA CADA TR !ITE " PRES,NTELO EN ORI-INAL " COPIA SI!PLE

DATOS DE LA A!%ULANCIA#
CARACTERSTICAS MARCA MODELO N%" DE PLACAS N%" DE MOTOR AMBULANCIA DE CUIDADOS INTENSIVOS AMBULANCIA DE URGENCIAS AMBULANCIA DE TRASLADOS

DATOS DEL RESPONSA%LE SANITARIO#

E/CEPTO PARA PRODUCTOS " SER$ICIOS ALTA MODIFICACIN
R"F"C"

BAJA

NOMBRE COMPLETO C.U.R.P.

(DATO OPCIONAL)

CORREO ELECTRNICO

HORARIO#

D D

L L

M M

M M

J J

V V

S S

DE DE

A A

CON TTULO PROFESIONAL DE:

TTULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR:

No. DE CDULA PROFESIONAL

ESPECIALIDAD DE:

TTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR:

No. DE CDULA DE LA ESPECIALIDAD

FIRMA DEL RESPONSABLE SANITARIO

EN CASO DE MODIFICACIN DEL RESPONSABLE SANITARIO, INDIQUE EL NOMBRE DEL RESPONSABLE ANTERIOR Y EL R.F.C. NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE SANITARIO ANTERIOR R"F"C"

DATOS DEL PRODUCTO O SER$ICIO NUE$O O A !ODIFICAR#

APLICA PARA ESTA%LECI!IENTOS DE PRODUCTOS " SER$ICIOS0 INSU!OS PARA LA SALUD " SALUD A!%IENTAL
PRODUCTO O SER$ICIO NUE$O CATEGORA A !ODIFICAR %A.A NUE$O CATEGORA PRODUCTO O SER$ICIO "A !ODIFICADO %A.A

SOLO REQUISITAR ESTE RENGLN EN CASO DE PRODUCTO O SERVICIO

'!

ANOTE LA CATEGORA DEL PRODUCTO O SERVICIO DE CONFORME A LA GRUPO TABLA 0B0

SUBGRUPO

GRUPO

SUBGRUPO

(!

DENOMINACIN GENRICA Y ESPECFICA DEL PRODUCTO O SERVICIO

)!

MARCA COMERCIAL
R"F"C" R"F"C"

&!

SI MAQUILA ESTE PRODUCTO, SE$ALE EL R"F"C" Y RAZN SOCIAL DE LA RAZN SOCIAL EMPRESA A LA CUAL MAQUILA

RAZN SOCIAL

R"F"C"

R"F"C"

*!

SI ESTE PRODUCTO ES MAQUILADO, SE$ALE EL RFC Y RAZN SOCIAL RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA MAQUILADORA

RAZN SOCIAL

+!

PRODUCTO NACIONAL O IMPORTADO# PROCESO # ' ( )

NACIONAL

IMPORTADO

NACIONAL

IMPORTADO

& * +

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& * +

, . /

''' '(

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,!

MARQUE CON UNA X CADA UNO DE LOS PROCESOS QUE SE RELACIONEN CON SU PRODUCTO CONFORME A LA TABLA 0A0

NOTA# LLENE EL RECUADRO POR CADA ( PRODUCTOS QUE DESEE DAR DE ALTA O POR ' PRODUCTO QUE DESEE MODIFICAR, UTILIZANDO EL PRIMER RECUADRO PARA ANOTAR LOS DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO A MODIFICAR Y EL SEGUNDO RECUADRO PARA EL PRODUCTO O SERVICIO YA MODIFICADO O PARA ( PRODUCTOS QUE DESEE DAR DE BAJA"

PODR REPRODUCIR ESTE RECUADRO0 TANTAS $ECES CO!O SEA NECESARIO.

TA%LA 4A4
'"1 ("1 )"1 &"1 O23456785 E?<2%:<6785 F<2:76<6785 P:4=<:<6785 *"1 +"1 ,"1 ."1 C%594:;<6785 M4A6?<B% A6%5B767%5<@7453% E5;<9<B% /"1 M<57=>?<6785 ')"1 A?@<645<@7453% < 34@=4:<3>:< <@274534 '&"1 A?@<645<@7453% < 34@=4:<3>:< B4 :4C:7D4:<6785 GH% 6%5D4?<B% '*"1 EE=45B7% % 9>@75793:% <? =F2?76% '-"1 T:<59=%:34 < 34@=4:<3>:< <@274534 ''"1 T:<59=%:34 < 34@=4:<3>:< B4 :4C:7D4:<B%: '("1 D793:72>6785

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PARA LA !ODIFICACI(N O ACTUALI:ACI(N DE DATOS PARA ESTA%LECI!IENTOS ;UE PRESENTARON A$ISO DE FUNCIONA!IENTO0 SELECCIONE LA &S' !ODIFICACI(N &ES' ;UE DESEE REALI:AR0 ENSE-UIDA ESCRI%A EN LA COLU!NA 4DICE4 LOS DATOS ;UE DESEA !ODIFICAR " EN LA COLU!NA 4DE%E DECIR4 LOS DATOS "A ACTUALI:ADOS
TIPO DE MODIFICACIN RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO DICE DEBE DE DECIR

PROPIETARIO

DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO

R"F"C"

DOMICILIO DEL PROPIETARIO DOMICILIO FISCAL!

CLAVE SCIAN Y SU DESCRIPCIN DE PRODUCTOS

CESIN DE DERECHOS DE PRODUCTOS SOLO OPCIN PARA PRODUCTOS Y SERVICIOS!

REPRESENTANTE LEGAL

PERSONA AUTORIZADA

HORARIO

SUSPENSIN DE ACTIVIDADES
DE DA MES A$O A DA MES A$O

REINICIO DE ACTIVIDADES
FECHA DA MES A$O

BAJA DEFINITIVA DEL ESTABLECIMIENTO

SI EL ESPACIO ES INSUFICIENTE, PODR AMPLIAR LOS CAMPOS LOS DATOS DECLARADOS EN ESTE FORMATO SERN LOS UTILIZADOS EN LOS TRMITES QUE LA EMPRESA REQUIERA POSTERIORMENTE" ASEGRESE DE QUE SEAN CORRECTOS Y MANTENERLOS ACTUALIZADOS

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU CUMPLIMIENTO, ESTO SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD"

LOS DATOS O ANE/OS PUEDEN CONTENER INFOR!ACI(N CONFIDENCIAL 5ESTA DE ACUERDO EN 6ACERLOS P7%LICOS8

SI

NO

9999999999999999999999999999999999999999999999999999
NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA YHO COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE CONTACTO CIUDADANO SACTEL! A LOS TELFONOS (---1(--- EN EL D"F" Y REA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL -'.--1).+1(&1++ O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANAD AL '1.--1&,*1()/), O A LOS TELFONOS DE LA COFEPRIS EN EL D"F"DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL -'1.--1-))1*-*- Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO YHO SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL -'1.--1&(-1&((&"

TA%LA =%> CATE-ORIA DEL PRODUCTOS

CATE-OR?A PROCESO -RUPO C$%!i&o# L$&" o# Co!# %'(# ) *(+( (&i) , Co!# %'(# (&i)i-i&()(# P%o).&"o# ) /(!i-i&(&i0! R(#"%o# 1 o*%()o% # P%o).&"o# ) l( / #&( -% #&o# 1 &o!2 l()o# Alim !"o# Alim !"o# &o!2 l()o# P(#"(#, 2%(!o# 1 # mill(# To%"ill(#, 3(%i!( 1 & % (l # A,4&(% 1 /%o).&"o# ) &o!-i" %5( T6# 1 /%o).&"o# /(%( i!-.#i0! Co!)im !"o# S./l m !"o# Alim !"i&io# Alim !"o# /% /(%()o# 7/(#" l #, !#(l()(#, #(l#(#8 9. 'o 1 ) %i'()o# A2.( /.%i-i&()( J.2o# 1 N6&"(% # B *i)(# !o (l&o30li&(# O*" !&i0! El(*o%(&i0! F(*%i&(&i0! P% /(%(&i0! Co!# %'(&i0! M ,&l()o A&o!)i&io!(mi !"o E!'(#()o M(!i/.l(&i0! T%(!#/o%" ( T m/ %(".%( Am*i !" T%(!#/o%" ( T m/ %(".%( ) R -%i2 %(&i0! Di#"%i*.&i0! E</ !)io o S.mi!i#"%o (l P4*li&o Alm(& !(mi !"o ( T m/ %(".%( Am*i !" Alm(& !(mi !"o ( T m/ %(".%( ) R -%i2 %(&i0! 1>o Co!2 l()o B *i)(# !o &(%*o!("()(# B *i)(# &(%*o!("()(# : l("i!(# 1 * *i)(# &o!2 l()(# B *i)(# (l %"(!" # 7&o! "(.%i!(, &(- 5!(, 2l.&o!ol(&"o!(, "&.8 F %m !"()(# B *i)(# (l&o30li&(# D #"il()(# P% /(%()(# Lo&io! #, / %-.m # 1 ) #o)o%(!" # Ti!" # P%o).&"o# /(%( lo# o+o# P%o).&"o# /(%( lo# l(*io# P%o).&"o# ) / %-.m %5( 1 * ll ,( C% m(#, lo&io! # 1 /%o).&"o# /(%( l( &(%( C% m(#, *lo;. ()o% #, *%o!& ()o% # 1 /%o).&"o# /(%( l &.i)()o ) l &. %/o S3(m/oo 1 /%o).&"o# /(%( l &.i)()o ) l &(* llo J(*o! # ) "o&()o% 1 "o(ll(# -(&i(l # ) "o&()o% D " %2 !" # 7/ol'o, l5;.i)o 1 /(#"(8 P%o).&"o# ) A# o 1 Lim/i ,( Bl(!;. ()o% # o (2 !" # o<i)(!" # A%om("i,(!" # D #i!- &"(!" # ( *(# ) (mo!i(&o L$&" o# 1 &$%!i&o# M(" %i( P%im(# F6&.l(#, 3(%i!(# 1 ) %i'()o# A& i" # 1 2%(#(# Co%% )o% # I!).#"%i(l # R #"(.%(!" #, "(;. %5(#, "&. E</ !)io 1 #.mi!i#"%o ) (lim !"o# S %'i&io ) *(!;. " # B(% #, &(!"i!(#, )i#&o" &(#, "&. C(- " %5(# : li-i&(!" # o #/ #(!" # E).l&olo%(!" # A)i"i'o# Colo%(!" # S(*o%i,(!" # A!"io<i)(!" # Co!# %'()o% # Servicios S %'i&io ) "(".(+ #, mi&%o/i2m !"(&io! # 1 / %-o%(&io! # T(".(+ # T(".(+ # Mi&%o/i2m !"(&io! # P %-o%(&io! # M )i&(m !"o# Alo/$"i&o# 7() m$# i!)i&(% l( -%(&&i0! ) l m )i&(m !"o # 24! "i/o ) #.mi!i#"%o o ' !"( (l /4*li&o8 M )i&(m !"o# M )i&(m !"o# 9om o/$"i&o# M )i&(m !"o# 9 %*ol(%io# M )i&(m !"o# 'i"(m5!i&o# Insumos para la Salud F(*%i&(&i0! Alm(& !(mi !"o Di#"%i*.&i0! E</ !)io o #.mi!i#"%o (l P4*li&o Di#/o#i"i'o# M6)i&o# E;.i/o m6)i&o P%0" #i#, 0%" #i# 1 (1.)(# -.!&io!(l # A2 !" # ) )i(2!0#"i&o I!#.mo# ) .#o o)o!"ol02i&o M(" %i(l # ;.i%4%2i&o# 1 ) &.%(&i0! P%o).&"o# 9i2i6!i&o# R m )io# 9 %*ol(%io# O%i2 ! ;.5mi&o Pl(2.i&i)(# Bo"$!i&o# Mi&%o*i(!o# Mi#& l$! o# Salud Ambiental Alm(& !(mi !"o Com %&i(li,(&i0! o Di#"%i*.&i0! E</ !)io o #.mi!i#"%o (l P4*li&o S.#"(!&i(# T0<i&(# N."%i !" # = 2 "(l # Nom*% ) l( #.#"(!&i( "0<i&( O%2$!i&o# I!o%2$!i&o# C %(mi&( 'i)%i()( P%o).&"o# &o! limi" ) m "(l # / #()o# J.2. " # A%"5&.lo# #&ol(% # O"%o# SU%-RUPO

Productos

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