Sunteți pe pagina 1din 23

LITIAZA URINAR

DR CTLIN PRICOP DR CONSTANTIN RISTESCU DR IURIE TOMAC

DEFINIIE:

Litiaza urinar este definit ca fiind suferina provocat de persistena unui sau mai multor calculi n aparatul urinar: rinichi, ureter, vezic, uretr. Prin aceasta dorim s semnalm de la nceput dou aspecte importante: - Alturi de calculul simptomatic pot fi diagnosticai i alt ali calculi asimptomatici care pun sau vor pune pro!leme" - Litiaza poate recidiva de aceeai parte sau de partea opus, pun#nd uneori pro!leme delicate de diagnostic i strategie terapeutic. $ncidena acestei !oli n %om#nia tinde s se apropie de cea din rile occidentale unde se consider ca ntre & - ''( sunt ansele ca o persoan s sufere un )episod litiazic* n cursul vieii. +ac n urm cu ,- de ani se considera c raportul !r!ai femei este de . ' aceeai statistic arat c este o tendin de scdere apropiindu-se de '.., incidena ma/im fiind ntre decadele a patra i a asea de via. +e agresiunea !olii litiazice asupra funciei renale ne putem da seama analiz#nd implicarea !olii n etiologia $%0: n 1rana, n urm cu '- ani, apro/imativ 2( din !olnavi se aflau n programul de dializ3
ETIOPATOGENIE:

4/ist un numr important de factori ce pot fi implicai n patologia litiazic !oala fiind considerat multifactorial: 1. Factori alimentari: - 0onsumul sczut de lichide 5ap6 care n mod normal ar tre!ui s fie de ,-,.2 l zi" - 0onsumul a!undent de sare, proteine de origine animal, grsimi, dulciuri rafinate. 1actorii alimentari sunt considerai prima cauz a creterii incidenei litiazei n ultimii .- de ani. 2. Factori biochimici i metabolici:

a) Deficitul inhibitorilor cristaluriei: citrai, cangranulim 5proteina care leag calciul6, proteina 7am89orsfall, pirofosfaii, magneziul, nefrocalcina, oligoelementele: 0u, :n, ;e" glicozaminoglicani. <ri de c#te ori echili!rul ntre lupta )continu* dintre factorii care se opun cristalizrii i cei care favorizeaz se rupe, n favoarea celor din urm, calculii pot aprea. b) Eliminarea srurilor n exces: n mod normal n urin n apro/imativ ,= de ore se pot elimina p#n la ,-- mg de calciu, 2---''-- mg fosfai, &-- mg acid uric urai, =2 mg o/alai. 4vident c eliminarea n e/ces a acestor constituieni este decisiv pentru apariia calculului. A. HIPERCALCIURIA: - 9iperparatiroidism" - $diopatic 5apro/imativ &2( din cazurile6" - 7ratament cu corticosteroizi, vitamina +, preparate de calciu, mineralocorticoizi" - $mo!ilizare prelungit la pat" - Leucemie, mielom multiplu, !oala 9odg>in, hipotiroidie" B. HIPEROXALURIA: - ;inteza de o/alat n e/ces - maladie ereditar" - A!soria intestinal n e/ces 5sruri n e/ces, acizi grai cu lan lung, !oala 0rohn, insuficiena pancreatic, chirurgia !ariatric pentru o!ezi6 sau aport alimentar crescut 5cacao, spanac, ceai negru6. C. HIPERURICOZURIA: - 0onsum e/cesiv de carne 5? ',-- mg zi la !r!ai i ? &-- mg zi la femei6" - +istrucie proteic accelerat 5stri cata!olice6" D. HIPERFOSFATURIA:

Aport alimentar crescut" 9iperparatiroidismul" Alcaloza meta!olic" 9iperfosfatemia congenital"

E. CISTINURIA: - Afeciune genetic cu transmitere autosomal recesiv n care cistina, nemaifiind resor!it, se elimin n e/ces"

c) Efectul de salting - out e/plic de ce prezena unui element n nucleaie 5cristal, etc6 n urin atrage precipitarea altei sri din soluia aflat la concentraii infime celei de cristalizare. @nelegem astfel e/istena calculilor cu compoziie mi/t 5cel mai frecvent o/alo-uric6. d) Variaiile ph-ului urinar: acidul uric i cistina precipit la ph acid A2.2 n timp ce fosfaii precipit n mediu alcalin la ph ?B. Ph-ul urinar este influenat de alimentele i lichidele consumate, medicamente sau o eventual asociere a unei infecii urinare cu Proteus, Providencia, Creaplasma urelDtium, Ele!siella, 4ntero!actum 5infecii care alcalinizeaz ph-ul urinar6. 3. Factori fizici: +eshidratarea, indiferent de locul n care se produce 5schim!area climei, temperaturii ridicate la locul de munc6 dac nu este compensat corespunztor favorizeaz concentrarea srurilor din urin i influeneaz apariia calculilor. Pe de alt parte sunt multe persoane ale cror profesii le mpiedic s ai! un aport lichidian normal pe timpul zilei 5profesori, v#nztori, oferi etc6, ceea ce e/plic incidena mai mare a litiazei la aceste categorii profesionale. 4. Factori bacteriologici: $nfeciile urinare cu germeni ureazo-secretori 5germeni menionati deFa6 duc la creterea p9-ului urinar, urina devenind suprasaturat pentru fosfatul amoniaco-magnezian i car!onatul de calciu, favoriz#ndu-se astfel precipitarea lor. +e reinut este faptul c, germenii posed i o proteaz care atac epiteliul urinar produc#nd o )descuamare* a lui av#nd drept consecin material organic ca i nucleu de cristalizare. %elaia )litiaz-infecie* tre!uie privit !iunivoc: infecia cu anumii germeni favorizeaz apariia litiazei, dar i litiaza favorizeaz apariia infeciei prin staza creat. 5. Staza urinar: <ri de c#te ori urina stagnez la nivelul aparatului urinar, precipitarea srurilor i nceperea procesului constitutiv al calculilor se declanez. Astfel, tumorile prostatice, scleroza colului vezical, stricturile uretrale, favorizeaz cert, apariia litiazei vezicale, iar o!stacolele uretrale 5tumori, compresiuni e/trinseci sau stenoze 7G0, maladia Fonciunii pieloureterale etc6 favorizeaz

litiaza pielocaliceal. @n toate aceste cazuri, rezolvarea litiazei, fr a ndeprta factorul de staz, duce la apariia recidivei litiazice.
ETAPELE LITOGENEZEI

Apariia calculilor este un proces care, din nefericire, are multe necunoscute. ;e accept n lumea academic faptul c, formarea unui calcul la nivelul nefronului are urmatoarele etape: - Suprasaturaia 5apariia suportului cristalizarii din sruri i sau din celule tu!ulare6" gregarea secun!ar i creterea nucleilor de cristalizare care rm#n !locai pe pereii tu!ulari sau pe materialul mucolitic. pariia plcii "an!all care reprezint retenia viitorului calcul la nivelul papilei renale sau pe cicatrici pree/istente. - #reterea calculului care va atrage ca un magnet sruri e/istente n sine i va crete progresiv n dimensiuni, )rup#ndu-se* de pe papil i aFung#nd n sistemul pielo-caliceal.
CLASIFICAREA CALCULILOR

4/ist mai multe criterii: a$ %ocalizare: calculi caliceali, !azinetali, coraliformi, ureterali, vezicali, uretrali" b$ &up compoziie: 1) Litia a calcic 5apro/imativ B2 ( din cazuri6: - </alat de calciu monohidrat 5HheHellite6" - </alat de calciu dihidrat 5Heddellite6" - 1osfat de calciu 5car!apatite6" Litiaza calcic are ca i factori favorizani eliminarea urinar n e/ces de calciu, acid uric, o/alat. !) Litia a de infecie 8 fosfo-amoniaco-magnezian 5struvit apro/imativ '2( din cazuri6. - +eseori au o dezvoltare )tcut* dar cu cretere rapid, duc#nd la apariia calculilor coraliformi. 1actorii favorizani sunt infeciile urinare cu Proteus, n primul r#nd, apoi cu 4ntero!acter, Ele!siella, Providencia, ;erratia care apoi cu aFutorul ureazei ce o produc, alcalinizeaz puternic urina 5ph urinar ? I6, duc#nd la precipitarea fosfailor amoniaco magnezieni.

") Litia a uric 5apro/imativ I( din cazuri6. 1actorii favorizani sunt : hiperuricemie, hiperuricozurie i ph urinar A &. #) Litia a cistinic 5rar6. 1actorul etiologic este maladia ereditar autosomal recesiv, responsa!il de resor!ia tu!ular a cisteinei. $) Litia a medicamentoas 5foarte rar6. Au fost incriminate diverse medicamente: $ndinavir 5agent antiviral pentru pacienii cu 9$J6 unele su!stane antiinflamatorii nesteroidiene. c$ "a!ioopacitatea %adiografiile renale simple pot sta!ili acest criteriu astfel: - 0alculi : '6 %adioopaci: o/alat de calciu, fosfat de calciu" ,6 ;emiopaci: fosfat amonico- magnezian" .6 %adiotranspareni: - acid uric, cistina, urat de amoniu, /antin, calculi de origine medicamentoas 5$ndinavir6" !$ 'umrul calculilor: litiaz unic sau multipl 5unilateral sau !ilateral6" e$ (rezena sau absena reci!i)elor: litiaz nerecidivat 5episod unic6, litiaz recidivat, litiaz recidivat multipl 5litiaz malign6 cu prognostic grav ce evolueaz spre $%0. 4/ist un grup a pacienilor litiazici cu risc !e reci!i) care necesit controale i supraveghere atent din partea medicului de familie: - Litiaza instalat la v#rste precoce 5copii, tineri6" - Litiaza !ilateral" - Litiaza n familie" - Anumite compoziii !iochimice: calculi de acid uric 5sau care conin acid uric6, calculi de calciu dihidrogen fosfat, calculi de fosfat amoniacomagnezieni" - %ecidive litiazice frecvente" - Anomalii genetice: cistinuria, hipero/aluria primar, acidoza tu!ular renal tip $" - Anomalii anatomice: rinichi n potcoav, ureterocel, rinichi )n !urete*, reflu/ vezico-ureteral, hidronefroz congenital" - Afeciuni gastrointestinale 5!D pass FeFuno-ileal, mala!sor!ie de diferite cauze, chirurgie !ariatric etc6.

;imptomele care le produce un calcul n aparatul urinar superior sunt varia!ile, merg#nd de la simpla laten clinic sau vagi episoade dureroase 5de multe ori negliFate de pacieni6, p#n la manifestari grave. Ku tre!uie s corelm mrimea calculului cu gravitatea simptomelor: un calcul mic poate migra i deveni o!structiv 5iar asocierea infeciei face situaia i mai grav36 iar un calcul coraliform voluminos poate s fie pancisimptomatic mai muli ani3 1$ &urerea n colica renal este dat de distensia acut a cii urinare supraiacente o!stacolului 5complet parial6. Pornind din regiunea lom!ar 5unghiul costo-verte!ral6 are o iradiere caracteristic spre flanc, a!dominal inferior i sau organele genitale e/terne. Poate evolua n crize paro/istice ntrerupte de ameliorri progresive, iar tipic este faptul c, pacientul caut n zadar o poziie antalgic care s aduc ameliorare 5)colica frenetic*6. 7re!uie su!liniat c un cheag migrat din rinichi i devenit o!structiv are aceeai simptomatologie dureroas3 +ac se produce o hiperpresiune !rusc n sistemul pielocaliceal puin compliant poate s ai! loc o ruptur spontan a cii e/cretorii la nivelul forni/ - ului ceea ce duce la e/travazare 5vizi!il ecografic6. 2$ *ematuria este provocat de lezarea mucoasei ureterale i este de o!icei microscopic 5decela!il cu aFutorul !andeletei sau e/amenului de urin6, dar poate fi i macroscopic 5L cheaguri6. +e o!icei, n litiaz, colica precede hematuria n timp ce, n patologia tumoral 5parenchimatoas sau ureteral6, hematuria precede durerea, elementul o!structiv fiind, de acest dat, cheagurile. 3$ +anifestrile !igesti)e, de cele mai multe ori, impresionante: greuri, vrsturi, meteorism a!dominal. 0one/iunile nervoase dintre rinichi i ganglionii celiac, mezenteric inferior, e/plic apariia lor. 0alculii migrai pe ureterul pelvin se pot nsoi de simptome ca diareea sau tenesme rectale6. 4$ nuria obstructi) reprezint o urgen ma/im intruc#t singurul rinichi funcional 5congenital chirurgical a fost !locat de o!stacolul litiazic foarte rar, o!structia este i !ilateral i simultan6. $mpune internarea de urgen ntr-un serviciu de urologie dotat i de!locarea rapid a cii urinare 5inserie sond MM nefrostomie percutanat6. 5$ Sin!romul febril este la fel de grav ntruc#t semnaleaz colectarea urinii infectate deasupra o!stacolului cu posi!ila evoluie rapid spre oc septic

DIAGNOSTIC CLINIC.

dac nu se intervine urgent pentru drenaFul urinii infectate 5sonda MM i nefrostomie percutanat6. ,$ +anifestri urinare 8 pola>iurie, usturimi micionale semnalizeaz migrarea calculului pe ureterul pelvin i respectiv eliminarea unor fragmente litiazice care )agraveaz* mucoasa ureteral. -$ +anifestrile car!io)asculare n colica sunt n special 97A i tahicardia. .$ /nfeciile urinare reci!i)ate0 pionefroze, septicemia cu punct de plecare urinar. 1$ /nsuficiena renal cronic 2/"#$
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

1. 3chografia este o metod ce prezint certe avantaFe la pacienii litiazici: - Poate fi efectuat n colic, la pacienii nepregtii, la pacienii cu insuficien renal, la pacienii cu alergii la su!stana de contrast, cu 97A, la pacienii fe!rili" - Poate fi repetat" - Poate vizualiza direct calculi indiferent de compoziia chimic, localizai n rinichi, Fonciunea pieloureteral, ureteral lom!ar superior, Fonciunea uretro-vezicala, vezica urinar ca o imagine hiperreflectogen cu con de um!r posterior. - Poate oferi informaii despre mrimea rinichilor, grosimea parenchimului renal i distensia sistemului provocat de calcul" - 4ste util i c#nd rinichiul este mut urografic" - Permite evaluarea rapid a pacienilor cu complicaii dup 4;NL, KLP sau C%;" Limitele metodei sunt legate de imposi!ilitatea vizualizrii calculilor situai pe ureterul lom!ar inferior, iliac i pelvin i de faptul c, nu ofer informaii directe privind funcia renal. 2. "a!iografia renal simpl - 4ste o!ligatorie i asocierea cu echografia, este !inevenit n urgen, n evaluarea primar a pacientului n colic" Permite vizualizarea imaginilor opace semiopace situate pe aria de partea rinichiului, ureterelor, vezicii urinare"

- @n condiii ideale de pregtire a tu!ului digestiv, poate face diferena ntre calculi radiopaci i cei radiotranspareni" - Ke aFut s difereniem o opacitate calcar urinar de alte imagini opace: calcificri pancreatice, anevrism de aort i arter renal, corpi strini. +e multe ori ne este greu s deose!im un calcul ureteral pelvin de un fle!olit sau stercolit 5aici urografia este de mare aFutor, mai ales dac, pacientul are un grad de ureterohidronefroz6" - Osurarea calculilor pe radiografia renal simpl este util 5dar tre!uie s lum n calcul c aceast evaluare este cu '-( mai mare dec#t cea real6" - 4ste dificil de evaluat un calcul care se proiecteaz pe o structur osoas 5apofiza transvers, aripioara sacrat6. i aici urografia poate aduce clarificri importante. 3. 4rografia intra)enoas - 4ste o investigaie de referin n litiaza, dei locul ei este luat n rile occidentale de 07" - Crografia are evidente avantaFe: ofer informaii at#t morfologice c#t i funcionale asupra rinichilor, identific posi!ila patologie urologic asociat 5at#t calculi, tumori etc6, permite localizarea opacitilor descrise pe radiografia renal simpl n sistemul uretero-pielo-caliceal, calculi radiotranspareni ca i imagini lacunare nconFurate de su!stan de contrast 5atenie la diagnosticul diferenial cu tumori sau cheaguri36. - C$J are i dezavantaFe: risc de alergie la su!stana de contrast, iradierea pacientului, nu se poate efectua la pacienii cu insuficien renal, la pacienii fe!rili 5 ? .I-06, la pacienii n colic sau imediat dup 5va rezulta rinichi mut urografic36. - Pregtirea tu!ului digestiv nainte de inFectarea su!stanei de contrast este o!ligatorie pentru a avea imagini interpreta!ile, mai ales la pacienii o!ezi. 4cografia i urografia nu sunt investigaii care se e/clud ci dimpotriv se completeaz armonios, ntregind ta!loul pacientului litiazic. $dentificarea unui calcul ureteral radiotransparent semiopac n timpul urografiei este un !un moment pentru a efectua direct 4;NL, ghidai de captul coloanei de contrast, unde se afl o!stacolul litiazic. 4. 4reterografia retrogra!

- Are la ora actual indicaii limitate 5risc de infecie36" - 4ste folosit pentru a identifica un o!stacol litiazic ureteral care nu a putut fi o!servat clar nici pe filmele tardive sau n cazul rinichiului )mut urografic*" - $ntroducerea sondei ureterale i inFectarea su!stanei de contrast se va face su! protecia de anti!iotice" 5. #omputer tomografia spiral - 4ste o investigaie de ultim generaie care ofer informaii utile legate de funcia rinichilor, poziia i dimensiunile calculilor precum i localizarea lor spaial n sistemul pielo-caliceal, informaii ce uureaz decizia i strategia terapeutic mai ales pentru KLP. - $nformaiile sunt la fel de precise i pentru calculi radiotanspareni sau semiopaci i pentru calculi care se )ascund* dup un reper osos. Oai mult pot fi identificate i eventuale zone suspecte de a!cedare, colecii perirenale mici, urinoma etc, fr inFectare de su!stan de contrast. - Cn alt dezavantaF este c nu ofer date despre densitatea i respectiv duritatea calcului din perspectiva 4;NL 5calculi ce au A P-( C9 au anse mari de restane prin 4;NL6. C%<-07 ofer avantaFele C$J i ale 07 a!domino pelvin.
INVESTIGAII DE LABORATOR

Pe l#ng in)estigaiile 5!e rutin5 ce tre!uie efectuate pacientului litiazic 5timp de s#ngerare, timp de coagulare 8 n perspectiva oricrei intervenii e/tracorporeale, intracorporeale sau chirurgicale clasice" ureea i creatinina seric 8 pentru a sta!ili posi!ilitatea efecturii urografiei" glicemia 8 asocierea infeciei poate dezechili!ra dia!etul" hemoleucograma 8 martor al unei infecii urinare nalte" e/amenul de urin i urocultura" 4EQ6 mai e/ist o categorie de in)estigaii biochimice speciale, o!ligatorii la pacienii la care riscul de recidiv litiazic este important: pacieni tineri, cei descoperii cu litiaz !ilateral, cu antecedente familiale de litiaz, pacieni cu frecvente recidive litiazice. Acestea ar fi: calcemia, uricemia, fosfaturia, p9 urinar, densitate urinar, magneziemie, magneziurie, volum urinar, calciuria, uricozuria, citraturia, o/alaturia, fosfaturia anorganic, cistinuria, amoniumuria.

7oate acestea, mpreun cu determinarea compoziiei calculului prin spectrofotometrie, sunt vitale pentru determinarea tipului de litiaz, a eventualelor dezechili!re meta!olice ce favorizeaz apariia ei i, nu n ultimul r#nd, pentru sta!ilirea conduitei terapeutice adecvate i de prevenire a recidivei.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

a$ &iagnosticul !iferenial al !urerii: - <!stacol endoluminal: cheag de s#nge, fragment tumoral, parazit 5intensitatea simptomelor este dat de gradul o!struciei36. - 0ompresiune e/trinsec: fi!roz retroperitoneal, adenopatie, postradioterapie, post intervenii chirurgicale, idiopatic. - Anomalii a cii e/cretoare: sindromul de Fonciune pielo-ureteral" - +ureri necolicative de cauz renal: infarct renal, pielonefrit acut, nefrit acut interstiial, rinichi polichistic, a!ces renal etc. - +ureri de cauz neuromuscular sau osoas: lom!osciatic, eforturi intense prelungite, traumatisme, nevralgia intercostal, zona :oster, osteomielita iliac. - Afeciuni cardio-toracice: infarctul miocardic acut, pleureziile 57G0, pneumonii, lupus6. - ;uferine a!dominale sau retroperitoneale: apendicita acut 5mai ales forma retrocecal6, colecistita acut, litiaza vezicular, ocluzia intestinal, neoplasmul de colon, diverticulita, a!cesul splenic, infarctul enteromezenteric, hernia ncarcerat. - ;uferine ginecologice: salpingita acut, sarcina ectopic, torsiunea ovarian sau a unui chist ovarian. b$ &iagnosticul !iferenial al hematuriei macroscopice: tumori renale !enigne maligne 5hematuria cu cheaguri precede durerile colicative6, tumori de uroteliu superior, tumorile vezicale, pielonefrita acut 8 forma hematuric, cistita acut 8 forma hematuric, 7G0 urinar, rinichi polichistic, contuziile renale i vezicale. c$ &iagnosticul !iferenial al calcificrilor !e pe ra!iografia renal simpl: - 0alcificri parenchimatoase renale 5dup infecia 7G0, tumori6" - 0alcificri e/trarenale: ganglioni calcificai, fle!olii, calculi !iliari, calcificri condrocostale" anevrisme calcificate, plci de aterom.

tenie6: prezena unui calcul pe radiografie nu e/clude concomitene cu alte leziuni 57G0, malformaii congenitale, tumori63 !$ &iagnosticul !iferenial al rinichiului mrit !e )olum tubular se ia n consideraie pionefroza litiazic, tumorile renale sau hidronefroze congenitale.
COMPLICAIILE LITIAZEI

a$ #omplicaii obstructi)e: - 5Cretero6 hidronefroza evolueaz progresiv comprim#nd parenchimul renal p#n la alterarea lui. Asociera infeciei urinare agraveaz mult situaia i impune drenaFul 5inserie de sond MM i nefrostomie percutanat6" - Anuria o!structiv 8 vezi capitolul $%A" b$ #omplicaii infecioase: - Pielonefrita acut litiazic 5fe!r .P-0, dureri lom!are, piurie6. $ncorect tratat evolueaz spre pielonefrit cronic iar dac leziunile sunt !ilaterale spre $%0333 - 9idronefroza infectat 8 urgen urologic" - Pionefroza litiazic reprezint distrugerea complet a parenchimului renal, de procesul supurativ. ;e manifest prin dureri lom!are, fe!r, frison, piurie. %inichiul pionefrotic este mut urografic. - +egenerarea malign a uroteliului aflat n contact mai mult timp cu calculul este o teorie discuta!il. LITIAZA RENO-URETERAL I SARCINA 0olica renal litiazic la gravide ridic dou pro!leme maFore: - 4/plorrile radiologice sunt contraindicate" - Oedicamentele eficiente n tratamentul colicii sunt contraindicate" 4/amenul ecografic rm#ne esenial pentru diagnostic, n monitorizarea evoluiei i mai ales, tratament. <dat identificat ureterohidronefroza i eventual o!stacolul 5!azinet, ureter lom!ar, ureter pelvin6, vom institui un tratament cu antispastice 5K<-;PA , t! de . ori pe zi sau 'f de .-= ori pe zi6, alturi de restr#ngerea la ma/im a consumului de lichide i caldur local. 7ranssonicitatea modificat a urinii aflate n distensie deasupra o!stacolului i sau apariia fe!rei, leucocitozei impune instituirea unui drenaF: prin sonda MM sau, dac tentativa de cateterism eueaz, prin nefrostomie percutanat. ;u!liniem faptul c, am!ele manevre vor fi efectuate doar su! control

echografic i su! protecia unei anti!ioterapii cu cefalosporine, mai puin nocive pentru sarcin. +up cateterism gravida va fi monitorizat p#n ce devine afe!ril, iar ulterior va continua la domiciliu tratamentul conform anti!iogramei 5:$KKA7, etc6. 4ste recomandat schim!area sondei MM la un interval de . luni, i, dup natere, reinternarea pacientei ntr-un serviciu de urologie n care se realizeaz tratamentul multimodal al litiazei, pentru rezolvarea afeciunii urologice. LITIAZA VEZICAL 0onstituie cazul tipic al litiazei Rde organ*. Prezena calculilor se datoreaz stazei vezicale aprute n urma unui o!stacol su!vezical 5tumora prostatic !enign sau malign, strictura uretral, maladia colului vezical6. ;tagnarea urinii n vezic duce la precipitarea i conglomerarea srurilor, iar ulterior la apariia calculilor. Aceast patologie este nt#lnit, din motive evidente i la pacienii purttori de sond uretro-vezical sau cistit cronic ncrustat. ;imptomatologia este Rmprumutat* de o!icei de !oala de !az 5tumora prostatic6 - disurie, pola>iurie, usturimi mictionale, etc dar poate fi completat de hematurie 5mai ales dup efort fizic, deplasri, etc6 sau miciune Rn doi timpi*, c#nd pacientul relateaz despre !locarea Fetului n timpul actului micional, cu reluarea lui dup ce se deplaseaz prin sala de !aie, ocazie cu care calculul i schim! poziia o!structiv, permi#nd evacuarea 5de cele mai multe ori incomplet6 a vezicii. Asocierea infeciei urinare este frecvent, accentu#nd suferina. +iagnosticul este imagistic 5radiologic i echografic6 iar cistoscopia l confirm. 7ratamentul, pentru maForitatea cazurilor, este endoscopic 5litotriie mecanic cu evacuarea fragmentelor6 ce tre!uie continuat cu intervenia pentru suferina care a determinat apariia calculilor 5de o!icei rezecia endoscopic a prostatei-7C%-P6. +ac se rezolv doar calculul calculii fr a trata i cauza, reapariia lor este o pro!lem de timp. 0alculii voluminoi, n anumite condiii, impun intervenia clasic, deschis, care presupune e/tragerea n pies unic 5cistolitotomie6, intervenie rar practicat n zilele noastre.
TRATAMENTUL LITIAZEI RENO-URETERALE

. 7ratamentul colicii renale: a) %edicaia: - Antiinflamatoare nesteroidiene iv, im 5Eeterolac ' f la & ore, 6. A$K; ntrerup lanul fiziopatologic n colic: calcul migrat o!strucie distensia cavitilor eli!erare de prostaglandine 4, crete diureza accentueaz colica renal. $nhi!#nd sinteza de PQ4,, A$K; sunt medicaia de prim linie n colica renal. Ku se pot administra A$K; la pacienii cu insuficien renal. - Analgezice de tip morfinic 57ramadol6 pot fi administrate im, t! sau supozitor 'f t! S ,-. zi. +ezavantaFul este c, o parte din pacieni, acuz ulterior greuri, vrsturi, ameeli. - Antispastice 5;posfon, Ko-spa6 care au efect modest n ameliorarea colicii. - Oedicaia alfa 8 !locant selectiv 57amsulosin 8 <mnic, ;ilodosinCrorec6 prin efectul asupra receptorilor aflai pe ureter este din ce n ce mai utilizat, la cei cu toleran digestiv, ' t! pe zi. b) &egim igieno - dietetic: - %estr#ngerea cantitilor de lichide consumate 5ap, ceai, sucuri, lapte etc6 at#t timp c#t durerile persist. - +ac medicul, pe !aza investigaiilor imagistice 5echografie, %; T C$J6 decide c tratamentul de e/pulzie este adecvat, consumul de lichide se reia progresiv. - Alimentaia tre!uie s fie uoar, tiut fiind faptul c, greurile i vrsturile, nsoesc colica3333 c) Plan decizional n faa unui pacient prezentnd colic renal: - 4/amenul clinic 5criz de lom!osciaticU a!domen supluU sensi!ilU apendicit acutU afeciune digestiveU6 7emporizare" - 4chografie a!dominal 5rinichi, vezic etc6" - %adiografie renal simpl" - 4/. de s#nge: uree, creatinin, hemoleucogram, glicemie" - ;umar de urin" - Crocultur" 1. Pacient afe!ril, cu diurez pstrat, dac durerea este calmat de medicaie, nu are hidronefroz ureterohidronefroz, e/. cito!acteriologic este negativ investigare 5C$J6 i tratament n am!ulatoriu 5tratament de e/pulzie, 4;NL6.

2. Pacientul prezint dureri persistente parial temporar ameliorate de medicatie, sau este diagnosticat cu hidronefroz ureterohidronefroz, urocultura este pozitiv, leucocitoz, transonicitate modificat vizi!il echografic, ce traduce hidronefroza infectat spitalizare, monitorizare atent eventual inserie sond MM nefrostomie percutanat ulterior diagnostic complet imagistic tratamentul care se impune 5KLP, ureteroscopie, 4;NL6" 3. Pacientul fe!ril cu ureterohidronefroz sau anuric drenaFul de C%Q4KV al urinii 5sond MM, nefrostomie percutanat6 ulterior investigaii i sta!ilirea conduitei o!iective n funcie de localizare, dimensiuni, etc. 8. 7ratamentul !e e9pulzie ;-a o!servat c P2( din calculi su! = mm se elimin ntr-un interval de =- zile. 4ste evident c pe msur ce dimensiunile calculului sunt mai mari de 2-& mm durata de eliminare crete. Ku este indicat tratamentul de e/pulzie la pacienii cu calculi de dimensiuni mai mari de &-B mm mai ales dac nu se cunoate )drumul * pe care acetia l au de parcus p#n la vezic, cu aFutorul urografiei3 1acilitarea eliminrii calculilor de mici dimensiuni impune: a$ Cn consum a!undent de lichide 5progresiv, atenie 8 dac reapar durerile se reduce aportul de lihide6" b$ Oedicaie antiinflamatorie, constant '--'= zile" c$ Alfa!locante neselective 7amsulosin 5<mnic ' t! zi6 sau ;ilodosin 5Crorec ' t! zi6" ;unt autori care recomand cu succes o medicaie care favorizeaz )alunecarea* calculilor prin ureter 50anephron, %oHatine/6. Jom recomanda tratamentul de e/pulzie doar pacienilor diagnosticai cu calculi de mici dimensiuni care nu prezint dureri semnificative, cu funcia renal normal i urocultura negativ. Crmrirea pacienilor tre!uie s se fac la , sptm#ni, un eventual eec impune tratamentul modern 54;NL, C%;6. #. 7ratamentul me!ical al pre)enirii reci!i)ei litiazice 1. 0itrat al>alin 5CralDt C6 ncadrat n preventive i tratamentul litiazei de o/alat de calciu, acid uric i cistin. AvantaFele acestei medicaii pe l#ng cea de a dizolva calculi de acid uric pur, este de a inhi!a cristalizarea o/alatului de calciu"

2. Allopurinol, inhi!itor de /antin o/idaz este indicat la pacienii cu litiaz de o/alat de calciu, acid uric i urat de amoniu, doza fiind n funcie de prezena hiperuricozuriei L hiperuricemiei" 3. L-Oethionina utilizat cu scopul de a acidifia urina este recomandat n litiaza de infecie 5fosfat amoniaco-magnezian6, fosfat de calciu cu urai de amoniu" 4. 7hiazidele 5Kefri/6 sunt recomandate la pacienii cu litiaz de fosfat de calciu sau o/alat de calciu care prezint hipercalciurie" 5. Oagneziul este recomandat la cei cu litiaz de o/alat de calciu i hipomagneziemie. LITOTRIIA EXTRACORPOREAL 4ste o procedur introdus n urm cu apro/imativ ,2 de ani n practica urologic ce are ca principiu dezintegrarea calculilor cu aFutorul undelor de oc produse ntr-o surs n afara organismului. Aceste unde de oc sunt diriFate spre calculul caliceal, !azinetal, ureteral, care a fost reperat radiologic i sau echografic. Cndele de oc produse n aparat i descarc energia n focarul 1, unde este adus calculul, travers#nd pielea - esutul celular su!cutanat 8 stratul muscular 8 grsimea perirenal, aFung#nd la calcul, fr atenuarea semnificativ a forei de distrugere. 4/ist o gam relativ larg de aparate de litotriie e/tracorporeal av#nd ca surs de unde de oc generator: electrohidraulic, electromagnetic sau piezoelectric.
AVANTAJELE LITOTRIIEI

- Agresivitate sczut a metodei" - 4fectuarea procedurii n internare de zi fr anestezie 5unele aparate impun efectuarea rahianesteziei6" - +up procedur i cu repaus de c#teva zile, pacientul i poate relua activitatea cotidian chiar dac eliminarea de fragmente poate dura, n unele cazuri, mai multe sptm#ni. - 4liminarea fragmentelor, dac pacientul urmeaz tratament cu alfa !locante selective 57amsulosin, ;ilodosin6 i antiinflamatoare nesteroidiene, poate s nu fie nsoit de dureri" - %epetarea procedurii este posi!il at#t pentru calculul integral nefragmentat, c#t i pentru fragmentele migrate n calice ureter"

- +ac procedura nu i atinge scopul 5calcul dur, de o/alat de calciu, cistin6 se pot efectua, fr complicaii, alte proceduri care presupun distrucia prin litotriie de contact 5ureteroscopie, KLP6 sau laparoscopie" - Poate fi fcut i la pacienii cu calculi ureterali n colic"
DEZAVANTAJELE ESWL

- 4liminarea fragmentelor de dimensiuni mai mari de -.& cm se face dificil, iar migrarea lor pe ureter poate provoca dureri colicative intense" - Oai ales pentru calculi voluminoi ?'.,-'.2 cm !ilateral, riscul mpietruirii ureterale 5!locarea ureterului cu fragmente6, este important utilizarea medicaiei alfa!locante, reduce semnificativ acest risc3" - +ezintegrarea unui calcul care conine germeni poate )eli!era* pericolul infeciei urinare. 7ratarea corect a infeciei urinare nainte de procedeu i chiar profila/ia anti!iotic, sunt msuri utile n aceste cazuri" - 4/ist riscul ca o parte din fragmentele rezultate s rm#n n rinichi 5fragmente reziduale6. 0hiar dac sunt asimptomatice ele pot deveni, n timp, nuclei de cristalizare pentru viitorii calculi 5recidiv litiazic6"
INDICAII

- 0alculi !azinetali cu diametru su! , cm" - 0alculi caliceali superiori, miFlocii i inferiori a cror tiF caliceal 5vizi!il i urografic6 permite eliminarea fragmentelor" - 0alculi caliceali inferiori, cu condiia ca unghiul format de tiFa calicelui inferior cu a/ul ureteral s deapeasc B- grade. Cn unghi ascuit nu avantaFeaz fragmentele s )urce* n !azinet" n aceste condiii KLP C%; fle/i!il este recomandat" - 0alculi ureterali cu diametru de '-',, cm" - ;onde ureterale MM migrate cu !ucla renal calcificat, a cror e/tragere este imposi!il" distrugerea fragmentelor litiazice de pe sond este posi!il cu aFutorul undelor de oc n multe cazuri"
CONTRAINDICAII

Litiaza renoureteral la femeia gravid" 7ul!urri de coagulare" $nfecii urinare repetate" Pacieni necooperani" Pacieni cu tul!urri maFore de ritm"

REZULTATE

@n general, lu#nd n considerare toate complicaiile clinice i !iochimice acceptate, se consider c &--B-( din pacieni care au prezentat un calcul !azinetal nu mai prezint niciun fragment detecta!il la . luni dup 4;NL. COMPLICAIILE posibile !up 3S:% sunt: - @mpietruire ureteral 5steinstrasse6" - 1ragmente reziduale" - 0olica renal" - 9ematom renal 5simptomatic asimptomatic6" - Gacteriemie 5rar oc septic6" - Aritmii cardiace" 0alculii reziduali 5dup 4;NL sau KLP6 A=-2 mm, asimptomatici pot fi supravegheai 5frecvena e/aminrilor predictive de factor de risc6. 0alculii reziduali A=-2 mm simptomatici sau asimptomatici, cei de &-B mm simptomatici, tre!uiesc tratai activ prin 4;NL 5C%; fle/i!il6. NEFROLITOTOMIA PERCUTANAT 0onst n introducerea percutanat n rinichi a unui nefroscop prin intermediul cruia calculii vor fi dezintegrai i apoi fragmentele e/trase. $ntervenia nsumeaz doi timpi operatori, accesul percutanat i ndeprtarea calculului. <!inerea accesului percutanat presupune puncia unui calice posterior, ghidat fluoroscopic i sau ultrasonografic. Principalele avantaFe sunt reprezentate de: agresiunea redus asupra parenchimului renal 5comparativ cu tehnicile chirurgicale clasice6, este repeta!il 5Wsecond-loo>W- n caz de fragmente restante6, timp de recuperare scurt. '%( Litiaza coraliform 0alculi cu dimensiuni mai mari de , cm 0alculi caliceali inferiori mai mari de ' cm Litiaza cistinic 4ecul altor modaliti de tratament Anomalii anatomice asociate 5o!strucia Fonciunii pieloureterale, diverticul caliceal, rinichi n potcoav6
INDICAIILE CONTRAINDICAIILE

'%( sunt reprezentate de coagulopatie sever

necorecta!il 5pacient cu insuficien hepatic, O;<16. Alte contraindicaii importante sunt infeciile de tract urinar netratate, interpoziii digestive atipice, tumori n aria prezumtiv a traiectului percutanat, posi!ile tumori renale maligne i sarcin. La sf#ritul interveniei este recomandat montarea unui tu! de nefrostomie, de diverse cali!re n funcie de opiunea operatorului n condiiile n care este dovedit c diametrul redus al tu!ului de K;P reduce durerea postoperatorie i drenaFul urinar postoperator fr a determina o cretere a riscului de s#ngerare postoperatorie. 7u!eless KLP const n a!sena montrii tu!ului de K;P la sf#ritul interveniei la pacieni corespunztor selectai i poate ameliora confortul pacienilor, reduce spitalizarea i intervalul de recuperare. 0hiar dac este considerat o procedur Wminim invazivW, aceasta are i COMPLICAII: - intraoperatorii: perforaia !azinetului, lezarea Fonciunii pieloureterale, pierderea traiectului de nefrostomie, pneumotora/ hidrotora/ 5c#nd puncia se efectueaz deasupra coastei a X$$ a6, leziuni ale organelor adiacente 5colon, ficat, splin, duoden, pedicul renal6, hemoragie important 5su! '( din cazuri, poate impune nefrectomie n scop hemostatic c#nd e/ist risc vital6, hematuria, complicaii infecioase 5chiar p#n la oc to/ico-septic6, colecii lichidiene perirenale 5hematom, urinom6" - postoperatorii: dureri lom!are 5iritaia nervilor intercostali sau a diafragmului6, stenoza Fonciunii pielo-ureterale 5pentru a o preveni la sf#ritul interveniei se poate introduce o sond ureteral autostatic WMMW6, hemoragia 5fistul arterio-venoas6. 4ficiena metodei este dovedit de atingerea unui status )stone-free* la .de zile de B2.B (, iar I=.2 ( din pacieni nu necesit un tratament suplimentar. )Oini-KLP*reprezint intervenia percutanat care utilizeaz sisteme de acces cu diametrul mai mic de 'I 1, a fost iniial implementat n pediatrie ulterior fiind utilizat la aduli cu certe !eneficii. $ntroducerea instrumentarului fle/i!il 5nefroscop, a permis o!inerea unui status )stone-free* la P,,2( cu o reducere a pierderilor de s#nge. @n cazul litiazei coraliforme ndepartarea n totalitate a materialului litiazic poate fi o!inut prin com!inarea procedurilor percutanate cu 4;NL, tehnica numit terapie sandHich.

7u!ul de nefrostomie percutanat permite tratamentul de disoluie a calculilor, n litiaza uric i cistinic prin alcalinizare folosind !icar!onat de sodiu sau tromethamine, care aduc p9-ul urinar n zona I,2-P, iar n cazul calculilor de struvit se poate realiza prin acidifiere intrarenal o!inut cu hemiacidrin, ce conine acid acetohidro/amic, care inhi! aciunea ureazei !acteriene, reduc#nd astfel p9-ul urinar 5p#n la =6 i scz#nd pro!a!ilitatea de precipitare. URETEROSCOPIA RETROGRAD 4ste o procedur modern care prin miniaturizarea i utilizarea energiei laser concureaz pentru locul $ ntre modelele de tratament ale litotriiei renoureterale. Creteroscopia const n introducerea ureteroscopului la vedere pe traseul uretr 8 vezic 8 ureter - rinichi 5la rinichi doar pentru instrumentele fle/i!ile, vizualizarea calculului i distrugerea prin litotriie de contact cu fi!ra laser etc6. 0analele de lucru permit introducerea la vedere at#t a tiFei fi!rei care va dezintegra calculul c#t i a unei pense fine fle/i!ile sonda +ormia pentru e/tragerea fragmentelor rezultate. 4ste !ine de avut n vedere c ureteroscopul poate fi instrumentul de distrugere e/tragere a calculilor sau a sondelor MM migrate retrograd dar poate fi folosit i cu scop diagnostic pentru a realiza !iopsii din zonele suspecte 5tumori uroteliale nalte6. La sf#ritul ureteroscopiei de multe ori este util s instalm o sonda MM pentru a limita efectele o!structive ale edemului traumatic dup intervenie i a facilita eliminarea spontan a eventualelor fragmente litiazice restante de mari dimensiuni. Aceast sond va fi e/tras dup ,-= sptm#ni, n general, fiind un aFutor preios n aceast perioad, dac se dorete continuarea fragmentrii calculului prin 4;NL. ureteroscopiei: - %euete, n marea maForitate a cazurilor s resolve, ntr-o singur etap, calculul ureteral indiferent de compoziie dimensiune" - Poate a!orda calculi aflai pe toat lungimea ureterului 5eventual n !azinet sau calice 8ureteroscopia fle/i!il6"
AVANTAJELE

- ;pitalizare de scurt durat 5,-. zile6, mult mai puin dec#t n cazul ureterolitotomiei" DEZAVANTAJELE ureteroscopiei: - ;e pot produce leziuni ale ureterului care merg de la eroziuni ale mucoasei, perforaii i chiar la avulsia ureterului 5dezinseria ureteral care necesit intervenii de plastie ureteral36" - 4ste o procedur potenial traumatizant i infectant" utereroscopiei retrogra!e 2sub 3 ; !in cazuri$: - $ntraoperator: traumatizarea mucoasei, perforaia ureterului, s#ngerare important 5foarte rar avulsie ureteral6" - Postprocedur: fe!r sau urosepsis, hematurie persistent, colica renal" La distan dup C%; sau mai produs stenoze ureterale i reflu/ vezicoureteral, dar ntr-un procent foarte mic. Pentru calculii pelvini rata de succes a ureteroscopiei este mai mare dec#t cea nregistrat de 4;NL, mai ales n cazul calculilor care depesc ' cm diametru. 5P2( versus I2(6.
COMPLICAIILE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC 0hirurgia deschis n litiaz i-a restr#ns mult indicaiile. Practic astzi ne g#ndim la pielolitotomie 5e/tragerea calculului din !azinet6 sau la ureterolitotomie 5e/tragerea calcului din ureter6, doar n cazurile n care 4;NL, C%; sau KLP au euat sau calculii se afl ntr-un rinichi ectopic unde accesul percutan sau 4;NL sunt dificile sau imposi!ile. Alte intervenii chirurgicale deschise care mai pot fi indicate sunt: - Kefrectomia parial 5atunci c#nd se constat o distrucie important a parenchimului renal polar inferior sau superior6" - Kefrectomia total 5c#nd rinichiul este distrus - pionefroz, hidronefroz su!capsular, rinichi pielo- atrofic6" - Kefrolitotomia anatrofic este o intervenie delicat care i propune ca printr-o incizie pe marginea conve/ a rinichiului s poat e/trage calculi coraliformi cu arhitectur comple/6" - Pielolitotomie cu e/tragerea calculilor aparui secundar stazei" CHIRURGIA LAPAROSCOPIC

@ncearc s nlocuiasc chirurgia deschis, clasic, fiind o metod mai puin agresiv, dovedindu-se superioritatea pentru calculi ureterali lom!ari sau iliaci, comparative cu ureterolitotomia clasic. SCHEM GENERAL DE TRATAMENT 1. 0alculi !azinetali, caliceali superiori sau miFlocii A , cm, !eneficiaz n primul r#nd de 4;NL. 4ec KLP, C%; fle/i!il" 2. 0alculi !azinetali, coraliformi ? ,cm !eneficiaz de KLP ca prim opiune. 1ragmente restante U 4;NL, C%; fle/i!il" 3. 0alculi caliceali inferiori su! , cm cu unghiul caliceal inferior 8ureter A B- !eneficiaz de KLP ca prim intenie sau C%; fle/i!il. +ac unghiul este ? B-- 4;NL este opiunea iniial. 4. 0alculii ureterali A 'cm !eneficiaz n primul r#nd de 4;NL. 4ec C%;. 5. 0alculi ureterali ?'cm au indicaie n primul r#nd C%;, a doua opiune fiind 4;NL" Asociaia 4uropean de Crologie recomand urmtoarele msuri de profila/ie a recidivei litiazice: 1. 0onsumul de lichide 5,.2-. l zi raportat pe toat durata zilei, lichide cu ph neutru. 0onsumul de lichide s duc la o diurez de ,-,.2 l zi6. 2. Alimentaie 5o diet echili!rat, !ogat n legume i fi!re, cu un aport de calciu normal de '-',, g zi, aport limitat de sare =-2 g zi i de proteine de origine animal ' g >gc zi6. +e evitat dulciurile rafinate. 3. ;tilul de via 5normalizarea greutii i meninerea ei, limitarea stresului, activitate fizic adecvat, !alansarea pierderelor e/cesive de lichide6"

DE REINUT: - Litiaza reno-ureteral este o !oal multifactorial, frecvent nt#lnit n practica medical 5se estimeaz c apro/imativ un pacient din zece, n spaiul european, va prezenta un episod litiazic n cursul vieii6. - +urerile lom!are colicative, hematuria macro sau microscopic, tul!urrile digestive sunt simptome nt#lnite frecvent la pacienii cu litiaz o!structiv. @ns litiaza coraliform poate evolua lent, n timp, cu o simptomatologie care se confund de multe ori cu o suferin tip lom!osciatic.

- Litiaza calcic reprezint apro/imativ B2 ( din cazuri, n timp ce litiaza de infecie 5fosfat-amoniaco-magnezian6 reprezint apro/imativ '2( din cazuri, urmat de litiaza uric urai cu apro/imativ I(. - Anuria o!structiv reprezint o urgen ma/im ntruc#t singurul rinichi funcional 5congenital chirurgical6 a fost !locat de o!stacolul litiazic 5foarte rar o!strucia este i !ilateral i simultan6. +e asemenea, pacienii prezent#nd colic nefretic fe!ril, cu piurie sau hiperalgic, su!intrant, tre!uiesc internai urgent ntr-un serviciu specializat de urologie. - $nvestigarea unui pacient litiazic presupune efectuarea investigaiilor de la!orator 5uree, creatinin, hemoleugram, glicemie, e/ de urin - cu urocultur36 a echografiei reno-vezicale, a radiografiei renale simple i a urografiei 5dup calmarea durerii36, sau, dac este posi!il, a computertomografiei. Clterior, dac pacientul are risc maFor de recidiv litiazic, tre!uiesc efectuate investigaii meta!olice comple/e n vederea sta!ilirii unei strategii corecte de profila/ie a recidivei litiazice. - P- ( din calculii ureterali pelvini mai mici de 2 mm se vor elimina spontan. - Litotriia e/tracorporeal 54;NL6, nefrolitotomia percutanat 5KLP6 i ureteroscopia retrograd 5C%;6, rezolv astzi aproape toate cazurile de litiaz reno-ureteral, n condiiile unei minime agresiviti i a unei spitalizri de scurt durat. - 0onsumul a!undent de lichide, care s induc o diurez de apro/imativ , l pe zi, este modalitatea de !az pentru a preveni recidiva litiazic. NTREBRI: 1. 0are din urmtoarele medicamente aFut la eliminarea spontan a unui calcul ureteral pelvin de = mm: a. Avodart" b. 7amsulosin" c. +uodart" !. :olade/" e. 0asode/. 2. @n urmtoarele situaii clinice apar dureri lom!are colicative ce mimeaz litiaza, cu o e/cepie: a. cheag de s#nge migrat n ureter" b. fragment tumoral migrat pe ureter"

c. parazit migrat pe ureter" !. a!ces renal" e. nici o variant corect.