CAPITOLUL 9

9. RADIODIAGNOSTICUL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

9.1. Imaginea radiologic normal a c!ele"#l#i

Imaginea radiologic a oricrui segment scheletic se datoreaz prezenei componentei minerale, fosfo-calcice, a osului; n consecin, radiografia va reda forma i structura macroscopic proprii acelor elemente ale sale care cuprind aceast component. Indiferent de forma i dimensiunile sale, o pies scheletic este constituit la periferie din esut osos compact, iar n interior cuprinde esut osos spongios i esuturi moi (esut conjunctiv, mduv, vase, nervi . !adiologic se evidenieaz numai esuturile osoase, compact i spongios, n msura n care cuprind sruri minerale radioopace; mduva, esutul conjunctiv, vasele i nervii nu au o reprezentare direct, iar periostul devine vizi"il numai n condiii patologice. #esutul osos compact, care intr n componena compactei i corticalei, este un esut dens i dur, constituit din lamele concentrice form$nd sisteme tu"ulare care nconjoar canalele %avers. &ceste canale, cu rol principal nutritiv, sunt afectate n cadrul unei reele care asigur distri"uia vascular i continuitatea esutului conjunctiv intraosos. #esutul osos compact se traduce radiologic printr-o imagine intens opac, lipsit de structur . #esutul osos spongios care se ntlnete n epifizele oaselor lungi, scurte i plate este format din lamele de os haversian care snt legate ntre ele, formnd o reea cu o arhitectur comple'; spaiile conjunctive snt mult mai largi dect la osul compact, cu o a"unden mai e'primat a esutului moale.

(rosimea i orientarea traveelor osoase depind de aciunea factorului mecanic. Imaginea radiologic a esutului spongios este realizat de opaciti lineare fine care realizeaz o reea cu ochiuri fine radiotransparente, al cror coninut n sruri minerale este n funcie de aciunea mecanic la care acestea snt supuse. #esutul osos em"rionar constituie cea de a treia variant structural care se ntlnete la scheletul em"rionului precum i al ftului.

9.$. Ana"omia radiologic a %ie elor c!ele"#l#i

)rin structura sa esutul osos este puternic radioopac a"sor"ind o mare cantitate de radiaii, care nu tre"uie s fie confundat cu opacitatea calcar produs prin impregnare calcar heterotop, care este lipsit de structur. &"sor"ia inegal a radiaiilor se datorete structurii chimice a diferitelor componente anatomice care dau contrastul natural, permind evidenierea elementelor osoase n cele mai "une condiii.

9.$.1. Macro "r#c"#ra o #l#i *sul este format din esut osos spongios i compact, reprezentate variat n funcie de segmentul scheletic considerat. )eriostul este reprezentat de o lam de esut conjunctiv ce nconjoar oasele i care la e'tremiti se continu cu capsula articular. +analul medular la oasele lungi este reprezentat de o mem"ran conjunctiv fin denumit endost. ,duva osoas ocup canalul medular i spaiile intratra"eculare ale spongioasei osului, fiind format dintr-un esut mezenchimatos reticulat, coninnd n ochiurile sale la vrsta tnr celule din seria hematopoetic, mduv care dup vrsta de -.--/ ani este nlocuit cu mduv grsoas. ; la adult mduva hematopoetic este localizat n oasele plate craniene, verte"re, coaste, stern i n epifizele pro'imale ale femurului i humerusului. &spectul radiografic prezint unele particulariti n raport cu forma oaselor care pot fi lungi, scurte i plate.

1. Oa ele l#ngi la adult snt alctuite din diafiz i dou epifize; zona diafizo-epifizar sau metafiza reprezint regiunea de unire a diafizei cu epifizele, fiind considerat de ctre 0annelongue 1"ul"ul osos2. 3neori la limita diafizo-epifizar se poate o"serva o linie transversal opac, groas de civa mm, care reprezint cicatricea cartilajului de cretere. 0a copii, oasele lungi snt reprezentate radiografic de diafize, care prezint la e'tremiti cte o linie radioopac transversal groas de 4 mm, care traduce zona de calcificare provizorie. 5n cursul creterii la diferite vrste, caracteristic pentru fiecare os apar nucleii de osificare epifizari, care au o form rotund. 5ntre nucleii epifizari i diafiz se afl cartilajul de cretere, reprezentat radiografic de o zon transparent avnd cele dou contururi(superior i inferior neregulate i care i reduce grosimea treptat pe msur ce se termin procesul de cretere n lungime, osificndu-se n final. +a elemente de macrostructur ale oaselor lungi se disting compacta, corticala i spongioasa. +ompacta osului lung se poate asemna cu un cilindru de os dens care pe radiografie apare su" forma a dou dungi radioopace longitudinale, situate la periferia osului, de intensitate mare, omogen, lipsit de structur, a cror grosime variaz n raport cu osul considerati cu modul de proiecie fa de fascicolul de radiaii. +onturul e'tern al compactei are o delimitare net, conturul intern fiind mai puin precis delimitat, cu aspect ters. +orticala oaselor lungi se su"iaz progresiv spre regiunile epifizare unde are forma unui contur opac, fin, liniar, net delimitat. 6pongioasa oaselor lungi se afl preopnderent la nivelul epifizelor, fiind alctuit dintr-o reea de tra"ecule osoase, care prin ntretiere delimiteaz spaii transparente de mduv osoas; dispoziia tra"eculelor osoase este n raport direct cu sarcinile mecanice suportate de osul respectiv $. Oa ele c#r"e snt alctuite din spongioas, avnd o delimitare periferic su"ire care reprezint corticala la acest nivel &. Oa ele %la"e snt formate din dou compacte paralele, ntre care se afl dispus esut spongios. &spectul spongioasei oaselor plate este diferit n funcie de segmentul e'aminat. &stfel, la nivelul omoplatului traveele osoase au o dispoziie radiar; la nivelul co'alului structura spongioasei este similar celei epifizelor oaselor lungi, n timp ce la oasele cutiei craniene ea este poroas, areolar, cu ochiuri fine (diploia oaselor craniene . *asele scurte sunt alctuite dintr-o cortical periferic su"ire i o spongioas intern, cu o structur similar celei a epifizelor.

6pongioasa calcaneului, os supus unor solicitri mecanice deose"ite, prezint o orientare funcional a traveelor foarte e'primat, asemntoare celor evideniate la nivelul colului femural. *asele copilului prezint din punct de vedere radiologic particulariti nota"ile, n funcie de v$rsta la care se practic e'amenul. 7ormarea oaselor lungi implic apariia i dezvoltarea unor puncte sau nuclee de osificare primar, din care rezult diafiza i a unor nuclee de osificare secundar, situate la e'tremitile osului, din care vor rezulta epifizele i apofizele. 8ucleele de osificare primar ale tuturor oaselor lungi apar n viaa intrauterin, astfel nc$t ele pot fi evideniate chiar de la natere. 8ucleele de osificare secundar, care ntregesc formarea diverselor piese scheletice, apar la v$rste diferite9 unele sunt prezente la natere, altele de e'emplu cel al epicondilului humeral pot fi evideniate numai aproape de pu"ertate. :in prima categorie face parte n primul r$nd nucleul de osificare al epifizei superioare a ti"iei. &pariia nucleului de osificare secundar al epifizei inferioare a femurului (nucleul lui ;eclard precede ntotdeauna cu c$teva zile naterea la fete i ntotdeauna la "iei. )rezena lui n imaginea radiologic poate cpta importan medico-legal n aprecierea naterii la termen. 5n cursul dezvoltrii oaselor lungi, nucleele primare diafizare rm$n separate de cele secundare, epifizare, prin cartilajele diafizo-epifizare (de cretere sau de conjugare , care asigur creterea osului n lungime. :ezvoltarea n grosime este realizat de stratul intern al periostului, care produce apoziii succesive, concentrice, de esut osos compact. +artilajul de cretere apare radiologic su" forma unei linii transparente, de lrgime ce variaz de la o pies scheletic la alta (n medie 4-< mm , care str"ate osul de la o margine la cealalt. +ontururile, uor ondulate, sunt ntotdeauna nete iar la oasele pereche aspectul este simetric. 6tructura histologic a cartilajului de cretere, care reflect n mare msur procesul de formare a osului dintr-un model cartilaginos pree'istent, este comple'. 5n poriunea lui vecin cu epifiza, cartilajul are o structur de tip hialin (celule fr capsul, fi"rile colagene orientate transversal ; dedesu"t se situeaz o zon cu celule dispuse n grupe form$nd corpusculi cartilaginoi. 5n stratul urmtor celulele se dispun n serii paralele, dup care urmeaz o zon n care celulele cu dimensiuni mult crescute, precum i su"stana fundamental prezint semne evidente de degenerescen realiz$nd zona cartilajului hipertrofic. 6u"jacent cartilajul se impregneaz cu sruri calcice, form$nd o reea n jurul elementelor ceulare, corespunz$nd cartilajului calcificat. +avitile acestui

cartilaj sunt invadate de vase i esut conjunctiv t$nr provenind din esutu osos diafizar, care prin metaplazie va realiza o zon de osificare primitiv, responsa"il de creterea n lungime a osului. 0a e'amenul radiografic zona cartilajului calcificat corespunde unei imagini lineare opace, cu contur net i regulat, care delimiteaz "anda de transparen corespunztoare celorlalte straturi ale cartilajului de cretere - se delimiteaz astfel regiunea de tranziie diafizo-epifizar cunoscut su" numele de metafiz, sediul unor procese meta"olice importante pentru os denumit de ctre 0annelongue 1"ul"ul osos2 (prin comparaie cu "ul"ul rahidian ; aceasta are o structur spongioas fiind "ogat vascularizat, sediul a numeroase procese patologice. +artilajul diafizo-epifizar dispare odat cu terminarea creterii, vestigiile sale su" forma de opaciti lineare discrete put$nd fi o"servate uneori p$n la v$rsta de <= ani. *asele scurte au ca origine nuclee de osificare ce pot fi echivalate ca moment de apariie, aspect radiologic i mod de dezvoltare cu nucleele de osificare secundar ale oaselor lungi, apariia i dezvoltarea lor fiind supuse la numeroase variaii individuale. 5n general se admite c, nucleele de osificare apar la fete cu --4 ani mai timpuriu dec$t la "iei, n vreme ce sudarea lor la diafiz se produce cu <-> ani mai devreme.

9.$.$. Imaginea radiologic normal a ar"ic#la'iilor &rticulaiile reprezint formaiuni anatomice comple'e, care realizeaz legtura dintre oase, asigur$nd n acelai timp un anumit grad de mo"ilitate. :in punct de vedere morfofuncional se disting urmtoarele tipuri9

diar"ro(ele caracterizate prin prezena unei caviti n care e'tremitile oaselor acoperite de cartilaje i legate prin capsul i ligamente pot efectua micri de amplitudine n sensuri diferite, asigur$nd un grad ridicat de mo"ilitate a pieselor scheletice pe care le unesc (e'emplu articulaia genunchiului ; am)iar"ro(ele reprezint tipuri de articulaii care leag segmentele osoase nvecinate prin intermediul unor structuri fi"ro-cartilaginoase, micrile pe care le permit fiind limitate la producere ntr-un singur sens (e'emplu articulaiile intertarsiene ; inar"ro(ele se caracterizeaz prin realizarea de legturi ntre oase prin intermediul unor formaiuni cartilaginoase fi"ro-conjunctivale sau osteofi"roase (e'emplu 9 sutura fronto-parie-tal .

?'plorarea radiologic poate face aprecieri privind starea unei articulaii numai dup aspectul conturului e'tremi-tilor osoase corespunztor suprafeelor articulare i a spaiului articular dintre ele.

+apsula articular, cartilajele, liga-mentele i celelalte esuturi moi peri-articulare nu au e'presie radiologic proprie n mod normal. +onturul segmentelor osoase intraarticulare este reprezentat de linii opace fine, regulate, formate din corticala su"condral a epifizelor, fiind caracterizate printr-un paralelism perfect, care asigur uniformitatea n nlime a spaiului articular, traduc$nd n acelai timp congruena suprafeelor osoase necesar unor micri normale. 6paiul articular la e'amenul radiografic este reprezentat su" forma unor "enzi transparente, omogene, cu lrgime sensi"il egal pe toat ntinderea, n general de ordinul c$torva mm, cu form varia"il n funcie de articulaia e'aminat. )entru interpretarea corect a strii normale sau patologice a spaiului articular este indicat o"ligativitatea efecturii de radiografii "ilaterale comparative. 5n orientarea diagnosticului, cu ocazia interpretrii vom utiliza urmtoarele crite-rii (dup 6chintz 9 N#mr#l egmen"elor o oa e afectate9 procesul patologic, poate interesa un singur os, dou oase vecine, dou oase simetrice, dou oase la distan, mai multe oase, afectarea sistematizat i general a scheletului, localizarea fiind monoostic (un singur os , sau poliostic (mai multe oase , monotop (localizare unic pe un os i politop. Modi)icrile de )orm *i dimen i#ne ale osului9 osul poate fi alungit, scurtat, deformat, ncur"at (scoliostoz suflat (oedostoz , ngroat (hiperostoz , su"iat (hipostoz . Modi)icrile de macro "r#c"#r o oa 9 osteoporoz, osteoliz, osteo-scleroz, osteonecroz, periostoz, atrofie prin compresie, etc. Modi)icrile %a'i#l#i ar"ic#lar 9 lrgit, ngustat, disprut. Locali(area %roce #l#i %a"ologic n raport cu lungimea osului (diafiz, metafiz, epifiz, articulaie i cu grosimea osului (medular, spongioas, cortical, su"periostal, paraososas . +orma %roce #l#i %a"ologic 9 rotund, oval, neregulat, lo"at, etc. Con"#r#l %roce #l#i %a"ologic 9 "ine delimitat, imprecis delimitat, ters, infiltrativ. )e "aza acestor criterii sta"ilirea diagnosticului comport integrarea siste-matic a informaiilor radiologice n con-te'tul datelor clinice i paraclinice. *rice diagnostic radiologic al osului tre"uie s plece de la anatomia radiologic a schele-tului, care formeaz "aza indispensa"il pentru interpretarea imaginilor radiologice patologice. Interpretarea imaginilor normale nt$mpin o serie de dificulti, care sunt legate de apariia nucleilor secundare i de osificare (care produce uneori aspecte "izare pentru medicul care n timpul studiilor nu s-a ocupat dec$t de scheletul adult , fie datorit faptului

c radiologia descoper o mulime de variante care nu corespund tipului normal studiat la anatomie, variante care se preteaz la confuzii. @arianta reprezint mici a"ateri cantitative de la dezvoltarea normal a cror cunoatere este util din punct de vedere practic.

9.&. Le(i#nile elemen"are o oa e

:iferitele procese patologice osoase pot produce leziuni osoase care distrug osul n grad varia"il - leziuni elementare osoase distructive i leziuni elemntare osoase care l refac - leziuni elemntare osoase reconstructive.

9.&.1. Le(i#ni elemen"are o oa e di "r#c"i,e 0eziunile elementare osoase care distrug osul sunt9 osteoporoza, osteoliza, osteonecroza i atrofia prin compresie. 9.&.1.1. O "eo%oro(a *steoporoza reprezint o leziune elementar osoas care const n diminuarea cantitii de sruri fosfocalcice, cu pstrarea matricei conjunctive, respectiv a traveelor osoase. &spectul radiologic este reperezentat prin su"ierea traveelor osoase i a compactei. *chiurile spongioasei devin mai mari, iar compacta care se su"ieaz, nc$t poate apare uneori fasciculat. 5n osteoporoz, spongioasa se rarefieaz, iar compacta se spongiozeaz; osul este mai transparent, translucid, cu aspect sticlos, iar canalul medular lrgit. *steoporoza poate fi localizat sau difuz, interes$nd un os, mai multe oase sau toate elementele scheletice. *steoporoza este uneori neomogen, ptat, insular, aspect nt$lnit n osteomielita acut, precum i n imo"ilizri dup fracturi; alteori osteoporoza este omogen. 5n producerea osteoporozei intervin diveri factori, fapt ilustrat de numeroasele circumstane n care se constat aceast leziune elementar.

1. +ac"or#l ang#in este un fin element de reglare a homeostaziei mediului intern. 6cderea calcemiei este rapid reechili"rat datorit rezervei calcice a organismului de la nivelul scheletului, prin intervenia parathormonului i prin hiperemia declanat intraosos. :eose"im9 &. *steoporoza prin lipsa reconstruciei osoase - la "tr$ni, caectici, n afeciuni osoase careniale, demineralizarea care se produce, nu mai este urmat de reconstrucie osoas. ;. *steoporoza prin aport calcic insuficient9 aport e'ogen nesatisfctor; tul"urri de a"sor"ie intestinal (entero-colite . +. *steoporoza prin pierdere e'agerat de calciu9 drenaj "iliar e'tern ndelungat. :. *steoporoza prin hiperfuncie paratiroidian9 "oala !ecAlinghausen.

$. +ac"or#l circ#la"or are importan deose"it n producerea osteoporozei; hiperemia intraosoas modific p%-ul intraosos, n sensul acidozei, favoriz$nd desprinderea srurilor fosfocalcice.

&. +ac"or#l con-#nc"i, intervine prin starea celulelor osoase i a matricei conjunctive, care este influenat de vitamine (vit +. i vit. : i hormoni (hormonul tiroidian n sensul de a fi'a srurile fosfo-calcice. 5n avitaminoza + (scor"ut , precum i n avitaminoza : (rahitism , se constat demineralizri importante ale scheletului.

.. +ac"or#l mecanic are o importan particular n pstrarea structurii i funciei esutului osos9

suprimarea sarcinilor mecanice determin pe cale nervoas accentuarea circulaiei n seg-mentul afectat, av$nd drept urmare demineralizarea; n imo"ilizrile de durat se constat demineralizarea seg-mentelor respective ; presiunea e'ercitat perpen-dicular pe un segment osos lung, determinat de un proces patologic din vecintate, irit formaiunile nervoase din periost, care produc vaso-dilataia refle' local. 3rmarea va fi demineralizarea local, rezult$nd o atrofie osoas prin compresiune. &cest proces l nt$lnim n cazuri de anevrisme de aort, care pot produce distrucii importante ale corpilor verte"rali, sau n unele procese proliferative (ganglio-neurinoame . )resiunea produs n cadrul unor procese patologice care se dezvolt n interiorul osului, n spaiile medulare, determin aspectul de 1os suflat2 sau edostoz ;

traciunea produce un du"lu proces prin osificri la nivelul inseriilor ligamentare i rarefacii ale osului vecin.

!arefaciile osoase determinate de traciuni osoase sunt reprezentate de (onele de re or/'ie Loo er i de )rac"#rile de 0o/o eal1. 6olicitrile mecanice care nu depesc gradul ma'im de elasticitate a osului, determin linii de for care au ca urmare zone de resor"ie osoas, perpendiculare pe a'ul lung al osului9 sunt zonele 0ooser; n cazul n care intensitatea solicitrii depete un anumit grad, pe os se produc 1fracturi de o"oseal2. !adio-logic se traduc prin imagini transparente su" form de "enzi, dispuse transversal sau o"lic, groase de c$iva milimetri. 0imitele sunt destul de precise. *steoporoza poate fi nt$lnit n9 osteoartropatii inflamatorii acute i cronice, osteoartropatii dismeta"olice, osteoartropatii discrinice, tumori.

1. O "eo%oro(a 2n %roce ele in)la3ma"orii o oa e

O "eomieli"a ac#"

)rezint osteoporoz cu aspect insular, ptat, neomogen la nivelul metafizei. &spectul apare la ->-4- zile de la de"utul clinic al "olii. 3 T#/erc#lo(a o oa este o "oal ostoporozant; demineralizarea afecteaz epifizele oaselor i de o"icei sunt interesate cele dou elemente osoase ale unei articulaii cu solicitare mecanic mare (scapula i humerusul n osteoartrita tu"erculoas scapulohumeral; un cuplu verte"ral sau mai multe verte"re adiacente, n cazul mor"ului )ott .

$. O "eo%oro(a 2n o "eoar"ro%a"iile di me"a/olice.

Ra!i"i m#l 4!i%o,i"amino(a D5

6e caracterizeaz prin demineralizarea difuz, cu aspectul fasciculat, disecat al compactei, cu spongiozarea compactei; demineralizarea marcat determin fragilitatea oaselor, fapt ilustrat de cur"area oaselor i de frecventele fracturi o"servate n aceste cazuri.

Scor/#"#l 4!i%o,i"amino(a C6 /oala M7ller38arlo95

6e caracterizeaz prin demineralizare, fiind tul"urat sinteza colagenului; se asocieaz imaginea caracteristic de pr"uire a zonei de calcificare provizorie i de osificare primitiv, realiz$nd aspectul n 1chenar de doliu2.

O "eomalacia 4ra!i"i m#l ad#l3"#l#i5

6e caracterizeaz prin osteoporoz generalizat i accentuat care determin tergerea aproape complet a macro-structurii oaselor; oasele fragile se cur"eaz (scoliostoz i apar frecvent fracturi, foarte greu de consolidat. 5n regiunile metafizare apar zone 0ooser. ?'plorrile "iologice evidenieaz hipo-calcemie i hipofosforemie.

&. O "eo%oro(a 2n o "eoar"ro%a"ii di crinice

O "eodi "ro)ia )i/roa generali3(a" 4/oala Rec:ling!a# en a# !i%er%ara"iroidi m#l %rimar5

:eterminat de adenomul para-tiroidian, se caracterizeaz prin resor"ie osoas datorit e'tragerii masive a calciului din os, matricea conjunctiv eli"erat nefiind capa"il s fi'eze calciu; compacta este fasciculat, sticloas, su"iat, iar tra"eculele sunt su"iate i reduse numeric, canalul medular este lrgit; n epifize i metafize apar chiste numeroase.

Sindrom#l #%rareno3me"a/olic 4/oala I'en:o3C# !ing5

6e manifest prin osteoporoz difuz a ntregului schelet, predominent a coloanei verte"rale ale crei corpi sunt tasai cu aspect de lentil "iconcav, n timp ce discurile "om"eaz av$nd aspect de lentil "iconve'; uneori se constat verte"re tasate cu aspect de triunghi, pan sau plate.

.. O "eo%oro(a 2n %roce e "#morale O "eo arcom#l o "eoli"ic cen"ral 6e caracterizeaz n principal printr-o zon de osteoliz central, iar n vecintatea acesteia o demineralizare de grade variate, reflect$nd caracterul invaziv al procesului.

O "eo arcom#l E9ing

+aracterizat prin osteoliz diafizar, se nsoete de deminearalizare difuz, reflec-t$nd caracterul invaziv al acestei tumori "ogat vascularizate.

Pla moci"om#l

)rezint o form caracterizat prin demineralizare difuz, afect$nd diverse segmente osoase i n special corpii verte"rali, care prezint o rezisten sczut, produc$ndu-se tasri ale acestora.

9.&.1.$. O "eoli(a *steoliza reprezint procesul de distrucie a esutului osos, interes$nd toate componentele sale; srurilor fosfatice i distrucia matricei conjunctive. *steoliza se produce prin osteoclazie, care este un fenomen efectuat de o celul specializat9 osteoclastul. 6e consider c fenomenul de osteoclazie este de natur enzimatic i se petrece lent; el intervine n cazurile n care se impune o eliminare total a elementelor esutului osos ntr-o zon oarecare. *steoclazia se poate produce n situaii fiziologice (osteoliz fiziologic i n stri patologice (osteoliz patologic . *steoliza fiziologic se produce n cazurile n care factorii mecanici noi necesit o reorientare a traveelor osoase; deci procesul se petrece n special n timpul formrii oaselor (organogeneza . *steoliza patologic se produce n cazurile n care diverse procese patologice (em"olii, neoplazii, inflamaii, hemoragii, etc. au drept urmare necroze osoase; eli-minarea acestora se realizeaz prin fago-citoz i prin osteoclazie. 5n cazuri de osteoclazie patologic, esutul resor"it este su"stituit cu un esut de granulaie sau de neoformaie. &spectul radiologic este variat9 a. *steoliza fiziologic difuz din cur-sul organogenezei nu are o e'presie radiologic. ". *steoliza patologic, circumscris, intereseaz ntr-o anumit zon, toate elementele esutului osos, acesta fiind nlocuit cu un esut de neoformaie; macrostructura este ntrerupt la nivelul osteolizei, constat$ndu-se zone de transparen cres-cut, lipsite de travee osoase, cu dimen-siuni, numr i forme variate. 5n jurul osteolizei structura osului poate s fie normal, aspect nt$lnit n tumori "enigne osoase; alteori se constat demineralizare, de e'emplu n leziunile B;+, sau dimpotriv condensri osoase (a"ces ;rodie, gom sifilitic . +onturul osteolizei poate s fie delimitat, (ca n a"cesul ;rodie sau imprecis delimitat, ters (n caz de osteosarcom osteolitic . Cona osteolitic poate s fie localizat marginal n spongioas, n interiorul compactei, pe conturul e'tern sau intern; denumirile variaz n raport cu su"stratul morfopatologic suspectat. 1. O "eoli(a 2n ar"ro%a"ii in)lama3"orii

O "eomieli"a

)rezint n cursul evoluiei imagini de osteoliz cu forme, numr i dimensiuni variate, traduc$nd procesele necrotice determinate de procesul supurativ; conte'tul clinic i nlnuirea dinamic a celorlalte leziuni elementare osoase permit sta"ilirea diagnosticului.

T#/erc#lo(a o "eoar"ic#lar

6e manifest prin zone de osteoliz - osteolizele pot s fie marginale la nivelul corticalei, de dimensiuni mici (eroziuni sau de dimensiuni mai mari ca n caria osoas; zonele osteolitice situate n interio-rul osului traduc cavernele tu"erculoase. *steolizele apar n majoritatea cazurilor pe fondul de demineralizare difuz ale e'tre-mitilor epifizare; de o"icei cavernele sunt situate epifizar; ns uneori pot avea sediul metafizar.

Si)ili #l o o

6e poate manifesta de asemena prin osteolize; n sifilisul congenital precoce se pot o"serva zone osteolitice, traduc$nd procesul de osteomielit sifilitic; n sifi-lisul prin contaminare zonele de osteoliz reflect gomele sifilitice, cu numr, forme i dimensiuni variate nsoite de o "ogat reacie de condensare osoas n vecintate, realiz$nd ta"loul de sifilis sclerogomos; !.;.D. pozitiv i datele anamnestice permit precizarea diagnosticului. $. O "eoli(a 2n ar"ro%a"ii di crinice

O "eodi "ro)ia )i/roa generali3(a" 4/oala Rec:ling!a# en5

:eterminat de adenomul parotidian se manifest prin zone osteolitice unice sau multiloculare, e'presie a chisturilor osoase i a tumorilor "rune. &. O "eoli(e 2n di "ro)ii o oa e

C!i "#l o o e en'ial 4c!i "#l %rimar oli"ar5

?ste o distrofie monostic i mono-top, ce apare ntre / i -= ani i se caracterizeaz printr-o imagine osteolitic unilocular, rareori multilocular, cu sediu n elecie n e'tremitatea pro'imal a diafizelor oaselor lungi, cu tendina de dezvoltare diafizar. )rin dezvoltare lent dar progresiv, su"iaz compacta osului, d$nd aspectul de cup i realiz$nd o discret imagine de os suflat; osul din vecintate nu este afectat i nu se produce reacie periostal; de aceea unii autori includ chistul osos esenial n grupa tumorilor "enigne ca i osteomul osteoid.

T#mora c# mielo%la;e

+onsiderat de unii autori distrofie, de alii tumor semimalign, apare la tineri ntre 4= i <= ani; se caracterizeaz prin imaginea de osteoliz "rzdat de lame opace ce realizeaz aspectul polichistic. &lteori aspectul este unilocular, sediul central sau periferic (cortical . 0ocalizrile periferice produc deformri, cu imagine de os suflat (oedostoz ; compacta este uneori su"iat, nu se nsoete de reacie perios-tal, septurile dispar i

conturul osului este ters suger$nd caracter de malignitate, ceea ce face n asemenea cazuri dificil diagnos-ticul diferenial.

O "eom#l o "eoid

:istrofie monostic i monotop, caracterizat prin osteoliz (sau nidus si-tuat la nivelul compactei sau spongioasei, cu diametru care de o"icei nu depete - cm, prezint n jur reacie periostal mar-cat.

O "eodi "ro)ia )i/roa locali(a" <a))e3Lic!"en "ein

?ste o distrofie poliostic, de o"icei unilateral, nt$lnit mai frecvent la femei. 6unt afectate oase lungi care sunt defor-mate, ngroate, uor suflate, cu prezena de imagini pseudochistice, neregulate ca form i dimensiuni. 5n cazuri de localizare femural, acesta are aspect de 1c$rj episcopal2, marele trohanter av$nd con-tact cu osul iliac cu care formeaz o nou articulaie. +ompacta este fasciculat. ,odificrile osoase sunt mai accentuate pro'imal, diminu$nd n sens distal. .. O "eoli(e 2n "#morile o oa e

T#mori o oa e /enigne.

?'cept$nd osteomul, toate celelalte tumori "enigne se traduc prin imagini de osteoliz "ine circumscrise, cu dimensiuni i localizri diverse. +i/rom#l se prezint ca imagine osteolitic, cu contur "ine delimitat; uneori se constat o fin reacie de osteoscleroz n jur cu aspect multilocular. Condrom#l oli"ar se manifest prin imagini de osteoliz situate central (encondrom sau periferic (eccondrom , care su"ieaz compacta i sufl osul (edostoz . 5n unele cazuri de condroame mari situate periferic pot apare ncur"ri ale osului respectiv (scoliostoz . )rin cretere, poate sparge compacta osului produc$nd fracturi. Condroma"o(a prezint acelai aspect radiologic ca i condromul, ns este poliostic i politop. 5n cazuri n care afecteaz o jumtate de corp, este cunoscut su" numele de sindrom *llier.

T#morile o oa e maligne

6e pot manifesta prin osteolize variate ca sediu, form i dimensiuni9 O "eo arcom#l prezint o form osteolitic cu dou variante9 periferic, situat n compact i central, situat n spongioas. Cona de osteoliz are dimensiuni variate, contur imprecis, ters, iar n vecintate osul demineralizat. )rin dezvoltarea tumorii, aceasta erodeaz compacta pe care o sparge, invad$nd esuturile moi.

Sarcom#l condro/la "ic ((eschi-cAter-+opeland, -E<F este o tumor malign ce apare la tineri, afect$nd epifizele oaselor lungi; se caracterizeaz prin resor"ie osoas, pe fondul creia apare osteoliza, care se mrete progresiv, tumora distrug$nd epifiza i invad$nd prile moi. Sarcom#l o o E9ing se manifest prin osteoliz, imprecis conturat, cu sediul diafizar, n jurul creia osul este demineralizat. )rocesul osteolitic se e'tinde rapid, erodeaz compacta i invadeaz esuturile moi. 6e produce o reacie periostal n lamele suprapuse la nivelul diafizei, apoziia periostal realiz$nd aspect Gn "ul" de ceapG. +i/ro arcom#l %erio "al se manifest prin osteolize marginale la nivelul compactei osului. Me"a "a(ele o "eoli"ice se caracterizeaz prin zone osteolitice imprecis delimitate, cu numr, dimensiuni i sedii variate cel mai frecvent constat$ndu-se la nivelul oaselor "olii craniene, coloanei verte"rale, coastelor, sternului, claviculei, "azinului i mai rar pe oasele mem"relor. ,etastazele osteolitice solitare apar n special n cancerul tiroidian i n hipernefrom (tumori nalt diferen-iate . ,etastazele osteolitice multiple constatate, se produc la femei n special, n cancerul mamar primar. Pla moci"om#l o o , ca "oal de sistem, se manifest radiologic prin zone de osteoliz unice sau, mai frecvent, multiple, de diferite dimensiuni, "ine delimitate, localizate la nivelul oaselor craniene, coaste, oasele "azinului, oasele lungi ale mem"relor. =. O "eoli(e 2n re"ic#lo(e li%oidice a# neli%oidice

Li%oido(ele 4"e(a#ri mo(e5

6e manifest prin ntinse zone de osteoliz, interes$nd predominant oasele calotei craniene, c$t i "aza craniului, cu aspect de Ghart geograficG.

8oala >and3Sc!#ller3C!ri "ian 4"#l/#rarea me"a/oli m#l#i co3le "erinic5

6e manifest prin triada9 dia"et insipid, e'oftalmie i imagini osteolitice la nivelul craniului, cu aspect de Ghart geograficG. Conele osteolitice au diferite dimensiuni, unele depind /-H cm, cu contur neregulat, fr reacie de oseteoscleroz; leziunile pot afecta i alte oase ("azin, ma'ilar . 3 Gran#lom#l o o eo(ino)ilic ?ste o reticuloz nelipoidic, care apare la tineri su" 4= ani, c$nd se manifest prin zone de osteoliz net circumscrise, fr reacie perifocal, av$nd localizri de elecie n oasele plate9 calot, coaste, "azin, ma'ilar inferior. +aracte-ristic este vindecarea spontan. 3nii autori ncadreaz granulomul eozinofilic n categoria tumorilor "enigne. 9.&.1.&. O "eonecro(a

*steonecroza este o leziune osoas care se produce n cazul o"strurii unui vas sanguin din os. *steonecroza se poate instala n cazul unor procese infecioase (necroze septice care determin em"olii n vasele intraosoase, sau n cazuri de traumatisme, care au drept urmare spasme vasculare dura"ile cu ischemie consecutiv (necroze aseptice .

Necro(ele o oa e e%"ice

6e produc n procesele inflamtorii. ?m"olia micro"ian o"strueaz vase de dimensiuni variate; n cazurile n care em"olia se produce n vase cu dimensiuni reduse (irig o zon restr$ns din os , osteonecroza va fi limitat; n aceste situaii intervin osteoclastele care prin fenomenul de fagocitoz elimin elementele necrozate, determin$nd o imagine de osteoliz. 5n cazurile n care vasul o"literat prin em"olie a fost de cali"ru mare, se produce o necroz osoas mai ntins. :up instalarea necrozei nu apar imediat modificri radiologice. :atorit ntreruperii circulaiei sanguine, n zona necrozat elementele celulare mor, iar srurile fosfo-calcice rm$n n regiune, nemaie'ist$nd torent circulator. ?m"oliile septice de la periferia zonei necrozate determin fenomene inflamtorii locale; hiperemia care se instaleaz are drept urmare o resor"ie fosfocalcic din zona de os limitrof poriunii necrozate, av$nd ca urmare demineralizarea. )e de alt parte, n aceast zon din jurul segmentului necrozat intervin osteoclastele care prin fagocitoz elimin micile necroze din zon. *dat realizat osteoporoza i osteoliza din jurul zonei necrozate, se creeaz condiiile fizicale pentru vizualizarea radiografic a segmentului necrozat, care si pstreaz opacitatea i este cunoscut ca sechestru osos. !adiologic, sechestrul apare su" forma unui fragment osos dens, nconjurat de o zon transparent . 5n osteomielit zona transparent este delimitat de o"icei prin scleroz osoas. 6echestrele au dimensiuni, localizri i numr variat. 3neori sechestrele au dimensiuni mici, alteori dimpotriv intereseaz aproape integral diafiza unui os lung. :imensiunea sechestrului este n funcie de "ogia vascularizaiei, precum i de numrul i sediul em"oliilor. 5n cazuri n care osul are o vascularizaie a"undent sau numeroase anastomoze, sechestrele prezint dimensiuni mici. :impotriv n cazuri n care vascularizaia este srac, sechestrele pot prezenta dimensiuni mari. 8ecrozele osoase septice se nt$lnesc n cazuri de osteomielit i de tu"erculoz osoas. 5n osteomielit, sechestrele pot s fie situate n spongioas sau n compact. 6echestrele osoase n osteomielitele severe devin vizi"ilie radiologic n interval de >-/

sptm$ni, iar n formele o"inuite apar dup c$teva luni. 6echestrele n osteo-mielit coe'ist cu leziuni de osteoliz, de osteocondensare i cu reacii periostale. 5n tu"erculoza osoas, sechestrele au de o"icei dimensiuni mici, fiind constatate mai frecvent pe oasele scurte ale m$inii. ?ste cunoscut faptul c leziunea elementar osoas iniial n tu"erculoz este osteoporoza, fapt care e'plic aspectul demineralizat al sechestrelor din cursul tu"erculozei osoase.

Necro(ele o oa e a e%"ice

&fecteaz spongioasa epifizelor sau oasele scurte, apr$nd de o"icei la persoane n v$rst t$nr. ,ecanismul de producere al osteonecrozelor aseptice nu este elucidat. !adiologic, se constat modificri de structur a spongioasei oaselor mici (scafoid, semilunar sau spongioasei epifizelor (femur , const$nd n deminera-lizare, urmat de mici zone osteolitice, cu pr"uiri de travee osoase. 5n stadii mai avansate epifiza este deformat, cu aspect fragmentat. @indecarea se produce lent, n c$iva ani, reconstituinduse epifiza care ns va avea un aspect deformat; spaiul articular n tot timpul evoluiei procesului va fi uor lrgit. :up vindecare, incongruena articular se va instala, va favoriza dezvoltarea leziunilor degene-rative ale articulaiei respective, constituin-du-se modificri artrozice. 8ecrozele aseptice pot afecta numeroase oase. 0ocalizrile cele mai frecvente ale necrozelor aseptice sunt9 necroza capului femural denumit "oala +alvI-0egg-)erthes-DaldenstrJm, necroza capului metatarsianului II denumit "oala KJhler-7rei"erg, necroza scafoidului tarsian sau "oala Khler, necroza semilunarului sau "oala Kien"oecA, necroza apofizei ti"iale anterioare sau "oala *sgood6chlatter-0annelongue, necroza aspetic verte"ral sau "oala +alvI, apofizita verte"ral 6cheuermann ,au.

9.&.$. Le(i#ni o o a e recon "r#c"i,e 0eziunile elementare osoase care reconstruiesc osul sunt osteoscleroza, periostoza, osificrile heterotope i distrofiile osoase. 9.&.$.1. O "eo clero(a *steoscleroza este o leziune elemen-tar radiologic, reprezentat de depunerea de sruri fosfo-calcice n e'ces n anumite regiuni ale unuia sau mai multor oase, const$nd n ngroarea traveelor p$n la tergerea spongioasei i uneori a canalului medular. ?ste deci un proces patologic osos n cursul cruia se produce o modificare n raportul esut osificat L esut conjunctiv n favoarea primului. 5n interiorul osului spaiile conjunc-tive, inclusiv n cele din canalele %aMers, unde e'ist o circulaie limfatic, se realizeaz condiiile necesare osteogenezei, cu apariia unor

focare de osteoscleroz. 5n raport cu sediul osteogenezei se produce spongioscleroz i endostoz.

S%ongio lero(a

!eprezint producerea de os nou la nivelul spongioasei. :atorit ncetinirii circulaiei limfatice, ntr-o regiune a spongioasei, se produce metaplazia esu-tului conjunctiv din spaiile spongioasei, care devine osifica"il. &stfel, pe de o parte, traveele osoase se ngroa, prin apoziii de sruri minerale, pe de alt parte se formeaz noi travee osoase. )rogresiv se produce o densificare a osului, p$n la dispariia spaiilor spongioasei, osul devenind compact, e"urnat. )rocesul poate interesa o singur zon din spongioasa unui os, mai multe zone din acelai os sau din oase diferite, astfel c spongiosleroza poate s fie monostic i monotop, monostic i politop sau poliostic i politop.

Endo "o(a

!eprezint formarea de os nou la nivelul compactei - procesul de scleroz osoas se produce pe faa intern a compactei, unde e'ist condiiile favo-ra"ile osteogenezei n spaii largi cu esut conjunctiv osifica"il. ?ndostoza poate determina o"struarea canalului medular. *steoscleroza poate fi nt$lnit n diverse procese patologice osoase. 1. O "eo clero(a 2n %roce ele in)lama"orii o oa e

O "eomieli"a

6e nsoete de formarea unei osteoscleroze a"undente care se traduce prin modificri de structur (tergerea spongioasei i dispariia canalului medular , modificri de dimensiuni (osul este ngroat , modificri de form (osul este deformat . *steoscleroza se produce dup c$teva sptm$ni de la nceputul "olii i este rezultatul inversrii ritmului circulator din os, care este ncetinit datorit modificrilor cicatriceale locale.

T#/erc#lo(a o oa

)roduce o sla" reacie osteogenic, fapt e'plicat prin modificrile distrofice de tip lipoidic ale esutului conjunctiv intraosos, care devine impropriu calci-ficrii. 6cleroza osoas se produce n perioada de sta"ilizare a procesului i de o"icei este puin a"undent.

Si)ili #l o o

?ste o inflamaie cronic, ce se nsoete de o "ogat scleroz osoas.

6ifilisul congenital tardiv, prezint o puternic reacie de scleroz osoas pe anumite segmente scheletice, n special la nivelul ti"iei, care este ngroat, cur"at i cu puternic remaniere structural, cu dispariia spongioasei; se realizeaz aa numita Nti"ie n iatagan2. 6ifilisul prin contaminare se manifest prin osteo-scleroz (n stadiul teriar al "olii , asociat cu numeroase gome, realiz$nd forma sclero-gomoas a sifilisului osos. $. O "eo clero(a 2n di "ro)iile o oa e

O "eom#l o "eoid

6e caracterizeaz prin condensarea osoas n jurul unei mici zone osteolitice care este denumit nidus (cui" . )oate afecta orice os, e'cept$nd craniul; mai frecvent se localizeaz la femur i ti"ie.

O "eodi "ro)ia de)orman" Page"

?ste o distrofie osoas caracterizat prin resor"ia comple'ului fosfo-calcic din anumit zone ale oaselor afectate i mutaia acestuia n vecintate, n alte zone ale osului; este deci o distrofie care nu se nso-ete de eliminarea din organism a srurilor fosfo-calcice, ceea ce e'plic aspectul anarhic al structurii osoase, const$nd n rarefacie masiv (compacta fasciculat, spongioasa porozat , care alterneaz n zone nvecinate cu osteocondensare neregulat, dezordonat. &ceste modificri fac ca osul s fie fragil, mai puin rezistent, fapt reflectat de ncur"rile segmentelor afectate i tasarea corpilor verte"rali.

Meloreo "o(a Leri

(melosOmem"ru, reoO a curge este o hiperostoz care apare mai ales la "iei, ntre / i -= ani, constituit de un proces de endostoz, care se caracterizeaz prin imagini de scleroz n form de "enzi dispuse n lungul unor segmente osoase ale unui mem"ru. 3neori leziunile sunt poliostice i politope.

O "eo%oic!ilia

6au osteopatia condensat diseminat, "oala oaselor ptrate (poiAilosO ptat este o afeciune de etiologie necunoscut cu caracter familial, adeseori manifestat prin procese de osteoscleroz, prezent$ndu-se su" dou forme9 opaciti nodulare (tipul &l"ers6chon"erg i opaciti liniare n form de striuri (tipul @oorhoeve .

O "eo%oic!ilia Al/er 3Sc!on3/erg

6e caracterizeaz prin opaciti nodulare cu diametru cuprins ntre < i -= mm, situate n spongioas, fiind mai frecvente n oasele m$inii, piciorului i n epifizele oaselor lungi.

O "eo%oic!ilia ?oor!oe,e

6e manifest prin opaciti n form de "enzi paralele dispuse n lungul osului, conferind un aspect striat segmentelor afectate, av$nd sediu de predilecie n metafizele i epifizele oaselor lungi.

O "eo%e"ro(a Al/er 3Sc!on/erg 4/oala oa elor de marm#r5

?ste o afeciune ereditar i familial caracterizat prin creterea considera"il a densitii oaselor, datorit unui dezechi-li"ru ntre procesele de resor"ie i construcie osoas. *asele au apect e"urnat (filde sau de marmur, canalele medulare sunt disprute, ca i ochiurile spongioasei. *asele lungi pot fi cur"ate uor i prezint imagini de fracturi consolidate. 0a nivelul oaselor craniene, osteoscleroza realizeaz aspect de masc. 6cleroza osoas produce micorarea orificiilor de trecere a formaiunilor neuro-vasculare craniene, produc$nd grave tul"urri de deglutiie, de fonaie, atrofia nervilor optici, paralizie facial. +orpii verte"rali sunt osteo-condensai. 3neori se constat un aspect stratificat, etajat al condensrii osoase.

8oala Cam#ra""i3Engelmann

6e manifest prin osteoscleroz produs prin tul"urarea procesului de tu"ulaie osoas. ?ste o afeciune rar, ereditar, caracterizat prin ngroarea fusiform a diafizelor, care sunt sediul unui marcat proces de osteosleroz, care o"litereaz canalul medular. Cona de sleroz osoas este net delimitat spre epifize care nu sunt afectate.

>i%ero "o(a )ron"al in"ern 4 indrom#l Morel3Morgagni3S"#ar"5

Intereseaz n E=P se'ul feminin, av$nd etiologie neprecizat; radiologic se constat hiperostoz neregulat a frontalului care poate ajunge la grosimea de 4 cm; clinic se manifest cu ameeli, pareze, tul"urri psihice, fiind necesar diagnosticul difereneial cu tumorile cere"rale. &. O "eo clero(a 2n /olile ang#ine 5n unele anemii cu splenomegalie, se constat osteomieloscleroza. 6e o"serv mai ales la copii i se manifest cu scleroz osoas care nlocuiete mduva osoas. ,odificrile evidente apar la nivelul oaselor lungi i corpilor verte"rali.

.. O "eo clero(a 2n in"o;ica'ii c# me"ale *i me"aloide

O "eo lero(a /i m#"ic

6e caracterizeaz prin "enzi opace la nivelul metafizei oaselor lungi ale mem"relor, care apar dup tratamente cu preparate de "ismut.

O "eo clero(a 2n a"#rni m

&re loc o into'icaie cu plum" cu apariia "enzi de osteoscleroz la nivelul regiunii diafizo-epifizare .

O "eo clero(a 2n in"o;ica'ii cronice c# )o )or

6e caracterizeaz prin condensare osoas su" form de inele la nivelul oaselor tarsiene sau su" form de "enzi la nivelul metafizelor oaselor lungi. =. O "eo clero(a 2n "#morile o oa e +ondensarea osoas poate aprea n cursul tumorilor "enigne i a celor maligne.

O "eom#l

?ste o tumor "enign care se manifest prin condensare osoas de dimensiuni variate, omogen, "ine conturat, av$nd sediul de elecie la nivelul sinusurilor frontale. &lteori osteomul este localizat pe oasele "olii craniene.

O "eo arcom#l o "eoconden an"

6e caracterizeaz printr-o neoformaie osoas anarhic, interes$nd o anumit poriune din os i pun$nd la nceput dificile pro"leme de diagnostic diferenial cu forma condensant a osteomielitei. Brsturile particulare ale osteosarcomului sunt reprezentate de creterea rapid, nelimitat a procesului, care depete compacta i invadeaz prile moi cu formarea de os nou at$t la nivelul compactei, c$t i a periostului.

Me"a "a(e o oa e conden a"e

6e nt$lnesc n special n cancerele de prostat i n cancerele cu celule mucipare (cancere "ronice i cancere de tu" digestiv . !adiologic se constat zone de condensare osoas n numr i forme variate.

9.&.$.$. Perio "o(a )eriostoza (apoziie osoas periostal este o leziune elementar osoas repre-zentat de formarea de os la nivelul periostului. ?ste cunoscut faptul c, n mod normal, periostul (mem"ran fi"ro-elastic prezent$nd o vascularizaie "ogat care nvelete osul nu are e'presie radiologic.

@ascularizaia periostului are legturi str$nse cu vascularizaia osului i cu vascularizaia musculaturii adiacente. &ceast solidaritate circulatorie se evidenieaz i n cazuri patologice, tul"urrile circulatorii intraosoase, respectiv din musculatur, reflect$ndu-se la nivelul periostului. 6taza venoas n cazuri de varice, ca i hiperemia de tip inflamator de la nivelul osului, au repercursiuni la nivelul periostului, traduse prin apariia periostozei. &stfel n cazuri n care se produce o congestie periostal datorit trauma-tismelor sau inflamaiilor, esutul fi"ros al periostului se edemaieaz, devenind un mediu osifica"il. *steogeneza periostal este favorizat de faptul c n vecintatea periostului edemaiat e'ist din a"unden sruri fosfocalcice; concomitent cu conges-tia periostal la nivelul osului se produce hiperemie. +ongestia periostal se soldeaz cu edemul periostal, iar hiperemia osoas cu resor"ia srurilor fosfo-calcice, realiz$ndu-se astfel cele dou condiii necesare osteogenezei9 edemul preosos periostal i surplus calcic la nivelul osului, care va fi transmutat la nivelul periostului. !adiologic, periostoza se manifest su" diverse modaliti. 0a nceput apoziia periostal are un aspect de opacitate calcar destrmat, neomogen, nestruc-turat. Imaginea de periostoz devine evident radiologic dup 4-< sptm$ni de la nceputul tul"urrilor circulatorii periostale. !eacia periostal poate s fie local, regional sau general. &stfel nt$lnim cazuri cu periostoz monostic sau poliostic, cu aspect regulat sau neregulat. 3neori m"rac aspect de apoziii lamelare suprapuse amintind imaginea "ul"ului de ceap. &lteori reacia periostal este su" forma de spiculi perpendiculari pe diafiza oaselor lungi sau pe oasele craniene. !eacia periostal poate s ngroae osul i s realizeze aspect de hiperostoz. )rocesul de periostoz poate persista ntreaga via. 5n cazuri de osteomielit periostoza este nglo"at n compacta osului alturi de osteoscleroz pe o perioad varia"il (luni-ani . 5n cadrul periostozelor, tre"uie amintite osteofitele. O "eo)i"#l ?ste o osificare format la nivelul unei inserii ligamentare. :atorit unor aciuni mecanice puternice se produc rupturi de fi"re ligamentare, inclusiv ale unor mici vase sangvine, urmate de vasodilataie refle', edemaierea esuturilor conjunctive, creindu-se condiiile pentru osteogenez. 6urplusul calcic este asigurat, deoarece, prin solidaritatea circulatorie os-periost, vasodilataia periostal se reflect i n os unde determin demineralizare i astfel se poate produce o transmutaie fosfo-calcic din os la nivelul esutului periosos edemaiat. *steofitul are tendina de a resor"i, ns persistena solicitrilor mecanice contri"uie la meninerea condiiilor necesare osteogenezei. *steofitul apare su" aspecte variate 9 n v$rf de lance, n form de c$rlig, de cioc; alteori osteofitele au dimensiuni mai mari, av$nd aspect caricatural (imagine de corn de

rinocer, n flacr . *steofitele posterioare ale coloanei cervicale produc ngustri ale gurii de conjugare i compresiuni vasculo-nervoase. *steofitul este o leziune caracteristic i proceselor degenerative artrozice. ?l tre"uie deose"it de sindesmofit care este o punte osoas dispus vertical ntre unghiurile a dou verte"re adicente. 6indesmofitul se produce prin osificarea inelului fi"ros al discului. ?ste caracteristic spondilitei anchilopoetice c$nd se realizeaz aspectul n Ncoloan de "am"us2. )eriostoza poate s fie nt$lnit n diferite afeciuni9

1. Perio "o(a 2n in)lama'ii o oa e

O "eomieli"a "a)ilococic

&lturi de osteoporoz i osteoliz, n osteomielit nt$lnim reacie periostal care m"rac aspecte variate. 3neori reacia periostal este regulat du"l$nd compacta osului, alteori este neregulat su" forma unor calcificri spiculare, unghiulare, creneluri. 5n unele cazuri reacia periostal are aspect pseudo-tumoral, cu mici spiculi dispui perpendicular sau cu dispoziie diafizar, uni sau multistratificat, pun$nd pro"leme de diagnostic diferenial cu osteosarcomul i cu sarcomul ?Ming. 0a nivelul oaselor late atinse de osteomielit, se constat rareori reacie periostal.

Si)ili #l o o

6e nsoete de o marcat reacie periostal. Sifilisul congenital precoce prezint o reacie periostal poliostic care se constat imediat dup natere; reacia periostal este separat de compacta diafizar pe care o du"leaz, de o"icei simetric. 5n dactilita sifilitic se evidenieaz, de asemenea o marcat reacie periostal. :iagnosticul diferenial al periostozei sifilitice tre"uie fcut cu periostoza din rahitism i scor"ut. )rin tratament antiluetic se produce tergerea reaciei periostale. Sifilisul congenital tardiv (ntre . i -. ani prezint de asemenea reacie periostal contri"uind alturi de procesele de osteoscleroz la deformarea i ngroarea unor oase; astfel se realizeaz imaginea de ti"ie Nn iatagan2 care reflect aceste dou procese osoase (osteosleroza i periostoza .

Luesul prin contaminare se poate asocia cu periostoz. &stfel, luesul secundar se nsoete cu periostoz interes$nd coastele, ti"ia, sternul, oasele m$inii. 5n sifilisul teriar, n forma sclerogomoas se constat de asemenea periostoz.

T#/erc#lo(a o "eoar"ic#lar

6e nsoete rar de reacie periostal; periostoza poate fi nt$lnit n special la v$rst t$nr, la oase n cretere. 0ocalizarea cea mai frecvent a periostozei n leziunile osoase tu"erculoase este reprezentat n special de oasele scurte ale m$inilor, realiz$nd forma denumit spina ventoza. 6unt afectate metacarpienele, metatarsienele, falangele i uneori radiusul. *sul afectat este sediul unor demineralizri i osteolize, care se asociaz cu o reacie periostal 1n manon2. !eacia periostal poate fi constatat n tu"erculoza articular, n special la nivelul oldului, genunchiului i cotului.

Ac"inomico(a

)oate determina leziuni osoase i respectiv periostale, prin e'tensia procesului prin contuguitate; n actino-micoza pulmonar se pot produce reacii periostale pe coastele din vecintate.

Proce ele in)lama"orii %erio3 oa e 4mio(i"e6 cel#li"e5

&u uneori repercursiuni asupra periostului, pe care l congestioneaz i l edemaieaz favoriz$nd osteogeneza periostal variat9 spiculi sau lamele care du"leaz compacta. $. Perio "o(a 2n le(i#ni "ra#ma"ice 5n traumatisme cu formarea de hematoame su"periostale sau musculare se pot produce periostoze &. Perio "o(e 2n a)ec'i#ni re#ma"i male *i colageno(e

Poliar"ri"a cronic e,ol#"i,

6e nsoete de reacie periostal su" forma de spiculi sau de lamele la nivelul falangelor, metacarpienelor i metatar-sienelor, precum i la nivelul oaselor ante"raului i gam"ei9 nodulii %e"enden care reprezint osteofite (deci reacii periostale .

S%ondili"a anc!ilo(an"

6e asociaz cu reacie periostal la nivelul ischioanelor i oaselor iliace, unde realizeaz o periostoz destrmat n form de spiculi.

Ar"ro(ele

6e nsoesc frecvent cu reacii periostale, mai ales la nivelul articulaiei co'ofemurale, genunchilor, articulaiilor sacroiliace i calcaneului, unde se manifest su" forma de pintene periostal. .. Perio "o(e 2n a)ec'i#ni di me3"a/olice

Ra!i"i m#l 4a,i"amino(a D5

,odificrile radiologice apar ntre luna a /-a i -F de via, se pot nsoi de reacie periostal, su" forma de lamele care du"leaz compacta diafizelor.

Scor/#"#l in)an"il 4a,i"amino(a C5

&pare ca i rahitismul dup a /-a lun de via, se asocieaz cu reacie periostal indus de hematoamele su"periostale.

G#"a 4!i%er#ricemie5

6e manifest alturi de zonele osteoli-tice cu reacie periostal la nivelul falan-gelor. =. Perio "o(e 2n di crinii

Acromegalia

6e nsoete de periostoz la nivelul falangelor i pe crestele de inserie muscu-lar ale altor oase.

O "eodi "ro)ia )i/roa genera3li(a" 4/oala Rec:ling!a# en6 !i%er%ara"iroidi m#l %rimar5

6e asocieaz uneori cu reacie periostal su" forma de proeminene la nivelul oaselor care prezint imagini de chiste i de tumori cu mielopla'e. @. Perio "o(e 2n "#l/#rri circ#la"orii

?aricele mem/relor in)erioare

6e nsoesc cu leziuni de periostoz i hiperostoz; se constat reacii periostale su" forma de spiculi sau de calcificri neregulate la nivelul oaselor gam"ei, care apar deformate, ngroate.

Ar"eri"ele dia/e"ice *i ar"eri"ele enile

6e pot manifesta prin reacii periostale neregulate la nivelul oaselor piciorului. A. Perio "o(a 2n "#morile o oa e

O "eo arcom#l

5n cele dou variante osteolitic i osteocondensant se poate asocia cu reacie periostal, care m"rac mai multe aspecte. 5n cazurile de osteosarcoame osteolitice care distrug compacta osului i invadeaz prile moi, periostul din vecintatea zonei tumorale este deslipit de os i reacioneaz realiz$nd imaginea de pintene periostal, cu form triunghiular (1triunghiul morii2 descris de +oodmann . 5n unele cazuri, reacia periostal este su" form de spiculi, perpendiculari pe diafiza osului realiz$nd varianta radiar a osteosarcomului. 5n acest caz calcificrile se produc paralel cu traiectele vaselor osului care sunt perpendiculare pe diafiz. &lteori osteosarcomul se nsoete de reacie periostal n lamele suprapuse n form de 1"ul" de ceap2 la nivelul diafizei, realiz$nd varianta diafizar a osteosarcomului.

Sarcom#l E9ing

:ominat de o simptomatologie de tip inflamator radiologic se caracterizeaz prin osteoliz diafizar, asociat cu reacie periostal su" forma de lamele suprapuse, cu aspect n 1"ul" de ceap2. &spectul clinic sugereaz o osteomielit, dilema diagnostic fiind nlturat prin ta"loul radiologic net difereniat n cele dou afeciuni.

Sarcoamele %erio "ale

)roduc calcificri n esuturile moi situate n vecintatea osului, reacie periostal i osteolize marginale.

Me"a "a(ele o oa e

6e pot asocia cu reacii periostale. &stfel n cancere mamre, se pot constata zone osteolitice asociate cu reacii periostale. B. Perio "o(a 2n al"e %roce e "#morale *i 2n /oli de i "em

Meningioamele /ol'ii craniene

6e nsoesc de reacii periostale.

Lim)ogran#loma"o(a malign

6e poate manifesta ntr-o proporie redus de cazuri cu reacie periostal, interes$nd mai ales oasele lungi (humerus, femur .

Sarcoido(a 4/oala 8e nier38oec:3Sc!a#mann5

0eziunile principale sunt reprezentate de mici imagini osteolitice, se asocieaz uneori cu reacie periostal diafizar.

Le#cemiile

6e pot nsoi cu reacii periostale diafizare, datorit infiltraiilor leucozice care decoleaz periostul.

Cancer#l %#lmonar

6e nsoete uneori de reacie periostal la nivelul oaselor, aspect care se include n cunoscuta osteoartropatie hipertrofiant pneumic ("oala )ierre-,arie . ;olnavii prezint degete hipocratice, e'presie a tul"urrilor circu-latorii. :up e'ereza tumorii reacia periostal regreseaz. 5n acest cadru tre"uie amintite alturi de cancere pulmo-nare i alte procese pulmonare care se asociaz cu tul"urri circulatorii periferice i consecutiv de reacii periostale9 supuraii pulmonare cronice, "ronite cronice, "roniectazii.

9.&.&. T#l/#rri di "ro)ice o oa e :istrofiile osoase se caracterizeaz prin tul"urri cantitative i calitative care modific profund macrostructura compac-tei i spongioasei oaselor. :istrofiile osoase prezint, pe l$ng modificri cantitative comune leziunilor elementare, importante modificri calitati-ve, care altereaz macrostructura i rezis-tena mecanic a osului. 5n distrofii, osul este alctuit din insule de esut de sla" calitate, altern$nd cu insule de fi"roz. 0eziunea iniial este constituit de demi-neralizarea osoas dezordonat, produs prin hiperemie. )rocesul de reconstrucie nu mai are loc i esutul conjunctiv eli"erat de complesul fosfo-calcic va suferi alterri distrofice, const$nd n fi"rozarea sau alteori n lichefierea sa, cu apariia de formaii chistice. 6rurile fosfocalcice desprinse de pe matricea conjunctiv osoas pot s fie vehiculate pe cale vascular i apoi eliminate prin aparatul urinar, modalitate nt$lnit n distrofiile osoase cu eliminare de sruri fosfocalcice ("oala !ecAlin-ghausen . &lteori, comple'ul fosfocalcic nu este eliminat din organism, ci se depune n mod dezordonat n acelai os, pe zone osifica"ile, aspect constatat n distrofii osoase, fr eliminarea srurilor calcice ("oala )aget . :istrofiile osoase pot s fie9

monostice i monotope9 chistul solitar i osteomul osteoid ; poliostice9 osteodistrofia fi"roa-s Qaff -0ichtenstein ; generalizate9 osteita deformant )aget.

&spectul radiologic al distrofiilor osoase este varia"il n funcie de tipul leziunii. ,odificrile pot afecta oricare dintre elementele macrostructurii9 compac-ta, spongioasa, canalul medular. *sul este demineralizat, translucid, sticlos, cu opacitate redus. +ompacta este su"iat, nfoiat, fasciculat. 6pongioasa prezint reea de tra"ecule cu ochiuri mari, cu travee su"iate. 6e pot o"serva de asemenea formaii chistice sau polichistice. +analul medular este lrgit. 5n unele cazuri alturi de modificrile de resor"ie osoase, se constat i fenomene de reconstrucie osoas su" form de insule calcare, anarhice, dezordonate, ceea ce confer osului aspectul vtos, destrmat, n unele cazuri cu producere de reacii periostale. :atorit modificrilor macrostructurii, osul este mai puin rezistent la aciunile mecanice i apar deformri, modificri de contur, de form i dimensiune ale oaselor afectate. T#l/#rri de )orm ale oa elor ,odificrile macrostructurii osoase reprezentate de leziunile elementare osoase (osteoporoz, osteoliz, osteoscleroz, periostoz, osteonecroz , precum i leziu-nile de tip distrofic osos, n cazurile n care afecteaz zone ntinse ale unor piese sche-letice dac leziunile sunt accentuate, pot determina modificri de form ale segmentelor respective. ,odificri elementare de form ale oaselor sunt reprezentate de scoliostoz i edostoz. 9.&.&.1. Scolio "o(a 6coliostoza se caracterizeaz prin cur"area a'ului osului respectiv. ,odi-ficri de tip scoliotic nt$lnim ntr-o serie de afeciuni osoase caracterizate n prin-cipal prin tul"urarea resor"iei osoase, ceea ce determin o scdere a rezistenei la soli-citri mecanice ale osului respectiv. 1. Scolio "o(e 2n o "eoar"ro%a"ii di me"a/olice

O "eoar"ro%a"ia ra!i"ic

,anifestat prin scoliostoze ale oaselor lungi, e'presie a demineralizrii accentuate i a diminurii rezistenei acestuia.

O "eomalacia (rahitismul adul-tului

5n care se produce o marcat osteo-poroz cu tergerea macrostructurii, pre-zint frecvent scoliostoze ale oaselor lungi. $. Scolio "o(e 2n di "ro)ii o oa e

O "eodi "ro)ia )i/roa locali(a" ("oala Qaffe-0chtenstein

6e manifest prin scoliostoza unila-teral a femurului, cu profunda dezorga-nizare a macrostructurii.

O "eodi "ro)ia )i/roa gene3rali(a" Rec:ling!a# en

)oate prezenta alturi de demine-ralizare i imaginile chistice i polichistice, ncur"area oaselor lungi ale mem"relor. &. Scolio "o(e 2n %roce e "#morale

Condroamele oa elor mCinilor

5n special eccondroamele, pot deter-mina scoliostoze ale metacarpienelor i falangelor. .. Scolio "o(e 2n di %la(ii encondrale

8oala 8a el3>agen

?ste o condrodisplazie, se manifest prin ncur"area radiusului i prin lipsa de dezvoltare a e'tremitii inferioare a cu"i-tusului .

8oala Madel#ng

?ste o condrodisplazie comple' tra-dus prin radius ncur"at, cu dezvoltarea dorsal marcat a feei articulare a acestuia. =. Scolio "o(e 2n di %la(ii con-#nc"i,e

O "eo% a"iro(a Lo/ "ein

6e manifest prin hipostoz, scoliostoz i fracturi n os patologic reflect$nd rezistena redus a oaselor.

9.&.&.$. Edo "o(a ?dostoza sau osul suflat este o leziune elementar de form reprezentat de cre-terea localizat a dimensiunilor unui os, n legtur cu presiuni mrite n interiorul osului, determinate de procese care se dezvolt n canalul medular. )resiunea este urmat de desprinderea unei cantiti de sruri fosfocalcice de pe tra"eculele osoase rezult$nd resor"ie osoas. +onturul zonei de resor"ie osoas este imprecis. 5n cazurile n care presiunea este intermitent, se poate produce n perioada de acalmie osteogenez n zona respectiv, reliz$ndu-se aspectul de os suflat. 9.&.&.&. Di %la(ii o oa e

:isplaziile osoase se produc datorit tul"urrilor de organogenez, fiind repre-zentate de modificri de form i de structur care au loc n perioada de cretere i de osificare, respectiv de modelare i tu"ulaie osoas. ?ste cunoscut faptul c piesele scheletice se dezvolt prin dou mecanisme de cretere, cel encondral (prin care osul crete n lungime i periostal (prin care osul crete n grosime . Bul"urarea n cretere i osificare poate interesa oricare din cele dou mecanisme menionate, dnd natere la displazii encondrale i periostale; mai e'ist grupa displaziilor determinate de tul"urarea mecanismului de modelare i tu"ulaie osoas, caracterizate prin osteocondensare. A. Di %la(ii de"ermina"e de "#l/#rarea mecani melor de cre*"ere 2n dimen i#ne ale oa elor (modificri de form i dimensiune ale oaselor 1. Di %la(ii o oa e c# men'inera ec!ili/r#l#i 2n"re cre*"erea encondral *i cea %erio "alD

!i%er%la(ia caracterizat prin creterea n dimensiune a tutu-ror segmentelor osoase cunos-cut su" denumirea de gigan3"i m, e'istnd i posi"ilitatea creterii numai a unor segmente (gigantism parial ; !i%o%la(ia definit prin oase de dimensiune redus, care i pstreaz forma i structura, realiznd aspectul de nani m.

$. Di %la(ii o oa e c# r#%erea ec!ili/r#l#i 2n"re cre*"erea encondral *i cea %erio "al, n favoarea unuia din ele. 1. Di %la(ii %erio "ale 4con-#nc"i,e5 6unt e'presia tul"urrii mecanismului de osificare periostal, creterea encon-dral fiind normal; oasele afectate au lungime normal, ns sunt su"iri, gracile, osteoporotice, cu aspect de os hipostotic, cu compacta su"ire i spongioasa osteoporotic, fapt pentru care rezistena la ncrcare osoas este redus, osul ncur"ndu-se (scoliostoz sau fractur$ndu-se frecvent. 5n aceast grup se includ9

o "eogene(a im%er)ec" ?ro3lic:, sau "oala sclerelor al"astre, manifest de la natere, cu prognostic fatal, caracterizat prin oase scurte ale mem"relor datorit frac-turilor multiple, urmate de calusuri e'u"erante, care le ngroa; o "eo% a"iro(a Lo/ "ein, cu prognostic favora"il, se caracte-rizeaz prin prezena unor oase ale mem"relor de lungime normal, dar cu diafize su"iri, translucide, hipostotice, ncur-"ate, cu compacta foarte su"ire i spongioasa osteo-porotic, ceea ce conduce la fracturri frecvente, a cror consolidare se face cu dificultate; la nivelul ncur"-rilor mai accentuate se produc zone 0ooser, su" forma unor "enzi de transparen transver-sal, iar corpii verte-"rali sunt demineralizai, tasai, cu aspect "iconcav.

7ig E.-. *steopsatiroz 0o"stein cu fracturi multiple i calusuri ; "olta craniului su"iat, turtit n sens vertical, deformat 1n "eret2 cu depirea "azei craniului.

$. Di %la(ii encondrale 4condro3di %la(iile5

6 unt afeciuni osoase determinate de tul"urrile care apar n dezvoltarea cartilajelor de cretere, mecanismul peri-ostal desfurndu-se normal; ruperea echili"rului ntre creterea encondral i cea periostal n favoarea primului se soldeaz cu aspectul de nanism dizarmonic9 oasele lungi ale mem"relor sunt groase, avnd numai jumtate din lungimea normal, cu epifize lite, realiznd aspect de epifize n palet, craniul are o "az larg, verte"rele sunt turtite, "iconcave, conducnd la scolioze, nucleii epifizari sunt fragmentai, astfel c oasele n ansam"lu vor prezenta deformri de a', cu ncur"ri, incongruene articulare, urmate de formarea de artroze. 5n aceast categorie sunt cuprinse9

indrom#l MorE#io caracte-rizat prin platispondilie gene-ralizat i deformri ale epifizelor;

7ig E.4. 6indrom ,orRuio 9 corpi verte"rali turtii, cu aspect "iconcav datorit afectrii cu predilecie a punctelor de cretere i osificare verte"ral, realiz$nd platispondilie generalizat ; epifizele oaselor lungi au nuclei epifizari, fragmentai, iar epifizele deformate

indrom#l >#rler

caracterizat prin nanism dizarmonic9 cap mare, cifoz, "rae scurte, mini groase i late, a"domen proeminent, torace n clopot, hepato-splenomegalie; craniul are dimensiuni mrite, oasele "olii ngroate, or"itele ndeprtate; verte"rele sunt turtite determinnd cifoz sau cifoscolioz, cu coaste lite, nucleii epifizari sunt neomo-geni, oasele carpului sunt hipostotice, mici, cu metacar-piene de form conic, fiind groase diafizar i su"iri la e'tremitatea carpian . 7ig E.<. 6indrom )haundler-%urler (gargoilism 9 metacarpiene de aspect conic ; nuclei osoi epifizari, fragmentai, cu deformarea epifizelor

a +ig 9... Acondro%la(ia Parro" D me"a)i(e lrgi"e *i 2ngro*a"e6 c# e%i)i(e !i%er"ro)ia"e *i de)orma"e 02n %ale"1.

condro%la(ia Parro" este o displazie determinat de tul"urarea funciei cartilajului de cretere diafizo-epifizar, osificarea periostal fiind normal, ceea ce conduce la un nanism disproporionat; "olna-vii acondroplazici prezint un torace normal, cu oasele mem"relor inferioare scurte cu grosime normal, dar cu epifize hipertrofiate, cu aspect de mciuc; ti"ia este mai scurt dect peroneul; capul are dimensiuni mari; "azinul este deformat cu strmtoarea pelvin diminuat, iar verte"rele turtite, determin cifoz sau cifoscolioz.

&. Di %la(iile direc'ionale 6unt constituite din afeciunile osoase n care cartilajul de cretere se dezvolt normal cantitativ, dar n sens a"erant i nu n lungimea osului. 3neori, cartilajul de cretere migreaz su"periostal i determin e'crescene cartilaginoase care ulterior se calcific rezult$nd e'ostoze multiple. 3 +ig 9.=. E;o "o(e o "eogenice F e;cre cen'e o oa e6 m#l"i%le6 /ila"erale6 ime"rice6 2n )orm de cCrlig

8oala e;o "o(an" (e'ostoze cartilaginoase multiple se manifest prin e'crescene osoase cu dimensiuni i forme variate9 n ciuperc, n form de c$rlig, etc. ?'ostozele se constat numai pe oasele care au dezvoltare encondral. *sul nu mai crete n lungime, deoarece cartilajul migreaz su"periostal i formeaz e'cres-cene marginale, care iniial sunt osificate, central i cartilaginoase periferic. 3lterior au structura analoag osului. ?le se produc pe oasele lungi9 femur i ti"ie, radius i cu"itus, alteori, poriuni din cartilajul de cretere migreaz a"erant n osul respectiv.

- Condroma"o(a o oa este e'presia migrrii cartilajului de cretere n os, determin$nd insule cartilaginoase care se manifest radiologic prin zone de

osteoliz rotunde. ?le au sediu n plin os (encondroame sau n periferie (eccon-droame . +ondromatoza este localizat la oasele e'tremitilor mem"relor i n oasele lungi ale mem"relor. 7ormaiunile cartilaginoase produc Nsuflarea2 osului (edostoze . 3 8oala Ollier este o varietate de condromatoz care afecteaz o jumtate din schelet, oasele respective av$nd lungime mai mic dec$t cele din jumtatea controlateral9 pot prezenta scolioze i fracturi.

8. Di %la(ii de"ermina"e de "#l/#rarea mecani melor de "#/#la'ie *i de modelare ale oa elor n perioada de cretere, traduse prin modificri de form i de structur 1. Di %la(ii %rin "#l/#rarea %roce #l#i de "#/#la'ie 6e caracterizeaz prin a"sena sau dimensiunile reduse ale canalului medular, datorit lipsei resor"iei osoase pe conturul intern al compactei. 3 8oala Cam#ra""i3Engelmann este tipul de displazie prin tul"urarea procesului de tu"ulaie. :iafiza oaselor este deformat, cu condensare masiv, canalul medular fiind disprut. *sificarea periostal determin ngrori ale segmentelor respective, diafiza fiind fusiform. ;oala este ereditar i se constat la copii ntre - i . ani. 7ig E./. ;oala +amurati-?ngelmann 9 condensare masiv a diafizei, cu canal medular disprut

$. Di %la(ii %rin "#l/#rarea %roce #l#i de modelare o oa 5 n mod normal n perioada creterii n lungime, regiunea periferic a metafizei este

continuu resor"it i nglo"at diafizei. &ceast aciune modelant poate fi pertur"at ereditar, prin lipsa de adaptare a celulelor mezenchimale pentru aciunea osteoclastic, aa cum se nt$mpl n "oala oaselor de marmur ("oala &l"ers-6chn"erg . 7ig E.H. ;oala &l"ers-6chon"erg ("oala oaselor de marmur S metafize deformate 1n mciuc2, cu striaii transversale la nivel metafiziar (sgeile ; verte"re cu aspect 1n sandMich2, linii opace acciforme, paralele cu crestele iliace.

3 8oala oa elor de marm#r (osteopetroza se caracterizeaz prin osteocondensare masiv datorit aciunii osteo"lastice cu endostoz i spongio-scleroz interes$nd oasele lungi, "azinul, coloana verte"ral, coastele, claviculele, craniul. +analul medular al oaselor lungi este ngustat sau disprut, iar spongioasa este nlocuit cu os e"urnat. ?'tremitile oaselor lungi sunt ngroate n mciuc. 3neori se constat un aspect striat al oaselor alctuit din alternane de "enzi de opacitate diferit. *asele "azinului prezint condensri cur"ilinii paralele cu creasta iliac. *asele sunt fragile i se fractureaz frecvent.

9.&... O "eoar"ro%a"ii "ra#ma"ice

9.&...1. +rac"#ri o oa e 7racturile (frango O a rupe reprezint ntreruperea continuitii unui os, determinat de aciunea unor ageni traumatici a cror intensitate a depit rezistena segmentului scheletic. ?'amenul radiologic are o importan deose"it n sta"ilirea diagnosticului, prognosticului i n urmrirea evoluiei fracturii n timpul tratamentului, p$n la vindecare. ?'amenul radiografic se va efectua n cel puin dou incidene perpendiculare una pe cealalt, uneori fiind necesare i incidene suplimentare. Bre"uie avute permanent n vedere condiiile geometrice de vizualizare radiologic a unei fracturi. ?'amenul radiologic furnizeaz informaii valoroase n traumatismele osoase9

confirm supoziia clinic de fractur, evideniind soluia de constinuitate osoas;

recizeaz sediul fracturii, numrul fragmentelor i deplasarea acestora;

aspectul traiectului fracturii permite aprecierea meca-nismului de aciune al agentului traumatic, aduc$nd informaii importante din punct de vedere medicolegal; furnizeaz informaii privind structura osului fracturat, permi$nd sta"ilirea tipului de fractur, n os sntos sau patologic; arat dac reducerea i cooptarea fragmentelor fractu-rate s-a efectuat n poziie corect sau vicioas; permite urmrirea evoluiei fracturii, respectiv studiul formrii calusului.

+lasificarea fracturilor se face n raport cu mecanismul de producere, etiologia i anatomia patologic. 7racturile se pot produce n os sntos sau n os patologic. 1. +rac"#rile oa elor n"oa e )ot s fie9 fracturi nchise (fragmentele fracturate nu comunic cu e'teriorul sau fracturi deschise (datorit leziunilor prilor moi comunic cu e'teriorul . 7ig E.F. Bipuri de fracturi 9 -,4, - fisuri, < S fractur n T, > S fractur n B, . S fractur 1n lemn verde2.

7racturile produse n oase sntoase sunt grupate n funcie de intensitatea i durata traumatismului n9

fracturi de for care sunt produse de un traumatism unic violent; fracturi de o"oseal sau de durat, sunt fracturi care produc datorit unor solicitri mecani-ce, de intensitate redus dar de durat, care acioneaz mereu asupra aceleiai regiuni.

7racturile de o"oseal mai sunt denumite i fracturi spontane (de primul tip 9 ele tre"uie difereniate de fracturile spontane de tipul al doilea care sunt reprezentate de fracturile n os patologic.

7ig E.E. 7ractur de mar metatarsianul II i cu calus postfractur de o"oseal, pe metatarsianul III

$. +rac"#rile 2n o %a"ologic 6 7ig E.-=. 7ractur spontan a femu-rului n os patologic (osteosarcom osteogenic .

e produc cu uurin su" aciunea unor ageni traumatici de mic intensitate, datorit fragilitii oaselor; astfel de fracturi se produc n rahitism, osteomalacie, n fragilitate osoas congenital, n "oala oaselor de marmur, n tumori.

7ractura se poate produce la locul de aplicare al agenilor traumatici (fracturi directe sau la distan (fracturi indirecte . 3 +rac"#rile direc"e se produce la locul de aplicare al agentului traumatic, fiind mai ales afectate oasele superficiale (clavicula, cu"itus, ti"ia . 3 +rac"#ri indirec"e sunt cele mai frecvente i se produce la distan de locul de aplicare al agentului traumatic. &stfel, n caz de cdere, prin sprijinire pe m$n, fractura se poate produce la nivelul radiusului sau la nivelul e'tremitii distale a humerusului. 7racturile indirecte depind de o serie de factori9 violena trauma-tismului, direcie, punctul de aplicare, precum i rezistena osului. 7racturile indirecte se produc n regiunea cea mai fragil a osului, care reprezint locul de elecie. :eseori se asocieaz cele dou feluri de fracturi. &stfel un agent traumatic aplicat pe un os al "olii craniene

determin o fractur la acest nivel (mecanism direct , dar traiectul de fractur poate iradia la oasele "azei craniului (mecanism indirect . 7ig E.--. 7racturi prin mecanism direct S aspecte ale fragmentelor de fractur 9 - S deplasare lateral, 4 S angulare cu poziie n unghi, < S fragmente nclecate, > S fragmente distanate.

,ecanismele de producere ale fracturilor indirecte pot s fie prin9

fle'iune9 agentul patogen pro-duce fie apropierea, fie nde-prtarea celor 4 e'tremiti, rea-liz$nd e'agerarea sau dimi-nuarea cur"urii osului; osul ncur"at se fractureaz, av$nd un traiect o"lic; compresiune vertical 9 deter-min rareori fracturi, de o"icei localizate la jonciunea epifizei cu diafiza, uneori cu penetrarea diafizei n epifiza spongioas; traciune 9 determin smulgerea unui fragment osos la nivelul de inserie a unor tendoane.

A %ec"#l radiologic.

7racturile oaselor pot s fie complete sau incomplete. 7racturile complete sunt constituite de soluii de continuitate n care fragmentele osoase sunt complet separate. )ot s fie unice sau multiple. 7racturile incomplete sunt reprezantate de cazurile n care fragmentul fracturat nu este complet separat de restul segmentului osos. 7racturile complete comport analiza 9 traiectului fracturii, aspectul fragmentelor osoase fracturate i deplasarea fragmen-telor.

I. Traiec"#l )rac"#rii

5n descriere se vor preciza 9

edi#l )rac"#rii poate s fie diafizar, diafizo-epifizar; o fractur epifizar care afecteaz sinoviala devine o fractur articular; n cazul n care linia de fractur nu ptrunde n articulaie este o fractur ju'taarticular;

n#mr#l "raiec"elor de )rac"#r9 deose"im urm-toarele aspecte9 )rac"#ri #nice, e'ist un singur traiect de fractur; )rac"#ri comin#"i,e traiectul de fractur prezint o serie de ramificaii, izol$nd fragmente osoase mici, denumit eschile; )rac"#ri m#l"i%le e'ist mai multe traiecte situate la distan unul de altul pe acelai os sau pe oase diferite; )rac"#ri im#l"ane9 se constat conco-mitent fracturi pe dou oase simetrice;

direc'ia liniei de )rac"#r se aprecieaz n raport cu a'ul longitudinal al oaselor; liniile de fractur pot avea direcie9 transversal, o"lic, spiroidal, longitudinal9 3 )rac"#rile "ran ,er3 ale produse prin mecanism direct sau prin fle'iune, pre-zint traiect perpendicular pe a'ul longitudinal al osului; linia de fractur poate fi dinat sau regulat; 3 )rac"#rile o/lice se produce prin fle'iune, realiz$nd uneori imaginea de 1cioc de clarinet2; 3 )rac"#rile %iroidale sunt produse prin torsiune, reprezent$nd o variant de frac-tur o"lic; 3 )rac"#rile longi"#3dinale sunt e'trem de rare.

7ig E.-4. :irecia traectului de fractur 9 - S transversal, 4 S o"lic, <,> S spiroid, . S longitudinal.

$. +ragmen"ele o oa e )rac"#ra"e sunt variate numeric ; de o"icei sunt dou, dar uneori sunt numeroase i au dimensiuni diverse. 7orma suprafeei fracturii are importan practic. 3neori fragmentele sunt rugoase, neregulate, cu dinturi; acestea creeaz dificulti n manevrele de reducere, dar odat repuse la locul lor se menin perfect. &lteori fragmentele au suprafaa de fractur neted, regulat fr asperiti. & +ig 9.1&. +rac"#r D#%#G"ren a e;"remi"'ii in)erioare a "i/iei *i %erone#l#i6 c# de%la are e;"ern a a "ragal#l#i. . De%la rile 4di locrile5 )ragmen"elor )rac"#ra"e se pot produce longitudinal (n a'ul osului , lateral (transversal sau prin rotaie. :eplasrile depind de fora i direcia traumatismelor, precum i de aciunea muchilor care acioneaz asupra fragmentelor. :epla-sarea se poate instala imediat i s fie fi', n cazul n care fragmentele sunt nc n contact prin o parte a suprafeei lor, produc$ndu-se astfel o angrenare. &lteori deplasarea se accentueaz progresiv, su" aciunea musculaturii i manevrelor intempestive. &ceast deplasare secundar reprezint un o"stacol n manvrele de reducere. :e aceea este indicat ca tratamentul fracturilor s se efectueze i mediat dup accident.

:eplasrile prezint schematic mai multe varieti n funcie de cele trei direcii ale spaiului, dar n realitate deplasrile sunt de o"icei mi'te. 1. De%la rile longi"#dinale (n sensul a'ului osului se pot produce n dou feluri9 cu scurtare i cu ndeprtare sau diastaz. 6curtarea se produce prin nclecare sau penetraie9 nclecarea reprezint alunecarea unui fragment osos fracturat pe l$ng cellalt, se constat frecvent n fracturile cu traiect o"lic; penetraia reprezint ntreptrunderea fragmentelor fracturate; se constat mai ales n fracturile ju'taarticulare ale oaselor lungi9 diafiza care este mai su"ire i mai dens, ptrunde n epifiz care este mai larg i mai spongioas; scurtarea n acest caz este redus. )enetraia difer de angrenarea fragmentelor fracturate, care reprezint numai acroarea

fragmentelor osoase d atorit neregularitilor liniei de fractur, fr penetraie i fr scurtare. 5ndeprtarea fragmentelor se constat la nivelul segmentelor osoase pe care se inser muchii puternici9 rotul, olecran. $. De%la area la"eral a fragmentelor fracturate poate s fie parial sau total, fiind constatat n fracturile transversale. 6e realizeaz angulare sau imaginea Nn "aionet2 a osului fracturat. 7ig E.->. ,surarea deplasrii fragmentelor de fractur 9 - S deplasare lateral, tras$nd a'ele longitudinale ale fragmentelor, 4 ,< S nclecarea fragmentelor cu angulaie, tras$nd a'ele longitudinale ale fragmentelor, > S msurarea separrii fragmentelor, cu deplasare lateral.

!otaia n jurul a'ului longitudinal determin decalarea fragmentelor.

!otaia n jurul a'ului transversal determin aspectul de angulare a osului; v$rful unghiului poate s fie orientat variat9 anterior, posterior, medial, lateral. +rac"#rile incom%le"e sunt apanajul v$rstei tinere, oasele copiilor av$nd o mare elasticitate. 6e pot constata mai multe aspecte9 1. +rac"#ra 2n Hlemn ,erde1 - se produce prin ncur"area diafizei unui os lung care se poate fractura unilateral, la nivelul compactei care devine conve'. $ +ig 9.1=. +rac"#ri 02n lemn ,erde1 D A I )rac"#r Po#""ea#3Colle F 86C 3 %roeminen' 2n /#rele"6 a com%ac"ei o oa e.

. +rac"#ra #/%erio "al are sediul diafizar, ns sunt afectate am"ele compacte. *asele fracturate sunt meninute n poziie anatomic datorit integritii periostului. 7ractura se produce mai ales la jonciunea diafizei cu metafiza. 3neori diafiza ptrunde n metafiz, determin$nd o uoar neregularitate a conturului la acest nivel. & +ig 9.1@. +rac"#r c# 2n)#ndare 4e;aminare com%#"er "omogra)ic 5.

. Jn)#ndarea este o fractur caracteristic oaselor "olii craniene, interes$nd numai ta"la e'tern. 0a oasele lungi fractura cu nfundare se traduce prin linie mai opac, datorit sumaiei tra"ecu-lare. . .. T#r"irea este o fractur care se produce la nivelul spongioasei epifizelor i oaselor scurte, compacta rm$n$nd neafectat. 5n acest tip de fractur se ncadreaz sindromul Kummel-@erneuil; n cazul de turtiri (tasri se constat o deformare i o ondulare a tra"eculelor osoase, fr a se decela un traiect de fractur . =. +i #rile reprezint linii de fractur incomplete, fr deplasri de fragmente osoase.

:iagnosticul diferenial al fracturilor se va face cu alte leziuni traumatice9 entorse, lu'aii, contuzii. ?'amenul radiologic furnizeaz informaiile necesare pentru sta"ilirea diagnosticului. !adiologic tre"uie avute n vedere imaginile care pot simula e'istena unor fracturi9

canalele vasculare osoase, cartilajele de cretere i unele creste osoase; anomalii congenitale osoase; imagini de sumaie la nivelul oaselor (musculatura, grsime care determin imaginea de lizereu care ntretaie structura osului. nucleii de osificare nesudai, persisteni ai unor oase.

9.&...$. E,ol#'ia )rac"#rilor )oate s fie normal sau anormal. ?voluia normal a unei fracturi nchise se caracterizeaz prin apariia calusului, care, trec$nd printr-o serie de stadii intermediare, va realiza sudarea fragmentelor fracturate . !adiologic, primele imagini ale calusului apar dup 4= zile su" forma de opaciti neomogene, insulare, la nivelul focarelor de fractur; concomitent se constat demineralizarea fragmentelor fracturate.

calusul provizoriu se constat n primele / luni de la fractur i se manifest ca o opacitate ovalar neomogen, situat n jurul fragmentelor fracturate; calusul are dimensiuni mari, aspect neomogen, contur neregulat . calusul definitiv se realizeaz dup / luni; prezint dimen-siuni reduse, opacitate intens, contururi regulate, nete.

?voluia anormal a unei fracturi se caracterizeaz fie prin calusuri anormale, vicioase, fie prin apariia unor complicaii. 1. Cal# #rile anormale m"rac mai multe aspecte, consolidarea fragmentelor fc$ndu-se n poziii vicioase9

calus cu sudarea oaselor n form de "aionet, aspect consemnat n fracturi cu deplasare lateral sau nc-lecare; calusuri cu sudarea oaselor n form de unghi, a'ul osului apr$nd fr$nt i determin$nd tul"urri de static; calusuri anormale cu sudarea fragmentelor n poziie de rotaie ; calusuri cu scurtarea osului.

$. Cal# #ri c# e,ol#'ie anormal a con olidriiD

cal# #ri e;#/eran"e6 care i menin dimensiuni mari dup remanierea definitiv i pot produce compresii ale trun-chiurilor nervoase (dureri, paralizii i vaselor (edem ; uneori determin impoten funcional; 2n"Cr(ierea con olidrii calu-sului, din cauza unor factori locali sau generali (diverse "oli, carene - este o stare tran-zitorie, prin tratament se ajunge la consolidare; % e#doar"ro(a, care este o stare definitiv necesit$nd tratament chirurgical; se poate manifesta su" dou forme anatomo-patologice principale9 % e#doar"ro(a )i/roa n care nu e'ist pier-dere de su"stan; frag-mentele osoase dei apropiate sunt indepen-dente unul fa de cellalt; e'tremitile osoase sunt condensate, prezent$nd osteofite; canalele medulare sunt o"struate prin esut de osteoscleroz, iar ntre fragmentele osoase e'is-t esut fi"ros, dens i dur; % e#doar"ro(a li/er )lo"an" cu pierderea de su"stan osoas, e'is-t$nd un interval variat ntre cele dou frag-mente, care sunt efilate i demineralizate.

!adiografic, n pseudoartroz se constat 9

spaiul li"er ntre cele 4 fragmente fracturate i a"sena calusului; e'tremitile oaselor sunt ngroate i lite sau ascuite n form conic; osteoporoza fragmentelor osoa-se; canalul medular o"literat prin osteoscleroz; fragmentele osoase sunt mo"ile; uneori se constat pseudo-artroza cu pierderi considera"ile de su"stan osoas.

&. O "eo%oro(a d#reroa %o "3"ra#ma"ic se traduce clinic prin dureri care survin dup vindecarea unei fracturi osoase. .. Calci)icri anormale *i mio(i"a o i)ican" %o ""ra#ma"ic. 6e datoreaz transmutaiei calcice, iar aspectele decelate sunt varia"ile 9

calcificri neregulate n jurul unei articulaii; osificri la nivelul unui muchi - de e'emplu osteomul n "rahialul anterior ; osificri posttraumatice n vecintatea condilului intern al femurului ("oala )ellegrini-6tieda care se caracterizeaz prin calcificare ce du"leaz conturul osului, separat printr-o mic zon transparent.

9.&...&. Radiodiagno "ic#l 2n "ra#ma"ologia ma;ilo3)acial ?'amenul radiologic este fundamental indispensa"il n traumatismele cranio-faciale deoarece9

evidenieaz fractura i o localizeaz; evidenieaz traiectul fracturii9 trasversal, o"lic, spiroid, longitudinal i mi't; precizeaz numrul i mrimea fragmentelor (unice, multiple, cominutive , dac sunt sau nu dislocate; precizeaz structura osului din jurul fracturii, dac s-a produs sau nu n os patologic; precizeaz dac sunt sau nu asociate fracturi ale dinilor sau ale regiunilor nvecinate la distan; permite sta"ilirea atitudinii terapeutice privind alegerea metodelor de reducere i imo"ilizare de urgen defini-tiv; d 7ig E.-H. 6t$lpii de rezisten ai ma'ilarului 9 - S alveolo-palatin, 4 S zigomatic, < S nazo-frontal.

escoper corpii strini radio-opaci proiectai n esuturile moi, focare de fractur, caviti osoase;

aprecieaz corectitudinea trata-mentului ortopedic i evoluia normalLanormal a procesului de consolidare osoas.

+rac"#rile ma i,#l#i ma;ilar :e cele mai multe ori sunt asociate cu fracturi ale oaselor din etajul mijlociu al feei; fracturile limitate numai la masivul ma'ilar sunt rare. 7ormat n general din os spongios, cu cortical su"ire, av$nd n interior o serie de caviti (sinusuri, fose nazale, or"ite , ma'ilarul superior prezint c$teva zone de ngroare, su" forma unor st$lpi de rezisten9 alveolo-palatin, zigomatic i nazo-frontal. *rganizai pentru a face fa aciunii forelor verticale, aceti st$lpi cedeaz relativ uor la aciunea forelor traumatice, care n marea majoritate acioneaz transversal.

)entru justa evaluare a traiectelor de fractur, de un real folos sunt liniile lui +amp"ell i ,c(regor reprezentate de9

cur"a or"itar superioar (linie imaginar ce trece prin e'tremitile superioare ale or"itelor ; cur"a or"itar inferioar (linie imaginar care trece prin e'tremitile inferioare ale or"itelor ; cur"a palato-nazal (linie imaginar care trece prin ape'urile dentare i e'tremitatea inferioar a foselor nazale ; cur"a ocluzal (corespunztoare planului de ocluzie dentar .

7ig E.-F. 0iniile lui +amp"el 9 - S cur"a or"itar superioar, 4 S cur"a or"itar inferioar, < S cur"a palato-nazal, > S cur"a ocluzal.

&lturi de liniile lui +amp"ell n aprecierea traiectelor de fractur mai utilizm liniile lui 0e :inh, (inestet i !o"ert ;uchet, a cror conformaie este urmtoarea9

l 7ig E.-E. 0iniile lui (inestet 0e :inh i !. ;uchet 9 - S linia fronto-zigomatic superioar, 4 S linia or"itar infero-e'terioar,

< S linia ma'ilo-zigomatic inferioar.

inia fronto-zigomatic supe-rioar (linie imaginar care unete osul frontal cu apofiza zUgomatic poriunea supe-rioar ;

linia or"itar infero-lateral (linie imaginar care unete marginea lateral i inferioar a or"itei ;

linia ma'ilo-zUgomatic infe-rioar (linie imaginar care unete peretele e'tern ma'ilar cu apofiza zigomatic poriunea inferioar .

5n caz de fracturi ma'ilo-faciale aceste linii imaginare prezint discontinuiti i denivelri de diferite grade, unice sau asociate, fiind n raport direct cu fora, direcia i zona de aciune a traumatismului. #in$nd cont de clasificarea clasic, e'amenul radiografic pune n eviden urmtoarele tipuri de fracturi ma'ilo-faciale.

+rac"#ri "o"ale a. 7racturi orizontale

inferioare (tip 0e 7ort I pe linia su"nazo-pterigoidian; mijlocii (tip 0e 7ort II pe linia nazo-zigomo-pterigoidian; superioare (tip 0e 7ort III pe linia or"ito-nazal, denumite i disjuncie cranioma'ilar.

". 7racturi verticale i o"lice

medio-sagitale (sau disjuncia interma'ilar laterale

c. 7racturi com"inate

fractura !ichet fractura Dalther

d. 7racturi cominutive +rac"#ri %ar'iale

creast alveolar

"olt palatin perei sinusali tu"erozitate apofiza zigomatic

:esigur c aceast mprire este mai mult didactic, pentru c nu tre"uie pierdut din vedere faptul c aceste tipuri de fracturi p ot coe'ista, pot fi intricate.

7 ig E.4=. 7ractura orizontal inferioar 9 fractura 0e 7ort I sau (uerin (pe linia su"nazopterigoidian . 7ig E.4-. 7ractura orizontal mijlocie 9 fractura 0e 7ort II (pe linia nazo-zigomopterigoidian

7ig E.44. 7ractura orizontal superioar 9 fractura 0e 7ort III (pe linia or"ito-nazal .

+rac"#rile mandi/#lei

6unt cele mai frecvente, frecven ce se ridic la .=-F=P din totalul fracturilor ma'ilofaciale. &ceast frecven crescut a fracturilor este datorat i de o serie de factori care se refer la forma multirecur"at a mandi"ulei, la situaia sa proeminent i la mo"ilitatea ei deose"it. )roduse de-a lungul ntregului arc mandi"ular, e'ist localizri de predilecie ale fracturilor9 regiunea simfizei, regiunea unghiului, ramura orizontal, apofiza condilian. 7racturile sunt de regul totale, unice sau multiple i intereseaz osul n totalitate, fiind nsoite de dislocri importante ale fragmentelor de fractur. :islocrile care se produc se datoreaz forei agentului traumatic, dar i traciunilor musculare, ceea ce duce la producerea anumitor tipuri de deplasare, care sunt caracteristice pentru fiecare localizare a fracturii. ?'amenul clinic pune n eviden puncte dureroase, denivelri osoase, decalaje interdentare, tul"urri de ocluzie, plgi ale mucoasei gingivale fi'e, tul"urri nervoase de diverse tipuri. &lturi de e'amenul clinic, e'amenul radiografic furnizeaz date importante n ceea ce privete traiectul de fractur, direcia acestuia, e'istena unor fracturi multiple, raporturile focarului de fractur cu dinii, starea osului fracturat. Braiectul de fractur are un aspect radiologic, diferit n funcie de tipul de fractur i unghiul su" care este str"tut de fascicolul de radiaii. 0inia de fractur simpl poate apare du"l pe filmul radiografic n msura n care fragmentele de fractur decalate fa de direcia fascicolului, se proiecteaz la nivele diferite pe film. :e regul, am"ele linii de fractur ale unei fracturi unice, au un punct comun la nivelul marginii "azilare; pentru a o"ine detalii suplimentare n cazul unor fracturi cu du"lu traiect radiografia a'ial cu film n plan ocluzal puncteaz diagnosticul. +oncomitent cu punerea n eviden a traiectelor simple de fractur, e'amenul radiografic poate evidenia deplasarea fragmentelor de fractur n cele trei planuri, concomitent cu scurtarea i angularea fragmentelor.

ig E.4<. Ilustrarea

posi"ilitilor de fracturare a mandi"ulei n funcie de direcia de aciune a agentului traumatic 9 & S impact latero-lateral cu fractur median de menton, ; S impact mentonier i latero-lateral cu fractura paramedian a mentonului, + S fractur paramedian dreapt de menton i de ramur orizontal, : S impact cu direcie caudo-cranial la nivelul mentonului cu fractura unghiului mandi"ular.

+rac"#rile arcadei "em%oro3(igo3ma"ice 7ormat din osul zigomatic (malar i apofiza zigomatic a temporalului, arcada temporo-zigomatic formeaz relieful poriunii latero-superioare a feei, ntre or"it i conductul auditiv e'tern, fiind o punte de legtur ntre craniul visceral (ma'ilar i craniul neural (temporal, frontal, sfenoid . !eprezint -.P din totalul fracturilor masivului facial; e'amenul clinic pune n eviden deformaia facial caracteristic (nfundarea marginii infraor"itare, a umrului o"razului , palpatoric depist$ndu-se traiectele de fractur la marginea infraor"itar, apofiza fronto-malar, creasta zigomatico-alveolar, la care se mai asocieaz "locajul mandi"ulei, anestezia nervului infraor"itar, diplopie, epista'is, echimoz 1n monoclu2. +lasic se descriu dou fracturi9 fracturi anterioare (or"ito-sinusale i fracturi posterioare (ale arcadei su"iri . +rac"#rile oa elor na(ale 6e pot produce izolat dac intensitatea traumatismului nu este prea mare, dar pot fi i asociate fracturilor masivului facial dac traumatismul este puternic. Braiectele de fractur sunt variate, producndu-se uneori detaarea oaselor proprii nazale de osul frontal i de apofizele ascendente ale ma'ilarului, cu cedarea concomitent a septului nazal.

In urma traumatismului se produc pr"uiri n "loc ale piramidei nazale, devieri laterale i nfundri limitate su" forma unor anuri transversale pe dorsumul nazal sau versante. ?'amenul radiografic n incidene de ansam"lu i regionale relev date importante pentru diagnostic; din acest motiv este necesar efectuarea unor radiografii n incidena pentru oasele proprii nazale, radiografii n inciden semia'ial a masivului ma'ilar, precum i radiografia oaselor proprii nazale cu film n plan ocluzal. 7racturile patologice constituie un alt capitol important al traumatologiei, reprezentat de diverse procese inflamatorii sau degenerative care determin scderea rezistenei osului aa cum se ntmpl n cazul osteitelor, tumorilor "enigne, a celor maligne, etc. ?'amenul radiografic este deose"it de important i de util, ndeose"i n cazurile n care fora traumatismului nu e'plic i nu este n concordan cu simptomatologia clinic, ce este prea srac n elemente pentru diagnosticul fracturii. In aceste cazuri imaginea radiografic se deose"ete de cea o"inuit n leziunile traumatice, deoarece acestea poart amprenta procesului patologic care le-a generat. Tra#ma"i mele ar"ic#la'iei "em%oro3mandi/#lare ) 7ig E.4>. 0u'aie anterioar (& i posterioar (; S punctat a articulaiei temporomandi"ulare.

ot fi nt$lnite n traumatismele craniofaciale comple'e pe care le acompaniaz, ndeose"i la politraumatizai, dar pot fi i localizate strict numai la articulaie. 6emnele clinice ale lu'aiei temporomandi"ulare sunt destul de evidente i caracteristice; dac suspectm asocierea unei fracturi, se indic radiografii n mai multe incidene. +el mai des nt$lnit este lu'aia anterioar simpl (fr fractur a apofizei articulare, care se produce de o"icei "ilateral. 5n poziia cu gura deschis, condilul mandi"ular nsoit de discul articular alunec nainte, pentru a se aeza su" tu"erculul articular; n cazul unei des-chideri e'cesive a gurii, condilul depete tu"erculul, i nu mai poate reveni la loc.

,ai rar se nt$lnesc lu'aii simple posterioare, c$nd condilul se aeaz su" conductul auditiv e'tern; n acest caz semnele clinice sunt a"solut evidente. :ac n regiunea temporo-man-di"ular acioneaz un traumatism pu-ternic, n funcie de fora i direcia ocului, se pot produce lu'aii asociate cu fracturi diverse9

lu'aia central cu nfundarea condilului n cavitatea glenoid; lu'aia mandi"ulei i fractura st$ncii, c$nd traumatismul acioneaz n a'ul ramurii ascendente mandi"ulare; lu'aia posterioar cu fractura canalului auditiv e'tern; lu'aia intern a condilului mandi"ular, totdeauna asociat

cu fractura.

?voluia acestor lu'aii i fracturi este n general satisfctoare, totui uneori se dezvolt tardiv o artroz deformant la nivelul articulaiei traumatizate.

9.&..... L#;a'iile 0u'aiile sunt leziuni traumatice traduse prin ndeprtarea dura"il a e'tremitilor osoase ale unei articulaii, cu modificarea permanent a raporturilor articulare. ! adiologic se evidenieaz noua poziie a oaselor lu'ate, direcia de deplasare a segmentelor osoase respective. 0u'aiile pot fi do"$ndite (patologice sau traumatice i congenitale. 7ig E.4.. 0u'aie 9 & - de cot cu palet humeral situat anterior de olecran, ; S de cap humeral cu fractura concomitent de tu"ercul.

L#;a'iile %a"ologice se produc n cazurile n care e'tremitile osoase articulare sunt distruse prin diverse procese (artrite acute nespecifice, artrita tu"erculoas, artrite cronice, poliartrita cronic evolutiv ; n lu'aiile patologice co'ofemurale se evidenieaz deformri ale capului femural. L#;a'iile "ra#ma"ice se produc ntr-o articulaie normal, n urma aciunii unor factori mecanici; se produc mai ales la nivelul mem"relor9 scapulo-humeral, cot, co'ofemural. !adiologic se evidenieaz gradul de ndeprtare a oaselor, direcia deplasrii elementelor osoase, precum i, eventual, mici fragmente osoase fracturate. 3neori, leziunile traumatice sunt mai comple'e, coe'ist$nd fracturi i lu'aii. L#;a'ia congeni"al a *old#l#i 0u'aia congenital a oldului reflect un proces anormal de dezvoltare al articulaiei co'o-femurale sau al hemi"azinului n viaa intrauterin9 este mai frecvent la fete, fiind mai des unilateral. !adiologic se constat urmtoarele modificri9

nucleul capului femural se proiecteaz n cadranul infero-e'tern *m"redanne, n caz de lu'aie co'o-femural la copiii care nu au nceput s mearg i n cadranul supero-e'tern la copiii care merg; cadranele *m"redanne sunt realizate de orizontala care trece prin cartilajul n NT2 (zona de unire a celor trei componente ale hemi"azinului respectiv i de verticala care este tangent la conturul e'tern al spr$ncenei cotiloide; normal, nucleul de osificare a capului femural se proiecteaz n cadranul infero-intern *m"redanne ; planul cavitii cotiloide, care este turtit, are o o"licitate n sus i n afar, descriind un unghi mai mare de <= de grade la v$rsta de un an; normal, linia tangent la planul aceta"ular realizeaz cu orizontala care trece prin cartilajul n NT2 (reperele %ilgenreiner , un unghi de <> de grade la natere i de 4> de grade la un an ; nucleii osoi ischiopu"ieni sunt mai ndeprtai de partea lu'at, realiz$nd aspect n 1ghiar de rac2; ntreruperea liniei cervico-o"turatoare ; normal, conturul inferior al colului femural se continu cu conturul superior al gurii o"turatoare (linia cervico-o"turatoare sau arcul 6henton-,enard ; nucleul de osificare al capului femural de partea lu'at apare mai t$rziu i are dimensiuni mai mici;

s incondroza ischio-pu"ian se nchide mai t$rziu de partea lu'aiei; normal, sincondroza ischiopu"ian este osificat la / ani; femurul de partea lu'at este hipoplazic, cu o grosime i o opacitate mai redus; colul femural este mai ndeprtat de aceta"ul, de partea lu'at, distana d este mai mare de -/ mm; femurul de partea lu'at este mai aproape de linia %ilglureiner (distana h mai mic de / mm .

7ig E.4/. 0u'aia congenital de old S evaluare radiologic 9 nucleul capului femural proiectat n cadranul infero-intern (aspect normal ; unghiul aceta"ular, format de linia orizontal %ilgenreiner i tangenta la planul aceta"ular msoar <>= la natere i 4>= la v$rsta de - an ; nuclei osoi, ischipu"ieni dehisceni, cu aspect 1n ghiar de rac2 ; arcul cervico o"turator 6henton-,enard ntrerupt de partea lu'at ; distana h (normal de / mm lipsete din partea lu'at ; distana d este mai mare -/ mm de partea lu'at, datorit lateralizrii femurului, al crui a' central nu mai trece prin spr$nceana cavitii cotiroide.

5n cazuri de lu'aie congenital netratat leziunile progreseaz, capul femural se deplaseaz cranial i ajunge n fosa iliac e'tern unde se poate produce o neoarticulaie. +apul femural se turtete, lu$nd aspect de tampon, spr$nceana cotiloid dispare, cotilul continu$ndu-se fr nici o delimitare cu fosa iliac. 9.&...=. En"or ele ?ntorsele sunt leziuni traumatice produse prin micri forate sau n micri de rsucire, caracterizate clinic prin dureri vii; n asemenea cazuri se produc rupturi sau ntinderi ale ligamentelor paraarticulare, ale vaselor sau fi"relor nervoase; uneori se asocieaz cu smulgeri de mici fragmente osoase din zona de inserie a ligamentului respectiv.

?ntorsele nu sunt vizi"ile pe imaginea radiografic. 5n cazurile n care concomitent cu ruperea unui ligament este smuls i un mic fragment osos din zona de inserie a ligamentului respectiv, acesta devine vizi"il radiografic.

9... O "eonecro(ele a e%"ice

*steonecrozele aseptice reprezint o categorie de afeciuni osoase de etiologie nc imcomplet precizat, caracterizate prin lezarea epifizelor oaselor lungi, apofizelor sau unor oase scurte.

9...1. Pa"ogene(a o "eonecro(elor a e%"ice ) atogenetic, se consider, c necrozele osoase aseptice sunt determinate de traumatisme cu intensitate care nu depete gradul de elasticitate al osului respectiv i care determin tul"urri dura"ile ale vascularizaiei intraosoase. 6tudiile anatomice au evideniat c prin sinusurile venoase intraosoase

prevzute cu perei su"iri trec artere. 5n cazul n care aflu'ul venos crete foarte mult, se poate produce comprimarea p$n la o"literare a arterei din interiorul sinusului venos, fapt care ntrerupe circulaia. 3rmarea acestei ntreruperi a circulaiei arteriale intraosoase va fi necroza aseptic. 7ig E.4H. 6ediul osteonecrozelor aseptice (dup +offeU modificat 9 - S osteonecroza capului humeral %ass, 4 S osteonecroza condlirului humeral )anner, < S osteonecroza scafoidului carpian ("oala Khler-,ouchet , > S osteonecroza septic de semilunar ("oala Kien"ocA , . S osteonecroza septic a capului metacarpienelor ("oala ,auclaire , / S osteonecroza simfizei pu"iene ("oala )ierson , H S osteonecroza septic a eschionului ("oala @an 8ecA-*pfel"erg , F - osteonecroza capului femural ("oala 0egg-+alve-)erthesDaldenstrm , E S osteonecroz septic a rotulei ("oala 6inding-0arsen-Qohansohn , -= S ti"ia varum ("oala ;lount , -- S osteonecroza septic a tu"erozitii anterioare a ti"iei ("oala 6chlatter-*sgood-0annelongue , -4 S osteonecroza septic a epifizei calcaneului ("oala 6ever-%ass-%aglund , -< S osteonecroza septic de astragal ("oala :iaz , -> S osteonecroza septic a scafoidului tarsian ("oala Khler I , -. S osteonecroza septic metatarsian @ ("oala Iselin , -/ S osteonecroza septic a capului metatarsianului II ("oala Khler II 9 Kohler-7rei"erg . !adiologic modificrile devin evidente numai dup un rstimp, n momentul n care zona necrozat este detaat de osul normal vascularizat. ;oala dureaz ntre c$teva luni i c$iva ani, iar refacerea regiunii se constituie n unele cazuri dup >-. ani.

9...$. Princi%alele o "eonecro(e a e%"ice 9...$.1. Necro(a a e%"ic a ca%#l#i )em#ral 4/oala Legg3Cal,e3Per"!e 3Kalden "rLm5 ;oala afecteaz mai des "ieii ntre / i -4 ani. +linic simptomatologia este srac. 6emnele radiologice apar dup o perioad varia"il. !adiologic se evidenieaz 9

s 7ig E.4F. *steonecroza septic a capului femural ("oala 0egg-+alve-)erthesDaldenstrm 9 structur neomogen a capului femural datorit pr"uirii traveelor, cu deformarea capului femural n 1tampon de vagon2 sau 1"eret2.

tructur neomogen a capului femural, const$nd n zone de densificare (pr"uiri de travee a spongioasei, cu rarefacie n vecintate, uneori cu aspect chistic (hemoragii ;

interlinia co'o-femural este normal sau lrgit de partea "olnav; nucleul cefalic poate fi discret aplatizat; cartilajul de cretere poate fi neregulat; mai t$rziu, n evoluie capul femural apare turtit, fragmentat; aceste fragmente

pot apare densificate; n perioada de refacere, dup >-. ani, epifiza reapare cu aspect rotunjit; n cele mai multe cazuri ns capul femural rm$ne uor deformat, iar colul

femural scurtat.

5n cazul unui tratament neadecvat vindecarea se produce cu deformarea accentuat a capului femural, care are aspect 1de "asc2 sau 1tampon de vagon2. )ersist o incongruen articular, care n timp va favoriza instalarea unei artroze. :iagnosticul diferenial se face cu tu"erculoza co'ofemural. 5n necroza capului femural, interlinia articular se pstreaz, chiar se lrgete, n timp ce n tu"erculoz procesul afecteaz cartilajele articulare produc$nd pensarea sau dispariia interliniei articulare; de asemenea caracterul osteoporozant al tu"erculozei osoase, ca i afectarea tuturor elementelor articulaiei sunt criterii pentru diagnosticul diferenial.

9...$.$. O "eonecro(a me"a"ar ian#l#i II 4/oala +rei/erg3Mo!ler5

)rocesul afecteaz epifizele distale ale metatarsienelor II i III, apr$nd mai des la fete. !adiologic se constat turtirea capului metatarsianului II iLsau III, cu densificarea neomogen a structurii. @indecarea se produce cu refacerea structurii capului metatarsianului, care ns va rm$ne deformat. Interlinia articular rm$ne mai larg, produc$ndu-se o incongruen articular, a crei consecin n timp va fi o

a 7ig E.4E. ;oala capului celui de-al doilea metatarsian 7rei"erg-Kohler II 9 fragmentare necrotic i turtirea capului cu rezor"ia fragmentelor i recon-stituirea unui cap deformat ; n spaiul articular , uneori 1oarece articular2

rtroz local. 9...$.&. 8oala Sc!e#ermann3Ma# 4ci)o(a -#,enil5 ?ste o necroz aseptic care afecteaz coloana verte"ral. 6e nt$lnete la tineri ntre -4--/ ani. ! 7ig E.<=. *steocondrita verte"ral ("oala 6cheuermann,au 9 modi-ficri la nivelul inelului marginal de osificare al corpilor verte"rali, cu scderea rezistenei plcilor epifi-zare, apariia de fisuri prin care se produc hernii intraspongioase i retromarginale ale nucleului pulpos-discal, cu apariia de cifoz cu raz mare de cur"ur.

adiologic se constat neregulariti ale platourilor verte"rale, hernii intraspon-gioase, turtirea corpilor verte"rali n jumtatea anterioar cu instalarea unei cifoze. 6paiile discale sunt ngustate. 8ucleii epifizei de la nivelul unghiurilor anterioare a corpilor verte"rali nu apar. 3neori "oala nu este decelat n faz evolutiv, nc$t diagnosticul se sta"ilete retrospectiv pe "aza modificrilor radio-logice constatate la v$rsta adult9 verte"re de aspect cuneiform, neregulariti ale platourilor verte"rale, hernii intraspon-gioase (noduli 6chmorl , discuri pensate. 9...$... O "eocondri"a "#/ero(i"'ii an"erioare a "i/iei 4/oala Sc!la""er3O good3Lannelong#e5 ?ste o "oal care se nt$lnete la v$rsta de -4--/ ani, preponderent la "iei, ca o consecin a repetatelor traumatisme la acest nivel.

+linic se traduce prin tumefacia regiunii, nsoite de dureri. !adiologic se evideniaz fragmen-tarea tu"ercului anterior al ti"iei, lrgirea spaiului ocupat de cartilajul de cretere dintre tu"erculul anterior i metafiz, cu decalcificarea feei corespunztoare a metafizei i deprtarea v$rfului tu"ero-zitii ti"iale care ia aspect 1n tromp de tapir2. 7 ig E.<-. *steocondrita tu"erozitii anterioare ti"iare ("oala 6chlatter*sgood-0anelongue 9 fazele de evoluie, cu realizarea aspectului de 1tromp de tapir2.

9.=. O "eoar"ro%a"ii in)lama"orii

9.=.1. O "eomieli"a *steomielita este inflamaia, cu evoluie spre supuraie i necroz, a esutului conjunctiv osos, determinat mai ales n perioada de cretere, pe cale hematogen, de o"icei de stafilococul auriu (n F=-E=P din cazuri i mai rareori de stafilococul al", streptococ, pneumococ, ". tific (?"erth , ". 7riedlander, etc. & feciunea survine de predilecie la tineri av$nd v$rsta ntre . i -F ani, n special la "iei. )unctul de plecare al infeciei este variat9 angine, otite, sinuzite, furuncule, panariii. *steomielita poate afecta orice os, dar mai des intereseaz oasele lungi (ti"ia, femur, humerus, peroneu, radius, cu"itus, clavicula . )rocesul se localizeaz n special n metafizele mai active n perioada de cretere (aproape

de genunchi, departe de cot . !areori procesul este localizat la oasele craniene, coloana verte"ral, oasele piciorului i m$inii. )rocesul poate s fie monostic sau poliostic, monotop sau politop, localizrile survenind aproape simultan sau succesiv. 7 7ig E.<4. *steomelit - modaliti de diseminare a infeciei de la un focar primar metafizar spre 9 canalul medular (< , prile moi (> , epifiz (4 , cartilajul de cretere i n spaiul articular adiacent (- . ocarul osteomielitic se poate propaga spre9 prile moi, canalul medular i s afecteze e'tremitatea opus a osului, cartilajul de cretere i epifiza. :in epifiz, focarul se poate propaga la articulaii. !

adiologic nu se constat modificri osoase n primele >-4- de zile de la de"utul clinic al "olii, deoarece evidenierea demineralizrii implic o reducere a comple'ului fosfo-calcic cu apro'imativ <=P din cantitatea normal. 5n aceast perioad se poate decela o densificare a prilor moi, reflect$nd congestia i edemul acestora i mai ales imaginea a"cesului su"periostal. ,odificrile macrostructurii care apar dup < sptm$ni sunt e'presia tul"urrilor circulatorii i se traduc prin com"inarea variat a principalelor leziuni elementare osoase radiologice. 7ig E.<<. 7aze de evoluie ale osteomelitei 9 a S imagine radiologic fr modificri, " S osteoporoz insular, c S zone osteolitice (- i reacie periostal (4 , d S zone osteolitice (- , periostoz (4 , sechestru osos (< .

O "eo%oro(a

+are constituie prima manifestare osoas a osteomielitei, apr$nd dup ->-4- de zile de la de"utul "olii, prezint aspectul neomogen, ptat, insular, la nivelul regiunii metafizare interesate. 6e constat o alternan de zone cu mineralizare normal i de zone mici n care tra"eculele sunt su"iate i ochiurile spongiosei lrgite sau tra"eculele sunt reduse numeric. *steoporoza este determinat de hiperemie. *steoporoza la nivelul compactei realizeaz un aspect fasciculat, const$nd n imagini lineare, transparente, reflect$nd lrgirea spaiilor %aMers.

Perio "o(a

6e produce imediat dup apariia osteoporozei; datorit solidaritii circulatorii osperiost, hiperemia de la nivelul osului se reflect n periost unde determin congestie i edem care reali-zeaz condiia preliminar pentru osificare, iar calciul resor"it din os este transmutat n periost, form$nd aici os nou. 0a 4- de zile de la de"ut, apoziiile periostale devin evidente su" forma de "enzi calcare regulate, paralele cu diafiza osului. 5n cazurile n care procesul inflamator a determinat distrucia parial a periostului, periostoza este neregulat, ntrerupt, cu aspect de spicuri sau ciocuri, realiz$nd un contur neregulat, anfractuos al osului. &adar, primele semne radiologice ale osteomielitei sunt 9 tumefierea supra-articular a prilor moi ; 4 osteoporoza ; < periostoza.

O "eoli(a

6e instaleaz secundar osteoporozei; ele reflect fenomenele de fagocitoz determinate de osteoclaste. Conele osteo-litice au dimensiuni variate, evideniindu-se at$t n metafiz, c$t i n compacta diafizei. Conele de osteoliz se caracte-rizeaz prin dispariia macrostructurii osoase. *steolizele apar dup apro'imativ 4.-<= de zile de la de"utul "olii.

O "eonecro(a

)oate s afecteze spongioasa sau compacta osului fiind determinat de "locarea circulaiei sanguine prin em"olii micro"iene sau prin ntreruperea circulaiei determinate de coleciile purulente su"pe-riostale sau intraosoase. *steo-necrozele pot apare n infeciile severe dup >-/ sptm$ni de la de"utul "olii. 5n formele o"inuite osteonecrozele apar tardiv dup c$teva luni. :atorit "locrii circulaiei, elementele celulare din zona respectiv neirigat sunt distruse, iar srurile fosfo-calcice rm$n n segmentul afectat, nemaie'ist$nd posi"ilitate de resor"ie. ) 7ig E.<>. *steomelit cronic 9 sechestru al diafizei ti"iale ntr-o zon de osteoliz, nconjurat de o puternic osteoscleroz i reacie periostal neregulat i grosolan.

oriunea necrozat (sechestrul este ulterior delimitat de osul viu datorit interveniei osteoclastelor, precum i demineralizrii determinat de hiperemia refle' din zona vecin necrozei. &stfel devine vizi"il radiografic segmentul necrozat, respectiv sechestru, care este nconjurat de o zon osteolitic transparent. 5n jurul zonei osteolitice osul prezint osteoscleroz. 5n evoluie, procesul inflamator erodeaz compacta i sechestrul este eliminat din os. 6echestrele au dimensiuni variate. 6echestrele tra"e-culare ale spongioasei sunt nlturate prin osteoclazie sau alteori sunt pulverizate i realizeaz aspectul de Nnisip osos2. 6e-chestrele diafizei sunt mari, datorit vascularizaiei srace i uneori pot interesa ntreaga diafiz. 6echestrele ntrein congestia i deci condiiile pentru osteogenez.

O "eo clero(a

6e instaleaz dup c$teva luni, n momentul n care procesul acut diminu, dispr$nd hiperemia i produc$ndu-se inversarea circulaiei osoase; datorit circulaiei lente se creaz condiiile pentru osteogenez i srurile fosfocalcice din torentul circulator osos se depun pe traveele osoase pe care le ngroa p$n la tergerea structurii spongiosei. *steoscle-roza terge canalul medular, ngroa i deformeaz osul respectiv. )e fondul de os compact se evidenieaz imagini transparente cu aspect osteolitic. *steoscleroza este leziunea care domin ta"loul radiologic n formele cronice ale osteomielitei. +oe'ist de o"icei cu zone osteolitice, sechestre i periostoze. 3neori se produc fistule multiple. *sul afectat este mrit de volum, deformat grosolan, cu suprafaa neted sau neregulat, cu asperiti. Com%lica'ii 5 n cursul evoluiei osteomielitei se pot produce fracturi, lu'aii, deslipiri epifizare. 5n formele virulente n care inflamaia lezeaz cartilajul de cretere, procesul se e'tinde la articulaie determin$nd artrite supurate.

:atorit lezrii cartilajului de cretere se produc importante tul"urri de cretere care au repercursiuni funcionale; uneori se produce alungirea, alteori scurtarea mem"rului, cu deviaie n varus sau valgus. * grav complicaie este degenerescena malign. 7ig E.<.. *steomielit a ramurii orizontale a mandi"ulei 9 osteoporoz insular, zone de osteoliz, sechestre osoase, efracia marginii inferioare mandi"ulare pe unde se elimin sechestre osoase.

Diagno "ic#l di)eren'ial tre"uie fcut n raport cu etapa evolutiv. A. Jn %erioada de 2nce%#" tre"uie difereniat de "oli generale ca9 gripa, fe"re eruptive, precum i fe"ra tifoid.

Re#ma"i m#l ar"ic#lar ac#" *i ar"ri"ele ac#"e

6e caracterizeaz prin impotena funcional i dureri articulare; n osteo-mielit, micrile articulare se pot efectua, iar durerile au sediu metafizar.

O "eo arcom#l E9ing

6ugereaz clinic o osteomielit dato-rit tul"urrilor de tip inflamator, dar ra-diologic semnele sunt diferite9 procesul este localizat diafizar i nu metafizar; le-ziunea de "az este osteoliza care distruge compacta i invadeaz prile moi; reacia periostal prezint un aspect caracteristic fiind alctuit din lamele diafizare suprapuse n form de 1"ul" de ceap2.

Sarcom#l %erio "al

6e caracterizeaz prin densificarea i calcificri ale prilor moi i prin mici zone de osteoliz marginale. 8. Jn )ormele cronice caracterizate prin osteoscleroz diagnosticul diferenial se va efectua cu osteopatii condensante9 osteosarcomul osteosclerozant i sifilisul osos prin contaminare.

O "eo arcom#l o "eoconden an"

6e caracterizeaz prin scleroz dens care invadeaz anarhic osul i apoi prile moi ; nu se constat sechestre osoase.

Si)ili #l o o

clerogomo

7orma pseudotumoral se manifest prin condensarea marcat a osului, alter-n$nd cu zone osteolitice, e'presia gomelor sifilitice. :atele anamnestice, reaciile serologice pentru lues care sunt pozitive sunt elemente utile pentru difereniere. +orme radio3clinice ale o "eomieli"ei 5n raport cu ta"loul evolutiv clinico-radiologic, cu v$rsta i cu starea general a "olnavilor, cu virulena agentului patogen, cu localizarea particular a procesului se realizeaz forme radio-clinice particulare. 1. +orma #/ac#" a o "eomieli"ei +aracterizat prin evoluie "enign se nt$lnete mai frecvent n ultima perioad n raport cu aplicarea tratamentului cu anti"iotice. !adiologic se manifest cu osteoporoz asociat cu periostoz, aspect care impune diagnosticul diferenial cu osteosarcomul. 5 7ig E.</. &"ces ;rodie al ti"iei 9 zon de osteoliz de form sferic, fr sechestru, cu reacie de osteoscleroz a spongioasei de vecintate.

n aceast categorie se includ formele "enigne reprezentate de apofizitele de cretere (fe"re de cretere , interes$nd punctele de osificare secundar9 tu"erozitatea anterioar a ti"iei, marea tu"erozitate a humerusului, calcaneu, marele trohanter, ischion. $. +orma cronic ?ste reprezentat de a"cesul ;rodie, de forma pseudotumoral i de forma cronic fistulizant. A. A/ce #l 8rodie reprezint o osteomielit circumscris, localizat epifizar sau metafizar caracterizat radiologic printr-o zon de osteoliz "ine delimitat de o moderat osteoscleroz n jur. 6e poate produce o fin reacie periostal. +linic se manifest prin dureri cu paro'isme nocturne sau dureri reumatoide.

:iagnosticul diferenial tre"uie fcut cu9

ca,erna "#/erc#loa , care se manifest prin zon de osteoliz situat epifizar, aprut pe fondul de osteoporoz difuz. &denopatia satelit este n favoarea diagnosticului de tu"erculoz; n a"cesul ;rodie lipsete adenopatia;

c!i "#l o o oli"ar situat metafizar produce suflarea osului; nu se nsoete de osteosleroz; "#mora c# mielo%la;e situat epifizar se caracterizeaz prin zon de osteoliz multilocular datorit "enzilor opace care o traverseaz; o "eodi "ro)ia )i/roa <a))e3Lic!"en "ein nu prezint osteoscleroz n jur, se nsoete de modificri de form a osului; goma i)ili"ic se traduce prin zon de osteoliz cu puternic scleroz n jur; leziunile pot s fie poliostice i politope; reaciile serologice pentru lues pozitive; c!i "#l !ida"ic o o se mani-fest prin zone osteolitice mul-tiloculare, de o"icei fr demi-neralizare, fr reacie perios-tal i fr deformarea osului; poate prezenta mici sechestre, iar seroreaciile pen-tru hidatidoz sunt pozitive9 reacia +asoni, eozinofilie sangvin.

8. +orma % e#do"#moral a osteomielitei se caracterizeaz radiologic prin leziuni de osteoscleroz i periostoz, care ngroa i deformeaz osul. Bomografic se pot decela sechestre. :iagnosticul diferenial se face cu9

o "eo arcom#l o "eoconden an" 9 procesul dis-truge compacte i invadeaz prile moi; i)ili #l o o clerogomo se manifest prin leziuni de osteoscleroz, osteolize (gome i periostoze cu afectarea poliostic i prin "ilateralitatea leziunilor.

C. +orma cronic )i "#li(an" se caracterizeaz prin fistule i a"ces osifluent. !adiologic se deceleaz modifi-cri ale macrostructurii osului9 osteo-scleroz, osteoliz, osteonecroze i reacie periostal. :iagnosticul diferenial se face cu osteoartrita tu"erculoas, pe "aza aspectului radiologic i pe caracterul lichidului eliminat prin fistul. +orme 2n ra%or" c# ,Cr "a /olna,#l#i A. O "eomieli"a #gar#l#i &pare n primele luni de via i se caracterizeaz prin simptomatologie clinic cu aspect grav, dar cu evoluie favora"il; afecteaz articulaiile. 8. O "eomieli"a ad#l"#l#i ?ste de o"icei o osteomielit recidi-vant, av$nd originea n copilrie, fiind o form prelungit sau recidivant a unei vechi osteomielite aparent vindecat. 7ocarul care determin recidiva este un sechestru care este mascat de reacia periostal i de osteoscleroz a"undent.

+orme 2n ra%or" c# egmen"#l o o a)ec"a" A. O "eomieli"a ,er"e/ral 6e caracterizeaz prin afectarea unui numr restr$ns de verte"re, de o"icei dou, fiind interesate arcurile verte"rale i corpii verte"rali. 0eziunile de osteoliz determin tasarea corpilor verte"rali, care n poriunea restant constituie sediul unei a"undente osteoscleroze. :iscul verte"ral poate fi distrus de procesul inflamator. 5n jurul corpului verte"ral afectat se poate decela aspectul de opacitate n fus, determinat de a"cesul periverte"ral. :iagnosticul diferenial tre"uie fcut cu 9

"#/erc#lo(a ,er"e/ral n care nt$lnim alturi de leziunile osteolitice, de a"cesul rece i de pensarea discal, demineralizare accentuat a corpilor verte"rali afectai; !emangiom#l ,er"e/ral se caracterizeaz prin aspectul de verte"r 1n grilaj2 sau 1"utoia2, discul verte"ral nefiind afectat.

8. O "eomieli"a oa elor c#r"e 6e manifest prin modificri endo-osoase, const$nd n osteolize i osteo-condensri. :iagnosticul diferenial cu tu"erculoza se "azeaz pe reacia osteoplastic. C. O "eomieli"a )alangelor 4%anari'i#l5 ?ste determinat de inflamaii din vecintate, care distrug periostul . )rocesul se caracterizeaz prin osteoliz care distruge n grade variate falanga respectiv ; concomitent apare o edemaiere n prile moi. 3neori osteomielita falangelor se complic cu fractur; se pot decela de asemenea mici sechestre.

9.=.$. O "eoar"ri"a "#/erc#loa *steoartrita tu"erculoas reprezint cea mai frecvent localizare e'tra-pulmonar a tu"erculozei; poate apare la orice v$rst, ns incidena cea mai mare se constat la copii i adolesceni. 6unt afectate cu predilecie articulaiile cu solicitare mecanic mare (coloan verte-"ral, old, genunchi etc. .

* steoartrita tu"erculoas se produce n cursul tu"erculozei primare (comple'ul primar tu"erculos complicat n cele mai multe cazuri prin diseminare hematogen favorizat de scderea rezistenei generale ("oli anergizante, surmenaj, su"alimentaie etc. ; em"oliile cu ". Koch se localizeaz n oasele cu vascularizaie a"undent i care sunt solicitate mult mecanic. ,ai rareori afectarea osului se produce prin contiguitate de la un proces pleural tu"erculos la o coast sau de la un proces adenopatic tu"erculos mediastinal la corpii verte"rali. 0ocalizarea primar poate s fie articular sau osoas. 0ocalizarea primar osoas poate s fie epifizar sau metafizar ns procesul se va e'tinde aproape sistematic la articulaie, nc$t practic osteoarticular.

leziunea devine

7ig E.<H. *steoartrit tu"erculoas 9 & S focar epifizar su"cortical cu evoluie spre articulaie i perforarea cartilajului de cretere ; focarul epifizar su"periostal, care se deschide n cartilajul de cretere, cu evoluie spre canalul medular , ; S osteoartrit tu"erculoas cu de"ut prin focar metafizar, cu propagarea la articulaie, travers$nd cartilajul de cretere epifizar sau direct prin structurile ligamentare adiacente.

0ocalizarea osoas se produce cu predilecie pe segmente cu cretere activ, "ogat vascularizate, aa cum este spongioasa corpilor verte"rali sau oasele scurte, precum i epifizele unor segmente supuse la aciuni mecanice importante9 capul i colul femural, condilii femurului i condilii ti"iei. 0ocalizarea diafizar este rar, ca i localizarea pe oasele scurte9 metacarpiene, metatarsiene i falange. 0ocalizarea articular se produce n sinovial, de unde se e'tinde i la oasele respective. Infecia tu"erculoas poate afecta orice os i orice articulaie, ns incidena cea mai mare se constat la coloana verte"ral (mor"ul )ott , apoi la articulaia co'o-femural, articulaia genunchilor, articulaia ti"io-tarsian, umr, coaste, stern; i mai rar la falange i metacarpiene (spina ventoza . :e o"icei este interesat un cuplu articular (localizare monoarticular diostic .

A %ec"#l radiologic Bu"erculoza afecteaz de o"icei un cuplu osos articular, interes$nd i spaiul articular corespunztor, fiind de o"icei o "oal osteoarticular. ,odificrile produse de osteoartrita tu"erculoas evideniate radiologic sunt reprezentate de patru grupe de semne9 -. 4. <. >. modificri ale prilor moi. modificri ale macrostructurii osoase; modificri ale spaiului articular; modificri de a' i form ale segmentelor afectate;

a. Modi)icri ale %r'ilor moi 6unt e'presia radiologic a tumefierii articulaiei afectate. !adiologic la e'plo-rarea comparativ cu articulaia neafectat se evidenieaz aspectul 1su" e'pus2 al articulaiei "olnave. ?'amenul radiografic cu utilizarea unui Ailovoltaj sczut (raze moi , poate evidenia ngroarea capsulei i ngroarea esuturilor periarticulare. 5n prile moi se poate decela a"cesul rece , care se manifest prin imaginea de densificare n jurul oaselor afectate. 0a nivelul coloanei verte"rale se constat imaginea de opacitate periverte"ral cu aspect fusiform. Imaginile sunt mai pregnante n cazul n care se depun sruri calcare, la nivelul a"cseului. /.Modi)icrile macro "r#c"#rii o oa e 6unt reprezentate n principal de leziuni de tip distructiv, const$nd n osteoporoz i osteoliz. 1. O "eo%oro(a este foarte accentuat, interes$nd predominent e'tremitile osoa-se care alctuiesc o articulaie . *steo-poroza poate constitui n tu"erculoza osteoarticular pentru o lung durat, unica modificare a macrostructurii. ?a poate interesa nu numai poriunea ju'taarticular a osului, ci i o mare ntindere a acestuia. 6e constat aspectul fasciculat al compactei, care este su"iat, iar spongioasa prezint o reea de ochiuri mari, datorit su"ierii tra"eculelor osoase. )roducerea osteoporozei este e'plicat prin9 -- prin aciunea to'inelor care deter-min hiperemia intraosoas favoriz$nd, prin modificarea acid a p%-ului i desprinderea srurilor fosfo-calcice de pe traveele osoase; 4 - prin rolul decalcificant al imo"ilizrii segmentului respectiv. $. O "eoli(a este e'presia radiologic a leziunilor tu"erculoase de tip productiv, const$nd n formarea de tu"erculi, care antreneaz fenomenul de osteoclazie, determin$nd

caverne osoase . !adiologic se constat zone ale osului afectat, varia"ile ca ntindere, ca numr i ca localizare, n care macrostructura este disprut. :atorit evoluiei lente a procesului, instalarea osteolizei se produce tardiv. ,odificrile osteolitice se pot prezenta variat n raport cu sediul, periferic sau central, al leziunii. - *steoliza periferic se manifest prin lipsa de structur osoas marginal, av$nd dimensiuni diferite ; distruciile super-ficiale marginale sunt denumite uzuri marginale, iar osteolizele periferice mai accentuate determin caria osoas. ?ste clasic cunoscut caria uscat (caries sicca a umrului. - +avernele reprezint zone de osteoliz situate central, la nivelul unui corp verte"ral sau unui alt os. +avernele conin esut de granulaie i cazeum. 5n jurul cavernei se poate constata o fin reacie de osteogenez . 5n unele caverne se deceleaz mici sechestre decalcificate . &. O "eonecro(a este o leziune mai rar nt$lnit n tu"erculoza osoas. 6echestrele sunt mici, datorit vascularizaiei a"undente de la nivelul spongioasei, sediul de elecie al tu"erculozei osoase. :e o"icei, sechestrele sunt demineralizate, deoarece osteonecroza survine pe un os decalcificat . .. O "eo clero(a %eri)ocal , datorit degenerescenei grsoase pe care o sufer esutul conjunctiv osos, n cursul tu"erculozei, acesta devine un mediu impropriu osteogenezei. )e de alt parte, osul este decalcificat, lipsind cel de al doilea factor indispensa"il osteogenezei. ?ste e'plica"il astfel a"sena osteo-sclerozei n perioada evolutiv a tu"er-culozei. 0a aceti factori, tre"uie adugat imo"ilizarea ndelungat a "olnavilor, care reprezint o important condiie de demineralizare. !eacia de osteoscleroz se poate produce n cazuri de osteoartrite tu"erculoase fistulizate i suprainfectate cu germeni "anali. =. Perio "o(a este de o"icei a"sent n tu"erculoza osoas. ?'cepia este constituit de localizarea tu"erculozei la nivelul oaselor a cror cretere n grosime prin mecanism periostal este neterminat, av$nd cavitate medular nc neformat complet. )eriostoza secundar se produce n cazuri de focare medulare centrale care ulterior ajung su"periostale (spina ventoza .

c. Modi)icri ale %a'i#l#i ar"ic#lar 6emnele radiologice difer n raport cu stadiul evolutiv i cu localizarea proce-sului.

5n stadiile de nceput, spaiul articular nu este modificat. &stfel o tu"erculoz articular primitiv poate s nu ai" nici o modificare radiologic, n cazul n care funcia segmentului este meninut i nu apare osteoporoza. 5n formele hidartrozice ale tu"ercu-lozei articulare se produce rareori lrgirea i aspectul de voalareLopacefiere a interliniei articulare. 5n stadii mai avansate , datorit leziu-nilor distructive ale cartilajelor articulare se produce pensarea marcat a spaiului articular, iar ulterior apar incongruene articulare favoriz$nd su"lu'aiile. Bre"uie su"liniat ns c uneori prima modificare radiologic poate fi constituit de ngustarea interliniului articular.

d. Modi)icri de )orm *i a; 6unt determinate de leziunile distruc-tive care produc pr"uiri i deformri ale segmentelor afectate. 6uprafeele articulare devin incongruente i se produc su"lu'aii sau lu'aii, urmate de poziii vicioase ale segmentelor respective. &stfel, n tu"erculoza co'ofemural se pot produce su"lu'aii, co'a valga. Bu"erculoza verte"ral se manifest prin cifoze unghiu-lare (ghi"us , e'presie a accentuatelor distrucii verte"rale. ?voluia osteoartritei tu"erculoase este lung, imprevizi"il, n cursul creia pot apare complicaii locale i generale, unele de e'trem gravitate. Bratamentul actual, corect aplicat a scurtat perioada evolutiv la /--4 luni, dar unele cazuri pot evolua 4 sau < ani. :iagnosticul radiologic n tu"erculoz se "azeaz pe coro"orarea semnelor de distrucie osoas, cu localizare predo-minent epifizar, cu modificrile de spaiu articular, de pri moi i de a' ale oaselor respective. :iagnosticul se sta"ilete prin urmrirea radiologic dinamic i coro"orarea datelor radiologice, cu datele anamnestice (semne de impregnare "acilar , cu cele clinice (ta"lou instalat insidios, torpid, cu dureri i impoten funcional, cu decelarea de adenopatii satelite i cu pro"e de la"orator (intradermoreacia la tu"erculoz intens pozitiv, mai ales la copii .

9.=.$.1. S%ondili"a "#/erc#loa

6pondilita tu"erculoas reprezint cea mai frecvent localizare n cadrul tu"er-culozei osteoarticulare. )oate afecta orice regiune a coloanei verte"rale, dar sediul de predilecie pare a fi reprezentat de verte"rele B---04. :e o"icei este interesat un cuplu verte"ral sau trei verte"re alturate, dar la copii se pot constata cazuri n care sunt afectate /-H verte"re.

3neori se produc focare multiple, separate prin verte"re integre. +orpul verte"ral intens solicitat mecanic, alctuit din esut spongios i prezent$nd o "ogat vascularizaie, reprezint sediul de elecie al tu"erculozei; arcurile verte"rale i apofizele articulare verte"rale, care sunt constituite din os compact sunt rareori interesate.

7ig E.<E. Bu"erculoz verte"ral 9 verte"r turtit cu aspect cuneiform, determin$nd formarea ghi"ozitii prin fle'iune anterioar a coloanei.

7ig E.<F. Bu"erculoz verte"ral 9 demineralizarea corpilor verte"rali, eroziuni ale platourilor verte"rale cu ngustarea spaiului interverte"ral. 7ig E.>-. Bu"erculoz verte"ral 9 verte"r cuneiform, cifoz verte"ral, cu a"ces rece migr$nd posterior spre canalul spinal i compresia mduvei spinrii. 7 ig E.>=. Bu"erculoz verte"ral 9 verte"r cuneiform cu cifoz verte"ral i a"ces rece, cu migrare anterioar, cu destinderea ligamentului preverte"ral i formarea unei colecii osifluente.

7ig E.>4. Bu"erculoz verte"ral 9 a"ces rece, migrat n regiunea cervical, suger$nd gu retroverte"ral

7ig E.><. Bu"erculoz verte"ral 9 a"ces rece migrat toracic, suger$nd anevrism de aort.

A %ec"#l radiologic 6emnele radiologice apar relativ tardiv n spondilita tu"erculoas. )entru evidenierea acestora se vor efectua radiografii n cele dou incidene principale (fa i profil uneori fiind necesare incidene o"lice, precum i seciuni tomografice. :ificultile de decelare a leziunilor tu"erculoase se datoresc faptului c n incidena frontal, corpul verte"ral lezat este parial mascat, prin sumaie de arcurile verte"rale, iar n incidenele laterale, nu se pot o"ine imagini contrastate din cauza sumaiei, respectiv su"straciei determinate de c$mpurile pulmonare i elemnetele toracice. Bomografia elimin aceste dificulti de vizualizare. 6emnele mai timpurii ale spondilitei tu"erucloase sunt reprezentate de 9

o "eo%oro(a regiunilor ju'ta-discale ale corpilor verte"rali lezai - datorit osteoporozei conturul platoului verte"ral apare mai net, realiz$nd 1chenarul de doliu2 (,enard ; %en area di c#l#i in"er,er3"e/ralF ero(i#ni marginale ale plato-uriloe verte"rale care au aspect fierstruit ; imagini ca,i"are ale corpului verte"ral. 6emnele tardive ale spondilitei "acilare sunt constituite de9

imaginea radioopac fusiform periverte"ral, e'presia a"cesu-lui rece ; ,er"e/re "#r"i"e6 de)orma"e6 zdro"ite, cu aspect trapezoidal, cuneiform ; angrenarea #%ra)e'elor o oa e re "an"eF ci)o(a ang#lar a coloanei verte"rale - aspectul difer de cel nt$lnit n metastaze, "oala %odgAin, unde cifoza este rotunjit; di %ari'ia di c#l#i in"er3,er"e/ral.

+avernele verte"rale sunt tardiv evideniate radiografic, chiar c$nd au dimensiuni mari. ?le determin distrucii ale corpului verte"ral, uneori put$nd dispare integral una sau mai multe verte"re. Bomografia permite decelarea precoce a cavernelor.

E,ol#'ia "#/erc#lo(ei ,er"e/rale

Bu"erculoza verte"ral are tendina spre vindecare, cu formarea unui "loc alctuit din resturile corpilor verte"rali afectai. 5n cazurile n care persist o mo"ilitate i nu se realizeaz un "loc verte"ral, e'ist riscul ca n regiunea respectiv s se produc reactivri.

3neori este dificil de a identifica radiografic numrul corpilor verte"rali afectai. &"cesele reci apar n .=P din cazuri. &"cesele pot migra anterior, ridic$nd ligamentul preverte"ral sau poste-rior comprim$nd mduva spinrii ; uneori a"cesele migrate sunt evideniate n regiunea cervical, n fosa iliac, n regiunea fesier, etc. , produc$nd dificulti de diagnostic diferenial. &stfel, un a"ces rece migrat n regiunea cervical poate fi considerat ca o gu retrosternal ; n regiunea toracic poate fi confundat cu un anevrism de aort . 3neori a"cesele migreaz pe traiectul pachetului vasculo-nervos intercostal. &"cesele reci se pot resor"i sau se pot calcifica. 5n cursul evoluiei pot surveni complicaii generale grave(tu"erculoz miliar, meningit . Diagno "ic#l di)eren'ial comport o discuie n raport cu simptomul dominant. 5n cazurile n care durerea este pe primul plan, tre"uie considerate n cadrul diagnosticului diferenial9 rahialgiile de cretere, epifizita verte"ral, spondilita tific, reumatismul verte"ral. 5n cazurile n care s-a constituit cifoza, tre"uie difereniat o spondilit tu"er-culoas de 9 cifoza rahitic, cifoza post-traumatic, angiomul verte"ral, metas-tazele verte"rale.

Diagno "ic#l di)eren'ial radio3logic are n vedere9

1. T#morile ,er"e/rale maligne %rimi"i,e (osteosarcom, plasmocitom sau mai ales secundare, metastatice.

O "eo arcom#l ,er"e/ral

?volueaz rapid i afecteaz corpul precum i arcul verte"ral, dar discul de o"icei rm$ne indemn.

Pla moci"om#l c# locali(are ,er"e3/ral

6e manifest prin demineralizare accentuat, cu tasarea mai multor verte"re care prezint aspect de verte"r n form de lentil "iconcav, iar discul este pstrat.

Me"a "a(ele ,er"e/rale o "eo3li"ice

6e caracterizeaz prin importante distrucii care determin tasarea corpului verte"ral; dar cu pstrarea discurilor adia-cente. $. O "eocondri"a ,er"e/ral a# /oala Sc!e#ermann3Ma# se constat la tineri care prezint dureri toracice i cifoz cu raz mare. !adiografiile evidenieaz aspectul cuneiform al corpilor verte"rali, neregulariti ale platourilor verte"rale i imagini de hernii intraspongioase (noduli 6chmorl .

&. O "eomieli"a ,er"e/ral are inciden rar; de"utul este "rusc cu dureri i leucocitoz. !adiografic, semnele apar relativ repede dup de"utul clinic, contras-t$nd cu constatrile din tu"erculoz n care modificrile radiologice se deceleaz tar-div. &spectul const n asocierea de proce-se de tip distructiv (osteolize cu cele de tip reconstructiv (osteoscleroz, periostoz . .. >emangiom#l ,er"e/ral se carac-terizeaz prin prezena de "enzi opace ver-ticale care traverseaz corpul verte"ral (1verte"ra cu gratii2 ; uneori verte"ra are dimensiuni mrite (verte"ra 1n "utoia2 ; se mai poate constata imaginea de opaci-tate fusiform periverte"ral, iar spaiile discale adiacente sunt intacte. =. >ernia de di c are sediul de elecie la nivelul discului 0>-0. i 0.-6-, discul este pensat, dar corpii verte"rali adiaceni nu prezint demineralizare, ci dimpotriv platourile apar sclerozate. @. +rac"#rile ,er"e/rale n cazurile n care se realizeaz tasri cu aspectul cunei-form al corpului verte"ral impune diferen-ierea de tu"erculoz. 5n cazuri de fracturi nu se constat osteoporoz i spaiul arti-cular nu este pensat. A. Sindrom#l M#mmel3?erne#il este constituit de deformarea unei verte"re cu aspect cuneiform, la persoane care au avut n antecedente un traumatism. &namneza consemneaz un interval de timp ntre trau-matism i apariia durerilor. !adiografic constatm imaginea cuneiform a unei verte"re, asociat cu osteofite marginale; discurile adiacente sunt neafectate. B. Si)ili #l ,er"e/ral este foarte rar nt$lnit. &fecteaz mai ales coloana cervi-cal i se caracterizeaz prin procese de tip osteocondensant, altern$nd cu zone osteolitice. 3neori verte"rele se taseaz. !eaciile serologice pentru lues sunt pozitive. 9. Mal)orma'ii congeni"ale *i di "ro)ii ,er"e/rale, grup n care tre"uie menionate9 platispondilia, hemiverte"rele. &ceste malformaii determin gi"ozitate.

Pla"i %ondilia

+aracterizat prin verte"re tasate, se nsoete de dureri i cifoscolioz. !adiografic se evidenieaz spaiile articulare adiacente verte"rei turtite neafectate.

>emi,er"e/ra c#nei)orm,

&v$nd v$rful ndreptat anterior, determin cifoz. :iagnosticul se sta"ilete pe radiografia coloanei n poziie frontal i de profil. 9.=.$.$. S%ina ,en"o(a 6pina ventoza reprezint un aspect particular al tu"erculozei osoase localizat de elecie pe oasele scurte ale m$inii i piciorului (falange, metacarpiene, meta-tarsiene i mai

rar la nivelul cu"itusului i radiusului i n care se constat o reacie hiperostozant moderat, contrar regulii generale. 6e nt$lnete de o"icei la copii, la care oasele scurte nu au format nc o cavitate medular, cu aspectul de structur spongioas. ! 7ig E.>>. 6pina ventoza 9 a - aspect cavitar " S aspect fusiform prin apoziie piedestal marcat pe metacarpianul III. adiologic osul afectat prezint dimensiuni mrite, av$nd aspect suflat, fusiform. ,odificrile macrostructurii sunt congestiv-e'udative; se constat osteo-poroz, asociat cu reacie periostal care mrete grosimea osului. 5n formele productive se evidenieaz imaginea de osteoliz central, cu suflarea osului. 5n centrul zonei osteolitice se poate decela un mic sechestru osos decalcificat. 6e evidenieaz de asemenea tumefacia prilor moi din jurul osului care apar mai opace. )rocesul rm$ne de o"icei limitat la diafiz ; uneori poate invada articulaia. :iagnosticul diferenial tre"uie fcut cu9

dac"ili"a i)ili"ic6 leziune ase-mntoare spinei ventoza, care intereseaz mai multe segmente osoase i apare la scurt timp dup natere, fiind o form a sifilisului congenital precoce; datele anamnestice, reaciile serologice pozitive pentru lues contri"uie la sta"ilirea diag-nosticului; n sifilis reacia periostal este poliostic i mai regulat; reacioneaz la tra-tament specific; encondrom#l o o tumor se-mimalign, de origine carti-laginoas, are sediul de elecie pe oasele m$inii; se manifest prin zone de osteoliz, care se e'tind treptat, su"iind com-pacta, determin$nd fracturi, scoliostoze i edostoze. 8u se nsoete de periostoz i de sechestre. %anari'i#l o o se manifest clinic cu fenomene inflamatorii (tumefacie, roea, cldur, durere , iar radiologic prin leziuni osteolitice cu afectarea periostului; nu se constat as-pectul de os suflat i reacie periostal.

angioma"o(a oa elor mCinilor este o tumor "enign vascular cu cretere lent. !adiologic se traduce prin zone osteolitice ale falangelor degetelor cu aspect de osteit chistic i ngroarea falangelor respective. c!i "#l o o oli"ar este loca-lizat metafizar, av$nd tendina la evoluie diafizar S radio-logic se traduce prin osteoliz care erodeaz compacta i sufl osul, fiind monostic i monotop. "#mora c# mielo%la;e produce suflarea osului afectat a crei structur este modificat, cu aspect polichistic , cu septuri, realiz$nd aspect n 1"ule de spun2 sau 1n reea2.

9.=.$.&. O "eoar"ri"a "#/erc#loa co;o)em#ral Bu"erculoza oldului, impropriu denumit co'algie, reprezint a doua localizare ca frecven n cadrul osteo-artritei tu"erculoase. ;oala afecteaz mai ales copii n v$rst de la < la -= ani, incidena scz$nd la adolesceni i deve-nind rar dup 4= de ani. E;amen#l radiologic 6emnele radiologice apar relativ tardiv. ?'amenul radiografic tre"uie s fie efectuat comparativ pe cele dou articulaii co'ofemurale. 6emnele radiologice n stadiu de nceput constau n9

osteoporoza e'tremitii supe-rioare a femurului i a regiunii cotiloidiene. +apul femural i colul au transparen crescut, fiind mai translucide; ochiurile spongioasei sunt mari, poro-zate; capul femural are un contur net ca Ntras cu creionul2 contrast$nd cu zona osoas su"-jacent demineralizat, reali-z$nd Nchenarul de doliu2 ,enard; zone de osteoliz la nivelul capului femural; s 7ig E.>.. *steoartrit tu"erculoas co'ofemural dreapt 9 ngustarea spaiului articular, uoar ascensiunea capului femural cu ntreruperea arcului cervico-o"turator i cu osteoporoz a femurului i osului co'al drept, concomitent cu zone osteolitice ale capului femural

paiul articular poate fi normal, mrit (e'sudat sau pensat, spaiul apare uneori voalat, cu aspect flou, fa de cel contralateral. 5n stadii mai avansate se constat9

osteoporoz difuz marcat;

e 7ig E.>/. *steoartrit tu"erculoas co'ofemural 9 distrucia suprafeelor osoase articulare, ruperea arcului cervico-o"turator, decalcificare intens, cu su"ierea compactei i lrgirea canalului medular, cu zone osteolitice n aripa iliac i capul femural.

'tensia zonelor osteolitice care erodeaz uneori colul i capul femural, alteori cotilul, sau am"ele segmente osoase ale articulaiei; zonele de osteoliz au un fin lizereu de scleroz; n unele cazuri procesele distruc-tive sunt mai grave, dispr$nd complet capul femural i reali-z$nd imaginea de Npseudartroz intracotilo-idian ,enard2.

spaiul articular este diminuat, uneori complet disprut, datorit distruciei cartilajelor articulare; apar su"lu'aii sau lu'aii co'ofemurale , situaie n care linia cervico-o"turatoare este ntrerupt.

5 7ig E.>H. 6emne radiologice n perioada de involuie a osteoartritei tu"erculoase co'ofemurale drepte 9 recalcificare par-ial n jurul zonelor lezate, anchiloz co'ofemural, caracterizat prin trahee osoase, care trec de osul iliac la femur, realiz$nd aspectul de 1ploaie la orizont2

n stadiul de sta"ilizare a leziunilor se constat remineralizarea segmentelor osoa-se n jurul zonelor lezate, pensarea spa-iului articular; alteori formarea unei anchiloze osoase , caracterizate prin travee osoase care unesc cele dou oase, realiz$nd aspectul de Nploaie la orizont2.

?voluia. 9 "oala dureaz 4-> ani n cazul n care se aplic tratament. @indecarea se o"ine uneori cu anchiloz osoas. Com%lica'iile sunt reprezentate de9

a/ce ele reci )i "#li(a"e, care se pot nsoi ulterior de amiloi-doz hepato-renal; l#;a'ii care pot fi precoce sau tardive; cele precoce sunt datorate infiltraiei capsulei i hidartrozei, iar cele tardive care sunt mai frecvente, reflect distrucii importante ale segmentelor osoase; lu'aiile sunt intracotiloidiene, e'tracoti-loidiene, intrapelvine; lu'aia intrapelvian se produce prin perforarea cotilului.

Diagno "ic#l di)eren'ial are n vedere9

O "eomieli"a ac#" a )em#r#l#i

+aracterizat prin de"ut "rusc cu semne de inflamaie local (dureri, cldur, roeaa tegumentelor, mpstare, fe"r, leucocitoz . !adiologic se constat leziuni distructive9 iniial osteoporoz, apoi osteo-liz, precum i leziuni de reconstrucie osoas (osteoscleroz, periostoz . 0eziu-nea este monoostic; uneori procesul se e'tinde la articulaie (artrit .

Ar"ri"ele ac#"e co;o)em#rale din /olile in)ec'ioa e (mai ales dup rujeol, scarlatin, varicel

6e manifest prin voalarea spaiului articular, care are dimensiuni normale sau uor lrgite. 0a sugar, artitele acute au semne clinice marcate. !adiologic se cons-tat osteoporoz ju'taarticular evideniind linia condrocalcar ; ulterior apar distrucii ale suprafeelor articulare, reacii de scleroz osoas .

Ar"ri"ele re#ma"i male

6e nsoesc de fe"r, afectarea altor articulaii, leziuni valvulare etc.

Ar"ri"a gonococic a *old#l#i

6e manifest cu dureri mari, fe"r, iar radiologic apar repede modificri de structur const$nd n osteoporoz local, neregulariti ale suprafeelor articulare, fr a se produce distrucii importante ca n tu"erculoz.

Ar"ri"a i)ili"ic a *old#l#i

?ste de o"icei simetric, tradus prin modificri ale spaiului articular care este pensat. ,odificrile osoase sunt de tip condensant (osteoscleroz i periostoz , la care se adaug semne de sifilis congenital (triada %utchinson .

O "eocondri"a *old#l#i a# /oala Legg3Per"!e 3Cal,e

6e manifest prin dureri i chioptare, dar lipsesc semnele caracteristice "olilor infecioase (adenopatia i alterarea strii generale . !adiologia aduce informaii decisive9 spaiul articular este pstrat; capul femural este fragmentat; n perioada de vindecare capul femural este neregulat deformat n form de N"asc2 sau Ntampon de vagon2, aspecte ce pledeaz pentru aceast afeciune.

O "eocondri" di ecan" %o "3"ra#ma"ic

6paiul articular este pstrat; se evidenieaz un mic fragment marginal n curs de desprindere de pe os; stare general "un, fr adenopatie.

O "eo arcom#l ca%#l#i )em#ral

6e manifest prin osteoliz. )rocesul evolueaz rapid, fapt evideniat radiologic. Bumora distruge compacta i invadeaz prile moi . 0ocalizarea este monoostic; alteori sarcomul este osteocondensant, produc$nd o a"undet reacie periostal.

L#;a'ia congeni"al de *old

6e manifest prin ntreruperea liniei cervico-o"turatoare , nt$rzierea apariiei nucleului cefalic al femurului respectiv, o"licitatea planului cavitii cotiloide este mai mare de <= de grade la v$rsta de un an (normal 4> de grade ; nucleul cefalic al capului femural este deplasat lateral i cranial. 8ucleii ischiopu"ieni sunt dehisceni de partea lu'at .

Ar"ro(a co;o)em#ral

6e manifest prin ngustarea interliniei articulare, condensri ale suprafeelor osoase articulare, osteofite marginale i zone osteolitice (geode la nivelul capului femural.

9.=.&. Si)ili #l o o

6ifilisul osos, inflamaia luetic a esutului conjunctiv intraosos, se manifest prin modificri ale formei, dimensiunii i

macrostructurii oaselor. :ei n prezent sifilisul osos are o inciden redus, totui cunoaterea diverselor sale manifestri este necesar pentru efectuarea diagnosticului diferenial al variatelor procese patologice scheletale. ,anifestrile clinice i radiologice ale sifilisului osos difer n raport cu modul de producere al infeciei luetice (sifilis osos congenital sau sifilis prin contaminare , precum i cu momentul apariiei leziunilor, care este dependent de virulena infeciei (sifilis osos congenital precoce i sifilis osos congenital tardiv . 9.=.&.1. Si)ili #l o o congeni"al %recoce ,odificrile se constat n primele luni dup natere, leziunile ncep$nd s se constituie nc din luna a .-a a perioadei intrauterine. Infecia se transmite transpla-centar de la mam la ft i apoi, pe cale hematogen, iar treponemele se localizeaz n zonele cu vascularizaie "ogat9 regiunile diafizo-epifizare ale oaselor cu dezvoltare encondral, n periost i n canalul medular. &ceste localizri elective au ca e'presie mai multe tipuri de leziuni carac-teristice sifilisului osos congenital precoce 9 - osteocondrita sifilitic ; 4 periostita si-filitic ; < osteita rarefiant i hipero-stozant ; > dactilita sifilitic. 1. O "eocondri"a i)ili"ic 6e manifest radiologic prin e'istena la nivelul cartilajului de cretere, a unei "enzi opace e'presie a zonei de calcificare provizorie care se formeaz, dar care nu mai este resor"it din cauza panvasculitei sifilitice. ;anda opac prezint uneori mici zone rarefiate, datorit vaselor nelezate, care permit resor"ia. 6u" aceast "and opac se deceleaz o "and transparent reprezentat de esutul de granulaie sifilitic care nlocuiete linia de osificare primitiv.

0ocalizarea de elecie a osteocondritei sifilitice este reprezentat de regiunea diafizoepifizar a oaselor lungi (femur, ti"ie , regiune care datorit vascularizaiei "ogate i activitii accentuate constituie un punct de atracie al treponemelor. 7ig E.>F. *steocondrit sifilitic 9 - S linia normal de calcificare provizorie a cartilajului de cretere su"iat, 4 S ngroarea liniei de calcificare su" forma unei "enzi opace, cu contur dinat, < S "and transparent, metafizar, deasupra zonei osteocondritice, la nivelul creia se pot produce fracturi (< .

:iagnosticul diferenial se va face cu9

ra!i"i m#l 9 apare mai t$rziu, dup / luni; osul este demi-neralizat accentuat i prezint fracturi diafizare; e'tremitatea osului are aspect caracteristic9 cupa rahitic, "rar rahitic i franjuri rahitici, cu zone 0ooser; cor/#"#l in)an"il sau "oala ,Vller-;arloM apare dup / luni de via; la nivelul cartilajului de cretere se cons-tat imaginea n "and, tradu-c$nd pr"uirea zonelor de cal-cificare provizorie i de osi-ficare primitiv; nucleul epi-fizar are un contur opac; la nivelul periostului se constat hematoame; o "eomieli"a este dominat de ta"lou clinic infecios acut ; "enzi opace dispuse transversal dup tratament "ismutic al mamei.

$. Perio "i"a i)ili"ic &pare independent sau concomitent cu osteocondrita. ,ai des se o"serv n momentul n care osteocondrita dispare, deci dup a .-a lun de via a copilului. +alcificrile periostale sunt regulate, simetrice, fiind interesate mai multe oase. !adiologic se manifest su" forma de imagini liniare calcare care du"leaz compacta osului, la nivelul ntregii diafize. ,ai frecvent se constat la nivelul femurului i ti"iei, mai rar la humerus i cu"itus. *sul afectat are dimensiuni mrite, diafiza prezent$nd apoziii periostale su" form de lamele, separate prin mic interval li"er. :in punct de vedere evolutiv, periostita dureaz mai mult timp compa-rativ cu osteocondrita i este destul de sla" influenat de tratamentul specific. 3neori, osul revine la aspectul normal numai dup 4-> ani. :iagnosticul diferenial se va face cu alte forme de periostit, cum sunt cele secundare traumatismelor i proceselor osoase inflamatorii.

&. O "eomieli"a i)ili"ic )oate s se prezinte su" form rarefiant sau su" form hiperostozant.

forma rarefiant se manifest prin zone de resor"ie fosfo-calcic situate mai des marginal i mai rar central n regiunea diafizo-epifizar (metafizar , mai rar diafizar. Conele osteolitice sunt "ine circum-scrise i apar n special la nivelul conturului intern superior al ti"iilor, n dreptul zonei metafizare. 6u"stratul anatomic al acstor zone osteo-litice este constituit de esutul de granulaie specific. :iagnos-ticul diferenial se face cu oste-itele nespecifice i cu tu"er-culoza diafizar (chistic , care ns nu apar nainte de / luni. forma condensant (hipero-stozant este constituit de osteoscleroz care afecteaz regiunea diafizo-epifizar pe care o ngroa i o deformeaz.

.. Dac"ili"a 4)alangi"a5 *asele scurte, respectiv metacar-pienele, metatarsienele i falangele, afec-tate n cadrul sifilisului osos congenital precoce realizeaz aspectul de dactilit (falangit luetic. !adiologic , falangele afectate prezint modificri de form (sunt suflate, fusi-forme , de dimensiune (sunt ngroate i de macrostructur (prezint osteoporoz difuz i osteoliz . :actilita sifilitic nu supureaz i nu fistulizeaz. :iagnosticul diferenail se face cu dactilita tu"erculoas (spina ventoza .

9.=.&.$. Si)ili #l o o congeni"al "ardi, 0eziunile apar dup 4 ani, fiind mai frecvent constatate ntre . i -. ani. +linic se constat "riada >#"c!in on (surditate, distrofii dentare i cheratit interstiial . ?voluia leziunilor este lung, prezent$nd un grad ridicat de rezisten la tratament. 6ediul leziunilor este variat, dar cel mai frecvent sunt afectate ti"ia, radiusul i cu"itusul, clavicula, sternul, oasele craniene. !adiologic, leziunile elementare sunt reprezentate de osteolize, osteoscleroz i periostit luetic. 0eziunile sunt simetrice, dar nu constatm totdeauna acelai tip lezional. Imaginea cea mai caracteristic este nt$lnit la nivelul ti"iei, care este ngroat, ncur"at i deformat, av$nd aspectul de ti"ie 1n iatagan2 . &spectul este realizat de reacia periostal i de hiperostoz n form de manon care produce ngroarea fusiform a diafizei ti"iale, fascicularea compactei i ngustarea canalului medular; procesul este dezvoltat la nivelul feei anterioare a ti"iei, dispr$nd astfel paralelismul celor dou fee ale osului. 5n centrul osului, mielita conjunc-tiv determin leziuni distructive, care sunt mascate de manonul periferic de hipero-stoz. 5n sifilisul congenital tardiv se pot decela de asemenea leziuni osteolitice.

9.=.&.&. Si)ili #l o o %rin con"aminare ,ielita conjunctiv sifilitic determin modificri osoase n perioada teriar a sifilisului. 0ocalizrile cele mai frecvente se constat la nivelul oaselor lungi (ti"ie i la craniu. !adiologic, leziunile elementare sunt similare cu cele constatate n sifilisul osos congenital tardiv9 osteoliz, osteoscleroz i periostoz, care pot s fie divers com"inate, domin$nd ns reaciile hiperostozante. 0eziunile care sunt politope i poliostice sunt dominate de procese de osteogenez (periostoz, endostoz, spon-gioscleroz . Ba"loul radiologic este deseori comple', datorit multitudinii leziunilor i puseelor repetate de nsm$n-ri. 7ocarele gomoase care se traduc prin osteoliz sunt nconjurate de o reacie de osteoscleroz. 5n etapa florid, infiltraia gomoas se traduce radiologic prin demineralizare neregulat i zone osteolitice de diverse dimensiuni, nsoite de reacii periostale. !eacia periostal este mai des nt$lnit la nivelul conturului intern al femurului i faa anterioar a ti"iei. 6u" periost e'ist deseori mici gome. 3neori se produce o periostoz n form de spiculi perpen-diculari pe diafiz. (omele pot s fie situate marginal i n plin os . 5ntr-o etap mai avansat, reaciile de osteoscleroz trec pe prim plan, osul prezent$nd un aspect neomogen alctuit din scleroz i osteolize. 6e constat aspectul ptat, deformat i ngroat al osului, realiz$nd osteomielita gomoas . )eriostoza se poate uni cu compacta realiz$nd hiperostoze accentuate. 5n cursul tratamentului aspectul se modific, se produc restructurri, dar osul rm$ne ngroat, hiperostotic. Diagno "ic#l di)eren'ial al sifilisului osos prin contaminare este similar cu cel al sifilisului osos congenital tardiv, i se face cu9

o "eomieli"a cronic 9 are de"ut acut, cu semne inflamat-orii generale i locale. 6emnele radiologice de de"ut sunt osteoporoza, urmat de insta-larea ealonat a celorlalte le-ziuni elementare. :ificulti reale creeaz forma cronic de nceput a osteomielitei caracte-rizat prin scleroz osoas, care este nsoit de osteolize i de sechestre. )eriostoza este neregulat, dezordonat. ;oala este de o"icei monostic i monotop; o "eo arcom#l6 forma osteo-condensant se manifest prin osteoscleroz neregulat ntr-o regiune a unui os lung, dar procesul are o evoluie rapid e'tensiv, afecteaz compacta i invadeaz prile moi vecine. 0ocalizarea este monoostic i monotop. )roduce reacie peri-ostal neregulat; este necesar "iopsia pentru tranarea diag-nosticului;

/oala Page" n cazul formei monostice, localizate, poate crea unele dificulti de inter-pretare; modificarea distrofic a macrostructurii, const$nd n rarefacie altern$nd cu conden-sare osoas de vecintate, realizeaz aspectul destrmat, vtos al osului, ceea ce permite n general orientarea corect a diagnosticului.

9.=... O "eoar"ro%a"ii di me"a/olice 3nele carene vitaminice produc mani-festri comple'e ale organismului, domi-nate ns de leziunile scheletului. 5n aceast categorie se includ9 rahitismul, osteomalacia i scor"utul infantil. 9.=...1. Ra!i"i m#l !ahitismul este o "oal general, cu etiologie comple', dominat de lipsa vitaminei :, const$nd n tul"urarea osteo-genezei, umoral evideniindu-se scderea calciului i fosforului cu creterea fosfa-tazelor. ,odificrile osoase n rahitism reflect lipsa fi'rii calciului n os, datorit esutului osteoid care se formeaz. +linic, craniul este deformat cu proeminena "oselor frontale, cu aspect de frunte olimpian. 7ontanelele i suturile se nchid mai t$rziu. 8ormal, fontanelele anterioare se nchid ntre a -.-a i -F-a lun. )rima dentiie este nt$rziat, incisivii apr$nd dup -= luni. Boracele este defor-mat prezent$nd tumefierea articulaiilor condro-costale (mtnii costale i lrgirea "azei toracelui cu proiecie anterioar a sternului (torace n caren sau aplatizarea lateral a coastelor (torace n p$lnie . !ahitismul se poate instala precoce ntre / i 4> luni dup natere (rahitismul precoce sau tardiv (rahitismul tardiv , care apare mai ales la pu"ertate.

Ra!i"i m#l %recoce

!adiologic se constat modificri de structur, de form i de dimensiune ale oaselor. ,odificrile apar mai repede n epifizele cu cretere mai activ (la femur n epifiza distal, la ti"ie i humerus n epifizele pro'imale .

A. Modi)icrile de "r#c"#r afecteaz toate elementele osului9 compac-ta, spongioasa, cartilajul de cretere i nucleul epifizar. 0eziunea fundamental este demineralizarea; oasele sunt translu-cide cu structur tears, fr contrast. +ompacta este mult su"iat , uneori apare ca un contur liniar sau poate chiar s dispar. 5n alte cazuri are un aspect fasciculat , prezent$nd imagini transparente liniare paralele cu diafiza. 6pongioasa este puternic deminera-lizat , spaiile medulare fiind mult lrgite i pe alocuri traveele disprute. 5n forme grave, structura osului este tears. +arti-lajul de

cretere prezint modificri impor-tante. &spectul difer n funcie de etapa de instalare a rahitismului. 0a copiii care nu prezint nc micri active se realizeaz forma 1pasiv2 a rahitismului. Cona de calcificare provizorie e'istent n momentul instalrii "olii, se va resor"i progresiv, ceea ce va determina o ngroare a cartilajului de cretere; acesta se traduce radiologic prin mrirea distanei ntre nucleul epifizar de osificare i e'tremitatea diafizei osului . Cona de osifi-care primitiv prezint un numr redus de travee osoase, care sunt sla" mineralizate. ?'tremitile diafizei osului sunt imprecis delimitate, prezent$nd calcificri neregu-late denumite Gfranjuri rahiticeG. 0a copiii care prezint micri active mai accentuate se constat imaginea de cup rahitic, realiz$nd forma Nactiv2 a rahitismului precoce . 1+upa rahitic2 se caracterizeaz prin aspectul concav (i nu conve' cum este normal al e'tremitilor oaselor lungi. :in cauza demineralizrii accentuate a osului, cartilajul de cretere deplaseaz lateral manonul periostal care i-a pierdut rigiditatea din cauza resor"iei osoase; astfel se produce i o lire a e'tremitii osului realiz$nd 1"rara rahitic2 . +onturul 1cupei rahitice2 este imprecis delimitat, prezent$nd mici calcificri neregulate n 1dini de pieptene2 sau 1de fierstru2, aspect determinat de depunerea srurilor fosfocalcice pe mici zone care permit osificarea la acest nivel.

8. Modi)icrile de )orm ale oaselor n rahitism. !esor"ia mineral determin scderea rezistenei oaselor care prezint deformri i ncur"ri accentuate. :e asemenea se constat fracturi, deseori 1n lemn verde2 sau fracturi su"periostale , precum i zone de reor"ie osoas de tip 0ooser. &spectul radiologic n perioadele de vindecare este variat iar aplicarea tratamentului corespunztor determin vindecarea leziunilor. *sul se remine-ralizeaz, reapr$nd compacta, spongioasa i nucleul epifizar de cretere. :e ase-menea apare o nou zon de calcificare provizorie situat la e'tremitatea esutului osteoid format n perioada evolutiv a rahitismului. :e aceea zona de calcificare provizorie se afl la o anumit distan de e'tremitatea vizi"il a diafizei. +alcifi-carea esutului osteoid se produce repede; uneori "enzile, traduc$nd zonele de osificare primitive aprute n cursul remi-siunii, persist o lung perioad; ele nu tre"uie confundate cu "enzile opace din into'icaia "ismutic.

Diagno "ic#l di)eren'ial al rahitismului precoce se face cu9

i)ili #l o o congeni"al %reoce care se caracterizeaz prin osteocondrit sifilitic; osul nu este demineralizat, e'tremitatea diafizei este uor conve' i nu concav ca n rahitism, apare imediat dup natere, nucleul epifizar este normal;

cor/#"#l in)an"il apare dup / luni; cartilajul de cretere are grosime normal sau uor dimi-nuat; este prezent zona de pr"uire la nivelul cartilajului de cretere (zone de calcificare provizorie i de osificare primi-tiv ; nucleul epifizar este ncercuit, apar hematoame su"periostale cu reacie perios-tal, osul este demineralizat rarefiat, dar nu este deformat.

7ig E.>E. ,odificri osoase n rahitism 9 - S e'tremitatea osului lung, cu aspect concav, realiz$nd cupa rahitic, cu franjuri rahitice ; 4 S compact su"iat i fasciculat ; < S canal medular lrgit ; > S fractur n os patologic ; . S apoziie periostal, realiz$nd aspectul de "rar rahitic ; / S nuclei epifizari, decalcificai ; H S spongioas demineralizat ; F S mtnii costale ; E S "rri rahitice cu aspect 1n cup de ampanie2, cu contur neregulat 1n dini de pieptene2 sau 1de fierestru2.

Ra!i"i m#l "ardi,

!ahitismul tardiv, care apare la pu"ertate, este de o"icei o recidiv a unui rahitism din prima copilrie, e'amenul radiologic evideniind modificri de form i de structur osoas. ,odificrile de form9 oasele au rezisten sczut fa de aciunile meca-nice, apr$nd ncur"ri i deformri ale diferitelor segmente, rezultatul fiind cifo-scolioze, co'a vara, genu valga, piciorul plat.

,odificrile de structur sunt date de osteoporoza accentuat cu su"ierea i fascicularea compactei, lrgirea spaiilor spongioasei. 6e constat zone 0ooser i fracturi. +artilajul de cretere apare mai larg i mai lat . 0imita diafizar a cartila-jului are aspect ters, neregulat, datorit demineralizrii traveelor osoase. :up fiecare recidiv, zona de calcificare provizorie este incomplet resor-"it, persist$nd ca opaciti liniare trans-versale, paralele cu cartilajul de cretere . 5n cazurile cu deformri importante, n cursul vindecrii se o"serv dou aspecte particulare 9

cartilajul se nchide mai repede de partea conve'itii, descr-cat de sarcini mecanice; se produc apoziii osoase en-dostale i periostale de partea concavitii, mrind rezistena osului la sarcinile mecanice mai accentuate de la acest nivel. 5n aceste condiii cartilajul de cretere rmas deschis de partea concavitii permite creterea n lungime de aceast parte, contri"uind astfel la o reducere a deformrii osului. :up vindecare persist pentru o lung perioad osteoporoza seg-mentului deformat. O "eomalacia

*steomalacia (rahitismul adultului este caracterizat prin metaplazia matricei osoase n esut osteoid, etiopatogenetic fiind incriminat ca factor determinant carena vitaminei :; de asemenea pare a avea rol factorul estrogenic. *steomalacia se constat mai ales la femei dup /= de ani. !adiologic se constat modificri de structur i de form a oaselor. Modi)icri de "r#c"#r sunt reprezentate de demineralizarea accen-tuat, cu tergerea structurii spongiosei i su"ierea marcat a compactei. 6e pot constata fracturi i zone 0ooser . Modi)icrile de )orm constau din demineralizare, oasele lungi sunt ncur"ate (scoliostoz , toracele este deformat 1n clopot2, iar "azinul n 1inim de carte de joc2 ; la nivelul ischioanelor se o"serv zone 0ooser traduse printr-o "and clar, liniar de --4 mm lrgime, interes$nd o poriune scurt a corticalei, delimitat de "enzi de condensare. @erte"rele sunt tasate cu aspect "iconcav, urmare a demine-ralizrii accentuate . ?'plorrile de la"orator evidenieaz9 hipocalcemie, hipofosforemie, hipocalciu-rie, creterea fosfatazelor alcaline, etc. 9.=...$. O "eoar"ro%a"ia %rin !i%o,i"a3 mino(a C

6e mai numete scor"ut infantil sau "oala ,oller-;arloM. 6cor"utul infantil determinat de lipsa vitaminei + reprezint manifestri osoase caracteristice. ,ineralizarea osului scor"utic este redus. +apilarele sanguine au o fragilitate crescut din cauza insuficienei colagenului, produc$ndu-se hemoragii n zonele puternic vascularizate, mai ales su"periostal. Radiologic modificrile intereseaz cartilajul de cretere, nucleii de osificare epifizari i regiunile periostale. Car"ila-#l de cre*"ere are grosime mai mic. 0a nivelul zonei de calcificare provizorie i zonei de osificare primitiv, care prezint o matrice conjunctiv de sla" calitate i un numr de tra"ecule osoase, av$nd deci o rezisten sczut, se produc fracturi tra"eculare, su" aciunea sarcinilor mecanice, cu pr"uirea celor dou zone. !adiologic se constat ngroarea neregulat a contururilor metafizelor . &celai proces se petrece i la nivelul nucleului de cretere epifizar, care prezint un chenar opac9 aspect de 1nuclei epifizari ncercuii2 . Perio "#l prezint, datorit hemora-giilor, hematoame su"periostale, care apar radiologic n momentul calcificrii aces-tora. 0a nivelul hematoamelor se pot produce de asemenea reacii periostale. 5n acest caz, periostoza i calcificrile n jurul hematoamelor deformeaz epifizele, n form de 1mciuc2. Segmen"ele o oa e sunt demine-ralizate, iar dup aplicarea trata-mentului, apare o nou zon de calcificare provizorie su" forma unei opaciti calcare situat deasupra zonei de pr"uire; zona de pr"uire se resoar"e treptat, ns incom-plet, rm$n$nd unele urme ale acestei zone. :e asemenea nucleul epifizar i menine mult vreme lizereul calcar periferic. Diagno "ic#l di)eren'ial se face cu alte procese patologice care afecteaz cartilajul de cretere9

i)ili #l o o congeni"al %re3coce 9 leziunile apar imediat dup natere, cartilajul de cretere are grosime normal, zona de calcificare provizorie este groas, iar zona de osificare primitiv este transpa-rent datorit esutului de granulaie sifilitic (se pot produce decolri epifizare , iar nucleul de cretere este normal ; periostoza este evident n perioada florid, iar minera-lizarea osoas i forma osului sunt normale; ra!i"i m#l %recoce apare dup / luni p$n la v$rsta de 4 ani; cartilajul de cretere este apa-rent ngroat, zona de calci-ficare provizorie a"sent; e'tre-mitatea diafizar n form de cup, nucleul epifizar este de-mineralizat p$n la dispariie, osteogeneza periostal apare n perioada de vindecare, osul este rarefiat p$n la dispariia com-pactei, se produc zone 0ooser, osul este deformat; deseori se produc fracturi.

9.=...&. O "eoar"ro%a"iile di crinice

Acromegalia

;oal endocrin caracterizat prin mrirea e'tremitilor, este determinat de hiperproducia hormonului hipofizar soma-totrop (hormonul de cretere n cazuri de adenom hipofizar eozinofil ; apare de o"i-cei la persoane cu v$rsta ntre de 4>->= de ani. !adiologic se constat modificri ale craniului, ale mem"relor i verte"relor 9

modificrile craniului sunt dominate de oasele "olii cra-niene ngroate, sinusurile feei puternic dezvoltate, arcadele spr$ncenare proeminente, iar mandi"ula are tendina spre prognatism. eaua turceasc are dimensiuni mrite, prezent$nd aspect "alo-nizat, lama patrulater este verticalizat i uneori se constat un contur n form de trepte a fundului selar; clinoi-dele anterioare sunt hipertro-fiate. modificrile oaselor mem"relor constau din 9 e'tremiti hiper-trofiate, oasele m$inii i picio-rului (metatarsiene, meta-carpiene i falange ngroate; se mai constat reacie perios-tal, iar falangele distale prezin-t apoziii calcare, realiz$nd forma de ancor m 7ig E..=. ,odificri osoase n osteodistrofia fi"roas generalizat !ecAlinghausen 9 S compact su"iat fasciculat ; 4 S spongioas deminera-lizat ; < S canal medular lrgit ; > S chiste la nivelul metafizei i epifizei. odificrile corpilor verte"rali toracali care prezint dimen-siuni mrite care se datoreaz apoziiilor periostale laterale i anterioare.

modificrile toracelui sunt re-prezentate de cifoz dorsal, proeminena anterioar a ster-nului, dezvoltarea claviculelor.

O "eodi "ro)ia )i/roa generali3(a" 4/oala Rec:ling!a# en5 ?ste o "oal cronic datorat hiper-funciei glandelor paratiroide, cu tul"urarea meta"olismului calcic, const$nd din pier-derea srurilor calcice care se desprind de pe matricea conjunctiv a osului. &fec-teaz mai frecvent se'ul feminin, v$rsta de elecie fiind cuprins ntre -. i >= de ani.

!adiologic se constat9 demineralizare difuz, zone osteolitice traduc$nd e'istena chistelor i a tumorilor cu celule gigante, fracturi n os patologic, deformri ale scheltului, calcificri n diferite viscere. *steoporoza se constat n stadiile de nceput. +ompacta este su"iat, cu carac-ter fasciculat, iar canalul medular este lrgit. Conele osteolitice sunt n numr variat, raliz$nd aspect de fagure; ele sunt e'presia chistelor i a tumorilor cu celule gigante. 7ormaiile chistice deformeaz osul. +histurile sunt multiple i se constat mai ales la nivelul mem"relor. !ezistena osului, datorit modificrilor de structur, este redus i se produc frecvent fracturi. *asele sunt cur"ate, deformate i ca o consecin apar zone de resor"ie calcar de tip 0ooser. 0a nivelul craniului se deceleaz osteoporoz insular fin. :iagnosticul diferenial se face cu osteoporoze de natur hormonal, meta-staze osoase generalizate (carcino-matoza scheletului , mielomatoza.

Sindrom#l #%rareno3me"a/olic 4/oala I'en:o3C# !ing5

6indromul este determinat de un adenom "azofil hipofizar, soldat cu hipersecreia glicocorticoizilor suprarenali, se caracterizeaz clinic prin o"ezitate, hirsutism, hipertensiune arterial, tul"urri neuropsihice. !adiologic se constat modificri ale eii turceti i ale scheletului. Weaua turceasc poate s prezinte dimensiuni normale sau mrite, dar este decalcificat. ,odificrile scheletului sunt dominate de osteoporoz difuz, care afecteaz predo-minant coloana verte"ral. +orpii verte-"rali sunt tasai . 6e pot produce fracturi. :e asemenea se constat demineralizarea coastelor, "azinului i a mem"relor.

7ig E..-. *steodistrofia fi"roas locali-zat Qaffe-0ichtenstein 9 femurul st$ng este cur"at, n form de c$rj episcopal, cu numeroase zone de osteoliz.

9.=.=. O "eoar"ro%a"ii de ca#( 2nc nec#no c#" 9.=.=.1. O "eodi "ro)ia )i/roa locali(a" 4<a))N3Lic!"en "ein5 ;oal caracterizat anatomopatologic prin formarea de focare de esut fi"ros la nivelul unor segmente scheletice, se manifest radiologic prin zone de osteo-liz. 0eziunile pot s fie monostice sau poliostice. 7ormele monostice intereseaz n special mem"rul inferior (femur, ti"ie, osul iliac . !adiologic se constat9 modificri de structur (osteolize, osteoporoz, zone 0ooser ; modificri de form (ncur"are ; modificri de dimensiune (os ngroat . Conele osteolitice situate central pot realiza uneori aspect polichistic sau de fagure; n unele cazuri pe fondul zonei osteolitice se constat opaciti calcare neregulate, imaginea devenind neomogen. :atorit deminearalizrii, canalul medular apare lrgit, compacta este su"iat, iar osul este suflat. 5n jurul zonelor osteolitice se produce o reacie de scleroz. *sul av$nd rezisten sczut, se cur"eaz, lu$nd aspect de 1c$rj episcopal2 n cazul afec-trii femurului. 7recvent se produc fracturi dispuse transversal. ,odificrile osoase nu sunt generalizate (oasele neafectate nu sunt demineralizate ; afeciunea este unilateral. :iagnosticul diferenial n formele monostice se face cu9

"#mora c# mielo%la;e 9 aspect de osteoliz "rzdat de "enzi calcare, situat n epifizele oaselor lungi; c!i "#l o o e en'ial 9 zon de osteoliz care sufl osul i evolueaz din metafiz spre diafiz; ec!inococo(a o oa 9 zone osteolitice cu aspect multi-locular care sufl osul, reaciile serologice specifice pozitive pentru chist hidatic; "#/erc#lo(a o oa 9 demine-ralizarea difuz, osteolize, pen-sarea spaiului articular; o "eo arcom o "eoli"ic cen"ral zon osteolitic imprecis deli-mitat cu dezvoltare rapid.

5n formele poliostice diagnosticul diferenial radiologic se face cu9

/oala Page" 9 apare la persoane n v$rst, oasele afectate sunt ngroate, cur"ate i cu struc-tur vtoas, destrmat; o "eodi "ro)ia )i/roa gene3rali(a" Rec:ling!a# en se manifest cu formaiuni poli-chistice, osteoporoz genera-lizat, asociate cu litiaz renal;

condroma"o(a o oa se manifest prin leziuni osteo-litice la oasele tu"ulare ale m$inii; mielom#l m#l"i%l# se traduce prin osteolize circumscrise cu aspect tanat, al"uminurie ;ence-Qones, imunoglo"uline caracteristice.

9.=.=.$. O "eodi "ro)ia de)orman" Page" ;oal cronic manifestat prin tul"u-rri ale meta"olismului fosfo-calcic i remanierea profund a esututlui osos, prezent$nd tipul monostic sau poliostic. *sul afectat poate fi lezat parial sau total. ,odificrile patologice iniiale constau n demineralizarea osului, urmat de modi-ficri distrofice ale esutului conjunctiv osos. +alciul desprins de pe os, se depune neregulat pe alte zone ale osului. 6olida-ritatea circulatorie os-periost are ca urmare i producerea unei reacii periostale. *asele sunt ngroate, deformate i cu structur vtoas, destrmat. 6egmentele osoase cele mai afectate sunt9 oasele cra-niene, corpii verte"rali, oasele "azinului, ti"iile. !adiologic se constat modificri de form, dimensiuni i structur variate n raport cu osul considerat. *asele "olii craniene 9 sunt ngroate, calota ating$nd 4-<, . cm; structura este profund modificat, altern$nd zone de demineralizare cu zone de condensare neregulat dispuse, cu contur imprecis. *asele "azei craniului, datorit modificrilor de structur, au rezisten sczut, fapt care are ca e'presie imaginea de conve'o"azie9 "aza craniului este mpins n sus de coloana verte"ral, terg$ndu-se imaginea de etajare, cu plati"azie. +oloana verte"ral sunt afectate una sau mai multe verte"re; acestea sunt tasate, lite, cu condensare neregulat interes$nd conturul verte"rei, realiz$nd aspectul de Nverte"r cu chenar2. Bi"ia este ngroat, alungit, cur"at i cu modificri de structur care afecteaz cea mai mare parte a osului. :e o"icei e'tremitile epifizare ale ti"iei prezint structura neafectat. !estul osului prezint acelai aspect de structur vtoas, destr-mat, altern$nd zone de rarefacie osoas n care se evidenieaz o reea spongioas lrgit i zone de condensare osoas nere-gulat. +ompacta este fasciculat. ,argi-nal se evidenieaz reacie periostal. )ero-neul este neafectat. 5n cursul evoluiei se pot produce fracturi9 artrozele sunt de ase-menea frecvent constatate. Bransformarea sarcomatoas este posi"il n "oala )aget.

7ig E..4. ;oala )aget 9 & S craniu cu structur modificat, vtoas, oasele "olii craniene ngroate accentuat, zonele de demineralizare altern$nd cu zone de condensare, la nivel de diploe dispuse neregulat, cu contur imprecis, "aza craniului aplatizat, realiz$nd, conve'o"azie i plati"azie ; ; S verte"re tasate, lite, cu osteoscleroz periferic marcat, realiz$nd aspect de 1verte"r cu chenar2 ; + S ti"ie ncur"at, ngroat, cu modificri de structur la nivel de compact, care este fasciculat, cu zone 0ooser, cu osteoporoz i osteocondensare anarhic.

:iagnosticul diferenial se face cu9

o "eomieli"a cronic )orma conden an" 9 leziunea domi-nant este osteoscleroza i peri-ostoza care intereseaz un seg-ment osos; nu constatm aspec-tul vtos al osului i nici modi-ficri verte"rale sau ale oaselor craniene; i)ili #l o o se manifest prin osteoscleroz i periostoz poli-ostic; reaciile serologice pen-tru lues sunt pozitive; o "eodi "ro)ia )i/roa gene3rali(a" se manifest prin ima-gini pseudochistice, pe fondul de demineralizare; me"a "a(ele o "eoconden an"e din cancerele de prostat nu respect structura funcional a osului; o "eo arcomele o "eo%la "ice 9 condensarea osoas nu alternea-z cu zone de demineralizare; nu se constat structura vtoas a osului, iar prile moi sunt invadate.

9.=.=.&. 8oala oa elor de marm#r 4/oa3la Al/er 3Scon/erg a# o "eo%e"ro(a5 ;oal ereditar caracterizat prin le-ziuni de scleroz osoas, are un prognostic grav.

!adiologic se constat osteoscleroz accentuat (oase de marmur ce afecteaz coloana verte"ral, coastele, oasele mem-"relor i oasele "azinului. *asele sunt ngroate, cu scleroz osoas, care terge canalul medular. ?'tremitile oaselor au aspect de mciuc. 3neori se o"serv la nivelul oaselor lungi "enzi transparente dispuse transversal. *asele sunt fragile i se produc frecvent fracturi. :iagnosticul diferenial n formele uoare se face cu 9 osteoslerozele to'ice (cu plum", fosfor, fluor care sunt nt$lnite mai frecvent la aduli i cu "oala +amu-ratti-?ngelmann9 osteoscleroza este locali-zat n regiunile diafizare ale oaselor lungi, fiind respectate e'tremitile epifizare.

9.=.@. T#morile o oa e ?'amenul radiologic are o mare im-portan n diagnosticul tumorilor osoase. Interpretarea datelor radiologice tre"uie s fie fcut n conte'tul manifes-trilor clinice i a informaiilor oferite de celelalte e'plorri paraclinice9 hemoleu-cogram, @6%, calcemie, fosfa-taze, al"u-mina ;ence-Qones, imunelectro-forez, etc. &naliza imaginilor radiografice va tre"ui s precizeze9

dac procesul osos suspectat este de natur tumoral sau netumoral; n cazul c semnele radiologice pledeaz pentru natura tumoral tre"uie s sta"ileasc caracterul "enign sau malign al proce-sului; stadiul evolutiv, gradul de e'tensie al procesului.

Cla i)icarea "#morilor o oa e, in$nd cont de esutul de origine, deose"ete9

tumori osoase "enigne9 osteo-mul, fi"romul, mi'omul, lipo-mul, hemangiomul, etc. tumori osoase semimaligne9 tumora cu mielopla'e, condro-mul, adamantinomul (chistic i solid ; tumori osoase maligne osteo-gene9 sarcomul osteo-genetic (diafizar, radiar , osteosarcomul osteolitic (periferic, central ; tumori osoase maligne medulo-gene9 plasmocitomul !ustiAi-Kahler, sarcomul ?Ming; tumori osoase maligne paros-tale9 sarcomul parostal, fi"ro-sarcomul.

Carac"erele generale ale "#morilor o oa e /enigne +linic se constat mai des la tineri; starea general nu este afectat, iar evoluia este lent, fr modificri marcate n timp, nu invadeaz esuturile din jur, ns le deformeaz, nu dau metastaze, nu recidi-veaz dup e'tirpare; sunt radiorezistente; local pot deforma regiunea i uneori se produc fracturi n os patologic.

?'amenele de la"orator nu arat modificri. %istologic sunt alctuite din celule adulte, cu aspect histologic normal, fr atipii celulare. ! adiologic au sediul central sau peri-feric; forma este rotund sau ovalar; conturul este net delimitat, fa de esu-turile vecine; esutul vecin nu prezint modificri de structur. Bumorile "enigne pot s 1sufle2 osul (edostoz i s su"ieze compacta, care ns nu este ntrerupt; uneori produc deformri ale oaselor afectate (scoliostoz . 7oarte rar produc reacie periostal (hemangiomul la nivelul oaselor craniene poate determina calcificri su" form de spiculi . ,ajori-tatea tumorilor osoase "enigne se traduc prin imagini de osteoliz. 6ingura tumor "enign osoas care se traduce cu osteo-condensare este osteomul. 3nele tumori osteolitice "enigne ale oaselor lungi defor-meaz osul deose"indu-se de alte tumori osteolitice care nu afecteaz forma osului . 7ig E..<. Bumori osoase "enigne i semimaligne osteolitice 9 & - osteoclastom (- ; chist osos esenial (4 ; condrom (< ; fi"rom osifiant (> ; ; S condro"latom (- ; fi"rom condromi'oid (4 ; fi"rom neosifiant (< ; granulom eozinofilic (> ; chist osos anevrismal (. .

9.=.@.1. T#morile o oa e /enigne

O "eom#l * 7ig E..>. *steom de sinus frontal 9 opacitate de intensitate mare, forma e"urnat, localizat n sinusul frontal

steomul este tumor "enign alc-tuit din esut adult. 6ediul de elecie este la nivelul oaselor craniului9 frontal, etmo-idal, temporal, parietal. !adiologic9 mai des se nt$lnete forma e"urnat care se manifest printr-o opacitate rotund sau ovalar, cu dimen-siuni variate, cu structur omogen i contur net delimitat, uneori poliarcuat . :iagnosticul diferenial se face cu9

hiperostoze sau reacii osteo-sclerotice de natur traumatic sau inflamatorie; e'ostoze osteogenice care sunt localizate n zona cartilajelor de cretere. +i/rom#l o o

7i"romul este de o"icei unic i are dimensiuni de <-. cm; are sediul de elecie la nivelul frontalului, mandi"ulei, ma'i-larului superior, mult mai rar afect$nd oasele lungi (metafiza femurului, ti"iei, peroneului . !adiografic se constat o zon de os-teoliz de form regulat sau neregulat cu contur "ine delimitat, cu mici calcificri n centru. )oate avea aspect chistic uni sau multilocular. ,arginal prezint o zon de scleroz, fr reacie periostal. :iagnosticul diferenial se face cu9 chistul osos, tumora cu mielopla'e. ?ste de reinut c diagnosticul poate fi precizat numai histologic.

Mi;om#l o o

,i'omul osos este o tumor "enign format din esutul conjunctiv mucos al mduvei osoase sau su"periostal. !adiologic se manifest prin imagine pseudochistic unilocular sau multilo-cular delimitat, care 1sufl2 osul i su"iaz compacta osului. :iagnosticul diferenial se face cu9 chistul osos solitar, condromul osos, tumora cu mielopla'e.

Li%om#l o o

Bumora "enign cu incidena foarte rar, av$nd punctul de plecare din esutul gras medular sau su"periostal.

!adiologic , lipomul se manifest printr-o zon de osteoliz omogen de form rotund sau ovalar, cu delimitare net i dimensiuni variate, uneori ating$nd -= cm. 3neori poate distruge compacta osului. 5n interiorul osteolizei se pot depune sruri calcare. :iagnosticul diferenial se face cu9 goma sifilitic, osteosarcomul osteolitic, chistul osos, condromul osos.

Gran#lom#l eo(ino)il ? ste o tumor "enign cu evoluie cronic, uneori conduc$nd la malignizare. &pare de o"icei p$n la 4= ani. 3nii autori l ncadreaz n grupa reticulozelor nelipoidice. !adiologic se manifest prin zon de osteoliz rotund sau ovalar, circumscris, cu o scleroz marginal , care se

poate nsoi de reacie periostal. 7ig E.... (ranulom eozinofilic al "olii craniului 9 zon de osteoliz rotund, de --4 cm diametru, cu contur net, cu inel fin de osteoscleroz.

:iagnosticul diferenial se face cu9 osteomielita cronic, metastazele, heman-giomul (n cazul afectrii verte"relor .

>emangiom#l

%emangiomul este o tumor "enign format prin proliferarea vaselor mduvei osoase sau ale periostului. 6e nt$lnete des la persoane n v$rst avansat. &re sediu de elecie pe oase "ogat vascularizate (corpii verte"rali sau pe oase plate (craniu .

A. >emangiom#l ,e"e/ral afecteaz corpul verte"ral, care prezint modificri de structur i de form 9

modificrile de structur constau n apariia unor "enzi opace dispuse vertical, iar uneori i orizontal, realiz$nd aspect de 1verte"r cu gratii2 - este vor"a de resor"ia calciului de pe traveele secundare i depunerea acestuia pe traveele principale. modificrile de form arat un corp verte"ral mrit, cu contu-ruri conve'e, realiz$nd n stadiu final imaginea de verte"r n form Gde "utoiaG, cu spaiile discale nu sunt afectate. modificrile prilor moi din jurul verte"rei evideniaz o opacitate fusiform determinat de s$ngele difuzat din corpul verte"ral (unde se produc hemoragii , care destinde ligamentele periverte"rale.

%emangiomul poate afecta una sau mai multe verte"re, av$nd sediul mai frecvent la nivelul coloanei toracale.

ig E../. %emangioame 9 & S de corp verte"ral 9 - S imagine n grilaj, 4 S imagine n grtar, < S imagine n "utoia ; ; - capilar cu aspect 1n spie de roat2.

:iagnosticul diferenial se face cu 9

mor/#l Po"" 9 se constat leziu-ni osteolitice la nivelul unui cuplu verte"ral sau mai multor verte"re, cu afectarea spaiilor interverte"rale adiacente, care sunt pensate p$n la dispariie; mielom#l cu localizare verte-"ral produce demineralizare difuz i tasri ale unor corpi verte"rali, cu pstrarea discu-rilor adiacente; /oala Page" produce o conden-sare osoas la nivelul conturului unor verte"re, realiz$nd verte-"ra n 1chenar2. @erte"ra afec-tat este tasat i lit fa de verte"rele adiacente; aspectul destrmat, vtos al verte"rei sugereaz natura procesului; lim)ogran#loma"o(a malign poate afecta unul sau mai muli corpi verte"rali, produc$nd ta-sarea acestora. 5n unele cazuri discurile adiacente sunt afectate de procesul granulomatos; infil-tratul granulomatos poate inte-resa ligamentele verte"rale i s determine sindesmofite su" forma de puni interverte"rale; me"a "a(ele ,er"e/rale o "eo3li"ice se caracterizeaz prin zo-ne osteolitice, conturul verte-"rei fiind ters, imprecis prin tasri ale acestuia, cu pstrarea discurilor adiacente; "#mora c# mielo%la;e poate avea sediul n corpul verte"ral, arcuri sau apofize; produce decalcificare, iar zona afectat apare cu dimensiuni mrite, suflat; "enzile calcare ce traverseaz zona demineralizat realizeaz aspect polichistic sau n reea.

8. >emangiom#l oa elor %la"e (capilar realizeaz un aspect radiologic particular, tradus printr-o imagine rotund transparent, net delimitat, pe fondul creia se o"serv tra"eculele dispuse radiar , cu aspect n Gspie de roatG.

C!i "#l o o

oli"ar

+onsiderat de unii autori ca o distrofie, de alii ca o tumor "enign, chistul osos solitar se constat mai des la "iei n perioada de cretere, ntre / i -= ani. !adiologic chistul osos solitar se manifest printr-o zon osteolitic net deli-mitat, cu sediul de elecie la nivelul meta-fizei pro'imale a femurului sau hume-rusului, de form ovoidal, cu ten-dina de a se dezvolta spre diafiz. +histul vechi prezint travee calcare ce compartimen-teaz zona transparent, iar n regiunea afectat spre diafiz se constat o imaginea de condensare, realiz$nd aspectul comparat cu un suport de ou. +histul osos afecteaz compacta pe care o su"iaz, unde se poate produce fractura n caz de traumatisme minore. :iagnosticul diferenial se face cu9

ec!inococo(a o oa care se manifest prin zon de osteoliz cu aspect de Nfagure2; pe oasele lungi are sediul diafizar i nu se nsoete de periostoz; "#mora c# mielo%la;e intere-seaz epifizele, apare la v$rsta de 4=-<= ani; se traduce prin zon osteolitic "rzdat de travee osoase realiz$nd ima-ginea n 1"ule de spun2; a/ce #l o o 8rodie se mani-fest prin zon de osteoliz nonjurat de scleroz osoas;

gomele i)ili"ice se traduc prin zone osteolitice, cu scleroz accentuat n jur, realiz$nd forma sclerogomoas; datele anamnestice i pro"ele serolo-gice faciliteaz diagnosticul; arcom#l o "eoli"ic cen"ral se traduce prin zon osteolitic difuz conturat, care se e'tinde rapid; osul din jurul tumorii este demineralizat, e'presia caracte-rului invadant al tumorii; c +ig 9.=A. O "eom o "eoid D (on de o "eoli( #/ )orm de c#i/ 4nid# 56 2ncon-#ra" de o %#"ernic reac'ie de o "eo clero(. ondrom#l o o se manifest prin zon de osteoliz care 1sufl2 osul; pe fondul zonei de osteoliz se depun sruri fosfocalcice care dau un aspect neomogen;

%la moci"om#l se manifest prin zone osteolitice circum-scrise, asociate uneori cu demineralizare difuz; prezena al"uminei ;ence-Qones, electro-foreza, @6% accelerat aduc informaii utile pentru diagnos-tic, fiind precizat la "iopsie care evidenieaz focare de proli-ferare plasmocitar. O "eom#l o "eoid

+onsiderat de cei mai muli ca av$nd origine inflamatorie i de un numr restr$ns de autori ca fiind de natur tumoral, osteomul osteoid se constat mai frecvent ntre -= i 4. ani, se'ul masculin fiind mai des interesat. !adiologic osteomul osteoid se mani-fest printr-o zon de osteoliz rotund sau ovalar de dimensiuni mici, denumit nidus (cui" , delimitat de scleroz n jur. 6ediul de elecie este diafiza sau metafiza oaselor lungi ale mem"relor (femur, ti"ie . C ona de scleroz din jurul nidusului este uneori at$t de accentuat, nc$t imaginea osteolitic poate s fie evideniat numai prin seciuni tomografice. ?volueaz spontan spre vindecare.

:iagnosticul diferenial se face cu9

arcom#l o o E9ing care se manifest cu o zon de osteo-liz diafizar, cu contur impre-cis, care distruge compac-ta osului i invadeaz prile moi; periostul reacioneaz prin for-marea de lamele calcare dispuse diafizar, realiz$nd aspect de 1"ul" de ceap2; arcom#l %erio "al se manifest prin densificarea pr-ilor moi vecine osului, cu ima-gini calcare neregulate la acest nivel; compacta osului poate prezenta distrucii limitate su" forma de uzuri; %erio "i"a i)ili"ic afecteaz mai multe oase la nivelul crora se pot decela gome; reaciile serologice pozitive pentru lues i datele anamnestice faciliteaz diagnosticul.

9.=.@.$. T#morile o oa e emimaligne ( ruparea unor entiti n categoria de tumori osoase semimaligne este justificat de raiuni de ordin practic. ?ste vor"a de procese patologice care din punct de vedere histopatologic i clinic prezint caractere "enigne, dar care n cursul evoluiei, ntr-un numr de cazuri, se comport ca procese maligne, recidiv$nd dup intervenia chirurgical sau n cazurile netratate prezint la un anumit moment semne de malignizare. 5n aceast categorie sunt incluse9 condroamele, tumorile cu mielopla'e i adaman-tinoamele.

Condrom#l

+ondromul este o tumor cu punct de plecare din esutul cartilaginos. +ondromul se poate dezvolta n periferia osului (eccondrom sau central (encondrom . 6ediul de elecie este la nivelul oaselor mici ale m$inii i piciorului (metacarpiene, metatarsiene, falange . &pare mai des ntre -= i 4. de ani. ! adiologic se constat zone de osteoliz, de o"icei poliostice i politope, la nivelul segmentelor menionate, av$nd localizare central sau periferic . +ondro-mele sufl osul (edostoz i-l deformeaz, care apare uneori ncur"at (scoliostoz . +ondroamele su"iaz compacta osului i uneori se produc fracturi, cu care ocazie se descoper radiologic. ?voluia condroamelor este lent, iar n cursul evoluiei se pot depune sruri calcare la nivelul con-droamelor care vor da un aspect neomo-gen.

7ig E..F. +ondroame 9 & - de falang pro'imal, cu cele dou variante 9 central n encondrom (- i periferic eccondrom (4 ; ; S condroame multiple, metacarpo falangee, realiz$nd aspectul de condromatoza oaselor m$inii.

7ig E..E. Bumor cu mielopla'e, cu sediul central S aspect 1n "ule de spum de spun2 9 datorit zonelor de transparen net delimitate de esutul osos sntos ; zona transparent este "rzdat de septuri osoase, care str"at regiunea n diferite sensuri, iar unde se ntretaie rezult aspectul de 1fagure de miere2 sau 1"ule de spun2.

Diagno "ic#l di)eren'ial se face cu9

c!i "#l o o e en'ial care are localizare metafizar pe oasele lungi; apare la v$rst mai mic (/--= ani ; "#mora c# mielo%la;e care are sediul epifizar pe oasele lungi i se manifest prin osteoliz cu aspect multilocular9 imagine n 1"ule de spun2; %ina ,en"o(a care se manifest prin modificri des-tructive osoase (zone osteolitice cu mici sechestre i reacie periostal i modificri de dimensiuni (osul mrit n dimensiuni . T#mora c# mielo%la;e 4"#mora c# cel#le gigan"eF o "eocla 3"om#l5

6e constat la orice v$rst, dar mai ales ntre 4= i <= de ani, afect$nd de o"icei un singur os. 6ediul de elecie este n epifizele oaselor lungi9 epifiza pro'imal a peroneului, epifiza distal a radiusului . !adiologic, n raport cu punctul de plecare se descrie9 osteoclastomul central i osteoclastomul periferic9

o "eocla "om#l cen"ral se manifest ca o zon de osteoliz la nivelul epifizei, av$nd delimitare net spre osul neafectat; dezvolt$ndu-se, su"-iaz compacta pe care o ntrerupe, iar e'tremitatea osului apare Nsuflat2; pe fondul osteolitic se constat travee calcare ce compartimen-teaz tumora, realiz$nd aspect n 1"ule de spun2, imagine 1n reea2 sau 1fagure de miere2; o "eocla "om#l %eri)eric se dezvolt n zona marginal a osului, distruge compacta sau corticala, se constat travee calcare ce compartimenteaz tumora; n unele cazuri sep-turile osoase dispar, situaie n care diagnosticul diferenial cu osteosarcomul poate fi elucidat numai prin e'amen histopa-tologic.

:iagnosticul diferenial se face cu9

o "eo arcom#l o "eoli"ic se manifest printr-o zon de osteoliz imprecis conturat, care se e'tinde progresiv, sparge compacta i invadeaz prile moi; n prile moi se produc depuneri calcare anar-hice; reacia periostal este n form de lamele sau de spiculi; osul din jurul osteolizei este demineralizat n caz de osteosarcoame; me"a "a(ele o "eoli"ice sunt de o"icei multiple, pot afecta orice regiune a unui os; nu se constat septuri calcare ca n osteoclastom, iar diagnosticul este uor n cazurile n care se cunoate tumora primar; %la moci"om#l se manifest prin osteolize circumscrise; fr imagini de septuri caracteristice osteoclastomului; arcom#l E9ing are sediul diafizar; afecteaz v$rsta t$nr; produce reacie periostal n lamele suprapuse. Adaman"inom#l

&damantinomul (amelo"lastomul IvU i +hura"ill , epiteliomul adamantim (,asson, :echaume este o tumor odon-togen al crei punct de plecare sunt esuturile dentare em"rionare, fie esuturile organului smalului fie din resturile epiteliale restante n urma invaginrii mucoasei "ucale din care ia natere lama dentar primar face parte din cadrul tumorilor odontogene epiteliale av$nd un caracter agresiv i lent distructiv. :ezvoltarea tumorii la nivel profund endoosos este o "un perioad de timp nesesizat, ea fiind evideniat dup ce a crescut i a produs deformaii osoase n diferite grade de gravitate. 0ocalizarea de predilecie este n ramura orizontal a mandi"ulei i unghiul acesteia, ns nu tre"uie s surprind e'tensia n ramura ascendent spre incisura sigmoid, condil i coronoid. Bumora este constituit din multiple formaiuni lo"ulare care dau aspectul de 1nor de cumulus2, 1ciorchine de struguri2. 5n cazul n care lo"ulii tumorali sunt deni cu structur de tip esut solid vor"im de adamantinom solid, iar atunci c$nd se formeaz caviti tapisate cu mem"ran groas i coninut fluid aspectul este tipic pentru adamantinomul

chistic. :in punct de vedere clinic se disting dou etape de evoluie9 profund endoosoas i de e'teriorizare. 6tadiul endoosos este complet asimptomatic, descoperirea fiind pur n-t$mpltoare; n faza de e'teriorizare sim-ptomatologia este asemntoare cu cea a chistelor. &damantinomul este caracterizat prin-tr-o cretere continu, e'tensiv cu invazie de pri moi, fiind o tumor monoostic, monotop al crei potenial de malignizare dei considerat destul de redus tre"uie luat n considerare, pentru a putea lua decizia terapeutic cea mai adecvat.

7ig E./=. &melo"lastom 9 imagini chistice multiple realiz$nd aspectul n 1"aloane de spun2.

?'plorarea radiologic reprezint metoda de elecie, cu aport fundamental n sta"ilirea diagnosticului pozitiv. &spectul radiologic cuprinde forme variate n raport cu localizarea, e'tensia i stadiul de evoluie, care sunt n str$ns legtur cu capacitatea de reacie a osului la aceast agresiune. ?'aminarea radiografic poate evidenia urmtoarele imagini9

imaginea de nor cumulus este considerat cea mai tipic, caracte-ristic pentru adamantinomul chistic multilocular; aspectul este datorat cavitilor chistice de dimensiuni va-riate, chisturile voluminoase av$nd la periferia lor dispuse alte chisturi mai mici, separate complet sau incomplet prin septuri de grosimi diferite;

7ig E./-. &melo"lastom 9 imagini chistice multiple separate de septuri fine multiciclice suprapuse.

imaginea areolar este dat de cavitile mai mici dispuse n cior-chine separate prin septuri su"iri care realizeaz imagine n reea sau n fagure de al"ine, care se poate confunda foarte uor cu acelai aspect din tumora din mielopla'e.

7ig E./4. &melo"lastom 9 imagini chistice de dimensiuni mici realiz$nd aspectul de 1fagure de miere2.

7ig E./<. &melo"lastom, form unilocular cu contur net i suflare a corticalei; uzur a ape'urilor dentare.

imaginea unilocular este mai rar i foarte uor confunda"il cu imaginea dat de chisturile o"i-nuite; o radiografie cu para-metrii tehnici adecvai poate pune n eviden aspectul marginal policiclic sau unele mici creste care schieaz resturile de septuri incomplete sau resor"ite.

5n toate cazurile corticala osoas este deformat, su"iat, "om"at datorit fenomenului de suflare osoas (oedostoz . 6e consider c evidenierea unor limite imprecise difuze sau chiar crenelate cu dispariia septurilor dintre geode, pune pro"lema caracterului invaziv al proce-sului, fiind uneori ntr-un procent redus, semnificativ pentru evoluia spre malig-nizare. :inii dispui n vecintatea tumorii sunt dislocai, suferind chiar migrri; rdcinile lor apar li"ere, fr a fi nconjurate de lamina dura, iar alveolele sunt total disprute, e'ist$nd i cazuri n care prin rizaliz are loc resor"ia rdcinilor care apar amputate.

9.=.@.&. T#morile o oa e maligne

Carac"erele "#morilor o oa e maligne

+linic apar cu inciden mare la v$rsta t$nr ntre -= i 4. de ani, afect$nd mai ales se'ul masculin. &u o evoluie rapid, cu tendina la metastazare i alterarea strii generale. %istologic sunt tumori cu celule tinere atipice. !adiologic se pot constata la nivelul oricrui segment osos, ns mai des tumorile maligne sunt localizate n metafiza oaselor lungi. )ot m"rca aspect osteolitic, osteocondensant sau mi't. 7ormele osteolitice pot s fie centrale sau periferice. +onturul este imprecis, ters; osul din jurul tumorii este demineralizat. 5n evoluie distrug compacta i invadeaz prile moi; periostul reacioneaz prin formarea de lamele paralele cu diafiza, suprapuse (forma diafizar sau cu aspect de spiculi perpendiculari pe diafiz (forma radiar . 7ormele osteocondensante se mani-fest prin zon de osteoscleroz neregulat, care se e'tinde rapid i invadeaz prile moi, c$nd se constat i creterea fosfa-tazelor. 1 . T#morile o oa e maligne %rimi3"i,e

O "eo arcom#l

*steosarcomul se formeaz prin proliferarea osteo"lastelor. &pare mai des la se'ul masculin, v$rsta de elecie fiind cuprins ntre -= i 4. de ani. 0ocalizarea de predilecie este la nivelul metafizelor oaselor lungi, apropiate de cartilajele cu cretere mai marcat (departe de cot, aproape de genunchi ; astfel incidena este mai mare n metafiza pro'imal a hume-rusului, metafiza pro'imal a ti"iei i metafiza distal a femurului. +linic, "olnavii prezint dureri, cu tu-mefierea regiunii respective; n unele cazu-ri se produc fracturi n os patologic . ! 7ig E./>. 0ocalizarea tumorilor osoase maligne (dup Bhomson 9 - S condro-"lastom ; 4 S osteosarcom centralLperiferic ; < S tumor cu celule gifante ; > S sarcom osteolitic ; . S

sarcom parostal ; / S condrosarcom ; H S osteosarcom ; F S fi"rosarcom ; E,-= S sarcom ?Ming, mielom (dup ;$rzu S modificat . adiologic, osteosarcomul prezint dou forme principale9 osteolitic i osteo-condensant. 6chinz a sistematizat aspec-tele radiologice ale osteosarcomului n cinci variante. ?arian"a o "eoli"ic cen"ral se manifest su" forma de osteoliz n centrul osului, cu contur imprecis. 5n stadiile relativ puin avansate compacta osului nu este lezat. 5n stadii avansate tumora distruge compacta i invadeaz prile moi. *sul din jurul osteolizei este demineralizat, traduc$nd caracterul invaziv al tumorii. ? arian"a o "eoli"ic %eri)eric se traduce printr-o zon de osteoliz marginal, cu contur ters, imprecis. *sul din jurul osteolizei este demineralizat. )rocesul evolueaz rapid, distrug$nd progresiv structura osoas a regiunii respective, cu invazia de pri moi.
7ig E./.. *steosarcom de femur S varianta osteolitic central 9 zon de osteoliz central, imprecis conturat, cu demineralizare n jurul acesteia ; compacta nu este distrus.

7ig E.//. * osteolitic p periferic c compact.

? arian"a o "eo clero"ic se mani-fest su" forma unei condensri osoase care deformeaz i mrete dimensiunile osului. #esutul osos neoformat este dispus neregulat i uneori se constat o reacie periostal n form de spiculi. ?volueaz rapid, procesul se e'tinde invad$nd esutu-rile moi de vecintate.

7ig E./H. & osteosarcom osteogenic de

femur 9 zon de condensare osoas, cu defor-marea osului i invadarea prilor moi ; ; S osteosarcom de femur (varianta radiar 9 compacta femurului erodat, cu reacie periostal, su" form de spicuri perpendiculari pe diafiz.

7ig E./F. *steosarcom de femur S variant diafizar 9 zon osteolitic, cu erodarea compactei i reacie periostal n lamele suprapuse, paralele cu compacta osului.

7ig E./E. *steosarcom osteogenic de unghi i ramur ascendent a mandi"ulei 9 conturul spicular 1n epi de arici2.

?arian"a radiar se manifest prin reacie periostal n form de spiculi dispui perpendiculari pe diafiza osului afectat. ?arian"e dia)i(ar se caracterizeaz prin formarea unei reacii periostale, dispuse n lamele suprapuse paralele cu diafiza osului, realiz$nd apectul de 1"ul" de ceap2. 0a nivelul osului se poate constata o zon osteolitic, e'presia procesului tumoral propriu zis. Diagno "ic#l di)eren'ial se face n raport cu varianta respectiv9 15 O "eo arcom#l o "eoli"ic tre"uie difereniat de9

"#mora c# mielo%la;e9 are se-diul epifizar, se manifest prin zon de osteoliz "rzdat de travee (imagini n 1"ule de spun2 sau de 1fagure2 ;

"#mori /enigne o oa e o "eoli"ice9 se caracterizeaz prin zone osteolitice "ine delimitate; osul din jur nu este modificat ; se dezvolt lent i nu invadeaz prile moi; c!i "#l o o oli"ar9 zon oste-olitic cu sediu metafizar, "ine delimitat; mielom#l oli"ar9 zon osteo-litic, al"umina ;ence-Qones n urin ; puncia "ioptic poziti-v, cu conglomerat de plasmo-cite; i)ili #l o o 9 zone osteolitice (gome nconjurate de o accen-tuat condensare osoas i reac-ie periostal; reacii serologice pozitive pentru lues; "#/erc#lo(a o oa 9 alturi de osteolize (caverne se constat o accentuat osteoporoz; mo-dificri ale spaiului arti-cular (pensare ; modificri de a' ale oaselor respective, consecina leziunilor distructive i su"-lu'aiilor; ec!inococo(a o oa 9 zon de osteoliz cu caracter multilo-cular, realiz$nd aspect de 1fagure2, serologie specific pozitiv;

$5 O "eo arcom#l conden an" va fi difereniat de9

/oala Page" locali(a"9 se manifest prin modificri de structur (aspect vtos, destr-mat al osului, alternana de zone cu rarefiere osoas i de zone cu osteocondensare osoa-s ; moficiri de form (cur"a-rea osului i de dimensiune (mrirea dimensiu-nilor seg-mentului respectiv ; afecteaz persoane n v$rst avansat; o "eomieli"a cronic9 zone de osteocondensare osoas, reacie periostal masiv, "rutal, nere-gulat, fistule, manifestri clini-ce de tip inflamator; i)ili #l o o 9 condensare osoa-s e'u"erant, altern$nd cu zone osteolitice (gome , date anamnestice, serologie pozitiv pentru lues; arcom#l E9ing9 osteoliz dia-fizar cu reacie periostal n lamele dispuse paralel cu a'ul longitudinal ale osului; me"a "a(ele o "eoconden an"e9 au localizri multiple (poli-ostice i politope , fosfataze crescute, se produc mai ales n cancerul de prostat i cancerul "ronic;

&5 O "eo arcom#l - varianta radiar va fi difereniat de9 metastaze osoase, angioame, sarcomul ?Ming.

Sarcom#l o o E9ing

&pare mai des ntre -= i 4= de ani, predomin$nd la se'ul masculin. &fecteaz mai frecvent oasele lungi. +linic are de"ut cu simptome de tip inflamator (fe"r, roea, durere i tumefiere local .

!adiologic se constat zone de osteo-liz n diafiza oaselor lungi; mai t$rziu diafiza este suflat cu aspect fusiform; zona de osteoliz se e'tinde, afect$nd compacta care este

strpuns de tumor; ulterior sunt invadate prile moi. 5 n periost se formeaz apoziii calcare, su" forma de lamele suprapuse, dispuse paralel cu compacta diafizei. 7ig E.H=. *steosarcom ?Ming n evoluie 9 remanierea spongioasei i corticalei diafizare, cu aspect ters, nouros, neomogen, cu mici focare osteolitice, ngroarea fuziform a diafizei i lrgirea canalului medular ; infiltrarea canalelor %aMers i destrmarea tra"eculelor cu o cortical de aspect spongios, creia i este adiacent o reacie periostal, care ngroa osul uniform, fuziform, su" form de straturi radioopace asemntoare unor manoane, realiz$nd aspect n 1foi de "ul" de ceap2.

Diagno "ic#l di)eren'ial se face cu9

o "eomieli"a9 leziunile de"u-teaz n metafiz i se manifest prin osteoporoz; apoi apare osteoliz asociat cu osteo-scleroz i reacie periostal neregulat; sechestrele sunt caracteristice pentru osteomie-lit n perioada de stare; i)ili #l o o 9 se manifest cu scleroz osoas, zone osteo-litice i cu periostoz; leziunea este poliostic i politop; o "eo arcom#l, varianta dia-fizar9 are aspect asemntor cu sarcomul ?Ming, diferenierea fiind de resortul e'amenului histopatologic; mielom#l oli"ar se caracterizeaz prin zone osteo-litice; nu se nt$lnete reacia periostal n lamele ; puncia "ioptic deceleaz plasmocite.

Pla moci"om#l 4/oala R# "i':i3Ma!ler5

Bumor maling format prin proli-ferarea celulelor plasmocitare din mduva hematogen. &pare mai frecvent la persoa-ne dup v$rsta de >= de ani. !adiologic, focarele de proliferare plasmocitar au ca e'presie zonele de os-teoliz, care sunt net delimitate i nu se nsoesc de osteoscleroz. 7ocarele osteoli-tice care pot prezenta dimensiuni de <-> mm, iar n stadii mai vansate depind --4 cm, sunt localizate mai frecvent la nivelul oaselor craniului coastelor i verte"relor, oasele "azinului i e'tremitile oaselor lungi. &lturi de osteolize se constat os-teoporoz difuz. 5n cazurile n care plasmocitele proliferate invadeaz difuz osul se constat osteoporoz accentuat, segmentele respective fiind fragile i produc$ndu-se fracturi cu tasri ale corpilor verte"rali. +oastele prezint zone osteolitice, apar suflate i se constat frecvent fracturi. )uncia "ioptic mpreun cu celelalte e'aminri paraclinice traneaz diag-nosticul.

7ig E.H-. )lasmocitomul 9 - S plasmocitom solitar, focar de osteoliz cu aspect n 1"ule de spun1 ; 4 S mielom multiplu, zone osteolitice multiple, realiz$nd aspectul de 1panou gurit2 sau 1craniu m$ncat de molii2.

Diagno "ic#l di)eren'ial se face n raport cu forma anatomo-radiologic9 15 Jn )ormele o "eoli"ice vor fi discutate9

me"a "a(ele o "eoli"ice9 zonele osteolitice au forme i dimen-siuni variate conturul este ters; cunoaterea cancerului primar faciliteaz diferenierea; o "eodi "ro)ia )i/roa generali(a" Rec:ling!a# en9 ntreg scheletul prezint modificri de structur; aspect ters al spongioasei i aspect fasciculat al compactei;

o "eodi "ro)ia )i/roa loca3li(a" <a))e3Lic!"en "ein9 modificri de structur (osteo-lize, osteoporoz i zone 0ooser localizate; modificare de form (os cur"at n fomr de 1c$rj2 ; modificri de dimen-siuni (os ngroat ; "#mora c# miel%la;e9 zone de osteoliz cu aspect polichistic, n form de fagure situate la nivelul unei epifize de os lung; "#mori /enigne o oa e o "eo3li"ice9 osteoliz unic, rotund, ovalar cu imagine care persist la e'amene repetate;

"e(a#ri mo(eD zon de osteo-lize e'tinse su" form de 1hart geografic2 interes$nd mai ales oasele craniene;

$5 Jn )ormele c# decalci)icare ale plasmocitului tre"uie considerate n diag-nosticul diferenial9

o "eo%oro(a generali(a" di)#3(F o "eomalacia.

5n diagnosticul diferenial o importan deose"it au informaiile e'plo-rrilor "iologice9 imunelectroforeza, e'a-menul de urin i n special puncia "iop-tic.

Sarcom#l %aro "al 4%erio "al5

6arcomul parostal (periostal este o tumor cu punct de plecare n esuturile moi din jurul osului (tendoane, muchi i care cuprinde periostul i deseori afecteaz secundar periferia osului (compacta . &u sediul mai ales la nivelul prilor moi din vecintatea oaselor lungi ale mem"relor. !adiologic , la nceput se constat o zon de condensare paraosoas, osul neprezent$nd modificri de structur. 3lteroir apar calcificri neregulate la nivelul formaiunii tumorale. 6e constat reacie periostal i uneori eroziuni ale compactei.

7ig E.H4. 6arcom parostal 9 densificarea esuturilor periosoase, cu eroziunile compactei femurului i reacie periostal.

9.=.@... T#morile o oa e maligne ec#n3 dare 4me"a "a"ice5

Bumorile osoase maligne secundare se produc prin dou mecanisme 9 prin invadarea din aproape n aproape i prin diseminare hematogen. Bumori osoase secundare apar prin invadare din aproape n aproape, de la un proces tumoral din vecintate. &stfel, n cancere ale organelor micului "azin se pot produce invazii secundare, prin conti-nuitate, la elementele osoase vecine, cons-tat$ndu-se zone de osteoliz. 3n aspect particular este reprezentat de sindromul )ancoast-Bo"ias, n care se produce inva-zia secundar a coastelor, punctul de ple-care fiind cancerul ape'ului plm$nului. !adiologic se constat opacefierea v$rfului plm$nului i osteoliza unui sau mai mul-tor arcuri costale superioare. Bumorile osoase secundare prin dise-minare (metastazele , prezint modalitatea cea mai frecvent. ,etastazarea se produce pe trei ci 9 pe calea venelor cave, pe calea venei porte i pe calea venelor pulmonare9 Calea ,enelor ca,e. )rin aceast cale se produc metastazele cancerelor e'trapulmonare i e'tradigestive; em"oliile tu-morale vehiculate prin venele cave au pri-mul filtru n circulaia pulmonar. ?m"o-liile tumorale care trec de acest filtru pot fi oprite ntrun alt filtru capilar, de e'emplu n schelet (filtrul al II-lea . Calea ,enei %or"e reprezint moda-litatea de metastazare a cancerelor tu"ului digestiv, cu e'cepia celor situate n eso-fagul toracic superior i regiunea ano-rectal. &cestea metastazeaz pe calea venelor cave. )entru em"oliile tumorale vehiculate prin vena port primul filtru este ficatul, al doilea filtru circulaia pulmo-nar, iar al treilea filtru scheletul. :in aceast cauz incidena mestatazelor osoa-se prin aceast cale este mai redus. Calea ,enelor %#lmonare constituie calea de metastazare a cancerelor "ronhopulmonare, em"oliile tumorale put$nd fi "locate n orice filtru al marei circulaii, inclusiv scheletul, care constituie un prim filtru. 6tatistic cel mai mare numr de metastaze osoase se produc pe aceast cale. !adiologic, metastazele se manifest su" dou aspecte principale9 metastaze osteolitice i metastaze osteoplastice.

7ig E.H<. )roducerea i localizarea metastazelor (dup Dalther 9 "i%#l

,enei ca,e - plm$nul este primul filt

metastazelor 9 "i%#l !e%a"ic S tumora (- , metastazeaz pe cale venoas n p de aici mai departe n alte organe i sc

Me"a "a(ele o "eoli"ice se caracte-rizeaz prin zone de osteoliz, de diferite forme i cu dimensiuni variate, p$n la --< cm, n diametru cu contur de o"icei ters, neregulat. 5n unele cazuri zonele osteolitice sunt mici i foarte numeroase realiz$nd aspectul 1viermnos2 al osului; frecvent se pot produce fracturi n os patologic. ,etastazele

osteolitice se constat mai frecvent n cazuri de cancere primitive mamare, tirodiene, renale. Diagno "ic#l di)eren'ial se face cu9

%la moci"om#l n care zonele osteolitice sunt net delimitate; pro"ele de la"orator pozitive ;

" e(a#ri mo(e 9 imagine n 1hart geografic2, e'amen "ioptic caracteristic.

Me"a "a(ele o "eo%la "ice se manifest prin zone de condensare osoas, realiz$nd aspect de os de filde. *asele afectate prezint rezisten sczut, nc$t se pot produce fracturi spontane. ,etastazele osteoplastice se constat mai frecvent n cancere de prostat, precum i n unele cancere "ronice cu celule mucipare. Diagno "ic#l di)eren'ial se face cu9 "oala oaselor de marmur; sifilisul osos; osteoscleroza de origine hematologic. 7ig E.HH. ,etastaze osoase 9 - S osteolitice n femur, cu fractur patologic ; 4 S osteosclerotice n femur, "azin i corpii verte"rali.

9.=.A. A)ec'i#nile ar"ic#la'iilor

Ar"ri"e ac#"e

&rtritele acute sunt procese inflama-torii (septice sau post-traumatice ale articulaiilor.

!adiologic, se pot produce modificri ale spaiului articular, modificri le prilor moi i modificri ale e'tremitilor osoase corespunztoare. ,odificrile sunt variate n raport cu stadiul evolutiv i cu caracterul leziunilor. 1. Modi)icrile de %a'i# ar"ic#lar m"rac aspecte diferite, afect$nd nlimea interliniului articular i transparena aces-tuia. Interlinia nu prezint modificri n stadiile de nceput, chiar n prezena revrsatului lichidian articular, deoarece acesta se poate insinua n diverticulii sinoviali. Interlinul articular este discret lrgit n unele revrsate lichidiene ; aceast lucru este mai uor vizi"il la articulaiile mem-"rului superior. !evrsatul lichidian la nivelul articulaiei genunchiului are ca e'presie radiologic proiectarea cranial i anterioar a rotulei . Interlinul articular este pensat , uneori p$n la dispariia complet, n cazurile de artrite n care enzimele proteolitice din revrsat, precum i esutul de granulaie distrug cartilajele articulare de acoperire.

6 tudiul comparativ al articulaiilor sime-trice permite, n unele cazuri de artrite, evidenierea diminurii transpa-renei interlinului articular care prezint un aspect 1nceoat2 al articulaiei inflamate .

7ig E.HF. 7azele de evoluie ale artritei acute 9 - S spaiul articular normal ; 4 S 1dung de doliu2 ; < S eroziuni ale suprafeelor articulare ; > S anchiloz osoas precoce, cu reacie periostal i dispariia spaiului articular ; . S artrit cronic constituit.

$. Modi)icrile de %r'i moi. )rocesul inflamator care afecteaz prepon-derent sinoviala, intereseaz capsula i se poate e'tinde la prile moi periarticulare. !adiologic se evidenieaz tumefierea i densificarea prilor moi periarticulare , comparativ cu regiunea simetric normal. &. Modi)icrile e;"remi"'ilor o oa e ar"ic#lare. )rocesul inflamator articular se reflect i asupra oaselor respective, constat$ndu-se o demineralizare n form de "and , dispus su" linia condrocalcar - dunga de doliu. 5n unele cazuri osteo-poroza este mai e'tins pe oasele res-pective. #esutul de granulaie (panusul articular invadeaz cartilajele articulare pe care le distruge parial sau total, cu afectarea secundar a e'tremitilor osoase care prezint eroziuni . 5n formele mai puin agresive, se produce distrucia paria-l a cartilajelor articulare, conduc$nd n timp la aspectul de 1artrit deformant2. 6e pot produce su"lu'aii i poziii vicioase ale elementelor osoase. 5n cazurile n care s-a produs distrucia cartilajelor articulare, se creaz condiia pentru producerea unei anchiloze, n perioada de vindecare. !adiologic se constat dispariia interliniei articulare, cele dou elemente osoase fiind sudate prin travee osoase care trec de la un os la cellalt . )rocesul inflamator articular se poate rsfr$nge i asupra periostului unde se produce o reacie periostal .

Ar"ri"e cronice

5n acest cadru considerm importante aspectele radiologice al poliartritei cronice evolutive. Poliar"ri"a cronic e,ol#"i, ;oala afecteaz mai des femeile, v$rsta de elecie fiind ntre <= i .= de ani; la nceput intereseaz articulaiile m$inilor i picioarelor (articulaia carpului iLsau tarsului, metacarpo-falangiene, interfalan-giene ale m$inilor i picioarelor . !adiologic n poliartrita cronic evo-lutiv se deceleaz modificri ale spaiilor articulare, modificri de structur osoas, modificri n prile moi, modificri de poziie ale oaselor. Modi)icri ale %a'iilor ar"ic#lare9 spaiile articulare ale carpienelor, metacarpienelor i falangelor sunt pensate , datorit lezrii cartilajelor articulare de ctre esutul de granulaie. 5n stadii avansate, spaiile articulare carpiene sunt desfiinate, oasele respective alctuind un "loc , realiz$nd anchiloze, fi"roase sau osoase. Modi)icri de "r#c"#r o oa 9

osteoporoza elementelor car-piene, metacarpiene, tarsiene-lor, metatarsienelor i falange-lor m$inilor i picioarelor9 osteolize de mici dimensiuni la nivelul oaselor carpiene, meta-carpiene, tarsiene i falangelor , determinate de esutul de granu-laie; o

steolize marginale ale supra-feelor articulare ale oaselor, determinate de esutul de granu-laie care distruge cartilajul arti-cular i afecteaz suprafaa osu-lui; apar neregulariti ale su-prafeelor articulare; reacii periostale la nivelul fa-langelor i osteofite cu sediul la e'tremitile falangelor mijlocii cunoscute su" denumirea de noduli %e"erden .

Modi)icri 2n %r'ile moi9 tumefierea esuturilor moi periarticulare traduse prin creterea densitii acestora. Modi)icri de %o(i'ie ale oa elor mCinilor se datoresc leziunilor osteolitice ale e'tremitilor falangelor i metacarpienelor cu instalarea su"lu'aiilor i retraciei fi"roase a ligamentelor, care la nivelul m$inilor produc devierea cu"ital a acestora. 7ig E.HE. )oliartrit cronic evolutiv 9 & S "loc compact al oaselor carpiene prin dispariia spaiilor articulare (4 i mici geode (- la nivelul oaselor carpiene ; ; S modificri de structur ale falangelor 9 (- osteofit marginal (nodul %e"erden , zone osteolitice (< ; + S stadiu final de evoluie, cu atitudini anormale ale degetelor, deviaii i su"lu'aii, datorit sclerozrii inegale a ligamentelor sau capsulei, cu devierea cu"ital a degetelor, a metacarpienelor i fle'ie palmar (cu degete 1n c$rlig2 i anchiloz fi"roas.

Diagno "ic#l di)eren'ial are n vedere9

al"e )orme de re#ma"i mF

condroamele mCinii9 zone de osteoliz centrale (encon-droame sau marginale (eccon-droame cu ncur"area falan-gelor (scoliostoz i suflarea acestora (edostoz ; ar"ro(e9 pensarea interliniei articulare; condensri ale suprafeelor articulare; osteofite marginale; osteoporoz; micro-geode; ar"ri"a g#"oa 9 zone de osteo-lize la nivelul oaselor picio-rului; tofi gutoi la nivelul degetului mare al piciorului; mielom#l m#l"i%l#9 zone de osteoliz circumscris; osteo-poroz; @6% accelerat; punc-ie "ioptic; insule de plasmo-cite la e'amenul histo-pato-logic. Sindrom#l S"ill

6indromul 6till este o poliartrit aso-ciat cu adenopatii i splenomegalie, care se constat la copii; sunt interesate arti-culaiile interfalangiene ale degetelor. !adiologic se deceleaz modificri de structur a oaselor i modificri de spaii articulare. ,odificrile de structur cons-tau din osteoporoza falangelor, uneori periostoz, microgeode, iar modificrile spa-iului articular din ngustarea interliniilor articulare respective.

Sindrom#l +el"G

6indromul 7eltU se constat la femei, fiind asemntor cu sindromul 6till; este o poliartrit asociat cu adenopatii i spleno-megalie, anemie i leucopenie. !adiologic se pun n eviden9 osteo-poroza segmentelor respective; pensarea interliniilor articulare, datorit distruciei cartilajelor articulare; uneori se realizeaz aspectul de m$n n 1form de ghiar2.

Ar"ri"a % oria(ic

?ste o poliartrit cronic evolutiv constatat la persoane suferind de psoria-zis. !adiologic semnele sunt asemntoare cu cele descrise n poliartrita cronic evolutiv. 5n stadiile avansate se produc leziuni de osteoliz accentuat cu caracter mutilant la nivelul oaselor piciorului . +omparativ cu poliartrita cronic evolutiv o"inuit, se consemneaz o accentuare a reaciilor de periostoz, numeroase microgeode i afectarea articulaiilor interfalangiene distale.

Ar"ro(e

&rtrozele sunt afeciuni degenerative, deose"indu-se de artritele cronice printr-o serie de trsturi caracteristice9 de o"icei afecteaz o singur articulaie, n raport cu cauze locale; leziunile principale intere-seaz cartilajele articulare i zona osoas su"condral, spre deose"ire de artrit, n care procesul iniial este la nivelul capsulei i n esuturile moi periarticulare. !adiografic n artroze se constat modificri de structur i modificri ale interlinului articular. ,odificrile de structur osoas constau n9

osteoscleroz su"condral, n regiunile n care cartilajul arti-cular suport presiune ma'im ; linia condro-calcar este ngro-at concomitent cu spongio-scleroza regiunii nvecinate; e'tremitile osoase respective sunt nete, desrotunjite; osteofite la marginea suprafeei articulare; ostefitele uneori sunt dispuse n form de guler n jurul suprafeei articulare; osteoporoza epifizelor, n raport cu hipofuncia articulaiei res-pective; zone osteolitice su"condrale (geode , consecina unor hemo-ragii sau unor necroze aseptice.

,odificrile de spaiu articular9 inter-linului articular este diminuat datorit leziunilor de uzur ale cartilajelor arti-culare, dar niciodat disprut complet.

Ar"ro(a co;o3)em#ral

5nt$lnit relativ frecvent, se manifest radiologic prin urmtoarele modificri 9

pensarea spaiului articular co-'ofemural, mai des polar supe-rior; condensri ale suprafeelor osoase articulare; osteofite marginale, care n jurul capului femural realizeaz aspect de GguleraG; demineralizarea elementelor osoase ale articulaiei;

z one de osteoliz insulare situa-te su"condral (geode (fig E.F=.

7ig E.F=. 7aze de evoluie n artroza co'ofemural primitiv 9 & S osteoscleroz n oglind i pensare polar superioar a spaiului articular ; ; S pensare polar inferioar cu pintene marginal, aceta"ular, inferior ; + S pensare i ngustare a'ial a spaiului articular ; : S stadiul final, cu cele dou coloane de osteofite constituite.

Diagno "ic#l di)eren'ial se face cu9

co;i"a9 spaiul articular este pensat, uneori fiind disprut; o "eo%oro(a di)#(9 nu se deceleaz osteofite.

Ar"ro(a gen#nc!i#l#i !adiologic se manifest prin9

p ensarea spaiului articular; condensri ale suprafeelor osoase articulare cu desrotun-jirea acestora, care devin drepte; efilarea spinelor ti"iale; osteofite marginale; osteoporoz i mici imagini osteolitice (geode (fig E.F- .

7ig E.F-. &rtroza genunchiului 9 oste marginal su" form de ciocuri (- , g (4 , ngustarea marcat a spaiului art cu osteoscleroz a suprafeelor osoas articulare (< i cu osteoporoz su"co (> .

O "eoar"ro(a #ric 4g#"oa 5

:epunerile de cristale de acid uric (tofi la nivelul scheletului are ca urmare apariia unor modificri de structur la nivelul oaselor i cartilajelor articulare respective.

!adiologic se constat zone de re-sor"ie osoas de form rotund, situate central sau periferic, care se produc pe fondul general de osteoporoz. 0eziunile apar evident la nivelul oaselor mici ale m$inilor i picioarelor. 0eziunile distructive au ca urmare su"lu'aii i modificri de a' ale oaselor respective. 3neori se produce suflarea osului (edostoz . 6e produce de asemenea reacie periostal. &fectarea cartilajelor articulare se soldeaz tardiv cu modificri artrozice9 osteofite marginale, pensarea spaiilor articulare interfalangiene. O "eoar"ro(a !emo)ilic %emoragiile articulare i osoase, care se produc cu mare uurin la mici traumatisme la hemofilici, determin n timp modificri importante n special la articulaiile mari (genunchi . !adiologic se poate constata demineralizarea oaselor respective, precum i zone osteolitice circumscrise . ?demul i echimozele, ngroarea sinovialei, (care este impregnat cu pigment feric produc o densificare a prilor moi periarticulare. %emartrozele repetate determin la nivelul zonelor osoase lipsite de cartilaj articular, leziuni de tip atrofie prin compresiune, traduse radiologic prin lrgirea spaiului articular la acel nivel; astfel apare lrgit fosa intercondilian a femurului .

Ar"ro(a "a/e"ic

!adiologic se constat modificri accentuate de artroz deformant, n special ale genunchilor. ?'tremitile osoase prezint leziuni distructive, cu modificare de a' ale oaselor, pensarea accentuat a spaiului articular, osteofite e'u"erante. 5n prile moi vecine se produc calcificri accentuate (fig E.F4. .

Periar"ri"ele calcare

) ot apare n urma calcificrilor de diferite intensiti, cu dispoziie periar-ticular la nivel scapulo-humeral (periar-trita scapulo-humeral , de genunchi ("oala )ellegrini-6tieda , old mai rar (fig E.F<. . 7ig E.F<. )eriartrite scapulo-humeral (maladia :uplaU 9 calcificri nouroase (vezi sgeata , cu osteoscleroz n comet (& ; calcificri multiple (; ; aspect n 1sticl de ceasornic2 (+ .

Calcino(a in"er "i'ial

!eprezint un proces de calcificare heterotopic dezvoltat pe un teren modi-ficat prin colagenoz ; depunerile au loc n esutul conjunctiv la nivel su"cutan, fascii, aponevroze superficiale i din jurul articulaiilor mari ; calcificrile pot fi circumscrise (noduli mici, simetrici , sau difuze (n placarde de-a lungul mem"relor, articulaii mari, fesier, a"dominal etc .

9.=.B. Radiodiagno "ic#l a)ec'i#nilor coloanei ,er"e/rale 9.=.B.1. Ana"omia radiologic a coloanei ,er"e/rale. +oloana verte"ral este alctuit dup cum se cunoate din <<-<> de verte"re, dintre care H aparin segemntului cervical, -4 celui toracal, . celui lom"ar, . celui sacral i > sau . celui coccigian. ?er"e/rele cer,icale au corpul alungit transversal i mai mic dec$t al celorlalte verte"re. 5n prile laterale ale feii supe-rioare ale corpului menionat vom gsi dou proeminene sagitale denumite apo-fize semilunare. &pofizele transverse ale corpilor verte"rali cervicali prezint particularitatea c au v$rful despicat. &pofiza spinoas este i ea despicat la v$rf. 7eele articulare ale apofizelor

articulare sunt nclinate9 cele superioare privesc n mod normal napoi i n sus, n timp ce cele inferioare privesc nainte i n jos. ?er"e/rele "oracale au corpul mai mult cilinidric. )e feele laterale ale acestui corp se gsesc feele articulare costale - dou superioare i dou inferioare - servind pentru articulaia corpului verte"ral cu captul coastei. &pofizele transverse ale corpilor verte"rali toracali au la v$rf i anume n partea anterioar a acestuia o fa articular pentru articulaia cu tu"ero-zitatea costal. &pofizele spinoase sunt lungi i o"lice. &pofizele articulare au feele articulare aproape verticale n plan frontal. ?er"e/rele lom/are sunt mult mai voluminoase ca cele toracale, av$nd dia-metrul transversal mai mare. &pofizele articulare superioare au n partea lor lateral o proeminen cunoscut su" numele de procesul mamilar; faa lor articular este concav i privete medial i posterior, n timp ce faa articular a apofizelor articulare inferioare este conve' i privete lateral i puin anterior. &pofizele transverse ale corpilor verte"rali lom"ari prezint caracteristic faptul c sunt mari, n timp ce cele spinoase sunt de asemenea mari, voluminoase, nalte i au direcie orizontal fiind evideniate din acest motiv pe filmul radiologic orto-rJn-tgenograd. ?er"e/rele acrale, n numr de ., sunt sudate ntre ele alctuind mpreun osul sacral sau sacrum-ul. 0ocul de sudur a corpilor verte"rali este marcat de nite linii transverse vizi"ile de o"icei pe filmul radiologic. 0a e'tremitile acestor linii se afl gurile sacrale anterioare n numr de > perechi, prelungite lateral cu c$te un an prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrali. &ceste guri se gsesc i pe faa posterioar a sacrului, prin ele ieind ramurile posterioare ale nervilor sacrali. 7eele laterale ale sacrului se articuleaz cu "aza osului coccigian. Cocci #l reprezint la om un os rudimentar const$nd din sudarea a > sau . verte"re. @$rful coccisului privete n jos i nainte, "aza sa articul$ndu-se cu sacrul. )recizm faptul c dintre toate cele << sau <> de verte"re c$te are omul, toate sunt mo"ile cu e'cepia celor sacrate sau coccigiene, care fiind sudate ntre ele nu se pot mica. 3n aspect particular este cel privind particularitile anatomo-radiologice ale verte"relor aa numite de tranziie. :espre atlas, vom preciza n acest sens c i-a pierdut corpul din cauza sudrii acestuia cu corpul celei de-a II-a verte"re cervicale. &'isul la r$ndul su se caracterizeaz printre altele prin prezena pe faa sa superioar a unei proeminene provenind tocmai din corpul atlasului. )articularitile menionate ale acestor verte"re provin din faptul c acestea s-au adaptat la micrile de rotaie ale capului. @erte"ra a @II-a cervical prezint particularitatea c apofiza sa spinoa este cu mult mai mare dec$t a celorlalte verte"re, motiv pentru care aceast verte"r este mai proeminent. & @-a verte"r lom"ar prezint particularitatea c este cea mai voluminoas dintre toate verte"rele, iar nlimea sa este mai mic anterior dec$t posterior .

+oloana verte"ral prezint o serie de cur"uri fiziologice imprimate de staiunea "iped i mers. &stfel coloana cervical prezint o cur"ur av$nd concavitatea orientat posterior, cea toracal prezint o conve'itate orientat tot posterior. 3rmea-z coloana lom"ar prezent$nd o cur"ur cu concavitatea orientat posterior i coloana sacrococcigian cu conve'itatea orientat posterior. 5n afar de aceste cur"uri n plan sagital mai e'ist altele n plan frontal - mai avem o cur"ur plasat n regiunea inferioar a coloanei cervicale i n cea superioar a coloanei toracale av$nd conve'itate orientat spre dreapta. ?a se produce din cauza traciunilor mus-culare e'ercitate de mem"rul superior drept i are un caracter contrar la st$ngaci. :easupra i dedesu"tul acesteia se mai afl dou mici alte cur"uri de compensaie av$nd conve'itatea orientat n sens opus n comparaie cu cea de referin . 6paiile dintre corpurile verte"rale ocupate de discurile interverte"rale se evidenieaz mai net n poziia de profil. :in punct de vedere radiologic este foarte important nlimea lor. &ceast nlime crete n sens cranio-caudal p$n n dreptul spaiului dintre 0> i 0.. :iminuarea nlimii unui spaiu este de o"icei dovada unui proces patologic interes$nd acest disc. 0a nivel cervical i toracal superior nlimea medie a discului interverte"ral este n condiii normale de circa >-. mm, de /-F mm la nivelul coloanei toracale inferioare i de -=--4 mm la nivelul coloanei lom"are . Imaginea radiologic a coloanei verte"rale a copilului n prima copilrie, este dat de corpurile verte"rale care au contururile superioare i inferioare con-ve'e; pe imaginea de profil se proiecteaz n plin corp verte"ral, o imagine trans-parent n "and , dat de canalul venelor verte"rale. :up H-F ani, corpul verte"ral e'aminat de profil prezint la nivelul unghiurilor anterioare o cresttur, unde se pune n eviden un mic nucleu osos triunghiular, aprut prin osificarea inelului cartilaginos, nesudat nc la corpul verte-"ral . &ceast sudur se produce ntre -F-4= de ani. 9.=.B.$. Mal)orma'iile congeni"ale ale coloanei ,er"e/rale 5n cursul dezvoltrii intrauterine, corpul verte"ral se formeaz prin unirea a doi nuclei de osificare laterali. &"sena acestui proces se soldeaz cu despictura sagital9 cele dou jumti (hemiver-te"re , de aspect cuneiform rm$n separate printr-un sept mem"ranos . 3neori ele se pot suda prin v$rfurile lor rezult$nd verte"ra 1n fluture2. :ezvoltarea unei singure jumti ale verte"rei, !emi,er"e/ra, poate interesa numai corpul sau toate elementele structurale. )rezena unei hemiverte"re (de o"icei de aspect cuneiform , produce modificri de a' ale coloanei (cifoze, scolioze . 8loc#l ,er"e/ral congeni"al const din sudura a dou sau mai multe corpuri verte"rale vecine; se o"serv mai frecvent la nivelul coloanei cervicale i lom"are. :iscul interverte"ral lipsete sau este dezvoltat rudimentar; nlimea corpurilor afectate este uor crescut, astfel nc$t compenseaz nlimea discului a"sent .

:intre malformaiile arcurilor verte-"rale i apofizelor, cele mai frecvente sunt %ina /i)ida (lipsa de sudur a hemiarcurilor, cu apariia unei despicturi mediane i spondiloliza (ntreruperea uni sau "ilateral a istmului . Sindrom#l Mli%%el3+eil este o disgenezie verte"ral comple', interes$nd de o"icei regiunea cervico-toracic a coloanei i const$nd din coe'istena de "locuri verte"rale, hemiverte"re, despic-turi ale arcurilor, malformaii costale, etc. &nomalia produce o scurtare a g$tului, mai ales dac verte"rele sunt reduse numeric. 9.=.B.&. Le(i#nile "ra#ma"ice ale coloanei ,er"e/rale 6unt reprezentate de fracturi (cele mai frecvente , leziuni com"inate (fracturi-lu'aii i lu'aii pure (e'trem de rare . &spectul leziunilor traumatice depinde n primul r$nd de regiunea coloanei asupra creia acioneaz factorul mecanic, av$nd n vedere rapoartele anatomice i forma particular a unor verte"re. 0a nivelul primelor dou verte"re cervicale, traumatismul se soldeaz mai frecvent cu lu'aia atlasului pe a'is, urmat de regul de fractura odontoidei. 0u'aia anterioar produce fle'iunea capului i distanarea apofizelor spinoase ale primelor verte"re; cea posterioar conduce, dimpotriv, la e'tensia capului i apropierea spinoaselor. 7ractura odontoidei poate fi "ine pus n eviden pe radiografia de profil i pe cea de inciden trans"ucal. 7racturile ultimelor verte"re cervicale se traduc prin tasri Nn pan2 ale corpului verte"ral, nsoite de apropierea apofizelor spinoase, uneori de fractura acestora i unghiului antero-superior al verte"rei su"jacente. &celeai modificri sunt produse, n linii mari, de traumatismele ce afecteaz verte"rele toracale i lom"are. )entru evaluarea precis a leziunilor traumatice la nivelul coloanei verte"rale, se uzeaz de modelul celor trei columne (coloane al lui :?8I6 S fig E.F>. 7ig E.F>. ,odelul celor trei columne dup :enis (citat de Degener - -EE4 pentru localizarea leziunilor traumatice ale coloanei verte"rale 9 columna anterioar, cuprins ntre ligamentul longitudinal anterior i dou treimi anterioare ale corpului verte"ral ; columna mijlocie corespunde de la treimea posterioar a corpului verte"ral, p$n la ligamentul longitudinal posterior ; columna posterioar de

la ligamentul longitudinal posterior, arcul neural i articulaii, p$n la e'tremitatea posterioar a apofizelor spinoase incluz$nd i aparatul ligamentar interspinos.

) e "aza acestui model, fracturile coloanei verte"rale sunt clasificate n / tipuri, conform

clasificrii lui ,c &fee i ,agerl (citai de Degener, -EE4 (fig E.F.

7 ig E.F.. +lasificarea fracturilor de coloan dup ,c&fee i ,agerl (citai de Degener S -EE4 9 tipul I S fractur prin compresie, interes$nd columna anterioar cu aspect cuneiform al corpului verte"ral (- ; tipul II S fractur incomplet e'ploziv, interes$nd columna anterioar i mijlocie (4 ; tipul III S fractur e'ploziv complet de corp verte"ral, cu interesarea celor trei columne (< ; tipul I@ S fractur prin hiperfle'ie anterioar a corpului verte"ral, cu interesarea celor trei columne (> ; tipul @ S fractur cu deplasare i hiperfle'ie n spatele ligamentului longitudinal posterior, cu interesarea celor trei columne

(. ; tipul @I S traumatism prin translaie, cu dislocarea semnificativ a fragmentelor de fractur i interesarea celor trei columne (inclusiv cu sau fr rotaie a'ial a coloanei (/ .

:eose"it de important pentru caracterul unei leziuni traumatice este starea de contractur, n momentul traumatismului, a musculaturii ce se inser pe coloan. :ac muchii sunt contractai se vor produce mai ales leziuni ale spongioasei corpurilor verte"rale, n condiii de rela'are apar n special tasri , cu deformare a verte"relor. 5n afara factorilor e'teriori, leziunile pot fi i consecina contracturii violente a unor grupe musculare; n acest mod se produc unele fracturi ale spinoasei atlasului sau la nivelul regiunii lom"are, fracturi ale apofizelor transverse. !adiologic traumatismele uoare produc fisuri fine, nsoite uneori de o uoar tasare a corpului verte"ral, alteori realizeaz o linie opac ce rezult din ntreptrunderea traveelor de spongioas fracturate. 5n alte cazuri pot fi evideniate detari ale unghiului anterosuperior al corpului verte"ral. Braumatismele puternice se soldeaz cu deformarea verte"rei9 fragmentul supe-rior de corp verte"ral aprut n urma fracturii se deplaseaz anterior, iar verte"ra apare lit, cu nlimea diminuat . 5n cazuri rare, verte"ra apare multifragmen-tat, inclusiv la nivelul arcurilor. :iscul interverte"ral poate fi afectat de procesul traumatic, prezent$nd de o"icei fisuri. 0eziunile lui sunt ns greu de evideniat radiologic, ele traduc$ndu-se eventual prin diminuarea nlimii spaiului interverte"ral sau prin alunecarea ante-rioar a veret"rei suprajacente. @indecarea fracturilor corpului verte"ral se realizeaz prin formarea de calus endostal, cea a arcurilor prin calus periostal, n timp ce fracturile apofizelor se soldeaz de regul cu pseudoartroze. 9.=.B... Necro(ele a e%"ice ale ,er"e3 /relor 1. 8oala Sc!e#ermann rezult din necroza nucleilor de osificare ai plcilor osoase discale ale verte"relor, nsoit de degenerarea discurilor. 6uprafeele discale ale verte"relor devin neregulate, prezint numeroase amprente produse de hernierea intraspongioas de esut discal, iar spaiile interverte"rale diminu n nlime . 5n formele grave, corpurile verte"rale se turtesc anterior, rezult$nd o cifoz n diferite grade a coloanei toracale, la care afeciunea se localizeaz de predilecie (cifoza 1juvenil2 . $. 8oala MOmmel3?erne#il este osteonecroza spongioasei corpurilor verte-"rale toraco-lom"are (de regul conse-cutiv unor procese traumatice , soldat cu pr"uiri i

deformri ale acestora. )rin ntreptrunderea traveelor, structura devine neomogen, condensat n grade diferite. &. ?er"e/ra 0%lan1 (+alv este aspectul creat de turtirea accentuat, uniform a unui corp verte"ral, care se reduce la o "and opac ngust, ce depete contururile anterioare ale verte-"relor vecine i cu o structur mai dens. :iscurile adiacente rm$n nemo-dificate, astfel nc$t nlimea spaiilor interver-te"rale respective apare normal. 5n afara necrozei aseptice, verte"ra plana poate fi consecina altor procese patologice de natur variat, ca granulomul eozinofil, sau unele tumori maligne, etc. 9.=.B.=. A)ec'i#nile di c#l#i in"er,er3 "e/ral

>erniile de di c

6tructurile discului, n special nucleul pulpos, pot suferi alterri nsoite de dislocarea lor parial, care se poate produce spre corpul verte"relor vecine (herniile intraspongioase sau spre regiunile care nconjoar discul. %erniile intraspongioase (nodulii 6chmorl se produc prin prola"area de esut discal, favorizate de soluii de continuitate ale plcii cartilaginoase de acoperire a corpului verte"ral. 8odulii herniari produc zone de atrofie prin presiune, traduse radiologic su" forma unor ad$ncituri circumscrise ale contu-rurilor corpurilor verte"rale, delimitate uneori de un lizereu opac fin . 8odulii respectivi pot prezenta calcificri, iar n cazul herniilor voluminoase nlimea spaiului interverte"ral poate fi diminuat. 5n situaii particulare, nodulii herniari pot crea lipsuri de su"stan la nivelul unghiurilor anterioare ale corpurilor verte"rale sau dislocri ale unor poriuni din creasta osoas marginal, cu aspect radiologic de traiecte de fractur. %erniile posterioare se pot manifesta radiologic prin semne indirecte, de pro"a"ilitate, alctuind aa numita triad a lui ;arr9 scolioz, reducerea lordozei (cervicale sau lom"are i micorarea n nlime a spaiului interverte"ral . ,ai rar, n unele forme recente, prezena nucleului herniar n vecintatea unghiurilor posterioare ale verte"relor poate produce demineralizarea sau atrofia prin presiune a acestora.

7ig E.FH. Bipuri de hernii de disc 9 hernie

intraspongioas S nodul 6chmorl (- ; hernie su"ligamentar posterioar (4 ; hernie intraspongioas i su"ligamentar anterioar (< ; hernie su"ligamentar anterioar (> . 7ig E.F/. )atogeneza herniei de disc 9 hernie de disc su"ligamentar, comprim$nd ligamentul longitudinal posterior, cu implicarea structurilor nervoase ale canalului (-.4 ; hernie de disc transligamentar, cu fragment discal situat posterior de ligamentul longitudinal posterior i compresia structurilor nervoase ale canalului spinal (< ; hernie transligamentar cu fragment migrator li"er n canalul spinal (> .

Degenerarea di cal

!ealizeaz prin consecinele ei ta"loul clinico-radiologic al spondilozei defor-mante. ,anifestarea radiologic cea mai pregnant i mai comun a acesteia este osteofitoza. &ceasta este consecina dege-nerrii inelului fi"ros marginal al discului, care sufer

traciuni neo"inuite la locul de inserie pe corpul verte"ral, datorit solidaritii lui cu aparatul ligamentar vecin. :egenerescena discal se traduce, de asemenea, n unele cazuri, prin diminuarea nlimii spaiului interverte"ral. 5n etapele evolutive avansate, procesul degenerativ se e'tinde la nivelul plcii cartilaginoase de acoperire, realiz$nd aspectul radiologic al osteocondrozei verte"rale. &ceasta se tra-duce radiologic prin diminuarea nlimii spaiului interverte"ral i prin osteo-scleroz a suprafeelor osoase discale, care capt i contururi neregulate . 5n cazuri mai rare, n spaiul inter-verte"ral pot apare calcificri sau osificri produse n diferite structuri ale discului. *steofitele produc deformri prin e'ces de os ale unghiurilor verte"rale ; deseori sunt dispuse n cupluri, la nivelul unghiurilor a dou verte"re vecine, put$n-du-se suda, cu formarea de puni osoase interverte"rale . ?le pot interesa oricare regiune a coloanei sau ntreaga coloan; frecvena lor este ns mai mare la nivelul regiunilor intens solicitate mecanic (coloa-na cervical i lom"ar .

Di locrile ,er"e/rale

)rocesele degenerative ale discului se soldeaz deseori cu reducerea rezistenei lui mecanice, urmat de rela'are, care permite alunecarea verte"rei suprajacente, mpreun cu segmentul de coloan situat deasupra ei, n diferite direcii. Di locrile %o "erioare se produc mai ales n regiunea lom"ar, unde sunt favorizate de condiii anatomice proprii verte"relor i musculaturii regionale. !adiologic, se traduc prin decalajul cores-punztor al unghiurilor posterioare a dou verte"re vecine (vizi"il pe radiografia de profil i, de o"icei, printr-o diminuare dis-cret a spaiului interverte"ral respectiv. Di locrile la"erale sunt de regul consecina unor scolioze accentuate, de cauze variate. &lunecarea lateral se nsoete de rotaia segmentului supra-jacent al coloanei, n sensul conve'itii scoliozei. Di locrile an"erioare. ,ecanismul de producere al acestor dislocri implic, pe l$ng degenerescena discal, spondi-loliza istmic "ilateral a unei verte"re, de natur congenital sau do"$ndit. 7orma anterioar de alunecare verte"ral produs pe aceast cale este denumit spondilo-listez. 6pondiloliza apare radiologic su" forma unei discontinuiti a istmului inter-articular, "ine vizi"il pe radiografiile n incidene o"lice sau laterale . :islocarea propriu-zis este aparent pe radiografia de profil , care evidenieaz i ngustarea gurii de conjugare, n sens antero-poste-rior. :islocarea anterioar fr spondiloliz este rar i mai puin e'primat.

9.=.B.@. Modi)icrile de c#r/#r ale coloanei ,er"e/rale +ur"urile neo"inuite ale coloanei, aprute n condiii patologice, pot realiza aspecte diferite. +ifozele patologice pot apare n orice regiune a coloanei i se nsoesc funcional de rigiditatea fi'at a segmentului res-pectiv. )rincipalele cauze sunt reprezentate de rahitism, cifoza juvenil sau senil, verte"r cuneiform, tumori, etc. 0ordoza anormal este mai frecvent o stare compensatoare care nsoete o cifoz. 6coliozele au o etiologie foarte variat (congenital, rahitic, juvenil, neuro-patic, cicatriceal ; ele pot avea consecine serioase asupra staticii ntregii coloane i "azinului (n spe a trunchiului i a capului. 9.=.B.A. S%ondilar"ri"a anc!ilo%oe"ic 4/oala 8ec!"ere93Pierre Marie3S"r#m%el5 ?ste o afeciune inflamatorie care afecteaz sistemul ligamentar verte"ral, articulaiile verte"relor i articulaiile pro'imale ale mem"relor; intereseaz mai ales persoane tinere (ndeose"i "r"ai i evolueaz progresiv, n pusee, care creeaz condiii favora"ile de osteogenez. 5n acest mod, se instaleaz, de asemenea progresiv, rigiditatea diverselor segmente ale coloa-nei, prin osificarea ligamentelor. !adiologic, primele modificri sunt consemnate la nivelul articulaiilor sacro-iliace; ele constau iniial din demi-neralizarea regiunilor osoase ju'ta-articulare i din tergerea

contururilor s uprafeelor articulare. :up luni sau ani de evoluie, apare scleroza periarticular i n final anchiloza osoas sacro-iliac.

7ig E.FF. ;oala

;echtereM-)ierre ,arie-6trumpel S faze de evoluie dup Kre"s (citat dup +hileag S -EF/ 9 - S aspect normal, 4 S stadiul I - artrit sacroiliac simetric 9 conturul articularei ters cu spaiu articular lrgit ; < S stadiul II S artrit sacroiliac simetric cu fenomene de osteoliz i osteoscleroz ; > - stadiul III S artrit n faz de anchiloz osoas. 7ig E.FE. 7aze de evoluie a "olii ;echtereM-)ierre ,arie-6trumpel 9 & S coloan verte"ral cu aspect ajustat 1la rindea2 9 (- aspect normal al corpului verte"ral, (4 rectitudine a zidului verte"ral anterior cu unghiurile marginale ale corpilor drepte (E== , (< osteofitoz marginal, (> sindesmofitoz ; ;,+ S osificarea ligamentului verte"ral anterior i a ligamentelor interapofizare i interverte"rale ; : S aspect n 1coloan de "am"us2 cu semnul 1celor trei linii de tramvai2 i artroz sacroiliac complet.

0a nivelul articulaiilor mici ale verte"relor se produc modificri similare, soldate cu acelai aspect final. +oncomitent, apar semnele radiologice ale osificrii inelelor fi"roase (sindesmofitele i ale sistemului ligamentar verte"ral (ligamentele longitudinale, ligamentele gal"ene i interspinoase . )e radiografia de fa , se evidenieaz prezena a dou coloane opace, urm$nd linia pediculilor verte"rali, ntre care se intercaleaz o a treia, median, corespun-ztoare liniei spinoaselor9 se realizeaz aspectul celor trei linii de tramvai. +orpurile verte"rale apar intens demine-ralizate; iar spaiile interverte"rale rm$n nemodificate. ,odificri similare celor o"servate n stadiile iniiale la nivelul articulaiilor sacroiliace pot apare i la articulaiile costo-verte"rale, simfizei pu"iene i articulaiilor pro'imale ale mem"relor; acestea din urm nu evolueaz niciodat spre anchiloz. 5n final, coloana are aspectul de 1lemn de "am"us2.