SECIUNEA I

ANEXA NUMRUL 4

Numr de nregistrare..................
Facultatea
Nrdin// 2012

CERERE INDIVIDUALA
pentru ocuparea unui loc n cadrul Programului Tabere Studeneti
organizat de Autoritatea Naional pentru Sport i Tineret - Direcia pentru Studeni prin
Casele de Cultur ale Studenilor i Complexul Cultural Sportiv Studenesc TEI, n
perioada vacanei de var 2012
Date personale (v rugm s completai clar, lizibil, cu litere mari, informaii complete sau prescurtateunde este cazul)
H

Nume
L E

Prenume
L I
A

Tel. Personal

0742011586

E-mail

iulya91@yahoo.com

Localitatea: Ploiesti

Judeul: Prahova

Seria si numar C.I./B.I./Pasaport PH

535006

Cod Numeric Personal 2910322297266

Facultatea: Limbi si Literaturi Straine (japoneza)

Anul de studiu:

Universitatea: Universitatea Bucuresti

Student (a)X

Masterand (a)

Caz social *

Orfani de ambii prini, cei provenii din casele de copii sau plasament familial *
Confirmare din partea
Se va completa cu X csua corespunztoare fiecarui solicitant.
Secretariatului
Media: ...................................................
Facultii .....................................
Performanele n activitatea depus n cadru organizat la diverse manifestari culturale,
artistice, tiinifice sau sportive * (n cadrul Universitii)
.....................................................................................................................................
.................................................................
.....................................................................................................................................
................................................................
.....................................................................................................................................
................................................................
.....................................................................................................................................
...............................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................
* Se anexeaza la prezenta fi documente doveditoare

Semntur solicitant
Data completrii

25/06/ 2012

Not Informaiile completate sunt protejate conform Legii nr. 677/2001 privind protecia
persoanelor, cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date.