Ministerul Sntii Publice Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Asociaia de Neonatologie din Romnia

Profilaxia infeciei cu virus respirator sinciial (VRS)

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 03/Revizia 0 8.12.2009

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia Editor: Maria Livia Ognean Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......... Precizri Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nounscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al nou-nscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Fundaiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet la adresa ................ Tiprit la ........... ISSN ................

Cuprins:

1. 2. 3.

4. 5. 6.

7. 8. 9. 10 .

Introducere .............................................................................................................. Scop ......................................................................................................................... Metodologia de elaborare ...................................................................................... 3.1. Etapele procesului de elaborare ................................................................... 3.2. Principii ......................................................................................................... 3.3. Date reviziei .................................................................................................. Structur .................................................................................................................. Definiii i evaluare ................................................................................................. 5.1. Definiii .......................................................................................................... 5.2. Evaluare ....................................................................................................... Conduit preventiv ............................................................................................... 6.1. Msuri generale de profilaxie i control mpotriva infeciilor ......................... 6.2. Identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecii severe cu VRS .............. 6.3. Profilaxia specific cu palivizumab ............................................................... 6.4. Msuri de profilaxie a infeciilor nosocomiale cu VRS ................................. Urmrire i monitorizare ........................................................................................ Aspecte administrative .......................................................................................... 8.1. Uniti spitaliceti abilitate pentru administrarea de palivizumab ................. 8.2. Informarea prinilor ..................................................................................... Bibliografie .............................................................................................................. Anexe ....................................................................................................................... 10.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ............................... 10.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor ......................... 10.3. Anexa 3. Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare .................... 10.4. Anexa 4. Clasificarea hemoragiilor intraventriculare .................................. 10.5. Anexa 5. Clasificarea leucomalaciei periventriculare ................................. 10.6. Anexa 6. Reacii adverse semnalate dup administrarea de palivizumab la prematurii i copiii cu BPC ...................................................................... 10.7. Anexa 7. Reacii adverse semnalate dup administrarea de palivizumab la copiii cu MCC ..........................................................................................

6 7 7 7 8 8 8 9 9 9 10 10 11 12 14 15 16 16 16 17 23 24 26 27 27 27 27 28

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice Prof. Dumitru Oreanu Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului Medicilor din Romnia Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaia de Neonatologie din Romnia Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Scriitori: Dr. Mirela Ciurea Dr. Carmen Movileanu Membri: Dr. Adrian Crciun Dr. Sorina Dumitru Dr. Maria Pun Dr. Maria Livia Ognean

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Prof. Dr. Maria Stamatin Prof. Dr. Gabriela Zaharie Conf. Dr. Manuela Cucerea Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Mulumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea ntlnirilor de consens.

Abrevieri

VRS virus respirator sinciial SIDS sindromul de moarte subit a sugarului BPC boala pulmonar cronic (a copilului) VG vrst de gestaie MCC malformaie congenital cardiac VCr vrst cronologic

1. Introducere
Virusul respirator sinciial (VRS) este principalul agent patogen etiologic al infeciilor de tract respirator inferior la sugar i copilul mic. Virusul respirator sinciial este un ARN virus extrem de contagios. Transmiterea virusului este aerogen, prin secreiile nazale contaminate, omul fiind singurul rezervor cunoscut. Infeciile cu VRS apar sub forma unor epidemii anuale cu debut toamna trziu i final primvara devreme n rile cu climat temperat. Imunitatea postinfecioas nu este complet i nici durabil, re-infeciile fiind frecvente: peste 60% din copiii se infecteaz cu VRS pn la mplinirea vrstei de 1 an i peste 82% din acetia se re[1] infecteaz pn la 2 ani . Infeciile cu VRS sunt principala cauz de spitalizare a copiilor cu vrsta sub 5 ani, categoria de copii [1,2] cu risc major de infecii severe fiind a celor cu vrste ntre 2 i 6 luni . Formele clinice de boal sunt [1] broniolita, traheobronita, pneumonia, otita, sinuzita, rinita i crupul . Infeciile cu VRS reprezint o cauz important de morbiditate i prin complicaiile pe termen scurt (insuficien cardiac, respiratorie, apnee, SIDS) i lung (wheezing recurent, astm bronic, anomalii [1-4] ale funciei pulmonare, hiperreactivitate bronic) . Exist cteva categorii de copii cu risc crescut de a prezenta forme severe ale infeciilor cu VRS, cu inciden crescut a complicaiilor, frecven i durat prelungit de spitalizare: fotii prematuri (datorit transferului matern redus de anticorpi i dezvoltrii bronhopulmonare insuficiente), copiii cu boal pulmonar cronic (BPC - displazie bronhopulmonar), fibroz chistic, cu anomalii congenitale ale tractului respirator, cei cu anomalii cardiace congenitale semnificative hemodinamic (cu impact asupra funcionalitii miocardice i asupra circulaiei pulmonare) - i cei cu sindroame congenitale [1-7] sau dobndite de imunodeficien . Rata mortalitii asociate infeciilor cu VRS este relativ mic (sub 1% n absena factorilor de risc) dar [1,8] poate crete pn la 10% n cazul grupelor de copii cu risc . Virusul respirator sinciial este cea mai frecvent cauz de infecii nosocomiale n seciile de [9,10] pediatrie . [1,5-7] Nu exist, n prezent, tratament specific pentru aceste infecii cu VRS . Dei elaborarea unui vaccin eficace mpotriva VRS este o prioritate mondial nu exist nc unul eficace omologat. Imunoglobulina specific antiVRS folosit pn de curnd pentru imunizarea grupelor de copii cu risc nu mai este produs, singura alternativ de imunizare mpotriva infeciei cu VRS fiind, n prezent, administrarea de palivizumab. Palivizumab este un produs farmaceutic umanizat de origine murin, obinut prin tehnici de recombinare, care conine anticorpi monoclonali de tip imunoglobulin G1 ce confer imunitate pasiv contra VRS prin aciunea direct asupra proteinei de fuziune, de suprafa, a virusului, esenial [1,3,11] pentru intrarea acestuia n celule . Sunt propuse urmtoarele linii orientative pentru profilaxia infeciilor cu VRS: - cunoaterea i respectarea msurilor generale de profilaxie i control a infeciilor reprezint cea mai important metod de prevenie a infeciei cu VRS - informarea i educarea prinilor privind mijloacele de prevenire a infeciilor la sugar i copilul mic reprezint un standard foarte important pentru profilaxia infeciilor cu VRS - identificarea corect a grupelor de copii cu risc crescut pentru infecia cu VRS este metoda prin care se aleg candidaii pentru profilaxia cu anticorpi monoclonali (palivizumab) - identificarea corect a candidailor pentru profilaxia cu palivizumab reprezint principala metod de eficientizare a profilaxiei att din punct de vedere a consecinelor clinice ct i din punct de vedere a raportului cost-beneficiu - urmrirea i monitorizarea pacienilor imunizai profilactic cu palivizumab este obligatorie pentru evaluarea reaciilor adverse i a beneficiilor clinice. Ghidul clinic de profilaxie a infeciilor cu VRS la nou-nscut, sugar i copilul mic este conceput la nivel naional. Ghidul clinic de profilaxie a infeciilor cu VRS la nou-nscut, sugar i copilul mic precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care i desfoar activitatea. Ghidurile clinice de neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivelul dovezilor tiinifice i gradele de recomandare. Protocoalele clinice au un grad mai mare de flexibilitate, adaptat nivelului fiecrei uniti sanitare.

2. Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de profilaxie a infeciilor cu VRS n special la categoriile de nou-nscui i sugari cu risc crescut de a prezenta forme severe de boal i de a dezvolta complicaii pe termen scurt i lung secundar infeciilor respiratorii cu VRS. Prezentul ghid pentru profilaxia infeciilor cu VRS se adreseaz personalului de specialitate - medici neonatologi i cardiologi pediatrii - dar i medicilor pediatri, infecioniti i chirurgi cardiovasculari care se confrunt cu problematica infeciilor respiratorii cu VRS la nou-nscut, sugar i copilul mic. Prezentul ghid este elaborat pentru ndeplinirea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii asistenei medicale (acte i proceduri medicale profilactice) - aducerea n actualitate a unei probleme cu impact asupra sntii nou-nscuilor, sugarilor i copiilor mici - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice legate de aceast tem - stabilirea metodologiei de identificare a grupelor de copii cu risc pentru infecii respiratorii severe cu VRS - standardizarea recomandrilor de imunizare pasiv a nou-nscuilor, sugarilor i copiilor cu risc crescut pentru infecii cu VRS - integrarea unor servicii de prevenie i monitorizare - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicienii de diferite specialiti - ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului - ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - permite armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaionale. Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local, regional i naional.

3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat

versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Iai n 22 octombrie 2009 i la Bucureti n perioada 7-8 decembrie 2009, cu sprijinul Fundaiei Cred i cu consultan din partea Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. .............................. 3.2. Principii Ghidul clinic pentru Profilaxia infeciilor respiratorii cu virus respirator sinciial (VRS) a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite pentru cutarea informaiilor urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2012 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4. Structur
Acest ghid de neonatologie este structurat n subcapitole: - definiii i evaluare - conduit preventiv - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe.

5. Definiii i evaluare
Standard Standard Standard 5.1. Definiii Prematurul este nou-nscutul cu vrsta de gestaie (VG) mai mic de 37 de [12-14] sptmni . [1] Sugarul este copilul cu vrst cronologic mai mic de 1 an (365 zile) . Boala pulmonar cronic - descris anterior ca i displazie bronhopulmonar reprezint nevoia suplimentar de oxigen peste 28 de zile la un copil fost prematur cu VG sub 32 de sptmni care este evaluat la 36 de sptmni [3] postmenstrual sau la 28 de zile postnatal dar nainte de 56 de zile de via . Malformaie cardiac congenital (MCC) semnificativ hemodinamic este: - MCC complicat cu insuficien cardiac congestiv care necesit terapie medicamentoas - MCC evolund cu hipertensiune pulmonar moderat sau sever [15] - MCC cianogen . Hipertensiunea pulmonar este o stare hemodinamic i fiziopatologic definit de valori ale presiunii arteriale medii pulmonare peste 25 mmHg n repaus, [16] obinute prin cateterizarea cordului drept . Hipertensiunea pulmonar medie i sever corespund claselor III i IV din clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare modificat dup clasificarea [16] funcional a New York Heart Association (NYHA)(anexa 3) : - clasa III: pacieni cu hipertensiune pulmonar care determin limitarea marcat a activitii fizice. Pacienii prezint confort n repaus. Activiti altele dect cele uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracic sau iminena sincopei; - clasa IV: pacieni cu hipertensiune pulmonar incapabili s desfoare vreo activitate fizic fr simptome. Aceti pacieni manifest semne de insuficien cardiac dreapt. Dispneea i/sau fatigabilitatea pot fi prezente chiar i n repaus. Disconfortul este crescut de orice activitate fizic. MCC cianogen este definit de o saturaie sistemic a oxigenului sub 80% (la analiza gazelor sangvine). Infecie sever cu VRS este definit de prezena semnelor i simptomelor de infecie viral asociate cu dificulti de alimentaie, detres respiratorie (tahipnee, bti de aripi nazale, hipoxemie), insuficien cardiac i etiologie [15] confirmat prin teste de laborator . Broniolita este o afeciune a sugarului determinat mai ales de ageni infecioi virali, afectnd tractul respirator inferior, caracterizat prin inflamaie acut, edem, necroza epiteliului cilor respiratorii mici, producie crescut de [15] mucus i bronhospasm . Efect advers este un efect anormal sau duntor care poate fi atribuit expunerii la o substan chimic (de exemplu medicament), soldat cu deces, simptom fizic sau boal vizibil. Un efect este advers dac produce leziuni funcionale sau anatomice, modificri ireversibile ale homeostaziei organismului sau [1] creterea susceptibilitii organismului la alte stress-uri chimice sau biologice . 5.2. Evaluare Medicul trebuie s evalueze fiecare pacient pentru riscul de infecie sever cu VRS. Exist studii care demonstreaz c anumii pacieni prezint risc crescut pentru [1,15] infecii severe cu VRS . Medicul trebuie s cunoasc faptul c riscul de infecie sever cu VRS este n strns legtur cu: - comorbiditile asociate - prezena unor factori de risc asociai [1,15] - nerespectarea msurilor de prevenire i control ale infeciilor . Exist studii care demonstreaz c anumii pacieni prezint risc crescut pentru [1,15] infecii severe cu VRS . Medicul trebuie s recunoasc urmtoarele situaii drept co-morbiditi cu risc pentru infecii severe cu VRS: - prematuritatea sub 35 de sptmni VG - BPC C C C

Standard

Standard > Standard

C C

> Standard Standard

E C

Standard

Standard

Standard Argumentare Standard

C III B

Argumentare Standard

III B

Argumentare Recomandare

Argumentare

- MCC semnificative hemodinamic - sindroamele de imunodeficien congenitale sau dobndite - fibroza chistic - malformaii congenitale ale cilor respiratorii [1,3,7,8,15] - boal neuromuscular congenital . Pacienii care se ncadreaz n grupele de risc menionate mai sus prezint risc [1,7,17] crescut pentru infecii respiratorii severe cu VRS . Se recomand ca medicul s recunoasc prezena unor ali factori de risc pentru infecii severe cu VRS: [7,18] - vrsta de sugar, mai ales ntre 2 i 6 luni postnatal [3] - lipsa alptrii sau alptarea sub 2 luni [5,6,18,19,20] - un frate colar [1,18] - existena a mai mult de 4 membri n familie [18] - istoric familial de wheezing [1,3,5,6,19] - expunerea la fumul de igar sau ali poluani din aer [3,5,6,20] - expunerea la grupuri de copii sau intrarea n colectivitate [2] - sexul masculin [1,2] - situaia socio-economic precar a familiei [21] - malnutriie [1] - spitalizarea n sezonul de infecie VRS [2] - masa corporal sub 5 kg . Exist studii care descriu condiiile enumerate mai sus drept factori de risc [1-3,5-7,18-21] pentru infecii respiratorii severe cu VRS .

IIa IIb B

IIa IIb

6. Conduit preventiv
Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare > Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare > Standard 6.1. Msuri generale de profilaxie i control mpotriva infeciilor Medicul i asistenta trebuie s respecte msurile generale de profilaxie i control mpotriva infeciilor. Msurile generale de profilaxie i control mpotriva infeciilor reprezint cea mai [1,22-24] eficace metod de prevenire a infeciilor i a transmiterii acestora . Medicul i asistenta trebuie s respecte precauiile standard la contactul cu pacienii. Respectarea precauiilor standard la contactul cu pacienii scade riscul de [25] contaminare cu germeni i de transmitere a acestora . Medicul i asistenta trebuie s respecte cu strictee protocolul standard de splare a minilor. Splarea minilor este cea mai eficient msur de prevenire a transmiterii [15,25] agenilor infecioi . Se recomand ca personalul medical s se spele pe mini cu ap i spun sau cu dezinfectani alcoolici. Dezinfecia minii este mai eficient dac se efectueaz cu ap i spun sau [25] dezinfectani alcoolici . Personalul medical trebuie s se spele pe mini att nainte ct i dup contactul cu fiecare pacient, dup atingerea obiectelor contaminate de pacient i dup nlturarea mnuilor. Splarea minilor este cea mai eficient msur de prevenire a transmiterii [15,25] agenilor infecioi . Pentru prevenirea transmiterii nosocomiale a VRS medicul i asistenta trebuie s izoleze sau/i s grupeze pacienii infectai. Izolarea sau gruparea pacienilor infectai cu VRS scade rata transmiterii [23] virusului i incidena infeciilor nosocomiale cu VRS . Se recomand ca personalul medical s instruiasc prinii privind msurile generale de profilaxie a infeciilor i igiena minii. Instruirea prinilor privind msurile generale de profilaxie a infeciilor i igiena [23] minii contribuie la diminuarea ratei de transmitere a infeciilor . La contactul cu pacieni infectai cu VRS se recomand ca personalul medical s poarte masc, aceasta trebuind s acopere nasul i gura. [25] Purtarea corect a mtii de protecie diminu riscul de infecie cu VRS . Medicul trebuie s instruiasc prinii i personalul privind msurile de B IIa IIb B IIb A Ib B IIb A Ib B IIb B IIb C IV C

10

Argumentare Standard

Argumentare

Standard

Argumentare Recomandare

Argumentare

> Standard

profilaxie a infeciilor virale cu transmitere aerogen: - acoperirea gurii n momentul tusei i strnutului - folosirea erveelelor de unic folosin pentru colectarea secreiilor. Programele educaionale privind profilaxia infeciilor virale cu transmitere [15,25] aerogen sunt utile pentru diminuarea riscului pentru acest tip de infecii . 6.2. Identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecii severe cu VRS Medicul trebuie s identifice pacienii cu risc crescut pentru infecii severe cu VRS, candidai la profilaxia specific cu palivizumab: - prematuritatea sub 35 de sptmni VG - BPC - MCC semnificative hemodinamic - sindroame de imunodeficien congenitale sau dobndite - fibroz chistic - malformaii ale cilor respiratorii - boal neuromuscular. Administrarea profilactic de palivizumab s-a dovedit eficace doar la categoriile [1,8,27-29] de copii cu risc crescut pentru forme severe de infecie cu VRS : - scade rata de spitalizare prin infecii cu VRS - scade severitatea formelor clinice de boal. Medicul trebuie s respecte urmtoarele criterii pentru selecia copiilor n vederea administrrii de palivizumab: - prematuri: - prematuri cu VG mai mic sau egal cu 28 de sptmni care au sub 1 an vrst cronologic (VCr) la debutul sezonului de infecii cu VRS - prematuri cu VG cuprins ntre 28 i 32 de sptmni care au sub 6 luni la debutul sezonului de infecii cu VRS, cu BPC sau la care se asociaz cel puin nc dou din urmtoarele criterii: - administrare de surfactant - ventilaie mecanic - persistena canalului arterial. - copii cu vrsta sub 1 an cu MCC semnificative hemodinamic: - boli cardiace congenitale cu flux sangvin pulmonar crescut care necesit terapie pentru controlul hipertensiunii pulmonare: intervenie chirurgical, terapie intensiv sau terapie farmacologic - boli cardiace congenitale cianogene - boli cardiace congenitale cu congestie venoas pulmonar (valvulopatii aortice sau mitrale, disfuncii ventriculare stngi, cord triatriatum, obstrucii ale venelor pulmonare) - boli cardiace cu hipertensiune pulmonar - boli cardiace congenitale asociate cu patologie pulmonar congenital - malformaii cardiace complexe cu prognostic vital bun (cu soluie terapeutic farmacologic, chirurgical sau/i intervenional). Aceste categorii de risc au fost selectate innd cont de datele existente n [1,7,27-29] literatura de specialitate i de resursele materiale i financiare existente n acest moment n Romnia. Se recomand ca medicul s exclud de la imunizarea cu palivizumab prematurii eligibili care prezint: [30] - hemoragii intraventriculare grad III sau IV dup Papile (anexa 4) - hidrocefalie congenital sau posthemoragic [31] - leucomalacie periventricular grad III sau IV dup de Vries (anexa 5). Prognosticul neurologic al copiilor cu hemoragie intraventricular grad III i IV, hidrocefalie congenital sau posthemoragic i leucomalacie periventricular grad III i IV este nefavorabil, att pe termen scurt ct i pe termen [32] ndelungat . Medicul trebuie s identifice i ali factorii de risc asociai care se iau n calcul pentru identificarea copiilor cu risc crescut pentru infecii cu VRS candidai la profilaxia cu palivizumab: - vrsta sub 10 sptmni la debutul sezonului de infecii cu VRS - alptare sub 2 luni

IV A

Ia

Ia A

Ia

11

Argumentare > Standard Argumentare Opional

Opional

Argumentare

Standard Argumentare Argumentare Standard Argumentare > Standard Argumentare > Standard Argumentare > Standard

Argumentare Standard

- cel puin un frate de vrst colar - intrarea n colectivitate (cre) - antecedente familiale de wheezing - familie numeroas (peste 4 membrii) - malformaii ale cilor respiratorii - boal neuromuscular congenital - fibroza chistic - expunere la poluani aerieni inclusiv fumatul - sexul masculin - nivel socio-economic familial sczut - malnutriie. Aceti factori de risc au fost selectai n concordan cu datele existente n [1-3,5-7,18-21] literatura de specialitate . Medicul neonatolog trebuie s se consulte cu medicul cardiolog pediatru pentru identificarea copiilor cu MCC care ndeplinesc criteriile de imunizare cu palivizumab pentru confirmarea validitii seleciei. Medicul cardiolog pediatru este cel mai n msur s aprecieze severitatea MCC i ncadrarea acesteia n criteriile de selecie pentru profilaxie specific cu palivizumab. Medicul poate imuniza cu palivizumab prematurii sub 1 an care au avut VG cuprins ntre 28 i 35 sptmni care asociaz criteriile sau factorii de risc enumerai mai sus precum i copiii cu MCC semnificative hemodinamic cu vrst cronologic peste 1 an atunci cnd exist resurse financiare suficiente. Medicul poate imuniza cu palivizumab copiii cu vrsta sub 1 an cu sindroame de imunodeficien congenital sau dobndit, boli neuromusculare congenitale, anomalii congenitale ale cilor respiratorii superioare i/sau inferioare i fibroz chistic atunci cnd exist resurse financiare suficiente. Nu exist suficiente date privind beneficiile imunizrii cu palivizumab la copiii cu sindroame de imunodeficien congenital sau dobndit, boli neuromusculare congenitale, afeciuni congenitale ale cilor respiratorii superioare i/sau [1-3,7,20] inferioare i fibroz chistic . 6.3. Profilaxia specific cu palivizumab Medicul trebuie s administreze profilactic palivizumab copiilor cu risc crescut pentru infecii cu VRS, identificai pe baza recomandrilor prezentului ghid. [1,27-29] Palivizumab nu este eficace n terapia infeciilor cu VRS . Profilaxia specific cu palivizumab s-a dovedit eficace doar la categoriile de [1,7,27-29] copii cu risc descrise n acest ghid . Medicul trebuie s iniieze imunizarea cu palivizumab la nceputul sezonului de infecii cu VRS. [1] Riscul de infecie cu VRS este sczut n afara sezonul de infecii . Institutul Cantacuzino trebuie s anune nceputul sezonului de infecii cu VRS n concordan cu particularitile i variabilitatea epidemiologic ale rii noastre. Sezonul de infecie cu VRS variaz n funcie de climatul fiecrei ri n [1,2,6] parte . Medicul trebuie s efectueze imunizarea cu palivizumab administrnd 5 doze de 15 mg/kgc la intervale de 25-30 zile, intramuscular. Nivelurile serice adecvate pentru imunoprofilaxie se obin n decurs de 3 zile i se menin timp de 30 zile iar timpul mediu de njumtire al palivizumab-ului [27,28] este de 20 zile la prematuri i copiii cu MCC . n cazul copiilor cu MCC i intervenii chirurgicale cu circulaie extracorporeal, medicul trebuie s administreze o doz de palivizumab de 15 mg/kg intramuscular imediat dup stabilizarea hemodinamic, n absena tulburrilor de coagulare, a sindroamelor febrile sau infecioase. Dup by-pass cardiopulmonar cantitatea de anticorpi circulani scade cu [33] 58% . Medicul neonatolog trebuie s administreze, n cazul nou-nscuilor cu risc crescut care necesit profilaxie cu palivizumab i care urmeaz a fi externai n timpul sezonului VRS, prima doz de palivizumab cu 3-5 zile nainte de externare.

Ia E E C

IV

A Ia Ia A Ia C IV A Ia A

Ia A

12

Argumentare

Standard Argumentare Opional Argumentare Opional Argumentare > Standard Argumentare > Standard > Standard >> Standard Argumentare > Standard

> Standard Argumentare > Standard Argumentare > Standard > Standard > Standard >> Standard

> Standard

Administrarea primei doze de palivizumab cu 3-5 zile nainte de externare la prematurii cu risc crescut (pentru infecii severe cu VRS) care se externeaz n timpul sezonului de infecii VRS permite obinerea unui titru de anticorpi eficace pentru protecia mpotriva infeciei cu VRS. Medicul trebuie s limiteze numrul de doze administrate la prematurii cu VG sub 32 de sptmni care ncep schema de imunizare dup debutul sezonului epidemic. Prematurii cu VG sub 32 de sptmni externai dup debutul sezonului epidemic sunt expui riscului de infecie cu VRS doar pe durata epidemiei i nu necesit profilaxie dup ncheierea sezonului epidemic. Medicul poate decide, n cazuri strict individualizate i dup consult cu medicul infecionist, administrarea unei doze suplimentare de palivizumab (de exemplu n cazul unui sezon epidemic prelungit). Nu exist date suficiente care s justifice administrarea unei doze suplimentare [1] de palivizumab n anumite situaii . Medicul poate decide, n cazul copiilor cu BPC sever, nc sub tratament, dup consult cu medicul infecionist, continuarea administrrii de palivizumab i n cursul sezonului urmtor de infecie cu VRS. Riscul de infecie sever cu VRS persist la aceti copii i dup prima serie de [27] imunizare . Medicul trebuie s continue imunizarea cu palivizumab la copiii care prezint un episod de infecie cu VRS concomitent cu schema de imunizare. Infecia cu VRS nu este imunizant, recidivele sunt frecvente iar n cursul [6] aceleiai epidemii pot circula concomitent mai multe tulpini de VRS . Medicul trebuie s respecte indicaiile de folosire i administrare ale productorului palivizumab-ului. La administrarea palivizumab-ului medicul i asistenta trebuie s in cont de toate regulile uzuale de administrare ale injeciilor intramusculare, inclusiv de cele de asepsie i antisepsie. Medicul trebuie s indice administrarea volumelor injectabile de peste 1 ml n doze divizate maxim 1 ml la o injectare. Nu este acceptat injectarea unui volum mai mare de 1 ml intramuscular ntr[34] un singur loc . Medicul trebuie s contraindice administrarea de palivizumab n urmtoarele situaii: - hipersensibilitate cunoscut la substana activ - hipersensibilitate la oricare dintre excipieni: histidin, glicin, manitol - hipersensibilitate la ali anticorpi monoclonali umani. Medicul trebuie s cunoasc faptul c palivizumab trebuie administrat cu precauie pacienilor cu trombocitopenie sau cu orice fel de tulburare de coagulare. Injeciile intramusculare trebuie administrate cu pruden n cazul pacienilor cu [34] trombocitopenie sau orice alt anomalie de coagulare . Medicul i asistenta trebuie s pregteasc, nainte de fiecare administrare de palivizumab medicamente necesare pentru terapia reaciilor severe de hipersensibilizare, inclusiv a celor de tip anafilactic. Dup administrarea de palivizumab s-au raportat reacii alergice, inclusiv cazuri [11] foarte rare de reacii anafilactice . Medicul trebuie s raporteze, conform uzanelor la nivel naional, orice reacie advers la administrarea de palivizumab (anexa 6 i 7). Medicul trebuie s ntrerup administrarea de palivizumab n cazul apariiei unei reacii adverse severe, de tip hipersensibilitate. Medicul trebuie s identifice infeciile acute moderate sau severe sau afeciunile febrile care pot justifica ntrzierea utilizrii palivizumab. Medicul trebuie s amne imunizarea de palivizumab n cazul unor infecii acute moderate sau severe sau afeciuni febrile n afara situaiilor n care, dup opinia medicului, ntreruperea imunizrii cu palivizumab presupune un risc mai mare. Medicul trebuie s in cont de faptul c o afeciune febril uoar, nu este, n mod normal, un motiv ntemeiat pentru amnarea administrrii palivizumab.

Ia

E E E IV B IIb C IV E E C IV E

C IV C IV E E E E

13

Standard Argumentare Standard Argumentare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentarea

Medicul trebuie s informeze prinii despre importana respectrii msurilor de profilaxie i control mpotriva infeciilor. Administrarea de palivizumab s-a dovedit eficace doar pentru reducerea ratei [1,27-29] de spitalizare i a severitii formelor clinice de boal . Medicul trebuie s informeze prinii despre riscurile expunerii la fumul de igar i ali poluani din aer. Expunerea la fumul de igar i poluani din aer crete riscul de infecie sever [1,3,5,6,19] cu VRS . Expunerea la fumul de igar i poluani din aer reprezint factori de risc care [19] pot fi cu uurin influenai prin informare corect . Se recomand ca medicul s sftuiasc prinii s nu trimit n colectivitate n primul an de via acei copii care prezint risc crescut pentru infecii cu VRS. [19] Intrarea n colectivitate crete semnificativ riscul de infecie cu VRS . Se recomand ca medicul s informeze prinii despre rolul protector al alimentaiei naturale fa de infeciile de tract respirator inferior. Laptele de mam conine factori imunomodulatori cu rol n prevenirea infeciilor [18] de tract respirator inferior . Medicul trebuie s informeze prinii c palivizumab nu este indicat n tratamentul infeciilor cu VRS. [1,27-29] Palivizumab nu este eficace n tratamentul infeciilor cu VRS . Medicul trebuie s indice ca administrarea de palivizumab s se efectueze pn la maxim 3 ore de la reconstituirea soluiei iar soluia reconstituit s fie pstrat 20 de minute la temperatura camerei nainte de administare. [11] Flaconul de palivizumab nu conine substane conservante . Se recomand ca medicul s programeze mai muli pacieni n aceeai zi pentru administrarea palivizumab. Costul palivizumab este mare iar dozele, calculate pe kgc, rareori corespund exact cantitii de substan din flacon. Se recomand ca medicul s pledeze pentru imunizare mpotriva virusului gripal pentru copiii cu risc crescut pentru infecii cu VRS care au mplinit vrsta cronologic de 6 luni precum i pentru membrii familiei acestora. Copiii cu risc crescut pentru infecii severe cu VRS prezint, n acelai timp, [7,29] risc crescut pentru infecii cu virusul gripal . Medicul trebuie s cunoasc i s informeze prinii c administrarea de palivizumab nu interfer cu schema de vaccinare recomandat de Ministerul Sntii. Nu au fost raportate interferene cu instalarea imunitii dup vaccinurile uzuale [27] administrate n primii doi ani de via . Medicul trebuie s in cont de faptul c nu se pot formula recomandri privind administrarea profilactic de palivizumab la pacienii cu fibroz chistic i sindroame de imunodeficien congenital sau dobndit. Nu exist date suficiente pentru a se putea formula recomandri de profilaxie specific cu palivizumab la copiii cu fibroz chistic i la cei cu sindroame de imunodeficien congenital sau dobndit. 6.4. Msuri de profilaxie a infeciilor nosocomiale cu VRS Medicul i asistenta trebuie s respecte regulile generale de profilaxie, supraveghere i control a infeciilor nosocomiale. Respectarea regulilor generale de profilaxie, supraveghere i control ale infeciilor nosocomiale reprezint msura preventiv cea mai eficient pentru [23,24] prevenirea acestui tip de infecii . Medicul i asistenta trebuie s aplice corect protocolul de splare a minilor. Splarea minilor este cea mai eficient msur de control a infeciilor [23,24] nosocomiale . Medicul trebuie s recunoasc precoce semnele i simptomele infeciilor virale cu VRS. Recunoaterea prompt a semnelor i simptomelor infeciei cu VRS permite izolarea sau gruparea pacienilor pentru limitarea transmiterii infeciei. Se recomand ca medicul s utilizeze teste de laborator sensibile i specifice pentru diagnosticul rapid al VRS. Confirmarea rapid a suspiciunii de VRS este necesar pentru identificarea

A Ia B IIb IIb B IIb B IIa A Ia C IV E E C IV A Ia C IV

B IIa, IIb A Ia E E E E

14

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

corect a bolnavilor i limitarea transmiterii infeciei. Medicul i asistenta trebuie s izoleze i/sau grupeze pacienii infectai cu VRS. Izolarea sau/i gruparea pacienilor infectai este o msur eficient de control [23] a infeciilor nosocomiale . Medicul trebuie s informeze prinii despre faptul c nu exist terapie specific a infeciilor nosocomiale cu VRS. Terapia infeciilor nosocomiale cu VRS este identic cu cea a infeciilor [15] contactate n comunitate, fiind, n esen, simptomatic i suportiv . Medicul trebuie s informeze prinii despre faptul c administrarea de palivizumab nu este recomandat pentru profilaxia infeciilor nosocomiale cu VRS. Nu exist date care s confirme eficiena palivizumab pentru prevenirea [35] infeciilor nosocomiale cu VRS . Medicul trebuie s informeze prinii despre faptul c administrarea de palivizumab nu este recomandat pentru terapia infeciilor nosocomiale cu VRS. Palivizumab nu este eficace pentru terapia infeciilor cu VRS, indiferent dac [1,7] aceste infecii sunt nosocomiale sau comunitare .

B IIa C IV C IV C IV

7. Urmrire i monitorizare
Standard Argumentare Standard Standard Argumentare Recomandare Recomandare Medicul trebuie s monitorizeze atent fiecare copil care a primit imunoprofilaxie cu palivizumab pentru suprinderea reaciilor adverse. Reaciile adverse sunt posibile, identificarea i raportarea acestora sunt necesare pentru stabilirea siguranei acestui tip de intervenie profilactic. Medicul trebuie s raporteze imediat, conform uzanelor existente la nivel naional, orice reacie advers identificat dup administrarea de palivizumab. Medicul trebuie s monitorizeze evoluia copiilor cu risc crescut pentru infecii cu VRS i s noteze frecvena i severitatea fiecrui episod de infecie n parte, att pe durata profilaxiei ct i cel puin nc un sezon epidemic ulterior. Monitorizarea episoadelor de infecie cu VRS este important pentru stabilirea eficienei imunizrii cu palivizumab i estimarea cost-eficienei acestei intervenii. Se recomand instituirea unui registru naional de eviden i monitorizare a copiilor cu risc crescut care au primit profilaxie cu palivizumab. Se recomand folosirea evidenelor din registrul naional de profilaxie specific cu palivizumab pentru monitorizarea aderenei la protocolul de identificare a candidailor pentru profilaxia cu palivizumab i a protocolului de administrare a palivizumab. Se recomand folosirea evidenelor din registrul naional de profilaxie specific cu palivizumab pentru monitorizarea eficienei imunizrii i a raportului costbeneficiu. Se recomand ca pe baza analizrii evidenelor naionale, a beneficiilor i a raportului cost-eficienta i ca urmare a datelor clinice existente s fie re-evaluate periodic categoriile de copii cu risc care necesit profilaxie cu palivizumab. E E E E E E E

Recomandare Recomandare

E E

8. Aspecte administrative
Standard Standard Argumentare Standard Recomandare 8.1. Uniti spitaliceti abilitate pentru administrarea de palivizumab Medicul trebuie s in cont de faptul c profilaxia infeciei cu VRS se va desfura n uniti specializate n ngrijirea i tratarea nou-nscuilor cu risc crescut. Medicul trebuie s in cont de faptul c pstrarea i transportul palivizumab [11] trebuie s se realizeze la 2-8 C, fr congelare . Validitatea imunizrii depinde de respectarea recomandrilor privind transportul, [11] stocarea i administrarea palivizumab indicate de productor . Farmacia unitii sanitare abilitate pentru administrarea de palivizumab trebuie s asigure stocarea i eliberarea palivizumab. Se recomand ca unitile sanitare care administreaz palivizumab s beneficieze de faciliti care s permit reducerea riscului de mbolnvire prin evitarea contactului candidailor la imunizare cu palivizumab cu pacieni suferinzi E E E E E

15

Argumentare Recomandare Recomandare Recomandare Argumentare Recomandare Recomandare Recomandare Standard Standard Recomandare

Standard

Standard Standard Standard Argumentare

de afeciuni respiratorii. Se respect, n acest fel, msurile generale de profilaxie i control a infeciilor. Se recomand ca fiecare unitate sanitar s elaboreze i s respecte un protocol propriu de profilaxie, supraveghere i control a infeciilor nosocomiale pe baza standardelor impuse de ghidul naional. Se recomand ca unitile sanitare s raporteze fiecare infecie nosocomial pe fia special de raportare a infeciilor nosocomiale, existent la nivelul fiecrei uniti sanitare. Se recomand ca unitile sanitare care ngrijesc copii cu risc crescut pentru infecie cu VRS s aloce personal de ngrijire separat pentru pacienii infectai cu acest virus. Limitarea accesului personalului aflat n contact cu bolnavii infectai cu VRS reduce transmiterea virusului la nivelul unitii sanitare. Se recomand ca personalul care asigur ngrijirea i terapia pacienilor infectai cu VRS izolai sau din cohorte s nu aib acces la pacieni cu risc crescut. Se recomand ca personalul sanitar care prezint semne i simptome sugestive pentru infecii cu VRS s nu ngrijeasc pacienii cu risc crescut. Se recomand ca medicul neonatolog s colaboreze cu medicul infecionist pentru stabilirea deciziilor optime n situaii speciale. Medicul curant trebuie s informeze medicul ef de secie n cazul abaterii de la normele protocolului de profilaxie. Se recomand ca medicul neonatolog s colaboreze cu medicul cardiolog pediatru pentru stabilirea deciziilor optime n cazul copiilor cu MCC. Se recomand ca fiecare unitate spitaliceasc care efectueaz profilaxie specific cu palivizumab s redacteze propriile protocoale bazndu-se pe standardele prezentate n acest ghid. 8.2. Informarea prinilor Medicul trebuie s informeze prinii, att pe cale oral ct i n scris, despre: - VRS (date generale despre virus) - modul de transmitere a virusului - consecinele infeciei cu VRS - msurile eficace de prevenire a infeciilor cu VRS - riscul crescut de infecie cu VRS al pacientului - motivaia necesitii administrrii de palivizumab - detaliile legate de administrarea propriu-zis a palivizumab (mod de administrare, numr de doze, interval ntre doze) - sigurana administrrii palivizumab (anexa 6 si 7 - reacii adverse posibile) - locul (unitatea sanitar) n care se va administra palivizumab - eficiena imunoprofilaxiei - lipsa interferenei cu schema uzual de imunizare. Medicul neonatolog trebuie s obin consimmntul scris, informat al prinilor (tutorelui) n vederea iniierii imunizrii cu palivizumab. Medicul neonatolog trebuie s informeze n scris medicul de familie al pacientului despre imunizarea cu palivizumab. Medicul trebuie s informeze prinii despre faptul c administrarea de palivizumab este o intervenie sigur. Numrul i severitatea reaciilor adverse nu au fost mai mari dect n grupurile de control n studiile randomizate controlate privind profilaxia cu palivizumab (au fost nregistrare reacii adverse minore n 3% din cazuri i reacii de hipersensibilitate sever sub 1/100.000 recipieni dup prima doz administrat [6,11,33] i re-expuneri la palivizumab) .

E B B E E E E E E E E

E E A Ia

16

9. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Wang D, Cummins C, Bayliss S, Sandercock J, Burls A: Immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus (RSV) with palivizumab in children: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2008; 12(36): iii, ix-x, 1-86 Nichols WG, Peck Campbell AJ, Boeckh M: Respiratory Viruses Other than Influenza Virus: Impact and Therapeutic Advances. Clinical Microbiology Reviews 2008: 21(2): 274290 American Academy of Pediatrics. Red Book Online: Respiratory Syncytial Virus. Section 3. Summaries of Infectious Diseases 2006; 1: 560 Olson MR, Varga SM: Pulmonary immunity and immunopathology: lessons from respiratory syncytial virus. Expert Rev Vaccines 2008; 7(8): 1239-1255 American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee of Fetus and Newborn: Prevention of respiratory syncytial virus infections: indications for the use of palivizumab and update on the use of RSV-IGIV. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee of Fetus and Newborn. Pediatrics 1998; 102(5): 1211-1216 American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Revised Indications for the Use of Palivizumab and Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections, Policy Statement. Pediatrics 2003; 112: 1442-1446 American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Red Book 2009: http://aapredbook.aappublications.org/news/RSVPolicy082409.pdf; accesat noiembrie 2009 Morris SK, Dzolganovski B, Beyene J, Sung L: A meta-analysis of the effect of antibody therapy for the prevention of severe respiratory syncytial virus infection. BMC Infectious Diseases 2009, 9:106 doi:10.1186/1471-2334-9-106, http://www.biomedcentral.com/1471-2334/9/106 de Albuquerque Diniz EM, Vieira RA, Ceccon MEJ, Ishida MA, Vaz FAC: Incidence of respiratory viruses in preterm infants submitted to mechanical ventilation. Rev Inst Med Trop S Paulo 2005; 47(1): 37-44 Thwaites R, Piercy R: Nosocomial respiratory syncytial virus infection in neonatal units in the United Kingdom. Acta Pdiatrica 2007; 93(s444): 23-25 Synagis Summary of Product Characteristics. Abbott Laboratories Ltd.; Queenborough, Kent, ME11 5EL, UK; June, 2007 American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004, 114(5): 1362-1364 Engle WA, Tomashek KM, Wallman C, the Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: Late-Preterm Infants: A Population at Risk. Pediatrics, 2007; 120(6): 1390-1401 World Health Organization: Sexual and reproductive health. 2005; www.who.int/reproductive-health; accesat noiembrie 2009 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis: Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118: 1774-1793 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT): Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; 30: 2493-2537 Feltes TF, Groothuis JR: Acute and long-term effects of infection by the respiratory syncytial virus in children with congenital cardiac malformations. Cardiology in the Young 2005; 15(3): 266-273 Feltes TF, Sondheimer HM: Palivizumab and the prevention of respiratory syncytial virus illness in pediatric patients with congenital heart disease. Expert Opin Biol Ther 2007; 7(9): 1471-1480 Broughton S, Roberts A, Fox G, Pollina E, Zuckerman M, Chaudhry S et al: Prospective study of healthcare utilization and respiratory morbidity due to RSV infection in prematurely born infants. Thorax 2005; 60: 1039-1044 Geskey JM, Thomas NJ, Brummel GL: Palivizumab: a review of its use in the protection of high risk infants against respiratory syncytial virus (RSV). Biologics: Targets & Therapy 2007; 1(1): 33-43 Chantepie A; Bureau de la Filiale de Cardiologie Pdiatrique de la Socit Franaise de Cardiologie: Use of palivizumab for the prevention of respiratory syncytial virus infections in children with congenital heart disease. Recommendations from the French Paediatric Cardiac Society. Arch Pediatr 2004; 11(11): 14021405 Hall CB: Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the "Cold War" has not ended. Clin Infect Dis 2000; 31(2): 590-596 American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases: Infection Prevention and Control in Pediatric Ambulatory Settings. Pediatrics 2007; 120(3): 650-665 Posfay-Barbe KM, Zerr DM, Pittet D: Infection control in paediatrics; Lancet Infect Dis 2008; 8: 19-31

6.

7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. 18. 19. 20. 21.

22. 23. 24.

17

25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.

46. 47.

48. 49.

Bauer G, Bossi L, Santoalla M, Rodrguez S, Faria D, Speranza AM: Impact of a respiratory disease prevention program in high-risk preterm infants: a prospective, multicentric study. Arch Argent Pediatr 2009; 107(2): 111-118 William R, Steiner P: Treating Acute Bronchiolitis Associated with RSV. Am Fam Physician 2004; 69: 325330 The IMpact-RSV Study Group: Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. Pediatrics 1998; 102: 531-537 Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC, Piazza FM, Carlin DA, Top FH Jr et al; Cardiac Synagis Study Group: Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr 2003; 143(4): 532-40 Embleton ND, Harkensee C, Mckean MC: Palivizumab for preterm infants. Is it worth it? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F286-F289 Papile L, Munsick-Bruno G, Schaefer A: Relationship of cerebral intraventricular hemorrhage and early childhood neurologic handicaps. J Pediatr 1983; 103(2): 273-277 de Vries LS, Eken P, Dobowitz LM: The spectrum of leukomalakiausing cranial ultrasound. Beh Brain Res 1992; 49: 1-6 Ment LR, Bada HS, Barnes P, Grant PE, Hirtz D, Papile LA et al: Practice parameter: Neuroimaging of the neonate: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2002; 58:1726-1738 Meissner HC, Long SS, American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, and Committee on Fetus and Newborn: Revised Indications for the Use of Palivizumab and Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections. Pediatrics 2003; 112: 1447-1452 th Hall CB, McCarthy CA: Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 Ed Oxford UK: Churchill Livingstone 2005; 1-49 Kurz H, Herbich K, Janata O, Sterniste W, Bauer K: Experience with the use of palivizumab together with infection control measures to prevent respiratory syncytial virus outbreaks in neonatal intensive care units. J Hosp Infect 2008; 70(3): 246-252 American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases, Committee on Fetus and Newborn: Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous: Indications for Use. Pediatrics 1997; 99(4): 645-650 American Academy of Pediatrics: Respiratory syncytial virus. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, th Kimberlin D: Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28 Ed Elk Gove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009: 560-569 Arnold SR, Wang EE, Law BJ et al: Variable morbidity of respiratory syncytial virus infection in patients with underlying lung disease: a review of the PICNIC RSV database. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada. Pediatr Infect Dis J 1999; 18(10): 866-869 Bellavance M, Rohlicek CV, Bigras J-L, Ct J-M, Paquet M, Lebel MH et al: Palivizumab use among children with congenital heart disease in Quebec: Impact of Canadian guidelines on clinical practice. Paediatr Child Health 2006; 11(1): 19-23 Bonnet D, Schmaltz AA, Feltes TF: Infection by the respiratory syncytial virus in infants and young children at high risk. Cardiology in the Young 2005, 15(3): 256-265 Boyce TG, Mellen BG, Mitchel EF Jr et al: Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in Medicaid. J Pediatr 2000; 137(6): 865-870 Breese Hall C, Weinberg GA, Iwane MK, Blumkin AK, Edwards KM, Staat MA et al: The Burden of Respiratory Syncytial Virus Infection in Young Children. N Engl J Med 2009; 360: 588-598 Broughton S, Bhat R, Roberts A, Zuckerman M, Rafferty G, Greenough A: Diminished lung function, RSV infection, and respiratory morbidity in prematurely born infants. Arch Dis Child 2006; 91: 26-30 Cabalka AK: Physiologic risk factors for respiratory viral infections and immunoprophylaxis for respiratory syncytial virus in young children with congenital heart disease. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(1 Suppl): S41-45 Carbonell X, Genevieve L, Micki H, Edward C, The Motavizumab, Study Group: Phase 3 Trial of Motavizumab (MEDI-524), an Enhanced Potency Respiratory Syncytial Virus (RSV) Specific Monoclonal Antibody (Mab) for the Prevention of Serious RSV Disease in High Risk Infants. Poster presented at: Pediatric Academic Societies Annual Meeting, May 8, 2007; Toronto Carbonell-Estrany X, Lzaro y de Mercado P: Health economics and RSV. Paediatr Respir Rev 2009; 10 (Suppl 1): 12-13 Chirico G, Ravasio R, Sbarigia U: Cost-utility analysis of palivizumab in Italy: results from a simulation model in the prophylaxis of respiratory syncytial virus infection (RSV) among high-risk preterm infants. Italian Journal of Pediatrics 2009; 35: 4 doi:10.1186/1824-7288-35-4, http://www.ijponline.net /content/35/1/4 Collins PL, Murphy BR: New Generation Live Vaccines against Human Respiratory Syncytial Virus Designed by Reverse Genetics. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 166-173 Deshpande SA, Northern V: The clinical and health economic burden of respiratory syncytial virus disease among children under 2 years of age in a defined geographical area. Arch Dis Child 2003; 88: 1065-1069

18

50.

51. 52. 53.

54. 55.

56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.

71. 72. 73. 74.

Di Carlo P, Romano A, Salsa L, Gueli A, Poma A, Fuc F et al: Epidemiological assessment of Respiratory Syncytial Virus infection in hospitalized infants, during the season 20052006 in Palermo, Italy. Italian Journal of Pediatrics 2009, 35:11; doi:10.1186/1824-7288-35-11; http://www.ijponline.net/ content/35/1/11 Elliott MB, Pryharski KS, Yu Q, ParksCL, Laughlin TS, Gupta CK et al: Recombinant Respiratory Syncytial Viruses Lacking the C-Terminal Third of the Attachment (G) Protein Are Immunogenic and Attenuated In Vivo and In Vitro. Journal of Virology 2004; 78: 5773-5783 Eisenhut M: Extrapulmonary manifestations of severe respiratory syncytial virus infection a systematic review. Critical Care 2006; 10: R107; doi:10.1186/cc4984 Fanos V, Scarcella A, Puddu M, Gallini F, Tuminelli F, Bragetti P et al: Respiratory disorders and hospitalization rates during the second RSV season in preterm infants who received palivizumab prophylaxis during their first RSV season. J Chemother 2009; 21(3): 302-310 Faria D, Rodrguez SP, Bauer G, Novali L, Bouzas L, Gonzlez H et al: Respiratory syncytial virus prophylaxis: cost-effective analysis in Argentina. Pediatr Infect Dis J 2002; 21(4): 287-291 Feller AE, Morrison WE, Straumanis JP: Prior receipt of palivizumab prophylaxis among patients admitted to the Pediatric Intensive Care Unit with Respiratory Syncytial Virus: A retrospective cohort study. The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology 2008; 8(2); http://www.ispub.com/journal/the_ internet_journal_of_pediatrics_and_neonatology.html Figueras-Aloy PJ, Carbonell-Estrany X, Quero J: The IRIS Study Group: Case-control study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of 33-35 weeks in Spain. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(9): 815-820 Figueras Aloy PJ, Quero J, Domnech E, Lpez Herrera MC, Izquierdo I, Losada A et al: Recomendaciones para la prevencin de la infeccin por virus respiratorio sincitial. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 357-362 Geskey JM, Ceneviva GD, Brummel GL, Graff GR, Javier M-C: Administration of the first dose of palivizumab immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus in infants before hospital discharge: What is the evidence for its benefit? Clinical Therapeutics 2004; 26(12): 2130-2137 Geskey JM, Thomas NJ, Brummel GL: Palivizumab in congenital heart disease: should international guidelines be revised? Expert Opinion on Biological Therapy 2007; 7(11): 1615-1620 Glezen WP, Taber LH, Frank AL, et al: Risk of primary infection and reinfection with respiratory syncytial virus. Am J Dis Child 1986; 140(6): 543-546 Greenough A, Alexander J, Burgess S, Bytham J, Chetcuti PAJ, Hagan J et al: Health care utilisation of prematurely born, preschool children related to hospitalization for RSV infection. Arch Dis Child 2004; 89: 673-678 Greenough A, Cox S, Alexander J, Lenney W, Turnbull F, Burgess S et al: Health care utilisation of infants with chronic lung disease, related to hospitalisation for RSV infection. Arch Dis Child 2001; 85: 463-468 Groothuis JR: Role of antibody and use of respiratory syncytial virus (RSV) immune globulin to prevent severe RSV disease in high-risk children. J Pediatr 1994; 124(5 Pt 2): S28-32 Groothuis JR, Nishida H: Prevention of respiratory syncytial virus infections in high-risk infants by monoclonal antibody (palivizumab). Pediatr Int 2002; 44(3): 235-241 Groothuis JR, Simoes EA, Hemming VG: Respiratory syncytial virus (RSV) infection in preterm infants and the protective effects of RSV immune globulin (RSVIG). Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group. Pediatrics 1995; 95(4): 463-467 Groothuis JR, Simoes E, Levin MJ, Hall CB, Long CE, Rodriguez WJ et al, for The Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group: Prophylactic Administration of Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin to High-Risk Infants and Young Children. N Engl Med J 1993; 329(21): 1524-1530 Hall CB: Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. New Engl Med J 2001; 344(25): 1917-1928 Harkensee C, Brodlie M, Embleton ND, Mckean M: Passive immunisation of preterm infants with palivizumab against RSV infection. J Infect 2006; 52(1): 2-8 Heikkinen T, Valkonen H, Lehtonen L, Vainionpaa R, Ruuskanen O: Hospital admission of high risk infants for respiratory syncytial virus infection: implications for palivizumab prophylaxis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F64-F68 Henckel E, Luthander J, Berggren E, Kapadia H, Naver L, Norman M et al: Palivizumab prophylaxis and hospitalization for respiratory syncytial virus disease in the Stockholm infant population, 1999 through 2002. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23(1): 27-31 Joffe S: Cost-effectiveness of respiratory syncytial virus prophylaxis among preterm infants. Pediatrics 1999; 104(3 Pt 1): 419-427 Jones B, Zhan X, Mishin V, Slobod KS, Surman S, Russell CJ et al:: Human PIV-2 recombinant Sendai virus (rSeV) elicits durable immunity and combines with two additional rSeVs to protect against hPIV-1, hPIV-2, hPIV-3, and RSV. Vaccine 2009; 27(12): 1848-1857 Kamal-Bahl S, Doshi J, Campbell J: Economic Analyses of Respiratory Syncytial Virus Immunoprophylaxis in High-Risk Infants. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1034-1041 th Kliegman RM, Marcdante KJ et al: Nelson Essentials of Pediatrics; 5 Ed Elsevier Saunders 2006; 625654

19

75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88.

89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98.

99. 100. 101.

Klimek M, Kwinta P, Kruczek P, Pietrzyk JJ: Respiratory syncytial virus prophylaxis among preterm infants--four seasons' experience. Przegl Lek 2009; 66(1-2): 34-38 Lanctt KL, Masoud ST, Paes BA, Tarride JE, Chiu A, Hui C et al: The cost-effectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in premature infants with a gestational age of 32-35 weeks: a Canadian-based analysis. Curr Med Res & Opin 2008; 24(11): 3223-3227 Langston C, Kida K, Reed M, et al: Human lung growth in late gestation and in the neonate. Am Rev Respir Dis 1984; 129(4): 607-613 Law BJ, Langley JM, Allen U et al: The pediatric investigators collaborative network on infections in Canada study of predictors of hospitalisation for respiratory syncytial virus infection for infants born at 33 through 35 completed weeks of gestation. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(9): 806-814 Lzaro y de Mercado PP, Figueras Aloy J, Domnech Martnez E, Echniz Urcelay I, Closa Monasterolo R, Wood Wood MA et al: La eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab como profilaxis para la infeccin por virus respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en Espaa. An Pediatr 2006; 65: 316-324 Leader S, Kohlhase K: Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV) among US infants, 1997 to 2000. J Pediatr 2003; 143(5 Suppl): S127-S132 LeVine AM, Elliott J, Whitsett JA, Srikiatkhachorn A, Crouch E, DeSilva E et al: Surfactant Protein-D Enhances Phagocytosis and Pulmonary Clearance of Respiratory Syncytial Virus. Am J Respir Cell Mol Biol 2004; 31: 193-199 th Mandell GL, Bennett JE et al: Principles and Practice of Infectious Diseases 5 Ed New York: Elsevier/Churchill Livingstone 2005; vol 1, 174(7): 4356-4364 Meissner HC, Anderson LJ, Pickering LK: Annual Variation in Respiratory Syncytial Virus Season and Decisions Regarding Immunoprophylaxis With Palivizumab. Pediatrics 2004; 114: 1082-1084 Mohapatra S, Boyapalle S: Epidemiologic, Experimental, and Clinical Links between Respiratory Syncytial Virus Infection and Asthma. Clinical Microbiology Reviews 2008; 21: 495-504 Navas L, Wang E, de Carvalho V, Robinson J: Improved outcome of respiratory syncytial virus infection in a high-risk hospitalized population of Canadian children. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada. J Pediatr 1992; 121(3): 348-354 Navr L, Eriksson M, Ewald U, Linde A, Lindroth M, Schollin J: Appropriate prophylaxis with restrictive palivizumab regimen in preterm children in Sweden. Acta Paediatr 2004; 93(11): 1470-1473 Nuijten MJ, Wittenberg W, Lebmeier M: Cost effectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in high-risk children: a UK analysis. Pharmacoeconomics 2007; 25(1): 55-71 Okoko JB, Wesumperuma HL, Hart CA: The influence of prematurity and low birthweight on transplacental antibody transfer in a rural West African population. Tropical Medicine & International Health 2001; 6(7): 529-534 Pampinella D, Motisi D, Corsello G, van Drunen Littel-van den Hurk S, Mapletoft JW, Arsic N et al: Immunopathology of RSV infection: prospects for developing vaccines without this complication. Rev Med Virol 2007; 17(1): 5-34 Pedraz C, Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J, Quero J; IRIS Study Group: Effect of palivizumab prophylaxis in decreasing respiratory syncytial virus hospitalizations in premature infants. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(9): 823-827 Piedra PA: Clinical experience with respiratory syncytial virus vaccines. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S94-S99 Piedra PA, Englund JA, Glezen WP: Respiratory syncytial virus and parainfluenza viruses. In Richman DD, Whitley RJ, Hayden F eds. Clinical Virology. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2002: 763-790 Pinto-Prades JL, Ortn-Rubio V, Puig-Junoy J: El anlisis coste-efectividad en sanidad. Atencin Primaria 2001; 27(4): 275-278 Prais D, Schonfeld T, Ami J: Admission to the Intensive Care Unit for Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis: A National Survey before Palivizumab Use. Pediatrics 2003; 112: 548-552 Rackham OJ, Thorburn K, Kerr SJ: The potential impact of prophylaxis against bronchiolitis due to the respiratory syncytial virus in children with congenital cardiac malformations. Cardiology in the Young 2005, 15(3): 251-255 Resch B, Gusenleitner W, Nuijten MJ, Lebmeier M, Wittenberg W: Cost-effectiveness of palivizumab against respiratory syncytial viral infection in high-risk children in Austria. Clin Ther 2008; 30(4): 749-760 Robbins JM, Tilford JM, Jacobs RJ, Wheeler JG, Gillaspy SR, Schutze GE et al: Costs and Respiratory Syncytial Virus. Pediatrics 2001; 107: 608-609 Rodriguez WJ, Gruber WC, Welliver RC, Groothuis JR, Simoes EA, Meissner HC et al: Respiratory syncytial virus (RSV) immune globulin intravenous therapy for RSV lower respiratory tract infection in infants and young children at high risk for severe RSV infections: Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group. Pediatrics 1997; 99(3): 454-461 Roeckl-Wiedmann I, Liese JG, Grill E, Fischer B, Carr D, Belohradsky BH: Economic evaluation of possible prevention of RSV-related hospitalizations in premature infants in Germany. Eur J of Pediatrics 2003; 162(4): 237-244 Romero JR: Palivizumab prophylaxis of respiratory syncytial virus disease from 1998 to 2002: results from four years of palivizumab usage. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S46-S54 Schultz C, Richter N, Moller JC, Bucsky B: IFN-c response and IL-8 plasma levels in neonates with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Correspondence. Eur Respir J 2001; 17: 321-324

20

102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117.

118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128.

Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B: Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Infancy Is an Important Risk Factor for Asthma and Allergy at Age 7. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:15011507 Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, Lundberg F, Schmidt S, Sigurbergsson F et al: Severe Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Infancy and Asthma and Allergy at Age 13. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 137-141 Simoes EAF, Carbonell-Estrany X: Impact of severe disease caused by respiratory syncytial virus in children living in developed countries. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S13-S18 Simoes EAF, Sondheimer HM et al: Respiratory syncytial virus immune globulin for prophylaxis against respiratory syncytial disease in infants and children with congenital heart disease; J Pediatrics 1998; (133): 492-499 Simoes EAF et al: Palivizumab Prophylaxis, Respiratory Syncytial Virus, and Subsequent Recurrent Wheezing. J Pediatr 2007; 151: 34-42 Simon A, Ammann RA, Wilkesmann A, Eis-Hbinger AM, Schildgen O, Weimann E et al DSM RSV Paed Study Group: Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalized premature infants: results from a prospective German multicentre database. Eur J Pediatr 2007; 166(12): 1273-1283 Speer ME, Boron M, McLaurin K, Cohen A, Rankin M, Groothuis J: Palivizumab Outcomes Registry 2000 To 2004: Delayed Prophylaxis In Children At High Risk Of Respiratory Syncytial Virus (Rsv) Disease; Neonatology Today 2007; 2(4): 1-5 th Stedman TL: Stedman's Medical Dictionary. 27 Ed Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2000; 2736 Stensballe LG, Devasundaram KJ, Simoes EAF: Respiratory syncytial virus epidemics: the ups and downs of a seasonal virus. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(2 Suppl): S21-S32 Stevens TP, Sinkin RA, Hall CB, Maniscalco WM, McConnochie KM: Respiratory Syncytial Virus and Premature Infants Born at 32 Weeks Gestation or Earlier. Hospitalization and Economic Implications of Prophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 55-61 Stoicescu SM, Ciocoiu R, Oreanu D: The experience of Plivizumab administration in Romania. Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology 2009; XIII(3): 295-299 Takimoto T, Hurwitz JL, Zhan X, Krishnamurthy S, Prouser C, Brown B et al: Recombinant Sendai Virus as a Novel Vaccine Candidate for Respiratory Syncytial Virus. Viral Immunology 2005; 18(2): 255-266 Tecu C, Oranu D, Sima A, Oprian G, Alexandrescu V, Samoil N: Diagnosticul de laborator rapid al broniolitelor i VRS la sugar i copilul mic. Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia 2006; 51(1-2): 82-85 Thomas M, Bedford-Russell A, Sharland M: Hospitalisation for RSV infection in ex-preterm infants implications for use of RSV immune globulin. Arch Dis Child 2000; 83: 122-127 Tulloh RMR, Feltes TF: The European Forum for Clinical Management: prophylaxis against the respiratory syncytial virus in infants and young children with congenital cardiac disease. Cardiology in the Young 2005;15(3): 274-278 Tulloh R, Marsh M, Blackburn M, Casey F, Lenney W, Weller P et al: Working Group of the British Paediatric Cardiac Association: Recommendations for the use of palivizumab as prophylaxis against respiratory syncytial virus in infants with congenital cardiac disease. Cardiol Young 2003; 13(5): 420423 Vogel AM, McKinlay MJ, Ashton T, Lennon DR, Harding JE, Pinnock R et al: Cost-effectiveness of palivizumab in New Zealand, J of Paediatrics and Child Health 2002; 38(4): 352-357 Walsh EE, McConnochie KM, Long CE et al: Severity of respiratory syncytial virus infection is related to virus strain. J Infect Dis 1997; 175(4): 814-820 Warren A, Langley JM, Thomas W, Scott J: Optimizing the delivery and use of a new monoclonal antibody in children with congenital heart disease: A successful provincial respiratory syncytial virus prophylaxis program. Can J Cardiol 2007; 23(6): 463-466 Wegner S, Jacobson Vann J, Liu G, Byrns P, Cypra C, Campbell W et al: Direct Cost Analyses of Palivizumab Treatment in a Cohort of At-Risk Children: Evidence From the North Carolina Medicaid Program. Pediatrics 2004; 114: 1612-1619 Weisman LE: Contemporary diagnosis and management of Respiratory Syncytial Virus. In: Weisman LE, Groothuis JR: Contemporary diagnosis and management of respiratory syncytial virus. Newtown PA Handbooks in Health Care Co 2000; 5, 37-59, 72-83, 122-131, 136-146, 153-155, 157-172, 210-217 Wu S-Y, Bonaparte J, Pyati S: Optimal Timing and Dosing Intervals of Palivizumab in Premature Neonates: Still Some Work to Do: In Reply. Pediatrics 2005; 115: 1440-1441 Wu S-Y, Bonaparte J Pyati S: Palivizumab Use in Very Premature Infants in the Neonatal Intensive Care Unit. Pediatrics 2004; 114: e554-e556 Yeung CY, Hobbs JR: Serum-gamma-G-globulin levels in normal premature, post-mature, and "small-fordates" newborn babies. Lancet 1968; 1(7553): 1167-1170 Yount LE, Mahle WT: Economic Analysis of Palivizumab in Infants with Congenital Heart Disease. Pediatrics 2004; 114: 1606-1611 http://securews.healthnowny.com/wps/wcm.DrugTherapyGuidelines:Synagis (palivizumab); accesat octombrie 2009 Berman Rosenzweig E, Widlitz AC, Barst RJ: Pulmonary Arterial Hypertension in Children. Pediatric Pulmonology 2004; 38: 2-22

21

129. 130. 131.

Haworth SG: The management of pulmonary hypertension in children. Arch Dis Child 2008; 93: 620-625 Widlitz A, Barst RJ: Pulmonary arterial hypertension in children. In Dinh-Xuan AT, Humbert M, Naeije R: Advances in Pathobiology, Diagnosis, and Treatment of Pulmonary Hypertension. Number 5. Eur Respir J 2003; 21: 155-176 European Medicines Agency, Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP): Concept paper on the need for the development of a paediatric addendum to the CHMP guideline on the clinical investigations of medicinal products for the treatment of pulmonary arterial hypertension. London, 22 January 2009, doc. Ref. Emea/chmp/ewp/644261/2008.

10. Anexe
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare Anexa 4. Clasificarea a hemoragiilor intraventriculare Anexa 5. Clasificarea leucomalaciei periventriculare Anexa 6. Reacii adverse semnalate la administrarea de palivizumab la prematurii i copiii cu BPC Anexa 7. Reacii adverse fost semnalate la administrarea de palivizumab la copiii cu MCC 10.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Iai, 22 octombrie 2009 Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure ef Lucr. Dr. Luminia Pduraru Maternitatea Cuza Vod Iai As. Dr. Marta Simon Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Adrian Ioan Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Doina Broscuncianu IMOC Polizu, Bucureti Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Maria Alboi Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Monika Rusneak Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Daniela Icma Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti

22

Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Invitai: Dr. Mihai Horga UNFPA Nicu Fota - CRED Lista participanilor la ntlnirea de Consens din 7-8 decembrie 2009, Bucureti Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Clinica de Obstetric Ginecologie II, Cluj Napoca ef Lucr. Dr. Luminia Pduraru Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Adrian Ioan Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Mirela Ciurea - Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Monica Popa - Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Dr. Carmen Voicil IOMC Polizu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Invitat: Dr. Roxana Iliescu CRED

23

10.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Recomandare Opiune Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Grad B Grad C Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad E

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Nivel III Nivel IV Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

10.3. Anexa 3. Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare modificat dup clasificarea [16] funcional a New York Heart Association, conform OMS 1998 Clasa Pacieni cu hipertensiune pulmonar fr limitarea activitilor fizice. Activiti fizice uzuale I nu determin dispnee sau fatigabilitate, dureri toracice sau iminena sincopei, neexplicabile. Clasa Pacieni cu hipertensiune pulmonar care determin limitarea uoar a activitii fizice. II Pacienii prezint confort n repaus. Activiti uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracic sau iminena sincopei, neexplicabile. Clasa Pacieni cu hipertensiune pulmonar care determin limitarea marcat a activitii fizice. III Pacienii prezint confort n repaus. Activiti mai uoare dect cele uzuale produc dispnee sau fatigabilitate, durere toracic sau iminena sincopei, neexplicabile. Clasa Pacieni cu hipertensiune pulmonar incapabili s desfoare vreo activitate fizic fr IV simptome. Aceti pacieni manifest semne de insuficien cardiac dreapt. Dispneea i/sau fatigabilitatea pot fi prezente chiar i n repaus. Disconfortul este crescut de orice activitate fizic. 10.4. Anexa 4. Clasificarea a hemoragiilor intraventriculare dup Papile Gradul Definiia I Limitat la matricea germinativ (hemoragie subependimar) II Hemoragie intraventricular III Hemoragie intraventricular nsoit de dilatare ventricular IV Hemoragie intraventricular nsoit de dilatare ventricular i extensie periventricular
[30]

24

10.5. Anexa 5. Clasificarea leucomalaciei periventriculare dup de Vries Gradul Definiia I Ecodensiti tranzitorii periventriculare persistente 7 zile sau mai mult II Ecodensiti periventriculare care evolueaz spre chisturi mici localizate frontoparietal III Ecodensiti periventriculare care evolueaz spre formare extensiv de leziuni chistice periventricular IV Ecodensiti care se extind spre substana alb profund i evolueaz cu formare extensiv de leziuni chistice 10.6. Anexa 6. Reacii adverse semnalate dup administrarea de palivizumab la prematurii i copiii cu BPC Investigaii diagnostice Mai puin Creterea AST, creterea ALT frecvente Teste funcionale hepatice anormale Tulburri hematologice i limfatice Mai puin Leucopenie frecvente Tulburri respiratorii, toracice i Mai puin Wheesing mediastinale frecvente Rinit Tuse Tulburri gastro-intestinale Frecvente Diaree Mai puin Vrsturi frecvente Afeciuni cutanate i ale esutului Mai puin Erupii cutanate subcutanat frecvente Infecii i infestri Mai puin Infecii virale frecvente Infecii ale tractului respirator superior Tulburri generale i la nivelul locului de Frecvente Febr, reacie la locul injeciei administrare Mai puin Durere frecvente Tulburri psihice Frecvente Nervozitate 10.7. Anexa 7. Reacii adverse semnalate dup administrarea de palivizumab la copiii cu MCC Tulburri ale sistemului nervos Mai puin Somnolen frecvente Hiperkinezie Tulburri respiratorii, toracice i Mai puin Rinit mediastinale frecvente Tulburri gastro-intestinale Mai puin Vrsturi frecvente Diaree sau constipaie Afeciuni cutanate i ale esutului Mai puin Erupii cutanate subcutanat frecvente Eczem Infecii i infestri Mai puin Gastroenterit frecvente Infecii ale tractului respirator superior Tulburri vasculare Mai puin Hemoragie frecvente Tulburri generale i la nivelul locului de Frecvente Febr, reacie la locul injeciei administrare Mai puin Astenie frecvente Tulburri psihice Mai puin Nervozitate frecvente

[31]

25