Ghid de studiu

-protocoale, evaluri

Abiliti Clinice Fundamentale

Manopere Chirurgicale

Material realizat sub auspiciile Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai, Rector Prof. Univ. Dr. Vasile Astrstoaie, Facultatea de Medicin, Decan Prof. Univ. Dr. Doina Azoici

Bibliografie selectiv Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina Skills in clinical nursing, 6-th ed., Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009 Real Nursing Skills 2.0: Skills for the RN, 2nd Edition Ed. Prentice Hall 2010

Cuprins
Cuvnt nainte Protocoale
1. Spalarea chirurgicala a mainilor. Imbracarea halatului si a manusilor sterile 2. Dispozitivul operator: camp operator, masa cu instrumentar steril. Incizia unui abces 3. Anestezia locala 4. Instalarea unui cateter venos periferic 5. Instalarea benzii hemostatice 6. Toaleta chirurgicala si sutura unei plagi simple 1- 5 6 - 11 12 - 17 18 - 21 22 - 25 26 - 28 29 - 33 34 - 40 41 - 46 47 - 51 52 - 55 56 - 58 59 - 65 66 - 68 69 - 71 72 - 75 76 - 79

7. Imobilizarea pumnului cu atela gipsata 8. Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial (VELPEAU) 9. Imobilizarea genunchiului cu orteza 10. Montarea gulerului cervical 11. Punctia arteriala pentru gazometrie 12. Cateterismul vezical 13. Instalarea sondei nazo-gastrice 14. Paracenteza 15. Punctia lomabara 16. Clisma

Fie evaluare

17. Spalarea chirurgicala a mainilor. Imbracarea halatului si a manusilor sterile 18. Dispozitivul operator: camp operator, masa cu instrumentar steril. Incizia unui abces 19. Anestezia locala 20. Instalarea unui cateter venos periferic

21. Instalarea benzii hemostatice 22. Toaleta chirurgicala si sutura unei plagi simple

23. Imobilizarea pumnului cu atela gipsata 23. Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial (VELPEAU) 24. Imobilizarea genunchiului cu orteza 25. Montarea gulerului cervical 26. Punctia arteriala pentru gazometrie 27. Cateterismul vezical 28. Instalarea sondei nazo-gastrice 29. Paracenteza 30. Punctia lomabara

31. Clisma 32. Spalarea chirurgicala a mainilor. Imbracarea halatului si a manusilor sterile

Cuvnt nainte:

Felicitri pentru reuita dumneavoastr n modulul anului I de abiliti n manopere medicale . Absolvenii facultii trebuie s se defineasc, ntr-o manier elitist, dintre studenii motivai n a deprinde aptitudinile necesare profesiei medicale, prin selectarea celor capabili de a nva la nivelul pe care l presupune o instruire universitar. Principiul elitist "doar dintre cei care vor, cei care i pot" nu reprezint doar criterii restrictive, de excludere, coexistena celor dou caracteristici constituind, n acelai timp, i garania pentru reuita dumneavoastr profesional, de unde neces itatea asocierii unei evalurii universitare obiective. nvmntul universitar fundamentat tiinific recunoate dovezile conform crora, dup vrsta de 18 ani, achiziia cunotiinelor se poate realiza doar prin activiti practice, FCND deci. n educaia pentru profesiile medicale, fcnd se relaioneaz intricat cu activitatea de asisten medical a pacienilor, inclus n structura anului universitar, majoritar n cadrul practicii de var. Practica de var devine astfel intervalul didactic cu potenialul cel mai important n educaia dumneavoastr. Este raiunea eforturilor actuale, la nivel global, n a introduce sistematic, n educaia studenilor, nvmntul prin centre de simulare. Este frecvent adus n comparaie pregtirea piloilor de avioane prin simulatoare de zbor, cu diferite situaii de aeronautic, astfel nct curba fireasc de nvare (creterea capacitii profesionale odat cu acumularea de experien) s se realizeze n situaii simulate i nu n cele reale. Experiena acumulat ntr-o situaie extrem, de prbuire a avionului este extrem de util cu condiia ca aceasta s se realizeze ntr-un simulator i nu ntr-o condiie real. Pentru a putea ns interaciona medical cu pacienii, fr a-i pune n pericol (riscul implicrii dumneavoastre n transmiterea infeciilor intraspitaliceti printr-o tehnic defectuoas de splare a minilor, de exemplu), fr a periclita prestigiul halatului alb (prin necunoaterea unor tehnici accesibile de altfel populaiei largi determinarea tensiunii arteriale, a glicemiei capilare, de exemplu) fr a risca de a nu fi integrai n activitatea serviciului medical respectiv, ignorai sau chiar respini, avei nevoie de un minim de pregtire. Abilitile sunt considerate, privite, drept aptitudini (ndemnarea, iscusina, priceperea, dibcia, miestria) necesare persoanei instruite pentru a i se putea conferi dreptul de a efectua activiti specifice profesiei pentru care se instruiete i care s poat fi obiectiv apreciate i certifcate, n cadrul unei evaluri universitare. Abilitile clinice fundamentale ce au fost propuse instruirii dumneavoastre, ca un echitabil rapor t ntre minimul necesar, ncrctur de studiu, infrastructur de dotri i de personal didactic, orar, intenioneaz configurarea unui fundament de aptitudini de baz care s v permit n mediul 1

patologiilor chirurgicale, derularea n siguran i cu eficien educaional, a interaciunii medical didactice cu pacientul . Splarea chirurgical a minilor. mbracarea halatului i a mnuilor sterile. Dispozitivul operator: cmp operator, masa cu instrumentar steril. Incizia unui abces. Anestezia local . Instalarea unui cateter venos periferic. Instalarea benzii hemostatice. Toaleta chirurgical i sutura unei plgi simple. Imobilizarea pumnului cu atela gipsata. Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial (VELPEAU). Imobilizarea genunchiului cu orteza. Montarea gulerului cervical. Puncia arterial pentru gazometrie. Cateterismul vezical. Instalarea sondei nazo-gastrice. Paracenteza. Puncia lomabar. Clisma. Un total de 16 proceduri, ce reflect o bun pondere din activitatea medical ce poate fi regsit la nivelul unui serviciu chirurgical, pasibil a se constitui ntr-o alegere a dumneavoastr ca loc de desfurare a practicii de var. Prin sinteza literaturii actualizate, bazat pe dovezi tiinifice medicale, protocoalele ce v -au fost propuse a le exersa, au fost concepute a cuprinde suita etapelor ce trebuie parcurse, ntr-o abordare holistic a pacientului, nu ca un purttor de ven, de muchi fesier etc. ci n ntregul su, abordat ca o fiin uman. Etapele protocoalelor combin abiliti de comunicare (n iniierea discuiei, n identificarea pacientului etc.) aspecte de tehnic (poziionare, geometrie a micrilor efectuate, timpi etc) evaluare i consiliere, n succesiunea logic a derulrii acestora. Pentru o mai clar nelegere a celor trei tipuri de informaii prezente n ghidul de studiu acestea au fost tehnoredactate distinct. Astfel, aciunile de efectuat de ctre dumneavoastr n cadrul manevrei medicale sunt scrise cu o liter de aspect normal, frazele ce constituie dialog cu pacientul au o liter ngroat iar aspectele explicative sunt exprimate printr-o liter de form nclinat i dimensiune redus. Pentru dumneavoastr au fost astfel create un numr de 16 posturi, staii de lucru, care s simuleze condiiile n care vei aplica protocoalele repective, imaginate unei activiti ntr-un grup de trei studeni, n care fiecare dintre dumneavoastr s exersai succesiv rolul de executant al procedurii, pacient i respectiv evaluator. Toate aceste trei postri, roluri, pe care le vei experimenta, considerm a fi absolut necesare instruirii dumneavoastre. Deoarece vei percepe protocoalele diferit din postura de executant, a celui ce aplic manevra, , trebuind concret s efectuai etapele prevzute pentru procedura medical studiat. O experien deosebit va fi cea din postura de pacient, percepnd consecinele aplicrii acestor aciuni medicale, la nivel emoional, de comunicare, de posibil disconfort psihic sau chiar fizic (momentul aplicrii canulei la nivelul narinelor, puncionarea degetului pentru determinarea glicemiei, de exemplu), asupra crora vei ti s acordai atenie n interaciunea dumneavoastr viitoare cu pacienii. i cu certitudine percepia va fi diferit din postura de evaluator, cu avantajul unei perspective asupra manevrei, identificnd dificultile mai frecvente, punctele critice ale protocolului. O a patra individualitate poate fi prezent n echipa dumneavoastr. Este vorba tot de un coleg, cu implicare vocaional n didactica educaiei universitare pentru abilitile clinice fundamentale, ce i completeaz propria pregtire printr-o postur de ndrumtor, de ghid al dumneavoast n cadrul protocoalelor, explicndu-v etapele neclare, desfurarea manevrei etc. 2

Credem n logica unei mai eficiente interaciuni a dumneavoastr cu un coleg dect cu un profesor, ntr-o mai productiv capacitate de expresie, de a v simi mai n largul dumneavoastr n timpul exersrii protocoalelor cu un coleg ndrumtor dect cu un oficial universitar. Respectul colegial reciproc i normele civilizaiei autentice vor completa un mediu propice pe de o parte pregtirii dumneavoastr i de asemenea pentru ceea ce nseamn examenul la modulul de abiliti clinice fundamentale, colegii ndrumtori fiind cei ce v vor i evalua la finalul instruirii dumneavoastre. Respectm astfel i un concept ce v va domina n viitorul civilizat cariera profesional, acela al peer review-ului, ce statuteaz importana aprecierii pe care o obii n rndul comunitii profesionale, constituit din colegi i nu din ierarhii limitative. n cadrul programului didactic, ntreaga documentaie necesar a fi nsuit de dumneavoastr, pentru efectuarea manevrelor clinice de baz incluse n curricul, v va fi disponibil sub forma unui ghid de protocoale, n format electronic, disponibil spre descrcare de pe platforma de e -learning a U.M.F. "Gr. T. Popa" Iai precum i pe suport de hrtie, sub forma acestei cri. n cadrul evalurii dumneavoastre de la examen, nici o alt noiune, n afara celor expuse n acest ghid, nu vi se va solicita spre a fi cunoscut, dei prin structura noastr academic considerm ca benefic, n pregtirea profesional, consultarea a ct mai multe surse bibliografice autorizate. Limitarea, ntr-o anumit msur, a informaiilor solicitate dumneavoastr pentru evaluare se justific doar prin interesul constituirii unui examen clar definit, fr elemente surpriz pentru dumneavoastr, n intenia implementrii unui instrument obiectiv de ierarhizare a performanei de studiu i a gradului de competen n efectuarea manevrelor de baz din asistena medical fundamental. Accesul la informaiile necesare reprezint doar o component din necesarul unui program eficient de nvare. Procesul didactic, n viziunea noastr, necesit deopotriv aplecare pentru explicarea noiunilor propuse spre nvare i de asemenea exersarea practic a protocoalelor. Sistemul educaional pe care l propunem conine astfel, ntr-un sistem modular derulat n 14 ore didactice per student, perioade intercalate de prelegeri, cu explicarea protocoalelor, i activitate aplicat, practic, utiliznd, n maniera anterior descris, condiiile de simulare ale centrului de abiliti clinice fundamentale, creat n cadrul universitii. Exersarea protocoalelor presupune optim cunoaterea teoretic a acestora anterior momentului efecturii lor n condiiile centrului de simulare. n aceast raiune, o testare scris din aceste noiuni este programat la un interval de minim o sptmn de la furnizarea documentaiei de studiu aferente i de la o prelegere explicativ iniial. O a doua ntlnire cu scop explicativ, colocvial este considerat de noi ca util, dup primul dumneavoastr contact cu centrul de abiliti, n cursul sptmnii de derulare a activitii aplicate, ntr-o componen restrns doar la grupele implicate la momentul respectiv n modulul de abiliti clinice fundamentale. Moment de conlucrare didactic, n care exist deja achiziia cunotiinelor teoretice, un minim nivel de explicaii i o iniial experien n cadrul centrului de abiliti, de care s beneficieze stagiile din zilele ulterioare de la centrul de simulare.

Pentru o bun eviden a parcursului dumneavoastr n cadrul centrului de abiliti, o fi de stagiu a fost conceput, parcurgerea practic a fiecrui protocol din abilitile propuse fiind certificat de ctre colegii dumneavoastr ndrumtori prin tampilarea rubricii corespunztoare. Pentru evaluarea dumneavoastr obiectiv, restricii de timp, de resurse materiale i umane ne mpiedic s v evalum gradul de performan n efectuarea tuturor protocoalelor incluse n curricul, cum considerm c ar fi fost riguros i edificator. Vom testa aadar aleator achiziia de abiliti pentru doar dou din protocoalele studiate, rezultatul extrapolndu-l pentru ntreaga dumneavoastr performan n a a executa manevrele asistenei medicale de baz, cu riscurile sub- sau supra-aprecierii nivelului dumneavoastr real de competen. Caracterul de aleator i prin aceasta de neprtinitor, este asigurat prin modul de derulare a examenului. Primii 16 studeni examinai extrag cte un numr de ordine formnd astfel pere chile de examen structurate aleator (numrul 1 cu numrul 2, 3 cu 4, 5 cu 6, 7 cu 8 .a.m.d.). Apoi perechile sunt trecute ntr-un caiet i fiecare component al echipei extrage cte un subiect. Fiecare student din perechea respectiv va avea astfel de efectuat dou din protocoalele de examen, cel extras de el precum i cel extras de colegul su de echip, n care, alternativ, fiecare va juca rolul de executant, cu partenerul de pereche n rol de pacient i pe cel de pacient, pentru a permite colegului su efectuarea manevrei. Completarea fielor specifice de evaluare conform cu performana individual de realizare a protocolului, va fi atributul unei echipe formate din doi dintre colegii evaluatori. Desemnarea acestora pentru a evalua un anumit protocol din curricul se realizeaz tot prin tragere la sori, n prezena dumneavoastr, imediat dup formarea perechilor de studeni, nainte deci de extragerea subiectului de efectuat. Efectuarea fiecrei manevre va fi evaluat simultan de ambii colegi ndrum tori evaluatori, independent, acetia poziionndu-se fizic de o parte i de cealalta a dumneavoastr, pentru a v garanta c nu se influeneaz reciproc n punctarea fiecrei etape de protocol. Ghidul de studiu pe suport de hrtie prevede existena anexat a fielor de evaluare n format autocopiativ, ceea ce v va permite la finalul examinrii s v calculai i singuri punctajul obinut, s identificai sau chiar s contestai etapele n care ai fost depunctai. O dimensiune asociat, de major mportan pentru actul didactic pe care ncercm vi -l furnizm, este reprezentat de formarea dumneavoastr n convingerea c rezultatele pe care le obinei profesional sunt determinate doar de performana dumneavoastr. n acest sens, un sistem de nregistrare audiovizual a probei de examen este previzionat a exista, pentru a putea clarifica toate eventuale ndoieli de evaluare. Punctajul obinut prin sumarea punctajelor fiecrei etape a protocolului permite apoi exprimarea procentual a gradului de performan n efectuarea manevrei, aa cum a fost aceasta cotat de fiecare din cei doi evaluatori. Procentajul final al probei reprezint media aritmetic a procentajului acordat de cei doi evaluatori, cu o transpunere n not conform algoritmului: .. 90% = 10; 80 .. 90% = 9; 75 .. 80% = 8; 70 .. 75% = 7; 65 .. 70% = 6; 60 .. 65% = 5; 40 .. 60% = 4; 20 .. 40% = 3; 10 .. 20% = 2; 10% = 1; 4

Un procentaj de realizare a protocolului de sub 60% reflect n fapt lipsa abilitii de a efectua acea manevr. Examenul fiind unul de eantion, aceast concluzie trebuie extins la toate protocoalele din curricul i recomandarea de a relua pregtirea n vederea mbuntirii cunotinelor i a performanei execuiei, adresat studentului n cauz. Reevaluarea va fi posibil la o dat ulterioar, conform programrii structurii anului universitar. ns studenilor care reuesc s i completeze abilitile de baz n manopere medicale cu cele chirurgicale le garantm un bun fundament pe care mai apoi pot cldi eficient performana profesional. Cu mult ncredere n potenialul dumneavoastr, Autorii

Splarea chirurgical a minilor; Imbrcarea halatului i a mnuilor sterile Splarea chirurgical a minilor
nc de la Hipocrate (sec V-IV .e.n.) pregtirea actului chirurgical includea, din partea chirurgului, splarea minilor (la momentul acela numai cu ap). Astzi, pentru a respecta regulile de asepsie i antisepsie, se utilizeaz o serie ntreag de etape pe care le urmeaz chirurgul n vederea pregtirii actului operator. Blocul operator include: - filtru - care este prima ncpere a blocului operator. Aici chirurgul i schimb mbrcmintea cu o alta curat. - spltorul locul unde chirurgul i spal m inile - sala de operaie locul n care se desfoar intervenia chirurgical - sala de pre i postanestezie Chirurgul dup ce i schimb mbrcmintea n filtru, i pune boneta, masca (astfel nct s acopere att gura ct i nasul) i uneori ochelari de protecie, mergnd apoi s -i spele minile (fig. 1).

fig. 1 echipamentul pe care chirurgul trebuie s-l mbrace nainte de a se spla - acoperirea capului cu bonet, iar masca acoper gura i nasul

Minile se spal folosind nite dispozitive tip chiuvet de unde curge ap steril, care pot fi deschise i nchise cu ajutorul cotului, piciorului (cu pedal) sau care au fotocelul. De cele mai multe ori se folosete spunul de betadin. Aceast soluie, la rndul ei, este depozitat ntr -un recipient acionat deasemenea cu cotul sau prin fotocelul. Toate aceste dispozitive sunt concepute astfel pentru ca s nu fie necesar utilizarea minilor i implicit contaminarea lor n timpul splrii (fig. 2-3).

fig. 2 robinet i recipient pentru

fig. 3 recipient pentru betadin cu fotocelul

spun acionat cu cotul

Vor fi folosite periue i burei pentru o mai bun splare a degetelor i unghiilor. Splarea propriu-zis are mai multe etape: - Splarea minilor i a antebraelor (pn la cot) timp de 2 -3 minute (fig. 4) - Cltirea cu ap steril pn la ndeprtarea complet a spunului - Reluarea aceluiai procedeu la nivelul minilor i pn n treimea medie a antebraului (insistnd de fiecare dat la degete utiliznd periua i buretele) - Cltirea cu ap steril pn la ndeprtarea complet a spunulu i - Ultima splare (a treia) a minilor i antebraelor pn n poriunea distal - Cltirea pentru ndeprtarea spunului n timpul splrii chirurgul va aciona att dispozitivul pentru ap ct i cel pentru spun cu ajutorul cotului, piciorului sau fotocelulei. n timpul splrii nu se va atinge de nici unul dintre obiectele care l nconjoar. Dac acest lucru se ntmpl va relua splarea de la nceput (fig 5).

fig. 4 splarea

fig. 5 acionarea cu cotul a recipientului cu betadin

Numrul splrilor i durata acestora va depinde i se substana utilizat. Astzi exist o multitudine de substane folosite pentru splatul minilor, care trebuie foarte bine cunoscute. Dup terminarea procesului de splare mnile nu vor mai fi lsate n jos, pentru a se evita scurgerea apei restante pe mini, acesta trebuind s se scurg ctre cot (evitnd contaminarea zonelor deja dezinfectate) (fig. 6).

fig. 6 meninerea minilor n poziie elevat.

Apa restant se scurge la nivelul cotului Dup splare, minile vor fi dezinfectate i cu alcool sanitar.
7

Doar dup ce toate etapele expuse mai sus au fost parcurse chirurgul poate mbrca halatul i mnuile sterile n vederea interveniei chirurgicale. nainte de a mbrca halatul chirurgul se terge pe mini cu seveelele sterile care se afl n pachetele cu halate (cele de unic utilizare). Poate fi folosit i o compres steril care i va fi dat de ctre ajutor fr a-l atinge.

Imbrcarea halatului i a mnuilor sterile

Halatul se desface fr s se ating de haine i se mbrac mnecile, dup care un ajutor va trage complet halatul i -l va lega la spate. Acest mod de mbrcare se utilizeaz n cazul folosirii halatelor de pnz care se sterilizeaz dup fiecare utilizare. n cazul folosirii halatelor de unic utilizare mbrcarea se face de ctre un ajutor, iar legarea halatului se face de ctre cel care se mbrac (fig. 6 -9).

fig. 6 desfacerea halatului

fig. 7 pregtirea halatului pentru a fi mbrcat

fig. 8 mbrcarea mnecilor

fig. 9 legarea cordonului de ctre un ajutor

Dup ca chirurgul este mbrcat steril se mbrac mnuile. Acest timp poate fi fcut n dou moduri : fr ajutor sau cu ajutor. n primul caz se ncepe cu prinderea mnuii de maneta ndoit (pe interiorul ace steia) i se mbrac mna dreapt. Se prinde apoi cu mna dreapt mnua stng pe faa sa extern (pe sub manet) i se trage pe mn dup care se ridic peste maneta halatului. Se ridic apoi i maneta mnuii stngi peste halat (fig. 10-13).

fig. 10 mbrcarea primei mini

fig. 11 apucarea celei de a doua mnui

fig. 12 ridicarea manetei primei mnui mbrcate

fig. 13 ambele mini cu mnui

n cel de-al doilea caz ajutorul ia mnua dreapt i o desface astfel nct operatorul s poat introduce mna dreapt direct n ea, ridicnd-o n continuare peste maneta halatului. Apoi acelai procedeu se utilizeaz pentru mna stng. Dup mbrcarea ambelor mnui operatorul va continua cu aranjarea lor la nivelul degetelor. n cele mai multe cazuri este utilizat prima variant.

Spalarea chirurgicala a mainilor; imbracarea halatului si a manusilor sterile

0 1 1. 2. Elementele componente ale blocului operator sunt: filtru, spltor, sal de operaie, sal de pre i post anestezie Chirurgul poate s nceap splarea minilor, dup ce la filtru i-a shimbat mbrcmintea i i-a acoperit capul cu o bonet, i-a pus masca, care i va acoperi gura i nasul. Uneori i va pune ochelari de protecie, lamp frontal, lupe, etc Acionarea robinetului pentru ap steril i a dispozitivului cu spun de betadin se va face cu cotul, piciorul sau prin intermediul fotocelulei n timpul splrii chirurgul nu se va atinge de nici unul dintre obiectele din jur Splarea va fi n trei pai: mai nti splarea minilor i a antebraelor pn la cot timp de 2-3 min., urmat de cltirea cu ap steril. Reluarea aceluiai procedeu la nivelul minilor i pn n treimea medie a antebraului (insistnd de fiecare dat la degete utiliznd periua i buretele) Cltirea cu ap steril pn la ndeprtarea complet a spunului Ultima splare (a treia) a minilor i antebraelor pn n poriunea distal Cltirea pentru ndeprtarea spunului Pentru o bun splare a degetelor i unghiilor se vor utiliza periue i burei Timpul fiecrei etape de splare i numrul acestora va varia n funcie de substana utilizat pentru splare
max

P
0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 4 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 4 10

3. 4. 5. 6.

7.

8. 9.

10. Dup splare minile nu vor mai lsate n jos, evitndu-se scurgerea apei restante i contaminerea zonelor deja sp late. Apa se va scurge ctre cot 11. Splarea va fi urmat de dezinfecia cu alcool sanitar 12. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie. 13. Doar dup ce urmeaz etapele splrii mnilor chirurgul va putea mbrca halatul i mnuile sterile (se poate i terge pe mini cu un erveel sau compres st eril nainte de a lua halatul) 14. Halatul se va desface fr a fi atins de hainele personale sau de oricare alt obiect sau persoan existente n vecintatea sa 15. Se vor mbrca mnecile dup care un ajutor va completa mbrcarea i -l va lega la spate (pentru halatele din material textil care sunt splate i sterilizate dup fiecare utilizare) 16. n cazul halatelor de unic utilizare chirurgul se va mbrca singur doar cu un minim ajutor la legatul halatului 17. mbrcarea mnuilor poate fi fcut fr ajutor (metoda cea mai utilizat la noi) sau cu ajutor

18. Se ncepe prin prinderea muii de maneta ndoit (pe interiorul acesteia) i se mbrac mna stng. Se prinde apoi cu mna stng mnua dreapt pe faa sa extern (pe sub manet) i se trage pe mn dup care se ridic peste maneta halatului. Se ridic apoi i maneta mnuii drepte peste halat (ordinea mbrcrii mnuilor poate fi i n funcie de obinuina chirurgului) 19. n cel de-al doilea caz ajutorul ia mnua dreapt i o desface astfel nct operatorul s poat introduce direct n ea, ridicnd-o n continuare peste maneta halatului. Apoi acelai procedeu se utilizeaz pentru mna stng. 20. Dup mbrcarea ambelor mnui operatorul va continua cu aranjarea lor la nivelul degetelor. 21. Dup ce urmeaz toatele etapele splrii minilor, a mbrcrii halatului i mnuilor sterile, chirurgul poate ncepe interveia chirurgical Punctaj total 100

0 1 5

0 1 4 0 1 4 0 1 4

1 % 2 % 3 % Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 3 sau mai mult criteriu total ndeplinit
(conform coloanei P)

11

Dispozitivul operator: Cmp operator, masa cu instrumentar steril; Incizia unui abces
Cmpul operator
Cmpul operator este reprezentat de zona anatomic unde urmeaz a avea loc intervenia chirurgical, aceasta fiind izolat cu cmpuri sterile. Pregtirea preoperatorie include curirea mecanic a tegumentelor cu ap i spun n seara de dinaintea operaiei, urmat de ndeprtarea prului i mbrcarea unei lenjerii curate. Dup poziionarea pacientului pe masa de operaie se pregtete cmpul operator. Acest manevr ncepe cu badijonarea cu betadin. Badijonarea se face n trei etape i anume: - Se ncepe cu o badijonare larg, la distan de zona unde urmeaz a fi plasat incizia. Dac tegumentele sunt curate, neexistnd leziuni cu coninut pu rulent, badijonajul se face din centru ctre periferie. Dac exist leziuni infectate sau intervenia se desfoar la nivelul unor orificii contaminate (ex. anus), atunci se ncepe a se badijona de la periferie ctre centru (zona murdar), evitndu-se astfel o eventual contaminare - a doua badijonare se face pe o suprafa a crei margini s fie la circa 2 -3 cm de prima - cea de a treia se va face pn la 2-3 cm de cea de a doua. Dup ce badijonarea cu betadin (sau alcool iodat sau alcool 70 grade n cazul celor alergici la iod) se va izola cu cmpuri sterile. Acestea vor fi ancorate ntre ele cu pense pentru fixat cmpuri (raci). n cazul cmpurilor de unic utilizare, acestea sunt prevzute cu benzi adezive, astfel nct pregtirea cmpului operator devine mai facil (fig. 1).

Fig. 1 cmp operator

Cmpul operator, masa de operaie i operatorii nu vor veni n contact, pe tot parcursul interveniei chirurgicale, cu nici un obiect sau persoan, aflate n sala de operaie, care nu sunt sterile, respectiv, mbrcate steril.

Masa cu instrumentar steril

Instrumentele (sterile) necesare unei intevenii chirurgicale vor fi aezate pe o mas separat de cea pe care este aezat pacientul, cu posibilitatea de a fi mobilizat. Aceast mas va fi acoperit de un cmp steril. Pe acest cmp vor fi puse n ordine intrumentele necesare operaiei, astfel nct s fie gsite cu uurin n orice moment pe parcursul interveniei. Fiecare operator poate avea o preferin personal n ceea ce privete ordinea in strumentelor pe mas (de preferat s fie de fiecare dat aceeai). Pe mas se vor pune att instrumentele chirurgicale propriu -zise (bisturiu, foarfece, pense, portac) ct i material moale (comprese), recipient pentru anestezic (n cazul anesteziei locale), alte recipiente de tipul tviei renale, pensa mono sau bipolar, etc. Tot pe masa de operaie pe parcursul operaiei se va pune, de ctre asistenta de sal, alte materiale utile la un anumit moment operator (fire de
12

sutur, drenuri, etc.). Dup fiecare utilizare, instrumentele vor fi reaezate la locul lor iniial, pentru a fi uor de gsit i pentru a se evita pierderea timpului pentru depistarea lor pe masa de operaie (fig. 2).

Fig. 2 mas cu instrumentar steril

Masa de operaie nu va fi atins de nici una dintre persoanele prezente n sala de operaie care nu sunt mbrcate steril, pe tot parcursul desfurrii interveniei chirurgicale.

Incizia unui abces

Ce este un abces? Abcesul este o colecie purulent localizat, bine delimitat de esuturile vecine. Are o zon central, fluctuent cu tegumentele vecine inflamate, calde de culoare roie. Cauzele apariiei unui abces - existena unei soluii de continuitate prin care ptrund bacteriile n piele i esutul celular subcutanat - suprainfectarea unei formaiuni chistice - sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determin scderea imunitii, cei care fac tratamente cu citostatice, etc. Simptomatologie - prezena unei zone de culoare roie, dureroas spontan i la palpare, relativ bine delimitat - cldur local - edem perilezional - fluctuen la palpare - uneori i semne generale de tip febr, frisoane, alterarea strii generale Localizare - oriunde pe suprafaa corpului Diagnostic Diagnosticul se pune pe examenul clinic al pacientului Tratament - incizie - drenaj Incizia unui abces are scopul de a evacua coninutul acestuia i a asigura drenajul cavitii restante. n vederea pregtirii pacientului pentru incizarea unui abces trebuie fcute urmtoarele: - mai nti o scurt anamneza. - pacientul va fi ntrebat de cnd are acea leziune, dac este n legtur cu un traumatism (neptur), - simptomatologie general (febr, frisoane) - evaluarea simptomatologiei locale - vor fi decelate eventualele tare asociate, - identificarea unor tratamente cronice - dac exist alergii la medicamente sau dac a mai fcut i alte operaii, n antecedente, la care s -a utilizat anestezie local.

13

Pacientul va fi informat despre diagnosticul pus i detalii n ceea ce privete tratamentul. I se vor aduce la cunotin etapele interveniei: pregtirea cmpului operator, anestezia local, incizia, ngrijirea postoperatorie. Pregtirea preoperatorie va consta n: - pregtirea cmpului operator dup instalarea pacientului pe masa de operaie n poziia n care expunerea zonei de operat s fie cea mai bun. - ndeprtarea pilozitii existente n zona respectiv. - badijonajul cmpului operator cu o soluie de betadin conform etapelor prezentate mai sus. - amplasarea cmpurile sterile pentru izolarea cmpului operator. Pacientul va fi informat cu privire la anestezie, la ceea ce va simi astfel nct eventualele emoii s fie ndeprtate. Se va face apoi anestezia (dup o prealabil testare la anestezic). Acesta const ntr -o injecie, de cele mai multe ori cu xilin 0,5- 1% (conform regulilor prezentate la Cap. Anestezia local). Dup instalarea anesteziei se va practica: - incizia abcesului, dup o eventual repetare a badijonrii cu betadin. Atunci cnd abcesul este destul de mare i presupunem a avea o cantitate destul de mare de secreie purulent, va fi pregtit i o tvi renal care va fi inut astfel nct ntregul coninut al abcesului s se scurg n ea, evitndu-se astfel murdrirea cmpurilor. Incizia va fi plasat pe zona de maxim fluctuen, n axul lung al coleciei. Se las apoi s se exteriorizeze coninutul purulent, exprimndu-se apoi, cu ajutorul unor comprese, secreiile restante (fig. 3). - Incizia trebuie s fie suficient de mare astfel nct s se evite nchiderea rapid a plgii - Cu ajutorul unui beior de cultur se va recolta secreie pentru examen bacteriologic i se va solicita antibiograma. - Se evacueaz tot coninutul abcesului - Pentru a ne asigura c s-au evacuat toate reziduurile, ne ajutm de dou comprese i exprimm coninutul apsnd pe marginile inciziei - se spal abundent cu ap oxigenat i soluie de betadin, urmat de limpezirea cu ser fiziologic. - Se verific cavitatea pentru a nu mai rmne detritusuri i se va face o hemostaz atent prin ligaturare sau electrocoagulare. - Se va repeta lavajul cu ap oxigenat. - Se va drena cavitatea restant. - Uneori, cnd cavitatea restant este mare se las o me - Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta n administrarea de antibiotice, antalgice i antiinflamatorii.

Fig. 3 incizarea unui abces cu evacuarea coninutului purulent

ngrijirea postoperatorie - monitorizarea zilnic a strii generale a pacientului. - pansamente zilnice n cursul crora se va lava cu ap oxigenat i betadin. - se apreciaz zilnic starea tegumentelor vecine leziunii.
14

Incizia unui abces

1. 2. 3. Cmpul operator este reprezentat de zona anatomic unde urmeaz a avea loc intervenia chirurgical, aceasta fiind izolat cu cmpuri sterile Dup poziionarea pacientului pe masa de operaie se pregtete cmpul operator. Acest manevr ncepe cu badijonarea cu betadin Se ncepe cu o badijonare larg, la distan de zona unde urmeaz a fi plasat incizia. Dac tegumentele sunt curate, neexistnd leziuni cu coninut purulent, badijonajul se face din centru ctre periferie. Dac exist leziuni infectate sau intervenia se desfoar la nivelul unor orificii contaminate (ex. anus), atunci se ncepe a se badijona de la periferie ctre centru (zona murdar), evitndu-se astfel o eventual contaminare ; a doua badijonare se face pe o suprafa a crei margini s fie la circa 2 -3 cm de prima; cea de a treia se va face pn la 2-3 cm de cea de a doua. Dup ce badijonarea cu betadin (sau alcool iodat sau alcool 70 grade n cazul celor alergici la iod) se va izola cu cmpuri sterile. Cmpurile sterile vor fi ancorate ntre ele cu pense pentru fixat cmpuri (raci). n cazul cmpurilor de unic utilizare, acestea sunt prevzute cu benzi adezive, astfel nct pregtirea cmpului operator devine mai facil. Cmpul operator, masa de operaie i operatorii nu vor veni n contact, pe tot parcursul interveniei chirurgicale, cu nici un obiect sau persoan, aflate n sala de operaie, care nu sunt sterile, respectiv, mbrcate steril Instrumentele (sterile) necesare unei intevenii chirurgicale vor fi aezate pe o mas separat de cea pe care este aezat pacientul, cu posibilitatea de a fi mobilizat. Aceast mas va fi acoperit de un cmp steril.

0 1

max

P
0 1 5 0 1 5 0 1 5

4. 5.

6.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

7. 8. 9.

Pe acest cmp vor fi puse n ordine intrumentele necesare operaiei, astfel nct s fie gsite cu uurin n orice moment pe parcursul interveniei. Fiecare operator poate avea o preferin personal n ceea ce privete ordinea intrumentelor pe mas. 8. Pe mas se vor pune att instrumentele chirurgicale propriu -zise (bisturiu, foarfece, pense, portac) ct i material moale (comprese), recipient pentru anestezic (n cazul anesteziei locale), alte recipiente de tipul tviei renale, pensa mono sau bipolar, etc. 10. Tot pe masa de operaie pe parcursul operaiei se va pune, de ctre asistenta de sal, alte materiale utile la un anumit moment operator (fire de sutur, drenuri, etc.). 11. Dup fiecare utilizare, instrumentele vor fi reaezate la locul pentru a fi uor de gsit i pentru a se evita pierderea timpului pentru depistarea lor pe masa de operaie. 12. Masa de operaie nu va fi atins de nici una dintre persoanele prezente n sala de operaie care nu sunt mbrcate steril, pe tot parcursul desfurrii interveniei chirurgicale. 13. Abcesul este o colecie purulent localizat, bine delimitat de esuturile vecine. Are o zon central, fluctuent cu tegumentele vecine edemaiate, calde, de culoare roie. 14. Cauzele apariiei unui abces -existena unei soluii de continuitate prin care ptrund bacteriile n piele i esutul celular subcutanat -suprainfectarea unei formaiuni chistice -sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determin scderea imunitii, cei care fac tratamente cu citostatice, etc. 15. Simptomatologie -prezena unei zone de culoare roie, dureroas spontan i la palpare, relativ bine
15

0 1 5

delimitat -cldur local -edem perilezional -fluctuen la palpare -uneori i semne generale de tip febr, frisoane, alterarea strii generale 16. Localizare -oriunde pe suprafaa corpului 17. Diagnostic Diagnosticul se pune pe examenul clinic al pacientului 18. Tratament - incizie - drenaj Incizia unui abces are scopul de a evacua coninutul acestuia i a asigura drenajul cavitii restante. 19. Pregtirea pacientului 20. Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va opera astzi. Se va motiva indicaia operaiei i eventual consecinele refuzului pacientului de a fi operat 21. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr.......... .................... i data naterii............................Mulumesc. 22. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii. V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde urmeaz s realizm......................( drenajul unei colecii, toaleta plgi i, etc. ) 23. Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?( scurt anamnez: ce intervenie, cnd, sub ce fel de anestezie). 24. Evaluarea terenului pacientului: Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie particular la anestezic ? 25. Testarea sensibilitii/reaciei la anestezic: V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local. 26. Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i eventual pulsoximetru 27. Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n periferie. 28. Se instaleaz pacientul pe masa de operaie ntr -o poziie care s permit cel mai bun abord al zonei de operat 29. Se pregtete cmpul prin badijonare cu betadin innd cont de faptul c zona de operat este una infectat. Badijonrile cu betadin se vor face de la periferie ctre centru 30. Se pun cmpuri sterile pentru izolarea cmpului operator 31. Masa de operaie se face urmnd etapele menionate la capitolul corespunztor.

0 1 5 0 1 5 0 1 5

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 16

32. Dup instalarea anesteziei se practic o incizie n zona de maxim fluctuen. Dimensiunea inciziei va fi suficient de mare astfel nct s se evite nchiderea precoce a plgii 33. Se va recolta secreie din plag pentru examenul bacteriologic i antibiogram, culturi aerobe, anaerobe i fungi. 34. Se va utiliza o tvi renal n care se va colecta tot coninutul purulent care se evacueaz de la nivelul abcesului . 35. Se va exprima coninutul restant 36. Se laveaz abundent cu ap oxigenat i betadin, dup care se limpezete cu ser fiziologic 37. Se verific cavitatea, excizndu-se eventualele detritusuri i se va verifica hemostaza 38. Se repet lavajul cu ap oxigenat i betadin. Se dreneaz. Uneori, cnd cavitatea restant este mare se las o me 39. Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta n administrarea de antibiotice, antalgice i antiinflamatorii. 40. ngrijirea postoperatorie -monitorizarea zilnic a strii generale a pacientului. -pansamente zilnice n cursul crora se va lava cu ap oxigenat i betadin. -se apreciaz zilnic starea tegumentelor vecine leziunii. Punctaj total 200 1 2 3 Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 3 sau mai mult criteriu total ndeplinit
(conform coloanei P)

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

% % %

17

Anestezia local
Manevra obligatorie pentru efectuarea unei intervenii chirurgicale simple, anestezia local presupune injectarea unei soluii anestezice n aria plgii ce urmeaz a fi prelucrate chirurgical i n vecintatea acesteia. Materiale necesare: mnui sterile, masc, bonet, seringi i ace sterile, anestezic, comprese sterile, alcool sanitar, doua cmpuri sterile. Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea anesteziei locale vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul acestuia (etape, riscuri, incidente/accidente posibile) . Utilizarea anestezicului va fi precedat obligatoriu de testarea sensibilitii la substana anestezic. Aceasta se realizeaz prin injectarea intradermic pe faa anterioar a unui antebra a dou substane: substan martor (de obicei ser fiziologic) i substana utilizat ca anestezic (xilin, bupivacain, etc.).

18

Anestezia local
1.
respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator

max

P 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire, 0 1 Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina astzi. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr.......................................... i data naterii............................Mulumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii. V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde urmeaz s realizm.......................( drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. ) Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ? (scurt anamnez: ce
intervenie, cnd, sub ce fel de anestezie).

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii paraclinici (ex. trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum i existena medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix, etc.) pentru determinarea riscului de sngerare prelungit . Evaluarea terenului pacientului: Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie particular la anestezic ? Testarea sensibilitii/reaciei la anestezic: V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local. Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient n decubit dorsal, cu antebraul extins sprijinit pe masa de operaie sau suport de mn. Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i pulsoximetru. Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n periferie. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

8.

9.

10. Pregtirea seringilor cu anestezic i soluie martor: se monteaz acele la dou seringi de

2 ml; se aspir n fiecare sering substana anestezic respectiv ser fiziologic ca martor; se eticheteaz fiecare sering (lipim o band de leucoplast pe fiecare i notm de ex. xilin respectiv SF). 11. Decontaminarea tegumentelor: cu compresa cu alcool se decontamineaz tegumentul de pe faa anterioar a antebraului pe care se face testarea; vom nlocui acele cu care am aspirat substanele din fiole cu ace noi, sterile, pentru injectare. 12. Injectarea: se injecteaz intradermic fiecare substan la distan de civa cm una de alta.
13. Se noteaz cu un marker punctele respective (de ex. xilin, SF). 14. Vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local. Dac reaciile sunt identice

(papule de 0,5 1 cm, cu eritem minim sau absent) rezult c pacientul nu este alergic la anestezicul de utilizat. n caz contrar (papul de civa cm, eritem cu tendin de extensie la zonele vecine) vom testa sensibilitatea la o alt substan sau vom solicita o alt form de anestezie de la medicul anestezist.
15. Informarea pacientului cu privire la reacia sa la substana testat: Nu suntei alergic la........................deci putem efectua anestezia local sau Suntei alergic la...............................deci este necesar s repetm testarea pentru alt substan. 19

0 1 5

16. Pregtirea zonei de anesteziat: V voi spla tegumentele n jurul plgii, apoi vom

17.

18.

19.

20.

utiliza un spun care conine iod, de culoare maro, cu care vom decontamina aceeai zon. Ai mai utilizat vreodat compui pe baz de iod ? Suntei alergic la iod ? ( dac rspunsul este afirmativ vom utiliza pentru decontaminare o alt substan ). Este posibil s v usture puin la nivelul marginilor plgii. Pregtirea cmpului operator / zonei n care urmeaz s facem anestezia local: se realizeaz toaleta tegumentelor din vecintatea plgii cu ap steril i spun lichid, urmat de degresare cu alcool. Dup caz, vom ndeprta firele de pr pe o arie de civa cm n jurul plgii, utiliznd o lam steril (lam de bisturiu). Decontaminarea cu betadin i marcarea cmpului n care se va face anestezia: cu o pens steril vom manevra o compres mbibat n betadin i vom badijona tegumentele din jurul plgii, fr a atinge marginile sau aria plgii (ntruct pacientul nu este nc anesteziat) i vom asigura un cmp steril ct mai larg, proporional cu amploarea interveniei pe care estimm c o vom realiza. Vom mbrca mnui sterile. Vom instala pe masa de operaie un cmp steril, n timp ce pacientul menine antebraul n aer (pentru a nu desteriliza regiunea proaspt marcat cu betadin) sau un ajutor va menine n aceast poziie antebraul, susinnd de la nivelul braului. Aezarea pe mas a antebraului (aria marcat cu betadin). Vom izola aceast arie de restul corpului utiliznd un al doilea cmp steril.

0 1 5

0 1 5 0 1 5

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 20

21. Pregtirea materialelor necesare pe cmpul steril: ajutorul va desface i ne va prezenta,

fr a atinge, o sering i dou ace sterile, va aeza comprese sterile pe cmpul operator (utiliznd pensa de servit steril). 22. Ajutorul va desface fiola de anestezic i o va prezenta operatorului (fr a -i atinge marginile) pentru a aspira substana utilizat ca anestezic.
23. Operatorul va urmri permanent corectitudinea execuiei acestor manevre. Va cere s

citeasc pe recipientul din care se aspir anestezicul: denumirea complet a substanei active, concentraia, termenul de valabilitate. 24. Operatorul va monta la sering acul (de obicei cel mai gros) pentru aspirarea de substan anestezic.
25. Introducerea acului de aspirat, fr a atinge marginile fiolei, i aspirarea substanei. 26. Operatorul va nlocui acul utilizat pentru a aspira anestezic cu cellalt ac steril, aflat pe

cmpul operator, destinat injectrii. Va elimina bulele de aer din sering naintea injectrii. 27. Informarea pacientului: Urmeaz o neptur n vecintatea plgii (Atenie: nu se
neap n marginile plgii, ntruct aceasta se consider contaminat, i putem dispersa eventualele bacterii ctre esuturile sntoase). Vei simi o uoar usturime la injectare, care va

disprea progresiv, instalndu-se anestezia.

28. Injectarea: cu mna stng operatorul realizeaz un pliu cutanat n vecintatea plgii, iar

cu mna dreapt, utiliznd seringa cu anestezic, va nepa tegumentele la baza pliului, orientnd acul seringii paralel cu acestea. 29. Se aspir uor, pentru a identifica o eventual puncie a unui vas superficial. Dac la aspirare obinem snge retragem uor acul i aspirm din nou.
30. Se injecteaz lent substana n stratul profund pe toat aria paralel cu marginea plgii

i apoi superficial.
31. Se aspir din nou nainte de retragerea acului pentru a verifica corectitudinea manevrei,

apoi se scoate acul din esuturi, i cu mna stng vom aplica o compres steril peste locul punciei i vom apsa uor. Se acoper acul seringii cu protecia din plastic.

32. Vom atepta cteva minute pentru instalarea anesteziei. Se reevalueaz: TA, puls,

sat O2.
33. Acum vom verifica dac s-a instalat anestezia. Operatorul va utiliza o compres cu

ser fiziologic rece cu care va atinge zona anesteziat i va ntreba pacientul: Ce simii acum ? Cald sau rece ? (dac anestezia s-a instalat, pacientul nu poate preciza cu certitudine). 34. Operatorul va atinge cu acul sau vrful bisturiului zona anesteziat i va ntreba: Ce simii acum ? Durere, neptur, usturime ? (dac anestezia s-a instalat, pacientul nu
trebuie s simt dect atingere sau presiune).

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

35. Pe tot parcursul testrii modului de instalare a anesteziei operatorul va urmri pe

monitor sau pulsoximetru valoarea frecvenei cardiace care se coreleaz cu senzaia de durere: durerea se asociaz cu tahicardie. 36. Este normal s simii: atingere, presiune, traciune, vibraii, n timp ce lucrm. Nu trebuie s simii: durere, neptur, arsur. n acest caz v rugm s ne anunai i vom completa anestezia. 37. Aceast anestezie va mai dura nc 30 60 de minute dup terminarea interveniei (n raport cu substana anestezic utilizat). Dup ce efectul anesteziei va trece putei utiliza un antalgic pentru calmarea durerii. (dac intervenia chirurgical s-a efectuat pe
membrul toracic, pacientul va menine membrul n poziie elevat i va aplica local pung cu ghea).

38. Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv.

mai nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA, puls, n aceast poziie. Cum v simii ? Suntei ameit ? V este grea ? Respirai bine ? (dac pacientul se simte bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reaezat n poziie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterial i, n cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexul o cantitate de 200 -300 ml SF). 39. Se reevalueaz TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon sau n sala pentru supravegherea pacientului postoperator. 40. Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i se depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu) se depoziteaz n recipientul special pentru ele iar cmpurile uti lizate n sacii pentru colectarea materialului moale. Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet. Splarea minilor cu ap i spun.
Punctaj total 200 1 2 3

0 1 5 0 1 5

% % %

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit

(conform coloanei P)

21

Perfuzia intravenoas
0 1 Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale ( prezena strii de contien, micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator Pregatirea materialelor necesare trusa pentru recoltare Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v va examina astzi. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................ i data naterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.).Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC V voi administra la nivelul venei braului dumneavoastr, tratamentul perfuzabil recomandat. Vi s-au mai administrat perfuzii? (ce i facem) Aceasta implic o neptur, ct s intrm cu acul sub piele i apoi imediat n ven. Pentru a punciona mai uor vena o s v strngem braul, pentru cteva zeci de secunde, cu un cordon elastic, ct s umflm vena cu snge. Aceast strnsoare ar trebui s nu v cauzeze un disconfort foarte mare. Vei simi durerea de la neptur dar aceasta va disprea rapid. Toat procedura nu dureaz mai mult de cteva minute. (n ce const manevra) Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat/, calm/, n timpul proedurii, s eliberai de haine antebraul i braul dumneavoastr i s sprijinii antebraul cu cotul ntins, cu mna orientat decliv, n jos adic, nerotat. O s trebuiasc, atunci cnd o s v spun eu, s deschidei i s nchidei de mai multe ori pumnul pentru a pompa mai mult snge spre vena din care o s recoltm. Braul, antebraul s fie fixe, s nu facei micri brute ct timp acul este n vena dumneavoastr. Apoi, odat montat perfuzia putei s micai mna n voie, doar s fii atent la tubulatura perfuzorului s nu o deconectai, smulgei sau s se cudeze, penseze (cum poate s contribuie la realizarea determinrii) Odat montat perfuzia, ne va permite administrarea n siguran a tratamentelor ce v-au fost recomandate. (la ce i folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum) Suntei de acord cu administrarea de medicamente pe cale intravenoas? (evaluarea convingerilor personale privitor la recoltarea produselor biologice). Dac sunt prezeni, nsoitorii pacientului sunt rugai s nu asiste la puncia venoas i s prseasc ncperea. Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate ( ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente pentru evaluarea riscului de sngerare prelungit ( ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix etc.) V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul din leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual utilizate n cursul recoltrii ) Splarea minilor Aplicarea mnuilor medicale curate ( doar n caz de leziuni tegumentare ale minilor examinatorului sau a unui potenial infectant crescut al pacientului) ca parte a precauiilor standard. Revederea prescripiilor de administrare a medicaiei intravenoase (pentru alegerea optim a tipului de ac utilizat i respectiv a locului punciei venoase necesitatea
max

P 0 1 5

1.

2.

0 1 6 0 1 3 0 1 3

3.

4.

5.

0 1 3

6.

7.

0 1 3 0 1 6 0 1 3

8.

9.

administrrii de soluii hipertone, acide, alcaline, iritante sau ntr-un ritm rapid recomandnd abordul unor traiecte venoase mai mari). Montarea unei perfuzii intravenoase determin evitarea alegerii segmentelor venoase situate n zone de flexie ( ex. plica cotului, ncheietura pumnului). V rog s v dai jos din haine, astfel nct s v dezbrcai ambele brae. (venele 10. membrelor inferioare, fiind mai predispuse la tromboz i tromboembolism subsecvent , sunt abordate doar n cazul n care venele membrelor superioare se dovedesc inaccesibile ) 11.

0 1 3

Identificarea extremitii corporale de utilizat etapele 12 15. Suntei dreptaci sau stngaci? (se evit instrumentarea braului dominant)

0 1 3 0 1 3 22

12.

Ai avut recent injecii, perfuzii intravenoase, recoltri de snge? Din ce loc? (traiectele venoase anterior puncionate sunt mai predispuse la complicaii) Ai suferit operaii la unul din sni? Mastectomie? (se prefer membrul de pe partea lipsit de astfel de intervenii) Suntei cumva n programul de dializ? Avei operaie la venele minii? Fistul arteriovenoas pentru dializ? (se prefer membrul de pe partea lipsit de astfel de intervenii)

13.

14.

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3

Epilarea / raderea zonei pentru ndeprtarea unei piloziti deranjante pentru efectuarea punciei- n funcie de protocoalele specifice unitii medicale respective Revederea prescripiilor de recoltare cu reverificarea tipului de vaccutainere necesare, 15. plasate n vecintate (la ndemn). Verificarea termenului de valabilitate i integritatea ambalajului acelor, a vaccutainerelor Plasarea unui prosop absorbant sub cotul braului ales pentru efectuarea recoltrii. Identificarea segmentului venos de utilizat etapele 22 29. Plasarea garoului la nivelul braului ales pentru efectuarea recoltrii, la 15 20 cm proximal de plica cotului, (nu i la vrstnici la care garoul poate genera leziuni tegumentare prin presiunea generat i la care venele pot fi identificate uor i n absena compresiunii prin garou). Vei simi c v strnge. Acesta este i scopul, pentru a dilata vena i a recolta 16. proba de snge mai uor, mai n siguran. Garoul sub form de band elastic, aplicat n jurul braului cu ncruciarea capetelor, strns prin traciune la nivelul unui capt al su ct timp cellalt capt este meninut fix, cu fixarea sa, prin pasajul unei bucle din extremitatea tracionat, prin mpingere cu policele, sub partea de garou ce nfoar braul. Palparea pulsului la artera radial (compresia prin garou trebuie s lase permeabil circulaia
17. arterial corespondent, pentru a permite alimentarea cu snge a sistemului venos superficial vizat pentru puncie) 18.

0 1 6

Plasarea minii pacientului n poziie decliv (mai jos de nivelul inimii pentru a favoriza distensia venei prin staz). V rog s stai relaxat/, cu mna n poziia aceasta . nchidei i deschidei pumnul, de mai multe ori (contracia asociat a muchilor antebraului pompeaz sngele n sectorul venos)

19.

0 1 3 0 1 3 0 1 5 0 1 9 0 1 5 0 1 5

Identificarea prin palpare (venele ce se vd uor, ridicate fiind fa de planul pielii, sunt mai greu puncionabile, alunecnd din calea acului de recoltare - se rostogolesc) a unui segment venos cu 20. traiect drept Se evit venele tortuoase, cu multe nodoziti. La fel i cele destinse continuu - cu mare probabilitate de a fi trombozate- deci nfundate. Se caut segmente venoase ce se palpeaz uor, se simt
moi i pline, suficient de largi pentru a permite circulaia sngelui pe lng ac.

Cu palma, micri de netezire a venelor superficiale dinspre distal spre locul de puncie
21. ales (pentru a mpinge, a mobiliza cu palma sngele, de-a lungul venei, spre locul de puncie)

sau chiar, cu palma, lovirea (plesnirea) perimetrului venei Cu vrful degetelor, tapotarea (lovirea uoar) cordonului venos, la nivelul zonei de puncie (favorizeaz distensia segmentului venos vizat) 22. n caz de dificultate de identificare a unui segment venos adecvat, desfacerea garoului i nvelirea membrului vizat ntr-un prosop umed i cald, meninut 10 15 minute. Reluarea apoi a etapelor 23 - 29 Analgezie local. Ca s reducem din disconfort putem, dac dorii, s amorim locul de puncie punnd local ghea pe care s o meninei timp de 3 minute sau cu un gel analgezic aplicat local, dac tii c nu suntei alergic la xilin, dac v-ai scos dini cu anestezie local, la stomatolog i nu ai avut probleme de alergie. 23. Dar n cazul acesta trebuie s mai ntrziem 20 minute pn s recoltm, ca gelul s i fac efectul, s nu v doar; (ndeprtarea garoului, n caz c pacientul dorete analgezia, cu replasarea acestuia naintea puncionrii venei ) sau cu un ac mai mic s injectm puin xilin (0,05 ml din concentraia de 1%) sau chiar ser fiziologic n pielea de deasupra locului de recoltare. Aici nu mai trebuie s

0 1 6

23

ateptm dect cteva secunde, 5 10. mbrcarea mnuilor (mnuile protejeaz persoana ce recolteaz de contactul cu sngele 24. pacientului). Scoaterea soluiei de perfuzat din ambalajul su. ndeprtarea foliei protectoare i decontaminarea cu soluie alcoolic a zonei special 25. conceput pentru abordul flaconului de perfuzat. Aruncarea tamponului utilizat, la coul de deeuri infecioase neneptoare. Extragerea sistemului de perfuzie din ambalajul su, cu pstrarea acestuia din urm la ndemn, ca o pung. Poziionarea pe nchis a sistemului de perfuzie (plasarea n poziie 26. cobort a rotiei sistemului). Plasarea flaconului soluiei de perfuzat la nivelul stativului. Decaparea acului de conectare i inseria acestuia la nivelul zonei recent decontaminate a 27. flaconului soluiei de perfuzat. Eliminarea aerului din ntreg sistemul de tubulatur (cu excepia camerei de picurare) prin deschiderea sistemului de perfuzie (culisarea pentru o poziie mai ridicat a rotiei sistemului). Scurgerea lichidului n punga constituit de ambalajul sistemului de perfuzie, pn la evacuare doar de lichid, fr aer. Oprirea circuitului n sistemul de perfuzie, prin plasarea n poziie cobort a rotiei sistemului. Aruncarea subsecvent a 28. ambalajului sistemului de perfuzie n coul de deeuri neinfecioase. Conectarea acului asociat sistemului de perfuzie la captul distal al sistemului de perfuzie. Parcarea captului distal al sistemului de perfuzie, n condiii sterile, la nivelul stativului, alturi de sistemul de benzi de leucoplast necesar fixrii cateterului, dup inseria acestuia la nivel intravenos. ntinderea cu policele a tegumentului zonei de puncie, avnd mna nondominant 29. plasat pe faa dorsal a zonei aleas pentru puncie (ntinderea pielii fixeaz vena pe planurile subiacente)
30. Repalparea, cu degetele minii dominante, a poziionrii segmentului venos ales

0 1 3 0 1 3 0 1 5 0 1 5

0 1 3

0 1 6 0 1 5 0 1 6 0 1 3 0 1 3 0 1 9 0 1 3

Decontaminarea locului de puncie pe o suprafa de civa centrimetri ptrai, cu un tampon cu soluie antiseptic, prin micri helicoidale, apsate, avnd ca punct de start 31. locul ales pentru puncionare (pentru a scoate n afara locului de puncionare e ventualele microorganisme prezente la nivel tegumentar local)
32. Plasarea tamponului, dup utilizare, pe prosopul absorbant

Ct timp se permite uscarea soluiei antiseptice folosite, se efectueaz: Verificarea ncadrrii n termenul de valabilitate i scoaterea cateterului din 33. ambalajul su. Poziionarea acului cu bizoul n sus, cateterul fiind inut n mna dominant ntre degetele II i III pe de o parte i police de cealalt.
34.

Orientarea acului la un unghi de 15 30 de grade fa de planul tegumentar Vom face acum o neptur pentru a conecta cateterul la vena dumneavoastr. V rog s nu v micai. Braul trebuie s rmn nemicat pn terminm manevra. Puncionarea tegumentului cu meninerea acestui unghi pn la ptrunderea n ven (senzaie de avansare n gol i apariia de snge la nivelul amboului acului ). n absena acestei evoluii, uoara retragere sub tegument a acului cu reorientarea acului - rencercarea de puncionare a

35.

36. venei prin modificarea unghiului de abord. n cazul n care pacientul prezint o agravare brusc a strii generale (stare de slbiciune, lein etc. frecvent prin mecanism vagal): plasarea sa n decubit dorsal (ntins pe spate), activarea sistemului de urgen a unitii medicale conform protocoalelor existente, determinarea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace.

0 1 9

Orientarea acului paralel cu tegumentul i continuarea avansrii n ven o distan de 0,5 37. 1 cm (un sfert din lungimea acului)
n cazul perforrii venei se retrage acul i se compreseaz locul punciei cu un tampon steril.

0 1 9 24

Pentru reluarea plasrii cateterului se va utiliza optim braul controlateral reaplicarea garoului proximal de locul punciei anterioare risc, prin staza venoas creat i creterea consecutiv a presiunii venoase, s foreze redeschiderea perforaiei venoase cu hematom subsecvent. Reaplicarea garoului la nivelul aceluiai membru dar distal de locul punciei anterioare evit acest inconvenient. n cazul ns a utilizrii ulterioare a acestui abord venos i pentru administrarea de soluii intravenoase, presiunea generat de injectare poate fora hemostaza anterioar i determina reapariia sngerrii. 38. S meninei v rog braul nemicat 39. Eliberarea tegumentului din priza realizat prin intermediul minii nondominante

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3

40.

41.

42.

43.

Desfacerea garoului. Palparea poziiei vrfului acului cu ocluzia acestuia prin compresie transtegumentar cu pulpa degetelor II, III de la braul nondominant. Desfacerea cpcelului cateterului plasat n vecintate, meninnd sterilitatea interiorului acestuia. Deconectarea captului distal al sistemului de perfuzat de acul plasat anterior la nivelul acestuia, cu aruncarea acului la coul de deeuri neptoare/tietoare. Conectarea la cateter a sistemului de perfuzie. Deschiderea sistemului de perfuzie (culisarea pentru o poziie mai ridicat a rotiei sistemului) pentru o rata de picurare conform indicaiilor. Scurgerea lichidului n punga constituit de ambalajul sistemului de perfuzie, pn V rog s meninei braul ntins i s apsai pe tampon pn la oprirea sngerrii ........ cam 2-3 minute. (aplicarea presiunii favorizeaz oprirea sngerrii i previne formarea local a unui hematom) S v vedem braul. Dac este totul n regul. Nu v doare. Putei mica bine degetele, braul ..... Evaluarea local, a eventualelor incidente/complicaii ale aplicrii garoului respectiv ale puncionrii venoase (peteii, echimoze, hematom, edem, eritem, reacii alergice .a.) n caz de persisten a sngerrii: V rog s mai inei apsat tamponul pentru nc 5 minute. Ineficien: V rog s stai ntins, cu mna n sus i s meninei presiunea la nivelul tamponului. Reevaluare la intervale variate. Etichetarea soluiei perfuzate: data i ora instituirii, coninut.

0 1 3

44.

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3

Aplicarea benzii de leucoplast pentru o stabilizare a poziiei cateterului la nivel tegumentar: o band fixat sub cateter la nivelul inserie tegumenare a acestuia; 45. cte o band fixat de o parte di de alta a cateteruui, la nivelul aripioarelor acestora o band fixat deasupra catetrului, la nivel tegumentar.
46.

Plasarea prosopului absorbant, a tampoanelor i a celorlalte materiale utilizate, n recipientul de deeuri infecioase.

Mulumesc. Am terminat montarea perfuziei. Putei s v rembrcai. Eventual asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea limitatoarelor laterale ), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a 47. paharului de ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmeaz s mai facem ................. (ex. electrocardiogram) peste aproximativ .......... minute. (se ofer relaii
asupra programului medical urmtor i asupra intervalului la care se va reveni la pacient).

Punctaj total: 200

1 2 3

% % %

Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 3 sau mai mult criteriu total ndeplinit
(conform coloanei P)

25

Instalarea benzii hemostatice

Banda hemostatica sub presiune controlata este un instrument extrem de util actului chirurgical,in scopul realizrii hemostazei provizorii la locul accidentului ,pe timpul transportului spre spital sau in timpul desfurrii interveniilor pe membre. Elementele componente ale celei mai simple benzi hemostatice sunt:maneta unui tensiometru,prevzut cu un manometru,la care montm o pomp de bicicleta.Putem utiliza pentru hemostaza provizorie,n urgen,un tensiometru obinuit care nu trebuie s lipseasc din dotarea unei ambulane sau a unui cabinet medical. Instalarea corecta a benzii hemostatice trebuie s respecte urmtoarele reguli: 1.va fi precedat de golirea membrului de snge,fie prin meninerea acestuia n poziie elevat pentru 5-10 min.sau prin nfurarea segmentului de membru dinspre distal spre proximal ntr-o band elastic.n caz contrar aplicarea benzii va genera doar staz venoas,accentund hemoragia. 2.presiunea din band va fi stabilit n funcie de tensiunea arterial a pacientului ,nregistrat n acel moment(de dou ori valoarea acesteia). 3.timpul de utilizare al benzii nu va depi 90 min.in scopul evitrii complicaiilor datorate compresiunii elementelor nervoase i maselor musculare,precum i a celor produse de ischemie. 4.imediat dup instalare se va nota ora pe un bilet ,iar acesta va fi predat cadrului medical ce preia pacientul la internarea sa n spital. Exist situaii n care nu reuim oprirea provizorie a sngerrii chiar utiliznd corect banda deoarece plcile de aterom depuse pe arterele principale ale membrului respectiv f ac vasele rigide,imposibil de comprimat. Materiale necesare: mnui de protecie, masc, bonet, o fa de tifon, o band elastic, un tensiometru i o band hemostatic sub presiune controlat.

26

Instalarea benzii hemostatice

1.

max

P 0 5 10 0 5 10 0 5 10

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator

2.

Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina astzi. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr.......................................... i data naterii............................Mulumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii sau,dup caz:cabinet medical,ambulan,izolarea pacientului la locul accidentului. Vom ncerca s oprim sngerarea...................... (sau,dup caz) V voi efectua o intervenie chirurgical la nivelul minii i pentru a preveni sngerarea pe parcursul operaiei este necesar s montm la bra aceast band. Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce intervenie, cnd, sub ce fel de anestezie). Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii paraclinici (ex. trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum i existena medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix, etc. ) pentru determinarea riscului de sngerare prelungit. n paralel cu evaluarea terenului pacientului vom monta un tensiometru la membrul controlateral i vom msura tensiunea arterial.Vom monta i un pulsoximetru. Montarea unei flexule la nivelul pumnului controlateral leziunii i adaptarea unui sistem de perfuzie,pe care se va administra ser fiziologic sau Ringer. Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient n decubit dorsal, cu antebraul extins sprijinit pe masa de operaie sau suport de mn. Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n periferie. Instalarea manetei benzii hemostatice aproape de rdcina membrului toracic sau pelvin,peste un strat de fa aezat n prealabil.

3.

4.

0 5 10

5.

6.

7.

8.

9.

10. V vom menine mna (piciorul) n poziie elevat i v vom nfura aceast fa

elastic ctre bra (coaps) pentru a goli de snge acest segment. Vei simi apsare dar nu durere, pentru cteva minute. Acest lucru este necesar pentru a v ajuta s suportai mai uor presiunea benzii. 11. Se ridic segmentul de membru n poziie elevat i se nfoar cu faa elastic ncepnd de la degete pn la maneta tensiometrului.
12. Se citete pe monitor valoarea tensiunii arteriale nregistrate la membrul controlateral

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 27

sau se indic asistentului s msoare tensiunea arterial i s ne -o comunice.

13. Acum vei simi o presiune la nivelul braului. Nu v speriai. Este banda care va

strnge asemanator cu maneta tensiometrului n timp ce v msoar tensiunea.

14. Se introduce aer n maneta benzii hemostatice i se urmrete manometrul benzii.

Valoarea nregistrat trebuie sa fie egal cu 2 x TA.

15. Se blocheaz aerul n manet la presiunea stabilit. 16. Se repoziioneaz membrul toracic / pelvin pe suport. 17. Aceast presiune va trebui s o suportai timp de.......... . Este posibil s avei

senzaii ciudate de tipul furnictur, arsur, neptur ctre extremitatea membrului. Ele se datoreaz compresiunii benzii hemostatice.

18. Se ndeprteaz faa elastic i se ruleaz n poziia iniial. 19. Se verific eficiena benzii hemostatice prin palparea pulsului distal (la pumn artera

radial; la picior artera pedioas). Distal de banda hemostatic trebuie s nregistrm urmtoarele dovezi ale eficienei benzii: oprirea hemoragiei, paloarea tegumentelor i scderea temperaturii acestora comparativ cu membrul controlateral. 20. Dup terminarea timpului chirurgical, banda se ndeprteaz astfel: se acoper cu comprese sterile plaga i se aeaz membrul respectiv n poziie elevat.
21. Se urmresc pe monitor valorile: TA, puls, sat O2. 22. Acum vom ndeprta banda hemostatic. Vei simi o uurare la nivelul braului,

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

asociat cu dispariia durerii / senzaiei de presiune. Apoi va cobor rapid o cldur spre mn (picior) i vor apare furnicturi n degete pentru cteva minute.Sunt senzaii normale i se datoreaz ptrunderii sngelui napoi ctre mn (picior). 23. Se solicit asistentului relaxarea benzii hemostatice i ndeprtarea acesteia de pe rdcina membrului.
24. Cu compresa steril se comprim plaga, dup care membrul se aeaz pe suport i se

completeaz hemostaza chirurgical.Este preferabil s suturm plaga dup ce reevalum acurateea hemostazei chirurgicale ,deci dup relaxarea benzii,dect invers adic s relaxm banda hemostatic dup ce am terminat i sutura i am aplicat pansamentul.O eventual sngerare necontrolat va conduce la pansament compresiv ,edem persistent i ntrzierea vindecrii. 25. Se urmresc permanent, pe monitor, valorile TA, puls, sat O2. n cazul scderii brute a TA se solicit asistentului mrirea ritmului de administrare al lichidului perfuzat pentru a redresa tensiunea arterial. 26. Cum v simii? V rugm s ne comunicai daca simii ameeal, grea, sau greutate n respiraie.
27. Se solicit asistentului administrarea oxigenului pe masc sau ochelari i se finalizeaz

0 5 10 0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

actul operator.
28. Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv.

mai nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA, puls, n aceast poziie. Cum v simii ? Suntei ameit ? V este grea ? Respirai bine ? ( dac pacientul se simte bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reaezat n poziie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterial i, n cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexul o cantitate de 200 -300 ml SF). 29. Se reevalueaz TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil / targa la salon sau n sala pentru supravegherea pacientului postoperator. 30. Reorganizarea locului de munc: se ruleaz faa elastic i banda hemostatic. Toate materialele contaminate se depun n sacul special pentru acestea. Materialul moale (cmpuri) nesteril se colecteaz i se depune n sacul special pregtit pentru acesta. Splarea minilor cu ap i spun.
1 2 3 Legend: 0 criteriu nendeplinit; 5 criteriu parial ndeplinit; 10 criteriu total ndeplinit
(conform coloanei P)

0 5 10 0 5 10 % % %

Punctaj total 300

28

Toaleta chirurgical i sutura unei plgi simple

Plaga reprezint o soluie de continuitate localizat la nivelul tegumentelor. n funcie de profunzime plgile se clasific n: superficiale, care intereseaz doar stratul superficial (piele, esut celular subcutanat, vase i nervi superficiali) i profunde care intereseaz stratul intermediar i / sau profund. Exist plgi aparent superficiale care intereseaz elemente importante i trebuie s cunoatem localizrile anatomice favorabile unor astfel de leziuni pentru a evita erorile de diagnostic. Astfel: pumnul, cotul, glezna i genunchiul reprezint segmente anatomice unde exist aglomerri de elemente vasculare i nervoase care pot fi interesate n cazul unor plgi aparent superficiale. Examenul clinic amnunit al pacientului va releva diagnosticul corect de leziune i va pune indicaia tipului de intervenie chirurgical. Orice plag necesit, ca prim etap n rezolvare, realizarea unei toalete chirurgicale. Aceasta presupune : lavaj cu soluii antiseptice, ndeprtarea esuturilor contaminate cu resturi vestimentare, a corpilor strini i excizia marginilor plgii. Un alt timp important l reprezint hemostaza chirurgical, dup care plaga poate fi suturat i pansat. Dac operatorul consider necesar, va realiza o imobilizare provizorie a segmentului respectiv pe ortez sau atel. Instalarea benzii hemostatice i realizarea anesteziei locale reprezint dou etape obligatorii care vor precede toaleta chirurgical i sutura plg ii. Materiale necesare:masca, boneta, manui sterile, cmpuri i comprese instrumente (bisturiu, foarfece, pense, portac) i fire de sutur sterile. sterile,

29

Toaleta chirurgical i sutura unei plgi simple

1.
respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator

max

P 0 5 10 0 5 10 5 10 0 5 10

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire, 0 1 Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va opera astzi. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr.......................................... i data naterii............................Mulumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii. V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde urmeaz s realizm toaleta i sutura plgii. Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ? (scurt anamnez: ce
intervenie, cnd, sub ce fel de anestezie).

2.

3.

4.

5.

Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii paraclinici (ex. trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum i existena medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix, etc.) pentru determinarea riscului de sngerare prelungit. Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient n decubit dorsal, cu antebraul extins sprijinit pe masa de operaie sau suport de mn. Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i pulsoximetru. Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n periferie. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie. Pregtirea cmpului operator: V voi spla tegumentele n jurul plgii, apoi vom utiliza un spun care conine iod, de culoare maro, cu care vom decontamina aceeai zon. Ai mai utilizat vreodat compui pe baz de iod ? Suntei alergic la iod ? ( dac rspunsul este afirmativ vom utiliza pentru decontaminare o alt substan). Este posibil s v usture puin la nivelul marginilor plgii. Pregtirea cmpului operator / zonei n care urmeaz s facem intervenia: se realizeaz toaleta tegumentelor din vecintatea plgii cu ap steril i spun lichid, urmat de degresare cu alcool. Dup caz, vom ndeprta firele de pr pe o arie de civa cm n jurul plgii, utiliznd o lam steril (lam de bisturiu). Decontaminarea cu betadin i marcarea cmpului n care se va face anestezia i intervenia chirurgical: cu o pens steril vom manevra o compres mbibat n betadin i vom badijona tegumentele din jurul plgii, fr a atinge marginile sau aria plgii (ntruct pacientul nu este nc anesteziat) i vom asigura un cmp steril ct mai larg, proporional cu amploarea interveniei pe care estimm c o vom realiza. Vom mbrca mnui sterile. Vom instala pe masa de operaie un cmp steril, n timp ce pacientul menine antebraul n aer (pentru a nu desteriliza regiunea proaspt marcat cu betadin) sau un ajutor va menine n aceast poziie antebraul, susinnd de la nivelul braului. Aezarea pe mas a antebraului (aria marcat cu betadin). Vom izola aceast arie de restul corpului utiliznd un al doilea cmp steril. pe masa operatorie instrumentele de care avem nevoie. Acesta va utiliza pensa steril de servit cu care va prelua instrumentele cerute din cutia de instrumentar i,

6.

7.

8.

9.

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

10.

0 5 10 0 5 10

11.

12.

0 5 10 0 5 10 0 5 10

13.

14. Pregtirea materialelor necesare pe cmpul steril: vom solicita asistentului s ne aeze

30

manevrndu-le n mod steril, le va aeza pe masa de operaie. V rog s mi dai urmtoarele instrumente: mner de bisturiu, foarfece curb de disecie, foarfece pentru fire, pens anatomic cu dini, dou pense hemostatice, dou deprttoare i un portac.Am nevoie de lam de bisturiu numrul.... . 15. Operatorul va urmri permanent corectitudinea execuiei acestor manevre. Am nevoie de comprese sterile mici i de o fa steril.
16. Lavajul plgii: dup instalarea anesteziei vom spla plaga cu ap oxigenat, betadin,

spun steril i vom clti cu ser fiziologic. Operatorul va solicita asistentului soluiile antiseptice pe care le dorete, preciznd i cantitatea dorit. 17. Operatorul va urmri permanent corectitudinea execuiei manevrelor solicitate. Asistentul nu trebuie s ating plaga sau cmpul operator cu recipientele nesterile.
18. V rugm s ne informai dac simii durere la nivelul plgii i vom completa

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

anestezia local. Este posibil s simii atingere, presiune sau traciune n timp ce lucrm, dar nu vei simi durere. Excizia marginilor plgii i a esuturilor devitalizate. Operatorul va apuca cu pensa anatomic esutul care urmeaz a fi ndeprtat, i, cu bisturiul sau foarfeca va exciza segmentul contaminat, contuz sau avulsionat. Explorarea plgii: operatorul va utiliza deprttoarele pentru a menine marginile plgii la distan i a evidenia structurile profunde. Integritatea fasciei profunde (care acoper masele musculare) reprezint garania c leziunea este limitat la stratu l superficial. Hemostaza: operatorul va identifica sursele de sngerare i va utiliza pensa hemostatic cu care va comprima extremitile vaselor secionate. Ajutorul (mna a doua) va prelua pensa hemostatic prezentnd operatorului vrful acesteia pentru ligatur. Operatorul va ligatura vasul respectiv folosind fire rezorbabile sau nerezorbabile, n raport cu tipul i dimensiunile vasului. Sutura plgii: vom realiza o sutur cu fire separate ntr -un singur plan anatomic. Operatorul va solicita asistentului firele de sutur alese ( pentru piele:ac-fir atraumatic, cu fir nerezorbabil, ac triunghiular i dimensiuni: 2.0, 3.0 sau 4.0). V rog s-mi dai un fir de nylon cu ac triunghiular, 3.0! Preluarea firului de sutur: asistentul va deschide plicul care conine firul, fr a atinge interiorul i-l va prezenta operatorului. Operatorul va prelua firul fr a atinge marginile nesterile ale plicului. V mulumesc! Montarea firului n portac: operatorul va prelua portacul cu mna dreapt susinndu -l cu policele i degetul inelar. Va utiliza pentru fixare degetul al treilea cu care va sprijini mnerul portacului i va direciona instrumentul utiliznd degetul al doilea. Este modalitatea corect de a manevra instrumentele chirurgicale de tipul: foarfece, portac sau pens hemostatic. Cu mna stng va prelua acul pe care l va aeza n portac perpendicular pe acesta,la unirea unei treimi proximale(in raport cu firul) cu dou treimi distale i l va bloca nchiznd portacul. Sutura: operatorul va manevra portacul cu mna dreapt i se va ajuta cu o pens anatomic cu dini, meninut n mna stng. Va sprijini cu pensa anatomic marginea plgii i va introduce acul perpendicular pe aceasta, la 2-3 mm n esut sntos fa de margine, perfornd-o. Sutura: operatorul va relaxa portacul, elibernd acul. Cu portacul va apuca din nou acul mai aproape de vrf i l va scoate din trana de sutur, printr -o micare circular, respectnd forma de semilun a acului, evitnd traumatizarea prin traciune / smu lgere a esuturilor. Va repeta micarea anterioar, de perforare a celei de -a doua trane de

0 5 10 0 5 10 0 5 10

0 5 10 0 5 10

31

sutur, dar dinspre stratul profund spre cel superficial. Trecerea acului dinspre piele spre esutul adipos este mai dificil dect n sens invers datorit rezisteei crescute pe care o opune dermul. 27. Nodul de sutur: operatorul poate realiza acest timp fie cu ajutorul instrumentelor fie manual. Vom descrie prima tehnic: operatorul menine portacul n faa firului pe care l manevreaz cu mna stng, realiznd o bucl n jurul vrfului portacului. Prin aceast bucl se tracioneaz cellalt capt de fir i se tensinoneaz obinndu -se un nod. Pentru un punct de sutur se repet micarea de 3 -4 ori. Dup obinerea nodurilor, ajutorul secioneaz firele la 4-5 mm fa de nod, utiliznd foarfecul pentru fire. 28. Sutura: operaiunile descrise anterior se repet pe toat lungimea plgii, utiliznd mai multe puncte de sutur la distan de 3-5 mm unul fa de altul.
29. Pansarea plgii: sutura va fi acoperit cu comprese sterile uscate sau mbibate cu

0 5 10

30.

31.

32.

33.

34.

35.

alcool sanitar, pe care le fixm cu band adeziv. n cazul unei plgi localizate la nivelul minii sau degetelor minii, pansamentul va ndeplini urmtoarele rigori: operatorul va introduce comprese mici n comisurile interdigitale; compresele vor fi fixate cu fa care va porni de la nivelul pumnului ctre vrful degetelor fr a determina compresiune; vom lsa la expunere, pentru a fi monitorizate, vrfurile degetelor, cu excepia cazului n care acestea prezint plgi. Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv. mai nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA, puls, n aceast poziie. Cum v simii ? Suntei ameit ? V este grea ? Respirai bine ? ( dac pacientul se simte bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reaezat n poziie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterial i, n cazul hipotensiunii - hTA- se va administra pe flexul o cantitate de 200 -300 ml SF). Se reevalueaz TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil sau targa la salon sau n sala pentru supravegherea pacientului postoperator. Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i se depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu) se depoziteaz n recipientul special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului moale nesteril. Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet. Splarea minilor cu ap i spun. ndeprtarea firelor de sutur: este manevra care se realizeaz dup vindecarea plgii. Poziionarea pacientului: pentru a evita accidentele, n timpul realizrii acestei manevre pacientul va fi aezat pe scaunul / masa de examinare. Voi ndeprta firele de sutur. Este o operaiune nedureroas i nu trebuie s v temei. Nu este necesar anestezia. Vei simi cum apuc i tracionez firul, nainte de a-l seciona. Splarea minilor i mbrcarea mnuilor de protecie.

0 5 10 0 5 10

0 5 10

0 5 10 0 5 10

36. Operatorul va solicita asistentului o pens i o lam de bisturiu sterile. Asistentul va

utiliza pensa de servit, cu care va oferi, din casolet, instrumentul solicitat i va desface plicul cu lama steril fr a o atinge. Operatorul va supraveghea permane nt aciunile asistentului i va verifica personal banda test de sterilizare,pe care trebuie s o gsim la deschiderea cutiei cu materiale sterile.

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

32

37. Decontaminarea tegumentelor suturate: operatorul va solicita o compres steril cu

alcool sanitar sau betadin, cu care va decontamina teguentele din vecintatea firelor de sutur. 38. Operatorul va apuca cu pensa captul firului i l va traciona pentru a evidenia nodul de sutur iar cu lama de bisturiu va seciona firul de sub no d.
39. Dup tierea firului, prin tracionare acesta va iei complet din piele fiind astfel

ndeprtat. n mod similar se ndeprteaz restul firelor de sutur, dup care tegumentele se acoper cu o compres steril fixat cu o band adeziv. 40. Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i se depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu) se depoziteaz n recipientul special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului moale. Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet. Splarea minilor cu ap i spun. 1 Punctaj total 400
2 3 Legend: 0 criteriu nendeplinit; 5 criteriu parial ndeplinit; 10 criteriu total ndeplinit
(conform coloanei P)

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

% % %

33

Imobilizarea pumnului cu atel gipsat

Aparatul gipsat constituie o metod ortopedic de tratament a leziunilor traumatice, inflamatorii sau congenitale ale aparatului locomotor. El este folosit pentru a imobiliza segmente ale corpului (membre, coloan vertebral) i reprezint un mijloc bun de imobilizare extrern a fracturilor cu condiia s fie bine executat i supravegheat. Atela gipsat este constituit din mai multe straturi suprapuse de fa gipsat. Este utilizat n tratamentul traumatismelor minore (contuzii, entorse), atunci cnd un edem masiv este previzibil (posttraumatic sau postoperator) i pentru imobilizarea provizorie a fracturilor. De asemenea intr n componena aparatelor gipsate circulare. n continuare vom prezenta imobilizarea pumnului cu o atel gipsat antebrahipalmar. Materialele necesare sunt: fee tifon nguste, o fa gipsat ngust, foarfece, mas de lemn sau sticl, vas cu ap, band adeziv.

34

Imobilizarea pumnului cu atel gipsat

1.

max

P 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3

Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina i trata astzi. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr......................................... i data naterii............................ Mulumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i imobilizare: sala de gips V voi aplica o atel gipsat la nivelul pumnului stng pentru limitarea durerilor i vindecarea leziunii Ai mai fost imobilizat vreodat cu aparat sau atel gipsat ? (scurt anamnez: ce tip de aparat gipsat). Atela aceasta se va ntinde de la mn ( capul metacarpienelor) pn n poriunea superioar a antebraului (la 2 laturi de deget pn la pliul de flexie a cotului). Cotul i toate articulaiile metacarpofalangiene rmn libere. n principiu, nu vei avea dureri dac vei sta linitit i nu mobilizai mna i degetele. Poziionarea pacientului pentru imobilizare cu atel gipsat a pumnului: n ortostatism (pacieni tineri, dac nu sunt afeciuni asociate), n ezut pe un scaun sau n decubitus dorsal pe o mas special sau o canapea de consultaie (dac sunt leziuni asociate sau alte probleme medicale) . Persoana care aplic atela gipsat poate folosi mnui de cauciuc nesterile, dar nu este obligatoriu .

2.

3.

4.

5.

0 1 5

6.

Aplicarea circular a unei fee de tifon ngust (10 cm lime) la nivelul antebraului, ncepnd din poriunea superioar a acestuia i depind cu 1 -2 cm capul metacarpienelor, lsnd policele liber.

0 1 5

35

7.

Secionarea cu un foarfece cu vrfuri boante a feei de tifon (pentru a preveni retracia bumbacului n contact cu atela gipsat ud, evitnd astfel fenomenele constrictive la nivelul antebraului).

0 1 5

8.

Msurarea lungimii atelei gipsate. Se realizeaz direct pe antebraul pacientului, msurndu-se cu faa gipsat desfurat distana de la capul metacarpienelor pn n regiunea superioar a antebraului (sub cot, pentru a nu jena flexia acestuia) .

0 1 5

9.

Confecionarea atelei gipsate propriu-zise. O fa gipsat ngust (10 cm lime se desfoar pe o mas de lemn sau de sticl). Primul strat este deja desfcut uor pn la lungimea stabilit pe antebraul pacientului, apoi se rstoarn faa i se deruleaz n sens invers. Se suprapun astfel 6-8 straturi, suficiente pentru imobilizarea pumnului i antebraului. Restul feei se taie cu foarfecele.

0 1 5

10.

nmuierea atelei gipsate. Atela gipsat se nmoaie ntr -un vas cu ap cldu care acoper atela n ntregime, timp de 5-6 secunde.

0 1 5

36

11.

Stoarcerea atelei gipsate. Dup ce s-a nmuiat, se scoate atela din ap i se stoarce. n continuare, pentru a elimina pliurile, se ine cu o mn atela de o extremitate i se comprim ntre degetele celeilalte mini.

0 1 5

12.

Aplicarea i fixarea atelei gipsate. Atela gipsat bine umezit (nu se va stoarce prea tare) se aplic de la capul metacarpienelor pn n regiunea superioar a antebraului, pe faa sa dorsal. n acest timp, pumnul se menine n poziie funcional (rectitudine sau discret extensie i nclinaie cubital). Atela gipsat aplicat se fixeaz cu ajutorul unei fee de tifon ngust care se aplic circular din proximal spre distal. Se deruleaz faa aplicnd-o ferm, dar fr a strnge excesiv. Extremitile primei fee de tifon se ntorc peste atela gipsat i se fixeaz cu ture de fa. Captul feei se fixeaz cu band adeziv.

0 1 5

37

13.

Supravegherea ntririi atelei gipsate. V avertizm c, n circa 3-4 minute, atela va ncepe s se nclzeasc, devine fierbinte i se va ntri. V rugm s ncercai ca, ajutat de noi s meninei pumnul n rectitudine (sau discret extensie) i nclinaie cubital.

0 1 5

14.

Verificarea stabilitii atelei. Se verific dac nu este prea larg sau prea strns .

0 1 5

15.

Verificarea sensibilitii i mobilitii minii i degetelor. V rog s mi spunei dac simii bine cu degetele i dac le putei mica.

0 1 5

38

16.

Dac atela gipsat este prea strns i a devenit compresiv, fenomenele de compresiune vasculonervoas se traduc prin: durere, edem, rcirea degetelor i minii, modificri ale coloraiei tegumentelor (cianoz, paloare) tulburri ale sensibilitii (parestezii sau chiar anestezie) i mobilitii active a degetelor minii. O atel gipsat compresiv necesit suprimarea acesteia.

0 1 5

17

Imobilizarea braului i minii n poziie procliv (cu o earf). Pentru ca antebraul i mna s nu se edemaieze i atela s nu devin constrictiv, v vom imobiliza cu o earf, cu cotul flectat la 90-120 grade. . V rugm s micai activ degetele, ns rar i eficient, pentru a nu obosi sau provoca dureri .

0 1 5

18

tergerea degetelor minii i cotului de resturi de ghips cu o compres umed.

0 1 5

19

Completarea documentelor medicale: se noteaz tipul de leziune, tipul imobilizrii i data aplicrii atelei, recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare (ct timp menine atela, micrile permise, momentul revenirii la control, semne d e alarm), reet i scrisoare medical cu recomandri pentru medicul de familie i pe reet.

0 1 5

39

20

21

Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele restante (fee, resturi de tifon, mnui) i se depoziteaz n saci destinai acestora. Splarea minilor cu ap i spun. Supravegherea atelei gipsate: Dac pacientul are leziuni asociate i necesit internare, va fi transportat la pat cu atenie i va fi aezat n poziia cea mai comod. Pentru a evita staza, pacientul va menine antebraul i mna procliv, sprijinite pe o pern, cu cotul n flexie, sprijinit pe planul patului. Dac pacientul este tratat n ambulator, earfa va menine membrul n poziie procliv, pacientul va ncepe reeducarea degetelor i va fi urmrit pentru e ventuale fenomene de compresiune vasculo-nervoas (vezi 16, 19)

0 1 3 0 1 5

22

Suprimarea atelei gipsate. Atela gipsat se suprim cu uurin secionnd feele de tifon care o nconjoar. Pentru a nu leza tegumentul este recomandat utilizarea foarfecelor cu vrf bont tip Bohler.

0 1 5

1 2 3 Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit

Punctaj total 100

% % %

(conform coloanei P)

40

Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial (Velpeau)

Este tehnica cea mai des folosit n imobilizarea provizorie sau definitiv pentru leziunile claviculei i umrului i ca mijloc de imobiolizare provizorie pentru fracturile braului. Materialele necesare sunt: 3-4 fee de tifion cu limea de 20cm, foarfece, band adeziv.

41

Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial (Velpeau)

0

max

1.

Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina i trata astzi. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr......................................... i data naterii............................ Mulumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i imobilizare (sala de ghips). Pacientul este dezbrcat, avnd braele i toracele liber. V voi aplica un bandaj din fa de tifon care v va fixa membrul superior stng de torace pentru limitarea durerilor i vindecarea leziunii Ai mai fost imobilizat vreodat cu aparat sau bandaj Velpeau ? (scurt anamnez: ce tip de aparat gipsat sau bandaj). Nu vei mai putea mica umrul, braul i cotul stng, dar vei putea mica pumnul, mna i degetele. Poziionarea pacientului pentru imobilizare cu bandajVelpeau: n ortostatism (pacieni t ineri, fr leziuni asociate), n ezut pe un scaun sau n ezut la marginea patului (dac sunt leziuni asociate sau alte probleme medicale) . Persoana care aplic bandajul Velpeau poate folosi mnui de cauciuc nesterile, dar nu este obligatoriu.

2.

3.

P 0 1 6 0 1 6 0 1 6 0 1 6 0 1 7

4.

5.

6.

Realizarea din fa de tifon lat (6-8 straturi de fa) a unei pernie izolatoare de lungimea braului i antebraului pacientului.

0 1 6

7.

Introducerea perniei pn n axila lezat, ntre braul lezat i torace, cu nvelirea antebraului i pumnului, pentru evitarea dermatitei de contact. Dup aceasta se lipete braul i antebraul pe torace cu cotul flectat la 90-120 grade.

0 1 6

42

8.

Fixarea membrului superior de torace prin ture circulare de fa, care trebuie s cuprind umrul, braul, cotul i antebraul de partea lezat precum i toracele. n esen, aceast fixare const n doi pai: - Realizarea unui prim inel de fa: dup trecerea unei ture de fa prin axila bolnav i hemitoracele sntos, faa se trece peste umrul lezat, coboar anterior peste bra sub cot i urc n spate paralel cu braul, folosindu-se cteva ture de fa.

0 1 9

- Realizarea celui de-al doilea inel de fa: faa revine n fa peste umrul lezat i se ndreapt oblic sub axila sntoas i se rentoarce n fa peste umrul bolnav, coboar lateral 43

de-a lungul braului sub cot, apoi susinnd antebraul, se ndreapt spre hemitoracele opus, fcnd o tur circular de fixare la cot.

44

Folosirea celei de a doua fee late n consolidarea bandajului.

9.

Dup imobilizarea cu 2-3 fee circulare late, bandajul este considerat suficient de solid. Pentru ntrirea montajului i evitarea deraprii bandajului se folosesc benzi adezive.

0 1 9

45

10.

Pumnul, mna i degetele trebuie s rmn libere pentru a putea fi permanent mobilizate. Se verific modul n care pacientul tolereaz bandajul. Cum v simii? Putei respira bine? Chiar dac vi se pare puin strmt acum i incomod, n maxim 24 de ore, bandajul se va lrgi, existnd posibilitatea s se deterioreze i s trebuiasc refcut sau schimbat. V rugm s revenii la control. Completarea documentelor medicale: se noteaz tipul de leziune, tipul imobilizrii i data aplicrii bandajului, recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare (ct timp menine bandajul, micrile permise, momentul revenirii la control, semne de alarm), reet i scrisoare medical cu recomandri pentru medicul de familie i pe reet. Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele restante (fee, resturi de tifon, mnui) i se depoziteaz n saci destinai acestora. Splarea minilor cu ap i spun. Verificarea periodic a bandajului Velpeau. Bandajul necesit refacerea sau nlocuirea acestuia n cazul deteriorrii. n cazul pacienilor obezi sau n perioade le cu temperaturi ridicate, exist posibilitatea apariiei dermatitei de contact, motiv pentru care bandajul trebuie nlocuit periodic, cu verificarea tegumentelor i tratarea eventualelor leziuni.
Suprimarea bandajului Velpeau. Se face simplu, cu ajutorul unui foarfece.

11.

0 1 6 0 1 9 0 1 6

12.

13.

0 1 6 0 1 6 0 1 6

14.

15.

Punctaj total 100

1 2 3

% % %

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit

(conform coloanei P)

46

Imobilizarea genunchiului cu ortez

Ortezele reprezint dispozitive ortopedice rigide externe, destinate s protejeze, s imobilizeze sau s susin un membru sau alt parte a corpului. Ortezele de genunchi (fixe sau mobile) sunt folosite n leziuni ligamentare sau fracturi periarticulare (tratament definitiv, imobilizare provizorie preoperatorie sau tratament postoperator). Materialele necesare sunt: orteze cruro-gambiere fixe sau mobile.

47

Imobilizarea genunchiului cu ortez

1.

max

P 0 1 5 0 1 5 0 1 5

Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina i trata astzi. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr......................................... i data naterii............................ Mulumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i imobilizare (sala de consultare sau sala de gips). Pacientului i se ndeprteaz pantalonii, putndu-se menine un ort. Imobilizarea se poate realiza i peste pantalon. V voi aplica o ortez care va imobiliza genunchiul drept, pornind din regiunea superioar a coapsei drepte pn n 1/3 inferioar a gambei, pentru limitarea durerilor i vindecarea leziunii Ai mai fost imobilizat vreodat cu aparat gipsat sau ortez? (scurt anamnez: ce tip de aparat gipsat sau ortez). Cu orteza fix, nu vei putea mica genunchiul, dar cu cea mobil vei putea face micri de flexie extensie la nivelul genunchiului. Poziionarea pacientului pentru imobilizarea genunchiului cu ort ez: n decubit dorsal pe o canapea de consultaii. n cazul unor fracturi sau a unor leziuni ligamentare grave, este necesar imobilizarea cu ortez fix (genunchiul n extensie maxim i nu poate fi mobilizat. Imobilizarea cu ortez fix debuteaz cu selectarea mrimii ortezei, att ca lungime (din 1/3 medie sau superioar a coapsei pn n 1/3 medie sau inferioar a gambei) ct i ca i circumferin (n funcie de circumferina gambei i coapsei pacientului.

2.

3.

4.

0 1 6 0 1 6 0 1 9

5.

6.

7.

Ajustarea circumferinei ortezei fixe.

0 1 9

48

8.

Aplicarea ortezei fixe. Poziionarea corect a acesteia (rotula este vizualizat n spaiul liber anterior al protezei iar fixarea la gamb se face cu benzi cu scai. Cele dou bare metalice posterioare i dou laterale asigur rigiditatea ortezei.

0 1 9

9.

Verificarea stabilitii imobilizrii. Pacientul nu poate face micri la nivelul genunchiului (flexie, extensie) dar poate ridica membrul inferior de pe planul patului.

0 1 9

49

10.

Poziionarea defectuoas a protezei sau migrarea acesteia distal determin instabilitatea imobilizrii cu posibilitatea de flexie la nivelul genunchiului.

0 1 9

11.

n cazul unor leziuni ligamentare simple, genunchiul poate fi imobilizat cu o ortez crur-gambier mobil: sunt permise micri de flexie-extensie, dar genunchiul este stabil lateral (n micri de varus/valgus) i este blocat micarea de sertar anterior/posterior

0 1 6

12.

Aplicarea ortezei mobile. Poziionarea corect a acesteia cu centrul de rotaie n dreptul articulaiei genunchiului i fixarea acesteia la coaps i gamb cu benzi cu scai.

0 1 6

50

13.

14.

Completarea documentelor medicale: se noteaz tipul de leziune, tipul imobilizrii i data aplicrii ortezei, recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare (ct timp menine orteza, micrile permise, reeducarea funcional, mers cu sprijin total sau mers cu crje cu spr ijin parial, momentul revenirii la control, semne de alarm), reet i scrisoare medical cu recomandri pentru medicul de familie i pe reet. Verificarea periodic a imobilizrii. Atrofia de cvadriceps progresiv determin lrgirea ortezei i instabilitatea imobilizrii. Este necesar reajustarea ortezei. Suprimarea ortezelor se face simplu, prin desfacerea benzilor cu scai.

0 1 5

15.

0 1 6 0 1 5

1 2 3 Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit

(conform coloanei P)

Pumctaj maxim 100

% % %

51

Montarea gulerului cervical

DEFINITIE- gulerul cervical reprezinta un dispozitiv orthopedic de mentinere in pozitie cat mai apropiata de pozitia anatomica a gatului si capului. Se utilizeaza frecvent in urgenta pentru victimele traumatismelor la nivelul coloanei cervicale si extremitatii cefalice. Orice pacient cu traumatism craniocerebral si vertebro-medular va avea imobilizata coloana cervical pana la infirmarea radiologica a unei leziuni la acest nivel. TIPURI DE GULERE CERVICALE guler moale tip De Shanz ( figura 1), monobloc utilizat pentru traumatismele minore ; guler rigid monobloc tip De Shanz (figura 2 din material plastic si guler rigid tip Philadelphia (figura 3) din material dur cu doua parti componente care se securizeaza cu diverse sisteme de prindere.

Figura 1. Guler De Scanz moale

fig.2. Guler De Shanz rigid

fig.3. Guler Philadelphia

52

Montarea gulerului cervical

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale ( prezena strii de contien, micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator Pregatirea materialelor necesare 1. trusa pentru recoltare; Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v va examina astzi. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................ ; i data naterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare ( salon cu un singur 2. pat, draperii, paravan etc.).Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
3.

max

P 0 1 5 0 1 6 0 1 9 0 1 5

Suntei de acord cu montarea unui dispozitiv de fixare a coloanei cervicale? (explicarea necesitii montrii dispozitivului de fixare). Dac sunt prezeni, nsoitorii pacientului li se explic i acestora necesitatea montarii dispozitivului de fixare cer vical. Poziionarea n siguran a pacientului ( culcat n pat n decubit dorsal) V vom monta un dispozitiv pentru imobilizarea coloanei cervicale care este necesar pentru transportul n siguran pentru efectuarea explorrilor i dac este necesar va rmne i dup efectuarea acestora. Aceasta implic ca dumneavoastr s stai culcat pe spate fr s mobiliziai gtul. Orice micare poate duce la afectarea mduvei din regiunea cervical cu repercursiuni grave asupra mobilitii membrelor. Ulterior voi fixa dispozitivul de imobilizare( pentru gulerul de tip Philadelphia se va introduce segmentul posterior pe sub coloana cervical i apoi se va fixa n poziie corect segmentul anterior al gulerului. Pentru gulerul de tip Shanz, guler momobloc se va introduce gulerul din lateral dreapta pe sub coloana cervicala i se va fixa cu banda adeziv n funcie de grosimea gtului). Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat/, calm/, n timpul fixrii dispozitivului de imobilizare. Foarte important, s nu facei micri brute ct timp se va monta dispozitivul de fixare. (cum poate s contribuie la realizarea determinrii) Dispozitivul odat fixat va permite transportul/ deplasarea dumneavoastr la explorarrile radiologice. Explorarea radiologic va aduce informaii asupra eventualelor leziuni de la nivelul coloanei cervicale.Rezultatul obinut va aduce informaii asupra conduitei terapeutice ulterioare ( meninerea dispozitivului de fixare, renunarea la dispozitivul de fixare, dirijarea spre centre specializate). Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al etiologiei suferinei de la nivel cervicalt i eventualele diagnosticelor asociate ( tulburri respiratorii, diformiti ale coloanei) pentru evaluarea toleranei dispozitivului de fixare cervical. V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, plastic, adezivi? (evaluarea posibilei alergii la materialele din care sunt facute dispozitivele de fixare cervical)

4.

5.

0 1 5

6.

0 1 5 0 1 5 0 1 9 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 9 53

7.

8.

9.

Splarea minilor Aplicarea mnuilor medicale curate ( doar n caz de leziuni tegumentare 10. ale minilor examinatorului sau a unui potenial infectant crescut al pacientului ) ca parte a precauiilor standard.
11. V rog s rmnei n poziie culcat, cu faa n sus, fr s micai gtul.

Inspecia tegumentului abdomenului din punct de vedere al prezenei locale de leziuni 12. cutanate infecioase sau traumatice (ce contraindic fixarea dispozitivului cervical sau luarea unor msuri de asepsie).

13.

Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticului afeciunii ce a cauzat suferina de la nivelul coloanei cervicale. (localizare, tip, caracter radiologic.a.) Curarea regiunii cervicale cu ap i spun iar dac este necesar utilizarea soluiilor antiseptice.

14.

15. Identificarea unei eventuale poziii vicioase a coloanei cervicale( torticolis) determinat de

suferina coloanei cervicale.

16. Nu se va tenta aezarea coloanei cervicale n poziie anatomic.

Pregtirea materialului pentru imobilizare cu verificarea aderenei benzilor adezive pentru 17. dispozitivele monobloc i a sistemelor de fixare n cazul dispozitivelor cu mai multe componente. Verificarea poziiei corecte a dispozitivelor de fixare cu aezarea n poriunea superioar a 18. incizurii pentru menton la dispozitivele monobloc i n poziie FRONT i BACK pentru dispozitivele cu mai multe componente.
19. Pregtirea regiunii cervicale prin splare cu ap i spun i ulterior uscare 20. Decontaminarea regiunii cervicale dac este cazul.

0 1 3 0 1 5 0 1 9 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 9 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 9

21. Izolarea cu material steril a leziunilor cutanate 22. Splarea minilor i mbrcarea mnuilor de examinare

23.

Te rog, un guler cervical (solicitarea de a fi servit de ctre un coleg medical prin expunerea - deschiderea i prezentarea gulerului SHANZ sau gulerului PHILADELPHIA) Expunerea gulerului SHANTZ i a gulerului PHILADEPHIA cu verificarea integritii acestora.

24.

25. Poziionarea corect a dispozitivelor de fixare

26. Vom ncepe montarea sistemului de fixare. V rog s stai nemicat

Gulerul monobloc(SHANZ) deschis i cu incizura pentru menton se va introduce din lateral cu micri lente pe sub coloana cervical, fr a modifica poziia coloanei i astfel nct 27. incizura pentru menton, situat superior s fie meninut distal de coloana cervical.Dup ce captul care a fost trecut pe sub coloana cervical ajunge lateral de coloana cervical se ruleaz captul distal pe sub menton i se fixeaz cu banda adeziv. Pentru gulerul PHILADELPHIA se separ cele doua pri componente, se ia poriunea notat 28. cu BACK se orienteaz cu partea de susinere a regiunii occipitale n sus i se introduce din lateral pe sub coloana cervical. Se ia poriunea notat cu FRONT se orienteaz cu partea de

54

susinere a mentonului n sus i se ataeaz la priunea posterioar prin intermediul sistemelor de prindere.
29.

Foarte bine. Acum de fixare a coloanei este fixat.Putei respira bine?V jeneaz dispozitivul? Nu v micai, v rugm. Dac exist deficiene n montarea sistemului(jen respiratorie, compresiune, etc.) se

30. remonteaz dispozitivul astfel nct s fie confortabil pentru pacient dar s asigure i

securitatea segmentului vertebral imobilizat.

31.

Verificarea poziiei pacientului i instruciuni de mobilizare pn la stabilirea necesitii de meninere a gulerului cervical

32. Foarte bine. Aproape am terminat. S nu v micai nc un pic v rugm. 33. Verificarea deglutiiei 34. Verificarea respiraiei. 35. Aruncarea la co a deeurilor menajere (ambalajele rezultate)

Dac exist zone n care dispozitivul de fixare comprim tegumentele dar este absolut
36. necesar s rmn n aceast poziie se vor introduce materiale sanitare moi (tifon, vat) care

s reduc compresiunea.
37. Gata. Am terminat. Bravo. Ai rezistat foarte bine.

38. n acest moment segmentul cervical al coloanei vertebrale este complet securizat.

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 5 0 1 3 0 1 3 0 1 3 % % %

Mulumesc. Am terminat procedura. Putei s v relaxai. Eventual asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea limitatoarelor laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale ( ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a 39. paharului de ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmeaz s facem explorarea radiologic n cteva minute (se ofer relaii asupra programului medical urmtor i asupra intervalului la care se va reveni la pacient).
Punctaj total 200 1 2 3

Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 3 sau mai mult criteriu total ndeplinit
(conform coloanei P)

55

Puncia arterial pentru analiza gazelor sangvine

Puncia arterial reprezint crearea unei ci de acces ntr-o arter prin intermediul unui ac de punc ie, avnd drept scop recoltarea unei probe de snge arterial pentrudeterminarea gazelor sanguine. Materiale necesare: mnui sterile, masc, bonet, seringi i ace sterile, comp rese sterile, alcool sanitar, fiol cuheparin, pung cu ghea, scule cu nisip/prosop, muama, alez. Sngele arterial se obine prin punc ia percutanat a arterei brahiale, femurale i cel mai frecvent a arterei radiale. Artera radial este locul preferat al punciei arteriale pentru c este accesibil, situat destul de superficial, nu este adiacent unor vene mari i prezint circulaie de supleere prin arcada palmar. naintea efecturii punciei arterei radiale trebuie evaluat circulaia de la nivelul minii prin testul Allen, pentru a ne asigura de patena arterei ulnare n cazul unei tromboze de arter radial. Prin analiza gazelor sangvine se msoar pH-ul sangvin, presiunea parial a oxigenului (PaO2) i a dioxidului de carbon arterial (PaCO2), saturaia arterial n oxigen (SaO2), concentraia de bicarbonat (HCO3-) i excesul de baze (BE). Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea punciei vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul acestuia (etape, riscuri, incidente/accidente posibile).

56

Puncia arterial pentru analiza gazelor sangvine

1. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator

max

P 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

2.

Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina astzi. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr.......................................... i data naterii............................Mulumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii. V voi efectua o puncie la nivelul.................................. a arterei.........................pentru recoltarea unei probe de snge. Vi s-a mai efectuat vreo puncie arterial pn acum ?(scurt anamnez: locul punciei,motivul, cnd, rezultatul). Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii paraclinici (ex. trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum i existena medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix, etc.) pentru determinarea riscului de sngerare prelungit. Se aeaz muama i alezsub regiunea puncionat. Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient n decubit dorsal, cu antebraul extins sprijinit pe masa de operaie sau suport de mn i articulaia pumnului n hiperextensie sprijinit de un scule cu nisip/ prosop. Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i pulsoximetru. Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n periferie. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie. Se heparinizeaz seringa : se deschide fiola de heparin i se trage pn cnd se umple seringa, apoi se va goli ncet toat seringa, permind heparinei s spele toat suprafaa sa .

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

8.

10. Decontaminarea tegumentelor: cu compres cu alcool se aseptizeaz tegumentul de la nivelul articulaiei pumnului. 11. Vom utiliza mnui sterile. 12. Se acoper locul punc iei cu un cmp steril. 13. Se localizeaz artera radialcu indexul i degetul mijlociu i se palpeaz pulsul. 14. Seringa este inut n mna rmas liber deasupra locului ales pentru puncie. 15. Se orienteaz acul n unghi de 30-45 grade pe planul puncionat.

16. Acul se va introduce lent cu amboul n sus.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

57

17. Se puncioneaz pielea i peretele arterial printr-o singur mi care. 18. n momentul ptrunderii acului n artera radial seringa se va umple automat cu snge. 19. Se recolteaz un volum de 2-3 ml de snge arterial. 20. Ct timp medicul execut puncia, ajutorul menine poziia pacientului i l supravegheaz . 21. Se scoate cu grij acul din esuturi i se acoper cu protecia din plastic. 22. Dup recoltare vom aplica o compres steril (eventual mbibat cu alcool) peste locul punciei i vom apsa ferm pn cnd se oprete sngerarea (cel puin 5 minute). Dac pacientul este sub tratament cu anticoagulante sau are tulburri de coagulare se va men ine compresia 10-15 minute. Se va evita s se cear pacientului s menin compresia singur la locul puncionrii. Dac nu reuete s aplice compresie ferm , se va forma un hematom dureros. 23. Se aplic pansament uscat care se comprimcu un scule cu nisip de aproximativ1 kg. 24. Se va verifica seringa n care s-a recoltat snge s nu aib bule de aer (dac are, se vor scoate cu grij). 25. Se va ataa la proba de snge cererea de analize completat corect i va fi trimis la laborator ntr-un recipient cu ghea. 26. Pe cererea de analize pentru laborator se vor specifica: temperatura pacientului, cel mai recent nivel al hemoglobinei, rata respiratorie, iar dac pacientul este ventilat se vor specifica n plus: fraciunea de oxigen inspirat , frecvena ventilatorie. 27. Se ndeprteaz pansamentul uscat i sculeul cu nisip i se ataeaz un pansament adeziv. 28. Se monitorizeaz semnele vitale ale pacientului pentru a depista eventualele tulburri de circulaie ca: paloare, durere, toropeal, furnicturi, hematom, sngerare la locul puncionrii. 29. Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv. mai nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA, puls, n aceast poziie. Cum v simii ? Suntei ameit ? V este grea ? Respirai bine ? (dac pacientul se simte bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reaezat n poziie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterial i, n cazul hipotensiunii (hTA) se va administra pe flexul o cantitate de 200 -300 ml SF). 30. Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i se depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace) se depoziteaz n recipientul special pentru ele (cutia/gletua galben pentru neptoare iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului moale. Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de proceduri; se noteaz recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet. Splarea minilor cu ap i spun. Punctaj total 200 1 2 3 Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; max criteriu total ndeplinit
(conform coloanei P)

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

0 1 5

58

Cateterismul uretro-vezical (sonda Foley)

Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (coninutul su) prin intermediul unui tub medical special conceput pentru aceasta - sonda 0 1 Foley introdus pn n vezica urinar prin interiorul i ghidat de uretr. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale ( prezena strii de contien, micri, vorbire, respiraii )
1. m a x

P 0 1 5 0 1 6 0 1 3 0 1 3

funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator

Bun ziua. Numele meu este ... Sunt medicul/asist. medical ce v va examina astzi.
2.

mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................ i data naterii .............. Multumesc Asigurarea unui mediu privat pentru examinare ( salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.) V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce i facem) Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinai. Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu nepm nimic. n cursul realizrii ei, nu ar trebui s v doar deloc. (n ce const manevra) Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat/, calm/, n timpul realizrii procedurii. Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v rugm s meninei nemicate corpul i a picioarele dumneavoatr aa cum o s vi le poziionm noi, pentru ca s putem introduce sonda urinar fr s o atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s v indicm acest lucru, v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar s respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s contribuie la
realizarea determinrii)

3.

4.

5.

0 1 3

6.

Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii dumneavoastr medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care o s vi le recomandm. (la ce i
folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum)

7.

tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale de sntate i a
interesului pentru sntate)

8.

Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii anterioare, poate? V tii alergic la ceva? La produsele din cauciuc? (evaluarea posibilei alergii la latexul mnuilor
sau a sondei urinare)

9.

10.

Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale privitor la recoltarea produselor biologice) Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat a se evita cateterismul uretrovezical
imediat nainte sau dup masa pacientului) Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie clinic, dac acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale pacientului.

11.

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 6 0 1 6 0 1 3

12.

Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a: vrstei i sexului pacientului: copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu balon de 3 ml; adult - sond cu diametrul de 14 18 (4,7 6 mm) cu balon de volum 5 ml,
(odimensiune mai mic a balonului permite captului distal a sondei , ce conine orificiile de drenaj ale acesteia, o poziionare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultnd prin aceasta o evacuare mai complet a acesteia), femeie sond

0 1 6

13.

cu lungime de 23 26 cm; brbat 40 44 cm diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: (patologia uro-genital existent): - n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare ( suspiciune de incapacitate a sistemului vezicoureteral de a asigura eliminarea urinei acumulate n vezica urinar )

0 1 6

59

 se temporizeaz cateterismul uretro-vezical i se procedeaz la aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar utiliznd un ecograf vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de 85% pentru volume de pn la un litru;
se consider necesar un volum de 500 800 ml pentru a declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul pn la o acumulare suplimentar de lichid vezical, datorit riscului infecios pe care acesta l asociaz, putnd mobiliza microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a uretrei transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii urinare).

Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap. Astfel, de obicei, apare senzaia de a merge la baie. - n incontinena urinar (pacientul scap urina) la pacientul de sex masculin se poate utiliza aplicarea unui dispozitiv urinar extern (cateter urinar extern) nainte de a decide cateterizarea uretro-vezical - n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul de 20 (6,6 mm) - n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare son Foley cu trei canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare,
al doilea pentru umplerea/golirea balonului sondei i al treilea pentru lichidului de irigare vezical) introducerea

- n hipertrofia prostatic sond cu vrf tip Coud, uor ncurbat i mai rigid (permite un pasaj mai facil i deci mai puin traumatizant la nivelul zonei prostatice a uretrei, ngustate aici prin patologia asociat) - n postoperatorul interveniei de prostatectomie - utilizare sond Foley cu volum balon de: 30 ml, (preferat pentru un efect hemostatic superior); duratei estimat a fi meninut cateterizarea uretro-vezical: - maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu consecine traumatice crescute), PVC (flexibilitate mbuntit la temperatura corpului, mulndu-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie ntotdeauna evaluat n prealabil; frecvena ridicat n mediul medical a
14.

fenomenelor alergice dezvoltate la latex, face ca actual utilizar ea acestuia s fie descurajat n multe uniti medicale)

0 1 6

15.

16.

- pn la 4 sptmni - utilizare sond Foley cu politetrafluoretilen (teflon) - pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.) Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a: diagnosticelor asociate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix etc.) pentru evaluarea riscului de sngerare prelungit Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de catetere uretro vezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui oricnd sonda n cazul O contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii procedurii.
Evaluarea disponibilitii pacientului de a colabora n realizarea procedurii

0 1 6 0 1 9 0 1 6

17.

Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contraindic decubitul dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu disnee de decubit ) sau, la pacientul de sex feminin, flexia genunchilor / rotaia extern a coapsei (afeciuni ortopedice / reumatologice) la pacientul de sex feminin: Putei rezista ntins n pat, culcat pe spate, cu genunchii flectai i deprtai (rotaia extern a coapsei i flexia genunchilor fiind util n cazul efecturii cateterismului

la femeie pentru a permite o vizualizare optim a zonei perineale; aceast zon conine meatul urinar necesar a fi instrumentat n cadrul manevrei) o durat de 15 30 minute? mi putei arta, v rog. ndoii
18.

genunchii. Aa. i deprtai i rotai coapsa n exterior. Mulumesc. Este dificil s meninei aceast poziie? (n cazul n care pacienta nu poate fi astfel poziionat se recomand ajutorul
unui coleg pentru a susine genunchii i coapsele i/sau modificarea poziiei cu pacienta plasat uor pe o parte sau n semi-decubit ventral - Sims)

0 1 6

19.

innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai important pentru intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n manevr s fie format numai din femei sau din brbai?

0 1 9

60

Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA:

20.

........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC

Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor standard.

21.

Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care se interacioneaz n cursul manevrei. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de mnui medicale curate, ca parte a precauiilor standard. Ridicarea patului pacientului la nivelul taliei celui ce efectueaz cateterismul uretro-vezical (pentru a evita suprasolicitarea muschilor paravertebrali, n activitile medicale
efectuate asupra unui pacient poziionat n pat)

0 1 6 0 1 3 0 1 3

22.

23.

Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea pacienilor prefer s i efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale) reuind o bun execuie dac le sunt explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se terge din zona curat spre cea murdar, respectiv la femeie dinspre anterior spre posterior (n posterior fiind poziionat zona anal cu risc microbian ridicat) iar la brbai se spal circular dinspre meatul urinar spre exteriorul glandului penian . La final v rog s lsai penisul decalotat, pielea lui strns spre baz pentru a-i lsa capul dezvelit. Acoperirea pacientului, poziionat n pat n decubit dorsal, prin intermediul pturii de baie plasat n aspect de romb, cu colurile spre capul, picioarele i respectiv lateralele patului. V rog s inei dumneavoastr, cu minile, colul pturii de baie, sub brbia dumneavoastr ct timp scoatem noi lenjeria de pat care v acoperea nainte. Fr a dezveli pacientul, pe sub ptura de baie, rularea cearceafului i a pturii cu care era acesta nvelit spre picioare. Depozitarea acestei lenjerii n spaiul dintre picioarele pacientului i tblia patului. Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos, pe sub ptura de baie i s ni le dai s le depozitm pn terminm manevra. Mulumesc V rog acum s ndoii genunchii. S deprtai tlpile la cam 60 cm una de alta. Aa. Foarte bine, acum coapsele uor rotate extern (pentru pacienii de sex masculin este suficient decubitul
dorsal cu membrele inferioare ntinse i usor rotate sau doar uor deprtate unul de cellat)

0 1 9

24.

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3
61

25.

26.

27.

Trecerea colurilor din lateral ale pturii de baie pe sub coapsele pacientului lsnd colul acesteia dinspre picioare s mascheze ca un cort zona perineal
28.

(expunerea minim a acestei zone intime a pacientului reduce sentimentul de jen pe care acesta l-ar putea resimi, meninnd i un confort termic pe durata realizrii cateterizrii uretro-vezicale)

29.

Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar. Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea zonei perineale (eventual chiar prin asocierea la instrumentar a unei lanterne) Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga dac cel ce efectueaz manevra este stngaci) Ridicarea colului pturii de baie dinspre picioarele pacientei, rsfrnt, dat peste cap pentru a crea un acces la zona perineal a pacientei. Plasarea unui prosop absorbant anterior i sub regiunea fesier a pacientului (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflat sub pacient udat,
murdrit n cursul manevrei)

30.

31.

32.

33.

Verificarea ncadrrii n termenul de valabilitate i desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical ce se plaseaz la ndemn fr a desteriliza coninutul Verificarea ncadrrii n termenul de valabilitate, desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, i plasarea la ndemn a captului tubului de conectare cu sonda Foley fr a desteriliza coninutul Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui medicale sterile

34.

35.

36.

Conectarea sondei Foley prin ramificaia corespunztoare, la nivelul tubulaturii pungii de colectare a urinii Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea ( utiliznd o sering steril de volum
corespunztor conectat prin mpingerea vrfului acesteia la nivelul valvei sondei Foley pentru a depi supapa existent la acest nivel) unui volum de ap distilat steril conform specificaiilor, pentru a destinde balonul i a-i verifica integritatea i funcionalitatea. ( detectarea de difuncionaliti la nivelul acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a cateterismului ).

0 1 3 0 1 6 0 1 3 0 1 3 0 1 3

37.

38.

39.

40.

Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va conine astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului sondei i plasarea acesteia n caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptic de lubrifiant la nivelul captului sondei ce include balonul, pe o distan de 2,5 5 cm n cazul pacientului de sex feminin respectiv 15 17,5 cm n cazul brbailor. Plasarea sa n caserola steril din kitul de cateterism uretro -vezical. Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul compreselor sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar (5 n cazul pacientului de sex feminin i trei n cazul celui de sex masculin). Dup golirea lor, aruncarea la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce conineau soluia antiseptic anterior utilizat. Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar (la brbat penisul decalotat fiind susinut chiar sub gland, ntre degetele II i respectiv III (! care astfel se desterilizeaz !), avnd palma orientat n sus, respectiv, la femeie, deprtarea labiilor mari una de cealalt prin degetele III i IV (! care astfel se desterilizeaz !), avnd palma orientat n sus. Atenie la meninerea labiilor
mari deprtate, pe toat durata manevrei acestea nu trebuie s reajung n contact cu meatul urinar; similar i pentru meninerea decalotrii penisului. Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre permite pstrarea posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i IV la brbat i respectiv I i II la cateterismul pacientului de sex feminin - pentru susinerea tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu ap distilat steril, la finele procedurii )

41.

0 1 9

42.

Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant, se prinde manipuleaz cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare decontaminndu -se prin tergere apsat, cu o micare ntr-o singur direcie, n ordine: interiorul unei labii mari n direcie antero-posterioar (din fa n spate); interiorul celeilalte labii mari, n direcie antero posterioar; labia mic, n direcie antero-posterioar; cealal labie mic, n direcie antero posterioar; direct meatul urinar, n direcie antero -posterioar pentru pacient de sex feminin respectiv de la meatul urinar, ntr-o micare de spiral, spre exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv cte trei comprese cu antiseptic ( cateterismul uretro-vezical este manevra medical ce
genereaz cel mai frecvent infecii nosocomiale infecii dobndite n mediu medical ; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate n aceast manoper).

0 1 3

43.

Dup utilizare. aruncarea compreselor la coul de deeuri infecioase i apoi i a pensei. Cu aceast ocazie se identific anatomic structurile ariei perineale i se precizeaz poziia meatului urinar (uneori dificil la pacienta de sex feminin mai ales la vrstnici; n aceast situaie, un ajutor, cu mnui
pe unic folosin, poate introduce un deget intravaginal i s exprime peretele anterior al vaginului, mping nd-ul ascendent i anterior, manevr prin care traiectul uretral se ntinde devenind rectiliniu iar meatul urinar devine astfel evideniabil). Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar ( n loc de gel lubrifiant se poate utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul asociat pasajului sondei la nivelul cilor urinare i printrun efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant ; necesit ns o perioad suplimentar de ateptare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune ) Dup utilizare, aruncarea seringii de gel lubrefiant n

0 1 3

44.

45.

46.

coul de deeuri infecioase. Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de tubulaturile de conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar captul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf, poziionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III Cu mna nedominant se fixeaz zona de cateterizat la femeie se menin deprtate labiile mari, la brbai se ridic ntre degete glandul pentru a menine penisul pacientului ntr -o uoar traciune (prin aceast manevr traiectul uretrei devine rectiliniu, se ndreapt facilitnd pasajul sondei la
nivelul acestuia)

0 1 3 0 1 3 0 1 6 0 1
62

47.

Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fr a atinge structuri nvecinate (n cazul cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit fiind considerat contaminat; n

48.

cazul inseriei sale accidentale n vagin, sonda se menine acolo pe durata efecturii cateterismului uretro-vezical servind ca reper pentru introducerea subsecvent, corect, prin meatul urinar, a unei noi sonde, sterile) Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei aer ..... i dai l afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului) .... lent ... pe tot. Aa, din nou acum Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul pacientului. n cazul perceperii unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, datorit pasajului la nivelul sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de avansare a sondei, fr a fora. (se ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate nvrti uor sonda cnd ntr-o parte cnd n alta, pentru a avansa) Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral cu observarea momentului de debut a scurgerii urinei. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5 cm a acesteia (sau, n cazul pacienilor de sex masc ulin chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de tubulatur de conectare cu punga urinar. (pentru a
maximiza ansele ca zona sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul uretral i s fi obinut o locaie vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral traumatizeaz conductul urinar antrennd complicaii nedorite)

49.

0 1 3 0 1 5 0 1 3

50.

51.

0 1 3

52.

53.

Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei Foley, cu mna dominat , la nivelul prizei degetelor conservate n acest sens, ale minii nedominante. Meninerea n tot acest timp a labiilor mari deprtate, respectiv a decalotrii penisului (prin poziionrile anterior menionate, ale acestora) Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap distilat steril anterior plasat la ndemn i conectarea acesteia la tubulatura corespunztoare a sondei. Avnd susinut valva prin degetele minii nedominante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi supapa corespondent i injectarea volumului corespunztor de ap distilat, pentru umflarea complt a balonului. (utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost abandonat n urma
studiilor ce au relevat reducerea n timp a volumului de umplere a balonului, prin precipitarea parial a soluiilor de NaCl cu apariia subsecvent de scurgeri de urin din vezic pe lng sond dificulti de meninere a igienei; transformarea unui circuit nchis, steril, n unul deschis)).

0 1 3

0 1 3

54.

Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului impune oprirea injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar a sondei n vezica urinar i apoi reluarea umplerii balonului ghidat de simptomatologie. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri infecioase neneptoare Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare balonului din priza digital anterioar, cu meninerea nc a zonei meatului urinar fr contact cu structurile nvecinate. Cu mna dominant, retragerea lin a sondei Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se percepe un stop generat de plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul manevrei i mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Prin utilizarea ambelor mini, securizarea tubulaturii, prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul coapsei la femeie; regiunea anterioar a acesteia sau zona abdominal, la brbat ) astfel nct tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea balonului n interiorul vezicii urinare cu

55.

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3

56.

57.

58.

eliberarea orificiului ureteral i permiterea scurgerii de urin pe lng sond, de -a lungul uretrei;. pe lng neplcerile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel un circuit nchis, controlat, steril, ntrunul deschis supus major riscului contaminrii) dar nu n tensiune ci mai moale, pentru a permite pacientului posibilitatea efecturii micrilor uzuale ( securizarea se recomand a se realiza utiliznd dispozitive speciale care, fa de simpla ataare a tubulaturii prin band adeziv obligator de tip elastic, asociaz dovezi de reducere a riscului infecios corelat cateterismului uretro-vezical).

0 1 3

59.

E posibil s avei senzaia c trebuie s urinai, c v ustur. E pn v obinuii cu prezena sondei. Ar trebui s dispar n urmtoarele cteva minute.

0 1 3

63

60.

Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul superior al pungii de colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiii ca urina din pung s reflueze spre cile urinare risc de contaminare) tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta betadina utilizat
anterior pentru decontaminare ce poate genera manifestri iritative locale n caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele) cu aruncarea subsecvent a lor la coul cu deeuri infecioase neneptoare

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3

61.

62.

Ancorarea tubulaturii pungii de colectare a urinei la nivelul lenjeriei de pat i a pungii, de crligul special proiectat pentru aceasta al patului. Se msoar volumul de urin eliminat i se evalueaz aspectul acesteia. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la procedur n coul cu deeuri infecioase. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor cu ap i spun. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor standard. Putei s v ntindei picioarele acum, s v relaxai. Am terminat manevra. Totul a decurs bine. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar, pe sub ptura de baie. Strngerea pturii de baie utilizate, cu plasarea acesteia ntr -un sac de deeuri infecioase, neneptoare Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care s-a interacionat n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor. Punga de urin o s v fie golit la intervale de cel mult 8 ore sau orict de des este nevoie pentru a nu se umple mai mult de jumtate. Cel puin zilnic, local genital trebuie splat cu ap i spun, pentru a nu se forma cruste sau s apar infecii. Sub nici un motiv s nu tragei de tubul urinar. Dac v deranjeaz ceva la sistemul de drenaj urinar anunai-ne pe noi i vom corecta toate problemele. S fii atent ca tubulatura urinar s nu se cudeze - ndoaie, s nu se torsioneze sau penseze, pentru a nu bloca scurgerea urinei. De asemenea, punga de colectare trebuie avut grij s rmn ntotdeauna plasat sub nivelul vezicii. Ct timp purtai sonda viaa dumneavoastr sexual se va modifica. Putei fi consiliat asupra acestor aspecte, dac vei considera util. Este bine, ct timp avei sonda urinar s facei du i nu baie (imersia n apa din cad o perioad
de timp, pe care baia o presupune, favorizeaz apariia infeciilor urinare)

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3
64

77.

S urmrii s nu apar infecie. Dac o s v usture, s avei dureri de burt, jos, senzaie c trebuie s urinai des sau chiar somnolen, o oboseal inexplicabil sau dac urina devine tulbure, s-ar putea ca urina s se fi infectat. (pentru a reduce din acest risc se poate recomanda o diet ce acidifiaz urina ex. sucul de afine). Avei atunci nevoie de asisten medical. Pentru a urina un volum corect de urin v recomandm ca zilnic s bei cel puin 2 litri de lichid (optim peste 3 litri - indicaie care se comunic pacientului doar dac i patologia

78.

asociat permite ingestia acestor volume de lichid) nscrierea n documentele medicale ale pacientului a efecturii manevrei, eventualele accidente, 79. complicaii survenite, a volumului, caracterului (culoare, limpezime etc.) urinei evacuate; data, ora. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea limitatoarelor laterale ), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de 80. ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relaii asupra programului medical ulterior i asupra intervalului de timp la care se va reveni la pacient. Punctaj total: 300 1 2 Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 3 sau mai mult criteriu total ndeplinit (conform coloanei P) 3

0 1 3 0 1 3

% % %

65

Sondajul nasogastric
Sondajul nasogastric se efectueaz pentru evacuarea stomacului de gaze i fluide, pentru diagnosticarea unor afeciuni i/sau n scop terapeutic, sau pentru a furniza substane nutritive i medicamente. Materiale necesare: sond tip Faucher (lungime ~ 100-150 cm), lubrifiant hidrosolubil, masc, bonet, anestezic,soluie normal salin,alez, sering special cu piston de 50-60 ml (Guyon), recipient de colectare, tub intermediar de conectare, comprese, ap, leucoplast, pens pentru clampat, stetoscop. Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea sondajului nasogastric vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul acestuia (etape, riscur i, incidente/accidente posibile).

66

Sondajul nasogastric
1. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire, respiraii )
funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator

max

P 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

2.

Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina astzi. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr.......................................... i data naterii............................Mulumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii/ de tratamente. V voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul unei afeciuni, n scop terapeutic etc. ) Ai mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodat ?( scurt anamnez: motivul, cnd, rezultatul). Vom evalua eventualele diagnostice asociate:deviaie de sept, polipi nazali, obstrucii nazale, traumatisme nazale, epistaxis etc. Evaluarea terenului pacientului n cazul administrrii unui anestezic intranazal: Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s -a efectuat vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie particular la anestezic ? Testarea sensibilitii/reaciei la anestezic: V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 5 -10 minute pentru a urmri efectul local. Se verific semnele vitale ale pacientului i se evalueaz abilitatea pacientului de a tui i a respira adnc. Dac nu exist nici o contraindicaie se pregtesc materialele i se pun la ndemn. Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: poziia semi-Fowler (decubit dorsal cu capul ridicat la 30) permitecontrolvizualoptimalpacientuluipetimpulintroducerii sondei, previne refluxulconinutului gastric, evit sucionareamucoasei gastrice. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

8.

10. Se msoar lungimea sondei: aprecierea distanei dintre arcada dentar i cardie, prin nsumarea distanei gur-tragus cudistana tragus-fornix. 11. Se va ndoi vrfulsondei n jos pentru a facilita trecerea n esofagul proximal . 12. Se lubrifiaz sonda. 13. Se cere pacientului s flecteze gtul i se introduce uor sonda ntr -una din nri. 14. Seavanseaz sonda n nazofaringele posterior, solicitnd pacientului s nghit dac este posibil. 15. Dac pacientul este cooperant, este rugat s bea ap printr-un pai, iar n timp ce nghite, sonda va fi uor avansat.

67

16. Odat ce tubul a fost nghiit, se verific dac pacientul poate vorbi clar i poate respira fr dificultate i se avanseaz uor sonda pn la lungimea estimat. 17. Se confirm plasarea corect a sondei n stomac prin injectareaa aproximativ 20 ml de aer cu seringa, n timp ce se ascult cu ajutorul stetoscopului zona epigastric. Revenirea pe sond a unui volum mare de lichid confirm plasarea acesteia n stomac. 18. Se adapteaz sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub intermediar). 19. Sonda se fixeaz cu leucoplast la nasul pacientului, dup ce ne asigurm c nu determin presiune asupra nrilor. 20. Sonda trebuiemeinut bine lubrifiat pentru a preveni eroziunea nrii. 21. Se fixeaz sonda cu leucoplast i cu un ac de siguran de halatul pacientului.Se spal sonda cu 30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La nevoie se pot injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore pentru a menine funcionarea corespunztoare a sondei. 22. Se poate menine o aspiraie constant sczut sau o aspiraie intermitent sczut. Se monitorizeaz pH-ul gastric la fiecare 4-6 ore i la nevoie se corecteaz prin administrare de antiacide pentru a menine o valoare a pH-ului <4,5. 23. Se monitorizeaz reziduurile gastrice dac sonda este folosit pentru alimentarea enteral. 24. Se efectueaz o radiografie toracic pentru a confirma plasarea corect a sondei nainte de utilizarea acesteia pentru alimentarea enteral. 25. Sonda nu ar trebui clampat, deoarece menine deschis esofagul inferior, crescnd riscul de aspirare n cazul n care stomacul pacientului trebuie dilatat. 26. Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv, mai nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA, pulsul, n aceast poziie. Cum v simii ? Suntei ameit ? Respirai bine ? (dac pacientul se simte bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reaezat n poziie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterial i, n cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexul o cantitate de 200 300 ml SF, iar n caz de dispnee se poate administra un bronhodilatator). 27. Se reevalueaz TA, puls, saturaiaO2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru supravegherea postintervenie. 28. Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i se depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace) se depoziteaz n recipientul special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului moale. Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de proceduri sau registrul de protocoale operatorii; se noteaz recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet. Splarea minilor cu ap i spun. Punctaj maxim 140 1 2 3 Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit
(conform coloanei P)

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5

0 1 5 0 1 5

% % %

68

Efectuarea paracentezei
1.

0 1

max

P
0 1 5

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale ( prezena strii de contien, micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator Pregatirea materialelor necesare trusa pentru recoltare Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v va examina astzi. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................ i data naterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.).Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice, snge de exemplu? (evaluarea convingerilor personale privitor la recoltarea produselor biologice). Dac sunt prezeni, nsoitorii pacientului sunt rugai s nu asiste la paracentez i s prseasc ncperea. Poziionarea confortabil a pacientului ( eznd n fotoliu sau culcat n pat) V vom efectua o paracentez, un procedeu medical care ne permite s abordm spaiul peritoneal afectat, zona din abdomenul dumneavoastr unde, din cauza bolii dumneavoastre, avei acum acumulat o cantitate mare de lichid Vi s-a mai efectuat paracentez cu o alt ocazie? (ce i facem) Aceasta implic o neptur, la nivelul zonei laterale a abdomenului dumneavoastr, pe partea stng, ct s trecem de piele i s ajungem n spaiul din interior unde acum, din cauza bolii, avei acumulat lichid. Pentru a putea realiza puncionarea mai uor i mai n sigurant o s v rugm s stai ntins n pat pe partea stng a dumneavoastr, pentru a aduce lichidul nspre locul de puncie. Este foarte important ca poziia s fie una comod deoarece n timpul p rocedurii va trebui s stai nemicat. Orice micare poate duce la neparea altor structuri dect cele avute n intenie. De aceea insistm s ncercai s nu v micai, s nu vorbii, chiar s v abinei s tuii fr a ne preveni nainte prin ridicarea unei mini. ntreaga procedura poate dura i cteva zeci de minute. Vei simi durerea de la neptur dar aceasta va disprea rapid i apoi nu ar trebui s mai fie vreun disconfort major cu excepia poate a celui cauzat de poziia nemicat . (n ce const manevra) Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat/, calm/, n timpul determinrii, s eliberai de haine abdomenul i s v poziionai aa cum v-am explicat anterior. Foarte important, s nu facei micri brute ct timp acul este n preajma dumneavoastr. (cum poate s contribuie la realizarea determinrii) Lichidul recoltat, analizat la laborator, ne va oferi multe informaii asupra strii dumneavoastr medicale i n funcie de ele decidem i medicamentele pe care putem sau nu s vi le prescriem. (la ce i folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum) Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate ( ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente pentru evaluarea riscului de sngerare prelungit ( ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix etc.) V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul din leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual utilizate n cursul recoltrii )

0 1 6 0 1 9 0 1 5

0 1 5

0 1 5 0 1 5 0 1 9 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 9 69

9.

Splarea minilor Aplicarea mnuilor medicale curate (doar n caz de leziuni tegumentare ale minilor examinatorului sau a unui potenial infectant crescut al pacientului ) ca parte a 10. precauiilor standard. Revederea prescripiilor de recoltare, eventual a celor de administrare subsecvent a unei medicaii intrapleurale
11. V rog s v dai jos din haine, astfel nct abdomenul s fie complet dezbrcat

Inspecia tegumentului abdomenului din punct de vedere al prezenei locale de leziuni

12. cutanate infecioase (ce contraindic efectuarea punciei prin riscul de a disemina intrapleural agentul infecios existent la nivelul leziunilor tegumentare).

13.

Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticului afeciunii ce a cauzat revrsatul lichidian peritoneal (localizare, tip, caracter ecografic .a.) Plasarea unui material protector pentru lenjeria de pat (alez absorbant sau eventual

14. mcar un material impermeabil plasat sub nivelul zonei abdominale i a oldului

pacientului). V rog s v aezai pe partea stng dup cum v-am explicat.

15. Identificarea poziionrii spinei iliace anterosuperioare i a ombilicului

0 1 3 0 1 5 0 1 9 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 9 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 3 0 1 9

Identificarea punctului de unire a 1/3 externe cu 2/3 interne a liniei ce unete cele dou repere, ce va reprezenta locul de efectuare a paracentezei (pe partea stng colonul este
16. poziionat cel mai posterior, ansele intestinale prin caracterul alunecos al seroasei peritoneale ce le nvelete fug din calea acului de puncie iar prin decubitul lateral deplasm lichidul abdominal nspre zona de puncionat) 17. Marcarea locului de puncie printr -un X realizat cu vrful unghiei

18.

Percuia abdomenului pentru confirmarea prezenei lichidului la nivelul locului ales pentru paracentez i precizarea final a punctului de abord

tergerea cu un tampon cu soluie iodat, prin micri n spiral, apsat, pornind din locul identificat de paracentez, a unei zone de 5 cm2 (pentru a realiza decontaminarea chimic 19. soluia alcoolic iodat i mecanic - tergerea prin micri apsate helicoidale a tegumentului ). Aruncarea la coul de deeuri infecioase a tamponului utilizat.
20.

Repetarea manevrei de decontaminare utiliznd un nou tampon cu soluie iodat. Aruncarea la coul de deeuri infecioase a tamponului recent utilizat. Repetarea manevrei de decontaminare utiliznd un al treilea tampon cu soluie iodat. Aruncarea la coul de deeuri infecioase a tamponului recent utilizat.

21.

22. Splarea minilor i mbrcarea mnuilor de unic utilizare, sterile

Te rog, o sering de 20 (solicitarea de a fi servit de ctre un coleg medical prin expunerea 23. deschiderea i prezentarea - coninutului steril al pachetului cu sering i ac, ce vor fi astfel atinse direct doar de cel ce efectueaz procedura, prin intermediul mnuilor sterile, meninnd astfel la minim riscul infecios al procedurii) eventual i sistemul de robinet cu trei ci

24. Conectarea acului la robinetul cu trei ci i a acestuia la sering. Reglarea robinetului

pentru a permite fluxul doar pe direcia ac sering. Decaparea acului. 25. Poziionarea complexului ac - robinet - sering: cu bizoul acului orientat n sus perpendicular pe tegument
26. Vom ncepe paracenteza i vei simi o mic neptur. V rog s stai nemicat

27. mpingerea ferm i controlat a complexului sering ac, cu puncionarea tegumentului

i avansarea subcutanat a acului 5-7 mm n profunzime Poziionarea ambelor mini la nivelul complexului sering robinet ac i respectiv piston pentru permite continuarea avansrii ntr -o direcie perpendicular, spre spaiul peritoneal, concomitent cu realizarea unei presiuni negative la nivelul seringii, prin 28. aciune la nivelul pistonului acesteia (avansarea n condiiile unei presiuni negative, permite
sesizarea exact a momentului accederii n spaiul peritoneal, prin apariia lichidului la nivelul seringii tehnica permind un bun control din punct de vedere al riscului de puncionare accidental a structurilor abdominale)

0 1 9

Foarte bine. Acum o s scoatem din lichidul ce v mpiedica s respirai bine. S 29. mai rezistai, s nu v micai, v rugm.

0 1 3 70

Aspirarea cantitii de lichid avut n intenie (n general pentru o evaluare iniial se urmrete
30. distincia ntre transudat i exsudat prin explorari de biochimie proteine, LDH, colesterol, glucoz, amilaz .a. la care se asociaz cele de citologie i microbiologie) efectuat prin manevrarea

robinetului cu cele trei ci pentru a mpiedica o comunicare deschis ntre spaiul peritoneal i mediul extern. (se va controla n permanen meninerea aceleai lungimi de
ptrundere a acului precum i a poziionrii perpendiculare a acestuia pe planul tegumentar)

0 1 3

Conectarea unui sistem de aspirare (pentru colectarea ntr-un recipient gradat) la nivelul 31. cii laterale din robinet , cu extragerea facil a cantitii de lichid avut n intenie
(extragerea a pn la 5 litri de lichid revrsat peritoneal nu antreneaz, n general, consecine fiziopatologice negative - dezechilibre electrolitice, coloidale .a.)

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 5 0 1 3 0 1 3 0 1 3

32. Foarte bine. Aproape am terminat. S nu v micai nc un pic v rugm.

Plasarea unui tampon cu soluie iodat la nivelul locului de puncie i retragerea controlat a complexului ac robinet sering pe o direcie perpendicular cu planul 33. tegumentar, cu realizarea unei compresii ferme prin tampon a orificiului de puncie imediat dup scoaterea acului.
34. Gata. Am terminat. Bravo. Ai rezistat foarte bine.

35.

Aruncarea acului la coul de deeuri neptoare/tietoare iar a robinetului i a seringii la coul de deeuri infecioase tergerea tegumentului abdominal de soluia iodat utilizat folosind tampoane cu

36. alcool sanitar (persistena soluiei iodate la nivel tegumentar, n afara aspectului inestetic, putnd antrena fenomene iritative locale)

Aplicarea unui tampon cu alcool sanitar la nivelul tegumentar al punciei, nlocuindu -l 37. pe cel cu soluie iodat, ce va fi aruncat la coul de deeuri infecioase. Fixarea acesuia prin benzi de leucoplast.
38.

Trimitem acum probele la laborator i vom ti mult mai multe despre boala dumneavoastr i despre ce trebuie s facem n continuare

Mulumesc. Am terminat procedura. Putei s v rembrcai. Eventual asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea limitatoarelor laterale ), poziionarea la ndemn a obiectelor personale ( ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a 39. paharului de ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmeaz s mai facem ................. (ex. electrocardiogram) peste aproximativ .......... minu te. (se ofer relaii
asupra programului medical urmtor i asupra intervalului la care se va reveni la pacient).

Punctaj total: 200

1 2 3

% % %

Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 3 sau mai mult criteriu total ndeplinit
(conform coloanei P)

71

Puncia lombar
DEFINITIE- Puncia lombar (PL) este o manevr minim invaziv utilizat in scop diagnostic si uneori terapeutic. PL const in recoltarea unei cantiti de lichid cefalorahidian (LCR), proba care se analizeaz citologic, biochimic si microbiologic. INDICAII PL poate diagnostica infeciile (meningita) sistemului nervos central(SNC), hemoragia subarahnoidian, prezenta celuleror neoplazice. PL se poate utilize in scop terapeutic, respectiv rahianestezie si chimioterapie. CONTRAINDICAII PL nu se efectueaz in urmatoarele situaii: creterea presiunii intracraniene (poate antrena angajrile cerebrale), tulburri de coagulare, infecii la nivelul tegumentelor. La efectuarea PL trebuie avute precauii la pacienii cu vrsta >65 ani, pacienii in stare de com, pacienii cu istoric recent de crize comiiale si pacienii cu scolioze. PROCEDURA DE EFECTUARE A PUNCIEI LOMBARE. POZIIA PACIENTULUI: decubit lateral cu genunchii si gtul flectate( poziie fetal) sau poziia eznd cu spatele curbat, gtul flectat si braele incruciate la nivelul umerilora (figura 1).

Figura 1. Poziia pacientului pentru puncia lombar.

TEHNICA- se repereaz locul pentru efectuarea punciei lombare prin palparea crestelor iliace unirea crestelor iliace printr-o linie care intersecteaz linia apofizelor spinoase. Punctul care se gsete la intersectia celor doua linii reprezint spaiul intervetebral L3 -L4 si respectiv punctul prin care se introduce acul pentru efectuarea punciei lombare. Acul (figura 2) se va introduce cu mandrenul in interior. Dup ce strbate tegumentele acul va avea o direcie paralel cu marginea apofizelor spinoase, respective o oblic asendent cu o traiectorie imaginar spre ombilic. Acul va ntmpina un prim obstacol de consisten elastic reprezentat de ligamentul galben si un al doilea obstacol , de asemenea de consisten elastic care este reprezentat de dura mater. Odata strbtute cele doua obstacole se va scoate mandrenul i se vor exteriorize picturi de LCR. Dac se dorete msurarea presiunii LCR imediat dupa extragerea mandrenului se va fixa la ac un sistem de msurare a presiunii LCR (figura 3). Dup recoltarea LCR se repune mandrenul, se rsucete acul si se extrage. Prin manevra de rsucire a acului se previne apariia unei fistule de LCR la nivelul locului de puncie.

Figura 2. Ace pentru puncia lombar.

Figura.3 Sistem monitorizare presiune LCR.

72

Efectuarea punciei lombare

1.

0 1

max

P
0 1 5

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator Pregatirea materialelor necesare trusa pentru recoltare Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v va examina astzi. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................ i data naterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.).Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice, lichid cefalorahidian? (evaluarea convingerilor personale privitor la recoltarea produselor biologice ). Dac sunt prezeni, nsoitorii pacientului sunt rugai s nu asiste la paracentez i s prseasc ncperea. Poziionarea confortabil a pacientului ( eznd n fotoliu sau culcat n pat) V vom efectua o punctie lombar, un procedeu medical care ne permite s abordm spatiul subdural din canalul rahidian, spatiu localizat la nivelul coloanei vertebrale. Prelevarea de lichid cefalorahidian va permite identificarea n lichidul cefalorahidian a unor modificari (creterea numrului de elemente figurate, prezena sngelui,modificarea cantitii de proteine, cloruri, glucoz) care ne pot orienta asupra unor afeciuni localizate la nivel SNC. (ce i facem) Aceasta implic o neptur, la nivelul regiunii lombare a coloanei vertebrale i s ajungem n spaiul din interior unde acum, din cauza bolii, avei modificat structura lichidului cefalorahidian. Pentru a putea realiza puncionarea mai uor i mai n sigurant o s v rugm s stai ntins n pat pe partea care v este mai confortabil sau puteti sta n ezut cu spatele curbat astfel nct spaiile interspinoase s se distaneze i s faciliteze manevra Este foarte important ca poziia s fie una comod deoarece n timpul procedurii va trebui s stai nemicat. Orice micare poate duce la neparea altor structuri dect cele avute n intenie. De aceea insistm s ncercai s nu v micai, s nu vorbii, chiar s v abinei s tuii fr a ne preveni nainte prin ridicarea unei mini. ntreaga procedura poate dura i cteva minute. Vei simi durerea de la neptur dar aceasta va disprea rapid i apoi nu ar trebui s mai fie vreun disconfort major cu excepia poate a celui cauzat de poziia nemicat. (n ce const manevra) Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat/, calm/, n timpul determinrii, i s v poziionai aa cum v-am explicat anterior. Foarte important, s nu facei micri brute ct timp acul este n preajma dumneavoastr. (cum poate s contribuie la realizarea determinrii) Lichidul recoltat, analizat la laborator, ne va oferi multe informaii asupra strii dumneavoastr medicale i n funcie de ele decidem i medicamentele pe care putem sau nu s vi le prescriem. (la ce i folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum) Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate ( ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente pentru evaluarea riscului de sngerare prelungit ( ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix etc.) V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul din leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual utilizate n cursul recoltrii )

0 1 6 0 1 9

0 1 5

0 1 5

0 1 5 0 1 5 0 1 9 0 1 3 0 1 3 0 1 3 73

9.

Splarea minilor Aplicarea mnuilor medicale curate (doar n caz de leziuni tegumentare ale minilor examinatorului sau a unui potenial infectant crescut al pacientului ) ca parte a precauiilor 10. standard. Revederea prescripiilor de recoltare (evaluarea buletinului de recoltare tipizat), eventual a celor de administrare subsecvent a unei medicaii intratecale.
11. V rog s v dai jos din haine, astfel nct spatele s fie complet la vedere

Inspecia tegumentului abdomenului din punct de vedere al prezenei locale de leziuni

12. cutanate infecioase (ce contraindic efectuarea punciei prin riscul de a disemina intrapleural agentul infecios existent la nivelul leziunilor tegumentare).

Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticului afeciunii ce a cauzat

13. modificri la nivelul lichidului cefalorahidian (modificri cerebrale, medulare, iritaie meningeal,aspecte computer tomografice)

Plasarea unui material protector pentru lenjeria de pat (alez absorbant sau eventual 14. mcar un material impermeabil plasat sub nivelul zonei lombare sau a ezutului). V rog s v aezai n cea mai confortabil poziie, dup cum v-am explicat.
15.

Identificarea poziionrii crestelor iliace i a spinei iliace postero -superioare cu trasarea unei linii ntre reperele osoase descrise Identificarea punctului de unire a liniei dintre reperele osoase descrise i linia ce unete

16. apofizele spinoase cu identificarea spaiului L4-L5, reper ce va fi punctul de puncionare

i efectuare a punciei lombare

17. Marcarea locului de puncie printr -un X realizat cu vrful unghiei

0 1 9 0 1 3 0 1 5 0 1 9 0 1 9 0 1 3 0 1 9

Poziionarea pacientului n decubit lateral cu genunchii flectai i coloana cervical flectat, cu umrul de pe planul patului expus anterior( pentru degajarea spaiilor 18. interspinoase) sau poziionarea pacientului n ezut cu coloana lombar curbat, coloana cervical flectat, membrele superioare sprijinite pe genunchi sau ncruciate la nivelul umerilor (pentru degajarea spaiilor interspinoase) tergerea cu un tampon cu soluie iodat, prin micri n spiral, apsat, pornind din locul identificat de puncie lombar, a unei zone rotunde cu diametrul de 40 cm (pentru a realiza
19. decontaminarea chimic soluia alcoolic iodat i mecanic - tergerea prin micri apsate helicoidale a tegumentului). Aruncarea la coul de deeuri infecioase a tamponului

0 1 9 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 3 0 1 9 0 1 9 74

utilizat.(identificarea recipienilor pentru deeuri infecioase, neptoare, menajere)

20.

Repetarea manevrei de decontaminare utiliznd un nou tampon cu soluie iodat. Aruncarea la coul de deeuri infecioase a tamponului recent utilizat. Repetarea manevrei de decontaminare utiliznd un al treilea tampon cu soluie iodat. Aruncarea la coul de deeuri infecioase a tamponului recent utilizat.

21.

22. Splarea minilor i mbrcarea mnuilor de unic utilizare, sterile

Te rog, un ac de puncie lombar 20G (solicitarea de a fi servit de ctre un coleg medical prin
23.

expunerea - deschiderea i prezentarea - coninutului steril al pachetului cu sering i ac, ce vor fi astfel atinse direct doar de cel ce efectueaz procedura, prin intermediul mnuilor sterile, meninnd astfel la minim riscul infecios al procedurii) eventual i sistemului pentru msurarea presiunii lichidului cefalorahidian

24.

Decaparea acului.Verificarea funcionalitii mandrenului i lsarea acestuia n interiorul 25. acului. Poziionarea acului: cu bizoul acului orientat n sus perpendicular pe tegument i cu meninerea mandrenului.
26. Vom ncepe puncia lombar i vei simi o mic neptur. V rog s stai nemicat

27. mpingerea ferm i controlat a acului, cu puncionarea tegumentului i avansarea

subcutanat a acului 5-7 mm n profunzime Poziionarea ambelor mini la nivelul acului pentru a permite continuarea avansrii ntr-o direcie oblic ascendent paralel cu marginea apofizelor spinoase i orientare ctre 28. ombilic, spre canalul rahidian (avansarea corect, permite sesizarea exact a momentului accederii
n spaiul subdural, prin apariia unui obstacol elastic care imediat ce este trecut va permite extragerea

mandrenului i evidenierea picturilor de lichid cefalorahidian). Dac la puncionare se ntlnete o rezisten de duritate osoas se retrage acul fr a iei din tegument i se modific unghiul de nclinare a acestuia. 29.

Foarte bine. Acum o s scoatem din lichidul cefalorahidian, lichid ce nconjur creierul i mduva. S mai rezistai, s nu v micai, v rugm.

0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 5 0 1 3 0 1 3

Se recolteaz cte 2 ml LCR n eprubete diferite pentru determinarea elementelor figurate, pentru determinarea compoziiei biochimice a LCR i pentru efectuarea , la nevoie , a 30. antibiogramei. n cazul prezenei sngelui dup puncionarea spaiului subdural se face proba haloului (picurarea pe o compres cu identificarea haloului periferic n cazul in care lichidul drenat conine LCR).
31.

Dac se intenioneaz msurarea presiunii lichidului cefalorahidian imediat dup scoaterea mandrenului se ataeaz sistemul de msurare a presiunii lichidului.

32. Foarte bine. Aproape am terminat. S nu v micai nc un pic v rugm.

Plasarea unui tampon cu soluie iodat la nivelul locului de puncie i retragerea

33. controlat a acului dup ce s-a repoziionat mandrenul i s-a rsucit sistemul ac-mandren

(mpiedic apariia fistulelor interne de lichid cefalorahidian) .

34. Gata. Am terminat. Bravo. Ai rezistat foarte bine. 35. Aruncarea acului la coul de deeuri neptoare/tietoare.

tergerea tegumentului lombar de soluia iodat utilizat folosind tampoane cu alcool

36. sanitar (persistena soluiei iodate la nivel tegumentar, n afara aspectului inestetic, putnd antrena fenomene iritative locale)

Aplicarea unui tampon cu alcool sanitar la nivelul tegumentar al punciei, nlocuindu-l pe 37. cel cu soluie iodat, ce va fi aruncat la coul de deeuri infecioase. Fixarea acesuia prin benzi de leucoplast.
38.

Trimitem acum probele la laborator i vom ti mult mai multe despre boala dumneavoastr i despre ce trebuie s facem n continuare

Mulumesc. Am terminat procedura. Putei s v rembrcai.Veti menine poziia de decubit 2 ore fr s ridicai capul de pe planul patului Eventual asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea limitatoarelor laterale), poziionarea la 39. ndemn a obiectelor personale ( ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmeaz s mai facem ................. ( ex. electrocardiogram) peste aproximativ .......... minute. (se ofer relaii asupra programului
medical urmtor i asupra intervalului la care se va reveni la pacient).

0 1 3

Punctaj total: 200

1 2 3

% % %

Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 3 sau mai mult criteriu total ndeplinit
(conform coloanei P)

75

Clisma
Clisma este manevra (o form special a tubajului) prin care se introduc diferite lichide n intestinul terminal (prin anus n rect i colon), n scop evacuator (clisme simple/nalte, prin sifonaj, uleioase, purgative), explorator sau terapeutic. Aciunea unei clisme se bazeaz pe funciile colonului, reprezentate de motilitate i absorbie. Materiale necesare: de protecie (paravan, muama, alez, nvelitoare, mnui), sterile (canul rectal, comprese, par de cauciuc pentru copii), nesterile (stativ pentru irigator, irigatorul i tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime i 10 mm diametru, tvi renal,bazinet, ap cald la 35-37 grade C, sare, ulei/glicerin/spun, medicamente/soluii medicamentoase n cantitatea sau concentraia cerut de medic, substan lubrifiant). Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea clismei vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul acestuia (etape, riscuri, incidente/accid ente posibile). Clisma evacuatorie este indicat n: constipaia cronic; pregtirea preoperatorie a bolnavului naintea oricrei intervenii chirurgicale i mai ales n intervenii pe colon, rect; reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operai care nu au avut scaun spontan dup 48 72 ore (ileus dinamic postoperator); evacuarea colonului n vederea administrrii unor clisme terapeutice sau exploratorii; evacuarea colonului premergtor unei explorri endoscopice. Clisma terapeuticeste indicat n:afeciuni inflamatorii rectocolice, rectocolit ulcerohemoragic, dizenterii, volvulus sau invaginare,sedare. Clisma exploratorie (clisma baritat, irigoscopia, irigografia) este indicat n:sindroame ocluzive sau subocluzive, tulburri de tranzit, constipaie progresiv recent aprut, modificri ale scaunului rectoragii, scaune gleroase, n precizarea localizrii unor formaiuni tumorale abdominale i a raporturilor acestora cu traiectul digestiv.

76

Clisma
1. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator

max

P 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 8 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 10 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 10 0 1 10

2.

Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina astzi. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr.......................................... i data naterii............................Mulumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de tratamente. V voi efectua o clism...................................... n scop....................... Vi s-a mai efectuat vreo clism pn acum ?(scurt anamnez: ce tip de clism, cnd, din ce motiv, rezultatul). Evaluarea terenului pacientului n cazul clismei terapeutice: Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s -a efectuat vreodat clism terapeutic ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie particular la substana respectiv ? Testarea sensibilitii/reaciei la medicament n cazul clismei teraputice: V voi face testarea reaciei dumneavoastr la medicament. Voi face dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi o uoar usturime la injectare. Apoi vom atept a 5-10 minute pentru a urmri efectul local. Poziionarea corect a pacientului n funcie de starea generalpentru realizarea manevrei: - decubit dorsal, cu membrele inferioare u or flectate; - decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i dreptul flectat; - poziie genupectoral. Vom instala: bazinetul sub regiunea sacral.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Se nveleste pacientul cu nvelitoarea. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.

8.

10. Se verific temperatura apei sau a lichidului de clism (spre exemplu o soluie medicamentoas), care trebuie s fie la o temperatur apropiat de cea a corpului ( 37 38 C). 11. Se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul acestuia. 12. Se toarn lichidul de clism n irigator pn ce se umple. 13. Se fixeaz irigatorul pe stativ. 14. Se deschide robinetul irigatorului i se evacueaz aerul lsnd s curg prin canul prima coloan de ap, dup care robinetul sau clema se nchide. 15. Se lubrifiaz canula cu glicerin sau un alt lubrifiant pus pe o compres de tifon.

77

16. Se evideniaz orificiului anal prin ndeprtarea feselor cu mna stng. 17. Se introduce canula prin anus n rect cu mna activ, cu vrful ndreptat nainte (n direcia vezicii urinare). 18. Dup ce vrful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modific direcia canulei ridicnd extremitatea extern i ndreptnd vrful n axul ampulei rectale, apoi aceasta se introduce pe o distan de aproximativ 10-12 cm. 19. Cnd canula ntmpin rezisten, se retrage civa cm sau se d drumul apei din irigator, manevr care poate permite naintarea canulei att prin ntinderea i lrgirea rectului, ct i prin dizolvarea i dislocarea materiilor fecale. 20. Se deschide robinetul, clema sau pensa care oprete scurgerea lichidului din irigator i se regleaz viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra pacientului (n cazul clismei simple) sau la 150 cm (pentru clisma nalt). 21. n timp ce lichidul de clism se scurge din irigator, pacientul respir adnc i i relaxeaz musculatura abdominal, ncercnd s rein soluia aproximativ 10 -15 minute. 22. Cnd se bnuiete c n faa canulei se aeaz scibale ("dopuri" de materii fecale ntrite), se va ridica irigatorul care va duce la creterea presiunii de scurgere, restabilind curgerea normal. 23. Dac apar dureri (crampe intestinale), se oprete curentul de ap cteva minute pn ce musculatura colonului se relaxeaz i cedeaz durerile. 24. Se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere, pentru a evita ptrunderea aerului n intestin. 25. Se extrage canula din rect i se aeaz ntr-o pung etan, tvia renal sau n rezervorul irigatorului. 26. Pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare, pacientul i schimb poziia din decubit lateral stng, n decubit drept, apoi n decubit dorsal. 27. Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet, n caz contrar scaunul se capteaz la pat. 28. Personalul se spal pe mini cu ap i s pun la sfritul procedurii.

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 8 0 1 10 0 1 8 0 1 8 0 1 10 0 1 8 0 1 5 0 1 10 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 10 0 1 5 0 1 5 0 1 5

29. n cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectueaz o clism evacuatorie. 30. Canula prin care se administreaz substana se introduce ct mai departe de orificiul anal (la 25-30 cm). 31. Se introduce substana activ dizolvat ntr-o cantitate mic de lichid (30 40 ml) cu ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc. 32. Se poate administra pictur cu picatur ( la o or, 1 h dup clisma evacuatorie), cu un ritm de 60 picturi / minut. 33. Pentru meninerea constant a temperaturii solu iei se vor folosi rezervoare termostat sau se nvelete irigatorul ntr-un material moale, vat, pern electric.

78

34. n cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectueaz o clism evacuatorie. 35. Se aeaz pacientul iniial n decubit lateral drept. 36. Se introduce lent substana baritat i se examineazrectul din profil. 37. Se aeaz pacientul iniial n decubit dorsal. 38. Se introduce lent substana baritat examinndu-se radilogic colonul pn la valva ileocecal (progresia substanei, umplerea colonului, distensia pereilor, peristaltica, existena eventualelor formaiuni sau ulceraii). 39. Se pot efectua radiografii n diferite momente ale examinrii. 40. Se elimin bariul, se insufl aer (proba Fischer) i se continu examinarea colonului urmrind lizereul de siguran (mucoasa integr a colonului reine bariu pe toat suprafaa sa), supleea i calibrul peretelui recto-colic. Punctaj total 250 1 2 3 Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit
(conform coloanei P)

0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 0 1 5 % % %

79