Aparatul urinar

Urologie pediatric

Rinichii

Organe retroperitoneale, aezate profund n regiunea lombar, simetric de-o parte i de alta a coloanei vertebrale Vascularizaie rinichi

Ci urinare

intrarenale (calicele mici, calicele mari, o parte din bazinet) extrarenale (partea dinspre vrf a bazinetului, ureterul, vezica urinar, uretra)

MALFORMATII RENALE 1. Anomalii de forma i volum : Hipoplazia (displazia) renal Rinichi miniatural (miniren) Rinichi hipertrofic Rinichi lobulat Rinichi cu forme particulare 2. Anomalii de numar Agenezie renala bilaterala Agenezia renala unilaterala / rinichi unic congenital Rinichi multipli (supranumerari) Rinichi dedublati / duplicatie pielo-ureterala 3. Anomalii de rotatie i sediu Rinichi malrotat Rinichi ectopic 4. Fuziunea renal Rinichi n potcoav :

Tumori solide: benigne sau maligne Tumori chistice : displazie renal multichistic mult mai rar: rinichi polichistic forma adultului.

Definitie

HIDRONEFROZA

Distensia bazinetului si a calicelor cauzata de obstructia jonctiunii pielo-ureterale si care

are drept urmare atrofia parenchimului renal. Obstacolul poate fi: a) Extrinsec vase aberante, malformatii arterio-venoase, bride si aderente fibroase, implantarea inalta a ureterului pe bazinet (combinata cu bridele) b) Intrinsec stenoza filiforma (hipoplazia) a jonctiunii pielo-ureterale, cea mai frecventa cauza; atrezia jonctiunii, mai rara c) Intraluminal valve, polipi fibro-epiteliali, tumori leiofibromiomatoase Vas polar inferior care produce obstrucia intermitent a JPU. Sunt de cele mai multe ori nesemnificative. Se ntlnesc: infecii urinare (mai frecvente in megaureter), durere abdominal, lombalgii, hematurie, urgen i frecven micional, febra prelungita, tumora palpabila, moale,in flanc si lomba, uneori cu caracter de tumora fantoma, stare generala influentata, inapetenta, paloare, hipotrofia, tulburarile digestive la sugari si copii mici. Diagnostic : clinic prezumptiv Imagistic : de certitudine :

Simptome

Antenatal ultrasonografie fetala , MRU fetala Postnatal :Urografia este examenul ce precizeaza diagnosticul. Ea va evidentia
capacitatea functionala a rinichiului, gradul dilatatiei pielo-caliceale, grosimea parenchimului, aspectul rinichiului controlateral, eventualele anomalii asociate (rinichi in potcoava, malrotat, ectopic, duplicat etc).

Alte investigatii:Echografie postnatala, Cistografie mictionala, Arteriografie, Teste sanguine si urinare

Complicatiile hidronefrozei

Litiaza renala Infectie pionefroza Ambele eventualitati, aceasta situatie nu trebuie confundata cu calculul obstructiv care produce dilatatie pielo-caliceala, deoarece in hidronefroza numai indepartarea calculului nu este suficienta. Prognosticul hidronefrozei este in general bun. ! Diagnostic si tratament precoce !

MEGAURETERUL Dilatatia si alungirea ureterului Perete ingrosat, muschi contractati pentru a invinge obstacolul de la nivelul jonctiunii vezico-ureterale Semnele clinice sunt necaracteristice datorate infectiei urinare asociate

ANOMALII DE URETER

Specific megaureterului sunt emisiile de urina purulenta, tulbure (aspect ce poate fi dat de sarurile existente in urina, nu neaparat de germeni) ce pot alterna cu emisii de urina normala . Imagistic: echografie,urografie, cistografie mictionala, CT,scintigrafie, MRU Tratament: chirurgical - rezectia, modelarea si reimplantarea ureterului in vezica

DUPLICATIE DE URETER varietate anatomica

DUPLICATIA PIELO-URETERALA

Prezenta a doua sisteme pielo-caliceale si a doua uretere corespunzatoare, de aceeasi parte, care se deschid separat in vezica cel superior se va deschide caudal in vezica fata de sistemul inferior (principiul Weigert-Meyer) Situatii patologice asociate: hidronefroza pe ambele sisteme; megaureter; reflux vezico-ureteral; Ureterocel; Ureter ectopic

Ureterocel

Dilatatia chistica a segmentului submucos al ureterului intravezical La nou-nascutii de sex feminin ureterocelul poate prolaba prin uretra Produce obstructie ureter dilatat pielon superior dilatat, cu consecinte si pe celalalt rinichi Complicatii: sepsis prin retentie de urina infectata Diagnostic pozitiv bazat pe: Urografie/cistografie defect de umplere a vezicii +/- rinichi in floare ofilita Tratament: Extirparea ureterocelului, corectare uretere

Ureterul ectopic

Deschiderea anormala a ureterului intra sau extravezicala

La baieti in uretra posterioara, in canalele ejaculatoare, veziculele seminale sau canalul deferent La fete in uretra, fund de sac vaginal, uter

Semnul primordial (diagnostic) este prezenta de mictiuni normale pe fond de incontinenta de urina, care are trei caractere: A. Congenitala B. Permanenta diurna si nocturna C. Incompleta prezenta si a mictiunii normale Investigatii: urografie, CT, uro-RMN

Diagnosticul pozitiv se bazeaza mai ales pe anamneza!

Refluxul vezico-ureteral

Flux anormal / retrograd al urinii n tractul urinar superior Regurgitarea urinii vezicale n tractul urinar superior Pasajul retrograd al urinii din vezic n ureter

(Baskin) (Kelalis) (Ashcraft)

ntoarcerea urinii din vezic n ureter i de aici n cile excretoare superioare, avnd ca efect suferina renal (Bsc) Rinichiul afectat isi reduce dimensiunile prin atrofia parenchimului, procesul de scleroza stranguleaza circulatia, iar functia de filtrare este afectata nefropatie de reflux Diagnostic : Imagistic: ecografia, urografie i.v, cistografie mictionala diagnostic de certitudine Tratament: conservator, endoscopic si chirurgical

VALVE CONGENITALE DE URETRA POSTERIOARA Prezenta unor pliuri semicirculare ale mucoasei uretrei posterioare, care realizeaza un obstacol in calea evacuarii urinii, cu repercursiuni asupra aparatului urinar superior. Consecinte : Retentie cronica de urina Vezica de lupta Deteriorarea mecanisului antireflux Megauretere Leziunile fiind bilaterale conduc progesiv la insuficienta renala ireversibila Elementul patognomonic este globul vezical si jetul urinar filiform, intrerupt.

Examenul imagistic:

Investigatie de prima intentie : ultrasonografia ante si postnatala Urografie Uretrocistografie mictionala (examenul ce precizeaza diagnosticul) Uretrocistoscopia permite atat diagnosticul de certitudine cat si tratamentul curativ

Tratament

Nefroblastom la copil Cea mai frecventa tumora maligna la copil Incidenta maxima este intre 2-5 ani

TUMORA WILMS

Macroscopic

Mare (poate ajunge la dimensiuni impresionante), sferica sau ovoida, neteda cu suprafata regulata, invadeaza rinichiul partial sau in intregime. invelita de o pseudocapsula bogat vascularizata si fragila. creste rapid, invadand progresiv parenchimul, dispar grupele caliceale

Semne clinice : Triada clasica : tumora durere abdominala necaracteristica hematurie pasagera, inconstanta La care se asociaza semne generale: alterarea starii generale, apatie, paloare, stari subfebrile, inapatenta

Paraclinic :

1. Investigatii imagistice:

Urografia CT Echografia

HIPOSPADIAS Dechiderea anormala a uretrei pe fata ventrala a penisului, prin aplazia peretelui sau ventral (observat la nastere) Anomalia se intalneste si la fetite, in acest caz uretra deschizandu-se pe peretele anterior al vaginului = sinus urogenital Anomalie caracterizata prin: Deschidere anormala a uretrei Curbura a glandului pe penis si a penisului pe scrot

Hipertrofie (aglomerare) dorsala a preputului (lipseste ventral)

Forme clinice :

Proximal

hipospadias perineal hipospadias scrotal hipospadias peno-scrotal hipospadias penian hipospadias balanic hipospadias glandular

Mijlociu Distal

Corectarea defectului se va face cat mai devreme posibil, dupa varsta de 6 luni.
TRAUMATOLOGIE PEDIATRIC

Copilul nu este un adult.multa vreme a fost tratat ca un adult in miniature si a cindus la foarte multe erori de tratament si rezultate proaste => ortopedie pediatrica .

Particulariti morfo-funcionale ale aparatului locomotor la copil prezena cartilajelor de cretere la limita dintre epifiza si metafiza oaselor lungi care asigura cresterea in lungime a oaselor lungisi sub act fortelor muscular oasele se modifica de la nastere la maturitare .oasele sufera o transformare :forma oaselor la nn nu e compatibila cu cea de la adult. Ex anteversia femurului: capul e orientat foarte ant,iar odata cu trecerea timpului aceasta anteversie scade f mult si se permite centrarea capului femoral.Acest process si repercuta si asupra sit in care exista o fractura.fractura la copil sufera remodelare =>tinde sa duca osul fracturat catre forma lui anatomica normala. Asta permite sa aplicam la copii un tratament orthopedic mai des decat cel chirurgical. La copil datorita proc de remodelare principiul este reducerea ortopedica (relative,nu anatomica) si eventual stabiliziarea acestui focar .acest process de remodelae e mai intens cu cat e mai aproape de cartilajoul de crestere. Conform legii lui Wolf :un cartilaj de crestere va avea in permanenta tentinta de a plasa perpendicular pe axul mechanic al osului. deplasarile secundare reducerii por fi :translatie, incalecare ,angulatie sau rotatie. In ceea ce priv translatia si incalecarea proc de modelare e efficient in limita a 1 cm .in angulatie proc de remodelare e calculate astfel: 10 grade pe an de corectie pana la 8-9 ani la fetite si 10 ani la baieti si apoi 5 grade pe an pana la terminarea cresterii. Exista o alta limita data de amplitudinea angulatiei care este de 30 grade de angulatie pt ca peste 30 de grade fortele musc nu mai act in sensul remodelarii. Exista o deplasare, rotatia care nu va vi niciodata corectata prin remodelare, astfel se reduce chirurgical .Prin simpla sa prezenta cartilajul reprz un tampon in transmiterea impulsului mechanic dinspre extremitatea osului inspre diafiza. La copii nr fracturilor este mai redus . Cartilajul de crestere reprezinta o bariera in transmiterea unor afectiuni. Cartilajul poate suferi o fractura=> fractura particulara la copil decolare epifizara 1. remodelare +cresterea in lungime a osului

2. tampon in transmiterea impulsului mechanic si altor afectiuni ortopedice 3. participa el insusi intr un proc traumatic-decolare epifizara elasticitate mare a oaselor Trama osoasa bogata in t conjunctiv elastic intre elem tramei osaoase si o hidratare f buna a t osos care confera osului o elasticitatea foarte mare ,o rezistenta mare la incurbare si deci o posibilitate de prod a unei fracturi . talia i greutatea redus a copiilor masa muscular slab reprezentat la copil intalnim rar fracturi produse prin contractia izometrica a masei musculare (2 contr musculare-izotonica=scurtare muschi si pastrare tonus, izometrica =creste tonusul si se partreaza distant dintr origine si insertie). Fractura particulare a baietilor fractura spiroida de humerus prin dezech muscular intre coafa rotatorilor, bicepsul brahial si tricepsul brahial. consolidarea rapid a fracturilor Un os creste in grosime prin periost- care e bogat vascularizat si gros la copil iar la adult arata ca o foita. Periostul este imp in consolidarea fracturilor .la copil periostul decolat produce os periostal si se realizeaza consolidare de tip periostala , care e mult mai rapida decat osificarea endoastala in int osului care act la adult. Calusul periostal e hipertrofic, fixeaza calciu si transformarea din calus fibros si calus osos = fractura-hematom-se umple cu fibroblasti care se transforma prin acumulare de calciu in osteoblasti si apoi in osteocite=celula osoasa matura. Pana sa avem osteocite discutam de un os fibros dupa apartia osteocitelor discutam de calus osos. Calusul produs de la nivelul periostului are acest proces mai scurt si abundent , iar osificarea endostala permite osificarea fracturii mai repede decat cea periostala , dar o fractura consolideaza in 4-6 sapt ,dar se vindeca intr un an pe baza calusului periostal, iar cea prin calus endostal consolideaza in 2-3 luni dar se vindeca in 4 luni. O fractura s a vindecat=aparitia canalului medular pe imaginea radiografica ceea ce inseamna ca rezistenta mecanica a osului e identical cu cea de dinainte de producerea fracturii. Acest calus hipertrofic se face f repede- se scurteaza per de imobilizare. Tot periostul participa si la remodelare pe baza legii lui Wolkman : periostul are tendinta naturala de a depune os in cant mai mare pe partea concavity unei fracture si de a liza convexitatea. Pe langa dispunerea cartilajului pe axul mechanic, si act fortelor musclare care au tendinta de a da forma anatomica a osului mai act si periostul care depune mai mult os pe concavitatea si lizeaza pe convexitate . Inca o fct a periostului: fct mecanica-foita periostala poate fi f rez mechanic incat apare o fractura subperostala, corticala se rupe si periostul ramane intact. Uneori nu se deceleaza dg pe radiografie si se pune dg retrospective la 3 sapt de la prod traumatismului cand la niv locului de fractura apare o linie opaca=calus nou format. Periostul: 1 cresterea in grosime 2 remodelare conform legii lui wolkman 3 rezistenta mecanica mai mare la copilul mai mic 4 consolidare prin formare de os periostal

Datorita vasc sala f bogate rscul de pseudartroza (lipsa consolidarii cu fragm mobile ) este f mic ntrzieri n consolidare i pseudartroze rare (rezistenta mecanica mare si vascularitatie bogata ) remodelarea calusului n urma unor imperferciuni de reducere ortopedic Fracturi particulare la copil fractura prin decolare a epifizei, cu sau fr fractur oblic a metafizei dpdv mechanic in urma traumatismului pe care cartilajul de crestere il sufera acesta devine friabil si permite alunecarea intre straturile sale (9 straturi cele dinspre epifiza sunt germinative produc cel osoase tinere, iar dinpre metafiza sunt osificate) . intre aceste straturi se produce clivajul care permite alunecarea metafizei pe epifiza, epifiza ramane atasata articulatiei , mechanic metafiza aluneca pe epifiza.decolare epifizara pt ca maj acestor decolari se intalnesc la extremitatile distalale ale acestor oase. fractura "n lemn verde"- miezul se rupe si coaja ramane intact ;o parte din corticala se rupe si cealalta ramane integra ; anatomic corticala e una sg(3D), radiologic putem discuta despre o coticala ext si una int pe img de fata si o corticala ant si post pe img de profil .intotdeauna corticala din convexitate se rupe iar cea in concavitate va fi integra. O mare problema a aceste fracture pe langa angulatie asociaza si rotatia fragmentelor- trebuie redusa. fractura subperiostal perioastul e foarte rezistent mechanic si se poate rupe corticala si perioastul ramane intact. fractura prin tasare frecvent la copil dar si la adultul varstnic la care avem osteoporoza. Diafiza bogata in t osos cortical cu rezistenta mecanica crescuta se telescopeaza in metafiza bogata in t osos spongios si rez mecanica scazuta ;radiologic:img de butoias per rx de fata ,si img de treapta de scar ape rx de profil .

Clasificarea Salter-Harris a decolrilor epifizare la niv femurului I. decolare epifizar fractura in cartilajul de crestere , pe radiografie apare alunecarea metafizei in grade variate . nu conteaza gradul. Dc nu exista un alt traiesct de fractura toate sunt tipul 1 II. decolare epifizar i fractur oblic metafizar -se evid un fragment metafizar atasat de epifiza

1 si 2 sunt usor dg radiologic iar tratamentul este orthopedic (99%)

III. decolare + fractur epifizar IV. decolare + fractur epifizar i fractur oblic metafizar 3 si 4 comun fractura epifizara =fractura intraarticulara care necesita reducerea anatomica ,iar reducerea anatomica nu se poate obt decat chirurgical V. lezarea cartilajului de cretere prin compresie apare la adolescent cand cart de crestere dispare si resist straturilor sale creste si nu se mai produce alunecarea si totusi traumatizarea lui conduce la infundarea/tasarea cartilajului de crestere cu consecinta radiologica disparitia spatiului cartilajului de crestere . de multe ori pt a pune dg ai nevoie de o radiografie controlaterala pt a demonstra ca exosta o stergere a spatiului cartilajului de crestere . VI. lezarea inelului pericondral (tip Mercer Rang) decolare a pericondrului (t care inveleste cartilajul) ca dovada a frictiunii produse in cartilajul de crestere = tip 1 care s a decolat si a revenit la loculul luitratament: intraoperator sau Rmn VII.(Oedgen) se modifica net tipul de tratament la oasele care au stiloida si a considerat ca stiloida necesita reducere anatomica=> tipul 7 este oricare din tipurile de mai sus + asociere de fractura de stiloida ->necesita neaparata tratament chirurgical. CLASIFICRI A. Dup modul de producere fracturi directe-agentul vulnerant act la nivelul focarului de fractura fracturi indirecte agentul vulnerant act la distant fata de focarul de fractura mai exact la extremitatile osului afectat prin flexiune cel mai frecvent ; creste curbura fiziologica a osului pana cand e depasita rezistenta de curbare a osului si se produce fractura prin torsiune frecvent la schiori prin traciune-explica diferite fracture apofizare :ex fractura de epitrohlee, de scafoid tarsian; la instalarea mecanismului de prindere prin compresiune seamana cu hiperflexia dar energia ag vulnerant e mult mai mare si practice nu mai creste incurbarea osului ci psul explodeaza ex fractura de femur l pasagerul din dr cand coapsa e prinsa intre corp si scaun B. Dup structura osului fracturat fracturi ale osului normal fracturi pe os patologic (os fragilizat anterior ) se produc in urma unor traumatisme minore =>deplasarea fragmentelor este mica si dc copil e mic si periostul e intact si gros poate fi conservata si functia

C. Dup traiect simple -2 fragmente fracturare si un sg traiect de fracturare -cominutive cel putin 3 fragmente fracturare si 2 traiecte de fractura (exista mai multe puncte de osificare ) Fracturi incomplete prin tasare "n lemn verde" prin nfundare subperiostale Fracturi complete : transversale oblice spiroide sau fractura oblica lunga cominutive D. Dup integritatea tegumentului fracturi nchise tegument intact fracturi deschise exista solutie de continuitate Clasificare fracturi deschise 1. plaga cutanata e punctiforma fiind produsa dinspre int spre ext considerate o fractura inchisa doar ca se adm antibiotic profilactic 2. plaga cutanata anfractuaoasa-plaga produsa dinspre int spre ext=> focar de la inceput contaminat, obligatoriu trebuie tratament chirurgical si reprezinta una din marile urgent ale traumatologiei pediatrice ; infectia osului produsa prin contamibare directa=osteita-ne ferim de ea pt ca populatia bacteriana instalata va produce enzyme care vor liza calusul si vor produce pseudartroza sunt incompatibile cu functia ;osteomielita=infectia osului pe cale hematogena SIMPTOMATOLOGIE I. Semne radiografie de certitudine semne patognomonice pt o fractura ; sunt traumatizante ;utile cand nu ai

mobilitate anormal crepitaii osoase asemenea celor pulmonare ,produs de frecarea fragmentelor unul fata de celalalt;pot lipsi dc fractura e incomplete sau dc intre fragm fracturare se interpun parti moi ; dc nu exista avem indicatie chirurgicala pt ca partile moi interpose impiedica reducerea ortopedica ntreruperea continuitii osoase la palpare a unui os

 netransmisibilitatea micarilor n segmentul distal pt fractura deschisa-efractia unui fragment osos II. Semne de probabilitate apar si in alte afectiuni durere echimoz deformarea regiunii scurtarea aparenta membrului lezat/segmentului afectat impoten functional Diagnostic de certitudine se pune coroborand semnele de probabilitate cu i profil) certific prezena fracturii examenul radiologic (fa

O radografie sa fie corecta trebuie sa respecte : sa fie din cel putin 2 incidente si trebuie sa prinda articulatia supra si subiacenta Ex: fractura montegia fractura de COMPLICAII LOCALE A. Imediate /precoce fractura deschis complicatie a unei fracturi leziuni nervoase cel mai frecvent afectati sunt nervul radial la niveul santului de torsiune humeral , nervul sciatic popliteu extern la niv capului peronier si nervul median la nivelul plicii cotului leziuni vasculare artere ,vene, hemoragie importanta delabrri musculare fie ca e contuzie fie delabrare se produce un hematom muscular iar vindecarea lui se face prin fibrozare care conduce la hipotrofie musculara care conduce la accentuarea fibrozarii-cerc vicios care det redori articulare B. Tardive calusul vicios osul nou format fie e f mare fie are o forma anormala dc nu s au respectat regulile de reducere de cele mai multe ori sunt iatrogenii retardul n consolidare pseudartroza lipsa de unire a fragmentelor fracturare .esxista 3 tipuri 1. Stransa-consolidarea partiala a unui focar de fractura 2. Clasica- oarecare distant intre fragmente care sunt efilate operculate fara canal medular iar intre ele exista formatiuni conjuctive care mimeaza o falsa artciculatie:pseudocapsula, ulna si luxatia capului radial .

pseudoligamente,pseudocartilaj articular (conjunctiv nu hialin );mimeaza articulatia fata de care e mai aproape 3. Flotanta distanta dintre capete e foarte mare se intaneste frecvent dupa osteite cand enzimele au lizat calusul si osul existent sau dupa alungiri progressive de membre efectuate incorect redorile articulare TRATAMENT A. Ortopedic B. Chirurgical broe Kirschner tije Kuntscher tije elastice Ender placa cu uruburi srme de cerclaj C. Recuperator

Osteomielita
Afectiune foarte grava , in scadere ca incidenta .este o infectie a osului produsa pe cale hematogena . agentul etiologic in peste 90% cazuri SA. Pot exista si alti germeni implicati. Se diferentiaza net de osteita prin faptul ca e o afectiune de tip septicemic metastatic care presupune : o poarta de itnrare un pasaj sangvin al germenilor, o prima localizare si diseminari septic la distanta (metastaze). Poarta de intrare poate fi reprezentata de orice plaga cutanata, abces dentar, bont omblical etc . Fiziopatologie : in urma intrarii germenilor in organism imediat exista un pasaj sanguine al acestora care poarta numele de bacteriemie si care are consecinta clinica aparitia frisonului .se localizeaza unde sunt conditii optime :metafiza oaselor lungi (in special in preajma cartilajelor de crestere foarte active ; cele mai active cartilaje sunt cart de crestere distal al femurului -70% cartilajul proximal al tibiei -55% si cartilajul proximal al humerusului-80%- aproape de genunchi si departe de cot ) pt ca exista vasc abundenta ,ciculatia e de tip terminal cu lacuri sanguine si curenti turbionari care fav acumularea microbilor . sangele e mediul cel mai bun pt cultura.odata localizati organismul reactioneaza si ca prima reactie apare edemul care det cresterea pres intraosoase cu consecinta clinica durerea. Edemul se transforma f repede in puroi septic bogat in pmn ,macrophage ,leucocite distruse ,resturi tisulare si microbi distrusi si acest puroi septic incepe si el sa lucreze- tendinta naturala este de a migra si migreza de a lungul canalelor haversiene spre diafiza osului afectat diafizita dar poate migra sis pre ext-distruge corticala si api se acumuleaza sub periost cnsecinta clinica: perceperea abcesului subperiostic la palpare .in scurt timp dua constituirea abcesului perioastul insusi este distrus si in final in absenta tratamentului si pacientul supravietuieste colectia purulenta se exteriorizeaza la tegument printr o fistula . tot din focarul septic primar pot pleca

embolusuri septic catre metafiza altor oase-osteomielita poliostica ,sau catre viscere ficat ,iar cel mai grav reg pleura-pulmonara pt ca produce stafilococie pleuro-pulmonara care este principala cauza de existus a acestor pacienti . Dpdv clinic: Osteomielita clasica : 1. perioada de debut in plina stare de sanatate aparenta ; manifestari generale: febra, frison, stare de moleseala ,toate semnele unei suferinte infectioase, iar local :semen inflamatorii generale:dolor,calor,rubor ,tumor,function lesa.la debut nu apare senzatia de fluctuenta la palpare pt ca nu s a format colectia purulenta subperiostica . 2. perioada de stare : agravarea manifestarilor generale :tahicardie, taipnee, facies vultos, stare gen grava , iar local pe langa semnele inflamatorii amintit apare senzatia de fluctuenta la palpare. Dpdv al analizelor de laborator : 1. cresterea vsh la peste 100 mm/h 2. creste fibrinogenul peste 400 mg/dl, 3. protein c reactiva este decelabila si dozabila 4. nr de leucocite creste f mult -20000 albe/mm3 5. scade hb 6. scad proteinele totale pt ca e o boala de tip consumptiv Dpdv al investigatiilor paraclinice : 1. sensibila dar putin specifica este scintigrafia introducere de tehnetiu radioactivcare se fixeaza pe zonele intens active-hipercaptare la nivelul cartilajelor de crestere peste tot si intens la niv proc infectioase dar nu numai 2. examenul de baza-cel radiologic -2 incidente sic el putin 2 articulatii prinse pe img radiologica: -la debut imaginea radiologica este muta ,cel mult putem constata o crestere a densit partilor moi in preajma reg afectate consecinta a edemului -la 2 sapt de la debut timp in care colectia purulenta a facut distrugeri osoase suficiente incat acestea sa devina vizibile radiologic=>la 2 sapt apare radiologic imagine tipica de osteomielita ,reg metafizara aparand zone clare alternand cu zone opace aspect mlastinos -la 3 sapt de la debut periostul care a fost decolat de catre colectia putrulenta a inceput sa produca os , iar osul periostal devine vizibil radiologic cam la 3 sapt si are particularitatea de a se dispune uniform de a lungul corticalei aparand ca o dedublare a corticalei .aceasta dispozitie reguata il diferentiaza de dispozitia anarhica a periostului din tumorile maligne: osteosarcom dispozitie anarhica si perpendiculara pe corticala cu aspect de raza de soare sau spiculi si pe de alta parte reticulosarcom mai multe straturi de os periostal ca foile de ceapa .

Evolutia naturala a unei osteomielite chiar si cu tratamanet este 90% cronicizare ,90% vindecare si 2% exitus. -la 2 luni de la debut in zona metafizara a osului afectat o sa decelam pe rx o img opaca ,hiperdensa care e rasunetul aparitiei de sechestru osos=portiune de os mort si care este sediul germenilor si sursa viitoarelor noi acutizari ale acestei osteomielite cronice 3. CT 4.RMN 3,4 sunt putin utilizate in dg dar sunt imp pt sechelele osteomielitei cronice Exista mai multe forme de osteomielita acuta :

1. poliostica de la inceput afecteaza mai multe oase 2. hipertoxica survine pe organism tarate si exitusul survine indifferent de tratamentul aplicat Exista si osteomielita care de la inceput se comporta ca o osteomielita cronica osteomielita DEmble genrate de germeni de virulent scazuta iar etapa acuta a trecut neobs clinic Tratament 1. medicamentos adm pe cale endovenoasa a asocierii de antibiotice antistafilococice bactericide se mentine pna se obt un rezultat la antibiograma cand se schimba antibioticele .exista si antibiotic de prima intentie la care nu s au sesizat rezistente ce pot fi aplicate de la inceput pana la sf precum Zaivoxid antib din grupa linezolinelor -calea parenterala se fol pana cand se obs o tendinta de normalizare a fibrinogenului , a prot c reactive si a vsh ului -se mai poate adm perfuzii cu glucoza ,aminoacizi,imunostimulatoare sau transfuzii cu sange cand hb e f scazuta 2. orthopedic- se aplica de asemenea de la inceput si trebuie sa respecte regulile unei imobilizari corecte : sa prinda segm afectat blocand art supra si sbiacenta. Rolul aparatului gispsat e reprz de : diminuarea durerii locale ,a fenom inflame locale, prin caldura local ape care o creaza fav act antibioticului in focat si previne aparitia fracturilor pe os pathologic 3. chirugical are sens cand se constituie colectia purulenta subperiostala:incizie larga cu evacuarea colectiei purulente, trepanarea osului ,lavaj abundant cu sol de ser fiziologic, betadina si drenaj in pseudo dublu curent.sututra la piele se face cu fire separate puse la distanta pentru a avea o evacuare rapida si facila a unei posibile coletii purulente. In cazul in care osteomielita se cronicizeaza apare sechestrul osos , este obligatoriu ca acesta sa fie indepartat.

ALGORITM CLINIC SI TERAPEUTIC IN SCOLIOZELE IDIOPATICE LA COPIL SI ADOLESCENT Definitie

Scolioza structural este o deformare a coloanei vertebrale pe o ntindere mai mic sau mai mare, n cele trei planuri spaiale: frontal, sagital i axial, ceea ce o difereniaz de deformrile ntr-un singur plan cum este n cifoz. Este o afeciune incomplet reductibil care se nsoete de rotaia vertebrelor i implicit de apariia gibozitii costale, fapt ce o difereniaz de atitudinea scoliotic. ETIOLOGIE Cu toate c exist foarte multe studii referitoare la etiologia scoliozei, cauza acestei boli rmne incerta. Doi factori sunt unanimi recunoscuti : Factorul genetic Studii credibile arat c 25 pn la 30% din pacienii cu scolioz au rude pn la gradul 3, bolnave de scolioz idiopatic; unii cercettori avanseaz chiar o cifr de 50%. Factorul endocrin a. Hormonii de cretere Rolul hormonilor de cretere este frecvent amintit n cele mai multe din studii. De asemenea, s-a constatat pe serii mari c bolnavii cu scolioz au o talie mai mare dect copiii fr deviaii ale rahisului. b. Melatonina Studii experimentale pe animale au demonstrat c distrugerea glandei pineale antreneaz o scolioz

CLASIFICAREA SCOLIOZELOR Dup majoritatea autorilor, scoliozele se mpart n structurale i nestructurale.

Scolioze nestructurale Scoliozele nestructurale se mai numesc i scolioze funcionale sau atitudine scoliotic. Ele sunt reprezentate de o deviaie simpl lateral a coloanei vertebrale, reductibil i fr rotaia vertebrelor. Cauze: a) inegalitatea membrelor inferioare b) contractura muchilor trunchiului (n trauma-tisme vertebrale, fracturi)

c) asimetria articulaiei lombosacrate d) retracia muchiului sternocleidomastoidian torticolis e) atrofia unilateral a membrelor superioare f) amputaia membrului superior

g) atitudine scoliotic fr cauze aparente h) copii de vrst colar ce adopt o poziie defectuoas i) atitudinea scoliotic a tinerelor fete

Scolioze structural Scoliozele structurale se caracterizeaz prin persistena curburilor, a rotaiei vertebrelor i a deformrilor vertebrale i costale la flexia anterioar a coloanei vertebrale, n clinostatism sau la suspendare. A) Scolioze idiopatice: infantil; juvenil; a adolescentului B) Scolioze congenitale: malformaii vertebrale multiple; vertebre cuneiforme; hemivertebre; bloc vertebral (vertebre sudate parial sau total); spin bifid; agenezie de disc; sacralizare L5 C) Scolioze osteogene: sindrom Larsen D) Scolioze neuropatice

paralitic (poliomielit) boal Freidreich boal Charcot-Marie siringomielie mielomeningocel neurofibromatoz amiotrofie spinal infantil( Werdnig-Hoffman ,Kugelberg-Welander)

E Scolioze miopatice distrofie muscular ( Duchenne,Becker) miopatie facio-scapulo-humeral ( Landouzy-Dejerine) artrogripoz

F Scolioze dismetabolice: rahitism; osteogenez imperfect

G Scolioze de cauze infecioase

spondilit morb Pott spondilartrit anchilozant

H Scolioze toracogene deformaii toracice congenitale traumatisme toracoplastii cicatrici mari postarsuri

I Scolioze ntlnite n boli de sistem boal Morquio sindrom Ehlers-Danlos

Alte principii de clasificare ale scoliozelor Orientarea concavitii curburii: - dextroconvex - dextroconcav Proba firului de plumb: - scolioze echilibrate (firul cade n pliul interfesier) - scolioze neechilibrate Reductibilitatea scoliozei: - reductibil - nereductibil Numrul de curburi: - scolioz unic (o singur curbur) - scolioz dubl - scolioza tripl

DEPISTAREA SCOLIOZEI In maternitate - formele congenitale In primii ani de viata - formele precoce (foarte rare) In perioada pubertatii - prin screening scolar Se apreciaza :

a) b) c) d) e)

corectitudinea sau deformarea axului coloanei vertebrale rotatia vertebrala reprezentata de gibozitatea costala echilibrul umerilor echilibrul bazinului simetria soldurilor

EXAMENUL CLINIC n mod normal coloana vertebral este perfect rectilinie n plan frontal iar n plan sagital prezint trei curburi fiziologice: lordoza cervical cu concavitatea spre posterior, cifoza toracal cu convexitatea spre posterior (35-40)i lordoza lombar(50). Prima examinare a unui pacient care prezint o deformare vertebral trebuie s cuprind mai multe etape: recunoaterea deviaiei coloanei vertebrale; aprecierea caracterului su structural; atribuirea unei etiologii; prognostic de evoluie; alegerea conduitei terapeutice. Examinarea in picioare - se apreciaza: a) echilibrul umerilor b) echilibrul bazinului c) balansul sagital d) eventuala inegalitate a membrelor inferioare e) starea tegumentelor Examinarea in flexie anterioara se apreciaza prezenta gibozitatii costale

FORME TOPOGRAFICE

A.Scolioze cu curbur principal unic Scolioze cervico-toracale Scolioze toracale Scolioze toraco-lombare Scolioze lombare

B.Scolioze cu dou curburi principale (scolioze duble majore) - Scolioze duble toraco-lombare

- Scolioze duble toracale

C.Scolioze cu trei curburi majore(triple majore)

EXAMEN RADIOLOGIC Radiografia de fa trebuie fcut n poziia n picioare,cu bazinul echilibrat ,pe un clieu de 30X90 cm,de la o distan de 1,5m,pentru a vizualiza n ntregime rahisul,de la baza craniului la sacru. Se repereaza : Vertebra limita superioara; Vertebra limita inferioara; Vertebra varf (sommet)

DETERMINAREA UNGHIULUI COBB APRECIEREA MATURITATII OSOASE-TESTUL RISSER DETRMINAREA ROTATIEI VERTEBRALE

EVOLUTIVITATE Din punct de vedere al evolutivitii, scoliozele sunt de dou feluri: evolutive i neevolutive. Se consider n mod clasic c, scoliozele neevolutive sunt acelea care la vrsta de 15-16 ani nu depesc 30. Dimpotriva, scoliozele evolutive care sunt de altfel i cele mai numeroase, trec de 30 la vrste chiar mai mici, ajungnd la 80-90, uneori chiar la valori ce depasesc 140. O scolioz evolutiv se agraveaz treptat n timp ntre 1-2 anual. pn la vrste foarte naintate, pierznd

De altfel, o scolioz evolutiv netratat, va evolua pn la o limit ce pare programat genetic.

TRATAMENTUL SCOLIOZELOR IDIOPATICE TRATAMENTUL KINETOTERAPIC Kinetoterapia este utila in toate etapele Stagnara dar rolul ei nu trebuie intotdeauna fetisizat. Dac kinetoterapia nu poate mpiedica evoluia unei scolioze, ea poate totui permite ncetinirea evoluiei acesteia . Orice forma de activitate fizica trebuie incurajata inclusiv sportul de performanta. Este o greseala interzicerea orelor de educatie fizica din programul scolar. Kinetoterapia nu are nicio eficacitate in scoliozele evolutive (cele peste 30 Cobb)

Inotul utilizat ca unica metoda de tratament este total ineficient si chiar daunator deoarece intarzie cu luni sau ani de zile aplicarea unei terapii corecte. TRATAMENTUL ORTOTIC n cazul recomandrii corsetului ,trebuiesc fcute dou remarci: corsetul este inutil la copiii a cror angulaie este sub 30, deoarece scolioza poate fi neevolutiv, iar purtarea lui nu este lipsit de inconveniente funcionale i psihice. Tratamentul ortotic este considerat eficient atunci cnd la sfritul creterii osoase valoarea curburii este de +/- 5 din valoarea iniial a angulaiei. Corsetul nu corecteaz curbura scoliotic ci numai previne agravarea ei. Pentru a fi eficace corsetul trebuie purtat 20-22 ore pe zi. Utilizarea corsetului este inutila la fete la mai mult de trei ani de la menarha si la baieti peste varsta de 17-18 ani. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Tratamentul chirurgical trebuie propus cand valoarea angulatiei depaseste 40. Momentul optim de interventie chirurgicala se situeaz n jurul vrstei osoase de 13 ani la fete i 15 ani la biei, corespunznd stadiului Risser 1. n aceast perioad, coloana prezint maximum de flexibilitate, iar corecia obinut poate fi aproape complet; n plus nu exist riscurile unei deform prin creterea rezidual a rahisului (efectul vibrochen). Implantele metalice, tije, uruburi etc. rmn pe loc toat viaa i nu modific semnificativ mobilitatea trunchiului.

STUDIU PERSONAL PE 10 ANI

01.01.1999 31.12.2009

Bolnavi cu scolioza consultati........14.000 Total operatii pe coloana vertebrala....602 Total scolioze operate.....452

Clasificarea in functie de sex: fete 82%, Baieti 18% Clasificarea in functie de formele topografice Scolioze cervico-toracale = 1 Scolioze toracale = 156 Scolioze toraco-lombare=69 Scolioze lombare=26 Scolioze duble toracale si lombare=170 Scolioze triple=2

Clasificarea in functie de tipul interventiei chirurgicale Rahisinteza posterioara Rahisinteza posterioara Rahisinteza posterioara Rahisinteza posterioara Rahisinteza posterioara SCS (Spinal Clip System)... 274 (64,85%) Moss-Miami........................45 CD-Legacy.........................44 XIA.....................................3 Harrington..........................11 (10, 6%) (10,46%) (0,70%) (2,59%) (0,94%) (4,24%) (5,89%)

Abord anterior...........................................................4 Toracoplastie...........................................................18 Artrodeza vertebrala posterioara................................25

Clasificarea in functie de etiologia scoliozei Scolioze idiopatice........................................................392 (92,45%). Scolioze congenitale.......................................................14 Scolioze in cadrul maladiei Recklinghausen....................4 Scolioze traumatice...........................................................4 Scolioze in cadrul IMOC.................................................. 2 Scolioze in cadrul amiotrofiilor spinale............................3 Scolioze in distrofii musculare..........................................3 Scolioze in cadrul maladiei Marfan...................................2 (3,30%) (0,94%) (0,94%) (0,47%) (0,70%) (0,70%) (0,47%)

PREJUDECATI

LEGATE DE

SCOLIOZA VICIOASA !!!!!

SCOLIOZA ESTE PRODUSA DE POZITIA

SCOLIOZA SE INSOTESTE FRECVENT DE DURERE PACIENTUL CU SCOLIOZA TREBUIE SA DOARMA INOTUL ESTE UN REMEDIU EFICACE AL SCOLIOZEI PE UN PLAN DUR

SUNT INTERZISE SPORTURILE CARE UTILIZEAZA UN SINGUR MEMBRU TORACIC BOLNAVII CU SCOLIOZA TREBUIE SA FIE SCUTITI DE EDUCATIA FIZICA DIN PROGRAMUL SCOLAR

INVAGINATIA INTESTINALA DEFINITIE -Invaginatia este o forma particulara de ocluzie caracterizata prin telescoparea unui segment intestinal proximal in cel situat distal ( hernie a intestinului in intestin ) EPIDEMIOLOGIE -Afectiunea se intalneste la toate varstele , dar mai frecvent la sugar si copilul mic -Sexul masculin este mai afectat ETIOPATOGENIE 1.Invaginatia la sugar -factorii favorizanti ai invaginatiei la sugar sunt reprezentati de -cresterea anormala a regiunii cecocolice in jurul varstei de 4-5 luni in raport cu intestinul subtire - intarzierea in fixarea cecocolonului drept , fapt care ii confera o mobilitate anormala -schimbarea regimului alimentar trecerea de la alimentatia lactata la cea diversificata care determina o crestere a peristalticii intestinului -viroze care produc adenopatii mezenterice ce determina tulburari vasomotorii intestinale -factorul determinant este hiperperistaltismul explicat de Reilly prin alergizarea ganglionilor mezenterici cu toxine bacteriene , virale ; aceste reactii alergice determina o adenopatie mezenterica tumorala , ulceronecrotica , va creste peristaltismul intestinal si apar tulburarile vasculare cu transsudat in cavitatea peritoneala 2. Invaginatia la copilul mare ( 2-16 ani ) -factorii favorizanti sunt reprezentati de diverticulul Meckel , tumori benigne intestinale ( polipul intestinal ) , tumori maligne intestinale , ghem de ascarizi , tuberculoza intestinala ANATOMIE PATOLOGICA Din punct de vedere anatomopatologic unei invaginatii i se descriu

-un cap de invaginatie-zona de intestin care progreseaza in intestinul receptor -un inel de invaginatie-zona din intestinul receptor prin care se face progresiunea capului

-Capul si inelul pot fi fixe sau mobile , astfel incat se descriu : 1.invaginatia prin prolaps (hernia intraintestinala) la care capul este mobil iar inelul este fix -invaginatia ileocolica valvula lui Bauhin este inelul fix , iar segmentul ileal care progreseaza este capul mobil ; in acest tip de invaginatie , intestinul impreuna cu mezenterul progreseaza relativ putin si apar tulburari importante vasculare in mezenterul ansei invaginate 2.invaginatia prin rasturnare la care inelul este mobil , iar capul este fix -invaginatia ileocolica-capul fix este reprezentat de valvula lui Bauhin progresiunea intestinului se face rapid , tulburarile vasculare sunt reduse si se produc lent 3.invaginatii combinate -atat prin rasturnare cat si prin prolaps Leziunile anatomopatologice se instaleaza in timp , astfel icat se disting 3 stadii: - stadiul de ischemie reversibila ansa invaginata de culoare rosie- violacee , inel de strangulare marcat, seroasa cu luciu pastrat , transudat serocitrin in ansa si/sau peritoneu - stadiul de ischemie probabil reversibila ansa invaginatade culoare violaceu-negricioasa , inel de strangulare ischemic, albicios ; seroasa cu luciu opac , lichid serocitrin sau hematic in ansa - stadiul de ischemie ireversibila ansa invaginata de culoare neagra-verzuie, inel de strangulare sidefiu, seroasa fara luciu, lichid din ansa si peritoneu negricios , uneori stercoral FIZIOPATOLOGIE -Fiziopatologic , la nivelul intestinului si al mezenterului invaginat se produc leziuni vasculare cauzate de compresiunea inelului pe ele -Datorita strangularii , venelor mezenterice comprimate devin turgescente , determina congestie si edem intstinal , se produc astfel sangerari la nivelul mucoasei intestinale ( determinand hemoragiile digestive caracteristice ) -Daca leziunile avanseaza , se poate produce ischemie cu necroza si perforatie intestinala cu peritonita MANIFESTARILE CLINICE A. Invaginatia acuta a sugarului 1. Simptomatologie

- durerea survine brusc , in plina sanatate , sugarul este agitat , crizele dureroase survin paroxistic intrerupte de perioade de acalmie ; sugarul este palid , faciesul este alterat , refuza alimentatia ( semnul biberonului ) - varsaturile la inceput alimentare , ulterior capata aspect bilios ( in stadiile tardive devin fecaloide ); se adauga oprirea tranzitului dupa cateva ore - sangerarea apare tardiv sub forma de sange proaspat sau sange digerat 2. Examenul clinic al abdomenului - initial abdomenul este de aspect normal , suplu , elastic , usor sensibil difuz ,mai accentuat periombilical - se poate palpa tumora de invaginatie in flancul drept, mai frcvent subhepatic - fosa iliaca dreapta poate fi goala ( semnul Dance ) - tuseul rectal pe degetul explorator se poate observa sange proaspat sau sange digerat 3.Evolutie starea generala se agraveaza , varsaturile devin fecaloide , faciesul este suferind , abdomenul se meteorizeaza , rectoragiile apar spontan ; ulterior se instaleaza socul toxicoseptic , decesul survine prin tulburari mari hidroelectro-litice sau datorita peritonitei secundara perforatiei B . Invaginatia la copilul mare Se intalneste mai rar , descriindu-se urmatoarele forme clinice :

a. forma tumorala copilul acuza dureri de intensitate variabila , nu varsa , nu se opreste tranzitul intestinal -la examenul abdomenului se poate pune in evidenta tumora de invaginatie , nedureroasa , mobila , care isi modifica locul si uneori dispare ( tumora fantoma ) b. forma pseudoapendiculara copilul acuza dureri in fosa iliaca dreapta sau in flanc, insotite de greturi, varsaturi, afebrilitate, de cele mai multe ori tranzitul este prezent ; la palparea fosei iliace drepte si a flancului drept se evidentiaza o impastare sensibila c. forma cronica tumora este fantoma , poate fi evidentiata si apoi dispare , insotita de dureri de tip colicativ,dar de intensitate redusa d. forma acuta asemanatoare celei descrise la sugar INVESTIGATII PARACLINICE 1.Explorarile imagistice a. Radiografia abdominala simpla realizata in ortostatism si in clinostatism

evidentiaza imaginile hidroaerice ( in tuburi de orga in ocluziile ileonului ; imagini hidroaerice mari in ocluziile colonului b. Irigografia furnizeaza semne nete de invaginatie - clisma baritata se efectueaza cu apa calduta in care se dizolva bariu in concentratie 8-10% , in cantitate de 1-1,5 litri ; presiunea cu care se introduce nu trebuie sa fie mare ( pentru a reduce riscul perforatiei intestinale ) - substanta radioopaca se poate opri brusc si apare o imagine de amputatie ; daca substanta baritata patrunde printre cilindri , din profil va apare imaginea de semiluna , din fata apare imaginea de cocarda c. ecografia ofera informatii despre sediul si dimensiunea tumorii de invaginatie -se mai pot efectua tomografia computerizata ( utila in suspiciunea de tumori maligne ), arteriografia mezenterica 2.Examene de laborator pot pune in evidenta : leucocitoza , modificarea ionogramei hiperpotasemie ) , acidoza metabolica DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL 1. Enterocolita dizenteriforma scaunele sunt mai numeroase , cu mucozitati si sange , reduse cantitativ ; debutul este mai putin brutal , durerile mai putin violente , fara periodicitatea din invaginatie ; examenul radiologic si irigografia stabilesc diagnosticul 2. Diverticul Meckel sangerand sangerarea este mai abundenta prin anus , cu aspect de sange digerat sau sange proaspat ; nu exista semne de ocluzie intestinala 3. Apendicita acuta starea de agitatie este mai redusa , fara perioade de acalmie ; copilul este febril , aredureri in fosa iliaca dreapta cu aparare musculara ; scaunele pot fi diareice ; leucocitoza 4. Polipoza rectocolica prin anus se elimina sange relativ proaspat , mai laes dupa defecatie ; lipseste starea de agitatie TRATAMENT 1.TRATAMENTUL CONSERVATOR (hiponatremie ,

A. Dezinvaginarea prin clisma baritata se face in anumite conditii : - intervalul de timp de la debut la efectuarea tratamentului sa fie sub 24 ore - sa fie facuta de medic radiolog cu experienta

- sa nu se faca cu mare presiune prin ridicarea irigatorului cu substanta de contrast mai mult de 1,5 m deasupra mesei radiologice - sa nu se insiste manual prin exercitarea de presiune mare pe colon , pentru a favoriza avansarea bariului pe cadrul colic - Consideram ca dezinvaginarea s-a produs in momentul in care apare conturul cecului si bariul injecteaza ultima ansa ileala Invaginatia ileoileala nu poate fi tratata prin clisma baritata deoarece bariul nu ajunge cu presiune pana acolo

B. Dezinvaginarea prin insuflare cu aer metoda ce nu a intrat in practica curenta 2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL a. Pregatirea preoperatorie - se incearca corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice - se monteaza sonda nazogastrica , sonda uretrovezicala -aceasta pregatire preoperatorie nu trebuie sa depaseasca 2-3 ore b. Interventia chirurgicala 1) dezinvaginarea manuala prin manevra de stoarcere 2) rezectie intestinala cu anastomoza terminoterminala in cazul in care ansa este devitalizata 3) ileostomie sau colostomie in cazurile in care invaginatia este veche si copilul se aflamin stare foarte grava - Dupa manevra de dezinvaginare manuala ansele se acopera cu comprese umede cu ser fiziologic caldut , se infiltreaza mezenterul cu solutie de xilina 1% si in functie de aspectul anselor intestinale se adopta in continuare conduita terapeutica - In postoperator se continua reechilibrarea hidroelectrolitica , aspiratia gastrica , antibioterapie - Prognosticul este strans legat de cauza care a determinat producerea invaginatiei

STENOZA HIPERTROFICA DE PILOR DE PILOR -mai frecvent intilnita la baieti

-Incriminati factori genetici TEORII PATOGENICE TEORII PATOGENICE:: 1. Teoria malformativa: -Sustine ca nou-nascutul se naste cu tumora pilorica ( datorita unei intirzieri in maturarea plexului nervos mienteric), iar treptat la nivelul pilorului, in urma sindromului de lupta stomac-pilor apare un edem al mucoasei care obstrueaza complet lumenul, iar copilul va varsa laptele ingerat la toate mesele; 2. Teoria spasmului hipertrofiant -Musculatura pilorica se hipertrofiaza prin hiperfunctie, aceasta fiind generata de un spasm la nivelul pilorului datorita unei hipersecretii de adrenalina -Dar din practica se stie ca orice spasm nu determina o ingrosare atat de importanta ca in stenoza hipertroficade pilor; 3.Teoria endocrina Teoria endocrina -Diverse disfunctii ale glandelor suprarenale potdetermina aparitia stenozei hipertrofice de pilor -Se considera teoria malformativa ca singura mai apropiata de adevar. ANATOMIE PATOLOGICA PATOLOGICA - M a c r o s c o p i c p i l o r u l e s t e m a r i t d e volum (cit o maslina), de culoare albicioasa, consistenta ferma, vascularizatie evidenta, mai putin pe linia mediana anterosuperiora unde este o zona avasculara. -Pe sectiune-musculatura ingrosata(hipertrofia fibrelor musculare, faracresterea numarului de fibre), iar inlumenul pilorului mucoasa esteplicaturata, edematiata. SIMPTOMATOLOGIE a ) V a r s a t u r i c e a p a r l a 1 4 - 21 de zile de la nastere; - Varsaturi albe (nebilioase), in jet, ce apar la inceput imediat dupa masa sau la un interval de 10-15 minute, ulterior intervalul la care se produce varsatura creste de la 30 de minute la 1-2 ore, deoarece stomacul sedilata; --intre mese copilul este agitat, tipa de foame. b). Stagnare in greutate, apoi scadere in greutate c). Urini hipercrome, concentrate d).Constipatie-scaune rare, sub forma de scibale e). Examenul clinic Pliu cutanat lenes, fata zbircita (fata de batrin),dispare bula lui Bichat, depresia fontanelei, mucoase uscate La examenul abdomenului se constata unde gastrice vizibile (contur gastric) inspre stanga spre dreapta, la palpare abdomen suplu, nedureros, iar uneori inperioadele de acalmie Se poate palpa in decubit lateral, sub rebordul costal drept oliva pilorica (o formatiune ferma, dura, mobila, de aproximativ 2 cm) EXAMENE DE LABORATOR -Ionograma, hipocloremie, hiponatremie, hipopotasemie - Alcaloza metabolica - Ureea sangvina, neproteica-crescuta

EXAMENE IMAGISTICE a) Examenul radiologica - t r a n z i t u l b a r i t a t -Semne directe canalul piloric ingustat, filiform, alungit, situat central (semnul decertitudine) -Semne indirecte dilatatie gastrica, cu lichid de staza, evacuare gastrica intirziata cu pasaj piloric tardiv . Bariul poate stagna in stomac si 24 de ore, chiar daca sugarul a varsat b). Examenul ecografic -aspect caracteristic incocarda cu centruhiperecogen cu o coroanahipoecogena cecorespunde hipertrofieimusculare; se masoaralungimea pilorului sigrosimea lui. FORME CLINICE -Forme precoce (cu manifestare precoce)-cumanifestare din primele zile de la nastere -Forme comune clasice cu debut din ziua 14 -21 de la nastere -F o r m e t a r d i v e c u de b u t l a 2-3 luni de la nastere -Forme hemoragice prezenta de sange in varsaturi cauzata de leziuni ale mucoasei gastrice, datorita luptei pentru invingerea obstacolului piloric, la care se adauga hipovitaminoza K; -Sindromul Roviralta-asocierea stenozei hipertroficede pilor cu malpozitii esocardiotuberozitare (ectopiegastrica partiala, reflux gastroesofagian, cardie beanta,hernie hiatale) . DIAGNOSTIC DIFERENTIAL -Regurgitatii, greseli de alimentatie -Intoleranta la lapte -Varsaturile din bolile infectioase -Spasmul piloric (pilorospasm)-varsatura disparedupa administrarea de antispastice -Diafragmul prepiloric incomplet -Duplicatia de pilor, atrezia de pilor -Stenoza de duoden prin diafragm incomplet examenul radiologic pune diagnosticul -Stenoza extrinseca de duoden supra si subvateriana -Malpozitiie cardiotuberozitare-varsaturi rosieticedatorita esofagitei EVOLUTIA - F a r a t r a t a m e n t - i n f o r m e l e g r a v e E X IT U S p r i n denutritie sau bronhopneumonie de aspiratie; -In forme mai usoare cu tratament medicamentos copilul se vindeca, oliva pilorica se ramoleste si apoidispare prin maturarea inervatiei intramurale. TRATAMENT A. Medicamentos - a n t i s p a s t i c e ( a t r o p i n a , belladona); perfuzii cu glucoza, ser fiziologic;mese mici, repetate; B. Chirurgical -In preoperator - reechilibrare hidroelectrolitica -Interventia chirurgicala - p i l o r o t o m i e extramucoasa Fredet. -Artificiul lui Lamson-daca se perforeaza mucoasa se creeaza un lambou triunghiular care se rabateaza

-Postoperator-realimentare la 6-8 ore dupa operatie, progresiv; din a doua zi sugarul poate fi pus la san. STENOZA DE DUODEN -Este relativ frecventa 1/5000 nou-nascuti -Factorii malfomativi actioneaza in primele 6-8saptamini TEORII PATOGENICE TEORII PATOGENICE - Tubul intestinal primitiv prezinta initial lumen, apoiprin proliferarea de tesut epitelial se transforma intr-un cordon, ca in final printr-un proces de vacuolizaresa se permeabilizeze -Factorii malformativi actioneaza in aceasta perioadaproducind tuburari de repermeabilizare CLASIFICARE. ANATOMOPATOLOGIE Stenozele de duoden pot fi , in functie de naturaobstructiei, de cauze: a. Intrinseci - Atrezie completa (agenezie partiala deduoden)-cele doua capete ale duodenului setermina in deget de manusa; - Atrezie cordonala-cele doua capete sunt legateprintr-un cordon fibros -Diafragm complet - obstacol intraluminalmucos fara solutie e continuitate externa -Diafragm incomplet-obstacol intraluminalmucos incomplet -Stenoza simpla doar schimbare de calibru b. Extrinseci- c o m p r e s i e compresie exercitata din exterior asupra duodenului - ii micsoreaza lumenul -brida Ladd - ligamentul hepatocolic -Pancreas inelar -Pseudochistul congenital coledoc -Duplicatia de duoden -Vena porta preduodenala -Pensa aortomezenterica duodenul supraiacent obstacolului este mult mai marit in dimensiuni duodenul subiacent este de dimensiuni reduse; in formele de aterezie si diafragm complet si restul intestinului subtire si gros sunt hipoplazice, neaerate (cu aspect de microintestin si microcolon) SIMPTOMATOLOGIE -Difera in functie de locul stenozei si forma anatomica -Stenoza supravateriana - varsaturi albe -Stenoza subvateriana - varsaturi galben -In cele cu obstacol complet-varsaturile apar in prima zi de viata -In cele cu obstacol incomplet -varsaturile apar tardiv -Scadere in greutate -Pliu cutanat lenes, fontanela deprimata, bronhopneumonie deaspiratie

-La inspectia abdomenului - acesta este excavat, mai ales daca tubul digestiv este neaerat in obstacolul complet -Nu elimina meconiu sau elimina glere -Proba fauber negatica - in glerele eliminate nu se gasesc celulecarnoase

EXAMENE IMAGISTICE -Radiografia abdominala simpla - semn patognomonic e imagine intaler de balanta (una este aerul din stomac, alta este aerul din duoden) -Restul abdomenului este opac daca obstacolul este complet sau putin aerat daca obstacolul este incomplet. - Tranzitul cu substanta de contrast (de regula gastrografin)-ne ajuta in diagnosticul formelor incomplete si in diagnosticul diferential -Ecografia este utila pentru diagnosticul diferential DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL - Alte malformatii ale intestinului subtire sau gros de tipatrezie -Ileus meconial, peritonita meconialaIn toate aceste afectiuni abomenul este marit de volum,iar radiografia abdominala pe gol pune in evidentanivele hidroaerice -In formele cu obstacol supravaterian se face diagnosticul diferential cu spasmul piloric, stenoza hipertrofica de pilor - forma precoce, diafragmul prepiloric, malformatii esocardiotuberozitare EVOLUTIA - f a r a t r a t a m e n t e s t e catre exitus pentru formele complete, iar in formele incomplete sau dezvoltare staturoponderala redusa. TRATAMENTUL TRATAMENTULCHIRURGICALCHIRURGICAL a. Atrezie duodenoduodenoanastomoza terminoterminala/terminolaterala sau duodenojejunoanastomoza terminolaterala transmezzocolica. b.Diafragm complet sau incomplet - duodenotomie longitudinala cu excizie diafragm si duodenorafietransversala; c.Brida Ladd - sectionarea bridei d.Pancreas inelar - duodenojejunoanastomoza laterolaterala transmezocolica. e. Pseudochist de coledoc-extirpare pseudochist si anatomoza coledocojejunala sau hepatico-jejunala pe ansa exclusa in Y a la Roux sau pe ansa in omega f. In duplicatia de duoden-excizie si anastomoza. g.Vena porta preduodenala-duodenojejunoanastomozalaterolaterala transmezocolica, anterior de obstacol h.In pensa aortomezenterica duodenojejunoanastomozalaterolaterala anterior de obstacol

MALFORMATIILE DE INTESTIN SUBTIRE Se intilnesc in raport de 1/5000 de nou-nascuti TEORII ETIOPATOGENICE 1. Teoria lui Tandler - descrisa la stenoza de duoden - tulburari de repermeabilizare 2. Teoria lui Simpson -peritonite meconiale in viataembrionara sau fetala 3. Teoria lui Forque si Riche -resorbtia in exces acanalului vitelin 4. Teoria lui Courtois-teoria existentei unei arteriopatii(de cauza mecanica, inflamatorie sau congenitala),urmata de ischemia segmentului de intestin irigat - atrezie de intestin ANATOMOPATOLOGIE -intestinul supraiacent obstacolului este mult marit de volum, destins, cu perete cartonat ( exista hipertrofie musculara, deficiente in coordonarea peristalticii,structurile musculare sunt inlocuite cu structuri fibroase) mai ales pe segmentul terminal,iar segmentul subiacent este hipoplazic, colonul este cu aspect de microcolon. CLASIFICARE A) Atrezii - Atrezie tip I-nu exista la exterior solutie de continuitate, exista un diafragm mucos complet - Atrezie tip II - atrezia cordonala - Atrezie tip IIIa - intreruperea continuitatii intre capatul proximal si cel distal - A t r e z i e t i p II Ib - s i n d r o m ul intestinului in cochilie de melc sau spirala-intestinul este rulat in jurul unui singur ax vascular - Atrezie tip IV - atrezie multipla B)Stenoze: - o b s t r u ct i e i n c o m pl e t a SIMPTOMATOLOGIE 1. In formele sus situate ( la nivelul jejunului) - Varsaturi bilioase aparute precoce(cu atit mai precoce cu cit atreeste mai inalta) -Nu elimina meconiu sau retard in eliminarea meconiului - Abdomenul este normal sau cu usoara distensie in epigastru, int varsaturi 2.In formele jos situate ( la nivelul ileonului) - Varsaturile apar mai tirziu, dupa 24-48 de ore, sunt bilioase la inceput, iar apoi cu aspect intestinal -Nu elimina meconiu - Abdomenul este destins,uneori asimetric, cu contur de anse -Uneori se palpeaza o formatiune abominala (fundul de sac proximal) EXAMENE IMAGISTICE 1.Radiografia abdominala simpla -Existenta de nivele hidroaerice-in formele inalte 2-3, in formele joase numeroase - Absenta aerului in etajul abdominal inferior in formele de atrezie 2. Tranzitul cu substanta de contrast 3. Irigografia - aspectul de microcolon

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL -Ileusul meconial -Peritonita meconiala -A t r e z i a d e d u o d e n -Megacolonul congenital -Malformatiile colonului -atrezii si stenoze -Malformatiile anorectale EVOLUTIA EVOLUTIA - s p o n t a n a f a r a t r a t a m e n t - e x i t u s p r i n perforatie - peritonita TRATAMENTUL CHIRURGICAL -Sonda de aspiratie nazogastrica, reechilibrare hidroelectrolitica, acidobazica, antibioterapie -Decizia - intre rezectie cu anastomoza sau derivatie(ileostomie) - in functie de locul atreziei, lungimeaintestinului, starea generala a nou-nascutului. -Uneori este necesara modelarea capatului proximal

ILEUS MECONIAL DEFINITIE 4 conditii : -ocluzie intestinala completa produsa prin obstacol intraluminal - meconiu vascos si aderent de mucoasaintestinala -l o c u l o c l u z i e i - i n t e s t i n u l s u b t i r e -a p a r i t i a d e l a n a s t er e -e x i s e n t a m u c o vi s c i d o z e i Mucoviscidoza-anomalie a secretiei tuturor glandelor exocrine (pancreas, tub digestiv, bronhii, plamini, glande sudoripare, salivare, nazale) - secretie vascoasasi secretie seroasa anormal concentrata 1.ILEUSUL MECONIAL NECOMPLICAT -nou-nascut cu sau fara antecedente familiale -Clinic -tablou clinic de ocluzie intestinala cu varsaturi bilioase, distensie abdominala, absenta eliminarii meconiului, iar la tuseul rectal - meconiu vascos, aderent -Radiografia abdominala simpla-nivele hidroaerice, care nu sunt perfect orizontale, cu concavitatea superior -Ir i g o g r a f i a - c u g a s t r o g r a f i n c o n f i rm a diagnosticul ( microcolon, dupa ce trece de vavula ileocecala se muleaza pe meconiul vascos) 2. ILEUSUL MECONIAL COMPLICAT p e r f o r a t i e peritonita antenatal sau postnatal - Varsaturi bilioase Varsaturi bilioase - Abdomenul este destins, cu perete abdominal edematiat, congestionat, rosietic

- Tuseul rectal - meconiu g r i , verzui, vascos, aderent -Radiografia abdominala - calcificari (peritonita antenatala), pneumoperitoneu, imagine de pseudochist (cind perforatia s-a produs antenatal si s-a inchistat) EXAMENE DE LABORATOR -Scaderea gammaglutamil transpeptidazei si leucinaminopeptidazei (enzime digestive) - Testul sudorii-neconcludent EVOLUTIA EVOLUTIA - Fara tratament - exitus (bronhopneumonii - in cadrul mucoviscidozei). TRATAMENT 1.Ileus necomplicat -Se pot folosi produse de fluidificare a meconiului - in practica cel mai utilizat este gastrografinul (substanta hiperosmolara); se mai pot utiliza -solutia de acetilcisteina, solutii de enzime pancreatice, apa oxigenata, serul clorurat -Se fac clisme cu gastrografin (atrage apa in lumen cu diluarea meconiului, creste peristaltismul) - Atentie la complicatii - perforatii digestive, septicemie prin leziuni ale mucoasei - Tratament chirurgical - cind clismele sunt ineficiente,cind exista asociate alte malformatii (atrezie de intestin subtire)

enterostomie cu restabilirea continuitatii peste 1-2 luni rezectia segmentului atrezic sau obstruat cu meconiu si anastomoza terminoterminala

2. Ileus complicat-rezectia segmentelor afectate cu enterostomie cu restabilirea continuitatii peste 1luna

PERITONITA MECONIALA DEFINITIE -peritonita localizata sau generalizata secundara unei perforatii in viata antenatala a tubului digestiv cu prezenta de meconiu in cavitatea peritoneala ETIOLOGIE - Ileus meconial - Atrezie de ileon - Volvulus intestin subtire ANATOMOPATOLOGIE - P e r f o r a t i e i n v i a t a a n t e n a t a l a - p e r i t o ni t a m e c o n i a l a - uneori se poate vindeca spontan si singura dovada ramin calcificarile din cavitatea abdominala -Peritonita fibroadeziva -meconiu prin continutul de enzime- determina o reactie fibroasa cu aglutinare

-Pseudochistul meconial - reactie fibroplastica nu vindeca perforatia- meconiu in cavitatea peritoneala - pseudochist ce contine anse intestinale partialnecrozate, aderente, inconjurate de meconiu -peritonita meconiala generalizata-perforatia seproduce inainte sau in timpul nasterii si nu mai estetimp pentru reactia fibroplastica. SIMPTOMATOLOGIE - Varsaturi bilioase sau intestinale (fecaloide) -abdomen mult destins de volum, meteorism generalizat, abdomen in tensiune cu perete edematiat, congestiv, tegumente lucioase, cu circulatie venoasa evidenta Radiografia abdominala -Calcificarile difuze intraperitoneale, predominent periombilical -Impregnarile calcare din scrot sunt patognomonice -Uneori pneumoperitoneu - fie periombilical sau subdiafragmatic DIAGNOSTIC DIFERENTIAL -Malformatiile de intestin subtire sau gros -Megacolon congenital -Ileus meconial -Malformatii anorectale EVOLUTIA EVOLUTIA -fara tratament este catre exitus TRATAMENT TRATAMENT - V i s c e r o l i z a - l i z a a d e r e n t e l o r - s e d e s c o p e r a l e z i u n e a si in functie de alte malformatii asociate se practica rezectie cu anastomoza sau derivatie.
DIVERTICULUL MECKEL DEFINITIE Diverticulul Meckel afectiune congenitala strans legata de patologia omfaloenterica Este o anomalie intestinala relativ frecventa , cu clinica polimorfa si manifestari de la nou-nascut pana la adult , cu dificultati majore de diagnostic Frecventa aparitiei complicatiilor este de peste 60% in perioada copilariei

ANOMALII ASOCIATE Diverticulul Meckel se asociaza cu urmatoarele afectiuni - omfalocelul 24%

- imperforatia anala 11% - atrezia duodenojejunala 12% - Prezenta acestor leziuni implica explorarea intestinului terminal pentru depistarea diverticulului Meckel ANATOMIE PATOLOGICA 1. Diverticulul Meckel este unic 2. Diverticulul Meckel este implantat pe marginea libera a intestinului , imediat cand artera mezenterica superioara emite ultima ramura artera bicecoapendiculara 3. Forma este variabila ; in general diametrul mediu este de 2 cm , cu o lungime intre 1-5 cm 4. Diverticulul Meckel poate fi fixat de ombilicsau de peretele abdominal printr-un tract fibros 5. Vascularizatia este data de un pedicul arterial propriu provenit din artera mezenterica superioara 6. Histologic diverticulul Meckel poate avea structura intestinului subtire sau poate contine : -mucoasa gastrica 43% -mucoasa pancreatica 3,2 % -mucoasa de tip intestin gros 5,3% - mucoasa duodenala 3 % MANIFESTARI CLINICE 1. Latenta totala 2. Simptomatologie polimorfa caracterizata prin dureri abdominale difuze sau periombilicale 3. OCLUZIA INTESTINALA reprezinta aprox. 25 % din complicatiile diverticulului Meckel si se poate realiza : - ocluzia prin invaginare ( diverticulul Meckel antreneaza invaginatia ileoileala , uneori ileocolica- tratamentul impune de cele mai multe ori rezectia partiala a ansei purtatoare de diverticul Meckel , rareori fiind suficienta simpla dezinvaginare -ocluzia prin volvulus ( diverticulul Meckel torsionat in jurul axului propriu volvulus diverticular ; torsiunea diverticulului

Meckel antreneaza si ansa intestinala purtatoare - volvulus enterodiverticular ; tratamentul impune detorsionare si uneori rezectie partiala intestinala ) -ocluzia prin strangulare - datorita existentei unui cordon fibros intre diverticulul Meckel si mezenter sau alta ansa intestinala -ocluziile de origine meckeliana au tabloul clinic al unei ocluzii de intestin subtire

4. ULCERUL PEPTIC descris de Mondor , se datoreaza prezentei mucoasei gastrice la nivelul diverticulului Meckel a. Hemoragia digestiva inferioara reprezinta manifestarea principala a ulcerului peptic ; in unele cazuri hemoragiile sunt medii si se exteriorizeaza prin scaune melenice , in alte cazuri hemoragiile sunt masive si sunt exteriorizate prin eliminarea de sange de culoare rosie in scaun ( asemanator rectoragiei ) b. Crizele dureroase abdominale durerea nu are sediu si orar precis putand fi localizata periombilical , in epigastru sau in fosa iliaca dreapta Complicatiile ulcerului peptic pot fi reprezentate de : - complicatie majora reprezentata de hemoragia cataclismica - perforatia diverticulului Meckel putand determina peritonite generalizate , rareori peritonite localizate 5. DIVERTICULITA MECKEL este o afectiune asemanatoare din punct de vedere anatomopatologic si clinic cu apendicita acuta Reprezinta aproximativ 20% din complicatiile diverticulului Meckel Este foarte greu de diferentiat afectiunea de apendicita acuta , de cele mai multe ori mimand o apendicita acuta mezoceliaca

Diverticulita se poate complica cu perforatie si peritonita generalizata sau localizata

6. HERNIILE MECKELIENE- sunt denumite herniile Littre Diverticulul Meckel poate fi gasit in sacul unei hernii inghinale, femurale sau ombilicale

7. TUMORILE MECKELIENE- sunt mai frecvente la adult Pot fi tumori benigne ( lipoame , fibroame , neurofibroame , angioame ) sau maligne ( adenocarcinoame , sarcoame sau tumori carcinoide ) Tumorile maligne au un prognostic mai prost Expresia clinica a acestor tumori se face de cele mai multe ori prin hemoragie digestivainferioara si mai rar prin prezenta unei formatiuni tumorale abdominale

TRATAMENT Tratamentul consta din rezectia diverticulului Meckel Rezectia cuneiforma nu este recomandata din urmatoarele motive : - vascularizatie atipica - stenoza intestinala postrezectie cuneiforma - prezenta de celule gastrice la distanta de baza de implantare - Descoperirea unui diverticul Meckel in cazul unei peritonite apendiculare sau de alta natura nu necesita si nu se recomanda rezectia acestuia

Megacolonul congenital DEFINITIE -Absenta congenitala de celule ganglionare dinplexurile mienterice dintr-un segment de tubdigestiv (cel mai frecvent rectosigmoidian). -Mai frecvent la baieti -1/5000 de nou-nascuti.

TEORII

ETIOPATOGENICE

1.Maladie congenitala datorita lipsei de formarede neuroblasti si de migrare spre segmenteleterminale ale intestinului gros 2.Distrugerea ganglionilor de catre virusuri(asemanator bolii lui Chagas distrugereaganglionilor mienterici de la nivelul esofaguluide catre protozoarul treponema Cruzzi

3.Distrugerea ganglionilor mienterici prinhipoxie datorita unei arteriopatii intestinalesegmentare; 4.Teoria nemigrarii de neuroblasti neuroblastii se formeaza in numar suficientin creasta neurala, dar nu migreaza intubul digestiv primitiv, unde nu se gasescneuropeptidele fibronectina, laminina, hialuronic, colagen IV, care chimiotactism sa determine localizarea neuroblastilor in peretele muscular al tubului digestiv primitiv

FIZIOPATOLOGIE -Absenta ganglionilor nu se formeaza undaperistaltica in zona de aganglionoza colonulsupraiacent lupta pentru invingerea obstacolului creste in toate dimensiunile (lungime,grosime) megacolon; -In megacolon materiile fecale stagneaza resorbtia apei descompunerea si degradarea inprodusi toxici stare toxica cu scadereaapetitului si stagnarea sau scadereastaturoponderala -Se pot produce diverse complicatii enterocolita , sindroame ocluzive , peritoniteprin perforatii diastatice

ANATOMOPATOLOGIE Exista: - forme foarte scurte forme anale (rect si canalul anal)

- forme scurte forme rectosigmoidiene (cele mai frecvente) - forme lungi forme colice (tot colonul)- forme complete - forme complete tot tubul digestiv Macroscopic - portiunea dilatata stratul muscular ingrosat , mucoasa edematiata - portiunea ingustata (care pare de aspect normal pe langa cea dilatata) - zona deaganglionoza Microscopic: - in zona de aganglionoza -absenta celulelor ganglionare , cresterea activitatii acetilcolinesterazelor

SIMPTOMATOLOGIE . FORME CLINICE 1.La nou-nascut -forma ocluziva varsaturi bilioase , ulterior fecaloide; distensie abdominala ; nu elimina meconiu ; la tuseul rectal-ampula rectala goala, canalul anal ingustat; -forma enterocolitica varsaturi ; distensie abdominala; diaree ; sepsis -forma maligna - varsaturi fecaloide ; meteorism abdominal ; perforatie diastazica la nivelul colonului abdominal sau apendicelui (apendicita la nou-nascuti: suspiciune de megacolon ); exitus -forma frusta intarziere in eliminarea meconiului la 24 ore; elimina meconiu neregulat, zile; abdomen destins ; nou-nascutul stagneaza sau scade in greutate 2. La sugar -constipatia care apare la cateva luni, odata cu diversificarea alimentatiei; au scaun la 3-4 zile; abdomen destins ; hipertrofie staturoponderala -poate apare pe acest fond de constipatie cronica un tablou clinic de oclizie intestinala sau enterocolita 3. La copilul mare -constipatia cronica este singurul simptom episoade de constipatie care alterneaza cu episoade de diaree; abdomen destins; meteorism generalizat; circulatie venoasa colaterala; retard staturoponderal -tuseu rectal canal mai ingustat, spastic; ampula rectala goala la 3-4

EXAMENE RADIOLOGICE 1.1.Radiografia abdominala simpla - distensia cadrului colic - nivele hidroaerice multiple in ocluzie - pneumoperitoneu - in perforatie 2.2.Irigografia - pune in evidenta zona de tranzitie cronica dinspre colonul proximal dilatat catre colonul distal nedilatat - cel mai frecvent la nivelul regiunii rectosigmoidiene

- in formele de aganglionoza totala colonul este de calibru mic , cu flexuri rotunde - un alt semn retinerea bariului peste 24-48 ore24-48 ore Pentru diagnosticul pozitiv si diferential mai sunt utile : -manometria anorectala - stimularea rectului cu un balon determina in mod normal reflex de relaxare a sfincterului intern ; in megacolon presiune inalta in segmentul proximal si lipsa relaxarii sfincterului ca raspuns la distensia rectala -biopsia rectala: pune diagnosticul de certitudine - transmucos Lynn - retrorectal extramucos Duhamel - tehnica biopsiei prin absorbtie ( punctie aspirativa ) - probe histochimice cresterea activitatii acetilcolinesterazei

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL In perioada neonatala: - enterocolita ulceronecrotica - ileus meconial , peritonita meconiala- malformatiile de intestin subtire si gros - atrezii, stenoze- min s La sugar: - constipatia cronica de alte etiologie :-- greseala de alimentatie ingestie de lichide in cantitate mica - boala celiaca La copilul mare: - constipatie functionala, tumori abdominale, hepatosplenomegalie, ascita de diverse cauzeascita de diverse cauze EVOLUTIAEVOLUTIA --spontana - in formele maligne spre exitus - in celelalte forme hipotrofie staturoponderala ,,retard psihicretard psihic

TRATAMENT Conservator decompresiune prin: -clisme evacuatorii: pentru a evidentia colostomia, mai ales cand se planifica interventia finala; per os se adauga laxative (magnezia austa cel mai frecvent, lactoza) -colostomie sau ileostomie -la nivelul zonei de tranzitie -la nivelul unghiului hepatic, colonic

Chirurgical -de regula in jurul varstei de 1 an -pregatirea preoperatorie: -clisme evacuatorii timp de 2-3 zile -antibioterapie orala (antibiotice resorbabile neomicina) sau generala -alimentatie 2 zile dieta fara reziduuri, 24 de ore fara lichide Interventia finala --tehnica Swensonrezectia zonei de aganglionoza cu anastomoza coloanala terminoterminala --tehnica Duhamelrezectia zoneiide aganglionoza cu coborarea colonului retrorectal,,dar intrasfincterian --tehnica Soaverezectia rectului extramucos circular, disectia mucoasei rectale pana la nivelul anusului rezectia zonei de aganglionoza coborarea endorectala a colonului cu anastomoza coloanalacoloanala

CHEILOSCHIZIS 1. Incidenta: 1/850-1500 nou-nascuti 2. Etiologie factori genetici cel mai frecvent - hipervitaminoza A

- intoxicatii - iradieri - unul dintre acesti factori actioneaza asupra celor 5 muguri din care se dezvolta fata si gura determinand aparitia malformatiei - cei 5 muguri - mugure frontal - 2 muguri superiori si laterali - 2 muguri inferiori si laterali - cheiloschizisul se datoreaza lipsei de coalescenta a mugurilor, deci deficit de tesut mezenchimatos 3. Forme anatomo-clinice 1) Fisura buza superioara simpla intereseaza buza rosie si buza alba 2) Fisura buza superioara completa sunt interesate buza rosie, buza alba si pragul narinar 3) Fisura buza superioara complicate sunt interesate buza rosie, buza alba, dentara, valul palatin si palatal cheilognatopalatoschizis pragul narinar, arcada

in formele 2 si 3 , de cele mai multe ori mugurele median progneaza, dintii sunt anormal implantati determinand un aspect estetic dizgratios in formele complicate apar tulburari de suctiune, infectii frecvente de cai aeriene superioare, starea de nutritie lasa de dorit malformatii asociate cord, esofag, anorectale

4. Tratament numai chirurgical - in functie de greutatea copilului - cel putin 6000 g in formele simple - cel putin 8000 g in formele complicate - criterii intraoperatorii 1) rosul buzei superioare sa fie o linie continua 2) buza superioara de o parte si de alta a fisurii sa aiba aceeasi inaltime 3) septul nazal si santul subnarinar sa fie pe linia mediana

- tehnici multiple jocuri de lambouri cutanate - o diferenta de 1 2 mm in momentul interventiei va duce la o diferenta de 1-2 cm la distanta de 2-3 ani - postoperator - antibioterapie 4-5 zile; alimentatie cu lingurita 7-10 zile

PALATOSCHIZIS 1 . Definitie malformatie congenitala caracterizata prin prezenta unei fisuri care separa complet sau partial palatul dur (osos) sau moale (val, lueta) in 2 parti 2. Etiopatogenie factori malformativi implicati si la cheiloschizis ce actioneaza in timpul saptamanilor 6-8 3 . Forme anatomoclinice: 1) fisura palatina incompleta solutie de continuitate la nivelul palatului moale si a luetei (uneori este interesat numai valul palatin) 2) fisura palatina completa se intinde de la arcada dentara la lueta inclusiv 4. Clinic - fisura incompleta tulburari de suctiune si fonatie - fisura completa tulburari de suctiune si fonatie, tulburari otice (hipoacuzie) si infectii de cai respiratorii superioare - alimentatia copilului se face cu biberonul cu tetina lunga sau cu lingurita ca sa ajunga pana in faringe 5. Tratament - chirurgical - are ca scop inchiderea fisurii - operatia uranostafilorafie - momentul operator 2 ani

COLOBOMA 1. Definitie malformatie congenitala a fetei ce se prezinta ca o fisura situata lateral de nas 2. Forme clinice A. forme incomplete

1) forma incompleta inferioara intereseaza buza superioara si trece lateral de aripa nazala detasand-o de obraz 2) forma incompleta superioara fisura intereseaza pleoapa inferioara, canalul lacrimonazal, descinde lateral de nas pana aproape de cartilajele alare narinare si se termina intr-un infundibul care se deschide in fosele nazale B. forma completa fisura porneste de la unghiul intern al ochiului si intereseaza inclusiv buza inferioara 3. Tratament - chirurgical dupa varsta de 1 an - lambouri cutanate - rezultate slabe

MACROSTOMIA 1 . Definitie malformatie congenitala a fetei care se datoreaza unui defect de mezodermizare intre mugurele maxilar superior si cel inferior 2 . Clinic fisura continua comisura bucala si se indreapta spre obraz, marind dimensiunile gurii, ajungand uneori pana la ureche sau spre regiunea temporala - poate fi uni- sau bilaterala - malformatii asociate fibrocondrom 3 . Tratament - chirurgical, dupa varsta de 18 luni

- consta in rezectia si extirparea mucoasei rosii de-a lungul fisurii si sutura in 3 planuri (mucoasa, muschi, tegument) - postoperator 10-12 zile alimentatie prin gavaj

MICROSTOMIA 1 . Definitie afectiune caracterizata prin gura mica 2 . Etiopatogenie poate fi - congenitala exces de mezodermizare - dobandita cicatrici postplagi, arsuri 3 . Tratament chirurgical

1) pentru formele congenitale la 18-24 luni rezectie tegumentara pana cand gura are dimensiuni normale si rasfrangerea mucoasei bucale spre exterior si sutura 2) pentru formele dobandite la 1 an de la producerea cicatrizarii in exces a comisurii bucale

FISTULE CONGENITALE ALE BUZELOR

1 . Definitie - lipsa de coalescenta intre mugurele median si restul buzei - situate atat pe buza superioara, cat si pe cea inferioara - frecvent 2 fistule 2 . Clinic depresiuni situate pe buzele superioara sau inferioara, terminate intr-un fund de sac tapetat de epiteliu - se poate exterioriza o secretie filanta 3 . Tratament - chirurgical, dupa varsta de 2 ani - consta in extirparea in bloc a fistulei si cheiloplastie

FISTULE CONGENITALE PREAURICULARE

1 . Definitie malformatie care deriva din prima fanta branhiala 2 . Clinic - se observa anterior de tragus ca un orificiu prin care se elimina o secretie filanta, uneori purulenta - tegumentele periorificiale congestionate - traiectul fistulos se deschide in conductul auditiv sau spre mastoida; trece inapoia sau inaintea nervului facial 3 . Tratament chirurgical

FIBROCONDROAMELE FETEI

1 .Definitie malformatie congenitala caracterizata prin aparitia unor tumorete pediculate situate pe linia care uneste tragusul cu comisura bucala - sunt situate preauricular, sunt unice sau multiple

- au un ax cartilaginose asociaza cu macrostomie 2 .Tratament chirurgical

HEMANGIOAMELE FETEI

1. Definitie malformatii congenitale ale vaselor sangvine, fara o structura histologica normala 2. Forme clinice A. Hemangiom plan situate in epiderm si derm, apare ca o pata violacee care dispare la presiune digitala B. Hemangiom tumoral tumoreta de dimensiuni variabile ce proemina la exterior dar se extinde si in profunzime - nu se modifica la digitopresiune - vasele sangvine se prezinta ca niste muguri vasculari alimentati de vase de la periferia hemangiomului C. Hemangiomul cavernos tumoreta mai putin exteriorizata la suprafata si bine reprezentat in hipoderm si tesuturile mai profunde - structura vase ca niste caverne care comunica intre ele ca si camarutele unui burete, ce sunt alimentate de 1-2 vase mari D. Hemangiom cirsoid structura ca niste cordoane vasculare sinuoase care comunica intre ele, iar locul de unire este un anevrism vascular a carui palpare evidentiaza pulsatii - au putere mare de: extensie, ulcerare, infectare, sangerare cu anemie - se asociaza frecvent cu hemangioame cranio-cerebrale sindrom Sturge-Weber 3. Clinic - convulsii de tip epileptic - glaucom congenital - deficit psihic - trombocitopenie sdr. Kasabach-Meritt - hemangioame hepatice 4. Tratament - chirurgical - se fac in prealabil flebografii, arteriografii

 LIMFANGIOAMELE FETEI 1. Definitie malformatii ale vaselor limfatice care sunt ectaziate ca niste caverne care comunica intre ele 2. Clinic - fata poate fi deformata, se intinde frecvent la obraz, buza superioara, submandibular - tegumentele supraiacente de aspect normal, dar brazdate de vase sangvine - la palpare regiuni indurate care alterneaza cu zone depresibile, elastice, nedureroase - prezinta perioade de tumefactie care alterneaza cu perioade de regresie 3. Tratament chirurgical, limforee

MACROGLOSIA

1. Definitie consta in marirea in toate dimensiunile a limbii 2. Etiologie limfangiom difuz cavernos - hipertrofia musculaturii limbii - chiste intralinguale - hemangioame - fibroame 3. Clinic limba se exteriorizeaza din cavitatea bucala - papilele sunt marite in dimensiuni - sialoree abundenta - respiratia si alimentatia dificile 4. Tratament chirurgical - consta in rezectia cuneiforma a portiunii anterioare a limbii - postoperator poate apare edemul lingual care dispare in 1-2 saptamani

CHISTE MUCOIDE ALE PLANSEULUI BUCAL

1. Definitie incluzii ale epiteliului glandei sublinguale in submucoasa (ranula) 2. Clinic tumorete chistice sublinguale de diferite dimensiuni - la palpare depresibile, elastice, nedureroase - se pot evacua uneori spontan, dar se refac 3. Tratament - chirurgical - extirpare in totalitate fara a leza nervul sublingual

SINDROMUL PIERRE - ROBIN

- hipoplazie de mandibula - clinic insuficienta respiratorie datorata triadei - glosoptoza - hipoplazie de mandibula - palatoschizis - copilul se alimenteza greu -> gavaj - in formele medii protezare respiratorie cu canule de tip Mayo sau Guedel - daca se asociaza cu laringomalacie --> traheostomie - chirurgical - operatia Douglas sutura fetei inferioare a limbii la planseul bucal - operatia Duhamel anteriorizarea limbii cu ajutorul a 2 fire de matase trecute prin baza limbii si prin obraji

CHIST DE CANAL TIREOGLOS

1. Etiopatogenie se formeaza prin lipsa de resorbtie a canalului tireoglos (sau a unei portiuni din el) care uneste in cea de-a 2-a saptamana de viata embrionara foramen cecum (baza limbii) cu glanda tiroida descinsa in regiunea tiroidiana - se afla cel mai frecvent situate inapoia osului hioid 2. Clinic tumoreta de dimensiuni variabile situate pe linia mediana a gatului, sub osul hioid - tegumente supradiacente de aspect normal

- la palpare elastica, nedureroasa, urmeaza miscarile de deglutitie - se poate suprainfecta si fistuliza fistule de canal tireoglos 3. Diagnostic diferential: lipoame, fibroame, chiste epidermoide, limfangioame 4. Tratament - chirurgical

LIMFANGIOM LATEROCERVICAL aceeasi structura ca la limfangioamele fetei dimensiuni mari pot sa se extinda in cutia toracica, poate ingloba vasele mari ale gatului

principii de tratament chirurgical - inciziile se efectueaza transversal, in axul lung al tumorii - se evidentiaza de la inceput vasele mari ale gatului - se feresc elementele nervoase (n. hipoglos, submandibular, facial)

- nu se extirpa in totalitate intr-un timp limfangioamele care circumscriu traheea, deoarece pot determina edem glotic - drenaj obligatoriu - antibioterapie

Cauze

TORTICOLIS - traumatisme obstetricale - hipoplazii musculare congenitale - cauze inflamatorii sdr. Grisel inflamatia articulatilor mici ale vertebrelor cervicale - cauze malformative osoase sdr. Klippel-Feil - sdr. Turner cu pterigium coli - sdr. de coasta cervicala - cauze cicatriceale - boli distrofice osoase (tumori cu mieloplaxe, chiste anevrismale)

- tumori maligne sau benigne osoase Clinic - laterodevierea capului copilul priveste spre partea opusa leziunii - ingustarea fantei palpebrale - hemihipertrofia fetei prin tulburari de irigare vasculara - tumoreta palpabila la nivelul m. sternocleidomastoidian cu timpul se transforma intr-o coarda fibroasa - limitarea miscarilor de lateralitate ale capului - scolioza cervicala - distanta dintre mastoida si clavicula se reduce Tratament - conservator - chirurgical dupa 3-4 ani

I. Fistulele omfalo-enterice Definitie: Lipsa de rezorbtie a partii anterioare a veziculei omfalice Clinic Dupa caderea bontului ombilical, plaga ombilicala nu cicatrizeaza in a 3-a luna de viata intrauterina

Orificiu prin care se exteriorizeaza: -lichid intestinal fistula de dimensiuni reduse -continut fecaloid fistula cu debit mare -secretie muco-purulenta fistula oarba intern

Paraclinic Radiologic: injectare de substanta de contrast prin orificiu clisee laterale Ecografic

Diagnosticul pozitiv Diagnosticul diferential

Omfalita Granulomul ombilical Fistula de uraca administrarea de albastru de metilen

Tratament Nu se vindeca spontan Momentul interventiei: - determinat de marimea fistulei cantitatea scurgerilor lichidiene

- complicatii: prolabarea, volvularea - URGENTA Rezectia ansei purtatoare si anastomoza ileo-ileala termino-terminala in doua straturi

II. Hernia ombilicala Incidenta Frecventa la virste mici (sugari), mai ales prematuri Predomina la fetite Etiopatogenie intirziere a procesului de mezodermizare a regiunii ombilicale Inel ombilical de dimensiuni variabile v.ombilicala, 2 a.ombilicale, uraca ombilicala nu s-au retractat pt a produce depresiunea

Tegumentul acoperit la interior doar de peritoneu. Tesutul de granulatie existent nu s-a maturat pt a forma o fascie fibroasa, rezistenta. Presiunii intraabdominale determina exteriorizarea anselor intestinale Prin maturarea mezodermizarii ombilicale, inelul se reduce in dimensiuni pina la disparitie

Clinic

Tumoreta in regiunea ombilicala (efort, ortostatism) Dimensiuni variabile Usor depresibila in clinostatism/manevre manuale Nu este dureroasa spontan/palpare Nu se stranguleaza Rareori, daca dimensiuni mari: aderente intre peritoneul parietal si cel visceral sau epiploon

Tratament A. Conservator: ineficace!!!!! B. Chirurgical Dupa virsta de 3 ani Op: Cura chirurgicala a herniei ombilicale Evidentierea m. drepti abdominali si sutura lor III. Omfalocelul Definitie Malformatie a peretelui abdominal in regiunea ombilicala Tulburare a mecanismului de inchidere a corpului embrionar si raminerea in afara cavitatii abdominale a unor viscere care sint acoperite de o membrana transparenta.

Incidenta: 1/6000nou-nascuti Diagnostic antenatal Tulburari in dezvoltarea : -ectoderm: tegumentul si sistemul nervos -endoderm: intestinul primitiv Forma embrionara: -membrana ectodermica ; Gelatina lui Warton

Forma fetala (dupa luna a 3-a) : Gelatina lui Warton ; Membrana avasculara Peritoneu ordonul ombilical inserat in partea de jos Clasificare anatomo-clinica

Forma pura (Aitken) : Tipul I :baza sub 8 cm, nu contine ficatul - Tipul II :baza peste 8 cm, contine ficatul Forma incomplete: aplazie perete- hernie ombilcala Forme asociate cu malformatii: atrezii de intestin, diverticul Meckel,Hernii diafragmatice, malformatii renale, de membre, palatoschizis Evolutie spontana: existus Tratament Tratament conservator: mercurocrom 2% Tratament chirurgical Tehnica Gross: acoperirea membranei avasculare cu tegument decolat de pe flacuri Tehnica Schuster: eventratie chirurgicala cu mesa sintetica (Goretex, Silo-bag) Pellerin: extirparea membranei avasculare si acoperirea viscerelor cu tegument Fufezan: extirparea partiala a membranei avasculare si sutura la tegumentul decolat de pe m.drepti abdominali de pe partea dreapta

IV. Gastroschizis (Laparoschizis) Defect de mezodermizare paraombilical drept cu diametrul de 3-4cm Ombilic normal Malformatie rar intilnita 1/25.000 30.000 nn dar cu prognostic destul de prost Cavitatea abdominala slab dezvoltata Intestinul (duoden rect): in exteriorul cavitatii peritoneale Nu a suferit procesul de rotatie, mezenter comun Peretele intestinal ingrosat - edematiat - coloratie rosie inchisa (iritatie produsa de lichidul amniotic si tulburari circulatorii din mezeter strangulat)

Anse intestinale: au aderente intre ele ; reduse in lungime ; peristaltica deficitara ; tulburari de absorbtie Diagnostic diferential: omfalocel rupt - orificiul paraombilical drept - ombilicul normal inserat Tratament chirurgical Integrarea viscerelor in cavitate cu dificultate!! Marirea cavitati prin tractiune pe musculatura stretching Inchiderea peretelui abdominal Procedeu Schuster Goretex, Silastic, Teflon Postoperator: reanimare energica tranzitul intestinal nu se reia inainte de 10-12 zile Sonda nazogastrica mentinuta Alimentatie parenterala Vindecari in 30-35% din cazuri pe statistici foarte bune!!!

V. Apendicita Cea mai frecventa cauza de abdomen acut la copil Incidenta maxima 8-15 ani Etiopatogenie: I. Cauze favorizante: bogatia de tesut limfatic a apendicelui situatie descendenta/fund de sac coproliti verminozele inflamatiile acute/cronice ale regiunii ileo-cecale II. Cauze determinante: exacerbarea patogenicitatii florei microbiene tub digestiv

Anatomie-patologica I. Catarala/congestiva Leziuni inflamatorii la nivelul mucoasei Musculo-seroasa infiltrata, intens congestionata, cu desen vascular bine evidentiat II. Flegmonoasa Leziuni mai accentuate Musculo-seroasa acoperita cu depozite albicioase Apendice marit de volum, acoperit de epiploon III. Gangrenoasa Distrugere perete apendicular accentuata; viabiliate pierduta pe anumite suprafete Acoperit de epiploon, anse intestinale

Clinic I. Nou-nascut/sugar/copil mic (1-3 ani) :

In plina sanatate: Agitat, Plinge, Febril 39-40C, Meteorism, Varsa, Scaune diareice, Starea generala se prabuseste, Ochi incercanati, Facies toxic, Puls filiform, TA scazuta Examenul clinic - palparea abdomenului: sensibilitate difuza oarecare grad de rezistenta al peretelui dar nu contractura in stadiile initiale flexia coapsei drepte pe abdomen Laborator: leucocitoza 15.000 20.000/mm Diagnostic diferential: Otite, Pneumopatii, Enterocolite Evolutie rapida, mortalitate mare 20-30%

II. Copilul mare

Depinde de localizarea apendicelui: Mezoceliac, Retrocecal ,Subhepatic ,descendent in Douglas

Localizare mediocecala: Simptome Febra 38-39C Durere spontana in FID, +/- iradiere in memebrul inferior drept Greturi Varsaturi alimentare Examen clinic: Palpare: sensibil in FID, faze tardive aparare /contractura Semne clasice ale durerii: punctul McBurney, hiperestezie cutanata, semnul Blumberg pozitiv Tuseu rectal: sensibilitatea fundului de sac Douglas localizare descendenta: palparea apendicului inconjurat de epiploon sau anse intestinale Laborator: Leucocite : 12.000- 15.000/mm3, VSH crescut

Diagnostic diferential Febre eruptive Adenoamigdalitele Peumopatiile drepte Purpura Henoch Schonlein Adenopatia iliaca interna Diverticulul Meckel Limadenita mezenterica Colici premenstruale Invaginatia intestinala forma pseudo-apendiculara Hepatita epidemica

Tratament chirurgical Apendicite: Apendicectomie Peritonite : Apendicectomie + Drenaj + Antibioterapie

Complicatii post-operatorii Supuratii Eventratii Ocluzii Abcese

SCROTUL ACUT ENTITATI PATOLOGICE Torsiunea de testicul Torsiunea apendicelor testiculare(hidatida) Orhiepididimita Traumatismele Vaginalita secundara unei peritonite Edemul scrotal idiopatic Hernia strangulata Hidrocelul acutizat Edem scrotal idiopatic Necroza stratului adipos - Fat Necrosis Purpura Henoch-Schonlein Tumori ISTORIC

1761 Morgagni descrie apendicele testicular Hidatida Morgagni 1840 Delasiauve descrie prima oara torsiunea testiculara 1897 Taylor descrie torsiunea testiculara la nou nascut 1913 ombredane descrie o leziune probabil torsiune de hidatida testiculara 1922 Colt descrie torsiunea de hidatida

TORSIUNEA DE TESTICUL Intravaginala

Lungime mare a funicul spermatic Pozitie orizontala a testicul Predominent la adolescenta Nivelele serice de testosteron crescute pot fi inplicate Antrenata de traumatisme, activitate fizica sau contractia cremasteriana Numarul de spire afecteaza prgonosticul privind timpul scurs pana la necroza (4 ture 2h, 1 tura 12h) Timp de salvare testiculara la adolescenta 6-24h Ppotential de aparitie anticorpi anti spermatogonii

Extravaginala In perioada perinatala Datorata deficit de fixare a testicul in timpul coborari lui TABLOU CLINIC TORSIUNEA TESTICULARA Nu este cea mai frecventa cauza de scrot acut dar este cea mai grava Durere instalata brutal cu caracter paroxistic Ax lung testicul orizontalizat sau cu orientare modificata transversala Hemiscrot rosu edematiat pana la o culoare albastruie Durere vie la palpare insuportabila pana la absenta durerei la instalarea necrozei Hidreocel reactional Epididim palpat anterior Scurtarea si/sau ingrosarea funicul Testicul axcensionat Absenta reflex cremasterian Greturi si varsaturi Niciunul din semne nu e patognomonic si sunt ingradite de limitarii Tratament: Detorsionare; Evaluare viabilitate testiculara reluarea coloratiei, singerare; Infiltrare cu xilina funicul spermatic; Fixare sau orhidectomie; Fixare controlaterala obligatorie TORSIUNEA HIDATIDELOR TESTICULARE

Sunt 4 hidatide:

testiculara Morgagni, epididimala Larey, organul lui Giraides, Vas aberans Haller

Reprezinta resturi embriologice fara functie Cea mai frecventa cauza virf la 11 ani Clinic

Durere mai lent instalata si mai suportabila Prezentare tardiva la medic Edem scrotal si turgescenta testiculara absente sau modeste Prin transparenta tegumentelor sau la transiluminare se observa prezenta unei pete negre hidatida torsionata Palparea unui nodul dur, dureros, la polul superior al testicul Palparea blanda a testicul nedureroasa

TRATAMENT: conservator antiinflamator 1 saptamana Rezectia chirurgicala a hidatidei

ORHIEPIDIDIMITA Clinic

Rara pana la pubertate Concomitent disurie polachiurie La nivel hemiscrot rubor, dolor, calor Tegumente edematiate infiltrate Hidrocel reactional Posibil febra sau piurie Mai frecvent asociata cu malformati urinare sau manevre de sondare Cel mai frecvent germene inplicat E. Coli

Tratament medical antibiotic /antiseptice

EDEM SCROTAL IDIOPATIC Clinic

Edem scrotal important instalat rapid Frecvent bilateral

Se extinde dinspre sau spre penis si regiunea perineala Cauza Obscura Celulita bacteriana Alergie topica

Tratament medical prisnit, antiinflamatoare, antihistaminice HERNIEA IGHINALA STRANGULATA HIDROCELUL ACUTIZAT VAGINALITA SECUNDARA PERITONITEI

Apare cand exista o persistenta de canal peritoneovaginal Reprezinta scurgerea de puroi din peritoneu in vaginala Edem si infiltrare a tegumentelor scrotale Poate fi bilaterala Durere abdominala si semne de peritonita FAT NECROSIS Pacienti obezi Frecvent bilaterala Zone de fluctuenta in tegumentele scrotale Cauze obscure Istoric de inot in apa rece

ATITUDINE TERAPEUTICA

Trebuie considerat tot timpul ca o torsiune de testicul Evaluare imediata de chirurg Ecografia testiculara poate aduce date dar sunt irelevante Eco dopler neconcludent Tratament explorare scrotala de urgenta

PATOLOGIA CANALULUI PERITONEO-VAGINAL SI A CANALULUI NUCK FORME ANATOMOCLINICE DE PERSISTENTA A CANALULUI PERITONEOVAGINAL

HERNIA IGHINALA INDIRECTA HIDROCELUL COMUNICANT CHIST DE CORDON SPERMATIC

STORIC

1552 ien Egiptenii descriu metode de taxis a herniei ighinale 176 en Galen Ductul ce coboara la testicul este un mic proces al sacului
peritoneal Secolul 5 en prima corectie chirurgicala Susruta Secolul 19 introducerea asepsiei si antisepsiei 1887 Bassini 1889 Halsted 1899 nFerguson descrie tehnica actuala de ligatura a canal peritoneovaginal si reconstructia canal ighinal fara alterarea raporturilor cu cordonul spermatic

EMBRIOLOGIE Canalul peritoneovaginal este responsabil de aparitia herniei ighinale indirecte la copil Procesul vaginal este precursorul embriologic al acestuia Apare la varsta de 3 luni ca un diverticul al peritoneului ce patrunde prin orificiul ighinal profund Testiculul coboara in luna a 7 si se ataseaza de o parte a procesului vaginal pe care il intinde si iese in scrot Portiunea acestuia care inconjoara testiculul formeaza tunica vaginala Portiunea dintre peritoneu si vaginala se inchide desfintind comunicarea Momentul exact al inchiderii acestiu canal este controversat Se estimeaza ca la 20% din barbati ramane patent si asimptomatic toata viata Anatomia clasica descrie inele de condensare ce ar antrena inchiderea Inele Ramoned nerecunoscute in practica chirurgicala

ANATOMIE Canalul ighinal este delimitat de 4 pereti Peretele anterior este format din: aponevroza oblicului extern, + in partea laterala fibre din oblicul intern si transvers

Peretele posterior este format dinspre anterior spre posterior si dinspre

medial spre lateral din: ligamentul Coles, tendonul conjunct, ligamentul Henle, ligamentul Hesselbach, fascia transversalis

 Peretele superior este format din: marginile inferioare a m. Oblic intern si

transvers (lateral), marginea inferioara a tendonului conjunct (medial) Peretele inferior este format din: jgheabul ligamentului ighinal constituit anterior de aponevroza de insertie a oblicului extern si posterior de bandeleta ileopubianasi fascia transversalis HERNIA IGHINALA INDIRECTA

Frecventa de 1-5% din populatie Predominanata sexului masculin cu un raport de 8/1-10/1 Mai frecventa pe dreapta raport 6/4 La prematuri incidenta este de 15-30% Riscul de strangulare este maxim sub 1 an, atinge 60% La formele bilaterale acest risc de strangulare este crescut La 50-90% din formele unilaterale se poate decela persistenta de canal peritoneovaginal controlateral fara manifestare clinica

Doar 20% din aceste forme dezvolta hernie patenta controlateral

FACTORI CE CONTRIBUIE LA APARITIA HERNIEI IGHINALE

Urogenitali
Extrofia de vezica Volumul crescut al lichidului peritoneal

Testiculul necoborat

Ascita Sunt ventriculoperitoneal

Dializa peritoneala Presiune abdominala crescuta Inchiderea unu laparoschizis, omfalocel sau hernie diafragmatica Peritonita meconiala Boli respiratorii cronice Fibroza chistica Tulburari ale tesutului conjunctiv Sindrom Ehlers-Danlos Sindrom Hunter-Hurler

Sindrom Marfan

CLINICA HERNIEI Aparitia unei umflaturi ce tinde sa se extinda spre scrot Vizibila mai ales la efort: plans, ras sau screamat Cel mai frecvent se reduce in periadele de relaxare Recurenta Cu dimensiune variabila Deobicei nedureroasa Se poate reduce prin taxis Cu timpul devine mai persistenta si ia dimensiuni mai mari E observata de parinti Frecvent chirurgul nu o poate obiectiva la consultatie Organul cel mai frecvent herniat epiplon sau intestin subtire

CLINICA HERNIEI STRANGULATE

Agitatie psihomotorie Aparent disconfort abdominal Posibile varsaturi: alimentare-bilioase-fecaloide Masa ighinala dura sau fluctuanta Posibil a se auzi sau simtii zgomote hidroaerice la palpare Devine dureroasa in evolutie Mecanismul patogenic este reprezentat de aparitia edemului herniat organului

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL IN HERNIE

Torsiunea de testicul Linfadenita femurala sau ighinala Torsiunea de hidatidelor testiculare Hidrocel

REDUCEREA PRIN TAXIS

Manevre blande de compresie in sus si posterior Trebuie identificat intai testiculul

Se pot executa manevre de compresie la nivelul orif ighinal superficial Tractiunea liniara a testicul poate ajuta la reducere Sedarea copil poate fi utila La sugar si prematur tinde sa reapara imediat dupa reducere Risc de reintegrare a unei anse compromise

Indicatiile curei chirurgicale

Hernia nu se vindeca La noi doua episoade de strangulare Risc mare de strangulare hernie mare, bilaterala, prematur In SUA se opereaza la diagnosticare In Europa de Vest urgenta amanata Nu se asteapta sa creasca copilul Unii autori indica explorarea bilaterala

CURA CHIRURGICALA A HERNIEI

Incizie in pliu cutanat abdominal inferior Reper tuberculul pube si spina iliaca anterosuperioara Se incizeaza fascia oblicului extern in lungul fibrelor Elementele funiculul spermatic sunt retroperitoneale Canalul peritoneovaginal este situat anterior si medial de ele Se diseca fascia cremasteriana si aduce funiculul in plaga Se repereaza deferentul Se diseca sacul la baza si se ligatureaza transfixiant neresorbabil Nu se atinge peretele posterior a canal ighinal Eversarea vaginalei Readucerea testicul in scrot Herniorafia aponevrozei oblicului extern cu fire neresorbabile trecute prin tendonul conjunct Sacul poate fi foarte fin sau foare gros

COMPLICATII POSTOPERATORII

Edem local Hematoame Lezarea deferent sau epididim

Recidiva Testicul ascensionat secundar Atrofie testiculara Leziuni iatrogene de intestin Leziuni vase iliace Mortalitatea poate atinge 0,5-2,8%

HERNIA IGHINALA LA FATA

Se produce prin Canalul Nuck Prin el trece ligamentul rotund Organul cel mai frecvent herniat ovarul Trompa uterina poate fi fixata la sac Risc de torsiune si necroza ovariana de 30-40% Risc de necroza si dupa reducere prin taxis Interventie chirurgicala in urgenta Tehnica chirurgicala de abord al sacului ca la baieti Sacul nu se poate separa de tendonul conjunct care il traverseaza Se practica fixarea bontului de sac la tendonul conjunct

HIDROCELUL COMUNICANT Canalul peritoneovaginal permite trecerea lichidului peritoneal

Se poate inchide pana la un an E o forma de hernie se opereaza Se poate reduce la taxis Are deobicei dimensiune constanta Se palpeaza testiculul in el Poate fi moale sau renitent

HIDROCELUL NECOMUNICANT Nu exista persistenta de canal peritoneovaginal

E comun la copilul mic Se resoarbe pana la 6-12 luni

DIAGNOSTIC DIFERENTIALH HERNIE

Nu transilumineaza Dupa strangulare alterarea stari generale HIDROCEL Testicul palpat inauntru

Testicul palpat inafara Dupa reducere se umple de sus Garguismente la reducere Dimensiune variabila

Dupa reducere se umple de jos Dimensiuni relativ constante Transiluminare Ecografie Copilul este bine chiar daca form. nu s-a retras de zile

Chistul de cordon (hidrocel funicular) Apare cand canalul peritoneovaginal se inchide superior de vaginala

Este de consistenta ferma Se evidentiaza oprin tractiune zona de funicul spermatic liber intre el si
orificiul ighinal superficial Se opereaza deoarece creaza tractiune pe vasele spermatice

Patologia diafragmei , esofagului la nou nascut

Hernia diafragmatica congenitala frecv. destul de mare la nou nascuti. Pot fi dobandite in urma unor plagi directe toraco-abdominale sau din cauza P crescute intraabdominale. Constituie ascensiunea viscerelor din cavitatea abdominala in cea toracica prin vicii congenitale sau poate fi castigata in urma unor traumatisme.Orificiile de la niv. Diafragmului prin care se produc aceste hernii se numesc orificii Bogdalek fiind in numar de 5 : 2 retroxifoidiene (stg-Larey , dr-Morgani) hiatusurile Ao, V.Cave inf , esofagului

Embriologie diafragmul se formeaza din 2 formatiuni fibromusculare una anterioara (in S8) porneste septul transversal Hiss se uneste apoi cu cei 2 stalpi (Uskov) si in urma fuziunii lor se va forma diafragmul.Daca intervine o modificare fuziunea nu va fi completa , rezultand hernii diafragmatice de tip embrionar fara sac insotitor , deoarece pleura si peritoneul nu au timp sa se formeze.Daca factorii actioneaza dupa L3 , acestea sunt formate iar hernia e de tip fetal , prezentand sac. Frecvent hernia e de partea stg ascensioneaza frecvent in torace stomacul , intestinul subtire aproape in totalitate , colonul ascendent si transvers (existand concomitent si un defect de acolare a sa la peretele abd) ; foarte frecvent si splina ascensioneaza in torace. In partea dreapta e mai redusa , herniaza aceleasi viscere , mai putin stomacul (in rest ficat, intestin subtire,colon f. frecv). In cazul celor retroxifoidine asemanator cu cele din partea dreapta. Aceasta malformatie se insoteste mereu de : 1.hipoplazie de Vs 2.hipoplazie pulmonara (plamanul poate fi un simplu bont) 3.defect de acolare a colonului 4.HT in circulatia pulmonara 5.hipertrofiere a peretelui vascular creste rezistenta in circulatie , greu de ingrijit postoperator.

Herniile diafragmatice - congenitale (de la nastere) - tolerate (fen. De I resp.sunt mai putin grave , interventia se face mai tarziu) - descoperite intamplator , fara manifestare clinica.

Hernia diafragmatica congenitala de partea stanga Clinic dispnee , cianoza , polipnee Inspectie abd. E excavat , prin lipsa unei mari parti din continut.Toracele hemidiafragmul stg e bombat. Percutie zone de matitate alternate cu cele ale hipersonoritate (continutul anselor).Matitatea cardiaca retrosternal spre dreapta. Auscultatie murmurul vezicular e inlocuit de zgomote hidroaerice.Cordul se ausculta retrosternal.

Se poate depista la femeia gravida de catre ecograf. Radiografia toracoabdominala evidentiaza aerare foarte redusa a cavitatii abdominale -hemitoracele stg img.hidroaerice -mediastinul e deplasat spre dreapta -discontinuitatea diafragmului stg. Se poate administra substanta de contrast prin irigografie observandu-se astfel colonul in torace. Nu e recomandata deoarece agraveaza fen. de insuficienta respiratorie.

Diagnosticul diferential se face cu : -atelectazia pulmonara -malformatii de cord cianogen -boala mb.hialine -malformatii bronho-pulmonare (emfizem cong, chiste aeriene cong.,maladie multichistica) -stafilocoie pulmonara -bronhopneumonie la nou nascut -atrezie de esofag -sdr. neurovascular (traumatism obstetrical al nou nascutului) Trebuie stabilita concentratia CO2 in sg. periferic si central , apoi se aseaza copilul in incubator , in decubit pe partea afectata , ca pulmonul sanatos sa poata functiona nestanjenit.Se introduce sonda gastrica pentru decompresiune , O2 in cort de oxigen , cateterizarea unei vene centrale si periferice pentru administrarea parenterala de subst.nutriitive, antibiotice , bicarbonat sau solutie TAM pentru corectarea aciditatii, medicatie pentru corectarea HT din circulatia pulmonara Tolazolin , PG. Sunt apoi intubati si asistati pana la serviciul de chirurgie.Interventia se face in functie de starea pacientului. Se prefera amanarea pe cat e posibil.Dupa readucerea viscerelor si suturarea defectului se incearca marirea cav. Abdominale.Se incearca acoperirea cu tegument , musculatura nefiind de ajuns (eventratie deliberata) se poate mentine peritoneul dar si asa pot aparea aderente. Toate acestea deoarece riscul de eventratie este foarte mare intrucat cavitatea abdominala nu s-a dezvoltat indeajuns !

Hernii retroxifoidiene

Sunt hernii mici ce prezinta sac herniar. Viscerele ascensioneaza in mediastinul anterior. In sac se pot gasi: lob stang hepatic, colon, intestin subtire, stomac. Simptomatic cel mai frecvent putin accentuat, descoperit intamplator. Radiologic: ficat- matitate supraadaugata pe cea a cordului, ansa- imagine hidro-aerica Simptome: (prin compresie) palpitatii, cianoza, dispnee, sugar agitat, copil dureri epigastrice si precordiale Tratamentul este numai chirurgical, e mai mica si nu sunt probleme de inchidere Complicatii: eventratie- fibre laxe/paralizie de diafragm prin sectionare de frenic. Se practica plicatura de diafragm.

ATREZIA DE ESOFAG

Esofagul se formeaza in S4 , cand tubul digestiv va fi impartit printr-un sept transversal in esofag si traheea posterior.Initial , esofagul prezinta lumen,apoi prin proliferarea epiteliului se transforma in cordon plin dupa care se repermeabilizeaza.Daca intervine un agent extern repermeabilizarea nu se face deplin. Exista 4 tipuri anatomice de atrezie.Intotdeauna capatul proximal e mai bine reprezentat decat cel inferior ,peretele fiind de calitate buna.Se termina intre C7 si T3-T4. Tip1. Comun , capatul proximal al esofagului se termina in deget de manusa iar cel distal se termina in fistula in trahee sau bronhia dreapta.Distanta intre cele doua capete nu mai mare de 2,5 cm ceea ce permite anastomozarea directa. Cavitatea abdominala este aerat deoarece aerul din trahee trece prin fistula spre stomac.

Tip2.Cele doua capete se termina in deget de manusa.Distanta e > de 2,5 cm, facand anastomoza imposibila. Cavitatea abdominala e neaerata.

Tip3.Fistula e prezenta la capatul proximal.Frecventa sa e foarte mica ; distanta intre capete variaza. Cavitatea abdominala e neaerata.Bronhopneumonia insoteste frecv. Deoarece saliva incarca arborele traheobronsic.

Tip4.Fistula e pe ambele capete.Cavitatea abdominala e hiperaerata prin 2 mecanisme : aerul fiind si inghitit si inspirat. Bronhopneumonia e si mai grava in acest caz (saliva + suc gastric).

Tip5.Fistula este prezenta pe toata intinderea-incompatibil cu viata!

Clinic date anamnestice + examen obiectiv Hidramnios poate sugera dgn. , lich.amniotic nefiind inghitit de fat.La echografie se remarca dimensiuni reduse ale stomacului fata de normal. La nou-nascut , sonda nazogastrica se opreste la 7-8-10 cm de arcada gingivala. Dupa nastere secr. salivara e exagerata (sputa aerata) de fapt e doar saliva neinghitita de noul nascut. La aspirare saliva dispare. Pentru certitudinea dgn . se poate introduce si o sonda radioopaca , sau substanta de contrast . Cavitatea abdominala da informatii despre tipul de atrezie (daca e aerata sau nu).

Diagnosticul diferential se face cu toate afect. de la hernia diafragmatica.

Tratamentul din maternitate , aspiratie permanenta a secretiei ; se asociaza tratament de postura copilul e ridicat in decubit ,pentru ca saliva sa nu se mai duca usor in trahee ; se adauga antibioterapie , cateterizare si trimiterea in serviciul de chirurgie unde se va face evaluarea nou nascutului (des fiind prematuri) cu malformatii asociate (frecv. ale cordului). In cursul interventiei se ligatureaza si sectioneaza v.azigos care este situata paralel cu esofagul. Atrezia de esofag se asociaza cu: malformatii congenitale de cord, stenoza de duoden, malformatii ano-rectale, cheiloschizis

Fistula esotraheala Fenomene de dispnee, cianoza, tuse in special la alimentare.Diagnosticul e greu de pus. Substanta de contrast nu da rezultate intotdeauna. Se mai administreaza albastru de metilen dupa care se face endoscopie. In cazul in care fistula nu este extirpata si ligaturata si nu se interpune tes. Intre cele doua organe , ea se va reface.

Duplicatia de esofag

Se manifesta clinic ca niste tumori prin fenomenele de compresie(pe esofag,plaman,cord-tulb. de ritm) , tulburari de deglutitie. Se observa clar la radiografia toracica .

CARDIOSPASM (achalazie , megaesofag) Se constituie ca urmare a necoordonarii intre peristaltismul esofagului distal si deschiderea cardiei ; cand esofagul distal se contracta , cardia nu se deschide. Poate fi rezultatul afectarii ggl.mienterici din plexul Auerbach (un proces inflamator care ii distruge) modifica structura peretelui dintr-unul elastic cu peristaltica intr-unul fara peristaltica. Musculatura se dezvolta, dar in timp se epuizeaza , esofagul distal transformandu-se in rezervor de alimente.

Simptomatologie - durere retrosternala (pirozis) - scadere marcata ponderostaturala - regurgitatii (nu varsaturi) - necesitatea ingestiei de lichide in cantitate > N pentru a fluidifica pasajul alim.

Rx toracica arata o largire a umbrei mediastinului , precum si disparitia pungii cu aer a stomacului. Esofagul proximal cu dimensiuni crescute datorita stagnarii alimentelor , si o zona de ingustare . Proba cu nitrat de amin deschide cardia.

Diagnosticul diferential se face cu : stenoze esofagiene congenitale , dupa ingestia de soda caustica , esofagite peptice datorate refluxului gastroesofagian. afectiuni neurologice tumori ale esofagului

Tratamentul este medical sonde speciale (Starr cu balonas care se fixeaza in zona ingustata si prin suflarea sa dilata esofagul) si chirurgical prin esocardiomiotomia extramucoasa de tip Heller . Incizia intereseaza numai mucoasa esofagului , coboara apoi pe cardia peste stomac. Sutura muscularei se face la pilieri pentru a preveni

reunirea ei.In zona libera ramasa se face plastie cu valva Niessen din fundul stomacului. Alimentatia se face prin sonda. din maternitate - aspiratie permanenta a secretiei se asociaza tratament de postura copilul e plasat in pozitie de semidecubit (Fowler), pentru ca saliva sa nu se mai duca usor in trahee se adauga antibioterapie, cateterizare si trimiterea in serviciul de chirurgie unde se va face evaluarea nou nascutului (des fiind prematuri) cu malformatii asociate (frecv. ale cordului). Abord transtoracic prin spatiile 4-5 IC dr In cursul interventiei se poate ligatura si sectiona v.azigos care este situata paralel cu esofagul. Pentru tipul 2 de AE exista o distanta mare intre capete nu se face interventie, ci se aspira permanent capatul proximal (se pune o sona pentru secretii) si se face gastrostoma pentru alimentatie

HERNIA

HIATALA

Reprezinta ascensiunea stomacului prin hiatusul esofagian in mediastin.

Cauze : orificiul esofgian e lax din cauza unor modificari. hipoplazia pilierilor diafragmatici modificari calitative ale mb. Lamber Bertelli laxitatea mezoesofagului si a celor gastrice.

Forme anatomice : 1.unghiul Hiss deschis peste limitele admisibile 2.cardia poate fi beanta (dechisa permanent) 3.cardia + esof.distal mobila prin orificiul esofagian 4.hernierea stomacului in mediastin. Patologia herniei hiatale -prin alunecare (1,2,3) -prin rasturnare (paraesofagiana 4) -brahiesofagul congenital sau castigat.

Simptomatologia se manifesta dupa nastere sau mai tarziu.

Dupa nastere se remarca : varsaturi cu striuri sanghinolente (sangerare la nivelul esofagului datorita continutului gastric acid).Produce leziuni si la nivelul comisurii bucale. fenomene de deshidratare (pliu abdominal lenes) urini hipercrome, scaune de constipatie , paloare bronhopneumonii (aspirarea continutului varsaturilor) Sangerarea poate fi foarte importanta eroziunea poate ajunge la vase mari , punand in pericol viata.Daca eroziunea intereseaza tot peretele esofagului se produce mediastinita.In urma procesului vindecarii pot aparea stenoze.

La copilul mai mare se remarca : pirozis durere retrosternala regurgitatie si varsaturi scadere staturo-ponderala marcata Rx toracica prezinta imagine aerica in mediastin.Daca se adauga substanta de contrast , se observa imagine hidroaerica in mediastin si stomacul plin cu substanta.Esofagoscopia arata starea mucoasei , dozarea aciditatii.

Diagnosticul diferential se face cu : 1.varsaturi (datorita deficientelor in alimentatie, stenoza hipertrofica de pilor) 2.diafragm prepiloric 3.duplicatia de pilor 4.stenoza de duoden (sup de ampula Vater) 5.tulburari de deglutitie, stenoze de esofag, cardiospasm,stenoze de esofag postcaustice

Tratamentul medical postural (in pozitie semisezanda, pentru a permite continutului gastric sa coboare in duoden) , se asociaza antiacide , saruri de bismut , atropina , belladona . Tratamentul se adreseaza tuturor formelor , cu exceptia celei prin rasturnare.

Ob straine inghitite prin endoscopie ; acle sunt greu de scos , periculoase. Stenoza esofagiana postacaustica stricturile esofagului produc stenoza intr-un an de zile de la contactul cu soda.

Clinic sialoree , tulburari de deglutitie , anxietate Tratam medical antibiotice , cortizon. Se pot pune sonde care sa calibreze diam esofagului. Deglutitia poate fi imposibila si pentru saliva. Se pune initial un tub de gastrostoma pentru alimentatie. Plastia se face cu colon transvers.